Introdotto dall’all. n. 2 della L del 26 set. 2014 sulla vigilanza sull’assicurazione malattie, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5137;FF 2012 1623). ↩
56 commentaries
Bei Rückforderungen oder Leistungsprüfungen kann die Krankenkasse unter anderem das Vorliegen einer ärztlichen Verordnung prüfen. Im Einspracheverfahren ist sie verpflichtet, die Entscheidung näher zu überprüfen; sie kann die Prüfung vertiefen (z. B. durch Übertragung an eine andere prüfende Person) und das Aktenmaterial durch geeignete Instruktionsmassnahmen ergänzen.
“On ajoutera que le but de la procédure d'opposition est d'obliger l'assureur à revoir sa décision de plus près, parfois même en confiant l'examen du dossier à une autre personne que l'auteur de la décision contestée (ATF 123 V 131 consid. 3a, 118 V 186 consid. 2b). Elle doit lui permettre, en particulier, de compléter au mieux le dossier, par des mesures d'instruction appropriées - souvent nécessitées par les nouveaux allégués de l'assuré - afin de décharger les tribunaux, ce qui est le but final recherché (ATF 125 V 188 consid. 1c et les références). Partant, le grief du recourant doit être rejeté. 3. 3.1. Le recourant reproche à la Caisse de ne pas lui avoir remboursé CHF 275.80 de frais que son assureur-maladie avait retenus comme coûts non assurés. Selon lui, il s'agissait pourtant bien de frais d'analyses prescrites par son médecin. Il se demande pourquoi il serait responsable du paiement de prescriptions médicales non couvertes par la LAMal. 3.2. 3.2.1. L'art. 64 al. 1 LAMal prévoit que les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient. Conformément à l'art. 24 al. 1 LAMal, l’AOS prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMal; l'al. 2 indique que les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement. 3.2.2. L'art. 3 al. 1 LPC indique pour sa part que les PC se composent de la prestation complémentaire annuelle (let. a) et du remboursement des frais de maladie et d'invalidité (let. b). Les frais de maladie et d'invalidité ne sont pas pris en considération dans le cadre de la fixation du droit à la prestation complémentaire annuelle, mais font l'objet d'un remboursement séparé (ATF 140 V 433 consid. 4.4.1). Selon l'art. 14 al. 1 let. g LPC, les cantons remboursent aux bénéficiaires d'une prestation complémentaire annuelle les frais payés au titre de la participation aux coûts selon l'art. 64 LAMal, s'ils sont dûment établis. L'al. 2 ajoute que les cantons précisent quels frais peuvent être remboursés en vertu de l'alinéa premier. Ils peuvent limiter le remboursement aux dépenses nécessaires dans les limites d'une fourniture économique et adéquate des prestations.”
Für die nach Art. 24 Abs. 1 KVG erstattungsfähigen Leistungen gilt, dass sie von Ärzten oder Chiropraktoren erbracht werden müssen oder von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes bzw. eines Chiropraktors Leistungen erbringen.
“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Darunter fallen in erster Linie die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Sie umfassen unter anderem die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen sowie die in einem Spital durchgeführten Pflegeleistungen; diese müssen von Ärzten oder Arztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen oder von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen, durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG).”
Gemäss der zitierten Rechtsprechung können Spitex-Leistungserbringer aufgrund einer administrativen Vereinbarung (Tiers‑payant-Regelung) berechtigt sein, ihre Leistungen direkt gegenüber der Krankenkasse in Rechnung zu stellen.
“Le litige porte sur le droit de la demanderesse au paiement des prestations à domicile qu’elle a facturées pour les mois de novembre et décembre 2014, janvier 2015, mars à août 2015 et décembre 2015 à mars 2016. Il n’est pas contesté qu’elle est en droit de facturer directement ses prestations à la défenderesse conformément au système du tiers payant prévu par la convention administrative qui lie les parties (art. 9 al. 1 de la Convention administrative entre l’Association suisse des services d’aide et de soins à domicile, l’association Spitex Privée Suisse, d’une part, et santésuisse, d’autre part, pour la période courant jusqu’au 31 décembre 2015 ; art. 9 al. 1 de la Convention administrative entre l’Association suisse des services d’aide et de soins à domicile, l’association Spitex Privée Suisse, d’une part, et Q.________ et al., [...] et al., et [...], d’autre part, concernant la rémunération des prestations de l’Aide et des soins à domicile, pour la période courant dès le 1er janvier 2016). 3. a) D'après l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31, en tenant compte des conditions des art. 32 à 34. Selon l'art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal, ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical. Conformément à l’art. 25a al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins verse une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d’une prescription médicale et d’un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire à domicile, mais également dans des structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux. Selon l’art. 33 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral désigne en détail les prestations mentionnées à l’art. 25 al. 2 LAMal qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien.”
Spitäler erbringen Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur, sofern sie die für Leistungserbringer vorgesehene Zulassung erfüllen; hierzu gehört unter anderem die Aufnahme auf die kantonale Spitalliste.
“Das KVG sieht eine obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) für alle in der Schweiz wohnhaften Personen vor (Art. 3 Abs. 1 KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die stationär von Ärzten durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind die Leistungserbringer zugelassen, welche die Voraussetzungen nach den Art. 36-40 erfüllen (Art. 35 Abs. 1 KVG). Dazu gehören u.a. Ärzte unter bestimmten Voraussetzungen (Art. 35 Abs. 2 lit. a und Art. 36 KVG) sowie Spitäler, sofern sie (unter anderem) auf der Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (Art. 35 Abs. 2 lit. h und Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG).”
“Das KVG sieht eine obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) für alle in der Schweiz wohnhaften Personen vor (Art. 3 Abs. 1 KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die stationär von Ärzten durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind die Leistungserbringer zugelassen, welche die Voraussetzungen nach den Art. 36-40 erfüllen (Art. 35 Abs. 1 KVG). Dazu gehören u.a. Ärzte unter bestimmten Voraussetzungen (Art. 35 Abs. 2 lit. a und Art. 36 KVG) sowie Spitäler, sofern sie (unter anderem) auf der Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (Art. 35 Abs. 2 lit. h und Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG).”
Hat die Versicherung Leistungen zurückbehalten, hat sie die materiellen Anspruchsvoraussetzungen nach Art. 24 Abs. 1 KVG zu prüfen. Ergibt sich daraus, dass die Zurückbehaltung unbegründet war, besteht ein Anspruch auf Nachzahlung.
“Nach dem Gesagten hat der Beschwerdeführer grundsätzlich Anspruch auf Nachzahlung der zurückbehaltenen Versicherungsleistungen. Die Sanitas wird die materiellen Anspruchsvoraussetzungen gemäss Art. 24 Abs. 1 KVG, wozu sie sich bislang nicht äusserte, zu prüfen haben. Insoweit ist die Beschwerde begründet.”
Leistungserbringer haben sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise zu halten. Für Leistungen nach dem KVG dürfen sie keine darüber hinausgehenden Vergütungen verrechnen (Tarifschutz).
“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 bis 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG festgelegten Voraussetzung (Art. 24 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer erstellen ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen (Art. 43 Abs. 1 KVG). Der Tarif ist eine Grundlage für die Berechnung der Vergütung (Art. 43 Abs. 2 KVG). Tarife und Preise werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten (Art. 43 Abs. 4 Satz 1 und 2 KVG). Einzelleistungstarife müssen auf einer gesamtschweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen. Können sich die Tarifpartner nicht einigen, so legt der Bundesrat diese Tarifstruktur fest (Art. 43 Abs. 5 KVG). Der Bundesrat kann Anpassungen an der Tarifstruktur vornehmen, wenn sie sich als nicht mehr sachgerecht erweist und sich die Parteien nicht auf eine Revision einigen können (Art. 43 Abs. 5bis KVG). Die Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen verrechnen (Tarifschutz; Art.”
“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 bis 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG festgelegten Voraussetzung (Art. 24 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer erstellen ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen (Art. 43 Abs. 1 KVG). Der Tarif ist eine Grundlage für die Berechnung der Vergütung (Art. 43 Abs. 2 KVG). Tarife und Preise werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten (Art. 43 Abs. 4 Satz 1 und 2 KVG). Einzelleistungstarife müssen auf einer gesamtschweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen. Können sich die Tarifpartner nicht einigen, so legt der Bundesrat diese Tarifstruktur fest (Art. 43 Abs. 5 KVG). Der Bundesrat kann Anpassungen an der Tarifstruktur vornehmen, wenn sie sich als nicht mehr sachgerecht erweist und sich die Parteien nicht auf eine Revision einigen können (Art. 43 Abs. 5bis KVG). Die Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen verrechnen (Tarifschutz; Art.”
Zu den von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistungen (Art. 25–31 KVG) gehören in erster Linie solche, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Darunter fallen in erster Linie die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG).”
“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Darunter fallen in erster Linie die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG).”
Das DFI hat die vom KVG übernommenen Leistungen in Heimen abschliessend in drei Kategorien beschrieben: Evaluation/Beratung/Koordination, Untersuchungen/Behandlungen und Grundpflege. Die Vergütung erfolgt tagesbezogen; historisch waren hierzu tageweise, nach Pflegebedarf gestaffelte Beträge vorgesehen (ehem. Art. 7a Abs. 3 OPAS).
“D'après l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMal. Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) - auquel le Conseil fédéral a délégué notamment la compétence de désigner les prestations au sens de l'art. 33 de l'ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal; RS 832.102) - a défini de manière exhaustive (ATF 142 V 203 consid. 6.2 et la référence), à l'art. 7 al. 2 OPAS, les catégories de prestations que l'assurance obligatoire des soins prend en charge dans les EMS (évaluation, conseils et coordination; examens et traitements; soins de base). En vertu de l'ancien art. 7a al. 3 OPAS, l'assurance prend en charge les montants suivants, par jour, sur les coûts des prestations définies à l'art. 7 al. 2 OPAS: a. jusqu'à 20 minutes de soins requis: 9 fr.; b. de 21 à 40 minutes de soins requis: 18 fr.; c. de 41 à 60 minutes de soins requis: 27 fr.; d. de 61 à 80 minutes de soins requis: 36 fr.”
Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit verlangt einen Kostenvergleich der Behandlungsalternativen mit annähernd gleichem medizinischem Nutzen. Bei zwei gleicherweise zweckmässigen Behandlungen gilt grundsätzlich die kostengünstigere als wirtschaftlich; die Alternative muss jedoch deutlich kostengünstiger und für den Leistungserbringer erkennbar sein.
“Erst im Rahmen der Wiedererwägung der Ablehnung des Kostenübernahmegesuchs auf Ersuchen der Beschwerdegegnerin hin prüfte der Vertrauensarzt der Zusatzversicherung, ob die Behandlung auch wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gewesen sei. Er kam zum Schluss, dass zu keiner Zeit eine Spitalbedürftigkeit vorgelegen habe und die Abklärungen und Therapien problemlos ambulant hätten durchgeführt werden können. Der Begriff der Wirtschaftlichkeit, um welchen es vorliegend geht, entstammt der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Die anerkannten Krankenkassen haben die Kosten nach Massgabe der in Art. 32–34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG). Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (vgl. SVGr, 18. November 2014, KV.2012.00084, E. 2.1 ff., auch zum Folgenden). Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit verlangt einen Kostenvergleich der möglichen Behandlungsalternativen mit ungefähr gleichem medizinischem Nutzen. Sind mehrere Behandlungen möglich, hat eine Abwägung stattzufinden zwischen den Kosten und dem Nutzen der einzelnen Vorkehren. Von zwei gleichermassen zweckmässigen Behandlungsalternativen gilt grundsätzlich nur die kostengünstigere als notwendig und wirtschaftlich (BGE 128 V 66 E. 6). Wenn mit der Behandlungsalternative das Therapieziel kostengünstiger erreicht werden kann, besteht somit kein Anspruch auf Übernahme der teureren Behandlung. Der infrage kommende alternative Behandlungsweg muss aber deutlich kostengünstiger sein. Dies muss für den Leistungserbringer zudem auch erkennbar sein (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 3.”
Das Eidgenössische Departement des Innern (DFI) hat gestützt auf Art. 24 KVG in Art. 7 Abs. 2 OPAS die Kategorien der von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in Pflegeheimen/EMS übernommenen Leistungen abschliessend festgelegt (Evaluation; Beratung und Koordination; Untersuchungen und Behandlungen; Basispflege). Früher regelte Art. 7a Abs. 3 OPAS tageweise Pauschalbeträge gestützt auf die unter Art. 7 Abs. 2 OPAS genannten Leistungen; zwar ist diese Bestimmung aufgehoben, sie lautete jedoch wie folgt: a) bis zu 20 Minuten erforderlicher Pflege: 9 Fr.; b) 21–40 Minuten: 18 Fr.; c) 41–60 Minuten: 27 Fr.; d) 61–80 Minuten: 36 Fr.
“D'après l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMal. Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) - auquel le Conseil fédéral a délégué notamment la compétence de désigner les prestations au sens de l'art. 33 de l'ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal; RS 832.102) - a défini de manière exhaustive (ATF 142 V 203 consid. 6.2 et la référence), à l'art. 7 al. 2 OPAS, les catégories de prestations que l'assurance obligatoire des soins prend en charge dans les EMS (évaluation, conseils et coordination; examens et traitements; soins de base). En vertu de l'ancien art. 7a al. 3 OPAS, l'assurance prend en charge les montants suivants, par jour, sur les coûts des prestations définies à l'art. 7 al. 2 OPAS: a. jusqu'à 20 minutes de soins requis: 9 fr.; b. de 21 à 40 minutes de soins requis: 18 fr.; c. de 41 à 60 minutes de soins requis: 27 fr.; d. de 61 à 80 minutes de soins requis: 36 fr.”
“D'après l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMal. Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) - auquel le Conseil fédéral a délégué notamment la compétence de désigner les prestations au sens de l'art. 33 de l'ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal; RS 832.102) - a défini de manière exhaustive (ATF 142 V 203 consid. 6.2 et la référence), à l'art. 7 al. 2 OPAS, les catégories de prestations que l'assurance obligatoire des soins prend en charge dans les EMS (évaluation, conseils et coordination; examens et traitements; soins de base). En vertu de l'ancien art. 7a al. 3 OPAS, l'assurance prend en charge les montants suivants, par jour, sur les coûts des prestations définies à l'art. 7 al. 2 OPAS: a. jusqu'à 20 minutes de soins requis: 9 fr.; b. de 21 à 40 minutes de soins requis: 18 fr.; c. de 41 à 60 minutes de soins requis: 27 fr.; d. de 61 à 80 minutes de soins requis: 36 fr.”
Voraussetzung der Kostenübernahme ist, dass es sich um eine Krankheit im Rechtssinn handelt. Danach ist Krankheit eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit (nicht durch Unfall verursacht), die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Die Beeinträchtigung muss eine von der Norm abweichende Störung mit einer gewissen Schwere darstellen; übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal‑ oder Normvorstellungen gelten idR nicht als Krankheit.
“Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung haben die Krankenversicherer im Falle der Krankheit (Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG] vom 18. März 1994) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] vom 6. Oktober 2000 i.V.m. Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG).”
“Erwägung: 1. Die Sachurteilsvoraussetzungen sind erfüllt, sodass auf die vorliegende Beschwerde vom 6. Oktober 2020 eingetreten werden kann. 2. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin verpflichtet ist, für die beidseitige Mammareduktionsplastik vom September 2020 Leistungen aus der obligatorischen Krankenversicherung zu erbringen. 3.1 Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung haben die Krankenversicherer im Falle der Krankheit (Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG] vom 18. März 1994) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] vom 6. Oktober 2000 i.V.m. Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). 3.2 Wesentliche Begriffsmerkmale einer Krankheit sind demnach die Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, verstanden als ein von der Norm abweichender Körper- oder Geisteszustand, sowie das Erfordernis einer medizinischen Untersuchung oder Behandlung (BGE 129 V 32 E. 4.2.1). Nicht jede Abweichung von einem idealen Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren. Die Beeinträchtigung muss eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr Krankheitswert zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu (Urteile des Bundesgerichts vom 11.”
Gemäss den gerichtlich und verwaltungsrechtlich zitierten Quellen leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach Art. 25a KVG einen Beitrag an Pflegeleistungen, sofern diese aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs erbracht werden; dies gilt für Leistungen ambulant, in Tages‑ oder Nachtstrukturen sowie im Pflegeheim.
“Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG und berücksichtigt dabei die Voraussetzungen gemäss Art. 32-34 KVG. Sie leistet gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen und setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest (Art. 25a Abs. 3 erster Halbsatz und Abs. 4 Satz 1 KVG). Er hat diese Aufgaben in Art. 33 lit. b und i KVV an das zuständige Departement delegiert, welches die entsprechende Regelung in der KLV vorgenommen hat.”
“Dezember 1993 beurteilt das Kantonsgericht als Versicherungsgericht als einzige gerichtliche Instanz des Kantons Beschwerden aus dem Bereich der Krankenversicherung. Es ist somit auch sachlich zur Behandlung der vorliegenden Beschwerden zuständig. Auf die - im Übrigen frist- und formgerecht erhobene - Beschwerde vom 3. Dezember 2020 ist einzutreten. 1.2 Gemäss § 55 Abs. 1 VPO entscheidet die präsidierende Person der Abteilung Sozialversicherungsrecht des Kantonsgerichts Streitigkeiten bis zu einem Streitwert von Fr. 20‘000.-- durch Präsidialentscheid. Im vorliegenden Fall liegt der Streitwert unter dieser Grenze, weshalb die Angelegenheit präsidial zu entscheiden ist. 2. Materiell streitig und zu prüfen ist die Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zur Kostenübernahme der ärztlich verordneten APP-Leistungen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Damit zusammenhängend sind die Fragen zu beantworten, ob die Beschwerdegegnerin berechtigt war, eine Umteilung von der Behandlungs- in die Grundpflege vorzunehmen sowie die Leistungen im Zeitraum vom 4. Februar 2020 bis zum 3. August 2020 von 44 Stunden auf 32 Stunden zu kürzen. 3.1 Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Im Bereich der Pflegeleistungen leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach Art. 25a KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. 3.2 Die von den Krankenversicherungen zu erbringenden Beiträge sind in Art. 7a Abs. 1 und 2 i.V.m. Art. 7 Abs. 1 lit. a und b der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) vom 29. September 1995 frankenmässig festgehalten. Gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV gelten als Pflegeleistungen die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag unter anderem von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern oder Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause erbracht werden.”
“Le litige porte sur le droit de la demanderesse au paiement des prestations à domicile qu’elle a facturées pour les mois de novembre et décembre 2014, janvier 2015, mars à août 2015 et décembre 2015 à mars 2016. Il n’est pas contesté qu’elle est en droit de facturer directement ses prestations à la défenderesse conformément au système du tiers payant prévu par la convention administrative qui lie les parties (art. 9 al. 1 de la Convention administrative entre l’Association suisse des services d’aide et de soins à domicile, l’association Spitex Privée Suisse, d’une part, et santésuisse, d’autre part, pour la période courant jusqu’au 31 décembre 2015 ; art. 9 al. 1 de la Convention administrative entre l’Association suisse des services d’aide et de soins à domicile, l’association Spitex Privée Suisse, d’une part, et Q.________ et al., [...] et al., et [...], d’autre part, concernant la rémunération des prestations de l’Aide et des soins à domicile, pour la période courant dès le 1er janvier 2016). 3. a) D'après l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31, en tenant compte des conditions des art. 32 à 34. Selon l'art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal, ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical. Conformément à l’art. 25a al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins verse une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d’une prescription médicale et d’un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire à domicile, mais également dans des structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux. Selon l’art. 33 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral désigne en détail les prestations mentionnées à l’art. 25 al. 2 LAMal qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien.”
Bei Eingriffen wie Brustverkleinerungen entscheidet der rechtliche Krankheitsbegriff über den Leistungsanspruch: Gefordert sind eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert, sowie eine gewisse Schwere der Beeinträchtigung; rein ästhetische Abweichungen genügen nicht.
“Erwägung: 1. Die Sachurteilsvoraussetzungen sind erfüllt, sodass auf die vorliegende Beschwerde vom 6. Oktober 2020 eingetreten werden kann. 2. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin verpflichtet ist, für die beidseitige Mammareduktionsplastik vom September 2020 Leistungen aus der obligatorischen Krankenversicherung zu erbringen. 3.1 Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung haben die Krankenversicherer im Falle der Krankheit (Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG] vom 18. März 1994) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] vom 6. Oktober 2000 i.V.m. Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). 3.2 Wesentliche Begriffsmerkmale einer Krankheit sind demnach die Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, verstanden als ein von der Norm abweichender Körper- oder Geisteszustand, sowie das Erfordernis einer medizinischen Untersuchung oder Behandlung (BGE 129 V 32 E. 4.2.1). Nicht jede Abweichung von einem idealen Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren. Die Beeinträchtigung muss eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr Krankheitswert zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu (Urteile des Bundesgerichts vom 11.”
“April 2021 den medizinischen Abschlussbericht von Prof. B.____ vom 18. März 2021 ein. Die Beschwerdegegnerin nahm dazu mit Schreiben vom 14. Mai 2021 Stellung, hielt indes an ihrem Standpunkt fest. F. Mit Verfügung vom 8. Juni 2021 wurde der Fall erneut dem Gericht zur Beurteilung überwiesen. Das Kantonsgericht zieht in Erwägung: 1. Die Sachurteilsvoraussetzungen sind erfüllt, sodass auf die vorliegende Beschwerde vom 6. Oktober 2020 eingetreten werden kann. 2. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin verpflichtet ist, für die beidseitige Mammareduktionsplastik vom September 2020 Leistungen aus der obligatorischen Krankenversicherung zu erbringen. 3.1 Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung haben die Krankenversicherer im Falle der Krankheit (Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG] vom 18. März 1994) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] vom 6. Oktober 2000 i.V.m. Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). 3.2 Wesentliche Begriffsmerkmale einer Krankheit sind demnach die Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, verstanden als ein von der Norm abweichender Körper- oder Geisteszustand, sowie das Erfordernis einer medizinischen Untersuchung oder Behandlung (BGE 129 V 32 E. 4.2.1). Nicht jede Abweichung von einem idealen Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren. Die Beeinträchtigung muss eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr Krankheitswert zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu (Urteile des Bundesgerichts vom 11.”
Ästhetisch oder kosmetisch motivierte Eingriffe (z. B. Abdominoplastik/Dermolipektomie) werden im Regelfall nicht von der obligatorischen Krankenversicherung übernommen. Ausnahmen kommen in Betracht, wenn eine medizinische Indikation vorliegt, etwa bei durch die Veränderung hervorgerufenen erheblichen Schmerzen, wesentlichen funktionellen Einschränkungen oder einer daraus resultierenden krankhaften psychischen Störung; die Leistungspflicht setzt zudem die Erfüllung der in Art. 24 ff. KVG verlangten Voraussetzungen (insbesondere Wirksamkeit, Eignung/Indikation und Wirtschaftlichkeit) voraus.
“Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 1.2 Le délai de recours est de 30 jours (art. 56 LPGA ; art. 62 al. 1 de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 [LPA - E 5 10]). Interjeté dans la forme et le délai prescrits par la loi, le recours est recevable. 2. Est litigieux le droit de la recourante à la prise en charge, par l’intimée (au titre de l’assurance obligatoire des soins), d’une intervention chirurgicale sous forme d’abdominoplastie ou de dermolipectomie. Étant précisé que la recourante conclut à la prise en charge des frais d’abdominoplastie, alors que la décision querellée porte formellement sur le refus de prise en charge des frais d’une dermolipectomie. Néanmoins, la chambre de céans considère que l’objet du litige porte sur le refus de la prise en charge de toute opération chirurgicale visant à la résection du tablier abdominal cutanéo-graisseux, qu’il s’agisse d’une dermolipectomie ou d’une abdominoplastie. 3. Selon l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMal (al. 1). Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement (al. 2). L’al. 1 de l’art. 34 LAMal dispose que les assureurs ne peuvent pas prendre en charge, au titre de l’assurance obligatoire des soins, d’autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33 LAMal. L’art. 25 LAMal prévoit que l’assurance obligatoire de soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent, entre autres, les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social, ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (al.”
“Il faut également réserver les situations où l'altération, sans être visible ou particulièrement sensible ou même sans être grave, provoque des douleurs ou des limitations fonctionnelles qui ont clairement valeur de maladie. Il en est ainsi des cicatrices qui provoquent d'importantes douleurs ou qui limitent sensiblement la mobilité, ou d'un trouble dépressif récurrent causé par le défaut esthétique (ATF 138 V 131 consid. 5.1; arrêts TF 9C_246/2020 du 4 mars 2021 consid. 5. 1; 9C_384/2019 du 1er octobre 2019 consid. 2; 9C_552/2018 du 21 décembre 2018 consid. 3.2; 9C_255/2016 du 17 février 2017 consid. 3.2). Dans une jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA mais qui conserve sa valeur sous le régime de la LAMal, l'élimination chirurgicale des plis du ventre après une cure d'amaigrissement (prise en charge par l'assureur) est une mesure qui relève, en principe tout au moins, de la chirurgie esthétique et qui, en conséquence, n'ouvre pas droit aux prestations de l'assurance-maladie (arrêt TAF K 50/05 du 22 juin 2005 consid. 2.3; RAMA 1985 no K 638 p. 197). 2.2. Selon l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34. Selon l'art. 32 al. 1 1ère phrase LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. Une mesure est efficace lorsqu'elle est démontrée selon des méthodes scientifiques et permet objectivement d'obtenir le résultat diagnostique ou thérapeutique recherché. L'adéquation d'une mesure s'examine sur la base de critères médicaux. L'examen consiste à évaluer, en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou par rapport à la solution consistant à renoncer à toute mesure; est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique. La réponse à cette question se confond normalement avec celle de l'indication médicale; lorsque l'indication médicale est clairement établie, il convient d'admettre que l'exigence du caractère approprié de la mesure est réalisée.”
Das KVG geht grundsätzlich davon aus, dass zugelassene Leistungserbringer ihre Leistungen persönlich erbringen. Innerhalb dieses Prinzips dürfen Untersuchungen und Behandlungen in gewissen, engen Grenzen an vom Arzt angestellte nichtärztliche Medizinalpersonen übertragen werden; dies gilt auch für ärztlich delegierte Psychotherapie.
“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt nach Art. 24 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Ärzten oder Ärztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen und Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin bzw. eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG). Das KVG ist vom Prinzip beherrscht, dass in freier Praxis tätige, zugelassene Leistungserbringer ihre Leistung persönlich zu erbringen haben. Ärztliche Behandlung ist daher grundsätzlich die vom Arzt persönlich erbrachte medizinische Leistung (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 524 N. 384). Der Arzt ist befugt, die Untersuchungen und Behandlungen in gewissen Grenzen an von ihm angestellte nichtärztliche Medizinalpersonen zu übertragen; dies trifft auch auf die ärztlich delegierte Psychotherapie zu (BGE 125 V 441).”
Für in der Schweiz erbrachte ärztliche Behandlungen besteht nach der herrschenden Praxis eine Vermutung für Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW).
“Gemäss Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt dabei als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der OKP, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind; die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) der in der Schweiz geleisteten ärztlichen Behandlungen werden vermutet (vgl. BGE 145 V 170 E. 2.2).”
“Aus den Erwägungen: 1. Streitig und zu prüfen ist, ob die Krankenversicherung A.________ zu Recht ihre Leistungspflicht für die feminisierende genitalangleichende Operation (SRS) der Beschwerdeführerin im Ausland verneint hat. (…) 2. 2.1. Laut Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Krankheit. Nach Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) ist unter dem Begriff Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit zu verstehen, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. 2.2. Gemäss Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt dabei als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der OKP, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind; die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) der in der Schweiz geleisteten ärztlichen Behandlungen werden vermutet (vgl. BGE 145 V 170 E. 2.2). 2.3. 2.3.1. Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der OKP keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach Art. 25 - 31 KVG übernehmen. Darin verankert ist ebenso das sog. Territorialitätsprinzip. Nach diesem Prinzip werden in der OKP grundsätzlich nur die in der Schweiz von zugelassenen Leistungserbringern erbrachten Pflichtleistungen bezahlt. Gemäss Art.”
“Gemäss Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt dabei als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der OKP, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind; die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) der in der Schweiz geleisteten ärztlichen Behandlungen werden vermutet (vgl. BGE 145 V 170 E. 2.2).”
Die Vergütung erfolgt nach vertraglich oder behördlich festgelegten Tarifen; Leistungserbringer müssen sich an diese Tarife halten und dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen verlangen (Tarifschutz).
“Es stand der Klägerin zum einen frei, die Vergütung der fraglichen Tarifpositionen aufgrund der offenen Fragen zu verwehren, d.h. die Vergütungen zu verweigern; zum anderen hat sie eine weitere Forderung im vorliegenden Verfahren zu keinem Zeitpunkt näher spezifiziert. Sollte sie Leistungen ausgerichtet haben, so wäre sie auf den Rückforderungsweg mit neuer Klage verwiesen. 1.5 Das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten urteilt in Dreierbesetzung. Es besteht aus einem Mitglied einer Abteilung des Verwaltungsgerichts als neutralem Vorsitzenden und je einer Vertreterin oder einem Vertreter der betroffenen Versicherer und Leistungserbringer. Diese werden von der oder dem neutralen Vorsitzenden bezeichnet (Art. 56 Abs. 4 des kantonalen Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft [GSOG; BSG 161.1]; vgl. auch Art. 89 Abs. 4 Sätze 2 und 3 KVG). 2. 2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 bis 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG festgelegten Voraussetzung (Art. 24 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer erstellen ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen (Art. 43 Abs. 1 KVG). Der Tarif ist eine Grundlage für die Berechnung der Vergütung (Art. 43 Abs. 2 KVG). Tarife und Preise werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten (Art. 43 Abs. 4 Satz 1 und 2 KVG). Einzelleistungstarife müssen auf einer gesamtschweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen. Können sich die Tarifpartner nicht einigen, so legt der Bundesrat diese Tarifstruktur fest (Art. 43 Abs. 5 KVG). Der Bundesrat kann Anpassungen an der Tarifstruktur vornehmen, wenn sie sich als nicht mehr sachgerecht erweist und sich die Parteien nicht auf eine Revision einigen können (Art. 43 Abs. 5bis KVG). Die Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen verrechnen (Tarifschutz; Art.”
Die Versicherung vergütet ärztlich verordnete Mittel und Gegenstände, die von einer nach Art. 55 KVV zugelassenen Abgabestelle abgegeben und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder Behandlung mitwirkenden Person angewendet werden. Die Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein.
“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Dazu gehören insbesondere die ärztlich verordneten und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Die Leistungen nach den Art. 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG). Gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG und Art. 33 lit. e KVV (SR 832.102) erliess das Eidg. Departement des Inneren u.a. folgende Bestimmungen der KLV (SR 832.112.31) : Die Versicherung leistet eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen und die auf Anordnung eines Arztes oder einer Ärztin von einer Abgabestelle nach Art. 55 KVV abgegeben und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Person angewendet werden (Art. 20 Abs. 1 lit. a KLV). Die Mittel und Gegenstände, die nach Art. 20 Abs. 1 vergütet werden, sind in der Liste nach Anhang 2 nach Produktgruppen aufgeführt (Art. 20a Abs.”
Im Rahmen von Art. 24 KVG lassen die in Art. 32 Abs. 1 KVG genannten Kriterien (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit) einen ärztlichen Ermessensspielraum. Eine Therapie darf nicht allein deshalb als mit diesen Anforderungen unvereinbar angesehen werden, weil sie nachträglich als suboptimal oder wenig erfolgreich beurteilt wird (vgl. BGer 11.9.2009, 9C_224/2009).
“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt gemäss Art. 31 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht worden sind, soweit keine Unfallversicherung dafür aufkommt. Gemäss Art. 28 KVG werden dabei die gleichen Leistungen wie bei Krankheit vergütet. Nach Art. 24 KVG werden die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen übernommen. Bedingung für die Übernahme der Kosten ist nach Art. 32 Abs. 1 KVG ihre Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Die genannten Kriterien enthalten einen gewissen ärztlichen Ermessensspielraum. Eine Therapie kann nicht schon als gegen das Gebot einer wirksamen, zweckmässigen und wirtschaftlichen Behandlung verstossend betrachtet werden, weil im Nachhinein eine Behandlung als suboptimal oder wenig erfolgreich erscheint (Urteil des Bundesgerichts vom 11. September 2009, 9C_224/2009, E. 1.1).”
“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt gemäss Art. 31 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht worden sind, soweit keine Unfallversicherung dafür aufkommt. Gemäss Art. 28 KVG werden dabei die gleichen Leistungen wie bei Krankheit vergütet. Nach Art. 24 KVG werden die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen übernommen. Bedingung für die Übernahme der Kosten ist nach Art. 32 Abs. 1 KVG ihre Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Die genannten Kriterien enthalten einen gewissen ärztlichen Ermessensspielraum. Eine Therapie kann nicht schon als gegen das Gebot einer wirksamen, zweckmässigen und wirtschaftlichen Behandlung verstossend betrachtet werden, weil im Nachhinein eine Behandlung als suboptimal oder wenig erfolgreich erscheint (Urteil des Bundesgerichts vom 11. September 2009, 9C_224/2009, E. 1.1).”
Die Kostenübernahme unterliegt den in Art. 32 Abs. 1 KVG genannten Voraussetzungen: Die Leistung muss wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein; die Wirksamkeit ist nach wissenschaftlichen Methoden nachzuweisen.
“Gemäss Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1) und die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2).”
Tarifliche oder vertragliche Listen (z. B. SVOT‑Tarif) können den formellen Leistungsanspruch der Versicherten nicht generell ausschliessen. Das Fehlen eines Hilfsmittels in einer Passteilliste begründet nicht a priori einen Vergütungsausschluss; die Vergütung ist nach den WZW‑Kriterien zu prüfen.
“Entscheid Versicherungsgericht, 17.01.2024 Art. 24 KVG i. V. m. Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG; MiGeL. Der SVOT-Tarifvertrag vermag den sozialversicherungsrechtlichen, formellgesetzlichen Leistungsanspruch der versicherten Person gegenüber dem Versicherer auf ein Hilfsmittel – auch im Bereich des KVG – nicht rechtswirksam zu beschränken. Aus der fehlenden Aufführung der Genium-Prothese in der Passteilliste kann nicht abgeleitet werden, eine solche müsse a priori gar nicht vergütet werden. Prüfung nach den WZW-Kriterien. Zweckmässigkeit des C-Leg 4 im vorliegenden Fall gegeben, weshalb diesem im Sinne der Wirtschaftlichkeit der Vorzug gegenüber der teureren Genium-Prothese zu geben ist. Abweisung der Beschwerde (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 17. Januar 2024, KV 2023/7). Bestätigt durch Urteil des Bundesgerichts 9C_138/2024. Entscheid vom 17. Januar 2024 Besetzung Präsidentin Christiane Gallati Schneider, Versicherungsrichterin Tanja Patrik-Haltiner und Versicherungsrichter Michael Rutz; a.o. Gerichtsschreiberin Lea Schneider Geschäftsnr.”
In bestimmten Fällen kann es günstiger sein, dass Anspruchsberechtigte Leistungen sowohl nach schweizerischen als auch nach den Bestimmungen ihres Herkunftslandes in Anspruch nehmen; die Kostenübernahme kann sich daher nach den Bedingungen der jeweiligen Staaten richten, wenn dies für die versicherte Person vorteilhafter ist.
“), sia perché questa variante è più favorevole alla ricorrente per quanto concerne la copertura assicurativa, potendo l’interessata usufruire delle prestazioni fornite dal sistema sanitario pubblico sia in Svizzera sia in Italia secondo le condizioni dei rispettivi Paesi, sia perché il premio così calcolato è più favorevole rispetto a quello dovuto se fosse stata assicurata unicamente in Svizzera (fr. 409.20 [doc. 8] invece di fr. 450.20 [doc. 3]). Sul tema opposto al presente, ossia quello degli studenti che vengono in Svizzera per studiare e chiedono l’esonero dall’obbligo assicurativo LAMal, alla Cassa cantonale di compensazione, competente spetta il compito di decidere nel merito della questione, cfr. la STCA 36.2019.113 del 27 aprile 2020, consid. 2.3. 2.9. Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro. Per l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34. Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi. Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c), i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett.”
Die übernommenen Leistungen sind der tatsächlichen Behandlungs‑Datum bzw. -Periode zuzuordnen (Art. 24 Abs. 2 KVG). In streitigen Fällen ist auf den tatsächlichen Behandlungszeitpunkt bzw. -zeitraum abzustellen; dabei erfolgt die rechtliche Beurteilung durch Verwaltung und Gericht jedoch anhand des Sachverhalts, wie er zum Zeitpunkt der jeweiligen Entscheidung festgestellt ist.
“Ainsi, contrairement à ce que semble penser la recourante, la procédure d'opposition se caractérise par le fait que la même autorité statue encore une fois dans la même affaire (TF C 279/03 du 30 septembre 2005, c. 2.2.2). Dès lors, son grief n’est pas fondé. 3. 3.1 3.1.1 L'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas notamment de maladie (art. 3 LPGA) ou d'accident (art. 4 LPGA), dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge (art. 1a al. 2 let. a et b LAMal). Selon l'art. 4 LPGA, est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. 3.1.2 L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 (art. 24 al. 1 LAMal). Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement (art. 24 al. 2 LAMal). L’assurance-maladie obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal). En cas d’accident au sens de l’art. 1 al. 2 let. b LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie (art. 28 LAMal). 3.2 3.2.1 Le juge des assurances sociales apprécie la légalité des décisions attaquées, en règle générale, d'après l'état de fait existant au moment où la décision litigieuse a été rendue. Les faits survenus postérieurement, et qui ont modifié cette situation, doivent normalement faire l'objet d'une nouvelle décision administrative (ATF 131 V 242 c. 2.1, 130 V 138 c. 2.1). 3.2.2 L'administration en tant qu'autorité de décision et le juge, en cas de recours, ne peuvent considérer un fait comme établi que lorsqu'ils sont convaincus de son existence. En droit des assurances sociales, pour autant que la loi n'en dispose pas autrement, le juge doit fonder sa décision sur les faits qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante.”
“2. Das beschwerdeführende JSD hält mit Verweis auf Einschätzungen der behandelnden Ärzte der D____ dagegen, dass der Versicherte fast durchgängig engmaschig psychiatrisch habe betreut werden müssen und nicht an eine Unterbringung ausserhalb einer akuten Spitalbehandlung zu denken sei. Es liege folglich eine Akutspitalbedürftigkeit ab dem 20. August 2014 vor. Am Aktengutachten von Dr. E____ vom 11. November 2021 bestünden erhebliche Zweifel, weswegen nicht darauf abgestellt werden könne (Beschwerde vom 13. Januar 2022, Ziff. 11). 2.3. Streitig und zu prüfen ist, ob der Versicherte seit dem 20. August 2014 einer Behandlung in einem Akutspital bedarf. Mithin ist strittig, welcher Beweiswert den medizinischen Unterlagen zukommen und, ob folglich die Beschwerdegegnerin für die Kosten für den stationären Aufenthalt des Versicherten in den D____ aufkommen muss. 3. 3.1. Die Leistungen, welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernehmen muss ergeben sich aus Art. 25 bis 31 KVG (vgl. Art. 24 Abs. 2 KVG). Primär handelt es sich um Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Dazu gehören namentlich die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital erbracht werden. Voraussetzung ist, dass diese von Ärzten oder Ärztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen oder Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes bzw. einer Ärztin oder eines Chiropraktors bzw. einer Chiropraktorin durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG). Ebenfalls von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind die Kosten für den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Wer Leistungserbringer ist, wird in Art. 35 bis 40 KVG geregelt. 3.2. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt Leistungen gemäss den Art. 25 bis 31 KVG grundsätzlich nur dann, wenn sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (sog.”
Die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistungen umfassen unter anderem Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Dazu gehören ferner ärztlich durchgeführte oder angeordnete medizinische Rehabilitationsmassnahmen sowie der Spitalaufenthalt entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung. Als Leistungserbringer werden in der Quelle namentlich Ärzte, Chiropraktoren und Personen genannt, die im Auftrag eines Arztes Leistungen erbringen.
“Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).”
Bei durch Unfall entstandenen Zahnschäden unterliegen vorgeschlagene dentale Rekonstruktionen derselben Prüfung auf Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (EAE‑Kriterien) wie Behandlungen bei Krankheit.
“Les conclusions et motifs de l’acte de recours, très sommaires, permettent de comprendre que le recourant conclut à l’annulation de la décision sur opposition litigieuse et à la prise en charge du traitement proposé par le médecin-dentiste. 2. S’agissant de l’objet du litige, il n’est pas contesté – ni contestable – que le dommage dentaire survenu le 12 octobre 2023 a été causé par un accident au sens de l’art. 4 LPGA. Seule est litigieuse la question de savoir si l’intimée est fondée ou non à refuser la prise en charge d’une reconstruction dentaire par la pose de facettes en céramique telle que proposée par le médecin-dentiste, sous l’angle de la question de savoir si une telle opération est efficace, appropriée et économique (« critères EAE »). 3. 3.1 Aux termes de l’art. 1a al. 2 let. b LAMal, l’assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas d’accident (art. 4 LPGA), dans la mesure où aucune assurance-accidents n’en assume la prise en charge. Selon l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMal (al. 1). Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement (al. 2). En vertu de l’art. 25 al. 1 LAMal – intitulé « prestations générales en cas de maladie » –, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. L’art. 28 LAMal dispose qu’en cas d’accident au sens de l’art. 1 (recte : 1a) al. 2 let. b de ladite loi, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie. Conformément à l’art. 31 LAMal – intitulé « soins dentaires » –, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires : s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let.”
“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt gemäss Art. 31 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht worden sind, soweit keine Unfallversicherung dafür aufkommt. Gemäss Art. 28 KVG werden dabei die gleichen Leistungen wie bei Krankheit vergütet. Nach Art. 24 KVG werden die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen übernommen. Bedingung für die Übernahme der Kosten ist nach Art. 32 Abs. 1 KVG ihre Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Die genannten Kriterien enthalten einen gewissen ärztlichen Ermessensspielraum. Eine Therapie kann nicht schon als gegen das Gebot einer wirksamen, zweckmässigen und wirtschaftlichen Behandlung verstossend betrachtet werden, weil im Nachhinein eine Behandlung als suboptimal oder wenig erfolgreich erscheint (Urteil des Bundesgerichts vom 11. September 2009, 9C_224/2009, E. 1.1).”
Die Übernahmepflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für Leistungen nach Art. 25–31 KVG ist an die in Art. 32–34 KVG festgelegten Voraussetzungen (Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit, Wirksamkeit) gebunden.
Art. 24 KVG verweist darauf, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der in den Art. 25–31 aufgeführten Leistungen übernimmt. Gemäss Art. 25 Abs. 1 umfasst der Leistungsbereich diejenigen Massnahmen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und deren Folgen dienen. Nach Abs. 2 gehören dazu unter anderem ambulante Leistungen, Leistungen zu Hause, teilstationäre Behandlungen sowie von Ärzten verordnete Analysen, Arzneimittel, diagnostische und therapeutische Mittel sowie medizinische Rehabilitationsmassnahmen.
“Per il perito ciò permetterebbe al paziente di mantenere un certo grado di indipendenza e quindi di rimanere al domicilio (doc. XXVI). La Cassa malati resistente ha ribadito il 14 febbraio 2023 (doc. XXVIII) la posizione, come pure ha fatto il ricorrente. Il 27 febbraio 2023 (doc. XXX) l'assicurato ha rilevato come il perito, oltre al suo medico curante, ha evidenziato che lo scopo della fisioterapia è il mantenimento del suo stato attuale e la sua indipendenza, che non vi sono altre terapie meno costose e che dunque i criteri dell'art. 32 LAMal sono dati. considerato in diritto 2.1. Oggetto del contendere è la presa a carico da parte della Cassa malati dei costi dei trattamenti fisioterapici per gli anni 2021, 2022 e 2023 prescritti dal dr. med. __________ a beneficio di RI 1, affetto da emisindrome spastica a sinistra, completa all'arto superiore parziale, ma avanzata all'arto inferiore, a seguito dell'incidente vascolare cerebrale del 2013. 2.2. Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34. A norma dell'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi, fra cui (cpv. 2) gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, le cure in ospedale dispensate dal medico, dal chiropratico, da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d). Ai sensi dell'art. 33 lett. b OAMal, sentita la commissione competente il Dipartimento federale dell'interno designa le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 della legge, non dispensate dai medici o dai chiropratici.”
“Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro. Per l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34. Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi. Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c), i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett.”
Wird die Leistungspflicht für bestimmte Behandlungszeiträume verbindlich anerkannt (beispielsweise durch einen Einspracheentscheid), sind diese anerkannten Zeiträume nicht mehr Gegenstand des laufenden Verfahrens.
“Januar 2020 bis zum Übertritt ins Pflegeheim am 14. Februar 2022 würden die Kosten nach geltendem Pflegetarif vergütet (a.a.O.). Indem die Beschwerdegegnerin diese Verfügung mit Einspracheentscheid vom 5. Dezember 2023 schützte, hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht im Rahmen der Spitalbedürftigkeit bis 31. Dezember 2019 anerkannt. Insbesondere verfügte sie ausdrücklich keine reformatio in peius, obwohl sie diese zuvor angedroht hatte. Eine Leistungspflicht bis 31. Dezember 2019 ist deshalb nicht mehr Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. Sie erscheint aufgrund der Umstellung der Neuroleptika im Juli 2019 und Ende 2019 als vollumfänglich nachvollziehbar und bedarf keiner weiteren Ausführungen (vgl. auch Einspracheentscheid, AB 39 Rz. 18). 2.2. Strittig und zu prüfen ist damit nur die Frage, ob die Akutspitalbedürftigkeit für den stationären Aufenthalt des Versicherten im Zeitraum vom 1. Januar 2020 bis 14. Februar 2022 gegeben war. 3. 3.1. Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). 3.2. Eine versicherte Person hat nur dann Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Wirtschaftlichkeit bedeutet, dass sich die medizinischen und pflegerischen Leistungen auf das zu beschränken haben, was im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck notwendig ist (vgl.”
“Januar 2020 bis zum Übertritt ins Pflegeheim am 14. Februar 2022 würden die Kosten nach geltendem Pflegetarif vergütet (a.a.O.). Indem die Beschwerdegegnerin diese Verfügung mit Einspracheentscheid vom 5. Dezember 2023 schützte, hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht im Rahmen der Spitalbedürftigkeit bis 31. Dezember 2019 anerkannt. Insbesondere verfügte sie ausdrücklich keine reformatio in peius, obwohl sie diese zuvor angedroht hatte. Eine Leistungspflicht bis 31. Dezember 2019 ist deshalb nicht mehr Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. Sie erscheint aufgrund der Umstellung der Neuroleptika im Juli 2019 und Ende 2019 als vollumfänglich nachvollziehbar und bedarf keiner weiteren Ausführungen (vgl. auch Einspracheentscheid, AB 39 Rz. 18). 2.2. Strittig und zu prüfen ist damit nur die Frage, ob die Akutspitalbedürftigkeit für den stationären Aufenthalt des Versicherten im Zeitraum vom 1. Januar 2020 bis 14. Februar 2022 gegeben war. 3. 3.1. Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). 3.2. Eine versicherte Person hat nur dann Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Wirtschaftlichkeit bedeutet, dass sich die medizinischen und pflegerischen Leistungen auf das zu beschränken haben, was im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck notwendig ist (vgl.”
Für Leistungen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist vorausgesetzt, dass die hierfür abrechnungsberechtigten Leistungserbringer die gesetzlichen Zulassungsvoraussetzungen erfüllen. Bei Arzneimitteln setzt die Kostenübernahme unter anderem voraus, dass deren Einsatz im Rahmen der von der Heilmittelbehörde (Swissmedic) genehmigten medizinischen Indikationen und Dosierungen erfolgt.
“Nach Art. 24 KVG übernimmt die OKP die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Art. 32 Abs. 2 KVG fordert, dass eine Leistung wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich zu sein hat (sogenannte WZW-Kriterien). Laut Art. 35 Abs. 1 KVG sind zur Tätigkeit zu Lasten der OKP die Leistungserbringer zugelassen, welche die Voraussetzungen nach den Art. 36-40 KVG erfüllen.”
“Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehört die Übernahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Dazu zählen nach Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die ärztlich verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (lit. b). Diese Leistungen umfassen auch die ärztlich verordneten Arzneimittel der Spezialitätenliste (SL; Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. b sowie Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Einzelfall ist neben der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von der Heilmittelbehörde (Swissmedic, Schweizerisches Heilmittelinstitut) genehmigten medizinischen Indikationen und Dosierungen (BGE 131 V 349) sowie gemäss den Limitierungen nach Art.”
In Einzelfällen kann die Prämienbelastung bei einer grenzüberschreitenden Versicherungsdeckung zugunsten der Versicherten niedriger ausfallen.
“), sia perché questa variante è più favorevole alla ricorrente per quanto concerne la copertura assicurativa, potendo l’interessata usufruire delle prestazioni fornite dal sistema sanitario pubblico sia in Svizzera sia in Italia secondo le condizioni dei rispettivi Paesi, sia perché il premio così calcolato è più favorevole rispetto a quello dovuto se fosse stata assicurata unicamente in Svizzera (fr. 409.20 [doc. 8] invece di fr. 450.20 [doc. 3]). Sul tema opposto al presente, ossia quello degli studenti che vengono in Svizzera per studiare e chiedono l’esonero dall’obbligo assicurativo LAMal, alla Cassa cantonale di compensazione, competente spetta il compito di decidere nel merito della questione, cfr. la STCA 36.2019.113 del 27 aprile 2020, consid. 2.3. 2.9. Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro. Per l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34. Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi. Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c), i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett.”
Die OKP übernimmt nach Art. 25a KVG Beiträge an Pflegeleistungen, die aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant (auch in Tages‑ oder Nachtstrukturen) oder im Pflegeheim erbracht werden. Der Beitrag wird nach dem Pflegebedarf differenziert festgesetzt; die konkrete Regelung der Beiträge ist durch Delegation in der KLV ausgestaltet.
“Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG und berücksichtigt dabei die Voraussetzungen gemäss Art. 32-34 KVG. Sie leistet gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen und setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest (Art. 25a Abs. 3 erster Halbsatz und Abs. 4 Satz 1 KVG). Er hat diese Aufgaben in Art. 33 lit. b und i KVV an das zuständige Departement delegiert, welches die entsprechende Regelung in der KLV vorgenommen hat.”
“Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Im Bereich der Pflegeleistungen leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach Art. 25a KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden.”
Nach dem unter Art. 24 Abs. 1 KVG stehenden Leistungsregime gilt das vom KVG beherrschte Prinzip, dass in freier Praxis tätige, zugelassene Leistungserbringer ihre Leistungen grundsätzlich persönlich zu erbringen haben. Untersuchungen und Behandlungen dürfen in gewissen Grenzen an von ihnen angestellte nichtärztliche Medizinalpersonen übertragen werden (vgl. BGE 125 V 441).
“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt nach Art. 24 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Ärzten oder Ärztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen und Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin bzw. eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG). Das KVG ist vom Prinzip beherrscht, dass in freier Praxis tätige, zugelassene Leistungserbringer ihre Leistung persönlich zu erbringen haben. Ärztliche Behandlung ist daher grundsätzlich die vom Arzt persönlich erbrachte medizinische Leistung (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 524 N. 384). Der Arzt ist befugt, die Untersuchungen und Behandlungen in gewissen Grenzen an von ihm angestellte nichtärztliche Medizinalpersonen zu übertragen; dies trifft auch auf die ärztlich delegierte Psychotherapie zu (BGE 125 V 441).”
Bei medizinisch indizierten, aber umstrittenen oder speziellen Behandlungen prüft die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kostenübernahme im Einzelfall anhand der Voraussetzungen des KVG. Massgeblich sind insbesondere die medizinische Indikation sowie die Erfüllung der WZW‑Kriterien; zudem ist der Einsatz im Rahmen von Swissmedic‑zugelassenen Indikationen und Dosierungen zu berücksichtigen. Das Fehlen einer Leistung in einer Passteilliste oder Tarifaufstellung schliesst einen Leistungsanspruch nicht automatisch aus.
“In concreto, oggetto del contendere è la questione di sapere se l’assicuratore convenuto deve rimborsare le sedute di terapia al laser per la cura dei cheloidi, a cui si è sottoposta l’insorgente dal 4 aprile 2023 al 21 novembre 2023. Non occorre invece stabilire se l’insorgente ha sviluppato una patologia psichiatrica a causa della formazione dei cheloidi. In concreto non è infatti contestato dall’assicuratore che il trattamento è indicato per ragioni mediche (cfr. consid. 1.7, lettera del 17 marzo 2023; sul tema cfr. sentenza 9C_222/2023 del 18 dicembre 2023). Litigioso è unicamente il metodo utilizzato dall’insorgente per curare la propria patologia. 2.3. Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro. Secondo l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34. Ai sensi dell'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi. Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c), i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett.”
“Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehört die Übernahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Dazu zählen nach Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die ärztlich verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (lit. b). Diese Leistungen umfassen auch die ärztlich verordneten Arzneimittel der Spezialitätenliste (SL; Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. b sowie Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Einzelfall ist neben der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von der Heilmittelbehörde (Swissmedic, Schweizerisches Heilmittelinstitut) genehmigten medizinischen Indikationen und Dosierungen (BGE 131 V 349) sowie gemäss den Limitierungen nach Art.”
“Entscheid Versicherungsgericht, 17.01.2024 Art. 24 KVG i. V. m. Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG; MiGeL. Der SVOT-Tarifvertrag vermag den sozialversicherungsrechtlichen, formellgesetzlichen Leistungsanspruch der versicherten Person gegenüber dem Versicherer auf ein Hilfsmittel – auch im Bereich des KVG – nicht rechtswirksam zu beschränken. Aus der fehlenden Aufführung der Genium-Prothese in der Passteilliste kann nicht abgeleitet werden, eine solche müsse a priori gar nicht vergütet werden. Prüfung nach den WZW-Kriterien. Zweckmässigkeit des C-Leg 4 im vorliegenden Fall gegeben, weshalb diesem im Sinne der Wirtschaftlichkeit der Vorzug gegenüber der teureren Genium-Prothese zu geben ist. Abweisung der Beschwerde (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 17. Januar 2024, KV 2023/7). Bestätigt durch Urteil des Bundesgerichts 9C_138/2024. Entscheid vom 17. Januar 2024 Besetzung Präsidentin Christiane Gallati Schneider, Versicherungsrichterin Tanja Patrik-Haltiner und Versicherungsrichter Michael Rutz; a.o. Gerichtsschreiberin Lea Schneider Geschäftsnr.”
Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen sind nach dem medizinisch-wissenschaftlichen Kenntnisstand zum Zeitpunkt der ärztlichen Anordnung zu beurteilen.
“Im angefochtenen Urteil wird zutreffend dargelegt, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen übernimmt, so nach Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Richtig wiedergegeben wird auch die Bestimmung des Art. 32 Abs. 1 KVG, wonach die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Satz 2; vgl. dazu auch BGE 145 V 116 E. 3.2), und dass die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem Wissen im Zeitpunkt der Anordnung der Therapie beurteilt werden muss (vgl. auch Urteil 9C_224/2009 vom 11. September 2009 E. 1.1, in: SVR 2010 KV Nr. 2 S. 5; GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 1 zu Art. 32 KVG). Darauf wird verwiesen.”
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung hat gemäss Art. 24 KVG die Pflicht, die Kosten für die in Art. 25–31 KVG aufgeführten Leistungen nach den in Art. 32–34 KVG vorgesehenen Voraussetzungen zu übernehmen. Zu diesen Leistungen gehören unter anderem Untersuchungen, Behandlungen, Pflegemassnahmen, ärztlich angeordnete medizinische Rehabilitation sowie der Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung.
“Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Nach Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die OKP die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog solcher Leistungen, die unter die Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen.”
“Januar 2020 bis zum Übertritt ins Pflegeheim am 14. Februar 2022 würden die Kosten nach geltendem Pflegetarif vergütet (a.a.O.). Indem die Beschwerdegegnerin diese Verfügung mit Einspracheentscheid vom 5. Dezember 2023 schützte, hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht im Rahmen der Spitalbedürftigkeit bis 31. Dezember 2019 anerkannt. Insbesondere verfügte sie ausdrücklich keine reformatio in peius, obwohl sie diese zuvor angedroht hatte. Eine Leistungspflicht bis 31. Dezember 2019 ist deshalb nicht mehr Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. Sie erscheint aufgrund der Umstellung der Neuroleptika im Juli 2019 und Ende 2019 als vollumfänglich nachvollziehbar und bedarf keiner weiteren Ausführungen (vgl. auch Einspracheentscheid, AB 39 Rz. 18). 2.2. Strittig und zu prüfen ist damit nur die Frage, ob die Akutspitalbedürftigkeit für den stationären Aufenthalt des Versicherten im Zeitraum vom 1. Januar 2020 bis 14. Februar 2022 gegeben war. 3. 3.1. Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). 3.2. Eine versicherte Person hat nur dann Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Wirtschaftlichkeit bedeutet, dass sich die medizinischen und pflegerischen Leistungen auf das zu beschränken haben, was im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck notwendig ist (vgl.”
“a des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 beurteilt das Kantonsgericht als Versicherungsgericht als einzige gerichtliche Instanz des Kantons Beschwerden aus dem Bereich der Krankenversicherung. Es ist somit auch sachlich zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Auf die - im Übrigen frist- und formgerecht erhobene - Beschwerde vom 3. September 2020 ist einzutreten. 1.2 Laut § 55 Abs. 1 VPO entscheidet die präsidierende Person der Abteilung Sozialversicherungsrecht des Kantonsgerichts durch Präsidialentscheid Streitigkeiten bis zu einem Streitwert von Fr. 20'000.--. Vorliegend liegt die Übernahme der Kosten im Betrag von Fr. 603.-- für die Behandlung im Zeitraum vom 7. November 2018 bis 11. Januar 2019 im Streit. Die Angelegenheit ist deshalb präsidial zu entscheiden. 2. Materiell streitig und zu prüfen ist, ob die Krankenkasse die Kostenübernahme für die Behandlung vom 7. November 2018 bis 11. Januar 2019 zu Recht abgelehnt hat. 3.1 Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Als allgemeine Leistungen bei Krankheit übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Bei Unfällen werden die gleichen Leistungen wie bei Krankheit übernommen, sofern keine Unfallversicherung dafür aufkommt (Art. 28 KVG in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG). Die Leistungen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant durchgeführt werden von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziffer 3 KVG). Dazu gehört die Physiotherapie (Art. 5 Abs. 1 der Verordnung des EDI über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV] vom 29.”
Art. 24 KVG umfasst die Kostenübernahme für die nach Art. 25–31 KVG vorgesehenen Leistungen. Dazu zählen nach den zitierten Quellen ärztlich angeordnete oder durchgeführte Massnahmen der medizinischen Rehabilitation; hierzu gehören unter anderem auch physiotherapeutische Leistungen.
“Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).”
“Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Als allgemeine Leistungen bei Krankheit übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Bei Unfällen werden die gleichen Leistungen wie bei Krankheit übernommen, sofern keine Unfallversicherung dafür aufkommt (Art. 28 KVG in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG). Die Leistungen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant durchgeführt werden von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziffer 3 KVG). Dazu gehört die Physiotherapie (Art. 5 Abs. 1 der Verordnung des EDI über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV] vom 29.”
Leistungserbringer, die die sozialversicherungsrechtliche Zulassung nach Art. 35–36 KVG erfüllen, haben zusätzlich die kantonalen gesundheitspolizeilichen Bewilligungs‑ und Meldevorschriften zu beachten. Fehlt im betreffenden Kanton eine erforderliche Berufsausübungsbewilligung oder wurde eine 90‑Tage‑Dienstleistung nicht bei der zuständigen kantonalen Stelle gemeldet, kann dies die Berechtigung zur Tätigkeit in diesem Kanton und damit die Abrechnung gegenüber der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in Frage stellen.
“Inhaberinnen und Inhaber einer kantonalen Bewilligung dürfen ihren Medizinalberuf während längstens 90 Tagen pro Kalenderjahr in einem anderen Kanton in eigener fachlicher Verantwortung ausüben, ohne eine Bewilligung dieses Kantons einzuholen (sogenannte 90-Tage-Dienstleistung). Einschränkungen und Auflagen ihrer Bewilligung gelten auch für diese Tätigkeit. Diese Personen müssen sich bei der zuständigen kantonalen Stelle melden. Diese trägt die Meldung ins Register ein (Art. 35 Abs. 2 MedBG; vgl. § 9 GesG ZH). Vorgenannte Bestimmungen beschlagen die gesundheitspolizeiliche Zulassung, welche Gewähr bieten soll, dass nur diejenigen Personen für die Sozialversicherungen tätig werden, welche die öffentliche Gesundheit nicht gefährden (vgl. dazu Beatrice Gross Hawk, in: Steiger-Sackmann Sabine/Mosimann Hans-Jakob (Hrsg.), Recht der Sozialen Sicherheit – Sozialversicherungen, Opferhilfe, Sozialhilfe – Beraten und Prozessieren, Handbücher für die Anwaltspraxis, Bd. XI, Basel 2014, S. 1210). In Art. 24 KVG ist festgehalten, dass die OKP die Kosten für Leistungen gemäss den Art. 25 bis 31 nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 festgelegten Voraussetzungen übernimmt. Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind die Leistungserbringer zugelassen, welche die Voraussetzungen nach den Art. 36 bis 40 KVG erfüllen (Art. 35 Abs. 1 KVG). Leistungserbringer sind unter anderem Ärzte und Ärztinnen (Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG). Diese sind zugelassen, wenn sie das eidgenössische Diplom besitzen und über eine vom Bundesrat anerkannte Weiterbildung verfügen (Art. 36 Abs. 1 KVG). Letztgenannte Bestimmungen beziehen sich auf die sozialversicherungsrechtliche Zulassung. Die Klägerin macht im Wesentlichen geltend, dass der Beklagte mangels gesundheitspolizeilicher Zulassung/Berufsausübungsbewilligung für den Kanton Zürich resp. mangels Meldung einer 90-Tage-Dienstleistung an die zuständige Stelle im Kanton Zürich im streitgegenständlichen Zeitraum nicht zur Leistungserbringung in jenem Kanton und damit nicht zur Abrechnung dieser Leistungen über die OKP berechtigt gewesen wäre.”
“Inhaberinnen und Inhaber einer kantonalen Bewilligung dürfen ihren Medizinalberuf während längstens 90 Tagen pro Kalenderjahr in einem anderen Kanton in eigener fachlicher Verantwortung ausüben, ohne eine Bewilligung dieses Kantons einzuholen (sogenannte 90-Tage-Dienstleistung). Einschränkungen und Auflagen ihrer Bewilligung gelten auch für diese Tätigkeit. Diese Personen müssen sich bei der zuständigen kantonalen Stelle melden. Diese trägt die Meldung ins Register ein (Art. 35 Abs. 2 MedBG; vgl. § 9 GesG ZH). Vorgenannte Bestimmungen beschlagen die gesundheitspolizeiliche Zulassung, welche Gewähr bieten soll, dass nur diejenigen Personen für die Sozialversicherungen tätig werden, welche die öffentliche Gesundheit nicht gefährden (vgl. dazu Beatrice Gross Hawk, in: Steiger-Sackmann Sabine/Mosimann Hans-Jakob (Hrsg.), Recht der Sozialen Sicherheit – Sozialversicherungen, Opferhilfe, Sozialhilfe – Beraten und Prozessieren, Handbücher für die Anwaltspraxis, Bd. XI, Basel 2014, S. 1210). In Art. 24 KVG ist festgehalten, dass die OKP die Kosten für Leistungen gemäss den Art. 25 bis 31 nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 festgelegten Voraussetzungen übernimmt. Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind die Leistungserbringer zugelassen, welche die Voraussetzungen nach den Art. 36 bis 40 KVG erfüllen (Art. 35 Abs. 1 KVG). Leistungserbringer sind unter anderem Ärzte und Ärztinnen (Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG). Diese sind zugelassen, wenn sie das eidgenössische Diplom besitzen und über eine vom Bundesrat anerkannte Weiterbildung verfügen (Art. 36 Abs. 1 KVG). Letztgenannte Bestimmungen beziehen sich auf die sozialversicherungsrechtliche Zulassung. Die Klägerin macht im Wesentlichen geltend, dass der Beklagte mangels gesundheitspolizeilicher Zulassung/Berufsausübungsbewilligung für den Kanton Zürich resp. mangels Meldung einer 90-Tage-Dienstleistung an die zuständige Stelle im Kanton Zürich im streitgegenständlichen Zeitraum nicht zur Leistungserbringung in jenem Kanton und damit nicht zur Abrechnung dieser Leistungen über die OKP berechtigt gewesen wäre.”
Die Übernahme von Transportkosten fällt unter die in Art. 25 Abs. 2 lit. g LAMal genannten Leistungen; die näheren Regelungen hierzu hat der Bundesrat getroffen bzw. aufgrund seiner Delegation das Eidgenössische Departement des Innern erlassen; sie sind in der Verordnung über die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OPre) geregelt.
“Se non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V 164 consid. 2.1; DTF 125 V 414 consid. 1A; DTF 119 Ib 36 consid. 1b). Ritenuto che con la decisione su opposizione del 30 gennaio 2023 CO 1 ha confermato la decisione formale del 12 dicembre 2022, oggetto della lite è perciò unicamente la questione di sapere se l'assicuratore deve assumersi i costi dei trasporti professionali del 12 ottobre 2022 di Fr. 50.-, del 18 ottobre 2022 di Fr. 112,50, del 2 novembre 2022 di Fr. 90.- e dell'8 novembre 2022 di Fr. 65.- (doc. E) per recarsi dal proprio domicilio a un fornitore di prestazioni e/o da quest'ultimo alla sua abitazione. Nella misura in cui l'insorgente chiede la condanna della Cassa malati al rimborso di ulteriori spese di trasporto (doc. E e doc. V/1), non oggetto della decisione su opposizione impugnata, il suo ricorso si rivela irricevibile. 2.2. Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34. A norma dell'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi. Per l'art. 25 cpv. 2 lett. g LAMal, queste prestazioni comprendono un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio. Secondo l'art. 33 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale definisce le prestazioni di cui all'art. 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 32 capoverso 1. Il Dipartimento federale dell'interno (DFI), a cui il Consiglio federale ha delegato le competenze sopra menzionate (cfr. art. 33 cpv. 5 LAMal in combinazione con l'art. 33 lett. g OAMal), ha promulgato l'ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie del 29 settembre 1995 (OPre; RS 832.”
Die Krankenkasse ist verpflichtet, die materiellen Anspruchsvoraussetzungen nach Art. 24 Abs. 1 KVG zu prüfen. Das Unterlassen einer solchen Prüfung kann – wie in der Rechtsprechung dargelegt – zur Durchsetzung eines Nachzahlungsanspruchs führen. Im Widerspruchsverfahren dient das Verfahren dazu, die Entscheidung der Kasse vertieft zu überprüfen und das Dossier durch geeignete Abklärungen bzw. Ergänzungen zu präzisieren.
“Nach dem Gesagten hat der Beschwerdeführer grundsätzlich Anspruch auf Nachzahlung der zurückbehaltenen Versicherungsleistungen. Die Sanitas wird die materiellen Anspruchsvoraussetzungen gemäss Art. 24 Abs. 1 KVG, wozu sie sich bislang nicht äusserte, zu prüfen haben. Insoweit ist die Beschwerde begründet.”
“On ajoutera que le but de la procédure d'opposition est d'obliger l'assureur à revoir sa décision de plus près, parfois même en confiant l'examen du dossier à une autre personne que l'auteur de la décision contestée (ATF 123 V 131 consid. 3a, 118 V 186 consid. 2b). Elle doit lui permettre, en particulier, de compléter au mieux le dossier, par des mesures d'instruction appropriées - souvent nécessitées par les nouveaux allégués de l'assuré - afin de décharger les tribunaux, ce qui est le but final recherché (ATF 125 V 188 consid. 1c et les références). Partant, le grief du recourant doit être rejeté. 3. 3.1. Le recourant reproche à la Caisse de ne pas lui avoir remboursé CHF 275.80 de frais que son assureur-maladie avait retenus comme coûts non assurés. Selon lui, il s'agissait pourtant bien de frais d'analyses prescrites par son médecin. Il se demande pourquoi il serait responsable du paiement de prescriptions médicales non couvertes par la LAMal. 3.2. 3.2.1. L'art. 64 al. 1 LAMal prévoit que les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient. Conformément à l'art. 24 al. 1 LAMal, l’AOS prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMal; l'al. 2 indique que les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement. 3.2.2. L'art. 3 al. 1 LPC indique pour sa part que les PC se composent de la prestation complémentaire annuelle (let. a) et du remboursement des frais de maladie et d'invalidité (let. b). Les frais de maladie et d'invalidité ne sont pas pris en considération dans le cadre de la fixation du droit à la prestation complémentaire annuelle, mais font l'objet d'un remboursement séparé (ATF 140 V 433 consid. 4.4.1). Selon l'art. 14 al. 1 let. g LPC, les cantons remboursent aux bénéficiaires d'une prestation complémentaire annuelle les frais payés au titre de la participation aux coûts selon l'art. 64 LAMal, s'ils sont dûment établis. L'al. 2 ajoute que les cantons précisent quels frais peuvent être remboursés en vertu de l'alinéa premier. Ils peuvent limiter le remboursement aux dépenses nécessaires dans les limites d'une fourniture économique et adéquate des prestations.”
Die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist durch das Territorialitätsprinzip eingeschränkt: grundsätzlich werden nur in der Schweiz erbrachte Pflichtleistungen vergütet. Eine Kostenübernahme für im Ausland erbrachte Leistungen ist jedoch möglich und setzt eine gesonderte Prüfung voraus, insbesondere hinsichtlich Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) sowie der jeweiligen formellen Voraussetzungen.
“Erwägungen: 1. Streitig und zu prüfen ist, ob die Krankenversicherung A.________ zu Recht ihre Leistungspflicht für die feminisierende genitalangleichende Operation (SRS) der Beschwerdeführerin im Ausland verneint hat. (…) 2. 2.1. Laut Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Krankheit. Nach Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) ist unter dem Begriff Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit zu verstehen, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. 2.2. Gemäss Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt dabei als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der OKP, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind; die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) der in der Schweiz geleisteten ärztlichen Behandlungen werden vermutet (vgl. BGE 145 V 170 E. 2.2). 2.3. 2.3.1. Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der OKP keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach Art. 25 - 31 KVG übernehmen. Darin verankert ist ebenso das sog. Territorialitätsprinzip. Nach diesem Prinzip werden in der OKP grundsätzlich nur die in der Schweiz von zugelassenen Leistungserbringern erbrachten Pflichtleistungen bezahlt. Gemäss Art.”
“b LPGA notamment), le recours est recevable. 2. a) En tant qu'autorité de recours contre des décisions prises par des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en principe, entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur les points tranchés par cette décision ; de surcroît, dans le cadre de l'objet du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont des liens étroits avec la question litigieuse (ATF 125 V 413 consid. 2c ; ATF 110 V 48 consid. 4a ; RCC 1985 p. 53). b) Le litige porte sur le droit du recourant à la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins de l’opération qu’il a subie en Turquie, et, plus largement, sur la prise en charge d’une prothèse pénienne par l’intimée. 3. Il convient en premier lieu d’examiner s’il existe une exception au principe de territorialité. a) Aux termes de l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 de cette même loi en tenant compte des conditions prévues aux art. 32 à 34 LAMal. Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent en particulier, d’une part, les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens ou des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien (al. 2 let. a) et, d'autre part, les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecins ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien (al. 2 let. b). Il est également prévu une participation aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage (al.”
Für eine Kostenübernahme nach Art. 24 KVG muss eine Krankheit im Rechtssinne vorliegen. Krankheit setzt eine von der Norm abweichende Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit voraus, die eine gewisse Schwere erreicht und ein medizinisches Erfordernis für Untersuchung oder Behandlung begründet. Das Vorliegen dieser medizinischen Notwendigkeit (Indikation) ist Voraussetzung für die verpflichtende Leistungspflicht der OKP.
“1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA). b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable. c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30’000 fr., la cause est de la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD). 2. Le litige porte, initialement, sur la prise en charge de deux factures relatives à des médicaments prescrits par un médecin-dentiste, singulièrement sur la question de savoir s’il s’agit de frais de traitement à charge de l’assurance obligatoire des soins. 3. a) Selon l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMaI. Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33 (art. 34 al. 1 LAMal). Selon l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Est réputée maladie au sens de l’art. 3 LPGA toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. L’atteinte à la santé doit atteindre un certain niveau de gravité, pour valoir comme maladie. La nécessité d’un traitement au sens de l’art. 3 LPGA existe lorsque l’atteinte à la santé limite les fonctions corporelles ou psychiques dans une telle mesure que le patient a besoin d’aide médicale, que le rétablissement sans aide médicale ne pourrait vraisemblablement pas être atteint ou pas dans un délai convenable, ou lorsqu’il ne peut pas être exigé du patient de vivre sans au moins une tentative de traitement.”
“56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10). Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 1.2 Interjeté dans les formes et délai prescrits par la loi, le recours est recevable (art. 60 al. 1 LPGA [applicable par le renvoi de l'art. 1 al. 1 LAMal] ; art. 89B de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 [LPA - E 5 10]). 2. Le litige porte sur le droit de la recourante à la prise en charge par l'intimée, à titre de prestations couvertes par la LAMal, des coûts de la chirurgie de féminisation du visage dans le cadre d'une dysphorie de genre. 3. L'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas de maladie (art. 1a al. 2 let. a LAMal). Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail (art. 3 al. 1 LPGA). Conformément à l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 (al. 1). Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement (al. 2). Selon l’art. 25 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (al. 2 let. a ch. 3). Aux termes de l'art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. 3.1 La notion de maladie suppose, d’une part, une atteinte à la santé physique, mentale ou psychique dans le sens d’un état physique, psychique ou mental qui s’écarte de la norme et, d’autre part, la nécessité d’un examen ou d’un traitement médical.”
“Eine Kostenübernahme der Operation durch die obligatorische Krankenversicherung sei daher abzulehnen. 2.2. Die Beschwerdeführerin hält dem entgegen, es handle sich nicht um eine reine Schönheitsoperation. Die gestellten Diagnosen der Lipodystrophie und des Lipödems würden Krankheitswert aufweisen. Die Kriterien für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenversicherung seien daher erfüllt. Eventualiter habe die Beschwerdegegnerin ihren ablehnenden Kostenentscheid in unzulässiger Weise auf die vertrauensärztlichen Berichte abgestützt. Es sei daher ein Gerichtsgutachten in Auftrag zu geben oder die Sache zur neuerlichen Abklärung an die Vorinstanz zurückzuweisen. 3. 3.1. Die Krankenversicherer haben im Falle einer Krankheit (Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG] vom 18. März 1994) die Kosten für Leistungen gemäss den Art. 25 bis 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG festgelegten Voraussetzungen im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung zu übernehmen (Art. 24 KVG). 3.2. Gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG i.V.m. Art. 1 Abs. 1 KVG und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat, als Krankheit. Wesentliche Begriffsmerkmale einer Krankheit sind demnach die Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, verstanden als ein von der Norm abweichender Körper- oder Geisteszustand sowie das Erfordernis einer medizinischen Untersuchung oder Behandlung (statt vieler BGE 137 V 295, 298 E. 4.2.2. mit Hinweisen). Nicht jede Abweichung von einem idealen «normalen» Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren (a.a.O. mit Hinweis auf BGE 124 V 118, 121 E. 3b). So müssen Beeinträchtigungen eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihnen Krankheitswert zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu.”
Nicht jede Abweichung von Ideal- oder Normvorstellungen ist im Rechtssinne eine Krankheit. Beeinträchtigungen müssen eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihnen Krankheitswert zukommt. Bei Eingriffen mit ästhetischem Charakter ist der Krankheitswert sowie die medizinische Schwere nachzuweisen.
“Eine Kostenübernahme der Operation durch die obligatorische Krankenversicherung sei daher abzulehnen. 2.2. Die Beschwerdeführerin hält dem entgegen, es handle sich nicht um eine reine Schönheitsoperation. Die gestellten Diagnosen der Lipodystrophie und des Lipödems würden Krankheitswert aufweisen. Die Kriterien für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenversicherung seien daher erfüllt. Eventualiter habe die Beschwerdegegnerin ihren ablehnenden Kostenentscheid in unzulässiger Weise auf die vertrauensärztlichen Berichte abgestützt. Es sei daher ein Gerichtsgutachten in Auftrag zu geben oder die Sache zur neuerlichen Abklärung an die Vorinstanz zurückzuweisen. 3. 3.1. Die Krankenversicherer haben im Falle einer Krankheit (Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG] vom 18. März 1994) die Kosten für Leistungen gemäss den Art. 25 bis 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG festgelegten Voraussetzungen im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung zu übernehmen (Art. 24 KVG). 3.2. Gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG i.V.m. Art. 1 Abs. 1 KVG und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat, als Krankheit. Wesentliche Begriffsmerkmale einer Krankheit sind demnach die Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, verstanden als ein von der Norm abweichender Körper- oder Geisteszustand sowie das Erfordernis einer medizinischen Untersuchung oder Behandlung (statt vieler BGE 137 V 295, 298 E. 4.2.2. mit Hinweisen). Nicht jede Abweichung von einem idealen «normalen» Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren (a.a.O. mit Hinweis auf BGE 124 V 118, 121 E. 3b). So müssen Beeinträchtigungen eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihnen Krankheitswert zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu.”
Kantone können nach Art. 49a KVG direkte leistungsbezogene Vergütungen vornehmen. Diese Vergütungen begründen nach Rechtsprechung und Lehre nicht die Stellung der Kantone als Versicherer und gelten nicht als «Versicherungsleistungen im eigentlichen Sinn» i.S. von Art. 24 KVG.
“Mit der Regelung nach Art. 49a Abs. 1 KVG erfolgt kraft Verweis auf Art. 49 Abs. 1 KVG grundsätzlich in jedem einzelnen Fall eine direkte leistungsbezogene Vergütung durch den Wohnkanton. Den Kantonen kommt damit "eine den Versicherern zumindest ähnliche Stellung zu" (so für die Differenzzahlungspflicht nach Art. 41 Abs. 3 aKVG: BGE 130 V 215 E. 5.4.1). Ausfluss davon ist, dass das Rückgriffsrecht nach Art. 72 ATSG sinngemäss auch dem Wohnkanton zusteht (Art. 79a KVG). So wenig wie die Kantone aber aufgrund von Art. 49a KVG zu Versicherern nach Art. 11 ff. aKVG (heute Bundesgesetz betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung, Krankenversicherungsaufsichtsgesetz [KVAG], SR 832.12) mutieren, so wenig ist die Vergütung durch den Wohnkanton eine "Versicherungsleistung im eigentlichen Sinn" (BGE 130 V 215 E. 5.4.2), das heisst im Sinn von Art. 24 KVG (Egli/Waldner, Basler Komm., Basel 2020, Art. 49a KVG N 29).”
Physiotherapie fällt unter die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckten ambulanten Leistungen, wenn sie ärztlich verordnet ist und die Voraussetzungen der KLV bzw. der einschlägigen gesetzlichen Bestimmungen erfüllt. In der Rechtsprechung wird bei längerfristigen physiotherapeutischen Behandlungen das Ziel der Erhaltung oder Förderung der Selbständigkeit als anzuerkennendes Leistungsziel erwähnt.
“Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Als allgemeine Leistungen bei Krankheit übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Bei Unfällen werden die gleichen Leistungen wie bei Krankheit übernommen, sofern keine Unfallversicherung dafür aufkommt (Art. 28 KVG in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG). Die Leistungen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant durchgeführt werden von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziffer 3 KVG). Dazu gehört die Physiotherapie (Art. 5 Abs. 1 der Verordnung des EDI über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV] vom 29.”
“Per il perito ciò permetterebbe al paziente di mantenere un certo grado di indipendenza e quindi di rimanere al domicilio (doc. XXVI). La Cassa malati resistente ha ribadito il 14 febbraio 2023 (doc. XXVIII) la posizione, come pure ha fatto il ricorrente. Il 27 febbraio 2023 (doc. XXX) l'assicurato ha rilevato come il perito, oltre al suo medico curante, ha evidenziato che lo scopo della fisioterapia è il mantenimento del suo stato attuale e la sua indipendenza, che non vi sono altre terapie meno costose e che dunque i criteri dell'art. 32 LAMal sono dati. considerato in diritto 2.1. Oggetto del contendere è la presa a carico da parte della Cassa malati dei costi dei trattamenti fisioterapici per gli anni 2021, 2022 e 2023 prescritti dal dr. med. __________ a beneficio di RI 1, affetto da emisindrome spastica a sinistra, completa all'arto superiore parziale, ma avanzata all'arto inferiore, a seguito dell'incidente vascolare cerebrale del 2013. 2.2. Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34. A norma dell'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi, fra cui (cpv. 2) gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, le cure in ospedale dispensate dal medico, dal chiropratico, da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d). Ai sensi dell'art. 33 lett. b OAMal, sentita la commissione competente il Dipartimento federale dell'interno designa le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 della legge, non dispensate dai medici o dai chiropratici.”
Auch wenn eine Beeinträchtigung primär ästhetischer Natur erscheint, können Leistungen nach Art. 24 KVG übernommen werden, sofern objektive krankhafte Folgen vorliegen (z. B. erhebliche Schmerzen, spürbare funktionelle Einschränkungen oder psychische Störungen mit Krankheitswert) und damit die medizinische Indikation für eine Behandlung gegeben ist.
“Il faut également réserver les situations où l'altération, sans être visible ou particulièrement sensible ou même sans être grave, provoque des douleurs ou des limitations fonctionnelles qui ont clairement valeur de maladie. Il en est ainsi des cicatrices qui provoquent d'importantes douleurs ou qui limitent sensiblement la mobilité, ou d'un trouble dépressif récurrent causé par le défaut esthétique (ATF 138 V 131 consid. 5.1; arrêts TF 9C_246/2020 du 4 mars 2021 consid. 5. 1; 9C_384/2019 du 1er octobre 2019 consid. 2; 9C_552/2018 du 21 décembre 2018 consid. 3.2; 9C_255/2016 du 17 février 2017 consid. 3.2). Dans une jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA mais qui conserve sa valeur sous le régime de la LAMal, l'élimination chirurgicale des plis du ventre après une cure d'amaigrissement (prise en charge par l'assureur) est une mesure qui relève, en principe tout au moins, de la chirurgie esthétique et qui, en conséquence, n'ouvre pas droit aux prestations de l'assurance-maladie (arrêt TAF K 50/05 du 22 juin 2005 consid. 2.3; RAMA 1985 no K 638 p. 197). 2.2. Selon l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34. Selon l'art. 32 al. 1 1ère phrase LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. Une mesure est efficace lorsqu'elle est démontrée selon des méthodes scientifiques et permet objectivement d'obtenir le résultat diagnostique ou thérapeutique recherché. L'adéquation d'une mesure s'examine sur la base de critères médicaux. L'examen consiste à évaluer, en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou par rapport à la solution consistant à renoncer à toute mesure; est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique. La réponse à cette question se confond normalement avec celle de l'indication médicale; lorsque l'indication médicale est clairement établie, il convient d'admettre que l'exigence du caractère approprié de la mesure est réalisée.”
Im Rahmen von Art. 24 KVG kann die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kostenübernahme verweigern, wenn die erbrachte Behandlung nicht wirtschaftlich oder therapeutisch nicht erforderlich war bzw. durch eine gleich geeignete, weniger kostspielige Massnahme hätte ersetzt werden können.
“Questo adattamento della protesi ha dovuto essere ripetuto più volte (doc. X). In attesa di una decisione da parte della sua Cassa malati, l'assicurata ha usato la protesi così riparata a titolo provvisorio. Il dr. __________ ha quindi provveduto a risanare la situazione come alla sua iniziale proposta ma eseguita in metallo-ceramica. Le cure sono terminate il 25 febbraio 2021 e il costo del trattamento realizzato è stato fatturato il 1° marzo 2021 (doc. X/1) dal dr. med. dent. __________ in CHF 29'503,40. 6. L’assicuratore ha rifiutato d’assumere i costi di prestazioni diverse da quelle basilari ammesse (riparazione della protesi per un costo di CHF 3'898.90). Secondo CO 1, la soluzione proposta dagli specialisti che ha consultato rispecchiava le condizioni di un trattamento efficace, adeguato ed economico come prescrive l'art. 32 LAMal, mentre la terapia inizialmente prevista dal dentista curante (8 corone in metallo-resina) non era economica. 7. Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34. I presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite all'art. 31 cpv. 2 LAMal (cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio) sono specificati all'art. 32 LAMal. Giusta l'art. 32 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275, RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002). L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi.”
Kantonale Vorschriften können die Übernahme der von Art. 64 LAMal erfassten Kostenbeteiligung im Rahmen der Ergänzungsleistungen regeln und dabei Höchstbeträge vorsehen; in den zitierten Erlassen wird eine maximale Berücksichtigung von bis zu CHF 1'000 pro Jahr genannt. Zudem bestimmen kantonale Regelwerke, welche Kosten im Rahmen der Ergänzungsleistungen als erstattungsfähig gelten; Kosten, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (AOS) nicht als Leistungen anerkannt wurden, sind demgegenüber typischerweise nicht Gegenstand einer solchen Rückerstattung.
“L’art 8 RFMPC, intitulé « Participation aux coûts », dispose que sont remboursés la participation prévue par l’art. 64 LAMal aux coûts des prestations remboursées par l’assurance obligatoire des soins en vertu de l’art. 24 de cette loi (let. a) et le coût des soins répercutés sur le bénéficiaire en application de l’art. 25a al. 5 LAMal (let. b). Conformément à l’art. 9 RFMPC, si une personne opte pour une assurance avec une franchise plus élevée au sens de l’art. 93 OAMal, la participation aux coûts remboursée s’élève à CHF 1'000.- par année au maximum. 7.2.2 Le Département de la solidarité et de l’emploi du canton de Genève a adopté des Directives cantonales sur le remboursement des frais de maladie et d’invalidité en matière de prestations complémentaires à l’AVS/AI (ci-après : DFM, entrées en vigueur le 1er janvier 2011). Ces dernières prévoient notamment que la participation aux coûts prévue à l’art. 64 LAMal est prise en compte par les prestations complémentaires pour les coûts de prestations remboursées par l’assurance obligatoire des soins en vertu de l’art. 24 LAMal (art. 8 let. a RFMPC ; ch. 7.1 DFM). La participation aux coûts au sens de l’art. 64 LAMal comprend un montant fixe par année (franchise) et 10% - voire 20% pour certains médicaments - des coûts qui dépassent la franchise (quote-part ; ch. 7.2 DFM). La participation aux coûts susceptible d’être prise en compte, par bénéficiaire de prestations complémentaires, ne peut pas être supérieure à CHF 1'000.- par année civile (cf. art. 9 RFMPC). La composition du montant n’a pas d’importance. Si une personne a, par exemple, opté en faveur d’une franchise à CHF 300.- et doit payer une quote-part de CHF 325.-, le montant remboursé sera de CHF 625.-. Si une autre personne a opté en faveur d’une franchise à CHF 500.- et doit payer une quote-part de CHF 700.-, le montant remboursée sera de CHF 1’000.- (ch. 7.3 DFM). 7.3 En l'espèce, l'intimé a limité à CHF 1'000.- le montant versé à titre de participation aux coûts des prestations médicales en cas de maladie de l'année 2023. La recourante réclame en revanche le remboursement de l'ensemble des factures de frais de maladie de janvier à septembre 2023 correspondant à un montant total de CHF 3'824.”
“d de la loi cantonale du 16 novembre 2005 sur les prestations complémentaires à l'assurance-vieillesse, survivants et invalidité (RSF 841.3.1), en vertu des compétences reconnues ou attribuées au canton par la législation fédérale, le Conseil d’Etat, par voie d’ordonnance, précise, selon l’art. 14 al. 2 de la loi fédérale, quels frais sont remboursés et peut, selon l’al. 3 de cette disposition fédérale, fixer des montants maximaux pour le remboursement des frais de maladie et d’invalidité. Dans le canton de Fribourg, l'ordonnance du 6 septembre 2010 relative au remboursement des frais de maladie et d’invalidité en matière de prestations complémentaires (OMPCF; RSF 841.3.21) règle la question litigieuse ici. A teneur de l'art. 1 al. 1 OMPCF, les frais de maladie et d’invalidité, dûment établis, sont remboursés aux bénéficiaires d’une prestation complémentaire annuelle, conformément à l’art. 14 LPC, dans les limites d’une fourniture économique et adéquate des prestations. L'art. 8 al. 1 OMPCF dispose que la participation aux coûts prévue par l'art. 64 LAMal pour les prestations prises en charge par l'AOS en vertu de l'art. 24 LAMal est remboursée. 3.3. En l'espèce, la Cour retient, au vu du dossier, des propres allégations de l'assuré et des dispositions rappelées ci-dessus, ceci: Il n'a jamais été contesté que le montant litigieux total de CHF 275.80 concernait des coûts que l'assureur-maladie a considéré comme non assurés au titre de la LAMal et pour lesquels il n'a pas non plus demandé de participation à l'assuré (cf. notamment son Aperçu détaillé des frais de maladie et d'accident 2020). Ni, au demeurant, que l'assuré n'a pas remis en cause auprès dudit assureur-maladie cette appréciation de janvier 2021, ni, de façon hautement vraisemblable, son décompte antérieur relatif précisément à ces frais. Au contraire, l'intéressé a indiqué avoir payé l'entier de ces frais, seul, et admet, à tout le moins implicitement, que l'assureur-maladie les a considérés comme non couverts par la LAMal. Dès lors, ce montant litigieux n'a en tout état de cause pas concerné une prestation dont a bénéficié l'assuré du fait de la LAMal, soit une prestation prise en charge par l'assureur-maladie au titre de l'AOS.”
Für die Übernahme kommt es auf die Wirtschaftlichkeit der Leistung an. Sind mehrere Behandlungsalternativen mit ungefähr gleichem medizinischem Nutzen vorhanden, verlangt die Prüfung einen Kostenvergleich; grundsätzlich gilt dann nur die deutlich kostengünstigere Alternative als wirtschaftlich. Ist eine teurere Behandlung nicht wirtschaftlich oder durch eine weniger kostspielige gleich wirksame Massnahme ersetzbar, kann die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kostenübernahme verweigern.
“Erst im Rahmen der Wiedererwägung der Ablehnung des Kostenübernahmegesuchs auf Ersuchen der Beschwerdegegnerin hin prüfte der Vertrauensarzt der Zusatzversicherung, ob die Behandlung auch wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gewesen sei. Er kam zum Schluss, dass zu keiner Zeit eine Spitalbedürftigkeit vorgelegen habe und die Abklärungen und Therapien problemlos ambulant hätten durchgeführt werden können. Der Begriff der Wirtschaftlichkeit, um welchen es vorliegend geht, entstammt der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Die anerkannten Krankenkassen haben die Kosten nach Massgabe der in Art. 32–34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG). Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (vgl. SVGr, 18. November 2014, KV.2012.00084, E. 2.1 ff., auch zum Folgenden). Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit verlangt einen Kostenvergleich der möglichen Behandlungsalternativen mit ungefähr gleichem medizinischem Nutzen. Sind mehrere Behandlungen möglich, hat eine Abwägung stattzufinden zwischen den Kosten und dem Nutzen der einzelnen Vorkehren. Von zwei gleichermassen zweckmässigen Behandlungsalternativen gilt grundsätzlich nur die kostengünstigere als notwendig und wirtschaftlich (BGE 128 V 66 E. 6). Wenn mit der Behandlungsalternative das Therapieziel kostengünstiger erreicht werden kann, besteht somit kein Anspruch auf Übernahme der teureren Behandlung. Der infrage kommende alternative Behandlungsweg muss aber deutlich kostengünstiger sein. Dies muss für den Leistungserbringer zudem auch erkennbar sein (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 3.”
“Questo adattamento della protesi ha dovuto essere ripetuto più volte (doc. X). In attesa di una decisione da parte della sua Cassa malati, l'assicurata ha usato la protesi così riparata a titolo provvisorio. Il dr. __________ ha quindi provveduto a risanare la situazione come alla sua iniziale proposta ma eseguita in metallo-ceramica. Le cure sono terminate il 25 febbraio 2021 e il costo del trattamento realizzato è stato fatturato il 1° marzo 2021 (doc. X/1) dal dr. med. dent. __________ in CHF 29'503,40. 6. L’assicuratore ha rifiutato d’assumere i costi di prestazioni diverse da quelle basilari ammesse (riparazione della protesi per un costo di CHF 3'898.90). Secondo CO 1, la soluzione proposta dagli specialisti che ha consultato rispecchiava le condizioni di un trattamento efficace, adeguato ed economico come prescrive l'art. 32 LAMal, mentre la terapia inizialmente prevista dal dentista curante (8 corone in metallo-resina) non era economica. 7. Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34. I presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite all'art. 31 cpv. 2 LAMal (cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio) sono specificati all'art. 32 LAMal. Giusta l'art. 32 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275, RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002). L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi.”
“Die OKP übernimmt die Kosten für die Leistungen entsprechend den Art. 25 - 31 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 KVG). Sie übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG; BGE 145 V 116 E. 3.2 S. 119).”
Stationäre medizinische Rehabilitation gehört zu den Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und bedarf der vorgängigen Kostengutsprache des Versicherers; der Versicherer berücksichtigt dabei die Empfehlung des Vertrauensarztes.
“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Darunter fallen in erster Linie die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG). Eine stationäre Rehabilitation bedarf der vorgängigen Kostengutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes berücksichtigt (vgl. Anhang 1 Ziff. 11 zur Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, KLV).”
“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Darunter fallen in erster Linie die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG). Eine stationäre Rehabilitation bedarf der vorgängigen Kostengutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes berücksichtigt (vgl. Anhang 1 Ziff. 11 zur Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, KLV).”
Die direkte Vergütung durch den Wohnkanton nach Art. 49a KVG begründet nach herrschender Auffassung keine Versicherungsleistung im engeren Sinn des Art. 24 KVG. Den Kantonen kommt eine den Versicherern zumindest ähnliche Stellung zu; sie werden jedoch nicht zu Versicherern im Sinn der einschlägigen Aufsichtsbestimmungen, und die kantonale Leistungsauszahlung ist als vergütungsähnlich, nicht als Versicherungsleistung i.e.S. zu qualifizieren.
“Mit der Regelung nach Art. 49a Abs. 1 KVG erfolgt kraft Verweis auf Art. 49 Abs. 1 KVG grundsätzlich in jedem einzelnen Fall eine direkte leistungsbezogene Vergütung durch den Wohnkanton. Den Kantonen kommt damit "eine den Versicherern zumindest ähnliche Stellung zu" (so für die Differenzzahlungspflicht nach Art. 41 Abs. 3 aKVG: BGE 130 V 215 E. 5.4.1). Ausfluss davon ist, dass das Rückgriffsrecht nach Art. 72 ATSG sinngemäss auch dem Wohnkanton zusteht (Art. 79a KVG). So wenig wie die Kantone aber aufgrund von Art. 49a KVG zu Versicherern nach Art. 11 ff. aKVG (heute Bundesgesetz betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung, Krankenversicherungsaufsichtsgesetz [KVAG], SR 832.12) mutieren, so wenig ist die Vergütung durch den Wohnkanton eine "Versicherungsleistung im eigentlichen Sinn" (BGE 130 V 215 E. 5.4.2), das heisst im Sinn von Art. 24 KVG (Egli/Waldner, Basler Komm., Basel 2020, Art. 49a KVG N 29).”
Die Übernahme der in Art. 24 Abs. 1 KVG genannten Leistungen kann aufgeschoben werden: Die Kantone können Personen, die trotz Betreibung ihre Prämien nicht begleichen, auf einer Liste erfassen. Auf Meldung des Kantons schieben die Versicherer die Kostenübernahme für diese Versicherten bis zur Begleichung der ausstehenden Forderungen auf; Notfallbehandlungen sind davon ausgenommen.
“Gemäss Art. 24 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen. In Art. 64a Abs. 7 KVG ist die Möglichkeit eines Leistungsaufschubs wie folgt geregelt: Die Kantone können versicherte Personen, die ihrer Prämienpflicht trotz Betreibung nicht nachkommen, auf einer Liste erfassen, welche nur den Leistungserbringern, der Gemeinde und dem Kanton zugänglich ist. Die Versicherer schieben für diese Versicherten auf Meldung des Kantons die Übernahme der Kosten für Leistungen mit Ausnahme der Notfallbehandlungen auf und erstatten der zuständigen kantonalen Behörde Meldung über den Leistungsaufschub und dessen Aufhebung nach Begleichung der ausstehenden Forderungen.”
“Gemäss Art. 24 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen. In Art. 64a Abs. 7 KVG ist die Möglichkeit eines Leistungsaufschubs wie folgt geregelt: Die Kantone können versicherte Personen, die ihrer Prämienpflicht trotz Betreibung nicht nachkommen, auf einer Liste erfassen, welche nur den Leistungserbringern, der Gemeinde und dem Kanton zugänglich ist. Die Versicherer schieben für diese Versicherten auf Meldung des Kantons die Übernahme der Kosten für Leistungen mit Ausnahme der Notfallbehandlungen auf und erstatten der zuständigen kantonalen Behörde Meldung über den Leistungsaufschub und dessen Aufhebung nach Begleichung der ausstehenden Forderungen.”
Die Krankenkasse kann vor Behandlungsbeginn schriftlich eine Kostenübernahme (Kostengarantie) zusichern; eine solche Zusicherung kann dazu führen, dass die Kasse den vorgesehenen Eingriff als eine nach Art. 24 Abs. 1 KVG (Art. 25–31 i.V.m. Art. 32–34) zu übernehmende, als angemessen und wirtschaftlich erachtete Leistung anerkennt.
“________ n'aurait pas expliqué pourquoi ce n'est qu'après près de six mois qu'il a considéré qu'un nouveau traitement, sous la forme d'une augmentation osseuse, était nécessaire. Elle ne saurait non plus reprocher à ce médecin de ne pas s'être prononcé sur l'état de la dentition de l'assurée avant l'accident, ni sur l'objectif et le caractère économique du traitement qu'il a préconisé, dès lors déjà qu'elle avait accordé, le 20 novembre 2018, une garantie de paiement pour le traitement dentaire ayant fait l'objet du devis établi le 18 octobre 2018 (extraction des dents 31 et 41 et pose de deux implants, pour un montant estimé à 8299 fr. 30). Dans la correspondance qu'elle avait adressée à l'assurée le 20 novembre 2018, la caisse-maladie avait en effet admis que ledit traitement constituait une prestation obligatoire dont elle était tenue de prendre en charge les coûts. Au vu de l'obligation des caisses-maladie de prendre en charge, au titre de l'assurance obligatoire des soins, les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal, en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMal (art. 24 al. 1 LAMal), il s'agissait donc d'un traitement adéquat pour restaurer la capacité de mastication et qui satisfaisait au critère de l'économicité des prestations.”
Art. 24 KVG ist im Kontext des KVG unter dem Kostenvergütungsprinzip auszulegen: Die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet Leistungen nach Tarif (inkl. Pflegebeiträge) und die versicherte Person ist Schuldnerin des Leistungserbringers. Dies steht im Gegensatz zum normativ verstandenen Naturalleistungsprinzip der Invalidenversicherung; die Abgrenzung ist insofern bedeutsam. Für die verwendete Begrifflichkeit bleibt Art. 14 ATSG massgebend.
“13 IVG in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG), darunter ambulant erbrachte medizinische Pflegeleistungen (Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG), im Sinn eines normativ verstandenen Naturalleistungsprinzips Sachleistungen (dazu MEYER/REICHMUTH, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 4. Aufl. 2022, N. 3 zu Art. 14 IVG; zur absoluten Priorität der medizinischen Massnahmen der Invalidenversicherung gegenüber den Pflegebeiträgen der Krankenversicherung: Art. 64 Abs. 2 ATSG). Hingegen gilt in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung das Kostenvergütungsprinzip, wonach die versicherte Person Schuldnerin des Leistungserbringers ist (Botschaft vom 16. Februar 2005 zum Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, BBl 2005 2042 Fn. 9; KIESER, ATSG-Kommentar, N. 14 ff. zu Art. 14 ATSG); dies jedenfalls im System des tiers garant (Art. 42 Abs. 1 KVG), aber wohl auch im System des tiers payant (Art. 42 Abs. 2 KVG; EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, N. 1 zu Art. 24 KVG). Auch die Pflegebeiträge der Krankenversicherung sind tarifvertraglich geregelte Kostenvergütungen (vgl. Art. 43 Abs. 4 KVG, Art. 59c KVV). Unter diesem Blickwinkel handelt es sich gerade nicht um Sachleistungen. Vorliegend ist jedoch die Begrifflichkeit nach Art. 14 ATSG massgebend, nicht diejenige im Zusammenhang mit der Unterscheidung von Naturalleistungs- und Kostenvergütungsprinzip.”
“13 IVG in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG), darunter ambulant erbrachte medizinische Pflegeleistungen (Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG), im Sinn eines normativ verstandenen Naturalleistungsprinzips Sachleistungen (dazu MEYER/REICHMUTH, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 4. Aufl. 2022, N. 3 zu Art. 14 IVG; zur absoluten Priorität der medizinischen Massnahmen der Invalidenversicherung gegenüber den Pflegebeiträgen der Krankenversicherung: Art. 64 Abs. 2 ATSG). Hingegen gilt in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung das Kostenvergütungsprinzip, wonach die versicherte Person Schuldnerin des Leistungserbringers ist (Botschaft vom 16. Februar 2005 zum Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, BBl 2005 2042 Fn. 9; KIESER, ATSG-Kommentar, N. 14 ff. zu Art. 14 ATSG); dies jedenfalls im System des tiers garant (Art. 42 Abs. 1 KVG), aber wohl auch im System des tiers payant (Art. 42 Abs. 2 KVG; EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, N. 1 zu Art. 24 KVG). Auch die Pflegebeiträge der Krankenversicherung sind tarifvertraglich geregelte Kostenvergütungen (vgl. Art. 43 Abs. 4 KVG, Art. 59c KVV). Unter diesem Blickwinkel handelt es sich gerade nicht um Sachleistungen. Vorliegend ist jedoch die Begrifflichkeit nach Art. 14 ATSG massgebend, nicht diejenige im Zusammenhang mit der Unterscheidung von Naturalleistungs- und Kostenvergütungsprinzip.”
Rekonstruktive Eingriffe können von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden, wenn sie unter die in Art. 25 ff. bezeichneten Leistungen fallen und die Voraussetzungen der Krankheitstheorie von Art. 3 LPGA (insbesondere medizinischer Behandlungsbedarf bzw. relevante Beeinträchtigung der Gesundheit) erfüllt sind.
“1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA). b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable. c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la cause doit être tranchée par un membre de la Cour statuant en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD). 2. Le litige porte sur le droit de la recourante à la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins de la reconstruction chirurgicale clitoridienne. 3. a) D’après l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31, en tenant compte des conditions des art. 32 à 34. L’art. 25 al. 1 LAMal dispose que sont pris en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie ou ses séquelles. Selon l’art. 25 al. 2 let. a ch. 1 et let. e LAMal, ces prestations comprennent notamment les examens et les traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins ainsi que le séjour à l’hôpital correspondant au standard de la division commune. Les conditions du droit à la prise en charge relèvent donc notamment de la notion de maladie. A cet égard, selon l'art. 3 al. 1 LPGA, est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical, ou provoque une incapacité de travail. Selon l’art. 32 LAMal, les prestations mentionnées aux art.”
“1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA). b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable. c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30’000 fr., la cause est de la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD). 2. Le litige porte, initialement, sur la prise en charge de deux factures relatives à des médicaments prescrits par un médecin-dentiste, singulièrement sur la question de savoir s’il s’agit de frais de traitement à charge de l’assurance obligatoire des soins. 3. a) Selon l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMaI. Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33 (art. 34 al. 1 LAMal). Selon l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Est réputée maladie au sens de l’art. 3 LPGA toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. L’atteinte à la santé doit atteindre un certain niveau de gravité, pour valoir comme maladie. La nécessité d’un traitement au sens de l’art. 3 LPGA existe lorsque l’atteinte à la santé limite les fonctions corporelles ou psychiques dans une telle mesure que le patient a besoin d’aide médicale, que le rétablissement sans aide médicale ne pourrait vraisemblablement pas être atteint ou pas dans un délai convenable, ou lorsqu’il ne peut pas être exigé du patient de vivre sans au moins une tentative de traitement.”
Leistungen werden nur zu Lasten der OKP übernommen, wenn sie von nach krankenversicherungsrechtlichen Vorschriften als Leistungserbringer zugelassenen Personen oder Einrichtungen erbracht bzw. abgerechnet werden. Ohne solche Zulassung können grundsätzlich keine Leistungen der OKP ausgelöst werden.
“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind die Leistungserbringer zugelassen, welche die Voraussetzungen nach den Art. 36 - 40 KVG erfüllen (Art. 35 Abs. 1 KVG] in der bis am 31. Dezember 2017 gültigen Fassung). Leistungserbringer sind unter anderem Ärzte und Ärztinnen (Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG). Zu Lasten der OKP kann nur Leistungen erbringen, wer diesbezüglich als Leistungserbringer zugelassen ist. Ein Leistungserbringer ohne krankenversicherungsrechtliche Zulassung kann grundsätzlich keine Leistungen der OKP auslösen. Für die selbstständige Ausübung eines universitären Medizinalberufs bedarf es einer Bewilligung des Kantons, auf dessen Gebiet der Medizinalberuf ausgeübt wird (Art. 34 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 23. Juni 2006 über die universitären Medizinalberufe [Medizinalberufegesetz, MedBG; SR 811.11] in der bis am 31. Dezember 2017 gültigen Fassung; Art. 15 ff. des kantonalen Gesundheitsgesetzes vom 2. Dezember 1984 [GesG; BSG 811.01]). Im Kanton Bern erteilt und entzieht das Kantonsarztamt (KAZA) als zuständige Stelle der GEF (heute: GSI) eine Berufsausübungsbewilligung.”
“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind die Leistungserbringer zugelassen, welche die Voraussetzungen nach den Art. 36-40 erfüllen (Art. 35 Abs. 1 KVG).”
“Das KVG sieht eine obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) für alle in der Schweiz wohnhaften Personen vor (Art. 3 Abs. 1 KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die stationär von Ärzten durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind die Leistungserbringer zugelassen, welche die Voraussetzungen nach den Art. 36-40 erfüllen (Art. 35 Abs. 1 KVG). Dazu gehören u.a. Ärzte unter bestimmten Voraussetzungen (Art. 35 Abs. 2 lit. a und Art. 36 KVG) sowie Spitäler, sofern sie (unter anderem) auf der Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (Art. 35 Abs. 2 lit. h und Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG).”
Die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für Zahnbehandlungen ist auf die in Art. 31 KVG abschliessend geregelten Fälle beschränkt; ausserhalb dieser Tatbestände übernimmt die obligatorische Versicherung keine Kosten für Zahnbehandlungen.
“Selon l'art. 24 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMal. En ce qui concerne les soins dentaires, l'art. 31 al. 1 LAMal prévoit que l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c). Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1 al. 2 let. b LAMal (art. 31 al. 2 LAMal). Les prestations mentionnées à l'art. 31 al. 1 LAMal sont détaillées aux art. 17 à 19b OPAS. En dehors de ces hypothèses, exhaustives (ATF 130 V 464 consid. 2.3 et les références; arrêt 9C_316/2013 du 25 février 2014 consid. 3, RtiD 2014 II p. 317), l'assurance obligatoire des soins ne prend pas en charge des soins dentaires.”
“Selon l'art. 24 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMal. En ce qui concerne les soins dentaires, l'art. 31 al. 1 LAMal prévoit que l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c). Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1 al. 2 let. b LAMal (art. 31 al. 2 LAMal). Les prestations mentionnées à l'art. 31 al. 1 LAMal sont détaillées aux art. 17 à 19b OPAS. En dehors de ces hypothèses, exhaustives (ATF 130 V 464 consid. 2.3 et les références; arrêt 9C_316/2013 du 25 février 2014 consid. 3, RtiD 2014 II p. 317), l'assurance obligatoire des soins ne prend pas en charge des soins dentaires.”