En cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 39, al. 3), l’assureur prend en charge les mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire, conformément à l’art. 25a . L’art. 49, al. 7 et 8, est applicable par analogie.
19 commentaries
Ist eine Hospitalisation nicht mehr therapeutisch erforderlich und erfolgt der weitere Verbleib lediglich aus sozialen Gründen oder zur Überwachung (keine medizinisch notwendige Behandlung), hat die Krankenkasse die Spitalkosten nicht zu tragen; in solchen Fällen ist die Vergütung nach Art. 50 KVG (Regelung für Aufenthalt in einem medizinisch‑sozialen Institut/Heim) massgeblich.
“Par ailleurs, une caisse n'a pas à prendre en charge un séjour dans un établissement hospitalier lorsqu'un assuré, dont l'état ne nécessite plus une hospitalisation, continue de séjourner dans un tel établissement parce que, par exemple, il n'y a pas de place dans un établissement médico-social adapté à ses besoins et que l'hospitalisation ne repose finalement que sur des motifs d'ordre social. La Cour de céans a récemment confirmé ces principes dans un arrêt A. du 14 avril 2005, K 157/04, consid. 2.2, s'agissant d'une assurée souffrant de la maladie d'Alzheimer. Dans l'arrêt ATF 125 V 177, le Tribunal fédéral des assurances a considéré que la condition du droit à la rémunération conformément au tarif applicable à l'hôpital (servant au traitement hospitalier de maladies aiguës, au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal) en vertu de l'art. 49 al. 1 et 2 LAMal (art. 49 al. 3, première phrase LAMal) est réalisée lorsque l'on peut attendre d'un traitement qu'il améliore notablement l'état de santé (ATF 125 V 181 consid. 2c; cf. Gebhard Eugster, Krankenversicherung in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 304 ad ch. 139). Si tel n'est pas le cas, la rémunération s'effectue conformément à la réglementation prévue à l'art. 50 LAMal en cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 49 al. 3, seconde phrase LAMal). La Cour de céans n'a pas de raison de revenir sur cette jurisprudence. Au demeurant, il n'appartient pas au Tribunal fédéral des assurances de se prononcer sur les solutions apportées par le législateur à la question de l'hospitalisation de longue durée des personnes âgées et des malades chroniques.”
“Par ailleurs, une caisse n'a pas à prendre en charge un séjour dans un établissement hospitalier lorsqu'un assuré, dont l'état ne nécessite plus une hospitalisation, continue de séjourner dans un tel établissement parce que, par exemple, il n'y a pas de place dans un établissement médico-social adapté à ses besoins et que l'hospitalisation ne repose finalement que sur des motifs d'ordre social. La Cour de céans a récemment confirmé ces principes dans un arrêt A. du 14 avril 2005, K 157/04, consid. 2.2, s'agissant d'une assurée souffrant de la maladie d'Alzheimer. Dans l'arrêt ATF 125 V 177, le Tribunal fédéral des assurances a considéré que la condition du droit à la rémunération conformément au tarif applicable à l'hôpital (servant au traitement hospitalier de maladies aiguës, au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal) en vertu de l'art. 49 al. 1 et 2 LAMal (art. 49 al. 3, première phrase LAMal) est réalisée lorsque l'on peut attendre d'un traitement qu'il améliore notablement l'état de santé (ATF 125 V 181 consid. 2c; cf. Gebhard Eugster, Krankenversicherung in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 304 ad ch. 139). Si tel n'est pas le cas, la rémunération s'effectue conformément à la réglementation prévue à l'art. 50 LAMal en cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 49 al. 3, seconde phrase LAMal). La Cour de céans n'a pas de raison de revenir sur cette jurisprudence. Au demeurant, il n'appartient pas au Tribunal fédéral des assurances de se prononcer sur les solutions apportées par le législateur à la question de l'hospitalisation de longue durée des personnes âgées et des malades chroniques. 5. En l'espèce, il est constant que l'état de santé de la recourante est stationnaire et qu'aucun traitement hospitalier n'est nécessaire pour le maintenir. Les besoins de la recourante résident essentiellement en une surveillance en raison de sa tendance à la déambulation. Ce genre de prestation n'incombe pas à un établissement hospitalier mais à un EMS.”. Nella sentenza 9C_276/2011 del 3 gennaio 2012 il Tribunale federale, al considerando 3.1, ha rammentato che le nozioni di trattamento ambulatoriale, semi stazionario e stazionario non sono state modificate dal nuovo tenore dell'art. 41 LAMal in vigore dal 1° gennaio 2009 e che la giurisprudenza resa precedentemente continua ad essere applicabile (cfr.”
Bei dauerndem Aufenthalt in psychiatrischen Kliniken kommt, solange keine medizinische Spitalbedürftigkeit (Akutbehandlung) mehr vorliegt, der für Pflegeheime bestimmte Leistungstarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung; massgeblich ist insbesonders, ob eine ausreichende und zweckmässige Versorgung in einer Einrichtung für Langzeitpatienten möglich ist.
“Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie sie von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist. Unter dieser Voraussetzung kann auch eine längere stationäre Behandlung in einer psychiatrischen Klinik noch den Charakter einer Akutbehandlung haben (BGE 126 V 323, 326 E. 2a mit Hinweisen und BGE 124 V 362, 364 E. 1a sowie Urteile des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E. 2.2, 9C_477/2010 vom 18. August 2010 E. 2.1 und 9C_369/2009 vom 18. September 2009 E. 2.2, jeweils mit Hinweisen). Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Verfügung bei Spitalaufenthalten nach dem (für den Aufenthalt in Akutspitälern im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG geltenden) Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 KVG, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung (vgl. dazu BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist der massgebende Leistungstarif bei versicherten Personen mit Daueraufenthalt in psychiatrischen Kliniken nach den Regeln zu bemessen, wie sie in Art. 50 KVG für versicherte Personen in Pflegeheimen vorgesehen sind. Entscheidend für die Abgrenzung im Zusammenhang mit stationären Leistungen ist die Frage, ob es möglich ist, die versicherte Person in einer Einrichtung für Langzeitpatienten medizinisch und pflegerisch ausreichend und zweckmässig zu versorgen (Urteile des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E. 2.2 und 9C_477/2010 vom 18. August 2010 E. 2.3 mit Hinweisen, insbesondere auf BGE 125 V 177, 182 E. 3. und Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 158/04 vom 21. März 2006 E. 4). Personen mit Wohnsitz in der Schweiz, die sich im Strafvollzug befinden, unterstehen wie grundsätzlich alle anderen Personen mit Wohnsitz in der Schweiz nach Art. 3 Abs. 1 KVG (abgesehen von den vom Gesetz genannten Ausnahmen) dem Krankenversicherungsobligatorium (vgl.”
“Unter dieser Voraussetzung kann auch eine längere stationäre Behandlung in einer psychiatrischen Klinik noch den Charakter einer Akutbehandlung haben (BGE 126 V 323, 326 E. 2a mit Hinweisen und BGE 124 V 362, 364 E. 1a sowie Urteile des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E. 2.2, 9C_477/2010 vom 18. August 2010 E. 2.1 und 9C_369/2009 vom 18. September 2009 E. 2.2, jeweils mit Hinweisen). Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Verfügung bei Spitalaufenthalten nach dem (für den Aufenthalt in Akutspitälern im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG geltenden) Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 KVG, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung (vgl. dazu BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist der massgebende Leistungstarif bei versicherten Personen mit Daueraufenthalt in psychiatrischen Kliniken nach den Regeln zu bemessen, wie sie in Art. 50 KVG für versicherte Personen in Pflegeheimen vorgesehen sind. Entscheidend für die Abgrenzung im Zusammenhang mit stationären Leistungen ist die Frage, ob es möglich ist, die versicherte Person in einer Einrichtung für Langzeitpatienten medizinisch und pflegerisch ausreichend und zweckmässig zu versorgen (Urteile des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E. 2.2 und 9C_477/2010 vom 18. August 2010 E. 2.3 mit Hinweisen, insbesondere auf BGE 125 V 177, 182 E. 3. und Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 158/04 vom 21. März 2006 E. 4). Personen mit Wohnsitz in der Schweiz, die sich im Strafvollzug befinden, unterstehen wie grundsätzlich alle anderen Personen mit Wohnsitz in der Schweiz nach Art. 3 Abs. 1 KVG (abgesehen von den vom Gesetz genannten Ausnahmen) dem Krankenversicherungsobligatorium (vgl. dazu Andrea Baechtold/Jonas Weber/Ueli Hostettler, Strafvollzug, Straf- und Massnahmenvollzug an Erwachsenen in der Schweiz, 3. Aufl. 2016, S. 202, Rz. 164). Besteht medizinisch eine Spitalbedürftigkeit, so ist die Krankenkasse folglich auch bei diesen Personen in gleichem Masse leistungspflichtig wie bei nicht straffälligen Personen.”
Ist ein Spitalaufenthalt medizinisch nicht mehr erforderlich und verbleibt die versicherte Person nur aus rein sozialen Gründen im Spital (z. B. mangels Platz in einer geeigneten Pflegeeinrichtung), entfällt die Leistungspflicht der Krankenkasse für Spitalkosten. In einem solchen Fall erfolgt die Vergütung entsprechend Art. 50 KVG für Heime bzw. Einrichtungen des medizinisch-sozialen Bereichs.
“Par ailleurs, une caisse n'a pas à prendre en charge un séjour dans un établissement hospitalier lorsqu'un assuré, dont l'état ne nécessite plus une hospitalisation, continue de séjourner dans un tel établissement parce que, par exemple, il n'y a pas de place dans un établissement médico-social adapté à ses besoins et que l'hospitalisation ne repose finalement que sur des motifs d'ordre social. La Cour de céans a récemment confirmé ces principes dans un arrêt A. du 14 avril 2005, K 157/04, consid. 2.2, s'agissant d'une assurée souffrant de la maladie d'Alzheimer. Dans l'arrêt ATF 125 V 177, le Tribunal fédéral des assurances a considéré que la condition du droit à la rémunération conformément au tarif applicable à l'hôpital (servant au traitement hospitalier de maladies aiguës, au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal) en vertu de l'art. 49 al. 1 et 2 LAMal (art. 49 al. 3, première phrase LAMal) est réalisée lorsque l'on peut attendre d'un traitement qu'il améliore notablement l'état de santé (ATF 125 V 181 consid. 2c; cf. Gebhard Eugster, Krankenversicherung in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 304 ad ch. 139). Si tel n'est pas le cas, la rémunération s'effectue conformément à la réglementation prévue à l'art. 50 LAMal en cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 49 al. 3, seconde phrase LAMal). La Cour de céans n'a pas de raison de revenir sur cette jurisprudence. Au demeurant, il n'appartient pas au Tribunal fédéral des assurances de se prononcer sur les solutions apportées par le législateur à la question de l'hospitalisation de longue durée des personnes âgées et des malades chroniques.”
“25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a+b mit Hinweisen). Bei der Frage nach der Leistungspflicht für einen stationären Spitalaufenthalt ist das Wirtschaftlichkeitsgebot in Art. 49 Abs. 4 KVG konkretisiert. Nach Satz 1 dieser Bestimmung richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 KVG, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf, mithin spitalbedürftig ist. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt nach Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung. Demgemäss hat die Krankenkasse nicht dafür einzustehen, wenn eine versicherte Person trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil zum Beispiel kein Platz in einem geeigneten und für die versicherte Person genügenden Pflegeheim (ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 125 V 177 E. 1b, 124 V 362 E. 1b, je mit Hinweis auf BGE 115 V 38 E. 3b/aa).”
Kann der für die Behandlung erforderliche diagnostische oder therapeutische Eingriff nur in einem Spital angemessen erbracht werden oder sind die Möglichkeiten ambulanter Versorgung erschöpft bzw. ungeeignet, rechtfertigt dies auch nach Art. 50 KVG eine spitalbedürftige Hospitalisation. Dies gilt — gestützt auf die Rechtsprechung — stellvertretend auch bei besonderen persönlichen Verhältnissen des Versicherten, die eine stationäre Unterbringung erforderlich machen; der Umstand, dass eine Aufnahme wiederholt oder freiwillig erfolgte, schliesst eine solche Beurteilung nicht aus.
“2), i costi vanno fatturati secondo le tariffe per ricovero acuto se i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati in modo appropriato unicamente in un ospedale o se si sono esaurite le possibilità di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenta delle possibilità di successo (sentenza 9C_447/2010 del 18 agosto 2010; sentenza K 158/04 del 21 marzo 2006; cfr. anche la sentenza 9C_67/2014 del 5 febbraio 2015, consid. 2.1). È necessario che dal trattamento ospedaliero ci si possa attendere un notevole miglioramento dello stato di salute (sentenza K 158/04 del 21 marzo 2006). L'obbligo di fornire delle prestazioni per soggiorno ospedaliero può giustificarsi anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti). Se nessuna di queste ipotesi è adempiuta, l'assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo l'articolo 25a LAMal (cfr. art. 49 cpv. 4 LAMal e art. 50 LAMal). In concreto, attentamente esaminata la documentazione medica presente agli atti e sopra esposta, nonché richiamata la giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici, questo Tribunale non può confermare l'operato dell'assicuratore. È indubbio che la ricorrente è affetta da una sindrome da dipendenza dall'uso di alcol che le causa disturbi psichici e comportamentali (ICD-10: F10.2) e da disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso di sostanze psicoattive multiple a uso dannoso (ICD-10: F19.1), quali eroina e cannabinoidi, che dal 2015 l'hanno portata ad essere ricoverata 26 volte in cliniche psichiatriche con modalità di invio a volte volontario e a volte coatto per intossicazione acuta da alcol e sostanze (doc. A18). A ciò si aggiunge che l'assicurata presenta un disturbo di personalità emotivamente instabile: tipo borderline (ICD-10: F60.31). Pertanto, i ricoveri in esame, alla luce delle modalità degli invii, dei motivi, degli status alle ammissioni e dei decorsi clinici delle degenze, portano il TCA a concludere che le ospedalizzazioni stazionarie si sono rese necessarie a causa della particolare situazione personale della ricorrente e che le cure necessarie non potevano essere effettuate in ambito ambulatoriale.”
“2), i costi vanno fatturati secondo le tariffe per ricovero acuto se i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati in modo appropriato unicamente in un ospedale o se si sono esaurite le possibilità di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenta delle possibilità di successo (sentenza 9C_447/2010 del 18 agosto 2010; sentenza K 158/04 del 21 marzo 2006; cfr. anche la sentenza 9C_67/2014 del 5 febbraio 2015, consid. 2.1). È necessario che dal trattamento ospedaliero ci si possa attendere un notevole miglioramento dello stato di salute (sentenza K 158/04 del 21 marzo 2006). L'obbligo di fornire delle prestazioni per soggiorno ospedaliero può giustificarsi anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti). Se nessuna di queste ipotesi è adempiuta, l'assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo l'articolo 25a LAMal (cfr. art. 49 cpv. 4 LAMal e art. 50 LAMal). In concreto, attentamente esaminata la documentazione medica presente all'inserto e sopra esposta, nonché richiamata la giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici, questo Tribunale non può confermare l'operato dell'assicuratore. È indubbio che la ricorrente è affetta da un disturbo delirante, che si protrae ormai da diversi anni. Ciò nonostante, occorre rilevare che la modalità dell'invio, il motivo del ricovero, lo status all'ammissione e il decorso clinico della degenza non portano a concludere per una modalità di gestione non acuta e quindi per la non urgenza del ricovero. La circostanza che il ricovero sia stato definito volontario non ha in specie alcuna incidenza sulla definizione della degenza. Non va infatti dimenticato che l'assicurata è arrivata in Clinica accompagnata da un'infermiera dei __________ e ciò dopo che l'interessata, nella mattinata del 5 novembre 2019, aveva contattato il 144 per chiedere l'intervento di un'ambulanza che l'accompagnasse direttamente alla Clinica psichiatrica __________ di __________, poiché non si sentiva al sicuro nel suo appartamento a causa di un pensiero delirante persecutorio che nella notte l'aveva portata a sentire dei rumori/urla provenire dall'appartamento sotto al suo e ad interpretarli come un abuso sessuale.”
Massgeblich ist zu prüfen, ob die versicherte Person in einer Einrichtung für Langzeitpatienten medizinisch und pflegerisch ausreichend und zweckmässig versorgt werden kann. Ist dies möglich, sind nicht die Spital‑, sondern die in Art. 50 KVG vorgesehenen Leistungsansätze anzuwenden. Eine Pflicht zur stationären (Krankenhaus‑)Behandlung setzt ferner die konkrete Aussicht auf eine wesentliche Verbesserung des Gesundheitszustands durch laufende Behandlung voraus; blosser Bedarf an intensiver oder kontinuierlicher Betreuung oder die blosse Möglichkeit eines moderaten Verbesserungs‑potenzials genügt nicht.
“2 il Tribunale federale ha rammentato che, di norma, in presenza di un danno alla salute cronico con uno sviluppo lento della malattia il bisogno di cura è riconosciuto. Si tratta di una sofferenza permanente dove in primo piano non vi è il trattamento medico, ma la cura. Un trattamento medico necessario è tutt'al più eseguibile ambulatorialmente, mentre la cura non è più parte del trattamento medico vero e proprio, ma serve ad equilibrare le conseguenze dell'assenza di possibilità di miglioramento dello stato di salute. La LAMal non conosce il concetto di malato cronico, ma prevede delle norme per la cura dei pazienti lungodegenti e per i pazienti che necessitano cure acute (cfr. art. 39 cpv. 3 LAMal). Persone con patologie psichiche o somatiche di lunga durata devono essere trattate alla stessa maniera. Il Tribunale federale al considerando 2.3, con riferimento alla DTF 125 V 177 e alla sentenza K 158/04 del 21 marzo 2006, ha poi rammentato che per pazienti lungodegenti in una clinica psichiatrica la tariffa delle prestazioni applicabile va valutata in applicazione dell'art. 50 LAMal come prevista per gli assicurati in casa di cura. Decisivo per la delimitazione con le prestazioni stazionarie è la questione di sapere se è possibile assistere medicalmente, adeguatamente e sufficientemente la persona assicurata in un'istituzione per pazienti lungodegenti. Nel caso concreto, l'Alta Corte ha respinto il ricorso dell'assicurato. I medici curanti non hanno saputo motivare le ragioni di una necessità di una cura acuta stazionaria. Neppure la necessità di un'assistenza intensiva e continuata tramite personale specializzato fonda, da sola, un bisogno di cura in ospedale, poiché anche le case di cura dispongono di personale qualificato che può intervenire per aiutare le persone malate psichicamente nel caso in cui la persona assicurata sia particolarmente aggressiva o in caso di pericolo di autolesioni. Un possibile miglioramento o uno sviluppo favorevole dello stato di salute in forma moderata non è sufficiente a fondare la necessità di cura in ambito ospedaliero, poiché le probabilità di miglioramento devono essere concrete e di una certa importanza.”
“2 il TF ha rammentato che di norma in presenza di un danno alla salute cronico con uno sviluppo lento della malattia il bisogno di cura è riconosciuto. Si tratta di una sofferenza permanente dove in primo piano non vi è il trattamento medico ma la cura. Un trattamento medico necessario è tutt’al più eseguibile ambulatorialmente, mentre la cura non è più parte del trattamento medico vero e proprio ma serve ad equilibrare le conseguenze dell’assenza di possibilità di miglioramento dello stato di salute. La LAMal non conosce il concetto di malato cronico, ma prevede delle norme per la cura dei pazienti lungodegenti e per i pazienti che necessitano cure acute (cfr. art. 39 cpv. 3 LAMal). Persone con patologie psichiche o somatiche di lunga durata devono essere trattate alla stessa maniera. Il TF al consid. 2.3, con riferimento alla DTF 125 V 177 ed alla sentenza K 158/04 del 21 marzo 2006, ha poi rammentato che per pazienti lungodegenti in una Clinica psichiatrica la tariffa delle prestazioni applicabile va valutata in applicazione dell’art. 50 LAMal come prevista per gli assicurati in casa di cura. Decisivo per la delimitazione con le prestazioni stazionarie è la questione di sapere se è possibile assistere medicalmente, adeguatamente e sufficientemente la persona assicurata in un’istituzione per pazienti lungodegenti. Nel caso concreto il TF ha respinto il ricorso dell’assicurato. I medici curanti non hanno saputo motivare le ragioni di una necessità di una cura acuta stazionaria. Neppure la necessità di un’assistenza intensiva e continuata tramite personale specializzato fonda, da solo, un bisogno di cura in ospedale, poiché anche le case di cura dispongono di personale qualificato che può intervenire per aiutare le persone malate psichicamente nel caso in cui la persona assicurata sia particolarmente aggressiva o in caso di pericolo di autolesioni. Un possibile miglioramento o uno sviluppo favorevole dello stato di salute in forma moderata non è sufficiente a fondare la necessità di cura in ambito ospedaliero, poiché le probabilità di miglioramento devono essere concrete e di una certa importanza.”
Fehlt die medizinische Indikation für eine Akutspitalbehandlung (Spitalbedürftigkeit), ist die Krankenversicherung nicht mehr zur Vergütung nach dem Spitaltarif verpflichtet; in diesem Fall findet der Tarif für Pflegeheimaufenthalte nach Art. 50 KVG Anwendung. Bei der Abgrenzung zwischen Akutspitalbedürftigkeit und anschliessender blosser Pflegebedürftigkeit ist dem behandelnden Arzt ein gewisser Ermessensspielraum zuzubilligen; Art. 50 KVG ist zudem anzuwenden, auch wenn kein anderer geeigneter Aufenthaltsort zur Verfügung steht.
“Eine allenfalls notwendige ärztliche Behandlung ist ambulant durchführbar, während die Pflege nicht mehr Teil der ärztlichen Behandlung ist, sondern dazu dient, die Folgen der Hilflosigkeit auszugleichen. Das KVG verwendet den Begriff der chronisch kranken Person nicht, sondern es stellt die Behandlung von Langzeit- oder Pflegeheimpatientinnen und -patienten den akutspitalbedürftigen Personen gegenüber (vgl. Art. 39 Abs. 3 KVG; Urteil des Bundesgerichts 9C_67/2014 vom 5. Februar 2015 E. 2.2.2). Bei der Abgrenzung von Aktuspitalbedürftigkeit und - daran anschliessender - blosser Pflegebedürftigkeit ist dem behandelnden Arzt ein gewisser Ermessensspielraum zuzugestehen (Urteil des Bundesgerichts 4A_67/2014 vom 4. März 2015 E. 5.2; BGE 124 V 362 E. 2c). Eine versicherte Person hat indes keinen Anspruch auf die in Art. 49 Abs. 4 Satz 1 KVG für den Fall eines Spitalaufenthaltes vorgesehenen Leistungen, solange die in einem Pflegeheim gewährte Pflege ihren wirklichen Bedürfnissen entspricht (BGE 125 V 177 E. 1b). Ist die Spitalbedürftigkeit nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt der Tarif für einen Aufenthalt in einem Pflegeheim gemäss Art. 50 KVG zur Anwendung (Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG).”
“dass bei ihm tiefe Sauerstoffsättigungen gemessen worden seien (vgl. act. G1.13), vermag jedoch entgegen der Ansicht der Klägerin keine bis zum Übertritt in die Rehabilitation andauernde Akutspitalbedürftigkeit zu begründen. Ab dem strittigen Datum des 12. April 2019 sind, wie dies vom Vertrauensarzt der Beklagten ebenfalls festgestellt wird (vgl. act. G4.2), keine Untersuchungen oder Behandlungen mehr ersichtlich, welche ein Akutspitalumfeld bedingt hätten. Laut den Verlaufsnotizen sind einzig Sauerstoffmessungen und die Abgabe eines schlaffördernden Mittels erfolgt (vgl. act. G1.4), was auch in einem Pflegeumfeld hätte geschehen können. Mit der COPD-Erkrankung musste B.___ bereits vor seinem Spitaleintritt am 1. April 2019 leben (vgl. act. G1.4, Eintrag vom 1. April 2019). Art. 49 Abs. 4 KVG macht die Anwendung des Spitaltarifs allein von der medizinischen Indikation der Behandlung und Pflege oder medizinischen Pflege im Spital abhängig; beim Fehlen dieser Indikation kommt zwingend der Tarif für das Pflegeheim nach Art. 50 KVG zur Anwendung (BGE 124 V 366 E. 2b) - und zwar selbst dann, wenn für die Patientin/den Patienten noch kein vom Akutspital abweichender Aufenthaltsort wie sein Zuhause, ein Pflegeheim, eine Pflegeabteilung oder ein Rehabilitationsplatz zur Verfügung steht. Laut höchstrichterlicher Rechtsprechung lassen sich immerhin die Begriffe "akute Krankheit" und "Akutspitalbedürftigkeit" einerseits sowie "chronische Leiden" und "Langzeitpflegebedürftigkeit" anderseits nicht streng voneinander abgrenzen, weshalb dem behandelnden Arzt ein gewisser Ermessensspielraum zuzugestehen ist, wenn es - wie hier - darum geht, die Akutspitalbedürftigkeit von einer anschliessenden blossen Pflegebedürftigkeit abzugrenzen (BGE 124 V 366, E. 2c mit Hinweisen). Vorliegend wurde B.___ jedoch spätestens ab dem 12. April 2019 von den behandelnden Ärzten im Spital nicht wie ein Akutspitalpatient behandelt, sondern wie ein Pflegepatient. Es wurde wie gesagt die Sauerstoffsättigung gemessen, es wurden Medikamente abgegeben und wiederholt darauf hingewiesen, dass er auf einen Rehabilitationsplatz warte.”
“25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a+b mit Hinweisen). Bei der Frage nach der Leistungspflicht für einen stationären Spitalaufenthalt ist das Wirtschaftlichkeitsgebot in Art. 49 Abs. 4 KVG konkretisiert. Nach Satz 1 dieser Bestimmung richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 KVG, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf, mithin spitalbedürftig ist. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt nach Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung. Demgemäss hat die Krankenkasse nicht dafür einzustehen, wenn eine versicherte Person trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil zum Beispiel kein Platz in einem geeigneten und für die versicherte Person genügenden Pflegeheim (ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 125 V 177 E. 1b, 124 V 362 E. 1b, je mit Hinweis auf BGE 115 V 38 E. 3b/aa).”
Liegt bei dauerhafter bzw. dauernd stationärer Pflegebedürftigkeit kein Behandlungsbedarf vor, kommt für den Aufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG (Regelung für Einrichtungen des médico‑sozialen Bereichs) zur Anwendung; die Spitalvergütung ist dann nicht geschuldet.
“Par ailleurs, une caisse n'a pas à prendre en charge un séjour dans un établissement hospitalier lorsqu'un assuré, dont l'état ne nécessite plus une hospitalisation, continue de séjourner dans un tel établissement parce que, par exemple, il n'y a pas de place dans un établissement médico-social adapté à ses besoins et que l'hospitalisation ne repose finalement que sur des motifs d'ordre social. La Cour de céans a récemment confirmé ces principes dans un arrêt A. du 14 avril 2005, K 157/04, consid. 2.2, s'agissant d'une assurée souffrant de la maladie d'Alzheimer. Dans l'arrêt ATF 125 V 177, le Tribunal fédéral des assurances a considéré que la condition du droit à la rémunération conformément au tarif applicable à l'hôpital (servant au traitement hospitalier de maladies aiguës, au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal) en vertu de l'art. 49 al. 1 et 2 LAMal (art. 49 al. 3, première phrase LAMal) est réalisée lorsque l'on peut attendre d'un traitement qu'il améliore notablement l'état de santé (ATF 125 V 181 consid. 2c; cf. Gebhard Eugster, Krankenversicherung in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 304 ad ch. 139). Si tel n'est pas le cas, la rémunération s'effectue conformément à la réglementation prévue à l'art. 50 LAMal en cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 49 al. 3, seconde phrase LAMal). La Cour de céans n'a pas de raison de revenir sur cette jurisprudence. Au demeurant, il n'appartient pas au Tribunal fédéral des assurances de se prononcer sur les solutions apportées par le législateur à la question de l'hospitalisation de longue durée des personnes âgées et des malades chroniques. 5. En l'espèce, il est constant que l'état de santé de la recourante est stationnaire et qu'aucun traitement hospitalier n'est nécessaire pour le maintenir. Les besoins de la recourante résident essentiellement en une surveillance en raison de sa tendance à la déambulation. Ce genre de prestation n'incombe pas à un établissement hospitalier mais à un EMS.”. Nella sentenza 9C_276/2011 del 3 gennaio 2012 il Tribunale federale, al considerando 3.1, ha rammentato che le nozioni di trattamento ambulatoriale, semi stazionario e stazionario non sono state modificate dal nuovo tenore dell'art. 41 LAMal in vigore dal 1° gennaio 2009 e che la giurisprudenza resa precedentemente continua ad essere applicabile (cfr.”
“Liegt keine Spitalbedürftigkeit vor, so kommt gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung (vgl. auch BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs wird somit die Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit im Spitalumfeld einerseits und Pflegebedürftigkeit bzw. Langzeitpflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege (Art. 35 Abs. 2 lit. k KVG; Art. 39 Abs. 3 KVG) getroffen. Auch im Falle der Langzeitpflegebedürftigkeit haben sich neben der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die öffentliche Hand und die Versicherten an den Pflegekosten zu beteiligen. Einen gestaffelt nach Pflegebedarf festgesetzten Beitrag trägt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (CHF 9.60 bis CHF”
Kann der Versicherte nach ärztlicher Prüfung in einem Gefängnis die nötige Pflege erhalten (d. h. er ist nicht spitalbedürftig), ist zu prüfen, ob die Versicherte zumindest die Leistungen nach dem Pflegetarif von Art. 50 KVG zu vergüten hat. Diese Prüfung ergibt sich aus dem Sachverhalt und der zitierten Rechtsprechung; es wird keine pauschale Pflicht behauptet, sondern auf die zu treffende Einzelfallprüfung hingewiesen.
“Zur Prüfung der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ist ein psychiatrisches Gutachten im Sinne von Art. 44 ATSG notwendig. Dieses ist von der Beschwerdegegnerin bei einem versicherungsexternen Psychiater bzw. einer versicherungsexternen Psychiaterin einzuholen es darf namentlich nicht beim vorbefassten Dr. E____ in Auftrag gegeben werden. Der beauftrage Gutachter bzw. die beauftragte Gutachterin hat nebst den vorhandenen Berichten der D____ namentlich auch die echtzeitlich erstellten medizinischen Berichte und Unterlagen der D____ beizuziehen und zu berücksichtigen und eine persönliche Untersuchung des Versicherten durchzuführen. 4.9. Im Weiteren ist festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin ihre Kostengutsprache vollumfänglich ablehnt. Die behandelnden Ärzte und Ärztinnen, die Vertrauensärzte und Dr. E____ sind sich darüber einig, dass der Versicherte grundsätzlich einer Behandlung bedarf. Aus den Akten geht nicht hervor, ob die Beschwerdegegnerin in der Zeit seit 2014 irgendwelche Behandlungskosten für ihn übernommen hat, namentlich die Kosten in Höhe des Pflegetarifs gemäss Art. 50 KVG (vgl. dazu E. 3.3.). Auch aus dem angefochtenen Einspracheentscheid geht dazu nichts hervor. Sollte die Beschwerdegegnerin basierend auf dem neu zu erstellenden Gutachten zum Schluss kommen, der Versicherte sei nicht spitalbedürftig und könne in einem Gefängnis die notwendige Pflege erhalten, wäre zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin nicht zumindest die Kosten gemäss Pflegetarif (Art. 50 KVG) übernehmen müsste (vgl. dazu E. 3.3. sowie Urteil des Bundesgerichts 9C_447/2010 vom 18. August 2010 E. 2.2 f.). 5. 5.1. Aufgrund der auffällig langen Verfahrensdauer zwischen erstem Kostengutsprachegesuch vom 29. April 2013 und dem Einspracheentscheid vom 14. Dezember 2021 drängen sich schliesslich Bemerkungen zur Verwirkung auf. 5.2. Gemäss Art. 24 Abs. 1 ATSG erlischt der Anspruch auf ausstehende Leistungen fünf Jahre nach dem Ende des Monats, für welchen die Leistung geschuldet war. Bei dieser fünfjährigen Frist handelt es sich um eine Verwirkungsfrist, die grundsätzlich weder gehemmt oder unterbrochen, noch erstreckt werden kann und von Amtes wegen zu berücksichtigen ist (Vgl.”
“die beauftragte Gutachterin hat nebst den vorhandenen Berichten der D____ namentlich auch die echtzeitlich erstellten medizinischen Berichte und Unterlagen der D____ beizuziehen und zu berücksichtigen und eine persönliche Untersuchung des Versicherten durchzuführen. 4.9. Im Weiteren ist festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin ihre Kostengutsprache vollumfänglich ablehnt. Die behandelnden Ärzte und Ärztinnen, die Vertrauensärzte und Dr. E____ sind sich darüber einig, dass der Versicherte grundsätzlich einer Behandlung bedarf. Aus den Akten geht nicht hervor, ob die Beschwerdegegnerin in der Zeit seit 2014 irgendwelche Behandlungskosten für ihn übernommen hat, namentlich die Kosten in Höhe des Pflegetarifs gemäss Art. 50 KVG (vgl. dazu E. 3.3.). Auch aus dem angefochtenen Einspracheentscheid geht dazu nichts hervor. Sollte die Beschwerdegegnerin basierend auf dem neu zu erstellenden Gutachten zum Schluss kommen, der Versicherte sei nicht spitalbedürftig und könne in einem Gefängnis die notwendige Pflege erhalten, wäre zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin nicht zumindest die Kosten gemäss Pflegetarif (Art. 50 KVG) übernehmen müsste (vgl. dazu E. 3.3. sowie Urteil des Bundesgerichts 9C_447/2010 vom 18. August 2010 E. 2.2 f.). 5. 5.1. Aufgrund der auffällig langen Verfahrensdauer zwischen erstem Kostengutsprachegesuch vom 29. April 2013 und dem Einspracheentscheid vom 14. Dezember 2021 drängen sich schliesslich Bemerkungen zur Verwirkung auf. 5.2. Gemäss Art. 24 Abs. 1 ATSG erlischt der Anspruch auf ausstehende Leistungen fünf Jahre nach dem Ende des Monats, für welchen die Leistung geschuldet war. Bei dieser fünfjährigen Frist handelt es sich um eine Verwirkungsfrist, die grundsätzlich weder gehemmt oder unterbrochen, noch erstreckt werden kann und von Amtes wegen zu berücksichtigen ist (Vgl. Peter Forster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum ATSG, Zürich 2021, Art. 24 N 1). Fristwahrend ist grundsätzlich jede Anmeldung zum Leistungsbezug. (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2012 vom 20. Februar 2013, E. 3.3). Auch ein Gesuch um Kostengutsprache durch einen Leistungserbringer erfüllt diese Bedingungen (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2012 vom 20.”
Auch bei Langzeitpflege in Heimen beteiligen sich neben der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die öffentliche Hand und die Versicherten an den Pflegekosten. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet dabei einen nach dem Pflegebedarf gestaffelten Beitrag.
“Liegt keine Spitalbedürftigkeit vor, so kommt gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung (vgl. auch BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs wird somit die Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit im Spitalumfeld einerseits und Pflegebedürftigkeit bzw. Langzeitpflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege (Art. 35 Abs. 2 lit. k KVG; Art. 39 Abs. 3 KVG) getroffen. Auch im Falle der Langzeitpflegebedürftigkeit haben sich neben der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die öffentliche Hand und die Versicherten an den Pflegekosten zu beteiligen. Einen gestaffelt nach Pflegebedarf festgesetzten Beitrag trägt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (Fr. 9.60 bis Fr.”
Die Krankenversicherung übernimmt die in einem Pflegeheim erbrachten Pflegeleistungen; die Aufenthaltskosten werden nicht von der Krankenversicherung getragen.
“5 IFEG dem KVG fremd seien, denn solche stehen hier nicht zur Diskussion, geht es doch bei richtiger Betrachtung um Pflegeleistungen an in einem Behindertenheim lebende Personen (vgl. E. 5.4 hiervor). Nicht gefolgt werden kann der Beschwerdeführerin auch, soweit sie aus der Übertragung der finanziellen Verantwortung für die Eingliederung Invalider von der Invalidenversicherung auf die Kantone im Rahmen der Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) per 1. Januar 2008 schliesst, sämtliche Ausgaben in einem Wohnheim seien nunmehr durch den Kanton zu decken. Der NFA brachte es zwar mit sich, dass die Kosten für Bau und Betrieb der Behindertenheime nicht mehr zu Lasten der Invalidenversicherung, sondern neu zu Lasten der Kantone gehen. Er ändert aber nichts an der Ausgangslage, wonach die Krankenversicherung invaliden Personen in einem Behindertenheim erbrachte Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV zu übernehmen hat (aber keine Aufenthaltskosten; Art. 50 KVG), was unabhängig davon gilt, ob das Heim (oder einzelne Abteilungen davon) auf der Pflegeheimliste steht (vgl. zum Ganzen: Antwort des Bundesrates zur Interpellation”
“5 IFEG dem KVG fremd seien, denn solche stehen hier nicht zur Diskussion, geht es doch bei richtiger Betrachtung um Pflegeleistungen an in einem Behindertenheim lebende Personen (vgl. E. 5.4 hiervor). Nicht gefolgt werden kann der Beschwerdeführerin auch, soweit sie aus der Übertragung der finanziellen Verantwortung für die Eingliederung Invalider von der Invalidenversicherung auf die Kantone im Rahmen der Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) per 1. Januar 2008 schliesst, sämtliche Ausgaben in einem Wohnheim seien nunmehr durch den Kanton zu decken. Der NFA brachte es zwar mit sich, dass die Kosten für Bau und Betrieb der Behindertenheime nicht mehr zu Lasten der Invalidenversicherung, sondern neu zu Lasten der Kantone gehen. Er ändert aber nichts an der Ausgangslage, wonach die Krankenversicherung invaliden Personen in einem Behindertenheim erbrachte Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV zu übernehmen hat (aber keine Aufenthaltskosten; Art. 50 KVG), was unabhängig davon gilt, ob das Heim (oder einzelne Abteilungen davon) auf der Pflegeheimliste steht (vgl. zum Ganzen: Antwort des Bundesrates zur Interpellation”
Bei Zweifeln, ob Spitalbedürftigkeit vorliegt, ist zu prüfen, ob zumindest die Leistungen nach dem Pflegetarif gemäss Art. 50 KVG zu leisten sind; dies ist insbesondere zu erwägen, wenn ein Gutachten zu nichtvorliegender Spitalbedürftigkeit gelangt.
“hiervor) erfolgt. Sollte die Gutachtensperson zum Ergebnis gelangen, der Versicherte sei nicht spitalbedürftig gewesen, so wäre daher noch zu prüfen, ob nicht wenigstens die Kosten gemäss Pflegetarif (Art. 50 KVG) übernommen werden müssten.”
“die beauftragte Gutachterin hat nebst den vorhandenen Berichten der D____ namentlich auch die echtzeitlich erstellten medizinischen Berichte und Unterlagen der D____ beizuziehen und zu berücksichtigen und eine persönliche Untersuchung des Versicherten durchzuführen. 4.9. Im Weiteren ist festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin ihre Kostengutsprache vollumfänglich ablehnt. Die behandelnden Ärzte und Ärztinnen, die Vertrauensärzte und Dr. E____ sind sich darüber einig, dass der Versicherte grundsätzlich einer Behandlung bedarf. Aus den Akten geht nicht hervor, ob die Beschwerdegegnerin in der Zeit seit 2014 irgendwelche Behandlungskosten für ihn übernommen hat, namentlich die Kosten in Höhe des Pflegetarifs gemäss Art. 50 KVG (vgl. dazu E. 3.3.). Auch aus dem angefochtenen Einspracheentscheid geht dazu nichts hervor. Sollte die Beschwerdegegnerin basierend auf dem neu zu erstellenden Gutachten zum Schluss kommen, der Versicherte sei nicht spitalbedürftig und könne in einem Gefängnis die notwendige Pflege erhalten, wäre zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin nicht zumindest die Kosten gemäss Pflegetarif (Art. 50 KVG) übernehmen müsste (vgl. dazu E. 3.3. sowie Urteil des Bundesgerichts 9C_447/2010 vom 18. August 2010 E. 2.2 f.). 5. 5.1. Aufgrund der auffällig langen Verfahrensdauer zwischen erstem Kostengutsprachegesuch vom 29. April 2013 und dem Einspracheentscheid vom 14. Dezember 2021 drängen sich schliesslich Bemerkungen zur Verwirkung auf. 5.2. Gemäss Art. 24 Abs. 1 ATSG erlischt der Anspruch auf ausstehende Leistungen fünf Jahre nach dem Ende des Monats, für welchen die Leistung geschuldet war. Bei dieser fünfjährigen Frist handelt es sich um eine Verwirkungsfrist, die grundsätzlich weder gehemmt oder unterbrochen, noch erstreckt werden kann und von Amtes wegen zu berücksichtigen ist (Vgl. Peter Forster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum ATSG, Zürich 2021, Art. 24 N 1). Fristwahrend ist grundsätzlich jede Anmeldung zum Leistungsbezug. (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2012 vom 20. Februar 2013, E. 3.3). Auch ein Gesuch um Kostengutsprache durch einen Leistungserbringer erfüllt diese Bedingungen (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2012 vom 20.”
Liegt keine Spitalbedürftigkeit vor, ist für den Aufenthalt in einer Einrichtung gemäss Art. 39 Abs. 3 (Pflegeheim/Langzeitpflege) der Tarif nach Art. 50 KVG anzuwenden. Für die Bestimmung des massgebenden Tarifs ist zwischen akuter Spitalbedürftigkeit (Spitalaufenthalt nach Art. 39 Abs. 1) und Pflege‑/Langzeitpflegebedürftigkeit zu unterscheiden.
“Liegt keine Spitalbedürftigkeit vor, so kommt gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung (vgl. auch BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs wird somit die Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit im Spitalumfeld einerseits und Pflegebedürftigkeit bzw. Langzeitpflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege (Art. 35 Abs. 2 lit. k KVG; Art. 39 Abs. 3 KVG) getroffen. Auch im Falle der Langzeitpflegebedürftigkeit haben sich neben der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die öffentliche Hand und die Versicherten an den Pflegekosten zu beteiligen. Einen gestaffelt nach Pflegebedarf festgesetzten Beitrag trägt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (CHF 9.60 bis CHF”
“Erwägung 3.4. hiernach). Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt ferner voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). 3.3.2. Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif (vereinbarte Pauschale), solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf (Satz 1). Besteht Spitalbedürftigkeit, dann werden die Vergütungen gemäss Art. 49a KVG vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Abs. 1; vgl. auch Art. 10 Tabs. 2 TARPSY). Der kantonale Anteil muss mindestens 55 Prozent betragen (Abs. 2ter Satz 2). 3.3.3. Liegt keine Spitalbedürftigkeit vor, so kommt gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung (vgl. auch BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs wird somit die Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit im Spitalumfeld einerseits und Pflegebedürftigkeit bzw. Langzeitpflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege (Art. 35 Abs. 2 lit. k KVG; Art. 39 Abs. 3 KVG) getroffen. Auch im Falle der Langzeitpflegebedürftigkeit haben sich neben der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die öffentliche Hand und die Versicherten an den Pflegekosten zu beteiligen. Einen gestaffelt nach Pflegebedarf festgesetzten Beitrag trägt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (CHF 9.60 bis CHF 115.20 pro Tag [Art. 33 lit. i KVV in Verbindung mit Art. 7a Abs. 3 KLV]). Maximal 20 % von CHF 115.20 (CHF 23.-- pro Tag), dürfen den Versicherten überwälzt werden (Art. 25a Abs. 5 Satz 1 KVG). Der verbleibende Teil wird schliesslich gemäss der von den Kantonen getroffenen Regelung finanziert (sog. Restfinanzierung im Sinne eines kantonalen Pflegebeitrags [Art.”
Bleibt der Aufenthalt in einer stationären Einrichtung nur aus sozialen Gründen bestehen (keine medizinische Notwendigkeit bzw. kein zu erwartender therapeutischer Besserungseffekt), hat die Versicherungspflicht für die Krankenhausvergütung entfällt; in solchen Fällen ist stattdessen auf Art. 50 (Aufenthalt in medizinisch‑sozialen Einrichtungen / Pflegeheimen) abzustellen.
“Par ailleurs, une caisse n'a pas à prendre en charge un séjour dans un établissement hospitalier lorsqu'un assuré, dont l'état ne nécessite plus une hospitalisation, continue de séjourner dans un tel établissement parce que, par exemple, il n'y a pas de place dans un établissement médico-social adapté à ses besoins et que l'hospitalisation ne repose finalement que sur des motifs d'ordre social. La Cour de céans a récemment confirmé ces principes dans un arrêt A. du 14 avril 2005, K 157/04, consid. 2.2, s'agissant d'une assurée souffrant de la maladie d'Alzheimer. Dans l'arrêt ATF 125 V 177, le Tribunal fédéral des assurances a considéré que la condition du droit à la rémunération conformément au tarif applicable à l'hôpital (servant au traitement hospitalier de maladies aiguës, au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal) en vertu de l'art. 49 al. 1 et 2 LAMal (art. 49 al. 3, première phrase LAMal) est réalisée lorsque l'on peut attendre d'un traitement qu'il améliore notablement l'état de santé (ATF 125 V 181 consid. 2c; cf. Gebhard Eugster, Krankenversicherung in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 304 ad ch. 139). Si tel n'est pas le cas, la rémunération s'effectue conformément à la réglementation prévue à l'art. 50 LAMal en cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 49 al. 3, seconde phrase LAMal). La Cour de céans n'a pas de raison de revenir sur cette jurisprudence. Au demeurant, il n'appartient pas au Tribunal fédéral des assurances de se prononcer sur les solutions apportées par le législateur à la question de l'hospitalisation de longue durée des personnes âgées et des malades chroniques.”
Erlischt die Notwendigkeit eines Akutspitals, endet der Anspruch auf stationäre Spitalleistungen grundsätzlich mit sofortiger Wirkung. In der Praxis wird beim Wechsel ins Pflegeheim jedoch häufig eine Übergangsfrist von bis zu einem Monat gewährt, während der die stationären Spitalleistungen weiterhin ausgerichtet werden.
“Patienten mit psychischen und solche mit somatischen Dauererkrankungen sind im Rahmen von Art. 49 Abs. 4 KVG grundsätzlich gleich zu behandeln. Die Vergütungen für stationäre psychiatrische Dauerpatienten sind ebenfalls nach den Regeln zu bemessen, wie sie für Pflegeheimpatienten vorgesehen sind (Art. 50 KVG). Langzeitpflegebedürftigkeit ist erreicht, wenn von einer weiteren Behandlung keine wesentliche Verbesserung der Gesundheit mehr erwartet werden darf. Ist kein Akutspital mehr notwendig, erlischt der Anspruch für stationäre Spitalleistungen mit sofortiger Wirkung. Doch gewährt die Praxis für den Wechsel ins Pflegeheim eine Übergangszeit bis zu einem Monat, während der noch die stationären Spitalleistungen auszurichten sind. Die Übergangsfrist kann sich auch für den Wechsel in eine geeignete Wohngemeinschaft für psychisch kranke Menschen rechtfertigen (Eugster KVG, a.a.O., Art. 49 KVG Rz 59 f. mit Hinweisen, S. 464).”
“Patienten mit psychischen und solche mit somatischen Dauererkrankungen sind im Rahmen von Art. 49 Abs. 4 KVG grundsätzlich gleich zu behandeln. Die Vergütungen für stationäre psychiatrische Dauerpatienten sind ebenfalls nach den Regeln zu bemessen, wie sie für Pflegeheimpatienten vorgesehen sind (Art. 50 KVG). Langzeitpflegebedürftigkeit ist erreicht, wenn von einer weiteren Behandlung keine wesentliche Verbesserung der Gesundheit mehr erwartet werden darf. Ist kein Akutspital mehr notwendig, erlischt der Anspruch für stationäre Spitalleistungen mit sofortiger Wirkung. Doch gewährt die Praxis für den Wechsel ins Pflegeheim eine Übergangszeit bis zu einem Monat, während der noch die stationären Spitalleistungen auszurichten sind. Die Übergangsfrist kann sich auch für den Wechsel in eine geeignete Wohngemeinschaft für psychisch kranke Menschen rechtfertigen (Eugster KVG, a.a.O., Art. 49 KVG Rz 59 f. mit Hinweisen, S. 464).”
Liegt keine Aussicht auf eine erhebliche Verbesserung des Gesundheitszustands vor und erfolgt der Fortdauer des Aufenthalts im Wesentlichen aus sozialen oder organisatorischen Gründen (z. B. fehlende Plätze in einer geeigneten Einrichtung), rechtfertigt dies die Anwendung der Krankenhaustarife nicht; in diesem Fall vergütet der Versicherer die Leistungen gemäss Art. 50 KVG (gleich wie nach Art. 25a).
“), i costi vanno fatturati secondo le tariffe per ricovero acuto se i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati in modo appropriato unicamente in un ospedale o se si sono esaurite le possibilità di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenta delle possibilità di successo (STF 9C_447/2010 del 18 agosto 2010; STF K 158/04 del 21 marzo 2006; cfr. anche STF 9C_67/2014 del 5 febbraio 2015, consid. 2.1). È necessario che dal trattamento ospedaliero ci si possa attendere un notevole miglioramento dello stato di salute (STF K 158/04 del 21 marzo 2006). L'obbligo di fornire delle prestazioni per soggiorno ospedaliero può giustificarsi anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti). Se nessuna di queste ipotesi è adempiuta, l’assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo l’articolo 25a LAMal (cfr. art. 49 cpv. 4 LAMal e art. 50 LAMal).”
“Par ailleurs, une caisse n'a pas à prendre en charge un séjour dans un établissement hospitalier lorsqu'un assuré, dont l'état ne nécessite plus une hospitalisation, continue de séjourner dans un tel établissement parce que, par exemple, il n'y a pas de place dans un établissement médico-social adapté à ses besoins et que l'hospitalisation ne repose finalement que sur des motifs d'ordre social. La Cour de céans a récemment confirmé ces principes dans un arrêt A. du 14 avril 2005, K 157/04, consid. 2.2, s'agissant d'une assurée souffrant de la maladie d'Alzheimer. Dans l'arrêt ATF 125 V 177, le Tribunal fédéral des assurances a considéré que la condition du droit à la rémunération conformément au tarif applicable à l'hôpital (servant au traitement hospitalier de maladies aiguës, au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal) en vertu de l'art. 49 al. 1 et 2 LAMal (art. 49 al. 3, première phrase LAMal) est réalisée lorsque l'on peut attendre d'un traitement qu'il améliore notablement l'état de santé (ATF 125 V 181 consid. 2c; cf. Gebhard Eugster, Krankenversicherung in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 304 ad ch. 139). Si tel n'est pas le cas, la rémunération s'effectue conformément à la réglementation prévue à l'art. 50 LAMal en cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 49 al. 3, seconde phrase LAMal). La Cour de céans n'a pas de raison de revenir sur cette jurisprudence. Au demeurant, il n'appartient pas au Tribunal fédéral des assurances de se prononcer sur les solutions apportées par le législateur à la question de l'hospitalisation de longue durée des personnes âgées et des malades chroniques. 5. En l'espèce, il est constant que l'état de santé de la recourante est stationnaire et qu'aucun traitement hospitalier n'est nécessaire pour le maintenir. Les besoins de la recourante résident essentiellement en une surveillance en raison de sa tendance à la déambulation. Ce genre de prestation n'incombe pas à un établissement hospitalier mais à un EMS.”. Nella sentenza 9C_276/2011 del 3 gennaio 2012 il Tribunale federale, al considerando 3.1, ha rammentato che le nozioni di trattamento ambulatoriale, semi stazionario e stazionario non sono state modificate dal nuovo tenore dell'art. 41 LAMal in vigore dal 1° gennaio 2009 e che la giurisprudenza resa precedentemente continua ad essere applicabile (cfr.”
Fehlt die medizinische Spitalbedürftigkeit, ist statt des Spitaltarifs der Tarif nach Art. 50 KVG anzuwenden; die Krankenkasse muss in solchen Fällen den Spitaltarif nicht übernehmen. Dies gilt auch, wenn kein von der Akutsituation abweichender Aufenthaltsort (z. B. Pflegeheim) verfügbar ist.
“es muss eine Spitalbedürftigkeit vorliegen (vgl. dazu Erwägung 3.4. hiernach). Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt ferner voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). 3.3.2. Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif (vereinbarte Pauschale), solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf (Satz 1). Besteht Spitalbedürftigkeit, dann werden die Vergütungen gemäss Art. 49a KVG vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Abs. 1; vgl. auch Art. 10 Tabs. 2 TARPSY). Der kantonale Anteil muss mindestens 55 Prozent betragen (Abs. 2ter Satz 2). 3.3.3. Liegt keine Spitalbedürftigkeit vor, so kommt gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung (vgl. auch BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs wird somit die Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit im Spitalumfeld einerseits und Pflegebedürftigkeit bzw. Langzeitpflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege (Art. 35 Abs. 2 lit. k KVG; Art. 39 Abs. 3 KVG) getroffen. Auch im Falle der Langzeitpflegebedürftigkeit haben sich neben der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die öffentliche Hand und die Versicherten an den Pflegekosten zu beteiligen. Einen gestaffelt nach Pflegebedarf festgesetzten Beitrag trägt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (CHF 9.60 bis CHF 115.20 pro Tag [Art. 33 lit. i KVV in Verbindung mit Art. 7a Abs. 3 KLV]). Maximal 20 % von CHF 115.20 (CHF 23.-- pro Tag), dürfen den Versicherten überwälzt werden (Art. 25a Abs. 5 Satz 1 KVG). Der verbleibende Teil wird schliesslich gemäss der von den Kantonen getroffenen Regelung finanziert (sog. Restfinanzierung im Sinne eines kantonalen Pflegebeitrags [Art.”
“dass bei ihm tiefe Sauerstoffsättigungen gemessen worden seien (vgl. act. G1.13), vermag jedoch entgegen der Ansicht der Klägerin keine bis zum Übertritt in die Rehabilitation andauernde Akutspitalbedürftigkeit zu begründen. Ab dem strittigen Datum des 12. April 2019 sind, wie dies vom Vertrauensarzt der Beklagten ebenfalls festgestellt wird (vgl. act. G4.2), keine Untersuchungen oder Behandlungen mehr ersichtlich, welche ein Akutspitalumfeld bedingt hätten. Laut den Verlaufsnotizen sind einzig Sauerstoffmessungen und die Abgabe eines schlaffördernden Mittels erfolgt (vgl. act. G1.4), was auch in einem Pflegeumfeld hätte geschehen können. Mit der COPD-Erkrankung musste B.___ bereits vor seinem Spitaleintritt am 1. April 2019 leben (vgl. act. G1.4, Eintrag vom 1. April 2019). Art. 49 Abs. 4 KVG macht die Anwendung des Spitaltarifs allein von der medizinischen Indikation der Behandlung und Pflege oder medizinischen Pflege im Spital abhängig; beim Fehlen dieser Indikation kommt zwingend der Tarif für das Pflegeheim nach Art. 50 KVG zur Anwendung (BGE 124 V 366 E. 2b) - und zwar selbst dann, wenn für die Patientin/den Patienten noch kein vom Akutspital abweichender Aufenthaltsort wie sein Zuhause, ein Pflegeheim, eine Pflegeabteilung oder ein Rehabilitationsplatz zur Verfügung steht. Laut höchstrichterlicher Rechtsprechung lassen sich immerhin die Begriffe "akute Krankheit" und "Akutspitalbedürftigkeit" einerseits sowie "chronische Leiden" und "Langzeitpflegebedürftigkeit" anderseits nicht streng voneinander abgrenzen, weshalb dem behandelnden Arzt ein gewisser Ermessensspielraum zuzugestehen ist, wenn es - wie hier - darum geht, die Akutspitalbedürftigkeit von einer anschliessenden blossen Pflegebedürftigkeit abzugrenzen (BGE 124 V 366, E. 2c mit Hinweisen). Vorliegend wurde B.___ jedoch spätestens ab dem 12. April 2019 von den behandelnden Ärzten im Spital nicht wie ein Akutspitalpatient behandelt, sondern wie ein Pflegepatient. Es wurde wie gesagt die Sauerstoffsättigung gemessen, es wurden Medikamente abgegeben und wiederholt darauf hingewiesen, dass er auf einen Rehabilitationsplatz warte.”
“Par ailleurs, une caisse n'a pas à prendre en charge un séjour dans un établissement hospitalier lorsqu'un assuré, dont l'état ne nécessite plus une hospitalisation, continue de séjourner dans un tel établissement parce que, par exemple, il n'y a pas de place dans un établissement médico-social adapté à ses besoins et que l'hospitalisation ne repose finalement que sur des motifs d'ordre social. La Cour de céans a récemment confirmé ces principes dans un arrêt A. du 14 avril 2005, K 157/04, consid. 2.2, s'agissant d'une assurée souffrant de la maladie d'Alzheimer. Dans l'arrêt ATF 125 V 177, le Tribunal fédéral des assurances a considéré que la condition du droit à la rémunération conformément au tarif applicable à l'hôpital (servant au traitement hospitalier de maladies aiguës, au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal) en vertu de l'art. 49 al. 1 et 2 LAMal (art. 49 al. 3, première phrase LAMal) est réalisée lorsque l'on peut attendre d'un traitement qu'il améliore notablement l'état de santé (ATF 125 V 181 consid. 2c; cf. Gebhard Eugster, Krankenversicherung in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 304 ad ch. 139). Si tel n'est pas le cas, la rémunération s'effectue conformément à la réglementation prévue à l'art. 50 LAMal en cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 49 al. 3, seconde phrase LAMal). La Cour de céans n'a pas de raison de revenir sur cette jurisprudence. Au demeurant, il n'appartient pas au Tribunal fédéral des assurances de se prononcer sur les solutions apportées par le législateur à la question de l'hospitalisation de longue durée des personnes âgées et des malades chroniques.”
“Par ailleurs, une caisse n'a pas à prendre en charge un séjour dans un établissement hospitalier lorsqu'un assuré, dont l'état ne nécessite plus une hospitalisation, continue de séjourner dans un tel établissement parce que, par exemple, il n'y a pas de place dans un établissement médico-social adapté à ses besoins et que l'hospitalisation ne repose finalement que sur des motifs d'ordre social. La Cour de céans a récemment confirmé ces principes dans un arrêt A. du 14 avril 2005, K 157/04, consid. 2.2, s'agissant d'une assurée souffrant de la maladie d'Alzheimer. Dans l'arrêt ATF 125 V 177, le Tribunal fédéral des assurances a considéré que la condition du droit à la rémunération conformément au tarif applicable à l'hôpital (servant au traitement hospitalier de maladies aiguës, au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal) en vertu de l'art. 49 al. 1 et 2 LAMal (art. 49 al. 3, première phrase LAMal) est réalisée lorsque l'on peut attendre d'un traitement qu'il améliore notablement l'état de santé (ATF 125 V 181 consid. 2c; cf. Gebhard Eugster, Krankenversicherung in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 304 ad ch. 139). Si tel n'est pas le cas, la rémunération s'effectue conformément à la réglementation prévue à l'art. 50 LAMal en cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 49 al. 3, seconde phrase LAMal). La Cour de céans n'a pas de raison de revenir sur cette jurisprudence. Au demeurant, il n'appartient pas au Tribunal fédéral des assurances de se prononcer sur les solutions apportées par le législateur à la question de l'hospitalisation de longue durée des personnes âgées et des malades chroniques. 5. En l'espèce, il est constant que l'état de santé de la recourante est stationnaire et qu'aucun traitement hospitalier n'est nécessaire pour le maintenir. Les besoins de la recourante résident essentiellement en une surveillance en raison de sa tendance à la déambulation. Ce genre de prestation n'incombe pas à un établissement hospitalier mais à un EMS.”. Nella sentenza 9C_276/2011 del 3 gennaio 2012 il Tribunale federale, al considerando 3.1, ha rammentato che le nozioni di trattamento ambulatoriale, semi stazionario e stazionario non sono state modificate dal nuovo tenore dell'art. 41 LAMal in vigore dal 1° gennaio 2009 e che la giurisprudenza resa precedentemente continua ad essere applicabile (cfr.”
Anspruch auf stationäre (spitalbezogene) Tarifierung besteht nur, wenn die erforderlichen therapeutischen oder zumindest diagnostischen Massnahmen ausschliesslich in einem Spital sachgerecht erbracht werden können oder ambulante Behandlungsoptionen ausgeschöpft sind und allein die stationäre Therapie Aussicht auf Erfolg bietet. Wenn diese Voraussetzungen nicht erfüllt sind, ist für die degenza in einer Pflegeeinrichtung die Vergütung nach Art. 25a (vgl. Art. 50) anzuwenden.
“), i costi vanno fatturati secondo le tariffe per ricovero acuto se i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati in modo appropriato unicamente in un ospedale o se si sono esaurite le possibilità di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenta delle possibilità di successo (STF 9C_447/2010 del 18 agosto 2010; STF K 158/04 del 21 marzo 2006; cfr. anche STF 9C_67/2014 del 5 febbraio 2015, consid. 2.1). È necessario che dal trattamento ospedaliero ci si possa attendere un notevole miglioramento dello stato di salute (STF K 158/04 del 21 marzo 2006). L'obbligo di fornire delle prestazioni per soggiorno ospedaliero può giustificarsi anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti). Se nessuna di queste ipotesi è adempiuta, l’assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo l’articolo 25a LAMal (cfr. art. 49 cpv. 4 LAMal e art. 50 LAMal).”
“1 LAMal le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. Per l'art. 32 cpv. 2 LAMal l'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente. Gli art. da 35 a 40 LAMal indicano i fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a carico della LAMal. Riguardo alle cure stazionarie, l'art. 39 cpv. 1 LAMal elenca i criteri affinché gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) possono ottenere l'autorizzazione. In base all'art. 49 cpv. 4 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50. L'art. 50 LAMal prevede che per la degenza in casa di cura (art. 39 cpv. 3) l'assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo l'articolo 25a. I capoversi 7 e 8 dell'articolo 49 sono applicabili per analogia. Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé, l'obbligo contributivo delle Casse malati: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera è la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 126 V 326; sentenza 9C_67/2014 del 5 febbraio 2015; sentenza 9C_143/2014 del 22 luglio 2014; sentenza 9C_413/2012 del 14 febbraio 2013, sentenza 9C_276/2011 del 3 gennaio 2012; sentenza 9C_107/2011 del 28 febbraio 2011; sentenza 9C_447/2010 del 18 agosto 2010; cfr. anche SVR 2001 KV 15 pag. 39; SVR 2000 KV 40 c. 2, pag. 124, DTF 120 V 206 consid. 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.). Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in applicazione dell'art.”
“Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50. L'art. 49 cpv. 1 LAMal dispone che per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari. Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso. Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo la LAMal (art. 49 cpv. 5 LAMal). Secondo l'art. 50 LAMal, per la degenza in casa di cura (art. 39 cpv. 3), l'assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo l'articolo 25a. I capoversi 7 e 8 dell'articolo 49 sono applicabili per analogia. Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse malati: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per una cura ospedaliera è la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.). Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2a ed.”
Für Langzeitpatientinnen und -patienten (psychisch oder somatisch) ist bei der Tarifabgrenzung massgeblich, ob eine angemessene medizinische Assistenz in der Pflegeeinrichtung gewährleistet werden kann. Ist dies der Fall und deckt die Heimpflege die tatsächlichen Bedürfnisse, kommt statt des Spitaltarifs der Pflegeheimtarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung.
“2 il Tribunale federale ha rammentato che, di norma, in presenza di un danno alla salute cronico con uno sviluppo lento della malattia il bisogno di cura è riconosciuto. Si tratta di una sofferenza permanente dove in primo piano non vi è il trattamento medico, ma la cura. Un trattamento medico necessario è tutt'al più eseguibile ambulatorialmente, mentre la cura non è più parte del trattamento medico vero e proprio, ma serve ad equilibrare le conseguenze dell'assenza di possibilità di miglioramento dello stato di salute. La LAMal non conosce il concetto di malato cronico, ma prevede delle norme per la cura dei pazienti lungodegenti e per i pazienti che necessitano cure acute (cfr. art. 39 cpv. 3 LAMal). Persone con patologie psichiche o somatiche di lunga durata devono essere trattate alla stessa maniera. Il Tribunale federale al considerando 2.3, con riferimento alla DTF 125 V 177 e alla sentenza K 158/04 del 21 marzo 2006, ha poi rammentato che per pazienti lungodegenti in una clinica psichiatrica la tariffa delle prestazioni applicabile va valutata in applicazione dell'art. 50 LAMal come prevista per gli assicurati in casa di cura. Decisivo per la delimitazione con le prestazioni stazionarie è la questione di sapere se è possibile assistere medicalmente, adeguatamente e sufficientemente la persona assicurata in un'istituzione per pazienti lungodegenti. Nel caso concreto, l'Alta Corte ha respinto il ricorso dell'assicurato. I medici curanti non hanno saputo motivare le ragioni di una necessità di una cura acuta stazionaria. Neppure la necessità di un'assistenza intensiva e continuata tramite personale specializzato fonda, da sola, un bisogno di cura in ospedale, poiché anche le case di cura dispongono di personale qualificato che può intervenire per aiutare le persone malate psichicamente nel caso in cui la persona assicurata sia particolarmente aggressiva o in caso di pericolo di autolesioni. Un possibile miglioramento o uno sviluppo favorevole dello stato di salute in forma moderata non è sufficiente a fondare la necessità di cura in ambito ospedaliero, poiché le probabilità di miglioramento devono essere concrete e di una certa importanza.”
“Eine allenfalls notwendige ärztliche Behandlung ist ambulant durchführbar, während die Pflege nicht mehr Teil der ärztlichen Behandlung ist, sondern dazu dient, die Folgen der Hilflosigkeit auszugleichen. Das KVG verwendet den Begriff der chronisch kranken Person nicht, sondern es stellt die Behandlung von Langzeit- oder Pflegeheimpatientinnen und -patienten den akutspitalbedürftigen Personen gegenüber (vgl. Art. 39 Abs. 3 KVG; Urteil des Bundesgerichts 9C_67/2014 vom 5. Februar 2015 E. 2.2.2). Bei der Abgrenzung von Aktuspitalbedürftigkeit und - daran anschliessender - blosser Pflegebedürftigkeit ist dem behandelnden Arzt ein gewisser Ermessensspielraum zuzugestehen (Urteil des Bundesgerichts 4A_67/2014 vom 4. März 2015 E. 5.2; BGE 124 V 362 E. 2c). Eine versicherte Person hat indes keinen Anspruch auf die in Art. 49 Abs. 4 Satz 1 KVG für den Fall eines Spitalaufenthaltes vorgesehenen Leistungen, solange die in einem Pflegeheim gewährte Pflege ihren wirklichen Bedürfnissen entspricht (BGE 125 V 177 E. 1b). Ist die Spitalbedürftigkeit nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt der Tarif für einen Aufenthalt in einem Pflegeheim gemäss Art. 50 KVG zur Anwendung (Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG).”
Anspruch auf Spitalvergütung besteht nur, wenn diagnostische oder therapeutische Massnahmen medizinisch indiziert sind und nur stationär erbracht werden können. Wenn diese Voraussetzung nicht erfüllt ist, kommt Art. 50 zur Anwendung, sodass die Vergütung nach den in den Quellen genannten Regeln erfolgt (insbesondere Vergütung entsprechend ambulanter Pflegeleistungen).
“Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50. L'art. 49 cpv. 1 LAMal dispone che per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari. Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso. Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo la LAMal (art. 49 cpv. 5 LAMal). Secondo l'art. 50 LAMal, per la degenza in casa di cura (art. 39 cpv. 3), l'assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo l'articolo 25a. I capoversi 7 e 8 dell'articolo 49 sono applicabili per analogia. Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse malati: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per una cura ospedaliera è la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.). Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2a ed.”
“1 LAMal le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. Per l'art. 32 cpv. 2 LAMal l'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente. Gli art. da 35 a 40 LAMal indicano i fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a carico della LAMal. Riguardo alle cure stazionarie, l'art. 39 cpv. 1 LAMal elenca i criteri affinché gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) possono ottenere l'autorizzazione. Secondo l'art. 49 cpv. 4 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50. L'art. 50 LAMal prevede che per la degenza in casa di cura (art. 39 cpv. 3) l'assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo l'articolo 25a. I capoversi 7 e 8 dell'articolo 49 sono applicabili per analogia. Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé, l'obbligo contributivo delle Casse malati: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera è la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 126 V 326; sentenza 9C_67/2014 del 5 febbraio 2015; sentenza 9C_143/2014 del 22 luglio 2014; sentenza 9C_413/2012 del 14 febbraio 2013, sentenza 9C_276/2011 del 3 gennaio 2012; sentenza 9C_107/2011 del 28 febbraio 2011; sentenza 9C_447/2010 del 18 agosto 2010; cfr. anche SVR 2001 KV 15 pag. 39; SVR 2000 KV 40 c. 2, pag. 124, DTF 120 V 206 consid. 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.). Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in applicazione dell'art.”