Art. 28

“Dezember 1993 entscheidet die präsidierende Person der Abteilung Sozialversicherungsrecht des Kantonsgerichts Streitigkeiten bis zu einem Streitwert von Fr. 20'000.-- durch Präsidialentscheid. Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet die Frage, ob der Beschwerdeführer Anspruch auf Leistungen der Helsana für den am 22. April 2022 erlittenen Schaden an den Zähnen 21 und 22 insbesondere für die dadurch erforderliche Extraktion und Implantation der besagten Zähne hat. Gemäss Kostenvoranschlag vom 9. Juni 2022 belaufen sich die damit verbundenen Behandlungskosten auf insgesamt Fr. 7'645.65. Der Streitwert liegt damit unter der erwähnten Grenze von Fr. 20'000.--, womit die Angelegenheit in die Kompetenz der präsidierenden Person der Abteilung Sozialversicherungsrecht fällt. 2.1 Gemäss Art. 31 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht wurden, soweit keine Unfallversicherung dafür aufkommt. Gemäss Art. 28 KVG werden dabei die gleichen Leistungen wie bei Krankheit vergütet. Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist im Bereich der Krankenversicherung vom selben Unfallbegriff auszugehen wie im Unfallversicherungsrecht (BGE 122 V 230 E. 1). Als Unfall gilt nach Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit zur Folge hat. Zwischen dem Unfall und der Gesundheitsschädigung muss ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele.”

“3 LPGA) ou d'accident (art. 4 LPGA), dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge (art. 1a al. 2 let. a et b LAMal). Selon l'art. 4 LPGA, est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. 3.1.2 L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 (art. 24 al. 1 LAMal). Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement (art. 24 al. 2 LAMal). L’assurance-maladie obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal). En cas d’accident au sens de l’art. 1 al. 2 let. b LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie (art. 28 LAMal). 3.2 3.2.1 Le juge des assurances sociales apprécie la légalité des décisions attaquées, en règle générale, d'après l'état de fait existant au moment où la décision litigieuse a été rendue. Les faits survenus postérieurement, et qui ont modifié cette situation, doivent normalement faire l'objet d'une nouvelle décision administrative (ATF 131 V 242 c. 2.1, 130 V 138 c. 2.1). 3.2.2 L'administration en tant qu'autorité de décision et le juge, en cas de recours, ne peuvent considérer un fait comme établi que lorsqu'ils sont convaincus de son existence. En droit des assurances sociales, pour autant que la loi n'en dispose pas autrement, le juge doit fonder sa décision sur les faits qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. La simple possibilité de l'existence d'un fait ne suffit pas. Le juge doit bien plus retenir les éléments qui, parmi les faits possibles, lui paraissent les plus probables (ATF 144 V 427 c. 3.2). 4. 4.1 Dans sa décision sur opposition, l'intimée a implicitement retenu que l'événement du 5 mai 2017 constituait un accident au sens de l'art.”

“Erwägungen ergibt, ist dies für das vorliegende Verfahren nicht von Belang. 2.1 Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 – 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 – 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Als allgemeine Leistungen bei Krankheit übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Bei Unfällen werden die gleichen Leistungen wie bei Krankheit übernommen, sofern keine Unfallversicherung dafür aufkommt (Art. 28 KVG in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG). Die Leistungen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant durchgeführt werden von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder eine Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziffer 3 KVG). Dazu gehört die Physiotherapie (Art. 5 Abs. 1 über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV] vom 29. September 1995). 2.2 Die Leistungen nach den Art. 25 – 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25 bis 33 KVG übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG). 3. Dass es sich bei den streitigen Leistungen um solche nach Art. 5 Abs. 1 KLV handelt, ist unbestritten. Ebenfalls unbestritten ist, dass die zur Diskussion stehenden Physiotherapie-Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.”

“Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 – 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 – 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Als allgemeine Leistungen bei Krankheit übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Bei Unfällen werden die gleichen Leistungen wie bei Krankheit übernommen, sofern keine Unfallversicherung dafür aufkommt (Art. 28 KVG in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG). Die Leistungen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant durchgeführt werden von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder eine Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziffer 3 KVG). Dazu gehört die Physiotherapie (Art. 5 Abs. 1 über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV] vom 29. September 1995).”

“1 VPO entscheidet die präsidierende Person der Abteilung Sozialversicherungsrecht des Kantonsgerichts durch Präsidialentscheid Streitigkeiten bis zu einem Streitwert von Fr. 20'000.--. Vorliegend liegt die Übernahme der Kosten im Betrag von Fr. 603.-- für die Behandlung im Zeitraum vom 7. November 2018 bis 11. Januar 2019 im Streit. Die Angelegenheit ist deshalb präsidial zu entscheiden. 2. Materiell streitig und zu prüfen ist, ob die Krankenkasse die Kostenübernahme für die Behandlung vom 7. November 2018 bis 11. Januar 2019 zu Recht abgelehnt hat. 3.1 Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Als allgemeine Leistungen bei Krankheit übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Bei Unfällen werden die gleichen Leistungen wie bei Krankheit übernommen, sofern keine Unfallversicherung dafür aufkommt (Art. 28 KVG in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG). Die Leistungen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant durchgeführt werden von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziffer 3 KVG). Dazu gehört die Physiotherapie (Art. 5 Abs. 1 der Verordnung des EDI über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV] vom 29. September 1995). 3.2 Nach Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Diese Voraussetzungen müssen kumulativ erfüllt sein (vgl. BBl 1992, Band I, S. 159; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl., Basel/Genf/München 2016 [nachfolgend: Eugster, Krankenversicherung], S. 507; vgl. auch BGE 125 V 95 E. 2a). Wirksamkeit und Zweckmässigkeit setzen voraus, dass die Massnahme geeignet ist, das angestrebte Ziel zu erreichen.”

“Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen bei Krankheit (Art. 3 ATSG) und Unfall (Art. 4 ATSG), soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt (Art. 1a Abs. 2 lit. a und b des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Die OKP übernimmt bei Unfällen nach Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit (Art. 28 KVG).”

“Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 – 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 – 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Als allgemeine Leistungen bei Krankheit übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Bei Unfällen werden die gleichen Leistungen wie bei Krankheit übernommen, sofern keine Unfallversicherung dafür aufkommt (Art. 28 KVG in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG). Die Leistungen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant durchgeführt werden von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder eine Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziffer 3 KVG). Dazu gehört die Physiotherapie (Art. 5 Abs. 1 über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV] vom 29. September 1995).”

“Seule est litigieuse la question de savoir si l’intimée est fondée ou non à refuser la prise en charge d’une reconstruction dentaire par la pose de facettes en céramique telle que proposée par le médecin-dentiste, sous l’angle de la question de savoir si une telle opération est efficace, appropriée et économique (« critères EAE »). 3.               3.1 Aux termes de l’art. 1a al. 2 let. b LAMal, l’assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas d’accident (art. 4 LPGA), dans la mesure où aucune assurance-accidents n’en assume la prise en charge. Selon l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMal (al. 1). Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement (al. 2). En vertu de l’art. 25 al. 1 LAMal – intitulé « prestations générales en cas de maladie » –, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. L’art. 28 LAMal dispose qu’en cas d’accident au sens de l’art. 1 (recte : 1a) al. 2 let. b de ladite loi, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie. Conformément à l’art. 31 LAMal – intitulé « soins dentaires » –, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires : s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c ; al. 1). Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l’art. 1 (recte : 1a) al. 2 let. b de la loi (al. 2). 3.2 Pour ce qui est des « conditions et étendue de la prise en charge des coûts » (section 2), l’art. 32 LAMal prévoit que les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt gemäss Art. 31 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht worden sind, soweit keine Unfallversicherung dafür aufkommt. Gemäss Art. 28 KVG werden dabei die gleichen Leistungen wie bei Krankheit vergütet. Nach Art. 24 KVG werden die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen übernommen. Bedingung für die Übernahme der Kosten ist nach Art. 32 Abs. 1 KVG ihre Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Die genannten Kriterien enthalten einen gewissen ärztlichen Ermessensspielraum. Eine Therapie kann nicht schon als gegen das Gebot einer wirksamen, zweckmässigen und wirtschaftlichen Behandlung verstossend betrachtet werden, weil im Nachhinein eine Behandlung als suboptimal oder wenig erfolgreich erscheint (Urteil des Bundesgerichts vom 11. September 2009, 9C_224/2009, E. 1.1).”

“Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 – 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 – 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Als allgemeine Leistungen bei Krankheit übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Bei Unfällen werden die gleichen Leistungen wie bei Krankheit übernommen, sofern keine Unfallversicherung dafür aufkommt (Art. 28 KVG in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG). Die Leistungen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant durchgeführt werden von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder eine Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziffer 3 KVG). Dazu gehört die Physiotherapie (Art. 5 Abs. 1 über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV] vom 29. September 1995).”

“Ce point n’est pas contesté par l’intimé dans sa réponse du 12 juillet 2024. Les séances ont coûté chacune 120 francs et n’ont pas été remboursées par l’assurance‑accidents de l’appelante.                 L’agression ayant eu lieu le 18 juin 2016, les séances d’ostéopathie s’inscrivent bien dans le contexte de celle-ci et de l’entorse cervicale qui en a découlé ainsi que l’ostéopathe en a attesté, le traitement se déroulant de juillet 2016 à janvier 2017, soit durant toute la période d’incapacité de travail.                 Partant, le montant de 2’160 fr., soit le coût des dix-huit séances d’ostéopathie, constitue bien un dommage de l’appelante en lien de causalité naturelle et adéquate avec l’agression subie.                 L’art. 8 LAMal (loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 ; RS 831.10) prévoit une couverture accidents obligatoire, lorsque l’assuré n’est pas entièrement couvert pour ce risque en vertu de la LAA (loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents ; RS 832.20). Selon l’art. 28 LAMal, en cas d’accident au sens de l’art. 1 al. 2 let. b LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie. Selon l’OPAS (ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire de soins en cas de maladie ; RS 832.112.31), l’ostéopathie ne figure pas dans le catalogue des soins pris en charge par l’assurance de base selon la LAMal.                 Le fait que l’assurance-accidents n’ait pas pris en charge les séances d’ostéopathie n’apparait dès lors pas décisif ou pertinent. Il est en revanche pertinent que le traitement ostéopathique a été jugé nécessaire d’un point de vue médical par le médecin traitant de l’appelante.                 En conclusion, il faut admettre le caractère nécessaire des dix-huit séances d’ostéopathie à la suite des faits du 18 juin 2016. L’appel doit donc être admis sur ce point et le montant de 2’160 fr. alloué à l’appelante, les conditions posées par l’art. 41 CO étant remplies.   3.3.3              Selon la jurisprudence, le lésé a droit, en plus du montant en capital de l’indemnité réparatrice, à l’intérêt compensatoire de ce capital.”

“La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, 3a ed. 2016, N. 323 pag. 505).   Nel caso di specie trova applicazione la LAMal, giacché l'evento capitato in Italia all'insorgente il 10 febbraio 2021, su cui essa ha fondato il riconoscimento del costo dei trattamenti eseguiti dal dottor __________, medico dentista, non risulta essere a carico di un altro assicuratore contro gli infortuni.                                  2.3.   Secondo l'art. 28 LAMal, in caso d'infortunio l'assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di malattia. L'art. 31 cpv. 2 LAMal pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.   L'art. 4 LPGA definisce l'infortunio come segue:   " È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte.".   La definizione di infortunio voluta con l'adozione della LAMal è sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA.   In virtù della LAMal in vigore sino alla fine del 2002, l'infortunio era definito, come rammenta l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente modo:   " Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art.”

“La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, 3a ed. 2016, N. 323 pag. 505).   Nel caso di specie trova applicazione la LAMal, giacché l'evento capitato in Italia all'insorgente il 10 febbraio 2021, su cui essa ha fondato il riconoscimento del costo dei trattamenti eseguiti dal dottor __________, medico dentista, non risulta essere a carico di un altro assicuratore contro gli infortuni.                                  2.3.   Secondo l'art. 28 LAMal, in caso d'infortunio l'assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di malattia. L'art. 31 cpv. 2 LAMal pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.   L'art. 4 LPGA definisce l'infortunio come segue:   " È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte.".   La definizione di infortunio voluta con l'adozione della LAMal è sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA.   In virtù della LAMal in vigore sino alla fine del 2002, l'infortunio era definito, come rammenta l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente modo:   " Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art.”

“4 LPGA) - per quanto l'evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 5 LPGA).   La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, 3a ed. 2016, N. 323 pag. 505).   Nel caso di specie trova applicazione la LAMal, giacché l'evento capitato all'insorgente, su cui essa ha fondato il riconoscimento del costo del trattamento proposto dal dr. med. dent. __________, non risulta essere a carico di un altro assicuratore contro gli infortuni.                                      4.   Per l'art. 28 LAMal, in caso d'infortunio l'assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di malattia. L'art. 31 cpv. 2 LAMal pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio. L'art. 4 LPGA definisce l'infortunio come segue:   " È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte.".   La definizione di infortunio voluta con l'adozione della LAMal è sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA.   In virtù della LAMal in vigore sino alla fine del 2002, l'infortunio era definito, come rammentava l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente modo:   " Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art.”

“4 LPGA) - per quanto l'evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 5 LPGA). La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, 3a ed. 2016, N. 323 pag. 505).   Nel caso di specie trova applicazione la LAMal, siccome l’infortunio occorso alla qui ricorrente il 10 luglio 2015, su cui essa ha fonda la richiesta di rimborso delle spese di trattamento al dente 11 contestate, non risulta essere a carico di un altro assicuratore contro gli infortuni (doc. N).                                      7.   Secondo l'art. 28 LAMal, in caso d'infortunio l'assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di malattia. L'art. 31 cpv. 2 LAMal pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.   L'art. 4 LPGA definisce l'infortunio come segue:   " È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte.".   La definizione di infortunio voluta con l'adozione della LAMal è sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA.   In virtù della LAMal in vigore sino alla fine del 2002, l'infortunio era definito, come rammenta l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente modo:   " Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art.”

“Februar 2022 für 18 Sitzungen ab 1. Februar 2022. Anzumerken ist, dass vorliegend aufgrund der Akten und Eingaben der Parteien teilweise unklar bleibt, wann und welche Physiotherapieverordnungen bei der Beschwerdegegnerin eingereicht wurden, insbesondere auch weil diese zum Teil nicht datiert waren. Wie sich aus den nachfolgenden Erwägungen ergibt, ist dies für das vorliegende Verfahren nicht von Belang. 2.1 Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 – 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 – 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Als allgemeine Leistungen bei Krankheit übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Bei Unfällen werden die gleichen Leistungen wie bei Krankheit übernommen, sofern keine Unfallversicherung dafür aufkommt (Art. 28 KVG in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG). Die Leistungen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant durchgeführt werden von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder eine Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziffer 3 KVG). Dazu gehört die Physiotherapie (Art. 5 Abs. 1 über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV] vom 29. September 1995). 2.2 Die Leistungen nach den Art. 25 – 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25 bis 33 KVG übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG). 3. Dass es sich bei den streitigen Leistungen um solche nach Art. 5 Abs. 1 KLV handelt, ist unbestritten. Ebenfalls unbestritten ist, dass die zur Diskussion stehenden Physiotherapie-Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.”

“b) En ce qui concerne plus particulièrement la qualité pour agir, il résulte de l’art. 49 al. 4 LPGA que l’assureur qui rend une décision touchant l’obligation d’un autre assureur d’allouer des prestations est tenu de lui en communiquer un exemplaire ; cet autre assureur dispose des mêmes voies de droit que l’assuré. Les termes « touchant l'obligation d'un autre assureur » sont assimilables à l'intérêt digne d'être protégé (à l'annulation ou la modification de la décision attaquée) au sens de l'art. 59 LPGA. En ce sens, un assureur est touché par une décision rendue par un autre assureur lorsqu’il se trouve dans un rapport particulier et spécialement étroit avec l’objet du litige et que, partant, ses intérêts de fait ou de droit sont particulièrement affectés par la décision (ATF 133 V 549 consid. 3 ; 132 V 74 consid. 3.1 et les références citées ; TF 8C_121/2019 du 29 mai 2020 consid. 3.2).                 c) En l’occurrence, en sa qualité d’assureur-maladie susceptible d’assumer par défaut les frais litigieux (art. 28 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10] et art. 64 LPGA), Z.________ SA a qualité pour recourir contre la décision de refus de prise en charge rendue par la Q.________ le 17 janvier 2023. Pour le reste, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et dans le respect des autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable.   2.              Dans le cas présent, le litige porte sur la prise en charge des troubles psychiques ayant fait l’objet d’un arrêt de travail dès le 29 octobre 2021 et d’un suivi psychiatrique dès le 8 décembre 2021, singulièrement sur le lien de causalité entre ces troubles et l’événement du 5 janvier 2021.                 Tout au plus relèvera-t-on, à ce stade, que le pouvoir d’examen de la Cour de céans est circonscrit à la décision sur opposition rendue le 17 janvier 2023 par la Q.”

“Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen bei Krankheit (Art. 3 ATSG) und Unfall (Art. 4 ATSG), soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt (Art. 1a Abs. 2 lit. a und b des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Die OKP übernimmt bei Unfällen nach Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit (Art. 28 KVG).”

“4 LPGA) - per quanto l'evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 5 LPGA).   La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, 3a ed. 2016, N. 323 pag. 505).   Nel caso di specie trova applicazione la LAMal, giacché l'evento capitato all'insorgente, su cui essa ha fondato il riconoscimento del costo del trattamento proposto dal dr. med. dent. __________, non risulta essere a carico di un altro assicuratore contro gli infortuni.                                      4.   Per l'art. 28 LAMal, in caso d'infortunio l'assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di malattia. L'art. 31 cpv. 2 LAMal pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio. L'art. 4 LPGA definisce l'infortunio come segue:   " È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte.".   La definizione di infortunio voluta con l'adozione della LAMal è sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA.   In virtù della LAMal in vigore sino alla fine del 2002, l'infortunio era definito, come rammentava l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente modo:   " Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art.”

“4 LPGA) - per quanto l'evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 5 LPGA). La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, 3a ed. 2016, N. 323 pag. 505).   Nel caso di specie trova applicazione la LAMal, siccome l’infortunio occorso alla qui ricorrente il 10 luglio 2015, su cui essa ha fonda la richiesta di rimborso delle spese di trattamento al dente 11 contestate, non risulta essere a carico di un altro assicuratore contro gli infortuni (doc. N).                                      7.   Secondo l'art. 28 LAMal, in caso d'infortunio l'assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di malattia. L'art. 31 cpv. 2 LAMal pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.   L'art. 4 LPGA definisce l'infortunio come segue:   " È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte.".   La definizione di infortunio voluta con l'adozione della LAMal è sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA.   In virtù della LAMal in vigore sino alla fine del 2002, l'infortunio era definito, come rammenta l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente modo:   " Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art.”

“Gemäss Art. 31 Abs. 2 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht wurden, soweit keine Unfallversicherung dafür aufkommt. Gemäss Art. 28 KVG werden dabei die gleichen Leistungen wie bei Krankheit vergütet. Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist im Bereich der Krankenversicherung vom selben Unfallbegriff auszugehen wie im Unfallversicherungsrecht (BGE 122 V 232 E. 1). Als Unfall gilt nach Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit zur Folge hat. Zwischen dem Unfall und der Gesundheitsschädigung muss ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele.”

“56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA). b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable. 2. Le litige a pour objet la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins des lésions dentaires subies par la partie recourante à la suite des évènements des 2 février 2014 et 19 mars 2014. 3. a) L’assurance obligatoire de soins alloue des prestations en cas d’accident, dans la mesure où aucune assurance-accidents n’en assume la prise en charge (art. 1a al. 2 let. b LAMal). Elle couvre notamment les coûts de traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident (art. 31 al. 2 LAMal). L’art. 32 LAMal stipule que les prestations mentionnées aux articles 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. Selon l’art. 28 LAMal, en cas d’accident au sens de l’art. 1a al. 2 let. b LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie. Ces prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques, l’efficacité devant être démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal). Une prestation est efficace lorsqu’on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible de l’atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 159 consid. 5c/aa). La question de son caractère approprié s’apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l’application dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se confond avec la question de l’indication médicale : lorsque l’indication médicale est clairement établie, le caractère approprié de la prestation l’est également (ATF 139 V 135 consid.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt gemäss Art. 31 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht worden sind, soweit keine Unfallversicherung dafür aufkommt. Gemäss Art. 28 KVG werden dabei die gleichen Leistungen wie bei Krankheit vergütet. Nach Art. 24 KVG werden die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen übernommen. Bedingung für die Übernahme der Kosten ist nach Art. 32 Abs. 1 KVG ihre Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Die genannten Kriterien enthalten einen gewissen ärztlichen Ermessensspielraum. Eine Therapie kann nicht schon als gegen das Gebot einer wirksamen, zweckmässigen und wirtschaftlichen Behandlung verstossend betrachtet werden, weil im Nachhinein eine Behandlung als suboptimal oder wenig erfolgreich erscheint (Urteil des Bundesgerichts vom 11. September 2009, 9C_224/2009, E. 1.1).”

“Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt bei Unfällen nach Art. 1 (heute Art. 1a) Abs. 2 lit. b KVG die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit (Art. 28 KVG). Die Leistungen nach den Art. 25 – 31 KVG müssen – kumulativ – wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG).”

“Seule est litigieuse la question de savoir si l’intimée est fondée ou non à refuser la prise en charge d’une reconstruction dentaire par la pose de facettes en céramique telle que proposée par le médecin-dentiste, sous l’angle de la question de savoir si une telle opération est efficace, appropriée et économique (« critères EAE »). 3.               3.1 Aux termes de l’art. 1a al. 2 let. b LAMal, l’assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas d’accident (art. 4 LPGA), dans la mesure où aucune assurance-accidents n’en assume la prise en charge. Selon l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMal (al. 1). Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement (al. 2). En vertu de l’art. 25 al. 1 LAMal – intitulé « prestations générales en cas de maladie » –, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. L’art. 28 LAMal dispose qu’en cas d’accident au sens de l’art. 1 (recte : 1a) al. 2 let. b de ladite loi, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie. Conformément à l’art. 31 LAMal – intitulé « soins dentaires » –, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires : s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c ; al. 1). Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l’art. 1 (recte : 1a) al. 2 let. b de la loi (al. 2). 3.2 Pour ce qui est des « conditions et étendue de la prise en charge des coûts » (section 2), l’art. 32 LAMal prévoit que les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques.”

“Dezember 1993 entscheidet die präsidierende Person der Abteilung Sozialversicherungsrecht des Kantonsgerichts Streitigkeiten bis zu einem Streitwert von Fr. 20'000.-- durch Präsidialentscheid. Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet die Frage, ob der Beschwerdeführer Anspruch auf Leistungen der Helsana für den am 22. April 2022 erlittenen Schaden an den Zähnen 21 und 22 insbesondere für die dadurch erforderliche Extraktion und Implantation der besagten Zähne hat. Gemäss Kostenvoranschlag vom 9. Juni 2022 belaufen sich die damit verbundenen Behandlungskosten auf insgesamt Fr. 7'645.65. Der Streitwert liegt damit unter der erwähnten Grenze von Fr. 20'000.--, womit die Angelegenheit in die Kompetenz der präsidierenden Person der Abteilung Sozialversicherungsrecht fällt. 2.1 Gemäss Art. 31 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht wurden, soweit keine Unfallversicherung dafür aufkommt. Gemäss Art. 28 KVG werden dabei die gleichen Leistungen wie bei Krankheit vergütet. Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist im Bereich der Krankenversicherung vom selben Unfallbegriff auszugehen wie im Unfallversicherungsrecht (BGE 122 V 230 E. 1). Als Unfall gilt nach Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit zur Folge hat. Zwischen dem Unfall und der Gesundheitsschädigung muss ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele.”