Art. 25

“Die versicherte Person muss alles ihr Zumutbare unternehmen, um die Dauer und das Ausmass der Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG) zu verringern und den Eintritt der Invalidität (Art. 8 ATSG) zu verhindern. Sodann muss sie an allen zumutbaren Massnahmen, die zur Erhaltung des bestehenden Arbeitsplatzes oder zu ihrer Eingliederung ins Erwerbsleben oder in einen dem Erwerbsleben gleichgestellten Aufgabenbereich dienen, aktiv teilnehmen, insbesondere an Massnahmen der Frühintervention, Integrationsmassnahmen zur Vorbereitung auf die berufliche Eingliederung, Massnahmen beruflicher Art, medizinischen Behandlungen nach Art. 25 KVG und Massnahmen zur Wiedereingliederung von Rentenbezügerinnen und Rentenbezügern (Art. 7 Abs. 1 und 2 IVG). Als zumutbar gilt jede Massnahme, die der Eingliederung der versicherten Person dient; ausgenommen sind Massnahmen, die ihrem Gesundheitszustand nicht angemessen sind (Art. 7a IVG). Kommt die versicherte Person den Pflichten nach Art. 7 IVG oder Art. 43 Abs. 2 ATSG nicht nach, können ihr die Leistungen vorübergehend oder dauernd gekürzt oder verweigert werden. Sie muss vorher schriftlich gemahnt und auf die Rechtsfolgen hingewiesen werden; ihr ist eine angemessene Bedenkzeit einzuräumen (Art. 7b Abs. 1 IVG i.V.m. Art. 21 Abs. 4 ATSG).”

“Die versicherte Person muss alles ihr Zumutbare unternehmen, um die Dauer und das Ausmass der Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG) zu verringern und den Eintritt der Invalidität (Art. 8 ATSG) zu verhindern. Sodann muss sie an allen zumutbaren Massnahmen, die zur Erhaltung des bestehenden Arbeitsplatzes oder zu ihrer Eingliederung ins Erwerbsleben oder in einen dem Erwerbsleben gleichgestellten Aufgabenbereich dienen, aktiv teilnehmen, insbesondere an Massnahmen der Frühintervention, Integrationsmassnahmen zur Vorbereitung auf die berufliche Eingliederung, Massnahmen beruflicher Art, medizinischen Behandlungen nach Art. 25 KVG und Massnahmen zur Wiedereingliederung von Rentenbezügerinnen und Rentenbezügern (Art. 7 Abs. 1 und 2 IVG). Als zumutbar gilt jede Massnahme, die der Eingliederung der versicherten Person dient; ausgenommen sind Massnahmen, die ihrem Gesundheitszustand nicht angemessen sind (Art. 7a IVG). Kommt die versicherte Person den Pflichten nach Art. 7 IVG oder Art. 43 Abs. 2 ATSG nicht nach, können ihr die Leistungen vorübergehend oder dauernd gekürzt oder verweigert werden. Sie muss vorher schriftlich gemahnt und auf die Rechtsfolgen hingewiesen werden; ihr ist eine angemessene Bedenkzeit einzuräumen (Art. 7b Abs. 1 IVG i.V.m. Art. 21 Abs. 4 ATSG).”

“Kapitel Leistungen, Art. 25 Abs. 1 KVG). Zu den Leistungen gehört gemäss Abs. 2 lit. e der Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung. Diese Norm beinhaltet die Unterkunfts- und Verpflegungsleistungen in einem Spital; die Untersuchungs-/Behandlungsleistungen sind dagegen Inhalt von Art. 25 Abs. 1 lit. a KVG (vgl. Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, in: Hans-Ulrich Stauffer/Basile Cardinaux [Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2. Auflage 2018, Rz. 63 zu Art. 25). Im”

“Laut Art. 27 KLV übernimmt die Versicherung für Rettungen in der Schweiz 50% der Rettungskosten. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von Fr. 5'000.-- übernommen. Rettung ist mehr als ein medizinischer Notfalltransport. Der Begriff der Rettungskosten beschränkt sich daher nicht auf die Kosten für Rettungstransporte, sondern umfasst vielmehr alle Massnahmen, die zur Rettung notwendig sind. Rettung im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG umfasst drei Tatbestände: die Befreiung aus einer Gesundheit und Leben bedrohenden Lage oder die notfallmässige Zuführung zur medizinischen Versorgung oder beides. Es geht darum, das Leben der versicherten Person zu retten, eine drohende Lebensgefahr als Folge einer sich rasch verschlechternden Gesundheit abzuwenden oder einen ernsthaften Gesundheitsschaden zu verhindern. (BGE 130 V 424 E. 3.3; vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, Basel 2007, S. 536 Rz 421). Im Gegensatz zu den Krankentransporten spricht der Gesetz- und Verordnungsgeber im Zusammenhang mit den Rettungskosten nicht von einer medizinischen Indikation (Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG, Art. 26 Abs. 1 und Art. 27 KLV). Folglich ist bei den Rettungskosten von einer offeneren Umschreibung als bei den Transportkosten auszugehen, was sich damit erklären lässt, dass Rettungsmassnahmen sehr oft mit Blick auf die Vermeidung einer Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit - also einer Krankheit bzw.”

“5'000.-- übernommen. Rettung ist mehr als ein medizinischer Notfalltransport. Der Begriff der Rettungskosten beschränkt sich daher nicht auf die Kosten für Rettungstransporte, sondern umfasst vielmehr alle Massnahmen, die zur Rettung notwendig sind. Rettung im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG umfasst drei Tatbestände: die Befreiung aus einer Gesundheit und Leben bedrohenden Lage oder die notfallmässige Zuführung zur medizinischen Versorgung oder beides. Es geht darum, das Leben der versicherten Person zu retten, eine drohende Lebensgefahr als Folge einer sich rasch verschlechternden Gesundheit abzuwenden oder einen ernsthaften Gesundheitsschaden zu verhindern. (BGE 130 V 424 E. 3.3; vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, Basel 2007, S. 536 Rz 421). Im Gegensatz zu den Krankentransporten spricht der Gesetz- und Verordnungsgeber im Zusammenhang mit den Rettungskosten nicht von einer medizinischen Indikation (Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG, Art. 26 Abs. 1 und Art. 27 KLV). Folglich ist bei den Rettungskosten von einer offeneren Umschreibung als bei den Transportkosten auszugehen, was sich damit erklären lässt, dass Rettungsmassnahmen sehr oft mit Blick auf die Vermeidung einer Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit - also einer Krankheit bzw. eines Unfalls - erfolgen (Aktuelle Juristische Praxis [AJP] 2005 S. 628). Die Notwendigkeit des Einsatzes bestimmt sich nach den Gegebenheiten im Zeitpunkt, in welchem die Hilfe gerufen oder angeordnet wird (Rechtsprechung und Verwaltungspraxis der Kranken- und Unfallversicherung [RKUV] 2001 KV 193 520).”

“Laut Art. 27 KLV übernimmt die Versicherung für Rettungen in der Schweiz 50% der Rettungskosten. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von Fr. 5'000.-- übernommen. Rettung ist mehr als ein medizinischer Notfalltransport. Der Begriff der Rettungskosten beschränkt sich daher nicht auf die Kosten für Rettungstransporte, sondern umfasst vielmehr alle Massnahmen, die zur Rettung notwendig sind. Rettung im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG umfasst drei Tatbestände: die Befreiung aus einer Gesundheit und Leben bedrohenden Lage oder die notfallmässige Zuführung zur medizinischen Versorgung oder beides. Es geht darum, das Leben der versicherten Person zu retten, eine drohende Lebensgefahr als Folge einer sich rasch verschlechternden Gesundheit abzuwenden oder einen ernsthaften Gesundheitsschaden zu verhindern. (BGE 130 V 424 E. 3.3; vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, Basel 2007, S. 536 Rz 421). Im Gegensatz zu den Krankentransporten spricht der Gesetz- und Verordnungsgeber im Zusammenhang mit den Rettungskosten nicht von einer medizinischen Indikation (Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG, Art. 26 Abs. 1 und Art. 27 KLV). Folglich ist bei den Rettungskosten von einer offeneren Umschreibung als bei den Transportkosten auszugehen, was sich damit erklären lässt, dass Rettungsmassnahmen sehr oft mit Blick auf die Vermeidung einer Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit - also einer Krankheit bzw.”

“Die OKP deckt gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG unter anderem die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Der Leistungskatalog umfasst gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG insbesondere auch einen Beitrag an medizinisch notwendige Transportkosten sowie an die Rettungskosten. Der Bundesrat konkretisiert gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG. Diese Aufgabe kann er dem Departement oder dem Bundesamt übertragen (Art. 33 Abs. 5 KVG), was er in Art. 33 lit. g der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) vom 27. Juni 1995 bezüglich des in Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG vorgesehen Beitrags an die Transport- und Rettungskosten getan hat. Das EDI hat gestützt auf diese Kompetenzdelegation Art. 26 KLV erlassen. Demnach übernimmt die Versicherung 50% der Kosten von medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer, wenn der Gesundheitszustand des Patienten oder der Patientin den Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht zulässt.”

“Die OKP deckt gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG unter anderem die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Der Leistungskatalog umfasst gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG insbesondere auch einen Beitrag an medizinisch notwendige Transportkosten sowie an die Rettungskosten. Der Bundesrat konkretisiert gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG. Diese Aufgabe kann er dem Departement oder dem Bundesamt übertragen (Art. 33 Abs. 5 KVG), was er in Art. 33 lit. g der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) vom 27. Juni 1995 bezüglich des in Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG vorgesehen Beitrags an die Transport- und Rettungskosten getan hat. Das EDI hat gestützt auf diese Kompetenzdelegation Art. 26 KLV erlassen. Demnach übernimmt die Versicherung 50% der Kosten von medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer, wenn der Gesundheitszustand des Patienten oder der Patientin den Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht zulässt. Pro Kalenderjahr wird maximal ein Betrag von Fr. 500.-- übernommen (Art. 26 Abs. 1 KLV).”

“Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).                 b) En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative; BLV 173.36]) et respecte pour le surplus les formalités prévues par la loi (cf. art. 61 let. b LPGA), de sorte qu'il est recevable.                 c) Au vu de la valeur litigieuse du cas d’espèce, inférieure à 30'000 fr., un membre de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétent pour statuer en qualité de juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).   2.              Le litige porte sur la prise en charge, au titre de l’assurance obligatoire des soins, des frais liés au traitement dentaire préconisé par le docteur L.________ (extraction de la dent n° 41 et confection d’un pont [dents nos 42 à 31]).   3.              a) Selon l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Est réputée maladie au sens de l’art. 3 LPGA toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. L’atteinte à la santé doit atteindre un certain niveau de gravité, pour valoir comme maladie. La nécessité d’un traitement au sens de l’art. 3 LPGA existe lorsque l’atteinte à la santé limite les fonctions corporelles ou psychiques dans une telle mesure que le patient a besoin d’aide médicale, que le rétablissement sans aide médicale ne pourrait vraisemblablement pas être atteint ou pas dans un délai convenable, ou lorsqu’il ne peut pas être exigé du patient de vivre sans au moins une tentative de traitement.                 b) En vertu de l’art. 31 al. 1 LAMal, l’assurance prend en charge les coûts des soins dentaires : a.”

“93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable. c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30’000 fr., la cause est de la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD). 2. Le litige porte, initialement, sur la prise en charge de deux factures relatives à des médicaments prescrits par un médecin-dentiste, singulièrement sur la question de savoir s’il s’agit de frais de traitement à charge de l’assurance obligatoire des soins. 3. a) Selon l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMaI. Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33 (art. 34 al. 1 LAMal). Selon l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Est réputée maladie au sens de l’art. 3 LPGA toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. L’atteinte à la santé doit atteindre un certain niveau de gravité, pour valoir comme maladie. La nécessité d’un traitement au sens de l’art. 3 LPGA existe lorsque l’atteinte à la santé limite les fonctions corporelles ou psychiques dans une telle mesure que le patient a besoin d’aide médicale, que le rétablissement sans aide médicale ne pourrait vraisemblablement pas être atteint ou pas dans un délai convenable, ou lorsqu’il ne peut pas être exigé du patient de vivre sans au moins une tentative de traitement. Selon l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let.”

“Prova ne è che malgrado la sospensione dell'assunzione dell'anticoagulante (Marcoumar) alcuni giorni prima dell'intervento, l'assicurata non ha potuto riprendere subito dopo questo farmaco per il serio rischio di emorragia, ma è stato sostituito da iniezioni di eparina, che l'hanno comunque portata ad essere nuovamente ricoverata d'urgenza per forti emorragie dal 14 al 16 e dal 21 al 25 luglio 2022. Secondo l'insorgente, la Cassa malati ha limitato l'esame della fattispecie all'adempimento delle condizioni dell'art. 19b lett. b OPre, ritenendo, erroneamente, che l'intervento a cui essa si è sottoposta fosse di natura odontoiatrica. A suo dire, invece, l'estrazione dei quattro denti e della cisti è stata dovuta all'infezione apicale cronica che ha comportato la ripetuta assunzione di antibiotici, con conseguente importante rischio di complicazioni sistemiche. L'intervento eseguito non aveva quale scopo di migliorare la funzionalità dell'apparato masticatorio, ma di evitare l'insorgere di ulteriori infezioni in una paziente affetta da grave disabilità fisica, con elevato rischio di complicanze ed emorragie. Senza questo intervento, l'infezione avrebbe potuto comportare complicazioni sistemiche in particolare a livello cardiaco. Si è perciò trattato di prestazioni mediche ai sensi dell'art. 25 LAMal e non di prestazioni dentarie giusta l'art. 31 LAMal. Fa quindi stato il principio secondo cui la misura adottata deve essere efficace, adeguata ed economica (art. 32 LAMal), ciò che in concreto si è realizzato con l'esecuzione dell'intervento in regime stazionario e in anestesia generale, modalità che il suo grave stato di salute imponeva. Il pericolo di insorgenza di emorragie, l'età e la sua situazione personale hanno inoltre richiesto una sorveglianza postoperatoria in ambito ospedaliero. Qualora si dovesse ritenere che si è trattato di una cura dentaria, per l'assicurata i costi della degenza ospedaliera e dell'anestesia generale devono essere assunti in virtù dell'art. 18 cpv. 1 lett. a cifra 5 OPre rispettivamente dell'art. 19b lett. b OPre. In merito a questa ultima norma, la ricorrente ha criticato la Cassa malati che si è basata unicamente sul parere superficiale e incompleto del suo medico di fiducia, il quale ha dato un'interpretazione soggettiva dei certificati medici che essa ha prodotto, senza basarsi sulla scienza medica e sul suo stato di salute generale.”

“Beim Verlust der Zähne handle es sich um eine Komplikation und damit um eine Pflichtleistung der Krankenversicherung gemäss Art. 25 KVG. Auch dieses Gesuch lehnte die CSS mit Mitteilung vom 24. Januar 2019 ab, da die Voraussetzungen zur Kostenübernahme nach wie vor nicht erfüllt seien. A.3 Am 22. Februar 2019 verlangte A.____ von der CSS eine einsprachefähige Verfügung, woraufhin diese die Versicherte mit Schreiben vom 19. März 2019 um Geduld bat, da sie die Unterlagen noch durch ihre Vertrauenszahnärztin geprüft hätte. Mit Verfügung vom 10. April 2019 lehnte die CSS die beiden Kostenübernahmegesuche in der Höhe von Fr. 5'172.90 sowie Fr. 4'001.70 ab. Zur Begründung brachte sie im Wesentlichen vor, zahnärztliche Behandlungen müssten unter die Erkrankungen nach den Art. 17 - 19a KLV fallen. Diese Artikel würden die zahnärztlichen Pflichtleistungen abschliessend aufzählen. Bei der Versicherten lägen keine medizinischen oder zahnmedizinischen Befunde vor, die sich einem dieser Artikel zuordnen liessen. Es handle sich auch nicht um eine ärztliche Behandlung, die unter Art. 25 KVG falle, sondern um eine zahnärztliche Behandlung. Eine gegen diese Verfügung erhobene Einsprache der Versicherten wies die CSS mit Einspracheentscheid vom 5. November 2019 ab. B. Die Versicherte, vertreten durch Jan Herrmann, Rechtsanwalt, erhob am 2. Dezember 2019 Beschwerde beim Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht) und beantragte, es sei der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 5. November 2019 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ihr die Kosten für die zahnärztlichen Behandlungen bei PD Dr. C.____ gemäss den Kostengutsprachegesuchen vom 4. Dezember 2017 und vom 20. November 2018 zu erstatten (Ziff. 1). Eventualiter sei der Einspracheentscheid aufzuheben und ein gerichtliches medizinisches Gutachten zur Abklärung und Beurteilung ihres Leistungsanspruchs einzuholen und neu über diesen zu befinden (Ziff. 2). Subeventualiter sei der Einspracheentscheid aufzuheben und die Streitsache an die Beschwerdegegnerin zur Vornahme weiterer medizinischer Abklärung und zur Neuentscheidung nach Vorliegen der entsprechenden Resultate zurückzuweisen (Ziff.”

“Die versicherte Person muss alles ihr Zumutbare unternehmen, um die Dauer und das Ausmass der Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG) zu verringern und den Eintritt der Invalidität (Art. 8 ATSG) zu verhindern. Sodann muss sie an allen zumutbaren Massnahmen, die zur Erhaltung des bestehenden Arbeitsplatzes oder zu ihrer Eingliederung ins Erwerbsleben oder in einen dem Erwerbsleben gleichgestellten Aufgabenbereich dienen, aktiv teilnehmen, insbesondere an Massnahmen der Frühintervention, Integrationsmassnahmen zur Vorbereitung auf die berufliche Eingliederung, Massnahmen beruflicher Art, medizinischen Behandlungen nach Art. 25 KVG und Massnahmen zur Wiedereingliederung von Rentenbezügerinnen und Rentenbezügern (Art. 7 Abs. 1 und 2 IVG). Als zumutbar gilt jede Massnahme, die der Eingliederung der versicherten Person dient; ausgenommen sind Massnahmen, die ihrem Gesundheitszustand nicht angemessen sind (Art. 7a IVG, in Kraft seit dem 1. Januar 2008). Nach den Gesetzgebungsmaterialien konkretisiert diese Bestimmung den bis anhin nur von der Rechtsprechung näher definierten Begriff der Zumutbarkeit und hält fest, dass jede Massnahme, die der Eingliederung einer versicherten Person dient, grundsätzlich zumutbar ist, solange sie nicht ausdrücklich als unzumutbar betrachtet werden muss. Damit wird die Beweislast in Bezug auf die Zumutbarkeitsfrage verschoben. Musste bis anhin dargelegt werden, dass eine Massnahme einer versicherten Person in ihrer konkreten Lage zumutbar ist, so kann neu davon ausgegangen werden, dass eine Massnahme prinzipiell zumutbar ist. Es liegt denn auch an der versicherten Person darzulegen, inwiefern ihr eine bestimmte Massnahme nicht zumutbar sein soll.”

“L’autorisation est accordée lorsque les soins dont il s’agit figurent parmi les prestations prévues par la législation de l’Etat membre sur le territoire duquel réside l’intéressé et que ces soins ne peuvent lui être dispensés dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de son état actuel de santé et de l’évolution probable de la maladie (art. 20 par. 2, deuxième phrase, Règlement n° 883/2004). c) La situation de la recourante n'entre dans aucun des trois cas de figure précités, dans la mesure où, d'une part, elle ne réside pas dans les Etats dans lesquels elle s'est fait prodiguer les soins litigieux, et, d'autre part, elle s'est rendue dans les Etats concernés pour y bénéficier d'un traitement médical sans avoir préalablement obtenu une autorisation, telle que l'exige l'art. 20 par. 1 du Règlement no 883/2004. Les conditions d'application des dispositions de droit européen n'étant pas remplies, le présent litige doit être examiné à la lumière du droit national suisse. 5. a) Aux termes de l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions prévues aux art. 32 à 34 LAMal. Selon l’art. 25 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1) ; ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens ou des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (al. 2 let. a ch. 1 à 3), ainsi que les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin (al. 2 let. b), les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin (al. 2 let. d), le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune (al. 2 let. e) et une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires (al. 2 let. g). b) Selon le principe de la territorialité, qui est à la base de l’assurance-maladie obligatoire, seules les prestations fournies en Suisse sont prises en charge.”

“In base a ciò, il trasporto di andata e ritorno dal luogo di prestazione del servizio al luogo di residenza o di soggiorno dell'assicurato, indicato per motivi di salute, sarebbe escluso dalla copertura. Tuttavia, ciò non è pienamente in linea con la ratio legis dell'art. 25 cpv. 2 lett. g LAMal. Per Eugster, anche il trasporto di ritorno può essere necessario dal punto di vista medico ai sensi dell'art. 25 cpv. 2 lett. g LAMal ("Nach einem restriktiveren Verständnis ist ein Transport medizinisch notwendig, wenn und soweit dieser erforderlich ist, um eine medizinische Behandlung zu ermöglichen. In diese Richtung – Sicherstellung der Behandlung – tendiert der Wortlaut von Art. 26 Abs. 1 KLV. Danach wäre der aus gesundheitlichen Gründen notwendig Rücktransport vom Ort der Leistungserbringung zum Wohn- oder Aufenthaltsort der VersPers von der Deckung ausgeschlossen. Das allerdings deckt sich nicht vollumfänglich mit der ratio legis von art. 25 Abs. 2 litt. g KVG. Auch Rücktransporte können medizinisch notwendig im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG sein.").   Citando poi il funzionamento del rimborso delle spese di viaggio in ambito di assicurazione contro gli infortuni (artt. 13 LAINF e art. 20 OAINF) e di assicurazione invalidità (art. 90 OAI), questa Corte ha concluso che non vi è alcun motivo, in ambito LAMal, per distanziarsi da quanto previsto in queste materie e non riconoscere, nei limiti dell'art. 26 OPre, anche il rimborso delle spese per il trasporto di ritorno dal fornitore di prestazioni al domicilio della persona assicurata, se medicalmente necessario.   Il rimborso dei costi di trasporto, nel limite previsto dall'art. 26 cpv. 1 OPre, deve comprendere anche il tragitto di rientro al domicilio, se il trasporto è necessario dal profilo medico, ossia se, a causa del suo stato di salute, la persona interessata non può utilizzare un altro mezzo di trasporto pubblico o privato. Se il legislatore avesse voluto limitare il rimborso dei costi di trasporto - se la persona assicurata non può far capo ad un altro mezzo di trasporto pubblico o privato (art.”

“Nella STF 9C_408/2018 del 10 settembre 2018, facente seguito alla sentenza di rinvio 9C_624/2017 del 23 gennaio 2018, il Tribunale federale ha lasciato aperta la questione, sollevata dall'assicuratore malattie, di sapere se il contributo ai costi dei trasporti di cui all'art. 26 OPre vale anche per i trasporti di ritorno (in quel caso dall'ospedale alla casa anziani e di cura in cui viveva la ricorrente), poiché nel caso giudicato non era data la necessità del trasporto dal profilo medico (cfr. consid. 4.3 in fine: "Offen bleiben kann auch die von der Beschwerdeführerin aufgeworfene Frage nach der Leistungspflicht gemäss Art. 26 Abs. 1 KLV bei Rücktransporten (darin sei lediglich der Transport "zu einem zugelassenen [...] Leistungserbringer" geregelt).).   Come emerge dalla citata sentenza, quali siano i trasporti compresi nell'obbligo prestativo della LAMal lo si stabilisce tramite l'interpretazione dell'art. 25 cpv. 2 lett. g LAMal in combinazione con l'art. 26 cpv. 1 OPre (cfr. consid. 3.1: "Welche Transporte von der Kostenübernahmepflicht erfasst sind, ergibt sich durch Auslegung von Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG i.V.m. Art. 26 Abs. 1 KLV.").   Il TCA, rifacendosi alla giurisprudenza riguardante il significato di una norma e quindi alle regole di interpretazione, ha ritenuto che il testo letterale dell'art. 25 cpv. 2 lett. g LAMal è chiaro. Le prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi (art. 25 cpv. 1 LAMal) comprendono un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico [e alle spese di salvataggio].   La legge stabilisce una limitazione all'assunzione dei costi di trasporto necessari dal profilo medico da mettere a carico dell'assicuratore sociale, concretizzata nell'art. 26 cpv. 1 OPre, per il quale l'assicurazione assume il 50% delle spese per trasporti indicati dal profilo medico al fine della somministrazione di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo e che il paziente ha il diritto di scegliere, se il suo stato di salute non gli consente di utilizzare un altro mezzo di trasporto pubblico o privato. Il contributo massimo è di 500 franchi per anno civile.”

“Nella citata STF 9C_408/2018 del 10 settembre 2018, l'Alta Corte ha affermato che i costi sono a carico della LAMal se il trasporto è necessario per specifiche esigenze mediche che non possono essere soddisfatte tramite un altro mezzo di trasporto pubblico o privato. Viene quindi precisato cosa si intende per spese di trasporto necessarie dal punto di vista medico ai sensi dell'art. 25 cpv. 2 lett. g LAMal (cfr. consid. 3.2: "Aus dem Wortlaut von Art. 26 KLV ergibt sich - in sämtlichen Sprachfassungen (vgl. oben E. 2) - deutlich, dass der (Kranken) Transport nur dann Pflichtleistung ist, wenn er im konkreten Fall aufgrund spezifischer medizinischer Anforderungen (Abs. 2 der Bestimmung) nötig ist, denen ein anderes öffentliches oder privates Transportmittel nicht gerecht wird (Abs. 1; vgl. auch BGE 124 V 338 E. 2c/bb S. 344). Damit wird - jedenfalls nicht offensichtlich ausserhalb des durch die Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG bzw. Art. 33 lit. g KVV (vgl. oben E. 2) gesteckten Delegationsrahmens oder aus anderen Gründen gesetz- oder verfassungswidrig (vgl. zur darauf beschränkten Überprüfung des Bundesgerichts etwa BGE 143 V 208 E. 4.3 S. 212) - präzisiert, was unter den medizinisch notwendigen Transportkosten gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG zu verstehen ist. Die Verordnungs-bestimmung steht im Einklang mit Art. 32 Abs. 1 KVG, wonach die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen. Hinweise darauf, dass der Gesetzgeber diesen Sinn nicht gewollt haben kann, ergeben sich aus den übrigen Auslegungselementen (soeben E. 3.1) nicht."). Inoltre, d'avviso di Eugster, op. cit., pagina 548, n. 466, citato dalla ricorrente stessa, secondo un'interpretazione più restrittiva, il trasporto è necessario dal punto di vista medico se e nella misura in cui è necessario per consentire un trattamento medico. Il tenore letterale dell'art. 26 cpv. 1 OPre tende in questa direzione, ossia di garantire le cure. In base a ciò, il trasporto di andata e ritorno dal luogo di prestazione del servizio al luogo di residenza o di soggiorno dell'assicurato, indicato per motivi di salute, sarebbe escluso dalla copertura. Tuttavia, ciò non è pienamente in linea con la ratio legis dell'art. 25 cpv. 2 lett. g LAMal. Per Eugster, anche il trasporto di ritorno può essere necessario dal punto di vista medico ai sensi dell'art.”

“Das beschwerdeführende JSD hält mit Verweis auf Einschätzungen der behandelnden Ärzte der D____ dagegen, dass der Versicherte fast durchgängig engmaschig psychiatrisch habe betreut werden müssen und nicht an eine Unterbringung ausserhalb einer akuten Spitalbehandlung zu denken sei. Es liege folglich eine Akutspitalbedürftigkeit ab dem 20. August 2014 vor. Am Aktengutachten von Dr. E____ vom 11. November 2021 bestünden erhebliche Zweifel, weswegen nicht darauf abgestellt werden könne (Beschwerde vom 13. Januar 2022, Ziff. 11). 2.3. Streitig und zu prüfen ist, ob der Versicherte seit dem 20. August 2014 einer Behandlung in einem Akutspital bedarf. Mithin ist strittig, welcher Beweiswert den medizinischen Unterlagen zukommen und, ob folglich die Beschwerdegegnerin für die Kosten für den stationären Aufenthalt des Versicherten in den D____ aufkommen muss. 3. 3.1. Die Leistungen, welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernehmen muss ergeben sich aus Art. 25 bis 31 KVG (vgl. Art. 24 Abs. 2 KVG). Primär handelt es sich um Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Dazu gehören namentlich die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital erbracht werden. Voraussetzung ist, dass diese von Ärzten oder Ärztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen oder Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes bzw. einer Ärztin oder eines Chiropraktors bzw. einer Chiropraktorin durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG). Ebenfalls von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind die Kosten für den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Wer Leistungserbringer ist, wird in Art. 35 bis 40 KVG geregelt. 3.2. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt Leistungen gemäss den Art. 25 bis 31 KVG grundsätzlich nur dann, wenn sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (sog. WZW-Kriterien; Art. 32 Abs. 1 KVG). Eine medizinische Leistung ist als wirksam anzusehen, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken (vgl.”

“Das beschwerdeführende JSD hält mit Verweis auf Einschätzungen der behandelnden Ärzte der D____ dagegen, dass der Versicherte fast durchgängig engmaschig psychiatrisch habe betreut werden müssen und nicht an eine Unterbringung ausserhalb einer akuten Spitalbehandlung zu denken sei. Es liege folglich eine Akutspitalbedürftigkeit ab dem 20. August 2014 vor. Am Aktengutachten von Dr. E____ vom 11. November 2021 bestünden erhebliche Zweifel, weswegen nicht darauf abgestellt werden könne (Beschwerde vom 13. Januar 2022, Ziff. 11). 2.3. Streitig und zu prüfen ist, ob der Versicherte seit dem 20. August 2014 einer Behandlung in einem Akutspital bedarf. Mithin ist strittig, welcher Beweiswert den medizinischen Unterlagen zukommen und, ob folglich die Beschwerdegegnerin für die Kosten für den stationären Aufenthalt des Versicherten in den D____ aufkommen muss. 3. 3.1. Die Leistungen, welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernehmen muss ergeben sich aus Art. 25 bis 31 KVG (vgl. Art. 24 Abs. 2 KVG). Primär handelt es sich um Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Dazu gehören namentlich die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital erbracht werden. Voraussetzung ist, dass diese von Ärzten oder Ärztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen oder Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes bzw. einer Ärztin oder eines Chiropraktors bzw. einer Chiropraktorin durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG). Ebenfalls von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind die Kosten für den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Wer Leistungserbringer ist, wird in Art. 35 bis 40 KVG geregelt. 3.2. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt Leistungen gemäss den Art. 25 bis 31 KVG grundsätzlich nur dann, wenn sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (sog. WZW-Kriterien; Art. 32 Abs. 1 KVG). Eine medizinische Leistung ist als wirksam anzusehen, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken (vgl.”

“Gemäss der gefestigten bundesgerichtlichen Rechtsprechung liegt angesichts der restriktiven Vorgaben des Gesetzes zum Versicherungsobligatorium in der Regel keine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV vor, wenn die bestehende Versicherung Pflegekosten nicht so deckt, dass auch die Leistungen gemäss Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) – zumindest annähernd – gewährleistet sind (Urteil des Bundesgerichts 9C_875/2017 vom 20. Februar 2018 E. 2.2 und E. 3.3, je mit Hinweisen).”

“8 KVV nicht ausdrücklich ein gleichwertiger Versicherungsschutz verlangt wird, ist die Tatsache dessen Fehlens schon aus gesetzessystematischen Gründen und mit Blick auf einen umfassenden (Mindest-)Versicherungsschutz relevant. Ausserdem ist eine Lücke in der Versicherungsdeckung (im Vergleich zu den Mindestvorschriften des KVG) – jedenfalls wenn sie erheblich ist – auch angesichts der mit dem Versicherungsobligatorium angestrebten Solidarität zwischen Gesunden und Kranken als klarer Mangel zu werten, der durch Unterstellung unter die Versicherungspflicht behoben wird (obgenanntes Bundesgerichtsurteil 9C_858/2016 E. 2.2.2 mit weiteren Hinweisen).     Gemäss konstanter bundesgerichtlicher Rechtsprechung liegt angesichts der restriktiven Vorgaben des Gesetzes zum Versicherungsobligatorium in der Regel dann keine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV vor, wenn die bestehende Versicherung Pflegekosten nicht so deckt, dass auch die Leistungen gemäss Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) – zumindest annähernd – gewährleistet sind (obgenanntes Bundesgerichtsurteil 9C_858/2016 E. 2.2.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_447/2017 vom 20. September 2017 E. 2.2).”

“Angesichts der restriktiven Vorgaben des Gesetzes zum Versicherungsobligatorium liegt in der Regel keine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV vor, wenn die bestehende Versicherung Pflegekosten nicht so deckt, dass auch die Leistungen gemäss Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 KLV (zumindest annähernd) gewährleistet sind (Urteil des BGer 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 4.2; Urteil des BGer 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 4.3). Auch für den Fall, dass die bisherige Versicherung alle Vorteile wie freie Arzt- und Spitalwahl, im Spital Zweibettzimmer und Chef- bzw. Belegarztbehandlung, weltweite volle Kostendeckung, Rücktransporte aus dem Ausland, Zahnbehandlungen (samt Prophylaxe) und Beiträge an Sehhilfen hatte, fällt der ungenügende Versicherungsschutz für Pflegeleistungen schwerer ins Gewicht, und zwar auch dann, wenn er der einzige Nachteil der bisherigen Versicherungslösung sein sollte (Urteil des BGer 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 4.6; Urteil des BGer 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 4.5).”

“vor, dass der Beginn des Versicherungsschutzes erst mit Beitragszahlung eintrete und dass für Versicherungsfälle bei Prämienverzug des Versicherten grundsätzlich kein Versicherungsschutz bestehe.     Dem Formular H (Urk. 6/1), welches durch die z.___ Versicherung des Beschwerdeführers am 28. August 2020 ausgefüllt wurde, kann im Weiteren entnommen werden, dass keine Leistungen durch Behandlungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen sowie insbesondere keine Pflegeleistungen erstattet werden. Gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung liegt in der Regel keine klare Verschlechterung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV vor, wenn die bestehende Versicherung Pflegekosten nicht so deckt, dass auch die Leistungen gemäss Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 der Krankenpflegeleistungsverordnung (zumindest annähernd) gedeckt sind (Urteile des Bundesgerichts 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 2.2.2 mit diversen Hinweisen, E. 4.3, 9C_875/2017 vom 20. Februar 2018 E. 3).     Zwar verfügt der Beschwerdeführer über eine (zusätzliche) Pflegepflichtversicherung (vgl. Urk. 6/2/2; Urk. 6/8/5), welche das schweizerische System in dieser Form nicht kennt. Dennoch übernimmt gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Untersuchung und Behandlung, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie für die Pflegeleistungen, die einem Spital durchgeführt werden. Nach Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung auch einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, in Tages- und Nachtstrukturen oder im Pflegeheim erbracht werden. Begrenzt sind dabei nicht die Leistungen an sich, sondern lediglich die entsprechenden Kostenbeteiligungen der schweizerischen Krankenversicherung (vgl.”

“Entscheid Versicherungsgericht, 17.01.2024 Art. 24 KVG i. V. m. Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG; MiGeL. Der SVOT-Tarifvertrag vermag den sozialversicherungsrechtlichen, formellgesetzlichen Leistungsanspruch der versicherten Person gegenüber dem Versicherer auf ein Hilfsmittel – auch im Bereich des KVG – nicht rechtswirksam zu beschränken. Aus der fehlenden Aufführung der Genium-Prothese in der Passteilliste kann nicht abgeleitet werden, eine solche müsse a priori gar nicht vergütet werden. Prüfung nach den WZW-Kriterien. Zweckmässigkeit des C-Leg 4 im vorliegenden Fall gegeben, weshalb diesem im Sinne der Wirtschaftlichkeit der Vorzug gegenüber der teureren Genium-Prothese zu geben ist. Abweisung der Beschwerde (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 17. Januar 2024, KV 2023/7). Bestätigt durch Urteil des Bundesgerichts 9C_138/2024. Entscheid vom 17. Januar 2024 Besetzung Präsidentin Christiane Gallati Schneider, Versicherungsrichterin Tanja Patrik-Haltiner und Versicherungsrichter Michael Rutz; a.o. Gerichtsschreiberin Lea Schneider Geschäftsnr. KV 2023/7 Parteien A.”

“Entscheid Versicherungsgericht, 17.01.2024 Art. 24 KVG i. V. m. Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG; MiGeL. Der SVOT-Tarifvertrag vermag den sozialversicherungsrechtlichen, formellgesetzlichen Leistungsanspruch der versicherten Person gegenüber dem Versicherer auf ein Hilfsmittel – auch im Bereich des KVG – nicht rechtswirksam zu beschränken. Aus der fehlenden Aufführung der Genium-Prothese in der Passteilliste kann nicht abgeleitet werden, eine solche müsse a priori gar nicht vergütet werden. Prüfung nach den WZW-Kriterien. Zweckmässigkeit des C-Leg 4 im vorliegenden Fall gegeben, weshalb diesem im Sinne der Wirtschaftlichkeit der Vorzug gegenüber der teureren Genium-Prothese zu geben ist. Abweisung der Beschwerde (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 17. Januar 2024, KV 2023/7). Bestätigt durch Urteil des Bundesgerichts 9C_138/2024. Entscheid vom 17. Januar 2024 Besetzung Präsidentin Christiane Gallati Schneider, Versicherungsrichterin Tanja Patrik-Haltiner und Versicherungsrichter Michael Rutz; a.o. Gerichtsschreiberin Lea Schneider Geschäftsnr. KV 2023/7 Parteien A.”

“4 LPGA, les prestations peuvent être réduites ou refusées temporairement ou définitivement si l’assuré se soustrait ou s’oppose, ou encore ne participe pas spontanément, dans les limites de ce qui peut être exigé de lui, à un traitement ou à une mesure de réinsertion professionnelle raisonnablement exigible et susceptible d’améliorer notablement sa capacité de travail ou d’offrir une nouvelle possibilité de gain. Une mise en demeure écrite l’avertissant des conséquences juridiques et lui impartissant un délai de réflexion convenable doit lui avoir été adressée. Les traitements et les mesures de réadaptation qui présentent un danger pour la vie ou la santé ne peuvent être exigés. b) Selon l’art. 7 LAI, l’assuré doit entreprendre tout ce qui peut être raisonnablement exigé de lui pour réduire la durée et l’étendue de l’incapacité de travail et pour empêcher la survenance de l’invalidité (al. 1) . L’assuré doit participer activement à la mise en œuvre de toutes les mesures raisonnablement exigibles contribuant soit au maintien de son emploi actuel, soit à sa réadaptation à la vie professionnelle ou à l’exercice d’une activité comparable (travaux habituels). Il s’agit en particulier notamment (al. 2 let. d) de traitements médicaux au sens de l’art. 25 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10). c) En vertu de l’art. 7a LAI, est réputée raisonnablement exigible toute mesure servant à la réadaptation de l’assuré, à l’exception des mesures qui ne sont pas adaptées à son état de santé. d) L’art. 7b al. 1 LAI prévoit que les prestations peuvent être réduites ou refusées conformément à l’art. 21 al. 4 LPGA si l’assuré a manqué aux obligations prévues à l’art. 7 LAI ou à l’art. 43 al. 2 LPGA. 6. a) En l’espèce, il est établi que le recourant souffre de troubles psychiques, lesquels ont significativement entravé sa capacité de travail et de gain depuis 2014. Ces troubles requièrent, aux dires d’expert, une prise en charge spécialisée et un traitement pharmacologique, susceptibles de favoriser le recouvrement d’une capacité de travail substantielle (80 %) dans un délai d’environ une année (cf. rapport d’expertise du Dr H.________ du 9 novembre 2020, p. 43). Il n’est pas contesté que les traitements susmentionnés sont adaptés à l’état de santé du recourant et, partant, exigibles au sens entendu par l’art.”

“17 KLV nicht erwähnte Kausystemerkrankung ist entweder als vermeidbare oder als unvermeidbare nicht schwerer Natur zu betrachten (vgl. Gebhard Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], Zürich/Basel/Genf 2010, S. 183 mit zahlreichen Hinweisen auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung). 2.5 Zur Abgrenzung einer ärztlichen von einer zahnärztlichen Behandlung stehen gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung die Kriterien des Ansatzpunkts und der therapeutischen Zielsetzung der Behandlung im Vordergrund (BGE 128 V 143 E. 4b). Zahnärztliche Behandlungen sind therapeutische Vorkehren am Kausystem (organischer Ansatzpunkt). Darunter fallen die Behandlung der Zähne und des Zahnhalteapparates sowie die Behandlung an den Organbereichen, die ein künstliches Gebiss aufzunehmen haben (BGE 128 V 143 E. 4b/aa, 120 V 194 E. 2b). Ist die Massnahme auf ein anderes therapeutisches Ergebnis als die Verbesserung der Funktion der Zähne gerichtet (therapeutische Zielsetzung), liegt eine ärztliche Behandlung im Sinne von Art. 25 KVG vor, und zwar selbst dann, wenn die Behandlung beim Kausystem ansetzt. Die therapeutische Zielsetzung bei ärztlichen Behandlungen betrifft diagnostische und therapeutische Vorkehren (wie das Anbringen einer Aufbissschiene), welche nicht in erster Linie den Zähnen oder der Verbesserung ihrer Funktion bei der Zerkleinerung der Nahrung dienen (vgl. BGE 128 V 146 E. 4b/cc). Ist die Zuordnung nicht eindeutig, ist der therapeutischen Zielsetzung das grössere Gewicht beizumessen. Eine zahnärztliche Behandlung liegt folglich nur dann vor, wenn die Behandlung die Zähne als solche oder ihre vordringliche Funktion zur Zerkleinerung der Nahrung (Verbesserung der Bissverhältnisse) betrifft. Daran ändert auch nichts, wenn der Ansatzpunkt der Behandlung im Kieferbereich ausserhalb des Zahnapparates und des Paradonts liegt. Die therapeutische Zielsetzung, die auf eine Verbesserung der Kaufunktion gerichtet ist, gibt den Ausschlag und macht diese Behandlung zu einer zahnärztlichen BGE 128 V 143 E. 4b/cc; Urteil des Bundesgerichts vom 23.”

“Abschliessend ist zur Abgrenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung festzuhalten, dass nach der Rechtsprechung die im Vordergrund stehenden Kriterien für die Abgrenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielsetzung der Behandlung sind. Vom Ansatzpunkt her sind zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich therapeutische Vorkehren am Kausystem. Als weiteres entscheidendes Kriterium dient die therapeutische Zielsetzung, die sich danach bestimmt, welcher Körperteil oder welche Funktion unmittelbar therapiert oder verbessert werden soll (Entscheid des BGer vom 6. Februar 2008, 9C_675/2007, E. 4.1). Die hier zu beurteilenden Behandlungen stellen - entgegen der Auffassung des Dr. med. Dr. med. dent. B.________ (act. I S. 1 und 5) - nicht arztäquivalente Massnahmen nach Art. 25 KVG, sondern klarerweise zahnärztliche Behandlungen im engeren Sinne dar. Beide therapeutischen Vorkehren setzen am Kausystem an und ihre therapeutische Zielsetzung betrifft die Erhaltung der Kaufunktion. Gleiches würde auch bezüglich der geltend gemachten, hier nicht erstellten Zahnherdsanierung mittels Zahnextraktionen gelten. Bei dieser würde es sich ebenfalls um eine therapeutische Vorkehr am Kausystem handeln, deren unmittelbares Ziel die Beseitigung des Zahnherdes gewesen wäre. Nur mittelbares Ziel wäre die Prophylaxe im Sinne der Vorbeugung einer möglichen künftigen Endokarditis gewesen (vgl. BGer 9C_675/2007, E. 4.1).”

“Eine Leistungspflicht bis 31. Dezember 2019 ist deshalb nicht mehr Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. Sie erscheint aufgrund der Umstellung der Neuroleptika im Juli 2019 und Ende 2019 als vollumfänglich nachvollziehbar und bedarf keiner weiteren Ausführungen (vgl. auch Einspracheentscheid, AB 39 Rz. 18). 2.2. Strittig und zu prüfen ist damit nur die Frage, ob die Akutspitalbedürftigkeit für den stationären Aufenthalt des Versicherten im Zeitraum vom 1. Januar 2020 bis 14. Februar 2022 gegeben war. 3. 3.1. Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 – 34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). 3.2. Eine versicherte Person hat nur dann Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Wirtschaftlichkeit bedeutet, dass sich die medizinischen und pflegerischen Leistungen auf das zu beschränken haben, was im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck notwendig ist (vgl. Art. 56 Abs. 1 KVG). 3.3. 3.3.1. Bei einem stationären Aufenthalt muss aus Gründen der Wirtschaftlichkeit eine Krankheit vorliegen, welche nur in einem Spital behandelt werden kann, d.h. es muss eine Spitalbedürftigkeit vorliegen (vgl. dazu Erwägung 3.4. hiernach). Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt ferner voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Darunter fallen in erster Linie die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Als Krankheit gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG).     Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes bzw. Chiropraktors Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG). Weiter zählen dazu auch die Kosten für den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die gesetzlichen Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär oder in einem Pflegeheim von Ärzten oder Ärztinnen durchgeführt werden, und auch die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (lit. d). Im Weiteren übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).”

“Das KVG sieht eine obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) für alle in der Schweiz wohnhaften Personen vor (Art. 3 Abs. 1 KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die stationär von Ärzten durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind die Leistungserbringer zugelassen, welche die Voraussetzungen nach den Art. 36-40 erfüllen (Art. 35 Abs. 1 KVG). Dazu gehören u.a. Ärzte unter bestimmten Voraussetzungen (Art. 35 Abs. 2 lit. a und Art. 36 KVG) sowie Spitäler, sofern sie (unter anderem) auf der Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (Art. 35 Abs. 2 lit. h und Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG).”

“Dezember 1993 beurteilt das Kantonsgericht als Versicherungsgericht als einzige gerichtliche Instanz des Kantons Beschwerden aus dem Bereich der Krankenversicherung. Es ist somit auch sachlich zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Auf die frist- und formgerecht erhobene Beschwerde der Versicherten vom 24. August 2022 ist demnach einzutreten 1.2 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht und damit die Kostenübernahme des Brillenbezugs in Y. in Höhe von € 632.75 im Rahmen der OKP zu Recht ablehnte. Der Streitwert liegt somit unter Fr. 20’000.--, weshalb gemäss § 55 Abs. 1 VPO die präsidierende Person der Abteilung Sozialversicherungsrecht des Kantonsgerichts zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde zuständig ist. 2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32–34 KVG festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehört die Übernahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen. Zudem umfassen sie unter anderem die ärztlich verordneten, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 1 und Abs. 2 lit. b KVG, Urteil des Bundesgerichts vom 27. Januar 2012, 9C_567/2011, E. 2). Brillengläser fallen unter die Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL; Anhang 2 der Verordnung des eidgenössischen Departements des Innern [EDI] vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV]; vgl. Art. 20 f. KLV in Ziff. 25.02.01.001 erfasste Kategorie der Spezialfälle Brillengläser/Kontaktlinsen [inkl. Anpassung] oder Schutzgläser). 2.2 Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherungen im Rahmen der OKP keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25-33 KVG übernehmen. Gestützt auf Art. 34 Abs.”

“und 5.1.9) und vom 22. Februar 2017 über Fr. 10'165.45 (act. G 5.1.14) zwar nicht explizit eine Position "Abszesseröffnung" entnehmen können, jedoch hat es in seinem Entscheid vom 2. September 2019 darauf hingewiesen, dass in den Akten im Zusammenhang mit den nicht streitigen Zahnbehandlungen ausgedehnte eitrige Zahn­bettinfekte (act. G 5.1.5), Eitersäcke (act. G 5.1.6) und Abszesse (act. G 5.1.8) beschrieben worden seien (act. G 5.1.32/17). Nachdem die Beschwerdegegnerin weitere Abklärungen hinsichtlich allfälliger Abszessbehandlungen getätigt hat, ist die Leistungspflicht gestützt auf Art. 17 KLV oder Art. 25 KVG erneut zu prüfen.   In Art. 17 lit. a KLV werden Abszesse oder Zysten als Beispiele für einen erlangten Krankheitswert im Falle einer Verlagerung oder einer Überzahl von Zähnen und Zahn­keimen aufgeführt. Selbst bei Vorliegen einer derartigen Zahnkonstellation ist die obligatorische Krankenversicherung für zahnärztliche Behandlungen jedoch nur dann leistungspflichtig, wenn die Erkrankung nicht vermeidbar gewesen ist. Auch wird die Behandlung nur so weit von der Versicherung übernommen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht (vgl. Art. 17 KLV). Die Behandlung eines Abszesses stellt im Allgemeinen jedoch ohnehin eine ärztliche Behandlung nach Art. 25 KVG dar, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Die Behandlung eines Abszesses am Kausystem ist davon nicht ausgenommen. Die Frage, ob eine zahnärztliche oder eine ärztliche Behandlung einer Krankheit vorliegt, beurteilt sich grundsätzlich danach, ob die im Einzelfall angewandte therapeutische Methode der Odontologie oder aber einem anderen Gebiet der medizinischen Heilkunde zuzuordnen ist.”

“September 2019 darauf hingewiesen, dass in den Akten im Zusammenhang mit den nicht streitigen Zahnbehandlungen ausgedehnte eitrige Zahn­bettinfekte (act. G 5.1.5), Eitersäcke (act. G 5.1.6) und Abszesse (act. G 5.1.8) beschrieben worden seien (act. G 5.1.32/17). Nachdem die Beschwerdegegnerin weitere Abklärungen hinsichtlich allfälliger Abszessbehandlungen getätigt hat, ist die Leistungspflicht gestützt auf Art. 17 KLV oder Art. 25 KVG erneut zu prüfen.   In Art. 17 lit. a KLV werden Abszesse oder Zysten als Beispiele für einen erlangten Krankheitswert im Falle einer Verlagerung oder einer Überzahl von Zähnen und Zahn­keimen aufgeführt. Selbst bei Vorliegen einer derartigen Zahnkonstellation ist die obligatorische Krankenversicherung für zahnärztliche Behandlungen jedoch nur dann leistungspflichtig, wenn die Erkrankung nicht vermeidbar gewesen ist. Auch wird die Behandlung nur so weit von der Versicherung übernommen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht (vgl. Art. 17 KLV). Die Behandlung eines Abszesses stellt im Allgemeinen jedoch ohnehin eine ärztliche Behandlung nach Art. 25 KVG dar, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Die Behandlung eines Abszesses am Kausystem ist davon nicht ausgenommen. Die Frage, ob eine zahnärztliche oder eine ärztliche Behandlung einer Krankheit vorliegt, beurteilt sich grundsätzlich danach, ob die im Einzelfall angewandte therapeutische Methode der Odontologie oder aber einem anderen Gebiet der medizinischen Heilkunde zuzuordnen ist. Unerheblich sind die Ursache des Leidens und die Person des Leistungserbringers (RKUV 1986 Nr. K 684 S. 288; BGE 120 V 195; Urteil des EVG vom 19. Dezember 2001, K 86/99, E. 4b und 5 f.; vgl. ferner E. 2.3). Anders als bei den zahnärztlichen Behandlungen wird für die Kostenübernahme ärztlicher Behandlungen von Erkrankungen am Kausystem auch nicht vorausgesetzt, dass die Erkrankung vermeidbar gewesen sein muss (vgl. Urteil des EVG vom 19. Dezember 2001, K 86/99, E. 6).   Dr. C.___ hat seine Beurteilung vom 15. Februar 2020 unter Berücksichtigung der zahnärztlichen Rechnungen, der vorhandenen Röntgenbilder sowie der für den einschlägigen Zeitraum vorhandenen Krankengeschichte abgegeben (vgl.”

“September 2019 darauf hingewiesen, dass in den Akten im Zusammenhang mit den nicht streitigen Zahnbehandlungen ausgedehnte eitrige Zahn­bettinfekte (act. G 5.1.5), Eitersäcke (act. G 5.1.6) und Abszesse (act. G 5.1.8) beschrieben worden seien (act. G 5.1.32/17). Nachdem die Beschwerdegegnerin weitere Abklärungen hinsichtlich allfälliger Abszessbehandlungen getätigt hat, ist die Leistungspflicht gestützt auf Art. 17 KLV oder Art. 25 KVG erneut zu prüfen.   In Art. 17 lit. a KLV werden Abszesse oder Zysten als Beispiele für einen erlangten Krankheitswert im Falle einer Verlagerung oder einer Überzahl von Zähnen und Zahn­keimen aufgeführt. Selbst bei Vorliegen einer derartigen Zahnkonstellation ist die obligatorische Krankenversicherung für zahnärztliche Behandlungen jedoch nur dann leistungspflichtig, wenn die Erkrankung nicht vermeidbar gewesen ist. Auch wird die Behandlung nur so weit von der Versicherung übernommen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht (vgl. Art. 17 KLV). Die Behandlung eines Abszesses stellt im Allgemeinen jedoch ohnehin eine ärztliche Behandlung nach Art. 25 KVG dar, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Die Behandlung eines Abszesses am Kausystem ist davon nicht ausgenommen. Die Frage, ob eine zahnärztliche oder eine ärztliche Behandlung einer Krankheit vorliegt, beurteilt sich grundsätzlich danach, ob die im Einzelfall angewandte therapeutische Methode der Odontologie oder aber einem anderen Gebiet der medizinischen Heilkunde zuzuordnen ist. Unerheblich sind die Ursache des Leidens und die Person des Leistungserbringers (RKUV 1986 Nr. K 684 S. 288; BGE 120 V 195; Urteil des EVG vom 19. Dezember 2001, K 86/99, E. 4b und 5 f.; vgl. ferner E. 2.3). Anders als bei den zahnärztlichen Behandlungen wird für die Kostenübernahme ärztlicher Behandlungen von Erkrankungen am Kausystem auch nicht vorausgesetzt, dass die Erkrankung vermeidbar gewesen sein muss (vgl. Urteil des EVG vom 19. Dezember 2001, K 86/99, E. 6).   Dr. C.___ hat seine Beurteilung vom 15. Februar 2020 unter Berücksichtigung der zahnärztlichen Rechnungen, der vorhandenen Röntgenbilder sowie der für den einschlägigen Zeitraum vorhandenen Krankengeschichte abgegeben (vgl.”

“September 2019 darauf hingewiesen, dass in den Akten im Zusammenhang mit den nicht streitigen Zahnbehandlungen ausgedehnte eitrige Zahn­bettinfekte (act. G 5.1.5), Eitersäcke (act. G 5.1.6) und Abszesse (act. G 5.1.8) beschrieben worden seien (act. G 5.1.32/17). Nachdem die Beschwerdegegnerin weitere Abklärungen hinsichtlich allfälliger Abszessbehandlungen getätigt hat, ist die Leistungspflicht gestützt auf Art. 17 KLV oder Art. 25 KVG erneut zu prüfen.   In Art. 17 lit. a KLV werden Abszesse oder Zysten als Beispiele für einen erlangten Krankheitswert im Falle einer Verlagerung oder einer Überzahl von Zähnen und Zahn­keimen aufgeführt. Selbst bei Vorliegen einer derartigen Zahnkonstellation ist die obligatorische Krankenversicherung für zahnärztliche Behandlungen jedoch nur dann leistungspflichtig, wenn die Erkrankung nicht vermeidbar gewesen ist. Auch wird die Behandlung nur so weit von der Versicherung übernommen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht (vgl. Art. 17 KLV). Die Behandlung eines Abszesses stellt im Allgemeinen jedoch ohnehin eine ärztliche Behandlung nach Art. 25 KVG dar, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Die Behandlung eines Abszesses am Kausystem ist davon nicht ausgenommen. Die Frage, ob eine zahnärztliche oder eine ärztliche Behandlung einer Krankheit vorliegt, beurteilt sich grundsätzlich danach, ob die im Einzelfall angewandte therapeutische Methode der Odontologie oder aber einem anderen Gebiet der medizinischen Heilkunde zuzuordnen ist. Unerheblich sind die Ursache des Leidens und die Person des Leistungserbringers (RKUV 1986 Nr. K 684 S. 288; BGE 120 V 195; Urteil des EVG vom 19. Dezember 2001, K 86/99, E. 4b und 5 f.; vgl. ferner E. 2.3). Anders als bei den zahnärztlichen Behandlungen wird für die Kostenübernahme ärztlicher Behandlungen von Erkrankungen am Kausystem auch nicht vorausgesetzt, dass die Erkrankung vermeidbar gewesen sein muss (vgl. Urteil des EVG vom 19. Dezember 2001, K 86/99, E. 6).   Dr. C.___ hat seine Beurteilung vom 15. Februar 2020 unter Berücksichtigung der zahnärztlichen Rechnungen, der vorhandenen Röntgenbilder sowie der für den einschlägigen Zeitraum vorhandenen Krankengeschichte abgegeben (vgl.”

“24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt dabei als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der OKP, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind; die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) der in der Schweiz geleisteten ärztlichen Behandlungen werden vermutet (vgl. BGE 145 V 170 E. 2.2). 2.3. 2.3.1. Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der OKP keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach Art. 25 - 31 KVG übernehmen. Darin verankert ist ebenso das sog. Territorialitätsprinzip. Nach diesem Prinzip werden in der OKP grundsätzlich nur die in der Schweiz von zugelassenen Leistungserbringern erbrachten Pflichtleistungen bezahlt. Gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG kann der Bundesrat vorsehen, dass die OKP die Kosten von Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG oder Art. 29 KVG übernimmt, die aus medizinischen Gründen oder im Rahmen der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit für in der Schweiz wohnhafte Versicherte im Ausland erbracht werden (lit. a). Die OKP übernimmt zudem die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden. Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist. Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zweck dieser Behandlung ins Ausland begeben (Art. 36 Abs. 2 der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]). 2.3.2. Gestützt auf die Kompetenzdelegation von Art. 34 Abs. 2 lit. a KVG erliess der Bundesrat Art. 36 KVV mit dem Titel "Leistungen im Ausland". Darin ermächtigt er das Eidgenössische Departement des Innern (EDI), nach Anhören der zuständigen Kommission die Leistungen nach den Art. 25 Abs. 2 und Art. 29 KVG zu bezeichnen, deren Kosten von der OKP im Ausland übernommen werden, wenn sie in der Schweiz nicht erbracht werden können (Art.”

“24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt dabei als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der OKP, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind; die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) der in der Schweiz geleisteten ärztlichen Behandlungen werden vermutet (vgl. BGE 145 V 170 E. 2.2). 2.3. 2.3.1. Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der OKP keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach Art. 25 - 31 KVG übernehmen. Darin verankert ist ebenso das sog. Territorialitätsprinzip. Nach diesem Prinzip werden in der OKP grundsätzlich nur die in der Schweiz von zugelassenen Leistungserbringern erbrachten Pflichtleistungen bezahlt. Gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG kann der Bundesrat vorsehen, dass die OKP die Kosten von Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG oder Art. 29 KVG übernimmt, die aus medizinischen Gründen oder im Rahmen der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit für in der Schweiz wohnhafte Versicherte im Ausland erbracht werden (lit. a). Die OKP übernimmt zudem die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden. Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist. Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zweck dieser Behandlung ins Ausland begeben (Art. 36 Abs. 2 der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]). 2.3.2. Gestützt auf die Kompetenzdelegation von Art. 34 Abs. 2 lit. a KVG erliess der Bundesrat Art. 36 KVV mit dem Titel "Leistungen im Ausland". Darin ermächtigt er das Eidgenössische Departement des Innern (EDI), nach Anhören der zuständigen Kommission die Leistungen nach den Art. 25 Abs. 2 und Art. 29 KVG zu bezeichnen, deren Kosten von der OKP im Ausland übernommen werden, wenn sie in der Schweiz nicht erbracht werden können (Art.”

“24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt dabei als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der OKP, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind; die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) der in der Schweiz geleisteten ärztlichen Behandlungen werden vermutet (vgl. BGE 145 V 170 E. 2.2). 2.3. 2.3.1. Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der OKP keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach Art. 25 - 31 KVG übernehmen. Darin verankert ist ebenso das sog. Territorialitätsprinzip. Nach diesem Prinzip werden in der OKP grundsätzlich nur die in der Schweiz von zugelassenen Leistungserbringern erbrachten Pflichtleistungen bezahlt. Gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG kann der Bundesrat vorsehen, dass die OKP die Kosten von Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG oder Art. 29 KVG übernimmt, die aus medizinischen Gründen oder im Rahmen der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit für in der Schweiz wohnhafte Versicherte im Ausland erbracht werden (lit. a). Die OKP übernimmt zudem die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden. Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist. Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zweck dieser Behandlung ins Ausland begeben (Art. 36 Abs. 2 der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]). 2.3.2. Gestützt auf die Kompetenzdelegation von Art. 34 Abs. 2 lit. a KVG erliess der Bundesrat Art. 36 KVV mit dem Titel "Leistungen im Ausland". Darin ermächtigt er das Eidgenössische Departement des Innern (EDI), nach Anhören der zuständigen Kommission die Leistungen nach den Art. 25 Abs. 2 und Art. 29 KVG zu bezeichnen, deren Kosten von der OKP im Ausland übernommen werden, wenn sie in der Schweiz nicht erbracht werden können (Art.”

“24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt dabei als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der OKP, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind; die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) der in der Schweiz geleisteten ärztlichen Behandlungen werden vermutet (vgl. BGE 145 V 170 E. 2.2). 2.3. 2.3.1. Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der OKP keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach Art. 25 - 31 KVG übernehmen. Darin verankert ist ebenso das sog. Territorialitätsprinzip. Nach diesem Prinzip werden in der OKP grundsätzlich nur die in der Schweiz von zugelassenen Leistungserbringern erbrachten Pflichtleistungen bezahlt. Gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG kann der Bundesrat vorsehen, dass die OKP die Kosten von Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG oder Art. 29 KVG übernimmt, die aus medizinischen Gründen oder im Rahmen der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit für in der Schweiz wohnhafte Versicherte im Ausland erbracht werden (lit. a). Die OKP übernimmt zudem die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden. Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist. Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zweck dieser Behandlung ins Ausland begeben (Art. 36 Abs. 2 der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]). 2.3.2. Gestützt auf die Kompetenzdelegation von Art. 34 Abs. 2 lit. a KVG erliess der Bundesrat Art. 36 KVV mit dem Titel "Leistungen im Ausland". Darin ermächtigt er das Eidgenössische Departement des Innern (EDI), nach Anhören der zuständigen Kommission die Leistungen nach den Art. 25 Abs. 2 und Art. 29 KVG zu bezeichnen, deren Kosten von der OKP im Ausland übernommen werden, wenn sie in der Schweiz nicht erbracht werden können (Art.”

“8 KVV nicht ausdrücklich ein gleichwertiger Versicherungsschutz verlangt wird, ist die Tatsache dessen Fehlens schon aus gesetzessystematischen Gründen und mit Blick auf einen umfassenden (Mindest-)Versicherungsschutz relevant. Ausserdem ist eine Lücke in der Versicherungsdeckung (im Vergleich zu den Mindestvorschriften des KVG) – jedenfalls wenn sie erheblich ist – auch angesichts der mit dem Versicherungsobligatorium angestrebten Solidarität zwischen Gesunden und Kranken als klarer Mangel zu werten, der durch Unterstellung unter die Versicherungspflicht behoben wird (obgenanntes Bundesgerichtsurteil 9C_858/2016 E. 2.2.2 mit weiteren Hinweisen).     Gemäss konstanter bundesgerichtlicher Rechtsprechung liegt angesichts der restriktiven Vorgaben des Gesetzes zum Versicherungsobligatorium in der Regel dann keine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV vor, wenn die bestehende Versicherung Pflegekosten nicht so deckt, dass auch die Leistungen gemäss Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) – zumindest annähernd – gewährleistet sind (obgenanntes Bundesgerichtsurteil 9C_858/2016 E. 2.2 und 4.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_447/2017 vom 20. September 2017 E. 2.2).”

“Gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung liegt in der Regel keine klare Verschlechterung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV vor, wenn die bestehende Versicherung Pflegekosten nicht so deckt, dass auch die Leistungen gemäss Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 KLV zumindest annähernd gewährleistet sind (vorstehend E. 2.5). Dies trifft nach dem Gesagten (vorstehend E. 5.7) zu. Darüber hinaus ist auch im Umstand, dass die bestehende Versicherung des Beschwerdeführers Leistungen für Entziehungsmassnahmen und -kuren ausschliesst (Urk. 614/6/3 S. 3; Urk. 14/15 zweite AVB-Version, § 5 Teil I Ziff. 1 lit. b), eine erhebliche Lücke zu erblicken (vgl. Eugster, a.a.O., Art. 3 Ziff. 19, mit Hinweisen auf die Rechtsprechung des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich; vgl. auch Urteile des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2022.00028 vom 8. September 2022 E. 3.4, KV.2021.00075 vom 11. April 2022 E. 4.2, KV.2016.00081 vom 10. April 2017 E. 6.1-3). Zwar mag es zutreffen, dass das Risiko des Auftretens einer Suchterkrankung im Falle des Beschwerdeführers aufgrund seiner persönlichen Situation als gering einzuschätzen ist (vgl. Urk. 1 S. 6 Ziff. 25-26, Urk. 3/4). Dennoch kann nicht gesagt werden, dass dieses Risiko objektiv betrachtet nicht eintreten kann (vgl.”

“8 KVV nicht ausdrücklich ein gleichwertiger Versicherungsschutz verlangt wird, ist die Tatsache dessen Fehlens schon aus gesetzessystematischen Gründen und mit Blick auf einen umfassenden (Mindest-)Versicherungsschutz relevant. Ausserdem ist eine Lücke in der Versicherungsdeckung (im Vergleich zu den Mindestvorschriften des KVG) – jedenfalls wenn sie erheblich ist – auch angesichts der mit dem Versicherungsobligatorium angestrebten Solidarität zwischen Gesunden und Kranken als klarer Mangel zu werten, der durch Unterstellung unter die Versicherungspflicht behoben wird (obgenanntes Bundesgerichtsurteil 9C_858/2016 E. 2.2.2 mit weiteren Hinweisen).     Gemäss konstanter bundesgerichtlicher Rechtsprechung liegt angesichts der restriktiven Vorgaben des Gesetzes zum Versicherungsobligatorium in der Regel dann keine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV vor, wenn die bestehende Versicherung Pflegekosten nicht so deckt, dass auch die Leistungen gemäss Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) – zumindest annähernd – gewährleistet sind (obgenanntes Bundesgerichtsurteil 9C_858/2016 E. 2.2.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_447/2017 vom 20. September 2017 E. 2.2).”

“Inoltre, nei casi più complessi è previsto un assegno di cura di fr. 7'674 al mese, ossia fr. 92'088 all’anno.                                          Entrambi gli insorgenti hanno diritto alla prestazione (doc. R e S).                                            Certo, in una sentenza 9C_8/2017 del 20 giugno 2017, relativa tuttavia all’applicazione dell’art. 2 cpv. 8 OAMal, e in cui pertanto occorre tra l’altro stabilire se l’assoggettamento alla LAMal provoca un netto peggioramento della protezione assicurativa o della protezione dei costi, e non se la LAMal e l’assicurazione estera sono equivalenti, come richiede invece l’art. 6 cpv. 3 e 4 OAMal, il Tribunale federale ha affermato:   " 4.2. Angesichts der restriktiven Vorgaben des Gesetzes zum Versicherungsobligatorium liegt in der Regel keine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV vor, wenn die bestehende Versicherung Pflegekosten nicht so deckt, dass auch die Leistungen gemäss Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 KLV (zumindest annähernd) gewährleistet sind (vgl. E. 2.2).     4.3. Auch wenn das bei der Central versicherte Pflegegeld von jährlich höchstens EUR 19'344.- resp., bei Versicherten der höchsten Pflegestufe in besonderen Ausnahmefällen, EUR 23'940.- weitgehend für die Grundpflege (vgl. Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV) verwendet werden könnte und die "Behandlungspflege" (vgl. Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV) durch die private Krankheitsvollkostenversicherung abgedeckt würde, wie der Beschwerdeführer geltend macht, werden dadurch die im schweizerischen Obligatorium vorgesehenen Pflegeleistungen (Art. 7 KLV) bei weitem nicht gedeckt (vgl. Urteil 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 4.5). So macht das versicherte Pflegegeld durchschnittlich täglich rund EUR 53.- resp. 65.60 aus, während etwa die Kostenbeteiligung einer schweizerischen Krankenversicherung an der ambulanten Grundpflege - die nicht den Vollkosten entspricht - mit Fr. 54.60 pro Stunde zu Buche schlägt. Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers sind denn auch nicht diese Leistungen an sich, sondern lediglich die entsprechenden Kostenbeteiligungen der schweizerischen Krankenversicherung (vgl.”

“En l'espèce, le recourant ne prétend pas, à raison, que les coûts dont il demande le remboursement ont été occasionnés par l'une des maladies énumérées à l'art. 31 al. 1 LAMal. A l'inverse de ce qu'il soutient et comme l'a constaté la juridiction cantonale, tant l'extraction d'une dent proprement dite, afin de supprimer des foyers septiques et de prévenir tout risque oslérien potentiel, que les travaux concernant la prothèse de remplacement constituent un ensemble de mesures thérapeutiques appliquées à l'appareil masticateur. Il s'agit par conséquent de soins dentaires (ATF 125 V 16 consid. 2; arrêt K 53/88 du 12 mars 1990, RAMA 1990 K 836 p. 135, et les références). C'est donc à juste titre que la juridiction cantonale a exclu la prise en charge sous l'angle de l'art. 25 LAMal. Pour le reste, comme aucune des éventualités, exhaustives, énumérées à l'art. 31 al. 1 LAMal n'est réalisée, les soins dentaires prodigués au recourant ne sont pas des prestations à la charge de l'assurance obligatoire des soins (cf. ATF 128 V 143 consid. 4b/aa; 120 V 195 consid. 2b; arrêt K 101/03 du 22 juillet 2004 consid. 3.2).”

“bb) En l’occurrence, il y a lieu de constater, en se référant au diagnostic, que le but thérapeutique premier était de traiter la fracture corono-radiculaire de la dent n°12 et que l’infection était limitée à ladite dent. Le but thérapeutique se rapportant ainsi à la dent n°12 et à l’infection de cette dent, le traitement est strictement dentaire et non médical. Le risque d’une aggravation de l’infection, en particulier de son extension, est sans incidence. d) Il convient d’observer que, dans sa lettre-réponse du 25 novembre 2019, le Dr Y.________ fait savoir que l’assuré s’est cassé la dent n°12 en mangeant et que cette dent a présenté une fracture corono-radiculaire. Il a prescrit les médicaments (Amoxicilline et Irfen) en raison d’une fistule vestibulaire active à la dent n°12. Il a extrait la dent n°12 et a dû la remplacer au moyen d’une prothèse. A la question de savoir si le traitement effectué représente une prestation obligatoirement prise en charge par l’assurance-maladie, que ce soit sous l’angle des art. 25 LAMal ou 17 à 19 OPAS, le Dr Y.________ répond par la négative. Le médecin-dentiste traitant exclut lui aussi que le traitement relève de l’assurance-maladie obligatoire des soins selon la LAMal que ce soit sous l’angle des art. 17 à 19 OPAS ou 25 LAMal. e) Enfin, dans le devis du 12 septembre 2019 joint par le Dr Y.________ à ses réponses du 25 novembre 2019, en plus du traitement prodigué à la dent n°12, sont signalées d’autres prestations dont des obturations aux dents nos 15, 21, 22 et 27. Il s’agit, selon toute vraisemblance, au vu du libellé du devis, de traitements exclusivement dentaires. f) En conséquence, sur la base de l’ensemble des éléments médicaux au dossier, c’est à juste titre que l’intimée a confirmé sa décision du 23 juillet 2020, considérant que les frais de traitement et les deux factures relatives à des médicaments prescrits par le médecin-dentiste traitant du recourant ne remplissaient pas les critères légaux pour justifier une prise en charge sous l’angle de l’assurance obligatoire des soins, que ce soit selon les art.”

“Il 21 ottobre 2022 (doc. V) l'insorgente ha comunicato di non avere ulteriori mezzi di prova né di formulare altre osservazioni.   considerato                 in diritto                             2.1.  Oggetto del contendere è la presa a carico da parte della Cassa malati dei costi dei trattamenti dentari preventivati dal dr. med. dent. __________ per il risanamento buccale di RI 1, affetta dalla sindrome di Sjögren e dalla conseguente xerostomia.                             2.2.  Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.   Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.   Per quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che l'art. 25 LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall'assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell'apparato masticatorio giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.   L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno ha promulgato per ognuna delle fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione, più precisamente gli artt.”

“Dans un premier grief, la recourante reproche à l'instance de premier recours d'avoir examiné le point de savoir si l'infertilité dont elle souffre constitue une maladie. Elle soutient à cet égard que dans son arrêt de renvoi, le Tribunal fédéral avait uniquement demandé à la juridiction cantonale de procéder à une évaluation individualisée de l'efficacité du traitement litigieux. Ce grief n'est pas fondé. Dans son arrêt du 10 mai 2016, le Tribunal fédéral a en effet renvoyé la cause à la juridiction de première instance afin qu'elle détermine, d'une part, si l'infertilité de l'assurée avait valeur juridique de maladie et, d'autre part, si le traitement litigieux était efficace (ATF 142 V 249 consid. 8 p. 258). Or la prise en charge, par l'assurance-maladie, des coûts des prestations diagnostiques et thérapeutiques au sens de l'art. 25 LAMal est subordonnée, entre autres conditions, à celles que la personne assurée soit atteinte d'une maladie (art. 3 al. 1 LPGA) et que la prestation réponde aux exigences d'efficacité, d'adéquation et d'économicité fixées par la loi (art. 32 et 56 LAMal). A cet égard, selon l'art. 3 al. 1 LPGA, est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical, ou provoque une incapacité de travail. La nécessité d'un examen ou d'un traitement médical, qui implique notamment de déterminer si un traitement est efficace, représente ainsi une composante de la notion juridique de maladie. Il découle de ce qui précède que le point de savoir si un traitement par insémination intra-utérine est à la charge de l'assurance-maladie obligatoire présuppose de déterminer si les troubles de la fertilité ont valeur de maladie et si le traitement est efficace et approprié. Il s'agit de questions qui doivent être examinées conjointement, en relation notamment avec l'âge de l'assurée (PERRENOUD, op.”

“AVB PNE; Urk. 3/2 S. 3), doch sind die Leistungen zum Teil betraglich limitiert. Unter eine Limitierung fallen u.a. Leistungen an im Arztregister eingetragene nichtärztliche Psychotherapeuten (20 Behandlungen pro Kalenderjahr; II/A Ziff. 5 allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankentagegeldversicherung Teil II, Tarif PN; Urk. 3/1) oder an eine stationär erbrachte Rehabilitation (Urk. 11/2 S. 1). Gemäss § 5 Abs. 1 lit. b AVB KK entfällt die Leistungspflicht der F.___ bei auf Vorsatz beruhenden Krankheiten (und Unfällen) einschliesslich deren Folgen, sowie für Entziehungsmassnahmen, einschliesslich Entziehungskuren. Ebenso wenig leistet die F.___ für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung (§ 5 Abs. 1 lit. h AVB KK). Solch weitgehende Limitierungen und Ausschlüsse kennt die obligatorische Krankenversicherung der Schweiz nicht (Art. 25 KVG; zur delegierten Psychotherapie vgl. Art. 2 ff. der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV]).     Die Leistungen in der Pflegeversicherung sind von Vornherein auf das Pflegegeld limitiert (AVB PPV, III. Tarifbedingungen, Tarif PV mit Tarifstufen PVN und PVB; E. 7.2.3 hievor). Die F.___ leistet an den höchsten Pflegegrad ein Pflegegeld von”

“Interrogé sur ce point, l’OFSP a répondu que si la CFPP avait examiné la question de savoir s’il convenait d’étendre les indications en cas de traitement lié à la dysphorie de genre, l’annexe 1 de l’OPAS aurait mentionné cette prestation, avec une indication de prise en charge positive, conditionnelle ou négative. Il convient donc d’en conclure qu’en l’absence d’indication, la commission ne s’est pas prononcée sur ce point. Ainsi, en présence d’une prestation prescrite par un médecin pour une indication qui n’a pas été soumise à l’avis de la commission, la présomption légale que le traitement répond aux exigences de la loi quant à son efficacité, son caractère approprié et économique s’applique pleinement. En l’occurrence, il n’est pas contesté que la recourante souffre d’une dysphorie de genre, qui a valeur de maladie. La question se pose donc de savoir si l’extraction et la cryoconservation de spermatozoïdes constituent des prestations servant à traiter une maladie et ses séquelles au sens de l’art. 25 al. 1 LAMal. 4.               4.1 Comme indiqué supra, l’art. 25 al 1 LAMal prévoit que l’assurance obligatoire de soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. 4.2 Les mesures médicales visant à anticiper les éventuels effets secondaires indésirables d’une maladie et à remédier à ceux-ci, ne constituent pas des mesures diagnostiques ou thérapeutiques au sens de l’art. 25 LAMal ; il s’agit de mesures de prévention qu’il incombe à l’assurance-maladie obligatoire de prendre en charge, dans la mesure où celles-ci s’inscrivent dans la liste positive énoncée aux art. 12a-e OPAS. L’extraction et la conservation des spermatozoïdes ne figurent pas dans cette liste. 4.3 Selon l’art. 26 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts de certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi que des mesures préventives en faveur d’assurés particulièrement menacés. Ces examens ou mesures préventives sont effectués ou prescrits par un médecin. Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail, notamment, les prestations prévues à l'art.”

“26 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts de certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi que des mesures préventives en faveur d’assurés particulièrement menacés. Ces examens ou mesures préventives sont effectués ou prescrits par un médecin. Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail, notamment, les prestations prévues à l'art. 26 LAMal. À l'art. 33 let. d OAMal, le Conseil fédéral, comme le permet l'art. 33 al. 5 LAMal, a délégué à son tour cette compétence au DFI. Faisant usage de cette sous-délégation, le DFI a édicté l'OPAS. L'art. 12 de cette ordonnance (dans sa version déterminante en l'espèce [cf. ATF 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467 consid. 1], en vigueur jusqu'au 31 décembre 2003) renferme une liste positive des mesures médicales de prévention prises en charge par l'assurance obligatoire des soins. La cryoconservation des spermatozoïdes n'y figure pas. Les mesures de prévention (art. 26 LAMal) ne doivent pas être confondues avec les mesures diagnostiques et thérapeutiques qui sont des prestations générales en cas de maladie (art. 25 al. 1 LAMal) : alors que pour être prises en charge les premières doivent être prescrites ou effectuées en l’absence de tout symptôme concret de maladie, de tout indice ou suspicion de maladie ou de menace fondée d’atteinte à la santé, afin de détecter à temps ou d’éviter une maladie dont la survenance apparaît comme une simple possibilité théorique, comme une possibilité lointaine, les secondes sont dispensées dans le cadre de l’examen ou du traitement d’une atteinte manifeste à la santé (le risque assuré, c’est-à-dire l’atteinte à la santé, s’est réalisé), en cas de suspicion concrète d’une maladie (la menace d’une atteinte à la santé est établie avec un degré de vraisemblance prépondérante) ou encore à un stade précoce du processus pathologique (« Krankheitsbehandlung im Frühstadium »). Le degré de vraisemblance de survenance de l’atteinte à la santé constitue le critère pour déterminer s’il s’agit d’une mesure de prophylaxie (art. 26 LAMal) ou d’une mesure diagnostique ou thérapeutique (art. 25 LAMal ; Stéphanie PERRENOUD, L’assurance-maladie, in Ghislaine FRÉSARD-FELLAY/Bettina KAHIL-WOLFF/Stéphanie PERRENOUD, Droit suisse de la sécurité sociale, vol.”

“Das kantonale Gericht hat zutreffend erkannt, dass das bei der Beschwerdeführerin diagnostizierte Lymphödem ein Leiden mit Krankheitswert darstellt (Art. 25 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 3 Abs. 1 ATSG) und dass die LVA in Anhang 1 der KLV nicht geregelt ist. Damit besteht grundsätzlich eine Leistungspflicht des Krankenversicherers, es sei denn, ihm gelinge im Einzelfall der Nachweis, dass die Therapie entgegen der gesetzlichen Vermutung unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich wäre (vgl. E. 3.3).”

“Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der OKP keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach Art. 25 - 31 KVG übernehmen. Darin verankert ist ebenso das sog. Territorialitätsprinzip. Nach diesem Prinzip werden in der OKP grundsätzlich nur die in der Schweiz von zugelassenen Leistungserbringern erbrachten Pflichtleistungen bezahlt. Gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG kann der Bundesrat vorsehen, dass die OKP die Kosten von Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG oder Art. 29 KVG übernimmt, die aus medizinischen Gründen oder im Rahmen der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit für in der Schweiz wohnhafte Versicherte im Ausland erbracht werden (lit. a). Die OKP übernimmt zudem die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden. Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist. Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zweck dieser Behandlung ins Ausland begeben (Art. 36 Abs. 2 der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]).”

“2 Von Gleichwertigkeit kann nur gesprochen werden, wenn die versicherte Person im Versicherungsfall nicht oder nicht wesentlich höhere Kosten selber zu tragen hätte, als wenn sie in der OKP versichert wäre. Die Deckung muss mithin in diesem Sinne grundsätzlich unbeschränkt sein, da Personen ohne OKP wegen des fehlenden Tarifschutzes von Art. 44 Abs. 1 KVG mit Privatpatiententarifen rechnen müssen (Eugster, a.a.O., S. 428 Rz. 61). Keine Gleichwertigkeit besteht bei erheblichen Lücken im Versicherungsschutz wie auch bei einer gesetzlichen Deckung von 80 Prozent der Krankheitskosten und einer Zusatzversicherung für die restlichen 20 Prozent (BGE 134 V 34 E. 5.9). Es dürfen beispielsweise bei der ausländischen Krankenversicherung keine Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder maximale Versicherungsdeckung bestehen, da das KVG keine solchen Limitierungen kennt. Die Leistungspositionen der ausländischen Versicherung müssen in der Hauptsache im Minimum dem gesetzlichen Pflichtleistungskatalog entsprechen (BGE 134 V 34 E. 5.8; Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 5. November 2010 E. 4.3). Die fehlende Deckung für Pflegekosten, wie sie in Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 der Verordnung des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI) über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) vom 29. September 1995 vorgesehen ist, stellt gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung daher einen schwerwiegenden Mangel der bisherigen Versicherung dar (Urteile des Bundesgerichts 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 2.2.2; 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 2.2.2; 9C_510/2011 vom 12. September 2011 E. 4.4.2 und 4.4.3 und 9C_86/2016 vom 18. November 2016 E. 2.2). Ein angemessener Pflegebeitrag muss gewährleistet sein. Wo die versicherte Person bei Behandlungen in der Schweiz keinen Anspruch auf Tarifschutz hat, ist Gleichwertigkeit nur gegeben, wenn die ausländische oder im Inland abgeschlossene private Versicherung die Mehrkosten aus der fehlenden gesetzlichen Tarifbindung übernehmen kann (vgl. zum Ganzen Eugster, a.a.O., S. 426 Rz. 58; Urteil des Bundesgerichts 9C_510/2011 vom 12. September 2011 E. 4.4.3). Unabdingbar und praktisch nicht kompensierbar ist namentlich, wenn die Erstattung der Kosten für Pflege in einem Pflegeheim und für die häusliche Krankenpflege den Umfang und die Leistungsdauer nicht wenigstens annähernd erreicht (Urteil des Bundesgerichts 9C_8/2017 E.”

“Gleichwertiger Versicherungsschutz liegt vor, wenn die ausländische oder im Inland abgeschlossene private Versicherung während der ganzen Geltungsdauer der Befreiung die Kosten ambulanter und stationärer Behandlung bei Krankheit und Mutterschaft sowie die Kosten des Aufenthalts nach den Standards der allgemeinen Abteilung eines zugelassenen Spitals in der Schweiz im Wesentlichen in gleicher Weise voll deckt wie das KVG. Bei nichterwerbstätigen Personen muss auch das Unfallrisiko gedeckt sein. Keine Gleichwertigkeit besteht bei erheblichen Lücken im Versicherungsschutz (BGE 134 V 34 E. 5.9). Von Gleichwertigkeit kann nur gesprochen werden, wenn die versicherte Person im Versicherungsfall nicht oder nicht wesentlich höhere Kosten selber zu tragen hätte, als wenn sie in der OKP versichert wäre. Es dürfen beispielsweise bei der ausländischen Krankenversicherung keine Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder maximale Versicherungsdeckung bestehen, da das KVG keine solchen Limitierungen kennt. Die Leistungspositionen der ausländischen Versicherung müssen in der Hauptsache im Minimum dem gesetzlichen Pflichtleistungskatalog entsprechen (BGE 134 V 34 E. 5.8; Urteil des BGer 9C_313/2010 vom 5. November 2010 E. 4.3). Die fehlende Deckung für Pflegekosten, wie sie in Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 der Verordnung des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI) über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) vom 29. September 1995 vorgesehen ist, stellt gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung daher einen schwerwiegenden Mangel der bisherigen Versicherung dar (Urteil des BGer 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 2.2.2; Urteil des BGer 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 2.2.2; Urteil des BGer 9C_510/2011 vom 12. September 2011 E. 4.4.2 und 4.4.3; Urteil des BGer 9C_86/2016 vom 18. November 2016 E. 2.2). Ein angemessener Pflegebeitrag muss gewährleistet sein. Wo die versicherte Person bei Behandlungen in der Schweiz keinen Anspruch auf Tarifschutz hat, ist Gleichwertigkeit nur gegeben, wenn die ausländische oder im Inland abgeschlossene private Versicherung die Mehrkosten aus der fehlenden gesetzlichen Tarifbindung übernehmen kann (vgl. zum Ganzen Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Bd.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen insbesondere einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten (Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG).”

“Die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen - die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG), den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG), einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten (Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG) und die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach lit. b verordneten Arzneimitteln (Art. 25 Abs. 2 lit. h KVG).”

“Was den Leistungsausschluss betreffend § 5 Abs. 1 lit. c AVB anbetrifft, hat die OKP im Vergleich dazu die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG). Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (sogenannte WZW-Kriterien), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.     Für die Vergütung von Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen und von Ärzten, Chiropraktoren oder auf deren Anordnung hin tätigen Personen erbracht werden, gilt somit gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG eine Pflichtleistungsvermutung. Demnach wird vermutet, dass diese Leistungen den in Art. 32 Abs. 1 KVG festgeschriebenen allgemeinen Vergütungskriterien genügen. Die Pflichtleistungsvermutung kann im Einzelfall durch die jeweilige Krankenversicherung mittels Verfügung sowie gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber in Form einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden. Der Bundesrat hat in Art. 33 lit. a KVV das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) ermächtigt, Ausnahmen von der Pflichtleistungsvermutung vorzusehen. Das EDI hat solche Ausnahmen in Anhang 1 zur KLV festgelegt.     Für eine Reihe von Leistungsarten hat der Gesetzgeber demgegenüber das Listenprinzip verankert. Dies gilt namentlich für die nicht von Ärzten oder Ärztinnen und Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, für Leistungen der medizinischen Prävention, gewisse Leistungen bei Mutterschaft, zahnärztliche Behandlungen sowie neue oder umstrittene Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (vgl.”

“Für die Vergütung von Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen und von Ärzten oder Chiropraktoren erbracht werden, gilt gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG eine Pflichtleistungsvermutung. Demnach wird vermutet, dass diese Leistungen den in Art. 32 Abs. 1 KVG festgeschriebenen allgemeinen Vergütungskriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit genügen. Die Pflichtleistungsvermutung kann im Einzelfall durch die jeweilige Krankenversicherung mittels Verfügung sowie gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber in Form einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden. Der Bundesrat hat in Art. 33 lit. a der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) ermächtigt, Ausnahmen von der Pflichtleistungsvermutung vorzusehen. Das EDI hat solche Ausnahmen in Anhang 1 zur Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) festgelegt. Für eine Reihe von Leistungsarten hat der Gesetzgeber demgegenüber das Listenprinzip verankert. Dies gilt namentlich für die nicht von Ärzten oder Ärztinnen und Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, für Leistungen der medizinischen Prävention, gewisse Leistungen bei Mutterschaft, zahnärztliche Behandlungen sowie neue oder umstrittene Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (vgl.”

“Für die Vergütung von Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen und von Ärzten oder Chiropraktoren erbracht werden, gilt gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG eine Pflichtleistungsvermutung. Demnach wird vermutet, dass diese Leistungen den in Art. 32 Abs. 1 KVG festgeschriebenen allgemeinen Vergütungskriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit genügen. Die Pflichtleistungsvermutung kann im Einzelfall durch die jeweilige Krankenversicherung mittels Verfügung sowie gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber in Form einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden. Der Bundesrat hat in Art. 33 lit. a der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) ermächtigt, Ausnahmen von der Pflichtleistungsvermutung vorzusehen. Das EDI hat solche Ausnahmen in Anhang 1 zur Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) festgelegt. Für eine Reihe von Leistungsarten hat der Gesetzgeber demgegenüber das Listenprinzip verankert. Dies gilt namentlich für die nicht von Ärzten oder Ärztinnen und Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, für Leistungen der medizinischen Prävention, gewisse Leistungen bei Mutterschaft, zahnärztliche Behandlungen sowie neue oder umstrittene Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (vgl.”

“Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E. 7.4; vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, 3. Auflage, 2016, S. 507 ff.).     Für die Vergütung von Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen und von Ärzten oder Chiropraktoren erbracht werden, gilt somit gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG eine Pflichtleistungsvermutung. Demnach wird vermutet, dass diese Leistungen den in Art. 32 Abs. 1 KVG festgeschriebenen allgemeinen Vergütungskriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit genügen. Die Pflichtleistungsvermutung kann im Einzelfall durch die jeweilige Krankenversicherung mittels Verfügung sowie gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber in Form einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden. Der Bundesrat hat in Art. 33 lit. a der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) ermächtigt, Ausnahmen von der Pflichtleistungsvermutung vorzusehen. Das EDI hat solche Ausnahmen in Anhang 1 zur Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) festgelegt. Für eine Reihe von Leistungsarten hat der Gesetzgeber demgegenüber das Listenprinzip verankert. Dies gilt namentlich für die nicht von Ärzten oder Ärztinnen und Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, für Leistungen der medizinischen Prävention, gewisse Leistungen bei Mutterschaft, zahnärztliche Behandlungen sowie neue oder umstrittene Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (vgl.”

“Für die Vergütung von Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen und von Ärzten oder Chiropraktoren erbracht werden, gilt gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG eine Pflichtleistungsvermutung. Demnach wird vermutet, dass diese Leistungen den in Art. 32 Abs. 1 KVG festgeschriebenen allgemeinen Vergütungskriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit genügen. Die Pflichtleistungsvermutung kann im Einzelfall durch die jeweilige Krankenversicherung mittels Verfügung sowie gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber in Form einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden. Der Bundesrat hat in Art. 33 lit. a der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) ermächtigt, Ausnahmen von der Pflichtleistungsvermutung vorzusehen. Das EDI hat solche Ausnahmen in Anhang 1 zur Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) festgelegt. Für eine Reihe von Leistungsarten hat der Gesetzgeber demgegenüber das Listenprinzip verankert. Dies gilt namentlich für die nicht von Ärzten oder Ärztinnen und Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, für Leistungen der medizinischen Prävention, gewisse Leistungen bei Mutterschaft, zahnärztliche Behandlungen sowie neue oder umstrittene Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (vgl.”

“La jurisprudence reconnaît cependant que l'assurance obligatoire des soins est tenue de prendre en charge un traitement chirurgical lorsque, servant à l'élimination d'une atteinte secondaire due à la maladie ou à un accident, il permet de corriger des altérations externes de certaines parties du corps – en particulier le visage – visibles et spécialement sensibles sur le plan esthétique ; aussi longtemps que subsiste une imperfection de ce genre due à la maladie ou à un accident, ayant une certaine ampleur et à laquelle une opération de chirurgie esthétique peut remédier, l'assurance doit assumer les frais de cette intervention, à condition qu'elle eût à répondre également des suites immédiates de l'accident ou de la maladie. Il faut également réserver les situations où l'altération, sans être visible ou particulièrement sensible ou même sans être grave, provoque des douleurs ou des limitations fonctionnelles qui ont clairement valeur de maladie. Il en est ainsi des cicatrices qui provoquent d'importantes douleurs ou qui limitent sensiblement la mobilité (ATF 138 V 131 consid. 5.1 ; 111 V 229 consid. 1c ; TF 9C_552/2018 du 21 décembre 2018 consid. 3.2 et les références citées). b) Aux termes de l’art. 24 al .1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions prévues aux art. 32 à 34 LAMal. L’art. 25 al. 1 LAMal dispose que l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins (art. 25 al. 2 let. a ch. 1 LAMal). b) Selon l’art. 32 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (al. 1). L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement (al. 2). aa) Une prestation est efficace lorsqu’on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible de l’atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 159 consid. 5c/aa). L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques fondées sur la recherche et la pratique médicale et non sur le résultat obtenu dans un cas particulier (ATF 142 V 249 consid.”

“La jurisprudence reconnaît cependant que l'assurance obligatoire des soins est tenue de prendre en charge un traitement chirurgical lorsque, servant à l'élimination d'une atteinte secondaire due à la maladie ou à un accident, il permet de corriger des altérations externes de certaines parties du corps – en particulier le visage – visibles et spécialement sensibles sur le plan esthétique ; aussi longtemps que subsiste une imperfection de ce genre due à la maladie ou à un accident, ayant une certaine ampleur et à laquelle une opération de chirurgie esthétique peut remédier, l'assurance doit assumer les frais de cette intervention, à condition qu'elle eût à répondre également des suites immédiates de l'accident ou de la maladie. Il faut également réserver les situations où l'altération, sans être visible ou particulièrement sensible ou même sans être grave, provoque des douleurs ou des limitations fonctionnelles qui ont clairement valeur de maladie. Il en est ainsi des cicatrices qui provoquent d'importantes douleurs ou qui limitent sensiblement la mobilité (ATF 138 V 131 consid. 5.1 ; 111 V 229 consid. 1c ; TF 9C_552/2018 du 21 décembre 2018 consid. 3.2 et les références citées). b) Aux termes de l’art. 24 al .1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions prévues aux art. 32 à 34 LAMal. L’art. 25 al. 1 LAMal dispose que l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins (art. 25 al. 2 let. a ch. 1 LAMal). b) Selon l’art. 32 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (al. 1). L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement (al. 2). aa) Une prestation est efficace lorsqu’on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible de l’atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 159 consid. 5c/aa). L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques fondées sur la recherche et la pratique médicale et non sur le résultat obtenu dans un cas particulier (ATF 142 V 249 consid.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen insbesondere einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten (Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG).”

“Die OKP deckt gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG unter anderem die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Der Leistungskatalog umfasst gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG insbesondere auch einen Beitrag an medizinisch notwendige Transportkosten sowie an die Rettungskosten. Der Bundesrat konkretisiert gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG. Diese Aufgabe kann er dem Departement oder dem Bundesamt übertragen (Art. 33 Abs. 5 KVG), was er in Art. 33 lit. g der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) vom 27. Juni 1995 bezüglich des in Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG vorgesehen Beitrags an die Transport- und Rettungskosten getan hat. Das EDI hat gestützt auf diese Kompetenzdelegation Art. 26 KLV erlassen. Demnach übernimmt die Versicherung 50% der Kosten von medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer, wenn der Gesundheitszustand des Patienten oder der Patientin den Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht zulässt.”

“Il s’agit alors de compléter, et non d’évincer, les possibilités offertes par les parents eux-mêmes (principe de complémentarité). Enfin, les mesures prises doivent correspondre au degré du danger, en restreignant aussi peu que possible, mais autant que nécessaire (principe de proportionnalité) ; ce principe se traduit dans la loi par une gradation de l’intervention, qui va de la mesure la plus légère à la mesure la plus lourde (Message du Conseil fédéral relatif à la modification du code civil suisse [filiation] du 5 juin 1974, FF 1974 II p. 84 ; Meier/Stettler, Droit de la filiation, 6e éd., Genève/Zurich/Bâle 2019, n. 1681, p. 1095 ; Kühnlein, Les droits fondamentaux et le principe de subsidiarité en protection de l’adulte et de l’enfant, Revue de la protection des mineurs et des adultes [RMA] 2/2019, p. 102). Le respect du principe de proportionnalité suppose en outre que la mesure soit conforme au principe de l'adéquation et, partant, propre à atteindre le but recherché (Moor/Flückiger/Martenet, Droit administratif, vol. I, 3e éd., Berne 2012, n. 5.2.1.3, p. 814).   12.2.2              Aux termes de l’art. 25 LAMal (loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 ; RS 832.10), l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les analyses prescrites par un médecin (al. 2 let. b). La liste des analyses (LA, annexe 3 OPAS [ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins ; RS 832.112.31] ; art. 52 al. 1 let. a ch. 1 LAMal ; art. 34 et 60 à 62 OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102] ; art. 28 OPAS) énumère de manière exhaustive et contraignante les analyses prises en charge par les assureurs-maladies en vertu des 34 al. 1 et 25 à 33 LAMal. S’agissant des analyses d’alcoolémie, celle-ci sont prises en charge sans limitation (LA, position 1311 [Alcool éthylique ; Sang, plasma, sérum]), respectivement dans le cadre du contrôle de l’abstinence (LA, position 1311.10 [Ethylglucuronide, urine]), ce qui est justement le cas en l’espèce.”

“Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Nach Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die OKP die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog solcher Leistungen, die unter die Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen.”

“Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen.”

“1 LPGA [applicable par le renvoi de l'art. 1 al. 1 LAMal] ; art. 89B de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 [LPA - E 5 10]). 2.             Le litige porte sur le droit de la recourante à la prise en charge par l'intimée, à titre de prestations couvertes par la LAMal, des coûts de la chirurgie de féminisation du visage dans le cadre d'une dysphorie de genre. 3.             L'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas de maladie (art. 1a al. 2 let. a LAMal). Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail (art. 3 al. 1 LPGA). Conformément à l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 (al. 1). Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement (al. 2). Selon l’art. 25 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (al. 2 let. a ch. 3). Aux termes de l'art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. 3.1 La notion de maladie suppose, d’une part, une atteinte à la santé physique, mentale ou psychique dans le sens d’un état physique, psychique ou mental qui s’écarte de la norme et, d’autre part, la nécessité d’un examen ou d’un traitement médical. La notion de maladie est une notion juridique qui ne se recoupe pas nécessairement avec la définition médicale de la maladie (ATF 124 V 118 consid.”

“Zusammenfassend lassen die aktenkundigen medizinischen Unterlagen von Dr. med. D____ und Dr. med. E____, Prof. Dr. C____ sowie Dr. med. J____ darauf schliessen, dass das Gesicht der Beschwerdeführerin, das als Ganzes zu betrachten war, bevor sie sich den Eingriffen unterzog, aus objektiver Sicht mit einem weiblichen Erscheinungsbild unvereinbar war und dass die durchgeführten Eingriffe (Abtragen des knöchernen Brauenwulstes über einen koronaren Zugang, dabei gleichzeitig Vorverlagerung des Haaransatzes und Anheben der seitlichen Brauenpartie, Verkürzung des Philtrums durch Bullhorn-Exzision sowie eine feminisierende Verfeinerung der Nasenspitze, Volumenaufbau im Mittelgesichtsbereich durch eine Eigenfetttransplantation sowie eine Reduktion der Kieferwinkel über einen enoralen Zugang) hinsichtlich des anerkannten echten – d.h. gemäss Art. 25 KVG in Verbindung mit Art. 3 ATSG krankheitswertigem – Transsexualismus der Beschwerdeführerin wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich waren. Die Beschwerdegegnerin hat daher zu Unrecht ihre Leistungspflicht für die beantragten und am 10. Mai 2022 durchgeführten Eingriffe mit Verfügung vom 22. März 2023, bestätigt mit Einspracheentscheid vom 5. Juni 2023, abgelehnt, womit die Beschwerde gutzuheissen ist.”

“Erwägungen ergibt, ist dies für das vorliegende Verfahren nicht von Belang. 2.1 Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 – 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 – 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Als allgemeine Leistungen bei Krankheit übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Bei Unfällen werden die gleichen Leistungen wie bei Krankheit übernommen, sofern keine Unfallversicherung dafür aufkommt (Art. 28 KVG in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG). Die Leistungen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant durchgeführt werden von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder eine Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziffer 3 KVG). Dazu gehört die Physiotherapie (Art. 5 Abs. 1 über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV] vom 29. September 1995). 2.2 Die Leistungen nach den Art. 25 – 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25 bis 33 KVG übernehmen (Art.”

“Anzumerken ist, dass vorliegend aufgrund der Akten und Eingaben der Parteien teilweise unklar bleibt, wann und welche Physiotherapieverordnungen bei der Beschwerdegegnerin eingereicht wurden, insbesondere auch weil diese zum Teil nicht datiert waren. Wie sich aus den nachfolgenden Erwägungen ergibt, ist dies für das vorliegende Verfahren nicht von Belang. 2.1 Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 – 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 – 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Als allgemeine Leistungen bei Krankheit übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Bei Unfällen werden die gleichen Leistungen wie bei Krankheit übernommen, sofern keine Unfallversicherung dafür aufkommt (Art. 28 KVG in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG). Die Leistungen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant durchgeführt werden von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder eine Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziffer 3 KVG). Dazu gehört die Physiotherapie (Art. 5 Abs. 1 über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV] vom 29. September 1995). 2.2 Die Leistungen nach den Art. 25 – 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25 bis 33 KVG übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG). 3. Dass es sich bei den streitigen Leistungen um solche nach Art. 5 Abs. 1 KLV handelt, ist unbestritten. Ebenfalls unbestritten ist, dass die zur Diskussion stehenden Physiotherapie-Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Aus den Akten ist auch nicht ersichtlich, dass die Beschwerdegegnerin bisher angefallene Kosten der erbrachten Physiotherapiebehandlungen nicht übernommen hat.”

“Die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen - die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG), den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG), einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten (Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG) und die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach lit. b verordneten Arzneimitteln (Art. 25 Abs. 2 lit. h KVG).”

“Die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen - die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG), den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG), einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten (Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG) und die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach lit. b verordneten Arzneimitteln (Art. 25 Abs. 2 lit. h KVG).”

“10) sachlich zur Beurteilung der vorliegenden Streitigkeit zwischen einer Leistungserbringerin und einer Versicherung zuständig. Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 89 Abs. 2 KVG, gemäss welchem die Klage beim Schiedsgericht desjenigen Kantons eingereicht werden kann, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt. Dies ist im Falle der Klägerin der Kanton Basel-Stadt. 1.2. Die übrigen formellen Klagevoraussetzungen sind ebenfalls erfüllt (vgl. § 22 Abs. 2 des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen [Sozialversicherungsgerichtsgesetz, SVGG; SG 154.200]) weshalb auf die Klage einzutreten ist. 2. 2.1. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Ein Arzneimittel im Sinne dieser Bestimmung kann nur sein, was auch ein Arzneimittel im Sinne von Art. 4 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes vom 15. Dezember 2000 über Arzneimittel und Medizinprodukte (Heilmittelgesetz, HMG; SR 812.21) ist. Letztere Bestimmung definiert die Arzneimittel als Produkte chemischen oder biologischen Ursprungs, die zur medizinischen Einwirkung auf den menschlichen oder tierischen Organismus bestimmt sind oder angepriesen werden, insbesondere zur Erkennung, Verhütung oder Behandlung von Krankheiten, Verletzungen und Behinderungen (vgl. BGE 144 V 333, 336 E. 3.1 mit weiteren Hinweisen). Welche Arzneimittel die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat, ist behördlich festgelegt: Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) erlässt eine Liste der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif; dieser umfasst auch die Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin (Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 KVG). Es handelt sich um die sogenannte Arzneimittelliste mit Tarif (ALT), die als Anhang 4 zur Verordnung des EDI vom 29.”

“Arzneimittel sind gemäss Art. 4 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes über Arzneimittel und Medizinprodukte (Heilmittelgesetz, HMG) «Produkte chemischen oder biologischen Ursprungs, die zur medizinischen Einwirkung auf den menschlichen oder tierischen Organismus bestimmt sind oder angepriesen werden, insbesondere zur Erkennung, Verhütung oder Behandlung von Krankheiten, Verletzungen und Behinderungen; zu den Arzneimitteln gehören auch Blut und Blutprodukte». Gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG sind die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel grundsätzlich von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Gemäss Art. 52 KVG gilt für die Vergütung von Arzneimitteln jedoch das Listenprinzip. Nach Art. 52 Abs. 1 lit. a KVG erlässt das EDI nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach Art. 32 Abs. 1 und Art. 43 Abs. 6 KVG unter anderem eine Liste der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif; dieser umfasst auch die Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin (Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 KVG). Es handelt sich um die Arzneimittelliste mit Tarif (ALT), die als Anhang 4 zur KLV gehört. Demgegenüber erstellt das Bundesamt für Gesundheit (BAG) gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste, SL). Art. 52 Abs.”

“Der vom Beschwerdeführer beanstandete Umfang der Versicherungsleistungen im Rahmen der OKP ist gesetzlich vorgeschrieben. Da Dolmetscherkosten nicht unmittelbar im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, werden diese nicht vergütet. Grund für die Ablehnung der Kostenübernahme ist also nicht, dass die Kosten in der Gehörlosigkeit und damit einer körperlichen Behinderung gründen. Anknüpfungsmerkmal ist vielmehr der fehlende therapeutische Hintergrund.”

“Der vom Beschwerdeführer beanstandete Umfang der Versicherungsleistungen im Rahmen der OKP ist gesetzlich vorgeschrieben. Da Dolmetscherkosten nicht unmittelbar im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, werden diese nicht vergütet. Grund für die Ablehnung der Kostenübernahme ist also nicht, dass die Kosten in der Gehörlosigkeit und damit einer körperlichen Behinderung gründen. Anknüpfungsmerkmal ist vielmehr der fehlende therapeutische Hintergrund.”

“Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Nach Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die OKP die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog solcher Leistungen, die unter die Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen.”

“Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Nach Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt.”

“Weiter hat die ausländische Versicherung des Beschwerdeführers im Formular H (Urk. 6/18/1) zwar grundsätzlich das Vorliegen einer Pflegeversicherung bestätigt, gleichzeitig jedoch die Leistung eines Beitrags an die Pflegeleistung für ambulante Pflege oder in einem Pflegeheim im Sinne von Art. 25a KVG ausgeschlossen.     Gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung liegt in der Regel keine klare Verschlechterung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV vor, wenn die bestehende Versicherung Pflegekosten nicht so deckt, dass auch die Leistungen gemäss Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 der Krankenpflegeleistungsverordnung (zumindest annähernd) gedeckt sind (Urteile des Bundesgerichts 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 2.2.2 mit diversen Hinweisen, E. 4.3, 9C_875/2017 vom 20. Februar 2018 E. 3).     Zwar verfügt der Beschwerdeführer offenbar über eine (zusätzliche) Pflegepflichtversicherung. Dennoch übernimmt gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Untersuchung und Behandlung, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie für die Pflegeleistungen, die einem Spital durchgeführt werden. Nach Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung auch einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, in Tages- und Nachtstrukturen oder im Pflegeheim erbracht werden. Begrenzt sind dabei nicht die Leistungen an sich, sondern lediglich die entsprechenden Kostenbeteiligungen der schweizerischen Krankenversicherung (vgl. Art. 7a der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV]). Die weiteren Pflegekosten dürfen nur im limitierenden Rahmen von Art. 25a Abs. 5 KVG auf die Versicherten überwälzt werden. Demgegenüber ist davon auszugehen, dass die ausländische Pflegepflichtversicherung des Beschwerdeführers nur einen limitierten Versicherungsschutz vorsieht (vgl.”

“vor, dass der Beginn des Versicherungsschutzes erst mit Beitragszahlung eintrete und dass für Versicherungsfälle bei Prämienverzug des Versicherten grundsätzlich kein Versicherungsschutz bestehe.     Dem Formular H (Urk. 6/1), welches durch die z.___ Versicherung des Beschwerdeführers am 28. August 2020 ausgefüllt wurde, kann im Weiteren entnommen werden, dass keine Leistungen durch Behandlungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen sowie insbesondere keine Pflegeleistungen erstattet werden. Gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung liegt in der Regel keine klare Verschlechterung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV vor, wenn die bestehende Versicherung Pflegekosten nicht so deckt, dass auch die Leistungen gemäss Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 der Krankenpflegeleistungsverordnung (zumindest annähernd) gedeckt sind (Urteile des Bundesgerichts 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 2.2.2 mit diversen Hinweisen, E. 4.3, 9C_875/2017 vom 20. Februar 2018 E. 3).     Zwar verfügt der Beschwerdeführer über eine (zusätzliche) Pflegepflichtversicherung (vgl. Urk. 6/2/2; Urk. 6/8/5), welche das schweizerische System in dieser Form nicht kennt. Dennoch übernimmt gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Untersuchung und Behandlung, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie für die Pflegeleistungen, die einem Spital durchgeführt werden. Nach Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung auch einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, in Tages- und Nachtstrukturen oder im Pflegeheim erbracht werden. Begrenzt sind dabei nicht die Leistungen an sich, sondern lediglich die entsprechenden Kostenbeteiligungen der schweizerischen Krankenversicherung (vgl. Art. 7a der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV]). Die weiteren Pflegekosten dürfen nur im limitierenden Rahmen von Art. 25a Abs. 5 KVG auf die Versicherten überwälzt werden. Demgegenüber sieht die ausländische Pflegeversicherung des Beschwerdeführers nur einen zeitlich befristeten Versicherungsschutz nach den Tarifen «…» für die Schweiz vor.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Welche Arzneimittel die OKP zu übernehmen hat, ist behördlich festgelegt: Zum einen erlässt das BAG gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG die Spezialitätenliste (SL). Als Positivliste hat die SL gleichzeitig abschliessenden und verbindlichen Charakter. Auf Grund des in Art. 34 Abs. 1 KVG verankerten Listenprinzips können die Krankenversicherer grundsätzlich nur die darin vorgesehenen Arzneimittel übernehmen (BGE 146 V 240 E. 5.2 mit Hinweisen).”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Welche Arzneimittel die OKP zu übernehmen hat, ist behördlich festgelegt: Zum einen erlässt das BAG gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG die Spezialitätenliste (SL). Als Positivliste hat die SL gleichzeitig abschliessenden und verbindlichen Charakter. Auf Grund des in Art. 34 Abs. 1 KVG verankerten Listenprinzips können die Krankenversicherer grundsätzlich nur die darin vorgesehenen Arzneimittel übernehmen (BGE 146 V 240 E. 5.2 mit Hinweisen).”

“Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, die Kosten für die in Art. 25 bis 31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32 bis 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Die Vergütungspflicht erstreckt sich nach Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG grundsätzlich nur auf Arzneimittel, die in der SL aufgeführt sind. Die SL zählt die pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel im Sinne einer Positivliste abschliessend auf. Aufgenommen werden nur Spezialitäten, für welche die Pharmahersteller oder Importeure einen Antrag stellen (BGE 139 V 375 E. 4.2 mit Hinweisen).”

“Dans un premier grief, la recourante reproche à l'instance de premier recours d'avoir examiné le point de savoir si l'infertilité dont elle souffre constitue une maladie. Elle soutient à cet égard que dans son arrêt de renvoi, le Tribunal fédéral avait uniquement demandé à la juridiction cantonale de procéder à une évaluation individualisée de l'efficacité du traitement litigieux. Ce grief n'est pas fondé. Dans son arrêt du 10 mai 2016, le Tribunal fédéral a en effet renvoyé la cause à la juridiction de première instance afin qu'elle détermine, d'une part, si l'infertilité de l'assurée avait valeur juridique de maladie et, d'autre part, si le traitement litigieux était efficace (ATF 142 V 249 consid. 8 p. 258). Or la prise en charge, par l'assurance-maladie, des coûts des prestations diagnostiques et thérapeutiques au sens de l'art. 25 LAMal est subordonnée, entre autres conditions, à celles que la personne assurée soit atteinte d'une maladie (art. 3 al. 1 LPGA) et que la prestation réponde aux exigences d'efficacité, d'adéquation et d'économicité fixées par la loi (art. 32 et 56 LAMal). A cet égard, selon l'art. 3 al. 1 LPGA, est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical, ou provoque une incapacité de travail. La nécessité d'un examen ou d'un traitement médical, qui implique notamment de déterminer si un traitement est efficace, représente ainsi une composante de la notion juridique de maladie. Il découle de ce qui précède que le point de savoir si un traitement par insémination intra-utérine est à la charge de l'assurance-maladie obligatoire présuppose de déterminer si les troubles de la fertilité ont valeur de maladie et si le traitement est efficace et approprié. Il s'agit de questions qui doivent être examinées conjointement, en relation notamment avec l'âge de l'assurée (PERRENOUD, op.”

“Dans un premier grief, la recourante reproche à l'instance de premier recours d'avoir examiné le point de savoir si l'infertilité dont elle souffre constitue une maladie. Elle soutient à cet égard que dans son arrêt de renvoi, le Tribunal fédéral avait uniquement demandé à la juridiction cantonale de procéder à une évaluation individualisée de l'efficacité du traitement litigieux. Ce grief n'est pas fondé. Dans son arrêt du 10 mai 2016, le Tribunal fédéral a en effet renvoyé la cause à la juridiction de première instance afin qu'elle détermine, d'une part, si l'infertilité de l'assurée avait valeur juridique de maladie et, d'autre part, si le traitement litigieux était efficace (ATF 142 V 249 consid. 8 p. 258). Or la prise en charge, par l'assurance-maladie, des coûts des prestations diagnostiques et thérapeutiques au sens de l'art. 25 LAMal est subordonnée, entre autres conditions, à celles que la personne assurée soit atteinte d'une maladie (art. 3 al. 1 LPGA) et que la prestation réponde aux exigences d'efficacité, d'adéquation et d'économicité fixées par la loi (art. 32 et 56 LAMal). A cet égard, selon l'art. 3 al. 1 LPGA, est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical, ou provoque une incapacité de travail. La nécessité d'un examen ou d'un traitement médical, qui implique notamment de déterminer si un traitement est efficace, représente ainsi une composante de la notion juridique de maladie. Il découle de ce qui précède que le point de savoir si un traitement par insémination intra-utérine est à la charge de l'assurance-maladie obligatoire présuppose de déterminer si les troubles de la fertilité ont valeur de maladie et si le traitement est efficace et approprié. Il s'agit de questions qui doivent être examinées conjointement, en relation notamment avec l'âge de l'assurée (PERRENOUD, op.”

“Erwägung: 1. Auf die frist- und formgerecht beim sachlich und örtlich zuständigen Kantonsgericht eingereichte Beschwerde vom 29. Januar 2021 ist einzutreten. 2. Zwischen den Parteien ist umstritten, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für den stationären geriatrischen Rehabilitationsaufenthalt der Beschwerdeführerin vom 22. September 2020 bis 12. Oktober 2020 in der Klink D.____ in der Höhe von Fr. 14’595.-- zu übernehmen hat. 2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die gesetzlichen Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär oder in einem Pflegeheim von Ärzten oder Ärztinnen durchgeführt werden, und auch die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (lit. d). Im Weiteren übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). 2.2 Die medizinische Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG wird im Gesetz nicht näher umschrieben. Nach Lehre und Rechtsprechung besteht ihr besonderes Merkmal darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen (Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Auflage, Basel 2015, Rz. 456). Sie bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung der Krankheit selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben.”

“Grundsätzlich gilt das Territorialitätsprinzip: Im Ausland angefallene Behandlungs- und Nachbehandlungskosten werden daher nur vergütet, wenn entweder ein Notfall vorliegt (Art. 36 Abs. 2 KVV [SR 832.102]) oder die (vom allgemeinen Leistungskatalog gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG an sich erfasste) medizinische Behandlung in der Schweiz nicht erbracht werden kann (Art. 34 Abs. 2 lit. a KVG, Art. 36 Abs. 1 KVV; BGE 145 V 170 E. 2). Ein Notfall (Art. 36 Abs. 2 KVV) steht hier nicht zur Diskussion. Unter dem Titel des fehlenden Behandlungsangebots (Art. 36 Abs. 1 KVV) rechtfertigen nur schwerwiegende "Versorgungslücken" eine Abweichung vom Territorialitätsprinzip. Eine Ausnahme ist möglich, wenn in der Schweiz überhaupt keine Behandlungsmöglichkeit besteht oder eine hierzulande praktizierte therapeutische Massnahme im Einzelfall verglichen mit der auswärtigen Behandlungsalternative wesentliche und erheblich höhere Risiken mit sich bringt, so dass eine mit Blick auf den angestrebten Heilungserfolg medizinisch zu verantwortende und zumutbare, mithin zweckmässige Behandlung in der Schweiz nicht gewährleistet ist. Dabei geht es regelmässig um Behandlungen mittels hochspezialisierter Medizintechnik oder um seltene Krankheiten, zu denen in der Schweiz (noch) keine genügende diagnostische oder therapeutische Erfahrung vorhanden ist.”

“Grundsätzlich gilt das Territorialitätsprinzip: Im Ausland angefallene Behandlungs- und Nachbehandlungskosten werden daher nur vergütet, wenn entweder ein Notfall vorliegt (Art. 36 Abs. 2 KVV) oder die (vom allgemeinen Leistungskatalog gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG an sich erfasste) medizinische Behandlung in der Schweiz nicht erbracht werden kann (Art. 34 Abs. 2 lit. a KVG, Art. 36 Abs. 1 KVV; BGE 145 V 170 E. 2). Ein Notfall (Art. 36 Abs. 2 KVV) steht hier nicht zur Diskussion. Unter dem Titel des fehlenden Behandlungsangebots (Art. 36 Abs. 1 KVV) rechtfertigen nur schwerwiegende "Versorgungslücken" eine Abweichung vom Territorialitätsprinzip. Eine Ausnahme ist möglich, wenn in der Schweiz überhaupt keine Behandlungsmöglichkeit besteht oder eine hierzulande praktizierte therapeutische Massnahme im Einzelfall verglichen mit der auswärtigen Behandlungsalternative wesentliche und erheblich höhere Risiken mit sich bringt, so dass eine mit Blick auf den angestrebten Heilungserfolg medizinisch zu verantwortende und zumutbare, mithin zweckmässige Behandlung in der Schweiz nicht gewährleistet ist. Dabei geht es regelmässig um Behandlungen mittels hochspezialisierter Medizintechnik oder um seltene Krankheiten, zu denen in der Schweiz (noch) keine genügende diagnostische oder therapeutische Erfahrung vorhanden ist.”

“1) ; ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens ou des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (al. 2 let. a ch. 1 à 3), ainsi que les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin (al. 2 let. b), les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin (al. 2 let. d), le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune (al. 2 let. e) et une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires (al. 2 let. g). b) Selon le principe de la territorialité, qui est à la base de l’assurance-maladie obligatoire, seules les prestations fournies en Suisse sont prises en charge. En vertu de l’art. 34 al. 2, première phrase, LAMal en relation avec l’art. 36 OAMal, les coûts des prestations en cas de maladie (art. 25 al. 2 LAMal) et des prestations en cas de maternité (art. 29 LAMal) réalisées à l’étranger peuvent toutefois être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins pour des raisons médicales. Cette dernière notion doit être interprétée restrictivement (ATF 134 V 330 consid. 2.4). Tel est le cas lorsque les prestations ne peuvent pas être fournies en Suisse (art. 36 al. 1 OAMal) ou lorsque qu’elles s’inscrivent dans un cas d’urgence (art. 36 al. 2 OAMal). Le remboursement est plafonné au double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse (art. 36 al. 4 OAMal). aa) Pour admettre l’existence d’une « raison médicale » au sens de l’art. 36 al. 1 OAMal, il faut qu’il n’existe aucune possibilité de traitement de la maladie en Suisse, ou alors qu’il soit établi, dans un cas particulier, qu’une mesure thérapeutique en Suisse, par rapport à une alternative de traitement à l’étranger, comporte pour le patient des risques importants et notablement plus élevés. Il s’agira, en règle ordinaire, des traitements qui requièrent une technique hautement spécialisée ou de traitements complexes de maladies rares pour lesquelles, en raison précisément de cette rareté, on ne dispose pas en Suisse d’une expérience diagnostique ou thérapeutique suffisante.”

“a) En tant qu'autorité de recours contre des décisions prises par des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en principe, entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur les points tranchés par cette décision ; de surcroît, dans le cadre de l'objet du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont des liens étroits avec la question litigieuse (ATF 125 V 413 consid. 2c ; ATF 110 V 48 consid. 4a ; RCC 1985 p. 53). b) Le litige porte sur le droit du recourant à la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins de l’opération qu’il a subie en Turquie, et, plus largement, sur la prise en charge d’une prothèse pénienne par l’intimée. 3. Il convient en premier lieu d’examiner s’il existe une exception au principe de territorialité. a) Aux termes de l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 de cette même loi en tenant compte des conditions prévues aux art. 32 à 34 LAMal. Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent en particulier, d’une part, les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens ou des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien (al. 2 let. a) et, d'autre part, les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecins ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien (al. 2 let. b). Il est également prévu une participation aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage (al. 2 let. g). L'art. 32 al. 1, 1re phrase, LAMal précise que les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 de cette loi doivent être efficaces, appropriées et économiques.”

“Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehören nach Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden (lit. a), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (lit.”

“Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung unter anderem die ärztlich verordneten, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG).     Die Mittel und Gegenstände sind in der Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL) im Anhang 2 der der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) nach Produktgruppen aufgeführt (Art. 20a Abs. 1 KLV). Nach der Rechtsprechung handelt es sich bei der MiGeL um eine abschliessende (Positiv-) Liste. Mittel und Gegenstände, die nicht auf der MiGeL aufgeführt sind, gehen nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (BGE 136 V 84 E. 2.2 mit Hinweisen).     Gemäss Art. 24 Abs. 1 KLV werden die Mittel und Gegenstände höchstens zu dem Betrag vergütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist. Liegt der von der Abgabestelle für ein Produkt in Rechnung gestellte Betrag über dem in der Liste für die entsprechende Produkteart angegebenen Betrag, so geht die Differenz zu Lasten der versicherten Person (Art. 24 Abs. 3 KLV).     Gemäss Art. 22 KLV kann die Aufnahme in die Liste mit einer Limitierung verbunden werden.”

“In Bezug auf die verordneten Arzneimittel nach Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG hat das zuständige Departement des Bundes (das EDI) gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 KVG eine Liste der in der Rezeptur der Arzneimittel verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif erlassen (Art. 29 KLV und Anhang 4 KLV); ferner hat das zuständige Bundesamt (das BAG) gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen erstellt (Spezialitätenliste; vgl. Art. 30 ff. KLV). Die Aufzählung in der Spezialitätenliste ist abschliessend (BGE 142 V 325 E. 2.2).     Der Umfang der Leistungsflicht für Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen, wie sie ebenfalls in Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG aufgeführt sind, ergibt sich aus der sogenannten Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL), die das EDI gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG und Art. 33 lit. e KVV geschaffen hat. Sie findet sich in Anhang 2 KLV (vgl. Art. 20a KLV). Auch die Aufzählung in dieser Liste ist abschliessend (BGE 136 V 84 E. 2.2).”

“25 Abs. 2 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 20 und 20a Abs. 1 KLV [unterliegt]. Da sie in der abschliessenden MiGeL (Anhang 2 KLV i.V.m. Art. 20a Abs. 1 KLV) nicht aufgeführt ist, ist die Michiganschiene als solche samt Anfertigungskosten (Modelle, Gegenmodelle, Anfertigung der Schiene im Zahntechniklabor) nicht kassenpflichtig […]" (E. 2.1). Dies verkennt die Beschwerdegegnerin, wenn sie argumentiert, dass hierfür weder als ärztliche noch als zahnärztliche Leistung eine Kostenübernahmeflicht bestehe. Das Bundesgericht äusserte sich im besagten Urteil weder in diese Richtung noch lässt sich eine solche Interpretation aus diesem oder früheren Urteilen herauslesen (vgl. etwa BGE 136 V 84 E. 4.3.2.2 sowie Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute: Bundesgericht, öffentlichrechtliche Abteilungen] vom 22. Juli 2004, K 101/03, E. 4). Rechtsprechungsgemäss gilt vielmehr Folgendes: Liegt eine ärztliche Behandlung vor, so richtet sich der Anspruch auf Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG) nach der MiGel. Kassenpflichtig sind jedoch die ärztlichen Leistungen die nicht direkt mit der Michiganschiene selbst und ihrer Herstellung verbunden sind. Bei zahnärztlicher Behandlung gilt bezüglich Mittel und Gegenstände der SSO-Tarifvertrag (vgl. Gebhard Eugster, in: Hans-Ulrich Stauffer/Basile Cardinaux [Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 31 S. 240 mit zahlreichen Hinweisen auf die Rechtsprechung). Eine zahnärztliche Behandlung liegt unter anderem vor, wenn die Schiene der Kaufunktion oder dem Schutz der Zähne dient (vgl. Eugster, a.a.O., Art. 31 S. 240 sowie E. 2.5 hiervor). 3.4 Die ergangene Präzisierung der Rechtsprechung betreffend die Kostenübernahme in Bezug auf die Therapie mit der Michiganschiene entbindet demnach auch in diesem Kontext nicht von der Prüfung der relevanten Frage, ob eine ärztliche oder eine zahnärztliche Behandlung zur Diskussion steht. Die Beschwerdegegnerin ging bei ihrer Argumentation von einer falschen Ausgangslage aus.”

“Die OKP deckt gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG unter anderem die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Der Leistungskatalog umfasst gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG insbesondere auch einen Beitrag an medizinisch notwendige Transportkosten sowie an die Rettungskosten. Der Bundesrat konkretisiert gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG. Diese Aufgabe kann er dem Departement oder dem Bundesamt übertragen (Art. 33 Abs. 5 KVG), was er in Art. 33 lit. g der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) vom 27. Juni 1995 bezüglich des in Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG vorgesehen Beitrags an die Transport- und Rettungskosten getan hat. Das EDI hat gestützt auf diese Kompetenzdelegation Art. 26 KLV erlassen. Demnach übernimmt die Versicherung 50% der Kosten von medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer, wenn der Gesundheitszustand des Patienten oder der Patientin den Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht zulässt.”

“Die OKP deckt gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG unter anderem die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Der Leistungskatalog umfasst gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG insbesondere auch einen Beitrag an medizinisch notwendige Transportkosten sowie an die Rettungskosten. Der Bundesrat konkretisiert gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG. Diese Aufgabe kann er dem Departement oder dem Bundesamt übertragen (Art. 33 Abs. 5 KVG), was er in Art. 33 lit. g der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) vom 27. Juni 1995 bezüglich des in Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG vorgesehen Beitrags an die Transport- und Rettungskosten getan hat. Das EDI hat gestützt auf diese Kompetenzdelegation Art. 26 KLV erlassen. Demnach übernimmt die Versicherung 50% der Kosten von medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer, wenn der Gesundheitszustand des Patienten oder der Patientin den Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht zulässt.”

“Die Beschwerdegegnerin verneinte die Gleichwertigkeit auch mit der Begründung, im Versicherungsmodell der Beschwerdeführerin würden im Zusammenhang mit Gesetzesverstössen erforderlich gewordene Leistungen nicht vergütet (Urk. 6 S. 3 f. Rz 10). Tatsächlich schliesst die Versicherung der Beschwerdeführerin Leistungen für Behandlungen aus, die als Folge von besonderem Risikoverhalten oder von Gesetzesbrüchen nötig werden (Urk. 3/5 S. 42). Dem KVG ist eine derartige Beschränkung fremd (vgl. Darlegungen der Beschwerdegegnerin in Urk. 6 S. 3 f. Rz 10). Leistungsvoraussetzung ist allein das Vorliegen einer Krankheit (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die Krankheitsursache ist hierbei unmassgeblich (Gebhard Eugster, a.a.O., S. 493 f. Rz 291 mit weiteren Hinweisen).”

“Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen bei Krankheit (Art. 3 ATSG) und Unfall (Art. 4 ATSG), soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt (Art. 1a Abs. 1 lit. a und b des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Die OKP übernimmt bei Unfällen nach Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit (Art. 28 UVG). Die OKP übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG; BGE 145 V 116 E. 3.2 S. 119).”

“Contrairement à ce que soutient le défendeur, il ne s’agit pas là d’allégations factuelles nouvelles mais de simples réponses à des allégués. Cette manière de faire est parfaitement conforme aux règles de la procédure civile ordinaire, applicables par analogie à la procédure devant le Tribunal arbitral des assurances (cf. supra consid. 1b).                 dd) Mal fondé, le grief doit également être écarté.   3.              a) Le litige a pour objet le point de savoir si B.________, pour les demanderesses, est en droit d’exiger le remboursement par le défendeur d’un montant de 120'719 fr. 26 qu’il leur aurait facturé à tort pour l’année 2018 au titre de la psychothérapie déléguée.                 b) Compte tenu de l’objet du litige, il n’y a pas lieu de s’intéresser et encore moins de tenir compte de la nouvelle réglementation de la psychothérapie pratiquée par des psychologues, dès lors qu’elle est entrée en vigueur le 1er juillet 2022, soit bien postérieurement aux faits litigieux.   4.              a) Aux termes de l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Seules les prestations efficaces, appropriées et économiques sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins, conformément à l’art. 32 al. 1 LAMal. Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt du patient et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal).                 b) Ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social, ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (art. 25 al. 2 let. a LAMal). La LAMal est régie par le principe que les fournisseurs de prestations admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins et exerçant en pratique privée doivent fournir personnellement leurs prestations.”

“Contrairement à ce que soutient le défendeur, il ne s’agit pas là d’allégations factuelles nouvelles mais de simples réponses à des allégués. Cette manière de faire est parfaitement conforme aux règles de la procédure civile ordinaire, applicables par analogie à la procédure devant le Tribunal arbitral des assurances (cf. supra consid. 1b).                 dd) Mal fondé, le grief doit également être écarté.   3.              a) Le litige a pour objet le point de savoir si B.________, pour les demanderesses, est en droit d’exiger le remboursement par le défendeur d’un montant de 120'719 fr. 26 qu’il leur aurait facturé à tort pour l’année 2018 au titre de la psychothérapie déléguée.                 b) Compte tenu de l’objet du litige, il n’y a pas lieu de s’intéresser et encore moins de tenir compte de la nouvelle réglementation de la psychothérapie pratiquée par des psychologues, dès lors qu’elle est entrée en vigueur le 1er juillet 2022, soit bien postérieurement aux faits litigieux.   4.              a) Aux termes de l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Seules les prestations efficaces, appropriées et économiques sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins, conformément à l’art. 32 al. 1 LAMal. Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt du patient et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal).                 b) Ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social, ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (art. 25 al. 2 let. a LAMal). La LAMal est régie par le principe que les fournisseurs de prestations admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins et exerçant en pratique privée doivent fournir personnellement leurs prestations.”

“zu KLV). Ein Nachteil gegenüber der bestehenden Versicherung wird die Beschwerdeführerin hinsichtlich der schlechteren Leistung in Bezug auf die Kurzsichtigkeit haben, was jedoch – wie vorstehend dargelegt – die fehlende Versicherungsleistung in Bezug auf die Pflegeleistungen nicht aufwiegt. Angesichts der restriktiven Vorgaben des Gesetzes und der Rechtsprechung zum Versicherungsobligatorium liegt in der Regel keine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV vor, wenn die bestehende Versicherung Pflegekosten nicht so deckt, dass auch die Leistungen gemäss Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 KLV (zumindest annähernd) gewährleistet sind (Urteile des Bundesgerichts 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 4.2 und 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 4.3; Urteil des Sozialversicherungsgerichts Zürich [KV.2023.00019] vom 23. Juni 2023 E. 2.5), mag die ausländische Versicherungsdeckung noch so reichhaltig ausgestattet sein. Mangels gleichwertiger Versicherungsdeckung ist eine klare Verschlechterung des Versicherungsschutzes oder der Kostendeckung durch Unterstellung unter die schweizerische Versicherung zu verneinen und demzufolge fällt eine Befreiung der Beschwerdeführerin von der Krankenversicherungspflicht in der Schweiz auch unter diesem Aspekt ausser Betracht.”

“Nachdem gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung in der Regel keine klare Verschlechterung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV vorliegt, wenn die bestehende Versicherung Pflegekosten nicht so deckt, dass auch die Leistungen gemäss Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 KLV zumindest annähernd gewährleistet sind (E. 2.3), was vorliegend offenkundig nicht zutrifft, ist die bestehende Versicherung im Vergleich zur schweizerischen Versicherung eindeutig nicht höherwertig, zumal weitere Leistungsausschlüsse beziehungsweise Leistungseinschränkungen bestehen (E. 3.3.1). Die im Formular H sowie von der Beschwerdeführerin angeführten Vorteile (welt- oder europaweite Versicherungsdeckung mit freier Spital- und Ärztewahl, Unterbringung in Ein- oder Zweibettzimmer, Chefarztbehandlung: S. 3 von Urk. 6/3/1; Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen, Urk. 1) vermögen diese Nachteile, und dabei im Besonderen diejenigen hinsichtlich Pflegeleistungen, nicht aufzuwiegen. Darüber hinaus ist darauf hinzuweisen, dass die KLV einen umfangreichen Leistungskatalog an Massnahmen der Prävention und Vorsorge umfasst (Art. 12 ff. KLV) und das von der Beschwerdeführerin angegebene Krankentagegeld und die erwähnten Leistungen hinsichtlich Zahnbehandlungen weder durch die Allgemeinen Versicherungsbedingungen noch die aufgelegten Unterlagen ausgewiesen sind.”

“Der Beschwerdeführer hat argumentiert, dass er sich aus gesundheitlichen Gründen häufig in D.___ aufhalte. Die Aufenthalte im Thermalbad in C.___ linderten seine Beschwerden. In der Schweiz blieben ihm häufige Besuche in Thermalbädern aus finanziellen Gründen verwehrt. Zwar ist nachvollziehbar, dass sich Thermalbadaufenthalte positiv auf den Gesundheitszustand des Beschwerdeführers auswirken. Der Leistungskatalog der obligatorischen Krankenpflegeversicherung umfasst deshalb auch einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren (Art. 25 Abs. 2 lit. c KVG, SR 832.10; siehe auch Art. 33 lit. f KVV, SR 832.102). Zudem handelt es sich bei ärztlich angeordneten Bade- und Erholungskuren um vergütungsfähige Krankheits- und Behinderungskosten im Sinne des ELG (Art. 14 Abs. 1 lit. c ELG). Das Argument des Beschwerdeführers, er könne sich Thermalbadbesuche in der Schweiz nicht leisten, ist somit nicht stichhaltig. Hinzu kommt, dass nichts gegen Aufenthalte im Thermalbad in C.___ spricht, solange es sich um zeitlich begrenzte Ferienaufenthalte handelt. Im Übrigen dürfte sich der Beschwerdeführer nach der allgemeinen Lebenserfahrung kaum während seiner wochen- und teilweise sogar monatelangen Aufenthalte in D.___ ständig im Thermalbad aufgehalten haben. Die Argumentation des Beschwerdeführers, die Aufenthalte in D.___ seien aus rein gesundheitlichen Gründen notwendig, überzeugt demnach nicht.”

“Der Beschwerdeführer hat argumentiert, dass er sich aus gesundheitlichen Gründen häufig in D.___ aufhalte. Die Aufenthalte im Thermalbad in C.___ linderten seine Beschwerden. In der Schweiz blieben ihm häufige Besuche in Thermalbädern aus finanziellen Gründen verwehrt. Zwar ist nachvollziehbar, dass sich Thermalbadaufenthalte positiv auf den Gesundheitszustand des Beschwerdeführers auswirken. Der Leistungskatalog der obligatorischen Krankenpflegeversicherung umfasst deshalb auch einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren (Art. 25 Abs. 2 lit. c KVG, SR 832.10; siehe auch Art. 33 lit. f KVV, SR 832.102). Zudem handelt es sich bei ärztlich angeordneten Bade- und Erholungskuren um vergütungsfähige Krankheits- und Behinderungskosten im Sinne des ELG (Art. 14 Abs. 1 lit. c ELG). Das Argument des Beschwerdeführers, er könne sich Thermalbadbesuche in der Schweiz nicht leisten, ist somit nicht stichhaltig. Hinzu kommt, dass nichts gegen Aufenthalte im Thermalbad in C.___ spricht, solange es sich um zeitlich begrenzte Ferienaufenthalte handelt. Im Übrigen dürfte sich der Beschwerdeführer nach der allgemeinen Lebenserfahrung kaum während seiner wochen- und teilweise sogar monatelangen Aufenthalte in D.___ ständig im Thermalbad aufgehalten haben. Die Argumentation des Beschwerdeführers, die Aufenthalte in D.___ seien aus rein gesundheitlichen Gründen notwendig, überzeugt demnach nicht.”

“32-34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Darunter fallen in erster Linie die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Als Krankheit gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG).     Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes bzw. Chiropraktors Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG). Weiter zählen dazu auch die Kosten für den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).”

“Mithin ist strittig, welcher Beweiswert den medizinischen Unterlagen zukommen und, ob folglich die Beschwerdegegnerin für die Kosten für den stationären Aufenthalt des Versicherten in den D____ aufkommen muss. 3. 3.1. Die Leistungen, welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernehmen muss ergeben sich aus Art. 25 bis 31 KVG (vgl. Art. 24 Abs. 2 KVG). Primär handelt es sich um Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Dazu gehören namentlich die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital erbracht werden. Voraussetzung ist, dass diese von Ärzten oder Ärztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen oder Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes bzw. einer Ärztin oder eines Chiropraktors bzw. einer Chiropraktorin durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG). Ebenfalls von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind die Kosten für den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Wer Leistungserbringer ist, wird in Art. 35 bis 40 KVG geregelt. 3.2. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt Leistungen gemäss den Art. 25 bis 31 KVG grundsätzlich nur dann, wenn sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (sog. WZW-Kriterien; Art. 32 Abs. 1 KVG). Eine medizinische Leistung ist als wirksam anzusehen, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken (vgl. BGE 145 V 116, 120 E. 3.2.1 mit Hinweisen, BGE 133 V 115, 116 E. 3.1 und Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht Band XIV - Soziale Sicherheit, Basel 2016, N 329). Die Wirksamkeit muss dabei nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 2 KVG). Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit einer Behandlung voraus (vgl. BGE 133 V 115, 116 E. 2.2 und Gebhard Eugster, a.a.O., N 331) und beurteilt sich prospektiv und nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung (vgl.”

“Das KVG sieht eine obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) für alle in der Schweiz wohnhaften Personen vor (Art. 3 Abs. 1 KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die stationär von Ärzten durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind die Leistungserbringer zugelassen, welche die Voraussetzungen nach den Art. 36-40 erfüllen (Art. 35 Abs. 1 KVG). Dazu gehören u.a. Ärzte unter bestimmten Voraussetzungen (Art. 35 Abs. 2 lit. a und Art. 36 KVG) sowie Spitäler, sofern sie (unter anderem) auf der Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (Art. 35 Abs. 2 lit. h und Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG).”

“Die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen - die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG), den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG), einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten (Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG) und die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach lit. b verordneten Arzneimitteln (Art. 25 Abs. 2 lit. h KVG).”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Darunter fallen in erster Linie die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Als Krankheit gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG).     Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes bzw. Chiropraktors Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG). Weiter zählen dazu auch die Kosten für den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25–31 nach Massgabe der in den Artikeln 32–34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Die Leistungen müssen der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG) und umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital von Ärztinnen oder Ärzten durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), ebenso den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Die Versicherer dürfen im Rahmen der OKP keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25–33 übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG).”

“Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Welche Arzneimittel die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat, ist behördlich festgelegt: Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) erlässt eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste [SL]; Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG).     Das blosse Aufführen eines Arzneimittels in der SL allein genügt allerdings zur Begründung der Leistungspflicht grundsätzlich nicht; vielmehr muss es im konkreten Behandlungsfall auch so eingesetzt werden, dass Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gewährleistet sind (Urteil des Bundesgerichts 9C_462/2016 vom 25. April 2017 E. 3.3; vgl. auch Eugster, a.a.O., Art. 25 N 33). Der Versicherer prüft folglich, ob der Einsatz des Arzneimittels im konkreten Behandlungsfall aufgrund der medizinischen Umstände bei der versicherten Person indiziert ist (BGE 143 V 95 E. 3.5; Eugster, a.a.O., Art. 25 N 35).”

“Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehört die Übernahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Dazu zählen nach Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die ärztlich verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (lit. b).     Diese Leistungen umfassen auch die ärztlich verordneten Arzneimittel der Spezialitätenliste (SL; Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. b sowie Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Einzelfall ist neben der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von der Heilmittelbehörde (Swissmedic, Schweizerisches Heilmittelinstitut) genehmigten medizinischen Indikationen und Dosierungen (BGE 131 V 349) sowie gemäss den Limitierungen nach Art. 73 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; zu deren Bedeutung: BGE 130 V 532 E. 3.1) erfolgt (BGE 136 V 395 E. 5.1, 142 V 325 E. 2.1 mit Hinweisen).     Gemäss Art. 73 KVV kann die Aufnahme in eine Liste unter der Bedingung einer Limitierung erfolgen. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen beziehen.”

“Ainsi, en présence d’une prestation prescrite par un médecin pour une indication qui n’a pas été soumise à l’avis de la commission, la présomption légale que le traitement répond aux exigences de la loi quant à son efficacité, son caractère approprié et économique s’applique pleinement. En l’occurrence, il n’est pas contesté que la recourante souffre d’une dysphorie de genre, qui a valeur de maladie. La question se pose donc de savoir si l’extraction et la cryoconservation de spermatozoïdes constituent des prestations servant à traiter une maladie et ses séquelles au sens de l’art. 25 al. 1 LAMal. 4.               4.1 Comme indiqué supra, l’art. 25 al 1 LAMal prévoit que l’assurance obligatoire de soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. 4.2 Les mesures médicales visant à anticiper les éventuels effets secondaires indésirables d’une maladie et à remédier à ceux-ci, ne constituent pas des mesures diagnostiques ou thérapeutiques au sens de l’art. 25 LAMal ; il s’agit de mesures de prévention qu’il incombe à l’assurance-maladie obligatoire de prendre en charge, dans la mesure où celles-ci s’inscrivent dans la liste positive énoncée aux art. 12a-e OPAS. L’extraction et la conservation des spermatozoïdes ne figurent pas dans cette liste. 4.3 Selon l’art. 26 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts de certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi que des mesures préventives en faveur d’assurés particulièrement menacés. Ces examens ou mesures préventives sont effectués ou prescrits par un médecin. Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail, notamment, les prestations prévues à l'art. 26 LAMal. À l'art. 33 let. d OAMal, le Conseil fédéral, comme le permet l'art. 33 al. 5 LAMal, a délégué à son tour cette compétence au DFI. Faisant usage de cette sous-délégation, le DFI a édicté l'OPAS. L'art. 12 de cette ordonnance (dans sa version déterminante en l'espèce [cf.”

“Unter die Leistungen von Art. 25 Abs. 1 KVG fällt auch die ärztliche Psychotherapie nach Methoden, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt sind (Art. 2-3b der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung; KLV); die Wirksamkeit der drei Hauptverfahren (psychodynamische Therapie, Verhaltenstherapie und systemische Therapie) gilt dabei als belegt (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016 [nachfolgend: Eugster, SBVR], S. 528 Rz. 401).     Gemäss den für den vorliegend zu beurteilenden Sachverhalt (vgl. vorstehend Sachverhalt E. 1) massgeblichen bis 30. Juni beziehungsweise 31. Dezember 2022 geltenden rechtlichen Grundlagen gehören zu den Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung einzig die von einem Arzt durchgeführte Psychotherapie sowie die sogenannte delegierte, von nichtärztlichen Psychologen und Psychotherapeuten durchgeführte Psychotherapie, nicht jedoch die Therapie durch einen selbständigen Psychotherapeuten, selbst wenn eine Überweisung durch einen Arzt erfolgte (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2.”

“Il ne dispense en particulier pas les parties de collaborer à l’établissement des faits ; il leur incombe d’étayer leurs propres thèses, de renseigner l’autorité sur les faits de la cause et de lui indiquer les moyens de preuves disponibles, spécialement lorsqu’il s’agit d’élucider des faits qu’elles sont le mieux à même de connaître (cf. ATF 140 I 285 consid. 6.3.1). L’assuré doit de plus, selon un principe général en droit des assurances sociales, entreprendre tout ce qui peut être raisonnablement exigé de sa part pour réduire la durée et l’étendue de l’incapacité de travail et pour empêcher la survenance d’une invalidité (art. 7 al. 1 LAI). Il doit participer activement à la mise en œuvre de toutes les mesures raisonnablement exigibles contribuant soit au maintien de son emploi actuel, soit à sa réadaptation à la vie professionnelle ou à l’exercice d’une activité comparable (travaux habituels); il s’agit en particulier: de mesures d’intervention précoce (art. 7 al. 2 let. a LAI), de mesures de réinsertion préparant à la réadaptation professionnelle (art. 7 al. 2 let. b LAI), de mesures d’ordre professionnel (art. 7 al. 2 let. c LAI), de traitements médicaux au sens de l’art. 25 LAMal (art. 7 al. 2 let. d LAI) ou de mesures en vue d’une nouvelle réadaptation destinées aux bénéficiaires de rente au sens de l’art. 8a al. 2 LAI (art. 7 al. 2 let. e LAI). Aux termes de l’art. 43 al. 2 LPGA, l’assuré doit en outre se soumettre à des examens médicaux ou techniques si ceux-ci sont nécessaires à l’appréciation du cas et qu’ils peuvent être raisonnablement exigés. 4. a) En l’espèce, il est établi que les atteintes à la santé dont souffre la recourante ne lui permettent plus d’exercer son activité antérieure et limitent désormais ses possibilités de choix d’une activité professionnelle, laquelle doit être adaptée aux limitations fonctionnelles retenues, à savoir une activité essentiellement assise permettant les changements de positions, sans port de charges lourdes. Dans le cas particulier, il ne fait pas de doute qu’au-delà de ces problématiques médicales, le déconditionnement dont souffre l’intéressée et la longue absence du marché du travail, rendent plus importante encore la difficulté de choisir une profession et plus nécessaire l’octroi d’une mesure d’orientation professionnelle, dont les conditions s’avèrent dès lors remplies, ce qui n’est pas contesté.”

“Die versicherte Person muss alles ihr Zumutbare unternehmen, um die Dauer und das Ausmass der Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG) zu verringern und den Eintritt der Invalidität (Art. 8 ATSG) zu verhindern. Sodann muss sie an allen zumutbaren Massnahmen, die zur Erhaltung des bestehenden Arbeitsplatzes oder zu ihrer Eingliederung ins Erwerbsleben oder in einen dem Erwerbsleben gleichgestellten Aufgabenbereich dienen, aktiv teilnehmen, insbesondere an Massnahmen der Frühintervention, Integrationsmassnahmen zur Vorbereitung auf die berufliche Eingliederung, Massnahmen beruflicher Art, medizinischen Behandlungen nach Art. 25 KVG und Massnahmen zur Wiedereingliederung von Rentenbezügerinnen und Rentenbezügern (Art. 7 Abs. 1 und 2 IVG). Als zumutbar gilt jede Massnahme, die der Eingliederung der versicherten Person dient; ausgenommen sind Massnahmen, die ihrem Gesundheitszustand nicht angemessen sind (Art. 7a IVG). Kommt die versicherte Person den Pflichten nach Art. 7 IVG oder Art. 43 Abs. 2 ATSG nicht nach, können ihr die Leistungen vorübergehend oder dauernd gekürzt oder verweigert werden. Sie muss vorher schriftlich gemahnt und auf die Rechtsfolgen hingewiesen werden; ihr ist eine angemessene Bedenkzeit einzuräumen (Art. 7b Abs. 1 IVG i.V.m. Art. 21 Abs. 4 ATSG).”

“Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).”

“], d’autre part, concernant la rémunération des prestations de l’Aide et des soins à domicile, pour la période courant dès le 1er janvier 2016). 3. a) D'après l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31, en tenant compte des conditions des art. 32 à 34. Selon l'art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal, ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical. Conformément à l’art. 25a al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins verse une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d’une prescription médicale et d’un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire à domicile, mais également dans des structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux. Selon l’art. 33 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral désigne en détail les prestations mentionnées à l’art. 25 al. 2 LAMal qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien. Selon l’art. 25a al. 3 LAMal, il désigne les soins mentionnés à l’art. 25a al. 1 LAMal et fixe la procédure d’évaluation des soins requis. Il fixe le montant des contributions en francs en fonction du besoin en soins (art. 25a al. 4 LAMal). b) Le Conseil fédéral a délégué au Département fédéral de l’intérieur la compétence de définir les prestations visées aux art. 25 al. 2 et 25a al. 1 LAMal qui ne sont pas fournies par les médecins et les chiropraticiens (art. 33 al. 2 de l'Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102 [OAMal]). En se fondant sur cette délégation, le Département fédéral de l’intérieur a édicté les art. 7 ss OPAS. Il a notamment ordonné que l’assurance obligatoire des soins prenne en charge les soins dispensés ambulatoirement par des infirmiers et infirmières, des organisations d’aide et de soins à domicile et des établissements médicaux sociaux (art. 7 al. 1 OPAS), en particulier l’évaluation, les conseils et la coordination (art.”

“zu KLV). Ein Nachteil gegenüber der bestehenden Versicherung wird die Beschwerdeführerin hinsichtlich der schlechteren Leistung in Bezug auf die Kurzsichtigkeit haben, was jedoch – wie vorstehend dargelegt – die fehlende Versicherungsleistung in Bezug auf die Pflegeleistungen nicht aufwiegt. Angesichts der restriktiven Vorgaben des Gesetzes und der Rechtsprechung zum Versicherungsobligatorium liegt in der Regel keine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV vor, wenn die bestehende Versicherung Pflegekosten nicht so deckt, dass auch die Leistungen gemäss Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 KLV (zumindest annähernd) gewährleistet sind (Urteile des Bundesgerichts 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 4.2 und 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 4.3; Urteil des Sozialversicherungsgerichts Zürich [KV.2023.00019] vom 23. Juni 2023 E. 2.5), mag die ausländische Versicherungsdeckung noch so reichhaltig ausgestattet sein. Mangels gleichwertiger Versicherungsdeckung ist eine klare Verschlechterung des Versicherungsschutzes oder der Kostendeckung durch Unterstellung unter die schweizerische Versicherung zu verneinen und demzufolge fällt eine Befreiung der Beschwerdeführerin von der Krankenversicherungspflicht in der Schweiz auch unter diesem Aspekt ausser Betracht.”

“Par ailleurs, contrairement à ce que soutient la recourante, les troubles de la fertilité dus à l'âge ne peuvent pas être comparés aux maladies liées à l'âge, compte tenu déjà de la cause rendant nécessaire le recours à des prestations médicales. Alors qu'une prise en charge médicale en cas de maladies liées à l'âge est nécessaire en raison d'une atteinte (ou d'un risque d'atteinte) à la santé, à l'inverse, la dispensation de prestations en cas de diminution de la fertilité liée à l'âge découle du désir d'enfant de la personne assurée, et ne trouve donc pas sa cause dans une maladie qui nécessiterait l'octroi de prestations pour traiter une atteinte à la santé ou en éviter la survenance (cf. art. 1a al. 2 let. a LAMal a contrario). En conséquence, en niant que les mesures médicales visant à améliorer la capacité à procréer en cas de baisse de la fertilité liée exclusivement à l'âge puissent constituer le traitement d'une maladie, la juridiction cantonale n'a pas violé le droit, notamment l'art. 25 al. 1 LAMal.”

“Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Welche Arzneimittel die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat, ist behördlich festgelegt: Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) erlässt eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste [SL]; Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG).     Das blosse Aufführen eines Arzneimittels in der SL allein genügt allerdings zur Begründung der Leistungspflicht grundsätzlich nicht; vielmehr muss es im konkreten Behandlungsfall auch so eingesetzt werden, dass Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gewährleistet sind (Urteil des Bundesgerichts 9C_462/2016 vom 25. April 2017 E. 3.3; vgl. auch Eugster, a.a.O., Art. 25 N 33). Der Versicherer prüft folglich, ob der Einsatz des Arzneimittels im konkreten Behandlungsfall aufgrund der medizinischen Umstände bei der versicherten Person indiziert ist (BGE 143 V 95 E.”

“Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Das Wirtschaftlichkeitsgebot erstreckt sich auf sämtliche Teile der ärztlichen Behandlung und findet auf alle gesetzlichen Leistungen (Art. 25 Abs. 2 KVG) Anwendung, insbesondere auch auf die Verordnung von Arzneimitteln, Analysen sowie Mitteln und Gegenständen oder die Anordnung von Leistungen anderer Leistungserbringer gemäss Art. 35 Abs. 2 lit. e - g KVG (BGE 137 V 43 E. 2.3 S. 46).”

“Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Abs. 2). Das Wirtschaftlichkeitsgebot erstreckt sich auf sämtliche Teile der ärztlichen Behandlung und findet auf alle gesetzlichen Leistungen (Art. 25 Abs. 2 KVG) Anwendung, insbesondere auch auf die Verordnung von Arzneimitteln, Analysen sowie Mitteln und Gegenständen oder die Anordnung von Leistungen anderer Leistungserbringer gemäss Art. 35 Abs. 2 lit. e-g KVG (BGE 137 V 43 E. 2.3 S. 46).”

“Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Das Wirtschaftlichkeitsgebot erstreckt sich auf sämtliche Teile der ärztlichen Behandlung und findet auf alle gesetzlichen Leistungen (Art. 25 Abs. 2 KVG) Anwendung, insbesondere auch auf die Verordnung von Arzneimitteln, Analysen sowie Mitteln und Gegenständen oder die Anordnung von Leistungen anderer Leistungserbringer gemäss Art. 35 Abs. 2 lit. e - g KVG (BGE 137 V 43 E. 2.3 S. 46).”

“25 Abs. 2 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 20 und 20a Abs. 1 KLV [unterliegt]. Da sie in der abschliessenden MiGeL (Anhang 2 KLV i.V.m. Art. 20a Abs. 1 KLV) nicht aufgeführt ist, ist die Michiganschiene als solche samt Anfertigungskosten (Modelle, Gegenmodelle, Anfertigung der Schiene im Zahntechniklabor) nicht kassenpflichtig […]" (E. 2.1). Dies verkennt die Beschwerdegegnerin, wenn sie argumentiert, dass hierfür weder als ärztliche noch als zahnärztliche Leistung eine Kostenübernahmeflicht bestehe. Das Bundesgericht äusserte sich im besagten Urteil weder in diese Richtung noch lässt sich eine solche Interpretation aus diesem oder früheren Urteilen herauslesen (vgl. etwa BGE 136 V 84 E. 4.3.2.2 sowie Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute: Bundesgericht, öffentlichrechtliche Abteilungen] vom 22. Juli 2004, K 101/03, E. 4). Rechtsprechungsgemäss gilt vielmehr Folgendes: Liegt eine ärztliche Behandlung vor, so richtet sich der Anspruch auf Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG) nach der MiGel. Kassenpflichtig sind jedoch die ärztlichen Leistungen die nicht direkt mit der Michiganschiene selbst und ihrer Herstellung verbunden sind. Bei zahnärztlicher Behandlung gilt bezüglich Mittel und Gegenstände der SSO-Tarifvertrag (vgl. Gebhard Eugster, in: Hans-Ulrich Stauffer/Basile Cardinaux [Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 31 S. 240 mit zahlreichen Hinweisen auf die Rechtsprechung). Eine zahnärztliche Behandlung liegt unter anderem vor, wenn die Schiene der Kaufunktion oder dem Schutz der Zähne dient (vgl. Eugster, a.a.O., Art. 31 S. 240 sowie E. 2.5 hiervor). 3.4 Die ergangene Präzisierung der Rechtsprechung betreffend die Kostenübernahme in Bezug auf die Therapie mit der Michiganschiene entbindet demnach auch in diesem Kontext nicht von der Prüfung der relevanten Frage, ob eine ärztliche oder eine zahnärztliche Behandlung zur Diskussion steht. Die Beschwerdegegnerin ging bei ihrer Argumentation von einer falschen Ausgangslage aus.”

“25 Abs. 2 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 20 und 20a Abs. 1 KLV [unterliegt]. Da sie in der abschliessenden MiGeL (Anhang 2 KLV i.V.m. Art. 20a Abs. 1 KLV) nicht aufgeführt ist, ist die Michiganschiene als solche samt Anfertigungskosten (Modelle, Gegenmodelle, Anfertigung der Schiene im Zahntechniklabor) nicht kassenpflichtig […]" (E. 2.1). Dies verkennt die Beschwerdegegnerin, wenn sie argumentiert, dass hierfür weder als ärztliche noch als zahnärztliche Leistung eine Kostenübernahmeflicht bestehe. Das Bundesgericht äusserte sich im besagten Urteil weder in diese Richtung noch lässt sich eine solche Interpretation aus diesem oder früheren Urteilen herauslesen (vgl. etwa BGE 136 V 84 E. 4.3.2.2 sowie Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute: Bundesgericht, öffentlichrechtliche Abteilungen] vom 22. Juli 2004, K 101/03, E. 4). Rechtsprechungsgemäss gilt vielmehr Folgendes: Liegt eine ärztliche Behandlung vor, so richtet sich der Anspruch auf Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG) nach der MiGel. Kassenpflichtig sind jedoch die ärztlichen Leistungen die nicht direkt mit der Michiganschiene selbst und ihrer Herstellung verbunden sind. Bei zahnärztlicher Behandlung gilt bezüglich Mittel und Gegenstände der SSO-Tarifvertrag (vgl. Gebhard Eugster, in: Hans-Ulrich Stauffer/Basile Cardinaux [Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 31 S. 240 mit zahlreichen Hinweisen auf die Rechtsprechung). Eine zahnärztliche Behandlung liegt unter anderem vor, wenn die Schiene der Kaufunktion oder dem Schutz der Zähne dient (vgl. Eugster, a.a.O., Art. 31 S. 240 sowie E. 2.5 hiervor).”

“25 Abs. 2 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 20 und 20a Abs. 1 KLV [unterliegt]. Da sie in der abschliessenden MiGeL (Anhang 2 KLV i.V.m. Art. 20a Abs. 1 KLV) nicht aufgeführt ist, ist die Michiganschiene als solche samt Anfertigungskosten (Modelle, Gegenmodelle, Anfertigung der Schiene im Zahntechniklabor) nicht kassenpflichtig […]" (E. 2.1). Dies verkennt die Beschwerdegegnerin, wenn sie argumentiert, dass hierfür weder als ärztliche noch als zahnärztliche Leistung eine Kostenübernahmeflicht bestehe. Das Bundesgericht äusserte sich im besagten Urteil weder in diese Richtung noch lässt sich eine solche Interpretation aus diesem oder früheren Urteilen herauslesen (vgl. etwa BGE 136 V 84 E. 4.3.2.2 sowie Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute: Bundesgericht, öffentlichrechtliche Abteilungen] vom 22. Juli 2004, K 101/03, E. 4). Rechtsprechungsgemäss gilt vielmehr Folgendes: Liegt eine ärztliche Behandlung vor, so richtet sich der Anspruch auf Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG) nach der MiGel. Kassenpflichtig sind jedoch die ärztlichen Leistungen die nicht direkt mit der Michiganschiene selbst und ihrer Herstellung verbunden sind. Bei zahnärztlicher Behandlung gilt bezüglich Mittel und Gegenstände der SSO-Tarifvertrag (vgl. Gebhard Eugster, in: Hans-Ulrich Stauffer/Basile Cardinaux [Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 31 S. 240 mit zahlreichen Hinweisen auf die Rechtsprechung). Eine zahnärztliche Behandlung liegt unter anderem vor, wenn die Schiene der Kaufunktion oder dem Schutz der Zähne dient (vgl. Eugster, a.a.O., Art. 31 S. 240 sowie E. 2.5 hiervor).”

“25 Abs. 2 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 20 und 20a Abs. 1 KLV [unterliegt]. Da sie in der abschliessenden MiGeL (Anhang 2 KLV i.V.m. Art. 20a Abs. 1 KLV) nicht aufgeführt ist, ist die Michiganschiene als solche samt Anfertigungskosten (Modelle, Gegenmodelle, Anfertigung der Schiene im Zahntechniklabor) nicht kassenpflichtig […]" (E. 2.1). Dies verkennt die Beschwerdegegnerin, wenn sie argumentiert, dass hierfür weder als ärztliche noch als zahnärztliche Leistung eine Kostenübernahmeflicht bestehe. Das Bundesgericht äusserte sich im besagten Urteil weder in diese Richtung noch lässt sich eine solche Interpretation aus diesem oder früheren Urteilen herauslesen (vgl. etwa BGE 136 V 84 E. 4.3.2.2 sowie Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute: Bundesgericht, öffentlichrechtliche Abteilungen] vom 22. Juli 2004, K 101/03, E. 4). Rechtsprechungsgemäss gilt vielmehr Folgendes: Liegt eine ärztliche Behandlung vor, so richtet sich der Anspruch auf Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG) nach der MiGel. Kassenpflichtig sind jedoch die ärztlichen Leistungen die nicht direkt mit der Michiganschiene selbst und ihrer Herstellung verbunden sind. Bei zahnärztlicher Behandlung gilt bezüglich Mittel und Gegenstände der SSO-Tarifvertrag (vgl. Gebhard Eugster, in: Hans-Ulrich Stauffer/Basile Cardinaux [Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 31 S. 240 mit zahlreichen Hinweisen auf die Rechtsprechung). Eine zahnärztliche Behandlung liegt unter anderem vor, wenn die Schiene der Kaufunktion oder dem Schutz der Zähne dient (vgl. Eugster, a.a.O., Art. 31 S. 240 sowie E. 2.5 hiervor). 3.4 Die ergangene Präzisierung der Rechtsprechung betreffend die Kostenübernahme in Bezug auf die Therapie mit der Michiganschiene entbindet demnach auch in diesem Kontext nicht von der Prüfung der relevanten Frage, ob eine ärztliche oder eine zahnärztliche Behandlung zur Diskussion steht. Die Beschwerdegegnerin ging bei ihrer Argumentation von einer falschen Ausgangslage aus.”

“L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal). Ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire par des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin (art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal). Sont notamment admises en tant que personnes prodiguant des soins sur prescription médicale les ergothérapeutes qui exercent à titre indépendant et à leur compte (art. 46 al. 1 let. b OAMal). D’après l’article 6 al. 1 let. a OPAS, les prestations fournies, sur prescription médicale, par les ergothérapeutes et les organisations d’ergothérapie, au sens des articles 46, 48 et 52 OAMal, sont prises en charge dans la mesure où elles procurent à l’assuré, en cas d’affections somatiques, grâce à une amélioration des fonctions corporelles, l’autonomie dans l’accomplissement des actes ordinaires de la vie.”

“1 SVGG als einzige kantonale Instanz in sachlicher Hinsicht zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 ATSG. 1.2. Die Beschwerde wurde rechtzeitig erhoben (Art. 60 ATSG) und auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen sind erfüllt. Infolgedessen ist auf die Beschwerde einzutreten. 2. Die Beschwerdegegnerin hat die Übernahme der Kosten gemäss Gesuch vom 11. Dezember 2019 (AB 2) für eine geplante Operation («Liposuction Reiterhosen Oberschenkel Knie Unterschenkel In 2-3 Sitzungen») zu Lasten der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgelehnt. Strittig ist, ob diese auch mit dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 16. November 2020 bestätigte Ablehnung zu schützen ist. 3. 3.1. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt - unter Vorbehalt der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (Art. 32 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]) - die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 ATSG). Anhang 1 zur Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; SR 832.112.31) bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen, nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen oder aber nicht übernommen werden (Art. 1 KLV). Die Liposuktion (Fettabsaugung) wird darin nicht aufgeführt. Da Anhang 1 KLV keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen enthält (einleitende Bemerkung zu Anhang 1 KLV), ergibt sich daraus, wie auch aus der KLV selber, noch nichts für die Beurteilung der umstrittenen Leistungspflicht.”

“________ relatifs à cette hospitalisation avaient pu attester, d’une part, la résistance à la thérapie des mesures conservatrices visant à supprimer la douleur et, d’autre part, l’influence négative sur le succès du traitement psychiatrique-psychothérapeutique, en tant que co-facteur de l’hyperplasie mammaire, ce qui avait permis au final de conclure que les conditions d’une prise en charge de l’opération de réduction mammaire étaient remplies, que l’intimée a maintenu sa position, en ce sens que la cause devait être rayée du rôle, étant, selon elle, devenue sans objet, et que chaque partie assumait ses propres frais ; que selon l’art. 51 al. 1 LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1), applicable par renvoi de l’art. 1 al. 1 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10), les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent, dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA), qu’en l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable ; que l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal), ces prestations devant être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal), que la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins d'une réduction mammaire dépend – en plus des critères de l'efficacité, du caractère approprié et de l'économicité (art. 32 al. 1 LAMal) – de conditions dégagées par la jurisprudence sous l'empire de la LAMA qui ont continué à s'appliquer avec l'entrée en vigueur, au 1er janvier 1997, de la LAMal (RAMA 2000 n° KV 138 p. 360 consid. 3b), que l'opération de réduction du sein constitue une prestation à la charge des caisses-maladie si l'hypertrophie mammaire est à l'origine de troubles physiques ou psychiques ayant eux-mêmes valeur de maladie au sens juridique et que le but de l'intervention est d'éliminer ces atteintes secondaires, que la présence de troubles pathologiques n'est pas en soi déterminante, mais bien le point de savoir si les troubles sont importants et que d'autres raisons, en particulier d'ordre esthétique, peuvent être écartées (ATF 121 V 213 consid.”

“Als allgemeine Leistungen bei Krankheit definiert Art. 25 Abs. 1 KVG diejenigen Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Leistungserbringer können u.a. Ärztinnen und Ärzte (Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG) und Spitäler (Art. 35 Abs. 2 lit. h KVG) sein. Spitäler bzw. Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen, sind u.a. zugelassen, wenn sie ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten (Art. 39 Abs. 1 lit. a KVG), über das erforderliche Fachpersonal (lit.”

“Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die OKP die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem ärztliche Untersuchungen und Behandlungen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KVG) sowie Untersuchungen und Behandlungen, welche von Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung eines Arztes Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Die zugelassenen Leistungserbringer werden im KVG und der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) sodann abschliessend aufgeführt.”

“Le degré de vraisemblance de survenance de l’atteinte à la santé constitue le critère pour déterminer s’il s’agit d’une mesure de prophylaxie (art. 26 LAMal) ou d’une mesure diagnostique ou thérapeutique (art. 25 LAMal ; Stéphanie PERRENOUD, L’assurance-maladie, in Ghislaine FRÉSARD-FELLAY/Bettina KAHIL-WOLFF/Stéphanie PERRENOUD, Droit suisse de la sécurité sociale, vol. II, 2015, n. 160). 4.4   4.4.1 Dans un arrêt du 17 février 2005, le Tribunal fédéral des assurances a examiné la question du remboursement, par l’assurance-maladie obligatoire, des frais liés à la cryoconservation du sperme dans le cas d’une personne atteinte de la maladie de Hodgkin. Il a retenu que la cryoconservation des spermatozoïdes ne pouvait pas être qualifiée de mesure destinée à traiter une conséquence secondaire de la maladie. S’il était certes vrai que l'élimination d'atteintes secondaires dues à la maladie avait un caractère thérapeutique et constituait en principe également un traitement de la maladie au sens de l'art. 25 al. 1 LAMal, une prise en charge à ce titre présupposait toutefois que la stérilité était déjà présente, ce qui n'était pas encore le cas chez le recourant. La conservation du sperme avait en effet été réalisée avant la chimiothérapie, dont la mesure visait à atténuer les effets défavorables sur la fertilité. Elle anticipait ainsi l’atténuation d’une éventuelle conséquence future (secondaire) de la maladie, de sorte qu’elle devait être qualifiée de mesure de prévention médicale au sens de l’art. 26 LAMal. Or, dans la mesure où la cryoconservation des spermatozoïdes ne figurait pas dans la liste de l’art. 12 OPAS, l’assurance n’avait pas l’obligation de prendre en charge les frais liés à cette mesure. Le fait que cette disposition ne contenait qu'un catalogue restreint de telles mesures était inhérent au système prévu par le législateur (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K23/04 du 17 février 2005). L’absence de prise en charge, par l’assurance-maladie obligatoire, des mesures de conservation de la fertilité en cas de risque de devenir infertile en raison d’un traitement hormonal a été critiqué en doctrine.”

“L'insorgente ha sostenuto che questo intervento era necessario "a causa dell'infezione apicale cronica che ha comportato la ripetuta assunzione di antibiotici. Tale condizione determinava un importante rischio di complicazioni sistemiche. L'intervento prospettato non si prefiggeva di migliorare la funzionalità dell'apparato masticatorio, bensì di evitare l'insorgere di ulteriori infezioni in una paziente affetta da una grave disabilità fisica, il cui stato di comorbidità implicava un elevato rischio di complicanze e di emorragie. Senza l'intervento, l'infezione avrebbe potuto comportare complicazioni sistemiche soprattutto a livello cardiaco in una paziente già affetta da una severa patologia cardiaca. Le prestazioni eseguite non costituivano delle cure dentarie ai sensi dell'art. 31 LAMal bensì delle prestazioni mediche ai sensi dell'art. 25 LAMal, i cui costi sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se la misura è efficace, opportuna ed economica, criteri in concreto adempiuti (art. 32 LAMal)" (doc. I punto 5 pag. 7).   Per sapere se una prestazione effettuata da un medico dentista rientri nell'art. 25 LAMal o nell'art. 31 LAMal, la giurisprudenza ha stabilito che mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli artt. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005, consid. 2.3).   Inoltre, la nostra Massima istanza ha avuto modo di stabilire che i criteri atti in primo luogo a delimitare la cura medica da quella dentaria sono la sede d'applicazione e lo scopo terapeutico della medesima. Con riferimento alla sede d'applicazione, configurano cure dentarie sostanzialmente i provvedimenti terapeutici applicati all'apparato masticatorio, mentre per quanto concerne lo scopo terapeutico - criterio, questo, ritenuto decisivo -, esso va determinato avuto riguardo alla parte del corpo o alla funzione che direttamente deve essere curata o ripristinata (DTF 128 V 143; cfr.”

“L'intervento prospettato non si prefiggeva di migliorare la funzionalità dell'apparato masticatorio, bensì di evitare l'insorgere di ulteriori infezioni in una paziente affetta da una grave disabilità fisica, il cui stato di comorbidità implicava un elevato rischio di complicanze e di emorragie. Senza l'intervento, l'infezione avrebbe potuto comportare complicazioni sistemiche soprattutto a livello cardiaco in una paziente già affetta da una severa patologia cardiaca. Le prestazioni eseguite non costituivano delle cure dentarie ai sensi dell'art. 31 LAMal bensì delle prestazioni mediche ai sensi dell'art. 25 LAMal, i cui costi sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se la misura è efficace, opportuna ed economica, criteri in concreto adempiuti (art. 32 LAMal)" (doc. I punto 5 pag. 7).   Per sapere se una prestazione effettuata da un medico dentista rientri nell'art. 25 LAMal o nell'art. 31 LAMal, la giurisprudenza ha stabilito che mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli artt. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005, consid. 2.3).   Inoltre, la nostra Massima istanza ha avuto modo di stabilire che i criteri atti in primo luogo a delimitare la cura medica da quella dentaria sono la sede d'applicazione e lo scopo terapeutico della medesima. Con riferimento alla sede d'applicazione, configurano cure dentarie sostanzialmente i provvedimenti terapeutici applicati all'apparato masticatorio, mentre per quanto concerne lo scopo terapeutico - criterio, questo, ritenuto decisivo -, esso va determinato avuto riguardo alla parte del corpo o alla funzione che direttamente deve essere curata o ripristinata (DTF 128 V 143; cfr. pure Claudia Kopp Käch, Zur Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in: ZBJV 2002, pag.”

“L'insorgente ha sostenuto che questo intervento era necessario "a causa dell'infezione apicale cronica che ha comportato la ripetuta assunzione di antibiotici. Tale condizione determinava un importante rischio di complicazioni sistemiche. L'intervento prospettato non si prefiggeva di migliorare la funzionalità dell'apparato masticatorio, bensì di evitare l'insorgere di ulteriori infezioni in una paziente affetta da una grave disabilità fisica, il cui stato di comorbidità implicava un elevato rischio di complicanze e di emorragie. Senza l'intervento, l'infezione avrebbe potuto comportare complicazioni sistemiche soprattutto a livello cardiaco in una paziente già affetta da una severa patologia cardiaca. Le prestazioni eseguite non costituivano delle cure dentarie ai sensi dell'art. 31 LAMal bensì delle prestazioni mediche ai sensi dell'art. 25 LAMal, i cui costi sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se la misura è efficace, opportuna ed economica, criteri in concreto adempiuti (art. 32 LAMal)" (doc. I punto 5 pag. 7).   Per sapere se una prestazione effettuata da un medico dentista rientri nell'art. 25 LAMal o nell'art. 31 LAMal, la giurisprudenza ha stabilito che mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli artt. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005, consid. 2.3).   Inoltre, la nostra Massima istanza ha avuto modo di stabilire che i criteri atti in primo luogo a delimitare la cura medica da quella dentaria sono la sede d'applicazione e lo scopo terapeutico della medesima. Con riferimento alla sede d'applicazione, configurano cure dentarie sostanzialmente i provvedimenti terapeutici applicati all'apparato masticatorio, mentre per quanto concerne lo scopo terapeutico - criterio, questo, ritenuto decisivo -, esso va determinato avuto riguardo alla parte del corpo o alla funzione che direttamente deve essere curata o ripristinata (DTF 128 V 143; cfr.”

“Art. 25 Abs. 2 KVG zählt die Leistungen auf, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, für welche die OKP die Kosten übernimmt: "Diese Leistungen umfassen: a. die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die im Rahmen einer stationären Behandlung erbracht werden von:”

“En l'espèce, le recourant ne prétend pas, à raison, que les coûts dont il demande le remboursement ont été occasionnés par l'une des maladies énumérées à l'art. 31 al. 1 LAMal. A l'inverse de ce qu'il soutient et comme l'a constaté la juridiction cantonale, tant l'extraction d'une dent proprement dite, afin de supprimer des foyers septiques et de prévenir tout risque oslérien potentiel, que les travaux concernant la prothèse de remplacement constituent un ensemble de mesures thérapeutiques appliquées à l'appareil masticateur. Il s'agit par conséquent de soins dentaires (ATF 125 V 16 consid. 2; arrêt K 53/88 du 12 mars 1990, RAMA 1990 K 836 p. 135, et les références). C'est donc à juste titre que la juridiction cantonale a exclu la prise en charge sous l'angle de l'art. 25 LAMal. Pour le reste, comme aucune des éventualités, exhaustives, énumérées à l'art. 31 al. 1 LAMal n'est réalisée, les soins dentaires prodigués au recourant ne sont pas des prestations à la charge de l'assurance obligatoire des soins (cf. ATF 128 V 143 consid. 4b/aa; 120 V 195 consid. 2b; arrêt K 101/03 du 22 juillet 2004 consid. 3.2).”

“Beim Verlust der Zähne handle es sich um eine Komplikation und damit um eine Pflichtleistung der Krankenversicherung gemäss Art. 25 KVG. Auch dieses Gesuch lehnte die CSS mit Mitteilung vom 24. Januar 2019 ab, da die Voraussetzungen zur Kostenübernahme nach wie vor nicht erfüllt seien. A.3 Am 22. Februar 2019 verlangte A.____ von der CSS eine einsprachefähige Verfügung, woraufhin diese die Versicherte mit Schreiben vom 19. März 2019 um Geduld bat, da sie die Unterlagen noch durch ihre Vertrauenszahnärztin geprüft hätte. Mit Verfügung vom 10. April 2019 lehnte die CSS die beiden Kostenübernahmegesuche in der Höhe von Fr. 5'172.90 sowie Fr. 4'001.70 ab. Zur Begründung brachte sie im Wesentlichen vor, zahnärztliche Behandlungen müssten unter die Erkrankungen nach den Art. 17 - 19a KLV fallen. Diese Artikel würden die zahnärztlichen Pflichtleistungen abschliessend aufzählen. Bei der Versicherten lägen keine medizinischen oder zahnmedizinischen Befunde vor, die sich einem dieser Artikel zuordnen liessen. Es handle sich auch nicht um eine ärztliche Behandlung, die unter Art. 25 KVG falle, sondern um eine zahnärztliche Behandlung. Eine gegen diese Verfügung erhobene Einsprache der Versicherten wies die CSS mit Einspracheentscheid vom 5. November 2019 ab. B. Die Versicherte, vertreten durch Jan Herrmann, Rechtsanwalt, erhob am 2. Dezember 2019 Beschwerde beim Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht) und beantragte, es sei der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 5. November 2019 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ihr die Kosten für die zahnärztlichen Behandlungen bei PD Dr. C.____ gemäss den Kostengutsprachegesuchen vom 4. Dezember 2017 und vom 20. November 2018 zu erstatten (Ziff. 1). Eventualiter sei der Einspracheentscheid aufzuheben und ein gerichtliches medizinisches Gutachten zur Abklärung und Beurteilung ihres Leistungsanspruchs einzuholen und neu über diesen zu befinden (Ziff. 2). Subeventualiter sei der Einspracheentscheid aufzuheben und die Streitsache an die Beschwerdegegnerin zur Vornahme weiterer medizinischer Abklärung und zur Neuentscheidung nach Vorliegen der entsprechenden Resultate zurückzuweisen (Ziff.”

“___ klaren Situation verzichtete er auf eine vollständige Entzifferung der handschriftlich geschriebenen Krankengeschichte (vgl. act. G 5.1.38/2). Allerdings hatte er, wie seiner Beurteilung vom 29. Januar 2020 entnommen werden kann, auch bei deren Durchsicht keine Hinweise auf eine Abszessbehandlung gefunden, die über die normale zahnärztliche Behandlung hinausgehen würde (vgl. act. G 5.1.38). Gestützt auf die nachvollziehbare Beurteilung von Dr. C.___, der seine Einschätzung überdies mit grosser Sicherheit abgegeben hat, und mangels gegenteiliger Ausführungen anderer medizinischer Fachpersonen ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass beim Beschwerdeführer im Zeitraum vom 20. August bis 30. Oktober 2015 und 9. Januar bis 17. Februar 2017 keine Abszessbehandlungen im Sinne von ärztlichen Massnahmen und generell keine ärztlichen, sondern "lediglich" zahnärztliche Behandlungen durchgeführt worden sind. Eine Kostenübernahme der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für eine nicht zahnärztliche, sondern ärztliche Pflichtleistung nach Art. 25 KVG fällt damit ausser Betracht. Angesichts dessen, dass Dr. C.___ ganz generell keine Hinweise für eine eigentliche Abszessbehandlung hat finden können und keine spezielle Zahnkonstellation erwähnt, ist auch kein Abszess infolge einer Verlagerung oder einer Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen und damit keine Leistungspflicht gestützt auf Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV anzunehmen. Im Übrigen macht auch der Beschwerdeführer keine derartige Zahnkonstellation geltend. Inwiefern gestützt auf eine andere in Art. 17 KLV aufgeführte Konstellation eine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenversicherung bestehen könnte, ist sodann nicht ersichtlich. Zwar ist im Rahmen der streitigen Zahnbehandlungen eine Parodontitis behandelt worden (vgl. act. G 5.1.36/5), jedoch geben die Akten keine deutlichen Anzeichen dafür, dass diese infolge irreversibler Nebenwirkungen von Medikamenten aufgetreten ist (vgl. Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV). Vielmehr scheint der behandelnde Zahnarzt Dr. B.___ in erster Linie einen Zusammenhang zwischen der Diabeteserkrankung und der Parodontitis gesehen zu haben (vgl.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Darunter fallen in erster Linie die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG). Eine stationäre Rehabilitation bedarf der vorgängigen Kostengutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes berücksichtigt (vgl. Anhang 1 Ziff. 11 zur Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, KLV).”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Darunter fallen in erster Linie die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG). Eine stationäre Rehabilitation bedarf der vorgängigen Kostengutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes berücksichtigt (vgl. Anhang 1 Ziff. 11 zur Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, KLV).”

“Die versicherte Person muss alles ihr Zumutbare unternehmen, um die Dauer und das Ausmass der Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG) zu verringern und den Eintritt der Invalidität (Art. 8 ATSG) zu verhindern. Sodann muss sie an allen zumutbaren Massnahmen, die zur Erhaltung des bestehenden Arbeitsplatzes oder zu ihrer Eingliederung ins Erwerbsleben oder in einen dem Erwerbsleben gleichgestellten Aufgabenbereich dienen, aktiv teilnehmen, insbesondere an Massnahmen der Frühintervention, Integrationsmassnahmen zur Vorbereitung auf die berufliche Eingliederung, Massnahmen beruflicher Art, medizinischen Behandlungen nach Art. 25 KVG und Massnahmen zur Wiedereingliederung von Rentenbezügerinnen und Rentenbezügern (Art. 7 Abs. 1 und 2 IVG). Als zumutbar gilt jede Massnahme, die der Eingliederung der versicherten Person dient; ausgenommen sind Massnahmen, die ihrem Gesundheitszustand nicht angemessen sind (Art. 7a IVG). Entzieht oder widersetzt sich eine versicherte Person einer zumutbaren Behandlung oder Eingliederung ins Erwerbsleben, die eine wesentliche Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder eine neue Erwerbsmöglichkeit verspricht, oder trägt sie nicht aus eigenem Antrieb das ihr Zumutbare dazu bei, so können ihr die Leistungen vorübergehend oder dauernd gekürzt oder verweigert werden. Sie muss vorher schriftlich gemahnt und auf die Rechtsfolgen hingewiesen werden; ihr ist eine angemessene Bedenkzeit einzuräumen. Behandlungs- oder Eingliederungsmassnahmen, die eine Gefahr für Leben und Gesundheit darstellen, sind nicht zumutbar (Art. 21 Abs. 4 ATSG).”

“4 LPGA, les prestations peuvent être réduites ou refusées temporairement ou définitivement si l’assuré se soustrait ou s’oppose, ou encore ne participe pas spontanément, dans les limites de ce qui peut être exigé de lui, à un traitement ou à une mesure de réinsertion professionnelle raisonnablement exigible et susceptible d’améliorer notablement sa capacité de travail ou d’offrir une nouvelle possibilité de gain. Une mise en demeure écrite l’avertissant des conséquences juridiques et lui impartissant un délai de réflexion convenable doit lui avoir été adressée. Les traitements et les mesures de réadaptation qui présentent un danger pour la vie ou la santé ne peuvent être exigés. b) Selon l’art. 7 LAI, l’assuré doit entreprendre tout ce qui peut être raisonnablement exigé de lui pour réduire la durée et l’étendue de l’incapacité de travail et pour empêcher la survenance de l’invalidité (al. 1) . L’assuré doit participer activement à la mise en œuvre de toutes les mesures raisonnablement exigibles contribuant soit au maintien de son emploi actuel, soit à sa réadaptation à la vie professionnelle ou à l’exercice d’une activité comparable (travaux habituels). Il s’agit en particulier notamment (al. 2 let. d) de traitements médicaux au sens de l’art. 25 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10). c) En vertu de l’art. 7a LAI, est réputée raisonnablement exigible toute mesure servant à la réadaptation de l’assuré, à l’exception des mesures qui ne sont pas adaptées à son état de santé. d) L’art. 7b al. 1 LAI prévoit que les prestations peuvent être réduites ou refusées conformément à l’art. 21 al. 4 LPGA si l’assuré a manqué aux obligations prévues à l’art. 7 LAI ou à l’art. 43 al. 2 LPGA. 6. a) En l’espèce, il est établi que le recourant souffre de troubles psychiques, lesquels ont significativement entravé sa capacité de travail et de gain depuis 2014. Ces troubles requièrent, aux dires d’expert, une prise en charge spécialisée et un traitement pharmacologique, susceptibles de favoriser le recouvrement d’une capacité de travail substantielle (80 %) dans un délai d’environ une année (cf. rapport d’expertise du Dr H.________ du 9 novembre 2020, p. 43). Il n’est pas contesté que les traitements susmentionnés sont adaptés à l’état de santé du recourant et, partant, exigibles au sens entendu par l’art.”

“Sie muss vorher schriftlich gemahnt und auf die Rechtsfolgen hingewiesen werden; ihr ist eine angemessene Bedenkzeit einzuräumen. Behandlungs- oder Eingliederungsmassnahmen, die eine Gefahr für Leben und Gesundheit darstellen, sind nicht zumutbar (Art. 21 Abs. 4 ATSG). Diese Bestimmung ist auch auf die Invalidenversicherung anwendbar (Art. 1 IVG), wird aber im IVG wie folgt ergänzt (zum Verhältnis der nachfolgenden Bestimmungen zu Art. 21 Abs. 4 ATSG vgl. Urteil 8C_830/2012 vom 13. März 2013 E. 2.2; MEYER/REICHMUTH, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung [IVG], 3. Aufl. 2014, Rz. 1 f. S. 81): Die versicherte Person muss alles ihr Zumutbare unternehmen, um die Dauer und das Ausmass der Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG) zu verringern und den Eintritt einer Invalidität (Art. 8 ATSG) zu verhindern (Art. 7 Abs. 1 IVG). Sie muss an allen zumutbaren Massnahmen, die zur Erhaltung des bestehenden Arbeitsplatzes oder zu ihrer Eingliederung ins Erwerbsleben oder in einen dem Erwerbsleben gleichgestellten Aufgabenbereich (Aufgabenbereich) dienen, aktiv teilnehmen. Dies sind insbesondere medizinische Behandlungen nach Art. 25 KVG (Art. 7 Abs. 2 lit. b IVG). Als zumutbar gilt jede Massnahme, die der Eingliederung der versicherten Person dient; ausgenommen sind Massnahmen, die ihrem Gesundheitszustand nicht angemessen sind (Art. 7a IVG). Die Leistungen können nach Art. 21 Abs. 4 ATSG gekürzt oder verweigert werden, wenn die versicherte Person insbesondere den Pflichten nach Art. 7 IVG nicht nachgekommen ist (Art. 7b Abs. 1 IVG). Beim Entscheid über die Kürzung oder Verweigerung von Leistungen sind alle Umstände des einzelnen Falles, insbesondere das Ausmass des Verschuldens der versicherten Person, zu berücksichtigen (Art. 7b Abs. 3 IVG).   2.2.2. Die Anforderungen an die Schadenminderungspflicht im Sinne von Art. 21 Abs. 4 ATSG sind streng, wo eine erhöhte Inanspruchnahme der Invalidenversicherung in Frage steht, namentlich wenn der Verzicht auf schadenmindernde Vorkehren Rentenleistungen auslöst (SVR 2007 IV Nr. 34 S. 120, I 744/06 E. 3.1 mit Hinweisen; Urteil 8C_128/2015 vom 25. Juni 2015 E. 1.2) resp. perpetuiert.”

“Die Beschwerdegegnerin forderte mit E-Mail vom 4. Januar 2019 (Urk. 25/3) beim Pflegezentrum Z.___ folgende Unterlagen an: • Rechnungskopien der kassenpflichtigen Pflegeleistungen gemäss Art. 7 KLV • Rechnungskopien der Nichtpflichtleistungen (Betreuung, Hotellerie etc.) • pflegerischer Verlegungsrapport des H.___ • ärztlicher Austrittsbericht • falls vorhanden das ärztliche Anmeldungsformular für Akut- und Übergangspflege gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG • Angaben über die Dauer und Notwendigkeit der Belegung eines Einzelzimmers • Kostendifferenz zwischen Einzelzimmer und Doppelzimmer • Formulare für BESA-Einstufung während der Dauer des Aufenthalts”

“Die Beschwerdegegnerin forderte mit E-Mail vom 4. Januar 2019 (Urk. 25/3) beim Pflegezentrum Z.___ folgende Unterlagen an: • Rechnungskopien der kassenpflichtigen Pflegeleistungen gemäss Art. 7 KLV • Rechnungskopien der Nichtpflichtleistungen (Betreuung, Hotellerie etc.) • pflegerischer Verlegungsrapport des H.___ • ärztlicher Austrittsbericht • falls vorhanden das ärztliche Anmeldungsformular für Akut- und Übergangspflege gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG • Angaben über die Dauer und Notwendigkeit der Belegung eines Einzelzimmers • Kostendifferenz zwischen Einzelzimmer und Doppelzimmer • Formulare für BESA-Einstufung während der Dauer des Aufenthalts”

“___ klaren Situation verzichtete er auf eine vollständige Entzifferung der handschriftlich geschriebenen Krankengeschichte (vgl. act. G 5.1.38/2). Allerdings hatte er, wie seiner Beurteilung vom 29. Januar 2020 entnommen werden kann, auch bei deren Durchsicht keine Hinweise auf eine Abszessbehandlung gefunden, die über die normale zahnärztliche Behandlung hinausgehen würde (vgl. act. G 5.1.38). Gestützt auf die nachvollziehbare Beurteilung von Dr. C.___, der seine Einschätzung überdies mit grosser Sicherheit abgegeben hat, und mangels gegenteiliger Ausführungen anderer medizinischer Fachpersonen ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass beim Beschwerdeführer im Zeitraum vom 20. August bis 30. Oktober 2015 und 9. Januar bis 17. Februar 2017 keine Abszessbehandlungen im Sinne von ärztlichen Massnahmen und generell keine ärztlichen, sondern "lediglich" zahnärztliche Behandlungen durchgeführt worden sind. Eine Kostenübernahme der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für eine nicht zahnärztliche, sondern ärztliche Pflichtleistung nach Art. 25 KVG fällt damit ausser Betracht. Angesichts dessen, dass Dr. C.___ ganz generell keine Hinweise für eine eigentliche Abszessbehandlung hat finden können und keine spezielle Zahnkonstellation erwähnt, ist auch kein Abszess infolge einer Verlagerung oder einer Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen und damit keine Leistungspflicht gestützt auf Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV anzunehmen. Im Übrigen macht auch der Beschwerdeführer keine derartige Zahnkonstellation geltend. Inwiefern gestützt auf eine andere in Art. 17 KLV aufgeführte Konstellation eine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenversicherung bestehen könnte, ist sodann nicht ersichtlich. Zwar ist im Rahmen der streitigen Zahnbehandlungen eine Parodontitis behandelt worden (vgl. act. G 5.1.36/5), jedoch geben die Akten keine deutlichen Anzeichen dafür, dass diese infolge irreversibler Nebenwirkungen von Medikamenten aufgetreten ist (vgl. Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV). Vielmehr scheint der behandelnde Zahnarzt Dr. B.___ in erster Linie einen Zusammenhang zwischen der Diabeteserkrankung und der Parodontitis gesehen zu haben (vgl.”

“Wie die Beschwerdegegnerin zu Recht bemängelte, enthalten sodann die von der Beschwerdeführerin eingereichten AVB (Urk. 12/2) zahlreiche Leistungseinschränkungen und -ausschlüsse. Vorab hält die Barmenia Krankenversicherung AG gemäss § 2 Ziff. 1 der Musterbedingungen fest, dass keine Leistung erbracht wird, für Versicherungsfälle, die vor Versicherungsbeginn eingetreten sind. Eine derartige Einschränkung der Leistungspflicht kennt das KVG nicht. Des Weiteren erbringt die Barmenia Krankenversicherung AG keine oder nur eingeschränkte Leistungen für Folgen von Kriegsereignissen sowie auf Vorsatz beruhenden Krankheiten, für Entziehungsmassnahmen, Kur- und Sanatoriumsbehandlungen und Rehabilitationsmassnahmen oder für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung (vgl. § 5 Ziff. 1). Dies, obwohl die genannten Einschränkungen auf dem Formular A von der Barmenia Krankenversicherung AG nicht angegeben wurden (vgl. Urk. 6/2/4 S. 3). Demgegenüber besteht gemäss Art. 25 Abs. 2 lit d KVG ein uneingeschränkter Kostenvergütungsanspruch bei medizinischer Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG).     Sodann ist die Barmenia Krankenversicherung AG gemäss den AVB höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet, die sie bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte, wenn die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in die Schweiz verlegt (§ 1 Ziff. 5 und Ziff. 5.1). Auch werden allgemeine und besondere Wartezeiten statuiert (vgl. § 3), welche so im KVG nicht enthalten sind (vgl. Art. 5 KVG).     Abschliessend wies die Beschwerdegegnerin auch berechtigterweise darauf hin, dass die Pflegegeldleistungen der Barmenia Krankenversicherung AG im Pflegefall in Abhängigkeit der Pflegestufe 1-5 null bis maximal 901 Euro im Monat betragen würden (AVB für die private Pflegeversicherung [Urk. 12/3], Tarifstufe PVN S. 4), wodurch die im schweizerischen Obligatorium nach Art. 7 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) vorgesehenen Pflegeleistungen nicht annähernd gedeckt seien, da neben Leistungen der Akut- und Übergangspflege auch die Langzeitpflege umfasst werde (vgl.”

“MB/KK 09). Schliesslich werden allgemeine und besondere Wartezeiten statuiert (vgl. § 3 MB/KK 09). Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin ist damit eine uneingeschränkte Übernahme der Pflichtleistungen nicht erstellt; vielmehr ist durch die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und das Formular H eine eingeschränkte Kostenübernahme ausgewiesen. Zu Recht hat die Beschwerdegegnerin zudem darauf hingewiesen, dass mangels Tarifschutzes (vgl. Art. 44 KVG) die Deckung der ausländischen Versicherung grundsätzlich unbegrenzt sein müsse, um einen gleichwertigen Versicherungsschutz zu gewähren (E. 3.2). Ferner sind Wartezeiten dem KVG fremd (vgl. Art. 5 KVG) und besteht abweichend von den Allgemeinen Versicherungsbedingungen ein uneingeschränkter Kostenvergütungsanspruch bei medizinischer Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG).”

“Im von der Beschwerdegegnerin angerufenen BGE 137 V 31 präzisierte das Bundesgericht seine Rechtsprechung zur Kostenvergütungspflicht im Zusammenhang mit der Michigan-schiene-Therapie. Es bekräftigte, dass gestützt auf Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG nur diejenigen Leistungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind, die nicht direkt mit der Michiganschiene selbst und ihrer Herstellung verbunden sind. Darunter fallen beispielsweise die Diagnosen, die Befunderstellung sowie die Nachkontrollen. Nicht dazu gehören hingegen bspw. die Instruktion sowie die Anpassung der Schiene (vgl. soeben zitiertes Urteil E. 2.3).”

“Angesichts der restriktiven Vorgaben des Gesetzes zum Versicherungsobligatorium liegt in der Regel keine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV vor, wenn die bestehende Versicherung Pflegekosten nicht so deckt, dass auch die Leistungen gemäss Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 KLV (zumindest annähernd) gewährleistet sind (Urteil des BGer 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 4.2; Urteil des BGer 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 4.3). Auch für den Fall, dass die bisherige Versicherung alle Vorteile wie freie Arzt- und Spitalwahl, im Spital Zweibettzimmer und Chef- bzw. Belegarztbehandlung, weltweite volle Kostendeckung, Rücktransporte aus dem Ausland, Zahnbehandlungen (samt Prophylaxe) und Beiträge an Sehhilfen hatte, fällt der ungenügende Versicherungsschutz für Pflegeleistungen schwerer ins Gewicht, und zwar auch dann, wenn er der einzige Nachteil der bisherigen Versicherungslösung sein sollte (Urteil des BGer 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 4.6; Urteil des BGer 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 4.5).”

“Angesichts der restriktiven Vorgaben des Gesetzes zum Versicherungsobligatorium liegt in der Regel keine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV vor, wenn die bestehende Versicherung Pflegekosten nicht so deckt, dass auch die Leistungen gemäss Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 KLV (zumindest annähernd) gewährleistet sind (Urteil des BGer 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 4.2; Urteil des BGer 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 4.3). Auch für den Fall, dass die bisherige Versicherung alle Vorteile wie freie Arzt- und Spitalwahl, im Spital Zweibettzimmer und Chef- bzw. Belegarztbehandlung, weltweite volle Kostendeckung, Rücktransporte aus dem Ausland, Zahnbehandlungen (samt Prophylaxe) und Beiträge an Sehhilfen hatte, fällt der ungenügende Versicherungsschutz für Pflegeleistungen schwerer ins Gewicht, und zwar auch dann, wenn er der einzige Nachteil der bisherigen Versicherungslösung sein sollte (Urteil des BGer 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 4.6; Urteil des BGer 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 4.5).”

“Angesichts der restriktiven Vorgaben des Gesetzes zum Versicherungsobligatorium liegt in der Regel keine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV vor, wenn die bestehende Versicherung Pflegekosten nicht so deckt, dass auch die Leistungen gemäss Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 KLV (zumindest annähernd) gewährleistet sind (Urteil des BGer 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 4.2; Urteil des BGer 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 4.3). Auch für den Fall, dass die bisherige Versicherung alle Vorteile wie freie Arzt- und Spitalwahl, im Spital Zweibettzimmer und Chef- bzw. Belegarztbehandlung, weltweite volle Kostendeckung, Rücktransporte aus dem Ausland, Zahnbehandlungen (samt Prophylaxe) und Beiträge an Sehhilfen hatte, fällt der ungenügende Versicherungsschutz für Pflegeleistungen schwerer ins Gewicht, und zwar auch dann, wenn er der einzige Nachteil der bisherigen Versicherungslösung sein sollte (Urteil des BGer 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 4.6; Urteil des BGer 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 4.5).”

“Ebenso wenig wird von der Beschwerdegegnerin in Abrede gestellt, dass beim Beschwerdeführer eine Psychotherapie nur durchführbar ist, wenn diese bei einem Therapeuten mit ausreichend Kenntnissen in der Gebärdensprache oder unter Beizug eines Gebärdensprachdolmetschers erfolgt. Zutreffend erörterte sie dabei, dass Gebärdensprachdolmetscher nicht zu den zugelassenen Leistungserbringen gehören und ihre Leistungen daher nicht selber zulasten der OKP abrechnen können (vgl. auch das zu diesem Thema soweit ersichtlich einzige Urteil des Bundesgerichts K 138/01 vom 31. Dezember 2002). Zudem stellt das Gebärdensprach-Dolmetschen an sich offensichtlich keine therapeutische Leistung dar, die direkt der Diagnostizierung oder Behandlung eines psychischen Leidens und seiner Folgen im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG dient. Der Beschwerdeführer machte allerdings geltend, der im Rahmen der Psychotherapie zugelassene Leistungserbringer (vorab der Arzt) habe Anspruch auf Vergütung dieser nicht ärztlichen Kosten, die im Zusammenhang mit der Durchführung seiner Behandlung unabdingbar seien.”

“Ebenso wenig wird von der Beschwerdegegnerin in Abrede gestellt, dass beim Beschwerdeführer eine Psychotherapie nur durchführbar ist, wenn diese bei einem Therapeuten mit ausreichend Kenntnissen in der Gebärdensprache oder unter Beizug eines Gebärdensprachdolmetschers erfolgt. Zutreffend erörterte sie dabei, dass Gebärdensprachdolmetscher nicht zu den zugelassenen Leistungserbringen gehören und ihre Leistungen daher nicht selber zulasten der OKP abrechnen können (vgl. auch das zu diesem Thema soweit ersichtlich einzige Urteil des Bundesgerichts K 138/01 vom 31. Dezember 2002). Zudem stellt das Gebärdensprach-Dolmetschen an sich offensichtlich keine therapeutische Leistung dar, die direkt der Diagnostizierung oder Behandlung eines psychischen Leidens und seiner Folgen im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG dient. Der Beschwerdeführer machte allerdings geltend, der im Rahmen der Psychotherapie zugelassene Leistungserbringer (vorab der Arzt) habe Anspruch auf Vergütung dieser nicht ärztlichen Kosten, die im Zusammenhang mit der Durchführung seiner Behandlung unabdingbar seien.”

“Zum Leistungsbereich gemäss den Art. 25-31 KVG gehören die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]).     Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog derjenigen Leistungen, welche unter die Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen.”

“Im angefochtenen Urteil wird zutreffend dargelegt, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen übernimmt, so nach Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Richtig wiedergegeben wird auch die Bestimmung des Art. 32 Abs. 1 KVG, wonach die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Satz 2; vgl. dazu auch BGE 145 V 116 E. 3.2), und dass die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem Wissen im Zeitpunkt der Anordnung der Therapie beurteilt werden muss (vgl. auch Urteil 9C_224/2009 vom 11. September 2009 E. 1.1, in: SVR 2010 KV Nr. 2 S. 5; GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 1 zu Art. 32 KVG). Darauf wird verwiesen.”

“Unter Berücksichtigung des Umstandes aber, dass die eigentlichen Spitalleistungen, verstanden als medizinische Leistungen bei stationärer Behandlung, überwiegend - ebenso wie nach KVG (Art. 25 Abs. 3 lit. e KVG) - voll vergütet werden (Urk. 3/5 S. 9), ist ein wesentlicher Unterschied zur schweizerischen Ordnung hier zu verneinen. Die von der Beschwerdegegnerin errechneten Differenzen erweisen sich nicht als gravierend. Gesamthaft betrachtet vermag dieser Aspekt aber nicht darüber hinwegzutäuschen, dass die Krankenversicherung der CIGNA International Health Services der Beschwerdeführerin keinen mit der Krankenpflegeversicherung nach KVG vergleichbaren Versicherungsschutz bietet. Im Vordergrund steht dabei, dass der Versicherungsschutz gemäss KVG - anders als derjenige, den die Beschwerdeführerin über die CIGNA International Health Services geniesst - im Deckungsumfang nicht im vornherein jährlich begrenzt ist, und dass ohne eine zusätzliche Versicherung nur ein prozentualer Anteil von 80 % der Kosten von der Versicherung übernommen wird. Damit ist die für den Befreiungsgrund von Art. 6 Abs. 3 KVV entscheidende Voraussetzung der Gleichwertigkeit nicht erfüllt.”

“Unter Berücksichtigung des Umstandes aber, dass die eigentlichen Spitalleistungen, verstanden als medizinische Leistungen bei stationärer Behandlung, überwiegend - ebenso wie nach KVG (Art. 25 Abs. 3 lit. e KVG) - voll vergütet werden (Urk. 3/5 S. 9), ist ein wesentlicher Unterschied zur schweizerischen Ordnung hier zu verneinen. Die von der Beschwerdegegnerin errechneten Differenzen erweisen sich nicht als gravierend. Gesamthaft betrachtet vermag dieser Aspekt aber nicht darüber hinwegzutäuschen, dass die Krankenversicherung der CIGNA International Health Services der Beschwerdeführerin keinen mit der Krankenpflegeversicherung nach KVG vergleichbaren Versicherungsschutz bietet. Im Vordergrund steht dabei, dass der Versicherungsschutz gemäss KVG - anders als derjenige, den die Beschwerdeführerin über die CIGNA International Health Services geniesst - im Deckungsumfang nicht im vornherein jährlich begrenzt ist, und dass ohne eine zusätzliche Versicherung nur ein prozentualer Anteil von 80 % der Kosten von der Versicherung übernommen wird. Damit ist die für den Befreiungsgrund von Art. 6 Abs. 3 KVV entscheidende Voraussetzung der Gleichwertigkeit nicht erfüllt.”

“Erwägungen ergibt, ist dies für das vorliegende Verfahren nicht von Belang. 2.1 Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 – 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 – 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Als allgemeine Leistungen bei Krankheit übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Bei Unfällen werden die gleichen Leistungen wie bei Krankheit übernommen, sofern keine Unfallversicherung dafür aufkommt (Art. 28 KVG in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG). Die Leistungen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant durchgeführt werden von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder eine Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziffer 3 KVG). Dazu gehört die Physiotherapie (Art. 5 Abs. 1 über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV] vom 29. September 1995). 2.2 Die Leistungen nach den Art. 25 – 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25 bis 33 KVG übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG). 3. Dass es sich bei den streitigen Leistungen um solche nach Art. 5 Abs. 1 KLV handelt, ist unbestritten. Ebenfalls unbestritten ist, dass die zur Diskussion stehenden Physiotherapie-Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Aus den Akten ist auch nicht ersichtlich, dass die Beschwerdegegnerin bisher angefallene Kosten der erbrachten Physiotherapiebehandlungen nicht übernommen hat.”

“Als allgemeine Leistungen bei Krankheit definiert Art. 25 Abs. 1 KVG diejenigen Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Leistungserbringer können u.a. Ärztinnen und Ärzte (Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG) und Spitäler (Art. 35 Abs. 2 lit. h KVG) sein. Spitäler bzw. Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen, sind u.a. zugelassen, wenn sie ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten (Art. 39 Abs. 1 lit. a KVG), über das erforderliche Fachpersonal (lit.”

“Die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen - die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG), den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG), einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten (Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG) und die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach lit. b verordneten Arzneimitteln (Art. 25 Abs. 2 lit. h KVG).”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die gesetzlichen Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär oder in einem Pflegeheim von Ärzten oder Ärztinnen durchgeführt werden, und auch die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (lit. d). Im Weiteren übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose und Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (lit.”

“a IVG statuiert eine Prioritätenordnung für gesetzliche Leistungen: Der Anspruch auf eine Invalidenrente setzt voraus, dass die Erwerbsfähigkeit nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder hergestellt, erhalten oder verbessert werden kann. Nur wenn keine entsprechenden Massnahmen (mehr) in Frage kommen, kann ein Rentenanspruch bejaht werden; andernfalls sind vorab geeignete Eingliederungsmassnahmen anzuordnen (vgl. nunmehr auch Art. 28 Abs. 1bis IVG [in Kraft seit 1. Januar 2022]; Urteil 8C_24/2024 vom 23. Dezember 2024 E. 5.2.1). Ist die versicherte Person grundsätzlich eingliederungsfähig, kann der Rentenanspruch somit unabhängig vom Eingliederungserfolg erst nach Beendigung dieser Massnahmen entstehen (BGE 148 V 397 E. 6.2.4; Urteil 9C_380/2021 vom 31. Januar 2022 E. 5.1; vgl. BGE 121 V 190 E. 4). Der rentenausschliessende Eingliederungsvorbehalt nach Art. 28 Abs. 1 lit. a IVG bezieht sich auf die in Art. 8 Abs. 3 IVG abschliessend aufgezählten (BGE 119 V 250 E. 1b; ERWIN MURER, Invalidenversicherungsgesetz [Art. 1-27 bis IVG], 2014, N. 71 zu Art. 8 IVG) gesetzlichen Eingliederungsmassnahmen nach Art. 12 ff. IVG. Er erfasst nicht die medizinischen Behandlungen im Sinn von Art. 25 KVG mit Eingliederungswirkung, zu deren schadenmindernder Inanspruchnahme die versicherte Person verpflichtet ist (Art. 7 Abs. 2 lit. d und Art. 7a IVG; MURER, a.a.O., N. 81 zu Art. 7 IVG), und die den gesetzlichen Eingliederungsmassnahmen vorgehen (MEYER/REICHMUTH, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 4. Aufl. 2022, N. 23 zu Art. 7-7b IVG; nachfolgende E. 5.1.3).”

“Sie muss vorher schriftlich gemahnt und auf die Rechtsfolgen hingewiesen werden; ihr ist eine angemessene Bedenkzeit einzuräumen. Behandlungs- oder Eingliederungsmassnahmen, die eine Gefahr für Leben und Gesundheit darstellen, sind nicht zumutbar (Art. 21 Abs. 4 ATSG). Diese Bestimmung ist auch auf die Invalidenversicherung anwendbar (Art. 1 IVG), wird aber im IVG wie folgt ergänzt (zum Verhältnis der nachfolgenden Bestimmungen zu Art. 21 Abs. 4 ATSG vgl. Urteil 8C_830/2012 vom 13. März 2013 E. 2.2; MEYER/REICHMUTH, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung [IVG], 3. Aufl. 2014, Rz. 1 f. S. 81): Die versicherte Person muss alles ihr Zumutbare unternehmen, um die Dauer und das Ausmass der Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG) zu verringern und den Eintritt einer Invalidität (Art. 8 ATSG) zu verhindern (Art. 7 Abs. 1 IVG). Sie muss an allen zumutbaren Massnahmen, die zur Erhaltung des bestehenden Arbeitsplatzes oder zu ihrer Eingliederung ins Erwerbsleben oder in einen dem Erwerbsleben gleichgestellten Aufgabenbereich (Aufgabenbereich) dienen, aktiv teilnehmen. Dies sind insbesondere medizinische Behandlungen nach Art. 25 KVG (Art. 7 Abs. 2 lit. b IVG). Als zumutbar gilt jede Massnahme, die der Eingliederung der versicherten Person dient; ausgenommen sind Massnahmen, die ihrem Gesundheitszustand nicht angemessen sind (Art. 7a IVG). Die Leistungen können nach Art. 21 Abs. 4 ATSG gekürzt oder verweigert werden, wenn die versicherte Person insbesondere den Pflichten nach Art. 7 IVG nicht nachgekommen ist (Art. 7b Abs. 1 IVG). Beim Entscheid über die Kürzung oder Verweigerung von Leistungen sind alle Umstände des einzelnen Falles, insbesondere das Ausmass des Verschuldens der versicherten Person, zu berücksichtigen (Art. 7b Abs. 3 IVG).   2.2.2. Die Anforderungen an die Schadenminderungspflicht im Sinne von Art. 21 Abs. 4 ATSG sind streng, wo eine erhöhte Inanspruchnahme der Invalidenversicherung in Frage steht, namentlich wenn der Verzicht auf schadenmindernde Vorkehren Rentenleistungen auslöst (SVR 2007 IV Nr. 34 S. 120, I 744/06 E. 3.1 mit Hinweisen; Urteil 8C_128/2015 vom 25. Juni 2015 E. 1.2) resp. perpetuiert.”

“Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehört die Übernahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel. Gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG erstellt das zuständige Bundesamt eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste; SL).     Gestützt auf Art. 65 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) kann ein Arzneimittel dann in die Spezialitätenliste aufgenommen werden, wenn es über eine gültige Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic verfügt. Dabei kann mit der Aufnahme eines zugelassenen Arzneimittels in die Spezialitätenliste keine Leistungspflicht statuiert werden, die über die Grenzen der von Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwendungsvorschriften hinausgeht; diese Indikationen und Anwendungsvorschriften stellen den Mindeststandard einer wirksamen und zweckmässigen Behandlung im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG dar. Hingegen hat das Bundesamt gestützt auf Art. 73 KVV die Möglichkeit, für ein Arzneimittel, das es in die Spezialitätenliste aufnimmt, eine weitergehende, über die heilmittelrechtliche Begrenzung hinausreichende Limitierung festzulegen; diese kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen beziehen (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 3.”

“Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehört die Übernahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Dazu zählen nach Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die ärztlich verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (lit. b).     Diese Leistungen umfassen auch die ärztlich verordneten Arzneimittel der Spezialitätenliste (SL; Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. b sowie Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Einzelfall ist neben der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von der Heilmittelbehörde (Swissmedic, Schweizerisches Heilmittelinstitut) genehmigten medizinischen Indikationen und Dosierungen (BGE 131 V 349) sowie gemäss den Limitierungen nach Art. 73 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; zu deren Bedeutung: BGE 130 V 532 E. 3.1) erfolgt (BGE 136 V 395 E. 5.1, 142 V 325 E. 2.1 mit Hinweisen).     Gemäss Art. 73 KVV kann die Aufnahme in eine Liste unter der Bedingung einer Limitierung erfolgen. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen beziehen.”

“Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 – 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 – 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Als allgemeine Leistungen bei Krankheit übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Bei Unfällen werden die gleichen Leistungen wie bei Krankheit übernommen, sofern keine Unfallversicherung dafür aufkommt (Art. 28 KVG in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG). Die Leistungen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant durchgeführt werden von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder eine Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziffer 3 KVG). Dazu gehört die Physiotherapie (Art. 5 Abs. 1 über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV] vom 29. September 1995).”

“Anzumerken ist, dass vorliegend aufgrund der Akten und Eingaben der Parteien teilweise unklar bleibt, wann und welche Physiotherapieverordnungen bei der Beschwerdegegnerin eingereicht wurden, insbesondere auch weil diese zum Teil nicht datiert waren. Wie sich aus den nachfolgenden Erwägungen ergibt, ist dies für das vorliegende Verfahren nicht von Belang. 2.1 Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 – 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 – 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Als allgemeine Leistungen bei Krankheit übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Bei Unfällen werden die gleichen Leistungen wie bei Krankheit übernommen, sofern keine Unfallversicherung dafür aufkommt (Art. 28 KVG in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG). Die Leistungen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant durchgeführt werden von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder eine Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziffer 3 KVG). Dazu gehört die Physiotherapie (Art. 5 Abs. 1 über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV] vom 29. September 1995). 2.2 Die Leistungen nach den Art. 25 – 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25 bis 33 KVG übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG). 3. Dass es sich bei den streitigen Leistungen um solche nach Art. 5 Abs. 1 KLV handelt, ist unbestritten. Ebenfalls unbestritten ist, dass die zur Diskussion stehenden Physiotherapie-Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Aus den Akten ist auch nicht ersichtlich, dass die Beschwerdegegnerin bisher angefallene Kosten der erbrachten Physiotherapiebehandlungen nicht übernommen hat.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Darunter fallen in erster Linie die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG). Eine stationäre Rehabilitation bedarf der vorgängigen Kostengutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes berücksichtigt (vgl. Anhang 1 Ziff. 11 zur Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, KLV).”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose und Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (lit.”

“Für die Vergütung von Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen und von Ärzten oder Chiropraktoren erbracht werden, gilt gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG eine Pflichtleistungsvermutung. Demnach wird vermutet, dass diese Leistungen den in Art. 32 Abs. 1 KVG festgeschriebenen allgemeinen Vergütungskriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit genügen. Die Pflichtleistungsvermutung kann im Einzelfall durch die jeweilige Krankenversicherung mittels Verfügung sowie gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber in Form einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden. Gemäss dieser Bestimmung kann der Bundesrat insbesondere die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung grundsätzlich keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25–33 KVG übernehmen.”

“Für die Vergütung von Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen und von Ärzten oder Chiropraktoren erbracht werden, gilt gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG eine Pflichtleistungsvermutung. Demnach wird vermutet, dass diese Leistungen den in Art. 32 Abs. 1 KVG festgeschriebenen allgemeinen Vergütungskriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit genügen. Die Pflichtleistungsvermutung kann im Einzelfall durch die jeweilige Krankenversicherung mittels Verfügung sowie gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber in Form einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden. Gemäss dieser Bestimmung kann der Bundesrat insbesondere die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung grundsätzlich keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25–33 KVG übernehmen.”

“Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Nach Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die OKP die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog solcher Leistungen, die unter die Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen.”

“Il ne semble pas à cet égard que les patients du défendeur- n'étant pas en moyenne significativement plus âgés que ceux des médecins du groupe de comparaison - ne puissent pas se déplacer au cabinet médical, sauf exception. Il en va de même pour ce qui concerne les multiples pathologies (ATAS 733/2012). On peut au surplus déduire du fait que les prestations de base comprennent les visites à domicile dans la méthode de régression qu'il incombe toujours au médecin en cause de justifier les visites à domicile "hors normes". A défaut, elles ne peuvent constituer une particularité de sa pratique permettant d'augmenter la marge de tolérance (https://tarifsuisse.ch/assets/Downloads/2020_08_19_Dokumentation_Umsetzung_Regressionsmodell_Final_FR.pdf). 9.3.8 Le défendeur relève qu'il investigue pour une grande partie les diagnostics de ses patients dans son propre laboratoire, ce qui lui permet d'avoir une pratique plus économique que celle de ses confrères, puisqu'il n'a pas à faire appel à un laboratoire externe comme eux. 9.3.8.1 L'art. 25 al. 1 LAMal prévoit que l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. L'art. 25 al. 2 let. b LAMal précise que ces prestations comprennent les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien. Enfin, l'art. 56 al. 1 LAMal, dont le titre porte précisément sur le « caractère économique des prestations », souligne le fait que le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. La liste des analyses (LA) constitue l’annexe 3 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). Elle contient les analyses réalisées par les laboratoires médicaux selon l’article 54 OAMal et prises en charge par l’assurance obligatoire des soins. Une analyse diagnostique doit permettre, avec une probabilité acceptable : 1.”

“L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal). Ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire par des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin (art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal). Sont notamment admises en tant que personnes prodiguant des soins sur prescription médicale les ergothérapeutes qui exercent à titre indépendant et à leur compte (art. 46 al. 1 let. b OAMal). D’après l’article 6 al. 1 let. a OPAS, les prestations fournies, sur prescription médicale, par les ergothérapeutes et les organisations d’ergothérapie, au sens des articles 46, 48 et 52 OAMal, sont prises en charge dans la mesure où elles procurent à l’assuré, en cas d’affections somatiques, grâce à une amélioration des fonctions corporelles, l’autonomie dans l’accomplissement des actes ordinaires de la vie.”

“Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen.     Nach Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG).”

“Zum Leistungsbereich gemäss den Art. 25-31 KVG gehören die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]).     Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog derjenigen Leistungen, welche unter die Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen.”

“Es steht fest und ist letztinstanzlich unbestritten, dass die Beschwerdeführerin an einem Lipödem Stadium II vom Reiterhosen-/Oberschenkeltyp mit Knien (ICD-10 E88.21) litt und dieses aufgrund der damit verbundenen Schmerzen behandlungsbedürftig war. In diesem Sinne hat das kantonale Gericht zutreffend erkannt, dass das bei der Beschwerdeführerin diagnostizierte Lipödem ein Leiden mit Krankheitswert darstellt (Art. 25 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 ATSG).”

“Die OKP übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Ein Arzneimittel im Sinne dieser Bestimmung kann nur sein, was auch ein Arzneimittel im Sinne von Art. 4 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes vom 15. Dezember 2000 über Arzneimittel und Medizinprodukte ist (Heilmittelgesetz [HMG; SR 812.21]; Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 619 Rz. 693). Letztere Bestimmung definiert die Arzneimittel als Produkte chemischen oder biologischen Ursprungs, die zur medizinischen Einwirkung auf den menschlichen oder tierischen Organismus bestimmt sind oder angepriesen werden, insbesondere zur Erkennung, Verhütung oder Behandlung von Krankheiten, Verletzungen und Behinderungen (BGE 144 V 333 E. 3.1 S. 336).”

“Die OKP übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Ein Arzneimittel im Sinne dieser Bestimmung kann nur sein, was auch ein Arzneimittel im Sinne von Art. 4 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes vom 15. Dezember 2000 über Arzneimittel und Medizinprodukte ist (Heilmittelgesetz, HMG; SR 812.21; GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 619 Rz. 693). Letztere Bestimmung definiert die Arzneimittel als Produkte chemischen oder biologischen Ursprungs, die zur medizinischen Einwirkung auf den menschlichen oder tierischen Organismus bestimmt sind oder angepriesen werden, insbesondere zur Erkennung, Verhütung oder Behandlung von Krankheiten, Verletzungen und Behinderungen (BGE 144 V 333 E. 3.1). BGE 150 V 210 S. 214”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG]). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG); als solche gelten gemäss Art. 4 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes über Arzneimittel und Medizinprodukte (HMG) Produkte chemischen oder biologischen Ursprungs, die zur medizinischen Einwirkung auf den menschlichen oder tierischen Organismus bestimmt sind oder angepriesen werden, insbesondere zur Erkennung, Verhütung oder Behandlung von Krankheiten, Verletzungen und Behinderungen (BGE 144 V 333 E. 3.1).”

“S’agissant de l’objet du litige, il n’est pas contesté – ni contestable – que le dommage dentaire survenu le 12 octobre 2023 a été causé par un accident au sens de l’art. 4 LPGA. Seule est litigieuse la question de savoir si l’intimée est fondée ou non à refuser la prise en charge d’une reconstruction dentaire par la pose de facettes en céramique telle que proposée par le médecin-dentiste, sous l’angle de la question de savoir si une telle opération est efficace, appropriée et économique (« critères EAE »). 3.               3.1 Aux termes de l’art. 1a al. 2 let. b LAMal, l’assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas d’accident (art. 4 LPGA), dans la mesure où aucune assurance-accidents n’en assume la prise en charge. Selon l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMal (al. 1). Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement (al. 2). En vertu de l’art. 25 al. 1 LAMal – intitulé « prestations générales en cas de maladie » –, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. L’art. 28 LAMal dispose qu’en cas d’accident au sens de l’art. 1 (recte : 1a) al. 2 let. b de ladite loi, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie. Conformément à l’art. 31 LAMal – intitulé « soins dentaires » –, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires : s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c ; al. 1). Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l’art. 1 (recte : 1a) al. 2 let. b de la loi (al.”

“Sie erscheint aufgrund der Umstellung der Neuroleptika im Juli 2019 und Ende 2019 als vollumfänglich nachvollziehbar und bedarf keiner weiteren Ausführungen (vgl. auch Einspracheentscheid, AB 39 Rz. 18). 2.2. Strittig und zu prüfen ist damit nur die Frage, ob die Akutspitalbedürftigkeit für den stationären Aufenthalt des Versicherten im Zeitraum vom 1. Januar 2020 bis 14. Februar 2022 gegeben war. 3. 3.1. Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 – 34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). 3.2. Eine versicherte Person hat nur dann Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Wirtschaftlichkeit bedeutet, dass sich die medizinischen und pflegerischen Leistungen auf das zu beschränken haben, was im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck notwendig ist (vgl. Art. 56 Abs. 1 KVG). 3.3. 3.3.1. Bei einem stationären Aufenthalt muss aus Gründen der Wirtschaftlichkeit eine Krankheit vorliegen, welche nur in einem Spital behandelt werden kann, d.h. es muss eine Spitalbedürftigkeit vorliegen (vgl. dazu Erwägung 3.4. hiernach). Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt ferner voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art.”

“Der Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG wird im Gesetz nicht näher umschrieben (BGE 126 V 323 E. 2c). Nach Lehre und Rechtsprechung besteht ihr besonderes Merkmal darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Sie schliesst, mit anderen Worten, an eine eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, ist also auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtigter Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_253/2020 vom 2. Juni 2020 E. 2.1).          Eine medizinische Rehabilitation kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen. Im letzten Fall ist eine Spitalbedürftigkeit vorausgesetzt, welche nach der notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist (BGE 126 V 323 E.”

“Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für jene Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Darunter fallen nach Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG die von Ärzten durchgeführten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen; sie gelten vermutungsweise als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (Art. 32 Abs. 1 KVG) und sind kostenvergütungspflichtig, sofern sie nicht in der vom Bundesrat respektive vom Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) erstellten, abschliessenden Negativliste von der Leistungspflicht ausgenommen sind (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a KVV [SR 832.102]; Art. 1 KLV [832.112.31] in Verbindung mit Anhang 1 zur KLV; BGE 136 V 84 E. 2.1 S. 86; vgl. auch Urteil 9C_539/2013 vom 8. April 2014 E. 3.1.1). Hält ein Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene ärztliche (oder chiropraktorische) Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes die Verhältnisse abzuklären (z.B. durch Einholung eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu verfügen (BGE 129 V 167 E.”

“Art. 33 Abs. 1 KVG verleiht dem Bundesrat im Hinblick auf die Wahrung der Prinzipien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit die Kompetenz, die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen zu bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (vgl. BGE 129 V 167 E. 3.2). Ferner wird dem Bundesrat in Art. 33 Abs. 2 KVG aufgetragen, die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG sowie die Leistungen nach Art. 26, Art. 29 Abs. 2 lit. a und c und Art. 31 Abs. 1 KVG näher zu bezeichnen, und in Art. 33 Abs. 3 KVG erhält der Bundesrat die Kompetenz, zu bestimmen, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet. Nach Art. 33 Abs. 4 KVG setzt der Bundesrat Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten, und sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen; sodann hat der Bundesrat gemäss Art. 33 Abs. 5 KVG die Möglichkeit, die Aufgaben nach Art. 33 Abs. 1-3 KVG dem Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) oder dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zu übertragen.     Von der Delegationskompetenz in Art. 33 Abs. 5 KVG hat der Bundesrat mit dem Erlass von Art. 33 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) Gebrauch gemacht und es in lit. a-d dieser Bestimmung an das EDI delegiert, die Leistungen gemäss Art.”

“___ klaren Situation verzichtete er auf eine vollständige Entzifferung der handschriftlich geschriebenen Krankengeschichte (vgl. act. G 5.1.38/2). Allerdings hatte er, wie seiner Beurteilung vom 29. Januar 2020 entnommen werden kann, auch bei deren Durchsicht keine Hinweise auf eine Abszessbehandlung gefunden, die über die normale zahnärztliche Behandlung hinausgehen würde (vgl. act. G 5.1.38). Gestützt auf die nachvollziehbare Beurteilung von Dr. C.___, der seine Einschätzung überdies mit grosser Sicherheit abgegeben hat, und mangels gegenteiliger Ausführungen anderer medizinischer Fachpersonen ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass beim Beschwerdeführer im Zeitraum vom 20. August bis 30. Oktober 2015 und 9. Januar bis 17. Februar 2017 keine Abszessbehandlungen im Sinne von ärztlichen Massnahmen und generell keine ärztlichen, sondern "lediglich" zahnärztliche Behandlungen durchgeführt worden sind. Eine Kostenübernahme der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für eine nicht zahnärztliche, sondern ärztliche Pflichtleistung nach Art. 25 KVG fällt damit ausser Betracht. Angesichts dessen, dass Dr. C.___ ganz generell keine Hinweise für eine eigentliche Abszessbehandlung hat finden können und keine spezielle Zahnkonstellation erwähnt, ist auch kein Abszess infolge einer Verlagerung oder einer Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen und damit keine Leistungspflicht gestützt auf Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV anzunehmen. Im Übrigen macht auch der Beschwerdeführer keine derartige Zahnkonstellation geltend. Inwiefern gestützt auf eine andere in Art. 17 KLV aufgeführte Konstellation eine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenversicherung bestehen könnte, ist sodann nicht ersichtlich. Zwar ist im Rahmen der streitigen Zahnbehandlungen eine Parodontitis behandelt worden (vgl. act. G 5.1.36/5), jedoch geben die Akten keine deutlichen Anzeichen dafür, dass diese infolge irreversibler Nebenwirkungen von Medikamenten aufgetreten ist (vgl. Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV). Vielmehr scheint der behandelnde Zahnarzt Dr. B.___ in erster Linie einen Zusammenhang zwischen der Diabeteserkrankung und der Parodontitis gesehen zu haben (vgl.”

“À cet égard, le législateur délégué a énuméré de manière exhaustive à l'art. 7 al. 2 let. b OPAS différents blocs de prestations, notamment la surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical (ch. 9). Ces différents blocs regroupent des prestations qui ne peuvent être cumulées qu'entre elles pour un même patient. Par conséquent, ces prestations ne peuvent pas être décomptées en même temps que d'autres et le nombre total de minutes des positions facturées ne peut dépasser le temps effectivement consacré à fournir ces prestations (ancien art. 7a al. 1 OPAS; supra consid. 8.2). En particulier, quoi qu'en dise le recourant, la surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils est expressément reconnue par l'OPAS comme une prestation en cas de maladie au sens des art. 25 al. 2 LAMal et 33 let. b OAMal. Aussi, pour que ces prestations soient prises en charge par l'assurance obligatoire des soins, une disponibilité constante de l'infirmier doit être garantie, même pendant des temps "morts". Les interventions nécessaires pendant la surveillance des perfusions, transfusions ou d'appareils ne peuvent pas être planifiées. Dès lors, comme l'a rappelé à juste titre l'autorité précédente, pour les positions tarifaires en unités de temps, il n'est pas possible de réaliser des gains de productivité (temps réel inférieur au minutage). Le recourant a dès lors cumulé de manière illicite des positions tarifaires, si bien qu'il a violé le principe de la protection tarifaire (cf. art. 44 al. 1 LAMal; arrêt 9C_252/2011 du 14 juillet 2011 consid. 5, in SVR 2012 KV n° 2 p. 4; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Sécurité sociale, SBVR vol. XIV, 3e éd. 2016, n° 965 p. 700; Beatrice Gross Hawk, Selbständige nichtärztliche Medizinalpersonen in der freien Praxis - wie viel Freiheit belässt ihnen das Krankenversicherungsrecht?”

“À cet égard, le législateur délégué a énuméré de manière exhaustive à l'art. 7 al. 2 let. b OPAS différents blocs de prestations, notamment la surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical (ch. 9). Ces différents blocs regroupent des prestations qui ne peuvent être cumulées qu'entre elles pour un même patient. Par conséquent, ces prestations ne peuvent pas être décomptées en même temps que d'autres et le nombre total de minutes des positions facturées ne peut dépasser le temps effectivement consacré à fournir ces prestations (ancien art. 7a al. 1 OPAS; supra consid. 8.2). En particulier, quoi qu'en dise le recourant, la surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils est expressément reconnue par l'OPAS comme une prestation en cas de maladie au sens des art. 25 al. 2 LAMal et 33 let. b OAMal. Aussi, pour que ces prestations soient prises en charge par l'assurance obligatoire des soins, une disponibilité constante de l'infirmier doit être garantie, même pendant des temps "morts". Les interventions nécessaires pendant la surveillance des perfusions, transfusions ou d'appareils ne peuvent pas être planifiées. Dès lors, comme l'a rappelé à juste titre l'autorité précédente, pour les positions tarifaires en unités de temps, il n'est pas possible de réaliser des gains de productivité (temps réel inférieur au minutage). Le recourant a dès lors cumulé de manière illicite des positions tarifaires, si bien qu'il a violé le principe de la protection tarifaire (cf. art. 44 al. 1 LAMal; arrêt 9C_252/2011 du 14 juillet 2011 consid. 5, in SVR 2012 KV n° 2 p. 4; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Sécurité sociale, SBVR vol. XIV, 3e éd. 2016, n° 965 p. 700; Beatrice Gross Hawk, Selbständige nichtärztliche Medizinalpersonen in der freien Praxis - wie viel Freiheit belässt ihnen das Krankenversicherungsrecht?”

“Ainsi, en présence d’une prestation prescrite par un médecin pour une indication qui n’a pas été soumise à l’avis de la commission, la présomption légale que le traitement répond aux exigences de la loi quant à son efficacité, son caractère approprié et économique s’applique pleinement. En l’occurrence, il n’est pas contesté que la recourante souffre d’une dysphorie de genre, qui a valeur de maladie. La question se pose donc de savoir si l’extraction et la cryoconservation de spermatozoïdes constituent des prestations servant à traiter une maladie et ses séquelles au sens de l’art. 25 al. 1 LAMal. 4.               4.1 Comme indiqué supra, l’art. 25 al 1 LAMal prévoit que l’assurance obligatoire de soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. 4.2 Les mesures médicales visant à anticiper les éventuels effets secondaires indésirables d’une maladie et à remédier à ceux-ci, ne constituent pas des mesures diagnostiques ou thérapeutiques au sens de l’art. 25 LAMal ; il s’agit de mesures de prévention qu’il incombe à l’assurance-maladie obligatoire de prendre en charge, dans la mesure où celles-ci s’inscrivent dans la liste positive énoncée aux art. 12a-e OPAS. L’extraction et la conservation des spermatozoïdes ne figurent pas dans cette liste. 4.3 Selon l’art. 26 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts de certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi que des mesures préventives en faveur d’assurés particulièrement menacés. Ces examens ou mesures préventives sont effectués ou prescrits par un médecin. Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail, notamment, les prestations prévues à l'art. 26 LAMal. À l'art. 33 let. d OAMal, le Conseil fédéral, comme le permet l'art. 33 al. 5 LAMal, a délégué à son tour cette compétence au DFI. Faisant usage de cette sous-délégation, le DFI a édicté l'OPAS. L'art. 12 de cette ordonnance (dans sa version déterminante en l'espèce [cf.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG werden die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG).”

“La notion de maladie suppose, d’une part, une atteinte à la santé physique, mentale ou psychique dans le sens d’un état physique, psychique ou mental qui s’écarte de la norme et, d’autre part, la nécessité d’un examen ou d’un traitement médical. La notion de maladie est une notion juridique qui ne se recoupe pas nécessairement avec la définition médicale de la maladie (ATF 124 V 118 consid. 3b et les références). Pour qu’une altération de la santé ou un dysfonctionnement du corps humain soient considérés comme une maladie au sens juridique, il faut qu’ils aient valeur de maladie (« Krankheitswert ») ou, en d’autres termes, atteignent une certaine ampleur ou intensité et rendent nécessaires des soins médicaux ou provoquent une incapacité de travail (arrêt du Tribunal fédéral 9C_465/2010 du 6 décembre 2010 consid. 4.1). Le transsexualisme est un phénomène pathologique ayant le caractère d’une maladie (ATF 114 V 154). 3.2 Conformément à l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 (al. 1). Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement (al. 2). Selon l’art. 25 LAMal, l’assurance obligatoire de soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (al. 2 let. a ch. 3). Aux termes de l’art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques, fondées sur la recherche et la pratique médicale et non sur le résultat obtenu dans un cas particulier (cf. ATF 142 V 249 consid. 4.1 ; ATF 133 V 115 consid. 3 et les références citées ; ATF 125 V 95 consid. 4a).   L’adéquation d’une mesure s’examine sur la base de critères médicaux. L’examen consiste à évaluer, en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou par rapport à la solution consistant à renoncer à toute mesure ; est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique.”

“4b/cc; Urteil des Bundesgerichts vom 23. Dezember 2013, 9C_655/2010, E. 2.3). 3.1 Die Beschwerdegegnerin begründet ihre Leistungsablehnung im Wesentlichen damit, dass die Michiganschiene nicht in der MiGeL (Anhang 2 KLV) aufgeführt sei. Rechtsprechungsgemäss bestehe weder als ärztliche noch als zahnärztliche Leistung eine Kostenübernahmepflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Zur Bekräftigung ihres Standpunkts verweist sie namentlich auf BGE 137 V 31. Demgegenüber macht die Beschwerdeführerin geltend, dass im Rahmen der angerufenen Rechtsprechung jeweils eine von einem Zahnarzt durchgeführte ärztliche Behandlung nach Art. 25 KVG zur Diskussion stand. In ihrem Fall handle es sich aufgrund der festgestellten anterioren Diskusluxation aber um eine Diagnose, welche von Art. 31 KVG erfasst sei. 3.2 Im von der Beschwerdegegnerin angerufenen BGE 137 V 31 präzisierte das Bundesgericht seine Rechtsprechung zur Kostenvergütungspflicht im Zusammenhang mit der Michigan-schiene-Therapie. Es bekräftigte, dass gestützt auf Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG nur diejenigen Leistungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind, die nicht direkt mit der Michiganschiene selbst und ihrer Herstellung verbunden sind. Darunter fallen beispielsweise die Diagnosen, die Befunderstellung sowie die Nachkontrollen. Nicht dazu gehören hingegen bspw. die Instruktion sowie die Anpassung der Schiene (vgl. soeben zitiertes Urteil E. 2.3). 3.3 Es trifft zwar zu, dass die bundesgerichtliche Argumentation zur Kostenvergütungspflicht bzw. zur Ablehnung derselben unter anderem darauf basiert, dass die Michiganschiene nicht in der MiGeL aufgeführt ist. Hierbei bezieht sich das Bundesgericht aber stets auf den Fall, wonach die Michiganschiene im Rahmen einer ärztlichen Behandlung (Therapie mittels einer Aufbissschiene zwecks Entlastung der Kiefermuskulatur und der Kiefergelenke) angeordnet wird, so auch im vorstehend zitierten BGE 137 V 31 (E. 2). Im besagten Urteil bekräftigte das Bundesgericht, dass "[…] die Michiganschiene, sofern ihre Verwendung […] vom Zahnarzt im Rahmen einer ärztlichen Behandlung angeordnet wird, der Positivlistenpflicht gemäss Art.”

“Im von der Beschwerdegegnerin angerufenen BGE 137 V 31 präzisierte das Bundesgericht seine Rechtsprechung zur Kostenvergütungspflicht im Zusammenhang mit der Michigan-schiene-Therapie. Es bekräftigte, dass gestützt auf Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG nur diejenigen Leistungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind, die nicht direkt mit der Michiganschiene selbst und ihrer Herstellung verbunden sind. Darunter fallen beispielsweise die Diagnosen, die Befunderstellung sowie die Nachkontrollen. Nicht dazu gehören hingegen bspw. die Instruktion sowie die Anpassung der Schiene (vgl. soeben zitiertes Urteil E. 2.3).”

“60 al. 1 LPGA).                 b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable.                 c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la cause est de la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).   2.              Le litige porte sur le droit du recourant à la prise en charge par l’intimée des coûts du traitement de Wakix pour la période précédant le 25 mai 2022.   3.              a) Aux termes de l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions prévues aux art. 32 à 34 LAMal. Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement.                 b) Selon l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Ces prestations comprennent notamment les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien (art. 25 al. 2 let. b LAMal).                 c) Les prestations énumérées à l’art. 25 al. 2 let. b LAMal sont réglementées sur la base d’un système dit de liste positive. Tant la liste des analyses (LA ; art. 52 al. 1 let. a ch. 1 LAMal ; art. 34 et 60 à 62 OAMal ; art. 28 OPAS [ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins ; RS 832.112.31] ; annexe 3 OPAS) que la liste des médicaments avec tarifs (LMT ; art. 52 al. 1 let. a ch. 2 LAMal ; art. 34 et 63 OAMal ; art. 29 OPAS ; annexe 4 OPAS), la liste des spécialités (LS ; art. 52 al. 1 let. b LAMal ; art. 34 et 64 à 75 OAMal ; art. 30 à 38 OPAS) et la liste des moyens et appareils (LiMA ; art.”

“Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung unter anderem die ärztlich verordneten, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG).     Die Mittel und Gegenstände sind in der Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL) im Anhang 2 der der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) nach Produktgruppen aufgeführt (Art. 20a Abs. 1 KLV). Nach der Rechtsprechung handelt es sich bei der MiGeL um eine abschliessende (Positiv-) Liste. Mittel und Gegenstände, die nicht auf der MiGeL aufgeführt sind, gehen nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (BGE 136 V 84 E. 2.2 mit Hinweisen).     Gemäss Art. 24 Abs. 1 KLV werden die Mittel und Gegenstände höchstens zu dem Betrag vergütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist. Liegt der von der Abgabestelle für ein Produkt in Rechnung gestellte Betrag über dem in der Liste für die entsprechende Produkteart angegebenen Betrag, so geht die Differenz zu Lasten der versicherten Person (Art.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Welche Arzneimittel die OKP zu übernehmen hat, ist behördlich festgelegt: Zum einen erlässt das BAG gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG die Spezialitätenliste (SL). Als Positivliste hat die SL gleichzeitig abschliessenden und verbindlichen Charakter. Auf Grund des in Art. 34 Abs. 1 KVG verankerten Listenprinzips können die Krankenversicherer grundsätzlich nur die darin vorgesehenen Arzneimittel übernehmen (BGE 146 V 240 E. 5.2 mit Hinweisen).”

“Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Welche Arzneimittel die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat, ist behördlich festgelegt: Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) erlässt eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste [SL]; Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG).     Das blosse Aufführen eines Arzneimittels in der SL allein genügt allerdings zur Begründung der Leistungspflicht grundsätzlich nicht; vielmehr muss es im konkreten Behandlungsfall auch so eingesetzt werden, dass Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gewährleistet sind (Urteil des Bundesgerichts 9C_462/2016 vom 25. April 2017 E. 3.3; vgl. auch Eugster, a.a.O., Art. 25 N 33). Der Versicherer prüft folglich, ob der Einsatz des Arzneimittels im konkreten Behandlungsfall aufgrund der medizinischen Umstände bei der versicherten Person indiziert ist (BGE 143 V 95 E.”

“und 5.1.9) und vom 22. Februar 2017 über Fr. 10'165.45 (act. G 5.1.14) zwar nicht explizit eine Position "Abszesseröffnung" entnehmen können, jedoch hat es in seinem Entscheid vom 2. September 2019 darauf hingewiesen, dass in den Akten im Zusammenhang mit den nicht streitigen Zahnbehandlungen ausgedehnte eitrige Zahn­bettinfekte (act. G 5.1.5), Eitersäcke (act. G 5.1.6) und Abszesse (act. G 5.1.8) beschrieben worden seien (act. G 5.1.32/17). Nachdem die Beschwerdegegnerin weitere Abklärungen hinsichtlich allfälliger Abszessbehandlungen getätigt hat, ist die Leistungspflicht gestützt auf Art. 17 KLV oder Art. 25 KVG erneut zu prüfen.   In Art. 17 lit. a KLV werden Abszesse oder Zysten als Beispiele für einen erlangten Krankheitswert im Falle einer Verlagerung oder einer Überzahl von Zähnen und Zahn­keimen aufgeführt. Selbst bei Vorliegen einer derartigen Zahnkonstellation ist die obligatorische Krankenversicherung für zahnärztliche Behandlungen jedoch nur dann leistungspflichtig, wenn die Erkrankung nicht vermeidbar gewesen ist. Auch wird die Behandlung nur so weit von der Versicherung übernommen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht (vgl. Art. 17 KLV). Die Behandlung eines Abszesses stellt im Allgemeinen jedoch ohnehin eine ärztliche Behandlung nach Art. 25 KVG dar, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Die Behandlung eines Abszesses am Kausystem ist davon nicht ausgenommen. Die Frage, ob eine zahnärztliche oder eine ärztliche Behandlung einer Krankheit vorliegt, beurteilt sich grundsätzlich danach, ob die im Einzelfall angewandte therapeutische Methode der Odontologie oder aber einem anderen Gebiet der medizinischen Heilkunde zuzuordnen ist.”

“September 2019 darauf hingewiesen, dass in den Akten im Zusammenhang mit den nicht streitigen Zahnbehandlungen ausgedehnte eitrige Zahn­bettinfekte (act. G 5.1.5), Eitersäcke (act. G 5.1.6) und Abszesse (act. G 5.1.8) beschrieben worden seien (act. G 5.1.32/17). Nachdem die Beschwerdegegnerin weitere Abklärungen hinsichtlich allfälliger Abszessbehandlungen getätigt hat, ist die Leistungspflicht gestützt auf Art. 17 KLV oder Art. 25 KVG erneut zu prüfen.   In Art. 17 lit. a KLV werden Abszesse oder Zysten als Beispiele für einen erlangten Krankheitswert im Falle einer Verlagerung oder einer Überzahl von Zähnen und Zahn­keimen aufgeführt. Selbst bei Vorliegen einer derartigen Zahnkonstellation ist die obligatorische Krankenversicherung für zahnärztliche Behandlungen jedoch nur dann leistungspflichtig, wenn die Erkrankung nicht vermeidbar gewesen ist. Auch wird die Behandlung nur so weit von der Versicherung übernommen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht (vgl. Art. 17 KLV). Die Behandlung eines Abszesses stellt im Allgemeinen jedoch ohnehin eine ärztliche Behandlung nach Art. 25 KVG dar, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Die Behandlung eines Abszesses am Kausystem ist davon nicht ausgenommen. Die Frage, ob eine zahnärztliche oder eine ärztliche Behandlung einer Krankheit vorliegt, beurteilt sich grundsätzlich danach, ob die im Einzelfall angewandte therapeutische Methode der Odontologie oder aber einem anderen Gebiet der medizinischen Heilkunde zuzuordnen ist. Unerheblich sind die Ursache des Leidens und die Person des Leistungserbringers (RKUV 1986 Nr. K 684 S. 288; BGE 120 V 195; Urteil des EVG vom 19. Dezember 2001, K 86/99, E. 4b und 5 f.; vgl. ferner E. 2.3). Anders als bei den zahnärztlichen Behandlungen wird für die Kostenübernahme ärztlicher Behandlungen von Erkrankungen am Kausystem auch nicht vorausgesetzt, dass die Erkrankung vermeidbar gewesen sein muss (vgl. Urteil des EVG vom 19. Dezember 2001, K 86/99, E. 6).   Dr. C.___ hat seine Beurteilung vom 15. Februar 2020 unter Berücksichtigung der zahnärztlichen Rechnungen, der vorhandenen Röntgenbilder sowie der für den einschlägigen Zeitraum vorhandenen Krankengeschichte abgegeben (vgl.”

“L'indicazione per procedere in tal senso si fondava dunque sulla presenza di una cisti in zona 22, che era sfociata in un ascesso con secrezione purulenta, ovvero in un'infiammazione acuta provocata da un'invasione batterica.   L'insorgente ha sostenuto che questo intervento era necessario "a causa dell'infezione apicale cronica che ha comportato la ripetuta assunzione di antibiotici. Tale condizione determinava un importante rischio di complicazioni sistemiche. L'intervento prospettato non si prefiggeva di migliorare la funzionalità dell'apparato masticatorio, bensì di evitare l'insorgere di ulteriori infezioni in una paziente affetta da una grave disabilità fisica, il cui stato di comorbidità implicava un elevato rischio di complicanze e di emorragie. Senza l'intervento, l'infezione avrebbe potuto comportare complicazioni sistemiche soprattutto a livello cardiaco in una paziente già affetta da una severa patologia cardiaca. Le prestazioni eseguite non costituivano delle cure dentarie ai sensi dell'art. 31 LAMal bensì delle prestazioni mediche ai sensi dell'art. 25 LAMal, i cui costi sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se la misura è efficace, opportuna ed economica, criteri in concreto adempiuti (art. 32 LAMal)" (doc. I punto 5 pag. 7).   Per sapere se una prestazione effettuata da un medico dentista rientri nell'art. 25 LAMal o nell'art. 31 LAMal, la giurisprudenza ha stabilito che mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli artt. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005, consid. 2.3).   Inoltre, la nostra Massima istanza ha avuto modo di stabilire che i criteri atti in primo luogo a delimitare la cura medica da quella dentaria sono la sede d'applicazione e lo scopo terapeutico della medesima. Con riferimento alla sede d'applicazione, configurano cure dentarie sostanzialmente i provvedimenti terapeutici applicati all'apparato masticatorio, mentre per quanto concerne lo scopo terapeutico - criterio, questo, ritenuto decisivo -, esso va determinato avuto riguardo alla parte del corpo o alla funzione che direttamente deve essere curata o ripristinata (DTF 128 V 143; cfr.”

“S’agissant de l’objet du litige, il n’est pas contesté – ni contestable – que le dommage dentaire survenu le 12 octobre 2023 a été causé par un accident au sens de l’art. 4 LPGA. Seule est litigieuse la question de savoir si l’intimée est fondée ou non à refuser la prise en charge d’une reconstruction dentaire par la pose de facettes en céramique telle que proposée par le médecin-dentiste, sous l’angle de la question de savoir si une telle opération est efficace, appropriée et économique (« critères EAE »). 3.               3.1 Aux termes de l’art. 1a al. 2 let. b LAMal, l’assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas d’accident (art. 4 LPGA), dans la mesure où aucune assurance-accidents n’en assume la prise en charge. Selon l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMal (al. 1). Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement (al. 2). En vertu de l’art. 25 al. 1 LAMal – intitulé « prestations générales en cas de maladie » –, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. L’art. 28 LAMal dispose qu’en cas d’accident au sens de l’art. 1 (recte : 1a) al. 2 let. b de ladite loi, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie. Conformément à l’art. 31 LAMal – intitulé « soins dentaires » –, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires : s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c ; al. 1). Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l’art. 1 (recte : 1a) al. 2 let. b de la loi (al.”

“Aus der Begriffsumschreibung der (unselbständigen) delegierten psychotherapeutischen Behandlung erhellt indessen - namentlich mit Blick auf deren Abgrenzung zur freiberuflichen psychotherapeutischen Tätigkeit , dass ein wesentliches rechtliches oder tatsächliches Subordinationsverhältnis vorliegen muss, damit sie als Pflichtleistung anerkannt werden kann. Dieses Merkmal definiert sich nicht nur durch eine mehr oder weniger ausgeprägte organisatorische, sondern auch durch eine wirtschaftliche Abhängigkeit vom delegierenden Arzt (vgl. Urteil des Bundesgerichts K 141/01 vom 18. Juni 2003 E. 4.4).     Zu ergänzen ist, dass das (mit BGE 107 V 46 als Übergangslösung eingeführte) Delegationsmodell im erwähnten Sinn mit Inkrafttreten der Änderungen der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) vom 19. März 2021 per 1. Juli 2022 durch das Anordnungsmodell abgelöst wurde (vgl. Änderung der Verordnung über die Krankenversicherung und der Krankenpflege-Leistungsverordnung, Änderungen und Kommentar im Wortlaut, des Bundesamtes für Gesundheit BAG vom März 2021, abrufbar unter: www.bag.admin.ch > Versicherungen > Krankenversicherung > Laufende Revisionsprojekte > Änderung KVV und KLV betreffend Neuregelung der psychologischen Psychotherapie). Neu können gemäss Art. 46 lit. g KVV (in Verbindung mit Art. 25 Abs. 2 KVG) auch psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten auf ärztliche Anordnung hin Leistungen zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung (OKP) erbringen, sofern sie den Beruf selbständig und auf eigene Rechnung ausüben. Sie werden nunmehr als Leistungserbringer im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG zugelassen, sofern sie die Voraussetzungen nach Art. 50c KVV erfüllen. Dies hat zur Folge, dass sie direkt mit dem Krankenversicherer abrechnen können.”

“Aus der Begriffsumschreibung der (unselbständigen) delegierten psychotherapeutischen Behandlung erhellt indessen - namentlich mit Blick auf deren Abgrenzung zur freiberuflichen psychotherapeutischen Tätigkeit , dass ein wesentliches rechtliches oder tatsächliches Subordinationsverhältnis vorliegen muss, damit sie als Pflichtleistung anerkannt werden kann. Dieses Merkmal definiert sich nicht nur durch eine mehr oder weniger ausgeprägte organisatorische, sondern auch durch eine wirtschaftliche Abhängigkeit vom delegierenden Arzt (vgl. Urteil des Bundesgerichts K 141/01 vom 18. Juni 2003 E. 4.4).     Zu ergänzen ist, dass das (mit BGE 107 V 46 als Übergangslösung eingeführte) Delegationsmodell im erwähnten Sinn mit Inkrafttreten der Änderungen der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) vom 19. März 2021 per 1. Juli 2022 durch das Anordnungsmodell abgelöst wurde (vgl. Änderung der Verordnung über die Krankenversicherung und der Krankenpflege-Leistungsverordnung, Änderungen und Kommentar im Wortlaut, des Bundesamtes für Gesundheit BAG vom März 2021, abrufbar unter: www.bag.admin.ch > Versicherungen > Krankenversicherung > Laufende Revisionsprojekte > Änderung KVV und KLV betreffend Neuregelung der psychologischen Psychotherapie). Neu können gemäss Art. 46 lit. g KVV (in Verbindung mit Art. 25 Abs. 2 KVG) auch psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten auf ärztliche Anordnung hin Leistungen zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung (OKP) erbringen, sofern sie den Beruf selbständig und auf eigene Rechnung ausüben. Sie werden nunmehr als Leistungserbringer im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG zugelassen, sofern sie die Voraussetzungen nach Art. 50c KVV erfüllen. Dies hat zur Folge, dass sie direkt mit dem Krankenversicherer abrechnen können.”

“L’autorisation est accordée lorsque les soins dont il s’agit figurent parmi les prestations prévues par la législation de l’Etat membre sur le territoire duquel réside l’intéressé et que ces soins ne peuvent lui être dispensés dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de son état actuel de santé et de l’évolution probable de la maladie (art. 20 par. 2, deuxième phrase, Règlement n° 883/2004). c) La situation de la recourante n'entre dans aucun des trois cas de figure précités, dans la mesure où, d'une part, elle ne réside pas dans les Etats dans lesquels elle s'est fait prodiguer les soins litigieux, et, d'autre part, elle s'est rendue dans les Etats concernés pour y bénéficier d'un traitement médical sans avoir préalablement obtenu une autorisation, telle que l'exige l'art. 20 par. 1 du Règlement no 883/2004. Les conditions d'application des dispositions de droit européen n'étant pas remplies, le présent litige doit être examiné à la lumière du droit national suisse. 5. a) Aux termes de l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions prévues aux art. 32 à 34 LAMal. Selon l’art. 25 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1) ; ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens ou des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (al. 2 let. a ch. 1 à 3), ainsi que les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin (al. 2 let. b), les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin (al. 2 let. d), le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune (al. 2 let. e) et une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires (al. 2 let. g). b) Selon le principe de la territorialité, qui est à la base de l’assurance-maladie obligatoire, seules les prestations fournies en Suisse sont prises en charge.”

“Il s’agit alors de compléter, et non d’évincer, les possibilités offertes par les parents eux-mêmes (principe de complémentarité). Enfin, les mesures prises doivent correspondre au degré du danger, en restreignant aussi peu que possible, mais autant que nécessaire (principe de proportionnalité) ; ce principe se traduit dans la loi par une gradation de l’intervention, qui va de la mesure la plus légère à la mesure la plus lourde (Message du Conseil fédéral relatif à la modification du code civil suisse [filiation] du 5 juin 1974, FF 1974 II p. 84 ; Meier/Stettler, Droit de la filiation, 6e éd., Genève/Zurich/Bâle 2019, n. 1681, p. 1095 ; Kühnlein, Les droits fondamentaux et le principe de subsidiarité en protection de l’adulte et de l’enfant, Revue de la protection des mineurs et des adultes [RMA] 2/2019, p. 102). Le respect du principe de proportionnalité suppose en outre que la mesure soit conforme au principe de l'adéquation et, partant, propre à atteindre le but recherché (Moor/Flückiger/Martenet, Droit administratif, vol. I, 3e éd., Berne 2012, n. 5.2.1.3, p. 814).   12.2.2              Aux termes de l’art. 25 LAMal (loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 ; RS 832.10), l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les analyses prescrites par un médecin (al. 2 let. b). La liste des analyses (LA, annexe 3 OPAS [ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins ; RS 832.112.31] ; art. 52 al. 1 let. a ch. 1 LAMal ; art. 34 et 60 à 62 OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102] ; art. 28 OPAS) énumère de manière exhaustive et contraignante les analyses prises en charge par les assureurs-maladies en vertu des 34 al. 1 et 25 à 33 LAMal. S’agissant des analyses d’alcoolémie, celle-ci sont prises en charge sans limitation (LA, position 1311 [Alcool éthylique ; Sang, plasma, sérum]), respectivement dans le cadre du contrôle de l’abstinence (LA, position 1311.10 [Ethylglucuronide, urine]), ce qui est justement le cas en l’espèce.”

“Sur quoi, la cause a été gardée à juger.     EN DROIT   1.             Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10). Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 2.             La LPGA est applicable à la présente procédure. 2.1 Déposés dans les délais prévus par la loi (art. 56ss LPGA), les recours sont recevables. 3.             Aux termes de l’art. 3 al. 1 LAMal, toute personne domiciliée en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse. 3.1 En vertu de l’art. 25 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations sont énumérées à l’alinéa 2 de cette disposition. L’art. 42 al. 2 1ère phrase LAMal prévoit un système dit du tiers payant, selon lequel assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assureur est le débiteur de la rémunération. Selon ce système, l'assureur remplace l'assuré en tant que débiteur (ATF 141 V 546 consid. 3.3). Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient. Leur participation comprend un montant fixé par année (franchise) ; et 10% des coûts qui dépassent la franchise (quote-part) (art. 64 al. 1 et 2 let. a et b LAMal). 3.2 La participation de l'assuré aux coûts ayant un caractère obligatoire, l'assureur-maladie ne saurait renoncer à la percevoir (ATF 129 V 396 consid. 1.2). Le financement de l'assurance-maladie sociale repose sur les assurés et les pouvoirs publics.”

“Vorliegend liegt die Übernahme der Kosten im Betrag von Fr. 603.-- für die Behandlung im Zeitraum vom 7. November 2018 bis 11. Januar 2019 im Streit. Die Angelegenheit ist deshalb präsidial zu entscheiden. 2. Materiell streitig und zu prüfen ist, ob die Krankenkasse die Kostenübernahme für die Behandlung vom 7. November 2018 bis 11. Januar 2019 zu Recht abgelehnt hat. 3.1 Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Als allgemeine Leistungen bei Krankheit übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Bei Unfällen werden die gleichen Leistungen wie bei Krankheit übernommen, sofern keine Unfallversicherung dafür aufkommt (Art. 28 KVG in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG). Die Leistungen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant durchgeführt werden von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziffer 3 KVG). Dazu gehört die Physiotherapie (Art. 5 Abs. 1 der Verordnung des EDI über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV] vom 29. September 1995). 3.2 Nach Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Diese Voraussetzungen müssen kumulativ erfüllt sein (vgl. BBl 1992, Band I, S. 159; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl., Basel/Genf/München 2016 [nachfolgend: Eugster, Krankenversicherung], S. 507; vgl. auch BGE 125 V 95 E. 2a). Wirksamkeit und Zweckmässigkeit setzen voraus, dass die Massnahme geeignet ist, das angestrebte Ziel zu erreichen. Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit müssen nach dem Wissen im Zeitpunkt der Therapie beurteilt werden (vgl.”

“8 KVV nicht ausdrücklich ein gleichwertiger Versicherungsschutz verlangt wird, ist die Tatsache dessen Fehlens schon aus gesetzessystematischen Gründen und mit Blick auf einen umfassenden (Mindest-)Versicherungsschutz relevant. Ausserdem ist eine Lücke in der Versicherungsdeckung (im Vergleich zu den Mindestvorschriften des KVG) – jedenfalls wenn sie erheblich ist – auch angesichts der mit dem Versicherungsobligatorium angestrebten Solidarität zwischen Gesunden und Kranken als klarer Mangel zu werten, der durch Unterstellung unter die Versicherungspflicht behoben wird (obgenanntes Bundesgerichtsurteil 9C_858/2016 E. 2.2.2 mit weiteren Hinweisen).     Gemäss konstanter bundesgerichtlicher Rechtsprechung liegt angesichts der restriktiven Vorgaben des Gesetzes zum Versicherungsobligatorium in der Regel dann keine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV vor, wenn die bestehende Versicherung Pflegekosten nicht so deckt, dass auch die Leistungen gemäss Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) – zumindest annähernd – gewährleistet sind (obgenanntes Bundesgerichtsurteil 9C_858/2016 E. 2.2 und 4.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_447/2017 vom 20. September 2017 E. 2.2).”

“8 KVV nicht ausdrücklich ein gleichwertiger Versicherungsschutz verlangt wird, ist die Tatsache dessen Fehlens schon aus gesetzessystematischen Gründen und mit Blick auf einen umfassenden (Mindest-)Versicherungsschutz relevant. Ausserdem ist eine Lücke in der Versicherungsdeckung (im Vergleich zu den Mindestvorschriften des KVG) – jedenfalls wenn sie erheblich ist – auch angesichts der mit dem Versicherungsobligatorium angestrebten Solidarität zwischen Gesunden und Kranken als klarer Mangel zu werten, der durch Unterstellung unter die Versicherungspflicht behoben wird (obgenanntes Bundesgerichtsurteil 9C_858/2016 E. 2.2.2 mit weiteren Hinweisen).     Gemäss konstanter bundesgerichtlicher Rechtsprechung liegt angesichts der restriktiven Vorgaben des Gesetzes zum Versicherungsobligatorium in der Regel dann keine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV vor, wenn die bestehende Versicherung Pflegekosten nicht so deckt, dass auch die Leistungen gemäss Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) – zumindest annähernd – gewährleistet sind (obgenanntes Bundesgerichtsurteil 9C_858/2016 E. 2.2.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_447/2017 vom 20. September 2017 E. 2.2).”

“8 KVV nicht ausdrücklich ein gleichwertiger Versicherungsschutz verlangt wird, ist die Tatsache dessen Fehlens schon aus gesetzessystematischen Gründen und mit Blick auf einen umfassenden (Mindest-)Versicherungsschutz relevant. Ausserdem ist eine Lücke in der Versicherungsdeckung (im Vergleich zu den Mindestvorschriften des KVG) – jedenfalls wenn sie erheblich ist – auch angesichts der mit dem Versicherungsobligatorium angestrebten Solidarität zwischen Gesunden und Kranken als klarer Mangel zu werten, der durch Unterstellung unter die Versicherungspflicht behoben wird (obgenanntes Bundesgerichtsurteil 9C_858/2016 E. 2.2.2 mit weiteren Hinweisen).     Gemäss konstanter bundesgerichtlicher Rechtsprechung liegt angesichts der restriktiven Vorgaben des Gesetzes zum Versicherungsobligatorium in der Regel dann keine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV vor, wenn die bestehende Versicherung Pflegekosten nicht so deckt, dass auch die Leistungen gemäss Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) – zumindest annähernd – gewährleistet sind (obgenanntes Bundesgerichtsurteil 9C_858/2016 E. 2.2.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_447/2017 vom 20. September 2017 E. 2.2).”

“Le degré de vraisemblance de survenance de l’atteinte à la santé constitue le critère pour déterminer s’il s’agit d’une mesure de prophylaxie (art. 26 LAMal) ou d’une mesure diagnostique ou thérapeutique (art. 25 LAMal ; Stéphanie PERRENOUD, L’assurance-maladie, in Ghislaine FRÉSARD-FELLAY/Bettina KAHIL-WOLFF/Stéphanie PERRENOUD, Droit suisse de la sécurité sociale, vol. II, 2015, n. 160). 4.4   4.4.1 Dans un arrêt du 17 février 2005, le Tribunal fédéral des assurances a examiné la question du remboursement, par l’assurance-maladie obligatoire, des frais liés à la cryoconservation du sperme dans le cas d’une personne atteinte de la maladie de Hodgkin. Il a retenu que la cryoconservation des spermatozoïdes ne pouvait pas être qualifiée de mesure destinée à traiter une conséquence secondaire de la maladie. S’il était certes vrai que l'élimination d'atteintes secondaires dues à la maladie avait un caractère thérapeutique et constituait en principe également un traitement de la maladie au sens de l'art. 25 al. 1 LAMal, une prise en charge à ce titre présupposait toutefois que la stérilité était déjà présente, ce qui n'était pas encore le cas chez le recourant. La conservation du sperme avait en effet été réalisée avant la chimiothérapie, dont la mesure visait à atténuer les effets défavorables sur la fertilité. Elle anticipait ainsi l’atténuation d’une éventuelle conséquence future (secondaire) de la maladie, de sorte qu’elle devait être qualifiée de mesure de prévention médicale au sens de l’art. 26 LAMal. Or, dans la mesure où la cryoconservation des spermatozoïdes ne figurait pas dans la liste de l’art. 12 OPAS, l’assurance n’avait pas l’obligation de prendre en charge les frais liés à cette mesure. Le fait que cette disposition ne contenait qu'un catalogue restreint de telles mesures était inhérent au système prévu par le législateur (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K23/04 du 17 février 2005). L’absence de prise en charge, par l’assurance-maladie obligatoire, des mesures de conservation de la fertilité en cas de risque de devenir infertile en raison d’un traitement hormonal a été critiqué en doctrine.”

“Wie eingangs erörtert, schliesst die medizinische Rehabilitation im Sinne von Art.  25 Abs. 2 lit. d KVG alsdann an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, sie ist also auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtigter Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet. Zu ergänzen ist, dass sie bei Chronischkranken insbesondere der Erhaltung und allenfalls Verbesserung des verbliebenen Funktionsvermögens dient. Ein Rehabilitationspotenzial setzt somit letztlich voraus, dass nach wissenschaftlich begründeten Erfahrungen mit einer Verbesserung des Funktionsvermögens unter vernünftigem Therapieaufwand gerechnet werden kann bzw. bei progredienten Erkrankungen - wenigstens - mit einer Stabilisierung (vgl. von Parteien zitiertes Urteil des Bundesgerichts 9C_413/2012 vom 14. Februar 2013 E. 4.1).”

“Die medizinische Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG wird im Gesetz nicht näher umschrieben. Nach Lehre und Rechtsprechung besteht ihr besonderes Merkmal darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen (Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Auflage, Basel 2015, Rz. 456). Sie bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung der Krankheit selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben. Sie ist somit auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtigter Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet. Grundlegende Anspruchsbedingung ist ein ausgewiesenes Rehabilitationspotenzial. Dieses setzt voraus, dass nach wissenschaftlich begründeten Erfahrungen mit einer Verbesserung des Funktionsvermögens unter vernünftigem Therapieaufwand gerechnet werden kann.”

“Januar 2020 gültigen Fassung) und die Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV, SR 832.112.31; in der ab 1. Juli 2020 gültigen Fassung). Nicht anwendbar sind damit vorliegend insbesondere die am 1. Januar 2024 in Kraft getretenen Änderungen vom 30. September 2022 des KVG (Massnahmen zur Kostendämpfung - Paket 1b; AS 2023 630; Botschaft des Bundesrates vom 21. August 2019 [BBl 2019 6071]). 4. Nachfolgend sind zunächst die für die dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen relevanten Grundlagen in Gesetz (E. 4.1), Verordnungen (E. 4.2 f.) - in den gemäss der Erwägung 3.5 hier noch anwendbaren Fassungen - und Verwaltungsweisungen (E. 4.4) darzulegen: 4.1 Das KVG enthält zur vorliegend streitigen Überprüfung der Aufnahme-bedingungen von B._______, C._______ und D._______ folgende Bestimmungen: 4.1.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG werden die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft. 4.1.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 4.1.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Art.”

“Nachdem gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung in der Regel keine klare Verschlechterung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV vorliegt, wenn die bestehende Versicherung Pflegekosten nicht so deckt, dass auch die Leistungen gemäss Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 KLV zumindest annähernd gewährleistet sind (E. 2.3), was vorliegend offenkundig nicht zutrifft, ist die bestehende Versicherung im Vergleich zur schweizerischen Versicherung eindeutig nicht höherwertig, zumal weitere Leistungsausschlüsse beziehungsweise Leistungseinschränkungen bestehen (E. 3.3.1). Die im Formular H sowie von der Beschwerdeführerin angeführten Vorteile (welt- oder europaweite Versicherungsdeckung mit freier Spital- und Ärztewahl, Unterbringung in Ein- oder Zweibettzimmer, Chefarztbehandlung: S. 3 von Urk. 6/3/1; Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen, Urk. 1) vermögen diese Nachteile, und dabei im Besonderen diejenigen hinsichtlich Pflegeleistungen, nicht aufzuwiegen. Darüber hinaus ist darauf hinzuweisen, dass die KLV einen umfangreichen Leistungskatalog an Massnahmen der Prävention und Vorsorge umfasst (Art. 12 ff. KLV) und das von der Beschwerdeführerin angegebene Krankentagegeld und die erwähnten Leistungen hinsichtlich Zahnbehandlungen weder durch die Allgemeinen Versicherungsbedingungen noch die aufgelegten Unterlagen ausgewiesen sind.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Darunter fallen in erster Linie die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Als Krankheit gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG).     Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes bzw. Chiropraktors Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG). Weiter zählen dazu auch die Kosten für den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).”

“Kapitel Leistungen, Art. 25 Abs. 1 KVG). Zu den Leistungen gehört gemäss Abs. 2 lit. e der Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung. Diese Norm beinhaltet die Unterkunfts- und Verpflegungsleistungen in einem Spital; die Untersuchungs-/Behandlungsleistungen sind dagegen Inhalt von Art. 25 Abs. 1 lit. a KVG (vgl. Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, in: Hans-Ulrich Stauffer/Basile Cardinaux [Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2. Auflage 2018, Rz. 63 zu Art. 25). Im”

“25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Im krankenversicherungsrechtlichen Verfahren ist somit zu beurteilen, ob und gegebenenfalls in welchem Umfang der Krankenversicherer Kosten für Krankenpflegeleistungen in diesem Sinne zu übernehmen hat und - bejahendenfalls - ob die Bedingungen für eine Kostenbeteiligung der versicherten Person gegeben sind. Dabei ist zu beachten, dass die Krankenversicherer, sofern eine Pflicht zur Kostenübernahme besteht, eine Kostenvergütung auch dann zu leisten haben, wenn eine therapeutische Massnahme den angestrebten Erfolg (zunächst) nicht erreicht oder eine Komplikation auftritt (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG, heute: Bundesgericht, sozialrechtliche Abteilungen] vom 12. Februar 2003, K 79/02, E. 3.1). Vor dem Hintergrund, dass die vom Krankenversicherer zu übernehmenden Leistungen, insbesondere die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant in Spitälern von Ärzten vorgenommen werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), umfassen, hat die Beschwerdegegnerin die Kosten für die am 26. November 2018 stattgefundene Behandlung inklusive Medikamentenabgabe zu Recht erstattet. Daraus resultiert ohne weiteres, dass sich der Beschwerdegegner gemäss Art. 64 Abs. 1 KVG nach Massgabe der von ihm gewählten Franchise und des gesetzlich festgelegten Selbstbehaltes an diesen Kosten zu beteiligen hat.”

“Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen unter anderem bei Krankheit (Art. 3 ATSG; Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dürfen die Versicherer keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25-33 KVG übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG). Dazu zählen die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Voraussetzung für eine Kostenübernahme ist die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung; die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG).”

“Obschon die Beschwerdegegnerin die erste (formlose) Leistungsablehnung vom 19. September 2022 unter Hinweis auf Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG i.V.m. Art. 26 KLV erklärte (BB 9), steht vorliegend nicht die Übernahme von medizinisch notwendigen Transportkosten (vgl. E. 2.3 hiervor) zu Diskussion (so nunmehr auch die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid, S. 5 oben [AB 9/5]). Denn der Leistungsgrund für Transportkosten liegt in der primären Zielsetzung, dass die versicherte Person zum Zweck der Durchführung notwendiger medizinischer Massnahmen zu einem Leistungserbringer gebracht werden muss, ohne sich indessen in der Notlage einer Rettungssituation zu befinden (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, S. 548 N. 465). Vorliegend ist unbestrittenermassen nicht von einem Transport auszugehen, zumal der Helikoptereinsatz vom 8. Juli 2022 (mangels erkennbarer Verletzungen bei den Passagieren) im Heliport Zermatt und nicht bei einem Leistungserbringer endete (AB 1).”

“Bei den für eine Gleichwertigkeit geforderten Pflegeleistungen handelt es sich jedoch gerade nicht um medizinische Leistungen bzw. (ambulante) Spitex-Leistungen, weshalb dieser Einwand nichts an den vorstehenden Ausführungen zu ändern vermag und daher nicht näher darauf einzugehen ist. Im Gegensatz zur im KVG vorgesehenen Leistungspflicht bei Pflegebedürftigkeit, besteht eine solche beim Versicherungsplan der Beschwerdeführerin nicht. Demnach liegt weder ein Deckungszertifikat der D. vor noch hat die D. eine entsprechende Bestätigung ausgesprochen. Damit hat die Beschwerdeführerin keine Bestätigung eingereicht, wonach der nach KVG gewährte Pflegeversicherungsschutz eingeschlossen ist. 5.1.4 Der auf einen jährlichen Maximalbetrag beschränkten Deckung der Krankenversicherung bei der D. steht der Deckungsumfang gemäss KVG gegenüber. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 KVG). Nach Art. 25a Abs. 1 KVG leisten die obligatorischen Krankenversicherungen einen Beitrag an Pflegeleistungen, die aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs, ambulant oder stationär, erbracht werden. Begrenzt sind dabei nicht die Leistungen an sich, sondern lediglich der zu vergütende Stundenansatz (Art. 7a KLV). Als Leistungen gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden (Art. 7 Abs. 1 KLV). Nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV gelten als Massnahmen der Grundpflege die allgemeine Grundpflege bei Patientinnen und Patienten, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie etwa Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen, Betten, Lagern, Bewegungsübungen, Mobilisieren, Hilfe beim An- und Auskleiden oder beim Essen und Trinken. Mit der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG sind nicht nur Leistungen der Akut- und Übergangspflege (im Anschluss an einen Spitalaufenthalt), sondern auch solche der Langzeitpflege (ambulant oder im Pflegeheim) abgedeckt (vgl.”

“Demgegenüber reicht die Auflistung der Erkrankung in Art. 17 ff. KLV – entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin – allein nicht aus, um eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu begründen. Voraussetzung bildet, dass es sich bei der fraglichen Therapie um eine zahnärztliche Behandlung nach Art. 31 KVG handelt. Liegt umgekehrt eine ärztliche Behandlung vor, so richtet sich die Kostenübernahme nach Massgabe von Art. 25 KVG, und zwar unabhängig davon, ob die Erkrankung in Art. 17 ff. KLV aufgeführt ist (vgl. BGE 128 V 143 E. 5a).”

“L'intervento prospettato non si prefiggeva di migliorare la funzionalità dell'apparato masticatorio, bensì di evitare l'insorgere di ulteriori infezioni in una paziente affetta da una grave disabilità fisica, il cui stato di comorbidità implicava un elevato rischio di complicanze e di emorragie. Senza l'intervento, l'infezione avrebbe potuto comportare complicazioni sistemiche soprattutto a livello cardiaco in una paziente già affetta da una severa patologia cardiaca. Le prestazioni eseguite non costituivano delle cure dentarie ai sensi dell'art. 31 LAMal bensì delle prestazioni mediche ai sensi dell'art. 25 LAMal, i cui costi sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se la misura è efficace, opportuna ed economica, criteri in concreto adempiuti (art. 32 LAMal)" (doc. I punto 5 pag. 7).   Per sapere se una prestazione effettuata da un medico dentista rientri nell'art. 25 LAMal o nell'art. 31 LAMal, la giurisprudenza ha stabilito che mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli artt. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005, consid. 2.3).   Inoltre, la nostra Massima istanza ha avuto modo di stabilire che i criteri atti in primo luogo a delimitare la cura medica da quella dentaria sono la sede d'applicazione e lo scopo terapeutico della medesima. Con riferimento alla sede d'applicazione, configurano cure dentarie sostanzialmente i provvedimenti terapeutici applicati all'apparato masticatorio, mentre per quanto concerne lo scopo terapeutico - criterio, questo, ritenuto decisivo -, esso va determinato avuto riguardo alla parte del corpo o alla funzione che direttamente deve essere curata o ripristinata (DTF 128 V 143; cfr. pure Claudia Kopp Käch, Zur Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in: ZBJV 2002, pag.”

“Die versicherte Person muss alles ihr Zumutbare unternehmen, um die Dauer und das Ausmass der Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG) zu verringern und den Eintritt der Invalidität (Art. 8 ATSG) zu verhindern. Sodann muss sie an allen zumutbaren Massnahmen, die zur Erhaltung des bestehenden Arbeitsplatzes oder zu ihrer Eingliederung ins Erwerbsleben oder in einen dem Erwerbsleben gleichgestellten Aufgabenbereich dienen, aktiv teilnehmen, insbesondere an Massnahmen der Frühintervention, Integrationsmassnahmen zur Vorbereitung auf die berufliche Eingliederung, Massnahmen beruflicher Art, medizinischen Behandlungen nach Art. 25 KVG und Massnahmen zur Wiedereingliederung von Rentenbezügerinnen und Rentenbezügern (Art. 7 Abs. 1 und 2 IVG). Als zumutbar gilt jede Massnahme, die der Eingliederung der versicherten Person dient; ausgenommen sind Massnahmen, die ihrem Gesundheitszustand nicht angemessen sind (Art. 7a IVG). Kommt die versicherte Person den Pflichten nach Art. 7 IVG oder Art. 43 Abs. 2 ATSG nicht nach, können ihr die Leistungen vorübergehend oder dauernd gekürzt oder verweigert werden. Sie muss vorher schriftlich gemahnt und auf die Rechtsfolgen hingewiesen werden; ihr ist eine angemessene Bedenkzeit einzuräumen (Art. 7b Abs. 1 IVG i.V.m. Art. 21 Abs. 4 ATSG).”

“Sie muss vorher schriftlich gemahnt und auf die Rechtsfolgen hingewiesen werden; ihr ist eine angemessene Bedenkzeit einzuräumen. Behandlungs- oder Eingliederungsmassnahmen, die eine Gefahr für Leben und Gesundheit darstellen, sind nicht zumutbar (Art. 21 Abs. 4 ATSG). Diese Bestimmung ist auch auf die Invalidenversicherung anwendbar (Art. 1 IVG), wird aber im IVG wie folgt ergänzt (zum Verhältnis der nachfolgenden Bestimmungen zu Art. 21 Abs. 4 ATSG vgl. Urteil 8C_830/2012 vom 13. März 2013 E. 2.2; MEYER/REICHMUTH, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung [IVG], 3. Aufl. 2014, Rz. 1 f. S. 81): Die versicherte Person muss alles ihr Zumutbare unternehmen, um die Dauer und das Ausmass der Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG) zu verringern und den Eintritt einer Invalidität (Art. 8 ATSG) zu verhindern (Art. 7 Abs. 1 IVG). Sie muss an allen zumutbaren Massnahmen, die zur Erhaltung des bestehenden Arbeitsplatzes oder zu ihrer Eingliederung ins Erwerbsleben oder in einen dem Erwerbsleben gleichgestellten Aufgabenbereich (Aufgabenbereich) dienen, aktiv teilnehmen. Dies sind insbesondere medizinische Behandlungen nach Art. 25 KVG (Art. 7 Abs. 2 lit. b IVG). Als zumutbar gilt jede Massnahme, die der Eingliederung der versicherten Person dient; ausgenommen sind Massnahmen, die ihrem Gesundheitszustand nicht angemessen sind (Art. 7a IVG). Die Leistungen können nach Art. 21 Abs. 4 ATSG gekürzt oder verweigert werden, wenn die versicherte Person insbesondere den Pflichten nach Art. 7 IVG nicht nachgekommen ist (Art. 7b Abs. 1 IVG). Beim Entscheid über die Kürzung oder Verweigerung von Leistungen sind alle Umstände des einzelnen Falles, insbesondere das Ausmass des Verschuldens der versicherten Person, zu berücksichtigen (Art. 7b Abs. 3 IVG).   2.2.2. Die Anforderungen an die Schadenminderungspflicht im Sinne von Art. 21 Abs. 4 ATSG sind streng, wo eine erhöhte Inanspruchnahme der Invalidenversicherung in Frage steht, namentlich wenn der Verzicht auf schadenmindernde Vorkehren Rentenleistungen auslöst (SVR 2007 IV Nr. 34 S. 120, I 744/06 E. 3.1 mit Hinweisen; Urteil 8C_128/2015 vom 25. Juni 2015 E. 1.2) resp. perpetuiert.”

“Schliesslich bringt die Beschwerdeführerin vor, dass die Limitierung von Kalcipos-D3 unrichtig anmute, zeige auch der Vergleich mit beispielsweise Medikamenten gegen einen ebenso wenig spürbaren, im Unterschied zu einem Vitamin-D-Mangel aber regelmässig diagnostizierten zu hohen Blutdruck, denn diese gingen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, selbststverständlich ohne dass es dazu eines Eintrages in Art. 12b KLV bedürfte. Die Beschwerdeführerin vermag aus dem von ihr angestellten Vergleich nichts zu ihren Gunsten abzuleiten, weil sich die Abgrenzung, ob eine medizinische Vorkehr Krankheitsbehandlung im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG oder medizinische Prävention im Sinne von Art. 26 KVG darstellt, danach richtet, wie wahrscheinlich der Eintritt eines befürchteten Gesundheitsschadens ist. Geht es nicht nur um die Vorwegnahme eines bloss theoretisch möglichen künftigen Gesundheitsschadens, sondern droht ein solcher konkret, handelt es sich um Krankheitsbehandlung (vgl. SVR 2015 KV Nr. 2 S. 6, 9C_108/2014 E. 3.5.4; GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Rz. 2 zu Art. 26 KVG). In dieser Hinsicht unterscheidet sich ein Vitamin-D-Mangel massgeblich von dem in der Beschwerde genannten (behandlungsbedürftigen) Bluthochdruck.”

“26 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts de certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi que des mesures préventives en faveur d’assurés particulièrement menacés. Ces examens ou mesures préventives sont effectués ou prescrits par un médecin. Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail, notamment, les prestations prévues à l'art. 26 LAMal. À l'art. 33 let. d OAMal, le Conseil fédéral, comme le permet l'art. 33 al. 5 LAMal, a délégué à son tour cette compétence au DFI. Faisant usage de cette sous-délégation, le DFI a édicté l'OPAS. L'art. 12 de cette ordonnance (dans sa version déterminante en l'espèce [cf. ATF 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467 consid. 1], en vigueur jusqu'au 31 décembre 2003) renferme une liste positive des mesures médicales de prévention prises en charge par l'assurance obligatoire des soins. La cryoconservation des spermatozoïdes n'y figure pas. Les mesures de prévention (art. 26 LAMal) ne doivent pas être confondues avec les mesures diagnostiques et thérapeutiques qui sont des prestations générales en cas de maladie (art. 25 al. 1 LAMal) : alors que pour être prises en charge les premières doivent être prescrites ou effectuées en l’absence de tout symptôme concret de maladie, de tout indice ou suspicion de maladie ou de menace fondée d’atteinte à la santé, afin de détecter à temps ou d’éviter une maladie dont la survenance apparaît comme une simple possibilité théorique, comme une possibilité lointaine, les secondes sont dispensées dans le cadre de l’examen ou du traitement d’une atteinte manifeste à la santé (le risque assuré, c’est-à-dire l’atteinte à la santé, s’est réalisé), en cas de suspicion concrète d’une maladie (la menace d’une atteinte à la santé est établie avec un degré de vraisemblance prépondérante) ou encore à un stade précoce du processus pathologique (« Krankheitsbehandlung im Frühstadium »). Le degré de vraisemblance de survenance de l’atteinte à la santé constitue le critère pour déterminer s’il s’agit d’une mesure de prophylaxie (art. 26 LAMal) ou d’une mesure diagnostique ou thérapeutique (art. 25 LAMal ; Stéphanie PERRENOUD, L’assurance-maladie, in Ghislaine FRÉSARD-FELLAY/Bettina KAHIL-WOLFF/Stéphanie PERRENOUD, Droit suisse de la sécurité sociale, vol.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen insbesondere einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten (Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG).”

“Die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung umfassen insbesondere einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten (Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG). Die nähere Bezeichnung der Leistungen wurde an den Verordnungsgeber delegiert (Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG).”

“Nella citata STF 9C_408/2018 del 10 settembre 2018, l'Alta Corte ha affermato che i costi sono a carico della LAMal se il trasporto è necessario per specifiche esigenze mediche che non possono essere soddisfatte tramite un altro mezzo di trasporto pubblico o privato. Viene quindi precisato cosa si intende per spese di trasporto necessarie dal punto di vista medico ai sensi dell'art. 25 cpv. 2 lett. g LAMal (cfr. consid. 3.2: "Aus dem Wortlaut von Art. 26 KLV ergibt sich - in sämtlichen Sprachfassungen (vgl. oben E. 2) - deutlich, dass der (Kranken) Transport nur dann Pflichtleistung ist, wenn er im konkreten Fall aufgrund spezifischer medizinischer Anforderungen (Abs. 2 der Bestimmung) nötig ist, denen ein anderes öffentliches oder privates Transportmittel nicht gerecht wird (Abs. 1; vgl. auch BGE 124 V 338 E. 2c/bb S. 344). Damit wird - jedenfalls nicht offensichtlich ausserhalb des durch die Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG bzw. Art. 33 lit. g KVV (vgl. oben E. 2) gesteckten Delegationsrahmens oder aus anderen Gründen gesetz- oder verfassungswidrig (vgl. zur darauf beschränkten Überprüfung des Bundesgerichts etwa BGE 143 V 208 E. 4.3 S. 212) - präzisiert, was unter den medizinisch notwendigen Transportkosten gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG zu verstehen ist. Die Verordnungs-bestimmung steht im Einklang mit Art. 32 Abs. 1 KVG, wonach die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen. Hinweise darauf, dass der Gesetzgeber diesen Sinn nicht gewollt haben kann, ergeben sich aus den übrigen Auslegungselementen (soeben E. 3.1) nicht."). Inoltre, d'avviso di Eugster, op. cit., pagina 548, n. 466, citato dalla ricorrente stessa, secondo un'interpretazione più restrittiva, il trasporto è necessario dal punto di vista medico se e nella misura in cui è necessario per consentire un trattamento medico. Il tenore letterale dell'art. 26 cpv. 1 OPre tende in questa direzione, ossia di garantire le cure. In base a ciò, il trasporto di andata e ritorno dal luogo di prestazione del servizio al luogo di residenza o di soggiorno dell'assicurato, indicato per motivi di salute, sarebbe escluso dalla copertura. Tuttavia, ciò non è pienamente in linea con la ratio legis dell'art. 25 cpv. 2 lett. g LAMal. Per Eugster, anche il trasporto di ritorno può essere necessario dal punto di vista medico ai sensi dell'art.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Dazu gehören insbesondere die ärztlich verordneten und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Die Leistungen nach den Art. 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG). Gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG und Art. 33 lit. e KVV (SR 832.102) erliess das Eidg. Departement des Inneren u.a. folgende Bestimmungen der KLV (SR 832.112.31) : Die Versicherung leistet eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen und die auf Anordnung eines Arztes oder einer Ärztin von einer Abgabestelle nach Art. 55 KVV abgegeben und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Person angewendet werden (Art. 20 Abs. 1 lit. a KLV). Die Mittel und Gegenstände, die nach Art. 20 Abs. 1 vergütet werden, sind in der Liste nach Anhang 2 nach Produktgruppen aufgeführt (Art. 20a Abs. 1 KLV). Gemäss Ziff. 24.03.01.00.1 der Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung "Prothesen der Extremitäten, inkl.”

“Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen. Zudem umfassen sie unter anderem die ärztlich verordneten, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 1 und Abs. 2 lit. b KVG, Urteil des Bundesgerichts vom 27. Januar 2012, 9C_567/2011, E. 2). Brillengläser fallen unter die Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL; Anhang 2 der Verordnung des eidgenössischen Departements des Innern [EDI] vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV]; vgl. Art. 20 f. KLV in Ziff. 25.02.01.001 erfasste Kategorie der Spezialfälle Brillengläser/Kontaktlinsen [inkl. Anpassung] oder Schutzgläser). 2.2 Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherungen im Rahmen der OKP keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25-33 KVG übernehmen. Gestützt auf Art. 34 Abs. 2 lit. a KVG kann der Bundesrat bestimmen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG oder Art. 29 KVG übernimmt, die aus medizinischen Gründen oder im Rahmen der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit für in der Schweiz wohnhafte versicherte Personen im Ausland erbracht werden. Er kann die Übernahme der Kosten von Leistungen begrenzen, die im Ausland erbracht werden (Art. 34 Abs. 3 KVG). 2.3. Art. 34 Abs. 2 KVG statuiert das sogenannte Territorialitätsprinzip in der OKP und ist eng zu fassen (Urteil des Bundesgerichts vom 8. Mai 2019, 9C_264/2018, E. 2.4; vgl. auch Gebhard Eugster, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, Krankenversicherung, 3. Aufl., Basel/Genf/München 2016 [nachfolgend: Eugster, Krankenversicherung], S. 575 Rz. 542). Das bedeutet, dass grundsätzlich nur Leistungen kassenpflichtig sind, die im Inland erbracht werden oder bei verordnungspflichtigen Leistungen von einem in der Schweiz zugelassenen Leistungserbringer zur Erbringung in der Schweiz veranlasst werden (Martin Zobl/Kerstin Noëlle Vokinger, in: Blechta/Colatrella/Rüedi/Staffelbach [Hrsg.”

“b LAMal) enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento, quindi si applica quando le affezioni dentarie sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti e dunque trova applicazione quando le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2). Va inoltre rilevato che mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli artt. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).   Infine, l'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 3; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005 consid. 2.3; DTF 130 V 472 consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b).”

“Con sentenza del 15 luglio 2004 (K 68/03) pubblicata in DTF 130 V 472, l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato che l'art. 19 OPre non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti il trattamento della malattia, bensì garantisce in generale un'assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate nella norma (DTF 124 V 199 consid. 2d). L'Alta Corte ha pure affermato che, secondo giurisprudenza, anche il trattamento medicamentoso di una malattia grave sistemica menzionata all'art. 18 cpv. 1 OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare l'assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l'affezione dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 130 V 472; DTF 128 V 59).   Va inoltre rilevato che mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli artt. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).   Infine, l'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 3; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005 consid. 2.3; DTF 130 V 472 consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a).                             2.3.  Il chirurgo maxillo-facciale, nel suo preventivo del 23 maggio 2022 (doc. 6) indirizzato alla Cassa malati dell'assicurata, ha indicato che la base legale per riconoscere i costi dell'estrazione dei denti 11, 13, 21, 22 e della formazione cistica in zona 22 era insita negli artt. 17 lett. c cifra 4 OPre e 18 lett. a cifra 5 OPre.   Rispondendo alla richiesta del medico di assumersi i costi dell'intervento proposto in regime stazionario, l'8 giugno 2022 la Cassa malati ha affermato che dalla radiografia panoramica del 21 aprile 2022 risultava una cisti sotto l'elemento 22 e che questa formazione era probabilmente di origine radicolare e le sue dimensioni non superavano il processo alveolare.”

“Con sentenza del 15 luglio 2004 (K 68/03) pubblicata in DTF 130 V 472, l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato che l'art. 19 OPre non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti il trattamento della malattia, bensì garantisce in generale un'assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate nella norma (DTF 124 V 199 consid. 2d). L'Alta Corte ha pure affermato che, secondo giurisprudenza, anche il trattamento medicamentoso di una malattia grave sistemica menzionata all'art. 18 cpv. 1 OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare l'assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l'affezione dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 130 V 472; DTF 128 V 59). Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli artt. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).   L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 3; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005 consid. 2.3; DTF 130 V 472 consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a).                             2.3.  L'art. 18 cpv. 1 OPre dispone che l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche indicate o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell'affezione (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) e fra le malattie gravi sistemiche alla lettera d menziona le malattie delle ghiandole salivari. Per l'art. 18 cpv. 2 OPre, le spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte soltanto previa garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo del medico di fiducia.”

“Con sentenza del 15 luglio 2004 (K 68/03) pubblicata in DTF 130 V 472, l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato che l'art. 19 OPre non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti il trattamento della malattia, bensì garantisce in generale un'assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate nella norma (DTF 124 V 199 consid. 2d). L'Alta Corte ha pure affermato che, secondo giurisprudenza, anche il trattamento medicamentoso di una malattia grave sistemica menzionata all'art. 18 cpv. 1 OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare l'assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l'affezione dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 130 V 472; DTF 128 V 59). Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli artt. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).   L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 3; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005 consid. 2.3; DTF 130 V 472 consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a).                                  2.3.   Va ancora evidenziato che i presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32 LAMal.   Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere provata secondo metodi scientifici. L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (art.”

“Eine Leistungspflicht bis 31. Dezember 2019 ist deshalb nicht mehr Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. Sie erscheint aufgrund der Umstellung der Neuroleptika im Juli 2019 und Ende 2019 als vollumfänglich nachvollziehbar und bedarf keiner weiteren Ausführungen (vgl. auch Einspracheentscheid, AB 39 Rz. 18). 2.2. Strittig und zu prüfen ist damit nur die Frage, ob die Akutspitalbedürftigkeit für den stationären Aufenthalt des Versicherten im Zeitraum vom 1. Januar 2020 bis 14. Februar 2022 gegeben war. 3. 3.1. Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 – 34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). 3.2. Eine versicherte Person hat nur dann Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Wirtschaftlichkeit bedeutet, dass sich die medizinischen und pflegerischen Leistungen auf das zu beschränken haben, was im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck notwendig ist (vgl. Art. 56 Abs. 1 KVG). 3.3. 3.3.1. Bei einem stationären Aufenthalt muss aus Gründen der Wirtschaftlichkeit eine Krankheit vorliegen, welche nur in einem Spital behandelt werden kann, d.h. es muss eine Spitalbedürftigkeit vorliegen (vgl. dazu Erwägung 3.4. hiernach). Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt ferner voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art.”

“Mithin ist strittig, welcher Beweiswert den medizinischen Unterlagen zukommen und, ob folglich die Beschwerdegegnerin für die Kosten für den stationären Aufenthalt des Versicherten in den D____ aufkommen muss. 3. 3.1. Die Leistungen, welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernehmen muss ergeben sich aus Art. 25 bis 31 KVG (vgl. Art. 24 Abs. 2 KVG). Primär handelt es sich um Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Dazu gehören namentlich die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital erbracht werden. Voraussetzung ist, dass diese von Ärzten oder Ärztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen oder Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes bzw. einer Ärztin oder eines Chiropraktors bzw. einer Chiropraktorin durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG). Ebenfalls von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind die Kosten für den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Wer Leistungserbringer ist, wird in Art. 35 bis 40 KVG geregelt. 3.2. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt Leistungen gemäss den Art. 25 bis 31 KVG grundsätzlich nur dann, wenn sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (sog. WZW-Kriterien; Art. 32 Abs. 1 KVG). Eine medizinische Leistung ist als wirksam anzusehen, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken (vgl. BGE 145 V 116, 120 E. 3.2.1 mit Hinweisen, BGE 133 V 115, 116 E. 3.1 und Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht Band XIV - Soziale Sicherheit, Basel 2016, N 329). Die Wirksamkeit muss dabei nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 2 KVG). Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit einer Behandlung voraus (vgl. BGE 133 V 115, 116 E. 2.2 und Gebhard Eugster, a.a.O., N 331) und beurteilt sich prospektiv und nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung (vgl.”

“2 Von Gleichwertigkeit kann nur gesprochen werden, wenn die versicherte Person im Versicherungsfall nicht oder nicht wesentlich höhere Kosten selber zu tragen hätte, als wenn sie in der OKP versichert wäre. Die Deckung muss mithin in diesem Sinne grundsätzlich unbeschränkt sein, da Personen ohne OKP wegen des fehlenden Tarifschutzes von Art. 44 Abs. 1 KVG mit Privatpatiententarifen rechnen müssen (Eugster, a.a.O., S. 428 Rz. 61). Keine Gleichwertigkeit besteht bei erheblichen Lücken im Versicherungsschutz wie auch bei einer gesetzlichen Deckung von 80 Prozent der Krankheitskosten und einer Zusatzversicherung für die restlichen 20 Prozent (BGE 134 V 34 E. 5.9). Es dürfen beispielsweise bei der ausländischen Krankenversicherung keine Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder maximale Versicherungsdeckung bestehen, da das KVG keine solchen Limitierungen kennt. Die Leistungspositionen der ausländischen Versicherung müssen in der Hauptsache im Minimum dem gesetzlichen Pflichtleistungskatalog entsprechen (BGE 134 V 34 E. 5.8; Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 5. November 2010 E. 4.3). Die fehlende Deckung für Pflegekosten, wie sie in Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 der Verordnung des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI) über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) vom 29. September 1995 vorgesehen ist, stellt gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung daher einen schwerwiegenden Mangel der bisherigen Versicherung dar (Urteile des Bundesgerichts 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 2.2.2; 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 2.2.2; 9C_510/2011 vom 12. September 2011 E. 4.4.2 und 4.4.3 und 9C_86/2016 vom 18. November 2016 E. 2.2). Ein angemessener Pflegebeitrag muss gewährleistet sein. Wo die versicherte Person bei Behandlungen in der Schweiz keinen Anspruch auf Tarifschutz hat, ist Gleichwertigkeit nur gegeben, wenn die ausländische oder im Inland abgeschlossene private Versicherung die Mehrkosten aus der fehlenden gesetzlichen Tarifbindung übernehmen kann (vgl. zum Ganzen Eugster, a.a.O., S. 426 Rz. 58; Urteil des Bundesgerichts 9C_510/2011 vom 12. September 2011 E. 4.4.3). Unabdingbar und praktisch nicht kompensierbar ist namentlich, wenn die Erstattung der Kosten für Pflege in einem Pflegeheim und für die häusliche Krankenpflege den Umfang und die Leistungsdauer nicht wenigstens annähernd erreicht (Urteil des Bundesgerichts 9C_8/2017 E.”

“Gleichwertiger Versicherungsschutz liegt vor, wenn die ausländische oder im Inland abgeschlossene private Versicherung während der ganzen Geltungsdauer der Befreiung die Kosten ambulanter und stationärer Behandlung bei Krankheit und Mutterschaft sowie die Kosten des Aufenthalts nach den Standards der allgemeinen Abteilung eines zugelassenen Spitals in der Schweiz im Wesentlichen in gleicher Weise voll deckt wie das KVG. Bei nichterwerbstätigen Personen muss auch das Unfallrisiko gedeckt sein. Keine Gleichwertigkeit besteht bei erheblichen Lücken im Versicherungsschutz (BGE 134 V 34 E. 5.9). Von Gleichwertigkeit kann nur gesprochen werden, wenn die versicherte Person im Versicherungsfall nicht oder nicht wesentlich höhere Kosten selber zu tragen hätte, als wenn sie in der OKP versichert wäre. Es dürfen beispielsweise bei der ausländischen Krankenversicherung keine Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder maximale Versicherungsdeckung bestehen, da das KVG keine solchen Limitierungen kennt. Die Leistungspositionen der ausländischen Versicherung müssen in der Hauptsache im Minimum dem gesetzlichen Pflichtleistungskatalog entsprechen (BGE 134 V 34 E. 5.8; Urteil des BGer 9C_313/2010 vom 5. November 2010 E. 4.3). Die fehlende Deckung für Pflegekosten, wie sie in Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 der Verordnung des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI) über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) vom 29. September 1995 vorgesehen ist, stellt gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung daher einen schwerwiegenden Mangel der bisherigen Versicherung dar (Urteil des BGer 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 2.2.2; Urteil des BGer 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 2.2.2; Urteil des BGer 9C_510/2011 vom 12. September 2011 E. 4.4.2 und 4.4.3; Urteil des BGer 9C_86/2016 vom 18. November 2016 E. 2.2). Ein angemessener Pflegebeitrag muss gewährleistet sein. Wo die versicherte Person bei Behandlungen in der Schweiz keinen Anspruch auf Tarifschutz hat, ist Gleichwertigkeit nur gegeben, wenn die ausländische oder im Inland abgeschlossene private Versicherung die Mehrkosten aus der fehlenden gesetzlichen Tarifbindung übernehmen kann (vgl. zum Ganzen Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Bd.”

“Entgegen der Ansicht von PD Dr. C.____ besteht schliesslich auch kein Raum, eine Leistungspflicht für die strittige Rekonstruktion mittels Implantaten und allfällige Folgebehandlungen gestützt auf Art. 25 KVG zu prüfen. Während Art. 31 KVG zahnärztliche Behandlungen umfasst, regelt Art. 25 KVG ärztliche Massnahmen. Zahnärztliche Behandlungen sind therapeutische Vorkehren am Kausystem (organischer Ansatzpunkt). Darunter fallen die Behandlungen der Zähne, des Zahnhalteapparats sowie die Behandlung an den Organbereichen, die ein künstliches Gebiss aufzunehmen haben (BGE 120 V 195 E. 2b). Ist die Massnahme auf ein anderes therapeutisches Ergebnis als die Verbesserung der Funktion der Zähne gerichtet (therapeutische Zielsetzung), liegt eine ärztliche Behandlung im Sinne von Art. 25 KVG vor, und zwar selbst dann, wenn die Behandlung beim Kausystem ansetzt. Die therapeutische Zielsetzung bei ärztlichen Behandlungen betrifft diagnostische und therapeutische Vorkehren (wie das Anbringen einer Aufbissschiene), welche nicht in erster Linie den Zähnen oder der Verbesserung ihrer Funktion bei der Zerkleinerung der Nahrung dienen (vgl. BGE 128 V 146 E. 4b/cc). Einige Beispiele mögen der Veranschaulichung dienen: Bei der Überkronung eines schadhaften Zahnes betreffen der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielsetzung den gleichen Zahn. Eine Aufbissschiene hingegen, die nicht zur Verbesserung der Funktion der Zähne bei der Zerkleinerung der Nahrung, sondern zur Entlastung arthrotischer Kiefergelenke angebracht wird, setzt zwar am Zahnapparat an, bezweckt aber die Therapierung der Kieferarthrose. In solchen Fällen wird im Allgemeinen der therapeutischen Zielsetzung das grössere Gewicht beizumessen sein, was bedeutet, dass das Anbringen einer solchen Aufbissschiene als ärztliche Massnahme anzusehen ist.”

“Entgegen der Ansicht von PD Dr. C.____ besteht schliesslich auch kein Raum, eine Leistungspflicht für die strittige Rekonstruktion mittels Implantaten und allfällige Folgebehandlungen gestützt auf Art. 25 KVG zu prüfen. Während Art. 31 KVG zahnärztliche Behandlungen umfasst, regelt Art. 25 KVG ärztliche Massnahmen. Zahnärztliche Behandlungen sind therapeutische Vorkehren am Kausystem (organischer Ansatzpunkt). Darunter fallen die Behandlungen der Zähne, des Zahnhalteapparats sowie die Behandlung an den Organbereichen, die ein künstliches Gebiss aufzunehmen haben (BGE 120 V 195 E. 2b). Ist die Massnahme auf ein anderes therapeutisches Ergebnis als die Verbesserung der Funktion der Zähne gerichtet (therapeutische Zielsetzung), liegt eine ärztliche Behandlung im Sinne von Art. 25 KVG vor, und zwar selbst dann, wenn die Behandlung beim Kausystem ansetzt. Die therapeutische Zielsetzung bei ärztlichen Behandlungen betrifft diagnostische und therapeutische Vorkehren (wie das Anbringen einer Aufbissschiene), welche nicht in erster Linie den Zähnen oder der Verbesserung ihrer Funktion bei der Zerkleinerung der Nahrung dienen (vgl. BGE 128 V 146 E. 4b/cc). Einige Beispiele mögen der Veranschaulichung dienen: Bei der Überkronung eines schadhaften Zahnes betreffen der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielsetzung den gleichen Zahn. Eine Aufbissschiene hingegen, die nicht zur Verbesserung der Funktion der Zähne bei der Zerkleinerung der Nahrung, sondern zur Entlastung arthrotischer Kiefergelenke angebracht wird, setzt zwar am Zahnapparat an, bezweckt aber die Therapierung der Kieferarthrose. In solchen Fällen wird im Allgemeinen der therapeutischen Zielsetzung das grössere Gewicht beizumessen sein, was bedeutet, dass das Anbringen einer solchen Aufbissschiene als ärztliche Massnahme anzusehen ist.”

“lit. a der Regulations ausgeschlossen («No benefits shall be paid in respect of medical care in case of illness or injury deliberately contracted or inflicted upon him/herself by a protected person.»), was die Beschwerdegegnerin ebenfalls zu Recht bemängelte. Denn Grundvoraussetzung für den Anspruch auf Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach Art. 25 KVG bildet das Vorliegen einer Krankheit. Gemäss Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat, als Krankheit. Bei fahrlässigem Verhalten der versicherten Person ist eine Kürzung oder Verweigerung der Leistungen der Krankenversicherung ausgeschlossen. Art. 21 Abs. 1 ATSG lässt lediglich die Kürzung von Geldleistungen zu. Auch bei vorsätzlichem Verhalten fällt die Kürzung oder Verweigerung einer Sachleistung vollständig ausser Betracht. Die Krankenpflegeversicherung erbringt grundsätzlich keine Geldleistungen, sondern Sachleistungen, weshalb gestützt auf Art. 21 Abs. 1 ATSG keine Kürzungen vorgenommen werden können (Urteil des hiesigen Gerichts KV.2022.00038 vom 15. November 2022 E. 3.3 sowie KV.2021.00008 vom 11. Mai 2021 E.”

“Der Beschwerdeführer machte geltend (Urk. 1), dass die Leistungspflicht bei auf Vorsatz beruhenden Krankheiten und Unfällen im KVG nicht vorgesehen sei. Wie die Beschwerdegegnerin zu Recht ausführte, werden diese Leistungen jedoch von der Grundversicherung nach KVG übernommen. Grundvoraussetzung für den Anspruch auf Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach Art. 25 KVG bildet das Vorliegen einer Krankheit. Gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat als Krankheit. Bei fahrlässigem Verhalten der versicherten Person ist eine Kürzung oder Verweigerung der Leistungen der Krankenversicherung ausgeschlossen. Art. 21 Abs. 1 ATSG lässt lediglich die Kürzung von Geldleistungen zu. Auch bei vorsätzlichem Verhalten fällt die Kürzung oder Verweigerung einer Sachleistung vollständig ausser Betracht. Gemäss schweizerischem Krankenversicherungsrecht wird der Sucht ein leistungsbegründender Krankheitswert zugemessen (BGE 118 V 109 E. 1b, BGE 101 V 79 E. 1a, BGE 137 V 295 E. 5.3.2). Die Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) anerkennt denn auch in ihrem Anhang 1, Ziffer 8, die Substitutionsbehandlung bei Opiatabhängigkeit ausdrücklich als Pflichtleistungen. Eine Einschränkung wie sie in § 5 Abs.”

“Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 KVG in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen (BGE 129 V 80 E. 1.1 S. 82, 128 V 135 E. 2a S. 136, 127 V 328 E. 2 S. 330). Die Leistungen der Zahnärzte und Zahnärztinnen sind in Art. 25 KVG nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).”

“Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen (BGE 129 V 80 E. 1.1 S. 82, 128 V 135 E. 2a S. 136, 127 V 328 E. 2 S. 330). Die Leistungen der Zahnärzte und Zahnärztinnen sind in Art. 25 KVG nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).”

“Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen (BGE 129 V 80 E. 1.1 S. 82, 128 V 135 E. 2a S. 136, 127 V 328 E. 2 S. 330). Die Leistungen der Zahnärzte und Zahnärztinnen sind in Art. 25 KVG nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).”

“Dans cette mesure, l’assurée se trouve dans la même situation que celle du recourant atteint de la maladie de Hodgkin qui s’est vu refuser le remboursement de la mesure de conservation de son sperme au motif que la mesure de cryoconservation avait été réalisée avant la chimiothérapie et alors qu’il ne présentait encore aucun symptôme de stérilité. La situation de la recourante se distingue toutefois de l’affaire précitée en ceci que l’azoospermie ne constitue pas un éventuel effet secondaire indésirable. En effet, interrogé à ce sujet, le Dr C______ a indiqué que le taux d’azoospermie était, dans le cas de patientes transgenres traitées par œstrogènes – ce qui est le cas de la recourante –, de 100%. Le risque d’azoospermie est ainsi certain, ce qui différencie la situation de l’assurée des cas – mentionnés par le médecin - dans lesquels un traitement gonadotoxique (par exemple une chimiothérapie pour maladie oncologique) est administré et où le risque d’aménorrhée ou azoospermie est supérieur à 30%. Dans ces conditions, il y a lieu d’admettre que la menace d’une atteinte à la santé est établie avec un degré de vraisemblance prépondérante, l’azoospermie étant une conséquence directe et certaine du traitement entrepris. On se trouve ainsi dans un cas de suspicion concrète d’une maladie, situation qui tombe sous le coup de l’art. 25 al. 1 LAMal, et non d’une mesure de prévention au sens de l’art. 26 LAMal. L’azoospermie doit ainsi être considérée comme une atteinte secondaire à la maladie initiale, si bien que l’assurance-maladie doit en principe prendre en charge les mesures visant à la traiter au sens de l’art. 25 al. 1 LAMal. Reste à examiner si les mesures d’extraction et de cryoconservation des spermatozoïdes sont efficaces, appropriées et économiques, auquel cas elles devraient être mises à la charge de l’assurance (cf. supra consid. 3.2). En l’occurrence, le Dr C______ a indiqué qu’il s’agissait d’une technique efficace pour obtenir des embryons et des grossesses par des procédures de procréation médicalement assistée connues depuis plusieurs années. Il appert ainsi que l’indication médicale est clairement établie. Dans le cas de la recourante, le Dr C______ a relevé que l’extraction du sperme avait été réalisée avec 46 paillettes récupérées. La mesure envisagée permet ainsi d’obtenir le résultat recherché, à savoir préserver la fertilité.”

“En effet, interrogé à ce sujet, le Dr C______ a indiqué que le taux d’azoospermie était, dans le cas de patientes transgenres traitées par œstrogènes – ce qui est le cas de la recourante –, de 100%. Le risque d’azoospermie est ainsi certain, ce qui différencie la situation de l’assurée des cas – mentionnés par le médecin - dans lesquels un traitement gonadotoxique (par exemple une chimiothérapie pour maladie oncologique) est administré et où le risque d’aménorrhée ou azoospermie est supérieur à 30%. Dans ces conditions, il y a lieu d’admettre que la menace d’une atteinte à la santé est établie avec un degré de vraisemblance prépondérante, l’azoospermie étant une conséquence directe et certaine du traitement entrepris. On se trouve ainsi dans un cas de suspicion concrète d’une maladie, situation qui tombe sous le coup de l’art. 25 al. 1 LAMal, et non d’une mesure de prévention au sens de l’art. 26 LAMal. L’azoospermie doit ainsi être considérée comme une atteinte secondaire à la maladie initiale, si bien que l’assurance-maladie doit en principe prendre en charge les mesures visant à la traiter au sens de l’art. 25 al. 1 LAMal. Reste à examiner si les mesures d’extraction et de cryoconservation des spermatozoïdes sont efficaces, appropriées et économiques, auquel cas elles devraient être mises à la charge de l’assurance (cf. supra consid. 3.2). En l’occurrence, le Dr C______ a indiqué qu’il s’agissait d’une technique efficace pour obtenir des embryons et des grossesses par des procédures de procréation médicalement assistée connues depuis plusieurs années. Il appert ainsi que l’indication médicale est clairement établie. Dans le cas de la recourante, le Dr C______ a relevé que l’extraction du sperme avait été réalisée avec 46 paillettes récupérées. La mesure envisagée permet ainsi d’obtenir le résultat recherché, à savoir préserver la fertilité. Il n’est pas non plus remis en cause qu’il n’existe aucune alternative thérapeutique efficace et appropriée à cette mesure. Les caractères efficace et approprié de la mesure doivent donc être admis. Dans ces conditions, et en l’absence d’une mesure alternative, il n’est pas nécessaire d’examiner si la mesure répond au critère de l’économicité (cf.”

“En effet, interrogé à ce sujet, le Dr C______ a indiqué que le taux d’azoospermie était, dans le cas de patientes transgenres traitées par œstrogènes – ce qui est le cas de la recourante –, de 100%. Le risque d’azoospermie est ainsi certain, ce qui différencie la situation de l’assurée des cas – mentionnés par le médecin - dans lesquels un traitement gonadotoxique (par exemple une chimiothérapie pour maladie oncologique) est administré et où le risque d’aménorrhée ou azoospermie est supérieur à 30%. Dans ces conditions, il y a lieu d’admettre que la menace d’une atteinte à la santé est établie avec un degré de vraisemblance prépondérante, l’azoospermie étant une conséquence directe et certaine du traitement entrepris. On se trouve ainsi dans un cas de suspicion concrète d’une maladie, situation qui tombe sous le coup de l’art. 25 al. 1 LAMal, et non d’une mesure de prévention au sens de l’art. 26 LAMal. L’azoospermie doit ainsi être considérée comme une atteinte secondaire à la maladie initiale, si bien que l’assurance-maladie doit en principe prendre en charge les mesures visant à la traiter au sens de l’art. 25 al. 1 LAMal. Reste à examiner si les mesures d’extraction et de cryoconservation des spermatozoïdes sont efficaces, appropriées et économiques, auquel cas elles devraient être mises à la charge de l’assurance (cf. supra consid. 3.2). En l’occurrence, le Dr C______ a indiqué qu’il s’agissait d’une technique efficace pour obtenir des embryons et des grossesses par des procédures de procréation médicalement assistée connues depuis plusieurs années. Il appert ainsi que l’indication médicale est clairement établie. Dans le cas de la recourante, le Dr C______ a relevé que l’extraction du sperme avait été réalisée avec 46 paillettes récupérées. La mesure envisagée permet ainsi d’obtenir le résultat recherché, à savoir préserver la fertilité. Il n’est pas non plus remis en cause qu’il n’existe aucune alternative thérapeutique efficace et appropriée à cette mesure. Les caractères efficace et approprié de la mesure doivent donc être admis. Dans ces conditions, et en l’absence d’une mesure alternative, il n’est pas nécessaire d’examiner si la mesure répond au critère de l’économicité (cf.”

“2) nicht einzutreten. 2. 2.1    Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 3234 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kostenübernahme verlangt, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. Nach Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach Art. 25-33 KVG übernehmen. 2.2    Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehört die Übernahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel. Gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG erstellt das zuständige Bundesamt eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste; SL).     Gestützt auf Art. 65 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) kann ein Arzneimittel dann in die Spezialitätenliste aufgenommen werden, wenn es über eine gültige Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic verfügt. Dabei kann mit der Aufnahme eines zugelassenen Arzneimittels in die Spezialitätenliste keine Leistungspflicht statuiert werden, die über die Grenzen der von Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwendungsvorschriften hinausgeht; diese Indikationen und Anwendungsvorschriften stellen den Mindeststandard einer wirksamen und zweckmässigen Behandlung im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG dar. Hingegen hat das Bundesamt gestützt auf Art. 73 KVV die Möglichkeit, für ein Arzneimittel, das es in die Spezialitätenliste aufnimmt, eine weitergehende, über die heilmittelrechtliche Begrenzung hinausreichende Limitierung festzulegen; diese kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen beziehen (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 3.”

“1 VPO entscheidet die präsidierende Person der Abteilung Sozialversicherungsrecht des Kantonsgerichts durch Präsidialentscheid Streitigkeiten bis zu einem Streitwert von Fr. 20‘000.--. Vorliegend liegt eine Rechnung für die Ultrarush-Behandlung mit Venomil im Spital B.____ im Betrag von Fr. 1'780.-- im Streit. Demgemäss fällt die Beurteilung der Beschwerde in die Kompetenz der präsidierenden Person der Abteilung Sozialversicherungsrecht des Kantonsgerichts. 2.1 Materiell streitig und zu prüfen ist, ob die Krankenkasse die Kostenübernahme für die beim Versicherten im Januar 2021 durchgeführte Ultra-Rush-Therapie mit Venomil zu Recht ablehnte. 2.2 Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, die Kosten für die in Art. 25 bis 31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32 bis 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Die Vergütungspflicht erstreckt sich nach Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG grundsätzlich nur auf Arzneimittel, die in der SL aufgeführt sind. Die SL zählt die pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel im Sinne einer Positivliste abschliessend auf. Aufgenommen werden nur Spezialitäten, für welche die Pharmahersteller oder Importeure einen Antrag stellen (BGE 139 V 375 E. 4.2 mit Hinweisen). 2.3 Kassenpflichtig sind pharmazeutische Spezialitäten des Weiteren nur im Rahmen von Indikationen und Anwendungsvorschriften, die bei Swissmedic registriert sind. Die Anwendung eines Arzneimittels ausserhalb der registrierten Indikationen und Anwendungsvorschriften macht dieses zu einem solchen "ausserhalb der Liste" beziehungsweise zu einem "off-label-use" und damit grundsätzlich zur Nichtpflichtleistung (BGE 139 V 375 E. 4.3 mit Hinweisen). Nach der gesetzlichen Regelung muss und darf die Krankenkasse im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung Arzneimittel nicht übernehmen, welche gemäss dem gesetzlichen Zulassungssystem (Art.”

“Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehört die Übernahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel. Gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG erstellt das zuständige Bundesamt eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste).     Gestützt auf Art. 65 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) kann ein Arzneimittel dann in die Spezialitätenliste aufgenommen werden, wenn es über eine gültige Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic verfügt. Dabei kann mit der Aufnahme eines zugelassenen Arzneimittels in die Spezialitätenliste keine Leistungspflicht statuiert werden, die über die Grenzen der von der Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwendungsvorschriften hinausgeht; diese Indikationen und Anwendungsvorschriften stellen den Mindeststandard einer wirksamen und zweckmässigen Behandlung im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG dar. Hingegen hat das Bundesamt gestützt auf Art. 73 KVV die Möglichkeit, für ein Arzneimittel, das es in die Spezialitätenliste aufnimmt, eine weitergehende, über die heilmittelrechtliche Begrenzung hinausreichende Limitierung festzulegen; diese kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen beziehen (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 3.”

“Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Darunter fallen in erster Linie die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Sie umfassen unter anderem die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen sowie die in einem Spital durchgeführten Pflegeleistungen; diese müssen von Ärzten oder Arztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen oder von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen, durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG).”

“Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehört die Übernahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant oder stationär von Ärzten oder Ärztinnen, von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen und von Personen, die auf Anordnung dieser Fachpersonen handeln, durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG); des Weiteren umfassen sie unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG).     In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kostenübernahme verlangt, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (im Sprachgebrauch als WZW-Kriterien bekannt), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. Der Begriff der Wirksamkeit bezieht sich auf die objektive Eignung, den angestrebten Nutzen herbeizuführen (vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 3. Auflage, Basel 2016, S. 508 Rz 329 f.), die Zweckmässigkeit fragt nach derjenigen Methode, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen und therapeutischen Nutzen aufweist (vgl.”

“Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet die Frage, ob die EGK die jeweiligen Anordnungen der Ärztinnen und Ärzte zur Durchführung von Physiotherapiebehandlungen zu Recht nicht als sogenannte "Langzeitanordnungen" betrachtet, sondern jeweils nur eine bestimmte Anzahl von Therapiesitzungen bewilligt hat, zuletzt mit Kostengutsprache vom 17. Februar 2022 für 18 Sitzungen ab 1. Februar 2022. Anzumerken ist, dass vorliegend aufgrund der Akten und Eingaben der Parteien teilweise unklar bleibt, wann und welche Physiotherapieverordnungen bei der Beschwerdegegnerin eingereicht wurden, insbesondere auch weil diese zum Teil nicht datiert waren. Wie sich aus den nachfolgenden Erwägungen ergibt, ist dies für das vorliegende Verfahren nicht von Belang. 2.1 Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 – 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 – 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Als allgemeine Leistungen bei Krankheit übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Bei Unfällen werden die gleichen Leistungen wie bei Krankheit übernommen, sofern keine Unfallversicherung dafür aufkommt (Art. 28 KVG in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG). Die Leistungen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant durchgeführt werden von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder eine Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziffer 3 KVG). Dazu gehört die Physiotherapie (Art. 5 Abs. 1 über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV] vom 29. September 1995). 2.2 Die Leistungen nach den Art. 25 – 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25 bis 33 KVG übernehmen (Art.”

“Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Als allgemeine Leistungen bei Krankheit übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Bei Unfällen werden die gleichen Leistungen wie bei Krankheit übernommen, sofern keine Unfallversicherung dafür aufkommt (Art. 28 KVG in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG). Die Leistungen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant durchgeführt werden von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziffer 3 KVG). Dazu gehört die Physiotherapie (Art. 5 Abs. 1 der Verordnung des EDI über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV] vom 29. September 1995).”

“Die OKP übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Ein Arzneimittel im Sinne dieser Bestimmung kann nur sein, was auch ein Arzneimittel im Sinne von Art. 4 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes vom 15. Dezember 2000 über Arzneimittel und Medizinprodukte ist (Heilmittelgesetz, HMG; SR 812.21; GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 619 Rz. 693). Letztere Bestimmung definiert die Arzneimittel als Produkte chemischen oder biologischen Ursprungs, die zur medizinischen Einwirkung auf den menschlichen oder tierischen Organismus bestimmt sind oder angepriesen werden, insbesondere zur Erkennung, Verhütung oder Behandlung von Krankheiten, Verletzungen und Behinderungen (BGE 144 V 333 E. 3.1). BGE 150 V 210 S. 214”

“Das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen des Kantons Basel-Stadt ist gemäss § 20 SVGG in Verbindung mit Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) sachlich zur Beurteilung der vorliegenden Streitigkeit zwischen einer Leistungserbringerin und einer Versicherung zuständig. Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 89 Abs. 2 KVG, gemäss welchem die Klage beim Schiedsgericht desjenigen Kantons eingereicht werden kann, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt. Dies ist im Falle der Klägerin der Kanton Basel-Stadt. 1.2. Die übrigen formellen Klagevoraussetzungen sind ebenfalls erfüllt (vgl. § 22 Abs. 2 des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen [Sozialversicherungsgerichtsgesetz, SVGG; SG 154.200]) weshalb auf die Klage einzutreten ist. 2. 2.1. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Ein Arzneimittel im Sinne dieser Bestimmung kann nur sein, was auch ein Arzneimittel im Sinne von Art. 4 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes vom 15. Dezember 2000 über Arzneimittel und Medizinprodukte (Heilmittelgesetz, HMG; SR 812.21) ist. Letztere Bestimmung definiert die Arzneimittel als Produkte chemischen oder biologischen Ursprungs, die zur medizinischen Einwirkung auf den menschlichen oder tierischen Organismus bestimmt sind oder angepriesen werden, insbesondere zur Erkennung, Verhütung oder Behandlung von Krankheiten, Verletzungen und Behinderungen (vgl. BGE 144 V 333, 336 E. 3.1 mit weiteren Hinweisen). Welche Arzneimittel die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat, ist behördlich festgelegt: Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) erlässt eine Liste der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif; dieser umfasst auch die Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin (Art.”

“Bei den für eine Gleichwertigkeit geforderten Pflegeleistungen handelt es sich jedoch gerade nicht um medizinische Leistungen bzw. (ambulante) Spitex-Leistungen, weshalb dieser Einwand nichts an den vorstehenden Ausführungen zu ändern vermag und daher nicht näher darauf einzugehen ist. Im Gegensatz zur im KVG vorgesehenen Leistungspflicht bei Pflegebedürftigkeit, besteht eine solche beim Versicherungsplan der Beschwerdeführerin nicht. Demnach liegt weder ein Deckungszertifikat der D. vor noch hat die D. eine entsprechende Bestätigung ausgesprochen. Damit hat die Beschwerdeführerin keine Bestätigung eingereicht, wonach der nach KVG gewährte Pflegeversicherungsschutz eingeschlossen ist. 5.1.4 Der auf einen jährlichen Maximalbetrag beschränkten Deckung der Krankenversicherung bei der D. steht der Deckungsumfang gemäss KVG gegenüber. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 KVG). Nach Art. 25a Abs. 1 KVG leisten die obligatorischen Krankenversicherungen einen Beitrag an Pflegeleistungen, die aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs, ambulant oder stationär, erbracht werden. Begrenzt sind dabei nicht die Leistungen an sich, sondern lediglich der zu vergütende Stundenansatz (Art. 7a KLV). Als Leistungen gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden (Art. 7 Abs. 1 KLV). Nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV gelten als Massnahmen der Grundpflege die allgemeine Grundpflege bei Patientinnen und Patienten, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie etwa Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen, Betten, Lagern, Bewegungsübungen, Mobilisieren, Hilfe beim An- und Auskleiden oder beim Essen und Trinken. Mit der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG sind nicht nur Leistungen der Akut- und Übergangspflege (im Anschluss an einen Spitalaufenthalt), sondern auch solche der Langzeitpflege (ambulant oder im Pflegeheim) abgedeckt (vgl.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25–31 nach Massgabe der in den Artikeln 32–34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Die Leistungen müssen der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG) und umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital von Ärztinnen oder Ärzten durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), ebenso den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Die Versicherer dürfen im Rahmen der OKP keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25–33 übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG).”

“August 2014 einer Behandlung in einem Akutspital bedarf. Mithin ist strittig, welcher Beweiswert den medizinischen Unterlagen zukommen und, ob folglich die Beschwerdegegnerin für die Kosten für den stationären Aufenthalt des Versicherten in den D____ aufkommen muss. 3. 3.1. Die Leistungen, welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernehmen muss ergeben sich aus Art. 25 bis 31 KVG (vgl. Art. 24 Abs. 2 KVG). Primär handelt es sich um Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Dazu gehören namentlich die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital erbracht werden. Voraussetzung ist, dass diese von Ärzten oder Ärztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen oder Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes bzw. einer Ärztin oder eines Chiropraktors bzw. einer Chiropraktorin durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG). Ebenfalls von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind die Kosten für den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Wer Leistungserbringer ist, wird in Art. 35 bis 40 KVG geregelt. 3.2. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt Leistungen gemäss den Art. 25 bis 31 KVG grundsätzlich nur dann, wenn sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (sog. WZW-Kriterien; Art. 32 Abs. 1 KVG). Eine medizinische Leistung ist als wirksam anzusehen, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken (vgl. BGE 145 V 116, 120 E. 3.2.1 mit Hinweisen, BGE 133 V 115, 116 E. 3.1 und Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht Band XIV - Soziale Sicherheit, Basel 2016, N 329). Die Wirksamkeit muss dabei nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 2 KVG).”

“und die Kosten für den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).”

“_______ wirksam ist und für dieses Arzneimittel eine gültige Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic vorliegt (vgl. auch die Liste der zugelassenen Präparate unter https://www.swissmedicinfo.ch, zuletzt besucht am 20. August 2024). 4. Nachfolgend sind zunächst die im vorliegenden Beschwerdeverfahren relevanten Grundlagen in Gesetz (E. 4.1), Verordnungen (E. 4.2) - in den gemäss der Erwägung 2.1 hier anwendbaren Fassungen - und Verwaltungsweisungen (E. 4.3) darzulegen: 4.1 Das KVG enthält zur vorliegend streitigen Überprüfung der Aufnahme-bedingungen von B._______ folgende Bestimmungen: 4.1.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). 4.1.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 4.1.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten.”

“La CSS demande enfin que l'OFSP puisse se déterminer ainsi que la recourante produise une preuve qu'une requête pour inscription du médicament sur la liste des spécialités a été déposée. Lors d'un second échange d'écritures, les parties campent sur leurs positions. Il sera fait état, lorsque nécessaire, de leurs arguments de manière plus détaillée dans les considérants en droit du présent arrêt. en droit 1. Le recours a été interjeté en temps utile et dans les formes légales auprès de l'autorité compétente à raison du lieu ainsi que de la matière. La recourante, dûment représentée, est en outre directement atteinte par la décision querellée et a dès lors un intérêt digne de protection à ce qu'elle soit, cas échéant, annulée ou modifiée. Partant, le recours est recevable. 2. 2.1. Au sens de l'art. 24 al. 1 de la loi du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10), l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34. 2.2. Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les médicaments prescrits par un médecin (al. 2 let. b). Un médicament est remboursé par l'assurance obligatoire des soins dès lors qu'il dispose d'une autorisation valable de l'Institut suisse des produits thérapeutiques (Swissmedic) (art. 65 al. 1 OAMal) et qu'il répond aux critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité (art. 65 al. 3 OAMal). 2.3. Les prestations énumérées à l'art. 25 al. 2 let. b LAMal sont réglementées sur la base d’un système dit de liste positive. Tant la liste des analyses (LA; cf. art. 52 al. 1 let. a ch. 1 LAMal, art. 34 et 60 à 62 OAMal et art. 28 et annexe 3 de l'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins [OPAS; RS 832.112.31]) que la liste des médicaments avec tarifs (LMT; cf. art. 52 al. 1 let. a ch. 2 LAMal, art. 34 et 63 OAMal et art.”

“_______ wirksam ist und für dieses Arzneimittel eine gültige Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic vorliegt (vgl. auch die Liste der zugelassenen Präparate unter https://www.swissmedicinfo.ch, zuletzt besucht am 20. August 2024). 4. Nachfolgend sind zunächst die im vorliegenden Beschwerdeverfahren relevanten Grundlagen in Gesetz (E. 4.1), Verordnungen (E. 4.2) - in den gemäss der Erwägung 2.1 hier anwendbaren Fassungen - und Verwaltungsweisungen (E. 4.3) darzulegen: 4.1 Das KVG enthält zur vorliegend streitigen Überprüfung der Aufnahme-bedingungen von B._______ folgende Bestimmungen: 4.1.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). 4.1.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 4.1.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25–31 nach Massgabe der in den Artikeln 32–34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Die Leistungen müssen der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG) und umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital von Ärztinnen oder Ärzten durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), ebenso den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Die Versicherer dürfen im Rahmen der OKP keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25–33 übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG).”

“Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Als allgemeine Leistungen bei Krankheit übernimmt die OKP gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Bei Unfällen werden die gleichen Leistungen wie bei Krankheit übernommen, sofern keine Unfallversicherung dafür aufkommt (Art. 28 KVG in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG). Die Leistungen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die stationär durchgeführt werden von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziffer 3 KVG).”

“Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 3234 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.     Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden (lit. a), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (lit.”

“Laut den im angefochtenen Urteil zutreffend dargelegten Bestimmungen übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung u.a. die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 24 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 1 KVG), sofern die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Als Krankheit gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 ATSG). Korrekt ist zudem der Hinweis auf Art. 33 Abs. 1 KVG und Anhang 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV), worin die von der obligatorischen Krankenversicherung unter den Voraussetzungen von Art. 32 Abs. 1 KVG zu übernehmenden und die nicht von der obligatorischen Versicherung zu vergütenden Leistungen aufgelistet sind. Darauf wird verwiesen. Das kantonale Gericht hat sodann auch die Grundsätze wiedergegeben, die für die Qualifikation eines als störend empfundenen ästhetischen Mangels als Krankheit im Rechtssinne massgebend sind, wenn dieser nicht auf einen pathologischen Prozess zurückzuführen ist. Dabei gilt es zu beachten, dass ein ausschliesslich ästhetischer Mangel prinzipiell nicht zu den durch das KVG versicherten (Krankheits-) Risiken zu zählen ist.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG werden die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG).”

“Januar 2020 gültigen Fassung) und die Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV, SR 832.112.31; in der ab 1. Juli 2020 gültigen Fassung). Nicht anwendbar sind damit vorliegend insbesondere die am 1. Januar 2024 in Kraft getretenen Änderungen vom 30. September 2022 des KVG (Massnahmen zur Kostendämpfung - Paket 1b; AS 2023 630; Botschaft des Bundesrates vom 21. August 2019 [BBl 2019 6071]). 4. Nachfolgend sind zunächst die für die dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen relevanten Grundlagen in Gesetz (E. 4.1), Verordnungen (E. 4.2 f.) - in den gemäss der Erwägung 3.5 hier noch anwendbaren Fassungen - und Verwaltungsweisungen (E. 4.4) darzulegen: 4.1 Das KVG enthält zur vorliegend streitigen Überprüfung der Aufnahme-bedingungen von B._______, C._______ und D._______ folgende Bestimmungen: 4.1.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG werden die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft. 4.1.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 4.1.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Art.”