Art. 31

“Gemäss Art. 19 KLV übernimmt die Versicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG) bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shuntopera­tionen (lit. a); bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immun­suppression (lit. b); bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden (lit. c); bei Endokarditis (lit.”

“a de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 [LPA - E 5 10]). Interjeté dans le délai prévu par la loi, compte tenu du report au premier jour utile (art. 38 al. 3 LPGA), le recours sera déclaré recevable. 3.             Le litige porte sur le point de savoir si, dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins, l'intimée doit prendre en charge le traitement orthodontique et chirurgical maxillo-facial que préconise le Dr B______. 4.               4.1 Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social, ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien (al. 2 let. a). 4.2 Selon l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c). Conformément à l'art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en corrélation avec l'art. 33 let. d de l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal - RS 832.102), le Département fédéral de l'intérieur (ci-après : DFI) a édicté les art. 17 à 19a OPAS, qui se rapportent à chacune des éventualités prévues à l'art. 31 al. 1 LAMal. Ainsi, l'art. 17 OPAS énumère les maladies graves et non évitables du système de la mastication au sens de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal, qui ouvrent le droit à la prise en charge des coûts des traitements dentaires par l'assurance obligatoire des soins. L'art. 18 OPAS mentionne d'autres maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires (art.”

“Aux termes de cette jurisprudence, seuls doivent être considérés comme nécessaires après la vingtième année (art. 19a al. 1 let. a OPAS) les traitements dentaires occasionnés par une infirmité congénitale qui, en raison d’une indication médicale, requièrent des soins après l’accomplissement de la vingtième année. C’est pourquoi l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie ne peut être appelée à prendre en charge des frais occasionnés par des traitements qui auraient pu être exécutés avant l’accomplissement de la vingtième année – partant, être pris en charge par l’assurance-invalidité – et qui ne l’ont pas été pour des motifs échappant à la sphère d’influence de l’assurance-maladie (ATF 130 V 294 consid. 5 ; 130 V 459 consid. 3 ; TF 9C_223/2009 du 16 avril 2010 consid. 2.3 et les références citées). En outre, selon la jurisprudence, les traitements dentaires consécutifs à une infirmité congénitale au sens de l’art. 27 LAMal n’ouvrent droit aux prestations de l’assurance-maladie obligatoire des soins que lorsque les conditions de l’art. 31 al. 1 LAMal sont réalisées (ATF 129 V 80 consid. 6 ; TF 9C_223/2009 du 16 avril 2010 consid. 2.2). Il y a dès lors lieu d’examiner à chaque fois si l’infirmité congénitale en question constitue une maladie grave du système de la mastication selon l’art. 31 al. 1 let. a LAMal ou une autre maladie grave au sens de l’art. 31 al. 1 let. b et c LAMal (TF 9C_574/2015 du 14 avril 2016 consid. 2.2 et références citées). d) L’art. 32 al. 1 LAMal précise que les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 de cette loi doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. Une prestation est efficace lorsqu’on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible de l’atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 145 V 116 consid. 3.2.1 ; 128 V 159 consid. 5c/aa). L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques fondées sur la recherche et la pratique médicale et non sur le résultat obtenu dans un cas particulier (ATF 142 V 249 consid.”

“Daran ändert auch nichts, wenn der Ansatzpunkt der Behandlung im Kieferbereich ausserhalb des Zahnapparates und des Paradonts liegt. Die therapeutische Zielsetzung, die auf eine Verbesserung der Kaufunktion gerichtet ist, gibt den Ausschlag und macht diese Behandlung zu einer zahnärztlichen BGE 128 V 143 E. 4b/cc; Urteil des Bundesgerichts vom 23. Dezember 2013, 9C_655/2010, E. 2.3). 3.1 Die Beschwerdegegnerin begründet ihre Leistungsablehnung im Wesentlichen damit, dass die Michiganschiene nicht in der MiGeL (Anhang 2 KLV) aufgeführt sei. Rechtsprechungsgemäss bestehe weder als ärztliche noch als zahnärztliche Leistung eine Kostenübernahmepflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Zur Bekräftigung ihres Standpunkts verweist sie namentlich auf BGE 137 V 31. Demgegenüber macht die Beschwerdeführerin geltend, dass im Rahmen der angerufenen Rechtsprechung jeweils eine von einem Zahnarzt durchgeführte ärztliche Behandlung nach Art. 25 KVG zur Diskussion stand. In ihrem Fall handle es sich aufgrund der festgestellten anterioren Diskusluxation aber um eine Diagnose, welche von Art. 31 KVG erfasst sei. 3.2 Im von der Beschwerdegegnerin angerufenen BGE 137 V 31 präzisierte das Bundesgericht seine Rechtsprechung zur Kostenvergütungspflicht im Zusammenhang mit der Michigan-schiene-Therapie. Es bekräftigte, dass gestützt auf Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG nur diejenigen Leistungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind, die nicht direkt mit der Michiganschiene selbst und ihrer Herstellung verbunden sind. Darunter fallen beispielsweise die Diagnosen, die Befunderstellung sowie die Nachkontrollen. Nicht dazu gehören hingegen bspw. die Instruktion sowie die Anpassung der Schiene (vgl. soeben zitiertes Urteil E. 2.3). 3.3 Es trifft zwar zu, dass die bundesgerichtliche Argumentation zur Kostenvergütungspflicht bzw. zur Ablehnung derselben unter anderem darauf basiert, dass die Michiganschiene nicht in der MiGeL aufgeführt ist. Hierbei bezieht sich das Bundesgericht aber stets auf den Fall, wonach die Michiganschiene im Rahmen einer ärztlichen Behandlung (Therapie mittels einer Aufbissschiene zwecks Entlastung der Kiefermuskulatur und der Kiefergelenke) angeordnet wird, so auch im vorstehend zitierten BGE 137 V 31 (E.”

“Strittig ist vorliegend, ob die CSS die Kostenübernahme für die kieferorthopädische Behandlung im Oberkiefer rechts und im Unterkiefer links gemäss den Kostengutsprachegesuchen vom 4. Dezember 2017 und vom 20. November 2018 im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung zu Recht abgelehnt hat. 2.1 Gemäss Art. 25 ff. KVG gelten die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und deren Folgen dienen, als KVG-Pflichtleistung. Dabei besteht für zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich keine Leistungspflicht (BGE 125 V 278 E. 6). Das KVG sieht jedoch in Art. 31 Abs. 1 KVG Ausnahmen vor. Die Kosten von zahnärztlichen Behandlungen werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur übernommen, wenn diese - alternativ - durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG), durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). 2.2 In Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG wurde der Bundesrat beauftragt, unter anderem die Leistungen nach Art. 31 Abs. 1 lit. a - c KVG für zahnärztliche Behandlungen näher zu bezeichnen oder diese Aufgabe dem Departement oder dem Bundesamt zu übertragen. Der Bundesrat machte von dieser Befugnis zur Übertragung der Aufgabe Gebrauch und gab dem Departement des Innern (EDI) den Auftrag, die zahnärztlichen Behandlungen gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG nach Anhören der zuständigen Kommission zu bezeichnen (Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV] vom 27. Juni 1995). 2.3 Das EDI listet in der von ihm erlassenen Verordnung über Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) vom 29. September 1995 die fraglichen zahnärztlichen Behandlungen in den Art. 17 - 19 auf. Art. 17 KLV bezeichnet die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems, deren zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Art. 18 KLV listet die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen auf, die zu zahnärztlichen Behandlungen führen können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind.”

“Im Formular "Abklärung der Kosten für Kieferorthopädie" vom 13. Januar 2016 (act. II 38) hielt Dr. med. dent. D.________ auf Nachfrage der AKB als Diagnosen einen Engstand sowie einen Tiefbiss fest (S. 1). Es handle sich hier nicht um einen KVG-Fall gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG und der Art. 17-19 der Verordnung vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungs-verordnung, KLV; SR 832.11.31). Der kieferorthopädische Behandlungsindikator sei Grad 2 – "Behandlung wünschenswert". Behandlungsziele seien eine vollfixe Apparatur im Ober- und Unterkiefer, einen sagittalen Bissausgleich mit Twin Force oder Ähnlichem, ein kieferorthopädisches Finishing und eine Retention. Die Kosten betrügen Fr. 11'000.-- (S. 2). Nachdem die AKB dem Versicherten am 2. Februar 2016 mitgeteilt hatte, die geplante kieferorthopädische Behandlung erfülle die EL-Kriterien nicht, es müsse ein Behandlungsindikator Grad 3 oder 4 vorliegen (act. II 39), führte Dr. med. dent. D.________ am 27. April 2016 im Formular "Abklärung der Kosten für Kieferorthopädie" unter Diagnosen zusätzlich Schmerzen auf und gab als kieferorthopädischer Behandlungsindikator Grad 3 "Behandlung notwendig" an. Zudem legte er einen Bericht des Spitals F.________ vom 30.”

“Was die erste hier infrage kommende Anspruchsgrundlage anbelangt, nämlich Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG i.V.m. Art. 19 lit. a KLV, übernimmt die OKP die zahnärztliche Behandlung, die notwendig ist, um die medizinische Behandlung beim Herzklappenersatz, bei Gefässprothesenimplantation und kraniellen Shuntoperationen zu unterstützen und sicherzustellen; dabei ist der Zweck dieser Kostenübernahme gemäss Lehre und höchstrichterlicher Rechtsprechung die Vorbereitung des Patienten auf einen konkreten chirurgischen Eingriff, welcher durch die fehlende Pflichtleistung für zahnärztliche Behandlungen nicht gefährdet werden soll, und nicht die Belastung der OKP mit präventiven oder kurativen zahnärztlichen Behandlungen im Zusammenhang mit Schäden, die erst nach den in Art. 19 lit. a KLV erwähnten medizinischen Behandlungen auftreten (vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR, 3. Aufl. 2016, S. 558 Nr. 489; Entscheid des BGer vom 4. August 2017, 9C_364/2017, E. 4). Gestützt auf die wiedergegebenen medizinischen Berichte ist erstellt, dass der Beschwerdeführer bereits im Februar und März 2022 wegen der chronischen Aortendissektion operiert bzw.”

“Gemäss Art. 14 Abs. 1 lit. g ELG wird die Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG von der EL vergütet. Kosten der zahnärztlichen Behandlung werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur übernommen, wenn diese - alternativ - durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist, durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist, oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 KVG). Nach konstanter Rechtsprechung des EVG zum alten Recht ist die Zahnbehandlung nicht als Pflichtleistung der Krankenkassen anerkannt worden und zwar unabhängig davon, welche Auswirkungen das Zahnleiden und seine Behandlung auf die Gesundheit der versicherten Person hatte (dazu BGE 125 V 281 E. 6 mit Verweis auf BGE 124 V 190 E. 3b, 198 E. 1c, 120 V 195 E. 2b, 116 V 116 E. 1b je mit Hinweisen). Das EVG hat in diesem Zusammenhang erkannt, dass die anlässlich einer Zahnsanierung vorgenommene Entfernung von Amalgam- und Chrom-Kobalt-Legierungen infolge Allergie keine Pflichtleistung der Krankenkasse darstelle (RKUV 1995 Nr. K 968 S. 143). Da die Amalgamentfernung keine Pflichtleistung der Krankenkasse ist, findet Art. 14 Abs. 1 lit. g ELG hier keine Anwendung.”

“Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 KVG in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen (BGE 129 V 80 E. 1.1 S. 82, 128 V 135 E. 2a S. 136, 127 V 328 E. 2 S. 330). Die Leistungen der Zahnärzte und Zahnärztinnen sind in Art. 25 KVG nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).”

“Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen (BGE 129 V 80 E. 1.1 S. 82, 128 V 135 E. 2a S. 136, 127 V 328 E. 2 S. 330). Die Leistungen der Zahnärzte und Zahnärztinnen sind in Art. 25 KVG nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).”

“Gemäss Art. 14 Abs. 1 lit. g ELG wird die Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG von der EL vergütet. Kosten der zahnärztlichen Behandlung werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur übernommen, wenn diese - alternativ - durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist, durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist, oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 KVG). Nach konstanter Rechtsprechung des EVG zum alten Recht ist die Zahnbehandlung nicht als Pflichtleistung der Krankenkassen anerkannt worden und zwar unabhängig davon, welche Auswirkungen das Zahnleiden und seine Behandlung auf die Gesundheit der versicherten Person hatte (dazu BGE 125 V 281 E. 6 mit Verweis auf BGE 124 V 190 E. 3b, 198 E. 1c, 120 V 195 E. 2b, 116 V 116 E. 1b je mit Hinweisen). Das EVG hat in diesem Zusammenhang erkannt, dass die anlässlich einer Zahnsanierung vorgenommene Entfernung von Amalgam- und Chrom-Kobalt-Legierungen infolge Allergie keine Pflichtleistung der Krankenkasse darstelle (RKUV 1995 Nr. K 968 S. 143). Da die Amalgamentfernung keine Pflichtleistung der Krankenkasse ist, findet Art. 14 Abs. 1 lit. g ELG hier keine Anwendung.”

“Par courrier du 14 juillet 2020, l'autorité intimée a été expressément invitée à déposer l'éventuelle prise de position écrite du dentiste-conseil à défaut de quoi il serait statué en l'état du dossier. Elle n'a pas réagi dans le délai imparti. Aucun autre échange d'écritures n'a été ordonné entre les parties. D. Il sera fait état des arguments développés par les parties à l'appui de leurs conclusions respectives dans les considérants de droit du présent arrêt, pour autant que cela soit utile à la solution du litige. en droit 1. Déposé en temps utile et dans les formes légales par une assurée directement touchée par la décision attaquée, le recours est recevable, en vertu des art. 1 al. 1 de la loi du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA; RS 830.1), applicable par le renvoi de l'art. 1 al. 1 de la loi du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10), ainsi que 31 de la loi cantonale sur la justice du 31 mai 2012 (LJ; RSF 130.1) en relation avec l'art. 28 let. d du règlement du 22 novembre 2012 du Tribunal cantonal précisant son organisation et son fonctionnement (RTC; RSF 131.11). 2. 2.1. Conformément à l'art. 31 al. 2 LAMal, l'assurance-maladie sociale prend en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1a al. 2 let. b LAMal. En vertu de l'art. 4 LPGA, l'accident se définit comme toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. Le critère du facteur extérieur extraordinaire peut résulter d'un mouvement non coordonné. Lors d'un mouvement corporel, l'exigence d'une incidence extérieure est en principe remplie lorsque le déroulement naturel du mouvement est influencé par un phénomène extérieur ("mouvement non programmé"). Dans le cas d'un tel mouvement, l'existence d'un facteur extérieur extraordinaire doit être admise, car le facteur extérieur – l'interaction entre le corps et l'environnement – constitue en même temps le facteur extraordinaire en raison de l'interruption du déroulement naturel du mouvement.”

“Elle a cependant considéré que le dossier ne permettait pas de retenir en l’occurrence l’existence de raisons médicales exigeant que le traitement fût effectué à l’âge de la recourante, alors qu’apparemment le traitement de la béance dentaire n’avait pas été envisagé avant l’âge de 20 ans. Or, comme on va le voir, les conditions d’application de l’art. 19a OPAS sont légèrement différentes de celles de l’art. 17 OPAS et auraient nécessité davantage de renseignements, notamment médicaux, pour pouvoir se prononcer en application de cette disposition. c) Le 5 décembre 2019, la Dre F.________ a posé le diagnostic de mordex apertus congénital qui est prévu au chiffre 21 de l’art. 19a al. 2 OPAS. Cette disposition accorde la prise en charge du mordex apertus congénital, lorsqu’il entraîne une béance verticale après éruption des incisives permanentes et que l’appréciation céphalométrique montre un angle maxillo-basal de 40 degrés et plus (ou de 37 degrés au moins combiné à un angle ANB de 7 degrés et plus). Comme mentionné plus haut, pour qu’une infirmité congénitale puisse être prise en charge par l’assureur maladie, elle doit pouvoir être assimilée à une maladie grave du système de la mastication ou à une autre maladie grave au sens de l’art. 31 al. 1 LAMal (cf. consid. 3c in fine ; ATF 129 V 80 consid. 6). Si le Tribunal fédéral a indiqué qu’on ne pouvait sans autre partir du principe que l’ensemble des infirmités congénitales listées à l’art. 19a OPAS constituaient en tant que telles des maladies graves du système de la mastication au sens de l’art. 31 al. 1 LAMal, il a cependant précisé que parmi celles qui se rapportaient au visage, certaines affectaient incontestablement le système de mastication, de sorte que si cela se produisait de manière grave, les traitements dentaires pouvaient être pris en charge sur la base de l’art. 31 al. 1 let. a LAMal (ATF 129 V 80 consid. 5.4). A cet égard, il faut constater que le mordex apertus fait non seulement partie des infirmités congénitales liées au visage, mais encore qu’il n’est reconnu comme infirmité congénitale au sens de la loi qu’en présence de valeurs angulaires précises et déjà restrictives en soi. Il se justifie par conséquent de retenir que lorsque les critères objectifs prévus à l’art.”

“Aufgrund der Kostenvoranschläge für die Implantatversorgung von gesamthaft Fr. 10'828.70 (Fr. 4'631.85 + Fr. 6'196.85; AB 23 und 27) ist erstellt und unbestritten, dass die Implantatlösung doppelt so teuer ist als die Versorgung mittels einer Zirkonoxidbrücke (vgl. Kostengutsprache vom 12. September 2019 [AB 15] im Umfang von maximal Fr. 5'000.-- [inkl. Technikerkosten und provisorische Brücke]). Als Ausfluss des komparativen Charakters der Wirtschaftlichkeit (vgl. grundlegend BGE 142 V 26 E. 5.2.1 S. 34) kann nach ständiger Rechtsprechung von verschiedenen zweckmässigen Massnahmen nur die kostengünstigere Pflichtleistung sein (BGE 139 V 135 E. 4.4.3 S. 140, 128 V 66 E. 6 S. 69 f., 124 V 124 V 196 E. 3 S. 200; vgl. auch Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Stauffer/Cardinaux [Hrsg.], 2. Aufl. 2018, N. 46 zu Art. 31 KVG). Damit besteht keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die doppelt so teure Implantatversorgung. Schliesslich hat die Beschwerdegegnerin der Austauschbefugnis dergestalt Rechnung getragen, dass der Beschwerdeführer bei der Wahl der – wie dargelegt hier nichtwirtschaftlichen – Implantatversorgung Anspruch auf die Vergütung derjenigen Kosten hat, auf die er bei der Wahl der hier wirtschaftlichen Brückenversorgung hätte.”

“Aufgrund der Kostenvoranschläge für die Implantatversorgung von gesamthaft Fr. 10'828.70 (Fr. 4'631.85 + Fr. 6'196.85; AB 23 und 27) ist erstellt und unbestritten, dass die Implantatlösung doppelt so teuer ist als die Versorgung mittels einer Zirkonoxidbrücke (vgl. Kostengutsprache vom 12. September 2019 [AB 15] im Umfang von maximal Fr. 5'000.-- [inkl. Technikerkosten und provisorische Brücke]). Als Ausfluss des komparativen Charakters der Wirtschaftlichkeit (vgl. grundlegend BGE 142 V 26 E. 5.2.1 S. 34) kann nach ständiger Rechtsprechung von verschiedenen zweckmässigen Massnahmen nur die kostengünstigere Pflichtleistung sein (BGE 139 V 135 E. 4.4.3 S. 140, 128 V 66 E. 6 S. 69 f., 124 V 124 V 196 E. 3 S. 200; vgl. auch Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Stauffer/Cardinaux [Hrsg.], 2. Aufl. 2018, N. 46 zu Art. 31 KVG). Damit besteht keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die doppelt so teure Implantatversorgung. Schliesslich hat die Beschwerdegegnerin der Austauschbefugnis dergestalt Rechnung getragen, dass der Beschwerdeführer bei der Wahl der – wie dargelegt hier nichtwirtschaftlichen – Implantatversorgung Anspruch auf die Vergütung derjenigen Kosten hat, auf die er bei der Wahl der hier wirtschaftlichen Brückenversorgung hätte.”

“Prova ne è che malgrado la sospensione dell'assunzione dell'anticoagulante (Marcoumar) alcuni giorni prima dell'intervento, l'assicurata non ha potuto riprendere subito dopo questo farmaco per il serio rischio di emorragia, ma è stato sostituito da iniezioni di eparina, che l'hanno comunque portata ad essere nuovamente ricoverata d'urgenza per forti emorragie dal 14 al 16 e dal 21 al 25 luglio 2022. Secondo l'insorgente, la Cassa malati ha limitato l'esame della fattispecie all'adempimento delle condizioni dell'art. 19b lett. b OPre, ritenendo, erroneamente, che l'intervento a cui essa si è sottoposta fosse di natura odontoiatrica. A suo dire, invece, l'estrazione dei quattro denti e della cisti è stata dovuta all'infezione apicale cronica che ha comportato la ripetuta assunzione di antibiotici, con conseguente importante rischio di complicazioni sistemiche. L'intervento eseguito non aveva quale scopo di migliorare la funzionalità dell'apparato masticatorio, ma di evitare l'insorgere di ulteriori infezioni in una paziente affetta da grave disabilità fisica, con elevato rischio di complicanze ed emorragie. Senza questo intervento, l'infezione avrebbe potuto comportare complicazioni sistemiche in particolare a livello cardiaco. Si è perciò trattato di prestazioni mediche ai sensi dell'art. 25 LAMal e non di prestazioni dentarie giusta l'art. 31 LAMal. Fa quindi stato il principio secondo cui la misura adottata deve essere efficace, adeguata ed economica (art. 32 LAMal), ciò che in concreto si è realizzato con l'esecuzione dell'intervento in regime stazionario e in anestesia generale, modalità che il suo grave stato di salute imponeva. Il pericolo di insorgenza di emorragie, l'età e la sua situazione personale hanno inoltre richiesto una sorveglianza postoperatoria in ambito ospedaliero. Qualora si dovesse ritenere che si è trattato di una cura dentaria, per l'assicurata i costi della degenza ospedaliera e dell'anestesia generale devono essere assunti in virtù dell'art. 18 cpv. 1 lett. a cifra 5 OPre rispettivamente dell'art. 19b lett. b OPre. In merito a questa ultima norma, la ricorrente ha criticato la Cassa malati che si è basata unicamente sul parere superficiale e incompleto del suo medico di fiducia, il quale ha dato un'interpretazione soggettiva dei certificati medici che essa ha prodotto, senza basarsi sulla scienza medica e sul suo stato di salute generale.”

“Gemäss Art. 19 KLV übernimmt die Versicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG) bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shuntopera­tionen (lit. a); bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immun­suppression (lit. b); bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden (lit. c); bei Endokarditis (lit.”

“Seule est litigieuse la question de savoir si l’intimée est fondée ou non à refuser la prise en charge d’une reconstruction dentaire par la pose de facettes en céramique telle que proposée par le médecin-dentiste, sous l’angle de la question de savoir si une telle opération est efficace, appropriée et économique (« critères EAE »). 3.               3.1 Aux termes de l’art. 1a al. 2 let. b LAMal, l’assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas d’accident (art. 4 LPGA), dans la mesure où aucune assurance-accidents n’en assume la prise en charge. Selon l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMal (al. 1). Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement (al. 2). En vertu de l’art. 25 al. 1 LAMal – intitulé « prestations générales en cas de maladie » –, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. L’art. 28 LAMal dispose qu’en cas d’accident au sens de l’art. 1 (recte : 1a) al. 2 let. b de ladite loi, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie. Conformément à l’art. 31 LAMal – intitulé « soins dentaires » –, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires : s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c ; al. 1). Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l’art. 1 (recte : 1a) al. 2 let. b de la loi (al. 2). 3.2 Pour ce qui est des « conditions et étendue de la prise en charge des coûts » (section 2), l’art. 32 LAMal prévoit que les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (al. 1). L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement (al. 2). 3.2.1 En particulier, selon l’art.”

“Seule est litigieuse la question de savoir si l’intimée est fondée ou non à refuser la prise en charge d’une reconstruction dentaire par la pose de facettes en céramique telle que proposée par le médecin-dentiste, sous l’angle de la question de savoir si une telle opération est efficace, appropriée et économique (« critères EAE »). 3.               3.1 Aux termes de l’art. 1a al. 2 let. b LAMal, l’assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas d’accident (art. 4 LPGA), dans la mesure où aucune assurance-accidents n’en assume la prise en charge. Selon l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMal (al. 1). Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement (al. 2). En vertu de l’art. 25 al. 1 LAMal – intitulé « prestations générales en cas de maladie » –, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. L’art. 28 LAMal dispose qu’en cas d’accident au sens de l’art. 1 (recte : 1a) al. 2 let. b de ladite loi, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie. Conformément à l’art. 31 LAMal – intitulé « soins dentaires » –, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires : s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c ; al. 1). Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l’art. 1 (recte : 1a) al. 2 let. b de la loi (al. 2). 3.2 Pour ce qui est des « conditions et étendue de la prise en charge des coûts » (section 2), l’art. 32 LAMal prévoit que les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (al. 1). L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement (al. 2). 3.2.1 En particulier, selon l’art.”

“Aufgrund der geschilderten Unterschiede kann demzufolge bei verlagerten Weisheitszähnen und anderen verlagerten Zähnen bei identischer Pathologie der qualifizierte Krankheitswert im oben umschriebenen Sinn nicht gleich beurteilt werden. Um an die Übernahme der Kosten für die Behandlung verlagerter Weisheitszähne nicht geringere Anforderungen an die Schwere des Leidens zu stellen als für die Behandlung anderer verlagerter Zähne, kann bei Weisheitszähnen nicht jede Pathologie genügen, die bei andern verlagerten Zähnen die Übernahme rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG i.V.m. Art. 17 KLV. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und aufwändig ist (vgl. BGE 130 V 464 E. 4.4 S. 469).”

“Aufgrund der geschilderten Unterschiede kann demzufolge bei verlagerten Weisheitszähnen und anderen verlagerten Zähnen bei identischer Pathologie der qualifizierte Krankheitswert im oben umschriebenen Sinn nicht gleich beurteilt werden. Um an die Übernahme der Kosten für die Behandlung verlagerter Weisheitszähne nicht geringere Anforderungen an die Schwere des Leidens zu stellen als für die Behandlung anderer verlagerter Zähne, kann bei Weisheitszähnen nicht jede Pathologie genügen, die bei andern verlagerten Zähnen die Übernahme rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG i.V.m. Art. 17 KLV. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und aufwändig ist (vgl. BGE 130 V 464 E. 4.4 S. 469).”

“Per giungere alle sue conclusioni la Cassa si è basata sui numerosi pareri delle sue due dentiste fiduciarie, ciò che ha comportato un relativo allungamento dei tempi della procedura amministrativa, ciò che, contrariamente a quanto indicato dall'insorgente, non configura un ritardo non giustificabile. Ogni richiesta di rivalutazione del caso da parte dell’assicurata è stata considerata dalla Cassa, diligentemente. Essa ha sottoposto gli aspetti dentistici alle sue dentiste di fiducia. Questo procedere comporta un giustificato allungamento dei tempi.   L'assicuratore si è fondato sull'Atlante edito dalla Società Svizzera Odontoiatri sulle malattie che colpiscono il sistema masticatorio ("Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem", 4a edizione 2018, versione aggiornata nel 2021; https://www.sso.ch/system/files/internal-files/2102104_d_kvg_atlas_sso_web.pdf oppure in francese "Atlas des maladies affectant le système de la mastication", https://www.sso.ch/system/files/internal-files/2102104_f_kvg_ atlas_sso_web.pdf), il cui fondamento giuridico è l'art. 31 LAMal. Per quanto concerne le malattie delle ghiandole salivari previste dall'art. 18 cpv. 1 lett. d OPre, le pagine 95-98 definiscono queste malattie, le evidenze cliniche di una iposalivazione chiamata "Clinical Oral Dryness Score" (CODS) e le evidenze cliniche di una iposalivazione definitiva "Xerostomia Inventory" (XI). Inoltre, viene osservato che per l'effetto protettivo della saliva, non è determinante solo la quantità assoluta o la portata, ma anche la composizione. A proposito della Sindrome di Sjögren, l'Atlante la definisce come una malattia autoimmune con infiammazione e ipofunzione delle ghiandole esocrine, principalmente delle ghiandole lacrimali e salivari. La malattia può sia manifestarsi in maniera isolata (Sindrome di Sjögren primaria) sia in relazione con altre malattie autoimmuni quali l'artrite reumatoide, la sclerodermia o il lupus eritematoso sistemico (Sindrome di Sjögren secondaria). Le manifestazioni fisiopatologiche e cliniche assomigliano alla malattia cronica del trapianto contro l'ospite dopo il trapianto di cellule staminali ematopoietiche, che è anche accompagnata da una ridotta produzione di saliva e da un'alterazione della composizione della saliva.”

“Die ursprünglich eingesandten "Vorher/Nachher" Fotos würden keinesfalls grosse Absplitterungen der Kronen erkennen lassen. Sie würden höchstens an Zahn 24 minime Absplitterungen der buccalen Kante zeigen, die aber weder ästhetisch noch funktionell stören würden. An den Zähnen 13, 12, 22 und 23 seien minime Porzellanabsplitterungen von weniger als 1/10 mm zu erkennen. Die Kanten der Zähne 11 und 21 seien um maximal 3 - 5/10 mm verkürzt. Bei Zahn 31 seien ebenso nur minimalste Frakturen ersichtlich, eventuell weise Zahn 31 einen schlecht erkennbaren Riss des Porzellans auf. Die am 24. März 2022 übermittelten Fotos würden nur minimalste Porzellanfrakturen erkennen lassen. Auch auf den grossen Abbildungen seien nur minime Absplitterungen zu erkennen, die für einen neutralen Beobachter kaum ersichtlich seien. Es sei bekannt, dass Glaskeramik sehr fragil sei und zu Absplitterungen neige. In so einem Fall sei die Therapie der Wahl das vorsichtige Polieren dieser Stellen. Im Zusammenhang mit dem Unfall sei Art. 31 KVG zu berücksichtigen. Die Behandlung müsse wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit durch den Ersatz neuer Kronen werde nicht in Frage gestellt, dafür aber die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit, die beim Therapievorschlag von B. nicht gegeben seien. Prof. Dr. D. habe an seinem Vortrag beim SSO-Kongress am 9. Juni 2022 vehement die Auffassung vertreten, dass die Überkronung von Zähnen nicht mehr zeitgemäss und wenn immer möglich zu vermeiden sei. Im vorliegenden Fall handle es sich zwar nicht um Neuanfertigungen, sondern um den Ersatz bestehender Kronen. Die Gefahr einer Schädigung des Zahnnervs beim Entfernen von Kronen und bei der notwendigen Nachpräparation sei aber hoch. Die Therapie der Wahl wäre vorliegend das Polieren der defekten Stellen gewesen. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit wären dadurch sowohl die Ästhetik wie auch die Funktion wiederhergestellt worden. Das Aufpolieren wäre auch günstiger gewesen. Weiter verneine Art.”

“Die ursprünglich eingesandten "Vorher/Nachher" Fotos würden keinesfalls grosse Absplitterungen der Kronen erkennen lassen. Sie würden höchstens an Zahn 24 minime Absplitterungen der buccalen Kante zeigen, die aber weder ästhetisch noch funktionell stören würden. An den Zähnen 13, 12, 22 und 23 seien minime Porzellanabsplitterungen von weniger als 1/10 mm zu erkennen. Die Kanten der Zähne 11 und 21 seien um maximal 3 - 5/10 mm verkürzt. Bei Zahn 31 seien ebenso nur minimalste Frakturen ersichtlich, eventuell weise Zahn 31 einen schlecht erkennbaren Riss des Porzellans auf. Die am 24. März 2022 übermittelten Fotos würden nur minimalste Porzellanfrakturen erkennen lassen. Auch auf den grossen Abbildungen seien nur minime Absplitterungen zu erkennen, die für einen neutralen Beobachter kaum ersichtlich seien. Es sei bekannt, dass Glaskeramik sehr fragil sei und zu Absplitterungen neige. In so einem Fall sei die Therapie der Wahl das vorsichtige Polieren dieser Stellen. Im Zusammenhang mit dem Unfall sei Art. 31 KVG zu berücksichtigen. Die Behandlung müsse wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit durch den Ersatz neuer Kronen werde nicht in Frage gestellt, dafür aber die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit, die beim Therapievorschlag von B. nicht gegeben seien. Prof. Dr. D. habe an seinem Vortrag beim SSO-Kongress am 9. Juni 2022 vehement die Auffassung vertreten, dass die Überkronung von Zähnen nicht mehr zeitgemäss und wenn immer möglich zu vermeiden sei. Im vorliegenden Fall handle es sich zwar nicht um Neuanfertigungen, sondern um den Ersatz bestehender Kronen. Die Gefahr einer Schädigung des Zahnnervs beim Entfernen von Kronen und bei der notwendigen Nachpräparation sei aber hoch. Die Therapie der Wahl wäre vorliegend das Polieren der defekten Stellen gewesen. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit wären dadurch sowohl die Ästhetik wie auch die Funktion wiederhergestellt worden. Das Aufpolieren wäre auch günstiger gewesen. Weiter verneine Art.”

“Par conséquent, il y a manifestement une vraisemblance prépondérante suffisante que la carie de la dent 22 est une conséquence supplémentaire de l'accident de 1993, non l'origine du problème de descellement et tombe donc sous le coup de l'art. 31 LAMal. D. Dans ses observations du 25 octobre 2019, l'assureur conclut au rejet du recours dans toutes ses conclusions, sans frais ni dépens. Pour lui, au degré de la vraisemblance prépondérante exigé en droit des assurances sociales, la cause du descellement de la couronne de la dent 22 est la lésion carieuse, pathologie évitable, cause qui ne tombe pas sous le coup de l'art. 31 de la loi du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10). Pour autant que cela soit utile à la solution du litige, il sera fait état, dans les considérants en droit du présent arrêt, des arguments développés par les parties à l'appui de leurs conclusions. en droit 1. Interjeté en temps utile et dans les formes légales par un assuré directement touché par la décision attaquée, le recours est recevable. 2. 2.1. A teneur de l'art. 31 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (b), ou s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (c); conformément à l'al. 2, elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l’art. 1a al. 2 let. b. Ce n'est que lorsque sont réalisées les conditions d'une des éventualités précitées de l'art. 31 al. 1 LAMal que l'AOS intervient pour des soins dentaires (cf. ATF 127 V 328 consid. 2). La liste des affections figurant aux art. 17 à 19a de l'ordonnance du 29 septembre 1995 du DFI sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins (ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS; RS 832.112.31), qui se rapporte à chacune des éventualités prévues à l'art. 31 al. 1 let. a à c LAMal, est limitative, exhaustive (cf.”

“Gemäss Art. 31 Abs. 2 lit. b KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht worden sind, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt. Unbestritten ist, dass das erlittene Ereignis vom 7. September 2019 die Voraussetzungen eines Unfalls im Sinne von Art. 4 ATSG erfüllt und dass die resultierenden Beschwerden und Schäden am Zahn 12 des Versicherten auf den erlittenen Unfall zurückzuführen sind (Stellungnahme von Dr. D.____ vom 18. April 2021, Beilage 23 zur Vernehmlassung; Verfügung der Assura vom 28. April 2021, S. 1, letzter Absatz, Beilage 24 zur Vernehmlassung). Umstritten ist jedoch der Umfang der daraus resultierenden Behandlungsfolgekosten und dabei insbesondere, ob der Versicherte Anspruch auf eine Kostengutsprache für die von den behandelnden Zahnärzten vorgenommene Extraktion und Implantation des betroffenen Zahnes besitzt.”

“Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt. Gemäss Art. 31 Abs. 2 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht worden sind.”

“Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen (BGE 129 V 80 E. 1.1 S. 82, 128 V 135 E. 2a S. 136, 127 V 328 E. 2 S. 330). Die Leistungen der Zahnärzte und Zahnärztinnen sind in Art. 25 KVG nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung gewährt Leistungen bei Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt (Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG). Sie übernimmt die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG verursacht worden sind (Art. 31 Abs. 2 KVG).”

“Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Unfall, soweit dafür kei­ne Unfallversicherung aufkommt. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Art. 1 (heute Art. 1a) Abs. 2 lit. b KVG verursacht worden sind (Art. 31 Abs. 2 KVG).”

“Quant aux traitements de racine anciens et à l'atteinte dentaire mise en avant, force est de constater que ce médecin-dentiste traitant a admis que radiologiquement, aucune problématique n'était décelable. Aucune constatation médicale n'objective l'effectivité ou l'imminence d'une fracture radiculaire. On ne distingue pas pour quel motif une péjoration de traitements existant depuis longtemps devrait soudainement survenir; un indice de cela fait défaut ici, qui plus est chez un assuré dont l'hygiène dentaire serait irréprochable depuis des années - hormis une carie annoncée à la dent 48. Au reste, pour l'extraction des cinq dents en 2019, c'est toujours un risque à moyen/long terme, "potentiellement susceptible" de se réaliser dans quelques années qui a été annoncé. Alléguer simplement que les trois dents enlevées précédemment l'auraient été pour cause de fracture radiculaire ne modifie pas ce qui précède. De manière générale, la Cour souligne que la seule mention de maladies, atteintes et traitements passés et futurs ne suffit pas seule pour rendre hautement vraisemblable que les conditions d'un des trois cas de figure de l'art. 31 al. 1 LAMal étaient remplies. Dans cette mesure, le grief que "l'historique" du patient aurait été ignoré, outre qu'on ne discerne pas en quoi il serait fondé, est sans pertinence et ne contribue pas à justifier l'exécution des soins litigieux. Il est ainsi hautement vraisemblable que les facteurs de risque à prendre en considération chez l'assuré et la nécessité d'éviter dans toute la mesure du possible de nouvelles extractions de dents étaient toujours présents lorsque le Dr B.________ y procéda. Rien n'établit non plus que ces éléments ne seraient réapparus qu'après la reprise de l'administration d'un anti-résorbeur, plusieurs années après celle-ci, même. Au vu du dossier et de tout ce qui précède, il en va de même pour les atteintes, plus exactement pour les risques d'atteinte que les dents extraites en 2019 étaient susceptibles de présenter dans quelques années. Rien ne justifiait leur extraction en 2019, même à un prétendu titre préventif. Dans cette mesure, au vu de tout ce qui précède, le Tribunal peut effectivement faire sienne l'appréciation du médecin-dentiste-conseil selon laquelle, en substance, les soins dentaires litigieux n'ont ni été occasionnés par d'une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou par une autre maladie grave ou ses séquelles, ni été nécessaires (préalablement) pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.”

“September 2022 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin verpflichtet, dem Beschwerdeführer an die Zahnbehandlung gemäss Gesuch vom 18. März 2021 einen Kostenanteil von Fr. 5'171.05 zu vergüten. Soweit weitergehend wird die Beschwerde abgewiesen. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer die Parteikosten, gerichtlich bestimmt auf Fr. 3'607.60 (inkl. Auslagen und MWSt.), zu ersetzen. Zu eröffnen (R): - Rechtsanwalt lic. iur. B.________ z.H. des Beschwerdeführers - SWICA Krankenversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit Der Einzelrichter: Die Gerichtsschreiberin: Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden. VGE 2 Art. 26 ATSGart. 26 LPGAart. 26 LPGA Art. 25 KVGart. 25 LAMalart. 25 LAMal Art. 31 KVGart. 31 LAMalart. 31 LAMal Art. 1 KVGart. 1 LAMalart. 1 LAMal Art. 61 ATSGart. 61 LPGAart. 61 LPGA Art. 1 KVGart. 1 LAMalart. 1 LAMal Art. 61 ATSGart. 61 LPGAart. 61 LPGA Art. 57 GSOGart. 57 LOJMart. 57 GSOG Art. 39 BGGart. 39 LTFart. 39 LTF Art. 82 BGGart. 82 LTFart. 82 LTF Art. 90 BGGart. 90 LTFart. 90 LTF erster Eintragvorheriger Eintragnächster Eintragletzter EintragDokument im Originalformat anzeigenDossierinfos200 2022 65102.03.2023Einspracheentscheid vom 22. September 2022Normen BundArt. 26 ATSGArt. 61 ATSGArt. 39 BGGRechtsprechung BundNormen KantonArt. 57 GSOGRechtsprechung KantonVGE 2Normen Bund/Kanton”

“Entgegen der Ansicht von PD Dr. C.____ besteht schliesslich auch kein Raum, eine Leistungspflicht für die strittige Rekonstruktion mittels Implantaten und allfällige Folgebehandlungen gestützt auf Art. 25 KVG zu prüfen. Während Art. 31 KVG zahnärztliche Behandlungen umfasst, regelt Art. 25 KVG ärztliche Massnahmen. Zahnärztliche Behandlungen sind therapeutische Vorkehren am Kausystem (organischer Ansatzpunkt). Darunter fallen die Behandlungen der Zähne, des Zahnhalteapparats sowie die Behandlung an den Organbereichen, die ein künstliches Gebiss aufzunehmen haben (BGE 120 V 195 E. 2b). Ist die Massnahme auf ein anderes therapeutisches Ergebnis als die Verbesserung der Funktion der Zähne gerichtet (therapeutische Zielsetzung), liegt eine ärztliche Behandlung im Sinne von Art. 25 KVG vor, und zwar selbst dann, wenn die Behandlung beim Kausystem ansetzt. Die therapeutische Zielsetzung bei ärztlichen Behandlungen betrifft diagnostische und therapeutische Vorkehren (wie das Anbringen einer Aufbissschiene), welche nicht in erster Linie den Zähnen oder der Verbesserung ihrer Funktion bei der Zerkleinerung der Nahrung dienen (vgl. BGE 128 V 146 E. 4b/cc). Einige Beispiele mögen der Veranschaulichung dienen: Bei der Überkronung eines schadhaften Zahnes betreffen der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielsetzung den gleichen Zahn.”

“Demgegenüber reicht die Auflistung der Erkrankung in Art. 17 ff. KLV – entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin – allein nicht aus, um eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu begründen. Voraussetzung bildet, dass es sich bei der fraglichen Therapie um eine zahnärztliche Behandlung nach Art. 31 KVG handelt. Liegt umgekehrt eine ärztliche Behandlung vor, so richtet sich die Kostenübernahme nach Massgabe von Art. 25 KVG, und zwar unabhängig davon, ob die Erkrankung in Art. 17 ff. KLV aufgeführt ist (vgl. BGE 128 V 143 E. 5a).”

“19 OPAS prévoit que l'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires aux traitements de certains foyers infectieux bien définis (art. 31 al. 1 let. c LAMal). Enfin l'art. 19a OPAS règle les conditions de la prise en charge des frais dentaires occasionnés par certaines infirmités congénitales (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K.146/05 du 29 décembre 2006 consid. 1.2). Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie est exhaustive (ATF 127 V 332 consid. 3a et 343 consid. 3b ; ATF 124 V 194 consid. 4). 4.3 En cas d’infirmité congénitale (art. 3 al. 2 LPGA) non couverte par l’assurance-invalidité, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie (art. 27 LAMal). Selon la jurisprudence, les traitements dentaires consécutifs à une infirmité congénitale au sens de l'art. 27 LAMal n'ouvrent le droit aux prestations de l'assurance-maladie obligatoire des soins que lorsque les conditions de l'art. 31 al. 1 LAMal sont réalisées (arrêt du Tribunal fédéral 9C_223/2009 du 16 avril 2010 consid. 2.2 et la référence). 4.4 Aux termes de l'art. 19a al. 1 OPAS, l'assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales, au sens de l'al. 2, lorsque les traitements sont nécessaires après la vingtième année (let. a) ou que les traitements sont nécessaires avant la vingtième année pour un assuré soumis à la LAMal mais qui n'est pas assuré par l'assurance-invalidité fédérale (let. b). Au nombre des infirmités congénitales figure la prognathie inférieure congénitale, lorsque l'appréciation céphalométrique montre une divergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB d'au moins -1 degré et qu'au moins deux paires antagonistes de la seconde dentition se trouvent en position d'occlusion croisée ou en bout à bout (art. 19a al. 2 ch. 22 OPAS), dont le Tribunal fédéral des assurances a précisé qu'elle doit être assimilée à une maladie grave du système de la mastication au sens de l'art.”

“c) Le 5 décembre 2019, la Dre F.________ a posé le diagnostic de mordex apertus congénital qui est prévu au chiffre 21 de l’art. 19a al. 2 OPAS. Cette disposition accorde la prise en charge du mordex apertus congénital, lorsqu’il entraîne une béance verticale après éruption des incisives permanentes et que l’appréciation céphalométrique montre un angle maxillo-basal de 40 degrés et plus (ou de 37 degrés au moins combiné à un angle ANB de 7 degrés et plus). Comme mentionné plus haut, pour qu’une infirmité congénitale puisse être prise en charge par l’assureur maladie, elle doit pouvoir être assimilée à une maladie grave du système de la mastication ou à une autre maladie grave au sens de l’art. 31 al. 1 LAMal (cf. consid. 3c in fine ; ATF 129 V 80 consid. 6). Si le Tribunal fédéral a indiqué qu’on ne pouvait sans autre partir du principe que l’ensemble des infirmités congénitales listées à l’art. 19a OPAS constituaient en tant que telles des maladies graves du système de la mastication au sens de l’art. 31 al. 1 LAMal, il a cependant précisé que parmi celles qui se rapportaient au visage, certaines affectaient incontestablement le système de mastication, de sorte que si cela se produisait de manière grave, les traitements dentaires pouvaient être pris en charge sur la base de l’art. 31 al. 1 let. a LAMal (ATF 129 V 80 consid. 5.4). A cet égard, il faut constater que le mordex apertus fait non seulement partie des infirmités congénitales liées au visage, mais encore qu’il n’est reconnu comme infirmité congénitale au sens de la loi qu’en présence de valeurs angulaires précises et déjà restrictives en soi. Il se justifie par conséquent de retenir que lorsque les critères objectifs prévus à l’art. 19a al. 2 ch. 21 OPAS sont remplis, il existe une présomption de maladie grave du système de la mastication au sens de l’art. 31 al. 1 let. a LAMal. Le dossier ne permet pas de déterminer si les valeurs angulaires sont réalisées, aucune constatation médicale sur ce point ne figurant dans les rapports à disposition.”

“3 OPAS prévoit que l’assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables de l’articulation temporo-mandibulaire et de l’appareil de locomotion en cas de luxation du condyle et du disque articulaire à condition que l’affection puisse être qualifiée de maladie, le traitement n’étant pris en charge par l’assurance que dans la mesure où le traitement de l’affection l’exige. Le chiffre 1 de cette même disposition prévoit également la prise en charge en cas d’arthrose de l’articulation temporo-mandibulaire dans ces mêmes conditions. Dans la mesure où elle suppose l’existence d’une atteinte qualifiée à la santé, la notion de maladie au sens des art. 17 (phrase introductive) et 17 let. a ch. 2 OPAS est plus restrictive que celle qui s’applique de manière générale dans l’assurance-maladie sociale, selon l’art. 1a al. 2 let. a LAMal. En d’autres termes, le degré de gravité de la maladie est une des conditions de la prise en charge par l’assurance-maladie des traitements dentaires ; les maladies qui ne présentent pas ce degré de gravité n’entrent pas dans les prévisions de l’art. 31 al. 1 LAMal (ATF 129 V 275 consid. 4.2 ; 127 V 328 consid. 5a et 5b ; TF K 146/05 du 29 décembre 2006 consid. 2.2). c) En cas d’infirmité congénitale non couverte par l’assurance-invalidité, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie (art. 27 LAMal). Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant (art. 3 al. 2 LPGA). Aux termes de l’art. 19a al. 1 OPAS, l’assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales énumérées à l’al. 2 lorsque les traitements sont nécessaires après la vingtième année (let. a) ou lorsque les traitements sont nécessaires avant la vingtième année pour un assuré soumis à la LAMal mais qui n’est pas assuré par l’assurance-invalidité fédérale (let. b) L’art. 27 LAMal a pour but de coordonner les réglementations de l’assurance-invalidité et de l’assurance-maladie en cas d’infirmité congénitale au sens de l’annexe à l’OIC (ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales ; RS 831.”

“Il en découle que les extractions et la pose d'une prothèse étaient évitables et ne peuvent être mises à la charge de l'assurance de base. Aucun autre échange d'écritures n'a été ordonné entre les parties. Il sera fait état des arguments, développés par celles-ci à l'appui de leurs conclusions, dans les considérants de droit du présent arrêt, pour autant que cela soit utile à la solution du litige. en droit 1. Interjeté en temps utile et dans les formes légales par un assuré directement touché par la décision attaquée, le recours est recevable. 2. Selon l'art. 31 al. 1 de la loi du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10), l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires, s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b) ou s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c). Selon l'art. 33 LAMal, le Conseil fédéral est chargé de désigner notamment les prestations prévues à l'art. 31 al. 1 LAMal. Par le biais de l'art. 33 let. d de l'ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal; RS 832.102), celui-ci a délégué au Département fédéral de l'intérieur la compétence de désigner les soins dentaires visés à l'art. 31 al. 1 LAMal. L'art. 17 de l'ordonnance du 29 septembre 1995 du Département fédéral de l'intérieur sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31) indique que l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables du système de la mastication énumérées aux lettres a à f. Il est précisé que la prise en charge se fait à condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et que le traitement n'est pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige. L'art. 17 let. c ch. 5 OPAS prévoit en particulier la prise en charge des soins dentaires occasionnés par une ostéomyélite des maxillaires. 3. En l'espèce, la question litigieuse est celle de savoir si le traitement dentaire envisagé selon le devis établi le 4 décembre 2019 par le Dr E.”

“Nach dem Dargelegten sind bezüglich der beantragten Zahnsanierung gemäss Kostenvoranschlag von Dr. med. dent. G.________ vom 29. April 2021 (act. II 7 S. 3 f.) die Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG i.V.m. Art. 18 Abs. 1 lit. b Ziff. 1 KLV nicht erfüllt, womit eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung entfällt. An dieser Stelle ist anzufügen, dass es sich bei den im Kostenvoranschlag vom 29. April 2021 (act. II 7 S. 3 f.) mitaufgeführten dentalhygienischen Massnahmen nicht um zahnärztliche Behandlungen im Sinne von Art. 31 Abs. 1 KVG handelt und die Dentalhygieniker sowie Dentalhygienikerinnen auch nicht als Leistungserbringer im Sinne von Art. 35 Abs. 2 KVG bzw. Art. 38 ff. KVV anerkannt sind, weswegen deren Leistungen von vornherein nicht kassenpflichtig sind. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 23. Januar 2023 (act. II 30) ist somit nicht zu beanstanden. Die Beschwerde ist deshalb abzuweisen.”

“) que celui qu'elle illustre; pas même par analogie. Les art. 17 OPAS en rapport avec l'art. 31 al. 1 let. a LAMal et 18 OPAS en corrélation avec l'art. 31 al. 1 let. b LAMal visent les soins dentaires nécessaires qu'a (déjà) occasionnés soit une maladie grave et non évitable du système de la mastication, soit une autre maladie grave ou des séquelles de celle-ci. L'art. 19 OPAS et l'art. 31 al. 1 let. c LAMal qu'il illustre tendent à favoriser le traitement (futur) de certaines maladies par une prise en charge des soins dentaires (préalablement) nécessaires à l'intervention concrète envisagée; un tel geste dentaire préventif ou, cas échéant, curatif, ne sera en outre pas pris en charge par l'AOS s'il est lié à une atteinte survenue seulement après le traitement médical mentionné à l'art. 19 OPAS (cf. arrêt TF 9C_364/2017 du 4 août 2017 consid. 4 et les réf.). Les infirmités congénitales figurant à l'art. 19a al. 2 OPAS ne sont susceptibles d'obliger l'AOS à prester qu'autant que les conditions de l'art. 31 al. 1 LAMal topiques sont remplies (cf. ATF 129 V 80 consid. 5.4). 2.3. Une certaine réalité, effectivité ou à tout le moins imminence de l'affection en jeu doit pouvoir être retenue pour que, cas échéant, l'AOS intervienne dans la mesure de la nécessité des soins dentaires y relatifs. Il a été jugé, par exemple, que l'assureur social ne devait pas supporter le coût de soins dentaires lorsque que seule la possibilité d'une atteinte en lien avec l'art. 17 let. a OPAS était dûment rapportée ou qu'une affection en relation avec l'art. 19 let. d OPAS n'était que probable, qu'un simple risque, mais non déjà déclarée (cf. arrêts TF K 71/02 du 29 janvier 2003 consid. 2.3; K 153/06 du 28 novembre 2007 consid. 3.4.3; également 9C_675/2007 du 6 février 2008 consid. 4.2). De même, il a été retenu qu'un phénomène pathologique au sens de l'art. 17 let. a ch. 2 OPAS devait (effectivement) provoquer des atteintes importantes aux dents avoisinantes ou, sous certaines conditions, à tout le moins représenter un risque imminent d'un tel dommage (cf.”

“a LAMal, qui ouvrent droit à la prise en charge des coûts des traitements dentaires par l'assurance obligatoire des soins. L'art. 18 OPAS mentionne d'autres maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires (art. 31 al. 1 let. b LAMal); il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme telles, des maladies du système de la mastication, mais qui ont des effets nuisibles sur ce dernier. L'art. 19 OPAS prévoit que l'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux dans certaines hypothèses prédéfinies (art. 31 al. 1 let. c LAMal). Enfin, l'art. 19a OPAS règle les conditions de la prise en charge des frais dentaires occasionnés par certaines infirmités congénitales. Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie est exhaustive (ATF 127 V 328 consid. 3a et 339 consid. 3b ; 124 V 185 consid. 4).                 d) Aussi bien l’art. 31 al. 1 LAMal que les art. 17 à 19a OPAS mentionnent des traitements dentaires qui sont occasionnés par certaines maladies ou qui favorisent le traitement de certaines maladies. Les traitements dentaires et les maladies se situent par conséquent dans un rapport d’interaction. Les critères primordiaux pour la différenciation entre les soins dentaires et les traitements médicaux sont le point de rattachement et l’objectif thérapeutique du traitement (Claudia Kopp Käch, Droit aux prestations de l’assurance-maladie obligatoire pour les soins dentaires [aperçu de la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances], in Revue mensuelle suisse d’Odontostomatologie, Vol 112, 11/2002, p. 1194).   4.              a) En l’occurrence, il n’est pas contesté que le recourant a été victime en 1997, alors qu’il n’était âgé que de vingt-quatre ans, d’un cancer de la glande parotide, dont le traitement a nécessité deux interventions chirurgicales ainsi qu’une irradiation post-opératoire (cf. rapport du 17 novembre 2000 du Service d’oncologie et de radio-oncologie de l’Hôpital N.”

“) que celui qu'elle illustre; pas même par analogie. Les art. 17 OPAS en rapport avec l'art. 31 al. 1 let. a LAMal et 18 OPAS en corrélation avec l'art. 31 al. 1 let. b LAMal visent les soins dentaires nécessaires qu'a (déjà) occasionnés soit une maladie grave et non évitable du système de la mastication, soit une autre maladie grave ou des séquelles de celle-ci. L'art. 19 OPAS et l'art. 31 al. 1 let. c LAMal qu'il illustre tendent à favoriser le traitement (futur) de certaines maladies par une prise en charge des soins dentaires (préalablement) nécessaires à l'intervention concrète envisagée; un tel geste dentaire préventif ou, cas échéant, curatif, ne sera en outre pas pris en charge par l'AOS s'il est lié à une atteinte survenue seulement après le traitement médical mentionné à l'art. 19 OPAS (cf. arrêt TF 9C_364/2017 du 4 août 2017 consid. 4 et les réf.). Les infirmités congénitales figurant à l'art. 19a al. 2 OPAS ne sont susceptibles d'obliger l'AOS à prester qu'autant que les conditions de l'art. 31 al. 1 LAMal topiques sont remplies (cf. ATF 129 V 80 consid. 5.4). 2.3. Une certaine réalité, effectivité ou à tout le moins imminence de l'affection en jeu doit pouvoir être retenue pour que, cas échéant, l'AOS intervienne dans la mesure de la nécessité des soins dentaires y relatifs. Il a été jugé, par exemple, que l'assureur social ne devait pas supporter le coût de soins dentaires lorsque que seule la possibilité d'une atteinte en lien avec l'art. 17 let. a OPAS était dûment rapportée ou qu'une affection en relation avec l'art. 19 let. d OPAS n'était que probable, qu'un simple risque, mais non déjà déclarée (cf. arrêts TF K 71/02 du 29 janvier 2003 consid. 2.3; K 153/06 du 28 novembre 2007 consid. 3.4.3; également 9C_675/2007 du 6 février 2008 consid. 4.2). De même, il a été retenu qu'un phénomène pathologique au sens de l'art. 17 let. a ch. 2 OPAS devait (effectivement) provoquer des atteintes importantes aux dents avoisinantes ou, sous certaines conditions, à tout le moins représenter un risque imminent d'un tel dommage (cf.”

“Selbst, wenn vorliegend von einer schweren Allgemeinerkrankung im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG i.V.m. Art. 18 Abs. 1 KLV ausgegangen wird, vermag dieser Umstand – wie nachfolgend dargelegt – keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu begründen. Diesbezüglich ist entscheidend, ob der parodontale Abszess, welcher zur Extraktion des Zahnes 36 führte, durch eine in Art. 18 Abs. 1 KLV aufgeführte Erkrankung oder deren Folgen bedingt ist. Aus medizinischer Sicht ergibt sich im Wesentlichen das Folgende:”

“Die zweite zu prüfende Anspruchsgrundlage ist Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG i.V.m. Art. 19 lit. d KLV. Gemäss dieser Bestimmung übernimmt die OKP die Kosten für zahnärztliche Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen bei Endokarditis notwendig sind. Eine Endokarditis ist jedoch mit Blick auf den Bericht der Herzspezialisten des Spitals D.________ vom 19. Juni 2023 sowie die Berichte des Hausarztes Dr. med. H.________ vom 25. Oktober 2023 und 17. Mai 2024 nicht erstellt. Dr. med. H.________ berichtete am 25. Oktober 2023 einleitend zwar von "Herdsanierung bei Endokarditis [Zeilenumbruch] Risiko bei bestehender Herzklappe"; diese missverständliche Überschrift kann mit Blick auf im gleichen Bericht wiedergegebene Diagnoseliste – in welcher gerade keine Endokarditis aufgeführt wird – jedoch nur so verstanden werden, dass ein Endokarditisrisiko bei bestehender Herzklappe besteht. Für diesen Aussagegehalt spricht auch der Fliesstext, gemäss welchem die Überweisung an Dr. med. dent. C.________ "wegen schmerzhaften, entzündeten, zahnzerstörenden Caries dentum sowie einem erhöhten Entzündungswert" erfolge.”

“Die zweite zu prüfende Anspruchsgrundlage ist Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG i.V.m. Art. 19 lit. d KLV. Gemäss dieser Bestimmung übernimmt die OKP die Kosten für zahnärztliche Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen bei Endokarditis notwendig sind. Eine Endokarditis ist jedoch mit Blick auf den Bericht der Herzspezialisten des Spitals D.________ vom 19. Juni 2023 sowie die Berichte des Hausarztes Dr. med. H.________ vom 25. Oktober 2023 und 17. Mai 2024 nicht erstellt. Dr. med. H.________ berichtete am 25. Oktober 2023 einleitend zwar von "Herdsanierung bei Endokarditis [Zeilenumbruch] Risiko bei bestehender Herzklappe"; diese missverständliche Überschrift kann mit Blick auf im gleichen Bericht wiedergegebene Diagnoseliste – in welcher gerade keine Endokarditis aufgeführt wird – jedoch nur so verstanden werden, dass ein Endokarditisrisiko bei bestehender Herzklappe besteht. Für diesen Aussagegehalt spricht auch der Fliesstext, gemäss welchem die Überweisung an Dr. med. dent. C.________ "wegen schmerzhaften, entzündeten, zahnzerstörenden Caries dentum sowie einem erhöhten Entzündungswert" erfolge.”

“Auf die beim örtlich und sachlich zuständigen Gericht form- und fristgerecht eingereichte Beschwerde vom 4. Oktober 2021 ist daher einzutreten. 1.2 Strittig zwischen den Parteien ist der Anspruch des Versicherten auf Leistungen der Assura für den ursprünglich am 7. September 2019 erlittenen Schaden am Zahn 12 und dabei insbesondere der Umfang der Versorgung des daraus resultierenden Folgeschadens in Form einer von den behandelnden Zahnärzten vorgenommenen Extraktion und Implantation. Gemäss § 55 des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 entscheidet die präsidierende Person der Abteilung Sozialversicherungsrecht des Kantonsgerichts über Streitigkeiten bis zu einem Streitwert von Fr. 20'000.—. Im vorliegenden Fall unterschreiten die Kosten für die umstrittene Extraktion und Implantation gemäss den von Dr. B.____ und Dr. C.____ eingereichten Kostenvoranschlägen vom 29. Mai 2020 und vom 22. Juni 2020 (Beilagen 9 und 10 zur Vernehmlassung) den Grenzbetrag von Fr. 20'000.—. Die Angelegenheit ist deshalb präsidial zu entscheiden. 2.1 Gemäss Art. 31 Abs. 2 lit. b KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht worden sind, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt. Unbestritten ist, dass das erlittene Ereignis vom 7. September 2019 die Voraussetzungen eines Unfalls im Sinne von Art. 4 ATSG erfüllt und dass die resultierenden Beschwerden und Schäden am Zahn 12 des Versicherten auf den erlittenen Unfall zurückzuführen sind (Stellungnahme von Dr. D.____ vom 18. April 2021, Beilage 23 zur Vernehmlassung; Verfügung der Assura vom 28. April 2021, S. 1, letzter Absatz, Beilage 24 zur Vernehmlassung). Umstritten ist jedoch der Umfang der daraus resultierenden Behandlungsfolgekosten und dabei insbesondere, ob der Versicherte Anspruch auf eine Kostengutsprache für die von den behandelnden Zahnärzten vorgenommene Extraktion und Implantation des betroffenen Zahnes besitzt. 2.2 Nach Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein.”

“Le jugement entrepris expose de manière complète les dispositions légales et les principes jurisprudentiels relatifs à la notion d'accident (art. 4 LPGA), à la prise en charge des coûts des traitements occasionnés par une lésion du système de la mastication causée par un accident au sens de l'art. 31 al. 2 LAMal (en relation avec l'art. 1a al. 2 let. b LAMal), ainsi qu'au caractère efficace, approprié et économique qu'un traitement médical doit revêtir pour être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins (art. 32 al. 1 LAMal; ATF 139 V 135 consid. 4.4 p. 139 s.; 124 V 196 consid. 3 p. 200 s.). Il rappelle également les principes régissant la procédure en matière d'assurances sociales, à savoir, notamment, la maxime inquisitoire et le devoir de collaborer des parties à l'instruction de l'affaire (art. 61 let. c LPGA; ATF 125 V 193 consid. 2 p. 195 et les arrêts cités), ainsi que les règles sur la libre appréciation des preuves (art. 61 let. c LPGA) et la valeur probante des rapports médicaux (ATF 134 V 231 consid. 5.1 p. 232; 125 V 351 consid. 3 p. 352). Il suffit d'y renvoyer.”

“Art. 33 Abs. 1 KVG verleiht dem Bundesrat im Hinblick auf die Wahrung der Prinzipien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit die Kompetenz, die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen zu bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (vgl. BGE 129 V 167 E. 3.2). Ferner wird dem Bundesrat in Art. 33 Abs. 2 KVG aufgetragen, die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG sowie die Leistungen nach Art. 26, Art. 29 Abs. 2 lit. a und c und Art. 31 Abs. 1 KVG näher zu bezeichnen, und in Art. 33 Abs. 3 KVG erhält der Bundesrat die Kompetenz, zu bestimmen, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet. Nach Art. 33 Abs. 4 KVG setzt der Bundesrat Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten, und sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen; sodann hat der Bundesrat gemäss Art. 33 Abs. 5 KVG die Möglichkeit, die Aufgaben nach Art. 33 Abs. 1-3 KVG dem Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) oder dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zu übertragen.     Von der Delegationskompetenz in Art. 33 Abs. 5 KVG hat der Bundesrat mit dem Erlass von Art. 33 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) Gebrauch gemacht und es in lit. a-d dieser Bestimmung an das EDI delegiert, die Leistungen gemäss Art. 33 Abs. 1-3 KVG nach Anhören der zuständigen Kommission zu bezeichnen.”

“Material- und Laborkosten) belaufen sich gemäss Kostenvoranschlag vom 12. Juni 2023 auf Fr. 635.95. Der Streitwert liegt damit unter der erwähnten Grenze von Fr. 20'000.--, womit die Angelegenheit in die Kompetenz der präsidierenden Person der Abteilung Sozialversicherungsrecht fällt. 2.1 Gemäss Art. 25 ff. KVG gelten die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und deren Folgen dienen, als KVG-Pflichtleistung. Dabei besteht für zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich keine Leistungspflicht (BGE 125 V 278 E. 6). Das KVG sieht jedoch in Art. 31 Abs. 1 KVG Ausnahmen vor. Die Kosten von zahnärztlichen Behandlungen werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur übernommen, wenn diese – alternativ – durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG), durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). 2.2 In Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG wurde der Bundesrat beauftragt, unter anderem die Leistungen nach Art. 31 Abs. 1 lit. a - c KVG für zahnärztliche Behandlungen näher zu bezeichnen oder diese Aufgabe dem Departement oder dem Bundesamt zu übertragen. Der Bundesrat machte von dieser Befugnis zur Übertragung der Aufgabe Gebrauch und gab dem Departement des Innern (EDI) den Auftrag, die zahnärztlichen Behandlungen gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG nach Anhören der zuständigen Kommission zu bezeichnen (Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV] vom 27. Juni 1995). 2.3 Das EDI listet in der von ihm erlassenen Verordnung über Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) vom 29. September 1995 die fraglichen zahnärztlichen Behandlungen in den Art. 17 - 19 auf. Art. 17 KLV bezeichnet die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems, deren zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Art. 18 KLV listet die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen auf, die zu zahnärztlichen Behandlungen führen können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind.”

“In solchen Fällen wird im Allgemeinen der therapeutischen Zielsetzung das grössere Gewicht beizumessen sein, was bedeutet, dass das Anbringen einer solchen Aufbissschiene als ärztliche Massnahme anzusehen ist. Umgekehrt liegt eine zahnärztliche Behandlung vor, wenn sie die Zähne als solche oder ihre vordringliche Funktion zur Zerkleinerung der Nahrung (Verbesserung der Bissverhältnisse) betrifft. Daran ändert auch nichts, wenn der Ansatzpunkt der Behandlung im Kieferbereich ausserhalb des Zahnapparates und des Parodonts liegt. Die therapeutische Zielsetzung, die auf eine Verbesserung dieser Funktion gerichtet ist, gibt den Ausschlag und macht die Behandlung zu einer zahnärztlichen (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute: Bundesgericht, sozialrechtliche Abteilungen] vom 22. April 2002, K 172/00, E. 4b/cc). Die hier strittige Rekonstruktion von Zähnen mittels Implantaten setzt am Zahnhalteapparat an und dient zur Wiederherstellung oder Verbesserung der Kaufähigkeit der Beschwerdeführerin. Damit liegt klarerweise eine zahnärztliche Behandlung im Sinne von Art. 31 KVG vor (vgl. auch Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Zug vom 14. September 2017, in: GVP 2017 S. 77 ff.).”

“Ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social, ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d'un chiropraticien (al. 2 let. a). 3.2 Selon l’art. 31 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c). 3.3 Conformément à l’art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en corrélation avec l’art. 33 let. d de l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal - RS 832.102), le Département fédéral de l’intérieur (ci-après : DFI) a édicté les art. 17 à 19a de l’ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS - RS 832.112.31), qui se rapportent à chacune des éventualités prévues à l’art. 31 al. 1 LAMal. 3.4 L’art. 17 OPAS énumère les maladies graves et non évitables du système de la mastication au sens de l’art. 31 al. 1 let. a LAMal permettant la prise en charge par l’assurance obligatoire de soins à condition que l’affection puisse être qualifiée de maladie et dans la mesure où le traitement de l’affection l’exige. La let. b ch. 3 vise notamment, dans le cas des maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies), les effets secondaires irréversibles de médicaments. 3.5 Afin de déterminer si les frais de traitement d'une parodontopathie imputable à une chimiothérapie d'une pathologie maligne doivent être pris en charge par l'assurance-maladie obligatoire, il convient d'examiner si elle constitue l'effet secondaire irréversible de médicaments au sens de l'art. 17 let. b ch. 3 OPAS. 3.6 L’art. 18 al. 1 OPAS dispose que l’assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art.”

“Ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social, ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d'un chiropraticien (al. 2 let. a). 3.2 Selon l’art. 31 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c). 3.3 Conformément à l’art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en corrélation avec l’art. 33 let. d de l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal - RS 832.102), le Département fédéral de l’intérieur (ci-après : DFI) a édicté les art. 17 à 19a de l’ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS - RS 832.112.31), qui se rapportent à chacune des éventualités prévues à l’art. 31 al. 1 LAMal. 3.4 L’art. 17 OPAS énumère les maladies graves et non évitables du système de la mastication au sens de l’art. 31 al. 1 let. a LAMal permettant la prise en charge par l’assurance obligatoire de soins à condition que l’affection puisse être qualifiée de maladie et dans la mesure où le traitement de l’affection l’exige. La let. b ch. 3 vise notamment, dans le cas des maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies), les effets secondaires irréversibles de médicaments. 3.5 Afin de déterminer si les frais de traitement d'une parodontopathie imputable à une chimiothérapie d'une pathologie maligne doivent être pris en charge par l'assurance-maladie obligatoire, il convient d'examiner si elle constitue l'effet secondaire irréversible de médicaments au sens de l'art. 17 let. b ch. 3 OPAS. 3.6 L’art. 18 al. 1 OPAS dispose que l’assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art.”

“Prova ne è che malgrado la sospensione dell'assunzione dell'anticoagulante (Marcoumar) alcuni giorni prima dell'intervento, l'assicurata non ha potuto riprendere subito dopo questo farmaco per il serio rischio di emorragia, ma è stato sostituito da iniezioni di eparina, che l'hanno comunque portata ad essere nuovamente ricoverata d'urgenza per forti emorragie dal 14 al 16 e dal 21 al 25 luglio 2022. Secondo l'insorgente, la Cassa malati ha limitato l'esame della fattispecie all'adempimento delle condizioni dell'art. 19b lett. b OPre, ritenendo, erroneamente, che l'intervento a cui essa si è sottoposta fosse di natura odontoiatrica. A suo dire, invece, l'estrazione dei quattro denti e della cisti è stata dovuta all'infezione apicale cronica che ha comportato la ripetuta assunzione di antibiotici, con conseguente importante rischio di complicazioni sistemiche. L'intervento eseguito non aveva quale scopo di migliorare la funzionalità dell'apparato masticatorio, ma di evitare l'insorgere di ulteriori infezioni in una paziente affetta da grave disabilità fisica, con elevato rischio di complicanze ed emorragie. Senza questo intervento, l'infezione avrebbe potuto comportare complicazioni sistemiche in particolare a livello cardiaco. Si è perciò trattato di prestazioni mediche ai sensi dell'art. 25 LAMal e non di prestazioni dentarie giusta l'art. 31 LAMal. Fa quindi stato il principio secondo cui la misura adottata deve essere efficace, adeguata ed economica (art. 32 LAMal), ciò che in concreto si è realizzato con l'esecuzione dell'intervento in regime stazionario e in anestesia generale, modalità che il suo grave stato di salute imponeva. Il pericolo di insorgenza di emorragie, l'età e la sua situazione personale hanno inoltre richiesto una sorveglianza postoperatoria in ambito ospedaliero. Qualora si dovesse ritenere che si è trattato di una cura dentaria, per l'assicurata i costi della degenza ospedaliera e dell'anestesia generale devono essere assunti in virtù dell'art. 18 cpv. 1 lett. a cifra 5 OPre rispettivamente dell'art. 19b lett. b OPre. In merito a questa ultima norma, la ricorrente ha criticato la Cassa malati che si è basata unicamente sul parere superficiale e incompleto del suo medico di fiducia, il quale ha dato un'interpretazione soggettiva dei certificati medici che essa ha prodotto, senza basarsi sulla scienza medica e sul suo stato di salute generale.”

“–);                                            che per quanto attiene alle prospettate spese odontoiatriche, trattandosi di spese successive ai pignoramenti, come giustamente rilevato dall’UE esse non possono essere oggetto di un ricorso nel senso dell’art. 17 LEF, ma vanno esaminate nel quadro di una procedura di revisione delle decisioni esistenti (art. 93 cpv. 3 LEF);                                            che al riguardo – come già segnalato dall’UE nel suo scritto del 7 ottobre e nelle osservazioni del 30 novembre 2022 – spetta a RI 1 produrre all’UE la documentazione necessaria a determinare se, e in quale misura, le spese odontoiatriche possano essere computate nel suo minimo esistenziale;                                            ch’egli dovrà produrre in particolare un certificato medico, un preventivo dettagliato (o la relativa fattura nel caso in cui l’intervento fosse già stato eseguito nel frattempo), così come una decisione dell’assicurazione malattia che rifiuta di prendere a carico il costo dell’intervento e delle cure, ricordato che secondo l’art. 31 LAMal (RS 832.10) l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie segnatamente se le affezioni sono dovute a una malattia grave e non evitabile dell’apparato masticatorio, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o al trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi;                                            che il ricorso si rivela pertanto integralmente irricevibile;                                            che non è pertanto necessario notificare ai procedenti né il ricorso né la decisione odierna (art. 9 cpv. 2 LPR);                                            che per legge non si preleva la tassa di giustizia e non si assegnano indennità (art. 20a cpv. 2 n. 5 LEF, 61 cpv. 2 lett. a e 62 cpv. 2 OTLEF [RS 281.35]).   Per questi motivi,   pronuncia:              1.   Il ricorso è irricevibile.                                      2.   Non si prelevano spese né si assegnano indennità.                                    3.”

“Daran ändert auch nichts, wenn der Ansatzpunkt der Behandlung im Kieferbereich ausserhalb des Zahnapparates und des Paradonts liegt. Die therapeutische Zielsetzung, die auf eine Verbesserung der Kaufunktion gerichtet ist, gibt den Ausschlag und macht diese Behandlung zu einer zahnärztlichen BGE 128 V 143 E. 4b/cc; Urteil des Bundesgerichts vom 23. Dezember 2013, 9C_655/2010, E. 2.3). 3.1 Die Beschwerdegegnerin begründet ihre Leistungsablehnung im Wesentlichen damit, dass die Michiganschiene nicht in der MiGeL (Anhang 2 KLV) aufgeführt sei. Rechtsprechungsgemäss bestehe weder als ärztliche noch als zahnärztliche Leistung eine Kostenübernahmepflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Zur Bekräftigung ihres Standpunkts verweist sie namentlich auf BGE 137 V 31. Demgegenüber macht die Beschwerdeführerin geltend, dass im Rahmen der angerufenen Rechtsprechung jeweils eine von einem Zahnarzt durchgeführte ärztliche Behandlung nach Art. 25 KVG zur Diskussion stand. In ihrem Fall handle es sich aufgrund der festgestellten anterioren Diskusluxation aber um eine Diagnose, welche von Art. 31 KVG erfasst sei. 3.2 Im von der Beschwerdegegnerin angerufenen BGE 137 V 31 präzisierte das Bundesgericht seine Rechtsprechung zur Kostenvergütungspflicht im Zusammenhang mit der Michigan-schiene-Therapie. Es bekräftigte, dass gestützt auf Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG nur diejenigen Leistungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind, die nicht direkt mit der Michiganschiene selbst und ihrer Herstellung verbunden sind. Darunter fallen beispielsweise die Diagnosen, die Befunderstellung sowie die Nachkontrollen. Nicht dazu gehören hingegen bspw. die Instruktion sowie die Anpassung der Schiene (vgl. soeben zitiertes Urteil E. 2.3). 3.3 Es trifft zwar zu, dass die bundesgerichtliche Argumentation zur Kostenvergütungspflicht bzw. zur Ablehnung derselben unter anderem darauf basiert, dass die Michiganschiene nicht in der MiGeL aufgeführt ist. Hierbei bezieht sich das Bundesgericht aber stets auf den Fall, wonach die Michiganschiene im Rahmen einer ärztlichen Behandlung (Therapie mittels einer Aufbissschiene zwecks Entlastung der Kiefermuskulatur und der Kiefergelenke) angeordnet wird, so auch im vorstehend zitierten BGE 137 V 31 (E.”

“Entgegen der Ansicht von PD Dr. C.____ besteht schliesslich auch kein Raum, eine Leistungspflicht für die strittige Rekonstruktion mittels Implantaten und allfällige Folgebehandlungen gestützt auf Art. 25 KVG zu prüfen. Während Art. 31 KVG zahnärztliche Behandlungen umfasst, regelt Art. 25 KVG ärztliche Massnahmen. Zahnärztliche Behandlungen sind therapeutische Vorkehren am Kausystem (organischer Ansatzpunkt). Darunter fallen die Behandlungen der Zähne, des Zahnhalteapparats sowie die Behandlung an den Organbereichen, die ein künstliches Gebiss aufzunehmen haben (BGE 120 V 195 E. 2b). Ist die Massnahme auf ein anderes therapeutisches Ergebnis als die Verbesserung der Funktion der Zähne gerichtet (therapeutische Zielsetzung), liegt eine ärztliche Behandlung im Sinne von Art. 25 KVG vor, und zwar selbst dann, wenn die Behandlung beim Kausystem ansetzt. Die therapeutische Zielsetzung bei ärztlichen Behandlungen betrifft diagnostische und therapeutische Vorkehren (wie das Anbringen einer Aufbissschiene), welche nicht in erster Linie den Zähnen oder der Verbesserung ihrer Funktion bei der Zerkleinerung der Nahrung dienen (vgl. BGE 128 V 146 E. 4b/cc). Einige Beispiele mögen der Veranschaulichung dienen: Bei der Überkronung eines schadhaften Zahnes betreffen der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielsetzung den gleichen Zahn.”

“Gemäss Art. 25 ff. KVG gelten die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und deren Folgen dienen, als KVG-Pflichtleistung. Dabei besteht für zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich keine Leistungspflicht (BGE 125 V 278 E. 6). Das KVG sieht jedoch in Art. 31 Abs. 1 KVG Ausnahmen vor. Die Kosten von zahnärztlichen Behandlungen werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur übernommen, wenn diese – alternativ – durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).”

“Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet die Frage, ob die SWICA als obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Therapie mit der Michigan-schiene zu Recht abgelehnt hat. Die Behandlungskosten (inkl. Material- und Laborkosten) belaufen sich gemäss Kostenvoranschlag vom 12. Juni 2023 auf Fr. 635.95. Der Streitwert liegt damit unter der erwähnten Grenze von Fr. 20'000.--, womit die Angelegenheit in die Kompetenz der präsidierenden Person der Abteilung Sozialversicherungsrecht fällt. 2.1 Gemäss Art. 25 ff. KVG gelten die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und deren Folgen dienen, als KVG-Pflichtleistung. Dabei besteht für zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich keine Leistungspflicht (BGE 125 V 278 E. 6). Das KVG sieht jedoch in Art. 31 Abs. 1 KVG Ausnahmen vor. Die Kosten von zahnärztlichen Behandlungen werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur übernommen, wenn diese – alternativ – durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG), durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). 2.2 In Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG wurde der Bundesrat beauftragt, unter anderem die Leistungen nach Art. 31 Abs. 1 lit. a - c KVG für zahnärztliche Behandlungen näher zu bezeichnen oder diese Aufgabe dem Departement oder dem Bundesamt zu übertragen. Der Bundesrat machte von dieser Befugnis zur Übertragung der Aufgabe Gebrauch und gab dem Departement des Innern (EDI) den Auftrag, die zahnärztlichen Behandlungen gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG nach Anhören der zuständigen Kommission zu bezeichnen (Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV] vom 27. Juni 1995). 2.3 Das EDI listet in der von ihm erlassenen Verordnung über Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) vom 29. September 1995 die fraglichen zahnärztlichen Behandlungen in den Art. 17 - 19 auf. Art. 17 KLV bezeichnet die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems, deren zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind.”

“Un rapport dressé par le médecin-conseil a été adressé à l'assuré le 27 février 2019. Par décision du 6 mars 2019, l'assureur a refusé la prise en charge des soins dentaires litigieux. L'assuré s'y est opposé le 4 avril 2019. Faisant suite à son téléphone du 13 juin 2019, un nouveau rapport du médecin-conseil a été établi, le 25 juin 2019, portant sur la problématique carieuse relativement à une couronne. Le 5 juillet 2019, l'assureur a rejeté l'opposition précitée et confirmé sa décision. C. Contre cette décision sur opposition, l'assuré recourt auprès du Tribunal de céans, le 3 septembre 2019, concluant à la prise en charge par l'assureur du traitement. Selon lui, il n'y pas rupture du lien de causalité entre l'accident de 1993 et le traitement nécessaire aujourd'hui, qui aurait de toute manière dû être effectué. Par conséquent, il y a manifestement une vraisemblance prépondérante suffisante que la carie de la dent 22 est une conséquence supplémentaire de l'accident de 1993, non l'origine du problème de descellement et tombe donc sous le coup de l'art. 31 LAMal. D. Dans ses observations du 25 octobre 2019, l'assureur conclut au rejet du recours dans toutes ses conclusions, sans frais ni dépens. Pour lui, au degré de la vraisemblance prépondérante exigé en droit des assurances sociales, la cause du descellement de la couronne de la dent 22 est la lésion carieuse, pathologie évitable, cause qui ne tombe pas sous le coup de l'art. 31 de la loi du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10). Pour autant que cela soit utile à la solution du litige, il sera fait état, dans les considérants en droit du présent arrêt, des arguments développés par les parties à l'appui de leurs conclusions. en droit 1. Interjeté en temps utile et dans les formes légales par un assuré directement touché par la décision attaquée, le recours est recevable. 2. 2.1. A teneur de l'art. 31 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let.”

“a LAMal, qui ouvrent droit à la prise en charge des coûts des traitements dentaires par l'assurance obligatoire des soins. L'art. 18 OPAS mentionne d'autres maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires (art. 31 al. 1 let. b LAMal); il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme telles, des maladies du système de la mastication, mais qui ont des effets nuisibles sur ce dernier. L'art. 19 OPAS prévoit que l'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux dans certaines hypothèses prédéfinies (art. 31 al. 1 let. c LAMal). Enfin, l'art. 19a OPAS règle les conditions de la prise en charge des frais dentaires occasionnés par certaines infirmités congénitales. Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie est exhaustive (ATF 127 V 328 consid. 3a et 339 consid. 3b ; 124 V 185 consid. 4).                 d) Aussi bien l’art. 31 al. 1 LAMal que les art. 17 à 19a OPAS mentionnent des traitements dentaires qui sont occasionnés par certaines maladies ou qui favorisent le traitement de certaines maladies. Les traitements dentaires et les maladies se situent par conséquent dans un rapport d’interaction. Les critères primordiaux pour la différenciation entre les soins dentaires et les traitements médicaux sont le point de rattachement et l’objectif thérapeutique du traitement (Claudia Kopp Käch, Droit aux prestations de l’assurance-maladie obligatoire pour les soins dentaires [aperçu de la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances], in Revue mensuelle suisse d’Odontostomatologie, Vol 112, 11/2002, p. 1194).   4.              a) En l’occurrence, il n’est pas contesté que le recourant a été victime en 1997, alors qu’il n’était âgé que de vingt-quatre ans, d’un cancer de la glande parotide, dont le traitement a nécessité deux interventions chirurgicales ainsi qu’une irradiation post-opératoire (cf. rapport du 17 novembre 2000 du Service d’oncologie et de radio-oncologie de l’Hôpital N.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG). In Art. 17 KLV werden die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unter diesem Titel zu übernehmenden Erkrankungen abschliessend aufgezählt (vgl. BGE 128 V 135 E. 2c S. 136, insb. mit Hinweis auf BGE 124 V 185), dazu gehören insbesondere Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates im Sinne einer Kiefergelenksarthrose oder einer Kondylus- und Diskusluxation (Art. 17 lit. d Ziff. 1 und 3 KLV). Die zahnärztliche Behandlung einerseits und die Erkrankungen andererseits haben, wie das Wort "bedingt" anzeigt, in einer Wechselwirkung zu stehen. Die von der sozialen Krankenversicherung zu übernehmenden zahnärztlichen Behandlungen müssen die Folge und die bestimmten Erkrankungen die Ursache sein (vgl. BGE 128 V 143 E. 4a S. 145; 128 V 135 E. 5 S. 139).”

“Ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social, ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien (al. 2 let. a). 4.2 Selon l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c). Conformément à l'art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en corrélation avec l'art. 33 let. d de l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal - RS 832.102), le Département fédéral de l'intérieur (ci-après : DFI) a édicté les art. 17 à 19a OPAS, qui se rapportent à chacune des éventualités prévues à l'art. 31 al. 1 LAMal. Ainsi, l'art. 17 OPAS énumère les maladies graves et non évitables du système de la mastication au sens de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal, qui ouvrent le droit à la prise en charge des coûts des traitements dentaires par l'assurance obligatoire des soins. L'art. 18 OPAS mentionne d'autres maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires (art. 31 al. 1 let. b LAMal) ; il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme telles, des maladies du système de la mastication, mais qui ont des effets nuisibles sur ce dernier. L'art. 19 OPAS prévoit que l'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires aux traitements de certains foyers infectieux bien définis (art. 31 al. 1 let. c LAMal). Enfin l'art. 19a OPAS règle les conditions de la prise en charge des frais dentaires occasionnés par certaines infirmités congénitales (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K.146/05 du 29 décembre 2006 consid. 1.2). Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie est exhaustive (ATF 127 V 332 consid.”

“31 de la loi du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10). Pour autant que cela soit utile à la solution du litige, il sera fait état, dans les considérants en droit du présent arrêt, des arguments développés par les parties à l'appui de leurs conclusions. en droit 1. Interjeté en temps utile et dans les formes légales par un assuré directement touché par la décision attaquée, le recours est recevable. 2. 2.1. A teneur de l'art. 31 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (b), ou s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (c); conformément à l'al. 2, elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l’art. 1a al. 2 let. b. Ce n'est que lorsque sont réalisées les conditions d'une des éventualités précitées de l'art. 31 al. 1 LAMal que l'AOS intervient pour des soins dentaires (cf. ATF 127 V 328 consid. 2). La liste des affections figurant aux art. 17 à 19a de l'ordonnance du 29 septembre 1995 du DFI sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins (ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS; RS 832.112.31), qui se rapporte à chacune des éventualités prévues à l'art. 31 al. 1 let. a à c LAMal, est limitative, exhaustive (cf. arrêt TF 9C_725/2017 du 28 mars 2018 consid. 2 et les réf.). Le législateur a voulu assurer la prise en charge de traitements dentaires dans les cas de maladies graves, à l'exclusion des caries et des traitements de la parodontite, considérés comme des affections évitables, en grande partie tout au moins, par une hygiène buccale irréprochable (cf. ATF 124 V 346 consid. 3 bb); en d'autres termes, une atteinte est objectivement inévitable si elle ne peut être prévenue par une hygiène buccale suffisante. Le caractère non évitable suppose une hygiène buccale suffisante au regard des connaissances odontologiques actuelles, ce qui implique des soins usuels et quotidiens, tels que le nettoyage des dents, le contrôle personnel de l'évolution de sa santé buccale, les visites régulières chez le dentiste de même que chez l'hygiéniste; une personne assurée qui, en raison de sa constitution, de maladies dont elle a souffert ou de traitements qu'elle a suivis, présente une sensibilité accrue aux affections dentaires, ne peut se contenter d'une hygiène buccale usuelle (cf.”

“Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible ; la vraisemblance prépondérante suppose que, d’un point de vue objectif, des motifs importants plaident pour l’exactitude d’une allégation, sans que d’autres possibilités ne revêtent une importance significative ou n’entrent raisonnablement en considération (ATF 144 V 427 consid. 3.2 ; 139 V 176 consid. 5.3 et les références citées). Selon le principe de la libre appréciation des preuves (art. 61 let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves médicales sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement tous les documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider s’ils permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre. 4. a) Selon l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires (a) s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou (b) s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou (c) s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles. Conformément à l'art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en corrélation avec l'art. 33 let. d OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102), le Département fédéral de l'Intérieur (ci-après : le DFI) a édicté les art. 17 à 19a OPAS (ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie ; RS 832.112.31), qui se rapportent à chacune des éventualités prévues à l'art. 31 al. 1 LAMal. Ainsi, l'art. 17 OPAS énumère les maladies graves et non évitables du système de la mastication (au sens de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal), qui ouvrent droit à la prise en charge des coûts des traitements dentaires par l'assurance obligatoire des soins.”

“En l'espèce, le recourant ne prétend pas, à raison, que les coûts dont il demande le remboursement ont été occasionnés par l'une des maladies énumérées à l'art. 31 al. 1 LAMal. A l'inverse de ce qu'il soutient et comme l'a constaté la juridiction cantonale, tant l'extraction d'une dent proprement dite, afin de supprimer des foyers septiques et de prévenir tout risque oslérien potentiel, que les travaux concernant la prothèse de remplacement constituent un ensemble de mesures thérapeutiques appliquées à l'appareil masticateur. Il s'agit par conséquent de soins dentaires (ATF 125 V 16 consid. 2; arrêt K 53/88 du 12 mars 1990, RAMA 1990 K 836 p. 135, et les références). C'est donc à juste titre que la juridiction cantonale a exclu la prise en charge sous l'angle de l'art. 25 LAMal. Pour le reste, comme aucune des éventualités, exhaustives, énumérées à l'art. 31 al. 1 LAMal n'est réalisée, les soins dentaires prodigués au recourant ne sont pas des prestations à la charge de l'assurance obligatoire des soins (cf. ATF 128 V 143 consid. 4b/aa; 120 V 195 consid. 2b; arrêt K 101/03 du 22 juillet 2004 consid. 3.2).”

“Gemäss Art. 14 Abs. 1 lit. g ELG wird die Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG von der EL vergütet. Kosten der zahnärztlichen Behandlung werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur übernommen, wenn diese - alternativ - durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist, durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist, oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 KVG). Nach konstanter Rechtsprechung des EVG zum alten Recht ist die Zahnbehandlung nicht als Pflichtleistung der Krankenkassen anerkannt worden und zwar unabhängig davon, welche Auswirkungen das Zahnleiden und seine Behandlung auf die Gesundheit der versicherten Person hatte (dazu BGE 125 V 281 E. 6 mit Verweis auf BGE 124 V 190 E. 3b, 198 E. 1c, 120 V 195 E. 2b, 116 V 116 E. 1b je mit Hinweisen). Das EVG hat in diesem Zusammenhang erkannt, dass die anlässlich einer Zahnsanierung vorgenommene Entfernung von Amalgam- und Chrom-Kobalt-Legierungen infolge Allergie keine Pflichtleistung der Krankenkasse darstelle (RKUV 1995 Nr. K 968 S. 143). Da die Amalgamentfernung keine Pflichtleistung der Krankenkasse ist, findet Art. 14 Abs. 1 lit. g ELG hier keine Anwendung.”

“Nach dem Dargelegten sind bezüglich der Entfernung der Zähne 47 und 48 weder die Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG i.V.m. Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV noch diejenigen von Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG i.V.m. Art. 19 lit. a KLV erfüllt, womit eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung entfällt. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 29. Mai 2020 (act. IIA 19) ist somit nicht zu beanstanden. Die Beschwerde ist deshalb abzuweisen.”

“Wie bereits erwähnt, tragen die Parteien im Sozialversicherungsprozess eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich - wie vorliegend - als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (vgl. E. 3.3 hiervor). Zumal es vorliegend nicht möglich ist, die Ursache für den Zahnverlust der Beschwerdeführerin festzustellen, hat die Versicherte die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen, da sie aus dem unbewiesenen behaupteten Sachverhalt Rechte ableiten möchte (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 12. Juni 2014, 9C_701/2013, E. 4.1; BGE 117 V 264 E. 3b mit Hinweisen). Unter diesen Umständen hat die Beschwerdegegnerin eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 31 KVG in Verbindung mit Art. 17 - 19a KLV zu Recht verneint.”

“Wie bereits erwähnt, tragen die Parteien im Sozialversicherungsprozess eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich - wie vorliegend - als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (vgl. E. 3.3 hiervor). Zumal es vorliegend nicht möglich ist, die Ursache für den Zahnverlust der Beschwerdeführerin festzustellen, hat die Versicherte die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen, da sie aus dem unbewiesenen behaupteten Sachverhalt Rechte ableiten möchte (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 12. Juni 2014, 9C_701/2013, E. 4.1; BGE 117 V 264 E. 3b mit Hinweisen). Unter diesen Umständen hat die Beschwerdegegnerin eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 31 KVG in Verbindung mit Art. 17 - 19a KLV zu Recht verneint.”

“Auf dem einschlägigen Formular A verneinte die HUK am 15. Januar 2021 die Frage, ob die Leistungen gemäss Art. 25 bis Art. 31 KVG ausdrücklich und uneingeschränkt anerkannt und die Kosten der entstandenen Leistungen voll erstattet würden. Ergänzend verwies sie hierzu auf ihr gleichentags verfasstes Schreiben. Die weitere Frage, ob die Kosten für medizinische Behandlungen in der Schweiz nach schweizerischen Tarifen und nicht nach denjenigen des (bisherigen) Wohnstaates übernommen würden, verneinte sie ebenfalls, erklärte aber zusätzlich, die Leistungen würden nach den ortsüblichen Sätzen generell anerkannt und abgerechnet (Urk. 6/10/1 S. 3). Bereits aus diesen Erklärungen ergibt sich ohne Weiteres, dass die Beschwerdeführerin nicht über einen gleichwertigen Versicherungsschutz bei der HUK verfügt. Nichts anderes ergibt sich - entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin - aus dem Schreiben der HUK vom 15. Januar 2021 (Urk. 6/7/3), werden darin doch ausdrücklich diejenigen Positionen aufgelistet, welche von Art. 25 bis 31 KVG abweichen. Dabei fällt insbesondere ins Gewicht, dass die Leistungen der HUK im Pflegefall in Abhängigkeit der Pflegestufen 1-5 null bis maximal 901 Euro im Monat betragen (Urk.”

“2) davon aus, aus den eingereichten Unterlagen sei ersichtlich, dass keine Leistungspflicht der bestehenden Krankenversicherung des Beschwerdeführers für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschliesslich deren Folgen sowie Entziehungsmassnahmen einschliesslich Entziehungskuren bestehe. Diese Leistungen würden hingegen von der Grundversicherung nach KVG übernommen (S. 4). Ausgeschlossen würden zudem Behandlungen für Rehabilitationsmassnahmen, wenn der Tarif nichts anderes vorsehe. Das KVG hingegen sehe eine Leistungspflicht für Rehabilitationsmassnahmen vor. Zudem bestehe keine Leistungspflicht für Behandlungen durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grund von der Erstattung ausgeschlossen habe, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintrete. Ein solcher Ausschluss sei dem KVG fremd und bedeute, dass der Versicherer einseitig seine Leistungspflicht einschränken könne. Dadurch seien die Leistungen gemäss Art. 25 bis Art. 31 KVG nicht ausdrücklich und uneingeschränkt anerkannt. Die Versicherungsleistungen der ausländischen Krankenversicherung seien gemäss den obengenannten Ausführungen nicht gleichwertig mit jenen nach KVG. Angesichts dieser Leistungsausschlüsse liege die Deckung, welche die ausländische Privatversicherung des Beschwerdeführers vorsehe, deutlich hinter der Leistungspalette des KVG zurück, so dass der Befreiungsgrund von Art. 2 Abs. 8 KVV bereits aus diesem Grund nicht zur Anwendung komme (S. 5).”

“Per giungere alle sue conclusioni la Cassa si è basata sui numerosi pareri delle sue due dentiste fiduciarie, ciò che ha comportato un relativo allungamento dei tempi della procedura amministrativa, ciò che, contrariamente a quanto indicato dall'insorgente, non configura un ritardo non giustificabile. Ogni richiesta di rivalutazione del caso da parte dell’assicurata è stata considerata dalla Cassa, diligentemente. Essa ha sottoposto gli aspetti dentistici alle sue dentiste di fiducia. Questo procedere comporta un giustificato allungamento dei tempi.   L'assicuratore si è fondato sull'Atlante edito dalla Società Svizzera Odontoiatri sulle malattie che colpiscono il sistema masticatorio ("Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem", 4a edizione 2018, versione aggiornata nel 2021; https://www.sso.ch/system/files/internal-files/2102104_d_kvg_atlas_sso_web.pdf oppure in francese "Atlas des maladies affectant le système de la mastication", https://www.sso.ch/system/files/internal-files/2102104_f_kvg_ atlas_sso_web.pdf), il cui fondamento giuridico è l'art. 31 LAMal. Per quanto concerne le malattie delle ghiandole salivari previste dall'art. 18 cpv. 1 lett. d OPre, le pagine 95-98 definiscono queste malattie, le evidenze cliniche di una iposalivazione chiamata "Clinical Oral Dryness Score" (CODS) e le evidenze cliniche di una iposalivazione definitiva "Xerostomia Inventory" (XI). Inoltre, viene osservato che per l'effetto protettivo della saliva, non è determinante solo la quantità assoluta o la portata, ma anche la composizione. A proposito della Sindrome di Sjögren, l'Atlante la definisce come una malattia autoimmune con infiammazione e ipofunzione delle ghiandole esocrine, principalmente delle ghiandole lacrimali e salivari. La malattia può sia manifestarsi in maniera isolata (Sindrome di Sjögren primaria) sia in relazione con altre malattie autoimmuni quali l'artrite reumatoide, la sclerodermia o il lupus eritematoso sistemico (Sindrome di Sjögren secondaria). Le manifestazioni fisiopatologiche e cliniche assomigliano alla malattia cronica del trapianto contro l'ospite dopo il trapianto di cellule staminali ematopoietiche, che è anche accompagnata da una ridotta produzione di saliva e da un'alterazione della composizione della saliva.”

“Gemäss Art. 25 ff. KVG gelten die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und deren Folgen dienen, als KVG-Pflichtleistung. Dabei besteht für zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich keine Leistungspflicht (BGE 125 V 278 E. 6). Das KVG sieht jedoch in Art. 31 Abs. 1 KVG Ausnahmen vor. Die Kosten von zahnärztlichen Behandlungen werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur übernommen, wenn diese – alternativ – durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).”

“Gemäss Art. 25 ff. KVG gelten die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und deren Folgen dienen, als KVG-Pflichtleistung. Dabei besteht für zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich keine Leistungspflicht (BGE 125 V 278 E. 6). Das KVG sieht jedoch in Art. 31 Abs. 1 KVG Ausnahmen vor. Die Kosten von zahnärztlichen Behandlungen werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur übernommen, wenn diese – alternativ – durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG), durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).”

“Demgegenüber reicht die Auflistung der Erkrankung in Art. 17 ff. KLV – entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin – allein nicht aus, um eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu begründen. Voraussetzung bildet, dass es sich bei der fraglichen Therapie um eine zahnärztliche Behandlung nach Art. 31 KVG handelt. Liegt umgekehrt eine ärztliche Behandlung vor, so richtet sich die Kostenübernahme nach Massgabe von Art. 25 KVG, und zwar unabhängig davon, ob die Erkrankung in Art. 17 ff. KLV aufgeführt ist (vgl. BGE 128 V 143 E. 5a).”

“Demgegenüber reicht die Auflistung der Erkrankung in Art. 17 ff. KLV – entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin – allein nicht aus, um eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu begründen. Voraussetzung bildet, dass es sich bei der fraglichen Therapie um eine zahnärztliche Behandlung nach Art. 31 KVG handelt. Liegt umgekehrt eine ärztliche Behandlung vor, so richtet sich die Kostenübernahme nach Massgabe von Art. 25 KVG, und zwar unabhängig davon, ob die Erkrankung in Art. 17 ff. KLV aufgeführt ist (vgl. BGE 128 V 143 E. 5a).”

“Gemäss Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG i.V.m. Art. 18 Abs. 1 lit. b Ziff. 1 KLV übernimmt die Krankenversicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch die Stoffwechselerkrankung Akromegalie oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind. Rechtsprechungsgemäss löst Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG i.V.m. Art. 18 KLV – analog zu Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG i.V.m. Art. 17 KLV – nur bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen aus. Dabei muss nicht die schwere Allgemeinerkrankung, sondern die Kausystemerkrankung unvermeidbar gewesen sein. Dieser Auslegung der genannten Bestimmungen liegt der Gedanke zu Grunde, dass von einer versicherten Person eine genügende Mundhygiene erwartet wird. Diese verlangt Anstrengungen in Form täglicher Verrichtungen, namentlich die Reinigung der Zähne, die Selbstkontrolle der Zähne, soweit dem Laien möglich, des Ganges zum Zahnarzt, wenn sich Auffälligkeiten am Kausystem zeigen, sowie periodischer Kontrollen und Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich einer periodischen professionellen Dentalhygiene).”

“Dans un arrêt du 2 novembre 1998 (ATF ATF 124 V 346), le Tribunal fédéral des assurances (TFA) a jugé que le fait que le diabète ne soit pas cité dans la liste des art. 17 à 19a OPAS constituait un silence qualifié du législateur (en l’occurrence le DFI) et non pas une lacune authentique de l’ordonnance qu’il appartenait au juge de combler. Il a expliqué que le législateur avait voulu assurer, dans la nouvelle loi, la prise en charge de traitements dentaires dans les cas de maladies graves, à l'exclusion des caries et des traitements de la parodontite, considérés comme des affections évitables, en grande partie tout au moins, par une hygiène buccale irréprochable (BO 1992 CE 1302 ; BO 1993 CN 1843). Or, le critère du caractère évitable de l'affection jouait un rôle non seulement dans le cas des art. 31 al. 1 let. a LAMal et 17 OPAS, mais aussi quand il s'agissait pour le DFI de décider de la prise en charge d'un traitement consécutif à une maladie en application des art. 31 al. 1 let. b LAMal et 18 OPAS (GEBHARD EUGSTER, « Aspects des soins dentaires selon l'art. 31 al. 1 LAMal à la lumière du droit de l'assurance-maladie » [traduction française de BEAT RAEMY] in : Revue mensuelle d'odontostomatologie, vol. 107 [1997], p.127 ; voir pp. 99 ss pour le texte original allemand de cette étude, également publié dans LAMal-KVG, recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 227). Dès lors, on peut supposer que le DFI, en n'incluant pas le diabète parmi les maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires, a considéré, dans le strict prolongement de la volonté exprimée par le législateur, que les affections dentaires secondaires au diabète pouvaient être évitées par des mesures d'hygiène buccale. c) Est "évitable" toute maladie du système de la mastication qui peut être évitée par une bonne hygiène buccale et dentaire. Dans ce sens, sont visées la carie et la parodontite (cf. ATF 129 V 275 consid. 3.3, 125 V 16 consid. 3a ; cf. SVR 1999 KV 11 p. 25 consid. 1b/aa). Le caractère non évitable suppose une hygiène buccale suffisante au regard des connaissances odontologiques actuelles, de sorte qu'une personne présentant une sensibilité accrue aux affections dentaires, ne peut se contenter d'une hygiène buccale usuelle (cf.”

“Il TF ha stabilito che la presa a carico di un trattamento dentario ai sensi della LAMal è una questione relativamente complessa poiché dipende da differenti condizioni (art. 31 LAMal), il cui apprezzamento non è evidente alla sola lettura della legge. Le norme non sono formulate in maniera tale che il rimborso appaia eccezionale, di modo che non è possibile ritenere un dovere dell’assicurato di conoscere la situazione legale. L’Alta Corte ha inoltre evidenziato che lo stesso funzionario della Cassa che si era occupato della fattispecie non si era probabilmente reso conto che vi era un ostacolo al rimborso delle prestazioni, per cui l’assicuratore non può rimproverare al proprio assicurato una situazione giuridica che era apparentemente sfuggita anche ad un proprio collaboratore (“En l'occurrence, la prise en charge d'un traitement dentaire par l'assurance-maladie obligatoire est une question de droit relativement complexe, puisqu'elle dépend de différentes conditions (art. 31 LAMal) dont l'appréciation n'est pas évidente à la seule lecture de la loi. Celle-ci n'est pas formulée de telle manière que le remboursement des frais relatifs aux soins dentaires apparaisse exceptionnel, de sorte qu'on ne saurait parler d'un "devoir" de l'intimé - lequel se savait atteint d'une maladie dont le traitement médicamenteux entraînait des effets au niveau dentaire - de connaître la situation légale. On ajoutera que les "Conditions particulières de l'assurance des soins selon LAMal (catégorie AH)" de la recourante renvoient aux art. 17 à 19a OPAS, ce qui ne permet pas l'assuré de se rendre compte d'emblée du caractère exceptionnel du remboursement en question. Quant à l'allégation sur la notoriété du caractère exceptionnel du remboursement des soins prodigués à l'étranger, elle apparaît d'autant moins fondée que la recourante a justifié le délai avec lequel elle a informé l'assuré par le fait que le gestionnaire du dossier ne s'était probablement pas rendu compte qu'il y avait un obstacle juridique à la prise en charge (procès-verbal de comparution des parties du 16 janvier 2008).”

“Non si può tuttavia pretendere dall’assicuratore che fornisca informazioni che si può ammettere che siano conosciute in maniera generale, altrimenti l’amministrazione rischierebbe di sommergere a titolo preventivo l’assicurato di informazioni che non gli sono necessarie o che neppure pretende (“La reconnaissance d'un devoir de conseils au sens de cette disposition dépend bien plutôt du point de savoir si l'assureur social disposait, selon la situation concrète telle qu'elle se présentait à lui, d'indices suffisants qui lui imposaient au regard du principe de la bonne foi de renseigner l'intéressé. On ne saurait cependant attendre de l'assureur social qu'il donne des informations dont on peut admettre qu'elles sont connues de manière générale, sans quoi l'administration risquerait à titre préventif de submerger l'assuré d'informations qui ne lui sont pas nécessaires ou qu'il ne souhaite pas (arrêt 9C_894/2008 du 18 décembre 2008 consid. 3.2, in RSAS 2009 p. 132).”).                                   Il TF ha stabilito che la presa a carico di un trattamento dentario ai sensi della LAMal è una questione relativamente complessa poiché dipende da differenti condizioni (art. 31 LAMal), il cui apprezzamento non è evidente alla sola lettura della legge. Le norme non sono formulate in maniera tale che il rimborso appaia eccezionale, di modo che non è possibile ritenere un dovere dell’assicurato di conoscere la situazione legale. L’Alta Corte ha inoltre evidenziato che lo stesso funzionario della Cassa che si era occupato della fattispecie non si era probabilmente reso conto che vi era un ostacolo al rimborso delle prestazioni, per cui l’assicuratore non può rimproverare al proprio assicurato una situazione giuridica che era apparentemente sfuggita anche ad un proprio collaboratore (“En l'occurrence, la prise en charge d'un traitement dentaire par l'assurance-maladie obligatoire est une question de droit relativement complexe, puisqu'elle dépend de différentes conditions (art. 31 LAMal) dont l'appréciation n'est pas évidente à la seule lecture de la loi. Celle-ci n'est pas formulée de telle manière que le remboursement des frais relatifs aux soins dentaires apparaisse exceptionnel, de sorte qu'on ne saurait parler d'un "devoir" de l'intimé - lequel se savait atteint d'une maladie dont le traitement médicamenteux entraînait des effets au niveau dentaire - de connaître la situation légale.”

“Non si può tuttavia pretendere dall’assicuratore che fornisca informazioni che si può ammettere che siano conosciute in maniera generale, altrimenti l’amministrazione rischierebbe di sommergere a titolo preventivo l’assicurato di informazioni che non gli sono necessarie o che neppure pretende (“La reconnaissance d'un devoir de conseils au sens de cette disposition dépend bien plutôt du point de savoir si l'assureur social disposait, selon la situation concrète telle qu'elle se présentait à lui, d'indices suffisants qui lui imposaient au regard du principe de la bonne foi de renseigner l'intéressé. On ne saurait cependant attendre de l'assureur social qu'il donne des informations dont on peut admettre qu'elles sont connues de manière générale, sans quoi l'administration risquerait à titre préventif de submerger l'assuré d'informations qui ne lui sont pas nécessaires ou qu'il ne souhaite pas (arrêt 9C_894/2008 du 18 décembre 2008 consid. 3.2, in RSAS 2009 p. 132).”).                                   Il TF ha stabilito che la presa a carico di un trattamento dentario ai sensi della LAMal è una questione relativamente complessa poiché dipende da differenti condizioni (art. 31 LAMal), il cui apprezzamento non è evidente alla sola lettura della legge. Le norme non sono formulate in maniera tale che il rimborso appaia eccezionale, di modo che non è possibile ritenere un dovere dell’assicurato di conoscere la situazione legale. L’Alta Corte ha inoltre evidenziato che lo stesso funzionario della Cassa che si era occupato della fattispecie non si era probabilmente reso conto che vi era un ostacolo al rimborso delle prestazioni, per cui l’assicuratore non può rimproverare al proprio assicurato una situazione giuridica che era apparentemente sfuggita anche ad un proprio collaboratore (“En l'occurrence, la prise en charge d'un traitement dentaire par l'assurance-maladie obligatoire est une question de droit relativement complexe, puisqu'elle dépend de différentes conditions (art. 31 LAMal) dont l'appréciation n'est pas évidente à la seule lecture de la loi. Celle-ci n'est pas formulée de telle manière que le remboursement des frais relatifs aux soins dentaires apparaisse exceptionnel, de sorte qu'on ne saurait parler d'un "devoir" de l'intimé - lequel se savait atteint d'une maladie dont le traitement médicamenteux entraînait des effets au niveau dentaire - de connaître la situation légale.”

“4) nicht näher erörtert zu werden (kritisch bezüglich eines BGE 147 V 187 S. 191 absoluten Leistungsausschlusses GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 560 Rz. 492; WEBER/GASSMANN, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 34 zu Art. 31 KVG). Die am Recht stehende Beschwerdegegnerin leidet überwiegend wahrscheinlich am Geburtsgebrechen der "multiplen Nichtanlagen" (nicht publ. E. 3.3), wobei im konkreten Einzelfall (mit bloss vier von 32 bleibenden Zähnen) zweifelsohne eine schwere Erkrankung des Kausystems vorliegt (vgl. - ebenfalls bezüglich multipler Nichtanlagen - implizit auch Entscheide des Sozialversicherungsgerichts Zürich KV.2005.00019 vom 21. September 2005 sowie KV.2018.00021 vom 23. Dezember 2019). Diese ist zudem ohne Weiteres als nicht vermeidbar zu bezeichnen. Damit dient die strittige Folgebehandlung grundsätzlich der Behandlung einer schweren, nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG. Sie ist zudem aus medizinischer Sicht unbestritten zufolge Abnutzung der ursprünglichen, mittlerweile ca. 20-jährigen, prothetischen Versorgung notwendig.”

“Was die erste hier infrage kommende Anspruchsgrundlage anbelangt, nämlich Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG i.V.m. Art. 19 lit. a KLV, übernimmt die OKP die zahnärztliche Behandlung, die notwendig ist, um die medizinische Behandlung beim Herzklappenersatz, bei Gefässprothesenimplantation und kraniellen Shuntoperationen zu unterstützen und sicherzustellen; dabei ist der Zweck dieser Kostenübernahme gemäss Lehre und höchstrichterlicher Rechtsprechung die Vorbereitung des Patienten auf einen konkreten chirurgischen Eingriff, welcher durch die fehlende Pflichtleistung für zahnärztliche Behandlungen nicht gefährdet werden soll, und nicht die Belastung der OKP mit präventiven oder kurativen zahnärztlichen Behandlungen im Zusammenhang mit Schäden, die erst nach den in Art. 19 lit. a KLV erwähnten medizinischen Behandlungen auftreten (vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR, 3. Aufl. 2016, S. 558 Nr. 489; Entscheid des BGer vom 4. August 2017, 9C_364/2017, E. 4). Gestützt auf die wiedergegebenen medizinischen Berichte ist erstellt, dass der Beschwerdeführer bereits im Februar und März 2022 wegen der chronischen Aortendissektion operiert bzw.”

“) que celui qu'elle illustre; pas même par analogie. Les art. 17 OPAS en rapport avec l'art. 31 al. 1 let. a LAMal et 18 OPAS en corrélation avec l'art. 31 al. 1 let. b LAMal visent les soins dentaires nécessaires qu'a (déjà) occasionnés soit une maladie grave et non évitable du système de la mastication, soit une autre maladie grave ou des séquelles de celle-ci. L'art. 19 OPAS et l'art. 31 al. 1 let. c LAMal qu'il illustre tendent à favoriser le traitement (futur) de certaines maladies par une prise en charge des soins dentaires (préalablement) nécessaires à l'intervention concrète envisagée; un tel geste dentaire préventif ou, cas échéant, curatif, ne sera en outre pas pris en charge par l'AOS s'il est lié à une atteinte survenue seulement après le traitement médical mentionné à l'art. 19 OPAS (cf. arrêt TF 9C_364/2017 du 4 août 2017 consid. 4 et les réf.). Les infirmités congénitales figurant à l'art. 19a al. 2 OPAS ne sont susceptibles d'obliger l'AOS à prester qu'autant que les conditions de l'art. 31 al. 1 LAMal topiques sont remplies (cf. ATF 129 V 80 consid. 5.4). 2.3. Une certaine réalité, effectivité ou à tout le moins imminence de l'affection en jeu doit pouvoir être retenue pour que, cas échéant, l'AOS intervienne dans la mesure de la nécessité des soins dentaires y relatifs. Il a été jugé, par exemple, que l'assureur social ne devait pas supporter le coût de soins dentaires lorsque que seule la possibilité d'une atteinte en lien avec l'art. 17 let. a OPAS était dûment rapportée ou qu'une affection en relation avec l'art. 19 let. d OPAS n'était que probable, qu'un simple risque, mais non déjà déclarée (cf. arrêts TF K 71/02 du 29 janvier 2003 consid. 2.3; K 153/06 du 28 novembre 2007 consid. 3.4.3; également 9C_675/2007 du 6 février 2008 consid. 4.2). De même, il a été retenu qu'un phénomène pathologique au sens de l'art. 17 let. a ch. 2 OPAS devait (effectivement) provoquer des atteintes importantes aux dents avoisinantes ou, sous certaines conditions, à tout le moins représenter un risque imminent d'un tel dommage (cf.”

“Gemäss Art. 25 ff. KVG gelten die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und deren Folgen dienen, als KVG-Pflichtleistung. Dabei besteht für zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich keine Leistungspflicht (BGE 125 V 278 E. 6). Das KVG sieht jedoch in Art. 31 Abs. 1 KVG Ausnahmen vor. Die Kosten von zahnärztlichen Behandlungen werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur übernommen, wenn diese – alternativ – durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).”

“Il sera fait état des arguments, invoquées par elles à l'appui de leurs conclusions respectives, dans les considérants en droit du présent arrêt pour autant que cela soit utile à la solution du litige. en droit 1. Interjeté en temps utile et dans les formes légales par une assurée directement touchée par la décision attaquée et dûment représentée, le recours est recevable. 2. 2.1. A teneur de l'art. 31 al. 1 de la loi du 8 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal; RS 832.10), l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c). Conformément à l'al. 2, elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l’art. 1a al. 2 let. b LAMal. Ce n'est que lorsque sont réalisées les conditions d'une des éventualités précitées de l'art. 31 al. 1 LAMal que l'assurance obligatoire des soins intervient pour des soins dentaires (ATF 127 V 328 consid. 2). La liste des affections figurant aux art. 17 à 19a de l'ordonnance du 29 septembre 1995 du Département fédéral de l'intérieur sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins (ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS; RS 832.112.31), qui se rapporte à chacune des éventualités prévues à l'art. 31 al. 1 let. a à c LAMal, est limitative et exhaustive (arrêt TF 9C_725/2017 du 28 mars 2018 consid. 2). Le législateur a voulu assurer la prise en charge de traitements dentaires dans les cas de maladies graves, à l'exclusion des caries et des traitements de la parodontite, considérés comme des affections évitables, en grande partie tout au moins, par une hygiène buccale irréprochable (ATF 124 V 346 consid. 3 bb). En d'autres termes, une atteinte est objectivement inévitable si elle ne peut être prévenue par une hygiène buccale suffisante. Le caractère non évitable suppose une hygiène buccale suffisante au regard des connaissances odontologiques actuelles, ce qui implique des soins usuels et quotidiens, tels que le nettoyage des dents, le contrôle personnel de l'évolution de sa santé buccale, les visites régulières chez le dentiste de même que chez l'hygiéniste.”

“) que celui qu'elle illustre; pas même par analogie. Les art. 17 OPAS en rapport avec l'art. 31 al. 1 let. a LAMal et 18 OPAS en corrélation avec l'art. 31 al. 1 let. b LAMal visent les soins dentaires nécessaires qu'a (déjà) occasionnés soit une maladie grave et non évitable du système de la mastication, soit une autre maladie grave ou des séquelles de celle-ci. L'art. 19 OPAS et l'art. 31 al. 1 let. c LAMal qu'il illustre tendent à favoriser le traitement (futur) de certaines maladies par une prise en charge des soins dentaires (préalablement) nécessaires à l'intervention concrète envisagée; un tel geste dentaire préventif ou, cas échéant, curatif, ne sera en outre pas pris en charge par l'AOS s'il est lié à une atteinte survenue seulement après le traitement médical mentionné à l'art. 19 OPAS (cf. arrêt TF 9C_364/2017 du 4 août 2017 consid. 4 et les réf.). Les infirmités congénitales figurant à l'art. 19a al. 2 OPAS ne sont susceptibles d'obliger l'AOS à prester qu'autant que les conditions de l'art. 31 al. 1 LAMal topiques sont remplies (cf. ATF 129 V 80 consid. 5.4). 2.3. Une certaine réalité, effectivité ou à tout le moins imminence de l'affection en jeu doit pouvoir être retenue pour que, cas échéant, l'AOS intervienne dans la mesure de la nécessité des soins dentaires y relatifs. Il a été jugé, par exemple, que l'assureur social ne devait pas supporter le coût de soins dentaires lorsque que seule la possibilité d'une atteinte en lien avec l'art. 17 let. a OPAS était dûment rapportée ou qu'une affection en relation avec l'art. 19 let. d OPAS n'était que probable, qu'un simple risque, mais non déjà déclarée (cf. arrêts TF K 71/02 du 29 janvier 2003 consid. 2.3; K 153/06 du 28 novembre 2007 consid. 3.4.3; également 9C_675/2007 du 6 février 2008 consid. 4.2). De même, il a été retenu qu'un phénomène pathologique au sens de l'art. 17 let. a ch. 2 OPAS devait (effectivement) provoquer des atteintes importantes aux dents avoisinantes ou, sous certaines conditions, à tout le moins représenter un risque imminent d'un tel dommage (cf.”

“Le jugement entrepris expose de manière complète les dispositions légales et les principes jurisprudentiels relatifs à la notion d'accident (art. 4 LPGA), à la prise en charge des coûts des traitements occasionnés par une lésion du système de la mastication causée par un accident au sens de l'art. 31 al. 2 LAMal (en relation avec l'art. 1a al. 2 let. b LAMal), ainsi qu'au caractère efficace, approprié et économique qu'un traitement médical doit revêtir pour être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins (art. 32 al. 1 LAMal; ATF 139 V 135 consid. 4.4 p. 139 s.; 124 V 196 consid. 3 p. 200 s.). Il rappelle également les principes régissant la procédure en matière d'assurances sociales, à savoir, notamment, la maxime inquisitoire et le devoir de collaborer des parties à l'instruction de l'affaire (art. 61 let. c LPGA; ATF 125 V 193 consid. 2 p. 195 et les arrêts cités), ainsi que les règles sur la libre appréciation des preuves (art. 61 let. c LPGA) et la valeur probante des rapports médicaux (ATF 134 V 231 consid. 5.1 p. 232; 125 V 351 consid. 3 p. 352). Il suffit d'y renvoyer.”

“–);                                            che per quanto attiene alle prospettate spese odontoiatriche, trattandosi di spese successive ai pignoramenti, come giustamente rilevato dall’UE esse non possono essere oggetto di un ricorso nel senso dell’art. 17 LEF, ma vanno esaminate nel quadro di una procedura di revisione delle decisioni esistenti (art. 93 cpv. 3 LEF);                                            che al riguardo – come già segnalato dall’UE nel suo scritto del 7 ottobre e nelle osservazioni del 30 novembre 2022 – spetta a RI 1 produrre all’UE la documentazione necessaria a determinare se, e in quale misura, le spese odontoiatriche possano essere computate nel suo minimo esistenziale;                                            ch’egli dovrà produrre in particolare un certificato medico, un preventivo dettagliato (o la relativa fattura nel caso in cui l’intervento fosse già stato eseguito nel frattempo), così come una decisione dell’assicurazione malattia che rifiuta di prendere a carico il costo dell’intervento e delle cure, ricordato che secondo l’art. 31 LAMal (RS 832.10) l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie segnatamente se le affezioni sono dovute a una malattia grave e non evitabile dell’apparato masticatorio, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o al trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi;                                            che il ricorso si rivela pertanto integralmente irricevibile;                                            che non è pertanto necessario notificare ai procedenti né il ricorso né la decisione odierna (art. 9 cpv. 2 LPR);                                            che per legge non si preleva la tassa di giustizia e non si assegnano indennità (art. 20a cpv. 2 n. 5 LEF, 61 cpv. 2 lett. a e 62 cpv. 2 OTLEF [RS 281.35]).   Per questi motivi,   pronuncia:              1.   Il ricorso è irricevibile.                                      2.   Non si prelevano spese né si assegnano indennità.                                    3.”

“Gestützt auf Art. 13 IVG erliess der Bundesrat die Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV; vgl. auch Art. 3 IVV, welcher besagt, dass die Liste der Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG Gegenstand einer besonderen Verordnung bildet). Gemäss Anhang II. A. GgV gelten Systemerkrankungen des Skeletts, unter anderem angeborene Hemihypertrophien und andere Körperasymmetrien, sofern eine Operation notwendig ist, als Geburtsgebrechen (Ziff. 125). Im Anhang Ziff. IV. GgV sind sodann die Geburtsgebrechen im Bereich des Gesichts (Ziff. 201-218) aufgelistet. Soweit zahnärztliche Behandlungen von Geburtsgebrechen durchzuführen sind, gelten diese als medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG (vgl. ausserdem die Gleichstellung der Zahnärztinnen und Zahnärzte mit den Ärztinnen und Ärzten im Bereich des KVG, wenn zahnärztliche Behandlungen im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung durchzuführen sind [Art. 36 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 31 KVG]).”

“Gemäss Art. 31 Abs. 2 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht wurden, soweit keine Unfallversicherung dafür aufkommt. Gemäss Art. 28 KVG werden dabei die gleichen Leistungen wie bei Krankheit vergütet. Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist im Bereich der Krankenversicherung vom selben Unfallbegriff auszugehen wie im Unfallversicherungsrecht (BGE 122 V 232 E. 1). Als Unfall gilt nach Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit zur Folge hat. Zwischen dem Unfall und der Gesundheitsschädigung muss ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw.”

“Selon l'art. 24 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMal. En ce qui concerne les soins dentaires, l'art. 31 al. 1 LAMal prévoit que l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c). Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1 al. 2 let. b LAMal (art. 31 al. 2 LAMal). Les prestations mentionnées à l'art. 31 al. 1 LAMal sont détaillées aux art. 17 à 19b OPAS. En dehors de ces hypothèses, exhaustives (ATF 130 V 464 consid. 2.3 et les références; arrêt 9C_316/2013 du 25 février 2014 consid. 3, RtiD 2014 II p. 317), l'assurance obligatoire des soins ne prend pas en charge des soins dentaires.”

“Par courrier du 14 juillet 2020, l'autorité intimée a été expressément invitée à déposer l'éventuelle prise de position écrite du dentiste-conseil à défaut de quoi il serait statué en l'état du dossier. Elle n'a pas réagi dans le délai imparti. Aucun autre échange d'écritures n'a été ordonné entre les parties. D. Il sera fait état des arguments développés par les parties à l'appui de leurs conclusions respectives dans les considérants de droit du présent arrêt, pour autant que cela soit utile à la solution du litige. en droit 1. Déposé en temps utile et dans les formes légales par une assurée directement touchée par la décision attaquée, le recours est recevable, en vertu des art. 1 al. 1 de la loi du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA; RS 830.1), applicable par le renvoi de l'art. 1 al. 1 de la loi du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10), ainsi que 31 de la loi cantonale sur la justice du 31 mai 2012 (LJ; RSF 130.1) en relation avec l'art. 28 let. d du règlement du 22 novembre 2012 du Tribunal cantonal précisant son organisation et son fonctionnement (RTC; RSF 131.11). 2. 2.1. Conformément à l'art. 31 al. 2 LAMal, l'assurance-maladie sociale prend en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1a al. 2 let. b LAMal. En vertu de l'art. 4 LPGA, l'accident se définit comme toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. Le critère du facteur extérieur extraordinaire peut résulter d'un mouvement non coordonné. Lors d'un mouvement corporel, l'exigence d'une incidence extérieure est en principe remplie lorsque le déroulement naturel du mouvement est influencé par un phénomène extérieur ("mouvement non programmé"). Dans le cas d'un tel mouvement, l'existence d'un facteur extérieur extraordinaire doit être admise, car le facteur extérieur – l'interaction entre le corps et l'environnement – constitue en même temps le facteur extraordinaire en raison de l'interruption du déroulement naturel du mouvement.”

“Im Rahmen der Ergänzungsleistungen hat die Rechtsprechung erkannt, dass die Vergütung der Kostenbeteiligungen nach Art. 64 KVG (Art. 14 Abs. 1 lit. g ELG) nur in Bezug auf Leistungen gilt, die Pflichtleistungen im Sinne des KVG sind, weshalb insoweit eine Austauschbefugnis nicht zum Tragen kommt (Urteil des Bundesgerichts P 9/02 vom 2. Juli 2002 E. 3a). Deshalb wurde auch die Anwendbarkeit der Austauschbefugnis verneint in Bezug auf eine Behandlung im Ausland. Diese Rechtsprechung gründet darauf, dass die Kostenübernahme durch die EL für die Krankheitskosten auf die Regelung des KVG abstellt, so dass auch die dort geltenden Einschränkungen der Austauschbefugnis konsequenterweise gleichermassen gelten müssen. In Bezug auf die Zahnbehandlungskosten gemäss Art. 14 Abs. 1 lit. a ELG verhält es sich gemäss der Rechtsprechung indes anders: Es handelt sich dabei um diejenigen Zahnarztkosten, die nicht gemäss Art. 31 KVG durch die Krankenversicherung übernommen werden; dafür besteht kein abschliessender Katalog von Massnahmen oder ein Ausschluss bestimmter Massnahmen (vgl. BGE 130 V 185 E. 4.3.4). Die Zahnarztbehandlungen sind - anders als die dem KVG unterstehenden ärztlichen Behandlungen - grundsätzlich nicht sozialversicherungsrechtlich reglementiert. Die Gründe, die im Bereich der Krankenversicherung für eine Einschränkung der Austauschbefugnis sprechen, liegen somit hier nicht vor (Urteil des Bundesgerichts 9C_36/2010 vom 7. April 2010 E. 4.6). Das sich auch aus der Zwecksetzung der Ergänzungsleistungen, welche ausgerichtet würden, um den Berechtigten den Existenzbedarf zu decken (Art. 112a der Bundesverfassung, BV) sich nicht ableiten lasse, der Begriff der Kosten für den Zahnarzt sei einschränkend auszulegen (BGE 130 V 185 E. 4.3.3), und da für die EL durch die Anwendung der Austauschbefugnis keine finanzielle Mehrbelastung entstehe, sei die Austauschbefugnis für Zahnbehandlungskosten in der EL zu bejahen (Urteil des Bundesgerichts 9C_36/2010 vom 7.”

“Im Rahmen der Ergänzungsleistungen hat die Rechtsprechung erkannt, dass die Vergütung der Kostenbeteiligungen nach Art. 64 KVG (Art. 14 Abs. 1 lit. g ELG) nur in Bezug auf Leistungen gilt, die Pflichtleistungen im Sinne des KVG sind, weshalb insoweit eine Austauschbefugnis nicht zum Tragen kommt (Urteil des Bundesgerichts P 9/02 vom 2. Juli 2002 E. 3a). Deshalb wurde auch die Anwendbarkeit der Austauschbefugnis verneint in Bezug auf eine Behandlung im Ausland. Diese Rechtsprechung gründet darauf, dass die Kostenübernahme durch die EL für die Krankheitskosten auf die Regelung des KVG abstellt, so dass auch die dort geltenden Einschränkungen der Austauschbefugnis konsequenterweise gleichermassen gelten müssen. In Bezug auf die Zahnbehandlungskosten gemäss Art. 14 Abs. 1 lit. a ELG verhält es sich gemäss der Rechtsprechung indes anders: Es handelt sich dabei um diejenigen Zahnarztkosten, die nicht gemäss Art. 31 KVG durch die Krankenversicherung übernommen werden; dafür besteht kein abschliessender Katalog von Massnahmen oder ein Ausschluss bestimmter Massnahmen (vgl. BGE 130 V 185 E. 4.3.4). Die Zahnarztbehandlungen sind - anders als die dem KVG unterstehenden ärztlichen Behandlungen - grundsätzlich nicht sozialversicherungsrechtlich reglementiert. Die Gründe, die im Bereich der Krankenversicherung für eine Einschränkung der Austauschbefugnis sprechen, liegen somit hier nicht vor (Urteil des Bundesgerichts 9C_36/2010 vom 7. April 2010 E. 4.6). Das sich auch aus der Zwecksetzung der Ergänzungsleistungen, welche ausgerichtet würden, um den Berechtigten den Existenzbedarf zu decken (Art. 112a der Bundesverfassung, BV) sich nicht ableiten lasse, der Begriff der Kosten für den Zahnarzt sei einschränkend auszulegen (BGE 130 V 185 E. 4.3.3), und da für die EL durch die Anwendung der Austauschbefugnis keine finanzielle Mehrbelastung entstehe, sei die Austauschbefugnis für Zahnbehandlungskosten in der EL zu bejahen (Urteil des Bundesgerichts 9C_36/2010 vom 7.”

“Selon l'art. 24 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMal. En ce qui concerne les soins dentaires, l'art. 31 al. 1 LAMal prévoit que l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c). Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1 al. 2 let. b LAMal (art. 31 al. 2 LAMal). Les prestations mentionnées à l'art. 31 al. 1 LAMal sont détaillées aux art. 17 à 19b OPAS. En dehors de ces hypothèses, exhaustives (ATF 130 V 464 consid. 2.3 et les références; arrêt 9C_316/2013 du 25 février 2014 consid. 3, RtiD 2014 II p. 317), l'assurance obligatoire des soins ne prend pas en charge des soins dentaires.”

“Selon l'art. 24 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMal. En ce qui concerne les soins dentaires, l'art. 31 al. 1 LAMal prévoit que l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c). Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1 al. 2 let. b LAMal (art. 31 al. 2 LAMal). Les prestations mentionnées à l'art. 31 al. 1 LAMal sont détaillées aux art. 17 à 19b OPAS. En dehors de ces hypothèses, exhaustives (ATF 130 V 464 consid. 2.3 et les références; arrêt 9C_316/2013 du 25 février 2014 consid. 3, RtiD 2014 II p. 317), l'assurance obligatoire des soins ne prend pas en charge des soins dentaires.”

“Illustration du caractère exceptionnel d'une prise en charge de soins dentaires, ces articles contiennent la liste exhaustive, et non pas exemplative, des affections pouvant entraîner l'intervention de l'AOS (cf. ATF 124 V 185 consid. 5; 130 V 464 consid. 2.3; arrêts TF 9C_316/2013 du 25 février 2024 consid. 3; 9C_364/2017 du 4 août 2017 consid. 4; 9C_725/2017 du 28 mars 2018 consid. 2 et les réf.). Ce n'est en particulier que si la nature de l'atteinte en jeu relève bien de l'un de ces états de fait médicaux figurant dans ces dispositions (cf. ATF 126 V 319 consid. 3) que l'assureur social et éventuellement le juge devront encore, dans un second temps, examiner si les conditions cumulatives légales (générales) d'efficacité, d'adéquation et d'économicité mises par l'art. 32 LAMal pour toute prise en charge d'une prestation prévue aux art. 25 à 31 LAMal étaient remplies relativement aux soins dentaires en cause. 2.2. Chacun des art. 17 à 19 OPAS transpose spécifiquement l'une des trois hypothèses, let. a, b ou c de l'art. 31 al. 1 LAMal (cf. Eugster, art. 31 n. 4, 27 et les réf.; phrase introductive de chacun de ces art. OPAS). Aucune ne saurait donc être appliquée en corrélation d'un cas de figure différent (une autre de ces trois let.) que celui qu'elle illustre; pas même par analogie. Les art. 17 OPAS en rapport avec l'art. 31 al. 1 let. a LAMal et 18 OPAS en corrélation avec l'art. 31 al. 1 let. b LAMal visent les soins dentaires nécessaires qu'a (déjà) occasionnés soit une maladie grave et non évitable du système de la mastication, soit une autre maladie grave ou des séquelles de celle-ci. L'art. 19 OPAS et l'art. 31 al. 1 let. c LAMal qu'il illustre tendent à favoriser le traitement (futur) de certaines maladies par une prise en charge des soins dentaires (préalablement) nécessaires à l'intervention concrète envisagée; un tel geste dentaire préventif ou, cas échéant, curatif, ne sera en outre pas pris en charge par l'AOS s'il est lié à une atteinte survenue seulement après le traitement médical mentionné à l'art.”

“Interjeté en temps utile et dans les formes légales par un assuré directement touché par la décision sur opposition attaquée et dûment représenté, le recours est recevable. 2. 2.1. Au titre de l’AOS, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d’autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33 de la loi du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10; art. 34 al. 1 LAMal). S'agissant de soins dentaires dans le cadre du risque maladie, le législateur a en outre adopté un système dont le principe est qu'il n'existe pas de devoir légal pour l'AOS de prester; elle ne le fera qu'à titre exceptionnel, soit uniquement dans l'un des cas de figures de l'art. 31 al. 1 let. a, b ou c LAMal et que si toutes les conditions y relatives spécifiques sont remplies (cf. ATF 127 V 328 consid. 2; sur l'ensemble de la question, cf. Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2ème éd., 2018, art. 31 n. 1 ss; Weber/Gassmann, in Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz//Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, art. 31 n. 1 ss). A teneur de l'art. 31 al. 1 LAMal, l’AOS prend en charge les coûts des soins dentaires: s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c). En exécution de cette disposition, les art. 17 à 19a de l'ordonnance du 29 septembre 1995 du DFI sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins (ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS; RS 832.112.31) ont été édictés. Illustration du caractère exceptionnel d'une prise en charge de soins dentaires, ces articles contiennent la liste exhaustive, et non pas exemplative, des affections pouvant entraîner l'intervention de l'AOS (cf. ATF 124 V 185 consid. 5; 130 V 464 consid. 2.3; arrêts TF 9C_316/2013 du 25 février 2024 consid. 3; 9C_364/2017 du 4 août 2017 consid. 4; 9C_725/2017 du 28 mars 2018 consid. 2 et les réf.). Ce n'est en particulier que si la nature de l'atteinte en jeu relève bien de l'un de ces états de fait médicaux figurant dans ces dispositions (cf.”

“En l'espèce, le recourant ne prétend pas, à raison, que les coûts dont il demande le remboursement ont été occasionnés par l'une des maladies énumérées à l'art. 31 al. 1 LAMal. A l'inverse de ce qu'il soutient et comme l'a constaté la juridiction cantonale, tant l'extraction d'une dent proprement dite, afin de supprimer des foyers septiques et de prévenir tout risque oslérien potentiel, que les travaux concernant la prothèse de remplacement constituent un ensemble de mesures thérapeutiques appliquées à l'appareil masticateur. Il s'agit par conséquent de soins dentaires (ATF 125 V 16 consid. 2; arrêt K 53/88 du 12 mars 1990, RAMA 1990 K 836 p. 135, et les références). C'est donc à juste titre que la juridiction cantonale a exclu la prise en charge sous l'angle de l'art. 25 LAMal. Pour le reste, comme aucune des éventualités, exhaustives, énumérées à l'art. 31 al. 1 LAMal n'est réalisée, les soins dentaires prodigués au recourant ne sont pas des prestations à la charge de l'assurance obligatoire des soins (cf. ATF 128 V 143 consid. 4b/aa; 120 V 195 consid. 2b; arrêt K 101/03 du 22 juillet 2004 consid. 3.2).”

“a de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 [LPA - E 5 10]). Interjeté dans le délai prévu par la loi, le recours sera déclaré recevable. 2.             Le litige porte sur le point de savoir si, dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins, l'intimée doit prendre en charge le traitement dentaire dont la recourante sollicite la prise en charge et pour lequel elle a fourni deux devis.     3.               3.1 Selon l’art. 25 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social, ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d'un chiropraticien (al. 2 let. a). 3.2 Selon l’art. 31 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c). 3.3 Conformément à l’art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en corrélation avec l’art. 33 let. d de l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal - RS 832.102), le Département fédéral de l’intérieur (ci-après : DFI) a édicté les art. 17 à 19a de l’ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS - RS 832.112.31), qui se rapportent à chacune des éventualités prévues à l’art. 31 al. 1 LAMal. 3.4 L’art. 17 OPAS énumère les maladies graves et non évitables du système de la mastication au sens de l’art. 31 al. 1 let. a LAMal permettant la prise en charge par l’assurance obligatoire de soins à condition que l’affection puisse être qualifiée de maladie et dans la mesure où le traitement de l’affection l’exige.”

“Gemäss Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG i.V.m. Art. 18 Abs. 1 lit. b Ziff. 1 KLV übernimmt die Krankenversicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch die Stoffwechselerkrankung Akromegalie oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind. Rechtsprechungsgemäss löst Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG i.V.m. Art. 18 KLV – analog zu Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG i.V.m. Art. 17 KLV – nur bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen aus. Dabei muss nicht die schwere Allgemeinerkrankung, sondern die Kausystemerkrankung unvermeidbar gewesen sein. Dieser Auslegung der genannten Bestimmungen liegt der Gedanke zu Grunde, dass von einer versicherten Person eine genügende Mundhygiene erwartet wird. Diese verlangt Anstrengungen in Form täglicher Verrichtungen, namentlich die Reinigung der Zähne, die Selbstkontrolle der Zähne, soweit dem Laien möglich, des Ganges zum Zahnarzt, wenn sich Auffälligkeiten am Kausystem zeigen, sowie periodischer Kontrollen und Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich einer periodischen professionellen Dentalhygiene). Sie richtet sich nach dem jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde (BGE 128 V 59 E. 4a S. 62 f.). Unter vermeidbar im Sinne der obigen Ausführungen fällt alles, was durch eine genügende Mund- und Zahnhygiene vermieden werden könnte. Abzustellen ist dabei grundsätzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung.”

“Il sera fait état des arguments, invoquées par elles à l'appui de leurs conclusions respectives, dans les considérants en droit du présent arrêt pour autant que cela soit utile à la solution du litige. en droit 1. Interjeté en temps utile et dans les formes légales par une assurée directement touchée par la décision attaquée et dûment représentée, le recours est recevable. 2. 2.1. A teneur de l'art. 31 al. 1 de la loi du 8 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal; RS 832.10), l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c). Conformément à l'al. 2, elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l’art. 1a al. 2 let. b LAMal. Ce n'est que lorsque sont réalisées les conditions d'une des éventualités précitées de l'art. 31 al. 1 LAMal que l'assurance obligatoire des soins intervient pour des soins dentaires (ATF 127 V 328 consid. 2). La liste des affections figurant aux art. 17 à 19a de l'ordonnance du 29 septembre 1995 du Département fédéral de l'intérieur sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins (ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS; RS 832.112.31), qui se rapporte à chacune des éventualités prévues à l'art. 31 al. 1 let. a à c LAMal, est limitative et exhaustive (arrêt TF 9C_725/2017 du 28 mars 2018 consid. 2). Le législateur a voulu assurer la prise en charge de traitements dentaires dans les cas de maladies graves, à l'exclusion des caries et des traitements de la parodontite, considérés comme des affections évitables, en grande partie tout au moins, par une hygiène buccale irréprochable (ATF 124 V 346 consid. 3 bb). En d'autres termes, une atteinte est objectivement inévitable si elle ne peut être prévenue par une hygiène buccale suffisante. Le caractère non évitable suppose une hygiène buccale suffisante au regard des connaissances odontologiques actuelles, ce qui implique des soins usuels et quotidiens, tels que le nettoyage des dents, le contrôle personnel de l'évolution de sa santé buccale, les visites régulières chez le dentiste de même que chez l'hygiéniste.”

“31 de la loi du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10). Pour autant que cela soit utile à la solution du litige, il sera fait état, dans les considérants en droit du présent arrêt, des arguments développés par les parties à l'appui de leurs conclusions. en droit 1. Interjeté en temps utile et dans les formes légales par un assuré directement touché par la décision attaquée, le recours est recevable. 2. 2.1. A teneur de l'art. 31 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (b), ou s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (c); conformément à l'al. 2, elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l’art. 1a al. 2 let. b. Ce n'est que lorsque sont réalisées les conditions d'une des éventualités précitées de l'art. 31 al. 1 LAMal que l'AOS intervient pour des soins dentaires (cf. ATF 127 V 328 consid. 2). La liste des affections figurant aux art. 17 à 19a de l'ordonnance du 29 septembre 1995 du DFI sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins (ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS; RS 832.112.31), qui se rapporte à chacune des éventualités prévues à l'art. 31 al. 1 let. a à c LAMal, est limitative, exhaustive (cf. arrêt TF 9C_725/2017 du 28 mars 2018 consid. 2 et les réf.). Le législateur a voulu assurer la prise en charge de traitements dentaires dans les cas de maladies graves, à l'exclusion des caries et des traitements de la parodontite, considérés comme des affections évitables, en grande partie tout au moins, par une hygiène buccale irréprochable (cf. ATF 124 V 346 consid. 3 bb); en d'autres termes, une atteinte est objectivement inévitable si elle ne peut être prévenue par une hygiène buccale suffisante. Le caractère non évitable suppose une hygiène buccale suffisante au regard des connaissances odontologiques actuelles, ce qui implique des soins usuels et quotidiens, tels que le nettoyage des dents, le contrôle personnel de l'évolution de sa santé buccale, les visites régulières chez le dentiste de même que chez l'hygiéniste; une personne assurée qui, en raison de sa constitution, de maladies dont elle a souffert ou de traitements qu'elle a suivis, présente une sensibilité accrue aux affections dentaires, ne peut se contenter d'une hygiène buccale usuelle (cf.”

“S'agissant du motif et de l'indication du CB/CT, du diagnostic clinique et radiologique ainsi que du traitement envisagé ou effectué, il a répondu que ceux-ci étaient médicaux, et non dentaires. Le 29 décembre 2019, le Dr E.________, dentiste traitant, pose le diagnostic d'"ostéomyélite regio 12-22" et indique, au titre de mesures thérapeutiques, des extractions et le traitement de l'ostéomyélite par le Dr C.________, ainsi que la pose d'une prothèse partielle provisoire. Pour le traitement définitif, il propose la révision du traitement radiculaire et la pose d'une coiffe à tenon radiculaire 23, ainsi que la pose d'une prothèse à châssis coulé supérieure avec crochets sur 18 et 28 et bouton-pression sur 23. Dans un courriel du 7 mai 2020 adressé au dentiste traitant, le Dr D.________ relève notamment ce qui suit: "Im Sinne seines Berufes mit häufigen Kundenkontakt und zwecks vollständiger Resozialisierung wünscht sich der Patient eine im Bereich der Wurzelresten 13 und 23 festsitzende prothetische Lösung. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG die Kosten für die zahnärztlichen Leistungen, wenn eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (lit. a) bedingt ist, wie im hier vorliegenden Fall mit einer Osteomyelitis im Oberkiefer gemäss KLV Art. 17 c 5. Wir bedanken uns im Voraus, auch im Sinne des Patienten für das Einholen der dafür nötigen Kostengutsprache". Dans un rapport du 6 avril 2021, le Dr F.________, médecin-conseil auprès d'Intras, présente tout d'abord la situation de manière générale: "L'ostéomyélite de l'os est une inflammation aiguë ou chronique de la moelle osseuse d'origine dentaire ou non-dentaire. Son importance dépend de l'extension de la pathologie. Tant qu'elle est limitée anatomiquement, en cas d'origine dentaire, dans la partie alvéolodentaire on parle de ostétite (inflammation osseuse) localisée ou de lésion apicale (terminologie radiologique). Ces lésions ne sont pas particulièrement difficiles et complexes à soigner. L'histologie n'est pas déterminante pour la gravité. Au cas où la pathologie dépasse le processus alvéolo-dentaire, elle devient une maladie selon LAMal 25, en analogie aux kystes dentaires qui peuvent se développer à partir d'une lésion apicale au-delà de leurs origines.”

“S'agissant du motif et de l'indication du CB/CT, du diagnostic clinique et radiologique ainsi que du traitement envisagé ou effectué, il a répondu que ceux-ci étaient médicaux, et non dentaires. Le 29 décembre 2019, le Dr E.________, dentiste traitant, pose le diagnostic d'"ostéomyélite regio 12-22" et indique, au titre de mesures thérapeutiques, des extractions et le traitement de l'ostéomyélite par le Dr C.________, ainsi que la pose d'une prothèse partielle provisoire. Pour le traitement définitif, il propose la révision du traitement radiculaire et la pose d'une coiffe à tenon radiculaire 23, ainsi que la pose d'une prothèse à châssis coulé supérieure avec crochets sur 18 et 28 et bouton-pression sur 23. Dans un courriel du 7 mai 2020 adressé au dentiste traitant, le Dr D.________ relève notamment ce qui suit: "Im Sinne seines Berufes mit häufigen Kundenkontakt und zwecks vollständiger Resozialisierung wünscht sich der Patient eine im Bereich der Wurzelresten 13 und 23 festsitzende prothetische Lösung. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG die Kosten für die zahnärztlichen Leistungen, wenn eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (lit. a) bedingt ist, wie im hier vorliegenden Fall mit einer Osteomyelitis im Oberkiefer gemäss KLV Art. 17 c 5. Wir bedanken uns im Voraus, auch im Sinne des Patienten für das Einholen der dafür nötigen Kostengutsprache". Dans un rapport du 6 avril 2021, le Dr F.________, médecin-conseil auprès d'Intras, présente tout d'abord la situation de manière générale: "L'ostéomyélite de l'os est une inflammation aiguë ou chronique de la moelle osseuse d'origine dentaire ou non-dentaire. Son importance dépend de l'extension de la pathologie. Tant qu'elle est limitée anatomiquement, en cas d'origine dentaire, dans la partie alvéolodentaire on parle de ostétite (inflammation osseuse) localisée ou de lésion apicale (terminologie radiologique). Ces lésions ne sont pas particulièrement difficiles et complexes à soigner. L'histologie n'est pas déterminante pour la gravité. Au cas où la pathologie dépasse le processus alvéolo-dentaire, elle devient une maladie selon LAMal 25, en analogie aux kystes dentaires qui peuvent se développer à partir d'une lésion apicale au-delà de leurs origines.”

“Gemäss Art. 31 Abs. 2 lit. b KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht worden sind, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt. Unbestritten ist, dass das erlittene Ereignis vom 7. September 2019 die Voraussetzungen eines Unfalls im Sinne von Art. 4 ATSG erfüllt und dass die resultierenden Beschwerden und Schäden am Zahn 12 des Versicherten auf den erlittenen Unfall zurückzuführen sind (Stellungnahme von Dr. D.____ vom 18. April 2021, Beilage 23 zur Vernehmlassung; Verfügung der Assura vom 28. April 2021, S. 1, letzter Absatz, Beilage 24 zur Vernehmlassung). Umstritten ist jedoch der Umfang der daraus resultierenden Behandlungsfolgekosten und dabei insbesondere, ob der Versicherte Anspruch auf eine Kostengutsprache für die von den behandelnden Zahnärzten vorgenommene Extraktion und Implantation des betroffenen Zahnes besitzt.”

“Auf die beim örtlich und sachlich zuständigen Gericht form- und fristgerecht eingereichte Beschwerde vom 4. Oktober 2021 ist daher einzutreten. 1.2 Strittig zwischen den Parteien ist der Anspruch des Versicherten auf Leistungen der Assura für den ursprünglich am 7. September 2019 erlittenen Schaden am Zahn 12 und dabei insbesondere der Umfang der Versorgung des daraus resultierenden Folgeschadens in Form einer von den behandelnden Zahnärzten vorgenommenen Extraktion und Implantation. Gemäss § 55 des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 entscheidet die präsidierende Person der Abteilung Sozialversicherungsrecht des Kantonsgerichts über Streitigkeiten bis zu einem Streitwert von Fr. 20'000.—. Im vorliegenden Fall unterschreiten die Kosten für die umstrittene Extraktion und Implantation gemäss den von Dr. B.____ und Dr. C.____ eingereichten Kostenvoranschlägen vom 29. Mai 2020 und vom 22. Juni 2020 (Beilagen 9 und 10 zur Vernehmlassung) den Grenzbetrag von Fr. 20'000.—. Die Angelegenheit ist deshalb präsidial zu entscheiden. 2.1 Gemäss Art. 31 Abs. 2 lit. b KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht worden sind, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt. Unbestritten ist, dass das erlittene Ereignis vom 7. September 2019 die Voraussetzungen eines Unfalls im Sinne von Art. 4 ATSG erfüllt und dass die resultierenden Beschwerden und Schäden am Zahn 12 des Versicherten auf den erlittenen Unfall zurückzuführen sind (Stellungnahme von Dr. D.____ vom 18. April 2021, Beilage 23 zur Vernehmlassung; Verfügung der Assura vom 28. April 2021, S. 1, letzter Absatz, Beilage 24 zur Vernehmlassung). Umstritten ist jedoch der Umfang der daraus resultierenden Behandlungsfolgekosten und dabei insbesondere, ob der Versicherte Anspruch auf eine Kostengutsprache für die von den behandelnden Zahnärzten vorgenommene Extraktion und Implantation des betroffenen Zahnes besitzt. 2.2 Nach Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein.”

“Gemäss Art. 31 Abs. 2 lit. b KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht worden sind, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt. Unbestritten ist, dass das erlittene Ereignis vom 7. September 2019 die Voraussetzungen eines Unfalls im Sinne von Art. 4 ATSG erfüllt und dass die resultierenden Beschwerden und Schäden am Zahn 12 des Versicherten auf den erlittenen Unfall zurückzuführen sind (Stellungnahme von Dr. D.____ vom 18. April 2021, Beilage 23 zur Vernehmlassung; Verfügung der Assura vom 28. April 2021, S. 1, letzter Absatz, Beilage 24 zur Vernehmlassung). Umstritten ist jedoch der Umfang der daraus resultierenden Behandlungsfolgekosten und dabei insbesondere, ob der Versicherte Anspruch auf eine Kostengutsprache für die von den behandelnden Zahnärzten vorgenommene Extraktion und Implantation des betroffenen Zahnes besitzt.”

“Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet die Frage, ob die SWICA als obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Therapie mit der Michigan-schiene zu Recht abgelehnt hat. Die Behandlungskosten (inkl. Material- und Laborkosten) belaufen sich gemäss Kostenvoranschlag vom 12. Juni 2023 auf Fr. 635.95. Der Streitwert liegt damit unter der erwähnten Grenze von Fr. 20'000.--, womit die Angelegenheit in die Kompetenz der präsidierenden Person der Abteilung Sozialversicherungsrecht fällt. 2.1 Gemäss Art. 25 ff. KVG gelten die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und deren Folgen dienen, als KVG-Pflichtleistung. Dabei besteht für zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich keine Leistungspflicht (BGE 125 V 278 E. 6). Das KVG sieht jedoch in Art. 31 Abs. 1 KVG Ausnahmen vor. Die Kosten von zahnärztlichen Behandlungen werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur übernommen, wenn diese – alternativ – durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG), durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). 2.2 In Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG wurde der Bundesrat beauftragt, unter anderem die Leistungen nach Art. 31 Abs. 1 lit. a - c KVG für zahnärztliche Behandlungen näher zu bezeichnen oder diese Aufgabe dem Departement oder dem Bundesamt zu übertragen. Der Bundesrat machte von dieser Befugnis zur Übertragung der Aufgabe Gebrauch und gab dem Departement des Innern (EDI) den Auftrag, die zahnärztlichen Behandlungen gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG nach Anhören der zuständigen Kommission zu bezeichnen (Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV] vom 27. Juni 1995). 2.3 Das EDI listet in der von ihm erlassenen Verordnung über Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) vom 29. September 1995 die fraglichen zahnärztlichen Behandlungen in den Art. 17 - 19 auf.”

“In Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG wurde der Bundesrat beauftragt, unter anderem die Leistungen nach Art. 31 Abs. 1 lit. a - c KVG für zahnärztliche Behandlungen näher zu bezeichnen oder diese Aufgabe dem Departement oder dem Bundesamt zu übertragen. Der Bundesrat machte von dieser Befugnis zur Übertragung der Aufgabe Gebrauch und gab dem Departement des Innern (EDI) den Auftrag, die zahnärztlichen Behandlungen gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG nach Anhören der zuständigen Kommission zu bezeichnen (Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV] vom 27. Juni 1995).”

“Et dans ce contexte d'hygiène imparfaite quant aux soins et suivi requis pour des dents sans particularité, rien n'accrédite le fait que, pour les dents 21 et 22, pour lesquelles était, en plus, exigibles, du fait de l'accident de 1993 et du traitement intervenu en 2014-2015, un surcroît régulier d'attention et une hygiène irréprochable constante, cette dernière fut acquise. A cet égard, on peut se référer à l'avis du médecin-conseil, du 25 juin 2019 (cf. pce 28 de l'assureur), à teneur duquel, parmi les causes d'échecs biologiques de couronnes dentaires figurent notamment les caries et la parodontite, la carie, cause numéro 1 d'un tel échec, entraînant, lorsqu'elle est marginale, une perte de tissus dentaires durs; de manière générale, un régime pauvre en sucre et des soins appropriés préviennent pourtant l'apparition de la carie. Or, toujours selon le médecin-conseil, en janvier 2018, la dent 21 présentait une péri-implantite, et la dent 22, une carie, ce qui, pour le Tribunal, ne témoigne nullement d'une hygiène bucco-dentaires adéquate. Etant souligné que les médecins et l'hygiéniste traitants n'ont pas soutenu, contrairement à l'assuré, que la couronne 22 empêchait les soins dentaires réguliers appropriés à apporter à la dent. Au vu de tout ce qui précède, une prise en charge des frais de traitement de la dent 22 ne saurait être fondée sur l'art. 31 al. 1 LAMal. 3.2. Reste dès lors à examiner si la prise en charge des soins peut être réclamée de l'assureur sur la base de l'art. 31 al. 2 LAMal, et donc si l'on est en présence de lésions du système de la mastication causées par un accident, dont l'AOS devrait supporter le coût des traitements. Pour la Cour, peut demeurer ouvert le point de savoir si au moment déterminant du traitement, l'assuré était au bénéfice d'une assurance-accidents de sorte que l'obligation, subsidiaire, de prester de l'assureur devrait être niée. A noter également qu'aucun accident autre que celui de 1993 n'a été annoncé relativement à l'atteinte observée début janvier 2018. Dans ses différents avis (cf. not. ceux des 27 février et 25 juin 2019, pces 23 et 28 de l'assureur), le médecin-conseil a retenu le rôle majeur de la carie à la marge de la dent 22, considérant qu'elle a certainement entrainé un manque d'étanchéité à cet endroit, favorisant la rétention de plaque et l'extension de la carie, amenant une faiblesse du moignon et finalement le descellement de la couronne, de sorte que cette carie devait bien être considérée comme la cause de l'atteinte de 2018.”

“) que celui qu'elle illustre; pas même par analogie. Les art. 17 OPAS en rapport avec l'art. 31 al. 1 let. a LAMal et 18 OPAS en corrélation avec l'art. 31 al. 1 let. b LAMal visent les soins dentaires nécessaires qu'a (déjà) occasionnés soit une maladie grave et non évitable du système de la mastication, soit une autre maladie grave ou des séquelles de celle-ci. L'art. 19 OPAS et l'art. 31 al. 1 let. c LAMal qu'il illustre tendent à favoriser le traitement (futur) de certaines maladies par une prise en charge des soins dentaires (préalablement) nécessaires à l'intervention concrète envisagée; un tel geste dentaire préventif ou, cas échéant, curatif, ne sera en outre pas pris en charge par l'AOS s'il est lié à une atteinte survenue seulement après le traitement médical mentionné à l'art. 19 OPAS (cf. arrêt TF 9C_364/2017 du 4 août 2017 consid. 4 et les réf.). Les infirmités congénitales figurant à l'art. 19a al. 2 OPAS ne sont susceptibles d'obliger l'AOS à prester qu'autant que les conditions de l'art. 31 al. 1 LAMal topiques sont remplies (cf. ATF 129 V 80 consid. 5.4). 2.3. Une certaine réalité, effectivité ou à tout le moins imminence de l'affection en jeu doit pouvoir être retenue pour que, cas échéant, l'AOS intervienne dans la mesure de la nécessité des soins dentaires y relatifs. Il a été jugé, par exemple, que l'assureur social ne devait pas supporter le coût de soins dentaires lorsque que seule la possibilité d'une atteinte en lien avec l'art. 17 let. a OPAS était dûment rapportée ou qu'une affection en relation avec l'art. 19 let. d OPAS n'était que probable, qu'un simple risque, mais non déjà déclarée (cf. arrêts TF K 71/02 du 29 janvier 2003 consid. 2.3; K 153/06 du 28 novembre 2007 consid. 3.4.3; également 9C_675/2007 du 6 février 2008 consid. 4.2). De même, il a été retenu qu'un phénomène pathologique au sens de l'art. 17 let. a ch. 2 OPAS devait (effectivement) provoquer des atteintes importantes aux dents avoisinantes ou, sous certaines conditions, à tout le moins représenter un risque imminent d'un tel dommage (cf.”

“Il sera fait état des arguments, invoquées par elles à l'appui de leurs conclusions respectives, dans les considérants en droit du présent arrêt pour autant que cela soit utile à la solution du litige. en droit 1. Interjeté en temps utile et dans les formes légales par une assurée directement touchée par la décision attaquée et dûment représentée, le recours est recevable. 2. 2.1. A teneur de l'art. 31 al. 1 de la loi du 8 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal; RS 832.10), l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c). Conformément à l'al. 2, elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l’art. 1a al. 2 let. b LAMal. Ce n'est que lorsque sont réalisées les conditions d'une des éventualités précitées de l'art. 31 al. 1 LAMal que l'assurance obligatoire des soins intervient pour des soins dentaires (ATF 127 V 328 consid. 2). La liste des affections figurant aux art. 17 à 19a de l'ordonnance du 29 septembre 1995 du Département fédéral de l'intérieur sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins (ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS; RS 832.112.31), qui se rapporte à chacune des éventualités prévues à l'art. 31 al. 1 let. a à c LAMal, est limitative et exhaustive (arrêt TF 9C_725/2017 du 28 mars 2018 consid. 2). Le législateur a voulu assurer la prise en charge de traitements dentaires dans les cas de maladies graves, à l'exclusion des caries et des traitements de la parodontite, considérés comme des affections évitables, en grande partie tout au moins, par une hygiène buccale irréprochable (ATF 124 V 346 consid. 3 bb). En d'autres termes, une atteinte est objectivement inévitable si elle ne peut être prévenue par une hygiène buccale suffisante. Le caractère non évitable suppose une hygiène buccale suffisante au regard des connaissances odontologiques actuelles, ce qui implique des soins usuels et quotidiens, tels que le nettoyage des dents, le contrôle personnel de l'évolution de sa santé buccale, les visites régulières chez le dentiste de même que chez l'hygiéniste.”

“Gemäss Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG i.V.m. Art. 18 Abs. 1 lit. b Ziff. 1 KLV übernimmt die Krankenversicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch die Stoffwechselerkrankung Akromegalie oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind. Rechtsprechungsgemäss löst Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG i.V.m. Art. 18 KLV – analog zu Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG i.V.m. Art. 17 KLV – nur bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen aus. Dabei muss nicht die schwere Allgemeinerkrankung, sondern die Kausystemerkrankung unvermeidbar gewesen sein. Dieser Auslegung der genannten Bestimmungen liegt der Gedanke zu Grunde, dass von einer versicherten Person eine genügende Mundhygiene erwartet wird. Diese verlangt Anstrengungen in Form täglicher Verrichtungen, namentlich die Reinigung der Zähne, die Selbstkontrolle der Zähne, soweit dem Laien möglich, des Ganges zum Zahnarzt, wenn sich Auffälligkeiten am Kausystem zeigen, sowie periodischer Kontrollen und Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich einer periodischen professionellen Dentalhygiene). Sie richtet sich nach dem jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde (BGE 128 V 59 E. 4a S. 62 f.). Unter vermeidbar im Sinne der obigen Ausführungen fällt alles, was durch eine genügende Mund- und Zahnhygiene vermieden werden könnte.”

“Dans un arrêt du 2 novembre 1998 (ATF ATF 124 V 346), le Tribunal fédéral des assurances (TFA) a jugé que le fait que le diabète ne soit pas cité dans la liste des art. 17 à 19a OPAS constituait un silence qualifié du législateur (en l’occurrence le DFI) et non pas une lacune authentique de l’ordonnance qu’il appartenait au juge de combler. Il a expliqué que le législateur avait voulu assurer, dans la nouvelle loi, la prise en charge de traitements dentaires dans les cas de maladies graves, à l'exclusion des caries et des traitements de la parodontite, considérés comme des affections évitables, en grande partie tout au moins, par une hygiène buccale irréprochable (BO 1992 CE 1302 ; BO 1993 CN 1843). Or, le critère du caractère évitable de l'affection jouait un rôle non seulement dans le cas des art. 31 al. 1 let. a LAMal et 17 OPAS, mais aussi quand il s'agissait pour le DFI de décider de la prise en charge d'un traitement consécutif à une maladie en application des art. 31 al. 1 let. b LAMal et 18 OPAS (GEBHARD EUGSTER, « Aspects des soins dentaires selon l'art. 31 al. 1 LAMal à la lumière du droit de l'assurance-maladie » [traduction française de BEAT RAEMY] in : Revue mensuelle d'odontostomatologie, vol. 107 [1997], p.127 ; voir pp. 99 ss pour le texte original allemand de cette étude, également publié dans LAMal-KVG, recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 227). Dès lors, on peut supposer que le DFI, en n'incluant pas le diabète parmi les maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires, a considéré, dans le strict prolongement de la volonté exprimée par le législateur, que les affections dentaires secondaires au diabète pouvaient être évitées par des mesures d'hygiène buccale. c) Est "évitable" toute maladie du système de la mastication qui peut être évitée par une bonne hygiène buccale et dentaire. Dans ce sens, sont visées la carie et la parodontite (cf. ATF 129 V 275 consid. 3.3, 125 V 16 consid. 3a ; cf. SVR 1999 KV 11 p. 25 consid. 1b/aa). Le caractère non évitable suppose une hygiène buccale suffisante au regard des connaissances odontologiques actuelles, de sorte qu'une personne présentant une sensibilité accrue aux affections dentaires, ne peut se contenter d'une hygiène buccale usuelle (cf.”

“a de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 [LPA - E 5 10]). Interjeté dans le délai prévu par la loi, le recours sera déclaré recevable. 2.             Le litige porte sur le point de savoir si, dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins, l'intimée doit prendre en charge le traitement dentaire dont la recourante sollicite la prise en charge et pour lequel elle a fourni deux devis.     3.               3.1 Selon l’art. 25 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social, ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d'un chiropraticien (al. 2 let. a). 3.2 Selon l’art. 31 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c). 3.3 Conformément à l’art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en corrélation avec l’art. 33 let. d de l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal - RS 832.102), le Département fédéral de l’intérieur (ci-après : DFI) a édicté les art. 17 à 19a de l’ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS - RS 832.112.31), qui se rapportent à chacune des éventualités prévues à l’art. 31 al. 1 LAMal. 3.4 L’art. 17 OPAS énumère les maladies graves et non évitables du système de la mastication au sens de l’art. 31 al. 1 let. a LAMal permettant la prise en charge par l’assurance obligatoire de soins à condition que l’affection puisse être qualifiée de maladie et dans la mesure où le traitement de l’affection l’exige.”

“Vorliegend befindet sich dieser im Kanton Basel-Landschaft, weshalb die örtliche Zuständigkeit des Kantonsgerichts zu bejahen ist. Laut § 54 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 beurteilt das Kantonsgericht als Versicherungsgericht als einzige gerichtliche Instanz des Kantons Beschwerden aus dem Bereich der Krankenversicherung. Es ist somit auch sachlich zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Auf die – im Übrigen frist- und formgerecht erhobene – Beschwerde vom 1. März 2024 ist demnach einzutreten. 2. Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Behandlungs-kosten für die geplante bimaxilläre Umstellungsosteotomie zu Recht verneinte. 3.1 Gemäss Art. 25 ff. KVG gelten die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und deren Folgen dienen, als KVG-Pflichtleistung. Dabei besteht für zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich keine Leistungspflicht (BGE 125 V 278 E. 6). Das KVG sieht jedoch in Art. 31 Abs. 1 KVG Ausnahmen vor. Die Kosten von zahnärztlichen Behandlungen werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur übernommen, wenn diese – alternativ – durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). 3.2 In Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG wurde der Bundesrat beauftragt, unter anderem die Leistungen nach Art. 31 Abs. 1 KVG für zahnärztliche Behandlungen näher zu bezeichnen oder diese Aufgabe dem Departement oder dem Bundesamt zu übertragen. Das EDI listet in der KLV die fraglichen zahnärztlichen Behandlungen in den Art. 17 – 19a auf. Art. 17 KLV bezeichnet die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems, deren zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Art. 19 KLV nennt jene schweren Allgemeinerkrankungen, bei denen die zahnärztliche Massnahme einen notwendigen Bestandteil der ärztlichen Behandlung darstellt.”

“Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Behandlungs-kosten für die geplante bimaxilläre Umstellungsosteotomie zu Recht verneinte. 3.1 Gemäss Art. 25 ff. KVG gelten die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und deren Folgen dienen, als KVG-Pflichtleistung. Dabei besteht für zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich keine Leistungspflicht (BGE 125 V 278 E. 6). Das KVG sieht jedoch in Art. 31 Abs. 1 KVG Ausnahmen vor. Die Kosten von zahnärztlichen Behandlungen werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur übernommen, wenn diese – alternativ – durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). 3.2 In Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG wurde der Bundesrat beauftragt, unter anderem die Leistungen nach Art. 31 Abs. 1 KVG für zahnärztliche Behandlungen näher zu bezeichnen oder diese Aufgabe dem Departement oder dem Bundesamt zu übertragen. Das EDI listet in der KLV die fraglichen zahnärztlichen Behandlungen in den Art. 17 – 19a auf. Art. 17 KLV bezeichnet die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems, deren zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Art. 19 KLV nennt jene schweren Allgemeinerkrankungen, bei denen die zahnärztliche Massnahme einen notwendigen Bestandteil der ärztlichen Behandlung darstellt. Die in der KLV enthaltene Liste der Erkrankungen, welche zu einer Pflichtleistung der Krankenversicherung führen, ist gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung abschliessend konzipiert (BGE 130 V 464 E. 2.3). Gemäss Art. 17 lit. f KLV zählen zu den schweren Erkrankungen des Kausystems Dysgnathien, die zu einem Schlafapnoesyndrom (Ziff. 1), zu schweren Schluckstörungen (Ziff. 2) oder zu schweren Schädel-Gesichts-Asymmetrien (Ziff.”

“Ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social, ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien (al. 2 let. a). 4.2 Selon l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c). Conformément à l'art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en corrélation avec l'art. 33 let. d de l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal - RS 832.102), le Département fédéral de l'intérieur (ci-après : DFI) a édicté les art. 17 à 19a OPAS, qui se rapportent à chacune des éventualités prévues à l'art. 31 al. 1 LAMal. Ainsi, l'art. 17 OPAS énumère les maladies graves et non évitables du système de la mastication au sens de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal, qui ouvrent le droit à la prise en charge des coûts des traitements dentaires par l'assurance obligatoire des soins. L'art. 18 OPAS mentionne d'autres maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires (art. 31 al. 1 let. b LAMal) ; il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme telles, des maladies du système de la mastication, mais qui ont des effets nuisibles sur ce dernier. L'art. 19 OPAS prévoit que l'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires aux traitements de certains foyers infectieux bien définis (art. 31 al. 1 let. c LAMal). Enfin l'art. 19a OPAS règle les conditions de la prise en charge des frais dentaires occasionnés par certaines infirmités congénitales (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K.146/05 du 29 décembre 2006 consid. 1.2). Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie est exhaustive (ATF 127 V 332 consid.”

“________ de ne pas avoir procédé à une retranscription de l’entretien téléphonique qu’il a eu avec lui, car l’art. 29 al. 2 Cst. ne confère pas le droit de prendre connaissance de documents purement internes qui sont destinés à la formation de l'opinion de l’expert et qui n'ont pas le caractère de preuves (ATF 129 V 472 consid. 4.2.2 ; 125 II 473 consid. 4a ; 115 V 297 consid. 2g/aa). 4. a) Selon l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires (a) s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou (b) s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou (c) s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles. Conformément à l'art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en corrélation avec l'art. 33 let. d OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102), le DFI a édicté les art. 17 à 19a OPAS, qui se rapportent à chacune des éventualités prévues à l'art. 31 al. 1 LAMal. Ainsi, l'art. 17 OPAS énumère les maladies graves et non évitables du système de la mastication (au sens de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal), qui ouvrent droit à la prise en charge des coûts des traitements dentaires par l'assurance obligatoire des soins. L'art. 18 OPAS mentionne d'autres maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires (au sens de l’art. 31 al. 1 let. b LAMal) ; il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme telles, des maladies du système de la mastication, mais qui ont des effets nuisibles sur ce dernier. L'art. 19 OPAS prévoit que l'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires aux traitements de certains foyers infectieux bien définis (au sens de l’art. 31 al. 1 let. c LAMal). Enfin l'art. 19a OPAS règle les conditions de la prise en charge des frais dentaires occasionnés par certaines infirmités congénitales. Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie selon les art.”

“Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33 (art. 34 al. 1 LAMal). Selon l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Est réputée maladie au sens de l’art. 3 LPGA toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. L’atteinte à la santé doit atteindre un certain niveau de gravité, pour valoir comme maladie. La nécessité d’un traitement au sens de l’art. 3 LPGA existe lorsque l’atteinte à la santé limite les fonctions corporelles ou psychiques dans une telle mesure que le patient a besoin d’aide médicale, que le rétablissement sans aide médicale ne pourrait vraisemblablement pas être atteint ou pas dans un délai convenable, ou lorsqu’il ne peut pas être exigé du patient de vivre sans au moins une tentative de traitement. Selon l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c). Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail les prestations prévues à l'art. 31 al. 1 LAMal. Le Conseil fédéral, sur la base de l'art. 33 al. 5 LAMal, a délégué cette compétence au Département fédéral de l'intérieur (ci-après : DFI). Le DFI a fait usage de cette sous-délégation en arrêtant l’OPAS (ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie ; RS 832. 112.31), singulièrement les art. 17 à 19 de cette ordonnance. L'art. 17 OPAS (édicté en exécution de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal) liste les maladies graves et non évitables du système de la mastication.”

“31 de la loi du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10). Pour autant que cela soit utile à la solution du litige, il sera fait état, dans les considérants en droit du présent arrêt, des arguments développés par les parties à l'appui de leurs conclusions. en droit 1. Interjeté en temps utile et dans les formes légales par un assuré directement touché par la décision attaquée, le recours est recevable. 2. 2.1. A teneur de l'art. 31 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (b), ou s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (c); conformément à l'al. 2, elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l’art. 1a al. 2 let. b. Ce n'est que lorsque sont réalisées les conditions d'une des éventualités précitées de l'art. 31 al. 1 LAMal que l'AOS intervient pour des soins dentaires (cf. ATF 127 V 328 consid. 2). La liste des affections figurant aux art. 17 à 19a de l'ordonnance du 29 septembre 1995 du DFI sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins (ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS; RS 832.112.31), qui se rapporte à chacune des éventualités prévues à l'art. 31 al. 1 let. a à c LAMal, est limitative, exhaustive (cf. arrêt TF 9C_725/2017 du 28 mars 2018 consid. 2 et les réf.). Le législateur a voulu assurer la prise en charge de traitements dentaires dans les cas de maladies graves, à l'exclusion des caries et des traitements de la parodontite, considérés comme des affections évitables, en grande partie tout au moins, par une hygiène buccale irréprochable (cf. ATF 124 V 346 consid. 3 bb); en d'autres termes, une atteinte est objectivement inévitable si elle ne peut être prévenue par une hygiène buccale suffisante. Le caractère non évitable suppose une hygiène buccale suffisante au regard des connaissances odontologiques actuelles, ce qui implique des soins usuels et quotidiens, tels que le nettoyage des dents, le contrôle personnel de l'évolution de sa santé buccale, les visites régulières chez le dentiste de même que chez l'hygiéniste; une personne assurée qui, en raison de sa constitution, de maladies dont elle a souffert ou de traitements qu'elle a suivis, présente une sensibilité accrue aux affections dentaires, ne peut se contenter d'une hygiène buccale usuelle (cf.”

“Nach dem Dargelegten sind bezüglich der Entfernung der Zähne 47 und 48 weder die Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG i.V.m. Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV noch diejenigen von Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG i.V.m. Art. 19 lit. a KLV erfüllt, womit eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung entfällt. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 29. Mai 2020 (act. IIA 19) ist somit nicht zu beanstanden. Die Beschwerde ist deshalb abzuweisen.”