Art. 49a

“Die Gesundheitsdirektion plant die stationäre Spitalversorgung im Kanton Zürich nach den Vorgaben des KVG (§ 4 Abs. 1 des Spitalplanungs- und -finanzierungsgesetzes, SPFG). Der Regierungsrat genehmigt die Spitalplanung und beschliesst die Spitalliste, mit der den Spitälern und Geburtshäusern die Leistungsaufträge, gegliedert in Leistungsgruppen zugesprochen werden (§ 7 Abs. 1 Satz 1 SPFG). Im Anhang zur Spitalliste werden die den Leistungsgruppen zugrundeliegenden medizinischen Leistungseinheiten sowie die mit den Leistungsaufträgen verbundenen generellen Anforderungen, insbesondere an Infrastruktur und Personal, festgelegt (§ 7 Abs. 3 lit. a und b SPFG). Einzig Spitäler, die auf einer Spitalliste figurieren, können - von den Vertragsspitälern nach Art. 49a Abs. 4 KVG abgesehen - für die obligatorische Krankenpflegeversicherung tätig sein, und dies nur im Rahmen der ihnen erteilten Leistungsaufträge; für stationäre Behandlungen ausserhalb seines Leistungsauftrags gilt ein Spital als nicht zugelassener Leistungserbringer (BGE 145 V 57 E. 8.2 mit Hinweisen).     Der Beschwerdeführer ist gemäss Spitalliste als Leistungserbringer «GEBH Geburtshäuser (ab”

“Die Klinik A.________ AG plant auf den Grundstücken Kat.-Nrn. 11770 und 11580 den Neubau einer Privatklinik mit Facharztzentrum. Der Gemeinderat betonte im Beschluss vom 13. Juni 2018 den Nutzen der geplanten Klinik für die Bewohnerinnen und Bewohner von Küsnacht. Die Klinik stünde allen Patienten offen, die private medizinische Leistungen in Anspruch nähmen. Auch das geplante Restaurant nütze der Bevölkerung. Zu Recht anerkannte die Vorinstanz im angefochtenen Entscheid, dass nicht nur Listenspitäler, sondern auch Vertragsspitäler zur medizinischen Versorgung der Bevölkerung beitragen (vgl. Art. 39, Art. 41 Abs. 1bis, Art. 41a und Art. 49a Abs. 4 KVG) und am Betrieb der in Küsnacht geplanten Klinik ein öffentliches Interesse besteht. Mit Recht weisen die Beschwerdeführerinnen in diesem Zusammenhang sodann darauf hin, dass mit dem Betrieb der geplanten Klinik Arbeitsplätze in der Gemeinde Küsnacht geschaffen würden, was ebenfalls im öffentlichen Interesse liegt. Dass die Klinik A.________ AG bereit ist, am geplanten Standort eine Privatklinik mit Facharztzentrum zu errichten und entsprechend zu investieren, mag ein Hinweis darauf sein, dass am Betrieb einer solchen Klinik bzw. an den von dieser angebotenen Leistungen ein gewisses Bedürfnis besteht. Allerdings sind dem Beschluss des Gemeinderats vom 13. Juni 2018, den Eingaben der Beschwerdeführerinnen und den weiteren Akten keine Belege oder Hinweise zu entnehmen, wonach die zusatzversicherten Patientinnen und Patienten in der Region spitalmedizinisch unterversorgt wären oder dass die Nachfrage nach entsprechenden Leistungen in der Region das Angebot deutlich übersteigen würde. Die Beschwerdeführerinnen bringen zwar vor, mit dem Betrieb der Privatklinik in Küsnacht könne eine Versorgungslücke für zusatzversicherte Patientinnen und Patienten im Dreieck Zollikerberg, Hirslanden und Männedorf geschlossen werden.”

“Bei Wegfall des Vertrages nach Art. 49a Abs. 4 KVG sei kein Ersatztarif nach Art. 47 KVG festzulegen, da mit dem Vertrag auch die Zulassung für den betreffenden Leistungserbringer dahinfalle. Auch sei das Abstellen auf etwaige Referenztarife des Standort- oder Wohnkantons nicht sachgerecht, da dies dem Willen der Parteien nicht entspreche. Damit sei auch der Eventualantrag des Beschwerdeführers, wonach ihm die Kosten zu ersetzen seien, die für ihn in einem Vertragsspital (Spitalliste) für die gleiche Behandlung angefallen wären, abzuweisen. Es liege auch kein Härtefall im Sinne von Art. 25 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vor, da diese Bestimmung nur greife, sofern ein (unrechtmässiger) Leistungsbezug zulasten der Sozialversicherung respektive in casu der OKP stattgefunden habe, was gerade nicht der Fall sei, da die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen von Anfang an und zu Recht verweigert habe.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 KVG). Die Leistungen der Akut- und Übergangspflege, welche sich im Anschluss an einen Spitalaufenthalt als notwendig erweisen und die im Spital ärztlich angeordnet werden, werden von der OKP und vom Wohnkanton des Versicherten während längstens zwei Wochen nach den Regeln der Spitalfinanzierung (Art. 49a KVG) vergütet, wobei Versicherer und Leistungserbringer Pauschalen vereinbaren (Art. 25a Abs. 2 KVG).”

“Der Beschwerdeführer machte des Weiteren geltend (Urk. 1 S. 5 Ziff. 7), ihm seien zumindest diejenigen Kosten auszubezahlen, welche in einem Vertrags- oder Listenspital im Kanton Zürich angefallen wären (analog Referenztarif). Angesichts des vertragslosen Zustandes besteht jedoch keine Grundlage für eine Kostenpflicht der Beschwerdegegnerin. Bei Wegfall eines Vertrages nach Art. 49a Abs. 4 KVG ist kein Ersatztarif nach Art. 47 KVG festzulegen, was sich schon daraus ergibt, dass mit dem Vertrag auch die Zulassung für den betreffenden Leistungserbringer dahinfällt (BSK KVG-Egli/Waldner, Basel 2020, Art. 49a N 84). Schliesslich ist anzufügen, dass entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers der Erfolg des in Frage stehenden medizinischen Eingriffs nicht primär von einem intakten Arzt-/Patientenverhältnis (Urk. 1 S. 5 Ziff. 7) abhängt, sondern von dessen fachkompetenter und professioneller Durchführung, welche nicht bloss in der Klinik Y.___ gewährleistet gewesen wäre.”

“erläutert, hängt der (bundesrechtliche) Anspruch auf einen Kantonsanteil gemäss klarem Wortlaut der Art. 41 Abs. 1bis i.V.m. Art. 49 Abs. 1 und Art. 49a Abs. 1 KVG davon ab, ob die Leistungserbringerin auf der kantonalen Spitalliste verzeichnet ist. Das Verhältnis zwischen BGE 148 V 70 S. 77 Leistungsauftrag und Spitalliste nach neuem Recht erhellt aus Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG, gemäss dem Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), zugelassen sind, wenn sie auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind. Demnach besteht nach der im Kanton Zürich per 1. Januar 2012 umgesetzten neuen Spitalfinanzierung ein Zusammenhang zwischen Leistungsauftrag und Aufnahme auf die Spitalliste (vgl. etwa auch EUGSTER, a.a.O., S. 665 f. Rz. 840 f.; RÜTSCHE/PICECCHI, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 1 und 5 zu Art. 39 KVG; UELI KIESER, KVG/UVG Kommentar, 2018, N. 13 ff. zu Art. 39 KVG). Soweit die Beschwerdegegnerin das Gegenteil behauptet, bleibt sie der altrechtlichen Regelung verhaftet.”

“a) Il faut tout d'abord souligner que l'exploitation d'un établissement hospitalier par un sujet de droit privé relève de la liberté économique; en revanche, un tel établissement ne peut se prévaloir de cette liberté pour fonder un droit à ce que sa prestation soit prise en charge par l'AOS (voir à ce propos ATF 132 V 6 consid. 2.4.2 et 2.5.1; dans le même sens voir notamment Manon Joseph, L'application du droit suisse de la concurrence en matière de soins, thèse Lausanne 2019, p. 298 ss et les références de jurisprudence et de doctrine). Dans le cadre de l’art. 49a LAMal, il faut distinguer entre différents types d’établissements hospitaliers (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2e éd. 2018, n. 1 ad art. 49a KVG). La première catégorie regroupe les établissements hospitaliers répertoriés mentionnés dans la liste cantonale, découlant de la planification cantonale (art. 39 al. 1 let. e LAMal): ceux-ci peuvent obtenir une rémunération pleine et entière des prestations prévue par la loi (art. 49a al. 2 LAMal; part cantonale comprise). La deuxième catégorie réunit les établissements hospitaliers dits "conventionnés"; il s’agit d’établissements qui ne figurent pas dans la planification cantonale, mais qui ont conclu une convention avec les assureurs-maladie, conformément à l’art. 49a al. 4 LAMal: ils reçoivent de l’AOS uniquement la part de 45% due par les assurances-maladie, à l’exclusion de la part cantonale. Enfin, une dernière catégorie réunit les cliniques privées qui ne figurent pas dans la planification, ni n'ont conclu de convention avec les assurances-maladie; elles ne reçoivent aucune prestation de l’AOS. On verra que ces catégories devront encore être affinées. Il convient de reprendre plus en détail quelques points de la réglementation mise en place par la LAMal. b) aa) Les art. 35 ss LAMal prévoient un régime d'admission des fournisseurs de prestation, leur permettant de pratiquer à charge de l'assurance-maladie sociale; tel est le cas des établissements hospitaliers, qui satisfont aux exigences de l'art.”

“Gemäss Art. 49 Abs. 1 i.V.m. Art. 49a KVG werden die Vergütungen der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital oder einem Geburtshaus vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen. Die Kantone übernehmen dabei den kantonalen Anteil für Versicherte, die im Kanton wohnen (Art. 49a Abs. 2 lit. a KVG). Jeder Kanton setzt jeweils für das Kalenderjahr spätestens neun Monate vor dessen Beginn den kantonalen Anteil fest. Dieser muss mindestens 55 % betragen (Art. 49a Abs. 2ter KVG). Der Wohnkanton entrichtet seinen Anteil direkt dem Spital. Die Modalitäten werden zwischen Spital und Kanton vereinbart. Versicherer und Kanton können vereinbaren, dass der Kanton seinen Anteil dem Versicherer leistet und dieser dem Spital beide Anteile überweist (Art. 49a Abs. 3 KVG). Gemäss Beschluss über den kantonalen Anteil an der Abgeltung der stationären Leistungen von Spitälern und Geburtshäusern ab dem Jahr 2019 (SRL 800g) beträgt der kantonale Anteil an der Abgeltung ab 1. Januar 2019 55 % (Ziff. 1).”

“Die Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1 KVG werden vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Art. 49a Abs. 1 KVG). Jeder Kanton setzt jeweils für das Kalenderjahr spätestens neun Monate vor dessen Beginn den kantonalen Anteil fest. Dieser muss mindestens 55 Prozent betragen (Art. 49 Abs. 2ter KVG).”

“Die Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1 KVG werden vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Art. 49a Abs. 1 KVG). Jeder Kanton setzt jeweils für das Kalenderjahr spätestens neun Monate vor dessen Beginn den kantonalen Anteil fest. Dieser muss mindestens 55 Prozent betragen (Art. 49 Abs. 2ter KVG).”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 KVG). Die Leistungen der Akut- und Übergangspflege, welche sich im Anschluss an einen Spitalaufenthalt als notwendig erweisen und die im Spital ärztlich angeordnet werden, werden von der OKP und vom Wohnkanton des Versicherten während längstens zwei Wochen nach den Regeln der Spitalfinanzierung (Art. 49a KVG) vergütet, wobei Versicherer und Leistungserbringer Pauschalen vereinbaren (Art. 25a Abs. 2 KVG).”

“cc) Le canton verse sa part aux mêmes conditions que l’assureur social; autrement dit, la part cantonale ne doit être versée que si les soins stationnaires en cause sont dispensés dans le respect des exigences de la LAMal (voir à ce sujet Egli/Waldner, in: Basler Kommentar KVG, op. cit., n. 49 ss ad art. 49a KVG). Le canton a d’ailleurs la faculté de s’en assurer (il en est dispensé dans le cas, qui ne correspond pas à la pratique vaudoise, mais qui est possible au regard de l’art. 49a al. 3, 3e phrase, où le canton verse sa part à l’assureur, ce dernier payant le tout à l’hôpital). b) L’art. 49a al. 3 LAMal précise les modalités de versement de la rémunération due à l’hôpital pour les soins dispensés. En principe, le canton verse sa part directement à l’hôpital; toutefois l’assureur et le canton peuvent convenir que le canton paie sa part à l’assureur et que ce dernier verse les deux parts à l’hôpital. Quoi qu’il en soit, il faut rappeler que le système du tiers-payant, prévu pour les versements de l’assureur-maladie à l’hôpital, vise à offrir une garantie au fournisseur de soins, ici l’hôpital (Nussbaumer, op. cit., p. 324; voir aussi ATF 141 V 546 consid. 6.2.2). On peut donc considérer – l’art. 49a al. 3 LAMal prévoit un paiement direct du canton à l’hôpital – que ce versement intervient lui aussi selon le système du tiers-payant; cela implique, selon ce qui a été exposé plus haut, que le texte légal prévoit une reprise par l’Etat de la dette du patient à l’égard du fournisseur de soins (voir à ce sujet Egli/Waldner, in: Basler Kommentar KVG, n. 42 ad art. 49a KVG; cf. aussi ATA/968/2024 précité consid. 4). Ces derniers auteurs (n. 43) déduisent de cette reprise de dette de par la loi que "la construction" d’un droit subjectif du patient au paiement de la part cantonale est largement superflue; cette position, que l’autorité intimée reprend à son compte pour nier une créance des patients (auxquels la recourante se serait substituée), est toutefois contestée (Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer [édit.], SBVR Soziale Sicherheit, 3e éd. 2016, n. 1099 et 1224; le même in: Stauffer/Cardinaux, op. cit., n. 3 ad art. 49a KVG). Pour la cour de céans, il y a lieu de confirmer, avec Eugster et notamment pour les motifs invoqués par celui-ci, l’existence d’une créance du patient.”

“cc) Le canton verse sa part aux mêmes conditions que l’assureur social; autrement dit, la part cantonale ne doit être versée que si les soins stationnaires en cause sont dispensés dans le respect des exigences de la LAMal (voir à ce sujet Egli/Waldner, in: Basler Kommentar KVG, op. cit., n. 49 ss ad art. 49a KVG). Le canton a d’ailleurs la faculté de s’en assurer (il en est dispensé dans le cas, qui ne correspond pas à la pratique vaudoise, mais qui est possible au regard de l’art. 49a al. 3, 3e phrase, où le canton verse sa part à l’assureur, ce dernier payant le tout à l’hôpital). b) L’art. 49a al. 3 LAMal précise les modalités de versement de la rémunération due à l’hôpital pour les soins dispensés. En principe, le canton verse sa part directement à l’hôpital; toutefois l’assureur et le canton peuvent convenir que le canton paie sa part à l’assureur et que ce dernier verse les deux parts à l’hôpital. Quoi qu’il en soit, il faut rappeler que le système du tiers-payant, prévu pour les versements de l’assureur-maladie à l’hôpital, vise à offrir une garantie au fournisseur de soins, ici l’hôpital (Nussbaumer, op. cit., p. 324; voir aussi ATF 141 V 546 consid. 6.2.2). On peut donc considérer – l’art. 49a al. 3 LAMal prévoit un paiement direct du canton à l’hôpital – que ce versement intervient lui aussi selon le système du tiers-payant; cela implique, selon ce qui a été exposé plus haut, que le texte légal prévoit une reprise par l’Etat de la dette du patient à l’égard du fournisseur de soins (voir à ce sujet Egli/Waldner, in: Basler Kommentar KVG, n. 42 ad art. 49a KVG; cf. aussi ATA/968/2024 précité consid. 4). Ces derniers auteurs (n. 43) déduisent de cette reprise de dette de par la loi que "la construction" d’un droit subjectif du patient au paiement de la part cantonale est largement superflue; cette position, que l’autorité intimée reprend à son compte pour nier une créance des patients (auxquels la recourante se serait substituée), est toutefois contestée (Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer [édit.], SBVR Soziale Sicherheit, 3e éd. 2016, n. 1099 et 1224; le même in: Stauffer/Cardinaux, op. cit., n. 3 ad art. 49a KVG). Pour la cour de céans, il y a lieu de confirmer, avec Eugster et notamment pour les motifs invoqués par celui-ci, l’existence d’une créance du patient.”

“Indipendentemente da ciò, essa parte poi di nuovo dalla premessa che l'assoggettamento alla LCPubb non perseguirebbe di fatto nessun valido interesse pubblico, che è però errata. (d) critica relativa alla lesione dell'art. 94 Cost. Infine, respinta dev'essere anche la censura con la quale l'applicazione della legge sulle commesse pubbliche alle cliniche private viene letta come un intervento in contrasto con l'art. 94 Cost. Come detto, la misura in questione non ha infatti l'obiettivo di limitare la concorrenza in un determinato settore, né persegue interessi economici particolari, volti ad intaccare il funzionamento di un mercato specifico tra attori privati (precedente consid. 5.2), bensì quello - supportato da un chiaro interesse pubblico - di garantire un uso parsimonioso delle risorse pubbliche da parte di tutti gli operatori iscritti nell'elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie, siano essi degli ospedali pubblici o delle cliniche private (precedente consid. 6.1; DTF 145 II 49 consid. 4.5.2.2; 4.5.3.1 e 4.5.3.7 con riferimento all'art. 49a LAMal). 6.4. Per quanto precede, tutte le critiche con le quali viene fatta valere un'illecita limitazione della libertà economica risultano infondate ed essendo la violazione dell'art. 27 Cost. l'unica censura ai sensi dell'art. 95 LTF sollevata contro l'atto normativo impugnato, il suo rigetto porta anche a quello del ricorso, senza la necessità di una determinazione sulla correttezza o meno delle premesse che pure conteneva (precedente considerando 4.1). 7. Nella misura in cui è ammissibile, il ricorso è respinto, poiché infondato. Le spese giudiziarie seguono la soccombenza (art. 66 cpv. 1 LTF); non sono dovute ripetibili (art. 68 cpv. 3 LTF). Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia: 1. Nella misura in cui è ammissibile, il ricorso è respinto. 2. Le spese giudiziarie di fr. 2'000.-- sono poste a carico della ricorrente. 3. Comunicazione al patrocinatore della ricorrente e al Consiglio di Stato del Cantone Ticino. Losanna, 12 febbraio 2021 In nome della II Corte di diritto pubblico del Tribunale federale svizzero Il Presidente: Seiler Il Cancelliere: Savoldelli”

“Indipendentemente da ciò, essa parte poi di nuovo dalla premessa che l'assoggettamento alla LCPubb non perseguirebbe di fatto nessun valido interesse pubblico, che è però errata. (d) critica relativa alla lesione dell'art. 94 Cost. Infine, respinta dev'essere anche la censura con la quale l'applicazione della legge sulle commesse pubbliche alle cliniche private viene letta come un intervento in contrasto con l'art. 94 Cost. Come detto, la misura in questione non ha infatti l'obiettivo di limitare la concorrenza in un determinato settore, né persegue interessi economici particolari, volti ad intaccare il funzionamento di un mercato specifico tra attori privati (precedente consid. 5.2), bensì quello - supportato da un chiaro interesse pubblico - di garantire un uso parsimonioso delle risorse pubbliche da parte di tutti gli operatori iscritti nell'elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie, siano essi degli ospedali pubblici o delle cliniche private (precedente consid. 6.1; DTF 145 II 49 consid. 4.5.2.2; 4.5.3.1 e 4.5.3.7 con riferimento all'art. 49a LAMal). 6.4. Per quanto precede, tutte le critiche con le quali viene fatta valere un'illecita limitazione della libertà economica risultano infondate ed essendo la violazione dell'art. 27 Cost. l'unica censura ai sensi dell'art. 95 LTF sollevata contro l'atto normativo impugnato, il suo rigetto porta anche a quello del ricorso, senza la necessità di una determinazione sulla correttezza o meno delle premesse che pure conteneva (precedente considerando 4.1). 7. Nella misura in cui è ammissibile, il ricorso è respinto, poiché infondato. Le spese giudiziarie seguono la soccombenza (art. 66 cpv. 1 LTF); non sono dovute ripetibili (art. 68 cpv. 3 LTF). Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia: 1. Nella misura in cui è ammissibile, il ricorso è respinto. 2. Le spese giudiziarie di fr. 2'000.-- sono poste a carico della ricorrente. 3. Comunicazione al patrocinatore della ricorrente e al Consiglio di Stato del Cantone Ticino. Losanna, 12 febbraio 2021 In nome della II Corte di diritto pubblico del Tribunale federale svizzero Il Presidente: Seiler Il Cancelliere: Savoldelli”

“Le contrat entre le patient et l’assurance complémentaire régit cette reprise de dette interne. Sur le plan externe, il faut noter que le fournisseur de soins a accepté le paiement – conforme au modèle du tiers-payant prévalant dans l’AOS et largement repris à l’égard des assurances complémentaires –, ratifiant ainsi la reprise de dettes (externe; c’est l’une des deux hypothèses visées à l’art. 175 al. 1 CO, soit celle du paiement au créancier). cc) Le canton verse sa part aux mêmes conditions que l’assureur social; autrement dit, la part cantonale ne doit être versée que si les soins stationnaires en cause sont dispensés dans le respect des exigences de la LAMal (voir à ce sujet Egli/Waldner, in: Basler Kommentar KVG, op. cit., n. 49 ss ad art. 49a KVG). Le canton a d’ailleurs la faculté de s’en assurer (il en est dispensé dans le cas, qui ne correspond pas à la pratique vaudoise, mais qui est possible au regard de l’art. 49a al. 3, 3e phrase, où le canton verse sa part à l’assureur, ce dernier payant le tout à l’hôpital). b) L’art. 49a al. 3 LAMal précise les modalités de versement de la rémunération due à l’hôpital pour les soins dispensés. En principe, le canton verse sa part directement à l’hôpital; toutefois l’assureur et le canton peuvent convenir que le canton paie sa part à l’assureur et que ce dernier verse les deux parts à l’hôpital. Quoi qu’il en soit, il faut rappeler que le système du tiers-payant, prévu pour les versements de l’assureur-maladie à l’hôpital, vise à offrir une garantie au fournisseur de soins, ici l’hôpital (Nussbaumer, op. cit., p. 324; voir aussi ATF 141 V 546 consid. 6.2.2). On peut donc considérer – l’art. 49a al. 3 LAMal prévoit un paiement direct du canton à l’hôpital – que ce versement intervient lui aussi selon le système du tiers-payant; cela implique, selon ce qui a été exposé plus haut, que le texte légal prévoit une reprise par l’Etat de la dette du patient à l’égard du fournisseur de soins (voir à ce sujet Egli/Waldner, in: Basler Kommentar KVG, n. 42 ad art. 49a KVG; cf. aussi ATA/968/2024 précité consid.”

“c et 134a LOJ ; art. 89 al. 1 LAMal). En conclusion, il est établi que le canton n’est pas débiteur d’une partie de la rémunération des AOS figurant sur la liste de la recourante pour des prestations excédant le cadre des listes hospitalières. Cela exclut en conséquence une quelconque créance de la recourante sur ce plan, de sorte que le rejet de ses prétentions par le département est fondé. 4.             À titre superfétatoire, il sera examiné si, dans l’hypothèse où l’existence d’une telle créance aurait dû être admise, la recourante pourrait en être titulaire au titre d’assurance privée. 4.1 Le créancier direct du versement de la part cantonale à la rémunération des soins hospitaliers est l’hôpital, à l’exception du cas où, selon accord avec l’assureur social, le canton verse sa part à ce dernier (art. 49a al. 3 LAMal). L’hôpital dispose ainsi d’une prétention propre et directe de droit tiré de la LAMal (Philipp EGLI/Michael WALDNER, Basler Kommentar KVG, Bâle 2020, n. 44 ad art. 49a LAMal). L’art. 49a al. 3 LAMal, entré en vigueur le 1er janvier 2009, a pour effet que l’hôpital prend en charge de par la loi la dette de l’assuré selon le système du tiers payant. Sans cette base légale, l’assuré serait débiteur de sa rémunération. Le canton est donc intégré dans le système de la couverture des coûts prévu par l’assurance‑maladie. Il remplit ainsi une obligation d’assurance sociale, se rapprochant d’une prestation d’assurance (Philipp EGLI/Michael WALDNER, op. cit., n. 42 ad art. 49a LAMal). Pour les auteurs précités, dès lors que l’assuré est libéré de son obligation de rémunérer l’hôpital, la construction d’un droit public subjectif de l’assuré au versement de la part cantonale ne présente pas d’utilité (ibid.). Gebhard EUGSTER considère en revanche que nonobstant la nouvelle législation, l’assuré conserve une prétention propre en exécution du paiement de la part cantonale (Gebhard EUGSTER, KVG, Zurich 2018, n. 3 ad art. 49a LAMal). 4.2 Selon l’art. 41 al. 3 1ère phrase aLAMal, en vigueur jusqu’au 31 décembre 2008, si, pour des raisons médicales, l’assuré recourait aux services d’un hôpital public ou subventionné par les pouvoirs publics situé hors de son canton de résidence, celui-ci prenait en charge la différence entre les coûts facturés et les tarifs que l’hôpital appliquait aux résidents du canton.”

“2 KVV höchstens der doppelte Betrag der Kosten übernommen, die in der Schweiz vergütet würden. Für die Vergütung stationärer Behandlungen einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital in der Schweiz haben die Vertragsparteien nach Art. 49 Abs. 1 KVG Pauschalen (in der Regel Fallpauschalen) zu vereinbaren. Die Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1 KVG werden vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Art. 49a Abs. 1 KVG; zur Gruppe der Personen, für welche der Kanton einen Anteil an die stationären Behandlungen zu bezahlen hat; vgl. Art. 49a Abs. 2 KVG [alle Kantonseinwohnerinnen und Kantonseinwohner]). Der Wohnkanton entrichtet seinen Anteil in der Regel direkt dem Spital, jedoch können die Versicherer und der Kanton auch vereinbaren, dass der Kanton seinen Anteil dem Versicherer leistet und dieser dem Spital beide Anteile überweist (Art. 49 Abs. 3 KVG). Jeder Kanton hat für das Kalenderjahr jeweils spätestens neun Monate vor dessen Beginn den kantonalen Anteil festzulegen, wobei dieser mindestens 55 % betragen muss (Art. 49a Abs. 2ter KVG). Art. 21 des Gesetzes über die Spitalplanung und -finanzierung (SPFG; sGS 320.1) bestimmt, dass der Anteil des Kantons an den Abgeltungen der stationären Leistungen nach Art. 49a KVG im Kanton St. Gallen 55 % beträgt. Aufgrund des Anteils von 55 %, der bei einer Behandlung in der Schweiz vom Kanton getragen worden wäre, hat die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin 90 % (das Doppelte ihres Anteils von 45 %) der gesamten Kosten, die bei einem Spitalaufenthalt in der Schweiz angefallen wären, vergütet (vgl. Art. 36 Abs. 4 KVV; vgl. dazu ferner auch https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/versicherungen/krankenversicherung/ krankenversicherung-leistungen-tarife/Leistungen-im-Ausland/Behandlungen-im-Ausland -fuer-Versicherte-mit-Wohnsitz-in-der-Schweiz.html; abgerufen am 6. April 2022). Die Beschwerdeführerin bestreitet nicht, dass die Beschwerdegegnerin nach den rechtlichen Vorgaben ihr grundsätzlich lediglich 90 % der gesamten Kosten, die beim Spitalaufenthalt in der Schweiz angefallen wären, zu vergüten hat.”

“AVB). Ziff. 3 der ZVB ("Anerkannte Leistungserbringer") lautet wie folgt: "3.1 Aus der Y.________ "Halbprivat" oder Z.________ "Privat" werden die Aufenthalts- und Behandlungskosten in Spitälern übernommen, die die folgenden Voraussetzungen kumulativ erfüllen (anerkannte Spitäler) - Spitäler, die mit dem entsprechenden Leistungsauftrag auf den kantonalen Planungs- und Spitallisten gemäss Art. 39 KVG aufgeführt sind (Listenspitäler) oder mit denen B.________ einen Vertrag nach Art. 49a Abs. 4 KVG für den entsprechenden Leistungsbereich abgeschlossen hat (KVG Vertragsspitäler) und - Spitäler, mit denen B.________ einen Tarifvertrag für die halbprivate oder die private Abteilung für das gesamte Leistungsangebot oder für einzelne Fachbereiche des Spitals abgeschlossen hat.”

“AVB). Ziff. 3 der ZVB ("Anerkannte Leistungserbringer") lautet wie folgt: "3.1 Aus der Y.________ "Halbprivat" oder Z.________ "Privat" werden die Aufenthalts- und Behandlungskosten in Spitälern übernommen, die die folgenden Voraussetzungen kumulativ erfüllen (anerkannte Spitäler) - Spitäler, die mit dem entsprechenden Leistungsauftrag auf den kantonalen Planungs- und Spitallisten gemäss Art. 39 KVG aufgeführt sind (Listenspitäler) oder mit denen B.________ einen Vertrag nach Art. 49a Abs. 4 KVG für den entsprechenden Leistungsbereich abgeschlossen hat (KVG Vertragsspitäler) und - Spitäler, mit denen B.________ einen Tarifvertrag für die halbprivate oder die private Abteilung für das gesamte Leistungsangebot oder für einzelne Fachbereiche des Spitals abgeschlossen hat.”

“AVB). Ziff. 3 der ZVB ("Anerkannte Leistungserbringer") lautet wie folgt: "3.1 Aus der Y.________ "Halbprivat" oder Z.________ "Privat" werden die Aufenthalts- und Behandlungskosten in Spitälern übernommen, die die folgenden Voraussetzungen kumulativ erfüllen (anerkannte Spitäler) - Spitäler, die mit dem entsprechenden Leistungsauftrag auf den kantonalen Planungs- und Spitallisten gemäss Art. 39 KVG aufgeführt sind (Listenspitäler) oder mit denen B.________ einen Vertrag nach Art. 49a Abs. 4 KVG für den entsprechenden Leistungsbereich abgeschlossen hat (KVG Vertragsspitäler) und - Spitäler, mit denen B.________ einen Tarifvertrag für die halbprivate oder die private Abteilung für das gesamte Leistungsangebot oder für einzelne Fachbereiche des Spitals abgeschlossen hat.”

“Il faut tout d'abord souligner que l'exploitation d'un établissement hospitalier par un sujet de droit privé relève de la liberté économique; en revanche, un tel établissement ne peut se prévaloir de cette liberté pour fonder un droit à ce que sa prestation soit prise en charge par l'AOS (voir à ce propos ATF 132 V 6 consid. 2.4.2 et 2.5.1; dans le même sens voir notamment Manon Joseph, L'application du droit suisse de la concurrence en matière de soins, thèse Lausanne 2019, p. 298 ss et les références de jurisprudence et de doctrine). Dans le cadre de l’art. 49a LAMal, il faut distinguer entre différents types d’établissements hospitaliers (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2e éd. 2018, n. 1 ad art. 49a KVG). La première catégorie regroupe les établissements hospitaliers répertoriés mentionnés dans la liste cantonale, découlant de la planification cantonale (art. 39 al. 1 let. e LAMal): ceux-ci peuvent obtenir une rémunération pleine et entière des prestations prévue par la loi (art. 49a al. 2 LAMal; part cantonale comprise). La deuxième catégorie réunit les établissements hospitaliers dits "conventionnés"; il s’agit d’établissements qui ne figurent pas dans la planification cantonale, mais qui ont conclu une convention avec les assureurs-maladie, conformément à l’art. 49a al. 4 LAMal: ils reçoivent de l’AOS uniquement la part de 45% due par les assurances-maladie, à l’exclusion de la part cantonale. Enfin, une dernière catégorie réunit les cliniques privées qui ne figurent pas dans la planification, ni n'ont conclu de convention avec les assurances-maladie; elles ne reçoivent aucune prestation de l’AOS. On verra que ces catégories devront encore être affinées. Il convient de reprendre plus en détail quelques points de la réglementation mise en place par la LAMal.”

“a) Il faut tout d'abord souligner que l'exploitation d'un établissement hospitalier par un sujet de droit privé relève de la liberté économique; en revanche, un tel établissement ne peut se prévaloir de cette liberté pour fonder un droit à ce que sa prestation soit prise en charge par l'AOS (voir à ce propos ATF 132 V 6 consid. 2.4.2 et 2.5.1; dans le même sens voir notamment Manon Joseph, L'application du droit suisse de la concurrence en matière de soins, thèse Lausanne 2019, p. 298 ss et les références de jurisprudence et de doctrine). Dans le cadre de l’art. 49a LAMal, il faut distinguer entre différents types d’établissements hospitaliers (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2e éd. 2018, n. 1 ad art. 49a KVG). La première catégorie regroupe les établissements hospitaliers répertoriés mentionnés dans la liste cantonale, découlant de la planification cantonale (art. 39 al. 1 let. e LAMal): ceux-ci peuvent obtenir une rémunération pleine et entière des prestations prévue par la loi (art. 49a al. 2 LAMal; part cantonale comprise). La deuxième catégorie réunit les établissements hospitaliers dits "conventionnés"; il s’agit d’établissements qui ne figurent pas dans la planification cantonale, mais qui ont conclu une convention avec les assureurs-maladie, conformément à l’art. 49a al. 4 LAMal: ils reçoivent de l’AOS uniquement la part de 45% due par les assurances-maladie, à l’exclusion de la part cantonale. Enfin, une dernière catégorie réunit les cliniques privées qui ne figurent pas dans la planification, ni n'ont conclu de convention avec les assurances-maladie; elles ne reçoivent aucune prestation de l’AOS. On verra que ces catégories devront encore être affinées. Il convient de reprendre plus en détail quelques points de la réglementation mise en place par la LAMal. b) aa) Les art. 35 ss LAMal prévoient un régime d'admission des fournisseurs de prestation, leur permettant de pratiquer à charge de l'assurance-maladie sociale; tel est le cas des établissements hospitaliers, qui satisfont aux exigences de l'art.”

“Selon la législation fédérale en vigueur jusqu’au 31 décembre 2008, en cas d’hospitalisation stationnaire, l’assurance obligatoire des soins prenait à sa charge les frais d’hospitalisation conformément au forfait convenu par convention tarifaire avec l’hôpital, mais correspondant au maximum au 50 % des coûts imputables dans la division commune d’hôpitaux publics ou subventionnés par les pouvoirs publics (art. 49 al. 1 LAMal, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2008). Le 1er janvier 2009 est entrée en vigueur la loi fédérale du 21 décembre 2007 sur le financement hospitalier, modifiant la LAMal (RO 2008 2049). Dans sa teneur en vigueur depuis cette date, l’art. 49 al. 1 LAMal prévoit toujours la négociation de tarifs forfaitaires pour couvrir les frais d’hospitalisation dans les établissements figurant sur la liste cantonale. Ces forfaits épuisent les prétentions que l’hôpital peut faire valoir pour les prestations prévues par la LAMal (art. 49 al. 5 LAMal). La question du financement résiduel des soins par le canton est désormais régie par un nouvel art. 49a LAMal. Celui-ci prévoit que les rémunérations au sens de l’art. 49 al. 1 LAMal sont prises en charge par les cantons et les assureurs, selon leurs parts respectives. La part cantonale est de 55 % au moins (art. 49a al. 2ter LAMal). Le canton verse sa part directement à l’hôpital, les modalités étant convenues entre l’hôpital et le canton. Le canton et l'assureur peuvent convenir que le canton paie sa part à l’assureur et que ce dernier verse les deux parts à l’hôpital (art. 49a al. 3 LAMal).”

“Tout d'abord, à titre de rappel, il convient de résumer la situation de fait sur laquelle repose la prétention de la recourante: -                                  un patient a reçu un traitement dans un établissement de soins privé, figurant dans la liste hospitalière cantonale avec un mandat de prestation, comportant un quota maximum; le patient en cause a été traité hors quota; -                                  l’établissement en cause a facturé, entre 2016 et 2019, à la recourante, assurance complémentaire, la rémunération du traitement stationnaire dispensé, sous déduction d’une part de 45% couverte par l’assurance de base; le montant facturé comprend en revanche 55% correspondant à la part cantonale (selon le régime des hôpitaux conventionnés de l'art. 49a al. 4 LAMal, le patient étant traité hors quota, cf. let. F.a supra); -                                  la recourante, assureur complémentaire, a réglé l’intégralité de ces factures, sans protestation, ni réserve.”

“Tout d'abord, à titre de rappel, il convient de résumer la situation de fait sur laquelle repose la prétention de la recourante: -                                  un patient a reçu un traitement dans un établissement de soins privé, figurant dans la liste hospitalière cantonale avec un mandat de prestation, comportant un quota maximum; le patient en cause a été traité hors quota; -                                  l’établissement en cause a facturé, entre 2016 et 2019, à la recourante, assurance complémentaire, la rémunération du traitement stationnaire dispensé, sous déduction d’une part de 45% couverte par l’assurance de base; le montant facturé comprend en revanche 55% correspondant à la part cantonale (selon le régime des hôpitaux conventionnés de l'art. 49a al. 4 LAMal, le patient étant traité hors quota, cf. let. F.a supra); -                                  la recourante, assureur complémentaire, a réglé l’intégralité de ces factures, sans protestation, ni réserve.”

“Es liegt hier bloss ein mittelbares finanzielles Interesse des Beschwerdeführers vor, welches sich aufgrund der Pflicht zur Übernahme der Kosten der stationären Leistungen zu mindestens 55 % (E. 4.1.1) ergibt. Anders als beispielsweise in Bezug auf die Prämienerhebung und die Folgen des Zahlungsverzugs (vgl. BGE 133 V 188 E. 5; Art. 90 der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102] in der damals in Kraft gestandenen Fassung, vgl. heute Art. 64a KVG) sind keine Regelungen vorhanden, welche das Verhältnis zwischen Unfallversicherer und Kanton ausdrücklich normieren. Ebenfalls gilt es zu beachten, dass die Kantone nur beschränkte Steuerbefugnisse zur Ausrichtung des Kantonsanteils haben. So besteht zwar seit 1. Januar 2019 auf Bundesebene eine Negativliste von Eingriffen, bei welchen die Kosten einer stationären Durchführung grundsätzlich nicht übernommen werden. Eine vorgängige Kostengutsprache durch den Kanton ist in diesen Fällen bundesrechtlich allerdings nicht vorgesehen; dafür sind die Versicherer zuständig (Art. 3c Abs. 3 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV; SR 832.112.31]; vgl. Egli/Waldner, a.a.O., Art. 49a KVG N 52). Es ist daher vom Gesetzgeber offensichtlich gewollt, dass der Kanton Entscheidungen des Krankenversicherers zu seinen Lasten akzeptieren muss. Auch unter diesem Aspekt ist ein Anspruch auf eine anfechtbare Verfügung oder deren Eröffnung zu verneinen. Schliesslich ist darauf hinzuweisen, dass der Beschwerdeführer vorbringt, der Kanton sei befugt, seine Leistungspflicht zu verneinen, wenn er die Voraussetzungen nach KVG als nicht gegeben erachte (mit Hinweis auf Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 778, N 1244). Damit bestätigt er eine fehlende Bindungswirkung auch zwischen dem Entscheid der Unfallversicherung und der Leistungspflicht des Kantons. Die Beschwerdegegnerin verweist diesbezüglich zu Recht auf BGE 145 V 57, in welchem das Bundesgericht das Vorgehen eines Kantons geschützt hat, welcher verfügungs- und einspracheweise seine Leistungspflicht im Rahmen von Art. 14bis des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.”

“Es liegt hier bloss ein mittelbares finanzielles Interesse des Beschwerdeführers vor, welches sich aufgrund der Pflicht zur Übernahme der Kosten der stationären Leistungen zu mindestens 55 % (E. 4.1.1) ergibt. Anders als beispielsweise in Bezug auf die Prämienerhebung und die Folgen des Zahlungsverzugs (vgl. BGE 133 V 188 E. 5; Art. 90 der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102] in der damals in Kraft gestandenen Fassung, vgl. heute Art. 64a KVG) sind keine Regelungen vorhanden, welche das Verhältnis zwischen Unfallversicherer und Kanton ausdrücklich normieren. Ebenfalls gilt es zu beachten, dass die Kantone nur beschränkte Steuerbefugnisse zur Ausrichtung des Kantonsanteils haben. So besteht zwar seit 1. Januar 2019 auf Bundesebene eine Negativliste von Eingriffen, bei welchen die Kosten einer stationären Durchführung grundsätzlich nicht übernommen werden. Eine vorgängige Kostengutsprache durch den Kanton ist in diesen Fällen bundesrechtlich allerdings nicht vorgesehen; dafür sind die Versicherer zuständig (Art. 3c Abs. 3 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV; SR 832.112.31]; vgl. Egli/Waldner, a.a.O., Art. 49a KVG N 52). Es ist daher vom Gesetzgeber offensichtlich gewollt, dass der Kanton Entscheidungen des Krankenversicherers zu seinen Lasten akzeptieren muss. Auch unter diesem Aspekt ist ein Anspruch auf eine anfechtbare Verfügung oder deren Eröffnung zu verneinen. Schliesslich ist darauf hinzuweisen, dass der Beschwerdeführer vorbringt, der Kanton sei befugt, seine Leistungspflicht zu verneinen, wenn er die Voraussetzungen nach KVG als nicht gegeben erachte (mit Hinweis auf Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 778, N 1244). Damit bestätigt er eine fehlende Bindungswirkung auch zwischen dem Entscheid der Unfallversicherung und der Leistungspflicht des Kantons. Die Beschwerdegegnerin verweist diesbezüglich zu Recht auf BGE 145 V 57, in welchem das Bundesgericht das Vorgehen eines Kantons geschützt hat, welcher verfügungs- und einspracheweise seine Leistungspflicht im Rahmen von Art. 14bis des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.”

“35 ss LAMal prévoient un régime d'admission des fournisseurs de prestation, leur permettant de pratiquer à charge de l'assurance-maladie sociale; tel est le cas des établissements hospitaliers, qui satisfont aux exigences de l'art. 39 LAMal. A teneur de cette disposition (art. 39 al. 1 let. d et e LAMal), ces établissements sont admis pour autant qu'ils correspondent à la planification hospitalière cantonale et qu'ils figurent de ce fait sur la liste cantonale qui en découle. Ils sont ainsi dits "répertoriés". La planification précitée doit être établie afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers de la population du canton; pour arrêter cette planification, les organismes privés doivent être pris en considération de manière adéquate. Par ailleurs, la liste cantonale peut comporter un mandat de prestations. Conformément à l'art. 39 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de fixer des critères de planification uniformes, ce qu'il a fait au travers des art. 58a ss de l'ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal; RS 832.102). bb) Comme on l’a vu, l’art. 49a al. 4 LAMal a introduit en outre la catégorie dite des hôpitaux "conventionnés", cela dans le but de stimuler la concurrence entre les établissements hospitaliers répertoriés et d’autres établissements privés (voir d’ailleurs ATF 145 II 49 consid. 4.5.2; ATAF 2012/30 consid. 4.8). Le régime mis en place implique en effet que les établissements en question soient admis à pratiquer à charge de l’AOS, non pas moyennant inclusion dans la liste cantonale, mais par la conclusion d’une convention avec les assureurs-maladie; cependant, ceux-ci ne doivent verser à ces établissements qu’une part de 45% – qui est donc financée par les payeurs de primes –, la part cantonale n’étant pas due. Cette solution est dans la ligne du principe d’économicité, selon la doctrine, dans la mesure où, malgré ce modèle de rémunération, l’hôpital conventionné doit fournir des prestations équivalentes et de qualité comparable (Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, op. cit., n. 9 ad art. 49a KVG; pour plus de détails, Ueli Kieser, Les hôpitaux conventionnés en Suisse.”

“a) Il faut tout d'abord souligner que l'exploitation d'un établissement hospitalier par un sujet de droit privé relève de la liberté économique; en revanche, un tel établissement ne peut se prévaloir de cette liberté pour fonder un droit à ce que sa prestation soit prise en charge par l'AOS (voir à ce propos ATF 132 V 6 consid. 2.4.2 et 2.5.1; dans le même sens voir notamment Manon Joseph, L'application du droit suisse de la concurrence en matière de soins, thèse Lausanne 2019, p. 298 ss et les références de jurisprudence et de doctrine). Dans le cadre de l’art. 49a LAMal, il faut distinguer entre différents types d’établissements hospitaliers (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2e éd. 2018, n. 1 ad art. 49a KVG). La première catégorie regroupe les établissements hospitaliers répertoriés mentionnés dans la liste cantonale, découlant de la planification cantonale (art. 39 al. 1 let. e LAMal): ceux-ci peuvent obtenir une rémunération pleine et entière des prestations prévue par la loi (art. 49a al. 2 LAMal; part cantonale comprise). La deuxième catégorie réunit les établissements hospitaliers dits "conventionnés"; il s’agit d’établissements qui ne figurent pas dans la planification cantonale, mais qui ont conclu une convention avec les assureurs-maladie, conformément à l’art. 49a al. 4 LAMal: ils reçoivent de l’AOS uniquement la part de 45% due par les assurances-maladie, à l’exclusion de la part cantonale. Enfin, une dernière catégorie réunit les cliniques privées qui ne figurent pas dans la planification, ni n'ont conclu de convention avec les assurances-maladie; elles ne reçoivent aucune prestation de l’AOS. On verra que ces catégories devront encore être affinées. Il convient de reprendre plus en détail quelques points de la réglementation mise en place par la LAMal. b) aa) Les art. 35 ss LAMal prévoient un régime d'admission des fournisseurs de prestation, leur permettant de pratiquer à charge de l'assurance-maladie sociale; tel est le cas des établissements hospitaliers, qui satisfont aux exigences de l'art. 39 LAMal. A teneur de cette disposition (art. 39 al. 1 let. d et e LAMal), ces établissements sont admis pour autant qu'ils correspondent à la planification hospitalière cantonale et qu'ils figurent de ce fait sur la liste cantonale qui en découle. Ils sont ainsi dits "répertoriés".”

“On en tire en particulier ce qui suit: a) Les représentants de la recourante se sont tout d’abord attelés à commenter les différents lots de factures qu’elle avait versés au dossier. En substance, on trouve deux grands types de factures adressés par les cliniques à l'assurance complémentaire. Dans le premier type, les cliniques facturent à l’assurance complémentaire l’ensemble des prestations selon la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance (LCA; RS 221.229.1), puis déduisent 45% des prestations à charge de l’assurance obligatoire de soins (AOS) (notamment du forfait correspondant à la prestation stationnaire délivrée, p. ex. une opération chirurgicale); en d'autres termes, la part cantonale de 55%, non déduite, est facturée à l’assurance complémentaire. Dans le second type, les cliniques reprennent le même schéma, toutefois en déduisant non seulement le 45% à charge de l’AOS, mais encore le 55% correspondant à la part cantonale. Le premier modèle correspond au régime des hôpitaux conventionnés de l’art. 49a al. 4 LAMal (la recourante a d’ailleurs mentionné expressément les conventions successives qu’elle a passées sur cette base avec des cliniques, notamment avec La Source), alors que le second est celui de l’art. 49a al. 2 ss LAMal, dans lequel la prestation est fournie par un hôpital répertorié conformément à la planification cantonale au sens de l'art. 39 al. 1 let. e LAMal. La recourante soutient principalement que la part cantonale de 55% devrait lui être bonifiée également dans le cas des factures du premier type, la limitation quantitative résultant de la planification cantonale étant de son avis illicite. Les représentants de la recourante ont été invités également à expliquer pourquoi celle-ci avait, durant plusieurs années, payé les factures qui lui étaient adressées, sans réagir au fait qu’elle devait payer les montants correspondant à la part cantonale. Ils ont indiqué en substance que la recourante faisait confiance aux établissements hospitaliers dans leur gestion des quotas, jusqu’au moment où elle avait pris connaissance de la jurisprudence du Tribunal administratif fédéral de 2019 (notamment un arrêt C-5017/2015 du 16 janvier 2019 concernant Genève), condamnant certaines planifications cantonales et la limitation des quantités de prestations (quotas) qu’elles contenaient.”

“On en tire en particulier ce qui suit: a) Les représentants de la recourante se sont tout d’abord attelés à commenter les différents lots de factures qu’elle avait versés au dossier. En substance, on trouve deux grands types de factures adressés par les cliniques à l'assurance complémentaire. Dans le premier type, les cliniques facturent à l’assurance complémentaire l’ensemble des prestations selon la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance (LCA; RS 221.229.1), puis déduisent 45% des prestations à charge de l’assurance obligatoire de soins (AOS) (notamment du forfait correspondant à la prestation stationnaire délivrée, p. ex. une opération chirurgicale); en d'autres termes, la part cantonale de 55%, non déduite, est facturée à l’assurance complémentaire. Dans le second type, les cliniques reprennent le même schéma, toutefois en déduisant non seulement le 45% à charge de l’AOS, mais encore le 55% correspondant à la part cantonale. Le premier modèle correspond au régime des hôpitaux conventionnés de l’art. 49a al. 4 LAMal (la recourante a d’ailleurs mentionné expressément les conventions successives qu’elle a passées sur cette base avec des cliniques, notamment avec La Source), alors que le second est celui de l’art. 49a al. 2 ss LAMal, dans lequel la prestation est fournie par un hôpital répertorié conformément à la planification cantonale au sens de l'art. 39 al. 1 let. e LAMal. La recourante soutient principalement que la part cantonale de 55% devrait lui être bonifiée également dans le cas des factures du premier type, la limitation quantitative résultant de la planification cantonale étant de son avis illicite. Les représentants de la recourante ont été invités également à expliquer pourquoi celle-ci avait, durant plusieurs années, payé les factures qui lui étaient adressées, sans réagir au fait qu’elle devait payer les montants correspondant à la part cantonale. Ils ont indiqué en substance que la recourante faisait confiance aux établissements hospitaliers dans leur gestion des quotas, jusqu’au moment où elle avait pris connaissance de la jurisprudence du Tribunal administratif fédéral de 2019 (notamment un arrêt C-5017/2015 du 16 janvier 2019 concernant Genève), condamnant certaines planifications cantonales et la limitation des quantités de prestations (quotas) qu’elles contenaient.”

“Mit der Regelung nach Art. 49a Abs. 1 KVG erfolgt kraft Verweis auf Art. 49 Abs. 1 KVG grundsätzlich in jedem einzelnen Fall eine direkte leistungsbezogene Vergütung durch den Wohnkanton. Den Kantonen kommt damit "eine den Versicherern zumindest ähnliche Stellung zu" (so für die Differenzzahlungspflicht nach Art. 41 Abs. 3 aKVG: BGE 130 V 215 E. 5.4.1). Ausfluss davon ist, dass das Rückgriffsrecht nach Art. 72 ATSG sinngemäss auch dem Wohnkanton zusteht (Art. 79a KVG). So wenig wie die Kantone aber aufgrund von Art. 49a KVG zu Versicherern nach Art. 11 ff. aKVG (heute Bundesgesetz betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung, Krankenversicherungsaufsichtsgesetz [KVAG], SR 832.12) mutieren, so wenig ist die Vergütung durch den Wohnkanton eine "Versicherungsleistung im eigentlichen Sinn" (BGE 130 V 215 E. 5.4.2), das heisst im Sinn von Art. 24 KVG (Egli/Waldner, Basler Komm., Basel 2020, Art. 49a KVG N 29).”

“3 aKVG ist auch nach der geänderten Rechtslage betreffend Übernahme der stationären Leistungen nach Art. 49a KVG kein Grund ersichtlich, weshalb der Kanton zum Versicherungsträger werden sollte. Das Bundesgericht hielt im Entscheid BGE 145 V 57 in E. 2.2.2 fest, beim Kanton handle es sich, obgleich er ebenfalls als allfälliger Kostenträger in die Pflicht genommen werde, klarerweise nicht um einen Versicherer. Diese Einschätzung wird auch durch den Wortlaut der Bestimmung nach Art. 49 Abs. 4 ATSG bestätigt. Während in der deutschen Version von einem "Träger" die Rede ist, wird in der französischen Version das Wort "assureur" und in der italienischen Version das Wort "assicuratore" verwendet, welche sich mit "Versicherer" übersetzen lassen. Die Bestimmung des Art. 49 Abs. 4 ATSG trat vor Art. 49a KVG in Kraft. Dies rechtfertigt jedoch nicht, dass aufgrund der per 1. Januar 2009 eingeführten Spitalfinanzierung der Begriff des "Trägers" auch auf Kantone ausgedehnt wird. Diese Einschätzung schien auch der Gesetzgeber zu teilen, indem er zeitgleich mit der neuen Spitalfinanzierung nach Art. 49a KVG auch Art. 79a Abs. 1 lit. a KVG erliess. Danach gilt das Rückgriffsrecht nach Art. 72 ATSG sinngemäss für den Wohnkanton für Beiträge, die er nach Art. 25a, 41 und 49a KVG geleistet hat. Art. 72 Abs. 1 ATSG regelt, dass der Versicherungsträger im Zeitpunkt des Ereignisses bis auf die Höhe der gesetzlichen Leistungen in die Ansprüche der versicherten Person und ihrer Hinterlassenen gegenüber einem Dritten, der für den Versicherungsfall haftet, eintritt. Würde der Kanton aufgrund der Abgeltung von stationären Leistungen zum Versicherungsträger, wäre die Regelung nach Art. 79a Abs. 1 lit. a KVG nicht notwendig gewesen. Weiter gilt es zu beachten, dass die Eröffnung eines Entscheids an einen anderen Versicherungsträger kein entsprechendes Begehren desselben voraussetzt. Dies wird aus der Einordnung der Bestimmung (Art. 49 Abs. 4 ATSG) bei der Regelung der Verfügung und ihrer Eröffnung erkennbar; bestätigt wird dieser Schluss durch den Hinweis in den Materialien, dass der verfügende Versicherungsträger die berührten Träger "ausfindig zu machen" habe (BBl 1999 4606 f.”

“et 5.4.6; voir également ATF 140 V 58 et 140 V 563 consid. 4; sur ce point, Moser-Szeless, op. cit., n. 30 ad art. 2). Il n’en reste pas moins qu’il s’agit là essentiellement d’une question d’interprétation du droit cantonal et la LPGA ne serait applicable, quoi qu’il en soit, qu’à titre de droit cantonal supplétif. Dans l’ATF 140 V 58 consid. 5.4, d’ailleurs, le Tribunal fédéral a relevé en obiter dictum, s’agissant des litiges entre un canton et un fournisseur de prestation relatif au financement résiduel des soins au sens de l’art. 49a LAMal, que l’application de la LPGA était exclue, en s’appuyant sur l’art. 1 al. 2 let. b LAMal pour retenir cette conclusion.”

“a) Il faut tout d'abord souligner que l'exploitation d'un établissement hospitalier par un sujet de droit privé relève de la liberté économique; en revanche, un tel établissement ne peut se prévaloir de cette liberté pour fonder un droit à ce que sa prestation soit prise en charge par l'AOS (voir à ce propos ATF 132 V 6 consid. 2.4.2 et 2.5.1; dans le même sens voir notamment Manon Joseph, L'application du droit suisse de la concurrence en matière de soins, thèse Lausanne 2019, p. 298 ss et les références de jurisprudence et de doctrine). Dans le cadre de l’art. 49a LAMal, il faut distinguer entre différents types d’établissements hospitaliers (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2e éd. 2018, n. 1 ad art. 49a KVG). La première catégorie regroupe les établissements hospitaliers répertoriés mentionnés dans la liste cantonale, découlant de la planification cantonale (art. 39 al. 1 let. e LAMal): ceux-ci peuvent obtenir une rémunération pleine et entière des prestations prévue par la loi (art. 49a al. 2 LAMal; part cantonale comprise). La deuxième catégorie réunit les établissements hospitaliers dits "conventionnés"; il s’agit d’établissements qui ne figurent pas dans la planification cantonale, mais qui ont conclu une convention avec les assureurs-maladie, conformément à l’art. 49a al. 4 LAMal: ils reçoivent de l’AOS uniquement la part de 45% due par les assurances-maladie, à l’exclusion de la part cantonale. Enfin, une dernière catégorie réunit les cliniques privées qui ne figurent pas dans la planification, ni n'ont conclu de convention avec les assurances-maladie; elles ne reçoivent aucune prestation de l’AOS. On verra que ces catégories devront encore être affinées. Il convient de reprendre plus en détail quelques points de la réglementation mise en place par la LAMal. b) aa) Les art. 35 ss LAMal prévoient un régime d'admission des fournisseurs de prestation, leur permettant de pratiquer à charge de l'assurance-maladie sociale; tel est le cas des établissements hospitaliers, qui satisfont aux exigences de l'art. 39 LAMal. A teneur de cette disposition (art. 39 al. 1 let. d et e LAMal), ces établissements sont admis pour autant qu'ils correspondent à la planification hospitalière cantonale et qu'ils figurent de ce fait sur la liste cantonale qui en découle. Ils sont ainsi dits "répertoriés".”

“Comme on l’a vu, l’art. 49a al. 4 LAMal a introduit en outre la catégorie dite des hôpitaux "conventionnés", cela dans le but de stimuler la concurrence entre les établissements hospitaliers répertoriés et d’autres établissements privés (voir d’ailleurs ATF 145 II 49 consid. 4.5.2; ATAF 2012/30 consid. 4.8). Le régime mis en place implique en effet que les établissements en question soient admis à pratiquer à charge de l’AOS, non pas moyennant inclusion dans la liste cantonale, mais par la conclusion d’une convention avec les assureurs-maladie; cependant, ceux-ci ne doivent verser à ces établissements qu’une part de 45% – qui est donc financée par les payeurs de primes –, la part cantonale n’étant pas due. Cette solution est dans la ligne du principe d’économicité, selon la doctrine, dans la mesure où, malgré ce modèle de rémunération, l’hôpital conventionné doit fournir des prestations équivalentes et de qualité comparable (Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, op. cit., n. 9 ad art. 49a KVG; pour plus de détails, Ueli Kieser, Les hôpitaux conventionnés en Suisse.”

“2 KVV höchstens der doppelte Betrag der Kosten übernommen, die in der Schweiz vergütet würden. Für die Vergütung stationärer Behandlungen einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital in der Schweiz haben die Vertragsparteien nach Art. 49 Abs. 1 KVG Pauschalen (in der Regel Fallpauschalen) zu vereinbaren. Die Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1 KVG werden vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Art. 49a Abs. 1 KVG; zur Gruppe der Personen, für welche der Kanton einen Anteil an die stationären Behandlungen zu bezahlen hat; vgl. Art. 49a Abs. 2 KVG [alle Kantonseinwohnerinnen und Kantonseinwohner]). Der Wohnkanton entrichtet seinen Anteil in der Regel direkt dem Spital, jedoch können die Versicherer und der Kanton auch vereinbaren, dass der Kanton seinen Anteil dem Versicherer leistet und dieser dem Spital beide Anteile überweist (Art. 49 Abs. 3 KVG). Jeder Kanton hat für das Kalenderjahr jeweils spätestens neun Monate vor dessen Beginn den kantonalen Anteil festzulegen, wobei dieser mindestens 55 % betragen muss (Art. 49a Abs. 2ter KVG). Art. 21 des Gesetzes über die Spitalplanung und -finanzierung (SPFG; sGS 320.1) bestimmt, dass der Anteil des Kantons an den Abgeltungen der stationären Leistungen nach Art. 49a KVG im Kanton St. Gallen 55 % beträgt. Aufgrund des Anteils von 55 %, der bei einer Behandlung in der Schweiz vom Kanton getragen worden wäre, hat die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin 90 % (das Doppelte ihres Anteils von 45 %) der gesamten Kosten, die bei einem Spitalaufenthalt in der Schweiz angefallen wären, vergütet (vgl. Art. 36 Abs. 4 KVV; vgl. dazu ferner auch https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/versicherungen/krankenversicherung/ krankenversicherung-leistungen-tarife/Leistungen-im-Ausland/Behandlungen-im-Ausland -fuer-Versicherte-mit-Wohnsitz-in-der-Schweiz.html; abgerufen am 6. April 2022). Die Beschwerdeführerin bestreitet nicht, dass die Beschwerdegegnerin nach den rechtlichen Vorgaben ihr grundsätzlich lediglich 90 % der gesamten Kosten, die beim Spitalaufenthalt in der Schweiz angefallen wären, zu vergüten hat.”

“Die Klinik A.________ AG plant auf den Grundstücken Kat.-Nrn. 11770 und 11580 den Neubau einer Privatklinik mit Facharztzentrum. Der Gemeinderat betonte im Beschluss vom 13. Juni 2018 den Nutzen der geplanten Klinik für die Bewohnerinnen und Bewohner von Küsnacht. Die Klinik stünde allen Patienten offen, die private medizinische Leistungen in Anspruch nähmen. Auch das geplante Restaurant nütze der Bevölkerung. Zu Recht anerkannte die Vorinstanz im angefochtenen Entscheid, dass nicht nur Listenspitäler, sondern auch Vertragsspitäler zur medizinischen Versorgung der Bevölkerung beitragen (vgl. Art. 39, Art. 41 Abs. 1bis, Art. 41a und Art. 49a Abs. 4 KVG) und am Betrieb der in Küsnacht geplanten Klinik ein öffentliches Interesse besteht. Mit Recht weisen die Beschwerdeführerinnen in diesem Zusammenhang sodann darauf hin, dass mit dem Betrieb der geplanten Klinik Arbeitsplätze in der Gemeinde Küsnacht geschaffen würden, was ebenfalls im öffentlichen Interesse liegt. Dass die Klinik A.________ AG bereit ist, am geplanten Standort eine Privatklinik mit Facharztzentrum zu errichten und entsprechend zu investieren, mag ein Hinweis darauf sein, dass am Betrieb einer solchen Klinik bzw. an den von dieser angebotenen Leistungen ein gewisses Bedürfnis besteht. Allerdings sind dem Beschluss des Gemeinderats vom 13. Juni 2018, den Eingaben der Beschwerdeführerinnen und den weiteren Akten keine Belege oder Hinweise zu entnehmen, wonach die zusatzversicherten Patientinnen und Patienten in der Region spitalmedizinisch unterversorgt wären oder dass die Nachfrage nach entsprechenden Leistungen in der Region das Angebot deutlich übersteigen würde. Die Beschwerdeführerinnen bringen zwar vor, mit dem Betrieb der Privatklinik in Küsnacht könne eine Versorgungslücke für zusatzversicherte Patientinnen und Patienten im Dreieck Zollikerberg, Hirslanden und Männedorf geschlossen werden.”

“39 LAMal par lesquelles un canton établit sa liste hospitalière doivent être qualifiées d’institutions juridiques sui generis consistant principalement en une série de décisions individuelles à l’intention des établissements ayant demandé à pratiquer à charge de l’assurance-maladie obligatoire. Pour les établissements ne figurant pas sur la liste hospitalière, celle-ci doit être assimilée à une décision négative rejetant leur demande correspondante de pratiquer à charge de l’assurance obligatoire. En cas de recours, seule la décision qui règle le rapport juridique concernant la partie recourante peut ainsi être examinée, les décisions de la liste hospitalière n’ayant pas été contestées entrant en vigueur (arrêt du TAF C-190/2020 du 15 mai 2024 consid. 4.5). 3.3 Aux termes de l’art. 41 LAMal, en cas de traitement hospitalier, l’assuré a le libre choix entre les hôpitaux aptes à traiter sa maladie et figurant sur la liste de son canton de résidence ou celle du canton où se situe l’hôpital (hôpital répertorié). En cas de traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l’assureur et le canton de résidence prennent en charge leur part respective de rémunération au sens de l’art. 49a LAMal jusqu’à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de résidence (al. 1bis). Si, pour des raisons médicales, l’assuré se soumet à un traitement hospitalier fourni par un hôpital non répertorié du canton de résidence, l’assureur et le canton de résidence prennent à leur charge leur part respective de rémunération au sens de l’art. 49a. À l’exception du cas d’urgence, une autorisation du canton de résidence est nécessaire (al. 3). L’art. 42 LAMal prévoit que, sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l’assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L’assuré a, dans ce cas, le droit d’être remboursé par son assureur (al. 1 1ère phrase ; système du tiers garant). Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l’assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). En cas de traitement hospitalier, l’assureur, en dérogation à l’al. 1, est le débiteur de sa part de rémunération (al.”

“Ein während laufender Behandlung neu hinzutretender Leistungsauftrag entlastet grundsätzlich die private Zusatzversicherung des Patienten oder der Patientin und stellt diese damit zum vornherein nicht vor Probleme. Im umgekehrten Fall des Verlusts eines Leistungsauftrags führt die vorzunehmende zeitliche Abgrenzung mit bloss anteiliger Beteiligung des Kantons dagegen - jedenfalls bei lediglich obligatorisch versicherten Patienten und Patientinnen - potenziell zu einer Finanzierungslücke. Zu verweisen ist indes in diesem Zusammenhang auf zweierlei: Einerseits entfallen Leistungsaufträge regelhaft nicht von einem Tag auf den anderen, sondern mit einer gewissen Vorlaufzeit; ggf. kommen gar Übergangsfristen zum Tragen (im Kanton Zürich läuft etwa aktuell bereits die Spitalplanung 2023, vgl. www.zh.ch/de/gesundheit/spitaeler-kliniken/spitalplanung/spitalplanung-2023.html [zuletzt besucht am25. August 2021]).Damit dürfte es sich weitgehend vermeiden lassen, dass Behandlungen erst nach Entzug eines Leistungsauftrags abgeschlossen werden müssen. Zum andern sieht Art. 41 Abs. 3 KVG vor, dass Versicherer und Wohnkanton die Vergütung anteilsmässig nach Art. 49a KVG übernehmen, wenn die versicherte Person aus medizinischen Gründen ein nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführtes Spital beansprucht, wobei mit Ausnahme des Notfalls dafür eine Bewilligung des Wohnkantons notwendig ist. Ob und gegebenenfalls unter welchen Voraussetzungen der Abschluss einer Behandlung erst nach Entzug des Leistungsauftrags als medizinischer Grund im Sinne der Art. 41 Abs. 3 und Abs. 3bis KVG in Frage kommt, braucht an dieser Stelle mangels Entscheidwesentlichkeit nicht erörtert zu werden (zum medizinischen Grund des fehlenden Angebots vgl. etwa BGE 148 V 70 S. 83 EUGSTER, a.a.O., S. 776 ff. Rz. 1240 ff.; derselbe, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 29 ff. zu Art. 41 KVG; MANUELA GEBERT, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 25 ff. zu Art. 41 KVG). Einen solchen Anwendungsfall vorausgesetzt, eröffnete die in Art. 41 Abs. 3 KVG vorgesehene Bewilligungspflicht dem Wohnkanton auch die Möglichkeit, allfälligem rechtsmissbräuchlichem, auf eine faktische Ausdehnung des Leistungsauftrags abzielenden, Verhalten einzelner Leistungserbringer, wie es der Beschwerdeführer befürchtet, Einhalt zu gebieten.”

“a) Il faut tout d'abord souligner que l'exploitation d'un établissement hospitalier par un sujet de droit privé relève de la liberté économique; en revanche, un tel établissement ne peut se prévaloir de cette liberté pour fonder un droit à ce que sa prestation soit prise en charge par l'AOS (voir à ce propos ATF 132 V 6 consid. 2.4.2 et 2.5.1; dans le même sens voir notamment Manon Joseph, L'application du droit suisse de la concurrence en matière de soins, thèse Lausanne 2019, p. 298 ss et les références de jurisprudence et de doctrine). Dans le cadre de l’art. 49a LAMal, il faut distinguer entre différents types d’établissements hospitaliers (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2e éd. 2018, n. 1 ad art. 49a KVG). La première catégorie regroupe les établissements hospitaliers répertoriés mentionnés dans la liste cantonale, découlant de la planification cantonale (art. 39 al. 1 let. e LAMal): ceux-ci peuvent obtenir une rémunération pleine et entière des prestations prévue par la loi (art. 49a al. 2 LAMal; part cantonale comprise). La deuxième catégorie réunit les établissements hospitaliers dits "conventionnés"; il s’agit d’établissements qui ne figurent pas dans la planification cantonale, mais qui ont conclu une convention avec les assureurs-maladie, conformément à l’art. 49a al. 4 LAMal: ils reçoivent de l’AOS uniquement la part de 45% due par les assurances-maladie, à l’exclusion de la part cantonale. Enfin, une dernière catégorie réunit les cliniques privées qui ne figurent pas dans la planification, ni n'ont conclu de convention avec les assurances-maladie; elles ne reçoivent aucune prestation de l’AOS. On verra que ces catégories devront encore être affinées. Il convient de reprendre plus en détail quelques points de la réglementation mise en place par la LAMal. b) aa) Les art. 35 ss LAMal prévoient un régime d'admission des fournisseurs de prestation, leur permettant de pratiquer à charge de l'assurance-maladie sociale; tel est le cas des établissements hospitaliers, qui satisfont aux exigences de l'art.”

“4 de l'ATAF C-5017/2015 précité que les autres décisions de la liste hospitalière, qui n'ont pas été contestées, sont entrées en vigueur, l'illicéité de la planification hospitalière genevoise a malgré tout été constatée par le TAF aux consid. 8 à 15 de son arrêt, tant concernant la détermination des besoins (art. 58b al. 1-3 OAMal) que l'évaluation et le choix de l'offre qui devait être garantie par la liste (art. 58b al. 4-5 OAMal). En outre, les prétentions de la recourante portent sur une période comprise entre janvier 2016 et décembre 2020, de sorte que la modification du modèle de planification hospitalière mise en place dès le 1er janvier 2020 a une portée limitée sur la demande financière en cause. La question de l'application de la LPGA, en l'espèce, peut souffrir de rester indécise. En effet, le canton de Genève, en prenant en charge une part des prestations hospitalières en vertu de l'art. 49a LAMal, prend une position similaire à celle des assureurs (Philipp EGLI/Michael WALDNER in Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz [KVG]/ Krankenversicherungs-aufsichtsgesetz [KVAG], 2020, n. 29 ad art. 49a LAMal), de sorte que la recourante apparaît potentiellement être titulaire d'une créance à l'encontre du canton si elle s'est effectivement acquittée auprès des prestataires de la part du canton (art. 42 al. 2 LAMal ; 49a al. 3 LAMal) et qu'elle dispose d'un droit à obtenir une décision sur ses prétentions fondées sur l'art. 49a al. 1 et al. 2 let. a LAMal. Dans la mesure où les courriers de réponse du département ne sauraient être qualifiés de décision au sens de l'art. 4 LPA, ce que ne prétend d’ailleurs pas l’autorité intimée, et que comme analysé ci-dessus, la recourante dispose d'un droit à en obtenir une de sa part, le département doit rendre une décision formelle sujette à recours, à la suite de la demande explicite formée par celle-ci portant sur ses prétentions financières. Compte tenu de ce qui précède, le recours sera admis. 7) Vu l’issue du litige, aucun émolument ne sera perçu (art. 87 al. 1 LPA), et aucune indemnité de procédure ne sera allouée à la recourante, celle-ci n’y ayant pas conclu (art.”

“Le contrat entre le patient et l’assurance complémentaire régit cette reprise de dette interne. Sur le plan externe, il faut noter que le fournisseur de soins a accepté le paiement – conforme au modèle du tiers-payant prévalant dans l’AOS et largement repris à l’égard des assurances complémentaires –, ratifiant ainsi la reprise de dettes (externe; c’est l’une des deux hypothèses visées à l’art. 175 al. 1 CO, soit celle du paiement au créancier). cc) Le canton verse sa part aux mêmes conditions que l’assureur social; autrement dit, la part cantonale ne doit être versée que si les soins stationnaires en cause sont dispensés dans le respect des exigences de la LAMal (voir à ce sujet Egli/Waldner, in: Basler Kommentar KVG, op. cit., n. 49 ss ad art. 49a KVG). Le canton a d’ailleurs la faculté de s’en assurer (il en est dispensé dans le cas, qui ne correspond pas à la pratique vaudoise, mais qui est possible au regard de l’art. 49a al. 3, 3e phrase, où le canton verse sa part à l’assureur, ce dernier payant le tout à l’hôpital). b) L’art. 49a al. 3 LAMal précise les modalités de versement de la rémunération due à l’hôpital pour les soins dispensés. En principe, le canton verse sa part directement à l’hôpital; toutefois l’assureur et le canton peuvent convenir que le canton paie sa part à l’assureur et que ce dernier verse les deux parts à l’hôpital. Quoi qu’il en soit, il faut rappeler que le système du tiers-payant, prévu pour les versements de l’assureur-maladie à l’hôpital, vise à offrir une garantie au fournisseur de soins, ici l’hôpital (Nussbaumer, op. cit., p. 324; voir aussi ATF 141 V 546 consid. 6.2.2). On peut donc considérer – l’art. 49a al. 3 LAMal prévoit un paiement direct du canton à l’hôpital – que ce versement intervient lui aussi selon le système du tiers-payant; cela implique, selon ce qui a été exposé plus haut, que le texte légal prévoit une reprise par l’Etat de la dette du patient à l’égard du fournisseur de soins (voir à ce sujet Egli/Waldner, in: Basler Kommentar KVG, n. 42 ad art. 49a KVG; cf. aussi ATA/968/2024 précité consid.”

“Le 1er janvier 2009 est entrée en vigueur la loi fédérale du 21 décembre 2007 sur le financement hospitalier, modifiant la LAMal (RO 2008 2049). Dans sa teneur en vigueur depuis cette date, l’art. 49 al. 1 LAMal prévoit toujours la négociation de tarifs forfaitaires pour couvrir les frais d’hospitalisation dans les établissements figurant sur la liste cantonale. Ces forfaits épuisent les prétentions que l’hôpital peut faire valoir pour les prestations prévues par la LAMal (art. 49 al. 5 LAMal). La question du financement résiduel des soins par le canton est désormais régie par un nouvel art. 49a LAMal. Celui-ci prévoit que les rémunérations au sens de l’art. 49 al. 1 LAMal sont prises en charge par les cantons et les assureurs, selon leurs parts respectives. La part cantonale est de 55 % au moins (art. 49a al. 2ter LAMal). Le canton verse sa part directement à l’hôpital, les modalités étant convenues entre l’hôpital et le canton. Le canton et l'assureur peuvent convenir que le canton paie sa part à l’assureur et que ce dernier verse les deux parts à l’hôpital (art. 49a al. 3 LAMal).”

“58f OAMal, les groupes de prestations correspondants aux mandats de prestations (al. 3); ces mandats peuvent contenir diverses charges, par exemple un nombre minimum de cas à traiter (al. 4 let. f), ainsi qu'un budget global au sens de l'art. 51 LAMal ou les volumes de prestations maximaux (al. 6 let. a). bb) Par ailleurs, la contribution due en contrepartie d’une prestation de soin stationnaire est régie par une convention arrêtant la tarification de ces prestations, conclue entre les groupements d’assureurs et les organisations faîtières des établissements hospitaliers (art. 49 LAMal; voir aussi art. 46, sur les règles générales applicables aux conventions passées avec les fournisseurs de soins). Le modèle suivi en la matière est celui d’un forfait par cas. Cette rémunération est censée couvrir à la fois le coût des soins et les investissements nécessaires au fonctionnement de l’établissement hospitalier. cc) Les rémunérations résultant de l’application de ce tarif sont ensuite prises en charge par le canton et les assureurs, selon leur part respective (art. 49a al. 1 LAMal). La part cantonale s’élève à 55% au moins, le solde étant à la charge de l’assureur social (al. 2ter; cette même disposition précise que le canton fixe pour chaque année civile, la part cantonale qu’il prend en charge; elle s’élevait à 55% dans le canton de Vaud pour la période en cause). dd) La règlementation qui précède soulève de très nombreuses difficultés; la jurisprudence a eu l’occasion d’en traiter quelques-unes. aaa) Il faut toutefois souligner à titre liminaire que le droit fédéral arrête en matière de planification hospitalière une réglementation-cadre. Il en découle que celle-ci, même si elle arrête un certain nombre de lignes directrices qui s’imposent aux cantons en vertu de la primauté du droit fédéral, laisse à ces derniers une assez large marge de manœuvre lors de l’adoption de leur planification (dans ce sens, Donzallaz, op. cit., vol. I, n. 1757 ss); cependant, selon la jurisprudence, la réglementation fédérale en matière de planification hospitalière est exhaustive, ce qui exclut l’adoption de normes de substitution en cette matière par les cantons: ATF 145 V 128 consid.”

“Die Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1 KVG werden vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Art. 49a Abs. 1 KVG). Jeder Kanton setzt jeweils für das Kalenderjahr spätestens neun Monate vor dessen Beginn den kantonalen Anteil fest. Dieser muss mindestens 55 Prozent betragen (Art. 49 Abs. 2ter KVG).”

“Die Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1 KVG werden vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Art. 49a Abs. 1 KVG). Jeder Kanton setzt jeweils für das Kalenderjahr spätestens neun Monate vor dessen Beginn den kantonalen Anteil fest. Dieser muss mindestens 55 Prozent betragen (Art. 49 Abs. 2ter KVG).”

“Aussi, un litige à ce sujet ne ressortirait pas à la compétence du département, mais devrait être soumis à la chambre des assurances sociales de la Cour de justice (art. 134 al. 1 let. c et 134a LOJ ; art. 89 al. 1 LAMal). En conclusion, il est établi que le canton n’est pas débiteur d’une partie de la rémunération des AOS figurant sur la liste de la recourante pour des prestations excédant le cadre des listes hospitalières. Cela exclut en conséquence une quelconque créance de la recourante sur ce plan, de sorte que le rejet de ses prétentions par le département est fondé. 4.             À titre superfétatoire, il sera examiné si, dans l’hypothèse où l’existence d’une telle créance aurait dû être admise, la recourante pourrait en être titulaire au titre d’assurance privée. 4.1 Le créancier direct du versement de la part cantonale à la rémunération des soins hospitaliers est l’hôpital, à l’exception du cas où, selon accord avec l’assureur social, le canton verse sa part à ce dernier (art. 49a al. 3 LAMal). L’hôpital dispose ainsi d’une prétention propre et directe de droit tiré de la LAMal (Philipp EGLI/Michael WALDNER, Basler Kommentar KVG, Bâle 2020, n. 44 ad art. 49a LAMal). L’art. 49a al. 3 LAMal, entré en vigueur le 1er janvier 2009, a pour effet que l’hôpital prend en charge de par la loi la dette de l’assuré selon le système du tiers payant. Sans cette base légale, l’assuré serait débiteur de sa rémunération. Le canton est donc intégré dans le système de la couverture des coûts prévu par l’assurance‑maladie. Il remplit ainsi une obligation d’assurance sociale, se rapprochant d’une prestation d’assurance (Philipp EGLI/Michael WALDNER, op. cit., n. 42 ad art. 49a LAMal). Pour les auteurs précités, dès lors que l’assuré est libéré de son obligation de rémunérer l’hôpital, la construction d’un droit public subjectif de l’assuré au versement de la part cantonale ne présente pas d’utilité (ibid.). Gebhard EUGSTER considère en revanche que nonobstant la nouvelle législation, l’assuré conserve une prétention propre en exécution du paiement de la part cantonale (Gebhard EUGSTER, KVG, Zurich 2018, n.”

“En définitive, le présent litige a pris naissance en raison d'un manque de clarté dans le processus conduisant à la prise en charge ou non de la part cantonale de 55% telle que prévue à l’art. 49a al. 2ter LAMal.”

“Gemäss Art. 49 Abs. 1 i.V.m. Art. 49a KVG werden die Vergütungen der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital oder einem Geburtshaus vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen. Die Kantone übernehmen dabei den kantonalen Anteil für Versicherte, die im Kanton wohnen (Art. 49a Abs. 2 lit. a KVG). Jeder Kanton setzt jeweils für das Kalenderjahr spätestens neun Monate vor dessen Beginn den kantonalen Anteil fest. Dieser muss mindestens 55 % betragen (Art. 49a Abs. 2ter KVG). Der Wohnkanton entrichtet seinen Anteil direkt dem Spital. Die Modalitäten werden zwischen Spital und Kanton vereinbart. Versicherer und Kanton können vereinbaren, dass der Kanton seinen Anteil dem Versicherer leistet und dieser dem Spital beide Anteile überweist (Art. 49a Abs. 3 KVG). Gemäss Beschluss über den kantonalen Anteil an der Abgeltung der stationären Leistungen von Spitälern und Geburtshäusern ab dem Jahr 2019 (SRL 800g) beträgt der kantonale Anteil an der Abgeltung ab 1. Januar 2019 55 % (Ziff. 1).”

“4, le Tribunal fédéral a estimé que l’on se trouvait en présence d’un oubli du législateur, créant une lacune; il a ainsi retenu que l’assuré, dans le système du tiers-garant, respectivement l’assureur dans le système du tiers-payant, bénéficie, par le jeu d’une cession légale, d’un droit de répétition envers le canton des montants payés (par l’assuré, respectivement l’assureur; à noter que si l’on admet le mécanisme d’une "cession légale" conformément à cette jurisprudence, l’on ne saurait alors empêcher celle-ci par le jeu de l’art. 22 LPGA, qui prohibe, sous réserve d’exceptions, la cession – volontaire – de prétentions découlant de l’assurance sociale) portant sur la part cantonale. Sans doute, la révision de la LAMal entrée en vigueur en 2009, relative au financement hospitalier, a-t-elle modifié certains éléments; cependant, on ne voit pas que la novelle ait voulu modifier les choses dans l’hypothèse où un assureur, dans le système du tiers-payant, a réglé l’entier de la facture du fournisseur de soins, alors qu’une part cantonale était due, par hypothèse, à raison de ces soins (dans ce sens Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, op. cit., n. 3 ad art. 49a KVG; en tous les cas l’auteur cite cette jurisprudence et semble la considérer toujours valable; contra: ATA/968/2024 précité consid. c. 4.2).”

“4, le Tribunal fédéral a estimé que l’on se trouvait en présence d’un oubli du législateur, créant une lacune; il a ainsi retenu que l’assuré, dans le système du tiers-garant, respectivement l’assureur dans le système du tiers-payant, bénéficie, par le jeu d’une cession légale, d’un droit de répétition envers le canton des montants payés (par l’assuré, respectivement l’assureur; à noter que si l’on admet le mécanisme d’une "cession légale" conformément à cette jurisprudence, l’on ne saurait alors empêcher celle-ci par le jeu de l’art. 22 LPGA, qui prohibe, sous réserve d’exceptions, la cession – volontaire – de prétentions découlant de l’assurance sociale) portant sur la part cantonale. Sans doute, la révision de la LAMal entrée en vigueur en 2009, relative au financement hospitalier, a-t-elle modifié certains éléments; cependant, on ne voit pas que la novelle ait voulu modifier les choses dans l’hypothèse où un assureur, dans le système du tiers-payant, a réglé l’entier de la facture du fournisseur de soins, alors qu’une part cantonale était due, par hypothèse, à raison de ces soins (dans ce sens Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, op. cit., n. 3 ad art. 49a KVG; en tous les cas l’auteur cite cette jurisprudence et semble la considérer toujours valable; contra: ATA/968/2024 précité consid. c. 4.2). cc) Au-delà de cette jurisprudence et dans la recherche d’une solution par analogie (suggérée supra au consid. aa), les normes susceptibles de servir d’inspiration sont celles des art. 72 LPGA (recours de l’assureur social qui a payé contre un tiers responsable) et 95c nLCA (en vigueur depuis le 1er janvier 2022, recours de l’assureur privé contre un tiers responsable; dans une approche par analogie, il n’y a pas lieu de s’en tenir strictement à l’art. 72 de l’ancienne teneur de la LCA (abrogé avec effet au 1er janvier 2022) susceptible de s’appliquer encore à teneur des dispositions transitoires de l’art. 103a nLCA aux contrats antérieurs à son entrée en vigueur; voir d’ailleurs, à propos de l’art. 72 aLCA, ATF 137 III 352 consid. 4, avec d’autres références, notamment à l’ATF 115 II 24 consid. 2b, qui traite plus particulièrement de la question de la cession de créances; la solution de l’art.”

“58f OAMal, les groupes de prestations correspondants aux mandats de prestations (al. 3); ces mandats peuvent contenir diverses charges, par exemple un nombre minimum de cas à traiter (al. 4 let. f), ainsi qu'un budget global au sens de l'art. 51 LAMal ou les volumes de prestations maximaux (al. 6 let. a). bb) Par ailleurs, la contribution due en contrepartie d’une prestation de soin stationnaire est régie par une convention arrêtant la tarification de ces prestations, conclue entre les groupements d’assureurs et les organisations faîtières des établissements hospitaliers (art. 49 LAMal; voir aussi art. 46, sur les règles générales applicables aux conventions passées avec les fournisseurs de soins). Le modèle suivi en la matière est celui d’un forfait par cas. Cette rémunération est censée couvrir à la fois le coût des soins et les investissements nécessaires au fonctionnement de l’établissement hospitalier. cc) Les rémunérations résultant de l’application de ce tarif sont ensuite prises en charge par le canton et les assureurs, selon leur part respective (art. 49a al. 1 LAMal). La part cantonale s’élève à 55% au moins, le solde étant à la charge de l’assureur social (al. 2ter; cette même disposition précise que le canton fixe pour chaque année civile, la part cantonale qu’il prend en charge; elle s’élevait à 55% dans le canton de Vaud pour la période en cause). dd) La règlementation qui précède soulève de très nombreuses difficultés; la jurisprudence a eu l’occasion d’en traiter quelques-unes. aaa) Il faut toutefois souligner à titre liminaire que le droit fédéral arrête en matière de planification hospitalière une réglementation-cadre. Il en découle que celle-ci, même si elle arrête un certain nombre de lignes directrices qui s’imposent aux cantons en vertu de la primauté du droit fédéral, laisse à ces derniers une assez large marge de manœuvre lors de l’adoption de leur planification (dans ce sens, Donzallaz, op. cit., vol. I, n. 1757 ss); cependant, selon la jurisprudence, la réglementation fédérale en matière de planification hospitalière est exhaustive, ce qui exclut l’adoption de normes de substitution en cette matière par les cantons: ATF 145 V 128 consid.”

“Spitäler und Geburtshäuser stellen je eine eigene Leistungserbrin­gerkategorie gemäss KVG dar (vgl. Art. 35 Abs. 2 Bst. h und i KVG). Der SwissDRG-Fallpauschalen-Katalog enthält einen «Teil a» für Akutspitäler und einen «Teil b» für Geburtshäuser (vgl. die hier anwendbare SwissDRG-Version 9.0, Abrechnungsversion 2020, Stand 16.12.2019, einsehbar unter: <www.swissdrg.org>, Rubriken «Akutsomatik/‌Archiv SwissDRG System/ SwissDRG System 9.0»). Die Vergütungen stationärer Leistungen gemäss den Fallpauschalen nach Art. 49 Abs. 1 KVG werden vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Art. 49a Abs. 1 KVG). Der Anteil des Kantons Bern beträgt 55 % (vgl. Art. 49a Abs. 2ter Satz 2 KVG; <www.gsi.be.ch>, Rubriken «Themen/‌Gesundheit/‌Gesundheitsversorger/‌Spitäler, Psychiatrie und Rehabilitation/‌Spitalfinanzierung»).”

“4 de l'ATAF C-5017/2015 précité que les autres décisions de la liste hospitalière, qui n'ont pas été contestées, sont entrées en vigueur, l'illicéité de la planification hospitalière genevoise a malgré tout été constatée par le TAF aux consid. 8 à 15 de son arrêt, tant concernant la détermination des besoins (art. 58b al. 1-3 OAMal) que l'évaluation et le choix de l'offre qui devait être garantie par la liste (art. 58b al. 4-5 OAMal). En outre, les prétentions de la recourante portent sur une période comprise entre janvier 2016 et décembre 2020, de sorte que la modification du modèle de planification hospitalière mise en place dès le 1er janvier 2020 a une portée limitée sur la demande financière en cause. La question de l'application de la LPGA, en l'espèce, peut souffrir de rester indécise. En effet, le canton de Genève, en prenant en charge une part des prestations hospitalières en vertu de l'art. 49a LAMal, prend une position similaire à celle des assureurs (Philipp EGLI/Michael WALDNER in Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz [KVG]/ Krankenversicherungs-aufsichtsgesetz [KVAG], 2020, n. 29 ad art. 49a LAMal), de sorte que la recourante apparaît potentiellement être titulaire d'une créance à l'encontre du canton si elle s'est effectivement acquittée auprès des prestataires de la part du canton (art. 42 al. 2 LAMal ; 49a al. 3 LAMal) et qu'elle dispose d'un droit à obtenir une décision sur ses prétentions fondées sur l'art. 49a al. 1 et al. 2 let. a LAMal. Dans la mesure où les courriers de réponse du département ne sauraient être qualifiés de décision au sens de l'art. 4 LPA, ce que ne prétend d’ailleurs pas l’autorité intimée, et que comme analysé ci-dessus, la recourante dispose d'un droit à en obtenir une de sa part, le département doit rendre une décision formelle sujette à recours, à la suite de la demande explicite formée par celle-ci portant sur ses prétentions financières. Compte tenu de ce qui précède, le recours sera admis. 7) Vu l’issue du litige, aucun émolument ne sera perçu (art. 87 al. 1 LPA), et aucune indemnité de procédure ne sera allouée à la recourante, celle-ci n’y ayant pas conclu (art.”

“En substance, à supposer admise l’hypothèse suivant laquelle le canton refuse sans droit le paiement de sa part de 55% à un traitement hospitalier, le patient qui paie ce montant en lieu et place a-t-il une créance contre le canton ? dans la foulée, si le paiement intervient, non par le patient lui-même, mais par son assurance complémentaire, celle-ci dispose-t-elle d’une créance contre l’Etat ? aa) On relèvera tout d’abord que l’autorité intimée fait valoir à tort que le montant versé par l’Etat au titre de l’art. 49a al. 3 LAMal devrait être considéré et traité comme une subvention ou aide publique; la jurisprudence du Tribunal fédéral la traite au contraire comme une forme de prix de la prestation du fournisseur de soins (ATF 138 II 398 consid. 6.3). Il n’est donc pas exorbitant d’y voir une créance et donc une prétention du patient contre l’Etat (voir au surplus infra let. b; contra: arrêt de la Cour de justice du canton de Genève ATA/968/2024 du 20 août 2024 consid. 4.4). bb) L’art. 49a al. 3 LAMal constitue le fondement d’une créance de droit public contre l’Etat. De même, la créance du fournisseur de soins à l’encontre de l’assureur social relève elle aussi du droit public. Si le patient assume à l’égard du fournisseur la part de 55% due par l’Etat (à ce stade, la question de l’existence d’une telle dette de l’Etat reste à trancher), l’opération doit être analysée comme une reprise de dette, régie par l’art. 175 CO (appliqué par analogie ou en tant qu’institution générale du droit, cf. consid. 2d supra). Au demeurant, sur la base du contrat conclu entre le patient et son assurance complémentaire, celle-ci s’est substituée à son client par le jeu d’une seconde reprise de dette. Le contrat entre le patient et l’assurance complémentaire régit cette reprise de dette interne. Sur le plan externe, il faut noter que le fournisseur de soins a accepté le paiement – conforme au modèle du tiers-payant prévalant dans l’AOS et largement repris à l’égard des assurances complémentaires –, ratifiant ainsi la reprise de dettes (externe; c’est l’une des deux hypothèses visées à l’art.”

“On relèvera tout d’abord que l’autorité intimée fait valoir à tort que le montant versé par l’Etat au titre de l’art. 49a al. 3 LAMal devrait être considéré et traité comme une subvention ou aide publique; la jurisprudence du Tribunal fédéral la traite au contraire comme une forme de prix de la prestation du fournisseur de soins (ATF 138 II 398 consid. 6.3). Il n’est donc pas exorbitant d’y voir une créance et donc une prétention du patient contre l’Etat (voir au surplus infra let. b; contra: arrêt de la Cour de justice du canton de Genève ATA/968/2024 du 20 août 2024 consid. 4.4).”

“Mit der Regelung nach Art. 49a Abs. 1 KVG erfolgt kraft Verweis auf Art. 49 Abs. 1 KVG grundsätzlich in jedem einzelnen Fall eine direkte leistungsbezogene Vergütung durch den Wohnkanton. Den Kantonen kommt damit "eine den Versicherern zumindest ähnliche Stellung zu" (so für die Differenzzahlungspflicht nach Art. 41 Abs. 3 aKVG: BGE 130 V 215 E. 5.4.1). Ausfluss davon ist, dass das Rückgriffsrecht nach Art. 72 ATSG sinngemäss auch dem Wohnkanton zusteht (Art. 79a KVG). So wenig wie die Kantone aber aufgrund von Art. 49a KVG zu Versicherern nach Art. 11 ff. aKVG (heute Bundesgesetz betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung, Krankenversicherungsaufsichtsgesetz [KVAG], SR 832.12) mutieren, so wenig ist die Vergütung durch den Wohnkanton eine "Versicherungsleistung im eigentlichen Sinn" (BGE 130 V 215 E. 5.4.2), das heisst im Sinn von Art. 24 KVG (Egli/Waldner, Basler Komm., Basel 2020, Art. 49a KVG N 29).”

“Mit der Regelung nach Art. 49a Abs. 1 KVG erfolgt kraft Verweis auf Art. 49 Abs. 1 KVG grundsätzlich in jedem einzelnen Fall eine direkte leistungsbezogene Vergütung durch den Wohnkanton. Den Kantonen kommt damit "eine den Versicherern zumindest ähnliche Stellung zu" (so für die Differenzzahlungspflicht nach Art. 41 Abs. 3 aKVG: BGE 130 V 215 E. 5.4.1). Ausfluss davon ist, dass das Rückgriffsrecht nach Art. 72 ATSG sinngemäss auch dem Wohnkanton zusteht (Art. 79a KVG). So wenig wie die Kantone aber aufgrund von Art. 49a KVG zu Versicherern nach Art. 11 ff. aKVG (heute Bundesgesetz betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung, Krankenversicherungsaufsichtsgesetz [KVAG], SR 832.12) mutieren, so wenig ist die Vergütung durch den Wohnkanton eine "Versicherungsleistung im eigentlichen Sinn" (BGE 130 V 215 E. 5.4.2), das heisst im Sinn von Art. 24 KVG (Egli/Waldner, Basler Komm., Basel 2020, Art. 49a KVG N 29).”

“3 LAMal prévoit un paiement direct du canton à l’hôpital – que ce versement intervient lui aussi selon le système du tiers-payant; cela implique, selon ce qui a été exposé plus haut, que le texte légal prévoit une reprise par l’Etat de la dette du patient à l’égard du fournisseur de soins (voir à ce sujet Egli/Waldner, in: Basler Kommentar KVG, n. 42 ad art. 49a KVG; cf. aussi ATA/968/2024 précité consid. 4). Ces derniers auteurs (n. 43) déduisent de cette reprise de dette de par la loi que "la construction" d’un droit subjectif du patient au paiement de la part cantonale est largement superflue; cette position, que l’autorité intimée reprend à son compte pour nier une créance des patients (auxquels la recourante se serait substituée), est toutefois contestée (Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer [édit.], SBVR Soziale Sicherheit, 3e éd. 2016, n. 1099 et 1224; le même in: Stauffer/Cardinaux, op. cit., n. 3 ad art. 49a KVG). Pour la cour de céans, il y a lieu de confirmer, avec Eugster et notamment pour les motifs invoqués par celui-ci, l’existence d’une créance du patient. On relèvera en outre que le canton, lorsqu’il verse sa part à forme de l’art. 49a al. 3 LAMal, dispose lui-même d’un droit de recours contre les tiers responsables du dommage subi par le patient, par application de l’art. 72 de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA; RS 830.1), appliqué par analogie (art. 79a LAMal). Le système de l’art. 72 LPGA vise en effet à éviter un enrichissement du lésé à la suite de la survenance d’un dommage; celui-ci ne doit donc pas pouvoir agir en réparation auprès de plusieurs débiteurs pour un même préjudice: dans la configuration examinée ici sur la base à la fois d’une créance contre l’Etat et d’une créance contre le tiers auteur du dommage. Ce mécanisme présuppose cependant que l’Etat soit bien un débiteur (d’une dette envers le lésé, ici le patient) et qu’il s’acquitte de son dû; ce n’est que dans cette hypothèse qu’il peut exercer le droit de recours de l’art. 72 LPGA. Force est ainsi de retenir que le patient est bien titulaire d’une créance contre l’Etat lorsque les conditions d’application de l’art.”

“aperçu avant l'impression N° affaire: GE.2022.0271 Autorité:, Date décision: CDAP, 31.10.2024 Juge: DR Greffier: EHO Publication (revue juridique):   Ref. TF:   Nom des parties contenant: A.________/Département de la santé et de l'action sociale AM ASSURANCE-MALADIE PRIVÉE PRÉTENTION DE DROIT PUBLIC FINANCEMENT RÉSIDUEL DES COÛTS DES SOINS PLANIFICATION HOSPITALIÈRE SUBROGATION REPRISE DE DETTE EXTERNE REPRISE DE DETTE INTERNE RETARD PRINCIPE DE LA BONNE FOI PÉREMPTION ASSURANCE COMPLÉMENTAIRE EN CAS D'HOSPITALISATION ÉTABLISSEMENT HOSPITALIER CO-110 CO-175 LAMal-17 LAMal-39 LAMal-49a LAMal-58b LAMal-79a LCA-72 LCA-95c (1.1.2022) LPGA-22 LPGA-72 OAMal-38-3 OAMal-58a OAMal-58f Résumé contenant: Recours d'une assurance contre la décision du DSAS qui lui refuse le remboursement des coûts des soins dispensés à ses assurés dans des cliniques privées figurant sur la liste hospitalière. L'autorité intimée fonde sa décision en particulier sur l'absence de créance contre l'Etat de Vaud fondée sur l'art. 49a al. 3 LAMal (part cantonale [55%] de la rémunération d'une prestation hospitalière déterminée). La recourante dispose d'un intérêt digne de protection à la modification de la décision attaquée (c. 1a). Distinction entre hôpitaux "répertoriés", "conventionnés" et "non-conventionnés". Liberté laissée aux cantons, notamment en matière de nombre minimum de cas, de volume maximal de prestation ou nombre maximal de patients au bénéfice d'une assurance-maladie complémentaire (c. 2a-2c). Modalités de la relation (financière) entre patient, fournisseur de soins et assureur social (c. 2d). Quand l'Etat doit payer sa part de 55% de la facture du fournisseur de soins (i.e. lorsque les conditions fixées par l’art. 49a al. 2ter et 3 LAMal sont remplies), le patient détient une créance à l’encontre de l’Etat; en outre, lorsque l’assureur complémentaire a lui-même payé - pour son patient - la part de 55% de la facture du fournisseur de soins (toujours lorsque les conditions fixées par l’art. 49a al. 2ter et 3 LAMal sont remplies), il peut exercer un recours contre l’Etat à concurrence de sa prestation (c.”

“3 LAMal prévoit un paiement direct du canton à l’hôpital – que ce versement intervient lui aussi selon le système du tiers-payant; cela implique, selon ce qui a été exposé plus haut, que le texte légal prévoit une reprise par l’Etat de la dette du patient à l’égard du fournisseur de soins (voir à ce sujet Egli/Waldner, in: Basler Kommentar KVG, n. 42 ad art. 49a KVG; cf. aussi ATA/968/2024 précité consid. 4). Ces derniers auteurs (n. 43) déduisent de cette reprise de dette de par la loi que "la construction" d’un droit subjectif du patient au paiement de la part cantonale est largement superflue; cette position, que l’autorité intimée reprend à son compte pour nier une créance des patients (auxquels la recourante se serait substituée), est toutefois contestée (Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer [édit.], SBVR Soziale Sicherheit, 3e éd. 2016, n. 1099 et 1224; le même in: Stauffer/Cardinaux, op. cit., n. 3 ad art. 49a KVG). Pour la cour de céans, il y a lieu de confirmer, avec Eugster et notamment pour les motifs invoqués par celui-ci, l’existence d’une créance du patient. On relèvera en outre que le canton, lorsqu’il verse sa part à forme de l’art. 49a al. 3 LAMal, dispose lui-même d’un droit de recours contre les tiers responsables du dommage subi par le patient, par application de l’art. 72 de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA; RS 830.1), appliqué par analogie (art. 79a LAMal). Le système de l’art. 72 LPGA vise en effet à éviter un enrichissement du lésé à la suite de la survenance d’un dommage; celui-ci ne doit donc pas pouvoir agir en réparation auprès de plusieurs débiteurs pour un même préjudice: dans la configuration examinée ici sur la base à la fois d’une créance contre l’Etat et d’une créance contre le tiers auteur du dommage. Ce mécanisme présuppose cependant que l’Etat soit bien un débiteur (d’une dette envers le lésé, ici le patient) et qu’il s’acquitte de son dû; ce n’est que dans cette hypothèse qu’il peut exercer le droit de recours de l’art. 72 LPGA. Force est ainsi de retenir que le patient est bien titulaire d’une créance contre l’Etat lorsque les conditions d’application de l’art.”

“Le contrat entre le patient et l’assurance complémentaire régit cette reprise de dette interne. Sur le plan externe, il faut noter que le fournisseur de soins a accepté le paiement – conforme au modèle du tiers-payant prévalant dans l’AOS et largement repris à l’égard des assurances complémentaires –, ratifiant ainsi la reprise de dettes (externe; c’est l’une des deux hypothèses visées à l’art. 175 al. 1 CO, soit celle du paiement au créancier). cc) Le canton verse sa part aux mêmes conditions que l’assureur social; autrement dit, la part cantonale ne doit être versée que si les soins stationnaires en cause sont dispensés dans le respect des exigences de la LAMal (voir à ce sujet Egli/Waldner, in: Basler Kommentar KVG, op. cit., n. 49 ss ad art. 49a KVG). Le canton a d’ailleurs la faculté de s’en assurer (il en est dispensé dans le cas, qui ne correspond pas à la pratique vaudoise, mais qui est possible au regard de l’art. 49a al. 3, 3e phrase, où le canton verse sa part à l’assureur, ce dernier payant le tout à l’hôpital). b) L’art. 49a al. 3 LAMal précise les modalités de versement de la rémunération due à l’hôpital pour les soins dispensés. En principe, le canton verse sa part directement à l’hôpital; toutefois l’assureur et le canton peuvent convenir que le canton paie sa part à l’assureur et que ce dernier verse les deux parts à l’hôpital. Quoi qu’il en soit, il faut rappeler que le système du tiers-payant, prévu pour les versements de l’assureur-maladie à l’hôpital, vise à offrir une garantie au fournisseur de soins, ici l’hôpital (Nussbaumer, op. cit., p. 324; voir aussi ATF 141 V 546 consid. 6.2.2). On peut donc considérer – l’art. 49a al. 3 LAMal prévoit un paiement direct du canton à l’hôpital – que ce versement intervient lui aussi selon le système du tiers-payant; cela implique, selon ce qui a été exposé plus haut, que le texte légal prévoit une reprise par l’Etat de la dette du patient à l’égard du fournisseur de soins (voir à ce sujet Egli/Waldner, in: Basler Kommentar KVG, n. 42 ad art. 49a KVG; cf. aussi ATA/968/2024 précité consid.”

“L’art. 49a al. 3 LAMal constitue le fondement d’une créance de droit public contre l’Etat. De même, la créance du fournisseur de soins à l’encontre de l’assureur social relève elle aussi du droit public. Si le patient assume à l’égard du fournisseur la part de 55% due par l’Etat (à ce stade, la question de l’existence d’une telle dette de l’Etat reste à trancher), l’opération doit être analysée comme une reprise de dette, régie par l’art. 175 CO (appliqué par analogie ou en tant qu’institution générale du droit, cf. consid. 2d supra). Au demeurant, sur la base du contrat conclu entre le patient et son assurance complémentaire, celle-ci s’est substituée à son client par le jeu d’une seconde reprise de dette. Le contrat entre le patient et l’assurance complémentaire régit cette reprise de dette interne. Sur le plan externe, il faut noter que le fournisseur de soins a accepté le paiement – conforme au modèle du tiers-payant prévalant dans l’AOS et largement repris à l’égard des assurances complémentaires –, ratifiant ainsi la reprise de dettes (externe; c’est l’une des deux hypothèses visées à l’art.”

“L’art. 49a al. 3 LAMal précise les modalités de versement de la rémunération due à l’hôpital pour les soins dispensés. En principe, le canton verse sa part directement à l’hôpital; toutefois l’assureur et le canton peuvent convenir que le canton paie sa part à l’assureur et que ce dernier verse les deux parts à l’hôpital. Quoi qu’il en soit, il faut rappeler que le système du tiers-payant, prévu pour les versements de l’assureur-maladie à l’hôpital, vise à offrir une garantie au fournisseur de soins, ici l’hôpital (Nussbaumer, op. cit., p. 324; voir aussi ATF 141 V 546 consid. 6.2.2). On peut donc considérer – l’art. 49a al. 3 LAMal prévoit un paiement direct du canton à l’hôpital – que ce versement intervient lui aussi selon le système du tiers-payant; cela implique, selon ce qui a été exposé plus haut, que le texte légal prévoit une reprise par l’Etat de la dette du patient à l’égard du fournisseur de soins (voir à ce sujet Egli/Waldner, in: Basler Kommentar KVG, n. 42 ad art. 49a KVG; cf. aussi ATA/968/2024 précité consid. 4). Ces derniers auteurs (n. 43) déduisent de cette reprise de dette de par la loi que "la construction" d’un droit subjectif du patient au paiement de la part cantonale est largement superflue; cette position, que l’autorité intimée reprend à son compte pour nier une créance des patients (auxquels la recourante se serait substituée), est toutefois contestée (Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer [édit.], SBVR Soziale Sicherheit, 3e éd. 2016, n. 1099 et 1224; le même in: Stauffer/Cardinaux, op. cit., n. 3 ad art. 49a KVG). Pour la cour de céans, il y a lieu de confirmer, avec Eugster et notamment pour les motifs invoqués par celui-ci, l’existence d’une créance du patient.”

“Privatrechtliche Angelegenheiten fallen in die Zuständigkeit der Zivilgerichte (§ 1 Abs. 2 VRG).  1.2 Soweit das Bundesrecht vorschreibt, dass Rechtsmittel aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts durch ein kantonales Versicherungsgericht beurteilt werden, ist hierfür gemäss § 2 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht vom 7. März 1993 (GSVGer, LS 212.81) das Sozialversicherungsgericht als einzige kantonale Gerichtsinstanz zuständig; das gilt insbesondere für Beschwerden nach Art. 56 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1) in Verbindung unter anderem mit dem Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (Krankenversicherungsgesetz [KVG, SR 832.10]). Insofern besteht im Sinn von § 3 VRG eine gesetzliche Bestimmung, welche die Zuständigkeit im Bereich des Sozialversicherungsrechts abweichend von § 1 Satz 1 VRG ordnet. Streitgegenstand bildet der Kantonsanteil an die Abgeltung von stationären Leistungen nach Art. 49a KVG. Auf derartige Streitigkeiten findet das ATSG gemäss Art. 1 Abs. 2 lit. b KVG keine Anwendung; sodann ergibt sich auch nicht aus einer anderen Bestimmung des Krankenversicherungsgesetzes, dass darüber das kantonale Versicherungsgericht als einzige Instanz zu entscheiden habe. Eine kantonalrechtliche Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts ergibt sich auch nicht aus § 3 GSVGer bzw. dem bis Ende März 2020 anwendbaren Art. 26 des (aufgehobenen) Einführungsgesetzes zum Krankenversicherungsgesetz vom 13. Juni 1999. Schliesslich handelt es sich auch nicht um eine Streitigkeit, die in die Zuständigkeit des Bundesverwaltungsgerichts fällt (vgl. Art. 90a Abs. 2 in Verbindung mit Art. 53 Abs. 1 KVG). 1.3 Demnach fällt die vorliegende Streitigkeit in die sachliche Zuständigkeit der Verwaltungsbehörden und des Verwaltungsgerichts und ist Letzteres für Beschwerden gegen erstinstanzliche Rekursentscheide des Regierungsrats sachlich und funktional zuständig (§§ 41 ff. in Verbindung mit §§ 19 ff.”

“Strittig ist, ob das kantonale Gericht Bundesrecht verletzt hat, indem es den Kanton Zürich verpflichtete, für die Übergangsfälle 2011/2012 einen (vollen) Kantonsbeitrag gemäss Art. 41 Abs. 1 bis i.V.m. Art. 49 Abs. 1 und Art. 49a Abs. 1 KVG zu entrichten. Hintergrund der Streitigkeit bildet die Anfang 2009 in Kraft getretene Änderung der bundesrechtlichen Vorschriften zur Spitalfinanzierung (Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG; Spitalfinanzierung], Änderung vom 21. Dezember 2007 [AS 2008 2049]), die der Kanton Zürich per 1. Januar 2012 im kantonalen Recht umgesetzt hat.”

“175 CO (appliqué par analogie ou en tant qu’institution générale du droit, cf. consid. 2d supra). Au demeurant, sur la base du contrat conclu entre le patient et son assurance complémentaire, celle-ci s’est substituée à son client par le jeu d’une seconde reprise de dette. Le contrat entre le patient et l’assurance complémentaire régit cette reprise de dette interne. Sur le plan externe, il faut noter que le fournisseur de soins a accepté le paiement – conforme au modèle du tiers-payant prévalant dans l’AOS et largement repris à l’égard des assurances complémentaires –, ratifiant ainsi la reprise de dettes (externe; c’est l’une des deux hypothèses visées à l’art. 175 al. 1 CO, soit celle du paiement au créancier). cc) Le canton verse sa part aux mêmes conditions que l’assureur social; autrement dit, la part cantonale ne doit être versée que si les soins stationnaires en cause sont dispensés dans le respect des exigences de la LAMal (voir à ce sujet Egli/Waldner, in: Basler Kommentar KVG, op. cit., n. 49 ss ad art. 49a KVG). Le canton a d’ailleurs la faculté de s’en assurer (il en est dispensé dans le cas, qui ne correspond pas à la pratique vaudoise, mais qui est possible au regard de l’art. 49a al. 3, 3e phrase, où le canton verse sa part à l’assureur, ce dernier payant le tout à l’hôpital). b) L’art. 49a al. 3 LAMal précise les modalités de versement de la rémunération due à l’hôpital pour les soins dispensés. En principe, le canton verse sa part directement à l’hôpital; toutefois l’assureur et le canton peuvent convenir que le canton paie sa part à l’assureur et que ce dernier verse les deux parts à l’hôpital. Quoi qu’il en soit, il faut rappeler que le système du tiers-payant, prévu pour les versements de l’assureur-maladie à l’hôpital, vise à offrir une garantie au fournisseur de soins, ici l’hôpital (Nussbaumer, op. cit., p. 324; voir aussi ATF 141 V 546 consid. 6.2.2). On peut donc considérer – l’art. 49a al. 3 LAMal prévoit un paiement direct du canton à l’hôpital – que ce versement intervient lui aussi selon le système du tiers-payant; cela implique, selon ce qui a été exposé plus haut, que le texte légal prévoit une reprise par l’Etat de la dette du patient à l’égard du fournisseur de soins (voir à ce sujet Egli/Waldner, in: Basler Kommentar KVG, n.”

“Le canton verse sa part aux mêmes conditions que l’assureur social; autrement dit, la part cantonale ne doit être versée que si les soins stationnaires en cause sont dispensés dans le respect des exigences de la LAMal (voir à ce sujet Egli/Waldner, in: Basler Kommentar KVG, op. cit., n. 49 ss ad art. 49a KVG). Le canton a d’ailleurs la faculté de s’en assurer (il en est dispensé dans le cas, qui ne correspond pas à la pratique vaudoise, mais qui est possible au regard de l’art. 49a al. 3, 3e phrase, où le canton verse sa part à l’assureur, ce dernier payant le tout à l’hôpital).”

“Dem Wortlaut der Art. 41 Abs. 1bis i.V.m. Art. 49 Abs. 1 und Art. 49a Abs. 1 KVG (oben E. 2.2) lässt sich (auch in den französischen und italienischen Sprachfassungen) keine explizite Regelung der Übergangsfälle 2011/2012 entnehmen, genauso wenig wie den Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007 (Spitalfinanzierung, UeB). Deren Absatz 1 (E. 2.3 hiervor) besagt nur - aber immerhin -, dass der Systemwechsel in der Spitalfinanzierung spätestens zum 1. Januar 2012 zu vollziehen ist, woraus indes für die Beantwortung der hier strittigen Frage unmittelbar nichts gewonnen ist. Hierüber besteht denn auch zwischen den Parteien BGE 148 V 70 S. 78 Einigkeit. Aus den Materialien erhellt - mit der Vorinstanz -, dass im Gesetzgebungsprozess die hier zutage getretene Problematik nicht erörtert wurde (siehe etwa Botschaft Spitalfinanzierung, a.a.O., 5571 Ziff.”

“Dans le présent litige, la difficulté tient surtout à l’articulation entre le régime applicable aux hôpitaux "répertoriés" et celui prévalant pour les établissements "conventionnés", étant précisé que certaines cliniques ont parfois un double statut, à la fois répertorié et conventionné. Au demeurant, les cliniques privées se sont inquiétées de cette difficulté, l’ouvrage de Kieser de 2019 ("Les hôpitaux conventionnés en Suisse"), abondamment cité plus haut, étant le résultat d’une expertise réalisée sur mandat de ces cliniques, afin de clarifier cet aspect. L’ouvrage de Kieser reproduit d’ailleurs une convention-type, susceptible de servir de modèle dans le cadre de l’art. 49a al. 4 LAMal; ce document, dont les cliniques privées et les assureurs sociaux ont bien évidemment connaissance, comporte des obligations d’information à charge des parties. En particulier, l’hôpital conventionné doit informer l’assuré des conséquences financières du traitement, spécialement des coûts éventuellement non couverts. De son côté, l’assureur doit répondre à toutes questions de l’hôpital relatives à la couverture d’assurance; il lui incombe également d’examiner les demandes de prise en charge des coûts soumises par l’hôpital conventionné. Concrètement, le patient a un intérêt important à être informé de ces différents aspects, et cette information doit lui être délivrée soit par l’établissement de soins (ou, pour le compte de ce dernier, par le médecin qui y opère), soit par son assureur (plus précisément son assureur social). En tous les cas, on ne peut se contenter de dire, avec l’autorité intimée, qu’il appartient au patient de se renseigner.”

“Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind die Leistungserbringer zugelassen, welche die Voraussetzungen nach den Art. 36–40 KVG erfüllen (Art. 35 Abs. 1 OKP). Spitäler sind Leistungserbringer (Art. 35 Abs. 2 lit. h OKP) und zugelassen, wenn sie unter anderem auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (vgl. Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG). Die versicherte Person kann für die stationäre Behandlung unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufgeführt sind (Listenspital). Der Versicherer und der Wohnkanton übernehmen bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung anteilsmässig nach Art. 49a KVG höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital des Wohnkantons für die betreffende Behandlung gilt (Art. 41 Abs. 1bis KVG).”

“Vielmehr stellten die Differenzzahlungen gewissermassen eine besondere Form interkantonalen Lastenausgleichs im Bereich des Spitalwesens dar. Wie in diesem Bundesgerichtsentscheid betreffend die damals geltende Differenzzahlungspflicht nach Art. 41 Abs. 3 aKVG ist auch nach der geänderten Rechtslage betreffend Übernahme der stationären Leistungen nach Art. 49a KVG kein Grund ersichtlich, weshalb der Kanton zum Versicherungsträger werden sollte. Das Bundesgericht hielt im Entscheid BGE 145 V 57 in E. 2.2.2 fest, beim Kanton handle es sich, obgleich er ebenfalls als allfälliger Kostenträger in die Pflicht genommen werde, klarerweise nicht um einen Versicherer. Diese Einschätzung wird auch durch den Wortlaut der Bestimmung nach Art. 49 Abs. 4 ATSG bestätigt. Während in der deutschen Version von einem "Träger" die Rede ist, wird in der französischen Version das Wort "assureur" und in der italienischen Version das Wort "assicuratore" verwendet, welche sich mit "Versicherer" übersetzen lassen. Die Bestimmung des Art. 49 Abs. 4 ATSG trat vor Art. 49a KVG in Kraft. Dies rechtfertigt jedoch nicht, dass aufgrund der per 1. Januar 2009 eingeführten Spitalfinanzierung der Begriff des "Trägers" auch auf Kantone ausgedehnt wird. Diese Einschätzung schien auch der Gesetzgeber zu teilen, indem er zeitgleich mit der neuen Spitalfinanzierung nach Art. 49a KVG auch Art. 79a Abs. 1 lit. a KVG erliess. Danach gilt das Rückgriffsrecht nach Art. 72 ATSG sinngemäss für den Wohnkanton für Beiträge, die er nach Art. 25a, 41 und 49a KVG geleistet hat. Art. 72 Abs. 1 ATSG regelt, dass der Versicherungsträger im Zeitpunkt des Ereignisses bis auf die Höhe der gesetzlichen Leistungen in die Ansprüche der versicherten Person und ihrer Hinterlassenen gegenüber einem Dritten, der für den Versicherungsfall haftet, eintritt. Würde der Kanton aufgrund der Abgeltung von stationären Leistungen zum Versicherungsträger, wäre die Regelung nach Art. 79a Abs. 1 lit. a KVG nicht notwendig gewesen. Weiter gilt es zu beachten, dass die Eröffnung eines Entscheids an einen anderen Versicherungsträger kein entsprechendes Begehren desselben voraussetzt.”

“Vielmehr stellten die Differenzzahlungen gewissermassen eine besondere Form interkantonalen Lastenausgleichs im Bereich des Spitalwesens dar. Wie in diesem Bundesgerichtsentscheid betreffend die damals geltende Differenzzahlungspflicht nach Art. 41 Abs. 3 aKVG ist auch nach der geänderten Rechtslage betreffend Übernahme der stationären Leistungen nach Art. 49a KVG kein Grund ersichtlich, weshalb der Kanton zum Versicherungsträger werden sollte. Das Bundesgericht hielt im Entscheid BGE 145 V 57 in E. 2.2.2 fest, beim Kanton handle es sich, obgleich er ebenfalls als allfälliger Kostenträger in die Pflicht genommen werde, klarerweise nicht um einen Versicherer. Diese Einschätzung wird auch durch den Wortlaut der Bestimmung nach Art. 49 Abs. 4 ATSG bestätigt. Während in der deutschen Version von einem "Träger" die Rede ist, wird in der französischen Version das Wort "assureur" und in der italienischen Version das Wort "assicuratore" verwendet, welche sich mit "Versicherer" übersetzen lassen. Die Bestimmung des Art. 49 Abs. 4 ATSG trat vor Art. 49a KVG in Kraft. Dies rechtfertigt jedoch nicht, dass aufgrund der per 1. Januar 2009 eingeführten Spitalfinanzierung der Begriff des "Trägers" auch auf Kantone ausgedehnt wird. Diese Einschätzung schien auch der Gesetzgeber zu teilen, indem er zeitgleich mit der neuen Spitalfinanzierung nach Art. 49a KVG auch Art. 79a Abs. 1 lit. a KVG erliess. Danach gilt das Rückgriffsrecht nach Art. 72 ATSG sinngemäss für den Wohnkanton für Beiträge, die er nach Art. 25a, 41 und 49a KVG geleistet hat. Art. 72 Abs. 1 ATSG regelt, dass der Versicherungsträger im Zeitpunkt des Ereignisses bis auf die Höhe der gesetzlichen Leistungen in die Ansprüche der versicherten Person und ihrer Hinterlassenen gegenüber einem Dritten, der für den Versicherungsfall haftet, eintritt. Würde der Kanton aufgrund der Abgeltung von stationären Leistungen zum Versicherungsträger, wäre die Regelung nach Art. 79a Abs. 1 lit. a KVG nicht notwendig gewesen. Weiter gilt es zu beachten, dass die Eröffnung eines Entscheids an einen anderen Versicherungsträger kein entsprechendes Begehren desselben voraussetzt.”

“Mit der Neuregelung erfolgte ein Wechsel von der Objektfinanzierung (d.h. Mitfinanzierung der Spitäler über kantonalrechtliche Kantonsbeiträge) zur leistungsbezogenen Finanzierung (Fallkostenpauschale nach dem System der Diagnosis Related Groups [DRG]).Mit den neuen Art. 41 Abs. 1bis i.V.m. Art. 49 Abs. 1 und Art. 49a Abs. 1 KVG entstand für Spitäler, die mit einem Leistungsauftrag auf einer Spitalliste figurieren (Art. 39 Abs. 1 KVG; zum Zusammenhang zwischen Leistungsauftrag und Spitalliste unter neuem Recht vgl. eingehend hinten E. 5.2.1), von Bundesrechts wegen Anspruch auf einen Kantonsanteil an der Fallkostenpauschale (vgl. zusammenfassend etwa GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 712 f. Rz. 1018 ff.). Diese neuen Bestimmungen lauten wie folgt: Art. 41 Wahl des Leistungserbringers und Kostenübernahme 1bis Die versicherte Person kann für die stationäre Behandlung unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufgeführt sind (Listenspital). Der Versicherer und der Wohnkanton übernehmen bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung anteilsmässig nach Artikel 49a höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital des Wohnkantons für die betreffende Behandlung gilt. Art. 49 Tarifverträge mit Spitälern 1 Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital (Art.”

“En substance, à supposer admise l’hypothèse suivant laquelle le canton refuse sans droit le paiement de sa part de 55% à un traitement hospitalier, le patient qui paie ce montant en lieu et place a-t-il une créance contre le canton ? dans la foulée, si le paiement intervient, non par le patient lui-même, mais par son assurance complémentaire, celle-ci dispose-t-elle d’une créance contre l’Etat ? aa) On relèvera tout d’abord que l’autorité intimée fait valoir à tort que le montant versé par l’Etat au titre de l’art. 49a al. 3 LAMal devrait être considéré et traité comme une subvention ou aide publique; la jurisprudence du Tribunal fédéral la traite au contraire comme une forme de prix de la prestation du fournisseur de soins (ATF 138 II 398 consid. 6.3). Il n’est donc pas exorbitant d’y voir une créance et donc une prétention du patient contre l’Etat (voir au surplus infra let. b; contra: arrêt de la Cour de justice du canton de Genève ATA/968/2024 du 20 août 2024 consid. 4.4). bb) L’art. 49a al. 3 LAMal constitue le fondement d’une créance de droit public contre l’Etat. De même, la créance du fournisseur de soins à l’encontre de l’assureur social relève elle aussi du droit public. Si le patient assume à l’égard du fournisseur la part de 55% due par l’Etat (à ce stade, la question de l’existence d’une telle dette de l’Etat reste à trancher), l’opération doit être analysée comme une reprise de dette, régie par l’art. 175 CO (appliqué par analogie ou en tant qu’institution générale du droit, cf. consid. 2d supra). Au demeurant, sur la base du contrat conclu entre le patient et son assurance complémentaire, celle-ci s’est substituée à son client par le jeu d’une seconde reprise de dette. Le contrat entre le patient et l’assurance complémentaire régit cette reprise de dette interne. Sur le plan externe, il faut noter que le fournisseur de soins a accepté le paiement – conforme au modèle du tiers-payant prévalant dans l’AOS et largement repris à l’égard des assurances complémentaires –, ratifiant ainsi la reprise de dettes (externe; c’est l’une des deux hypothèses visées à l’art.”

“En substance, à supposer admise l’hypothèse suivant laquelle le canton refuse sans droit le paiement de sa part de 55% à un traitement hospitalier, le patient qui paie ce montant en lieu et place a-t-il une créance contre le canton ? dans la foulée, si le paiement intervient, non par le patient lui-même, mais par son assurance complémentaire, celle-ci dispose-t-elle d’une créance contre l’Etat ? aa) On relèvera tout d’abord que l’autorité intimée fait valoir à tort que le montant versé par l’Etat au titre de l’art. 49a al. 3 LAMal devrait être considéré et traité comme une subvention ou aide publique; la jurisprudence du Tribunal fédéral la traite au contraire comme une forme de prix de la prestation du fournisseur de soins (ATF 138 II 398 consid. 6.3). Il n’est donc pas exorbitant d’y voir une créance et donc une prétention du patient contre l’Etat (voir au surplus infra let. b; contra: arrêt de la Cour de justice du canton de Genève ATA/968/2024 du 20 août 2024 consid. 4.4). bb) L’art. 49a al. 3 LAMal constitue le fondement d’une créance de droit public contre l’Etat. De même, la créance du fournisseur de soins à l’encontre de l’assureur social relève elle aussi du droit public. Si le patient assume à l’égard du fournisseur la part de 55% due par l’Etat (à ce stade, la question de l’existence d’une telle dette de l’Etat reste à trancher), l’opération doit être analysée comme une reprise de dette, régie par l’art. 175 CO (appliqué par analogie ou en tant qu’institution générale du droit, cf. consid. 2d supra). Au demeurant, sur la base du contrat conclu entre le patient et son assurance complémentaire, celle-ci s’est substituée à son client par le jeu d’une seconde reprise de dette. Le contrat entre le patient et l’assurance complémentaire régit cette reprise de dette interne. Sur le plan externe, il faut noter que le fournisseur de soins a accepté le paiement – conforme au modèle du tiers-payant prévalant dans l’AOS et largement repris à l’égard des assurances complémentaires –, ratifiant ainsi la reprise de dettes (externe; c’est l’une des deux hypothèses visées à l’art.”

“cc) On a vu que cette réglementation, qui découle d'une révision de la LAMal de 2009 relative au financement hospitalier, a voulu renforcer la concurrence entre établissements hospitaliers répertoriés et d’autres établissements privés; tel était aussi le but poursuivi par l'introduction d'un mécanisme de financement des prestations (à l'image de la fixation de forfaits par cas), en lieu et place d'un financement des capacités (on pense ici au subventionnement des investissements des hôpitaux publics par les cantons, qui prévalait jusque-là). La planification hospitalière cantonale doit d'ailleurs aller dans ce sens (pour une présentation du système découlant de la révision entrée en vigueur en 2009, voir Guy Longchamp, La planification hospitalière cantonale selon la LAMal, in: Olivier Guillod [éd.], L'hôpital entre droit, politique et économie(s), Berne 2015, p. 85 ss; Joseph, op. cit., p. 123 ss; voir également Yves Donzallaz, Traité de droit médical, Berne 2021, vol. I, n. 1750 ss). dd) On notera encore que les prestations ne relevant pas de l'AOS sont souvent prises en charge par des assurances complémentaires, régies par la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance (LCA; RS 221.229.1; ce domaine est d'ailleurs la spécialité de la recourante). c) L'un des éléments-clés de la LAMal a trait à la planification hospitalière cantonale: pour que les soins dispensés dans un établissement hospitalier (à l’exclusion des hôpitaux conventionnés – régis par l’art. 49a al. 4 LAMal – et des hôpitaux non-conventionnés) puissent être pris en charge par l'assurance sociale (sur les autres conditions, voir l'art. 39 LAMal), il est en effet nécessaire que celui-ci figure dans la liste des hôpitaux arrêtée sur la base de cette planification et que ces soins correspondent à ceux couverts par les mandats de prestation (ATF 145 V 57 consid. 8.2; l’obligation d’admission prévue à l’art. 41a al. 1 LAMal ne s’applique d’ailleurs qu’aux hôpitaux figurant dans la liste cantonale et dans les limites des mandats de prestation). aa) Cette planification suppose en premier lieu que le canton détermine les besoins en soins de sa population (art. 58a al. 1 OAMal); s'agissant des hôpitaux pour maladies somatiques aiguës, la planification est liée aux prestations (et non aux capacités; art. 58c let. a OAMal). Cette planification est établie en suivant une démarche vérifiable (donc fondée sur des données statistiquement justifiées, notamment, cf. art. 58b al. 1 OAMal; l'art. 58b décrit au surplus les autres principes à respecter pour établir cette planification: selon l’al.”

“Die Auslegung der Staatsbeitragsvereinbarung 2012 nach Vertrauensprinzip prüft das Bundesgericht frei, weil diese mit Art. 49a Abs. 3 KVG ("Die Modalitäten werden zwischen Spital und Kanton vereinbart") eine bundesrechtliche Grundlage hat (vgl. oben E. 5.1.1 sowie Urteil 2C_828/2013 vom 24. März 2014 E. 2.3 mit Hinweisen; HANSJÖRG SEILER, in: Handkommentar BGG, 2. Aufl. 2015, N. 37 zu Art. 95 BGG). Im Rahmen einer objektiven Auslegung ist zu berücksichtigen, dass die Staatsbeitragsvereinbarung 2012 sich ihrem Wortlaut nach einzig auf Fälle bezieht, in denen Spitaleintritt und Leistungserbringung (ganz) im Jahr 2012 erfolgten (vgl. oben E. 5.1 i.f.). Für diese werden die Abwicklungsmodalitäten (Berechnung, Vergütung, Berichterstattung; vgl. Art. 49a Abs. 3 KVG) geregelt. Beides - sowohl der Wortlaut der Vertragsklausel zur Vereinbarungsdauer als auch der weitere Vertragsinhalt - spricht sowohl gegen eine Auslegung der Staatsbeitragsvereinbarung im Sinne der Anerkennung eines Leistungsanspruchs durch den Kanton für die Übergangsfälle 2011/2012 als auch gegen einen Verzicht der A. AG auf einen Teil ihrer Kantonsbeitragsansprüche.”

“Die Auslegung der Staatsbeitragsvereinbarung 2012 nach Vertrauensprinzip prüft das Bundesgericht frei, weil diese mit Art. 49a Abs. 3 KVG ("Die Modalitäten werden zwischen Spital und Kanton vereinbart") eine bundesrechtliche Grundlage hat (vgl. oben E. 5.1.1 sowie Urteil 2C_828/2013 vom 24. März 2014 E. 2.3 mit Hinweisen; HANSJÖRG SEILER, in: Handkommentar BGG, 2. Aufl. 2015, N. 37 zu Art. 95 BGG). Im Rahmen einer objektiven Auslegung ist zu berücksichtigen, dass die Staatsbeitragsvereinbarung 2012 sich ihrem Wortlaut nach einzig auf Fälle bezieht, in denen Spitaleintritt und Leistungserbringung (ganz) im Jahr 2012 erfolgten (vgl. oben E. 5.1 i.f.). Für diese werden die Abwicklungsmodalitäten (Berechnung, Vergütung, Berichterstattung; vgl. Art. 49a Abs. 3 KVG) geregelt. Beides - sowohl der Wortlaut der Vertragsklausel zur Vereinbarungsdauer als auch der weitere Vertragsinhalt - spricht sowohl gegen eine Auslegung der Staatsbeitragsvereinbarung im Sinne der Anerkennung eines Leistungsanspruchs durch den Kanton für die Übergangsfälle 2011/2012 als auch gegen einen Verzicht der A. AG auf einen Teil ihrer Kantonsbeitragsansprüche. In dieselbe Richtung weist die Berufung der Parteien auf Art. 49a Abs. 3 KVG, der lediglich Abwicklungsmodalitäten, nicht aber den Anspruch an sich beschlägt. Die Übergangsfälle 2011/2012 sind bei objektiver Betrachtung schlicht nicht Gegenstand der Staatsbeitragsvereinbarung”