Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. I de la LF du 19 juin 2020 (Admission des fournisseurs de prestations), en vigueur depuis le 1erjanv. 2022 (RO 2021 413;FF 2018 3263). ↩
RS 830.1 ↩
Nouvelle teneur de la phrase selon l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1erjanv. 2003 (RO 2002 3371;FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168). ↩
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Compensation des risques), en vigueur depuis le 1erjanv. 2012 (RO 2009 4755;FF 2004 5207). ↩
26 commentaries
Eine Verletzung der nach Art. 57 Abs. 6 KVG bestehenden Mitwirkungs‑ und Informationspflichten (z. B. Behinderung der Untersuchungsbefugnis der Vertrauensärztinnen und Vertrauensärzte) kann als nicht sachgemässe Leistung gewertet werden und die Rückerstattung der dafür fakturierten Honorare nach sich ziehen. Nach der zitierten Rechtsprechung setzt eine solche Rückerstattung kein Verschulden des Leistungserbringers voraus.
“Les prestations facturées à la charge de l'assurance obligatoire des soins doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1, 1re phrase, LAMal). Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). Les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56 et 58 LAMal) ou dans un contrat font l'objet de sanctions; celles-ci sont, notamment, la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée (ancien art. 59 al. 1 let. b LAMal). Constituent notamment des manquements aux exigences légales ou contractuelles visées à l'ancien art. 59 al. 1 LAMal, le non-respect du caractère économique des prestations au sens de l'art. 56 al. 1 LAMal (art. 59 al. 3 let. a LAMal); l'inexécution ou la mauvaise exécution du devoir d'information au sens de l'art. 57 al. 6 LAMal (art. 59 al. 3 let. b LAMal); l'obstruction aux mesures de garantie de la qualité prévues à l'art. 58 LAMal (ancien art. 59 al. 3 let. c LAMal); le non-respect de la protection tarifaire visée à l'art. 44 LAMal (art. 59 al. 3 let. d LAMal); la non-répercussion d'avantages au sens de l'art. 56 al. 3 LAMal (art. 59 al. 3 let. e LAMal); la manipulation frauduleuse de décomptes ou la production d'attestations contraires à la vérité (art. 59 al. 3 let. f LAMal). Bien qu'elle soit désignée sous le terme de "sanction" (art. 59 al. 1 let. b LAMal), l'obligation de restitution des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée ne présuppose aucune faute de la part du fournisseur de prestation (ATF 141 V 25 consid. 8.4).”
Berichte und Gutachten von Vertrauensärztinnen und Vertrauensärzten haben in beweisrechtlicher Hinsicht denselben Stellenwert wie verwaltungsinterne Arztberichte. Sie stehen nicht auf demselben Beweisniveau wie im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholte Gutachten externer Fachpersonen oder Gerichtsgutachten und sind nur insoweit zu berücksichtigen, als an der Richtigkeit ihrer Schlussfolgerungen keine (geringen) Zweifel bestehen.
“Dabei ist für den Beweiswert grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels, noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt ausschlaggebend. Letztendlich ist entscheidend, ob der fragliche Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet, und ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a und 122 V 157 E. 1c mit weiteren Hinweisen; Alfred Bühler, Versicherungsinterne Gutachten und Privatgutachten in: Rechtsfragen der medizinischen Begutachtung in der Sozialversicherung, St. Gallen 1997, S. 179 ff.). In Bezug auf Berichte von behandelnden Ärzten soll und darf das Gericht dabei der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen. 3.3 Krankenversicherungen oder ihre Verbände sind gemäss Art. 57 Abs. 1 KVG verpflichtet, nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte bzw. Vertrauensärztinnen zu bestellen. Diese wiederum haben die Krankenversicherungen gemäss Art. 57 Abs. 4 und 5 KVG in medizinischen Fachfragen zu beraten und insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht zu überprüfen. Sie sind in ihrem Urteil unabhängig; die Krankenversicherungen können ihnen auch keine Weisungen erteilen. Berichte und Gutachten der Vertrauensärztinnen und -ärzte haben in beweisrechtlicher Hinsicht jedoch den gleichen Stellenwert wie verwaltungsinterne Arztberichte und Gutachten der UVG-Versicherer (vgl. Gebhard Eugster, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Basel/Genf/München 2007, Krankenversicherung, N 209 ff.). Solchen Berichten kommt deshalb nicht derselbe Beweiswert wie einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten Gutachten externer Fachpersonen oder gar einem Gerichtsgutachten zu. Sie sind aber soweit zu berücksichtigen, als keine geringen Zweifel an der Richtigkeit ihrer Schlussfolgerungen bestehen (BGE 135 V 471 E.”
“Krankenversicherungen oder ihre Verbände sind gemäss Art. 57 Abs. 1 KVG verpflichtet, nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte bzw. Vertrauensärztinnen zu bestellen. Diese wiederum haben die Krankenversicherungen gemäss Art. 57 Abs. 4 und 5 KVG in medizinischen Fachfragen zu beraten und insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht zu überprüfen. Sie sind in ihrem Urteil unabhängig; die Krankenversicherung können ihnen auch keine Weisungen erteilen. Berichte und Gutachten der Vertrauensärzte haben in beweisrechtlicher Hinsicht jedoch den gleichen Stellenwert wie verwaltungsinterne Arztberichte und Gutachten der UVG-Versicherer (vgl. Gebhard Eugster, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Basel/Genf/München 2007, Krankenversicherung, N 209 ff.). Solchen Berichten kommt deshalb nicht derselbe Beweiswert wie einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten Gutachten externer Fachpersonen oder gar einem Gerichtsgutachten zu. Sie sind aber soweit zu berücksichtigen, als keine geringen Zweifel an der Richtigkeit ihrer Schlussfolgerungen bestehen (BGE 135 V 471 E.”
“Andererseits sind Krankenversicherungen oder ihre Verbände gemäss Art. 57 Abs. 1 KVG verpflichtet, nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte bzw. Vertrauensärztinnen zu bestellen. Diese wiederum haben die Krankenversicherungen gemäss Art. 57 Abs. 4 und 5 KVG in medizinischen Fachfragen zu beraten und insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht zu überprüfen. Sie sind in ihrem Urteil unabhängig und weder die Krankenversicherung noch die Leistungserbringer können ihnen Weisungen erteilen. Berichte und Gutachten der Vertrauensärzte haben in beweisrechtlicher Hinsicht jedoch den gleichen Stellenwert wie verwaltungsinterne Arztberichte und Gutachten der UVG-Versicherer (Gebhard Eugster, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Basel/Genf/München 2007, Krankenversicherung, N 209 ff.). Solchen Berichten kommt deshalb nicht derselbe Beweiswert wie einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten Gutachten externer Fachpersonen oder gar einem Gerichtsgutachten zu. Sie sind aber soweit zu berücksichtigen, als keine geringen Zweifel an der Richtigkeit ihrer Schlussfolgerungen bestehen (BGE 135 V 471 E.”
Der Vertrauensarzt gemäss Art. 57 KVG beurteilt die Eignung (Zweckmässigkeit/Angemessenheit) und die Wirtschaftlichkeit von Behandlungen. Ziel dieser Funktion ist es, die Versicherer vor der Übernahme unnötiger oder nicht wirtschaftlicher Leistungen zu bewahren; zugleich kann die Instanz dem Versicherten Schutz gegen eine unbegründete Leistungsverweigerung bieten. Treffen mehreren medizinisch gleichwertigen Behandlungsoptionen zu, ist nach Abwägung von Nutzen und Kosten die weniger kostspielige vorzuziehen, es sei denn, eine teurere Methode weist überlegene diagnostische oder therapeutische Vorteile auf, die deren Kosten rechtfertigen.
“Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF 127 V 147 consid. 5; 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1). Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, pag. 52). In tale ambito, la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario (art. 57 LAMal), che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA K 87/00 del 21 marzo 2001 consid. 2d). Va da ultimo rilevato che secondo l'art. 56 cpv. 1 LAMal, il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. L'art. 56 cpv. 2 LAMal prevede che la rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti questo limite. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid.”
“3). Per costante giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV Nr. 6 p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b) sono considerate non economiche le misure mediche che non sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287). L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b). Quindi se due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c). In tale ambito la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario (art. 57 LAMal) - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI -, che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA K 87/00 del 21 marzo 2001 consid. 2d). In presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia (in altre parole sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [Eugster, Krankenversicherung in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, N. 291, pag. 494]), acquista importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative.”
Der Krankenversicherer kann – allenfalls zuhanden des Vertrauensarztes nach Art. 57 KVG – die Einreichung einer umfassenden Pflegedokumentation verlangen, soweit dies zur Abklärung der Leistungspflicht erforderlich ist.
“b) sowie solche der Grundpflege (lit. c). 3.3. 3.3.1. Grundlage des Entschädigungsanspruchs für Leistungen von Pflegefachfrauen und -männern oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause bildet gemäss Art. 8 KLV (in der bis zum 31. Dezember 2019 anwendbar gewesenen Fassung) der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung für die erforderlichen Massnahmen, welche auf Grund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung näher zu umschreiben sind (Abs. 1). Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten sowie die Abklärung des Umfelds und des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs (Abs. 2). Sie erfolgt auf Grund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben (Abs. 3 Sätze 1-3). Der Krankenversicherer kann verlangen, dass ihm die relevanten Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden (Abs. 5). Erforderlichenfalls ist ihm zuhanden des Vertrauensarztes (Art. 57 KVG) eine umfassende Dokumentation der erbrachten Leistungen (Pflegedokumentation) einzureichen. Der Arzt oder die Ärztin kann den Auftrag oder die Anordnung bei Langzeitpatienten für maximal sechs Monate erteilen (Abs. 6 lit. b). Bei Personen, die eine Hilflosenentschädigung der Alters- und Hinterlassenenversicherung, der Invalidenversicherung oder der Unfallversicherung wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit erhalten, gilt der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung bezogen auf Leistungen infolge des die Hilflosigkeit verursachenden Gesundheitszustandes unbefristet (Abs. 6bis). 3.3.2. Gemäss Art. 8a KLV (in der bis zum 31. Dezember 2019 anwendbar gewesenen Fassung) vereinbaren Leistungserbringer im Sinne von Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV gemeinsame Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei ambulanter Krankenpflege (Abs. 1). Das Verfahren dient der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen sind zu überprüfen, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden; bei voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal sind systematische Stichproben vorzunehmen (Abs.”
“b) sowie solche der Grundpflege (lit. c). 3.3. 3.3.1. Grundlage des Entschädigungsanspruchs für Leistungen von Pflegefachfrauen und -männern oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause bildet gemäss Art. 8 KLV (in der bis zum 31. Dezember 2019 anwendbar gewesenen Fassung) der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung für die erforderlichen Massnahmen, welche auf Grund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung näher zu umschreiben sind (Abs. 1). Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten sowie die Abklärung des Umfelds und des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs (Abs. 2). Sie erfolgt auf Grund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben (Abs. 3 Sätze 1-3). Der Krankenversicherer kann verlangen, dass ihm die relevanten Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden (Abs. 5). Erforderlichenfalls ist ihm zuhanden des Vertrauensarztes (Art. 57 KVG) eine umfassende Dokumentation der erbrachten Leistungen (Pflegedokumentation) einzureichen. Der Arzt oder die Ärztin kann den Auftrag oder die Anordnung bei Langzeitpatienten für maximal sechs Monate erteilen (Abs. 6 lit. b). Bei Personen, die eine Hilflosenentschädigung der Alters- und Hinterlassenenversicherung, der Invalidenversicherung oder der Unfallversicherung wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit erhalten, gilt der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung bezogen auf Leistungen infolge des die Hilflosigkeit verursachenden Gesundheitszustandes unbefristet (Abs. 6bis). 3.3.2. Gemäss Art. 8a KLV (in der bis zum 31. Dezember 2019 anwendbar gewesenen Fassung) vereinbaren Leistungserbringer im Sinne von Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV gemeinsame Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei ambulanter Krankenpflege (Abs. 1). Das Verfahren dient der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen sind zu überprüfen, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden; bei voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal sind systematische Stichproben vorzunehmen (Abs.”
Vertrauensärzte sollen insbesondere sicherstellen, dass mit vertraulichen (ärztlichen) Informationen treuhänderisch umgegangen wird.
“Vertrauensärzte beraten die Versicherer in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57 Abs. 4 KVG). Die vertrauensärztlichen Dienste sind in ihrem Urteil unabhängig; weder Versicherer noch Leistungserbringer oder deren Verbände können ihnen Weisungen erteilen (Art. 57 Abs. 5 KVG). Sie sollen namentlich sicherstellen, dass mit vertraulichen (ärztlichen) Informationen treuhänderisch umgegangen wird (Botschaft vom 6. November 1991 über die Revision der Krankenversicherung, BBl 1992 I 93, 190). In ihrer beratenden Funktion etwa bei der Wirtschaftlichkeitskontrolle sorgen sie aber auch für die nötige fachliche Qualität der medizinischen Beurteilungsgrundlagen.”
Vertrauensärzte bzw. der Versicherer verlangen vom behandelnden Leistungserbringer häufig konkrete medizinische Unterlagen (z. B. genaue Diagnoseangaben, Röntgenaufnahmen, Operationsberichte). Nach der Rechtsprechung gehört das Erheben der für die Leistungsprüfung nötigen medizinischen Belege zu den Aufgaben des Versicherers; die Pflicht zur Beschaffung von Unterlagen besteht insoweit, als dies vernünftigerweise zumutbar ist und zur Aufklärung des relevanten Sachverhalts erforderlich ist.
“Si la procédure est régie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause doivent être constatés d'office par le tribunal, ce principe n'est pas absolu, les parties n'étant en particulier pas libérées du fardeau de la preuve. Dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé d'elles, elles doivent apporter les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi celle qui voulait en déduire un droit risque de devoir supporter les conséquences de l'absence de celles-ci (ATF 125 V 195 consid. 2; 117 V 264 consid. 3 et réf. cit.). Il revient en particulier au médecin-dentiste traitant de fournir à l'assureur toutes les pièces nécessaires pour l'examen de la prestation en cause (diagnostic exact, radios, rapport d'opération, etc.; cf. Eugster, art. 31 n. 1 et réf. ). Selon l'art. 43 de la loi du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA; RS 830.1), applicable par renvoi de l'art. 1 LAMal, l'assureur examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin. A teneur de l'art. 57 al. 4 LAMal, le médecin-conseil donne son avis à l'assureur sur des questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la rémunération et à l'application des tarifs. Il examine en particulier si les conditions de prise en charge d'une prestation sont remplies. Dans la conduite de la procédure administrative, l'assureur dispose d'un large pouvoir d'appréciation en ce qui concerne la nécessité, l'étendue et l'adéquation de recueillir des données médicales. Le devoir d'instruction s'étend jusqu'à ce que les faits nécessaires à l'examen des prétentions en cause soient suffisamment élucidés (arrêt TF 8C_364/2007 du 19 novembre 2007 consid. 3.2). 2.5. Le juge des assurances sociales apprécie librement les preuves, sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse. Dès lors, il doit examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux.”
Lehnt die kantonale Ärztegesellschaft einen vorgeschlagenen Vertrauensarzt ab, entscheidet das Schiedsgericht gemäss Art. 89 über diese Ablehnung.
“3 LPGAart. 3 LPGA Art. 17 KLVart. 17 OPASart. 17 OPre BGE 130 V 464ATF 130 V 464DTF 130 V 464 EVG K 93/01 BGE 130 V 464ATF 130 V 464DTF 130 V 464 BGE 130 V 464ATF 130 V 464DTF 130 V 464 BGE 130 V 464ATF 130 V 464DTF 130 V 464 Art. 31 KVGart. 31 LAMalart. 31 LAMal Art. 17 KLVart. 17 OPASart. 17 OPre BGE 130 V 464ATF 130 V 464DTF 130 V 464 Art. 19 KLVart. 19 OPASart. 19 OPre Art. 31 KVGart. 31 LAMalart. 31 LAMal EVG K 64/04 Art. 31 KVGart. 31 LAMalart. 31 LAMal Art. 17 KLVart. 17 OPASart. 17 OPre Art. 19 KLVart. 19 OPASart. 19 OPre Art. 19 KLVart. 19 OPASart. 19 OPre Art. 19 KLVart. 19 OPASart. 19 OPre Art. 19 KLVart. 19 OPASart. 19 OPre Art. 19 KLVart. 19 OPASart. 19 OPre Art. 19 KLVart. 19 OPASart. 19 OPre Art. 17 KLVart. 17 OPASart. 17 OPre Art. 19 KLVart. 19 OPASart. 19 OPre Art. 17 KLVart. 17 OPASart. 17 OPre Art. 43 ATSGart. 43 LPGAart. 43 LPGA BGE 117 V 282ATF 117 V 282DTF 117 V 282 BGE 125 V 193ATF 125 V 193DTF 125 V 193 BGE 122 V 157ATF 122 V 157DTF 122 V 157 Art. 57 KVGart. 57 LAMalart. 57 LAMal BGE 143 V 124ATF 143 V 124DTF 143 V 124 BGE 125 V 351ATF 125 V 351DTF 125 V 351 BGE 143 V 124ATF 143 V 124DTF 143 V 124 BGE 134 V 231ATF 134 V 231DTF 134 V 231 BGE 125 V 351ATF 125 V 351DTF 125 V 351 BGE 125 V 351ATF 125 V 351DTF 125 V 351 BGE 142 V 58ATF 142 V 58DTF 142 V 58 BGE 139 V 225ATF 139 V 225DTF 139 V 225 BGE 135 V 465ATF 135 V 465DTF 135 V 465 BGE 130 V 464ATF 130 V 464DTF 130 V 464 Art. 19 KLVart. 19 OPASart. 19 OPre Art. 17 KLVart. 17 OPASart. 17 OPre BGE 130 V 464ATF 130 V 464DTF 130 V 464 BGE 143 V 168ATF 143 V 168DTF 143 V 168 BGE 121 V 45ATF 121 V 45DTF 121 V 45 8C_79/2018 BGE 144 V 361ATF 144 V 361DTF 144 V 361 BGE 124 V 90ATF 124 V 90DTF 124 V 90 BGE 122 V 157ATF 122 V 157DTF 122 V 157 EVG K 125/03 9C_655/2010 Art. 17 KLVart. 17 OPASart. 17 OPre 8C_79/2018 9C_223/2014 BGE 128 V 59ATF 128 V 59DTF 128 V 59 Art. 19 KLVart. 19 OPASart. 19 OPre Art. 19 KLVart. 19 OPASart. 19 OPre Art. 19 KLVart. 19 OPASart. 19 OPre 9C_675/2007 Art. 25 KVGart. 25 LAMalart. 25 LAMal 9C_675/2007 Art.”
Vertrauensärzte beurteilen gemäss der Rechtsprechung die Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit von Behandlungen und dienen damit der Verhinderung der Übernahme unnötiger Leistungen durch die Versicherer. Soweit erforderliche Angaben anders nicht beschafft werden können, ist auch die persönliche Untersuchung der Versicherten zulässig.
“Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF 127 V 147 consid. 5; 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1). Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, pag. 52). In tale ambito, la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario (art. 57 LAMal), che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA K 87/00 del 21 marzo 2001 consid. 2d). Va da ultimo rilevato che secondo l'art. 56 cpv. 1 LAMal, il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. L'art. 56 cpv. 2 LAMal prevede che la rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti questo limite. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid.”
Die Weigerung der versicherten Person oder des Leistungserbringers, die nach Art. 57 Abs. 6 KVG verlangten Auskünfte zu erteilen, stellt regelmässig einen Verstoss gegen die Mitwirkungspflichten dar und kann Sanktionen nach dem ATSG zur Folge haben; in der Praxis kommen zudem Massnahmen wie die Rückforderung von Honoraren in Betracht, wenn die Voraussetzungen dafür gegeben sind.
“Les prestations facturées à la charge de l'assurance obligatoire des soins doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1, 1re phrase, LAMal). Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). Les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56 et 58 LAMal) ou dans un contrat font l'objet de sanctions; celles-ci sont, notamment, la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée (ancien art. 59 al. 1 let. b LAMal). Constituent notamment des manquements aux exigences légales ou contractuelles visées à l'ancien art. 59 al. 1 LAMal, le non-respect du caractère économique des prestations au sens de l'art. 56 al. 1 LAMal (art. 59 al. 3 let. a LAMal); l'inexécution ou la mauvaise exécution du devoir d'information au sens de l'art. 57 al. 6 LAMal (art. 59 al. 3 let. b LAMal); l'obstruction aux mesures de garantie de la qualité prévues à l'art. 58 LAMal (ancien art. 59 al. 3 let. c LAMal); le non-respect de la protection tarifaire visée à l'art. 44 LAMal (art. 59 al. 3 let. d LAMal); la non-répercussion d'avantages au sens de l'art. 56 al. 3 LAMal (art. 59 al. 3 let. e LAMal); la manipulation frauduleuse de décomptes ou la production d'attestations contraires à la vérité (art. 59 al. 3 let. f LAMal). Bien qu'elle soit désignée sous le terme de "sanction" (art. 59 al. 1 let. b LAMal), l'obligation de restitution des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée ne présuppose aucune faute de la part du fournisseur de prestation (ATF 141 V 25 consid. 8.4).”
“Art. 57 Abs. 4 KVG räumt dem Vertrauensarzt die Kompetenz zur Überprüfung der Voraussetzungen der Leistungspflicht der Versicherer ein; ihm obliegt insbesondere die Beurteilung der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Behandlung. Der Leistungserbringer ist gestützt auf Art. 57 Abs. 6 KVG verpflichtet, dem Vertrauensarzt Auskunft zu erteilen; in diesem Rahmen ist der Leistungserbringer von seiner beruflichen Geheimhaltungspflicht entbunden. Auch wenn der Leistungserbringer einer Einwilligung der versicherten Person zur Auskunftserteilung nicht bedarf, kann ihm diese die Weitergabe von Daten an den Versicherer verbieten; dies stellt indes regelmässig einen Verstoss gegen die Mitwirkungspflichten dar, was zu Sanktionen nach Art. 43 Abs. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) führen kann. Worüber Auskunft zu erteilen ist, liegt schliesslich in der Entscheidkompetenz des Vertrauensarztes (Eugster, a.a.O., Art. 57 N 3 und 8; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts K 7/05 vom 18. Mai 2006 E. 4.2; Gerber, Der Vertrauensarzt in der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung [OKP], SZS 2019, S. 81). Auch die versicherte Person selbst ist verpflichtet, dem Versicherer alle medizinischen Grundlagen dafür zu liefern, dass er die Voraussetzungen für die Leistungspflicht prüfen kann (BGE 130 V 464 E.”
Der Vertrauensarzt muss nicht zwingend eine eigene Untersuchung durchführen; er kann die Voraussetzungen der Leistungspflicht anhand der vorliegenden Akten, Befunde und Angaben prüfen.
“Was die Beschwerdeführerin gegen die Rapporte des Vertrauensarztes sowie gegen den angefochtenen Einspracheentscheid vom 2. Februar 2023 vorbringt, vermag ihr nicht weiterzuhelfen. Wenn sie ausführt, dass der Vertrauensarzt ihre Zähne bzw. die zu ersetzende Brücke nicht gesehen habe und sich deswegen auch nicht dazu äussern könne, ist festzustellen, dass der Vertrauensarzt keine eigene Untersuchung durchführen muss. Seine Aufgabe besteht vielmehr darin, den Versicherer in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung zu beraten und insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers zu überprüfen (Art. 57 Abs. 4 KVG). Da weder die behandelnde Zahnärztin noch die Beschwerdeführerin geltend machen, dass eine eingeschränkte Kaufähigkeit (funktionelle Indikation) oder ein Verlust der Frontzähne (ästhetische Indikation) vorliege, und der Beschwerdeführerin auch kein Compliance-Attest ausgestellt werden konnte, da sie gemäss eigenen Angaben seit über 10 Jahren nicht mehr beim Zahnarzt gewesen war, war keine Untersuchung notwendig, um zum Schluss zu gelangen, dass die Voraussetzungen für eine Übernahme der Kosten einer Modellgussprothese vorliegend nicht erfüllt sind. Die Beschwerdeführerin führt weiter an, es sei willkürlich, in einem Fall das Fehlen von Fotos zu bemängeln und in vorliegendem Fall deren Kostenübernahme zu verweigern. Dazu ist festzustellen, dass die behandelnde Zahnärztin gemäss den Ausführungen der Beschwerdeführerin über deren EL-Leistungsbezug informiert war; ansonsten hätte sie den Fragebogen betreffend Zahnbehandlungen zuhanden der Ausgleichskasse auch nicht ausgefüllt bzw. keine Kostenschätzung erstellt.”
Sind die medizinischen Unterlagen nicht aussagekräftig oder unvollständig, kann der Vertrauensarzt das Versicherungsorgan veranlassen, beim behandelnden Arzt ergänzende Unterlagen (z. B. Diagnosen, Röntgenbilder, Operationsberichte) anzufordern. Die Parteien sind verpflichtet, im zumutbaren Umfang die für die Leistungsprüfung erforderlichen Beweismittel beizubringen; der Versicherer/Vertrauensarzt hat seinerseits ein weitreichendes Instruktions- und Abklärungsrecht, bis die für die Entscheidfindung notwendigen Tatsachen genügend geklärt sind.
“Si la procédure est régie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause doivent être constatés d'office par le tribunal, ce principe n'est pas absolu, les parties n'étant en particulier pas libérées du fardeau de la preuve. Dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé d'elles, elles doivent apporter les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi celle qui voulait en déduire un droit risque de devoir supporter les conséquences de l'absence de celles-ci (ATF 125 V 195 consid. 2; 117 V 264 consid. 3 et réf. cit.). Il revient en particulier au médecin-dentiste traitant de fournir à l'assureur toutes les pièces nécessaires pour l'examen de la prestation en cause (diagnostic exact, radios, rapport d'opération, etc.; cf. Eugster, art. 31 n. 1 et réf. ). Selon l'art. 43 de la loi du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA; RS 830.1), applicable par renvoi de l'art. 1 LAMal, l'assureur examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin. A teneur de l'art. 57 al. 4 LAMal, le médecin-conseil donne son avis à l'assureur sur des questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la rémunération et à l'application des tarifs. Il examine en particulier si les conditions de prise en charge d'une prestation sont remplies. Dans la conduite de la procédure administrative, l'assureur dispose d'un large pouvoir d'appréciation en ce qui concerne la nécessité, l'étendue et l'adéquation de recueillir des données médicales. Le devoir d'instruction s'étend jusqu'à ce que les faits nécessaires à l'examen des prétentions en cause soient suffisamment élucidés (arrêt TF 8C_364/2007 du 19 novembre 2007 consid. 3.2). 2.5. Le juge des assurances sociales apprécie librement les preuves, sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse. Dès lors, il doit examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux.”
Erfahrungsgemäss können Vertrauensärzte/Vertrauensärztinnen auf Grundlage der ihnen zur Verfügung stehenden Informationen eine unabhängige medizinische Beurteilung abgeben und den Umfang notwendiger Sofort- bzw. Erstbehandlungen feststellen. Fehlt jedoch für die Beurteilung der weiteren medizinisch-technischen Notwendigkeit eine konkrete Dokumentation (z. B. Röntgenaufnahmen oder Fotos), kann dies zur Verneinung einer weitergehenden Leistungspflicht führen.
“La sera del 10 febbraio 2021, giorno dell’evento, l'odontoiatra presso cui si è recata le ha prestato "le prime cure di urgenza per togliere il dolore e poter preparare per il giorno successivo un provvisorio." (doc. 2). L'indomani, il dentista ha "provveduto a preparare gli elementi danneggiati ed a posizionare un provvisorio a lungo termine". Infine, ad inizio giugno 2021 le ha posato 4 corone di zirconio-ceramica quale protesi definitiva che aveva dato ordine di confezionare, secondo il dire di RI 1, già il 10 o l'11 febbraio 2021 (doc. 5: "Inoltre, mi permetto di informarvi che il dentista oltre al provvisorio ha già ordinato la protesi definitiva che dovrò ritirare, applicare e pagare. Come si evince dal preventivo la spesa definitiva del lavoro finale con materiale è di circa Euro 10'000.00."). La ricorrente, così come l'odontoiatra curante, ha sostenuto che tutti questi interventi derivino dall'evento del 10 febbraio 2021 e che pertanto debbano essere integralmente riconosciuti e dunque rimborsati dalla sua Cassa malati. La tesi dell'assicurata non può essere tutelata. La dr.ssa med. dent. __________, medico fiduciario della Cassa malati ai sensi dell'art. 57 LAMal, e non perita ai sensi dell'art. 44 LPGA per i motivi che la stessa ricorrente ha evidenziato nel suo ricorso, ha ben messo in luce quali sarebbero stati i trattamenti d'urgenza da prestare all'assicurata sulla base della situazione dentale descritta dal professionista che l'ha curata. Non va dimenticato che radiografie e/o fotografie del trauma non ve ne sono, né prodotte dall'interessata né dal curante all'estero. Quest'ultimo ha infatti risposto direttamente alla Cassa malati il 19 aprile 2021 (doc. 7) che "non abbiamo alcuna lastra né foto della situazione dei denti immediatamente successiva all'infortunio avendo ritenuto non necessario eseguirne vista la chiarezza della situazione". L'urgenza porta ad effettuare interventi di primo soccorso, necessari per sanare provvisoriamente, temporaneamente, una situazione che si è creata all'improvviso e che necessita di una cura immediata. La sublussazione e la frattura dei quattro denti dell'assicurata, così come descritte dal dentista di __________, necessitavano certamente un intervento di sollievo dal dolore e di prima riparazione, che la dentista di fiducia della Cassa malati ha individuato nella ricostruzione diretta in composito del pezzo fratturato per i denti 11, 12 e 22, e nell'applicare il composito per il dente”
“La sera del 10 febbraio 2021, giorno dell’evento, l'odontoiatra presso cui si è recata le ha prestato "le prime cure di urgenza per togliere il dolore e poter preparare per il giorno successivo un provvisorio." (doc. 2). L'indomani, il dentista ha "provveduto a preparare gli elementi danneggiati ed a posizionare un provvisorio a lungo termine". Infine, ad inizio giugno 2021 le ha posato 4 corone di zirconio-ceramica quale protesi definitiva che aveva dato ordine di confezionare, secondo il dire di RI 1, già il 10 o l'11 febbraio 2021 (doc. 5: "Inoltre, mi permetto di informarvi che il dentista oltre al provvisorio ha già ordinato la protesi definitiva che dovrò ritirare, applicare e pagare. Come si evince dal preventivo la spesa definitiva del lavoro finale con materiale è di circa Euro 10'000.00."). La ricorrente, così come l'odontoiatra curante, ha sostenuto che tutti questi interventi derivino dall'evento del 10 febbraio 2021 e che pertanto debbano essere integralmente riconosciuti e dunque rimborsati dalla sua Cassa malati. La tesi dell'assicurata non può essere tutelata. La dr.ssa med. dent. __________, medico fiduciario della Cassa malati ai sensi dell'art. 57 LAMal, e non perita ai sensi dell'art. 44 LPGA per i motivi che la stessa ricorrente ha evidenziato nel suo ricorso, ha ben messo in luce quali sarebbero stati i trattamenti d'urgenza da prestare all'assicurata sulla base della situazione dentale descritta dal professionista che l'ha curata. Non va dimenticato che radiografie e/o fotografie del trauma non ve ne sono, né prodotte dall'interessata né dal curante all'estero. Quest'ultimo ha infatti risposto direttamente alla Cassa malati il 19 aprile 2021 (doc. 7) che "non abbiamo alcuna lastra né foto della situazione dei denti immediatamente successiva all'infortunio avendo ritenuto non necessario eseguirne vista la chiarezza della situazione". L'urgenza porta ad effettuare interventi di primo soccorso, necessari per sanare provvisoriamente, temporaneamente, una situazione che si è creata all'improvviso e che necessita di una cura immediata. La sublussazione e la frattura dei quattro denti dell'assicurata, così come descritte dal dentista di __________, necessitavano certamente un intervento di sollievo dal dolore e di prima riparazione, che la dentista di fiducia della Cassa malati ha individuato nella ricostruzione diretta in composito del pezzo fratturato per i denti 11, 12 e 22, e nell'applicare il composito per il dente”
Bei Verdacht auf Missbrauch familienangeleiteter oder von Angehörigen erbrachter Pflegeleistungen können Vertrauensärzte beigezogen werden, um die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG zu überprüfen. Dies gilt insbesondere in atypischen Konstellationen oder wenn die Tätigkeit von Angehörigen ein erhöhtes Missbrauchspotential begründet.
“Zusammenfassend ist eine Kürzung der Übernahme der vom Streitgegenstand erfassten Pflegeleistungen infolge mangelnder Dokumentation derselben vorliegend nicht gerechtfertigt. Da eine allfällige künftige Leistungskürzung bzw. -verweigerung nicht zum Streitgegenstand gehört, muss hier nicht abschliessend geklärt werden, welche Anforderungen die Pflegedokumentation bezüglich zeitlicher Erfassung der effektiv erbrachten Leistungen künftig erfüllen muss. Ein Entschädigungsanspruch im Rahmen der OKP besteht nur für klar ausgewiesene und effektiv durchgeführte Leistungen von Pflegefachfrauen und -männern (Urteil des Bundesgerichts vom 6. Dezember 2018, 9C_912/2017, E. 2.3.1 mit Hinweisen). Angestellte Familienangehörige können grundsätzlich auch ohne pflegerische Fachausbildung Massnahmen der Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zulasten der OKP erbringen (vgl. BGE 145 V 161, E. 5). Mit Blick auf das hier bestehende Missbrauchspotential müssen dann Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG, allenfalls durch einen Vertrauensarzt, genauer überprüft werden (vgl. Art. 57 Abs. 4 KVG). Ebenfalls zu beachten ist, dass der OKP lediglich Kosten in Rechnung gestellt werden können, welche eine Pflege zu Hause durch aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würde. Nicht verrechenbar ist, was dem Familienangehörigen im Rahmen der Schadenminderungspflicht und dem Ehegatten im Besonderen aufgrund der ehelichen Beistandspflicht nach Art. 159 Abs. 3 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB; SR 210) an Pflege zuzumuten ist. Dabei ist den Spitex-Verantwortlichen von der Natur der Sache her bei der Frage, was an Hilfestellung von den Familienangehörigen erwartet werden kann, ein vernünftiger und praktikabler Beurteilungsspielraum zuzugestehen (Urteil des Bundesgerichts vom 21. Dezember 2010, 9C_702/2010, E. 7.1 mit diversen Hinweisen, BGE 145 V 161, E. 3.3.2, SBVR Soziale Sicherheit, 2016, Krankenversicherung, Rz. 378). Dies ist im Folgenden bei der detaillierten Prüfung der umstrittenen Übernahme von Pflegeleistungen zu berücksichtigen. Für die Verordnungsperiode vom 19.”
“Zwar ist im Zusammenhang mit Leistungen pflegender Familienangehöriger ein Missbrauchspotenzial vorhanden. Indessen ist nicht ersichtlich, dass dieses in Bezug auf die allgemeine und die psychiatrische Grundpflege unterschiedlich ausfallen soll. Im Übrigen kann dem Missbrauchspotenzial in atypischen Konstellationen, insbesondere wo die Tätigkeit als Angestellte einer Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause einzig in der Pflege von Familienangehörigen besteht, begegnet werden, indem die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG durch den Vertrauensarzt (vgl. Art. 57 Abs. 4 KVG) überprüft werden (Art. 8c KLV; BGE 145 V 161 E. 3.3.2).”
Was als notwendig anzugeben ist, bestimmt der Vertrauensarzt. Leistungserbringer und Versicherte unterliegen einer öffentlich-rechtlichen Pflicht zur Duldung der Kontrolle durch den Vertrauensarzt und zur Mitwirkung; die Leistungserbringer müssen ihm die zur Erfüllung seiner Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Dabei wahren die Vertrauensärzte die Persönlichkeitsrechte der Versicherten.
“Dem Arztgeheimnis kann auch durch die in Art. 42 Abs. 5 KVG vorgesehene Abgabe an den Vertrauensarzt Rechnung getragen werden. Der Leistungserbringer ist in begründeten Fällen berechtigt und auf Verlangen der versicherten Person in jedem Fall verpflichtet, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin des Versicherers nach Art. 57 KVG bekannt zu geben (Art. 42 Abs. 5 KVG). Art. 84 und 84a KVG, welche die nach Art. 17 Abs. 2 DSG erforderliche gesetzliche Grundlage bilden (BGE 131 II 413 E. 2.3), lassen die Weiterleitung des medizinischen Dossiers eines Versicherten durch den Vertrauensarzt des Versicherers an einen externen Spezialisten zu, ohne dass hiefür - abgesehen von Ausnahmen im Einzelfall - das Einverständnis des Versicherten oder dessen vorgängige Information notwendig wäre (BGE 131 II 413 E. 2.4). Dabei bezweckt die Institution des Vertrauensarztes im Sinne von Art. 57 KVG im Wesentlichen die Garantie der Persönlichkeitsrechte des Versicherten gegenüber dem Versicherer (BGE 131 II 4173 E. 2.4). Art. 57 Abs. 7 KVG bestimmt, dass die Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen den zuständigen Stellen der Versicherer nur diejenigen Angaben weitergeben, die notwendig sind, um über die Leistungspflicht zu entscheiden, die Vergütung festzusetzen, den Risikoausgleich zu berechnen oder eine Verfügung zu begründen. Dabei wahren sie die Persönlichkeitsrechte der Versicherten. Art. 57 Abs. 6 KVG auferlegt den zugelassenen Leistungserbringern und den Versicherten eine öffentlichrechtliche Pflicht zur Duldung der ärztlichen Kontrolle durch die Vertrauensärzte und zur Mitwirkung bei der Sachverhaltsabklärung. Die Leistungserbringer müssen den Vertrauensärzten die zur Erfüllung ihrer Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Was als notwendig zu betrachten ist, liegt indessen nicht im Ermessen des Auskunftspflichtigen, sondern wird vom Vertrauensarzt entschieden. Gemäss der Rechtsprechung können Vertrauensärzte insbesondere Einblick in von behandelnden Ärzten erstellte Berichte nehmen (Urteil des Bundesgerichts K 7/05 vom 18.”
“Die Weitergabe der Unterlagen durch die Vertrauensärzte an die für die Wirtschaftlichkeits- beziehungsweise Rechnungskontrolle zuständigen Stellen der Krankenversicherer richtet sich nach Art. 57 Abs. 7 KVG. Gemäss dieser Bestimmung geben die Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen, wie bereits erwähnt (vorstehend E. 11.7) den zuständigen Stellen der Versicherer nur diejenigen Angaben weiter, die notwendig sind, um über die Leistungspflicht zu entscheiden, die Vergütung festzusetzen, den Risikoausgleich zu berechnen oder eine Verfügung zu begründen, und wahren dabei die Persönlichkeitsrechte der Versicherten.”
Art. 57 Abs. 7 KVG ist nicht anwendbar, wenn die medizinischen Unterlagen die versicherte Person nicht identifizierbar machen und damit keine Personendaten im Sinne des DSG enthalten; in diesem Fall ist die in Abs. 7 vorgesehene Begrenzung der Weitergabe entbehrlich.
“Die Beschwerdeführerin bezieht sich auf die "Filterfunktion" eines vertrauensärztlichen Dienstes in Bezug auf medizinische Daten (dazu VOKINGER/ZOBL, a.a.O., N. 36 ff. zu Art. 42 KVG; YVONNE HUMMEL, in: Basler Kommentar zum KVG/KVAG, 2020, N. 64 zu Art. 57 KVG; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 486 Rz. 266). Danach wahren die Vertrauensärzte die Persönlichkeitsrechte der Versicherten, u.a. indem sie gemäss Art. 57 Abs. 7 KVG den zuständigen Stellen der Versicherer nur Informationen weitergeben, die notwendig sind, um über die Leistungspflicht zu entscheiden. Nach Art. 42 Abs. 5 KVG ist der Leistungserbringer in begründeten Fällen berechtigt und auf Verlangen der versicherten Person in jedem Fall verpflichtet, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt des Versicherers bekannt zu geben. Diese Bestimmungen sind hier schon deshalb gegenstandslos, weil die streitgegenständlichen medizinischen Unterlagen die jeweilige versicherte Person nicht identifizierbar machen. Sie enthalten deshalb keine Personendaten im Sinn des DSG (oben E. 3.4). Die Situation, in der ein Vertrauensarzt - als "Scharnier" im Dreiecksverhältnis zwischen versicherter Person, behandelndem Arzt und Krankenkasse (E VA DRUEY JUST, Recht und Medizin: Vertrauensärztliche Dienste in der Krankenversicherung, in: HAVE 2023 S. 287 f.) - den Informationsfluss zum Schutz vertraulicher Patientenrechte triagieren muss, ist hier nicht gegeben.”
“Die Beschwerdeführerin bezieht sich auf die "Filterfunktion" eines vertrauensärztlichen Dienstes in Bezug auf medizinische Daten (dazu VOKINGER/ZOBL, a.a.O., N. 36 ff. zu Art. 42 KVG; YVONNE HUMMEL, in: Basler Kommentar zum KVG/KVAG, 2020, N. 64 zu Art. 57 KVG; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 486 Rz. 266). Danach wahren die Vertrauensärzte die Persönlichkeitsrechte der Versicherten, u.a. indem sie gemäss Art. 57 Abs. 7 KVG den zuständigen Stellen der Versicherer nur Informationen weitergeben, die notwendig sind, um über die Leistungspflicht zu entscheiden. Nach Art. 42 Abs. 5 KVG ist der Leistungserbringer in begründeten Fällen berechtigt und auf Verlangen der versicherten Person in jedem Fall verpflichtet, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt des Versicherers bekannt zu geben. Diese Bestimmungen sind hier schon deshalb gegenstandslos, weil die streitgegenständlichen medizinischen Unterlagen die jeweilige versicherte Person nicht identifizierbar machen. Sie enthalten deshalb keine Personendaten im Sinn des DSG (oben E. 3.4). Die Situation, in der ein Vertrauensarzt - als "Scharnier" im Dreiecksverhältnis zwischen versicherter Person, behandelndem Arzt und Krankenkasse (E VA DRUEY JUST, Recht und Medizin: Vertrauensärztliche Dienste in der Krankenversicherung, in: HAVE 2023 S. 287 f.) - den Informationsfluss zum Schutz vertraulicher Patientenrechte triagieren muss, ist hier nicht gegeben.”
Berichte versicherungsinterner Fachpersonen, wozu auch die nach Art. 57 KVG tätigen Vertrauensärztinnen und Vertrauensärzte gehören, haben nicht denselben Beweiswert wie im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholte Gutachten externer Fachpersonen oder wie Gerichtsgutachten. Werden Leistungsfragen ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden, sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen; bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit oder Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen (z. B. externe Gutachten) vorzunehmen.
“Bei der Sachverhaltsermittlung sind der Versicherungsträger und das kantonale Versicherungsgericht auf verlässliche medizinische Entscheidungsgrundlagen angewiesen. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, dass er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und die Schlussfolgerungen begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweisen). Berichten und Gutachten versicherungsinterner Fachpersonen, darunter fallen auch die beratenden Ärzte und Ärztinnen bzw. die Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen der Krankenversicherer gemäss Art. 57 KVG (vgl. dazu Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 4 zu Art. 57 KVG), kommt nicht derselbe Beweiswert zu wie einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten Gutachten externer Fachpersonen oder gar wie einem Gerichtsgutachten. An die Beweiswürdigung sind strenge Anforderungen zu stellen, wenn ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden soll. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1).”
“Das Gericht hat vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 360 E. 5b, 115 V 142 E. 8b, je mit Hinweisen). 4.3 Bei der Sachverhaltsermittlung sind der Versicherungsträger und das kantonale Versicherungsgericht auf verlässliche medizinische Entscheidungsgrundlagen angewiesen. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, dass er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und die Schlussfolgerungen begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweisen). Berichten und Gutachten versicherungsinterner Fachpersonen, darunter fallen auch die beratenden Ärzte und Ärztinnen bzw. die Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen der Krankenversicherer gemäss Art. 57 KVG (vgl. dazu Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 4 zu Art. 57 KVG), kommt nicht derselbe Beweiswert zu wie einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten Gutachten externer Fachpersonen oder gar wie einem Gerichtsgutachten. An die Beweiswürdigung sind strenge Anforderungen zu stellen, wenn ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden soll. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1). In Bezug auf Berichte von behandelnden Ärzten und Ärztinnen darf und soll gemäss Bundesgericht der Erfahrungstatsache Rechnung getragen werden, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc). Bei der Abschätzung des Beweiswerts im Rahmen einer freien und umfassenden Beweiswürdigung dürfen allerdings auch die potentiellen Stärken der Berichte behandelnder Ärzte nicht vergessen werden.”
Der ärztliche Gutachter erteilt dem Versicherer Stellungnahmen zu medizinischen Fragen sowie zur Vergütung und zur Anwendung von Tarifbestimmungen und prüft insbesondere, ob die Voraussetzungen für eine Leistungsübernahme erfüllt sind. Diese Beurteilung erfolgt unabhängig; weder Versicherer noch Leistungserbringer noch deren Verbände können ihm Weisungen erteilen.
“1 LAMal), soit parce que les commissions d'experts ne les ont pas (ou pas encore) évalués, faute de temps ou de moyens. Dès lors, il ne suffit pas qu'une caisse-maladie soutienne qu'un traitement est nouveau ou controversé et pas encore reconnu pour qu'elle soit affranchie de son obligation de fournir des prestations. Il lui incombe au contraire, en tant qu'organe d'exécution de l'assurance-maladie obligatoire, de vérifier l'efficacité, l'adéquation et le caractère économique du traitement en question ou d'établir qu'il est controversé (ATF 129 V 167 consid. 4). d) Le médecin-conseil donne son avis à l'assureur sur des questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la rémunération et à l'application de tarifs ; il examine en particulier si les conditions d'une prise en charge d'une prestation sont remplies (art. 57 al. 4 LAMal). Il évalue les cas en toute indépendance ; ni l'assureur ni le fournisseur de prestations ni leurs fédérations ne peuvent lui donner de directives (art. 57 al. 5 LAMal). 4. a) Selon le principe de la libre appréciation des preuves (art. 61 let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves médicales sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement tous les documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider s’ils permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre. En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, il est déterminant que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et l’appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions soient bien motivées.”
Worüber Auskunft zu erteilen ist, liegt in der Entscheidkompetenz des Vertrauensarztes; dieser überprüft im Rahmen seiner Befugnisse insbesondere die Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung.
“Art. 57 Abs. 4 KVG räumt dem Vertrauensarzt die Kompetenz zur Überprüfung der Voraussetzungen der Leistungspflicht der Versicherer ein; ihm obliegt insbesondere die Beurteilung der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Behandlung. Der Leistungserbringer ist gestützt auf Art. 57 Abs. 6 KVG verpflichtet, dem Vertrauensarzt Auskunft zu erteilen; in diesem Rahmen ist der Leistungserbringer von seiner beruflichen Geheimhaltungspflicht entbunden. Auch wenn der Leistungserbringer einer Einwilligung der versicherten Person zur Auskunftserteilung nicht bedarf, kann ihm diese die Weitergabe von Daten an den Versicherer verbieten; dies stellt indes regelmässig einen Verstoss gegen die Mitwirkungspflichten dar, was zu Sanktionen nach Art. 43 Abs. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) führen kann. Worüber Auskunft zu erteilen ist, liegt schliesslich in der Entscheidkompetenz des Vertrauensarztes (Eugster, a.a.O., Art. 57 N 3 und 8; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts K 7/05 vom 18.”
“Art. 57 Abs. 4 KVG räumt dem Vertrauensarzt die Kompetenz zur Überprüfung der Voraussetzungen der Leistungspflicht der Versicherer ein; ihm obliegt insbesondere die Beurteilung der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Behandlung. Der Leistungserbringer ist gestützt auf Art. 57 Abs. 6 KVG verpflichtet, dem Vertrauensarzt Auskunft zu erteilen; in diesem Rahmen ist der Leistungserbringer von seiner beruflichen Geheimhaltungspflicht entbunden. Auch wenn der Leistungserbringer einer Einwilligung der versicherten Person zur Auskunftserteilung nicht bedarf, kann ihm diese die Weitergabe von Daten an den Versicherer verbieten; dies stellt indes regelmässig einen Verstoss gegen die Mitwirkungspflichten dar, was zu Sanktionen nach Art. 43 Abs. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) führen kann. Worüber Auskunft zu erteilen ist, liegt schliesslich in der Entscheidkompetenz des Vertrauensarztes (Eugster, a.a.O., Art. 57 N 3 und 8; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts K 7/05 vom 18.”
Die Vertrauensärztin oder der Vertrauensarzt berät den Versicherer in medizinischen Fragen; die letztliche Entscheidung über die Notwendigkeit, den Umfang und die Angemessenheit der Abklärungen trifft der Versicherer innerhalb eines weiten Ermessensspielraums. Der Versicherer hat jedoch die Pflicht, die notwendigen Untersuchungen und Instruktionen durchzuführen; diese Pflicht dauert an, bis die für die Beurteilung der Leistungsansprüche erforderlichen Tatsachen hinreichend geklärt sind.
“En droit des assurances sociales, la procédure est régie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause doivent être constatés d'office par le tribunal, lequel apprécie librement les preuves sans être lié par des règles formelles. Mais ce principe n'est pas absolu. Celui-ci comprend en particulier l'obligation des parties d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de l'absence de preuves (ATF 125 V 195 consid. 2). Car si le principe inquisitoire dispense les parties de l'obligation de prouver, il ne les libère pas du fardeau de la preuve: en cas d'absence de preuve, c'est à la partie qui voulait en déduire un droit d'en supporter les conséquences (ATF 117 V 264 consid. 3 et réf. cit.). Selon l'art. 43 de la loi du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA; RS 830.1), applicable par renvoi de l'art. 1 LAMal, l'assureur examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin. A teneur de l'art. 57 al. 4 LAMal, le médecin-conseil donne son avis à l'assureur sur des questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la rémunération et à l'application des tarifs. Il examine en particulier si les conditions de prise en charge d'une prestation sont remplies. Dans la conduite de la procédure administrative, l'assureur dispose d'un large pouvoir d'appréciation en ce qui concerne la nécessité, l'étendue et l'adéquation de recueillir des données médicales. Le devoir d'instruction s'étend jusqu'à ce que les faits nécessaires à l'examen des prétentions en cause soient suffisamment élucidés (arrêt TF 8C_364/2007 du 19 novembre 2007 consid. 3.2). 2.4. Le juge des assurances sociales apprécie librement les preuves, sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse. Dès lors, il doit examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux.”
“En droit des assurances sociales, la procédure est régie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause doivent être constatés d'office par le tribunal, lequel apprécie librement les preuves sans être lié par des règles formelles. Mais ce principe n'est pas absolu. Celui-ci comprend en particulier l'obligation des parties d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de l'absence de preuves (ATF 125 V 195 consid. 2). Car si le principe inquisitoire dispense les parties de l'obligation de prouver, il ne les libère pas du fardeau de la preuve: en cas d'absence de preuve, c'est à la partie qui voulait en déduire un droit d'en supporter les conséquences (ATF 117 V 264 consid. 3 et références citées). Selon l'art. 43 LPGA, l'assureur examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin. A teneur de l'art. 57 al. 4 LAMal, le médecin-conseil donne son avis à l'assureur sur des questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la rémunération et à l'application des tarifs. Il examine en particulier si les conditions de prise en charge d'une prestation sont remplies. Dans la conduite de la procédure administrative, l'assureur dispose d'un large pouvoir d'appréciation en ce qui concerne la nécessité, l'étendue et l'adéquation de recueillir des données médicales. Le devoir d'instruction s'étend jusqu'à ce que les faits nécessaires à l'examen des prétentions en cause soient suffisamment élucidés (arrêt TF 8C_364/2007 du 19 novembre 2007 consid. 3.2). 2.4. Le juge des assurances sociales apprécie librement les preuves, sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse. Dès lors, il doit examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux.”
Der Vertrauensarzt beurteilt nach Art. 57 KVG die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit von Behandlungen. Er wirkt als Vollzugsorgan der Krankenversicherung mit dem Ziel, die Übernahme unnötiger oder nicht wirtschaftlicher Massnahmen zu verhindern und dem Versicherten einen gewissen Schutz gegen willkürliche oder unbegründete Leistungsverweigerungen zu gewähren.
“Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF 127 V 147 consid. 5; 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1). Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, pag. 52). In tale ambito, la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario (art. 57 LAMal), che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA K 87/00 del 21 marzo 2001 consid. 2d). Va da ultimo rilevato che secondo l'art. 56 cpv. 1 LAMal, il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. L'art. 56 cpv. 2 LAMal prevede che la rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti questo limite. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid.”
“Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF 127 V 147 consid. 5; 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1). Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, pag. 52). In tale ambito, la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario (art. 57 LAMal), che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA K 87/00 del 21 marzo 2001 consid. 2d). Va da ultimo rilevato che secondo l'art. 56 cpv. 1 LAMal, il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. L'art. 56 cpv. 2 LAMal prevede che la rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti questo limite. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid.”
Gemäss Art. 57 KVG i.V.m. Art. 8c KLV kann eine Bedarfsermittlung, die mehr als 60 Stunden Pflege pro Quartal ergibt, durch die Vertrauensärztin oder den Vertrauensarzt überprüft werden; bei weniger als 60 Stunden werden systematische Stichproben vorgenommen. Leistungserbringer und Versicherer können ergänzende Regelungen zum Kontrollverfahren vereinbaren.
“Mit der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG sind nicht nur Leistungen der Akut- und Übergangspflege (im Anschluss an einen Spitalaufenthalt), sondern auch solche der Langzeitpflege (ambulant oder im Pflegeheim) abgedeckt (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 4.4). Damit kann festgehalten werden, dass die Pflegeleistungen durch die OKP grundsätzlich gedeckt sind bzw. die von der OKP vorgesehenen Pflegeleistungen von der D. nicht annähernd gedeckt werden, was eine wesentliche Lücke im Versicherungsschutz darstellt. 5.1.5 Wenn die Beschwerdeführerin der vorstehenden Argumentation einen Auszug der Webseite der Comparis entgegenhält, in welchem festgehalten werde, dass für die Spitex-Pflege einerseits eine Genehmigung der Versicherung erforderlich sei und andererseits eine Begrenzung auf 60 Stunden pro Quartal bestehe, kann ihr nicht gefolgt werden. Art. 8c KLV hält fest, dass eine Bedarfsermittlung von mehr als 60 Stunden Pflege pro Quartal von der Vertrauensärztin oder vom Vertrauensarzt (Art. 57 KVG) überprüft werden kann. Sieht die Bedarfsermittlung weniger als 60 Stunden pro Quartal vor, so führt die Vertrauensärztin oder der Vertrauensarzt systematische Stichproben durch. Leistungserbringer und Versicherer können weitere Regelungen des Kontrollverfahrens vereinbaren (Art. 8c KLV). Demzufolge kann festgestellt werden, dass die Kostenübernahme der Leistungen einer Spitex nicht auf 60 Stunden pro Quartal begrenzt ist, sondern der Bedarf im Rahmen der Bedarfsermittlung abgeklärt wird und bei einem Übersteigen von 60 Stunden weitere Regelungen hinsichtlich des Kontrollverfahrens bestehen. Damit geht das diesbezügliche Argument der Beschwerdeführerin ins Leere. 5.1.6 Weiter führt die Beschwerdeführerin unter Verweis auf einen Prospektauszug der E. -Versicherung (Pflege zu Hause und im Heim) aus, dass die Hilfe und Pflege zu Hause (Spitex) von schweizerischen Versicherungen nicht unbegrenzt übernommen würden. Nur bestimmte Leistungen seien abgedeckt, die Anzahl Stunden sei begrenzt und es sei eine Genehmigung der Versicherung erforderlich, um diese Pflegeleistungen abzudecken.”
“Die Bedarfsermittlung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfeldes (Abs. 3). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular, das von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam erarbeitet wurde, festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitaufwand anzugeben (Abs. 4). Der Versicherer kann verlangen, dass ihm diejenigen Elemente der Bedarfsermittlung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 betreffen (Abs. 6). Nach einer Verlängerung oder einer Erneuerung eines ärztlichen Auftrages oder einer ärztlichen Anordnung bedarf es einer neuen Bedarfsermittlung (Abs. 7). 3.3.5. Gemäss dem seit Januar 2020 in Kraft stehenden Art. 8c KLV dient das Kontrollverfahren der Überprüfung der Bedarfsermittlung sowie der Kontrolle der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Leistungen bei Leistungserbringern nach Art. 7 Abs. 1 lit. a und b. Sieht die Bedarfsermittlung mehr als 60 Stunden Pflege pro Quartal vor, kann diese vom Vertrauensarzt oder von der Vertrauensärztin (Art. 57 KVG) überprüft werden. Sieht sie weniger als 60 Stunden pro Quartal vor, so führt der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin systematische Stichproben durch. Leistungserbringer und Versicherer können weitere Regelungen des Kontrollverfahrens vereinbaren. 3.3.6. Detaillierte Bestimmungen, insbesondere zur Bedarfsabklärung und zur ärztlichen Anordnung, finden sich auch in den zwischen den Versichererverbänden und den Leistungserbringerverbänden abgeschlossenen Administrativverträgen (vgl. u.a. Art. 6 und Art. 7 des per Januar 2019 in Kraft getretenen Administrativ-Vertrages Spitex, abgeschlossen zwischen der Spitex Schweiz und der Association Spitex privée Suisse E____ sowie den im Vertrag genannten Versicherern [u.a. der C____]). 3.4. 3.4.1. Den erwähnten gesetzlichen Bestimmungen zufolge ist der Entschädigungsanspruch für Leistungen der Spitex somit im Wesentlichen abhängig von einer korrekten Ermittlung des Pflegebedarfes und einem damit korrelierenden ärztlichen Auftrag. Darin hat sich seit dem Inkrafttreten der Änderung der KLV per Januar 2020 grundsätzlich nichts geändert (vgl.”
In bestimmten Fällen — namentlich bei der fachlichen Einordnung anonymer Daten und im Rahmen übertragener Wirtschaftlichkeitskontrollen — kann die vertrauensärztliche Beratung auch durch ärztliche Hilfspersonen oder Dritte mit ausgewiesener ärztlicher Fachkompetenz erfolgen. Es muss somit nicht zwingend ein nach Art. 57 Abs. 1–2 KVG bestellter vertrauensärztlicher Dienst sein, sofern das eingesetzte Kontrollorgan über die nötige medizinische Fachkompetenz verfügt.
“Das eingesetzte Kontrollorgan muss über die nötige medizinische Fachkompetenz verfügen. Für die fachliche Beurteilung der übergebenen (Art. 84a Abs. 1 lit. a KVG) sowie der noch zu ermittelnden medizinischen Daten (vgl. KASPAR GERBER, Der Vertrauensarzt in der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung, in: SZS 2019 S. 80) greift der beauftragte Verband oder Dritte seinerseits auf ausgewiesenen ärztlichen Sachverstand zurück. Angesichts des Umstands, dass es hier einzig um die medizinische Einordnung anonymer Daten geht, muss es sich nicht zwingend um einen nach sämtlichen Voraussetzungen von Art. 57 Abs. 1 und 2 KVG bestellten vertrauensärztlichen Dienst handeln. Ärztliche Hilfspersonen der Tarifsuisse AG sind im Rahmen der übertragenen Wirtschaftlichkeitskontrolle ebenso Durchführungsorgan der obligatorischen Krankenpflegeversicherung wie die vertrauensärztlichen Dienste der einzelnen Krankenversicherer (vgl. BGE 127 V 43 E. 2d; HUMMEL, a.a.O., N. 8 ff. zu Art. 57 KVG; EUGSTER, SBVR, S. 480 Rz. 246), wenn sie die Versicherer in medizinischen Fachfragen beraten (Art. 57 Abs. 4 KVG).”
“Das eingesetzte Kontrollorgan muss über die nötige medizinische Fachkompetenz verfügen. Für die fachliche Beurteilung der übergebenen (Art. 84a Abs. 1 lit. a KVG) sowie der noch zu ermittelnden medizinischen Daten (vgl. KASPAR GERBER, Der Vertrauensarzt in der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung, in: SZS 2019 S. 80) greift der beauftragte Verband oder Dritte seinerseits auf ausgewiesenen ärztlichen Sachverstand zurück. Angesichts des Umstands, dass es hier einzig um die medizinische Einordnung anonymer Daten geht, muss es sich nicht zwingend um einen nach sämtlichen Voraussetzungen von Art. 57 Abs. 1 und 2 KVG bestellten vertrauensärztlichen Dienst handeln. Ärztliche Hilfspersonen der Tarifsuisse AG sind im Rahmen der übertragenen Wirtschaftlichkeitskontrolle ebenso Durchführungsorgan der obligatorischen Krankenpflegeversicherung wie die vertrauensärztlichen Dienste der einzelnen Krankenversicherer (vgl. BGE 127 V 43 E. 2d; HUMMEL, a.a.O., N. 8 ff. zu Art. 57 KVG; EUGSTER, SBVR, S. 480 Rz. 246), wenn sie die Versicherer in medizinischen Fachfragen beraten (Art. 57 Abs. 4 KVG).”
Berichte und Gutachten von nach Art. 57 Abs. 1 KVG bestellten Vertrauensärztinnen und Vertrauensärzten haben beweisrechtlich grundsätzlich den gleichen Stellenwert wie verwaltungsinterne Arztberichte. Sie erreichen nicht denselben Beweiswert wie in Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholte Gutachten externer Fachpersonen oder Gerichtsgutachten. Entscheidend für ihren Beweiswert ist der Inhalt: insbesondere Ob umfassende und allseitige Untersuchungen vorgenommen wurden, ob die geklagten Beschwerden berücksichtigt sind, ob die Stellungnahme in Kenntnis der Vorakten abgegeben wurde sowie ob die medizinische Darlegung und die Schlussfolgerungen nachvollziehbar und begründet sind.
“Dabei ist für den Beweiswert grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels, noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt ausschlaggebend. Letztendlich ist entscheidend, ob der fragliche Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet, und ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a und 122 V 157 E. 1c mit weiteren Hinweisen; Alfred Bühler, Versicherungsinterne Gutachten und Privatgutachten in: Rechtsfragen der medizinischen Begutachtung in der Sozialversicherung, St. Gallen 1997, S. 179 ff.). In Bezug auf Berichte von behandelnden Ärzten soll und darf das Gericht dabei der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen. 3.3 Krankenversicherungen oder ihre Verbände sind gemäss Art. 57 Abs. 1 KVG verpflichtet, nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte bzw. Vertrauensärztinnen zu bestellen. Diese wiederum haben die Krankenversicherungen gemäss Art. 57 Abs. 4 und 5 KVG in medizinischen Fachfragen zu beraten und insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht zu überprüfen. Sie sind in ihrem Urteil unabhängig; die Krankenversicherungen können ihnen auch keine Weisungen erteilen. Berichte und Gutachten der Vertrauensärztinnen und -ärzte haben in beweisrechtlicher Hinsicht jedoch den gleichen Stellenwert wie verwaltungsinterne Arztberichte und Gutachten der UVG-Versicherer (vgl. Gebhard Eugster, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Basel/Genf/München 2007, Krankenversicherung, N 209 ff.). Solchen Berichten kommt deshalb nicht derselbe Beweiswert wie einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten Gutachten externer Fachpersonen oder gar einem Gerichtsgutachten zu. Sie sind aber soweit zu berücksichtigen, als keine geringen Zweifel an der Richtigkeit ihrer Schlussfolgerungen bestehen (BGE 135 V 471 E.”
“Solche ärztlichen Stellungnahmen sind, wie alle Beweise im Sozialversicherungsprozess, von der rechtsanwendenden Behörde frei sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen (vgl. Art. 61 lit. c ATSG). Dabei ist für den Beweiswert grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels, noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt ausschlaggebend. Die Krankenversicherungen oder ihre Verbände sind gemäss Art. 57 Abs. 1 KVG verpflichtet, nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte bzw. Vertrauensärztinnen zu bestellen. Diese wiederum haben die Krankenversicherungen gemäss Art. 57 Abs. 4 und 5 KVG in medizinischen Fachfragen zu beraten und insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflichten zu überprüfen. Sie sind in ihrem Urteil unabhängig und weder die Krankenversicherung noch die Leistungserbringer können ihnen Weisungen erteilen. Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der UVG-Versicherer (vgl. Gebhard Eugster, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR] XIV, Soziale Sicherheit, 3. Auflage, Basel 2016, Krankenversicherung, N 262 ff.). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist letztendlich aber entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 134 V 231 E.”
Nach der Rechtsprechung bestimmt der Vertrauensarzt, welche Angaben zur Erfüllung seiner Aufgaben als «notwendig» gelten; den auskunftspflichtigen Leistungserbringern steht diesbezüglich kein eigenes Ermessen zu.
“84 und 84a KVG, welche die nach Art. 17 Abs. 2 DSG erforderliche gesetzliche Grundlage bilden (BGE 131 II 413 E. 2.3), lassen die Weiterleitung des medizinischen Dossiers eines Versicherten durch den Vertrauensarzt des Versicherers an einen externen Spezialisten zu, ohne dass hiefür - abgesehen von Ausnahmen im Einzelfall - das Einverständnis des Versicherten oder dessen vorgängige Information notwendig wäre (BGE 131 II 413 E. 2.4). Dabei bezweckt die Institution des Vertrauensarztes im Sinne von Art. 57 KVG im Wesentlichen die Garantie der Persönlichkeitsrechte des Versicherten gegenüber dem Versicherer (BGE 131 II 4173 E. 2.4). Art. 57 Abs. 7 KVG bestimmt, dass die Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen den zuständigen Stellen der Versicherer nur diejenigen Angaben weitergeben, die notwendig sind, um über die Leistungspflicht zu entscheiden, die Vergütung festzusetzen, den Risikoausgleich zu berechnen oder eine Verfügung zu begründen. Dabei wahren sie die Persönlichkeitsrechte der Versicherten. Art. 57 Abs. 6 KVG auferlegt den zugelassenen Leistungserbringern und den Versicherten eine öffentlichrechtliche Pflicht zur Duldung der ärztlichen Kontrolle durch die Vertrauensärzte und zur Mitwirkung bei der Sachverhaltsabklärung. Die Leistungserbringer müssen den Vertrauensärzten die zur Erfüllung ihrer Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Was als notwendig zu betrachten ist, liegt indessen nicht im Ermessen des Auskunftspflichtigen, sondern wird vom Vertrauensarzt entschieden. Gemäss der Rechtsprechung können Vertrauensärzte insbesondere Einblick in von behandelnden Ärzten erstellte Berichte nehmen (Urteil des Bundesgerichts K 7/05 vom 18. Mai 2006 E. 5.2.2).”
Der ärztliche Gutachter beurteilt die Fälle in tatsächlicher Unabhängigkeit; weder der Versicherer noch Leistungserbringer oder deren Verbände können ihm Weisungen erteilen.
“1 al. 1 OPAS prévoit que les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal figurent dans l’Annexe 1 OPAS. L’Annexe 1 OPAS prévoit en particulier, au ch. 1.6 relatif aux mesures de chirurgie plastique, reconstructive et esthétique, que le traitement de la lipoatrophie du visage par matériel de comblement est obligatoirement à la charge de l’assurance en cas de lipoatrophie faciale découlant d’un traitement médicamenteux ou d’une maladie, à la condition que l’assureur-maladie ait donné préalablement une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil. d) Le médecin-conseil donne son avis à l'assureur sur des questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la rémunération et à l'application de tarifs ; il examine en particulier si les conditions d'une prise en charge d'une prestation sont remplies (art. 57 al. 4 LAMal). Il évalue les cas en toute indépendance ; ni l'assureur ni le fournisseur de prestations ni leurs fédérations ne peuvent lui donner de directives (art. 57 al. 5 LAMal). 5. a) Selon le principe de la libre appréciation des preuves (art. 61 let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves médicales sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement tous les documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider s’ils permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre. En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, il est déterminant que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et l’appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions soient bien motivées.”
“Ce qui est déterminant, c'est que l'assuré ait subitement besoin et de manière imprévue d'un traitement à l'étranger. Il faut que des raisons médicales s'opposent à un report du traitement et qu'un retour en Suisse apparaisse inapproprié (TF 9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid. 3.2 et les références citées). c) Selon l’art. 28 al. 2 LPGA, celui qui fait valoir son droit à des prestations doit fournir gratuitement tous les renseignements nécessaires pour établir ce droit et fixer les prestations dues. Les frais de l’instruction sont pris en charge par l’assureur qui a ordonné les mesures (art. 45 al. 1 LPGA). Le médecin-conseil donne son avis à l'assureur sur des questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la rémunération et à l'application de tarifs ; il examine en particulier si les conditions d'une prise en charge d'une prestation sont remplies (art. 57 al. 4 LAMal). Il évalue les cas en toute indépendance ; ni l'assureur ni le fournisseur de prestations ni leurs fédérations ne peuvent lui donner de directives (art. 57 al. 5 LAMal). d) Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible ; la vraisemblance prépondérante suppose que, d’un point de vue objectif, des motifs importants plaident pour l’exactitude d’une allégation, sans que d’autres possibilités ne revêtent une importance significative ou n’entrent raisonnablement en considération (ATF 144 V 427 consid. 3.2 ; 139 V 176 consid. 5.3 et les références citées). En droit des assurances sociales, lorsqu’il se révèle impossible, dans le cadre de la maxime inquisitoire et en application du principe de la libre appréciation des preuves, d’établir un état de fait conforme à la réalité au regard du degré de preuve requis, il convient d’appliquer les règles générales relatives au fardeau de la preuve.”
Berichte und Gutachten der nach Art. 57 Abs. 1 KVG bestellten Vertrauensärzte haben beweisrechtlich grundsätzlich denselben Stellenwert wie verwaltungsinterne ärztliche Berichte. Sie erreichen damit nicht denselben Beweiswert wie im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholte Gutachten externer Fachpersonen oder ein Gerichtsgutachten. Sie sind jedoch zu berücksichtigen, soweit an ihren Schlussfolgerungen keine geringen Zweifel bestehen und sie inhaltlich überzeugend begründet sind (insbesondere bei allseitigen Untersuchungen, Berücksichtigung der geklagten Beschwerden und Kenntnis der Vorakten).
“Andererseits sind Krankenversicherungen oder ihre Verbände gemäss Art. 57 Abs. 1 KVG verpflichtet, nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte bzw. Vertrauensärztinnen zu bestellen. Diese wiederum haben die Krankenversicherungen gemäss Art. 57 Abs. 4 und 5 KVG in medizinischen Fachfragen zu beraten und insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht zu überprüfen. Sie sind in ihrem Urteil unabhängig und weder die Krankenversicherung noch die Leistungserbringer können ihnen Weisungen erteilen. Berichte und Gutachten der Vertrauensärzte haben in beweisrechtlicher Hinsicht jedoch den gleichen Stellenwert wie verwaltungsinterne Arztberichte und Gutachten der UVG-Versicherer (Gebhard Eugster, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Basel/Genf/München 2007, Krankenversicherung, N 209 ff.). Solchen Berichten kommt deshalb nicht derselbe Beweiswert wie einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten Gutachten externer Fachpersonen oder gar einem Gerichtsgutachten zu. Sie sind aber soweit zu berücksichtigen, als keine geringen Zweifel an der Richtigkeit ihrer Schlussfolgerungen bestehen (BGE 135 V 471 E.”
“Solche ärztlichen Stellungnahmen sind, wie alle Beweise im Sozialversicherungsprozess, von der rechtsanwendenden Behörde frei sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen (vgl. Art. 61 lit. c ATSG). Dabei ist für den Beweiswert grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels, noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt ausschlaggebend. Die Krankenversicherungen oder ihre Verbände sind gemäss Art. 57 Abs. 1 KVG verpflichtet, nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte bzw. Vertrauensärztinnen zu bestellen. Diese wiederum haben die Krankenversicherungen gemäss Art. 57 Abs. 4 und 5 KVG in medizinischen Fachfragen zu beraten und insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflichten zu überprüfen. Sie sind in ihrem Urteil unabhängig und weder die Krankenversicherung noch die Leistungserbringer können ihnen Weisungen erteilen. Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der UVG-Versicherer (vgl. Gebhard Eugster, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR] XIV, Soziale Sicherheit, 3. Auflage, Basel 2016, Krankenversicherung, N 262 ff.). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist letztendlich aber entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 134 V 231 E.”