6 commentaries
Die Aufnahmepflicht des Art. 41a Abs. 1 KVG gilt nur für jene Spitäler, die in der kantonalen Spitalliste aufgeführt sind, und erstreckt sich nur auf die durch die kantonalen Leistungsmandate bzw. die Spitalplanung bestimmten Leistungen. Die kantonale Spitalplanung bestimmt damit, welche Listenspitäler und welche Leistungen die Aufnahmepflicht auslösen.
“123 ss; voir également Yves Donzallaz, Traité de droit médical, Berne 2021, vol. I, n. 1750 ss). dd) On notera encore que les prestations ne relevant pas de l'AOS sont souvent prises en charge par des assurances complémentaires, régies par la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance (LCA; RS 221.229.1; ce domaine est d'ailleurs la spécialité de la recourante). c) L'un des éléments-clés de la LAMal a trait à la planification hospitalière cantonale: pour que les soins dispensés dans un établissement hospitalier (à l’exclusion des hôpitaux conventionnés – régis par l’art. 49a al. 4 LAMal – et des hôpitaux non-conventionnés) puissent être pris en charge par l'assurance sociale (sur les autres conditions, voir l'art. 39 LAMal), il est en effet nécessaire que celui-ci figure dans la liste des hôpitaux arrêtée sur la base de cette planification et que ces soins correspondent à ceux couverts par les mandats de prestation (ATF 145 V 57 consid. 8.2; l’obligation d’admission prévue à l’art. 41a al. 1 LAMal ne s’applique d’ailleurs qu’aux hôpitaux figurant dans la liste cantonale et dans les limites des mandats de prestation). aa) Cette planification suppose en premier lieu que le canton détermine les besoins en soins de sa population (art. 58a al. 1 OAMal); s'agissant des hôpitaux pour maladies somatiques aiguës, la planification est liée aux prestations (et non aux capacités; art. 58c let. a OAMal). Cette planification est établie en suivant une démarche vérifiable (donc fondée sur des données statistiquement justifiées, notamment, cf. art. 58b al. 1 OAMal; l'art. 58b décrit au surplus les autres principes à respecter pour établir cette planification: selon l’al. 2, la planification doit notamment tenir compte de l’offre – aussi – des établissements non répertoriés). Parmi les éléments à prendre en compte, il faut citer en particulier "le caractère économique et la qualité de la fourniture des prestations" (art. 58b al. 4 let. a OAMal); cet aspect est précisé à l'art. 58d OAMal dont l'al.”
“123 ss; voir également Yves Donzallaz, Traité de droit médical, Berne 2021, vol. I, n. 1750 ss). dd) On notera encore que les prestations ne relevant pas de l'AOS sont souvent prises en charge par des assurances complémentaires, régies par la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance (LCA; RS 221.229.1; ce domaine est d'ailleurs la spécialité de la recourante). c) L'un des éléments-clés de la LAMal a trait à la planification hospitalière cantonale: pour que les soins dispensés dans un établissement hospitalier (à l’exclusion des hôpitaux conventionnés – régis par l’art. 49a al. 4 LAMal – et des hôpitaux non-conventionnés) puissent être pris en charge par l'assurance sociale (sur les autres conditions, voir l'art. 39 LAMal), il est en effet nécessaire que celui-ci figure dans la liste des hôpitaux arrêtée sur la base de cette planification et que ces soins correspondent à ceux couverts par les mandats de prestation (ATF 145 V 57 consid. 8.2; l’obligation d’admission prévue à l’art. 41a al. 1 LAMal ne s’applique d’ailleurs qu’aux hôpitaux figurant dans la liste cantonale et dans les limites des mandats de prestation). aa) Cette planification suppose en premier lieu que le canton détermine les besoins en soins de sa population (art. 58a al. 1 OAMal); s'agissant des hôpitaux pour maladies somatiques aiguës, la planification est liée aux prestations (et non aux capacités; art. 58c let. a OAMal). Cette planification est établie en suivant une démarche vérifiable (donc fondée sur des données statistiquement justifiées, notamment, cf. art. 58b al. 1 OAMal; l'art. 58b décrit au surplus les autres principes à respecter pour établir cette planification: selon l’al. 2, la planification doit notamment tenir compte de l’offre – aussi – des établissements non répertoriés). Parmi les éléments à prendre en compte, il faut citer en particulier "le caractère économique et la qualité de la fourniture des prestations" (art. 58b al. 4 let. a OAMal); cet aspect est précisé à l'art. 58d OAMal dont l'al.”
“123 ss; voir également Yves Donzallaz, Traité de droit médical, Berne 2021, vol. I, n. 1750 ss). dd) On notera encore que les prestations ne relevant pas de l'AOS sont souvent prises en charge par des assurances complémentaires, régies par la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance (LCA; RS 221.229.1; ce domaine est d'ailleurs la spécialité de la recourante). c) L'un des éléments-clés de la LAMal a trait à la planification hospitalière cantonale: pour que les soins dispensés dans un établissement hospitalier (à l’exclusion des hôpitaux conventionnés – régis par l’art. 49a al. 4 LAMal – et des hôpitaux non-conventionnés) puissent être pris en charge par l'assurance sociale (sur les autres conditions, voir l'art. 39 LAMal), il est en effet nécessaire que celui-ci figure dans la liste des hôpitaux arrêtée sur la base de cette planification et que ces soins correspondent à ceux couverts par les mandats de prestation (ATF 145 V 57 consid. 8.2; l’obligation d’admission prévue à l’art. 41a al. 1 LAMal ne s’applique d’ailleurs qu’aux hôpitaux figurant dans la liste cantonale et dans les limites des mandats de prestation). aa) Cette planification suppose en premier lieu que le canton détermine les besoins en soins de sa population (art. 58a al. 1 OAMal); s'agissant des hôpitaux pour maladies somatiques aiguës, la planification est liée aux prestations (et non aux capacités; art. 58c let. a OAMal). Cette planification est établie en suivant une démarche vérifiable (donc fondée sur des données statistiquement justifiées, notamment, cf. art. 58b al. 1 OAMal; l'art. 58b décrit au surplus les autres principes à respecter pour établir cette planification: selon l’al. 2, la planification doit notamment tenir compte de l’offre – aussi – des établissements non répertoriés). Parmi les éléments à prendre en compte, il faut citer en particulier "le caractère économique et la qualité de la fourniture des prestations" (art. 58b al. 4 let. a OAMal); cet aspect est précisé à l'art. 58d OAMal dont l'al.”
Mangels analytischer Kostenrechnung und aufgrund der fehlenden stationären Ausrichtung kam die Behörde zum Schluss, dass die Klinik nicht in der Lage sei, die schwersten Fälle zu behandeln. Vor diesem Hintergrund könne die Klinik die Aufnahmepflicht nach Art. 41a KVG nicht glaubhaft erfüllen, sofern sie ihre Struktur nicht entsprechend anpasse.
“Or, la concentration des cas stationnaires était primordiale afin de garantir la qualité des soins et la maitrise des coûts en évitant les surcapacités de l'offre stationnaire. Aussi le canton devait-il pouvoir s'appuyer sur des établissements qui permettent de traiter tous les patients, sans que la gravité du cas ne puisse constituer un critère de tri de la part des institutions. Le Conseil d'Etat a ajouté qu'il existait une incertitude sur « le coût analytique des prestations en stationnaire » dès lors que la Clinique recourante - active dans le domaine ambulatoire - ne disposait pas de comptabilité analytique permettant de déterminer l'économicité des prestations prospectées dans le domaine stationnaire ; d'ailleurs, les statuts de la recourante prévoyaient qu'elle n'avait pas vocation à traiter des patients nécessitant de longs séjours hospitaliers. De là, l'autorité précédente a considéré que A._______ n'était pas en mesure d'assurer le traitement des cas les plus lourds et n'était pas adaptée à la prise en charge de tout type de patientèle dans les missions visées. Or, conformément à l'art. 41a LAMal, les établissements figurant sur la liste hospitalière ont une obligation d'admettre tous les patients dans les limites fixées par les mandats de prestations, obligation que la recourante ne pouvait respecter sans adapter sa structure. 8. A l'appui de son recours, A._______ reproche au Conseil d'Etat d'avoir déterminé et choisi l'offre de prestations en soins aigus d'une manière qui ne repose pas sur une démarche vérifiable au sens de l'art. 58b al. 1 OAMal, viole l'exigence de transparence assignée au planificateur cantonal et ne comporte par l'examen de l'économicité des prestations exigé par les art. 39 LAMal et 58b al. 4 et 5 OAMal. En particulier, ni la décision attaquée, ni la liste hospitalière, ni le rapport de planification sanitaire, ni aucun autre document relatif à la planification genevoise ne contiendraient d'indications - chiffrées ou même générales - sur la couverture, par les établissements candidats et ceux retenus, des besoins dans les différents groupes de prestations.”
“Or, la concentration des cas stationnaires était primordiale afin de garantir la qualité des soins et la maitrise des coûts en évitant les surcapacités de l'offre stationnaire. Aussi le canton devait-il pouvoir s'appuyer sur des établissements qui permettent de traiter tous les patients, sans que la gravité du cas ne puisse constituer un critère de tri de la part des institutions. Le Conseil d'Etat a ajouté qu'il existait une incertitude sur « le coût analytique des prestations en stationnaire » dès lors que la Clinique recourante - active dans le domaine ambulatoire - ne disposait pas de comptabilité analytique permettant de déterminer l'économicité des prestations prospectées dans le domaine stationnaire ; d'ailleurs, les statuts de la recourante prévoyaient qu'elle n'avait pas vocation à traiter des patients nécessitant de longs séjours hospitaliers. De là, l'autorité précédente a considéré que A._______ n'était pas en mesure d'assurer le traitement des cas les plus lourds et n'était pas adaptée à la prise en charge de tout type de patientèle dans les missions visées. Or, conformément à l'art. 41a LAMal, les établissements figurant sur la liste hospitalière ont une obligation d'admettre tous les patients dans les limites fixées par les mandats de prestations, obligation que la recourante ne pouvait respecter sans adapter sa structure. 8. A l'appui de son recours, A._______ reproche au Conseil d'Etat d'avoir déterminé et choisi l'offre de prestations en soins aigus d'une manière qui ne repose pas sur une démarche vérifiable au sens de l'art. 58b al. 1 OAMal, viole l'exigence de transparence assignée au planificateur cantonal et ne comporte par l'examen de l'économicité des prestations exigé par les art. 39 LAMal et 58b al. 4 et 5 OAMal. En particulier, ni la décision attaquée, ni la liste hospitalière, ni le rapport de planification sanitaire, ni aucun autre document relatif à la planification genevoise ne contiendraient d'indications - chiffrées ou même générales - sur la couverture, par les établissements candidats et ceux retenus, des besoins dans les différents groupes de prestations.”
Bei der kantonalen Spitalplanung sind private Spitäler angemessen zu berücksichtigen.
“2016, n° 794 et 795). 6.1 L'art. 39 al. 1 LAMal, en relation avec l'art. 35 al. 1 LAMal, fixe les conditions, cumulatives, que doivent remplir les établissements hospitaliers pour être admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS). Ainsi, un hôpital doit garantir une assistance médicale suffisante (let. a), disposer du personnel qualifié nécessaire (let. b), disposer d'équipements médicaux adéquats et garantir la fourniture adéquate de médicaments (let. c). De plus, il doit correspondre à la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, les organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate (let. d). Une fois qu'il remplit les conditions précitées, l'hôpital doit encore figurer sur la liste cantonale fixant les catégories d'hôpitaux en fonction de leurs mandats (let. e). Conformément à l'art. 39 al. 2 LAMal, les cantons coordonnent leurs planifications. 6.2 Conformément à l'art. 41a LAMal, les hôpitaux répertoriés sont tenus - dans les limites de leurs mandats de prestations et de leurs capacités - de garantir la prise en charge de tous les assurés résidant dans le canton où se situe l'hôpital (al.1) ; pour les assurés résidant hors du canton où se situe l'hôpital répertorié, l'obligation d'admission ne s'applique que si elle est basée sur des mandats de prestations ainsi que dans les cas d'urgence (al. 2). 6.3 Se fondant sur la délégation de compétence prévue à l'art. 39 al. 2ter LAMal, le Conseil fédéral a adopté les art. 58a ss OAMal, qui édictent des critères de planification uniformes prenant en considération la qualité et le caractère économique des soins. Selon l'art. 58a OAMal, la planification en vue de couvrir les besoins en soins au sens de l'art. 39 al. 1 let. d LAMal garantit aux personnes habitant les cantons qui l'établissent, le traitement hospitalier à l'hôpital ; elle est périodiquement réexaminée. Pour le traitement des maladies somatiques aiguës, cette planification est liée aux prestations (art.”
Die Aufnahmepflicht nach Art. 41a Abs. 1 KVG gilt nur für Spitäler, die in der kantonalen Spitalliste aufgeführt sind, und beschränkt sich auf die Leistungen im Rahmen der vom Kanton zugewiesenen Leistungsmandate.
“L'un des éléments-clés de la LAMal a trait à la planification hospitalière cantonale: pour que les soins dispensés dans un établissement hospitalier (à l’exclusion des hôpitaux conventionnés – régis par l’art. 49a al. 4 LAMal – et des hôpitaux non-conventionnés) puissent être pris en charge par l'assurance sociale (sur les autres conditions, voir l'art. 39 LAMal), il est en effet nécessaire que celui-ci figure dans la liste des hôpitaux arrêtée sur la base de cette planification et que ces soins correspondent à ceux couverts par les mandats de prestation (ATF 145 V 57 consid. 8.2; l’obligation d’admission prévue à l’art. 41a al. 1 LAMal ne s’applique d’ailleurs qu’aux hôpitaux figurant dans la liste cantonale et dans les limites des mandats de prestation).”
“L'un des éléments-clés de la LAMal a trait à la planification hospitalière cantonale: pour que les soins dispensés dans un établissement hospitalier (à l’exclusion des hôpitaux conventionnés – régis par l’art. 49a al. 4 LAMal – et des hôpitaux non-conventionnés) puissent être pris en charge par l'assurance sociale (sur les autres conditions, voir l'art. 39 LAMal), il est en effet nécessaire que celui-ci figure dans la liste des hôpitaux arrêtée sur la base de cette planification et que ces soins correspondent à ceux couverts par les mandats de prestation (ATF 145 V 57 consid. 8.2; l’obligation d’admission prévue à l’art. 41a al. 1 LAMal ne s’applique d’ailleurs qu’aux hôpitaux figurant dans la liste cantonale et dans les limites des mandats de prestation).”
In der kantonalen Spitalplanung sind Listenspitäler als Leistungserbringer zu berücksichtigen; dabei sind private Anbieter angemessen zu berücksichtigen, und die Planung hat die Deckung des Bedarfs an stationären Leistungen sowie die Einordnung der Spitäler in kantonale Listen und Leistungsaufträge sicherzustellen.
“2016, n° 794 et 795). 5.1 L'art. 39 al. 1 LAMal, en relation avec l'art. 35 al. 1 LAMal, fixe les conditions, cumulatives, que doivent remplir les établissements hospitaliers pour être admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS). Ainsi, un hôpital doit garantir une assistance médicale suffisante (let. a), disposer du personnel qualifié nécessaire (let. b), disposer d'équipements médicaux adéquats et garantir la fourniture adéquate de médicaments (let. c). De plus, il doit correspondre à la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, les organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate (let. d). Une fois qu'il remplit les conditions précitées, l'hôpital doit encore figurer sur la liste cantonale fixant les catégories d'hôpitaux en fonction de leurs mandats (let. e). Conformément à l'art. 39 al. 2 LAMal, les cantons coordonnent leurs planifications. 5.2 Conformément à l'art. 41a LAMal, les hôpitaux répertoriés sont tenus - dans les limites de leurs mandats de prestations et de leurs capacités - de garantir la prise en charge de tous les assurés résidant dans le canton où se situe l'hôpital (al.1) ; pour les assurés résidant hors du canton où se situe l'hôpital répertorié, l'obligation d'admission ne s'applique que si elle est basée sur des mandats de prestations ainsi que dans les cas d'urgence (al. 2). 5.3 Se fondant sur la délégation de compétence prévue à l'art. 39 al. 2ter LAMal, le Conseil fédéral a adopté les art. 58a ss OAMal, qui édictent des critères de planification uniformes prenant en considération la qualité et le caractère économique des soins. Selon l'art. 58a OAMal, la planification en vue de couvrir les besoins en soins au sens de l'art. 39 al. 1 let. d LAMal garantit aux personnes habitant les cantons qui l'établissent, le traitement hospitalier à l'hôpital ; elle est périodiquement réexaminée. Pour le traitement des maladies somatiques aiguës, cette planification est liée aux prestations (art.”
Die Aufnahmepflicht nach Art. 41a Abs. 1 gilt nur für Spitäler, die in der kantonalen Spitalliste aufgeführt sind, und ist auf die durch die kantonale Leistungsplanung zugewiesenen Leistungsmandate beschränkt.
“123 ss; voir également Yves Donzallaz, Traité de droit médical, Berne 2021, vol. I, n. 1750 ss). dd) On notera encore que les prestations ne relevant pas de l'AOS sont souvent prises en charge par des assurances complémentaires, régies par la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance (LCA; RS 221.229.1; ce domaine est d'ailleurs la spécialité de la recourante). c) L'un des éléments-clés de la LAMal a trait à la planification hospitalière cantonale: pour que les soins dispensés dans un établissement hospitalier (à l’exclusion des hôpitaux conventionnés – régis par l’art. 49a al. 4 LAMal – et des hôpitaux non-conventionnés) puissent être pris en charge par l'assurance sociale (sur les autres conditions, voir l'art. 39 LAMal), il est en effet nécessaire que celui-ci figure dans la liste des hôpitaux arrêtée sur la base de cette planification et que ces soins correspondent à ceux couverts par les mandats de prestation (ATF 145 V 57 consid. 8.2; l’obligation d’admission prévue à l’art. 41a al. 1 LAMal ne s’applique d’ailleurs qu’aux hôpitaux figurant dans la liste cantonale et dans les limites des mandats de prestation). aa) Cette planification suppose en premier lieu que le canton détermine les besoins en soins de sa population (art. 58a al. 1 OAMal); s'agissant des hôpitaux pour maladies somatiques aiguës, la planification est liée aux prestations (et non aux capacités; art. 58c let. a OAMal). Cette planification est établie en suivant une démarche vérifiable (donc fondée sur des données statistiquement justifiées, notamment, cf. art. 58b al. 1 OAMal; l'art. 58b décrit au surplus les autres principes à respecter pour établir cette planification: selon l’al. 2, la planification doit notamment tenir compte de l’offre – aussi – des établissements non répertoriés). Parmi les éléments à prendre en compte, il faut citer en particulier "le caractère économique et la qualité de la fourniture des prestations" (art. 58b al. 4 let. a OAMal); cet aspect est précisé à l'art. 58d OAMal dont l'al.”