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Commenti: Art. 27 | Omnilex

Art. 27

832.10LAMalFederal Act1 gen 1996Fonte originale

Per le infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA¹) che non sono coperte dall’assicurazione per l’invalidità, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume gli stessi costi delle prestazioni in caso di malattia.

RS 830.1 ↩

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N1.Subsidiarität der Krankenpflegeversicherung gegenüber IV-Massnahmen

Art. 27 KVG bezieht sich auf medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung im Sinne von Art. 13 IVG. Vor diesem Hintergrund ist die Krankenpflegeversicherung gegenüber den IV-Massnahmen subsidiär; Art. 27 KVG gilt jedoch nicht im Verhältnis zur Hilflosenentschädigung.

“Bezieht jemand aufgrund eines versicherten Ereignisses Leistungen verschiedener Sozialversicherungen, besteht allenfalls ein "intersystemischer" Koordinationsbedarf (MARC HÜRZELER, in: Basler Kommentar zum ATSG, 2020, N. 4 zu Art. 69 ATSG). Nach Art. 64 Abs. 1 ATSG werden gesetzliche Leistungen unter dem Titel der Heilbehandlung von einer einzigen Sozialversicherung übernommen (absolute Priorität). Diese Bestimmung kommt hier nicht zum Tragen, weil nur die Pflegebeiträge nach Art. 25a KVG und Art. 7 KLV als Heilbehandlung (Krankenpflege) zu qualifizieren sind, nicht aber die Hilflosenentschädigung (vgl. auch Art. 110 KVV, wonach u.a. die Leistungen der Invalidenversicherung vorgehen, soweit diese in einem Versicherungsfall mit gleichartigen Leistungen der Krankenversicherung zusammentreffen). Ebensowenig einschlägig ist Art. 27 KVG, wonach die obligatorische Krankenpflegeversicherung bei Geburtsgebrechen im Verhältnis zur Invalidenversicherung nur subsidiär leistungspflichtig wird (vgl. aber erwähntes Urteil 9C_886/2010 E. 4.2.2) : Art. 27 KVG bezieht sich auf medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung nach Art. 13 IVG (HARDY LANDOLT, in: Basler Kommentar zum KVG, 2020, N. 2 ff. zu Art. 27 KVG), gilt also nicht im Verhältnis zur Hilflosenentschädigung.”

N2.Diagnostische Kriterien kongenitale Prognathie

Bei der angeführten angeborenen Unterkiefervorlage (kongenitale Prognathie) wird als Abgrenzungskriterium eine cephalometrische Abweichung (ANB von −1° oder weniger) und das Vorliegen von mindestens zwei antagonistischen Paaren der bleibenden Dentition in Kreuzlage oder End‑zu‑End‑Okklusion verlangt.

“b LAMal) ; il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme telles, des maladies du système de la mastication, mais qui ont des effets nuisibles sur ce dernier. L'art. 19 OPAS prévoit que l'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires aux traitements de certains foyers infectieux bien définis (art. 31 al. 1 let. c LAMal). Enfin l'art. 19a OPAS règle les conditions de la prise en charge des frais dentaires occasionnés par certaines infirmités congénitales (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K.146/05 du 29 décembre 2006 consid. 1.2). Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie est exhaustive (ATF 127 V 332 consid. 3a et 343 consid. 3b ; ATF 124 V 194 consid. 4). 4.3 En cas d’infirmité congénitale (art. 3 al. 2 LPGA) non couverte par l’assurance-invalidité, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie (art. 27 LAMal). Selon la jurisprudence, les traitements dentaires consécutifs à une infirmité congénitale au sens de l'art. 27 LAMal n'ouvrent le droit aux prestations de l'assurance-maladie obligatoire des soins que lorsque les conditions de l'art. 31 al. 1 LAMal sont réalisées (arrêt du Tribunal fédéral 9C_223/2009 du 16 avril 2010 consid. 2.2 et la référence). 4.4 Aux termes de l'art. 19a al. 1 OPAS, l'assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales, au sens de l'al. 2, lorsque les traitements sont nécessaires après la vingtième année (let. a) ou que les traitements sont nécessaires avant la vingtième année pour un assuré soumis à la LAMal mais qui n'est pas assuré par l'assurance-invalidité fédérale (let. b). Au nombre des infirmités congénitales figure la prognathie inférieure congénitale, lorsque l'appréciation céphalométrique montre une divergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB d'au moins -1 degré et qu'au moins deux paires antagonistes de la seconde dentition se trouvent en position d'occlusion croisée ou en bout à bout (art.”

N3.ANB‑Winkel und Okklusionsanforderungen

Bei kongenitaler Unterkieferprognathie besteht ein Anspruch nach Art. 27 KVG nur, wenn die cephalometrische Beurteilung einen ANB‑Winkel von −1° oder weniger (≤ −1°) ergibt und mindestens zwei antagonistische Paare der zweiten Dentition in Kreuz‑ oder Ende‑zu‑Ende‑Okklusion stehen.

“b LAMal) ; il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme telles, des maladies du système de la mastication, mais qui ont des effets nuisibles sur ce dernier. L'art. 19 OPAS prévoit que l'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires aux traitements de certains foyers infectieux bien définis (art. 31 al. 1 let. c LAMal). Enfin l'art. 19a OPAS règle les conditions de la prise en charge des frais dentaires occasionnés par certaines infirmités congénitales (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K.146/05 du 29 décembre 2006 consid. 1.2). Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie est exhaustive (ATF 127 V 332 consid. 3a et 343 consid. 3b ; ATF 124 V 194 consid. 4). 4.3 En cas d’infirmité congénitale (art. 3 al. 2 LPGA) non couverte par l’assurance-invalidité, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie (art. 27 LAMal). Selon la jurisprudence, les traitements dentaires consécutifs à une infirmité congénitale au sens de l'art. 27 LAMal n'ouvrent le droit aux prestations de l'assurance-maladie obligatoire des soins que lorsque les conditions de l'art. 31 al. 1 LAMal sont réalisées (arrêt du Tribunal fédéral 9C_223/2009 du 16 avril 2010 consid. 2.2 et la référence). 4.4 Aux termes de l'art. 19a al. 1 OPAS, l'assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales, au sens de l'al. 2, lorsque les traitements sont nécessaires après la vingtième année (let. a) ou que les traitements sont nécessaires avant la vingtième année pour un assuré soumis à la LAMal mais qui n'est pas assuré par l'assurance-invalidité fédérale (let. b). Au nombre des infirmités congénitales figure la prognathie inférieure congénitale, lorsque l'appréciation céphalométrique montre une divergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB d'au moins -1 degré et qu'au moins deux paires antagonistes de la seconde dentition se trouvent en position d'occlusion croisée ou en bout à bout (art.”

N4.KVG subsidiär nur bei medizinischen IV-Massnahmen

Art. 27 KVG bezieht sich auf medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung (Art. 13 IVG) und regelt die subsidiäre Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur gegenüber solchen medizinischen Leistungen. Er findet daher keine Anwendung im Verhältnis zur Hilflosenentschädigung der IV.

“Bezieht jemand aufgrund eines versicherten Ereignisses Leistungen verschiedener Sozialversicherungen, besteht allenfalls ein "intersystemischer" Koordinationsbedarf (MARC HÜRZELER, in: Basler Kommentar zum ATSG, 2020, N. 4 zu Art. 69 ATSG). Nach Art. 64 Abs. 1 ATSG werden gesetzliche Leistungen unter dem Titel der Heilbehandlung von einer einzigen Sozialversicherung übernommen (absolute Priorität). Diese Bestimmung kommt hier nicht zum Tragen, weil nur die Pflegebeiträge nach Art. 25a KVG und Art. 7 KLV als Heilbehandlung (Krankenpflege) zu qualifizieren sind, nicht aber die Hilflosenentschädigung (vgl. auch Art. 110 KVV, wonach u.a. die Leistungen der Invalidenversicherung vorgehen, soweit diese in einem Versicherungsfall mit gleichartigen Leistungen der Krankenversicherung zusammentreffen). Ebensowenig einschlägig ist Art. 27 KVG, wonach die obligatorische Krankenpflegeversicherung bei Geburtsgebrechen im Verhältnis zur Invalidenversicherung nur subsidiär leistungspflichtig wird (vgl. aber erwähntes Urteil 9C_886/2010 E. 4.2.2) : Art. 27 KVG bezieht sich auf medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung nach Art. 13 IVG (HARDY LANDOLT, in: Basler Kommentar zum KVG, 2020, N. 2 ff. zu Art. 27 KVG), gilt also nicht im Verhältnis zur Hilflosenentschädigung.”

N5.Kostenübernahme durch KVG nach IV-Ende

Nach Art. 27 KVG (Abs. 3 ATSG) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit, soweit eine angeborene Infirmität nicht von der Invalidenversicherung gedeckt ist. Die Rechtsprechung verlangt, dass die Krankenversicherung die Kosten übernimmt, sobald die Invalidenversicherung ihre Leistungen einstellt (z. B. mit Vollendung des 20. Lebensjahrs oder wenn eine Infirmität aus der Liste der von der IV gedeckten Infirmitäten gestrichen wird).

“En d’autres termes, le degré de gravité de la maladie est une des conditions de la prise en charge par l’assurance-maladie des traitements dentaires ; les maladies qui ne présentent pas ce degré de gravité n’entrent pas dans les prévisions de l’art. 31 al. 1 LAMal (ATF 129 V 275 consid. 4.2 ; 127 V 328 consid. 5a et 5b ; TF K 146/05 du 29 décembre 2006 consid. 2.2). c) En cas d’infirmité congénitale non couverte par l’assurance-invalidité, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie (art. 27 LAMal). Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant (art. 3 al. 2 LPGA). Aux termes de l’art. 19a al. 1 OPAS, l’assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales énumérées à l’al. 2 lorsque les traitements sont nécessaires après la vingtième année (let. a) ou lorsque les traitements sont nécessaires avant la vingtième année pour un assuré soumis à la LAMal mais qui n’est pas assuré par l’assurance-invalidité fédérale (let. b) L’art. 27 LAMal a pour but de coordonner les réglementations de l’assurance-invalidité et de l’assurance-maladie en cas d’infirmité congénitale au sens de l’annexe à l’OIC (ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales ; RS 831.232.21). Selon la jurisprudence, l’assurance-maladie doit prendre en charge les coûts à la place de l’assurance-invalidité dès que celle-ci met un terme à ses prestations. Ainsi, par exemple, elle doit suppléer l’assurance-invalidité lorsque, en raison de l’accomplissement de la vingtième année, les suites d’une infirmité congénitale au sens de l’art. 1 al. 1 OIC ne peuvent plus être prises en charge par l’assurance-invalidité (art. 13 al. 1 LAI [loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.20]) ou lorsqu’en raison de son importance minime, cette infirmité a été biffée de la liste des infirmités congénitales mentionnée à l’annexe à l’OIC (art. 13 al. 2, seconde phrase, LAI ; ATF 126 V 103 consid. 3b/aa et la référence citée). Le Tribunal fédéral des assurances a précisé ces principes dans l’arrêt publié aux ATF 130 V 294.”

N6.Zahnbehandlungen bei Geburtsgebrechen und Zuständigkeit

Zahnärztliche Behandlungen bei Geburtsgebrechen sind im Hinblick auf die Wirksamkeit in der Regel frühzeitig, meist vor Vollendung des Kindesalters, zu erbringen. Diese Erwägung bildet die Grundlage für die Aufteilung der Leistungszuständigkeit zwischen IV, KVG und KLV.

“Der aus den Art. 13 ff. IVG, Art. 27 KVG und Art. 19a Abs. 1 KLV hervorgehenden Aufteilung der Leistungszuständigkeit für die Versorgung zahnmedizinischer Geburtsgebrechen liegt der Gedanke zugrunde, es sollten unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit die zahnärztlichen Behandlungen im medizinisch richtigen Zeitpunkt, i.d.R. vor Vollendung des”

N7.Verspätete Erstbehandlung und Leistungspflicht

Die Trägerin der obligatorischen Krankenpflegeversicherung wird nicht allein deswegen von der Leistungspflicht entbunden, weil eine Erstbehandlung verspätet vorgenommen wurde, sofern die Verspätung nicht zu höheren Folgekosten führt bzw. keine Überforderung der Leistungspflicht begründet ist.

“Dass Personen mit zahnmedizinischen Geburtsgebrechen schlechter gestellt werden sollen als solche mit grundsätzlich vergleichbaren, später auftretenden schweren Erkrankungen des Kausystems, ergibt sich weder aus dem Gesetzeswortlaut der Art. 27 und 31 Abs. 1 lit. a KVG, noch aus den Materialien (Botschaft vom 6. November 1991 über die Revision der Krankenversicherung, BBl 1992 I 93 ff., ad Art. 21 [S. 62 f.] und 25 [S. 65 f.]; AB 1992 S 1300 ff.; AB 1993 N 1842 ff.), ebenso wenig wie aus dem Wortlaut von Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV und dessen Entstehungsgeschichte (vgl. Schreiben der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO an das Bundesamt für Sozialversicherungen [BSV] vom 18. April und 5. Juli 1996 sowie Protokoll der Eidgenössischen Fachkommission für allgemeine Leistungen der Krankenversicherung [ELK] zur Sitzung vom 29. August 1996). Dergleichen wäre auch nicht einsichtig, wollte der Gesetzgeber mit Art. 27 KVG doch gerade die OKP hinsichtlich der Geburtsgebrechen zur Leistung verpflichten, wo keine Deckung durch die Invalidenversicherung besteht (Botschaft, a.a.O.; vgl. ausserdem HARDY LANDOLT, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 4 ff. zu Art. 27 KVG). Mit dem BAG (nicht publ. E. 4.3) sind sodann keine Gründe ersichtlich, die Trägerin der OKP aus ihrer Leistungspflicht zu entlassen allein aufgrund einer verspätet vorgenommenen Erstbehandlung, wo diese Verspätung für sie weder zu höheren Folgekosten führt noch von ihr die Übernahme der Erstbehandlung verlangt BGE 147 V 187 S. 193 wird. Dies gilt umso mehr, als es bei der Kostentragung für Folgebehandlungen - anders als bei der Erstbehandlung (vgl. dazu E. 5.1 hiervor) - nicht darum gehen kann, unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit Anreize für eine Erstbehandlung im medizinisch richtigen Zeitpunkt zu setzen.”

N8.Leistungen bei Geburtsgebrechen: Wirksamkeit, Eignung, Wirtschaftlichkeit

Leistungen bei Geburtsgebrechen müssen wirksam, geeignet und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit ist gemäss Art. 32 Abs. 1 LAMal wissenschaftlich nachweisbar.

“Le Tribunal fédéral des assurances a précisé ces principes dans l’arrêt publié aux ATF 130 V 294. Aux termes de cette jurisprudence, seuls doivent être considérés comme nécessaires après la vingtième année (art. 19a al. 1 let. a OPAS) les traitements dentaires occasionnés par une infirmité congénitale qui, en raison d’une indication médicale, requièrent des soins après l’accomplissement de la vingtième année. C’est pourquoi l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie ne peut être appelée à prendre en charge des frais occasionnés par des traitements qui auraient pu être exécutés avant l’accomplissement de la vingtième année – partant, être pris en charge par l’assurance-invalidité – et qui ne l’ont pas été pour des motifs échappant à la sphère d’influence de l’assurance-maladie (ATF 130 V 294 consid. 5 ; 130 V 459 consid. 3 ; TF 9C_223/2009 du 16 avril 2010 consid. 2.3 et les références citées). En outre, selon la jurisprudence, les traitements dentaires consécutifs à une infirmité congénitale au sens de l’art. 27 LAMal n’ouvrent droit aux prestations de l’assurance-maladie obligatoire des soins que lorsque les conditions de l’art. 31 al. 1 LAMal sont réalisées (ATF 129 V 80 consid. 6 ; TF 9C_223/2009 du 16 avril 2010 consid. 2.2). Il y a dès lors lieu d’examiner à chaque fois si l’infirmité congénitale en question constitue une maladie grave du système de la mastication selon l’art. 31 al. 1 let. a LAMal ou une autre maladie grave au sens de l’art. 31 al. 1 let. b et c LAMal (TF 9C_574/2015 du 14 avril 2016 consid. 2.2 et références citées). d) L’art. 32 al. 1 LAMal précise que les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 de cette loi doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. Une prestation est efficace lorsqu’on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible de l’atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 145 V 116 consid.”

N9.Anspruchsvoraussetzungen bei Geburtsgebrechen

Behandlungen, die sich aus einem Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 27 KVG ergeben, eröffnen Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur, wenn die Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 KVG erfüllt sind; dies entspricht der ständigen Rechtsprechung.

“b LAMal) ; il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme telles, des maladies du système de la mastication, mais qui ont des effets nuisibles sur ce dernier. L'art. 19 OPAS prévoit que l'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires aux traitements de certains foyers infectieux bien définis (art. 31 al. 1 let. c LAMal). Enfin l'art. 19a OPAS règle les conditions de la prise en charge des frais dentaires occasionnés par certaines infirmités congénitales (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K.146/05 du 29 décembre 2006 consid. 1.2). Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie est exhaustive (ATF 127 V 332 consid. 3a et 343 consid. 3b ; ATF 124 V 194 consid. 4). 4.3 En cas d’infirmité congénitale (art. 3 al. 2 LPGA) non couverte par l’assurance-invalidité, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie (art. 27 LAMal). Selon la jurisprudence, les traitements dentaires consécutifs à une infirmité congénitale au sens de l'art. 27 LAMal n'ouvrent le droit aux prestations de l'assurance-maladie obligatoire des soins que lorsque les conditions de l'art. 31 al. 1 LAMal sont réalisées (arrêt du Tribunal fédéral 9C_223/2009 du 16 avril 2010 consid. 2.2 et la référence). 4.4 Aux termes de l'art. 19a al. 1 OPAS, l'assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales, au sens de l'al. 2, lorsque les traitements sont nécessaires après la vingtième année (let. a) ou que les traitements sont nécessaires avant la vingtième année pour un assuré soumis à la LAMal mais qui n'est pas assuré par l'assurance-invalidité fédérale (let. b). Au nombre des infirmités congénitales figure la prognathie inférieure congénitale, lorsque l'appréciation céphalométrique montre une divergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB d'au moins -1 degré et qu'au moins deux paires antagonistes de la seconde dentition se trouvent en position d'occlusion croisée ou en bout à bout (art.”

“Le Tribunal fédéral des assurances a précisé ces principes dans l’arrêt publié aux ATF 130 V 294. Aux termes de cette jurisprudence, seuls doivent être considérés comme nécessaires après la vingtième année (art. 19a al. 1 let. a OPAS) les traitements dentaires occasionnés par une infirmité congénitale qui, en raison d’une indication médicale, requièrent des soins après l’accomplissement de la vingtième année. C’est pourquoi l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie ne peut être appelée à prendre en charge des frais occasionnés par des traitements qui auraient pu être exécutés avant l’accomplissement de la vingtième année – partant, être pris en charge par l’assurance-invalidité – et qui ne l’ont pas été pour des motifs échappant à la sphère d’influence de l’assurance-maladie (ATF 130 V 294 consid. 5 ; 130 V 459 consid. 3 ; TF 9C_223/2009 du 16 avril 2010 consid. 2.3 et les références citées). En outre, selon la jurisprudence, les traitements dentaires consécutifs à une infirmité congénitale au sens de l’art. 27 LAMal n’ouvrent droit aux prestations de l’assurance-maladie obligatoire des soins que lorsque les conditions de l’art. 31 al. 1 LAMal sont réalisées (ATF 129 V 80 consid. 6 ; TF 9C_223/2009 du 16 avril 2010 consid. 2.2). Il y a dès lors lieu d’examiner à chaque fois si l’infirmité congénitale en question constitue une maladie grave du système de la mastication selon l’art. 31 al. 1 let. a LAMal ou une autre maladie grave au sens de l’art. 31 al. 1 let. b et c LAMal (TF 9C_574/2015 du 14 avril 2016 consid. 2.2 et références citées). d) L’art. 32 al. 1 LAMal précise que les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 de cette loi doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. Une prestation est efficace lorsqu’on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible de l’atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 145 V 116 consid.”

N10.Zahnbehandlungen bei Geburtsgebrechen

Zahnärztliche Behandlungen wegen Geburtsgebrechen eröffnen Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur unter den in der Rechtsprechung genannten Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 LAMal; die einschlägige Liste der zu berücksichtigenden zahnmedizinischen Befunde wird als abschliessend angesehen.

“b LAMal) ; il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme telles, des maladies du système de la mastication, mais qui ont des effets nuisibles sur ce dernier. L'art. 19 OPAS prévoit que l'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires aux traitements de certains foyers infectieux bien définis (art. 31 al. 1 let. c LAMal). Enfin l'art. 19a OPAS règle les conditions de la prise en charge des frais dentaires occasionnés par certaines infirmités congénitales (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K.146/05 du 29 décembre 2006 consid. 1.2). Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie est exhaustive (ATF 127 V 332 consid. 3a et 343 consid. 3b ; ATF 124 V 194 consid. 4). 4.3 En cas d’infirmité congénitale (art. 3 al. 2 LPGA) non couverte par l’assurance-invalidité, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie (art. 27 LAMal). Selon la jurisprudence, les traitements dentaires consécutifs à une infirmité congénitale au sens de l'art. 27 LAMal n'ouvrent le droit aux prestations de l'assurance-maladie obligatoire des soins que lorsque les conditions de l'art. 31 al. 1 LAMal sont réalisées (arrêt du Tribunal fédéral 9C_223/2009 du 16 avril 2010 consid. 2.2 et la référence). 4.4 Aux termes de l'art. 19a al. 1 OPAS, l'assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales, au sens de l'al. 2, lorsque les traitements sont nécessaires après la vingtième année (let. a) ou que les traitements sont nécessaires avant la vingtième année pour un assuré soumis à la LAMal mais qui n'est pas assuré par l'assurance-invalidité fédérale (let. b). Au nombre des infirmités congénitales figure la prognathie inférieure congénitale, lorsque l'appréciation céphalométrique montre une divergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB d'au moins -1 degré et qu'au moins deux paires antagonistes de la seconde dentition se trouvent en position d'occlusion croisée ou en bout à bout (art.”

“Altersjahr regelmässig ausgeschlossen (zit. BGE 130 V 459 E. 3 a.a.O.), sofern der spätere Behandlungszeitpunkt nicht ausschliesslich medizinisch motiviert ist (SVR 2012 KV Nr. 9 S. 29, 9C_357/2011 E. 3 und 6.2; ausserdem Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 50/04 vom 31. März 2005 E. 2.5). Dies rechtfertigt sich nicht zuletzt deshalb, weil auch bei zahnmedizinischen Geburtsgebrechen die Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung grundsätzlich eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. a i.V.m. Art. 27 KVG; BGE 129 V 80 E. 1.1 und”

N11.Komplementarität von KVG-Pflege und IV-Leistungen

Die Pflegebeiträge der Krankenversicherung nach Art. 25a KVG verhalten sich in der Regel komplementär zur Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung. Eine weitgehende sachliche Übereinstimmung von Grundpflege und den durch die IV anerkannten Hilfestellungen besteht nicht; damit sind Konstellationen, in denen beide Leistungen identischen Pflegeaufwand entschädigen, überschaubar. Vor diesem Hintergrund drängt sich eine Kürzung der Krankenversicherungsleistung wegen Überentschädigung nicht ohne Weiteres auf.

“7 KLV entschädigungsfähigen Verrichtungen auf solche, die geeignet sind, im Rahmen einer ärztlichen Anordnung näher umschrieben zu werden. Solche Tätigkeiten wiederum dürften eher selten alltägliche Hilfestellungen, etwa beim Essen und im Bereich Mobilität, betreffen. Insgesamt ist keine weitgehende sachliche Übereinstimmung von Grundpflege und Hilfestellungen in alltäglichen Lebensverrichtungen ersichtlich. Entsprechend überschaubar sind auch die Konstellationen, in denen die Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung und die Pflegebeiträge der obligatorischen Krankenversicherung identischen Pflegeaufwand entschädigen, zumal der mit dem Bundesgesetz vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung eingefügte Art. 25a KVG auch nur noch Beiträge der Krankenversicherung an die Pflege vorsieht. Nach dem Gesagten verhalten sich die Pflegebeiträge nach Art. 25a KVG durchaus komplementär zur Hilflosenentschädigung, was den Gegenstand der (Teil-) Vergütung resp. Entschädigung angeht (vgl. Art. 27 KVG und Art. 110 KVV; zitiertes Urteil 9C_886/2010 vom 10. Juni 2011 E. 4.3). Daher drängte sich eine Leistungskürzung wegen Überentschädigung selbst dann nicht auf, wenn das Element "Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung" (Art. 69 Abs. 1 ATSG) auf die sachliche Kongruenz im Sinn einer rein inhaltlichen Übereinstimmung verkürzt würde. Dies bestätigt der vorliegende Fall: Die Kinderspitex hat bei der Beschwerdegegnerin einen wöchentlichen Bedarf für Grundpflege von 4,5 Stunden geltend gemacht, während der Gesamtpflegebedarf bei 41,5 Stunden lag (Bedarfsmeldung der Kinderspitex von Februar 2020).”

N12.KVG ersetzt IV-Leistungen

Gemäss der Rechtsprechung tritt die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach Art. 27 KVG für die Kosten an die Stelle der Invalidenversicherung, sobald letztere ihre Leistungen einstellt. Dies kann etwa beim Erreichen des 20. Lebensjahrs oder wenn eine angeführte Infirmität von der IV nicht mehr gedeckt ist (z. B. wegen Streichung aus der Liste bzw. wegen geringer Bedeutung) der Fall sein.

“Le chiffre 1 de cette même disposition prévoit également la prise en charge en cas d’arthrose de l’articulation temporo-mandibulaire dans ces mêmes conditions. Dans la mesure où elle suppose l’existence d’une atteinte qualifiée à la santé, la notion de maladie au sens des art. 17 (phrase introductive) et 17 let. a ch. 2 OPAS est plus restrictive que celle qui s’applique de manière générale dans l’assurance-maladie sociale, selon l’art. 1a al. 2 let. a LAMal. En d’autres termes, le degré de gravité de la maladie est une des conditions de la prise en charge par l’assurance-maladie des traitements dentaires ; les maladies qui ne présentent pas ce degré de gravité n’entrent pas dans les prévisions de l’art. 31 al. 1 LAMal (ATF 129 V 275 consid. 4.2 ; 127 V 328 consid. 5a et 5b ; TF K 146/05 du 29 décembre 2006 consid. 2.2). c) En cas d’infirmité congénitale non couverte par l’assurance-invalidité, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie (art. 27 LAMal). Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant (art. 3 al. 2 LPGA). Aux termes de l’art. 19a al. 1 OPAS, l’assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales énumérées à l’al. 2 lorsque les traitements sont nécessaires après la vingtième année (let. a) ou lorsque les traitements sont nécessaires avant la vingtième année pour un assuré soumis à la LAMal mais qui n’est pas assuré par l’assurance-invalidité fédérale (let. b) L’art. 27 LAMal a pour but de coordonner les réglementations de l’assurance-invalidité et de l’assurance-maladie en cas d’infirmité congénitale au sens de l’annexe à l’OIC (ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales ; RS 831.232.21). Selon la jurisprudence, l’assurance-maladie doit prendre en charge les coûts à la place de l’assurance-invalidité dès que celle-ci met un terme à ses prestations. Ainsi, par exemple, elle doit suppléer l’assurance-invalidité lorsque, en raison de l’accomplissement de la vingtième année, les suites d’une infirmité congénitale au sens de l’art.”

“En d’autres termes, le degré de gravité de la maladie est une des conditions de la prise en charge par l’assurance-maladie des traitements dentaires ; les maladies qui ne présentent pas ce degré de gravité n’entrent pas dans les prévisions de l’art. 31 al. 1 LAMal (ATF 129 V 275 consid. 4.2 ; 127 V 328 consid. 5a et 5b ; TF K 146/05 du 29 décembre 2006 consid. 2.2). c) En cas d’infirmité congénitale non couverte par l’assurance-invalidité, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie (art. 27 LAMal). Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant (art. 3 al. 2 LPGA). Aux termes de l’art. 19a al. 1 OPAS, l’assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales énumérées à l’al. 2 lorsque les traitements sont nécessaires après la vingtième année (let. a) ou lorsque les traitements sont nécessaires avant la vingtième année pour un assuré soumis à la LAMal mais qui n’est pas assuré par l’assurance-invalidité fédérale (let. b) L’art. 27 LAMal a pour but de coordonner les réglementations de l’assurance-invalidité et de l’assurance-maladie en cas d’infirmité congénitale au sens de l’annexe à l’OIC (ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales ; RS 831.232.21). Selon la jurisprudence, l’assurance-maladie doit prendre en charge les coûts à la place de l’assurance-invalidité dès que celle-ci met un terme à ses prestations. Ainsi, par exemple, elle doit suppléer l’assurance-invalidité lorsque, en raison de l’accomplissement de la vingtième année, les suites d’une infirmité congénitale au sens de l’art. 1 al. 1 OIC ne peuvent plus être prises en charge par l’assurance-invalidité (art. 13 al. 1 LAI [loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.20]) ou lorsqu’en raison de son importance minime, cette infirmité a été biffée de la liste des infirmités congénitales mentionnée à l’annexe à l’OIC (art. 13 al. 2, seconde phrase, LAI ; ATF 126 V 103 consid. 3b/aa et la référence citée). Le Tribunal fédéral des assurances a précisé ces principes dans l’arrêt publié aux ATF 130 V 294.”