Art. 56

“Die grundsätzliche Eignung des arithmetischen Mittelwertver-gleichs zum Beweis unwirtschaftlicher Behandlung wurde wiederholt bestätigt. Dieser erbringt – entgegen der Beklagten (pag. 66, Rz. 12) – nicht bloss einen Indizienbeweis (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 10 zu Art. 56 KVG). Mit dieser Methode lässt sich praxisgemäss vielmehr der volle Beweis unwirtschaftlicher Behandlung erbringen (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 677 Rz. 879). In Bezug auf die ANOVA-Methode im Besonderen erwog das Bundesgericht in BGE 144 V 79 E. 5.3.2 S. 83, im Lichte von Art. 56 Abs. 6 KVG soll der beidseitigen Akzeptanz der künftig anzuwendenden Methode der Wirtschaftlichkeitskontrolle besonderes Gewicht zukommen. Es könne daher nicht als gesetzeswidrig bezeichnet werden, dass die Parteien (FMH sowie santésuisse und curafutura) das Varianzanalysemodell ANOVA vereinbart hätten. Im Entscheid vom 12. April 2019, 9C_558/2018, E. 7.2, erwog das Bundesgericht, die ANOVA-Methode sei weder als mathematisches Modell noch in Bezug auf die (RSS-) Datenbasis in Frage zu stellen. Da das Varianzanalysenmodell als akzeptiert zu gelten habe, bedürfe es keiner Darlegung der "Methodik", namentlich wie Alter und Geschlecht der Patienten sowie kantonale Kostenunterschiede im ANOVA-Index berücksichtigt würden. Nichts Anderes hat hinsichtlich der die ANOVA-Methode ab 2017 ablösenden Regressionsanalyse zu gelten: Da die neue Methode von den Leistungserbringern und Versicherern vereinbart worden ist, bedarf es auch insoweit keiner Darlegung der Funktionsweise hinsichtlich der einzelnen (zusätzlichen) Morbiditätsvariablen im Rahmen des der Regressionsanalyse hinterlegten mathematischen Modells.”

“Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite haben sich gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG in einem am 27. Dezember 2013 resp. 16. Januar 2014 geschlossenen Vertrag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Dies wurde vom Bundesgericht als zulässig erachtet. Art. 56 Abs. 6 KVG enthalte keine Spezifizierung oder exemplarische Aufzählung von Kriterien, die bei der Durchführung der Kontrolle zu berücksichtigen seien. Die Kriterien seien partnerschaftlich zu erarbeiten und festzulegen; dies liege allein in der Kompetenz der Leistungserbringer und der Versicherer (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 mit Verweis auf BBl 2011 2524 und 2529 ff.).     Die Vertragsparteien vereinbarten damals sodann, dass das Varianzanalysenmodell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden solle (vgl. BGE 144 V 79 E. 5.1). Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der Regressions-Methode (oder Screening-Methode) verwirklicht (vgl.”

“Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). Eine Zielsetzung dieser Norm war, zum einen die Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen transparent und namentlich für die Ärztinnen und Ärzte nachvollziehbar zu machen, zum andern die Morbidität des Patientenkollektivs miteinzubeziehen (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 S. 82). Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite hatten sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag zwecks Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Dies wurde vom Bundesgericht als zulässig erachtet. Art. 56 Abs. 6 KVG enthalte keine Spezifizierung oder exemplarische Aufzählung von Kriterien, die bei der Durchführung der Kontrolle zu berücksichtigen seien.”

“En tant que le recourant invoque des incohérences quant au choix des médecins entrant dans le groupe de comparaison, il ne démontre pas en quoi le recours au groupe retenu reposerait sur une administration des preuves arbitraire. On rappellera que la constitution d'un groupe de comparaison relève d'une question de preuve et est objet de la procédure de preuve (cf. arrêts 9C_778/2016 du 12 décembre 2017 consid. 7.2; 9C_576/2012 du 17 décembre 2012 consid. 3.1). En pareil cas, lorsque l'autorité arbitrale constate qu'en application de la méthode statistique, les prestations fournies ne présentent plus le caractère économique requis au sens de l'art. 56 LAMal, il ne suffit pas de critiquer de manière générale l'administration des preuves en la qualifiant d'arbitraire; encore faut-il, pour que le Tribunal fédéral s'en écarte, que celle-ci conduise à un résultat qui doit être non seulement critiquable ou discutable, mais considéré comme manifestement insoutenable (sur la notion d'arbitraire, voir ATF 142 II 369 consid. 4.3 p. 380). Avec l'instance précédente, on rappellera (en se référant à l'arrêt 9C_282/2013 du 31 août 2013 consid. 5.1) que le groupe de comparaison du recourant doit correspondre à son statut effectif, sans égard aux formations spécifiques qu'il a suivies et dont il se prévaut, puisqu'il ne dispose pas d'un titre de spécialiste FMH. Dès lors qu'il n'a pas établi que sa situation professionnelle en 2016 était alors différente de celle qui prévalait au cours des années précédentes, le recourant revient en vain à charge avec une argumentation analogue à celle qu'il avait jadis développée et qui avait été rejetée en instance fédérale.”

“2 Il y a lieu de constater qu'en l'espèce, les statistiques de SANTÉSUISSE concernant les années 2017 et 2018 ont été portées à la connaissance des demanderesses au plus tôt, respectivement, les 17 juillet 2018 et 17 juillet 2019 (cf. pièces 5, 6 et 7 chargés dem. des 5 juillet 2019 et 3 juillet 2020), dates correspondant à celle de la préparation des données figurant sur ces statistiques et confirmée par SASIS AG. Celles de l'année 2019, pour lesquelles les calculs concernant l'analyse de régression en deux étapes ont été validés et certifiés par POLYNOMICS AG, l'ont été le 20 juillet 2020 (cf. pièces 6 et 7 chargé dem. du 5 juillet 2021). 4.3 Dans la mesure où les demandes ont été déposées les 5 juillet 2019, 14 novembre 2019 et 30 juin 2021, il sied ainsi de conclure que celles-ci respectent le délai légal d'une année prévu à l'art. 25 al. 2 LPGA, selon sa teneur applicable jusqu'au 31 décembre 2020. 5.             Les prestations facturées à la charge de l'assurance obligatoire des soins doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal). Le fournisseur de prestations doit limiter celles-ci à ce qui est dans l'intérêt des assurés et nécessaire au but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). Il y a polypragmasie lorsqu'un médecin, en comparaison avec d'autres médecins dans le même bassin de population et avec à peu près le même type de malades, facture en moyenne nettement plus, sans pouvoir faire valoir des particularités qui influencent la moyenne (ATF 137 V 43 consid. 2.2 ; 136 V 415 consid. 6.2). 5.1 Pour établir l’existence d’une polypragmasie, le Tribunal fédéral admettait le recours à trois méthodes : la méthode statistique, la méthode analytique ou une combinaison des deux méthodes (consid. 6.1 non publié ATF 130 V 377 ; 119 V 453 consid. 4). Le Tribunal fédéral a à plusieurs reprises affirmé le caractère admissible du recours à la méthode statistique comme moyen de preuve permettant d'établir le caractère économique ou non des traitements prodigués par un médecin donné (ATF 136 V 415 consid. 6.2). Les 27 décembre 2013 / 16 janvier 2014, les fournisseurs de prestations, par l'intermédiaire de la Fédération des médecins suisses (FMH), et les assureurs‑maladie, représentés par SANTÉSUISSE et CURAFUTURA, ont conclu un accord, aux termes duquel le contrôle de l'économicité de la pratique médicale est effectué sur la base de la méthode ANOVA.”

“Pour les infirmiers et les infirmières, ce contrôle est réglé par les assureurs dans le cadre des conventions administratives établies avec les associations faîtières de fournisseurs de prestations (Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 22 janvier 2016, Initiative parlementaire LAMal - Accorder plus d'autonomie au personnel soignant, FF 2016 3219, p. 3245 ch. 5.2; par exemple, voir Annexe 5 de la convention administrative soins ambulatoires du 1er janvier 2022 entre l'Association suisse des infirmières et infirmiers SBK-ASI et différents assureurs concernant le remboursement des prestations ambulatoires relevant de l'assurance obligatoire des soins). Ce contrôle est complété, dans un second temps, par une vérification des prestations selon les critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité (Message du Conseil fédéral concernant la modification de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 21 août 2019, FF 2019 5765, p. 5777 ch. 1.2.2). Il y a "polypragmasie" ("Überarztung", "polipragmasia") lorsqu'un fournisseur de prestations facture des montants qui excèdent ceux des traitements plus économiques qu'il aurait pu dispenser, ou que des positions tarifaires sont elles-mêmes cumulées de façon prohibée, car les prestations ne sont alors plus limitées à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal; arrêt K 116/03 du 23 novembre 2004 consid. 4.2). Le constat de polypragmasie résulte de la mise en oeuvre de méthodes d'analyse spécifiques relatives à des périodes d'activité (ATF 144 V 79 consid. 5). Pour les médecins, la jurisprudence admet le recours à trois méthodes de calcul: la méthode statistique, la méthode analytique ou une combinaison de ces deux méthodes (ATF 150 V 129 consid. 4.2). À la différence de la méthode analytique qui a les défauts d'être coûteuse, difficile à réaliser à large échelle et mal adaptée lorsqu'il s'agit de déterminer l'ampleur de la polypragmasie et le montant à mettre à la charge du concerné, la méthode statistique permet un examen anonyme, standardisé, large, rapide et continu de l'économicité (ATF 136 V 415 consid. 6.2; arrêt 9C_570/2015 du 6 juin 2016 consid. 3.3 et les références).”

“Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Der Leistungserbringer muss seine Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen verstossen, werden Sanktionen ergriffen. Dazu gehört die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a KVG). Eine "Überarztung" (frz. polypragmasie, it. polipragmasia) liegt vor, wenn ein Arzt im Vergleich mit anderen Ärzten im gleichen Einzugsgebiet und mit etwa gleichem Krankengut im Durchschnitt erheblich mehr verrechnet, ohne dass er Besonderheiten geltend machen könnte, die den Durchschnitt beeinflussen (BGE 137 V 43 E. 2.2; BGE 136 V 415 E. 6.2). Voraussetzung für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit nach der statistischen Methode (dazu E. 4.2) ist zunächst, dass die Referenzgruppe hinreichend ähnlich zusammengesetzt ist (BGE 137 V 43 E. 2.2). Nach der bisherigen, vor Einführung der (ab dem Rechnungsjahr 2017 anwendbaren) Screening-Methode (unten E. 4.3.2) geltenden Rechtsprechung ist eine unwirtschaftliche Tätigkeit nicht schon dann zu vermuten, wenn der Gesamtkostenindex der geprüften Arztpraxis den statistischen Mittelwert der Vergleichsgruppe (100 Indexpunkte) überschreitet.”

“Pour justifier l'exclusion temporaire du recourant de toute activité à la charge de l'assurance obligatoire des soins, le Tribunal arbitral a tenu compte à juste titre non seulement des années pour lesquelles il avait été condamné à restituer des prestations au sens de l'art. 56 al. 1 LAMal (1999, 2004 à 2007), mais également du fait qu'il avait poursuivi une pratique dispendieuse. Selon les constatations de la juridiction arbitrale - qui ne sont pas remises en cause par le recourant -, l'indice ANOVA de ses coûts directs par patient était de 190 points en 2007, 217 en 2008, 199 en 2009, 169 en 2010, 176 en 2011, 166 en 2012, 161 en 2013, 166 en 2014, 178 en 2015 et 176 en”

“Le tribunal de céans a au contraire considéré que les statistiques de SANTÉSUISSE concernant l'année 2016 avaient été portées à la connaissance des demanderesses au plus tôt le 17 juillet 2017, soit à la date qui correspondait à celle de la préparation des données figurant sur ces statistiques, et constaté que, dans la mesure où la demande avait été déposée le 11 juillet 2018, celle-ci respectait le délai légal d'une année. Dans son recours au Tribunal fédéral, la défenderesse n'a plus fait valoir cet argument. Il se justifie en conséquence de confirmer sans autre les conclusions du jugement cantonal sur la question de la péremption, et d'admettre que le délai d’une année pour introduire la demande a été respecté.     4.               4.1 Les prestations facturées à la charge de l'assurance obligatoire des soins doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal). Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à ce qui est dans l'intérêt des assurés et nécessaire au but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). Des sanctions sont prises à l'encontre des fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences d'économicité et de qualité prévues par la loi. Il s'agit notamment du remboursement total ou partiel des honoraires perçus pour des prestations inappropriées (art. 59 al. 1 let. b et al. 3 let. a LAMal). Pour établir l’existence d’une polypragmasie, le Tribunal fédéral des assurances admet le recours à trois méthodes : la méthode statistique, la méthode analytique ou une combinaison des deux méthodes (consid. 6.1 non publié de l’ATF130V377 ; 119 V 453 consid. 4). Les tribunaux arbitraux sont en principe libres de choisir la méthode d’examen. Toutefois, la préférence doit être donnée à la méthode statistique par rapport à la méthode analytique, qui en règle générale est appliquée seulement lorsque des données fiables pour une comparaison des coûts moyens font défaut (ATF 130 V 377 consid. 6.1 ; 98 V 198). 4.2 La méthode statistique ou de comparaison des coûts moyens consiste à comparer les frais moyens causés par la pratique d'un médecin particulier avec ceux causés par la pratique d'autres médecins travaillant dans des conditions semblables (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 6/06 du 9 octobre 2006 consid.”

“Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Der Leistungserbringer muss seine Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen verstossen, werden Sanktionen ergriffen. Dazu gehört die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a KVG).”

“f. in KSCHG 2019/3 und für das Jahr 2018 act. G1.3 f. in KSCHG 2020/3). Damit ist der Beklagte und nicht die C.___ betreffend die Rückforderungen aus den über die ZSR-Nummer M321817 abgerechneten Kosten passivlegitimiert. Allfällige zwischen dem Beklagten und der von Familienangehörigen beherrschten C.___ vereinbarten davon abweichenden Ertragsaufteilungen (vgl. Vorbringen in der Klageantwort, act. G12, II Rz. 5, in allen drei Verfahren) sind deshalb nach wie vor (vgl. KSCHG 2016/3 E. 2.2) nicht geeignet, seine Stellung als den Anforderungen von Art. 56 KVG verpflichteter Leistungserbringer zu beseitigen. Zu prüfen ist nachfolgend, ob der Beklagte in den Jahren 2016 bis 2018 Behandlungskosten in einem Umfang verursachte, die nicht mehr mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot im Einklang stehen. Nach Art. 56 Abs. 1 KVG haben sich Leistungserbringer (vgl. Art. 35 Abs. 2 KVG) in der Behandlung, in der Verordnung und Abgabe von Arzneimitteln sowie in der Anordnung und Durchführung von wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen und Analysen auf das im Interesse der versicherten Person liegende und für den Behandlungszweck erforderliche Mass zu beschränken (vgl. auch Art. 32 KVG; SVR 2002 KV Nr. 10 S. 37). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG, werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen, welche unter anderem die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (lit. b), umfassen. Obwohl die Rückerstattung der Honorare (Art.”

“________ dans la liste des assureurs-maladie établie par l’Office fédéral de la santé publique et l’ensemble des prétentions des demanderesses sont fondées sur la LAMal, ce qui permet aisément d’identifier D1.________, plutôt que [...], comme étant l’une des demanderesses. Enfin, le défendeur n’a soulevé aucun grief relatif au défaut de légitimation active de l’une des demanderesses. 2. Le litige porte sur le point savoir si santésuisse, pour les demanderesses, est en droit d’exiger le remboursement, par le défendeur, d’un montant de 3'076'860 fr. qu’il leur aurait facturé à tort en 2016 et 2017. 3. a) Aux termes de l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Seules les prestations efficaces, appropriées et économiques sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins, conformément à l’art. 32 al. 1 LAMal. Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt du patient et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée et le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort (art. 56 al. 2 LAMal). Outre l’obligation de restituer tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée, l’art. 59 al. 1 LAMal prévoit la possibilité, pour le Tribunal arbitral des assurances, de sanctionner le fournisseur de prestations qui ne respecte pas les exigences relatives au caractère économique et à la qualité des prestations par un avertissement, une amende et, en cas de récidive, l’exclusion temporaire ou définitive de toute activité à charge de l’assurance obligatoire des soins (art. 59 al. 1 let. a à d LAMal). Le Tribunal arbitral prononce la sanction appropriée sur proposition d’un assureur ou d’une fédération d’assureurs (art. 59 al. 2 LAMal). Cette dernière disposition implique que le Tribunal arbitral doit être saisi par un assureur ou une fédération d’assureurs pour prononcer une sanction contre un médecin.”

“Die Frage der zweckmässigen Prüfmethode ist im Rahmen des schiedsgerichtlichen Beweisverfahrens zu klären (Urteil des EVG vom 24. April 2003, K 9/00, E. 2.2.2 = RKUV 2003 Nr. KV 250 S. 216 ff.). Sind die Voraussetzungen für die Beweistauglichkeit der statistischen Methode erfüllt, kann der geprüfte Arzt auch unter dem Blickwinkel seines Anspruchs auf rechtliches Gehör kein analytisches Gutachten zu seiner Praxisführung einfordern, auch nicht auf seine eigenen Kosten (Urteil des Bundesgerichts 9C_121/2012 vom 22. August 2012; Gebhard Eugster, a.a.O., Art. 56 KVG Rz. 9 mit Hinweisen). Der Beweis unwirtschaftlicher Behandlung ist im Grade überwiegender Wahrscheinlichkeit zu erbringen (Urteil des EVG vom 26. Juni 2003, K 93/02, E. 5). Liegt der arithmetische Mittelwert der Behandlungsfallkosten einer Ärztin oder eines Arztes erheblich über dem Mittelwert seiner Vergleichsgruppe, erbringt dies praxisgemäss den Beweis einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise, soweit die Tatsachenvermutung vom geprüften Arzt nicht durch den Nachweis von Praxisbesonderheiten widerlegt wird Gebhard Eugster, a.a.O., Art. 56 KVG Rz. 19).”

“Die Rechtsprechung geht - auf der Grundlage der Situation vor Einführung des Screening-Modells (vgl. E. 4.3.2) - davon aus, die Wirtschaftlichkeit sei sowohl anhand der statistischen Methode (Durchschnittskostenvergleich) als auch der analytischen Methode (Einzelfallprüfung; dazu E. 4.4.2) - oder mittels einer Kombination beider Methoden - überprüfbar. Die statistische Methode beruht auf Statistiken, welche die Versicherer aufgrund der in Rechnung gestellten Vergütungen erstellen (Art. 76 lit. b KVV [SR 832.102]); dabei werden die einzelnen in Rechnung gestellten Leistungen dem Inhaber der auf der betreffenden Abrechnung vermerkten Zahlstellenregister (ZSR)-Nummer zugerechnet (BGE 135 V 237 E. 4.6.1; Urteil 9C_420/2022 vom 24. November 2022 E. 5.2). Der Durchschnittskostenvergleich stand lange Zeit in der Kritik (dazu PATRIZIA GRATWOHL, Gilt die Screening-Methode als Beweismethode?: Rechtliche Einordnung der in Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach Art. 56 KVG verwendeten Regressionsanalyse, Jusletter 14. März 2022 Rz. 18 ff. mit Hinweisen; GEBHARD EUGSTER, KVG: Baustelle statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung [nachfolgend: Baustelle], Jusletter 27. August 2012 Rz. 13 f.). Diese Kritik wurde in parlamentarischen Initiativen aufgegriffen (GRATWOHL, a.a.O., Rz. 19 ff. BGE 150 V 129 S. 135 mit Hinweisen). Die Diskussion führte schliesslich zur Einfügung von Art. 56 Abs. 6 in das KVG (Gesetzesänderung vom 23. Dezember 2011; in Kraft seit 1. Januar 2013). Nach dieser Bestimmung legen die Leistungserbringer und Krankenversicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.”

“En tant que le recourant invoque des incohérences quant au choix des médecins entrant dans le groupe de comparaison, il ne démontre pas en quoi le recours au groupe retenu reposerait sur une administration des preuves arbitraire. On rappellera que la constitution d'un groupe de comparaison relève d'une question de preuve et est objet de la procédure de preuve (cf. arrêts 9C_778/2016 du 12 décembre 2017 consid. 7.2; 9C_576/2012 du 17 décembre 2012 consid. 3.1). En pareil cas, lorsque l'autorité arbitrale constate qu'en application de la méthode statistique, les prestations fournies ne présentent plus le caractère économique requis au sens de l'art. 56 LAMal, il ne suffit pas de critiquer de manière générale l'administration des preuves en la qualifiant d'arbitraire; encore faut-il, pour que le Tribunal fédéral s'en écarte, que celle-ci conduise à un résultat qui doit être non seulement critiquable ou discutable, mais considéré comme manifestement insoutenable (sur la notion d'arbitraire, voir ATF 142 II 369 consid. 4.3 p. 380). Avec l'instance précédente, on rappellera (en se référant à l'arrêt 9C_282/2013 du 31 août 2013 consid. 5.1) que le groupe de comparaison du recourant doit correspondre à son statut effectif, sans égard aux formations spécifiques qu'il a suivies et dont il se prévaut, puisqu'il ne dispose pas d'un titre de spécialiste FMH. Dès lors qu'il n'a pas établi que sa situation professionnelle en 2016 était alors différente de celle qui prévalait au cours des années précédentes, le recourant revient en vain à charge avec une argumentation analogue à celle qu'il avait jadis développée et qui avait été rejetée en instance fédérale.”

“Nach Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite und die santésuisse sowie die curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite haben sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Die ANOVA-Methode beruht auf der Grundlage der RSS. Vergleichsgruppe bilden die Ärztinnen und Ärzte einer Facharztgruppe (gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durchschnittskostenvergleich (BGE 137 V 43 E. 2.2; 136 V 415 E. 6.2) werden die Kosten der einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch signifikanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale wie Alter und Geschlecht der Patienten sowie Kanton, in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standardisiert. Damit werden die Kosten so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt oder die betreffende Ärztin die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Vergleichsgruppe als Ganzes und wären alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig. Die ANOVA-Methode ergibt Indizes betreffend die direkten Kosten (ohne Medikamente), die Medikamentenkosten (direkt und veranlasst) sowie die totalen Kosten (jeweils pro erkrankte Person; BGE 137 V 43 E.”

“Dem gesetzlichen Auftrag von Art. 56 Abs. 6 KVG folgend verständigten sich der Berufsverband der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) und die Verbände der Krankenversicherer (Santésuisse und Curafutura) in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 abgeschlossenen Vertrag zunächst auf die Varianzanalyse ("Analysis of Variance", ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit (Ziff. 1 des Vertrags; abrufbar, wie auch die späteren Vereinbarungen, unter www.tarifsuisse.ch/unsere-dienstleistungen/leistungsmanagement/wirtschaftlichkeitspruefung/). Zur Ermittlung des als Referenz dienenden Gesamtkostenindexes resp. Fallgruppenwertes werden nach der ANOVA-Methode auf einer ersten Stufe die logarithmierten mittleren Kosten pro Arzt um den Effekt der Zusammensetzung seiner Patienten nach Alter und Geschlecht bereinigt; auf einer zweiten Stufe erfolgt eine Standardisierung nach Facharztgruppe (FMH, bundesweit) und Praxisstandort (Kanton; TROTTMANN/FISCHER/VON RECHENBERG/TELSER, Weiterentwicklung der statistischen Methode zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit: Schlussbericht der Polynomics AG, Studie im Auftrag von FMH, Santésuisse und Curafutura, 2017, S.”

“Dezember 2018 (publiziert in BGE 144 V 79) erkannte das Bundesgericht, dass die Verständigung der Leistungserbringer und Versicherer auf das Varianzanalysenmodell (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit nicht als gesetzwidrig bezeichnet werden könne. Daran hielt es trotz der im Schrifttum teilweise geäusserten Kritik (Urteil des Bundesgerichts vom 8. November 2018, 9C_517/2017, E. 5.2 mit Hinweisen) fest. In Ziff. 2 des genannten Vertrages vereinbarten die Vertragsparteien damals, dass das Varianzanalysemodell mit demographischen, erklärenden Variabeln künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariabeln ergänzt werden soll. Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und Implementierung der zweistufigen Regressionsanalyse (auch: Screening-Methode) verwirklicht (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 bzw. 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018] in act. G1.8 in KSCHG 2020/3). Die RSS bildet die Datenbasis sowohl für die Methode des Durchschnittskostenvergleichs (DKV) als auch des Varianzanalysenmodells (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit. Vergleichsgruppe bilden die Ärzte und Ärztinnen einer Facharztgruppe (gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durchschnittskostenvergleich werden bei der ANOVA-Methode die Kosten der einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch signifikanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale «Alter und Geschlecht» der Patienten sowie «Kanton», in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standardisiert. Damit werden die Kosten so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Vergleichsgruppe als Ganzes und wie wenn alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären.”

“Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite hatten sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag zwecks Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit auf die Varianzanalyse (Anova) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Die Anova-Methode beruht auf derselben Datenbasis wie die RSS. Massgebend für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit gemäss der Anova-Methode ist vorerst der Index aller direkten und veranlassten Kosten pro Erkrankten. Liegt dieser innerhalb des Toleranzbereichs, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt. Andernfalls ist – in einem zweiten Schritt – zu prüfen, ob der Index der totalen direkten Kosten pro Erkrankten den Toleranzwert (von in der Regel zwischen 120 und 130 Punkten) überschreitet. Ergänzend vereinbarten die Vertragsparteien damals, dass die Anova-Methode künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden solle (BGE 144 V 79 E.”

“2 Il est ainsi vrai que si les factures du défendeur ont été émises en tiers garant, les demanderesses n'ont en principe pas la légitimation active, dès lors que le débiteur de la rémunération est alors l’assuré (ATAS/1216/2019). Il y a toutefois lieu de rappeler que dans un tel cas, l’assureur peut représenter, à ses frais, l’assuré au procès (art. 89 al. 3 LAMal). Au surplus, ainsi que le Tribunal de céans l'a relevé plus haut (cf consid. supra 12.1.2), le lien de connexité entre les prétentions initiales et les nouvelles ne peut en effet qu'être admis, puisqu'elles sont fondées sur le même complexe de faits, à savoir la restitution des prestations fournies par des médecins sans autorisation de facturer à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Pour contester qu'il y ait polypragmasie, le fournisseur de soins peut faire valoir des particularités dans l'exercice de sa pratique, mais aussi l'existence d'autorisations spécifiques accordées par certains assureurs admettant la facturation avec les valeurs intrinsèques concernées. 14.3 Le défendeur relève encore, d'une part, que le mandat de SANTÉSUISSE ne lui a été accordé que pour une action fondée sur l'art. 56 LAMal et, d'autre part, qu'aucune cession de créance n'a été produite pour les demandes en lien avec la facturation des positions TARMED. Or, l'art. 17 des statuts de SANTÉSUISSE prévoit que celle-ci « … agit en tant que représentant des membres et est investie des mandats nécessaires … », de sorte qu'elle dispose d'un mandat général. SANTÉSUISSE a par ailleurs produit les procurations des demanderesses non-membres de SANTÉSUISSE (pièces 3 et 4 chargé dem. du 2 juillet 2021). 14.4 Le Tribunal de céans admet en conséquence la qualité pour agir des demanderesses, et le droit de SANTÉSUISSE de les représenter, s'agissant de leur demande en restitution de prestations litigieuses au regard de l'absence d'attestations de valeurs intrinsèques. 15. Reste à déterminer si le défendeur a ou non utilisé les positions TARMED susmentionnées sans droit pour les années 2017, 2018 et 2019. 15.1 Les prestations facturées à charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS) doivent être efficaces, appropriées et économiques (art.”

“3 Les demanderesses ne se sont en effet pas directement fondées sur des factures, mais sur ces données statistiques, lesquelles résultent des factures que le défendeur a établies pour ses patients et qu'il a lui-même transmises aux demanderesses. Les chiffres définitifs ont été établis sur le total des positions listées sous pièces 20 et 20bis, qui correspondent au TARIFPOOL SASIS SA. Les demanderesses ont en particulier su, à la lecture de la pièce 20, quelles étaient les positions tarifaires qui avaient été utilisées sans droit par le défendeur. On peut ici préciser qu'il est tout de même attendu du défendeur qu'il collabore à l'établissement des faits qu'il allègue, étant rappelé qu'il a accès à ses données statistiques, à sa facturation et à sa comptabilité analytique. Aussi le Tribunal de céans considère-t-il que ces mesures d'instruction ne se justifient pas (art. 89 al. 5 LAMal). 14. Le défendeur fait également valoir, s'agissant des nouvelles conclusions, que la légitimation active des demanderesses n'est pas établie du point de vue des rapports contractuels et de leurs relations avec les assurés (tiers garant / tiers payant), comme elle l'est en matière de contrôle d'économicité (art. 56 LAMal). 14.1 Les principes applicables à la qualité pour agir ont déjà été exposés au considérant supra 3. Il convient d'ajouter qu'aux termes de l'art. 42 LAMal, "Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l’assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L’assuré a, dans ce cas, le droit d’être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l’art. 22 al. 1 LPGA, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations. Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l’assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). En cas de traitement hospitalier, l’assureur, en dérogation à l’al. 1, est le débiteur de sa part de rémunération." Ont qualité pour demander la restitution : a. l’assuré ou, conformément à l’art. 89 al. 3 l’assureur dans le système du tiers garant (art. 42 al. 1) ;   b. l’assureur dans le système du tiers payant (art. 42 al. 2). 14.2 Il est ainsi vrai que si les factures du défendeur ont été émises en tiers garant, les demanderesses n'ont en principe pas la légitimation active, dès lors que le débiteur de la rémunération est alors l’assuré (ATAS/1216/2019).”

“Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG).”

“par exemple arrêts du Tribunal fédéral non publiés 9C_205/2008 du 19 décembre 2008 et 9C_649/2007 du 23 mai 2008 ; arrêts du Tribunal fédéral des assurances non publiés K 130/06 du 16 juillet 2007 ; K 46/04 du 25 janvier 2006 ; K 93/02 du 26 juin 2003 ; K 108/01 du 15 juillet 2003), il ne s'agit pas d'une preuve irréfragable, dans la mesure où le médecin recherché en remboursement a effectivement la possibilité de justifier une pratique plus onéreuse que celle des confrères appartenant à son groupe de comparaison. Constitue une particularité de la pratique médicale toute caractéristique des prestations qui est plus souvent présente que dans la majorité des cabinets du groupe de comparaison et qui engendre un besoin de prestations plus élevé (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 142/05 du 1er mars 2006). 4.4 Lors de l'examen de la question de l'économicité, l'indice de l'ensemble des coûts est en principe déterminant (ATF 133 V 37 consid. 5.3). Lorsque ces coûts se situent dans la marge de tolérance de 30, le principe de l'économicité est respecté. Dans la négative, il sied d'examiner si l'indice des coûts directs dépasse la marge de tolérance. Si tel est le cas, une violation de ce principe est présumée. L'obligation de restituer en application de l'art. 56 al. 2 LAMal n'englobe toutefois que les coûts directement liés à la pratique du médecin (y compris les médicaments délivrés par lui ; ATF 137 V 43 consid. 2.5.6). 4.5 On ajoutera qu'en vertu de l'art. 59 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56 et 58 LAMal) ou dans un contrat font l'objet de sanctions, dont notamment la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée (let. b). Bien qu'elle soit désignée sous le terme de « sanction », l'obligation de restitution des honoraires ne présuppose aucune faute de la part du fournisseur de prestation (ATF 141 V 25 consid. 8.4). Le Tribunal arbitral au sens de l'art. 89 LAMal prononce la sanction appropriée sur proposition d'un assureur ou d'une fédération d'assureurs (art. 59 al. 2 LAMal). 4.6 Contrairement à la méthode statistique qui s'appuie essentiellement sur la comparaison chiffrée des médecins, la méthode analytique entre dans le détail de la pratique du médecin soupçonné de polypragmasie (Valérie JUNOD, Polypragmasie, analyse d'une procédure controversée in Cahiers genevois et romands de sécurité sociale n° 40-2008, p.”

“Or, s’enferrant dans une attitude contreproductive, cette dernière, contre toute attente et sans motif valable, a renoncé à étayer devant l’expert cette particularité alléguée de sa pratique, – soit le rapport « coût-efficacité » de ses prestations –, au prétexte, si on la comprend bien, que les dés étaient pipés. Le refus (sinon l’incapacité) de la défenderesse à donner les informations nécessaires pour vérifier le caractère économique de sa pratique est d’autant plus étonnant qu’elle a été en mesure de fournir à HELSANA les éléments d’informations ayant permis à cette dernière d’estimer que les interventions concernant la patiente A respectaient le principe d’économicité. Un tel manque de transparence de sa part ne peut qu’incliner le tribunal de céans à considérer que la défenderesse ne dispose d’aucun élément susceptible d’étayer sa position. 21.         Il sied maintenant de calculer les montants à restituer. 21.1 Lors de l'examen de la question de l'économicité, l'indice de l'ensemble des coûts est en principe déterminant (ATF 133 V 37 consid. 5.3). L'obligation de restituer en application de l'art. 56 al. 2 LAMal n'englobe toutefois que les coûts directement liés à la pratique du médecin ; le calcul du montant à rembourser doit se baser sur l'indice des coûts directs, puisque l'obligation de remboursement ne se rapporte qu'à ces derniers (ATF 133 V 43 consid. 2.5.1-2.5.5 ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_535/2014 du 15 janvier 2015 consid. 5.2 in fine). Ainsi, pour le calcul d'un remboursement, il n'est pas possible de se référer directement à l'indice (global) des coûts déterminés par le screening. Il faut en outre déduire de l'indice des coûts directs déterminant pour le remboursement la marge de tolérance et, en plus, les effets sur les coûts des particularités du cabinet. 21.2 En présence d’une particularité de pratique – à laquelle il convient d’assimiler la prise en charge spécifique d’un assureur (cf. ci-dessus consid. 16.3 in fine) – permettant de justifier des coûts plus élevés que le groupe de contrôle, deux méthodes de calcul ont été admises (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 50/00 du 30 juillet 2001, résumé dans PJA 2005 p.”

“À supposer recevable, le grief tiré de l'incompétence matérielle du Ministère public serait de toute manière dénué de fondement, pour les raisons suivantes. 2.3.1. L'art. 92 al. 1 LAMal punit d'une peine pécuniaire de 180 jours-amende au plus, à moins qu'il ne s'agisse d'un crime ou d'un délit passible d'une peine plus lourde prévue par le code pénal, quiconque, notamment, ne répercute pas les avantages au sens de l'art. 56 al. 3 LAMal (let. d). Selon l'art. 92 al. 2 LAMal, en dérogation à l'art. 79 al. 2 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA ; RS 830.1), l'office poursuit et juge les infractions à l'art. 56 al. 3 let. b LAMal en relation avec l'art. 92 al. 1 let. d LAMal. Par office, on entend l'Office fédéral de la santé publique (cf. art. 7 al. 2 LAMal). Sous le titre marginal "Caractère économique des prestations", l'art. 56 al. 1 LAMal prévoit que le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. Selon l'art. 56 al. 3 LAMal, le fournisseur de prestations doit répercuter sur le débiteur de la rémunération les avantages directs ou indirects qu'il perçoit d'un autre fournisseur de prestations agissant sur son mandat (let. a) ou de personnes ou d'institutions qui fournissent des médicaments ou des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques (let. b). Si le fournisseur de prestations ne répercute pas cet avantage, l'assuré ou l'assureur peut en exiger la restitution (al. 4). Aux termes de l'art. 79 LPGA ("Dispositions pénales"), la partie générale du CP ainsi que l'art. 6 DPA sont applicables (al. 1). La poursuite pénale incombe aux cantons (al. 2). Selon l'art. 1 DPA ("Champ d'application"), cette loi s'applique lorsqu'une autorité administrative fédérale est chargée de poursuivre et de juger des infractions. 2.3.2. Comme le soulignent les termes "à moins qu'il ne s'agisse d'un crime ou d'un délit passible d'une peine plus lourde prévue par le code pénal", l'art. 92 al. 1 LAMal est applicable à titre subsidiaire seulement, lorsqu'aucune infraction plus grave n'entre en considération.”

“Ainsi, même à admettre qu'un conflit de compétence matérielle puisse se poser et que le Ministère public doive en définitive se dessaisir en faveur de l'OFSP, il n'en demeurerait pas moins que l'ordonnance querellée et les actes exécutés sur cette base garderaient de toute manière leur validité, sous réserve d'une incompétence manifeste. Cela étant, dès lors que l'incompétence matérielle de l'autorité appelée à statuer constitue un motif de nullité de la décision, laquelle doit être constatée d'office et en tout temps (ATF 145 IV 197 consid. 1.3.2 p. 201 ; arrêt du Tribunal fédéral 1B_51/2020 du 5 février 2020 consid. 2.1), il se justifie malgré tout d'examiner le grief de la recourante dans le cadre de la présente procédure de recours. 2.3.       À supposer recevable, le grief tiré de l'incompétence matérielle du Ministère public serait de toute manière dénué de fondement, pour les raisons suivantes. 2.3.1. L'art. 92 al. 1 LAMal punit d'une peine pécuniaire de 180 jours-amende au plus, à moins qu'il ne s'agisse d'un crime ou d'un délit passible d'une peine plus lourde prévue par le code pénal, quiconque, notamment, ne répercute pas les avantages au sens de l'art. 56 al. 3 LAMal (let. d). Selon l'art. 92 al. 2 LAMal, en dérogation à l'art. 79 al. 2 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA ; RS 830.1), l'office poursuit et juge les infractions à l'art. 56 al. 3 let. b LAMal en relation avec l'art. 92 al. 1 let. d LAMal. Par office, on entend l'Office fédéral de la santé publique (cf. art. 7 al. 2 LAMal). Sous le titre marginal "Caractère économique des prestations", l'art. 56 al. 1 LAMal prévoit que le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. Selon l'art. 56 al. 3 LAMal, le fournisseur de prestations doit répercuter sur le débiteur de la rémunération les avantages directs ou indirects qu'il perçoit d'un autre fournisseur de prestations agissant sur son mandat (let. a) ou de personnes ou d'institutions qui fournissent des médicaments ou des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques (let. b). Si le fournisseur de prestations ne répercute pas cet avantage, l'assuré ou l'assureur peut en exiger la restitution (al.”

“festgehalten wird, K-Nummern würden Leistungserbringern für ihre Angestellten erteilt, welche Leistungen zu Lasten der OKP erbringen dürfen, die jedoch vom Arbeitgeber abgerechnet werden müssten. Ebenso wenig erlaubt der Vertrag vom 20. März 2018 (act. I 9) einen von der gültigen Praxis abweichenden Schluss: Zwar ist darin in Übereinstimmung mit den beklagtischen Ausführungen (pag. 54, Rz. 2) jeweils von "Ärzten" die Rede; dies in Abgrenzung zu anderen Leistungserbringern wie z.B. Apothekern. Im Titel wird jedoch ausdrücklich auf Art. 56 Abs. 6 KVG und damit auf den Rechtsbegriff des Leistungserbringers Bezug genommen. Dass dieser vertraglich modifiziert worden wäre oder nach der Absicht der Vertragsparteien hätte werden sollen, ist nicht ersichtlich und wäre im Übrigen auch nicht zulässig. Für die von der Beklagten geforderte Aufschlüsselung der Leistungen anhand der K-Nummern (vgl. pag. 55, Rz. 2) besteht deshalb kein Anlass.”

“festgehalten wird, K-Nummern würden Leistungserbringern für ihre Angestellten erteilt, welche Leistungen zu Lasten der OKP erbringen dürfen, die jedoch vom Arbeitgeber abgerechnet werden müssten. Ebenso wenig erlaubt der Vertrag vom 20. März 2018 (act. I 9) einen von der gültigen Praxis abweichenden Schluss: Zwar ist darin in Übereinstimmung mit den beklagtischen Ausführungen (pag. 54, Rz. 2) jeweils von "Ärzten" die Rede; dies in Abgrenzung zu anderen Leistungserbringern wie z.B. Apothekern. Im Titel wird jedoch ausdrücklich auf Art. 56 Abs. 6 KVG und damit auf den Rechtsbegriff des Leistungserbringers Bezug genommen. Dass dieser vertraglich modifiziert worden wäre oder nach der Absicht der Vertragsparteien hätte werden sollen, ist nicht ersichtlich und wäre im Übrigen auch nicht zulässig. Für die von der Beklagten geforderte Aufschlüsselung der Leistungen anhand der K-Nummern (vgl. pag. 55, Rz. 2) besteht deshalb kein Anlass.”

“___ GmbH vereinbarten davon abweichenden Ertragsaufteilungen sind deshalb vorliegend nicht geeignet, seine Stellung als den Anforderungen von Art. 56 KVG verpflichteter Leistungserbringer zu beseitigen. Zu prüfen ist nachfolgend, ob der Beklagte in den Jahren 2014 und 2015 Behandlungskosten in einem Umfang verursachte, die nicht mehr mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot im Einklang stehen. Nach Art. 56 Abs. 1 KVG haben sich Leistungserbringer (vgl. Art. 35 Abs. 2 KVG) in der Behandlung, in der Verordnung und Abgabe von Arzneimitteln sowie in der Anordnung und Durchführung von wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen und Analysen auf das im Interesse der versicherten Person liegende und für den Behandlungszweck erforderliche Mass zu beschränken (vgl. auch Art. 32 KVG; SVR 2002 KV Nr. 10 S. 37). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Nach dem am 1. Januar 2013 in Kraft getretenen Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. In einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 abgeschlossenen Vertrag haben die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit die Varianzanalyse (ANOVA) festgelegt (Ziff. 1 des Vertrags; Urteil des Bundesgerichts vom 8. November 2018, 9C_517/2017, E. 5.1). Mit Urteil vom 20. Dezember 2018 (publiziert in BGE 144 V 79) erkannte das Bundesgericht, dass die Verständigung der Leistungserbringer und Versicherer auf das Varianzanalysenmodell (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit nicht als gesetzwidrig bezeichnet werden könne.”

“13.10 Il sied enfin de relever que l'intérêt public à respecter les dispositions du TARMED, du concept et de son règlement, afin de réduire les frais médicaux à la charge des assurés, ne paraît pas prépondérant par rapport à la protection de la bonne foi. La demanderesse avait en tout temps la possibilité de contrôler les factures de la défenderesse, ainsi que la base de données de la PaKoDig, puis de saisir le cas échéant le Tribunal arbitral (9C_252/2022 ; ATAS 283/2022). 13.11 Il résulte de ce qui précède que les conditions cumulatives auxquelles est soumis le droit à la protection de la bonne foi sont réalisées. La défenderesse peut valablement invoquer ce droit, de sorte que la demande en restitution de la somme de CHF 506'560.-, est rejetée, nonobstant l'absence de reconnaissance des deux unités fonctionnelles « OP II » jusqu'au 1er octobre 2020. 14. HELSANA a conclu, subsidiairement, au prononcé d'une sanction de CHF 2'088'359.20 en application de l'art. 59 LAMal. 14.1 Selon l'art. 56 LAMal, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement (al. 1). La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la LAMal (al. 2). En vertu de l'art. 59 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 58 LAMal, dans sa teneur jusqu'au 31 mars 2021 et art. 58 h LAMal dans sa teneur en vigueur depuis le 1er avril 2021) en lien avec l'application de tarifs (art. 43 et 44 LAMal) et l'adoption de la Structure tarifaire unifiée en matière de soins ambulatoires pour l'ensemble de la Suisse (Structure tarifaire TARMED ; ordonnance du 20 juin 2014 sur la fixation et l'adaptation de structures tarifaires dans l'assurance-maladie [RS 832.102.5]) dans le cadre de laquelle le concept de valeur intrinsèque qualitative a été développé (arrêt du Tribunal fédéral 9C_467/2023).”

“Des prestations de psychothérapie déléguée, effectuées par un psychologue, peuvent par ailleurs être facturées aux conditions prévues par le chapitre 02.03. La psychothérapie déléguée est notamment limitée « au maximum par médecin à 4 thérapeutes et/ou 100 heures par semaine ». La Commission paritaire d’interprétation, constituée conformément à l’art. 16 de la Convention-cadre TARMED, a précisé cette condition en ce sens que la limitation concerne uniquement l’aspect temporel (maximum 100 heures par semaine), indépendamment du nombre de thérapeutes (décision n° 13001 « Adaptation de l’IC-02.03-1 [Psychothérapie déléguée dans le cadre du cabinet médical] », valable depuis le 1er avril 2013).   6.              a) D’après l’art. 56 LAMal, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (al. 1). La rémunération des prestations qui dépassent les limites fixées par la loi peut être refusée et le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort (art. 56 al. 2 LAMal). Pensée pour la restitution à raison d'un traitement non économique, cette disposition est également applicable par analogie à d'autres situations où des prestations de l'assurance-maladie obligatoire ont été touchées de manière indue (TF 9C_571/2019 du 23 juillet 2020 consid. 2.2 ; 9C_21/2016 du 17 novembre 2016 consid. 6.2 ; 9C_258/2010 du 30 novembre 2011 consid. 5.4 et la référence ; Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2e éd. 2018, n° 28 ad art. 56 LAMal).                 b) A teneur de l'art. 25 LPGA, applicable par analogie aux prétentions en restitution fondées sur l'art. 56 al. 2 LAMal, nonobstant le prescrit de l'art. 1 al. 2 let. e LAMal, les prestations indûment touchées doivent être restituées. La restitution ne peut être exigée lorsque l'intéressé était de bonne foi et qu'elle le mettrait dans une situation difficile (al. 1). Le droit de demander la restitution s'éteint un an après le moment où l'institution d'assurance a eu connaissance du fait, mais au plus tard cinq ans après le versement de la prestation.”

“Gemäss Art. 25 Abs. 2 ATSG (in der bis 31. Dezember 2020 gültig gewesenen und hier massgeblichen Fassung) erlischt der Rückforderungsanspruch mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. Die gleiche Verwirkungsfrist findet auch Anwendung, soweit der Rückforderungsanspruch statt auf Art. 25 ATSG auf Art. 56 Abs. 2 KVG gestützt wird (BGE 133 V 579 E. 4.1 S. 582). Nach der Rechtsprechung wird die (relative) Verwirkungsfrist ein für allemal gewahrt, wenn innerhalb eines Jahres nach Kenntnis der RSS (als Grundlage der behaupteten Überarztung) das Rückforderungsbegehren bei einer vertraglichen Schlichtungsinstanz oder der gesetzlichen Vermittlungsbehörde oder direkt beim Schiedsgericht eingereicht wird (Entscheid des BGer vom 25. März 2008, K 9/07, E. 7.1 und 7.2).”

“Gemäss Art. 25 Abs. 2 ATSG erlischt der Rückforderungsanspruch mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. Die gleiche Verwirkungsfrist findet auch Anwendung, soweit der Rückforderungsanspruch statt auf Art. 25 ATSG auf Art. 56 Abs. 2 KVG gestützt wird (BGE 133 V 579 E. 4.1 S. 582). Nach der Rechtsprechung wird die (relative) Verwirkungsfrist ein für allemal gewahrt, wenn innerhalb eines Jahres nach Kenntnis der RSS (als Grundlage der behaupteten Überarztung) das Rückforderungsbegehren bei einer vertraglichen Schlichtungsinstanz oder der gesetzlichen Vermittlungsbehörde oder direkt beim Schiedsgericht eingereicht wird (Entscheid des EVG vom 25. März 2008, K 9/07, E. 7.1 und 7.2).”

“In der Lehre hat Eugster (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl., Zürich 2018, Art. 56 KVG N 46) die Ansicht vertreten, dass Art. 56 Abs. 6 KVG dem Wortlaut nach für alle Leistungserbringer, nicht nur für die Ärzteschaft, und auch nicht nur für den ambulanten Sektor gelte, wobei unklar sei, ob Wirtschaftlichkeitskontrollen mittels statistischer Methoden in nichtärztlichen ambulant tätigen Disziplinen ausgeschlossen seien, wenn der angewandten Methode keine Vereinbarung der zwischen den betroffenen Leistungserbringern und den Krankenversicherern zugrunde liege.”

“Obwohl gemäss der zu Art. 56 Abs. 6 KVG gehörenden Übergangsbestimmung (Übergangsbestimmung zur Änderung vom 23. Dezember 2011) lediglich geregelt ist, dass der Bundesrat für die Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG (Ärzte und Ärztinnen) die Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit nach Art. 56 Abs. 6 KVG festzulegen habe, wenn Versicherer und die Leistungserbringer sich nicht fristgemäss vertraglich auf eine Methode geeinigt haben, kann aus dem Wortlaut der Bestimmung von Art. 56 Abs. 6 KVG nicht geschlossen werden, dass dieser Bestimmung ausschliesslich für die Ärzteschaft im ambulanten Sektor Geltung zukommen soll. Vielmehr ist in Übereinstimmung mit der erwähnten Lehrmeinung von Eugster (Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, a.a.O., Art. 56 KVG N 46; vorstehend E. 9.2) davon auszugehen, dass diese Bestimmung nicht nur auf Leistungen des ambulanten Sektors, sondern auch auf Leistungen des stationären Sektors anzuwenden ist. Dies legt den Schluss nahe, dass der Regelungsgehalt dieser Bestimmung auch die retrospektive Wirtschaftlichkeitsprüfung der stationär durchgeführten Leistungen eines stationären Leistungserbringers gemäss der analytischen Methode umfasst.”

“Der Rückforderungsanspruch erlischt nach Art. 25 Abs. 2 ATSG (in der seit dem 1. Januar 2021 in Kraft stehenden Fassung) in Verbindung mit Art. 56 Abs. 2 KVG (vgl. BGE 133 V 579 E. 4.1) mit Ablauf von drei Jahren (nach Art. 25 Abs. 2 ATSG in der bis Ende 2020 geltenden Fassung: von einem Jahr) nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. Bei den genannten Fristen handelt es sich um Verwirkungsfristen (BGE 140 V 521 E. 2.1 mit Hinweisen). Beruht die unrechtmässige Leistungsausrichtung auf einem Fehler der Verwaltung, so beginnt die relative Verwirkungsfrist erst beim sogenannten "zweiten Anlass". Hingegen ist bereits die zumutbare Kenntnisnahme fristauslösend, wenn sich die Unrechtmässigkeit der Leistungserbringung direkt aus den Akten ergibt, mithin hinsichtlich des Rückforderungstatbestandes kein Abklärungsbedarf (mehr) besteht. Ob respektive inwieweit die Rückforderung verwirkt ist, stellt eine vom Bundesgericht frei überprüfbare Rechtsfrage dar (BGE 148 V 217 E. 2.2 und 5 mit Hinweisen).”

“Nach Art. 25 Abs. 2 ATSG (in der seit dem 1. Januar 2021 in Kraft stehenden Fassung) in Verbindung mit Art. 56 Abs. 2 KVG (vgl. BGE 133 V 579 E. 4.1) erlischt der Rückforderungsanspruch mit Ablauf von drei Jahren (nach Art. 25 Abs. 2 ATSG in der bis Ende 2020 geltenden Fassung: von einem Jahr), nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. Bei den genannten Fristen handelt es sich um Verwirkungsfristen (BGE 140 V 521 E. 2.1 mit Hinweisen). Beruht die unrechtmässige Leistungsausrichtung auf einem Fehler der Verwaltung, so beginnt die relative Verwirkungsfrist erst beim sogenannten "zweiten Anlass". Hingegen ist bereits die zumutbare Kenntnisnahme fristauslösend, wenn sich die Unrechtmässigkeit der Leistungserbringung direkt aus den Akten ergibt, mithin hinsichtlich des Rückforderungstatbestandes kein Abklärungsbedarf (mehr) besteht. Ob respektive inwieweit die Rückforderung verwirkt ist, stellt eine vom Bundesgericht frei überprüfbare Rechtsfrage dar (BGE 148 V 217 E. 2.2 und 5 mit Hinweisen).”

“Nach Art. 25 Abs. 2 ATSG (in der seit dem 1. Januar 2021 in Kraft stehenden Fassung) in Verbindung mit Art. 56 Abs. 2 KVG (vgl. BGE 133 V 579 E. 4.1) erlischt der Rückforderungsanspruch mit Ablauf von drei Jahren (nach Art. 25 Abs. 2 ATSG in der bis Ende 2020 geltenden Fassung: von einem Jahr), nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. Bei den genannten Fristen handelt es sich um Verwirkungsfristen (BGE 140 V 521 E. 2.1 mit Hinweisen). Beruht die unrechtmässige Leistungsausrichtung auf einem Fehler der Verwaltung, so beginnt die relative Verwirkungsfrist erst beim sogenannten "zweiten Anlass". Hingegen ist bereits die zumutbare Kenntnisnahme fristauslösend, wenn sich die Unrechtmässigkeit der Leistungserbringung direkt aus den Akten ergibt, mithin hinsichtlich des Rückforderungstatbestandes kein Abklärungsbedarf (mehr) besteht. Ob respektive inwieweit die Rückforderung verwirkt ist, stellt eine vom Bundesgericht frei überprüfbare Rechtsfrage dar (BGE 148 V 217 E. 2.2 und 5 mit Hinweisen).”

“Le Tribunal fédéral a à plusieurs reprises affirmé le caractère admissible du recours à la méthode statistique comme moyen de preuve permettant d'établir le caractère économique ou non des traitements prodigués par un médecin donné (ATF 136 V 415 consid. 6.2). Les 27 décembre 2013 / 16 janvier 2014, les fournisseurs de prestations, par l'intermédiaire de la Fédération des médecins suisses (FMH), et les assureurs‑maladie, représentés par SANTÉSUISSE et CURAFUTURA, ont conclu un accord, aux termes duquel le contrôle de l'économicité de la pratique médicale est effectué sur la base de la méthode ANOVA. Le Tribunal fédéral a jugé que cet accord n'était pas contraire à la loi (ATF 144 V 79 consid. 5 ; ATAS/27/2020). La Fédération des médecins suisses - FMH, SANTÉSUISSE et CURAFUTURA ont, en collaboration avec POLYNOMICS SA, perfectionné la méthode ANOVA en une analyse de régression en deux étapes (méthode de screening - convention des 10 juillet / 15 août / 23 août 2018), qui s’applique comme nouvelle méthode au sens de l’art. 56 al. 6 LAMal, la première fois, pour l’année statistique 2017 (cf. également message relatif à la modification de la LAMal du 21 août 2019, FF 2019 6084). Les partenaires tarifaires ont à nouveau adopté une convention relative à l’art. 56 al. 6 LAMal début 2023. Les médecins dont l’indice est sensiblement supérieur à la moyenne (100%) sont considérés comme statistiquement « hors norme ». Ils sont ensuite soumis à un examen individuel incluant une analyse de leur manière d’appliquer le tarif et de prescrire des médicaments en tenant compte du collectif de patients. La nécessité d’un examen individuel, auquel doivent procéder l'assureur et/ou SANTÉSUISSE avant même d'intenter une action en justice, est ainsi désormais inscrite dans la convention. 5.2 Dans son arrêt du 12 décembre 2023 (arrêt du Tribunal fédéral 9C_135/2022 précité), le Tribunal fédéral l'a confirmé. Il a ainsi considéré que l'examen de l'économicité de la pratique médicale d'un fournisseur de prestations comportait deux phases : l'analyse de régression et, en cas de résultat hors normes, un examen de cas particuliers, lequel ne correspond toutefois pas à la méthode analytique appliquée jusqu'alors (arrêt du Tribunal fédéral 9C_135/2022 précité consid.”

“Dezember 2018 (publiziert in BGE 144 V 79) erkannte das Bundesgericht, dass die Verständigung der Leistungserbringer und Versicherer auf das Varianzanalysenmodell (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit nicht als gesetzwidrig bezeichnet werden könne. Daran hielt es trotz der im Schrifttum teilweise geäusserten Kritik (Urteil des Bundesgerichts vom 8. November 2018, 9C_517/2017, E. 5.2 mit Hinweisen) fest. In Ziff. 2 des genannten Vertrages vereinbarten die Vertragsparteien damals, dass das Varianzanalysemodell mit demographischen, erklärenden Variabeln künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariabeln ergänzt werden soll. Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und Implementierung der zweistufigen Regressionsanalyse (auch: Screening-Methode) verwirklicht (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 bzw. 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018] in act. G1.8 in KSCHG 2020/3). Die RSS bildet die Datenbasis sowohl für die Methode des Durchschnittskostenvergleichs (DKV) als auch des Varianzanalysenmodells (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit. Vergleichsgruppe bilden die Ärzte und Ärztinnen einer Facharztgruppe (gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durchschnittskostenvergleich werden bei der ANOVA-Methode die Kosten der einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch signifikanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale «Alter und Geschlecht» der Patienten sowie «Kanton», in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standardisiert. Damit werden die Kosten so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Vergleichsgruppe als Ganzes und wie wenn alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären.”

“Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite haben sich gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG in einem am 27. Dezember 2013 resp. 16. Januar 2014 geschlossenen Vertrag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Dies wurde vom Bundesgericht als zulässig erachtet. Art. 56 Abs. 6 KVG enthalte keine Spezifizierung oder exemplarische Aufzählung von Kriterien, die bei der Durchführung der Kontrolle zu berücksichtigen seien. Die Kriterien seien partnerschaftlich zu erarbeiten und festzulegen; dies liege allein in der Kompetenz der Leistungserbringer und der Versicherer (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 mit Verweis auf BBl 2011 2524 und 2529 ff.).     Die Vertragsparteien vereinbarten damals sodann, dass das Varianzanalysenmodell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden solle (vgl. BGE 144 V 79 E. 5.1). Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der Regressions-Methode (oder Screening-Methode) verwirklicht (vgl.”

“Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite hatten sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 (vgl. Akten des Beklagten [act. IIB] 7) gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag (vgl. E. 2.3.1 vorne) zwecks Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Im Weiteren vereinbarten die Vertragsparteien damals, dass die ANOVA-Methode künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden soll (BGE 144 V 79 E. 5.1 S. 81; act. IIB 7 Ziff. 2). Mit am 10. Juli 2018 bzw. 15./28. August 2018 unterzeichnetem und mit "die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG" betiteltem Vertrag (Version vom 20. März 2018; nachfolgend Vertrag [Version vom 20. März 2018]; act. I 9) legten FMH, santésuisse und curafutura als Screeningmethode die zweistufige Regressionsanalyse fest (Ziff. 1). Das Modell berücksichtigt auf der ersten Stufe die Morbiditätsfaktoren Alter und Geschlecht der Patienten, Pharmaceutical cost groups (pharmazeutische Kostengruppen, PCG), Franchisen der Patienten und Spitalaufenthalt im Vorjahr der Patienten.”

“L'auteur doit en outre avoir agi dans le dessein de se procurer ou de procurer à un tiers un enrichissement illégitime, correspondant au dommage de la dupe (ATF 134 IV 210 consid. 5.3). 3.3 La facturation de prestations médicales fictives est constitutive d’une tromperie à la fois du patient et de l’assurance. L’astuce de la duperie réside en ce que le patient s’en remet à son médecin auquel il fait confiance et que l’assurance n’est pas en mesure de vérifier, notamment en interrogeant le patient concerné et en contrôlant son emploi du temps, une à une les innombrables factures qui lui sont soumises. Dans le cas particulier, l’astuce dans la facturation de prestations inexistantes est réalisée d’une part parce que l’appelant n’envoyait pas les factures à ses patients, d’autre part parce qu’il comptait sur l’absence de vérification des assurances nonobstant les exigences relatives à la facturation et sa vérification énoncées à l’art. 42 al. 3 LAMal et au contrôle du caractère économique des prestations prévu à l’art. 56 LAMal. De plus, comme le jugement l’indique, les prétentions frauduleuses étaient dissimulées par la facturation de très nombreux actes médicaux effectués, ce sur quoi l’appelant tablait également. Ainsi, aux difficultés du contrôle s’ajoutait la difficulté de détecter les prestations que l’appelant était matériellement dans l’impossibilité de fournir en les distinguant de celles, très nombreuses, qu’il avait effectivement dispensées. Dans ces circonstances, on ne saurait reprocher aux différentes assurances concernées de ne pas avoir adopté de plus amples mesures de contrôle. De toute manière, selon le système décrit par le prévenu à l’audience d’appel (p. 7), un éventuel contrôle approfondi n’aurait pu avoir lieu qu’après l’envoi de la facture et son règlement en mains du prévenu environ une semaine plus tard, ce qui n’aurait pas empêché le dommage, le cas échéant temporaire, de se produire. Du point de vue subjectif, malgré ses dénégations, le prévenu a clairement agi de manière intentionnelle.”

“Die Aktivlegitimation der Klägerin und die Passivlegitimation der Beklagten ergeben sich aus Art. 56 Abs. 2 KVG. Als Klägerin tritt vorliegend eine Krankenkasse auf, die zwischen dem 1. Januar 2018 und dem 31. Mai 2022 (Klage S. 9 f. Ziff. 33 f.) der Beklagten Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschalen F, TARMED-Tarifposition 00.2505, Notfall-Inkonvenienzpauschalen A, TARMED-Tarifposition 00.2510, Notfall-Inkonvenienzpauschalen B, TARMED-Tarifposition 00.2520, sowie %-Zuschläge für Notfall B, TARMED-Tarifposition 00.2530, vergütet hat. Aktiv- und Passivlegitimation sind nicht bestritten und es bestehen keine Anzeichen für Umstände, die diese Voraussetzungen in Frage stellen könnten.”

“Die Aktivlegitimation der Klägerinnen und die Passivlegitimation der Beklagten ergeben sich aus Art. 56 Abs. 2 KVG. Als Klägerinnen treten vorliegend Krankenkassen auf, die zwischen dem 1. Januar 2016 und dem 28. Februar 2021 der Beklagten Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschalen F, TARMED-Tarifposition 00.2505, vergütet haben. Aktiv- und Passivlegitimation sind nicht bestritten und es bestehen keine Anzeichen für Umstände, die diese Voraussetzungen in Frage stellen könnten. Die in der Klage vom 26. Januar 2022 aufgeführten Klägerinnen bzw. deren BAG-Nummern stimmen teilweise insofern nicht mehr mit den im Rubrum aufgeführten Krankenkassen überein, als seither gewisse Krankenkassen miteinander fusioniert haben (vgl. Rubrum und www.zefix.ch). Ihre Aktivlegitimation als Frage der materiellen Anspruchsberechtigung in den Verfahren betreffend Rückerstattung ist auf die neuen Kassen übergegangen. Soweit unterschiedliche Parteibezeichnungen bloss auf einen Wechsel der Firma der klagenden Kassen zurückgehen, liegt darin von vornherein kein rechtlich relevanter Parteiwechsel (Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 10.”

“Die Aktivlegitimation der Klägerin und die Passivlegitimation des Beklagten sind vorliegend nicht bestritten und es bestehen keine Anzeichen für Umstände, die diese Voraussetzungen in Frage stellen könnten; die Aktivlegitimation und die Passivlegitimation ergeben sich aus Art. 56 Abs. 2 KVG (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018 [nachfolgend Eugster Kommentar], Art. 56 N. 28 mit Hinweisen).”

“Selon la jurisprudence, le droit de demander la restitution s'éteint un an après le moment où l'assureur-maladie a eu connaissance du motif de restitution, mais au plus tard cinq ans après le versement des prestations (cf. art. 25 al. 2, 1re phrase LPGA, dans sa version en vigueur jusqu'au 31 décembre 2020, en lien avec l'art. 56 al. 2 LAMal; ATF 133 V 579 consid. 4.1). Malgré la terminologie légale, il s'agit de délais (relatif ou absolu) de péremption et non de prescription (ATF 142 V 20 consid. 3.2.2; 133 V 579 consid. 4.1). Ces délais ne peuvent pas être interrompus (cf. ATF 136 II 187 consid. 6). Pour préserver le délai, il suffit de déposer une demande devant l'autorité de conciliation prévue par le droit cantonal ou les conventions tarifaires ou devant le tribunal arbitral cantonal au sens de l'art. 89 al. 1 LAMal. Là où il n'existe pas de procédure de conciliation obligatoire et où, par conséquent, une demande doit être déposée directement devant un tribunal, le délai de péremption est sauvegardé par un acte préalable par lequel l'assureur-maladie fait valoir de manière appropriée sa créance en restitution des prestations contre le fournisseur de prestations (ATF 133 V 579 consid. 4.3.4 et 4.3.5). Si l'acte conservateur a été accompli, le délai se trouve sauvegardé, cela une fois pour toutes (arrêt 9C_593/2021 du 6 septembre 2022 consid.”

“Der Rückforderungsanspruch erlischt mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. Wird der Rückerstattungsanspruch aus einer strafbaren Handlung hergeleitet, für welche das Strafrecht eine längere Verjährungsfrist vorsieht, so ist diese Frist massgebend (Art. 25 Abs. 2 ATSG in der bis am 31. Dezember 2020 gültigen Fassung). Nach Lehre und Rechtsprechung handelt es sich dabei um Verwirkungsfristen, welche weder gehemmt noch unterbrochen werden können (Ueli Kieser, Kommentar zum ATSG, 4. Aufl. 2020, Art. 25 N. 78; Johanna Dormann in: Frésard-Fellay/Klett/Leuzinger [Hrsg.], Basler Kommentar, Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts, 2020, Art. 25 N. 49 ff.). Die gleiche Verwirkungsfrist findet auch Anwendung, soweit der Rückforderungsanspruch statt auf Art. 25 ATSG auf Art. 56 Abs. 2 KVG gestützt wird (BGE 133 V 579 E. 4.1 S. 582).”

“Die Frage der Verwirkung der geltend gemachten Rückerstattungsforderung ist von Amtes wegen zu prüfen (Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute BGer] vom 26. Juni 2003, K 127/01, E. 2). Die Rückforderung gründet auf Art. 56 Abs. 2 KVG i.V.m. Art. 25 ATSG (in der bis am 31. Dezember 2020 gültigen Fassung). Dementsprechend muss die Rückforderung binnen eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung vom Anspruch Kenntnis erhalten hat, geltend gemacht werden (vgl. E. 2.2 und”

“Nach Art. 56 Abs. 2 Satz 2 KVG kann eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung zurückgefordert werden. Diese Bestimmung ist nicht nur auf unwirtschaftliche, sondern per analogiam auch auf andere nach dem KVG zu Unrecht bezogene Leistungen anwendbar (Eugster a.a.O., S. 686 N. 919). Es gilt für Art. 56 Abs. 2 KVG die gleiche Verwirkungsfrist wie in Art. 25 Abs. 2 ATSG (BGE 133 V 579 E. 4.1 S. 582). Nach Satz 1 von Art. 25 Abs. 2 ATSG erlischt der Rückforderungsanspruch mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach Entrichtung der einzelnen Leistung. Diese Bestimmung statuiert eine einjährige (relative) sowie eine fünfjährige (absolute) Frist zur Geltendmachung der Rückforderung. Dabei handelt es sich um Verwirkungsfristen, welche weder gehemmt noch unterbrochen werden können (vgl. Johanna Dormann, in Frésard-Fellay/Klett/Leuzinger [Hrsg.], Basler Kommentar, Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts, 2020, Art. 25 N. 49 f.).”

“Gemäss Art. 25 Abs. 2 ATSG (in der bis zum 31. Dezember 2020 in Kraft gestandenen und hier massgebenden Fassung) erlischt der Rückforderungsanspruch mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ab­lauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. Die gleiche Verwirkungsfrist findet auch Anwendung, soweit der Rückforderungsanspruch statt auf Art. 25 ATSG auf Art. 56 Abs. 2 KVG gestützt wird (BGE 133 V 579 E. 4.1 S. 582). Nach der Rechtsprechung wird die (relative) Ver­wirkungsfrist ein für allemal gewahrt, wenn innerhalb eines Jahres nach Kenntnis der RSS (als Grundlage der behaupteten Überarztung) das Rückforderungsbegehren bei einer vertraglichen Schlichtungsinstanz oder der gesetzlichen Vermittlungsbehörde oder direkt beim Schiedsgericht eingereicht wird (Entscheid des BGer vom 25. März 2008, K 9/07, E. 7.1 und 7.2).”

“852, welcher eine solche Gefahr erblickt im Fall, dass eine pflegebedürftige Person in einem nicht zugelassenen Pflegeheim Leistungen von einer zugelassenen auswärtigen Spitex-Organisation erhält). Nicht in Frage gestellt wird das gewonnene Auslegungsergebnis auch dadurch, dass aufgrund der für die Leistungserbringer finanziell interessanteren (für die Krankenversicherer aber unvorteilhaften) Abrechnung nach Art. 7a Abs. 1 KLV möglicherweise ein Anreiz besteht, die Bewohnerinnen und Bewohner des Behindertenheimes möglichst lange mit Spitex-Leistungen zu versorgen und die Pflegeheimeinweisung hinauszuschieben (mit welcher fortan der Tarif nach Art. 7a Abs. 3 KLV zur Anwendung käme). Die entsprechende Missbrauchsgefahr bietet keine Grundlage, um dem in der Verordnung vorgesehenen Tarif für Leistungen anerkannter Spitex-Organisationen die Anwendung grundsätzlich zu versagen. Vielmehr ist es Sache der Krankenversicherer, die Wirtschaftlichkeit der Leistungen im Einzelfall zu kontrollieren (Art. 56 KVG) und einzuschreiten, wenn zwischen den Kosten des Spitex-Einsatzes und denjenigen eines Pflegeheim-Aufenthaltes ein grobes Missverhältnis besteht (SVR 2019 KV Nr. 5 S. 21, 9C_912/2017 E. 5.2.1 und 5.2.2; Urteil 9C_41/2020 vom 17. Juni 2020 E. 4.2.1; BGE 126 V 334). Dass hier ein solches gegeben wäre, wurde von der Beschwerdeführerin indessen nie geltend gemacht. Aus diesem Grund erübrigen sich Weiterungen dazu.”

“Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG).”

“Nach Art. 56 Abs. 6 KVG legen die Leistungserbringer und Krankenversicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. Diesem gesetzlichen Auftrag folgend vereinbarten die beteiligten Verbände am 20. März 2018 die Screening-Methode. Diese gilt für sämtliche Wirtschaftlichkeitskontrollverfahren ab dem Statistikjahr”

“Die Anwendung der Screening-Methode ab dem Statistikjahr 2017 ist nicht zu beanstanden, haben sich die Vertragsparteien doch darauf verständigt (vgl. den von den Klägerinnen eingereichten Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/6]). Nicht zu beanstanden ist auch, dass für die Rückforderung auf den Regressions-Index totale Kosten abgestellt wird, zumal nach wie vor lediglich die direkten Kosten als Basis für die Berechnung der Rückforderungssumme dienen. Gerechtfertigt ist sodann, bei der Screening-Methode, welche im Vergleich zur ANOVA-Methode zusätzliche Variablen berücksichtigt, die Obergrenze des Toleranzbereichs bei maximal 120 Indexpunkten festzusetzen.”

“Die Ausführungen des Beschwerdeführers, wonach die ANOVA-Methode (Varianzanalyse) im relevanten Zeitpunkt noch nicht anerkannt gewesen und ihre Anwendung in seinem Fall unzulässig sei, gehen ins Leere. Es trifft zu, dass sich die Leistungserbringer und die Versicherer gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG (in Kraft ab 1. Januar 2013) erst in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 geschlossenen Vertrag auf diese Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit geeinigt haben (vgl. dazu auch BGE 144 V 79; Urteil 9C_656/2020 vom 22. September 2021 E. 3.2 und 3.3, in: SVR 2022 KV Nr. 2 S. 7). Die Beschwerdegegnerinnen hatten sich indessen lediglich in ihren Klageschriften vom 3. Juli 2009 und 14. Juli 2010 auf die ANOVA-Methode berufen. Im Verlaufe des weiteren Verfahrens nahmen sie (ergänzend) einen Durchschnittskostenvergleich vor, welche Methode schliesslich auch die Vorinstanz (wie bereits für 2006) als angemessen und zweckmässig betrachtete. Unter diesen Umständen erübrigt es sich, auf die beschwerdeführerischen Einwendungen gegen die ANOVA-Methode weiter einzugehen.”

“4 SANTÉSUISSE a produit les procurations des demanderesses non-membres de SANTÉSUISSE (pièces 3 et 4 chargé dem. du 2 juillet 2021). 3.5 Le Tribunal de céans admet en conséquence la qualité pour agir des demanderesses figurant dans le rubrum du présent arrêt, celles-ci étant membres de SANTÉSUISSE, ou ayant produit une procuration valable, et ayant remboursé des coûts directs selon les « Datenpool » des années 2017, 2018 et 2019. Il sera précisé que PROGRES ASSURANCE SA, INTRAS ASSURANCE-MALADIE SA ET ARCOSANA AG ont été radiées du registre du commerce le 3 janvier 2023 et ont fusionné, la première avec HELSANA VERSICHERUNGEN AG, et les deux suivantes, avec CSS ASSURANCE-MALADIE SA. 4.               4.1 Aux termes de l'art. 25 al. 2 LPGA, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2020, le droit de demander la restitution s'éteint un an après le moment où l'institution d'assurance a eu connaissance du fait, mais au plus tard cinq ans après le versement de la prestation. Le même délai s'applique aux prétentions en restitution fondées sur l'art. 56 al. 2 LAMal (ATF 133 V 579 consid. 4.1). À noter que depuis le 1er janvier 2021, le délai de péremption a été porté à trois ans (art. 25 al. 2 LPGA). L’application du nouveau délai de péremption aux créances déjà nées et devenues exigibles sous l’empire de l’ancien droit est admise, dans la mesure où la péremption était déjà prévue sous l’ancien droit et que les créances ne sont pas encore périmées au moment de l’entrée en vigueur du nouveau droit (ATF 134 V 353 consid. 3.2 ; arrêt du Tribunal fédéral 1C_540/2014 du 5 janvier 2015 consid. 3.1). Si, au moment de l’entrée en vigueur de la nouvelle loi, le délai de péremption relative ou absolue en vertu de l’ancien art. 25 al. 2 LPGA a déjà expiré et que la créance est déjà périmée, celle‑ci reste périmée. La question de la péremption doit être examinée d'office par le juge saisi d'une demande de restitution (ATF 140 V 521 consid. 2.1). Avant l'entrée en vigueur de la LPGA en date du 1er janvier 2003, l'art. 47 al. 2 de la loi fédérale sur l'assurance-vieillesse et survivants du 20 décembre 1946 (ci-après : LAVS) était applicable par analogie pour ce qui concerne la prescription des prétentions en restitution, selon la jurisprudence (ATF 103 V 153 consid.”

“Gemäss Art. 25 Abs. 2 ATSG (in der seit 1. Januar 2021 in Kraft stehenden Fassung; vgl. Art. 82a ATSG Übergangsbestimmung zur Änderung vom 21. Juni 2019) erlischt der Rückforderungsanspruch mit dem Ablauf von drei Jahren (zuvor: einem Jahr), nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber fünf Jahren nach der Auszahlung der einzelnen Leistung. Die gleiche Verwirkungsfrist findet auch Anwendung, soweit der Rückforderungsanspruch statt auf Art. 25 ATSG auf Art. 56 Abs. 2 KVG gestützt wird (BGE 133 V 579 E. 4.1 S. 582; vgl. zur Verwirkung ebenfalls Entscheide des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute BGer] vom 16. Februar 2000, K 155/97, E. 3, sowie des BGer vom 12 März 2007, K 30/05, E. 6.4, und vom 14. Oktober 2019, 9C_314/2019, E. 5) und sich die Rückforderung auf einen Tarifvertrag stützt (vgl. BGE 133 V 579 E. 4.2 S. 582 f.). Die neue Regelung kommt allerdings, wie die Beklagte zu Recht vorbringt (vgl. Klageantwort S. 3 f. Ziff. 5), nicht zur Anwendung auf Rückforderungsansprüche, die am 1. Januar 2021 bereits verwirkt waren.”

“Für Art. 56 Abs. 2 KVG gilt die gleiche Verwirkungsfrist wie für Art. 25 Abs. 2 ATSG. Diese Praxis ist auf Anwendungsfälle von Art. 59 Abs. 1 lit. b i.V.m. Abs. 3 lit. a KVG übertragbar (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 37 zu Art. 56 KVG mit weiteren Hinweisen auf die höchstrichterliche Rechtsprechung). Gemäss aArt. 25 Abs. 2 ATSG in der bis zum 31. Dezember 2020 gültigen und hier anwendbaren Fassung erlischt der Rückforderungsanspruch mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. Nach der Rechtsprechung wird die (relative) Verwirkungsfrist ein für allemal gewahrt, wenn innerhalb eines Jahres nach Kenntnis der RSS (als Grundlage der behaupteten Überarztung) das Rückforderungsbegehren bei einer vertraglichen Schlichtungsinstanz oder der gesetzlichen Vermittlungsbehörde oder direkt beim Schiedsgericht eingereicht wird (Entscheid des EVG vom 25.”

“c LPGA), exclut que la charge de l'apport de la preuve (« Beweisführungslast ») incombe aux parties, puisqu'il revient à l'administration, respectivement au juge, de réunir les preuves pour établir les faits pertinents. Dans le procès en matière d'assurances sociales, les parties ne supportent en règle générale le fardeau de la preuve que dans la mesure où la partie qui voulait déduire des droits de faits qui n'ont pas pu être prouvés en supporte l'échec. Cette règle de preuve ne s'applique toutefois que s'il n'est pas possible, dans les limites du principe inquisitoire, d'établir sur la base d'une appréciation des preuves un état de fait qui correspond, au degré de la vraisemblance prépondérante, à la réalité (ATF 128 V 218 consid. 6 ; 117 V 261 consid. 3b ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_632/2012 du 10 janvier 2013 consid. 6.2.1). 5.3 La preuve d'un traitement non économique doit être apportée selon le degré de la vraisemblance prépondérante (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 23/03 consid. 5). La comparaison arithmétique des valeurs moyennes n'est pas seulement un indice d'une prestation non économique au sens de l'art. 56 LAMal, mais en est la preuve intégrale, selon la jurisprudence constante (ATF 136 V 415 consid. 6.2 ; RSKV 1970 65 82 consid. 4). Lorsque la valeur du traitement du médecin en cause est supérieure à la moyenne du groupe de comparaison, marge de tolérance en sus, la preuve que sa pratique n'est pas économique est établie. Il appartient au médecin statistiquement hors norme de réfuter, en établissant les particularités de sa pratique, cette présomption de polypragmasie. 6.             Il résulte de ce qui précède que la défenderesse ne peut valablement soutenir qu’il n’y a pas de méthode scientifique fiable et validée pour établir l’existence d’une polypragmasie. La valeur probante des statistiques établies par SANTÉSUISSE a été expressément reconnue par le Tribunal fédéral des assurances. Notre Haute Cour a ainsi jugé que seules les statistiques RSS fournissaient les données qui permettaient une comparaison valable entre les différents fournisseurs de prestations et ainsi de se prononcer sur le respect ou la violation du principe de l'économicité (arrêt du Tribunal fédéral des assurances non publié du 18 mai 2004, K 150/03 consid.”

“2 Après le dépôt de nombreuses écritures, le défendeur a finalement, le 25 janvier 2022, admis que la FMH ne pouvait pas lui transmettre les attestations de valeurs intrinsèques requises. Ce n'est ainsi qu'à cette date que les demanderesses ont su qu'il n'en disposait d'aucune. 12.4 Les nouvelles conclusions déposées le 22 mars 2022 par les demanderesses, après qu'elles aient disposé de tous les éléments utiles pour calculer les montants dont elles ont demandé la restitution, l'ont donc été en temps utile. 13. Le défendeur a demandé que les factures concernées par ces nouvelles conclusions lui soient communiquées afin qu'il puisse se déterminer en toute connaissance de cause. Il reproche aux demanderesses de n'avoir produit aucune pièce susceptible d'apporter la preuve qu'elles auraient remboursé des factures à tort. Il fait au surplus valoir que la production de ces factures est essentielle au traitement du présent litige relatif à la facturation, du fait que celui-ci n'est pas réglé par l'art. 56 LAMal, mais par les art. 42 ss LAMal, et que la méthode statistique et les données y relatives ne s'appliquent pas dans ce dernier cas. Il considère enfin que les pièces 20 et 20 bis auxquelles le renvoie SANTÉSUISSE ne lui permettent pas de rattacher à des factures, et encore moins à des patients, les montants allégués par les demanderesses et partant, de se déterminer sur la base d'éléments concrets. 13.1 La question du fardeau de la preuve a été exposée au considérant supra 5.3. En substance, il appartient aux assureurs d'apporter la preuve justifiant leur demande de restitution, étant toutefois précisé qu'ils ne disposent pas d'une vision globale de la pratique de tel ou tel médecin. Ils ne peuvent que se prononcer, de cas en cas, sur les informations que chaque praticien aura données (art. 3b al. 1 OPAS). Le fournisseur de prestations qui présente des coûts élevés a quant à lui toujours un devoir de collaboration pour expliquer les particularités de son cabinet. 13.2 En l'occurrence, les demanderesses se sont opposées aux mesures d'instruction requises par le défendeur, précisant qu'elles se fondent sur les données statistiques publiées par SASIS SA et certifiées par POLYNOMICS AG.”

“Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite haben sich gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG in einem am 27. Dezember 2013 resp. 16. Januar 2014 geschlossenen Vertrag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Dies wurde vom Bundesgericht als zulässig erachtet. Art. 56 Abs. 6 KVG enthalte keine Spezifizierung oder exemplarische Aufzählung von Kriterien, die bei der Durchführung der Kontrolle zu berücksichtigen seien. Die Kriterien seien partnerschaftlich zu erarbeiten und festzulegen; dies liege allein in der Kompetenz der Leistungserbringer und der Versicherer (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 mit Verweis auf BBl 2011 2524 und 2529 ff.).     Die Vertragsparteien vereinbarten damals sodann, dass das Varianzanalysenmodell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden solle (vgl. BGE 144 V 79 E. 5.1). Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der Regressions-Methode (oder Screening-Methode) verwirklicht (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/9] sowie das Urteil 9C_558/2018 und 9C_559/2018 des Bundesgerichts vom 12.”

“Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite hatten sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag zwecks Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit auf die ANOVA-Methode als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Die Vertragsparteien vereinbarten damals sodann, dass das Varianzanalysemodell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden sollte (BGE 144 V 79 E. 5.1 S. 81). Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der zweistufigen Regressionsanalyse (Regressionsanalyse) verwirklicht (Vertrag vom 10. Juli 2018 bzw. 15./23. August 2018 betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG [Version vom 20. März 2018; nachfolgend Vertrag betreffend die Screening-Methode {act. I 9}]): Auf der ersten Stufe werden die Morbiditätsfaktoren Alter und Geschlecht der Patienten, Pharmaceutical Cost Groups (PCG), Franchisen der Patienten und Spitalaufenthalt im Vorjahr der Patienten berücksichtigt. Auf der zweiten Stufe berücksichtigt das Modell die Faktoren Standortkanton des Leistungserbringers sowie Facharztgruppe. Weist ein Arzt auffällige Kosten auf, so heisst das nicht per se, dass er unwirtschaftlich arbeitet. Um näher abzuklären, ob ein im Sinne der angewendeten Methode auffälliger Arzt unwirtschaftlich arbeitet oder nicht, erfolgt eine Einzelfallanalyse durch santésuisse (Vertrag betreffend die Screening-Methode Ziff. 2; act. I 9). Die Vertragsparteien einigten sich auf die Anwendung der Methode in sämtlichen Verfahren ab dem Statistikjahr 2017 (Vertrag betreffend die Screening-Methode Ziff. 2). Die Berechnungen erfolgen auf Basis des Daten- und Tarifpools der D.________ AG (Vertrag betreffend die Screening-Methode Ziff.”

“Nach Art. 56 Abs. 6 KVG soll der beidseitigen Akzeptanz der anzuwendenden Methode der Wirtschaftlichkeitskontrolle besonderes Gewicht zukommen (BGE 144 V 79 E. 5.3.2 S. 83). Dem ist auch in Bezug auf die zwischen den Leistungserbringern und Versicherern im Juli/August 2018 vertraglich vereinbarten zweistufige Regressionsanalyse Rechnung zu tragen, welche deshalb als akzeptiert zu gelten hat. Daher ist vorliegend auch davon auszugehen, dass diese als Weiterentwicklung der Anova-Methode installierte zweistufige Regressionsanalyse eine präzisere Erfassung der statistischen Auffälligkeiten resp. eine spezifischere Identifikation ermöglicht. Dies deshalb, weil die hier interessierende Vergleichsgruppe (Facharzt 21: Allgemeine Innere Medizin [act. I 7]) sämtliche Ärzte der Schweiz mit der Facharztausbildung Allgemeine Innere Medizin (rund 5‘500 Personen; act. I 13) und damit eine viel grössere Zahl an Ärzten erfasst, als die Vergleichskollektive der Anova-Methode, welche allein die entsprechenden Ärzte des Kantons Bern enthielt (act.”

“Die Anwendung der Screening-Methode ab dem Statistikjahr 2017 ist nicht zu beanstanden, haben sich die Vertragsparteien doch darauf verständigt (vgl. den von den Klägerinnen eingereichten Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/6]). Nicht zu beanstanden ist auch, dass für die Rückforderung auf den Regressions-Index totale Kosten abgestellt wird, zumal nach wie vor lediglich die direkten Kosten als Basis für die Berechnung der Rückforderungssumme dienen. Gerechtfertigt ist sodann, bei der Screening-Methode, welche im Vergleich zur ANOVA-Methode zusätzliche Variablen berücksichtigt, die Obergrenze des Toleranzbereichs bei maximal 120 Indexpunkten festzusetzen.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die entsprechenden Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG; sog. WZW-Kriterien) und werden periodisch dahingehend überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (Art. 56 Abs. 2 Satz 1 KVG).”

“Eine versicherte Person hat nur dann Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Wirtschaftlichkeit bedeutet, dass sich die medizinischen und pflegerischen Leistungen auf das zu beschränken haben, was im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck notwendig ist (vgl. Art. 56 Abs. 1 KVG).”

“L'adéquation d'une mesure s'examine sur la base de critères médicaux. L'examen consiste à évaluer, en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou par rapport à la solution consistant à renoncer à toute mesure ; est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique. La réponse à cette question se confond normalement avec celle de l'indication médicale ; lorsque l'indication médicale est clairement établie, il convient d'admettre que l'exigence du caractère approprié de la mesure est réalisée (ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_685/2012 du 6 mars 2013 consid. 4.4.2 et les références citées ; ATF 125 V 95 consid. 4a ; RAMA 2000 n° KV 132 p. 282 consid. 2c). Quant à l'exigence du caractère économique d’une prestation – toujours selon l'art. 32 al. 1 LAMal –, elle ressort également de l'art. 56 al. 1 LAMal, selon lequel le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. Comme le Tribunal fédéral des assurances l'a déjà relevé à propos de l'art. 23 de l'ancienne loi sur l'assurance‑maladie (LAMA, en vigueur jusqu'au 31 décembre 1995), dont le contenu était analogue, les caisses sont en droit de refuser la prise en charge de mesures thérapeutiques inutiles ou de mesures qui auraient pu être remplacées par d'autres, moins onéreuses ; elles y sont d'ailleurs obligées, dès lors qu'elles sont tenues de veiller au respect du principe de l'économie du traitement. Ce principe ne concerne pas uniquement les relations entre caisses et fournisseurs de soins. Il est également opposable à l'assuré, qui n'a aucun droit au remboursement d'un traitement non économique (ATF 127 V 43 consid. 2b ; 125 V 95 consid. 2b et la jurisprudence citée ; François-Xavier DESCHENAUX, Le précepte de l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in : Mélanges pour le 75ème anniversaire du TFA, Berne 1992, p.”

“Les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56 et 58 LAMal) ou dans un contrat font l'objet de sanctions; celles-ci sont, notamment, la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée (ancien art. 59 al. 1 let. b LAMal). Constituent notamment des manquements aux exigences légales ou contractuelles visées à l'ancien art. 59 al. 1 LAMal, le non-respect du caractère économique des prestations au sens de l'art. 56 al. 1 LAMal (art. 59 al. 3 let. a LAMal); l'inexécution ou la mauvaise exécution du devoir d'information au sens de l'art. 57 al. 6 LAMal (art. 59 al. 3 let. b LAMal); l'obstruction aux mesures de garantie de la qualité prévues à l'art. 58 LAMal (ancien art. 59 al. 3 let. c LAMal); le non-respect de la protection tarifaire visée à l'art. 44 LAMal (art. 59 al. 3 let. d LAMal); la non-répercussion d'avantages au sens de l'art. 56 al. 3 LAMal (art. 59 al. 3 let. e LAMal); la manipulation frauduleuse de décomptes ou la production d'attestations contraires à la vérité (art. 59 al. 3 let. f LAMal). Bien qu'elle soit désignée sous le terme de "sanction" (art. 59 al. 1 let. b LAMal), l'obligation de restitution des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée ne présuppose aucune faute de la part du fournisseur de prestation (ATF 141 V 25 consid. 8.4).”

“Die Beschwerdegegnerin liess die Rechnung von ihrem Vertrauensarzt überprüfen, der ausführte, die durchgeführten Untersuchungen seien medizinisch indiziert gewesen und die abgerechneten Positionen seien plausibel und korrekt gewesen (vgl. Anhang AB 30). 3.4.3. Zusätzlich ist zu berücksichtigen, dass, obschon der Beschwerdeführer in seiner Beschwerdeschrift vom 15. April 2024 angibt, das C____ lediglich für eine Tetanus-Impfauffrischung, Wundsalbe sowie ein Rezept für ein orales Antibiotikum aufgesucht zu haben, der Einsprache des Beschwerdeführers nicht zu entnehmen ist, dass er der Behandlung seine Zustimmung entzogen habe oder sie nicht in Anspruch genommen habe. Er führt lediglich an, dass er die zusätzlichen Behandlungen wie das Röntgen, die Sonographie und den Grossteil des Blutbildes zu Ausbildungszwecken habe durchführen lassen. Hier ist dem Umstand Rechnung zu tragen, dass dem Arzt nach Art. 27 der Bundesverfassung vom 18. April 1999 (BV, SR 101) die geschützte Therapiefreiheit – also das Recht des Arztes, im Rahmen seiner Sorgfaltspflichten und den Schranken des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach Art. 32 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 56 Abs. 1 KVG die nach seiner Einschätzung am besten geeignete Therapie anzuwenden – zusteht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 6B_730/2017 vom 7. März 2018, E. 2.3; Aebi-Müller/Fellmann/Gächter/Rütsche/Tag, Arztrecht, Bern 2016, § 1 Rz. 50). Unabhängig von den letztlich unsubstantiierten Vorbringen des Beschwerdeführers steht fest, dass die Behandlung und die Medikamentenabgabe wie in Rechnung gestellt stattgefunden haben, die Beschwerdegegnerin zur Übernahme verpflichtet ist und der Beschwerdeführer sich entsprechend seiner Police daran zu beteiligen hat. 3.5. Dementsprechend hat der Beschwerdeführer gemäss der Kostenbeteiligung (Art. 64 KVG) vollumfänglich für die Behandlungskosten aufzukommen. 3.6. Die Beschwerdegegnerin macht überdies Mahnspesen in der Höhe von Fr. 30.— geltend (vgl. AB 26). Die rechtliche Grundlage für die Erhebung von Bearbeitungsgebühren findet sich in Art. 105b Abs. 2 KVV. Die nach dieser Bestimmung erforderliche reglementarische Regelung ist in Art. 6 Ziff. 6.3 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und der freiwilligen Taggeldversicherung im Sinne des KVG enthalten.”

“Il y a lieu de partir du principe que les partenaires ont convenu de procéder à l'identification (provisoire) d'anomalies pouvant démontrer l'existence d'une pratique non économique exclusivement par le biais de la méthode de screening, si bien qu'il n'y a plus de place pour une combinaison du contrôle statistique par un contrôle analytique comme cela était admis auparavant pour la méthode ANOVA (ATF 150 V 129 consid. 5.2.3). Le pouvoir d'appréciation quant à la méthode à appliquer ne va pas si loin qu'il permettrait aux assureurs-maladie de recourir, à la place de la méthode de screening (ou de sélection) - soit une analyse de régression suivie d'un éventuel examen subséquent du cas particulier (cf. consid. 6.3.1 infra) -, sans condition à une autre méthode. Le libre choix de la méthode pour établir l'existence d'une polypragmasie contreviendrait aux garanties d'un contrôle uniforme et approprié du caractère économique auxquelles le législateur a contraint les acteurs concernés par l'adoption de l'art. 56 al. 6 LAMal (ATF 150 V 129 consid. 5.2.4; arrêt 9C_795/2023 précité consid. 5.2.3).”

“Il y a lieu de partir du principe que les partenaires ont convenu de procéder à l'identification (provisoire) d'anomalies pouvant démontrer l'existence d'une pratique non économique exclusivement par le biais de la méthode de screening. Dans cette mesure, il n'y a plus de place pour une combinaison du contrôle statistique par un contrôle analytique comme cela était admis auparavant pour la méthode ANOVA (ATF 150 V 129 consid. 5.2.3). Le pouvoir d'appréciation quant à la méthode à appliquer ne va pas si loin qu'il permettrait aux assureurs-maladie de recourir, à la place de la méthode de screening (ou de sélection) - soit une analyse de régression suivie d'un éventuel examen subséquent du cas particulier (cf. consid. 5.3.1 infra) -, sans condition à une autre méthode. Le libre choix de la méthode pour établir l'existence d'une polypragmasie contreviendrait aux garanties d'un contrôle uniforme et approprié du caractère économique auxquelles le législateur a contraint les acteurs concernés par l'adoption de l'art. 56 al. 6 LAMal (ATF 150 V 129 consid. 5.2.4).”

“Eine Rückerstattungsklage muss aber wie erwähnt auf deren Ergebnissen beruhen. Sie setzt voraus, dass: der im Screening als kostenauffällig erkannte Leistungserbringer (nicht offensichtliche) Praxisbesonderheiten benannt und substantiiert resp. andere Einwendungen (z.B. hinsichtlich des Umfangs der Toleranzmarge) erhoben hat; der Verband der Versicherer die nötigen Abklärungen und Auswertungen statistischer (oder analytischer) Art getätigt hat; die Parteien wenn möglich auf eine gütliche Einigung hingearbeitet haben; dies bevor die prüfende Instanz schliesslich feststellt, inwieweit individuelle Praxiseffekte die im Screening angezeigte Differenz zwischen Praxisindexwert und Vergleichsindex verändern, und gegebenenfalls eine entsprechende Rückforderung klageweise geltend macht. Die vorinstanzlichen Entscheidungsgrundlagen sind gemessen an den Anforderungen des Screening-Vertrags unvollständig. Soweit das bisherige Verfahren von den tarifpartnerschaftlich vereinbarten Vorgaben abweicht, verletzt es in methodischer Hinsicht Art. 56 Abs. 6 KVG.”

“Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers ist die "Einzelfallanalyse", mit welcher der im Screening erkannten Kostenauffälligkeit weiter nachgegangen wird, also nicht im Sinn der herkömmlichen analytischen Prüfmethode (alternativ zur statistischen Methode) zu verstehen. Situativ wird freilich weiterhin je nach Bedarf auf ausgewählte Patientendossiers zurückzugreifen sein; so ist es etwa nicht ausgeschlossen, dass Praxisbesonderheiten, deren Kostenwirksamkeit nicht auf statistischem Weg bezifferbar ist, unter Beizug eines vertrauensärztlichen Dienstes anhand der stichprobeweisen Auswertung einer repräsentativen Anzahl von konkreten Rechnungen analysiert werden. Anzumerken bleibt, dass das methodische Auswahlermessen nicht so weit geht, dass anstelle der Screening-Methode und der allfällig folgenden Einzelfallbeurteilung gleichsam voraussetzungslos auf eine andere Art der Prüfung ausgewichen werden dürfte (vgl. Vertrag betreffend die Screening-Methode in der Fassung vom 1. Februar 2023 Ziff. 7 Abs. 1; oben E. 4.3.3 a.E.). Eine solche methodische BGE 150 V 129 S. 142 Beliebigkeit würde die Garantien einer gleichmässigen und angemessenen Kontrolle der Wirtschaftlichkeit unterlaufen, zu der der Gesetzgeber die beteiligten Akteure mit Art. 56 Abs. 6 KVG verpflichtet hat (vgl. E. 4.2).”

“Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach den Art. 25–31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Beim Wirksamkeits-, Zweckmässigkeits- und Wirtschaftlichkeitsgebot handelt es sich um kumulative Anspruchsvoraussetzungen. Fehlt davon eine, so entfällt die Kostenübernahmepflicht des Versicherers (Oggier/Vokinger, in: Basler Kommentar, 2020, Art. 32 KVG N 3). Das Erfordernis der Wirtschaftlichkeit bezieht sich nicht nur auf die Art und den Umfang der Leistung, sondern auch auf deren Form, insbesondere auf die Frage, ob eine bestimmte Massnahme ambulant oder stationär durchzuführen ist (vgl. BGE 139 V 135 E. 4.4.3 S. 140, 126 V 334 E. 2b S. 339; Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 32 KVG N 17). Das Wirtschaftlichkeitsgebot wird in Art. 56 Abs. 1 KVG wiederholt und näher ausgeführt (Vasella, in: Basler Kommentar KGV, 2020, Art. 56 N 3 f.). Gemäss dieser Bestimmung muss die Leistungserbringerin ihre Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach dem KVG der Leistungserbringerin zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Mit der Erwähnung der Versicherteninteressen in Art. 56 Abs. 1 KVG wird zum Ausdruck gebracht, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht zu eng ausgelegt werden darf (vgl. BGE 127 V 43 E. 3 S. 50, 126 V 334 E. 2d S. 341; Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 56 KVG N 2; a. M. Eugster, SBVR, S. 385 ff. N 348).”

“Gemäss der Rechtsprechung (BGE 141 V 25 E. 8.3) war es gesetzgeberische Absicht hinter der Änderung des Art. 59 KVG, die Zahl und die Tragweite der möglichen Sanktionen gegen Leistungserbringer, die sich nicht an die Regeln der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen halten, zu verstärken, mithin das Sanktionensystem des KVG wirkungsvoller auszugestalten. Hierzu sollten zum einen - nebst der bisher schon bestehenden Möglichkeit von Rückerstattungen gemäss Art. 56 KVG sowie des Ausschlusses von der Kassenpraxis gemäss aArt. 59 KVG - weitere Sanktionen (Verwarnung, Busse; Art. 59 Abs. 1 lit. a und c KVG) ausgefällt werden können, womit der Entscheidungsspielraum der zuständigen Schiedsgerichte vergrössert würde. Zum anderen sollte die Möglichkeit, das kantonale Schiedsgericht anzurufen, auf die Verbände der Versicherer ausgeweitet werden (Art. 59 Abs. 2 KVG), um die Tragweite der Sanktionen zu vergrössern. Ferner wurden die gröbsten Verstösse gegen die Wirtschaftlichkeit und die Qualitätssicherung, welche als sanktionswürdig befunden wurden, in einer nicht abschliessenden Liste konkretisiert (Abs. 3). Deren lit. a (Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach Artikel 56 Absatz 1) ersetzte den Begriff der Überarztung. Die gesetzgeberische Absicht, sämtliche Sanktionen - darunter auch jene der Honorarrückerstattung - gegen fehlbare Leistungserbringer in einer einzigen, wirkungsvoller ausgestalteten Norm zu vereinen, spreche gegen die parallele Anwendbarkeit von Art.”

“________, pour les demanderesses, est en droit d’exiger le remboursement par le défendeur d’un montant de 120'719 fr. 26 qu’il leur aurait facturé à tort pour l’année 2018 au titre de la psychothérapie déléguée.                 b) Compte tenu de l’objet du litige, il n’y a pas lieu de s’intéresser et encore moins de tenir compte de la nouvelle réglementation de la psychothérapie pratiquée par des psychologues, dès lors qu’elle est entrée en vigueur le 1er juillet 2022, soit bien postérieurement aux faits litigieux.   4.              a) Aux termes de l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Seules les prestations efficaces, appropriées et économiques sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins, conformément à l’art. 32 al. 1 LAMal. Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt du patient et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal).                 b) Ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social, ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (art. 25 al. 2 let. a LAMal). La LAMal est régie par le principe que les fournisseurs de prestations admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins et exerçant en pratique privée doivent fournir personnellement leurs prestations. Le traitement médical est donc en principe la prestation médicale fournie personnellement par le médecin (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3ème éd. 2016, p. 524 n° 384). Le médecin a la faculté de confier, dans une certaine mesure, l'exécution d'examens et de traitements au personnel paramédical qu'il emploie ; cela s'applique également à la psychothérapie déléguée (ATF 125 V 441).”

“________, pour les demanderesses, est en droit d’exiger le remboursement par le défendeur d’un montant de 120'719 fr. 26 qu’il leur aurait facturé à tort pour l’année 2018 au titre de la psychothérapie déléguée.                 b) Compte tenu de l’objet du litige, il n’y a pas lieu de s’intéresser et encore moins de tenir compte de la nouvelle réglementation de la psychothérapie pratiquée par des psychologues, dès lors qu’elle est entrée en vigueur le 1er juillet 2022, soit bien postérieurement aux faits litigieux.   4.              a) Aux termes de l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Seules les prestations efficaces, appropriées et économiques sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins, conformément à l’art. 32 al. 1 LAMal. Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt du patient et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal).                 b) Ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social, ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (art. 25 al. 2 let. a LAMal). La LAMal est régie par le principe que les fournisseurs de prestations admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins et exerçant en pratique privée doivent fournir personnellement leurs prestations. Le traitement médical est donc en principe la prestation médicale fournie personnellement par le médecin (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3ème éd. 2016, p. 524 n° 384). Le médecin a la faculté de confier, dans une certaine mesure, l'exécution d'examens et de traitements au personnel paramédical qu'il emploie ; cela s'applique également à la psychothérapie déléguée (ATF 125 V 441).”

“Das Schiedsgericht hat die gesetzlichen Bestimmungen und die Grundsätze über die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 24 ff. KVG), zum Tarifschutz (Art. 44 Abs. 1 Satz 1 KVG) sowie zur Pflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherer, zu Unrecht bezogene Leistungen zurückzufordern (Art. 56 Abs. 2 KVG), zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.”

“POLYNOMICS SA, qui a expertisé la méthode de l’indice de régression pour en valider la pertinence, a relevé que ses imperfections ne devaient précisément pas conduire à la disqualifier, puisque cette méthode ne devait être conçue que comme une première étape de sélection, devant forcément être suivie d’un examen individualisé de la pratique mise en évidence par les statistiques (cf. Olivier FRANCIOLI, « L’indice de régression : la nouvelle méthode statistique utilisée par santésuisse », 10 mars 2020 : https://www.maviedemedecin.ch/articles/l-indice-de-regression). Autrement dit, c’est en raison même des imperfections de la méthode de régression qu’elle critique qu’un devoir de collaboration accru s’imposait à la défenderesse, afin d’expliciter les particularités de sa pratique, singulièrement la partie « art » de celle-ci. C’est le lieu de relever qu’il semble avoir échappé à la défenderesse que, conformément au mandat légal, il appartient à ses représentants, soit à la FMH, qui a cosigné la convention 2018 – et non au tribunal de céans, qui n’a pas pour vocation d’être érigé en tribune politique – d’améliorer régulièrement, en partenariat avec SANTÉSUISSE, la méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations convenue entre les fournisseurs de prestations et les assureurs (cf. art. 56 al. 6 LAMal ; Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 21 janvier 2011, FF 2011 2359). 10.6 La défenderesse fait valoir qu’en 2018, elle avait effectué 1’520 consultations alors que 39% du groupe de comparaison en avait réalisé plus de 2'000. Les statistiques de SANTÉSUISSE intégraient des médecins ayant plus de 2'500 consultations, et pour l’un d’eux plus de 45'000 consultations, respectivement plus de 8'000 patients. Il apparaissait impossible qu’un médecin indépendant pût effectuer autant de consultations ou recevoir autant de patients. En tant que tels, pareils arguments ne permettent pas d’exclure que les médecins du groupe de comparaison ont globalement une pratique similaire à celle de la défenderesse. Partant, ils ne sont pas pertinents pour conclure à l’absence de représentativité du groupe de comparaison, respectivement à une différence déterminante entre les caractéristiques essentielles des cabinets du groupe de comparaison et celles du médecin contrôlé susceptible de rendre impossible une comparaison des coûts moyens.”

“Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Der Leistungserbringer muss seine Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen verstossen, werden Sanktionen ergriffen. Dazu gehört die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a KVG). Eine "Überarztung" (frz. polypragmasie, it. polipragmasia) liegt vor, wenn ein Arzt im Vergleich mit anderen Ärzten im gleichen Einzugsgebiet und mit etwa gleichem Krankengut im Durchschnitt erheblich mehr verrechnet, ohne dass er Besonderheiten geltend machen könnte, die den Durchschnitt beeinflussen (BGE 137 V 43 E. 2.2; 136 V 415 E. 6.2). Im Gegensatz zur analytischen Methode der Einzelfallprüfung, auch systematische Methode genannt, die in einer konkreten Beurteilung der einzelnen Rechnungen eines Leistungserbringers auf ihre Wirtschaftlichkeit hin besteht (Urteil K 90/01 vom 27. November 2001 E. 3b; BGE 99 V 193 E. 3), stellt die statistische Methode auf die den Versicherern in Rechnung gestellten Vergütungen ab (vgl.”

“Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Der Leistungserbringer muss seine Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen verstossen, werden Sanktionen ergriffen. Dazu gehört die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a KVG). Eine "Überarztung" (frz. polypragmasie, it. polipragmasia) liegt vor, wenn ein Arzt im Vergleich mit anderen Ärzten im gleichen Einzugsgebiet und mit etwa gleichem Krankengut im Durchschnitt erheblich mehr verrechnet, ohne dass er Besonderheiten geltend machen könnte, die den Durchschnitt beeinflussen (BGE 137 V 43 E. 2.2; BGE 136 V 415 E. 6.2). Voraussetzung für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit nach der statistischen Methode (dazu E. 4.2) ist zunächst, dass die Referenzgruppe hinreichend ähnlich zusammengesetzt ist (BGE 137 V 43 E. 2.2). Nach der bisherigen, vor Einführung der (ab dem Rechnungsjahr 2017 anwendbaren) Screening-Methode (unten E. 4.3.2) geltenden Rechtsprechung ist eine unwirtschaftliche Tätigkeit nicht schon dann zu vermuten, wenn der Gesamtkostenindex der geprüften Arztpraxis den statistischen Mittelwert der Vergleichsgruppe (100 Indexpunkte) überschreitet.”

“2 Force est toutefois de constater que les demanderesses ont produit, le 25 février 2020, les pièces litigieuses en français. Elles ont ainsi réparé l'irrégularité en cause. 1.5 Les demandes déposées les 5 juillet 2019, 14 novembre 2019 et 30 juin 2021 respectent par ailleurs les conditions de forme prescrites par les art. 64 al. 1 et 65 de la loi cantonale sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 (LPA). 1.6 Elles sont dès lors recevables. 1.7 à l'issue de l'audience du 3 décembre 2019, la jonction des causes A/2578/2019 et A/4241/2019 sous le n° A/2578/2019 a été ordonnée. Le 28 mars 2023, la cause A/2311/2021 a été jointe aux deux premières (art. 70 de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 [LPA-GE - E 5 10.). Le Tribunal de céans ne rendra ainsi qu'un seul et même arrêt dans ces trois procédures sous le n° de cause A/2578/2019. 2.             Le litige porte sur la question de savoir si la pratique du défendeur pendant les années statistiques 2017, 2018 et 2019 est ou non contraire au principe de l’économicité au sens de l'art. 56 al. 1 LAMal (art. 59 al. 1 let. b LAMal ; ATF 141 V 25), et, dans l’affirmative, si et dans quelle mesure les demanderesses sont habilitées à lui réclamer le trop-perçu. Il y a lieu de préciser que la demande portant sur l'année 2019 comporte deux volets, soit l'application de l'indice de régression et la prise en compte des positions TARMED pour lesquelles la valeur intrinsèque fait défaut. Le second volet sera examiné ultérieurement. 3.             Aux termes de l’art. 56 al. 1 et 2 LAMal, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. La rémunération des prestations qui dépasse cette limite peut être refusée et le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de cette loi. 3.1 Le point de savoir si une partie a la qualité pour agir (ou légitimation active) ou la qualité pour défendre (légitimation passive) - question qui est examinée d'office (ATF 110 V 347 consid. 1 ; arrêt du Tribunal fédéral non publié 9C_40/2009 du 27 janvier 2010, consid.”

“Le tribunal de céans a au contraire considéré que les statistiques de SANTÉSUISSE concernant l'année 2016 avaient été portées à la connaissance des demanderesses au plus tôt le 17 juillet 2017, soit à la date qui correspondait à celle de la préparation des données figurant sur ces statistiques, et constaté que, dans la mesure où la demande avait été déposée le 11 juillet 2018, celle-ci respectait le délai légal d'une année. Dans son recours au Tribunal fédéral, la défenderesse n'a plus fait valoir cet argument. Il se justifie en conséquence de confirmer sans autre les conclusions du jugement cantonal sur la question de la péremption, et d'admettre que le délai d’une année pour introduire la demande a été respecté.     4.               4.1 Les prestations facturées à la charge de l'assurance obligatoire des soins doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal). Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à ce qui est dans l'intérêt des assurés et nécessaire au but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). Des sanctions sont prises à l'encontre des fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences d'économicité et de qualité prévues par la loi. Il s'agit notamment du remboursement total ou partiel des honoraires perçus pour des prestations inappropriées (art. 59 al. 1 let. b et al. 3 let. a LAMal). Pour établir l’existence d’une polypragmasie, le Tribunal fédéral des assurances admet le recours à trois méthodes : la méthode statistique, la méthode analytique ou une combinaison des deux méthodes (consid. 6.1 non publié de l’ATF130V377 ; 119 V 453 consid. 4). Les tribunaux arbitraux sont en principe libres de choisir la méthode d’examen. Toutefois, la préférence doit être donnée à la méthode statistique par rapport à la méthode analytique, qui en règle générale est appliquée seulement lorsque des données fiables pour une comparaison des coûts moyens font défaut (ATF 130 V 377 consid. 6.1 ; 98 V 198). 4.2 La méthode statistique ou de comparaison des coûts moyens consiste à comparer les frais moyens causés par la pratique d'un médecin particulier avec ceux causés par la pratique d'autres médecins travaillant dans des conditions semblables (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 6/06 du 9 octobre 2006 consid.”

“Gemäss der Rechtsprechung (Urteile des Bundesgerichts K 7/05 vom 18. Mai 2006 E. 4.2 und K 34/01 vom 9. Oktober 2001 E. 4) beinhaltet die in Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG statuierte Auskunftspflicht der Leistungserbringer keine verfahrensrechtliche, sondern eine materiellrechtliche Editionspflicht. Der Leistungserbringer hat der Verwaltung des Versicherers im Hinblick auf die Überprüfung der Berechnung der Vergütung und der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die medizinische Dokumentation in geeigneter Form zukommen zu lassen. Dabei richtet sich der Umfang der Auskunftspflicht danach, was der Schuldner für die Durchsetzung seiner Rechte (und der Pflicht zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 KVG) als notwendig erachtet. Für die Editionspflicht des Leistungserbringers ist ohne Belang, ob im Sinne von Art. 56 Abs. 2 KVG der Schuldner die Leistung verweigern oder die Vergütung zurückfordern will. Sie stellt eine unabhängig von Art. 56 Abs. 2 KVG bestehende, eigenständige Verpflichtung dar. Das Rechtsschutzinteresse des Versicherten (im System des Tiers garant) beziehungsweise des Versicherers (im System des Tiers payant) liegt darin, die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit im Sinne von Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG überprüfen zu können (zur Pflicht des Krankenversicherers, eine Spitalbehandlung mit Hilfe des Vertrauensarztes laufend zu kontrollieren: BGE 127 V 43; Urteil des Bundesgerichts 9C_447/2010 vom 18. August 2010 E. 4.2). Das Recht von Versicherten und Versicherern auf Herausgabe aller notwendigen Angaben und Patientendaten durch den Leistungserbringer kann gegebenenfalls vor Einleitung eines Wirtschaftlichkeitsverfahrens gerichtlich selbstständig durchgesetzt werden.”

“Gemäss der Rechtsprechung (Urteile des Bundesgerichts K 7/05 vom 18. Mai 2006 E. 4.2 und K 34/01 vom 9. Oktober 2001 E. 4) beinhaltet die in Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG statuierte Auskunftspflicht der Leistungserbringer keine verfahrensrechtliche, sondern eine materiellrechtliche Editionspflicht. Der Leistungserbringer hat der Verwaltung des Versicherers im Hinblick auf die Überprüfung der Berechnung der Vergütung und der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die medizinische Dokumentation in geeigneter Form zukommen zu lassen. Dabei richtet sich der Umfang der Auskunftspflicht danach, was der Schuldner für die Durchsetzung seiner Rechte (und der Pflicht zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 KVG) als notwendig erachtet. Für die Editionspflicht des Leistungserbringers ist ohne Belang, ob im Sinne von Art. 56 Abs. 2 KVG der Schuldner die Leistung verweigern oder die Vergütung zurückfordern will. Sie stellt eine unabhängig von Art. 56 Abs. 2 KVG bestehende, eigenständige Verpflichtung dar. Das Rechtsschutzinteresse des Versicherten (im System des Tiers garant) beziehungsweise des Versicherers (im System des Tiers payant) liegt darin, die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit im Sinne von Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG überprüfen zu können (zur Pflicht des Krankenversicherers, eine Spitalbehandlung mit Hilfe des Vertrauensarztes laufend zu kontrollieren: BGE 127 V 43; Urteil des Bundesgerichts 9C_447/2010 vom 18. August 2010 E. 4.2). Das Recht von Versicherten und Versicherern auf Herausgabe aller notwendigen Angaben und Patientendaten durch den Leistungserbringer kann gegebenenfalls vor Einleitung eines Wirtschaftlichkeitsverfahrens gerichtlich selbstständig durchgesetzt werden.”

“Die einjährige relative Verwirkungsfrist für die Rückforderung ist – entgegen der Ansicht des Beklagten (vgl. Klageantwort S. 2 f. Ziff. 2) – im vorliegenden Fall eingehalten. Die Datenaufbereitung wurde am 17. Juli 2018 (act. I 6) vorgenommen, während die Klage vom 8. Juli 2019 datiert. Es ist kein Grund ersichtlich und wird in den Eingaben des Beklagten denn auch nicht ansatzweise begründet, dass die Klägerinnen bereits vor dem 17. Juli 2018 Kenntnis der notwendigen Daten gehabt hätten, zumal dem Schreiben der D.________ AG vom 17. Juli 2018 (act. I 8) entnommen werden kann, dass die Datenaufbereitung am selben Tage vorgenommen worden war (vgl. diesbezüglich auch act. I 7). Da die RSS, die bis 2016 massgebende Varianzanalyse ANOVA (ANalysis Of VAriances; nachfolgend ANOVA-Methode; vgl. u.a. Entscheid des BGer vom 8. November 2018, 9C_517/2017, E. 5.3) sowie die Regressionsanalyse auf derselben Datenbasis beruhen (vgl. Vertrag vom 10. Juli 2018 bzw. 15./23. August 2018 be­treffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG [Version vom 20. März 2018; nachfolgend Vertrag betreffend die Screening-Methode {act. I 10} Ziff. 3]), vermag der Beklagte mit dem Hinweis, das Schreiben der D.________ AG vom 17. Juli 2018 beziehe sich auf die RSS (Klageantwort S. 3 oben), nichts zu seinen Gunsten abzuleiten. Da hier Vergütungen für das Jahr 2017 (Klage S. 3 Rechtsbegehren) zurückgefordert werden, ist die Fünfjahresfrist ebenfalls eingehalten.”

“Die einjährige relative Verwirkungsfrist für die Rückforderung ist – entgegen der Ansicht des Beklagten (vgl. Klageantwort S. 2 f. Ziff. 2) – im vorliegenden Fall eingehalten. Die Datenaufbereitung wurde am 17. Juli 2019 (act. I 6; vgl. Klage S. 4 Ziff. 7) vorgenommen, während die Klage vom 13. Juli 2020 datiert. Es ist kein Grund ersichtlich und wird in den Eingaben des Beklagten denn auch nicht ansatzweise begründet, dass die Klägerinnen bereits vor dem 17. Juli 2019 Kenntnis der notwendigen Daten gehabt hätten, zumal dem Schreiben der D.________ AG vom 17. Juli 2019 (act. I 8) entnommen werden kann, dass die Datenaufbereitung am selben Tage vorgenommen worden war (vgl. diesbezüglich auch act. I 7). Da die RSS, die bis 2016 massgebende Varianzanalyse ANOVA (ANalysis Of VAriances; nachfolgend ANOVA-Methode; vgl. u.a. Entscheid des BGer vom 8. November 2018, 9C_517/2017, E. 5.3) sowie die Regressionsanalyse auf derselben Datenbasis beruhen (vgl. Vertrag vom 10. Juli 2018 bzw. 15./23. August 2018 betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG [Version vom 20. März 2018; nachfolgend Vertrag betreffend die Screening-Methode {act. I 10} Ziff. 3), vermag der Beklagte mit dem Hinweis, das Schreiben der D.________ AG vom 17. Juli 2018 beziehe sich auf die RSS (Klageantwort S. 2 Ziff. 2), nichts zu seinen Gunsten abzuleiten. Da hier Vergütungen für das Jahr 2018 (Klage S. 3 Rechtsbegehren) zurückgefordert werden, ist die Fünfjahresfrist ebenfalls eingehalten.”

“9C_267/2017 9C_268/2017 9C_236/2022 9C_237/2022 Art. 89 KVGart. 89 LAMalart. 89 LAMal Art. 40 EG KUMVart. 40 LiLAMAMart. 40 EG KUMV Art. 89 KVGart. 89 LAMalart. 89 LAMal Art. 1 KVGart. 1 LAMalart. 1 LAMal Art. 89 KVGart. 89 LAMalart. 89 LAMal Art. 89 KVGart. 89 LAMalart. 89 LAMal Art. 89 KVGart. 89 LAMalart. 89 LAMal Art. 46 EG KUMVart. 46 LiLAMAMart. 46 EG KUMV Art. 15 VRPGart. 15 LPJAart. 15 VRPG Art. 46 EG KUMVart. 46 LiLAMAMart. 46 EG KUMV Art. 32 VRPGart. 32 LPJAart. 32 VRPG BGE 135 V 23ATF 135 V 23DTF 135 V 23 Art. 46 EG KUMVart. 46 LiLAMAMart. 46 EG KUMV Art. 92 VRPGart. 92 LPJAart. 92 VRPG Art. 56 GSOGart. 56 LOJMart. 56 GSOG Art. 32 KVGart. 32 LAMalart. 32 LAMal Art. 56 KVGart. 56 LAMalart. 56 LAMal Art. 56 KVGart. 56 LAMalart. 56 LAMal Art. 59 KVGart. 59 LAMalart. 59 LAMal Art. 89 KVGart. 89 LAMalart. 89 LAMal Art. 59 KVGart. 59 LAMalart. 59 LAMal Art. 59 KVGart. 59 LAMalart. 59 LAMal Art. 59 KVGart. 59 LAMalart. 59 LAMal Art. 56 KVGart. 56 LAMalart. 56 LAMal BGE 141 V 25ATF 141 V 25DTF 141 V 25 Art. 56 KVGart. 56 LAMalart. 56 LAMal BGE 144 V 79ATF 144 V 79DTF 144 V 79 BGE 135 V 237ATF 135 V 237DTF 135 V 237 BGE 137 V 43ATF 137 V 43DTF 137 V 43 BGE 130 V 377ATF 130 V 377DTF 130 V 377 BGE 133 V 37ATF 133 V 37DTF 133 V 37 BGE 137 V 43ATF 137 V 43DTF 137 V 43 BGE 130 V 377ATF 130 V 377DTF 130 V 377 Art. 56 KVGart. 56 LAMalart. 56 LAMal BGE 133 V 37ATF 133 V 37DTF 133 V 37 9C_110/2012 Art. 59 KVGart. 59 LAMalart. 59 LAMal Art. 56 KVGart. 56 LAMalart. 56 LAMal Art. 59 KVGart. 59 LAMalart. 59 LAMal 9C_457/2009 BGE 133 V 37ATF 133 V 37DTF 133 V 37 EVG K 6/06 Art. 56 KVGart. 56 LAMalart. 56 LAMal Art. 59 KVGart. 59 LAMalart. 59 LAMal EVG K 127/01 Art. 25 ATSGart. 25 LPGAart. 25 LPGA Art. 25 ATSGart. 25 LPGAart. 25 LPGA Art. 56 KVGart. 56 LAMalart. 56 LAMal BGE 133 V 579ATF 133 V 579DTF 133 V 579 EVG K 9/07 9C_517/2017 Art. 56 KVGart. 56 LAMalart. 56 LAMal Art. 56 KVGart. 56 LAMalart. 56 LAMal BGE 144 V 79ATF 144 V 79DTF 144 V 79 9C_558/2018 9C_570/2015 9C_259/2019 Art. 32 GesGart. 32 LSPart. 32 GesG BGE 137 V 43ATF 137 V 43DTF 137 V 43 Art.”

“Soweit die Klägerin auf dem Rückerstattungsbetrag die Ausrichtung eines Zinses beantragt (Klage S. 2 Ziff. I 1), kann ihr nicht gefolgt werden. Den nach Art. 56 Abs. 2 KVG rückerstattungspflichtigen Leistungserbringer trifft – abweichende tarifvertragliche Vereinbarungen vorbehalten, die hier nicht gegeben sind – grundsätzlich keine Verzugszinspflicht (Eugster Krankenversicherung, a.a.O., S. 687 N. 920; Eugster Kommentar, a.a.O., Art. 56 N. 40; BGE 139 V 82 E. 3.3.1 S. 86).”

“EasySana est en droit d’exiger la restitution du trop-payé, soit un montant de 981'067 fr. 15 (3'699'052 fr. 30 – 2'717'985 fr. 15). 16. a) EasySana a conclu au paiement d’un intérêt de 5 % l’an dès le 30 décembre 2011 sur le capital exigé en restitution. Si l’on peut concevoir que la privation d’un capital de 981'067 fr. 15 pendant plusieurs années ne soit pas sans conséquences financières et, qu’à l’inverse, la partie adverse ait pu tirer un avantage financier de cette situation, EasySana ne mentionne nulle part la base juridique sur laquelle elle fonde ses prétentions en paiement de l’intérêt demandé ; elle n’allègue par ailleurs pas, ni a fortiori ne démontre qu’elle aurait été victime d’un appauvrissement et que cet appauvrissement eût coïncidé avec un intérêt de 5 % si elle avait disposé de ce capital pendant la période considérée. EasySana n’a pas davantage allégué ni tenté de démontrer que la partie adverse aurait été enrichie de manière illégitime dans une mesure correspondante. b) Quoi qu’il en soit, l’art. 56 al. 2 LAMal constitue le fondement de l’obligation du fournisseur de prestations de restituer à l’assureur-maladie les sommes perçues à tort pour des prestations dispensées en violation du principe d’économicité. Cette disposition ne prévoit pas le versement d’un intérêt. De longue date, le Tribunal fédéral a par ailleurs refusé de reconnaître un principe général fondant, en droit des assurances sociales, l’obligation de payer un intérêt moratoire ; il a au contraire considéré qu’il n’y avait en principe pas de droit au paiement d’intérêts dans le domaine du droit des assurances sociales, sous réserve d’une base légale expresse ou de manœuvres illicites ou purement dilatoires du débiteur (ATF 101 V 114 consid. 3 ; ATF 108 V 13). Cette jurisprudence s’applique également dans les litiges ouverts devant les tribunaux arbitraux des assurances en matière d’économicité des prestations, sous réserve d’une convention contraire entre les parties (ATF 117 V 351 consid. 2 et, parmi d’autre : TF, arrrêt 145/01 du 6 mai 2002, consid.”

“In BGE 130 V 377 hat das Bundesgericht entschieden, dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich die Vergütungen sämtlicher verursachten (direkten und veranlassten) Kosten zu berücksichtigen sind, und zwar bei der Bestimmung der Indizes im Rahmen der statistischen Methode ebenso wie bei der Bemessung der Rückerstattungspflicht. In BGE 133 V 37 hat es – in Änderung seiner bisherigen Rechtsprechung – erkannt, dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich eine Gesamtbetrachtung Platz zu greifen hat und dementsprechend auf den die Arzt-, die Medikamenten- und – soweit möglich – die veranlassten Kosten berücksichtigenden Gesamtkostenindex abzustellen ist. Schliesslich hat das Bundesgericht in BGE 137 V 43 die Rechtsprechung gemäss BGE 130 V 377 dahingehend geändert, dass von der Rückerstattungspflicht nach Art. 56 Abs. 2 KVG nur die direkten Kosten (einschliesslich der abgegebenen Medikamente), nicht hingegen die vom Arzt veranlassten Kosten erfasst werden. Nach wie vor ist jedoch die Frage, ob das Wirtschaftlichkeitserfordernis er­füllt ist, aufgrund einer Gesamtbetrachtung im Sinne von BGE 133 V 37 zu beantworten, wobei ein überdurchschnittlicher Anteil an selber erbrachten – bei unterdurchschnittlich ausgelagerten – Leistungen zumindest im Sinne einer Praxisbesonderheit zu berücksichtigen ist (Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 5. Juli 2012, 9C_110/2012, E. 2.2). Massgebend ist somit der Gesamtkostenindex. Liegt dieser innerhalb des Toleranzbereichs, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt. Andernfalls ist – in einem zweiten Schritt – zu prüfen, ob die direkten Kosten den Toleranzwert übertreffen. Trifft das nicht zu, besteht trotz Überarztung keine Rückerstattungspflicht. Es können sich jedoch allenfalls Massnahmen nach Art. 59 Abs. 1 lit. a, c oder d KVG aufdrängen (SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E.”

“In BGE 130 V 377 hat das Bundesgericht entschieden, dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich die Vergütungen sämtlicher verursachten (direkten und veranlassten) Kosten zu berücksichtigen sind, und zwar bei der Bestimmung der Indizes im Rahmen der statistischen Methode ebenso wie bei der Bemessung der Rückerstattungspflicht. In BGE 133 V 37 hat es – in Änderung seiner bisherigen Rechtsprechung – erkannt, dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich eine Gesamtbetrachtung Platz zu greifen hat und dementsprechend auf den die Arzt-, die Medikamenten- und – soweit möglich – die veranlassten Kosten berücksichtigenden Gesamtkostenindex abzustellen ist. Schliesslich hat das Bundesgericht in BGE 137 V 43 die Rechtsprechung gemäss BGE 130 V 377 dahingehend geändert, dass von der Rückerstattungspflicht nach Art. 56 Abs. 2 KVG nur die direkten Kosten (einschliesslich der abgegebenen Medikamente), nicht hingegen die vom Arzt veranlassten Kosten erfasst werden. Nach wie vor ist jedoch die Frage, ob das Wirtschaftlichkeitserfordernis erfüllt ist, aufgrund einer Gesamtbetrachtung im Sinne von BGE 133 V 37 zu beantworten, wobei ein überdurchschnittlicher Anteil an selber erbrachten – bei unterdurchschnittlich ausgelagerten – Leistungen zumindest im Sinne einer Praxisbesonderheit zu berücksichtigen ist (Entscheid des BGer vom 5. Juli 2012, 9C_110/2012, E. 2.2). Massgebend ist somit der Gesamtkostenindex. Liegt dieser innerhalb des Toleranzbereichs, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt. Andernfalls ist – in einem zweiten Schritt – zu prüfen, ob die direkten Kosten den Toleranzwert übertreffen. Trifft das nicht zu, besteht trotz Überarztung keine Rückerstattungspflicht. Es können sich jedoch allenfalls Massnahmen nach Art. 59 Abs. 1 lit. a, c oder d KVG aufdrängen (SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.4).”

“Vielmehr ist den Ärzten und Ärztinnen einerseits ein Toleranzbereich und zudem allenfalls ein Zuschlag zu diesem Toleranzwert (zu dem den Toleranzbereich begrenzenden Indexwert) zuzugestehen, um spezifischen Praxisbesonderheiten Rechnung zu tragen. Nach der Rechtsprechung liegt der Toleranzbereich zwischen 120 und 130 Indexpunkten (BGE 137 V 43 E. 2.2 S. 45; SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.3). In BGE 130 V 377 hat das Bundesgericht entschieden, dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich die Vergütungen sämtlicher verursachten (direkten und veranlassten) Kosten zu berücksichtigen sind, und zwar bei der Bestimmung der Indizes im Rahmen der statistischen Methode ebenso wie bei der Bemessung der Rückerstattungspflicht. In BGE 133 V 37 hat es – in Änderung seiner bisherigen Rechtsprechung – erkannt, dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich eine Gesamtbetrachtung Platz zu greifen hat und dementsprechend auf den die Arzt-, die Medikamenten- und – soweit möglich – die veranlassten Kosten berücksichtigenden Gesamtkostenindex abzustellen ist. Schliesslich hat das Bundesgericht in BGE 137 V 43 die Rechtsprechung gemäss BGE 130 V 377 dahingehend geändert, dass von der Rückerstattungspflicht nach Art. 56 Abs. 2 KVG nur die direkten Kosten (einschliesslich der abgegebenen Medikamente), nicht hingegen die vom Arzt veranlassten Kosten erfasst werden. Nach wie vor ist jedoch die Frage, ob das Wirtschaftlichkeitserfordernis erfüllt ist, aufgrund einer Gesamtbetrachtung im Sinne von BGE 133 V 37 zu beantworten, wobei ein überdurchschnittlicher Anteil an selber erbrachten – bei unterdurchschnittlich ausgelagerten – Leistungen zumindest im Sinne einer Praxisbesonderheit zu berücksichtigen ist (Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 5. Juli 2012, 9C_110/2012, E. 2.2). Massgebend ist somit der Gesamtkostenindex. Liegt dieser innerhalb des Toleranzbereichs, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt. Andernfalls ist – in einem zweiten Schritt – zu prüfen, ob die direkten Kosten den Toleranzwert übertreffen. Trifft das nicht zu, besteht trotz Überarztung keine Rückerstattungspflicht. Es können sich jedoch allenfalls Massnahmen nach Art. 59 Abs. 1 lit. a, c oder d KVG aufdrängen (SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E.”

“Le litige porte en l'espèce sur le bien-fondé de la condamnation - en application de l'art. 59 al. 1 let. b LAMal (ATF 141 V 25 consid. 8.3) - de l'intimé à restituer aux caisses-maladie recourantes le montant de 39'649 fr. perçu à titre d'honoraires pour des traitements jugés non économiques (selon l'art. 56 al. 1 LAMal) prodigués en”

“Le litige porte sur le bien-fondé de l'obligation de la doctoresse A.________ de restituer aux caisses-maladie le montant de 173'959 fr., respectivement de 225'344 fr. 95, en raison du non-respect des exigences relatives au caractère économique des prestations au sens de l'art. 56 al. 1 LAMal pendant l'année”

“Mit der Beschränkung auf die Frage der Auskunftserteilung behält die Vorinstanz eine spätere Beurteilung der Rückforderung von vergüteten Kosten (auf einem allenfalls ergänzten Klagefundament) vor. Die (im Hinblick auf die Verwirkungsfrist nach Art. 25 Abs. 2 ATSG [in der bis Ende 2020 geltenden Fassung; vgl. BGE 148 V 217 E. 2.1 und 5; 144 V 210 E. 4.3.1; 129 V 354 E. 1]) vorsorglich eingeklagte Rückerstattung bleibt hängig. Ein Teilentscheid behandelt Begehren, die unabhängig von den anderen Begehren beurteilt werden können (Art. 91 lit. a BGG). Die strittige Anforderung von medizinischen Behandlungsdossiers erfolgt im Hinblick auf eine Wirtschaftlichkeitsprüfung (Art. 56 KVG). Das Begehren um Auskunftserteilung ist unabhängig von der eingeklagten Rückerstattung von erbrachten Vergütungen beurteilbar; nach Ansicht der Beschwerdegegnerinnen, die mit der strittigen Aktenedition ihre Klage substantiieren wollen, gilt dies umgekehrt nicht. Die Rückforderung wäre demnach nicht entscheidreif, sondern u.a. vom Ergebnis der prozessgegenständlichen Auskunft abhängig. Gleichwohl handelt es sich beim auf die Frage der Aktenherausgabe beschränkten angefochtenen Entscheid nicht um einen Zwischenentscheid. Ein Zwischenentscheid behandelt im Rahmen des Verfahrensgegenstandes rechtliche oder tatsächliche (Vor-) Fragen unselbständiger Natur (z.B. Beweisfragen, die zu einem Rückweisungsentscheid führen). Davon wäre auszugehen gewesen, wenn die Klägerinnen das Editionsbegehren einzig als Verfahrens- resp. Beweisantrag im schiedsgerichtlichen Verfahren gestellt hätten. Dies trifft hier aber nicht zu. Die Vorinstanz äussert sich daher zu Recht in einem Teilurteil.”

“Nach Art. 56 Abs. 6 KVG legen die Leistungserbringer und Krankenversicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. Diesem gesetzlichen Auftrag folgend vereinbarten die beteiligten Verbände am 20. März 2018 die Screening-Methode. Diese gilt für sämtliche Wirtschaftlichkeitskontrollverfahren ab dem Statistikjahr”

“Nach Art. 56 Abs. 6 KVG soll der beidseitigen Akzeptanz der anzuwendenden Methode der Wirtschaftlichkeitskontrolle besonderes Gewicht zukommen (BGE 144 V 79 E. 5.3.2 S. 83). Dem ist auch in Bezug auf die zwischen den Leistungserbringern im Juli/August 2018 vertraglich vereinbarte Screening-Methode Rechnung zu tragen, welche deshalb als akzeptiert zu gelten hat. Demnach ist vorliegend grundsätzlich davon auszugehen, dass diese als Weiterentwicklung der ANOVA-Methode installierte zweistufige Regressionsanalyse eine präzisere Erfassung der statistischen Auffälligkeiten respektive deren spezifischere Identifikation ermöglicht. Dies deshalb, weil die hinsichtlich der hier interessierenden Vergleichsgruppe (Facharztgruppe 21: Allgemeine Innere Medizin) sämtliche Ärzte der Schweiz mit der Facharztausbildung Allgemeine Innere Medizin (5'497 Personen; act. I 13) und damit eine viel grössere Zahl an Ärzten erfasst als die Vergleichskollektive der ANOVA-Methode, welche allein die entsprechenden Ärzte des Kantons Bern enthielt.”

“Dabei werden Abweichungen von den Durchschnittskosten der betreffenden Facharztgruppe, die auf im Patientenkollektiv überdurchschnittlich häufig vorkommende, kostenintensive chronische Erkrankungen zurückzuführen sind, erfasst und von Auffälligkeiten abgegrenzt, die einer ineffizienten Behandlungsweise geschuldet sind (dazu BGE 150 V 129 E. 4.4.1 mit Hinweisen). Die vertragliche Festlegung der Methodik und der in der Regressionsanalyse verwendeten Indikatoren und Faktoren dient einer gleichmässigen Identifizierung von Leistungserbringern mit erhöhten Kosten ("Verdachtsfälle"). Eine Einschränkung von Beweismitteln oder -themen ist damit nicht verbunden, zumal die Regressionsanalyse keine abschliessende Feststellung über die Wirtschaftlichkeit hervorbringt. Deswegen stellt sie auch keine Beweismethode dar (BGE 150 V 129 E. 5.3.2; vgl. aber die Kritik an der vertraglichen Umsetzung von Art. 56 Abs. 6 KVG mit Blick auf Untersuchungsmaxime und freie Beweiswürdigung im schiedsgerichtlichen Verfahren bei UELI KIESER, Interessenabwägung - ein sichtender Gang durch das Sozialversicherungsrecht, in: ZSR 2024 II S. 200 ff.; ferner MIRINA GROSZ, Einzelfallprüfung vs. statistikbasierte Tatsachenermittlung im Verwaltungsrecht: Die Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäss Art. 56 KVG, in: BJM 2024 S. 261). Die Bestimmung der zum Vergleich heranzuziehenden Indizes erfolgt anhand von Daten der Versicherer, also beiderseits auf statistischer Grundlage (zur Frage des Datenzugangs des kontrollierten Leistungserbringers vgl. BGE 136 V 415 E. 6.3; Urteil 9C_282/2013 vom 31. August 2013 E. 4.2 und 4.3). Das standardisierte Screening erlaubt es, die betreffenden Leistungserbringer frühzeitig auf einen möglichen Verstoss gegen die gesetzlichen Wirtschaftlichkeitsanforderungen hinzuweisen (vgl. Urteil K 57/95 vom 5. Juli 1996 E. 4). Das ist nach Treu und Glauben schon deswegen geboten, weil eine Rückforderung nach Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG kein Verschulden des Leistungserbringers voraussetzt (BGE 141 V 25 E. 8.4; vgl. GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 2 zu Art. 59 KVG; ISABELLE HÄNER, in: Basler Kommentar zum KVG/KVAG, 2020, N. 12 und 28 zu Art. 59 KVG).”

“Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). Eine Zielsetzung dieser Norm war, zum einen die Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen transparent und namentlich für die Ärztinnen und Ärzte nachvollziehbar zu machen, zum andern die Morbidität des Patientenkollektivs miteinzubeziehen (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 S. 82). Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite hatten sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag zwecks Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit auf die Varianzanalyse (Anova) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Dies wurde vom Bundesgericht als zulässig erachtet. Art. 56 Abs. 6 KVG enthalte keine Spezifizierung oder exemplarische Aufzählung von Kriterien, die bei der Durchführung der Kontrolle zu berücksichtigen seien. Die Kriterien seien partnerschaftlich zu erar­beiten und festzulegen; dies liege allein in der Kompetenz der Leistungserbringer und der Versicherer (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 mit Verweis auf BBl 2011 2524 und 2529 ff.). Die Vertragsparteien vereinbarten damals sodann, dass das Varianzanalysemodell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden sollte (BGE 144 V 79 E. 5.1 S. 81). Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der zweistufigen Regressionsanalyse (Regressionsanalyse) verwirklicht (vgl. Vertrag vom 10. Juli 2018 bzw. 15./23. August 2018 betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG [Version vom 20. März 2018], act. I 10, [nachfolgend Vertrag]). Bei der zweistufigen Regressionsanalyse handelt es sich um eine neue Methode der Wirtschaftlichkeitsprüfung.”

“6 KVG geschlossenen Vertrag zwecks Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit auf die Varianzanalyse (Anova) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Dies wurde vom Bundesgericht als zulässig erachtet. Art. 56 Abs. 6 KVG enthalte keine Spezifizierung oder exemplarische Aufzählung von Kriterien, die bei der Durchführung der Kontrolle zu berücksichtigen seien. Die Kriterien seien partnerschaftlich zu erar­beiten und festzulegen; dies liege allein in der Kompetenz der Leistungserbringer und der Versicherer (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 mit Verweis auf BBl 2011 2524 und 2529 ff.). Die Vertragsparteien vereinbarten damals sodann, dass das Varianzanalysemodell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden sollte (BGE 144 V 79 E. 5.1 S. 81). Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der zweistufigen Regressionsanalyse (Regressionsanalyse) verwirklicht (vgl. Vertrag vom 10. Juli 2018 bzw. 15./23. August 2018 betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG [Version vom 20. März 2018], act. I 10, [nachfolgend Vertrag]). Bei der zweistufigen Regressionsanalyse handelt es sich um eine neue Methode der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Damit sollen Leistungserbringer mit statistisch auffällig hohen Kosten identifiziert werden. Die neue statistische Methode schafft hierfür die Voraussetzungen, denn sie berücksichtigt im Vergleich zur bisherigen Anova-Methode zusätzliche Morbiditätsvaria­blen. Auf der ersten Stufe werden die Morbiditätsfaktoren Alter und Geschlecht der Patienten, Pharmaceutical Cost Groups (PCG), Franchisen der Patienten und Spitalaufenthalt im Vorjahr der Patienten berücksichtigt. Mit diesen Variablen werden durch Praxisbesonderheiten erklärbare erhöhte Kosten erfasst. Auf der zweiten Stufe berücksichtigt das Modell die Faktoren Standortkanton des Leistungserbringers sowie Facharztgruppe. Weist ein Arzt oder eine Ärztin auffällige Kosten auf, so heisst das nicht per se, dass er oder sie unwirtschaftlich arbeitet. Um näher abzuklären, ob ein im Sinne der angewendeten Methode auffälliger Arzt unwirtschaftlich arbeitet oder nicht, erfolgt eine Einzelfallanalyse durch santésuisse (Vertrag Ziff.”

“3) l'assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo l'articolo 25a. I capoversi 7 e 8 dell'articolo 49 sono applicabili per analogia.   Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé, l'obbligo contributivo delle Casse malati: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera è la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 126 V 326; sentenza 9C_67/2014 del 5 febbraio 2015; sentenza 9C_143/2014 del 22 luglio 2014; sentenza 9C_413/2012 del 14 febbraio 2013, sentenza 9C_276/2011 del 3 gennaio 2012; sentenza 9C_107/2011 del 28 febbraio 2011; sentenza 9C_447/2010 del 18 agosto 2010; cfr. anche SVR 2001 KV 15 pag. 39; SVR 2000 KV 40 c. 2, pag. 124, DTF 120 V 206 consid. 6; RAMI 1969 pag.  32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.).   Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in applicazione dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione, senza compromettere il buon esito del trattamento. Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.   Tuttavia, l'intensità del trattamento terapeutico, richiesto dalla malattia, non costituisce l'unico criterio per decidere se lo stato di salute giustifichi un'ospedalizzazione, soprattutto quando un assicurato anziano che vive solo si trova nell'impossibilità di ricevere a domicilio la sorveglianza e le cure richieste dal suo stato morboso. Come più volte ricordato dall'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale), la Cassa malati è tenuta a finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid.”

“Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.   Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo la LAMal (art. 49 cpv. 5 LAMal).   Secondo l'art. 50 LAMal, per la degenza in casa di cura (art. 39 cpv. 3), l'assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo l'articolo 25a. I capoversi 7 e 8 dell'articolo 49 sono applicabili per analogia.   Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse malati: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per una cura ospedaliera è la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.). Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2a ed., Berna 1997, pag. 165 N. 28).   L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone infatti che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid.”

“Juni 2002 haben Ärzte und Versicherer auf überkantonaler, kantonaler oder regionaler Ebene eine Paritätische Vertrauenskommission (PVK) einzurichten, welcher unter anderem folgende Aufgaben übertragen werden können: Schlichten von Streitigkeiten zwischen Ärzten und Versicherern, Überprüfen beanstandeter Arztrechnungen und ärztlicher Behandlungen gemäss den von den Parteien erarbeiteten WZW-Kriterien und Verhängen von Sanktionen gegenüber einzelnen Ärzten oder Versicherern bei Verletzung des KVG, seiner Verordnungen, des Rahmenvertrags santésuisse-FMH, seiner Anhänge oder der überkantonalen, kantonalen oder regionalen Verträge. Eine Sanktionsmöglichkeit besteht in der Rückforderung von zu Unrecht bezahlten Vergütungen (Art. 10 Abs. 1 lit. c, Art. 17 Abs. 1 und Abs. 2 lit. c, d, e und f des Rahmenvertrags). Gemäss Anschlussvertrag zum Rahmenvertrag TARMED zwischen santésuisse und der AerzteGesellschaft des Kantons Zürich (AGZ) vom 1. Januar 2007 sind die vertragsschliessenden Parteien und ihre Mitglieder sowie Ärzte und Versicherer, die den Einzelbeitritt zu diesem Vertrag erklärt haben, verpflichtet, sich dem Verfahren vor der Kantonalen Paritätischen Kommission (KPK) zu unterziehen (Art. 19 Abs. 2 Satz 1 des Anschlussvertrags). Die KPK, welche unter anderem für die Schlichtung von Streitigkeiten zwischen Ärzten und Versicherern und die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der ärztlichen direkten und veranlassten Leistungen im Sinne von Art. 56 KVG (gemäss Anhang D) zuständig ist, kann einen dem Anschlussvertrag beigetretenen Arzt bei Verletzung des KVG (oder seiner Verordnungen), des Rahmenvertrags und des Anschlussvertrages (beziehungsweise deren Anhänge) zur Rückerstattung von zu Unrecht bezogenen direkten und veranlassten Vergütungen im Sinne von Art. 56 KVG verpflichten. Die Entscheide der KPK sind für die betroffenen Parteien verbindlich, wenn sie nicht innerhalb von 30 Tagen nach Empfang abgelehnt werden. Der klagenden Partei steht in diesem Fall der Rechtsweg an das kantonale Schiedsgericht nach Art. 89 KVG offen (Art. 18 Abs. 1 al 3, Art. 19 Abs. 4 lit. b, e und k sowie Art. 19 Abs. 5 des Anschlussvertrags).”

“2 lit. c, d, e und f des Rahmenvertrags). Gemäss Anschlussvertrag zum Rahmenvertrag TARMED zwischen santésuisse und der AerzteGesellschaft des Kantons Zürich (AGZ) vom 1. Januar 2007 sind die vertragsschliessenden Parteien und ihre Mitglieder sowie Ärzte und Versicherer, die den Einzelbeitritt zu diesem Vertrag erklärt haben, verpflichtet, sich dem Verfahren vor der Kantonalen Paritätischen Kommission (KPK) zu unterziehen (Art. 19 Abs. 2 Satz 1 des Anschlussvertrags). Die KPK, welche unter anderem für die Schlichtung von Streitigkeiten zwischen Ärzten und Versicherern und die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der ärztlichen direkten und veranlassten Leistungen im Sinne von Art. 56 KVG (gemäss Anhang D) zuständig ist, kann einen dem Anschlussvertrag beigetretenen Arzt bei Verletzung des KVG (oder seiner Verordnungen), des Rahmenvertrags und des Anschlussvertrages (beziehungsweise deren Anhänge) zur Rückerstattung von zu Unrecht bezogenen direkten und veranlassten Vergütungen im Sinne von Art. 56 KVG verpflichten. Die Entscheide der KPK sind für die betroffenen Parteien verbindlich, wenn sie nicht innerhalb von 30 Tagen nach Empfang abgelehnt werden. Der klagenden Partei steht in diesem Fall der Rechtsweg an das kantonale Schiedsgericht nach Art. 89 KVG offen (Art. 18 Abs. 1 al 3, Art. 19 Abs. 4 lit. b, e und k sowie Art. 19 Abs. 5 des Anschlussvertrags).”

“Mangels einer vertraglichen Vereinbarung einer Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit im Sinne von Art. 56 Abs. 6 KVG (vgl. vorstehend E. 9.4) besteht daher vorliegend keine Grundlage zur Herausgabe der Daten betreffend die Kodierung gemäss SwissDRG im Rahmen der klageweise beantragten Wirtschaftlichkeitskontrolle. Bis zum Vorliegen einer vertraglichen Vereinbarung einer Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit sind die Klägerinnen 1 und 2 daher auf die gegenwärtig zur Verfügung stehenden Möglichkeiten der Kodierrevision im Sinne der Tarifstruktur SwissDRG, der Rechnungskontrolle und der prospektiven Wirtschaftlichkeitskontrolle einzelner stationärer Leistungen zu verweisen.”

“Art. 56 Abs. 5 KVG bestimmt diesbezüglich, dass Leistungserbringer und Versicherer in den Tarifverträgen Massnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vorzusehen haben, und dass sie insbesondere dafür sorgen, dass diagnostische Massnahmen nicht unnötig wiederholt werden, wenn Versicherte mehrere Leistungserbringer konsultieren. Gemäss Abs. 6 dieser Bestimmung legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.”

“Die Versicherungen und die stationären Leistungserbringer haben es indes bis anhin unterlassen, eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit von stationären Leistungen im Sinne von Art. 56 Abs. 6 KVG vertraglich zu vereinbaren. Da sich nicht nur die ambulanten sondern auch die stationären Leistungserbringer gemäss der Bestimmung von Art. 56 Abs. 6 KVG mit den Krankenversicherern vertraglich auf eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit zu einigen haben, fehlt in Bezug auf die vorliegend im Streite stehende stichprobeweise Wirtschaftlichkeitsprüfung an der Voraussetzung einer vertraglichen Vereinbarung einer Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit.”

“Die Frage, ob und unter welchen Voraussetzungen die Klägerinnen 1 und 2 allenfalls berechtigt wären, medizinische Unterlagen beziehungsweise Personendaten an die Klägerin 3 zur Bearbeitung weiterzuleiten, kann vorliegend indes offenbleiben, da aus den erwähnten Gründen - insbesondere mangels einer vertraglich vereinbarten Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit im Sinne von Art. 56 Abs. 6 KVG - eine Editionspflicht der Beklagten ohnehin zu verneinen ist.”

“Demzufolge ist die Klage - insbesondere mangels einer vertraglichen Vereinbarung einer Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit im Sinne von Art. 56 Abs. 6 KVG - sowohl hinsichtlich der gestellten Informations- und Editionsbegehren als auch in der Hauptsache abzuweisen.”

“Obwohl gemäss der zu Art. 56 Abs. 6 KVG gehörenden Übergangsbestimmung (Übergangsbestimmung zur Änderung vom 23. Dezember 2011) lediglich geregelt ist, dass der Bundesrat für die Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG (Ärzte und Ärztinnen) die Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit nach Art. 56 Abs. 6 KVG festzulegen habe, wenn Versicherer und die Leistungserbringer sich nicht fristgemäss vertraglich auf eine Methode geeinigt haben, kann aus dem Wortlaut der Bestimmung von Art. 56 Abs. 6 KVG nicht geschlossen werden, dass dieser Bestimmung ausschliesslich für die Ärzteschaft im ambulanten Sektor Geltung zukommen soll. Vielmehr ist in Übereinstimmung mit der erwähnten Lehrmeinung von Eugster (Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, a.a.O., Art. 56 KVG N 46; vorstehend E. 9.2) davon auszugehen, dass diese Bestimmung nicht nur auf Leistungen des ambulanten Sektors, sondern auch auf Leistungen des stationären Sektors anzuwenden ist. Dies legt den Schluss nahe, dass der Regelungsgehalt dieser Bestimmung auch die retrospektive Wirtschaftlichkeitsprüfung der stationär durchgeführten Leistungen eines stationären Leistungserbringers gemäss der analytischen Methode umfasst. Nicht von dieser Bestimmung erfasst ist indes die Wirtschaftlichkeitsprüfung einer einzelnen stationär durchgeführten ärztlichen Leistung im Rahmen der Rechnungskontrolle (vgl.”

“-koeffizienten wird bestimmt, in welchem Mass beispielsweise die Morbidität im konkreten Fall kostenwirksam ist. Dabei werden Abweichungen von den Durchschnittskosten der betreffenden Facharztgruppe, die auf im Patientenkollektiv überdurchschnittlich häufig vorkommende, kostenintensive chronische Erkrankungen zurückzuführen sind, erfasst und von Auffälligkeiten abgegrenzt, die einer ineffizienten Behandlungsweise geschuldet sind (dazu BGE 150 V 129 E. 4.4.1 mit Hinweisen). Die vertragliche Festlegung der Methodik und der in der Regressionsanalyse verwendeten Indikatoren und Faktoren dient einer gleichmässigen Identifizierung von Leistungserbringern mit erhöhten Kosten ("Verdachtsfälle"). Eine Einschränkung von Beweismitteln oder -themen ist damit nicht verbunden, zumal die Regressionsanalyse keine abschliessende Feststellung über die Wirtschaftlichkeit hervorbringt. Deswegen stellt sie auch keine Beweismethode dar (BGE 150 V 129 E. 5.3.2; vgl. aber die Kritik an der vertraglichen Umsetzung von Art. 56 Abs. 6 KVG mit Blick auf Untersuchungsmaxime und freie Beweiswürdigung im schiedsgerichtlichen Verfahren bei UELI KIESER, Interessenabwägung - ein sichtender Gang durch das Sozialversicherungsrecht, in: ZSR 2024 II S. 200 ff.; ferner MIRINA GROSZ, Einzelfallprüfung vs. statistikbasierte Tatsachenermittlung im Verwaltungsrecht: Die Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäss Art. 56 KVG, in: BJM 2024 S. 261). Die Bestimmung der zum Vergleich heranzuziehenden Indizes erfolgt anhand von Daten der Versicherer, also beiderseits auf statistischer Grundlage (zur Frage des Datenzugangs des kontrollierten Leistungserbringers vgl. BGE 136 V 415 E. 6.3; Urteil 9C_282/2013 vom 31. August 2013 E. 4.2 und 4.3). Das standardisierte Screening erlaubt es, die betreffenden Leistungserbringer frühzeitig auf einen möglichen Verstoss gegen die gesetzlichen Wirtschaftlichkeitsanforderungen hinzuweisen (vgl. Urteil K 57/95 vom 5. Juli 1996 E. 4). Das ist nach Treu und Glauben schon deswegen geboten, weil eine Rückforderung nach Art.”

“2 Il y a lieu de rappeler préalablement que le montant à restituer par le défendeur sera calculé avec une marge de tolérance de 30% (et non de 20%), le FMH n'ayant pas été retenu comme particularité du cabinet (cf. consid. supra 8.1.3). Il s'avère en l'occurrence que les indices de régression dépassent cette marge de tolérance pour chacune des trois années concernées, de sorte qu'une polypragmasie a été soupçonnée. Conformément à l'arrêt rendu par le Tribunal fédéral le 12 décembre 2023, ce résultat hors normes ne constitue pas encore une preuve, ni même une présomption d'une pratique médicale non économique. Il résulte toutefois de ce qui précède que les coûts élevés par patient du défendeur n'ont pu être motivés par les particularités de sa pratique médicale. Force est de constater que le défendeur n'a pas respecté les exigences d'économicité et de qualité prévues par la loi. Le remboursement des honoraires perçus pour des prestations inappropriées en est la sanction (art. 59 al. 1 let. b et al.3 LAMal ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_135/2022 précité consid. 4.1). 10.3 L'analyse de régression en deux étapes s’applique comme nouvelle méthode au sens de l’art. 56 al. 6 LAMal, la première fois, pour l’année statistique 2017 (arrêt du Tribunal fédéral 9C_135/2022 précité consid. supra 5.1 et 5.2). Le Tribunal fédéral a par ailleurs confirmé que l'examen de l'économicité de la pratique médicale d'un fournisseur de prestations comportait en premier lieu l'analyse de régression (arrêt du Tribunal fédéral 9C_135/2022 précité consid. 5.2). 10.4 Le défendeur reproche aux demanderesses d'avoir englobé les coûts indirects dans le calcul du montant soumis à restitution. 10.4.1 Lors de l'examen de la question de l'économicité, l'indice de l'ensemble des coûts est en principe déterminant (ATF 133 V 37 consid. 5.3). L'obligation de restituer en application de l'art. 56 al. 2 LAMal n'englobe toutefois que les coûts directement liés à la pratique du médecin (y compris les médicaments délivrés par lui). L'exclusion des coûts indirects de l'obligation de restitution ne modifie en rien la pratique selon laquelle l'examen du caractère économique de la pratique médicale doit se faire sur la base d'une vision d'ensemble, au sens de la jurisprudence publiée ATF 133 V 37, et qu'une part plus importante que la moyenne de prestations directement délivrées par le médecin par rapport aux prestations déléguées peut s'expliquer par une pratique médicale spécifique pouvant justifier des surcoûts (consid.”

“Der Beschwerdeführer macht geltend, die Wirtschaftlichkeit seiner Praxistätigkeit sei nicht nach der statistischen Methode, sondern durch eine Einzelfallanalyse zu prüfen. Ob ein Abgehen von der ANOVA-Methode für das vorliegend streitige Statistikjahr 2014, in dem der neue Art. 56 Abs. 6 KVG bereits in Kraft stand und sich Leistungserbringer und Versicherer gestützt auf diese Norm auf die ANOVA-Methode geeinigt haben, grundsätzlich überhaupt noch möglich ist, erscheint zweifelhaft, braucht indessen vorliegend nicht abschliessend geprüft zu werden. Bereits vor Inkrafttreten des Art. 56 Abs. 6 KVG galt, dass die Analyse wenn immer möglich nach der statistischen Methode vorzunehmen war (vgl. Urteil 9C_570/2015 vom 6. Juni 2016 E. 3.3). Wie nachstehende Erwägungen zeigen, erweist sich vorliegend eine Analyse mit der ANOVA-Methode nicht als undurchführbar.”

“Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite hatten sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag zwecks Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit auf die ANOVA-Methode als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Die Vertragsparteien vereinbarten damals sodann, dass das Varianzanalysemodell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden sollte (BGE 144 V 79 E. 5.1 S. 81). Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der zweistufigen Regressionsanalyse (Regressionsanalyse) verwirklicht (Vertrag vom 10. Juli 2018 bzw. 15./23. August 2018 betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG [Version vom 20. März 2018; nachfolgend Vertrag betreffend die Screening-Methode {act. I 9}]): Auf der ersten Stufe werden die Morbiditätsfaktoren Alter und Geschlecht der Patienten, Pharmaceutical Cost Groups (PCG), Franchisen der Patienten und Spitalaufenthalt im Vorjahr der Patienten berücksichtigt. Auf der zweiten Stufe berücksichtigt das Modell die Faktoren Standortkanton des Leistungserbringers sowie Facharztgruppe. Weist ein Arzt auffällige Kosten auf, so heisst das nicht per se, dass er unwirtschaftlich arbeitet. Um näher abzuklären, ob ein im Sinne der angewendeten Methode auffälliger Arzt unwirtschaftlich arbeitet oder nicht, erfolgt eine Einzelfallanalyse durch santésuisse (Vertrag betreffend die Screening-Methode Ziff. 2; act. I 9). Die Vertragsparteien einigten sich auf die Anwendung der Methode in sämtlichen Verfahren ab dem Statistikjahr 2017 (Vertrag betreffend die Screening-Methode Ziff. 2). Die Berechnungen erfolgen auf Basis des Daten- und Tarifpools der D.________ AG (Vertrag betreffend die Screening-Methode Ziff.”

“Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). Eine Zielsetzung dieser Norm war, zum einen die Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen transparent und namentlich für die Ärzte nachvollziehbar zu machen, zum andern die Morbidität des Patientenkollektivs miteinzubeziehen (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 S. 82).”

“Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). Eine Zielsetzung dieser Norm war, zum einen die Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen transparent und namentlich für die Ärzte nachvollziehbar zu machen, zum andern die Morbidität des Patientenkollektivs miteinzubeziehen (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 S. 82).”

“Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). Eine Zielsetzung dieser Norm war, zum einen die Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen transparent und namentlich für die Ärzte nachvollziehbar zu machen, zum andern die Morbidität des Patientenkollektivs miteinzubeziehen (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 S. 82).”

“Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). Eine Zielsetzung dieser Norm war, zum einen die Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen transparent und namentlich für die Ärzte nachvollziehbar zu machen, zum andern die Morbidität des Patientenkollektivs miteinzubeziehen (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 S. 82).”

“Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). Eine Zielsetzung dieser Norm war, zum einen die Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen transparent und namentlich für die Ärzte nachvollziehbar zu machen, zum andern die Morbidität des Patientenkollektivs miteinzubeziehen (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 S. 82 mit Hinweisen).”

“Dem gesetzlichen Auftrag von Art. 56 Abs. 6 KVG folgend verständigten sich der Berufsverband der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) und die Verbände der Krankenversicherer (Santésuisse und Curafutura) in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 abgeschlossenen Vertrag zunächst auf die Varianzanalyse ("Analysis of Variance", ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit (Ziff. 1 des Vertrags; abrufbar, wie auch die späteren Vereinbarungen, unter www.tarifsuisse.ch/unsere-dienstleistungen/leistungsmanagement/wirtschaftlichkeitspruefung/). Zur Ermittlung des als Referenz dienenden Gesamtkostenindexes resp. Fallgruppenwertes werden nach der ANOVA-Methode auf einer ersten Stufe die logarithmierten mittleren Kosten pro Arzt um den Effekt der Zusammensetzung seiner Patienten nach Alter und Geschlecht bereinigt; auf einer zweiten Stufe erfolgt eine Standardisierung nach Facharztgruppe (FMH, bundesweit) und Praxisstandort (Kanton; TROTTMANN/FISCHER/VON RECHENBERG/TELSER, Weiterentwicklung der statistischen Methode zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit: Schlussbericht der Polynomics AG, Studie im Auftrag von FMH, Santésuisse und Curafutura, 2017, S.”

“1 KVG, werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen, welche unter anderem die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (lit. b), umfassen. Obwohl die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) unter dem Begriff der Sanktionen (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, wird gemäss der Rechtsprechung kein Verschulden des Leistungserbringers vorausgesetzt (BGE 141 V 25 E. 8.4). Nach Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. In einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 abgeschlossenen Vertrag (vgl. act. G1.6 in KSCHG 2018/4) haben die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit die ANOVA festgelegt (Ziff. 1 des Vertrags [act. G1.6 in KSCHG 2018/4]; Urteil des Bundesgerichts vom 8. November 2018, 9C_517/2017, E. 5.1). Mit Urteil vom 20. Dezember 2018 (publiziert in BGE 144 V 79) erkannte das Bundesgericht, dass die Verständigung der Leistungserbringer und Versicherer auf das Varianzanalysenmodell (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit nicht als gesetzwidrig bezeichnet werden könne. Daran hielt es trotz der im Schrifttum teilweise geäusserten Kritik (Urteil des Bundesgerichts vom 8. November 2018, 9C_517/2017, E. 5.2 mit Hinweisen) fest. In Ziff. 2 des genannten Vertrages vereinbarten die Vertragsparteien damals, dass das Varianzanalysemodell mit demographischen, erklärenden Variabeln künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariabeln ergänzt werden soll.”

“2 KVG) in der Behandlung, in der Verordnung und Abgabe von Arzneimitteln sowie in der Anordnung und Durchführung von wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen und Analysen auf das im Interesse der versicherten Person liegende und für den Behandlungszweck erforderliche Mass zu beschränken (vgl. auch Art. 32 KVG; SVR 2002 KV Nr. 10 S. 37). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Nach dem am 1. Januar 2013 in Kraft getretenen Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. In einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 abgeschlossenen Vertrag haben die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit die Varianzanalyse (ANOVA) festgelegt (Ziff. 1 des Vertrags; Urteil des Bundesgerichts vom 8. November 2018, 9C_517/2017, E. 5.1). Mit Urteil vom 20. Dezember 2018 (publiziert in BGE 144 V 79) erkannte das Bundesgericht, dass die Verständigung der Leistungserbringer und Versicherer auf das Varianzanalysenmodell (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit nicht als gesetzwidrig bezeichnet werden könne. Daran hielt es trotz der im Schrifttum teilweise geäusserten Kritik (Urteil des Bundesgerichts vom 8. November 2018, 9C_517/2017, E. 5.2 mit Hinweisen) fest. Das Varianzanalysenmodell beruht auf derselben Datenbasis wie die RSS. Vergleichsgruppe bilden die Ärzte und Ärztinnen einer Facharztgruppe (gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durchschnittskostenvergleich werden die Kosten der einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch signifikanten, d.”

“Conformément à l'art. 56 al. 6 LAMal, les fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent d'une méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations. Pour les infirmiers et les infirmières, ce contrôle est réglé par les assureurs dans le cadre des conventions administratives établies avec les associations faîtières de fournisseurs de prestations (Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 22 janvier 2016, Initiative parlementaire LAMal - Accorder plus d'autonomie au personnel soignant, FF 2016 3219, p. 3245 ch. 5.2; par exemple, voir Annexe 5 de la convention administrative soins ambulatoires du 1er janvier 2022 entre l'Association suisse des infirmières et infirmiers SBK-ASI et différents assureurs concernant le remboursement des prestations ambulatoires relevant de l'assurance obligatoire des soins). Ce contrôle est complété, dans un second temps, par une vérification des prestations selon les critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité (Message du Conseil fédéral concernant la modification de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 21 août 2019, FF 2019 5765, p.”

“Wegen dieser offensichtlichen Osteomyelitis sei gar ein notfallmässiger Kontakt durch die beurteilende Radiologin erfolgt (oben, Erwägung 4.11). In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass die von der Beschwerdegegnerin als zweckmässig und wirtschaftlich vertretene Behandlung einer Wurzelspitzenresektion nicht in allen Fällen angemessen ist. Gegenindikationen liegen namentlich dann vor, wenn der Allgemeinzustand des Patienten einen solchen Eingriff nicht zulässt oder bereits eine weitreichende Zerstörung des Zahnhalteapparates eingetreten ist. In diesen Fällen ist vielmehr just eine Extraktion die geeignete Therapiemassnahme (vgl. Patienteninformation der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung KZBV, www.kzbv.de). Gestützt auf die Stellungnahme von Dr. C.____ ist nun aber nicht auszuschliessen, dass eine allfällige Entzündung des Kieferknochens eine Extraktion des betroffenen Zahnes nahegelegt hat. Den vertrauensärztlichen Stellungnahmen kann in diesem Zusammenhang jedenfalls nichts entnommen werden. Damit bleibt unter dem Aspekt der Zweckmässigkeitskriterien gemäss Art. 56 Abs. 1 KVG letztlich ungeklärt, ob die Extraktion und anschliessende Implantatversorgung ex ante betrachtet die einzige Behandlungsmöglichkeit dargestellt hat. Dies gilt umso mehr, weil Dr. C.____ bereits am 4. Oktober 2021 dargelegt hat, dass für ihn eine schräg verlaufende und hakenförmige Verschattung nahe der Knochengrenze eine mögliche Fraktur dargestellt habe (oben, Erwägung 4.8). Daran vermag nichts zu ändern, dass in der Krankengeschichte des Versicherten am 18. Dezember 2019 vermerkt worden ist, dass der betroffene Zahn vital sei (oben, Erwägungen”

“Die vorgenommenen diagnostischen Massnahmen wie Röntgen, Sonographie und ein Grossteil des Blutbildes seien nicht erforderlich gewesen, womit Art. 32 Abs. 1 und Art. 56 Abs. 1 KVG nicht erfüllt seien. 2.2. Demgegenüber nimmt die Beschwerdegegnerin den Standpunkt ein, der behandelnde Arzt geniesse in den Schranken des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach Art. 32 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 56 Abs. 1 KVG eine therapeutische Freiheit, die ihm hinsichtlich Diagnostik und Therapie ein gewisses Ermessen einräume. Der Beschwerdeführer bringe zwar vor, er habe die vorgenommenen Leistungen nicht gewünscht, andererseits habe er sich deren Durchführung auch nicht widersetzt. Die entsprechenden Nachfragen beim Leistungserbringer hätten ergeben, dass sämtliche Untersuchungen mit aller Sorgfalt und Umsicht durchgeführt worden seien. Zudem habe der vertrauensärztliche Dienst die Plausibilität und Korrektheit der Rechnung bestätigt. Das Wirtschaftlichkeitsgebot sei folglich nicht verletzt, womit eine allfällige Rückforderung beim C____ gestützt auf Art. 56 Abs. 2 KVG nicht in Betracht komme. Zwischen ihr und dem C____ als Leistungserbringer bestehe ein Tarifvertrag, welcher die Vergütung von TARMED-Leistungen im System des Tiers payant vorsehe, weshalb die Behandlung vom 3. März 2019 mit ihr direkt abgerechnet werden musste. Der Beschwerdeführer sei in Anwendung von Art. 64 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 103 KVV (Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung, SR 832.102) zu Tragung dieser Kosten verpflichtet. 2.3. Umstritten ist demnach, ob der Beschwerdeführer für die Behandlungskosten vom 3. März 2019 vollumfänglich aufzukommen hat. 3. 3.1. Gemäss Art. 64 KVG beteiligen sich die Versicherten an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen (Abs. 1). Diese Kostenbeteiligung besteht gemäss Abs. 2 von Art. 64 KVG aus: (a.) einem festen Jahresbetrag (Franchise); (b.) 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt). 3.2. Die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 KVV erhobenen Kostenbeteiligungen stellen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person dar.”

“Ainsi, même à admettre qu'un conflit de compétence matérielle puisse se poser et que le Ministère public doive en définitive se dessaisir en faveur de l'OFSP, il n'en demeurerait pas moins que l'ordonnance querellée et les actes exécutés sur cette base garderaient de toute manière leur validité, sous réserve d'une incompétence manifeste. Cela étant, dès lors que l'incompétence matérielle de l'autorité appelée à statuer constitue un motif de nullité de la décision, laquelle doit être constatée d'office et en tout temps (ATF 145 IV 197 consid. 1.3.2 p. 201 ; arrêt du Tribunal fédéral 1B_51/2020 du 5 février 2020 consid. 2.1), il se justifie malgré tout d'examiner le grief de la recourante dans le cadre de la présente procédure de recours. 2.3.       À supposer recevable, le grief tiré de l'incompétence matérielle du Ministère public serait de toute manière dénué de fondement, pour les raisons suivantes. 2.3.1. L'art. 92 al. 1 LAMal punit d'une peine pécuniaire de 180 jours-amende au plus, à moins qu'il ne s'agisse d'un crime ou d'un délit passible d'une peine plus lourde prévue par le code pénal, quiconque, notamment, ne répercute pas les avantages au sens de l'art. 56 al. 3 LAMal (let. d). Selon l'art. 92 al. 2 LAMal, en dérogation à l'art. 79 al. 2 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA ; RS 830.1), l'office poursuit et juge les infractions à l'art. 56 al. 3 let. b LAMal en relation avec l'art. 92 al. 1 let. d LAMal. Par office, on entend l'Office fédéral de la santé publique (cf. art. 7 al. 2 LAMal). Sous le titre marginal "Caractère économique des prestations", l'art. 56 al. 1 LAMal prévoit que le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. Selon l'art. 56 al. 3 LAMal, le fournisseur de prestations doit répercuter sur le débiteur de la rémunération les avantages directs ou indirects qu'il perçoit d'un autre fournisseur de prestations agissant sur son mandat (let. a) ou de personnes ou d'institutions qui fournissent des médicaments ou des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques (let. b). Si le fournisseur de prestations ne répercute pas cet avantage, l'assuré ou l'assureur peut en exiger la restitution (al.”

“Es lässt sich jedoch fragen, ob insofern eine gebührenreduzierende Mangelhaftigkeit besteht, als das Spital nicht die nach wirtschaftlichen bzw. versicherungsrechtlichen Aspekten richtige Behandlungsart (ambulant statt stationär) gewählt haben sollte. Für die obligatorische Krankenversicherung sieht Art. 56 Abs. 1 KVG vor, dass sich der Leistungserbringer in seinen Leistungen auf das Mass zu beschränken hat, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (sogenanntes Wirtschaftlichkeitsgebot). Das bedeutet, dass sie alle gebotene Sorgfalt darauf zu verwenden haben, nicht unnötige Leistungen zu erbringen oder zu veranlassen (Eugster, Rz. 343). Vorliegend hat die Grundversicherung jedoch die Kosten des stationären Aufenthalts des Beschwerdeführers übernommen, was dagegenspricht, dass unnötige Leistungen erbracht worden sein sollten (vorne, E. 4.2.2). Ob der Zusatzversicherer die Zusatzkosten für die private Behandlung hätte übernehmen müssen, ist demgegenüber nicht in diesem Verfahren zu entscheiden. Für Streitigkeiten zwischen Zusatzversicherern und Versicherten ist das Verwaltungsgericht nicht zuständig. Da die Kostenübernahme ohnehin mit Verweis auf Art.”

“L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques fondées sur la recherche et la pratique médicale et non sur le résultat obtenu dans un cas particulier (ATF 142 V 249 consid. 4.2 ; 131 V 271 consid. 3.1 ; 133 V 115 consid. 3 ; 125 V 95 consid. 4a).                 c) L'adéquation d'une mesure s'examine sur la base de critères médicaux. L'examen consiste à évaluer, en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou par rapport à la solution consistant à renoncer à toute mesure ; est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5). La réponse à cette question se confond normalement avec celle de l'indication médicale ; lorsque l'indication médicale est clairement établie, il convient d'admettre que l'exigence du caractère approprié de la mesure est réalisée (ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 ; 125 V 95 consid. 4a ; TFA K 151/99 du 7 juillet 2000 consid. 2c).                 d) Aux termes de l’art. 56 al. 1 LAMal, intitulé « caractère économique des prestations », le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée (art. 56 al. 2, première phrase, LAMal).                 aa) Le critère de l’économicité intervient lorsqu’il existe dans le cas particulier plusieurs alternatives diagnostiques ou thérapeutiques appropriées. Il y a alors lieu de procéder à une balance entre coûts et bénéfices de chaque mesure. Si l’une d’entre elles permet d’arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l’assuré n’a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3 ; 128 V 54 consid. 1b et les références citées ; 127 V 138 consid. 5 ; 124 V 196 consid. 4). Le critère de l’économicité ne concerne pas seulement le type et l’étendue des mesures diagnostiques ou thérapeutiques à accomplir, mais touche également la forme du traitement, notamment les questions de savoir si une mesure doit être effectuée sous forme ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et de quelle institution de soins ou service de celle-ci le cas de la personne assurée relève d’un point de vue médical (ATF 139 V 135 consid.”

“aa) Une prestation est efficace lorsqu’on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible de l’atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 159 consid. 5c/aa). L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques fondées sur la recherche et la pratique médicale et non sur le résultat obtenu dans un cas particulier (ATF 142 V 249 consid. 4.1 ; 133 V 115 consid. 3 ; 131 V 271 consid. 3.1 ; 125 V 95 consid. 4a). bb) La question de son caractère approprié s’apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l’application dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se confond avec la question de l’indication médicale : lorsque l’indication médicale est clairement établie, le caractère approprié de la prestation l’est également (ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 ; 125 V 95 consid. 4a ; TFA K 151/99 du 7 juillet 2000 consid. 2c). cc) Aux termes de l’art. 56 al. 1 LAMal, intitulé « Caractère économique des prestations », le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée (art. 56 al. 2, première phrase, LAMal). Le critère de l’économicité intervient lorsqu’il existe dans le cas particulier plusieurs alternatives diagnostiques ou thérapeutiques appropriées. Il y a alors lieu de procéder à une balance entre coûts et bénéfices de chaque mesure. Si l’une d’entre elles permet d’arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l’assuré n’a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse (ATF 128 V 54 consid. 1b et les références citées ; 127 V 138 consid. 5 ; 124 V 196 consid. 4 ; TFA K 29/96 du 16 septembre 1997 consid. 3c in RAMA 1998 p. 1). Le critère de l’économicité ne concerne pas seulement le type et l’étendue des mesures diagnostiques ou thérapeutiques à accomplir, mais touche également la forme du traitement, notamment les questions de savoir si une mesure doit être effectuée sous forme ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et de quelle institution de soins ou service de celle-ci le cas de la personne assurée relève d’un point de vue médical (ATF 139 V 135 consid.”

“1 KVG sodann wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (sogenannte WZW-Kriterien), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.     Nach ständiger Rechtsprechung ist eine medizinische Leistung wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (BGE 145 V 116 E. 3.2.1).     Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der Behandlung voraus. Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (BGE 145 V 116 E. 3.2.2, 137 V 295 E. 6.2).     Die Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. Art. 56 Abs. 1 KVG). Die Wirtschaftlichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. Diesfalls ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Massnahme der Fall wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme. Demgegenüber kann eine vergleichsweise grössere medizinische Zweckmässigkeit (durch Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht wie z.B. geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen) die Übernahme einer teureren Massnahme rechtfertigen (BGE 145 V 116 E. 3.2.3 mit Hinweisen). Die Frage der Wirtschaftlichkeit stellt sich grundsätzlich nicht, wenn es nur eine Behandlungsmöglichkeit bzw. keine Behandlungsalternative gibt.”

“Die Klägerinnen reichten ein mit "Zertifikat" betiteltes Dokument der Polynomics AG vom 20. Juli 2020 zu den Akten (act. I 6). Darin bestätigt diese, die Berechnungen der santésuisse betreffend die Indizes im Rahmen der Screening-Methode für das Statistikjahr 2019 per 20. Juli 2020 geprüft zu haben. Weiter bescheinigt die Polynomics AG, dass santésuisse ihre Berechnungen fachlich korrekt und konform mit dem Methodenvertrag nach Art. 56 Abs. 6 KVG vom 20. März 2018 durchgeführt habe. Es bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass diese Angaben nicht korrekt sein könnten. Dergleichen macht auch der Beklagte nicht geltend. Waren demnach den Klägerinnen per 20. Juli 2020 die massgeblichen Daten als Grundlage für die Geltendmachung der hier strittigen Überarztung für das Statistikjahr 2019 bekannt, so war mit Blick auf die beim hiesigen Schiedsgericht am 8. Juli 2021 (Poststempel: 7. Juli 2021) eingegangene Klage auch die (relative) einjährige Verwirkungsfrist gewahrt. Da hier Vergütungen für das Jahr 2019 zurückgefordert werden, ist die Fünfjahresfrist ebenfalls eingehalten.”

“und für das Jahr 2015 act. G 9.1). Damit ist der Beklagte und nicht die C.___ GmbH betreffend die Rückforderungen aus den über die ZSR-Nummer M.___ abgerechneten Kosten passivlegitimiert. Allfällige zwischen dem Beklagten und der von Familienangehörigen beherrschten C.___ GmbH vereinbarten davon abweichenden Ertragsaufteilungen sind deshalb vorliegend nicht geeignet, seine Stellung als den Anforderungen von Art. 56 KVG verpflichteter Leistungserbringer zu beseitigen. Zu prüfen ist nachfolgend, ob der Beklagte in den Jahren 2014 und 2015 Behandlungskosten in einem Umfang verursachte, die nicht mehr mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot im Einklang stehen. Nach Art. 56 Abs. 1 KVG haben sich Leistungserbringer (vgl. Art. 35 Abs. 2 KVG) in der Behandlung, in der Verordnung und Abgabe von Arzneimitteln sowie in der Anordnung und Durchführung von wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen und Analysen auf das im Interesse der versicherten Person liegende und für den Behandlungszweck erforderliche Mass zu beschränken (vgl. auch Art. 32 KVG; SVR 2002 KV Nr. 10 S. 37). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Nach dem am 1. Januar 2013 in Kraft getretenen Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. In einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 abgeschlossenen Vertrag haben die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite gestützt auf Art.”

“und für das Jahr 2015 act. G 9.1). Damit ist der Beklagte und nicht die C.___ GmbH betreffend die Rückforderungen aus den über die ZSR-Nummer M.___ abgerechneten Kosten passivlegitimiert. Allfällige zwischen dem Beklagten und der von Familienangehörigen beherrschten C.___ GmbH vereinbarten davon abweichenden Ertragsaufteilungen sind deshalb vorliegend nicht geeignet, seine Stellung als den Anforderungen von Art. 56 KVG verpflichteter Leistungserbringer zu beseitigen. Zu prüfen ist nachfolgend, ob der Beklagte in den Jahren 2014 und 2015 Behandlungskosten in einem Umfang verursachte, die nicht mehr mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot im Einklang stehen. Nach Art. 56 Abs. 1 KVG haben sich Leistungserbringer (vgl. Art. 35 Abs. 2 KVG) in der Behandlung, in der Verordnung und Abgabe von Arzneimitteln sowie in der Anordnung und Durchführung von wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen und Analysen auf das im Interesse der versicherten Person liegende und für den Behandlungszweck erforderliche Mass zu beschränken (vgl. auch Art. 32 KVG; SVR 2002 KV Nr. 10 S. 37). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Nach dem am 1. Januar 2013 in Kraft getretenen Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. In einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 abgeschlossenen Vertrag haben die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite gestützt auf Art.”

“Uhr wirksam (vgl. Art. 44 Abs. 3 VRPG). Sämtliche ab diesem Zeitpunkt erbrachten Leistungen erfolgten folglich unrechtmässig und können nach Art. 56 Abs. 2 KVG zurückgefordert werden (vgl. E. 2.2 hiervor). Damit ist – entgegen der Auffassung der Klägerin (Klage S. 3 f. Ziff. III 1 f.) – für die Bestimmung des Entzugs der Berufsausübungsbewilligung nicht das Datum der Verfügung (25. Oktober 2017), sondern der Zeitpunkt von deren Zustellung massgebend. Leistungen, die vor dem 3. November 2017 um”

“Uhr wirksam (vgl. Art. 44 Abs. 3 VRPG). Sämtliche ab diesem Zeitpunkt erbrachten Leistungen erfolgten folglich unrechtmässig und können nach Art. 56 Abs. 2 KVG zurückgefordert werden (vgl. E. 2.2 hiervor). Damit ist – entgegen der Auffassung der Klägerin (Klage S. 3 f. Ziff. III 1 f.) – für die Bestimmung des Entzugs der Berufsausübungsbewilligung nicht das Datum der Verfügung (25. Oktober 2017), sondern der Zeitpunkt von deren Zustellung massgebend. Leistungen, die vor dem 3. November 2017 um”

“Gegenstück der statistischen Vergleichsmethode ist die analytische Methode der Einzelfallprüfung, auch systematische Methode genannt. Sie besteht in einer konkreten Beurteilung der einzelnen Rechnungen eines Leistungserbringers auf ihre Wirtschaftlichkeit hin. Erhoben wird, ob der diagnostische und therapeutische Aufwand unter Berücksichtigung des Krankheitsbildes und des angestrebten Heilungserfolgs vertretbar war (VASELLA, a.a.O., N. 135 zu Art. 56 KVG; Urteil K 90/01 vom 27. November 2001 E. 3b; BGE 99 V 193 E. 3).”

“Gegenstück der statistischen Vergleichsmethode ist die analytische Methode der Einzelfallprüfung, auch systematische Methode genannt. Sie besteht in einer konkreten Beurteilung der einzelnen Rechnungen eines Leistungserbringers auf ihre Wirtschaftlichkeit hin. Erhoben wird, ob der diagnostische und therapeutische Aufwand unter Berücksichtigung des Krankheitsbildes und des angestrebten Heilungserfolgs vertretbar war (VASELLA, a.a.O., N. 135 zu Art. 56 KVG; Urteil K 90/01 vom 27. November 2001 E. 3b; BGE 99 V 193 E. 3).”

“La compétence en raison du lieu est également donnée, dans la mesure où le tarif du canton de Genève est appliqué et où le défendeur y est établi à titre permanent. 6.             La demande respecte en outre les conditions de forme prescrites par les art. 64 al. 1 et 65 de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 (LPA ‑ E 5 10) et est dès lors recevable. 7.             Le litige porte sur la question de savoir si le défendeur est tenu de restituer les prestations facturées par B______, respectivement le D______ de C______, et qui avaient été fournies par les médecins de ces institutions dépourvus d'une autorisation de les facturer à la charge de l'AOS, pendant la période durant laquelle les médecins étaient soumis à la clause du besoin et qui a débuté le 1er juillet 2013. 8.             Le défendeur conteste sa légitimation passive, les prestations en cause ayant été facturées et encaissées par B______ ou le D______ de C______. Se pose dès lors la question de savoir qui doit être considéré comme fournisseur de prestations au sens de l'art. 56 al. 2 LAMal. 8.1 Selon le Tribunal fédéral, les institutions de soins ambulatoires au sens de l'art. 35 al. 1 let. n LAMal constituent une catégorie de fournisseurs de prestations indépendante avec la caractéristique que les prestations offertes sont dispensées par des médecins. Ces médecins, en qualité de salariés de l'institution dispensant des soins ambulatoires pour le compte de celle-ci, ne sont pas considérés comme fournisseurs de prestations, à l'instar des médecins qui sont employés par des hôpitaux ou autres institutions. Les prestations sont fournies au nom et pour le compte de l'institution de soins qui les emploie et qui apparaît comme seul fournisseur de prestations du point de vue de la LAMal (ATF 133 V 613 consid. 6.2 p. 621s.). À ce titre, l'institution de soins a droit à l'attribution de son propre RCC. Seule la personne morale est tenue à restituer des prestations qui dépassent la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement ou ont été touchées de manière indue pour d'autres raisons.”

“En l'espèce, il ne peut être contesté que le litige oppose formellement un fournisseur de prestations au sens de l'art. 89 al. 1 LAMal à un assureur-maladie. En effet, le défendeur est médecin avec son propre RCC et est ainsi amené à effectuer des soins médicaux. La demande est en outre fondée sur l'art. 56 al. 2 LAMal et relève donc indubitablement du droit public (cf. ATF 135 V 124 consid. 4.3.1 p. 131 s.). En ce que le défendeur allègue que cette disposition légale n'est pas applicable, au motif que la demanderesse ne lui a pas remboursé des prestations, il fait valoir un grief relevant du droit de fond, à savoir l'absence de légitimation passive, et non de la recevabilité. Il en va de même en ce qui concerne l'applicabilité de l'art. 9 al. 4 de la convention-cadre du TARMED. En effet, cette question a également trait à la légitimation passive des médecins ayant exercés dans une institution de soins ambulatoires et facturés leurs prestations sous le RCC de celle-ci. Il n'en demeure pas moins que le fond du litige concerne une obligation de restitution fondée sur le droit public, à savoir l'art 56 al. 2 LAMal, étant rappelé que la relation juridique entre un fournisseur de prestations et l'assureur-maladie relève en principe toujours du droit public (ATF 139 V 82 consid. 3.1.1). Partant, la compétence ratione materiae doit être admise. 5.             La compétence en raison du lieu est également donnée, dans la mesure où le tarif du canton de Genève est appliqué et où le défendeur y est établi à titre permanent. 6.             La demande respecte en outre les conditions de forme prescrites par les art. 64 al. 1 et 65 de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 (LPA ‑ E 5 10) et est dès lors recevable. 7.             Le litige porte sur la question de savoir si le défendeur est tenu de restituer les prestations facturées par B______, respectivement le D______ de C______, et qui avaient été fournies par les médecins de ces institutions dépourvus d'une autorisation de les facturer à la charge de l'AOS, pendant la période durant laquelle les médecins étaient soumis à la clause du besoin et qui a débuté le 1er juillet 2013.”

“Üben die einzelnen Ärzte ihre Tätigkeit als Arbeitnehmer der juristischen Person aus, so sind Leistungserbringer im Sinne des KVG nicht die Ärzte, sondern es ist die juristische Person, welche eine Einrichtung im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. n bzw. Art. 36a KVG ist. Da die ZSR-Nummer an den Begriff des Leistungserbringers anknüpft, muss daher nach der Systematik des Gesetzes diese Nummer der Einrichtung als solcher zugeteilt werden (BGE 135 V 237 E. 4.4 S. 244). Hat die juristische Person als solche eine einheitliche ZSR-Nummer und rechnet sie alle Leistungen über diese ab, können die Leistungen in der Statistik nicht mehr den einzelnen Ärzten zugerechnet werden, wenn auf die ZSR-Abrechnungen abgestellt wird. Eine individuelle Zurechnung ist in diesem Fall aber auch nicht erforderlich: Ist die Einrichtung im Sinne von Art. 36a KVG bzw. die juristische Person, welche eine solche Einrichtung betreibt, als Leistungserbringerin zu betrachten, so ist konsequenterweise auch die juristische Person und nicht der einzelne darin tätige Arzt allenfalls nach Art. 56 Abs. 2 KVG rückerstattungspflichtig. Zu diesem Zweck genügt es, dass die Abrechnung und die Datenerfassung für die juristische Person gesamthaft erfolgt. Da die massgebenden Durchschnittskosten nicht pro Arzt, sondern pro Patient (bzw. pro Behandlungsfall) massgebend sind, kann grundsätzlich auch bei einer Gruppenpraxis mit mehreren Ärzten ein solcher Kostenvergleich durchgeführt werden, indem die Kosten der gesamten Gruppenpraxis in Relation zu der Gesamtzahl der darin behandelten Patienten gesetzt wird. Erschwert wird der Kostenvergleich lediglich dann, wenn in der Gruppenpraxis Ärzte verschiedener Fachrichtungen tätig sind (vgl. BGE 135 V 237 E. 4.6.4 S. 246 f.).”

“Soweit die Klägerin auf dem Rückerstattungsbetrag die Ausrichtung eines Zinses beantragt (Klage S. 2 Ziff. I 1), kann ihr nicht gefolgt werden. Den nach Art. 56 Abs. 2 KVG rückerstattungspflichtigen Leistungserbringer trifft – abweichende tarifvertragliche Vereinbarungen vorbehalten, die hier nicht gegeben sind – grundsätzlich keine Verzugszinspflicht (Eugster Krankenversicherung, a.a.O., S. 687 N. 920; Eugster Kommentar, a.a.O., Art. 56 N. 40; BGE 139 V 82 E. 3.3.1 S. 86).”

“c) La structure tarifaire TARMED prévoit que les différentes prestations relevant de la psychiatrie et de la psychothérapie (sous chapitre 02), ne peuvent être facturées que par des médecins disposant d’un titre FMH de spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, ou en psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents, ou d’un titre étranger reconnu comme équivalent en Suisse. Des prestations de psychothérapie déléguée, effectuées par un psychologue, peuvent par ailleurs être facturées aux conditions prévues par le chapitre 02.03. La psychothérapie déléguée est notamment limitée « au maximum par médecin à 4 thérapeutes et/ou 100 heures par semaine ». La Commission paritaire d’interprétation, constituée conformément à l’art. 16 de la Convention-cadre TARMED, a précisé cette condition en ce sens que la limitation concerne uniquement l’aspect temporel (maximum 100 heures par semaine), indépendamment du nombre de thérapeutes (décision n° 13001 « Adaptation de l’IC-02.03-1 [Psychothérapie déléguée dans le cadre du cabinet médical] », valable depuis le 1er avril 2013).   6.              a) D’après l’art. 56 LAMal, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (al. 1). La rémunération des prestations qui dépassent les limites fixées par la loi peut être refusée et le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort (art. 56 al. 2 LAMal). Pensée pour la restitution à raison d'un traitement non économique, cette disposition est également applicable par analogie à d'autres situations où des prestations de l'assurance-maladie obligatoire ont été touchées de manière indue (TF 9C_571/2019 du 23 juillet 2020 consid. 2.2 ; 9C_21/2016 du 17 novembre 2016 consid. 6.2 ; 9C_258/2010 du 30 novembre 2011 consid. 5.4 et la référence ; Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2e éd. 2018, n° 28 ad art. 56 LAMal).                 b) A teneur de l'art. 25 LPGA, applicable par analogie aux prétentions en restitution fondées sur l'art. 56 al. 2 LAMal, nonobstant le prescrit de l'art.”

“En effet, les montants à restituer sont calculés uniquement en fonction des honoraires perçus à tort en raison de la pratique dispendieuse de la recourante, singulièrement lors de la psychothérapie déléguée où le nombre d'heures autorisées par médecin et par année a été considérablement dépassé sans autorisation des caisses-maladie. A cet égard, la recourante semble oublier qu'elle répond, en tant que médecin délégataire, du caractère économique des tâches qu'elle confie à des auxiliaires (cf. ATF 130 V 377 consid. 7.1) et que la restitution porte sur la totalité des montants indûment facturés et pris en charge, indépendamment des conséquences financières que cela entraîne pour elle. Si l'on suivait le raisonnement de la recourante, les coûts liés à la pratique de la psychothérapie déléguée (dépassant le cadre du traitement avalisé par les assureurs-maladie) seraient soustraits à l'examen de leur économicité alors qu'elle les a elle-même générés et qu'elle doit ainsi en répondre, à défaut de quoi la ratio legis de l'art. 56 LAMal en serait vidée. Pour le surplus, le calcul des montants à restituer n'est pas contesté en tant que tel. Il suffit dès lors de renvoyer à l'arrêt attaqué, étant précisé que les premiers juges ont pris soin de déduire les coûts des prestations, au-delà de 40 séances, pour lesquelles il est établi qu'une garantie de prise en charge expresse des coûts avait été préalablement donnée par les assureurs.”

“POLYNOMICS SA, qui a expertisé la méthode de l’indice de régression pour en valider la pertinence, a relevé que ses imperfections ne devaient précisément pas conduire à la disqualifier, puisque cette méthode ne devait être conçue que comme une première étape de sélection, devant forcément être suivie d’un examen individualisé de la pratique mise en évidence par les statistiques (cf. Olivier FRANCIOLI, « L’indice de régression : la nouvelle méthode statistique utilisée par santésuisse », 10 mars 2020 : https://www.maviedemedecin.ch/articles/l-indice-de-regression). Autrement dit, c’est en raison même des imperfections de la méthode de régression qu’elle critique qu’un devoir de collaboration accru s’imposait à la défenderesse, afin d’expliciter les particularités de sa pratique, singulièrement la partie « art » de celle-ci. C’est le lieu de relever qu’il semble avoir échappé à la défenderesse que, conformément au mandat légal, il appartient à ses représentants, soit à la FMH, qui a cosigné la convention 2018 – et non au tribunal de céans, qui n’a pas pour vocation d’être érigé en tribune politique – d’améliorer régulièrement, en partenariat avec SANTÉSUISSE, la méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations convenue entre les fournisseurs de prestations et les assureurs (cf. art. 56 al. 6 LAMal ; Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 21 janvier 2011, FF 2011 2359). 10.6 La défenderesse fait valoir qu’en 2018, elle avait effectué 1’520 consultations alors que 39% du groupe de comparaison en avait réalisé plus de 2'000. Les statistiques de SANTÉSUISSE intégraient des médecins ayant plus de 2'500 consultations, et pour l’un d’eux plus de 45'000 consultations, respectivement plus de 8'000 patients. Il apparaissait impossible qu’un médecin indépendant pût effectuer autant de consultations ou recevoir autant de patients. En tant que tels, pareils arguments ne permettent pas d’exclure que les médecins du groupe de comparaison ont globalement une pratique similaire à celle de la défenderesse. Partant, ils ne sont pas pertinents pour conclure à l’absence de représentativité du groupe de comparaison, respectivement à une différence déterminante entre les caractéristiques essentielles des cabinets du groupe de comparaison et celles du médecin contrôlé susceptible de rendre impossible une comparaison des coûts moyens.”

“3), l’assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo l’articolo 25a. I capoversi 7 e 8 dell’articolo 49 sono applicabili per analogia.                                           Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera è la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 126 V 326; sentenza 9C_67/2014 del 5 febbraio 2015; sentenza 9C_143/2014 del 22 luglio 2014; sentenza 9C_413/2012 del 14 febbraio 2013, sentenza 9C_276/2011 del 3 gennaio 2012; sentenza 9C_107/2011 del 28 febbraio 2011; sentenza 9C_447/2010 del 18 agosto 2010; cfr. anche SVR 2001 KV 15 pag. 39; SVR 2000 KV 40 c. 2, pag. 124, DTF 120 V 206 consid. 6; RAMI 1969 pag.  32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.).                                            Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in applicazione dell’art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall’interesse dell’assicurato e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell’ospedalizzazione, senza compromettere il buon esito del trattamento. Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l’interesse dell’assicurato e lo scopo della cura.   Tuttavia, l'intensità del trattamento terapeutico, richiesto dalla malattia, non costituisce l'unico criterio per decidere se lo stato di salute giustifichi un’ospedalizzazione, soprattutto quando un assicurato anziano che vive solo si trova nell'impossibilità di ricevere a domicilio la sorveglianza e le cure richieste dal suo stato morboso. Come più volte ricordato dall'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale), la Cassa è tenuta a finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid.”

“3) l'assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo l'articolo 25a. I capoversi 7 e 8 dell'articolo 49 sono applicabili per analogia.   Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé, l'obbligo contributivo delle Casse malati: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera è la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 126 V 326; sentenza 9C_67/2014 del 5 febbraio 2015; sentenza 9C_143/2014 del 22 luglio 2014; sentenza 9C_413/2012 del 14 febbraio 2013, sentenza 9C_276/2011 del 3 gennaio 2012; sentenza 9C_107/2011 del 28 febbraio 2011; sentenza 9C_447/2010 del 18 agosto 2010; cfr. anche SVR 2001 KV 15 pag. 39; SVR 2000 KV 40 c. 2, pag. 124, DTF 120 V 206 consid. 6; RAMI 1969 pag.  32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.).   Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in applicazione dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione, senza compromettere il buon esito del trattamento. Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Tuttavia, l'intensità del trattamento terapeutico, richiesto dalla malattia, non costituisce l'unico criterio per decidere se lo stato di salute giustifichi un'ospedalizzazione, soprattutto quando un assicurato anziano che vive solo si trova nell'impossibilità di ricevere a domicilio la sorveglianza e le cure richieste dal suo stato morboso. Come più volte ricordato dall'allora TFA, la Cassa malati è tenuta a finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid.”

“nicht zufälligen Merkmale «Alter und Geschlecht» der Patienten sowie «Kanton», in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standardisiert. Damit werden die Kosten so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Vergleichsgruppe als Ganzes und wie wenn alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären. Die ANOVA-Methode ergibt Indizes betreffend die direkten Kosten (ohne Medikamente), die Medikamentenkosten (direkt und veranlasst) sowie die totalen Kosten (jeweils pro Erkrankten; vgl. das Urteil des Bundesgerichts vom 12. April 2019, 9C_558/2018 und 9C_559/2018, E. 7.1 mit Hinweis). Die ANOVA-Methode ist weder als mathematisches Modell noch in Bezug auf die (RSS-)Datenbasis in Frage zu stellen (Urteil des Bundesgerichts vom 8. November 2018, 9C_517/2017, E. 5.4). Die neue statistische Regressionsanalyse (oder Screening-Methode), welche ab dem Statistikjahr 2017 zur Anwendung kommt (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; act. G1.8 in KSCHG 2020/3), soll Leistungserbringer mit statistisch auffällig hohen Kosten noch spezifischer identifizieren, denn die Screening-Methode berücksichtigt im Vergleich zur bisherigen ANOVA-Methode zusätzliche Morbiditätsvariablen. Bei diesen handelt es sich insbesondere um Wahlfranchise, Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr und pharmazeutische Kostengruppen. Mit diesen Variablen wird versucht, den durch Praxisbesonderheiten erklärbaren Anteil der Kosten zu berücksichtigen. Es ist die Aufgabe der nachgelagerten Prüfung, zwischen berechtigten Kosten (z.B. medizinisch indizierte Therapiewahl) und unwirtschaftlichem Verhalten zu unterscheiden. Schliesslich wird im Modell der Regressionsanalyse ein Unsicherheitsindikator berechnet. Dieser bildet die Streuung in den Kostendaten ab und kann folgendermassen interpretiert werden: Weicht ein Arzt bei all seinen Patientengruppen in ähnlichem Umfang von den durch das Modell vorhergesagten Kosten ab, ist der Unsicherheitsfaktor gering.”

“Die neue statistische Regressionsanalyse (oder Screening-Methode), welche ab dem Statistikjahr 2017 zur Anwendung kommt (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/9] sowie den Artikel «Neue Screening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle» in der Schweizerischen Ärztezeitung, 2018; 99[41], S. 1390-1391), soll Leistungserbringer mit statistisch auffällig hohen Kosten noch spezifischer identifizieren, denn die Screening-Methode berücksichtigt im Vergleich zur bisherigen ANOVA-Methode zusätzliche Morbiditätsvariablen. Bei diesen handelt es sich insbesondere um die Wahlfranchise, Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr und pharmazeutische Kostengruppen. Mit diesen Variablen wird versucht, den durch Praxisbesonderheiten erklärbaren Anteil der Kosten zu berücksichtigen. Es ist die Aufgabe der nachgelagerten Prüfung, zwischen berechtigten Kosten (z.B. medizinisch indizierte Therapiewahl) und unwirtschaftlichem Verhalten zu unterscheiden. Schliesslich wird im Modell der Regressionsanalyse ein Unsicherheitsindikator berechnet. Dieser bildet die Streuung in den Kostendaten ab und kann folgendermassen interpretiert werden: Weicht ein Arzt bei all seinen Patientengruppen in ähnlichem Umfang von den durch das Modell vorhergesagten Kosten ab, ist der Unsicherheitsfaktor gering.”

“Die Anwendung der Screening-Methode ab dem Statistikjahr 2017 ist nicht zu beanstanden, haben sich die Vertragsparteien doch darauf verständigt (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/9]). Nicht zu beanstanden ist auch, dass für die Rückforderung auf den Regressions-Index totale Kosten abgestellt wird, zumal nach wie vor lediglich die direkten Kosten als Basis für die Berechnung der Rückforderungssumme dienen. Gerechtfertigt ist sodann, bei der Screening-Methode, welche im Vergleich zur ANOVA-Methode zusätzliche Morbiditätsvariablen berücksichtigt, die Obergrenze des Toleranzbereichs bei maximal 120 Indexpunkten festzusetzen.”

“Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite hatten sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag zwecks Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit auf die ANOVA-Methode als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Die Vertragsparteien vereinbarten damals zudem, dass das Varianzanalysemodell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden sollte (BGE 144 V 79 E. 5.1 S. 81). Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der zweistufigen Regressionsanalyse (Regressionsanalyse) verwirklicht (vgl. Vertrag vom 10. Juli 2018 bzw. 15./23. August 2018 betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG [Version vom 20. März 2018; nachfolgend Vertrag betreffend die Screening-Methode]; act. I 9 im Verfahren SCHG/2021/518): Auf der ersten Stufe werden die Morbiditätsfaktoren Alter und Geschlecht der Patienten, Pharmaceutical Cost Groups (PCG), Franchisen der Patienten und Spitalaufenthalt im Vorjahr der Patienten berücksichtigt.”

“Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbegehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 S. 26). Das Gericht würdigt die Vorbringen der Partei­en in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht nach pflichtgemässem Ermessen. Es kann unter Wahrung des rechtlichen Gehörs zu Ungunsten der kla­genden Partei entscheiden oder dieser mehr zusprechen als sie verlangt hat (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 92 Abs. 1 und 3 Satz 2 VRPG). Vorliegend ist zu prüfen, ob der Beklagte der Klägerin nach Art. 56 Abs. 2 KVG die von dieser für Behandlungen vom 25. Oktober bis 22. Dezember 2017 erhaltenen Arzthonorare im Umfang von Fr. 36'092.85 zuzüglich Zinsen von 5 % ab 25. Oktober 2017 zu erstatten hat.”

“Der Tarifschutz in weit gefasster Definition umfasst die Pflicht der Leistungserbringer und der Versicherer zur Erhaltung der massgebenden Tarife und Preise sowohl im gegenseitigen als auch im Verhältnis zum Versicherten (Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 779 N. 1248; Eichenberger/Helmle, in: Blechta/Colatrella/Rüedi/Staffelbach [Hrsg.], Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz [nachfolgend Basler Kommentar KVG], Art. 44 N. 6 ff.). 2.2 Nach Art. 56 Abs. 2 Satz 2 KVG kann eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung zurückgefordert werden. Diese Bestimmung ist nicht nur auf unwirtschaftliche, sondern per analogiam auch auf andere nach dem KVG zu Unrecht bezogene Leistungen anwendbar (Eugster, a.a.O, S. 686 N. 919; vgl. auch Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG; Isabelle Häner, in: Basler Kommentar KVG, Art. 59 N. 28 ff.). 3. Die Aktivlegitimation der Klägerin und die Passivlegitimation der Beklagten ergeben sich aus Art. 56 Abs. 2 KVG. Als Klägerin tritt vorliegend eine Krankenkasse auf, die zwischen dem 1. Januar 2018 und dem 31. Mai 2022 (Klage S. 9 f. Ziff. 33 f.) der Beklagten Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschalen F, TARMED-Tarifposition 00.2505, Notfall-Inkonvenienzpauschalen A, TARMED-Tarifposition 00.2510, Notfall-Inkonvenienzpauschalen B, TARMED-Tarifposition 00.2520, sowie %-Zuschläge für Notfall B, TARMED-Tarifposition 00.2530, vergütet hat. Aktiv- und Passivlegitimation sind nicht bestritten und es bestehen keine Anzeichen für Umstände, die diese Voraussetzungen in Frage stellen könnten. 4. 4.1 Die Klägerin macht geltend, die Beklagte habe zwischen dem 1. Ja­nuar 2018 und dem 31. Mai 2022 zu Unrecht Dringlichkeits-Inkonvenienz­pauschalen F, TARMED-Tarifposition 00.2505, in Rechnung gestellt und von der Klägerin vergütet erhalten. Diese seien für Konsultationen während der regulären Sprechstunden der Beklagten abgerechnet worden, was gemäss den anwendbaren Tarifbestimmungen nicht erlaubt sei und weswegen diese nun zurückgefordert würden (vgl.”

“im Jahr 2016 und 2017 (vgl. Rz. 12 der Klage vom 9. April 2019) gegenüber den Vorjahren. Es ist daher nachfolgend die Rückforderung nach Art. 56 Abs. 2 KVG zu prüfen.”

“], comme étant l’une des demanderesses. Enfin, le défendeur n’a soulevé aucun grief relatif au défaut de légitimation active de l’une des demanderesses. 2. Le litige porte sur le point savoir si santésuisse, pour les demanderesses, est en droit d’exiger le remboursement, par le défendeur, d’un montant de 3'076'860 fr. qu’il leur aurait facturé à tort en 2016 et 2017. 3. a) Aux termes de l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Seules les prestations efficaces, appropriées et économiques sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins, conformément à l’art. 32 al. 1 LAMal. Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt du patient et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée et le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort (art. 56 al. 2 LAMal). Outre l’obligation de restituer tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée, l’art. 59 al. 1 LAMal prévoit la possibilité, pour le Tribunal arbitral des assurances, de sanctionner le fournisseur de prestations qui ne respecte pas les exigences relatives au caractère économique et à la qualité des prestations par un avertissement, une amende et, en cas de récidive, l’exclusion temporaire ou définitive de toute activité à charge de l’assurance obligatoire des soins (art. 59 al. 1 let. a à d LAMal). Le Tribunal arbitral prononce la sanction appropriée sur proposition d’un assureur ou d’une fédération d’assureurs (art. 59 al. 2 LAMal). Cette dernière disposition implique que le Tribunal arbitral doit être saisi par un assureur ou une fédération d’assureurs pour prononcer une sanction contre un médecin. Une fois saisi, il n’est en revanche pas lié par la mesure proposée par la partie demanderesse, l’objectif du législateur en introduisant le catalogue de sanctions de l’art.”

“Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers ist die "Einzelfallanalyse", mit welcher der im Screening erkannten Kostenauffälligkeit weiter nachgegangen wird, also nicht im Sinn der herkömmlichen analytischen Prüfmethode (alternativ zur statistischen Methode) zu verstehen. Situativ wird freilich weiterhin je nach Bedarf auf ausgewählte Patientendossiers zurückzugreifen sein; so ist es etwa nicht ausgeschlossen, dass Praxisbesonderheiten, deren Kostenwirksamkeit nicht auf statistischem Weg bezifferbar ist, unter Beizug eines vertrauensärztlichen Dienstes anhand der stichprobeweisen Auswertung einer repräsentativen Anzahl von konkreten Rechnungen analysiert werden. Anzumerken bleibt, dass das methodische Auswahlermessen nicht so weit geht, dass anstelle der Screening-Methode und der allfällig folgenden Einzelfallbeurteilung gleichsam voraussetzungslos auf eine andere Art der Prüfung ausgewichen werden dürfte (vgl. Vertrag betreffend die Screening-Methode in der Fassung vom 1. Februar 2023 Ziff. 7 Abs. 1; oben E. 4.3.3 a.E.). Eine solche methodische BGE 150 V 129 S. 142 Beliebigkeit würde die Garantien einer gleichmässigen und angemessenen Kontrolle der Wirtschaftlichkeit unterlaufen, zu der der Gesetzgeber die beteiligten Akteure mit Art. 56 Abs. 6 KVG verpflichtet hat (vgl. E. 4.2).”

“Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG).”

“Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG).”

“Zu beachten ist jedoch, dass nach den Angaben im Gutachten Kiefergelenksbeschwerden grundsätzlich konservativ behandelt werden. Dies ist mit Blick auf die Ausführungen der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft (SSO; A tlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem, 3. Aufl. 2018, S. 50 und 52) nachvollziehbar. Die diesbezüglichen vorinstanzlichen Feststellungen werden von der Beschwerdeführerin denn auch nicht beanstandet. Der Gutachter hielt weiter fest, eine chirurgische Behandlung müsse möglich sein, sofern Kiefergelenksbeschwerden bei Vorliegen einer Dysgnathie nach einer adäquaten konservativen Therapie weiter bestehen. Diese Subsidiarität der operativen Behandlung leuchtet mit Blick auf Art. 56 Abs. 1 KVG ein, wonach Leistungen auf das erforderliche Mass beschränkt sind und solchen, die darüber hinausgehen, die Vergütung zu verweigern ist (Urteil 9C_41/2020 vom 17. Juni 2020 E. 3.2).”

“Das Schiedsgericht hat die gesetzlichen Bestimmungen und die Grundsätze über die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 24 ff. KVG), zum Tarifschutz (Art. 44 Abs. 1 Satz 1 KVG) sowie zur Pflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherer, zu Unrecht bezogene Leistungen zurückzufordern (Art. 56 Abs. 2 KVG), zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.”

“Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG).”

“Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Das Wirtschaftlichkeitsgebot erstreckt sich auf sämtliche Teile der ärztlichen Behandlung und findet auf alle gesetzlichen Leistungen (Art. 25 Abs. 2 KVG) Anwendung, insbesondere auch auf die Verordnung von Arzneimitteln, Analysen sowie Mitteln und Gegenständen oder die Anordnung von Leistungen anderer Leistungserbringer gemäss Art. 35 Abs. 2 lit. e - g KVG (BGE 137 V 43 E. 2.3 S. 46).”

“Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen. Diese umfassen unter anderem die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (lit. b). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbands der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach kein Verschulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4).”

“Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG (in der von 1. Januar 2005 bis 31. März 2021 in Kraft gewesenen Fassung) werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG [ebenfalls in der bis 31. März 2021 in Kraft gewesenen Fassung]) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen, unter anderem umfassen diese die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (lit. b). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach kein Verschulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4).”

“2 Il y a lieu de constater qu'en l'espèce, les statistiques de SANTÉSUISSE concernant les années 2017 et 2018 ont été portées à la connaissance des demanderesses au plus tôt, respectivement, les 17 juillet 2018 et 17 juillet 2019 (cf. pièces 5, 6 et 7 chargés dem. des 5 juillet 2019 et 3 juillet 2020), dates correspondant à celle de la préparation des données figurant sur ces statistiques et confirmée par SASIS AG. Celles de l'année 2019, pour lesquelles les calculs concernant l'analyse de régression en deux étapes ont été validés et certifiés par POLYNOMICS AG, l'ont été le 20 juillet 2020 (cf. pièces 6 et 7 chargé dem. du 5 juillet 2021). 4.3 Dans la mesure où les demandes ont été déposées les 5 juillet 2019, 14 novembre 2019 et 30 juin 2021, il sied ainsi de conclure que celles-ci respectent le délai légal d'une année prévu à l'art. 25 al. 2 LPGA, selon sa teneur applicable jusqu'au 31 décembre 2020. 5.             Les prestations facturées à la charge de l'assurance obligatoire des soins doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal). Le fournisseur de prestations doit limiter celles-ci à ce qui est dans l'intérêt des assurés et nécessaire au but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). Il y a polypragmasie lorsqu'un médecin, en comparaison avec d'autres médecins dans le même bassin de population et avec à peu près le même type de malades, facture en moyenne nettement plus, sans pouvoir faire valoir des particularités qui influencent la moyenne (ATF 137 V 43 consid. 2.2 ; 136 V 415 consid. 6.2). 5.1 Pour établir l’existence d’une polypragmasie, le Tribunal fédéral admettait le recours à trois méthodes : la méthode statistique, la méthode analytique ou une combinaison des deux méthodes (consid. 6.1 non publié ATF 130 V 377 ; 119 V 453 consid. 4). Le Tribunal fédéral a à plusieurs reprises affirmé le caractère admissible du recours à la méthode statistique comme moyen de preuve permettant d'établir le caractère économique ou non des traitements prodigués par un médecin donné (ATF 136 V 415 consid. 6.2). Les 27 décembre 2013 / 16 janvier 2014, les fournisseurs de prestations, par l'intermédiaire de la Fédération des médecins suisses (FMH), et les assureurs‑maladie, représentés par SANTÉSUISSE et CURAFUTURA, ont conclu un accord, aux termes duquel le contrôle de l'économicité de la pratique médicale est effectué sur la base de la méthode ANOVA.”

“Pour les infirmiers et les infirmières, ce contrôle est réglé par les assureurs dans le cadre des conventions administratives établies avec les associations faîtières de fournisseurs de prestations (Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 22 janvier 2016, Initiative parlementaire LAMal - Accorder plus d'autonomie au personnel soignant, FF 2016 3219, p. 3245 ch. 5.2; par exemple, voir Annexe 5 de la convention administrative soins ambulatoires du 1er janvier 2022 entre l'Association suisse des infirmières et infirmiers SBK-ASI et différents assureurs concernant le remboursement des prestations ambulatoires relevant de l'assurance obligatoire des soins). Ce contrôle est complété, dans un second temps, par une vérification des prestations selon les critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité (Message du Conseil fédéral concernant la modification de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 21 août 2019, FF 2019 5765, p. 5777 ch. 1.2.2). Il y a "polypragmasie" ("Überarztung", "polipragmasia") lorsqu'un fournisseur de prestations facture des montants qui excèdent ceux des traitements plus économiques qu'il aurait pu dispenser, ou que des positions tarifaires sont elles-mêmes cumulées de façon prohibée, car les prestations ne sont alors plus limitées à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal; arrêt K 116/03 du 23 novembre 2004 consid. 4.2). Le constat de polypragmasie résulte de la mise en oeuvre de méthodes d'analyse spécifiques relatives à des périodes d'activité (ATF 144 V 79 consid. 5). Pour les médecins, la jurisprudence admet le recours à trois méthodes de calcul: la méthode statistique, la méthode analytique ou une combinaison de ces deux méthodes (ATF 150 V 129 consid. 4.2). À la différence de la méthode analytique qui a les défauts d'être coûteuse, difficile à réaliser à large échelle et mal adaptée lorsqu'il s'agit de déterminer l'ampleur de la polypragmasie et le montant à mettre à la charge du concerné, la méthode statistique permet un examen anonyme, standardisé, large, rapide et continu de l'économicité (ATF 136 V 415 consid. 6.2; arrêt 9C_570/2015 du 6 juin 2016 consid. 3.3 et les références).”

“89 KVGart. 89 LAMalart. 89 LAMal Art. 89 KVGart. 89 LAMalart. 89 LAMal Art. 89 KVGart. 89 LAMalart. 89 LAMal Art. 46 EG KUMVart. 46 LiLAMAMart. 46 EG KUMV Art. 15 VRPGart. 15 LPJAart. 15 VRPG Art. 32 VRPGart. 32 LPJAart. 32 VRPG BGE 135 V 23ATF 135 V 23DTF 135 V 23 Art. 92 VRPGart. 92 LPJAart. 92 VRPG Art. 56 GSOGart. 56 LOJMart. 56 GSOG Art. 32 KVGart. 32 LAMalart. 32 LAMal Art. 56 KVGart. 56 LAMalart. 56 LAMal Art. 56 KVGart. 56 LAMalart. 56 LAMal Art. 56 KVGart. 56 LAMalart. 56 LAMal Art. 59 KVGart. 59 LAMalart. 59 LAMal Art. 89 KVGart. 89 LAMalart. 89 LAMal Art. 59 KVGart. 59 LAMalart. 59 LAMal Art. 59 KVGart. 59 LAMalart. 59 LAMal Art. 59 KVGart. 59 LAMalart. 59 LAMal Art. 56 KVGart. 56 LAMalart. 56 LAMal BGE 141 V 25ATF 141 V 25DTF 141 V 25 BGE 135 V 237ATF 135 V 237DTF 135 V 237 BGE 137 V 43ATF 137 V 43DTF 137 V 43 BGE 130 V 377ATF 130 V 377DTF 130 V 377 BGE 133 V 37ATF 133 V 37DTF 133 V 37 BGE 137 V 43ATF 137 V 43DTF 137 V 43 BGE 130 V 377ATF 130 V 377DTF 130 V 377 Art. 56 KVGart. 56 LAMalart. 56 LAMal BGE 133 V 37ATF 133 V 37DTF 133 V 37 9C_110/2012 Art. 59 KVGart. 59 LAMalart. 59 LAMal Art. 56 KVGart. 56 LAMalart. 56 LAMal Art. 59 KVGart. 59 LAMalart. 59 LAMal 9C_457/2009 BGE 133 V 37ATF 133 V 37DTF 133 V 37 EVG K 6/06 EVG K 127/01 Art. 25 ATSGart. 25 LPGAart. 25 LPGA Art. 25 ATSGart. 25 LPGAart. 25 LPGA Art. 56 KVGart. 56 LAMalart. 56 LAMal BGE 133 V 579ATF 133 V 579DTF 133 V 579 EVG K 9/07 BGE 144 V 79ATF 144 V 79DTF 144 V 79 Art. 56 KVGart. 56 LAMalart. 56 LAMal 9C_517/2017 Art. 56 KVGart. 56 LAMalart. 56 LAMal Art. 56 KVGart. 56 LAMalart. 56 LAMal Art. 59 KVGart. 59 LAMalart. 59 LAMal Art. 59 KVVart. 59 OAMalart. 59 OAMal Art. 32 GesGart. 32 LSPart. 32 GesG Art. 12 Gesundheitsverordnungart. 12 Ordonnance sur la santé publiqueart. 12 Gesundheitsverordnung Art. 57 Gesundheitsverordnungart. 57 Ordonnance sur la santé publiqueart. 57 Gesundheitsverordnung BGE 138 V 86ATF 138 V 86DTF 138 V 86 Art. 47 EG KUMVart. 47 LiLAMAMart. 47 EG KUMV Art. 46 EG KUMVart. 46 LiLAMAMart.”

“La comparaison de coûts entre deux options thérapeutiques doit être effectuée, en principe, en se référant aux tarifs applicables pour l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie et aux coûts à la charge de cette assurance (ATF 126 V 334 consid. 2c). Ce principe ne vaut toutefois pas de manière absolue et une saine appréciation de l’économicité peut nécessiter de prendre en considération, de manière plus globale, l’ensemble des coûts dont le financement est mis à la charge de la collectivité des assurés et des collectivités publiques par la LAMal, voire les éventuels coûts résiduels à la charge de la personne assurée (cf. Gebhard Eugster, Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in : Schaffhauser et al. (édit.), Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St-Gall 2001 p. 59 ss ; le même, in Meyer (édit.), SBVR, vol. XIV, Sécurité sociale, Bâle 2016, E. Krankenversicherung, no 338 ; Juana Vasella, in Blecht et al. [édit.], Commentaire bâlois, Krankenversicherungsgesetz – Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, Bâle 2020, no 19 ad Art. 56 KVG ; TF 9C_940/2011 du 21 septembre 2012 consid. 3.4). L’intérêt de la personne assurée constitue en tout cas un critère à prendre en considération pour éviter une interprétation trop rigoureuse de l’économicité (ATF 127 V 43 consid. 3 ; 126 V 334 consid. 2d). e) L’examen de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité d’un traitement doit être effectué selon les connaissances au moment où le traitement est dispensé. Les prestataires de soins disposent dans ce contexte d’une marge d’appréciation que l’assureur-maladie et le juge doivent respecter (TF 9C_224/2009 du 11 septembre 2009 consid. 1.1 et 9C_567/2007 du 25 septembre 2008 consid. 1.2 ; Willy Ogier/Kerstin Noëlle Vokinger, in Blecht et al. [édit.], Commentaire bâlois, Krankenversicherungsgesetz – Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, Bâle 2020, no 5 ad Art. 32 KVG). Le caractère économique du traitement ne peut pas être remis en question par le fait que le montant total des coûts résultant de nombreuses interventions médicales, dont chacune répondrait individuellement au critère d’économicité, est a posteriori contesté de manière globale.”

“Die grundsätzliche Eignung des arithmetischen Mittelwertver-gleichs zum Beweis unwirtschaftlicher Behandlung wurde wiederholt bestätigt. Dieser erbringt nicht bloss einen Indizienbeweis (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 10 zu Art. 56 KVG). Mit dieser Methode lässt sich praxisgemäss vielmehr der volle Beweis unwirtschaftlicher Behandlung erbringen (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 677 Rz. 879). In Bezug auf die ANOVA-Methode im Besonderen erwog das Bundesgericht in BGE 144 V 79 E. 5.3.2 S. 83, im Lichte von Art. 56 Abs. 6 KVG soll der beidseitigen Akzeptanz der künftig anzuwendenden Methode der Wirtschaftlichkeitskontrolle besonderes Gewicht zukommen. Es könne daher nicht als gesetzeswidrig bezeichnet werden, dass die Parteien (FMH sowie santésuisse und curafutura) das Varianzanalysemodell ANOVA vereinbart hätten. Im Entscheid vom 12. April 2019, 9C_558/2018, E. 7.2, erwog das Bundesgericht, die ANOVA-Methode sei weder als mathematisches Modell noch in Bezug auf die (RSS-) Datenbasis in Frage zu stellen. Da das Varianzanalysenmodell als akzeptiert zu gelten habe, bedürfe es keiner Darlegung der "Methodik", namentlich wie Alter und Geschlecht der Patienten sowie kantonale Kostenunterschiede im ANOVA-Index berücksichtigt würden. Nichts Anderes hat hinsichtlich der die ANOVA-Methode ab 2017 ablösenden Regressionsanalyse zu gelten: Da die neue Methode von den Leistungserbringern und Versicherern vereinbart worden ist, bedarf es auch insoweit keiner Darlegung der Funktionsweise hinsichtlich der einzelnen (zusätzlichen) Morbiditätsvariablen im Rahmen des der Regressionsanalyse hinterlegten mathematischen Modells.”

“In Bezug auf die ANOVA-Methode hielt das Bundesgericht in BGE 144 V 79 E. 5.3.2 S. 83 fest, im Lichte von Art. 56 Abs. 6 KVG soll der beidseitigen Akzeptanz der künftig anzuwendenden Methode der Wirtschaftlichkeitskontrolle besonderes Gewicht zukommen. Es könne daher nicht als gesetzeswidrig bezeichnet werden, dass die Parteien (FMH sowie santésuisse und curafutura) das Varianzanalysenmodell vereinbart hätten. Nichts Anderes hat dem Grundsatz nach hinsichtlich der die ANOVA-Methode ablösenden Regressionsanalyse zu gelten. Da die neue Methode von den Leistungserbringern und Versicherern vereinbart worden ist, bedarf es keiner Darlegung der Methodik resp. der Funktionsweise, namentlich wie die einzelnen (zusätzlichen) Morbiditätsvariablen im Rahmen des der Regressionsanalyse hinterlegten mathematischen Modells berücksichtigt werden. Dies umso weniger, als auch die FMH in ihrem Positionspapier (Stand: 12. Dezember 2019) "Die neue statistische WZW-Screening Methode der Krankenversicherer – kurz erklärt" (nachfolgend Positionspapier FMH [act. IIB 3]) zum Schluss kommt, die neue Screeningmethode stelle trotz Potential zur Weiterentwicklung (im Vergleich zur bisherigen ANOVA-Methode) eine deutliche Verbesserung dar, sei wissenschaftlich fundiert hergeleitet und die verwendeten Morbiditätsvariablen erfüllten im Rahmen des heute Machbaren die Forderungen der FMH (S.”

“2 Les parties ont déposé un recours de droit public auprès du Tribunal fédéral. Dans son arrêt du 24 juin 2022 (9C_180/2021, 9C_194/2021), la Haute Cour a admis le recours de la défenderesse / médecin, en ce sens qu'il a reproché au tribunal de céans de s'être borné à invoquer les règles sur le fardeau de la preuve, et de n'avoir pas instruit plus avant le point de savoir si les caisses-maladie intimées avaient effectivement délivré à celle-ci des garanties de prise en charge au sens de l'art. 3b OPAS. Aussi a-t-il annulé l'arrêt du 18 janvier 2021 et renvoyé la cause au tribunal de céans pour qu'il statue à nouveau, après avoir mis en oeuvre les mesures d'instruction nécessaires. Il a, de ce fait, considéré que le recours des caisses-maladie, portant au demeurant exclusivement sur des griefs matériels, n'avait pas à être examiné et devenait sans objet. 1.3 Le litige porte sur le point de savoir si la pratique de la défenderesse pendant l'année statistique 2016 est ou non contraire au principe de l'économicité au sens de l'art. 56 al. 1 LAMal (art. 59 al. 1 let. b LAMal ; ATF 141 V 25), et, dans l’affirmative, si et dans quelle mesure les demanderesses sont habilitées à lui réclamer le trop-perçu. Le tribunal de céans s'est déterminé sur ce litige dans son arrêt du 18 janvier 2021. Le Tribunal fédéral a toutefois annulé cet arrêt le 24 juin 2022 - qui n'a ainsi pas acquis force de chose jugée – ce, sans se prononcer sur le recours des assureurs et sans examiner non plus les griefs soulevés par la défenderesse / médecin autres que celui du droit d'être entendu. 1.4 Aux termes de l’art. 56 al. 1 et 2 LAMal, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. La rémunération des prestations qui dépasse cette limite peut être refusée et le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues. Il n'est pas nécessaire d'examiner à nouveau la compétence du tribunal de céans pour juger du cas d’espèce, ni la recevabilité de la demande du 11 juillet 2018, ni la qualité pour agir des demanderesses.”

“En ce qui concerne ensuite le bien-fondé de l'obligation de la recourante de restituer aux intimées le montant de 339'262 fr. pour l'année statistique 2012, de 298'412 fr. pour l'année statistique 2013 et de 208'482 fr. pour l'année statistique 2014, la juridiction arbitrale a exposé de manière complète les dispositions légales applicables sur les exigences relatives au caractère économique des prestations (art. 56 al. 1 LAMal). Elle a en particulier rappelé la jurisprudence y relative sur les méthodes admises pour établir l'existence d'une polypragmasie pour les périodes considérées (ATF 144 V 79 consid. 5; 136 V 415 consid. 6.2 et les références), dont la méthode statistique ou de comparaison des coûts moyens (arrêts 9C_778/2016 du 12 décembre 2017 consid. 7.1 et 7.2; 9C_968/2009 du 15 décembre 2010 consid. 5.2 et 5.3). Il suffit d'y renvoyer.”

“L'adéquation d'une mesure s'examine sur la base de critères médicaux. L'examen consiste à évaluer, en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou par rapport à la solution consistant à renoncer à toute mesure ; est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique. La réponse à cette question se confond normalement avec celle de l'indication médicale ; lorsque l'indication médicale est clairement établie, il convient d'admettre que l'exigence du caractère approprié de la mesure est réalisée (ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_685/2012 du 6 mars 2013 consid. 4.4.2 et les références citées ; ATF 125 V 95 consid. 4a ; RAMA 2000 n° KV 132 p. 282 consid. 2c). Quant à l'exigence du caractère économique d’une prestation – toujours selon l'art. 32 al. 1 LAMal –, elle ressort également de l'art. 56 al. 1 LAMal, selon lequel le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. Comme le Tribunal fédéral des assurances l'a déjà relevé à propos de l'art. 23 de l'ancienne loi sur l'assurance‑maladie (LAMA, en vigueur jusqu'au 31 décembre 1995), dont le contenu était analogue, les caisses sont en droit de refuser la prise en charge de mesures thérapeutiques inutiles ou de mesures qui auraient pu être remplacées par d'autres, moins onéreuses ; elles y sont d'ailleurs obligées, dès lors qu'elles sont tenues de veiller au respect du principe de l'économie du traitement. Ce principe ne concerne pas uniquement les relations entre caisses et fournisseurs de soins. Il est également opposable à l'assuré, qui n'a aucun droit au remboursement d'un traitement non économique (ATF 127 V 43 consid. 2b ; 125 V 95 consid. 2b et la jurisprudence citée ; François-Xavier DESCHENAUX, Le précepte de l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in : Mélanges pour le 75ème anniversaire du TFA, Berne 1992, p.”

“Dans cette affaire, le Tribunal fédéral s’est limité à estimer que, dans les circonstances particulières du cas d’espèce, la prise en charge, à efficacité égale, de soins à domicile 2,35 fois plus chers que les soins dispensés dans un établissement médico-social respectait « tout juste » (« gerade noch ») le critère de l'économicité. Quant au Dr F______, il s’est borné à affirmer vaguement que le nombre de visites à domicile reflétait une « grande disponibilité hippocratique, relevait d’une conception personnelle de la médecine et des relations médecin‑patient », ce qui permettait « de comprendre beaucoup de choses ». 15.6 Au reste, si l’approche thérapeutique et la méthodologie de travail de la défenderesse impliquent notamment des séances plus longues, elles ne constituent pas des motifs suffisants pour justifier les coûts supplémentaires par rapport à son groupe de comparaison. La liberté thérapeutique du médecin ne le dispense en effet pas de respecter les dispositions relatives à l'économicité, qui s'appliquent de la même manière à tous les types de traitements. Celui-ci doit ainsi veiller à respecter la règle de l’économicité de l’art. 56 LAMal, sans égard à la solution thérapeutique choisie, singulièrement à l’approche thérapeutique appliquée. À défaut, cela reviendrait à privilégier la forme de thérapie qu’un médecin préconise (de manière non justifiée), au détriment d’une autre approche potentiellement plus économique. Or, en l’occurrence, le dossier ne contient aucun élément permettant de conclure à satisfaction de droit que la méthode thérapeutique de la défenderesse dépendrait des spécificités de ses patients. Si la défenderesse a une « grande disponibilité hippocratique (relevant) d’une conception personnelle de la médecine et des relations médecin-patient », sa méthode apparaît avant tout dictée par ses préférences personnelles (comp. arrêt du Tribunal fédéral 9C_457/2009 du 10 décembre 2009 consid. 8.2 et 8.3). 15.7 L’argument selon lequel la défenderesse pratique une médecine « empathique et hippocratique » tombe à faux, déjà parce qu’il laisse entendre que tel ne serait pas le cas de ses confrères du groupe de comparaison dont la pratique respecte le principe d’économicité.”

“Dans cette affaire, le Tribunal fédéral s’est limité à estimer que, dans les circonstances particulières du cas d’espèce, la prise en charge, à efficacité égale, de soins à domicile 2,35 fois plus chers que les soins dispensés dans un établissement médico-social respectait « tout juste » (« gerade noch ») le critère de l'économicité. Quant au Dr F______, il s’est borné à affirmer vaguement que le nombre de visites à domicile reflétait une « grande disponibilité hippocratique, relevait d’une conception personnelle de la médecine et des relations médecin‑patient », ce qui permettait « de comprendre beaucoup de choses ». 15.6 Au reste, si l’approche thérapeutique et la méthodologie de travail de la défenderesse impliquent notamment des séances plus longues, elles ne constituent pas des motifs suffisants pour justifier les coûts supplémentaires par rapport à son groupe de comparaison. La liberté thérapeutique du médecin ne le dispense en effet pas de respecter les dispositions relatives à l'économicité, qui s'appliquent de la même manière à tous les types de traitements. Celui-ci doit ainsi veiller à respecter la règle de l’économicité de l’art. 56 LAMal, sans égard à la solution thérapeutique choisie, singulièrement à l’approche thérapeutique appliquée. À défaut, cela reviendrait à privilégier la forme de thérapie qu’un médecin préconise (de manière non justifiée), au détriment d’une autre approche potentiellement plus économique. Or, en l’occurrence, le dossier ne contient aucun élément permettant de conclure à satisfaction de droit que la méthode thérapeutique de la défenderesse dépendrait des spécificités de ses patients. Si la défenderesse a une « grande disponibilité hippocratique (relevant) d’une conception personnelle de la médecine et des relations médecin-patient », sa méthode apparaît avant tout dictée par ses préférences personnelles (comp. arrêt du Tribunal fédéral 9C_457/2009 du 10 décembre 2009 consid. 8.2 et 8.3). 15.7 L’argument selon lequel la défenderesse pratique une médecine « empathique et hippocratique » tombe à faux, déjà parce qu’il laisse entendre que tel ne serait pas le cas de ses confrères du groupe de comparaison dont la pratique respecte le principe d’économicité.”

“Fehlt davon eine, so entfällt die Kostenübernahmepflicht des Versicherers (Oggier/Vokinger, in: Basler Kommentar, 2020, Art. 32 KVG N 3). Das Erfordernis der Wirtschaftlichkeit bezieht sich nicht nur auf die Art und den Umfang der Leistung, sondern auch auf deren Form, insbesondere auf die Frage, ob eine bestimmte Massnahme ambulant oder stationär durchzuführen ist (vgl. BGE 139 V 135 E. 4.4.3 S. 140, 126 V 334 E. 2b S. 339; Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 32 KVG N 17). Das Wirtschaftlichkeitsgebot wird in Art. 56 Abs. 1 KVG wiederholt und näher ausgeführt (Vasella, in: Basler Kommentar KGV, 2020, Art. 56 N 3 f.). Gemäss dieser Bestimmung muss die Leistungserbringerin ihre Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach dem KVG der Leistungserbringerin zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Mit der Erwähnung der Versicherteninteressen in Art. 56 Abs. 1 KVG wird zum Ausdruck gebracht, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht zu eng ausgelegt werden darf (vgl. BGE 127 V 43 E. 3 S. 50, 126 V 334 E. 2d S. 341; Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 56 KVG N 2; a. M. Eugster, SBVR, S. 385 ff. N 348).”

“Le critère de l'économicité ne concerne pas seulement le type et l'étendue des mesures diagnostiques ou thérapeutiques à accomplir, mais touche également la forme du traitement, notamment les questions de savoir si une mesure doit être effectuée sous forme ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et de quelle institution de soins ou service de celle-ci le cas de la personne assurée relève d'un point de vue médical (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3). La comparaison de coûts entre deux options thérapeutiques doit être effectuée, en principe, en se référant aux tarifs applicables pour l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie et aux coûts à la charge de cette assurance (ATF 126 V 334 consid. 2c). Ce principe ne vaut toutefois pas de manière absolue et une saine appréciation de l’économicité peut nécessiter de prendre en considération, de manière plus globale, l’ensemble des coûts dont le financement est mis à la charge de la collectivité des assurés et des collectivités publiques par la LAMal, voire les éventuels coûts résiduels à la charge de la personne assurée (cf. Gebhard Eugster, Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in : Schaffhauser et al. (édit.), Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St-Gall 2001 p. 59 ss ; le même, in Meyer (édit.), SBVR, vol. XIV, Sécurité sociale, Bâle 2016, E. Krankenversicherung, no 338 ; Juana Vasella, in Blecht et al. [édit.], Commentaire bâlois, Krankenversicherungsgesetz – Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, Bâle 2020, no 19 ad Art. 56 KVG ; TF 9C_940/2011 du 21 septembre 2012 consid. 3.4). L’intérêt de la personne assurée constitue en tout cas un critère à prendre en considération pour éviter une interprétation trop rigoureuse de l’économicité (ATF 127 V 43 consid. 3 ; 126 V 334 consid. 2d). e) L’examen de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité d’un traitement doit être effectué selon les connaissances au moment où le traitement est dispensé. Les prestataires de soins disposent dans ce contexte d’une marge d’appréciation que l’assureur-maladie et le juge doivent respecter (TF 9C_224/2009 du 11 septembre 2009 consid. 1.1 et 9C_567/2007 du 25 septembre 2008 consid.”

“1 Dans son appel joint, le Ministère public affirme que les honoraires frauduleusement obtenus doivent être considérés comme le résultat d’une escroquerie par métier, sans qu’il importe de déterminer s’ils proviennent de prestations fictives, ainsi que d’abus de positions tarifaires (escroqueries avérées), ou de prestations médicales effectuées sans nécessité au sens de l’art. 56 al. 1 LAMal. Il soutient aussi que s’il ne s’agit pas d’escroquerie, il s’agit à tout le moins d’infractions à l’art. 92 al. 1 let. b LAMal. 6.2 6.2.1 Dans le domaine des prestations médicales, l'escroquerie peut être envisagée sous deux angles. Si l'on considère que ce sont les patients qui ont été trompés, il faut examiner, pour chacun des cas, de quelle manière le patient a été amené à subir des examens superflus. Il y a ainsi lieu de se demander si le médecin a dépeint au patient une situation plus grave que celle qui ressort du dossier médical, cas auquel une tromperie pourrait être retenue, ou si c'est au contraire le malade qui a insisté pour obtenir certaines investigations complémentaires ou encore si celles-ci ont été convenues entre le praticien et le patient pour exclure tout risque. Dans ces deux dernières hypothèses, on aurait probablement affaire à une violation du principe du caractère économique des prestations, consacré par l'art. 56 LAMal, sans toutefois qu'il y ait une tromperie constitutive d'une escroquerie. Si l'on considère que ce sont les caisses-maladie qui ont été dupées, une tromperie astucieuse constitutive d'escroquerie en matière d’actes médicaux effectués sans nécessité ne saurait en revanche être envisagée en raison du système de contrôle instauré par la LAMal qui permet aux caisses-maladie de procéder à diverses vérifications et leur confère le droit et même le devoir d'examiner les notes qui leur sont soumises (TF 6P.145/2006 du 4 avril 2007 consid. 3). 6.2.2 La méthode statistique ou de comparaison des coûts moyens consiste à comparer les frais moyens causés par la pratique d'un médecin particulier avec ceux causés par la pratique d'autres médecins travaillant dans des conditions semblables. Cette méthode est concluante et peut servir comme moyen de preuve, si les caractéristiques essentielles des pratiques comparées sont similaires, si le groupe de comparaison compte au moins dix médecins, si la comparaison s'étend sur une période suffisamment longue et s'il est pris en compte un nombre assez important de cas traités par le médecin contrôlé.”

“Il y a donc polypragmasie lorsque les notes d'honoraires communiquées par un médecin à une caisse-maladie sont, en moyenne, sensiblement plus élevées que celles des autres médecins pratiquant dans une région et avec une clientèle semblable alors qu'aucune circonstance particulière ne justifie la différence de coûts. Pour présumer l'existence d'une polypragmasie, il ne suffit pas que la valeur moyenne statistique (indice de 100, exprimé généralement en pour cent) soit dépassée. Il faut systématiquement tenir compte d'une marge de tolérance et, cas échéant, d'une marge supplémentaire à l'indice-limite de tolérance. La marge de tolérance ne doit pas dépasser l'indice de 130 afin de ne pas vider la méthode statistique de son sens et doit se situer entre les indices de 120 et de 130. La marge de tolérance sert à tenir compte des particularités et des différences entre cabinets médicaux ainsi que des imperfections de la méthode statistique en neutralisant certaines variations statistiques. Pour l'examen de la question de l'économicité, l'indice de l'ensemble des coûts est en principe déterminant (TF 9C_260/2010 du 27 décembre 2011 consid. 4.3 et les références ; ATF 144 V 79). La polypragmasie se fonde sur l’art. 56 LAMal qui a trait au caractère économique des prestations et qui prévoit expressément que le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. 6.2.3 La LAMal prévoit un système de contrôle du caractère économique des prestations et des sanctions à caractère administratif et pénal (art. 59 et 92 LAMal). Selon l’art. 92 al. 1 let. b LAMal, est puni d’une peine pécuniaire de 180 jours-amende au plus, à moins qu’il ne s’agisse d’un crime ou d’un délit passible d’une peine plus lourde prévue par le code pénal, quiconque obtient pour lui-même ou pour autrui, sur la base de la présente loi, une prestation qui ne lui revient pas, par des indications fausses ou incomplètes ou de toute autre manière. Le Tribunal fédéral n’a pas exclu que cette infraction, soumise à une prescription de l’action pénale de sept ans selon l’art. 97 al. 1 CP, puisse s’appliquer dans une cause de polypragmasie (TF 9C_322/2028 du 20 février 2019 consid.”

“Nach bisher ergangener Rechtsprechung zum Durchschnittskostenvergleich gilt, dass sich bezüglich des statistischen Behandlungsfalls ein höheres Honorarvolumen rechtfertigen kann, wenn die Praxis des geprüften Arztes Merkmale zeigt, die sich vom durchschnittlichen Leistungsspektrum seiner Fachgebietsgruppe wesentlich unterscheiden und insofern als atypisch erscheinen. Die als solche bezeichneten Praxisbesonderheiten müssen durch besondere Merkmale in der Zusammensetzung der Patienten der geprüften Praxis begründet sein. Fallwertwirksamen Praxisbesonderheiten wird durch einen Zuschlag zu dem den Toleranzbereich begrenzenden Indexwert Rechnung getragen (Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, a.a.O., N. 20 zu Art. 56 KVG). Es genügt nicht, Praxisbesonderheiten bloss zu behaupten. Der geprüfte Arzt hat sie vielmehr so substanziiert vorzutragen, dass die Prüfinstanzen begründeten Anlass zu weiteren Abklärungen haben. Die Substanziierungspflicht umfasst nicht nur den Nachweis der Praxisbesonderheiten, sondern auch den der damit verbundenen Mehrkosten (vgl. Eugster, SBVR, a.a.O., S. 683 f. Rz. 908 f.).”

“c LPGA), exclut que la charge de l'apport de la preuve (« Beweisführungslast ») incombe aux parties, puisqu'il revient à l'administration, respectivement au juge, de réunir les preuves pour établir les faits pertinents. Dans le procès en matière d'assurances sociales, les parties ne supportent en règle générale le fardeau de la preuve que dans la mesure où la partie qui voulait déduire des droits de faits qui n'ont pas pu être prouvés en supporte l'échec. Cette règle de preuve ne s'applique toutefois que s'il n'est pas possible, dans les limites du principe inquisitoire, d'établir sur la base d'une appréciation des preuves un état de fait qui correspond, au degré de la vraisemblance prépondérante, à la réalité (ATF 128 V 218 consid. 6 ; 117 V 261 consid. 3b ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_632/2012 du 10 janvier 2013 consid. 6.2.1). 5.3 La preuve d'un traitement non économique doit être apportée selon le degré de la vraisemblance prépondérante (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 23/03 consid. 5). La comparaison arithmétique des valeurs moyennes n'est pas seulement un indice d'une prestation non économique au sens de l'art. 56 LAMal, mais en est la preuve intégrale, selon la jurisprudence constante (ATF 136 V 415 consid. 6.2 ; RSKV 1970 65 82 consid. 4). Lorsque la valeur du traitement du médecin en cause est supérieure à la moyenne du groupe de comparaison, marge de tolérance en sus, la preuve que sa pratique n'est pas économique est établie. Il appartient au médecin statistiquement hors norme de réfuter, en établissant les particularités de sa pratique, cette présomption de polypragmasie. 6.             Il résulte de ce qui précède que la défenderesse ne peut valablement soutenir qu’il n’y a pas de méthode scientifique fiable et validée pour établir l’existence d’une polypragmasie. La valeur probante des statistiques établies par SANTÉSUISSE a été expressément reconnue par le Tribunal fédéral des assurances. Notre Haute Cour a ainsi jugé que seules les statistiques RSS fournissaient les données qui permettaient une comparaison valable entre les différents fournisseurs de prestations et ainsi de se prononcer sur le respect ou la violation du principe de l'économicité (arrêt du Tribunal fédéral des assurances non publié du 18 mai 2004, K 150/03 consid.”

“La juridiction arbitrale a exposé de manière complète les dispositions légales applicables, singulièrement l'art. 56 LAMal, ainsi que la jurisprudence y relative sur les méthodes admises pour établir l'existence d'une polypragmasie (notamment ATF 144 V 79; 137 V 43; 136 V 415). On rappellera, à sa suite, que les méthodes statistique et analytique ou une combinaison de ces deux méthodes sont admises par le Tribunal fédéral pour établir l'existence d'une polypragmasie ("Überarztung"). Si les tribunaux arbitraux restent en principe libres de choisir la méthode d'examen, la préférence doit néanmoins être donnée à la méthode statistique par rapport à la méthode analytique qui est en règle générale appliquée seulement lorsque des données fiables pour une comparaison des coûts moyens font défaut (cf. arrêt 9C_485/2022 du 20 juin 2023 consid. 3.2 et les arrêts cités).”

“L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques fondées sur la recherche et la pratique médicale et non sur le résultat obtenu dans un cas particulier (ATF 142 V 249 consid. 4.2 ; 131 V 271 consid. 3.1 ; 133 V 115 consid. 3 ; 125 V 95 consid. 4a).                 c) L'adéquation d'une mesure s'examine sur la base de critères médicaux. L'examen consiste à évaluer, en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou par rapport à la solution consistant à renoncer à toute mesure ; est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5). La réponse à cette question se confond normalement avec celle de l'indication médicale ; lorsque l'indication médicale est clairement établie, il convient d'admettre que l'exigence du caractère approprié de la mesure est réalisée (ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 ; 125 V 95 consid. 4a ; TFA K 151/99 du 7 juillet 2000 consid. 2c).                 d) Aux termes de l’art. 56 al. 1 LAMal, intitulé « caractère économique des prestations », le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée (art. 56 al. 2, première phrase, LAMal).                 aa) Le critère de l’économicité intervient lorsqu’il existe dans le cas particulier plusieurs alternatives diagnostiques ou thérapeutiques appropriées. Il y a alors lieu de procéder à une balance entre coûts et bénéfices de chaque mesure. Si l’une d’entre elles permet d’arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l’assuré n’a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3 ; 128 V 54 consid. 1b et les références citées ; 127 V 138 consid. 5 ; 124 V 196 consid. 4). Le critère de l’économicité ne concerne pas seulement le type et l’étendue des mesures diagnostiques ou thérapeutiques à accomplir, mais touche également la forme du traitement, notamment les questions de savoir si une mesure doit être effectuée sous forme ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et de quelle institution de soins ou service de celle-ci le cas de la personne assurée relève d’un point de vue médical (ATF 139 V 135 consid.”

“aa) Une prestation est efficace lorsqu’on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible de l’atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 159 consid. 5c/aa). L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques fondées sur la recherche et la pratique médicale et non sur le résultat obtenu dans un cas particulier (ATF 142 V 249 consid. 4.2 ; 131 V 271 consid. 3.1 ; 133 V 115 consid. 3 ; 125 V 95 consid. 4a). bb) La question de son caractère approprié s’apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l’application dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se confond avec la question de l’indication médicale : lorsque l’indication médicale est clairement établie, le caractère approprié de la prestation l’est également (ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 ; 125 V 95 consid. 4a ; TFA K 151/99 du 7 juillet 2000 consid. 2c). cc) Aux termes de l’art. 56 al. 1 LAMal, intitulé « Caractère économique des prestations », le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée (art. 56 al. 2, première phrase, LAMal). Le critère de l’économicité intervient lorsqu’il existe dans le cas particulier plusieurs alternatives diagnostiques ou thérapeutiques appropriées. Il y a alors lieu de procéder à une balance entre coûts et bénéfices de chaque mesure. Si l’une d’entre elles permet d’arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l’assuré n’a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse (ATF 128 V 54 consid. 1b et les références citées ; 127 V 138 consid. 5 ; 124 V 196 consid. 4 ; TFA K 29/96 du 16 septembre 1997 consid. 3c in RAMA 1998 p. 1). Le critère de l’économicité ne concerne pas seulement le type et l’étendue des mesures diagnostiques ou thérapeutiques à accomplir, mais touche également la forme du traitement, notamment les questions de savoir si une mesure doit être effectuée sous forme ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et de quelle institution de soins ou service de celle-ci le cas de la personne assurée relève d’un point de vue médical (ATF 139 V 135 consid.”

“1 KVG sodann wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (sogenannte WZW-Kriterien), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.     Nach ständiger Rechtsprechung ist eine medizinische Leistung wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (BGE 145 V 116 E. 3.2.1).     Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der Behandlung voraus. Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (BGE 145 V 116 E. 3.2.2, 137 V 295 E. 6.2).     Die Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. Art. 56 Abs. 1 KVG). Die Wirtschaftlichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. Diesfalls ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Massnahme der Fall wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme. Demgegenüber kann eine vergleichsweise grössere medizinische Zweckmässigkeit (durch Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht wie z.B. geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen) die Übernahme einer teureren Massnahme rechtfertigen (BGE 145 V 116 E. 3.2.3 mit Hinweisen). Die Frage der Wirtschaftlichkeit stellt sich grundsätzlich nicht, wenn es nur eine Behandlungsmöglichkeit bzw. keine Behandlungsalternative gibt.”

“Es handelt sich bei den in dieser Bestimmung statuierten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien) um die grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung. 3.2.2. Wirksam ist eine medizinische Leistung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (BGE 143 V 95 E. 3.1; 137 V 295 E. 6.1; 133 V 115 E. 3.1). 3.2.3. Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der Behandlung voraus (BGE 137 V 295 E. 6.2). Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (BGE 139 V 135 E. 4.4.2; 137 V 295 E. 6.2; 130 V 299 E. 6.1; 127 V 138 E. 5). 3.2.4. Die Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. auch Art. 56 Abs. 1 KVG). Die Wirtschaftlichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. Diesfalls ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Massnahme der Fall wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme (BGE 142 V 26 E. 5.2.1; 139 V 135 E. 4.4.3; 136 V 395 E. 7.4). Demgegenüber kann eine vergleichsweise grössere medizinische Zweckmässigkeit (durch Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht wie beispielsweise geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen) die Übernahme einer teureren Massnahme rechtfertigen (BGE 142 V 26 E. 5.2.1; 137 V 295 E. 6.3.2). Die Frage der Wirtschaftlichkeit stellt sich grundsätzlich nicht, wenn es nur eine Behandlungsmöglichkeit bzw.”

“13.10 Il sied enfin de relever que l'intérêt public à respecter les dispositions du TARMED, du concept et de son règlement, afin de réduire les frais médicaux à la charge des assurés, ne paraît pas prépondérant par rapport à la protection de la bonne foi. La demanderesse avait en tout temps la possibilité de contrôler les factures de la défenderesse, ainsi que la base de données de la PaKoDig, puis de saisir le cas échéant le Tribunal arbitral (9C_252/2022 ; ATAS 283/2022). 13.11 Il résulte de ce qui précède que les conditions cumulatives auxquelles est soumis le droit à la protection de la bonne foi sont réalisées. La défenderesse peut valablement invoquer ce droit, de sorte que la demande en restitution de la somme de CHF 506'560.-, est rejetée, nonobstant l'absence de reconnaissance des deux unités fonctionnelles « OP II » jusqu'au 1er octobre 2020. 14. HELSANA a conclu, subsidiairement, au prononcé d'une sanction de CHF 2'088'359.20 en application de l'art. 59 LAMal. 14.1 Selon l'art. 56 LAMal, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement (al. 1). La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la LAMal (al. 2). En vertu de l'art. 59 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 58 LAMal, dans sa teneur jusqu'au 31 mars 2021 et art. 58 h LAMal dans sa teneur en vigueur depuis le 1er avril 2021) en lien avec l'application de tarifs (art. 43 et 44 LAMal) et l'adoption de la Structure tarifaire unifiée en matière de soins ambulatoires pour l'ensemble de la Suisse (Structure tarifaire TARMED ; ordonnance du 20 juin 2014 sur la fixation et l'adaptation de structures tarifaires dans l'assurance-maladie [RS 832.102.5]) dans le cadre de laquelle le concept de valeur intrinsèque qualitative a été développé (arrêt du Tribunal fédéral 9C_467/2023).”

“f. in KSCHG 2019/3 und für das Jahr 2018 act. G1.3 f. in KSCHG 2020/3). Damit ist der Beklagte und nicht die C.___ betreffend die Rückforderungen aus den über die ZSR-Nummer M321817 abgerechneten Kosten passivlegitimiert. Allfällige zwischen dem Beklagten und der von Familienangehörigen beherrschten C.___ vereinbarten davon abweichenden Ertragsaufteilungen (vgl. Vorbringen in der Klageantwort, act. G12, II Rz. 5, in allen drei Verfahren) sind deshalb nach wie vor (vgl. KSCHG 2016/3 E. 2.2) nicht geeignet, seine Stellung als den Anforderungen von Art. 56 KVG verpflichteter Leistungserbringer zu beseitigen. Zu prüfen ist nachfolgend, ob der Beklagte in den Jahren 2016 bis 2018 Behandlungskosten in einem Umfang verursachte, die nicht mehr mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot im Einklang stehen. Nach Art. 56 Abs. 1 KVG haben sich Leistungserbringer (vgl. Art. 35 Abs. 2 KVG) in der Behandlung, in der Verordnung und Abgabe von Arzneimitteln sowie in der Anordnung und Durchführung von wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen und Analysen auf das im Interesse der versicherten Person liegende und für den Behandlungszweck erforderliche Mass zu beschränken (vgl. auch Art. 32 KVG; SVR 2002 KV Nr. 10 S. 37). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG, werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art.”

“und für das Jahr 2015 act. G 9.1). Damit ist der Beklagte und nicht die C.___ GmbH betreffend die Rückforderungen aus den über die ZSR-Nummer M.___ abgerechneten Kosten passivlegitimiert. Allfällige zwischen dem Beklagten und der von Familienangehörigen beherrschten C.___ GmbH vereinbarten davon abweichenden Ertragsaufteilungen sind deshalb vorliegend nicht geeignet, seine Stellung als den Anforderungen von Art. 56 KVG verpflichteter Leistungserbringer zu beseitigen. Zu prüfen ist nachfolgend, ob der Beklagte in den Jahren 2014 und 2015 Behandlungskosten in einem Umfang verursachte, die nicht mehr mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot im Einklang stehen. Nach Art. 56 Abs. 1 KVG haben sich Leistungserbringer (vgl. Art. 35 Abs. 2 KVG) in der Behandlung, in der Verordnung und Abgabe von Arzneimitteln sowie in der Anordnung und Durchführung von wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen und Analysen auf das im Interesse der versicherten Person liegende und für den Behandlungszweck erforderliche Mass zu beschränken (vgl. auch Art. 32 KVG; SVR 2002 KV Nr. 10 S. 37). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Nach dem am 1. Januar 2013 in Kraft getretenen Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.”

“Demnach steht fest, dass selbst dann wenn vorliegend eine vertragliche Vereinbarung einer Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit im Sinne von Art. 56 Abs. 6 KVG vorläge, die Beklagte lediglich verpflichtet wäre, die Datensätze mit den administrativen und medizinischen Angaben nach Art. 59 Abs. 1 KVV an die DAS weiterzuleiten, und dass die Klägerinnen 1 und 2, wenn sie von der Beklagten zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur im Sinne von Art. 42 Abs. 4 KVG verlangen wollten, gemäss Art. 59 Abs. 5 KVV die versicherten Personen vorerst über ihre Wahlmöglichkeit nach Art. 42 Abs. 5 KVG in Kenntnis zu setzten hätten.”

“Il y a donc polypragmasie lorsque les notes d'honoraires communiquées par un médecin à une caisse-maladie sont, en moyenne, sensiblement plus élevées que celles des autres médecins pratiquant dans une région et avec une clientèle semblable alors qu'aucune circonstance particulière ne justifie la différence de coûts. Pour présumer l'existence d'une polypragmasie, il ne suffit pas que la valeur moyenne statistique (indice de 100, exprimé généralement en pour cent) soit dépassée. Il faut systématiquement tenir compte d'une marge de tolérance et, cas échéant, d'une marge supplémentaire à l'indice-limite de tolérance. La marge de tolérance ne doit pas dépasser l'indice de 130 afin de ne pas vider la méthode statistique de son sens et doit se situer entre les indices de 120 et de 130. La marge de tolérance sert à tenir compte des particularités et des différences entre cabinets médicaux ainsi que des imperfections de la méthode statistique en neutralisant certaines variations statistiques. Pour l'examen de la question de l'économicité, l'indice de l'ensemble des coûts est en principe déterminant (TF 9C_260/2010 du 27 décembre 2011 consid. 4.3 et les références ; ATF 144 V 79). La polypragmasie se fonde sur l’art. 56 LAMal qui a trait au caractère économique des prestations et qui prévoit expressément que le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. 6.2.3 La LAMal prévoit un système de contrôle du caractère économique des prestations et des sanctions à caractère administratif et pénal (art. 59 et 92 LAMal). Selon l’art. 92 al. 1 let. b LAMal, est puni d’une peine pécuniaire de 180 jours-amende au plus, à moins qu’il ne s’agisse d’un crime ou d’un délit passible d’une peine plus lourde prévue par le code pénal, quiconque obtient pour lui-même ou pour autrui, sur la base de la présente loi, une prestation qui ne lui revient pas, par des indications fausses ou incomplètes ou de toute autre manière. Le Tribunal fédéral n’a pas exclu que cette infraction, soumise à une prescription de l’action pénale de sept ans selon l’art. 97 al. 1 CP, puisse s’appliquer dans une cause de polypragmasie (TF 9C_322/2028 du 20 février 2019 consid.”

“Selon l'art. 59 al. 1 let. d et al. 3 let. a LAMal, les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique des prestations au sens de l'art. 56 al. 1 LAMal s'exposent, en cas de récidive, à l'exclusion temporaire ou définitive de toute activité à la charge de l'assurance obligatoire des soins. L'exclusion, temporaire ou définitive, de pratiquer à la charge de la LAMal consacre la rupture du lien de confiance qui doit exister entre les caisses-maladie et les médecins pratiquant à leur charge (ATF 120 V 481 consid. 2b). Elle doit être justifiée par des motifs importants; par le passé de tels motifs avaient été admis notamment en cas de prolongation injustifiée de certificats d'incapacité de travail, d'établissement non conforme à la vérité ou tardif de rapports ou de notes d'honoraires, de tromperie ou de condamnation pénales (ATF 106 V 40 consid. 5a/aa, jurisprudence applicable également sous l'empire de la LAMal, cf. arrêt K 45/04 du 25 janvier 2006 consid. 3.2 et 3.3). L'exclusion en cause revêt le caractère d'une mesure disciplinaire, qui est indépendante de la procédure pénale et ne suppose pas nécessairement l'existence d'une faute qualifiée (ATF 120 V 481 consid.”

“oder im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (lit. d). Abgesehen von der Honorarrückerstattung können diese Massnahmen als Disziplinarmassnahmen qualifiziert werden (Häner, in: Basler Kommentar, 2020, Art. 59 KVG N 6). Verstösse gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen nach Art. 59 Abs. 1 KVG sind insbesondere die Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach Art. 56 Abs. 1 KVG und die Nichtbeachtung des Tarifschutzes nach Art. 44 KVG (Art. 59 Abs. 3 lit. a und d KVG). Über Sanktionen entscheidet nach Art. 89 KVG das Schiedsgericht auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbands der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Auf Honorarrückforderungen von Versicherern ist ausschliesslich Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG anwendbar (BGE 141 V 25 E. 8.3 S. 28 f.; vgl. dazu Eugster, RBS, Art. 59 KVG N 4; Häner, a.a.O., Art. 59 KVG N 17 f.). Alle Massnahmen gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG müssen im konkreten Anwendungsfall verhältnismässig sein (Eugster, RBS, Art. 59 KGV N 2; vgl. Häner, a.a.O., Art. 59 KVG N 25).”

“Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite hatten sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag zwecks Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit auf die ANOVA-Methode als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Die Vertragsparteien vereinbarten damals sodann, dass das Varianzanalysemodell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden sollte (BGE 144 V 79 E. 5.1 S. 81). Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der zweistufigen Regressionsanalyse (Regressionsanalyse) verwirklicht (Vertrag vom 10. Juli 2018 bzw. 15./23. August 2018 betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG [Version vom 20. März 2018; nachfolgend Vertrag betreffend die Screening-Methode {act. I 9}]): Auf der ersten Stufe werden die Morbiditätsfaktoren Alter und Geschlecht der Patienten, Pharmaceutical Cost Groups (PCG), Franchisen der Patienten und Spitalaufenthalt im Vorjahr der Patienten berücksichtigt.”

“Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite hatten sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag zwecks Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit auf die ANOVA-Methode als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Die Vertragsparteien vereinbarten damals zudem, dass das Varianzanalysemodell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden sollte (BGE 144 V 79 E. 5.1 S. 81). Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der zweistufigen Regressionsanalyse (Regressionsanalyse) verwirklicht (Vertrag betreffend die Screening-Methode; act. I 10): Auf der ersten Stufe werden die Morbiditätsfaktoren Alter und Geschlecht der Patienten, Pharmaceutical Cost Groups (PCG), Franchisen der Patienten und Spitalaufenthalt im Vorjahr der Patienten berücksichtigt. Auf der zweiten Stufe berücksichtigt das Modell die Faktoren Standortkanton des Leistungserbringers sowie Facharztgruppe.”

“6 KVG geschlossenen Vertrag zwecks Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit auf die Varianzanalyse (Anova) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Dies wurde vom Bundesgericht als zulässig erachtet. Art. 56 Abs. 6 KVG enthalte keine Spezifizierung oder exemplarische Aufzählung von Kriterien, die bei der Durchführung der Kontrolle zu berücksichtigen seien. Die Kriterien seien partnerschaftlich zu erar­beiten und festzulegen; dies liege allein in der Kompetenz der Leistungserbringer und der Versicherer (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 mit Verweis auf BBl 2011 2524 und 2529 ff.). Die Vertragsparteien vereinbarten damals sodann, dass das Varianzanalysemodell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden sollte (BGE 144 V 79 E. 5.1 S. 81). Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der zweistufigen Regressionsanalyse (Regressionsanalyse) verwirklicht (vgl. Vertrag vom 10. Juli 2018 bzw. 15./23. August 2018 betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG [Version vom 20. März 2018], act. I 10, [nachfolgend Vertrag]). Bei der zweistufigen Regressionsanalyse handelt es sich um eine neue Methode der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Damit sollen Leistungserbringer mit statistisch auffällig hohen Kosten identifiziert werden. Die neue statistische Methode schafft hierfür die Voraussetzungen, denn sie berücksichtigt im Vergleich zur bisherigen Anova-Methode zusätzliche Morbiditätsvaria­blen. Auf der ersten Stufe werden die Morbiditätsfaktoren Alter und Geschlecht der Patienten, Pharmaceutical Cost Groups (PCG), Franchisen der Patienten und Spitalaufenthalt im Vorjahr der Patienten berücksichtigt. Mit diesen Variablen werden durch Praxisbesonderheiten erklärbare erhöhte Kosten erfasst. Auf der zweiten Stufe berücksichtigt das Modell die Faktoren Standortkanton des Leistungserbringers sowie Facharztgruppe. Weist ein Arzt oder eine Ärztin auffällige Kosten auf, so heisst das nicht per se, dass er oder sie unwirtschaftlich arbeitet. Um näher abzuklären, ob ein im Sinne der angewendeten Methode auffälliger Arzt unwirtschaftlich arbeitet oder nicht, erfolgt eine Einzelfallanalyse durch santésuisse (Vertrag Ziff.”

“Seule la personne morale est tenue à restituer des prestations qui dépassent la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement ou ont été touchées de manière indue pour d'autres raisons. Les médecins travaillant pour l'institution de soins ne sont pas tenus à cette obligation de façon individuelle (ATF 135 V 237 consid. 4.4 p. 244s.). 8.2 En l'occurrence, B______ et le D______ de C______ sont reconnues comme institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins et disposent de leurs propres RCC. En application de la jurisprudence précitée, elles sont dès lors considérées comme fournisseurs de prestations et les médecins engagés par ces institutions ne sont pas individuellement responsables de la restitution des prestations indument touchées. 8.3 Toutefois, selon l'art. 9 al. 4 de la convention-cadre TARMED, les médecins ayant adhérés à cette convention et qui exercent sous un même numéro d'enregistrement, s'engagent à être solidairement responsables à l'égard des assureurs-maladie en cas de comportement non conforme à la convention. Celle-ci reprend par ailleurs à son art. 15 al. 1 la teneur de l'art. 56 al. 1 LAMal, en stipulant que les médecins conventionnés doivent limiter leurs prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. Une telle responsabilité solidaire n'est pas prévue par la LAMal. Se pose en premier lieu la question de savoir si la violation de la clause de besoin, présentement litigieuse, constitue un comportement non conforme à ladite convention. Tel ne peut être admis. En effet, la clause de besoin a été adoptée par la LAMal à son art. 55a et ne résulte pas des conventions du TARMED. Partant, la violation de cette clause ne peut être qualifiée de comportement contraire à ces conventions. Par conséquent, l’art. 9 al. 4 de la convention-cadre du TARMED ne s'applique pas au présent litige. Quoi qu'il en soit, il appert également que cette disposition contractuelle n'est pas valable pour un autre motif, au vu de ce qui suit. 9.             Le défendeur se prévaut des règles de protection contre les engagements excessifs consacrées par l'art. 27 al.”

“Seule la personne morale est tenue à restituer des prestations qui dépassent la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement ou ont été touchées de manière indue pour d'autres raisons. Les médecins travaillant pour l'institution de soins ne sont pas tenus à cette obligation de façon individuelle (ATF 135 V 237 consid. 4.4 p. 244s.). 8.2 En l'occurrence, B______ et le D______ de C______ sont reconnues comme institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins et disposent de leurs propres RCC. En application de la jurisprudence précitée, elles sont dès lors considérées comme fournisseurs de prestations et les médecins engagés par ces institutions ne sont pas individuellement responsables de la restitution des prestations indument touchées. 8.3 Toutefois, selon l'art. 9 al. 4 de la convention-cadre TARMED, les médecins ayant adhérés à cette convention et qui exercent sous un même numéro d'enregistrement, s'engagent à être solidairement responsables à l'égard des assureurs-maladie en cas de comportement non conforme à la convention. Celle-ci reprend par ailleurs à son art. 15 al. 1 la teneur de l'art. 56 al. 1 LAMal, en stipulant que les médecins conventionnés doivent limiter leurs prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. Une telle responsabilité solidaire n'est pas prévue par la LAMal. Se pose en premier lieu la question de savoir si la violation de la clause de besoin, présentement litigieuse, constitue un comportement non conforme à ladite convention. Tel ne peut être admis. En effet, la clause de besoin a été adoptée par la LAMal à son art. 55a et ne résulte pas des conventions du TARMED. Partant, la violation de cette clause ne peut être qualifiée de comportement contraire à ces conventions. Par conséquent, l’art. 9 al. 4 de la convention-cadre du TARMED ne s'applique pas au présent litige. Quoi qu'il en soit, il appert également que cette disposition contractuelle n'est pas valable pour un autre motif, au vu de ce qui suit. 9.             Le défendeur se prévaut des règles de protection contre les engagements excessifs consacrées par l'art. 27 al.”

“31 LAMal – intitulé « soins dentaires » –, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires : s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c ; al. 1). Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l’art. 1 (recte : 1a) al. 2 let. b de la loi (al. 2). 3.2 Pour ce qui est des « conditions et étendue de la prise en charge des coûts » (section 2), l’art. 32 LAMal prévoit que les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (al. 1). L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement (al. 2). 3.2.1 En particulier, selon l’art. 56 LAMal – au titre « caractère économique des prestations » –, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (al. 1). La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée (al. 2, 1ère phr.). À teneur de l’art. 33 let. d de ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal - RS 832.102), le Département fédéral de l’intérieur (ci-après : DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente, les mesures de prévention visées à l’art. 26 LAMal, les prestations en cas de maternité visées à l’art. 29 al. 2 let. a et c LAMal et les soins dentaires visés à l’art. 31 al. 1 LAMal. Toutefois, ni le chapitre 5 de l’ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS - RS 832.112.31) consacré aux « soins dentaires » (art. 17 à 19b) ni les annexes de cette ordonnance ne traitent la question des soins dentaires dus à un accident, ni ne contiennent de précisions ici pertinentes au sujet de traitements qui seraient ou non efficaces, appropriés et économiques.”

“Die Aktivlegitimation der Klägerinnen und die Passivlegitimation der Beklagten ergeben sich aus Art. 56 Abs. 2 KVG. Als Klägerinnen treten vorliegend Krankenkassen auf, die zwischen dem 1. Januar 2016 und dem 28. Februar 2021 der Beklagten Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschalen F, TARMED-Tarifposition 00.2505, vergütet haben. Aktiv- und Passivlegitimation sind nicht bestritten und es bestehen keine Anzeichen für Umstände, die diese Voraussetzungen in Frage stellen könnten. Die in der Klage vom 26. Januar 2022 aufgeführten Klägerinnen bzw. deren BAG-Nummern stimmen teilweise insofern nicht mehr mit den im Rubrum aufgeführten Krankenkassen überein, als seither gewisse Krankenkassen miteinander fusioniert haben (vgl. Rubrum und www.zefix.ch). Ihre Aktivlegitimation als Frage der materiellen Anspruchsberechtigung in den Verfahren betreffend Rückerstattung ist auf die neuen Kassen übergegangen. Soweit unterschiedliche Parteibezeichnungen bloss auf einen Wechsel der Firma der klagenden Kassen zurückgehen, liegt darin von vornherein kein rechtlich relevanter Parteiwechsel (Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 10.”

“Die Aktivlegitimation der klagenden Krankenversicherer und die Passivlegitimation der Beklagten sind vorliegend nicht bestritten und es bestehen kei­ne Anzeichen für Umstände, die diese Voraussetzungen in Frage stellen könnten; die Aktivlegitimation und die Passivlegitimation ergeben sich aus Art. 56 Abs. 2 KVG. Nach der Rechtsprechung ist eine Kollektivklage aller Versicherer zulässig und eine Spezifikation der auf den einzelnen Versicherer entfallenden Beträge nicht erforderlich (in BGE 133 V 37 nicht publ. E. 3.3 des Entscheides des EVG vom 9. Oktober 2006, K 6/06).”

“Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbegehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 S. 26). Das Gericht würdigt die Vorbringen der Partei­en in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht nach pflichtgemässem Ermessen. Es kann unter Wahrung des rechtlichen Gehörs zu Ungunsten der kla­genden Partei entscheiden oder dieser mehr zusprechen als sie verlangt hat (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 92 Abs. 1 und 3 Satz 2 VRPG). Vorliegend ist zu prüfen, ob der Beklagte der Klägerin nach Art. 56 Abs. 2 KVG die von dieser für Behandlungen vom 25. Oktober bis 22. Dezember 2017 erhaltenen Arzthonorare im Umfang von Fr. 36'092.85 zuzüglich Zinsen von 5 % ab 25. Oktober 2017 zu erstatten hat.”

“Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG).”

“Beim Wirksamkeits-, Zweckmässigkeits- und Wirtschaftlichkeitsgebot handelt es sich um kumulative Anspruchsvoraussetzungen. Fehlt davon eine, so entfällt die Kostenübernahmepflicht des Versicherers (Oggier/Vokinger, in: Basler Kommentar, 2020, Art. 32 KVG N 3). Das Erfordernis der Wirtschaftlichkeit bezieht sich nicht nur auf die Art und den Umfang der Leistung, sondern auch auf deren Form, insbesondere auf die Frage, ob eine bestimmte Massnahme ambulant oder stationär durchzuführen ist (vgl. BGE 139 V 135 E. 4.4.3 S. 140, 126 V 334 E. 2b S. 339; Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 32 KVG N 17). Das Wirtschaftlichkeitsgebot wird in Art. 56 Abs. 1 KVG wiederholt und näher ausgeführt (Vasella, in: Basler Kommentar KGV, 2020, Art. 56 N 3 f.). Gemäss dieser Bestimmung muss die Leistungserbringerin ihre Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach dem KVG der Leistungserbringerin zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Mit der Erwähnung der Versicherteninteressen in Art. 56 Abs. 1 KVG wird zum Ausdruck gebracht, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht zu eng ausgelegt werden darf (vgl. BGE 127 V 43 E. 3 S. 50, 126 V 334 E. 2d S. 341; Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 56 KVG N 2; a. M. Eugster, SBVR, S. 385 ff. N 348).”

“852, welcher eine solche Gefahr erblickt im Fall, dass eine pflegebedürftige Person in einem nicht zugelassenen Pflegeheim Leistungen von einer zugelassenen auswärtigen Spitex-Organisation erhält). Nicht in Frage gestellt wird das gewonnene Auslegungsergebnis auch dadurch, dass aufgrund der für die Leistungserbringer finanziell interessanteren (für die Krankenversicherer aber unvorteilhaften) Abrechnung nach Art. 7a Abs. 1 KLV möglicherweise ein Anreiz besteht, die Bewohnerinnen und Bewohner des Behindertenheimes möglichst lange mit Spitex-Leistungen zu versorgen und die Pflegeheimeinweisung hinauszuschieben (mit welcher fortan der Tarif nach Art. 7a Abs. 3 KLV zur Anwendung käme). Die entsprechende Missbrauchsgefahr bietet keine Grundlage, um dem in der Verordnung vorgesehenen Tarif für Leistungen anerkannter Spitex-Organisationen die Anwendung grundsätzlich zu versagen. Vielmehr ist es Sache der Krankenversicherer, die Wirtschaftlichkeit der Leistungen im Einzelfall zu kontrollieren (Art. 56 KVG) und einzuschreiten, wenn zwischen den Kosten des Spitex-Einsatzes und denjenigen eines Pflegeheim-Aufenthaltes ein grobes Missverhältnis besteht (SVR 2019 KV Nr. 5 S. 21, 9C_912/2017 E. 5.2.1 und 5.2.2; Urteil 9C_41/2020 vom 17. Juni 2020 E. 4.2.1; BGE 126 V 334). Dass hier ein solches gegeben wäre, wurde von der Beschwerdeführerin indessen nie geltend gemacht. Aus diesem Grund erübrigen sich Weiterungen dazu.”

“Sachverhalt fällt somit in den Bereich der Rechnungsprüfung und nicht in den der Wirtschaftlichkeitskontrolle gemäss Art. 56 und Art. 59 KVG. Daher ist im vorliegenden Verfahren auf die Rückforderungsbegehren Ziff. 2 der Klage und der Klagergänzung vom 22. Januar 2020 nicht einzutreten. 1.5 Der Beklagte macht weiter eine (teilweise) Verwirkung der Rückforderungsansprüche geltend. Nach der Rechtsprechung erlischt der Rückforderungsanspruch gemäss Art. 56 Abs. 2 KVG mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat (BGE 133 V 579 E. 4.1). Für die Kenntnisnahme ist das Datum der Erstellung der Statistik massgeblich (Urteil des Bundesgerichts vom 12. Dezember 2023, 9C_135/2022, E. 2.2, nicht publ. In BGE 150 V 129). Aus den Akten ergibt sich, dass die Datenaufbereitung des Datenpools der SASIS AG für das Statistikjahr 2014 am 15. Juli 2015 und für das Statistikjahr 2015 am 15. Juli 2016 vorgenommen und santésuisse zur Kenntnis gebracht wurde. In der Folge reichten die Kläger beim Schiedsgericht der Kantonalen Paritätischen Kommission Ärzte Baselland am 13. Juli 2016 und am 21. Juni 2017 ein Schlichtungsbegehren ein und wahrten damit die einjährige relative Verwirkungsfrist für die Rückforderung für die Statistikjahre 2014 und 2015. Ob, wie der Beklagte geltend macht, eine Verwirkung der Rückforderungen eingetreten ist, soweit sie für das Jahr 2014 den Betrag von Fr. 692'249.-- und für das Jahr 2015 den Betrag von Fr.”

“Selon les dispositions légales et la jurisprudence y relative, dûment rappelées par le Tribunal arbitral, le droit de demander la restitution s'éteint un an après le moment où l'assureur-maladie a eu connaissance du motif de restitution, mais au plus tard cinq ans après le versement des prestations (cf. art. 25 al. 2, 1ère phrase, LPGA, dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2020, soit avant l'entrée en vigueur, le 1er janvier 2021, de la modification de la LPGA du 21 juin 2019 [RO 2020 5137], applicable en l'espèce compte tenu des années [2012, 2013 et 2014] concernées par la demande de restitution déposée en février 2019 [ATF 144 V 210 consid. 4.3.1 et les références], en lien avec l'art. 56 al. 2 LAMal; ATF 133 V 579 consid. 4.1). Malgré la terminologie légale, il s'agit de délais (relatif ou absolu) de péremption et non de prescription (ATF 142 V 20 consid. 3.2.2; 133 V 579 consid. 4.1). Ces délais ne peuvent par conséquent pas être interrompus (cf. ATF 136 II 187 consid. 6). Le point de départ du délai de péremption d'un an (art. 25 al. 2 LPGA) doit être fixé en se fondant sur le moment où les statistiques des factureurs de santésuisse sont portées à la connaissance des assureurs-maladie (cf. arrêt 9C_21/2016 du 17 novembre 2016 consid. 6.2 et les références). Pour préserver le délai, il suffit de déposer une demande devant l'autorité de conciliation prévue par le droit cantonal ou les conventions tarifaires ou devant le Tribunal arbitral cantonal au sens de l'art. 89 al. 1 LAMal. Si l'acte conservateur a été accompli, le délai se trouve sauvegardé, cela une fois pour toutes (arrêt 9C_778/2016 du 15 décembre 2017 consid”

“Die Wirtschaftlichkeitskontrolle kann grundsätzlich sowohl aufgrund einer Einzelfallprüfung als auch aufgrund einer statistischen Betrachtungsweise vorgenommen werden. Mit Bezug auf die geeignete, anwendbare Methode – analytische Prüfmethode oder statistischer Vergleich – steht den Prüfinstanzen ein Auswahlermessen nach Massgabe der Zweckmässigkeit zu, wobei der statistischen wo möglich der Vorzug gegeben wird (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] vom 26. Juni 2003, K 93/02, E. 5.2). Die Frage der zweckmässigen Prüfmethode ist im Rahmen des schiedsgerichtlichen Beweisverfahrens zu klären (Urteil des EVG vom 24. April 2003, K 9/00, E. 2.2.2 = RKUV 2003 Nr. KV 250 S. 216 ff.). Sind die Voraussetzungen für die Beweistauglichkeit der statistischen Methode erfüllt, kann der geprüfte Arzt auch unter dem Blickwinkel seines Anspruchs auf rechtliches Gehör kein analytisches Gutachten zu seiner Praxisführung einfordern, auch nicht auf seine eigenen Kosten (Urteil des Bundesgerichts 9C_121/2012 vom 22. August 2012; Gebhard Eugster, a.a.O., Art. 56 KVG Rz. 9 mit Hinweisen). Der Beweis unwirtschaftlicher Behandlung ist im Grade überwiegender Wahrscheinlichkeit zu erbringen (Urteil des EVG vom 26. Juni 2003, K 93/02, E. 5). Liegt der arithmetische Mittelwert der Behandlungsfallkosten einer Ärztin oder eines Arztes erheblich über dem Mittelwert seiner Vergleichsgruppe, erbringt dies praxisgemäss den Beweis einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise, soweit die Tatsachenvermutung vom geprüften Arzt nicht durch den Nachweis von Praxisbesonderheiten widerlegt wird Gebhard Eugster, a.a.O., Art. 56 KVG Rz. 19).”

“Ein statistischer Vergleich mit den einschlägigen Durchschnittskosten anderer medizinischer Einrichtungen (dazu EUGSTER, SBVR, S. 676 ff. Rz. 876 ff.; VASELLA, a.a.O., N. 139 ff. zu Art. 56 KVG) ermöglicht eine wirksamere und umfassendere (weil nicht nur punktuelle) Kontrolle, ob die Gebote der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit und die Tarifstrukturregeln in der Breite eingehalten werden. Die gesetzlichen Dokumentationspflichten sind denn auch auf die Anwendung einer statistischen Vergleichsmethode ausgelegt. Die Informationsrechte der Krankenversicherer können - über die Rechnungskontrolle im Einzelfall hinaus - überhaupt nur bei einem solchen Verfahren zum Tragen kommen; bei einer repräsentativen Rechnungskontrolle mit Hochrechnung (unter dem Titel der Wirtschaftlichkeitskontrolle) blieben sie ungenutzt.”

“Die ANOVA- und in deren Folge die Screening-Methode stellen eine Weiterentwicklung des Durchschnittskostenvergleichs dar. Der individuelle Fallwert (d.h. die vom überprüften Leistungserbringer während einer bestimmten Periode im Durchschnitt pro Patient durch Eigen- oder Drittleistungen ausgelösten Kosten des Krankenversicherers) wird dem Fallwert einer passenden Referenzgruppe (Gruppenfallwert) gegenübergestellt (GEBHARD EUGSTER, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter ärztlicher Leistungen mit statistischen Methoden [nachfolgend: Wirtschaftlichkeitskontrolle], 2003, Rz. 498). Ein Durchschnittskostenvergleich weist auf eine Überarztung hin, wenn eine ins Gewicht fallende Zahl von Rechnungen desselben Arztes an eine Krankenkasse im Vergleich zur Zahl von Rechnungen von Ärzten in geographisch gleichem Tätigkeitsbereich und mit etwa gleichem Krankengut im Durchschnitt erheblich höher ist, ohne dass den Durchschnitt beeinflussende Besonderheiten geltend gemacht werden können (BGE 137 V 43 E. 2.2; JUANA VASELLA, in: Basler Kommentar, KVG, 2020, N. 139 zu Art. 56 KVG). Die Berechnung der Indizes erfolgt aufgrund von Daten der Versicherer (Daten- und Tarifpool der SASIS AG, einem Unternehmen der Santésuisse-Gruppe). Das Ziel, über die Definition der Referenzgruppe Vergleichbarkeit herzustellen, wird mittels einer sog. Regressionsanalyse verfolgt. Im Sprachgebrauch der Statistik meint "Regression" den Einfluss einer (unabhängigen) Variablen (hier z.B. der Morbidität des Patientenkollektivs) auf eine (davon abhängige) Zielvariable (hier die Praxiskosten; vgl. DARIO PICECCHI, Das Wirtschaftlichkeitsgebot im Krankenversicherungsrecht, 2022, Rz. 566 mit Hinweisen). Anhand von gewichtenden Regressionsparametern resp. -koeffizienten wird bestimmt, in welchem Mass beispielsweise die Morbidität im konkreten BGE 150 V 129 S. 138 Fall kostenwirksam ist. Dies erlaubt es, anerkannte praxisspezifische Effekte zu standardisieren, d.h. die betreffenden Abweichungen auf den Durchschnittswert der betreffenden Vergleichsgruppe zu normieren. Durch eine solche Neutralisierung verhaltensunabhängiger kostenrelevanter Faktoren kann letztlich der Kosteneffekt einer unwirtschaftlichen Behandlung isoliert werden (vgl.”

“3 La défenderesse a conclu à l’irrecevabilité ratione temporis des demandes, motif pris, autant qu’on la comprenne, de l’absence d’une conciliation préalable des parties. Elle fait en substance valoir que, faute d’avoir obtenu des informations complètes sur la méthode de régression, elle ne disposait pas d’informations suffisantes « lui permettant d’aborder la conciliation de façon très constructive et précise ». Indépendamment de son bien-fondé, pareil argument doit être écarté, déjà parce que la loi ne pose aucune condition particulière concernant les modalités de la conciliation. Elle exige uniquement que le cas ait été soumis à tentative de conciliation sous l’égide du président du tribunal arbitral (art. 41 et 45 al. 2 aLaLAMal), étant précisé que pour les procédures pendantes au moment de l’entrée en vigueur des modifications du 1er mars 2024, le Tribunal arbitral siège dans la composition prévue à l’art. 42 dans sa teneur jusqu’au 11 mai 2024 (art. 51 al. 13 LaLAMal). Tel a bien été le cas en l’espèce. Certes, l'un des objectifs de l'art. 56 al. 6 LAMal – selon lequel les fournisseurs de prestations et les assureurs prévoient dans les conventions tarifaires des mesures destinées à garantir le caractère économique des prestations – est de rendre le calcul du caractère économique des prestations transparent et compréhensible notamment pour les médecins (ATF 144 V 79 consid 5.3.1). Toutefois, un éventuel défaut des informations requises dans ce contexte pourrait entraîner, tout au plus, l’échec d’une procédure de conciliation et ne saurait être sanctionné par une décision d'irrecevabilité ratione temporis de la demande au fond. Au demeurant, on peut sérieusement douter de la volonté de concilier de la défenderesse qui s’est déclaré d’emblée victime d’une « tentative de chantage et d’extorsion de la part de SANTÉSUISSE », accusée de vouloir lui « faire signer un accord confidentiel de plusieurs centaines de milliers de francs ». Mal fondé, le moyen tiré d’une absence de tentative préalable de conciliation doit être rejeté. Partant, le tribunal de céans est également compétent ratione temporis.”

“3 La défenderesse a conclu à l’irrecevabilité ratione temporis des demandes, motif pris, autant qu’on la comprenne, de l’absence d’une conciliation préalable des parties. Elle fait en substance valoir que, faute d’avoir obtenu des informations complètes sur la méthode de régression, elle ne disposait pas d’informations suffisantes « lui permettant d’aborder la conciliation de façon très constructive et précise ». Indépendamment de son bien-fondé, pareil argument doit être écarté, déjà parce que la loi ne pose aucune condition particulière concernant les modalités de la conciliation. Elle exige uniquement que le cas ait été soumis à tentative de conciliation sous l’égide du président du tribunal arbitral (art. 41 et 45 al. 2 aLaLAMal), étant précisé que pour les procédures pendantes au moment de l’entrée en vigueur des modifications du 1er mars 2024, le Tribunal arbitral siège dans la composition prévue à l’art. 42 dans sa teneur jusqu’au 11 mai 2024 (art. 51 al. 13 LaLAMal). Tel a bien été le cas en l’espèce. Certes, l'un des objectifs de l'art. 56 al. 6 LAMal – selon lequel les fournisseurs de prestations et les assureurs prévoient dans les conventions tarifaires des mesures destinées à garantir le caractère économique des prestations – est de rendre le calcul du caractère économique des prestations transparent et compréhensible notamment pour les médecins (ATF 144 V 79 consid 5.3.1). Toutefois, un éventuel défaut des informations requises dans ce contexte pourrait entraîner, tout au plus, l’échec d’une procédure de conciliation et ne saurait être sanctionné par une décision d'irrecevabilité ratione temporis de la demande au fond. Au demeurant, on peut sérieusement douter de la volonté de concilier de la défenderesse qui s’est déclaré d’emblée victime d’une « tentative de chantage et d’extorsion de la part de SANTÉSUISSE », accusée de vouloir lui « faire signer un accord confidentiel de plusieurs centaines de milliers de francs ». Mal fondé, le moyen tiré d’une absence de tentative préalable de conciliation doit être rejeté. Partant, le tribunal de céans est également compétent ratione temporis.”

“Der Rückforderungsanspruch erlischt nach Art. 25 Abs. 2 ATSG (in der seit dem 1. Januar 2021 in Kraft stehenden Fassung) in Verbindung mit Art. 56 Abs. 2 KVG (vgl. BGE 133 V 579 E. 4.1) mit Ablauf von drei Jahren (nach Art. 25 Abs. 2 ATSG in der bis Ende 2020 geltenden Fassung: von einem Jahr) nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. Bei den genannten Fristen handelt es sich um Verwirkungsfristen (BGE 140 V 521 E. 2.1 mit Hinweisen). Beruht die unrechtmässige Leistungsausrichtung auf einem Fehler der Verwaltung, so beginnt die relative Verwirkungsfrist erst beim sogenannten "zweiten Anlass". Hingegen ist bereits die zumutbare Kenntnisnahme fristauslösend, wenn sich die Unrechtmässigkeit der Leistungserbringung direkt aus den Akten ergibt, mithin hinsichtlich des Rückforderungstatbestandes kein Abklärungsbedarf (mehr) besteht. Ob respektive inwieweit die Rückforderung verwirkt ist, stellt eine vom Bundesgericht frei überprüfbare Rechtsfrage dar (BGE 148 V 217 E. 2.2 und 5 mit Hinweisen).”

“Der Bundesrat hatte es mit der Aufgabe des Projekts beim Status quo belassen. 6.4 Zusammenfassend ist damit festzuhalten, dass die Beklagte in dem hier fraglichen Zeitraum die Notfall-Inkonvenienzpauschalen A und B sowie den %-Zuschlag für Notfall B für bei ihr fix besoldete Fachärzte nicht abrechnen durfte. 7. 7.1 Zu klären bleibt, ob, wie von der Beklagten geltend gemacht, die eingeklagte Rückforderung (teilweise) verwirkt ist (Klageantwort S. 3 ff. Ziff. 1 ff. sowie Duplik S. 2 Ziff. 1 ff.). 7.2 7.2.1 Gemäss Art. 25 Abs. 2 ATSG (in der seit 1. Januar 2021 in Kraft stehenden Fassung; vgl. Art. 82a ATSG Übergangsbestimmung zur Änderung vom 21. Juni 2019) erlischt der Rückforderungsanspruch mit dem Ablauf von drei Jahren (zuvor: einem Jahr), nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber fünf Jahren nach der Auszahlung der einzelnen Leistung. Die gleiche Verwirkungsfrist findet auch Anwendung, soweit der Rückforderungsanspruch statt auf Art. 25 ATSG auf Art. 56 Abs. 2 KVG gestützt wird (BGE 133 V 579 E. 4.1 S. 582; vgl. zur Verwirkung ebenfalls Entscheide des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute BGer] vom 16. Februar 2000, K 155/97, E. 3, sowie des BGer vom 12 März 2007, K 30/05, E. 6.4, und vom 14. Oktober 2019, 9C_314/2019, E. 5) und sich die Rückforderung auf einen Tarifvertrag stützt (vgl. BGE 133 V 579 E. 4.2 S. 582 f.). Die neue Regelung kommt allerdings, wie die Beklagte zu Recht vorbringt (vgl. Klageantwort S. 3 f. Ziff. 5), nicht zur Anwendung auf Rückforderungsansprüche, die am 1. Januar 2021 bereits verwirkt waren. 7.2.2 Beruht die unrechtmässige Leistungsausrichtung auf einem Fehler der Verwaltung, so wird die einjährige bzw. seit dem 1. Januar 2021 dreijährige relative Verwirkungsfrist nicht durch das erstmalige unrichtige Handeln der Amtsstelle ausgelöst, sondern es bedarf eines sogenannten „zweiten Anlasses“. Danach ist erst auf jenen Tag abzustellen, an dem das Durchführungsorgan später – beispielsweise anlässlich einer Rechnungskontrolle oder aufgrund eines zusätzlichen Indizes – unter Anwendung der ihm zumutbaren Aufmerksamkeit seinen Fehler hätte erkennen müssen (BGE 148 V 217 E.”

“Nach dem Gesagten sind die vorinstanzlichen Entscheidungsgrundlagen gemessen an den Anforderungen des Screening-Vertrags (E. 5.4.1) unvollständig. Der Beschwerdeführer rügt zu Recht, dass die Beschwerdegegner die Einzelfallprüfung als zweiten Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht umgesetzt haben. Dies zeigt sich auch darin, dass die Beschwerdegegner in der Klage beantragten, es sei "ausdrücklich davon Vormerk zu nehmen, dass sich die klagenden Krankenversicherer das Recht vorbehalten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens zu erhöhen oder zu reduzieren". Art. 56 KVG ist verletzt.”

“Nach dem Gesagten sind die vorinstanzlichen Entscheidungsgrundlagen gemessen an den Anforderungen des Screening-Vertrags (E. 5.4.1) unvollständig. Der Beschwerdeführer rügt zu Recht, dass die Beschwerdegegner die Einzelfallprüfung als zweiten Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht umgesetzt haben. Dies zeigt sich auch darin, dass die Beschwerdegegner in der Klage beantragten, es sei "ausdrücklich davon Vormerk zu nehmen, dass sich die klagenden Krankenversicherer das Recht vorbehalten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens zu erhöhen oder zu reduzieren". Art. 56 KVG ist verletzt.”

“Nach dem Gesagten sind die vorinstanzlichen Entscheidungsgrundlagen gemessen an den Anforderungen des Screening-Vertrags (E. 5.4.1) unvollständig. Der Beschwerdeführer rügt zu Recht, dass die Beschwerdegegner die Einzelfallprüfung als zweiten Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht umgesetzt haben. Dies zeigt sich auch darin, dass die Beschwerdegegner in der Klage beantragten, es sei "ausdrücklich davon Vormerk zu nehmen, dass sich die klagenden Krankenversicherer das Recht vorbehalten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens zu erhöhen oder zu reduzieren". Art. 56 KVG ist verletzt.”

“Diese hängen eng zusammen: Zweckmässig ist die Leistung, die im konkreten Fall medizinisch indiziert ist und gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken nach objektiven Kriterien den besten Nutzen aufweist (BGE 130 V 299 E. 6.1, 532 E. 2.2; 123 V 53 E. 2c/bb; GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 9 zu Art. 32 KVG). Das Gebot der Wirtschaftlichkeit im krankenversicherungsrechtlichen Sinn wird in Art. 56 Abs. 1 KVG umschrieben. Danach muss sich der Leistungserbringer auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Unter verschiedenen zweckmässigen Vorkehren gilt die bei vergleichbarem medizinischem Nutzen kostengünstigste Alternative als wirtschaftlich (BGE 139 V 135 E. 4.4.3; JUANA VASELLA, in: Basler Kommentar zum KVG/KVAG, 2020, N. 8 zu Art. 56 KVG). Unnötige therapeutische oder diagnostische Massnahmen sind unzweckmässig und damit ohne Weiteres auch unwirtschaftlich. Insofern bezieht in Fällen wie dem vorliegenden, wo die Indikation einer bestimmten Massnahme infrage gestellt wird, die Wirtschaftlichkeitskontrolle das Erfordernis der Zweckmässigkeit mit ein. 2.2.1.2. Art. 56 Abs. 2 KVG sieht vor, dass die Vergütung für Leistungen, die über das im Interesse der Versicherten liegende und für den Behandlungszweck erforderliche Mass hinausgehen, verweigert werden kann; eine dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG sieht ebenfalls die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden, vor, dies u.a. bei Verstössen gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (Art. 59 Abs. 3 lit. a KVG). Art. 56 KVG hat gegenüber Art. 59 KVG eigenständige normative Bedeutung, was die präventive Wirtschaftlichkeitskontrolle betrifft (ISABELLE HÄNER, in: Basler Kommentar zum KVG/KVAG, N. 17 zu Art. 59 KVG). Für den Bereich der nachträglichen (retrospektiven) Wirtschaftlichkeitskontrolle indessen folgte das Bundesgericht der mehrheitlichen Lehre in der Annahme, seit Inkrafttreten des geänderten Art. 59 KVG (am 1. Januar 2005) sei nicht mehr Art. 56 Abs. 2 KVG, sondern Art. 59 Abs.”

“Insofern bezieht in Fällen wie dem vorliegenden, wo die Indikation einer bestimmten Massnahme infrage gestellt wird, die Wirtschaftlichkeitskontrolle das Erfordernis der Zweckmässigkeit mit ein. 2.2.1.2. Art. 56 Abs. 2 KVG sieht vor, dass die Vergütung für Leistungen, die über das im Interesse der Versicherten liegende und für den Behandlungszweck erforderliche Mass hinausgehen, verweigert werden kann; eine dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG sieht ebenfalls die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden, vor, dies u.a. bei Verstössen gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (Art. 59 Abs. 3 lit. a KVG). Art. 56 KVG hat gegenüber Art. 59 KVG eigenständige normative Bedeutung, was die präventive Wirtschaftlichkeitskontrolle betrifft (ISABELLE HÄNER, in: Basler Kommentar zum KVG/KVAG, N. 17 zu Art. 59 KVG). Für den Bereich der nachträglichen (retrospektiven) Wirtschaftlichkeitskontrolle indessen folgte das Bundesgericht der mehrheitlichen Lehre in der Annahme, seit Inkrafttreten des geänderten Art. 59 KVG (am 1. Januar 2005) sei nicht mehr Art. 56 Abs. 2 KVG, sondern Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG sedes materiae für Rückerstattungsforderungen wegen unwirtschaftlicher Behandlung (BGE 141 V 25 E. 8.1 und 8.3; GEBHARD EUGSTER, Überarztung aus juristischer Sicht, in: Rechtsfragen zum Krankheitsbegriff, Gächter/Schwendener [Hrsg.], 2009, S. 138). Soweit die Rückforderung wegen unwirtschaftlicher Leistungserbringung - wie hier - die Vergütungen verschiedener Versicherer betrifft, bedarf es ohnehin einer Verbandsklage, wie sie (nur) in Art. 59 Abs. 2 KVG vorgesehen ist (HÄNER, a.a.O., N. 17 f. und 28 zu Art. 59 KVG).”

“Insofern bezieht in Fällen wie dem vorliegenden, wo die Indikation einer bestimmten Massnahme infrage gestellt wird, die Wirtschaftlichkeitskontrolle das Erfordernis der Zweckmässigkeit mit ein. 2.2.1.2. Art. 56 Abs. 2 KVG sieht vor, dass die Vergütung für Leistungen, die über das im Interesse der Versicherten liegende und für den Behandlungszweck erforderliche Mass hinausgehen, verweigert werden kann; eine dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG sieht ebenfalls die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden, vor, dies u.a. bei Verstössen gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (Art. 59 Abs. 3 lit. a KVG). Art. 56 KVG hat gegenüber Art. 59 KVG eigenständige normative Bedeutung, was die präventive Wirtschaftlichkeitskontrolle betrifft (ISABELLE HÄNER, in: Basler Kommentar zum KVG/KVAG, N. 17 zu Art. 59 KVG). Für den Bereich der nachträglichen (retrospektiven) Wirtschaftlichkeitskontrolle indessen folgte das Bundesgericht der mehrheitlichen Lehre in der Annahme, seit Inkrafttreten des geänderten Art. 59 KVG (am 1. Januar 2005) sei nicht mehr Art. 56 Abs. 2 KVG, sondern Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG sedes materiae für Rückerstattungsforderungen wegen unwirtschaftlicher Behandlung (BGE 141 V 25 E. 8.1 und 8.3; GEBHARD EUGSTER, Überarztung aus juristischer Sicht, in: Rechtsfragen zum Krankheitsbegriff, Gächter/Schwendener [Hrsg.], 2009, S. 138). Soweit die Rückforderung wegen unwirtschaftlicher Leistungserbringung - wie hier - die Vergütungen verschiedener Versicherer betrifft, bedarf es ohnehin einer Verbandsklage, wie sie (nur) in Art. 59 Abs. 2 KVG vorgesehen ist (HÄNER, a.a.O., N. 17 f. und 28 zu Art. 59 KVG).”

“La méthode de screening suppose un examen en deux étapes. La première étape consiste en une analyse statistique de régression qui associe les facteurs actuels de morbidité relatifs aux patients (âge et sexe) et de nouveaux facteurs (groupes de coûts pharmaceutiques, franchise et séjours à l'hôpital ou en EMS durant l'année précédente) à des facteurs relatifs au fournisseur de prestations demeurés inchangés (groupe de spécialistes et canton d'implantation). Elle permet de détecter les cas de médecins dont les coûts présentent des anomalies, mais pas, à elle seule, de déterminer une pratique non économique au sens de l'art. 56 LAMal. La constatation d'une telle pratique ne peut en effet être retenue que sur la base d'une analyse individuelle, soit une analyse au cas par cas effectuée dans une seconde étape (ATF 150 V 129 consid. 4.3.2 et 4.4.1). Cette analyse consiste à examiner d'une manière globale la portée effective des caractéristiques individuelles de la pratique qui ont une incidence sur les coûts. Le fournisseur de prestations doit pouvoir présenter de manière objective et compréhensible les particularités de sa pratique non prises en compte dans le cadre de l'analyse de régression qui distinguent son cabinet du collectif de référence et qui entraînent une valeur d'indice de régression plus élevé. Le but de cette seconde étape étant de contrôler la plausibilité de l'indice plus élevé, elle doit se fonder sur l'analyse de régression (ATF 150 V 129 consid. 5.5.1 et 5.5.3; voir aussi PATRICK MÜLLER, Contrôle de l'économicité: convention adaptée, in Bulletin des médecins suisses 2023/104 p. 32-33) et ne saurait être assimilée à la méthode analytique traditionnelle (cf.”

“La méthode de screening suppose un examen en deux étapes. La première étape consiste en une analyse statistique de régression qui associe les facteurs actuels de morbidité relatifs aux patients (âge et sexe) et de nouveaux facteurs (groupes de coûts pharmaceutiques, franchise et séjours à l'hôpital ou en EMS durant l'année précédente) à des facteurs relatifs au fournisseur de prestations demeurés inchangés (groupe de spécialistes et canton d'implantation). Elle permet de détecter les cas de médecins dont les coûts présentent des anomalies, mais pas, à elle seule, de déterminer une pratique non économique au sens de l'art. 56 LAMal. La constatation d'une telle pratique ne peut en effet être retenue que sur la base d'une analyse individuelle, soit une analyse au cas par cas effectuée dans une seconde étape (ATF 150 V 129 consid. 4.3.2 et 4.4.1). Cette analyse consiste à examiner d'une manière globale la portée effective des caractéristiques individuelles de la pratique qui ont une incidence sur les coûts. Le fournisseur de prestations doit pouvoir présenter de manière objective et compréhensible les particularités de sa pratique non prises en compte dans le cadre de l'analyse de régression qui distinguent son cabinet du collectif de référence et qui entraînent une valeur d'indice de régression plus élevé. Le but de cette seconde étape étant de contrôler la plausibilité de l'indice plus élevé, elle doit se fonder sur l'analyse de régression (ATF 150 V 129 consid. 5.5.1 et 5.5.3; voir aussi PATRICK MÜLLER, Contrôle de l'économicité: convention adaptée, in Bulletin des médecins suisses 2023/104 p. 32-33) et ne saurait être assimilée à la méthode analytique traditionnelle (cf.”

“Dabei werden Abweichungen von den Durchschnittskosten der betreffenden Facharztgruppe, die auf im Patientenkollektiv überdurchschnittlich häufig vorkommende, kostenintensive chronische Erkrankungen zurückzuführen sind, erfasst und von Auffälligkeiten abgegrenzt, die einer ineffizienten Behandlungsweise geschuldet sind (dazu BGE 150 V 129 E. 4.4.1 mit Hinweisen). Die vertragliche Festlegung der Methodik und der in der Regressionsanalyse verwendeten Indikatoren und Faktoren dient einer gleichmässigen Identifizierung von Leistungserbringern mit erhöhten Kosten ("Verdachtsfälle"). Eine Einschränkung von Beweismitteln oder -themen ist damit nicht verbunden, zumal die Regressionsanalyse keine abschliessende Feststellung über die Wirtschaftlichkeit hervorbringt. Deswegen stellt sie auch keine Beweismethode dar (BGE 150 V 129 E. 5.3.2; vgl. aber die Kritik an der vertraglichen Umsetzung von Art. 56 Abs. 6 KVG mit Blick auf Untersuchungsmaxime und freie Beweiswürdigung im schiedsgerichtlichen Verfahren bei UELI KIESER, Interessenabwägung - ein sichtender Gang durch das Sozialversicherungsrecht, in: ZSR 2024 II S. 200 ff.; ferner MIRINA GROSZ, Einzelfallprüfung vs. statistikbasierte Tatsachenermittlung im Verwaltungsrecht: Die Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäss Art. 56 KVG, in: BJM 2024 S. 261). Die Bestimmung der zum Vergleich heranzuziehenden Indizes erfolgt anhand von Daten der Versicherer, also beiderseits auf statistischer Grundlage (zur Frage des Datenzugangs des kontrollierten Leistungserbringers vgl. BGE 136 V 415 E. 6.3; Urteil 9C_282/2013 vom 31. August 2013 E. 4.2 und 4.3). Das standardisierte Screening erlaubt es, die betreffenden Leistungserbringer frühzeitig auf einen möglichen Verstoss gegen die gesetzlichen Wirtschaftlichkeitsanforderungen hinzuweisen (vgl. Urteil K 57/95 vom 5. Juli 1996 E. 4). Das ist nach Treu und Glauben schon deswegen geboten, weil eine Rückforderung nach Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG kein Verschulden des Leistungserbringers voraussetzt (BGE 141 V 25 E. 8.4; vgl. GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 2 zu Art. 59 KVG; ISABELLE HÄNER, in: Basler Kommentar zum KVG/KVAG, 2020, N. 12 und 28 zu Art. 59 KVG).”

“Entgegen der Auffassung des Beklagten sieht die neuentwickelte zweistufige Regressionsanalyse hingegen nicht vor, bei statistisch auffälligen Ärzten in einem zweiten Schritt systematisch die analytische Methode anzuwenden, welche darin besteht, eine repräsentative Anzahl von Rechnungen in Bezug auf den diagnostischen und therapeutischen Aufwand zu prüfen. Die vertraglich vorgesehene Einzelfallprüfung (vgl. E. 2.3 hiervor) verlangt vielmehr nur, dass nach allfälligen Praxisbesonderheiten zu suchen ist, die mit der verfeinerten zweistufigen Regressionsanalyse nicht bereits erfasst wurden. Die Zweistufigkeit bedeutet – wie dargelegt und entgegen der Annahme des Beklagten (vgl. u.a. Stellungnahmen vom 27. Mai 2021 S. 1 f. und vom 6. Oktober 2021 S. 2 Ziff. 3) – nicht, dass der Regressionsindex nur einen Hinweis auf eine mögliche Überarztung geben kann und die tatsächliche Überarztung erst noch anhand einer Einzelfallprüfung zu belegen wäre. Die Zweistufigkeit bezieht sich, wie von den Klägerinnen zutreffend dargelegt, auf das Vorgehen zur Festlegung des Regressionsindexes (zur Methode im Detail vgl. den Vertrag vom 10. Juli 2018 bzw. 15./23. August 2018 betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG [Version vom 20 März 2018; act. I 10] sowie die von den Vertragsparteien gemeinsam bei der Polynomics AG in Auftrag gegebene Studie „Weiterentwicklung der statistischen Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit, Schlussbericht“ [act. I 12]). Es bleibt damit dabei, dass die Überarztung auch mit der neuen Methode anhand statistischer Auswertung und einem Durchschnittskostenvergleich erfolgt. Die Regressionsanalyse erfasst grundsätzlich alle relevanten Faktoren für einen rechtsgleichen Kostenvergleich. Dass darüber hinaus zu berücksichtigende Praxisbesonderheiten vorliegen, ist in der Regel unwahrscheinlich, jedoch nicht gänzlich ausgeschlossen und damit im Einzelfall zu prüfen. Solche von der Methode nicht erfasste Besonderheiten liegen – entgegen der Ansicht des Beklagten (vgl. u.a. Stellungnahme vom 21. Januar 2021 S. 4 Ziff. 4) und wie nachfolgend dargelegt – im vorliegenden Fall jedoch nicht vor.”

“Entgegen der Auffassung des Beklagten sieht die neuentwickelte zweistufige Regressionsanalyse hingegen nicht vor, bei statistisch auffälligen Ärzten in einem zweiten Schritt systematisch die analytische Methode anzuwenden, welche darin besteht, eine repräsentative Anzahl von Rechnungen in Bezug auf den diagnostischen und therapeutischen Aufwand zu prüfen. Die vertraglich vorgesehene Einzelfallprüfung (vgl. E. 2.3 hiervor) verlangt vielmehr nur, dass nach allfälligen Praxisbesonderheiten zu suchen ist, die mit der verfeinerten zweistufigen Regressionsanalyse nicht bereits erfasst wurden. Die Zweistufigkeit bedeutet – wie dargelegt und entgegen der Annahme des Beklagten (vgl. u.a. Stellungnahmen vom 27. Mai 2021 S. 1 f. und vom 6. Oktober 2021 S. 2 Ziff. 3) – nicht, dass der Regressionsindex nur einen Hinweis auf eine mögliche Überarztung geben kann und die tatsächliche Überarztung erst noch anhand einer Einzelfallprüfung zu belegen wäre. Die Zweistufigkeit bezieht sich, wie von den Klägerinnen zutreffend dargelegt, auf das Vorgehen zur Festlegung des Regressionsindexes (zur Methode im Detail vgl. den Vertrag vom 10. Juli 2018 bzw. 15./23. August 2018 betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG [Version vom 20 März 2018; act. I 10] sowie die von den Vertragsparteien gemeinsam bei der Polynomics AG in Auftrag gegebene Studie „Weiterentwicklung der statistischen Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit, Schlussbericht“ [act. I 12]). Es bleibt damit dabei, dass die Überarztung auch mit der neuen Methode anhand statistischer Auswertung und einem Durchschnittskostenvergleich erfolgt. Die Regressionsanalyse erfasst grundsätzlich alle relevanten Faktoren für einen rechtsgleichen Kostenvergleich. Dass darüber hinaus zu berücksichtigende Praxisbesonderheiten vorliegen, ist in der Regel unwahrscheinlich, jedoch nicht gänzlich ausgeschlossen und damit im Einzelfall zu prüfen. Solche von der Methode nicht erfasste Besonderheiten liegen – entgegen der Ansicht des Beklagten (vgl. u.a. Stellungnahme vom 21. Januar 2021 S. 4 Ziff. 4) und wie nachfolgend dargelegt – im vorliegenden Fall jedoch nicht vor.”

“Eine nach dem KVG zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 Satz 2 KVG). Bei der Rückforderung gemäss Art. 56 Abs. 2 KVG ging es nach Lehre und Praxis um die Rückerstattung eines Indebitums (Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter ärztlicher Leistungen mit statistischen Methoden [nachfolgend: Wirtschaftlichkeitskontrolle], 2003, S. 288 Rz. 850) bzw. primär um die Wiederherstellung des rechtmässigen Zustandes (Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung, N. 1 zu Art. 59 KVG). Die Honorarrückerstattung nach unwirtschaftlicher Behandlungsweise wurde weder als Strafe noch als Sanktion qualifiziert, womit kein Verschulden des Arztes vorausgesetzt war (BGE 141 V 25 E. 8.4; Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle, a.a.O., S. 288 Rz. 851 mit Hinweisen).”

“Eine nach dem KVG zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 Satz 2 KVG). Bei der Rückforderung gemäss Art. 56 Abs. 2 KVG ging es nach Lehre und Praxis um die Rückerstattung eines Indebitums (Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter ärztlicher Leistungen mit statistischen Methoden [nachfolgend: Wirtschaftlichkeitskontrolle], 2003, S. 288 Rz. 850) bzw. primär um die Wiederherstellung des rechtmässigen Zustandes (Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung, N. 1 zu Art. 59 KVG). Die Honorarrückerstattung nach unwirtschaftlicher Behandlungsweise wurde weder als Strafe noch als Sanktion qualifiziert, womit kein Verschulden des Arztes vorausgesetzt war (BGE 141 V 25 E. 8.4; Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle, a.a.O., S. 288 Rz. 851 mit Hinweisen).”

“Cela étant, le litige concerne dans une large mesure le paiement de prestations correspondant à la remise d’un médicament pour un traitement ambulatoire. Il n’est pas certain que la Convention-cadre TARMED et la Convention relative à la valeur du point taxe TARMED soient applicables pour le paiement d’une telle prestation, qui ne fait pas directement l’objet de la structure tarifaire TARMED. La question peut demeurer ouverte, car elle n’est pas déterminante en l’espèce. A ce stade, on se limitera à constater que les parties ont appliqué le système du tiers payant pour les factures litigieuses, sans jamais le remettre en cause. 4. a) L’Etat de Vaud oppose aux conclusions reconventionnelles d’EasySana que si des prestations doivent lui être restituées – ce qu’il conteste –, l’assureur-maladie doit exiger la restitution de la part de la personne assurée, non du prestataire de soins. b) Conformément à l’art. 32 al. 1 LAMal, seules les prestations efficaces, appropriées et économiques sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins. Par ailleurs, selon l’art. 56 al. 1 LAMal, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée et le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort (art. 56 al. 2 LAMal). Dans le système du tiers payant, l’assureur a qualité pour demander la restitution (art. 56 al. 2 let. b LAMal). Il résulte de ces dispositions qu’EasySana est en droit d’exiger de l’Etat de Vaud la restitution des montants facturés par le CHUV pour des prestations qui ne respecteraient pas les principes d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. Au demeurant, EasySana a suspendu ses paiements pour les traitements ambulatoires dès le mois d’avril 2010 et a demandé des renseignements complémentaires sur les motifs pour lesquels du novoseven était prescrit à l’assuré. Dès le mois de juin 2010, elle a expressément émis des doutes sur l’efficacité de ce traitement. En août, puis en décembre 2011, elle a finalement payé l’essentiel des montants dont elle requiert aujourd’hui la restitution pour répondre aux demandes récurrentes et appuyées du CHUV et de l’Etat de Vaud, mais en précisant qu’elle en contestait le fondement et en se réservant le droit d’en demander la restitution.”

“Daran vermögen auch die Vorbringen des Beschwerdeführers nichts zu ändern. Gemäss Art. 56 Abs. 1 KVG muss sich der Leistungserbringer in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse des Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Untersteht das Versicherungsverhältnis - wie vorliegend - dem System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2 KVG), kann lediglich der Versicherer bezahlte Vergütungen für Leistungen, die über das wirtschaftliche Mass hinausgehen, zurückverlangen. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit obliegt damit der Beschwerdegegnerin und bildet darüber hinaus nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. Es kann indessen festgehalten werden, dass keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die Behandlung vom 26. November 2018 dem Wirtschaftlichkeitsprinzip widersprochen hätte. Obschon der Beschwerdeführer in seiner Beschwerdeschrift vom 29. Juni 2020 angibt, das Kantonsspital B.____ lediglich zur Abgabe eines Medikamentes aufgesucht zu haben und keine Behandlung notwendig gewesen sei, ist seiner Einsprache zu entnehmen, dass er am betroffenen Tag über «höllische, brennende» Bauchschmerzen und ein Aufstossen wie mit «Batteriesäure» geklagt hatte.”

“-koeffizienten wird bestimmt, in welchem Mass beispielsweise die Morbidität im konkreten Fall kostenwirksam ist. Dabei werden Abweichungen von den Durchschnittskosten der betreffenden Facharztgruppe, die auf im Patientenkollektiv überdurchschnittlich häufig vorkommende, kostenintensive chronische Erkrankungen zurückzuführen sind, erfasst und von Auffälligkeiten abgegrenzt, die einer ineffizienten Behandlungsweise geschuldet sind (dazu BGE 150 V 129 E. 4.4.1 mit Hinweisen). Die vertragliche Festlegung der Methodik und der in der Regressionsanalyse verwendeten Indikatoren und Faktoren dient einer gleichmässigen Identifizierung von Leistungserbringern mit erhöhten Kosten ("Verdachtsfälle"). Eine Einschränkung von Beweismitteln oder -themen ist damit nicht verbunden, zumal die Regressionsanalyse keine abschliessende Feststellung über die Wirtschaftlichkeit hervorbringt. Deswegen stellt sie auch keine Beweismethode dar (BGE 150 V 129 E. 5.3.2; vgl. aber die Kritik an der vertraglichen Umsetzung von Art. 56 Abs. 6 KVG mit Blick auf Untersuchungsmaxime und freie Beweiswürdigung im schiedsgerichtlichen Verfahren bei UELI KIESER, Interessenabwägung - ein sichtender Gang durch das Sozialversicherungsrecht, in: ZSR 2024 II S. 200 ff.; ferner MIRINA GROSZ, Einzelfallprüfung vs. statistikbasierte Tatsachenermittlung im Verwaltungsrecht: Die Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäss Art. 56 KVG, in: BJM 2024 S. 261). Die Bestimmung der zum Vergleich heranzuziehenden Indizes erfolgt anhand von Daten der Versicherer, also beiderseits auf statistischer Grundlage (zur Frage des Datenzugangs des kontrollierten Leistungserbringers vgl. BGE 136 V 415 E. 6.3; Urteil 9C_282/2013 vom 31. August 2013 E. 4.2 und 4.3). Das standardisierte Screening erlaubt es, die betreffenden Leistungserbringer frühzeitig auf einen möglichen Verstoss gegen die gesetzlichen Wirtschaftlichkeitsanforderungen hinzuweisen (vgl. Urteil K 57/95 vom 5. Juli 1996 E. 4). Das ist nach Treu und Glauben schon deswegen geboten, weil eine Rückforderung nach Art.”

“Le médecin doit accomplir tous les actes qui paraissent appropriés selon les règles de l’art médical, lesquelles constituent des principes établis par la science médicale, généralement reconnus et admis, communément suivis et appliqués par les praticiens (ATF 133 III 121 consid. 3.1). Une violation des règles de l’art médical est réalisée lorsqu’un diagnostic, une thérapie ou quelque autre acte médical est indéfendable dans l’état de la science ou sort du cadre médical considéré objectivement ; le médecin ne répond d’une appréciation erronée que si celle-ci est indéfendable ou se fondait sur un examen objectivement insuffisant (ATF 134 IV 175 consid. 3.2 ; 120 Ib 411 consid. 4a). Des exigences inconsidérées du patient peuvent d’ailleurs justifier une résiliation du mandat de la part du médecin (Yves Donzallaz, Traité de droit médical, vol. II : le médecin et les soignants, Berne 2021, p. 2477-2478, S 5171). D’une manière générale, le médecin est soumis au principe dit d’économicité, énoncé tant par la législation fédérale en matière d’assurances sociales que par différentes lois cantonales de santé publique. Le fait d’abuser de ressources médicales est constitutif de polypragmasie, comportement visé aux art. 56 ss LAMal. Ainsi, selon l’art. 56 al. 1 LAMal, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. La violation de cette disposition est de nature à entraîner la responsabilité disciplinaire du médecin (Yves DONZALLAZ, op. cit., p. 26143 s. n.5448). e. Tout professionnel de la santé pratiquant à titre dépendant ou indépendant doit tenir un dossier pour chaque patient (art. 52 al. 1 LS). Ledit dossier comprend toutes les pièces concernant le patient, notamment l’anamnèse, le résultat de l’examen clinique et des analyses effectuées, l’évaluation de la situation du patient, les soins proposés et ceux effectivement prodigués, avec l’indication de l’auteur et de la date de chaque inscription (art. 53 LS). Les éléments du dossier doivent être conservés aussi longtemps qu’ils présentent un intérêt pour la santé du patient, mais au moins pendant dix ans dès la dernière consultation (art. 57 al. 1 LS). f. La commission, instituée par l’art. 10 LS, est chargée de veiller au respect des prescriptions légales régissant les professions de la santé et les institutions de santé visées par la LS et au respect du droit des patients (art.”

“Le médecin doit accomplir tous les actes qui paraissent appropriés selon les règles de l’art médical, lesquelles constituent des principes établis par la science médicale, généralement reconnus et admis, communément suivis et appliqués par les praticiens (ATF 133 III 121 consid. 3.1). Une violation des règles de l’art médical est réalisée lorsqu’un diagnostic, une thérapie ou quelque autre acte médical est indéfendable dans l’état de la science ou sort du cadre médical considéré objectivement ; le médecin ne répond d’une appréciation erronée que si celle-ci est indéfendable ou se fondait sur un examen objectivement insuffisant (ATF 134 IV 175 consid. 3.2 ; 120 Ib 411 consid. 4a ; arrêt du Tribunal fédéral 6B_63/2020 du 10 mars 2021 consid. 3.3.2). D’une manière générale, le médecin est soumis au principe dit d’économicité, énoncé tant par la législation fédérale en matière d’assurances sociales que par différentes lois cantonales de santé publique. Le fait d’abuser de ressources médicales est constitutif de polypragmasie, comportement visé aux art. 56 ss LAMal. Ainsi, selon l’art. 56 al. 1 LAMal le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal), disposition dont la violation est de nature à entraîner la responsabilité disciplinaire du médecin (Yves DONZALLAZ, op. cit., p. 26143 s. n.5448). c. Selon l’art. 86 LS, le professionnel de la santé est également tenu au secret professionnel (al. 1), dont il peut être délié par le patient ou, s’il existe de justes motifs, par l’autorité supérieure de levée du secret professionnel (al. 2). d. Par ailleurs, tout professionnel de la santé pratiquant à titre dépendant ou indépendant doit tenir un dossier pour chaque patient (art. 52 al. 1 LS). Ledit dossier comprend toutes les pièces concernant le patient, notamment l’anamnèse, le résultat de l’examen clinique et des analyses effectuées, l’évaluation de la situation du patient, les soins proposés et ceux effectivement prodigués, avec l’indication de l’auteur et de la date de chaque inscription (art.”

“Le médecin doit accomplir tous les actes qui paraissent appropriés selon les règles de l’art médical, lesquelles constituent des principes établis par la science médicale, généralement reconnus et admis, communément suivis et appliqués par les praticiens (ATF 133 III 121 consid. 3.1). Une violation des règles de l’art médical est réalisée lorsqu’un diagnostic, une thérapie ou quelque autre acte médical est indéfendable dans l’état de la science ou sort du cadre médical considéré objectivement ; le médecin ne répond d’une appréciation erronée que si celle-ci est indéfendable ou se fondait sur un examen objectivement insuffisant (ATF 134 IV 175 consid. 3.2 ; 120 Ib 411 consid. 4a). Des exigences inconsidérées du patient peuvent d’ailleurs justifier une résiliation du mandat de la part du médecin (Yves Donzallaz, Traité de droit médical, vol. II : le médecin et les soignants, Berne 2021, p. 2477-2478, S 5171). D’une manière générale, le médecin est soumis au principe dit d’économicité, énoncé tant par la législation fédérale en matière d’assurances sociales que par différentes lois cantonales de santé publique. Le fait d’abuser de ressources médicales est constitutif de polypragmasie, comportement visé aux art. 56 ss LAMal. Ainsi, selon l’art. 56 al. 1 LAMal, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. La violation de cette disposition est de nature à entraîner la responsabilité disciplinaire du médecin (Yves DONZALLAZ, op. cit., p. 26143 s. n.5448). e. Tout professionnel de la santé pratiquant à titre dépendant ou indépendant doit tenir un dossier pour chaque patient (art. 52 al. 1 LS). Ledit dossier comprend toutes les pièces concernant le patient, notamment l’anamnèse, le résultat de l’examen clinique et des analyses effectuées, l’évaluation de la situation du patient, les soins proposés et ceux effectivement prodigués, avec l’indication de l’auteur et de la date de chaque inscription (art. 53 LS). Les éléments du dossier doivent être conservés aussi longtemps qu’ils présentent un intérêt pour la santé du patient, mais au moins pendant dix ans dès la dernière consultation (art. 57 al. 1 LS). f. La commission, instituée par l’art. 10 LS, est chargée de veiller au respect des prescriptions légales régissant les professions de la santé et les institutions de santé visées par la LS et au respect du droit des patients (art.”

“Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach den Art. 25–31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Beim Wirksamkeits-, Zweckmässigkeits- und Wirtschaftlichkeitsgebot handelt es sich um kumulative Anspruchsvoraussetzungen. Fehlt davon eine, so entfällt die Kostenübernahmepflicht des Versicherers (Oggier/Vokinger, in: Basler Kommentar, 2020, Art. 32 KVG N 3). Das Erfordernis der Wirtschaftlichkeit bezieht sich nicht nur auf die Art und den Umfang der Leistung, sondern auch auf deren Form, insbesondere auf die Frage, ob eine bestimmte Massnahme ambulant oder stationär durchzuführen ist (vgl. BGE 139 V 135 E. 4.4.3 S. 140, 126 V 334 E. 2b S. 339; Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 32 KVG N 17). Das Wirtschaftlichkeitsgebot wird in Art. 56 Abs. 1 KVG wiederholt und näher ausgeführt (Vasella, in: Basler Kommentar KGV, 2020, Art. 56 N 3 f.). Gemäss dieser Bestimmung muss die Leistungserbringerin ihre Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach dem KVG der Leistungserbringerin zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Mit der Erwähnung der Versicherteninteressen in Art. 56 Abs. 1 KVG wird zum Ausdruck gebracht, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht zu eng ausgelegt werden darf (vgl. BGE 127 V 43 E. 3 S. 50, 126 V 334 E. 2d S. 341; Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 56 KVG N 2; a. M. Eugster, SBVR, S. 385 ff. N 348).”

“Les 27 décembre 2013 / 16 janvier 2014, les fournisseurs de prestations, par l'intermédiaire de la Fédération des médecins suisses (FMH), et les assureurs‑maladie, représentés par SANTÉSUISSE et CURAFUTURA, ont conclu un accord, aux termes duquel le contrôle de l'économicité de la pratique médicale est effectué sur la base de la méthode ANOVA. Le Tribunal fédéral a jugé que cet accord n'était pas contraire à la loi (ATF 144 V 79 consid. 5 ; ATAS/27/2020). La Fédération des médecins suisses - FMH, SANTÉSUISSE et CURAFUTURA ont, en collaboration avec POLYNOMICS SA, perfectionné la méthode ANOVA en une analyse de régression en deux étapes (méthode de screening - convention des 10 juillet / 15 août / 23 août 2018), qui s’applique comme nouvelle méthode au sens de l’art. 56 al. 6 LAMal, la première fois, pour l’année statistique 2017 (cf. également message relatif à la modification de la LAMal du 21 août 2019, FF 2019 6084). Les partenaires tarifaires ont à nouveau adopté une convention relative à l’art. 56 al. 6 LAMal début 2023. Les médecins dont l’indice est sensiblement supérieur à la moyenne (100%) sont considérés comme statistiquement « hors norme ». Ils sont ensuite soumis à un examen individuel incluant une analyse de leur manière d’appliquer le tarif et de prescrire des médicaments en tenant compte du collectif de patients. La nécessité d’un examen individuel, auquel doivent procéder l'assureur et/ou SANTÉSUISSE avant même d'intenter une action en justice, est ainsi désormais inscrite dans la convention. 5.2 Dans son arrêt du 12 décembre 2023 (arrêt du Tribunal fédéral 9C_135/2022 précité), le Tribunal fédéral l'a confirmé. Il a ainsi considéré que l'examen de l'économicité de la pratique médicale d'un fournisseur de prestations comportait deux phases : l'analyse de régression et, en cas de résultat hors normes, un examen de cas particuliers, lequel ne correspond toutefois pas à la méthode analytique appliquée jusqu'alors (arrêt du Tribunal fédéral 9C_135/2022 précité consid. 5.2). L'établissement de l'indice de régression constitue la première étape et a uniquement pour but de détecter le fournisseur de prestations hors normes.”

“Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite hatten sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag zwecks Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit auf die ANOVA-Methode als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Die Vertragsparteien vereinbarten damals zudem, dass das Varianzanalysemodell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden sollte (BGE 144 V 79 E. 5.1 S. 81). Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der zweistufigen Regressionsanalyse (Regressionsanalyse) verwirklicht (vgl. Vertrag vom 10. Juli 2018 bzw. 15./23. August 2018 betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG [Version vom 20. März 2018; nachfolgend Vertrag betreffend die Screening-Methode]; act. I 9 im Verfahren SCHG/2021/518): Auf der ersten Stufe werden die Morbiditätsfaktoren Alter und Geschlecht der Patienten, Pharmaceutical Cost Groups (PCG), Franchisen der Patienten und Spitalaufenthalt im Vorjahr der Patienten berücksichtigt. Auf der zweiten Stufe berücksichtigt das Modell die Faktoren Standortkanton des Leistungserbringers sowie Facharztgruppe. Weist ein Arzt auffällige Kosten auf, so heisst das nicht per se, dass er unwirtschaftlich arbeitet. Um näher abzuklären, ob ein im Sinne der angewendeten Methode auffälliger Arzt unwirtschaftlich arbeitet oder nicht, erfolgt eine Einzelfallanalyse durch santésuisse (Vertrag betreffend die Screening-Methode Ziff. 2; act. I 9 im Verfahren SCHG/2021/518). Die Vertragsparteien einigten sich auf die Anwendung der Methode in sämtlichen Verfahren ab dem Statistikjahr 2017 (Vertrag betreffend die Screening-Methode Ziff. 2; act. I 9 im Verfahren SCHG/2021/518).”

“6 KVG geschlossenen Vertrag zwecks Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit auf die Varianzanalyse (Anova) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Die Anova-Methode beruht auf derselben Datenbasis wie die RSS. Massgebend für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit gemäss der Anova-Methode ist vorerst der Index aller direkten und veranlassten Kosten pro Erkrankten. Liegt dieser innerhalb des Toleranzbereichs, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt. Andernfalls ist – in einem zweiten Schritt – zu prüfen, ob der Index der totalen direkten Kosten pro Erkrankten den Toleranzwert (von in der Regel zwischen 120 und 130 Punkten) überschreitet. Ergänzend vereinbarten die Vertragsparteien damals, dass die Anova-Methode künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden solle (BGE 144 V 79 E. 5.1 S. 81). Mit am 10. Juli 2018 bzw. 15./28. August 2018 unterzeichnetem und mit "die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG" betiteltem Vertrag (Version vom 20. März 2018) legten FMH, santésuisse und curafutura als Screening-Methode die zweistufige Regressionsanalyse fest (Ziff. 1). Das Modell berücksichtigt auf der ersten Stufe die Morbiditätsfaktoren Alter und Geschlecht der Patienten, PCG (Pharmaceutical cost groups), Franchisen des Patienten und Spitalaufenthalt im Vorjahr des Patienten. Auf der zweiten Stufe berücksichtigt es die Faktoren Standortkanton des Leistungserbringers sowie Facharztgruppe (Ziff. 2). Die Vertragsparteien einigten sich auf die Anwendung der Methode gemäss Ziff. 1 und Ziff. 2 in sämtlichen Verfahren ab dem Statistikjahr 2017 (Ziff. 2). Nach Ziff. 3 des Vertrages wird die Screening-Methode auf Basis des Daten- und Tarifpool der SASIS AG durchgeführt.”

“Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG).”

“Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG).”

“Des premières investigations, il ressortait que A______ SA ne disposait d'aucun bureau à son adresse officielle, mais qu'elle occupait des locaux à G______ et y employait six collaborateurs de façon permanente. Il y avait donc lieu de présumer que les locaux en question abritaient des objets utiles à l'enquête ou contenaient des informations susceptibles d'être séquestrés, y compris dans le matériel informatique de la société. D. a. À l'appui de son recours, A______ SA soutient que le Ministère public était incompétent pour rendre l'ordonnance querellée. À lire le résumé de l'état de fait contenu dans cette dernière, le Ministère public reprochait à F______ de ne pas avoir répercuté, en faveur des patients, d'éventuels "bénéfices" que les entités dont il était administrateur avaient obtenus en se fournissant en matériel auprès d'elle-même. Le séquestre ne visait "à l'évidence" que cette problématique, qui concernait l'application de la LAMal et relevait de l'infraction prévue l'art. 92 al. 1 let. d LAMal. Cette disposition sanctionnait la violation de l'obligation de répercuter les avantages prévue à l'art. 56 al. 3 LAMal. Or, l'al. 2 de l'art. 92 LAMal, entré en vigueur le 1er janvier 2020, prévoyait la compétence de l'OFSP pour poursuivre et juger l'infraction prévue à l'al. 1 let. d. Cette lecture était confortée par le Message du Conseil fédéral relatif à cette modification législative. Il était "patent" que le Ministère public se substituait à un organisme fédéral compétent pour poursuivre l'infraction en cause. Compte tenu de cette compétence, le droit pénal ordinaire était inapplicable ; la cause relevait du droit pénal administratif (DPA ; RS 313.0). b. Dans ses observations, le Ministère public conclut au rejet du recours. Il ne lui avait pas échappé que l'OFSP avait une compétence en matière de répercussion des avantages, point qui avait d'ailleurs été soulevé par les plaignantes elles-mêmes. Cela étant, l'instruction avait été ouverte du chef d'escroquerie par métier (art. 146 al. 2 CP) et de faux dans les titres (art. 251 CP). L'ordonnance querellée se fondait sur les éléments dénoncés par les parties plaignantes et sur les premières investigations de la police, dont il ressortait que le siège lucernois de A______ SA était fictif.”

“Genügt die Regressionsanalyse demnach den bundesrechtlichen Anforderungen an die Beweistauglichkeit von Methoden zur Wirtschaftlichkeitskontrolle (Art. 56 Abs. 6 KVG), sind basierend auf dem in E. 6 Dargelegten nachfolgend die Rückforderungsbetreffnisse für die Statistikjahre 2017 und 2018 zu ermitteln:”

“Genügt die Regressionsanalyse demnach den bundesrechtlichen Anforderungen an die Beweistauglichkeit von Methoden zur Wirtschaftlichkeitskontrolle (Art. 56 Abs. 6 KVG), sind nachfolgend die Rückforderungsbetreffnisse für das Statistikjahr 2017 zu ermitteln.”

“Der Tarifschutz in weit gefasster Definition umfasst die Pflicht der Leistungserbringer und der Versicherer zur Erhaltung der massgebenden Tarife und Preise sowohl im gegenseitigen als auch im Verhältnis zum Versicherten (Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 779 N. 1248; Eichenberger/Helmle, in: Blechta/Colatrella/Rüedi/Staffelbach [Hrsg.], Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz [nachfolgend Basler Kommentar KVG], Art. 44 N. 6 ff.). 2.2 Nach Art. 56 Abs. 2 Satz 2 KVG kann eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung zurückgefordert werden. Diese Bestimmung ist nicht nur auf unwirtschaftliche, sondern per analogiam auch auf andere nach dem KVG zu Unrecht bezogene Leistungen anwendbar (Eugster, a.a.O, S. 686 N. 919; vgl. auch Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG; Isabelle Häner, in: Basler Kommentar KVG, Art. 59 N. 28 ff.). 3. Die Aktivlegitimation der Klägerin und die Passivlegitimation der Beklagten ergeben sich aus Art. 56 Abs. 2 KVG. Als Klägerin tritt vorliegend eine Krankenkasse auf, die zwischen dem 1. Januar 2018 und dem 31. Mai 2022 (Klage S. 9 f. Ziff. 33 f.) der Beklagten Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschalen F, TARMED-Tarifposition 00.2505, Notfall-Inkonvenienzpauschalen A, TARMED-Tarifposition 00.2510, Notfall-Inkonvenienzpauschalen B, TARMED-Tarifposition 00.2520, sowie %-Zuschläge für Notfall B, TARMED-Tarifposition 00.2530, vergütet hat. Aktiv- und Passivlegitimation sind nicht bestritten und es bestehen keine Anzeichen für Umstände, die diese Voraussetzungen in Frage stellen könnten. 4. 4.1 Die Klägerin macht geltend, die Beklagte habe zwischen dem 1. Ja­nuar 2018 und dem 31. Mai 2022 zu Unrecht Dringlichkeits-Inkonvenienz­pauschalen F, TARMED-Tarifposition 00.2505, in Rechnung gestellt und von der Klägerin vergütet erhalten. Diese seien für Konsultationen während der regulären Sprechstunden der Beklagten abgerechnet worden, was gemäss den anwendbaren Tarifbestimmungen nicht erlaubt sei und weswegen diese nun zurückgefordert würden (vgl.”

“Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Das Wirtschaftlichkeitsgebot erstreckt sich auf sämtliche Teile der ärztlichen Behandlung und findet auf alle gesetzlichen Leistungen (Art. 25 Abs. 2 KVG) Anwendung, insbesondere auch auf die Verordnung von Arzneimitteln, Analysen sowie Mitteln und Gegenständen oder die Anordnung von Leistungen anderer Leistungserbringer gemäss Art. 35 Abs. 2 lit. e - g KVG (BGE 137 V 43 E. 2.3 S. 46).”

“Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG).”

“Selon le Tribunal fédéral, il n'est pas arbitraire, faute d'éléments établissant le contraire, de retenir comme point de départ du délai de péremption, la date figurant sur les documents intitulés « préparation des données » et correspondant à la prise de connaissance par les caisses-maladie des statistiques légitimant leurs réclamations (ATF 150 V 129 consid. 2.2). 4.2 Les statistiques de SASIS SA pour les années 2017 et 2018 ont été préparées respectivement le 17 juillet 2018 et le 17 juillet 2019. Les demanderesses devraient donc en avoir pris connaissance, au plus tôt, le même jour. Le droit au remboursement qui en découle n'était donc pas encore périmé au moment de l'introduction des demandes en paiement déposées devant le tribunal de céans, respectivement les 8 juillet 2019 et 14 janvier 2020. À juste titre, la défenderesse ne le conteste pas. 5.             Les prestations facturées à la charge de l'assurance obligatoire des soins doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal). Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à ce qui est dans l'intérêt des assurés et nécessaire au but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). Des sanctions sont prises à l'encontre des fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences d'économicité et de qualité prévues par la loi. Il s'agit notamment du remboursement total ou partiel des honoraires perçus pour des prestations inappropriées (art. 59 al. 1 let. b, et al. 3 let. a LAMal). 6.             Il y a polypragmasie lorsqu'un médecin, en comparaison avec d'autres médecins dans le même bassin de population et avec à peu près le même type de malades, facture en moyenne nettement plus, sans pouvoir faire valoir des particularités qui influencent la moyenne (ATF 137 V 43 consid. 2.2 ; 136 V 415 consid. 6.2). La condition préalable à l'évaluation du caractère économique selon la méthode statistique est tout d'abord que le groupe de référence soit composé de manière suffisamment similaire (ATF 137 V 43 consid. 2.2). Selon la jurisprudence en vigueur avant l'introduction de la méthode de screening (applicable à partir de l'année 2017), pour présumer l'existence d'une polypragmasie, il ne suffit pas que la valeur moyenne statistique (indice de 100, exprimé généralement en pour cent) soit dépassée.”

“Le médecin doit accomplir tous les actes qui paraissent appropriés selon les règles de l’art médical, lesquelles constituent des principes établis par la science médicale, généralement reconnus et admis, communément suivis et appliqués par les praticiens (ATF 133 III 121 consid. 3.1). Une violation des règles de l’art médical est réalisée lorsqu’un diagnostic, une thérapie ou quelque autre acte médical est indéfendable dans l’état de la science ou sort du cadre médical considéré objectivement ; le médecin ne répond d’une appréciation erronée que si celle-ci est indéfendable ou se fondait sur un examen objectivement insuffisant (ATF 134 IV 175 consid. 3.2 ; 120 Ib 411 consid. 4a). Des exigences inconsidérées du patient peuvent d’ailleurs justifier une résiliation du mandat de la part du médecin (Yves Donzallaz, Traité de droit médical, vol. II : le médecin et les soignants, Berne 2021, p. 2477-2478, S 5171). D’une manière générale, le médecin est soumis au principe dit d’économicité, énoncé tant par la législation fédérale en matière d’assurances sociales que par différentes lois cantonales de santé publique. Le fait d’abuser de ressources médicales est constitutif de polypragmasie, comportement visé aux art. 56 ss LAMal. Ainsi, selon l’art. 56 al. 1 LAMal, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. La violation de cette disposition est de nature à entraîner la responsabilité disciplinaire du médecin (Yves DONZALLAZ, op. cit., p. 26143 s. n.5448). e. Tout professionnel de la santé pratiquant à titre dépendant ou indépendant doit tenir un dossier pour chaque patient (art. 52 al. 1 LS). Ledit dossier comprend toutes les pièces concernant le patient, notamment l’anamnèse, le résultat de l’examen clinique et des analyses effectuées, l’évaluation de la situation du patient, les soins proposés et ceux effectivement prodigués, avec l’indication de l’auteur et de la date de chaque inscription (art. 53 LS). Les éléments du dossier doivent être conservés aussi longtemps qu’ils présentent un intérêt pour la santé du patient, mais au moins pendant dix ans dès la dernière consultation (art. 57 al. 1 LS). f. La commission, instituée par l’art. 10 LS, est chargée de veiller au respect des prescriptions légales régissant les professions de la santé et les institutions de santé visées par la LS et au respect du droit des patients (art.”

“Nach Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Zweckmässigkeit und Wirksamkeit (als Teilgehalt der Zweckmässigkeit; vgl. Alfred Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel und Frankfurt am Main 1996, S. 51 f.) setzen voraus, dass die Massnahme geeignet ist, das angestrebte Ziel zu erreichen. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Abs. 2). Welche von mehreren in Betracht fallenden Massnahmen als geeignet erscheint, ist im Rahmen dieser Voraussetzungen nicht entscheidend. Nach der gesetzlichen Regelung genügt es, dass die vom Arzt oder der Ärztin angeordnete Massnahme zweckmässig ist. Sind gleichzeitig mehrere Leistungen als zweckmässig zu qualifizieren, beurteilt sich die Leistungspflicht des Krankenversicherers unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit (Art. 56 KVG). Nach dieser Vorschrift haben die Krankenversicherer die Leistungen auf jenes Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Abs. 1). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (Abs. 2). Indem das Gesetz auf das Interesse der Versicherten Bezug nimmt, wird zum Ausdruck gebracht, dass der Begriff der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht eng auszulegen ist (vgl. RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 67 f. E. 3a mit Hinweis). Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist jedoch stets die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Von zwei gleichermassen zweckmässigen Behandlungsalternativen gilt daher grundsätzlich nur die kostengünstigere Variante als notwendig und wirtschaftlich (BGE 128 V 66 E. 6 mit Hinweisen). Dies gilt namentlich auch in Bezug auf Zahnschäden. Demnach besteht grundsätzlich kein Anspruch auf die Versorgung mittels eines Implantats, wenn eine Behandlung der Oberkieferfront auf zweckmässige und kostengünstigere Weise mit einer herkömmlichen prothetischen Versorgung wiederhergestellt werden kann (Urteil des Bundesgerichts vom 28.”

“2 Ob eine Leistung zweckmässig ist, beurteilt sich nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung. Die Zweckmässigkeit fragt unter anderem nach der medizinischen Indikation der Leistung. Nach denselben Kriterien beurteilt sich, welche von zwei unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit alternativ in Betracht fallenden medizinischen Massnahmen die zweckmässigere und im Hinblick auf den Umfang der Kostendeckung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung grundsätzlich zu wählen ist (BGE 130 V 304 E. 6.1 mit Hinweisen). 3.3.3 Das Gebot der Wirtschaftlichkeit setzt Wirksamkeit und Zweckmässigkeit voraus. Sind gleichzeitig mehrere Leistungen als zweckmässig zu qualifizieren, beurteilt sich die Leistungspflicht des Krankenversicherers unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit (vgl. Art. 56 KVG). Nach dieser Vorschrift haben die Krankenversicherer die Leistungen auf jenes Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Abs. 1). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (Abs. 2). Indem das Gesetz auf das Interesse der Versicherten Bezug nimmt, wird zum Ausdruck gebracht, dass der Begriff der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht eng auszulegen ist. Dennoch haben die Krankenversicherer dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a/b mit Hinweisen). Zweck von Art. 32 KVG ist die Sicherstellung einer effizienten, qualitativ hochstehenden und zweckmässigen Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten (vgl. Eugster, Krankenversicherung, a.a.O., S. 510 ff., BGE 127 V 80 E. 3c). 4.1 Gemäss Art. 5 Abs. 1 KLV werden die Kosten für die in lit.”

“Das Gebot der Wirtschaftlichkeit setzt Wirksamkeit und Zweckmässigkeit voraus. Sind gleichzeitig mehrere Leistungen als zweckmässig zu qualifizieren, beurteilt sich die Leistungspflicht des Krankenversicherers unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit (vgl. Art. 56 KVG). Nach dieser Vorschrift haben die Krankenversicherer die Leistungen auf jenes Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Abs. 1). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (Abs. 2). Indem das Gesetz auf das Interesse der Versicherten Bezug nimmt, wird zum Ausdruck gebracht, dass der Begriff der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht eng auszulegen ist. Dennoch haben die Krankenversicherer dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a/b mit Hinweisen). Zweck von Art. 32 KVG ist die Sicherstellung einer effizienten, qualitativ hochstehenden und zweckmässigen Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten (vgl. Eugster, Krankenversicherung, a.a.O., S. 510 ff., BGE 127 V 80 E. 3c).”

“À titre liminaire, on relèvera que l’examen du bien-fondé juridique des moyens libératoires invoqués par le poursuivi est sommaire, à tout le moins « possible sommairement » (ATF 145 III 213 cons. 6.1.3 et les réf. cit.), ce qui signifie qu’il est loisible au juge saisi de la cause d’entreprendre une analyse allant au-delà d’un examen sommaire (cf. aussi arrêt du TF du 16.04.2019 [5A_15/2018] cons. 4.5 : « … sich der Rechtsöffnungsrichter trotz Geltung des Grundsatzes iura novit curia jedenfalls dann auf eine summarische Prüfung einer mit dem Rechtsöffnungstitel zusammenhängenden materiellen Rechtsfrage beschränken darf, wenn eine umfassende Prüfung dem raschen Entscheid entgegenstünde » [soulignage ajouté] ; Staehelin, in : BSK SchKG, 2021, n. 49 ad art. 82). 4. L’article 56 al. 3 LAMal impose l’obligation au fournisseur de prestations (ici : le médecin) de répercuter sur ses mandants les avantages qu’il reçoit dans le cadre de son mandat. Le fournisseur de prestations a l’obligation de collaborer. S’il ne répercute pas un avantage, l’assuré ou l’assureur peut en exiger la restitution (art. 56 al. 4 LAMal). Pour pouvoir vérifier que la répercussion des avantages perçus a bien eu lieu, les assureurs doivent avoir accès à la facturation du médecin. Celui-ci a le devoir de collaborer, conformément à l’article 42 al. 3 2ème phr. LAMal : le médecin doit transmettre aux assureurs toutes les informations nécessaires leur permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation, ce qui comprend les factures relatives aux divers médicaments prescrits aux patients (cf. 59 al. 1 OAMal ; Donzallaz, Traité de droit médical, vol. 1, 2021, n. 1684 ss, p. 800 s.). L’obligation de collaboration existe également dans le cadre des procédures se déroulant devant le tribunal arbitral des assurances (art. 89 al. 5 2ème phr. LAMal ; Junod, Polypragmasie : analyse d’une procédure controversée, in : Cahiers genevois et romands de sécurité sociale, 2008, no 40, p. 33). Il est précisé que cette autorité n’est pas à proprement parler un tribunal arbitral, mais qu’elle revêt plutôt les caractéristiques d’un tribunal étatique (Traub, in : Handbücher für die Anwaltspraxis, Recht der sozialen Sicheheit, 2014, n.”

“À titre liminaire, on relèvera que l’examen du bien-fondé juridique des moyens libératoires invoqués par le poursuivi est sommaire, à tout le moins « possible sommairement » (ATF 145 III 213 cons. 6.1.3 et les réf. cit.), ce qui signifie qu’il est loisible au juge saisi de la cause d’entreprendre une analyse allant au-delà d’un examen sommaire (cf. aussi arrêt du TF du 16.04.2019 [5A_15/2018] cons. 4.5 : « … sich der Rechtsöffnungsrichter trotz Geltung des Grundsatzes iura novit curia jedenfalls dann auf eine summarische Prüfung einer mit dem Rechtsöffnungstitel zusammenhängenden materiellen Rechtsfrage beschränken darf, wenn eine umfassende Prüfung dem raschen Entscheid entgegenstünde » [soulignage ajouté] ; Staehelin, in : BSK SchKG, 2021, n. 49 ad art. 82). 4. L’article 56 al. 3 LAMal impose l’obligation au fournisseur de prestations (ici : le médecin) de répercuter sur ses mandants les avantages qu’il reçoit dans le cadre de son mandat. Le fournisseur de prestations a l’obligation de collaborer. S’il ne répercute pas un avantage, l’assuré ou l’assureur peut en exiger la restitution (art. 56 al. 4 LAMal). Pour pouvoir vérifier que la répercussion des avantages perçus a bien eu lieu, les assureurs doivent avoir accès à la facturation du médecin. Celui-ci a le devoir de collaborer, conformément à l’article 42 al. 3 2ème phr. LAMal : le médecin doit transmettre aux assureurs toutes les informations nécessaires leur permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation, ce qui comprend les factures relatives aux divers médicaments prescrits aux patients (cf. 59 al. 1 OAMal ; Donzallaz, Traité de droit médical, vol. 1, 2021, n. 1684 ss, p. 800 s.). L’obligation de collaboration existe également dans le cadre des procédures se déroulant devant le tribunal arbitral des assurances (art. 89 al. 5 2ème phr. LAMal ; Junod, Polypragmasie : analyse d’une procédure controversée, in : Cahiers genevois et romands de sécurité sociale, 2008, no 40, p. 33). Il est précisé que cette autorité n’est pas à proprement parler un tribunal arbitral, mais qu’elle revêt plutôt les caractéristiques d’un tribunal étatique (Traub, in : Handbücher für die Anwaltspraxis, Recht der sozialen Sicheheit, 2014, n.”

“En résumé, le recourant a surfacturé des actes simples et cumulé de manière illicite des positions tarifaires, rendant les prestations - bien qu'approuvées individuellement par les assureurs - globalement non conformes aux exigences de l'intérêt des assurés et au but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). De plus, il a empêché les assureurs de redresser les positions tarifaires en se révélant dans l'impossibilité de fournir le nombre exact de minutes véritables des prestations effectuées. De surcroît, le recourant a affirmé en instance cantonale qu'il n'avait jamais possédé d'agenda professionnel, produisant un "calendrier" confectionné de manière rétrospective et dépourvu des heures de rendez-vous ainsi que des noms complets de ses patients. Dans ces circonstances, au vu de son manque de collaboration, le recourant est seul responsable de l'impossibilité pour le tribunal arbitral de mener une expertise analytique. La maxime inquisitoire trouve en effet sa limite dans l'interdiction de l'abus de droit, qui est érigée en principe général par l'ordre juridique suisse (cf. art. 2 al. 2 CC). Le recourant n'expose enfin pas concrètement ce que l'audition de son épouse pourrait amener de plus à la cause. Le tribunal arbitral pouvait dès lors statuer sans arbitraire en l'état du dossier sur les trois périodes annuelles statistiques en cause.”

“En résumé, le recourant a surfacturé des actes simples et cumulé de manière illicite des positions tarifaires, rendant les prestations - bien qu'approuvées individuellement par les assureurs - globalement non conformes aux exigences de l'intérêt des assurés et au but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). De plus, il a empêché les assureurs de redresser les positions tarifaires en se révélant dans l'impossibilité de fournir le nombre exact de minutes véritables des prestations effectuées. De surcroît, le recourant a affirmé en instance cantonale qu'il n'avait jamais possédé d'agenda professionnel, produisant un "calendrier" confectionné de manière rétrospective et dépourvu des heures de rendez-vous ainsi que des noms complets de ses patients. Dans ces circonstances, au vu de son manque de collaboration, le recourant est seul responsable de l'impossibilité pour le tribunal arbitral de mener une expertise analytique. La maxime inquisitoire trouve en effet sa limite dans l'interdiction de l'abus de droit, qui est érigée en principe général par l'ordre juridique suisse (cf. art. 2 al. 2 CC). Le recourant n'expose enfin pas concrètement ce que l'audition de son épouse pourrait amener de plus à la cause. Le tribunal arbitral pouvait dès lors statuer sans arbitraire en l'état du dossier sur les trois périodes annuelles statistiques en cause.”

“Die Klägerinnen reichten ein mit "Zertifikat" betiteltes Dokument der Polynomics AG vom 20. Juli 2020 zu den Akten (act. I 6). Darin bestätigt diese, die Berechnungen der santésuisse betreffend die Indizes im Rahmen der Screening-Methode für das Statistikjahr 2019 per 20. Juli 2020 geprüft zu haben. Weiter bescheinigt die Polynomics AG, dass santésuisse ihre Berechnungen fachlich korrekt und konform mit dem Methodenvertrag nach Art. 56 Abs. 6 KVG vom 20. März 2018 durchgeführt habe. Es bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass diese Angaben nicht korrekt sein könnten. Dergleichen macht auch der Beklagte nicht geltend. Waren demnach den Klägerinnen per 20. Juli 2020 die massgeblichen Daten als Grundlage für die Geltendmachung der hier strittigen Überarztung für das Statistikjahr 2019 bekannt, so war mit Blick auf die beim hiesigen Schiedsgericht am 8. Juli 2021 (Poststempel: 7. Juli 2021) eingegangene Klage auch die (relative) einjährige Verwirkungsfrist gewahrt. Da hier Vergütungen für das Jahr 2019 zurückgefordert werden, ist die Fünfjahresfrist ebenfalls eingehalten.”

“Les prestations facturées à la charge de l'assurance obligatoire des soins doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1, 1re phrase, LAMal). Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). Les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56 et 58 LAMal) ou dans un contrat font l'objet de sanctions; celles-ci sont, notamment, la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée (ancien art. 59 al. 1 let. b LAMal). Constituent notamment des manquements aux exigences légales ou contractuelles visées à l'ancien art. 59 al. 1 LAMal, le non-respect du caractère économique des prestations au sens de l'art. 56 al. 1 LAMal (art. 59 al. 3 let. a LAMal); l'inexécution ou la mauvaise exécution du devoir d'information au sens de l'art. 57 al. 6 LAMal (art. 59 al. 3 let. b LAMal); l'obstruction aux mesures de garantie de la qualité prévues à l'art. 58 LAMal (ancien art. 59 al. 3 let. c LAMal); le non-respect de la protection tarifaire visée à l'art. 44 LAMal (art. 59 al. 3 let. d LAMal); la non-répercussion d'avantages au sens de l'art. 56 al. 3 LAMal (art. 59 al. 3 let. e LAMal); la manipulation frauduleuse de décomptes ou la production d'attestations contraires à la vérité (art. 59 al. 3 let. f LAMal). Bien qu'elle soit désignée sous le terme de "sanction" (art. 59 al. 1 let. b LAMal), l'obligation de restitution des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée ne présuppose aucune faute de la part du fournisseur de prestation (ATF 141 V 25 consid. 8.4).”

“Es ist davon auszugehen, dass die Vertragspartner bei den Tarifverhandlungen als Spezialisten in der Lage sind zu beurteilen, welche Leistungen zu welchem Preis als notwendig und angemessen gelten können (vgl. BGE 126 V 344 E. 4a). Dabei haben die Tarife und Preise eine betriebswirtschaftliche Bemessung und sachgerechte Struktur zu garantieren (Art. 43 Abs. 4 KVG). Ziel ist es dabei auch, ineffiziente Leistungen und Betriebsführung zu verhindern (Urteil des Bundesgerichts vom 14. Juli 2011, 9C_252/2011, E. 5.2. mit Hinweis). Eine Verletzung der Tarifstrukturregeln mit finanziellen Folgen zu Lasten des Versicherten oder des Versicherers stellt eine Verletzung des Tarifschutzes dar (Art. 44 KVG, vgl. BGE 131 V 133, E. 6). 3.5. Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG stipuliert, dass die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (Art. 56 Abs. 2 Satz 1 KVG). 3.6. Eine nach dem KVG zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 Satz 2 KVG). Bei der Rückforderung gemäss Art. 56 Abs. 2 KVG ging es nach Lehre und Praxis um die Rückerstattung eines Indebitums (Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter ärztlicher Leistungen mit statistischen Methoden [nachfolgend: Wirtschaftlichkeitskontrolle], 2003, S. 288 Rz. 850) bzw. primär um die Wiederherstellung des rechtmässigen Zustandes (Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung, N. 1 zu Art. 59 KVG). Die Honorarrückerstattung nach unwirtschaftlicher Behandlungsweise wurde weder als Strafe noch als Sanktion qualifiziert, womit kein Verschulden des Arztes vorausgesetzt war (BGE 141 V 25 E. 8.4; Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle, a.a.O., S. 288 Rz. 851 mit Hinweisen). 3.7. Die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) steht seit dem Jahr 2005 unter dem Begriff «Sanktionen» (Art.”

“2 Force est toutefois de constater que les demanderesses ont produit, le 25 février 2020, les pièces litigieuses en français. Elles ont ainsi réparé l'irrégularité en cause. 1.5 Les demandes déposées les 5 juillet 2019, 14 novembre 2019 et 30 juin 2021 respectent par ailleurs les conditions de forme prescrites par les art. 64 al. 1 et 65 de la loi cantonale sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 (LPA). 1.6 Elles sont dès lors recevables. 1.7 à l'issue de l'audience du 3 décembre 2019, la jonction des causes A/2578/2019 et A/4241/2019 sous le n° A/2578/2019 a été ordonnée. Le 28 mars 2023, la cause A/2311/2021 a été jointe aux deux premières (art. 70 de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 [LPA-GE - E 5 10.). Le Tribunal de céans ne rendra ainsi qu'un seul et même arrêt dans ces trois procédures sous le n° de cause A/2578/2019. 2.             Le litige porte sur la question de savoir si la pratique du défendeur pendant les années statistiques 2017, 2018 et 2019 est ou non contraire au principe de l’économicité au sens de l'art. 56 al. 1 LAMal (art. 59 al. 1 let. b LAMal ; ATF 141 V 25), et, dans l’affirmative, si et dans quelle mesure les demanderesses sont habilitées à lui réclamer le trop-perçu. Il y a lieu de préciser que la demande portant sur l'année 2019 comporte deux volets, soit l'application de l'indice de régression et la prise en compte des positions TARMED pour lesquelles la valeur intrinsèque fait défaut. Le second volet sera examiné ultérieurement. 3.             Aux termes de l’art. 56 al. 1 et 2 LAMal, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. La rémunération des prestations qui dépasse cette limite peut être refusée et le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de cette loi. 3.1 Le point de savoir si une partie a la qualité pour agir (ou légitimation active) ou la qualité pour défendre (légitimation passive) - question qui est examinée d'office (ATF 110 V 347 consid. 1 ; arrêt du Tribunal fédéral non publié 9C_40/2009 du 27 janvier 2010, consid.”

“En ce qui concerne ensuite le bien-fondé de l'obligation de la recourante de restituer aux intimées le montant de 339'262 fr. pour l'année statistique 2012, de 298'412 fr. pour l'année statistique 2013 et de 208'482 fr. pour l'année statistique 2014, la juridiction arbitrale a exposé de manière complète les dispositions légales applicables sur les exigences relatives au caractère économique des prestations (art. 56 al. 1 LAMal). Elle a en particulier rappelé la jurisprudence y relative sur les méthodes admises pour établir l'existence d'une polypragmasie pour les périodes considérées (ATF 144 V 79 consid. 5; 136 V 415 consid. 6.2 et les références), dont la méthode statistique ou de comparaison des coûts moyens (arrêts 9C_778/2016 du 12 décembre 2017 consid. 7.1 et 7.2; 9C_968/2009 du 15 décembre 2010 consid. 5.2 et 5.3). Il suffit d'y renvoyer.”

“Le litige porte sur le bien-fondé de l'obligation de la doctoresse A.________ de restituer aux caisses-maladie le montant de 173'959 fr., respectivement de 225'344 fr. 95, en raison du non-respect des exigences relatives au caractère économique des prestations au sens de l'art. 56 al. 1 LAMal pendant l'année”

“Die ANOVA- und in deren Folge die Screening-Methode stellen eine Weiterentwicklung des Durchschnittskostenvergleichs dar. Der individuelle Fallwert (d.h. die vom überprüften Leistungserbringer während einer bestimmten Periode im Durchschnitt pro Patient durch Eigen- oder Drittleistungen ausgelösten Kosten des Krankenversicherers) wird dem Fallwert einer passenden Referenzgruppe (Gruppenfallwert) gegenübergestellt (GEBHARD EUGSTER, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter ärztlicher Leistungen mit statistischen Methoden [nachfolgend: Wirtschaftlichkeitskontrolle], 2003, Rz. 498). Ein Durchschnittskostenvergleich weist auf eine Überarztung hin, wenn eine ins Gewicht fallende Zahl von Rechnungen desselben Arztes an eine Krankenkasse im Vergleich zur Zahl von Rechnungen von Ärzten in geographisch gleichem Tätigkeitsbereich und mit etwa gleichem Krankengut im Durchschnitt erheblich höher ist, ohne dass den Durchschnitt beeinflussende Besonderheiten geltend gemacht werden können (BGE 137 V 43 E. 2.2; JUANA VASELLA, in: Basler Kommentar, KVG, 2020, N. 139 zu Art. 56 KVG). Die Berechnung der Indizes erfolgt aufgrund von Daten der Versicherer (Daten- und Tarifpool der SASIS AG, einem Unternehmen der Santésuisse-Gruppe). Das Ziel, über die Definition der Referenzgruppe Vergleichbarkeit herzustellen, wird mittels einer sog. Regressionsanalyse verfolgt. Im Sprachgebrauch der Statistik meint "Regression" den Einfluss einer (unabhängigen) Variablen (hier z.B. der Morbidität des Patientenkollektivs) auf eine (davon abhängige) Zielvariable (hier die Praxiskosten; vgl. DARIO PICECCHI, Das Wirtschaftlichkeitsgebot im Krankenversicherungsrecht, 2022, Rz. 566 mit Hinweisen). Anhand von gewichtenden Regressionsparametern resp. -koeffizienten wird bestimmt, in welchem Mass beispielsweise die Morbidität im konkreten BGE 150 V 129 S. 138 Fall kostenwirksam ist. Dies erlaubt es, anerkannte praxisspezifische Effekte zu standardisieren, d.h. die betreffenden Abweichungen auf den Durchschnittswert der betreffenden Vergleichsgruppe zu normieren. Durch eine solche Neutralisierung verhaltensunabhängiger kostenrelevanter Faktoren kann letztlich der Kosteneffekt einer unwirtschaftlichen Behandlung isoliert werden (vgl.”

“Der Durchschnittskostenvergleich ist nur dann zulässig, wenn die Vergleichsgruppe eine hinreichende Homogenität aufweist. Für die Vergleichsgruppenzuteilung ist grundsätzlich der erworbene Facharzttitel massgebend (vgl. E. 2.3.2 vorne; Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, a.a.O., N. 13 und 15 zu Art. 56 KVG).”

“Nach Art. 56 Abs. 6 KVG legen die Leistungserbringer und Krankenversicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. Dem gesetzlichen Auftrag folgend vereinbarten die beteiligten Verbände (Tarifpartner) am 20. März 2018 die Screening-Methode. Diese gilt für sämtliche Wirtschaftlichkeitskontrollverfahren ab dem Statistikjahr 2017 (vgl. nunmehr auch die aktualisierte Fassung des Vertrags vom 1. Februar 2023, in Kraft mit Wirkung seit 1. Januar 2023). Das Screeningverfahren dient erst einmal dazu, Leistungserbringer zu identifizieren, deren auffällige Kostenstruktur auf eine möglicherweise unwirtschaftliche Behandlungsweise hinweist (BGE 150 V 129 E. 5.3.1). Auffällige Kosten sind nicht mit unwirtschaftlicher Behandlungsweise gleichzusetzen: Die Tarifpartner halten im Ingress des Vertrags über die Screening-Methode fest, diese finde "Anwendung als erster Schritt der Wirtschaftlichkeitskontrolle". Unmittelbarer Gegenstand der Vereinbarung sei allein die zweistufige Regressionsanalyse, die "als Screening-Methode zur Detektion von Ärzten mit auffälligen Kosten" diene.”

“Les 27 décembre 2013 / 16 janvier 2014, les fournisseurs de prestations, par l'intermédiaire de la Fédération des médecins suisses (FMH), et les assureurs‑maladie, représentés par SANTÉSUISSE et CURAFUTURA, ont conclu un accord, aux termes duquel le contrôle de l'économicité de la pratique médicale est effectué sur la base de la méthode ANOVA. Le Tribunal fédéral a jugé que cet accord n'était pas contraire à la loi (ATF 144 V 79 consid. 5 ; ATAS/27/2020). La Fédération des médecins suisses - FMH, SANTÉSUISSE et CURAFUTURA ont, en collaboration avec POLYNOMICS SA, perfectionné la méthode ANOVA en une analyse de régression en deux étapes (méthode de screening - convention des 10 juillet / 15 août / 23 août 2018), qui s’applique comme nouvelle méthode au sens de l’art. 56 al. 6 LAMal, la première fois, pour l’année statistique 2017 (cf. également message relatif à la modification de la LAMal du 21 août 2019, FF 2019 6084). Les partenaires tarifaires ont à nouveau adopté une convention relative à l’art. 56 al. 6 LAMal début 2023. Les médecins dont l’indice est sensiblement supérieur à la moyenne (100%) sont considérés comme statistiquement « hors norme ». Ils sont ensuite soumis à un examen individuel incluant une analyse de leur manière d’appliquer le tarif et de prescrire des médicaments en tenant compte du collectif de patients. La nécessité d’un examen individuel, auquel doivent procéder l'assureur et/ou SANTÉSUISSE avant même d'intenter une action en justice, est ainsi désormais inscrite dans la convention. 5.2 Dans son arrêt du 12 décembre 2023 (arrêt du Tribunal fédéral 9C_135/2022 précité), le Tribunal fédéral l'a confirmé. Il a ainsi considéré que l'examen de l'économicité de la pratique médicale d'un fournisseur de prestations comportait deux phases : l'analyse de régression et, en cas de résultat hors normes, un examen de cas particuliers, lequel ne correspond toutefois pas à la méthode analytique appliquée jusqu'alors (arrêt du Tribunal fédéral 9C_135/2022 précité consid. 5.2). L'établissement de l'indice de régression constitue la première étape et a uniquement pour but de détecter le fournisseur de prestations hors normes.”

“Die neue statistische Regressionsanalyse (oder Screening-Methode), welche ab dem Statistikjahr 2017 zur Anwendung kommt (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/9] sowie den Artikel «Neue Screening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle» in der Schweizerischen Ärztezeitung, 2018; 99[41], S. 1390-1391), soll Leistungserbringer mit statistisch auffällig hohen Kosten noch spezifischer identifizieren, denn die Screening-Methode berücksichtigt im Vergleich zur bisherigen ANOVA-Methode zusätzliche Morbiditätsvariablen. Bei diesen handelt es sich insbesondere um die Wahlfranchise, Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr und pharmazeutische Kostengruppen. Mit diesen Variablen wird versucht, den durch Praxisbesonderheiten erklärbaren Anteil der Kosten zu berücksichtigen. Es ist die Aufgabe der nachgelagerten Prüfung, zwischen berechtigten Kosten (z.B. medizinisch indizierte Therapiewahl) und unwirtschaftlichem Verhalten zu unterscheiden. Schliesslich wird im Modell der Regressionsanalyse ein Unsicherheitsindikator berechnet. Dieser bildet die Streuung in den Kostendaten ab und kann folgendermassen interpretiert werden: Weicht ein Arzt bei all seinen Patientengruppen in ähnlichem Umfang von den durch das Modell vorhergesagten Kosten ab, ist der Unsicherheitsfaktor gering.”

“– nicht vor, bei statistisch auffälligen Ärzten in einem zweiten Schritt systematisch die analytische Methode anzuwenden, welche darin besteht, eine repräsentative Anzahl von Rechnungen in Bezug auf den diagnostischen und therapeutischen Aufwand zu prüfen (vgl. dazu BGer 9C_558/2018, E. 8.3 mit Hinweis). Die Zweistufigkeit bezieht sich allein auf das Vorgehen zur Festlegung des Regressionsindexes (vgl. E. 2.4.2 hiervor; zur Methode im Detail vgl. den Vertrag vom 10. Juli 2018 bzw. 15./23. August 2018 betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG [Version vom 20. März 2018; act. I 10] sowie die von FMH, santésuisse und curafutura bei der Polynomics AG in Auftrag gegebene Studie "Weiterentwicklung der statistischen Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit, Schlussbericht" [act. I 12]). Bei statistisch auffälligen Ärzten systematisch die analytische Methode anzuwenden scheint auch nicht zielführend, wäre dadurch doch die neu erarbeitete Regressionsanalyse bereits wieder in Frage gestellt, deren beiden Schritte in der zweistufigen Analyse jeweils einzeln durchgeführt werden: Zunächst wird in der ersten Stufe gestützt auf die vier Morbiditätskriterien Alter und Geschlecht der Patienten, PCG, Franchisen sowie Spitalaufenthalt (vgl. E. 2.4.2 hiervor) ein Screening durchgeführt (vgl. die zutreffenden Ausführungen in der Klage S. 6 f. Ziff. 14 ff.). Bei resultierender Auffälligkeit werden auf der zweiten Stufe der Standortkanton sowie die Facharztgruppe korrigierend berücksichtigt (vgl. E. 2.4.2 hiervor). Es bleibt damit dabei, dass die Überarztung auch mit der neuen Methode anhand statistischer Auswertung und einem Durchschnittskostenvergleich erfolgt.”

“Ein solches Vorgehen bedingte letztlich die detaillierte Prüfung der Behandlungsindikation und der hierfür erbrachten Leistungen für jeden einzelnen Patienten bzw. jede einzelne Patientin. Wobei eine solche Prüfung nicht bereits auf der Basis einzelner Rechnungen erfolgen könnte, denn es sind keine Kriterien ersichtlich, welche eine Repräsentativität sicherstellen und den nötigen Rückschluss zur statistischen Methode erlauben würden. Eine solche Prüfung liegt deshalb nicht im Rahmen eines Verfahrens wie dem vorliegenden, bei welchem gestützt auf die vertragliche Vereinbarung zwischen Leistungserbringer und Krankenversicherer – wie vom Bundesgericht bestätigt – ein Durchschnittskostenvergleich zu erfolgen hat. Einzelfallprüfungen haben die einzelnen Krankenversicherer im Rahmen der konkreten Leistungsabrechnung vorzunehmen. Hingegen hat der Beklagte in seiner Eingabe vom 11. August 2020 betreffend das (hier nicht streitige Statistikjahr 2017) auf die zwischen den Leistungserbringern und Versicherern vertraglich (neu) festgelegte Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit (Art. 56 Abs. 6 KVG), die sog. Screening-Methode bzw. den damit erhobenen Regressions-Index, hingewiesen. Er hat ausgeführt, für das hier nicht Gegenstand bildende Jahr 2017 habe sich ein Index für die totalen Kosten von 105 Punkten ergeben.”

“Nach dem Gesagten sind die vorinstanzlichen Entscheidungsgrundlagen gemessen an den Anforderungen des Screening-Vertrags (E. 5.4.1) unvollständig. Der Beschwerdeführer rügt zu Recht, dass die Beschwerdegegner die Einzelfallprüfung als zweiten Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht umgesetzt haben. Dies zeigt sich auch darin, dass die Beschwerdegegner in der Klage beantragten, es sei "ausdrücklich davon Vormerk zu nehmen, dass sich die klagenden Krankenversicherer das Recht vorbehalten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens zu erhöhen oder zu reduzieren". Art. 56 KVG ist verletzt.”

“Nach dem Gesagten sind die vorinstanzlichen Entscheidungsgrundlagen gemessen an den Anforderungen des Screening-Vertrags (E. 5.4.1) unvollständig. Der Beschwerdeführer rügt zu Recht, dass die Beschwerdegegner die Einzelfallprüfung als zweiten Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht umgesetzt haben. Dies zeigt sich auch darin, dass die Beschwerdegegner in der Klage beantragten, es sei "ausdrücklich davon Vormerk zu nehmen, dass sich die klagenden Krankenversicherer das Recht vorbehalten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens zu erhöhen oder zu reduzieren". Art. 56 KVG ist verletzt.”

“Nach dem Gesagten sind die vorinstanzlichen Entscheidungsgrundlagen gemessen an den Anforderungen des Screening-Vertrags (E. 5.4.1) unvollständig. Der Beschwerdeführer rügt zu Recht, dass die Beschwerdegegner die Einzelfallprüfung als zweiten Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht umgesetzt haben. Dies zeigt sich auch darin, dass die Beschwerdegegner in der Klage beantragten, es sei "ausdrücklich davon Vormerk zu nehmen, dass sich die klagenden Krankenversicherer das Recht vorbehalten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens zu erhöhen oder zu reduzieren". Art. 56 KVG ist verletzt.”

“03-1 [Psychothérapie déléguée dans le cadre du cabinet médical] », valable depuis le 1er avril 2013).   6.              a) D’après l’art. 56 LAMal, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (al. 1). La rémunération des prestations qui dépassent les limites fixées par la loi peut être refusée et le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort (art. 56 al. 2 LAMal). Pensée pour la restitution à raison d'un traitement non économique, cette disposition est également applicable par analogie à d'autres situations où des prestations de l'assurance-maladie obligatoire ont été touchées de manière indue (TF 9C_571/2019 du 23 juillet 2020 consid. 2.2 ; 9C_21/2016 du 17 novembre 2016 consid. 6.2 ; 9C_258/2010 du 30 novembre 2011 consid. 5.4 et la référence ; Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2e éd. 2018, n° 28 ad art. 56 LAMal).                 b) A teneur de l'art. 25 LPGA, applicable par analogie aux prétentions en restitution fondées sur l'art. 56 al. 2 LAMal, nonobstant le prescrit de l'art. 1 al. 2 let. e LAMal, les prestations indûment touchées doivent être restituées. La restitution ne peut être exigée lorsque l'intéressé était de bonne foi et qu'elle le mettrait dans une situation difficile (al. 1). Le droit de demander la restitution s'éteint un an après le moment où l'institution d'assurance a eu connaissance du fait, mais au plus tard cinq ans après le versement de la prestation. Si la créance naît d'un acte punissable pour lequel le droit pénal prévoit un délai de prescription plus long, celui-ci est déterminant (al. 2 ; cf. sur l'application par analogie de l'art. 25 LPGA, TF 9C_525/2018 du 21 novembre 2018 consid. 3 ; 9C_21/2016 du 17 novembre 2016 consid. 4 ; 9C_821/2012 du 12 avril 2013 consid. 4.2 ; ATF 133 V 579 consid. 3 et 4). Malgré la terminologie légale, il s'agit de délais (relatif ou absolu) de péremption et non de prescription (ATF 142 V 20 consid. 3.2.2 ; 133 V 579 consid. 4.1 ; TF 9C_778/2016 du 12 décembre 2017 consid.”

“Bei der von der Wirtschaftlichkeitskontrolle zu unterscheidenden Rechnungskontrolle geht es vor allem darum, die Übereinstimmung der einzelnen Positionen der Honorarrechnungen mit den tarifvertraglichen Vereinbarungen sowie den für bestimmte Therapien gesetzlich umschriebenen Vorgaben zu prüfen (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts [heute Bundesgericht] vom 16. Juni 2004, K 124/03, E. 6.1.2). Werden teurere Tarifpositionen als die gebotenen fakturiert oder werden Tarifpositionen auf unzulässige Weise kumuliert abgerechnet, wird dadurch das Mass des Erforderlichen im Sinne von Art. 56 Abs. 1 KVG ebenfalls überschritten, so dass auch in diesem Fall der Tatbestand der Überarztung erfüllt sein kann (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts [heute Bundesgericht] vom 23. November 2004, K 116/03, E. 4.2 mit Hinweis).”

“Da jedoch mit einer unzulässigen Kumulation ebenfalls das Mass des Erforderlichen nach Art. 56 Abs. 1 KVG überschritten wird, steht auch die Wirtschaftlichkeit der Leistung zur Diskussion und es kann daher auch auf die Instrumente der Wirtschaftlichkeitskontrolle ausserhalb des Durchschnittskostenvergleichs zurückgegriffen werden. Vorliegend geht es um die Prüfung einer grösseren Anzahl von Behandlungsfällen. Dafür stehen zwei Methoden zur Verfügung: die durchgehende Einzelfallprüfung und die stichprobeweise Einzelfallprüfung (siehe zu den Methoden Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle, S. 78 Rz. 184)”

“Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Der Leistungserbringer muss seine Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen verstossen, werden Sanktionen ergriffen. Dazu gehört die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a KVG). Eine "Überarztung" (frz. polypragmasie, it. polipragmasia) liegt vor, wenn ein Arzt im Vergleich mit anderen Ärzten im gleichen Einzugsgebiet und mit etwa gleichem Krankengut im Durchschnitt erheblich mehr verrechnet, ohne dass er Besonderheiten geltend machen könnte, die den Durchschnitt beeinflussen (BGE 137 V 43 E. 2.2; BGE 136 V 415 E. 6.2). Voraussetzung für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit nach der statistischen Methode (dazu E. 4.2) ist zunächst, dass die Referenzgruppe hinreichend ähnlich zusammengesetzt ist (BGE 137 V 43 E. 2.2). Nach der bisherigen, vor Einführung der (ab dem Rechnungsjahr 2017 anwendbaren) Screening-Methode (unten E. 4.3.2) geltenden Rechtsprechung ist eine unwirtschaftliche Tätigkeit nicht schon dann zu vermuten, wenn der Gesamtkostenindex der geprüften Arztpraxis den statistischen Mittelwert der Vergleichsgruppe (100 Indexpunkte) überschreitet.”

“Gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.”

“Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite haben sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014, gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Dies wurde vom Bundesgericht als zulässig erachtet. Art. 56 Abs. 6 KVG enthalte keine Spezifizierung oder exemplarische Aufzählung von Kriterien, die bei der Durchführung der Kontrolle zu berücksichtigen seien. Die Kriterien seien partnerschaftlich zu erarbeiten und festzulegen; dies liege allein in der Kompetenz der Leistungserbringer und der Versicherer (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 mit Verweis auf BBl 2011 2524 und 2529 ff.). Die Vertragsparteien vereinbarten damals sodann, dass das Varianzanalysenmodell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden solle (vgl. BGE 144 V 79 E. 5.1). Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der Regressions-Methode (oder Screening-Methode) verwirklicht (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/9] sowie die Urteile 9C_558/2018 und 9C_559/2018 des Bundesgerichts vom 12.”

“3 Les demanderesses ne se sont en effet pas directement fondées sur des factures, mais sur ces données statistiques, lesquelles résultent des factures que le défendeur a établies pour ses patients et qu'il a lui-même transmises aux demanderesses. Les chiffres définitifs ont été établis sur le total des positions listées sous pièces 20 et 20bis, qui correspondent au TARIFPOOL SASIS SA. Les demanderesses ont en particulier su, à la lecture de la pièce 20, quelles étaient les positions tarifaires qui avaient été utilisées sans droit par le défendeur. On peut ici préciser qu'il est tout de même attendu du défendeur qu'il collabore à l'établissement des faits qu'il allègue, étant rappelé qu'il a accès à ses données statistiques, à sa facturation et à sa comptabilité analytique. Aussi le Tribunal de céans considère-t-il que ces mesures d'instruction ne se justifient pas (art. 89 al. 5 LAMal). 14. Le défendeur fait également valoir, s'agissant des nouvelles conclusions, que la légitimation active des demanderesses n'est pas établie du point de vue des rapports contractuels et de leurs relations avec les assurés (tiers garant / tiers payant), comme elle l'est en matière de contrôle d'économicité (art. 56 LAMal). 14.1 Les principes applicables à la qualité pour agir ont déjà été exposés au considérant supra 3. Il convient d'ajouter qu'aux termes de l'art. 42 LAMal, "Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l’assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L’assuré a, dans ce cas, le droit d’être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l’art. 22 al. 1 LPGA, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations. Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l’assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). En cas de traitement hospitalier, l’assureur, en dérogation à l’al. 1, est le débiteur de sa part de rémunération." Ont qualité pour demander la restitution : a. l’assuré ou, conformément à l’art. 89 al. 3 l’assureur dans le système du tiers garant (art. 42 al. 1) ;   b. l’assureur dans le système du tiers payant (art. 42 al. 2). 14.2 Il est ainsi vrai que si les factures du défendeur ont été émises en tiers garant, les demanderesses n'ont en principe pas la légitimation active, dès lors que le débiteur de la rémunération est alors l’assuré (ATAS/1216/2019).”

“Der Rückforderungsanspruch erlischt nach Art. 25 Abs. 2 ATSG (in der seit dem 1. Januar 2021 in Kraft stehenden Fassung) in Verbindung mit Art. 56 Abs. 2 KVG (vgl. BGE 133 V 579 E. 4.1) mit Ablauf von drei Jahren (nach Art. 25 Abs. 2 ATSG in der bis Ende 2020 geltenden Fassung: von einem Jahr) nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. Bei den genannten Fristen handelt es sich um Verwirkungsfristen (BGE 140 V 521 E. 2.1 mit Hinweisen). Beruht die unrechtmässige Leistungsausrichtung auf einem Fehler der Verwaltung, so beginnt die relative Verwirkungsfrist erst beim sogenannten "zweiten Anlass". Hingegen ist bereits die zumutbare Kenntnisnahme fristauslösend, wenn sich die Unrechtmässigkeit der Leistungserbringung direkt aus den Akten ergibt, mithin hinsichtlich des Rückforderungstatbestandes kein Abklärungsbedarf (mehr) besteht. Ob respektive inwieweit die Rückforderung verwirkt ist, stellt eine vom Bundesgericht frei überprüfbare Rechtsfrage dar (BGE 148 V 217 E. 2.2 und 5 mit Hinweisen).”

“Nach Art. 25 Abs. 2 ATSG (in der seit dem 1. Januar 2021 in Kraft stehenden Fassung) in Verbindung mit Art. 56 Abs. 2 KVG (vgl. BGE 133 V 579 E. 4.1) erlischt der Rückforderungsanspruch mit Ablauf von drei Jahren (nach Art. 25 Abs. 2 ATSG in der bis Ende 2020 geltenden Fassung: von einem Jahr), nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. Bei den genannten Fristen handelt es sich um Verwirkungsfristen (BGE 140 V 521 E. 2.1 mit Hinweisen). Beruht die unrechtmässige Leistungsausrichtung auf einem Fehler der Verwaltung, so beginnt die relative Verwirkungsfrist erst beim sogenannten "zweiten Anlass". Hingegen ist bereits die zumutbare Kenntnisnahme fristauslösend, wenn sich die Unrechtmässigkeit der Leistungserbringung direkt aus den Akten ergibt, mithin hinsichtlich des Rückforderungstatbestandes kein Abklärungsbedarf (mehr) besteht. Ob respektive inwieweit die Rückforderung verwirkt ist, stellt eine vom Bundesgericht frei überprüfbare Rechtsfrage dar (BGE 148 V 217 E. 2.2 und 5 mit Hinweisen).”

“En effet, déterminer si la demanderesse est en droit de réclamer à la Clinique, pour défaut d'accréditation des salles d'opération, la restitution des montants qu'elle lui a versés sur la base de l'assurance obligatoire des soins, dépend en l'espèce et en premier lieu de savoir si la défenderesse peut se prévaloir du principe de bonne foi. 13.2 L'art. 56 al. 2 LAMal règle l'obligation de restitution du fournisseur de prestations, tandis que l'art. 25 LPGA a trait à l'obligation de restitution de l'assuré ou d'un tiers (Gebhard EUGSTER, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], soziale Sicherheit, 2016, ch. 919 p. 686). Selon cette dernière disposition, les prestations indûment touchées doivent être restituées, à moins que l'intéressé ait été de bonne foi et que la restitution le mettrait dans une situation difficile. Dans un arrêt du 23 juillet 2020, le Tribunal fédéral a confirmé que la base légale pour la restitution des prestations indûment perçues par des fournisseurs de prestations était l'art. 56 al. 2 LAMal, même si l'économicité de la pratique médicale n'était pas en cause (9C_571/2019 consid. 2.2). Il a ajouté que l'obligation de restitution était toutefois limitée par la protection de la bonne foi (arrêt précité consid. 5.5). C'est ainsi que, constatant que les assureurs-maladie avaient accepté pendant des années de prendre en charge des prestations facturées par la société mise en cause, au sein de laquelle plusieurs médecins travaillaient sous le numéro RCC du médecin répondant, il a considéré que cette société pouvait croire, de bonne foi, que ces médecins n'avaient pas besoin d'une autorisation individuelle de pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins (9C_571/2019). Découlant directement de l'art. 9 Cst. et valant pour l'ensemble de l'activité étatique, le principe de la bonne foi protège le citoyen dans la confiance légitime qu'il met dans les assurances reçues des autorités, lorsqu'il a réglé sa conduite d'après des décisions, des déclarations ou un comportement déterminé de l'administration (ATF 129 I 161 consid.”

“3 Il convient de retenir, au vu de ce qui précède, la recevabilité des nouvelles conclusions. 13. HELSANA a ainsi réduit, dans son mémoire ampliatif du 27 novembre 2023, le montant dont elle réclame la restitution, à CHF 506'560.-. Il était de CHF 2'402'311.60 dans sa demande du 28 octobre 2020, comprenant une surfacturation de divers traitements, puis ramené à CHF 2'088'359.21 en raison de l'absence d'accréditation des salles OP I et OP II uniquement, lors de l'audience de conciliation le 5 juillet 2023. 13.1 La défenderesse conteste le bien-fondé des prétentions de HELSANA et allègue que « la pesée des intérêts penche indubitablement en faveur de la protection de sa bonne foi face à une demande chicanière de l'assureur ». En effet, déterminer si la demanderesse est en droit de réclamer à la Clinique, pour défaut d'accréditation des salles d'opération, la restitution des montants qu'elle lui a versés sur la base de l'assurance obligatoire des soins, dépend en l'espèce et en premier lieu de savoir si la défenderesse peut se prévaloir du principe de bonne foi. 13.2 L'art. 56 al. 2 LAMal règle l'obligation de restitution du fournisseur de prestations, tandis que l'art. 25 LPGA a trait à l'obligation de restitution de l'assuré ou d'un tiers (Gebhard EUGSTER, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], soziale Sicherheit, 2016, ch. 919 p. 686). Selon cette dernière disposition, les prestations indûment touchées doivent être restituées, à moins que l'intéressé ait été de bonne foi et que la restitution le mettrait dans une situation difficile. Dans un arrêt du 23 juillet 2020, le Tribunal fédéral a confirmé que la base légale pour la restitution des prestations indûment perçues par des fournisseurs de prestations était l'art. 56 al. 2 LAMal, même si l'économicité de la pratique médicale n'était pas en cause (9C_571/2019 consid. 2.2). Il a ajouté que l'obligation de restitution était toutefois limitée par la protection de la bonne foi (arrêt précité consid. 5.5). C'est ainsi que, constatant que les assureurs-maladie avaient accepté pendant des années de prendre en charge des prestations facturées par la société mise en cause, au sein de laquelle plusieurs médecins travaillaient sous le numéro RCC du médecin répondant, il a considéré que cette société pouvait croire, de bonne foi, que ces médecins n'avaient pas besoin d'une autorisation individuelle de pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins (9C_571/2019).”

“En effet, déterminer si la demanderesse est en droit de réclamer à la Clinique, pour défaut d'accréditation des salles d'opération, la restitution des montants qu'elle lui a versés sur la base de l'assurance obligatoire des soins, dépend en l'espèce et en premier lieu de savoir si la défenderesse peut se prévaloir du principe de bonne foi. 13.2 L'art. 56 al. 2 LAMal règle l'obligation de restitution du fournisseur de prestations, tandis que l'art. 25 LPGA a trait à l'obligation de restitution de l'assuré ou d'un tiers (Gebhard EUGSTER, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], soziale Sicherheit, 2016, ch. 919 p. 686). Selon cette dernière disposition, les prestations indûment touchées doivent être restituées, à moins que l'intéressé ait été de bonne foi et que la restitution le mettrait dans une situation difficile. Dans un arrêt du 23 juillet 2020, le Tribunal fédéral a confirmé que la base légale pour la restitution des prestations indûment perçues par des fournisseurs de prestations était l'art. 56 al. 2 LAMal, même si l'économicité de la pratique médicale n'était pas en cause (9C_571/2019 consid. 2.2). Il a ajouté que l'obligation de restitution était toutefois limitée par la protection de la bonne foi (arrêt précité consid. 5.5). C'est ainsi que, constatant que les assureurs-maladie avaient accepté pendant des années de prendre en charge des prestations facturées par la société mise en cause, au sein de laquelle plusieurs médecins travaillaient sous le numéro RCC du médecin répondant, il a considéré que cette société pouvait croire, de bonne foi, que ces médecins n'avaient pas besoin d'une autorisation individuelle de pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins (9C_571/2019). Découlant directement de l'art. 9 Cst. et valant pour l'ensemble de l'activité étatique, le principe de la bonne foi protège le citoyen dans la confiance légitime qu'il met dans les assurances reçues des autorités, lorsqu'il a réglé sa conduite d'après des décisions, des déclarations ou un comportement déterminé de l'administration (ATF 129 I 161 consid.”

“3 Il convient de retenir, au vu de ce qui précède, la recevabilité des nouvelles conclusions. 13. HELSANA a ainsi réduit, dans son mémoire ampliatif du 27 novembre 2023, le montant dont elle réclame la restitution, à CHF 506'560.-. Il était de CHF 2'402'311.60 dans sa demande du 28 octobre 2020, comprenant une surfacturation de divers traitements, puis ramené à CHF 2'088'359.21 en raison de l'absence d'accréditation des salles OP I et OP II uniquement, lors de l'audience de conciliation le 5 juillet 2023. 13.1 La défenderesse conteste le bien-fondé des prétentions de HELSANA et allègue que « la pesée des intérêts penche indubitablement en faveur de la protection de sa bonne foi face à une demande chicanière de l'assureur ». En effet, déterminer si la demanderesse est en droit de réclamer à la Clinique, pour défaut d'accréditation des salles d'opération, la restitution des montants qu'elle lui a versés sur la base de l'assurance obligatoire des soins, dépend en l'espèce et en premier lieu de savoir si la défenderesse peut se prévaloir du principe de bonne foi. 13.2 L'art. 56 al. 2 LAMal règle l'obligation de restitution du fournisseur de prestations, tandis que l'art. 25 LPGA a trait à l'obligation de restitution de l'assuré ou d'un tiers (Gebhard EUGSTER, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], soziale Sicherheit, 2016, ch. 919 p. 686). Selon cette dernière disposition, les prestations indûment touchées doivent être restituées, à moins que l'intéressé ait été de bonne foi et que la restitution le mettrait dans une situation difficile. Dans un arrêt du 23 juillet 2020, le Tribunal fédéral a confirmé que la base légale pour la restitution des prestations indûment perçues par des fournisseurs de prestations était l'art. 56 al. 2 LAMal, même si l'économicité de la pratique médicale n'était pas en cause (9C_571/2019 consid. 2.2). Il a ajouté que l'obligation de restitution était toutefois limitée par la protection de la bonne foi (arrêt précité consid. 5.5). C'est ainsi que, constatant que les assureurs-maladie avaient accepté pendant des années de prendre en charge des prestations facturées par la société mise en cause, au sein de laquelle plusieurs médecins travaillaient sous le numéro RCC du médecin répondant, il a considéré que cette société pouvait croire, de bonne foi, que ces médecins n'avaient pas besoin d'une autorisation individuelle de pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins (9C_571/2019).”

“Eine Rückerstattungsklage muss aber wie erwähnt auf deren Ergebnissen beruhen. Sie setzt voraus, dass: der im Screening als kostenauffällig erkannte Leistungserbringer (nicht offensichtliche) Praxisbesonderheiten benannt und substantiiert resp. andere Einwendungen (z.B. hinsichtlich des Umfangs der Toleranzmarge) erhoben hat; der Verband der Versicherer die nötigen Abklärungen und Auswertungen statistischer (oder analytischer) Art getätigt hat; die Parteien wenn möglich auf eine gütliche Einigung hingearbeitet haben; dies bevor die prüfende Instanz schliesslich feststellt, inwieweit individuelle Praxiseffekte die im Screening angezeigte Differenz zwischen Praxisindexwert und Vergleichsindex verändern, und gegebenenfalls eine entsprechende Rückforderung klageweise geltend macht. Die vorinstanzlichen Entscheidungsgrundlagen sind gemessen an den Anforderungen des Screening-Vertrags unvollständig. Soweit das bisherige Verfahren von den tarifpartnerschaftlich vereinbarten Vorgaben abweicht, verletzt es in methodischer Hinsicht Art. 56 Abs. 6 KVG.”

“– nicht vor, bei statistisch auffälligen Ärzten in einem zweiten Schritt systematisch die analytische Methode anzuwenden, welche darin besteht, eine repräsentative Anzahl von Rechnungen in Bezug auf den diagnostischen und therapeutischen Aufwand zu prüfen (vgl. dazu BGer 9C_558/2018, E. 8.3 mit Hinweis). Die Zweistufigkeit bezieht sich allein auf das Vorgehen zur Festlegung des Regressionsindexes (vgl. E. 2.4.2 hiervor; zur Methode im Detail vgl. den Vertrag vom 10. Juli 2018 bzw. 15./23. August 2018 betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG [Version vom 20. März 2018; act. I 10] sowie die von FMH, santésuisse und curafutura bei der Polynomics AG in Auftrag gegebene Studie "Weiterentwicklung der statistischen Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit, Schlussbericht" [act. I 12]). Bei statistisch auffälligen Ärzten systematisch die analytische Methode anzuwenden scheint auch nicht zielführend, wäre dadurch doch die neu erarbeitete Regressionsanalyse bereits wieder in Frage gestellt, deren beiden Schritte in der zweistufigen Analyse jeweils einzeln durchgeführt werden: Zunächst wird in der ersten Stufe gestützt auf die vier Morbiditätskriterien Alter und Geschlecht der Patienten, PCG, Franchisen sowie Spitalaufenthalt (vgl. E. 2.4.2 hiervor) ein Screening durchgeführt (vgl. die zutreffenden Ausführungen in der Klage S. 6 f. Ziff. 14 ff.). Bei resultierender Auffälligkeit werden auf der zweiten Stufe der Standortkanton sowie die Facharztgruppe korrigierend berücksichtigt (vgl. E. 2.4.2 hiervor). Es bleibt damit dabei, dass die Überarztung auch mit der neuen Methode anhand statistischer Auswertung und einem Durchschnittskostenvergleich erfolgt.”

“Ein solches Vorgehen bedingte letztlich die detaillierte Prüfung der Behandlungsindikation und der hierfür erbrachten Leistungen für jeden einzelnen Patienten bzw. jede einzelne Patientin. Wobei eine solche Prüfung nicht bereits auf der Basis einzelner Rechnungen erfolgen könnte, denn es sind keine Kriterien ersichtlich, welche eine Repräsentativität sicherstellen und den nötigen Rückschluss zur statistischen Methode erlauben würden. Eine solche Prüfung liegt deshalb nicht im Rahmen eines Verfahrens wie dem vorliegenden, bei welchem gestützt auf die vertragliche Vereinbarung zwischen Leistungserbringer und Krankenversicherer – wie vom Bundesgericht bestätigt – ein Durchschnittskostenvergleich zu erfolgen hat. Einzelfallprüfungen haben die einzelnen Krankenversicherer im Rahmen der konkreten Leistungsabrechnung vorzunehmen. Hingegen hat der Beklagte in seiner Eingabe vom 11. August 2020 betreffend das (hier nicht streitige Statistikjahr 2017) auf die zwischen den Leistungserbringern und Versicherern vertraglich (neu) festgelegte Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit (Art. 56 Abs. 6 KVG), die sog. Screening-Methode bzw. den damit erhobenen Regressions-Index, hingewiesen. Er hat ausgeführt, für das hier nicht Gegenstand bildende Jahr 2017 habe sich ein Index für die totalen Kosten von 105 Punkten ergeben.”

“Il y a faux dans les titres lorsqu'un médecin établit une feuille de maladie ou une facture mensongère et fait valoir pour lui ou son patient des prestations auprès d'une caisse-maladie, dès lors que ces documents émanent d'un professionnel qui bénéficie d'une position privilégiée et jouit de ce fait d'une confiance particulière (ATF 117 IV 165 consid. 4 ; ATF 103 IV 178 consid. 2c ; TF 6B_589/2009 du 14 septembre 2009 consid. 2.1.1 ; ATF 6S.22/2007 du 4 mai 2007 consid. 9.2 ; ATF 6S.491/1999 du 23 septembre 1999 consid. 7). L'assurance-maladie obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal). Ces prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal). En cas de traitement hospitalier, l'assureur est le débiteur de sa part de rémunération (cf. art. 42 al. 2, 2e phrase LAMal). Le fournisseur de prestations doit lui remettre une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation (art. 42 al. 2 LAMal). Il doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). Si, avant de régler ces factures, l'assureur procède à un certain contrôle, sa vérification reste cependant limitée, dès lors qu'il se fie en principe aux indications du fournisseur de soins. La facture est propre à établir, à l'égard de l'assureur, l'exactitude des indications qui y figurent et la réalité des prestations comptabilisées. Ainsi, en raison de la situation particulière du médecin, qui bénéficie d'une position privilégiée et jouit de ce fait d'une confiance particulière, et du pouvoir de vérification relativement limité des assureurs, les factures litigieuses revêtent une valeur probante accrue (TF 6B_589/2009 du 14 septembre 2009 consid. 2.1.1). Le faux dans les titres est une infraction intentionnelle. Le dol éventuel suffit (ATF 141 IV 369 consid. 7.4). L'art. 251 CP exige en outre un dessein spécial, qui peut se présenter sous deux formes alternatives, à savoir le dessein de nuire ou le dessein d'obtenir un avantage illicite. L'auteur doit vouloir utiliser le titre en le faisant passer pour véridique dans les relations juridiques, ce qui présuppose l'intention de tromper.”

“Il n’est pas certain que la Convention-cadre TARMED et la Convention relative à la valeur du point taxe TARMED soient applicables pour le paiement d’une telle prestation, qui ne fait pas directement l’objet de la structure tarifaire TARMED. La question peut demeurer ouverte, car elle n’est pas déterminante en l’espèce. A ce stade, on se limitera à constater que les parties ont appliqué le système du tiers payant pour les factures litigieuses, sans jamais le remettre en cause. 4. a) L’Etat de Vaud oppose aux conclusions reconventionnelles d’EasySana que si des prestations doivent lui être restituées – ce qu’il conteste –, l’assureur-maladie doit exiger la restitution de la part de la personne assurée, non du prestataire de soins. b) Conformément à l’art. 32 al. 1 LAMal, seules les prestations efficaces, appropriées et économiques sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins. Par ailleurs, selon l’art. 56 al. 1 LAMal, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée et le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort (art. 56 al. 2 LAMal). Dans le système du tiers payant, l’assureur a qualité pour demander la restitution (art. 56 al. 2 let. b LAMal). Il résulte de ces dispositions qu’EasySana est en droit d’exiger de l’Etat de Vaud la restitution des montants facturés par le CHUV pour des prestations qui ne respecteraient pas les principes d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. Au demeurant, EasySana a suspendu ses paiements pour les traitements ambulatoires dès le mois d’avril 2010 et a demandé des renseignements complémentaires sur les motifs pour lesquels du novoseven était prescrit à l’assuré. Dès le mois de juin 2010, elle a expressément émis des doutes sur l’efficacité de ce traitement. En août, puis en décembre 2011, elle a finalement payé l’essentiel des montants dont elle requiert aujourd’hui la restitution pour répondre aux demandes récurrentes et appuyées du CHUV et de l’Etat de Vaud, mais en précisant qu’elle en contestait le fondement et en se réservant le droit d’en demander la restitution. Dans ces conditions, l’Etat de Vaud ne saurait lui objecter aujourd’hui, sans violer les règles de la bonne foi, qu’elle devrait désormais exiger exclusivement de l’assuré les éventuels montants versés indûment.”

“Le Tribunal fédéral a à plusieurs reprises affirmé le caractère admissible du recours à la méthode statistique comme moyen de preuve permettant d'établir le caractère économique ou non des traitements prodigués par un médecin donné (ATF 136 V 415 consid. 6.2). Les 27 décembre 2013 / 16 janvier 2014, les fournisseurs de prestations, par l'intermédiaire de la Fédération des médecins suisses (FMH), et les assureurs‑maladie, représentés par SANTÉSUISSE et CURAFUTURA, ont conclu un accord, aux termes duquel le contrôle de l'économicité de la pratique médicale est effectué sur la base de la méthode ANOVA. Le Tribunal fédéral a jugé que cet accord n'était pas contraire à la loi (ATF 144 V 79 consid. 5 ; ATAS/27/2020). La Fédération des médecins suisses - FMH, SANTÉSUISSE et CURAFUTURA ont, en collaboration avec POLYNOMICS SA, perfectionné la méthode ANOVA en une analyse de régression en deux étapes (méthode de screening - convention des 10 juillet / 15 août / 23 août 2018), qui s’applique comme nouvelle méthode au sens de l’art. 56 al. 6 LAMal, la première fois, pour l’année statistique 2017 (cf. également message relatif à la modification de la LAMal du 21 août 2019, FF 2019 6084). Les partenaires tarifaires ont à nouveau adopté une convention relative à l’art. 56 al. 6 LAMal début 2023. Les médecins dont l’indice est sensiblement supérieur à la moyenne (100%) sont considérés comme statistiquement « hors norme ». Ils sont ensuite soumis à un examen individuel incluant une analyse de leur manière d’appliquer le tarif et de prescrire des médicaments en tenant compte du collectif de patients. La nécessité d’un examen individuel, auquel doivent procéder l'assureur et/ou SANTÉSUISSE avant même d'intenter une action en justice, est ainsi désormais inscrite dans la convention. 5.2 Dans son arrêt du 12 décembre 2023 (arrêt du Tribunal fédéral 9C_135/2022 précité), le Tribunal fédéral l'a confirmé. Il a ainsi considéré que l'examen de l'économicité de la pratique médicale d'un fournisseur de prestations comportait deux phases : l'analyse de régression et, en cas de résultat hors normes, un examen de cas particuliers, lequel ne correspond toutefois pas à la méthode analytique appliquée jusqu'alors (arrêt du Tribunal fédéral 9C_135/2022 précité consid.”

“Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite hatten sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag zwecks Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit auf die ANOVA-Methode als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Die Vertragsparteien vereinbarten damals sodann, dass das Varianzanalysemodell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden sollte (BGE 144 V 79 E. 5.1 S. 81). Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der zweistufigen Regressionsanalyse (Regressionsanalyse) verwirklicht (Vertrag vom 10. Juli 2018 bzw. 15./23. August 2018 betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG [Version vom 20. März 2018; nachfolgend Vertrag betreffend die Screening-Methode {act. I 9}]): Auf der ersten Stufe werden die Morbiditätsfaktoren Alter und Geschlecht der Patienten, Pharmaceutical Cost Groups (PCG), Franchisen der Patienten und Spitalaufenthalt im Vorjahr der Patienten berücksichtigt.”

“5, Rz. 7; Urteile des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 18. Januar 2022, SCHG/2020/869 f., E. 4.1 f. und SCHG/2019/547, E. 2.3 sowie vom 17. Februar 2022, SCHG/2019/553, E. 5.1 f.). In einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 abgeschlossenen Vertrag haben die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit die Varianzanalyse [ANOVA] festgelegt. Weiter vereinbarten die Vertragsparteien, dass das heute verwendete Varianzanalysenmodell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden soll (BGE 144 V 79 E. 5.1 S. 81). Mit am 10. Juli 2018 bzw. 15./23. August 2018 unterzeichnetem und mit "die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG" betiteltem Vertrag (Version vom 20. März 2018; nachfolgend Vertrag vom 20. März 2018; abrufbar unter www.fmh.ch -> TARMED -> Wirtschaftlichkeitsprüfung) legten FMH, santésuisse und curafutura als Screeningmethode die zweistufige Regressionsanalyse fest (Ziff. 1). Das Modell berücksichtigt auf der ersten Stufe die Morbiditätsfaktoren Alter und Geschlecht der Patienten, Pharmaceutical cost groups (PCG), Franchisen der Patienten und Spitalaufenthalt im Vorjahr der Patienten. Auf der zweiten Stufe berücksichtigt es die Faktoren Standortkanton des Leistungserbringers sowie Facharztgruppe (Ziff. 2). Die Vertragsparteien einigten sich auf die Anwendung der Methode gemäss Ziff. 1 und Ziff. 2 in sämtlichen Verfahren ab dem Statistikjahr 2017 (Ziff. 2). Nach Ziff. 3 des Vertrages wird die Screeningmethode auf Basis des Daten- und Tarifpools der SASIS AG durchgeführt. Die Regressionsanalyse ergibt Indizes betreffend die direkten Arzt-, die direkten und veranlassten Medikamenten-, Labor-, MiGeL- und Physiotherapiekosten sowie die (direkten und veranlassten) totalen Kosten (vgl.”

“Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite hatten sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 (vgl. Akten des Beklagten [act. IIB] 7) gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag (vgl. E. 2.3.1 vorne) zwecks Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Im Weiteren vereinbarten die Vertragsparteien damals, dass die ANOVA-Methode künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden soll (BGE 144 V 79 E. 5.1 S. 81; act. IIB 7 Ziff. 2). Mit am 10. Juli 2018 bzw. 15./28. August 2018 unterzeichnetem und mit "die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG" betiteltem Vertrag (Version vom 20. März 2018; nachfolgend Vertrag [Version vom 20. März 2018]; act. I 9) legten FMH, santésuisse und curafutura als Screeningmethode die zweistufige Regressionsanalyse fest (Ziff. 1). Das Modell berücksichtigt auf der ersten Stufe die Morbiditätsfaktoren Alter und Geschlecht der Patienten, Pharmaceutical cost groups (pharmazeutische Kostengruppen, PCG), Franchisen der Patienten und Spitalaufenthalt im Vorjahr der Patienten.”

“Die Beschwerdeführerin wendet ein, die Frage, ob unwirtschaftlich behandelt werde, beantworte sich nach dem Willen der Parteien des Screening-Vertrags abschliessend erst im Rahmen einer dem Screening nachgelagerten Einzelfallanalyse, mit der die vergleichsweise hohen Kosten einer "auffälligen" Praxis im Detail untersucht würden. Damit könne nicht nur die - schon früher bekannte und somit ohnehin erforderliche - Prüfung von Praxisbesonderheiten gemeint sein. Nach einer ersten Sichtung könne sich ergeben, dass eine systematische Einzelfallprüfung (oder eine repräsentative mit Hochrechnung) erfolgen müsse. Sicherlich sei der Aufwand in diesem Fall gross und allenfalls der Beizug eines (vertrauensärztlichen) Experten nötig. Solange die Santésuisse aber, statt den Einzelfall zu betrachten, sich darauf beschränke, alle Besonderheiten kategorisch zu bestreiten, werde man mit Blick auf den geltenden Vertrag nicht vermeiden können, Rechnungen anhand gestellter Diagnosen und verordneter Therapien durch Spezialisten prüfen zu lassen. Eine solche Beurteilung habe hier nicht, auch nicht im Rahmen der Vergleichsgespräche, stattgefunden. Dies verletze die verbindlichen vertraglichen Abmachungen und damit auch Art. 56 Abs. 6 KVG. Da die vertraglich vorgesehene Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit nicht befolgt worden sei, fehle es am Nachweis einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise. Entsprechend bestehe keine Rückerstattungspflicht.”

“Die Beschwerdeführerin wendet ein, die Frage, ob unwirtschaftlich behandelt werde, beantworte sich nach dem Willen der Parteien des Screening-Vertrags abschliessend erst im Rahmen einer dem Screening nachgelagerten Einzelfallanalyse, mit der die vergleichsweise hohen Kosten einer "auffälligen" Praxis im Detail untersucht würden. Damit könne nicht nur die - schon früher bekannte und somit ohnehin erforderliche - Prüfung von Praxisbesonderheiten gemeint sein. Nach einer ersten Sichtung könne sich ergeben, dass eine systematische Einzelfallprüfung (oder eine repräsentative mit Hochrechnung) erfolgen müsse. Sicherlich sei der Aufwand in diesem Fall gross und allenfalls der Beizug eines (vertrauensärztlichen) Experten nötig. Solange die Santésuisse aber, statt den Einzelfall zu betrachten, sich darauf beschränke, alle Besonderheiten kategorisch zu bestreiten, werde man mit Blick auf den geltenden Vertrag nicht vermeiden können, Rechnungen anhand gestellter Diagnosen und verordneter Therapien durch Spezialisten prüfen zu lassen. Eine solche Beurteilung habe hier nicht, auch nicht im Rahmen der Vergleichsgespräche, stattgefunden. Dies verletze die verbindlichen vertraglichen Abmachungen und damit auch Art. 56 Abs. 6 KVG. Da die vertraglich vorgesehene Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit nicht befolgt worden sei, fehle es am Nachweis einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise. Entsprechend bestehe keine Rückerstattungspflicht.”

“Die Aktivlegitimation der Klägerin und die Passivlegitimation der Beklagten ergeben sich aus Art. 56 Abs. 2 KVG. Als Klägerin tritt vorliegend eine Krankenkasse auf, die zwischen dem 1. Januar 2018 und dem 31. Mai 2022 (Klage S. 9 f. Ziff. 33 f.) der Beklagten Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschalen F, TARMED-Tarifposition 00.2505, Notfall-Inkonvenienzpauschalen A, TARMED-Tarifposition 00.2510, Notfall-Inkonvenienzpauschalen B, TARMED-Tarifposition 00.2520, sowie %-Zuschläge für Notfall B, TARMED-Tarifposition 00.2530, vergütet hat. Aktiv- und Passivlegitimation sind nicht bestritten und es bestehen keine Anzeichen für Umstände, die diese Voraussetzungen in Frage stellen könnten.”

“Der Tarifschutz in weit gefasster Definition umfasst die Pflicht der Leistungserbringer und der Versicherer zur Erhaltung der massgebenden Tarife und Preise sowohl im gegenseitigen als auch im Verhältnis zum Versicherten (Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 779 N. 1248; Eichenberger/Helmle, in: Blechta/Colatrella/Rüedi/Staffelbach [Hrsg.], Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz [nachfolgend Basler Kommentar KVG], Art. 44 N. 6 ff.). 2.2 Nach Art. 56 Abs. 2 Satz 2 KVG kann eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung zurückgefordert werden. Diese Bestimmung ist nicht nur auf unwirtschaftliche, sondern per analogiam auch auf andere nach dem KVG zu Unrecht bezogene Leistungen anwendbar (Eugster, a.a.O, S. 686 N. 919; vgl. auch Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG; Isabelle Häner, in: Basler Kommentar KVG, Art. 59 N. 28 ff.). 3. Die Aktivlegitimation der Klägerin und die Passivlegitimation der Beklagten ergeben sich aus Art. 56 Abs. 2 KVG. Als Klägerin tritt vorliegend eine Krankenkasse auf, die zwischen dem 1. Januar 2018 und dem 31. Mai 2022 (Klage S. 9 f. Ziff. 33 f.) der Beklagten Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschalen F, TARMED-Tarifposition 00.2505, Notfall-Inkonvenienzpauschalen A, TARMED-Tarifposition 00.2510, Notfall-Inkonvenienzpauschalen B, TARMED-Tarifposition 00.2520, sowie %-Zuschläge für Notfall B, TARMED-Tarifposition 00.2530, vergütet hat. Aktiv- und Passivlegitimation sind nicht bestritten und es bestehen keine Anzeichen für Umstände, die diese Voraussetzungen in Frage stellen könnten. 4. 4.1 Die Klägerin macht geltend, die Beklagte habe zwischen dem 1. Ja­nuar 2018 und dem 31. Mai 2022 zu Unrecht Dringlichkeits-Inkonvenienz­pauschalen F, TARMED-Tarifposition 00.2505, in Rechnung gestellt und von der Klägerin vergütet erhalten. Diese seien für Konsultationen während der regulären Sprechstunden der Beklagten abgerechnet worden, was gemäss den anwendbaren Tarifbestimmungen nicht erlaubt sei und weswegen diese nun zurückgefordert würden (vgl.”

“Die Aktivlegitimation der Klägerin und die Passivlegitimation der Beklagten ergeben sich aus Art. 56 Abs. 2 KVG. Als Klägerin tritt vorliegend eine Krankenkasse auf, die zwischen dem 1. Januar 2018 und dem 31. Mai 2022 (Klage S. 9 f. Ziff. 33 f.) der Beklagten Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschalen F, TARMED-Tarifposition 00.2505, Notfall-Inkonvenienzpauschalen A, TARMED-Tarifposition 00.2510, Notfall-Inkonvenienzpauschalen B, TARMED-Tarifposition 00.2520, sowie %-Zuschläge für Notfall B, TARMED-Tarifposition 00.2530, vergütet hat. Aktiv- und Passivlegitimation sind nicht bestritten und es bestehen keine Anzeichen für Umstände, die diese Voraussetzungen in Frage stellen könnten.”

“En l'espèce, il ne peut être contesté que le litige oppose formellement un fournisseur de prestations au sens de l'art. 89 al. 1 LAMal à un assureur-maladie. En effet, le défendeur est médecin avec son propre RCC et est ainsi amené à effectuer des soins médicaux. La demande est en outre fondée sur l'art. 56 al. 2 LAMal et relève donc indubitablement du droit public (cf. ATF 135 V 124 consid. 4.3.1 p. 131 s.). En ce que le défendeur allègue que cette disposition légale n'est pas applicable, au motif que la demanderesse ne lui a pas remboursé des prestations, il fait valoir un grief relevant du droit de fond, à savoir l'absence de légitimation passive, et non de la recevabilité. Il en va de même en ce qui concerne l'applicabilité de l'art. 9 al. 4 de la convention-cadre du TARMED. En effet, cette question a également trait à la légitimation passive des médecins ayant exercés dans une institution de soins ambulatoires et facturés leurs prestations sous le RCC de celle-ci. Il n'en demeure pas moins que le fond du litige concerne une obligation de restitution fondée sur le droit public, à savoir l'art 56 al. 2 LAMal, étant rappelé que la relation juridique entre un fournisseur de prestations et l'assureur-maladie relève en principe toujours du droit public (ATF 139 V 82 consid. 3.1.1). Partant, la compétence ratione materiae doit être admise. 5.             La compétence en raison du lieu est également donnée, dans la mesure où le tarif du canton de Genève est appliqué et où le défendeur y est établi à titre permanent. 6.             La demande respecte en outre les conditions de forme prescrites par les art. 64 al. 1 et 65 de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 (LPA ‑ E 5 10) et est dès lors recevable. 7.             Le litige porte sur la question de savoir si le défendeur est tenu de restituer les prestations facturées par B______, respectivement le D______ de C______, et qui avaient été fournies par les médecins de ces institutions dépourvus d'une autorisation de les facturer à la charge de l'AOS, pendant la période durant laquelle les médecins étaient soumis à la clause du besoin et qui a débuté le 1er juillet 2013.”

“3 La collaboration sous la forme juridique d'une personne morale (SA, société en commandite, Sàrl, coopérative, association, etc.) est possible. 4 Lorsque plusieurs médecins exercent sous un même numéro d’enregistrement, ils sont solidairement responsables à l'égard des assureurs-maladie en cas de comportement non conforme à la convention. 5 Les prestations fournies doivent pouvoir être attribuées aux divers médecins au moyen du numéro EAN de manière telle qu’il ressorte de la facture quel est le médecin principalement responsable des prestations fournies. 6 L'engagement de médecins et la collaboration sous la forme juridique d'une personne morale sont soumis à la législation cantonale et aux conventions entre médecins et assureurs sur le plan supracantonal, cantonal ou régional ». 4.             En l'espèce, il ne peut être contesté que le litige oppose formellement un fournisseur de prestations au sens de l'art. 89 al. 1 LAMal à un assureur-maladie. En effet, le défendeur est médecin avec son propre RCC et est ainsi amené à effectuer des soins médicaux. La demande est en outre fondée sur l'art. 56 al. 2 LAMal et relève donc indubitablement du droit public (cf. ATF 135 V 124 consid. 4.3.1 p. 131 s.). En ce que le défendeur allègue que cette disposition légale n'est pas applicable, au motif que la demanderesse ne lui a pas remboursé des prestations, il fait valoir un grief relevant du droit de fond, à savoir l'absence de légitimation passive, et non de la recevabilité. Il en va de même en ce qui concerne l'applicabilité de l'art. 9 al. 4 de la convention-cadre du TARMED. En effet, cette question a également trait à la légitimation passive des médecins ayant exercés dans une institution de soins ambulatoires et facturés leurs prestations sous le RCC de celle-ci. Il n'en demeure pas moins que le fond du litige concerne une obligation de restitution fondée sur le droit public, à savoir l'art 56 al. 2 LAMal, étant rappelé que la relation juridique entre un fournisseur de prestations et l'assureur-maladie relève en principe toujours du droit public (ATF 139 V 82 consid. 3.1.1). Partant, la compétence ratione materiae doit être admise.”

“Même si les parties à la convention-cadre du TARMED étaient des personnes privées, il n'en résultait pas pour autant que le litige concernant l'attribution du RCC était de nature privée. Les conditions de cette attribution étaient fondées sur le droit public, à savoir la LAMal, et cette attribution poursuivait ainsi en première ligne des intérêts publics (ATF 132 V 303 consid. 4 p. 307 s.). Au niveau cantonal, le tribunal de céans s'est déclaré incompétent dans le cadre d'un litige opposant un fournisseur de prestations à la commission paritaire pour la valeur intrinsèque et les unités fonctionnelles (ci-après : PaKoDig ; ATAS/347/2022 du 8 avril 2022). 2.             Le défendeur conteste la compétence du tribunal de céans en premier lieu au motif que l'assureur doit avoir remboursé les prestations au fournisseur de celles-ci, ce qui n'était pas le cas en l'espèce, les prestations ayant été remboursées à B______ SA, respectivement au D______ de C______. Ce faisant, il s'appuie sur l'art. 56 al. 2 LAMal, selon lequel seul peut être tenu de restituer le fournisseur de prestations qui a reçu les sommes indument versées au sens de la LAMal. Par ailleurs, le litige relève du droit privé et non du droit public, selon le défendeur, l'art. 9 al. 4 de la convention-cadre TARMED n'étant fondé ni sur la LAMal et ni sur la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1). 3.               3.1 Aux termes de l’art. 56 al. 1 et 2 LAMal, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. La rémunération des prestations qui dépasse cette limite peut être refusée et le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de cette loi. L'obligation de restitution est applicable par analogie à d'autres situations où des prestations de l'assurance-maladie obligatoire ont été touchées de manière indue (arrêt du Tribunal fédéral 9C_258/2010 du 30 novembre 2011 consid.”

“3 La collaboration sous la forme juridique d'une personne morale (SA, société en commandite, Sàrl, coopérative, association, etc.) est possible. 4 Lorsque plusieurs médecins exercent sous un même numéro d’enregistrement, ils sont solidairement responsables à l'égard des assureurs-maladie en cas de comportement non conforme à la convention. 5 Les prestations fournies doivent pouvoir être attribuées aux divers médecins au moyen du numéro EAN de manière telle qu’il ressorte de la facture quel est le médecin principalement responsable des prestations fournies. 6 L'engagement de médecins et la collaboration sous la forme juridique d'une personne morale sont soumis à la législation cantonale et aux conventions entre médecins et assureurs sur le plan supracantonal, cantonal ou régional ». 4.             En l'espèce, il ne peut être contesté que le litige oppose formellement un fournisseur de prestations au sens de l'art. 89 al. 1 LAMal à un assureur-maladie. En effet, le défendeur est médecin avec son propre RCC et est ainsi amené à effectuer des soins médicaux. La demande est en outre fondée sur l'art. 56 al. 2 LAMal et relève donc indubitablement du droit public (cf. ATF 135 V 124 consid. 4.3.1 p. 131 s.). En ce que le défendeur allègue que cette disposition légale n'est pas applicable, au motif que la demanderesse ne lui a pas remboursé des prestations, il fait valoir un grief relevant du droit de fond, à savoir l'absence de légitimation passive, et non de la recevabilité. Il en va de même en ce qui concerne l'applicabilité de l'art. 9 al. 4 de la convention-cadre du TARMED. En effet, cette question a également trait à la légitimation passive des médecins ayant exercés dans une institution de soins ambulatoires et facturés leurs prestations sous le RCC de celle-ci. Il n'en demeure pas moins que le fond du litige concerne une obligation de restitution fondée sur le droit public, à savoir l'art 56 al. 2 LAMal, étant rappelé que la relation juridique entre un fournisseur de prestations et l'assureur-maladie relève en principe toujours du droit public (ATF 139 V 82 consid. 3.1.1). Partant, la compétence ratione materiae doit être admise.”

“Nach dem Gesagten sind die vorinstanzlichen Entscheidungsgrundlagen unvollständig. Der Beschwerdeführer rügt daher zu Recht, dass die Beschwerdegegner resp. die Vorinstanz die Einzelfallanalyse als zweiten Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht vollständig umgesetzt haben. Dies verletzt Art. 56 KVG. Unbegründet ist hingegen die Auffassung des Beschwerdeführers, dass diese Einzelfallprüfung in jedem Fall mit einer Anwendung der analytischen Methode im herkömmlichen Sinn einhergehe.”

“In BGE 130 V 377 hat das Bundesgericht entschieden, dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich die Vergütungen sämtlicher verursachten (direkten und veranlassten) Kosten zu berücksichtigen sind, und zwar bei der Bestimmung der Indizes im Rahmen der statistischen Methode ebenso wie bei der Bemessung der Rückerstattungspflicht. In BGE 133 V 37 hat es – in Änderung seiner bisherigen Rechtsprechung – erkannt, dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich eine Gesamtbetrachtung Platz zu greifen hat und dementsprechend auf den die Arzt-, die Medikamenten- und – soweit möglich – die veranlassten Kosten berücksichtigenden Gesamtkostenindex abzustellen ist. Schliesslich hat das Bundesgericht in BGE 137 V 43 die Rechtsprechung gemäss BGE 130 V 377 dahingehend geändert, dass von der Rückerstattungspflicht nach Art. 56 Abs. 2 KVG nur die direkten Kosten (einschliesslich der abgegebenen Medikamente), nicht hingegen die vom Arzt veranlassten Kosten erfasst werden. Nach wie vor ist jedoch die Frage, ob das Wirtschaftlichkeitserfordernis er­füllt ist, aufgrund einer Gesamtbetrachtung im Sinne von BGE 133 V 37 zu beantworten, wobei ein überdurchschnittlicher Anteil an selber erbrachten – bei unterdurchschnittlich ausgelagerten – Leistungen zumindest im Sinne einer Praxisbesonderheit zu berücksichtigen ist (Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 5. Juli 2012, 9C_110/2012, E. 2.2). Massgebend ist somit der Gesamtkostenindex. Liegt dieser innerhalb des Toleranzbereichs, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt. Andernfalls ist – in einem zweiten Schritt – zu prüfen, ob die direkten Kosten den Toleranzwert übertreffen. Trifft das nicht zu, besteht trotz Überarztung keine Rückerstattungspflicht. Es können sich jedoch allenfalls Massnahmen nach Art. 59 Abs. 1 lit. a, c oder d KVG aufdrängen (SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E.”

“Vielmehr ist den Ärzten und Ärztinnen einerseits ein Toleranzbereich und zudem allenfalls ein Zuschlag zu diesem Toleranzwert (zu dem den Toleranzbereich begrenzenden Indexwert) zuzugestehen, um spezifischen Praxisbesonderheiten Rechnung zu tragen. Nach der Rechtsprechung liegt der Toleranzbereich zwischen 120 und 130 Indexpunkten (BGE 137 V 43 E. 2.2 S. 45; SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.3). In BGE 130 V 377 hat das Bundesgericht entschieden, dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich die Vergütungen sämtlicher verursachten (direkten und veranlassten) Kosten zu berücksichtigen sind, und zwar bei der Bestimmung der Indizes im Rahmen der statistischen Methode ebenso wie bei der Bemessung der Rückerstattungspflicht. In BGE 133 V 37 hat es – in Änderung seiner bisherigen Rechtsprechung – erkannt, dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich eine Gesamtbetrachtung Platz zu greifen hat und dementsprechend auf den die Arzt-, die Medikamenten- und – soweit möglich – die veranlassten Kosten berücksichtigenden Gesamtkostenindex abzustellen ist. Schliesslich hat das Bundesgericht in BGE 137 V 43 die Rechtsprechung gemäss BGE 130 V 377 dahingehend geändert, dass von der Rückerstattungspflicht nach Art. 56 Abs. 2 KVG nur die direkten Kosten (einschliesslich der abgegebenen Medikamente), nicht hingegen die vom Arzt veranlassten Kosten erfasst werden. Nach wie vor ist jedoch die Frage, ob das Wirtschaftlichkeitserfordernis erfüllt ist, aufgrund einer Gesamtbetrachtung im Sinne von BGE 133 V 37 zu beantworten, wobei ein überdurchschnittlicher Anteil an selber erbrachten – bei unterdurchschnittlich ausgelagerten – Leistungen zumindest im Sinne einer Praxisbesonderheit zu berücksichtigen ist (Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 5. Juli 2012, 9C_110/2012, E. 2.2). Massgebend ist somit der Gesamtkostenindex. Liegt dieser innerhalb des Toleranzbereichs, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt. Andernfalls ist – in einem zweiten Schritt – zu prüfen, ob die direkten Kosten den Toleranzwert übertreffen. Trifft das nicht zu, besteht trotz Überarztung keine Rückerstattungspflicht. Es können sich jedoch allenfalls Massnahmen nach Art. 59 Abs. 1 lit. a, c oder d KVG aufdrängen (SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E.”

“Die Überprüfung der WZW-Kriterien durch den Krankenversicherer resp. die Anordnung von Massnahmen zur Gewährleistung derselben kann sich folglich entgegen dem von der Beschwerdeführerin Vertretenen unmittelbar auf Art. 32 KVG stützen. So hat bereits das damalige Eidg. Versicherungsgericht (EVG) mit Blick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot (dazu Näheres in E. 3.3.3 hiernach) erkannt, dieses ergebe sich - neben dem heutigen Art. 32 Abs. 1 KVG - auch aus Art. 56 Abs. 1 KVG, wonach der Leistungserbringer seine Leistungen auf das Mass beschränken müsse, welches das Interesse der versicherten Person und der Zweck der Behandlung erfordere. Die Krankenversicherer seien daher berechtigt, die Übernahme der Kosten für unnötige therapeutische Massnahmen oder für Massnahmen, die durch andere, weniger kostspielige Vorkehren hätten ersetzt werden können, zu verweigern; sie seien dazu sogar verpflichtet, da sie für die Einhaltung des Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit der Behandlung zu sorgen hätten (BGE 127 V 43 E. 2b mit Hinweisen u.a. auf BGE 125 V 95 E. 2b; Urteil K 75/97 vom 17. März 1998 E. 7, nicht publ. in: BGE 124 V 128, aber in: SVR 1999 KV Nr. 6 S. 12).”

“Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG).”

“Cependant, de tels coûts "hors-norme" n'impliquent pas encore une pratique non économique (au sens de l'art. 56 al. 1 LAMal). Ne constitue par exemple pas une pratique contraire au principe de l'économicité celle qui, tout en étant à l'origine d'importants coûts directs, engendre des coûts indirects limités et des coûts globaux (directs et indirects) dans la moyenne, voire inférieurs à celle-ci - parce que le fournisseur de prestations concerné conduit personnellement de nombreux traitements qu'un autre prestataire aurait délégué à des tiers (ATF 137 V 43 consid. 2.5.6 et les références). Dès lors, le contrôle des factures opéré par les caisses-maladie ne constitue en principe qu'un premier filtrage pour repérer les prestataires potentiellement non-économiques.”

“In BGE 130 V 377 hat das Bundesgericht entschieden, dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich die Vergütungen sämtlicher verursachten (direkten und veranlassten) Kosten zu berücksichtigen sind, und zwar bei der Bestimmung der Indizes im Rahmen der statistischen Methode ebenso wie bei der Bemessung der Rückerstattungspflicht. In BGE 133 V 37 hat es – in Änderung seiner bisherigen Rechtsprechung – erkannt, dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich eine Gesamtbetrachtung Platz zu greifen hat und dementsprechend auf den die Arzt-, die Medikamenten- und – soweit möglich – die veranlassten Kosten berücksichtigenden Gesamtkostenindex abzustellen ist. Schliesslich hat das Bundesgericht in BGE 137 V 43 die Rechtsprechung gemäss BGE 130 V 377 dahingehend geändert, dass von der Rückerstattungspflicht nach Art. 56 Abs. 2 KVG nur die direkten Kosten (einschliesslich der abgegebenen Medikamente), nicht hingegen die vom Arzt veranlassten Kosten erfasst werden. Nach wie vor ist jedoch die Frage, ob das Wirtschaftlichkeitserfordernis er­füllt ist, aufgrund einer Gesamtbetrachtung im Sinne von BGE 133 V 37 zu beantworten, wobei ein überdurchschnittlicher Anteil an selber erbrachten – bei unterdurchschnittlich ausgelagerten – Leistungen zumindest im Sinne einer Praxisbesonderheit zu berücksichtigen ist (Entscheid des BGer vom 5. Juli 2012, 9C_110/2012, E. 2.2). Massgebend ist somit der Gesamtkostenindex. Liegt dieser innerhalb des Toleranzbereichs, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt. Andernfalls ist – in einem zweiten Schritt – zu prüfen, ob die direkten Kosten den Toleranzwert übertreffen. Trifft das nicht zu, besteht trotz Überarztung keine Rückerstattungspflicht. Es können sich jedoch allenfalls Massnahmen nach Art. 59 Abs. 1 lit. a, c oder d KVG aufdrängen (SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.4).”

“Vielmehr ist den Ärzten und Ärztinnen einerseits ein Toleranzbereich und zudem allenfalls ein Zuschlag zu diesem Toleranzwert (zu dem den Toleranzbereich begrenzenden Indexwert) zuzugestehen, um spezifischen Praxisbesonderheiten Rechnung zu tragen. Nach der Rechtsprechung liegt der Toleranzbereich zwischen 120 und 130 Indexpunkten (BGE 137 V 43 E. 2.2 S. 45; SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.3). In BGE 130 V 377 hat das Bundesgericht entschieden, dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich die Vergütungen sämtlicher verursachten (direkten und veranlassten) Kosten zu berücksichtigen sind, und zwar bei der Bestimmung der Indizes im Rahmen der statistischen Methode ebenso wie bei der Bemessung der Rückerstattungspflicht. In BGE 133 V 37 hat es – in Änderung seiner bisherigen Rechtsprechung – erkannt, dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich eine Gesamtbetrachtung Platz zu greifen hat und dementsprechend auf den die Arzt-, die Medikamenten- und – soweit möglich – die veranlassten Kosten berücksichtigenden Gesamtkostenindex abzustellen ist. Schliesslich hat das Bundesgericht in BGE 137 V 43 die Rechtsprechung gemäss BGE 130 V 377 dahingehend geändert, dass von der Rückerstattungspflicht nach Art. 56 Abs. 2 KVG nur die direkten Kosten (einschliesslich der abgegebenen Medikamente), nicht hingegen die vom Arzt veranlassten Kosten erfasst werden. Nach wie vor ist jedoch die Frage, ob das Wirtschaftlichkeitserfordernis er­füllt ist, aufgrund einer Gesamtbetrachtung im Sinne von BGE 133 V 37 zu beantworten, wobei ein überdurchschnittlicher Anteil an selber erbrachten – bei unterdurchschnittlich ausgelagerten – Leistungen zumindest im Sinne einer Praxisbesonderheit zu berücksichtigen ist (Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 5. Juli 2012, 9C_110/2012, E. 2.2). Massgebend ist somit der Gesamtkostenindex. Liegt dieser innerhalb des Toleranzbereichs, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt. Andernfalls ist – in einem zweiten Schritt – zu prüfen, ob die direkten Kosten den Toleranzwert übertreffen. Trifft das nicht zu, besteht trotz Überarztung keine Rückerstattungspflicht. Es können sich jedoch allenfalls Massnahmen nach Art. 59 Abs. 1 lit. a, c oder d KVG aufdrängen (SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E.”

“Force est de constater que le défendeur n'a pas respecté les exigences d'économicité et de qualité prévues par la loi. Le remboursement des honoraires perçus pour des prestations inappropriées en est la sanction (art. 59 al. 1 let. b et al.3 LAMal ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_135/2022 précité consid. 4.1). 10.3 L'analyse de régression en deux étapes s’applique comme nouvelle méthode au sens de l’art. 56 al. 6 LAMal, la première fois, pour l’année statistique 2017 (arrêt du Tribunal fédéral 9C_135/2022 précité consid. supra 5.1 et 5.2). Le Tribunal fédéral a par ailleurs confirmé que l'examen de l'économicité de la pratique médicale d'un fournisseur de prestations comportait en premier lieu l'analyse de régression (arrêt du Tribunal fédéral 9C_135/2022 précité consid. 5.2). 10.4 Le défendeur reproche aux demanderesses d'avoir englobé les coûts indirects dans le calcul du montant soumis à restitution. 10.4.1 Lors de l'examen de la question de l'économicité, l'indice de l'ensemble des coûts est en principe déterminant (ATF 133 V 37 consid. 5.3). L'obligation de restituer en application de l'art. 56 al. 2 LAMal n'englobe toutefois que les coûts directement liés à la pratique du médecin (y compris les médicaments délivrés par lui). L'exclusion des coûts indirects de l'obligation de restitution ne modifie en rien la pratique selon laquelle l'examen du caractère économique de la pratique médicale doit se faire sur la base d'une vision d'ensemble, au sens de la jurisprudence publiée ATF 133 V 37, et qu'une part plus importante que la moyenne de prestations directement délivrées par le médecin par rapport aux prestations déléguées peut s'expliquer par une pratique médicale spécifique pouvant justifier des surcoûts (consid. 2.5.6). Ainsi seuls les coûts directs (y compris les médicaments remis par le médecin concerné) sont récupérables (ATF 137 V 43 consid 2.5 ; 133 V 37 consid.5.3 ; arrêts du Tribunal fédéral 9C_135/2023 ; 9C_259/2023 consid. 5.2 ; 9C_535/2014 consid. 5.4 ; 9C_732/2010 consid. 3.3 et 3.4). 10.4.2 Le Tribunal de céans constate que, conformément à ce qui précède, SANTÉSUISSE a appliqué l’indice des coûts totaux, puis n'a fondé sa demande de rétrocession que sur les coûts directs, soit sur les montants effectivement encaissés par le médecin.”

“Or, s’enferrant dans une attitude contreproductive, cette dernière, contre toute attente et sans motif valable, a renoncé à étayer devant l’expert cette particularité alléguée de sa pratique, – soit le rapport « coût-efficacité » de ses prestations –, au prétexte, si on la comprend bien, que les dés étaient pipés. Le refus (sinon l’incapacité) de la défenderesse à donner les informations nécessaires pour vérifier le caractère économique de sa pratique est d’autant plus étonnant qu’elle a été en mesure de fournir à HELSANA les éléments d’informations ayant permis à cette dernière d’estimer que les interventions concernant la patiente A respectaient le principe d’économicité. Un tel manque de transparence de sa part ne peut qu’incliner le tribunal de céans à considérer que la défenderesse ne dispose d’aucun élément susceptible d’étayer sa position. 21.         Il sied maintenant de calculer les montants à restituer. 21.1 Lors de l'examen de la question de l'économicité, l'indice de l'ensemble des coûts est en principe déterminant (ATF 133 V 37 consid. 5.3). L'obligation de restituer en application de l'art. 56 al. 2 LAMal n'englobe toutefois que les coûts directement liés à la pratique du médecin ; le calcul du montant à rembourser doit se baser sur l'indice des coûts directs, puisque l'obligation de remboursement ne se rapporte qu'à ces derniers (ATF 133 V 43 consid. 2.5.1-2.5.5 ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_535/2014 du 15 janvier 2015 consid. 5.2 in fine). Ainsi, pour le calcul d'un remboursement, il n'est pas possible de se référer directement à l'indice (global) des coûts déterminés par le screening. Il faut en outre déduire de l'indice des coûts directs déterminant pour le remboursement la marge de tolérance et, en plus, les effets sur les coûts des particularités du cabinet. 21.2 En présence d’une particularité de pratique – à laquelle il convient d’assimiler la prise en charge spécifique d’un assureur (cf. ci-dessus consid. 16.3 in fine) – permettant de justifier des coûts plus élevés que le groupe de contrôle, deux méthodes de calcul ont été admises (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 50/00 du 30 juillet 2001, résumé dans PJA 2005 p.”

“On ne voit du reste pas quelles mesures d'instruction permettraient en l'espèce de démontrer les séjours hospitaliers supposément évités (cf à propos des données statistiques manquantes dans ce contexte : ATF 144 V 79, consid. 6.3 et arrêt du Tribunal fédéral 9C_517/2017, consid. 6.3). En tout état de cause, cela ne dispenserait la défenderesse de s'en tenir à ce qui était exigé par l'intérêt de l'assuré et par le but du traitement, ainsi que l'exige l'art. 23 LAMal (ATF 119 V 448, consid. 5a : arrêt K 143 /03 précité, consid. 4.5.3). Le très petit nombre d'hospitalisations chez ses patients - voire l'absence complète d'hospitalisation - invoqué par la défenderesse, ne sera dans ces conditions pas retenu à titre de particularité. 9.3.3.5.    Il s'agit ensuite d'expliquer pour quel motif un indice de 10% est retenu (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 148/2004, consid. 5.4.1 ; ATAS/1090/2012). Il importe préalablement de rappeler que l'obligation de restitution fondée sur l'art. 56 al. 2 LAMal ne peut englober que les coûts directement liés à la pratique du médecin (y compris les médicaments délivrés par lui ; ATF 137 V 43 consid. 2.5). L'exclusion des coûts indirects de l'obligation de restitution n'enlève rien au fait que l'examen du caractère économique de la pratique médicale doit se faire sur la base d'une appréciation globale de la situation. Ne constitue par exemple pas une pratique médicale contraire au principe de l'économicité celle qui, tout en étant à l'origine d'importants coûts directs, engendre des coûts indirects limités et des coûts globaux (directs et indirects) dans la moyenne, voire inférieurs à celle-ci, parce que le médecin concerné conduit personnellement de nombreux traitements qu'un autre médecin aurait délégué en principe à des tiers (ATF 137 V 43 consid. 2.5.6 p. 49 ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_821/2012, consid. 5.2.4). En l'occurrence, il résulte des statistiques concernant la défenderesse, produites par SANTÉSUISSE (cf pce 4 chargé du 16 juillet 2018) que le total des coûts directs pour l'année 2016 est de CHF 435'832.”

“Dans le cas du contrôle des factures, il s'agit avant tout de vérifier la conformité des positions individuelles figurant sur les notes d'honoraires avec les différents tarifs ainsi qu'avec les exigences légales spécifiques à certaines thérapies. La question qui peut par exemple se poser dans ce contexte est celle de savoir si les services facturés ont bien été fournis et, le cas échéant, s'il y a eu facturation frauduleuse (cf. arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 124/03 du 16 juin 2004 consid. 6.1.2). Or, si un cas de polypragmasie peut être réalisé lorsque le médecin facture des montants qui excèdent ceux de traitements plus économiques qu'il aurait pu dispenser, ou que des positions tarifaires sont cumulées de façon prohibée, le contrôle de la facturation ne vaut pas encore celui de l'économicité (arrêts du Tribunal fédéral 9C_21/2016 du 17 novembre 2016 consid. 6.2 et K 116/03 du 23 novembre 2004 consid. 4.2). Si l'on devait admettre qu'à chaque fois qu'un assureur honore une facture d'un médecin, il en reconnaît indirectement la nécessité et surtout l'économicité, la ratio legis de l'art. 56 LAMal serait vidée de sa substance et la procédure en matière de polypragmasie n'aurait pas lieu d'être. Ainsi, un remboursement de prestations par une caisse-maladie ne saurait de manière générale et à lui seul dédouaner le médecin de ses obligations de limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (arrêt du Tribunal fédéral 9C_485/2022 du 20 juin 2023 consid. 6.4). Aussi, contrairement à ce que semble penser la défenderesse, le fait que les assureurs concernés aient payé les factures en cause sans discussion ne signifie pas qu’ils en reconnaissent la nécessité et l’économicité. 19.         Au vu des considérations qui précèdent, force est de conclure que la défenderesse ne peut se prévaloir d’aucune pratique particulière, respectivement d’une patientèle différente de celle du groupe de comparaison, permettant de justifier une prise en charge de ses coûts au-delà de la marge de tolérance-type de 120-130 au sens où l’entend l’ATF 150 V 129 consid.”

“Dans sa réponse, santésuisse fait valoir qu'il appartenait à la recourante, sur la base de ses dossiers médicaux, de requérir les renseignements nécessaires directement auprès des assureurs concernés. Ces documents n'avaient par ailleurs guère de valeur probante pour statuer sur un cas de polypragmasie. En effet, quand bien même une demande de garantie avait été octroyée individuellement à un patient, cela ne constituait pas un "blanc-seing" dédouanant le médecin de ses obligations de limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement (art. 56 LAMal). L'analyse globale de l'économicité n'est par conséquent pas à la charge de l'assureur, mais de santésuisse qui dispose de l'ensemble des données lui permettant de se déterminer sur la pratique du médecin concerné.”

“Das Bundesgericht hat die Anwendbarkeit der – vertraglich vereinbarten (SCHG/2018/531 act. I 7; vgl. Art. 56 Abs. 6 KVG) – ANOVA-Methode im vorliegenden Fall explizit bestätigt (BGer 9C_260/2019, E. 7). Weiter hat es befunden, dass der Beklagte so zu behandeln ist, wie wenn er über die Bewilligung zur Führung einer Praxisapotheke verfügte (BGer 9C_260/2019, E. 8.3; vgl. auch den Hinweis auf den Entscheid des BGer vom 20. Dezember 2018, 9C_67/2018, E. 12.2.3, in E. 8.2.2 in fine), auch wenn dies nicht der Fall ist und zu einer Meldung an das Kantonsarztamt führt (E. 6 hiernach). Damit ist die Vergleichsgruppe neu diejenige der "Ärzte Allgemeine Innere Medizin mit Bewilligung zur Führung einer Praxisapotheke". Die Klägerinnen sahen sich nicht in der Lage, eine entsprechend angepasste ANOVA-Auswertung für das Jahr 2016 beizubringen (Eingabe der Klägerinnen vom 30. April 2020, S. 3 Ziff. 4). Es ist nicht ersichtlich, wie das Gericht im Rahmen der Anwendung der ANOVA-Methode den Sachverhalt selbständig noch weiter abklären könnte resp. wie es die notwendigen Daten erheben und auswerten könnte. Mit Blick auf die vom Bundesgericht als massgeblich erachtete Vergleichsgruppe "Ärzte Allgemeine Innere Medizin mit Bewilligung zur Führung einer Praxisapotheke" (vgl.”

“Das Bundesgericht hat die Anwendbarkeit der – vertraglich vereinbarten (SCHG/2018/531 act. I 7; vgl. Art. 56 Abs. 6 KVG) – ANOVA-Methode im vorliegenden Fall explizit bestätigt (BGer 9C_259/2019, E. 7). Weiter hat es befunden, dass der Beklagte so zu behandeln ist, wie wenn er über die Bewilligung zur Führung einer Praxisapotheke verfügte (BGer 9C_259/2019, E. 8.3; vgl. auch den Hinweis auf den Entscheid des BGer vom 20. Dezember 2018, 9C_67/2018, E. 12.2.3, in E. 8.2.2 in fine), auch wenn dies nicht der Fall ist und zu einer Meldung an das Kantonsarztamt führt (E. 6 hiernach). Damit ist die Vergleichsgruppe neu diejenige der "Ärzte Allgemeine Innere Medizin mit Bewilligung zur Führung einer Praxisapotheke". Die Klägerinnen sahen sich bis heute nicht in der Lage, eine entsprechend angepasste ANOVA-Auswertung für das Jahr 2015 beizubringen (Eingabe der Klägerinnen vom 30. April 2020, S. 4 Ziff. 6). Es ist nicht ersichtlich, wie das Gericht den Sachverhalt selbständig noch weiter abklären könnte resp. wie es die notwendigen Daten erheben und auswerten könnte. Mit Blick auf die vom Bundesgericht als massgeblich erachtete Vergleichsgruppe "Ärzte Allgemeine Innere Medizin mit Bewilligung zur Führung einer Praxisapotheke" (vgl.”

“Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). Eine Zielsetzung dieser Norm war, zum einen die Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen transparent und namentlich für die Ärzte nachvollziehbar zu machen, zum andern die Morbidität des Patientenkollektivs miteinzubeziehen (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 S. 82).”

“Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). Eine Zielsetzung dieser Norm war, zum einen die Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen transparent und namentlich für die Ärztinnen und Ärzte nachvollziehbar zu machen, zum andern die Morbidität des Patientenkollektivs miteinzubeziehen (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 S. 82).”

“25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 – 34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). 3.2. Eine versicherte Person hat nur dann Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Wirtschaftlichkeit bedeutet, dass sich die medizinischen und pflegerischen Leistungen auf das zu beschränken haben, was im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck notwendig ist (vgl. Art. 56 Abs. 1 KVG). 3.3. 3.3.1. Bei einem stationären Aufenthalt muss aus Gründen der Wirtschaftlichkeit eine Krankheit vorliegen, welche nur in einem Spital behandelt werden kann, d.h. es muss eine Spitalbedürftigkeit vorliegen (vgl. dazu Erwägung 3.4. hiernach). Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt ferner voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). 3.3.2. Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif (vereinbarte Pauschale), solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf (Satz 1). Besteht Spitalbedürftigkeit, dann werden die Vergütungen gemäss Art. 49a KVG vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Abs. 1; vgl. auch Art. 10 Tabs. 2 TARPSY). Der kantonale Anteil muss mindestens 55 Prozent betragen (Abs.”

“25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 – 34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). 3.2. Eine versicherte Person hat nur dann Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Wirtschaftlichkeit bedeutet, dass sich die medizinischen und pflegerischen Leistungen auf das zu beschränken haben, was im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck notwendig ist (vgl. Art. 56 Abs. 1 KVG). 3.3. 3.3.1. Bei einem stationären Aufenthalt muss aus Gründen der Wirtschaftlichkeit eine Krankheit vorliegen, welche nur in einem Spital behandelt werden kann, d.h. es muss eine Spitalbedürftigkeit vorliegen (vgl. dazu Erwägung 3.4. hiernach). Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt ferner voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). 3.3.2. Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif (vereinbarte Pauschale), solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf (Satz 1). Besteht Spitalbedürftigkeit, dann werden die Vergütungen gemäss Art. 49a KVG vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Abs. 1; vgl. auch Art. 10 Tabs. 2 TARPSY). Der kantonale Anteil muss mindestens 55 Prozent betragen (Abs.”

“Verhielte es sich tatsächlich so, entspräche ein solches unwirtschaftliches Handeln allenfalls einem verbreiteten Muster. Deshalb wäre vor einem entsprechenden statistischen Vergleich unter Umständen zu prüfen, ob der Referenzwert der Vergleichsgruppe auf den tarifvertraglich festzulegenden (Art. 56 Abs. 5 KVG) Standards beruht, nach denen das Ziel einer qualitativ hochstehenden Versorgung im betreffenden Bereich auf zweckmässige und wirtschaftliche Weise erreicht werden soll (vgl. für den Bereich der Qualitätssicherung Art. 58a Abs. 3 KVG; vgl. PETROV, Weiterentwicklung der Wirtschaftlichkeitskontrolle nach KVG, S. 157 Rz. 396). Das entsprechend bereinigte Ergebnis des Durchschnittskostenvergleichs kann prinzipiell Grundlage einer Rückforderung bilden. Einer Einigung der Tarifpartner resp. dem pflichtgemässen Ermessen des Schiedsgerichts (Art. 89 KVG) überlassen blieben die Bestimmung einer allfälligen Toleranzmarge sowie etwaige Korrekturen aufgrund besonderer Umstände im Einzelfall, jedenfalls solange allein auf die durchschnittliche Tarifanwendung des Leistungserbringers und einer Vergleichsgruppe abgestellt - und nicht nach Krankheitsbildern differenziert - wird.”

“2 Il y a lieu de rappeler préalablement que le montant à restituer par le défendeur sera calculé avec une marge de tolérance de 30% (et non de 20%), le FMH n'ayant pas été retenu comme particularité du cabinet (cf. consid. supra 8.1.3). Il s'avère en l'occurrence que les indices de régression dépassent cette marge de tolérance pour chacune des trois années concernées, de sorte qu'une polypragmasie a été soupçonnée. Conformément à l'arrêt rendu par le Tribunal fédéral le 12 décembre 2023, ce résultat hors normes ne constitue pas encore une preuve, ni même une présomption d'une pratique médicale non économique. Il résulte toutefois de ce qui précède que les coûts élevés par patient du défendeur n'ont pu être motivés par les particularités de sa pratique médicale. Force est de constater que le défendeur n'a pas respecté les exigences d'économicité et de qualité prévues par la loi. Le remboursement des honoraires perçus pour des prestations inappropriées en est la sanction (art. 59 al. 1 let. b et al.3 LAMal ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_135/2022 précité consid. 4.1). 10.3 L'analyse de régression en deux étapes s’applique comme nouvelle méthode au sens de l’art. 56 al. 6 LAMal, la première fois, pour l’année statistique 2017 (arrêt du Tribunal fédéral 9C_135/2022 précité consid. supra 5.1 et 5.2). Le Tribunal fédéral a par ailleurs confirmé que l'examen de l'économicité de la pratique médicale d'un fournisseur de prestations comportait en premier lieu l'analyse de régression (arrêt du Tribunal fédéral 9C_135/2022 précité consid. 5.2). 10.4 Le défendeur reproche aux demanderesses d'avoir englobé les coûts indirects dans le calcul du montant soumis à restitution. 10.4.1 Lors de l'examen de la question de l'économicité, l'indice de l'ensemble des coûts est en principe déterminant (ATF 133 V 37 consid. 5.3). L'obligation de restituer en application de l'art. 56 al. 2 LAMal n'englobe toutefois que les coûts directement liés à la pratique du médecin (y compris les médicaments délivrés par lui). L'exclusion des coûts indirects de l'obligation de restitution ne modifie en rien la pratique selon laquelle l'examen du caractère économique de la pratique médicale doit se faire sur la base d'une vision d'ensemble, au sens de la jurisprudence publiée ATF 133 V 37, et qu'une part plus importante que la moyenne de prestations directement délivrées par le médecin par rapport aux prestations déléguées peut s'expliquer par une pratique médicale spécifique pouvant justifier des surcoûts (consid.”

“Nach Art. 56 Abs. 6 KVG legen die Leistungserbringer und Krankenversicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. Dem gesetzlichen Auftrag folgend vereinbarten die beteiligten Verbände (Tarifpartner) am 20. März 2018 die Screening-Methode. Diese gilt für sämtliche Wirtschaftlichkeitskontrollverfahren ab dem Statistikjahr 2017 (vgl. nunmehr auch die aktualisierte Fassung des Vertrags vom 1. Februar 2023, in Kraft mit Wirkung seit 1. Januar 2023). Das Screeningverfahren dient erst einmal dazu, Leistungserbringer zu identifizieren, deren auffällige Kostenstruktur auf eine möglicherweise unwirtschaftliche Behandlungsweise hinweist (BGE 150 V 129 E. 5.3.1). Auffällige Kosten sind nicht mit unwirtschaftlicher Behandlungsweise gleichzusetzen: Die Tarifpartner halten im Ingress des Vertrags über die Screening-Methode fest, diese finde "Anwendung als erster Schritt der Wirtschaftlichkeitskontrolle". Unmittelbarer Gegenstand der Vereinbarung sei allein die zweistufige Regressionsanalyse, die "als Screening-Methode zur Detektion von Ärzten mit auffälligen Kosten" diene.”

“5, Rz. 7; Urteile des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 18. Januar 2022, SCHG/2020/869 f., E. 4.1 f. und SCHG/2019/547, E. 2.3 sowie vom 17. Februar 2022, SCHG/2019/553, E. 5.1 f.). In einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 abgeschlossenen Vertrag haben die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit die Varianzanalyse [ANOVA] festgelegt. Weiter vereinbarten die Vertragsparteien, dass das heute verwendete Varianzanalysenmodell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden soll (BGE 144 V 79 E. 5.1 S. 81). Mit am 10. Juli 2018 bzw. 15./23. August 2018 unterzeichnetem und mit "die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG" betiteltem Vertrag (Version vom 20. März 2018; nachfolgend Vertrag vom 20. März 2018; abrufbar unter www.fmh.ch -> TARMED -> Wirtschaftlichkeitsprüfung) legten FMH, santésuisse und curafutura als Screeningmethode die zweistufige Regressionsanalyse fest (Ziff. 1). Das Modell berücksichtigt auf der ersten Stufe die Morbiditätsfaktoren Alter und Geschlecht der Patienten, Pharmaceutical cost groups (PCG), Franchisen der Patienten und Spitalaufenthalt im Vorjahr der Patienten. Auf der zweiten Stufe berücksichtigt es die Faktoren Standortkanton des Leistungserbringers sowie Facharztgruppe (Ziff. 2). Die Vertragsparteien einigten sich auf die Anwendung der Methode gemäss Ziff. 1 und Ziff. 2 in sämtlichen Verfahren ab dem Statistikjahr 2017 (Ziff. 2). Nach Ziff. 3 des Vertrages wird die Screeningmethode auf Basis des Daten- und Tarifpools der SASIS AG durchgeführt. Die Regressionsanalyse ergibt Indizes betreffend die direkten Arzt-, die direkten und veranlassten Medikamenten-, Labor-, MiGeL- und Physiotherapiekosten sowie die (direkten und veranlassten) totalen Kosten (vgl.”

“Ils ont conclu une convention le 20 mars 2018 ("Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG", version actualisée le 1er février 2023; cf. ATF 150 V 129 consid. 4).”

“Nach Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite und die santésuisse sowie die curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite haben sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Die ANOVA-Methode beruht auf der Grundlage der RSS. Vergleichsgruppe bilden die Ärztinnen und Ärzte einer Facharztgruppe (gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durchschnittskostenvergleich (BGE 137 V 43 E. 2.2; 136 V 415 E. 6.2) werden die Kosten der einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch signifikanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale wie Alter und Geschlecht der Patienten sowie Kanton, in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standardisiert. Damit werden die Kosten so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt oder die betreffende Ärztin die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Vergleichsgruppe als Ganzes und wären alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig. Die ANOVA-Methode ergibt Indizes betreffend die direkten Kosten (ohne Medikamente), die Medikamentenkosten (direkt und veranlasst) sowie die totalen Kosten (jeweils pro erkrankte Person; BGE 137 V 43 E.”

“Selon l'art. 56 al. 6 LAMal, entré en vigueur le 1er janvier 2013, les fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent d’une méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations. La disposition transitoire relative à cette modification prescrit que le Conseil fédéral fixe pour les fournisseurs de prestations visés à l’art. 35 al. 2 let. a LAMal la méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations, si les assureurs et les fournisseurs de prestations ne sont pas convenus d’une méthode dans un délai de 12 mois suivant l’entrée en vigueur de la présente modification. Les 27 décembre 2013 / 16 janvier 2014, les fournisseurs de prestations, par l'intermédiaire de la Fédération des médecins suisses (FMH), et les assureurs-maladie, représentés par SANTÉSUISSE et CURAFUTURA, ont conclu un accord, aux termes duquel le contrôle de l'économicité de la pratique médicale est effectué sur la base de la méthode ANOVA. Le Tribunal fédéral a jugé que cet accord n'était pas contraire à la loi.”

“Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). Eine Zielsetzung dieser Norm war, zum einen die Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen transparent und namentlich für die Ärztinnen und Ärzte nachvollziehbar zu machen, zum andern die Morbidität des Patientenkollektivs miteinzubeziehen (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 S. 82). Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite hatten sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag zwecks Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Dies wurde vom Bundesgericht als zulässig erachtet. Art. 56 Abs. 6 KVG enthalte keine Spezifizierung oder exemplarische Aufzählung von Kriterien, die bei der Durchführung der Kontrolle zu berücksichtigen seien.”

“Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite hatten sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag zwecks Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit auf die Varianzanalyse (Anova) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Die Anova-Methode beruht auf derselben Datenbasis wie die RSS. Massgebend für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit gemäss der Anova-Methode ist vorerst der Index aller direkten und veranlassten Kosten pro Erkrankten. Liegt dieser innerhalb des Toleranzbereichs, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt. Andernfalls ist – in einem zweiten Schritt – zu prüfen, ob der Index der totalen direkten Kosten pro Erkrankten den Toleranzwert (von in der Regel zwischen 120 und 130 Punkten) überschreitet. Ergänzend vereinbarten die Vertragsparteien damals, dass die Anova-Methode künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden solle (BGE 144 V 79 E.”

“C’est le lieu d’observer que, conformément au principe de la bonne foi (au sens de la protection de la confiance en droit public en cas de renseignements erronés fournis par les autorités : ATF 127 I 31 consid. 3a), SANTÉSUISSE a dûment rendu la médecin attentive au caractère non économique de son mode de traitement avant de déposer ses demandes de remboursement pour cause de surmédicalisation devant le tribunal de céans (cf. dans ce sens arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 57/95 du 5 juillet 1996 consid. 4c). 24.         Par surabondance, on observera ce qui suit. Avec les « indices mixtes RSS », « fabriqués pour la circonstance », – soit 161 points pour 2017 et 162 points pour 2018 (cf. ci-dessus § D.k.), les montants à restituer auraient a priori pu être inférieurs aux montants réclamés. Toutefois, en application de la jurisprudence inaugurée avec l’ATF 150 V 129, cette méthode alternative à la méthode de screening n’aurait, en tout état, pas (plus) été admissible, à peine de porter atteinte aux garanties d'un contrôle uniforme et approprié du caractère économique, auquel le législateur a contraint les acteurs concernés par l'art. 56 al. 6 LAMal (ATF 150 V 129 consid. 5.2). 25.         Selon l'art. 88 LPA (applicable par renvoi de l’art. 45 al. 2 LaLAMal), la juridiction administrative peut prononcer une amende à l’égard de celui dont le recours, l’action, la demande en interprétation ou en révision est jugée téméraire ou constitutive d’un emploi abusif des procédures prévues par la loi (al. 1). L’amende n’excède pas CHF 5'000.- (al. 2). En l’occurrence, il ressort du dossier que la défenderesse a largement enfreint les limites de la convenance, en dépit d’un avertissement formel, en formulant (ou laissant formuler par le Dr D______ ou le Dr F______) des critiques de mauvaise foi ou purement polémiques, ou dans une forme attentatoire à l'honneur, visant à discréditer sa partie adverse, l’expert et le tribunal de céans. Elle a en outre tenté, à réitérées reprises, de perturber le déroulement de la présente procédure et violé de manière manifeste son devoir de collaboration, ce qui constitue un comportement téméraire (dans ce sens ATF 124 V 285 consid.”

“2.2.1.1. Nach Art. 32 Abs. 1 erster Satz KVG müssen ärztliche Untersuchungen (Art. 25 Abs. 1 und Abs. 2 lit. a KVG) wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). Vorliegend interessieren die Merkmale der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Diese hängen eng zusammen: Zweckmässig ist die Leistung, die im konkreten Fall medizinisch indiziert ist und gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken nach objektiven Kriterien den besten Nutzen aufweist (BGE 130 V 299 E. 6.1, 532 E. 2.2; 123 V 53 E. 2c/bb; GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 9 zu Art. 32 KVG). Das Gebot der Wirtschaftlichkeit im krankenversicherungsrechtlichen Sinn wird in Art. 56 Abs. 1 KVG umschrieben. Danach muss sich der Leistungserbringer auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Unter verschiedenen zweckmässigen Vorkehren gilt die bei vergleichbarem medizinischem Nutzen kostengünstigste Alternative als wirtschaftlich (BGE 139 V 135 E. 4.4.3; JUANA VASELLA, in: Basler Kommentar zum KVG/KVAG, 2020, N. 8 zu Art. 56 KVG). Unnötige therapeutische oder diagnostische Massnahmen sind unzweckmässig und damit ohne Weiteres auch unwirtschaftlich. Insofern bezieht in Fällen wie dem vorliegenden, wo die Indikation einer bestimmten Massnahme infrage gestellt wird, die Wirtschaftlichkeitskontrolle das Erfordernis der Zweckmässigkeit mit ein. 2.2.1.2. Art. 56 Abs. 2 KVG sieht vor, dass die Vergütung für Leistungen, die über das im Interesse der Versicherten liegende und für den Behandlungszweck erforderliche Mass hinausgehen, verweigert werden kann; eine dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden.”

“Le critère de l'économicité ne concerne pas seulement le type et l'étendue des mesures diagnostiques ou thérapeutiques à accomplir, mais touche également la forme du traitement, notamment les questions de savoir si une mesure doit être effectuée sous forme ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et de quelle institution de soins ou service de celle-ci le cas de la personne assurée relève d'un point de vue médical (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3). La comparaison de coûts entre deux options thérapeutiques doit être effectuée, en principe, en se référant aux tarifs applicables pour l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie et aux coûts à la charge de cette assurance (ATF 126 V 334 consid. 2c). Ce principe ne vaut toutefois pas de manière absolue et une saine appréciation de l’économicité peut nécessiter de prendre en considération, de manière plus globale, l’ensemble des coûts dont le financement est mis à la charge de la collectivité des assurés et des collectivités publiques par la LAMal, voire les éventuels coûts résiduels à la charge de la personne assurée (cf. Gebhard Eugster, Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in : Schaffhauser et al. (édit.), Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St-Gall 2001 p. 59 ss ; le même, in Meyer (édit.), SBVR, vol. XIV, Sécurité sociale, Bâle 2016, E. Krankenversicherung, no 338 ; Juana Vasella, in Blecht et al. [édit.], Commentaire bâlois, Krankenversicherungsgesetz – Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, Bâle 2020, no 19 ad Art. 56 KVG ; TF 9C_940/2011 du 21 septembre 2012 consid. 3.4). L’intérêt de la personne assurée constitue en tout cas un critère à prendre en considération pour éviter une interprétation trop rigoureuse de l’économicité (ATF 127 V 43 consid. 3 ; 126 V 334 consid. 2d). e) L’examen de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité d’un traitement doit être effectué selon les connaissances au moment où le traitement est dispensé. Les prestataires de soins disposent dans ce contexte d’une marge d’appréciation que l’assureur-maladie et le juge doivent respecter (TF 9C_224/2009 du 11 septembre 2009 consid. 1.1 et 9C_567/2007 du 25 septembre 2008 consid.”

“sowie 4.9; ebenso Krankengeschichte des Patienten, Beilage 19 zur Vernehmlassung, ad Eintrag vom 9. April 2020). Die Relevanz für eine bestimmte Behandlungsmethode und vor allem auch für deren Kostengutsprache ergibt sich aber daraus, dass je nach Befund und Diagnose unterschiedliche Therapiemassnahmen resultieren. Hintergrund bildet die Bestimmung von Art. 56 Abs. 1 KVG, wonach die Krankenversicherer ihre Leistungen auf jenes Mass zu beschränken haben, welches nebst dem Interesse des Versicherten insbesondere für den Behandlungszweck erforderlich ist. Schmerzen alleine stellen aber noch keine Diagnose dar. Soweit der behandelnde Zahnarzt die Extraktion des betroffenen Zahnes und dessen Implantatversorgung nunmehr im Wissen darum, dass sich der anfänglich auf den Röntgen ausgewiesene Verdacht sowohl einer möglichen Zahnfraktur als auch einer apikalen Parodontitis letztlich nicht bewahrheitet hat (oben, Erwägungen”

“Wegen dieser offensichtlichen Osteomyelitis sei gar ein notfallmässiger Kontakt durch die beurteilende Radiologin erfolgt (oben, Erwägung 4.11). In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass die von der Beschwerdegegnerin als zweckmässig und wirtschaftlich vertretene Behandlung einer Wurzelspitzenresektion nicht in allen Fällen angemessen ist. Gegenindikationen liegen namentlich dann vor, wenn der Allgemeinzustand des Patienten einen solchen Eingriff nicht zulässt oder bereits eine weitreichende Zerstörung des Zahnhalteapparates eingetreten ist. In diesen Fällen ist vielmehr just eine Extraktion die geeignete Therapiemassnahme (vgl. Patienteninformation der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung KZBV, www.kzbv.de). Gestützt auf die Stellungnahme von Dr. C.____ ist nun aber nicht auszuschliessen, dass eine allfällige Entzündung des Kieferknochens eine Extraktion des betroffenen Zahnes nahegelegt hat. Den vertrauensärztlichen Stellungnahmen kann in diesem Zusammenhang jedenfalls nichts entnommen werden. Damit bleibt unter dem Aspekt der Zweckmässigkeitskriterien gemäss Art. 56 Abs. 1 KVG letztlich ungeklärt, ob die Extraktion und anschliessende Implantatversorgung ex ante betrachtet die einzige Behandlungsmöglichkeit dargestellt hat. Dies gilt umso mehr, weil Dr. C.____ bereits am 4. Oktober 2021 dargelegt hat, dass für ihn eine schräg verlaufende und hakenförmige Verschattung nahe der Knochengrenze eine mögliche Fraktur dargestellt habe (oben, Erwägung 4.8). Daran vermag nichts zu ändern, dass in der Krankengeschichte des Versicherten am 18. Dezember 2019 vermerkt worden ist, dass der betroffene Zahn vital sei (oben, Erwägungen”

“Une telle preuve fait défaut en l’espèce. Il ressort en effet uniquement des déclarations de la défenderesse que son infirmière s’occupait à faire fonctionner l’appareil de plasmaphérèse et à procéder aux contrôles y relatifs. Dans la mesure où la défenderesse a appliqué la plasmaphérèse à des patients, qui en ce qui concerne l’indication, ne peuvent pas être classés parmi ceux qui relèvent du ch. 2.1, annexe I OPAS, elle ne parvient dès lors pas non plus à démontrer que sa patientèle présenterait des spécificités marquées justifiant le recours à une infirmière. 14. La défenderesse fait valoir ensuite que la médecine homéopathique qu’elle pratique entraîne des consultations plus longues. Un titre postgrade en homéopathie peut constituer une particularité d’un cabinet médical (ATFA [K108/01 cons. 11.1]). Pour être reconnue comme telle, l’homéopathe médicale doit être en mesure de prouver que l’homéopathie qui – tout en respectant la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal) – justifie des coûts plus élevés que le traitement par la médecine conventionnelle. Le médecin doit dès lors pouvoir justifier les coûts supplémentaires qu’il génère par rapport au groupe de comparaison. Par ailleurs, la marge de tolérance de 30 points sert à tenir compte de particularités et différences entre cabinets médicaux (arrêt du TF du 19.12.2008 [9C_205/2008], du 14.01.2011 [9C_167/2010] cons. 3.3. et du 10.12.2009 [9C_457/2009] cons. 8.2 en matière d’acuponcture). La défenderesse ne démontre là encore d’aucune manière les spécificités de sa patientèle qui exigerait des coûts plus élevés. En outre, la marge de tolérance doit justement permettre de prendre en considération la liberté thérapeutique d’un cabinet médical, en l’occurrence sa spécialisation en homéopathie. L’éventuelle augmentation de la durée de ses consultations liée à cette orientation thérapeutique doit dès lors s’inscrire dans la marge de tolérance de 30 points qui lui a été accordée. La défenderesse fait en outre valoir la modicité des coûts directs des médicaments découlant de la pratique de l’homéopathie comme économie compensatoire.”

“On peut au surplus déduire du fait que les prestations de base comprennent les visites à domicile dans la méthode de régression qu'il incombe toujours au médecin en cause de justifier les visites à domicile "hors normes". A défaut, elles ne peuvent constituer une particularité de sa pratique permettant d'augmenter la marge de tolérance (https://tarifsuisse.ch/assets/Downloads/2020_08_19_Dokumentation_Umsetzung_Regressionsmodell_Final_FR.pdf). 9.3.8 Le défendeur relève qu'il investigue pour une grande partie les diagnostics de ses patients dans son propre laboratoire, ce qui lui permet d'avoir une pratique plus économique que celle de ses confrères, puisqu'il n'a pas à faire appel à un laboratoire externe comme eux. 9.3.8.1 L'art. 25 al. 1 LAMal prévoit que l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. L'art. 25 al. 2 let. b LAMal précise que ces prestations comprennent les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien. Enfin, l'art. 56 al. 1 LAMal, dont le titre porte précisément sur le « caractère économique des prestations », souligne le fait que le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. La liste des analyses (LA) constitue l’annexe 3 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). Elle contient les analyses réalisées par les laboratoires médicaux selon l’article 54 OAMal et prises en charge par l’assurance obligatoire des soins. Une analyse diagnostique doit permettre, avec une probabilité acceptable : 1. de décider si un traitement est nécessaire, et si oui, lequel, ou 2. de réorienter le traitement médical appliqué jusqu'alors, ou 3. de redéfinir les examens qui sont nécessaires (p. ex., pour prévenir, dépister ou traiter à temps les complications typiques auxquelles on peut s'attendre), ou 4. de renoncer à d'autres examens visant à explorer les symptômes, les séquelles ou les problèmes typiques auxquels on peut s'attendre.”

“Il y a faux dans les titres lorsqu'un médecin établit une feuille de maladie ou une facture mensongère et fait valoir pour lui ou son patient des prestations auprès d'une caisse-maladie, dès lors que ces documents émanent d'un professionnel qui bénéficie d'une position privilégiée et jouit de ce fait d'une confiance particulière (ATF 117 IV 165 consid. 4 ; ATF 103 IV 178 consid. 2c ; TF 6B_589/2009 du 14 septembre 2009 consid. 2.1.1 ; ATF 6S.22/2007 du 4 mai 2007 consid. 9.2 ; ATF 6S.491/1999 du 23 septembre 1999 consid. 7). L'assurance-maladie obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal). Ces prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal). En cas de traitement hospitalier, l'assureur est le débiteur de sa part de rémunération (cf. art. 42 al. 2, 2e phrase LAMal). Le fournisseur de prestations doit lui remettre une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation (art. 42 al. 2 LAMal). Il doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). Si, avant de régler ces factures, l'assureur procède à un certain contrôle, sa vérification reste cependant limitée, dès lors qu'il se fie en principe aux indications du fournisseur de soins. La facture est propre à établir, à l'égard de l'assureur, l'exactitude des indications qui y figurent et la réalité des prestations comptabilisées. Ainsi, en raison de la situation particulière du médecin, qui bénéficie d'une position privilégiée et jouit de ce fait d'une confiance particulière, et du pouvoir de vérification relativement limité des assureurs, les factures litigieuses revêtent une valeur probante accrue (TF 6B_589/2009 du 14 septembre 2009 consid. 2.1.1). Le faux dans les titres est une infraction intentionnelle. Le dol éventuel suffit (ATF 141 IV 369 consid. 7.4). L'art. 251 CP exige en outre un dessein spécial, qui peut se présenter sous deux formes alternatives, à savoir le dessein de nuire ou le dessein d'obtenir un avantage illicite. L'auteur doit vouloir utiliser le titre en le faisant passer pour véridique dans les relations juridiques, ce qui présuppose l'intention de tromper.”

“Des prestations de psychothérapie déléguée, effectuées par un psychologue, peuvent par ailleurs être facturées aux conditions prévues par le chapitre 02.03. La psychothérapie déléguée est notamment limitée « au maximum par médecin à 4 thérapeutes et/ou 100 heures par semaine ». La Commission paritaire d’interprétation, constituée conformément à l’art. 16 de la Convention-cadre TARMED, a précisé cette condition en ce sens que la limitation concerne uniquement l’aspect temporel (maximum 100 heures par semaine), indépendamment du nombre de thérapeutes (décision n° 13001 « Adaptation de l’IC-02.03-1 [Psychothérapie déléguée dans le cadre du cabinet médical] », valable depuis le 1er avril 2013).   6.              a) D’après l’art. 56 LAMal, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (al. 1). La rémunération des prestations qui dépassent les limites fixées par la loi peut être refusée et le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort (art. 56 al. 2 LAMal). Pensée pour la restitution à raison d'un traitement non économique, cette disposition est également applicable par analogie à d'autres situations où des prestations de l'assurance-maladie obligatoire ont été touchées de manière indue (TF 9C_571/2019 du 23 juillet 2020 consid. 2.2 ; 9C_21/2016 du 17 novembre 2016 consid. 6.2 ; 9C_258/2010 du 30 novembre 2011 consid. 5.4 et la référence ; Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2e éd. 2018, n° 28 ad art. 56 LAMal).                 b) A teneur de l'art. 25 LPGA, applicable par analogie aux prétentions en restitution fondées sur l'art. 56 al. 2 LAMal, nonobstant le prescrit de l'art. 1 al. 2 let. e LAMal, les prestations indûment touchées doivent être restituées. La restitution ne peut être exigée lorsque l'intéressé était de bonne foi et qu'elle le mettrait dans une situation difficile (al. 1). Le droit de demander la restitution s'éteint un an après le moment où l'institution d'assurance a eu connaissance du fait, mais au plus tard cinq ans après le versement de la prestation.”

“Der Tarifschutz in weit gefasster Definition umfasst die Pflicht der Leistungserbringer und der Versicherer zur Erhaltung der massgebenden Tarife und Preise sowohl im gegenseitigen als auch im Verhältnis zum Versicherten (Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 779 N. 1248; Eichenberger/Helmle, in: Blechta/Colatrella/Rüedi/Staffelbach [Hrsg.], Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz [nachfolgend Basler Kommentar KVG], Art. 44 N. 6 ff.). 2.2 Nach Art. 56 Abs. 2 Satz 2 KVG kann eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung zurückgefordert werden. Diese Bestimmung ist nicht nur auf unwirtschaftliche, sondern per analogiam auch auf andere nach dem KVG zu Unrecht bezogene Leistungen anwendbar (Eugster, a.a.O, S. 686 N. 919; vgl. auch Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG; Isabelle Häner, in: Basler Kommentar KVG, Art. 59 N. 28 ff.). 3. Die Aktivlegitimation der Klägerin und die Passivlegitimation der Beklagten ergeben sich aus Art. 56 Abs. 2 KVG. Als Klägerin tritt vorliegend eine Krankenkasse auf, die zwischen dem 1. Januar 2018 und dem 31. Mai 2022 (Klage S. 9 f. Ziff. 33 f.) der Beklagten Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschalen F, TARMED-Tarifposition 00.2505, Notfall-Inkonvenienzpauschalen A, TARMED-Tarifposition 00.2510, Notfall-Inkonvenienzpauschalen B, TARMED-Tarifposition 00.2520, sowie %-Zuschläge für Notfall B, TARMED-Tarifposition 00.2530, vergütet hat. Aktiv- und Passivlegitimation sind nicht bestritten und es bestehen keine Anzeichen für Umstände, die diese Voraussetzungen in Frage stellen könnten. 4. 4.1 Die Klägerin macht geltend, die Beklagte habe zwischen dem 1. Ja­nuar 2018 und dem 31. Mai 2022 zu Unrecht Dringlichkeits-Inkonvenienz­pauschalen F, TARMED-Tarifposition 00.2505, in Rechnung gestellt und von der Klägerin vergütet erhalten. Diese seien für Konsultationen während der regulären Sprechstunden der Beklagten abgerechnet worden, was gemäss den anwendbaren Tarifbestimmungen nicht erlaubt sei und weswegen diese nun zurückgefordert würden (vgl.”