Les fournisseurs de prestations visés à l’art. 35, al. 2, let. a à g, m et n, ne peuvent pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins que s’ils sont admis par le canton sur le territoire duquel ils exercent leur activité.
20 commentaries
Fehlt die kantonale Zulassung nach Art. 36 KVG, darf die betroffene Person keine Leistungen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abrechnen; dies kann die selbständige Berufsausübung faktisch einschränken. Erfüllt eine Person die für die Zulassung massgeblichen Voraussetzungen (insbesondere nach Art. 35 KVG und den kantonalen Regeln wie dem MedBG), ist die Abrechnung zu Lasten der OKP zulässig.
“Dort wurde ein Spital für den Betrieb von 50 Betten in die Spitalliste aufgenommen und die darüberhinausgehende Abrechnung des Betriebs von zwei zusätzlichen Betten zulasten der OKP als unrechtmässig erachtet. Da es sich dabei somit um die Frage nach der sozialversicherungsrechtlichen Bewilligung handelte, ist jener Sachverhalt mit dem vorliegenden nicht zu vergleichen. Abschliessend ist festzuhalten, dass gemäss KVG in der zur Anwendung gelangenden Fassung ohne formelles sozialversicherungsrechtliches Zulassungsverfahren der Grundsatz galt, dass Ärzte und Ärztinnen von Gesetzes wegen ohne Weiteres zur Leistungserbringung zulasten der OKP zugelassen waren, wenn sie die im KVG und in der KVV aufgestellten Zulassungsbedingungen erfüllten (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 35 Rz. 3; vgl. ferner Botschaft vom 9. Mai 2018 zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [Zulassung von Leistungserbringern], BBl 2018 3125 ff., 3136 ff.). Der Beklagte erfüllte im vorliegend relevanten Zeitraum unbestrittenermassen die sozialversicherungsrechtlichen Zulassungsvoraussetzungen nach Art. 35 in Verbindung mit Art. 36 KVG, inklusive Art. 55a KVG, womit er im Einklang mit dem KVG, bei Erfüllung der materiellen Voraussetzungen nach MedBG und GesG ZH, seine Leistungen, auch diejenigen im Kanton Zürich von September/Oktober 2016 bis Juni 2019, zulasten der Klägerin abrechnen durfte. Zusammengefasst ist festzuhalten, dass der Beklagte im eingeklagten Zeitraum unbestrittenermassen die materiellen Voraussetzungen für die Erteilung der gesundheitspolizeilichen Bewilligung im Kanton Zürich (vgl. vorstehende E. 3.1) wie auch die Voraussetzungen zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (vgl. vorstehende E. 3.2) erfüllte. Entsprechend war er berechtigt, auch die im Kanton Zürich als Leistungserbringer erbrachten ärztlichen Leistungen zulasten der Klägerin abzurechnen. Die (Rückforderungs-)Klage ist demnach abzuweisen. Nach dem Gesagten ist die Klage abzuweisen. Art. 89 Abs. 5 KVG schreibt für das Verfahren vor dem Schiedsgericht keine Kostenlosigkeit vor, womit für die Kostenfrage ausschliesslich kantonales Recht massgeblich ist.”
“Die Bewilligung zur Berufsausübung in eigener fachlicher Verantwortung wird erteilt, wenn die Medizinalperson ein entsprechendes eidgenössisches - oder anerkanntes ausländisches - Diplom besitzt, vertrauenswürdig ist, physisch und psychisch Gewähr für eine einwandfreie Berufsausübung bietet sowie über die notwendigen Kenntnisse einer Amtssprache des Kantons, für welchen die Bewilligung beantragt wird, verfügt (Art. 36 Abs. 1 MedBG). Diese gesundheitspolizeiliche Zulassung zur ärztlichen Tätigkeit ist von der Zulassung zur Abrechnung über die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu unterscheiden. Nicht alle polizeilich zugelassenen Medizinalpersonen dürfen zugleich zu Lasten der Sozialversicherung behandeln. In seiner am 1. Januar 2022 in Kraft getretenen Fassung statuiert das Bundesgesetz über die Krankenversicherung für Ärzte und Ärztinnen im ambulanten Bereich besondere Voraussetzungen, damit sie als Leistungserbringer anerkannt werden und die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die von ihnen erbrachten Leistungen übernimmt. Neben der notwendigen Sprachkompetenz verlangt Art. 37 Abs. 1 KVG für die Zulassung insbesondere, dass Ärzte und Ärztinnen mindestens drei Jahre im beantragten Fachgebiet an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet haben. Über die Zulassung als Leistungserbringer entscheidet der Kanton (Art. 36 KVG). Eine Nichtzulassung bedeutet für die betroffene Person, dass sie keine Pflichtleistungen nach KVG zu Lasten der OKP abrechnen darf, und verhindert dadurch faktisch die selbständige Ausübung des Arztberufs.”
Soweit es Ärztinnen und Ärzte betrifft, verlangt Art. 36 Abs. 1 KVG das Vorliegen des eidgenössischen Diploms und einer vom Bundesrat anerkannten Weiterbildung; diese Voraussetzungen betreffen die sozialversicherungsrechtliche Zulassung zur Leistungserbringung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
“Vorgenannte Bestimmungen beschlagen die gesundheitspolizeiliche Zulassung, welche Gewähr bieten soll, dass nur diejenigen Personen für die Sozialversicherungen tätig werden, welche die öffentliche Gesundheit nicht gefährden (vgl. dazu Beatrice Gross Hawk, in: Steiger-Sackmann Sabine/Mosimann Hans-Jakob (Hrsg.), Recht der Sozialen Sicherheit – Sozialversicherungen, Opferhilfe, Sozialhilfe – Beraten und Prozessieren, Handbücher für die Anwaltspraxis, Bd. XI, Basel 2014, S. 1210). In Art. 24 KVG ist festgehalten, dass die OKP die Kosten für Leistungen gemäss den Art. 25 bis 31 nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 festgelegten Voraussetzungen übernimmt. Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind die Leistungserbringer zugelassen, welche die Voraussetzungen nach den Art. 36 bis 40 KVG erfüllen (Art. 35 Abs. 1 KVG). Leistungserbringer sind unter anderem Ärzte und Ärztinnen (Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG). Diese sind zugelassen, wenn sie das eidgenössische Diplom besitzen und über eine vom Bundesrat anerkannte Weiterbildung verfügen (Art. 36 Abs. 1 KVG). Letztgenannte Bestimmungen beziehen sich auf die sozialversicherungsrechtliche Zulassung. Die Klägerin macht im Wesentlichen geltend, dass der Beklagte mangels gesundheitspolizeilicher Zulassung/Berufsausübungsbewilligung für den Kanton Zürich resp. mangels Meldung einer 90-Tage-Dienstleistung an die zuständige Stelle im Kanton Zürich im streitgegenständlichen Zeitraum nicht zur Leistungserbringung in jenem Kanton und damit nicht zur Abrechnung dieser Leistungen über die OKP berechtigt gewesen wäre. Diese seien zurückzuerstatten. Der Beklagte lässt im Wesentlichen ausführen, dass sowohl die Berufsausübungsbewilligung wie vor allem auch die Meldung einer 90-Tage-Dienstleistung nicht den Zweck habe, die Berechtigung zur Leistungserbringung zulasten der OKP zu etablieren. Das Krankenversicherungsgesetz und das Medizinalberufegesetz seien grundsätzlich auseinanderzuhalten. Es gebe keine gesetzliche Grundlage, wonach die Erteilung einer (kantonalen) Berufsausübungsbewilligung vorausgesetzt werde, um Leistungen über die OKP abrechnen zu dürfen.”
“59 étant de laisser davantage de marge de manœuvre aux tribunaux (sur cet objectif : Message relatif à la révision partielle de la loi fédérale sur l’assurance-maladie [liberté de contracter] du 26 mai 2004, FF 2004 p. 4077). Le Tribunal arbitral veillera toutefois au respect du droit d’être entendu du fournisseur de prestations concerné et ne prononcera pas, sans lui laisser l’opportunité de se déterminer, une sanction à laquelle il n’a pas à s’attendre au regard du déroulement de la procédure et, notamment, de l’échange d’écritures entre les parties. c) Aux termes de l’art. 35 al. 1 LAMal (dans sa teneur en vigueur au 31 décembre 2021), sont admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins les fournisseurs de prestations qui remplissent les conditions des art. 36 à 40 LAMal. Ces fournisseurs de prestations sont notamment les médecins (art. 35 al. 2 let. a LAMal [dans sa teneur en vigueur au 31 décembre 2021]), s’ils sont titulaires du diplôme fédéral et d’une formation postgraduée reconnue par le Conseil fédéral (art. 36 al. 1 LAMal [dans sa teneur en vigueur au 31 décembre 2021]). 4. a) Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix (art. 43 al. 1 LAMal). Le tarif est une base de calcul de la rémunération. Il peut notamment se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré), attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation) ou prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire) (art. 43 al. 2 LAMal). Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l’autorité compétente (art. 43 al. 3 LAMal). Les tarifs à la prestation doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse. Si les partenaires tarifaires ne peuvent s’entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe (art. 43 al. 5 LAMal). Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible (art.”
Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten dürfen nur zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung tätig sein, wenn sie im Kanton, in dem sie tätig werden, kantonal zugelassen sind. Für in der EU/AELE niedergelassene Leistungserbringer mit kurzfristigen Einsätzen (z. B. bis zu 90 Tagen pro Jahr) kann eine Anmeldung nach Art. 15 LPSan beziehungsweise eine entsprechende «90‑Tage‑Atteste» die Erfüllung der in der Vollzugsverordnung vorgesehenen Zulassungsvoraussetzungen stützen. Gleichwohl müssen auch diese Leistungserbringer formell im betreffenden Kanton zugelassen sein (Art. 36 LAMal).
“L'assurance-maladie obligatoire (ou assurance de base) est régie par la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10). Elle prévoit un catalogue de prestations prises en charge par l'assurance obligatoire (art. 24 ss LAMal; voir aussi art. 33 s. LAMal). Pour que cette assurance intervienne, il faut encore que le prestataire de soins soit admis à pratiquer à charge de cette assurance obligatoire (art. 35 ss LAMal). On note que les physiothérapeutes, à l'instar des médecins, ne peuvent pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins que s'ils sont admis à le faire par le canton sur le territoire duquel ils exercent leur activité (art. 36 LAMal). Sur la base de l'art. 36a LAMal, le Conseil fédéral a adopté des règles complémentaires relatives aux conditions d'admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à charge de l'AOS. S'agissant des physiothérapeutes, l'art. 47 de l'ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal; RS 832.102) dispose ce qui suit: "Les physiothérapeutes sont admis s'ils remplissent les conditions suivantes: a. disposer d'une autorisation cantonale d'exercer la profession de physiothérapeute octroyée conformément à l'art. 11 LPSan ou reconnue conformément à l'art. 34, al. 1, LPSan; b. avoir exercé pendant deux ans une activité pratique:”
“a OAMal, un physiothérapeute ne saurait pratiquer à la charge de l'AOS s'il ne dispose pas d'une autorisation de pratiquer cantonale. A cet égard, le recourant a invoqué en procédure un courriel qu’il a reçu le 8 novembre 2022 de l'Office fédéral de la santé publique, Unité de direction assurance-maladie et accidents; on en extrait le passage suivant: "S'agissant de l'art. 47, al.1, let. a, OAMal, en ce qui concerne les physiothérapeutes qui sont établis dans l’UE/AELE et qui souhaitent fournir une prestation au sens de l'art. 5 ALCP pendant au maximum 90 jours/an en Suisse, son interprétation doit être conforme à l'ALCP. Dans cette optique, l'art. 47 OAMal doit être interprété en ce sens qu'un fournisseur de prestations qui s'est annoncé conformément à l'art. 15, al. 1, LPSan peut s'appuyer sur cette annonce afin de remplir la condition prévue à l'art. 47, al. 1, let. a, OAMal. En outre, ces physiothérapeutes doivent, eux aussi, être formellement admis dans le canton concerné conformément à l'art. 36 LAMal, même pour une période limitée." Il ressort à tout le moins du message de l'OFSP précité que la condition de l'art. 47 let. a OAMal doit être considérée comme remplie lorsque le requérant a reçu une attestation "90 jours". Au demeurant, l'autorité intimée, dans la décision attaquée (chiffre 2.3), n'en disconvient pas. On peut se demander encore si l'exigence d'une pratique de deux ans auprès, voire sous la direction, d'un autre physiothérapeute admis à pratiquer à charge de l'AOS (ou d'une institution qui remplit la même condition) est une condition admissible au regard de l'ALCP; le courriel de l'OFSP ne se détermine pas clairement sur ce point, qu'il passe plutôt sous silence.”
Seit dem 1. Januar 2022 sind die Kantone für die Zulassung sämtlicher ambulanter Leistungserbringer zuständig. Die Revision erhöht die Qualitätsanforderungen; konkret nennt die Quelle unter anderem für Ärztinnen und Ärzte eine mindestens dreijährige Tätigkeit an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte im beantragten Fachgebiet, den Anschluss an ein elektronisches Patientendossier sowie erforderliche Sprachkenntnisse. Die Zulassungsvoraussetzungen gelten nicht für den Spitalbereich; zudem ist bei Zulassungsbeschränkungen Art. 55a Abs. 5 KVG zu beachten.
“Die angefochtene Zulassungs-VO stützt sich in Bezug auf die Zulassungsvoraussetzungen unter anderem auf Art. 35 ff. KVG. Gemäss Art. 36 KVG (Stand am 1. Januar 2022) sind die Kantone ab dem 1. Januar 2022 für die Zulassung sämtlicher Leistungserbringer (neben Ärztinnen und Ärzten beispielsweise Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten oder Hebammen) im ambulanten Bereich zuständig. Die revidierte KVV erhöht diesbezüglich die Qualitätsanforderungen. Ärztinnen und Ärzte, die neu zulasten der OKP tätig sein wollen, müssen zudem mindestens drei Jahre lang an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte im beantragten Fachgebiet gearbeitet haben. Sie müssen sich ausserdem einem elektronischen Patientendossier anschliessen und über die notwendigen Sprachkenntnisse verfügen (Art. 37 KVG, Stand am 1. Januar 2022). Bezüglich der Zulassungseinschränkung von Ärztinnen und Ärzten ist zudem Art. 55a Abs. 5 KVG zu beachten. Die Zulassungsvoraussetzungen für Leistungserbringer gelten nicht für den Spitalbereich. Die Obergrenze gemäss den Bestimmungen über die Zulassungsbeschränkung gilt aber auch für Ärztinnen und Ärzte, die im spitalambulanten Bereich tätig und im Besitz eines Facharzttitels sind.”
“Die angefochtene Zulassungs-VO stützt sich in Bezug auf die Zulassungsvoraussetzungen unter anderem auf Art. 35 ff. KVG. Gemäss Art. 36 KVG (Stand am 1. Januar 2022) sind die Kantone ab dem 1. Januar 2022 für die Zulassung sämtlicher Leistungserbringer (neben Ärztinnen und Ärzten beispielsweise Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten oder Hebammen) im ambulanten Bereich zuständig. Die revidierte KVV erhöht diesbezüglich die Qualitätsanforderungen. Ärztinnen und Ärzte, die neu zulasten der OKP tätig sein wollen, müssen zudem mindestens drei Jahre lang an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte im beantragten Fachgebiet gearbeitet haben. Sie müssen sich ausserdem einem elektronischen Patientendossier anschliessen und über die notwendigen Sprachkenntnisse verfügen (Art. 37 KVG, Stand am 1. Januar 2022). Bezüglich der Zulassungseinschränkung von Ärztinnen und Ärzten ist zudem Art. 55a Abs. 5 KVG zu beachten. Die Zulassungsvoraussetzungen für Leistungserbringer gelten nicht für den Spitalbereich. Die Obergrenze gemäss den Bestimmungen über die Zulassungsbeschränkung gilt aber auch für Ärztinnen und Ärzte, die im spitalambulanten Bereich tätig und im Besitz eines Facharzttitels sind.”
Die Zulassung nach Art. 36 erfolgt durch eine kantonale Zulassungsentscheidung im Rahmen eines formellen Aufnahmeverfahrens; der Kanton prüft die Voraussetzungen und kann Auflagen verbinden oder die Zulassung verweigern. Der Bund (Bundesrat/Conseil fédéral) legt dabei die grundsätzlichen Mindestbedingungen fest und hat ergänzende Vorschriften erlassen (vgl. Art. 36a ff. und einschlägige Verordnungen, namentlich OLAF).
“a à g, m et n, qui étaient admis à pratiquer à la charge de l’AOS en vertu de l’ancien droit, sont réputés admis au sens de l’art. 36 du nouveau droit par le canton sur le territoire duquel ils pratiquaient à l’entrée en vigueur dudit article (al. 2). L’art. 35 al. 2 let. a LAMal vise les médecins. L’al. 2 des dispositions transitoires veille à assurer la sécurité du droit et la garantie des droits acquis (Message CF, p. 3296s). 3.3 Depuis le 1er janvier 2022 et selon le nouvel art. 36 LAMal, les fournisseurs de prestations visés à l’art. 35 al. 2 let. a à g, m et n, ne peuvent pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins que s’ils sont admis par le canton sur le territoire duquel ils exercent leur activité. Désormais, l’admission à pratiquer à la charge de l’AOS ne sera plus automatique du moment que les conditions d’admission sont remplies, mais passera par la décision du canton compétent (Message CF, p. 3280s). L’admission des fournisseurs de prestations est soumise au principe d’une procédure formelle d’admission, le cas échéant assortie de charges (art. 36 LAMal ; Message CF p. 3265), dans le cadre de laquelle le canton doit vérifier la réalisation de conditions particulières (art. 36a ss LAMal). Les médecins sont par ailleurs soumis à une autorité de surveillance désignée par le canton, qui prend les mesures nécessaires au respect des conditions visées aux art. 36a et 37 (art. 38 al. 1 et 2 LAMal). Le Conseil fédéral est chargé de fixer les conditions de base permettant de garantir que les prestations soient fournies de manière appropriée et avec un haut niveau de qualité. Ces conditions concerneront non seulement la formation de base et la formation postgrade, mais également les structures nécessaires à la qualité de la fourniture des prestations (ex : système interne de gestion de la qualité, infrastructure technique appropriée, connaissances du système de santé suisse). Les fournisseurs de prestations visés à l’art. 35 al. 2 let. a à g, m et n LAMal ne seront plus admis automatiquement à pratiquer à la charge de l’AOS, mais seulement lorsqu’ils auront été formellement admis par le canton dans lequel ils souhaitent pratiquer.”
“17 des statuts de SANTÉSUISSE prévoit que celle-ci « … agit en tant que représentant des membres et est investie des mandats nécessaires … », de sorte qu'elle dispose d'un mandat général. SANTÉSUISSE a par ailleurs produit les procurations des demanderesses non-membres de SANTÉSUISSE (pièces 3 et 4 chargé dem. du 2 juillet 2021). 14.4 Le Tribunal de céans admet en conséquence la qualité pour agir des demanderesses, et le droit de SANTÉSUISSE de les représenter, s'agissant de leur demande en restitution de prestations litigieuses au regard de l'absence d'attestations de valeurs intrinsèques. 15. Reste à déterminer si le défendeur a ou non utilisé les positions TARMED susmentionnées sans droit pour les années 2017, 2018 et 2019. 15.1 Les prestations facturées à charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS) doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 LAMal). Elles doivent être prodiguées par des fournisseurs qui remplissent les conditions des art. 36 à 40 LAMal. Dans sa teneur valable du 21 juin 2012 au 31 décembre 2021, l’art. 36 LAMal prévoit que sont admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins, les médecins titulaires du diplôme fédéral et d’une formation post-graduée reconnue par le Conseil fédéral (al. 1). Le Conseil fédéral règle l’admission des médecins titulaires d’un certificat scientifique équivalent (al. 2). Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix (art. 43 al. 1 LAMal). Selon l’art. 43 al. 2 LAMal, dans sa teneur jusqu’au 31 décembre 2021, le tarif est une base de calcul de la rémunération ; il peut notamment : a. se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré) ; b. attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation) ; c. prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire) ; d. soumettre, à titre exceptionnel, en vue de garantir leur qualité, la rémunération de certaines prestations à des conditions supérieures à celles prévues par les art. 36 à 40, notamment à celles qui prévoient que les fournisseurs disposent de l’infrastructure, de la formation de base, de la formation post-graduée ou de la formation continue nécessaires (exclusion tarifaire).”
“À cet égard, l’autorité doit tenir compte en premier lieu d’éléments objectifs, à savoir des conséquences que la faute a entraînées sur le bon fonctionnement de la profession en cause, et de facteurs subjectifs, tels que la gravité de la faute, ainsi que les mobiles et les antécédents de l’intéressé (arrêt du Tribunal fédéral 2C_922/2018 précité consid. 6.2.2 et les références citées). Les autorités compétentes disposent d’un large pouvoir d’appréciation dans la fixation d’une sanction disciplinaire prévue par la LPMéd (arrêt du Tribunal fédéral 2C_451/2020 précité consid. 12.2 ; ATA/388/2022 précité consid. 7a). 6. Les fournisseurs de prestations au sens de la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10) sont notamment les médecins (let. a) et les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins (art. 35 al. 2 let. n LAMal). Les fournisseurs de prestations visés à l’art. 35 al. 2 let. a et n LAMal, notamment, ne peuvent pratiquer à la charge de l’AOS que s’ils sont admis par le canton sur le territoire duquel ils exercent leur activité (art. 36 LAMal). Les institutions visées à l’art. 35 al. 2 let. n LAMal ne sont admises que si les médecins qui y pratiquent remplissent les conditions prévues aux al. 1 et 1bis (art. 37 al. 2 LAMal). Afin qu’un fournisseur de prestations puisse pratiquer à charge de l’assurance obligatoire il faut qu’il ait conclu un contrat tarifaire, y ait adhéré ou qu’il soit soumis à un tarif fixé d’autorité (art. 43 ss LAMal ; ATF 132 V 303 consid. 4.4.3 ; arrêt du Tribunal administratif fédéral C-3997/2014 du 16 décembre 2016 consid. 4.1 ; arrêt de la chambre des assurances sociales de la Cour de justice ATAS/235/2021 du 17 mars 2021 consid. 9.1). En exécution de l’art. 55a LAMal, le Conseil fédéral a édicté le 3 juillet 2013 une ordonnance sur la limitation de l’admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l’assurance-maladie obligatoire (OLAF; RS 832.103), entrée en vigueur le 5 juillet 2013 ; arrêt du Tribunal fédéral consid. 4.2 ATAS/235/2021 précité consid. 9.3). La loi ne prévoit pas de procédure formelle d’admission (respectivement de retrait), pour les fournisseurs de prestations, de sorte que SANTÉSUISSE, - soit concrètement pour elle aujourd’hui SASIS SA - gère un registre des code‑créanciers.”
Für die Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist die kantonale Zulassung am Ort der Ausübung erforderlich. Institutionen nach Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG werden nur zugelassen, wenn die in ihnen praktizierenden Ärztinnen und Ärzte die in Art. 37 KVG genannten Zulassungsvoraussetzungen erfüllen. Für eine Tätigkeit in einem weiteren Kanton ist eine gesonderte Zulassung dieses Kantons erforderlich.
“À cet égard, l’autorité doit tenir compte en premier lieu d’éléments objectifs, à savoir des conséquences que la faute a entraînées sur le bon fonctionnement de la profession en cause, et de facteurs subjectifs, tels que la gravité de la faute, ainsi que les mobiles et les antécédents de l’intéressé (arrêt du Tribunal fédéral 2C_922/2018 précité consid. 6.2.2 et les références citées). Les autorités compétentes disposent d’un large pouvoir d’appréciation dans la fixation d’une sanction disciplinaire prévue par la LPMéd (arrêt du Tribunal fédéral 2C_451/2020 précité consid. 12.2 ; ATA/388/2022 précité consid. 7a). 6. Les fournisseurs de prestations au sens de la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10) sont notamment les médecins (let. a) et les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins (art. 35 al. 2 let. n LAMal). Les fournisseurs de prestations visés à l’art. 35 al. 2 let. a et n LAMal, notamment, ne peuvent pratiquer à la charge de l’AOS que s’ils sont admis par le canton sur le territoire duquel ils exercent leur activité (art. 36 LAMal). Les institutions visées à l’art. 35 al. 2 let. n LAMal ne sont admises que si les médecins qui y pratiquent remplissent les conditions prévues aux al. 1 et 1bis (art. 37 al. 2 LAMal). Afin qu’un fournisseur de prestations puisse pratiquer à charge de l’assurance obligatoire il faut qu’il ait conclu un contrat tarifaire, y ait adhéré ou qu’il soit soumis à un tarif fixé d’autorité (art. 43 ss LAMal ; ATF 132 V 303 consid. 4.4.3 ; arrêt du Tribunal administratif fédéral C-3997/2014 du 16 décembre 2016 consid. 4.1 ; arrêt de la chambre des assurances sociales de la Cour de justice ATAS/235/2021 du 17 mars 2021 consid. 9.1). En exécution de l’art. 55a LAMal, le Conseil fédéral a édicté le 3 juillet 2013 une ordonnance sur la limitation de l’admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l’assurance-maladie obligatoire (OLAF; RS 832.103), entrée en vigueur le 5 juillet 2013 ; arrêt du Tribunal fédéral consid. 4.2 ATAS/235/2021 précité consid. 9.3). La loi ne prévoit pas de procédure formelle d’admission (respectivement de retrait), pour les fournisseurs de prestations, de sorte que SANTÉSUISSE, - soit concrètement pour elle aujourd’hui SASIS SA - gère un registre des code‑créanciers.”
“Ab diesem Zeitpunkt war der Beschwerdeführer berechtigt, seine Tätigkeit als Arzt im Kanton Basel-Landschaft aufzunehmen. Diese gesundheitspolizeiliche Berechtigung zur ärztlichen Tätigkeit ist von der Zulassung zur Abrechnung über die OKP zu unterscheiden. Zulasten der OKP dürfen Ärzte als Leistungserbringer nur tätig sein, wenn sie vom Kanton zugelassen sind, auf dessen Gebiet die Tätigkeit ausgeübt wird (Art. 36 i.V.m Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG). Wenn ein Leistungserbringer in einem zusätzlichen Kanton tätig werden will, braucht er dafür eine neue Zulassung durch diesen Kanton (Botschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [Zulassung von Leistungserbringern] vom 9. Mai 2018, Bundesblatt [BBI] 2018 3125, S. 3155). Für die Zulassung in einem Kanton ist seit dem 1. Januar 2022 gemäss Art. 37 Abs. 1 KVG insbesondere vorausgesetzt, dass Leistungserbringer nach Artikel 35 Abs. 2 lit. a mindestens drei Jahre im beantragten Fachgebiet an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet haben müssen. Über die Zulassung als Leistungserbringer entscheidet der Kanton (Art. 36 KVG). Unstreitig ist, dass der Beschwerdeführer keine mindestens dreijährige Tätigkeit im beantragten Fachgebiet an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte nachweisen kann. Daran vermag auch seine lange Berufserfahrung nichts zu ändern. Die Zulassungsvoraussetzungen gemäss Art. 37 Abs. 1 KVG erfüllt der Beschwerdeführer somit nicht. Ob der Beschwerdeführer die Voraussetzungen für eine Zulassung zur Tätigkeit zulasten der OKP unter der Geltung des alten Rechts (vor 1. Januar 2022) erfüllt hätte, ist vor dem Hintergrund der vorstehenden Erwägungen nicht zu beurteilen.”
“Das KVG sieht eine obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) für alle in der Schweiz wohnhaften Personen vor (Art. 3 Abs. 1 KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die stationär von Ärzten durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind die Leistungserbringer zugelassen, welche die Voraussetzungen nach den Art. 36-40 erfüllen (Art. 35 Abs. 1 KVG). Dazu gehören u.a. Ärzte unter bestimmten Voraussetzungen (Art. 35 Abs. 2 lit. a und Art. 36 KVG) sowie Spitäler, sofern sie (unter anderem) auf der Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (Art. 35 Abs. 2 lit. h und Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG).”
Streitigkeiten über die Zulassung von Leistungserbringern nach Art. 36 KVG sind grundsätzlich kantonal zu beurteilen und werden letztinstanzlich vom Verwaltungsgericht entschieden. Eine Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts oder des Schiedsgerichts besteht nur bei Vorliegen einer kantonalen Sondernorm (z. B. im GSVGer oder EG KVG); eine solche Norm liegt nach den zitierten Quellen nicht vor. Deshalb gilt der übliche verwaltungsrechtliche Rechtsmittelzug (Rekurs/Beschwerde) gegenüber kantonalen Behörden.
“4 Eine Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts oder des Schiedsgerichts für die Beurteilung von Streitigkeiten bzw. Beschwerden betreffend die Zulassung von Leistungserbringern zulasten der OKP im Sinn von Art 36 KVG mag mit Blick darauf, dass es um die Anwendung materiellen Krankenversicherungsrechts des Bundes geht, zwar deutlich naheliegender erscheinen, könnte jedoch nur durch eine kantonale Sondernorm im GSVGer oder im EG KVG begründet werden, welche zum heutigen Zeitpunkt nicht existiert. Eine Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts bzw. der übliche zweigliedrige Rechtsmittelzug (Rekurs nach §§ 19 ff. des Verwaltungsrechtspflegegesetzes [VRG, LS 175.2], Beschwerde nach §§ 41 ff. VRG) ergeben sich heute bei Fehlen einer spezialgesetzlichen Sondernorm (vgl. § 3 VRG, welcher insbesondere die Sozialversicherungsgerichtsbarkeit vorbehält) zwanglos aus der Tatsache, dass eine öffentlich-rechtliche Angelegenheit vorliegt (§ 1 VRG). 1.5 Somit sind Streitigkeiten betreffend Zulassung von Leistungserbringern zulasten der OKP im Sinn von Art. 36 KVG kantonal letztinstanzlich vom Verwaltungsgericht zu entscheiden. Diese Beurteilung der sachlichen Zuständigkeit wird denn auch vom Sozialversicherungsgericht geteilt, welches vom Verwaltungsgericht zum diesbezüglichen Meinungsaustausch eingeladen wurde (vgl. oben, E. III). Anzumerken bleibt, dass die vorliegende Streitsache eine krankenversicherungsrechtliche und (trotz analoger innerkantonaler Zuständigkeitsordnung) keine gesundheitsrechtliche ist, weshalb für die Rechtsmittelbelehrung in Anwendung von Art. 31 lit. e des Reglements vom 20. November 2006 für das Bundesgericht (BGerR; SK 173.110.131) von der Zuständigkeit der (in Luzern domizilierten) III. öffentlich-rechtlichen Abteilung des Bundesgerichts ausgegangen wird. 1.6 Die übrigen Prozessvoraussetzungen sind ebenfalls erfüllt. Entsprechend ist auf die Beschwerde einzutreten. 2. 2.1 2.1.1 Art. 50c KVV betreffend Zulassung als Leistungserbringer zulasten der OKP lautet in der revidierten Fassung vom 23. Juni 2021 wie folgt: "Psychologische Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen werden zugelassen, wenn sie die folgenden Voraussetzungen erfüllen: a.”
“Demgegenüber ist es die Aufsichtsbehörde, welche die Massnahmen trifft, die für die Einhaltung der Zulassungsvoraussetzungen nach den Art. 36a und 37 KVG bzw. gemäss KVV nötig sind (BBl 2018 S. 3138 f.). 1.3.3 Diese Zweiteilung der Aufsicht mag zu Doppelspurigkeiten führen, ist jedoch vom Gesetzgeber so vorgesehen. Eine Zuständigkeit des Schiedsgerichts für Beschwerden gegen Zulassungsentscheide lässt sich aus dem Gesetz somit nicht ableiten. Dies umso weniger, als das Schiedsgericht nicht auf Beschwerde, sondern auf Klage hin tätig wird (vgl. zum entsprechend anderen Verfahrensablauf §§ 44 ff. GSVGer). Ohnehin lässt sich eine Streitigkeit zwischen Leistungserbringern und den kantonalen Zulassungsbehörden selbst bei einer weiten Auslegung (vgl. BGE 132 V 303 E. 4.1) nicht unter den Begriff der Streitigkeit zwischen Versicherern und Leistungserbringern gemäss Art. 89 Abs. 1 KVG subsumieren. 1.4 Eine Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts oder des Schiedsgerichts für die Beurteilung von Streitigkeiten bzw. Beschwerden betreffend die Zulassung von Leistungserbringern zulasten der OKP im Sinn von Art 36 KVG mag mit Blick darauf, dass es um die Anwendung materiellen Krankenversicherungsrechts des Bundes geht, zwar deutlich naheliegender erscheinen, könnte jedoch nur durch eine kantonale Sondernorm im GSVGer oder im EG KVG begründet werden, welche zum heutigen Zeitpunkt nicht existiert. Eine Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts bzw. der übliche zweigliedrige Rechtsmittelzug (Rekurs nach §§ 19 ff. des Verwaltungsrechtspflegegesetzes [VRG, LS 175.2], Beschwerde nach §§ 41 ff. VRG) ergeben sich heute bei Fehlen einer spezialgesetzlichen Sondernorm (vgl. § 3 VRG, welcher insbesondere die Sozialversicherungsgerichtsbarkeit vorbehält) zwanglos aus der Tatsache, dass eine öffentlich-rechtliche Angelegenheit vorliegt (§ 1 VRG). 1.5 Somit sind Streitigkeiten betreffend Zulassung von Leistungserbringern zulasten der OKP im Sinn von Art. 36 KVG kantonal letztinstanzlich vom Verwaltungsgericht zu entscheiden. Diese Beurteilung der sachlichen Zuständigkeit wird denn auch vom Sozialversicherungsgericht geteilt, welches vom Verwaltungsgericht zum diesbezüglichen Meinungsaustausch eingeladen wurde (vgl.”
“4 Eine Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts oder des Schiedsgerichts für die Beurteilung von Streitigkeiten bzw. Beschwerden betreffend die Zulassung von Leistungserbringern zulasten der OKP im Sinn von Art 36 KVG mag mit Blick darauf, dass es um die Anwendung materiellen Krankenversicherungsrechts des Bundes geht, zwar deutlich naheliegender erscheinen, könnte jedoch nur durch eine kantonale Sondernorm im GSVGer oder im EG KVG begründet werden, welche zum heutigen Zeitpunkt nicht existiert. Eine Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts bzw. der übliche zweigliedrige Rechtsmittelzug (Rekurs nach §§ 19 ff. des Verwaltungsrechtspflegegesetzes [VRG, LS 175.2], Beschwerde nach §§ 41 ff. VRG) ergeben sich heute bei Fehlen einer spezialgesetzlichen Sondernorm (vgl. § 3 VRG, welcher insbesondere die Sozialversicherungsgerichtsbarkeit vorbehält) zwanglos aus der Tatsache, dass eine öffentlich-rechtliche Angelegenheit vorliegt (§ 1 VRG). 1.5 Somit sind Streitigkeiten betreffend Zulassung von Leistungserbringern zulasten der OKP im Sinn von Art. 36 KVG kantonal letztinstanzlich vom Verwaltungsgericht zu entscheiden. Diese Beurteilung der sachlichen Zuständigkeit wird denn auch vom Sozialversicherungsgericht geteilt, welches vom Verwaltungsgericht zum diesbezüglichen Meinungsaustausch eingeladen wurde (vgl. oben, E. III). Anzumerken bleibt, dass die vorliegende Streitsache eine krankenversicherungsrechtliche und (trotz analoger innerkantonaler Zuständigkeitsordnung) keine gesundheitsrechtliche ist, weshalb für die Rechtsmittelbelehrung in Anwendung von Art. 31 lit. e des Reglements vom 20. November 2006 für das Bundesgericht (BGerR; SK 173.110.131) von der Zuständigkeit der (in Luzern domizilierten) III. öffentlich-rechtlichen Abteilung des Bundesgerichts ausgegangen wird. 1.6 Die übrigen Prozessvoraussetzungen sind ebenfalls erfüllt. Entsprechend ist auf die Beschwerde einzutreten. 2. 2.1 2.1.1 Art. 50c KVV betreffend Zulassung als Leistungserbringer zulasten der OKP lautet in der revidierten Fassung vom 23. Juni 2021 wie folgt: "Psychologische Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen werden zugelassen, wenn sie die folgenden Voraussetzungen erfüllen: a.”
“Demgegenüber ist es die Aufsichtsbehörde, welche die Massnahmen trifft, die für die Einhaltung der Zulassungsvoraussetzungen nach den Art. 36a und 37 KVG bzw. gemäss KVV nötig sind (BBl 2018 S. 3138 f.). 1.3.3 Diese Zweiteilung der Aufsicht mag zu Doppelspurigkeiten führen, ist jedoch vom Gesetzgeber so vorgesehen. Eine Zuständigkeit des Schiedsgerichts für Beschwerden gegen Zulassungsentscheide lässt sich aus dem Gesetz somit nicht ableiten. Dies umso weniger, als das Schiedsgericht nicht auf Beschwerde, sondern auf Klage hin tätig wird (vgl. zum entsprechend anderen Verfahrensablauf §§ 44 ff. GSVGer). Ohnehin lässt sich eine Streitigkeit zwischen Leistungserbringern und den kantonalen Zulassungsbehörden selbst bei einer weiten Auslegung (vgl. BGE 132 V 303 E. 4.1) nicht unter den Begriff der Streitigkeit zwischen Versicherern und Leistungserbringern gemäss Art. 89 Abs. 1 KVG subsumieren. 1.4 Eine Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts oder des Schiedsgerichts für die Beurteilung von Streitigkeiten bzw. Beschwerden betreffend die Zulassung von Leistungserbringern zulasten der OKP im Sinn von Art 36 KVG mag mit Blick darauf, dass es um die Anwendung materiellen Krankenversicherungsrechts des Bundes geht, zwar deutlich naheliegender erscheinen, könnte jedoch nur durch eine kantonale Sondernorm im GSVGer oder im EG KVG begründet werden, welche zum heutigen Zeitpunkt nicht existiert. Eine Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts bzw. der übliche zweigliedrige Rechtsmittelzug (Rekurs nach §§ 19 ff. des Verwaltungsrechtspflegegesetzes [VRG, LS 175.2], Beschwerde nach §§ 41 ff. VRG) ergeben sich heute bei Fehlen einer spezialgesetzlichen Sondernorm (vgl. § 3 VRG, welcher insbesondere die Sozialversicherungsgerichtsbarkeit vorbehält) zwanglos aus der Tatsache, dass eine öffentlich-rechtliche Angelegenheit vorliegt (§ 1 VRG). 1.5 Somit sind Streitigkeiten betreffend Zulassung von Leistungserbringern zulasten der OKP im Sinn von Art. 36 KVG kantonal letztinstanzlich vom Verwaltungsgericht zu entscheiden. Diese Beurteilung der sachlichen Zuständigkeit wird denn auch vom Sozialversicherungsgericht geteilt, welches vom Verwaltungsgericht zum diesbezüglichen Meinungsaustausch eingeladen wurde (vgl.”
Nach den verfügbaren Materialien (vgl. Auslegungshilfe des BAG und Botschaft) ist die Zulassung nach Art. 36 KVG als neues, autonomes kantonales Prüfverfahren ausgestaltet. Daraus folgt nach Auffassung der dargestellten Vernehmlassungsantworten, dass die vereinfachten Regelungen des älteren BGBM auf dieses Zulassungsverfahren nicht angewendet werden sollen.
“Die DIGE vertritt demgegenüber vernehmlassend den Standpunkt, das BGBM komme hinsichtlich der Frage der Zulassung zur Tätigkeit zulasten der OKP nicht zur Anwendung. Dies ergebe sich einerseits aus der Auslegungshilfe des BAG (vgl. vorstehende E. 3.1), wonach eine solche Zulassung in einem neuen, autonomen Prüfungsverfahren erteilt werde und nicht in einem vereinfachten Verfahren gemäss BGBM. Weil das BAG bei der Ausarbeitung der neuen Zulassungsnormen, die per 1. Januar 2022 in Kraft getreten seien, federführend gewesen sei und entsprechende Auslegungshilfen ausgearbeitet habe, sei dieses zur Vernehmlassung einzuladen. Anderseits halte die entsprechende Botschaft (des Bundesrats zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [Zulassung von Leistungserbringern]) diesbezüglich fest, mit Art. 36 KVG solle der Grundsatz festgelegt werden, dass in Zukunft Leistungserbringer nur dann zulasten der OKP tätig sein dürften, wenn sie formell von demjenigen Kanton zugelassen seien, auf dessen Gebiet die Tätigkeit ausgeübt werde. Die Zulassung erfolge somit nicht mehr automatisch, sondern erst nach der Überprüfung der jeweiligen Zulassungsvoraussetzungen durch den Kanton. Mit dem Erlass von Art. 36 KVG habe der Bundesgesetzgeber eine vom wesentlich älteren BGBM abweichende und speziellere Regelung festlegen wollen. Entgegen der Botschaft zum GesBG sei nie die Rede von einer Anwendbarkeit des BGBM gewesen, weder in den Materialien des Bundesrats noch in den parlamentarischen Debatten. Ausserdem wies die DIGE der Vollständigkeit halber darauf hin, A.________ habe zum Zeitpunkt der Zulassung zur Tätigkeit zulasten der OKP noch über keine entsprechende Zulassung nach Art. 36 KVG eines andern Kantons verfügt, weshalb es ohnehin nicht möglich gewesen wäre, gestützt auf das BGBM eine bereits bestehende kantonale Verfügung anzuerkennen und basierend darauf die Zulassung zu verfügen.”
Wurden die nach Art. 36 KVG materiellen Zulassungsvoraussetzungen erfüllt, konnten Leistungserbringer nach der bis zur Revision geltenden Rechtslage auch ohne ein formelles kantonales Zulassungsverfahren zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abrechnen. Dies entspricht der in der Rechtsprechung und Lehre dargestellten Rechtslage, wonach bei Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen nach KVG/KVV die Zulassung zur Leistungserbringung zu Lasten der OKP von Gesetzes wegen bestand.
“Dort wurde ein Spital für den Betrieb von 50 Betten in die Spitalliste aufgenommen und die darüberhinausgehende Abrechnung des Betriebs von zwei zusätzlichen Betten zulasten der OKP als unrechtmässig erachtet. Da es sich dabei somit um die Frage nach der sozialversicherungsrechtlichen Bewilligung handelte, ist jener Sachverhalt mit dem vorliegenden nicht zu vergleichen. Abschliessend ist festzuhalten, dass gemäss KVG in der zur Anwendung gelangenden Fassung ohne formelles sozialversicherungsrechtliches Zulassungsverfahren der Grundsatz galt, dass Ärzte und Ärztinnen von Gesetzes wegen ohne Weiteres zur Leistungserbringung zulasten der OKP zugelassen waren, wenn sie die im KVG und in der KVV aufgestellten Zulassungsbedingungen erfüllten (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 35 Rz. 3; vgl. ferner Botschaft vom 9. Mai 2018 zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [Zulassung von Leistungserbringern], BBl 2018 3125 ff., 3136 ff.). Der Beklagte erfüllte im vorliegend relevanten Zeitraum unbestrittenermassen die sozialversicherungsrechtlichen Zulassungsvoraussetzungen nach Art. 35 in Verbindung mit Art. 36 KVG, inklusive Art. 55a KVG, womit er im Einklang mit dem KVG, bei Erfüllung der materiellen Voraussetzungen nach MedBG und GesG ZH, seine Leistungen, auch diejenigen im Kanton Zürich von September/Oktober 2016 bis Juni 2019, zulasten der Klägerin abrechnen durfte. Zusammengefasst ist festzuhalten, dass der Beklagte im eingeklagten Zeitraum unbestrittenermassen die materiellen Voraussetzungen für die Erteilung der gesundheitspolizeilichen Bewilligung im Kanton Zürich (vgl. vorstehende E. 3.1) wie auch die Voraussetzungen zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (vgl. vorstehende E. 3.2) erfüllte. Entsprechend war er berechtigt, auch die im Kanton Zürich als Leistungserbringer erbrachten ärztlichen Leistungen zulasten der Klägerin abzurechnen. Die (Rückforderungs-)Klage ist demnach abzuweisen. Nach dem Gesagten ist die Klage abzuweisen. Art. 89 Abs. 5 KVG schreibt für das Verfahren vor dem Schiedsgericht keine Kostenlosigkeit vor, womit für die Kostenfrage ausschliesslich kantonales Recht massgeblich ist.”
Nach Art. 36 KVG dürfen die genannten Leistungserbringer nur zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung tätig sein, wenn sie vom Kanton zugelassen sind, auf dessen Gebiet sie tätig werden. Damit hat der Bundesgesetzgeber eine vom älteren BGBM abweichende, speziellere Regelung getroffen: Zulassungen erfolgen nicht mehr automatisch, sondern erst nach Überprüfung der Zulassungsvoraussetzungen durch den betroffenen Kanton. In den Materialien des Bundesrats und den parlamentarischen Beratungen ist die Anwendbarkeit des BGBM nicht vorgesehen.
“Anderseits halte die entsprechende Botschaft (des Bundesrats zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [Zulassung von Leistungserbringern]) diesbezüglich fest, mit Art. 36 KVG solle der Grundsatz festgelegt werden, dass in Zukunft Leistungserbringer nur dann zulasten der OKP tätig sein dürften, wenn sie formell von demjenigen Kanton zugelassen seien, auf dessen Gebiet die Tätigkeit ausgeübt werde. Die Zulassung erfolge somit nicht mehr automatisch, sondern erst nach der Überprüfung der jeweiligen Zulassungsvoraussetzungen durch den Kanton. Mit dem Erlass von Art. 36 KVG habe der Bundesgesetzgeber eine vom wesentlich älteren BGBM abweichende und speziellere Regelung festlegen wollen. Entgegen der Botschaft zum GesBG sei nie die Rede von einer Anwendbarkeit des BGBM gewesen, weder in den Materialien des Bundesrats noch in den parlamentarischen Debatten. Ausserdem wies die DIGE der Vollständigkeit halber darauf hin, A.________ habe zum Zeitpunkt der Zulassung zur Tätigkeit zulasten der OKP noch über keine entsprechende Zulassung nach Art. 36 KVG eines andern Kantons verfügt, weshalb es ohnehin nicht möglich gewesen wäre, gestützt auf das BGBM eine bereits bestehende kantonale Verfügung anzuerkennen und basierend darauf die Zulassung zu verfügen.”
“Anderseits halte die entsprechende Botschaft (des Bundesrats zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [Zulassung von Leistungserbringern]) diesbezüglich fest, mit Art. 36 KVG solle der Grundsatz festgelegt werden, dass in Zukunft Leistungserbringer nur dann zulasten der OKP tätig sein dürften, wenn sie formell von demjenigen Kanton zugelassen seien, auf dessen Gebiet die Tätigkeit ausgeübt werde. Die Zulassung erfolge somit nicht mehr automatisch, sondern erst nach der Überprüfung der jeweiligen Zulassungsvoraussetzungen durch den Kanton. Mit dem Erlass von Art. 36 KVG habe der Bundesgesetzgeber eine vom wesentlich älteren BGBM abweichende und speziellere Regelung festlegen wollen. Entgegen der Botschaft zum GesBG sei nie die Rede von einer Anwendbarkeit des BGBM gewesen, weder in den Materialien des Bundesrats noch in den parlamentarischen Debatten. Ausserdem wies die DIGE der Vollständigkeit halber darauf hin, A.________ habe zum Zeitpunkt der Zulassung zur Tätigkeit zulasten der OKP noch über keine entsprechende Zulassung nach Art. 36 KVG eines andern Kantons verfügt, weshalb es ohnehin nicht möglich gewesen wäre, gestützt auf das BGBM eine bereits bestehende kantonale Verfügung anzuerkennen und basierend darauf die Zulassung zu verfügen.”
Seit dem 1. Januar 2022 entscheiden die Kantone über die Zulassung der in Art. 35 Abs. 2 lit. a–g, m und n genannten ambulanten Leistungserbringer zur Abrechnung zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Die Zulassung erfolgt nicht mehr automatisch, sondern durch ein formelles kantonales Zulassungsverfahren; dieses kann an erhöhte Qualitäts‑ und Formvoraussetzungen geknüpft sein. Als in den Quellen genannte Beispiele für derartige Voraussetzungen werden u.a. eine mehrjährige Weiterbeschäftigung/Weiterbildungszeit (bei Ärzten: mindestens drei Jahre an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte), der Anschluss an ein elektronisches Patientendossier und ausreichende Sprachkenntnisse genannt.
“a à g, m et n, qui étaient admis à pratiquer à la charge de l’AOS en vertu de l’ancien droit, sont réputés admis au sens de l’art. 36 du nouveau droit par le canton sur le territoire duquel ils pratiquaient à l’entrée en vigueur dudit article (al. 2). L’art. 35 al. 2 let. a LAMal vise les médecins. L’al. 2 des dispositions transitoires veille à assurer la sécurité du droit et la garantie des droits acquis (Message CF, p. 3296s). 3.3 Depuis le 1er janvier 2022 et selon le nouvel art. 36 LAMal, les fournisseurs de prestations visés à l’art. 35 al. 2 let. a à g, m et n, ne peuvent pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins que s’ils sont admis par le canton sur le territoire duquel ils exercent leur activité. Désormais, l’admission à pratiquer à la charge de l’AOS ne sera plus automatique du moment que les conditions d’admission sont remplies, mais passera par la décision du canton compétent (Message CF, p. 3280s). L’admission des fournisseurs de prestations est soumise au principe d’une procédure formelle d’admission, le cas échéant assortie de charges (art. 36 LAMal ; Message CF p. 3265), dans le cadre de laquelle le canton doit vérifier la réalisation de conditions particulières (art. 36a ss LAMal). Les médecins sont par ailleurs soumis à une autorité de surveillance désignée par le canton, qui prend les mesures nécessaires au respect des conditions visées aux art. 36a et 37 (art. 38 al. 1 et 2 LAMal). Le Conseil fédéral est chargé de fixer les conditions de base permettant de garantir que les prestations soient fournies de manière appropriée et avec un haut niveau de qualité. Ces conditions concerneront non seulement la formation de base et la formation postgrade, mais également les structures nécessaires à la qualité de la fourniture des prestations (ex : système interne de gestion de la qualité, infrastructure technique appropriée, connaissances du système de santé suisse). Les fournisseurs de prestations visés à l’art. 35 al. 2 let. a à g, m et n LAMal ne seront plus admis automatiquement à pratiquer à la charge de l’AOS, mais seulement lorsqu’ils auront été formellement admis par le canton dans lequel ils souhaitent pratiquer.”
“Die angefochtene Zulassungs-VO stützt sich in Bezug auf die Zulassungsvoraussetzungen unter anderem auf Art. 35 ff. KVG. Gemäss Art. 36 KVG (Stand am 1. Januar 2022) sind die Kantone ab dem 1. Januar 2022 für die Zulassung sämtlicher Leistungserbringer (neben Ärztinnen und Ärzten beispielsweise Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten oder Hebammen) im ambulanten Bereich zuständig. Die revidierte KVV erhöht diesbezüglich die Qualitätsanforderungen. Ärztinnen und Ärzte, die neu zulasten der OKP tätig sein wollen, müssen zudem mindestens drei Jahre lang an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte im beantragten Fachgebiet gearbeitet haben. Sie müssen sich ausserdem einem elektronischen Patientendossier anschliessen und über die notwendigen Sprachkenntnisse verfügen (Art. 37 KVG, Stand am 1. Januar 2022). Bezüglich der Zulassungseinschränkung von Ärztinnen und Ärzten ist zudem Art. 55a Abs. 5 KVG zu beachten. Die Zulassungsvoraussetzungen für Leistungserbringer gelten nicht für den Spitalbereich. Die Obergrenze gemäss den Bestimmungen über die Zulassungsbeschränkung gilt aber auch für Ärztinnen und Ärzte, die im spitalambulanten Bereich tätig und im Besitz eines Facharzttitels sind.”
“Ab diesem Zeitpunkt war der Beschwerdeführer berechtigt, seine Tätigkeit als Arzt im Kanton Basel-Landschaft aufzunehmen. Diese gesundheitspolizeiliche Berechtigung zur ärztlichen Tätigkeit ist von der Zulassung zur Abrechnung über die OKP zu unterscheiden. Zulasten der OKP dürfen Ärzte als Leistungserbringer nur tätig sein, wenn sie vom Kanton zugelassen sind, auf dessen Gebiet die Tätigkeit ausgeübt wird (Art. 36 i.V.m Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG). Wenn ein Leistungserbringer in einem zusätzlichen Kanton tätig werden will, braucht er dafür eine neue Zulassung durch diesen Kanton (Botschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [Zulassung von Leistungserbringern] vom 9. Mai 2018, Bundesblatt [BBI] 2018 3125, S. 3155). Für die Zulassung in einem Kanton ist seit dem 1. Januar 2022 gemäss Art. 37 Abs. 1 KVG insbesondere vorausgesetzt, dass Leistungserbringer nach Artikel 35 Abs. 2 lit. a mindestens drei Jahre im beantragten Fachgebiet an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet haben müssen. Über die Zulassung als Leistungserbringer entscheidet der Kanton (Art. 36 KVG). Unstreitig ist, dass der Beschwerdeführer keine mindestens dreijährige Tätigkeit im beantragten Fachgebiet an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte nachweisen kann. Daran vermag auch seine lange Berufserfahrung nichts zu ändern. Die Zulassungsvoraussetzungen gemäss Art. 37 Abs. 1 KVG erfüllt der Beschwerdeführer somit nicht. Ob der Beschwerdeführer die Voraussetzungen für eine Zulassung zur Tätigkeit zulasten der OKP unter der Geltung des alten Rechts (vor 1. Januar 2022) erfüllt hätte, ist vor dem Hintergrund der vorstehenden Erwägungen nicht zu beurteilen.”
“Die Bewilligung zur Berufsausübung in eigener fachlicher Verantwortung wird erteilt, wenn die Medizinalperson ein entsprechendes eidgenössisches - oder anerkanntes ausländisches - Diplom besitzt, vertrauenswürdig ist, physisch und psychisch Gewähr für eine einwandfreie Berufsausübung bietet sowie über die notwendigen Kenntnisse einer Amtssprache des Kantons, für welchen die Bewilligung beantragt wird, verfügt (Art. 36 Abs. 1 MedBG). Diese gesundheitspolizeiliche Zulassung zur ärztlichen Tätigkeit ist von der Zulassung zur Abrechnung über die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu unterscheiden. Nicht alle polizeilich zugelassenen Medizinalpersonen dürfen zugleich zu Lasten der Sozialversicherung behandeln. In seiner am 1. Januar 2022 in Kraft getretenen Fassung statuiert das Bundesgesetz über die Krankenversicherung für Ärzte und Ärztinnen im ambulanten Bereich besondere Voraussetzungen, damit sie als Leistungserbringer anerkannt werden und die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die von ihnen erbrachten Leistungen übernimmt. Neben der notwendigen Sprachkompetenz verlangt Art. 37 Abs. 1 KVG für die Zulassung insbesondere, dass Ärzte und Ärztinnen mindestens drei Jahre im beantragten Fachgebiet an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet haben. Über die Zulassung als Leistungserbringer entscheidet der Kanton (Art. 36 KVG). Eine Nichtzulassung bedeutet für die betroffene Person, dass sie keine Pflichtleistungen nach KVG zu Lasten der OKP abrechnen darf, und verhindert dadurch faktisch die selbständige Ausübung des Arztberufs.”
Zu den in Art. 35 Abs. 2 lit. a–g, m und n genannten Leistungserbringern gehören auch Hebammen.
Die Kantone entscheiden im Rahmen eines formellen Verwaltungsverfahrens über die Zulassung der in Art. 35 Abs. 2 lit. a–g, m und n aufgeführten Leistungserbringer. Sie können dabei Höchstzahlen sowie fachliche oder regionale Beschränkungen vorsehen; die Festlegung der Höchstzahlen erfolgt innerhalb der bundesrechtlichen Vorgaben.
“Wie die obigen Ausführungen zeigen, ist der Botschaft KVG klar zu entnehmen, dass die Kantone mit der revidierten Bestimmung des Art. 55a KVG neu die Kompetenz erhalten, die Voraussetzungen für die Zulassungsbeschränkungen im Rahmen des Bundesrechts autonom zu statuieren. Des Weiteren wird unmissverständlich erklärt, dass das aufgrund des neuen Art. 55a KVG erlassene kantonale Recht demzufolge nicht mehr unselbstständiges kantonales, sondern selbstständiges kantonales Ausführungsrecht bilde. Die KVG-Revision erweitert die kantonalen Kompetenzen bei der Zulassung von Leistungserbringern im ambulanten Bereich jedoch nicht nur im Rahmen von Art. 55a KVG, sondern in mehrfacher Hinsicht. Insbesondere obliegt es neu den Kantonen, über die Zulassung von Leistungserbringern in einem formellen Verwaltungsverfahren zu befinden (Art. 36 KVG). Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 lit. a bis g, m und n KVG dürfen nur zulasten der OKP tätig sein, wenn sie vom Kanton zugelassen sind, auf dessen Gebiet die Tätigkeit ausgeübt wird. Des Weiteren haben die Kantone eine Behörde zu bezeichnen, welche die zugelassenen Leistungserbringer beaufsichtigt und bei Nichteinhaltung der Zulassungsvoraussetzungen die erforderlichen Massnahmen (Verwarnung, Busse bis Fr. 20'000.--, befristeter oder definitiver Entzug der Zulassung) gegen die Inhaberin oder den Inhaber der Zulassung anordnet (Art. 38 KVG). Sodann entscheiden die Kantone selbst, ob sie in einem oder mehreren Fachgebieten oder in bestimmten Regionen die Zulassung von Ärztinnen und Ärzten, die zulasten der OKP Leistungen erbringen dürfen, beschränken wollen oder nicht. Die Kantone legen neu die Höchstzahlen im jeweiligen Fachgebiet fest, auch wenn innerhalb der bundesrechtlichen Vorgaben. Damit kommt den Kantonen nach der KVG-Revision eine weitreichende Gestaltungsfreiheit zu.”
Bis zum 30. Juni 2021 konnte die Zulassung zur Abrechnung gegenüber der obligatorischen Krankenpflegeversicherung durch bundesrechtliche Regelungen begrenzt werden: Eine Verordnung (und die in ihr enthaltene Anlage) setzte Höchstzahlen nach Kanton und Fachgebiet; die Kantone konnten das System innerhalb der vorgesehenen Regelungen ausgestalten.
“Dans sa teneur en vigueur jusqu’au 30 juin 2021, l’art. 55a LAMal autorisait le Conseil fédéral à édicter des dispositions en matière de limitation de l’admission à pratiquer à la charge de l’assurance-maladie. En vertu de l’art. 1 OLAF, les médecins visés à l’art. 36 LAMal et les médecins qui exerçaient au sein des institutions au sens de l’art. 36a LAMal n’étaient admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins que si le nombre maximum fixé dans l’annexe 1 à l’ordonnance pour le canton et le domaine de spécialité concernés n’était pas atteint. Conformément à l’art. 3 OLAF, les cantons avaient la possibilité d’aménager le régime en prévoyant (let.”
“2 LAMal [dans sa teneur en vigueur au 31 décembre 2021]). bb) Selon l’art. 38 de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102 ; dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021), pour être admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins, les médecins doivent prouver qu’ils détiennent un titre postgrade au sens de l’art. 20 de la loi fédérale du 23 juin 2006 sur les professions médicales universitaires (LPMéd ; RS 811.11). Les médecins titulaires d’un diplôme étranger reconnu au sens de l’art. 15 LPMéd ont les mêmes droits que les médecins titulaires d’un diplôme fédéral correspondant. Les médecins titulaires d’un titre postgrade étranger reconnu au sens de l’art. 21 LPMéd ou d’une autorisation cantonale de pratiquer conformément à l’art. 36 al. 3 LPMéd, ont les mêmes droits que les médecins titulaires d’un titre postgrade fédéral correspondant (art. 39 OAMal, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021). cc) Les médecins visés à l’art. 36 LAMal ne sont admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins que si le nombre maximum fixé dans l’annexe 1 pour le canton et le domaine de spécialité concernés n’est pas atteint (art. 1 al. 1 de l’ordonnance du 3 juillet 2013 sur la limitation de l’admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l’assurance-maladie obligatoire, abrogée le 1er juillet 2021 [OLAF ; RO 2013 2255], en relation avec l’art. 55a al. 1 LAMal, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 30 juin 2021). Ne sont pas soumises à la preuve du besoin, et ne sont donc pas soumises à ces limites, les personnes qui ont exercé pendant au moins trois ans dans un établissement suisse reconnu de formation postgrade (art. 55a al. 2 LAMal, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 30 juin 2021). Les médecins titulaires du seul diplôme fédéral ou d’un titre équivalent sont dispensés de l’autorisation lorsqu’ils suivent une formation postgrade au sens de l’art. 25 LPMéd. Ils doivent pratiquer sous la surveillance directe d’un médecin au bénéfice d'une autorisation de pratique dans la même discipline (art.”
Für die Zulassung zur Leistungserbringung nach Art. 36 Abs. 1 KVG ist nachweislich das eidgenössische Diplom sowie eine vom Bundesrat/anerkannte Weiterbildung erforderlich. Ob daneben eine kantonale Berufsausübungsbewilligung oder Praxiserlaubnis Voraussetzung für die Abrechnung zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist, wird in der Rechtspraxis und Rechtsprechung strittig diskutiert.
“Vorgenannte Bestimmungen beschlagen die gesundheitspolizeiliche Zulassung, welche Gewähr bieten soll, dass nur diejenigen Personen für die Sozialversicherungen tätig werden, welche die öffentliche Gesundheit nicht gefährden (vgl. dazu Beatrice Gross Hawk, in: Steiger-Sackmann Sabine/Mosimann Hans-Jakob (Hrsg.), Recht der Sozialen Sicherheit – Sozialversicherungen, Opferhilfe, Sozialhilfe – Beraten und Prozessieren, Handbücher für die Anwaltspraxis, Bd. XI, Basel 2014, S. 1210). In Art. 24 KVG ist festgehalten, dass die OKP die Kosten für Leistungen gemäss den Art. 25 bis 31 nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 festgelegten Voraussetzungen übernimmt. Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind die Leistungserbringer zugelassen, welche die Voraussetzungen nach den Art. 36 bis 40 KVG erfüllen (Art. 35 Abs. 1 KVG). Leistungserbringer sind unter anderem Ärzte und Ärztinnen (Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG). Diese sind zugelassen, wenn sie das eidgenössische Diplom besitzen und über eine vom Bundesrat anerkannte Weiterbildung verfügen (Art. 36 Abs. 1 KVG). Letztgenannte Bestimmungen beziehen sich auf die sozialversicherungsrechtliche Zulassung. Die Klägerin macht im Wesentlichen geltend, dass der Beklagte mangels gesundheitspolizeilicher Zulassung/Berufsausübungsbewilligung für den Kanton Zürich resp. mangels Meldung einer 90-Tage-Dienstleistung an die zuständige Stelle im Kanton Zürich im streitgegenständlichen Zeitraum nicht zur Leistungserbringung in jenem Kanton und damit nicht zur Abrechnung dieser Leistungen über die OKP berechtigt gewesen wäre. Diese seien zurückzuerstatten. Der Beklagte lässt im Wesentlichen ausführen, dass sowohl die Berufsausübungsbewilligung wie vor allem auch die Meldung einer 90-Tage-Dienstleistung nicht den Zweck habe, die Berechtigung zur Leistungserbringung zulasten der OKP zu etablieren. Das Krankenversicherungsgesetz und das Medizinalberufegesetz seien grundsätzlich auseinanderzuhalten. Es gebe keine gesetzliche Grundlage, wonach die Erteilung einer (kantonalen) Berufsausübungsbewilligung vorausgesetzt werde, um Leistungen über die OKP abrechnen zu dürfen.”
“Dans ces conditions, il y a lieu d’admettre que cette question faisait partie de la transaction des 26 juin et 4 juillet 2018 et qu’elle ne peut plus être traitée dans le cadre de la présente procédure. 10. Les demanderesses mettent également en exergue le fait que le docteur CC.________ n’était pas autorisé à facturer à la charge de l’assurance obligatoire des soins, faute pour celui-ci de disposer d’une autorisation de pratiquer délivrée par le Département de la santé et de l’action sociale du canton de Vaud. Aussi estiment-elles que les prestations facturées pour l’activité de ce médecin devraient être remboursées. a) aa) Aux termes de l’art. 35 al. 1 LAMal (dans sa teneur en vigueur au 31 décembre 2021), sont admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins les fournisseurs de prestations qui remplissent les conditions des art. 36 à 40 LAMal. Ces fournisseurs de prestations sont notamment les médecins (art. 35 al. 2 let. a LAMal [dans sa teneur en vigueur au 31 décembre 2021]), s’ils sont titulaires du diplôme fédéral et d’une formation postgraduée reconnue par le Conseil fédéral (art. 36 al. 1 LAMal [dans sa teneur en vigueur au 31 décembre 2021]). Le Conseil fédéral règle l’admission des médecins titulaires d’un certificat scientifique équivalent (art. 36 al. 2 LAMal [dans sa teneur en vigueur au 31 décembre 2021]). bb) Selon l’art. 38 de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102 ; dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021), pour être admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins, les médecins doivent prouver qu’ils détiennent un titre postgrade au sens de l’art. 20 de la loi fédérale du 23 juin 2006 sur les professions médicales universitaires (LPMéd ; RS 811.11). Les médecins titulaires d’un diplôme étranger reconnu au sens de l’art. 15 LPMéd ont les mêmes droits que les médecins titulaires d’un diplôme fédéral correspondant. Les médecins titulaires d’un titre postgrade étranger reconnu au sens de l’art. 21 LPMéd ou d’une autorisation cantonale de pratiquer conformément à l’art. 36 al. 3 LPMéd, ont les mêmes droits que les médecins titulaires d’un titre postgrade fédéral correspondant (art.”
Die Bestandessicherung nach Art. 36 KVG (gestützt auf die Übergangsbestimmung zur Änderung vom 19. Juni 2020) gilt ausdrücklich nur für den Kanton, in dem die Leistungserbringerin oder der Leistungserbringer die Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vor dem 1. Januar 2022 ausgeübt hat. Ein Anspruch auf Zulassung in anderen Kantonen ergibt sich daraus nicht.
“Leistungserbringer einer Kategorie, die in einem Kanton über eine Zulassung verfügen, könnten in einem anderen Kanton, in dem ein Kontingent der entsprechenden Kategorie bereits ausgeschöpft ist, unter Berufung auf das Binnenmarktgesetz auf eine Zulassung bestehen, womit die entsprechenden kantonalen Regelungen beliebig umgangen würden, was nicht Sinn und Zweck von Art. 55a KVG entspricht (vgl. auch BGE 130 I 26 E. 7.2.1). Auch wenn aktuell (noch) keine zahlenmässigen Beschränkungen für Hebammen gelten, rechtfertigt sich dieses Vorgehen nicht bloss für Ärzte und Ärztinnen, sondern für sämtliche Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 lit. a - g, m und n KVG (Botschaft, S. 3154 f. und 3162). Ziel der Neuregelung ist, die Entwicklung der Kosten für Leistungen zulasten der OKP einzudämmen und auf diese Weise den Anstieg der von den Versicherten bezahlten Prämien zu begrenzen (Botschaft, S. 3161), wobei die Ärzteschaft selbstredend nicht der einzige Berufsstand ist, der für die Kostenentwicklung im Gesundheitswesen verantwortlich ist. Dies stimmt ebenfalls mit den Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 19. Juni 2020 (AS 2021 413) überein, deren Abs. 2 zufolge Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 lit. a - g, m und n KVG, die nach bisherigem Recht zur Tätigkeit zulasten der OKP zugelassen waren, als nach Art. 36 KVG des neuen Rechts vom Kanton zugelassen gelten, auf dessen Gebiet sie die Tätigkeit beim Inkrafttreten dieses Artikels ausgeübt haben. Dabei handelt es sich (ausschliesslich) um eine Regelung der Besitzstandsgarantie. Die OKP-Zulassung von A.________ wurde am 18. Juli 2016 von der E.________ AG mit einem Mutationsauszug aus dem Zahlstellenregister per 23. Mai 2016 für den Kanton B.________ bestätigt. Infolgedessen kann sie sich als Hebamme bei ihrer Zulassung zur Tätigkeit zulasten der OKP im Kanton B.________ nach dem Inkrafttreten der neuen KVG-Bestimmungen am 1. Januar 2022 auf den Bestandesschutz gemäss Abs. 2 der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 19. Juni 2020 berufen (Botschaft S. 3161). Diese Bestandesgarantie bezieht sich aufgrund des klaren Wortlauts der Bestimmung ausschliesslich auf denjenigen Kanton, in welchem eine Zulassung zur Tätigkeit zulasten der OKP bereits vor dem 1. Januar 2022 vorlag, das heisst im vorliegenden Fall einzig auf den Kanton B.________ und nicht auf andere Kantone.”
“Leistungserbringer einer Kategorie, die in einem Kanton über eine Zulassung verfügen, könnten in einem anderen Kanton, in dem ein Kontingent der entsprechenden Kategorie bereits ausgeschöpft ist, unter Berufung auf das Binnenmarktgesetz auf eine Zulassung bestehen, womit die entsprechenden kantonalen Regelungen beliebig umgangen würden, was nicht Sinn und Zweck von Art. 55a KVG entspricht (vgl. auch BGE 130 I 26 E. 7.2.1). Auch wenn aktuell (noch) keine zahlenmässigen Beschränkungen für Hebammen gelten, rechtfertigt sich dieses Vorgehen nicht bloss für Ärzte und Ärztinnen, sondern für sämtliche Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 lit. a - g, m und n KVG (Botschaft, S. 3154 f. und 3162). Ziel der Neuregelung ist, die Entwicklung der Kosten für Leistungen zulasten der OKP einzudämmen und auf diese Weise den Anstieg der von den Versicherten bezahlten Prämien zu begrenzen (Botschaft, S. 3161), wobei die Ärzteschaft selbstredend nicht der einzige Berufsstand ist, der für die Kostenentwicklung im Gesundheitswesen verantwortlich ist. Dies stimmt ebenfalls mit den Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 19. Juni 2020 (AS 2021 413) überein, deren Abs. 2 zufolge Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 lit. a - g, m und n KVG, die nach bisherigem Recht zur Tätigkeit zulasten der OKP zugelassen waren, als nach Art. 36 KVG des neuen Rechts vom Kanton zugelassen gelten, auf dessen Gebiet sie die Tätigkeit beim Inkrafttreten dieses Artikels ausgeübt haben. Dabei handelt es sich (ausschliesslich) um eine Regelung der Besitzstandsgarantie. Die OKP-Zulassung von A.________ wurde am 18. Juli 2016 von der E.________ AG mit einem Mutationsauszug aus dem Zahlstellenregister per 23. Mai 2016 für den Kanton B.________ bestätigt. Infolgedessen kann sie sich als Hebamme bei ihrer Zulassung zur Tätigkeit zulasten der OKP im Kanton B.________ nach dem Inkrafttreten der neuen KVG-Bestimmungen am 1. Januar 2022 auf den Bestandesschutz gemäss Abs. 2 der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 19. Juni 2020 berufen (Botschaft S. 3161). Diese Bestandesgarantie bezieht sich aufgrund des klaren Wortlauts der Bestimmung ausschliesslich auf denjenigen Kanton, in welchem eine Zulassung zur Tätigkeit zulasten der OKP bereits vor dem 1. Januar 2022 vorlag, das heisst im vorliegenden Fall einzig auf den Kanton B.________ und nicht auf andere Kantone.”
Eine Nichtzulassung führt dazu, dass die betroffene Person keine Leistungen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abrechnen darf und verhindert damit faktisch die selbständige Ausübung des Berufs.
“Die Bewilligung zur Berufsausübung in eigener fachlicher Verantwortung wird erteilt, wenn die Medizinalperson ein entsprechendes eidgenössisches - oder anerkanntes ausländisches - Diplom besitzt, vertrauenswürdig ist, physisch und psychisch Gewähr für eine einwandfreie Berufsausübung bietet sowie über die notwendigen Kenntnisse einer Amtssprache des Kantons, für welchen die Bewilligung beantragt wird, verfügt (Art. 36 Abs. 1 MedBG). Diese gesundheitspolizeiliche Zulassung zur ärztlichen Tätigkeit ist von der Zulassung zur Abrechnung über die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu unterscheiden. Nicht alle polizeilich zugelassenen Medizinalpersonen dürfen zugleich zu Lasten der Sozialversicherung behandeln. In seiner am 1. Januar 2022 in Kraft getretenen Fassung statuiert das Bundesgesetz über die Krankenversicherung für Ärzte und Ärztinnen im ambulanten Bereich besondere Voraussetzungen, damit sie als Leistungserbringer anerkannt werden und die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die von ihnen erbrachten Leistungen übernimmt. Neben der notwendigen Sprachkompetenz verlangt Art. 37 Abs. 1 KVG für die Zulassung insbesondere, dass Ärzte und Ärztinnen mindestens drei Jahre im beantragten Fachgebiet an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet haben. Über die Zulassung als Leistungserbringer entscheidet der Kanton (Art. 36 KVG). Eine Nichtzulassung bedeutet für die betroffene Person, dass sie keine Pflichtleistungen nach KVG zu Lasten der OKP abrechnen darf, und verhindert dadurch faktisch die selbständige Ausübung des Arztberufs.”
Wird in mehreren Kantonen tätig, so ist für jeden dieser Kantone eine gesonderte kantonale Zulassung erforderlich. Über die Zulassung als Leistungserbringer entscheidet der jeweilige Kanton (Art. 36 KVG).
“Ab diesem Zeitpunkt war der Beschwerdeführer berechtigt, seine Tätigkeit als Arzt im Kanton Basel-Landschaft aufzunehmen. Diese gesundheitspolizeiliche Berechtigung zur ärztlichen Tätigkeit ist von der Zulassung zur Abrechnung über die OKP zu unterscheiden. Zulasten der OKP dürfen Ärzte als Leistungserbringer nur tätig sein, wenn sie vom Kanton zugelassen sind, auf dessen Gebiet die Tätigkeit ausgeübt wird (Art. 36 i.V.m Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG). Wenn ein Leistungserbringer in einem zusätzlichen Kanton tätig werden will, braucht er dafür eine neue Zulassung durch diesen Kanton (Botschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [Zulassung von Leistungserbringern] vom 9. Mai 2018, Bundesblatt [BBI] 2018 3125, S. 3155). Für die Zulassung in einem Kanton ist seit dem 1. Januar 2022 gemäss Art. 37 Abs. 1 KVG insbesondere vorausgesetzt, dass Leistungserbringer nach Artikel 35 Abs. 2 lit. a mindestens drei Jahre im beantragten Fachgebiet an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet haben müssen. Über die Zulassung als Leistungserbringer entscheidet der Kanton (Art. 36 KVG). Unstreitig ist, dass der Beschwerdeführer keine mindestens dreijährige Tätigkeit im beantragten Fachgebiet an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte nachweisen kann. Daran vermag auch seine lange Berufserfahrung nichts zu ändern. Die Zulassungsvoraussetzungen gemäss Art. 37 Abs. 1 KVG erfüllt der Beschwerdeführer somit nicht. Ob der Beschwerdeführer die Voraussetzungen für eine Zulassung zur Tätigkeit zulasten der OKP unter der Geltung des alten Rechts (vor 1. Januar 2022) erfüllt hätte, ist vor dem Hintergrund der vorstehenden Erwägungen nicht zu beurteilen.”
Die kantonale Zulassung nach Art. 36 KVG entscheidet darüber, ob Leistungserbringer Pflichtleistungen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abrechnen dürfen. Die polizeiliche Bewilligung zur Berufsausübung ist davon zu unterscheiden. Eine Nichtzulassung durch den Kanton entfaltet zur Folge, dass die betroffene Person keine Pflichtleistungen gegenüber der OKP abrechnen darf und schränkt damit faktisch die selbständige Ausübung des Arztberufs ein.
“Die Bewilligung zur Berufsausübung in eigener fachlicher Verantwortung wird erteilt, wenn die Medizinalperson ein entsprechendes eidgenössisches - oder anerkanntes ausländisches - Diplom besitzt, vertrauenswürdig ist, physisch und psychisch Gewähr für eine einwandfreie Berufsausübung bietet sowie über die notwendigen Kenntnisse einer Amtssprache des Kantons, für welchen die Bewilligung beantragt wird, verfügt (Art. 36 Abs. 1 MedBG). Diese gesundheitspolizeiliche Zulassung zur ärztlichen Tätigkeit ist von der Zulassung zur Abrechnung über die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu unterscheiden. Nicht alle polizeilich zugelassenen Medizinalpersonen dürfen zugleich zu Lasten der Sozialversicherung behandeln. In seiner am 1. Januar 2022 in Kraft getretenen Fassung statuiert das Bundesgesetz über die Krankenversicherung für Ärzte und Ärztinnen im ambulanten Bereich besondere Voraussetzungen, damit sie als Leistungserbringer anerkannt werden und die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die von ihnen erbrachten Leistungen übernimmt. Neben der notwendigen Sprachkompetenz verlangt Art. 37 Abs. 1 KVG für die Zulassung insbesondere, dass Ärzte und Ärztinnen mindestens drei Jahre im beantragten Fachgebiet an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet haben. Über die Zulassung als Leistungserbringer entscheidet der Kanton (Art. 36 KVG). Eine Nichtzulassung bedeutet für die betroffene Person, dass sie keine Pflichtleistungen nach KVG zu Lasten der OKP abrechnen darf, und verhindert dadurch faktisch die selbständige Ausübung des Arztberufs.”
Die Zulassung zur Erbringung von Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erfolgt nicht mehr automatisch; sie wird durch ein formelles kantonales Zulassungsverfahren entschieden. Trägt ein Leistungserbringer seine Tätigkeit in einem anderen Kanton aus, ist dort eine neue Gesuchseinreichung um Zulassung erforderlich.
“Lui refuser l’actualisation de son admission à pratiquer à charge de l’AOS alors qu’il avait suivi ces recommandations constituerait, selon le recourant, une violation des règles de la bonne foi par l’autorité intimée au sens des art. 5 al. 3 et 9 Cst. 4.2 Or, d’une part, il convient de rappeler la dimension cantonale des admissions à facturer à charge de l’AOS, prévue par le droit fédéral. Tout d’abord, selon l’al. 2 des dispositions transitoires relatives à la modification du 19 juin 2020, figurant dans la LAMal, les médecins, fournisseurs de prestations visés à l’art. 35 al. 2 let. a LAMal, qui étaient admis à pratiquer à la charge de l’AOS en vertu de l’ancien droit, sont réputés admis au sens de l’art. 36 du nouveau droit par le canton sur le territoire duquel ils pratiquaient à l’entrée en vigueur dudit article (al. 2). Le Message CF précise que cette disposition transitoire vise à assurer la sécurité du droit et la garantie des droits acquis (p. 3296s). En effet, contrairement à l’ancien droit, l’admission de pratiquer à la charge de l’AOS ne sera plus « automatique » si les conditions y relatives sont réunies, mais passera par la décision formelle du canton compétent (art. 36 LAMal), au terme d’une procédure formelle d’admission, par laquelle les médecins seront formellement admis par le canton dans lequel ils souhaitent pratiquer. Cela permettra de les traiter de la même manière. Ainsi, le médecin qui, après avoir été admis, entend pratiquer à la charge de l’AOS dans un autre canton, devra déposer une nouvelle demande d’admission dans ce canton (Message CF, p. 3265, 3273 ss, 3280 s et 3291). Cela explique que, contrairement aux art. 6 al. 1 aOLAF et art. 7 al. 1 aRaOLAF, le nouveau droit ne prévoit plus le prononcé de la caducité de l’admission à facturer à charge de l’AOS, lorsque celle‑ci n’est pas utilisée dans les six mois suivant son octroi. 4.3 D’autre part et contrairement à l’avis du recourant, le RaOFNMMPA est une ordonnance cantonale dépendante d’exécution concrétisant les dispositions fédérales relative à la limitation du nombre de médecins fournissant des prestations ambulatoires à charge de l’AOS, dite clause du besoin (art. 55a LAMal), comme l’a confirmé le Tribunal fédéral dans l’arrêt 9C_538/2023 du 16 septembre 2024 (consid.”
“2 Selon les dispositions transitoires relatives à la modification du 19 juin 2020, prévues dans la LAMal, les réglementations cantonales en matière de limitation des admissions à pratiquer à la charge de l’AOS doivent être adaptées dans un délai de deux ans à compter de l’entrée en vigueur de la modification du 19 juin 2020. L’ancien droit régissant la limitation de l’admission à pratiquer à la charge de l’AOS reste applicable jusqu’à l’adaptation des réglementations cantonales concernées, mais pendant deux ans au plus (al. 1). Les fournisseurs de prestations visés à l’art. 35 al. 2 let. a à g, m et n, qui étaient admis à pratiquer à la charge de l’AOS en vertu de l’ancien droit, sont réputés admis au sens de l’art. 36 du nouveau droit par le canton sur le territoire duquel ils pratiquaient à l’entrée en vigueur dudit article (al. 2). L’art. 35 al. 2 let. a LAMal vise les médecins. L’al. 2 des dispositions transitoires veille à assurer la sécurité du droit et la garantie des droits acquis (Message CF, p. 3296s). 3.3 Depuis le 1er janvier 2022 et selon le nouvel art. 36 LAMal, les fournisseurs de prestations visés à l’art. 35 al. 2 let. a à g, m et n, ne peuvent pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins que s’ils sont admis par le canton sur le territoire duquel ils exercent leur activité. Désormais, l’admission à pratiquer à la charge de l’AOS ne sera plus automatique du moment que les conditions d’admission sont remplies, mais passera par la décision du canton compétent (Message CF, p. 3280s). L’admission des fournisseurs de prestations est soumise au principe d’une procédure formelle d’admission, le cas échéant assortie de charges (art. 36 LAMal ; Message CF p. 3265), dans le cadre de laquelle le canton doit vérifier la réalisation de conditions particulières (art. 36a ss LAMal). Les médecins sont par ailleurs soumis à une autorité de surveillance désignée par le canton, qui prend les mesures nécessaires au respect des conditions visées aux art. 36a et 37 (art. 38 al. 1 et 2 LAMal). Le Conseil fédéral est chargé de fixer les conditions de base permettant de garantir que les prestations soient fournies de manière appropriée et avec un haut niveau de qualité.”
“Der Regierungsrat führt in seiner Vernehmlassung aus, die Änderung des KVG vom 19. Juni 2020, welche am 1. Juli 2021 resp. am 1. Januar 2022 in Kraft getreten sei, sehe vor, dass die Leistungserbringer nur zulasten der OKP tätig sein dürften, wenn sie vom Kanton zugelassen seien, auf dessen Gebiet die Tätigkeit ausgeübt werde (Art. 36 KVG). Diese Änderung beinhalte demnach ein formelles Zulassungsverfahren. Neu befänden die Kantone über die Zulassungsgesuche der Leistungserbringer. Erst nachdem der zuständige Kanton überprüft habe, ob die jeweiligen Zulassungsvoraussetzungen nach den Art. 36a und 37 KVG erfüllt seien, erteile er dem jeweiligen Leistungserbringer die Zulassung zur Tätigkeit zulasten der OKP. In Bezug auf die Zulassung von Ärztinnen und Ärzten sowie von Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen würden, würden die kantonalen Beschränkungen der Anzahl zugelassener Ärztinnen und Ärzte (Art. 55a KVG) vorbehalten bleiben. Gemäss Art. 36a Abs. 1 KVG lege der Bundesrat die Zulassungsvoraussetzungen für Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 lit. a bis g, m und n KVG fest. Diese Zulassungsvoraussetzungen müssten gewährleisten, dass qualitativ hochstehende und zweckmässige Leistungen erbracht würden. Der Bundesrat habe die Zulassungsvoraussetzungen für die verschiedenen Leistungserbringer in der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) vom 27.”