Art. 35

“Nach dem mit Bundesgesetz vom 23. Dezember 2011 (AS 2012 4087) neu in Art. 56 KVG eingefügten, am 1. Januar 2013 in Kraft getretenen Abs. 6 legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. Gemäss der dazugehörigen Übergangsbestimmung (Übergangsbestimmung zur Änderung vom 23. Dezember 2011) legt der Bundesrat für die Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG, bei welchen es sich um die Ärzte und Ärztinnen handelt, die Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit nach Art. 56 Abs. 6 KVG fest, wenn Versicherer und die Leistungserbringer sich nicht innert 12 Monaten nach Inkrafttreten der am 1. Januar 2013 in Kraft getretenen Änderung vertraglich auf eine Methode geeinigt haben. In der Folge vereinbarten die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 abgeschlossenen Vertrag gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit die Varianzanalyse (ANOVA; Ziff. 1). Weiter vereinbarten die Vertragsparteien, dass das heute verwendete Varianzanalysenmodell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden soll (Ziff. 2).”

“Einschränkungen und Auflagen ihrer Bewilligung gelten auch für diese Tätigkeit. Diese Personen müssen sich bei der zuständigen kantonalen Stelle melden. Diese trägt die Meldung ins Register ein (Art. 35 Abs. 2 MedBG; vgl. § 9 GesG ZH). Vorgenannte Bestimmungen beschlagen die gesundheitspolizeiliche Zulassung, welche Gewähr bieten soll, dass nur diejenigen Personen für die Sozialversicherungen tätig werden, welche die öffentliche Gesundheit nicht gefährden (vgl. dazu Beatrice Gross Hawk, in: Steiger-Sackmann Sabine/Mosimann Hans-Jakob (Hrsg.), Recht der Sozialen Sicherheit – Sozialversicherungen, Opferhilfe, Sozialhilfe – Beraten und Prozessieren, Handbücher für die Anwaltspraxis, Bd. XI, Basel 2014, S. 1210). In Art. 24 KVG ist festgehalten, dass die OKP die Kosten für Leistungen gemäss den Art. 25 bis 31 nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 festgelegten Voraussetzungen übernimmt. Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind die Leistungserbringer zugelassen, welche die Voraussetzungen nach den Art. 36 bis 40 KVG erfüllen (Art. 35 Abs. 1 KVG). Leistungserbringer sind unter anderem Ärzte und Ärztinnen (Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG). Diese sind zugelassen, wenn sie das eidgenössische Diplom besitzen und über eine vom Bundesrat anerkannte Weiterbildung verfügen (Art. 36 Abs. 1 KVG). Letztgenannte Bestimmungen beziehen sich auf die sozialversicherungsrechtliche Zulassung. Die Klägerin macht im Wesentlichen geltend, dass der Beklagte mangels gesundheitspolizeilicher Zulassung/Berufsausübungsbewilligung für den Kanton Zürich resp. mangels Meldung einer 90-Tage-Dienstleistung an die zuständige Stelle im Kanton Zürich im streitgegenständlichen Zeitraum nicht zur Leistungserbringung in jenem Kanton und damit nicht zur Abrechnung dieser Leistungen über die OKP berechtigt gewesen wäre. Diese seien zurückzuerstatten. Der Beklagte lässt im Wesentlichen ausführen, dass sowohl die Berufsausübungsbewilligung wie vor allem auch die Meldung einer 90-Tage-Dienstleistung nicht den Zweck habe, die Berechtigung zur Leistungserbringung zulasten der OKP zu etablieren.”

“Dès lors que l'on peut discerner les motifs qui ont guidé l'autorité, le droit à une décision motivée est respecté même si la motivation présentée est erronée. La motivation peut être implicite et résulter des différents considérants de la décision (ATF 141 V 557 consid. 3.2.1 et les références). 3.2 En l'occurrence, la motivation de la décision attaquée permet aisément de comprendre que la demande d'admission du recourant a été rejetée dans la mesure où - de l'avis de l'autorité précédente - elle ne répond à aucun besoin sanitaire. On ne saurait dès lors reprocher à la DGS d'avoir violé le droit d'être entendu du recourant. En réalité, en tant que ce dernier se plaint de ce que la documentation versée en cause ne permet pas d'établir les circonstances juridiques pertinentes, son grief se confond avec celui d'établissement erroné des faits et sera examiné ci-après sous cet angle. 4. Le litige porte sur la question de savoir si l'autorité inférieure pouvait refuser d'octroyer au recourant l'autorisation de pratiquer la profession de médecin à la charge de l'AOS dans le canton de Genève. 5. 5.1 En vertu des art. 35 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations qui remplissent les conditions des art. 36 à 40 sont admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Au nombre de ceux-ci figurent en particulier les médecins titulaires du diplôme fédéral et d'une formation postgraduée reconnue par le Conseil fédéral (art. 35 al. 2 let. a et 36 al. 1 LAMal). 5.2 Afin d'empêcher l'augmentation du nombre des fournisseurs de prestations et la hausse des coûts de la santé qui y est liée, le législateur a adopté l'art. 55a LAMal, qui prévoit que : « 1 Le Conseil fédéral peut faire dépendre de l'établissement de la preuve d'un besoin l'admission des personnes suivantes à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins: a. les médecins visés à l'art. 36, qu'ils exercent une activité dépendante ou indépendante; (...) 3 Le Conseil fédéral fixe les critères permettant d'établir la preuve du besoin après avoir consulté les cantons, les fédérations de fournisseurs de prestations, les fédérations des assureurs et les associations de patients.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind die Leistungserbringer zugelassen, welche die Voraussetzungen nach den Art. 36-40 erfüllen (Art. 35 Abs. 1 KVG).”

“Bis zum Inkrafttreten der neugefassten Art. 35 ff. KVG (vgl. dazu nachfolgende E. 5.4.2) per 1. Januar 2022 (AS 2021 413) existierte für die Medizinalpersonen keine staatliche Steuerung der Zulassung, sondern eine "automatische Zulassung" bei Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen (Ausbildungs- und Erfahrungsprofile). Ein förmliches Zulassungsverfahren war nicht vorgesehen, sondern lediglich eine Prüfungs- und Registrierungspflicht der Krankenkassen (Vasella, a.a.O., Art. 35 KVG Rz. 28).”

“Bis zum Inkrafttreten der neugefassten Art. 35 ff. KVG (vgl. dazu nachfolgende E. 5.4.2) per 1. Januar 2022 (AS 2021 413) existierte für die Medizinalpersonen keine staatliche Steuerung der Zulassung, sondern eine "automatische Zulassung" bei Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen (Ausbildungs- und Erfahrungsprofile). Ein förmliches Zulassungsverfahren war nicht vorgesehen, sondern lediglich eine Prüfungs- und Registrierungspflicht der Krankenkassen (Vasella, a.a.O., Art. 35 KVG Rz. 28).”

“Januar 2024 lud das Verwaltungsgericht das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich zum Meinungsaustausch zur sachlichen Gerichtszuständigkeit bei Beschwerden betreffend Zulassung von Leistungserbringern zulasten der OKP ein. Mit Stellungnahme vom 21. Februar 2024 teilte das Sozialversicherungsgericht mit, dass es die Auffassung des Verwaltungsgerichts teile, wonach dieses die zuständige Rechtsmittelinstanz sei. Die Kammer erwägt: 1.   1.1 Seit dem 1. Januar 2022 dürfen gemäss Art. 36 des revidierten Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10; Fassung gemäss Änderung vom 19. Juni 2020 [AS 2021 413]) Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 lit. a–g, m und n KVG nur zulasten der OKP tätig sein, wenn sie vom Kanton zugelassen sind, auf dessen Gebiet die Tätigkeit ausgeübt wird. Zu den Leistungserbringern zulasten der OKP gehören seit der Einführung des Anordnungsmodells in der psychologischen Psychotherapie am 1. Juli 2022 auch psychologische Psychotherapeuten, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes Leistungen erbringen (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG i. V. m. Art. 50c KVV). 1.2   1.2.1 Die Zulassungsvoraussetzungen für Personen, die auf ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen, sind auf Verordnungsstufe geregelt (Art. 47–52f KVV). Sie müssen gewährleisten können, dass qualitativ hochstehende und zweckmässige Leistungen erbracht werden (Art. 36a KVG). Eingeführt wurde somit ein förmliches Zulassungsverfahren (BBl 2018 S. 3136 ff. und 3165): Die Zulassung zur Tätigkeit zulasten der OKP erfolgt nicht mehr automatisch, wenn die Zulassungsvoraussetzungen erfüllt sind, sondern mittels Verfügung durch den jeweils zuständigen Kanton (BBl 2018 S. 3144, ferner S. 3154 f.). Lehnt der Kanton ein Zulassungsgesuch ab, so kann sich der Gesuchsteller vor "einem kantonalen Gericht" zur Wehr setzen (BBl 2018 S. 3138). Damit fällt eine Zuständigkeit des Bundesverwaltungsgerichts nach Art. 53 KVG ausser Betracht. Infolgedessen stellt sich die Frage, ob entsprechende Streitigkeiten der (kantonalen) Sozialversicherungs- oder Verwaltungsgerichtsbarkeit unterstehen.”

“Januar 2024 lud das Verwaltungsgericht das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich zum Meinungsaustausch zur sachlichen Gerichtszuständigkeit bei Beschwerden betreffend Zulassung von Leistungserbringern zulasten der OKP ein. Mit Stellungnahme vom 21. Februar 2024 teilte das Sozialversicherungsgericht mit, dass es die Auffassung des Verwaltungsgerichts teile, wonach dieses die zuständige Rechtsmittelinstanz sei. Die Kammer erwägt: 1.   1.1 Seit dem 1. Januar 2022 dürfen gemäss Art. 36 des revidierten Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10; Fassung gemäss Änderung vom 19. Juni 2020 [AS 2021 413]) Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 lit. a–g, m und n KVG nur zulasten der OKP tätig sein, wenn sie vom Kanton zugelassen sind, auf dessen Gebiet die Tätigkeit ausgeübt wird. Zu den Leistungserbringern zulasten der OKP gehören seit der Einführung des Anordnungsmodells in der psychologischen Psychotherapie am 1. Juli 2022 auch psychologische Psychotherapeuten, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes Leistungen erbringen (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG i. V. m. Art. 50c KVV). 1.2   1.2.1 Die Zulassungsvoraussetzungen für Personen, die auf ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen, sind auf Verordnungsstufe geregelt (Art. 47–52f KVV). Sie müssen gewährleisten können, dass qualitativ hochstehende und zweckmässige Leistungen erbracht werden (Art. 36a KVG). Eingeführt wurde somit ein förmliches Zulassungsverfahren (BBl 2018 S. 3136 ff. und 3165): Die Zulassung zur Tätigkeit zulasten der OKP erfolgt nicht mehr automatisch, wenn die Zulassungsvoraussetzungen erfüllt sind, sondern mittels Verfügung durch den jeweils zuständigen Kanton (BBl 2018 S. 3144, ferner S. 3154 f.). Lehnt der Kanton ein Zulassungsgesuch ab, so kann sich der Gesuchsteller vor "einem kantonalen Gericht" zur Wehr setzen (BBl 2018 S. 3138). Damit fällt eine Zuständigkeit des Bundesverwaltungsgerichts nach Art. 53 KVG ausser Betracht. Infolgedessen stellt sich die Frage, ob entsprechende Streitigkeiten der (kantonalen) Sozialversicherungs- oder Verwaltungsgerichtsbarkeit unterstehen.”

“Die Vergütungspflicht der OKP bezieht sich - in Konkretisierung von Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG - bloss auf jene Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, die auf ärztliche Anordnung von einer Abgabestelle nach Artikel 55 KVV abgegeben werden und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Person angewendet werden können (Art. 20 KLV). Mittel und Gegenstände, die in den Körper implantiert werden oder von Leistungserbringern nach Art. 35 Abs. 2 KVG im Rahmen ihrer Tätigkeit zu Lasten der OKP verwendet werden, sind in der Liste hingegen nicht aufgeführt. Die Vergütung wird mit der entsprechenden Untersuchung oder Behandlung in den Tarifverträgen geregelt (Art. 20a Abs. 2 KLV).”

“fehlen indessen Anzeichen dafür, dass die streitbetroffenen Tarifpositionen über die Entschädigung der in den Interpretationen umschriebenen persönlichen Inkonvenienzen der Arztpersonen hinaus auch die Entschädigung von Arbeitgebern mit kostenintensiven Praxisstrukturen oder die Finanzierung eines Notfalldienstes (vgl. dazu auch Art. 30a ff. Gesundheitsgesetz des Kantons Bern vom 2. Dezember 1984 [GesG BE; BSG 811.01]) bezweckten. Daran ändert nichts, dass derlei (gesundheitspolitische) Überlegungen im Rahmen des letztlich verworfenen Versuchs, Einrichtungen im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG (bzw. aArt. 36a KVG) gänzlich von der Abrechnungsberechtigung auszuschliessen (vgl. zuvor E. 4.3.1), durchaus eine Rolle gespielt haben mögen.”

“Regeste Art. 43, Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG; Auslegung des Begriffs "Institut" (Französisch: "institut"/Italienisch: "istituti") gemäss Interpretationen in der Tarifstruktur TARMED zu den Notfall-Inkonvenienzpauschalen A und B sowie zum Prozentzuschlag für Notfall B. Einrichtungen i.S.v. Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG wie die Walk-in-Praxis der Beschwerdeführerin fallen unter den Begriff "Institut" gemäss Interpretationen zu den TARMED-Tarifpositionen 00.2510 bis 00.2530. Sie sind zur Abrechnung der einschlägigen Positionen berechtigt, soweit die weiteren (allenfalls negativen) Voraussetzungen erfüllt sind. Zentraler Anknüpfungspunkt für die Abrechnungsberechtigung ist nicht die Organisationsform auf Seiten des Arbeitgebers, sondern die fehlende fixe Besoldung für eine persönlich erlittene Inkonvenienz auf Seiten der Arztperson. Es fehlen Anzeichen dafür, dass die Pauschalen darüber hinaus die Entschädigung von Arbeitgebern mit kostenintensiven Praxisstrukturen oder die Finanzierung eines Notfalldienstes bezweckten. Im konkreten Fall ist die Beschwerdeführerin für ihre fix besoldeten Ärztinnen und Ärzte nicht zur Abrechnung berechtigt (E.”

“und 7.7.1), dass die Leistungen, die von angestellten nichtärztlichen Medizinalpersonen erbracht werden, als ärztliche Leistungen dem delegierenden Arzt zuzurechnen seien und von ihm der OKP in eigenem Namen in Rechnung gestellt werden könnten. Es stellte weiter fest, dass Personen, die einer Berufsgruppe gemäss Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG angehören und auf ärztliche Anordnung in eigenem Namen Leistungen zulasten der OKP erbringen können, nicht unter die möglichen Delegationsempfänger fallen würden, die vom Bundesgericht unter Begriff der "angestellten nichtärztlichen dem Medizinalpersonen" zusammengefasst werden (vgl. WERDER/GÄCHTER, a.a.O., Rz. 31 und Fn. 42 mit Hinweis auf Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C- 7498/2008 vom 31. August 2012 E. 7.7.1, EUGSTER, Soziale Sicherheit, a.a.O., Rz. 384). WERDER/GÄCHTER (a.a.O., Rz. 32) fassen diesbezüglich zusammen: "Folglich sind ärztliche Tätigkeiten im Grundsatz persönlich vorzunehmen, aber nicht immer. Als angestellte nichtärztliche Medizinalpersonen sind sämtliche Personen zu qualifizieren, die unter ärztlicher Aufsicht eine nach dem Ermessen des Arztes delegierbare ärztliche Tätigkeit ausführen und nicht zu den Berufsgruppen gemäss Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG zählen."”

“Nach dem Dargelegten sind bezüglich der beantragten Zahnsanierung gemäss Kostenvoranschlag von Dr. med. dent. G.________ vom 29. April 2021 (act. II 7 S. 3 f.) die Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG i.V.m. Art. 18 Abs. 1 lit. b Ziff. 1 KLV nicht erfüllt, womit eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung entfällt. An dieser Stelle ist anzufügen, dass es sich bei den im Kostenvoranschlag vom 29. April 2021 (act. II 7 S. 3 f.) mitaufgeführten dentalhygienischen Massnahmen nicht um zahnärztliche Behandlungen im Sinne von Art. 31 Abs. 1 KVG handelt und die Dentalhygieniker sowie Dentalhygienikerinnen auch nicht als Leistungserbringer im Sinne von Art. 35 Abs. 2 KVG bzw. Art. 38 ff. KVV anerkannt sind, weswegen deren Leistungen von vornherein nicht kassenpflichtig sind. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 23. Januar 2023 (act. II 30) ist somit nicht zu beanstanden. Die Beschwerde ist deshalb abzuweisen.”

“Nach dem Dargelegten sind bezüglich der beantragten Zahnsanierung gemäss Kostenvoranschlag von Dr. med. dent. G.________ vom 29. April 2021 (act. II 7 S. 3 f.) die Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG i.V.m. Art. 18 Abs. 1 lit. b Ziff. 1 KLV nicht erfüllt, womit eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung entfällt. An dieser Stelle ist anzufügen, dass es sich bei den im Kostenvoranschlag vom 29. April 2021 (act. II 7 S. 3 f.) mitaufgeführten dentalhygienischen Massnahmen nicht um zahnärztliche Behandlungen im Sinne von Art. 31 Abs. 1 KVG handelt und die Dentalhygieniker sowie Dentalhygienikerinnen auch nicht als Leistungserbringer im Sinne von Art. 35 Abs. 2 KVG bzw. Art. 38 ff. KVV anerkannt sind, weswegen deren Leistungen von vornherein nicht kassenpflichtig sind. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 23. Januar 2023 (act. II 30) ist somit nicht zu beanstanden. Die Beschwerde ist deshalb abzuweisen.”

“Einigkeit besteht dahingehend bzw. unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin eine Walk-in-Praxis unterhält und sie eine Einrichtung im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG (bzw. aArt. 36a KVG; vgl. dazu BGE 135 V 237) mit fix besoldeten Ärztinnen und Ärzten ist. Im Rahmen ihrer historischen und teleologischen Auslegung weist sie zu Recht darauf hin, dass der in Vernehmlassung gegebene Vorschlag für Änderungen an der Tarifstruktur TARMED vom März 2017, wonach die TARMED-Tarifpositionen 00.2510 bis”

“Die Vorschrift von Art. 49 Abs. 4 KVG verlangt für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs die Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit oder Rehabilitationsbedürftigkeit im Spitalmilieu einerseits und Pflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege (Art. 35 Abs. 2 lit. k KVG; Art. 39 Abs. 3 KVG) andererseits. Man kann für die Unterscheidung auch das Begriffspaar von Behandlungs- und Pflegefall verwenden oder von Langzeitpatienten oder Langzeitpflege sprechen (Eugster KVG, a.a.O., Art. 49 Rz 58; Eugster SBVR, a.a.O., S. 543 Rz 450). Diesbezüglich ist festzuhalten, dass Langzeitpflegebedürftigkeit erreicht ist, wenn von einer weiteren Behandlung keine wesentliche Verbesserung der Gesundheit mehr erwartet werden darf (Eugster KVG, a.a.O., Art. 49 Rz 60 mit Hinweisen).     Dies war vorliegend im Frühjahr 2015 der Fall, zumal die Positivsymptomatik – wie erwähnt - im März 2015 bereits weitestgehend remittiert war (Urk. 9/10 S. 1). Im Behandlungsplan vom 26. Februar 2015 wurden denn selbst bei den kurzfristigen Zielen vor allem solche stabilisierender Art festgehalten, nämlich die Krankheits- und Behandlungsakzeptanz weiter fördern, eine Medikamentenoptimierung, die Alltagsbelastbarkeit steigern, Motivation zur Eigeninitiative fördern, eine Dishabituation der Angstreaktionen und Reservemedikation in sozialen Situationen (Urk.”

“Erste (implizite) Voraussetzung dafür, dass ein Kanton einer Leistungserbringerin einen Leistungsauftrag im Sinne von Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG erteilen kann, ist gestützt auf die in Erwägung 4 dargelegten Grundlagen, dass es sich bei den angebotenen und auf der Spitalliste zu sichernden Leistungen um solche handelt, die stationär in Spitälern - in Abgrenzung zu anderen möglichen Leistungserbringern gemäss Art. 35 Abs. 2 KVG - zu erbringen sind und es sich entsprechend um Spitalleistungen handelt.”

“Erste (implizite) Voraussetzung dafür, dass ein Kanton einer Leistungserbringerin einen Leistungsauftrag im Sinne von Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG erteilen kann, ist gestützt auf die in Erwägung 4 dargelegten Grundlagen, dass es sich bei den angebotenen und auf der Spitalliste zu sichernden Leistungen um solche handelt, die stationär in Spitälern - in Abgrenzung zu anderen möglichen Leistungserbringern gemäss Art. 35 Abs. 2 KVG - zu erbringen sind und es sich entsprechend um Spitalleistungen handelt.”

“3 KVG «Anstalten, Einrichtungen oder ihre Abteilungen, die der Pflege und medizinischen Betreuung sowie der Rehabilitation von Langzeitpatientinnen und -patienten dienen». Für Pflegeheime gelten die Voraussetzungen nach Art. 39 Abs. 1 KVG, welche bereits in den Erwägungen 4.3 bis 4.5 dargestellt wurden, sinngemäss (Art. 39 Abs. 3 KVG). Zwar enthält die Legaldefinition den Hinweis auf langfristige Pflege und Betreuung von Patientinnen und Patienten, aber auch kurzfristige Aufenthalte in Pflegeheimen sind möglich. Ein Spital kann gleichzeitig als Pflegeheim zugelassen sein, wenn es über räumlich und organisatorisch klar getrennte Abteilungen für Langzeitpatientinnen und -patienten verfügt (vgl. Rütsche/Picecchi, a.a.O., Art. 39 Rz. 107 m.w.H.). 5. Erste (implizite) Voraussetzung dafür, dass ein Kanton einer Leistungserbringerin einen Leistungsauftrag im Sinne von Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG erteilen kann, ist gestützt auf die in Erwägung 4 dargelegten Grundlagen, dass es sich bei den angebotenen und auf der Spitalliste zu sichernden Leistungen um solche handelt, die stationär in Spitälern - in Abgrenzung zu anderen möglichen Leistungserbringern gemäss Art. 35 Abs. 2 KVG - zu erbringen sind und es sich entsprechend um Spitalleistungen handelt. 5.1 Zwischen den Parteien ist vorliegend zumindest unbestritten, dass der Leistungsauftrag «AVQ Akutsomatische Versorgung Querschnittgelähmter» nicht im Bereich der Rehabilitation anzusiedeln ist (vgl. BVGer-act. 1 S. 14; 6 Rz. 21 und 71). Offensichtlich ist überdies, dass es sich nicht um Leistungen im Bereich der Psychiatrie handeln kann (vgl. auch sogleich E. 5.2). Die Vorinstanz hat in ihrer Vernehmlassung sodann die Auffassung vertreten, inhaltlich sei der Leistungsauftrag im Bereich der Akutsomatik anzusiedeln (BVGer-act. 6 Rz. 71 und 73 f.), obwohl im angefochtenen RRB noch ausgeführt worden ist, durch die Ansiedlung im Bereich Spezialangebote sei eine Vermischung mit dem Bereich Akutsomatik von vornherein ausgeschlossen (DGS-act. 0001-0010 S. 0007). Umstritten bleibt damit letztlich, ob mit der Erteilung des Leistungsauftrags «AVQ Akutsomatische Versorgung Querschnittgelähmter» an die Beschwerdegegnerin Leistungen auf der Spitalliste gesichert wurden, welche der stationären Behandlung akuter Krankheiten dienen und die Beschwerdegegnerin damit als akutsomatisches Spital einzuordnen ist.”

“f. in KSCHG 2019/3 und für das Jahr 2018 act. G1.3 f. in KSCHG 2020/3). Damit ist der Beklagte und nicht die C.___ betreffend die Rückforderungen aus den über die ZSR-Nummer M321817 abgerechneten Kosten passivlegitimiert. Allfällige zwischen dem Beklagten und der von Familienangehörigen beherrschten C.___ vereinbarten davon abweichenden Ertragsaufteilungen (vgl. Vorbringen in der Klageantwort, act. G12, II Rz. 5, in allen drei Verfahren) sind deshalb nach wie vor (vgl. KSCHG 2016/3 E. 2.2) nicht geeignet, seine Stellung als den Anforderungen von Art. 56 KVG verpflichteter Leistungserbringer zu beseitigen. Zu prüfen ist nachfolgend, ob der Beklagte in den Jahren 2016 bis 2018 Behandlungskosten in einem Umfang verursachte, die nicht mehr mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot im Einklang stehen. Nach Art. 56 Abs. 1 KVG haben sich Leistungserbringer (vgl. Art. 35 Abs. 2 KVG) in der Behandlung, in der Verordnung und Abgabe von Arzneimitteln sowie in der Anordnung und Durchführung von wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen und Analysen auf das im Interesse der versicherten Person liegende und für den Behandlungszweck erforderliche Mass zu beschränken (vgl. auch Art. 32 KVG; SVR 2002 KV Nr. 10 S. 37). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG, werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen, welche unter anderem die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (lit. b), umfassen. Obwohl die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit.”

“und für das Jahr 2015 act. G 9.1). Damit ist der Beklagte und nicht die C.___ GmbH betreffend die Rückforderungen aus den über die ZSR-Nummer M.___ abgerechneten Kosten passivlegitimiert. Allfällige zwischen dem Beklagten und der von Familienangehörigen beherrschten C.___ GmbH vereinbarten davon abweichenden Ertragsaufteilungen sind deshalb vorliegend nicht geeignet, seine Stellung als den Anforderungen von Art. 56 KVG verpflichteter Leistungserbringer zu beseitigen. Zu prüfen ist nachfolgend, ob der Beklagte in den Jahren 2014 und 2015 Behandlungskosten in einem Umfang verursachte, die nicht mehr mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot im Einklang stehen. Nach Art. 56 Abs. 1 KVG haben sich Leistungserbringer (vgl. Art. 35 Abs. 2 KVG) in der Behandlung, in der Verordnung und Abgabe von Arzneimitteln sowie in der Anordnung und Durchführung von wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen und Analysen auf das im Interesse der versicherten Person liegende und für den Behandlungszweck erforderliche Mass zu beschränken (vgl. auch Art. 32 KVG; SVR 2002 KV Nr. 10 S. 37). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Nach dem am 1. Januar 2013 in Kraft getretenen Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. In einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 abgeschlossenen Vertrag haben die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite gestützt auf Art.”

“Als Leistungserbringer, gegen den sich die Rückerstattungspflicht nach Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG richtet, fallen sowohl Ärzte und Ärztinnen (Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG) als auch Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen (Art. 35 Abs. 2 lit. n und Art. 36a KVG), in Betracht. Einer juristischen Person, die Ärzte und Ärztinnen als Arbeitnehmende beschäftigt, kann eine eigene gemeinsame ZSR-Nummer zugeteilt werden. Die bei ihr angestellten Ärzte und Ärztinnen erhalten alsdann eine K-Nummer (Kontrollnummer). Sind sie daneben (d.h. neben der Tätigkeit für die juristische Person) auf eigene Rechnung tätig, rechnen sie diese Leistungen über ihre eigene ZSR-Nummer ab. Nur bei einer Abrechnung über die korrekte ZSR-Nummer ist für die Krankenversicherer der tatsächliche Leistungserbringer bzw. Empfänger von Rückerstattungen und später im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung potenziell Rückerstattungspflichtige ersichtlich (vgl. dazu auch BGE 135 V 237 E. 4.6.4).”

“Als Leistungserbringer, gegen den sich die Rückerstattungspflicht nach Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG richtet, fallen sowohl Ärzte und Ärztinnen (Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG) als auch Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen (Art. 35 Abs. 2 lit. n und Art. 36a KVG), in Betracht. Einer juristischen Person, die Ärzte und Ärztinnen als Arbeitnehmende beschäftigt, kann eine eigene gemeinsame ZSR-Nummer zugeteilt werden. Die bei ihr angestellten Ärzte und Ärztinnen erhalten alsdann eine K-Nummer (Kontrollnummer). Sind sie daneben (d.h. neben der Tätigkeit für die juristische Person) auf eigene Rechnung tätig, rechnen sie diese Leistungen über ihre eigene ZSR-Nummer ab. Nur bei einer Abrechnung über die korrekte ZSR-Nummer ist für die Krankenversicherer der tatsächliche Leistungserbringer bzw. Empfänger von Rückerstattungen und später im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung potenziell Rückerstattungspflichtige ersichtlich (vgl. dazu auch BGE 135 V 237 E. 4.6.4).”

“Ärztinnen und Ärzte von Einrichtungen im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG (bzw. aArt. 36a KVG) generell - und damit unabhängig von der Frage einer fixen Besoldung - von der Verrechnung der TARMED-Tarifpositionen 00.2510,”

“Ärztinnen und Ärzte von Einrichtungen im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG (bzw. aArt. 36a KVG) generell - und damit unabhängig von der Frage einer fixen Besoldung - von der Verrechnung der TARMED-Tarifpositionen 00.2510,”

“kaum vereinbar. Nichts anderes gilt für die Ansicht des BAG, wonach unter dem Begriff "Institut" lediglich Betriebe im spitalnahen Umfeld beziehungsweise von Spitälern betriebene Institute zu verstehen sein sollen. Beschwerdeführerin und BAG lassen mit ihren Einwänden ausser Acht, dass zentraler Anknüpfungspunkt für eine Abrechnungsberechtigung die fehlende fixe Besoldung für eine persönlich erlittene Inkonvenienz auf Seiten der Arztperson und nicht die Organisationsform auf Seiten des Arbeitgebers ist. Im Lichte dessen ergeben denn auch die anlässlich der Vernehmlassung zur geplanten Anpassung der Tarifstruktur TARMED geäusserten Bedenken Sinn, wonach es unter anderem wegen der Anzahl an nicht genügend klar unterscheidbaren Angeboten nicht sachgerecht wäre, sämtliche Einrichtungen im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG (bzw. aArt. 36a KVG) generell von der Abrechnung der TARMED-Tarifpositionen 00.2510 bis”

“kaum vereinbar. Nichts anderes gilt für die Ansicht des BAG, wonach unter dem Begriff "Institut" lediglich Betriebe im spitalnahen Umfeld beziehungsweise von Spitälern betriebene Institute zu verstehen sein sollen. Beschwerdeführerin und BAG lassen mit ihren BGE 150 V 381 S. 389 Einwänden ausser Acht, dass zentraler Anknüpfungspunkt für eine Abrechnungsberechtigung die fehlende fixe Besoldung für eine persönlich erlittene Inkonvenienz auf Seiten der Arztperson und nicht die Organisationsform auf Seiten des Arbeitgebers ist. Im Lichte dessen ergeben denn auch die anlässlich der Vernehmlassung zur geplanten Anpassung der Tarifstruktur TARMED geäusserten Bedenken Sinn, wonach es unter anderem wegen der Anzahl an nicht genügend klar unterscheidbaren Angeboten nicht sachgerecht wäre, sämtliche Einrichtungen im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG (bzw. aArt. 36a KVG) generell von der Abrechnung der TARMED-Tarifpositionen 00.2510 bis”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 erster Satz KVG [eingefügt durch das Bundesgesetz vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, in Kraft seit 1. Januar 2011]; vgl. Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG; Art. 33 lit. b und Art. 51 KVV; Art. 7 ff. KLV). Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest (Art. 25a Abs. 4 erster Satz KVG). Von den Pflegekosten, die nicht von Sozialversicherungen gedeckt sind, dürfen höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages auf die versicherte Person überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung (Art. 25a Abs. 5 erster und zweiter Satz KVG). Leistungen nach Art. 25a KVG sind Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund einer Bedarfsabklärung und auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag u.a. von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Spitex; Art. 51 KVV) erbracht werden (Art. 7 Abs. 1 KLV). Art. 7 Abs. 2 KLV bezeichnet die Pflegeleistungen, im Einzelnen die Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), der Untersuchung und der Behandlung ("Behandlungspflege"; lit.”

“Regeste Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3, Art. 25a Abs. 1, Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG; Art. 7 Abs. 1 lit. b, Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV; Hauspflege. Laut BGE 145 V 161 E. 5 können Familienangehörige der versicherten Person, die bei einer zugelassenen Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause angestellt sind, auch ohne pflegerische Fachausbildung allgemeine Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbringen. Diese Rechtsprechung ist sinngemäss auch auf die psychiatrische Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV anwendbar (E. 4.3.5 und 4.3.6). Eine Autismus-Spektrum-Störung mit erheblichen kognitiven Defiziten ist ein psychischer Gesundheitsschaden mit Krankheitswert, der grundsätzlich geeignet ist, Anspruch auf Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV zu begründen (E. 4.4.3).”

“fallen und deshalb die entsprechenden Pauschalen immer abrechnen dürfen, wenn die medizinischen Notfallkriterien erfüllt sind. Wie es sich damit verhält, kann hier mit Blick auf das zuvor in E. 4.3.5 Dargelegte offen bleiben. Nichts anderes gilt für die in diesem Zusammenhang erhobene Rüge, diese Kategorie an Leistungserbringern sei privilegiert und es liege deshalb eine Verletzung des Gebots der Rechtsgleichheit vor. Nicht stichhaltig ist jedenfalls die von der Beschwerdeführerin geäusserte Behauptung, die Abrechnungsberechtigung hänge davon ab, ob sich ein Leistungserbringer eine unter aArt. 36a KVG fallende Rechtsform gegeben habe. So wurde bereits darauf hingewiesen und macht die Beschwerdeführerin selber geltend, dass die Tarifstruktur TARMED mit dem Begriff "Institut" (Französisch: "institut"/Italienisch: "istituti") nicht die Begrifflichkeit von Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG (bzw. aArt. 36a KVG) übernommen hat. Damit verbietet sich auch augenscheinlich der Umkehrschluss, die nicht unter diese KVG-Norm fallenden medizinischen Leistungserbringer seien keine Institute im Sinne der TARMED-Tarifpositionen. Im Übrigen gilt mit dem Schiedsgericht darauf hinzuweisen, dass es sachlich begründet ist, für die Abrechnungsberechtigung danach zu unterscheiden, ob Arztpersonen fix besoldet und damit für persönliche Inkonvenienzen entschädigt sind oder nicht. An einer sachlichen Unterscheidung fehlte es eher, wenn der Argumentation der Beschwerdeführerin folgend fix besoldete Arztpersonen einer Walk-in-Praxis die Tarifpositionen 00.2510,”

“fallen und deshalb die entsprechenden Pauschalen immer abrechnen dürfen, wenn die medizinischen Notfallkriterien erfüllt sind. Wie es sich damit verhält, kann hier mit Blick auf das zuvor in E. 4.3.5 Dargelegte offenbleiben. Nichts anderes gilt für die in diesem Zusammenhang erhobene Rüge, diese Kategorie an Leistungserbringern sei privilegiert und es liege deshalb eine Verletzung des Gebots der Rechtsgleichheit vor. Nicht stichhaltig ist jedenfalls die von der Beschwerdeführerin geäusserte Behauptung, die Abrechnungsberechtigung hänge davon ab, ob sich ein Leistungserbringer eine unter aArt. 36a KVG fallende Rechtsform BGE 150 V 381 S. 390 gegeben habe. So wurde bereits darauf hingewiesen und macht die Beschwerdeführerin selber geltend, dass die Tarifstruktur TARMED mit dem Begriff "Institut" (Französisch: "institut"/Italienisch: "istituti") nicht die Begrifflichkeit von Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG (bzw. aArt. 36a KVG) übernommen hat. Damit verbietet sich auch augenscheinlich der Umkehrschluss, die nicht unter diese KVG-Norm fallenden medizinischen Leistungserbringer seien keine Institute im Sinne der TARMED-Tarifpositionen. Im Übrigen gilt mit dem Schiedsgericht darauf hinzuweisen, dass es sachlich begründet ist, für die Abrechnungsberechtigung danach zu unterscheiden, ob Arztpersonen fix besoldet und damit für persönliche Inkonvenienzen entschädigt sind oder nicht. An einer sachlichen Unterscheidung fehlte es eher, wenn der Argumentation der Beschwerdeführerin folgend fix besoldete Arztpersonen einer Walk-in-Praxis die Tarifpositionen 00.2510,”

“Gegenstand der Wirtschaftlichkeitskontrolle ist die Gesamtheit der unter einer Zahlstellenregister (ZSR) -Nummer in Rechnung gestellten und vergüteten Leistungen nach Art. 24 ff. KVG. Bei Gruppenpraxen, die als juristische Person firmieren, gilt die Einrichtung insgesamt (unter einer einzigen ZSR-Nummer) als Leistungserbringer (vgl. Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG; BGE 135 V 237 E. 4.1 und E. 4.4). Das Gebot einer wirtschaftlichen Leistungserbringung ist verletzt, wenn ein Leistungserbringer im Vergleich mit - zu einer Referenzgruppe zusammengefassten - Leistungserbringern gleicher Fachrichtung erheblich mehr verrechnet, ohne dass er kostenwirksame Besonderheiten (Leistungsangebot, Zusammensetzung Patientenkollektiv etc.) geltend machen könnte (vgl. BGE 150 V 129 E. 4.1; 144 V 79 E. 6.1; 137 V 43 E. 2.2; 136 V 415 E. 6.2). Die vom überprüften Leistungserbringer während einer bestimmten Periode im Durchschnitt pro Patient durch Eigen- oder Drittleistungen ausgelösten Kosten des Krankenversicherers (individueller Fallwert) werden den entsprechenden Kosten der Referenzgruppe (Gruppenfallwert) gegenübergestellt (BGE 150 V 129 E. 4.4.1; 135 V 237 E. 4.6.1). Die Referenzgruppe muss in ihrer Zusammensetzung dem geprüften Leistungserbringer hinreichend ähnlich sein (BGE 137 V 43 E. 2.2).”

“Gegenstand der Wirtschaftlichkeitskontrolle ist die Gesamtheit der unter einer Zahlstellenregister (ZSR) -Nummer in Rechnung gestellten und vergüteten Leistungen nach Art. 24 ff. KVG. Bei Gruppenpraxen, die als juristische Person firmieren, gilt die Einrichtung insgesamt (unter einer einzigen ZSR-Nummer) als Leistungserbringer (vgl. Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG; BGE 135 V 237 E. 4.1 und E. 4.4). Das Gebot einer wirtschaftlichen Leistungserbringung ist verletzt, wenn ein Leistungserbringer im Vergleich mit - zu einer Referenzgruppe zusammengefassten - Leistungserbringern gleicher Fachrichtung erheblich mehr verrechnet, ohne dass er kostenwirksame Besonderheiten (Leistungsangebot, Zusammensetzung Patientenkollektiv etc.) geltend machen könnte (vgl. BGE 150 V 129 E. 4.1; 144 V 79 E. 6.1; 137 V 43 E. 2.2; 136 V 415 E. 6.2). Die vom überprüften Leistungserbringer während einer bestimmten Periode im Durchschnitt pro Patient durch Eigen- oder Drittleistungen ausgelösten Kosten des Krankenversicherers (individueller Fallwert) werden den entsprechenden Kosten der Referenzgruppe (Gruppenfallwert) gegenübergestellt (BGE 150 V 129 E. 4.4.1; 135 V 237 E. 4.6.1). Die Referenzgruppe muss in ihrer Zusammensetzung dem geprüften Leistungserbringer hinreichend ähnlich sein (BGE 137 V 43 E. 2.2).”

“Kapitel werden in Art. 35 Abs. 1 KVG die Leistungserbringer, welche zur Tätigkeit der OKP zugelassen sind, aufgelistet. Rehakliniken werden im Gegensatz zu Spitälern, Geburtshäusern und Pflegeheimen nicht genannt. In systematischer Hinsicht ist der Begriff des Spitals in erster Linie im Kontext von Art. 39 Abs. 1 KVG zu verstehen. In Art. 39 KVG "Spitäler und andere Einrichtungen" wird in Abs. 1 ausgeführt: "Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind zugelassen, wenn […]". Daraus ist zu folgern, dass der Begriff "Spital" in krankenversicherungsrechtlicher Hinsicht leistungsmässig definiert wird, d.h. nicht die Benennung eines Leistungserbringers als Spital ist ausschlaggebend, sondern die von einer Institution/Anstalt angebotenen medizinischen Leistungen. Folglich sind Kliniken die der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen und die weiteren Voraussetzungen nach Art.”

“Kapitel werden in Art. 35 Abs. 1 KVG die Leistungserbringer, welche zur Tätigkeit der OKP zugelassen sind, aufgelistet. Rehakliniken werden im Gegensatz zu Spitälern, Geburtshäusern und Pflegeheimen nicht genannt. In systematischer Hinsicht ist der Begriff des Spitals in erster Linie im Kontext von Art. 39 Abs. 1 KVG zu verstehen. In Art. 39 KVG "Spitäler und andere Einrichtungen" wird in Abs. 1 ausgeführt: "Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind zugelassen, wenn […]". Daraus ist zu folgern, dass der Begriff "Spital" in krankenversicherungsrechtlicher Hinsicht leistungsmässig definiert wird, d.h. nicht die Benennung eines Leistungserbringers als Spital ist ausschlaggebend, sondern die von einer Institution/Anstalt angebotenen medizinischen Leistungen. Folglich sind Kliniken die der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen und die weiteren Voraussetzungen nach Art.”

“Comme la confiance que l'on peut avoir à ne pas être trompé sur la personne de l'auteur est plus grande que celle que l'on peut avoir à ce que l'auteur ne mente pas par écrit, le seul fait qu'un document soit un titre ne suffit pour que le mensonge soit punissable comme faux intellectuel ; il est nécessaire que ce titre ait une capacité accrue de convaincre soit en raison de la nature du titre lui-même qui présente certaines garanties objectives de véracité, notamment en raison d'un devoir légal de vérification de l'auteur (1), soit en raison de la relation de confiance particulière existant entre l'auteur d'un titre et la personne induite en erreur par celui-ci (2) ; le simple fait que l'on se fie usuellement à un type de titre dans la pratique ne suffit pas (ATF 146 IV 258 consid. 1.1 et 1.1.2 ; 144 IV 13 consid. 2.2.2 et 2.2.3 ; 121 IV 131 consid. 2c). Un médecin se trouve dans une telle position de confiance envers les caisses-maladies s'agissant de ses prestations couvertes par celles-ci lorsqu'il en demande le remboursement (ATF 146 IV 258 consid. 1.1.2 ; 103 IV 178 consid. IV ; arrêts du Tribunal fédéral 6B_807/2021 du 7 juin 2022 consid. 3.1.3 ; 6B_1096/2015 du 9 décembre 2015 consid. 3.3.2) ; il n'est en effet en principe pas possible à une telle assurance de contrôler chaque position tarifaire alléguée au vu de l'ampleur des demandes de remboursement qu'elle se doit de traiter (ATF 103 IV 178 consid. IV ; arrêt du Tribunal fédéral 6B_589/2009 du 14 septembre 2009 consid. 3.2.4). Ce raisonnement doit valoir mutatis mutandis pour tous les fournisseurs de prestation couverts par l'art. 35 al. 2 LAMal, et notamment les physiothérapeutes qui prodiguent des soins sur prescription ou sur mandat médical (cf. art. 35 al. 2 let. e LAMal). De manière générale, une facture constitue, par exception, un titre avec une force probante accrue si elle est destinée à la comptabilité commerciale de son destinataire (ATF 146 IV 258 consid. 1.1.1 ; 138 IV 130 consid. 2.4.3). Sur le plan subjectif, le faux dans les titres est une infraction intentionnelle. L'intention doit porter sur tous les éléments constitutifs ; le dol éventuel suffit (ATF 141 IV 369 consid. 7.4 ; arrêts du Tribunal fédéral 6B_261/2020, 6B_270/2020 du 10 juin 2020 consid. 4.2 ; 6B_891/2018 du 31 octobre 2018 consid. 3.5.1). Ainsi, l'auteur doit être conscient que le contenu du titre concerné ne correspond pas à la vérité et avoir voulu utiliser le titre en le faisant passer pour véridique, ce qui présuppose l'intention de tromper autrui (ATF 141 IV 369 consid. 7.4 ; 138 IV 130 consid. 3.2.4 ; 135 IV 12 consid. 2.2). L'art. 251 CP exige de surcroît un dessein spécial, qui peut se présenter sous deux formes, soit le dessein de porter atteinte aux intérêts pécuniaires ou aux droits d'autrui ou le dessein de se procurer ou de procurer à un tiers un avantage illicite (ATF 138 IV 130 consid.”

“Comme la confiance que l'on peut avoir à ne pas être trompé sur la personne de l'auteur est plus grande que celle que l'on peut avoir à ce que l'auteur ne mente pas par écrit, le seul fait qu'un document soit un titre ne suffit pour que le mensonge soit punissable comme faux intellectuel ; il est nécessaire que ce titre ait une capacité accrue de convaincre soit en raison de la nature du titre lui-même qui présente certaines garanties objectives de véracité, notamment en raison d'un devoir légal de vérification de l'auteur (1), soit en raison de la relation de confiance particulière existant entre l'auteur d'un titre et la personne induite en erreur par celui-ci (2) ; le simple fait que l'on se fie usuellement à un type de titre dans la pratique ne suffit pas (ATF 146 IV 258 consid. 1.1 et 1.1.2 ; 144 IV 13 consid. 2.2.2 et 2.2.3 ; 121 IV 131 consid. 2c). Un médecin se trouve dans une telle position de confiance envers les caisses-maladies s'agissant de ses prestations couvertes par celles-ci lorsqu'il en demande le remboursement (ATF 146 IV 258 consid. 1.1.2 ; 103 IV 178 consid. IV ; arrêts du Tribunal fédéral 6B_807/2021 du 7 juin 2022 consid. 3.1.3 ; 6B_1096/2015 du 9 décembre 2015 consid. 3.3.2) ; il n'est en effet en principe pas possible à une telle assurance de contrôler chaque position tarifaire alléguée au vu de l'ampleur des demandes de remboursement qu'elle se doit de traiter (ATF 103 IV 178 consid. IV ; arrêt du Tribunal fédéral 6B_589/2009 du 14 septembre 2009 consid. 3.2.4). Ce raisonnement doit valoir mutatis mutandis pour tous les fournisseurs de prestation couverts par l'art. 35 al. 2 LAMal, et notamment les physiothérapeutes qui prodiguent des soins sur prescription ou sur mandat médical (cf. art. 35 al. 2 let. e LAMal). De manière générale, une facture constitue, par exception, un titre avec une force probante accrue si elle est destinée à la comptabilité commerciale de son destinataire (ATF 146 IV 258 consid. 1.1.1 ; 138 IV 130 consid. 2.4.3). Sur le plan subjectif, le faux dans les titres est une infraction intentionnelle. L'intention doit porter sur tous les éléments constitutifs ; le dol éventuel suffit (ATF 141 IV 369 consid. 7.4 ; arrêts du Tribunal fédéral 6B_261/2020, 6B_270/2020 du 10 juin 2020 consid. 4.2 ; 6B_891/2018 du 31 octobre 2018 consid. 3.5.1). Ainsi, l'auteur doit être conscient que le contenu du titre concerné ne correspond pas à la vérité et avoir voulu utiliser le titre en le faisant passer pour véridique, ce qui présuppose l'intention de tromper autrui (ATF 141 IV 369 consid. 7.4 ; 138 IV 130 consid. 3.2.4 ; 135 IV 12 consid. 2.2). L'art. 251 CP exige de surcroît un dessein spécial, qui peut se présenter sous deux formes, soit le dessein de porter atteinte aux intérêts pécuniaires ou aux droits d'autrui ou le dessein de se procurer ou de procurer à un tiers un avantage illicite (ATF 138 IV 130 consid.”

“Rehakliniken werden im Gegensatz zu Spitälern, Geburtshäusern und Pflegeheimen nicht genannt. In systematischer Hinsicht ist der Begriff des Spitals in erster Linie im Kontext von Art. 39 Abs. 1 KVG zu verstehen. In Art. 39 KVG "Spitäler und andere Einrichtungen" wird in Abs. 1 ausgeführt: "Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind zugelassen, wenn […]". Daraus ist zu folgern, dass der Begriff "Spital" in krankenversicherungsrechtlicher Hinsicht leistungsmässig definiert wird, d.h. nicht die Benennung eines Leistungserbringers als Spital ist ausschlaggebend, sondern die von einer Institution/Anstalt angebotenen medizinischen Leistungen. Folglich sind Kliniken die der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen und die weiteren Voraussetzungen nach Art. 39 Abs. 1 lit. a bis f KVG erfüllen, als Spitäler im Sinne von Art. 35 Abs. 1 lit. h KVG einzustufen (vgl. Eugster, Rechtsprechung, Rz. 1 f. zu Art. 39). Dagegen gelten Institutionen/Anstalten, die der Pflege und medizinischen Betreuung sowie der Rehabilitation von Langzeitpatienten und -patientinnen dienen sowie sinngemäss die Vorgaben nach Art. 39 Abs. 1 lit. a bis f KVG erfüllen, in krankenversicherungsrechtlicher Hinsicht als Pflegeheime (vgl. Art. 39 Abs. 3 KVG; vgl. Eugster, a.a.O., Rz. 1 und 50 ff. zu Art. 39). Auch die Auslegung der Norm nach ihrer Entstehungsgeschichte und ihrem Zweck sowie nach den dem Text zu Grunde liegenden Wertungen führen zu keinem anderen Ergebnis. Der Gesetzgeber nimmt bei der Finanzierung der Leistungen der OKP die Versicherten in die Pflicht. Dies einerseits durch die Erhebung von Prämien (Art. 61 ff. KVG), die unabhängig von der Beanspruchung von Leistungen erhoben werden, und andererseits durch die Beteiligung der Versicherten an den Kosten, der für sie erbrachten Leistungen (Art. 64 ff. KVG). Die Kostenbeteiligung besteht aus einem jährlich festgelegten Jahresbeitrag (Franchise) und 10 % der die Franchise übersteigende Kosten (Selbstbehalt, wobei dieser durch einen jährlichen Höchstbetrag begrenzt ist).”

“Rehakliniken werden im Gegensatz zu Spitälern, Geburtshäusern und Pflegeheimen nicht genannt. In systematischer Hinsicht ist der Begriff des Spitals in erster Linie im Kontext von Art. 39 Abs. 1 KVG zu verstehen. In Art. 39 KVG "Spitäler und andere Einrichtungen" wird in Abs. 1 ausgeführt: "Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind zugelassen, wenn […]". Daraus ist zu folgern, dass der Begriff "Spital" in krankenversicherungsrechtlicher Hinsicht leistungsmässig definiert wird, d.h. nicht die Benennung eines Leistungserbringers als Spital ist ausschlaggebend, sondern die von einer Institution/Anstalt angebotenen medizinischen Leistungen. Folglich sind Kliniken die der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen und die weiteren Voraussetzungen nach Art. 39 Abs. 1 lit. a bis f KVG erfüllen, als Spitäler im Sinne von Art. 35 Abs. 1 lit. h KVG einzustufen (vgl. Eugster, Rechtsprechung, Rz. 1 f. zu Art. 39). Dagegen gelten Institutionen/Anstalten, die der Pflege und medizinischen Betreuung sowie der Rehabilitation von Langzeitpatienten und -patientinnen dienen sowie sinngemäss die Vorgaben nach Art. 39 Abs. 1 lit. a bis f KVG erfüllen, in krankenversicherungsrechtlicher Hinsicht als Pflegeheime (vgl. Art. 39 Abs. 3 KVG; vgl. Eugster, a.a.O., Rz. 1 und 50 ff. zu Art. 39). Auch die Auslegung der Norm nach ihrer Entstehungsgeschichte und ihrem Zweck sowie nach den dem Text zu Grunde liegenden Wertungen führen zu keinem anderen Ergebnis. Der Gesetzgeber nimmt bei der Finanzierung der Leistungen der OKP die Versicherten in die Pflicht. Dies einerseits durch die Erhebung von Prämien (Art. 61 ff. KVG), die unabhängig von der Beanspruchung von Leistungen erhoben werden, und andererseits durch die Beteiligung der Versicherten an den Kosten, der für sie erbrachten Leistungen (Art. 64 ff. KVG). Die Kostenbeteiligung besteht aus einem jährlich festgelegten Jahresbeitrag (Franchise) und 10 % der die Franchise übersteigende Kosten (Selbstbehalt, wobei dieser durch einen jährlichen Höchstbetrag begrenzt ist).”

“1), dass die Leistungen, die von angestellten nichtärztlichen Medizinalpersonen erbracht werden, als ärztliche Leistungen dem delegierenden Arzt zuzurechnen seien und von ihm der OKP in eigenem Namen in Rechnung gestellt werden könnten. Es stellte weiter fest, dass Personen, die einer Berufsgruppe gemäss Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG angehören und auf ärztliche Anordnung in eigenem Namen Leistungen zulasten der OKP erbringen können, nicht unter die möglichen Delegationsempfänger fallen würden, die vom Bundesgericht unter Begriff der "angestellten nichtärztlichen dem Medizinalpersonen" zusammengefasst werden (vgl. WERDER/GÄCHTER, a.a.O., Rz. 31 und Fn. 42 mit Hinweis auf Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C- 7498/2008 vom 31. August 2012 E. 7.7.1, EUGSTER, Soziale Sicherheit, a.a.O., Rz. 384). WERDER/GÄCHTER (a.a.O., Rz. 32) fassen diesbezüglich zusammen: "Folglich sind ärztliche Tätigkeiten im Grundsatz persönlich vorzunehmen, aber nicht immer. Als angestellte nichtärztliche Medizinalpersonen sind sämtliche Personen zu qualifizieren, die unter ärztlicher Aufsicht eine nach dem Ermessen des Arztes delegierbare ärztliche Tätigkeit ausführen und nicht zu den Berufsgruppen gemäss Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG zählen."”

“und 7.7.1), dass die Leistungen, die von angestellten nichtärztlichen Medizinalpersonen erbracht werden, als ärztliche Leistungen dem delegierenden Arzt zuzurechnen seien und von ihm der OKP in eigenem Namen in Rechnung gestellt werden könnten. Es stellte weiter fest, dass Personen, die einer Berufsgruppe gemäss Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG angehören und auf ärztliche Anordnung in eigenem Namen Leistungen zulasten der OKP erbringen können, nicht unter die möglichen Delegationsempfänger fallen würden, die vom Bundesgericht unter Begriff der "angestellten nichtärztlichen dem Medizinalpersonen" zusammengefasst werden (vgl. WERDER/GÄCHTER, a.a.O., Rz. 31 und Fn. 42 mit Hinweis auf Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C- 7498/2008 vom 31. August 2012 E. 7.7.1, EUGSTER, Soziale Sicherheit, a.a.O., Rz. 384). WERDER/GÄCHTER (a.a.O., Rz. 32) fassen diesbezüglich zusammen: "Folglich sind ärztliche Tätigkeiten im Grundsatz persönlich vorzunehmen, aber nicht immer. Als angestellte nichtärztliche Medizinalpersonen sind sämtliche Personen zu qualifizieren, die unter ärztlicher Aufsicht eine nach dem Ermessen des Arztes delegierbare ärztliche Tätigkeit ausführen und nicht zu den Berufsgruppen gemäss Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG zählen."”

“Un cas de polypragmasie est ainsi également réalisé lorsque le fournisseur de prestations facture des montants qui excèdent ceux des traitements plus économiques qu'il aurait pu dispenser, ou que des positions tarifaires sont elles-mêmes cumulées de façon prohibée, car les prestations ne sont ainsi plus limitées à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement (arrêts du Tribunal fédéral 9C_21/2016 du 17 novembre 2016 consid. 6.2 ; K 116/03 du 23 novembre 2004, consid. 4.2 avec réf. à Gebhard EUGSTER, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter ärztlicher Leistungen mit statistischen Methoden, 2003, p. 86 ch. 211). 6.2 L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical (cf. art 25 al 2 let. a LAMal). Selon l'art. 35 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations qui remplissent les conditions des art. 36 à 40 LAMal sont admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Il s’agit notamment des médecins, des hôpitaux, des établissements médico-sociaux et des institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins (art. 35 al. 2 let. a, h, k et n LAMal). Sont considérés comme des hôpitaux les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (art. 39 al. 1 LAMal). Leur admission à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins en qualité de fournisseurs de prestations présuppose notamment qu'ils correspondent à la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, et figurent sur la liste cantonale fixant les catégories d'hôpitaux en fonction de leur mandat, les organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate (art.”

“1 et 5.2 ; ATF 140 I 218 consid. 5.6.3 et les réf. cit. ; Message du Conseil fédéral du 15 septembre 2004 concernant la révision partielle de la loi fédérale sur l'assurance-maladie [financement hospitalier], FF 2004 5207, 5224 ch. 2.2 ; « Bases de la planification hospitalière et pistes de développement », rapport du Conseil fédéral du 18 décembre 2013 en réponse aux postulats 09.4239 et 10.3753 [ci-après : rapport du Conseil fédéral], p. 6, 14, 17, 18 ; Mélanie Mader, Financement des hôpitaux et des soins : éléments importants des révisions LAMal, marge de manoeuvre des cantons et rôle de la liberté économique, in : Jusletter, 16 août 2010, n° 47 s ; Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Art. 39 Spitäler und andere Einrichtungen, 2018, p. 315 à 343, n m. 8 ; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungs - recht, Band XIV, Sécurité sociale, Ulrich Meyer [édit.], 3e éd. 2016, n° 794 et 795). 6.1 L'art. 39 al. 1 LAMal, en relation avec l'art. 35 al. 1 LAMal, fixe les conditions, cumulatives, que doivent remplir les établissements hospitaliers pour être admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS). Ainsi, un hôpital doit garantir une assistance médicale suffisante (let. a), disposer du personnel qualifié nécessaire (let. b), disposer d'équipements médicaux adéquats et garantir la fourniture adéquate de médicaments (let. c). De plus, il doit correspondre à la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, les organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate (let. d). Une fois qu'il remplit les conditions précitées, l'hôpital doit encore figurer sur la liste cantonale fixant les catégories d'hôpitaux en fonction de leurs mandats (let. e). Conformément à l'art. 39 al. 2 LAMal, les cantons coordonnent leurs planifications. 6.2 Conformément à l'art. 41a LAMal, les hôpitaux répertoriés sont tenus - dans les limites de leurs mandats de prestations et de leurs capacités - de garantir la prise en charge de tous les assurés résidant dans le canton où se situe l'hôpital (al.”

“Das KVG sieht eine obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) für alle in der Schweiz wohnhaften Personen vor (Art. 3 Abs. 1 KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die stationär von Ärzten durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind die Leistungserbringer zugelassen, welche die Voraussetzungen nach den Art. 36-40 erfüllen (Art. 35 Abs. 1 KVG). Dazu gehören u.a. Ärzte unter bestimmten Voraussetzungen (Art. 35 Abs. 2 lit. a und Art. 36 KVG) sowie Spitäler, sofern sie (unter anderem) auf der Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (Art. 35 Abs. 2 lit. h und Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG).”

“und 00.2530) nur von nicht vom Spital oder Institut fix besoldeten Fachärzten abgerechnet werden. In Bezug auf den Begriff "Institut" (Französisch: "institut"/Italienisch: "istituti") ist der Beschwerdeführerin beizupflichten, dass der Wortlaut nicht ohne Weiteres klar ist. Auch das BAG weist vernehmlassend zutreffend darauf hin, dass sich im KVG - anders als betreffend den Begriff "Spital" (vgl. Art. 35 Abs. 2 lit. h und Art. 39 KVG) - keine analoge Leistungserbringerkategorie findet. Insbesondere entsprechen die in Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG verwendeten Begriffe zumindest in der deutschsprachigen ("Einrichtungen") und der französischsprachigen Fassung ("institutions") nicht den in den Interpretationen zu den TARMED-Tarifpositionen 00.2510 bis”

“und 00.2530) nur von nicht vom Spital oder Institut fix besoldeten Fachärzten abgerechnet werden. In Bezug auf den Begriff "Institut" (Französisch: "institut"/Italienisch: "istituti") ist der Beschwerdeführerin beizupflichten, dass der Wortlaut nicht ohne Weiteres klar ist. Auch das BAG weist vernehmlassend zutreffend darauf hin, dass sich im KVG - anders als betreffend den Begriff "Spital" (vgl. Art. 35 Abs. 2 lit. h und Art. 39 KVG) - keine analoge Leistungserbringerkategorie findet. Insbesondere entsprechen die in Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG verwendeten Begriffe zumindest in der deutschsprachigen ("Einrichtungen") und der französischsprachigen Fassung ("institutions") nicht den in den Interpretationen zu den TARMED-Tarifpositionen 00.2510 bis”

“noch in Kraft gestandenen aArt. 36a KVG, welcher die gleiche Begrifflichkeit verwendete wie Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG. Hätte die Tarifstruktur TARMED der vorinstanzlichen Argumentation folgend tatsächlich die Terminologie des KVG übernehmen wollen, wäre zu erwarten, dass sich eine einheitliche Terminologie nicht auf die italienischsprachige Fassung beschränkte. Der in der Tarifstruktur verwendete Begriff "Institut" (Französisch: "institut"/Italienisch: "istituti") ist somit nicht klar und es muss, da verschiedene Interpretationen möglich sind, mit Hilfe anderer Auslegungselemente nach der wahren Tragweite gesucht werden.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind die Leistungserbringer zugelassen, welche die Voraussetzungen nach den Art. 36 - 40 KVG erfüllen (Art. 35 Abs. 1 KVG] in der bis am 31. Dezember 2017 gültigen Fassung). Leistungserbringer sind unter anderem Ärzte und Ärztinnen (Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG). Zu Lasten der OKP kann nur Leistungen erbringen, wer diesbezüglich als Leistungserbringer zugelassen ist. Ein Leistungserbringer ohne krankenversicherungsrechtliche Zulassung kann grundsätzlich keine Leistungen der OKP auslösen. Für die selbstständige Ausübung eines universitären Medizinalberufs bedarf es einer Bewilligung des Kantons, auf dessen Gebiet der Medizinalberuf ausgeübt wird (Art. 34 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 23. Juni 2006 über die universitären Medizinalberufe [Medizinal­berufegesetz, MedBG; SR 811.11] in der bis am 31. Dezember 2017 gültigen Fassung; Art. 15 ff. des kantonalen Gesundheitsgesetzes vom 2. Dezember 1984 [GesG; BSG 811.01]). Im Kanton Bern erteilt und entzieht das Kantonsarztamt (KAZA) als zuständige Stelle der GEF (heute: GSI) eine Berufsausübungsbewilligung. Wenn die Voraussetzungen nicht mehr erfüllt sind, ist die Bewilligung zu entziehen (Art.”

“Nach Art. 24 KVG übernimmt die OKP die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Art. 32 Abs. 2 KVG fordert, dass eine Leistung wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich zu sein hat (sogenannte WZW-Kriterien). Laut Art. 35 Abs. 1 KVG sind zur Tätigkeit zu Lasten der OKP die Leistungserbringer zugelassen, welche die Voraussetzungen nach den Art. 36-40 KVG erfüllen.”

“Das KVG sieht eine obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) für alle in der Schweiz wohnhaften Personen vor (Art. 3 Abs. 1 KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die stationär von Ärzten durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind die Leistungserbringer zugelassen, welche die Voraussetzungen nach den Art. 36-40 erfüllen (Art. 35 Abs. 1 KVG). Dazu gehören u.a. Ärzte unter bestimmten Voraussetzungen (Art. 35 Abs. 2 lit. a und Art. 36 KVG) sowie Spitäler, sofern sie (unter anderem) auf der Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (Art. 35 Abs. 2 lit. h und Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG).”

“Die Fallschwere errechne sich nach dem System SwissDRG aufgrund der gestellten Diagnosen (ICD-10-Codes); hinzu kamen für bestimmte Behandlungen die Prozeduren-Codes oder Komplexcodes, die als CHOP-Codes bezeichnet würden. Diese führten unter der Nummer 99.BC.1 die komplementärmedizinischen Komplexbehandlungen auf. Der von der Klägerin verwendete CHOP-Code 99.BC.13 bilde die Fallschwere für Behandlungen mit 26-49 Therapien ab. Die Therapeutinnen und Therapeuten verfügten über eine anerkannte Ausbildung als Komplementärtherapeutinnen bzw. Physiotherapeutinnen. Auch die Fachpersonen der Pflege, die Therapien übernommen hätten, seien speziell dafür ausgebildet. Die gesamte Behandlung sei unter der Leitung der Dres. med. E. und G. erfolgt, die über die erforderliche fachärztliche Ausbildung in anthroposophischer Medizin (VAOAS) verfügten. Die Beklagte stelle sich demgegenüber auf den Standpunkt, dass nicht alle Therapeutinnen und Therapeuten, welche die im Komplexcode 99.BC.13 aufgeführten Leistungen erbracht hätten, als Leistungserbringer des KVG gelten dürften; nur ärztliche Leistungen müssten abgegolten werden. In rechtlicher Hinsicht führte die Klägerin aus, Art. 35 KVG definiere, wer als Leistungserbringer gelten dürfe. Dazu gehörten u.a. Ärztinnen und Ärzte, aber auch eine Anzahl nicht-universitärer Medizinalpersonen, die auf ärztliche Anordnung hin tätig werden dürften; diese seien in Art. 46 bis 52f KVV aufgeführt. Unstreitig sei ein Spital, das über einen Leistungsauftrag des Kantons verfüge, gemäss Art. 35 und Art. 39 KVG ein Leistungserbringer nach KVG. Gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 (recte wohl: Ziff. 1) KVG sei die ärztliche Delegation zulässig. Bei einer stationären Behandlung sei es naturgemäss das Spital, das die Rechnung zu Lasten der Krankenversicherung stelle und zwar für alle im Spital erbrachten Leistungen (die ärztlichen Behandlungen, die durch Pflegefachpersonen, FaGe und pflegerische Hilfspersonen erbrachten pflegerischen Leistungen, die Therapien, die Hotellerie etc.). Die komplementärmedizinischen Massnahmen würden gemäss Art. 4b KLV durch besonders qualifizierte Arztpersonen erbracht. Die Therapeutinnen und Therapeuten, die auf deren Anweisung hin in Erfüllung der im CHOP-Code 99.”

“Die Fallschwere errechne sich nach dem System SwissDRG aufgrund der gestellten Diagnosen (ICD-10-Codes); hinzu kamen für bestimmte Behandlungen die Prozeduren-Codes oder Komplexcodes, die als CHOP-Codes bezeichnet würden. Diese führten unter der Nummer 99.BC.1 die komplementärmedizinischen Komplexbehandlungen auf. Der von der Klägerin verwendete CHOP-Code 99.BC.13 bilde die Fallschwere für Behandlungen mit 26-49 Therapien ab. Die Therapeutinnen und Therapeuten verfügten über eine anerkannte Ausbildung als Komplementärtherapeutinnen bzw. Physiotherapeutinnen. Auch die Fachpersonen der Pflege, die Therapien übernommen hätten, seien speziell dafür ausgebildet. Die gesamte Behandlung sei unter der Leitung der Dres. med. E. und G. erfolgt, die über die erforderliche fachärztliche Ausbildung in anthroposophischer Medizin (VAOAS) verfügten. Die Beklagte stelle sich demgegenüber auf den Standpunkt, dass nicht alle Therapeutinnen und Therapeuten, welche die im Komplexcode 99.BC.13 aufgeführten Leistungen erbracht hätten, als Leistungserbringer des KVG gelten dürften; nur ärztliche Leistungen müssten abgegolten werden. In rechtlicher Hinsicht führte die Klägerin aus, Art. 35 KVG definiere, wer als Leistungserbringer gelten dürfe. Dazu gehörten u.a. Ärztinnen und Ärzte, aber auch eine Anzahl nicht-universitärer Medizinalpersonen, die auf ärztliche Anordnung hin tätig werden dürften; diese seien in Art. 46 bis 52f KVV aufgeführt. Unstreitig sei ein Spital, das über einen Leistungsauftrag des Kantons verfüge, gemäss Art. 35 und Art. 39 KVG ein Leistungserbringer nach KVG. Gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 (recte wohl: Ziff. 1) KVG sei die ärztliche Delegation zulässig. Bei einer stationären Behandlung sei es naturgemäss das Spital, das die Rechnung zu Lasten der Krankenversicherung stelle und zwar für alle im Spital erbrachten Leistungen (die ärztlichen Behandlungen, die durch Pflegefachpersonen, FaGe und pflegerische Hilfspersonen erbrachten pflegerischen Leistungen, die Therapien, die Hotellerie etc.). Die komplementärmedizinischen Massnahmen würden gemäss Art. 4b KLV durch besonders qualifizierte Arztpersonen erbracht. Die Therapeutinnen und Therapeuten, die auf deren Anweisung hin in Erfüllung der im CHOP-Code 99.”

“Force est toutefois de constater que la question de la facturation par le défendeur de prestations effectuées par d’autres médecins autorisés à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins a été évoquée dans le cadre des pourparlers qui ont abouti à la transaction des 26 juin et 4 juillet 2018. Dans son courrier du 24 juin 2018 à santésuisse, le défendeur avait notamment évoqué le fait que le caractère problématique de son indice d’économicité découlait pour partie du fait que les docteurs AA.________, BB.________ et CC.________ avaient facturé des actes médicaux réalisés auprès de ses patients sous son numéro RCC. Dans ces conditions, il y a lieu d’admettre que cette question faisait partie de la transaction des 26 juin et 4 juillet 2018 et qu’elle ne peut plus être traitée dans le cadre de la présente procédure. 10. Les demanderesses mettent également en exergue le fait que le docteur CC.________ n’était pas autorisé à facturer à la charge de l’assurance obligatoire des soins, faute pour celui-ci de disposer d’une autorisation de pratiquer délivrée par le Département de la santé et de l’action sociale du canton de Vaud. Aussi estiment-elles que les prestations facturées pour l’activité de ce médecin devraient être remboursées. a) aa) Aux termes de l’art. 35 al. 1 LAMal (dans sa teneur en vigueur au 31 décembre 2021), sont admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins les fournisseurs de prestations qui remplissent les conditions des art. 36 à 40 LAMal. Ces fournisseurs de prestations sont notamment les médecins (art. 35 al. 2 let. a LAMal [dans sa teneur en vigueur au 31 décembre 2021]), s’ils sont titulaires du diplôme fédéral et d’une formation postgraduée reconnue par le Conseil fédéral (art. 36 al. 1 LAMal [dans sa teneur en vigueur au 31 décembre 2021]). Le Conseil fédéral règle l’admission des médecins titulaires d’un certificat scientifique équivalent (art. 36 al. 2 LAMal [dans sa teneur en vigueur au 31 décembre 2021]). bb) Selon l’art. 38 de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102 ; dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021), pour être admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins, les médecins doivent prouver qu’ils détiennent un titre postgrade au sens de l’art.”

“Als allgemeine Leistungen bei Krankheit definiert Art. 25 Abs. 1 KVG diejenigen Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Leistungserbringer können u.a. Ärztinnen und Ärzte (Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG) und Spitäler (Art. 35 Abs. 2 lit. h KVG) sein. Spitäler bzw. Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen, sind u.a. zugelassen, wenn sie ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten (Art. 39 Abs. 1 lit. a KVG), über das erforderliche Fachpersonal (lit.”

“Als allgemeine Leistungen bei Krankheit definiert Art. 25 Abs. 1 KVG diejenigen Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Leistungserbringer können u.a. Ärztinnen und Ärzte (Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG) und Spitäler (Art. 35 Abs. 2 lit. h KVG) sein. Spitäler bzw. Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen, sind u.a. zugelassen, wenn sie ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten (Art. 39 Abs. 1 lit. a KVG), über das erforderliche Fachpersonal (lit.”

“Regeste Art. 43, Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG; Auslegung des Begriffs "Institut" (Französisch: "institut"/Italienisch: "istituti") gemäss Interpretationen in der Tarifstruktur TARMED zu den Notfall-Inkonvenienzpauschalen A und B sowie zum Prozentzuschlag für Notfall B. Einrichtungen i.S.v. Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG wie die Walk-in-Praxis der Beschwerdeführerin fallen unter den Begriff "Institut" gemäss Interpretationen zu den TARMED-Tarifpositionen 00.2510 bis 00.2530. Sie sind zur Abrechnung der einschlägigen Positionen berechtigt, soweit die weiteren (allenfalls negativen) Voraussetzungen erfüllt sind. Zentraler Anknüpfungspunkt für die Abrechnungsberechtigung ist nicht die Organisationsform auf Seiten des Arbeitgebers, sondern die fehlende fixe Besoldung für eine persönlich erlittene Inkonvenienz auf Seiten der Arztperson. Es fehlen Anzeichen dafür, dass die Pauschalen darüber hinaus die Entschädigung von Arbeitgebern mit kostenintensiven Praxisstrukturen oder die Finanzierung eines Notfalldienstes bezweckten. Im konkreten Fall ist die Beschwerdeführerin für ihre fix besoldeten Ärztinnen und Ärzte nicht zur Abrechnung berechtigt (E.”

“Einigkeit besteht dahingehend bzw. unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin eine Walk-in-Praxis unterhält und sie eine Einrichtung im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG (bzw. aArt. 36a KVG; vgl. dazu BGE 135 V 237) mit fix besoldeten Ärztinnen und Ärzten ist. Im Rahmen ihrer historischen und teleologischen Auslegung weist sie zu Recht darauf hin, dass der in Vernehmlassung gegebene Vorschlag für Änderungen an der Tarifstruktur TARMED vom März 2017, wonach die TARMED-Tarifpositionen 00.2510 bis”

“Regeste Art. 43, Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG; Auslegung des Begriffs "Institut" (Französisch: "institut"/Italienisch: "istituti") gemäss Interpretationen in der Tarifstruktur TARMED zu den Notfall-Inkonvenienzpauschalen A und B sowie zum Prozentzuschlag für Notfall B. Einrichtungen i.S.v. Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG wie die Walk-in-Praxis der Beschwerdeführerin fallen unter den Begriff "Institut" gemäss Interpretationen zu den TARMED-Tarifpositionen 00.2510 bis 00.2530. Sie sind zur Abrechnung der einschlägigen Positionen berechtigt, soweit die weiteren (allenfalls negativen) Voraussetzungen erfüllt sind. Zentraler Anknüpfungspunkt für die Abrechnungsberechtigung ist nicht die Organisationsform auf Seiten des Arbeitgebers, sondern die fehlende fixe Besoldung für eine persönlich erlittene Inkonvenienz auf Seiten der Arztperson. Es fehlen Anzeichen dafür, dass die Pauschalen darüber hinaus die Entschädigung von Arbeitgebern mit kostenintensiven Praxisstrukturen oder die Finanzierung eines Notfalldienstes bezweckten. Im konkreten Fall ist die Beschwerdeführerin für ihre fix besoldeten Ärztinnen und Ärzte nicht zur Abrechnung berechtigt (E. 4).”

“1 et 5.2 ; ATF 140 I 218 consid. 5.6.3 et les réf. cit. ; Message du Conseil fédéral du 15 septembre 2004 concernant la révision partielle de la loi fédérale sur l'assurance-maladie [financement hospitalier], FF 2004 5207, 5224 ch. 2.2 ; « Bases de la planification hospitalière et pistes de développement », rapport du Conseil fédéral du 18 décembre 2013 en réponse aux postulats 09.4239 et 10.3753 [ci-après : rapport du Conseil fédéral], p. 6, 14, 17, 18 ; Mélanie Mader, Financement des hôpitaux et des soins : éléments importants des révisions LAMal, marge de manoeuvre des cantons et rôle de la liberté économique, in : Jusletter, 16 août 2010, n° 47 s ; Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Art. 39 Spitäler und andere Einrichtungen, 2018, p. 315 à 343, n m. 8 ; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungs - recht, Band XIV, Sécurité sociale, Ulrich Meyer [édit.], 3e éd. 2016, n° 794 et 795). 5.1 L'art. 39 al. 1 LAMal, en relation avec l'art. 35 al. 1 LAMal, fixe les conditions, cumulatives, que doivent remplir les établissements hospitaliers pour être admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS). Ainsi, un hôpital doit garantir une assistance médicale suffisante (let. a), disposer du personnel qualifié nécessaire (let. b), disposer d'équipements médicaux adéquats et garantir la fourniture adéquate de médicaments (let. c). De plus, il doit correspondre à la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, les organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate (let. d). Une fois qu'il remplit les conditions précitées, l'hôpital doit encore figurer sur la liste cantonale fixant les catégories d'hôpitaux en fonction de leurs mandats (let. e). Conformément à l'art. 39 al. 2 LAMal, les cantons coordonnent leurs planifications. 5.2 Conformément à l'art. 41a LAMal, les hôpitaux répertoriés sont tenus - dans les limites de leurs mandats de prestations et de leurs capacités - de garantir la prise en charge de tous les assurés résidant dans le canton où se situe l'hôpital (al.”

“1 et 5.2 ; ATF 140 I 218 consid. 5.6.3 et les réf. cit. ; Message du Conseil fédéral du 15 septembre 2004 concernant la révision partielle de la loi fédérale sur l'assurance-maladie [financement hospitalier], FF 2004 5207, 5224 ch. 2.2 ; « Bases de la planification hospitalière et pistes de développement », rapport du Conseil fédéral du 18 décembre 2013 en réponse aux postulats 09.4239 et 10.3753 [ci-après : rapport du Conseil fédéral], p. 6, 14, 17, 18 ; Mélanie Mader, Financement des hôpitaux et des soins : éléments importants des révisions LAMal, marge de manoeuvre des cantons et rôle de la liberté économique, in : Jusletter, 16 août 2010, n° 47 s ; Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Art. 39 Spitäler und andere Einrichtungen, 2018, p. 315 à 343, n m. 8 ; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungs - recht, Band XIV, Sécurité sociale, Ulrich Meyer [édit.], 3e éd. 2016, n° 794 et 795). 6.1 L'art. 39 al. 1 LAMal, en relation avec l'art. 35 al. 1 LAMal, fixe les conditions, cumulatives, que doivent remplir les établissements hospitaliers pour être admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS). Ainsi, un hôpital doit garantir une assistance médicale suffisante (let. a), disposer du personnel qualifié nécessaire (let. b), disposer d'équipements médicaux adéquats et garantir la fourniture adéquate de médicaments (let. c). De plus, il doit correspondre à la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, les organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate (let. d). Une fois qu'il remplit les conditions précitées, l'hôpital doit encore figurer sur la liste cantonale fixant les catégories d'hôpitaux en fonction de leurs mandats (let. e). Conformément à l'art. 39 al. 2 LAMal, les cantons coordonnent leurs planifications. 6.2 Conformément à l'art. 41a LAMal, les hôpitaux répertoriés sont tenus - dans les limites de leurs mandats de prestations et de leurs capacités - de garantir la prise en charge de tous les assurés résidant dans le canton où se situe l'hôpital (al.”

“1 et 5.2 ; ATF 140 I 218 consid. 5.6.3 et les réf. cit. ; Message du Conseil fédéral du 15 septembre 2004 concernant la révision partielle de la loi fédérale sur l'assurance-maladie [financement hospitalier], FF 2004 5207, 5224 ch. 2.2 ; « Bases de la planification hospitalière et pistes de développement », rapport du Conseil fédéral du 18 décembre 2013 en réponse aux postulats 09.4239 et 10.3753 [ci-après : rapport du Conseil fédéral], p. 6, 14, 17, 18 ; Mélanie Mader, Financement des hôpitaux et des soins : éléments importants des révisions LAMal, marge de manoeuvre des cantons et rôle de la liberté économique, in : Jusletter, 16 août 2010, n° 47 s ; Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Art. 39 Spitäler und andere Einrichtungen, 2018, p. 315 à 343, n m. 8 ; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungs - recht, Band XIV, Sécurité sociale, Ulrich Meyer [édit.], 3e éd. 2016, n° 794 et 795). 6.1 L'art. 39 al. 1 LAMal, en relation avec l'art. 35 al. 1 LAMal, fixe les conditions, cumulatives, que doivent remplir les établissements hospitaliers pour être admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS). Ainsi, un hôpital doit garantir une assistance médicale suffisante (let. a), disposer du personnel qualifié nécessaire (let. b), disposer d'équipements médicaux adéquats et garantir la fourniture adéquate de médicaments (let. c). De plus, il doit correspondre à la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, les organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate (let. d). Une fois qu'il remplit les conditions précitées, l'hôpital doit encore figurer sur la liste cantonale fixant les catégories d'hôpitaux en fonction de leurs mandats (let. e). Conformément à l'art. 39 al. 2 LAMal, les cantons coordonnent leurs planifications. 6.2 Conformément à l'art. 41a LAMal, les hôpitaux répertoriés sont tenus - dans les limites de leurs mandats de prestations et de leurs capacités - de garantir la prise en charge de tous les assurés résidant dans le canton où se situe l'hôpital (al.”

“Un cas de polypragmasie est ainsi également réalisé lorsque le fournisseur de prestations facture des montants qui excèdent ceux des traitements plus économiques qu'il aurait pu dispenser, ou que des positions tarifaires sont elles-mêmes cumulées de façon prohibée, car les prestations ne sont ainsi plus limitées à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement (arrêts du Tribunal fédéral 9C_21/2016 du 17 novembre 2016 consid. 6.2 ; K 116/03 du 23 novembre 2004, consid. 4.2 avec réf. à Gebhard EUGSTER, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter ärztlicher Leistungen mit statistischen Methoden, 2003, p. 86 ch. 211). 6.2 L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical (cf. art 25 al 2 let. a LAMal). Selon l'art. 35 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations qui remplissent les conditions des art. 36 à 40 LAMal sont admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Il s’agit notamment des médecins, des hôpitaux, des établissements médico-sociaux et des institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins (art. 35 al. 2 let. a, h, k et n LAMal). Sont considérés comme des hôpitaux les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (art. 39 al. 1 LAMal). Leur admission à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins en qualité de fournisseurs de prestations présuppose notamment qu'ils correspondent à la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, et figurent sur la liste cantonale fixant les catégories d'hôpitaux en fonction de leur mandat, les organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate (art.”

“1 et 5.2 ; ATF 140 I 218 consid. 5.6.3 et les réf. cit. ; Message du Conseil fédéral du 15 septembre 2004 concernant la révision partielle de la loi fédérale sur l'assurance-maladie [financement hospitalier], FF 2004 5207, 5224 ch. 2.2 ; « Bases de la planification hospitalière et pistes de développement », rapport du Conseil fédéral du 18 décembre 2013 en réponse aux postulats 09.4239 et 10.3753 [ci-après : rapport du Conseil fédéral], p. 6, 14, 17, 18 ; Mélanie Mader, Financement des hôpitaux et des soins : éléments importants des révisions LAMal, marge de manoeuvre des cantons et rôle de la liberté économique, in : Jusletter, 16 août 2010, n° 47 s ; Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Art. 39 Spitäler und andere Einrichtungen, 2018, p. 315 à 343, n m. 8 ; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungs - recht, Band XIV, Sécurité sociale, Ulrich Meyer [édit.], 3e éd. 2016, n° 794 et 795). 5.1 L'art. 39 al. 1 LAMal, en relation avec l'art. 35 al. 1 LAMal, fixe les conditions, cumulatives, que doivent remplir les établissements hospitaliers pour être admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS). Ainsi, un hôpital doit garantir une assistance médicale suffisante (let. a), disposer du personnel qualifié nécessaire (let. b), disposer d'équipements médicaux adéquats et garantir la fourniture adéquate de médicaments (let. c). De plus, il doit correspondre à la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, les organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate (let. d). Une fois qu'il remplit les conditions précitées, l'hôpital doit encore figurer sur la liste cantonale fixant les catégories d'hôpitaux en fonction de leurs mandats (let. e). Conformément à l'art. 39 al. 2 LAMal, les cantons coordonnent leurs planifications. 5.2 Conformément à l'art. 41a LAMal, les hôpitaux répertoriés sont tenus - dans les limites de leurs mandats de prestations et de leurs capacités - de garantir la prise en charge de tous les assurés résidant dans le canton où se situe l'hôpital (al.”

“Juni 2006 dürfen Inhaberinnen und Inhaber einer kantonalen Bewilligung ihren Medizinalberuf während längstens 90 Tagen pro Kalenderjahr in einem anderen Kanton in eigener fachlicher Verantwortung ausüben. Gemäss § 10 Abs. 1 lit. abis des Gesundheitsgesetzes (GesG) vom 21. Februar 2008 besteht für Ärzte mit einer ausserkantonalen Berufsausübungsbewilligung, die während höchstens 90 Arbeitstagen pro Kalenderjahr im Kanton Basel-Landschaft tätig sind, eine Meldepflicht. Die meldepflichtige Tätigkeit darf gemäss § 7 Abs. 2 der Verordnung über die Berufe im Gesundheitswesen vom 17. März 2009 erst aufgenommen werden, wenn eine Bestätigung des Kantons vorliegt. Die Meldebestätigung des Kantons Basel-Landschaft wurde dem Beschwerdeführer am 10. August 2022 ausgestellt. Ab diesem Zeitpunkt war der Beschwerdeführer berechtigt, seine Tätigkeit als Arzt im Kanton Basel-Landschaft aufzunehmen. Diese gesundheitspolizeiliche Berechtigung zur ärztlichen Tätigkeit ist von der Zulassung zur Abrechnung über die OKP zu unterscheiden. Zulasten der OKP dürfen Ärzte als Leistungserbringer nur tätig sein, wenn sie vom Kanton zugelassen sind, auf dessen Gebiet die Tätigkeit ausgeübt wird (Art. 36 i.V.m Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG). Wenn ein Leistungserbringer in einem zusätzlichen Kanton tätig werden will, braucht er dafür eine neue Zulassung durch diesen Kanton (Botschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [Zulassung von Leistungserbringern] vom 9. Mai 2018, Bundesblatt [BBI] 2018 3125, S. 3155). Für die Zulassung in einem Kanton ist seit dem 1. Januar 2022 gemäss Art. 37 Abs. 1 KVG insbesondere vorausgesetzt, dass Leistungserbringer nach Artikel 35 Abs. 2 lit. a mindestens drei Jahre im beantragten Fachgebiet an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet haben müssen. Über die Zulassung als Leistungserbringer entscheidet der Kanton (Art. 36 KVG). Unstreitig ist, dass der Beschwerdeführer keine mindestens dreijährige Tätigkeit im beantragten Fachgebiet an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte nachweisen kann. Daran vermag auch seine lange Berufserfahrung nichts zu ändern. Die Zulassungsvoraussetzungen gemäss Art. 37 Abs. 1 KVG erfüllt der Beschwerdeführer somit nicht.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind die Leistungserbringer zugelassen, welche die Voraussetzungen nach den Art. 36 - 40 KVG erfüllen (Art. 35 Abs. 1 KVG] in der bis am 31. Dezember 2017 gültigen Fassung). Leistungserbringer sind unter anderem Ärzte und Ärztinnen (Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG). Zu Lasten der OKP kann nur Leistungen erbringen, wer diesbezüglich als Leistungserbringer zugelassen ist. Ein Leistungserbringer ohne krankenversicherungsrechtliche Zulassung kann grundsätzlich keine Leistungen der OKP auslösen. Für die selbstständige Ausübung eines universitären Medizinalberufs bedarf es einer Bewilligung des Kantons, auf dessen Gebiet der Medizinalberuf ausgeübt wird (Art. 34 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 23. Juni 2006 über die universitären Medizinalberufe [Medizinal­berufegesetz, MedBG; SR 811.11] in der bis am 31. Dezember 2017 gültigen Fassung; Art. 15 ff. des kantonalen Gesundheitsgesetzes vom 2. Dezember 1984 [GesG; BSG 811.01]). Im Kanton Bern erteilt und entzieht das Kantonsarztamt (KAZA) als zuständige Stelle der GEF (heute: GSI) eine Berufsausübungsbewilligung. Wenn die Voraussetzungen nicht mehr erfüllt sind, ist die Bewilligung zu entziehen (Art. 38 Abs. 1 MedBG; Art. 8 Abs. 3 und Art. 17 GesG i.V.m. Art. 15 Abs. 2 lit. e der kantonalen Verordnung vom 29.”

“Als allgemeine Leistungen bei Krankheit definiert Art. 25 Abs. 1 KVG diejenigen Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Leistungserbringer können u.a. Ärztinnen und Ärzte (Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG) und Spitäler (Art. 35 Abs. 2 lit. h KVG) sein. Spitäler bzw. Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen, sind u.a. zugelassen, wenn sie ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten (Art. 39 Abs. 1 lit. a KVG), über das erforderliche Fachpersonal (lit.”

“Als allgemeine Leistungen bei Krankheit definiert Art. 25 Abs. 1 KVG diejenigen Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Leistungserbringer können u.a. Ärztinnen und Ärzte (Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG) und Spitäler (Art. 35 Abs. 2 lit. h KVG) sein. Spitäler bzw. Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen, sind u.a. zugelassen, wenn sie ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten (Art. 39 Abs. 1 lit. a KVG), über das erforderliche Fachpersonal (lit.”

“Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt ferner voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). 3.3.2. Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif (vereinbarte Pauschale), solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf (Satz 1). Besteht Spitalbedürftigkeit, dann werden die Vergütungen gemäss Art. 49a KVG vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Abs. 1; vgl. auch Art. 10 Tabs. 2 TARPSY). Der kantonale Anteil muss mindestens 55 Prozent betragen (Abs. 2ter Satz 2). 3.3.3. Liegt keine Spitalbedürftigkeit vor, so kommt gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung (vgl. auch BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs wird somit die Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit im Spitalumfeld einerseits und Pflegebedürftigkeit bzw. Langzeitpflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege (Art. 35 Abs. 2 lit. k KVG; Art. 39 Abs. 3 KVG) getroffen. Auch im Falle der Langzeitpflegebedürftigkeit haben sich neben der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die öffentliche Hand und die Versicherten an den Pflegekosten zu beteiligen. Einen gestaffelt nach Pflegebedarf festgesetzten Beitrag trägt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (CHF 9.60 bis CHF 115.20 pro Tag [Art. 33 lit. i KVV in Verbindung mit Art. 7a Abs. 3 KLV]). Maximal 20 % von CHF 115.20 (CHF 23.-- pro Tag), dürfen den Versicherten überwälzt werden (Art. 25a Abs. 5 Satz 1 KVG). Der verbleibende Teil wird schliesslich gemäss der von den Kantonen getroffenen Regelung finanziert (sog. Restfinanzierung im Sinne eines kantonalen Pflegebeitrags [Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG]). 3.4. 3.4.1. Spitalbedürftigkeit ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht.”

“Die Vorschrift von Art. 49 Abs. 4 KVG verlangt für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs die Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit oder Rehabilitationsbedürftigkeit im Spitalmilieu einerseits und Pflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege (Art. 35 Abs. 2 lit. k KVG; Art. 39 Abs. 3 KVG) andererseits. Man kann für die Unterscheidung auch das Begriffspaar von Behandlungs- und Pflegefall verwenden oder von Langzeitpatienten oder Langzeitpflege sprechen (Eugster KVG, a.a.O., Art. 49 Rz 58; Eugster SBVR, a.a.O., S. 543 Rz 450). Diesbezüglich ist festzuhalten, dass Langzeitpflegebedürftigkeit erreicht ist, wenn von einer weiteren Behandlung keine wesentliche Verbesserung der Gesundheit mehr erwartet werden darf (Eugster KVG, a.a.O., Art. 49 Rz 60 mit Hinweisen).     Dies war vorliegend im Frühjahr 2015 der Fall, zumal die Positivsymptomatik – wie erwähnt - im März 2015 bereits weitestgehend remittiert war (Urk. 9/10 S. 1). Im Behandlungsplan vom 26. Februar 2015 wurden denn selbst bei den kurzfristigen Zielen vor allem solche stabilisierender Art festgehalten, nämlich die Krankheits- und Behandlungsakzeptanz weiter fördern, eine Medikamentenoptimierung, die Alltagsbelastbarkeit steigern, Motivation zur Eigeninitiative fördern, eine Dishabituation der Angstreaktionen und Reservemedikation in sozialen Situationen (Urk.”

“1), dass die Leistungen, die von angestellten nichtärztlichen Medizinalpersonen erbracht werden, als ärztliche Leistungen dem delegierenden Arzt zuzurechnen seien und von ihm der OKP in eigenem Namen in Rechnung gestellt werden könnten. Es stellte weiter fest, dass Personen, die einer Berufsgruppe gemäss Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG angehören und auf ärztliche Anordnung in eigenem Namen Leistungen zulasten der OKP erbringen können, nicht unter die möglichen Delegationsempfänger fallen würden, die vom Bundesgericht unter Begriff der "angestellten nichtärztlichen dem Medizinalpersonen" zusammengefasst werden (vgl. WERDER/GÄCHTER, a.a.O., Rz. 31 und Fn. 42 mit Hinweis auf Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C- 7498/2008 vom 31. August 2012 E. 7.7.1, EUGSTER, Soziale Sicherheit, a.a.O., Rz. 384). WERDER/GÄCHTER (a.a.O., Rz. 32) fassen diesbezüglich zusammen: "Folglich sind ärztliche Tätigkeiten im Grundsatz persönlich vorzunehmen, aber nicht immer. Als angestellte nichtärztliche Medizinalpersonen sind sämtliche Personen zu qualifizieren, die unter ärztlicher Aufsicht eine nach dem Ermessen des Arztes delegierbare ärztliche Tätigkeit ausführen und nicht zu den Berufsgruppen gemäss Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG zählen."”

“Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt ferner voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). 3.3.2. Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif (vereinbarte Pauschale), solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf (Satz 1). Besteht Spitalbedürftigkeit, dann werden die Vergütungen gemäss Art. 49a KVG vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Abs. 1; vgl. auch Art. 10 Tabs. 2 TARPSY). Der kantonale Anteil muss mindestens 55 Prozent betragen (Abs. 2ter Satz 2). 3.3.3. Liegt keine Spitalbedürftigkeit vor, so kommt gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung (vgl. auch BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs wird somit die Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit im Spitalumfeld einerseits und Pflegebedürftigkeit bzw. Langzeitpflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege (Art. 35 Abs. 2 lit. k KVG; Art. 39 Abs. 3 KVG) getroffen. Auch im Falle der Langzeitpflegebedürftigkeit haben sich neben der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die öffentliche Hand und die Versicherten an den Pflegekosten zu beteiligen. Einen gestaffelt nach Pflegebedarf festgesetzten Beitrag trägt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (CHF 9.60 bis CHF 115.20 pro Tag [Art. 33 lit. i KVV in Verbindung mit Art. 7a Abs. 3 KLV]). Maximal 20 % von CHF 115.20 (CHF 23.-- pro Tag), dürfen den Versicherten überwälzt werden (Art. 25a Abs. 5 Satz 1 KVG). Der verbleibende Teil wird schliesslich gemäss der von den Kantonen getroffenen Regelung finanziert (sog. Restfinanzierung im Sinne eines kantonalen Pflegebeitrags [Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG]). 3.4. 3.4.1. Spitalbedürftigkeit ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht.”

“Liegt keine Spitalbedürftigkeit vor, so kommt gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung (vgl. auch BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs wird somit die Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit im Spitalumfeld einerseits und Pflegebedürftigkeit bzw. Langzeitpflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege (Art. 35 Abs. 2 lit. k KVG; Art. 39 Abs. 3 KVG) getroffen. Auch im Falle der Langzeitpflegebedürftigkeit haben sich neben der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die öffentliche Hand und die Versicherten an den Pflegekosten zu beteiligen. Einen gestaffelt nach Pflegebedarf festgesetzten Beitrag trägt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (CHF 9.60 bis CHF”

“Liegt keine Spitalbedürftigkeit vor, so kommt gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung (vgl. auch BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs wird somit die Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit im Spitalumfeld einerseits und Pflegebedürftigkeit bzw. Langzeitpflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege (Art. 35 Abs. 2 lit. k KVG; Art. 39 Abs. 3 KVG) getroffen. Auch im Falle der Langzeitpflegebedürftigkeit haben sich neben der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die öffentliche Hand und die Versicherten an den Pflegekosten zu beteiligen. Einen gestaffelt nach Pflegebedarf festgesetzten Beitrag trägt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (Fr. 9.60 bis Fr.”

“Januar 2024 lud das Verwaltungsgericht das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich zum Meinungsaustausch zur sachlichen Gerichtszuständigkeit bei Beschwerden betreffend Zulassung von Leistungserbringern zulasten der OKP ein. Mit Stellungnahme vom 21. Februar 2024 teilte das Sozialversicherungsgericht mit, dass es die Auffassung des Verwaltungsgerichts teile, wonach dieses die zuständige Rechtsmittelinstanz sei. Die Kammer erwägt: 1.   1.1 Seit dem 1. Januar 2022 dürfen gemäss Art. 36 des revidierten Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10; Fassung gemäss Änderung vom 19. Juni 2020 [AS 2021 413]) Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 lit. a–g, m und n KVG nur zulasten der OKP tätig sein, wenn sie vom Kanton zugelassen sind, auf dessen Gebiet die Tätigkeit ausgeübt wird. Zu den Leistungserbringern zulasten der OKP gehören seit der Einführung des Anordnungsmodells in der psychologischen Psychotherapie am 1. Juli 2022 auch psychologische Psychotherapeuten, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes Leistungen erbringen (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG i. V. m. Art. 50c KVV). 1.2   1.2.1 Die Zulassungsvoraussetzungen für Personen, die auf ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen, sind auf Verordnungsstufe geregelt (Art. 47–52f KVV). Sie müssen gewährleisten können, dass qualitativ hochstehende und zweckmässige Leistungen erbracht werden (Art. 36a KVG). Eingeführt wurde somit ein förmliches Zulassungsverfahren (BBl 2018 S. 3136 ff. und 3165): Die Zulassung zur Tätigkeit zulasten der OKP erfolgt nicht mehr automatisch, wenn die Zulassungsvoraussetzungen erfüllt sind, sondern mittels Verfügung durch den jeweils zuständigen Kanton (BBl 2018 S. 3144, ferner S. 3154 f.). Lehnt der Kanton ein Zulassungsgesuch ab, so kann sich der Gesuchsteller vor "einem kantonalen Gericht" zur Wehr setzen (BBl 2018 S. 3138). Damit fällt eine Zuständigkeit des Bundesverwaltungsgerichts nach Art. 53 KVG ausser Betracht. Infolgedessen stellt sich die Frage, ob entsprechende Streitigkeiten der (kantonalen) Sozialversicherungs- oder Verwaltungsgerichtsbarkeit unterstehen.”

“Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind u.a. Personen zugelassen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG). Als Leistungserbringer bei der Pflege zu Hause kommen gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Pflegefachfrauen und -männer sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause in Frage. Die entsprechenden Zulassungsvoraussetzungen sind aufgrund der Kompetenznorm von Art. 36a KVG durch den Bundesrat in Art. 49 KVV (SR 832.102; Pflegefachpersonen) und in Art. 51 KVV (Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause) festgesetzt.”