13 commentaries
Beim Wechsel einer kollektiven Taggeldversicherung auf einen neuen Versicherer gehen laufende Taggeldfälle gemäss entsprechenden Übergangsvereinbarungen und Policebedingungen auf den neuen Versicherer über. Dabei können der Betrag der Taggeldleistung, die Wartezeit und die Leistungsdauer in Übereinstimmung mit den Bestimmungen des Vorversicherers weitergelten.
“________ ont adhéré, prévoit que dite convention s’applique en cas de passage d’un assuré individuel d’une assurance indemnité journalière collective dans une autre assurance indemnité journalière collective selon la LCA (loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d’assurance ; RS 221.229.1) et la LAMal (art. 2a). Selon l’art. 4 al. 2 de cette convention, les sinistres en cours passent au nouvel assureur dès la date du changement d’assurance, à concurrence du montant de l’indemnité journalière, du délai d’attente et de la durée des prestations prévus par l’assureur antérieur. D’après les conditions particulières d’assurance (CPA) 110 de la police d’assurance relative aux indemnités journalières collective LCA d’O.________ du 19 décembre 2019, les personnes assurées auparavant, se trouvant en incapacité de travail lors de l’entrée en vigueur de la police, bénéficient jusqu’au recouvrement de leur pleine capacité de travail des prestations prévues par l’ancienne police. b) Ainsi, tant en application de la Convention susmentionnée que du contrat d’assurance d’O.________, les conditions d’assurance du Groupe W.________ sont applicables au cas d’espèce. 4. a) Selon l’art. 67 al. 1 LAMal, toute personne qui est domiciliée en Suisse ou y exerce une activité lucrative et qui est âgée de quinze ans au moins mais n'a pas atteint l'âge de 65 ans peut conclure une assurance d'indemnités journalières avec un assureur au sens des art. 2 al. 1 ou 3 LSAMal (loi fédérale du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie ; RS 832.12). L'assurance d'indemnités journalières peut être conclue sous la forme d'une assurance collective, notamment par des employeurs, pour leurs travailleurs ou pour eux-mêmes (art. 67 al. 3 let. a LAMal). L'assureur convient avec le preneur d'assurance du montant des indemnités journalières assurées (art. 72 al. 1, 1ère phrase, LAMal). Le droit aux indemnités journalières prend naissance lorsque l'assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié (al. 2). Les contractants peuvent limiter la couverture aux risques de la maladie et de la maternité (al. 1). Aux termes de l’art. 5 des Conditions générales de l’assurance collective d’une indemnité journalière selon la LAMal, édition au 1er janvier 2011, du Groupe W.”
Nach Art. 67 Abs. 3 lit. a KVG können Arbeitgeber Taggeldversicherungen für sich und ihre Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer als Kollektivversicherung abschliessen.
“Altersjahr zurückgelegt haben, bei einem Krankenversicherer eine Taggeldversicherung abschliessen. Die Taggeldversicherung kann unter anderem von Arbeitgebern für sich und ihre Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen als Kollektivversicherung abgeschlossen werden (Art. 67 Abs. 3 lit. a KVG).”
“Altersjahr zurückgelegt haben, bei einem Krankenversicherer eine Taggeldversicherung abschliessen. Die Taggeldversicherung kann unter anderem vom Arbeitgebern für sich und ihre Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen als Kollektivversicherung abgeschlossen werden (Art. 67 Abs. 3 lit. a KVG).”
“Die soziale Krankenversicherung gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) umfasst unter anderem eine freiwillige Taggeldversicherung (Art. 1a Abs. 1 Satz 2 KVG). Die Taggeldversicherung kann als Kollektivversicherung abgeschlossen werden, dies unter anderem von Arbeitgebern für sich und ihre Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen (Art. 67 Abs. 3 lit. a KVG).”
Bei selbständig Erwerbenden sind sonstige Sozialversicherungsbeiträge – mit Ausnahme der unter dem Bedarf zu berücksichtigenden Krankenkassenprämien – nicht obligatorisch.
“Für die Bestimmung des AHV/IV/EO-Bei- tragsobjekts kann in casu auf die den Steuererklärungen beigelegten Erfolgsrech- nungen abgestellt werden, zumal die kantonalen Steuerbehörden von dieser Höhe ausgingen. Hinzuzurechnende steuerrechtliche Abzüge nahm der Gesuchsgegner nicht vor (vgl. Urk. 4/10 S. 6, Urk. 4/11 S. 6, Urk. 4/12 S. 6 und Urk. 4/13 S. 6). Vom Einkommen sind für die AHV/IV/EO-Beiträge im Jahr 2016 Fr. 29'745.– (9.7 % von Fr. 306'644.– [Urk. 4/10 S. 3 der Beilage Erfolgsrechnung]), im Jahr 2017 Fr. 29'956.– (9.7 % von Fr. 308'820.– [Urk. 4/11 S. 3 der Beilage Erfolgsrech- nung]), im Jahr 2018 Fr. 27'156.– (9.7 % von Fr. 279'961.– [Urk. 4/12 S. 3 der Bei- - 50 - lage Erfolgsrechnung]), im Jahr 2019 Fr. 15'713.– (9.7 % von Fr. 161'989.– [Urk. 4/13 S. 3 der Beilage Erfolgsrechnung]) und im Jahr 2020 Fr. 15'253.– (10 % von Fr. 152'530.– [Urk. 11/20e]) zu subtrahieren. Andere Sozialversicherungsbei- träge – abgesehen von den unter dem Bedarf zu berücksichtigenden Krankenkas- senprämien – sind bei selbstständiger Erwerbstätigkeit nicht obligatorisch (vgl. Art. 2 ff. BVG, Art. 2 AVIG, Art. 67 KVG und Art. 1a UVG). Der Gesuchsgegner be- hauptete ausdrücklich, dass er über keine berufliche Vorsorge der”
Das KVG bestimmt nur die zentralen Eckpunkte der freiwilligen Taggeldversicherung nach Art. 67 Abs. 1 KVG; die konkrete vertragliche Ausgestaltung obliegt weitgehend den Krankenversicherern. Diese Vertragsautonomie ist jedoch eingeschränkt durch das auf die Taggeldversicherung anwendbare ATSG, die zwingenden Vorschriften des KVG, das Verfassungsrecht sowie allgemeine verwaltungs‑ und sozialversicherungsrechtliche Grundsätze.
“Wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 65 Altersjahr vollendet hat, kann bei einem Versicherer nach Art. 2 Abs. 1 oder Art. 3 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12) eine Taggeldversicherung abschliessen (Art. 67 Abs. 1 KVG). Das Rechtsverhältnis zwischen den Krankenversicherern und den Versicherten beruht auf einem öffentlich-rechtlichen Versicherungsvertrag. Das KVG normiert lediglich die zentralen Eckpunkte der freiwilligen Taggeldversicherung und überlässt die weitere Ausgestaltung den Krankenversicherern. Die Vertragsautonomie wird durch das auch für die Taggeldversicherung geltende ATSG, die zwingenden Normen des KVG, das Verfassungsrecht sowie allgemeine verwaltungs- oder sozialversicherungsrechtliche Prinzipien eingeschränkt (vgl. Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Stauffer/Cardinaux [Hrsg.], 2. Aufl. 2018, N. 3 zu Art. 67; derselbe, Krankenversicherung, in Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 831 N. 1429 und N. 1431).”
“Altersjahr zurückgelegt hat, bei einem Versicherer nach Artikel 2 Absatz 1 oder Art. 3 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (KVAG) eine Taggeldversicherung abschliessen. Gemäss Art. 67 Abs. 3 kann die Taggeldversicherung als Kollektivversicherung abgeschlossen werden, unter anderem von Arbeitgebern für sich und ihre Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen (lit. a). Die Versicherer sind verpflichtet, in ihrem örtlichen Tätigkeitsbereich jede zum Beitritt berechtigte Person aufzunehmen (Art. 5 lit. i KVAG), wobei sich der Kontrahierungszwang auf Einzelversicherungen gemäss Art. 67 Abs. 1 KVG beschränkt (Husmann/Jenny, in: Basler Kommentar zum KVG und KVAG, Vorbemerkungen vor Art. 67 ff. KVG Rz 1, vgl. auch Art. 109 der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV). 1.2 Freiwillige Taggeldversicherungen nach Art. 67 ff. KVG beruhen auf einem öffentlich-rechtlichen Versicherungsvertrag (BGE 126 V 499 E. 2a mit Hinweis auf die Lehre; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts U 307/03 vom 19. August 2004 E. 4.3, nicht publiziert in: BGE 130 V 553, aber in: SVR 2005 UV Nr. 3 S. 5). Das KVG normiert lediglich die zentralen Eckpunkte der Versicherung und überlässt die weitere Ausgestaltung den Krankenversicherern (BGE 125 V 116 E. 2e, 124 V 201 E. 3d). Diese (Vertrags-)Autonomie wird durch das auch für die Taggeldversicherung geltende Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), die zwingenden Normen des KVG, das Verfassungsrecht sowie allgemeine verwaltungs- oder sozialversicherungsrechtliche Prinzipien eingeschränkt (BGE 129 V 51 E. 1.1 und E. 4.2, 126 V 499 E.”
Kollektivversicherungen nach Art. 67 Abs. 3 KVG sind auf arbeitsrechtliche Zusammenhänge beschränkt. Insbesondere können Arbeitgeber Kollektivversicherungen für sich und ihre Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer abschliessen.
“Die Taggeldversicherung kann als Kollektivversicherung abgeschlossen werden. Das KVG lässt Kollektivversicherungen nur in arbeitsrechtlichen Zusammenhängen zu, unter anderem können Kollektivversicherungen von Arbeitgebern für sich und ihre Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen abgeschlossen werden (Art. 67 Abs. 3 lit. a KVG; Eugster, Krankenversicherung, a.a.O., S. 849 N. 1487).”
Bei selbständiger Erwerbstätigkeit sind neben den AHV/IV/EO-Beiträgen grundsätzlich keine weiteren obligatorischen Sozialversicherungsbeiträge vorgesehen; hiervon ausgenommen sind die zu berücksichtigenden Krankenkassenprämien. (Relevanz für Beitragspflichten/Bedarfsermittlung.)
“Für die Bestimmung des AHV/IV/EO-Bei- tragsobjekts kann in casu auf die den Steuererklärungen beigelegten Erfolgsrech- nungen abgestellt werden, zumal die kantonalen Steuerbehörden von dieser Höhe ausgingen. Hinzuzurechnende steuerrechtliche Abzüge nahm der Gesuchsgegner nicht vor (vgl. Urk. 4/10 S. 6, Urk. 4/11 S. 6, Urk. 4/12 S. 6 und Urk. 4/13 S. 6). Vom Einkommen sind für die AHV/IV/EO-Beiträge im Jahr 2016 Fr. 29'745.– (9.7 % von Fr. 306'644.– [Urk. 4/10 S. 3 der Beilage Erfolgsrechnung]), im Jahr 2017 Fr. 29'956.– (9.7 % von Fr. 308'820.– [Urk. 4/11 S. 3 der Beilage Erfolgsrech- nung]), im Jahr 2018 Fr. 27'156.– (9.7 % von Fr. 279'961.– [Urk. 4/12 S. 3 der Bei- - 50 - lage Erfolgsrechnung]), im Jahr 2019 Fr. 15'713.– (9.7 % von Fr. 161'989.– [Urk. 4/13 S. 3 der Beilage Erfolgsrechnung]) und im Jahr 2020 Fr. 15'253.– (10 % von Fr. 152'530.– [Urk. 11/20e]) zu subtrahieren. Andere Sozialversicherungsbei- träge – abgesehen von den unter dem Bedarf zu berücksichtigenden Krankenkas- senprämien – sind bei selbstständiger Erwerbstätigkeit nicht obligatorisch (vgl. Art. 2 ff. BVG, Art. 2 AVIG, Art. 67 KVG und Art. 1a UVG). Der Gesuchsgegner be- hauptete ausdrücklich, dass er über keine berufliche Vorsorge der”
Anspruch auf Taggeld setzt einen tatsächlichen Verlust des Lohns oder Erwerbs voraus; Zeiten, in denen der Versicherte vollen Lohn erhalten hat, begründen daher keinen Anspruch auf Taggeld.
“Pour le surplus, la recourante a sollicité le versement des indemnités journalières jusqu’au 7 décembre 2020 au plus tôt, et non jusqu’au 7 décembre 2019 comme semble l’avoir lu l’autorité intimée, lorsqu’elle a remis en cause la recevabilité du recours au motif que la recourante ne subirait pas de préjudice économique dès lors qu’elle avait perçu son salaire jusqu’au 31 décembre 2019. La recourante dispose dès lors bien d’un intérêt digne d’être protégé à ce que la décision en cause soit annulée ou modifiée (cf. art. 59 LPGA). Cela étant, les conclusions de la recourante tendant au versement de l’indemnité journalière entre le 1er mai et le 31 décembre 2019 sont effectivement irrecevables, puisque qu’elle a reçu son salaire en plein jusqu’à cette date, le droit à l’indemnité journalière étant subordonné à ce que l’ayant droit subisse une perte de salaire ou de gain effective (cf. consid. 3a ci-dessous et les réf. citées ; cf. également TF 9C_131/2020 du 5 février 2020 consid. 3). 2. Le litige porte sur le droit de la recourante à des indemnités journalières pour perte de gain en cas de maladie selon la LAMal au-delà du 30 avril 2019. 3. a) Aux termes de l’art. 67 al. 1 LAMal, toute personne domiciliée en Suisse ou qui y exerce une activité lucrative, âgée de quinze ans révolus, mais qui n’a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance indemnités journalières avec un assureur. L'assurance facultative d'indemnités journalières selon les art. 67 ss LAMal est une assurance de perte de gain (TF 9C_332/2007 du 29 mai 2008 consid. 1.1 ; TFA K 65/99 du 17 février 2000 consid. 3d, RAMA 2000 n° KV 116 p. 145 ; K 33/98 du 17 juillet 1998 consid. 2, RAMA 1998 n° KV 43 p. 420). Le droit à une indemnité journalière est donc subordonné à ce que l'ayant droit subisse une perte de salaire ou de gain effective en raison d'une atteinte à la santé due à une maladie (TFA K 56/05 du 31 août 2006 consid. 3.3 ; K 74/02 du 16 avril 2004 consid. 2.1, RAMA 2004 n° KV 284 p. 236 ; K 129/00 du 20 juin 2001 consid. 2b, non publié aux ATF 127 V 154). b) D’après l’art. 72 al. 2 LAMal, le droit aux indemnités journalières prend naissance lorsque l’assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié (art.”
Art. 72 Abs. 1 LAMal sieht vor, dass die Versicherer die Höhe der versicherten Taggelder in Absprache mit den Versicherungsnehmenden festlegen und den Deckungsumfang (z. B. Beschränkung auf Krankheit und Mutterschaft) begrenzen können.
“6 LPGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo d’attività. È considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle misure d’integrazione ragionevolmente esigibili (art. 7 cpv. 1 LPGA). Per valutare la presenza di un’incapacità al guadagno sono considerate esclusivamente le conseguenze del danno alla salute. Inoltre, sussiste un’incapacità al guadagno soltanto se essa non è obiettivamente superabile (art. 7 cpv. 2 LPGA). 2.3. Per quanto concerne l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera, l'art. 67 LAMal prevede che: " 1Le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un'attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono stipulare un'assicurazione d'indennità giornaliera con un assicuratore ai sensi degli articoli 2 capoverso 1 o 3 LVAMal. 2Esse possono scegliere un assicuratore diverso da quello scelto per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. 3L'assicurazione d'indennità giornaliera può essere stipulata nella forma d'assicurazione collettiva. Le assicurazioni collettive possono essere stipulate da: a. datori di lavoro, per sé stessi e per i propri dipendenti; b. associazioni di datori di lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i dipendenti dei loro membri; c. associazioni di dipendenti, per i propri membri." Secondo l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione. Essi possono limitare la copertura alla malattia e alla maternità.”
“6 LPGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo d’attività. È considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle misure d’integrazione ragionevolmente esigibili (art. 7 cpv. 1 LPGA). Per valutare la presenza di un’incapacità al guadagno sono considerate esclusivamente le conseguenze del danno alla salute. Inoltre, sussiste un’incapacità al guadagno soltanto se essa non è obiettivamente superabile (art. 7 cpv. 2 LPGA). 2.4. Per quanto concerne l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera, l'art. 67 LAMal prevede che: " 1Le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un'attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono stipulare un'assicurazione d'indennità giornaliera con un assicuratore ai sensi degli articoli 2 capoverso 1 o 3 LVAMal. 2Esse possono scegliere un assicuratore diverso da quello scelto per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. 3L'assicurazione d'indennità giornaliera può essere stipulata nella forma d'assicurazione collettiva. Le assicurazioni collettive possono essere stipulate da: a. datori di lavoro, per sé stessi e per i propri dipendenti; b. associazioni di datori di lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i dipendenti dei loro membri; c. associazioni di dipendenti, per i propri membri." Secondo l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione. Essi possono limitare la copertura alla malattia e alla maternità.”
“6 LPGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo d’attività. È considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle misure d’integrazione ragionevolmente esigibili (art. 7 cpv. 1 LPGA). Per valutare la presenza di un’incapacità al guadagno sono considerate esclusivamente le conseguenze del danno alla salute. Inoltre, sussiste un’incapacità al guadagno soltanto se essa non è obiettivamente superabile (art. 7 cpv. 2 LPGA). 2.2. Per quanto concerne l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera, l'art. 67 LAMal prevede che: " 1Le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un'attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono stipulare un'assicurazione d'indennità giornaliera con un assicuratore ai sensi degli articoli 2 capoverso 1 o 3 LVAMal. 2Esse possono scegliere un assicuratore diverso da quello scelto per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. 3L'assicurazione d'indennità giornaliera può essere stipulata nella forma d'assicurazione collettiva. Le assicurazioni collettive possono essere stipulate da: a. datori di lavoro, per sé stessi e per i propri dipendenti; b. associazioni di datori di lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i dipendenti dei loro membri; c. associazioni di dipendenti, per i propri membri." Secondo l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione. Essi possono limitare la copertura alla malattia e alla maternità.”
“6 LPGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo d’attività. È considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle misure d’integrazione ragionevolmente esigibili (art. 7 cpv. 1 LPGA). Per valutare la presenza di un’incapacità al guadagno sono considerate esclusivamente le conseguenze del danno alla salute. Inoltre, sussiste un’incapacità al guadagno soltanto se essa non è obiettivamente superabile (art. 7 cpv. 2 LPGA). 2.4. Per quanto concerne l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera, l'art. 67 LAMal prevede che: " 1Le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un'attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono stipulare un'assicurazione d'indennità giornaliera con un assicuratore ai sensi degli articoli 2 capoverso 1 o 3 LVAMal. 2Esse possono scegliere un assicuratore diverso da quello scelto per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. 3L'assicurazione d'indennità giornaliera può essere stipulata nella forma d'assicurazione collettiva. Le assicurazioni collettive possono essere stipulate da: a. datori di lavoro, per sé stessi e per i propri dipendenti; b. associazioni di datori di lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i dipendenti dei loro membri; c. associazioni di dipendenti, per i propri membri." Secondo l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione. Essi possono limitare la copertura alla malattia e alla maternità.”
“6 LPGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d'attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività. È considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure e alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili (art. 7 cpv. 1 LPGA). Per valutare la presenza di un'incapacità al guadagno sono considerate esclusivamente le conseguenze del danno alla salute. Inoltre, sussiste un'incapacità al guadagno soltanto se essa non è obiettivamente superabile (art. 7 cpv. 2 LPGA). 2.3. Per quanto concerne l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera, l'art. 67 LAMal prevede che: " 1Le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un'attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono stipulare un'assicurazione d'indennità giornaliera con un assicuratore ai sensi degli articoli 2 capoverso 1 o 3 LVAMal. 2Esse possono scegliere un assicuratore diverso da quello scelto per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. 3L'assicurazione d'indennità giornaliera può essere stipulata nella forma d'assicurazione collettiva. Le assicurazioni collettive possono essere stipulate da: a. datori di lavoro, per sé stessi e per i propri dipendenti; b. associazioni di datori di lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i dipendenti dei loro membri; c. associazioni di dipendenti, per i propri membri.". Secondo l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione. Essi possono limitare la copertura alla malattia e alla maternità.”
In einem ähnlich gelagerten Fall hat das Verwaltungsgericht eine pauschale Parteientschädigung von Fr. 5'500.— (inkl. Auslagen und MWSt) als ermessensweise angemessen bezeichnet.
“Mit Blick auf die gesamten Umstände und den gebotenen Aufwand in ähnlich gelagerten Fällen mit doppeltem Schriftenwechsel erscheint vorliegend eine Parteientschädigung von ermessensweise und pauschal Fr. 5‘500.-- (inkl. Auslagen und MWSt) als angemessen. Demnach entscheidet das Verwaltungsgericht: In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführerinnen die Parteikosten, gerichtlich bestimmt auf Fr. 5‘500.-- (inkl. Auslagen und MWSt), zu ersetzen. Zu eröffnen (R): - Fürsprecher B.________ z.H. der Beschwerdeführerinnen - Moove Sympany AG - Bundesamt für Gesundheit Die Kammerpräsidentin: Der Gerichtsschreiber: Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden. VGE 29 Art. 67 KVGart. 67 LAMalart. 67 LAMal Art. 57 ATSGart. 57 LPGAart. 57 LPGA Art. 54 GSOGart. 54 LOJMart. 54 GSOG Art. 59 ATSGart. 59 LPGAart. 59 LPGA Art. 58 ATSGart. 58 LPGAart. 58 LPGA Art. 60 ATSGart. 60 LPGAart. 60 LPGA Art. 38 ATSGart. 38 LPGAart. 38 LPGA Art. 61 ATSGart. 61 LPGAart. 61 LPGA Art. 81 VRPGart. 81 LPJAart. 81 VRPG Art. 32 VRPGart. 32 LPJAart. 32 VRPG Art. 56 GSOGart. 56 LOJMart. 56 GSOG Art. 61 ATSGart. 61 LPGAart. 61 LPGA Art. 80 VRPGart. 80 LPJAart. 80 VRPG Art. 84 VRPGart. 84 LPJAart. 84 VRPG Art. 2 KVAGart. 2 LSAMalart. 2 LVAMal Art. 3 KVAGart. 3 LSAMalart. 3 LVAMal Art. 67 KVGart. 67 LAMalart. 67 LAMal Art. 67 KVGart. 67 LAMalart. 67 LAMal Art. 72 KVGart. 72 LAMalart. 72 LAMal Art. 72 KVGart. 72 LAMalart. 72 LAMal Art. 73 KVGart. 73 LAMalart. 73 LAMal Art. 72 KVGart. 72 LAMalart. 72 LAMal Art. 72 KVGart. 72 LAMalart. 72 LAMal BGE 130 I 26ATF 130 I 26DTF 130 I 26 BGE 127 II 49ATF 127 II 49DTF 127 II 49 EVG H 157/04 BGE 111 Ib 116ATF 111 Ib 116DTF 111 Ib 116 BGE 110 V 145ATF 110 V 145DTF 110 V 145 BGE 121 V 65ATF 121 V 65DTF 121 V 65 Art.”
Bei Kollektivversicherungen werden die Anspruchsvoraussetzungen für Krankentaggeld anhand des abgeschlossenen Versicherungsvertrags und des betreffenden Reglements geprüft. Die Versicherer können in ihren Reglementen abweichende Voraussetzungen vorsehen (z. B. Leistung bereits bei weniger als 50% Arbeitsunfähigkeit).
“1 VPO entscheidet die präsidierende Person der Abteilung Sozialversicherungsrecht des Kantonsgerichts Streitigkeiten bis zu einem Streitwert von Fr. 20'000.- durch Präsidialentscheid. Die Beschwerdeführerin war unbestrittenermassen vom 24. November 2020 bis 28. Februar 2021 zu 100% und vom 1. März 2021 bis 14. März 2021 zu 70% arbeitsunfähig. Bei einem versicherten Monatslohn von Fr. 4'300.-- brutto zuzüglich 13. Monatslohn und einem Krankentaggeld von 80% des versicherten Lohnes ab dem 31. Tag der Arbeitsunfähigkeit liegt der Streitwert zweifellos unter dem Betrag von Fr. 20'000.--, weshalb präsidial über die Beschwerde zu entscheiden ist. 3. Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Ausrichtung von Krankentaggeldleistungen zu Recht verweigerte. 4.1 Wer in der Schweiz Wohnsitz hat und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt hat, kann gemäss Art. 67 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 eine Taggeldversicherung abschliessen. Arbeitgebende können eine Taggeldversicherung für sich und ihre Arbeitnehmenden als Kollektivversicherung abschliessen (Art. 67 Abs. 3 lit. a KVG). Wurde ein solcher Versicherungsvertrag abgeschlossen, entsteht ein Anspruch auf Taggeldleistungen gemäss Art. 72 Abs. 2 Satz 1 KVG dann, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig ist. Den Versicherungen steht es jedoch frei, in ihren Reglementen vorzusehen, dass bereits bei einer Arbeitsunfähigkeit von weniger als 50% Taggelder ausgerichtet werden (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 10. März 2003, K 85/02, E. 3.1 mit Hinweisen). 4.2 Gemäss Ziff. 1.2 des Reglements der Beschwerdegegnerin über die Taggeldversicherung bei Krankheit und Mutterschaft (Ausgabe Januar 2014 [Reglement]) dient die Taggeldversicherung dem vollen oder teilweisen Ersatz von Verdientsausfällen infolge Krankheit oder Mutterschaft im Sinne von Art. 3 und 5 ATSG. Kein Ersatz des Erwerbsausfalles erfolgt laut Ziff. 1.4 des Reglements bei Arbeitsunfähigkeit infolge eines Unfalles im Sinne von Art. 4 ATSG, eines Rückfalles oder Spätfolgen eines Unfalles im Sinne von Art. 11 UVV, einer Berufskrankheit im Sinne von Art.”
Im Zusammenhang mit nach Art. 67 Abs. 3 abgeschlossenen Kollektivversicherungen besteht, wenn eine versicherte Person aus dem versicherten Kreis ausscheidet oder der Vertrag beendet wird, gemäss Art. 71 LAMal das Recht, in die Einzelversicherung desselben Versicherers überzutreten. Der Versicherer hat die versicherte Person darüber schriftlich zu informieren; unterlässt er dies, bleibt die Person in der Kollektivversicherung. Das Übertrittsrecht ist vom Versicherten innerhalb von drei Monaten nach Empfang der Mitteilung geltend zu machen.
“Aux termes de l'art. 67 LAMal, toute personne domiciliée en Suisse ou qui y exerce une activité lucrative, âgée de quinze ans révolus, mais qui n'a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance d'indemnités journalières avec un assureur (al. 1). L’assurance d’indemnités journalières peut également être conclue sous la forme d’une assurance collective par des employeurs, pour leurs travailleurs ou pour eux-mêmes (al. 3 let. a). L'art. 71 LAMal dispose que lorsqu'un assuré sort de l'assurance collective parce qu'il cesse d'appartenir au cercle des assurés défini par le contrat ou parce que le contrat est résilié, il a le droit de passer dans l'assurance individuelle de l'assureur (al. 1 1ère phr.). Celui-ci doit faire en sorte que l'assuré soit renseigné par écrit sur son droit de passage dans l'assurance individuelle; s'il omet de le faire, l'assuré reste dans l'assurance collective; l'assuré doit faire valoir son droit de passage dans les trois mois qui suivent la réception de la communication (al. 2). Selon l'art.”
“Aux termes de l'art. 67 LAMal, toute personne domiciliée en Suisse ou qui y exerce une activité lucrative, âgée de quinze ans révolus, mais qui n'a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance d'indemnités journalières avec un assureur (al. 1). L’assurance d’indemnités journalières peut également être conclue sous la forme d’une assurance collective par des employeurs, pour leurs travailleurs ou pour eux-mêmes (al. 3 let. a). L'art. 71 LAMal dispose que lorsqu'un assuré sort de l'assurance collective parce qu'il cesse d'appartenir au cercle des assurés défini par le contrat ou parce que le contrat est résilié, il a le droit de passer dans l'assurance individuelle de l'assureur (al. 1 1ère phr.). Celui-ci doit faire en sorte que l'assuré soit renseigné par écrit sur son droit de passage dans l'assurance individuelle; s'il omet de le faire, l'assuré reste dans l'assurance collective; l'assuré doit faire valoir son droit de passage dans les trois mois qui suivent la réception de la communication (al. 2). Selon l'art.”
Die Taggeldversicherung kann als Kollektivversicherung abgeschlossen werden. Kollektivversicherungen können abgeschlossen werden von: a. Arbeitgebern, für sich und ihre Arbeitnehmer; b. Arbeitgeber- oder Berufsverbänden, für ihre Mitglieder und die Arbeitnehmer ihrer Mitglieder; c. Arbeitnehmerverbänden, für ihre Mitglieder. Die Versicherer legen die Höhe der Taggelder in Absprache mit den Versicherungsnehmenden bzw. den Vertragsschliessenden fest; sie können die Deckung auf Krankheit und Mutterschaft beschränken.
“6 LPGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo d’attività. È considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle misure d’integrazione ragionevolmente esigibili (art. 7 cpv. 1 LPGA). Per valutare la presenza di un’incapacità al guadagno sono considerate esclusivamente le conseguenze del danno alla salute. Inoltre, sussiste un’incapacità al guadagno soltanto se essa non è obiettivamente superabile (art. 7 cpv. 2 LPGA). 2.3. Per quanto concerne l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera, l'art. 67 LAMal prevede che: " 1Le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un'attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono stipulare un'assicurazione d'indennità giornaliera con un assicuratore ai sensi degli articoli 2 capoverso 1 o 3 LVAMal. 2Esse possono scegliere un assicuratore diverso da quello scelto per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. 3L'assicurazione d'indennità giornaliera può essere stipulata nella forma d'assicurazione collettiva. Le assicurazioni collettive possono essere stipulate da: a. datori di lavoro, per sé stessi e per i propri dipendenti; b. associazioni di datori di lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i dipendenti dei loro membri; c. associazioni di dipendenti, per i propri membri." Secondo l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione. Essi possono limitare la copertura alla malattia e alla maternità.”
“Per quanto concerne l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera, l'art. 67 LAMal prevede che: " 1Le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un'attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono stipulare un'assicurazione d'indennità giornaliera con un assicuratore ai sensi degli articoli 2 capoverso 1 o 3 LVAMal. 2Esse possono scegliere un assicuratore diverso da quello scelto per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. 3L'assicurazione d'indennità giornaliera può essere stipulata nella forma d'assicurazione collettiva. Le assicurazioni collettive possono essere stipulate da: a. datori di lavoro, per sé stessi e per i propri dipendenti; b. associazioni di datori di lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i dipendenti dei loro membri; c. associazioni di dipendenti, per i propri membri." Secondo l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione. Essi possono limitare la copertura alla malattia e alla maternità.”
“6 LPGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d'attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività. È considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure e alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili (art. 7 cpv. 1 LPGA). Per valutare la presenza di un'incapacità al guadagno sono considerate esclusivamente le conseguenze del danno alla salute. Inoltre, sussiste un'incapacità al guadagno soltanto se essa non è obiettivamente superabile (art. 7 cpv. 2 LPGA). 2.3. Per quanto concerne l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera, l'art. 67 LAMal prevede che: " 1Le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un'attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono stipulare un'assicurazione d'indennità giornaliera con un assicuratore ai sensi degli articoli 2 capoverso 1 o 3 LVAMal. 2Esse possono scegliere un assicuratore diverso da quello scelto per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. 3L'assicurazione d'indennità giornaliera può essere stipulata nella forma d'assicurazione collettiva. Le assicurazioni collettive possono essere stipulate da: a. datori di lavoro, per sé stessi e per i propri dipendenti; b. associazioni di datori di lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i dipendenti dei loro membri; c. associazioni di dipendenti, per i propri membri.". Secondo l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione. Essi possono limitare la copertura alla malattia e alla maternità.”
Arbeitgebende können für ihre Arbeitnehmenden eine Kollektiv-Taggeldversicherung abschliessen (Art. 67 Abs. 3 KVG). Nach der Rechtsprechung entsteht ein Anspruch auf Taggeldleistungen grundsätzlich erst, wenn die versicherte Person mindestens zu 50% arbeitsunfähig ist (Art. 72 Abs. 2 S. 1 KVG). Die Versicherung kann in ihrem Reglement jedoch vorsehen, dass Taggelder bereits bei einer geringeren Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet werden.
“Altersjahr zurückgelegt hat, kann gemäss Art. 67 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 eine Taggeldversicherung abschliessen. Arbeitgebende können eine Taggeldversicherung für sich und ihre Arbeitnehmenden als Kollektivversicherung abschliessen (Art. 67 Abs. 3 lit. a KVG). Wurde ein solcher Versicherungsvertrag abgeschlossen, entsteht ein Anspruch auf Taggeldleistungen gemäss Art. 72 Abs. 2 Satz 1 KVG dann, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig ist. Den Versicherungen steht es jedoch frei, in ihren Reglementen vorzusehen, dass bereits bei einer Arbeitsunfähigkeit von weniger als 50% Taggelder ausgerichtet werden (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 10. März 2003, K 85/02, E. 3.1 mit Hinweisen).”
“1 VPO entscheidet die präsidierende Person der Abteilung Sozialversicherungsrecht des Kantonsgerichts Streitigkeiten bis zu einem Streitwert von Fr. 20'000.- durch Präsidialentscheid. Die Beschwerdeführerin war unbestrittenermassen vom 24. November 2020 bis 28. Februar 2021 zu 100% und vom 1. März 2021 bis 14. März 2021 zu 70% arbeitsunfähig. Bei einem versicherten Monatslohn von Fr. 4'300.-- brutto zuzüglich 13. Monatslohn und einem Krankentaggeld von 80% des versicherten Lohnes ab dem 31. Tag der Arbeitsunfähigkeit liegt der Streitwert zweifellos unter dem Betrag von Fr. 20'000.--, weshalb präsidial über die Beschwerde zu entscheiden ist. 3. Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Ausrichtung von Krankentaggeldleistungen zu Recht verweigerte. 4.1 Wer in der Schweiz Wohnsitz hat und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt hat, kann gemäss Art. 67 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 eine Taggeldversicherung abschliessen. Arbeitgebende können eine Taggeldversicherung für sich und ihre Arbeitnehmenden als Kollektivversicherung abschliessen (Art. 67 Abs. 3 lit. a KVG). Wurde ein solcher Versicherungsvertrag abgeschlossen, entsteht ein Anspruch auf Taggeldleistungen gemäss Art. 72 Abs. 2 Satz 1 KVG dann, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig ist. Den Versicherungen steht es jedoch frei, in ihren Reglementen vorzusehen, dass bereits bei einer Arbeitsunfähigkeit von weniger als 50% Taggelder ausgerichtet werden (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 10. März 2003, K 85/02, E. 3.1 mit Hinweisen). 4.2 Gemäss Ziff. 1.2 des Reglements der Beschwerdegegnerin über die Taggeldversicherung bei Krankheit und Mutterschaft (Ausgabe Januar 2014 [Reglement]) dient die Taggeldversicherung dem vollen oder teilweisen Ersatz von Verdientsausfällen infolge Krankheit oder Mutterschaft im Sinne von Art. 3 und 5 ATSG. Kein Ersatz des Erwerbsausfalles erfolgt laut Ziff. 1.4 des Reglements bei Arbeitsunfähigkeit infolge eines Unfalles im Sinne von Art. 4 ATSG, eines Rückfalles oder Spätfolgen eines Unfalles im Sinne von Art. 11 UVV, einer Berufskrankheit im Sinne von Art.”