Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 18 juin 2021 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1a ), en vigueur depuis le 1erjanv. 2022 (RO 2021 837;FF 2019 5765). ↩
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 18 juin 2021 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1a ), en vigueur depuis le 1erjanv. 2022 (RO 2021 837;FF 2019 5765). ↩
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 juin 2019 (Renforcement de la qualité et de l’économicité), en vigueur depuis le 1eravr. 2021 (RO 2021 151;FF 2016 217). ↩
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 juin 2019 (Renforcement de la qualité et de l’économicité), en vigueur depuis le 1eravr. 2021 (RO 2021 151;FF 2016 217). ↩
Introduite par le ch. I de la LF du 18 juin 2021 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1a ), en vigueur depuis le 1erjanv. 2022 (RO 2021 837;FF 2019 5765). ↩
Introduite par le ch. I de la LF du 18 juin 2021 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1a ), en vigueur depuis le 1erjanv. 2022 (RO 2021 837;FF 2019 5765). ↩
Introduit par le ch. I de la LF du 21 juin 2019 (Renforcement de la qualité et de l’économicité) (RO 2021 151;FF 2016 217). Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 18 juin 2021 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1a ), en vigueur depuis le 1erjanv. 2022 (RO 2021 837;FF 2019 5765). ↩
68 commentaries
Die in Art. 59 Abs. 1 genannten Sanktionen (u. a. Warnung, Busse, zeitliche oder definitive Ausschliessung) werden vom Schiedsgericht nur auf Antrag eines Versicherers oder einer Versicherervereinigung verfügt; das Gericht ist dabei jedoch nicht an die vom Antragsteller vorgeschlagene Massnahme gebunden.
“Le litige porte sur le point savoir si santésuisse, pour les demanderesses, est en droit d’exiger le remboursement, par le défendeur, d’un montant de 3'076'860 fr. qu’il leur aurait facturé à tort en 2016 et 2017. 3. a) Aux termes de l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Seules les prestations efficaces, appropriées et économiques sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins, conformément à l’art. 32 al. 1 LAMal. Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt du patient et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée et le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort (art. 56 al. 2 LAMal). Outre l’obligation de restituer tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée, l’art. 59 al. 1 LAMal prévoit la possibilité, pour le Tribunal arbitral des assurances, de sanctionner le fournisseur de prestations qui ne respecte pas les exigences relatives au caractère économique et à la qualité des prestations par un avertissement, une amende et, en cas de récidive, l’exclusion temporaire ou définitive de toute activité à charge de l’assurance obligatoire des soins (art. 59 al. 1 let. a à d LAMal). Le Tribunal arbitral prononce la sanction appropriée sur proposition d’un assureur ou d’une fédération d’assureurs (art. 59 al. 2 LAMal). Cette dernière disposition implique que le Tribunal arbitral doit être saisi par un assureur ou une fédération d’assureurs pour prononcer une sanction contre un médecin. Une fois saisi, il n’est en revanche pas lié par la mesure proposée par la partie demanderesse, l’objectif du législateur en introduisant le catalogue de sanctions de l’art. 59 étant de laisser davantage de marge de manœuvre aux tribunaux (sur cet objectif : Message relatif à la révision partielle de la loi fédérale sur l’assurance-maladie [liberté de contracter], du 26 mai 2004, FF 2004 4077).”
Für Rückforderungen, die auf der Hochrechnung einer repräsentativen Stichprobe beruhen, sind Mindestanforderungen an Stichprobengrösse und an die Zufallsauswahl zu beachten. Nach der zitierten Rechtsprechung reicht bei einer Grundgesamtheit von 10'793 Fällen eine Stichprobe von 40 Fällen (<1 %), bei der zudem unklar ist, ob sie zufällig gezogen wurde, nicht aus, um eine Honorarrückerstattung zu stützen.
“Regeste Art. 32 Abs. 1, Art. 56 Abs. 1, Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG; Rückforderung im Rahmen einer Rechnungskontrolle gestützt auf die Hochrechnung einer repräsentativen Stichprobe. Allgemeines zur Hochrechnung einer repräsentativen Stichprobe, wie sie hier im Rahmen einer Rechnungskontrolle vorgenommen werden soll (E. 7.3 und 7.4; vgl. auch E. 7.2 zur Anwendung im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitskontrolle). Bei einer Grundgesamtheit von 10'793 Fällen (in welchen neben Tarifposition 39.5050 "MRI Neurokranium Übersicht" auch Tarifposition 39.5070 "MRI Gesichtsschädel/Nasennebenhöhlen" verrechnet wurde) reicht es nicht, eine 40 Fälle umfassende Stichprobe (bei welcher überdies unklar ist, ob sie zufällig gezogen wurde) unter dem Gesichtspunkt der Kriterien zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu untersuchen und das Ergebnis hochzurechnen, um von einem Leistungserbringer wegen Verletzung des Zweckmässigkeits- und des Wirtschaftlichkeitsgebots sowie von Tarifstrukturregeln eine Honorarrückerstattung zu fordern (E. 7.5).”
“Regeste Art. 32 Abs. 1, Art. 56 Abs. 1, Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG; Rückforderung im Rahmen einer Rechnungskontrolle gestützt auf die Hochrechnung einer repräsentativen Stichprobe. Allgemeines zur Hochrechnung einer repräsentativen Stichprobe, wie sie hier im Rahmen einer Rechnungskontrolle vorgenommen werden soll (E. 7.3 und 7.4; vgl. auch E. 7.2 zur Anwendung im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitskontrolle). Bei einer Grundgesamtheit von 10'793 Fällen (in welchen neben Tarifposition 39.5050 "MRI Neurokranium Übersicht" auch Tarifposition 39.5070 "MRI Gesichtsschädel/Nasennebenhöhlen" verrechnet wurde) reicht es nicht, eine 40 Fälle umfassende Stichprobe (bei welcher überdies unklar ist, ob sie zufällig gezogen wurde) unter dem Gesichtspunkt der Kriterien zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu untersuchen und das Ergebnis hochzurechnen, um von einem Leistungserbringer wegen Verletzung des Zweckmässigkeits- und des Wirtschaftlichkeitsgebots sowie von Tarifstrukturregeln eine Honorarrückerstattung zu fordern (E. 7.5).”
Bei Prüfungen auf Verstösse gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot und für Sanktionen nach Art. 59 KVG ist zu beachten, dass sich die Kostenstruktur selbstdispensierender Facharztpraxen nach Ansicht der Rechtsprechung erheblich von jener entsprechender Praxen ohne Selbstdispensation unterscheidet. Die Anwendung der Screening‑Methode, namentlich die Aufnahme der PCG als zusätzliches Morbiditätskriterium, ändert nichts an der Kostenrelevanz des Merkmals «Selbstdispensation».
“Es ist davon auszugehen, dass sich die Kostenstruktur von selbstdispensierenden Internisten erheblich von derjenigen entsprechender Fachärzte ohne dieses Praxismerkmal unterscheidet, was für die Feststellung von Verstössen gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 und Art. 59 KVG relevant ist (dazu Näheres im Urteil 9C_135/2022 vom 12. Dezember 2023 E. 6.4, zur Publ. vorgesehen). Die Screening-Methode, namentlich die Aufnahme der PCG als zusätzliches Morbiditätskriterium, ändert entgegen der Auffassung von Vorinstanz und Beschwerdegegnern nichts an der Kostenrelevanz des Praxismerkmals "Selbstdispensation" (a.a.O. E. 6.5).”
“Es ist davon auszugehen, dass sich die Kostenstruktur von selbstdispensierenden Internisten erheblich von derjenigen entsprechender Fachärzte ohne dieses Praxismerkmal unterscheidet, was für die Feststellung von Verstössen gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 und Art. 59 KVG relevant ist (dazu Näheres im zu publizierenden Urteil 9C_135/2022 vom 12. Dezember 2023 E. 6.4). Die Screening-Methode, namentlich die Aufnahme der PCG als zusätzliches Morbiditätskriterium, ändert entgegen der Auffassung von Vorinstanz und Beschwerdegegnern nichts an der Kostenrelevanz des Praxismerkmals "Selbstdispensation" (a.a.O. E. 6.5).”
Für Rückforderungen nach Art. 59 Abs. 1 ist häufig entscheidend, wer als tatsächlicher Leistungserbringer gilt. In diesem Zusammenhang ist die übermittelte/benutzte ZSR‑Nummer relevant, da nur bei Abrechnung über die korrekte ZSR‑Nummer der für Rückforderungen und die Passivlegitimation in Frage kommende Leistungserbringer ersichtlich ist. Krankenversicherer können den als Leistungserbringer identifizierten Anspruchsgegner unmittelbar in Anspruch nehmen.
“Als Leistungserbringer, gegen den sich die Rückerstattungspflicht nach Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG richtet, fallen sowohl Ärzte und Ärztinnen (Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG) als auch Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen (Art. 35 Abs. 2 lit. n und Art. 36a KVG), in Betracht. Einer juristischen Person, die Ärzte und Ärztinnen als Arbeitnehmende beschäftigt, kann eine eigene gemeinsame ZSR-Nummer zugeteilt werden. Die bei ihr angestellten Ärzte und Ärztinnen erhalten alsdann eine K-Nummer (Kontrollnummer). Sind sie daneben (d.h. neben der Tätigkeit für die juristische Person) auf eigene Rechnung tätig, rechnen sie diese Leistungen über ihre eigene ZSR-Nummer ab. Nur bei einer Abrechnung über die korrekte ZSR-Nummer ist für die Krankenversicherer der tatsächliche Leistungserbringer bzw. Empfänger von Rückerstattungen und später im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung potenziell Rückerstattungspflichtige ersichtlich (vgl. dazu auch BGE 135 V 237 E. 4.6.4).”
“Die Passivlegitimation des Beklagten ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG. Vorliegend fordern die Klägerinnen vom Beklagten als Leistungserbringer Vergütungen zurück, von denen die Klägerinnen geltend machen, diese seien zu Unrecht bezahlt worden.”
“Die Passivlegitimation des Beklagten ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG. Vorliegend fordern die Klägerinnen vom Beklagten als Leistungserbringer Vergütungen zurück, von denen die Klägerinnen geltend machen, diese seien zu Unrecht bezahlt worden.”
“Die Passivlegitimation der Beklagten als Leistungserbringerin im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. n bzw. Art. 36a KVG (BGE 135 V 237 E. 4.4 S. 244) ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG. Vorliegend fordern die Klägerinnen von der Beklagten als Leistungserbringerin Vergütungen zurück, von denen sie geltend machen, diese seien zu Unrecht bezahlt worden.”
Die Rechtsprechung nimmt an, dass der Gutglaubensschutz als Einrede gegen Rückforderungsansprüche im Zusammenhang mit der Anwendung von Tarif- und Qualitätsregeln relevant sein kann; dies wurde in der zitierten Entscheidung zugunsten der Leistungserbringerin entschieden. Ob und in welchem Umfang der Gutglaubensschutz Sanktionsansprüche nach Art. 59 KVG hindert, ist aus der vorliegenden Entscheidung nicht näher feststellbar.
“L'application des nouvelles dispositions ne peut quoi qu'il en soit pas être considérée comme prépondérante par rapport à la protection de la bonne foi dans le cas d'espèce. 13.10 Il sied enfin de relever que l'intérêt public à respecter les dispositions du TARMED, du concept et de son règlement, afin de réduire les frais médicaux à la charge des assurés, ne paraît pas prépondérant par rapport à la protection de la bonne foi. La demanderesse avait en tout temps la possibilité de contrôler les factures de la défenderesse, ainsi que la base de données de la PaKoDig, puis de saisir le cas échéant le Tribunal arbitral (9C_252/2022 ; ATAS 283/2022). 13.11 Il résulte de ce qui précède que les conditions cumulatives auxquelles est soumis le droit à la protection de la bonne foi sont réalisées. La défenderesse peut valablement invoquer ce droit, de sorte que la demande en restitution de la somme de CHF 506'560.-, est rejetée, nonobstant l'absence de reconnaissance des deux unités fonctionnelles « OP II » jusqu'au 1er octobre 2020. 14. HELSANA a conclu, subsidiairement, au prononcé d'une sanction de CHF 2'088'359.20 en application de l'art. 59 LAMal. 14.1 Selon l'art. 56 LAMal, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement (al. 1). La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la LAMal (al. 2). En vertu de l'art. 59 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 58 LAMal, dans sa teneur jusqu'au 31 mars 2021 et art. 58 h LAMal dans sa teneur en vigueur depuis le 1er avril 2021) en lien avec l'application de tarifs (art. 43 et 44 LAMal) et l'adoption de la Structure tarifaire unifiée en matière de soins ambulatoires pour l'ensemble de la Suisse (Structure tarifaire TARMED ; ordonnance du 20 juin 2014 sur la fixation et l'adaptation de structures tarifaires dans l'assurance-maladie [RS 832.”
Bei einem Fachgruppenvergleich (z. B. Otorhinolaryngologie) kann eine entsprechende Referenzgruppe als Vergleichsgruppe herangezogen werden. Behauptete Praxisbesonderheiten, die eine Ausdehnung des Toleranzbereichs rechtfertigen sollen, müssen substantiiert dargelegt werden; liegen solche Nachweise nicht vor, ist eine Ausdehnung nicht begründet.
“Entscheid Versicherungsgericht, 20.07.2023 Art. 56 und Art. 59 KVG. Verletzung der Anforderungen bezüglich Wirtschaftlichkeit bejaht. Die gewählte Referenzgruppe Otorhinolaryngologie (ORL) gewährleistet eine hinreichende Vergleichbarkeit mit dem Beklagten. Praxisbesonderheiten, die eine Erweiterung des Toleranzbereichs über 120 (Jahr 2017 und 2018) respektive 130 (Jahr 2016) rechtfertigen, sind nicht ausgewiesen (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 20. Juli 2023, KSCHG 2018/4, 2019/3, 2020/3). Entscheid vom 20. Juli 2023 Besetzung Versicherungsrichter Michael Rutz (Vorsitz), Schiedsrichterinnen Jacqueline Moser, Nadine Cloé Niederhauser und Traudi Reimann-Forstner, Schiedsrichter Jakob Rizzi; Gerichtsschreiberin Karin Kobelt Geschäftsnr. KSCHG 2018/4, 2019/3 und 2020/3 Parteien CSS Kranken-Versicherung AG (inkl. INTRAS Krankenversicherungs AG, Arcosana AG und Sanagate AG), Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern Aquilana Versicherungen Bruggerstrasse 46, 5401 Baden SUPRA - 1846 SA (nur KSCHG 2019/3) Av. de la Rasude 8, 1006 Lausanne CONCORDIA Schweiz.”
Die Sanktionen nach Art. 59 Abs. 1 KVG umfassen Verwarnung, gänzliche oder teilweise Rückerstattung von Honoraren, eine Busse sowie im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Abgesehen von der Honorarrückerstattung können diese Massnahmen als Disziplinarmassnahmen qualifiziert werden. Alle Massnahmen müssen im konkreten Anwendungsfall verhältnismässig sein.
“Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, werden gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG Sanktionen ergriffen. Diese umfassen: - die Verwarnung (Art. 59 Abs. 1 lit. a KVG); - die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG); -eine Busse (Art. 59 Abs. 1 lit. c KVG); oder - im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG).”
“oder im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (lit. d). Abgesehen von der Honorarrückerstattung können diese Massnahmen als Disziplinarmassnahmen qualifiziert werden (Häner, in: Basler Kommentar, 2020, Art. 59 KVG N 6). Verstösse gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen nach Art. 59 Abs. 1 KVG sind insbesondere die Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach Art. 56 Abs. 1 KVG und die Nichtbeachtung des Tarifschutzes nach Art. 44 KVG (Art. 59 Abs. 3 lit. a und d KVG). Über Sanktionen entscheidet nach Art. 89 KVG das Schiedsgericht auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbands der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Auf Honorarrückforderungen von Versicherern ist ausschliesslich Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG anwendbar (BGE 141 V 25 E. 8.3 S. 28 f.; vgl. dazu Eugster, RBS, Art. 59 KVG N 4; Häner, a.a.O., Art. 59 KVG N 17 f.). Alle Massnahmen gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG müssen im konkreten Anwendungsfall verhältnismässig sein (Eugster, RBS, Art. 59 KGV N 2; vgl. Häner, a.a.O., Art. 59 KVG N 25).”
Nach BGE 150 V 129 E.6.4.2 hat das Bundesgericht in einem früheren Entscheid die Selbstdispensation als kostenneutral und allenfalls kostensenkend angesehen. Wenn dies zutrifft, wäre die in Urteil 9C_67/2018 formulierte Vorgabe – wonach die Wirtschaftlichkeitsprüfung dem Praxismerkmal «Bewilligung zur Führung einer Praxisapotheke» Rechnung tragen müsse – gegenstandslos. Die Frage der Kostenwirkung der Selbstdispensation ist daher vertiefend zu prüfen, bevor aus ihr Rückschlüsse auf die Anwendung von Sanktionen gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG gezogen werden können.
“In einem früheren Entscheid nahm das Bundesgericht an, die Selbstdispensation sei kostenneutral. Es sei unerheblich, ob die in den Gesamtkosten der ärztlichen Tätigkeit enthaltenen Medikamente direkt vom Arzt oder über einen Apotheker abgegeben würden. Die Selbstdispensation könne gar kostensenkend wirken (Urteil 9C_570/2015 vom 6. Juni 2016 E. 8.1). Verhielte es sich tatsächlich so, wäre die im Urteil 9C_67/2018 formulierte Vorgabe, die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Art. 56 Abs. 6 und Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG müsse dem Praxismerkmal "Bewilligung zur Führung einer Praxisapotheke" Rechnung tragen, gegenstandslos. Die Frage ist daher zu vertiefen.”
“In einem früheren Entscheid nahm das Bundesgericht an, die Selbstdispensation sei kostenneutral. Es sei unerheblich, ob die in den Gesamtkosten der ärztlichen Tätigkeit enthaltenen Medikamente direkt vom Arzt oder über einen Apotheker abgegeben würden. Die Selbstdispensation könne gar kostensenkend wirken (Urteil 9C_570/2015 vom 6. Juni 2016 E. 8.1). Verhielte es sich tatsächlich so, wäre die im Urteil 9C_67/2018 formulierte Vorgabe, die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Art. 56 Abs. 6 und Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG müsse dem Praxismerkmal "Bewilligung zur Führung einer Praxisapotheke" Rechnung tragen, gegenstandslos. Die Frage ist daher zu vertiefen.”
Die Rückerstattung ganz oder teilweise unrechtmässig bezahlter Honorare nach Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG setzt kein Verschulden des Leistungserbringers voraus; die zu Art. 56 Abs. 2 ergangene Rechtsprechung bleibt anwendbar. Bei der Bemessung der Sanktion ist das Prinzip der Verhältnismässigkeit zu beachten.
“2 LAMal ; ATAS/567/2023 ; arrêt du Tribunal fédéral K 10/05 ; voir aussi EUGSTER, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 258). Il sied en effet de rappeler que les assureurs-maladie sont tenus, de par la loi, à veiller eux-mêmes à ce que les prestations allouées soient efficaces, appropriées et économiques (cf. François-X. DESCHENAUX, Le précepte de l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in : Mélanges pour le 75e anniversaire du Tribunal fédéral des assurances, Berne 1992, p. 537). S'agissant de la mesure de la sanction, il convient d'appliquer le principe de proportionnalité (ATF 120 V 481 consid. 4 ; 106 V 43 consid. 5c). Il importe de rappeler que le législateur n'avait pas l'intention de modifier ou de restreindre fondamentalement la possibilité de demander la restitution, mais partait du principe que la pratique juridique actuelle serait poursuivie pour l'essentiel. On ne peut donc pas dire que le terme « sanctions » de l'art. 59 al. 1 LAMal - du moins en ce qui concerne la let. b - englobe automatiquement une faute. Au contraire, la jurisprudence relative à l'art. 56, al. 2 LAMal reste applicable sous le régime de l'art. 59, al. 1, let. b LAMal, ce qui signifie qu'aucune faute du fournisseur de prestations n'est exigée lors de la demande de remboursement (ATF 141 V 25, consid. 8.3 ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_570/2015, du 6 juin 2016, consid. 8.4). Ainsi, bien qu'elle soit désignée sous le terme de « sanction » (art. 59 al. 1 let. b LAMal), l'obligation de restitution des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée ne présuppose aucune faute de la part du fournisseur de prestation (ATF 141 V 25 consid. 8.4). L'obligation de restitution fondée sur l'art. 59 al. 1 let. b LAMal ne peut englober que les coûts directement liés à la pratique du médecin (y compris les médicaments délivrés par lui ; ATF 137 V 43 consid. 2.5). L'exclusion des coûts indirects de l'obligation de restitution n'enlève rien au fait que l'examen du caractère économique de la pratique médicale doit se faire - dans un premier temps - sur la base d'une appréciation globale de la situation.”
“Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen. Diese umfassen unter anderem die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (lit. b). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbands der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach kein Verschulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4).”
“par exemple arrêts du Tribunal fédéral non publiés 9C_205/2008 du 19 décembre 2008 et 9C_649/2007 du 23 mai 2008 ; arrêts du Tribunal fédéral des assurances non publiés K 130/06 du 16 juillet 2007 ; K 46/04 du 25 janvier 2006 ; K 93/02 du 26 juin 2003 ; K 108/01 du 15 juillet 2003), il ne s'agit pas d'une preuve irréfragable, dans la mesure où le médecin recherché en remboursement a effectivement la possibilité de justifier une pratique plus onéreuse que celle des confrères appartenant à son groupe de comparaison. Constitue une particularité de la pratique médicale toute caractéristique des prestations qui est plus souvent présente que dans la majorité des cabinets du groupe de comparaison et qui engendre un besoin de prestations plus élevé (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 142/05 du 1er mars 2006). 4.4 Lors de l'examen de la question de l'économicité, l'indice de l'ensemble des coûts est en principe déterminant (ATF 133 V 37 consid. 5.3). Lorsque ces coûts se situent dans la marge de tolérance de 30, le principe de l'économicité est respecté. Dans la négative, il sied d'examiner si l'indice des coûts directs dépasse la marge de tolérance. Si tel est le cas, une violation de ce principe est présumée. L'obligation de restituer en application de l'art. 56 al. 2 LAMal n'englobe toutefois que les coûts directement liés à la pratique du médecin (y compris les médicaments délivrés par lui ; ATF 137 V 43 consid. 2.5.6). 4.5 On ajoutera qu'en vertu de l'art. 59 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56 et 58 LAMal) ou dans un contrat font l'objet de sanctions, dont notamment la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée (let. b). Bien qu'elle soit désignée sous le terme de « sanction », l'obligation de restitution des honoraires ne présuppose aucune faute de la part du fournisseur de prestation (ATF 141 V 25 consid. 8.4). Le Tribunal arbitral au sens de l'art. 89 LAMal prononce la sanction appropriée sur proposition d'un assureur ou d'une fédération d'assureurs (art. 59 al. 2 LAMal). 4.6 Contrairement à la méthode statistique qui s'appuie essentiellement sur la comparaison chiffrée des médecins, la méthode analytique entre dans le détail de la pratique du médecin soupçonné de polypragmasie (Valérie JUNOD, Polypragmasie, analyse d'une procédure controversée in Cahiers genevois et romands de sécurité sociale n° 40-2008, p.”
“6 KVG mit Blick auf Untersuchungsmaxime und freie Beweiswürdigung im schiedsgerichtlichen Verfahren bei UELI KIESER, Interessenabwägung - ein sichtender Gang durch das Sozialversicherungsrecht, in: ZSR 2024 II S. 200 ff.; ferner MIRINA GROSZ, Einzelfallprüfung vs. statistikbasierte Tatsachenermittlung im Verwaltungsrecht: Die Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäss Art. 56 KVG, in: BJM 2024 S. 261). Die Bestimmung der zum Vergleich heranzuziehenden Indizes erfolgt anhand von Daten der Versicherer, also beiderseits auf statistischer Grundlage (zur Frage des Datenzugangs des kontrollierten Leistungserbringers vgl. BGE 136 V 415 E. 6.3; Urteil 9C_282/2013 vom 31. August 2013 E. 4.2 und 4.3). Das standardisierte Screening erlaubt es, die betreffenden Leistungserbringer frühzeitig auf einen möglichen Verstoss gegen die gesetzlichen Wirtschaftlichkeitsanforderungen hinzuweisen (vgl. Urteil K 57/95 vom 5. Juli 1996 E. 4). Das ist nach Treu und Glauben schon deswegen geboten, weil eine Rückforderung nach Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG kein Verschulden des Leistungserbringers voraussetzt (BGE 141 V 25 E. 8.4; vgl. GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 2 zu Art. 59 KVG; ISABELLE HÄNER, in: Basler Kommentar zum KVG/KVAG, 2020, N. 12 und 28 zu Art. 59 KVG).”
“Les prestations facturées à la charge de l'assurance obligatoire des soins doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1, 1re phrase, LAMal). Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). Les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56 et 58 LAMal) ou dans un contrat font l'objet de sanctions; celles-ci sont, notamment, la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée (ancien art. 59 al. 1 let. b LAMal). Constituent notamment des manquements aux exigences légales ou contractuelles visées à l'ancien art. 59 al. 1 LAMal, le non-respect du caractère économique des prestations au sens de l'art. 56 al. 1 LAMal (art. 59 al. 3 let. a LAMal); l'inexécution ou la mauvaise exécution du devoir d'information au sens de l'art. 57 al. 6 LAMal (art. 59 al. 3 let. b LAMal); l'obstruction aux mesures de garantie de la qualité prévues à l'art. 58 LAMal (ancien art. 59 al. 3 let. c LAMal); le non-respect de la protection tarifaire visée à l'art. 44 LAMal (art. 59 al. 3 let. d LAMal); la non-répercussion d'avantages au sens de l'art. 56 al. 3 LAMal (art. 59 al. 3 let. e LAMal); la manipulation frauduleuse de décomptes ou la production d'attestations contraires à la vérité (art. 59 al. 3 let. f LAMal). Bien qu'elle soit désignée sous le terme de "sanction" (art. 59 al. 1 let. b LAMal), l'obligation de restitution des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée ne présuppose aucune faute de la part du fournisseur de prestation (ATF 141 V 25 consid. 8.4).”
Die Aktivlegitimation zur Einleitung von Verfahren gemäss Art. 59 Abs. 2 KVG ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 2 KVG. Rechte und Pflichten aus solchen Verfahren gehen auf nachfolgende Rechtsinhaber über; eine interne Aufteilung der Rückforderungsbeträge in der Klage ist nicht erforderlich, sodass auch fusionierte oder später nicht mehr existierende Kassen anspruchsberechtigt bleiben können.
“Die Aktivlegitimation der klagenden Krankenversicherer ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 2 KVG. Als Klägerinnen treten vorliegend Krankenkassen auf, die im Jahr 2019 vom Beklagten ausgestellte Rechnungen vergütet und santésuisse zur Aufnahme in die Rechnungsstellerstatistik (RSS) gemeldet haben, was denn auch unbestritten ist. Bei den im Rubrum des vorliegenden Urteils aufgeführten Krankenversicherern handelt es sich um jene, welche im Rubrum der Klage vom 30. Juni 2021 aufgeführt sind. Die INTRAS Assurance-maladie SA (BAG Nr. 1529; Rubrum Ziff. 19) hat mit der Arcosana AG (BAG Nr. 1569; Rubrum Ziff. 26) fusioniert (vgl. SHAB Nr. 1005374898 vom 6. Januar 2022), was jedoch nicht von Belang ist, muss doch die interne Aufteilung des Rückforderungsbetrages unter den klagenden Kassen nicht in der Klage spezifiziert sein und ist es deshalb auch unerheblich, wenn im Rubrum der Klage und des angefochtenen Urteils allenfalls Kassen aufgeführt sind, die inzwischen zu existieren aufgehört haben. Insoweit gehen die mit dem vorliegenden Urteil begründeten Rechte und Pflichten auf die Rechtsnachfolger der im Rubrum aufgeführten Krankenversicherer über.”
“Die Aktivlegitimation der klagenden Krankenversicherer ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 2 KVG. Als Klägerinnen treten vorliegend Krankenkassen auf, die im Jahr 2017 von der Beklagten ausgestellte Rechnungen vergütet und santésuisse zur Aufnahme in die Rechnungsstellerstatistik (RSS) gemeldet haben, was denn auch unbestritten ist. Bei den im Rubrum des vorliegenden Urteils aufgeführten Krankenversicherern handelt es sich um jene, welche im Rubrum der Klage vom 5. Juli 2019 (pag. 5 f.) aufgeführt sind. Die sansan Versicherungen AG (BAG Nr. 1566; Rubrum Ziff. 29) haben mit den Progrès Versicherungen AG (BAG Nr. 994; Rubrum Ziff. 17) fusioniert, was jedoch nicht von Belang ist, muss doch die interne Aufteilung des Rückforderungsbetrages unter den klagenden Kassen nicht in der Klage spezifiziert sein und ist es deshalb auch unerheblich, wenn im Rubrum der Klage und des angefochtenen Urteils allenfalls Kassen aufgeführt sind, die inzwischen zu existieren aufgehört haben. Insoweit gehen die mit dem vorliegenden Urteil begründeten Rechte und Pflichten auf die Rechtsnachfolger der im Rubrum aufgeführten Krankenversicherer über.”
“Die Aktivlegitimation der klagenden Krankenversicherer ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 2 KVG. Als Klägerinnen treten vorliegend Krankenkassen auf, die in den Jahren 2017 und 2018 vom Beklagten ausgestellte Rechnungen vergütet und santésuisse zur Aufnahme in die Rechnungsstellerstatistik (RSS) gemeldet haben, was denn auch unbestritten ist. Bei den im Rubrum des vorliegenden Urteils aufgeführten Krankenversicherern handelt es sich um jene, welche im Rubrum der Klagen vom 5. Juli 2019 (pag. 2 f.) und 3. Juli 2020 (pag. 29 f.) aufgeführt sind. Einzelne dieser Krankenversicherer haben mit anderen Krankenversicherern fusioniert, was jedoch nicht von Belang ist, muss doch die interne Aufteilung des Rückforderungsbetrages unter den klagenden Kassen nicht in der Klage spezifiziert sein (BGE 133 V 37 nicht publ. E. 3.3) und ist es deshalb auch unerheblich, wenn im Rubrum der Klage und des angefochtenen Urteils allenfalls Kassen aufgeführt sind, die inzwischen zu existieren aufgehört haben. Insoweit gehen die mit dem vorliegenden Urteil begründeten Rechte und Pflichten auf die Rechtsnachfolger der im Rubrum aufgeführten Krankenversicherer über.”
Die Honorarrückerstattung nach Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG wird als administrativer Rechtsnachteil verstanden und unterliegt dem Verhältnismässigkeitsprinzip. Nach der zitierten Rechtsprechung ist es nicht von vornherein unverhältnismässig, beim erstmaligen Feststellen einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise die volle Rückerstattung zu verlangen; besondere Härtefälle können allerdings eine teilweise Rückerstattung rechtfertigen.
“Rechtsprechungsgemäss hat die Gesamtsanktion im Sinne von Art. 59 KVG dem Verhältnismässigkeitsprinzip zu entsprechen (vgl. E. 4.1 hiervor). In diesem Zusammenhang ist indessen zu beachten, dass die Honorarrückerstattung gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG zwar gemäss Wortlaut des Gesetzes als "Sanktion" bezeichnet wird, es sich dabei indessen um einen administrativen Rechtsnachteil handelt, mit welchem ein unrechtmässig erlangter Vorteil zurückgefordert wird (vgl. Isabelle Häner, BSK KVG/KVAG 2020, N 28 zu Art. 59 KVG; vgl. auch BGE 141 V 25 E. 8.4). Somit erscheint es nicht prinzipiell unverhältnismässig, bereits beim erstmaligen Feststellen einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise den Leistungserbringer zu einer vollen Rückerstattung der entsprechenden Honorare zu verurteilen. Ein besonderer Härtefall, aufgrund dessen sich eine bloss teilweise Rückerstattung rechtfertigen würde (vgl. Isabelle Häner, a.a.O., N 30 zu Art. 59 KVG), ist vorliegend nicht ersichtlich.”
Das Schiedsgericht entscheidet über Sanktionen auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer. Es ist – einmal angerufen – nicht an die von der Antragstellenden Partei vorgeschlagene Massnahme gebunden. Bei der Bemessung der Sanktion sind einschlägige verfassungs- und praxisrechtliche Grundsätze, namentlich das Prinzip der Verhältnismässigkeit, zu beachten.
“1 LAMal, les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 58 LAMal, dans sa teneur jusqu'au 31 mars 2021 et art. 58 h LAMal dans sa teneur en vigueur depuis le 1er avril 2021) en lien avec l'application de tarifs (art. 43 et 44 LAMal) et l'adoption de la Structure tarifaire unifiée en matière de soins ambulatoires pour l'ensemble de la Suisse (Structure tarifaire TARMED ; ordonnance du 20 juin 2014 sur la fixation et l'adaptation de structures tarifaires dans l'assurance-maladie [RS 832.102.5]) dans le cadre de laquelle le concept de valeur intrinsèque qualitative a été développé (arrêt du Tribunal fédéral 9C_467/2023). La sanction prévue à l'art. 59 al. 1 let. b LAMal est la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée. Le Tribunal arbitral au sens de l'art. 89 LAMal prononce la sanction appropriée sur proposition d'un assureur ou d'une fédération d'assureurs (art. 59 al. 2 LAMal ; ATAS/567/2023 ; arrêt du Tribunal fédéral K 10/05 ; voir aussi EUGSTER, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 258). Il sied en effet de rappeler que les assureurs-maladie sont tenus, de par la loi, à veiller eux-mêmes à ce que les prestations allouées soient efficaces, appropriées et économiques (cf. François-X. DESCHENAUX, Le précepte de l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in : Mélanges pour le 75e anniversaire du Tribunal fédéral des assurances, Berne 1992, p. 537). S'agissant de la mesure de la sanction, il convient d'appliquer le principe de proportionnalité (ATF 120 V 481 consid. 4 ; 106 V 43 consid. 5c). Il importe de rappeler que le législateur n'avait pas l'intention de modifier ou de restreindre fondamentalement la possibilité de demander la restitution, mais partait du principe que la pratique juridique actuelle serait poursuivie pour l'essentiel.”
“2016 [9C_21/2016] cons. 6.2). En vertu de l'article 59 al. 1 LAMal (dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021), les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56 et 58 LAMal) ou dans un contrat font l'objet de sanctions, dont notamment la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée (let. b). Bien qu'elle soit désignée sous le terme de "sanction", l'obligation de restitution des honoraires ne présuppose aucune faute de la part du fournisseur de prestation (ATF 141 V 25 cons. 8.4 ; Donzallaz, L’Etat le médecin, les soignants et le patient : entre droit, éthique et règles de l’art, in Traité de droit médical, vol. I, Berne 2021, no 1709, p. 809). Le Tribunal arbitral au sens de l'article 89 LAMal prononce la sanction appropriée sur proposition d'un assureur ou d'une fédération d'assureurs (art. 59 al. 2 LAMal). b) Les méthodes statistique et analytique ou une combinaison de ces deux méthodes sont admises par le Tribunal fédéral pour établir l'existence d'une polypragmasie (ATF 135 V 237 cons. 4.6.1 ; arrêts du TF du 06.06.2016 [9C_570/2015] et du 27.12.2011 [9C_260/2010] cons. 4.2 et les références citées). Si les tribunaux arbitraux restent en principe libres de choisir la méthode d'examen, la préférence doit néanmoins être donnée à la méthode statistique par rapport à la méthode analytique qui est en règle générale appliquée seulement lorsque des données fiables pour une comparaison des coûts moyens font défaut (arrêt du TF du 20.06.2023 [9C_485/2022] cons. 3.2 et les références; Donzallaz, op. cit., no 1698, p. 805). A la différence de la méthode analytique qui a les défauts d'être coûteuse, difficile à réaliser à large échelle et mal adaptée lorsqu'il s'agit de déterminer l'ampleur de la polypragmasie et le montant à mettre à la charge du médecin concerné, la méthode statistique permet un examen anonyme, standardisé, large, rapide et continu de l'économicité (ATF 136 V 415 cons.”
“Le fournisseur de prestation doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt du patient et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée et le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort (art. 56 al. 2 LAMal). Outre l’obligation de restituer tout ou partie des honoraires touchées pour des prestations fournies de manière inappropriée, l’art. 59 al. 1 LAMal prévoit la possibilité, pour le Tribunal arbitral des assurances, de sanctionner le fournisseur de prestations qui ne respecte pas les exigences relatives au caractère économique et à la qualité des prestations par un avertissement, une amende et, en cas de récidive, l’exclusion temporaire ou définitive de toute activité à charge de l’assurance obligatoire des soins (art. 59 al. 1 let. a à d LAMal). Le Tribunal arbitral prononce la sanction appropriée sur proposition d’un assureur ou d’une fédération d’assureurs (art. 59 al. 2 LAMal). Cette dernière disposition implique que le Tribunal arbitral doit être saisi par un assureur ou une fédération d’assureurs pour prononcer une sanction contre un médecin. Une fois saisi, il n’est en revanche pas lié par la mesure proposée par la partie demanderesse, l’objectif du législateur en introduisant le catalogue de sanctions de l’art. 59 étant de laisser davantage de marge de manœuvre aux tribunaux (sur cet objectif : Message relatif à la révision partielle de la loi fédérale sur l’assurance-maladie [liberté de contracter] du 26 mai 2004, FF 2004 p. 4077). Le Tribunal arbitral veillera toutefois au respect du droit d’être entendu du fournisseur de prestations concerné et ne prononcera pas, sans lui laisser l’opportunité de se déterminer, une sanction à laquelle il n’a pas à s’attendre au regard du déroulement de la procédure et, notamment, de l’échange d’écritures entre les parties. c) Aux termes de l’art. 35 al. 1 LAMal (dans sa teneur en vigueur au 31 décembre 2021), sont admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins les fournisseurs de prestations qui remplissent les conditions des art.”
“Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG (am 1. Januar 2005 in Kraft getreten, jedoch erst am 22. Februar 2005 in der Amtlichen Sammlung, AS, publiziert worden, weshalb erst ab 23. Februar 2005 Rechtspflichten begründend: Urteil des Bundesgerichts 9C_61/2009 vom 16. Juli 2009 E. 1.2) werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen, welche unter anderem die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (lit. b), umfassen. Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG).”
Anträge auf Sanktionen nach Art. 59 KVG sind im Klagebegehren konkret zu bezeichnen und in der Begründung hinreichend zu spezifizieren. Fehlt diese Konkretisierung bzw. Substantiierung, kann auf den Antrag nicht eingetreten werden.
“Die Vertretungsvollmacht von santésuisse für das vorliegende Verfahren ergibt sich für diejenigen Krankenversicherer, die santésuisse-Mitglieder sind, aus Art. 17 der santésuisse-Statuten (Akten der Klägerinnen [SCHG/2017/660 act. I] 1). Bezüglich der klagenden Nicht-santésuisse-Mitglieder wurden entsprechende Prozessvollmachten vorgelegt (SCHG/2017/660 act. I 2). Sodann ist der Rechtsvertreter von santésuisse ordnungsgemäss bevollmächtigt (SCHG/2017/660 act. I 3; Art. 15 VRPG). Im Übrigen entspricht die Klage den Formvorschriften (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 32 Abs. 2 und 3 VRPG). Das Bundesgericht hat festgehalten, dass die Rechtsbegehren in der Klage vorliegend genügend beziffert sind (vgl. Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 29. August 2019, 9C_259/2019, E. 3.1). Daher ist mit Blick auf die betragliche Festlegung in der Begründung – die Klägerinnen verlangen für das Jahr 2015 Fr. 106‘346.-- (Klage, S. 6) – auf die Klage soweit die Rückforderung betreffend einzutreten. Nicht eingetreten werden kann dagegen auf den Antrag, weitere Sanktionen nach Art. 59 KVG anzuordnen (Klage, S. 3). In dieser Hinsicht ist weder der Antrag konkret noch erfolgt in der Begründung eine hinreichende Spezifizierung.”
“Die Vertretungsvollmacht von santésuisse für das vorliegende Verfahren ergibt sich für diejenigen Krankenversicherer, die santésuisse-Mitglieder sind, aus Art. 17 der santésuisse-Statuten (Akten der Klägerinnen [SCHG/2017/660 act. I] 1). Bezüglich der klagenden Nicht-santésuisse-Mitglieder wurden entsprechende Prozessvollmachten vorgelegt (SCHG/2017/660 act. I 2). Sodann ist der Rechtsvertreter von santésuisse ordnungsgemäss bevollmächtigt (SCHG/2017/660 act. I 3; Art. 15 VRPG). Im Übrigen entspricht die Klage den Formvorschriften (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 32 Abs. 2 und 3 VRPG). Das Bundesgericht hat festgehalten, dass die Rechtsbegehren in der Klage vorliegend genügend beziffert sind (vgl. Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 29. August 2019, 9C_259/2019, E. 3.1). Daher ist mit Blick auf die betragliche Festlegung in der Begründung – die Klägerinnen verlangen für das Jahr 2015 Fr. 106‘346.-- (Klage, S. 6) – auf die Klage soweit die Rückforderung betreffend einzutreten. Nicht eingetreten werden kann dagegen auf den Antrag, weitere Sanktionen nach Art. 59 KVG anzuordnen (Klage, S. 3). In dieser Hinsicht ist weder der Antrag konkret noch erfolgt in der Begründung eine hinreichende Spezifizierung.”
Gerichtliche Entscheide bestätigen, dass zur Beurteilung von Verstössern nach Art. 59 KVG Vergleichsreferenzen herangezogen werden können (z. B. die Fachgruppe Otorhinolaryngologie). Praxisbesonderheiten müssen dargetan werden, wenn ein Weiterlaufen oder eine Erweiterung des Toleranzbereichs (in den Entscheidungen namentlich Werte von ca. 120 bzw. 130) gerechtfertigt werden soll. Bei langjährigem, wiederholtem Fehlverhalten wurde in der Rechtsprechung ein zeitlich begrenzter Ausschluss von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung angeordnet.
“Entscheid Versicherungsgericht, 20.07.2023 Art. 56 und Art. 59 KVG. Verletzung der Anforderungen bezüglich Wirtschaftlichkeit bejaht. Die gewählte Referenzgruppe Otorhinolaryngologie (ORL) gewährleistet eine hinreichende Vergleichbarkeit mit dem Beklagten. Praxisbesonderheiten, die eine Erweiterung des Toleranzbereichs über 120 (Jahr 2017 und 2018) respektive 130 (Jahr 2016) rechtfertigen, sind nicht ausgewiesen (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 20. Juli 2023, KSCHG 2018/4, 2019/3, 2020/3). Entscheid vom 20. Juli 2023 Besetzung Versicherungsrichter Michael Rutz (Vorsitz), Schiedsrichterinnen Jacqueline Moser, Nadine Cloé Niederhauser und Traudi Reimann-Forstner, Schiedsrichter Jakob Rizzi; Gerichtsschreiberin Karin Kobelt Geschäftsnr. KSCHG 2018/4, 2019/3 und 2020/3 Parteien CSS Kranken-Versicherung AG (inkl. INTRAS Krankenversicherungs AG, Arcosana AG und Sanagate AG), Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern Aquilana Versicherungen Bruggerstrasse 46, 5401 Baden SUPRA - 1846 SA (nur KSCHG 2019/3) Av. de la Rasude 8, 1006 Lausanne CONCORDIA Schweiz.”
“Entscheid Versicherungsgericht, 06.05.2021 Art. 56 und Art. 59 KVG. Verletzung der Anforderungen bezüglich Wirtschaftlichkeit bejaht. Die gewählte Referenzgruppe Otorhinolaryngologie (ORL) gewährleistet eine hinreichende Vergleichbarkeit mit dem Beklagten. Praxisbesonderheiten, die eine Erweiterung des Toleranzbereichs über 130 rechtfertigen, sind nicht ausgewiesen. (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 6. Mai 2021, KSCHG 2016/3). Entscheid vom 6. Mai 2021 Besetzung Präsident Joachim Huber, Schiedsrichterinnen Jacqueline Moser, Nadine Cloé Niederhauser und Traudi Reimann-Forstner, Schiedsrichter Jakob Rizzi; Gerichtsschreiber Philipp Geertsen Geschäftsnr. KSCHG 2016/3 Parteien CSS Kranken-Versicherung AG Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern SUPRA - 1846 SA Av. de la Rasude 8, 1006 Lausanne CONCORDIA Schweiz. Kranken- und Unfallversicherung AG Bundesplatz 15, 6002 Luzern Atupri Krankenkasse Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65 Avenir Krankenversicherung AG Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny KPT Krankenkasse AG Wankdorfallee 3, Postfach 8624 3001 Bern ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart Vivao Sympany AG Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel Kolping Krankenkasse AG Wallisellenstrasse 55, 8600 Dübendorf Easy Sana Krankenversicherung AG Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny Genossenschaft Glarner Krankenversicherung Sernftalstrasse 33, Postfach, 8762 Schwanden KluG Krankenversicherung Gubelstrasse 22, 6300 Zug EGK Grundversicherungen Brislachstrasse 2, Postfach, 4242 Laufen Krankenkasse SLKK Hofwiesenstrasse 370, Postfach 5652, 8050 Zürich Progrès Versicherungen AG Postfach, 8081 Zürich SWICA Krankenversicherung Römerstrasse 38, 8401 Winterthur GALENOS Kranken- und Unfallversicherung Militärstrasse 36, Postfach, 8021 Zürich rhenusana Heinrich-Wild-Strasse 210, Postfach, 9435 Heerbrugg Mutuel Krankenversicherung AG Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny Sanitas Grundversicherungen AG (inkl.”
“Entscheid Versicherungsgericht, 28.02.2022 Art. 56 und Art. 59 KVG. Verletzung der Anforderungen bezüglich Wirtschaftlichkeit bejaht. Infolge langjährigen wiederholten Fehlverhaltens wird der Beklagte für 18 Monate von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ausgeschlossen (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 28. Februar 2022, KSCHG 2021/2). Entscheid vom 28. Februar 2022 Besetzung Präsident Joachim Huber, Schiedsrichterinnen Jacqueline Moser, Nadine Cloé Niederhauser und Traudi Reimann-Forstner, Schiedsrichter Jakob Rizzi; Gerichtsschreiber Philipp Geertsen Geschäftsnr. KSCHG 2021/2 Parteien CSS Kranken-Versicherung AG, Postfach 2568, 6002 Luzern, CONCORDIA Schweiz. Kranken- und Unfallversicherung, Bundesplatz 15, 6002 Luzern, Atupri Krankenkasse, Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65, Avenir Krankenversicherung AG, Groupe Mutuel, Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny, KPT Krankenkasse AG, Postfach 8624 3001 Bern, ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG, Bahnhofstrasse, 7320 Landquart, Vivao Sympany AG, Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel, Easy Sana Krankenversicherung AG, Groupe Mutuel, Rue des Cédres 5, 1919 Martigny, Genossenschaft Glarner Krankenver-sicherung, Sernftalstrasse 33, 8762 Schwanden, EGK Grundversicherungen, Birslachstrasse 2, 4242 Laufen, Progrès Versicherungen AG, Helsana-Gruppe, Postfach, 8081 Zürich, SWICA Krankenversicherung, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur, GALENOS Kranken- und Unfallversicherung, Militärstrasse 36, Postfach, 8021 Zürich, Mutuel Krankenversicherung AG, Groupe Mutuel, Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny, Sanitas Grundversicherungen AG (inkl.”
Im Wiederholungsfall kann nach Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG ein Leistungserbringer vorübergehend oder definitiv von der Tätigkeit zugunsten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ausgeschlossen werden. Der Ausschluss wird in der Rechtsprechung als disziplinarrechtlicher Eingriff verstanden. Unter dem Gesichtspunkt der Verhältnismässigkeit ist ein Ausschluss in der Regel zu befristen; ein dauernder Ausschluss kommt lediglich ausnahmsweise in Betracht.
“Wie bereits in E. 2.2 hiervor ausgeführt, können Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 [in der bis zum 31. März 2021 gültig gewesenen Fassung] KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, im Wiederholungsfall mit dem vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sanktioniert werden (Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG). Ein Verstoss gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen ist dabei u.a. die Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes (Art. 59 Abs. 3 lit. a KVG). Der Ausschlussmöglichkeit liegt der Gedanke zugrunde, dass eine ordnungsgemässe ärztliche Behandlung nur gewährleistet ist, wenn die an der Durchführung der Krankenversicherung mitwirkenden Personen nicht nur über die erforderlichen Fachkenntnisse, sondern auch über entsprechende persönliche Eigenschaften verfügen. Beim Entscheid über das Vorliegen wichtiger Gründe ist vom Gedanken auszugehen, dass zwischen Versicherer und Leistungserbringer eine Vertrauensgrundlage bestehen muss. Ein wichtiger Grund wird bejaht, wenn der Kasse nach Treu und Glauben eine Zusammenarbeit mit dem Arzt oder dem Apotheker nicht mehr zugemutet werden kann. Der Ausschluss von der Kassenpraxis hat disziplinarrechtlichen Charakter. Gestützt auf den Verhältnismässigkeitsgrundsatz ist er in aller Regel zu befristen; ein dauernder Ausschuss ist nur ausnahmsweise zulässig (Entscheid des BGer vom 25.”
“Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, werden gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG Sanktionen ergriffen. Diese umfassen: - die Verwarnung (Art. 59 Abs. 1 lit. a KVG); - die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG); -eine Busse (Art. 59 Abs. 1 lit. c KVG); oder - im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG).”
“Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, können im Wiederholungsfall mit dem vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sanktioniert werden (Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG). Ein Verstoss gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen im Sinne von Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG ist unter anderem die Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes (Art. 59 Abs. 3 lit. a KVG). Der Ausschlussmöglichkeit liegt der Gedanke zugrunde, dass eine ordnungsgemässe ärztliche Behandlung nur gewährleistet ist, wenn die an der Durchführung der Krankenversicherung mitwirkenden Personen nicht nur über die erforderlichen Fachkenntnisse, sondern auch über entsprechende persönliche Eigenschaften verfügen. Beim Entscheid über das Vorliegen wichtiger Gründe ist vom Gedanken auszugehen, dass zwischen Versicherer und Leistungserbringer eine Vertrauensgrundlage bestehen muss. Ein wichtiger Grund wird bejaht, wenn der Kasse nach Treu und Glauben eine Zusammenarbeit mit dem Arzt oder dem Apotheker nicht mehr zugemutet werden kann. Der Ausschluss von der Kassenpraxis hat disziplinarrechtlichen Charakter. Gestützt auf den Verhältnismässigkeitsgrundsatz ist er in aller Regel zu befristen; ein dauernder Ausschluss ist nur ausnahmsweise zulässig (Urteil des Bundesgerichts K 9/07 vom 25.”
Die Rückforderung kann auch zu Unrecht bezogene oder zu Unrecht vergütete Tarifpositionen erfassen. Dabei ist zu prüfen, ob die in Rechnung gestellten Leistungen als «nicht angemessen» im Sinne der Rückerstattungsregelung zu qualifizieren sind.
“Die Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen verrechnen (Tarifschutz; Art. 44 Abs. 1 Satz 1 KVG). Der Tarifschutz in weit gefasster Definition umfasst die Pflicht der Leistungserbringer und der Versicherer zur Erhaltung der massgebenden Tarife und Preise sowohl im gegenseitigen als auch im Verhältnis zum Versicherten (Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 779 N. 1248; Eichenberger/Helmle, in: Blechta/Colatrella/Rüedi/Staffelbach [Hrsg.], Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz [nachfolgend Basler Kommentar KVG], Art. 44 N. 6 ff.). 2.2 Nach Art. 56 Abs. 2 Satz 2 KVG kann eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung zurückgefordert werden. Diese Bestimmung ist nicht nur auf unwirtschaftliche, sondern per analogiam auch auf andere nach dem KVG zu Unrecht bezogene Leistungen anwendbar (Eugster, a.a.O, S. 686 N. 919; vgl. auch Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG; Isabelle Häner, in: Basler Kommentar KVG, Art. 59 N. 28 ff.). 3. Die Aktivlegitimation der Klägerin und die Passivlegitimation der Beklagten ergeben sich aus Art. 56 Abs. 2 KVG. Als Klägerin tritt vorliegend eine Krankenkasse auf, die zwischen dem 1. Januar 2018 und dem 31. Mai 2022 (Klage S. 9 f. Ziff. 33 f.) der Beklagten Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschalen F, TARMED-Tarifposition 00.2505, Notfall-Inkonvenienzpauschalen A, TARMED-Tarifposition 00.2510, Notfall-Inkonvenienzpauschalen B, TARMED-Tarifposition 00.2520, sowie %-Zuschläge für Notfall B, TARMED-Tarifposition 00.2530, vergütet hat. Aktiv- und Passivlegitimation sind nicht bestritten und es bestehen keine Anzeichen für Umstände, die diese Voraussetzungen in Frage stellen könnten. 4. 4.1 Die Klägerin macht geltend, die Beklagte habe zwischen dem 1. Januar 2018 und dem 31. Mai 2022 zu Unrecht Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschalen F, TARMED-Tarifposition 00.2505, in Rechnung gestellt und von der Klägerin vergütet erhalten. Diese seien für Konsultationen während der regulären Sprechstunden der Beklagten abgerechnet worden, was gemäss den anwendbaren Tarifbestimmungen nicht erlaubt sei und weswegen diese nun zurückgefordert würden (vgl.”
“Nach Art. 56 Abs. 2 Satz 2 KVG kann eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung zurückgefordert werden. Diese Bestimmung ist nicht nur auf unwirtschaftliche, sondern per analogiam auch auf andere nach dem KVG zu Unrecht bezogene Leistungen anwendbar (Eugster, a.a.O, S. 686 N. 919; vgl. auch Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG; Isabelle Häner, in: Basler Kommentar KVG, Art. 59 N. 28 ff.).”
“Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen. Diese umfassen die Verwarnung (lit. a), die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (lit. b), eine Busse (lit.”
Die in Art. 59 Abs. 1 KVG genannten Sanktionen sind kombinierbar; die gesamtheitlich verhängte Sanktion muss dem Verhältnismässigkeitsprinzip entsprechen.
“Wie bereits erwähnt, wurde mit der Neuregelung des Sanktionsrechts im Jahre 2004 die Absicht verfolgt, den Gerichten einen grösseren Entscheidungsspielraum zu verschaffen. Vor diesem Hintergrund leuchtet nicht ein, weshalb die verschiedenen Sanktionen nach Art. 59 Abs. 1 KVG nicht kombinierbar sein sollten. Entsprechend geht auch die - soweit ersichtlich einhellige - Lehre davon aus, dass ein Schiedsgericht gegenüber einem Leistungserbringer mehr als eine Sanktion aussprechen darf (Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, Rz. 937 S. 691 f.; ERIK FURRER, Der Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG, 2012, S. 45; ISABELLE HÄNDER, Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz, Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 31 zu Art. 59 KVG). Es ist somit davon auszugehen, dass die italienische Sprachversion den gesetzgeberischen Willen am klarsten zum Ausdruck bringt, die verschiedenen Sanktionsarten nach Art. 59 Abs. 1 KVG mithin kombinierbar sind. Zu beachten ist allerdings, dass auch die Gesamtsanktion dem Verhältnismässigkeitsprinzip zu entsprechen hat.”
“Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, werden gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG Sanktionen ergriffen. Diese umfassen: - die Verwarnung (Art. 59 Abs. 1 lit. a KVG); - die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG); - eine Busse (Art. 59 Abs. 1 lit. c KVG); oder - im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG). Diese verschiedenen Sanktionsarten nach Art. 59 Abs. 1 KVG sind kombinierbar. Zu beachten ist allerdings, dass auch die Gesamtsanktion dem Verhältnismässigkeitsprinzip zu entsprechen hat (Urteile 9C_259/2023 vom 18. September 2023 E. 3.1, nicht publ. in: BGE 149 II 381, und 9C_656/2020 vom 22. September 2021 E. 5).”
Die Honorarrückerstattung wird als administrativer Rechtsnachteil bzw. exekutorische Massnahme qualifiziert. Danach kann sie nach der Rechtsprechung bereits beim erstmaligen Feststellen einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise grundsätzlich in voller Höhe angeordnet werden; in Einzelfällen kann jedoch aus Gründen der Verhältnismässigkeit auch nur eine teilweise Rückerstattung erfolgen.
“Rechtsprechungsgemäss hat die Gesamtsanktion im Sinne von Art. 59 KVG dem Verhältnismässigkeitsprinzip zu entsprechen (vgl. E. 4.1 hiervor). In diesem Zusammenhang ist indessen zu beachten, dass die Honorarrückerstattung gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG zwar gemäss Wortlaut des Gesetzes als "Sanktion" bezeichnet wird, es sich dabei indessen um einen administrativen Rechtsnachteil handelt, mit welchem ein unrechtmässig erlangter Vorteil zurückgefordert wird (vgl. Isabelle Häner, BSK KVG/KVAG 2020, N 28 zu Art. 59 KVG; vgl. auch BGE 141 V 25 E. 8.4). Somit erscheint es nicht prinzipiell unverhältnismässig, bereits beim erstmaligen Feststellen einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise den Leistungserbringer zu einer vollen Rückerstattung der entsprechenden Honorare zu verurteilen. Ein besonderer Härtefall, aufgrund dessen sich eine bloss teilweise Rückerstattung rechtfertigen würde (vgl. Isabelle Häner, a.a.O., N 30 zu Art. 59 KVG), ist vorliegend nicht ersichtlich.”
“Bei einem Total der direkten Kosten (Bruttoleistung) von Fr. 1'125'800.-- und einer Überschreitung des Toleranzwerts (130 Punkte) um 16 Punkte ergäbe sich eine Rückforderungssumme von Fr. 123’375.-- (Fr. 1'125'800.-- / 146 x 16). Vorliegend bestehen jedoch Gründe, von einer gänzlichen Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG abzusehen und den Beklagten bloss zur teilweisen Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG zu verpflichten. Es trifft zwar zu, dass das Bundesgericht die Rückerstattung der mit unwirtschaftlicher Behandlung erzielten Honorare als exekutorische Sanktion qualifiziert, mit welcher der rechtmässige Zustand wiederhergestellt werden soll (BGE 141 V 25 E. 8.4). Die repressive Funktion, nämlich künftiges Fehlverhalten zu verhindern, darf vor dem Hintergrund des ganzen Sanktionenkatalogs indes nicht gänzlich unbeachtet bleiben; der Gesetzgeber wollte mit der Änderung des Art. 59 KVG auch den Entscheidungsspielraum der Schiedsgerichte vergrössern (BGE 141 V 25 E. 8.3), was sich insbesondere darin widerspiegelt, dass nicht nur die gänzliche, sondern auch die bloss teilweise Rückerstattung der Honorare angeordnet werden kann (vgl. dazu auch Häner, in: Blechta/Colatrella/Rüedi/Staf-felbach, Basler Kommentar zum Krankenversicherungsgesetz KVG, Basel 2020, Art. 59 N 28 ff.). Der Beklagte führt drei Praxen mit mehreren Angestellten (vgl. E. 4.3), und mit den von den Krankenversicherern geleisteten Zahlungen aus der OKP finanzierte er unter anderem deren Löhne mit.”
Das Gericht bzw. Sanktionsorgan kann einen Ausschluss nach Art. 59 Abs. 1 lit. d prüfen, wenn dazu ein konkreter und hinreichend spezifizierter Antrag Teil des Streitgegenstands ist. In Sozialversicherungsstreitigkeiten ist das Schiedsgericht innerhalb des Streitgegenstands nicht strikt an die Parteibegehren gebunden und kann — unter Wahrung des rechtlichen Gehörs — auch von Amtes wegen entscheiden.
“Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbegehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 S. 26). Das Gericht würdigt die Vorbringen der Partei-en in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht nach pflichtgemässem Ermessen. Es kann unter Wahrung des rechtlichen Gehörs zu Ungunsten der kla-genden Partei entscheiden oder dieser mehr zusprechen als sie verlangt hat (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 92 Abs. 1 und 3 Satz 2 VRPG). Vorliegend ist einerseits streitig und zu prüfen, ob der Beklagte den Klägerinnen für das Jahr 2016 erhaltene Vergütungen zurückbezahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist. Andererseits ist streitig und zu prüfen, ob der Beklagte gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auszuschliessen ist; anders als im Parallelverfahren SCHG/2021/743 liegt hier ein konkreter Antrag (Klage, S. 2, Rechtsbegehren 3) sowie eine hinreichende Spezifizierung (Klage, S. 6) vor.”
“Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbegehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 S. 26). Das Gericht würdigt die Vorbringen der Partei-en in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht nach pflichtgemässem Ermessen. Es kann unter Wahrung des rechtlichen Gehörs zu Ungunsten der kla-genden Partei entscheiden oder dieser mehr zusprechen als sie verlangt hat (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 92 Abs. 1 und 3 Satz 2 VRPG). Vorliegend ist einerseits streitig und zu prüfen, ob der Beklagte den Klägerinnen für das Jahr 2016 erhaltene Vergütungen zurückbezahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist. Andererseits ist streitig und zu prüfen, ob der Beklagte gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auszuschliessen ist; anders als im Parallelverfahren SCHG/2019/722 liegt hier ein konkreter Antrag (Klage, S. 2, Rechtsbegehren 3) sowie eine hinreichende Spezifizierung (Klage, S. 6) vor.”
“Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbegehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 S. 26). Das Gericht würdigt die Vorbringen der Partei-en in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht nach pflichtgemässem Ermessen. Es kann unter Wahrung des rechtlichen Gehörs zu Ungunsten der kla-genden Partei entscheiden oder dieser mehr zusprechen als sie verlangt hat (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 92 Abs. 1 und 3 Satz 2 VRPG). Vorliegend ist einerseits streitig und zu prüfen, ob der Beklagte den Klägerinnen für das Jahr 2016 erhaltene Vergütungen zurückbezahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist. Andererseits ist streitig und zu prüfen, ob der Beklagte gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auszuschliessen ist; anders als im Parallelverfahren SCHG/2019/722 liegt hier ein konkreter Antrag (Klage, S. 2, Rechtsbegehren 3) sowie eine hinreichende Spezifizierung (Klage, S. 6) vor.”
Die nach Art. 59 Abs. 1 KVG vorgesehenen Sanktionsarten können miteinander kombiniert werden. Die insgesamt angeordnete Sanktion muss dem Verhältnismässigkeitsprinzip entsprechen.
“Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, werden gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG Sanktionen ergriffen. Diese umfassen: - die Verwarnung (Art. 59 Abs. 1 lit. a KVG); - die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG); - eine Busse (Art. 59 Abs. 1 lit. c KVG); oder - im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG). Diese verschiedenen Sanktionsarten nach Art. 59 Abs. 1 KVG sind kombinierbar. Zu beachten ist allerdings, dass auch die Gesamtsanktion dem Verhältnismässigkeitsprinzip zu entsprechen hat (Urteile 9C_259/2023 vom 18. September 2023 E. 3.1, nicht publ. in: BGE 149 II 381, und 9C_656/2020 vom 22. September 2021 E. 5).”
Das Schiedsgericht nach Art. 89 entscheidet auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer über die nach Art. 59 Abs. 1 KVG vorgesehenen Sanktionen. Zu diesen Sanktionen zählt insbesondere die ganz oder teilweise Rückerstattung von Honoraren; hierzu hat die Rechtsprechung festgehalten, dass hierfür kein Verschulden des Leistungserbringers erforderlich ist.
“Si tel est le cas, une violation de ce principe est présumée. L'obligation de restituer en application de l'art. 56 al. 2 LAMal n'englobe toutefois que les coûts directement liés à la pratique du médecin (y compris les médicaments délivrés par lui ; ATF 137 V 43 consid. 2.5.6). 4.5 On ajoutera qu'en vertu de l'art. 59 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56 et 58 LAMal) ou dans un contrat font l'objet de sanctions, dont notamment la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée (let. b). Bien qu'elle soit désignée sous le terme de « sanction », l'obligation de restitution des honoraires ne présuppose aucune faute de la part du fournisseur de prestation (ATF 141 V 25 consid. 8.4). Le Tribunal arbitral au sens de l'art. 89 LAMal prononce la sanction appropriée sur proposition d'un assureur ou d'une fédération d'assureurs (art. 59 al. 2 LAMal). 4.6 Contrairement à la méthode statistique qui s'appuie essentiellement sur la comparaison chiffrée des médecins, la méthode analytique entre dans le détail de la pratique du médecin soupçonné de polypragmasie (Valérie JUNOD, Polypragmasie, analyse d'une procédure controversée in Cahiers genevois et romands de sécurité sociale n° 40-2008, p. 137). Lorsque le tribunal arbitral décide d'appliquer cette méthode, il ordonne la sélection d'un nombre représentatif de dossiers du médecin concerné (RAMA 1987 pp. 349s). Le tribunal décide s'il examine lui-même ces dossiers ou s'il les confie à un ou plusieurs médecins mandatés à titre d'expert. L'expert examine en détail le contenu des dossiers afin de déterminer si chaque décision du médecin était correcte dans le cas particulier. Le médecin mis en cause doit généralement soutenir activement le travail de l'expert. Il a ainsi l'opportunité de discuter les cas considérés a priori douteux par l'expert et d'apporter ses justifications (arrêt du Tribunal fédéral des assurances non publié K 124/03 du 16 juin 2004 consid.”
“oder im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (lit. d). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu unter dem Begriff "Sanktionen" (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach (namentlich) kein Verschulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4 S. 30).”
“Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen, welche unter anderem die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (lit. b), umfassen. Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu unter dem Begriff "Sanktionen" (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach (namentlich) kein Verschulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4 S. 30).”
Die Feststellung einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise (sog. «Überarztung») kann zu Honorarrückerstattungen führen. In der Praxis haben Gerichte für einzelne Jahre Rückerstattungsbeträge von knapp unter 50'000 Franken bis zu über 700'000 Franken verhängt.
“In der Sache ist strittig, ob das kantonale Schiedsgericht Bundesrecht verletzt, indem es die Beschwerdeführerin in Anwendung von Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG für das Jahr 2017 zu einer Rückerstattung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise (sog. "Überarztung") im Betrag von Fr. 719'451.70 verurteilt.”
“Streitig und zu prüfen ist, ob das kantonale Schiedsgericht Bundesrecht verletzt hat, als es den Beschwerdeführer in Anwendung von Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG zu einer Honorarrückerstattung wegen Überarztung in den Jahren 2012 und 2013 im Betrag von Fr. 284'790.- verpflichtete.”
“Im Verfahren 9C_126/2023 ist strittig, ob das kantonale Schiedsgericht Bundesrecht verletzt hat, als es den Beschwerdeführer in Anwendung von Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG für das Jahr 2018 zu einer Rückerstattung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise (sog. "Überarztung") im Betrag von Fr. 57'674.25 verurteilte.”
“Im Verfahren 9C_127/2023 ist strittig, ob das kantonale Schiedsgericht Bundesrecht verletzt hat, als es den Beschwerdeführer in Anwendung von Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG für das Jahr 2020 zu einer Rückerstattung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise (sog. "Überarztung") im Betrag von Fr. 47'568.90 verurteilte.”
“Im Verfahren 9C_128/2023 ist strittig, ob das kantonale Schiedsgericht Bundesrecht verletzt hat, als es den Beschwerdeführer in Anwendung von Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG für das Jahr 2019 zu einer Rückerstattung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise (sog. "Überarztung") im Betrag von Fr. 52'729.85 verurteilte.”
“Im Verfahren 9C_129/2023 ist strittig, ob das kantonale Schiedsgericht Bundesrecht verletzt hat, als es den Beschwerdeführer in Anwendung von Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG für das Jahr 2017 zu einer Rückerstattung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise (sog. "Überarztung") im Betrag von Fr. 46'013.85 verurteilte.”
In der Praxis können wiederholte und langanhaltende Verstösse gegen die Wirtschaftlichkeitsanforderungen zu beachtlichen Sanktionen bis hin zu einem Ausschluss von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung führen; im entschiedenen Fall wurde ein solcher Ausschluss für 18 Monate verhängt.
“Entscheid Versicherungsgericht, 28.02.2022 Art. 56 und Art. 59 KVG. Verletzung der Anforderungen bezüglich Wirtschaftlichkeit bejaht. Infolge langjährigen wiederholten Fehlverhaltens wird der Beklagte für 18 Monate von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ausgeschlossen (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 28. Februar 2022, KSCHG 2021/2). Entscheid vom 28. Februar 2022 Besetzung Präsident Joachim Huber, Schiedsrichterinnen Jacqueline Moser, Nadine Cloé Niederhauser und Traudi Reimann-Forstner, Schiedsrichter Jakob Rizzi; Gerichtsschreiber Philipp Geertsen Geschäftsnr. KSCHG 2021/2 Parteien CSS Kranken-Versicherung AG, Postfach 2568, 6002 Luzern, CONCORDIA Schweiz. Kranken- und Unfallversicherung, Bundesplatz 15, 6002 Luzern, Atupri Krankenkasse, Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65, Avenir Krankenversicherung AG, Groupe Mutuel, Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny, KPT Krankenkasse AG, Postfach 8624 3001 Bern, ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG, Bahnhofstrasse, 7320 Landquart, Vivao Sympany AG, Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel, Easy Sana Krankenversicherung AG, Groupe Mutuel, Rue des Cédres 5, 1919 Martigny, Genossenschaft Glarner Krankenver-sicherung, Sernftalstrasse 33, 8762 Schwanden, EGK Grundversicherungen, Birslachstrasse 2, 4242 Laufen, Progrès Versicherungen AG, Helsana-Gruppe, Postfach, 8081 Zürich, SWICA Krankenversicherung, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur, GALENOS Kranken- und Unfallversicherung, Militärstrasse 36, Postfach, 8021 Zürich, Mutuel Krankenversicherung AG, Groupe Mutuel, Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny, Sanitas Grundversicherungen AG (inkl.”
Die Revision von 2004 hat das Sanktionssystem des Art. 59 KVG verstärkt: Es wurden zusätzliche Sanktionen vorgesehen, der Entscheidungsspielraum der zuständigen Schiedsgerichte vergrössert und die Klagebefugnis auf Verbände der Versicherer ausgedehnt. In der deutschen Gesetzesversion wurde die ursprünglich vorgeschlagene Konjunktion "sowie" in der Referendumsvorlage bzw. im endgültigen Gesetzestext durch "oder" ersetzt, ohne dass diese Änderung in den vorliegenden Materialien nachvollziehbar begründet wird.
“Die Sanktionsliste des Art. 59 Abs. 1 KVG geht auf die Änderung des Krankenversicherungsgesetzes vom 8. Oktober 2004 (AS 2005 1071) zurück. Der Bundesrat schlug damals eine Ausweitung der Sanktionen gegen die Leistungserbringer vor; die zuständigen Gerichte sollten über einen grösseren Entscheidungsspielraum verfügen (vgl. Botschaft vom 26. Mai 2004 zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [Vertragsfreiheit], BBl 2004 S. 4293 ff., S. 4315 sowie BGE 141 V 25 E. 8.3). Entsprechend waren im bundesrätlichen Vorschlag die einzelnen Sanktionen (auch) in der deutschen Sprachversion mit der Konjunktion "sowie" verbunden (BBl 2004 S. 4325). Dasselbe gilt vom Antrag der ständerätlichen Kommission bei den parlamentarischen Beratungen, welchem Antrag das Plenum des Ständerats diskussionslos folgte (AB 2004 S S. 460 f.). Der Nationalrat lehnte es in der Folge ab, bezüglich Art. 59 KVG eine Differenz zum Ständerat zu schaffen (AB 2004 N S. 1511). Somit ist nicht nachvollziehbar, weshalb in der Referendumsvorlage (BBl 2004 S. 5479) und damit im endgültigen Gesetzestext (AS 2005 1071) in der deutschen Sprachversion die Konjunktion "sowie" durch ein "oder" ersetzt wurde.”
“Gemäss der Rechtsprechung (BGE 141 V 25 E. 8.3) war es gesetzgeberische Absicht hinter der Änderung des Art. 59 KVG, die Zahl und die Tragweite der möglichen Sanktionen gegen Leistungserbringer, die sich nicht an die Regeln der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen halten, zu verstärken, mithin das Sanktionensystem des KVG wirkungsvoller auszugestalten. Hierzu sollten zum einen - nebst der bisher schon bestehenden Möglichkeit von Rückerstattungen gemäss Art. 56 KVG sowie des Ausschlusses von der Kassenpraxis gemäss aArt. 59 KVG - weitere Sanktionen (Verwarnung, Busse; Art. 59 Abs. 1 lit. a und c KVG) ausgefällt werden können, womit der Entscheidungsspielraum der zuständigen Schiedsgerichte vergrössert würde. Zum anderen sollte die Möglichkeit, das kantonale Schiedsgericht anzurufen, auf die Verbände der Versicherer ausgeweitet werden (Art. 59 Abs. 2 KVG), um die Tragweite der Sanktionen zu vergrössern. Ferner wurden die gröbsten Verstösse gegen die Wirtschaftlichkeit und die Qualitätssicherung, welche als sanktionswürdig befunden wurden, in einer nicht abschliessenden Liste konkretisiert (Abs. 3). Deren lit. a (Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach Artikel 56 Absatz 1) ersetzte den Begriff der Überarztung. Die gesetzgeberische Absicht, sämtliche Sanktionen - darunter auch jene der Honorarrückerstattung - gegen fehlbare Leistungserbringer in einer einzigen, wirkungsvoller ausgestalteten Norm zu vereinen, spreche gegen die parallele Anwendbarkeit von Art. 56 Abs. 2 und Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG beziehungsweise für die ausschliessliche Anwendbarkeit letzterer Bestimmung auf jene Überarztungsfälle, die sich nach dem 23.”
Nach der Rechtsprechung ist Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG die sedes materiae für nachträgliche Rückerstattungsansprüche wegen unwirtschaftlicher Behandlungen; Art. 56 KVG hat daneben eine eigenständige, präventive Bedeutung. Betreffen Rückforderungen die Vergütungen mehrerer Versicherer, ist das in Art. 59 Abs. 2 KVG vorgesehene Verbandsklageverfahren einschlägig.
“56 Abs. 2 KVG sieht vor, dass die Vergütung für Leistungen, die über das im Interesse der Versicherten liegende und für den Behandlungszweck erforderliche Mass hinausgehen, verweigert werden kann; eine dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG sieht ebenfalls die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden, vor, dies u.a. bei Verstössen gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (Art. 59 Abs. 3 lit. a KVG). Art. 56 KVG hat gegenüber Art. 59 KVG eigenständige normative Bedeutung, was die präventive Wirtschaftlichkeitskontrolle betrifft (ISABELLE HÄNER, in: Basler Kommentar zum KVG/KVAG, N. 17 zu Art. 59 KVG). Für den Bereich der nachträglichen (retrospektiven) Wirtschaftlichkeitskontrolle indessen folgte das Bundesgericht der mehrheitlichen Lehre in der Annahme, seit Inkrafttreten des geänderten Art. 59 KVG (am 1. Januar 2005) sei nicht mehr Art. 56 Abs. 2 KVG, sondern Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG sedes materiae für Rückerstattungsforderungen wegen unwirtschaftlicher Behandlung (BGE 141 V 25 E. 8.1 und 8.3; GEBHARD EUGSTER, Überarztung aus juristischer Sicht, in: Rechtsfragen zum Krankheitsbegriff, Gächter/Schwendener [Hrsg.], 2009, S. 138). Soweit die Rückforderung wegen unwirtschaftlicher Leistungserbringung - wie hier - die Vergütungen verschiedener Versicherer betrifft, bedarf es ohnehin einer Verbandsklage, wie sie (nur) in Art. 59 Abs. 2 KVG vorgesehen ist (HÄNER, a.a.O., N. 17 f. und 28 zu Art. 59 KVG).”
Das bisherige Ausbleiben von Sanktionen nach Art. 59 KVG spricht zwar dafür, dass keine offensichtlichen oder schwerwiegenden Verstösse vorliegen; es schliesst solche Verstösse jedoch nicht aus. Die Behörden können Verstösse festgestellt, aber aus Gründen der Verhältnismässigkeit auf Sanktionen verzichtet haben, und nicht alle Vorwürfe müssen den zuständigen Versicherern bekannt gewesen sein.
“1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) im konkreten Anwendungsfall verhältnismässig sein müssen (vgl. unten E. 4.5), kann insbesondere auch aus dem Umstand, dass gegen die Rekurrentin gemäss ihrer Darstellung (Rekursbegründung Ziff. 164, 442 f., 445 und 455) bisher keine solchen Sanktionen ergriffen worden sind, nicht geschlossen werden, ein Versicherer oder ein Verband der Versicherer als für die Antragstellung zuständige Behörde oder ein kantonales Schiedsgericht als für den Entscheid zuständige Behörde hätte keine Verstösse gegen krankenversicherungsrechtliche Pflichten festgestellt. Die zuständigen Behörden könnten vielmehr auch Verstösse festgestellt und bloss aus Gründen der Verhältnismässigkeit von einer Sanktionierung abgesehen haben. Zudem hat die Rekurrentin nicht dargelegt, dass alle im vorliegenden Verfahren gegen sie erhobenen Vorwürfe den zuständigen Versicherern bekannt gewesen sind. Der Umstand, dass gegen die Rekurrentin keine Sanktion gemäss Art. 59 KVG ergriffen worden ist, spricht aber immerhin dafür, dass sie keine offensichtlichen und schwerwiegenden Verletzungen krankenversicherungsrechtlicher Bestimmungen begangen hat. Wie vorstehend erwähnt hat die B____ mit den Erklärungen, sie nehme Abstand von den Behauptungen, die Rekurrentin hätte in zwei Fällen den Tarifschutz verletzt und doppelte Verrechnungen vorgenommen, zwar nicht festgestellt, dass die Rekurrentin die erwähnten Pflichten nicht verletzt habe. Immerhin ist aus diesen Erklärungen aber zu schliessen, dass der zuständige Versicherer in den erwähnten Fällen Verstösse der Rekurrentin gegen krankenversicherungsrechtliche Pflichten nicht festgestellt hat und auch nicht mehr feststellen wird.”
“1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) im konkreten Anwendungsfall verhältnismässig sein müssen (vgl. unten E. 4.5), kann insbesondere auch aus dem Umstand, dass gegen die Rekurrentin gemäss ihrer Darstellung (Rekursbegründung Ziff. 164, 442 f., 445 und 455) bisher keine solchen Sanktionen ergriffen worden sind, nicht geschlossen werden, ein Versicherer oder ein Verband der Versicherer als für die Antragstellung zuständige Behörde oder ein kantonales Schiedsgericht als für den Entscheid zuständige Behörde hätte keine Verstösse gegen krankenversicherungsrechtliche Pflichten festgestellt. Die zuständigen Behörden könnten vielmehr auch Verstösse festgestellt und bloss aus Gründen der Verhältnismässigkeit von einer Sanktionierung abgesehen haben. Zudem hat die Rekurrentin nicht dargelegt, dass alle im vorliegenden Verfahren gegen sie erhobenen Vorwürfe den zuständigen Versicherern bekannt gewesen sind. Der Umstand, dass gegen die Rekurrentin keine Sanktion gemäss Art. 59 KVG ergriffen worden ist, spricht aber immerhin dafür, dass sie keine offensichtlichen und schwerwiegenden Verletzungen krankenversicherungsrechtlicher Bestimmungen begangen hat. Wie vorstehend erwähnt hat die B____ mit den Erklärungen, sie nehme Abstand von den Behauptungen, die Rekurrentin hätte in zwei Fällen den Tarifschutz verletzt und doppelte Verrechnungen vorgenommen, zwar nicht festgestellt, dass die Rekurrentin die erwähnten Pflichten nicht verletzt habe. Immerhin ist aus diesen Erklärungen aber zu schliessen, dass der zuständige Versicherer in den erwähnten Fällen Verstösse der Rekurrentin gegen krankenversicherungsrechtliche Pflichten nicht festgestellt hat und auch nicht mehr feststellen wird.”
Sanktionen nach Art. 59 Abs. 1 können auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer vom Schiedsgericht angeordnet werden; nach der zitierten Rechtsprechung ist dafür kein Verschulden des Leistungserbringers erforderlich.
“oder im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (lit. d). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) unter dem Begriff "Sanktionen" (Art. 59 Abs. 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach (namentlich) kein Verschulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4 S. 30).”
Art. 59 Abs. 1 KVG nennt unter anderen Sanktionen die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG).
“Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56, 58a und 58h) oder gegen vertragliche Abmachungen sowie gegen die Bestimmungen über die Rechnungsstellung (Art. 42) verstossen, werden Sanktionen ergriffen (Art. 59 Abs. 1 KVG). Diese umfassen neben den in den Qualitätsverträgen vorgesehenen Sanktionen unter anderem die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG).”
“Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, werden gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG Sanktionen ergriffen. Diese umfassen: - die Verwarnung (Art. 59 Abs. 1 lit. a KVG); - die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG); -eine Busse (Art. 59 Abs. 1 lit. c KVG); oder - im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG).”
Leistungserbringer sind bei Rückforderungsansprüchen nach Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG passivlegitimiert (Rückerstattung zu Unrecht bezahlter Vergütungen).
Das Schiedsgericht (Tribunal arbitral) kann auf Vorschlag eines Versicherers oder einer Versicherungsvereinigung Sanktionen nach Art. 59 Abs. 1 KVG aussprechen (z. B. Verwarnung, Busse, temporäre oder definitive Ausschliessung). Es ist jedoch nicht an die von der antragstellenden Partei vorgeschlagene Massnahme gebunden und trifft die für den Einzelfall angemessene Sanktion selbstständig.
“Ainsi, les règles en vigueur au 31 décembre 2019 restent en l'espèce applicables, dès lors que le litige porte sur la facturation de prestations fournies par le défendeur durant l’année 2019. 3. a) Aux termes de l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Seules les prestations efficaces, appropriées et économiques sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins, conformément à l’art. 32 al. 1 LAMal. Le fournisseur de prestation doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt du patient et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée et le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort (art. 56 al. 2 LAMal). Outre l’obligation de restituer tout ou partie des honoraires touchées pour des prestations fournies de manière inappropriée, l’art. 59 al. 1 LAMal prévoit la possibilité, pour le Tribunal arbitral des assurances, de sanctionner le fournisseur de prestations qui ne respecte pas les exigences relatives au caractère économique et à la qualité des prestations par un avertissement, une amende et, en cas de récidive, l’exclusion temporaire ou définitive de toute activité à charge de l’assurance obligatoire des soins (art. 59 al. 1 let. a à d LAMal). Le Tribunal arbitral prononce la sanction appropriée sur proposition d’un assureur ou d’une fédération d’assureurs (art. 59 al. 2 LAMal). Cette dernière disposition implique que le Tribunal arbitral doit être saisi par un assureur ou une fédération d’assureurs pour prononcer une sanction contre un médecin. Une fois saisi, il n’est en revanche pas lié par la mesure proposée par la partie demanderesse, l’objectif du législateur en introduisant le catalogue de sanctions de l’art. 59 étant de laisser davantage de marge de manœuvre aux tribunaux (sur cet objectif : Message relatif à la révision partielle de la loi fédérale sur l’assurance-maladie [liberté de contracter] du 26 mai 2004, FF 2004 p.”
Alle Massnahmen gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG müssen im konkreten Anwendungsfall verhältnismässig sein. Auf Honorarrückforderungen von Versicherern ist ausschliesslich Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG anwendbar.
“oder im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (lit. d). Abgesehen von der Honorarrückerstattung können diese Massnahmen als Disziplinarmassnahmen qualifiziert werden (Häner, in: Basler Kommentar, 2020, Art. 59 KVG N 6). Verstösse gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen nach Art. 59 Abs. 1 KVG sind insbesondere die Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach Art. 56 Abs. 1 KVG und die Nichtbeachtung des Tarifschutzes nach Art. 44 KVG (Art. 59 Abs. 3 lit. a und d KVG). Über Sanktionen entscheidet nach Art. 89 KVG das Schiedsgericht auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbands der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Auf Honorarrückforderungen von Versicherern ist ausschliesslich Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG anwendbar (BGE 141 V 25 E. 8.3 S. 28 f.; vgl. dazu Eugster, RBS, Art. 59 KVG N 4; Häner, a.a.O., Art. 59 KVG N 17 f.). Alle Massnahmen gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG müssen im konkreten Anwendungsfall verhältnismässig sein (Eugster, RBS, Art. 59 KGV N 2; vgl. Häner, a.a.O., Art. 59 KVG N 25).”
“oder im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (lit. d). Abgesehen von der Honorarrückerstattung können diese Massnahmen als Disziplinarmassnahmen qualifiziert werden (Häner, in: Basler Kommentar, 2020, Art. 59 KVG N 6). Verstösse gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen nach Art. 59 Abs. 1 KVG sind insbesondere die Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach Art. 56 Abs. 1 KVG und die Nichtbeachtung des Tarifschutzes nach Art. 44 KVG (Art. 59 Abs. 3 lit. a und d KVG). Über Sanktionen entscheidet nach Art. 89 KVG das Schiedsgericht auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbands der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Auf Honorarrückforderungen von Versicherern ist ausschliesslich Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG anwendbar (BGE 141 V 25 E. 8.3 S. 28 f.; vgl. dazu Eugster, RBS, Art. 59 KVG N 4; Häner, a.a.O., Art. 59 KVG N 17 f.). Alle Massnahmen gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG müssen im konkreten Anwendungsfall verhältnismässig sein (Eugster, RBS, Art. 59 KGV N 2; vgl. Häner, a.a.O., Art. 59 KVG N 25).”
Sanktionen werden auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer vom Schiedsgericht nach Art. 89 entschieden. Die Rechtsprechung zeigt, dass Verzögerungen bzw. erst späte Kenntnis – etwa seitens kantonaler Behörden über frühere Untersuchungen – die Beurteilung von Fristen und der Zulässigkeit eines Antrags beeinflussen können.
“2 HELSANA a expliqué qu'elle avait découvert qu'il y aurait eu des critiques en relation avec le risque opératoire et l'architecture lors d'une inspection des blocs opératoires de la Clinique, à laquelle le service du médecin cantonal avait procédé le 17 octobre 2017. Elle avait alors demandé à celui-ci de pouvoir prendre connaissance du rapport d'inspection le 24 juillet 2023 (cf. pce 1 chargé dem. du 27 novembre 2023). Dans sa réponse du 6 septembre 2023, le médecin cantonal, la Docteure Aglaé TARDIN, rappelant que la dernière inspection datait de plus de 5 ans, a indiqué qu'elle ne disposait plus d'aucune information. Elle savait en revanche que des travaux avaient été réalisés depuis. Elle a au surplus informé HELSANA que « notre canton a interpellé la Confédération au sujet de la surveillance des blocs opératoires en mai dernier. Monsieur Alain BERSET a répondu que nous avions la possibilité de nous adresser aux assureurs-maladie afin d'attirer leur attention sur le fait que certaines conditions nécessaires à la facturation de prestations à la charge de l'assurance obligatoire des soins ne sont pas respectées. Les assureurs-maladie peuvent ainsi prendre des mesures à l'encontre du ou des fournisseurs de prestations fautifs en vertu de l'art. 59 LAMal » (cf. pce 3 chargé dem. du 27 novembre 2023). On ne sait quand précisément HELSANA a appris qu'il y avait eu cette inspection du 17 octobre 2017. Il est toutefois vraisemblable, au degré requis par la jurisprudence, qu'elle n'a été en mesure de comprendre l'importance de cette inspection sur le droit de la Clinique de facturer ses prestations à charge de l'assurance obligatoire des soins, qu'à réception du courrier du médecin cantonal du 6 septembre 2023. Celle-ci n'a du reste apparemment pas estimé qu'il y avait matière à « prendre des mesures à l'encontre des fournisseurs de prestations fautifs en vertu de l'art. 59 LAMal » (cf. consid. infra 14.2.3.7) 12.2.3 Aussi peut-on considérer qu'en complétant, le 27 novembre 2023, sa demande du 28 octobre 2020, elle a agi en temps utile. 12.3 Il convient de retenir, au vu de ce qui précède, la recevabilité des nouvelles conclusions. 13. HELSANA a ainsi réduit, dans son mémoire ampliatif du 27 novembre 2023, le montant dont elle réclame la restitution, à CHF 506'560.”
Die vom Schiedsgericht nach Art. 59 Abs. 2 KVG zu fällenden Bussen sind verwaltungsrechtliche Sanktionen mit pönalem Charakter und werden dem Gemeinwesen geschuldet. Sie dienen nicht der Vergütung eines Versicherers und sind nicht als verdeckte Rückerstattung zu behandeln.
“Bussen sind staatlich verhängte Strafsanktionen, wobei zu deren Ausfällung auch Verwaltungsjustizbehörden berufen sein können. Die Kompetenz zur Ausfällung der hier zur Diskussion stehenden Busse liegt beim Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten (Art. 59 Abs. 2 KVG; Isabelle Häner, Art. 59 KVG, in Blechta/Colatrella/Rüedi/Staffelbach [Hrsg], Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz, Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 1. Aufl. 2020, Art. 59 S. 919 N. 8 und S. 927 N. 37; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit [nachfolgend: Eugster, SBVR], 3. Aufl. 2016, S. 693 N. 941). Es handelt sich um eine verwaltungsrechtliche Sanktion mit pönalem Charakter (vgl. Gebhard Eugster, KVG: Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung im Wandel, in: Jusletter 25. Juni 2012 [nachfolgend: Eugster, Jusletter 25. Juni 2012], N. 96; Eugster, SBVR, a.a.O., S. 691 N. 937), die nach dem Verhältnismässigkeitsprinzip zu bestimmen ist (Häner, a.a.O., S. 925 N. 32; Eugster, Jusletter 25. Juni 2012, N. 101). Dies bedeutet, dass die Busse dem Gemeinwesen und nicht einem Versicherungsträger geschuldet ist, denn die Busse ist nicht eine verdeckte Rückerstattung und darf auch nicht zu einer solchen führen.”
Nach der Rechtsprechung ist der Verband nach Art. 59 Abs. 2 KVG befugt, gesamthaft für mehrere Versicherer beim Schiedsgericht klageweise vorzugehen; eine Kollektivklage durch den Verband ist zulässig.
“Nach Auffassung des Beschwerdeführers wäre Nichteintreten sodann auch deshalb angezeigt gewesen, weil zufolge Fehlens einer Schiedsvereinbarung eine im schiedsgerichtlichen Verfahren unzulässige Klagenhäufung im Sinne von Art. 376 ZPO vorgelegen habe. Auch diese Begründung hält einer näheren Betrachtung nicht Stand. Gemäss konstanter Rechtsprechung können die Krankenversicherer gemeinsam, wenn auch je in eigenem Namen, beim Schiedsgericht nach Art. 89 KVG klageweise eine Gesamtforderung geltend machen; darüber hinaus ist dazu gemäss Art. 59 Abs. 2 KVG in der seit 1. Januar 2005 in Kraft stehenden Fassung auch der Verband berechtigt (Urteil 9C_513/2015 vom 9. Dezember 2015 E. 3; BGE 127 V 281 E. 5d). Inwiefern sich an der Zulässigkeit dieser Kollektivklage mit dem Inkrafttreten der ZPO etwas geändert haben sollte, ist nicht ersichtlich.”
“Die Aktivlegitimation der klagenden Krankenversicherer ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 2 KVG (vgl. E. 2.1 f. hiervor). Als Klägerinnen treten vorliegend Krankenkassen auf, die im Jahr 2017 vom Beklagten ausgestellte Rechnungen vergütet und santésuisse zur Aufnahme in die RSS gemeldet haben, was denn auch unbestritten ist. Die in der Klage vom 8. Juli 2019 aufgeführten Klägerinnen bzw. BAG-Nummern stimmen teilweise insofern nicht mehr mit den im Rubrum aufgeführten Krankenkassen überein, als seither gewisse Krankenkassen miteinander fusioniert haben (vgl. Rubrum hiervor und www.zefix.ch). Ihre Aktivlegitimation als Frage der materiellen Anspruchsberechtigung in den Verfahren betreffend Rückerstattung ist auf die neuen Kassen übergegangen. Soweit unterschiedliche Parteibezeichnungen bloss auf einen Wechsel der Firma der klagenden Kassen zurückgehen, liegt darin von vornherein kein rechtlich relevanter Parteiwechsel (Entscheid des BGer vom 10. Dezember 2009, 9C_457/2009, E. 5). Nach der Rechtsprechung ist eine Kollektivklage aller Versicherer, vertreten durch den Krankenkassenverband, zulässig und eine Spezifikation der auf den einzelnen Versicherer entfallenen Beträge nicht erforderlich (in BGE 133 V 37 nicht publ.”
Zur Feststellung von Über- bzw. Mehrleistungen werden sowohl die statistische als auch die analytische Methode (oder eine Kombination beider) anerkannt. Die Schiedsgerichte sind in der Wahl der Prüfmethoden grundsätzlich frei. Aus der Rechtsprechung ergibt sich jedoch, dass der statistischen Methode wegen ihrer Standardisierung, Anonymität und Eignung für gross angelegte Vergleiche grundsätzlich der Vorzug zu geben ist; die analytische Methode kommt in der Regel nur zur Anwendung, wenn verlässliche Vergleichsdaten für eine statistische Analyse fehlen.
“Si tel est le cas, une violation de ce principe est présumée. L'obligation de restituer en application de l'art. 56 al. 2 LAMal n'englobe toutefois que les coûts directement liés à la pratique du médecin (y compris les médicaments délivrés par lui ; ATF 137 V 43 consid. 2.5.6). 4.5 On ajoutera qu'en vertu de l'art. 59 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56 et 58 LAMal) ou dans un contrat font l'objet de sanctions, dont notamment la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée (let. b). Bien qu'elle soit désignée sous le terme de « sanction », l'obligation de restitution des honoraires ne présuppose aucune faute de la part du fournisseur de prestation (ATF 141 V 25 consid. 8.4). Le Tribunal arbitral au sens de l'art. 89 LAMal prononce la sanction appropriée sur proposition d'un assureur ou d'une fédération d'assureurs (art. 59 al. 2 LAMal). 4.6 Contrairement à la méthode statistique qui s'appuie essentiellement sur la comparaison chiffrée des médecins, la méthode analytique entre dans le détail de la pratique du médecin soupçonné de polypragmasie (Valérie JUNOD, Polypragmasie, analyse d'une procédure controversée in Cahiers genevois et romands de sécurité sociale n° 40-2008, p. 137). Lorsque le tribunal arbitral décide d'appliquer cette méthode, il ordonne la sélection d'un nombre représentatif de dossiers du médecin concerné (RAMA 1987 pp. 349s). Le tribunal décide s'il examine lui-même ces dossiers ou s'il les confie à un ou plusieurs médecins mandatés à titre d'expert. L'expert examine en détail le contenu des dossiers afin de déterminer si chaque décision du médecin était correcte dans le cas particulier. Le médecin mis en cause doit généralement soutenir activement le travail de l'expert. Il a ainsi l'opportunité de discuter les cas considérés a priori douteux par l'expert et d'apporter ses justifications (arrêt du Tribunal fédéral des assurances non publié K 124/03 du 16 juin 2004 consid.”
“2016 [9C_21/2016] cons. 6.2). En vertu de l'article 59 al. 1 LAMal (dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021), les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56 et 58 LAMal) ou dans un contrat font l'objet de sanctions, dont notamment la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée (let. b). Bien qu'elle soit désignée sous le terme de "sanction", l'obligation de restitution des honoraires ne présuppose aucune faute de la part du fournisseur de prestation (ATF 141 V 25 cons. 8.4 ; Donzallaz, L’Etat le médecin, les soignants et le patient : entre droit, éthique et règles de l’art, in Traité de droit médical, vol. I, Berne 2021, no 1709, p. 809). Le Tribunal arbitral au sens de l'article 89 LAMal prononce la sanction appropriée sur proposition d'un assureur ou d'une fédération d'assureurs (art. 59 al. 2 LAMal). b) Les méthodes statistique et analytique ou une combinaison de ces deux méthodes sont admises par le Tribunal fédéral pour établir l'existence d'une polypragmasie (ATF 135 V 237 cons. 4.6.1 ; arrêts du TF du 06.06.2016 [9C_570/2015] et du 27.12.2011 [9C_260/2010] cons. 4.2 et les références citées). Si les tribunaux arbitraux restent en principe libres de choisir la méthode d'examen, la préférence doit néanmoins être donnée à la méthode statistique par rapport à la méthode analytique qui est en règle générale appliquée seulement lorsque des données fiables pour une comparaison des coûts moyens font défaut (arrêt du TF du 20.06.2023 [9C_485/2022] cons. 3.2 et les références; Donzallaz, op. cit., no 1698, p. 805). A la différence de la méthode analytique qui a les défauts d'être coûteuse, difficile à réaliser à large échelle et mal adaptée lorsqu'il s'agit de déterminer l'ampleur de la polypragmasie et le montant à mettre à la charge du médecin concerné, la méthode statistique permet un examen anonyme, standardisé, large, rapide et continu de l'économicité (ATF 136 V 415 cons.”
“Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la LAMal (al. 2). En vertu de l'article 59 al. 1 LAMal (dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021), les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56 et 58 LAMal) ou dans un contrat font l'objet de sanctions, dont notamment la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée (let. b). Bien qu'elle soit désignée sous le terme de « sanction », l'obligation de restitution des honoraires ne présuppose aucune faute de la part du fournisseur de prestation (ATF 141 V 25 cons. 8.4 ; Donzallaz, L’Etat le médecin, les soignants et le patient : entre droit, éthique et règles de l’art, in Traité de droit médical, vol. I, Berne 2021, no 1709, p. 809). Le Tribunal arbitral au sens de l'article 89 LAMal prononce la sanction appropriée sur proposition d'un assureur ou d'une fédération d'assureurs (art. 59 al. 2 LAMal). b) Les méthodes statistique et analytique ou une combinaison de ces deux méthodes sont admises par le Tribunal fédéral pour établir l'existence d'une polypragmasie (ATF 135 V 237 cons. 4.6.1 ; arrêts du TF du 06.06.2016 [9C_570/2015] et du 27.12.2011 [9C_260/2010] cons. 4.2 et les références citées). Si les tribunaux arbitraux restent en principe libres de choisir la méthode d'examen, la préférence doit néanmoins être donnée à la méthode statistique par rapport à la méthode analytique qui est en règle générale appliquée seulement lorsque des données fiables pour une comparaison des coûts moyens font défaut (arrêt du TF du 27.12.2011 [9C_260/2010] cons. 4.2 et les références, in SVR 2012 KV n° 12 p. 43 ; Donzallaz, op. cit., no 1698, p. 805). A la différence de la méthode analytique qui a les défauts d'être coûteuse, difficile à réaliser à large échelle et mal adaptée lorsqu'il s'agit de déterminer l'ampleur de la polypragmasie et le montant à mettre à la charge du médecin concerné, la méthode statistique permet un examen anonyme, standardisé, large, rapide et continu de l'économicité (ATF 136 V 415 cons.”
Die Rückerstattung von Honoraren (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) zählt zu den «Sanktionen» und fällt damit unter Art. 59 KVG; nach ständiger Rechtsprechung ist für solche Sanktionen (insbesondere die Honorarrückerstattung) kein Verschulden des Leistungserbringers erforderlich. Auch andere Sanktionen (z. B. vorübergehender oder definitiver Ausschluss) werden in der Praxis unter dem Begriff der Sanktionen geführt.
“Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen. Diese umfassen unter anderem die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (lit. b). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbands der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach kein Verschulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4).”
“oder im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (lit. d). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach kein Verschulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4).”
Für nachträgliche (retrospektive) Wirtschaftlichkeitskontrollen und Rückerstattungsforderungen wegen unwirtschaftlicher Leistungen ist nach der neueren Rechtsprechung Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG die einschlägige Norm (sedes materiae). Art. 56 KVG behält hingegen eigenständige Bedeutung für die präventive Kontrolle. Betrifft die Rückforderung Vergütungen mehrerer Versicherer, ist gemäss den Quellen eine Verbandsklage vorgesehen.
“Danach muss sich der Leistungserbringer auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Unter verschiedenen zweckmässigen Vorkehren gilt die bei vergleichbarem medizinischem Nutzen kostengünstigste Alternative als wirtschaftlich (BGE 139 V 135 E. 4.4.3; JUANA VASELLA, in: Basler Kommentar zum KVG/KVAG, 2020, N. 8 zu Art. 56 KVG). Unnötige therapeutische oder diagnostische Massnahmen sind unzweckmässig und damit ohne Weiteres auch unwirtschaftlich. Insofern bezieht in Fällen wie dem vorliegenden, wo die Indikation einer bestimmten Massnahme infrage gestellt wird, die Wirtschaftlichkeitskontrolle das Erfordernis der Zweckmässigkeit mit ein. 2.2.1.2. Art. 56 Abs. 2 KVG sieht vor, dass die Vergütung für Leistungen, die über das im Interesse der Versicherten liegende und für den Behandlungszweck erforderliche Mass hinausgehen, verweigert werden kann; eine dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG sieht ebenfalls die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden, vor, dies u.a. bei Verstössen gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (Art. 59 Abs. 3 lit. a KVG). Art. 56 KVG hat gegenüber Art. 59 KVG eigenständige normative Bedeutung, was die präventive Wirtschaftlichkeitskontrolle betrifft (ISABELLE HÄNER, in: Basler Kommentar zum KVG/KVAG, N. 17 zu Art. 59 KVG). Für den Bereich der nachträglichen (retrospektiven) Wirtschaftlichkeitskontrolle indessen folgte das Bundesgericht der mehrheitlichen Lehre in der Annahme, seit Inkrafttreten des geänderten Art. 59 KVG (am 1. Januar 2005) sei nicht mehr Art. 56 Abs. 2 KVG, sondern Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG sedes materiae für Rückerstattungsforderungen wegen unwirtschaftlicher Behandlung (BGE 141 V 25 E. 8.1 und 8.3; GEBHARD EUGSTER, Überarztung aus juristischer Sicht, in: Rechtsfragen zum Krankheitsbegriff, Gächter/Schwendener [Hrsg.], 2009, S. 138). Soweit die Rückforderung wegen unwirtschaftlicher Leistungserbringung - wie hier - die Vergütungen verschiedener Versicherer betrifft, bedarf es ohnehin einer Verbandsklage, wie sie (nur) in Art.”
“56 Abs. 2 KVG sieht vor, dass die Vergütung für Leistungen, die über das im Interesse der Versicherten liegende und für den Behandlungszweck erforderliche Mass hinausgehen, verweigert werden kann; eine dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG sieht ebenfalls die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden, vor, dies u.a. bei Verstössen gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (Art. 59 Abs. 3 lit. a KVG). Art. 56 KVG hat gegenüber Art. 59 KVG eigenständige normative Bedeutung, was die präventive Wirtschaftlichkeitskontrolle betrifft (ISABELLE HÄNER, in: Basler Kommentar zum KVG/KVAG, N. 17 zu Art. 59 KVG). Für den Bereich der nachträglichen (retrospektiven) Wirtschaftlichkeitskontrolle indessen folgte das Bundesgericht der mehrheitlichen Lehre in der Annahme, seit Inkrafttreten des geänderten Art. 59 KVG (am 1. Januar 2005) sei nicht mehr Art. 56 Abs. 2 KVG, sondern Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG sedes materiae für Rückerstattungsforderungen wegen unwirtschaftlicher Behandlung (BGE 141 V 25 E. 8.1 und 8.3; GEBHARD EUGSTER, Überarztung aus juristischer Sicht, in: Rechtsfragen zum Krankheitsbegriff, Gächter/Schwendener [Hrsg.], 2009, S. 138). Soweit die Rückforderung wegen unwirtschaftlicher Leistungserbringung - wie hier - die Vergütungen verschiedener Versicherer betrifft, bedarf es ohnehin einer Verbandsklage, wie sie (nur) in Art. 59 Abs. 2 KVG vorgesehen ist (HÄNER, a.a.O., N. 17 f. und 28 zu Art. 59 KVG).”
Kantonale Behörden können Versicherer darauf hinweisen, dass bestimmte Voraussetzungen für die Abrechnung von Leistungen nicht eingehalten sind. Versicherer können gestützt auf Art. 59 KVG gegenüber Leistungserbringern Massnahmen ergreifen (z. B. Rückforderungen), wenn Qualitätsmängel vorliegen. In den Quellen wird ferner die kantonale Überwachungspflicht im Hinblick auf die Feststellung solcher Mängel thematisiert.
“6 Il sied d'ajouter que les décisions prononçant le retrait d'une autorisation d'exploitation sont rendues par le département de la santé publique, en application de la loi sur la santé. Elles peuvent faire l’objet d’un recours dans les 30 jours auprès de la chambre administrative de la Cour de justice (art. 135 LS). Or, aucun recours interjeté par la Clinique n'a été enregistré auprès de la chambre administrative. 14.2.3.7 Dans son courrier du 6 septembre 2023, le service du médecin cantonal a en outre expliqué que la Confédération, qu'elle avait interpellée en mai 2023 au sujet de la surveillance des blocs opératoires, lui avait répondu que le département de la santé publique avait la possibilité de s'adresser aux assureurs-maladie afin d'attirer leur attention sur le fait que certaines conditions nécessaires à la facturation de prestations à la charge de l'assurance obligatoire des soins n'étaient pas respectées, de sorte que ceux-ci « pouvaient prendre des mesures à l'encontre des fournisseurs de prestations fautifs en vertu de l'art. 59 LAMal ». HELSANA s'est ainsi conformée au conseil donné par la Confédération au service du médecin cantonal lorsqu'elle précise, dans ses écritures du 30 juillet 2024, qu'elle ne vient réclamer à la Clinique le paiement de la somme de CHF 2'088'359.20, sur la base de l'art. 59 al. 1 let. b LAMal, qu'en cas de manquements au niveau de la qualité des blocs opératoires. 14.2.3.8 Il y a lieu de rappeler qu'il appartient au département de santé publique / service du médecin cantonal de s’assurer que les conditions d’octroi de l’autorisation d’exploitation d’une institution de santé sont respectées, en effectuant ou en faisant effectuer les contrôles nécessaires (art. 105 LS). Or, d'une manière générale, force est de constater qu'en l'état, d'éventuels manquements qui auraient été commis par des institutions de santé à Genève n'ont pu être établis. En effet, le service du médecin cantonal a à cet égard expliqué à HELSANA dans sa lettre du 6 septembre 2023 qu'il ne pouvait assurer aucune surveillance utile sur les blocs opératoires du canton – il aurait plus particulièrement souhaité croiser les données avec les auto-déclarations des institutions de santé -, la PaKoDig ayant refusé de lui transmettre la liste de ces blocs pour des raisons de protection des données.”
“6 Il sied d'ajouter que les décisions prononçant le retrait d'une autorisation d'exploitation sont rendues par le département de la santé publique, en application de la loi sur la santé. Elles peuvent faire l’objet d’un recours dans les 30 jours auprès de la chambre administrative de la Cour de justice (art. 135 LS). Or, aucun recours interjeté par la Clinique n'a été enregistré auprès de la chambre administrative. 14.2.3.7 Dans son courrier du 6 septembre 2023, le service du médecin cantonal a en outre expliqué que la Confédération, qu'elle avait interpellée en mai 2023 au sujet de la surveillance des blocs opératoires, lui avait répondu que le département de la santé publique avait la possibilité de s'adresser aux assureurs-maladie afin d'attirer leur attention sur le fait que certaines conditions nécessaires à la facturation de prestations à la charge de l'assurance obligatoire des soins n'étaient pas respectées, de sorte que ceux-ci « pouvaient prendre des mesures à l'encontre des fournisseurs de prestations fautifs en vertu de l'art. 59 LAMal ». HELSANA s'est ainsi conformée au conseil donné par la Confédération au service du médecin cantonal lorsqu'elle précise, dans ses écritures du 30 juillet 2024, qu'elle ne vient réclamer à la Clinique le paiement de la somme de CHF 2'088'359.20, sur la base de l'art. 59 al. 1 let. b LAMal, qu'en cas de manquements au niveau de la qualité des blocs opératoires. 14.2.3.8 Il y a lieu de rappeler qu'il appartient au département de santé publique / service du médecin cantonal de s’assurer que les conditions d’octroi de l’autorisation d’exploitation d’une institution de santé sont respectées, en effectuant ou en faisant effectuer les contrôles nécessaires (art. 105 LS). Or, d'une manière générale, force est de constater qu'en l'état, d'éventuels manquements qui auraient été commis par des institutions de santé à Genève n'ont pu être établis. En effet, le service du médecin cantonal a à cet égard expliqué à HELSANA dans sa lettre du 6 septembre 2023 qu'il ne pouvait assurer aucune surveillance utile sur les blocs opératoires du canton – il aurait plus particulièrement souhaité croiser les données avec les auto-déclarations des institutions de santé -, la PaKoDig ayant refusé de lui transmettre la liste de ces blocs pour des raisons de protection des données.”
Eine im Screening festgestellte Auffälligkeit begründet zunächst nur einen Verdacht (ein «red flag»). Ob die Wirtschaftlichkeit im Sinn von Art. 59 Abs. 2 KVG tatsächlich verletzt ist, ergibt sich erst aus der anschliessenden Einzelfallprüfung. Erst diese vollständige Feststellung kann die Grundlage einer Rückerstattungsklage bzw. eines Sanktionsantrags beim Schiedsgericht bilden.
“La différence entre la valeur moyenne des coûts du fournisseur de prestations évalué – modifiée à l'aide de la méthode de screening, c'est-à-dire de l'analyse de régression à deux niveaux – et la valeur de référence (fixée à 100 points) du groupe de comparaison correspondant (plus la marge de tolérance) indique tout d'abord uniquement s'il existe une anomalie ; elle fonde un soupçon correspondant. La valeur d'indice « anormale » déterminée dans le cadre de la procédure de dépistage correspond pour ainsi dire à un « red flag », un signal d'alarme concernant un traitement éventuellement non économique. L'examen au cas par cas indiqué dans ce cas, c’est-à-dire l’examen des éventuelles particularités du cabinet, permet ensuite de déterminer si le caractère économique de la fourniture de prestations, remis en question auparavant, est effectivement violé au sens de l'art. 59 LAMal. Seule cette constatation complète peut servir de base à une action en remboursement auprès du Tribunal arbitral cantonal (cf. art. 59 al. 2 LAMal) (ATF 150 V 129 consid. 5.3.1). Une anomalie constatée lors du screening déclenche une procédure de constatation correspondante ; il s'agit de la « deuxième étape » de l'examen de l'économicité, qui ne doit d'ailleurs pas être confondue avec la « double étape » de l'analyse de régression (cf. ci-dessus consid. 7.2). 8.1 Le pendant de la méthode de comparaison statistique est la méthode analytique d'examen au cas par cas, également appelée méthode systématique. Elle consiste en une évaluation concrète de l'économicité des différentes factures d'un fournisseur de prestations. Il s'agit de déterminer si les dépenses diagnostiques et thérapeutiques étaient justifiables compte tenu du tableau clinique et du succès de guérison visé (ATF 150 V 129 consid. 4.4). 8.2 En fonction de la situation, il faudra bien sûr continuer à recourir à des dossiers de patients sélectionnés ; il n'est ainsi pas exclu que des particularités de cabinet dont l'efficacité en termes de coûts n'est pas chiffrable par la voie statistique soient analysées avec le concours d'un médecin-conseil sur la base de l'évaluation par échantillonnage d'un nombre représentatif de factures concrètes.”
“Diese erfolgt immer erst aufgrund einer Einzelfallprüfung im Sinn der tarifpartnerschaftlichen Vereinbarung. Die Differenz zwischen dem - anhand der Screening-Methode, d.h. der zweistufigen Regressionsanalyse modifizierten - Durchschnittskostenwert des beurteilten Leistungserbringers und dem (auf 100 Punkte gestellten) Referenzwert der entsprechenden Vergleichsgruppe (zuzüglich Toleranzmarge) zeigt zunächst einmal nur, ob eine Auffälligkeit besteht; sie begründet einen entsprechenden Verdacht. Der im Screeningverfahren ermittelte "auffällige" Indexwert entspricht sozusagen einer red flag, einem Warnsignal hinsichtlich einer möglicherweise unwirtschaftlichen Behandlungsweise. Die diesfalls indizierte Einzelfallprüfung, bei der namentlich die individuellen Besonderheiten der Arztpraxis betrachtet werden, fördert anschliessend zutage, ob die zuvor infrage gestellte Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung auch tatsächlich im Sinn von Art. 59 KVG verletzt ist. Erst diese vollständige Feststellung kann Grundlage einer Rückerstattungsklage beim kantonalen Schiedsgericht sein (vgl. Art. 59 Abs. 2 KVG).”
“Diese erfolgt immer erst aufgrund einer Einzelfallprüfung im Sinn der tarifpartnerschaftlichen Vereinbarung. Die Differenz zwischen dem - anhand der Screening-Methode, d.h. der zweistufigen Regressionsanalyse modifizierten - Durchschnittskostenwert des beurteilten Leistungserbringers und dem (auf 100 Punkte gestellten) Referenzwert der entsprechenden Vergleichsgruppe (zuzüglich Toleranzmarge) zeigt zunächst einmal nur, ob eine Auffälligkeit besteht; sie begründet einen entsprechenden Verdacht. Der im Screeningverfahren ermittelte "auffällige" Indexwert entspricht sozusagen einer red flag, einem Warnsignal hinsichtlich einer möglicherweise unwirtschaftlichen Behandlungsweise. Die diesfalls indizierte Einzelfallprüfung, bei der namentlich die individuellen Besonderheiten der Arztpraxis betrachtet werden, fördert anschliessend zutage, ob die zuvor infrage gestellte Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung auch tatsächlich im Sinn von Art. 59 KVG verletzt ist. Erst diese vollständige Feststellung kann Grundlage einer Rückerstattungsklage beim kantonalen Schiedsgericht sein (vgl. Art. 59 Abs. 2 KVG).”
Für die Bestimmung des rückerstattungspflichtigen Leistungserbringers ist entscheidend, über welche ZSR‑/K‑Nummer abgerechnet wurde. Wird eine juristische Person als Arbeitgeber mit eigener ZSR‑Nummer verwendet, sind die bei ihr angestellten Ärzte durch K‑Nummern kenntlich; dies erleichtert die Identifikation des tatsächlichen Leistungserbringers und des Empfängers allfälliger Rückerstattungen. Nur bei Abrechnung über die korrekte ZSR‑Nummer ist für die Krankenversicherer ersichtlich, wer potenziell Rückerstattungspflichten trifft.
“Als Leistungserbringer, gegen den sich die Rückerstattungspflicht nach Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG richtet, fallen sowohl Ärzte und Ärztinnen (Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG) als auch Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen (Art. 35 Abs. 2 lit. n und Art. 36a KVG), in Betracht. Einer juristischen Person, die Ärzte und Ärztinnen als Arbeitnehmende beschäftigt, kann eine eigene gemeinsame ZSR-Nummer zugeteilt werden. Die bei ihr angestellten Ärzte und Ärztinnen erhalten alsdann eine K-Nummer (Kontrollnummer). Sind sie daneben (d.h. neben der Tätigkeit für die juristische Person) auf eigene Rechnung tätig, rechnen sie diese Leistungen über ihre eigene ZSR-Nummer ab. Nur bei einer Abrechnung über die korrekte ZSR-Nummer ist für die Krankenversicherer der tatsächliche Leistungserbringer bzw. Empfänger von Rückerstattungen und später im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung potenziell Rückerstattungspflichtige ersichtlich (vgl. dazu auch BGE 135 V 237 E. 4.6.4).”
Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG kann als Grundlage für zivilrechtliche Rückforderungsansprüche gegenüber Leistungserbringern dienen, soweit Vergütungen nach Auffassung der Anspruchsteller zu Unrecht erfolgt sind.
Rückerstattungsforderungen nach Art. 59 Abs. 1 KVG können rückwirkend erhoben werden; das Gesetz sieht dabei nicht vor, den Leistungserbringer vorgängig zu verwarnen. Jeder Arzt hat die Pflicht, die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit eigenverantwortlich einzuhalten. Eine nach den bestätigten Prüfmethoden festgestellte Überarztung gilt als Verletzung dieser Kriterien und kann daher direkt zur Rückerstattung führen.
“Ueli Kieser vor den erwähnten höchstrichterlichen Entscheiden einem privaten Verein erstatteten Stellungnahme "Gutachterliche Äusserung zur vertraglichen Festlegung einer Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit (Art. 56 Abs. 6 KVG)" vom 21. Dezember 2015 (Akten des Beklagten [act. IIA] im Verfahren SCHG/2017/660 1). Was die vom Beklagten erwähnte Screening-Methode bzw. zweistufige Regressionsanalyse und dessen Forderung, diese auch in den vorliegenden Fällen anzuwenden, betrifft, kann ihm nicht gefolgt werden. Denn gemäss Ziff. 2 des zwischen der FMH, der santésuisse und curafutura im Juli bzw. August 2018 unterzeichneten Vertrags betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG (act. ID in den Verfahren SCHG/2017/660 und SCHG/2018/530 1) soll die "neue Methode" ab dem Statistikjahr 2017 angewendet werden. Dass die Rückerstattungsforderung rückwirkend erhoben wird (vgl. u.a. Eingabe des Beklagten vom 24. Juli 2017, Klageantwort vom 30. Oktober 2017 S. 9 Ziff. 5), ist mit Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG zu erklären und vom Gesetzgeber gewollt. Insbesondere ist nicht vorgesehen, dass ein Arzt zuerst verwarnt werden müsste. Jeder Arzt hat die Pflicht, sich jederzeit eigenverantwortlich an die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu halten. Eine nach den höchstrichterlich bestätigten Methoden festgestellte Überarztung stellt eine Verletzung der eben genannten Kriterien dar und führt deshalb direkt zur Rückerstattung. Der Umstand, dass sich die Parteien ein früheres Jahr betreffend (aussergerichtlich) geeinigt hatten (vgl. u.a. Klageantwort vom 30. Oktober 2017 S. 3 Ziff. 3, S. 7 Ziff. 2 und Klageantwort vom 7. November 2018 S. 3 Ziff. 3), ändert daran nichts. Es kann dem Beklagten deshalb nicht gefolgt werden, wenn er ausführt, es liege eine Verletzung des Grundsatzes von Treu und Glauben bzw. eine Vertrauensverletzung vor. Es sind keine Belege dafür eingereicht worden, dass die Klägerinnen die hier zur Diskussion stehenden Jahre betreffend verbindlich Zugeständnisse gemacht hätten.”
“Ueli Kieser vor den erwähnten höchstrichterlichen Entscheiden einem privaten Verein erstatteten Stellungnahme "Gutachterliche Äusserung zur vertraglichen Festlegung einer Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit (Art. 56 Abs. 6 KVG)" vom 21. Dezember 2015 (Akten des Beklagten [act. IIA] im Verfahren SCHG/2017/660 1). Was die vom Beklagten erwähnte Screening-Methode bzw. zweistufige Regressionsanalyse und dessen Forderung, diese auch in den vorliegenden Fällen anzuwenden, betrifft, kann ihm nicht gefolgt werden. Denn gemäss Ziff. 2 des zwischen der FMH, der santésuisse und curafutura im Juli bzw. August 2018 unterzeichneten Vertrags betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG (act. ID in den Verfahren SCHG/2017/660 und SCHG/2018/530 1) soll die "neue Methode" ab dem Statistikjahr 2017 angewendet werden. Dass die Rückerstattungsforderung rückwirkend erhoben wird (vgl. u.a. Eingabe des Beklagten vom 24. Juli 2017, Klageantwort vom 30. Oktober 2017 S. 9 Ziff. 5), ist mit Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG zu erklären und vom Gesetzgeber gewollt. Insbesondere ist nicht vorgesehen, dass ein Arzt zuerst verwarnt werden müsste. Jeder Arzt hat die Pflicht, sich jederzeit eigenverantwortlich an die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu halten. Eine nach den höchstrichterlich bestätigten Methoden festgestellte Überarztung stellt eine Verletzung der eben genannten Kriterien dar und führt deshalb direkt zur Rückerstattung. Der Umstand, dass sich die Parteien ein früheres Jahr betreffend (aussergerichtlich) geeinigt hatten (vgl. u.a. Klageantwort vom 30. Oktober 2017 S. 3 Ziff. 3, S. 7 Ziff. 2 und Klageantwort vom 7. November 2018 S. 3 Ziff. 3), ändert daran nichts. Es kann dem Beklagten deshalb nicht gefolgt werden, wenn er ausführt, es liege eine Verletzung des Grundsatzes von Treu und Glauben bzw. eine Vertrauensverletzung vor. Es sind keine Belege dafür eingereicht worden, dass die Klägerinnen die hier zur Diskussion stehenden Jahre betreffend verbindlich Zugeständnisse gemacht hätten.”
Sanktionen nach Art. 59 Abs. 1 KVG können auch aufgrund später bekannt gewordener Tatsachen (z. B. eines Inspektionsberichts) geltend gemacht oder als neue Forderung eingeführt werden, sofern solche Noven zulässig sind (insbesondere in zeitlicher und verfahrensrechtlicher Hinsicht) und ein Zusammenhang zur ursprünglichen Streitbehauptung besteht. Bei solchen späteren Forderungen ist zudem die Einhaltung von Verwirkungs‑ bzw. Verjährungsfristen zu prüfen (nach der in der Quelle herangezogenen Regelung: ein Jahr ab Kenntnis, spätestens fünf Jahre ab Leistungserbringung).
“Les faits et moyens de preuve nouveaux ne sont admis aux débats principaux que s’ils sont invoqués sans retard et s’ils sont postérieurs à l’échange d’écritures ou à la dernière audience d’instruction (nova proprement dits ; art. 229 al. 1 let. a CPC) ou s’ils existaient avant la clôture de l’échange d’écritures ou la dernière audience d’instruction mais ne pouvaient être invoqués antérieurement bien que la partie qui s’en prévaut ait fait preuve de la diligence requise (novas improprement dits ; art. 229 al. 1 let. b CPC). 12.1.2 En l'occurrence, un lien de connexité entre la prétention initiale et la nouvelle peut être admis, puisque celles-ci sont fondées sur le même complexe de faits, à savoir la demande de restitution des montants facturés par la Clinique à charge de l'assurance obligatoire des soins pour des prestations considérées par HELSANA comme étant non économiques. 12.1.3 Aussi HELSANA est-elle en droit de modifier ses conclusions, en y ajoutant une demande de sanction fondée sur l'art. 59 al. 1 lit. b LAMal, étant donné qu'elle n'a pas pu faire valoir cette prétention avant le 27 novembre 2023 (cf. consid infra 12.2.2). 12.2 La question du délai de péremption pour ces nouvelles conclusions en relation avec la sanction doit à ce stade être examinée, étant rappelé que celle portant sur l'application de l'art. 56 LAMal a déjà fait l'objet du considérant supra 7. 12.2.1 Selon l'art. 25 al. 2 LPGA, dans sa teneur en vigueur au 31 décembre 2020 et cité au considérant supra 7, le délai de prescription est d'un an après la connaissance du fait, mais au plus tard cinq ans après le versement de la prestation. 12.2.2 HELSANA a expliqué qu'elle avait découvert qu'il y aurait eu des critiques en relation avec le risque opératoire et l'architecture lors d'une inspection des blocs opératoires de la Clinique, à laquelle le service du médecin cantonal avait procédé le 17 octobre 2017. Elle avait alors demandé à celui-ci de pouvoir prendre connaissance du rapport d'inspection le 24 juillet 2023 (cf. pce 1 chargé dem.”
Bei Verdacht auf unrechtmässige Abrechnungen kann ein strafrechtliches Verfahren neben kantonalen Sanktions‑ oder Rückerstattungsverfahren geführt werden; strafprozessuale Kostenfolgen können dabei gesondert geprüft und auferlegt werden.
“3 et 6B_453/2019 du 3 octobre 2019 consid. 1.5). 2.6. Selon l'art. 36 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10), les fournisseurs de prestations visés à l’art. 35, al. 2, let. a à g, m et n, ne peuvent pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins que s’ils sont admis par le canton sur le territoire duquel ils exercent leur activité. Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation (art. 42 al. 3 LAMal). Les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56, 58a et 58h) ou dans une convention ou qui ne respectent pas les dispositions relatives à la facturation (art. 42) font l’objet de sanctions (art. 59 al. 1 LAMal). 2.7. En l'espèce, la procédure a été ouverte car la recourante était soupçonnée d'avoir perçu des prestations indues de l'assurance-maladie, par le biais de fausses factures, ce alors qu'elle n'était pas en droit d'exercer la médecine à charge de l'AOS. Au terme de l'instruction, il s'est avéré que seule une partie des faits, admise par la recourante, pouvait être constitutive des infractions reprochées. Cela étant, le Ministère public a fait application des art. 52 et 53 CP pour ce pan de la procédure, ce qui permettait la mise à la charge de la recourante de la totalité des frais y relatifs, sans qu'il ne soit nécessaire de fonder la violation d'une norme générale de comportement sur une norme autre que celle pour laquelle la condamnation pénale a été exclue en raison du peu de gravité de la faute et du remboursement partiel du dommage, ce qu'elle ne conteste ni dans le principe ni dans le résultat. S'agissant des faits classés pour d'autres motifs par le Ministère public, ceux-ci n'ont pas nécessité d'actes d'instruction distincts de ceux pour lesquels il a fait application des art.”
“3 et 6B_453/2019 du 3 octobre 2019 consid. 1.5). 2.6. Selon l'art. 36 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10), les fournisseurs de prestations visés à l’art. 35, al. 2, let. a à g, m et n, ne peuvent pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins que s’ils sont admis par le canton sur le territoire duquel ils exercent leur activité. Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation (art. 42 al. 3 LAMal). Les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56, 58a et 58h) ou dans une convention ou qui ne respectent pas les dispositions relatives à la facturation (art. 42) font l’objet de sanctions (art. 59 al. 1 LAMal). 2.7. En l'espèce, la procédure a été ouverte car la recourante était soupçonnée d'avoir perçu des prestations indues de l'assurance-maladie, par le biais de fausses factures, ce alors qu'elle n'était pas en droit d'exercer la médecine à charge de l'AOS. Au terme de l'instruction, il s'est avéré que seule une partie des faits, admise par la recourante, pouvait être constitutive des infractions reprochées. Cela étant, le Ministère public a fait application des art. 52 et 53 CP pour ce pan de la procédure, ce qui permettait la mise à la charge de la recourante de la totalité des frais y relatifs, sans qu'il ne soit nécessaire de fonder la violation d'une norme générale de comportement sur une norme autre que celle pour laquelle la condamnation pénale a été exclue en raison du peu de gravité de la faute et du remboursement partiel du dommage, ce qu'elle ne conteste ni dans le principe ni dans le résultat. S'agissant des faits classés pour d'autres motifs par le Ministère public, ceux-ci n'ont pas nécessité d'actes d'instruction distincts de ceux pour lesquels il a fait application des art.”
Die vollständige oder teilweise Rückerstattung von Honoraren nach Art. 59 Abs. 1 (lit. b) kann auch ohne Verschulden des Leistungserbringers erfolgen; die zu Art. 56 Abs. 2 ergangene Rechtsprechung (kein Verschulden erforderlich, vgl. BGE 141 V 25 E. 8.4) bleibt anwendbar.
“Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen. Diese umfassen unter anderem die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (lit. b). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbands der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach kein Verschulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4).”
Versicherer bzw. Versichererverbände können gegenüber Leistungserbringern die Sanktionierung nach Art. 59 Abs. 1 KVG geltend machen. Das Schiedsgericht (Art. 89 KVG) spricht auf Antrag die geeignete Sanktion aus; hierzu gehören insbesondere Rückerstattungsbegehren (Restitution bereits bezahlter Vergütungen für nicht gerechtfertigte Leistungen).
“La demanderesse avait en tout temps la possibilité de contrôler les factures de la défenderesse, ainsi que la base de données de la PaKoDig, puis de saisir le cas échéant le Tribunal arbitral (9C_252/2022 ; ATAS 283/2022). 13.11 Il résulte de ce qui précède que les conditions cumulatives auxquelles est soumis le droit à la protection de la bonne foi sont réalisées. La défenderesse peut valablement invoquer ce droit, de sorte que la demande en restitution de la somme de CHF 506'560.-, est rejetée, nonobstant l'absence de reconnaissance des deux unités fonctionnelles « OP II » jusqu'au 1er octobre 2020. 14. HELSANA a conclu, subsidiairement, au prononcé d'une sanction de CHF 2'088'359.20 en application de l'art. 59 LAMal. 14.1 Selon l'art. 56 LAMal, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement (al. 1). La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la LAMal (al. 2). En vertu de l'art. 59 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 58 LAMal, dans sa teneur jusqu'au 31 mars 2021 et art. 58 h LAMal dans sa teneur en vigueur depuis le 1er avril 2021) en lien avec l'application de tarifs (art. 43 et 44 LAMal) et l'adoption de la Structure tarifaire unifiée en matière de soins ambulatoires pour l'ensemble de la Suisse (Structure tarifaire TARMED ; ordonnance du 20 juin 2014 sur la fixation et l'adaptation de structures tarifaires dans l'assurance-maladie [RS 832.102.5]) dans le cadre de laquelle le concept de valeur intrinsèque qualitative a été développé (arrêt du Tribunal fédéral 9C_467/2023). La sanction prévue à l'art. 59 al. 1 let. b LAMal est la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée. Le Tribunal arbitral au sens de l'art. 89 LAMal prononce la sanction appropriée sur proposition d'un assureur ou d'une fédération d'assureurs (art.”
“Die Passivlegitimation des Beklagten ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG. Vorliegend fordern die Klägerinnen vom Beklagten als Leistungserbringer Vergütungen zurück, von denen die Klägerinnen geltend machen, diese seien zu Unrecht bezahlt worden.”
“Die Passivlegitimation der Beklagten als Leistungserbringerin im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. n bzw. Art. 36a KVG (BGE 135 V 237 E. 4.4 S. 244) ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG. Vorliegend fordern die Klägerinnen von der Beklagten als Leistungserbringerin Vergütungen zurück, von denen sie geltend machen, diese seien zu Unrecht bezahlt worden.”
Zu Unrecht bezogene Vergütungen können nach Art. 56 Abs. 2 KVG zurückgefordert werden. Nach Rechtsprechung und Lehre ist Art. 56 Abs. 2 nicht nur auf unwirtschaftliche, sondern auch analog auf andere nach dem KVG zu Unrecht bezogene Leistungen anwendbar; in diesem Zusammenhang wird auf Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG verwiesen und diese Bestimmung kann daher in Betracht gezogen werden.
“Die Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen verrechnen (Tarifschutz; Art. 44 Abs. 1 Satz 1 KVG). Der Tarifschutz in weit gefasster Definition umfasst die Pflicht der Leistungserbringer und der Versicherer zur Erhaltung der massgebenden Tarife und Preise sowohl im gegenseitigen als auch im Verhältnis zum Versicherten (Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 779 N. 1248; Eichenberger/Helmle, in: Blechta/Colatrella/Rüedi/Staffelbach [Hrsg.], Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz [nachfolgend Basler Kommentar KVG], Art. 44 N. 6 ff.). 2.2 Nach Art. 56 Abs. 2 Satz 2 KVG kann eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung zurückgefordert werden. Diese Bestimmung ist nicht nur auf unwirtschaftliche, sondern per analogiam auch auf andere nach dem KVG zu Unrecht bezogene Leistungen anwendbar (Eugster, a.a.O, S. 686 N. 919; vgl. auch Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG; Isabelle Häner, in: Basler Kommentar KVG, Art. 59 N. 28 ff.). 3. Die Aktivlegitimation der Klägerin und die Passivlegitimation der Beklagten ergeben sich aus Art. 56 Abs. 2 KVG. Als Klägerin tritt vorliegend eine Krankenkasse auf, die zwischen dem 1. Januar 2018 und dem 31. Mai 2022 (Klage S. 9 f. Ziff. 33 f.) der Beklagten Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschalen F, TARMED-Tarifposition 00.2505, Notfall-Inkonvenienzpauschalen A, TARMED-Tarifposition 00.2510, Notfall-Inkonvenienzpauschalen B, TARMED-Tarifposition 00.2520, sowie %-Zuschläge für Notfall B, TARMED-Tarifposition 00.2530, vergütet hat. Aktiv- und Passivlegitimation sind nicht bestritten und es bestehen keine Anzeichen für Umstände, die diese Voraussetzungen in Frage stellen könnten. 4. 4.1 Die Klägerin macht geltend, die Beklagte habe zwischen dem 1. Januar 2018 und dem 31. Mai 2022 zu Unrecht Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschalen F, TARMED-Tarifposition 00.2505, in Rechnung gestellt und von der Klägerin vergütet erhalten. Diese seien für Konsultationen während der regulären Sprechstunden der Beklagten abgerechnet worden, was gemäss den anwendbaren Tarifbestimmungen nicht erlaubt sei und weswegen diese nun zurückgefordert würden (vgl.”
“Nach Art. 56 Abs. 2 Satz 2 KVG kann eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung zurückgefordert werden. Diese Bestimmung ist nicht nur auf unwirtschaftliche, sondern per analogiam auch auf andere nach dem KVG zu Unrecht bezogene Leistungen anwendbar (Eugster, a.a.O, S. 686 N. 919; vgl. auch Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG; Isabelle Häner, in: Basler Kommentar KVG, Art. 59 N. 28 ff.).”
Die Aktivlegitimation nach Art. 59 Abs. 2 KVG geht bei Fusionen auf die Rechtsnachfolger der früheren Krankenkassen über. Ein blosses Ändern der Firmenbezeichnung oder die interne Aufteilung von Rückforderungsbeträgen begründet für sich keinen rechtlich relevanten Parteiwechsel und schränkt die klägerische Befugnis nicht ein. Sodann ist eine Spezifikation der auf einzelne Versicherer entfallenden Beträge in der Klage nicht erforderlich.
“Die Aktivlegitimation der klagenden Krankenversicherer ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 2 KVG (vgl. E. 2.1 f. hiervor). Als Klägerinnen treten vorliegend Krankenkassen auf, die im Jahr 2019 vom Beklagten ausgestellte Rechnungen vergütet und santésuisse zur Aufnahme in die Rechnungsstellerstatistik (RSS) gemeldet haben. Die in der Klage vom 7. Juli 2021 aufgeführten Klägerinnen bzw. deren BAG-Nummern stimmen teilweise insofern nicht mehr mit den im Rubrum aufgeführten Krankenkassen überein, als seither gewisse Krankenkassen miteinander fusioniert haben (vgl. Rubrum hiervor und www.zefix.ch). Ihre Aktivlegitimation als Frage der materiellen Anspruchsberechtigung in den Verfahren betreffend Rückerstattung ist auf die neuen Kassen übergegangen. Soweit unterschiedliche Parteibezeichnungen bloss auf einen Wechsel der Firma der klagenden Kassen zurückgehen, liegt darin von vornherein kein rechtlich relevanter Parteiwechsel (Entscheid des BGer vom 10. Dezember 2009, 9C_457/2009, E. 5). Nach der Rechtsprechung ist eine Kollektivklage aller Versicherer, vertreten durch den Krankenkassenverband, zulässig und eine Spezifikation der auf den einzelnen Versicherer entfallenen Beträge nicht erforderlich (in BGE 133 V 37 nicht publ.”
“Die Aktivlegitimation der klagenden Krankenversicherer ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 2 KVG. Als Klägerinnen treten vorliegend Krankenkassen auf, die im Jahr 2019 vom Beklagten ausgestellte Rechnungen vergütet und santésuisse zur Aufnahme in die Rechnungsstellerstatistik (RSS) gemeldet haben, was denn auch unbestritten ist. Bei den im Rubrum des vorliegenden Urteils aufgeführten Krankenversicherern handelt es sich um jene, welche im Rubrum der Klage vom 30. Juni 2021 aufgeführt sind. Die INTRAS Assurance-maladie SA (BAG Nr. 1529; Rubrum Ziff. 19) hat mit der Arcosana AG (BAG Nr. 1569; Rubrum Ziff. 26) fusioniert (vgl. SHAB Nr. 1005374898 vom 6. Januar 2022), was jedoch nicht von Belang ist, muss doch die interne Aufteilung des Rückforderungsbetrages unter den klagenden Kassen nicht in der Klage spezifiziert sein und ist es deshalb auch unerheblich, wenn im Rubrum der Klage und des angefochtenen Urteils allenfalls Kassen aufgeführt sind, die inzwischen zu existieren aufgehört haben. Insoweit gehen die mit dem vorliegenden Urteil begründeten Rechte und Pflichten auf die Rechtsnachfolger der im Rubrum aufgeführten Krankenversicherer über.”
Die Wirtschaftlichkeitskontrolle nach Art. 59 KVG knüpft am Begriff des Leistungserbringers an. Bei einer juristischen Person ist die ZSR‑Nummer der Einrichtung zuzuweisen; die Abrechnung und Kontrolle erfolgen damit gegenüber der Einrichtung und nicht gegenüber den einzelnen angestellten Ärzten.
“Die ZSR-Nummer dient vor allem der erleichterten Abrechnung zwischen Leistungserbringer und Versicherer (BGE 135 V 237 E. 2). Neben der klassischen ärztlichen Praxis als Einzelunternehmen (vgl. Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG) gehören auch "Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen" (Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG) zu den Leistungserbringern, die zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung tätig sind (BGE 135 V 237 E. 4.2). Den Medizinalpersonen, die im Angestelltenverhältnis zu einem Leistungserbringer (und Inhaber einer ZSR-Nummer) Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbringen dürfen, werden individuelle Kontroll-Nummern ("K-Nummern") ausgestellt. Die Leistungen der einzelnen K-Nummer-Inhaber werden durch den Arbeitgeber abgerechnet (SASIS AG, Zahlstellenregister, Allgemeine Geschäftsbedingungen ZSR, gültig ab Juni 2020) und ihm (als Inhaber der auf der Abrechnung vermerkten ZSR-Nummer) zugerechnet. Die Wirtschaftlichkeitskontrolle nach Art. 59 KVG knüpft - gleich wie die Rechnungsstellung und Tarifanwendung (Art. 42 ff. KVG) - beim Begriff des Leistungserbringers an. Um die ihr zugedachte Funktion wahrnehmen zu können, muss die ZSR-Nummer im Fall einer juristischen Person allein der Einrichtung und nicht den bei dieser angestellten Ärzten zugeteilt werden (BGE 135 V 237 E. 4.1 und E. 4.4). Es bleibt hier kein Raum für eine Wirtschaftlichkeitskontrolle hinsichtlich der durch einzelne Ärzte erbrachten Leistungen (vgl. BGE 135 V 237 E. 4.6.4).”
“Die ZSR-Nummer dient vor allem der erleichterten Abrechnung zwischen Leistungserbringer und Versicherer (BGE 135 V 237 E. 2). Neben der klassischen ärztlichen Praxis als Einzelunternehmen (vgl. Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG) gehören auch "Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen" (Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG) zu den Leistungserbringern, die zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung tätig sind (BGE 135 V 237 E. 4.2). Den Medizinalpersonen, die im Angestelltenverhältnis zu einem Leistungserbringer (und Inhaber einer ZSR-Nummer) Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbringen dürfen, werden individuelle Kontroll-Nummern ("K-Nummern") ausgestellt. Die Leistungen der einzelnen K-Nummer-Inhaber werden durch den Arbeitgeber abgerechnet (SASIS AG, Zahlstellenregister, Allgemeine Geschäftsbedingungen ZSR, gültig ab Juni 2020) und ihm (als Inhaber der auf der Abrechnung vermerkten ZSR-Nummer) zugerechnet. Die Wirtschaftlichkeitskontrolle nach Art. 59 KVG knüpft - gleich wie die Rechnungsstellung und Tarifanwendung (Art. 42 ff. KVG) - beim Begriff des Leistungserbringers an. Um die ihr zugedachte Funktion wahrnehmen zu können, muss die ZSR-Nummer im Fall einer juristischen Person allein der Einrichtung und nicht den bei dieser angestellten Ärzten zugeteilt werden (BGE 135 V 237 E. 4.1 und E. 4.4). Es bleibt hier kein Raum für eine Wirtschaftlichkeitskontrolle hinsichtlich der durch einzelne Ärzte erbrachten Leistungen (vgl. BGE 135 V 237 E. 4.6.4).”
Bei der Rückforderung zu Unrecht bezahlter Vergütungen sind die Leistungserbringer gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG passivlegitimiert; die Krankenkasse kann von ihnen Rückerstattung verlangen.
“Die Passivlegitimation des Beklagten ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG. Vorliegend fordern die Klägerinnen vom Beklagten als Leistungserbringer Vergütungen zurück, von denen die Klägerinnen geltend machen, diese seien zu Unrecht bezahlt worden.”
“Die Passivlegitimation des Beklagten ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG. Vorliegend fordern die Klägerinnen vom Beklagten als Leistungserbringer Vergütungen zurück, von denen die Klägerinnen geltend machen, diese seien zu Unrecht bezahlt worden.”
“Die Passivlegitimation des Beklagten ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG. Vorliegend fordern die Klägerinnen vom Beklagten als Leistungserbringer Vergütungen zurück, von denen sie geltend machen, diese seien zu Unrecht bezahlt worden.”
“Die Passivlegitimation des Beklagten ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG. Vorliegend fordern die Klägerinnen vom Beklagten als Leistungserbringer Vergütungen zurück, von denen sie geltend machen, diese seien zu Unrecht bezahlt worden.”
Gemeinsame Klagen mehrerer Krankenkassen vor dem Schiedsgericht nach Art. 89 KVG sind zulässig; daneben ist nach Art. 59 Abs. 2 KVG auch der Verband der Versicherer zur Geltendmachung von Kollektivforderungen legitimiert. Nach der Rechtsprechung ist in solchen Kollektivklagen eine detaillierte Aufschlüsselung der auf die einzelnen Versicherer entfallenden Beträge nicht erforderlich.
“Die Aktivlegitimation der klagenden Krankenversicherer ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 2 KVG (vgl. E. 2.1 f. hiervor). Als Klägerinnen treten vorliegend Krankenkassen auf, die im Jahr 2017 vom Beklagten ausgestellte Rechnungen vergütet und santésuisse zur Aufnahme in die Rechnungsstellerstatistik (RSS) gemeldet haben. Die in der Klage vom 8. Juli 2019 aufgeführten Klägerinnen bzw. deren BAG-Nummern stimmen teilweise insofern nicht mehr mit den im Rubrum aufgeführten Krankenkassen überein, als seither gewisse Krankenkassen miteinander fusioniert haben (vgl. Rubrum hiervor und www.zefix.ch). Ihre Aktivlegitimation als Frage der materiellen Anspruchsberechtigung in den Verfahren betreffend Rückerstattung ist auf die neuen Kassen übergegangen. Soweit unterschiedliche Parteibezeichnungen bloss auf einen Wechsel der Firma der klagenden Kassen zurückgehen, liegt darin von vornherein kein rechtlich relevanter Parteiwechsel (Entscheid des BGer vom 10. Dezember 2009, 9C_457/2009, E. 5). Nach der Rechtsprechung ist eine Kollektivklage aller Versicherer, vertreten durch den Krankenkassenverband, zulässig und eine Spezifikation der auf den einzelnen Versicherer entfallenen Beträge nicht erforderlich (in BGE 133 V 37 nicht publ.”
“Nach Auffassung des Beschwerdeführers wäre Nichteintreten sodann auch deshalb angezeigt gewesen, weil zufolge Fehlens einer Schiedsvereinbarung eine im schiedsgerichtlichen Verfahren unzulässige Klagenhäufung im Sinne von Art. 376 ZPO vorgelegen habe. Auch diese Begründung hält einer näheren Betrachtung nicht Stand. Gemäss konstanter Rechtsprechung können die Krankenversicherer gemeinsam, wenn auch je in eigenem Namen, beim Schiedsgericht nach Art. 89 KVG klageweise eine Gesamtforderung geltend machen; darüber hinaus ist dazu gemäss Art. 59 Abs. 2 KVG in der seit 1. Januar 2005 in Kraft stehenden Fassung auch der Verband berechtigt (Urteil 9C_513/2015 vom 9. Dezember 2015 E. 3; BGE 127 V 281 E. 5d). Inwiefern sich an der Zulässigkeit dieser Kollektivklage mit dem Inkrafttreten der ZPO etwas geändert haben sollte, ist nicht ersichtlich.”
Trifft eine Rückforderung wegen unwirtschaftlicher Leistungserbringung die Vergütungen mehrerer Versicherer, ist hierfür die Verbandsklage nach Art. 59 Abs. 2 KVG vorgesehen.
“bei Verstössen gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (Art. 59 Abs. 3 lit. a KVG). Art. 56 KVG hat gegenüber Art. 59 KVG eigenständige normative Bedeutung, was die präventive Wirtschaftlichkeitskontrolle betrifft (ISABELLE HÄNER, in: Basler Kommentar zum KVG/KVAG, N. 17 zu Art. 59 KVG). Für den Bereich der nachträglichen (retrospektiven) Wirtschaftlichkeitskontrolle indessen folgte das Bundesgericht der mehrheitlichen Lehre in der Annahme, seit Inkrafttreten des geänderten Art. 59 KVG (am 1. Januar 2005) sei nicht mehr Art. 56 Abs. 2 KVG, sondern Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG sedes materiae für Rückerstattungsforderungen wegen unwirtschaftlicher Behandlung (BGE 141 V 25 E. 8.1 und 8.3; GEBHARD EUGSTER, Überarztung aus juristischer Sicht, in: Rechtsfragen zum Krankheitsbegriff, Gächter/Schwendener [Hrsg.], 2009, S. 138). Soweit die Rückforderung wegen unwirtschaftlicher Leistungserbringung - wie hier - die Vergütungen verschiedener Versicherer betrifft, bedarf es ohnehin einer Verbandsklage, wie sie (nur) in Art. 59 Abs. 2 KVG vorgesehen ist (HÄNER, a.a.O., N. 17 f. und 28 zu Art. 59 KVG).”
Das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG spricht Sanktionen nach Art. 59 nur aufgrund eines Antrags eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer aus; es muss demnach durch einen solchen Antrag zur Entscheidung über Sanktionen angerufen werden.
“1 LAMal, les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 58 LAMal, dans sa teneur jusqu'au 31 mars 2021 et art. 58 h LAMal dans sa teneur en vigueur depuis le 1er avril 2021) en lien avec l'application de tarifs (art. 43 et 44 LAMal) et l'adoption de la Structure tarifaire unifiée en matière de soins ambulatoires pour l'ensemble de la Suisse (Structure tarifaire TARMED ; ordonnance du 20 juin 2014 sur la fixation et l'adaptation de structures tarifaires dans l'assurance-maladie [RS 832.102.5]) dans le cadre de laquelle le concept de valeur intrinsèque qualitative a été développé (arrêt du Tribunal fédéral 9C_467/2023). La sanction prévue à l'art. 59 al. 1 let. b LAMal est la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée. Le Tribunal arbitral au sens de l'art. 89 LAMal prononce la sanction appropriée sur proposition d'un assureur ou d'une fédération d'assureurs (art. 59 al. 2 LAMal ; ATAS/567/2023 ; arrêt du Tribunal fédéral K 10/05 ; voir aussi EUGSTER, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 258). Il sied en effet de rappeler que les assureurs-maladie sont tenus, de par la loi, à veiller eux-mêmes à ce que les prestations allouées soient efficaces, appropriées et économiques (cf. François-X. DESCHENAUX, Le précepte de l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in : Mélanges pour le 75e anniversaire du Tribunal fédéral des assurances, Berne 1992, p. 537). S'agissant de la mesure de la sanction, il convient d'appliquer le principe de proportionnalité (ATF 120 V 481 consid. 4 ; 106 V 43 consid. 5c). Il importe de rappeler que le législateur n'avait pas l'intention de modifier ou de restreindre fondamentalement la possibilité de demander la restitution, mais partait du principe que la pratique juridique actuelle serait poursuivie pour l'essentiel.”
“2016 [9C_21/2016] cons. 6.2). En vertu de l'article 59 al. 1 LAMal (dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021), les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56 et 58 LAMal) ou dans un contrat font l'objet de sanctions, dont notamment la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée (let. b). Bien qu'elle soit désignée sous le terme de "sanction", l'obligation de restitution des honoraires ne présuppose aucune faute de la part du fournisseur de prestation (ATF 141 V 25 cons. 8.4 ; Donzallaz, L’Etat le médecin, les soignants et le patient : entre droit, éthique et règles de l’art, in Traité de droit médical, vol. I, Berne 2021, no 1709, p. 809). Le Tribunal arbitral au sens de l'article 89 LAMal prononce la sanction appropriée sur proposition d'un assureur ou d'une fédération d'assureurs (art. 59 al. 2 LAMal). b) Les méthodes statistique et analytique ou une combinaison de ces deux méthodes sont admises par le Tribunal fédéral pour établir l'existence d'une polypragmasie (ATF 135 V 237 cons. 4.6.1 ; arrêts du TF du 06.06.2016 [9C_570/2015] et du 27.12.2011 [9C_260/2010] cons. 4.2 et les références citées). Si les tribunaux arbitraux restent en principe libres de choisir la méthode d'examen, la préférence doit néanmoins être donnée à la méthode statistique par rapport à la méthode analytique qui est en règle générale appliquée seulement lorsque des données fiables pour une comparaison des coûts moyens font défaut (arrêt du TF du 20.06.2023 [9C_485/2022] cons. 3.2 et les références; Donzallaz, op. cit., no 1698, p. 805). A la différence de la méthode analytique qui a les défauts d'être coûteuse, difficile à réaliser à large échelle et mal adaptée lorsqu'il s'agit de déterminer l'ampleur de la polypragmasie et le montant à mettre à la charge du médecin concerné, la méthode statistique permet un examen anonyme, standardisé, large, rapide et continu de l'économicité (ATF 136 V 415 cons.”
“Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt du patient et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée et le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort (art. 56 al. 2 LAMal). Outre l’obligation de restituer tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée, l’art. 59 al. 1 LAMal prévoit la possibilité, pour le Tribunal arbitral des assurances, de sanctionner le fournisseur de prestations qui ne respecte pas les exigences relatives au caractère économique et à la qualité des prestations par un avertissement, une amende et, en cas de récidive, l’exclusion temporaire ou définitive de toute activité à charge de l’assurance obligatoire des soins (art. 59 al. 1 let. a à d LAMal). Le Tribunal arbitral prononce la sanction appropriée sur proposition d’un assureur ou d’une fédération d’assureurs (art. 59 al. 2 LAMal). Cette dernière disposition implique que le Tribunal arbitral doit être saisi par un assureur ou une fédération d’assureurs pour prononcer une sanction contre un médecin. Une fois saisi, il n’est en revanche pas lié par la mesure proposée par la partie demanderesse, l’objectif du législateur en introduisant le catalogue de sanctions de l’art. 59 étant de laisser davantage de marge de manœuvre aux tribunaux (sur cet objectif : Message relatif à la révision partielle de la loi fédérale sur l’assurance-maladie [liberté de contracter], du 26 mai 2004, FF 2004 4077). Le Tribunal arbitral veillera toutefois au respect du droit d’être entendu du fournisseur de prestations concerné et ne prononcera pas, sans lui laisser l’opportunité de se déterminer, une sanction à laquelle il n’a pas à s’attendre au regard du déroulement de la procédure et, notamment, de l’échange d’écritures entre les parties. b) Aux termes de l’art. 35 al. 1 LAMal (dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021, applicable en l’espèce [ATF 138 V 176 consid.”
“Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG (in der von 1. Januar 2005 bis 31. März 2021 in Kraft gewesenen Fassung) werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG [ebenfalls in der bis 31. März 2021 in Kraft gewesenen Fassung]) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen, unter anderem umfassen diese die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (lit. b). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach kein Verschulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4).”
In Einzelfällen kann gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG ein definitiver Ausschluss verfügt werden, sofern die Verhältnismässigkeit der Sanktionierung gegeben ist.
Die Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (Art. 59 Abs. 3 lit. a KVG) gilt als Verstoss gegen gesetzliche Anforderungen und kann bei wiederholten Verstössen einen wichtigen Grund für den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Kassenpraxis bilden. Der Ausschluss hat disziplinarrechtlichen Charakter und beruht auf dem Vertrauensgrundsatz zwischen Versicherer und Leistungserbringer. Gestützt auf den Grundsatz der Verhältnismässigkeit ist der Ausschluss in der Regel zu befristen; ein dauernder Ausschluss ist nur ausnahmsweise zulässig.
“Wie bereits in E. 2.2 hiervor ausgeführt, können Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 [in der bis zum 31. März 2021 gültig gewesenen Fassung] KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, im Wiederholungsfall mit dem vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sanktioniert werden (Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG). Ein Verstoss gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen ist dabei u.a. die Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes (Art. 59 Abs. 3 lit. a KVG). Der Ausschlussmöglichkeit liegt der Gedanke zugrunde, dass eine ordnungsgemässe ärztliche Behandlung nur gewährleistet ist, wenn die an der Durchführung der Krankenversicherung mitwirkenden Personen nicht nur über die erforderlichen Fachkenntnisse, sondern auch über entsprechende persönliche Eigenschaften verfügen. Beim Entscheid über das Vorliegen wichtiger Gründe ist vom Gedanken auszugehen, dass zwischen Versicherer und Leistungserbringer eine Vertrauensgrundlage bestehen muss. Ein wichtiger Grund wird bejaht, wenn der Kasse nach Treu und Glauben eine Zusammenarbeit mit dem Arzt oder dem Apotheker nicht mehr zugemutet werden kann. Der Ausschluss von der Kassenpraxis hat disziplinarrechtlichen Charakter. Gestützt auf den Verhältnismässigkeitsgrundsatz ist er in aller Regel zu befristen; ein dauernder Ausschuss ist nur ausnahmsweise zulässig (Entscheid des BGer vom 25. März 2008, K 9/07, E. 9.1 mit Hinweisen).”
“Wie bereits in E. 2.1.2 hiervor ausgeführt, können Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, im Wiederholungsfall mit dem vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sanktioniert werden (Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG). Ein Verstoss gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen ist dabei u.a. die Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes (Art. 59 Abs. 3 lit. a KVG). Der Ausschlussmöglichkeit liegt der Gedanke zugrunde, dass eine ordnungsgemässe ärztliche Behandlung nur gewährleistet ist, wenn die an der Durchführung der Krankenversicherung mitwirkenden Personen nicht nur über die erforderlichen Fachkenntnisse, sondern auch über entsprechende persönliche Eigenschaften verfügen. Beim Entscheid über das Vorliegen wichtiger Gründe ist vom Gedanken auszugehen, dass zwischen Versicherer und Leistungserbringer eine Vertrauensgrundlage bestehen muss. Ein wichtiger Grund wird bejaht, wenn der Kasse nach Treu und Glauben eine Zusammenarbeit mit dem Arzt oder dem Apotheker nicht mehr zugemutet werden kann. Der Ausschluss von der Kassenpraxis hat disziplinarrechtlichen Charakter. Gestützt auf den Verhältnismässigkeitsgrundsatz ist er in aller Regel zu befristen; ein dauernder Ausschuss ist nur ausnahmsweise zulässig (Entscheid des BGer vom 25. März 2008, K 9/07, E. 9.1 mit Hinweisen).”
“Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, können im Wiederholungsfall mit dem vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sanktioniert werden (Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG). Ein Verstoss gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen im Sinne von Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG ist unter anderem die Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes (Art. 59 Abs. 3 lit. a KVG). Der Ausschlussmöglichkeit liegt der Gedanke zugrunde, dass eine ordnungsgemässe ärztliche Behandlung nur gewährleistet ist, wenn die an der Durchführung der Krankenversicherung mitwirkenden Personen nicht nur über die erforderlichen Fachkenntnisse, sondern auch über entsprechende persönliche Eigenschaften verfügen. Beim Entscheid über das Vorliegen wichtiger Gründe ist vom Gedanken auszugehen, dass zwischen Versicherer und Leistungserbringer eine Vertrauensgrundlage bestehen muss. Ein wichtiger Grund wird bejaht, wenn der Kasse nach Treu und Glauben eine Zusammenarbeit mit dem Arzt oder dem Apotheker nicht mehr zugemutet werden kann. Der Ausschluss von der Kassenpraxis hat disziplinarrechtlichen Charakter. Gestützt auf den Verhältnismässigkeitsgrundsatz ist er in aller Regel zu befristen; ein dauernder Ausschluss ist nur ausnahmsweise zulässig (Urteil des Bundesgerichts K 9/07 vom 25. März 2008 E. 9.1 mit Hinweisen).”
Ein sofortiger Ausschluss von der Leistungserbringung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist nach der Rechtsprechung nicht bereits bei erstmaliger Verwarnung angezeigt; eine Ausschluss- oder Sperrsanktion kommt insbesondere bei Wiederholung des beanstandeten Verhaltens oder bei fehlender Korrektur trotz vorheriger Verwarnungen in Betracht.
“Cette méthode de calcul néglige toutefois le fait que l’indice de régression a été établi en prenant en considération la totalité des coûts du défendeur, sans déduction du montant de 152'387 fr. demandé en remboursement pour des prestations qu’il n’était pas en droit de facturer. Or, les demanderesses ont établi elle-même que la presque totalité de ces coûts correspond à la facturation d’un seul poste tarifaire. Il s’ensuit inévitablement que la pratique du défendeur n’est pas comparable, statistiquement, à celle des autres médecins de son groupe de comparaison. Le raisonnement des demanderesses ne peut donc pas être suivi. On ne peut rien tirer, en ce qui concerne les quelques prestations facturées sous un autre poste tarifaire que le chiffre Tarmed 00.0520, de l’analyse statistiques des demanderesses. 6. Au vu de la pratique du défendeur, la question d’une interdiction du droit de pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins se pose très sérieusement. Les demanderesses ont pris une conclusion dans ce sens. Il ressort toutefois du texte de l’art. 59 LAMal qu’une telle sanction ne peut être prononcée qu’en cas de récidive. Dans une procédure précédente, le défendeur a été rendu attentif au fait que sa pratique posait très sérieusement problème et qu’il encourrait un avertissement et, en cas de récidive, une exclusion temporaire ou définitive (Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud, arrêt T. arb. 12/20 – 3/2022 du 13 avril 2022, consid. 5). Cet arrêt ayant été notifié postérieurement à l’année 2019, à laquelle remonte la pratique du défendeur mise en cause dans la présente procédure, on ne peut pas parler de récidive après une première mise en garde. Une suspension du droit de pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins ne peut donc pas être prononcée dans la présente procédure. Il convient en revanche d’avertir formellement le défendeur qu’une telle récidive pourrait entraîner, à l’avenir, une exclusion de son droit de pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie. 7. Les demanderesses obtiennent gain de cause pour l’essentiel de leurs conclusions.”
“Le Tribunal arbitral a considéré qu'une suspension de cinq ans du droit de pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins, en application de l'art. 59 LAMal, respectait le principe de la proportionnalité. Il a justifié son appréciation par la pratique dispendieuse du recourant depuis l'ouverture de ses cabinets médicaux et l'absence d'amendement malgré plusieurs avertissements reçus et une première procédure arbitrale portant sur les années 2013 à”
Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit ist grundsätzlich der Index der Gesamtkosten massgebend; liegt dieser innerhalb der üblichen Toleranzspanne (vgl. Rechtsprechung zu ca. 30 %), gilt das Wirtschaftlichkeitsprinzip als gewahrt. Überschreitet der Gesamtkostenindex diese Toleranz, ist sodann zu prüfen, ob der Index der direkten Kosten die Toleranz ebenfalls übersteigt. Die Rückerstattungspflicht nach Art. 59 Abs. 1 umfasst nur diejenigen Kosten, die in unmittelbarem Zusammenhang mit der Praxis des Leistungserbringers stehen (einschliesslich der von ihm abgegebenen Medikamente).
“par exemple arrêts du Tribunal fédéral non publiés 9C_205/2008 du 19 décembre 2008 et 9C_649/2007 du 23 mai 2008 ; arrêts du Tribunal fédéral des assurances non publiés K 130/06 du 16 juillet 2007 ; K 46/04 du 25 janvier 2006 ; K 93/02 du 26 juin 2003 ; K 108/01 du 15 juillet 2003), il ne s'agit pas d'une preuve irréfragable, dans la mesure où le médecin recherché en remboursement a effectivement la possibilité de justifier une pratique plus onéreuse que celle des confrères appartenant à son groupe de comparaison. Constitue une particularité de la pratique médicale toute caractéristique des prestations qui est plus souvent présente que dans la majorité des cabinets du groupe de comparaison et qui engendre un besoin de prestations plus élevé (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 142/05 du 1er mars 2006). 4.4 Lors de l'examen de la question de l'économicité, l'indice de l'ensemble des coûts est en principe déterminant (ATF 133 V 37 consid. 5.3). Lorsque ces coûts se situent dans la marge de tolérance de 30, le principe de l'économicité est respecté. Dans la négative, il sied d'examiner si l'indice des coûts directs dépasse la marge de tolérance. Si tel est le cas, une violation de ce principe est présumée. L'obligation de restituer en application de l'art. 56 al. 2 LAMal n'englobe toutefois que les coûts directement liés à la pratique du médecin (y compris les médicaments délivrés par lui ; ATF 137 V 43 consid. 2.5.6). 4.5 On ajoutera qu'en vertu de l'art. 59 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56 et 58 LAMal) ou dans un contrat font l'objet de sanctions, dont notamment la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée (let. b). Bien qu'elle soit désignée sous le terme de « sanction », l'obligation de restitution des honoraires ne présuppose aucune faute de la part du fournisseur de prestation (ATF 141 V 25 consid. 8.4). Le Tribunal arbitral au sens de l'art. 89 LAMal prononce la sanction appropriée sur proposition d'un assureur ou d'une fédération d'assureurs (art. 59 al. 2 LAMal). 4.6 Contrairement à la méthode statistique qui s'appuie essentiellement sur la comparaison chiffrée des médecins, la méthode analytique entre dans le détail de la pratique du médecin soupçonné de polypragmasie (Valérie JUNOD, Polypragmasie, analyse d'une procédure controversée in Cahiers genevois et romands de sécurité sociale n° 40-2008, p.”
In den zitierten Entscheiden wurde in Fällen grober oder wiederholter Verstösse (beispielsweise extrem überlange Arbeitseinsätze oder wiederholte Kostenüberschreitungen) die gänzliche Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG angeordnet.
“Vor dem Hintergrund der im betreffenden Jahr 2019 abgerechneten 3’466 Stunden des Beklagten (Urk. 2/15) - was bei einer Fünftagewoche zu einem Arbeitstag von über 15 Stunden führt (vgl. die Berechnung der Klägerinnen in Urk. 1 S. 9 f.) - ist abschliessend festzuhalten, dass keine Gründe ersichtlich sind, weshalb eine weniger einschneidende Sanktion als die gänzliche Rückerstattung der Honorare d.h. eine bloss teilweise Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) zu ergreifen wäre.”
“Schliesslich ist festzuhalten, dass vorliegend keine Gründe ersichtlich sind, weshalb eine weniger einschneidende Sanktion als die gänzliche Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG (insbesondere eine bloss teilweise Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) zu ergreifen wäre. Insbesondere ist aufgrund der eingereichten Rechnungssteller-Statistik vom 17. Juli 2017 eine seit Jahren bestehende Kostenüberschreitung dokumentiert, welche gemäss Schilderung der Klägerinnen zu wiederholten Mahnungen geführt hat (Urk. 18 S. 8). Demzufolge ist der Beklagte zu verpflichten, den Klägerinnen für das Statistikjahr 2016 einen Betrag von Fr. 37’617.-- zurückzubezahlen.”
“Abschliessend ist festzuhalten, dass vorliegend keine Gründe ersichtlich sind, weshalb eine weniger einschneidende Sanktion als die gänzliche Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG (insbesondere eine bloss teilweise Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) zu ergreifen wäre.”
“Abschliessend ist festzuhalten, dass vorliegend keine Gründe ersichtlich sind, weshalb eine weniger einschneidende Sanktion als die gänzliche Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG (insbesondere eine bloss teilweise Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) zu ergreifen wäre.”
Eine durch statistisches Screening festgestellte «Anomalie» begründet nach den Quellen zunächst nur einen Verdacht (ein «red flag»). Zur endgültigen Feststellung der fehlenden Wirtschaftlichkeit kann eine vertiefte, fallbezogene (analytische) Prüfung erforderlich sein. Erst eine derart abgeschlossene Feststellung kann gemäss den zitierten Entscheiden die Grundlage für eine Rückerstattungsklage beim Schiedsgericht im Sinn von Art. 59 Abs. 2 bilden.
“La différence entre la valeur moyenne des coûts du fournisseur de prestations évalué – modifiée à l'aide de la méthode de screening, c'est-à-dire de l'analyse de régression à deux niveaux – et la valeur de référence (fixée à 100 points) du groupe de comparaison correspondant (plus la marge de tolérance) indique tout d'abord uniquement s'il existe une anomalie ; elle fonde un soupçon correspondant. La valeur d'indice « anormale » déterminée dans le cadre de la procédure de dépistage correspond pour ainsi dire à un « red flag », un signal d'alarme concernant un traitement éventuellement non économique. L'examen au cas par cas indiqué dans ce cas, c’est-à-dire l’examen des éventuelles particularités du cabinet, permet ensuite de déterminer si le caractère économique de la fourniture de prestations, remis en question auparavant, est effectivement violé au sens de l'art. 59 LAMal. Seule cette constatation complète peut servir de base à une action en remboursement auprès du Tribunal arbitral cantonal (cf. art. 59 al. 2 LAMal) (ATF 150 V 129 consid. 5.3.1). Une anomalie constatée lors du screening déclenche une procédure de constatation correspondante ; il s'agit de la « deuxième étape » de l'examen de l'économicité, qui ne doit d'ailleurs pas être confondue avec la « double étape » de l'analyse de régression (cf. ci-dessus consid. 7.2). 8.1 Le pendant de la méthode de comparaison statistique est la méthode analytique d'examen au cas par cas, également appelée méthode systématique. Elle consiste en une évaluation concrète de l'économicité des différentes factures d'un fournisseur de prestations. Il s'agit de déterminer si les dépenses diagnostiques et thérapeutiques étaient justifiables compte tenu du tableau clinique et du succès de guérison visé (ATF 150 V 129 consid. 4.4). 8.2 En fonction de la situation, il faudra bien sûr continuer à recourir à des dossiers de patients sélectionnés ; il n'est ainsi pas exclu que des particularités de cabinet dont l'efficacité en termes de coûts n'est pas chiffrable par la voie statistique soient analysées avec le concours d'un médecin-conseil sur la base de l'évaluation par échantillonnage d'un nombre représentatif de factures concrètes.”
“Si tel est le cas, une violation de ce principe est présumée. L'obligation de restituer en application de l'art. 56 al. 2 LAMal n'englobe toutefois que les coûts directement liés à la pratique du médecin (y compris les médicaments délivrés par lui ; ATF 137 V 43 consid. 2.5.6). 4.5 On ajoutera qu'en vertu de l'art. 59 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56 et 58 LAMal) ou dans un contrat font l'objet de sanctions, dont notamment la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée (let. b). Bien qu'elle soit désignée sous le terme de « sanction », l'obligation de restitution des honoraires ne présuppose aucune faute de la part du fournisseur de prestation (ATF 141 V 25 consid. 8.4). Le Tribunal arbitral au sens de l'art. 89 LAMal prononce la sanction appropriée sur proposition d'un assureur ou d'une fédération d'assureurs (art. 59 al. 2 LAMal). 4.6 Contrairement à la méthode statistique qui s'appuie essentiellement sur la comparaison chiffrée des médecins, la méthode analytique entre dans le détail de la pratique du médecin soupçonné de polypragmasie (Valérie JUNOD, Polypragmasie, analyse d'une procédure controversée in Cahiers genevois et romands de sécurité sociale n° 40-2008, p. 137). Lorsque le tribunal arbitral décide d'appliquer cette méthode, il ordonne la sélection d'un nombre représentatif de dossiers du médecin concerné (RAMA 1987 pp. 349s). Le tribunal décide s'il examine lui-même ces dossiers ou s'il les confie à un ou plusieurs médecins mandatés à titre d'expert. L'expert examine en détail le contenu des dossiers afin de déterminer si chaque décision du médecin était correcte dans le cas particulier. Le médecin mis en cause doit généralement soutenir activement le travail de l'expert. Il a ainsi l'opportunité de discuter les cas considérés a priori douteux par l'expert et d'apporter ses justifications (arrêt du Tribunal fédéral des assurances non publié K 124/03 du 16 juin 2004 consid.”
“2016 [9C_21/2016] cons. 6.2). En vertu de l'article 59 al. 1 LAMal (dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021), les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56 et 58 LAMal) ou dans un contrat font l'objet de sanctions, dont notamment la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée (let. b). Bien qu'elle soit désignée sous le terme de "sanction", l'obligation de restitution des honoraires ne présuppose aucune faute de la part du fournisseur de prestation (ATF 141 V 25 cons. 8.4 ; Donzallaz, L’Etat le médecin, les soignants et le patient : entre droit, éthique et règles de l’art, in Traité de droit médical, vol. I, Berne 2021, no 1709, p. 809). Le Tribunal arbitral au sens de l'article 89 LAMal prononce la sanction appropriée sur proposition d'un assureur ou d'une fédération d'assureurs (art. 59 al. 2 LAMal). b) Les méthodes statistique et analytique ou une combinaison de ces deux méthodes sont admises par le Tribunal fédéral pour établir l'existence d'une polypragmasie (ATF 135 V 237 cons. 4.6.1 ; arrêts du TF du 06.06.2016 [9C_570/2015] et du 27.12.2011 [9C_260/2010] cons. 4.2 et les références citées). Si les tribunaux arbitraux restent en principe libres de choisir la méthode d'examen, la préférence doit néanmoins être donnée à la méthode statistique par rapport à la méthode analytique qui est en règle générale appliquée seulement lorsque des données fiables pour une comparaison des coûts moyens font défaut (arrêt du TF du 20.06.2023 [9C_485/2022] cons. 3.2 et les références; Donzallaz, op. cit., no 1698, p. 805). A la différence de la méthode analytique qui a les défauts d'être coûteuse, difficile à réaliser à large échelle et mal adaptée lorsqu'il s'agit de déterminer l'ampleur de la polypragmasie et le montant à mettre à la charge du médecin concerné, la méthode statistique permet un examen anonyme, standardisé, large, rapide et continu de l'économicité (ATF 136 V 415 cons.”
Eine Busse nach Art. 59 Abs. 1 KVG dient dem Gemeinwesen und ist nicht als verdeckte Rückerstattung an Versicherungsträger zu verstehen. Ihr Zweck ist nicht Schadensausgleich oder Rückerstattung; dies kann nicht durch eine Busse umgangen werden.
“Gebhard Eugster, KVG: Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung im Wandel, in: Jusletter 25. Juni 2012 [nachfolgend: Eugster, Jusletter 25. Juni 2012], N. 96; Eugster, SBVR, a.a.O., S. 691 N. 937), die nach dem Verhältnismässigkeitsprinzip zu bestimmen ist (Häner, a.a.O., S. 925 N. 32; Eugster, Jusletter 25. Juni 2012, N. 101). Dies bedeutet, dass die Busse dem Gemeinwesen und nicht einem Versicherungsträger geschuldet ist, denn die Busse ist nicht eine verdeckte Rückerstattung und darf auch nicht zu einer solchen führen. Der abweichenden Auffassung der Klägerinnen kann nicht gefolgt werden (vgl. u.a. SCHG/2014/736: Klage vom 8. August 2014, II./Ziff. 23/S. 13). Die auf die Finanzierung Bezug nehmende Auffassung der Klägerinnen basiert auf dem Schadensausgleichsgedanken, der jedoch einer Busse gerade nicht zugrunde liegt. Der Schadensausgleich erfolgt durch eine Rückerstattung. Ist eine Rückerstattung nicht zulässig, kann die Rückforderung nicht über die Busse umgangen werden. Bussen nach Art. 59 Abs. 1 lit. c KVG haben weder Schadenersatz- noch sonst wie Wiedergutmachungsfunktion. Die Höhe des Schadens kann dagegen bei der Bemessung des Verschuldens bedeutsam sein und sich damit auf die Höhe der Busse auswirken (Eugster, SBVR, a.a.O., S. 693 N. 942; Eugster, Jusletter 25. Juni 2012, N. 97).”
Die Sanktionen nach Art. 59 Abs. 1 KVG, namentlich auch die Busse, richten sich gegen die Leistungserbringer als abrechnungsberechtigte Einheiten. Aufgrund der besonderen Stellung der Leistungserbringer innerhalb der sozialen Krankenversicherung unterscheidet sich die Busse wesentlich von einer Strafandrohung des Strafrechts gegenüber natürlichen Personen; dies steht im Zusammenhang mit der Frage der Anwendbarkeit des Verwaltungsstrafrechts und der Nichtzuständigkeit einer Bundesverwaltungsbehörde (vgl. insb. Rolle des Schiedsgerichts).
“Der Sanktionenkatalog von Art. 59 Abs. 1 KVG (und damit auch die Busse) richtet sich gegen Leistungserbringer. Die WZW-Kriterien (vgl. Art. 32 KVG) haben alle Leistungserbringer, die berechtigt sind, zu Lasten der von den Versicherten solidarisch getragenen Sozialversicherung ihre Tätigkeit abzurechnen unbesehen ihrer Rechtsform zu beachten. Die Busse nach Art. 59 Abs. 1 Abs. 1 lit. c KVG unterscheidet sich zufolge der besonderen Stellung der Leistungserbringer innerhalb der sozialen Krankenversicherung denn auch wesentlich von einer Strafandrohung des Strafrechts gegenüber natürlichen Personen. Gemäss Art. 1 des Bundesgesetzes vom 22. März 1974 über das Verwaltungsstrafrecht (VStrR; SR 313.0) findet jenes Gesetz Anwendung auf Verfahren, in denen die Verfolgung und Beurteilung von Widerhandlungen einer Verwaltungsbehörde des Bundes übertragen ist. Dies ist hier gerade nicht der Fall. Das Schiedsgericht ist keine Verwaltungsbehörde des Bundes. Das bedeutet einerseits, dass sowohl eine Grundlage für die Anwendbarkeit der allgemeinen Bestimmungen des Strafgesetzbuches (vgl.”
Empirische Befunde deuten darauf hin, dass bei Selbstdispensation die Medikamentenkosten signifikant höher und die Behandlungskosten tendenziell erhöht sein können. Vor diesem Hintergrund ist bei der statistischen Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Art. 59 KVG zu berücksichtigen, dass sich die Kostenstruktur selbstdispensierender Ärztinnen und Ärzte von jener nicht selbstdispensierender Fachärzte unterscheiden kann; dementsprechend sind getrennte Vergleichsgruppen mit und ohne Selbstdispensation zu bilden.
“Zusammengefasst zeigen empirische Erhebungen an, dass bei Selbstdispensation signifikant höhere Medikamentenkosten BGE 150 V 129 S. 156 entstehen dürften. Zudem gibt es Anhaltspunkte, dass auch die Behandlungskosten etwas höher ausfallen. Unter diesen Voraussetzungen ist die Prämisse des Urteils 9C_67/2018 - die Kostenstruktur von selbstdispensierenden Internisten unterscheide sich erheblich von derjenigen entsprechender Fachärzte ohne diese Praxisbesonderheit - für die Feststellung von Verstössen gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 und Art. 59 KVG weiterhin relevant (vgl. auch GEBHARD EUGSTER, KVG: Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung im Wandel, Jusletter 25. Juni 2012 Rz. 79, wonach in Kantonen mit einem Mischsystem Ärzte mit resp. ohne Selbstdispensation bezüglich der direkten Kosten "grundlegend unterschiedliche Leistungsspektren" aufwiesen, weshalb notwendigerweise Vergleichsgruppen mit und ohne Selbstdispensation zu bilden seien; vgl. auch derselbe, Baustelle, a.a.O., Rz. 28).”
“Zusammengefasst zeigen empirische Erhebungen an, dass bei Selbstdispensation signifikant höhere Medikamentenkosten BGE 150 V 129 S. 156 entstehen dürften. Zudem gibt es Anhaltspunkte, dass auch die Behandlungskosten etwas höher ausfallen. Unter diesen Voraussetzungen ist die Prämisse des Urteils 9C_67/2018 - die Kostenstruktur von selbstdispensierenden Internisten unterscheide sich erheblich von derjenigen entsprechender Fachärzte ohne diese Praxisbesonderheit - für die Feststellung von Verstössen gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 und Art. 59 KVG weiterhin relevant (vgl. auch GEBHARD EUGSTER, KVG: Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung im Wandel, Jusletter 25. Juni 2012 Rz. 79, wonach in Kantonen mit einem Mischsystem Ärzte mit resp. ohne Selbstdispensation bezüglich der direkten Kosten "grundlegend unterschiedliche Leistungsspektren" aufwiesen, weshalb notwendigerweise Vergleichsgruppen mit und ohne Selbstdispensation zu bilden seien; vgl. auch derselbe, Baustelle, a.a.O., Rz. 28).”
Schwere Straftaten oder eine schwerwiegende Vertrauensverletzung können den Erhalt der Zusammenarbeit unzumutbar machen und so eine vorübergehende Ausschaltung des Leistungserbringers rechtfertigen. In der Rechtsprechung wurde unter diesen Voraussetzungen eine mehrjährige Suspendierung – konkret eine fünfjährige Sperre des Anspruchs gegenüber der obligatorischen Krankenpflegeversicherung – als verhältnismässig erachtet; eine solche Ausschaltung kann auf der Grundlage der dadurch gebrochenen Vertrauensbeziehung begründet werden.
“Toutefois, contrairement à ce que soutient le recourant, on ne saurait valablement faire grief au Tribunal arbitral d'avoir abouti à un résultat arbitraire en retenant la condamnation pour escroquerie (par métier) et de faux dans les titres au nombre des éléments d'évaluation de la durée de l'exclusion. Il est en effet connu (notoire; cf. ATF 143 II 224 consid. 5.1) de la Cour de céans que le recourant n'a pas contesté, devant le Tribunal fédéral, la qualification des actes qui lui étaient reprochés et sa culpabilité pour les infractions correspondantes mais a recouru uniquement sur la peine (sous l'angle de son genre et de sa quotité; arrêt 6B_721/2021 du 23 mars 2022). Les faits liés à ces infractions pouvaient dès lors être pris en considération. En conséquence, compte tenu de l'ensemble des éléments retenus à juste titre par la juridiction de première instance, le maintien d'une collaboration entre le recourant et les caisses-maladie intimées ne peut être imposée à celles-ci, en raison de la rupture du lien de confiance. L'exclusion temporaire du droit de pratiquer prononcée à l'égard du recourant est conforme à l'art. 59 LAMal.”
“Le Tribunal arbitral a considéré qu'une suspension de cinq ans du droit de pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins, en application de l'art. 59 LAMal, respectait le principe de la proportionnalité. Il a justifié son appréciation par la pratique dispendieuse du recourant depuis l'ouverture de ses cabinets médicaux et l'absence d'amendement malgré plusieurs avertissements reçus et une première procédure arbitrale portant sur les années 2013 à”
Art. 59 Abs. 1 KVG sieht als mögliche Sanktionen unter anderem Verwarnung, (ganz oder teilweise) Honorarrückerstattung, Busse sowie im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss vor. Die verschiedenen Sanktionen können kombiniert werden; die Gesamtmassnahme muss dem Verhältnismässigkeitsprinzip entsprechen. Abgesehen von der Honorarrückerstattung können die übrigen Massnahmen als Disziplinarmassnahmen qualifiziert werden.
“Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, werden gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG Sanktionen ergriffen. Diese umfassen: - die Verwarnung (Art. 59 Abs. 1 lit. a KVG); - die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG); -eine Busse (Art. 59 Abs. 1 lit. c KVG); oder - im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG).”
“Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, werden gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG Sanktionen ergriffen. Diese umfassen: - die Verwarnung (Art. 59 Abs. 1 lit. a KVG); - die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG); - eine Busse (Art. 59 Abs. 1 lit. c KVG); oder - im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG). Diese verschiedenen Sanktionsarten nach Art. 59 Abs. 1 KVG sind kombinierbar. Zu beachten ist allerdings, dass auch die Gesamtsanktion dem Verhältnismässigkeitsprinzip zu entsprechen hat (Urteile 9C_259/2023 vom 18. September 2023 E. 3.1, nicht publ. in: BGE 149 II 381, und 9C_656/2020 vom 22. September 2021 E. 5).”
“oder im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (lit. d). Abgesehen von der Honorarrückerstattung können diese Massnahmen als Disziplinarmassnahmen qualifiziert werden (Häner, in: Basler Kommentar, 2020, Art. 59 KVG N 6). Verstösse gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen nach Art. 59 Abs. 1 KVG sind insbesondere die Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach Art. 56 Abs. 1 KVG und die Nichtbeachtung des Tarifschutzes nach Art. 44 KVG (Art. 59 Abs. 3 lit. a und d KVG). Über Sanktionen entscheidet nach Art. 89 KVG das Schiedsgericht auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbands der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Auf Honorarrückforderungen von Versicherern ist ausschliesslich Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG anwendbar (BGE 141 V 25 E. 8.3 S. 28 f.; vgl. dazu Eugster, RBS, Art. 59 KVG N 4; Häner, a.a.O., Art. 59 KVG N 17 f.). Alle Massnahmen gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG müssen im konkreten Anwendungsfall verhältnismässig sein (Eugster, RBS, Art. 59 KGV N 2; vgl. Häner, a.a.O., Art. 59 KVG N 25).”
Ein Screening allein begründet nach der Rechtsprechung nur einen Verdacht auf unwirtschaftliche Leistungen; es ist daher eine vertiefte, fallbezogene Einzelfallprüfung erforderlich, damit eine tatsächliche Verletzung der Wirtschaftlichkeitsanforderungen im Sinn von Art. 59 KVG festgestellt und als Grundlage für Rückforderungen verwendet werden kann.
“Der Beschwerdeführer hat recht, wenn er geltend macht, dass mit dem Screening als solchem allein keine unwirtschaftliche Behandlung festgestellt wird und es demnach auch nicht Grundlage einer Rückforderung sein kann. Diese erfolgt immer erst aufgrund einer Einzelfallprüfung im Sinn der tarifpartnerschaftlichen Vereinbarung. Die Differenz zwischen dem - anhand der Screening-Methode, d.h. der zweistufigen Regressionsanalyse modifizierten - Durchschnittskostenwert des beurteilten Leistungserbringers und dem (auf 100 Punkte gestellten) Referenzwert der entsprechenden Vergleichsgruppe (zuzüglich Toleranzmarge) zeigt zunächst einmal nur, ob eine Auffälligkeit besteht; sie begründet einen entsprechenden Verdacht. Der im Screeningverfahren ermittelte "auffällige" Indexwert entspricht sozusagen einer red flag, einem Warnsignal hinsichtlich einer möglicherweise unwirtschaftlichen Behandlungsweise. Die diesfalls indizierte Einzelfallprüfung, bei der namentlich die individuellen Besonderheiten der Arztpraxis betrachtet werden, fördert anschliessend zutage, ob die zuvor infrage gestellte Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung auch tatsächlich im Sinn von Art. 59 KVG verletzt ist. Erst diese vollständige Feststellung kann Grundlage einer Rückerstattungsklage beim kantonalen Schiedsgericht sein (vgl. Art. 59 Abs. 2 KVG).”
“Cette extension à des facteurs de morbidité supplémentaires a pour but de saisir les écarts par rapport aux coûts moyens du groupe de spécialistes concerné, qui sont dus à des maladies chroniques coûteuses dont la fréquence est supérieure à la moyenne dans le collectif de patients, et de les distinguer des anomalies dues à un mode de traitement inefficace (ATF 150 V 129 consid. 4.4.1). 8. La différence entre la valeur moyenne des coûts du fournisseur de prestations évalué – modifiée à l'aide de la méthode de screening, c'est-à-dire de l'analyse de régression à deux niveaux – et la valeur de référence (fixée à 100 points) du groupe de comparaison correspondant (plus la marge de tolérance) indique tout d'abord uniquement s'il existe une anomalie ; elle fonde un soupçon correspondant. La valeur d'indice « anormale » déterminée dans le cadre de la procédure de dépistage correspond pour ainsi dire à un « red flag », un signal d'alarme concernant un traitement éventuellement non économique. L'examen au cas par cas indiqué dans ce cas, c’est-à-dire l’examen des éventuelles particularités du cabinet, permet ensuite de déterminer si le caractère économique de la fourniture de prestations, remis en question auparavant, est effectivement violé au sens de l'art. 59 LAMal. Seule cette constatation complète peut servir de base à une action en remboursement auprès du Tribunal arbitral cantonal (cf. art. 59 al. 2 LAMal) (ATF 150 V 129 consid. 5.3.1). Une anomalie constatée lors du screening déclenche une procédure de constatation correspondante ; il s'agit de la « deuxième étape » de l'examen de l'économicité, qui ne doit d'ailleurs pas être confondue avec la « double étape » de l'analyse de régression (cf. ci-dessus consid. 7.2). 8.1 Le pendant de la méthode de comparaison statistique est la méthode analytique d'examen au cas par cas, également appelée méthode systématique. Elle consiste en une évaluation concrète de l'économicité des différentes factures d'un fournisseur de prestations. Il s'agit de déterminer si les dépenses diagnostiques et thérapeutiques étaient justifiables compte tenu du tableau clinique et du succès de guérison visé (ATF 150 V 129 consid. 4.4). 8.2 En fonction de la situation, il faudra bien sûr continuer à recourir à des dossiers de patients sélectionnés ; il n'est ainsi pas exclu que des particularités de cabinet dont l'efficacité en termes de coûts n'est pas chiffrable par la voie statistique soient analysées avec le concours d'un médecin-conseil sur la base de l'évaluation par échantillonnage d'un nombre représentatif de factures concrètes.”
Das Schiedsgericht kann anstelle der vollständigen auch eine teilweise Rückerstattung rückforderbarer Honorare anordnen. Alle nach Art. 59 KVG verfügten Massnahmen müssen im konkreten Fall verhältnismässig sein; dabei sind sowohl präventive (Abschreckungs- bzw. Disziplinarwirkung) als auch repressive (Wiederherstellung des rechtmässigen Zustands) Zwecke zu berücksichtigen.
“Bei einem Total der direkten Kosten (Bruttoleistung) von Fr. 1'125'800.-- und einer Überschreitung des Toleranzwerts (130 Punkte) um 16 Punkte ergäbe sich eine Rückforderungssumme von Fr. 123’375.-- (Fr. 1'125'800.-- / 146 x 16). Vorliegend bestehen jedoch Gründe, von einer gänzlichen Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG abzusehen und den Beklagten bloss zur teilweisen Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG zu verpflichten. Es trifft zwar zu, dass das Bundesgericht die Rückerstattung der mit unwirtschaftlicher Behandlung erzielten Honorare als exekutorische Sanktion qualifiziert, mit welcher der rechtmässige Zustand wiederhergestellt werden soll (BGE 141 V 25 E. 8.4). Die repressive Funktion, nämlich künftiges Fehlverhalten zu verhindern, darf vor dem Hintergrund des ganzen Sanktionenkatalogs indes nicht gänzlich unbeachtet bleiben; der Gesetzgeber wollte mit der Änderung des Art. 59 KVG auch den Entscheidungsspielraum der Schiedsgerichte vergrössern (BGE 141 V 25 E. 8.3), was sich insbesondere darin widerspiegelt, dass nicht nur die gänzliche, sondern auch die bloss teilweise Rückerstattung der Honorare angeordnet werden kann (vgl. dazu auch Häner, in: Blechta/Colatrella/Rüedi/Staf-felbach, Basler Kommentar zum Krankenversicherungsgesetz KVG, Basel 2020, Art. 59 N 28 ff.). Der Beklagte führt drei Praxen mit mehreren Angestellten (vgl. E. 4.3), und mit den von den Krankenversicherern geleisteten Zahlungen aus der OKP finanzierte er unter anderem deren Löhne mit. Von seinen Angestellten kann der Beklagte keine Rückerstattung der ihnen ausgerichteten Saläre verlangen. Es wäre daherunverhältnismässig, ihn zur Rückerstattung der gesamten Summe von Fr. 123'375.-- zu verpflichten, zumal diese gemäss seinen Aussagen anlässlich der Sühnverhandlung in etwa seinem durchschnittlichen Jahreseinkommen entspricht. Dem präventiven Ziel der Sanktion wird durch eine teilweise Rückerstattung der Honorare hinreichend Rechnung getragen; immerhin wurde bisher noch keine weitere Klage gegen den Beklagten wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise am hiesigen Gericht eingereicht.”
“oder im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (lit. d). Abgesehen von der Honorarrückerstattung können diese Massnahmen als Disziplinarmassnahmen qualifiziert werden (Häner, in: Basler Kommentar, 2020, Art. 59 KVG N 6). Verstösse gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen nach Art. 59 Abs. 1 KVG sind insbesondere die Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach Art. 56 Abs. 1 KVG und die Nichtbeachtung des Tarifschutzes nach Art. 44 KVG (Art. 59 Abs. 3 lit. a und d KVG). Über Sanktionen entscheidet nach Art. 89 KVG das Schiedsgericht auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbands der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Auf Honorarrückforderungen von Versicherern ist ausschliesslich Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG anwendbar (BGE 141 V 25 E. 8.3 S. 28 f.; vgl. dazu Eugster, RBS, Art. 59 KVG N 4; Häner, a.a.O., Art. 59 KVG N 17 f.). Alle Massnahmen gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG müssen im konkreten Anwendungsfall verhältnismässig sein (Eugster, RBS, Art. 59 KGV N 2; vgl. Häner, a.a.O., Art. 59 KVG N 25).”
Die verschiedenen Sprachfassungen von Art. 59 Abs. 1 KVG legen unterschiedliche Auslegungsansätze zur Frage der Kombinierbarkeit der aufgeführten Sanktionen nahe (die deutsche Fassung verwendet eine Konjunktion, die französische nicht und die italienische Formulierung spricht eher für Kombinierbarkeit). Aus der parlamentarischen Entstehung der Änderung von 2004 ergibt sich, dass der Gesetzgeber eine Ausweitung des Sanktionsrahmens und einen grösseren Entscheidungsspielraum der zuständigen Behörden bzw. Gerichte bezweckte.
“Das kantonale Schiedsgericht verurteilte den Beschwerdeführer einerseits zu einer Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG), andererseits schloss es ihn gestützt auf Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG für drei Jahre von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung aus. Dies wirft die Frage auf, ob eine Kombination verschiedener in Art. 59 Abs. 1 KVG aufgeführter Sanktionen möglich ist, legt doch die Verwendung der Konjunktion "oder" in der deutschen Sprachversion von Art. 59 Abs. 1 lit c. KVG nahe, die Aufzählung sei alternativ gemeint. Demgegenüber verzichtet die französische Fassung auf eine Verbindung der einzelnen Sanktionen durch eine Konjunktion; das in der italienischen Version verwendete "nonché" spricht demgegenüber eher für eine Kombinierbarkeit der einzelnen Sanktionen. Weichen die verschiedenen Sprachversionen einer Gesetzes- oder Verordnungsbestimmung voneinander ab, so ist praxisgemäss jener Fassung der Vorzug zu geben, welche den gesetzgeberischen Willen am besten zum Ausdruck bringt (BGE 140 V 538 E. 4.4).”
“Die Sanktionsliste des Art. 59 Abs. 1 KVG geht auf die Änderung des Krankenversicherungsgesetzes vom 8. Oktober 2004 (AS 2005 1071) zurück. Der Bundesrat schlug damals eine Ausweitung der Sanktionen gegen die Leistungserbringer vor; die zuständigen Gerichte sollten über einen grösseren Entscheidungsspielraum verfügen (vgl. Botschaft vom 26. Mai 2004 zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [Vertragsfreiheit], BBl 2004 S. 4293 ff., S. 4315 sowie BGE 141 V 25 E. 8.3). Entsprechend waren im bundesrätlichen Vorschlag die einzelnen Sanktionen (auch) in der deutschen Sprachversion mit der Konjunktion "sowie" verbunden (BBl 2004 S. 4325). Dasselbe gilt vom Antrag der ständerätlichen Kommission bei den parlamentarischen Beratungen, welchem Antrag das Plenum des Ständerats diskussionslos folgte (AB 2004 S S. 460 f.). Der Nationalrat lehnte es in der Folge ab, bezüglich Art. 59 KVG eine Differenz zum Ständerat zu schaffen (AB 2004 N S. 1511). Somit ist nicht nachvollziehbar, weshalb in der Referendumsvorlage (BBl 2004 S.”
“Die Sanktionsliste des Art. 59 Abs. 1 KVG geht auf die Änderung des Krankenversicherungsgesetzes vom 8. Oktober 2004 (AS 2005 1071) zurück. Der Bundesrat schlug damals eine Ausweitung der Sanktionen gegen die Leistungserbringer vor; die zuständigen Gerichte sollten über einen grösseren Entscheidungsspielraum verfügen (vgl. Botschaft vom 26. Mai 2004 zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [Vertragsfreiheit], BBl 2004 S. 4293 ff., S. 4315 sowie BGE 141 V 25 E. 8.3). Entsprechend waren im bundesrätlichen Vorschlag die einzelnen Sanktionen (auch) in der deutschen Sprachversion mit der Konjunktion "sowie" verbunden (BBl 2004 S. 4325). Dasselbe gilt vom Antrag der ständerätlichen Kommission bei den parlamentarischen Beratungen, welchem Antrag das Plenum des Ständerats diskussionslos folgte (AB 2004 S S. 460 f.). Der Nationalrat lehnte es in der Folge ab, bezüglich Art. 59 KVG eine Differenz zum Ständerat zu schaffen (AB 2004 N S. 1511). Somit ist nicht nachvollziehbar, weshalb in der Referendumsvorlage (BBl 2004 S.”
Für die Rückforderung nach Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG genügt die Feststellung der Unwirtschaftlichkeit; ein Verschulden des Leistungserbringers ist nicht erforderlich. Im Verfahren findet grundsätzlich der im Sozialversicherungsrecht übliche Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit Anwendung. Zudem besteht eine weitgehende Mitwirkungspflicht der Parteien, insbesondere hinsichtlich der Edition von für den Entscheid wesentlichen Urkunden.
“2 KVG ging es nach Lehre und Praxis um die Rückerstattung eines Indebitums (Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter ärztlicher Leistungen mit statistischen Methoden [nachfolgend: Wirtschaftlichkeitskontrolle], 2003, S. 288 Rz. 850) bzw. primär um die Wiederherstellung des rechtmässigen Zustandes (Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung, N. 1 zu Art. 59 KVG). Die Honorarrückerstattung nach unwirtschaftlicher Behandlungsweise wurde weder als Strafe noch als Sanktion qualifiziert, womit kein Verschulden des Arztes vorausgesetzt war (BGE 141 V 25 E. 8.4; Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle, a.a.O., S. 288 Rz. 851 mit Hinweisen). 3.7. Die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) steht seit dem Jahr 2005 unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG). Somit erhellt sowohl aus der Botschaft als auch der parlamentarischen Beratung, dass keine grundlegende Änderung bzw. Einschränkung der Rückforderungsmöglichkeit beabsichtigt war, sondern der Gesetzgeber davon ausging, die bisherige Rechtspraxis werde im Wesentlichen weitergeführt. Mithin lässt sich nicht sagen, dass die Bezeichnung «Sanktionen» in Art. 59 Abs. 1 KVG - zumindest was lit. b betrifft - automatisch ein Verschulden mitumfasst. Vielmehr bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung auch unter der Herrschaft von Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG anwendbar, womit bei der Rückforderung weiterhin kein Verschulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4). 3.8. Sodann kommt auch im Verfahren nach Art. 89 KVG anlässlich der freien Beweiswürdigung grundsätzlich der im gesamten Sozialversicherungsrecht übliche Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zum Tragen (vgl. BGE 144 V 427 E. 3.2; Urteil des Bundesgerichts vom 21. März 2022, 9C_16/2022, E. 4.1.2. mit weiteren Hinweisen). 3.9. Die (den Untersuchungsgrundsatz einschränkende) Mitwirkungspflicht der Parteien erstreckt sich auf sämtliche für den Entscheid wesentlichen Tatsachen und umfasst auch die Pflicht der Partei zur Edition von Urkunden, welche sich in ihren Händen befinden. Sie gilt insbesondere für Tatsachen, welche die Behörde ohne die Mitwirkung der Partei gar nicht oder nicht mit vernünftigem Aufwand erheben könnte.”
“primär um die Wiederherstellung des rechtmässigen Zustandes (Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung, N. 1 zu Art. 59 KVG). Die Honorarrückerstattung nach unwirtschaftlicher Behandlungsweise wurde weder als Strafe noch als Sanktion qualifiziert, womit kein Verschulden des Arztes vorausgesetzt war (BGE 141 V 25 E. 8.4; Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle, a.a.O., S. 288 Rz. 851 mit Hinweisen). 3.7. Die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) steht seit dem Jahr 2005 unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG). Somit erhellt sowohl aus der Botschaft als auch der parlamentarischen Beratung, dass keine grundlegende Änderung bzw. Einschränkung der Rückforderungsmöglichkeit beabsichtigt war, sondern der Gesetzgeber davon ausging, die bisherige Rechtspraxis werde im Wesentlichen weitergeführt. Mithin lässt sich nicht sagen, dass die Bezeichnung «Sanktionen» in Art. 59 Abs. 1 KVG - zumindest was lit. b betrifft - automatisch ein Verschulden mitumfasst. Vielmehr bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung auch unter der Herrschaft von Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG anwendbar, womit bei der Rückforderung weiterhin kein Verschulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4). 3.8. Sodann kommt auch im Verfahren nach Art. 89 KVG anlässlich der freien Beweiswürdigung grundsätzlich der im gesamten Sozialversicherungsrecht übliche Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zum Tragen (vgl. BGE 144 V 427 E. 3.2; Urteil des Bundesgerichts vom 21. März 2022, 9C_16/2022, E. 4.1.2. mit weiteren Hinweisen). 3.9. Die (den Untersuchungsgrundsatz einschränkende) Mitwirkungspflicht der Parteien erstreckt sich auf sämtliche für den Entscheid wesentlichen Tatsachen und umfasst auch die Pflicht der Partei zur Edition von Urkunden, welche sich in ihren Händen befinden. Sie gilt insbesondere für Tatsachen, welche die Behörde ohne die Mitwirkung der Partei gar nicht oder nicht mit vernünftigem Aufwand erheben könnte. In dem als Klageverfahren ausgestalteten Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht gemäss Art. 89 KVG kommt der Mitwirkungspflicht - nicht nur der Versicherer, sondern auch des betroffenen Arztes - eine weitgehende Bedeutung zu, weil die Parteien am ehesten in der Lage sind, zur Feststellung des massgebenden”