Art. 58h

“La structure tarifaire TARMED contient des dispositions qui garantissent la qualité des prestations non seulement en termes d’économicité, mais également d’efficacité et d’adéquation, notamment en réservant certaines prestations à des médecins disposant d’une formation spécialisée. Le chiffre 10 du chapitre « Interprétations générales » précise ainsi, sous le titre « Valeur intrinsèque », que « [l]es prestations ne peuvent être facturées que par les spécialistes répondant aux exigences de valeur intrinsèque qualitative et, le cas échéant, quantitative liées à ces prestations (exigences de formation postgraduée et continue, notamment titre de spécialiste et formations approfondies, attestations de formation complémentaire et certificats d’aptitude technique) ». La structure tarifaire TARMED à laquelle se réfère l’ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie répond ainsi également au mandat donné par le législateur fédéral au Conseil fédéral de prendre les mesures nécessaires à garantir la qualité et l’adéquation des prestations (art. 58 al. 1 à 3 LAMal, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 mars 2021 ; voir également art. 58h LAMal, dans sa teneur en vigueur depuis le 1er avril 2021).                 c) La structure tarifaire TARMED prévoit que les différentes prestations relevant de la psychiatrie et de la psychothérapie (sous chapitre 02), ne peuvent être facturées que par des médecins disposant d’un titre FMH de spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, ou en psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents, ou d’un titre étranger reconnu comme équivalent en Suisse. Des prestations de psychothérapie déléguée, effectuées par un psychologue, peuvent par ailleurs être facturées aux conditions prévues par le chapitre 02.03. La psychothérapie déléguée est notamment limitée « au maximum par médecin à 4 thérapeutes et/ou 100 heures par semaine ». La Commission paritaire d’interprétation, constituée conformément à l’art. 16 de la Convention-cadre TARMED, a précisé cette condition en ce sens que la limitation concerne uniquement l’aspect temporel (maximum 100 heures par semaine), indépendamment du nombre de thérapeutes (décision n° 13001 « Adaptation de l’IC-02.”

“Mit Blick auf die Argumentation der Parteien ist vorweg festzuhalten, dass es sich gemäss der Rechtsprechung bei der im Anhang 1 der KLV vorgeschriebenen Rücksprache mit dem Vertrauensarzt bzw. der darin vorgeschriebenen Berücksichtigung der Empfehlung des Vertrauensarztes nicht um eine vorgeschriebene vertrauensärztliche Zustimmung im Sinne von Art. 58h Abs. 1 lit. a KVG (in der ab 1. April 2021 gültigen Fassung) handelt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_224/2009 vom 11. September 2009 E. 4.3). Eine im Anhang 1 zur KLV vorgeschriebene Einholung einer Kostengutsprache durch den Versicherer ist zudem nicht Anspruchsvoraussetzung im einzelnen Leistungsfall, da sie in Art. 58h Abs. 1 lit. a KVG nicht als solche vorgesehen ist (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl., Basel 2016, S. 526 Rz. 392, zu Art. 58 Abs. 2 lit. a KVG, in der bis 31. März 2021 in Kraft gewesenen Fassung).”

“Gemäss der Rechtsprechung handelt es sich bei der im Anhang 1 der KLV vorgeschriebenen Rücksprache mit dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin beziehungsweise der darin vorgeschriebenen Berücksichtigung der Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin nicht um eine vorgeschriebene vertrauensärztliche Zustimmung im Sinne von Art. 58h Abs. 1 lit. a KVG, in Kraft seit 1. April 2021 (Urteil des Bundesgerichts 9C_224/2009 vom 11. September 2009 E. 4.3). Bei einer im Anhang 1 zur KLV vorgeschriebenen Einholung einer Kostengutsprache durch den Versicherer handelt es sich zudem nicht um eine Anspruchsvoraussetzung im einzelnen Leistungsfall, da sie in Art. 58h Abs. 1 lit. a KVG nicht als solche vorgesehen ist (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl., Basel 2016, S. 526 Rz. 302, zu Art. 58 Abs. 2 lit. a KVG, in der bis 31. März 2021 in Kraft gewesenen Fassung).”

“Es müssen zudem die folgenden Voraussetzungen für eine Leistungspflicht erfüllt sein: - Nichtansprechen auf eine Behandlung mit Phospho-diesterase-5-Hemmern oder wenn diese kontraindiziert ist - nach vorgängigem Ausschluss urologischer und hormoneller Ursachen - bei hämodynamisch (Duplexsonographie unter intracavernös injiziertem Prostaglandin) und bildgebend (Computertomographie oder Katheterangiographie) nachgewiesener und dokumentierter vaskulärer Ursache der erektilen Dysfunktion - Abklärung und Durchführung der endovaskulären Intervention durch Fachärztinnen oder Fachärzte für Angiologie mit Fähigkeitsprogramm Sachkunde für dosisintensive Untersuchungen und therapeutische Eingriffe in der Angiologie (USGG, Programm vom 1. Januar 2001, revidiert am 13. Januar 2004) oder durch Fachärztinnen oder Fachärzte für Radiologie - vorliegende Dokumentation der kardiovaskulären Risikofaktoren und deren Behandlung     Gemäss der Rechtsprechung handelt es sich bei der im Anhang 1 der KLV vorgeschriebene Rücksprache mit dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin beziehungsweise der darin vorgeschriebenen Berücksichtigung der Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin nicht um eine vorgeschriebene vertrauensärztliche Zustimmung im Sinne von Art. 58h Abs. 1 lit. a KVG, in Kraft seit 1. April 2021 (Urteil des Bundesgerichts 9C_224/2009 vom 11. September 2009 E. 4.3). Bei einer im Anhang 1 zur KLV vorgeschriebenen Einholung einer Kostengutsprache durch den Versicherer handelt es sich zudem nicht um eine Anspruchsvoraussetzung im einzelnen Leistungsfall, da sie in Art. 58h Abs. 1 lit. a KVG nicht als solche vorgesehen ist (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl., Basel 2016, S. 526 Rz. 302, zu Art. 58 Abs. 2 lit. a KVG, in der bis 31. März 2021 in Kraft gewesenen Fassung).”

“La structure tarifaire TARMED contient des dispositions qui garantissent la qualité des prestations non seulement en termes d’économicité, mais également d’efficacité et d’adéquation, notamment en réservant certaines prestations à des médecins disposant d’une formation spécialisée. Le chiffre 10 du chapitre « Interprétations générales » précise ainsi, sous le titre « Valeur intrinsèque », que « [l]es prestations ne peuvent être facturées que par les spécialistes répondant aux exigences de valeur intrinsèque qualitative et, le cas échéant, quantitative liées à ces prestations (exigences de formation postgraduée et continue, notamment titre de spécialiste et formations approfondies, attestations de formation complémentaire et certificats d’aptitude technique) ». La structure tarifaire TARMED à laquelle se réfère l’ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie répond ainsi également au mandat donné par le législateur fédéral au Conseil fédéral de prendre les mesures nécessaires à garantir la qualité et l’adéquation des prestations (art. 58 al. 1 à 3 LAMal, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 mars 2021 ; voir également art. 58h LAMal, dans sa teneur en vigueur depuis le 1er avril 2021).                 c) La structure tarifaire TARMED prévoit que les différentes prestations relevant de la psychiatrie et de la psychothérapie (sous chapitre 02), ne peuvent être facturées que par des médecins disposant d’un titre FMH de spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, ou en psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents, ou d’un titre étranger reconnu comme équivalent en Suisse. Des prestations de psychothérapie déléguée, effectuées par un psychologue, peuvent par ailleurs être facturées aux conditions prévues par le chapitre 02.03. La psychothérapie déléguée est notamment limitée « au maximum par médecin à 4 thérapeutes et/ou 100 heures par semaine ». La Commission paritaire d’interprétation, constituée conformément à l’art. 16 de la Convention-cadre TARMED, a précisé cette condition en ce sens que la limitation concerne uniquement l’aspect temporel (maximum 100 heures par semaine), indépendamment du nombre de thérapeutes (décision n° 13001 « Adaptation de l’IC-02.”

“La structure tarifaire Tarmed contient des dispositions qui garantissent leur qualité non seulement en termes d’économicité, mais également d’efficacité et d’adéquation, notamment en réservant certaines prestations à des médecins disposant d’une formation spécialisée. Le chiffre 10 du chapitre « Interprétations Générales » précise ainsi, sous le titre « Valeur intrinsèque », que « Les prestations ne peuvent être facturées que par les spécialistes répondant aux exigences de valeur intrinsèque qualitative et, le cas échéant, quantitative liées à ces prestations (exigences de formation postgraduée et continue, notamment titre de spécialiste et formations approfondies, attestations de formation complémentaire et certificats d’aptitude technique) ». La structure tarifaire Tarmed à laquelle se réfère l’Ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie répond ainsi également au mandat donné par le législateur fédéral au Conseil fédéral de prendre les mesures nécessaires à garantir la qualité et l’adéquation des prestations (art. 58 al. 1 à 3 LAMal, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 mars 2021 ; voir également art. 58h LAMal, dans sa teneur en vigueur depuis le 1er avril 2021). c) aa) La structure tarifaire Tarmed prévoit que les différentes prestations relevant de la psychiatrie et de la psychothérapie (sous chiffre 02), ne peuvent être facturées que par des médecins disposant d’un titre FMH de spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, ou en psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents, ou d’un titre étranger reconnu comme équivalent en Suisse. Des prestations de psychothérapie déléguée, effectuées par un psychologue, peuvent par ailleurs être facturées aux conditions prévues par le chiffre 2.03. La psychothérapie déléguée est notamment limitée « au maximum par médecin à 4 thérapeutes et/ou 100 heures par semaine ». La Commission paritaire d’interprétation (CPI), constituée conformément à l’art. 16 de la Convention-cadre Tarmed, a précisé cette condition en ce sens que la limitation concerne uniquement l’aspect temporel (maximum 100 heures par semaine), indépendamment du nombre de thérapeutes (décision I‑13001 « Adaptation de l’IC-02.”

“Mit Blick auf die Argumentation der Parteien ist vorweg festzuhalten, dass es sich gemäss der Rechtsprechung bei der im Anhang 1 der KLV vorgeschriebenen Rücksprache mit dem Vertrauensarzt bzw. der darin vorgeschriebenen Berücksichtigung der Empfehlung des Vertrauensarztes nicht um eine vorgeschriebene vertrauensärztliche Zustimmung im Sinne von Art. 58h Abs. 1 lit. a KVG (in der ab 1. April 2021 gültigen Fassung) handelt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_224/2009 vom 11. September 2009 E. 4.3). Eine im Anhang 1 zur KLV vorgeschriebene Einholung einer Kostengutsprache durch den Versicherer ist zudem nicht Anspruchsvoraussetzung im einzelnen Leistungsfall, da sie in Art. 58h Abs. 1 lit. a KVG nicht als solche vorgesehen ist (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl., Basel 2016, S. 526 Rz. 392, zu Art. 58 Abs. 2 lit. a KVG, in der bis 31. März 2021 in Kraft gewesenen Fassung).”

“Es müssen zudem die folgenden Voraussetzungen für eine Leistungspflicht erfüllt sein: - Nichtansprechen auf eine Behandlung mit Phospho-diesterase-5-Hemmern oder wenn diese kontraindiziert ist - nach vorgängigem Ausschluss urologischer und hormoneller Ursachen - bei hämodynamisch (Duplexsonographie unter intracavernös injiziertem Prostaglandin) und bildgebend (Computertomographie oder Katheterangiographie) nachgewiesener und dokumentierter vaskulärer Ursache der erektilen Dysfunktion - Abklärung und Durchführung der endovaskulären Intervention durch Fachärztinnen oder Fachärzte für Angiologie mit Fähigkeitsprogramm Sachkunde für dosisintensive Untersuchungen und therapeutische Eingriffe in der Angiologie (USGG, Programm vom 1. Januar 2001, revidiert am 13. Januar 2004) oder durch Fachärztinnen oder Fachärzte für Radiologie - vorliegende Dokumentation der kardiovaskulären Risikofaktoren und deren Behandlung     Gemäss der Rechtsprechung handelt es sich bei der im Anhang 1 der KLV vorgeschriebene Rücksprache mit dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin beziehungsweise der darin vorgeschriebenen Berücksichtigung der Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin nicht um eine vorgeschriebene vertrauensärztliche Zustimmung im Sinne von Art. 58h Abs. 1 lit. a KVG, in Kraft seit 1. April 2021 (Urteil des Bundesgerichts 9C_224/2009 vom 11. September 2009 E. 4.3). Bei einer im Anhang 1 zur KLV vorgeschriebenen Einholung einer Kostengutsprache durch den Versicherer handelt es sich zudem nicht um eine Anspruchsvoraussetzung im einzelnen Leistungsfall, da sie in Art. 58h Abs. 1 lit. a KVG nicht als solche vorgesehen ist (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl., Basel 2016, S. 526 Rz. 302, zu Art. 58 Abs. 2 lit. a KVG, in der bis 31. März 2021 in Kraft gewesenen Fassung).”

“L'acte attaqué cite les normes nécessaires à la résolution du litige, singulièrement l'art. 56 al. 1 et 2 LAMal (en lien avec les art. 25 al. 1 et 32 al. 1 LAMal) relatif au caractère économique des prestations prises en charge par l'assurance obligatoire des soins, ainsi que la jurisprudence portant sur les méthodes admises pour démontrer une polypragmasie (cf. ATF 144 V 79; 137 V 43; 136 V 415; voir aussi arrêt 9C_135/2022 du 12 décembre 2023 consid. 4.1 destiné à la publication). Il rappelle aussi les mesures adoptées par le Conseil fédéral pour développer la qualité et garantir l'adéquation des prestations (art. 58 LAMal dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 mars 2021 et art. 58h LAMal dans sa teneur en vigueur depuis le 1er avril 2021) en lien avec l'application de tarifs (art. 43 et 44 LAMal) et l'adoption de la Structure tarifaire unifiée en matière de soins ambulatoires pour l'ensemble de la Suisse (Structure tarifaire TARMED; ordonnance du 20 juin 2014 sur la fixation et l'adaptation de structures tarifaires dans l'assurance-maladie [RS 832.102.5]) dans le cadre de laquelle le concept de valeur intrinsèque qualitative a été développé. Il suffit d'y renvoyer.”

“La structure tarifaire TARMED contient des dispositions qui garantissent la qualité des prestations non seulement en termes d’économicité, mais également d’efficacité et d’adéquation, notamment en réservant certaines prestations à des médecins disposant d’une formation spécialisée. Le chiffre 10 du chapitre « Interprétations générales » précise ainsi, sous le titre « Valeur intrinsèque », que « [l]es prestations ne peuvent être facturées que par les spécialistes répondant aux exigences de valeur intrinsèque qualitative et, le cas échéant, quantitative liées à ces prestations (exigences de formation postgraduée et continue, notamment titre de spécialiste et formations approfondies, attestations de formation complémentaire et certificats d’aptitude technique) ». La structure tarifaire TARMED à laquelle se réfère l’ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie répond ainsi également au mandat donné par le législateur fédéral au Conseil fédéral de prendre les mesures nécessaires à garantir la qualité et l’adéquation des prestations (art. 58 al. 1 à 3 LAMal, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 mars 2021 ; voir également art. 58h LAMal, dans sa teneur en vigueur depuis le 1er avril 2021).                 c) La structure tarifaire TARMED prévoit que les différentes prestations relevant de la psychiatrie et de la psychothérapie (sous chapitre 02), ne peuvent être facturées que par des médecins disposant d’un titre FMH de spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, ou en psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents, ou d’un titre étranger reconnu comme équivalent en Suisse. Des prestations de psychothérapie déléguée, effectuées par un psychologue, peuvent par ailleurs être facturées aux conditions prévues par le chapitre 02.03. La psychothérapie déléguée est notamment limitée « au maximum par médecin à 4 thérapeutes et/ou 100 heures par semaine ». La Commission paritaire d’interprétation, constituée conformément à l’art. 16 de la Convention-cadre TARMED, a précisé cette condition en ce sens que la limitation concerne uniquement l’aspect temporel (maximum 100 heures par semaine), indépendamment du nombre de thérapeutes (décision n° 13001 « Adaptation de l’IC-02.”