Art. 44

“Vu les montants en jeu pour chaque facture et le temps nécessaire pour déterminer le caractère justifié des prestations, alors qu'elles étaient médicalement nécessaires, selon les constatations de l'autorité précédente le coût d'éventuelles investigations en temps réel aurait été manifestement disproportionné. On ne saurait dès lors reprocher aux assureurs intimés, qui avaient déjà interpellé à plusieurs reprises le recourant sur les particularités de sa facturation les années précédentes, d'avoir attendu le contrôle d'économicité devant intervenir au terme de l'exercice annuel. Enfin, il est sans importance que le recourant considère "disproportionné et non économique de noter lors des interventions, pour chaque catégorie de soins à l'intérieur d'un même tarif, le temps effectif passé à les dispenser [...]". S'il entendait refuser de fournir des prestations conformément aux tarifs applicables (art. 44 al. 1 LAMal), il lui était loisible de l'annoncer et de sortir du système de remboursement fondé sur la LAMal (cf. art. 44 al. 2 LAMal). Dans ces conditions, l'autorité précédente a retenu sans arbitraire que les factures produites par le recourant comportaient des "indices corroborant une surfacturation". Mal fondé, le grief doit être rejeté.”

“MB/KK 09). Schliesslich werden allgemeine und besondere Wartezeiten statuiert (vgl. § 3 MB/KK 09). Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin ist damit eine uneingeschränkte Übernahme der Pflichtleistungen nicht erstellt; vielmehr ist durch die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und das Formular H eine eingeschränkte Kostenübernahme ausgewiesen. Zu Recht hat die Beschwerdegegnerin zudem darauf hingewiesen, dass mangels Tarifschutzes (vgl. Art. 44 KVG) die Deckung der ausländischen Versicherung grundsätzlich unbegrenzt sein müsse, um einen gleichwertigen Versicherungsschutz zu gewähren (E. 3.2). Ferner sind Wartezeiten dem KVG fremd (vgl. Art. 5 KVG) und besteht abweichend von den Allgemeinen Versicherungsbedingungen ein uneingeschränkter Kostenvergütungsanspruch bei medizinischer Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG).”

“Zusammenfassend ergibt sich, dass der Versicherungsschutz, welcher die HUK der Beschwerdeführerin während ihres Aufenthalts in der Schweiz bietet, demjenigen des KVG und der KVV nicht gleichwertig ist, weshalb eine Befreiung gestützt auf Art. 2 Abs. 4 KVV nicht in Betracht kommt.     Nichts zu ändern vermag hieran das Schreiben der Mutter der Beschwerdeführerin, wonach diese, sollte der unwahrscheinliche Fall einer auf Vorsatz beruhenden Krankheit, von Entziehungsmassnahmen etc. eintreten, für sämtliche diesbezüglichen Kosten bürge und sie übernehme (Urk. 3/1). Zum einen vermag nur ein gleichwertiger Versicherungsschutz den gesetzlichen Anforderungen zu genügen, zum andern besteht wie dargelegt insbesondere bezüglich der Pflegeleistungen eine gewichtige Deckungslücke. Folglich würden der Beschwerdeführerin - auch wegen des fehlenden Tarifschutzes (vgl. Art. 44 KVG) - bei Behandlungen, die über die HUK abgerechnet würden, erheblich höhere Restkosten verbleiben, als wenn sie in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG versichert wäre.     Unerheblich bleibt schliesslich, ob eine gegenteilige Praxis in anderen Kantonen besteht (BGE 134 V 34), zumal das Krankenversicherungsobligatorium eingeführt worden ist, um die Solidarität zwischen Gesunden und Kranken zu gewährleisten und gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung Ausnahmen von der Versicherungspflicht in Anbetracht dieser gesetzgeberischen Absicht in den Bundesvorschriften eng zu umschreiben sind (BGE 132 V 313 E. 8). Eine Grundlage für die Befreiung der Beschwerdeführerin von der Versicherungspflicht besteht nach dem Gesagten nicht.”

“MB/KK 09). Schliesslich werden allgemeine und besondere Wartezeiten statuiert (vgl. § 3 MB/KK 09). Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin ist damit eine uneingeschränkte Übernahme der Pflichtleistungen nicht erstellt; vielmehr ist durch die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und das Formular H eine eingeschränkte Kostenübernahme ausgewiesen. Zu Recht hat die Beschwerdegegnerin zudem darauf hingewiesen, dass mangels Tarifschutzes (vgl. Art. 44 KVG) die Deckung der ausländischen Versicherung grundsätzlich unbegrenzt sein müsse, um einen gleichwertigen Versicherungsschutz zu gewähren (E. 3.2). Ferner sind Wartezeiten dem KVG fremd (vgl. Art. 5 KVG) und besteht abweichend von den Allgemeinen Versicherungsbedingungen ein uneingeschränkter Kostenvergütungsanspruch bei medizinischer Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG).”

“Gemäss Art. 43 Abs. 1 KVG erstellen die Leistungserbringer ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen. Dabei müssen sie sich nach Art. 44 Abs. 1 KVG (Tarifschutz) an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen sie für Leistungen nach KVG keine weitergehenden Vergütungen berechnen. Der Tarifschutz in weit gefasster Definition umfasst die Pflicht der Leistungserbringer und Versicherer zur Einhaltung der massgeblichen Tarife und Preise sowohl im gegenseitigen als auch im Verhältnis zu den Versicherten (BGE 144 V 138 E. 2.1; 131 V 133 E. 6). Im Rahmen der - von der Wirtschaftlichkeitskontrolle zu unterscheidenden - Rechnungskontrolle überprüfen die Krankenversicherer die Honorarrechnungen der Leistungserbringer auf ihre Korrektheit, namentlich betreffend die Einhaltung von Tarifregeln sowie besonderer Leistungseinschränkungen (Urteil 9C_201/2023 vom 3. April 2024 E. 3.1).”

“Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). Les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56 et 58 LAMal) ou dans un contrat font l'objet de sanctions; celles-ci sont, notamment, la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée (ancien art. 59 al. 1 let. b LAMal). Constituent notamment des manquements aux exigences légales ou contractuelles visées à l'ancien art. 59 al. 1 LAMal, le non-respect du caractère économique des prestations au sens de l'art. 56 al. 1 LAMal (art. 59 al. 3 let. a LAMal); l'inexécution ou la mauvaise exécution du devoir d'information au sens de l'art. 57 al. 6 LAMal (art. 59 al. 3 let. b LAMal); l'obstruction aux mesures de garantie de la qualité prévues à l'art. 58 LAMal (ancien art. 59 al. 3 let. c LAMal); le non-respect de la protection tarifaire visée à l'art. 44 LAMal (art. 59 al. 3 let. d LAMal); la non-répercussion d'avantages au sens de l'art. 56 al. 3 LAMal (art. 59 al. 3 let. e LAMal); la manipulation frauduleuse de décomptes ou la production d'attestations contraires à la vérité (art. 59 al. 3 let. f LAMal). Bien qu'elle soit désignée sous le terme de "sanction" (art. 59 al. 1 let. b LAMal), l'obligation de restitution des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée ne présuppose aucune faute de la part du fournisseur de prestation (ATF 141 V 25 consid. 8.4).”

“Es gilt der Grundsatz, dass der Leistungserbringer bei bestehender Tarifpflicht Preise und Tarife nicht frei bestimmen darf, sondern sich an die existenten Tarife halten muss (Tarifschutz). Tarifverträge haben unter anderem zum Zweck, die Wirtschaftlichkeit der Leistungen zu gewährleisten. In Tarifverträgen geht es auch darum, unwirtschaftliche und/oder unzweckmässige Leistungen zu verhindern. Es ist davon auszugehen, dass die Vertragspartner bei den Tarifverhandlungen als Spezialisten in der Lage sind zu beurteilen, welche Leistungen zu welchem Preis als notwendig und angemessen gelten können (vgl. BGE 126 V 344 E. 4a). Dabei haben die Tarife und Preise eine betriebswirtschaftliche Bemessung und sachgerechte Struktur zu garantieren (Art. 43 Abs. 4 KVG). Ziel ist es dabei auch, ineffiziente Leistungen und Betriebsführung zu verhindern (Urteil des Bundesgerichts vom 14. Juli 2011, 9C_252/2011, E. 5.2. mit Hinweis). Eine Verletzung der Tarifstrukturregeln mit finanziellen Folgen zu Lasten des Versicherten oder des Versicherers stellt eine Verletzung des Tarifschutzes dar (Art. 44 KVG, vgl. BGE 131 V 133, E. 6). 3.5. Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG stipuliert, dass die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (Art. 56 Abs. 2 Satz 1 KVG). 3.6. Eine nach dem KVG zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 Satz 2 KVG). Bei der Rückforderung gemäss Art. 56 Abs. 2 KVG ging es nach Lehre und Praxis um die Rückerstattung eines Indebitums (Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter ärztlicher Leistungen mit statistischen Methoden [nachfolgend: Wirtschaftlichkeitskontrolle], 2003, S. 288 Rz. 850) bzw. primär um die Wiederherstellung des rechtmässigen Zustandes (Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung, N. 1 zu Art. 59 KVG).”

“Vu les montants en jeu pour chaque facture et le temps nécessaire pour déterminer le caractère justifié des prestations, alors qu'elles étaient médicalement nécessaires, selon les constatations de l'autorité précédente le coût d'éventuelles investigations en temps réel aurait été manifestement disproportionné. On ne saurait dès lors reprocher aux assureurs intimés, qui avaient déjà interpellé à plusieurs reprises le recourant sur les particularités de sa facturation les années précédentes, d'avoir attendu le contrôle d'économicité devant intervenir au terme de l'exercice annuel. Enfin, il est sans importance que le recourant considère "disproportionné et non économique de noter lors des interventions, pour chaque catégorie de soins à l'intérieur d'un même tarif, le temps effectif passé à les dispenser [...]". S'il entendait refuser de fournir des prestations conformément aux tarifs applicables (art. 44 al. 1 LAMal), il lui était loisible de l'annoncer et de sortir du système de remboursement fondé sur la LAMal (cf. art. 44 al. 2 LAMal). Dans ces conditions, l'autorité précédente a retenu sans arbitraire que les factures produites par le recourant comportaient des "indices corroborant une surfacturation". Mal fondé, le grief doit être rejeté.”

“Diese Argumentation impliziert, dass die Behandlung in der Privatabteilung als solche im Grunde nicht eine KVG-Leistung darstellt (BGE 135 V 443 E. 3.7.2 S. 457). Im ambulanten Bereich dagegen steht die ratio legis von Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG, aber auch von Art. 44 KVG einem solchen Vorgehen entgegen (BGE 126 III 345 E. 3c S. 351). Im ambulanten Bereich ist eine Abrechnung ausserhalb des festgesetzten Tarifs daher nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung nur zulässig, wenn es um die Vergütung echter Mehrleistungen geht, die über den Leistungsumfang der obligatorischen Krankenpflegeversicherung hinausgehen. Dabei muss die Leistung ein «Plus» darstellen und genügt es nicht, wenn sie nur «an Stelle» der Leistung im Sinn von Art. 34 KVG erbracht wird (BGE 126 III 345 E. 3b S. 350; 130 I 306 E. 2.3 S. 311; BGE 135 V 443 E. 3.7.3 S. 458 f.). Damit verneint das Bundesgericht im ambulanten Bereich eine Austauschbefugnis (Landolt, Der Grundsatz der Austauschbefugnis im Sozialversicherungsrecht, in: AJP 2010 S. 1127 [nachfolgend: Landolt, AJP], S. 1135; vgl. Eichenberger/Helmle, a.a.O., Art. 44 KVG N 20, mit kritischen Bemerkungen). Austauschbefugnis bedeutet, dass die versicherte Person auf der Grundlage und nach Massgabe des Gesetzes mit einer Geldzahlung zu entschädigen ist, wenn sie aus schützenswerten Gründen von einem gesetzlichen Leistungsanspruch keinen Gebrauch macht und stattdessen einen funktionell gleichen Behelf zur Erreichung desselben gesetzlichen Ziels wählt (BGE 131 V 107 E. 3.2.1 S. 111). Die Austauschbefugnis gestattet dem Versicherten nur, eine gesetzliche Leistung durch eine im Gesetz nicht vorgesehene und damit nichtgesetzliche Leistung zu substituieren (Landolt, AJP, S.1129).”

“Im Gegensatz zur Aufzählung der einzelnen Leistungskategorien in Art. 7 Abs. 2 KLV (Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination, Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung sowie Massnahmen der Grundpflege) und der Aufzählung der einzelnen Massnahmen in Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV ist die Aufzählung der einzelnen Massnahmen in Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV nicht abschliessend (BGE 136 V 172 E. 4.3.1 S. 176, 131 V 178 E. 2.2.3 S. 185; BGer 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 4.2.2; Landolt, BSK, Art. 25a KVG N 31 ff.). Dafür werden auch keine zeitlichen Grenzen festgelegt (BGer 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 4.2.2). Da Art. 7 Abs. 2 KLV nicht abschliessend regelt, was im Begriff der Grundpflege enthalten ist, lässt sich im Pflegebereich schwerlich bestimmen, was eine echte Mehrleistung darstellt und was nicht (Eichenberger/Helmle, a.a.O., Art. 44 KVG N 30; vgl. Domanig, a.a.O., N 470). Insbesondere aufgrund der Abgrenzungsprobleme und der Missbrauchsgefahr erscheint die Anerkennung echter Mehrleistungen nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung deshalb ausgeschlossen, wenn die Leistungserbringerin mehr Pflegeleistungen erbringt als aufgrund des ausgewiesenen Pflegebedarfs erforderlich sind, oder für die durch einen ausgewiesenen Pflegebedarf gerechtfertigten Pflegeleistungen mehr Zeit aufwendet, als bei einer effizienten Erbringung erforderlich ist (vgl. BGE 126 III 345 E. 3b S. 350 f.; Domanig, a.a.O., N 506 f. mit Kritik an der bundesgerichtlichen Rechtsprechung; Eugster, SBVR, N 1254). Im ambulanten Bereich muss eine Mehrleistung zudem nachgewiesen werden (Domanig, a.a.O., N 513). Es gibt aber Leistungen, bei denen es sich offensichtlich nicht um Pflegeleistungen nach dem KVG, sondern um echte Mehrleistungen oder Zusatzleistungen handelt. Dies gilt insbesondere für die Pflege zu Hause trotz Unwirtschaftlichkeit der Hauspflege sowie für Nichtpflichtleistungen wie Betreuung und Haushaltshilfe (Eichenberger/Helmle, a.”

“Abschliessend prüft das Gericht die Frage, ob die Rückforderung verwirkt ist (Erw. 8). 3. 3.1. Tarife und Preise werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten (Art. 43 Abs. 4 erster und zweiter Satz KVG). Einzelleistungstarife müssen auf einer gesamtschweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen. Können sich die Tarifpartner nicht einigen, so legt der Bundesrat diese Tarifstruktur fest (Art. 43 Abs. 5 KVG). Die Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 6 KVG). Die Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen berechnen (Tarifschutz; Art. 44 Abs. 1 KVG). Der Tarifschutz in weit gefasster Definition umfasst die Pflicht der Leistungserbringer und Versicherer zur Einhaltung der massgeblichen Tarife und Preise sowohl im gegenseitigen als auch im Verhältnis zu den Versicherten (BGE 131 V 133 E. 6; Urteil des Bundesgerichts vom 14. Juli 2011, 9C_252/2011, E. 3.1). 3.2. Im Rahmenvertrag TARMED vereinbarten die Vertragsparteien (santésuisse, FMH, H+, MTK) als Vertreter der Versicherer und Leistungserbringer die Einführung der von der Ärzteschaft und den Versicherern auf der gesetzlichen Grundlage (vorne E. 4.1) erarbeiteten einheitlichen Tarifstruktur. TARMED ist der gesamtschweizerische Einzelleistungstarif für ambulant erbrachte ärztliche Leistungen im Spitalambulatorium und in der Arztpraxis. Seit dem 1. Januar 2004 werden alle ambulanten Arztleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) über ihn abgerechnet (bereits seit 1. Januar 2003 die entsprechenden Leistungen zu Lasten der Invalidenversicherung, Militärversicherung und obligatorischen Unfallversicherung).”

“Abschliessend prüft das Gericht die Frage, ob die Rückforderung verwirkt ist (Erw. 8). 3. 3.1. Tarife und Preise werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten (Art. 43 Abs. 4 erster und zweiter Satz KVG). Einzelleistungstarife müssen auf einer gesamtschweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen. Können sich die Tarifpartner nicht einigen, so legt der Bundesrat diese Tarifstruktur fest (Art. 43 Abs. 5 KVG). Die Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 6 KVG). Die Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen berechnen (Tarifschutz; Art. 44 Abs. 1 KVG). Der Tarifschutz in weit gefasster Definition umfasst die Pflicht der Leistungserbringer und Versicherer zur Einhaltung der massgeblichen Tarife und Preise sowohl im gegenseitigen als auch im Verhältnis zu den Versicherten (BGE 131 V 133 E. 6; Urteil des Bundesgerichts vom 14. Juli 2011, 9C_252/2011, E. 3.1). 3.2. Im Rahmenvertrag TARMED vereinbarten die Vertragsparteien (santésuisse, FMH, H+, MTK) als Vertreter der Versicherer und Leistungserbringer die Einführung der von der Ärzteschaft und den Versicherern auf der gesetzlichen Grundlage (vorne E. 4.1) erarbeiteten einheitlichen Tarifstruktur. TARMED ist der gesamtschweizerische Einzelleistungstarif für ambulant erbrachte ärztliche Leistungen im Spitalambulatorium und in der Arztpraxis. Seit dem 1. Januar 2004 werden alle ambulanten Arztleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) über ihn abgerechnet (bereits seit 1. Januar 2003 die entsprechenden Leistungen zu Lasten der Invalidenversicherung, Militärversicherung und obligatorischen Unfallversicherung).”

“Leur admission à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins en qualité de fournisseurs de prestations présuppose notamment qu'ils correspondent à la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, et figurent sur la liste cantonale fixant les catégories d'hôpitaux en fonction de leur mandat, les organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate (art. 39 al. 1 let. d et e LAMal).  6.3 L'art. 43 LAMal prévoit que les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix (al. 1) qui peuvent notamment se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré; al. 2 let. a). Ils sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente (al. 4). Les tarifs à la prestation sont fondés sur une structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse (al. 5). L'art. 44 LAMal exige que les fournisseurs de prestations respectent les tarifs et les prix fixés par convention ou par l'autorité compétente et ne demandent pas de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la LAMal (protection tarifaire). Conformément à ce qui précède, la Fédération des médecins suisses et SANTÉSUISSE ont adopté le 5 juin 2002 la Convention-cadre TARMED, qui introduit une structure tarifaire unifiée en matière de soins ambulatoires pour l’ensemble de la Suisse (ci-après : structure tarifaire TARMED), pour les prestations des médecins exerçant en pratique privée et ceux fournissant des prestations selon les formes d’assurance particulières (HMO, modèle de médecin de premier recours, etc. ; art. 1 et 2 de la Convention-cadre TARMED). En raison de différends entre les partenaires tarifaires sur l’adaptation de la convention, le Conseil fédéral a édicté, le 20 juin 2014, l’Ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie (RS 832.”

“Leur admission à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins en qualité de fournisseurs de prestations présuppose notamment qu'ils correspondent à la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, et figurent sur la liste cantonale fixant les catégories d'hôpitaux en fonction de leur mandat, les organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate (art. 39 al. 1 let. d et e LAMal).  6.3 L'art. 43 LAMal prévoit que les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix (al. 1) qui peuvent notamment se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré; al. 2 let. a). Ils sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente (al. 4). Les tarifs à la prestation sont fondés sur une structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse (al. 5). L'art. 44 LAMal exige que les fournisseurs de prestations respectent les tarifs et les prix fixés par convention ou par l'autorité compétente et ne demandent pas de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la LAMal (protection tarifaire). Conformément à ce qui précède, la Fédération des médecins suisses et SANTÉSUISSE ont adopté le 5 juin 2002 la Convention-cadre TARMED, qui introduit une structure tarifaire unifiée en matière de soins ambulatoires pour l’ensemble de la Suisse (ci-après : structure tarifaire TARMED), pour les prestations des médecins exerçant en pratique privée et ceux fournissant des prestations selon les formes d’assurance particulières (HMO, modèle de médecin de premier recours, etc. ; art. 1 et 2 de la Convention-cadre TARMED). En raison de différends entre les partenaires tarifaires sur l’adaptation de la convention, le Conseil fédéral a édicté, le 20 juin 2014, l’Ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie (RS 832.”

“Der Regierungsrat führt in seinem RRB aus, nach Art. 44 KVG müssten sich die Leistungserbringer an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürften für Leistungen nach KVG keine weitergehenden Vergütungen berechnen. Das von der Beschwerdeführerin ins Recht gelegte Merkblatt der Gemeinsamen Einrichtung KVG halte fest, dass für Privatversicherte kein Tarifschutz gelte. Um sich von der schweizerischen Versicherungspflicht befreien zu können, sei es somit erforderlich, dass der ausländische Privatversicherer Kosten für medizinische Behandlungen in der Schweiz in voller Höhe übernehme und keine Tarifbeschränkung vornehme. Fraglich sei somit, ob sich die B. verpflichtet habe, medizinische Behandlungen in der Schweiz in voller Höhe zu übernehmen. Unbestritten sei, dass die B. keine Begrenzung auf Erstattungssätze im Herkunftsstaat vorgenommen habe. Die Voraussetzung der fehlenden Tarifbeschränkung sei also erfüllt. Unklar sei jedoch noch, ob die B. medizinische Behandlungen auch zu den (vergleichsweise höheren) schweizerischen Tarifen in voller Höhe übernehme oder nur teilweise.”

“Nach Art. 44 KVG müssen sich die Leistungserbringer an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach dem KVG keine weitergehenden Vergütungen berechnen (Tarifschutz). Das von der Beschwerdeführerin mit der Beschwerdebegründung an den Regierungsrat eingereichte Merkblatt der Gemeinsamen Einrichtung KVG hält fest, dass Privatversicherte in der Schweiz keinen Tarifschutz geniessen würden. Die Leistungserbringer seien nicht an die vertraglich oder behördlich vorgegebenen Tarife gebunden. Um sich von der schweizerischen Versicherungspflicht befreien zu können, müsse der Privatversicherer somit die Kosten der medizinischen Behandlungen in der Schweiz in voller Höhe übernehmen und dürfe keine Tarifbeschränkung vornehmen (vgl. Merkblatt der Gemeinsamen Einrichtung KVG "Befreiung von der Versicherungspflicht in der Schweiz für Personen mit einer ausländischen Privatversicherung" vom Oktober 2018).”

“Darum seien von der KAV angeführte Berechnungsbeispiele zur Wirtschaftlichkeit (vgl. Beilagen zum Auskunftsschreiben vom 25. Januar 2022) nicht aussagekräftig. Dieser Argumentation ist jedoch zu entgegnen, dass auch bei optimaler Organisation von einer bestimmten Substanz Restmengen anfallen können. Um deren wirtschaftliche Verwendung zu ermöglichen, ist die Lagerung zwecks Weiterverwendung unabdingbar. Ins Gewicht fällt unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit zudem, dass die gemäss ALT II D 2 resultierende Bearbeitungstaxe gemäss Darstellung der Klägerin (Klage vom 5. November 2019 S. 12 Ziff. 26, ergänzte Klagebegründung vom 16. März 2020 S. 10 f. Ziff. 19 und S. 19 Ziff. 32) "bei weitem" nicht kostendeckend sei, dies obwohl ein Tarif grundsätzlich mit Vollkosten zu rechnen hätte. Diesem Argument stellen die Beklagten (vgl. ergänzte Klageantwort S. 15 Ziff. c ad Rz 25-26) lediglich den von ihnen im Grundsatz vertretenen Standpunkt entgegen, vorliegend sei ALT II D 2 nicht anwendbar. Die Klägerin verweist diesbezüglich zu Recht auf Art. 44 KVG, wonach die Klägerin nur den geltenden Tarif und keine darüberhinausgehenden Honorare geltend machen darf (ergänzte Klagbegründung vom 16. März 2020 S. 10 f. Ziff. 19). 6.3.3. Unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit ist auch die Unfallprävention zu würdigen Die KAV hält dazu im Schreiben vom 25. Januar 2022 fest, dass die vorliegend in Frage stehenden Arzneimittel (Q___, W___, U___, S___ und Y___) durch eine Medizinalperson unter aseptischen Bedingungen bearbeitet werden müssen. Nur durch die Gewährleistung der aseptischen Bedingungen werde verhindert, dass die Sterilität des Arzneimittels durch die Bearbeitung gefährdet werde. 6.3.4. Die Beklagten bestreiten die Wirtschaftlichkeit mit dem Argument (vgl. Stellungnahme vom 5. Dezember 2019 im Hinblick auf Vermittlungsverhandlung S. 8 Ziff. 3.4, vgl. auch Stellungnahme zu den amtlichen Erkundigungen vom 21. März 2022 Ziff. 3.3, 7.1. und 7.4) eine sterile bzw. aseptische Zubereitung lasse sich bei verwendungsfertigen, in Ampullen konfektionierten Zytostatika-Wirkstoffen auch durch die Verwendung entsprechend sterilisierten Aufziehspritzen mit Druckausgleichsystemen und einem sorgfältigen Umgang durch entsprechend geschultes Fachpersonal erreichen Die Beklagten untermauern diese Darstellung jedoch nicht näher.”

“Es gilt der Grundsatz, dass der Leistungserbringer bei bestehender Tarifpflicht Preise und Tarife nicht frei bestimmen darf, sondern sich an die existenten Tarife halten muss (Tarifschutz). Tarifverträge haben unter anderem zum Zweck, die Wirtschaftlichkeit der Leistungen zu gewährleisten. In Tarifverträgen geht es auch darum, unwirtschaftliche und/oder unzweckmässige Leistungen zu verhindern. Es ist davon auszugehen, dass die Vertragspartner bei den Tarifverhandlungen als Spezialisten in der Lage sind zu beurteilen, welche Leistungen zu welchem Preis als notwendig und angemessen gelten können (vgl. BGE 126 V 344 E. 4a). Dabei haben die Tarife und Preise eine betriebswirtschaftliche Bemessung und sachgerechte Struktur zu garantieren (Art. 43 Abs. 4 KVG). Ziel ist es dabei auch, ineffiziente Leistungen und Betriebsführung zu verhindern (Urteil des Bundesgerichts vom 14. Juli 2011, 9C_252/2011, E. 5.2. mit Hinweis). Eine Verletzung der Tarifstrukturregeln mit finanziellen Folgen zu Lasten des Versicherten oder des Versicherers stellt eine Verletzung des Tarifschutzes dar (Art. 44 KVG, vgl. BGE 131 V 133, E. 6). 3.5. Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG stipuliert, dass die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (Art. 56 Abs. 2 Satz 1 KVG). 3.6. Eine nach dem KVG zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 Satz 2 KVG). Bei der Rückforderung gemäss Art. 56 Abs. 2 KVG ging es nach Lehre und Praxis um die Rückerstattung eines Indebitums (Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter ärztlicher Leistungen mit statistischen Methoden [nachfolgend: Wirtschaftlichkeitskontrolle], 2003, S. 288 Rz. 850) bzw. primär um die Wiederherstellung des rechtmässigen Zustandes (Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung, N. 1 zu Art. 59 KVG).”

“Es gilt der Grundsatz, dass der Leistungserbringer bei bestehender Tarifpflicht Preise und Tarife nicht frei bestimmen darf, sondern sich an die existenten Tarife halten muss (Tarifschutz). Tarifverträge haben unter anderem zum Zweck, die Wirtschaftlichkeit der Leistungen zu gewährleisten. In Tarifverträgen geht es auch darum, unwirtschaftliche und/oder unzweckmässige Leistungen zu verhindern. Es ist davon auszugehen, dass die Vertragspartner bei den Tarifverhandlungen als Spezialisten in der Lage sind zu beurteilen, welche Leistungen zu welchem Preis als notwendig und angemessen gelten können (vgl. BGE 126 V 344 E. 4a). Dabei haben die Tarife und Preise eine betriebswirtschaftliche Bemessung und sachgerechte Struktur zu garantieren (Art. 43 Abs. 4 KVG). Ziel ist es dabei auch, ineffiziente Leistungen und Betriebsführung zu verhindern (Urteil des Bundesgerichts vom 14. Juli 2011, 9C_252/2011, E. 5.2. mit Hinweis). Eine Verletzung der Tarifstrukturregeln mit finanziellen Folgen zu Lasten des Versicherten oder des Versicherers stellt eine Verletzung des Tarifschutzes dar (Art. 44 KVG, vgl. BGE 131 V 133, E. 6).”

“Darum seien von der KAV angeführte Berechnungsbeispiele zur Wirtschaftlichkeit (vgl. Beilagen zum Auskunftsschreiben vom 25. Januar 2022) nicht aussagekräftig. Dieser Argumentation ist jedoch zu entgegnen, dass auch bei optimaler Organisation von einer bestimmten Substanz Restmengen anfallen können. Um deren wirtschaftliche Verwendung zu ermöglichen, ist die Lagerung zwecks Weiterverwendung unabdingbar. Ins Gewicht fällt unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit zudem, dass die gemäss ALT II D 2 resultierende Bearbeitungstaxe gemäss Darstellung der Klägerin (Klage vom 5. November 2019 S. 12 Ziff. 26, ergänzte Klagebegründung vom 16. März 2020 S. 10 f. Ziff. 19 und S. 19 Ziff. 32) "bei weitem" nicht kostendeckend sei, dies obwohl ein Tarif grundsätzlich mit Vollkosten zu rechnen hätte. Diesem Argument stellen die Beklagten (vgl. ergänzte Klageantwort S. 15 Ziff. c ad Rz 25-26) lediglich den von ihnen im Grundsatz vertretenen Standpunkt entgegen, vorliegend sei ALT II D 2 nicht anwendbar. Die Klägerin verweist diesbezüglich zu Recht auf Art. 44 KVG, wonach die Klägerin nur den geltenden Tarif und keine darüberhinausgehenden Honorare geltend machen darf (ergänzte Klagbegründung vom 16. März 2020 S. 10 f. Ziff. 19). 6.3.3. Unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit ist auch die Unfallprävention zu würdigen Die KAV hält dazu im Schreiben vom 25. Januar 2022 fest, dass die vorliegend in Frage stehenden Arzneimittel (Q___, W___, U___, S___ und Y___) durch eine Medizinalperson unter aseptischen Bedingungen bearbeitet werden müssen. Nur durch die Gewährleistung der aseptischen Bedingungen werde verhindert, dass die Sterilität des Arzneimittels durch die Bearbeitung gefährdet werde. 6.3.4. Die Beklagten bestreiten die Wirtschaftlichkeit mit dem Argument (vgl. Stellungnahme vom 5. Dezember 2019 im Hinblick auf Vermittlungsverhandlung S. 8 Ziff. 3.4, vgl. auch Stellungnahme zu den amtlichen Erkundigungen vom 21. März 2022 Ziff. 3.3, 7.1. und 7.4) eine sterile bzw. aseptische Zubereitung lasse sich bei verwendungsfertigen, in Ampullen konfektionierten Zytostatika-Wirkstoffen auch durch die Verwendung entsprechend sterilisierten Aufziehspritzen mit Druckausgleichsystemen und einem sorgfältigen Umgang durch entsprechend geschultes Fachpersonal erreichen Die Beklagten untermauern diese Darstellung jedoch nicht näher.”

“Nach Art. 44 KVG müssen sich die Leistungserbringer an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach dem KVG keine weitergehenden Vergütungen berechnen (Tarifschutz). Das von der Beschwerdeführerin mit der Beschwerdebegründung an den Regierungsrat eingereichte Merkblatt der Gemeinsamen Einrichtung KVG hält fest, dass Privatversicherte in der Schweiz keinen Tarifschutz geniessen würden. Die Leistungserbringer seien nicht an die vertraglich oder behördlich vorgegebenen Tarife gebunden. Um sich von der schweizerischen Versicherungspflicht befreien zu können, müsse der Privatversicherer somit die Kosten der medizinischen Behandlungen in der Schweiz in voller Höhe übernehmen und dürfe keine Tarifbeschränkung vornehmen (vgl. Merkblatt der Gemeinsamen Einrichtung KVG "Befreiung von der Versicherungspflicht in der Schweiz für Personen mit einer ausländischen Privatversicherung" vom Oktober 2018).”

“Von Relevanz ist ferner auch, dass die HUK keine vollumfängliche Kostenerstattung bestätigte, unter anderem unter Hinweis darauf, dass die Leistungen nur zu den 3.5-fachen Sätzen der deutschen Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte übernommen würden (vgl. vorstehend E. 5.3-4). Da dem KVG nicht unterstellte Personen nicht vom Tarifschutz nach Art. 44 KVG profitieren, sind Leistungserbringer ihnen gegenüber nicht an die (tarif-) vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise gebunden (Urteil des Bundesgerichts 9C_447/2017 vom 20. September 2017 E. 4.2). Die Deckung der ausländischen Versicherung müsste daher grundsätzlich unbegrenzt sein, um einen gleichwertigen Versicherungsschutz zu gewährleisten (Urteil des Sozialversicherungsgerichts KV.2021.00082 vom 11. April 2022 E. 3.3.1), was vorliegend nicht der Fall ist. Die Einholung des vom Beschwerdeführer beantragten gerichtlichen Gutachtens zum Vergleich der deutschen Gebührensätze und dem Tarmed (vgl. Urk. 17 S. 5 Ziff. 17) erweist sich als entbehrlich. Aus dem Umstand, dass die HUK bislang immer alle Rechnungen der schweizerischen Leistungserbringer vollständig bezahlt hat (vgl. Urk. 17 S. 5 Ziff. 17), kann der Beschwerdeführer sodann nichts zu seinen Gunsten ableiten.”

“Diese zweifelt jedoch daran, dass die Kosten für die in der Schweiz durchgeführten Behandlungen auch zu schweizerischen Tarifen übernommen werden. Bestätigt wird die Übernahme der Kosten für medizinische Behandlungen in der Schweiz, wobei – wie hiervor ausgeführt – keine Einschränkung auf die Erstattungssätze in Deutschland vorgesehen ist. Wird die Einschränkung auf die Erstattungssätze in Deutschland ausgeschlossen und wird bestätigt, dass die Kosten für die medizinischen Behandlungen in der Schweiz übernommen werden, kann sich daraus nur ergeben, dass die Kosten für die in der Schweiz durchgeführten Behandlungen in voller Höhe übernommen werden. Aus der Streichung des Passus "nach schweizerischen Tarifen" in Verbindung mit der Bestätigung, dass keine Begrenzung auf Erstattungssätze im Herkunftsstaat vorgenommen wird, lässt sich nicht ableiten, dass eine Beschränkung der Übernahme der Kosten für medizinische Behandlungen in der Schweiz auf irgendwelche Tarife stattfinden solle, weder auf die Tarife gemäss Art. 44 KVG (welche für Privatversicherer überdies nicht gelten) noch auf anderweitige Tarife. Vielmehr wird bestätigt, dass eine freie Wahl des Leistungserbringers in der Schweiz gewährleistet wird und die Beschwerdeführerin Anspruch auf Unterbringung in ein Ein- oder Zweibettzimmer und Chefarztbehandlung hat und der Versicherer die Kosten für die medizinischen Behandlungen übernimmt. Somit ändern die Streichungen im Ergebnis nichts daran, dass die B. bestätigt hat, dass die Kosten für medizinische Behandlungen der Beschwerdeführerin in der Schweiz übernommen werden, und zwar in voller Höhe (abgesehen von der Selbstbeteiligung), wie dies auch im "Certificate of Entitlement" erklärt wird. Aus den beiden Dokumenten ergibt sich, dass die B. bestätigt, die in der Schweiz aufgrund durchgeführter Behandlungen anfallenden Kosten voll (mit Ausnahme von Selbstbeteiligungen) zu übernehmen. Dass die B. keine Beschränkungen der Leistungen vornimmt, wird überdies durch die Aussage der Beschwerdeführerin untermauert, gemäss welcher die B.”

“Aus dem Tarifschutz gemäss Art. 44 Abs. 1 KVG ergibt sich, dass gesetzliche Pflichtleistungen nach KVG (sogenannte OKP-Leistungen) und Leistungen, für die keine KVG-Deckung besteht (sogenannte Nicht-OKP-Leistungen) klar voneinander getrennt werden müssen (vgl. BGer 2P.25/2000, 2P.101/1999 und 2P.311/1999 vom 12. November 2002 E. 8.2 f.; BVGE 2010/23 E. 2.6.2 f.; angefochtener Entscheid E. 64). Zudem muss die Leistungserbringerin gemäss Art. 59 Abs. 2 KVV für die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistungen und die anderen Leistungen zwei getrennte Rechnungen erstellen. Diese Pflicht betrifft allerdings nur die Deklaration von Leistungen, die ihrer Art nach nicht zum gesetzlichen Pflichtleistungskatalog gehören (vgl. Eugster, SBVR, N 1270). Bei der Abrechnung von Spitex-Leistungen über die obligatorische Krankenpflegeversicherung dürfen folglich in der für die Krankenkasse bestimmten Rechnung keine Pauschalen enthalten sein, mit denen sowohl ihrer Art nach von Art. 7 Abs. 2 KLV erfasste Pflegeleistungen als auch ihrer Art nach von dieser Bestimmung nicht erfasste Betreuungsleistungen abgegolten werden.”

“Aus dem Tarifschutz gemäss Art. 44 Abs. 1 KVG ergibt sich, dass gesetzliche Pflichtleistungen nach KVG (sogenannte OKP-Leistungen) und Leistungen, für die keine KVG-Deckung besteht (sogenannte Nicht-OKP-Leistungen) klar voneinander getrennt werden müssen (vgl. BGer 2P.25/2000, 2P.101/1999 und 2P.311/1999 vom 12. November 2002 E. 8.2 f.; BVGE 2010/23 E. 2.6.2 f.; angefochtener Entscheid E. 64). Zudem muss die Leistungserbringerin gemäss Art. 59 Abs. 2 KVV für die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistungen und die anderen Leistungen zwei getrennte Rechnungen erstellen. Diese Pflicht betrifft allerdings nur die Deklaration von Leistungen, die ihrer Art nach nicht zum gesetzlichen Pflichtleistungskatalog gehören (vgl. Eugster, SBVR, N 1270). Bei der Abrechnung von Spitex-Leistungen über die obligatorische Krankenpflegeversicherung dürfen folglich in der für die Krankenkasse bestimmten Rechnung keine Pauschalen enthalten sein, mit denen sowohl ihrer Art nach von Art. 7 Abs. 2 KLV erfasste Pflegeleistungen als auch ihrer Art nach von dieser Bestimmung nicht erfasste Betreuungsleistungen abgegolten werden.”

“a OPAS) est toutefois diminué depuis la décision du 21 mai 2024, l’effet suspensif ayant été retiré à l’opposition,                 qu’il s’ensuit que le recourant n’établit pas l’urgence particulière pouvant justifier l’admission de sa requête de mesures superprovisionnelles, ni le préjudice difficilement réparable ;                 attendu que les prestations facturées à la charge de l'assurance obligatoire des soins doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1, première phrase, LAMal),                 que l'art. 56 al. 1 LAMaI prévoit que le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement,                 que l’alinéa 2 précise que « la rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi »,                 que l'art. 44 al.1 LAMaI dispose néanmoins que les prestations de l'art. 7 OPAS qui auraient été limitées ou refusées ne peuvent être facturées aux assurés.                 que la référence faite par l’intimée à l’art. 44 LAMal n’avait pour objectif que de rappeler aux fournisseurs de prestations qui ne respecteraient pas les exigences relatives au caractère économique qu’ils peuvent faire l’objet de sanctions,                 que, contrairement à ce que soutient le recourant, l’art. 44 LAMal ne l’empêche pas d’assumer lui-même les prestations qui ne seraient pas prises en charge par l’assurance-maladie,                 que, pour ce second grief, le recourant n’établit pas non plus l’urgence ni le préjudice difficilement réparable ;                 attendu qu’en définitive, la requête de mesures préprovisionnelles est mal fondée et doit, par conséquent, être rejetée,                 que les frais et dépens de la présente procédure incidente suivent le sort de la cause au fond.   Par ces motifs, la juge instructrice, statuant par voie de mesures préprovisionnelles, prononce :                 I.              La requête de mesures préprovisionnelles est rejetée.                 II.              Les frais et dépens de la présente procédure suivent le sort de la cause au fond.”

“Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für Leistungen nach den Art. 25–33 KVG übernehmen. Art. 44 Abs. 1 KVG bestimmt unter der Marginalie Tarifschutz, dass die Leistungserbringer sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten müssen und für Leistungen nach dem KVG keine weitergehende Vergütung berechnen dürfen. Der Tarifschutz in weit gefasster Definition umfasst die Pflicht der Leistungserbringer und der Versicherer zur Einhaltung der massgebenden Tarife und Preise sowohl im gegenseitigen Verhältnis als auch im Verhältnis zu den Versicherten (BGE 131 V 133 E. 6 S. 139; Eugster, SBVR, N 1248; Eugster, RBS, Art. 44 KGV N 1). Die Leistungserbringerin darf für kassenpflichtige Leistungen weder dem Versicherten noch der sozialen Krankenversicherung eine über die vertraglichen oder behördlichen Tarife hinausgehende Vergütung in Rechnung stellen. Dies gilt auch dann, wenn die versicherte Person einer zusätzlichen Vergütung zustimmt. Eine entsprechende Vereinbarung ist nichtig (Eichenberger/Helmle, a.a.O., Vor Art. 43–53 KVG N 37 und Art. 44 KVG N 8, 10 und 34; vgl. Eugster, SBVR, N 1250; Eugster, RBS, Art.”

“Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für Leistungen nach den Art. 25–33 KVG übernehmen. Art. 44 Abs. 1 KVG bestimmt unter der Marginalie Tarifschutz, dass die Leistungserbringer sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten müssen und für Leistungen nach dem KVG keine weitergehende Vergütung berechnen dürfen. Der Tarifschutz in weit gefasster Definition umfasst die Pflicht der Leistungserbringer und der Versicherer zur Einhaltung der massgebenden Tarife und Preise sowohl im gegenseitigen Verhältnis als auch im Verhältnis zu den Versicherten (BGE 131 V 133 E. 6 S. 139; Eugster, SBVR, N 1248; Eugster, RBS, Art. 44 KGV N 1). Die Leistungserbringerin darf für kassenpflichtige Leistungen weder dem Versicherten noch der sozialen Krankenversicherung eine über die vertraglichen oder behördlichen Tarife hinausgehende Vergütung in Rechnung stellen. Dies gilt auch dann, wenn die versicherte Person einer zusätzlichen Vergütung zustimmt. Eine entsprechende Vereinbarung ist nichtig (Eichenberger/Helmle, a.a.O., Vor Art. 43–53 KVG N 37 und Art. 44 KVG N 8, 10 und 34; vgl. Eugster, SBVR, N 1250; Eugster, RBS, Art.”

“Juli 2021, es seien der Tarifsuisse AG für jede der vorgelegten 55 Rechnungen mindestens Kopien der radiologischen Befundung sowie des ärztlichen Auftrags des Zuweisers zu überlassen, dies je auf eine Art und Weise, welche die eindeutige Zuordnung der Befundung zur jeweiligen Rechnung ermöglicht. Zugleich stellen sie verschiedene bezifferte Rückforderungen betreffend im Zeitraum Januar 2016 bis August 2020 vergütete Leistungen ("CT Wirbelsäule" und "CT Gesichtsschädel [etc.]") im Gesamtbetrag von mehr als drei Mio. Franken und beantragen, es sei ihnen Gelegenheit zu geben, die Rechtsbegehren nach Eingang der Auskünfte anzupassen. Die Klägerschaft begründet diese Anträge wie folgt: Anlass für die Editionsanfrage sei ein markanter Anstieg der Fakturierung der Tarifposition "CT Wirbelsäule" im Jahr 2019 gewesen. Man sei verpflichtet, die Wirtschaftlichkeit dieser Leistungen zu überprüfen. Mit Blick auf die Ausgangslage bestehe sogar der konkrete Verdacht einer tarifwidrigen Fakturierung (Art. 44 KVG). Zum Rückforderungsanspruch bringen die Klägerinnen vor, hinsichtlich der Leistungsposition "CT Wirbelsäule" sei in den Jahren 2018 bis 2020 aufgrund von Erfahrungen und Vergleichswerten sowie der Einschätzung des Vertrauensarztes von einem rechtmässig fakturierbaren Betrag von CHF 300'000.-, resp. CHF 200'000.-, resp. CHF 100'000.- pro Jahr auszugehen. Setze man diese Beträge ins Verhältnis zu den effektiv fakturierten Beträgen, ergebe sich für jedes Jahr ein individueller Prozentsatz, um den die Leistungen schätzungsweise zu kürzen resp. zurückzufordern seien. Hinsichtlich der Tarifposition "CT Gesichtsschädel [etc.]" sei die Annahme getroffen worden, dass die fakturierten Leistungen in 50 Prozent der Fälle medizinisch nicht indiziert gewesen seien. Aus den Rechnungen allein würden tarifwidrige Fallkonstellationen nicht ersichtlich; es sei nicht verboten, die infrage stehenden Tarifpositionen zu kumulieren. Deshalb müssten zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit resp. Tarifkonformität weitere Akten herangezogen werden.”

“Denn die Dokumentation sei integraler Teil der Leistung und mit dieser abgegolten (Generelle Interpretation 14 des TARMED). Der Wortlaut der Position («Übersicht») deute darauf hin, dass auch weitere Körperareale auf der Bildserie erscheinen dürfen. Der Zuweisungsauftrag definiere in der Regel den Umfang der geforderten Untersuchungen. Wenn der Leistungserbringer eine Anpassung der Vergütung erreichen wolle, so habe er über seinen Leistungserbringerverband darauf hinzuwirken, dass die nationalen Tarifpartner resp. subsidiär der Verordnungsgeber im Rahmen der ihnen obliegenden Tarifpflege die Vergütung dieser Leistungen anpassen. Die Beklagte dürfe jedoch nicht eigenmächtig Tarifpositionen regelwidrig kumulieren, um eine höhere Vergütung zu erreichen. Die systematische Fakturierung einer zweiten Position sei unwirtschaftlich. Sie sei nur zweckmässig, wenn sie im Einzelfall angezeigt und medizinisch indiziert sei. Der Umstand, dass technisch der ganze Schädel vom MRI erfasst werde, rechtfertige keine automatische Doppelfakturierung. Es werde damit Art. 44 KVG verletzt. Der TARMED berücksichtige im Unterkapitel 39.05 auch die Vergütung von 3-D-Bildern. Die systematische zusätzliche Fakturierung der Tarifposition 39.5070 bei der Durchführung eines MRI des Hirnschädels negiere die Eigenständigkeit dieser Tarifposition. Radiologen dürfen den Auftraggeber im Einzelfall darauf aufmerksam machen, dass es sinnvoll sein könne, den Auftrag auszuweiten. Dies müsse auf konkreten medizinischen Hinweisen beruhen, diese fehlten aber in der Stichprobe und es sei nicht dokumentiert, warum die Untersuchung auf den Gesichtsschädel ausgeweitet worden sei. Eine eigenständige spezifische Diagnoseleistung fehle in den 40 Fällen. Auch sei die zweite Bildreihe für den Gesichtsschädel nicht durchgeführt worden. Der Hinweis der Beklagten auf leitliniengerechte Untersuchungen greife nicht, denn es gebe keine Leitlinie, die explizit die systematische Durchführung eines MRI des Gesichtsschädels fordere. Bei einem spezifischen MRI-Auftrag Neurokranium Übersicht würden sämtliche auf der Bildserie sichtbaren Organe mit der Position 39.”

“Denn die Dokumentation sei integraler Teil der Leistung und mit dieser abgegolten (Generelle Interpretation 14 des TARMED). Der Wortlaut der Position («Übersicht») deute darauf hin, dass auch weitere Körperareale auf der Bildserie erscheinen dürfen. Der Zuweisungsauftrag definiere in der Regel den Umfang der geforderten Untersuchungen. Wenn der Leistungserbringer eine Anpassung der Vergütung erreichen wolle, so habe er über seinen Leistungserbringerverband darauf hinzuwirken, dass die nationalen Tarifpartner resp. subsidiär der Verordnungsgeber im Rahmen der ihnen obliegenden Tarifpflege die Vergütung dieser Leistungen anpassen. Die Beklagte dürfe jedoch nicht eigenmächtig Tarifpositionen regelwidrig kumulieren, um eine höhere Vergütung zu erreichen. Die systematische Fakturierung einer zweiten Position sei unwirtschaftlich. Sie sei nur zweckmässig, wenn sie im Einzelfall angezeigt und medizinisch indiziert sei. Der Umstand, dass technisch der ganze Schädel vom MRI erfasst werde, rechtfertige keine automatische Doppelfakturierung. Es werde damit Art. 44 KVG verletzt. Der TARMED berücksichtige im Unterkapitel 39.05 auch die Vergütung von 3-D-Bildern. Die systematische zusätzliche Fakturierung der Tarifposition 39.5070 bei der Durchführung eines MRI des Hirnschädels negiere die Eigenständigkeit dieser Tarifposition. Radiologen dürfen den Auftraggeber im Einzelfall darauf aufmerksam machen, dass es sinnvoll sein könne, den Auftrag auszuweiten. Dies müsse auf konkreten medizinischen Hinweisen beruhen, diese fehlten aber in der Stichprobe und es sei nicht dokumentiert, warum die Untersuchung auf den Gesichtsschädel ausgeweitet worden sei. Eine eigenständige spezifische Diagnoseleistung fehle in den 40 Fällen. Auch sei die zweite Bildreihe für den Gesichtsschädel nicht durchgeführt worden. Der Hinweis der Beklagten auf leitliniengerechte Untersuchungen greife nicht, denn es gebe keine Leitlinie, die explizit die systematische Durchführung eines MRI des Gesichtsschädels fordere. Bei einem spezifischen MRI-Auftrag Neurokranium Übersicht würden sämtliche auf der Bildserie sichtbaren Organe mit der Position 39.”

“Il peut notamment se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré), attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation) ou prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire) (art. 43 al. 2 LAMal). Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l’autorité compétente (art. 43 al. 3 LAMal). Les tarifs à la prestation doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse. Si les partenaires tarifaires ne peuvent s’entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe (art. 43 al. 5 LAMal). Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible (art. 43 al. 6 LAMal). Les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l’autorité compétente ; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la présente loi (protection tarifaire) (art. 44 al. 1 LAMal).                 b) Conformément à ce qui précède, la Fédération des médecins suisses et santésuisse ont adopté le 5 juin 2002 la Convention-cadre TARMED, qui introduit une structure tarifaire unifiée pour l’ensemble de la Suisse (ci-après : structure tarifaire TARMED), pour les prestations des médecins exerçant en pratique privée et ceux fournissant des prestations selon les formes d’assurance particulière (HMO, modèle de médecin de premier recours, etc.) (art. 1 et 2 de la Convention-cadre TARMED). En raison de différends entre les partenaires tarifaires sur l’adaptation de la convention, le Conseil fédéral a édicté, le 20 juin 2014, l’ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie (RS 832.102.5), qu’il a par la suite adaptée régulièrement. Cette ordonnance définit la Convention-cadre TARMED, avec les adaptations apportées par le Conseil fédéral, selon son annexe 1, comme structure tarifaire uniforme sur le plan suisse (art. 2 de l’ordonnance).”

“Il peut notamment se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré), attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation) ou prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire) (art. 43 al. 2 LAMal). Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l’autorité compétente (art. 43 al. 3 LAMal). Les tarifs à la prestation doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse. Si les partenaires tarifaires ne peuvent s’entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe (art. 43 al. 5 LAMal). Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible (art. 43 al. 6 LAMal). Les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l’autorité compétente ; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la présente loi (protection tarifaire) (art. 44 al. 1 LAMal). b) Conformément à ce qui précède, la Fédération des médecins suisses et santésuisse ont adopté le 5 juin 2002 la Convention-cadre Tarmed, qui introduit une structure tarifaire unifiée pour l’ensemble de la Suisse (ci-après : structure tarifaire Tarmed), pour les prestations des médecins exerçant en pratique privée et ceux fournissant des prestations selon les formes d’assurance particulière (HMO, modèle de médecin de premier recours, etc.) (art. 1 et 2 de la Convention-cadre Tarmed). En raison de différends entre les partenaires tarifaires sur l’adaptation de la convention, le Conseil fédéral a édicté, le 20 juin 2014, l’Ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie (RS 832.102.5), qu’il a par la suite adaptée régulièrement. Cette ordonnance définit la Convention-cadre Tarmed, avec les adaptations apportées par le Conseil fédéral, selon son annexe 1, comme structure tarifaire uniforme sur le plan suisse (art. 2 de l’ordonnance). La structure tarifaire Tarmed contient des dispositions qui garantissent leur qualité non seulement en termes d’économicité, mais également d’efficacité et d’adéquation, notamment en réservant certaines prestations à des médecins disposant d’une formation spécialisée.”

“Il peut notamment se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré), attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation) ou prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire ; art. 43 al. 2 LAMal). Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l’autorité compétente (art. 43 al. 3 LAMal). Les tarifs à la prestation doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse. Si les partenaires tarifaires ne peuvent s’entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe (art. 43 al. 5 LAMal). Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible (art. 43 al. 6 LAMal). Les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l’autorité compétente ; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la présente loi (protection tarifaire ; art. 44 al. 1 LAMal). b) Conformément à ce qui précède, la Fédération des médecins suisses et santésuisse ont adopté le 5 juin 2002 la Convention-cadre Tarmed, qui introduit une structure tarifaire unifiée en matière de soins ambulatoires pour l’ensemble de la Suisse (ci-après : structure tarifaire Tarmed), pour les prestations des médecins exerçant en pratique privée et ceux fournissant des prestations selon les formes d’assurance particulière (HMO, modèle de médecin de premier recours, etc.) (art. 1 et 2 de la Convention-cadre Tarmed). En raison de différends entre les partenaires tarifaires sur l’adaptation de la convention, le Conseil fédéral a édicté, le 20 juin 2014, l’Ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie (RS 832.102.5), qu’il a par la suite adaptée régulièrement. Cette ordonnance définit la Convention-cadre Tarmed, avec les adaptations apportées par le Conseil fédéral, selon son annexe 1, comme structure tarifaire uniforme sur le plan suisse (art.”

“Insbesondere aufgrund der Abgrenzungsprobleme und der Missbrauchsgefahr erscheint die Anerkennung echter Mehrleistungen nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung deshalb ausgeschlossen, wenn die Leistungserbringerin mehr Pflegeleistungen erbringt als aufgrund des ausgewiesenen Pflegebedarfs erforderlich sind, oder für die durch einen ausgewiesenen Pflegebedarf gerechtfertigten Pflegeleistungen mehr Zeit aufwendet, als bei einer effizienten Erbringung erforderlich ist (vgl. BGE 126 III 345 E. 3b S. 350 f.; Domanig, a.a.O., N 506 f. mit Kritik an der bundesgerichtlichen Rechtsprechung; Eugster, SBVR, N 1254). Im ambulanten Bereich muss eine Mehrleistung zudem nachgewiesen werden (Domanig, a.a.O., N 513). Es gibt aber Leistungen, bei denen es sich offensichtlich nicht um Pflegeleistungen nach dem KVG, sondern um echte Mehrleistungen oder Zusatzleistungen handelt. Dies gilt insbesondere für die Pflege zu Hause trotz Unwirtschaftlichkeit der Hauspflege sowie für Nichtpflichtleistungen wie Betreuung und Haushaltshilfe (Eichenberger/Helmle, a.a.O., Art. 44 KVG N 30; vgl. Domanig, a.a.O., N 519–522; vgl. zu den Begriffen Mehrleistung und Zusatzleistung Eichenberger/Helmle, a.a.O., Art. 44 KVG N 13). Solche Zusatzleistungen, die weder von der Krankenversicherung noch vom Gemeinwesen im Rahmen der Pflegefinanzierung gemäss Art. 25a KVG getragen werden, dürfen mit Zusatzrechnungen in Rechnung gestellt werden, sofern sie vertraglich klar vereinbart und transparent abgerechnet werden (Eichenberger/Helmle, a.a.O., Art. 44 KVG N 30). Für Betreuungs- und Hauswirtschaftsleistungen anerkennt auch der GSV, dass kein Tarifschutz besteht, weil die Leistungen nicht kassenpflichtig sind (Merkblatt 2021 Ziff. 4).”

“Insbesondere aufgrund der Abgrenzungsprobleme und der Missbrauchsgefahr erscheint die Anerkennung echter Mehrleistungen nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung deshalb ausgeschlossen, wenn die Leistungserbringerin mehr Pflegeleistungen erbringt als aufgrund des ausgewiesenen Pflegebedarfs erforderlich sind, oder für die durch einen ausgewiesenen Pflegebedarf gerechtfertigten Pflegeleistungen mehr Zeit aufwendet, als bei einer effizienten Erbringung erforderlich ist (vgl. BGE 126 III 345 E. 3b S. 350 f.; Domanig, a.a.O., N 506 f. mit Kritik an der bundesgerichtlichen Rechtsprechung; Eugster, SBVR, N 1254). Im ambulanten Bereich muss eine Mehrleistung zudem nachgewiesen werden (Domanig, a.a.O., N 513). Es gibt aber Leistungen, bei denen es sich offensichtlich nicht um Pflegeleistungen nach dem KVG, sondern um echte Mehrleistungen oder Zusatzleistungen handelt. Dies gilt insbesondere für die Pflege zu Hause trotz Unwirtschaftlichkeit der Hauspflege sowie für Nichtpflichtleistungen wie Betreuung und Haushaltshilfe (Eichenberger/Helmle, a.a.O., Art. 44 KVG N 30; vgl. Domanig, a.a.O., N 519–522; vgl. zu den Begriffen Mehrleistung und Zusatzleistung Eichenberger/Helmle, a.a.O., Art. 44 KVG N 13). Solche Zusatzleistungen, die weder von der Krankenversicherung noch vom Gemeinwesen im Rahmen der Pflegefinanzierung gemäss Art. 25a KVG getragen werden, dürfen mit Zusatzrechnungen in Rechnung gestellt werden, sofern sie vertraglich klar vereinbart und transparent abgerechnet werden (Eichenberger/Helmle, a.a.O., Art. 44 KVG N 30). Für Betreuungs- und Hauswirtschaftsleistungen anerkennt auch der GSV, dass kein Tarifschutz besteht, weil die Leistungen nicht kassenpflichtig sind (Merkblatt 2021 Ziff. 4).”

“Abschliessend prüft das Gericht die Frage, ob die Rückforderung verwirkt ist (Erw. 8). 3. 3.1. Tarife und Preise werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten (Art. 43 Abs. 4 erster und zweiter Satz KVG). Einzelleistungstarife müssen auf einer gesamtschweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen. Können sich die Tarifpartner nicht einigen, so legt der Bundesrat diese Tarifstruktur fest (Art. 43 Abs. 5 KVG). Die Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 6 KVG). Die Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen berechnen (Tarifschutz; Art. 44 Abs. 1 KVG). Der Tarifschutz in weit gefasster Definition umfasst die Pflicht der Leistungserbringer und Versicherer zur Einhaltung der massgeblichen Tarife und Preise sowohl im gegenseitigen als auch im Verhältnis zu den Versicherten (BGE 131 V 133 E. 6; Urteil des Bundesgerichts vom 14. Juli 2011, 9C_252/2011, E. 3.1). 3.2. Im Rahmenvertrag TARMED vereinbarten die Vertragsparteien (santésuisse, FMH, H+, MTK) als Vertreter der Versicherer und Leistungserbringer die Einführung der von der Ärzteschaft und den Versicherern auf der gesetzlichen Grundlage (vorne E. 4.1) erarbeiteten einheitlichen Tarifstruktur. TARMED ist der gesamtschweizerische Einzelleistungstarif für ambulant erbrachte ärztliche Leistungen im Spitalambulatorium und in der Arztpraxis. Seit dem 1. Januar 2004 werden alle ambulanten Arztleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) über ihn abgerechnet (bereits seit 1. Januar 2003 die entsprechenden Leistungen zu Lasten der Invalidenversicherung, Militärversicherung und obligatorischen Unfallversicherung).”

“Il peut notamment se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré), attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation) ou prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire) (art. 43 al. 2 LAMal). Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l’autorité compétente (art. 43 al. 3 LAMal). Les tarifs à la prestation doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse. Si les partenaires tarifaires ne peuvent s’entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe (art. 43 al. 5 LAMal). Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible (art. 43 al. 6 LAMal). Les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l’autorité compétente ; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la présente loi (protection tarifaire) (art. 44 al. 1 LAMal).                 b) Conformément à ce qui précède, la Fédération des médecins suisses et santésuisse ont adopté le 5 juin 2002 la Convention-cadre TARMED, qui introduit une structure tarifaire unifiée pour l’ensemble de la Suisse (ci-après : structure tarifaire TARMED), pour les prestations des médecins exerçant en pratique privée et ceux fournissant des prestations selon les formes d’assurance particulière (HMO, modèle de médecin de premier recours, etc.) (art. 1 et 2 de la Convention-cadre TARMED). En raison de différends entre les partenaires tarifaires sur l’adaptation de la convention, le Conseil fédéral a édicté, le 20 juin 2014, l’ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie (RS 832.102.5), qu’il a par la suite adaptée régulièrement. Cette ordonnance définit la Convention-cadre TARMED, avec les adaptations apportées par le Conseil fédéral, selon son annexe 1, comme structure tarifaire uniforme sur le plan suisse (art. 2 de l’ordonnance).”

“Il peut notamment se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré), attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation) ou prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire ; art. 43 al. 2 LAMal). Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l’autorité compétente (art. 43 al. 3 LAMal). Les tarifs à la prestation doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse. Si les partenaires tarifaires ne peuvent s’entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe (art. 43 al. 5 LAMal). Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible (art. 43 al. 6 LAMal). Les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l’autorité compétente ; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la présente loi (protection tarifaire ; art. 44 al. 1 LAMal). b) Conformément à ce qui précède, la Fédération des médecins suisses et santésuisse ont adopté le 5 juin 2002 la Convention-cadre Tarmed, qui introduit une structure tarifaire unifiée en matière de soins ambulatoires pour l’ensemble de la Suisse (ci-après : structure tarifaire Tarmed), pour les prestations des médecins exerçant en pratique privée et ceux fournissant des prestations selon les formes d’assurance particulière (HMO, modèle de médecin de premier recours, etc.) (art. 1 et 2 de la Convention-cadre Tarmed). En raison de différends entre les partenaires tarifaires sur l’adaptation de la convention, le Conseil fédéral a édicté, le 20 juin 2014, l’Ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie (RS 832.102.5), qu’il a par la suite adaptée régulièrement. Cette ordonnance définit la Convention-cadre Tarmed, avec les adaptations apportées par le Conseil fédéral, selon son annexe 1, comme structure tarifaire uniforme sur le plan suisse (art.”

“Par conséquent, ces prestations ne peuvent pas être décomptées en même temps que d'autres et le nombre total de minutes des positions facturées ne peut dépasser le temps effectivement consacré à fournir ces prestations (ancien art. 7a al. 1 OPAS; supra consid. 8.2). En particulier, quoi qu'en dise le recourant, la surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils est expressément reconnue par l'OPAS comme une prestation en cas de maladie au sens des art. 25 al. 2 LAMal et 33 let. b OAMal. Aussi, pour que ces prestations soient prises en charge par l'assurance obligatoire des soins, une disponibilité constante de l'infirmier doit être garantie, même pendant des temps "morts". Les interventions nécessaires pendant la surveillance des perfusions, transfusions ou d'appareils ne peuvent pas être planifiées. Dès lors, comme l'a rappelé à juste titre l'autorité précédente, pour les positions tarifaires en unités de temps, il n'est pas possible de réaliser des gains de productivité (temps réel inférieur au minutage). Le recourant a dès lors cumulé de manière illicite des positions tarifaires, si bien qu'il a violé le principe de la protection tarifaire (cf. art. 44 al. 1 LAMal; arrêt 9C_252/2011 du 14 juillet 2011 consid. 5, in SVR 2012 KV n° 2 p. 4; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Sécurité sociale, SBVR vol. XIV, 3e éd. 2016, n° 965 p. 700; Beatrice Gross Hawk, Selbständige nichtärztliche Medizinalpersonen in der freien Praxis - wie viel Freiheit belässt ihnen das Krankenversicherungsrecht?, 2008, n° 59 p. 24 et n° 77 ss p. 29 ss).”

“Par conséquent, ces prestations ne peuvent pas être décomptées en même temps que d'autres et le nombre total de minutes des positions facturées ne peut dépasser le temps effectivement consacré à fournir ces prestations (ancien art. 7a al. 1 OPAS; supra consid. 8.2). En particulier, quoi qu'en dise le recourant, la surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils est expressément reconnue par l'OPAS comme une prestation en cas de maladie au sens des art. 25 al. 2 LAMal et 33 let. b OAMal. Aussi, pour que ces prestations soient prises en charge par l'assurance obligatoire des soins, une disponibilité constante de l'infirmier doit être garantie, même pendant des temps "morts". Les interventions nécessaires pendant la surveillance des perfusions, transfusions ou d'appareils ne peuvent pas être planifiées. Dès lors, comme l'a rappelé à juste titre l'autorité précédente, pour les positions tarifaires en unités de temps, il n'est pas possible de réaliser des gains de productivité (temps réel inférieur au minutage). Le recourant a dès lors cumulé de manière illicite des positions tarifaires, si bien qu'il a violé le principe de la protection tarifaire (cf. art. 44 al. 1 LAMal; arrêt 9C_252/2011 du 14 juillet 2011 consid. 5, in SVR 2012 KV n° 2 p. 4; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Sécurité sociale, SBVR vol. XIV, 3e éd. 2016, n° 965 p. 700; Beatrice Gross Hawk, Selbständige nichtärztliche Medizinalpersonen in der freien Praxis - wie viel Freiheit belässt ihnen das Krankenversicherungsrecht?, 2008, n° 59 p. 24 et n° 77 ss p. 29 ss).”

“Das Tarifrecht soll - durch die Pflicht der Leistungserbringer, sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise zu halten (Art. 44 Abs. 1 KVG) - eine kontrollierte Leistungshonorierung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gewährleisten und zur Kosteneindämmung beitragen. So bezweckt es auch, die Wirtschaftlichkeit der Leistungen sicherzustellen bzw. unwirtschaftliche und/oder unzweckmässige Leistungen zu verhindern (erwähntes Urteil 9C_201/2023 vom 3. April 2024 E. 3.6).”

“Das Tarifrecht soll - durch die Pflicht der Leistungserbringer, sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise zu halten (Art. 44 Abs. 1 KVG) - eine kontrollierte Leistungshonorierung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gewährleisten und zur Kosteneindämmung beitragen. So bezweckt es auch, die Wirtschaftlichkeit der Leistungen sicherzustellen bzw. unwirtschaftliche und/oder unzweckmässige Leistungen zu verhindern (erwähntes Urteil 9C_201/2023 vom 3. April 2024 E. 3.6).”

“Bei der Behandlung eines Privatpatienten in der Privatabteilung beschränkt sich der Tarifschutz nach Art. 44 KVG gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung darauf, dass die soziale Krankenversicherung jene Kosten übernehmen muss, die sich ergeben hätten, wenn der Versicherte in der allgemeinen Abteilung behandelt worden wäre (BGE 135 V 443 E. 3.7.2 S. 457, 130 I 306 E. 2.2 S. 311). Das Bundesgericht hat dies damit begründet, dass die versicherte Person im stationären Bereich in Anwendung der Austauschbefugnis jene Leistung beanspruchen kann, die der Versicherer hätte erbringen müssen, wenn sie sich auf der allgemeinen Abteilung hätte behandeln lassen (BGE 126 III 345 E. 3c S. 351; 135 V 443 E. 3.7.2 S. 457). Diese Argumentation impliziert, dass die Behandlung in der Privatabteilung als solche im Grunde nicht eine KVG-Leistung darstellt (BGE 135 V 443 E. 3.7.2 S. 457). Im ambulanten Bereich dagegen steht die ratio legis von Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG, aber auch von Art. 44 KVG einem solchen Vorgehen entgegen (BGE 126 III 345 E. 3c S. 351). Im ambulanten Bereich ist eine Abrechnung ausserhalb des festgesetzten Tarifs daher nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung nur zulässig, wenn es um die Vergütung echter Mehrleistungen geht, die über den Leistungsumfang der obligatorischen Krankenpflegeversicherung hinausgehen. Dabei muss die Leistung ein «Plus» darstellen und genügt es nicht, wenn sie nur «an Stelle» der Leistung im Sinn von Art. 34 KVG erbracht wird (BGE 126 III 345 E. 3b S. 350; 130 I 306 E. 2.3 S. 311; BGE 135 V 443 E. 3.7.3 S. 458 f.). Damit verneint das Bundesgericht im ambulanten Bereich eine Austauschbefugnis (Landolt, Der Grundsatz der Austauschbefugnis im Sozialversicherungsrecht, in: AJP 2010 S. 1127 [nachfolgend: Landolt, AJP], S. 1135; vgl. Eichenberger/Helmle, a.a.O., Art. 44 KVG N 20, mit kritischen Bemerkungen). Austauschbefugnis bedeutet, dass die versicherte Person auf der Grundlage und nach Massgabe des Gesetzes mit einer Geldzahlung zu entschädigen ist, wenn sie aus schützenswerten Gründen von einem gesetzlichen Leistungsanspruch keinen Gebrauch macht und stattdessen einen funktionell gleichen Behelf zur Erreichung desselben gesetzlichen Ziels wählt (BGE 131 V 107 E.”

“Bei der Behandlung eines Privatpatienten in der Privatabteilung beschränkt sich der Tarifschutz nach Art. 44 KVG gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung darauf, dass die soziale Krankenversicherung jene Kosten übernehmen muss, die sich ergeben hätten, wenn der Versicherte in der allgemeinen Abteilung behandelt worden wäre (BGE 135 V 443 E. 3.7.2 S. 457, 130 I 306 E. 2.2 S. 311). Das Bundesgericht hat dies damit begründet, dass die versicherte Person im stationären Bereich in Anwendung der Austauschbefugnis jene Leistung beanspruchen kann, die der Versicherer hätte erbringen müssen, wenn sie sich auf der allgemeinen Abteilung hätte behandeln lassen (BGE 126 III 345 E. 3c S. 351; 135 V 443 E. 3.7.2 S. 457). Diese Argumentation impliziert, dass die Behandlung in der Privatabteilung als solche im Grunde nicht eine KVG-Leistung darstellt (BGE 135 V 443 E. 3.7.2 S. 457). Im ambulanten Bereich dagegen steht die ratio legis von Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG, aber auch von Art. 44 KVG einem solchen Vorgehen entgegen (BGE 126 III 345 E. 3c S. 351). Im ambulanten Bereich ist eine Abrechnung ausserhalb des festgesetzten Tarifs daher nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung nur zulässig, wenn es um die Vergütung echter Mehrleistungen geht, die über den Leistungsumfang der obligatorischen Krankenpflegeversicherung hinausgehen. Dabei muss die Leistung ein «Plus» darstellen und genügt es nicht, wenn sie nur «an Stelle» der Leistung im Sinn von Art. 34 KVG erbracht wird (BGE 126 III 345 E. 3b S. 350; 130 I 306 E. 2.3 S. 311; BGE 135 V 443 E. 3.7.3 S. 458 f.). Damit verneint das Bundesgericht im ambulanten Bereich eine Austauschbefugnis (Landolt, Der Grundsatz der Austauschbefugnis im Sozialversicherungsrecht, in: AJP 2010 S. 1127 [nachfolgend: Landolt, AJP], S. 1135; vgl. Eichenberger/Helmle, a.a.O., Art. 44 KVG N 20, mit kritischen Bemerkungen). Austauschbefugnis bedeutet, dass die versicherte Person auf der Grundlage und nach Massgabe des Gesetzes mit einer Geldzahlung zu entschädigen ist, wenn sie aus schützenswerten Gründen von einem gesetzlichen Leistungsanspruch keinen Gebrauch macht und stattdessen einen funktionell gleichen Behelf zur Erreichung desselben gesetzlichen Ziels wählt (BGE 131 V 107 E.”

“80 Euro hinzu, ergibt dies einen Betrag von total 2'771.80 Euro. Die Leistung der Krankenkasse im 2024 für die höchste Pflegestufe 12 (Pflegebedarf von mehr als 220 Minuten) im Pflegeheim betragen im Vergleich dazu Fr. 115.20 täglich bzw. Fr. 3'456 monatlich (vgl. Art. 7 Abs. 1 lit. c in Verbindung mit Art. 7a Abs. 3 lit. I der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV; SR 832.112.31], dies ohne die Restfinanzierung der Kantone gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG in der Höhe von Fr. 128.40 pro Tag miteinzubeziehen (vgl. die Tarife Basel-Stadt Stand 2024 https://bit.ly/40jBcbP [zuletzt abgerufen am 27. Januar 2025] sowie § 8d der Verordnung vom 25. November 2008 über die Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt [KVO; SG 834.410]). Schliesslich ist darauf hinzuweisen, dass der Beschwerdeführer, wäre er noch bei der D____ versichert, hinsichtlich der Pflegekosten auch insoweit gegenüber einer KVG-Versicherungsdeckung schlechter gestellt wäre, als der Tarifschutz gemäss Art. 44 KVG respektive die Tarifstruktur TARMED nicht für ausländischen, nicht KVG-versicherten Personen gilt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_146/2023 vom 10. Mai 2023 E. 5.3.4; vgl. Thomas Eichenberger/Claudio Helmle, Art. 44 N 43, in: Gabor P. Blechta/Philomena Colatrella/Hubert Rüedi/Daniel Staffelbach (Hrsg.), Basler Kommentar zum Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichts-gesetz, 1. Auflage, Basel 2020). 7.2.2. Nach dem Gesagten ist, insbesondere mit Blick auf die Limitierung der Pflegekosten in der Versicherung durch die D____ und der in Folge davon in Zweifel zu ziehenden Gewährleistung der Leistungen gemäss Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 KLV (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_875/2017 vom 20. Februar 2018 E. 2.2 und E. 3.3; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_86/2016 vom 18. November 2016 E. 4.3), vorliegend zumindest fraglich, ob das Leistungsrecht der obligatorischen Krankenversicherung (OKP) eine hinreichend erhebliche Verschlechterung des vormaligen, anwartschaftlich gesicherten Versicherungsschutzes bei der deutschen D____ bedeutet.”

“Von Relevanz ist ferner auch, dass die HUK keine vollumfängliche Kostenerstattung bestätigte, unter anderem unter Hinweis darauf, dass die Leistungen nur zu den 3.5-fachen Sätzen der deutschen Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte übernommen würden (vgl. vorstehend E. 5.3-4). Da dem KVG nicht unterstellte Personen nicht vom Tarifschutz nach Art. 44 KVG profitieren, sind Leistungserbringer ihnen gegenüber nicht an die (tarif-) vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise gebunden (Urteil des Bundesgerichts 9C_447/2017 vom 20. September 2017 E. 4.2). Die Deckung der ausländischen Versicherung müsste daher grundsätzlich unbegrenzt sein, um einen gleichwertigen Versicherungsschutz zu gewährleisten (Urteil des Sozialversicherungsgerichts KV.2021.00082 vom 11. April 2022 E. 3.3.1), was vorliegend nicht der Fall ist. Die Einholung des vom Beschwerdeführer beantragten gerichtlichen Gutachtens zum Vergleich der deutschen Gebührensätze und dem Tarmed (vgl. Urk. 17 S. 5 Ziff. 17) erweist sich als entbehrlich. Aus dem Umstand, dass die HUK bislang immer alle Rechnungen der schweizerischen Leistungserbringer vollständig bezahlt hat (vgl. Urk. 17 S. 5 Ziff. 17), kann der Beschwerdeführer sodann nichts zu seinen Gunsten ableiten.”

“oder im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (lit. d). Abgesehen von der Honorarrückerstattung können diese Massnahmen als Disziplinarmassnahmen qualifiziert werden (Häner, in: Basler Kommentar, 2020, Art. 59 KVG N 6). Verstösse gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen nach Art. 59 Abs. 1 KVG sind insbesondere die Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach Art. 56 Abs. 1 KVG und die Nichtbeachtung des Tarifschutzes nach Art. 44 KVG (Art. 59 Abs. 3 lit. a und d KVG). Über Sanktionen entscheidet nach Art. 89 KVG das Schiedsgericht auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbands der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Auf Honorarrückforderungen von Versicherern ist ausschliesslich Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG anwendbar (BGE 141 V 25 E. 8.3 S. 28 f.; vgl. dazu Eugster, RBS, Art. 59 KVG N 4; Häner, a.a.O., Art. 59 KVG N 17 f.). Alle Massnahmen gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG müssen im konkreten Anwendungsfall verhältnismässig sein (Eugster, RBS, Art. 59 KGV N 2; vgl. Häner, a.a.O., Art. 59 KVG N 25).”

“oder im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (lit. d). Abgesehen von der Honorarrückerstattung können diese Massnahmen als Disziplinarmassnahmen qualifiziert werden (Häner, in: Basler Kommentar, 2020, Art. 59 KVG N 6). Verstösse gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen nach Art. 59 Abs. 1 KVG sind insbesondere die Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach Art. 56 Abs. 1 KVG und die Nichtbeachtung des Tarifschutzes nach Art. 44 KVG (Art. 59 Abs. 3 lit. a und d KVG). Über Sanktionen entscheidet nach Art. 89 KVG das Schiedsgericht auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbands der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Auf Honorarrückforderungen von Versicherern ist ausschliesslich Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG anwendbar (BGE 141 V 25 E. 8.3 S. 28 f.; vgl. dazu Eugster, RBS, Art. 59 KVG N 4; Häner, a.a.O., Art. 59 KVG N 17 f.). Alle Massnahmen gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG müssen im konkreten Anwendungsfall verhältnismässig sein (Eugster, RBS, Art. 59 KGV N 2; vgl. Häner, a.a.O., Art. 59 KVG N 25).”

“Die Leistungserbringerin darf für kassenpflichtige Leistungen weder dem Versicherten noch der sozialen Krankenversicherung eine über die vertraglichen oder behördlichen Tarife hinausgehende Vergütung in Rechnung stellen. Dies gilt auch dann, wenn die versicherte Person einer zusätzlichen Vergütung zustimmt. Eine entsprechende Vereinbarung ist nichtig (Eichenberger/Helmle, a.a.O., Vor Art. 43–53 KVG N 37 und Art. 44 KVG N 8, 10 und 34; vgl. Eugster, SBVR, N 1250; Eugster, RBS, Art. 44 KGV N 4). Der Tarifschutz gilt nur für gesetzliche Pflichtleistungen nach KVG (vgl. Eichenberger/Helmle, a.a.O., Art. 44 KVG N 6; Eugster, SBVR, N 1248; Eugster, RBS, Art. 44 KVG N 2). Für Leistungen, die mangels KVG-Deckung durch die Patienten selber oder allenfalls durch Zusatzversicherungen getragen werden, gilt er hingegen nicht (BGE 134 V 269 E. 2.4 S. 273). Namentlich gilt der Tarifschutz nicht für Nichtpflichtleistungen sowie für unzweckmässige und unwirtschaftliche und damit von der Krankenversicherung nicht zur Bezahlung übernommene Behandlungen (Eichenberger/Helmle, a.a.O., Art. 44 KVG N 9). Gemäss Art. 59 Abs. 2 KVV muss die Leistungserbringerin für die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistungen und die anderen Leistungen zwei getrennte Rechnungen erstellen. Daraus ergibt sich, dass Pflichtleistungen und Nichtpflichtleistungen parallel erbracht werden dürfen, wie die Rekurrentin zu Recht geltend macht (Rekursbegründung Ziff. 332 f.).”

“25–33 KVG übernehmen. Art. 44 Abs. 1 KVG bestimmt unter der Marginalie Tarifschutz, dass die Leistungserbringer sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten müssen und für Leistungen nach dem KVG keine weitergehende Vergütung berechnen dürfen. Der Tarifschutz in weit gefasster Definition umfasst die Pflicht der Leistungserbringer und der Versicherer zur Einhaltung der massgebenden Tarife und Preise sowohl im gegenseitigen Verhältnis als auch im Verhältnis zu den Versicherten (BGE 131 V 133 E. 6 S. 139; Eugster, SBVR, N 1248; Eugster, RBS, Art. 44 KGV N 1). Die Leistungserbringerin darf für kassenpflichtige Leistungen weder dem Versicherten noch der sozialen Krankenversicherung eine über die vertraglichen oder behördlichen Tarife hinausgehende Vergütung in Rechnung stellen. Dies gilt auch dann, wenn die versicherte Person einer zusätzlichen Vergütung zustimmt. Eine entsprechende Vereinbarung ist nichtig (Eichenberger/Helmle, a.a.O., Vor Art. 43–53 KVG N 37 und Art. 44 KVG N 8, 10 und 34; vgl. Eugster, SBVR, N 1250; Eugster, RBS, Art. 44 KGV N 4). Der Tarifschutz gilt nur für gesetzliche Pflichtleistungen nach KVG (vgl. Eichenberger/Helmle, a.a.O., Art. 44 KVG N 6; Eugster, SBVR, N 1248; Eugster, RBS, Art. 44 KVG N 2). Für Leistungen, die mangels KVG-Deckung durch die Patienten selber oder allenfalls durch Zusatzversicherungen getragen werden, gilt er hingegen nicht (BGE 134 V 269 E. 2.4 S. 273). Namentlich gilt der Tarifschutz nicht für Nichtpflichtleistungen sowie für unzweckmässige und unwirtschaftliche und damit von der Krankenversicherung nicht zur Bezahlung übernommene Behandlungen (Eichenberger/Helmle, a.a.O., Art. 44 KVG N 9). Gemäss Art. 59 Abs. 2 KVV muss die Leistungserbringerin für die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistungen und die anderen Leistungen zwei getrennte Rechnungen erstellen. Daraus ergibt sich, dass Pflichtleistungen und Nichtpflichtleistungen parallel erbracht werden dürfen, wie die Rekurrentin zu Recht geltend macht (Rekursbegründung Ziff.”

“25–33 KVG übernehmen. Art. 44 Abs. 1 KVG bestimmt unter der Marginalie Tarifschutz, dass die Leistungserbringer sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten müssen und für Leistungen nach dem KVG keine weitergehende Vergütung berechnen dürfen. Der Tarifschutz in weit gefasster Definition umfasst die Pflicht der Leistungserbringer und der Versicherer zur Einhaltung der massgebenden Tarife und Preise sowohl im gegenseitigen Verhältnis als auch im Verhältnis zu den Versicherten (BGE 131 V 133 E. 6 S. 139; Eugster, SBVR, N 1248; Eugster, RBS, Art. 44 KGV N 1). Die Leistungserbringerin darf für kassenpflichtige Leistungen weder dem Versicherten noch der sozialen Krankenversicherung eine über die vertraglichen oder behördlichen Tarife hinausgehende Vergütung in Rechnung stellen. Dies gilt auch dann, wenn die versicherte Person einer zusätzlichen Vergütung zustimmt. Eine entsprechende Vereinbarung ist nichtig (Eichenberger/Helmle, a.a.O., Vor Art. 43–53 KVG N 37 und Art. 44 KVG N 8, 10 und 34; vgl. Eugster, SBVR, N 1250; Eugster, RBS, Art. 44 KGV N 4). Der Tarifschutz gilt nur für gesetzliche Pflichtleistungen nach KVG (vgl. Eichenberger/Helmle, a.a.O., Art. 44 KVG N 6; Eugster, SBVR, N 1248; Eugster, RBS, Art. 44 KVG N 2). Für Leistungen, die mangels KVG-Deckung durch die Patienten selber oder allenfalls durch Zusatzversicherungen getragen werden, gilt er hingegen nicht (BGE 134 V 269 E. 2.4 S. 273). Namentlich gilt der Tarifschutz nicht für Nichtpflichtleistungen sowie für unzweckmässige und unwirtschaftliche und damit von der Krankenversicherung nicht zur Bezahlung übernommene Behandlungen (Eichenberger/Helmle, a.a.O., Art. 44 KVG N 9). Gemäss Art. 59 Abs. 2 KVV muss die Leistungserbringerin für die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistungen und die anderen Leistungen zwei getrennte Rechnungen erstellen. Daraus ergibt sich, dass Pflichtleistungen und Nichtpflichtleistungen parallel erbracht werden dürfen, wie die Rekurrentin zu Recht geltend macht (Rekursbegründung Ziff.”

“Dezember 2011 erbrachte Leistungen noch nach alter Finanzierungsregelung vergütet werden, widerspräche demnach dem Zweck der bestehenden Übergangsregelung. Weiter ist zu beachten, dass eine zeitliche Abgrenzung per 31. Dezember 2011 – das heisst eine Vergütung der bis zu diesem Datum erbrachten Leistungen nach alter und der nach diesem Datum erbrachten Leistungen nach neuer Finanzierungsregelung – nicht infrage kommt: Die alte und die neue Finanzierungsregelung beruhen auf unterschiedlichen Konzepten, die sich nicht miteinander mischen lassen. Zudem wäre eine solche Pro-rata-temporis-Betrachtung jedenfalls im System mit Fallpauschalen wesensfremd, da bei derartigen Pauschaltarifen die Höhe der Entschädigung unabhängig von den im Einzelfall tatsächlich erbrachten Behandlungsleistungen ist (Michael Waldner/Philipp Egli, Basler Kommentar, 2020, Art. 49 KVG N. 16; Eugster, S. 385 ff., Rz. 971 und 1020 ff.). Es kommt hinzu, dass sich eine solche Vermischung zweier Tarife nicht mit dem in Art. 44 Abs. 1 KVG vorgeschriebenen Tarifschutz vereinbaren liesse (vgl. hierzu Eugster, Rz. 1248 ff.). Zum gleichen Schluss führen schliesslich auch praktische Überlegungen: Wie bereits die Vorinstanz zutreffend festgestellt hat, ist die Festlegung eines pauschalierten Entgelts erst beim Austritt möglich, weil erst in diesem Zeitpunkt die endgültige Diagnose feststeht. Der massgebende Sachverhalt hat sich damit erst unter neuem Recht erfüllt, was gemäss allgemeinen intertemporalrechtlichen Grundsätzen zur Anwendung des neuen Rechts führt (vgl. BGE 144 V 210 E. 4.3.1, 139 V 335 E. 6.2, 121 V 97 E. 1a). Nach dem Gesagten drängt sich auf, bei Personen, deren stationäre Spitalbehandlung im Jahr 2011 begann und erst im Jahr 2012 endete, für die gesamte Behandlungsdauer die neue Spitalfinanzierung zur Anwendung zu bringen. Dies entspricht im Übrigen auch der Übergangsbestimmung gemäss Ziff. 3.10 der Regeln und Definitionen zur Fallabrechnung unter SwissDRG, Version 4/2011, vom 19. April 2011, welche die gestützt auf Art.”

“Der Ausschluss einer Abrechnung von Zeit- oder Einzelleistungstarifen neben den Pauschaltarifen gemäss SwissDRG (vgl. WALDNER/EGLI, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/ Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 16 zu Art. 49 KVG) steht einer Aufteilung letzterer pro rata temporis nicht entgegen, weil diese nicht auf einer Vermischung zweier Tarife oder gar einer über einen vertraglichen oder behördlichen Tarif hinausgehenden Vergütung (in Verletzung des Tarifschutzes nach Art. 44 Abs. 1 KVG) beruht, sondern Resultat einer zeitlichen Aufteilung zufolge Änderung des Finanzierungssystems (Tarif und Kostenträgerschaft) ist. Dass eine solche Aufteilung nicht nur möglich sein muss, sondern auch mit Blick auf die Fallpauschalen nach SwissDRG praktisch umsetzbar ist, zeigt der Blick auf Ziffer”

“1 Die Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes bemisst sich nach Massgabe des KVG und ist als Gleichwertigkeit in materieller Hinsicht zu verstehen. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP), auch Grundversicherung genannt, ist im KVG geregelt. Gleichwertiger Versicherungsschutz liegt vor, wenn die ausländische oder im Inland abgeschlossene private Versicherung während der ganzen Geltungsdauer der Befreiung die Kosten ambulanter und stationärer Behandlung bei Krankheit und Mutterschaft sowie die Kosten des Aufenthalts nach den Standards der allgemeinen Abteilung eines zugelassenen Spitals in der Schweiz im Wesentlichen in gleicher Weise voll deckt wie das KVG. Bei nichterwerbstätigen Personen muss auch das Unfallrisiko gedeckt sein. 3.3.2 Von Gleichwertigkeit kann nur gesprochen werden, wenn die versicherte Person im Versicherungsfall nicht oder nicht wesentlich höhere Kosten selber zu tragen hätte, als wenn sie in der OKP versichert wäre. Die Deckung muss mithin in diesem Sinne grundsätzlich unbeschränkt sein, da Personen ohne OKP wegen des fehlenden Tarifschutzes von Art. 44 Abs. 1 KVG mit Privatpatiententarifen rechnen müssen (Eugster, a.a.O., S. 428 Rz. 61). Keine Gleichwertigkeit besteht bei erheblichen Lücken im Versicherungsschutz wie auch bei einer gesetzlichen Deckung von 80 Prozent der Krankheitskosten und einer Zusatzversicherung für die restlichen 20 Prozent (BGE 134 V 34 E. 5.9). Es dürfen beispielsweise bei der ausländischen Krankenversicherung keine Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder maximale Versicherungsdeckung bestehen, da das KVG keine solchen Limitierungen kennt. Die Leistungspositionen der ausländischen Versicherung müssen in der Hauptsache im Minimum dem gesetzlichen Pflichtleistungskatalog entsprechen (BGE 134 V 34 E. 5.8; Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 5. November 2010 E. 4.3). Die fehlende Deckung für Pflegekosten, wie sie in Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 der Verordnung des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI) über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) vom 29.”

“Diese Bestimmung setzt unter andrem voraus, dass die Personen in der Schweiz entweder Anspruch auf Leistungsaushilfe haben oder für Behandlungen in der Schweiz über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen. Dass die Beschwerdeführenden keinen Anspruch auf Leistungsaushilfe haben, wurde in E. 4.2.2 hiervor bereits dargelegt. Gleichwertig ist eine ausländische Versicherung, wenn sie die Kosten ambulanter und stationärer Behandlung bei Krankheit, Unfall und Mutterschaft sowie des Aufenthalts entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung eines gemäss Spitalliste zugelassenen schweizerischen Spitals im Wesentlichen voll deckt (BGE 134 V 34 E. 5.8). Gleichwertigkeit kann folglich erst dann angenommen werden, wenn der versicherten Person bei Behandlungen, die über die ausländische Versicherung abgerechnet werden, im Wesentlichen keine höheren Restkosten verbleiben, als wenn sie in der obligatorischen Krankenversicherung versichert wäre. Die Deckung muss mithin grundsätzlich unbeschränkt sein, da Personen ohne obligatorische Krankenversicherung wegen des fehlenden Tarifschutzes von Art. 44 Abs. 1 KVG mit Privatpatiententarifen rechnen müssen (Eugster, Rechtsprechung Art. 3 N. 17; Entscheid des BGer 9C_86/2016 vom 18. November 2016 E. 4.3). Aus dem Informationsschreiben zur Beihilfefähigkeit von Behandlungen im Ausland (act. II 35-39, Akten der Beschwerdeführenden [act. I] 4) geht hervor, dass ein Kostenvergleich vorzunehmen ist (act. II 36 f. Ziff. 4.1, 5.1, 6.1). Unter Ziff.”

“1 KVG bestimmt unter der Marginalie Tarifschutz, dass die Leistungserbringer sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten müssen und für Leistungen nach dem KVG keine weitergehende Vergütung berechnen dürfen. Der Tarifschutz in weit gefasster Definition umfasst die Pflicht der Leistungserbringer und der Versicherer zur Einhaltung der massgebenden Tarife und Preise sowohl im gegenseitigen Verhältnis als auch im Verhältnis zu den Versicherten (BGE 131 V 133 E. 6 S. 139; Eugster, SBVR, N 1248; Eugster, RBS, Art. 44 KGV N 1). Die Leistungserbringerin darf für kassenpflichtige Leistungen weder dem Versicherten noch der sozialen Krankenversicherung eine über die vertraglichen oder behördlichen Tarife hinausgehende Vergütung in Rechnung stellen. Dies gilt auch dann, wenn die versicherte Person einer zusätzlichen Vergütung zustimmt. Eine entsprechende Vereinbarung ist nichtig (Eichenberger/Helmle, a.a.O., Vor Art. 43–53 KVG N 37 und Art. 44 KVG N 8, 10 und 34; vgl. Eugster, SBVR, N 1250; Eugster, RBS, Art. 44 KGV N 4). Der Tarifschutz gilt nur für gesetzliche Pflichtleistungen nach KVG (vgl. Eichenberger/Helmle, a.a.O., Art. 44 KVG N 6; Eugster, SBVR, N 1248; Eugster, RBS, Art. 44 KVG N 2). Für Leistungen, die mangels KVG-Deckung durch die Patienten selber oder allenfalls durch Zusatzversicherungen getragen werden, gilt er hingegen nicht (BGE 134 V 269 E. 2.4 S. 273). Namentlich gilt der Tarifschutz nicht für Nichtpflichtleistungen sowie für unzweckmässige und unwirtschaftliche und damit von der Krankenversicherung nicht zur Bezahlung übernommene Behandlungen (Eichenberger/Helmle, a.a.O., Art. 44 KVG N 9). Gemäss Art. 59 Abs. 2 KVV muss die Leistungserbringerin für die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistungen und die anderen Leistungen zwei getrennte Rechnungen erstellen. Daraus ergibt sich, dass Pflichtleistungen und Nichtpflichtleistungen parallel erbracht werden dürfen, wie die Rekurrentin zu Recht geltend macht (Rekursbegründung Ziff. 332 f.).”

“Mit Blick auf das Dargelegte kann der Beschwerdeführerin nicht gefolgt werden, wenn sie, unbesehen konkret vorhandener Kontrollmechanismen (vgl. dazu nachfolgend E. 5.3), von den Krankenversicherern pauschal eine umfassende Überprüfung aller Tarifposten in sämtlichen Abrechnungen fordert. Dies umso weniger, als nicht nur Krankenversicherer (unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips) zur Kontrolle der eingereichten Abrechnungen und zur Wahrung des Wirtschaftlichkeitsgebots verpflichtet sind, sondern Art. 32 und 56 KVG auch für alle Leistungserbringer gilt (Urteil 9C_397/2009 vom 16. Oktober 2009 E. 4.2, publ. in SVR 2010 KV Nr. 3 S. 9 mit Hinweisen). Art. 44 KVG verpflichtet diese zudem, sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise zu halten und für Leistungen nach dem KVG keine weitergehenden Vergütungen zu berechnen (Tarifschutz). Im Lichte der Schlüsselrolle, die das KVG der Ärzteschaft einräumt (vgl. Gebhard Eugster, a.a.O., S. 43 Rz. 93), dürfen und müssen die Krankenversicherer im Rahmen der Massenverwaltung bis zu einem bestimmten Mass darauf vertrauen, dass die ihnen von den Leistungserbringern eingereichten Abrechnungen grundsätzlich korrekt erstellt sind und sie bei allfälligen Unklarheiten Rücksprache mit den Krankenversicherern halten. Dies gilt umso mehr, wenn -wie im vorliegenden Fall - erst zusätzliche, nicht ohne Weiteres aus den Rechnungen ersichtliche Informationen (hier die genaue Uhrzeit der Behandlung) die Tarifwidrigkeit einer einzelnen Abrechnung offenlegt. Fortschreitende Kontrollmöglichkeiten auf Seiten der Krankenversicherer allein vermögen die Ärzteschaft nicht von den beschriebenen Pflichten zu befreien.”

“Mit Blick auf das Dargelegte kann der Beschwerdeführerin nicht gefolgt werden, wenn sie, unbesehen konkret vorhandener Kontrollmechanismen (vgl. dazu nachfolgend E. 5.3), von den Krankenversicherern pauschal eine umfassende Überprüfung aller Tarifposten in sämtlichen Abrechnungen fordert. Dies umso weniger, als nicht nur Krankenversicherer (unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips) zur Kontrolle der eingereichten Abrechnungen und zur Wahrung des Wirtschaftlichkeitsgebots verpflichtet sind, sondern Art. 32 und 56 KVG auch für alle Leistungserbringer gilt (Urteil 9C_397/2009 vom 16. Oktober 2009 E. 4.2, publ. in SVR 2010 KV Nr. 3 S. 9 mit Hinweisen). Art. 44 KVG verpflichtet diese zudem, sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise zu halten und für Leistungen nach dem KVG keine weitergehenden Vergütungen zu berechnen (Tarifschutz). Im Lichte der Schlüsselrolle, die das KVG der Ärzteschaft einräumt (vgl. Gebhard Eugster, a.a.O., S. 43 Rz. 93), dürfen und müssen die Krankenversicherer im Rahmen der Massenverwaltung bis zu einem bestimmten Mass darauf vertrauen, dass die ihnen von den Leistungserbringern eingereichten Abrechnungen grundsätzlich korrekt erstellt sind und sie bei allfälligen Unklarheiten Rücksprache mit den Krankenversicherern halten. Dies gilt umso mehr, wenn -wie im vorliegenden Fall - erst zusätzliche, nicht ohne Weiteres aus den Rechnungen ersichtliche Informationen (hier die genaue Uhrzeit der Behandlung) die Tarifwidrigkeit einer einzelnen Abrechnung offenlegt. Fortschreitende Kontrollmöglichkeiten auf Seiten der Krankenversicherer allein vermögen die Ärzteschaft nicht von den beschriebenen Pflichten zu befreien.”

“b) Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation (art. 42 al. 3 LAMal). De plus, les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix, lesquels sont fixés par convention avec les assureurs (conventions tarifaires) ou, dans les cas prévus par la loi, par l’autorité compétente (art. 43 LAMal). Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l’hôpital (au sens de l’art. 39 al. 1 LAMal), les parties à une convention conviennent de forfaits ; en règle générale, il s’agit de forfaits par cas (art. 49 al. 1 LAMal). Dans ce contexte légal, les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l’autorité compétente ; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la LAMal (protection tarifaire, art. 44 LAMal). c) Aux termes de l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal. L'art. 33 al. 3 LAMal prévoit également que le Conseil fédéral détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation. Le Département fédéral de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l'art. 33 let. a et c OAMal [ordonnance fédérale du 27 juin 1995 ; RS 832.102]), a promulgué l'ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS ; RS 832.”

“Diese Argumentation impliziert, dass die Behandlung in der Privatabteilung als solche im Grunde nicht eine KVG-Leistung darstellt (BGE 135 V 443 E. 3.7.2 S. 457). Im ambulanten Bereich dagegen steht die ratio legis von Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG, aber auch von Art. 44 KVG einem solchen Vorgehen entgegen (BGE 126 III 345 E. 3c S. 351). Im ambulanten Bereich ist eine Abrechnung ausserhalb des festgesetzten Tarifs daher nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung nur zulässig, wenn es um die Vergütung echter Mehrleistungen geht, die über den Leistungsumfang der obligatorischen Krankenpflegeversicherung hinausgehen. Dabei muss die Leistung ein «Plus» darstellen und genügt es nicht, wenn sie nur «an Stelle» der Leistung im Sinn von Art. 34 KVG erbracht wird (BGE 126 III 345 E. 3b S. 350; 130 I 306 E. 2.3 S. 311; BGE 135 V 443 E. 3.7.3 S. 458 f.). Damit verneint das Bundesgericht im ambulanten Bereich eine Austauschbefugnis (Landolt, Der Grundsatz der Austauschbefugnis im Sozialversicherungsrecht, in: AJP 2010 S. 1127 [nachfolgend: Landolt, AJP], S. 1135; vgl. Eichenberger/Helmle, a.a.O., Art. 44 KVG N 20, mit kritischen Bemerkungen). Austauschbefugnis bedeutet, dass die versicherte Person auf der Grundlage und nach Massgabe des Gesetzes mit einer Geldzahlung zu entschädigen ist, wenn sie aus schützenswerten Gründen von einem gesetzlichen Leistungsanspruch keinen Gebrauch macht und stattdessen einen funktionell gleichen Behelf zur Erreichung desselben gesetzlichen Ziels wählt (BGE 131 V 107 E. 3.2.1 S. 111). Die Austauschbefugnis gestattet dem Versicherten nur, eine gesetzliche Leistung durch eine im Gesetz nicht vorgesehene und damit nichtgesetzliche Leistung zu substituieren (Landolt, AJP, S.1129).”