Art. 25a

“En effet, il est indéniable qu’elle exerce des activités soumises au droit public, à tout le moins dans la mesure où elle s’est engagée, par contrat de droit administratif, à accepter l’admission de deux résidents financièrement non autonomes et devant ainsi faire appel au régime social des prestations complémentaires à l’AVS/AI. Or, conformément à la jurisprudence précitée, le régime du droit public mais également celui de la surveillance et des décisions ou actes matériels qui lui sont corrélés lui sont applicables s’agissant des prestations qu’elle fournit en lien avec les deux lits conventionnés RIP.  Le raisonnement de la recourante, s'agissant d'une prétendue violation du droit social fédéral et du principe de la primauté du droit fédéral, ne saurait être suivi. Comme le relève à juste titre l'autorité intimée dans sa réponse, la jurisprudence fédérale invoquée par la recourante, soit l'ATF 138 I 410, porte sur l'inadmissibilité de conditions – normatives – additionnelles auxquelles la loi vaudoise modifiant la LPFES avait subordonné le financement résiduel des soins prodigués par les EMS au sens de l'art. 25a al. 5 LAMal.  Or, dans la présente procédure, la mesure litigieuse, soit la demande de production de pièces de facturation, ne constitue pas une condition additionnelle, générale et abstraite, qui restreindrait de manière inadmissible le droit de la recourante à la part résiduelle que l’Etat doit financer: en effet, ce droit découle du fait que la résidence A.________ a été portée sur la liste LAMal au sens de l'art. 39 LAMal, ce qui n'est nullement remis en cause par la décision attaquée. Il en va plutôt de la mise en œuvre, individuelle et concrète, de l’activité de surveillance et de contrôle inhérente à la relation de droit public qui lie la recourante à l’Etat de Vaud s’agissant de la prise en charge, par la première, de deux résidents financièrement non autonomes et devant ainsi faire appel au régime social des prestations complémentaires (PC AVS/AI) pour les frais d'hébergement. Il convient dès lors d'examiner la légalité de la surveillance administrative exercée par l'autorité intimée.”

“Die Pflegeleistungen, die bei Krankheit ausserhalb einer Akutspitalbedürftigkeit in einem Spital bzw. Pflegeheim im Sinne von Art. 25a Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. b KVV und mit Art. 7 und 7a Abs. 3 KLV (in der bis Ende 2019 in Kraft gewesenen Fassung) erbracht werden, sind im kantonal geregelten Verfahren zu erfassen (BGE 145 V 380 E. 3.3). Dazu gehören somit auch die Vergütungen für stationäre psychiatrische Dauerpatienten, die den Vergütungen der Pflegeheimpatienten gleichgestellt sind (vgl. Eugster SBVR, a.a.O., S. 544 Rz 452). Die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu bezahlenden Leistungskategorien befinden sich abschliessend in Art. 7 Abs. 2 KLV. Grundlage bilden dabei die Bedarfsabklärung und der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung (Art. 8 Abs. 1 bis 3 KLV, in der bis Ende 2019 in Kraft gewesenen Fassung). Der von ärztlicher Seite bestimmte Pflegebedarf gilt als ärztliche Anordnung oder als ärztlicher Auftrag (Art. 8 Abs. 4 KLV, in der bis Ende 2019 in Kraft gewesenen Fassung). In den Pflegeheimen erfolgt die Bedarfsabklärung durch die Ermittlung des Pflegebedarfs (Art. 9 Abs. 2 KLV, in der bis Ende 2019 in Kraft gewesenen Fassung).”

“Soweit nach Spitalaustritt eine weitere Behandlung abgedeckt werden solle, müsste im Einzelfall geklärt werden, ob es sich noch um eine akutsomatische Behandlung oder nicht viel eher um Akut- und Übergangspflege oder um Pflege handle, die in einem Pflegeheim erbracht werden könne. Bei der Akut- und Übergangspflege handle es sich gemäss den gesetzlichen Vorgaben um eine Pflege- und nicht um eine Spitalleistung. Bei der postoperativen Behandlung gemäss der Beschreibung im Leistungsauftrag AVQ dürfte es sich in der Regel nicht um Leistungen der Akutsomatik, sondern höchstens noch um Akut- und Übergangspflege oder auch Langzeitpflege handeln (vgl. BVGer-act. 1 S. 13 ff.). Die Vorinstanz begründe ihr Vorgehen damit, dass gemäss Leistungsauftrag AVQ Personen aufgenommen würde, die pro Tag mindestens sechs Stunden Pflege benötigen würde. Dies übersteige die Möglichkeiten der Pflegefinanzierung. Eine Finanzierungslücke könne jedoch kein Argument für die Aufnahme eines Leistungserbringers auf einer Spitalliste sein. Die Finanzierung über Art. 49 KVG könne nicht über die Missachtung von Bundesrecht erfolgen. Gestützt auf Art. 25a Abs. 5 KVG würden die Kantone die Restfinanzierung der nicht über die Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten regeln. Nicht ersichtlich sei, weshalb ab sechs Stunden Pflegebedarf keine Pflegefinanzierungsmöglichkeit bestehen solle. Die Rückfrage in Zürcher Pflegeeinrichtungen habe ergeben, dass diese auch Patientinnen und Patienten mit höherem Pflegebedarf aufnehmen würden (vgl. S. 16). 5.3.2 In ihrer Beschwerdeantwort bringt die Beschwerdegegnerin in diesem Zusammenhang vor, eine sachgerechte Lösung im Rahmen der Langzeitpflege - wie vom Beschwerdeführer gefordert - sei weder aufgrund der zu erbringenden spezialisierten Pflege noch aufgrund des Personalschlüssels möglich. Optimal sei die Versorgung mit spezialisierter Pflege und den nötigen medizinischen Dienstleistungen. Nur so sei es möglich, der komplexen und individuellen Versorgungssituation von Menschen mit Querschnittlähmung und querschnittähnlicher Symptomatik gerecht zu werden. Die Beschwerdegegnerin sei eine Art «stationäre ParaHelp» für einen zeitlich begrenzten Aufenthalt, welche die spezialisierte Pflege mit medizinischen Dienstleistungen 24 Stunden pro Tag und 365 Tage im Jahr leisten könne.”

“Soweit nach Spitalaustritt eine weitere Behandlung abgedeckt werden solle, müsste im Einzelfall geklärt werden, ob es sich noch um eine akutsomatische Behandlung oder nicht viel eher um Akut- und Übergangspflege oder um Pflege handle, die in einem Pflegeheim erbracht werden könne. Bei der Akut- und Übergangspflege handle es sich gemäss den gesetzlichen Vorgaben um eine Pflege- und nicht um eine Spitalleistung. Bei der postoperativen Behandlung gemäss der Beschreibung im Leistungsauftrag AVQ dürfte es sich in der Regel nicht um Leistungen der Akutsomatik, sondern höchstens noch um Akut- und Übergangspflege oder auch Langzeitpflege handeln (vgl. BVGer-act. 1 S. 13 ff.). Die Vorinstanz begründe ihr Vorgehen damit, dass gemäss Leistungsauftrag AVQ Personen aufgenommen würde, die pro Tag mindestens sechs Stunden Pflege benötigen würde. Dies übersteige die Möglichkeiten der Pflegefinanzierung. Eine Finanzierungslücke könne jedoch kein Argument für die Aufnahme eines Leistungserbringers auf einer Spitalliste sein. Die Finanzierung über Art. 49 KVG könne nicht über die Missachtung von Bundesrecht erfolgen. Gestützt auf Art. 25a Abs. 5 KVG würden die Kantone die Restfinanzierung der nicht über die Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten regeln. Nicht ersichtlich sei, weshalb ab sechs Stunden Pflegebedarf keine Pflegefinanzierungsmöglichkeit bestehen solle. Die Rückfrage in Zürcher Pflegeeinrichtungen habe ergeben, dass diese auch Patientinnen und Patienten mit höherem Pflegebedarf aufnehmen würden (vgl. S. 16). 5.3.2 In ihrer Beschwerdeantwort bringt die Beschwerdegegnerin in diesem Zusammenhang vor, eine sachgerechte Lösung im Rahmen der Langzeitpflege - wie vom Beschwerdeführer gefordert - sei weder aufgrund der zu erbringenden spezialisierten Pflege noch aufgrund des Personalschlüssels möglich. Optimal sei die Versorgung mit spezialisierter Pflege und den nötigen medizinischen Dienstleistungen. Nur so sei es möglich, der komplexen und individuellen Versorgungssituation von Menschen mit Querschnittlähmung und querschnittähnlicher Symptomatik gerecht zu werden. Die Beschwerdegegnerin sei eine Art «stationäre ParaHelp» für einen zeitlich begrenzten Aufenthalt, welche die spezialisierte Pflege mit medizinischen Dienstleistungen 24 Stunden pro Tag und 365 Tage im Jahr leisten könne.”

“Soweit nach Spitalaustritt eine weitere Behandlung abgedeckt werden solle, müsste im Einzelfall geklärt werden, ob es sich noch um eine akutsomatische Behandlung oder nicht viel eher um Akut- und Übergangspflege oder um Pflege handle, die in einem Pflegeheim erbracht werden könne. Bei der Akut- und Übergangspflege handle es sich gemäss den gesetzlichen Vorgaben um eine Pflege- und nicht um eine Spitalleistung. Bei der postoperativen Behandlung gemäss der Beschreibung im Leistungsauftrag AVQ dürfte es sich in der Regel nicht um Leistungen der Akutsomatik, sondern höchstens noch um Akut- und Übergangspflege oder auch Langzeitpflege handeln (vgl. BVGer-act. 1 S. 13 ff.). Die Vorinstanz begründe ihr Vorgehen damit, dass gemäss Leistungsauftrag AVQ Personen aufgenommen würde, die pro Tag mindestens sechs Stunden Pflege benötigen würde. Dies übersteige die Möglichkeiten der Pflegefinanzierung. Eine Finanzierungslücke könne jedoch kein Argument für die Aufnahme eines Leistungserbringers auf einer Spitalliste sein. Die Finanzierung über Art. 49 KVG könne nicht über die Missachtung von Bundesrecht erfolgen. Gestützt auf Art. 25a Abs. 5 KVG würden die Kantone die Restfinanzierung der nicht über die Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten regeln. Nicht ersichtlich sei, weshalb ab sechs Stunden Pflegebedarf keine Pflegefinanzierungsmöglichkeit bestehen solle. Die Rückfrage in Zürcher Pflegeeinrichtungen habe ergeben, dass diese auch Patientinnen und Patienten mit höherem Pflegebedarf aufnehmen würden (vgl. S. 16).”

“Den erwähnten gesetzlichen Bestimmungen zufolge ist der Entschädigungsanspruch für Leistungen der Spitex somit im Wesentlichen abhängig von einer korrekten Ermittlung des Pflegebedarfes und einem damit korrelierenden ärztlichen Auftrag. Darin hat sich seit dem Inkrafttreten der Änderung der KLV per Januar 2020 grundsätzlich nichts geändert (vgl. im Einzelnen auch den Kommentar des BAG zur Änderung der KLV per Januar 2020, insb. S. 25 ff. [Besonderer Teil: Erläuterung der einzelnen Bestimmungen]). 3.4.2. Was im Speziellen die Bedarfsabklärung angeht, so bildet deren Gegenstand der zukünftige Pflegebedarf der versicherten Person. Die Bedarfsberechnung ist ausdrücklich prospektiv vorzunehmen (Urteil des Bundesgerichts 9C_176/2016 vom 21. Februar 2017 E. 6.1.). Die von der versicherten Person mutmasslich benötigten Pflegeleistungen sind detailliert unter Angabe des voraussichtlichen Zeitaufwands pro Pflegeleistung festzusetzen. Massgeblich für den voraussichtlichen Zeitaufwand sind Standardzeiten, wobei Abweichungen zum Standardzeitbedarf schriftlich begründet werden müssen (Hardy Landolt, Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 99 zu Art. 25a KVG). 3.5. 3.5.1. Was zunächst die Zeit vom 1. Mai 2018 bis zum 14. Juli 2018 (Pflege durch die Spitex D____; vgl. Akte 3) anbelangt, so wurde in der von der behandelnden Ärztin (Dr. H____) und der Pflegefachperson (D____) unterzeichneten Bedarfsmeldung vom 1. Juni 2018 für die Zeit ab Mai 2018 (bis November 2018) ein Pflegebedarf von 105 Stunden pro Monat angegeben (vgl. Akte 1). Eine detaillierte Pflegeplanung wurde jedoch nicht gemacht. Unter dem Titel "Pflegeplanung" (Pflegediagnose/Evaluationstermin vom 30. April 2018) wurde zunächst in ein paar wenigen Sätzen die Situation des Patienten im Zeitpunkt des Austrittes aus dem Pflegeheim I____ am 30. April 2018 beschrieben. Die "Pflegeplanung" wurde dann am 13. Juni 2018 leicht ergänzt (vgl. Akte 2). In einem Brief vom Juni 2018 (Eingangsdatum bei der Beschwerdegegnerin: 19. Juni 2018) schilderte D____ kurz die Situation vor Ort. Sie erwähnte dabei unter anderem, zu Beginn der Pflege sei der Patient nicht sehr kooperativ und auch aggressiv gewesen.”

“Jedenfalls gemäss der bis Ende 2019 geltenden Rechtslage hatte die für die Durchführung der ambulanten Pflegeleistungen anerkannte Leistungserbringerin vor der Einholung des ärztlichen Auftrags oder der ärztlichen Anordnung eine Bedarfsabklärung durchzuführen. Die Bedarfsabklärung erfolgte aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis war auf einem Formular festzuhalten. Dort war insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben (vgl. Art. 8 Abs. 1 und 3 KLV in der bis am 31. Dezember 2019 geltenden Fassung; Landolt, BSK, Art. 25a KVG N 19, 98 und 117). Gegenstand der Bedarfsabklärung bildete der zukünftige Pflegebedarf der versicherten Person. Die von ihr mutmasslich benötigten Pflegeleistungen waren detailliert unter Angabe des voraussichtlichen Zeitaufwands pro Pflegeleistung festzuhalten. Massgeblich für den voraussichtlichen Zeitaufwand waren Standardzeiten, wobei Abweichungen zum Standardzeitbedarf schriftlich begründet werden mussten (Landolt, BSK, Art. 25a KVG N 99). Der Zeitaufwand für die effektiv erbrachten Pflegeleistungen entspricht im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsprinzip nicht in jedem Fall dem versicherten ausgewiesenen Pflegebedarf (vgl. BGer 2C_333/2012 vom 5. November 2012 E. 5.6; Landolt, BSK, Art. 25a KVG N 102). Eine Pflegeperson, die geschickt und routiniert arbeitet, unterbietet die im Rahmen der Bedarfsabklärung verwendeten Standardzeiten, während eine etwas langsamer arbeitende oder lernende Pflegeperson für die gleiche Verrichtung länger braucht (Landolt, BSK, Art. 25a KVG N 102; vgl.”

“Jedenfalls gemäss der bis Ende 2019 geltenden Rechtslage hatte die für die Durchführung der ambulanten Pflegeleistungen anerkannte Leistungserbringerin vor der Einholung des ärztlichen Auftrags oder der ärztlichen Anordnung eine Bedarfsabklärung durchzuführen. Die Bedarfsabklärung erfolgte aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis war auf einem Formular festzuhalten. Dort war insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben (vgl. Art. 8 Abs. 1 und 3 KLV in der bis am 31. Dezember 2019 geltenden Fassung; Landolt, BSK, Art. 25a KVG N 19, 98 und 117). Gegenstand der Bedarfsabklärung bildete der zukünftige Pflegebedarf der versicherten Person. Die von ihr mutmasslich benötigten Pflegeleistungen waren detailliert unter Angabe des voraussichtlichen Zeitaufwands pro Pflegeleistung festzuhalten. Massgeblich für den voraussichtlichen Zeitaufwand waren Standardzeiten, wobei Abweichungen zum Standardzeitbedarf schriftlich begründet werden mussten (Landolt, BSK, Art. 25a KVG N 99). Der Zeitaufwand für die effektiv erbrachten Pflegeleistungen entspricht im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsprinzip nicht in jedem Fall dem versicherten ausgewiesenen Pflegebedarf (vgl. BGer 2C_333/2012 vom 5. November 2012 E. 5.6; Landolt, BSK, Art. 25a KVG N 102). Eine Pflegeperson, die geschickt und routiniert arbeitet, unterbietet die im Rahmen der Bedarfsabklärung verwendeten Standardzeiten, während eine etwas langsamer arbeitende oder lernende Pflegeperson für die gleiche Verrichtung länger braucht (Landolt, BSK, Art. 25a KVG N 102; vgl. BGer 8C_1037/2012 vom 12. Juli 2013 E. 5.2.3).”

“Art. 25a KVG trat am 1. Januar 2011 in Kraft (eingefügt durch Ziff. I 3 des Bundesgesetzes vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung; Amtliche Sammlung des Bundesrechts [AS] 2009 3517 6847 Ziff. I; Bundesblatt [BBl] 2005 2033). Vorher war kein Beitrag der öffentlichen Hand an die Pflegeleistungen der Alters- und Pflegeheime vorgesehen (vgl. Vorlage an den Landrat Nr. 2010-293 vom 31. August 2010 betr. Änderung des Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung [EG KVG], Umsetzung der neuen Pflegefinanzierung, S. 2 Ziff. 2.1, S. 4 Ziff. 2.3.b und 2.3.c). Mit Art. 25a KVG trat auch § 15a EG KVG am 1. Januar 2011 in Kraft. Wie der Regierungsrat richtig ausführt, statuiert § 1 Abs. 1 EG KVG, dass dieses Gesetz die Einführung des KVG und der sich darauf stützenden Bundeserlasse regelt. Art. 2 Abs. 8 KVV, welches die Befreiung von der Krankenversicherungspflicht in der Schweiz vorsieht, ist auch Teil eines Bundeserlasses, welches sich auf das KVG stützt. Aus § 1 EG KVG lässt sich somit nicht kategorisch schliessen, dass dieses Gesetz nur für Versicherungsverhältnisse anwendbar sein solle, welche dem KVG unterstehen würden. Ausserdem würden bei einem Pflegeheimaufenthalt der Beschwerdeführerin z.B. auch die Höhe der Pflegeleistungen nach den Pflegebedarfsstufen gemäss den massgeblichen Bestimmungen des KVG und der sich darauf stützenden Bundeserlasse und des EG KVG errechnet werden und dies selbst für den Fall, dass die Beschwerdeführerin auch zu jenem Zeitpunkt nicht über eine schweizerische Versicherung nach KVG verfügen sollte.”

“Gemäss Art. 25a Abs. 4 KVG setzt der Bundesrat die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden. Gemäss Art. 33 lit. i KVV bezeichnet das EDI nach Anhörung der zuständigen Kommission den Beitrag an die Pflegeleistungen. Art. 7a KLV sieht für Spitex-Organisationen und freiberuflich tätige Pflegefachpersonen einen Stundentarif, und für Pflegeheime einen Tagestarif vor (vgl. Art. 7a in Verbindung mit Art. 7 Abs. 1 KLV; Landolt, BSK, Art. 25a KVG N 130). Die Höhe des Tagestarifs richtet sich nach der Pflegebedarfsstufe (vgl. Domanig, a.a.O., N 99, 241). Bei Leistungserbringung durch Spitex-Organisationen und freiberuflich tätige Pflegefachpersonen übernahm die Versicherung gemäss Art. 7a Abs. 1 KLV in der vom 1. Januar 2011 bis am 31. Dezember 2019 geltenden Fassung die folgenden Beiträge an die Kosten der Leistungen pro Stunde: für Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination CHF”

“Unter den Begriff der ambulanten Pflegeleistungen im Sinne von Art. 25a Abs. 1 KVG fallen Pflegeleistungen, welche nicht stationär (mithin nicht unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes während mehr als eines Tages, vgl. BGE 103 V 74 E. 1) in einem Spital, in einem Geburtshaus oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Darunter fällt insbesondere auch die Pflege zu Hause (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 20 zu Art. 25a KVG); es ist kein Grund ersichtlich, weshalb solche Leistungen - so lange die Kriterien der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit (Art. 32 KVG) eingehalten sind - nicht auch an einem geeigneten anderen Ort durchgeführt werden können (vgl. auch Stéphanie Perrenoud, Soins à domicile, soins en EMS: de quelles alternatives dispose la personne âgée dépendante de soins? in: Jusletter 30. März 2015, Rz. 75). Der Umstand, dass die vorliegend streitigen Pflegeleistungen nicht am Wohnsitz der Beschwerdeführerin, sondern während ihres Aufenthaltes in der Stiftung C.________ erbracht werden, stellt demnach kein Ausschlussgrund für einen Beitrag der Krankenversicherung an die Kosten dieser Leistungen dar.”

“Gemäss Angaben der privaten ausländischen Versicherung des Beschwerdeführers wird aus der bestehenden Pflegeversicherung bei Eintritt des Pflegefalls in der Schweiz ein Pflegegeld ausgezahlt. Die Höhe des Pflegegeldes richtet sich nach den Pflegegraden der Pflegeversicherung der Bundesrepublik Deutschland und beträgt maximal (Pflegegrad 5) 901 Euro pro Monat (vgl. Urk. 6/15/4).     Nach Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, in Tages- und Nachtstrukturen oder im Pflegheim erbracht werden. Begrenzt sind dabei nicht die Leistungen an sich, sondern lediglich die entsprechenden Kostenbeteiligungen der schweizerischen Krankenversicherung (vgl. Art. 7a der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung; KLV). Die weiteren Pflegekosten dürfen nur im limitierenden Rahmen von Art. 25a Abs. 5 KVG auf die Versicherten überwälzt werden. Die vorgesehenen Pflegeleistungen umfassen nicht nur Leistungen der Akut- und Übergangspflege, sondern auch solche der Langzeitpflege (vgl. Art. 7 KLV).     Diese von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vorgesehenen Pflegeleistungen werden von der privaten ausländischen Versicherung des Beschwerdeführers nicht annähernd gedeckt, was als erhebliche Lücke im Versicherungsschutz gewertet werden muss (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 4.3 und 9C_447/2017 vom 20. September 2017 E. 4.3 sowie Urteil des hiesigen Gerichts KV.2022.00022 vom 31. Mai 2022 E. 5.2).”

“Dem Versicherungsschein mit Gültigkeit ab 16. Mai 2022 (Urk. 3/4/2) beziehungsweise ab 3. August 2022 (Urk. 9a/2) ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin über eine private Pflegepflichtversicherung (Tarif PVN) verfügt. In den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung der Z.___ (Link vgl. E. 3.1) finden sich deren Angaben betreffend den Pflegegeldanspruch bestätigt. In der Tarifstufe PVN werden sodann Aufwendungen für häusliche Pflegehilfe mit maximal (Pflegegrad 5) 2‘095 Euro pro Monat erstattet.     Nach Art. 25a KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, in Tages- und Nachtstrukturen oder im Pflegheim erbracht werden. Begrenzt sind dabei nicht die Leistungen an sich, sondern lediglich der zu vergütende Stundenansatz (vgl. Art. 7a KLV). Die weiteren Pflegekosten dürfen nur im limitierenden Rahmen von Art. 25a Abs. 5 KVG auf die Versicherten überwälzt werden. Die vorgesehenen Pflegeleistungen umfassen nicht nur Leistungen der Akut- und Übergangspflege, sondern auch solche der Langzeitpflege (vgl. Art. 7 KLV).     Diese von der OKP vorgesehenen Pflegeleistungen werden von der Z.___ nicht annähernd gedeckt, was entgegen der Beschwerdeführerin (E. 2.4) als weitere erhebliche Lücke im Versicherungsschutz gewertet werden muss (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 4.3 und 9C_447/2017 vom 20. September 2017 E. 4.3 sowie Urteil des hiesigen Gerichts KV.2022.00022 vom 31. Mai 2022 E. 5.2).”

“3, 9C_875/2017 vom 20. Februar 2018 E. 3).     Zwar verfügt der Beschwerdeführer offenbar über eine (zusätzliche) Pflegepflichtversicherung. Dennoch übernimmt gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Untersuchung und Behandlung, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie für die Pflegeleistungen, die einem Spital durchgeführt werden. Nach Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung auch einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, in Tages- und Nachtstrukturen oder im Pflegeheim erbracht werden. Begrenzt sind dabei nicht die Leistungen an sich, sondern lediglich die entsprechenden Kostenbeteiligungen der schweizerischen Krankenversicherung (vgl. Art. 7a der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV]). Die weiteren Pflegekosten dürfen nur im limitierenden Rahmen von Art. 25a Abs. 5 KVG auf die Versicherten überwälzt werden. Demgegenüber ist davon auszugehen, dass die ausländische Pflegepflichtversicherung des Beschwerdeführers nur einen limitierten Versicherungsschutz vorsieht (vgl. www.lkh.de). Mithin richtet sich dieser nicht nach den Bestimmungen der Schweiz. So besteht eine betragliche Obergrenze für die Deckung von Pflegeleistungen, welche der obligatorischen Krankenpflegeversicherung grundsätzlich fremd ist. Damit würden die Pflegekosten durch die Versicherung des Beschwerdeführers weitaus schlechter gedeckt als durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung, was einen schweren Mangel darstellt (vgl. dazu das Urteil des Bundesgerichts 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 2.2.2).     Infolge der fehlenden Deckung für Leistungen der ambulanten und stationären Pflege in der Schweiz weist die private Pflegeversicherung des Beschwerdeführers, welcher in der Schweiz Wohnsitz hat, im Vergleich zu den Pflichtleistungen gemäss dem KVG eine erhebliche Lücke in der Versicherungsdeckung auf.”

“Zwar verfügt der Beschwerdeführer über eine (zusätzliche) Pflegepflichtversicherung (vgl. Urk. 6/2/2; Urk. 6/8/5), welche das schweizerische System in dieser Form nicht kennt. Dennoch übernimmt gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Untersuchung und Behandlung, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie für die Pflegeleistungen, die einem Spital durchgeführt werden. Nach Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung auch einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, in Tages- und Nachtstrukturen oder im Pflegeheim erbracht werden. Begrenzt sind dabei nicht die Leistungen an sich, sondern lediglich die entsprechenden Kostenbeteiligungen der schweizerischen Krankenversicherung (vgl. Art. 7a der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV]). Die weiteren Pflegekosten dürfen nur im limitierenden Rahmen von Art. 25a Abs. 5 KVG auf die Versicherten überwälzt werden. Demgegenüber sieht die ausländische Pflegeversicherung des Beschwerdeführers nur einen zeitlich befristeten Versicherungsschutz nach den Tarifen «…» für die Schweiz vor. Mithin richtet sich dieser nicht nach den Bestimmungen der Schweiz, für die er ausgedehnt wurde, weshalb die Versicherung auch darauf hinweist, dass es dem Versicherten obliegt, zu prüfen, inwieweit der Versicherungsschutz einer etwaigen bestehenden Versicherungspflicht des Landes genüge, für welches die Ausdehnungsvereinbarung abgeschlossen wurde (Urk. 6/8/5 S. 2). So besteht eine betragliche Obergrenze für die Deckung von Pflegeleistungen, welche der obligatorischen Krankenpflegeversicherung grundsätzlich fremd ist. Der in der Schweiz lebende Beschwerdeführer hat nämlich gegenüber seiner Versicherung im Krankheitsfall nur Anspruch auf ein Pflegegeld von maximal 901 Euro pro Kalendermonat, was gut 30 Euro pro Tag entspricht (vgl. Urk. 6/8/6 S. 67 Ziff. 2), während etwa die Kostenbeteiligung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an der ambulanten Grundpflege – die nicht den Vollkosten entspricht – mit Fr.”

“Gemäss Angaben der privaten ausländischen Versicherung des Beschwerdeführers wird aus der bestehenden Pflegeversicherung bei Eintritt des Pflegefalls in der Schweiz ein Pflegegeld ausgezahlt. Die Höhe des Pflegegeldes richtet sich nach den Pflegegraden der Pflegeversicherung der Bundesrepublik Deutschland und beträgt maximal (Pflegegrad 5) 901 Euro pro Monat (vgl. Urk. 6/15/4).     Nach Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, in Tages- und Nachtstrukturen oder im Pflegheim erbracht werden. Begrenzt sind dabei nicht die Leistungen an sich, sondern lediglich die entsprechenden Kostenbeteiligungen der schweizerischen Krankenversicherung (vgl. Art. 7a der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung; KLV). Die weiteren Pflegekosten dürfen nur im limitierenden Rahmen von Art. 25a Abs. 5 KVG auf die Versicherten überwälzt werden. Die vorgesehenen Pflegeleistungen umfassen nicht nur Leistungen der Akut- und Übergangspflege, sondern auch solche der Langzeitpflege (vgl. Art. 7 KLV).     Diese von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vorgesehenen Pflegeleistungen werden von der privaten ausländischen Versicherung des Beschwerdeführers nicht annähernd gedeckt, was als erhebliche Lücke im Versicherungsschutz gewertet werden muss (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 4.3 und 9C_447/2017 vom 20. September 2017 E. 4.3 sowie Urteil des hiesigen Gerichts KV.2022.00022 vom 31. Mai 2022 E. 5.2).”

“Die weitere Frage, ob die Kosten für medizinische Behandlungen in der Schweiz nach schweizerischen Tarifen und nicht nach denjenigen des (bisherigen) Wohnstaates übernommen würden, verneinte sie ebenfalls, erklärte aber zusätzlich, die Leistungen würden nach den ortsüblichen Sätzen generell anerkannt und abgerechnet (Urk. 6/10/1 S. 3). Bereits aus diesen Erklärungen ergibt sich ohne Weiteres, dass die Beschwerdeführerin nicht über einen gleichwertigen Versicherungsschutz bei der HUK verfügt. Nichts anderes ergibt sich - entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin - aus dem Schreiben der HUK vom 15. Januar 2021 (Urk. 6/7/3), werden darin doch ausdrücklich diejenigen Positionen aufgelistet, welche von Art. 25 bis 31 KVG abweichen. Dabei fällt insbesondere ins Gewicht, dass die Leistungen der HUK im Pflegefall in Abhängigkeit der Pflegestufen 1-5 null bis maximal 901 Euro im Monat betragen (Urk. 6/7/3 S. 1), wodurch die im schweizerischen Obligatorium vorgesehenen Pflegeleistungen (Art. 7 der Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV), welche nicht nur Leistungen der Akut- und Übergangspflege sondern auch solche der Langzeitpflege umfassen, nicht annähernd gedeckt werden (vgl. zu den Kosten Art. 25a Abs. 5 KVG und Art. 7a KLV; Urteile des Bundesgerichts 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 4.3 und 9C_447/2017 vom 20. September 2017 E. 4.3). Ferner ist auf eine gewichtige Lücke der Versicherung bei der HUK zu schliessen, da Leistungen für Entziehungsmassnahmen nicht gedeckt sind (Urk. 6/10/1 S. 3; vgl. Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Zürich 2018, Art. 3 Ziff. 19). Angesichts dieser erheblichen Leistungsausschlüsse kann offenbleiben, ob der Deckungsausschluss für auf Vorsatz beruhende Krankheiten (vgl. Urk. 6/10/1 S. 3) als von untergeordneter Natur zu betrachten wäre (vgl.  Eugster, a.o.O, Ziff. 21). Jedenfalls liessen sich auch diesfalls die genannten Defizite durch höhere Leistungen der HUK in anderen Positionen (beispielsweise zahnärztliche Behandlungen, vgl. Urk. 6/16/1) nicht ausgleichen.”

“La juridiction cantonale a retenu que le financement résiduel mis en place par le canton de Vaud respectait l'ancien art. 25a al. 5 LAMal. Le canton a prévu un financement de la part résiduelle de type forfaitaire principalement par la voie de l'arrêté du Conseil d'État fixant les montants versés par l'État au titre du financement résiduel des soins prodigués en EMS (et dont la recourante ne contestait pas avoir bénéficié). À ce dispositif, s'ajoutaient encore les "Compléments pour cas de rigueur" de l'art. 29a de la loi vaudoise du 24 janvier 2006 d'aide aux personnes recourant à l'action médico-sociale (LAPRAMS/VD; BLV 850.11), ainsi que le financement supplémentaire versé par le biais de la LAVS dû aux personnes bénéficiant d'une allocation pour impotent. Les différents forfaits prévus dans le cadre de ce financement pouvaient éventuellement ne pas assurer un remboursement effectif, mais ces divergences éventuelles, pour autant qu'elles existassent, ce que la recourante n'avait pas établi, ne suffisaient pas pour admettre une violation du cadre légal fédéral. Les différentes sources de financement apparaissaient par conséquent comme adaptées à la nécessité du financement résiduel; en particulier, les soins supplémentaires excédant 240 minutes faisaient l'objet d'un financement additionnel spécifique.”

“Dans son Rapport à l'attention du Grand Conseil, le Conseil d'Etat a d'ailleurs exposé que, s'il entendait « pouvoir se laisser la possibilité de ne pas signer de contrat de prestations avec un partenaire », il s'engageait à y procéder « dans le respect des principes du droit public comme l'interdiction d'arbitraire ou l'égalité de traitement » (p. 19 ; cf. arrêt du TF du 19.04.2012 [2C_727/2011] cons. 4.2.5, publié partiellement in : ATF 138 II 191). Notre haute Cour a, au surplus, jugé que le droit cantonal ne contredit pas la LAMal, en ce sens notamment que l'article 8 LFinEMS se contente de renvoyer aux conditions de planification et de financement des soins fixées aux articles 25a et 39 LAMal. Comme indiqué, outre le subventionnement de la part des coûts de soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ou par le résident, que l'article 25a al. 5 LAMal met à la charge du canton et qui est rappelé à l'article 8 al. 4 LFinEMS, aucun devoir additionnel du canton de subventionner les EMS ou leurs résidents ne peut être déduit de la LAMal. En d’autres termes, le fait pour un EMS d'être admis à pratiquer à la charge de la LAMal et d'être ainsi inclus dans la planification cantonale au sens de l'article 39 LAMal, n'oblige pas, sous réserve du financement de la part résiduelle (art. 25a al. 5 LAMal), le canton à le subventionner (arrêt du TF du 19.04.2012 [2C_727/2011] cons. 4.2.6 et 4.2.7, publié partiellement in : ATF 138 II 191; cf. aussi arrêt de la Cour de droit public du 10.07.2020 [CDP.2020.80] cons. 4a et les références citées, prévu à la publication au RJN 2021 et confirmé par arrêt du TF du 30.06.2021 [2C_719/2020]). b) Les dispositions de la LFinEMS relatives au financement d’un EMS ayant conclu un contrat de prestations avec l’Etat stipulent que ledit établissement fournit des prestations individuelles et des prestations d'intérêt public, conformément au contrat de prestations (art. 16). Les prestations individuelles sont celles dont bénéficie personnellement chaque résident. Elles se composent des prestations socio-hôtelières, des prestations journalières LAMal et des prestations spécifiques (art. 17). Les prestations socio-hôtelières comprennent toutes les prestations découlant de l'hébergement dans l'EMS, selon la liste dressée par le Conseil d'Etat. Elles sont rémunérées sur la base d'un tarif cantonal unique établi sur la base de la dotation requise en personnel socio-hôtelier, sous réserve de la prestation journalière loyer.”

“Art. 25a KVG trat am 1. Januar 2011 in Kraft (eingefügt durch Ziff. I 3 des Bundesgesetzes vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung; Amtliche Sammlung des Bundesrechts [AS] 2009 3517 6847 Ziff. I; Bundesblatt [BBl] 2005 2033). Vorher war kein Beitrag der öffentlichen Hand an die Pflegeleistungen der Alters- und Pflegeheime vorgesehen (vgl. Vorlage an den Landrat Nr. 2010-293 vom 31. August 2010 betr. Änderung des Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung [EG KVG], Umsetzung der neuen Pflegefinanzierung, S. 2 Ziff. 2.1, S. 4 Ziff. 2.3.b und 2.3.c). Mit Art. 25a KVG trat auch § 15a EG KVG am 1. Januar 2011 in Kraft. Wie der Regierungsrat richtig ausführt, statuiert § 1 Abs. 1 EG KVG, dass dieses Gesetz die Einführung des KVG und der sich darauf stützenden Bundeserlasse regelt. Art. 2 Abs. 8 KVV, welches die Befreiung von der Krankenversicherungspflicht in der Schweiz vorsieht, ist auch Teil eines Bundeserlasses, welches sich auf das KVG stützt. Aus § 1 EG KVG lässt sich somit nicht kategorisch schliessen, dass dieses Gesetz nur für Versicherungsverhältnisse anwendbar sein solle, welche dem KVG unterstehen würden. Ausserdem würden bei einem Pflegeheimaufenthalt der Beschwerdeführerin z.B. auch die Höhe der Pflegeleistungen nach den Pflegebedarfsstufen gemäss den massgeblichen Bestimmungen des KVG und der sich darauf stützenden Bundeserlasse und des EG KVG errechnet werden und dies selbst für den Fall, dass die Beschwerdeführerin auch zu jenem Zeitpunkt nicht über eine schweizerische Versicherung nach KVG verfügen sollte.”

“Si, au moment de l’admission, aucune place ne peut être mise à disposition de l’assuré dans un établissement médico-social de son canton de domicile qui soit situé à proximité, le canton de domicile prend en charge le financement résiduel selon les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Ce financement résiduel et le droit de l’assuré à séjourner dans l’établissement médico-social en question sont garantis pour une durée indéterminée (art. 25a al. 5 LAMal). 1.5 Les litiges relatifs au financement résiduel des coûts des soins sont soumis à la LPGA lorsque le législateur cantonal n'a pas adopté de réglementation ou de réglementation différente (ATF 140 V 48 consid. 4.2 ; 138 V 377). 1.6 Sous l'ère de l'ancienne loi sur le réseau de soins et le maintien à domicile du 26 juin 2008 (aLSDom - K 1 06) et de la loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 29 mai 1997 (LaLAMal - J 3 05), cette dernière étant toujours en vigueur, le Tribunal fédéral avait été amené à constater, dans le cadre d'un litige relatif à l'application de l'art. 25a al. 5 LAMal, que le législateur genevois n'avait pas prévu de règles spéciales concernant la procédure dans le domaine du financement résiduel des soins et qu'il fallait en déduire, conformément à l'art. 57 LPGA, que le litige relevait de la compétence de la chambre des assurances sociales (arrêt du Tribunal fédéral 9C_484/2017 du 12 mars 2018 consid. 1.3). 1.7 La nouvelle loi sur l’organisation du réseau de soins en vue du maintien à domicile du 28 janvier 2021 (LORSDom - K 1 04), entrée en vigueur le 27 mars 2021 et qui a remplacé l'aLSDom (art. 34 LORSDom), ne contient pas non plus de disposition réglant la compétence à raison de la matière en cas de recours portant sur le financement résiduel cantonal des soins. Initialement, le projet de loi prévoyait à son art. 30 al. 3 que la « contribution de l'État au financement résiduel » faisait l'objet d'une décision du département sujette à recours auprès de la chambre administrative (PL 12263, p. 13, disponible sur https://ge.ch/grandconseil/data/texte/PL12263.”

“Néanmoins, cette disposition a été amendée pour ne plus viser que la subvention pouvant être accordée indépendamment du financement résiduel au sens de l'art. 25a al. 5 LAMal, le financement résiduel en ayant été exclu, conformément à l'art. 31 al. 3 LORSDom finalement adopté (rapport de la commission de la santé chargée d’étudier le PL 12263, p. 140, disponible sur https://ge.ch/grandconseil/ data/texte/PL12263A.pdf, consulté le 14 août 2023). 1.8 Ainsi, à Genève, le législateur cantonal n’a pas adopté de disposition réglant la compétence à raison de la matière en cas de recours portant sur le financement résiduel cantonal. 1.9 La compétence pour connaître d’un litige en matière de financement résiduel cantonal selon l’art. 25a al. 5 LAMal est en conséquence réglée par l'art. 57 LPGA et donc par l’art. 134 al. 1 let. a ch. 4 LOJ, de sorte que la compétence pour connaître du présent litige revient à la chambre des assurances sociales. Celle-ci a d'ailleurs déjà admis sa compétence dans un litige relatif à l'art. 25a al. 5 LAMal (ATAS/744/2021 du 6 juillet 2021 consid. 1, confirmé par arrêt du Tribunal fédéral 9C_460/2021 du 1er avril 2022). La chambre administrative est par conséquent incompétente et le recours interjeté devant elle sera déclaré irrecevable. Le dossier sera transmis à la chambre des assurances sociales pour raison de compétence, en application de l'art. 64 al. 2 LPA. 2.             Vu l'issue du litige, un émolument de CHF 500.- sera mis à la charge de la recourante (art. 87 al. 1 LPA) et aucune indemnité de procédure ne sera allouée (art. 87 al. 2 LPA).   * * * * * PAR CES MOTIFS LA CHAMBRE ADMINISTRATIVE déclare irrecevable le recours interjeté le 20 mars 2023 par A______ ; transmet le recours interjeté le 20 mars 2023 par A______ à la chambre des assurances sociales de la Cour de justice ; met un émolument de CHF 500.- à la charge de A______ ; dit qu'il n'est pas alloué d'indemnité de procédure ; dit que conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.”

“57 LPGA, que le litige relevait de la compétence de la chambre des assurances sociales (arrêt du Tribunal fédéral 9C_484/2017 du 12 mars 2018 consid. 1.3). 1.7 La nouvelle loi sur l’organisation du réseau de soins en vue du maintien à domicile du 28 janvier 2021 (LORSDom - K 1 04), entrée en vigueur le 27 mars 2021 et qui a remplacé l'aLSDom (art. 34 LORSDom), ne contient pas non plus de disposition réglant la compétence à raison de la matière en cas de recours portant sur le financement résiduel cantonal des soins. Initialement, le projet de loi prévoyait à son art. 30 al. 3 que la « contribution de l'État au financement résiduel » faisait l'objet d'une décision du département sujette à recours auprès de la chambre administrative (PL 12263, p. 13, disponible sur https://ge.ch/grandconseil/data/texte/PL12263.pdf consulté le 14 août 2023). Néanmoins, cette disposition a été amendée pour ne plus viser que la subvention pouvant être accordée indépendamment du financement résiduel au sens de l'art. 25a al. 5 LAMal, le financement résiduel en ayant été exclu, conformément à l'art. 31 al. 3 LORSDom finalement adopté (rapport de la commission de la santé chargée d’étudier le PL 12263, p. 140, disponible sur https://ge.ch/grandconseil/ data/texte/PL12263A.pdf, consulté le 14 août 2023). 1.8 Ainsi, à Genève, le législateur cantonal n’a pas adopté de disposition réglant la compétence à raison de la matière en cas de recours portant sur le financement résiduel cantonal. 1.9 La compétence pour connaître d’un litige en matière de financement résiduel cantonal selon l’art. 25a al. 5 LAMal est en conséquence réglée par l'art. 57 LPGA et donc par l’art. 134 al. 1 let. a ch. 4 LOJ, de sorte que la compétence pour connaître du présent litige revient à la chambre des assurances sociales. Celle-ci a d'ailleurs déjà admis sa compétence dans un litige relatif à l'art. 25a al. 5 LAMal (ATAS/744/2021 du 6 juillet 2021 consid. 1, confirmé par arrêt du Tribunal fédéral 9C_460/2021 du 1er avril 2022). La chambre administrative est par conséquent incompétente et le recours interjeté devant elle sera déclaré irrecevable.”

“(Pflegebedarfsstufe 12). Gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG dürfen der versicherten Person von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung. Gemäss § 7a Abs. 3 lit. l KLV beträgt der höchste vom Bundesrat festgesetzte Pflegebeitrag Fr.”

“(Pflegebedarfsstufe 12). Gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG dürfen der versicherten Person von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung. Gemäss § 7a Abs. 3 lit. l KLV beträgt der höchste vom Bundesrat festgesetzte Pflegebeitrag Fr.”

“Bezieht jemand aufgrund eines versicherten Ereignisses Leistungen verschiedener Sozialversicherungen, besteht allenfalls ein "intersystemischer" Koordinationsbedarf (MARC HÜRZELER, in: Basler Kommentar zum ATSG, 2020, N. 4 zu Art. 69 ATSG). Nach Art. 64 Abs. 1 ATSG werden gesetzliche Leistungen unter dem Titel der Heilbehandlung von einer einzigen Sozialversicherung übernommen (absolute Priorität). Diese Bestimmung kommt hier nicht zum Tragen, weil nur die Pflegebeiträge nach Art. 25a KVG und Art. 7 KLV als Heilbehandlung (Krankenpflege) zu qualifizieren sind, nicht aber die Hilflosenentschädigung (vgl. auch Art. 110 KVV, wonach u.a. die Leistungen der Invalidenversicherung vorgehen, soweit diese in einem Versicherungsfall mit gleichartigen Leistungen der Krankenversicherung zusammentreffen). Ebensowenig einschlägig ist Art. 27 KVG, wonach die obligatorische Krankenpflegeversicherung bei Geburtsgebrechen im Verhältnis zur Invalidenversicherung nur subsidiär leistungspflichtig wird (vgl. aber erwähntes Urteil 9C_886/2010 E. 4.2.2) : Art. 27 KVG bezieht sich auf medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung nach Art. 13 IVG (HARDY LANDOLT, in: Basler Kommentar zum KVG, 2020, N. 2 ff. zu Art. 27 KVG), gilt also nicht im Verhältnis zur Hilflosenentschädigung.”

“Bezieht jemand aufgrund eines versicherten Ereignisses Leistungen verschiedener Sozialversicherungen, besteht allenfalls ein "intersystemischer" Koordinationsbedarf (MARC HÜRZELER, in: Basler Kommentar zum ATSG, 2020, N. 4 zu Art. 69 ATSG). Nach Art. 64 Abs. 1 ATSG werden gesetzliche Leistungen unter dem Titel der Heilbehandlung von einer einzigen Sozialversicherung übernommen (absolute Priorität). Diese Bestimmung kommt hier nicht zum Tragen, weil nur die Pflegebeiträge nach Art. 25a KVG und Art. 7 KLV als Heilbehandlung (Krankenpflege) zu qualifizieren sind, nicht aber die Hilflosenentschädigung (vgl. auch Art. 110 KVV, wonach u.a. die Leistungen der Invalidenversicherung vorgehen, soweit diese in einem Versicherungsfall mit gleichartigen Leistungen der Krankenversicherung zusammentreffen). Ebensowenig einschlägig ist Art. 27 KVG, wonach die obligatorische Krankenpflegeversicherung bei Geburtsgebrechen im Verhältnis zur Invalidenversicherung nur subsidiär leistungspflichtig wird (vgl. aber erwähntes Urteil 9C_886/2010 E. 4.2.2) : Art. 27 KVG bezieht sich auf medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung nach Art. 13 IVG (HARDY LANDOLT, in: Basler Kommentar zum KVG, 2020, N. 2 ff. zu Art. 27 KVG), gilt also nicht im Verhältnis zur Hilflosenentschädigung.”

“Die Pflegeleistungen im Sinn von Art. 25a Abs. 1 KVG umfassen gemäss Art. 7 Abs. 2 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV, SR 832.112.31; vgl. dazu Landolt, in: Basler Kommentar, 2020 [nachfolgend: Landolt, BSK], Art. 25a KVG N 28 f.) Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), der Untersuchung und der Behandlung (lit.”

“Die Pflegeleistungen im Sinn von Art. 25a Abs. 1 KVG umfassen gemäss Art. 7 Abs. 2 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV, SR 832.112.31; vgl. dazu Landolt, in: Basler Kommentar, 2020 [nachfolgend: Landolt, BSK], Art. 25a KVG N 28 f.) Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), der Untersuchung und der Behandlung (lit.”

“Entscheid Versicherungsgericht, 15.03.2021 Art. 53 Abs. 2 ATSG, Art. 25a Abs. 5 KVG, Art. 7a Abs. 3 lit. l KLV, Art. 8 Abs. 1 PFG, Art. 2 PFV. Von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten dürfen höchstens 20 % des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages auf die versicherten Personen überwälzt werden. Beim Beschwerdeführer wurde dieser Selbstbehalt mittels Kürzung der Pflegekosten überschritten. Hinsichtlich der Jahre 2015 bis 2018 ist der Einspracheentscheid infolge Bejahung eines Wiedererwägungsgrundes und hinsichtlich des Jahres 2020 infolge Unrichtigkeit aufzuheben (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 15. März 2021, KV 2020/10). Entscheid vom 15. März 2021 Besetzung Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider (Vorsitz), Versicherungsrichter Joachim Huber und Versicherungsrichterin Miriam Lendfers; Gerichtsschreiberin Karin Kobelt Geschäftsnr. KV 2020/10 Parteien A.___ Beschwerdeführer, vertreten durch B.___ gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen, Ausgleichskasse, Brauerstrasse 54, Postfach, 9016 St.”

“und damit der von der versicherten Person gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG zu tragende Betrag Fr. 23.-- (20 % von Fr.”

“Patientenbeteiligung sowie Fr. 5.‑‑ Schlüsselpauschale. Die maximale Patientenbeteiligung an den Pflegekosten ist in Art. 25a Abs. 5 KVG gesetzlich geregelt. Da die Patientenbeteiligung vorliegend nicht mehr als die gesetzlich zulässigen 20 % beträgt (total KLV-Leistungen im Juni 2021: Fr.”

“Regeste Art. 25a Abs. 5 KVG; Restfinanzierung der Pflegekosten; Zuständigkeit. Bei im Zeitpunkt des Inkrafttretens der neuen Fassung von Art. 25a Abs. 5 KVG am 1. Januar 2019 bereits bestehendem Pflegeverhältnis mit Wohnsitzverlegung an den Standort des Pflegeheims bleibt der neue Wohnsitzkanton (Standortkanton) für die Restfinanzierung zuständig (E. 7).”

“5, 1 re et 2 e phrases LAMal, dans sa version en vigueur sur la période litigieuse (ci-après: l'ancien art. 25a al. 5 LAMal), les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur la personne assurée qu'à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral. Les cantons règlent le financement résiduel.   Dès lors, cette disposition répartit la charge des frais des soins en cas de maladie sur trois débiteurs. Premièrement, une contribution financière aux soins dispensés est fournie par l'assurance obligatoire des soins. Le DFI a fixé des tarifs journaliers échelonnés en fonction de la durée des soins requis, de 9 à 108 fr. (part de l'assureur; supra consid. 4.1.1). Deuxièmement, les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales peuvent être répercutés sur le résident, les cantons étant libres d'adopter une solution plus favorable. Pour éviter qu'une charge démesurée ne pèse sur l'assuré, l'art. 25a al. 5 LAMal a limité sa part à 20 % au plus de la contribution maximale versée par l'assureur social, soit 21 fr. 60 par jour (20 % de 108 fr.; part de l'assuré). Troisièmement, le financement des frais qui ne sont couverts ni par l'assureur ni par l'assuré est à régler par le canton (part résiduelle).”

“hält Bundesrecht nicht Stand.   Zusammenfassend darf bei der Berechnung der Restfinanzierung im Sinne von Art. 25a Abs. 5 KVG und Art. 8 Abs. 1 PFG dem Beschwerdeführer maximal der bundesgesetzlich festgelegte Selbstbehalt von Fr. 21.60 bis 31. Dezember 2019 und von Fr.”

“Insbesondere aufgrund der Abgrenzungsprobleme und der Missbrauchsgefahr erscheint die Anerkennung echter Mehrleistungen nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung deshalb ausgeschlossen, wenn die Leistungserbringerin mehr Pflegeleistungen erbringt als aufgrund des ausgewiesenen Pflegebedarfs erforderlich sind, oder für die durch einen ausgewiesenen Pflegebedarf gerechtfertigten Pflegeleistungen mehr Zeit aufwendet, als bei einer effizienten Erbringung erforderlich ist (vgl. BGE 126 III 345 E. 3b S. 350 f.; Domanig, a.a.O., N 506 f. mit Kritik an der bundesgerichtlichen Rechtsprechung; Eugster, SBVR, N 1254). Im ambulanten Bereich muss eine Mehrleistung zudem nachgewiesen werden (Domanig, a.a.O., N 513). Es gibt aber Leistungen, bei denen es sich offensichtlich nicht um Pflegeleistungen nach dem KVG, sondern um echte Mehrleistungen oder Zusatzleistungen handelt. Dies gilt insbesondere für die Pflege zu Hause trotz Unwirtschaftlichkeit der Hauspflege sowie für Nichtpflichtleistungen wie Betreuung und Haushaltshilfe (Eichenberger/Helmle, a.a.O., Art. 44 KVG N 30; vgl. Domanig, a.a.O., N 519–522; vgl. zu den Begriffen Mehrleistung und Zusatzleistung Eichenberger/Helmle, a.a.O., Art. 44 KVG N 13). Solche Zusatzleistungen, die weder von der Krankenversicherung noch vom Gemeinwesen im Rahmen der Pflegefinanzierung gemäss Art. 25a KVG getragen werden, dürfen mit Zusatzrechnungen in Rechnung gestellt werden, sofern sie vertraglich klar vereinbart und transparent abgerechnet werden (Eichenberger/Helmle, a.a.O., Art. 44 KVG N 30). Für Betreuungs- und Hauswirtschaftsleistungen anerkennt auch der GSV, dass kein Tarifschutz besteht, weil die Leistungen nicht kassenpflichtig sind (Merkblatt 2021 Ziff. 4).”

“Insbesondere aufgrund der Abgrenzungsprobleme und der Missbrauchsgefahr erscheint die Anerkennung echter Mehrleistungen nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung deshalb ausgeschlossen, wenn die Leistungserbringerin mehr Pflegeleistungen erbringt als aufgrund des ausgewiesenen Pflegebedarfs erforderlich sind, oder für die durch einen ausgewiesenen Pflegebedarf gerechtfertigten Pflegeleistungen mehr Zeit aufwendet, als bei einer effizienten Erbringung erforderlich ist (vgl. BGE 126 III 345 E. 3b S. 350 f.; Domanig, a.a.O., N 506 f. mit Kritik an der bundesgerichtlichen Rechtsprechung; Eugster, SBVR, N 1254). Im ambulanten Bereich muss eine Mehrleistung zudem nachgewiesen werden (Domanig, a.a.O., N 513). Es gibt aber Leistungen, bei denen es sich offensichtlich nicht um Pflegeleistungen nach dem KVG, sondern um echte Mehrleistungen oder Zusatzleistungen handelt. Dies gilt insbesondere für die Pflege zu Hause trotz Unwirtschaftlichkeit der Hauspflege sowie für Nichtpflichtleistungen wie Betreuung und Haushaltshilfe (Eichenberger/Helmle, a.a.O., Art. 44 KVG N 30; vgl. Domanig, a.a.O., N 519–522; vgl. zu den Begriffen Mehrleistung und Zusatzleistung Eichenberger/Helmle, a.a.O., Art. 44 KVG N 13). Solche Zusatzleistungen, die weder von der Krankenversicherung noch vom Gemeinwesen im Rahmen der Pflegefinanzierung gemäss Art. 25a KVG getragen werden, dürfen mit Zusatzrechnungen in Rechnung gestellt werden, sofern sie vertraglich klar vereinbart und transparent abgerechnet werden (Eichenberger/Helmle, a.a.O., Art. 44 KVG N 30). Für Betreuungs- und Hauswirtschaftsleistungen anerkennt auch der GSV, dass kein Tarifschutz besteht, weil die Leistungen nicht kassenpflichtig sind (Merkblatt 2021 Ziff. 4).”

“Preliminarmente va evidenziato come gli insorgenti innanzi a questo Tribunale avevano prodotto la maggior parte della documentazione rilevante in inglese, ossia una lingua non ufficiale della Svizzera (art. 4 Costituzione federale).                                          In particolare, essi avevano allegato al loro ricorso, la “guide to cover under the healthcare insurance scheme” di 28 pagine (doc. G, inc. 36.0219.32) e l’”implementing rules for articles 83a, 84 and 84a of the services regulations” di 19 pagine (doc. H, inc. 36.2019.32, cfr. anche doc. D ed E).                                            Alla luce della sentenza di rinvio 9C_613/2019 del 7 maggio 2021 del Tribunale federale che ha imposto al TCA l’approfondimento di questioni specifiche e particolari, anche di carattere tecnico, come il calcolo della franchigia a carico dei ricorrenti (consid. 6.4), la presenza o meno di un regime di assicurazione per l’assistenza a lungo termine, segnatamente per la degenza a lungo termine, in particolare in una casa di cura ai sensi dell’art. 25a LAMal (consid. 6.5), oppure il contenuto completo degli articoli 83, 83a, 84 e 84a della guida (consid. 6.6), vi era la necessità di ottenere le risposte nella lingua ufficiale del Canton Ticino (cfr. art. 1 della Costituzione della Repubblica e Cantone Ticino).                                            Da cui la richiesta di produrre la documentazione in italiano.                                            I ricorrenti non si sono opposti alla domanda (cfr. doc. III e V).                                            Il 30 luglio 2021 (doc. VII), con l’inoltro della documentazione richiesta, parzialmente tradotta in lingua italiana, hanno prodotto anche atti in lingua tedesca, ciò che in precedenza non era accaduto innanzi a questo Tribunale per quanto concerne la documentazione relativa alla copertura assicurativa ed ai meccanismi applicabili (cfr. inc. 36.2019.19 e 36.2019.32).                                            Nel dettaglio, il Tribunale ha chiesto innanzitutto la trasmissione, con traduzione in lingua italiana, del “Certificato dell’__________ in cui viene attestato l’importo annuo percepito da __________ a titolo di rendita nell’ambito del regime pensionistico, dal 2007 ad oggi (cfr.”

“Wie die Vorinstanz sodann gestützt auf die Unterlagen, insbesondere auch die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der HUK-Coburg, nicht offensichtlich unrichtig und damit für das Bundesgericht verbindlich festgestellt hat, besteht bei der HUK-Coburg keine Deckung für ambulant oder in einem Pflegeheim erbrachte Pflegeleistungen bei Pflegebedürftigkeit (vgl. dazu Formular H; Schreiben der HUK-Coburg vom 4. Juni 2019), während das schweizerische Obligatorium nicht nur Leistungen der Akut- und Übergangspflege, sondern auch solche der Langzeitpflege umfasst (vgl. Art. 25a KVG; Urteil 9C_447/2017 vom 20. September 2017 E. 4.3 mit weiteren Hinweisen). Soweit der Beschwerdeführer eine entsprechende Lücke in Abrede stellt, nimmt er Bezug auf die nach dem in E. 5.3.1 Gesagten nicht einschlägige Pflegeversicherung "Vivante". Seine Vorbringen vermögen damit nichts daran zu ändern, dass bei ihm aufgrund der fehlenden Pflegeversicherung eine Situation vorliegt, in welcher die Rechtsprechung, den restriktiven Vorgaben des Gesetzes folgend, regelmässig keine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV annimmt (Urteile 9C_875/2017 vom 20. Februar 2018 E. 2.2; 9C_447/2017 vom 20. September 2017 E. 2.2 mit Hinweisen).”

“und in § 5 die Einschränkungen der Leistungspflicht definieren. Ins Gewicht fällt dabei insbesondere, dass die HUK die im schweizerischen Obligatorium vorgesehenen Pflegeleistungen, welche nicht nur Leistungen der Akut- und Übergangspflege (im Anschluss an einen Spitalaufenthalt), sondern – entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 6 Ziff. 27) - auch solche der Langzeitpflege (ambulant oder im Pflegeheim) umfassen (vgl. Art. 25a KVG; Urteil des Bundesgerichts 9C_447/2017 vom 20. September 2017 E. 4.3 mit Hinweis), nicht zumindest annähernd deckt. Denn wie von der HUK deklariert, sind im Versicherungsschutz des Beschwerdeführers keine Pflegeleistungen bei Pflegebedürftigkeit vorgesehen (vgl. Urk. 14/15 zweite AVB-Version, § 4 Teil II; vgl. auch die Übersicht in Urk. 14/15, im Anschluss an die AVB) beziehungsweise Aufwendungen auf Grund von Pflegebedürftigkeit im Sinne eines Versicherungsfalles in der Pflegepflichtversicherung werden in § 5 Teil II Ziff. 6 AVB explizit als nicht erstattungsfähig erklärt. Der Versicherungsschutz des Beschwerdeführers weist daher eine erhebliche Lücke auf, die als klarer Mangel zu werten und praktisch nicht kompensierbar ist (vgl. vorstehend E. 2.4 sowie Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 3 Ziff. 19). Dabei kann dieser Mangel nicht als dadurch behoben gelten, dass der Beschwerdeführer per 1. Februar 2022 bei der Helsana eine Zusatzversicherung für Langzeitpflege abgeschlossen hat (vgl.”

“pro Tag bei der Pflege in einem Heim. Eine Limitierung ist grundsätzlich ausgeschlossen (Art. 25a KVG, Art. 7 KLV). Damit erhellt, dass die F.___ bei Eintritt eines schweren Pflegefalles die entstehenden Kosten der Beschwerdeführerin bei Weitem nicht vergüten würde.”

“Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG vereinbaren die Vertragsparteien nach der Regelung in Art. 49 Abs. 1 KVG Pauschalen, die in der Regel als Fallpauschalen ausgestaltet und die leistungsbezogen sind und auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen basieren (Art. 49 Abs. 1 KVG).     Ferner leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach Art. 25a Abs. 1 KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden. Dabei vergütet der Versicherer bei Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3 KVG) nach Art. 50 Satz 1 KVG die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege. Der vergütete Betrag für diese Leistungen ist bei ambulanter Pflege in Art. 7a Abs. 1 und 2 KLV und bei der Pflege in einem Pflegeheim in Art. 7a Abs. 3 KLV festgelegt. Diese letztere Bestimmung sieht für den relevanten Zeitraum vom 1. Juli 2015 bis zum Austritt des Beigeladenen aus der stationären Behandlung im Psychiatriezentrum C.___ am 22. August 2017 (vgl. Urk. 43/103 S. 1) nach einem zwölfstufigen System je nach Zeitbedarf die Übernahme eines täglichen Betrags in der Höhe zwischen Fr. 9.-- und Fr. 108.-- vor.”

“Entscheid Versicherungsgericht, 15.03.2021 Art. 53 Abs. 2 ATSG, Art. 25a Abs. 5 KVG, Art. 7a Abs. 3 lit. l KLV, Art. 8 Abs. 1 PFG, Art. 2 PFV. Von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten dürfen höchstens 20 % des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages auf die versicherten Personen überwälzt werden. Beim Beschwerdeführer wurde dieser Selbstbehalt mittels Kürzung der Pflegekosten überschritten. Hinsichtlich der Jahre 2015 bis 2018 ist der Einspracheentscheid infolge Bejahung eines Wiedererwägungsgrundes und hinsichtlich des Jahres 2020 infolge Unrichtigkeit aufzuheben (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 15. März 2021, KV 2020/10). Entscheid vom 15. März 2021 Besetzung Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider (Vorsitz), Versicherungsrichter Joachim Huber und Versicherungsrichterin Miriam Lendfers; Gerichtsschreiberin Karin Kobelt Geschäftsnr. KV 2020/10 Parteien A.___ Beschwerdeführer, vertreten durch B.___ gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen, Ausgleichskasse, Brauerstrasse 54, Postfach, 9016 St.”

“Entscheid Versicherungsgericht, 15.03.2021 Art. 53 Abs. 2 ATSG, Art. 25a Abs. 5 KVG, Art. 7a Abs. 3 lit. l KLV, Art. 8 Abs. 1 PFG, Art. 2 PFV. Von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten dürfen höchstens 20 % des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages auf die versicherten Personen überwälzt werden. Beim Beschwerdeführer wurde dieser Selbstbehalt mittels Kürzung der Pflegekosten überschritten. Hinsichtlich der Jahre 2015 bis 2018 ist der Einspracheentscheid infolge Bejahung eines Wiedererwägungsgrundes und hinsichtlich des Jahres 2020 infolge Unrichtigkeit aufzuheben (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 15. März 2021, KV 2020/10). Entscheid vom 15. März 2021 Besetzung Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider (Vorsitz), Versicherungsrichter Joachim Huber und Versicherungsrichterin Miriam Lendfers; Gerichtsschreiberin Karin Kobelt Geschäftsnr. KV 2020/10 Parteien A.___ Beschwerdeführer, vertreten durch B.___ gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen, Ausgleichskasse, Brauerstrasse 54, Postfach, 9016 St.”

“A/1012/2023 ATA/914/2023 du 29.08.2023 ( DIV ) , IRRECEVABLE Descripteurs : SOINS MÉDICAUX;FINANCEMENT(AM);COMPÉTENCE Normes : LPA.11; LPA.64.al2; LOJ.132; LOJ.134.al1.leta.ch4; LPGA.56; LPGA.57; LAMal.25a.al5 Résumé : Recours auprès de la chambre administrative en matière de financement résiduel des soins selon l'art. 25a al. 5 LAMal irrecevable et transmission à la chambre des assurances sociales, à laquelle revient la compétence rationae materiae. En fait En droit RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE   POUVOIR JUDICIAIRE A/1012/2023- DIV ATA/914/2023 COUR DE JUSTICE Chambre administrative Arrêt du 29 août 2023   dans la cause   A______ recourante représentée par Me Philippe DUCOR, avocat contre DÉPARTEMENT DE LA SANTÉ ET DES MOBILITÉS intimé   EN FAIT A. a. Par acte du 20 mars 2023, A______ (ci-après : A______), qui exploite une organisation d'aide et de soins à domicile à Genève, a déposé auprès de la chambre administrative de la Cour de justice (ci-après : la chambre administrative) un recours à l'encontre des communications du département de la sécurité, de la population et de la santé, devenu depuis lors le département de la santé et des mobilités (ci-après : DSM), lesquelles devaient être interprétées comme une décision de rejet de ses demandes en matière de financement des coûts des soins résiduels, ou, à défaut, pour déni de justice.”

“4 Les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur l’assuré qu’à hauteur de 20% au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral. Les cantons règlent le financement résiduel. Le canton de domicile de l’assuré est compétent pour fixer et verser le financement résiduel. Dans le domaine des soins ambulatoires, le financement résiduel est régi par les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Le séjour dans un établissement médico-social ne fonde aucune nouvelle compétence. Si, au moment de l’admission, aucune place ne peut être mise à disposition de l’assuré dans un établissement médico-social de son canton de domicile qui soit situé à proximité, le canton de domicile prend en charge le financement résiduel selon les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Ce financement résiduel et le droit de l’assuré à séjourner dans l’établissement médico-social en question sont garantis pour une durée indéterminée (art. 25a al. 5 LAMal). 1.5 Les litiges relatifs au financement résiduel des coûts des soins sont soumis à la LPGA lorsque le législateur cantonal n'a pas adopté de réglementation ou de réglementation différente (ATF 140 V 48 consid. 4.2 ; 138 V 377). 1.6 Sous l'ère de l'ancienne loi sur le réseau de soins et le maintien à domicile du 26 juin 2008 (aLSDom - K 1 06) et de la loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 29 mai 1997 (LaLAMal - J 3 05), cette dernière étant toujours en vigueur, le Tribunal fédéral avait été amené à constater, dans le cadre d'un litige relatif à l'application de l'art. 25a al. 5 LAMal, que le législateur genevois n'avait pas prévu de règles spéciales concernant la procédure dans le domaine du financement résiduel des soins et qu'il fallait en déduire, conformément à l'art. 57 LPGA, que le litige relevait de la compétence de la chambre des assurances sociales (arrêt du Tribunal fédéral 9C_484/2017 du 12 mars 2018 consid. 1.3). 1.7 La nouvelle loi sur l’organisation du réseau de soins en vue du maintien à domicile du 28 janvier 2021 (LORSDom - K 1 04), entrée en vigueur le 27 mars 2021 et qui a remplacé l'aLSDom (art.”

“Pour le surplus, si les arrêtés sont certes généralement approuvés par le Conseil d'État au printemps avec effet rétroactif au 1er janvier de l'année en cours, le droit fédéral (ancien art. 25a al. 5 LAMal) garantit la prise en charge par les cantons du financement résiduel, à savoir l'intégralité des frais effectifs que ni l'assurance obligatoire des soins ni l'assuré ne prendraient à leur charge (arrêt 2C_728/2011 précité consid. 3.4 et les références). Il n'y a dès lors aucune insécurité juridique. La recourante ne se plaint enfin pas de retards de paiement de la part du canton.”

“Pour le surplus, si les arrêtés sont certes généralement approuvés par le Conseil d'État au printemps avec effet rétroactif au 1er janvier de l'année en cours, le droit fédéral (ancien art. 25a al. 5 LAMal) garantit la prise en charge par les cantons du financement résiduel, à savoir l'intégralité des frais effectifs que ni l'assurance obligatoire des soins ni l'assuré ne prendraient à leur charge (arrêt 2C_728/2011 précité consid. 3.4 et les références). Il n'y a dès lors aucune insécurité juridique. La recourante ne se plaint enfin pas de retards de paiement de la part du canton.”

“Das Bundesgericht hat mit Urteil vom 20. Juli 2018, 9C_446/2017, grösstenteils publiziert in BGE 144 V 280 ff., geprüft, ob die vom Kanton St. Gallen festgelegten Höchstansätze der zu übernehmenden Pflegekosten die bundesrechtlichen Vorgaben gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG einhalten (S. 287, E. 4). Es erwog unter anderem, dass die kantonale Zuständigkeit nichts daran ändere, dass der grundsätzliche Anspruch auf Übernahme ungedeckter Pflegekosten durch die öffentliche Hand (Kanton oder Gemeinden) bundesrechtlicher Natur sei (S. 284, E. 3.1). Die für die Pflegeleistungen (vgl. hierzu S. 285, E. 3.2.1) anfallenden Kosten seien in drei Kategorien aufzuteilen: Einen vom Bundesrat festzulegenden Beitrag trage die OKP (Art. 33 lit. i der Verordnung über die Krankenversicherung [SR 832.102] i.V.m. Art. 7a Abs. 3 lit. l KLV), maximal 20 % des höchsten dieser Beiträge dürften den Versicherten überwälzt werden (Art. 25a Abs. 5 Satz 1 KVG), der verbleibende Teil werde schliesslich gemäss der von den Kantonen zu treffenden Regelung finanziert (sog. Restfinanzierung im Sinne eines kantonalen Pflegebeitrags [Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG]; S. 285, E. 3.2.2). Der verbleibende Betrag, der weder von der Krankenversicherung noch von den Bewohnern bezahlt werde, sei von der öffentlichen Hand (Kanton oder Gemeinden) zu übernehmen, was im Gesetz nicht klar gesagt, aber gemeint werde (E.”

“"Amender le régime de financement des soins" déposée par l'ancienne Conseillère aux Etats Egerszegi-Obrist est à l'origine de la modification de l'art. 25a al. 5 LAMal entrée en vigueur au 1er janvier 2019 (RO 2018 2989). Elle visait "1. à répartir les compétences en ce qui concerne le financement résiduel des prestations de soins fournies aux patients venant d'autres cantons dans les domaines hospitalier et ambulatoire;”

“Art. 25a Abs. 5 KVG wurde im Zuge der Parlamentarischen Initiative "Nachbesserung der Pflegefinanzierung" (Geschäfts-Nr. 14.417) um eine bundesrechtliche Regelung der Zuständigkeit bei interkantonalen Sachverhalten ergänzt. Zuvor hatte das Bundesgericht in BGE 140 V 563 deren Fehlen konstatiert und bis zu ihrem Inkrafttreten im interkantonalen Verhältnis auf Finanzierungszuständigkeit des Wohnsitzkantons erkannt. Die neue Fassung ist am 1. Januar 2019 in Kraft getreten (AS 2018 2989 f.). (...)”

“Zu prüfen ist damit im Folgenden, ob der von der Beschwerdegegnerin seit Mai 2018 bewilligte Pflegebedarf als rechtens angesehen werden kann. 3. 3.1. 3.1.1. Nach Art. 24 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 bis 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im ärztlichen Auftrag Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). 3.1.2. Laut Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche auf Grund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden, wobei der Bundesrat die Pflegeleistungen bezeichnet und das Verfahren der Bedarfsermittlung regelt (Art. 25a Abs. 3 KVG). 3.1.3. Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden (Art. 25a Abs. 4 Satz 1 und 2 KVG). Der entsprechende Leistungsbereich wird – gestützt auf Art. 25a Abs. 4 Satz 4 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. b der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) – in Art. 7 ff. der Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV; SR 832.112.31) näher umschrieben. 3.2. Als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV gelten gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Abs. 2 lit. a und nach Art. 8 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden: a. von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV); b. von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV); c. von Pflegeheimen (Art.”

“Zu prüfen ist damit im Folgenden, ob der von der Beschwerdegegnerin seit Mai 2018 bewilligte Pflegebedarf als rechtens angesehen werden kann. 3. 3.1. 3.1.1. Nach Art. 24 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 bis 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im ärztlichen Auftrag Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). 3.1.2. Laut Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche auf Grund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden, wobei der Bundesrat die Pflegeleistungen bezeichnet und das Verfahren der Bedarfsermittlung regelt (Art. 25a Abs. 3 KVG). 3.1.3. Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden (Art. 25a Abs. 4 Satz 1 und 2 KVG). Der entsprechende Leistungsbereich wird – gestützt auf Art. 25a Abs. 4 Satz 4 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. b der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) – in Art. 7 ff. der Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV; SR 832.112.31) näher umschrieben. 3.2. Als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV gelten gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Abs. 2 lit. a und nach Art. 8 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden: a. von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV); b. von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV); c. von Pflegeheimen (Art.”

“3 KVG und Art. 7 Abs. 4 KLV, in den seit 1. Juli 2024 in Kraft stehenden Fassungen). Diese Vorgaben reduzieren die nach Art. 7 KLV entschädigungsfähigen Verrichtungen auf solche, die geeignet sind, im Rahmen einer ärztlichen Anordnung näher umschrieben zu werden. Solche Tätigkeiten wiederum dürften eher selten alltägliche Hilfestellungen, etwa beim Essen und im Bereich Mobilität, betreffen. Insgesamt ist keine weitgehende sachliche Übereinstimmung von Grundpflege und Hilfestellungen in alltäglichen Lebensverrichtungen ersichtlich. Entsprechend überschaubar sind auch die Konstellationen, in denen die Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung und die Pflegebeiträge der obligatorischen Krankenversicherung identischen Pflegeaufwand entschädigen, zumal der mit dem Bundesgesetz vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung eingefügte Art. 25a KVG auch nur noch Beiträge der Krankenversicherung an die Pflege vorsieht. Nach dem Gesagten verhalten sich die Pflegebeiträge nach Art. 25a KVG durchaus komplementär zur Hilflosenentschädigung, was den Gegenstand der (Teil-) Vergütung resp. Entschädigung angeht (vgl. Art. 27 KVG und Art. 110 KVV; zitiertes Urteil 9C_886/2010 vom 10. Juni 2011 E. 4.3). Daher drängte sich eine Leistungskürzung wegen Überentschädigung selbst dann nicht auf, wenn das Element "Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung" (Art. 69 Abs. 1 ATSG) auf die sachliche Kongruenz im Sinn einer rein inhaltlichen Übereinstimmung verkürzt würde. Dies bestätigt der vorliegende Fall: Die Kinderspitex hat bei der Beschwerdegegnerin einen wöchentlichen Bedarf für Grundpflege von 4,5 Stunden geltend gemacht, während der Gesamtpflegebedarf bei 41,5 Stunden lag (Bedarfsmeldung der Kinderspitex von Februar 2020).”

“Im speziell für Befreiungsgesuche nach Art. 2 Abs. 4 KVV geschaffenen Bestätigungsformular A gab die A.___ am 7. Juli 2022 an, dass eine Einschränkung der Leistungen für auf Vorsatz beruhende Krankheiten sowie Entziehungsmassnahmen/-kuren bestehe. Sodann bestätigte der Krankenversicherer den Abschluss einer Pflegeversicherung, gab aber dennoch an, dass die Pflegeleistungen bei Krankheit nach Art. 25a KVG nicht uneingeschränkt anerkannt bzw. erstattet würden respektive Beiträge an die Pflegeleistungen (ambulant oder in einem Pflegeheim) eingeschränkt bzw. ausgeschlossen seien. Ferner verneinte sie ausdrücklich, die Kosten für medizinische Behandlungen in der Schweiz nach schweizerischen Tarifen zu übernehmen (Urk. 9/14).     Die vom Beschwerdeführer neu beigebrachte Bescheinigung der A.___ vom 11. August 2022 enthält keine Angaben über den konkreten Umfang der Leistungen bei Krankheit und Unfall respektive im Rahmen der Pflegeversicherung. Es wird lediglich ausführt, dass der Beschwerdeführer während seines Aufenthalts in der Schweiz für den Krankheitsfall versichert sei, sich die Versicherung auch auf Unfälle erstrecke, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkomme, und die Pflegeversicherung ebenfalls Bestandteil des Vertrages sei. Insbesondere wird kein Bezug zu den Leistungen nach dem schweizerischen KVG hergestellt. Die Angaben beziehen sich also offensichtlich auf die eigenen Versicherungsbedingen (Urk.”

“Dans ce contexte, le recourant a néanmoins été en mesure de faire valoir l’intégralité de ses griefs auprès de la Cour de céans, dotée d’un plein pouvoir d’examen, de sorte qu’il s’agit de considérer comme réparée une violation éventuelle de son droit d’être entendu.   3.              Est litigieuse en l'espèce la question de savoir si le recourant a droit, pour la période du 1er au 30 avril 2023, à la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins de l'intégralité des frais de soins à domicile qui lui ont été prodigués par B.________Sàrl. On relèvera que, quand bien même la décision sur opposition entreprise ne porte que sur les soins dispensés en avril 2023, les considérants du présent arrêt seront transposables aux soins mis en œuvre dès le mois de mai 2023.   4.              a) Aux termes de l’art. 24 al.1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions prévues aux art. 32 à 34 LAMal.                 b) En vertu de l’art. 25a al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d'une prescription médicale et d'un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux. D'après l’art. 25a al. 3 et 4 LAMal, il appartient au Conseil fédéral, d'une part, de désigner les soins et de fixer la procédure d'évaluation des soins requis, et, d'autre part, de fixer en francs le montant des contributions prises en charge par l'assurance obligatoire des soins en fonction du besoin en soins. Le Département fédéral de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 let. b, h et i OAMal ; [ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102]), a édicté les art. 7 ss OPAS.   5.              a) Selon l'art. 7 al. 1 OPAS, les prestations au sens de l'art. 33 let. b OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis (art.”

“Dans ce contexte, le recourant a néanmoins été en mesure de faire valoir l’intégralité de ses griefs auprès de la Cour de céans, dotée d’un plein pouvoir d’examen, de sorte qu’il s’agit de considérer comme réparée une violation éventuelle de son droit d’être entendu.   3.              Est litigieuse en l'espèce la question de savoir si le recourant a droit, pour la période du 1er au 30 avril 2023, à la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins de l'intégralité des frais de soins à domicile qui lui ont été prodigués par B.________Sàrl. On relèvera que, quand bien même la décision sur opposition entreprise ne porte que sur les soins dispensés en avril 2023, les considérants du présent arrêt seront transposables aux soins mis en œuvre dès le mois de mai 2023.   4.              a) Aux termes de l’art. 24 al.1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions prévues aux art. 32 à 34 LAMal.                 b) En vertu de l’art. 25a al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d'une prescription médicale et d'un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux. D'après l’art. 25a al. 3 et 4 LAMal, il appartient au Conseil fédéral, d'une part, de désigner les soins et de fixer la procédure d'évaluation des soins requis, et, d'autre part, de fixer en francs le montant des contributions prises en charge par l'assurance obligatoire des soins en fonction du besoin en soins. Le Département fédéral de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 let. b, h et i OAMal ; [ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102]), a édicté les art. 7 ss OPAS.   5.              a) Selon l'art. 7 al. 1 OPAS, les prestations au sens de l'art. 33 let. b OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis (art.”

“Art. 25a KVG trat am 1. Januar 2011 in Kraft (eingefügt durch Ziff. I 3 des Bundesgesetzes vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung; Amtliche Sammlung des Bundesrechts [AS] 2009 3517 6847 Ziff. I; Bundesblatt [BBl] 2005 2033). Vorher war kein Beitrag der öffentlichen Hand an die Pflegeleistungen der Alters- und Pflegeheime vorgesehen (vgl. Vorlage an den Landrat Nr. 2010-293 vom 31. August 2010 betr. Änderung des Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung [EG KVG], Umsetzung der neuen Pflegefinanzierung, S. 2 Ziff. 2.1, S. 4 Ziff. 2.3.b und 2.3.c). Mit Art. 25a KVG trat auch § 15a EG KVG am 1. Januar 2011 in Kraft. Wie der Regierungsrat richtig ausführt, statuiert § 1 Abs. 1 EG KVG, dass dieses Gesetz die Einführung des KVG und der sich darauf stützenden Bundeserlasse regelt. Art. 2 Abs. 8 KVV, welches die Befreiung von der Krankenversicherungspflicht in der Schweiz vorsieht, ist auch Teil eines Bundeserlasses, welches sich auf das KVG stützt. Aus § 1 EG KVG lässt sich somit nicht kategorisch schliessen, dass dieses Gesetz nur für Versicherungsverhältnisse anwendbar sein solle, welche dem KVG unterstehen würden. Ausserdem würden bei einem Pflegeheimaufenthalt der Beschwerdeführerin z.B. auch die Höhe der Pflegeleistungen nach den Pflegebedarfsstufen gemäss den massgeblichen Bestimmungen des KVG und der sich darauf stützenden Bundeserlasse und des EG KVG errechnet werden und dies selbst für den Fall, dass die Beschwerdeführerin auch zu jenem Zeitpunkt nicht über eine schweizerische Versicherung nach KVG verfügen sollte.”

“L'application rétroactive de l'ordonnance cantonale reposait sur une base légale suffisamment claire (art. 25a al. 5 LAMal et art. 1 LARFS), répondait à un intérêt public prépondérant et corrigeait une inégalité de traitement entre les fournisseurs de soins privés du canton, de même qu'elle donnait suite aux recommandations de l'arrêt 2C_228/2011 du 23 juin 2012 (consid. 3.2.6). En conséquence, le Conseil d'Etat fribourgeois était invité à soumettre la recourante aux règles introduites par l'ORFS 2016 à compter du 1er janvier”

“Welche Sachverhaltselemente massgeblich sind, ergibt sich aus den anwendbaren Rechtsnormen. Insoweit ist die Vorinstanz davon ausgegangen, dass die ersuchten Abgeltungen (einschliesslich der COVID-19 bedingten Mehrkosten) Pflegerestkosten im Sinn von Art. 25a KVG betreffen.”

“Die weiteren, unter Berufung auf das Diskriminierungsverbot, das Recht auf persönliche Freiheit respektive Selbstbestimmung, das Privat- und Familienleben sowie verschiedene Normen der Europäischen Menschenrechtskonvention (EMRK) und des Übereinkommens über die Rechte von Menschen mit Behinderungen vom 13. Dezember 2006 (BRK; in Kraft für die Schweiz seit 15. Mai 2014) erhobenen Rügen zielen direkt darauf ab, Art. 42sexies Abs. 1 IVG die Anwendung zu versagen. Das kann jedoch, wie das kantonale Gericht zu Recht erwogen hat, mit Blick auf das Anwendungsgebot des Art. 190 BV nicht angehen (vgl. BGE 146 V 129 E. 4.4; 136 II 120 E. 3.5.1). Abgesehen davon geben die von der Beschwerdeführerin angerufenen verfassungsmässigen Rechte grundsätzlich keinen Anspruch auf Übernahme sämtlicher behinderungsbedingter Kosten durch die Invalidenversicherung (vgl. BGE 146 V 233 E. 2.2; 138 I 225 E. 3.5). Auch anhand der sonstigen Vorbringen ist keine Rechtsverletzung ersichtlich, wenn die Vorinstanz die Hilflosenentschädigung und die Grundpflege nach Art. 25a KVG vom (anerkannten; vgl. E. 5.1 hievor) Hilfebedarf abgezogen hat. Triftige Gründe für eine Rechtsprechungsänderung ergeben sich mit anderen Worten nicht (zu den Voraussetzungen: BGE 141 II 297 E. 5.5.1; 137 V 417 E. 2.2.2). Die Beschwerde ist unbegründet.”

“Der angefochtene Art. 8 SLG/BE (mit den mitangefochtenen Bestimmungen der SLV/BE) beschlägt die Bemessung der "Beiträge" an Beitragsempfängerinnen und Beitragsempfänger sowie an Leistungserbringer. Wie vom Beschwerdegegner indessen zu Recht geltend gemacht und von den Beschwerdeführern in ihrer Stellungnahme vom 23. Mai 2022 letztlich zugestanden wird, stellt die Restfinanzierung der Pflegekosten nach Art. 25a KVG in Verbindung mit Art. 29 SLG/BE gerade keine Beitragszahlung im Sinne von Art. 8 SLG/BE dar. Vielmehr erbringt der Kanton diese Leistungen im Rahmen von regierungsrätlich festgelegten Normkosten (Art. 8 Abs. 1 SLG/BE sowie Art. 29 SLV/BE; vgl. zum Begriff der "Normkosten" auch BGE 144 V 280 E. 7.2 und SVR 2017 KV Nr. 13 S. 59, 9C_176/2016 E. 3.2). Damit sind die Beschwerdeführer - welche nicht geltend machen, neben der Restfinanzierung im Sinne von Art. 25a KVG anderweitig durch die angefochtenen Normen berührt zu sein - auch nicht virtuell durch sie betroffen. Demnach ist ihre Legitimation zu verneinen und auf die Beschwerde nicht einzutreten, ohne dass geprüft zu werden brauchte, ob der Beschwerdeführer 1 die vom Beschwerdegegner bestrittenen Voraussetzungen für eine sog. "egoistische Verbandsbeschwerde" erfüllen würde.”

“Das vorliegend streitbetroffene Gesetz (SLG/BE) regelt die sozialen Leistungsangebote umfassend. Unter dem Titel "Leistungsangebote für Menschen mit Betreuungs- und Pflegebedarf" werden in Art. 26 Abs. 1 lit. c SLG/BE auch die vorliegend einzig interessierende Pflege, Betreuung und Hilfe zu Hause (Spitex) genannt. Dabei liegt es an der Gesundheits-, Sozial- und Integrationsdirektion des Kantons Bern (GSI), die erforderlichen Leistungangebote bereitzustellen (Art. 27 SLG/BE). Die GSI gewährt nach Art. 28 SLG/BE den von ihr beauftragten Leistungserbringern Beiträge, daneben vergütet sie ihnen gemäss Art. 29 Abs. 1 SLG/BE die nicht von den Krankenversicherern und den Leistungsempfängerinnen und Leistungsempfängern gedeckten Pflegekosten nach Art. 25a KVG. Der Regierungsrat kann in Anwendung von Art. 29 Abs. 2 SLG/BE Pauschalen oder Normkosten festsetzen und regelt die Kostenbeteiligung der Leistungsempfängerinnen und Leistungsempfänger durch Verordnung. Von dieser Kompetenz hat er in (den vorliegend nicht angefochtenen) Art. 29 und 30 der SLV/BE Gebrauch gemacht.”

“Der angefochtene Art. 8 SLG/BE (mit den mitangefochtenen Bestimmungen der SLV/BE) beschlägt die Bemessung der "Beiträge" an Beitragsempfängerinnen und Beitragsempfänger sowie an Leistungserbringer. Wie vom Beschwerdegegner indessen zu Recht geltend gemacht und von den Beschwerdeführern in ihrer Stellungnahme vom 23. Mai 2022 letztlich zugestanden wird, stellt die Restfinanzierung der Pflegekosten nach Art. 25a KVG in Verbindung mit Art. 29 SLG/BE gerade keine Beitragszahlung im Sinne von Art. 8 SLG/BE dar. Vielmehr erbringt der Kanton diese Leistungen im Rahmen von regierungsrätlich festgelegten Normkosten (Art. 8 Abs. 1 SLG/BE sowie Art. 29 SLV/BE; vgl. zum Begriff der "Normkosten" auch BGE 144 V 280 E. 7.2 und SVR 2017 KV Nr. 13 S. 59, 9C_176/2016 E. 3.2). Damit sind die Beschwerdeführer - welche nicht geltend machen, neben der Restfinanzierung im Sinne von Art. 25a KVG anderweitig durch die angefochtenen Normen berührt zu sein - auch nicht virtuell durch sie betroffen. Demnach ist ihre Legitimation zu verneinen und auf die Beschwerde nicht einzutreten, ohne dass geprüft zu werden brauchte, ob der Beschwerdeführer 1 die vom Beschwerdegegner bestrittenen Voraussetzungen für eine sog. "egoistische Verbandsbeschwerde" erfüllen würde.”

“Die Pflegeleistungen, die bei Krankheit ausserhalb einer Akutspitalbedürftigkeit in einem Spital bzw. Pflegeheim im Sinne von Art. 25a Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. b KVV und mit Art. 7 und 7a Abs. 3 KLV (in der bis Ende 2019 in Kraft gewesenen Fassung) erbracht werden, sind im kantonal geregelten Verfahren zu erfassen (BGE 145 V 380 E. 3.3). Dazu gehören somit auch die Vergütungen für stationäre psychiatrische Dauerpatienten, die den Vergütungen der Pflegeheimpatienten gleichgestellt sind (vgl. Eugster SBVR, a.a.O., S. 544 Rz 452). Die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu bezahlenden Leistungskategorien befinden sich abschliessend in Art. 7 Abs. 2 KLV. Grundlage bilden dabei die Bedarfsabklärung und der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung (Art. 8 Abs. 1 bis 3 KLV, in der bis Ende 2019 in Kraft gewesenen Fassung). Der von ärztlicher Seite bestimmte Pflegebedarf gilt als ärztliche Anordnung oder als ärztlicher Auftrag (Art. 8 Abs. 4 KLV, in der bis Ende 2019 in Kraft gewesenen Fassung). In den Pflegeheimen erfolgt die Bedarfsabklärung durch die Ermittlung des Pflegebedarfs (Art. 9 Abs. 2 KLV, in der bis Ende 2019 in Kraft gewesenen Fassung).”

“L'accent mis sur les besoins a pour objectif d'améliorer la qualité de vie de l'assuré, d'augmenter la probabilité qu'il puisse rester à domicile malgré son handicap et faciliter son intégration sociale et professionnelle ; parallèlement, la contribution d'assistance permet de décharger les proches qui prodiguent des soins (ATF 147 V 251 consid. 7.1 et les références citées ; cf. également : Michel Valterio, Commentaire de la Loi fédérale sur l’assurance-invalidité [LAI], Genève/Zurich/Bâle 2018, n° 1 ad art. 42quater LAI, p. 641). 4. a) Selon l’art. 42sexies al. 1 LAI, le temps nécessaire aux prestations d’aide est déterminant pour le calcul de la contribution d’assistance. Le temps nécessaire aux prestations relevant des contributions suivantes est déduit : l’allocation pour impotent visée aux art. 42 à 42ter, à l’exception du supplément pour soins intenses visé à l’art. 42ter al. 3 (let. a) ; les contributions allouées à l’assuré qui a recours, en lieu et place d’un moyen auxiliaire, aux services de tiers en vertu de l’art. 21ter al. 2 (let. b) ; la contribution aux soins fournie par l’assurance obligatoire des soins en vertu de l’art. 25a LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10). b) L’art. 42sexies al. 2 LAI souligne que lors du calcul de la contribution d’assistance, le temps passé dans un établissement hospitalier ou semi-hospitalier est déduit du temps consacré aux prestations d’aide. c) De même, l’art. 42sexies al. 3 LAI précise qu’en dérogation à l’art. 64 al. 1 et 2 LPGA, l’assurance-invalidité n’octroie pas de contribution d’assistance pour les prestations d’aide qui sont couvertes par la contribution aux soins fournie en vertu de l’art. 25a LAMal (cf. liste des soins de base contenue à l’art. 7 al. 2 let. c OPAS [ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins ; RS 832.112.31]). d) Une fois que le besoin d’assistance a été calculé, l’office AI contrôle dans quelle mesure ce besoin n’est pas déjà couvert par d’autres prestations de l’assurance-invalidité ou de l’assurance-maladie. La contribution d’assistance est en effet une prestation subsidiaire ; en d’autres termes, elle peut uniquement servir à couvrir des frais qui ne sont pas déjà pris en charge d’une autre manière.”

“À la suite de l'adoption de la loi fédérale sur le nouveau régime de financement des soins du 13 juin 2008 (RO 2009 3517), un art. 25a LAMal a été introduit avec effet au 1er janvier 2011 (RO 2009 6847). Selon l'art. 25a al. 5, 1 re et 2 e phrases LAMal, dans sa version en vigueur sur la période litigieuse (ci-après: l'ancien art. 25a al. 5 LAMal), les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur la personne assurée qu'à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral. Les cantons règlent le financement résiduel.   Dès lors, cette disposition répartit la charge des frais des soins en cas de maladie sur trois débiteurs. Premièrement, une contribution financière aux soins dispensés est fournie par l'assurance obligatoire des soins. Le DFI a fixé des tarifs journaliers échelonnés en fonction de la durée des soins requis, de 9 à 108 fr. (part de l'assureur; supra consid. 4.1.1). Deuxièmement, les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales peuvent être répercutés sur le résident, les cantons étant libres d'adopter une solution plus favorable. Pour éviter qu'une charge démesurée ne pèse sur l'assuré, l'art. 25a al. 5 LAMal a limité sa part à 20 % au plus de la contribution maximale versée par l'assureur social, soit 21 fr.”

“5, 1 re et 2 e phrases LAMal, dans sa version en vigueur sur la période litigieuse (ci-après: l'ancien art. 25a al. 5 LAMal), les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur la personne assurée qu'à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral. Les cantons règlent le financement résiduel. Dès lors, cette disposition répartit la charge des frais des soins en cas de maladie sur trois débiteurs. Premièrement, une contribution financière aux soins dispensés est fournie par l'assurance obligatoire des soins. Le DFI a fixé des tarifs journaliers échelonnés en fonction de la durée des soins requis, de 9 à 108 fr. (part de l'assureur; supra consid. 4.1.1). Deuxièmement, les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales peuvent être répercutés sur le résident, les cantons étant libres d'adopter une solution plus favorable. Pour éviter qu'une charge démesurée ne pèse sur l'assuré, l'art. 25a al. 5 LAMal a limité sa part à 20 % au plus de la contribution maximale versée par l'assureur social, soit 21 fr. 60 par jour (20 % de 108 fr.; part de l'assuré). Troisièmement, le financement des frais qui ne sont couverts ni par l'assureur ni par l'assuré est à régler par le canton (part résiduelle).”

“hält Bundesrecht nicht Stand.   Zusammenfassend darf bei der Berechnung der Restfinanzierung im Sinne von Art. 25a Abs. 5 KVG und Art. 8 Abs. 1 PFG dem Beschwerdeführer maximal der bundesgesetzlich festgelegte Selbstbehalt von Fr. 21.60 bis 31. Dezember 2019 und von Fr.”

“Gemäss Art. 25a Abs. 4 KVG setzt der Bundesrat die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden. Gemäss Art. 33 lit. i KVV bezeichnet das EDI nach Anhörung der zuständigen Kommission den Beitrag an die Pflegeleistungen. Art. 7a KLV sieht für Spitex-Organisationen und freiberuflich tätige Pflegefachpersonen einen Stundentarif, und für Pflegeheime einen Tagestarif vor (vgl. Art. 7a in Verbindung mit Art. 7 Abs. 1 KLV; Landolt, BSK, Art. 25a KVG N 130). Die Höhe des Tagestarifs richtet sich nach der Pflegebedarfsstufe (vgl. Domanig, a.a.O., N 99, 241). Bei Leistungserbringung durch Spitex-Organisationen und freiberuflich tätige Pflegefachpersonen übernahm die Versicherung gemäss Art. 7a Abs. 1 KLV in der vom 1. Januar 2011 bis am 31. Dezember 2019 geltenden Fassung die folgenden Beiträge an die Kosten der Leistungen pro Stunde: für Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination CHF”

“Soweit nach Spitalaustritt eine weitere Behandlung abgedeckt werden solle, müsste im Einzelfall geklärt werden, ob es sich noch um eine akutsomatische Behandlung oder nicht viel eher um Akut- und Übergangspflege oder um Pflege handle, die in einem Pflegeheim erbracht werden könne. Bei der Akut- und Übergangspflege handle es sich gemäss den gesetzlichen Vorgaben um eine Pflege- und nicht um eine Spitalleistung. Bei der postoperativen Behandlung gemäss der Beschreibung im Leistungsauftrag AVQ dürfte es sich in der Regel nicht um Leistungen der Akutsomatik, sondern höchstens noch um Akut- und Übergangspflege oder auch Langzeitpflege handeln (vgl. BVGer-act. 1 S. 13 ff.). Die Vorinstanz begründe ihr Vorgehen damit, dass gemäss Leistungsauftrag AVQ Personen aufgenommen würde, die pro Tag mindestens sechs Stunden Pflege benötigen würde. Dies übersteige die Möglichkeiten der Pflegefinanzierung. Eine Finanzierungslücke könne jedoch kein Argument für die Aufnahme eines Leistungserbringers auf einer Spitalliste sein. Die Finanzierung über Art. 49 KVG könne nicht über die Missachtung von Bundesrecht erfolgen. Gestützt auf Art. 25a Abs. 5 KVG würden die Kantone die Restfinanzierung der nicht über die Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten regeln. Nicht ersichtlich sei, weshalb ab sechs Stunden Pflegebedarf keine Pflegefinanzierungsmöglichkeit bestehen solle. Die Rückfrage in Zürcher Pflegeeinrichtungen habe ergeben, dass diese auch Patientinnen und Patienten mit höherem Pflegebedarf aufnehmen würden (vgl. S. 16). 5.3.2 In ihrer Beschwerdeantwort bringt die Beschwerdegegnerin in diesem Zusammenhang vor, eine sachgerechte Lösung im Rahmen der Langzeitpflege - wie vom Beschwerdeführer gefordert - sei weder aufgrund der zu erbringenden spezialisierten Pflege noch aufgrund des Personalschlüssels möglich. Optimal sei die Versorgung mit spezialisierter Pflege und den nötigen medizinischen Dienstleistungen. Nur so sei es möglich, der komplexen und individuellen Versorgungssituation von Menschen mit Querschnittlähmung und querschnittähnlicher Symptomatik gerecht zu werden. Die Beschwerdegegnerin sei eine Art «stationäre ParaHelp» für einen zeitlich begrenzten Aufenthalt, welche die spezialisierte Pflege mit medizinischen Dienstleistungen 24 Stunden pro Tag und 365 Tage im Jahr leisten könne.”

“Soweit nach Spitalaustritt eine weitere Behandlung abgedeckt werden solle, müsste im Einzelfall geklärt werden, ob es sich noch um eine akutsomatische Behandlung oder nicht viel eher um Akut- und Übergangspflege oder um Pflege handle, die in einem Pflegeheim erbracht werden könne. Bei der Akut- und Übergangspflege handle es sich gemäss den gesetzlichen Vorgaben um eine Pflege- und nicht um eine Spitalleistung. Bei der postoperativen Behandlung gemäss der Beschreibung im Leistungsauftrag AVQ dürfte es sich in der Regel nicht um Leistungen der Akutsomatik, sondern höchstens noch um Akut- und Übergangspflege oder auch Langzeitpflege handeln (vgl. BVGer-act. 1 S. 13 ff.). Die Vorinstanz begründe ihr Vorgehen damit, dass gemäss Leistungsauftrag AVQ Personen aufgenommen würde, die pro Tag mindestens sechs Stunden Pflege benötigen würde. Dies übersteige die Möglichkeiten der Pflegefinanzierung. Eine Finanzierungslücke könne jedoch kein Argument für die Aufnahme eines Leistungserbringers auf einer Spitalliste sein. Die Finanzierung über Art. 49 KVG könne nicht über die Missachtung von Bundesrecht erfolgen. Gestützt auf Art. 25a Abs. 5 KVG würden die Kantone die Restfinanzierung der nicht über die Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten regeln. Nicht ersichtlich sei, weshalb ab sechs Stunden Pflegebedarf keine Pflegefinanzierungsmöglichkeit bestehen solle. Die Rückfrage in Zürcher Pflegeeinrichtungen habe ergeben, dass diese auch Patientinnen und Patienten mit höherem Pflegebedarf aufnehmen würden (vgl. S. 16). 5.3.2 In ihrer Beschwerdeantwort bringt die Beschwerdegegnerin in diesem Zusammenhang vor, eine sachgerechte Lösung im Rahmen der Langzeitpflege - wie vom Beschwerdeführer gefordert - sei weder aufgrund der zu erbringenden spezialisierten Pflege noch aufgrund des Personalschlüssels möglich. Optimal sei die Versorgung mit spezialisierter Pflege und den nötigen medizinischen Dienstleistungen. Nur so sei es möglich, der komplexen und individuellen Versorgungssituation von Menschen mit Querschnittlähmung und querschnittähnlicher Symptomatik gerecht zu werden. Die Beschwerdegegnerin sei eine Art «stationäre ParaHelp» für einen zeitlich begrenzten Aufenthalt, welche die spezialisierte Pflege mit medizinischen Dienstleistungen 24 Stunden pro Tag und 365 Tage im Jahr leisten könne.”

“Art. 25a KVG trat am 1. Januar 2011 in Kraft (eingefügt durch Ziff. I 3 des Bundesgesetzes vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung; Amtliche Sammlung des Bundesrechts [AS] 2009 3517 6847 Ziff. I; Bundesblatt [BBl] 2005 2033). Vorher war kein Beitrag der öffentlichen Hand an die Pflegeleistungen der Alters- und Pflegeheime vorgesehen (vgl. Vorlage an den Landrat Nr. 2010-293 vom 31. August 2010 betr. Änderung des Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung [EG KVG], Umsetzung der neuen Pflegefinanzierung, S. 2 Ziff. 2.1, S. 4 Ziff. 2.3.b und 2.3.c). Mit Art. 25a KVG trat auch § 15a EG KVG am 1. Januar 2011 in Kraft. Wie der Regierungsrat richtig ausführt, statuiert § 1 Abs. 1 EG KVG, dass dieses Gesetz die Einführung des KVG und der sich darauf stützenden Bundeserlasse regelt. Art. 2 Abs. 8 KVV, welches die Befreiung von der Krankenversicherungspflicht in der Schweiz vorsieht, ist auch Teil eines Bundeserlasses, welches sich auf das KVG stützt. Aus § 1 EG KVG lässt sich somit nicht kategorisch schliessen, dass dieses Gesetz nur für Versicherungsverhältnisse anwendbar sein solle, welche dem KVG unterstehen würden.”

“Gemäss Angaben der Z.___ besteht ein Leistungsanspruch auf Pflegegeld unter der Voraussetzung, dass ein entsprechender Antrag gestellt und die Pflegebedürftigkeit nach einem Pflegegrad festgestellt wird. Der Pflegegeldanspruch für selbst sichergestellte Pflege beträgt maximal (Pflegegrad 5) 901 Euro (Urk. 6/6 S. 2 „Art. 25a“).     Dem Versicherungsschein mit Gültigkeit ab 16. Mai 2022 (Urk. 3/4/2) beziehungsweise ab 3. August 2022 (Urk. 9a/2) ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin über eine private Pflegepflichtversicherung (Tarif PVN) verfügt. In den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung der Z.___ (Link vgl. E. 3.1) finden sich deren Angaben betreffend den Pflegegeldanspruch bestätigt. In der Tarifstufe PVN werden sodann Aufwendungen für häusliche Pflegehilfe mit maximal (Pflegegrad 5) 2‘095 Euro pro Monat erstattet.     Nach Art. 25a KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, in Tages- und Nachtstrukturen oder im Pflegheim erbracht werden. Begrenzt sind dabei nicht die Leistungen an sich, sondern lediglich der zu vergütende Stundenansatz (vgl. Art. 7a KLV). Die weiteren Pflegekosten dürfen nur im limitierenden Rahmen von Art. 25a Abs. 5 KVG auf die Versicherten überwälzt werden. Die vorgesehenen Pflegeleistungen umfassen nicht nur Leistungen der Akut- und Übergangspflege, sondern auch solche der Langzeitpflege (vgl. Art. 7 KLV).     Diese von der OKP vorgesehenen Pflegeleistungen werden von der Z.___ nicht annähernd gedeckt, was entgegen der Beschwerdeführerin (E. 2.4) als weitere erhebliche Lücke im Versicherungsschutz gewertet werden muss (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 4.3 und 9C_447/2017 vom 20. September 2017 E. 4.3 sowie Urteil des hiesigen Gerichts KV.”

“Weiter rügt der Beschwerdeführer die vorgenommene Wirtschaftlichkeitsprüfung bereits dem Grundsatz nach als unvereinbar mit Art. 25a Abs. 5 KVG, was das Bundesgericht mit freier Kognition prüft ( BGE 142 V 94 E. 1.3 und 2 Ingress). Damit dringt er nicht durch: Nach dem Gesagten (oben E. 4.1) verschafft Art. 25a Abs. 5 KVG entgegen seiner Auffassung keinen unbeschränkten Anspruch auf Deckung der Vollkosten, sondern verpflichtet das Gemeinwesen zur Übernahme der Restkosten nur insoweit, als diesen eine wirtschaftliche Leistungserbringung zugrunde liegt. Der Kanton Luzern unterwirft - wie aus E. 4.2 hiervor sowie der vorinstanzlichen BGE 147 V 450 S. 456 Erwägung”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet nach Art. 25a Abs. 1 KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der versicherten Person dürfen nach Art. 25a Abs. 5 KVG von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung. Für die Festsetzung und Auszahlung der Restfinanzierung zuständig ist der Kanton, in dem die versicherte Person ihren Wohnsitz hat. Im Bereich der ambulanten Pflege gelten die Regeln der Restfinanzierung des Standortkantons des Leistungserbringers. Der Aufenthalt in einem Pflegeheim begründet keine neue Zuständigkeit. Kann der versicherten Person zum Zeitpunkt des Heimeintritts kein Pflegeheimplatz in geografischer Nähe in ihrem Wohnkanton zur Verfügung gestellt werden, so übernimmt der Wohnkanton die Restfinanzierung nach den Regeln des Standortkantons des Leistungserbringers. Diese Restfinanzierung und das Recht der versicherten Person zum Aufenthalt im betreffenden Pflegeheim sind für eine unbeschränkte Dauer gewährleistet.”

“Regeste Art. 25a Abs. 5 KVG; Übernahme der Kosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung; Zuständigkeit für die Restfinanzierung bei einer nicht im Wohnsitzkanton in einem Pflegeheim untergebrachten versicherten Person. Zusammenfassung der Materialien der am 1. Januar 2019 in Kraft getretenen neuen Fassung von Art. 25a Abs. 5 KVG (E. 6). Verpflichtung des Wohnsitzkantons zur Restfinanzierung der Pflegekosten bei einer versicherten Person, welche sich zu einem Aufenthalt in einem ausserkantonalen Pflegeheim entschieden hat (E. 7.1). Wenn kein Heimplatz in einem in der Nähe gelegenen Pflegeheim im Wohnsitzkanton vorhanden ist, dann richtet sich die Restfinanzierung nach der Regelung des Standortkantons des Pflegeheims; sind solche Plätze verfügbar, so ist die Regelung des Wohnsitzkantons anwendbar (E. 7.2).”

“Selon l'art. 25a al. 5 LAMal, les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur la personne assurée qu'à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral. Les cantons règlent le financement résiduel. Le canton de domicile de la personne assurée est compétent pour fixer et verser le financement résiduel. Dans le domaine des soins ambulatoires, le financement résiduel est régi par les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Le séjour dans un établissement médico-social ne fonde aucune nouvelle compétence. Si, au moment de l'admission, aucune place ne peut être mise à disposition de la personne assurée dans un établissement médico-social de son canton de domicile qui soit situé à proximité, le canton de domicile prend en charge le financement résiduel selon les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Ce financement résiduel et le droit de la personne assurée à séjourner dans l'établissement médico-social en question sont garantis pour une durée indéterminée.”

“Vorab ist festzustellen, dass die versicherte Person grundsätzlich während des Straf- oder Massnahmevollzugs weiterhin Anspruch auf Heilbehandlungen zu Lasten der OKP hat. Die Auszahlung von Geldleistungen mit Erwerbsersatzcharakter kann ganz oder teilweise eingestellt werden, wenn sich die versicherte Person im Straf- oder Massnahmevollzug befindet (Art. 21 Abs. 5 Satz 1 ATSG), im Umkehrschluss besteht jedoch weiterhin Anspruch auf Sachleistungen und damit u.a. auf Heilbehandlungen (Art. 14 Satz 1 ATSG). Nach Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die OKP einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 KVG), wobei nicht der Ort der Leistungserbringung, sondern allein die Pflegesituation für die Leistungspflicht der Krankenversicherung massgebend sein soll (vgl. Amtliches Bulletin [Amtl. Bull.] NR 2007 1781 [Wehrli]). Das Argument der Beschwerdegegnerin, die pflegerischen Massnahmen im Strafvollzug seien nicht von der OKP zu übernehmen, da sie nicht dem Verbleib im häuslichen Umfeld dienten und der Versicherte sich weder in einem Pflegeheim (vgl. Art. 7 Abs. 1 lit. c KLV) noch zu Hause (vgl. Art. 7 Abs. 1 lit. b KLV) aufhalte (Beschwerdeantwort S. 2 Ziff. 3), überzeugt somit nicht. Dieses Argument stünde zudem in Widerspruch, dass die Beschwerdegegnerin selbst zumindest von ihrer Leistungspflicht für die Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung gemäss Art.”

“Welche Sachverhaltselemente massgeblich sind, ergibt sich aus den anwendbaren Rechtsnormen. Insoweit ist die Vorinstanz davon ausgegangen, dass die ersuchten Abgeltungen (einschliesslich der COVID-19 bedingten Mehrkosten) Pflegerestkosten im Sinn von Art. 25a KVG betreffen.”

“5, 1 re et 2 e phrases LAMal, dans sa version en vigueur sur la période litigieuse (ci-après: l'ancien art. 25a al. 5 LAMal), les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur la personne assurée qu'à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral. Les cantons règlent le financement résiduel.   Dès lors, cette disposition répartit la charge des frais des soins en cas de maladie sur trois débiteurs. Premièrement, une contribution financière aux soins dispensés est fournie par l'assurance obligatoire des soins. Le DFI a fixé des tarifs journaliers échelonnés en fonction de la durée des soins requis, de 9 à 108 fr. (part de l'assureur; supra consid. 4.1.1). Deuxièmement, les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales peuvent être répercutés sur le résident, les cantons étant libres d'adopter une solution plus favorable. Pour éviter qu'une charge démesurée ne pèse sur l'assuré, l'art. 25a al. 5 LAMal a limité sa part à 20 % au plus de la contribution maximale versée par l'assureur social, soit 21 fr. 60 par jour (20 % de 108 fr.; part de l'assuré). Troisièmement, le financement des frais qui ne sont couverts ni par l'assureur ni par l'assuré est à régler par le canton (part résiduelle).”

“À la suite de l'adoption de la loi fédérale sur le nouveau régime de financement des soins du 13 juin 2008 (RO 2009 3517), un art. 25a LAMal a été introduit avec effet au 1er janvier 2011 (RO 2009 6847). Selon l'art. 25a al. 5, 1 re et 2 e phrases LAMal, dans sa version en vigueur sur la période litigieuse (ci-après: l'ancien art. 25a al. 5 LAMal), les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur la personne assurée qu'à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral. Les cantons règlent le financement résiduel. Dès lors, cette disposition répartit la charge des frais des soins en cas de maladie sur trois débiteurs. Premièrement, une contribution financière aux soins dispensés est fournie par l'assurance obligatoire des soins. Le DFI a fixé des tarifs journaliers échelonnés en fonction de la durée des soins requis, de 9 à 108 fr. (part de l'assureur; supra consid. 4.1.1). Deuxièmement, les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales peuvent être répercutés sur le résident, les cantons étant libres d'adopter une solution plus favorable. Pour éviter qu'une charge démesurée ne pèse sur l'assuré, l'art. 25a al. 5 LAMal a limité sa part à 20 % au plus de la contribution maximale versée par l'assureur social, soit 21 fr.”

“(Pflegebedarfsstufe 12). Gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG dürfen der versicherten Person von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung. Gemäss § 7a Abs. 3 lit. l KLV beträgt der höchste vom Bundesrat festgesetzte Pflegebeitrag Fr.”

“Invoquant une violation de l'art. 25a LAMal, en lien avec les art. 7 al. 3 OPAS, 26g al. 2 LPFES/VD et 4 al. 2 des arrêtés du Conseil d'État, la recourante affirme que le droit fédéral impose la prise en charge par le canton des frais résiduels revendiqués d'un montant de 728'836 fr.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet nach Art. 25a Abs. 1 KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der versicherten Person dürfen nach Art. 25a Abs. 5 KVG von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung. Für die Festsetzung und Auszahlung der Restfinanzierung zuständig ist der Kanton, in dem die versicherte Person ihren Wohnsitz hat. Im Bereich der ambulanten Pflege gelten die Regeln der Restfinanzierung des Standortkantons des Leistungserbringers. Der Aufenthalt in einem Pflegeheim begründet keine neue Zuständigkeit. Kann der versicherten Person zum Zeitpunkt des Heimeintritts kein Pflegeheimplatz in geografischer Nähe in ihrem Wohnkanton zur Verfügung gestellt werden, so übernimmt der Wohnkanton die Restfinanzierung nach den Regeln des Standortkantons des Leistungserbringers.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet nach Art. 25a Abs. 1 KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der versicherten Person dürfen nach Art. 25a Abs. 5 KVG von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung. Für die Festsetzung und Auszahlung der Restfinanzierung zuständig ist der Kanton, in dem die versicherte Person ihren Wohnsitz hat. Im Bereich der ambulanten Pflege gelten die Regeln der Restfinanzierung des Standortkantons des Leistungserbringers. Der Aufenthalt in einem Pflegeheim begründet keine neue Zuständigkeit. Kann der versicherten Person zum Zeitpunkt des Heimeintritts kein Pflegeheimplatz in geografischer Nähe in ihrem Wohnkanton zur Verfügung gestellt werden, so übernimmt der Wohnkanton die Restfinanzierung nach den Regeln des Standortkantons des Leistungserbringers.”

“Januar 2025) im Rahmen der sozialen Pflegeversicherung nach deutschem Recht der Anspruch auf Pflege bei Pflegebedürftigkeit in einer vollstationären Einrichtung in der höchsten Pflegestufe (Pflegegrad 5) im 2024 monatlich 2'005 Euro. Rechnet man den aufgrund der privaten Pflegekrankenversicherung resultierenden Anspruch auf ein Pflegetaggeld von 25.56 Euro bei der höchsten Pflegestufe IV (vgl. Versicherungsschein vom 11. Juli 2024, AB 38; § 1 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflegekrankenversicherung, Teil I und II in Verbindung mit Teil III [Pflegetagegeldtarif PT]. AB 38), d. h. monatlich 766.80 Euro hinzu, ergibt dies einen Betrag von total 2'771.80 Euro. Die Leistung der Krankenkasse im 2024 für die höchste Pflegestufe 12 (Pflegebedarf von mehr als 220 Minuten) im Pflegeheim betragen im Vergleich dazu Fr. 115.20 täglich bzw. Fr. 3'456 monatlich (vgl. Art. 7 Abs. 1 lit. c in Verbindung mit Art. 7a Abs. 3 lit. I der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV; SR 832.112.31], dies ohne die Restfinanzierung der Kantone gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG in der Höhe von Fr. 128.40 pro Tag miteinzubeziehen (vgl. die Tarife Basel-Stadt Stand 2024 https://bit.ly/40jBcbP [zuletzt abgerufen am 27. Januar 2025] sowie § 8d der Verordnung vom 25. November 2008 über die Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt [KVO; SG 834.410]). Schliesslich ist darauf hinzuweisen, dass der Beschwerdeführer, wäre er noch bei der D____ versichert, hinsichtlich der Pflegekosten auch insoweit gegenüber einer KVG-Versicherungsdeckung schlechter gestellt wäre, als der Tarifschutz gemäss Art. 44 KVG respektive die Tarifstruktur TARMED nicht für ausländischen, nicht KVG-versicherten Personen gilt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_146/2023 vom 10. Mai 2023 E. 5.3.4; vgl. Thomas Eichenberger/Claudio Helmle, Art. 44 N 43, in: Gabor P. Blechta/Philomena Colatrella/Hubert Rüedi/Daniel Staffelbach (Hrsg.), Basler Kommentar zum Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichts-gesetz, 1. Auflage, Basel 2020). 7.2.2. Nach dem Gesagten ist, insbesondere mit Blick auf die Limitierung der Pflegekosten in der Versicherung durch die D____ und der in Folge davon in Zweifel zu ziehenden Gewährleistung der Leistungen gemäss Art.”

“, bei Versicherten der höchsten Pflegestufe in besonderen Ausnahmefällen, EUR 23'940.- weitgehend für die Grundpflege (vgl. Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV) verwendet werden könnte und die "Behandlungspflege" (vgl. Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV) durch die private Krankheitsvollkostenversicherung abgedeckt würde, wie der Beschwerdeführer geltend macht, werden dadurch die im schweizerischen Obligatorium vorgesehenen Pflegeleistungen (Art. 7 KLV) bei weitem nicht gedeckt (vgl. Urteil 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 4.5). So macht das versicherte Pflegegeld durchschnittlich täglich rund EUR 53.- resp. 65.60 aus, während etwa die Kostenbeteiligung einer schweizerischen Krankenversicherung an der ambulanten Grundpflege - die nicht den Vollkosten entspricht - mit Fr. 54.60 pro Stunde zu Buche schlägt. Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers sind denn auch nicht diese Leistungen an sich, sondern lediglich die entsprechenden Kostenbeteiligungen der schweizerischen Krankenversicherung (vgl. Art. 7a KLV) begrenzt; die weiteren Pflegekosten dürfen nur im limitierten Rahmen von Art. 25a Abs. 5 KVG auf die Versicherten überwälzt werden.”                                              In concreto il rimborso annuo, nel caso più favorevole ai ricorrenti, ammonta a fr. 92'088 all’anno, ossia fr. 252 al giorno. Un importo superiore rispetto a quello del caso giudicato dal Tribunale federale. Inoltre il contributo di cui all’art. 7a cpv. 1 lett. c Opre, citato dall’Alta Corte, dal 1° gennaio 2020 è stata ridotto da fr. 54.60 a fr. 52.60 (RU 2019 2145).                                                                                   In ogni caso, in concreto, come attestato dalla funzionaria dell’__________, l’assicurazione contro le malattie di __________ e la “Pflegeversicherung” si completano a vicenda nelle loro prestazioni, di modo che non vi sono lacune assicurative (doc. Z: “Im schweizerischen System werden Pflegeleistungen teilweise auch von der Krankenkasse abgedeckt, im __________ ergänzen sich die Kranken- und die Pflgegeversicherung in ihren Leistungen. Somit trifft eine nur 30%igen Erstattung für Pflegelesitung nicht zu”; sottolineatura del redattore).”

“Entgegen den Vorbringen der Beschwerdeführerinnen verletzen diese unterschiedlichen Normkosten je nach Kategorie von Leistungserbringern weder Art. 25a Abs. 5 KVG noch das Rechtsgleichheitsgebot nach Art. 8 Abs. 1 BV, beruhen sie doch auf nachvollziehbaren und sachlich haltbaren Überlegungen. Dass sich der Kanton bei der Festlegung der Höhe des Abzuges aufgrund der geringeren Kosten an der Praxis anderer Kantone orientiert hat, stellt keine rechtsfehlerhafte Ausübung des ihm bei der Tariffestsetzung zustehenden Ermessens (vgl. BGE 144 V 280 E. 7.2) - insbesondere keine Ermessensunterschreitung - dar. Somit ist die Beschwerde auch in diesem Punkt abzuweisen.”

“Dans le canton de Vaud, le financement résiduel est assumé conjointement par une subvention de l'État et par les régimes sociaux, conformément à l'art. 4 al. 1 des arrêts relatifs au financement résiduel. Selon l'art. 4 al. 2 let. b desdits arrêtés, le département peut en outre accorder un financement résiduel supérieur aux barèmes fixés par le Conseil d'État pour l'année en cours lorsque le résident nécessite plus de 240 minutes de soins par jour. L'EMS peut obtenir un montant supplémentaire journalier de 2 fr. 40 par tranche de 20 minutes au-delà de 240 minutes mais au maximum 10 fr. 40 par jour pour les résidents nécessitant plus de 300 minutes de soins par jour. À l'inverse de ce que soutient la recourante, l'ancien art. 25a al. 5 LAMal ne fait pas obstacle à la fixation d'un tel tarif forfaitaire par les cantons, notamment par le biais d'une subvention, en dépit du schématisme inhérent à ce système (ATF 144 V 280 consid. 7.2 et les références). Un tel système ne peut toutefois servir qu'à des fins de planification. Le droit fédéral garantit en revanche que l'intégralité des coûts que ni l'assurance obligatoire des soins ni l'assuré ne prennent à leur charge, soit assumée par les collectivités publiques (ATF 144 V 280 consid. 7.4.3), soit par le canton ou, si ce dernier décide de les mettre (également) à contribution, par les communes (ATF 144 V 280 consid. 7.4.3.2; arrêt 2C_864/2010 du 24 mars 2011 consid. 4.2). Un barème ne saurait par conséquent permettre à un canton de refuser de prendre en charge le coût résiduel effectif des soins en augmentant la part à charge de la personne assurée, soit directement, soit indirectement en contraignant l'EMS à lui facturer p. ex. un forfait socio-hôtelier plus élevé. Le Tribunal fédéral a en revanche précisé que le fournisseur de prestations n'a pas droit, en vertu du droit fédéral, à la prise en charge des coûts effectifs sans considération de l'économicité (art.”

“La juridiction cantonale a retenu que le financement résiduel mis en place par le canton de Vaud respectait l'ancien art. 25a al. 5 LAMal. Le canton a prévu un financement de la part résiduelle de type forfaitaire principalement par la voie de l'arrêté du Conseil d'État fixant les montants versés par l'État au titre du financement résiduel des soins prodigués en EMS (et dont la recourante ne contestait pas avoir bénéficié). À ce dispositif, s'ajoutaient encore les "Compléments pour cas de rigueur" de l'art. 29a de la loi vaudoise du 24 janvier 2006 d'aide aux personnes recourant à l'action médico-sociale (LAPRAMS/VD; BLV 850.11), ainsi que le financement supplémentaire versé par le biais de la LAVS dû aux personnes bénéficiant d'une allocation pour impotent. Les différents forfaits prévus dans le cadre de ce financement pouvaient éventuellement ne pas assurer un remboursement effectif, mais ces divergences éventuelles, pour autant qu'elles existassent, ce que la recourante n'avait pas établi, ne suffisaient pas pour admettre une violation du cadre légal fédéral. Les différentes sources de financement apparaissaient par conséquent comme adaptées à la nécessité du financement résiduel; en particulier, les soins supplémentaires excédant 240 minutes faisaient l'objet d'un financement additionnel spécifique.”

“On peut retenir de ce qui précède qu'en adoptant l'art. 25a al. 5 LAMal dans sa nouvelle teneur, le législateur a, en réponse à l'initiative parlementaire "Amender le régime de financement des soins", prévu que c'est le canton de domicile qui est compétent pour fixer et verser le financement résiduel des coûts des soins; en cas de séjour de la personne concernée dans un EMS hors du canton, le canton de domicile applique ses règles cantonales pour déterminer le montant du financement résiduel, à moins qu'au moment de l'admission de l'intéressé dans l'EMS aucune place ne puisse être mise à sa disposition dans un EMS "à proximité" du domicile, auquel cas il prend en charge le financement résiduel selon les règles du canton où se situe l'EMS. Contrairement à ce qu'elle prétend, la recourante ne saurait dès lors se soustraire à sa compétence de verser le financement résiduel des coûts des soins de l'intimée au motif que celle-ci séjourne dans un EMS hors du canton de Genève, voire dans un EMS ne se trouvant pas à proximité géographique de ce canton. Les débats parlementaires ont mis en évidence que les Chambres fédérales étaient d'emblée d'accord pour prévoir que le canton de domicile est compétent pour fixer et verser le financement résiduel des personnes domiciliées sur son territoire, alors que leurs avis divergeaient sur la question de savoir selon quelles règles ce financement résiduel devait être déterminé et versé en cas de séjour dans un EMS hors du canton de domicile, soit selon les règles du canton de domicile ou celles du canton où se trouve l'EMS.”

“La discussion a bien plus porté sur les règles selon lesquelles le financement résiduel par le canton de domicile devait être déterminé. BGE 148 V 242 S. 251 Par conséquent, on ne saurait considérer que le canton de domicile n'est pas tenu de prendre en charge les coûts des soins lorsqu'une personne choisit de séjourner dans un EMS extra-cantonal. Comme l'a retenu à juste titre la juridiction cantonale, une telle interprétation ne résulte ni de la lettre ni du but de l'art. 25a al. 5 LAMal, qui vise précisément à garantir que les coûts des soins résiduels, à savoir l'intégralité des frais effectifs que ni l'assurance obligatoire des soins ni l'assuré ne prendraient à leur charge, soient assumés par les collectivités publiques, soit par le canton ou, si ce dernier décide de les mettre (également) à contribution, par les communes (ATF 144 V 280 consid. 3.3; ATF 138 I 410 consid. 4.2; arrêt 2C_228/2011 du 23 juin 2012 consid. 3.2.1 et les références citées). L'introduction de la 3e phrase et des phrases 5 à 7 de l'art. 25a al. 5 LAMal a permis de régler clairement désormais que la compétence de prendre en charge ces coûts incombe au canton de domicile. Si la question de la planification des places en EMS a certes été évoquée lors des débats parlementaires, l'Assemblée fédérale n'en a pas fait un critère déterminant pour régler la compétence en matière de financement résiduel, pas plus du reste que du "système de garantie étatique préalable applicable dans le cadre des hospitalisations extra-cantonales" invoqué sans succès par la recourante.”

“Art. 25a Abs. 5 KVG in der seit 1. Januar 2019 gültigen Fassung knüpft die Finanzierungszuständigkeit grundsätzlich (weiterhin, vgl. zit. BGE 140 V 563 E. 5.4.1 S. 572 ff.) an den zivilrechtlichen Wohnsitz der pflegebedürftigen Person. Indes gilt: "Der Aufenthalt in einem Pflegeheim begründet keine neue Zuständigkeit." / "Le séjour dans un établissement médico-social ne fonde aucune nouvelle compétence." / "La degenza in una casa di cura non fonda una nuova competenza." Entgegen dieser nicht ohne Weiteres klaren Formulierung erhellt ausden Materialien zweifelsfrei die Absicht des Gesetzgebers, das Wohnsitzprinzip in denjenigen Fällen zu durchbrechen, in denen die pflegebedürftige Person in ein ausserkantonales Pflegeheim eintritt und dort zivilrechtlichen Wohnsitz begründet (vgl. Art. 23 Abs. 1 ZGB). In diesen Fällen soll die Zuständigkeit zur Festsetzung und Finanzierung der ungedeckten Pflegekosten nach neuem Recht - gleich wie bei den Ergänzungsleistungen (vgl. Art. 21 Abs. 1quater ELG) - beim Herkunftskanton (Kanton des vormaligen Wohnsitzes) verbleiben (vgl.”

“A/1012/2023 ATA/914/2023 du 29.08.2023 ( DIV ) , IRRECEVABLE Descripteurs : SOINS MÉDICAUX;FINANCEMENT(AM);COMPÉTENCE Normes : LPA.11; LPA.64.al2; LOJ.132; LOJ.134.al1.leta.ch4; LPGA.56; LPGA.57; LAMal.25a.al5 Résumé : Recours auprès de la chambre administrative en matière de financement résiduel des soins selon l'art. 25a al. 5 LAMal irrecevable et transmission à la chambre des assurances sociales, à laquelle revient la compétence rationae materiae. En fait En droit RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE   POUVOIR JUDICIAIRE A/1012/2023- DIV ATA/914/2023 COUR DE JUSTICE Chambre administrative Arrêt du 29 août 2023   dans la cause   A______ recourante représentée par Me Philippe DUCOR, avocat contre DÉPARTEMENT DE LA SANTÉ ET DES MOBILITÉS intimé   EN FAIT A. a. Par acte du 20 mars 2023, A______ (ci-après : A______), qui exploite une organisation d'aide et de soins à domicile à Genève, a déposé auprès de la chambre administrative de la Cour de justice (ci-après : la chambre administrative) un recours à l'encontre des communications du département de la sécurité, de la population et de la santé, devenu depuis lors le département de la santé et des mobilités (ci-après : DSM), lesquelles devaient être interprétées comme une décision de rejet de ses demandes en matière de financement des coûts des soins résiduels, ou, à défaut, pour déni de justice.”

“35 Pflegeleistungen, zumal jene nicht nur der Abgeltung von Grundpflegeleistungen diene, sondern ebenso etwa der Abgeltung von Dienstleistungen Dritter zur Kontaktnahme mit der Umwelt, bei der Fortbewegung ausser Haus oder der persönlichen Überwachung (vgl. BGE 125 V 297). Die Hilflosenentschädigung entbinde daher nicht von einem zusätzlichen Beitrag für Grundpflege und es sei auch nicht zulässig, diesen um den vollen Betrag der Hilflosenentschädigung zu kürzen. Namentlich bei Personen mit einer schweren Behinderung und einem entsprechend hohen Bedarf an Grundpflege würden deren Kosten, die mit den alltäglichen Lebensverrichtungen zusammenhingen, den Maximalbetrag der Hilflosenentschädigung (Fr. 2'436.-) unter Umständen überschreiten. Das UVG sehe jedoch, anders als das KVG (Art. 25a Abs. 5), keine Beteiligung der versicherten Person an den Pflegekosten vor. Daran ändere die Verwendung des Wortes "Beitrag" nichts, da sich aus den Materialien der UVV-Revision nirgends ergebe, dass damit eine Beschränkung der Leistungspflicht nach Art. 18 Abs. 2 UVV auf nur einen Teil der Kosten beabsichtigt worden wäre. Hätte diese Absicht bestanden, wären zugleich die Beitragshöhe (vgl. Art. 7a KLV) und die Restfinanzierung (vgl. Art. 25a KVG) zu regeln gewesen. Davon abgesehen gebe der wegen Unvereinbarkeit mit den von der Schweiz unterzeichneten internationalen Abkommen revidierte Art. 10 Abs. 3 UVG dem Bundesrat auch gar keine Kompetenz mehr, den Umfang der den Versicherten zustehenden Leistungen zu bestimmen.”

“Bei einem Aufenthalt in stationären und teilstationären Institutionen wird der für Hilfeleistungen im Rahmen des Assistenzbeitrags anrechenbare Zeitbedarf entsprechend reduziert (Art. 42sexies Abs. 2 IVG). Die IV-Stelle bestimmt den anerkannten monatlichen Hilfebedarf in Stunden (Art. 39e Abs. 1 IVV). Es gelten die folgenden monatlichen Höchstansätze (Art. 39e Abs. 2 IVV): für Hilfeleistungen in den Bereichen nach Art. 39c lit. a - c IVV pro alltägliche Lebensverrichtung, die bei der Festsetzung der Hilflosenentschädigung festgehalten wurde: bei leichter Hilflosigkeit: 20 Stunden (Ziff. 1), bei mittlerer Hilflosigkeit: 30 Stunden (Ziff. 2), bei schwerer Hilflosigkeit: 40 Stunden (Ziff. 2); für Hilfeleistungen in den Bereichen nach Art. 39c lit. d - g IVV insgesamt 60 Stunden; für die Überwachung nach Art. 39c lit. h IVV 120 Stunden. Die Höchstansätze werden für jeden Tag und jede Nacht, die die versicherte Person pro Woche in einer Institution verbringt, um 10 % gekürzt (Art. 39e Abs. 4 IVV). Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist die Zeit, die durch die Hilflosenentschädigung und allfällige Beiträge für Dienstleistungen Dritter oder an Grundpflege nach Art. 25a KVG zu decken ist (Art. 42sexies Abs. 1 IVG), vom anerkannten Hilfebedarf gemäss Art. 39e IVV und nicht vom (höheren) Gesamtbedarf (Art. 42sexies Abs. 1 Satz 1 IVG) abzuziehen (BGE 141 V 642 E. 3.2.1 S. 645).”

“In BGE 140 V 543 befasste sich das Bundesgericht eingehend mit der Auslegung des Art. 42sexies Abs. 1 IVG. Danach ist die Zeit, welche durch die Hilflosenentschädigung und allfällige Beiträge für Dienstleistungen Dritter oder an Grundpflege nach Art. 25a KVG zu decken ist, vom anerkannten Hilfebedarf gemäss Art. 39e IVV und nicht vom höheren Gesamtbedarf abzuziehen. Es räumte zwar ein, dass schwerer Behinderte mit tendenziell höherem Hilfebedarf gegenüber solchen mit leichteren Einschränkungen und geringerem Bedarf in Bezug auf die Höchstgrenzen - wie grundsätzlich bei allen limitierten Leistungen - benachteiligt sein können, stellte aber klar, dass darin insbesondere keine unzulässige Diskriminierung (Art. 8 Abs. 2 BV) liegt. Denn einerseits ist es Folge des klaren Willens des Gesetzgebers, die Kostenfolgen des Assistenzbeitrages als auf den 1. Januar 2012 neu eingeführte Leistung für die Invalidenversicherung unter Kontrolle zu halten und über den Bundesrat dafür u.a. zeitliche Höchstgrenzen festlegen zu lassen. Andererseits sind allfällige Unterschiede im Behinderungsgrad durch abgestufte Höchstansätze mit einbezogen (vgl. Art. 39e Abs. 2 lit. a IVV). Das Vorgehen gemäss Rz. 4105-4109 KSAB trägt dem Gleichbehandlungsgebot insofern besser Rechnung, als neben der Hilflosenentschädigung auch die Dienstleistungen Dritter und die Grundpflege nach KVG zu berücksichtigen sind.”

“Laut Urteil 9C_930/2015 vom 22. März 2016 E. 3.4.1 lässt sich das Verfahren betreffend den Anspruch auf Assistenzbeitrag vereinfacht in folgenden Teilschritten zusammenfassen (vgl. dazu auch Anhang 5 des Kreisschreibens des BSV über den Assistenzbeitrag [KSAB]): A. Die Zeit für den gesamten Hilfebedarf ist mit dem standardisierten Abklärungsinstrument "FAKT2" (nachfolgend: FAKT2) BGE 148 V 408 S. 411 zu ermitteln (benötigte Zeit gemäss Art. 42sexies Abs. 1 IVG, wobei u.a. Reduktionen wegen Aufenthalts in einer Institution, erwachsenen Personen im selben Haushalt u.ä. zu berücksichtigen sind). B. Die Zeit für den anerkannten Hilfebedarf gemäss Art. 39e IVV ist zu ermitteln (Beachtung der Höchstansätze). C. Der niedrigere Betrag (A oder B) ist Ausgangsgrösse für die weiteren Schritte. D. Die Zeit für bereits abgegoltene Leistungen (Art. 42sexies Abs. 1 lit. a-c IVG: Hilflosenentschädigung, Beiträge für Dienstleistungen Dritter anstelle eines Hilfsmittels oder Beiträge an Grundpflege nach Art. 25a KVG) ist in Abzug zu bringen. E. Die verbleibende Zeit multipliziert mit dem Stundenansatz gemäss Art. 39f IVV ergibt den Assistenzbeitrag als Geldbetrag; es ist ein monatlicher und jährlicher Assistenzbeitrag festzulegen (Art. 39g IVV). Damit steht der Anspruch im Grundsatz fest. F. Die Auszahlung erfolgt nach Rechnungsstellung durch die versicherte Person (Art. 42septies Abs. 2 IVG; Art. 39i IVV).”

“Anspruch auf einen Assistenzbeitrag haben Versicherte, denen eine Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung nach Art. 42 Abs. 1-4 ausgerichtet wird, die zu Hause leben und volljährig sind (Art. 42quater Abs. 1 IVG). Ein Assistenzbeitrag wird gewährt für Hilfeleistungen, die von der versicherten Person benötigt und regelmässig von einer natürlichen Person (Assistenzperson) unter bestimmten Voraussetzungen erbracht werden (Art. 42quinquies IVG). Grundlage für die Berechnung des Assistenzbeitrags ist die für die Hilfeleistungen benötigte Zeit. Davon abgezogen wird die Zeit, die folgenden Leistungen entspricht: (a) der Hilflosenentschädigung nachden Art. 42-42ter ; (b) den Beiträgen für Dienstleistungen Dritter anstelle eines Hilfsmittels nach Art. 21ter Abs. 2; (c) dem für die Grundpflege ausgerichteten Beitrag der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an Pflegeleistungen nach Art. 25a KVG (Art. 42sexies Abs. 1 IVG). Der Bundesrat legt insbesondere die Bereiche und die minimale und maximale Anzahl Stunden, für die ein Assistenzbeitrag ausgerichtet wird, fest (Art. 42sexies Abs. 4 IVG). In den folgenden Bereichen kann Hilfebedarf anerkannt werden: (a) alltägliche Lebensverrichtungen, (b) Haushaltsführung, (c) gesellschaftliche Teilhabe und Freizeitgestaltung, (d) Erziehung und Kinderbetreuung, (e) Ausübung einer gemeinnützigen oder ehrenamtlichen Tätigkeit, (f) berufliche Aus- und Weiterbildung, (g) Ausübung einer Erwerbstätigkeit auf dem regulären Arbeitsmarkt, (h) Überwachung während des Tages und (i) Nachtdienst (Art. 39c IVV [SR 831.201]). Dabei gilt für Hilfeleistungen in den Bereichen nach Art. 39c lit. a-c IVV bei mittlerer Hilflosigkeit ein monatlicher Höchstansatz von 30 Stunden pro alltägliche Lebensverrichtung, die bei der Festsetzung der Hilflosenentschädigung festgehalten wurde (Art. 39e Abs. 2 lit. a Ziff. 2 IVV), und für Hilfeleistungen in den Bereichen nach Art.”

“Laut Urteil 9C_930/2015 vom 22. März 2016 E. 3.4.1 lässt sich das Verfahren betreffend den Anspruch auf Assistenzbeitrag vereinfacht in folgenden Teilschritten zusammenfassen (vgl. dazu auch Anhang 5 des Kreisschreibens des BSV über den Assistenzbeitrag [KSAB]): A. Die Zeit für den gesamten Hilfebedarf ist mit dem standardisierten Abklärungsinstrument "FAKT2" (nachfolgend: FAKT2) BGE 148 V 408 S. 411 zu ermitteln (benötigte Zeit gemäss Art. 42sexies Abs. 1 IVG, wobei u.a. Reduktionen wegen Aufenthalts in einer Institution, erwachsenen Personen im selben Haushalt u.ä. zu berücksichtigen sind). B. Die Zeit für den anerkannten Hilfebedarf gemäss Art. 39e IVV ist zu ermitteln (Beachtung der Höchstansätze). C. Der niedrigere Betrag (A oder B) ist Ausgangsgrösse für die weiteren Schritte. D. Die Zeit für bereits abgegoltene Leistungen (Art. 42sexies Abs. 1 lit. a-c IVG: Hilflosenentschädigung, Beiträge für Dienstleistungen Dritter anstelle eines Hilfsmittels oder Beiträge an Grundpflege nach Art. 25a KVG) ist in Abzug zu bringen. E. Die verbleibende Zeit multipliziert mit dem Stundenansatz gemäss Art. 39f IVV ergibt den Assistenzbeitrag als Geldbetrag; es ist ein monatlicher und jährlicher Assistenzbeitrag festzulegen (Art. 39g IVV). Damit steht der Anspruch im Grundsatz fest. F. Die Auszahlung erfolgt nach Rechnungsstellung durch die versicherte Person (Art. 42septies Abs. 2 IVG; Art. 39i IVV).”

“Examinant ensuite l'ORFS 2016 sous l'angle de son application temporelle, la juridiction cantonale a rappelé que le Tribunal fédéral s'était déjà prononcé sur un recours formé par les infirmiers et infirmières contre l'ORFS 2011; à cette occasion, il avait émis des doutes quant à la conformité de la réglementation cantonale avec l'art. 25a al. 5 LAMal, en invitant le canton de Fribourg à faire preuve de la flexibilité voulue (recours au besoin aux normes de droit transitoire et aux éventuelles possibilités d'accorder des dérogations), afin de veiller à ce que les coûts effectifs des prestations fournies fussent globalement couverts par les tarifs alors pratiqués (arrêt 2C_228/2011 du 23 juin 2012 consid. 3.2.5 et 3.2.6). Cela dit, les premiers juges ont constaté que les comptabilités annuelles produites par la recourante attestaient de manière suffisamment probante que le seul tarif OPAS - qui prenait appui sur les montants prévalant avant l'entrée en vigueur de la réforme du financement des soins de santé au 1er janvier 2011 - ne couvrait pas ses frais effectifs. Au vu des comptabilités analytiques produites pour la période du 1er janvier 2014 au 1er septembre 2016, la réglementation cantonale limitant le coût des soins au tarif OPAS ne répondait pas aux exigences fédérales. La juridiction cantonale a par ailleurs admis qu'il y avait lieu de rétablir une égalité de traitement - désormais prévue - entre les divers prestataires de soins privés du canton (soit d'une part, les infirmiers et infirmières qui avaient bénéficié d'un tarif cantonal plus favorable que le tarif OPAS, de janvier 2014 à septembre 2016 - et d'autre part, la recourante, seule OASD non mandatée active dans le canton de Fribourg).”

“Den ablehnenden Entscheiden der SLKK liegen zwei sehr kurze, sich auf drei bis sechs Zeilen beschränkende Beurteilungen von Dr. E.____ zugrunde. In seiner ersten Beurteilung vom 14. September 2020 vertrat der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin zunächst die Auffassung, dass die stationäre Rehabilitation zugunsten einer zwei- bis dreiwöchigen AÜP deshalb abzulehnen sei, weil die Patientin nicht immer adäquat agiere und ein allenfalls vorhandenes Rehabilitationspotenzial deshalb in Frage zu stellen sei. Dabei erscheint allerdings als fraglich, ob dem Vertrauensarzt bewusst war, dass eine AÜP von Gesetzes wegen maximal auf zwei Wochen befristet ist (Art. 25a Abs. 2 KVG). Diese Einschränkung ist insofern von Relevanz, als der Vertrauensarzt in seiner ersten Beurteilung nicht strikt von einer nur zweiwöchigen Rehabilitation ausgegangen ist, sondern ursprünglich selbst die Haltung vertreten hatte, dass die Versicherte unter Umständen einer längeren Betreuung bedarf. Seine Einschätzung erweist sich damit als unklar. Sodann bescheinigte Dr. F.____ der Versicherten in ihrem Wiedererwägungsgesuch vom 15. September 2020 nur noch leichte kognitive Defizite, welche einem Rehabilitationspotenzial nicht im Wege stehen würden. Namentlich nicht mehr berichtet wurde über das Auftreten von Halluzinationen. In seiner zweiten Beurteilung vom 16. September 2020 setzte sich Dr. E.____ indessen mit diesen Aspekten namentlich bezüglich der kognitiven Fähigkeiten der Patientin und dem daraus resultierenden Rehabilitationspotenzial nicht mehr auseinander. Alleine schon dieser Umstand lässt weitere Zweifel an seiner Beurteilung aufkommen. Stattdessen führte Dr. E.____ sodann neue Gründe an, weshalb eine stationäre geriatrische Rehabilitation abzulehnen sei.”

“Den ablehnenden Entscheiden der SLKK liegen zwei sehr kurze, sich auf drei bis sechs Zeilen beschränkende Beurteilungen von Dr. E.____ zugrunde. In seiner ersten Beurteilung vom 14. September 2020 vertrat der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin zunächst die Auffassung, dass die stationäre Rehabilitation zugunsten einer zwei- bis dreiwöchigen AÜP deshalb abzulehnen sei, weil die Patientin nicht immer adäquat agiere und ein allenfalls vorhandenes Rehabilitationspotenzial deshalb in Frage zu stellen sei. Dabei erscheint allerdings als fraglich, ob dem Vertrauensarzt bewusst war, dass eine AÜP von Gesetzes wegen maximal auf zwei Wochen befristet ist (Art. 25a Abs. 2 KVG). Diese Einschränkung ist insofern von Relevanz, als der Vertrauensarzt in seiner ersten Beurteilung nicht strikt von einer nur zweiwöchigen Rehabilitation ausgegangen ist, sondern ursprünglich selbst die Haltung vertreten hatte, dass die Versicherte unter Umständen einer längeren Betreuung bedarf. Seine Einschätzung erweist sich damit als unklar. Sodann bescheinigte Dr. F.____ der Versicherten in ihrem Wiedererwägungsgesuch vom 15. September 2020 nur noch leichte kognitive Defizite, welche einem Rehabilitationspotenzial nicht im Wege stehen würden. Namentlich nicht mehr berichtet wurde über das Auftreten von Halluzinationen. In seiner zweiten Beurteilung vom 16. September 2020 setzte sich Dr. E.____ indessen mit diesen Aspekten namentlich bezüglich der kognitiven Fähigkeiten der Patientin und dem daraus resultierenden Rehabilitationspotenzial nicht mehr auseinander. Alleine schon dieser Umstand lässt weitere Zweifel an seiner Beurteilung aufkommen. Stattdessen führte Dr. E.____ sodann neue Gründe an, weshalb eine stationäre geriatrische Rehabilitation abzulehnen sei.”

“Gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversi-cherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden. Der versicherten Person dürfen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20% des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrags überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung (Art. 25a Abs. 5 KVG).”

“Gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversi-cherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden. Der versicherten Person dürfen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20% des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrags überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung (Art. 25a Abs. 5 KVG).”

“___ würden schlechter gestellt als solche, welche nach Hause o.ä. entlassen würden (act. G1 Ziff. III/57), kann ihr nicht gefolgt werden, zumal im Fall von B.___ - ausser dem Transport vom Spital in die Rehaklinik - keinerlei Vorkehren zum Übertritt in die Rehabilitation ersichtlich sind, währenddem bei einem Austritt nach Hause beispielsweise eine Pflegelösung und bei einem Übertritt in ein Pflegeheim ein Umzug mit all seinen administrativen Folgen hätten organisiert werden müssen. Auch ist vorliegend das Ende der Akutspitalbedürftigkeit per 11. April 2019 aus den Verlaufsnotizen des Spitals zweifelsfrei ersichtlich (vgl. vorstehend E. 3.2 und 3.3). Für die Einräumung einer Übergangsfrist besteht im vorliegenden Fall nach dem Gesagten kein Anlass, und die Beklagte hat die Leistungen für die Zeit vom 12. bis 18. April 2019 (anerkanntermassen, vgl. hierzu E. 2 vorstehend) gemäss Pflegetarif zu erbringen. Der Vollständigkeit halber ist darauf hinzuweisen, dass das Gemeinwesen allenfalls restkostenpflichtig ist (vgl. Art. 25a Abs. 5 KVG, gemäss welchem der versicherten Person von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 % des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden; die Kantone haben die Restfinanzierung zu regeln).   Nach dem Gesagten ist die Klage abzuweisen. Art. 89 Abs. 5 KVG schreibt für das Verfahren vor dem Schiedsgericht keine Kostenlosigkeit vor, womit für die Kostenfrage ausschliesslich kantonales Recht massgeblich ist. Nach Art. 95 Abs. 1 VRP hat in Streitigkeiten jener Beteiligte die Verfahrenskosten zu tragen, dessen Begehren ganz oder teilweise abgewiesen werden. Art. 7 Abs. 1 Ziff. 122 der Gerichtskostenverordnung (sGS 941.12) sieht für Endentscheide des Versicherungsgerichts einen Gebührenrahmen von Fr. 500.-- bis Fr. 15'000.-- vor. Für das vorliegende Klageverfahren erscheint mit Rücksicht auf den vom Gericht zu erbringenden Aufwand und die Bedeutung der Streitsache die Festlegung einer Gerichtsgebühr von Fr. 1'000.-- als gerechtfertigt. Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend ist sie der Klägerin aufzuerlegen.”

“___ würden schlechter gestellt als solche, welche nach Hause o.ä. entlassen würden (act. G1 Ziff. III/57), kann ihr nicht gefolgt werden, zumal im Fall von B.___ - ausser dem Transport vom Spital in die Rehaklinik - keinerlei Vorkehren zum Übertritt in die Rehabilitation ersichtlich sind, währenddem bei einem Austritt nach Hause beispielsweise eine Pflegelösung und bei einem Übertritt in ein Pflegeheim ein Umzug mit all seinen administrativen Folgen hätten organisiert werden müssen. Auch ist vorliegend das Ende der Akutspitalbedürftigkeit per 11. April 2019 aus den Verlaufsnotizen des Spitals zweifelsfrei ersichtlich (vgl. vorstehend E. 3.2 und 3.3). Für die Einräumung einer Übergangsfrist besteht im vorliegenden Fall nach dem Gesagten kein Anlass, und die Beklagte hat die Leistungen für die Zeit vom 12. bis 18. April 2019 (anerkanntermassen, vgl. hierzu E. 2 vorstehend) gemäss Pflegetarif zu erbringen. Der Vollständigkeit halber ist darauf hinzuweisen, dass das Gemeinwesen allenfalls restkostenpflichtig ist (vgl. Art. 25a Abs. 5 KVG, gemäss welchem der versicherten Person von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 % des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden; die Kantone haben die Restfinanzierung zu regeln).   Nach dem Gesagten ist die Klage abzuweisen. Art. 89 Abs. 5 KVG schreibt für das Verfahren vor dem Schiedsgericht keine Kostenlosigkeit vor, womit für die Kostenfrage ausschliesslich kantonales Recht massgeblich ist. Nach Art. 95 Abs. 1 VRP hat in Streitigkeiten jener Beteiligte die Verfahrenskosten zu tragen, dessen Begehren ganz oder teilweise abgewiesen werden. Art. 7 Abs. 1 Ziff. 122 der Gerichtskostenverordnung (sGS 941.12) sieht für Endentscheide des Versicherungsgerichts einen Gebührenrahmen von Fr. 500.-- bis Fr. 15'000.-- vor. Für das vorliegende Klageverfahren erscheint mit Rücksicht auf den vom Gericht zu erbringenden Aufwand und die Bedeutung der Streitsache die Festlegung einer Gerichtsgebühr von Fr. 1'000.-- als gerechtfertigt. Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend ist sie der Klägerin aufzuerlegen.”

“Assistenzmodelle beziehen sich auf den privaten Wohnbereich und den Arbeitsbereich, jedoch nicht auf den institutionellen Bereich (Heime, Werk- und Tagesstätten; BBI 2010 1835; vgl. auch BBI 2010 1865). Der Assistenzbeitrag darf nur im Umfang der tatsächlich erbrachten und entschädigten Hilfeleistungen ausgerichtet werden und die Hilfeleistungen müssen durch eine anerkannte Assistenzperson erbracht werden (BBI 2010 1866; Art. 42quinquies und 42sexies IVG). Als intra- bzw. intersystemische Koordinationsnorm bestimmt Art. 42sexies Abs. 1 lit. a - c IVG, dass vom zeitlichen Aufwand die bereits durch andere Leistungen (Hilflosenentschädigung mit Ausnahme des Intensivpflegezuschlags, Dienstleistungen Dritter anstelle eines Hilfsmittels, Grundpflege der obligatorischen Krankenpflegeversicherung) abgedeckte Zeit abgezogen wird. Zudem gewährt die IV (und damit auch die AHV) in Abweichung zu Art. 64 Abs. 1 und 2 ATSG keinen Assistenzbeitrag für Hilfeleistungen, die durch den Pflegebeitrag nach Art. 25a KVG abgedeckt werden. Art. 39i Abs. 2ter IVV wurde vom Bundesrat als Ausführungsbestimmung der per 1. Januar 2022 in Kraft gesetzten Weiterentwicklung der IV eingeführt. Da sich aus den historischen und systematischen Auslegungselementen keine entscheidwesentlichen Erkenntnisse gewinnen lassen, stehen zur Interpretation dieser Norm die grammatikalischen und teleologischen Elemente im Vordergrund (vgl. E. 3.4 f. nachfolgend).”

“Neuchâtel, le 7 octobre 2020 1 L’assuré a droit à une contribution d’assistance aux conditions suivantes: a. il perçoit une allocation pour impotent de l’AI conformément à l’art. 42, al. 1 à 4; b. il vit chez lui; c. il est majeur. 2 Le Conseil fédéral détermine les cas dans lesquels les personnes dont la capacité d’exercice des droits civils est restreinte n’ont droit à aucune contribution d’assistance. 3 Le Conseil fédéral fixe les conditions auxquelles les mineurs ont droit à une contribution d’assistance. 1 Le temps nécessaire aux prestations d’aide est déterminant pour le calcul de la contribution d’assistance. Le temps nécessaire aux prestations relevant des contributions suivantes est déduit: a.1 l’allocation pour impotent visée aux art. 42 à 42ter, à l’exception du supplément pour soins intenses visé à l’art. 42ter, al. 3; b. les contributions allouées à l’assuré qui a recours, en lieu et place d’un moyen auxiliaire, aux services de tiers en vertu de l’art. 21ter, al. 2; c. la contribution aux soins fournie par l’assurance obligatoire des soins en vertu de l’art. 25a LAMal2. 2 Lors du calcul de la contribution d’assistance, le temps passé dans un établissement hospitalier ou semi-hospitalier est déduit du temps consacré aux prestations d’aide. 3 En dérogation à l’art. 64, al. 1 et 2, LPGA3, l’assurance-invalidité n’octroie pas de contribution d’assistance pour les prestations d’aide qui sont couvertes par la contribution aux soins fournie en vertu de l’art. 25a LAMal. 1 L’office AI détermine le montant mensuel et le montant annuel de la contribution d’assistance. 2 Le montant annuel de la contribution d’assistance équivaut: a. à douze fois le montant mensuel de la contribution d’assistance; b. à onze fois le montant mensuel de la contribution d’assistance si: 1.l’assuré vit en ménage commun avec la personne avec laquelle il est marié ou lié par un partenariat enregistré, avec la personne avec laquelle il mène de fait une vie de couple, ou avec une personne qui est un parent en ligne directe, et que 2. la personne avec laquelle il vit en ménage commun est majeure et ne bénéficie pas elle-même d’une allocation pour impotent.”

“A. ist bei der B. nicht gegen das Risiko Langzeitpflege versichert. Sie hat aber in der Schweiz bei der C. eine D. Langzeitpflege-Versicherung abgeschlossen. Diese Zusatzversicherung sieht eine Beteiligung an ungedeckten Pflegekosten von Fr. 100.--pro Tag mit einer Wartefrist von 360 Tagen vor. Festzustellen ist, dass wegen dieser Karenzfrist im ersten Jahr einer allfälligen Pflegebedürftigkeit keinerlei krankenversicherungsrechtliche Absicherung besteht. Dagegen garantiert Art. 25a Abs. 1 KVG schon ab dem ersten Tag der Pflegebedürftigkeit Beiträge der obligatorischen Krankenversicherung. Somit verfügt die Beschwerdeführerin während der einjährigen Karenzfrist keine dem Versicherungsobligatorium ebenbürtige Versicherung.”

“Soweit nach Spitalaustritt eine weitere Behandlung abgedeckt werden solle, müsste im Einzelfall geklärt werden, ob es sich noch um eine akutsomatische Behandlung oder nicht viel eher um Akut- und Übergangspflege oder um Pflege handle, die in einem Pflegeheim erbracht werden könne. Bei der Akut- und Übergangspflege handle es sich gemäss den gesetzlichen Vorgaben um eine Pflege- und nicht um eine Spitalleistung. Bei der postoperativen Behandlung gemäss der Beschreibung im Leistungsauftrag AVQ dürfte es sich in der Regel nicht um Leistungen der Akutsomatik, sondern höchstens noch um Akut- und Übergangspflege oder auch Langzeitpflege handeln (vgl. BVGer-act. 1 S. 13 ff.). Die Vorinstanz begründe ihr Vorgehen damit, dass gemäss Leistungsauftrag AVQ Personen aufgenommen würde, die pro Tag mindestens sechs Stunden Pflege benötigen würde. Dies übersteige die Möglichkeiten der Pflegefinanzierung. Eine Finanzierungslücke könne jedoch kein Argument für die Aufnahme eines Leistungserbringers auf einer Spitalliste sein. Die Finanzierung über Art. 49 KVG könne nicht über die Missachtung von Bundesrecht erfolgen. Gestützt auf Art. 25a Abs. 5 KVG würden die Kantone die Restfinanzierung der nicht über die Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten regeln. Nicht ersichtlich sei, weshalb ab sechs Stunden Pflegebedarf keine Pflegefinanzierungsmöglichkeit bestehen solle. Die Rückfrage in Zürcher Pflegeeinrichtungen habe ergeben, dass diese auch Patientinnen und Patienten mit höherem Pflegebedarf aufnehmen würden (vgl. S. 16).”

“Sachverhalt: A. A.________ (geb. 2008) leidet an einer spinalen Muskelatrophie (heredo-degenerative Erkrankung des Nervensystems, Geburtsgebrechen Ziff. 383). Unter dem Titel der Grundpflege (Art. 25a KVG, Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV) wurden ihr wöchentliche Spitexleistungen von 3 Std. 25 Min. ärztlich verordnet (Bedarfsmeldung des Vereins Kinderspitex Ostschweiz vom 10. Februar 2017). Die Swica Krankenversicherung AG erteilte Kostengutsprache u.a. für Beiträge an die Grundpflege im Umfang von jährlich 104 Stunden, dies mit Wirkung ab 17. Januar 2017 (Mitteilung vom 25. Juli 2017). Im Februar 2020 reichte die Kinderspitex eine neue Bedarfsmeldung für Grundpflegeleistungen von wöchentlich 4,5 Stunden (im Rahmen eines Grundpflegebedarfs von insgesamt 41,5 Stunden) ein. Der Krankenversicherer zog die Akten der Invalidenversicherung bei. Am 18. Mai 2020 teilte er der Spitex mit, er habe festgestellt, dass A.________ eine Entschädigung der Invalidenversicherung für Hilflosigkeit schweren Grades mit Intensivpflegezuschlag erhalte. Ein Teil davon sei zur Finanzierung von Grundpflegeleistungen vorgesehen. Die Spitex entgegnete, die teilzeitlich erwerbstätige, alleinerziehende Mutter der Versicherten leiste wöchentlich 37 Stunden Pflege, was 89 Prozent des Pflegeaufwands ausmache.”

“L'accent mis sur les besoins a pour objectif d'améliorer la qualité de vie de l'assuré, d'augmenter la probabilité qu'il puisse rester à domicile malgré son handicap et faciliter son intégration sociale et professionnelle ; parallèlement, la contribution d'assistance permet de décharger les proches qui prodiguent des soins (ATF 147 V 251 consid. 7.1 et les références citées ; cf. également : Michel Valterio, Commentaire de la Loi fédérale sur l’assurance-invalidité [LAI], Genève/Zurich/Bâle 2018, n° 1 ad art. 42quater LAI, p. 641). 4. a) Selon l’art. 42sexies al. 1 LAI, le temps nécessaire aux prestations d’aide est déterminant pour le calcul de la contribution d’assistance. Le temps nécessaire aux prestations relevant des contributions suivantes est déduit : l’allocation pour impotent visée aux art. 42 à 42ter, à l’exception du supplément pour soins intenses visé à l’art. 42ter al. 3 (let. a) ; les contributions allouées à l’assuré qui a recours, en lieu et place d’un moyen auxiliaire, aux services de tiers en vertu de l’art. 21ter al. 2 (let. b) ; la contribution aux soins fournie par l’assurance obligatoire des soins en vertu de l’art. 25a LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10). b) L’art. 42sexies al. 2 LAI souligne que lors du calcul de la contribution d’assistance, le temps passé dans un établissement hospitalier ou semi-hospitalier est déduit du temps consacré aux prestations d’aide. c) De même, l’art. 42sexies al. 3 LAI précise qu’en dérogation à l’art. 64 al. 1 et 2 LPGA, l’assurance-invalidité n’octroie pas de contribution d’assistance pour les prestations d’aide qui sont couvertes par la contribution aux soins fournie en vertu de l’art. 25a LAMal (cf. liste des soins de base contenue à l’art. 7 al. 2 let. c OPAS [ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins ; RS 832.112.31]). d) Une fois que le besoin d’assistance a été calculé, l’office AI contrôle dans quelle mesure ce besoin n’est pas déjà couvert par d’autres prestations de l’assurance-invalidité ou de l’assurance-maladie. La contribution d’assistance est en effet une prestation subsidiaire ; en d’autres termes, elle peut uniquement servir à couvrir des frais qui ne sont pas déjà pris en charge d’une autre manière.”

“und der Grundpflege (lit. c), an die die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag nach Art. 25a KVG leistet. Vorliegend zur Diskussion stehen allein Beiträge an die Grundpflege. Dabei handelt es sich, soweit hier interessierend (Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV), um "allgemeine Grundpflege" bei Patienten, die selbst dazu nicht in der Lage sind; diese Kategorie umfasst sowohl pflegerische Massnahmen, die erst wegen des Gebrechens nötig werden (z.B. Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut), wie auch gebrechensbedingte Hilfestellungen bei alltäglichen Lebensverrichtungen (Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken).”

“Beilagen unpaginiert]). Bei der Grundpflege sind medizinische Hilfeleistungen vorzunehmen, welche die versicherte Person als Folge eines oder mehrerer gesundheitsbedingter Selbstversorgungsdefizite benötigt (Hardy Landolt, Obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Blechta/Colatrella/Rüedi/Staffel­bach [Hrsg.], Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz, Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 25a KVG N. 59), dabei handelt es sich – im Gegensatz zur Behandlungspflege, wozu diejenigen Pflegemassnahmen zählen, die sich als medizinische Hilfeleistungen mit diagnostischer, therapeutischer oder palliativer Zielsetzung auszeichnen (Gebhard Eugster, die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl., 2016, S. 519 N. 369;) – um pflegerische Leistungen nichtmedizinischer Art bei krankheitsbedingten Beeinträchtigungen in grundlegenden alltäglichen Lebensverrichtungen (Ankleiden, Auskleiden, Aufstehen, Absitzen, Abliegen; Essen; Körperpflege; Verrichten der Notdurft; Fortbewegung [Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl., 2018, Art. 25a N. 10]). Hat der Beschwerdeführer nach den Ausführungen hiervor dem Versicherten bei der Verrichtung seiner grundlegenden menschlichen Bedürfnisse im Anstaltsalltag die erforderlichen Hilfestellungen zu gewähren, handelt es sich hierbei um eine Aufgabe, welche er zufolge des besonderen Gewaltverhältnisses im Rahmen seiner staatlichen Fürsorgepflicht zu erbringen hat.”

“Zwar verfügt der Beschwerdeführer über eine (zusätzliche) Pflegepflichtversicherung (vgl. Urk. 6/2/2; Urk. 6/8/5), welche das schweizerische System in dieser Form nicht kennt. Dennoch übernimmt gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Untersuchung und Behandlung, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie für die Pflegeleistungen, die einem Spital durchgeführt werden. Nach Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung auch einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, in Tages- und Nachtstrukturen oder im Pflegeheim erbracht werden. Begrenzt sind dabei nicht die Leistungen an sich, sondern lediglich die entsprechenden Kostenbeteiligungen der schweizerischen Krankenversicherung (vgl. Art. 7a der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV]). Die weiteren Pflegekosten dürfen nur im limitierenden Rahmen von Art. 25a Abs. 5 KVG auf die Versicherten überwälzt werden. Demgegenüber sieht die ausländische Pflegeversicherung des Beschwerdeführers nur einen zeitlich befristeten Versicherungsschutz nach den Tarifen «…» für die Schweiz vor. Mithin richtet sich dieser nicht nach den Bestimmungen der Schweiz, für die er ausgedehnt wurde, weshalb die Versicherung auch darauf hinweist, dass es dem Versicherten obliegt, zu prüfen, inwieweit der Versicherungsschutz einer etwaigen bestehenden Versicherungspflicht des Landes genüge, für welches die Ausdehnungsvereinbarung abgeschlossen wurde (Urk. 6/8/5 S. 2). So besteht eine betragliche Obergrenze für die Deckung von Pflegeleistungen, welche der obligatorischen Krankenpflegeversicherung grundsätzlich fremd ist. Der in der Schweiz lebende Beschwerdeführer hat nämlich gegenüber seiner Versicherung im Krankheitsfall nur Anspruch auf ein Pflegegeld von maximal 901 Euro pro Kalendermonat, was gut 30 Euro pro Tag entspricht (vgl. Urk. 6/8/6 S. 67 Ziff. 2), während etwa die Kostenbeteiligung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an der ambulanten Grundpflege – die nicht den Vollkosten entspricht – mit Fr.”

“Die sachliche und örtliche Zuständigkeit sind als Prozessvoraussetzungen von Amtes wegen zu prüfen. Die örtliche Zuständigkeit (Art. 89 Abs. 2 KVG) des Schiedsgerichts ist gegeben, da die Klägerin ein Verein mit Sitz in Zürich ist (vgl. Auszug aus dem Handelsregister des Kantons Zürich, Urk. 2/2). Auch sachlich ist das Schiedsgericht zuständig, da es nach Auffassung beider Parteien nicht um die Beurteilung von Leistungen nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz, VVG) geht, sondern gemäss den klägerischen Ausführungen im Schiedsbegehren und in der Klageergänzung um krankenversicherungspflichtige Leistungen gemäss Art. 25a KVG, Art. 32 KVG und im Besonderen im Bereich der ambulanten Krankenpflege nach Art. 7 f. der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; Urk. 1 S. 5, Urk. 10 S. 3 f. und im Besonderen Urk. 31 S. 3 f.; Urk. 22 S. 3-4) und damit um die Frage der Tarifvertragsanwendung geht.     Auf die Klage ist somit entgegen der Ansicht der Genossenschaft SLKK VERSICHERUNGEN (Urk. 22 S. 3) einzutreten.”

“Die sachliche und örtliche Zuständigkeit sind als Prozessvoraussetzungen von Amtes wegen zu prüfen. Die örtliche Zuständigkeit (Art. 89 Abs. 2 KVG) des Schiedsgerichts ist gegeben, da die Klägerin ein Verein mit Sitz in Zürich ist (vgl. Auszug aus dem Handelsregister des Kantons Zürich, Urk. 2/2). Auch sachlich ist das Schiedsgericht zuständig, da es nach Auffassung beider Parteien nicht um die Beurteilung von Leistungen nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz, VVG) geht, sondern gemäss den klägerischen Ausführungen im Schiedsbegehren und in der Klageergänzung um krankenversicherungspflichtige Leistungen gemäss Art. 25a KVG, Art. 32 KVG und im Besonderen im Bereich der ambulanten Krankenpflege nach Art. 7 f. der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; Urk. 1 S. 5, Urk. 10 S. 3 f. und im Besonderen Urk. 31 S. 3 f.; Urk. 22 S. 3-4) und damit um die Frage der Tarifvertragsanwendung geht.     Auf die Klage ist somit entgegen der Ansicht der Genossenschaft SLKK VERSICHERUNGEN (Urk. 22 S. 3) einzutreten.”

“Gemäss Angaben der privaten ausländischen Versicherung des Beschwerdeführers wird aus der bestehenden Pflegeversicherung bei Eintritt des Pflegefalls in der Schweiz ein Pflegegeld ausgezahlt. Die Höhe des Pflegegeldes richtet sich nach den Pflegegraden der Pflegeversicherung der Bundesrepublik Deutschland und beträgt maximal (Pflegegrad 5) 901 Euro pro Monat (vgl. Urk. 6/15/4).     Nach Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, in Tages- und Nachtstrukturen oder im Pflegheim erbracht werden. Begrenzt sind dabei nicht die Leistungen an sich, sondern lediglich die entsprechenden Kostenbeteiligungen der schweizerischen Krankenversicherung (vgl. Art. 7a der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung; KLV). Die weiteren Pflegekosten dürfen nur im limitierenden Rahmen von Art. 25a Abs. 5 KVG auf die Versicherten überwälzt werden. Die vorgesehenen Pflegeleistungen umfassen nicht nur Leistungen der Akut- und Übergangspflege, sondern auch solche der Langzeitpflege (vgl. Art. 7 KLV).     Diese von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vorgesehenen Pflegeleistungen werden von der privaten ausländischen Versicherung des Beschwerdeführers nicht annähernd gedeckt, was als erhebliche Lücke im Versicherungsschutz gewertet werden muss (vgl.”

“Gemäss Angaben der privaten ausländischen Versicherung des Beschwerdeführers wird aus der bestehenden Pflegeversicherung bei Eintritt des Pflegefalls in der Schweiz ein Pflegegeld ausgezahlt. Die Höhe des Pflegegeldes richtet sich nach den Pflegegraden der Pflegeversicherung der Bundesrepublik Deutschland und beträgt maximal (Pflegegrad 5) 901 Euro pro Monat (vgl. Urk. 6/15/4).     Nach Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, in Tages- und Nachtstrukturen oder im Pflegheim erbracht werden. Begrenzt sind dabei nicht die Leistungen an sich, sondern lediglich die entsprechenden Kostenbeteiligungen der schweizerischen Krankenversicherung (vgl. Art. 7a der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung; KLV). Die weiteren Pflegekosten dürfen nur im limitierenden Rahmen von Art. 25a Abs. 5 KVG auf die Versicherten überwälzt werden. Die vorgesehenen Pflegeleistungen umfassen nicht nur Leistungen der Akut- und Übergangspflege, sondern auch solche der Langzeitpflege (vgl. Art. 7 KLV).     Diese von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vorgesehenen Pflegeleistungen werden von der privaten ausländischen Versicherung des Beschwerdeführers nicht annähernd gedeckt, was als erhebliche Lücke im Versicherungsschutz gewertet werden muss (vgl.”

“Zum koordinationsrechtlichen Verhältnis zwischen (IV-) Hilflosenentschädigungen und Pflegebeiträgen nach Art. 25a KVG besteht keine ausdrückliche gesetzliche Regelung (LANDOLT, Pflegerecht 2014, S. 33), anders als etwa zum Verhältnis Assistenzbeitrag der Invalidenversicherung und Pflegebeitrag (vgl. Art. 42sexies Abs. 1 und 3 IVG; zur - vom ATSG nicht erfassten - "intrasystemischen" Koordination von Hilflosenentschädigung und Pflegebeitrag der Unfallversicherung [Art. 26 UVG, Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV] vgl. BGE 147 V 16 E. 8.2.4, 147 V 35 E. 9 und 148 V 28).”

“Zum koordinationsrechtlichen Verhältnis zwischen (IV-) Hilflosenentschädigungen und Pflegebeiträgen nach Art. 25a KVG besteht keine ausdrückliche gesetzliche Regelung (LANDOLT, Pflegerecht 2014, S. 33), anders als etwa zum Verhältnis Assistenzbeitrag der Invalidenversicherung und Pflegebeitrag (vgl. Art. 42sexies Abs. 1 und 3 IVG; zur - vom ATSG nicht erfassten - "intrasystemischen" Koordination von Hilflosenentschädigung und Pflegebeitrag der Unfallversicherung [Art. 26 UVG, Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV] vgl. BGE 147 V 16 E. 8.2.4, 147 V 35 E. 9 und 148 V 28).”

“Im speziell für Befreiungsgesuche nach Art. 2 Abs. 4 KVV geschaffenen Bestätigungsformular A gab die A.___ am 7. Juli 2022 an, dass eine Einschränkung der Leistungen für auf Vorsatz beruhende Krankheiten sowie Entziehungsmassnahmen/-kuren bestehe. Sodann bestätigte der Krankenversicherer den Abschluss einer Pflegeversicherung, gab aber dennoch an, dass die Pflegeleistungen bei Krankheit nach Art. 25a KVG nicht uneingeschränkt anerkannt bzw. erstattet würden respektive Beiträge an die Pflegeleistungen (ambulant oder in einem Pflegeheim) eingeschränkt bzw. ausgeschlossen seien. Ferner verneinte sie ausdrücklich, die Kosten für medizinische Behandlungen in der Schweiz nach schweizerischen Tarifen zu übernehmen (Urk. 9/14).     Die vom Beschwerdeführer neu beigebrachte Bescheinigung der A.___ vom 11. August 2022 enthält keine Angaben über den konkreten Umfang der Leistungen bei Krankheit und Unfall respektive im Rahmen der Pflegeversicherung. Es wird lediglich ausführt, dass der Beschwerdeführer während seines Aufenthalts in der Schweiz für den Krankheitsfall versichert sei, sich die Versicherung auch auf Unfälle erstrecke, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkomme, und die Pflegeversicherung ebenfalls Bestandteil des Vertrages sei. Insbesondere wird kein Bezug zu den Leistungen nach dem schweizerischen KVG hergestellt. Die Angaben beziehen sich also offensichtlich auf die eigenen Versicherungsbedingen (Urk.”

“Im von der Barmenia Krankenversicherung AG am 14. September 2020 abgestempelten und unterzeichneten Formular H (Urk. 6/13/1) wurde die angeführte Gesetzesbestimmung des Art. 25a KVG gänzlich durchgestrichen (S. 2). Die Frage, ob die Krankenversicherung die Leistungen gemäss Art. 25 bis Art. 31 KVG ausdrücklich und uneingeschränkt anerkenne und die Kosten der entstandenen Leistungen voll erstatte, verneinte sie und lehnte eine Erstattung nach Schweizer Tarifen ab. Ergänzend hielt sie indessen fest, der vereinbarte Versicherungsschutz der bestehenden privaten Krankheitskostenvollversicherung entspreche weitestgehend den Qualitätsanforderungen dieser Bescheinigung. Schliesslich ergibt sich aus dem Formular, dass Leistungen für auf Vorsatz beruhende Krankheiten, Entziehungsmassnahmen/Entziehungskuren sowie Beiträge an Pflegeleistungen (ambulant oder in einem Pflegeheim) eingeschränkt werden (S. 3). Darüber hinaus enthalten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen zahlreiche Leistungsausschlüsse (vgl. § 5 Ziff. 1 Musterbedingungen 2009 des Verbandes der Privaten Krankenversicherung [MB/KK 09, Urk. 6/14]: für Folgen von Kriegsereignissen sowie auf Vorsatz beruhenden Krankheiten, für Entziehungsmassnahmen, Kur- und Sanatoriumsbehandlungen und Rehabilitationsmassnahmen oder für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung).”

“Weiter hat die ausländische Versicherung des Beschwerdeführers im Formular H (Urk. 6/18/1) zwar grundsätzlich das Vorliegen einer Pflegeversicherung bestätigt, gleichzeitig jedoch die Leistung eines Beitrags an die Pflegeleistung für ambulante Pflege oder in einem Pflegeheim im Sinne von Art. 25a KVG ausgeschlossen.     Gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung liegt in der Regel keine klare Verschlechterung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV vor, wenn die bestehende Versicherung Pflegekosten nicht so deckt, dass auch die Leistungen gemäss Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 der Krankenpflegeleistungsverordnung (zumindest annähernd) gedeckt sind (Urteile des Bundesgerichts 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 2.2.2 mit diversen Hinweisen, E. 4.3, 9C_875/2017 vom 20. Februar 2018 E. 3).     Zwar verfügt der Beschwerdeführer offenbar über eine (zusätzliche) Pflegepflichtversicherung. Dennoch übernimmt gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Untersuchung und Behandlung, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie für die Pflegeleistungen, die einem Spital durchgeführt werden. Nach Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung auch einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, in Tages- und Nachtstrukturen oder im Pflegeheim erbracht werden.”

“Selon l'art. 25a al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d'une prescription médicale et d'un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux. En vertu de l'al. 5 de la disposition, les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur la personne assurée qu'à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral. Les cantons règlent le financement résiduel. L'art. 25a al. 5 LAMal garantit que les coûts des soins résiduels, à savoir l'intégralité des frais effectifs que ni l'assurance obligatoire des soins ni l'assuré ne prendraient à leur charge, soit assumée par les collectivités publiques, soit par le canton ou, si ce dernier décide de les mettre (également) à contribution, par les communes (ATF 144 V 280 consid. 3.3; 138 I 410 consid. 4.2; arrêt 2C_228/2011 du 23 juin 2012 consid. 3.2.1 et les références citées). Ce faisant, les cantons disposent d'une large marge d'appréciation relative aux modalités de prise en charge de la part cantonale, en particulier en vue de leur permettre d'intervenir sur les prestataires de soins de santé, afin que ces derniers maîtrisent au mieux le coût des soins à l'aune de l'art. 32 LAMal; l'art. 25a al. 5 LAMal ne fait pas obstacle à la fixation de tarifs forfaitaires ("Normkosten") par les cantons, en dépit du schématisme qui est inhérent à cet instrument (ATF 144 V 280 consid. 7.2; 138 I 410 consid. 4.2; arrêts 2C_642/2018 du 29 mars 2019 consid.”

“Die angefochtene Regelung sieht vor, im Bereich der ambulanten Pflege die Restkosten, welche in Anwendung von Art. 25a Abs. 5 KVG vom Kanton zu tragen sind, aufgrund von Normkosten festzulegen. Es steht zu Recht ausser Frage, dass dieses Abgeltungssystem im Grundsatz bundesrechtskonform ist (vgl. BGE 142 V 94 E. 3.2; 144 V 280 E. 7.2). Streitig ist jedoch die Höhe dieser Normkosten. Zu deren Bestimmung untersuchte der Kanton die Kostenstruktur von dreizehn - für die versorungsrelevanten Spitex-Organisationen repräsentativen - Leistungserbringern. Die Beschwerdeführerinnen bringen vor, diese Vorgehensweise verstosse gegen Bundesrecht; die Normkosten seien gestützt auf die Durchschnitts- oder Medianwerte der tatsächlichen Pflegekosten aller betroffenen Leistungserbringer zu ermitteln.”

“5, 1 re et 2 e phrases LAMal, dans sa version en vigueur sur la période litigieuse (ci-après: l'ancien art. 25a al. 5 LAMal), les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur la personne assurée qu'à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral. Les cantons règlent le financement résiduel.   Dès lors, cette disposition répartit la charge des frais des soins en cas de maladie sur trois débiteurs. Premièrement, une contribution financière aux soins dispensés est fournie par l'assurance obligatoire des soins. Le DFI a fixé des tarifs journaliers échelonnés en fonction de la durée des soins requis, de 9 à 108 fr. (part de l'assureur; supra consid. 4.1.1). Deuxièmement, les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales peuvent être répercutés sur le résident, les cantons étant libres d'adopter une solution plus favorable. Pour éviter qu'une charge démesurée ne pèse sur l'assuré, l'art. 25a al. 5 LAMal a limité sa part à 20 % au plus de la contribution maximale versée par l'assureur social, soit 21 fr. 60 par jour (20 % de 108 fr.; part de l'assuré). Troisièmement, le financement des frais qui ne sont couverts ni par l'assureur ni par l'assuré est à régler par le canton (part résiduelle).”

“Gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversi-cherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden. Der versicherten Person dürfen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20% des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrags überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung (Art. 25a Abs. 5 KVG).”

“Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG und berücksichtigt dabei die Voraussetzungen gemäss Art. 32-34 KVG. Sie leistet gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen und setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest (Art. 25a Abs. 3 erster Halbsatz und Abs. 4 Satz 1 KVG). Er hat diese Aufgaben in Art. 33 lit. b und i KVV an das zuständige Departement delegiert, welches die entsprechende Regelung in der KLV vorgenommen hat.”

“Die Beschwerdegegnerin geht ihrerseits davon aus, dass der von ihr akzeptierte Pflegebedarf zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (80 Stunden pro Monat von Mai 2018 bis Mitte Juli 2018; 68.40 Stunden pro Monat vom 12. August 2018 bis zum 24. April 2019; 83 Stunden pro Monat seit Mai 2019) korrekt ist (vgl. insb. die Beschwerdeantwort; siehe auch die Duplik). 2.3. Zu prüfen ist damit im Folgenden, ob der von der Beschwerdegegnerin seit Mai 2018 bewilligte Pflegebedarf als rechtens angesehen werden kann. 3. 3.1. 3.1.1. Nach Art. 24 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 bis 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im ärztlichen Auftrag Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). 3.1.2. Laut Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche auf Grund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden, wobei der Bundesrat die Pflegeleistungen bezeichnet und das Verfahren der Bedarfsermittlung regelt (Art. 25a Abs. 3 KVG). 3.1.3. Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden (Art. 25a Abs. 4 Satz 1 und 2 KVG). Der entsprechende Leistungsbereich wird – gestützt auf Art. 25a Abs. 4 Satz 4 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. b der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) – in Art. 7 ff. der Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV; SR 832.112.31) näher umschrieben. 3.2. Als Leistungen nach Art. 33 lit.”

“In BGE 140 V 543 befasste sich das Bundesgericht eingehend mit der Auslegung des Art. 42sexies Abs. 1 IVG. Danach ist die Zeit, welche durch die Hilflosenentschädigung und allfällige Beiträge für Dienstleistungen Dritter oder an Grundpflege nach Art. 25a KVG zu decken ist, vom anerkannten Hilfebedarf gemäss Art. 39e IVV und nicht vom höheren Gesamtbedarf abzuziehen. Es räumte zwar ein, dass schwerer Behinderte mit tendenziell höherem Hilfebedarf gegenüber solchen mit leichteren Einschränkungen und geringerem Bedarf in Bezug auf die Höchstgrenzen - wie grundsätzlich bei allen limitierten Leistungen - benachteiligt sein können, stellte aber klar, dass darin insbesondere keine unzulässige Diskriminierung (Art. 8 Abs. 2 BV) liegt. Denn einerseits ist es Folge des klaren Willens des Gesetzgebers, die Kostenfolgen des Assistenzbeitrages als auf den 1. Januar 2012 neu eingeführte Leistung für die Invalidenversicherung unter Kontrolle zu halten und über den Bundesrat dafür u.a. zeitliche Höchstgrenzen festlegen zu lassen. Andererseits sind allfällige Unterschiede im Behinderungsgrad durch abgestufte Höchstansätze mit einbezogen (vgl. Art. 39e Abs. 2 lit. a IVV). Das Vorgehen gemäss Rz. 4105-4109 KSAB trägt dem Gleichbehandlungsgebot insofern besser Rechnung, als neben der Hilflosenentschädigung auch die Dienstleistungen Dritter und die Grundpflege nach KVG zu berücksichtigen sind.”

“35 Pflegeleistungen, zumal jene nicht nur der Abgeltung von Grundpflegeleistungen diene, sondern ebenso etwa der Abgeltung von Dienstleistungen Dritter zur Kontaktnahme mit der Umwelt, bei der Fortbewegung ausser Haus oder der persönlichen Überwachung (vgl. BGE 125 V 297). Die Hilflosenentschädigung entbinde daher nicht von einem zusätzlichen Beitrag für Grundpflege und es sei auch nicht zulässig, diesen um den vollen Betrag der Hilflosenentschädigung zu kürzen. Namentlich bei Personen mit einer schweren Behinderung und einem entsprechend hohen Bedarf an Grundpflege würden deren Kosten, die mit den alltäglichen Lebensverrichtungen zusammenhingen, den Maximalbetrag der Hilflosenentschädigung (Fr. 2'436.-) unter Umständen überschreiten. Das UVG sehe jedoch, anders als das KVG (Art. 25a Abs. 5), keine Beteiligung der versicherten Person an den Pflegekosten vor. Daran ändere die Verwendung des Wortes "Beitrag" nichts, da sich aus den Materialien der UVV-Revision nirgends ergebe, dass damit eine Beschränkung der Leistungspflicht nach Art. 18 Abs. 2 UVV auf nur einen Teil der Kosten beabsichtigt worden wäre. Hätte diese Absicht bestanden, wären zugleich die Beitragshöhe (vgl. Art. 7a KLV) und die Restfinanzierung (vgl. Art. 25a KVG) zu regeln gewesen. Davon abgesehen gebe der wegen Unvereinbarkeit mit den von der Schweiz unterzeichneten internationalen Abkommen revidierte Art. 10 Abs. 3 UVG dem Bundesrat auch gar keine Kompetenz mehr, den Umfang der den Versicherten zustehenden Leistungen zu bestimmen.”

“, bei Versicherten der höchsten Pflegestufe in besonderen Ausnahmefällen, EUR 23'940.- weitgehend für die Grundpflege (vgl. Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV) verwendet werden könnte und die "Behandlungspflege" (vgl. Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV) durch die private Krankheitsvollkostenversicherung abgedeckt würde, wie der Beschwerdeführer geltend macht, werden dadurch die im schweizerischen Obligatorium vorgesehenen Pflegeleistungen (Art. 7 KLV) bei weitem nicht gedeckt (vgl. Urteil 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 4.5). So macht das versicherte Pflegegeld durchschnittlich täglich rund EUR 53.- resp. 65.60 aus, während etwa die Kostenbeteiligung einer schweizerischen Krankenversicherung an der ambulanten Grundpflege - die nicht den Vollkosten entspricht - mit Fr. 54.60 pro Stunde zu Buche schlägt. Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers sind denn auch nicht diese Leistungen an sich, sondern lediglich die entsprechenden Kostenbeteiligungen der schweizerischen Krankenversicherung (vgl. Art. 7a KLV) begrenzt; die weiteren Pflegekosten dürfen nur im limitierten Rahmen von Art. 25a Abs. 5 KVG auf die Versicherten überwälzt werden.”                                              In concreto il rimborso annuo, nel caso più favorevole ai ricorrenti, ammonta a fr. 92'088 all’anno, ossia fr. 252 al giorno. Un importo superiore rispetto a quello del caso giudicato dal Tribunale federale. Inoltre il contributo di cui all’art. 7a cpv. 1 lett. c Opre, citato dall’Alta Corte, dal 1° gennaio 2020 è stata ridotto da fr. 54.60 a fr. 52.60 (RU 2019 2145).                                                                                   In ogni caso, in concreto, come attestato dalla funzionaria dell’__________, l’assicurazione contro le malattie di __________ e la “Pflegeversicherung” si completano a vicenda nelle loro prestazioni, di modo che non vi sono lacune assicurative (doc. Z: “Im schweizerischen System werden Pflegeleistungen teilweise auch von der Krankenkasse abgedeckt, im __________ ergänzen sich die Kranken- und die Pflgegeversicherung in ihren Leistungen. Somit trifft eine nur 30%igen Erstattung für Pflegelesitung nicht zu”; sottolineatura del redattore).”

“, bei Versicherten der höchsten Pflegestufe in besonderen Ausnahmefällen, EUR 23'940.- weitgehend für die Grundpflege (vgl. Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV) verwendet werden könnte und die "Behandlungspflege" (vgl. Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV) durch die private Krankheitsvollkostenversicherung abgedeckt würde, wie der Beschwerdeführer geltend macht, werden dadurch die im schweizerischen Obligatorium vorgesehenen Pflegeleistungen (Art. 7 KLV) bei weitem nicht gedeckt (vgl. Urteil 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 4.5). So macht das versicherte Pflegegeld durchschnittlich täglich rund EUR 53.- resp. 65.60 aus, während etwa die Kostenbeteiligung einer schweizerischen Krankenversicherung an der ambulanten Grundpflege - die nicht den Vollkosten entspricht - mit Fr. 54.60 pro Stunde zu Buche schlägt. Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers sind denn auch nicht diese Leistungen an sich, sondern lediglich die entsprechenden Kostenbeteiligungen der schweizerischen Krankenversicherung (vgl. Art. 7a KLV) begrenzt; die weiteren Pflegekosten dürfen nur im limitierten Rahmen von Art. 25a Abs. 5 KVG auf die Versicherten überwälzt werden.”                                              In concreto il rimborso annuo, nel caso più favorevole ai ricorrenti, ammonta a fr. 92'088 all’anno, ossia fr. 252 al giorno. Un importo superiore rispetto a quello del caso giudicato dal Tribunale federale. Inoltre il contributo di cui all’art. 7a cpv. 1 lett. c Opre, citato dall’Alta Corte, dal 1° gennaio 2020 è stata ridotto da fr. 54.60 a fr. 52.60 (RU 2019 2145).                                                                                   In ogni caso, in concreto, come attestato dalla funzionaria dell’__________, l’assicurazione contro le malattie di __________ e la “Pflegeversicherung” si completano a vicenda nelle loro prestazioni, di modo che non vi sono lacune assicurative (doc. Z: “Im schweizerischen System werden Pflegeleistungen teilweise auch von der Krankenkasse abgedeckt, im __________ ergänzen sich die Kranken- und die Pflgegeversicherung in ihren Leistungen. Somit trifft eine nur 30%igen Erstattung für Pflegelesitung nicht zu”; sottolineatura del redattore).”

“Dans son Rapport à l'attention du Grand Conseil, le Conseil d'Etat a d'ailleurs exposé que, s'il entendait « pouvoir se laisser la possibilité de ne pas signer de contrat de prestations avec un partenaire », il s'engageait à y procéder « dans le respect des principes du droit public comme l'interdiction d'arbitraire ou l'égalité de traitement » (p. 19 ; cf. arrêt du TF du 19.04.2012 [2C_727/2011] cons. 4.2.5, publié partiellement in : ATF 138 II 191). Notre haute Cour a, au surplus, jugé que le droit cantonal ne contredit pas la LAMal, en ce sens notamment que l'article 8 LFinEMS se contente de renvoyer aux conditions de planification et de financement des soins fixées aux articles 25a et 39 LAMal. Comme indiqué, outre le subventionnement de la part des coûts de soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ou par le résident, que l'article 25a al. 5 LAMal met à la charge du canton et qui est rappelé à l'article 8 al. 4 LFinEMS, aucun devoir additionnel du canton de subventionner les EMS ou leurs résidents ne peut être déduit de la LAMal. En d’autres termes, le fait pour un EMS d'être admis à pratiquer à la charge de la LAMal et d'être ainsi inclus dans la planification cantonale au sens de l'article 39 LAMal, n'oblige pas, sous réserve du financement de la part résiduelle (art. 25a al. 5 LAMal), le canton à le subventionner (arrêt du TF du 19.04.2012 [2C_727/2011] cons. 4.2.6 et 4.2.7, publié partiellement in : ATF 138 II 191; cf. aussi arrêt de la Cour de droit public du 10.07.2020 [CDP.2020.80] cons. 4a et les références citées, prévu à la publication au RJN 2021 et confirmé par arrêt du TF du 30.06.2021 [2C_719/2020]). b) Les dispositions de la LFinEMS relatives au financement d’un EMS ayant conclu un contrat de prestations avec l’Etat stipulent que ledit établissement fournit des prestations individuelles et des prestations d'intérêt public, conformément au contrat de prestations (art. 16). Les prestations individuelles sont celles dont bénéficie personnellement chaque résident. Elles se composent des prestations socio-hôtelières, des prestations journalières LAMal et des prestations spécifiques (art. 17). Les prestations socio-hôtelières comprennent toutes les prestations découlant de l'hébergement dans l'EMS, selon la liste dressée par le Conseil d'Etat. Elles sont rémunérées sur la base d'un tarif cantonal unique établi sur la base de la dotation requise en personnel socio-hôtelier, sous réserve de la prestation journalière loyer.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet nach Art. 25a Abs. 3 KVG die Pflegeleistungen und regelt das Verfahren der Bedarfsermittlung. In Anwendung von Art. 33 lit. b KVV bezeichnet das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) nach Anhören der zuständigen Kommission die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach den Art. 25 Abs. 2 und Art. 25a Abs. 1 und 2 KVG.”

“Die OKP leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 KVG). Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen und regelt das Verfahren der Bedarfsermittlung (Art. 25a Abs. 3 KVG). Der Bundesrat hat die Bezeichnung der Pflegeleistungen an das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) übertragen (Art. 33 lit. b der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]).”

“Unter den Begriff der ambulanten Pflegeleistungen im Sinne von Art. 25a Abs. 1 KVG fallen Pflegeleistungen, welche nicht stationär (mithin nicht unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes während mehr als eines Tages, vgl. BGE 103 V 74 E. 1) in einem Spital, in einem Geburtshaus oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Darunter fällt insbesondere auch die Pflege zu Hause (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 20 zu Art. 25a KVG); es ist kein Grund ersichtlich, weshalb solche Leistungen - so lange die Kriterien der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit (Art. 32 KVG) eingehalten sind - nicht auch an einem geeigneten anderen Ort durchgeführt werden können (vgl. auch Stéphanie Perrenoud, Soins à domicile, soins en EMS: de quelles alternatives dispose la personne âgée dépendante de soins? in: Jusletter 30. März 2015, Rz. 75). Der Umstand, dass die vorliegend streitigen Pflegeleistungen nicht am Wohnsitz der Beschwerdeführerin, sondern während ihres Aufenthaltes in der Stiftung C.________ erbracht werden, stellt demnach kein Ausschlussgrund für einen Beitrag der Krankenversicherung an die Kosten dieser Leistungen dar.”

“Das Bundesgericht hat mit Urteil vom 20. Juli 2018, 9C_446/2017, grösstenteils publiziert in BGE 144 V 280 ff., geprüft, ob die vom Kanton St. Gallen festgelegten Höchstansätze der zu übernehmenden Pflegekosten die bundesrechtlichen Vorgaben gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG einhalten (S. 287, E. 4). Es erwog unter anderem, dass die kantonale Zuständigkeit nichts daran ändere, dass der grundsätzliche Anspruch auf Übernahme ungedeckter Pflegekosten durch die öffentliche Hand (Kanton oder Gemeinden) bundesrechtlicher Natur sei (S. 284, E. 3.1). Die für die Pflegeleistungen (vgl. hierzu S. 285, E. 3.2.1) anfallenden Kosten seien in drei Kategorien aufzuteilen: Einen vom Bundesrat festzulegenden Beitrag trage die OKP (Art. 33 lit. i der Verordnung über die Krankenversicherung [SR 832.102] i.V.m. Art. 7a Abs. 3 lit. l KLV), maximal 20 % des höchsten dieser Beiträge dürften den Versicherten überwälzt werden (Art. 25a Abs. 5 Satz 1 KVG), der verbleibende Teil werde schliesslich gemäss der von den Kantonen zu treffenden Regelung finanziert (sog. Restfinanzierung im Sinne eines kantonalen Pflegebeitrags [Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG]; S. 285, E. 3.2.2). Der verbleibende Betrag, der weder von der Krankenversicherung noch von den Bewohnern bezahlt werde, sei von der öffentlichen Hand (Kanton oder Gemeinden) zu übernehmen, was im Gesetz nicht klar gesagt, aber gemeint werde (E.”

“Hilflosenentschädigungen sind Geldleistungen (Art. 15 ATSG). "Heilbehandlung (Krankenpflege) " fällt demgegenüber nach Art. 14 ATSG unter die Sachleistungen (vgl. Art. 24 ff. KVG; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, Rz. 1264; KIESER, ATSG-Kommentar, N. 21 zu Art. 14 ATSG; RAFFAELLA BIAGGI, in: Basler Kommentar zum ATSG, 2020, N. 4 und 16 f. zu Art. 14 ATSG), so auch die streitgegenständlichen Beiträge an Kinderspitexleistungen nach Art. 25a KVG und Art. 7 KLV. Der mit dem Inkrafttreten des Bundesgesetzes über die Neuordnung der Pflegefinanzierung auf Anfang 2011 vollzogene Wechsel von der Vollkostendeckung (aArt. 24 f. KVG) zum Beitragsprinzip (Art. 25a KVG; HARDY LANDOLT, in: Basler Kommentar zum KVG, N. 126 ff. zu Art. 25a KVG) im Bereich der Pflegekosten hat an der Qualifizierung der Pflegebeiträge als Sachleistung der Krankenversicherung nichts geändert.”

“Da es sich bei diesen Abgeltungen gemäss Wortlaut von Art. 30 Abs. 1 SLV/BE um Zahlungen handelt, die der Kanton seinen Leistungsvertragspartnern neben der Restkostenfinanzierung im Sinne von Art. 29 SLV/BE (und damit im Sinne von Art. 25a Abs. 5 KVG) erbringt, kann der Ausschluss der Nichtvertragspartner von diesen Abgeltungen Art. 25a Abs. 5 KVG nicht verletzen. Zu prüfen ist indessen, ob mit der Nichtgewährung entsprechender Beiträge an die freiberuflichen Pflegefachpersonen das Rechtsgleichheitsgebot nach Art. 8 Abs. 1 BV verletzt wird.”

“Fahrspesen (welche unter dem Titel Pflichtleistungen KVG, Kostenanteil Klient, aufgeführt worden sind). Die Nicht-Pflichtleistungen bilden nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens und können bzw. müssen entsprechend nicht weiter geprüft werden (vgl. dazu bereits vorstehende E. 3.2.2), zumal auch hier keine Hinweise darauf vorliegen und vom Beschwerdeführer auch nicht geltend gemacht wird, dass seitens der Spitex E.___ fälschlicherweise Pflichtleistungen unter dem Titel Nicht-Pflichtleistungen abgerechnet worden wären. Vielmehr verhält es sich umgekehrt: Die Fahrspesen stellen entgegen der Rechnungsstellung der Spitex E.___ keine Pflichtleistung im Sinne des KVG dar, weshalb auch sie seitens Beschwerdegegnerin rechtmässig zu Lasten des Beschwerdeführers abgerechnet worden sind. Die Leistungsabrechnung Nr. 528135380 vom 12. November 2021 (act. G 29.4; auch enthalten in act. G 35.3) ist nach Gesagtem dahingehend zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer – unter Berücksichtigung der Patientenbeteiligung nach Art. 25a KVG – auch die unter dem Titel "Kostenanteil Klient" aufgeführten 0.5 Stunden Behandlungspflege im September 2021 (Fr. 31.50) hätte vergüten müssen. In der Leistungsabrechnung Nr. 531171926 vom 1. Dezember 2021 betreffend den Oktober 2021 (act. G 29.5; auch enthalten in act. G 35.3) wurden seitens der Beschwerdegegnerin Fr.”

“a KLV eingehalten und besteht mit Blick auf die unter dem Titel "Kostenanteil Klient" aufgeführten 0.333 Stunden Abklärung und Beratung im Dezember 2021 (Fr. 25.63) eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin. Wie sich aus der Rechnung Nr. 23594 / 1 (in act. G 35.3) ergibt, handelt es sich bei den abgelehnten Leistungen der Spitex E.___ (Rechnungsbetrag: Fr. 432.25) allesamt um Nicht-Pflichtleistungen, welche nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bilden und entsprechend nicht weiter geprüft werden können bzw. müssen (vgl. dazu bereits vorstehende E. 3.2.2), zumal auch hier keine Hinweise darauf vorliegen und vom Beschwerdeführer auch nicht geltend gemacht wird, dass seitens der Spitex E.___ fälschlicherweise Pflichtleistungen unter dem Titel Nicht-Pflichtleistungen abgerechnet worden wären. Die Leistungsabrechnung Nr. 536651201 vom 2. Februar 2022 (act. G 29.7; auch enthalten in act. G 35.3) ist nach Gesagtem dahingehend zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer – wiederum unter Berücksichtigung der Patientenbeteiligung nach Art. 25a KVG – auch die unter dem Titel "Kostenanteil Klient" aufgeführten 0.333 Stunden Abklärung und Beratung im Dezember 2021 (Fr. 25.63) hätte vergüten müssen. In der Leistungsabrechnung Nr. 541311172 vom 16. März 2022 betreffend den Januar 2022 (act. G 29.9; auch enthalten in act. G 35.3) wurden seitens der Beschwerdegegnerin Fr. 162.‑‑ an Leistungen der Spitex D.___ und Fr.”

“Sachleistungen sollen "proaktiv" auf das versicherte Risiko einwirken (Heilbehandlung von Gesundheitsschädigungen, berufliche Eingliederung, Hilfsmittel), während Geldleistungen im Wesentlichen dazu bestimmt sind, einen eingetretenen Schaden "reaktiv" auszugleichen (vgl. GIAN CLAUDIO MANI, Reform des Systems der Schweizerischen Sozialversicherungen: unter besonderer Berücksichtigung der Geldleistungen [Art. 15 ATSG], 2012, S. 15; KIESER, ATSG-Kommentar, N. 6 und 10 zu Art. 14 ATSG; BIAGGI, a.a.O., N. 5 zu Art. 14 ATSG; LOCHER/GÄCHTER, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl. 2014, S. 209). Dementsprechend ist die Krankenpflege als Sachleistung nach Art. 14 ATSG dazu bestimmt, tatsächliche Auswirkungen des versicherten Risikos anzugehen, das heisst das gesundheitsbedingte Selbstversorgungsdefizit auszugleichen. Neben diesem kompensatorischen Zweck wirkt die Krankenpflege stabilisierend und vorbeugend auf den Gesundheitszustand ein (LANDOLT, Basler Kommentar zum KVG, N. 59 zu Art. 25a KVG). Die Pflegebeiträge nach Art. 25a Abs. 1 KVG gleichen konkrete Pflegekosten (teilweise) aus (so schon BGE 127 V 94 E. 3d; 125 V 297 E. 5a; vgl. auch BGE 148 V 28 E. 6.2.4). Die - in Art. 15 ATSG explizit als Geldleistung qualifizierte - Hilflosenentschädigung hingegen führt zu einem wirtschaftlichen Ausgleich des Aufwands für Hilfestellungen im Zusammenhang mit den alltäglichen Lebensverrichtungen. Sie wird nach Art. 42ter Abs. 1 IVG "personenbezogen ausgerichtet" und knüpft bei der behinderungsbedingten Pflegebedürftigkeit der betroffenen Person an (IRENE HOFER, in: Basler Kommentar zum ATSG, 2020, N. 5 und 28 zu Art. 9 ATSG). Die Entschädigung steht dem Anspruchsberechtigten grundsätzlich zur freien Verfügung: Nach Art. 42ter Abs. 1 IVG soll sie "die Wahlfreiheit in den zentralen Lebensbereichen erleichtern". Dementsprechend wird die Hilflosenentschädigung als Pauschalleistung ausgerichtet, deren Höhe, anders als die der KVG-Pflegebeiträge, nicht vom effektiven Pflegeaufwand und der tatsächlichen Inanspruchnahme von Hilfestellungen abhängt (HOFER, a.”

“Sachleistungen sollen "proaktiv" auf das versicherte Risiko einwirken (Heilbehandlung von Gesundheitsschädigungen, berufliche Eingliederung, Hilfsmittel), während Geldleistungen im Wesentlichen dazu bestimmt sind, einen eingetretenen Schaden "reaktiv" auszugleichen (vgl. GIAN CLAUDIO MANI, Reform des Systems der Schweizerischen Sozialversicherungen: unter besonderer Berücksichtigung der Geldleistungen [Art. 15 ATSG], 2012, S. 15; KIESER, ATSG-Kommentar, N. 6 und 10 zu Art. 14 ATSG; BIAGGI, a.a.O., N. 5 zu Art. 14 ATSG; LOCHER/GÄCHTER, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl. 2014, S. 209). Dementsprechend ist die Krankenpflege als Sachleistung nach Art. 14 ATSG dazu bestimmt, tatsächliche Auswirkungen des versicherten Risikos anzugehen, das heisst das gesundheitsbedingte Selbstversorgungsdefizit auszugleichen. Neben diesem kompensatorischen Zweck wirkt die Krankenpflege stabilisierend und vorbeugend auf den Gesundheitszustand ein (LANDOLT, Basler Kommentar zum KVG, N. 59 zu Art. 25a KVG). Die Pflegebeiträge nach Art. 25a Abs. 1 KVG gleichen konkrete Pflegekosten (teilweise) aus (so schon BGE 127 V 94 E. 3d; 125 V 297 E. 5a; vgl. auch BGE 148 V 28 E. 6.2.4). Die - in Art. 15 ATSG explizit als Geldleistung qualifizierte - Hilflosenentschädigung hingegen führt zu einem wirtschaftlichen Ausgleich des Aufwands für Hilfestellungen im Zusammenhang mit den alltäglichen Lebensverrichtungen. Sie wird nach Art. 42ter Abs. 1 IVG "personenbezogen ausgerichtet" und knüpft bei der behinderungsbedingten Pflegebedürftigkeit der betroffenen Person an (IRENE HOFER, in: Basler Kommentar zum ATSG, 2020, N. 5 und 28 zu Art. 9 ATSG). Die Entschädigung steht dem Anspruchsberechtigten grundsätzlich zur freien Verfügung: Nach Art. 42ter Abs. 1 IVG soll sie "die Wahlfreiheit in den zentralen Lebensbereichen erleichtern". Dementsprechend wird die Hilflosenentschädigung als Pauschalleistung ausgerichtet, deren Höhe, anders als die der KVG-Pflegebeiträge, nicht vom effektiven Pflegeaufwand und der tatsächlichen Inanspruchnahme von Hilfestellungen abhängt (HOFER, a.”

“3 LAMal, ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical. Conformément à l’art. 25a al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins verse une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d’une prescription médicale et d’un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire à domicile, mais également dans des structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux. Selon l’art. 33 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral désigne en détail les prestations mentionnées à l’art. 25 al. 2 LAMal qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien. Selon l’art. 25a al. 3 LAMal, il désigne les soins mentionnés à l’art. 25a al. 1 LAMal et fixe la procédure d’évaluation des soins requis. Il fixe le montant des contributions en francs en fonction du besoin en soins (art. 25a al. 4 LAMal). b) Le Conseil fédéral a délégué au Département fédéral de l’intérieur la compétence de définir les prestations visées aux art. 25 al. 2 et 25a al. 1 LAMal qui ne sont pas fournies par les médecins et les chiropraticiens (art. 33 al. 2 de l'Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102 [OAMal]). En se fondant sur cette délégation, le Département fédéral de l’intérieur a édicté les art. 7 ss OPAS. Il a notamment ordonné que l’assurance obligatoire des soins prenne en charge les soins dispensés ambulatoirement par des infirmiers et infirmières, des organisations d’aide et de soins à domicile et des établissements médicaux sociaux (art. 7 al. 1 OPAS), en particulier l’évaluation, les conseils et la coordination (art. 7 al. 2 let. a OPAS), les examens et traitements (art. 7 al. 2 let. b OPAS) ainsi que les soins de base (art. 7 al. 2 let. c OPAS). Pour les infirmiers et infirmières, ainsi que pour les organisations de soins à domicile, le tarif horaire était, en 2016, de 79 fr.”

“Comme l'a déjà jugé le Tribunal fédéral en relation avec la LFinEMS/NE (cf. ATF 138 II 191 consid. 4.1), les EMS neuchâtelois sont soumis à trois régimes juridiques distincts, c'est-à-dire premièrement le régime de l'autorisation, qui permet d'exploiter librement un établissement, selon les lois du marché, sans répondre à un besoin cantonal en matière de santé publique; deuxièmement l'inclusion de l'établissement dans la planification sanitaire cantonale et l'admission à pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins (cf. art. 25a LAMal); troisièmement, parmi les établissements autorisés à pratiquer à charge de la LAMal (cf. art. 12 al. 1 let. b LFinEMS/NE), une catégorie d'établissements reconnus d'utilité publique, pour lesquels le législateur cantonal a prévu différentes règles de financement (cf. art. 16 ss LFinEMS/NE), dont notamment le cautionnement d'une prestation journalière loyer (art. 19 et 23 al. 2 LFinEMS/NE).”

“Comme l'a déjà jugé le Tribunal fédéral en relation avec la LFinEMS/NE (cf. ATF 138 II 191 consid. 4.1), les établissements médico-sociaux neuchâtelois sont soumis à trois régimes juridiques distincts, c'est-à-dire premièrement le régime de l'autorisation, qui permet d'exploiter librement un établissement, selon les lois du marché, sans répondre à un besoin cantonal en matière de santé publique; deuxièmement l'inclusion de l'établissement dans la planification sanitaire cantonale et l'admission à pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins (cf. art. 25a LAMal); troisièmement, parmi les établissements autorisés à pratiquer à charge de la LAMal (cf. art. 12 al. 1 let. b LFinEMS/NE), une catégorie d'établissements reconnus d'utilité publique, pour lesquels le législateur cantonal a prévu différentes règles de financement (cf. art. 16 ss LFinEMS/NE), dont notamment le cautionnement d'une prestation journalière loyer (art. 19 et 23 al. 2 LFinEMS/NE).”

“Comme l'a déjà jugé le Tribunal fédéral en relation avec la LFinEMS/NE (cf. ATF 138 II 191 consid. 4.1), les établissements médico-sociaux neuchâtelois sont soumis à trois régimes juridiques distincts, c'est-à-dire premièrement le régime de l'autorisation, qui permet d'exploiter librement un établissement, selon les lois du marché, sans répondre à un besoin cantonal en matière de santé publique; deuxièmement l'inclusion de l'établissement dans la planification sanitaire cantonale et l'admission à pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins (cf. art. 25a LAMal); troisièmement, parmi les établissements autorisés à pratiquer à charge de la LAMal (cf. art. 12 al. 1 let. b LFinEMS/NE), une catégorie d'établissements reconnus d'utilité publique, pour lesquels le législateur cantonal a prévu différentes règles de financement (cf. art. 16 ss LFinEMS/NE), dont notamment le cautionnement d'une prestation journalière loyer (art. 19 et 23 al. 2 LFinEMS/NE).”

“Comme l'a déjà jugé le Tribunal fédéral en relation avec la LFinEMS/NE (cf. ATF 138 II 191 consid. 4.1), les établissements médico-sociaux neuchâtelois sont soumis à trois régimes juridiques distincts, c'est-à-dire premièrement le régime de l'autorisation, qui permet d'exploiter librement un établissement, selon les lois du marché, sans répondre à un besoin cantonal en matière de santé publique; deuxièmement l'inclusion de l'établissement dans la planification sanitaire cantonale et l'admission à pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins (cf. art. 25a LAMal); troisièmement, parmi les établissements autorisés à pratiquer à charge de la LAMal (cf. art. 12 al. 1 let. b LFinEMS/NE), une catégorie d'établissements reconnus d'utilité publique, pour lesquels le législateur cantonal a prévu différentes règles de financement (cf. art. 16 ss LFinEMS/NE), dont notamment le cautionnement d'une prestation journalière loyer (art. 19 et 23 al. 2 LFinEMS/NE).”

“So müssen gemäss Art. 27 Abs. 1 SLV/BE die Leistungsvertragspartnerinnen und Leistungsvertragspartner in ihrem Perimeter alle Leistungen gemäss Art. 7 KLV anbieten, bei Bedarf auch in Randzeiten, nachts, an Wochenenden und an Feiertagen. Sie dürfen nach Art. 27 Abs. 2 SLV/BE Leistungsempfängerinnen und Leistungsempfänger ihres Perimeters mit Betreuungs- und Pflegebedarf nicht abweisen. Daraus folgt, dass diese Organisationen - anders als die freiberuflichen Pflegefachpersonen - unter Umständen auch Aufträge annehmen müssen, welche wirtschaftlich betrachtet (etwa aufgrund langer Wegzeiten) nicht interessant für sie sind. Zudem müssen die von einer Versorgungspflicht betroffenen Organisationen im Gegensatz zu den freiberuflichen Pflegefachpersonen gewisse Personalreserven vorhalten, um jederzeit ihrer Versorgungspflicht nachkommen zu können. Damit stellt es keine unsachliche Ungleichbehandlung dar, wenn diese Organisationen anders als die freiberuflichen Pflegefachpersonen über die nach Art. 25a Abs. 5 KVG bundesrechtlich vorgeschriebenen Beiträge hinaus zusätzliche Abgeltungen des Kantons erhalten. Eine Verletzung des Rechtgleichheitsgebots nach Art. 8 Abs. 1 BV ist somit zu verneinen.”

“Preliminarmente va evidenziato come gli insorgenti innanzi a questo Tribunale avevano prodotto la maggior parte della documentazione rilevante in inglese, ossia una lingua non ufficiale della Svizzera (art. 4 Costituzione federale).                                          In particolare, essi avevano allegato al loro ricorso, la “guide to cover under the healthcare insurance scheme” di 28 pagine (doc. G, inc. 36.0219.32) e l’”implementing rules for articles 83a, 84 and 84a of the services regulations” di 19 pagine (doc. H, inc. 36.2019.32, cfr. anche doc. D ed E).                                            Alla luce della sentenza di rinvio 9C_613/2019 del 7 maggio 2021 del Tribunale federale che ha imposto al TCA l’approfondimento di questioni specifiche e particolari, anche di carattere tecnico, come il calcolo della franchigia a carico dei ricorrenti (consid. 6.4), la presenza o meno di un regime di assicurazione per l’assistenza a lungo termine, segnatamente per la degenza a lungo termine, in particolare in una casa di cura ai sensi dell’art. 25a LAMal (consid. 6.5), oppure il contenuto completo degli articoli 83, 83a, 84 e 84a della guida (consid. 6.6), vi era la necessità di ottenere le risposte nella lingua ufficiale del Canton Ticino (cfr. art. 1 della Costituzione della Repubblica e Cantone Ticino).                                            Da cui la richiesta di produrre la documentazione in italiano.                                            I ricorrenti non si sono opposti alla domanda (cfr. doc. III e V).                                            Il 30 luglio 2021 (doc. VII), con l’inoltro della documentazione richiesta, parzialmente tradotta in lingua italiana, hanno prodotto anche atti in lingua tedesca, ciò che in precedenza non era accaduto innanzi a questo Tribunale per quanto concerne la documentazione relativa alla copertura assicurativa ed ai meccanismi applicabili (cfr. inc. 36.2019.19 e 36.2019.32).                                            Nel dettaglio, il Tribunale ha chiesto innanzitutto la trasmissione, con traduzione in lingua italiana, del “Certificato dell’__________ in cui viene attestato l’importo annuo percepito da __________ a titolo di rendita nell’ambito del regime pensionistico, dal 2007 ad oggi (cfr.”

“Objet        Santé publique        Recours A.________ c/ décision de la Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) du 5 octobre 2021 concernant une demande de production de pièces   Vu les faits suivants: A.                     A.________, dont le siège est à ********, est une société anonyme qui a pour but la gestion d’un établissement médico-social (EMS). Le 19 mai 2014, les EMS non reconnus d’intérêt public (RIP) - dont fait partie A.________ -, d’une part, et l’Etat de Vaud, d’autre part, ont passé une convention (ci-après: la convention) visant à fixer les critères à respecter par les EMS non RIP en lien avec leur inscription sur la liste des EMS du canton de Vaud admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins au sens de l’art. 39 LAMal (liste LAMal) et le versement, à ce titre, par l’Etat, du financement résiduel pour le coût des soins non pris en charge par l’assurance obligatoire des soins, conformément à l’art. 25a LAMal. Cette convention contient essentiellement trois chapitres: le premier a trait aux critères à respecter par les EMS non RIP (art. 2 à 9), le deuxième au suivi de la convention et au règlement des litiges (art. 10 à 12) et le troisième aux dispositions finales (art. 13 et 14). On extrait de l'art. 2 de la convention, relatif à l'obligation d'admission, ce qui suit: "4Les EMS non RIP s'engagent à accepter l'admission de résidents financièrement non autonomes et devant ainsi faire appel au régime social des prestations complémentaires de l'AVS et de l'AI (PC) à raison d'au moins 10% du nombre de leurs lits C autorisés selon l'article 146 LSP; [...] 5Tous les résidents des EMS non RIP bénéficient des mêmes prestations de soins, qu'ils soient au bénéfice des régimes sociaux ou non". Deux lits ont été reconnus d'intérêt public au sein de la résidence A.________. L'art. 3 al. 8 de la convention, qui porte sur les exigences en matière de qualité et de sécurité, a la teneur suivante: "[l]es EMS non RIP signent avec tous leurs résidents un contrat d'hébergement.”

“Der GSV behauptet, die Dokumentation sei in den Tarifen bereits inbegriffen und dürfe nicht zusätzlich in Rechnung gestellt werden (Stellungnahme vom 5. September 2018 [Rekursbeilage 31] S. 6). Das GD erwog diesbezüglich, mit den Tarifen gemäss der KLV würden grundsätzlich sämtliche Pflegehandlungen abgegolten. Dazu gehöre unter anderem auch eine Pflegedokumentation. Der Gesetzgeber sehe deshalb dafür keine zusätzliche Leistungsverrechnung vor, sondern gehe sinngemäss davon aus, dass dieser Aufwand beim Verrechnen der «vereinbarten Pauschalen» für Krankenpflegeleistungen nach Art. 7 KLV mit entschädigt sei. Folglich dürfe der administrative Aufwand wie die Pflegedokumentation im Rahmen der pflegerischen Leistungen gemäss KVG nicht zusätzlich verrechnet werden, sondern sei dieser mit den bundesrätlich festgesetzten Tarifen abgegolten (angefochtener Entscheid E. 71). Diese Erwägungen beruhen auf falschen Voraussetzungen. Aber auch abgesehen davon vermögen die Behauptung des GSV und die Erwägungen des GD aus den nachstehenden Gründen nicht zu überzeugen. Gemäss Art. 25a Abs. 4 KVG werden die Beiträge der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an die ambulanten Pflegeleistungen vom Bundesrat festgesetzt. Mit Art. 33 lit. i der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102) hat der Bundesrat die Kompetenz zur Festsetzung der Beiträge der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an das Eidgenössische Departement des Innern (nachfolgend: EDI) delegiert. In diesem Bereich können die Versicherer und die Leistungserbringer oder deren jeweilige Verbände nicht mit einem Tarifvertrag in die Preisgestaltung eingreifen (Eugster, SBVR, N 1184; vgl. BGer 2C_333/2012 vom 5. November 2012 E. 5.5; Gross Hawk, in: Steiger-Sackmann/Mosimann [Hrsg.], Recht der Sozialen Sicherheit, Basel 2014, N 34.124). Im Übrigen legt das EDI keine Tarife im engeren Sinn, sondern lediglich die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu leistenden Beiträge fest (vgl. Eugster, SBVR, N 1188; Willhelm, in: Steiger-Sackmann/Mosimann [Hrsg.], a.a.O., N 14.145). Im weiteren Sinn kann die betreffende Regelung allerdings als Tarif bezeichnet werden (vgl.”

“Der GSV behauptet, die Dokumentation sei in den Tarifen bereits inbegriffen und dürfe nicht zusätzlich in Rechnung gestellt werden (Stellungnahme vom 5. September 2018 [Rekursbeilage 31] S. 6). Das GD erwog diesbezüglich, mit den Tarifen gemäss der KLV würden grundsätzlich sämtliche Pflegehandlungen abgegolten. Dazu gehöre unter anderem auch eine Pflegedokumentation. Der Gesetzgeber sehe deshalb dafür keine zusätzliche Leistungsverrechnung vor, sondern gehe sinngemäss davon aus, dass dieser Aufwand beim Verrechnen der «vereinbarten Pauschalen» für Krankenpflegeleistungen nach Art. 7 KLV mit entschädigt sei. Folglich dürfe der administrative Aufwand wie die Pflegedokumentation im Rahmen der pflegerischen Leistungen gemäss KVG nicht zusätzlich verrechnet werden, sondern sei dieser mit den bundesrätlich festgesetzten Tarifen abgegolten (angefochtener Entscheid E. 71). Diese Erwägungen beruhen auf falschen Voraussetzungen. Aber auch abgesehen davon vermögen die Behauptung des GSV und die Erwägungen des GD aus den nachstehenden Gründen nicht zu überzeugen. Gemäss Art. 25a Abs. 4 KVG werden die Beiträge der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an die ambulanten Pflegeleistungen vom Bundesrat festgesetzt. Mit Art. 33 lit. i der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102) hat der Bundesrat die Kompetenz zur Festsetzung der Beiträge der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an das Eidgenössische Departement des Innern (nachfolgend: EDI) delegiert. In diesem Bereich können die Versicherer und die Leistungserbringer oder deren jeweilige Verbände nicht mit einem Tarifvertrag in die Preisgestaltung eingreifen (Eugster, SBVR, N 1184; vgl. BGer 2C_333/2012 vom 5. November 2012 E. 5.5; Gross Hawk, in: Steiger-Sackmann/Mosimann [Hrsg.], Recht der Sozialen Sicherheit, Basel 2014, N 34.124). Im Übrigen legt das EDI keine Tarife im engeren Sinn, sondern lediglich die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu leistenden Beiträge fest (vgl. Eugster, SBVR, N 1188; Willhelm, in: Steiger-Sackmann/Mosimann [Hrsg.], a.a.O., N 14.145). Im weiteren Sinn kann die betreffende Regelung allerdings als Tarif bezeichnet werden (vgl.”

“Die Pflegeleistungen im Sinn von Art. 25a Abs. 1 KVG umfassen gemäss Art. 7 Abs. 2 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV, SR 832.112.31; vgl. dazu Landolt, in: Basler Kommentar, 2020 [nachfolgend: Landolt, BSK], Art. 25a KVG N 28 f.) Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), der Untersuchung und der Behandlung (lit.”

“Nach Art. 24 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, welche in einem Spital durchgeführt werden, unter anderem durch Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Laut Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die OKP einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche auf Grund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden, wobei der Bundesrat die Pflegeleistungen bezeichnet und das Verfahren der Bedarfsermittlung regelt (Art. 25a Abs. 3 KVG).     Der entsprechende Leistungsbereich wird - gestützt auf Art. 33 lit. b KVV - in Art. 7 ff. der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) näher umschrieben. Gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV umfassen die Leistungen im Sinne von Abs. 1 der Bestimmung Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), der Untersuchung und der Behandlung (lit.”

“Selon l'art. 25a al. 5 LAMal, les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur la personne assurée qu'à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral. Les cantons règlent le financement résiduel. Le canton de domicile de la personne assurée est compétent pour fixer et verser le financement résiduel. Dans le domaine des soins ambulatoires, le financement résiduel est régi par les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Le séjour dans un établissement médico-social ne fonde aucune nouvelle compétence. Si, au moment de l'admission, aucune place ne peut être mise à disposition de la personne assurée dans un établissement médico-social de son canton de domicile qui soit situé à proximité, le canton de domicile prend en charge le financement résiduel selon les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Ce financement résiduel et le droit de la personne assurée à séjourner dans l'établissement médico-social en question sont garantis pour une durée indéterminée.”

“Les débats parlementaires ont mis en évidence que les Chambres fédérales étaient d'emblée d'accord pour prévoir que le canton de domicile est compétent pour fixer et verser le financement résiduel des personnes domiciliées sur son territoire, alors que leurs avis divergeaient sur la question de savoir selon quelles règles ce financement résiduel devait être déterminé et versé en cas de séjour dans un EMS hors du canton de domicile, soit selon les règles du canton de domicile ou celles du canton où se trouve l'EMS. Devant les Chambres fédérales, aucune proposition n'a été faite dans le sens d'imposer au canton où se situe l'EMS la prise en charge du financement résiduel d'une personne domiciliée dans un autre canton. La discussion a bien plus porté sur les règles selon lesquelles le financement résiduel par le canton de domicile devait être déterminé. BGE 148 V 242 S. 251 Par conséquent, on ne saurait considérer que le canton de domicile n'est pas tenu de prendre en charge les coûts des soins lorsqu'une personne choisit de séjourner dans un EMS extra-cantonal. Comme l'a retenu à juste titre la juridiction cantonale, une telle interprétation ne résulte ni de la lettre ni du but de l'art. 25a al. 5 LAMal, qui vise précisément à garantir que les coûts des soins résiduels, à savoir l'intégralité des frais effectifs que ni l'assurance obligatoire des soins ni l'assuré ne prendraient à leur charge, soient assumés par les collectivités publiques, soit par le canton ou, si ce dernier décide de les mettre (également) à contribution, par les communes (ATF 144 V 280 consid. 3.3; ATF 138 I 410 consid. 4.2; arrêt 2C_228/2011 du 23 juin 2012 consid. 3.2.1 et les références citées). L'introduction de la 3e phrase et des phrases 5 à 7 de l'art. 25a al. 5 LAMal a permis de régler clairement désormais que la compétence de prendre en charge ces coûts incombe au canton de domicile. Si la question de la planification des places en EMS a certes été évoquée lors des débats parlementaires, l'Assemblée fédérale n'en a pas fait un critère déterminant pour régler la compétence en matière de financement résiduel, pas plus du reste que du "système de garantie étatique préalable applicable dans le cadre des hospitalisations extra-cantonales" invoqué sans succès par la recourante.”

“La discussion a bien plus porté sur les règles selon lesquelles le financement résiduel par le canton de domicile devait être déterminé. BGE 148 V 242 S. 251 Par conséquent, on ne saurait considérer que le canton de domicile n'est pas tenu de prendre en charge les coûts des soins lorsqu'une personne choisit de séjourner dans un EMS extra-cantonal. Comme l'a retenu à juste titre la juridiction cantonale, une telle interprétation ne résulte ni de la lettre ni du but de l'art. 25a al. 5 LAMal, qui vise précisément à garantir que les coûts des soins résiduels, à savoir l'intégralité des frais effectifs que ni l'assurance obligatoire des soins ni l'assuré ne prendraient à leur charge, soient assumés par les collectivités publiques, soit par le canton ou, si ce dernier décide de les mettre (également) à contribution, par les communes (ATF 144 V 280 consid. 3.3; ATF 138 I 410 consid. 4.2; arrêt 2C_228/2011 du 23 juin 2012 consid. 3.2.1 et les références citées). L'introduction de la 3e phrase et des phrases 5 à 7 de l'art. 25a al. 5 LAMal a permis de régler clairement désormais que la compétence de prendre en charge ces coûts incombe au canton de domicile. Si la question de la planification des places en EMS a certes été évoquée lors des débats parlementaires, l'Assemblée fédérale n'en a pas fait un critère déterminant pour régler la compétence en matière de financement résiduel, pas plus du reste que du "système de garantie étatique préalable applicable dans le cadre des hospitalisations extra-cantonales" invoqué sans succès par la recourante.”

“Der Assistenzbeitrag bezweckt die Unterstützung der selbstbestimmten und eigenverantwortlichen Lebensführung in einer Privatwohnung (BGE 140 V 543 E. 3.5.2 S. 554). Er wird gewährt für Hilfeleistungen, die von der versicherten Person benötigt und regelmässig von einer natürlichen Person (Assistenzperson) erbracht werden, die von der versicherten Person oder ihrer gesetzlichen Vertretung im Rahmen eines Arbeitsvertrages angestellt wird und weder mit der versicherten Person verheiratet ist, mit ihr in eingetragener Partnerschaft lebt oder eine faktische Lebensgemeinschaft führt noch in gerader Linie mit ihr verwandt ist (Art. 42quinquies lit. a und b IVG; BGE 140 V 113 E. 3 S. 114). Die versicherte Person hat nur Anspruch auf einen Assistenzbeitrag, wenn ihr Hilfebedarf zur Anstellung einer oder mehrerer Assistenzpersonen für mehr als drei Monate führt (Art. 39d IVV). In Abweichung von Art. 64 Abs. 1 und 2 ATSG gewährt die Invalidenversicherung keinen Assistenzbeitrag für Hilfeleistungen, die durch den Pflegebeitrag nach Art. 25a KVG gedeckt werden (Art. 42sexies Abs. 3 IVG). In den folgenden Bereichen kann Hilfebedarf anerkannt werden (Art. 39c IVV): alltägliche Lebensverrichtungen; Haushaltsführung; gesellschaftliche Teilhabe und Freizeitgestaltung; Erziehung und Kinderbetreuung; Ausübung einer gemeinnützigen oder ehrenamtlichen Tätigkeit; berufliche Aus- und Weiterbildung; Ausübung einer Erwerbstätigkeit auf dem regulären Arbeitsmarkt; Überwachung während des Tages; Nachtdienst. Gemäss Art. 42sexies Abs. 1 IVG ist Grundlage für die Berechnung des Assistenzbeitrags die für die Hilfeleistungen benötigte Zeit. Davon abgezogen wird die Zeit, die der Hilflosenentschädigung nach den Art. 42 - 42ter IVG, mit Ausnahme des Intensivpflegezuschlags nach Art. 42ter Abs. 3 (lit. a), den Beiträgen für Dienstleistungen Dritter anstelle eines Hilfsmittels nach Art. 21ter Abs. 2 IVG (lit.”

“Assistenzmodelle beziehen sich auf den privaten Wohnbereich und den Arbeitsbereich, jedoch nicht auf den institutionellen Bereich (Heime, Werk- und Tagesstätten; BBI 2010 1835; vgl. auch BBI 2010 1865). Der Assistenzbeitrag darf nur im Umfang der tatsächlich erbrachten und entschädigten Hilfeleistungen ausgerichtet werden und die Hilfeleistungen müssen durch eine anerkannte Assistenzperson erbracht werden (BBI 2010 1866; Art. 42quinquies und 42sexies IVG). Als intra- bzw. intersystemische Koordinationsnorm bestimmt Art. 42sexies Abs. 1 lit. a - c IVG, dass vom zeitlichen Aufwand die bereits durch andere Leistungen (Hilflosenentschädigung mit Ausnahme des Intensivpflegezuschlags, Dienstleistungen Dritter anstelle eines Hilfsmittels, Grundpflege der obligatorischen Krankenpflegeversicherung) abgedeckte Zeit abgezogen wird. Zudem gewährt die IV (und damit auch die AHV) in Abweichung zu Art. 64 Abs. 1 und 2 ATSG keinen Assistenzbeitrag für Hilfeleistungen, die durch den Pflegebeitrag nach Art. 25a KVG abgedeckt werden. Art. 39i Abs. 2ter IVV wurde vom Bundesrat als Ausführungsbestimmung der per 1. Januar 2022 in Kraft gesetzten Weiterentwicklung der IV eingeführt. Da sich aus den historischen und systematischen Auslegungselementen keine entscheidwesentlichen Erkenntnisse gewinnen lassen, stehen zur Interpretation dieser Norm die grammatikalischen und teleologischen Elemente im Vordergrund (vgl. E. 3.4 f. nachfolgend).”

“Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG und berücksichtigt dabei die Voraussetzungen gemäss Art. 32-34 KVG. Sie leistet gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen und setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest (Art. 25a Abs. 3 erster Halbsatz und Abs. 4 Satz 1 KVG). Er hat diese Aufgaben in Art. 33 lit. b und i KVV an das zuständige Departement delegiert, welches die entsprechende Regelung in der KLV vorgenommen hat.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet nach Art. 25a Abs. 3 KVG die Pflegeleistungen und regelt das Verfahren der Bedarfsermittlung. In Anwendung von Art. 33 lit. b KVV bezeichnet das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) nach Anhören der zuständigen Kommission die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach den Art. 25 Abs. 2 und Art. 25a Abs. 1 und 2 KVG.”

“24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31, en tenant compte des conditions des art. 32 à 34. Selon l'art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal, ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical. Conformément à l’art. 25a al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins verse une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d’une prescription médicale et d’un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire à domicile, mais également dans des structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux. Selon l’art. 33 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral désigne en détail les prestations mentionnées à l’art. 25 al. 2 LAMal qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien. Selon l’art. 25a al. 3 LAMal, il désigne les soins mentionnés à l’art. 25a al. 1 LAMal et fixe la procédure d’évaluation des soins requis. Il fixe le montant des contributions en francs en fonction du besoin en soins (art. 25a al. 4 LAMal). b) Le Conseil fédéral a délégué au Département fédéral de l’intérieur la compétence de définir les prestations visées aux art. 25 al. 2 et 25a al. 1 LAMal qui ne sont pas fournies par les médecins et les chiropraticiens (art. 33 al. 2 de l'Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102 [OAMal]). En se fondant sur cette délégation, le Département fédéral de l’intérieur a édicté les art. 7 ss OPAS. Il a notamment ordonné que l’assurance obligatoire des soins prenne en charge les soins dispensés ambulatoirement par des infirmiers et infirmières, des organisations d’aide et de soins à domicile et des établissements médicaux sociaux (art. 7 al. 1 OPAS), en particulier l’évaluation, les conseils et la coordination (art. 7 al. 2 let. a OPAS), les examens et traitements (art. 7 al. 2 let. b OPAS) ainsi que les soins de base (art.”

“Der Aufenthalt im Pflegezentrum Z.___ diente ausweislich der Akten (vorstehend E. 5.1) der Übergangspflege im Anschluss an die erfolgten Hospitalisationen.     Diesbezüglich hat die Beschwerdeführerin gemäss Art. 25a Abs. 2 KVG einen Anspruch auf Kostenübernahme nach den Regeln der Spitalfinanzierung während zwei Wochen (vorstehend E. 1.2), mithin vom 14. bis 27. April”

“Bei den für eine Gleichwertigkeit geforderten Pflegeleistungen handelt es sich jedoch gerade nicht um medizinische Leistungen bzw. (ambulante) Spitex-Leistungen, weshalb dieser Einwand nichts an den vorstehenden Ausführungen zu ändern vermag und daher nicht näher darauf einzugehen ist. Im Gegensatz zur im KVG vorgesehenen Leistungspflicht bei Pflegebedürftigkeit, besteht eine solche beim Versicherungsplan der Beschwerdeführerin nicht. Demnach liegt weder ein Deckungszertifikat der D. vor noch hat die D. eine entsprechende Bestätigung ausgesprochen. Damit hat die Beschwerdeführerin keine Bestätigung eingereicht, wonach der nach KVG gewährte Pflegeversicherungsschutz eingeschlossen ist. 5.1.4 Der auf einen jährlichen Maximalbetrag beschränkten Deckung der Krankenversicherung bei der D. steht der Deckungsumfang gemäss KVG gegenüber. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 KVG). Nach Art. 25a Abs. 1 KVG leisten die obligatorischen Krankenversicherungen einen Beitrag an Pflegeleistungen, die aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs, ambulant oder stationär, erbracht werden. Begrenzt sind dabei nicht die Leistungen an sich, sondern lediglich der zu vergütende Stundenansatz (Art. 7a KLV). Als Leistungen gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden (Art. 7 Abs. 1 KLV). Nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV gelten als Massnahmen der Grundpflege die allgemeine Grundpflege bei Patientinnen und Patienten, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie etwa Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen, Betten, Lagern, Bewegungsübungen, Mobilisieren, Hilfe beim An- und Auskleiden oder beim Essen und Trinken. Mit der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG sind nicht nur Leistungen der Akut- und Übergangspflege (im Anschluss an einen Spitalaufenthalt), sondern auch solche der Langzeitpflege (ambulant oder im Pflegeheim) abgedeckt (vgl.”

“Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG vereinbaren die Vertragsparteien nach der Regelung in Art. 49 Abs. 1 KVG Pauschalen, die in der Regel als Fallpauschalen ausgestaltet und die leistungsbezogen sind und auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen basieren (Art. 49 Abs. 1 KVG).     Ferner leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach Art. 25a Abs. 1 KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden. Dabei vergütet der Versicherer bei Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3 KVG) nach Art. 50 Satz 1 KVG die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege. Der vergütete Betrag für diese Leistungen ist bei ambulanter Pflege in Art. 7a Abs. 1 und 2 KLV und bei der Pflege in einem Pflegeheim in Art. 7a Abs. 3 KLV festgelegt. Diese letztere Bestimmung sieht für den relevanten Zeitraum vom 1. Juli 2015 bis zum Austritt des Beigeladenen aus der stationären Behandlung im Psychiatriezentrum C.___ am 22. August 2017 (vgl. Urk. 43/103 S. 1) nach einem zwölfstufigen System je nach Zeitbedarf die Übernahme eines täglichen Betrags in der Höhe zwischen Fr. 9.-- und Fr. 108.-- vor.”

“Tout d'abord, la recourante se méprend sur le sens du montant supplémentaire de 2 fr. 40 par tranche de 20 minutes (respectivement de 7 fr. 20 par heure [3 x 2 fr. 40]) prévu par les arrêtés relatifs au financement résiduel.   Dans le canton de Vaud, les EMS utilisent l'instrument de saisie des besoins en soins PLAISIR (pour Planification informatisée des soins infirmiers requis). Cet instrument détermine une valeur en minutes moyennes pour la charge en soins sur la base d'un catalogue des prestations. Chaque résident est ensuite affecté à l'un des douze niveaux de soins requis (ou classe, selon la terminologie employée dans le canton de Vaud) sur la base de cette valeur. Compte tenu de la large marge d'appréciation qui leur est reconnue à l'ancien art. 25a al. 5 LAMal (cf. ATF 144 V 280 consid. 7.2; arrêt 2C_728/2011 du 23 décembre 2011 consid. 3.5 et les références), les cantons ne sont pas tenus de fixer la part résiduelle en fonction de l'ampleur des soins que les résidents sollicitent selon les niveaux de soins requis définis à l'art. 7a al. 3 OPAS. Pour autant qu'une prise en charge de l'intégralité de la part résiduelle soit garantie de façon globale, cette marge d'appréciation inclut donc la possibilité pour les cantons de prévoir d'autres modes de financement (consid. 6.2 supra), tels que des subventions ou des prestations d'intérêt général. Par conséquent, pour prouver un déficit de financement de la part résiduelle, la recourante ne peut pas se fonder sur la seule rémunération des minutes moyennes excédant 240 minutes de soins prévue à l'art. 4 al. 2 let. b des arrêtés relatifs au financement résiduel. L'autorité précédente a considéré à juste titre que cette source de financement n'en était qu'une parmi d'autres. Les autres sources de financement - notamment les subventions - expliquent aussi pourquoi l'art.”

“La juridiction cantonale a retenu que le financement résiduel mis en place par le canton de Vaud respectait l'ancien art. 25a al. 5 LAMal. Le canton a prévu un financement de la part résiduelle de type forfaitaire principalement par la voie de l'arrêté du Conseil d'État fixant les montants versés par l'État au titre du financement résiduel des soins prodigués en EMS (et dont la recourante ne contestait pas avoir bénéficié). À ce dispositif, s'ajoutaient encore les "Compléments pour cas de rigueur" de l'art. 29a de la loi vaudoise du 24 janvier 2006 d'aide aux personnes recourant à l'action médico-sociale (LAPRAMS/VD; BLV 850.11), ainsi que le financement supplémentaire versé par le biais de la LAVS dû aux personnes bénéficiant d'une allocation pour impotent. Les différents forfaits prévus dans le cadre de ce financement pouvaient éventuellement ne pas assurer un remboursement effectif, mais ces divergences éventuelles, pour autant qu'elles existassent, ce que la recourante n'avait pas établi, ne suffisaient pas pour admettre une violation du cadre légal fédéral. Les différentes sources de financement apparaissaient par conséquent comme adaptées à la nécessité du financement résiduel; en particulier, les soins supplémentaires excédant 240 minutes faisaient l'objet d'un financement additionnel spécifique.”

“Tout d'abord, la recourante se méprend sur le sens du montant supplémentaire de 2 fr. 40 par tranche de 20 minutes (respectivement de 7 fr. 20 par heure [3 x 2 fr. 40]) prévu par les arrêtés relatifs au financement résiduel. Dans le canton de Vaud, les EMS utilisent l'instrument de saisie des besoins en soins PLAISIR (pour Planification informatisée des soins infirmiers requis). Cet instrument détermine une valeur en minutes moyennes pour la charge en soins sur la base d'un catalogue des prestations. Chaque résident est ensuite affecté à l'un des douze niveaux de soins requis (ou classe, selon la terminologie employée dans le canton de Vaud) sur la base de cette valeur. Compte tenu de la large marge d'appréciation qui leur est reconnue à l'ancien art. 25a al. 5 LAMal (cf. ATF 144 V 280 consid. 7.2; arrêt 2C_728/2011 du 23 décembre 2011 consid. 3.5 et les références), les cantons ne sont pas tenus de fixer la part résiduelle en fonction de l'ampleur des soins que les résidents sollicitent selon les niveaux de soins requis définis à l'art. 7a al. 3 OPAS. Pour autant qu'une prise en charge de l'intégralité de la part résiduelle soit garantie de façon globale, cette marge d'appréciation inclut donc la possibilité pour les cantons de prévoir d'autres modes de financement (consid. 6.2 supra), tels que des subventions ou des prestations d'intérêt général. Par conséquent, pour prouver un déficit de financement de la part résiduelle, la recourante ne peut pas se fonder sur la seule rémunération des minutes moyennes excédant 240 minutes de soins prévue à l'art. 4 al. 2 let. b des arrêtés relatifs au financement résiduel. L'autorité précédente a considéré à juste titre que cette source de financement n'en était qu'une parmi d'autres. Les autres sources de financement - notamment les subventions - expliquent aussi pourquoi l'art.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet nach Art. 25a Abs. 3 KVG die Pflegeleistungen und regelt das Verfahren der Bedarfsermittlung. In Anwendung von Art. 33 lit. b KVV bezeichnet das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) nach Anhören der zuständigen Kommission die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach den Art. 25 Abs. 2 und Art. 25a Abs. 1 und 2 KVG.”

“Nach Art. 24 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, welche in einem Spital durchgeführt werden, unter anderem durch Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Laut Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die OKP einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche auf Grund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden, wobei der Bundesrat die Pflegeleistungen bezeichnet und das Verfahren der Bedarfsermittlung regelt (Art. 25a Abs. 3 KVG).     Der entsprechende Leistungsbereich wird - gestützt auf Art. 33 lit. b KVV - in Art. 7 ff. der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) näher umschrieben. Gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV umfassen die Leistungen im Sinne von Abs. 1 der Bestimmung Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), der Untersuchung und der Behandlung (lit.”

“Die OKP leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 KVG). Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen und regelt das Verfahren der Bedarfsermittlung (Art. 25a Abs. 3 KVG). Der Bundesrat hat die Bezeichnung der Pflegeleistungen an das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) übertragen (Art. 33 lit. b der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]).”

“1; LANDOLT, in: Sozialversicherungsrechtstagung 2013, S. 183). Bei den Hilfestellungen, die im Zusammenhang mit alltäglichen Lebensverrichtungen stehen, relativiert sich die sachliche Gleichartigkeit zudem mit Blick auf die Erfordernisse der Bedarfsabklärung, der ärztlichen Anordnung resp. des ärztlichen Auftrags und der Wahrnehmung durch Pflegefachleute oder die Spitex. Die konkurrierenden sozialversicherungsrechtlichen Entschädigungen werden auch über diese Anspruchsvoraussetzungen koordiniert: Anspruch auf Grundpflegebeiträge besteht in jedem Fall nur für Hilfe, die durch die erwähnten Fachkräfte geleistet wird (Art. 7 Abs. 1 KLV), nachdem der Hilfsbedarf durch eine Pflegefachkraft ermittelt worden ist (Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 und Art. 8 Abs. 2 und 3 KLV [in der bis Ende 2019 gültigen Fassung]) und die so bestimmten Leistungen mit ärztlichem Auftrag oder ärztlicher Anordnung spezifiziert worden sind (vgl. Art. 8 Abs. 1 KLV [in der bis Ende 2019 gültigen Fassung]; vgl. aber nunmehr auch Art. 25a Abs. 3 KVG und Art. 7 Abs. 4 KLV, in den seit 1. Juli 2024 in Kraft stehenden Fassungen). Diese Vorgaben reduzieren die nach Art. 7 KLV entschädigungsfähigen Verrichtungen auf solche, die geeignet sind, im Rahmen einer ärztlichen Anordnung näher umschrieben zu werden. Solche Tätigkeiten wiederum dürften eher selten alltägliche Hilfestellungen, etwa beim Essen und im Bereich Mobilität, betreffen. Insgesamt ist keine weitgehende sachliche Übereinstimmung von Grundpflege und Hilfestellungen in alltäglichen Lebensverrichtungen ersichtlich. Entsprechend überschaubar sind auch die Konstellationen, in denen die Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung und die Pflegebeiträge der obligatorischen Krankenversicherung identischen Pflegeaufwand entschädigen, zumal der mit dem Bundesgesetz vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung eingefügte Art. 25a KVG auch nur noch Beiträge der Krankenversicherung an die Pflege vorsieht. Nach dem Gesagten verhalten sich die Pflegebeiträge nach Art.”

“1; LANDOLT, in: Sozialversicherungsrechtstagung 2013, S. 183). Bei den Hilfestellungen, die im Zusammenhang mit alltäglichen Lebensverrichtungen stehen, relativiert sich die sachliche Gleichartigkeit zudem mit Blick auf die Erfordernisse der Bedarfsabklärung, der ärztlichen Anordnung resp. des ärztlichen Auftrags und der Wahrnehmung durch Pflegefachleute oder die Spitex. Die konkurrierenden sozialversicherungsrechtlichen Entschädigungen werden auch über diese Anspruchsvoraussetzungen koordiniert: Anspruch auf Grundpflegebeiträge besteht in jedem Fall nur für Hilfe, die durch die erwähnten Fachkräfte geleistet wird (Art. 7 Abs. 1 KLV), nachdem der Hilfsbedarf durch eine Pflegefachkraft ermittelt worden ist (Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 und Art. 8 Abs. 2 und 3 KLV [in der bis Ende 2019 gültigen Fassung]) und die so bestimmten Leistungen mit ärztlichem Auftrag oder ärztlicher Anordnung spezifiziert worden sind (vgl. Art. 8 Abs. 1 KLV [in der bis Ende 2019 gültigen Fassung]; vgl. aber nunmehr auch Art. 25a Abs. 3 KVG und Art. 7 Abs. 4 KLV, in den seit 1. Juli 2024 in Kraft stehenden Fassungen). Diese Vorgaben reduzieren die nach Art. 7 KLV entschädigungsfähigen Verrichtungen auf solche, die geeignet sind, im Rahmen einer ärztlichen Anordnung näher umschrieben zu werden. Solche Tätigkeiten wiederum dürften eher selten alltägliche Hilfestellungen, etwa beim Essen und im Bereich Mobilität, betreffen. Insgesamt ist keine weitgehende sachliche Übereinstimmung von Grundpflege und Hilfestellungen in alltäglichen Lebensverrichtungen ersichtlich. Entsprechend überschaubar sind auch die Konstellationen, in denen die Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung und die Pflegebeiträge der obligatorischen Krankenversicherung identischen Pflegeaufwand entschädigen, zumal der mit dem Bundesgesetz vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung eingefügte Art. 25a KVG auch nur noch Beiträge der Krankenversicherung an die Pflege vorsieht. Nach dem Gesagten verhalten sich die Pflegebeiträge nach Art.”