Art. 26

“25 al 1 LAMal prévoit que l’assurance obligatoire de soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. 4.2 Les mesures médicales visant à anticiper les éventuels effets secondaires indésirables d’une maladie et à remédier à ceux-ci, ne constituent pas des mesures diagnostiques ou thérapeutiques au sens de l’art. 25 LAMal ; il s’agit de mesures de prévention qu’il incombe à l’assurance-maladie obligatoire de prendre en charge, dans la mesure où celles-ci s’inscrivent dans la liste positive énoncée aux art. 12a-e OPAS. L’extraction et la conservation des spermatozoïdes ne figurent pas dans cette liste. 4.3 Selon l’art. 26 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts de certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi que des mesures préventives en faveur d’assurés particulièrement menacés. Ces examens ou mesures préventives sont effectués ou prescrits par un médecin. Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail, notamment, les prestations prévues à l'art. 26 LAMal. À l'art. 33 let. d OAMal, le Conseil fédéral, comme le permet l'art. 33 al. 5 LAMal, a délégué à son tour cette compétence au DFI. Faisant usage de cette sous-délégation, le DFI a édicté l'OPAS. L'art. 12 de cette ordonnance (dans sa version déterminante en l'espèce [cf. ATF 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467 consid. 1], en vigueur jusqu'au 31 décembre 2003) renferme une liste positive des mesures médicales de prévention prises en charge par l'assurance obligatoire des soins. La cryoconservation des spermatozoïdes n'y figure pas. Les mesures de prévention (art. 26 LAMal) ne doivent pas être confondues avec les mesures diagnostiques et thérapeutiques qui sont des prestations générales en cas de maladie (art. 25 al. 1 LAMal) : alors que pour être prises en charge les premières doivent être prescrites ou effectuées en l’absence de tout symptôme concret de maladie, de tout indice ou suspicion de maladie ou de menace fondée d’atteinte à la santé, afin de détecter à temps ou d’éviter une maladie dont la survenance apparaît comme une simple possibilité théorique, comme une possibilité lointaine, les secondes sont dispensées dans le cadre de l’examen ou du traitement d’une atteinte manifeste à la santé (le risque assuré, c’est-à-dire l’atteinte à la santé, s’est réalisé), en cas de suspicion concrète d’une maladie (la menace d’une atteinte à la santé est établie avec un degré de vraisemblance prépondérante) ou encore à un stade précoce du processus pathologique (« Krankheitsbehandlung im Frühstadium »).”

“esame di depistaggio, anomalie fetali riscontrate mediante risonanza magnetica, malattia ereditaria in famiglia, sospetto di malattia di origine genetica di un bambino già nato della donna incinta ecc.). Inoltre, se indicato dal profilo medico, possono essere esaminati parenti secondo l’elenco delle analisi (cifra 1.2).   -        Le analisi destinate alla prevenzione secondo l’articolo 26 LAMal sono considerate prestazioni obbligatorie se sono menzionate in quanto tali nell’EA e in quanto misure di prevenzione negli articoli 12d o 12e OPre. Gli esami presintomatici o predittivi effettuati su persone sane per individuare predisposizioni a malattie sono considerati prestazioni obbligatorie unicamente se l’esame in questione è menzionato in quanto tale nell’elenco delle analisi e in quanto misura di prevenzione nell’articolo 12d o 12e OPre (cifra 1.4).                                     In concreto l’analisi preimpianto effettuata sull’embrione non rientra tra quelle obbligatorie, né tra gli esami prenatali ai sensi dell’art. 29 LAMal e art. 13 OPre, né tra gli esami di prevenzione ai sensi dell’art. 26 LAMal e art. 12d-12e OPre.                                     Ne segue che i costi della FIVETE/ICSI e della diagnosi preimpianto, compresi gli esami genetici effettuati sugli embrioni (coltura e biopsia embrionale per effettuare gli esami genetici, e gli esami genetici veri e propri, analisi PGT-M con set-up e analisi PGT-A) non sono a carico dell’assicuratore.                           2.12.  La ricorrente chiede comunque che le altre prestazioni correlate (esami propedeutici, farmaci LAMal), gli esami ematici di monitoraggio e gli esami genetici genitori in parte effettuati in Italia, siano assunti da CO 1.                                     In DTF 120 V 200 il Tribunale federale ha stabilito che nel caso di un complesso terapeutico, ossia di concorso di misure che costituiscono prestazioni obbligatorie e misure per le quali non esiste nessun obbligo o soltanto un obbligo ridotto di prestare, decisivo è stabilire se i provvedimenti si trovino in un rapporto di stretta connessione tra di loro.”

“Accertato che al momento attuale la FIVETE, e con essa la diagnosi preimpianto, è espressamente esclusa dalle prestazioni a carico della LAMal (punto 3 dell’allegato 1 OPre) e che l’entrata in vigore della modifica della LPAM, con l’ammissione della diagnosi preimpianto nel caso in cui la coppia è portatrice di una grave malattia ereditaria, non ha portato ad un cambiamento dell’OPre, viste anche le chiare risposte fornite dal Consiglio federale, indipendentemente dal motivo che ha indotto l’assicurata a farvi capo, non vi è spazio per un intervento del giudice atto ad eventualmente completare l’elenco delle prestazioni di cui all’allegato 1 dell’OPre (cfr. DTF 142 V 249; cfr. anche sentenza 9C_12/2022 del 26 ottobre 2022).                                     Questa soluzione è del resto confermata anche dalla dottrina. In un articolo del 28 agosto 2017 (Präimplantationsdiagnostik in der Schweiz nach Verfassungsänderung und Referendum, Ein Vergleich mit Deutschland und Österreich unter Berücksichtigung besonderer Aspekte, in: Jusletter), Berit Weyhausen dopo un approfondito esame della questione, rileva che nella situazione attuale la diagnosi preimpianto (DPI) non è una prestazione a carico della LAMal e non può neppure rientrare nelle misure di prevenzione ai sensi dell’art. 26 LAMal, poiché necessita previamente di una FIVETE che attualmente è esclusa dall’elenco delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria (pag. 16 della Jusletter: “[Rz 59] Nach derzeitiger Rechtslage ist die PID somit keine kassenpflichtige Leistung”).                                     Inoltre, la LAMal elenca chiaramente quali analisi di laboratorio prenatali, presintomatiche e preventive e quali analisi di laboratorio genetiche volte a individuare un rischio genetico per le generazioni future sono assunte dall’assicurazione obbligatoria nell’elenco delle analisi del DFI di cui all’allegato 3 dell’OPre:   -        Gli esami prenatali rientrano nelle prestazioni di maternità e sono rimborsati in virtù dell'articolo 13 OPre. Sono considerati come esami di controllo secondo l'articolo 29 capoverso 2 lettera a LAMal. Quasi sempre gli esami prenatali hanno lo scopo di accertare o escludere una malattia di origine genetica del feto. Il tipo e l’entità delle analisi di laboratorio dipendono dall’indicazione (p.”

“Gemäss Art. 26 KVG übernimmt die OKP die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind. Die Untersuchungen oder vorsorglichen Massnahmen werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeordnet. Nach Art. 33 Abs. 2 und 4 KVG obliegt es dem Bundesrat, unter anderem die in Art. 26 KVG vorgesehenen Leistungen näher zu bezeichnen und Kommissionen einzusetzen, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. In Art. 33 lit. d KVV hat der Bundesrat, wie es Art. 33 Abs. 5 KVG erlaubt, diese Kompetenz seinerseits an das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) delegiert. In Ausübung dieser Subdelegation erliess das EDI die Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31).”

“Das vom Verordnungsgeber vorgesehene Vorgehen betreffend Erstellung von Positivlisten dient der Verwirklichung der für das Leistungsrecht der OKP fundamentalen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien, Art. 32 Abs. 1 KVG; vgl. Urteil K 55/05 vom 24. Oktober 2005 E. 1.2). Die Stellungnahmen der Fachkommission sind aus medizinischer Sicht geeignet, dem Inhalt einer Positivliste eine gewisse Homogenität zu verleihen (BGE 125 V 21 E. 6a). Die von der OKP zu übernehmenden Leistungen haben insbesondere gemein, dass bei frühzeitiger Erkennung wirksame Therapien vorhanden bzw. überdurchschnittlich hohe Heilungschancen möglich sind (vgl. VOKINGER/GUTZWILLER in: BSK KVG/KVAG, N 17 f. zu Art. 26 KVG). Als departementale Verordnung sind die Änderung und fortlaufende Anpassung der KLV (und damit auch der darin enthaltenen Positivlisten) an die Bedürfnisse der Praxis zudem einfach möglich (BGE 124 V 185 E. 6a).”

“12 KLV im Einzelnen bezeichnet (vgl. auch BGE 129 V 171 Erw. 3.2, Urteil des Bundesgerichts vom 25. April 2013, 9C_22/2013, E. 2). 3.4. Gemäss Art. 12 lit. b KLV übernimmt die Versicherung die Kosten für Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten. Darunter fällt die prophylaktische Mastektomie bei Trägerinnen von Mutationen oder Deletionen im BRCA1- oder BRCA2-Gen (Art. 12b lit. e KLV). 3.5. Gemeinsames Merkmal der im krankenversicherungsrechtlichen Listensystem vorgesehenen Positivlisten ist, dass ihnen verbindlicher und abschliessender Charakter zukommt, weil die Krankenversicherer gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG keine anderen Kosten als diejenigen für Leistungen nach den Art. 25 - 33 KVG übernehmen dürfen. Diese gesetzliche Ordnung schliesst die Übernahme der Kosten von nicht auf einer Positivliste aufgeführten Leistungen grundsätzlich aus (BGE 127 V 332 E. 3a, 124 V 193 E. 4, Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (heute Bundesgericht) vom 24. Oktober 2005, K 55/05, E. 1.3 mit weiteren Hinweisen). 3.6. Art. 26 KVG verlangt nicht, dass der Bundesrat oder das Eidgenössische Departement des Innern sämtliche Präventivmassnahmen in die Liste aufnimmt. Der Verordnungsgeber verfügt diesbezüglich vielmehr über einen grossen Gestaltungsspielraum. In diesem Sinne entspricht es dem vom Gesetzgeber vorgesehenen System, dass der Verordnungsgeber in Art. 12 KVG nur eine beschränkte Anzahl medizinischer Präventivmassnahmen aufgenommen hat (Urteil des Bundesgerichts vom 17. Februar 2005, K 23/04, E. 2.1). 3.7. Dem Gericht ist es nicht verwehrt, der Frage nachzugehen, ob eine Massnahme zu Unrecht nicht aufgeführt ist. Dabei hat es sich allerdings grosse Zurückhaltung aufzuerlegen (vgl. dazu auch BGE 125 V 30 Erw. 6a, 124 V 195 Erw. 6). Da das gesetzliche System auch der Wirtschaftlichkeit dient, muss insbesondere vermieden werden, dass durch eine extensive Praxis der ordentliche Weg der Listenaufnahme durch Einzelfallbeurteilungen ersetzt und dadurch die Wirtschaftlichkeitskontrolle umgangen wird (vgl. dazu bezüglich Spezialitätenliste Urteil des Bundesgerichts vom 5.”

“die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind (Art. 26 Abs. 1 KVG). Dabei handelt es sich - dem Titel zu Art. 26 KVG entsprechend - um Massnahmen der medizinischen Prävention. Sie werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt (Art. 26 Abs. 2 KVG). 3.2. Die Leistungen nach Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). Rechtstechnisch sieht das KVG zur Verwirklichung der für das Leistungsrecht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fundamentalen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit ein Listensystem mit Positiv- und Negativlisten vor. 3.3. Nach Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat in einer Positivliste u.a. die Leistungen für medizinische Prävention im Sinne von Art. 26 KVG. Gestützt auf die dem Bundesrat in Art. 33 Abs. 5 KVG eingeräumte Delegationskompetenz hat er die Befugnis zum Erlass der von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Präventivmassnahmen an das Eidgenössische Departement des Innern subdelegiert (Art. 33 lit. d KVV). Dieses hat die versicherten Präventivmassnahmen als Positivliste in Art. 12 KLV im Einzelnen bezeichnet (vgl. auch BGE 129 V 171 Erw. 3.2, Urteil des Bundesgerichts vom 25. April 2013, 9C_22/2013, E. 2). 3.4. Gemäss Art. 12 lit. b KLV übernimmt die Versicherung die Kosten für Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten. Darunter fällt die prophylaktische Mastektomie bei Trägerinnen von Mutationen oder Deletionen im BRCA1- oder BRCA2-Gen (Art. 12b lit. e KLV). 3.5. Gemeinsames Merkmal der im krankenversicherungsrechtlichen Listensystem vorgesehenen Positivlisten ist, dass ihnen verbindlicher und abschliessender Charakter zukommt, weil die Krankenversicherer gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG keine anderen Kosten als diejenigen für Leistungen nach den Art.”

“Eine prophylaktische Anwendung ist aufgrund der Limitierung von der Vergütung ausgeschlossen. Die Vorinstanz begründet die Limitierung mit der Umsetzung der in der KLV festgehaltenen Regelung. Gemäss Art. 12(...) KLV übernehme die OKP die Kosten für eine D._______-Gabe zur E._______-Prophylaxe ausschliesslich (...). Eine Vergütung der D._______-Präparate zur Prophylaxe über die Regelung der KLV hinaus sei nicht zulässig (BAG-act. 1 Beilage 4 S. 1). 5.1 Dem Gesetz sowie den beiden Verordnungen ist in dieser Hinsicht - in Ergänzung zur Erwägung 4 - Folgendes zu entnehmen: 5.1.1 Die OKP übernimmt die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind. Die Untersuchungen oder vorsorglichen Massnahmen werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeordnet (Art. 26 KVG). 5.1.2 Gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat in einer Positivliste unter anderem die Leistungen für medizinische Prävention im Sinne von Art. 26 KVG. Gestützt auf die dem Bundesrat in Art. 33 Abs. 5 KVG eingeräumte Delegationskompetenz hat er die Befugnis zum Erlass der von der OKP zu übernehmenden Präventivmassnahmen an das Eidgenössische Departement des Innern subdelegiert (Art. 33 Bst. d KVV). Dieses hat die versicherten Präventivmassnahmen als Positivliste in Art. 12 KLV im Einzelnen bezeichnet (vgl. auch BGE 129 V 171 E. 3.2; Urteil des BGer 9C_12/2022 vom 26. Oktober 2022 E. 3.2 m.w.H.). Gestützt auf die KLV übernimmt die OKP unter anderem die Kosten für die in Art. 12(...) KLV genannten Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten (vgl. Art. 12 KLV). Insbesondere übernimmt die OKP die Kosten für die D._______-Gabe zur E._______-Prophylaxe (...) (vgl. Art. 12[...] KLV). 5.1.3 Gemeinsames Merkmal der im krankenversicherungsrechtlichen Listensystem vorgesehenen Positivlisten ist, dass ihnen verbindlicher und abschliessender Charakter zukommt, weil die Krankenversicherer gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG keine anderen Kosten als diejenigen für Leistungen nach den Art.”

“Ein wesentliches Merkmal von Positivlisten ist ihr verbindlicher und abschliessender Charakter (Urteile 9C_22/2013 vom 25. April 2013 E. 2, K 55/05 vom 24. Oktober 2005 E. 1.3, je mit Hinweisen; VOKINGER/GUTZWILLER in: BSK KVG/KVAG, N 4 und 13 zu Art. 26 KVG; VOKINGER/ZOBL in: BSK KVG/KVAG, N 1, 3 und 13 zu Art. 33 KVG; sog. Listenprinzip: Art. 34 Abs. 1 KVG; dazu nachfolgend).”

“die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind (Art. 26 Abs. 1 KVG). Dabei handelt es sich - dem Titel zu Art. 26 KVG entsprechend - um Massnahmen der medizinischen Prävention. Sie werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt (Art. 26 Abs. 2 KVG). 3.2. Die Leistungen nach Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). Rechtstechnisch sieht das KVG zur Verwirklichung der für das Leistungsrecht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fundamentalen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit ein Listensystem mit Positiv- und Negativlisten vor. 3.3. Nach Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat in einer Positivliste u.a. die Leistungen für medizinische Prävention im Sinne von Art. 26 KVG. Gestützt auf die dem Bundesrat in Art. 33 Abs. 5 KVG eingeräumte Delegationskompetenz hat er die Befugnis zum Erlass der von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Präventivmassnahmen an das Eidgenössische Departement des Innern subdelegiert (Art. 33 lit. d KVV). Dieses hat die versicherten Präventivmassnahmen als Positivliste in Art. 12 KLV im Einzelnen bezeichnet (vgl. auch BGE 129 V 171 Erw. 3.2, Urteil des Bundesgerichts vom 25. April 2013, 9C_22/2013, E. 2). 3.4. Gemäss Art. 12 lit. b KLV übernimmt die Versicherung die Kosten für Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten. Darunter fällt die prophylaktische Mastektomie bei Trägerinnen von Mutationen oder Deletionen im BRCA1- oder BRCA2-Gen (Art. 12b lit. e KLV). 3.5. Gemeinsames Merkmal der im krankenversicherungsrechtlichen Listensystem vorgesehenen Positivlisten ist, dass ihnen verbindlicher und abschliessender Charakter zukommt, weil die Krankenversicherer gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG keine anderen Kosten als diejenigen für Leistungen nach den Art.”

“12b);                                   c. esami sullo stato di salute generale (art. 12c);                                   d. misure per l’individuazione precoce di malattie in determinati gruppi a rischio (art. 12d);                                   e. misure per l’individuazione precoce di malattie nella popolazione generale, incluse le misure destinate a tutte le persone di una determinata classe d’età oppure a tutti gli uomini o donne (art. 12e).                                   L’art. 13 OPre elenca gli esami prenatali a carico della LAMal.                                     Con giudizio K 23/04 del 17 febbraio 2005, pubblicato in RAMI 2005, nr. 324, pag. 109 il TF ha in sostanza affermato che la lista di cui all’art. 12 OPre è esaustiva e la Corte cantonale ha pertanto correttamente rifiutato di mettere a carico dell’assicuratore malattie i costi di una misura non prevista dall’OPre. Inoltre, come già stabilito dall’Alta Corte nella sentenza K 92/04 del 27 ottobre 2004, l’art. 26 LAMal non impone al Consiglio federale o al Dipartimento dell’Interno di inserire tutte le misure preventive nella lista dell’OPre. In questo senso la circostanza che l’art. 12 OPre contiene un numero limitato di misure è conforme a quanto previsto dal legislatore. L’assenza, nell’art. 12 OPre, della misura preventiva di cui ha beneficiato in quel caso il ricorrente non è né contraria alla legge, né alla delega di competenze. Il ricorrente, del resto, non fa valere per quale motivo il giudice, tenuto ad un grande riserbo (cfr. anche DTF 125 V 30 consid. 6a), dovrebbe esaminare nel caso di specie l’inserimento della misura richiesta nella lista di cui all’art. 12 OPre.                                     In una sentenza K 55/05 del 24 ottobre 2005 il TF ha stabilito che le misure diagnostiche ai sensi dell’art. 25 cpv. 1 LAMal si distinguono dalle misure preventive nel fatto che le prime sono in relazione con l’esame od il trattamento di una malattia già manifestatasi o per la quale esiste un concreto rischio di insorgenza della patologia.”

“3 Selon l’art. 26 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts de certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi que des mesures préventives en faveur d’assurés particulièrement menacés. Ces examens ou mesures préventives sont effectués ou prescrits par un médecin. Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail, notamment, les prestations prévues à l'art. 26 LAMal. À l'art. 33 let. d OAMal, le Conseil fédéral, comme le permet l'art. 33 al. 5 LAMal, a délégué à son tour cette compétence au DFI. Faisant usage de cette sous-délégation, le DFI a édicté l'OPAS. L'art. 12 de cette ordonnance (dans sa version déterminante en l'espèce [cf. ATF 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467 consid. 1], en vigueur jusqu'au 31 décembre 2003) renferme une liste positive des mesures médicales de prévention prises en charge par l'assurance obligatoire des soins. La cryoconservation des spermatozoïdes n'y figure pas. Les mesures de prévention (art. 26 LAMal) ne doivent pas être confondues avec les mesures diagnostiques et thérapeutiques qui sont des prestations générales en cas de maladie (art. 25 al. 1 LAMal) : alors que pour être prises en charge les premières doivent être prescrites ou effectuées en l’absence de tout symptôme concret de maladie, de tout indice ou suspicion de maladie ou de menace fondée d’atteinte à la santé, afin de détecter à temps ou d’éviter une maladie dont la survenance apparaît comme une simple possibilité théorique, comme une possibilité lointaine, les secondes sont dispensées dans le cadre de l’examen ou du traitement d’une atteinte manifeste à la santé (le risque assuré, c’est-à-dire l’atteinte à la santé, s’est réalisé), en cas de suspicion concrète d’une maladie (la menace d’une atteinte à la santé est établie avec un degré de vraisemblance prépondérante) ou encore à un stade précoce du processus pathologique (« Krankheitsbehandlung im Frühstadium »). Le degré de vraisemblance de survenance de l’atteinte à la santé constitue le critère pour déterminer s’il s’agit d’une mesure de prophylaxie (art.”

“1 Dans un arrêt du 17 février 2005, le Tribunal fédéral des assurances a examiné la question du remboursement, par l’assurance-maladie obligatoire, des frais liés à la cryoconservation du sperme dans le cas d’une personne atteinte de la maladie de Hodgkin. Il a retenu que la cryoconservation des spermatozoïdes ne pouvait pas être qualifiée de mesure destinée à traiter une conséquence secondaire de la maladie. S’il était certes vrai que l'élimination d'atteintes secondaires dues à la maladie avait un caractère thérapeutique et constituait en principe également un traitement de la maladie au sens de l'art. 25 al. 1 LAMal, une prise en charge à ce titre présupposait toutefois que la stérilité était déjà présente, ce qui n'était pas encore le cas chez le recourant. La conservation du sperme avait en effet été réalisée avant la chimiothérapie, dont la mesure visait à atténuer les effets défavorables sur la fertilité. Elle anticipait ainsi l’atténuation d’une éventuelle conséquence future (secondaire) de la maladie, de sorte qu’elle devait être qualifiée de mesure de prévention médicale au sens de l’art. 26 LAMal. Or, dans la mesure où la cryoconservation des spermatozoïdes ne figurait pas dans la liste de l’art. 12 OPAS, l’assurance n’avait pas l’obligation de prendre en charge les frais liés à cette mesure. Le fait que cette disposition ne contenait qu'un catalogue restreint de telles mesures était inhérent au système prévu par le législateur (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K23/04 du 17 février 2005). L’absence de prise en charge, par l’assurance-maladie obligatoire, des mesures de conservation de la fertilité en cas de risque de devenir infertile en raison d’un traitement hormonal a été critiqué en doctrine. Perrenoud était notamment d’avis que ce type de mesures devait être introduit au sein des prestations générales en cas de maladie remboursées (art. 25 al. 2 let. a LAMal), au même titre que la reconstruction mammaire, qui était prise en charge lorsqu’elle servait au rétablissement de l’intégrité physique et psychique de la patiente après une amputation médicalement indiquée (Stéphanie PERRENOUD, La stérilité est-elle une maladie ?”

“4), depuis 2019, les mesures destinées à préserver la fertilité chez les personnes atteintes d’un cancer, ayant fait l’objet d’une transplantation de cellules souches ou d’un traitement au cyclophosphamide ont été intégrées à l’annexe 1 de l’OPAS. La question demeure toutefois entière s’agissant de la préservation de la fertilité pour les personnes souffrant de dysphorie de genre. Dans ce cas, le remboursement par l’assurance-maladie de la préservation de la fertilité pour raison médicale constitue l’un des enjeux centraux identifiés par les professionnels (Solène Gouilhers/Raphaël Albospeyre-Thibeau/Delphine Gardey, Vers l’inclusion des personnes trans dans les protocoles de préservation de la fertilité en Suisse romande, in Revue médicale suisse, 28 juin 2023). 4.4.2 Le Tribunal fédéral des assurances a également considéré que la stérilisation d’une assurée, mère d’un enfant gravement handicapé, effectuée afin d’éviter une charge psychique provoquée par une éventuelle nouvelle grossesse était une mesure de prévention (art. 26 LAMal). Cette mesure ne figurant pas dans la liste énoncée aux art. 12a-e OPAS, elle ne devait dès lors pas être prise en charge par l’assurance-maladie obligatoire (arrêt du Tribunal fédéral des assurances du 26 juin 1998, in RMA 1998 n° K 992, pp. 390-393). De la même manière, une intervention chirurgicale de réduction de l’hypertrophie mammaire effectuée dans le dessein d’écarter la possibilité de futurs troubles psychiques dus à l’hypertrophie mammaire (ATF 121 V 211 consid. 6b). 5.             En l’occurrence, il n’est pas contesté que la mesure d’extraction et de cryoconservation des spermatozoïdes a été réalisée alors que la recourante ne présentait aucun symptôme concret de stérilité. Dans cette mesure, l’assurée se trouve dans la même situation que celle du recourant atteint de la maladie de Hodgkin qui s’est vu refuser le remboursement de la mesure de conservation de son sperme au motif que la mesure de cryoconservation avait été réalisée avant la chimiothérapie et alors qu’il ne présentait encore aucun symptôme de stérilité.”

“4), depuis 2019, les mesures destinées à préserver la fertilité chez les personnes atteintes d’un cancer, ayant fait l’objet d’une transplantation de cellules souches ou d’un traitement au cyclophosphamide ont été intégrées à l’annexe 1 de l’OPAS. La question demeure toutefois entière s’agissant de la préservation de la fertilité pour les personnes souffrant de dysphorie de genre. Dans ce cas, le remboursement par l’assurance-maladie de la préservation de la fertilité pour raison médicale constitue l’un des enjeux centraux identifiés par les professionnels (Solène Gouilhers/Raphaël Albospeyre-Thibeau/Delphine Gardey, Vers l’inclusion des personnes trans dans les protocoles de préservation de la fertilité en Suisse romande, in Revue médicale suisse, 28 juin 2023). 4.4.2 Le Tribunal fédéral des assurances a également considéré que la stérilisation d’une assurée, mère d’un enfant gravement handicapé, effectuée afin d’éviter une charge psychique provoquée par une éventuelle nouvelle grossesse était une mesure de prévention (art. 26 LAMal). Cette mesure ne figurant pas dans la liste énoncée aux art. 12a-e OPAS, elle ne devait dès lors pas être prise en charge par l’assurance-maladie obligatoire (arrêt du Tribunal fédéral des assurances du 26 juin 1998, in RMA 1998 n° K 992, pp. 390-393). De la même manière, une intervention chirurgicale de réduction de l’hypertrophie mammaire effectuée dans le dessein d’écarter la possibilité de futurs troubles psychiques dus à l’hypertrophie mammaire (ATF 121 V 211 consid. 6b). 5.             En l’occurrence, il n’est pas contesté que la mesure d’extraction et de cryoconservation des spermatozoïdes a été réalisée alors que la recourante ne présentait aucun symptôme concret de stérilité. Dans cette mesure, l’assurée se trouve dans la même situation que celle du recourant atteint de la maladie de Hodgkin qui s’est vu refuser le remboursement de la mesure de conservation de son sperme au motif que la mesure de cryoconservation avait été réalisée avant la chimiothérapie et alors qu’il ne présentait encore aucun symptôme de stérilité.”

“Elle contient les analyses réalisées par les laboratoires médicaux selon l’article 54 OAMal et prises en charge par l’assurance obligatoire des soins. Une analyse diagnostique doit permettre, avec une probabilité acceptable : 1. de décider si un traitement est nécessaire, et si oui, lequel, ou 2. de réorienter le traitement médical appliqué jusqu'alors, ou 3. de redéfinir les examens qui sont nécessaires (p. ex., pour prévenir, dépister ou traiter à temps les complications typiques auxquelles on peut s'attendre), ou 4. de renoncer à d'autres examens visant à explorer les symptômes, les séquelles ou les problèmes typiques auxquels on peut s'attendre. Il suffit que l’analyse diagnostique satisfasse une des quatre conséquences listées pour être à charge de l’assurance obligatoire des soins. Les analyses, pour lesquelles il apparaît clairement, au moment où elles sont prescrites, qu'elles ne satisferont à aucune des quatre conséquences précitées, ne sont pas prises en charge. Les analyses présymptomatiques ou préventives, au sens de l’art. 26 LAMal, sont considérées comme des prestations à charge de l’assurance obligatoire des soins, uniquement si elles figurent comme telles dans la LA et comme mesure de prévention aux art. 12d à 12e OPAS. Les analyses génétiques présymptomatiques ou préventives chez les personnes en bonne santé visant à mettre en évidence leur prédisposition à une maladie sont prises en charge uniquement si elles figurent comme telles dans la liste des analyses et comme mesure de prévention dans l’art. 12d let. f OPAS. 9.3.8.2 SANTÉSUISSE relève que selon la jurisprudence, le fait de disposer d'un laboratoire n'est pas considéré comme une particularité permettant de justifier des coûts moyens par patient plus élevés, bon nombre de cabinets disposant d'un laboratoire, d'une radiologie et d'une échographie. 9.3.8.3 Pourtant, dans le cas d'un médecin qui effectuait un très grand nombre de traitements spéciaux et qui fournissait dans ce cadre un nombre supérieur à la moyenne de ses propres prestations de laboratoire, le Tribunal fédéral a admis le fait qu'il n'avait alors pas été nécessaire d'orienter les patients vers des médecins spécialistes ou de les hospitaliser, de sorte que par rapport aux autres médecins de son groupe, il avait occasionné moins de frais aux caisses-maladie (ATAS /1065/2021 ; arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 9/99).”

“esame di depistaggio, anomalie fetali riscontrate mediante risonanza magnetica, malattia ereditaria in famiglia, sospetto di malattia di origine genetica di un bambino già nato della donna incinta ecc.). Inoltre, se indicato dal profilo medico, possono essere esaminati parenti secondo l’elenco delle analisi (cifra 1.2).   -        Le analisi destinate alla prevenzione secondo l’articolo 26 LAMal sono considerate prestazioni obbligatorie se sono menzionate in quanto tali nell’EA e in quanto misure di prevenzione negli articoli 12d o 12e OPre. Gli esami presintomatici o predittivi effettuati su persone sane per individuare predisposizioni a malattie sono considerati prestazioni obbligatorie unicamente se l’esame in questione è menzionato in quanto tale nell’elenco delle analisi e in quanto misura di prevenzione nell’articolo 12d o 12e OPre (cifra 1.4).                                     In concreto l’analisi preimpianto effettuata sull’embrione non rientra tra quelle obbligatorie, né tra gli esami prenatali ai sensi dell’art. 29 LAMal e art. 13 OPre, né tra gli esami di prevenzione ai sensi dell’art. 26 LAMal e art. 12d-12e OPre.                                     Ne segue che i costi della FIVETE/ICSI e della diagnosi preimpianto, compresi gli esami genetici effettuati sugli embrioni (coltura e biopsia embrionale per effettuare gli esami genetici, e gli esami genetici veri e propri, analisi PGT-M con set-up e analisi PGT-A) non sono a carico dell’assicuratore.                           2.12.  La ricorrente chiede comunque che le altre prestazioni correlate (esami propedeutici, farmaci LAMal), gli esami ematici di monitoraggio e gli esami genetici genitori in parte effettuati in Italia, siano assunti da CO 1.                                     In DTF 120 V 200 il Tribunale federale ha stabilito che nel caso di un complesso terapeutico, ossia di concorso di misure che costituiscono prestazioni obbligatorie e misure per le quali non esiste nessun obbligo o soltanto un obbligo ridotto di prestare, decisivo è stabilire se i provvedimenti si trovino in un rapporto di stretta connessione tra di loro.”

“1 Dans un arrêt du 17 février 2005, le Tribunal fédéral des assurances a examiné la question du remboursement, par l’assurance-maladie obligatoire, des frais liés à la cryoconservation du sperme dans le cas d’une personne atteinte de la maladie de Hodgkin. Il a retenu que la cryoconservation des spermatozoïdes ne pouvait pas être qualifiée de mesure destinée à traiter une conséquence secondaire de la maladie. S’il était certes vrai que l'élimination d'atteintes secondaires dues à la maladie avait un caractère thérapeutique et constituait en principe également un traitement de la maladie au sens de l'art. 25 al. 1 LAMal, une prise en charge à ce titre présupposait toutefois que la stérilité était déjà présente, ce qui n'était pas encore le cas chez le recourant. La conservation du sperme avait en effet été réalisée avant la chimiothérapie, dont la mesure visait à atténuer les effets défavorables sur la fertilité. Elle anticipait ainsi l’atténuation d’une éventuelle conséquence future (secondaire) de la maladie, de sorte qu’elle devait être qualifiée de mesure de prévention médicale au sens de l’art. 26 LAMal. Or, dans la mesure où la cryoconservation des spermatozoïdes ne figurait pas dans la liste de l’art. 12 OPAS, l’assurance n’avait pas l’obligation de prendre en charge les frais liés à cette mesure. Le fait que cette disposition ne contenait qu'un catalogue restreint de telles mesures était inhérent au système prévu par le législateur (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K23/04 du 17 février 2005). L’absence de prise en charge, par l’assurance-maladie obligatoire, des mesures de conservation de la fertilité en cas de risque de devenir infertile en raison d’un traitement hormonal a été critiqué en doctrine. Perrenoud était notamment d’avis que ce type de mesures devait être introduit au sein des prestations générales en cas de maladie remboursées (art. 25 al. 2 let. a LAMal), au même titre que la reconstruction mammaire, qui était prise en charge lorsqu’elle servait au rétablissement de l’intégrité physique et psychique de la patiente après une amputation médicalement indiquée (Stéphanie PERRENOUD, La stérilité est-elle une maladie ?”

“Nach Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat in einer Positivliste u.a. die Leistungen für medizinische Prävention im Sinne von Art. 26 KVG. Gestützt auf die dem Bundesrat in Art. 33 Abs. 5 KVG eingeräumte Delegationskompetenz hat er die Befugnis zum Erlass der von der OKP zu übernehmenden Präventivmassnahmen an das Eidgenössische Departement des Innern subdelegiert (Art. 33 Bst. d KVV). Dieses hat die versicherten Präventivmassnahmen als Positivliste in Art. 12 KLV im Einzelnen bezeichnet (vgl. auch BGE 129 V 171 E. 3.2). Gestützt auf die KLV übernimmt die OKP u.a. die Kosten für die in Art. 12(...) KLV genannten Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten (vgl. Art. 12 KLV). Insbesondere übernimmt die OKP die Kosten für die D._______-Gabe zur G._______ (...) (vgl. Art. 12[...] KLV).”

“Gemäss Art. 26 KVG übernimmt die OKP die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind. Die Untersuchungen oder vorsorglichen Massnahmen werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeordnet. Nach Art. 33 Abs. 2 und 4 KVG obliegt es dem Bundesrat, unter anderem die in Art. 26 KVG vorgesehenen Leistungen näher zu bezeichnen und Kommissionen einzusetzen, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. In Art. 33 lit. d KVV hat der Bundesrat, wie es Art. 33 Abs. 5 KVG erlaubt, diese Kompetenz seinerseits an das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) delegiert. In Ausübung dieser Subdelegation erliess das EDI die Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31).”

“Das EDI bezeichnet nach Anhören der zuständigen Kommission (Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen, Leistungs- und Grundsatzkommission, ELGK, Art. 37a lit. a und Art. 37d KVV) unter anderem die medizinischen Präventionsmassnahmen nach Art. 26 KVG (Art. 33 lit. d KVV). Zu diesen gehören insbesondere die im Streit liegenden Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten, welche in Art. 12b KLV in einer sogenannten Positivliste (BGE 129 V 167 E. 3.2, Urteil K 55/05 vom 24. Oktober 2005 E. 1.2.1 mit Hinweis) Eingang gefunden haben (Art. 12 lit. b KLV). In diesem Rahmen wird eine medizinische Leistung erst ab dem Zeitpunkt der Aufnahme in die Liste zur Pflichtleistung (VOKINGER/ZOBL in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz, Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 1. Aufl., 2020 [nachfolgend: BSK KVG/KVAG], N 4 zu Art. 33 KVG).”

“Elle contient les analyses réalisées par les laboratoires médicaux selon l’article 54 OAMal et prises en charge par l’assurance obligatoire des soins. Une analyse diagnostique doit permettre, avec une probabilité acceptable : 1. de décider si un traitement est nécessaire, et si oui, lequel, ou 2. de réorienter le traitement médical appliqué jusqu'alors, ou 3. de redéfinir les examens qui sont nécessaires (p. ex., pour prévenir, dépister ou traiter à temps les complications typiques auxquelles on peut s'attendre), ou 4. de renoncer à d'autres examens visant à explorer les symptômes, les séquelles ou les problèmes typiques auxquels on peut s'attendre. Il suffit que l’analyse diagnostique satisfasse une des quatre conséquences listées pour être à charge de l’assurance obligatoire des soins. Les analyses, pour lesquelles il apparaît clairement, au moment où elles sont prescrites, qu'elles ne satisferont à aucune des quatre conséquences précitées, ne sont pas prises en charge. Les analyses présymptomatiques ou préventives, au sens de l’art. 26 LAMal, sont considérées comme des prestations à charge de l’assurance obligatoire des soins, uniquement si elles figurent comme telles dans la LA et comme mesure de prévention aux art. 12d à 12e OPAS. Les analyses génétiques présymptomatiques ou préventives chez les personnes en bonne santé visant à mettre en évidence leur prédisposition à une maladie sont prises en charge uniquement si elles figurent comme telles dans la liste des analyses et comme mesure de prévention dans l’art. 12d let. f OPAS. 9.3.8.2 SANTÉSUISSE relève que selon la jurisprudence, le fait de disposer d'un laboratoire n'est pas considéré comme une particularité permettant de justifier des coûts moyens par patient plus élevés, bon nombre de cabinets disposant d'un laboratoire, d'une radiologie et d'une échographie. 9.3.8.3 Pourtant, dans le cas d'un médecin qui effectuait un très grand nombre de traitements spéciaux et qui fournissait dans ce cadre un nombre supérieur à la moyenne de ses propres prestations de laboratoire, le Tribunal fédéral a admis le fait qu'il n'avait alors pas été nécessaire d'orienter les patients vers des médecins spécialistes ou de les hospitaliser, de sorte que par rapport aux autres médecins de son groupe, il avait occasionné moins de frais aux caisses-maladie (ATAS /1065/2021 ; arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 9/99).”

“Ora, in concreto, il medicamento in discussione è prodotto da Glaxo Smith & Kline ed è stato approvato da Swissmedic. Si tratta di un vaccino che ha natura preventiva. La Cassa ne ha rifiutato il pagamento partendo dal presupposto che il vaccino costituisse una cura preventiva e che le cure preventive non sono prese a carico dalla LAMal (come evidenziato in sede di risposta di causa). RI 1 ha contestato il rifiuto di versamento, riferendosi alla gravidanza a rischio della moglie.                                     Come evocato con la risposta di causa, CO 1 ha laconicamente indicato come la prestazione sarebbe di natura preventiva e quindi, come tale, non presa a carico, citando l’art. 26 LAMal. Ora, tale norma prevede che:   " L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi di determinati esami destinati ad individuare precocemente le malattie nonché misure preventive in favore di assicurati particolarmente in pericolo. Tali esami o misure preventive sono effettuati o prescritti da un medico.”                                     Dal canto suo l’OPre specifica (art. 12 e seguenti) quali siano (ed in quale situazione vengano prese a carico) le misure profilattiche vaccinali assunte dall’assicurazione sociale. Tra queste vi sono vaccinazioni e richiami contro difterite, tetano, pertosse, poliomielite; vaccinazione contro morbillo, orecchioni, rosolia nella misura in cui rispettino il calendario vaccinale svizzero 2023 (art. 12a). Per quanto possibile comprendere dall’elenco dei medicamenti allestiti da Swissmedic il vaccino somministrato alla moglie del ricorrente sarebbe il Boostrix, Injektionssuspension. In base al sito della casa farmaceutica in questione questo medicamento dovrebbe essere efficace per prevenire difterite, tetano pertosse.”

“Ora, in concreto, il medicamento in discussione è prodotto da Glaxo Smith & Kline ed è stato approvato da Swissmedic. Si tratta di un vaccino che ha natura preventiva. La Cassa ne ha rifiutato il pagamento partendo dal presupposto che il vaccino costituisse una cura preventiva e che le cure preventive non sono prese a carico dalla LAMal (come evidenziato in sede di risposta di causa). RI 1 ha contestato il rifiuto di versamento, riferendosi alla gravidanza a rischio della moglie.                                     Come evocato con la risposta di causa, CO 1 ha laconicamente indicato come la prestazione sarebbe di natura preventiva e quindi, come tale, non presa a carico, citando l’art. 26 LAMal. Ora, tale norma prevede che:   " L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi di determinati esami destinati ad individuare precocemente le malattie nonché misure preventive in favore di assicurati particolarmente in pericolo. Tali esami o misure preventive sono effettuati o prescritti da un medico.”                                     Dal canto suo l’OPre specifica (art. 12 e seguenti) quali siano (ed in quale situazione vengano prese a carico) le misure profilattiche vaccinali assunte dall’assicurazione sociale. Tra queste vi sono vaccinazioni e richiami contro difterite, tetano, pertosse, poliomielite; vaccinazione contro morbillo, orecchioni, rosolia nella misura in cui rispettino il calendario vaccinale svizzero 2023 (art. 12a). Per quanto possibile comprendere dall’elenco dei medicamenti allestiti da Swissmedic il vaccino somministrato alla moglie del ricorrente sarebbe il Boostrix, Injektionssuspension. In base al sito della casa farmaceutica in questione questo medicamento dovrebbe essere efficace per prevenire difterite, tetano pertosse.”

“Secondo il diritto in vigore, i costi della fecondazione in vitro e del trasferimento di embrioni non vengono assunti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS, cfr. n. 3 dell’allegato 1 all’OPre). Per il riesame di un eventuale obbligo di assunzione delle prestazioni, con riferimento alle terapie per la procreazione medicalmente assistita e la diagnosi preimpianto, sarebbe necessaria una valutazione del campo di applicazione dell’AOMS e dell’adempimento dei criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità (EAE) in base alla legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal; RS 832.10). La procedura prevede che le cerchie interessate presentino una domanda di assunzione dei costi a carico dell’AOMS. In seguito, le commissioni federali consultive preposte controllano le prestazioni per verificare che siano soddisfatti i criteri EAE e rilasciano una raccomandazione. Al momento non è ancora stata presentata alcuna domanda di questo tipo.”                           2.10.  Va ancora rammentato che ai sensi dell’art. 12 OPre (misure di prevenzione), l’assicurazione assume i costi delle misure di medicina preventiva seguenti (art. 26 LAMal):                                     a. vaccinazioni profilattiche (art. 12a);                                   b. misure di profilassi di malattie (art. 12b);                                   c. esami sullo stato di salute generale (art. 12c);                                   d. misure per l’individuazione precoce di malattie in determinati gruppi a rischio (art. 12d);                                   e. misure per l’individuazione precoce di malattie nella popolazione generale, incluse le misure destinate a tutte le persone di una determinata classe d’età oppure a tutti gli uomini o donne (art. 12e).                                   L’art. 13 OPre elenca gli esami prenatali a carico della LAMal.                                     Con giudizio K 23/04 del 17 febbraio 2005, pubblicato in RAMI 2005, nr. 324, pag. 109 il TF ha in sostanza affermato che la lista di cui all’art. 12 OPre è esaustiva e la Corte cantonale ha pertanto correttamente rifiutato di mettere a carico dell’assicuratore malattie i costi di una misura non prevista dall’OPre.”

“1 Dans un arrêt du 17 février 2005, le Tribunal fédéral des assurances a examiné la question du remboursement, par l’assurance-maladie obligatoire, des frais liés à la cryoconservation du sperme dans le cas d’une personne atteinte de la maladie de Hodgkin. Il a retenu que la cryoconservation des spermatozoïdes ne pouvait pas être qualifiée de mesure destinée à traiter une conséquence secondaire de la maladie. S’il était certes vrai que l'élimination d'atteintes secondaires dues à la maladie avait un caractère thérapeutique et constituait en principe également un traitement de la maladie au sens de l'art. 25 al. 1 LAMal, une prise en charge à ce titre présupposait toutefois que la stérilité était déjà présente, ce qui n'était pas encore le cas chez le recourant. La conservation du sperme avait en effet été réalisée avant la chimiothérapie, dont la mesure visait à atténuer les effets défavorables sur la fertilité. Elle anticipait ainsi l’atténuation d’une éventuelle conséquence future (secondaire) de la maladie, de sorte qu’elle devait être qualifiée de mesure de prévention médicale au sens de l’art. 26 LAMal. Or, dans la mesure où la cryoconservation des spermatozoïdes ne figurait pas dans la liste de l’art. 12 OPAS, l’assurance n’avait pas l’obligation de prendre en charge les frais liés à cette mesure. Le fait que cette disposition ne contenait qu'un catalogue restreint de telles mesures était inhérent au système prévu par le législateur (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K23/04 du 17 février 2005). L’absence de prise en charge, par l’assurance-maladie obligatoire, des mesures de conservation de la fertilité en cas de risque de devenir infertile en raison d’un traitement hormonal a été critiqué en doctrine. Perrenoud était notamment d’avis que ce type de mesures devait être introduit au sein des prestations générales en cas de maladie remboursées (art. 25 al. 2 let. a LAMal), au même titre que la reconstruction mammaire, qui était prise en charge lorsqu’elle servait au rétablissement de l’intégrité physique et psychique de la patiente après une amputation médicalement indiquée (Stéphanie PERRENOUD, La stérilité est-elle une maladie ?”

“La situation de la recourante se distingue toutefois de l’affaire précitée en ceci que l’azoospermie ne constitue pas un éventuel effet secondaire indésirable. En effet, interrogé à ce sujet, le Dr C______ a indiqué que le taux d’azoospermie était, dans le cas de patientes transgenres traitées par œstrogènes – ce qui est le cas de la recourante –, de 100%. Le risque d’azoospermie est ainsi certain, ce qui différencie la situation de l’assurée des cas – mentionnés par le médecin - dans lesquels un traitement gonadotoxique (par exemple une chimiothérapie pour maladie oncologique) est administré et où le risque d’aménorrhée ou azoospermie est supérieur à 30%. Dans ces conditions, il y a lieu d’admettre que la menace d’une atteinte à la santé est établie avec un degré de vraisemblance prépondérante, l’azoospermie étant une conséquence directe et certaine du traitement entrepris. On se trouve ainsi dans un cas de suspicion concrète d’une maladie, situation qui tombe sous le coup de l’art. 25 al. 1 LAMal, et non d’une mesure de prévention au sens de l’art. 26 LAMal. L’azoospermie doit ainsi être considérée comme une atteinte secondaire à la maladie initiale, si bien que l’assurance-maladie doit en principe prendre en charge les mesures visant à la traiter au sens de l’art. 25 al. 1 LAMal. Reste à examiner si les mesures d’extraction et de cryoconservation des spermatozoïdes sont efficaces, appropriées et économiques, auquel cas elles devraient être mises à la charge de l’assurance (cf. supra consid. 3.2). En l’occurrence, le Dr C______ a indiqué qu’il s’agissait d’une technique efficace pour obtenir des embryons et des grossesses par des procédures de procréation médicalement assistée connues depuis plusieurs années. Il appert ainsi que l’indication médicale est clairement établie. Dans le cas de la recourante, le Dr C______ a relevé que l’extraction du sperme avait été réalisée avec 46 paillettes récupérées. La mesure envisagée permet ainsi d’obtenir le résultat recherché, à savoir préserver la fertilité. Il n’est pas non plus remis en cause qu’il n’existe aucune alternative thérapeutique efficace et appropriée à cette mesure.”

“Schliesslich bringt die Beschwerdeführerin vor, dass die Limitierung von Kalcipos-D3 unrichtig anmute, zeige auch der Vergleich mit beispielsweise Medikamenten gegen einen ebenso wenig spürbaren, im Unterschied zu einem Vitamin-D-Mangel aber regelmässig diagnostizierten zu hohen Blutdruck, denn diese gingen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, selbststverständlich ohne dass es dazu eines Eintrages in Art. 12b KLV bedürfte. Die Beschwerdeführerin vermag aus dem von ihr angestellten Vergleich nichts zu ihren Gunsten abzuleiten, weil sich die Abgrenzung, ob eine medizinische Vorkehr Krankheitsbehandlung im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG oder medizinische Prävention im Sinne von Art. 26 KVG darstellt, danach richtet, wie wahrscheinlich der Eintritt eines befürchteten Gesundheitsschadens ist. Geht es nicht nur um die Vorwegnahme eines bloss theoretisch möglichen künftigen Gesundheitsschadens, sondern droht ein solcher konkret, handelt es sich um Krankheitsbehandlung (vgl. SVR 2015 KV Nr. 2 S. 6, 9C_108/2014 E. 3.5.4; GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Rz. 2 zu Art. 26 KVG). In dieser Hinsicht unterscheidet sich ein Vitamin-D-Mangel massgeblich von dem in der Beschwerde genannten (behandlungsbedürftigen) Bluthochdruck.”

“Ins Leere geht auch der beschwerdeführerische Einwand, wonach die in Art. 12b lit. b KLV vorgesehene Vergütung von Vitamin D ausschliesslich während des ersten Lebensjahres zur Rachitisprophylaxe der Bestimmung des Art. 26 KVG widerspreche, gemäss welcher Norm die Kosten für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet seien, zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu gehen hätten. Es ist daran zu erinnern, dass Art. 26 KVG nicht die Aufnahme sämtlicher sinnvoller Präventivmassnahmen in den Leistungskatalog - die als abschliessend zu verstehende Positivliste (BGE 139 V 509 E. 4.1; 134 V 84 E. 4.1) - verlangt und es vielmehr dem vom Gesetzgeber vorgesehenen System entspricht, dass sich der Verordnungsgeber für eine beschränkte Anzahl medizinischer Präventivmassnahmen entscheidet. In diesem Sinne ist (auch) der Leistungskatalog der medizinischen Prävention begrenzt (GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung [nachfolgend: Krankenversicherung], in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016 S. 570 Rz. 529 und S. 571 Rz. 531). Aus der Nichtaufnahme einer bestimmten Massnahme kann daher kaum je auf eine echte Lücke geschlossen werden, die richterliches Eingreifen erfordern würde. Ebenso wenig fällt die Nichtaufnahme aus dem Rahmen der an den Verordnungsgeber delegierten Kompetenz; ein willkürliches Handeln des Verordnungsgebers läge nur dann vor, wenn er die von ihm zu erfüllenden gesetzlichen Ziele durch eine Leistungslücke in unannehmbarer, stossender und unbegründeter Weise missachtet hätte (SVR 2023 KV Nr.”

“Eine richterliche Ergänzung der Liste würde ohnehin eine vorgängige Anhörung von Experten voraussetzen, was geraume Zeit in Anspruch nähme und erst noch den Nachteil hätte, dass im Falle einer richterlichen Ergänzung die Liste nicht mehr auf einheitlicher fachmännischer Beurteilung beruhen würde (BGE 125 V 21 E. 6a mit Hinweis; 124 V 185 E. 6b). Aufgrund des Gesagten unterliegen Positivlisten einer beschränkten richterlichen Überprüfungsbefugnis, welche dem Departement einen weiten Gestaltungsspielraum vorzubehalten hat. Eine richterliche Kontrolle allfälliger Lücken unter dem Gesichtspunkt der Gesetzmässigkeit ist nur in sehr engen Grenzen und unter grosser Zurückhaltung möglich. Sie kann in Frage kommen, wenn eine eindeutige Lücke im Sinne eines offensichtlichen Vergessens oder Versehens vorliegt oder die kritisierte Einschränkung auf willkürlichen Erwägungen des Verordnungsgebers beruht (GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 618 Rz. 691 mit Hinweisen, insbesondere auf BGE 139 V 509 E. 5.3 und BGE 129 V 167 E. 3.4 [in fine]). Diesbezüglich ist insbesondere relevant, dass Art. 26 KVG nicht verlangt, dass sämtliche Präventivmassnahmen in einer Positivliste aufgenommen werden. In diesem Sinne entspricht es dem vom Gesetzgeber vorgesehenen System, dass der Verordnungsgeber nur eine beschränkte Anzahl medizinischer Präventivmassnahmen in die KLV aufgenommen hat. Aus der Nichtaufnahme einer bestimmten Massnahme kann daher kaum je auf eine echte Lücke geschlossen werden, die ein Eingreifen des Richters erfordern würde. Aus dem gleichen Grund fällt die Nichtaufnahme grundsätzlich auch nicht aus dem Rahmen der an den Verordnungsgeber delegierten Kompetenz (vgl. GEBHARD EUGSTER, a.a.O., S. 570 Rz. 529 und Urteil K 23/04 vom 17. Februar 2005 E. 2.1, je mit Hinweis auf Urteil K 92/04 28. Oktober 2004 E. 3.1). Ein willkürliches Handeln des Verordnungsgebers liegt dann vor, wenn er die von ihm zu erfüllenden gesetzlichen Ziele durch eine Leistungslücke in unannehmbarer, stossender und unbegründeter Weise missachtet (GEBHARD EUGSTER, a.a.O., S. 618 Rz. 691). Dem Richter ist es insbesondere verwehrt, die als abschliessend konzipierten Listen durch Analogieschlüsse zu erweitern oder etwa die WZW-Kriterien (Art.”

“Schliesslich bringt die Beschwerdeführerin vor, dass die Limitierung von Kalcipos-D3 unrichtig anmute, zeige auch der Vergleich mit beispielsweise Medikamenten gegen einen ebenso wenig spürbaren, im Unterschied zu einem Vitamin-D-Mangel aber regelmässig diagnostizierten zu hohen Blutdruck, denn diese gingen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, selbststverständlich ohne dass es dazu eines Eintrages in Art. 12b KLV bedürfte. Die Beschwerdeführerin vermag aus dem von ihr angestellten Vergleich nichts zu ihren Gunsten abzuleiten, weil sich die Abgrenzung, ob eine medizinische Vorkehr Krankheitsbehandlung im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG oder medizinische Prävention im Sinne von Art. 26 KVG darstellt, danach richtet, wie wahrscheinlich der Eintritt eines befürchteten Gesundheitsschadens ist. Geht es nicht nur um die Vorwegnahme eines bloss theoretisch möglichen künftigen Gesundheitsschadens, sondern droht ein solcher konkret, handelt es sich um Krankheitsbehandlung (vgl. SVR 2015 KV Nr. 2 S. 6, 9C_108/2014 E. 3.5.4; GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Rz. 2 zu Art. 26 KVG). In dieser Hinsicht unterscheidet sich ein Vitamin-D-Mangel massgeblich von dem in der Beschwerde genannten (behandlungsbedürftigen) Bluthochdruck.”

“26 LAMal) ne doivent pas être confondues avec les mesures diagnostiques et thérapeutiques qui sont des prestations générales en cas de maladie (art. 25 al. 1 LAMal) : alors que pour être prises en charge les premières doivent être prescrites ou effectuées en l’absence de tout symptôme concret de maladie, de tout indice ou suspicion de maladie ou de menace fondée d’atteinte à la santé, afin de détecter à temps ou d’éviter une maladie dont la survenance apparaît comme une simple possibilité théorique, comme une possibilité lointaine, les secondes sont dispensées dans le cadre de l’examen ou du traitement d’une atteinte manifeste à la santé (le risque assuré, c’est-à-dire l’atteinte à la santé, s’est réalisé), en cas de suspicion concrète d’une maladie (la menace d’une atteinte à la santé est établie avec un degré de vraisemblance prépondérante) ou encore à un stade précoce du processus pathologique (« Krankheitsbehandlung im Frühstadium »). Le degré de vraisemblance de survenance de l’atteinte à la santé constitue le critère pour déterminer s’il s’agit d’une mesure de prophylaxie (art. 26 LAMal) ou d’une mesure diagnostique ou thérapeutique (art. 25 LAMal ; Stéphanie PERRENOUD, L’assurance-maladie, in Ghislaine FRÉSARD-FELLAY/Bettina KAHIL-WOLFF/Stéphanie PERRENOUD, Droit suisse de la sécurité sociale, vol. II, 2015, n. 160). 4.4   4.4.1 Dans un arrêt du 17 février 2005, le Tribunal fédéral des assurances a examiné la question du remboursement, par l’assurance-maladie obligatoire, des frais liés à la cryoconservation du sperme dans le cas d’une personne atteinte de la maladie de Hodgkin. Il a retenu que la cryoconservation des spermatozoïdes ne pouvait pas être qualifiée de mesure destinée à traiter une conséquence secondaire de la maladie. S’il était certes vrai que l'élimination d'atteintes secondaires dues à la maladie avait un caractère thérapeutique et constituait en principe également un traitement de la maladie au sens de l'art. 25 al. 1 LAMal, une prise en charge à ce titre présupposait toutefois que la stérilité était déjà présente, ce qui n'était pas encore le cas chez le recourant.”

“Die fragliche Limitierung bezieht sich auf die medizinische Indikation, denn neu soll nur noch die therapeutische Anwendung von Kalcipos-D3 zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen und damit eine Vergütung der prophylaktischen Anwendung ausgeschlossen sein. Anders als die Beschwerdeführerin halten die Vorinstanz und das BAG in diesem Zusammenhang die Bestimmung des Art. 12b lit. b KLV (in Kraft seit 1. Januar 2008; vormals [ab 1. Januar 1997]: Art. 12 lit. q KLV [nachfolgend: aArt. 12 lit. q KLV]) für entscheidend. Danach übernimmt die Versicherung die Kosten der Vitamin-D-Gabe zur Rachitisprophylaxe während des ersten Lebensjahres, was von den Parteien nicht bestritten wird. Für die Beschwerdeführerin steht demgegenüber Art. 26 KVG im Fokus. Gemäss dieser Norm übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind (Satz 1), wobei die Untersuchungen oder vorsorglichen Massnahmen von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeordnet werden (Satz 2).”

“Ins Leere geht auch der beschwerdeführerische Einwand, wonach die in Art. 12b lit. b KLV vorgesehene Vergütung von Vitamin D ausschliesslich während des ersten Lebensjahres zur Rachitisprophylaxe der Bestimmung des Art. 26 KVG widerspreche, gemäss welcher Norm die Kosten für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet seien, zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu gehen hätten. Es ist daran zu erinnern, dass Art. 26 KVG nicht die Aufnahme sämtlicher sinnvoller Präventivmassnahmen in den Leistungskatalog - die als abschliessend zu verstehende Positivliste (BGE 139 V 509 E. 4.1; 134 V 84 E. 4.1) - verlangt und es vielmehr dem vom Gesetzgeber vorgesehenen System entspricht, dass sich der Verordnungsgeber für eine beschränkte Anzahl medizinischer Präventivmassnahmen entscheidet. In diesem Sinne ist (auch) der Leistungskatalog der medizinischen Prävention begrenzt (GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung [nachfolgend: Krankenversicherung], in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016 S. 570 Rz. 529 und S. 571 Rz. 531). Aus der Nichtaufnahme einer bestimmten Massnahme kann daher kaum je auf eine echte Lücke geschlossen werden, die richterliches Eingreifen erfordern würde.”

“Ins Leere geht auch der beschwerdeführerische Einwand, wonach die in Art. 12b lit. b KLV vorgesehene Vergütung von Vitamin D ausschliesslich während des ersten Lebensjahres zur Rachitisprophylaxe der Bestimmung des Art. 26 KVG widerspreche, gemäss welcher Norm die Kosten für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet seien, zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu gehen hätten. Es ist daran zu erinnern, dass Art. 26 KVG nicht die Aufnahme sämtlicher sinnvoller Präventivmassnahmen in den Leistungskatalog - die als abschliessend zu verstehende Positivliste (BGE 139 V 509 E. 4.1; 134 V 84 E. 4.1) - verlangt und es vielmehr dem vom Gesetzgeber vorgesehenen System entspricht, dass sich der Verordnungsgeber für eine beschränkte Anzahl medizinischer Präventivmassnahmen entscheidet. In diesem Sinne ist (auch) der Leistungskatalog der medizinischen Prävention begrenzt (GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung [nachfolgend: Krankenversicherung], in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016 S. 570 Rz. 529 und S. 571 Rz. 531). Aus der Nichtaufnahme einer bestimmten Massnahme kann daher kaum je auf eine echte Lücke geschlossen werden, die richterliches Eingreifen erfordern würde. Ebenso wenig fällt die Nichtaufnahme aus dem Rahmen der an den Verordnungsgeber delegierten Kompetenz; ein willkürliches Handeln des Verordnungsgebers läge nur dann vor, wenn er die von ihm zu erfüllenden gesetzlichen Ziele durch eine Leistungslücke in unannehmbarer, stossender und unbegründeter Weise missachtet hätte (SVR 2023 KV Nr.”

“12 KLV im Einzelnen bezeichnet (vgl. auch BGE 129 V 171 Erw. 3.2, Urteil des Bundesgerichts vom 25. April 2013, 9C_22/2013, E. 2). 3.4. Gemäss Art. 12 lit. b KLV übernimmt die Versicherung die Kosten für Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten. Darunter fällt die prophylaktische Mastektomie bei Trägerinnen von Mutationen oder Deletionen im BRCA1- oder BRCA2-Gen (Art. 12b lit. e KLV). 3.5. Gemeinsames Merkmal der im krankenversicherungsrechtlichen Listensystem vorgesehenen Positivlisten ist, dass ihnen verbindlicher und abschliessender Charakter zukommt, weil die Krankenversicherer gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG keine anderen Kosten als diejenigen für Leistungen nach den Art. 25 - 33 KVG übernehmen dürfen. Diese gesetzliche Ordnung schliesst die Übernahme der Kosten von nicht auf einer Positivliste aufgeführten Leistungen grundsätzlich aus (BGE 127 V 332 E. 3a, 124 V 193 E. 4, Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (heute Bundesgericht) vom 24. Oktober 2005, K 55/05, E. 1.3 mit weiteren Hinweisen). 3.6. Art. 26 KVG verlangt nicht, dass der Bundesrat oder das Eidgenössische Departement des Innern sämtliche Präventivmassnahmen in die Liste aufnimmt. Der Verordnungsgeber verfügt diesbezüglich vielmehr über einen grossen Gestaltungsspielraum. In diesem Sinne entspricht es dem vom Gesetzgeber vorgesehenen System, dass der Verordnungsgeber in Art. 12 KVG nur eine beschränkte Anzahl medizinischer Präventivmassnahmen aufgenommen hat (Urteil des Bundesgerichts vom 17. Februar 2005, K 23/04, E. 2.1). 3.7. Dem Gericht ist es nicht verwehrt, der Frage nachzugehen, ob eine Massnahme zu Unrecht nicht aufgeführt ist. Dabei hat es sich allerdings grosse Zurückhaltung aufzuerlegen (vgl. dazu auch BGE 125 V 30 Erw. 6a, 124 V 195 Erw. 6). Da das gesetzliche System auch der Wirtschaftlichkeit dient, muss insbesondere vermieden werden, dass durch eine extensive Praxis der ordentliche Weg der Listenaufnahme durch Einzelfallbeurteilungen ersetzt und dadurch die Wirtschaftlichkeitskontrolle umgangen wird (vgl. dazu bezüglich Spezialitätenliste Urteil des Bundesgerichts vom 5.”

“Insgesamt bestehen damit mehrere wesentliche Mängel in der Versicherung der B.___ verglichen mit der Schweizer Grundversicherung nach KVG. Insbesondere die Pflegekosten sind nur unzureichend gedeckt. Die B.___ bietet zwar im Vergleich zur Versicherung nach KVG gewisse Mehrleistungen. So sind beispielsweise Kosten im Zusammenhang mit Zahnbehandlungen, Zahnersatz und Kieferorthopädie mindestens teilweise, bei ersteren gar zu 100% gedeckt (vgl. act. G1.11). Im Gegensatz dazu sind in der Schweiz zahnärztliche Behandlungen nur in Ausnahmefällen durch die Grundversicherung erstattungspflichtig (vgl. Art. 17 ff. KLV). Der Beschwerdeführer macht zudem geltend, er profitiere von Vorsorgeuntersuchungen sowie Beiträgen an Sehhilfen und Hörhilfen (act. G1). Vorsorgeuntersuchungen werden auch von obligatorischen Krankenversicherungen in der Schweiz mindestens teilweise übernommen. Beiträge an Seh- und Hörhilfen erfolgen nur in Ausnahmefällen, letztere werden aber durch andere Sozialversicherungsträger mitfinanziert (vgl. Art. 26 KVG, Anhang 2 zur KLV). Die genannten Mängel der B.___ vermögen ihre Vorteile gegenüber der Versicherung nach KVG nicht hinreichend zu kompensieren. Dabei ist nicht entscheidend, dass der Beschwerdeführer der Ansicht ist, er werde gewisse nach KVG gedeckte Kosten wie eine Psychotherapie oder Logopädie nie in Anspruch nehmen und auch mit den Beschränkungen für Pflegekosten "könne er leben" bzw. allenfalls brauche er gar nie Pflegeleistungen. Die Inanspruchnahme von Pflege könne mit einem gewissen Planungszeitraum organisiert und bezüglich Kosten optimiert werden (act. G1, G5). Ausschlaggebend ist vor dem Hintergrund der obligatorischen Volksversicherung nicht, welche Leistungen der Beschwerdeführer in Anspruch nehmen möchte oder wird, sondern welche Versicherungsdeckung bei der B.___ grundsätzlich besteht. Es ist nicht entscheidend, ob der Beschwerdeführer in der Lage ist, nicht versicherte Risiken zu vermeiden (vgl. Eugster, Rechtsprechung, Rz. 21 zu Art. 3) oder gegebenenfalls selbst zu tragen.”

“3.2 Pour ce qui est des « conditions et étendue de la prise en charge des coûts » (section 2), l’art. 32 LAMal prévoit que les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (al. 1). L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement (al. 2). 3.2.1 En particulier, selon l’art. 56 LAMal – au titre « caractère économique des prestations » –, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (al. 1). La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée (al. 2, 1ère phr.). À teneur de l’art. 33 let. d de ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal - RS 832.102), le Département fédéral de l’intérieur (ci-après : DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente, les mesures de prévention visées à l’art. 26 LAMal, les prestations en cas de maternité visées à l’art. 29 al. 2 let. a et c LAMal et les soins dentaires visés à l’art. 31 al. 1 LAMal. Toutefois, ni le chapitre 5 de l’ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS - RS 832.112.31) consacré aux « soins dentaires » (art. 17 à 19b) ni les annexes de cette ordonnance ne traitent la question des soins dentaires dus à un accident, ni ne contiennent de précisions ici pertinentes au sujet de traitements qui seraient ou non efficaces, appropriés et économiques. 3.2.2 Une prestation est efficace au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal, lorsqu'elle est démontrée selon des méthodes scientifiques et que l’on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie (ATF 139 V 135 consid. 4.4.1 et les références citées), à savoir la suppression la plus complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 130 V 532 consid.”

“La situation de la recourante se distingue toutefois de l’affaire précitée en ceci que l’azoospermie ne constitue pas un éventuel effet secondaire indésirable. En effet, interrogé à ce sujet, le Dr C______ a indiqué que le taux d’azoospermie était, dans le cas de patientes transgenres traitées par œstrogènes – ce qui est le cas de la recourante –, de 100%. Le risque d’azoospermie est ainsi certain, ce qui différencie la situation de l’assurée des cas – mentionnés par le médecin - dans lesquels un traitement gonadotoxique (par exemple une chimiothérapie pour maladie oncologique) est administré et où le risque d’aménorrhée ou azoospermie est supérieur à 30%. Dans ces conditions, il y a lieu d’admettre que la menace d’une atteinte à la santé est établie avec un degré de vraisemblance prépondérante, l’azoospermie étant une conséquence directe et certaine du traitement entrepris. On se trouve ainsi dans un cas de suspicion concrète d’une maladie, situation qui tombe sous le coup de l’art. 25 al. 1 LAMal, et non d’une mesure de prévention au sens de l’art. 26 LAMal. L’azoospermie doit ainsi être considérée comme une atteinte secondaire à la maladie initiale, si bien que l’assurance-maladie doit en principe prendre en charge les mesures visant à la traiter au sens de l’art. 25 al. 1 LAMal. Reste à examiner si les mesures d’extraction et de cryoconservation des spermatozoïdes sont efficaces, appropriées et économiques, auquel cas elles devraient être mises à la charge de l’assurance (cf. supra consid. 3.2). En l’occurrence, le Dr C______ a indiqué qu’il s’agissait d’une technique efficace pour obtenir des embryons et des grossesses par des procédures de procréation médicalement assistée connues depuis plusieurs années. Il appert ainsi que l’indication médicale est clairement établie. Dans le cas de la recourante, le Dr C______ a relevé que l’extraction du sperme avait été réalisée avec 46 paillettes récupérées. La mesure envisagée permet ainsi d’obtenir le résultat recherché, à savoir préserver la fertilité. Il n’est pas non plus remis en cause qu’il n’existe aucune alternative thérapeutique efficace et appropriée à cette mesure.”