Art. 8

“Selon l’attestation de l’ostéopathe (pièce 7), l’appelante a effectué dix‑huit séances d’ostéopathie entre le mois de juillet 2016 et le mois de janvier 2017 pour des cervico-dorsalgie aigües à la suite de son agression du 18 juin 2016. Les premiers juges ont d’ailleurs retenu que les séances avaient été ordonnées par le médecin de l’appelante. Ce point n’est pas contesté par l’intimé dans sa réponse du 12 juillet 2024. Les séances ont coûté chacune 120 francs et n’ont pas été remboursées par l’assurance‑accidents de l’appelante.                 L’agression ayant eu lieu le 18 juin 2016, les séances d’ostéopathie s’inscrivent bien dans le contexte de celle-ci et de l’entorse cervicale qui en a découlé ainsi que l’ostéopathe en a attesté, le traitement se déroulant de juillet 2016 à janvier 2017, soit durant toute la période d’incapacité de travail.                 Partant, le montant de 2’160 fr., soit le coût des dix-huit séances d’ostéopathie, constitue bien un dommage de l’appelante en lien de causalité naturelle et adéquate avec l’agression subie.                 L’art. 8 LAMal (loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 ; RS 831.10) prévoit une couverture accidents obligatoire, lorsque l’assuré n’est pas entièrement couvert pour ce risque en vertu de la LAA (loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents ; RS 832.20). Selon l’art. 28 LAMal, en cas d’accident au sens de l’art. 1 al. 2 let. b LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie. Selon l’OPAS (ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire de soins en cas de maladie ; RS 832.112.31), l’ostéopathie ne figure pas dans le catalogue des soins pris en charge par l’assurance de base selon la LAMal.                 Le fait que l’assurance-accidents n’ait pas pris en charge les séances d’ostéopathie n’apparait dès lors pas décisif ou pertinent. Il est en revanche pertinent que le traitement ostéopathique a été jugé nécessaire d’un point de vue médical par le médecin traitant de l’appelante.                 En conclusion, il faut admettre le caractère nécessaire des dix-huit séances d’ostéopathie à la suite des faits du 18 juin 2016.”

“Die Vorinstanz erwog, es stelle sich die Frage, was unter dem Begriff "Unfallversicherung" in Art. 64 Abs. 2 lit. b ATSG zu verstehen sei. Gemäss Bundesgericht sei damit nicht der Sozialversicherungszweig der obligatorischen Unfallversicherung nach UVG, sondern die Leistungspflicht für jede medizinische Massnahme gemeint, die bei einer unfallbedingten Gesundheitsbeeinträchtigung notwendig sei. Das kantonale Gericht legte Art. 64 Abs. 2 ATSG aus und kam zum Schluss, entgegen der Auffassung des Bundesgerichts (Urteil 8C_421/2018 vom 28. August 2018 E. 5.2, in: SVR 2019 IV Nr. 9 S. 26) könne diese Regelung nur Sozialversicherungszweige und nicht die Ursache einer Gesundheitsbeeinträchtigung meinen. Das kantonale Gericht erkannte weiter, A.A.________ sei nicht im Sinne des UVG obligatorisch unfallversichert gewesen. Die Abdeckung des Unfallrisikos sei bei ihm in Anwendung des Art. 8 KVG in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung eingeschlossen, was bedeute, dass er unabhängig von der Ursache einer Gesundheitsbeeinträchtigung (Krankheit, Unfall oder unfallähnliche Körperschädigung) von vornherein nur einen Anspruch auf eine Heilbehandlung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach Massgabe des KVG gehabt hätte, wenn die allfällige Leistungspflicht der Invalidenversicherung ausgeklammert würde. Die Vorinstanz prüfte in der Folge die Voraussetzungen von Art. 12 IVG. Sie hielt fest, ohne eine medizinische Behandlung hätte die Epiphyseolysis femoris capitis links (richtig: rechts) zu einer bleibenden Hüftfehlstellung führen können. Es habe eine Heilung mit Defekt oder ein sonstwie stabilisierter Zustand gedroht, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beides beeinträchtigt gewesen wäre. Der Eingriff habe somit nicht der Behandlung des Leidens an sich, sondern der (späteren) Eingliederung in das Erwerbsleben gedient. Die Kosten der medizinischen Behandlung seien deshalb in Anwendung des Art.”

“En l'espèce, le recourant n'a pas un intérêt direct et concret à la qualification de son atteinte, dès lors que les prestations de l'assureur sont identiques dans les deux hypothèses. Selon l'art. 1a al. 2 let. a-c LAMal, l'assurance-maladie sociale accorde des prestations en cas de maladie (art. 3 LPGA), d'accident (art. 4 LPGA) dans la mesure où aucune assurance-accidents n’en assume la prise en charge, et de maternité (art. 5 LPGA). La couverture des accidents peut être suspendue tant que l’assuré est entièrement couvert pour ce risque, à titre obligatoire, en vertu de la LAA (art. 8 al. 1 1ère phrase LAMal). Sont notamment assurés à titre obligatoire conformément à la LAA les travailleurs occupés en Suisse, y compris les travailleurs à domicile, les apprentis, les stagiaires, les volontaires ainsi que les personnes travaillant dans des écoles de métiers ou des ateliers protégés (art. 1a al. 1 let. a LAA). Les accidents sont couverts en vertu de la LAMal dès que la couverture au sens de la LAA cesse totalement ou en partie (art. 8 al. 2 LAMal). Les personnes qui ne sont pas soumises à l'assurance-accident obligatoire ou qui ne disposent pas d'une assurance-accident privée sont automatiquement couvertes par l'assurance-maladie pour les risques d'accident (arrêt TA ZG S 2020 13 consid. 3.1; Kieser, in Orell Füssli Kommentar KVG/UVG, Angabe 2018, KVG art. 8 N. 2). En cas d’accident au sens de l’art. 1 al. 2 let. b LAMal, qui n'inclut pas selon l'art. 4 LPGA les blessures corporelles accidentelles selon l'art. 6 2ème alinéa LAA, l’assurance-maladie obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie. L'assurance-maladie couvre les prestations légales en cas d'accident et de maladie. A cet égard, les deux risques sont traités de manière analogue dans le droit de l'assurance-maladie (arrêt TA ZG S 2020 13 consid. 3.2; Kieser, art. 28 n. 1). Les personnes assurées en vertu de la LAMal contribuent aux coûts des prestations qui leur sont fournies. La participation aux frais se compose d'une part d'une cotisation annuelle fixe (franchise) et d'autre part de dix pour cent des frais dépassant la franchise (quote-part; art.”

“En l'espèce, le recourant n'a pas un intérêt direct et concret à la qualification de son atteinte, dès lors que les prestations de l'assureur sont identiques dans les deux hypothèses. Selon l'art. 1a al. 2 let. a-c LAMal, l'assurance-maladie sociale accorde des prestations en cas de maladie (art. 3 LPGA), d'accident (art. 4 LPGA) dans la mesure où aucune assurance-accidents n’en assume la prise en charge, et de maternité (art. 5 LPGA). La couverture des accidents peut être suspendue tant que l’assuré est entièrement couvert pour ce risque, à titre obligatoire, en vertu de la LAA (art. 8 al. 1 1ère phrase LAMal). Sont notamment assurés à titre obligatoire conformément à la LAA les travailleurs occupés en Suisse, y compris les travailleurs à domicile, les apprentis, les stagiaires, les volontaires ainsi que les personnes travaillant dans des écoles de métiers ou des ateliers protégés (art. 1a al. 1 let. a LAA). Les accidents sont couverts en vertu de la LAMal dès que la couverture au sens de la LAA cesse totalement ou en partie (art. 8 al. 2 LAMal). Les personnes qui ne sont pas soumises à l'assurance-accident obligatoire ou qui ne disposent pas d'une assurance-accident privée sont automatiquement couvertes par l'assurance-maladie pour les risques d'accident (arrêt TA ZG S 2020 13 consid. 3.1; Kieser, in Orell Füssli Kommentar KVG/UVG, Angabe 2018, KVG art. 8 N. 2). En cas d’accident au sens de l’art. 1 al. 2 let. b LAMal, qui n'inclut pas selon l'art. 4 LPGA les blessures corporelles accidentelles selon l'art. 6 2ème alinéa LAA, l’assurance-maladie obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie. L'assurance-maladie couvre les prestations légales en cas d'accident et de maladie. A cet égard, les deux risques sont traités de manière analogue dans le droit de l'assurance-maladie (arrêt TA ZG S 2020 13 consid. 3.2; Kieser, art. 28 n. 1). Les personnes assurées en vertu de la LAMal contribuent aux coûts des prestations qui leur sont fournies. La participation aux frais se compose d'une part d'une cotisation annuelle fixe (franchise) et d'autre part de dix pour cent des frais dépassant la franchise (quote-part; art.”

“5 Dans sa jurisprudence, la chambre de céans s'est plusieurs fois déclarée incompétente pour connaître de demandes en paiement d'indemnités journalières d'assurés, indépendants, à la suite d'accidents dans le cadre de contrats soumis à la LCA couvrant soit seulement le risque de l'accident, soit également celui de la maladie, considérant que de tels litiges, relevant de l'assurance complémentaire à la LAA, devaient être en premier lieu soumis au TAPI (ATAS/18/2023 du 18 janvier 2023 ; ATAS/606/2017 du 3 juillet 2017 ; ATAS/355/2016 du 2 mai 2016). Dans un autre cas, qui concernait une assurée sans activité lucrative et partant non assurée obligatoirement selon la LAA, la chambre de céans a retenu qu'en présence d'une assurance-accidents complémentaire régie par la LCA, la voie de droit dépendait de la nature de l'assurance couvrant à titre principal le risque « accident ». S'il s'agissait d'un assureur-accidents soumis à la LAA, l'assurance‑accidents litigieuse serait considérée comme étant complémentaire à l'assurance-accidents obligatoire prévue par la LAA et l'assuré devrait saisir, dans un premier temps, le TAPI. Si le risque « accident » était couvert par une assurance-maladie sociale conformément à l'art. 8 al. 2 LAMal, l'assurance‑accidents litigieuse serait considérée comme étant complémentaire à l'assurance-maladie obligatoire prévue par la LAMal et la chambre de céans serait compétente, en instance unique (ATAS/692/2019 du 8 août 2019 consid. 1a/aa). L'assurée s'étant en l'occurrence assurée au titre de l'assurance-maladie de base avec couverture accident auprès de la défenderesse, son assurance était complémentaire à l'assurance-maladie obligatoire, de sorte que la chambre de céans a reconnu sa compétence (ATAS/692/2019 du 8 août 2019 consid. 1b). La chambre de céans s'est également déclarée compétente dans d'autres cas pour connaître de demandes en paiement formulées à la suite d'un accident par des assurés, indépendants, au bénéfice d'assurances, collectives ou non, d'indemnités journalières pour la maladie et l'accident (ATAS/800/2017 du 19 septembre 2017 consid. 1 ; ATAS/1134/2014 du 5 novembre 2014 consid. 1 ; ATAS/176/2014 du 11 février 2024 consid. 1). Dans ce dernier arrêt, la chambre de céans a retenu que, lorsque l'assuré, en tant qu'indépendant, n'était pas soumis à l'assurance‑accident obligatoire et dans la mesure où aucune assurance‑accidents n'assumait la prise en charge, il était assuré contre les accidents en vertu de la LAMal, de sorte que l'assurance perte de gain était bien complémentaire à une assurance sociale (ATAS/176/2014 du 11 février 2024 consid.”

“5 Dans sa jurisprudence, la chambre de céans s'est plusieurs fois déclarée incompétente pour connaître de demandes en paiement d'indemnités journalières d'assurés, indépendants, à la suite d'accidents dans le cadre de contrats soumis à la LCA couvrant soit seulement le risque de l'accident, soit également celui de la maladie, considérant que de tels litiges, relevant de l'assurance complémentaire à la LAA, devaient être en premier lieu soumis au TAPI (ATAS/18/2023 du 18 janvier 2023 ; ATAS/606/2017 du 3 juillet 2017 ; ATAS/355/2016 du 2 mai 2016). Dans un autre cas, qui concernait une assurée sans activité lucrative et partant non assurée obligatoirement selon la LAA, la chambre de céans a retenu qu'en présence d'une assurance-accidents complémentaire régie par la LCA, la voie de droit dépendait de la nature de l'assurance couvrant à titre principal le risque « accident ». S'il s'agissait d'un assureur-accidents soumis à la LAA, l'assurance‑accidents litigieuse serait considérée comme étant complémentaire à l'assurance-accidents obligatoire prévue par la LAA et l'assuré devrait saisir, dans un premier temps, le TAPI. Si le risque « accident » était couvert par une assurance-maladie sociale conformément à l'art. 8 al. 2 LAMal, l'assurance‑accidents litigieuse serait considérée comme étant complémentaire à l'assurance-maladie obligatoire prévue par la LAMal et la chambre de céans serait compétente, en instance unique (ATAS/692/2019 du 8 août 2019 consid. 1a/aa). L'assurée s'étant en l'occurrence assurée au titre de l'assurance-maladie de base avec couverture accident auprès de la défenderesse, son assurance était complémentaire à l'assurance-maladie obligatoire, de sorte que la chambre de céans a reconnu sa compétence (ATAS/692/2019 du 8 août 2019 consid. 1b). La chambre de céans s'est également déclarée compétente dans d'autres cas pour connaître de demandes en paiement formulées à la suite d'un accident par des assurés, indépendants, au bénéfice d'assurances, collectives ou non, d'indemnités journalières pour la maladie et l'accident (ATAS/800/2017 du 19 septembre 2017 consid. 1 ; ATAS/1134/2014 du 5 novembre 2014 consid. 1 ; ATAS/176/2014 du 11 février 2024 consid. 1). Dans ce dernier arrêt, la chambre de céans a retenu que, lorsque l'assuré, en tant qu'indépendant, n'était pas soumis à l'assurance‑accident obligatoire et dans la mesure où aucune assurance‑accidents n'assumait la prise en charge, il était assuré contre les accidents en vertu de la LAMal, de sorte que l'assurance perte de gain était bien complémentaire à une assurance sociale (ATAS/176/2014 du 11 février 2024 consid.”

“Obligatorisch unfallversichert nach Art. 1a Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) vom 20. März 1981 sind u.a. erwerbstätige Personen. Nichterwerbstätige Personen haben sich gegen das Unfallrisiko obligatorisch bei der sozialen Krankenversicherung zu versichern. Diese gewährt Leistungen bei Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt (Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG), wobei Unfälle nach dem KVG gedeckt sind, sobald die Unfalldeckung nach dem UVG ganz oder teilweise aufhört (Art. 8 Abs. 2 KVG). Sobald eine versicherte Person nachweist, dass sie für das Unfallrisiko nach dem UVG versichert ist, sistiert die soziale Krankenversicherung die Deckung für Unfälle auf Antrag der versicherten Person und setzt die Prämie entsprechend herab (Art. 8 Abs. 1 KVG).”

“Cette argumentation n'est pas fondée. On rappellera que les premiers juges ont fixé le montant des primes 2015 en fonction de la police d'assurance conclue avec Assura. Or une police d'assurance est un certificat qui atteste le contrat passé entre l'assuré et sa caisse-maladie. Contrairement à ce qu'allèguent les assurés, il ne s'agit pas seulement d'un document démontrant la continuité de la couverture d'assurance obligatoire mais d'un véritable contrat décrivant précisément les conditions auxquelles la couverture d'assurance est accordée ou reprise. Il n'était dès lors pas arbitraire de la part de la juridiction cantonale de reprendre le montant des primes indiqué dans les polices d'assurance signées par les recourants. On précisera que si l'art. 8 al. 1 LAMal permet à l'assuré de demander la suspension de la couverture du risque accident, cette suspension n'est qu'une possibilité et ne découle pas automatiquement de l'existence d'une couverture d'assurance au sens de la LAA. Elle est conditionnée notamment par une demande dont le dépôt éventuel en 2015 ou plus tard n'a en l'occurrence pas été rendu vraisemblable. Une situation financière précaire ne suffit pas davantage à établir qu'une telle demande aurait été immanquablement déposée par les recourants. Le fait que la juridiction cantonale a admis que l'assurée aurait présenté une telle demande en 2017 en raison de la circonstance particulière d'une reprise d'une activité professionnelle cette année-là et qu'elle n'a pas pris en considération une telle éventualité pour le recourant dès 2015 n'apparaît pas arbitraire. Celui-ci était en effet déjà actif en 2015 et avait alors opté pour le modèle d'assurance pris en compte dans le calcul du dommage. On ajoutera par ailleurs que les considérations développées par les assurés à propos du choix du modèle "médecin de famille" dès 2016 ne sont que des éventualités qui, comme le tribunal cantonal l'a retenu à bon droit, n'ont pas été rendues suffisamment vraisemblables et qui, au demeurant, peuvent dépendre d'autres circonstances qu'une situation financière précaire.”

“Der Beschwerdeführer macht ferner geltend, er habe seit Juli 2016 mehrmals darum gebeten, die Police wieder so zu ändern, wie sie von ihm ursprünglich beantragt worden sei. Aus den Akten geht nicht hervor, dass er je einen schriftlichen Antrag bei der Krankenversicherung eingereicht und darin um Erhöhung der Franchise und Sistierung des Unfalleinschlusses gebeten hat. Ebenso liegen der Beschwerde weder Nachweise für die behauptete Erhöhung der Franchise und Sistierung des Unfalleinschlusses bei noch legt er dar, wann, in welcher Form und an wen er die behaupteten Anträge betreffend die Erhöhung der Franchise bzw. Sistierung der Unfalldeckung gerichtet hat. Zu erinnern ist in diesem Zusammenhang an Art. 94 Abs. 1 KVV, wonach die Wahl einer höheren Franchise jeweils auf Beginn eines Kalenderjahres erfolgen kann. Die Unfalldeckung kann nach Art. 8 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 11 Abs. 1 KVV sistiert werden, sobald die versicherte Person nach dem UVG obligatorisch für das Unfallrisiko versichert ist. Der Krankenversicherer veranlasst das Ruhen der Unfalldeckung auf schriftlichen Antrag der versicherten Person und setzt die Prämie entsprechend herab, sobald der Nachweis erbracht wird, dass das Unfallrisiko nach dem UVG voll versichert ist.”