Art. 33

“On ajoutera aux considérations de la juridiction cantonale que, dans le domaine de la psychiatrie, l'assurance prend en charge les coûts pour un maximum de 40 séances diagnostiques et thérapeutiques (art. 3 OPAS [RS 832.112.31], en lien avec l'art. 33 al. 1 LAMal). Pour que, après 40 séances, l'assurance continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie, le médecin traitant doit, en vertu de l'art. 3b OPAS, adresser à temps un rapport au médecin-conseil de l'assureur. Celui-ci examine le rapport et propose à l'assureur de poursuivre la psychothérapie à la charge de l'assurance, en indiquant sa durée jusqu'au prochain rapport, ou de l'interrompre. L'assureur communique ensuite à la personne assurée, avec copie au médecin traitant, dans les 15 jours ouvrables suivant la réception du rapport par le médecin-conseil s'il continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie et pour quelle durée. D'après la jurisprudence, une pratique non économique constitutive de polypragmasie doit être niée dans le cas où les traitements ont été pour la plupart approuvés de manière spécifique par les assureurs, singulièrement dans le cadre de la psychothérapie. Les garanties de prise en charge par l'assureur ne représentent pas seulement des garanties de remboursement des coûts, mais comprennent également la confirmation du caractère économique du traitement correspondant (arrêts 9C_570/2015 du 6 juin 2016 consid.”

“2 KLV übernimmt die Versicherung je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens 9 Sitzungen. Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht (Langzeitbehandlung), zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die Physiotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann (Art. 5 Abs. 4 KLV). 4.4 Die gesetzliche Vermutung, wonach die Krankheitsbehandlung den gesetzlichen Prinzipien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit entspricht, gilt für Ärzte und Chiropraktoren grundsätzlich (Art. 33 Abs. 1 KVG), für Physiotherapeuten hingegen nur, soweit deren (ärztlich angeordnete) Leistungen von der Positivliste nach Art. 5 Abs. 1 KLV erfasst sind (Art. 33 Abs. 2 KVG; BGE 129 V 167 E. 3.2 und E. 4). Überdies ist diese Vermutung aufgrund der in Art. 5 Abs. 4 KLV festgehaltenen formellen Anforderung einer vertrauensärztlichen Überprüfung auf den Umfang von 36 physiotherapeutischen Sitzungen beschränkt (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 23. Dezember 2010, 9C_374/2010, E. 3.2). Darüberhinausgehend soll der Miteinbezug des Vertrauensarztes sicherstellen, dass nicht über das erforderliche Mass therapiert wird (vgl. Eugster, Krankenversicherung, S. 537). 4.5 Die gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen nach Art. 2a der Verordnung über die Festlegung und die Anpassung von Tarifstrukturen in der Krankenversicherung vom 20. Juni 2014 hält in Ziffer 7340 die Sitzungspauschale für die medizinische Trainingstherapie fest. Diese Sitzungspauschale umfasst die Einzelbetreuung zur Anamnese, Instruktion, Evaluation oder Anpassung des Trainingsprogramms in der MTT-Infrastruktur. Gemäss Physiotherapietarif Ziffer 7340 sind keine Kombinationen mit anderen Tarifpositionen erlaubt.”

“Gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gehören zu den zulasten der OKP übernommenen Leistungen (Pflichtleistungen) unter anderem ärztlich verordnete Arzneimittel. Gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat diese Leistungen näher, wobei er diese Aufgabe delegieren kann (Art. 33 Abs. 5 KVG). Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG erstellt das Bundesamt für Gesundheit (BAG) eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste; SL).”

“Gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gehören zu den zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) übernommenen Leistungen (Pflichtleistungen) unter anderem ärztlich verordnete Arzneimittel, und gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat diese Leistungen näher, wobei er diese Aufgabe delegieren kann (Art. 33 Abs. 5 KVG). Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG erstellt das Bundesamt (für Gesundheit) eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste; SL).”

“Art. 33 Abs. 1 KVG verleiht dem Bundesrat im Hinblick auf die Wahrung der Prinzipien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit die Kompetenz, die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen zu bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (vgl. BGE 129 V 167 E. 3.2). Ferner wird dem Bundesrat in Art. 33 Abs. 2 KVG aufgetragen, die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG sowie die Leistungen nach Art. 26, Art. 29 Abs. 2 lit. a und c und Art. 31 Abs. 1 KVG näher zu bezeichnen, und in Art. 33 Abs. 3 KVG erhält der Bundesrat die Kompetenz, zu bestimmen, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet. Nach Art. 33 Abs. 4 KVG setzt der Bundesrat Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten, und sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen; sodann hat der Bundesrat gemäss Art. 33 Abs. 5 KVG die Möglichkeit, die Aufgaben nach Art. 33 Abs. 1-3 KVG dem Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) oder dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zu übertragen.     Von der Delegationskompetenz in Art. 33 Abs. 5 KVG hat der Bundesrat mit dem Erlass von Art.”

“Gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat in einer Positivliste unter anderem die Leistungen für medizinische Prävention im Sinne von Art. 26 KVG. Gestützt auf die dem Bundesrat in Art. 33 Abs. 5 KVG eingeräumte Delegationskompetenz hat er die Befugnis zum Erlass der von der OKP zu übernehmenden Präventivmassnahmen an das Eidgenössische Departement des Innern subdelegiert (Art. 33 Bst. d KVV). Dieses hat die versicherten Präventivmassnahmen als Positivliste in Art. 12 KLV im Einzelnen bezeichnet (vgl. auch BGE 129 V 171 E. 3.2; Urteil des BGer 9C_12/2022 vom 26. Oktober 2022 E. 3.2 m.w.H.). Gestützt auf die KLV übernimmt die OKP unter anderem die Kosten für die in Art. 12(...) KLV genannten Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten (vgl. Art. 12 KLV). Insbesondere übernimmt die OKP die Kosten für die D._______-Gabe zur E._______-Prophylaxe (...) (vgl. Art. 12[...] KLV).”

“Nach Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat in einer Positivliste u.a. die Leistungen für medizinische Prävention im Sinne von Art. 26 KVG. Gestützt auf die dem Bundesrat in Art. 33 Abs. 5 KVG eingeräumte Delegationskompetenz hat er die Befugnis zum Erlass der von der OKP zu übernehmenden Präventivmassnahmen an das Eidgenössische Departement des Innern subdelegiert (Art. 33 Bst. d KVV). Dieses hat die versicherten Präventivmassnahmen als Positivliste in Art. 12 KLV im Einzelnen bezeichnet (vgl. auch BGE 129 V 171 E. 3.2). Gestützt auf die KLV übernimmt die OKP u.a. die Kosten für die in Art. 12(...) KLV genannten Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten (vgl. Art. 12 KLV). Insbesondere übernimmt die OKP die Kosten für die D._______-Gabe zur G._______ (...) (vgl. Art. 12[...] KLV).”

“1 KVG bedeutet, dass grundsätzlich alle ärztlichen Leistungen vergütet werden, wenn nicht etwas Anderes bestimmt wird (Kieser Ueli/Gehring Kaspar/Bollinger Susanne, in: KVG/UVG Kommentar, Bundesgesetze über die Krankenversicherung, die Unfallversicherung und den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) mit weiteren Erlassen, Zürich 2018, Art. 33, N 3). Zur Wahrung der für das Leistungsrecht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fundamentalen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit sieht Art. 33 KVG ein System zur Bezeichnung der vergütungsfähigen Leistungen vor. Die in Art. 33 KVG verankerte gesetzliche Ordnung unterscheidet dabei danach, um welche Art von Leistungserbringern und/oder um welche Art von erbrachten Leistungen (Leistungsarten) es geht. Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 KVG). Art. 33 Abs. 1 KVG erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der ärztlichen Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist (BGE 129 V 167 E. 3.2, 125 V 28 E. 5b). Der Bundesrat hat mit Anhang 1a der KLV die stationäre einseitige, laparoskopische Inguinalhernienoperation auf die Negativliste gesetzt, sofern keine Ausnahme gemäss der nicht abschliessenden Ziffer II des Anhangs vorliegt. Da die Negativliste jene Leistungen aufführt, die den WZW-Kriterien gerade nicht entsprechen (Aebi-Müller Regina E./Fellmann Walter/Gächter Thomas/Rütsche Bernhard/Tag Brigitte, Arztrecht, Bern 2016, S. 585), erfüllt die strittige Operation im stationären Rahmen die Voraussetzungen für eine Leistungspflicht der OKP grundsätzlich nicht. Ausnahmsweise kann die besagte Operation im stationären Rahmen dennoch den WZW-Kriterien entsprechen, wenn eine schwere oder instabile somatische Co-Morbidität oder weitere Faktoren (insbesondere soziale Faktoren) vorliegen, die eine ambulante Behandlung verunmöglichen.”

“1 LAMal, selon lequel le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. Comme le Tribunal fédéral des assurances l'a déjà relevé à propos de l'art. 23 de l'ancienne loi sur l'assurance-maladie (LAMA, en vigueur jusqu'au 31 décembre 1995), dont le contenu était analogue, les caisses sont en droit de refuser la prise en charge de mesures thérapeutiques inutiles ou de mesures qui auraient pu être remplacées par d'autres, moins onéreuses ; elles y sont d'ailleurs obligées, dès lors qu'elles sont tenues de veiller au respect du principe de l'économie du traitement (François-Xavier DESCHENAUX, Le précepte de l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in : Mélanges pour le 75ème anniversaire du TFA, Berne 1992, p. 537). Ce principe ne concerne pas uniquement les relations entre caisses et fournisseurs de soins. Il est également opposable à l'assuré, qui n'a aucun droit au remboursement d'un traitement non économique (ATF 125 V 98 consid. 2b et la jurisprudence citée). 4.             Selon l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal. D'après l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine également dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation. Le Département fédéral de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l'art. 33 let. a et c de l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 [OAMal - RS 832.102]), a promulgué l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS ‑ RS 832.”

“L’examen consiste à évaluer, en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou par rapport à la solution consistant à renoncer à toute mesure ; est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique. La réponse à cette question se confond normalement avec celle de l’indication médicale ; lorsque l’indication médicale est clairement établie, il convient d’admettre que l’exigence du caractère approprié de la mesure est réalisée (ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 et les références). Le critère de l’économicité intervient lorsqu’il existe dans le cas particulier plusieurs alternatives diagnostiques ou thérapeutiques appropriées. Il y a alors lieu de procéder à une balance entre coûts et bénéfices de chaque mesure. Si l’une d’entre elles permet d’arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l’assuré n’a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3). 3.3 Selon l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal. D'après l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine également dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation. Le DFI, auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l'art. 33 let. a et c OAMal), a promulgué l'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31).   Conformément à l'art. 1 OPAS, l'annexe 1 de cette ordonnance énumère les prestations visées par l'art.”

“b) Le traitement doit non seulement être approprié, c'est-à-dire adéquat, mais également économique et efficace, comme cela est également le cas en matière d’assurance-maladie selon l’art. 32 LAMal, dont il y a lieu de s’inspirer de la jurisprudence (Jean-Maurice Frésard/Margit Moser-Szeless, in : Ulrich Meyer [éd.], Soziale Sicherheit/Sécurité sociale, 3e éd., Bâle 2016, L'assurance-accidents obligatoire, n° 198 et n° 647 pp. 969 et 1074 s. ; Kurt Pärli/Laura Kunz in : Frésard-Fellay, Leuzinger, Pärli [éd.], Unfallversicherungsgesetz, Bâle 2019, n° 10 ad art. 54 ; Thomas Gächter/Sarah Hack-Leoni, in : Marc Hürzeler/Ueli Kieser [éd.], UVG Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Berne 2018, nos 1 et 2 ad art. 54). aa) L’art. 32 al. 1 LAMal prévoit que l’assurance obligatoire des soins prend en charge les différentes prestations médicales mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal, pour autant qu’elles soient efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon les méthodes scientifiques. Conformément à l’art. 32 al. 2 LAMal, l’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement. Aux termes de l’art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou ne le sont qu’à certaines conditions. Il détermine dans quelle mesure l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d’une prestation nouvelle ou controversée, dont l’efficacité, l’adéquation et le caractère économique sont en cours d’évaluation (art. 33 al. 3 LAMal). Il peut déléguer ces compétences à un département ou un office fédéral (art. 33 al. 5 LAMal). Faisant usage de cette possibilité, le Conseil fédéral a édicté l’art. 33 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102), dont les lettres a et c prévoient que le Département fédéral de l’intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions, ainsi que les prestations nouvelles ou controversées dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont en cours d’évaluation.”

“Il n’est pas non plus contesté que le système médical suisse et des chirurgiens expérimentés dans le domaine auraient pu proposer la pose de la prothèse au recourant. Aucun élément du dossier ne remet en doute le fait qu’il existait une possibilité d’opération en Suisse et que les mesures thérapeutiques proposées en Suisse ne comportaient pas pour l’assuré des risques importants et plus élevés que ceux afférents au traitement mis en place en Turquie. Le recourant n’allègue au demeurant pas que la clinique privée turque aurait disposé d’une plus grande expérience dans le domaine considéré. Il ne se justifie pas non plus de retenir un cas d’urgence au sens de l’art. 36 al. 2 OAMal, dans la mesure où le recourant s’est rendu à l’étranger dans le but de suivre le traitement en cause. Il n’a pas eu subitement ni de manière imprévue besoin d’un traitement alors qu’il se trouvait à l’étranger. 5. Il y a lieu encore d’examiner si la pose de la prothèse pénienne devrait être à charge de l’assurance obligatoire des soins, notamment au vu de l’atteinte psychique alléguée. a) Aux termes de l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. L'art. 33 al. 3 LAMal prévoit également que le Conseil fédéral détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation. Comme l'y autorise l'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a délégué les compétences susmentionnées au Département fédéral de l'intérieur (DFI) par l'art. 33 let. a et c OAMal, dispositions qui reprennent textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal. Par ailleurs, l'art. 52 al. 1 let. a LAMal charge le Département d’édicter des dispositions sur l'obligation de prise en charge et l'étendue de la rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques (ch. 3). b) Ainsi, la réglementation de la LAMal repose sur le principe de la liste.”

“En effet, ces traitements ont contribué aux indices du médecin et à son coût moyen par patient. Il serait dès lors contradictoire et contraire au principe de la bonne foi de ne pas les exclure, d'une manière ou d'une autre, du montant soumis à restitution. Il appartient à l’assureur d’établir le montant réclamé au titre de la pratique non économique du prestataire de soins (cf. arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 124/03 du 16 juin 2004 consid. 6.2). Peu importe en revanche que le prestataire de soins n'ait pas de sa propre initiative abordé les assureurs concernés pour leur demander une garantie de prise en charge ; seul est déterminant l'accord express donné ou non - ensuite - par les assureurs pour les traitements en question (ATAS/1155/2022 ; arrêt du tribunal arbitral du canton de Fribourg ARB 2019 1 du 12 octobre 2021 consid. 9.1). Il y a également lieu de rappeler que dans le domaine de la psychiatrie, l'assurance prend en charge les coûts pour un maximum de 40 séances diagnostiques et thérapeutiques (art. 3 OPAS, en lien avec l'art. 33 al. 1 LAMal). Pour que, après 40 séances, l'assurance continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie, le médecin traitant doit, en vertu de l'art. 3b OPAS, adresser à temps un rapport au médecin-conseil de l'assureur. Celui-ci examine le rapport et propose à l'assureur de poursuivre la psychothérapie à la charge de l'assurance, en indiquant sa durée jusqu'au prochain rapport, ou de l'interrompre. L'assureur communique ensuite à la personne assurée, avec copie au médecin traitant, dans les 15 jours ouvrables suivant la réception du rapport par le médecin-conseil s'il continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie et pour quelle durée. L'existence et l'étendue de garanties de prise en charge, au sens de l'art. 3b OPAS, sont des éléments pertinents dans le cadre d'un litige portant sur le caractère économique de la pratique médicale d'un médecin spécialiste en psychiatrie et psychothérapie.”

“On ajoutera aux considérations de la juridiction cantonale que, dans le domaine de la psychiatrie, l'assurance prend en charge les coûts pour un maximum de 40 séances diagnostiques et thérapeutiques (art. 3 OPAS [RS 832.112.31], en lien avec l'art. 33 al. 1 LAMal). Pour que, après 40 séances, l'assurance continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie, le médecin traitant doit, en vertu de l'art. 3b OPAS, adresser à temps un rapport au médecin-conseil de l'assureur. Celui-ci examine le rapport et propose à l'assureur de poursuivre la psychothérapie à la charge de l'assurance, en indiquant sa durée jusqu'au prochain rapport, ou de l'interrompre. L'assureur communique ensuite à la personne assurée, avec copie au médecin traitant, dans les 15 jours ouvrables suivant la réception du rapport par le médecin-conseil s'il continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie et pour quelle durée. D'après la jurisprudence, une pratique non économique constitutive de polypragmasie doit être niée dans le cas où les traitements ont été pour la plupart approuvés de manière spécifique par les assureurs, singulièrement dans le cadre de la psychothérapie. Les garanties de prise en charge par l'assureur ne représentent pas seulement des garanties de remboursement des coûts, mais comprennent également la confirmation du caractère économique du traitement correspondant (arrêts 9C_570/2015 du 6 juin 2016 consid.”

“Il est également opposable à l'assuré, qui n'a aucun droit au remboursement d'un traitement non économique (ATF 125 V 98 consid. 2b et la jurisprudence citée). 4.             Selon l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal. D'après l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine également dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation. Le Département fédéral de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l'art. 33 let. a et c de l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 [OAMal - RS 832.102]), a promulgué l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS ‑ RS 832.112.31). Conformément à l'art. 1 OPAS, l'annexe 1 de cette ordonnance énumère les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal - dispositions reprenant textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal - dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l'assurance-maladie (CFPP) et dont l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec ou sans condition, ou ne les prend pas en charge. Cette annexe ne contient pas une énumération exhaustive des prestations (remarques préliminaires à l'annexe 1 de l'OPAS ; ATF 142 V 249 consid. 4.2 p. 251). D’emblée, on précisera que l’intervention chirurgicale projetée dans le cas d’espèce, qu’il s’agisse de l’abdominoplastie ou de la dermolipectomie, n’est pas mentionnée à l'annexe 1 de l'OPAS.”

“Le critère de l’économicité ne concerne pas seulement le type et l’étendue des mesures diagnostiques ou thérapeutiques à accomplir, mais touche également la forme du traitement, notamment les questions de savoir si une mesure doit être effectuée sous forme ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et de quelle institution de soins ou service de celle-ci le cas de la personne assurée relève d’un point de vue médical (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3 ; 126 V 334 consid. 2b). c) Aux termes de l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. L'art. 33 al. 3 LAMal prévoit également que le Conseil fédéral détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation. Comme l'y autorise l'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a délégué les compétences susmentionnées au Département fédéral de l'intérieur (DFI) (art. 33 let. a et c OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102]). Le DFI a fait usage des prérogatives conférées par les art. 33 let. a et c OAMal en promulguant et en actualisant régulièrement l'Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS ; RS 832.112.31). L’art. 1 al. 1 OPAS prévoit que les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal figurent dans l’Annexe 1 OPAS. L’Annexe 1 OPAS prévoit en particulier, au ch. 1.6 relatif aux mesures de chirurgie plastique, reconstructive et esthétique, que le traitement de la lipoatrophie du visage par matériel de comblement est obligatoirement à la charge de l’assurance en cas de lipoatrophie faciale découlant d’un traitement médicamenteux ou d’une maladie, à la condition que l’assureur-maladie ait donné préalablement une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil.”

“Si l’une d’entre elles permet d’arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l’assuré n’a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3). 3.3 Selon l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal. D'après l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine également dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation. Le DFI, auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l'art. 33 let. a et c OAMal), a promulgué l'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31).   Conformément à l'art. 1 OPAS, l'annexe 1 de cette ordonnance énumère les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal - dispositions reprenant textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal - dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l'assurance-maladie (CFPP) et dont l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec ou sans condition, ou ne les prend pas en charge. Cette annexe ne contient pas une énumération exhaustive des prestations (remarques préliminaires à l'annexe 1 de l'OPAS; ATF 142 V 249 consid. 4.2 p. 251).  En présence de prestations fournies par un médecin (ou par un chiropraticien), qui n'ont pas été soumises à l'avis de la commission (art.”

“Dans ce contexte légal, les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l’autorité compétente ; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la LAMal (protection tarifaire, art. 44 LAMal). c) Aux termes de l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal. L'art. 33 al. 3 LAMal prévoit également que le Conseil fédéral détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation. Le Département fédéral de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l'art. 33 let. a et c OAMal [ordonnance fédérale du 27 juin 1995 ; RS 832.102]), a promulgué l'ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS ; RS 832.112.31). Conformément à l'art. 1 OPAS, l'annexe 1 à cette ordonnance énumère les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal – dispositions reprenant textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal – dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission fédérale des prestations générales et des principes et dont les coûts sont pris en charge, avec ou sans condition, ou ne sont pas pris en charge. Cette annexe ne contient pas une énumération exhaustive des prestations (cf. remarques préliminaires à l’annexe 1 de l'OPAS). En effet, d'innombrables traitements médicaux, moyens et appareils ne figurent pas dans les listes, soit parce qu'ils bénéficient de la présomption susmentionnée (selon laquelle ils répondent aux conditions posées par l'art.”

“Selon ces principes, tel est le cas si l'affection entraîne des troubles physiques ou psychiques qui ont valeur de maladie et si le but de l'intervention est de remédier à ces circonstances pathologiques. Ce qui est déterminant, ce n'est donc pas l'existence d'un tableau clinique déterminé, mais que les troubles soient importants et qu'ils éludent suffisamment d'autres motifs, avant tout esthétiques. Ainsi, il suffit que les troubles et leur lien de causalité soient établis au degré de preuve de la vraisemblance prépondérante (ATF 121 V 211 c. 4 et 6b et les références), degré de preuve usité en droit des assurances sociales (voir c. 2.3 ci-dessus). Au cas particulier, il n'est pas remis en cause, et rien au dossier ne permet d'en douter, que les douleurs résultent des lipœdèmes. Il faut donc leur reconnaître le caractère de maladie. Se pose dès lors seulement la question de savoir si l'intervention du 8 mai 2020 était une prestation efficace, appropriée et économique au sens de l'art. 32 LAMal. 6. Conformément à l'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a délégué les compétences mentionnées à l’art. 33 al. 1 à 3 LAMal au Département fédéral de l'intérieur (DFI; voir art. 33 de l'ordonnance fédérale du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie [OAMal, RS 832.102]; ATF 128 V 159 c. 3a). Le DFI a fait usage de cette délégation de compétence en arrêtant l’ordonnance fédérale du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS, RS 832.112.31). L'annexe 1 de l'OPAS désigne ainsi les prestations qui ont été examinées par la commission compétente selon l'art. 33 let. a et c OAMal, dont les coûts sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins, ne sont pris en charge qu'à certaines conditions ou ne sont pas pris en charge (art. 1 OPAS). La liposuccion pour le traitement des douleurs en cas de lipœdème y figure depuis le 1er juillet 2021 (ch. 1.1), cette mesure étant en cours d'évaluation jusqu'au 31 décembre 2025. Certes, comme l'a relevé l'intimée (ch. 20 s. de la réponse), la cause doit être tranchée à l'aune de la règlementation en vigueur lors de la survenance des faits juridiquement déterminants (ATF 148 V 21 c.”

“) vergütet. Gemäss der aktualisierten Fassung des Anhangs 1 der KLV vom 28. November 2022 stehen sie für den Zeitraum vom 1. Januar 2023 bis zum 31. Dezember 2024 in Evaluation. Die Beurteilung von neuen oder umstrittenen Leistungen in der Krankenpflege-Leistungsverordnung und deren Anhang 1 erfolgt auf Antrag zuhanden der ELGK (vgl. E. 5.2 hiervor), die ein «Health Technology Assessment» durchführt. Für die Bewertung der ELGK hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit (WZW-Kriterien) hat das BAG eine Leitlinie herausgegeben (vgl. BAG Grundlagendokument, Operationalisierung der Kriterien «Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit», gültig ab 1. September 2022, S. 5, nachfolgend: Grundlagendokument). Die Vergütung leitet sich aus den Bewertungen der einzelnen WZW-Kriterien ab. Befindet die ELGK, dass ein oder mehrere WZW-Kriterien als teilweise erfüllt zu bewerten oder nicht klar sind, kommt es zur befristeten Vergütung / in Evaluation (Vergütung nach Art. 33 Abs. 3 KVG; Coverage with Evidence Development CED), mit oder ohne spezifische Voraussetzungen / Limitationen (vgl. Grundlagendokument S. 21, «Operationalisierung Vergütungsempfehlung»). Eine «Leistungspflicht in Evaluation» ist vorgesehen für bestehende kritische Evidenzlücken, die die Aspekte Wirksamkeit, Sicherheit, Wirtschaftlichkeit und Anwendungsbedingungen betreffen können (vgl. BAG Leistungen in Evaluation, CED-Checkliste, 10. September 2014). Laut Mitteilung des BAG vom August 2022 wird die Thematik der CAR-T-Zelltherapie im Rahmen des Health Technology Assessments durch die ELGK bearbeitet und es wird ein Bericht veröffentlicht. Das Assessment dient als Grundlage für die künftige Rückerstattungsverfügung «mit dem Ziel, die Sicherheit, Wirksamkeit, Kosten, Kosteneffizienz und budgetären Auswirkungen (...) bei den genannten Indikationen getrennt zu überprüfen. Zusätzlich werden ethische, rechtliche, soziale und organisatorische Aspekte in Bezug auf diese Therapien untersucht» (vgl. www.bag.”

“) vergütet. Gemäss der aktualisierten Fassung des Anhangs 1 der KLV vom 28. November 2022 stehen sie für den Zeitraum vom 1. Januar 2023 bis zum 31. Dezember 2024 in Evaluation. Die Beurteilung von neuen oder umstrittenen Leistungen in der Krankenpflege-Leistungsverordnung und deren Anhang 1 erfolgt auf Antrag zuhanden der ELGK (vgl. E. 5.2 hiervor), die ein «Health Technology Assessment» durchführt. Für die Bewertung der ELGK hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit (WZW-Kriterien) hat das BAG eine Leitlinie herausgegeben (vgl. BAG Grundlagendokument, Operationalisierung der Kriterien «Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit», gültig ab 1. September 2022, S. 5, nachfolgend: Grundlagendokument). Die Vergütung leitet sich aus den Bewertungen der einzelnen WZW-Kriterien ab. Befindet die ELGK, dass ein oder mehrere WZW-Kriterien als teilweise erfüllt zu bewerten oder nicht klar sind, kommt es zur befristeten Vergütung / in Evaluation (Vergütung nach Art. 33 Abs. 3 KVG; Coverage with Evidence Development CED), mit oder ohne spezifische Voraussetzungen / Limitationen (vgl. Grundlagendokument S. 21, «Operationalisierung Vergütungsempfehlung»). Eine «Leistungspflicht in Evaluation» ist vorgesehen für bestehende kritische Evidenzlücken, die die Aspekte Wirksamkeit, Sicherheit, Wirtschaftlichkeit und Anwendungsbedingungen betreffen können (vgl. BAG Leistungen in Evaluation, CED-Checkliste, 10. September 2014). Laut Mitteilung des BAG vom August 2022 wird die Thematik der CAR-T-Zelltherapie im Rahmen des Health Technology Assessments durch die ELGK bearbeitet und es wird ein Bericht veröffentlicht. Das Assessment dient als Grundlage für die künftige Rückerstattungsverfügung «mit dem Ziel, die Sicherheit, Wirksamkeit, Kosten, Kosteneffizienz und budgetären Auswirkungen (...) bei den genannten Indikationen getrennt zu überprüfen. Zusätzlich werden ethische, rechtliche, soziale und organisatorische Aspekte in Bezug auf diese Therapien untersucht» (vgl. www.bag.”

“Si l’une d’entre elles permet d’arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l’assuré n’a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3). 3.3 Selon l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal. D'après l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine également dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation. Le DFI, auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l'art. 33 let. a et c OAMal), a promulgué l'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31).   Conformément à l'art. 1 OPAS, l'annexe 1 de cette ordonnance énumère les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal - dispositions reprenant textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal - dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l'assurance-maladie (CFPP) et dont l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec ou sans condition, ou ne les prend pas en charge. Cette annexe ne contient pas une énumération exhaustive des prestations (remarques préliminaires à l'annexe 1 de l'OPAS; ATF 142 V 249 consid. 4.2 p. 251).  En présence de prestations fournies par un médecin (ou par un chiropraticien), qui n'ont pas été soumises à l'avis de la commission (art.”

“Dans ce contexte légal, les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l’autorité compétente ; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la LAMal (protection tarifaire, art. 44 LAMal). c) Aux termes de l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal. L'art. 33 al. 3 LAMal prévoit également que le Conseil fédéral détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation. Le Département fédéral de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l'art. 33 let. a et c OAMal [ordonnance fédérale du 27 juin 1995 ; RS 832.102]), a promulgué l'ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS ; RS 832.112.31). Conformément à l'art. 1 OPAS, l'annexe 1 à cette ordonnance énumère les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal – dispositions reprenant textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal – dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission fédérale des prestations générales et des principes et dont les coûts sont pris en charge, avec ou sans condition, ou ne sont pas pris en charge. Cette annexe ne contient pas une énumération exhaustive des prestations (cf. remarques préliminaires à l’annexe 1 de l'OPAS). En effet, d'innombrables traitements médicaux, moyens et appareils ne figurent pas dans les listes, soit parce qu'ils bénéficient de la présomption susmentionnée (selon laquelle ils répondent aux conditions posées par l'art.”

“Die OKP deckt gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG unter anderem die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Der Leistungskatalog umfasst gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG insbesondere auch einen Beitrag an medizinisch notwendige Transportkosten sowie an die Rettungskosten. Der Bundesrat konkretisiert gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG. Diese Aufgabe kann er dem Departement oder dem Bundesamt übertragen (Art. 33 Abs. 5 KVG), was er in Art. 33 lit. g der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) vom 27. Juni 1995 bezüglich des in Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG vorgesehen Beitrags an die Transport- und Rettungskosten getan hat. Das EDI hat gestützt auf diese Kompetenzdelegation Art. 26 KLV erlassen. Demnach übernimmt die Versicherung 50% der Kosten von medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer, wenn der Gesundheitszustand des Patienten oder der Patientin den Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht zulässt. Pro Kalenderjahr wird maximal ein Betrag von Fr. 500.-- übernommen (Art. 26 Abs. 1 KLV).”

“Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen und Grundsätze des KVG zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 25-31 KVG zutreffend dargelegt (Art. 32 Abs. 1 KVG; BGE 145 V 116 E. 3.2.2; 137 V 295 E. 6.1 und E. 6.2 sowie BGE 136 V 395 E. 7.4). Darauf wird verwiesen. Mit Blick auf den Streitgegenstand ist hervorzuheben, dass sich die Zweckmässigkeit nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der mit ihr verbundenen Risiken im Verhältnis zum therapeutischen Zweck beurteilt (vgl. BGE 137 V 295 E. 6.2). Zu ergänzen sind die vorinstanzlichen Ausführungen zudem dahingehend, dass für eine im Anhang 1 der Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) nicht genannte Behandlungsmethode die gesetzliche Vermutung gilt, eine in der Schweiz von Ärztinnen und Ärzten erbrachte Leistung sei wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (Art. 33 Abs. 1 KVG; BGE 142 V 249 E. 4.2; 129 V 167 E. 4; GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 8 zu Art. 33 KVG).”

“1 LAMal, selon lequel le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. Comme le Tribunal fédéral des assurances l'a déjà relevé à propos de l'art. 23 de l'ancienne loi sur l'assurance-maladie (LAMA, en vigueur jusqu'au 31 décembre 1995), dont le contenu était analogue, les caisses sont en droit de refuser la prise en charge de mesures thérapeutiques inutiles ou de mesures qui auraient pu être remplacées par d'autres, moins onéreuses ; elles y sont d'ailleurs obligées, dès lors qu'elles sont tenues de veiller au respect du principe de l'économie du traitement (François-Xavier DESCHENAUX, Le précepte de l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in : Mélanges pour le 75ème anniversaire du TFA, Berne 1992, p. 537). Ce principe ne concerne pas uniquement les relations entre caisses et fournisseurs de soins. Il est également opposable à l'assuré, qui n'a aucun droit au remboursement d'un traitement non économique (ATF 125 V 98 consid. 2b et la jurisprudence citée). 4.             Selon l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal. D'après l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine également dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation. Le Département fédéral de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l'art. 33 let. a et c de l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 [OAMal - RS 832.102]), a promulgué l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS ‑ RS 832.”

“De telles ordonnances ont incontestablement le statut de titre et peuvent donc être l'objet d'un faux matériel, notamment lorsqu'elles sont fournies en annexe à une facture renvoyée à une assurance afin de prouver le caractère remboursable d'une prestation. Il ressort en outre de l'art. 51 de l'Ordonnance sur les médicaments (OMéd) a contrario que la signature d'une telle ordonnance doit être réalisée par son auteur apparent. Les autres informations contenues sur celle-ci, soit notamment sa date de rédaction, ainsi que le nom de la préparation ou du principe actif, son dosage et ses prescriptions d'utilisation (cf. art. 51 al. 1 OMéd) peuvent en revanche être rédigées par un tiers, et notamment par un secrétariat, pourvu que cela ne se fasse pas à l'insu de l'auteur apparent, à savoir le médecin prescripteur. Si cette disposition ne trouve pas directement application aux ordonnances autorisant la réalisation d'une prestation médicale sujette à remboursement, au sens de l'art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal et de l'art. 5 de l'Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins en lien avec l'art. 33 LAMal, il n'existe pas de motif de prévoir des exigences plus strictes s'agissant d'un bon de physiothérapie dont la dangerosité intrinsèque est par nature inférieure aux ordonnances permettant la délivrance de médicaments ou de stupéfiants. En conséquence, lorsque la date ou le contenu d'une ordonnance pour des séances de physiothérapie est modifié avec le consentement oral du médecin prescripteur, le document amendé ne constitue pas un faux matériel. Il en va de même d'une modification autorisée par le secrétariat de ce médecin, pour autant qu'il s'agisse d'une modification mineure pouvant, dans la pratique usuelle entre physiothérapeutes et médecins, être validée par ledit secrétariat, comme une modification de date ou le rajout d'une mention "deux traitements par jour" sans que le nombre total de traitements soit modifié et que le physiothérapeute n'ait pas eu connaissance d'une pratique contraire d'un médecin particulier. Seules les modifications de bons de physiothérapie par le secrétariat de D______ SA sortant de ce cadre peuvent donc constituer des faux matériels.”

“Gestützt auf die dem Bundesrat in Art. 33 Abs. 5 KVG eingeräumte Delegationskompetenz hat er die Befugnis zum Erlass der von der OKP zu übernehmenden Präventivmassnahmen an das Eidgenössische Departement des Innern subdelegiert (Art. 33 Bst. d KVV). Dieses hat die versicherten Präventivmassnahmen als Positivliste in Art. 12 KLV im Einzelnen bezeichnet (vgl. auch BGE 129 V 171 E. 3.2; Urteil des BGer 9C_12/2022 vom 26. Oktober 2022 E. 3.2 m.w.H.). Gestützt auf die KLV übernimmt die OKP unter anderem die Kosten für die in Art. 12(...) KLV genannten Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten (vgl. Art. 12 KLV). Insbesondere übernimmt die OKP die Kosten für die D._______-Gabe zur E._______-Prophylaxe (...) (vgl. Art. 12[...] KLV). 5.1.3 Gemeinsames Merkmal der im krankenversicherungsrechtlichen Listensystem vorgesehenen Positivlisten ist, dass ihnen verbindlicher und abschliessender Charakter zukommt, weil die Krankenversicherer gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG keine anderen Kosten als diejenigen für Leistungen nach den Art. 25 bis Art. 33 KVG übernehmen dürfen. Diese gesetzliche Ordnung schliesst die Übernahme der Kosten von nicht auf einer Positivliste aufgeführten Leistungen grundsätzlich aus (BGE 146 V 240 E. 5.2; Urteile des BGer 9C_12/2022 E. 3.2 m.w.H. und K 55/05 vom 24. Oktober 2005 E. 1.3 m.H.). 5.2 Die Parteien äussern sich zur umstrittenen Limitierung im Wesentlichen folgendermassen: 5.2.1 Beschwerdeweise bringt die Beschwerdeführerin vor, die im Jahr 2021 angeordnete Limitierung stehe im Widerspruch zur etablierten Praxis der Vorinstanz. Wiederholt habe die Vorinstanz die Zweckmässigkeit ohne Einschränkungen bestätigt. Es sei weder bei der Aufnahme von B._______ im Jahr (...) noch bei der dreijährlichen Überprüfung im Jahr 2017 eine Limitation verlangt worden. Auch die Neuaufnahmen der Arzneimittel O._______ und J._______ im (...) beziehungsweise (...) seien ohne Limitation beziehungsweise Einschränkung auf die Prophylaxe einer E._______ (...), Therapie einer E._______ oder F._______ und Therapie bei chronischer G.”

“Gestützt auf die dem Bundesrat in Art. 33 Abs. 5 KVG eingeräumte Delegationskompetenz hat er die Befugnis zum Erlass der von der OKP zu übernehmenden Präventivmassnahmen an das Eidgenössische Departement des Innern subdelegiert (Art. 33 Bst. d KVV). Dieses hat die versicherten Präventivmassnahmen als Positivliste in Art. 12 KLV im Einzelnen bezeichnet (vgl. auch BGE 129 V 171 E. 3.2; Urteil des BGer 9C_12/2022 vom 26. Oktober 2022 E. 3.2 m.w.H.). Gestützt auf die KLV übernimmt die OKP unter anderem die Kosten für die in Art. 12(...) KLV genannten Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten (vgl. Art. 12 KLV). Insbesondere übernimmt die OKP die Kosten für die D._______-Gabe zur E._______-Prophylaxe (...) (vgl. Art. 12[...] KLV). 5.1.3 Gemeinsames Merkmal der im krankenversicherungsrechtlichen Listensystem vorgesehenen Positivlisten ist, dass ihnen verbindlicher und abschliessender Charakter zukommt, weil die Krankenversicherer gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG keine anderen Kosten als diejenigen für Leistungen nach den Art. 25 bis Art. 33 KVG übernehmen dürfen. Diese gesetzliche Ordnung schliesst die Übernahme der Kosten von nicht auf einer Positivliste aufgeführten Leistungen grundsätzlich aus (BGE 146 V 240 E. 5.2; Urteile des BGer 9C_12/2022 E. 3.2 m.w.H. und K 55/05 vom 24. Oktober 2005 E. 1.3 m.H.). 5.2 Die Parteien äussern sich zur umstrittenen Limitierung im Wesentlichen folgendermassen: 5.2.1 Beschwerdeweise bringt die Beschwerdeführerin vor, die im Jahr 2021 angeordnete Limitierung stehe im Widerspruch zur etablierten Praxis der Vorinstanz. Wiederholt habe die Vorinstanz die Zweckmässigkeit ohne Einschränkungen bestätigt. Es sei weder bei der Aufnahme von B._______ im Jahr (...) noch bei der dreijährlichen Überprüfung im Jahr 2017 eine Limitation verlangt worden. Auch die Neuaufnahmen der Arzneimittel O._______ und J._______ im (...) beziehungsweise (...) seien ohne Limitation beziehungsweise Einschränkung auf die Prophylaxe einer E._______ (...), Therapie einer E._______ oder F._______ und Therapie bei chronischer G.”

“Nach Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (vgl. Art. 33 lit. a KVV [SR 832.102] und Art. 1 KLV [832.112.31] in Verbindung mit Anhang 1 KLV). Art. 33 Abs. 1 KVG erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der ärztlichen und chiropraktorischen Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist (BGE 125 V 21 E. 5b). Diese gesetzliche Ordnung enthält insofern eine für den die Kostenvergütung anbegehrenden Versicherten vorteilhafte Ordnung, als im Falle einer seitens eines Arztes (oder Chiropraktors) erbrachten Leistung die Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern die ärztlich erbrachte Leistung nicht (seitens des Bundesrates bzw. des Eidgenössischen Departementes des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärzten (und Chiropraktoren) als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b). Hält ein Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene ärztliche (oder chiropraktorische) Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes die Verhältnisse abzuklären (z.B. durch Einholung eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu verfügen (BGE 129 V 167 E. 3.2; vgl. auch BGE 136 V 84 E. 2.1). Die Pflichtleistungsvermutung kann somit im Einzelfall durch den Krankenversicherer im Rahmen einer Verfügung oder gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber im Sinne einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden (vgl.”

“1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen (oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen) erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (vgl. Art. 33 Abs. 1 lit. a KVV [SR 832.102] und Art. 1 KLV [SR 832.112.31] in Verbindung mit Anhang 1 KLV). Die Bestimmung erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der ärztlichen (und chiropraktorischen) Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist (BGE 125 V 21 E. 5b). Die gesetzliche Ordnung ist für den die Kostenvergütung anbegehrenden Versicherten insofern vorteilhaft, als im Falle einer von einem Arzt oder einer Ärztin (oder einem Chiropraktor oder einer Chiropraktorin) erbrachten Leistung die Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern die entsprechende Leistung nicht (seitens des Bundesrates bzw. des Eidgenössischen Departements des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärzten oder Ärztinnen (oder Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen) als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b). Hält ein Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene ärztliche (oder chiropraktorische) Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes die Verhältnisse abzuklären (z.B. durch Einholung eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu verfügen (BGE 129 V 167 E. 3.2; vgl. auch BGE 136 V 84 E. 2.1). Die gesetzliche Pflichtleistungsvermutung kann somit im Einzelfall durch den Krankenversicherer im Rahmen einer Verfügung oder gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber im Sinne einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden (zum Ganzen: Urteil 9C_712/2020 vom 24.”

“33 KVG verankerte gesetzliche Ordnung unterscheidet dabei danach, um welche Art von Leistungserbringern und/oder um welche Art von erbrachten Leistungen (Leistungsarten) es geht (BGE 129 V 167 E. 3.2). Nach Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärztinnen oder Ärzten oder von Chiropraktorinnen und Chiropraktoren erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der OKP nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (vgl. Art. 33 lit. a KVV und Art. 1 KLV in Verbindung mit Anhang 1 KLV). Art. 33 Abs. 1 KVG erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der ärztlichen und chiropraktorischen Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist (BGE 125 V 21 E. 5b). Diese gesetzliche Ordnung enthält insofern eine für die um Kostenvergütung ersuchende versicherte Person vorteilhafte Ordnung, als im Falle einer beispielsweise ärztlicherseits erbrachten Leistung die Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern jene nicht (seitens des Bundesrats bzw. des Eidgenössischen Departements des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) explizit von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärztinnen und Ärzten als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die OKP entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b). Hält ein Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene ärztliche (oder chiropraktorische) Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes die Verhältnisse abzuklären (z.B. durch Einholung eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu verfügen (BGE 129 V 167 E. 3.2 und 4; vgl. auch BGE 136 V 84 E. 2.1). Die Pflichtleistungsvermutung kann somit im Einzelfall durch den Krankenversicherer im Rahmen einer Verfügung oder gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber im Sinne einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden (Urteil 9C_702/2023 vom 15.”

“Die gesetzliche Vermutung, wonach die Krankheitsbehandlung den gesetzlichen Prinzipien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit entspricht, gilt für Ärzte und Chiropraktoren grundsätzlich (Art. 33 Abs. 1 KVG), für Physiotherapeuten hingegen nur, soweit deren (ärztlich angeordnete) Leistungen von der Positivliste nach Art. 5 Abs. 1 KLV erfasst sind (Art. 33 Abs. 2 KVG; BGE 129 V 167 E. 3.2 und E. 4). Überdies ist diese Vermutung aufgrund der in Art. 5 Abs. 4 KLV festgehaltenen formellen Anforderung einer vertrauensärztlichen Überprüfung auf den Umfang von 36 physiotherapeutischen Sitzungen beschränkt (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 23. Dezember 2010, 9C_374/2010, E. 3.2). Darüberhinausgehend soll der Miteinbezug des Vertrauensarztes sicherstellen, dass nicht über das erforderliche Mass therapiert wird (vgl. Eugster, Krankenversicherung, S. 537).”

“des Eidgenössischen Departementes des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärzten (und Chiropraktoren) als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b). Hält ein Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene ärztliche (oder chiropraktorische) Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes die Verhältnisse abzuklären (z.B. durch Einholung eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu verfügen (BGE 129 V 167 E. 3.2 und 4; vgl. auch BGE 136 V 84 E. 2.1). Die Pflichtleistungsvermutung kann somit im Einzelfall durch den Krankenversicherer im Rahmen einer Verfügung oder gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber im Sinne einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden (Urteile 9C_41/2022 vom 8. September 2022 E. 3.2, in: SVR, 2023 KV Nr. 2 S. 6; 9C_712/2020 vom 24. Januar 2022 E. 3.3, in: SVR, 2022 KV Nr. 13 S. 75; KERSTIN NOËLLE VOKINGER/MARTIN ZOBL, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz / Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 2 zu Art. 33 KVG).”                              2.4.  L’art. 1 OPre, nel tenore in vigore dal 1° luglio 2020, prevede che l’allegato 1 indica le prestazioni di cui all’articolo 33 lettere a e c OAMal, che sono state esaminate dalla Commissione federale delle prestazioni generali e delle questioni fondamentali e di cui l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (assicurazione) assume i costi (lett. a), assume i costi a determinate condizioni (let. b), non assume i costi (let. c; cfr. anche RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid. 4a).                                     Nell’allegato 1 dell’OPre, per quanto qui d’interesse, relativamente alla dermatologia (capitolo 5), figura quanto segue:   " (…) Terapia al laser in caso di - cicatrici dell’acne                                                 No 1.”

“Gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gehören zu den zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) übernommenen Leistungen (Pflichtleistungen) unter anderem ärztlich verordnete Arzneimittel, und gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat diese Leistungen näher, wobei er diese Aufgabe delegieren kann (Art. 33 Abs. 5 KVG). Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG erstellt das Bundesamt (für Gesundheit) eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste; SL).”

“1 KVG verleiht dem Bundesrat im Hinblick auf die Wahrung der Prinzipien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit die Kompetenz, die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen zu bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (vgl. BGE 129 V 167 E. 3.2). Ferner wird dem Bundesrat in Art. 33 Abs. 2 KVG aufgetragen, die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG sowie die Leistungen nach Art. 26, Art. 29 Abs. 2 lit. a und c und Art. 31 Abs. 1 KVG näher zu bezeichnen, und in Art. 33 Abs. 3 KVG erhält der Bundesrat die Kompetenz, zu bestimmen, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet. Nach Art. 33 Abs. 4 KVG setzt der Bundesrat Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten, und sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen; sodann hat der Bundesrat gemäss Art. 33 Abs. 5 KVG die Möglichkeit, die Aufgaben nach Art. 33 Abs. 1-3 KVG dem Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) oder dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zu übertragen.     Von der Delegationskompetenz in Art. 33 Abs. 5 KVG hat der Bundesrat mit dem Erlass von Art. 33 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) Gebrauch gemacht und es in lit. a-d dieser Bestimmung an das EDI delegiert, die Leistungen gemäss Art. 33 Abs. 1-3 KVG nach Anhören der zuständigen Kommission zu bezeichnen. Das EDI hat die entsprechenden Regelungen in der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) getroffen. Was die Leistungen nach Art. 33 lit. a und lit. c KVV beziehungsweise Art. 33 Abs. 1 und Abs. 3 KVG betrifft (keine oder von bestimmten Bedingungen abhängige Kostenübernahme zum einen, Kostenübernahme bei neuen oder umstrittenen Leistungen zum andern), so wird in Art. 1 Abs. 1 KLV auf den Anhang 1 verwiesen, der diejenigen Leistungen bezeichnet, die von der Eidgenössischen Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung a.”

“1ter KLV beginnt die MTT mit einer Einführung in das Training an Geräten und ist maximal drei Monate nach der Einführung abgeschlossen. Der medizinischen Trainingstherapie geht eine physiotherapeutische Einzelbehandlung voran (Satz 2). 4.3 Laut Art. 5 Abs. 2 KLV übernimmt die Versicherung je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens 9 Sitzungen. Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht (Langzeitbehandlung), zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die Physiotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann (Art. 5 Abs. 4 KLV). 4.4 Die gesetzliche Vermutung, wonach die Krankheitsbehandlung den gesetzlichen Prinzipien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit entspricht, gilt für Ärzte und Chiropraktoren grundsätzlich (Art. 33 Abs. 1 KVG), für Physiotherapeuten hingegen nur, soweit deren (ärztlich angeordnete) Leistungen von der Positivliste nach Art. 5 Abs. 1 KLV erfasst sind (Art. 33 Abs. 2 KVG; BGE 129 V 167 E. 3.2 und E. 4). Überdies ist diese Vermutung aufgrund der in Art. 5 Abs. 4 KLV festgehaltenen formellen Anforderung einer vertrauensärztlichen Überprüfung auf den Umfang von 36 physiotherapeutischen Sitzungen beschränkt (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 23. Dezember 2010, 9C_374/2010, E. 3.2). Darüberhinausgehend soll der Miteinbezug des Vertrauensarztes sicherstellen, dass nicht über das erforderliche Mass therapiert wird (vgl. Eugster, Krankenversicherung, S. 537). 4.5 Die gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen nach Art. 2a der Verordnung über die Festlegung und die Anpassung von Tarifstrukturen in der Krankenversicherung vom 20. Juni 2014 hält in Ziffer 7340 die Sitzungspauschale für die medizinische Trainingstherapie fest. Diese Sitzungspauschale umfasst die Einzelbetreuung zur Anamnese, Instruktion, Evaluation oder Anpassung des Trainingsprogramms in der MTT-Infrastruktur.”

“1ter KLV beginnt die MTT mit einer Einführung in das Training an Geräten und ist maximal drei Monate nach der Einführung abgeschlossen. Der medizinischen Trainingstherapie geht eine physiotherapeutische Einzelbehandlung voran (Satz 2). 4.3 Laut Art. 5 Abs. 2 KLV übernimmt die Versicherung je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens 9 Sitzungen. Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht (Langzeitbehandlung), zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die Physiotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann (Art. 5 Abs. 4 KLV). 4.4 Die gesetzliche Vermutung, wonach die Krankheitsbehandlung den gesetzlichen Prinzipien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit entspricht, gilt für Ärzte und Chiropraktoren grundsätzlich (Art. 33 Abs. 1 KVG), für Physiotherapeuten hingegen nur, soweit deren (ärztlich angeordnete) Leistungen von der Positivliste nach Art. 5 Abs. 1 KLV erfasst sind (Art. 33 Abs. 2 KVG; BGE 129 V 167 E. 3.2 und E. 4). Überdies ist diese Vermutung aufgrund der in Art. 5 Abs. 4 KLV festgehaltenen formellen Anforderung einer vertrauensärztlichen Überprüfung auf den Umfang von 36 physiotherapeutischen Sitzungen beschränkt (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 23. Dezember 2010, 9C_374/2010, E. 3.2). Darüberhinausgehend soll der Miteinbezug des Vertrauensarztes sicherstellen, dass nicht über das erforderliche Mass therapiert wird (vgl. Eugster, Krankenversicherung, S. 537). 4.5 Die gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen nach Art. 2a der Verordnung über die Festlegung und die Anpassung von Tarifstrukturen in der Krankenversicherung vom 20. Juni 2014 hält in Ziffer 7340 die Sitzungspauschale für die medizinische Trainingstherapie fest. Diese Sitzungspauschale umfasst die Einzelbetreuung zur Anamnese, Instruktion, Evaluation oder Anpassung des Trainingsprogramms in der MTT-Infrastruktur.”

“Die gesetzliche Vermutung, wonach die Krankheitsbehandlung den gesetzlichen Prinzipien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit entspricht, gilt für Ärzte und Chiropraktoren grundsätzlich (Art. 33 Abs. 1 KVG), für Physiotherapeuten hingegen nur, soweit deren (ärztlich angeordnete) Leistungen von der Positivliste nach Art. 5 Abs. 1 KLV erfasst sind (Art. 33 Abs. 2 KVG; BGE 129 V 167 E. 3.2 und E. 4). Überdies ist diese Vermutung aufgrund der in Art. 5 Abs. 4 KLV festgehaltenen formellen Anforderung einer vertrauensärztlichen Überprüfung auf den Umfang von 36 physiotherapeutischen Sitzungen beschränkt (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 23. Dezember 2010, 9C_374/2010, E. 3.2). Darüberhinausgehend soll der Miteinbezug des Vertrauensarztes sicherstellen, dass nicht über das erforderliche Mass therapiert wird (vgl. Eugster, Krankenversicherung, S. 537).”

“Zur Wahrung dieser für das Leistungsrecht der OKP fundamentalen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit sieht Art. 33 KVG ein System zur Bezeichnung der vergütungsfähigen Leistungen vor. Die in Art. 33 KVG verankerte gesetzliche Ordnung unterscheidet dabei danach, um welche Art von Leistungserbringern und/oder um welche Art von erbrachten Leistungen (Leistungsarten) es geht (BGE 129 V 167 E. 3.2). Nach Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärztinnen oder Ärzten oder von Chiropraktorinnen und Chiropraktoren erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der OKP nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (vgl. Art. 33 lit. a KVV und Art. 1 KLV in Verbindung mit Anhang 1 KLV). Art. 33 Abs. 1 KVG erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der ärztlichen und chiropraktorischen Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist (BGE 125 V 21 E. 5b). Diese gesetzliche Ordnung enthält insofern eine für die um Kostenvergütung ersuchende versicherte Person vorteilhafte Ordnung, als im Falle einer beispielsweise ärztlicherseits erbrachten Leistung die Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern jene nicht (seitens des Bundesrats bzw. des Eidgenössischen Departements des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) explizit von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärztinnen und Ärzten als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die OKP entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b). Hält ein Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene ärztliche (oder chiropraktorische) Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art.”

“Zur Wahrung dieser für das Leistungsrecht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fundamentalen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit sieht Art. 33 KVG ein System zur Bezeichnung der vergütungsfähigen Leistungen vor. Die in Art. 33 KVG verankerte gesetzliche Ordnung unterscheidet dabei danach, um welche Art von Leistungserbringern und/oder um welche Art von erbrachten Leistungen (Leistungsarten) es geht (BGE 129 V 167 E. 3.2). Nach Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (vgl. Art. 33 lit. a KVV [SR 832.102] und Art. 1 KLV [SR 832.112.31] in Verbindung mit Anhang 1 KLV). Art. 33 Abs. 1 KVG erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der ärztlichen und chiropraktorischen Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist (BGE 125 V 21 E. 5b). Diese gesetzliche Ordnung enthält insofern eine für den die Kostenvergütung anbegehrenden Versicherten vorteilhafte Ordnung, als im Falle einer seitens einer Ärztin oder eines Arztes (oder Chiropraktors) erbrachten Leistung die Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern die ärztlich erbrachte Leistung nicht (seitens des Bundesrates bzw. des Eidgenössischen Departementes des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärzten (und Chiropraktoren) als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b). Hält ein Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene ärztliche (oder chiropraktorische) Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art.”

“Zur Wahrung dieser für das Leistungsrecht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fundamentalen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit sieht Art. 33 KVG ein System zur Bezeichnung der vergütungsfähigen Leistungen vor. Die in Art. 33 KVG verankerte gesetzliche Ordnung unterscheidet dabei danach, um welche Art von Leistungserbringern und/oder um welche Art von erbrachten Leistungen (Leistungsarten) es geht (BGE 129 V 167 E. 3.2). Nach Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (vgl. Art. 33 lit. a KVV [SR 832.102] und Art. 1 KLV [832.112.31] in Verbindung mit Anhang 1 KLV). Art. 33 Abs. 1 KVG erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der ärztlichen und chiropraktorischen Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist (BGE 125 V 21 E. 5b). Diese gesetzliche Ordnung enthält insofern eine für den die Kostenvergütung anbegehrenden Versicherten vorteilhafte Ordnung, als im Falle einer seitens eines Arztes (oder Chiropraktors) erbrachten Leistung die Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern die ärztlich erbrachte Leistung nicht (seitens des Bundesrates bzw. des Eidgenössischen Departementes des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärzten (und Chiropraktoren) als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b). Hält ein Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene ärztliche (oder chiropraktorische) Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art.”

“2 Les mesures médicales visant à anticiper les éventuels effets secondaires indésirables d’une maladie et à remédier à ceux-ci, ne constituent pas des mesures diagnostiques ou thérapeutiques au sens de l’art. 25 LAMal ; il s’agit de mesures de prévention qu’il incombe à l’assurance-maladie obligatoire de prendre en charge, dans la mesure où celles-ci s’inscrivent dans la liste positive énoncée aux art. 12a-e OPAS. L’extraction et la conservation des spermatozoïdes ne figurent pas dans cette liste. 4.3 Selon l’art. 26 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts de certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi que des mesures préventives en faveur d’assurés particulièrement menacés. Ces examens ou mesures préventives sont effectués ou prescrits par un médecin. Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail, notamment, les prestations prévues à l'art. 26 LAMal. À l'art. 33 let. d OAMal, le Conseil fédéral, comme le permet l'art. 33 al. 5 LAMal, a délégué à son tour cette compétence au DFI. Faisant usage de cette sous-délégation, le DFI a édicté l'OPAS. L'art. 12 de cette ordonnance (dans sa version déterminante en l'espèce [cf. ATF 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467 consid. 1], en vigueur jusqu'au 31 décembre 2003) renferme une liste positive des mesures médicales de prévention prises en charge par l'assurance obligatoire des soins. La cryoconservation des spermatozoïdes n'y figure pas. Les mesures de prévention (art. 26 LAMal) ne doivent pas être confondues avec les mesures diagnostiques et thérapeutiques qui sont des prestations générales en cas de maladie (art. 25 al. 1 LAMal) : alors que pour être prises en charge les premières doivent être prescrites ou effectuées en l’absence de tout symptôme concret de maladie, de tout indice ou suspicion de maladie ou de menace fondée d’atteinte à la santé, afin de détecter à temps ou d’éviter une maladie dont la survenance apparaît comme une simple possibilité théorique, comme une possibilité lointaine, les secondes sont dispensées dans le cadre de l’examen ou du traitement d’une atteinte manifeste à la santé (le risque assuré, c’est-à-dire l’atteinte à la santé, s’est réalisé), en cas de suspicion concrète d’une maladie (la menace d’une atteinte à la santé est établie avec un degré de vraisemblance prépondérante) ou encore à un stade précoce du processus pathologique (« Krankheitsbehandlung im Frühstadium »).”

“L’atteinte à la santé doit atteindre un certain niveau de gravité, pour valoir comme maladie. La nécessité d’un traitement au sens de l’art. 3 LPGA existe lorsque l’atteinte à la santé limite les fonctions corporelles ou psychiques dans une telle mesure que le patient a besoin d’aide médicale, que le rétablissement sans aide médicale ne pourrait vraisemblablement pas être atteint ou pas dans un délai convenable, ou lorsqu’il ne peut pas être exigé du patient de vivre sans au moins une tentative de traitement. Selon l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c). Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail les prestations prévues à l'art. 31 al. 1 LAMal. Le Conseil fédéral, sur la base de l'art. 33 al. 5 LAMal, a délégué cette compétence au Département fédéral de l'intérieur (ci-après : DFI). Le DFI a fait usage de cette sous-délégation en arrêtant l’OPAS (ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie ; RS 832. 112.31), singulièrement les art. 17 à 19 de cette ordonnance. L'art. 17 OPAS (édicté en exécution de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal) liste les maladies graves et non évitables du système de la mastication. L'art. 18 OPAS (édicté en application de l'art. 31 al. 1 let. b LAMal), énumère les autres maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires ; il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme telles, des maladies du système de la mastication, mais qui ont des effets nuisibles sur ce dernier. Quant à l'art. 19 OPAS (édicté en exécution de l'art. 31 al. 1 let. c LAMal), il prévoit que l'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires aux traitements de certains foyers infectieux bien définis. La liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des soins selon les art.”

“Die OKP deckt gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG unter anderem die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Der Leistungskatalog umfasst gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG insbesondere auch einen Beitrag an medizinisch notwendige Transportkosten sowie an die Rettungskosten. Der Bundesrat konkretisiert gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG. Diese Aufgabe kann er dem Departement oder dem Bundesamt übertragen (Art. 33 Abs. 5 KVG), was er in Art. 33 lit. g der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) vom 27. Juni 1995 bezüglich des in Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG vorgesehen Beitrags an die Transport- und Rettungskosten getan hat. Das EDI hat gestützt auf diese Kompetenzdelegation Art. 26 KLV erlassen. Demnach übernimmt die Versicherung 50% der Kosten von medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer, wenn der Gesundheitszustand des Patienten oder der Patientin den Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht zulässt. Pro Kalenderjahr wird maximal ein Betrag von Fr. 500.-- übernommen (Art. 26 Abs. 1 KLV).”

“Die OKP deckt gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG unter anderem die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Der Leistungskatalog umfasst gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG insbesondere auch einen Beitrag an medizinisch notwendige Transportkosten sowie an die Rettungskosten. Der Bundesrat konkretisiert gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG. Diese Aufgabe kann er dem Departement oder dem Bundesamt übertragen (Art. 33 Abs. 5 KVG), was er in Art. 33 lit. g der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) vom 27. Juni 1995 bezüglich des in Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG vorgesehen Beitrags an die Transport- und Rettungskosten getan hat. Das EDI hat gestützt auf diese Kompetenzdelegation Art. 26 KLV erlassen. Demnach übernimmt die Versicherung 50% der Kosten von medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer, wenn der Gesundheitszustand des Patienten oder der Patientin den Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht zulässt. Pro Kalenderjahr wird maximal ein Betrag von Fr. 500.-- übernommen (Art. 26 Abs. 1 KLV).”

“Gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gehören zu den zulasten der OKP übernommenen Leistungen (Pflichtleistungen) unter anderem ärztlich verordnete Arzneimittel. Gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat diese Leistungen näher, wobei er diese Aufgabe delegieren kann (Art. 33 Abs. 5 KVG). Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG erstellt das Bundesamt für Gesundheit (BAG) eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste; SL).”

“Gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gehören zu den zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) übernommenen Leistungen (Pflichtleistungen) unter anderem ärztlich verordnete Arzneimittel, und gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat diese Leistungen näher, wobei er diese Aufgabe delegieren kann (Art. 33 Abs. 5 KVG). Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG erstellt das Bundesamt (für Gesundheit) eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste; SL).”

“) - lediglich die therapeutische Anwendung von B._______ durch die OKP vergütet werden. Eine prophylaktische Anwendung ist aufgrund der Limitierung von der Vergütung ausgeschlossen. Die Vorinstanz begründet die Limitierung mit der Umsetzung der in der KLV festgehaltenen Regelung. Gemäss Art. 12(...) KLV übernehme die OKP die Kosten für eine D._______-Gabe zur E._______-Prophylaxe ausschliesslich (...). Eine Vergütung der D._______-Präparate zur Prophylaxe über die Regelung der KLV hinaus sei nicht zulässig (BAG-act. 1 Beilage 4 S. 1). 5.1 Dem Gesetz sowie den beiden Verordnungen ist in dieser Hinsicht - in Ergänzung zur Erwägung 4 - Folgendes zu entnehmen: 5.1.1 Die OKP übernimmt die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind. Die Untersuchungen oder vorsorglichen Massnahmen werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeordnet (Art. 26 KVG). 5.1.2 Gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat in einer Positivliste unter anderem die Leistungen für medizinische Prävention im Sinne von Art. 26 KVG. Gestützt auf die dem Bundesrat in Art. 33 Abs. 5 KVG eingeräumte Delegationskompetenz hat er die Befugnis zum Erlass der von der OKP zu übernehmenden Präventivmassnahmen an das Eidgenössische Departement des Innern subdelegiert (Art. 33 Bst. d KVV). Dieses hat die versicherten Präventivmassnahmen als Positivliste in Art. 12 KLV im Einzelnen bezeichnet (vgl. auch BGE 129 V 171 E. 3.2; Urteil des BGer 9C_12/2022 vom 26. Oktober 2022 E. 3.2 m.w.H.). Gestützt auf die KLV übernimmt die OKP unter anderem die Kosten für die in Art. 12(...) KLV genannten Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten (vgl. Art. 12 KLV). Insbesondere übernimmt die OKP die Kosten für die D._______-Gabe zur E._______-Prophylaxe (...) (vgl. Art. 12[...] KLV). 5.1.3 Gemeinsames Merkmal der im krankenversicherungsrechtlichen Listensystem vorgesehenen Positivlisten ist, dass ihnen verbindlicher und abschliessender Charakter zukommt, weil die Krankenversicherer gemäss Art.”

“Das EDI bezeichnet nach Anhören der zuständigen Kommission (Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen, Leistungs- und Grundsatzkommission, ELGK, Art. 37a lit. a und Art. 37d KVV) unter anderem die medizinischen Präventionsmassnahmen nach Art. 26 KVG (Art. 33 lit. d KVV). Zu diesen gehören insbesondere die im Streit liegenden Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten, welche in Art. 12b KLV in einer sogenannten Positivliste (BGE 129 V 167 E. 3.2, Urteil K 55/05 vom 24. Oktober 2005 E. 1.2.1 mit Hinweis) Eingang gefunden haben (Art. 12 lit. b KLV). In diesem Rahmen wird eine medizinische Leistung erst ab dem Zeitpunkt der Aufnahme in die Liste zur Pflichtleistung (VOKINGER/ZOBL in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz, Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 1. Aufl., 2020 [nachfolgend: BSK KVG/KVAG], N 4 zu Art. 33 KVG).”

“Le critère de l’économicité intervient lorsqu’il existe dans le cas particulier plusieurs alternatives diagnostiques ou thérapeutiques appropriées. Il y a alors lieu de procéder à une balance entre coûts et bénéfices de chaque mesure. Si l’une d’entre elles permet d’arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l’assuré n’a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse (ATF 128 V 54 consid. 1b et les références citées ; 127 V 138 consid. 5 ; 124 V 196 consid. 4 ; TFA K 29/96 du 16 septembre 1997 consid. 3c in RAMA 1998 p. 1). Le critère de l’économicité ne concerne pas seulement le type et l’étendue des mesures diagnostiques ou thérapeutiques à accomplir, mais touche également la forme du traitement, notamment les questions de savoir si une mesure doit être effectuée sous forme ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et de quelle institution de soins ou service de celle-ci le cas de la personne assurée relève d’un point de vue médical (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3 ; 126 V 334 consid. 2b). c) Aux termes de l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. L'art. 33 al. 3 LAMal prévoit également que le Conseil fédéral détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation. Comme l'y autorise l'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a délégué les compétences susmentionnées au Département fédéral de l'intérieur (DFI) (art. 33 let. a et c OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102]). Le DFI a fait usage des prérogatives conférées par les art. 33 let. a et c OAMal en promulguant et en actualisant régulièrement l'Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS ; RS 832.112.31).”

“Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation (art. 42 al. 3 LAMal). De plus, les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix, lesquels sont fixés par convention avec les assureurs (conventions tarifaires) ou, dans les cas prévus par la loi, par l’autorité compétente (art. 43 LAMal). Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l’hôpital (au sens de l’art. 39 al. 1 LAMal), les parties à une convention conviennent de forfaits ; en règle générale, il s’agit de forfaits par cas (art. 49 al. 1 LAMal). Dans ce contexte légal, les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l’autorité compétente ; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la LAMal (protection tarifaire, art. 44 LAMal). c) Aux termes de l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal. L'art. 33 al. 3 LAMal prévoit également que le Conseil fédéral détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation. Le Département fédéral de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l'art. 33 let. a et c OAMal [ordonnance fédérale du 27 juin 1995 ; RS 832.102]), a promulgué l'ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS ; RS 832.”

“1 LAMal, selon lequel le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. Comme le Tribunal fédéral des assurances l'a déjà relevé à propos de l'art. 23 de l'ancienne loi sur l'assurance-maladie (LAMA, en vigueur jusqu'au 31 décembre 1995), dont le contenu était analogue, les caisses sont en droit de refuser la prise en charge de mesures thérapeutiques inutiles ou de mesures qui auraient pu être remplacées par d'autres, moins onéreuses ; elles y sont d'ailleurs obligées, dès lors qu'elles sont tenues de veiller au respect du principe de l'économie du traitement (François-Xavier DESCHENAUX, Le précepte de l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in : Mélanges pour le 75ème anniversaire du TFA, Berne 1992, p. 537). Ce principe ne concerne pas uniquement les relations entre caisses et fournisseurs de soins. Il est également opposable à l'assuré, qui n'a aucun droit au remboursement d'un traitement non économique (ATF 125 V 98 consid. 2b et la jurisprudence citée). 4.             Selon l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal. D'après l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine également dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation. Le Département fédéral de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l'art. 33 let. a et c de l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 [OAMal - RS 832.102]), a promulgué l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS ‑ RS 832.”

“Das Konzept der Umschreibung der Leistungspflicht nach Art. 33 Abs. 1 KVG bedeutet, dass grundsätzlich alle ärztlichen Leistungen vergütet werden, wenn nicht etwas Anderes bestimmt wird (Kieser Ueli/Gehring Kaspar/Bollinger Susanne, in: KVG/UVG Kommentar, Bundesgesetze über die Krankenversicherung, die Unfallversicherung und den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) mit weiteren Erlassen, Zürich 2018, Art. 33, N 3). Zur Wahrung der für das Leistungsrecht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fundamentalen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit sieht Art. 33 KVG ein System zur Bezeichnung der vergütungsfähigen Leistungen vor. Die in Art. 33 KVG verankerte gesetzliche Ordnung unterscheidet dabei danach, um welche Art von Leistungserbringern und/oder um welche Art von erbrachten Leistungen (Leistungsarten) es geht. Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (Art.”

“Zur Wahrung der für das Leistungsrecht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fundamentalen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit sieht Art. 33 KVG ein System zur Bezeichnung der vergütungsfähigen Leistungen vor. Dabei haben von Ärzten erbrachte Leistungen die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b).     Die Pflichtleistungsvermutung kann im Einzelfall jedoch entweder durch den Krankenversicherer im Rahmen einer Verfügung (vgl. BGE 129 V 167 E. 3.2; vgl. auch BGE 136 V 84 E. 2.1) oder gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber im Sinne einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden. Der Verordnungsgeber kann auch neue oder umstrittene Behandlungen von den Pflichtleistungen ausschliessen, bis sie einer methodischen Überprüfung auf Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit standhalten (Art. 33 Abs. 3 KVG). Er hat zudem die Möglichkeit, neue Techniken oder Methoden lediglich für bestimmte Indikationen zuzulassen, wenn nur in diesem Bereich Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt ist. Ebenso kann er sich noch in Abklärung befindliche Leistungen auf Zusehen hin und unter der Auflage des definitiven Nachweises der Voraussetzungen von Art. 32 KVG zulassen (vgl. im Detail: Urteile des Bundesgerichts 9C_224/2009 vom 11. September 2009 E. 2.2 und 9C_712/2020 vom 24. Januar 2020 E. 3.3).     Es ist Anhang 1 zur Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV), der im umschriebenen Sinne diejenigen Leistungen bezeichnet, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen, nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen oder aber nicht übernommen werden (Art. 1 KLV).”

“Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV). Er legt den Umfang der Vergütungspflicht bei neuen oder umstrittenen Leistungen fest, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (Art. 33 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. c KVV). Der Bundesrat setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten (Art. 33 Abs. 4 erster Satz KVG).     Laut Art. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV), erlassen durch das Eidgenössische Departement des Innern (EDI), bezeichnet der Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 lit. a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden (lit. a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (lit.”

“Art. 33 KVG überträgt die Detailgestaltung der Leistungen dem Verordnungsgeber und beschreibt in Abs. 1-3 ein dreigliedriges System, mit dem der Bundesrat jene Leistungen zu bezeichnen hat, die entweder übernommen oder nicht übernommen oder teilweise übernommen werden (gesetzliches System der Leistungsbezeichnung). Unter anderem bestimmt der Bundesrat, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (Art. 33 Abs. 3 KVG; «Leistungspflicht in Evaluation»). Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten (Art. 33 Abs. 4 KVG). Er kann die Aufgaben nach Art. 33 Abs. 1-3 KVG dem Departement oder dem Bundesamt übertragen (Art. 33 Abs. 5 KVG). Der Bundesrat hat das gesetzliche System zur Bezeichnung der vergütungsfähigen Leistungen auf Verordnungsstufe in Positiv- und Negativlisten umgesetzt (Art. 33 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung, KVV, SR 832.102). Das Departement wiederum hat das Listenprinzip weitgehend mit dem Erlass der KLV umgesetzt (vgl. BGE 129 V 167 E. 3.1 ff.; Urteil des BVGer C-6460/2011 vom 24. Juni 2014 E. 4.2.1 und E. 4.2.2 m.w.H.). Laut Art. 1 KLV führt das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) im Anhang 1 der KLV «diejenigen Leistungen (auf), die nach Artikel 33 Buchstaben a und c KVV von der Eidgenössischen Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen (ELGK) geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (a) übernommen werden; (b) nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden; (c) nicht übernommen werden».”

“Nach Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. Von dieser Kompetenz hat der Bundesrat in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) vom 29. September 1995 Gebrauch gemacht. Ziffer 3 des Anhangs 1a KLV sieht vor, dass Operationen einer Inguinalhernie, laparaskopisch, ab dem 1. Januar 2019 grundsätzlich ambulant durchzuführen sind, wenn sie nur eine einzige Körperseite betreffen und es sich nicht um eine Rezidivoperation handelt. Die Kosten für eine stationäre Behandlung werden von der obligatorischen Versicherung gemäss Art. 3c Abs. 1 KLV nur übernommen, wenn eine ambulante Durchführung wegen besonderer Umstände nicht zweckmässig oder wirtschaftlich ist. Eine ambulante Durchführung ist gemäss Abs. 2 wegen besonderer Umstände nicht zweckmässig oder wirtschaftlich, wenn eines der Kriterien nach Anhang 1a Ziffer II KLV erfüllt ist.”

“Se fondant sur l'avis de son médecin-conseil, elle considère que l'ostéomyélite pouvait être traitée sans extraction de dents, ajoutant que cette appréciation a été corroborée par le dentiste traitant, qui a mis en lien l'extraction avec une mauvaise hygiène dentaire et un mauvais entretien. Il en découle que les extractions et la pose d'une prothèse étaient évitables et ne peuvent être mises à la charge de l'assurance de base. Aucun autre échange d'écritures n'a été ordonné entre les parties. Il sera fait état des arguments, développés par celles-ci à l'appui de leurs conclusions, dans les considérants de droit du présent arrêt, pour autant que cela soit utile à la solution du litige. en droit 1. Interjeté en temps utile et dans les formes légales par un assuré directement touché par la décision attaquée, le recours est recevable. 2. Selon l'art. 31 al. 1 de la loi du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10), l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires, s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b) ou s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c). Selon l'art. 33 LAMal, le Conseil fédéral est chargé de désigner notamment les prestations prévues à l'art. 31 al. 1 LAMal. Par le biais de l'art. 33 let. d de l'ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal; RS 832.102), celui-ci a délégué au Département fédéral de l'intérieur la compétence de désigner les soins dentaires visés à l'art. 31 al. 1 LAMal. L'art. 17 de l'ordonnance du 29 septembre 1995 du Département fédéral de l'intérieur sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31) indique que l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables du système de la mastication énumérées aux lettres a à f. Il est précisé que la prise en charge se fait à condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et que le traitement n'est pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige. L'art. 17 let. c ch. 5 OPAS prévoit en particulier la prise en charge des soins dentaires occasionnés par une ostéomyélite des maxillaires.”

“Insgesamt würden alle drei proteinverkürzenden Mutationen BRCA1, BRCA2 und PALB2 als Hochrisiko-Mutationen angesehen. Die European Society for Medical Oncology ESMO habe bereits 2016 als Alternative zu präventiven Untersuchungen für Trägerinnen der PALB2-Mutationen die risikoreduzierende Mastektomie zur Krebsprävention vorgeschlagen. Seitdem sei das Risiko bei PALB2-Mutationen mehrfach hochgestuft worden. Auch die aktuelle wissenschaftliche Literatur dokumentiere die risiko-reduzierende präventive Mastektomie bei PALB2-Mutationen als korrekte Therapie. Diese entspreche den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und angesichts der hohen Kosten jährlicher Untersuchungen auch der Wirtschaftlichkeit. Schliesslich könne die Ansicht der Krankenkasse, sie selbst müsse die Aufnahme der Mutation in den Leistungskatalog beantragen, nicht korrekt sein. 2.2. Die Krankenkasse wendet dagegen ein, sie sei strikt an das Gesetz und die Weisungen ihrer Aufsichtsbehörde gebunden. Im Gegensatz zu den beiden BRCA-Mutationen sei die PALB2-Mutation nicht in die abschliessende Positivliste nach Art. 12 ff. KLV iVm Art. 33 Abs. 1 KVG aufgenommen worden. Eine analoge Anwendung sei nicht zulässig. 2.3. Strittig ist die Kostenübernahme der am 10. Februar 2021 durchgeführten Mastektomie beidseits mit Sofortrekonstruktion. 3. 3.1. Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung haben die anerkannten Krankenkassen die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG). Die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG umfassen einerseits solche, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Anderseits übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung u.a. die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind (Art. 26 Abs. 1 KVG). Dabei handelt es sich - dem Titel zu Art. 26 KVG entsprechend - um Massnahmen der medizinischen Prävention. Sie werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt (Art.”

“Insgesamt würden alle drei proteinverkürzenden Mutationen BRCA1, BRCA2 und PALB2 als Hochrisiko-Mutationen angesehen. Die European Society for Medical Oncology ESMO habe bereits 2016 als Alternative zu präventiven Untersuchungen für Trägerinnen der PALB2-Mutationen die risikoreduzierende Mastektomie zur Krebsprävention vorgeschlagen. Seitdem sei das Risiko bei PALB2-Mutationen mehrfach hochgestuft worden. Auch die aktuelle wissenschaftliche Literatur dokumentiere die risiko-reduzierende präventive Mastektomie bei PALB2-Mutationen als korrekte Therapie. Diese entspreche den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und angesichts der hohen Kosten jährlicher Untersuchungen auch der Wirtschaftlichkeit. Schliesslich könne die Ansicht der Krankenkasse, sie selbst müsse die Aufnahme der Mutation in den Leistungskatalog beantragen, nicht korrekt sein. 2.2. Die Krankenkasse wendet dagegen ein, sie sei strikt an das Gesetz und die Weisungen ihrer Aufsichtsbehörde gebunden. Im Gegensatz zu den beiden BRCA-Mutationen sei die PALB2-Mutation nicht in die abschliessende Positivliste nach Art. 12 ff. KLV iVm Art. 33 Abs. 1 KVG aufgenommen worden. Eine analoge Anwendung sei nicht zulässig. 2.3. Strittig ist die Kostenübernahme der am 10. Februar 2021 durchgeführten Mastektomie beidseits mit Sofortrekonstruktion. 3. 3.1. Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung haben die anerkannten Krankenkassen die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG). Die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG umfassen einerseits solche, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Anderseits übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung u.a. die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind (Art. 26 Abs. 1 KVG). Dabei handelt es sich - dem Titel zu Art. 26 KVG entsprechend - um Massnahmen der medizinischen Prävention. Sie werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt (Art.”

“Gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gehören zu den zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) übernommenen Leistungen (Pflichtleistungen) unter anderem ärztlich verordnete Arzneimittel, und gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat diese Leistungen näher, wobei er diese Aufgabe delegieren kann (Art. 33 Abs. 5 KVG). Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG erstellt das Bundesamt (für Gesundheit) eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste; SL).”

“Gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gehören zu den zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) übernommenen Leistungen (Pflichtleistungen) unter anderem ärztlich verordnete Arzneimittel, und gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat diese Leistungen näher, wobei er diese Aufgabe delegieren kann (Art. 33 Abs. 5 KVG). Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG erstellt das Bundesamt (für Gesundheit) eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste; SL).”

“Aufgrund der gesetzlichen Pflichtleistungsvermutung (Art. 33 KVG bzw. Art. 33 KVV) besteht in Bezug auf die ärztlichen Leistungen keine abschliessende Positivliste und damit keine detaillierte Umschreibung des ärztlichen Tätigkeitsfelds (OLAH, Basler Kommentar, a.a.O., Art. 25 Rz. 25 m.w.H.). Es gilt mithin die gesetzliche Vermutung, wonach im Falle einer seitens einer Ärztin oder eines Arztes erbrachten Leistung die Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern die ärztlich erbrachte Leistung nicht (seitens des Bundesrates bzw. des Eidgenössischen Departementes des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist, d.h. in der abschliessenden Negativliste gemäss Anhang 1 KLV nicht aufgeführt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.3 und 6.2; OLAH, Basler Kommentar, a.a.O., Art. 25 Rz. 25 m.w.H.). Die von Ärztinnen und Ärzten ( ... ) als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die OKP entsprechen (BGE 125 V 21 E.”

“Zur Wahrung dieser für das Leistungsrecht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fundamentalen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit sieht Art. 33 KVG ein System zur Bezeichnung der vergütungsfähigen Leistungen vor. Die in Art. 33 KVG verankerte gesetzliche Ordnung unterscheidet dabei danach, um welche Art von Leistungserbringern und/oder um welche Art von erbrachten Leistungen (Leistungsarten) es geht (BGE 129 V 167 E. 3.2). Nach Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (vgl. Art. 33 lit. a KVV [SR 832.102] und Art. 1 KLV [SR 832.112.31] in Verbindung mit Anhang 1 KLV). Art. 33 Abs. 1 KVG erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der ärztlichen und chiropraktorischen Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist (BGE 125 V 21 E. 5b). Diese gesetzliche Ordnung enthält insofern eine für den die Kostenvergütung anbegehrenden Versicherten vorteilhafte Ordnung, als im Falle einer seitens einer Ärztin oder eines Arztes (oder Chiropraktors) erbrachten Leistung die Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern die ärztlich erbrachte Leistung nicht (seitens des Bundesrates bzw.”

“Art. 33 KVG überträgt die Detailgestaltung der Leistungen dem Verordnungsgeber und beschreibt in Abs. 1-3 ein dreigliedriges System, mit dem der Bundesrat jene Leistungen zu bezeichnen hat, die entweder übernommen oder nicht übernommen oder teilweise übernommen werden (gesetzliches System der Leistungsbezeichnung). Unter anderem bestimmt der Bundesrat, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (Art. 33 Abs. 3 KVG; «Leistungspflicht in Evaluation»). Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten (Art. 33 Abs. 4 KVG). Er kann die Aufgaben nach Art. 33 Abs. 1-3 KVG dem Departement oder dem Bundesamt übertragen (Art. 33 Abs. 5 KVG). Der Bundesrat hat das gesetzliche System zur Bezeichnung der vergütungsfähigen Leistungen auf Verordnungsstufe in Positiv- und Negativlisten umgesetzt (Art. 33 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung, KVV, SR 832.102). Das Departement wiederum hat das Listenprinzip weitgehend mit dem Erlass der KLV umgesetzt (vgl. BGE 129 V 167 E. 3.1 ff.; Urteil des BVGer C-6460/2011 vom 24. Juni 2014 E. 4.2.1 und E. 4.2.2 m.w.H.). Laut Art. 1 KLV führt das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) im Anhang 1 der KLV «diejenigen Leistungen (auf), die nach Artikel 33 Buchstaben a und c KVV von der Eidgenössischen Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen (ELGK) geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (a) übernommen werden; (b) nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden; (c) nicht übernommen werden». Gemäss Art. 33 Bst. c KVV bezeichnet das EDI nach Anhören der Kommission «die neuen oder umstrittenen Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich in Abklärung befinden; es bestimmt die Voraussetzungen und den Umfang der Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung.”

“Die OKP deckt gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG unter anderem die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Der Leistungskatalog umfasst gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG insbesondere auch einen Beitrag an medizinisch notwendige Transportkosten sowie an die Rettungskosten. Der Bundesrat konkretisiert gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG. Diese Aufgabe kann er dem Departement oder dem Bundesamt übertragen (Art. 33 Abs. 5 KVG), was er in Art. 33 lit. g der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) vom 27. Juni 1995 bezüglich des in Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG vorgesehen Beitrags an die Transport- und Rettungskosten getan hat. Das EDI hat gestützt auf diese Kompetenzdelegation Art. 26 KLV erlassen. Demnach übernimmt die Versicherung 50% der Kosten von medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer, wenn der Gesundheitszustand des Patienten oder der Patientin den Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht zulässt. Pro Kalenderjahr wird maximal ein Betrag von Fr. 500.-- übernommen (Art. 26 Abs. 1 KLV).”

“Gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gehören zu den zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) übernommenen Leistungen (Pflichtleistungen) unter anderem ärztlich verordnete Arzneimittel, und gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat diese Leistungen näher, wobei er diese Aufgabe delegieren kann (Art. 33 Abs. 5 KVG). Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG erstellt das Bundesamt (für Gesundheit) eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste; SL).”

“Aus dem Dargelegten erhellt, dass die Vorinstanz die Wirksamkeit der H.E.L.P.-Apherese zur Behandlung einer Post-Covid-19-Erkrankung als (noch) nicht genügend erwiesen erachtet und die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin verneint hat. Damit übersieht sie, dass es in Anwendung von Art. 33 Abs. 1 KVG für die Leistungsablehnung des Krankenversicherers nicht ausreicht, die Wirksamkeit (resp. die weiteren WZW-Kriterien) in Zweifel zu ziehen. Im Falle einer Beweislosigkeit käme die gesetzliche Vermutung zum Tragen, wonach die von einem Arzt durchgeführte Behandlung als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gilt, wenn sie - wie vorliegend - nicht in der abschliessenden Negativliste gemäss Anhang 1 KLV von der Leistungspflicht ausgenommen ist (vgl. E. 3.3). Das kantonale Gericht hält zwar fest, das Verneinen eines Wirksamkeitsnachweises führe nicht zu einer Beweislosigkeit, sondern die Wirksamkeitsvermutung werde damit umgestossen. Allerdings ist diese Argumentation widersprüchlich, denn die Vorinstanz legt lediglich dar, die Wirksamkeit sei nicht erwiesen. Dass die H.E.L.P.-Apherese zur Behandlung von Post-Covid-19-Erkrankungen unwirksam oder gar schädlich sei, stellt sie nicht fest. Den Akten sind auch keine Hinweise darauf zu entnehmen, dass ein breiter wissenschaftlicher Konsens darüber herrschen würde, dass die H.”

“Aus dem Dargelegten erhellt, dass die Vorinstanz die Wirksamkeit und die Wirtschaftlichkeit der LVA zur Behandlung eines Lymphödems als (noch) nicht genügend erwiesen erachtete und gestützt auf diese Beurteilung die Leistungspflicht der CSS verneinte. Damit übersieht sie, dass in Anwendung von Art. 33 Abs. 1 KVG es für die Leistungsablehnung des Krankenversicherers nicht ausreicht, die Wirksamkeit (resp. die weiteren WZW-Kriterien) in Zweifel zu ziehen. Im Falle einer Beweislosigkeit (vgl. dazu E. 5.3 nachfolgend) käme die gesetzliche Vermutung zum Tragen, wonach die von einem Arzt durchgeführte Behandlung als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gilt, wenn sie - wie vorliegend - nicht in der abschliessenden Negativliste gemäss Anhang 1 KLV von der Leistungspflicht ausgenommen ist (vgl. E. 3.3). Die Vorinstanz verstiess somit gegen Bundesrecht, wenn sie die Leistungspflicht der CSS mit der Begründung verneinte, die Wirksamkeit wie auch die Wirtschaftlichkeit seien (noch) nicht genügend nachgewiesen.”

“Ferner wird dem Bundesrat in Art. 33 Abs. 2 KVG aufgetragen, die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG sowie die Leistungen nach Art. 26, Art. 29 Abs. 2 lit. a und c und Art. 31 Abs. 1 KVG näher zu bezeichnen, und in Art. 33 Abs. 3 KVG erhält der Bundesrat die Kompetenz, zu bestimmen, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet. Nach Art. 33 Abs. 4 KVG setzt der Bundesrat Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten, und sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen; sodann hat der Bundesrat gemäss Art. 33 Abs. 5 KVG die Möglichkeit, die Aufgaben nach Art. 33 Abs. 1-3 KVG dem Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) oder dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zu übertragen.     Von der Delegationskompetenz in Art. 33 Abs. 5 KVG hat der Bundesrat mit dem Erlass von Art. 33 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) Gebrauch gemacht und es in lit. a-d dieser Bestimmung an das EDI delegiert, die Leistungen gemäss Art. 33 Abs. 1-3 KVG nach Anhören der zuständigen Kommission zu bezeichnen. Das EDI hat die entsprechenden Regelungen in der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) getroffen. Was die Leistungen nach Art. 33 lit. a und lit. c KVV beziehungsweise Art. 33 Abs. 1 und Abs. 3 KVG betrifft (keine oder von bestimmten Bedingungen abhängige Kostenübernahme zum einen, Kostenübernahme bei neuen oder umstrittenen Leistungen zum andern), so wird in Art. 1 Abs. 1 KLV auf den Anhang 1 verwiesen, der diejenigen Leistungen bezeichnet, die von der Eidgenössischen Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung a. übernommen werden, b. nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden oder c.”

“Die Vorinstanz begründet die Limitierung mit der Umsetzung der in der KLV festgehaltenen Regelung. Gemäss Art. 12(...) KLV übernehme die OKP die Kosten für eine D._______-Gabe zur E._______-Prophylaxe ausschliesslich (...). Eine Vergütung der D._______-Präparate zur Prophylaxe über die Regelung der KLV hinaus sei nicht zulässig (BAG-act. 1 Beilage 4 S. 1). 5.1 Dem Gesetz sowie den beiden Verordnungen ist in dieser Hinsicht - in Ergänzung zur Erwägung 4 - Folgendes zu entnehmen: 5.1.1 Die OKP übernimmt die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind. Die Untersuchungen oder vorsorglichen Massnahmen werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeordnet (Art. 26 KVG). 5.1.2 Gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat in einer Positivliste unter anderem die Leistungen für medizinische Prävention im Sinne von Art. 26 KVG. Gestützt auf die dem Bundesrat in Art. 33 Abs. 5 KVG eingeräumte Delegationskompetenz hat er die Befugnis zum Erlass der von der OKP zu übernehmenden Präventivmassnahmen an das Eidgenössische Departement des Innern subdelegiert (Art. 33 Bst. d KVV). Dieses hat die versicherten Präventivmassnahmen als Positivliste in Art. 12 KLV im Einzelnen bezeichnet (vgl. auch BGE 129 V 171 E. 3.2; Urteil des BGer 9C_12/2022 vom 26. Oktober 2022 E. 3.2 m.w.H.). Gestützt auf die KLV übernimmt die OKP unter anderem die Kosten für die in Art. 12(...) KLV genannten Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten (vgl. Art. 12 KLV). Insbesondere übernimmt die OKP die Kosten für die D._______-Gabe zur E._______-Prophylaxe (...) (vgl. Art. 12[...] KLV). 5.1.3 Gemeinsames Merkmal der im krankenversicherungsrechtlichen Listensystem vorgesehenen Positivlisten ist, dass ihnen verbindlicher und abschliessender Charakter zukommt, weil die Krankenversicherer gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG keine anderen Kosten als diejenigen für Leistungen nach den Art. 25 bis Art. 33 KVG übernehmen dürfen.”

“Zur Wahrung dieser für das Leistungsrecht der OKP fundamentalen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit sieht Art. 33 KVG ein System zur Bezeichnung der vergütungsfähigen Leistungen vor. Die in Art. 33 KVG verankerte gesetzliche Ordnung unterscheidet dabei danach, um welche Art von Leistungserbringern und/oder um welche Art von erbrachten Leistungen (Leistungsarten) es geht (BGE 129 V 167 E. 3.2). Nach Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärztinnen oder Ärzten oder von Chiropraktorinnen und Chiropraktoren erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der OKP nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (vgl. Art. 33 lit. a KVV und Art. 1 KLV in Verbindung mit Anhang 1 KLV). Art. 33 Abs. 1 KVG erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der ärztlichen und chiropraktorischen Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist (BGE 125 V 21 E. 5b). Diese gesetzliche Ordnung enthält insofern eine für die um Kostenvergütung ersuchende versicherte Person vorteilhafte Ordnung, als im Falle einer beispielsweise ärztlicherseits erbrachten Leistung die Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern jene nicht (seitens des Bundesrats bzw. des Eidgenössischen Departements des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) explizit von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärztinnen und Ärzten als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die OKP entsprechen (BGE 125 V 21 E.”

“Zur Wahrung dieser für das Leistungsrecht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fundamentalen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit sieht Art. 33 KVG ein System zur Bezeichnung der vergütungsfähigen Leistungen vor. Die in Art. 33 KVG verankerte gesetzliche Ordnung unterscheidet dabei danach, um welche Art von Leistungserbringern und/oder um welche Art von erbrachten Leistungen (Leistungsarten) es geht (BGE 129 V 167 E. 3.2). Nach Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (vgl. Art. 33 lit. a KVV [SR 832.102] und Art. 1 KLV [SR 832.112.31] in Verbindung mit Anhang 1 KLV). Art. 33 Abs. 1 KVG erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der ärztlichen und chiropraktorischen Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist (BGE 125 V 21 E. 5b). Diese gesetzliche Ordnung enthält insofern eine für den die Kostenvergütung anbegehrenden Versicherten vorteilhafte Ordnung, als im Falle einer seitens einer Ärztin oder eines Arztes (oder Chiropraktors) erbrachten Leistung die Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern die ärztlich erbrachte Leistung nicht (seitens des Bundesrates bzw. des Eidgenössischen Departementes des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art.”

“Zur Wahrung der für das Leistungsrecht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fundamentalen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit sieht Art. 33 KVG ein System zur Bezeichnung der vergütungsfähigen Leistungen vor, welches danach unterscheidet, um welche Art von Leistungserbringern und/oder um welche Art von erbrachten Leistungen (Leistungsarten) es geht (BGE 129 V 167 E. 3.2). Nach Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen (oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen) erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (vgl. Art. 33 Abs. 1 lit. a KVV [SR 832.102] und Art. 1 KLV [SR 832.112.31] in Verbindung mit Anhang 1 KLV). Die Bestimmung erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der ärztlichen (und chiropraktorischen) Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist (BGE 125 V 21 E. 5b). Die gesetzliche Ordnung ist für den die Kostenvergütung anbegehrenden Versicherten insofern vorteilhaft, als im Falle einer von einem Arzt oder einer Ärztin (oder einem Chiropraktor oder einer Chiropraktorin) erbrachten Leistung die Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern die entsprechende Leistung nicht (seitens des Bundesrates bzw. des Eidgenössischen Departements des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art.”

“Par ailleurs, plusieurs conclusions de l’acte de recours sont également irrecevables parce qu’elles tendent à une décision constatatoire alors que le recourant ne fait pas valoir un intérêt digne de protection à obtenir un jugement constatatoire puisque, comme on le verra plus bas, le remboursement des prestations litigieuses est intervenu sous la forme d’une décision formatrice conforme à la loi.                               Au vu de ce qui précède, l’analyse du recours sera restreinte à l’examen de la conformité de la décision sur opposition attaquée en tenant compte des considérations qui précèdent.   3.              a) Selon l'art. 25 al. 2 let. g LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage. D'après l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail quelles sont ces prestations. Le Département fédéral de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en corrélation avec l'art. 33 let. g OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102]), a promulgué l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS ; RS 832.112.31).                  Selon l'art. 26 OPAS, l'assurance prend en charge 50 % des frais occasionnés par un transport médicalement indiqué pour permettre la dispensation des soins par un fournisseur de prestations admis, apte à traiter la maladie et qui fait partie des fournisseurs que l'assuré a le droit de choisir, lorsque l'état de santé du patient ne lui permet pas d'utiliser un autre moyen de transport public ou privé. Le montant maximum est de 500 fr. par année civile (al. 1). Le transport doit être effectué par un moyen qui corresponde aux exigences médicales du cas (al. 2).                  Pour les bénéficiaires de prestations complémentaires à l’AVS et à l’AI domiciliés dans le canton de Vaud, l’art. 19 al. 1 let. 3 RLVPC-RFM (règlement d’application du 1er mai 2019 de la loi du 13 novembre 2007 sur les prestations complémentaires à l’assurance vieillesse, survivants et invalidité et sur le remboursement des frais de maladie et d’invalidité en matière de prestations complémentaires ; BLV 831.”

“Le critère de l’économicité ne concerne pas seulement le type et l’étendue des mesures diagnostiques ou thérapeutiques à accomplir, mais touche également la forme du traitement, notamment les questions de savoir si une mesure doit être effectuée sous forme ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et de quelle institution de soins ou service de celle-ci le cas de la personne assurée relève d’un point de vue médical (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3 ; 126 V 334 consid. 2b). c) Aux termes de l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. L'art. 33 al. 3 LAMal prévoit également que le Conseil fédéral détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation. Comme l'y autorise l'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a délégué les compétences susmentionnées au Département fédéral de l'intérieur (DFI) (art. 33 let. a et c OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102]). Le DFI a fait usage des prérogatives conférées par les art. 33 let. a et c OAMal en promulguant et en actualisant régulièrement l'Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS ; RS 832.112.31). L’art. 1 al. 1 OPAS prévoit que les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal figurent dans l’Annexe 1 OPAS. L’Annexe 1 OPAS prévoit en particulier, au ch. 1.6 relatif aux mesures de chirurgie plastique, reconstructive et esthétique, que le traitement de la lipoatrophie du visage par matériel de comblement est obligatoirement à la charge de l’assurance en cas de lipoatrophie faciale découlant d’un traitement médicamenteux ou d’une maladie, à la condition que l’assureur-maladie ait donné préalablement une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil.”

“L’atteinte à la santé doit atteindre un certain niveau de gravité, pour valoir comme maladie. La nécessité d’un traitement au sens de l’art. 3 LPGA existe lorsque l’atteinte à la santé limite les fonctions corporelles ou psychiques dans une telle mesure que le patient a besoin d’aide médicale, que le rétablissement sans aide médicale ne pourrait vraisemblablement pas être atteint ou pas dans un délai convenable, ou lorsqu’il ne peut pas être exigé du patient de vivre sans au moins une tentative de traitement. Selon l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c). Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail les prestations prévues à l'art. 31 al. 1 LAMal. Le Conseil fédéral, sur la base de l'art. 33 al. 5 LAMal, a délégué cette compétence au Département fédéral de l'intérieur (ci-après : DFI). Le DFI a fait usage de cette sous-délégation en arrêtant l’OPAS (ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie ; RS 832. 112.31), singulièrement les art. 17 à 19 de cette ordonnance. L'art. 17 OPAS (édicté en exécution de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal) liste les maladies graves et non évitables du système de la mastication. L'art. 18 OPAS (édicté en application de l'art. 31 al. 1 let. b LAMal), énumère les autres maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires ; il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme telles, des maladies du système de la mastication, mais qui ont des effets nuisibles sur ce dernier. Quant à l'art. 19 OPAS (édicté en exécution de l'art. 31 al. 1 let. c LAMal), il prévoit que l'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires aux traitements de certains foyers infectieux bien définis. La liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des soins selon les art.”

“Si l’une d’entre elles permet d’arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l’assuré n’a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse (ATF 128 V 54 consid. 1b et les références citées ; 127 V 138 consid. 5 ; 124 V 196 consid. 4 ; TFA K 29/96 du 16 septembre 1997 consid. 3c in RAMA 1998 p. 1). Le critère de l’économicité ne concerne pas seulement le type et l’étendue des mesures diagnostiques ou thérapeutiques à accomplir, mais touche également la forme du traitement, notamment les questions de savoir si une mesure doit être effectuée sous forme ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et de quelle institution de soins ou service de celle-ci le cas de la personne assurée relève d’un point de vue médical (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3 ; 126 V 334 consid. 2b). c) Aux termes de l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. L'art. 33 al. 3 LAMal prévoit également que le Conseil fédéral détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation. Comme l'y autorise l'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a délégué les compétences susmentionnées au Département fédéral de l'intérieur (DFI) (art. 33 let. a et c OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102]). Le DFI a fait usage des prérogatives conférées par les art. 33 let. a et c OAMal en promulguant et en actualisant régulièrement l'Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS ; RS 832.112.31). L’art. 1 al. 1 OPAS prévoit que les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal figurent dans l’Annexe 1 OPAS. L’Annexe 1 OPAS prévoit en particulier, au ch. 1.6 relatif aux mesures de chirurgie plastique, reconstructive et esthétique, que le traitement de la lipoatrophie du visage par matériel de comblement est obligatoirement à la charge de l’assurance en cas de lipoatrophie faciale découlant d’un traitement médicamenteux ou d’une maladie, à la condition que l’assureur-maladie ait donné préalablement une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil.”

“La réponse à cette question se confond normalement avec celle de l’indication médicale ; lorsque l’indication médicale est clairement établie, il convient d’admettre que l’exigence du caractère approprié de la mesure est réalisée (ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 et les références). Le critère de l’économicité intervient lorsqu’il existe dans le cas particulier plusieurs alternatives diagnostiques ou thérapeutiques appropriées. Il y a alors lieu de procéder à une balance entre coûts et bénéfices de chaque mesure. Si l’une d’entre elles permet d’arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l’assuré n’a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3). 3.3 Selon l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal. D'après l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine également dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation. Le DFI, auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l'art. 33 let. a et c OAMal), a promulgué l'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31).   Conformément à l'art. 1 OPAS, l'annexe 1 de cette ordonnance énumère les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal - dispositions reprenant textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal - dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l'assurance-maladie (CFPP) et dont l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec ou sans condition, ou ne les prend pas en charge.”

“De plus, les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix, lesquels sont fixés par convention avec les assureurs (conventions tarifaires) ou, dans les cas prévus par la loi, par l’autorité compétente (art. 43 LAMal). Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l’hôpital (au sens de l’art. 39 al. 1 LAMal), les parties à une convention conviennent de forfaits ; en règle générale, il s’agit de forfaits par cas (art. 49 al. 1 LAMal). Dans ce contexte légal, les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l’autorité compétente ; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la LAMal (protection tarifaire, art. 44 LAMal). c) Aux termes de l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal. L'art. 33 al. 3 LAMal prévoit également que le Conseil fédéral détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation. Le Département fédéral de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l'art. 33 let. a et c OAMal [ordonnance fédérale du 27 juin 1995 ; RS 832.102]), a promulgué l'ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS ; RS 832.112.31). Conformément à l'art. 1 OPAS, l'annexe 1 à cette ordonnance énumère les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal – dispositions reprenant textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal – dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission fédérale des prestations générales et des principes et dont les coûts sont pris en charge, avec ou sans condition, ou ne sont pas pris en charge.”

“Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV). Er legt den Umfang der Vergütungspflicht bei neuen oder umstrittenen Leistungen fest, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (Art. 33 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. c KVV). Der Bundesrat setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten (Art. 33 Abs. 4 erster Satz KVG).     Laut Art. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV), erlassen durch das Eidgenössische Departement des Innern (EDI), bezeichnet der Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 lit. a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden (lit. a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (lit.”

“De telles ordonnances ont incontestablement le statut de titre et peuvent donc être l'objet d'un faux matériel, notamment lorsqu'elles sont fournies en annexe à une facture renvoyée à une assurance afin de prouver le caractère remboursable d'une prestation. Il ressort en outre de l'art. 51 de l'Ordonnance sur les médicaments (OMéd) a contrario que la signature d'une telle ordonnance doit être réalisée par son auteur apparent. Les autres informations contenues sur celle-ci, soit notamment sa date de rédaction, ainsi que le nom de la préparation ou du principe actif, son dosage et ses prescriptions d'utilisation (cf. art. 51 al. 1 OMéd) peuvent en revanche être rédigées par un tiers, et notamment par un secrétariat, pourvu que cela ne se fasse pas à l'insu de l'auteur apparent, à savoir le médecin prescripteur. Si cette disposition ne trouve pas directement application aux ordonnances autorisant la réalisation d'une prestation médicale sujette à remboursement, au sens de l'art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal et de l'art. 5 de l'Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins en lien avec l'art. 33 LAMal, il n'existe pas de motif de prévoir des exigences plus strictes s'agissant d'un bon de physiothérapie dont la dangerosité intrinsèque est par nature inférieure aux ordonnances permettant la délivrance de médicaments ou de stupéfiants. En conséquence, lorsque la date ou le contenu d'une ordonnance pour des séances de physiothérapie est modifié avec le consentement oral du médecin prescripteur, le document amendé ne constitue pas un faux matériel. Il en va de même d'une modification autorisée par le secrétariat de ce médecin, pour autant qu'il s'agisse d'une modification mineure pouvant, dans la pratique usuelle entre physiothérapeutes et médecins, être validée par ledit secrétariat, comme une modification de date ou le rajout d'une mention "deux traitements par jour" sans que le nombre total de traitements soit modifié et que le physiothérapeute n'ait pas eu connaissance d'une pratique contraire d'un médecin particulier. Seules les modifications de bons de physiothérapie par le secrétariat de D______ SA sortant de ce cadre peuvent donc constituer des faux matériels.”

“Entscheid Versicherungsgericht, 20.03.2024 Art. 25, Art. 32 und Art. 33 KVG; Ziff. 1.5 Anhang 1 KLV: Bis 30. Juni 2023 zählte eine HIFU-Behandlung eines Prostatakarzinoms nicht zu den Pflichtleistungen. Aufgrund der dokumentierten Entwicklung ist jedoch dieser Verordnungsbestimmung hinsichtlich einer vom Beschwerdeführer im Jahr 2022 in Anspruch genommenen Behandlung die Anwendung zu versagen, da sie zu diesem Zeitpunkt nicht mehr gesetzes- und verfassungskonform war. Die per 1. Juli 2023 eingeführte Leistungspflicht unter gewissen Voraussetzungen hätte bereits Jahre früher eingeführt werden müssen. Die Angelegenheit ist zur Prüfung der Voraussetzungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 20. März 2024, KV 2022/4). Beim Bundesgericht angefochten. Entscheid vom 20. März 2024 Besetzung Versicherungsrichterinnen Mirjam Angehrn (Vorsitz), Christiane Gallati Schneider und Versicherungsrichter Michael Rutz; Gerichtsschreiberin Karin Kobelt Geschäftsnr. KV 2022/4 Parteien A.___, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwältin lic.”

“In die Spezialitätenliste aufgenommen werden kann ein Arzneimittel, wenn es über eine gültige Zulassung des schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic verfügt (Art. 65 Abs. 1 KVV; vgl. Art. 9 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 15. Dezember 2000 über Arzneimittel und Medizinprodukte [Heilmittelgesetz, HMG; SR 812.21]). Die Aufnahme in die Spezialitätenliste erfolgt mithin aufgrund einer zweistufigen Prüfung: Vorausgesetzt wird die nach Gesichtspunkten der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit erfolgende heilmittelrechtliche Zulassung. Für die darauf folgende krankenversicherungsrechtliche Zulassung werden erneut die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit und zusätzlich die Wirtschaftlichkeit beurteilt. Die heilmittelrechtliche Zulassung ist nicht ausschlaggebend für die Kassenpflichtigkeit (BGE 139 V 375 E. 6.2 und 6.3). Die Spezialitätenliste zählt die pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel abschliessend auf (sog. Positivliste; BGE 142 V 325 E. 2.2; im Gegensatz dazu besteht hinsichtlich der ärztlichen Behandlungen eine gesetzliche Pflichtleistungsvermutung, die im Einzelfall durch Verfügung des Krankenversicherers oder gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch Aufnahme in eine abschliessende Negativliste des Verordnungsgebers umgestossen werden kann; vgl. etwa Urteil 9C_41/2022 vom 8. September 2022 E. 3.2).”

“Für die Vergütung von Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen und von Ärzten oder Chiropraktoren erbracht werden, gilt gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG eine Pflichtleistungsvermutung. Demnach wird vermutet, dass diese Leistungen den in Art. 32 Abs. 1 KVG festgeschriebenen allgemeinen Vergütungskriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit genügen. Die Pflichtleistungsvermutung kann im Einzelfall durch die jeweilige Krankenversicherung mittels Verfügung sowie gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber in Form einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden. Gemäss dieser Bestimmung kann der Bundesrat insbesondere die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung grundsätzlich keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25–33 KVG übernehmen.”

“Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E. 7.4; vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, 3. Auflage, 2016, S. 507 ff.).     Für die Vergütung von Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen und von Ärzten oder Chiropraktoren erbracht werden, gilt somit gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG eine Pflichtleistungsvermutung. Demnach wird vermutet, dass diese Leistungen den in Art. 32 Abs. 1 KVG festgeschriebenen allgemeinen Vergütungskriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit genügen. Die Pflichtleistungsvermutung kann im Einzelfall durch die jeweilige Krankenversicherung mittels Verfügung sowie gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber in Form einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden. Der Bundesrat hat in Art. 33 lit. a der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) ermächtigt, Ausnahmen von der Pflichtleistungsvermutung vorzusehen. Das EDI hat solche Ausnahmen in Anhang 1 zur Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) festgelegt. Für eine Reihe von Leistungsarten hat der Gesetzgeber demgegenüber das Listenprinzip verankert. Dies gilt namentlich für die nicht von Ärzten oder Ärztinnen und Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, für Leistungen der medizinischen Prävention, gewisse Leistungen bei Mutterschaft, zahnärztliche Behandlungen sowie neue oder umstrittene Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (vgl. Art. 33 Abs. 2 und 3 KVG). In diesen Bereichen sind die Kosten vom Krankenversicherer grundsätzlich nur dann zu übernehmen, wenn die fragliche Leistung vom Verordnungsgeber auf einer Liste positiv aufgeführt ist (Positivlisten), wobei der Bundesrat das EDI zum Erlass der Positivlisten ermächtigt hat (Art.”

“Diese gesetzliche Ordnung enthält insofern eine für die um Kostenvergütung ersuchende versicherte Person vorteilhafte Ordnung, als im Falle einer beispielsweise ärztlicherseits erbrachten Leistung die Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern jene nicht (seitens des Bundesrats bzw. des Eidgenössischen Departements des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) explizit von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärztinnen und Ärzten als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die OKP entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b). Hält ein Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene ärztliche (oder chiropraktorische) Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes die Verhältnisse abzuklären (z.B. durch Einholung eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu verfügen (BGE 129 V 167 E. 3.2 und 4; vgl. auch BGE 136 V 84 E. 2.1). Die Pflichtleistungsvermutung kann somit im Einzelfall durch den Krankenversicherer im Rahmen einer Verfügung oder gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber im Sinne einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden (Urteil 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.3 mit diversen Hinweisen, in: SVR 2024 KV Nr. 8 S. 34; Kerstin Noëlle Vokinger/Martin Zobl, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 2 zu Art. 33 KVG).”

“des Eidgenössischen Departementes des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärzten (und Chiropraktoren) als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b). Hält ein Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene ärztliche (oder chiropraktorische) Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes die Verhältnisse abzuklären (z.B. durch Einholung eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu verfügen (BGE 129 V 167 E. 3.2 und 4; vgl. auch BGE 136 V 84 E. 2.1). Die Pflichtleistungsvermutung kann somit im Einzelfall durch den Krankenversicherer im Rahmen einer Verfügung oder gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber im Sinne einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden (Urteile 9C_41/2022 vom 8. September 2022 E. 3.2, in: SVR, 2023 KV Nr. 2 S. 6; 9C_712/2020 vom 24. Januar 2022 E. 3.3, in: SVR, 2022 KV Nr. 13 S. 75; KERSTIN NOËLLE VOKINGER/MARTIN ZOBL, in: Basler Kommentar Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 2 zu Art. 33 KVG).”

“des Eidgenössischen Departements des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärzten oder Ärztinnen (oder Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen) als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b). Hält ein Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene ärztliche (oder chiropraktorische) Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes die Verhältnisse abzuklären (z.B. durch Einholung eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu verfügen (BGE 129 V 167 E. 3.2; vgl. auch BGE 136 V 84 E. 2.1). Die gesetzliche Pflichtleistungsvermutung kann somit im Einzelfall durch den Krankenversicherer im Rahmen einer Verfügung oder gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber im Sinne einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden (zum Ganzen: Urteil 9C_712/2020 vom 24. Januar 2022 E. 3.3; vgl. KERSTIN NOËLLE VOKINGER/MARTIN ZOBL, Basler Kommentar Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 2 zu Art. 33 KVG).”

“des Eidgenössischen Departementes des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärzten (und Chiropraktoren) als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b). Hält ein Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene ärztliche (oder chiropraktorische) Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes die Verhältnisse abzuklären (z.B. durch Einholung eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu verfügen (BGE 129 V 167 E. 3.2; vgl. auch BGE 136 V 84 E. 2.1). Die Pflichtleistungsvermutung kann somit im Einzelfall durch den Krankenversicherer im Rahmen einer Verfügung oder gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber im Sinne einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden (vgl. KERSTIN NOËLLE VOKINGER/MARTIN ZOBL, Basler Kommentar Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 2 zu Art. 33 KVG).”

“Das Schiedsgericht hat vorab eine Verjährung resp. Verwirkung der Rückforderung (betreffend den Zeitraum von Mai 2016 bis Dezember 2019) verneint. Sodann hat es erwogen, die Behandlung von Wechseljahrbeschwerden bei Frauen mit dem umstrittenen Behandlungskonzept (d.h. mit humanidentischen Hormonen nach der sogenannten "Rimkus-Methode" resp. nach einer daran angelehnten eigenen Methode des Beschwerdeführers) werde mit dafür zugelassenen Arzneimitteln durchgeführt und sei weder der Komplementär- noch der Alternativmedizin zuzuordnen. Sie sei grundsätzlich wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich. Sie falle daher unter die aus Art. 33 KVG abgeleitete Pflichtleistungsvermutung (vgl. dazu BGE 129 V 167 E. 3.2; 136 V 84 E. 2.1). Dass in bestimmten Einzelfällen Anlass bestehe, von dieser Vermutung abzuweichen, sei weder behauptet worden noch ersichtlich. Für die Behandlungen von Wechseljahrbeschwerden bei Frauen falle daher eine Rückforderung ausser Betracht. Hingegen sei die im Fokus stehende Methode für die Behandlung anderer Beschwerden (als Wechseljahrbeschwerden bei Frauen) nicht schulmedizinisch resp. wissenschaftlich anerkannt, weshalb sie in solchen Fällen von vornherein nicht von der Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) erfasst werde. Solche Behandlungen seien eben auch erfolgt. Diesbezüglich hat die Vorinstanz festgestellt, aus den aktenkundigen 17 Patientendossiers ("Stichprobenfälle") ergebe sich, dass rund 50 % aller vom Beschwerdeführer durchgeführten Behandlungen auf die umstrittenen Hormonbehandlungen entfallen seien. In der "Hormonfälletherapiekontrolle 2011-2017" seien für den Zeitraum von Mai 2016 bis Oktober 2017 insgesamt 230 Fälle dokumentiert; davon beträfen 16 klimakterische Beschwerden bei Männern und 40 andere Diagnosen.”

“Aufgrund der gesetzlichen Pflichtleistungsvermutung (Art. 33 KVG bzw. Art. 33 KVV) besteht in Bezug auf die ärztlichen Leistungen keine abschliessende Positivliste und damit keine detaillierte Umschreibung des ärztlichen Tätigkeitsfelds (OLAH, Basler Kommentar, a.a.O., Art. 25 Rz. 25 m.w.H.). Es gilt mithin die gesetzliche Vermutung, wonach im Falle einer seitens einer Ärztin oder eines Arztes erbrachten Leistung die Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern die ärztlich erbrachte Leistung nicht (seitens des Bundesrates bzw. des Eidgenössischen Departementes des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist, d.h. in der abschliessenden Negativliste gemäss Anhang 1 KLV nicht aufgeführt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.3 und 6.2; OLAH, Basler Kommentar, a.a.O., Art. 25 Rz. 25 m.w.H.). Die von Ärztinnen und Ärzten ( ... ) als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die OKP entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b; Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.3).”

“aa) L’art. 32 al. 1 LAMal prévoit que l’assurance obligatoire des soins prend en charge les différentes prestations médicales mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal, pour autant qu’elles soient efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon les méthodes scientifiques. Conformément à l’art. 32 al. 2 LAMal, l’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement. Aux termes de l’art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou ne le sont qu’à certaines conditions. Il détermine dans quelle mesure l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d’une prestation nouvelle ou controversée, dont l’efficacité, l’adéquation et le caractère économique sont en cours d’évaluation (art. 33 al. 3 LAMal). Il peut déléguer ces compétences à un département ou un office fédéral (art. 33 al. 5 LAMal). Faisant usage de cette possibilité, le Conseil fédéral a édicté l’art. 33 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102), dont les lettres a et c prévoient que le Département fédéral de l’intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions, ainsi que les prestations nouvelles ou controversées dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont en cours d’évaluation. Conformément à cette délégation de compétence, le DFI a édicté l’OPAS. L’art. 1 de cette ordonnance prévoit que figurent à l’annexe 1 les prestations visées par l’art. 33 let. a à c OAMal qui ont été examinées par la Commission fédérale des prestations générales et de principes de l’assurance-maladie et dont l’assurance obligatoire prend en charge les coûts (let. a), ne prend en charge les coûts qu’à certaines conditions (let.”

“23 de l'ancienne loi sur l'assurance-maladie (LAMA, en vigueur jusqu'au 31 décembre 1995), dont le contenu était analogue, les caisses sont en droit de refuser la prise en charge de mesures thérapeutiques inutiles ou de mesures qui auraient pu être remplacées par d'autres, moins onéreuses ; elles y sont d'ailleurs obligées, dès lors qu'elles sont tenues de veiller au respect du principe de l'économie du traitement (François-Xavier DESCHENAUX, Le précepte de l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in : Mélanges pour le 75ème anniversaire du TFA, Berne 1992, p. 537). Ce principe ne concerne pas uniquement les relations entre caisses et fournisseurs de soins. Il est également opposable à l'assuré, qui n'a aucun droit au remboursement d'un traitement non économique (ATF 125 V 98 consid. 2b et la jurisprudence citée). 4.             Selon l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal. D'après l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine également dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation. Le Département fédéral de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l'art. 33 let. a et c de l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 [OAMal - RS 832.102]), a promulgué l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS ‑ RS 832.112.31). Conformément à l'art. 1 OPAS, l'annexe 1 de cette ordonnance énumère les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal - dispositions reprenant textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal - dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l'assurance-maladie (CFPP) et dont l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec ou sans condition, ou ne les prend pas en charge.”

“Gemeinsames Merkmal der im krankenversicherungsrechtlichen Listensystem vorgesehenen Positivlisten ist, dass ihnen verbindlicher und abschliessender Charakter zukommt, weil die Krankenversicherer gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG keine anderen Kosten als diejenigen für Leistungen nach den Art. 25 bis Art. 33 KVG übernehmen dürfen. Diese gesetzliche Ordnung schliesst die Übernahme der Kosten von nicht auf einer Positivliste aufgeführten Leistungen grundsätzlich aus (BGE 146 V 240 E. 5.2; Urteile des BGer 9C_12/2022 E. 3.2 m.w.H. und K 55/05 vom 24. Oktober 2005 E. 1.3 m.H.).”

“Ein wesentliches Merkmal von Positivlisten ist ihr verbindlicher und abschliessender Charakter (Urteile 9C_22/2013 vom 25. April 2013 E. 2, K 55/05 vom 24. Oktober 2005 E. 1.3, je mit Hinweisen; VOKINGER/GUTZWILLER in: BSK KVG/KVAG, N 4 und 13 zu Art. 26 KVG; VOKINGER/ZOBL in: BSK KVG/KVAG, N 1, 3 und 13 zu Art. 33 KVG; sog. Listenprinzip: Art. 34 Abs. 1 KVG; dazu nachfolgend).”

“Die gesetzliche Vermutung, wonach die Krankheitsbehandlung den gesetzlichen Prinzipien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit entspricht, gilt für Ärzte und Chiropraktoren grundsätzlich (Art. 33 Abs. 1 KVG), für Physiotherapeuten hingegen nur, soweit deren (ärztlich angeordnete) Leistungen von der Positivliste nach Art. 5 Abs. 1 KLV erfasst sind (Art. 33 Abs. 2 KVG; BGE 129 V 167 E. 3.2 und E. 4). Überdies ist diese Vermutung aufgrund der in Art. 5 Abs. 4 KLV festgehaltenen formellen Anforderung einer vertrauensärztlichen Überprüfung auf den Umfang von 36 physiotherapeutischen Sitzungen beschränkt (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 23. Dezember 2010, 9C_374/2010, E. 3.2). Darüberhinausgehend soll der Miteinbezug des Vertrauensarztes sicherstellen, dass nicht über das erforderliche Mass therapiert wird (vgl. Eugster, Krankenversicherung, S. 537).”

“2 KLV übernimmt die Versicherung je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens 9 Sitzungen. Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht (Langzeitbehandlung), zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die Physiotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann (Art. 5 Abs. 4 KLV). 4.4 Die gesetzliche Vermutung, wonach die Krankheitsbehandlung den gesetzlichen Prinzipien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit entspricht, gilt für Ärzte und Chiropraktoren grundsätzlich (Art. 33 Abs. 1 KVG), für Physiotherapeuten hingegen nur, soweit deren (ärztlich angeordnete) Leistungen von der Positivliste nach Art. 5 Abs. 1 KLV erfasst sind (Art. 33 Abs. 2 KVG; BGE 129 V 167 E. 3.2 und E. 4). Überdies ist diese Vermutung aufgrund der in Art. 5 Abs. 4 KLV festgehaltenen formellen Anforderung einer vertrauensärztlichen Überprüfung auf den Umfang von 36 physiotherapeutischen Sitzungen beschränkt (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 23. Dezember 2010, 9C_374/2010, E. 3.2). Darüberhinausgehend soll der Miteinbezug des Vertrauensarztes sicherstellen, dass nicht über das erforderliche Mass therapiert wird (vgl. Eugster, Krankenversicherung, S. 537). 4.5 Die gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen nach Art. 2a der Verordnung über die Festlegung und die Anpassung von Tarifstrukturen in der Krankenversicherung vom 20. Juni 2014 hält in Ziffer 7340 die Sitzungspauschale für die medizinische Trainingstherapie fest. Diese Sitzungspauschale umfasst die Einzelbetreuung zur Anamnese, Instruktion, Evaluation oder Anpassung des Trainingsprogramms in der MTT-Infrastruktur. Gemäss Physiotherapietarif Ziffer 7340 sind keine Kombinationen mit anderen Tarifpositionen erlaubt.”

“Art. 33 KVG überträgt die Detailgestaltung der Leistungen dem Verordnungsgeber und beschreibt in Abs. 1-3 ein dreigliedriges System, mit dem der Bundesrat jene Leistungen zu bezeichnen hat, die entweder übernommen oder nicht übernommen oder teilweise übernommen werden (gesetzliches System der Leistungsbezeichnung). Unter anderem bestimmt der Bundesrat, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (Art. 33 Abs. 3 KVG; «Leistungspflicht in Evaluation»). Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten (Art. 33 Abs. 4 KVG). Er kann die Aufgaben nach Art. 33 Abs. 1-3 KVG dem Departement oder dem Bundesamt übertragen (Art. 33 Abs. 5 KVG). Der Bundesrat hat das gesetzliche System zur Bezeichnung der vergütungsfähigen Leistungen auf Verordnungsstufe in Positiv- und Negativlisten umgesetzt (Art. 33 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung, KVV, SR 832.102). Das Departement wiederum hat das Listenprinzip weitgehend mit dem Erlass der KLV umgesetzt (vgl. BGE 129 V 167 E. 3.1 ff.; Urteil des BVGer C-6460/2011 vom 24. Juni 2014 E. 4.2.1 und E. 4.2.2 m.w.H.). Laut Art. 1 KLV führt das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) im Anhang 1 der KLV «diejenigen Leistungen (auf), die nach Artikel 33 Buchstaben a und c KVV von der Eidgenössischen Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen (ELGK) geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (a) übernommen werden; (b) nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden; (c) nicht übernommen werden».”

“Art. 33 Abs. 1 KVG verleiht dem Bundesrat im Hinblick auf die Wahrung der Prinzipien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit die Kompetenz, die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen zu bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (vgl. BGE 129 V 167 E. 3.2). Ferner wird dem Bundesrat in Art. 33 Abs. 2 KVG aufgetragen, die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG sowie die Leistungen nach Art. 26, Art. 29 Abs. 2 lit. a und c und Art. 31 Abs. 1 KVG näher zu bezeichnen, und in Art. 33 Abs. 3 KVG erhält der Bundesrat die Kompetenz, zu bestimmen, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet. Nach Art. 33 Abs. 4 KVG setzt der Bundesrat Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten, und sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen; sodann hat der Bundesrat gemäss Art. 33 Abs. 5 KVG die Möglichkeit, die Aufgaben nach Art. 33 Abs. 1-3 KVG dem Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) oder dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zu übertragen.     Von der Delegationskompetenz in Art. 33 Abs. 5 KVG hat der Bundesrat mit dem Erlass von Art. 33 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) Gebrauch gemacht und es in lit. a-d dieser Bestimmung an das EDI delegiert, die Leistungen gemäss Art. 33 Abs. 1-3 KVG nach Anhören der zuständigen Kommission zu bezeichnen. Das EDI hat die entsprechenden Regelungen in der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) getroffen.”

“L’examen consiste à évaluer, en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou par rapport à la solution consistant à renoncer à toute mesure ; est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique. La réponse à cette question se confond normalement avec celle de l’indication médicale ; lorsque l’indication médicale est clairement établie, il convient d’admettre que l’exigence du caractère approprié de la mesure est réalisée (ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 et les références). Le critère de l’économicité intervient lorsqu’il existe dans le cas particulier plusieurs alternatives diagnostiques ou thérapeutiques appropriées. Il y a alors lieu de procéder à une balance entre coûts et bénéfices de chaque mesure. Si l’une d’entre elles permet d’arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l’assuré n’a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3). 3.3 Selon l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal. D'après l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine également dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation. Le DFI, auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l'art. 33 let. a et c OAMal), a promulgué l'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31).   Conformément à l'art. 1 OPAS, l'annexe 1 de cette ordonnance énumère les prestations visées par l'art.”

“Bei der Kompetenz zur Bezeichnung der Leistungen, die im Sinne von Art. 33 Abs. 1 KVG und Art. 33 lit. a KVV nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen aus der obligatorischen Krankenversicherung übernommen werden, handelt es sich nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung um die Kompetenz zur Aufstellung einer Negativliste, die abschliessend ist. Damit besteht rechtsprechungsgemäss für diejenigen Leistungen, die auf dieser Liste nicht aufgeführt sind, die gesetzliche Vermutung, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entsprechen (BGE 129 V 167 E. 3.2). Diese Vermutung kann im konkreten Fall widerlegt werden, beispielsweise durch ein medizinisches Gutachten (BGE 129 V 167 E. 3.2), und sie bezieht sich nur auf die Behandlungsmethode als solche, nicht aber auf deren Anwendung in einem bestimmten Fall (vgl. Eugster, a.a.O., S. 614 f. Rz 678).     Die widerlegbare gesetzliche Vermutung der Leistungspflicht gilt grundsätzlich auch für diejenigen Leistungen, die im Sinne von Art. 33 Abs. 3 KVG und Art. 33 lit.”

“Si l’une d’entre elles permet d’arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l’assuré n’a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse (ATF 128 V 54 consid. 1b et les références citées ; 127 V 138 consid. 5 ; 124 V 196 consid. 4 ; TFA K 29/96 du 16 septembre 1997 consid. 3c in RAMA 1998 p. 1). Le critère de l’économicité ne concerne pas seulement le type et l’étendue des mesures diagnostiques ou thérapeutiques à accomplir, mais touche également la forme du traitement, notamment les questions de savoir si une mesure doit être effectuée sous forme ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et de quelle institution de soins ou service de celle-ci le cas de la personne assurée relève d’un point de vue médical (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3 ; 126 V 334 consid. 2b). c) Aux termes de l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. L'art. 33 al. 3 LAMal prévoit également que le Conseil fédéral détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation. Comme l'y autorise l'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a délégué les compétences susmentionnées au Département fédéral de l'intérieur (DFI) (art. 33 let. a et c OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102]). Le DFI a fait usage des prérogatives conférées par les art. 33 let. a et c OAMal en promulguant et en actualisant régulièrement l'Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS ; RS 832.112.31). L’art. 1 al. 1 OPAS prévoit que les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal figurent dans l’Annexe 1 OPAS. L’Annexe 1 OPAS prévoit en particulier, au ch. 1.6 relatif aux mesures de chirurgie plastique, reconstructive et esthétique, que le traitement de la lipoatrophie du visage par matériel de comblement est obligatoirement à la charge de l’assurance en cas de lipoatrophie faciale découlant d’un traitement médicamenteux ou d’une maladie, à la condition que l’assureur-maladie ait donné préalablement une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil.”

“Art. 33 KVG überträgt die Detailgestaltung der Leistungen dem Verordnungsgeber und beschreibt in Abs. 1-3 ein dreigliedriges System, mit dem der Bundesrat jene Leistungen zu bezeichnen hat, die entweder übernommen oder nicht übernommen oder teilweise übernommen werden (gesetzliches System der Leistungsbezeichnung). Unter anderem bestimmt der Bundesrat, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (Art. 33 Abs. 3 KVG; «Leistungspflicht in Evaluation»). Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten (Art. 33 Abs. 4 KVG). Er kann die Aufgaben nach Art. 33 Abs. 1-3 KVG dem Departement oder dem Bundesamt übertragen (Art. 33 Abs. 5 KVG). Der Bundesrat hat das gesetzliche System zur Bezeichnung der vergütungsfähigen Leistungen auf Verordnungsstufe in Positiv- und Negativlisten umgesetzt (Art. 33 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung, KVV, SR 832.102). Das Departement wiederum hat das Listenprinzip weitgehend mit dem Erlass der KLV umgesetzt (vgl. BGE 129 V 167 E. 3.1 ff.; Urteil des BVGer C-6460/2011 vom 24. Juni 2014 E. 4.2.1 und E. 4.2.2 m.w.H.). Laut Art. 1 KLV führt das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) im Anhang 1 der KLV «diejenigen Leistungen (auf), die nach Artikel 33 Buchstaben a und c KVV von der Eidgenössischen Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen (ELGK) geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (a) übernommen werden; (b) nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden; (c) nicht übernommen werden».”

“1 KVG verleiht dem Bundesrat im Hinblick auf die Wahrung der Prinzipien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit die Kompetenz, die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen zu bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (vgl. BGE 129 V 167 E. 3.2). Ferner wird dem Bundesrat in Art. 33 Abs. 2 KVG aufgetragen, die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG sowie die Leistungen nach Art. 26, Art. 29 Abs. 2 lit. a und c und Art. 31 Abs. 1 KVG näher zu bezeichnen, und in Art. 33 Abs. 3 KVG erhält der Bundesrat die Kompetenz, zu bestimmen, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet. Nach Art. 33 Abs. 4 KVG setzt der Bundesrat Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten, und sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen; sodann hat der Bundesrat gemäss Art. 33 Abs. 5 KVG die Möglichkeit, die Aufgaben nach Art. 33 Abs. 1-3 KVG dem Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) oder dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zu übertragen.     Von der Delegationskompetenz in Art. 33 Abs. 5 KVG hat der Bundesrat mit dem Erlass von Art. 33 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) Gebrauch gemacht und es in lit. a-d dieser Bestimmung an das EDI delegiert, die Leistungen gemäss Art. 33 Abs. 1-3 KVG nach Anhören der zuständigen Kommission zu bezeichnen. Das EDI hat die entsprechenden Regelungen in der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) getroffen. Was die Leistungen nach Art. 33 lit. a und lit. c KVV beziehungsweise Art. 33 Abs. 1 und Abs. 3 KVG betrifft (keine oder von bestimmten Bedingungen abhängige Kostenübernahme zum einen, Kostenübernahme bei neuen oder umstrittenen Leistungen zum andern), so wird in Art.”

“1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen (oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen) erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (vgl. Art. 33 Abs. 1 lit. a KVV [SR 832.102] und Art. 1 KLV [SR 832.112.31] in Verbindung mit Anhang 1 KLV). Die Bestimmung erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der ärztlichen (und chiropraktorischen) Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist (BGE 125 V 21 E. 5b). Die gesetzliche Ordnung ist für den die Kostenvergütung anbegehrenden Versicherten insofern vorteilhaft, als im Falle einer von einem Arzt oder einer Ärztin (oder einem Chiropraktor oder einer Chiropraktorin) erbrachten Leistung die Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern die entsprechende Leistung nicht (seitens des Bundesrates bzw. des Eidgenössischen Departements des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärzten oder Ärztinnen (oder Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen) als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b). Hält ein Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene ärztliche (oder chiropraktorische) Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes die Verhältnisse abzuklären (z.B. durch Einholung eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu verfügen (BGE 129 V 167 E. 3.2; vgl. auch BGE 136 V 84 E. 2.1). Die gesetzliche Pflichtleistungsvermutung kann somit im Einzelfall durch den Krankenversicherer im Rahmen einer Verfügung oder gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber im Sinne einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden (zum Ganzen: Urteil 9C_712/2020 vom 24.”

“a et c OAMal en promulguant et en actualisant régulièrement l'Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS ; RS 832.112.31). L’art. 1 al. 1 OPAS prévoit que les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal figurent dans l’Annexe 1 OPAS. De même, s’agissant des moyens et appareils diagnostics ou thérapeutiques visés par l’art. 52 al. 1 let. a ch. 3 LAMal, l’art. 20a al. 1 OPAS renvoie à l’Annexe 2 OPAS, également appelée Liste des moyens et appareils (LiMA). Les annexes de l’OPAS ne sont pas publiées dans le Recueil officiel du droit fédéral (RO) ni dans le Recueil systématique (RS ; cf. notamment art. 1 al. 2 et art. 20a al. 3 OPAS). Elles peuvent cependant être consultées sur le site internet de l’Office fédéral de la santé publique (www.ofsp.admin.ch, rubriques Assurance / Assurance-maladie / Prestations et tarifs, puis Prestations médicales pour l’Annexe 1 OPAS ou Liste des moyens et appareils pour l’Annexe 2 OPAS). c) Pour les prestations visées à l’art. 25 al. 2 let. a LAMal, l’art. 33 al. 1 LAMal se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent les traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l’art. 32 al. 1 LAMal. Il incombe donc au Conseil fédéral de dresser une liste « négative » des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n'y répondraient que partiellement ou sous condition (ATF 125 V 21 consid. 5a). En conséquence, l’annexe 1 OPAS énumère les prestations dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission fédérale des prestations générales et des principes, et dont les coûts sont pris en charge, avec ou sans condition, ou ne sont pas pris en charge. Cette annexe ne contient pas une énumération exhaustive des prestations, ce qui est rappelé dans les remarques préliminaires (ATF 142 V 249 consid. 4.2). En effet, d'innombrables traitements médicaux, moyens et appareils ne figurent pas dans les listes, soit parce qu'ils bénéficient de la présomption susmentionnée (selon laquelle ils répondent aux conditions posées par l'art.”

“Das Schiedsgericht hat vorab eine Verjährung resp. Verwirkung der Rückforderung (betreffend den Zeitraum von Mai 2016 bis Dezember 2019) verneint. Sodann hat es erwogen, die Behandlung von Wechseljahrbeschwerden bei Frauen mit dem umstrittenen Behandlungskonzept (d.h. mit humanidentischen Hormonen nach der sogenannten "Rimkus-Methode" resp. nach einer daran angelehnten eigenen Methode des Beschwerdeführers) werde mit dafür zugelassenen Arzneimitteln durchgeführt und sei weder der Komplementär- noch der Alternativmedizin zuzuordnen. Sie sei grundsätzlich wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich. Sie falle daher unter die aus Art. 33 KVG abgeleitete Pflichtleistungsvermutung (vgl. dazu BGE 129 V 167 E. 3.2; 136 V 84 E. 2.1). Dass in bestimmten Einzelfällen Anlass bestehe, von dieser Vermutung abzuweichen, sei weder behauptet worden noch ersichtlich. Für die Behandlungen von Wechseljahrbeschwerden bei Frauen falle daher eine Rückforderung ausser Betracht. Hingegen sei die im Fokus stehende Methode für die Behandlung anderer Beschwerden (als Wechseljahrbeschwerden bei Frauen) nicht schulmedizinisch resp. wissenschaftlich anerkannt, weshalb sie in solchen Fällen von vornherein nicht von der Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) erfasst werde. Solche Behandlungen seien eben auch erfolgt. Diesbezüglich hat die Vorinstanz festgestellt, aus den aktenkundigen 17 Patientendossiers ("Stichprobenfälle") ergebe sich, dass rund 50 % aller vom Beschwerdeführer durchgeführten Behandlungen auf die umstrittenen Hormonbehandlungen entfallen seien. In der "Hormonfälletherapiekontrolle 2011-2017" seien für den Zeitraum von Mai 2016 bis Oktober 2017 insgesamt 230 Fälle dokumentiert; davon beträfen 16 klimakterische Beschwerden bei Männern und 40 andere Diagnosen.”

“Art. 33 KVG überträgt die Detailgestaltung der Leistungen dem Verordnungsgeber und beschreibt in Abs. 1-3 ein dreigliedriges System, mit dem der Bundesrat jene Leistungen zu bezeichnen hat, die entweder übernommen oder nicht übernommen oder teilweise übernommen werden (gesetzliches System der Leistungsbezeichnung). Unter anderem bestimmt der Bundesrat, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (Art. 33 Abs. 3 KVG; «Leistungspflicht in Evaluation»). Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten (Art. 33 Abs. 4 KVG). Er kann die Aufgaben nach Art. 33 Abs. 1-3 KVG dem Departement oder dem Bundesamt übertragen (Art. 33 Abs. 5 KVG). Der Bundesrat hat das gesetzliche System zur Bezeichnung der vergütungsfähigen Leistungen auf Verordnungsstufe in Positiv- und Negativlisten umgesetzt (Art. 33 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung, KVV, SR 832.102). Das Departement wiederum hat das Listenprinzip weitgehend mit dem Erlass der KLV umgesetzt (vgl. BGE 129 V 167 E. 3.1 ff.; Urteil des BVGer C-6460/2011 vom 24. Juni 2014 E. 4.2.1 und E. 4.2.2 m.w.H.). Laut Art. 1 KLV führt das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) im Anhang 1 der KLV «diejenigen Leistungen (auf), die nach Artikel 33 Buchstaben a und c KVV von der Eidgenössischen Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen (ELGK) geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (a) übernommen werden; (b) nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden; (c) nicht übernommen werden». Gemäss Art. 33 Bst. c KVV bezeichnet das EDI nach Anhören der Kommission «die neuen oder umstrittenen Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich in Abklärung befinden; es bestimmt die Voraussetzungen und den Umfang der Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung.”

“33 KVG verankerte gesetzliche Ordnung unterscheidet dabei danach, um welche Art von Leistungserbringern und/oder um welche Art von erbrachten Leistungen (Leistungsarten) es geht (BGE 129 V 167 E. 3.2). Nach Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärztinnen oder Ärzten oder von Chiropraktorinnen und Chiropraktoren erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der OKP nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (vgl. Art. 33 lit. a KVV und Art. 1 KLV in Verbindung mit Anhang 1 KLV). Art. 33 Abs. 1 KVG erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der ärztlichen und chiropraktorischen Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist (BGE 125 V 21 E. 5b). Diese gesetzliche Ordnung enthält insofern eine für die um Kostenvergütung ersuchende versicherte Person vorteilhafte Ordnung, als im Falle einer beispielsweise ärztlicherseits erbrachten Leistung die Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern jene nicht (seitens des Bundesrats bzw. des Eidgenössischen Departements des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) explizit von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärztinnen und Ärzten als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die OKP entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b). Hält ein Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene ärztliche (oder chiropraktorische) Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes die Verhältnisse abzuklären (z.B. durch Einholung eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu verfügen (BGE 129 V 167 E. 3.2 und 4; vgl. auch BGE 136 V 84 E. 2.1). Die Pflichtleistungsvermutung kann somit im Einzelfall durch den Krankenversicherer im Rahmen einer Verfügung oder gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber im Sinne einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden (Urteil 9C_702/2023 vom 15.”

“Gemäss Art. 26 KVG übernimmt die OKP die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind. Die Untersuchungen oder vorsorglichen Massnahmen werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeordnet. Nach Art. 33 Abs. 2 und 4 KVG obliegt es dem Bundesrat, unter anderem die in Art. 26 KVG vorgesehenen Leistungen näher zu bezeichnen und Kommissionen einzusetzen, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. In Art. 33 lit. d KVV hat der Bundesrat, wie es Art. 33 Abs. 5 KVG erlaubt, diese Kompetenz seinerseits an das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) delegiert. In Ausübung dieser Subdelegation erliess das EDI die Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31).”

“Aucun élément du dossier ne remet en doute le fait qu’il existait une possibilité d’opération en Suisse et que les mesures thérapeutiques proposées en Suisse ne comportaient pas pour l’assuré des risques importants et plus élevés que ceux afférents au traitement mis en place en Turquie. Le recourant n’allègue au demeurant pas que la clinique privée turque aurait disposé d’une plus grande expérience dans le domaine considéré. Il ne se justifie pas non plus de retenir un cas d’urgence au sens de l’art. 36 al. 2 OAMal, dans la mesure où le recourant s’est rendu à l’étranger dans le but de suivre le traitement en cause. Il n’a pas eu subitement ni de manière imprévue besoin d’un traitement alors qu’il se trouvait à l’étranger. 5. Il y a lieu encore d’examiner si la pose de la prothèse pénienne devrait être à charge de l’assurance obligatoire des soins, notamment au vu de l’atteinte psychique alléguée. a) Aux termes de l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. L'art. 33 al. 3 LAMal prévoit également que le Conseil fédéral détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation. Comme l'y autorise l'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a délégué les compétences susmentionnées au Département fédéral de l'intérieur (DFI) par l'art. 33 let. a et c OAMal, dispositions qui reprennent textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal. Par ailleurs, l'art. 52 al. 1 let. a LAMal charge le Département d’édicter des dispositions sur l'obligation de prise en charge et l'étendue de la rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques (ch. 3). b) Ainsi, la réglementation de la LAMal repose sur le principe de la liste. Ayant pour but de fixer précisément le catalogue légal des prestations, ce principe de la liste découle d’un système voulu par le législateur, selon l’art. 34 LAMal, comme complet et contraignant dès lors qu’il s’est agi d’une assurance obligatoire financée en principe par des primes égales en vertu de l’art.”

“Conformément à l'art. 1 OPAS, l'annexe 1 de cette ordonnance énumère les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal - dispositions reprenant textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal - dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l'assurance-maladie (CFPP) et dont l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec ou sans condition, ou ne les prend pas en charge. Cette annexe ne contient pas une énumération exhaustive des prestations (remarques préliminaires à l'annexe 1 de l'OPAS ; ATF 142 V 249 consid. 4.2 p. 251). D’emblée, on précisera que l’intervention chirurgicale projetée dans le cas d’espèce, qu’il s’agisse de l’abdominoplastie ou de la dermolipectomie, n’est pas mentionnée à l'annexe 1 de l'OPAS. En présence de prestations fournies par un médecin (ou par un chiropraticien), qui n'ont pas été soumises à l'avis de la commission (art. 33 al. 3 LAMal et 33 let. c OAMal), il convient donc d'appliquer la présomption légale que le traitement répond aux exigences de la loi quant à son efficacité, son caractère approprié et économique. En effet, nombre de traitements remplissent ces conditions sans pour autant figurer dans l'annexe 1 à l'OPAS (arrêt du Tribunal fédéral K 9/05 du 12 mai 2005 consid. 4.1). 5.               5.1 La question de la prise en charge de corrections chirurgicales, par l’assurance-maladie obligatoire, a donné lieu à une jurisprudence abondante du Tribunal fédéral des assurances (ci-après : TFA). Dans ce contexte, le Tribunal s’est surtout attaché à délimiter les cas qui relèvent de la chirurgie esthétique où le but principal de l’intervention est de rendre une partie du corps plus belle ou plus conforme aux mensurations idéales, de ceux qui – bien que l’aspect esthétique n’en soit pas absent – doivent être considérés comme ayant valeur de maladie d’après la loi et, par conséquent, être couverts par l’assurance-maladie.”

“5 LAMal en relation avec l'art. 33 let. a et c OAMal), a promulgué l'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31).   Conformément à l'art. 1 OPAS, l'annexe 1 de cette ordonnance énumère les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal - dispositions reprenant textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal - dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l'assurance-maladie (CFPP) et dont l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec ou sans condition, ou ne les prend pas en charge. Cette annexe ne contient pas une énumération exhaustive des prestations (remarques préliminaires à l'annexe 1 de l'OPAS; ATF 142 V 249 consid. 4.2 p. 251).  En présence de prestations fournies par un médecin (ou par un chiropraticien), qui n'ont pas été soumises à l'avis de la commission (art. 33 al. 3 LAMal et 33 let. c OAMal), il convient donc d'appliquer la présomption légale que le traitement répond aux exigences de la loi quant à son efficacité, son caractère approprié et économique. En effet, nombre de traitements remplissent ces conditions sans pour autant figurer dans l'annexe 1 de l'OPAS (arrêt K 9/05 du 12 mai 2005 consid. 4.1).  3.4 Aux termes du chiffre 3 « Gynécologie et obstétrique, médecine de la procréation » de l'annexe 1 de l'OPAS, dans sa version en vigueur au moment de la survenance des faits juridiquement déterminants (ATF 136 I 121 consid. 4.1), sont obligatoirement prises en charge par l'assurance-maladie les « mesures visant à conserver la fertilité chez les personnes qui reçoivent des traitements qui nuisent à la fertilité », aux conditions suivantes : - pour les adolescents post-pubères et les adultes jusqu’à l’âge de 40 ans présentant, en raison d’un traitement contre le cancer, un risque moyen ou élevé (> 20%) d’aménorrhée permanente (femmes) ou d’azoospermie (hommes) par suite d’un traitement, ou recevant une transplantation de cellules souches en raison d’une maladie non-oncologique, ou traités par cyclophosphamide et présentant un risque moyen ou élevé (> 20%) d’aménorrhée permanente (femmes) ou d’azoospermie (hommes) par suite d’un traitement.”

“Bei der Kompetenz zur Bezeichnung der Leistungen, die im Sinne von Art. 33 Abs. 1 KVG und Art. 33 lit. a KVV nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen aus der obligatorischen Krankenversicherung übernommen werden, handelt es sich nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung um die Kompetenz zur Aufstellung einer Negativliste, die abschliessend ist. Damit besteht rechtsprechungsgemäss für diejenigen Leistungen, die auf dieser Liste nicht aufgeführt sind, die gesetzliche Vermutung, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entsprechen (BGE 129 V 167 E. 3.2). Diese Vermutung kann im konkreten Fall widerlegt werden, beispielsweise durch ein medizinisches Gutachten (BGE 129 V 167 E. 3.2), und sie bezieht sich nur auf die Behandlungsmethode als solche, nicht aber auf deren Anwendung in einem bestimmten Fall (vgl. Eugster, a.a.O., S. 614 f. Rz 678).     Die widerlegbare gesetzliche Vermutung der Leistungspflicht gilt grundsätzlich auch für diejenigen Leistungen, die im Sinne von Art. 33 Abs. 3 KVG und Art. 33 lit. c KVV neu oder umstritten sind und deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet, solange diese Leistungen noch nicht Gegenstand einer Prüfung durch die Leistungskommission gewesen und in den Anhang 1 KLV aufgenommen worden sind. Demgemäss kann die Leistungspflicht auch hier nicht bereits wegen der fehlenden Listeneintragung verneint werden, sondern es obliegt hier ebenfalls dem Krankenversicherer, den Nachweis dafür zu erbringen, dass eine Behandlungsmethode umstritten und deren Wirksamkeit in Frage gestellt ist (vgl. BGE 129 V 167 E. 3.2 und E. 4).”

“Le délai de cinq ans après le versement du montant dont la restitution est réclamée a également été respecté, dès lors qu'il porte uniquement sur des traitements dispensés depuis novembre 2015. 9.2.2 Cela étant, on peut toutefois s'étonner que la demanderesse, à qui il incombe de vérifier le caractère économique des prestations dont la Clinique lui demande le remboursement, n'ait pas effectué de contrôle plus tôt. 9.2.2.1 Le point de savoir quelles sont les limites du devoir de vérification des caisses-maladie dans le cadre de l'assurance de base a déjà été abordé par la jurisprudence. Il a ainsi été considéré que si la LAMal impose aux assureurs d'examiner les factures qui leur sont soumises pour déterminer en particulier l'économicité des traitements, ce devoir de vérification n'est pas illimité. Il est en effet extrêmement délicat pour les caisses-maladie de vérifier et encore plus de contester la pertinence de la facturation de chacune des consultations (ATAS/863/2021). Ce devoir doit quoi qu'il en soit s'exercer dans les limites du principe de la proportionnalité (ATF 127 V 43 consid. 3 i. f) et selon le principe de la confiance (art. 33 al. 1 LAMal ; ATF 135 V 237). Il convient toutefois de relever qu'il ne devrait pas être aussi compliqué pour une caisse-maladie de vérifier si la salle d'opération utilisée par un établissement hospitalier est ou non dûment accréditée. La caisse-maladie peut à cet égard, en tout temps, consulter la base de données des inscriptions des unités fonctionnelles et procéder aux contrôles nécessaires. On rappellera enfin que le délai de péremption ne débute pas au moment de l'erreur de l'assureur ; il ne commence à courir que dès le moment où celui-ci aurait dû se rendre compte de son erreur en faisant preuve de l'attention que les circonstances permettaient raisonnablement d'exiger d'elle. 9.2.2.2 On peut retenir de ce qui précède que la demanderesse a l'obligation de vérifier l'économicité de la pratique du fournisseur de prestations. Il lui suffisait en l'occurrence de consulter la base de données des inscriptions des unités fonctionnelles. Elle n'a toutefois pas à vérifier si les salles d'opération sont accréditées à chaque fois que la Clinique lui adresse des factures.”

“Le délai de cinq ans après le versement du montant dont la restitution est réclamée a également été respecté, dès lors qu'il porte uniquement sur des traitements dispensés depuis novembre 2015. 9.2.2 Cela étant, on peut toutefois s'étonner que la demanderesse, à qui il incombe de vérifier le caractère économique des prestations dont la Clinique lui demande le remboursement, n'ait pas effectué de contrôle plus tôt. 9.2.2.1 Le point de savoir quelles sont les limites du devoir de vérification des caisses-maladie dans le cadre de l'assurance de base a déjà été abordé par la jurisprudence. Il a ainsi été considéré que si la LAMal impose aux assureurs d'examiner les factures qui leur sont soumises pour déterminer en particulier l'économicité des traitements, ce devoir de vérification n'est pas illimité. Il est en effet extrêmement délicat pour les caisses-maladie de vérifier et encore plus de contester la pertinence de la facturation de chacune des consultations (ATAS/863/2021). Ce devoir doit quoi qu'il en soit s'exercer dans les limites du principe de la proportionnalité (ATF 127 V 43 consid. 3 i. f) et selon le principe de la confiance (art. 33 al. 1 LAMal ; ATF 135 V 237). Il convient toutefois de relever qu'il ne devrait pas être aussi compliqué pour une caisse-maladie de vérifier si la salle d'opération utilisée par un établissement hospitalier est ou non dûment accréditée. La caisse-maladie peut à cet égard, en tout temps, consulter la base de données des inscriptions des unités fonctionnelles et procéder aux contrôles nécessaires. On rappellera enfin que le délai de péremption ne débute pas au moment de l'erreur de l'assureur ; il ne commence à courir que dès le moment où celui-ci aurait dû se rendre compte de son erreur en faisant preuve de l'attention que les circonstances permettaient raisonnablement d'exiger d'elle. 9.2.2.2 On peut retenir de ce qui précède que la demanderesse a l'obligation de vérifier l'économicité de la pratique du fournisseur de prestations. Il lui suffisait en l'occurrence de consulter la base de données des inscriptions des unités fonctionnelles. Elle n'a toutefois pas à vérifier si les salles d'opération sont accréditées à chaque fois que la Clinique lui adresse des factures.”