Art. 42

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die versicherten Personen beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen (Art. 64 Abs. 1 KVG). Diese Kostenbeteiligung besteht aus einem festen Jahresbetrag (Franchise) und 10 % der die Franchise übersteigenden Kosten, dem Selbstbehalt (Art. 64 Abs. 2 KVG). 3.2. Wenn Versicherer und Leistungserbringer nichts Anderes vereinbart haben, gilt das System des "Tiers garant". Das heisst, die versicherte Person schuldet dem Leistungserbringer die Vergütung der Leistung. Sie hat in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (Art. 42 Abs. 1 KVG). Versicherer und Leistungserbringer können aber auch vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet. Dies ist das System des "Tiers payant". Bei stationären Behandlungen schuldet der Versicherer, in Abweichung von Art. 42 Abs. 1 KVG, den auf ihn entfallenden Anteil an der Vergütung (Art. 42 Abs. 2 KVG). 3.3. Vorliegend wurde das System des "Tiers payant" vereinbart. Die D____ als Leistungserbringerin hatte somit der Krankenkasse, der Beschwerdegegnerin, die Behandlungen von C____ in Rechnung gestellt. Diese wurden von der Beschwerdegegnerin beglichen. Dies ist unumstritten. Ebenfalls nicht strittig ist, dass die Behandlungen vom 4. Januar 2013 bis zum 5. Juni 2013 und vom 3. Juli 2013 bis zum 30. Dezember 2013, für welche die Beschwerdegegnerin mit Leistungsabrechnung vom 5. Dezember 2018 von der Beschwerdeführerin einen Kostenanteil von Fr. 1'007.50 forderte, im genannten Zeitraum stattgefunden haben. Zu klären bleibt sodann einzig, ob die Eheschliessung der Beschwerdeführerin mit C____ zu einer solidarischen Haftung für diesen Kostenanteil führt. 4. 4.1. Gemäss Art. 163 Abs. 1 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches vom 10. Dezember 1907 (ZGB; SR 210) ZGB sorgen die Ehegatten gemeinsam, ein jeder nach seinen Kräften, für den gebührenden Unterhalt der Familie. Gemäss Art. 166 ZGB vertritt jeder Ehegatte während des Zusammenlebens die eheliche Gemeinschaft für die laufenden Bedürfnisse für die Familie (Abs.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die versicherten Personen beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen (Art. 64 Abs. 1 KVG). Diese Kostenbeteiligung besteht aus einem festen Jahresbetrag (Franchise) und 10 % der die Franchise übersteigenden Kosten, dem Selbstbehalt (Art. 64 Abs. 2 KVG). 3.2. Wenn Versicherer und Leistungserbringer nichts Anderes vereinbart haben, gilt das System des "Tiers garant". Das heisst, die versicherte Person schuldet dem Leistungserbringer die Vergütung der Leistung. Sie hat in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (Art. 42 Abs. 1 KVG). Versicherer und Leistungserbringer können aber auch vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet. Dies ist das System des "Tiers payant". Bei stationären Behandlungen schuldet der Versicherer, in Abweichung von Art. 42 Abs. 1 KVG, den auf ihn entfallenden Anteil an der Vergütung (Art. 42 Abs. 2 KVG). 3.3. Vorliegend wurde das System des "Tiers payant" vereinbart. Die D____ als Leistungserbringerin hatte somit der Krankenkasse, der Beschwerdegegnerin, die Behandlungen von C____ in Rechnung gestellt. Diese wurden von der Beschwerdegegnerin beglichen. Dies ist unumstritten. Ebenfalls nicht strittig ist, dass die Behandlungen vom 4. Januar 2013 bis zum 5. Juni 2013 und vom 3. Juli 2013 bis zum 30. Dezember 2013, für welche die Beschwerdegegnerin mit Leistungsabrechnung vom 5. Dezember 2018 von der Beschwerdeführerin einen Kostenanteil von Fr. 1'007.50 forderte, im genannten Zeitraum stattgefunden haben. Zu klären bleibt sodann einzig, ob die Eheschliessung der Beschwerdeführerin mit C____ zu einer solidarischen Haftung für diesen Kostenanteil führt. 4. 4.1. Gemäss Art. 163 Abs. 1 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches vom 10. Dezember 1907 (ZGB; SR 210) ZGB sorgen die Ehegatten gemeinsam, ein jeder nach seinen Kräften, für den gebührenden Unterhalt der Familie. Gemäss Art. 166 ZGB vertritt jeder Ehegatte während des Zusammenlebens die eheliche Gemeinschaft für die laufenden Bedürfnisse für die Familie (Abs.”

“3bis KVG erlassen worden, wonach die Leistungserbringer auf der Rechnung die Diagnosen und Prozeduren nach den aktuellen Klassifikationen codiert aufzuführen hätten. In diesem Sinne werde eine systematische Übermittlung der Daten nun explizit vorgeschrieben. Der Bundesrat habe gestützt auf diese Bestimmung die Aufgabe, Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips zu erlassen. Nach dem ungenutzten Ablauf der Referendumsfrist am 13. April 2012 habe der Bundesrat daher das Inkrafttreten von Art. 42 Abs. 3bis KVG per 1. Januar 2013 festgelegt und gleichzeitig den Entscheid über eine Anpassung der KVV getroffen (S. 6 f.). Da in einem DRG-Vergütungsmodell viele medizinische und damit schützenswerte Angaben mit einem hohem Detaillierungsgrad weitergegeben werden müssten, sollte eine systematische Übermittlung medizinischer Angaben ausschliesslich an eine zertifizierte Datenannahmestelle erfolgen (S. 7). Müssen weitere Auskünfte medizinischer Natur einverlangt werden, müsse der Versicherer in Einklang mit Art. 42 Abs. 5 KVG die versicherte Person darüber informieren, dass die Möglichkeit bestehe, die Einsicht nur dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu gewähren (vgl. Art. 59a Abs. 5 KVV).”

“Die Beschwerdeführerin bezieht sich auf die "Filterfunktion" eines vertrauensärztlichen Dienstes in Bezug auf medizinische Daten (dazu VOKINGER/ZOBL, a.a.O., N. 36 ff. zu Art. 42 KVG; YVONNE HUMMEL, in: Basler Kommentar zum KVG/KVAG, 2020, N. 64 zu Art. 57 KVG; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 486 Rz. 266). Danach wahren die Vertrauensärzte die Persönlichkeitsrechte der Versicherten, u.a. indem sie gemäss Art. 57 Abs. 7 KVG den zuständigen Stellen der Versicherer nur Informationen weitergeben, die notwendig sind, um über die Leistungspflicht zu entscheiden. Nach Art. 42 Abs. 5 KVG ist der Leistungserbringer in begründeten Fällen berechtigt und auf Verlangen der versicherten Person in jedem Fall verpflichtet, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt des Versicherers bekannt zu geben. Diese Bestimmungen sind hier schon deshalb gegenstandslos, weil die streitgegenständlichen medizinischen Unterlagen die jeweilige versicherte Person nicht identifizierbar machen. Sie enthalten deshalb keine Personendaten im Sinn des DSG (oben E. 3.4). Die Situation, in der ein Vertrauensarzt - als "Scharnier" im Dreiecksverhältnis zwischen versicherter Person, behandelndem Arzt und Krankenkasse (E VA DRUEY JUST, Recht und Medizin: Vertrauensärztliche Dienste in der Krankenversicherung, in: HAVE 2023 S. 287 f.) - den Informationsfluss zum Schutz vertraulicher Patientenrechte triagieren muss, ist hier nicht gegeben.”

“Gemäss der Rechtsprechung haben besondere Bestimmungen, wie etwa Art. 42 KVG, Vorrang vor der allgemeinen Regelung (von Art. 84 und 84a KVG; BGE 133 V 359 E. 6.4). Nach Art. 42 Abs. 3 KVG muss der Leistungserbringer dem Schuldner (im System des Tiers payant dem Versicherer) eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen (Satz 1) und ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können (Satz 2). Der Bundesrat regelt die Einzelheiten (Satz 4). Nach Art. 42 Abs. 3bis KVG haben die Leistungserbringer auf der Rechnung nach Art. 42 Abs. 3 KVG die Diagnosen und Prozeduren nach den Klassifikationen in den jeweiligen vom zuständigen Departement herausgegebenen schweizerischen Fassungen codiert aufzuführen, wobei der Bundesrat ausführende Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips erlässt. Nach Art. 42 Abs. 4 KVG kann der Versicherer zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen. Gemäss der Rechtsprechung stellen Art. 42 Abs. 3 und 4 sowie Art. 84 und 84a KVG eine nach Art. 17 Abs. 2 DSG erforderliche gesetzliche Grundlage und damit eine hinreichende Grundlage für die Beschaffung von Patientendaten vom Leistungserbringer dar (BGE 131 II 413 E. 2.3 und Urteil des Bundesgerichts K 34/01 vom 9. Oktober 2001 E. 5b).”

“Besonders schützenswerte Personendaten, wozu namentlich Daten über die Gesundheit gehören (Art. 3 lit. c Ziff. 2 DSG), und Persönlichkeitsprofile dürfen sie nur unter einschränkenden Voraussetzungen bearbeiten, namentlich wenn ein formelles Gesetz es ausdrücklich vorsieht (Art. 17 Abs. 2 DSG). Art. 84 und 84a KVG bilden eine eigenständige Regelung des Datenschutzes in der Krankenversicherung. Nach Art. 84 KVG sind die mit der Durchführung sowie der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung dieses Gesetzes betrauten Organe, wozu auch die Krankenversicherer gehören, befugt, die Personendaten, einschliesslich besonders schützenswerter Personendaten und Persönlichkeitsprofile, zu bearbeiten oder bearbeiten zu lassen, die sie benötigen, um die ihnen nach diesem Gesetz übertragenen Aufgaben zu erfüllen, namentlich unter anderem um Leistungsansprüche zu beurteilen (lit. c). Die Bearbeitung von Personendaten muss sich auf das beschränken, was zur Erfüllung der Aufgaben nötig ist; besondere Bestimmungen, wie etwa Art. 42 KVG, haben Vorrang vor der allgemeinen Regelung. Nach Art. 42 Abs. 3 KVG muss der Leistungserbringer dem Schuldner (d.h. im System des Tiers payant dem Versicherer) eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen (Satz 1) und ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können (Satz 2). Nach Art. 42 Abs. 4 KVG kann der Versicherer eine genaue Diagnose oder zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen. Art. 42 Abs. 3 und 4 sowie Art. 84 und 84a KVG stellen eine formellgesetzliche Grundlage im Sinne von Art. 17 Abs. 2 DSG dar (BGE 133 V 359 E. 6.4 mit Hinweisen, 131 II 413 E. 2.3). Ist eine Datenbearbeitung nach diesen Bestimmungen rechtmässig, besteht kein Raum, sie gestützt auf das Datenschutzgesetz als unrechtmässig zu erklären (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 23/00 vom 8. April 2002 E. 7b).”

“1-3 OAMal) que l'évaluation et le choix de l'offre qui devait être garantie par la liste (art. 58b al. 4-5 OAMal). En outre, les prétentions de la recourante portent sur une période comprise entre janvier 2016 et décembre 2020, de sorte que la modification du modèle de planification hospitalière mise en place dès le 1er janvier 2020 a une portée limitée sur la demande financière en cause. La question de l'application de la LPGA, en l'espèce, peut souffrir de rester indécise. En effet, le canton de Genève, en prenant en charge une part des prestations hospitalières en vertu de l'art. 49a LAMal, prend une position similaire à celle des assureurs (Philipp EGLI/Michael WALDNER in Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz [KVG]/ Krankenversicherungs-aufsichtsgesetz [KVAG], 2020, n. 29 ad art. 49a LAMal), de sorte que la recourante apparaît potentiellement être titulaire d'une créance à l'encontre du canton si elle s'est effectivement acquittée auprès des prestataires de la part du canton (art. 42 al. 2 LAMal ; 49a al. 3 LAMal) et qu'elle dispose d'un droit à obtenir une décision sur ses prétentions fondées sur l'art. 49a al. 1 et al. 2 let. a LAMal. Dans la mesure où les courriers de réponse du département ne sauraient être qualifiés de décision au sens de l'art. 4 LPA, ce que ne prétend d’ailleurs pas l’autorité intimée, et que comme analysé ci-dessus, la recourante dispose d'un droit à en obtenir une de sa part, le département doit rendre une décision formelle sujette à recours, à la suite de la demande explicite formée par celle-ci portant sur ses prétentions financières. Compte tenu de ce qui précède, le recours sera admis. 7) Vu l’issue du litige, aucun émolument ne sera perçu (art. 87 al. 1 LPA), et aucune indemnité de procédure ne sera allouée à la recourante, celle-ci n’y ayant pas conclu (art. 87 al. 2 LPA).   * * * * * PAR CES MOTIFS LA CHAMBRE ADMINISTRATIVE à la forme : déclare recevable le recours interjeté le 17 novembre 2021 par A______ pour déni de justice à l’encontre du département de la sécurité, de la population et de la santé ; au fond : l'admet ; renvoie le dossier au département de la sécurité, de la population et de la santé afin qu’il rende une décision dans le sens des considérants ; dit qu'il n'est pas perçu d'émolument, ni alloué d’indemnité de procédure ; dit que conformément aux art.”

“Il s’agit plus particulièrement de la révocation d’un contrat de mandat le liant à l’Hôpital X.________ ainsi que d’un montant de 190 fr. 45 que le recourant aurait versé à tort à l’intimée, dont celle-ci se trouverait ainsi enrichie sans cause et qu’elle devrait donc restituer. En tant qu’ils ne sont pas discutés – et encore moins tranchés – par la décision attaquée, point n’est par conséquent besoin d’examiner plus avant ces derniers griefs, d’autant que ces deux questions sont du ressort des juridictions civiles et échappent dès lors à la compétence de la Cour de céans. 3. a) Aux termes de l’art. 3 al. 1 LAMal, toute personne domiciliée en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse. En vertu de l’art. 25 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations sont énumérées à l’alinéa 2 de cette disposition. b) Selon l’art. 42 al. 1 LAMal, l’assuré est, sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. Il a dans ce cas le droit d’être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l’art. 22 al. 1 LPGA, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations. Les assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l’assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant ; art. 42 al. 2 LAMal). Il s’agit d’une forme de reprise de dette contractuelle de l’assureur vis-à-vis du fournisseur de prestations, qui a pour effet de libérer l’assuré de sa dette à l’égard de ce dernier. L’assureur devient le débiteur direct du fournisseur (ATF 141 V 546 consid. 3.3). En l’espèce, Assura et l’Hôpital X.________, fournisseur de prestations, ont fait usage du système du tiers payant ainsi que cela ressort des factures de l’hôpital « TP » et des décomptes de prestations « tiers payant » de l’assurance.”

“ihrer gesetzlichen Vertreterin obligatorisch krankenversichern lassen. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die versicherten Personen beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen (Art. 64 Abs. 1 KVG). Diese Kostenbeteiligung besteht aus einem festen Jahresbetrag (Franchise) und 10 % der die Franchise übersteigenden Kosten, dem Selbstbehalt (Art. 64 Abs. 2 KVG). 3.2. Wenn Versicherer und Leistungserbringer nichts Anderes vereinbart haben, gilt das System des "Tiers garant". Das heisst, die versicherte Person schuldet dem Leistungserbringer die Vergütung der Leistung. Sie hat in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (Art. 42 Abs. 1 KVG). Versicherer und Leistungserbringer können aber auch vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet. Dies ist das System des "Tiers payant". Bei stationären Behandlungen schuldet der Versicherer, in Abweichung von Art. 42 Abs. 1 KVG, den auf ihn entfallenden Anteil an der Vergütung (Art. 42 Abs. 2 KVG). 3.3. Vorliegend wurde das System des "Tiers payant" vereinbart. Die D____ als Leistungserbringerin hatte somit der Krankenkasse, der Beschwerdegegnerin, die Behandlungen von C____ in Rechnung gestellt. Diese wurden von der Beschwerdegegnerin beglichen. Dies ist unumstritten. Ebenfalls nicht strittig ist, dass die Behandlungen vom 4. Januar 2013 bis zum 5. Juni 2013 und vom 3. Juli 2013 bis zum 30. Dezember 2013, für welche die Beschwerdegegnerin mit Leistungsabrechnung vom 5. Dezember 2018 von der Beschwerdeführerin einen Kostenanteil von Fr. 1'007.50 forderte, im genannten Zeitraum stattgefunden haben. Zu klären bleibt sodann einzig, ob die Eheschliessung der Beschwerdeführerin mit C____ zu einer solidarischen Haftung für diesen Kostenanteil führt. 4. 4.1. Gemäss Art. 163 Abs. 1 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches vom 10. Dezember 1907 (ZGB; SR 210) ZGB sorgen die Ehegatten gemeinsam, ein jeder nach seinen Kräften, für den gebührenden Unterhalt der Familie.”

“Vieles lasse sich direkt aus der Rechnung schliessen, wie der Einweiser oder die Begleitmedikation. Auch werde die Grunderkrankung ebenfalls über die Krankenversicherung abgerechnet. Mit der Rechnungsstellung seien somit die nötigen Informationen für die Rückforderung verfügbar gewesen. Nach Art. 42 Abs. 3 KVG und Art. 59 Abs. 1 KVV seien dem Schuldner alle Angaben zu machen, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Art. 42 Abs. 4 KVG ermögliche, dass der Versicherer zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen könne. Die Rechnungen seien unbeanstandet geblieben, auch hätten die Klägerinnen nicht beanstandet, dass Angaben nach Art. 59 Abs. 1 KVG gefehlt hätten. Die Formulierungen im KVG und im KVV seien so gewählt worden, damit der Versicherungsträger mit der Rechnungsstellung ausreichend Kenntnis erhalte, um die Rechnung überprüfen zu können. Daher beginne die Verwirkungsfrist im Zeitpunkt der Rechnungsstellung. Mit dem Verzicht auf zusätzliche Angaben gemäss Art. 42 Abs. 4 KVG erkläre der Versicherungsträger implizit, genügend dokumentiert zu sein. Bei den Wirtschaftlichkeitsklagen gegenüber Ärzten sei zwar der fristauslösende Zeitpunkt die Kenntnis der Rechnungsstellerstatistik von santésuisse. Eine Überarztung, also ein gesamthaftes Zuviel an Leistung, könne ohne Statistik nicht festgestellt werden. Auch bei Abstellen auf die Statistik sei ein grosser Teil der eingeklagten Forderung bereits verwirkt. Die Statistiken würden jährlich erstellt (Art. 35 KVAG i.V.m. Art. 28 ff. KVV). Die SASIS AG liefere auch detaillierte Statistiken pro Monat, die nach vielen Parametern auswertbar seien. Die SASIS führe eine detaillierte Behandlungsfallstatistik zu jeder Tarifposition, die monatlich veröffentlicht werde. Sie sei nach Leistungserbringer und pro erbrachte Tarifposition abrufbar. Sie sei damit viel umfassender als die Rechnungsstellerstatistik, die im bundesgerichtlichen Urteil K 116/03 als Auslöser der Verwirkungsfrist bezeichnet werde. Spätestens mit Zustellung dieser Statistik beginne die Verwirkungsfrist zu laufen.”

“Die Beklagte wendet gegen die Forderungssumme ein, der Rückforderungsanspruch nach Art. 25 ATSG sei bereits verwirkt. Die relevanten Parameter um zu bestimmen, dass es bei den 40 Stichprobenfällen bei den jeweiligen Diagnosen nicht notwendig gewesen sei, ein MRI sowohl des Hirn- als auch des Gesichtsschädels durchzuführen, sei den Klägerinnen bereits bei der Bezahlung der Rechnung bekannt bzw. erkennbar gewesen. Vieles lasse sich direkt aus der Rechnung schliessen, wie der Einweiser oder die Begleitmedikation. Auch werde die Grunderkrankung ebenfalls über die Krankenversicherung abgerechnet. Mit der Rechnungsstellung seien somit die nötigen Informationen für die Rückforderung verfügbar gewesen. Nach Art. 42 Abs. 3 KVG und Art. 59 Abs. 1 KVV seien dem Schuldner alle Angaben zu machen, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Art. 42 Abs. 4 KVG ermögliche, dass der Versicherer zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen könne. Die Rechnungen seien unbeanstandet geblieben, auch hätten die Klägerinnen nicht beanstandet, dass Angaben nach Art. 59 Abs. 1 KVG gefehlt hätten. Die Formulierungen im KVG und im KVV seien so gewählt worden, damit der Versicherungsträger mit der Rechnungsstellung ausreichend Kenntnis erhalte, um die Rechnung überprüfen zu können. Daher beginne die Verwirkungsfrist im Zeitpunkt der Rechnungsstellung. Mit dem Verzicht auf zusätzliche Angaben gemäss Art. 42 Abs. 4 KVG erkläre der Versicherungsträger implizit, genügend dokumentiert zu sein. Bei den Wirtschaftlichkeitsklagen gegenüber Ärzten sei zwar der fristauslösende Zeitpunkt die Kenntnis der Rechnungsstellerstatistik von santésuisse. Eine Überarztung, also ein gesamthaftes Zuviel an Leistung, könne ohne Statistik nicht festgestellt werden. Auch bei Abstellen auf die Statistik sei ein grosser Teil der eingeklagten Forderung bereits verwirkt. Die Statistiken würden jährlich erstellt (Art.”

“Vieles lasse sich direkt aus der Rechnung schliessen, wie der Einweiser oder die Begleitmedikation. Auch werde die Grunderkrankung ebenfalls über die Krankenversicherung abgerechnet. Mit der Rechnungsstellung seien somit die nötigen Informationen für die Rückforderung verfügbar gewesen. Nach Art. 42 Abs. 3 KVG und Art. 59 Abs. 1 KVV seien dem Schuldner alle Angaben zu machen, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Art. 42 Abs. 4 KVG ermögliche, dass der Versicherer zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen könne. Die Rechnungen seien unbeanstandet geblieben, auch hätten die Klägerinnen nicht beanstandet, dass Angaben nach Art. 59 Abs. 1 KVG gefehlt hätten. Die Formulierungen im KVG und im KVV seien so gewählt worden, damit der Versicherungsträger mit der Rechnungsstellung ausreichend Kenntnis erhalte, um die Rechnung überprüfen zu können. Daher beginne die Verwirkungsfrist im Zeitpunkt der Rechnungsstellung. Mit dem Verzicht auf zusätzliche Angaben gemäss Art. 42 Abs. 4 KVG erkläre der Versicherungsträger implizit, genügend dokumentiert zu sein. Bei den Wirtschaftlichkeitsklagen gegenüber Ärzten sei zwar der fristauslösende Zeitpunkt die Kenntnis der Rechnungsstellerstatistik von santésuisse. Eine Überarztung, also ein gesamthaftes Zuviel an Leistung, könne ohne Statistik nicht festgestellt werden. Auch bei Abstellen auf die Statistik sei ein grosser Teil der eingeklagten Forderung bereits verwirkt. Die Statistiken würden jährlich erstellt (Art. 35 KVAG i.V.m. Art. 28 ff. KVV). Die SASIS AG liefere auch detaillierte Statistiken pro Monat, die nach vielen Parametern auswertbar seien. Die SASIS führe eine detaillierte Behandlungsfallstatistik zu jeder Tarifposition, die monatlich veröffentlicht werde. Sie sei nach Leistungserbringer und pro erbrachte Tarifposition abrufbar. Sie sei damit viel umfassender als die Rechnungsstellerstatistik, die im bundesgerichtlichen Urteil K 116/03 als Auslöser der Verwirkungsfrist bezeichnet werde. Spätestens mit Zustellung dieser Statistik beginne die Verwirkungsfrist zu laufen.”

“Die Beklagte wendet gegen die Forderungssumme ein, der Rückforderungsanspruch nach Art. 25 ATSG sei bereits verwirkt. Die relevanten Parameter um zu bestimmen, dass es bei den 40 Stichprobenfällen bei den jeweiligen Diagnosen nicht notwendig gewesen sei, ein MRI sowohl des Hirn- als auch des Gesichtsschädels durchzuführen, sei den Klägerinnen bereits bei der Bezahlung der Rechnung bekannt bzw. erkennbar gewesen. Vieles lasse sich direkt aus der Rechnung schliessen, wie der Einweiser oder die Begleitmedikation. Auch werde die Grunderkrankung ebenfalls über die Krankenversicherung abgerechnet. Mit der Rechnungsstellung seien somit die nötigen Informationen für die Rückforderung verfügbar gewesen. Nach Art. 42 Abs. 3 KVG und Art. 59 Abs. 1 KVV seien dem Schuldner alle Angaben zu machen, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Art. 42 Abs. 4 KVG ermögliche, dass der Versicherer zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen könne. Die Rechnungen seien unbeanstandet geblieben, auch hätten die Klägerinnen nicht beanstandet, dass Angaben nach Art. 59 Abs. 1 KVG gefehlt hätten. Die Formulierungen im KVG und im KVV seien so gewählt worden, damit der Versicherungsträger mit der Rechnungsstellung ausreichend Kenntnis erhalte, um die Rechnung überprüfen zu können. Daher beginne die Verwirkungsfrist im Zeitpunkt der Rechnungsstellung. Mit dem Verzicht auf zusätzliche Angaben gemäss Art. 42 Abs. 4 KVG erkläre der Versicherungsträger implizit, genügend dokumentiert zu sein. Bei den Wirtschaftlichkeitsklagen gegenüber Ärzten sei zwar der fristauslösende Zeitpunkt die Kenntnis der Rechnungsstellerstatistik von santésuisse. Eine Überarztung, also ein gesamthaftes Zuviel an Leistung, könne ohne Statistik nicht festgestellt werden. Auch bei Abstellen auf die Statistik sei ein grosser Teil der eingeklagten Forderung bereits verwirkt. Die Statistiken würden jährlich erstellt (Art.”

“Nach dem Gesagten sind sämtliche Voraussetzungen für eine Kostenübernahme gestützt auf Art. 71a f. KVV in Bezug auf die Brunac-Augentropfen erfüllt, wohingegen es bei den nach formula magistralis hergestellten Ciclosporin-Augentropfen 0.05% an der Voraussetzung des hohen therapeutischen Nutzens gebricht. Folglich ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 4. März 2020 insoweit teilweise aufzuheben, als die Beschwerdegegnerin zu verpflichten ist, der Beschwerdeführerin die Kosten für die Brunac-Augentropfen zu vergüten. Die Beschwerdeführerin beantragt die Vergütung ab August 2018, was innerhalb der fünfjährigen Verwirkungsfrist gemäss Art. 42 Abs. 1 KVG liegt (BGE 139 V 244), so dass die Rückforderung rechtzeitig geltend gemacht wurde. Soweit weitergehend ist die Beschwerde abzuweisen.”

“Nach dem Gesagten sind sämtliche Voraussetzungen für eine Kostenübernahme gestützt auf Art. 71a f. KVV in Bezug auf die Brunac-Augentropfen erfüllt, wohingegen es bei den nach formula magistralis hergestellten Ciclosporin-Augentropfen 0.05% an der Voraussetzung des hohen therapeutischen Nutzens gebricht. Folglich ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 4. März 2020 insoweit teilweise aufzuheben, als die Beschwerdegegnerin zu verpflichten ist, der Beschwerdeführerin die Kosten für die Brunac-Augentropfen zu vergüten. Die Beschwerdeführerin beantragt die Vergütung ab August 2018, was innerhalb der fünfjährigen Verwirkungsfrist gemäss Art. 42 Abs. 1 KVG liegt (BGE 139 V 244), so dass die Rückforderung rechtzeitig geltend gemacht wurde. Soweit weitergehend ist die Beschwerde abzuweisen.”

“Altersjahr beanspruchbaren medizinischen Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen der Invalidenversicherung (Art. 13 IVG in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG), darunter ambulant erbrachte medizinische Pflegeleistungen (Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG), im Sinn eines normativ verstandenen Naturalleistungsprinzips Sachleistungen (dazu MEYER/REICHMUTH, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 4. Aufl. 2022, N. 3 zu Art. 14 IVG; zur absoluten Priorität der medizinischen Massnahmen der Invalidenversicherung gegenüber den Pflegebeiträgen der Krankenversicherung: Art. 64 Abs. 2 ATSG). Hingegen gilt in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung das Kostenvergütungsprinzip, wonach die versicherte Person Schuldnerin des Leistungserbringers ist (Botschaft vom 16. Februar 2005 zum Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, BBl 2005 2042 Fn. 9; KIESER, ATSG-Kommentar, N. 14 ff. zu Art. 14 ATSG); dies jedenfalls im System des tiers garant (Art. 42 Abs. 1 KVG), aber wohl auch im System des tiers payant (Art. 42 Abs. 2 KVG; EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, N. 1 zu Art. 24 KVG). Auch die Pflegebeiträge der Krankenversicherung sind tarifvertraglich geregelte Kostenvergütungen (vgl. Art. 43 Abs. 4 KVG, Art. 59c KVV). Unter diesem Blickwinkel handelt es sich gerade nicht um Sachleistungen. Vorliegend ist jedoch die Begrifflichkeit nach Art. 14 ATSG massgebend, nicht diejenige im Zusammenhang mit der Unterscheidung von Naturalleistungs- und Kostenvergütungsprinzip.”

“Altersjahr beanspruchbaren medizinischen Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen der Invalidenversicherung (Art. 13 IVG in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG), darunter ambulant erbrachte medizinische Pflegeleistungen (Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG), im Sinn eines normativ verstandenen Naturalleistungsprinzips Sachleistungen (dazu MEYER/REICHMUTH, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 4. Aufl. 2022, N. 3 zu Art. 14 IVG; zur absoluten Priorität der medizinischen Massnahmen der Invalidenversicherung gegenüber den Pflegebeiträgen der Krankenversicherung: Art. 64 Abs. 2 ATSG). Hingegen gilt in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung das Kostenvergütungsprinzip, wonach die versicherte Person Schuldnerin des Leistungserbringers ist (Botschaft vom 16. Februar 2005 zum Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, BBl 2005 2042 Fn. 9; KIESER, ATSG-Kommentar, N. 14 ff. zu Art. 14 ATSG); dies jedenfalls im System des tiers garant (Art. 42 Abs. 1 KVG), aber wohl auch im System des tiers payant (Art. 42 Abs. 2 KVG; EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, N. 1 zu Art. 24 KVG). Auch die Pflegebeiträge der Krankenversicherung sind tarifvertraglich geregelte Kostenvergütungen (vgl. Art. 43 Abs. 4 KVG, Art. 59c KVV). Unter diesem Blickwinkel handelt es sich gerade nicht um Sachleistungen. Vorliegend ist jedoch die Begrifflichkeit nach Art. 14 ATSG massgebend, nicht diejenige im Zusammenhang mit der Unterscheidung von Naturalleistungs- und Kostenvergütungsprinzip.”

“In Bezug auf die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit einer stationären Behandlung hatte das EVG im erwähnten BGE 127 V 43 (E. 2e) erkannt, der Krankenversicherer habe nicht nur das Recht, sondern sei auch verpflichtet, diese mit Hilfe seines vertrauensärztlichen Dienstes zu kontrollieren. Die Wirksamkeit einer derartigen Kontrolle setze indes voraus, dass sie vor der Behandlung oder währenddessen ausgeübt werden könne, da die behandelnde Ärzteschaft nach einer berechtigten Intervention durch den vertrauensärztlichen Dienst möglicherweise eine kostengünstigere Massnahme als den Verbleib der Patientin oder des Patienten im Krankenhaus verschreiben müsse. Eine solche Vorabkontrolle der Wirtschaftlichkeit der Behandlung finde in der Regel statt, wenn der Krankenversicherer als Drittzahler auftrete. Sie sei aber im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1 KVG [die Versicherten schulden den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung und haben gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung]) ebenfalls denkbar, auch wenn diesfalls aus offensichtlichen praktischen Gründen eine Kontrolle meist erst im Nachgang stattfinde. So sei eine vorherige vertrauensärztliche Kontrolle höchstrichterlich etwa in einem Fall als wünschenswert beurteilt worden, in dem es um die Durchführung einer kostspieligen medikamentösen Behandlung gegangen sei, bei der eine missbräuchliche Verschreibung oder Abgabe von Medikamenten nicht habe ausgeschlossen werden können (Urteil K 85/81 vom 16. Juni 1983 E. 3b und c, in: RKUV 1984 Nr. K 566 S. 26). Es liege zudem auch im Interesse der Patienten, auf eine Weise behandelt zu werden, die den Kriterien der Wirtschaftlichkeit entspreche, damit die Leistungen des Anbieters von der OKP erstattet würden. Eine Kontrolle vor oder während der Behandlung könne den Patienten finanzielle Unannehmlichkeiten und je nach Fall sogar wirtschaftliche Probleme ersparen.”

“Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen; er muss ihm alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können (Art. 42 Abs. 3 KVG). Der Versicherer kann dabei zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen (Art. 42 Abs. 4 KVG). In diesem Zusammenhang ist nicht vom Leistungserbringer zu beurteilen, welche Angaben er dem Versicherer macht; vielmehr richtet sich der Umfang der Auskunftspflicht danach, was der Versicherer für die Durchsetzung seiner Rechte und der Pflicht zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 KVG als notwendig erachtet (BGE 133 V 359 E. 6.4 f.; vgl. auch Eugster, a.a.O., Art. 42 N. 16 f.). Der Leistungserbringer ist indes in begründeten Fällen berechtigt, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt des Versicherers weiterzugeben (Art. 42 Abs. 5 KVG), wodurch dem Arztgeheimnis Rechnung getragen wird (BGE 133 V 359 E. 8.3; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts K 7/05 vom 18. Mai 2006 E. 4.2 f.).”

“Die Leistungserbringer sind gesetzlich verpflichtet, den Krankenversicherern die zur Erfüllung ihrer Kontrollaufgaben nötigen Daten mitzuteilen. 2.2.3.1. Der Informationsanspruch der Beschwerdegegnerinnen stützt sich zunächst auf Art. 42 Abs. 3 erster und zweiter Satz KVG. Danach stellt der Leistungserbringer dem Krankenversicherer (im System des tiers payant) eine detaillierte und verständliche Rechnung zu. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Sodann sieht Art. 42 Abs. 4 KVG vor, dass der Versicherer zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen kann, dies wenn nötig über seinen vertrauensärztlichen Dienst (Art. 42 Abs. 5 KVG; vgl. E. 4.2.3). Der Versicherer beurteilt, welche medizinischen Angaben notwendig sind (BGE 133 V 359 E. 6.5). Der Leistungserbringer ist verpflichtet und zugleich ermächtigt, die betreffenden Daten zu offenbaren (VOKINGER/ZOBL, in: Basler Kommentar zum KVG/KVAG, 2020, N. 33 zu Art. 42 KVG). Art. 42 Abs. 3 zweiter Satz und Abs. 4 KVG beziehen sich in ihrem systematischen Kontext zunächst auf die Rechnungsprüfung im Einzelfall, darüber hinaus aber auch auf die - hier interessierenden - systematischen Formen der Wirtschaftlichkeitskontrolle, so auch betreffend bestimmter Prozeduren (Häufigkeit der Verrechnung einer Tarifposition im Verhältnis zu Fallzahlen und Merkmalen der Morbidität in einem bestimmten Zeitraum; vgl. E. 5.7.3). 2.2.3.2. Auf den 55 Rechnungen, zu denen die Beschwerdegegnerinnen Angaben aus den jeweiligen Patientendossiers einfordern, fehlen Angaben zu den Gesundheitsproblemen, die mit den jeweiligen Computertomographien diagnostisch geklärt werden sollten; dies, obwohl Art.”

“Les chiffres définitifs ont été établis sur le total des positions listées sous pièces 20 et 20bis, qui correspondent au TARIFPOOL SASIS SA. Les demanderesses ont en particulier su, à la lecture de la pièce 20, quelles étaient les positions tarifaires qui avaient été utilisées sans droit par le défendeur. On peut ici préciser qu'il est tout de même attendu du défendeur qu'il collabore à l'établissement des faits qu'il allègue, étant rappelé qu'il a accès à ses données statistiques, à sa facturation et à sa comptabilité analytique. Aussi le Tribunal de céans considère-t-il que ces mesures d'instruction ne se justifient pas (art. 89 al. 5 LAMal). 14. Le défendeur fait également valoir, s'agissant des nouvelles conclusions, que la légitimation active des demanderesses n'est pas établie du point de vue des rapports contractuels et de leurs relations avec les assurés (tiers garant / tiers payant), comme elle l'est en matière de contrôle d'économicité (art. 56 LAMal). 14.1 Les principes applicables à la qualité pour agir ont déjà été exposés au considérant supra 3. Il convient d'ajouter qu'aux termes de l'art. 42 LAMal, "Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l’assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L’assuré a, dans ce cas, le droit d’être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l’art. 22 al. 1 LPGA, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations. Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l’assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). En cas de traitement hospitalier, l’assureur, en dérogation à l’al. 1, est le débiteur de sa part de rémunération." Ont qualité pour demander la restitution : a. l’assuré ou, conformément à l’art. 89 al. 3 l’assureur dans le système du tiers garant (art. 42 al. 1) ;   b. l’assureur dans le système du tiers payant (art. 42 al. 2). 14.2 Il est ainsi vrai que si les factures du défendeur ont été émises en tiers garant, les demanderesses n'ont en principe pas la légitimation active, dès lors que le débiteur de la rémunération est alors l’assuré (ATAS/1216/2019).”

“Si l’une d’entre elles permet d’arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l’assuré n’a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse (ATF 128 V 54 consid. 1b et les références citées ; 127 V 138 consid. 5 ; 124 V 196 consid. 4 ; TFA K 29/96 du 16 septembre 1997 consid. 3c in RAMA 1998 p. 1). Le critère de l’économicité ne concerne pas seulement le type et l’étendue des mesures diagnostiques ou thérapeutiques à accomplir, mais touche également la forme du traitement, notamment les questions de savoir si une mesure doit être effectuée sous forme ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et de quelle institution de soins ou service de celle-ci le cas de la personne assurée relève d’un point de vue médical (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3 ; 126 V 334 consid. 2b). b) Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation (art. 42 al. 3 LAMal). De plus, les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix, lesquels sont fixés par convention avec les assureurs (conventions tarifaires) ou, dans les cas prévus par la loi, par l’autorité compétente (art. 43 LAMal). Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l’hôpital (au sens de l’art. 39 al. 1 LAMal), les parties à une convention conviennent de forfaits ; en règle générale, il s’agit de forfaits par cas (art. 49 al. 1 LAMal). Dans ce contexte légal, les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l’autorité compétente ; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la LAMal (protection tarifaire, art. 44 LAMal). c) Aux termes de l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.”

“Die Versicherer sind in den Grenzen des Verhältnismässigkeitsprinzips verpflichtet, die Wirtschaftlichkeit der Behandlung zu kontrollieren (Eugster, SBVR, N 872; Eugster, RBS, Art. 56 KVG N 4 f.; vgl. auch Art. 16 Abs. 1 des Administrativvertrags). Die Leistungserbringer haben in ihren Rechnungen alle Angaben zu machen, die für die Überprüfung der Berechnung der Vergütung sowie der Wirtschaftlichkeit der Leistungen notwendig sind (vgl. Art. 42 Abs. 3 KVG; Art. 59 Abs. 1 KVV; Vokinger/Zobl, in: Basler Kommentar, 2020, Art. 42 KVG N 20; Eugster, SBVR, N 1269). Da die Wirtschaftlichkeit der Spitex-Leistungen aufgrund der Gesamtkosten der ihrer Art nach von Art.”

“Si l’une d’entre elles permet d’arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l’assuré n’a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse (ATF 128 V 54 consid. 1b et les références citées ; 127 V 138 consid. 5 ; 124 V 196 consid. 4 ; TFA K 29/96 du 16 septembre 1997 consid. 3c in RAMA 1998 p. 1). Le critère de l’économicité ne concerne pas seulement le type et l’étendue des mesures diagnostiques ou thérapeutiques à accomplir, mais touche également la forme du traitement, notamment les questions de savoir si une mesure doit être effectuée sous forme ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et de quelle institution de soins ou service de celle-ci le cas de la personne assurée relève d’un point de vue médical (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3 ; 126 V 334 consid. 2b). Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation (art. 42 al. 3 LAMal). De plus, les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix, lesquels sont fixés par convention avec les assureurs (conventions tarifaires) ou, dans les cas prévus par la loi, par l’autorité compétente (art. 43 LAMal). Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l’hôpital (au sens de l’art. 39 al. 1 LAMal), les parties à une convention conviennent de forfaits ; en règle générale, il s’agit de forfaits par cas (art. 49 al. 1 LAMal). Dans ce contexte légal, les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l’autorité compétente ; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la LAMal (protection tarifaire, art. 44 LAMal). 4. S’agissant de la prise en charge par l’AOS d’interventions de chirurgie plastique des seins, la jurisprudence a délimité les cas qui relèvent de la chirurgie esthétique, avec pour but principal de rendre la poitrine plus belle ou plus conforme aux mensurations idéales, de ceux qui, bien que l’aspect esthétique n’en soit pas absent, doivent être considérés comme ayant valeur de maladie d’après la loi et, par conséquent, être couverts par l’assurance-maladie (TFA K 4/04 du 17 août 2005, consid.”

“), gelangen in erster Linie aber im Rahmen des Zivilrechts zur Anwendung (Watter, in: Widmer Lüchinger/Oser [Hrsg.], Basler Kommentar OR, 7. Aufl. 2019, N 3 zu Art. 32). Zwar erfährt das Stellvertretungsrecht auch im Verwaltungsver- fahren eine ergänzende oder analoge Anwendung (Watter, a. a. O., N 7 zu Art. 32). Die Stellvertretung bei der Erfüllung verwaltungsrechtlicher Pflichten oder der Ausübung von verwaltungsrechtlichen Rechten ist jedoch nur zulässig, sofern nicht das Gesetz oder die Natur der betreffenden Rechte oder Pflichten das Tätig- werden einer bestimmten Person verlangen (Häfelin/Müller/Uhlmann, Allgemeines Verwaltungsrecht, 8. Aufl., Zürich/St. Gallen 2020, Rz 837). Aus Art. 26a Abs. 1 lit. a Covid-19-Verordnung 3 (Stand 1. Oktober 2021 bis 31. Dezember 2023) ging hervor, dass die Vergütung der im Rahmen einer Analyse auf SARS-CoV-2 im Sinne von Anhang 6 Ziff. 1 jener Verordnung erbrachten Leistungen durch die Krankenkassen nach dem System des Tiers payant im Sinne von Art. 42 Abs. 2 KVG voraussetzte, dass die entsprechenden Leistungen von einem Leistungser- - 16 - bringer durchgeführt wurden, der über eine Zahlstellenregisternummer (nachfol- gend: ZSR-Nummer) verfügte. In Art. 26b Abs. 5 Covid-19-Verordnung 3 (Stand 28. Januar 2021 bis 31. Dezember 2023) war sodann vorgesehen, dass der Bund den Versicherern die von ihnen vergüteten Leistungen quartalsweise zahlt. Im vorliegenden Fall wurde die D._____ AG angesichts dieser Regelung gerade des- halb mit der Abrechnung der durchgeführten SARS-CoV-2-Tests mit den Kran- kenkassen bzw. der C._____ AG beauftragt, weil diese bzw. der Beschwerdegeg- ner aufgrund seiner Eigenschaft als Arzt – im Gegensatz zur Beschwerdeführerin – über eine ZSR-Nummer verfügte und damit zur Geltendmachung der Entschädi- gungen gegenüber den Krankenkassen bzw. dem Bund berechtigt war (vgl. Urk. 15/1 S. 8; Urk. 19 S. 4). Da die Möglichkeit, die aufgrund der Durchführung von SARS-CoV-2-Tests entstandenen Kosten von den Krankenkassen bzw. dem Bund vergüten zu lassen, Inhabern einer ZSR-Nummer vorbehalten war, lag mit- hin eine solche Konstellation vor, in welcher für die Ausübung von verwaltungs- rechtlichen Rechten das Tätigwerden einer bestimmten Person verlangt war.”

“), gelangen in erster Linie aber im Rahmen des Zivilrechts zur Anwendung (Watter, in: Widmer Lüchinger/Oser [Hrsg.], Basler Kommentar OR, 7. Aufl. 2019, N 3 zu Art. 32). Zwar erfährt das Stellvertretungsrecht auch im Verwaltungsver- fahren eine ergänzende oder analoge Anwendung (Watter, a. a. O., N 7 zu Art. 32). Die Stellvertretung bei der Erfüllung verwaltungsrechtlicher Pflichten oder der Ausübung von verwaltungsrechtlichen Rechten ist jedoch nur zulässig, sofern nicht das Gesetz oder die Natur der betreffenden Rechte oder Pflichten das Tätig- werden einer bestimmten Person verlangen (Häfelin/Müller/Uhlmann, Allgemeines Verwaltungsrecht, 8. Aufl., Zürich/St. Gallen 2020, Rz 837). Aus Art. 26a Abs. 1 lit. a Covid-19-Verordnung 3 (Stand 1. Oktober 2021 bis 31. Dezember 2023) ging hervor, dass die Vergütung der im Rahmen einer Analyse auf SARS-CoV-2 im Sinne von Anhang 6 Ziff. 1 jener Verordnung erbrachten Leistungen durch die Krankenkassen nach dem System des Tiers payant im Sinne von Art. 42 Abs. 2 KVG voraussetzte, dass die entsprechenden Leistungen von einem Leistungser- - 16 - bringer durchgeführt wurden, der über eine Zahlstellenregisternummer (nachfol- gend: ZSR-Nummer) verfügte. In Art. 26b Abs. 5 Covid-19-Verordnung 3 (Stand 28. Januar 2021 bis 31. Dezember 2023) war sodann vorgesehen, dass der Bund den Versicherern die von ihnen vergüteten Leistungen quartalsweise zahlt. Im vorliegenden Fall wurde die D._____ AG angesichts dieser Regelung gerade des- halb mit der Abrechnung der durchgeführten SARS-CoV-2-Tests mit den Kran- kenkassen bzw. der C._____ AG beauftragt, weil diese bzw. der Beschwerdegeg- ner aufgrund seiner Eigenschaft als Arzt – im Gegensatz zur Beschwerdeführerin – über eine ZSR-Nummer verfügte und damit zur Geltendmachung der Entschädi- gungen gegenüber den Krankenkassen bzw. dem Bund berechtigt war (vgl. Urk. 15/1 S. 8; Urk. 19 S. 4). Da die Möglichkeit, die aufgrund der Durchführung von SARS-CoV-2-Tests entstandenen Kosten von den Krankenkassen bzw. dem Bund vergüten zu lassen, Inhabern einer ZSR-Nummer vorbehalten war, lag mit- hin eine solche Konstellation vor, in welcher für die Ausübung von verwaltungs- rechtlichen Rechten das Tätigwerden einer bestimmten Person verlangt war.”

“2 mit Hinweis auf das Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 99/02 vom 23. Juni 2003 E. 3.2; Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 42 N 14). Eine Korrektur wäre – obwohl umständlich – auch im Nachhinein noch möglich. Somit ergibt sich, dass die Weigerung des Beschwerdeführers, die ausstehenden Beträge zu bezahlen, unrechtmässig und die Anhebung der Betreibung sowie die Beseitigung des Rechtsvorschlags durch die Beschwerdegegnerin korrekt war. Schliesslich ist darauf hinzuweisen, dass es dem Beschwerdeführer vorliegend möglich war, auf Anfrage hin eine Liste seiner Medikamentenbezüge samt Preis vom Leistungserbringer zu erhalten. Auch wenn dies nicht einer Rechnungskopie entspricht, war er damit doch in der Lage, die Leistungsabrechnung der Krankenkasse zu prüfen. Ergänzend dazu ist festzuhalten, dass die Rechnungen grundsätzlich von den Leistungserbringern zu erstellen sind. Den Versicherten ist im System des Tiers payant eine Kopie zuzustellen (Art. 42 Abs.3 KVG, Art. 58 Abs 4 KVV). Die Versicherten habe sich denn auch in erster Linie an die Leistungserbringer zu wenden. Die Versicherer selbst sind nicht grundsätzlich verpflichtet, Rechnungskopien auszuhändigen. Dies gilt auch, wenn die Kasse diese früher immer zugestellt hatte. Denkbar ist allenfalls, dass die Rechnungen trotz allen zumutbaren Bemühungen von den Leistungserbringern nicht erhältlich sind. In diesem Fall stellt sich die Frage nach einer Unterstützung durch die Kasse und nach ihrer Auskunftspflicht, da der Versicherte die Leistungsabrechnung der Kasse nicht kontrollieren kann. Vorliegend aber war die Apotheke nicht derart renitent, dass es dem Beschwerdeführer nicht möglich gewesen wäre, die Rechnungen bei ihr zu beschaffen. So hat er denn auch im vorliegenden Verfahren auf seine schriftliche Anfrage hin eine Liste seiner Medikamentenbezüge samt Preis erhalten. Auch wenn dies nicht einer Rechnungskopie entspricht, ist er damit in der Lage, die Leistungsabrechnung der Krankenkasse zu prüfen.”

“Die Leistungserbringer sind gesetzlich verpflichtet, den Krankenversicherern die zur Erfüllung ihrer Kontrollaufgaben nötigen Daten mitzuteilen. 2.2.3.1. Der Informationsanspruch der Beschwerdegegnerinnen stützt sich zunächst auf Art. 42 Abs. 3 erster und zweiter Satz KVG. Danach stellt der Leistungserbringer dem Krankenversicherer (im System des tiers payant) eine detaillierte und verständliche Rechnung zu. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Sodann sieht Art. 42 Abs. 4 KVG vor, dass der Versicherer zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen kann, dies wenn nötig über seinen vertrauensärztlichen Dienst (Art. 42 Abs. 5 KVG; vgl. E. 4.2.3). Der Versicherer beurteilt, welche medizinischen Angaben notwendig sind (BGE 133 V 359 E. 6.5). Der Leistungserbringer ist verpflichtet und zugleich ermächtigt, die betreffenden Daten zu offenbaren (VOKINGER/ZOBL, in: Basler Kommentar zum KVG/KVAG, 2020, N. 33 zu Art. 42 KVG). Art. 42 Abs. 3 zweiter Satz und Abs. 4 KVG beziehen sich in ihrem systematischen Kontext zunächst auf die Rechnungsprüfung im Einzelfall, darüber hinaus aber auch auf die - hier interessierenden - systematischen Formen der Wirtschaftlichkeitskontrolle, so auch betreffend bestimmter Prozeduren (Häufigkeit der Verrechnung einer Tarifposition im Verhältnis zu Fallzahlen und Merkmalen der Morbidität in einem bestimmten Zeitraum; vgl. E. 5.7.3). 2.2.3.2. Auf den 55 Rechnungen, zu denen die Beschwerdegegnerinnen Angaben aus den jeweiligen Patientendossiers einfordern, fehlen Angaben zu den Gesundheitsproblemen, die mit den jeweiligen Computertomographien diagnostisch geklärt werden sollten; dies, obwohl Art.”

“Das im Rahmen des Einspracheverfahrens dem Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin zugekommene Patientendossier mit der Pflegedokumentation wurde von der Beschwerdegegnerin bei der Beurteilung der konkret zu übernehmenden Pflegekosten und der ärztlich angeordneten Behandlungen zu Unrecht nicht berücksichtigt. Denn gemäss den dargestellten gesetzlichen Grundlagen war sie als bundesrechtliches, mit der Durchführung des KVG betrautes Organ befugt und verpflichtet, sich für die Ermittlung und schliesslich die Begründung der Kostenfolgen des Aufenthalts des Beigeladenen in der Klinik für die obligatorische Krankenversicherung ein genaues Bild über den Pflegebedarf, die ärztlichen Anordnungen und Therapien und die Medikamente zu machen, was sie unterlassen hat. Ein Aktenentscheid gestützt auf die unvollständigen Grundlagen war nicht angezeigt. Damit ist ihr Entscheid zu diesem Punkt in der Verfügung bzw. im Einspracheentscheid jedoch nicht nachvollziehbar. Die Sache ist zur Abklärung und Neuverfügung über die Pflegekosten und die ambulanten ärztlichen Behandlungen zurückzuweisen. Ob dafür die bereits bei ihr bzw. dem Vertrauensarzt vorhandenen Patientenakten ausreichen oder ob zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur vom Leistungserbringer notwendig sind (Art. 42 Abs. 4 KVG), wird zu entscheiden sein; in diesem Sinne kann im jetzigen Zeitpunkt auf den Beizug der vollständigen Patientenakten der B.___ betreffend den Beigeladenen, wie sie die Beschwerdegegnerin (Urk. 8) beantragt hat, verzichtet werden. In diesem Punkt ist die Beschwerde begründet.”

“In Bezug auf die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit einer stationären Behandlung hatte das EVG im erwähnten BGE 127 V 43 (E. 2e) erkannt, der Krankenversicherer habe nicht nur das Recht, sondern sei auch verpflichtet, diese mit Hilfe seines vertrauensärztlichen Dienstes zu kontrollieren. Die Wirksamkeit einer derartigen Kontrolle setze indes voraus, dass sie vor der Behandlung oder währenddessen ausgeübt werden könne, da die behandelnde Ärzteschaft nach einer berechtigten Intervention durch den vertrauensärztlichen Dienst möglicherweise eine kostengünstigere Massnahme als den Verbleib der Patientin oder des Patienten im Krankenhaus verschreiben müsse. Eine solche Vorabkontrolle der Wirtschaftlichkeit der Behandlung finde in der Regel statt, wenn der Krankenversicherer als Drittzahler auftrete. Sie sei aber im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1 KVG [die Versicherten schulden den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung und haben gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung]) ebenfalls denkbar, auch wenn diesfalls aus offensichtlichen praktischen Gründen eine Kontrolle meist erst im Nachgang stattfinde. So sei eine vorherige vertrauensärztliche Kontrolle höchstrichterlich etwa in einem Fall als wünschenswert beurteilt worden, in dem es um die Durchführung einer kostspieligen medikamentösen Behandlung gegangen sei, bei der eine missbräuchliche Verschreibung oder Abgabe von Medikamenten nicht habe ausgeschlossen werden können (Urteil K 85/81 vom 16. Juni 1983 E. 3b und c, in: RKUV 1984 Nr. K 566 S. 26). Es liege zudem auch im Interesse der Patienten, auf eine Weise behandelt zu werden, die den Kriterien der Wirtschaftlichkeit entspreche, damit die Leistungen des Anbieters von der OKP erstattet würden. Eine Kontrolle vor oder während der Behandlung könne den Patienten finanzielle Unannehmlichkeiten und je nach Fall sogar wirtschaftliche Probleme ersparen.”

“Selon le principe de la causalité des frais, le comportement du prévenu doit également être à l'origine des frais pour que ceux-ci puissent lui être imputés s'il est acquitté ou mis au bénéfice d'une ordonnance de classement (Y. JEANNERET / A. KUHN / C. PERRIER DEPEURSINGE (éds), op.cit., n. 2 ad art. 426 CPP). Le lien de causalité entre le comportement reproché et les frais doit être adéquat (arrêts du Tribunal fédéral 6B_1180/2019 du 17 février 2020 consid. 3 et 6B_453/2019 du 3 octobre 2019 consid. 1.5). 2.6. Selon l'art. 36 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10), les fournisseurs de prestations visés à l’art. 35, al. 2, let. a à g, m et n, ne peuvent pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins que s’ils sont admis par le canton sur le territoire duquel ils exercent leur activité. Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation (art. 42 al. 3 LAMal). Les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56, 58a et 58h) ou dans une convention ou qui ne respectent pas les dispositions relatives à la facturation (art. 42) font l’objet de sanctions (art. 59 al. 1 LAMal). 2.7. En l'espèce, la procédure a été ouverte car la recourante était soupçonnée d'avoir perçu des prestations indues de l'assurance-maladie, par le biais de fausses factures, ce alors qu'elle n'était pas en droit d'exercer la médecine à charge de l'AOS. Au terme de l'instruction, il s'est avéré que seule une partie des faits, admise par la recourante, pouvait être constitutive des infractions reprochées. Cela étant, le Ministère public a fait application des art. 52 et 53 CP pour ce pan de la procédure, ce qui permettait la mise à la charge de la recourante de la totalité des frais y relatifs, sans qu'il ne soit nécessaire de fonder la violation d'une norme générale de comportement sur une norme autre que celle pour laquelle la condamnation pénale a été exclue en raison du peu de gravité de la faute et du remboursement partiel du dommage, ce qu'elle ne conteste ni dans le principe ni dans le résultat.”

“L'intention doit porter sur tous les éléments constitutifs de l'infraction. L'auteur doit en outre avoir agi dans le dessein de se procurer ou de procurer à un tiers un enrichissement illégitime, correspondant au dommage de la dupe (ATF 134 IV 210 consid. 5.3). 3.3 La facturation de prestations médicales fictives est constitutive d’une tromperie à la fois du patient et de l’assurance. L’astuce de la duperie réside en ce que le patient s’en remet à son médecin auquel il fait confiance et que l’assurance n’est pas en mesure de vérifier, notamment en interrogeant le patient concerné et en contrôlant son emploi du temps, une à une les innombrables factures qui lui sont soumises. Dans le cas particulier, l’astuce dans la facturation de prestations inexistantes est réalisée d’une part parce que l’appelant n’envoyait pas les factures à ses patients, d’autre part parce qu’il comptait sur l’absence de vérification des assurances nonobstant les exigences relatives à la facturation et sa vérification énoncées à l’art. 42 al. 3 LAMal et au contrôle du caractère économique des prestations prévu à l’art. 56 LAMal. De plus, comme le jugement l’indique, les prétentions frauduleuses étaient dissimulées par la facturation de très nombreux actes médicaux effectués, ce sur quoi l’appelant tablait également. Ainsi, aux difficultés du contrôle s’ajoutait la difficulté de détecter les prestations que l’appelant était matériellement dans l’impossibilité de fournir en les distinguant de celles, très nombreuses, qu’il avait effectivement dispensées. Dans ces circonstances, on ne saurait reprocher aux différentes assurances concernées de ne pas avoir adopté de plus amples mesures de contrôle. De toute manière, selon le système décrit par le prévenu à l’audience d’appel (p. 7), un éventuel contrôle approfondi n’aurait pu avoir lieu qu’après l’envoi de la facture et son règlement en mains du prévenu environ une semaine plus tard, ce qui n’aurait pas empêché le dommage, le cas échéant temporaire, de se produire. Du point de vue subjectif, malgré ses dénégations, le prévenu a clairement agi de manière intentionnelle.”

“qu’il était en droit de facturer (264'544 fr. + 360'750 francs). Cela correspond à un montant à restituer de 1'102’193 francs. 14. Les demanderesses ont renoncé à requérir l’interdiction temporaire ou définitive, pour le défendeur, de factureur à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Elles l’ont fait dans la procédure T. arb. 9/20, qui fera toutefois l’objet d’un jugement ultérieur. Sans préjuger du sort de ce litige, force est de constater que les manquements constatés ci-avant sont graves et qu’ils portent sur des montants considérables pour les années 2016 et 2017. Il convient d’ores et déjà d’avertir le défendeur qu’il encourt une amende ou une interdiction temporaire ou définitive de pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins en cas de nouvelle violation de ses obligations relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56, 58a et 58h LAMal) ou dans une convention, ou encore de dispositions relatives à la facturation (art. 42 LAMal). 15. Les demanderesses obtiennent gain de cause sur l’essentiel de leurs conclusions. Les frais de procédure, par 10'000 fr., sont donc entièrement mis à la charge du défendeur, mais sont compensés avec l’avance de frais effectuée. Le défendeur versera une indemnité de dépens de 13'000 francs. Ce montant comprend des débours correspondant aux avances de frais effectuées pour un total de 10'000 francs. Par ces motifs, le Tribunal arbitral des assurances prononce : I. Les demandes sont admises. II. H.________ est condamné à restituer aux demanderesses 1, solidairement entre elles, un montant de 1'895'353 fr. pour l’année statistique 2016. III. H.________ est condamné à restituer aux demanderesses 2, solidairement entre elles, un montant de 1'102'193 fr. pour l’année statistique 2017. IV. H.________ est averti qu’en cas de nouvelle violation de ses obligations relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi ou dans une convention, ou encore de dispositions relatives à la facturation, il encourt une amende et une interdiction temporaire ou définitive de pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins.”

“Sind die Eignung und Erforderlichkeit gegeben, dürfte die Mitteilung relevanter Daten regelmässig auch zumutbar (d.h. im engeren Sinn verhältnismässig) sein, zumal das Gesetz die betreffende Abwägung in Art. 42 Abs. 3, 3bis und 4 KVG vorwegnimmt und eine angemessene Umsetzung des Datenflusses verlangt (vgl. auch Art. 59 ff. KVV sowie Art. 42 Abs. 5 KVG). In Fällen, in denen die Verhältnismässigkeit nicht gegeben ist, fehlt es letztlich bereits an einer gesetzlichen Grundlage für eine Datenherausgabe. Soweit es noch um personenbezogene Rechnungsdaten geht, gilt der datenschutzrechtliche Grundsatz der Zweckbindung. Danach dürfen Personendaten nur zu einem bestimmten und für die betroffene Person erkennbaren Zweck beschafft werden; sie dürfen nur so bearbeitet werden, dass es mit diesem Zweck vereinbar ist (Art. 6 Abs. 3 DSG). Ist dies nicht der Fall - d.h. bringen die Angaben im Rahmen der gegebenen Methode der Wirtschaftlichkeitsprüfung keinen Nutzen -, so ist die Datenerhebung weder durch Art. 42 Abs. 3 zweiter Satz KVG noch durch Art. 42 Abs. 4 KVG gedeckt. Dies gilt bei der hier strittigen Aktenedition mit ausschliesslich anonymisierten Patienten- und Leistungsdaten ebenso, weil das Verhältnismässigkeitsgebot auch im Verhältnis zum Leistungserbringer (namentlich mit Blick auf dessen administrative Belastung; BGE 133 V 359 E. 6.5) besteht.”

“Das im Rahmen des Einspracheverfahrens dem Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin zugekommene Patientendossier mit der Pflegedokumentation wurde von der Beschwerdegegnerin bei der Beurteilung der konkret zu übernehmenden Pflegekosten und der ärztlich angeordneten Behandlungen zu Unrecht nicht berücksichtigt. Denn gemäss den dargestellten gesetzlichen Grundlagen war sie als bundesrechtliches, mit der Durchführung des KVG betrautes Organ befugt und verpflichtet, sich für die Ermittlung und schliesslich die Begründung der Kostenfolgen des Aufenthalts des Beigeladenen in der Klinik für die obligatorische Krankenversicherung ein genaues Bild über den Pflegebedarf, die ärztlichen Anordnungen und Therapien und die Medikamente zu machen, was sie unterlassen hat. Ein Aktenentscheid gestützt auf die unvollständigen Grundlagen war nicht angezeigt. Damit ist ihr Entscheid zu diesem Punkt in der Verfügung bzw. im Einspracheentscheid jedoch nicht nachvollziehbar. Die Sache ist zur Abklärung und Neuverfügung über die Pflegekosten und die ambulanten ärztlichen Behandlungen zurückzuweisen. Ob dafür die bereits bei ihr bzw. dem Vertrauensarzt vorhandenen Patientenakten ausreichen oder ob zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur vom Leistungserbringer notwendig sind (Art. 42 Abs. 4 KVG), wird zu entscheiden sein; in diesem Sinne kann im jetzigen Zeitpunkt auf den Beizug der vollständigen Patientenakten der B.___ betreffend den Beigeladenen, wie sie die Beschwerdegegnerin (Urk. 8) beantragt hat, verzichtet werden. In diesem Punkt ist die Beschwerde begründet.”

“2 mit Hinweis auf das Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 99/02 vom 23. Juni 2003 E. 3.2; Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 42 N 14). Eine Korrektur wäre – obwohl umständlich – auch im Nachhinein noch möglich. Somit ergibt sich, dass die Weigerung des Beschwerdeführers, die ausstehenden Beträge zu bezahlen, unrechtmässig und die Anhebung der Betreibung sowie die Beseitigung des Rechtsvorschlags durch die Beschwerdegegnerin korrekt war. Schliesslich ist darauf hinzuweisen, dass es dem Beschwerdeführer vorliegend möglich war, auf Anfrage hin eine Liste seiner Medikamentenbezüge samt Preis vom Leistungserbringer zu erhalten. Auch wenn dies nicht einer Rechnungskopie entspricht, war er damit doch in der Lage, die Leistungsabrechnung der Krankenkasse zu prüfen. Ergänzend dazu ist festzuhalten, dass die Rechnungen grundsätzlich von den Leistungserbringern zu erstellen sind. Den Versicherten ist im System des Tiers payant eine Kopie zuzustellen (Art. 42 Abs.3 KVG, Art. 58 Abs 4 KVV). Die Versicherten habe sich denn auch in erster Linie an die Leistungserbringer zu wenden. Die Versicherer selbst sind nicht grundsätzlich verpflichtet, Rechnungskopien auszuhändigen. Dies gilt auch, wenn die Kasse diese früher immer zugestellt hatte. Denkbar ist allenfalls, dass die Rechnungen trotz allen zumutbaren Bemühungen von den Leistungserbringern nicht erhältlich sind. In diesem Fall stellt sich die Frage nach einer Unterstützung durch die Kasse und nach ihrer Auskunftspflicht, da der Versicherte die Leistungsabrechnung der Kasse nicht kontrollieren kann. Vorliegend aber war die Apotheke nicht derart renitent, dass es dem Beschwerdeführer nicht möglich gewesen wäre, die Rechnungen bei ihr zu beschaffen. So hat er denn auch im vorliegenden Verfahren auf seine schriftliche Anfrage hin eine Liste seiner Medikamentenbezüge samt Preis erhalten. Auch wenn dies nicht einer Rechnungskopie entspricht, ist er damit in der Lage, die Leistungsabrechnung der Krankenkasse zu prüfen.”

“1 und 2 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung [KVV], SR 832.102). Bezahlt die versicherte Person fällige Kostenbeteiligungen nicht, so hat der Versicherer ihr, nach mindestens einer schriftlichen Mahnung, eine Zahlungsaufforderung zuzustellen, ihr eine Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzuges hinzuweisen (Art. 64a Abs. 1 KVG). Bezahlt die versicherte Person trotz Zahlungsaufforderung die Kostenbeteiligungen nicht innert der gesetzten Frist, so muss der Versicherer die Betreibung anheben (Art. 64a Abs. 2 Satz 1 KVG). 3.2. Nach Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des „Tiers garant“). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des „Tiers payant“; Art. 42 Abs. 2 KVG). Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des „Tiers payant“ erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist (Art. 42 Abs. 3 KVG; vgl. auch Art. 59 Abs. 4 KVV). 3.3. Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung stellen die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 KVV erhobenen Kostenbeteiligungen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person dar. Soweit die Krankenversicherung im System des „Tiers payant“ – wie hier die Beschwerdegegnerin – ihrer Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer nachgekommen ist, hat sie Anspruch darauf, von der versicherten Person die gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen zu erhalten. Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob die versicherte Person die ihr zustehende Rechnungskopie – vom Krankenversicherer oder vom Leistungserbringer – erhalten hat.”

“März 2019 vollumfänglich aufzukommen hat. 3. 3.1. Gemäss Art. 64 KVG beteiligen sich die Versicherten an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen (Abs. 1). Diese Kostenbeteiligung besteht gemäss Abs. 2 von Art. 64 KVG aus: (a.) einem festen Jahresbetrag (Franchise); (b.) 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt). 3.2. Die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 KVV erhobenen Kostenbeteiligungen stellen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person dar. Nach Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des «Tiers garant»). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des «Tiers payant»; Art. 42 Abs. 2 KVG). 3.3. Soweit die Krankenversicherung im System des Tiers payant – wie hier die Beschwerdegegnerin – ihrer Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer nachgekommen ist, hat sie Anspruch darauf, von der versicherten Person die gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen zu erhalten. Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob die versicherte Person die ihr zustehende Rechnungskopie – vom Krankenversicherer oder vom Leistungserbringer – erhalten hat (hierzu Art. 42 Abs. 3 Satz 3 KVG; vgl. auch Art. 59 Abs. 4 KVV). Es handelt sich dabei nur um ein Element der Kostenkontrolle, nicht um eine Vorleistung im Sinne eines Zug-um-Zug-Geschäfts in Analogie zu Art. 82 des Obligationenrechts vom 30. März 2011 (OR; SR 220), deren Unterlassung die Nichtbegleichung der vom Krankenversicherer in Rechnung gestellten Prämien und Kostenbeteiligungen rechtfertigen würde (vgl. u.a. die Urteile des Bundesgerichts 9C_233/2008 vom 3. Juni 2008 E. 3.2; mit Hinweis auf das Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K99/02 vom 23.”

“2; mit Hinweis auf das Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K99/02 vom 23. Juni 2003 E. 3.2; Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 42 N 14.). Eine Korrektur wäre – obwohl umständlich – auch im Nachhinein noch möglich. Die Versicherten haben grundsätzlich ihre Kostenbeteiligungen für die im System des «Tiers payant» vom Versicherer beglichenen Rechnungen an den Leistungserbringer unabhängig der Zustellung und allfälligen Kritik an der Rechnung zu bezahlen. Die Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer und die Rechnungsabwicklung resp. –kontrolle sind getrennt voneinander zu betrachten (vgl. BGE 145 V 304 E. 4.4; 141 II 297 E. 5.5.1; Urteil des Bundesgerichts 9C_369/2022 vom 19. September 2022 E. 4.2.2.2). Damit kann festgehalten werden, dass die kritisierte unnötige Überdiagnostik den Beschwerdeführer nicht berechtigt, die Bezahlung der Kostenbeteiligung zu verweigern. 3.4. 3.4.1. Untersteht das Versicherungsverhältnis – wie vorliegend – dem System des «Tiers payant» (Art. 42 Abs. 2 KVG), kann lediglich der Versicherer bezahlte Vergütungen für Leistungen, die über das wirtschaftliche Mass hinausgehen, zurückverlangen. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit obliegt damit der Beschwerdegegnerin und bildet darüber hinaus nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. Das Sozialversicherungsgericht ist als Beschwerdeinstanz lediglich zuständig für die Beurteilung der Frage, ob eine in Rechnung gestellte Leistung vorgenommen und korrekt abgerechnet worden ist. 3.4.2. Es kann indessen festgehalten werden, dass keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die Behandlung vom 3. März 2019 dem Wirtschaftlichkeitsprinzip widersprochen hätte. Die Beschwerdegegnerin liess die Rechnung von ihrem Vertrauensarzt überprüfen, der ausführte, die durchgeführten Untersuchungen seien medizinisch indiziert gewesen und die abgerechneten Positionen seien plausibel und korrekt gewesen (vgl. Anhang AB 30). 3.4.3. Zusätzlich ist zu berücksichtigen, dass, obschon der Beschwerdeführer in seiner Beschwerdeschrift vom 15.”

“Altersjahr beanspruchbaren medizinischen Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen der Invalidenversicherung (Art. 13 IVG in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG), darunter ambulant erbrachte medizinische Pflegeleistungen (Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG), im Sinn eines normativ verstandenen Naturalleistungsprinzips Sachleistungen (dazu MEYER/REICHMUTH, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 4. Aufl. 2022, N. 3 zu Art. 14 IVG; zur absoluten Priorität der medizinischen Massnahmen der Invalidenversicherung gegenüber den Pflegebeiträgen der Krankenversicherung: Art. 64 Abs. 2 ATSG). Hingegen gilt in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung das Kostenvergütungsprinzip, wonach die versicherte Person Schuldnerin des Leistungserbringers ist (Botschaft vom 16. Februar 2005 zum Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, BBl 2005 2042 Fn. 9; KIESER, ATSG-Kommentar, N. 14 ff. zu Art. 14 ATSG); dies jedenfalls im System des tiers garant (Art. 42 Abs. 1 KVG), aber wohl auch im System des tiers payant (Art. 42 Abs. 2 KVG; EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, N. 1 zu Art. 24 KVG). Auch die Pflegebeiträge der Krankenversicherung sind tarifvertraglich geregelte Kostenvergütungen (vgl. Art. 43 Abs. 4 KVG, Art. 59c KVV). Unter diesem Blickwinkel handelt es sich gerade nicht um Sachleistungen. Vorliegend ist jedoch die Begrifflichkeit nach Art. 14 ATSG massgebend, nicht diejenige im Zusammenhang mit der Unterscheidung von Naturalleistungs- und Kostenvergütungsprinzip.”

“Altersjahr beanspruchbaren medizinischen Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen der Invalidenversicherung (Art. 13 IVG in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG), darunter ambulant erbrachte medizinische Pflegeleistungen (Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG), im Sinn eines normativ verstandenen Naturalleistungsprinzips Sachleistungen (dazu MEYER/REICHMUTH, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 4. Aufl. 2022, N. 3 zu Art. 14 IVG; zur absoluten Priorität der medizinischen Massnahmen der Invalidenversicherung gegenüber den Pflegebeiträgen der Krankenversicherung: Art. 64 Abs. 2 ATSG). Hingegen gilt in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung das Kostenvergütungsprinzip, wonach die versicherte Person Schuldnerin des Leistungserbringers ist (Botschaft vom 16. Februar 2005 zum Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, BBl 2005 2042 Fn. 9; KIESER, ATSG-Kommentar, N. 14 ff. zu Art. 14 ATSG); dies jedenfalls im System des tiers garant (Art. 42 Abs. 1 KVG), aber wohl auch im System des tiers payant (Art. 42 Abs. 2 KVG; EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, N. 1 zu Art. 24 KVG). Auch die Pflegebeiträge der Krankenversicherung sind tarifvertraglich geregelte Kostenvergütungen (vgl. Art. 43 Abs. 4 KVG, Art. 59c KVV). Unter diesem Blickwinkel handelt es sich gerade nicht um Sachleistungen. Vorliegend ist jedoch die Begrifflichkeit nach Art. 14 ATSG massgebend, nicht diejenige im Zusammenhang mit der Unterscheidung von Naturalleistungs- und Kostenvergütungsprinzip.”

“Hinsichtlich der Rechnungsstellung für den ambulanten Bereich - dieser ist vorliegend betroffen - und den Bereich der Rehabilitation enthält Art. 59abis KVV aber ohnehin lediglich einen Gesetzgebungsauftrag an das EDI: Dieses erlässt die Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Diagnosen und Prozeduren unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips. Nachdem das Departement im Zeitpunkt der Rechnungsstellung noch keine Klassifikation verordnet hat, gilt weiterhin die Übergangsbestimmung zur Änderung vom 4. Juli 2012, wonach die Leistungserbringer die Diagnosen und Prozeduren bis zur Festlegung der Klassifikation durch das EDI nach den tarifvertraglich vereinbarten Modalitäten und Codierungen weitergeben (Vokinger/Zobl, Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 28 zu Art. 42 KVG).”

“Hinsichtlich der Rechnungsstellung für den ambulanten Bereich - dieser ist vorliegend betroffen - und den Bereich der Rehabilitation enthält Art. 59abis KVV aber ohnehin lediglich einen Gesetzgebungsauftrag an das EDI: Dieses erlässt die Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Diagnosen und Prozeduren unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips. Nachdem das Departement im Zeitpunkt der Rechnungsstellung noch keine Klassifikation verordnet hat, gilt weiterhin die Übergangsbestimmung zur Änderung vom 4. Juli 2012, wonach die Leistungserbringer die Diagnosen und Prozeduren bis zur Festlegung der Klassifikation durch das EDI nach den tarifvertraglich vereinbarten Modalitäten und Codierungen weitergeben (Vokinger/Zobl, Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 28 zu Art. 42 KVG).”

“1 und 2 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung [KVV], SR 832.102). Bezahlt die versicherte Person fällige Kostenbeteiligungen nicht, so hat der Versicherer ihr, nach mindestens einer schriftlichen Mahnung, eine Zahlungsaufforderung zuzustellen, ihr eine Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzuges hinzuweisen (Art. 64a Abs. 1 KVG). Bezahlt die versicherte Person trotz Zahlungsaufforderung die Kostenbeteiligungen nicht innert der gesetzten Frist, so muss der Versicherer die Betreibung anheben (Art. 64a Abs. 2 Satz 1 KVG). 3.2. Nach Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des „Tiers garant“). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des „Tiers payant“; Art. 42 Abs. 2 KVG). Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des „Tiers payant“ erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist (Art. 42 Abs. 3 KVG; vgl. auch Art. 59 Abs. 4 KVV). 3.3. Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung stellen die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 KVV erhobenen Kostenbeteiligungen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person dar. Soweit die Krankenversicherung im System des „Tiers payant“ – wie hier die Beschwerdegegnerin – ihrer Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer nachgekommen ist, hat sie Anspruch darauf, von der versicherten Person die gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen zu erhalten. Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob die versicherte Person die ihr zustehende Rechnungskopie – vom Krankenversicherer oder vom Leistungserbringer – erhalten hat.”

“für den Monat Oktober 2021 zu vergüten hat. Da vorliegend unstrittig das System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2 KVG) zur Anwendung gelangt und der Beschwerdeführer weder geltend macht noch Hinweise darauf vorliegen, dass er den entsprechenden Rechnungsbetrag bzw. Anteil des Krankenversicherers gegenüber der Spitex D.___ selber beglichen hat, vermag er hinsichtlich des Betrags von Fr.”

“Ein Praxiseffekt ist - wo möglich - anhand von Praxisdaten und statistischen Vergleichswerten auszuweisen; Besonderheiten, deren Kostenwirksamkeit nicht auf statistischem Weg bezifferbar sind, können auch auf analytischem Weg (anhand ausgewählter Patientendossiers oder Rechnungen) beurteilt werden (BGE 150 V 129 E. 5.2.4 mit Hinweisen). Der Umstand, dass ein kostenwirksamer Faktor bereits als Morbiditätsvariable im Screening-Modell zum Tragen gekommen ist (oben E. 5.4.1), schliesst nicht von vornherein aus, dass er zusätzlich als Praxisbesonderheit berücksichtigt wird. Wenn davon auszugehen ist, dass die konkreten Auswirkungen jenes Faktors in der Regressionsanalyse nicht wenigstens annähernd neutralisiert wurden, ist eine individuelle Betrachtung angezeigt (dazu BGE 150 V 129 E. 5.5.3). Hinsichtlich einer angemessenen Erfassung der Morbidität ist vor allem auf Angaben des Leistungserbringers über das Vorkommen und die Verteilung von Diagnosen im Patientenkollektiv zurückzugreifen (vgl. TRÜMPLER/WERDER, Klarstellung des Bundesgerichts: Wirtschaftlichkeitsverfahren brauchen Einzelfallprüfungen, in: Jusletter 29. April 2024, Rz. 17). Entgegen Art. 42 Abs. 3bis KVG fehlen in den Abrechnungsdaten der Krankenversicherer regelmässig diagnostische Informationen (zur amtl. Publ. vorgesehenes Urteil 9C_125/2022 vom 10. September 2024 E. 5.7). Im Screening-Verfahren muss die Morbidität denn auch indirekt über Indikatoren ("Proxies") wie z.B. die pharmazeutischen Kostengruppen PCG provisorisch erschlossen werden (vgl. TROTTMANN/FISCHER/VON RECHENBERG/TELSER, Weiterentwicklung der statistischen Methode zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit: Schlussbericht der Polynomics AG, Studie im Auftrag von FMH, Santésuisse und Curafutura, 2017 [= Anhang des Screening-Vertrags vom 20. März 2018], S. 26 Ziff.”

“Ein Praxiseffekt ist - wo möglich - anhand von Praxisdaten und statistischen Vergleichswerten auszuweisen; Besonderheiten, deren Kostenwirksamkeit nicht auf statistischem Weg bezifferbar sind, können auch auf analytischem Weg (anhand ausgewählter Patientendossiers oder Rechnungen) beurteilt werden (BGE 150 V 129 E. 5.2.4 mit Hinweisen). Der Umstand, dass ein kostenwirksamer Faktor bereits als Morbiditätsvariable im Screening-Modell zum Tragen gekommen ist (oben E. 5.4.1), schliesst nicht von vornherein aus, dass er zusätzlich als Praxisbesonderheit berücksichtigt wird. Wenn davon auszugehen ist, dass die konkreten Auswirkungen jenes Faktors in der Regressionsanalyse nicht wenigstens annähernd neutralisiert wurden, ist eine individuelle Betrachtung angezeigt (dazu BGE 150 V 129 E. 5.5.3). Hinsichtlich einer angemessenen Erfassung der Morbidität ist vor allem auf Angaben des Leistungserbringers über das Vorkommen und die Verteilung von Diagnosen im Patientenkollektiv zurückzugreifen (vgl. TRÜMPLER/WERDER, Klarstellung des Bundesgerichts: Wirtschaftlichkeitsverfahren brauchen Einzelfallprüfungen, in: Jusletter 29. April 2024, Rz. 17). Entgegen Art. 42 Abs. 3bis KVG fehlen in den Abrechnungsdaten der Krankenversicherer regelmässig diagnostische Informationen (zur amtl. Publ. vorgesehenes Urteil 9C_125/2022 vom 10. September 2024 E. 5.7). Im Screening-Verfahren muss die Morbidität denn auch indirekt über Indikatoren ("Proxies") wie z.B. die pharmazeutischen Kostengruppen PCG provisorisch erschlossen werden (vgl. TROTTMANN/FISCHER/VON RECHENBERG/TELSER, Weiterentwicklung der statistischen Methode zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit: Schlussbericht der Polynomics AG, Studie im Auftrag von FMH, Santésuisse und Curafutura, 2017 [= Anhang des Screening-Vertrags vom 20. März 2018], S. 26 Ziff.”

“Tarmed. Subsidiäre Kompetenz des Bundesrates (BBl 2012 55) sei Art. 42 Abs. 3bis KVG erlassen worden, wonach die Leistungserbringer auf der Rechnung die Diagnosen und Prozeduren nach den aktuellen Klassifikationen codiert aufzuführen hätten. In diesem Sinne werde eine systematische Übermittlung der Daten nun explizit vorgeschrieben. Der Bundesrat habe gestützt auf diese Bestimmung die Aufgabe, Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips zu erlassen. Nach dem ungenutzten Ablauf der Referendumsfrist am 13. April 2012 habe der Bundesrat daher das Inkrafttreten von Art. 42 Abs. 3bis KVG per 1. Januar 2013 festgelegt und gleichzeitig den Entscheid über eine Anpassung der KVV getroffen (S. 6 f.). Da in einem DRG-Vergütungsmodell viele medizinische und damit schützenswerte Angaben mit einem hohem Detaillierungsgrad weitergegeben werden müssten, sollte eine systematische Übermittlung medizinischer Angaben ausschliesslich an eine zertifizierte Datenannahmestelle erfolgen (S. 7). Müssen weitere Auskünfte medizinischer Natur einverlangt werden, müsse der Versicherer in Einklang mit Art.”

“Tarmed. Subsidiäre Kompetenz des Bundesrates (BBl 2012 55) sei Art. 42 Abs. 3bis KVG erlassen worden, wonach die Leistungserbringer auf der Rechnung die Diagnosen und Prozeduren nach den aktuellen Klassifikationen codiert aufzuführen hätten. In diesem Sinne werde eine systematische Übermittlung der Daten nun explizit vorgeschrieben. Der Bundesrat habe gestützt auf diese Bestimmung die Aufgabe, Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips zu erlassen. Nach dem ungenutzten Ablauf der Referendumsfrist am 13. April 2012 habe der Bundesrat daher das Inkrafttreten von Art. 42 Abs. 3bis KVG per 1. Januar 2013 festgelegt und gleichzeitig den Entscheid über eine Anpassung der KVV getroffen (S. 6 f.). Da in einem DRG-Vergütungsmodell viele medizinische und damit schützenswerte Angaben mit einem hohem Detaillierungsgrad weitergegeben werden müssten, sollte eine systematische Übermittlung medizinischer Angaben ausschliesslich an eine zertifizierte Datenannahmestelle erfolgen (S. 7). Müssen weitere Auskünfte medizinischer Natur einverlangt werden, müsse der Versicherer in Einklang mit Art. 42 Abs. 5 KVG die versicherte Person darüber informieren, dass die Möglichkeit bestehe, die Einsicht nur dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu gewähren (vgl. Art. 59a Abs. 5 KVV).”

“Gemäss Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des „Tiers garant“). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des „Tiers payant“; Art. 42 Abs. 2 KVG). Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des „Tiers payant“ erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist. Bei stationärer Behandlung weist das Spital die auf Kanton und Versicherer entfallenden Anteile je gesondert aus (Art. 42 Abs. 3 KVG). Die Leistungserbringer haben gemäss Art. 42 Abs. 3bis KVG auf der Rechnung nach Abs.”

“Sie wehrt sich aber gegen die Herausgabe dieser Akten an eine andere Stelle als die vertrauensärztlichen Dienste der betroffenen Krankenversicherer und argumentiert, die "hochsensitiven" Informationen seien unter dem Titel der informationellen Selbstbestimmung grundrechtlich besonders geschützt (z.B. BGE 147 I 346 E. 5.3 f.). Die Unterlagen enthielten beispielsweise Angaben zu schweren Erkrankungen oder andere besonders schützenswerte Personendaten. Sie, die Beschwerdeführerin, sei als Leistungserbringerin mitsamt ihren Organen und Hilfspersonen an das straf-, datenschutz- und gesundheitsrechtlich fundierte Patientengeheimnis gebunden. Die von der Klägerschaft angerufenen gesetzlichen Bestimmungen (Art. 42 Abs. 3 und 4, Art. 84 KVG sowie Art. 6 Abs. 1 KVAG) bildeten keine ausreichende Grundlage für die verlangte Auskunftserteilung an die Tarifsuisse AG oder an einen von dieser bezeichneten Arzt (Art. 36 Abs. 1 BV). Die Krankenversicherer halten dagegen, die Pflicht des Leistungserbringers, die zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit benötigten Angaben dem Schuldner der Vergütung mitzuteilen (Art. 42 Abs. 3 KVG), sei nur in begründeten (Einzel-) Fällen eingeschränkt (Art. 42 Abs. 5 KVG). Die Beschwerdeführerin verweigere die Herausgabe der verlangten Daten pauschal, was nicht angehe.”

“Selon le principe de la causalité des frais, le comportement du prévenu doit également être à l'origine des frais pour que ceux-ci puissent lui être imputés s'il est acquitté ou mis au bénéfice d'une ordonnance de classement (Y. JEANNERET / A. KUHN / C. PERRIER DEPEURSINGE (éds), op.cit., n. 2 ad art. 426 CPP). Le lien de causalité entre le comportement reproché et les frais doit être adéquat (arrêts du Tribunal fédéral 6B_1180/2019 du 17 février 2020 consid. 3 et 6B_453/2019 du 3 octobre 2019 consid. 1.5). 2.6. Selon l'art. 36 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10), les fournisseurs de prestations visés à l’art. 35, al. 2, let. a à g, m et n, ne peuvent pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins que s’ils sont admis par le canton sur le territoire duquel ils exercent leur activité. Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation (art. 42 al. 3 LAMal). Les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56, 58a et 58h) ou dans une convention ou qui ne respectent pas les dispositions relatives à la facturation (art. 42) font l’objet de sanctions (art. 59 al. 1 LAMal). 2.7. En l'espèce, la procédure a été ouverte car la recourante était soupçonnée d'avoir perçu des prestations indues de l'assurance-maladie, par le biais de fausses factures, ce alors qu'elle n'était pas en droit d'exercer la médecine à charge de l'AOS. Au terme de l'instruction, il s'est avéré que seule une partie des faits, admise par la recourante, pouvait être constitutive des infractions reprochées. Cela étant, le Ministère public a fait application des art. 52 et 53 CP pour ce pan de la procédure, ce qui permettait la mise à la charge de la recourante de la totalité des frais y relatifs, sans qu'il ne soit nécessaire de fonder la violation d'une norme générale de comportement sur une norme autre que celle pour laquelle la condamnation pénale a été exclue en raison du peu de gravité de la faute et du remboursement partiel du dommage, ce qu'elle ne conteste ni dans le principe ni dans le résultat.”

“________ AG mit, gemäss einer provisorischen Auswertung habe sie Computertomographien der Wirbelsäule (TARMED-Position 39.4100) im Vergleich der Jahre 2017 und 2019 mehr als sieben Mal häufiger zulasten der Krankenversicherer verrechnet. Zudem sei praktisch dieselbe Anzahl von "CT Gesichtsschädel, Nasennebenhöhlen, Oberkiefer, Unterkiefer, Zähne, Kiefergelenke und Schädelbasis" (Tarifposition 39.4030) und "CT Neurokranium" (Tarifposition 39.4020) verrechnet worden. Dies erwecke den Eindruck, dass die beiden Leistungen häufig zusammen erbracht und fakturiert würden. Die um eine Stellungnahme gebetene A.________ AG signalisierte Gesprächsbereitschaft. Die Tarifsuisse AG teilte ihr am 28. Mai 2020 mit, sie beabsichtige, die fakturierten Computertomographien anhand der gesetzlichen Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (Art. 32 Abs. 1 KVG) detailliert zu analysieren. In diesem Zusammenhang bat die Tarifsuisse AG die Leistungserbringerin unter Hinweis auf die gesetzliche Auskunftspflicht (Art. 42 Abs. 3 KVG), zu 55 anonymisierten Rechnungen (hauptsächlich aus den Jahren 2018 und 2019), die sie von Krankenversicherern erhalten hatte, jeweils "eine Kopie der Befundung sowie des ärztlichen Auftrages des Zuweisers" zuhanden ihres Vertrauensarztes einzureichen. Da die Rechnungen hinsichtlich Namen, Adressen, Patienten- und Versichertennummern anonymisiert seien, bitte man darum, die einzureichenden Dokumente jeweils mit der Rechnungsnummer und dem Jahrgang des Patienten zu ergänzen, damit die betreffenden medizinischen Informationen den Rechnungen zugeordnet werden könnten. Die Tarifsuisse AG übermittelte der A.________ AG auf deren Verlangen hin die Vollmachten der vertretenen Versicherer. Gleichzeitig kündigte sie an, die Akteneinsicht über ihren vertrauensärztlichen Dienst abzuwickeln, auch wenn dies an sich nicht erforderlich sei. Es gelte indes sicherzustellen, dass die medizinischen Argumente des Leistungserbringers von Anfang an genügend berücksichtigt würden. Die A.________ AG entgegnete, sie könne die Dokumentation zu den 55 Rechnungen nicht an die Tarifsuisse AG herausgeben, weil diese keine Aufgaben der sozialen Krankenversicherung wahrnehme und demzufolge auch nicht über einen Vertrauensarzt im Sinn des KVG verfüge.”

“b) Dans la décision entreprise, l’intimée rappelle que le montant réclamé au recourant se fonde sur les décomptes de prestations des 28 juin et 26 juillet 2022 à hauteur de 558 fr. 60 faisant suite à des factures de l’Hôpital X.________ des 26 juin et 24 juillet 2022 pour des consultations ayant eu lieu le 27 mai 2022 et durant la période du 31 mai au 21 juin 2022. Comme déjà relevé (cf. considérant 3b supra), le système du tiers payant place l’assureur dans l’obligation de s’acquitter des factures que lui adresse le fournisseur de soins et ce, en lieu et place de l’assuré. Dès lors, si l’intention du recourant était de s’opposer aux factures en cause, il devait s’en ouvrir au fournisseur de soins concerné, seul à même de procéder à leur annulation éventuelle ; dans le cas contraire, l’art. 64 al. 1 et 2 LAMal prévoit la participation des assurés aux coûts des prestations dont ils bénéficient. Or le recourant n’a apporté aucun élément susceptible de démontrer que la créance de 558 fr. 60 ne serait pas due. c) Conformément à l’art. 42 al. 3 LAMal, une copie de la facture adressée par le fournisseur de prestations à l’assureur doit être remise à l’assuré. Cela étant, le recourant ne prétend pas ne pas avoir reçu les factures des 26 juin et 24 juillet 2022 et les décomptes de prestations y relatifs. D’ailleurs, le fait qu’il ait prétendu que la facture du 24 juillet 2022 était « fictive » tend à suggérer qu’elle lui est bien parvenue. Quoi qu’il en soit, on doit admettre à l’aune de la vraisemblance prépondérante que le recourant avait en sa possession toutes les pièces nécessaires pour s’assurer du bien-fondé des montants réclamés. Rien au dossier ne permet de conclure qu’il n’était pas en mesure de le faire et qu’un tel effort n’était pas raisonnablement exigible de sa part. En tout état de cause, le calcul de la participation aux frais médicaux se fonde sur les dispositions légales applicables (cf. considérant 4a supra), de sorte qu’il ne prête pas le flanc à la critique et doit ainsi être confirmé. Enfin, même si le recourant tente de laisser entendre que sa situation financière l’empêcherait de s’acquitter du montant réclamé dans la décision entreprise, on ne peut que constater que ce moyen ne suffit pas à démontrer qu’il ne disposerait pas des ressources financières propres à régler la somme – au demeurant fort modique – que lui réclame l’intimée.”

“Die Leistungserbringer sind gesetzlich verpflichtet, den Krankenversicherern die zur Erfüllung ihrer Kontrollaufgaben nötigen Daten mitzuteilen. 2.2.3.1. Der Informationsanspruch der Beschwerdegegnerinnen stützt sich zunächst auf Art. 42 Abs. 3 erster und zweiter Satz KVG. Danach stellt der Leistungserbringer dem Krankenversicherer (im System des tiers payant) eine detaillierte und verständliche Rechnung zu. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Sodann sieht Art. 42 Abs. 4 KVG vor, dass der Versicherer zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen kann, dies wenn nötig über seinen vertrauensärztlichen Dienst (Art. 42 Abs. 5 KVG; vgl. E. 4.2.3). Der Versicherer beurteilt, welche medizinischen Angaben notwendig sind (BGE 133 V 359 E. 6.5). Der Leistungserbringer ist verpflichtet und zugleich ermächtigt, die betreffenden Daten zu offenbaren (VOKINGER/ZOBL, in: Basler Kommentar zum KVG/KVAG, 2020, N. 33 zu Art. 42 KVG). Art. 42 Abs. 3 zweiter Satz und Abs. 4 KVG beziehen sich in ihrem systematischen Kontext zunächst auf die Rechnungsprüfung im Einzelfall, darüber hinaus aber auch auf die - hier interessierenden - systematischen Formen der Wirtschaftlichkeitskontrolle, so auch betreffend bestimmter Prozeduren (Häufigkeit der Verrechnung einer Tarifposition im Verhältnis zu Fallzahlen und Merkmalen der Morbidität in einem bestimmten Zeitraum; vgl. E. 5.7.3). 2.2.3.2. Auf den 55 Rechnungen, zu denen die Beschwerdegegnerinnen Angaben aus den jeweiligen Patientendossiers einfordern, fehlen Angaben zu den Gesundheitsproblemen, die mit den jeweiligen Computertomographien diagnostisch geklärt werden sollten; dies, obwohl Art.”

“84 KVG sind die mit der Durchführung sowie der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung dieses Gesetzes betrauten Organe, wozu auch die Krankenversicherer gehören, befugt, die Personendaten, einschliesslich besonders schützenswerter Personendaten und Persönlichkeitsprofile, zu bearbeiten oder bearbeiten zu lassen, die sie benötigen, um die ihnen nach diesem Gesetz übertragenen Aufgaben zu erfüllen, namentlich unter anderem um Leistungsansprüche zu beurteilen (lit. c). Die Bearbeitung von Personendaten muss sich auf das beschränken, was zur Erfüllung der Aufgaben nötig ist; besondere Bestimmungen, wie etwa Art. 42 KVG, haben Vorrang vor der allgemeinen Regelung. Nach Art. 42 Abs. 3 KVG muss der Leistungserbringer dem Schuldner (d.h. im System des Tiers payant dem Versicherer) eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen (Satz 1) und ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können (Satz 2). Nach Art. 42 Abs. 4 KVG kann der Versicherer eine genaue Diagnose oder zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen. Art. 42 Abs. 3 und 4 sowie Art. 84 und 84a KVG stellen eine formellgesetzliche Grundlage im Sinne von Art. 17 Abs. 2 DSG dar (BGE 133 V 359 E. 6.4 mit Hinweisen, 131 II 413 E. 2.3). Ist eine Datenbearbeitung nach diesen Bestimmungen rechtmässig, besteht kein Raum, sie gestützt auf das Datenschutzgesetz als unrechtmässig zu erklären (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 23/00 vom 8. April 2002 E. 7b).”

“Le 20 août 2024, la défenderesse a tenu à faire savoir à la présidente du Tribunal de céans qu'elle ne partageait pas son avis. Elle a également demandé à ce qu'un délai lui soit imparti afin qu'elle puisse désigner un nouvel arbitre, « pour d'évidents motifs de composition régulière du Tribunal et d'égalité des armes ». Cette demande a été rejetée le 28 août 2024, Nicolas FRÖLICHER ayant été désigné comme arbitre par la Clinique le 2 avril 2024 déjà, soit avant l'entrée en vigueur des nouvelles dispositions de la LaLAMal. c. Sur ce, la cause a été gardée à juger.   EN DROIT 1. 1.1 Selon l’art. 89 al. 1 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal), les litiges entre assureurs et fournisseurs sont jugés par le Tribunal arbitral. Est compétent le Tribunal arbitral du canton dont le tarif est appliqué ou dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent (art. 89 al. 2 LAMal). Le Tribunal arbitral est aussi compétent si le débiteur de la rémunération est l’assuré (système du tiers garant, art. 42 al. 1 LAMal) ; en pareil cas, l’assureur représente, à ses frais, l’assuré au procès (art. 89 al. 3 LAMal). La procédure est régie par le droit cantonal (art. 89 al. 5 LAMal). 1.2 En l’espèce, la qualité de fournisseur de prestations au sens des art. 35ss LAMal et 38ss de l’ordonnance sur l’assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal) de la défenderesse n’est pas contestée. Elle est un établissement hospitalier au sens de l'art. 39 LAMal. Elle fait partie de l'association des cliniques privées suisses de Genève et est membre des Hôpitaux de Suisse - H+ (cf. pce 6 chargé dem. du 27 novembre 2023). Quant à la demanderesse, elle entre dans la catégorie des assureurs au sens de la LAMal. La compétence du Tribunal arbitral du canton de Genève est ainsi acquise ratione materiae. Elle l'est également ratione loci, dans la mesure où la défenderesse est une clinique médicale installée à Genève à titre permanent. 1.3 La demanderesse a déposé à l'encontre de la défenderesse une demande en paiement auprès du Tribunal arbitral le 28 octobre 2020, demande enregistrée sous le numéro de cause A/3464/2020.”

“Outre ses précédents arguments, il a fait valoir que la partie de la convention‑cadre du TARMED qui prévoyait une solidarité entre les médecins d'une institution de santé, relevait de la compétence du tribunal prévue par cette convention dont le for était à Soleure. Sur le fond, la clause prévoyant cette solidarité était excessive, dans la mesure où elle obligeait les médecins employés par une institution de santé à se porter garant de leur employeur et de leurs collègues à hauteur d'un montant indéterminé et illimité.     EN DROIT 1.               1.1 Selon l’art. 89 al. 1 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10), les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par le Tribunal arbitral. Est compétent le Tribunal arbitral du canton dont le tarif est appliqué ou dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent (art. 89 al. 2 LAMal). Le Tribunal arbitral est aussi compétent si le débiteur de la rémunération est l’assuré (système du tiers garant, art. 42 al. 1 LAMal) ; en pareil cas, l’assureur représente, à ses frais, l’assuré au procès (art. 89 al. 3 LAMal). La procédure est régie par le droit cantonal (art. 89 al. 5 LAMal). 1.2 La notion de litige susceptible d'être soumis au tribunal arbitral doit être interprétée au sens large. Il faut toutefois que des rapports juridiques résultent de la LAMal ou ont été établis en vertu de cette loi. Il s'agit en particulier des contestations portant sur des questions relatives aux honoraires ou aux tarifs. Le litige doit opposer un assureur-maladie à la personne appelée à fournir des prestations, ce qui se détermine en fonction des parties qui s'opposent en réalité. En d'autres termes, le litige doit concerner la position particulière de l'assureur ou du fournisseur de prestations dans le cadre de la LAMal. La compétence du Tribunal arbitral se détermine au regard des prétentions que fait valoir la partie demanderesse et de leur fondement (ATF 141 V 557 consid. 2.1 p. 260 et arrêts cités). 1.3 Le Tribunal fédéral a considéré que le Tribunal arbitral des assurances était compétent pour connaître des litiges entre SANTÉSUISSE et un fournisseur de prestations concernant le refus d'attribution d'un RCC, alors même que l'attribution de ce code était déléguée à SANTÉSUISSE (aujourd'hui SASIS SA) qui n'est pas un assureur-maladie.”

“2024 ( ARBIT ) Par ces motifs rÉpublique et canton de genÈve POUVOIR JUDICIAIRE   A/2578/2019 et A/2733/2023 ATAS/17/2024 COUR DE JUSTICE Tribunal arbitral des assurances Arrêt incident du 16 janvier 2024 Chambre 7   En la cause CSS ASSURANCE-MALADIE SA SUPRA-1846 SA CONCORDIA ASSURANCE SUISSE DE MALADIE ET ACCIDENTS SA ATUPRI GESUNDHEITSVERSICHERUNG AVENIR ASSURANCE MALADIE SA KPT CAISSE-MALADIE SA EASY SANA ASSURANCE MALADIE SA EGK GRUNDVERSICHERUNGEN AG SODALIS GESUNDHEITSGRUPPE SWICA ASSURANCE-MALADIE SA MUTUEL ASSURANCE MALADIE SA VISANA SA SANITAS GRUNDVERSICHERUNGEN AG PHILOS ASSURANCE MALADIE SA ASSURA-BASIS SA HELSANA VERSICHERUNGEN AG SANA24 AG VIVACARE AG SUMISWALDER KRANKEN- UND UNFALLKASSE toutes représentées par SANTÉSUISSE, représentée par Me Julien CHAPPUIS, avocat   demanderesses contre   A______ représenté par Me Nicolas ROUILLER, avocat       défendeur   ATTENDU EN FAIT Que les 5 juillet et 14 novembre 2019, et le 30 juin 2021, plusieurs caisses-maladie, toutes représentées par SANTÉSUISSE, ont déposé auprès du Tribunal arbitral des assurances (ci-après : le Tribunal de céans) trois demandes visant à la restitution par le docteur A______ (ci‑après : le défendeur) de montants considérés comme ayant été indûment perçus par lui en raison de la violation du principe de caractère économique des prestations, pour les années statistiques 2017, 2018 et 2019 ; Que les causes ont été respectivement enregistrées sous les n° A/2578/2019, A/4241/2019 et A/2311/2021 ; Qu'elles ont été jointes, les 3 décembre 2019 et 28 mars 2023, sous le no A/2578/2019 ; Que les 3 décembre 2019 et 19 octobre 2021, le Tribunal de céans a constaté l’échec de la tentative obligatoire de conciliation dans ces causes ; Que les parties ont désigné leur arbitre, soit Monsieur Luciano DE TORO pour les demanderesses et le docteur Jacques-Alain WITZIG pour le défendeur ; Que le 31 août 2023, les caisses-maladie ont déposé une nouvelle demande portant sur les années statistiques 2020 et 2021 ; que celle-ci a été enregistrée sous le n° de cause A/2733/2023 ; que les parties ont été convoquées pour une tentative de conciliation ; que le défendeur a sollicité le report de l'audience, indiquant souffrir de troubles cognitifs affectant sa mémoire et le rendant « inapte à participer à une procédure juridique » selon certificat médical du 18 octobre 2023 ; qu'il a été dispensé de comparaitre ; que l'audience a cependant été maintenue à la date initialement prévue, le 23 octobre 2023, en présence du mandataire de celui-ci ; que le mandataire a indiqué n'avoir reçu aucune instruction ; qu'un délai lui a été accordé pour préciser quel était l'état de santé du défendeur, et dire s'il continuera à le représenter ; Que par courrier du 24 novembre 2023, le mandataire a informé le Tribunal de céans que le diagnostic de maladie d'Alzheimer était confirmé et qu'il restait mandaté en l'état ; qu'il sollicite par ailleurs la suspension des causes pour une durée de deux mois, la famille ayant besoin de temps pour s'organiser ; CONSIDÉRANT EN DROIT Que selon l’art. 89 al. 1 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal ; RS 832.10), les litiges entre assureurs et fournisseurs sont jugés par le Tribunal arbitral ; qu'est compétent le Tribunal arbitral du canton dont le tarif est appliqué ou dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent (art. 89 al. 2 LAMal) ; que le Tribunal arbitral est aussi compétent si le débiteur de la rémunération est l’assuré (système du tiers garant, art. 42 al. 1 LAMal) ; en pareil cas, l’assureur représente, à ses frais, l’assuré au procès (art. 89 al. 3 LAMal) ; que la procédure est régie par le droit cantonal (art. 89 al. 5 LAMal) ; Qu'en l’espèce, la qualité de fournisseur de prestations au sens des art. 35ss LAMal et 38ss de l’ordonnance sur l’assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal) des demanderesses n’est pas contestée ; que les demanderesses entrent dans la catégorie des assureurs au sens de la LAMal ; que la compétence du Tribunal arbitral du canton de Genève est également acquise ratione loci, dans la mesure où le cabinet du défendeur y est installé à titre permanent ; Que sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie ; Qu'aux termes de l’art. 14 de la loi sur la procédure administrative, du 12 septembre 1985 (LPA - E 5 10), la procédure peut être suspendue lorsque son sort dépend de la solution d’une question de nature civile, pénale ou administrative pendante devant une autre autorité, jusqu’à droit connu sur ces questions ; Qu'en l'espèce, la suspension est demandée pour laisser à la famille du défendeur le temps de s'organiser ; qu'on ne voit cependant pas comment et à quel titre elle pourrait intervenir dans le présent litige en lieu et place du défendeur ; qu'il lui appartient d'engager le cas échéant une procédure de mise sous curatelle ; Qu'il ne se justifie dès lors pas de suspendre les causes A/2578/2019, A/4241/2019 et A/2311/2021, jointes sous le no A/2578/2019 ; Qu'en revanche, la cause A/2733/2023, pour laquelle aucune conciliation n'a encore été tentée, peut être suspendue jusqu'à droit jugé dans la cause A/2578/2019.”

“Die Beschwerdegegnerin erliess keine Rückforderungsverfügung, obwohl sie der Ansicht ist, sie habe zu Unrecht Leistungen erbracht und der Beschwerdeführer sei daher (i. S. v. Art. 25 Abs. 1 ATSG) zur Rückerstattung derselben verpflichtet. Vorliegend kann somit mangels Anfechtungsgegenstand nicht über eine allfällige Rückforderung entschieden werden. Auf den Antrag der Beschwerdegegnerin, wonach ihr alle bezahlten Beiträge an die Pflegeleistungen seit Oktober 2019 vollständig zurückzuerstatten seien (act. G8), ist nicht einzutreten. Bezüglich der weiteren Anträge der Beschwerdegegnerin (act. G8, G14) ist auf die nachfolgenden E. 3.5 f. zu verweisen. Nachfolgend ist die Rechtmässigkeit der von der Beschwerdegegnerin vorgenommenen Leistungskürzung zu überprüfen. Die Beschwerdegegnerin macht insbesondere geltend, die von der Arana verrechneten Pflegeleistungen seien nicht ausreichend dokumentiert. Es sei ein korrekter Leistungsnachweis in Form einer detaillierten Pflegedokumentation mit Datum, Uhrzeit, Pflegehandlung, Art der Pflegehandlung und RAI-HC-Position nötig (KV-act. 71, act. G8). Gemäss Art. 42 Abs. 3 KVG muss der Leistungserbringer dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Genügen die vorhandenen Angaben nicht für eine zuverlässige Beurteilung der Leistungspflicht, hat der Krankenversicherer ergänzende Unterlagen einzufordern. Wird dieser Aufforderung nicht oder nur ungenügend nachgekommen, so ist er befugt, die Leistungspflicht für die beantragten Massnahmen abzulehnen (BGE 131 V 178, E. 2.4). Laut Art. 10 Abs. 2 des Administrativ-Vertrags Spitex vom 1. Januar 2022 rechnet der Leistungserbringer die effektiv erbrachten Pflegeleistungen ab. Vorausrechnungen sind nicht zulässig (act. G10.2.1). Gemäss Art. 12 Abs. 2 lit. j des Administrativvertrages muss die Leistungserbringerin die erbrachten Minuten pro Leistungsart angeben. Das Bundesgericht führte in seinem Urteil vom 24. März 2016, 9C_466/2015, E. 7.2.3 (publiziert als BGE 142 V 203) ebenfalls aus, es könnten nur die effektiven Pflegeleistungen, welche im Leistungskatalog von Art.”

“Selon le principe de la causalité des frais, le comportement du prévenu doit également être à l'origine des frais pour que ceux-ci puissent lui être imputés s'il est acquitté ou mis au bénéfice d'une ordonnance de classement (Y. JEANNERET / A. KUHN / C. PERRIER DEPEURSINGE (éds), op.cit., n. 2 ad art. 426 CPP). Le lien de causalité entre le comportement reproché et les frais doit être adéquat (arrêts du Tribunal fédéral 6B_1180/2019 du 17 février 2020 consid. 3 et 6B_453/2019 du 3 octobre 2019 consid. 1.5). 2.6. Selon l'art. 36 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10), les fournisseurs de prestations visés à l’art. 35, al. 2, let. a à g, m et n, ne peuvent pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins que s’ils sont admis par le canton sur le territoire duquel ils exercent leur activité. Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation (art. 42 al. 3 LAMal). Les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56, 58a et 58h) ou dans une convention ou qui ne respectent pas les dispositions relatives à la facturation (art. 42) font l’objet de sanctions (art. 59 al. 1 LAMal). 2.7. En l'espèce, la procédure a été ouverte car la recourante était soupçonnée d'avoir perçu des prestations indues de l'assurance-maladie, par le biais de fausses factures, ce alors qu'elle n'était pas en droit d'exercer la médecine à charge de l'AOS. Au terme de l'instruction, il s'est avéré que seule une partie des faits, admise par la recourante, pouvait être constitutive des infractions reprochées. Cela étant, le Ministère public a fait application des art. 52 et 53 CP pour ce pan de la procédure, ce qui permettait la mise à la charge de la recourante de la totalité des frais y relatifs, sans qu'il ne soit nécessaire de fonder la violation d'une norme générale de comportement sur une norme autre que celle pour laquelle la condamnation pénale a été exclue en raison du peu de gravité de la faute et du remboursement partiel du dommage, ce qu'elle ne conteste ni dans le principe ni dans le résultat.”

“März 2019 vollumfänglich aufzukommen hat. 3. 3.1. Gemäss Art. 64 KVG beteiligen sich die Versicherten an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen (Abs. 1). Diese Kostenbeteiligung besteht gemäss Abs. 2 von Art. 64 KVG aus: (a.) einem festen Jahresbetrag (Franchise); (b.) 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt). 3.2. Die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 KVV erhobenen Kostenbeteiligungen stellen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person dar. Nach Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des «Tiers garant»). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des «Tiers payant»; Art. 42 Abs. 2 KVG). 3.3. Soweit die Krankenversicherung im System des Tiers payant – wie hier die Beschwerdegegnerin – ihrer Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer nachgekommen ist, hat sie Anspruch darauf, von der versicherten Person die gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen zu erhalten. Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob die versicherte Person die ihr zustehende Rechnungskopie – vom Krankenversicherer oder vom Leistungserbringer – erhalten hat (hierzu Art. 42 Abs. 3 Satz 3 KVG; vgl. auch Art. 59 Abs. 4 KVV). Es handelt sich dabei nur um ein Element der Kostenkontrolle, nicht um eine Vorleistung im Sinne eines Zug-um-Zug-Geschäfts in Analogie zu Art. 82 des Obligationenrechts vom 30. März 2011 (OR; SR 220), deren Unterlassung die Nichtbegleichung der vom Krankenversicherer in Rechnung gestellten Prämien und Kostenbeteiligungen rechtfertigen würde (vgl. u.a. die Urteile des Bundesgerichts 9C_233/2008 vom 3. Juni 2008 E. 3.2; mit Hinweis auf das Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K99/02 vom 23.”

“1 und 2 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung [KVV], SR 832.102). Bezahlt die versicherte Person fällige Kostenbeteiligungen nicht, so hat der Versicherer ihr, nach mindestens einer schriftlichen Mahnung, eine Zahlungsaufforderung zuzustellen, ihr eine Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzuges hinzuweisen (Art. 64a Abs. 1 KVG). Bezahlt die versicherte Person trotz Zahlungsaufforderung die Kostenbeteiligungen nicht innert der gesetzten Frist, so muss der Versicherer die Betreibung anheben (Art. 64a Abs. 2 Satz 1 KVG). 3.2. Nach Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des „Tiers garant“). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des „Tiers payant“; Art. 42 Abs. 2 KVG). Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des „Tiers payant“ erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist (Art. 42 Abs. 3 KVG; vgl. auch Art. 59 Abs. 4 KVV). 3.3. Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung stellen die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 KVV erhobenen Kostenbeteiligungen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person dar. Soweit die Krankenversicherung im System des „Tiers payant“ – wie hier die Beschwerdegegnerin – ihrer Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer nachgekommen ist, hat sie Anspruch darauf, von der versicherten Person die gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen zu erhalten. Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob die versicherte Person die ihr zustehende Rechnungskopie – vom Krankenversicherer oder vom Leistungserbringer – erhalten hat.”

“2; mit Hinweis auf das Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K99/02 vom 23. Juni 2003 E. 3.2; Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 42 N 14.). Eine Korrektur wäre – obwohl umständlich – auch im Nachhinein noch möglich. Die Versicherten haben grundsätzlich ihre Kostenbeteiligungen für die im System des «Tiers payant» vom Versicherer beglichenen Rechnungen an den Leistungserbringer unabhängig der Zustellung und allfälligen Kritik an der Rechnung zu bezahlen. Die Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer und die Rechnungsabwicklung resp. –kontrolle sind getrennt voneinander zu betrachten (vgl. BGE 145 V 304 E. 4.4; 141 II 297 E. 5.5.1; Urteil des Bundesgerichts 9C_369/2022 vom 19. September 2022 E. 4.2.2.2). Damit kann festgehalten werden, dass die kritisierte unnötige Überdiagnostik den Beschwerdeführer nicht berechtigt, die Bezahlung der Kostenbeteiligung zu verweigern. 3.4. 3.4.1. Untersteht das Versicherungsverhältnis – wie vorliegend – dem System des «Tiers payant» (Art. 42 Abs. 2 KVG), kann lediglich der Versicherer bezahlte Vergütungen für Leistungen, die über das wirtschaftliche Mass hinausgehen, zurückverlangen. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit obliegt damit der Beschwerdegegnerin und bildet darüber hinaus nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. Das Sozialversicherungsgericht ist als Beschwerdeinstanz lediglich zuständig für die Beurteilung der Frage, ob eine in Rechnung gestellte Leistung vorgenommen und korrekt abgerechnet worden ist. 3.4.2. Es kann indessen festgehalten werden, dass keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die Behandlung vom 3. März 2019 dem Wirtschaftlichkeitsprinzip widersprochen hätte. Die Beschwerdegegnerin liess die Rechnung von ihrem Vertrauensarzt überprüfen, der ausführte, die durchgeführten Untersuchungen seien medizinisch indiziert gewesen und die abgerechneten Positionen seien plausibel und korrekt gewesen (vgl. Anhang AB 30). 3.4.3. Zusätzlich ist zu berücksichtigen, dass, obschon der Beschwerdeführer in seiner Beschwerdeschrift vom 15.”

“Nach Gesagtem besteht in Art. 42 Abs. 3 und 4 sowie Art. 84 und 84a KVG für die Krankenversicherungen in datenschutzrechtlicher Hinsicht zwar grundsätzlich eine hinreichende gesetzliche Grundlage zur Beschaffung von Patientendaten bei stationären Leistungserbringern. Die Leistungserbringer sind indes lediglich verpflichtet, die Datensätze mit den administrativen und medizinischen Angaben nach Art. 59 Abs. 1 KVV an die DAS weiterzuleiten. Letztere hat alsdann zu bestimmen, für welche Rechnungen eine weitere Prüfung benötigt wird, und die dazu notwendigen Angaben an den Versicherer weiterzuleiten. Wenn die Versicherer von den Leistungserbringern zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur im Sinne von Art. 42 Abs. 4 KVG verlangen wollen, sind sie gehalten, die versicherten Personen über ihre Wahlmöglichkeit nach Art. 42 Abs. 5 KVG zu informieren. Die stationären Leistungserbringer sind jedoch weder berechtigt noch verpflichtet, die Datensätze zusätzlich zur DAS direkt an die Versicherer weiterzuleiten.”

“Art. 59a KVV enthält Bestimmungen zur Rechnungsstellung bei einem Vergütungsmodell vom Typus DRG. Gemäss Abs. 3 dieser Bestimmung sind die Leistungserbringer verpflichtet, die Datensätze mit den administrativen und medizinischen Angaben nach Art. 59 Abs. 1 KVV gleichzeitig mit der Rechnung an die DAS weiterzuleiten, wobei sicherzustellen ist, dass ausschliesslich diese Datenannahmestelle Zugang zu den medizinischen Angaben erhält. Gemäss Abs. 4 dieser Bestimmung bestimmt die DAS, für welche Rechnungen eine weitere Prüfung benötigt wird, und leitet die dazu notwendigen Angaben an den Versicherer weiter, wobei der Versicherer der Datenannahmestelle keine Weisungen bezüglich der Datenweitergabe in Bezug auf einzelne Rechnungen erteilen darf. In Abs. 5 dieser Bestimmung ist geregelt, dass der Versicherer, wenn er vom Leistungserbringer im Laufe der Prüfung zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur im Sinne von Art. 42 Abs. 4 KVG verlangt, die versicherte Person über ihre Wahlmöglichkeit nach Art. 42 Abs. 5 KVG zu informieren hat. Gestützt auf die Ermächtigung in Art. 59a Abs. 1 KVV hat das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) sodann die Verordnung des EDI über die Datensätze für die Datenweitergabe zwischen Leistungserbringern und Versicherern, in Kraft ab 1. Januar 2013 erlassen.”

“Dem erwähnten Kommentar des BAG zur Änderung der KVV (vorstehend E. 11.9) ist zu entnehmen, dass der Bundesrat, welcher gemäss Art. 42 Abs. 3 Satz 4 KVG zur Regelung der Einzelheiten bei der Rechnungsstellung und gemäss Art. 42 Abs. 3bis Satz 2 KVG zum Erlass ausführender Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten ermächtigt wurde, bei Erlass von Art. 59 ff. KVV sicher stellen wollte, dass die Leistungserbringer den Versicherern im Rahmen der Rechnungsstellung die für eine Rechnungskontrolle und eine Überprüfung der Wirtschaftlichkeit die erforderlichen Angaben machen, dass bei einem DRG-Vergütungsmodell eine systematische Übermittlung medizinischer Angaben ausschliesslich an eine zertifizierte Datenannahmestelle erfolgen sollte, und dass, wenn im Einzelfall weitere Auskünfte medizinischer Natur erforderlich sein sollten und der Versicherer vom Leistungserbringer zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur im Sinne von Art. 42 Abs. 4 KVG verlangen sollte, der Versicherer in Einklang mit Art. 42 Abs. 5 KVG die versicherte Person über ihre Wahlmöglichkeit informieren muss, wonach die Möglichkeit besteht, die Einsicht nur dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu gewähren (vgl. Art. 59a Abs. 5 KVV).”

“Demnach steht fest, dass selbst dann wenn vorliegend eine vertragliche Vereinbarung einer Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit im Sinne von Art. 56 Abs. 6 KVG vorläge, die Beklagte lediglich verpflichtet wäre, die Datensätze mit den administrativen und medizinischen Angaben nach Art. 59 Abs. 1 KVV an die DAS weiterzuleiten, und dass die Klägerinnen 1 und 2, wenn sie von der Beklagten zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur im Sinne von Art. 42 Abs. 4 KVG verlangen wollten, gemäss Art. 59 Abs. 5 KVV die versicherten Personen vorerst über ihre Wahlmöglichkeit nach Art. 42 Abs. 5 KVG in Kenntnis zu setzten hätten.”

“L'assuré a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l'art. 22 al. 1 LPGA, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations (al. 1). Les assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant), ce qui n'est pas le cas en l'espèce. Vu le système du tiers garant, c'est bien l'assurée qui doit payer les prestations du fournisseur de soins et est créancière de l'assureur pour le remboursement. S’il existe un risque que l'assuré perçoive de l'assureur le remboursement de factures qu'il ne paie finalement pas auprès du prestataire de soins, le risque de perte en matière de recouvrement fait toutefois partie du risque entrepreneurial du prestataire (Gebhard Eugster, Bundesgestez über die Krankenversicherung [KVG], 2010, n° 2 ad art. 42 LAMal, p. 288 ; Kerstin Noëlle Vokinger/Martin Zobl, in : Blechta/Colatrella/Rüedi/Staffelbach [édit.], Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, Basler Kommentar, 2020, n° 9 ad art. 42 LAMal ; ATF 117 IV 256 : lorsque l'assuré dispose de la somme remboursée pour ses propres besoins et sans honorer les prestations remboursées, il ne commet pas d'abus de confiance). Il s'ensuit que l’intimée ne s'expose pas à payer deux fois puisque c'est bien la recourante qui est créancière du remboursement et que le fournisseur de soins ne peut pas rechercher l'assureur en paiement. En conséquence, il importe peu à ce stade de savoir si les factures litigieuses ont été payées ou pas par la recourante. Il faut en revanche que l'assurée soumette des factures en vue de leur remboursement ; des décomptes ne suffisent pas. Aux termes de l'art. 42 al. 3 LAMaI, le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Les fournisseurs de prestations doivent faire figurer dans la facture au sens de l'al.”

“Gemäss Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des „Tiers garant“). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des „Tiers payant“; Art. 42 Abs. 2 KVG). Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des „Tiers payant“ erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist. Bei stationärer Behandlung weist das Spital die auf Kanton und Versicherer entfallenden Anteile je gesondert aus (Art. 42 Abs. 3 KVG). Die Leistungserbringer haben gemäss Art. 42 Abs. 3bis KVG auf der Rechnung nach Abs.”

“Nach Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des „Tiers garant“). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des „Tiers payant“; Art. 42 Abs. 2 KVG). Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des „Tiers payant“ erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist (Art. 42 Abs. 3 KVG; vgl. auch Art. 59 Abs. 4 KVV).”

“Bezahlt die versicherte Person trotz Zahlungsaufforderung die Kostenbeteiligungen nicht innert der gesetzten Frist, so muss der Versicherer die Betreibung anheben (Art. 64a Abs. 2 Satz 1 KVG). 3.2. Nach Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des „Tiers garant“). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des „Tiers payant“; Art. 42 Abs. 2 KVG). Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des „Tiers payant“ erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist (Art. 42 Abs. 3 KVG; vgl. auch Art. 59 Abs. 4 KVV). 3.3. Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung stellen die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 KVV erhobenen Kostenbeteiligungen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person dar. Soweit die Krankenversicherung im System des „Tiers payant“ – wie hier die Beschwerdegegnerin – ihrer Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer nachgekommen ist, hat sie Anspruch darauf, von der versicherten Person die gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen zu erhalten. Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob die versicherte Person die ihr zustehende Rechnungskopie – vom Krankenversicherer oder vom Leistungserbringer – erhalten hat. Es handelt sich dabei einzig um ein weiteres Element der Kostenkontrolle, nicht aber um eine Vorleistung im Sinn eines Zug-um-Zug-Geschäfts in Analogie zu Art. 82 OR, deren Unterlassung die Nichtbegleichung der vom Krankenversicherer in Rechnung gestellten Kostenbeteiligungen rechtfertigen würde (Urteil des Bundesgerichts 9C_233/2008 vom 3.”

“Gemäss Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des „Tiers garant“). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des „Tiers payant“; Art. 42 Abs. 2 KVG). Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des „Tiers payant“ erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist. Bei stationärer Behandlung weist das Spital die auf Kanton und Versicherer entfallenden Anteile je gesondert aus (Art. 42 Abs. 3 KVG). Die Leistungserbringer haben gemäss Art. 42 Abs. 3bis KVG auf der Rechnung nach Abs. 3 die Diagnosen und Prozeduren nach den Klassifikationen in den jeweiligen vom zuständigen Departement herausgegebenen schweizerischen Fassungen codiert aufzuführen. Dies bedeutet, dass sie gemäss Art. 59 Abs. 1 KVV in ihren Rechnungen alle administrativen und medizinischen Angaben zu machen haben, die für die Überprüfung der Berechnung der Vergütung sowie der Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 42 Abs. 3 und 3bis KVG notwendig sind, unter anderem insbesondere Kalendarium der Behandlung (lit. a), erbrachte Leistungen im Detaillierungsgrad, den der massgebliche Tarif vorsieht (lit.”

“Oktober 2020 die Beurteilung weiterer Leistungsabrechnungen verlangt, kann darauf nicht eingetreten werden, weil sich die Beschwerdegegnerin dazu nicht ausgesprochen hat. 3. 3.1. Gemäss Art. 64 Abs. 1 KVG beteiligen sich die Versicherten an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen, wobei die Kostenbeteiligung nach Art. 64 Abs. 2 KVG aus einem festen Jahresbetrag (Franchise) und 10% der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt) besteht (vgl. auch Art. 103 Abs. 1 und 2 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung [KVV], SR 832.102). Bezahlt die versicherte Person fällige Kostenbeteiligungen nicht, so hat der Versicherer ihr, nach mindestens einer schriftlichen Mahnung, eine Zahlungsaufforderung zuzustellen, ihr eine Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzuges hinzuweisen (Art. 64a Abs. 1 KVG). Bezahlt die versicherte Person trotz Zahlungsaufforderung die Kostenbeteiligungen nicht innert der gesetzten Frist, so muss der Versicherer die Betreibung anheben (Art. 64a Abs. 2 Satz 1 KVG). 3.2. Nach Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des „Tiers garant“). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des „Tiers payant“; Art. 42 Abs. 2 KVG). Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des „Tiers payant“ erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist (Art. 42 Abs. 3 KVG; vgl. auch Art. 59 Abs. 4 KVV). 3.3. Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung stellen die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 KVV erhobenen Kostenbeteiligungen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person dar.”

“Oktober 2020 die Beurteilung weiterer Leistungsabrechnungen verlangt, kann darauf nicht eingetreten werden, weil sich die Beschwerdegegnerin dazu nicht ausgesprochen hat. 3. 3.1. Gemäss Art. 64 Abs. 1 KVG beteiligen sich die Versicherten an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen, wobei die Kostenbeteiligung nach Art. 64 Abs. 2 KVG aus einem festen Jahresbetrag (Franchise) und 10% der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt) besteht (vgl. auch Art. 103 Abs. 1 und 2 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung [KVV], SR 832.102). Bezahlt die versicherte Person fällige Kostenbeteiligungen nicht, so hat der Versicherer ihr, nach mindestens einer schriftlichen Mahnung, eine Zahlungsaufforderung zuzustellen, ihr eine Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzuges hinzuweisen (Art. 64a Abs. 1 KVG). Bezahlt die versicherte Person trotz Zahlungsaufforderung die Kostenbeteiligungen nicht innert der gesetzten Frist, so muss der Versicherer die Betreibung anheben (Art. 64a Abs. 2 Satz 1 KVG). 3.2. Nach Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des „Tiers garant“). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des „Tiers payant“; Art. 42 Abs. 2 KVG). Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des „Tiers payant“ erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist (Art. 42 Abs. 3 KVG; vgl. auch Art. 59 Abs. 4 KVV). 3.3. Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung stellen die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 KVV erhobenen Kostenbeteiligungen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person dar.”

“Des Gleichen kommt der Rechtsprechung gemäss BGE 133 V 359 E. 8.1, wonach von den Krankenversicherern nicht verlangt werden kann, in jedem Einzelfall individuell zu begründen, weshalb sie bei einer bestimmten Person eine Wirtschaftlichkeitsprüfung von Leistungen vornehmen wollen, und wonach die Vornahme von Stichproben zulässig sei, vorliegend keine präjudizielle Bedeutung zu, da dieser Entscheid noch vor dem Inkrafttreten von Art. 56 Abs. 6 und Art. 42 Abs. 3bis KVG sowie von Art. 59 - 59ater KVV am 1. Januar 2013 erlassen wurde.”

“Il y a faux dans les titres lorsqu'un médecin établit une feuille de maladie ou une facture mensongère et fait valoir pour lui ou son patient des prestations auprès d'une caisse-maladie, dès lors que ces documents émanent d'un professionnel qui bénéficie d'une position privilégiée et jouit de ce fait d'une confiance particulière (ATF 117 IV 165 consid. 4 ; ATF 103 IV 178 consid. 2c ; TF 6B_589/2009 du 14 septembre 2009 consid. 2.1.1 ; ATF 6S.22/2007 du 4 mai 2007 consid. 9.2 ; ATF 6S.491/1999 du 23 septembre 1999 consid. 7). L'assurance-maladie obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal). Ces prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal). En cas de traitement hospitalier, l'assureur est le débiteur de sa part de rémunération (cf. art. 42 al. 2, 2e phrase LAMal). Le fournisseur de prestations doit lui remettre une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation (art. 42 al. 2 LAMal). Il doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). Si, avant de régler ces factures, l'assureur procède à un certain contrôle, sa vérification reste cependant limitée, dès lors qu'il se fie en principe aux indications du fournisseur de soins. La facture est propre à établir, à l'égard de l'assureur, l'exactitude des indications qui y figurent et la réalité des prestations comptabilisées. Ainsi, en raison de la situation particulière du médecin, qui bénéficie d'une position privilégiée et jouit de ce fait d'une confiance particulière, et du pouvoir de vérification relativement limité des assureurs, les factures litigieuses revêtent une valeur probante accrue (TF 6B_589/2009 du 14 septembre 2009 consid. 2.1.1). Le faux dans les titres est une infraction intentionnelle. Le dol éventuel suffit (ATF 141 IV 369 consid. 7.4). L'art. 251 CP exige en outre un dessein spécial, qui peut se présenter sous deux formes alternatives, à savoir le dessein de nuire ou le dessein d'obtenir un avantage illicite.”

“Daran vermögen auch die Vorbringen des Beschwerdeführers nichts zu ändern. Gemäss Art. 56 Abs. 1 KVG muss sich der Leistungserbringer in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse des Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Untersteht das Versicherungsverhältnis - wie vorliegend - dem System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2 KVG), kann lediglich der Versicherer bezahlte Vergütungen für Leistungen, die über das wirtschaftliche Mass hinausgehen, zurückverlangen. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit obliegt damit der Beschwerdegegnerin und bildet darüber hinaus nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. Es kann indessen festgehalten werden, dass keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die Behandlung vom 26. November 2018 dem Wirtschaftlichkeitsprinzip widersprochen hätte. Obschon der Beschwerdeführer in seiner Beschwerdeschrift vom 29. Juni 2020 angibt, das Kantonsspital B.____ lediglich zur Abgabe eines Medikamentes aufgesucht zu haben und keine Behandlung notwendig gewesen sei, ist seiner Einsprache zu entnehmen, dass er am betroffenen Tag über «höllische, brennende» Bauchschmerzen und ein Aufstossen wie mit «Batteriesäure» geklagt hatte. Es erscheint damit nicht als aussergewöhnlich, dass die Ärzte des Spitals weitere Untersuchungen bzw. Behandlungen für notwendig erachteten bzw. im Hinblick auf die vom Beschwerdeführer beklagte Symptomatik dazu verpflichtet waren.”

“Or, selon la jurisprudence, le groupe de comparaison doit se baser sur le titre FMH du médecin concerné, dans la mesure où il exerce effectivement dans le domaine correspondant (arrêt du Tribunal fédéral 9C_517/2017 du 8 novembre 2018 consid. 6.1). La défenderesse a implicitement contesté avoir plutôt un profil de consultation d’un interniste généraliste, alléguant que ses spécialités d’interniste généraliste et d’endocrinologue/diabétologue étaient « indissociables » dans sa pratique ; d’autre part, c’était parce qu’elle était censée soigner ses patients, plutôt que d’être un « grand maître de tous les libellés du TARMED », qu’elle n’avait facturé aucune position TARMED en lien avec l’endocrinologie ou la diabétologie. Outre que cette explication est déconcertante, la défenderesse n’a pas établi cette allégation à suffisance de droit, alors même qu’elle était légalement tenue de détailler les prestations fournies conformément au tarif qui leur est applicable en vertu de l’art. 59 OAMal (dans le même sens, l’art. 42 al. 3 LAMal exige du fournisseur de prestations qu’il remette au débiteur de la rémunération « une facture détaillée et compréhensible ; il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation »). Il est du reste symptomatique que, dans sa description des nombreuses pathologies dont souffrait la patiente A, la médecin n’ait pas mentionné le diabète, tout précisant que les traitements prodigués impliquaient des soins relevant de la médecine interne et générale, sans mentionner la diabétologie (cf. courrier de la défenderesse du 29 mai 2020). Cette question peut toutefois rester ouverte à ce stade, car elle sera analysée ci-après en lien avec la spécificité de la pratique de la défenderesse. En effet, un titre postgrade supplémentaire peut également, le cas échéant, être considéré comme une particularité du cabinet médical si le médecin traite une clientèle sensiblement différente de celle de ses collègues du groupe de référence (arrêt du Tribunal fédéral K 108/01 du 15 juillet 2003 consid.”

“Die Beschwerdegegnerin erliess keine Rückforderungsverfügung, obwohl sie der Ansicht ist, sie habe zu Unrecht Leistungen erbracht und der Beschwerdeführer sei daher (i. S. v. Art. 25 Abs. 1 ATSG) zur Rückerstattung derselben verpflichtet. Vorliegend kann somit mangels Anfechtungsgegenstand nicht über eine allfällige Rückforderung entschieden werden. Auf den Antrag der Beschwerdegegnerin, wonach ihr alle bezahlten Beiträge an die Pflegeleistungen seit Oktober 2019 vollständig zurückzuerstatten seien (act. G8), ist nicht einzutreten. Bezüglich der weiteren Anträge der Beschwerdegegnerin (act. G8, G14) ist auf die nachfolgenden E. 3.5 f. zu verweisen. Nachfolgend ist die Rechtmässigkeit der von der Beschwerdegegnerin vorgenommenen Leistungskürzung zu überprüfen. Die Beschwerdegegnerin macht insbesondere geltend, die von der Arana verrechneten Pflegeleistungen seien nicht ausreichend dokumentiert. Es sei ein korrekter Leistungsnachweis in Form einer detaillierten Pflegedokumentation mit Datum, Uhrzeit, Pflegehandlung, Art der Pflegehandlung und RAI-HC-Position nötig (KV-act. 71, act. G8). Gemäss Art. 42 Abs. 3 KVG muss der Leistungserbringer dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Genügen die vorhandenen Angaben nicht für eine zuverlässige Beurteilung der Leistungspflicht, hat der Krankenversicherer ergänzende Unterlagen einzufordern. Wird dieser Aufforderung nicht oder nur ungenügend nachgekommen, so ist er befugt, die Leistungspflicht für die beantragten Massnahmen abzulehnen (BGE 131 V 178, E. 2.4). Laut Art. 10 Abs. 2 des Administrativ-Vertrags Spitex vom 1. Januar 2022 rechnet der Leistungserbringer die effektiv erbrachten Pflegeleistungen ab. Vorausrechnungen sind nicht zulässig (act. G10.2.1). Gemäss Art. 12 Abs. 2 lit. j des Administrativvertrages muss die Leistungserbringerin die erbrachten Minuten pro Leistungsart angeben. Das Bundesgericht führte in seinem Urteil vom 24. März 2016, 9C_466/2015, E. 7.2.3 (publiziert als BGE 142 V 203) ebenfalls aus, es könnten nur die effektiven Pflegeleistungen, welche im Leistungskatalog von Art.”

“Entsprechend kann den Rechnungen (KB 12) insbesondere keine Diagnose oder Indikation entnommen werden. Dies ist für eine medizinische Überprüfung der Rechnungen jedoch unerlässlich. Demzufolge wies die AC____ die Beklagte im Schreiben vom 6. November 2018 auch auf Art. 42 Abs. 3 KVG hin. Eine Rechnungskontrolle im Zeitpunkt der Rechnungsstellung war den Klägerinnen daher bereits aus diesem Grund nicht möglich.”

“In der Schweiz würden heute vor allem in der spitalambulanten Versorgung oft gar keine Diagnosekodes auf Rechnungen erfasst, teilweise geschehe dies in unbrauchbarer (lückenhafter, ungenauer) Form (Grundlagenbericht, S. 9, 24 f., 27 ff.). Von den Verfassern des Grundlagenberichts interviewte Versicherer gaben an, nicht systematisch zu kontrollieren, ob ein Diagnosekode auf der Rechnung erfasst sei. Die Kodierung sei für die Behandler herausfordernd, zumal die Zeit und bei anspruchsvolleren Klassifikationen mitunter auch die notwendigen Kodierkenntnisse fehlten. Dieses Problem lasse sich u.a. mit einer möglichst einfachen und selbsterklärenden Diagnoseklassifikation und mit Hilfestellungen wie einer (etwa KI-gestützten) automatisierten Kodierung lösen. Zudem werde oft der Nutzen einer Kodierung nicht erkannt (Grundlagenbericht, S. 25 und 41 ff.). Allerdings betrachten das BFS und andere Akteure den einfach anwendbaren Tessiner Code wegen seines unzureichenden Detaillierungsgrades, aber auch aufgrund des Umstands, dass er nicht weiterentwickelt wird, nicht mehr als geeignetes Kodiersystem für die Übermittlung von Diagnosen auf Rechnungsebene (Art. 42 Abs. 3bis KVG). Die internationalen Klassifikationssysteme der Weltgesundheitsorganisation - die ICD-10 ( International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) und (nur für die Grundversorgung) die ICPC-2 ( International Classification of Primary Care) - erlauben eine detailliertere Kodierung; die ICD-10 stellt aber je nach Detaillierungsgrad hohe Anforderungen an eine korrekte Anwendung (vgl. Grundlagenbericht BFS, S. 8, 13 ff.; URS STOFFEL, Von Sinn und Unsinn der Verwendung eines Diagnosecodes, Schweizerische Ärztezeitung [SAeZ] 2023, Heft 18, S. 24 f.). Der Berufsverband der Schweizer Ärzteschaft FMH hat daher im Herbst 2021 das Projekt SCD ( Swiss classification groups of disease and related health problems) lanciert. Mithilfe der medizinischen Fachgesellschaften wurden auf den Klassifikationssystemen ICD-10 und ICPC-2 beruhende Diagnosesets definiert, die mit 15 bis 25 Diagnosen pro Fachgebiet auskommen, die etwa 80 bis 90 Prozent des jeweiligen Behandlungsspektrums abdecken.”

“a) Aux termes de l’art. 3 al. 1 LAMal, toute personne domiciliée en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse. En vertu de l’art. 25 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations sont énumérées à l’alinéa 2 de cette disposition. b) Selon l’art. 42 al. 1 LAMal, l’assuré est, sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. Il a dans ce cas le droit d’être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l’art. 22 al. 1 LPGA, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations. Les assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l’assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant ; art. 42 al. 2 LAMal). Il s’agit d’une forme de reprise de dette contractuelle de l’assureur vis-à-vis du fournisseur de prestations, qui a pour effet de libérer l’assuré de sa dette à l’égard de ce dernier. L’assureur devient le débiteur direct du fournisseur (ATF 141 V 546 consid. 3.3). En l’espèce, Assura et l’Hôpital X.________, fournisseur de prestations, ont fait usage du système du tiers payant ainsi que cela ressort des factures de l’hôpital « TP » et des décomptes de prestations « tiers payant » de l’assurance. Si un tel système n’avait pas été convenu (cf. sur ce point le mémoire de réponse du 27 février 2023, p. 4), le recourant aurait dû s’acquitter intégralement des factures de l’Hôpital X.________, puis en aurait demandé le remboursement à l’intimée, sous déduction de sa participation aux coûts (art. 64 al. 1 LAMal). Or, par l’application du système du tiers payant, le recourant n’a pas eu à s’acquitter de l’intégralité des factures auprès de l’Hôpital X.________. Il n’en reste pas moins redevable à l’intimée de sa participation aux coûts.”

“März 2019 vollumfänglich aufzukommen hat. 3. 3.1. Gemäss Art. 64 KVG beteiligen sich die Versicherten an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen (Abs. 1). Diese Kostenbeteiligung besteht gemäss Abs. 2 von Art. 64 KVG aus: (a.) einem festen Jahresbetrag (Franchise); (b.) 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt). 3.2. Die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 KVV erhobenen Kostenbeteiligungen stellen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person dar. Nach Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des «Tiers garant»). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des «Tiers payant»; Art. 42 Abs. 2 KVG). 3.3. Soweit die Krankenversicherung im System des Tiers payant – wie hier die Beschwerdegegnerin – ihrer Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer nachgekommen ist, hat sie Anspruch darauf, von der versicherten Person die gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen zu erhalten. Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob die versicherte Person die ihr zustehende Rechnungskopie – vom Krankenversicherer oder vom Leistungserbringer – erhalten hat (hierzu Art. 42 Abs. 3 Satz 3 KVG; vgl. auch Art. 59 Abs. 4 KVV). Es handelt sich dabei nur um ein Element der Kostenkontrolle, nicht um eine Vorleistung im Sinne eines Zug-um-Zug-Geschäfts in Analogie zu Art. 82 des Obligationenrechts vom 30. März 2011 (OR; SR 220), deren Unterlassung die Nichtbegleichung der vom Krankenversicherer in Rechnung gestellten Prämien und Kostenbeteiligungen rechtfertigen würde (vgl. u.a. die Urteile des Bundesgerichts 9C_233/2008 vom 3. Juni 2008 E. 3.2; mit Hinweis auf das Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K99/02 vom 23.”

“Besonders schützenswerte Personendaten, wozu namentlich Daten über die Gesundheit gehören (Art. 3 lit. c Ziff. 2 DSG), und Persönlichkeitsprofile dürfen sie nur unter einschränkenden Voraussetzungen bearbeiten, namentlich wenn ein formelles Gesetz es ausdrücklich vorsieht (Art. 17 Abs. 2 DSG). Art. 84 und 84a KVG bilden eine eigenständige Regelung des Datenschutzes in der Krankenversicherung. Nach Art. 84 KVG sind die mit der Durchführung sowie der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung dieses Gesetzes betrauten Organe, wozu auch die Krankenversicherer gehören, befugt, die Personendaten, einschliesslich besonders schützenswerter Personendaten und Persönlichkeitsprofile, zu bearbeiten oder bearbeiten zu lassen, die sie benötigen, um die ihnen nach diesem Gesetz übertragenen Aufgaben zu erfüllen, namentlich unter anderem um Leistungsansprüche zu beurteilen (lit. c). Die Bearbeitung von Personendaten muss sich auf das beschränken, was zur Erfüllung der Aufgaben nötig ist; besondere Bestimmungen, wie etwa Art. 42 KVG, haben Vorrang vor der allgemeinen Regelung. Nach Art. 42 Abs. 3 KVG muss der Leistungserbringer dem Schuldner (d.h. im System des Tiers payant dem Versicherer) eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen (Satz 1) und ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können (Satz 2). Nach Art. 42 Abs. 4 KVG kann der Versicherer eine genaue Diagnose oder zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen. Art. 42 Abs. 3 und 4 sowie Art. 84 und 84a KVG stellen eine formellgesetzliche Grundlage im Sinne von Art. 17 Abs. 2 DSG dar (BGE 133 V 359 E. 6.4 mit Hinweisen, 131 II 413 E. 2.3). Ist eine Datenbearbeitung nach diesen Bestimmungen rechtmässig, besteht kein Raum, sie gestützt auf das Datenschutzgesetz als unrechtmässig zu erklären (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 23/00 vom 8. April 2002 E. 7b).”

“Gemäss der Rechtsprechung haben besondere Bestimmungen, wie etwa Art. 42 KVG, Vorrang vor der allgemeinen Regelung (von Art. 84 und 84a KVG; BGE 133 V 359 E. 6.4). Nach Art. 42 Abs. 3 KVG muss der Leistungserbringer dem Schuldner (im System des Tiers payant dem Versicherer) eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen (Satz 1) und ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können (Satz 2). Der Bundesrat regelt die Einzelheiten (Satz 4). Nach Art. 42 Abs. 3bis KVG haben die Leistungserbringer auf der Rechnung nach Art. 42 Abs. 3 KVG die Diagnosen und Prozeduren nach den Klassifikationen in den jeweiligen vom zuständigen Departement herausgegebenen schweizerischen Fassungen codiert aufzuführen, wobei der Bundesrat ausführende Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips erlässt. Nach Art. 42 Abs. 4 KVG kann der Versicherer zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen. Gemäss der Rechtsprechung stellen Art. 42 Abs. 3 und 4 sowie Art. 84 und 84a KVG eine nach Art. 17 Abs. 2 DSG erforderliche gesetzliche Grundlage und damit eine hinreichende Grundlage für die Beschaffung von Patientendaten vom Leistungserbringer dar (BGE 131 II 413 E. 2.3 und Urteil des Bundesgerichts K 34/01 vom 9. Oktober 2001 E. 5b).”

“84 KVG sind die mit der Durchführung sowie der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung dieses Gesetzes betrauten Organe, wozu auch die Krankenversicherer gehören, befugt, die Personendaten, einschliesslich besonders schützenswerter Personendaten und Persönlichkeitsprofile, zu bearbeiten oder bearbeiten zu lassen, die sie benötigen, um die ihnen nach diesem Gesetz übertragenen Aufgaben zu erfüllen, namentlich unter anderem um Leistungsansprüche zu beurteilen (lit. c). Die Bearbeitung von Personendaten muss sich auf das beschränken, was zur Erfüllung der Aufgaben nötig ist; besondere Bestimmungen, wie etwa Art. 42 KVG, haben Vorrang vor der allgemeinen Regelung. Nach Art. 42 Abs. 3 KVG muss der Leistungserbringer dem Schuldner (d.h. im System des Tiers payant dem Versicherer) eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen (Satz 1) und ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können (Satz 2). Nach Art. 42 Abs. 4 KVG kann der Versicherer eine genaue Diagnose oder zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen. Art. 42 Abs. 3 und 4 sowie Art. 84 und 84a KVG stellen eine formellgesetzliche Grundlage im Sinne von Art. 17 Abs. 2 DSG dar (BGE 133 V 359 E. 6.4 mit Hinweisen, 131 II 413 E. 2.3). Ist eine Datenbearbeitung nach diesen Bestimmungen rechtmässig, besteht kein Raum, sie gestützt auf das Datenschutzgesetz als unrechtmässig zu erklären (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 23/00 vom 8. April 2002 E. 7b).”

“Il y a faux dans les titres lorsqu'un médecin établit une feuille de maladie ou une facture mensongère et fait valoir pour lui ou son patient des prestations auprès d'une caisse-maladie, dès lors que ces documents émanent d'un professionnel qui bénéficie d'une position privilégiée et jouit de ce fait d'une confiance particulière (ATF 117 IV 165 consid. 4 ; ATF 103 IV 178 consid. 2c ; TF 6B_589/2009 du 14 septembre 2009 consid. 2.1.1 ; ATF 6S.22/2007 du 4 mai 2007 consid. 9.2 ; ATF 6S.491/1999 du 23 septembre 1999 consid. 7). L'assurance-maladie obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal). Ces prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal). En cas de traitement hospitalier, l'assureur est le débiteur de sa part de rémunération (cf. art. 42 al. 2, 2e phrase LAMal). Le fournisseur de prestations doit lui remettre une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation (art. 42 al. 2 LAMal). Il doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). Si, avant de régler ces factures, l'assureur procède à un certain contrôle, sa vérification reste cependant limitée, dès lors qu'il se fie en principe aux indications du fournisseur de soins. La facture est propre à établir, à l'égard de l'assureur, l'exactitude des indications qui y figurent et la réalité des prestations comptabilisées. Ainsi, en raison de la situation particulière du médecin, qui bénéficie d'une position privilégiée et jouit de ce fait d'une confiance particulière, et du pouvoir de vérification relativement limité des assureurs, les factures litigieuses revêtent une valeur probante accrue (TF 6B_589/2009 du 14 septembre 2009 consid. 2.1.1). Le faux dans les titres est une infraction intentionnelle. Le dol éventuel suffit (ATF 141 IV 369 consid. 7.4). L'art. 251 CP exige en outre un dessein spécial, qui peut se présenter sous deux formes alternatives, à savoir le dessein de nuire ou le dessein d'obtenir un avantage illicite.”

“Die Beklagte wendet gegen die Forderungssumme ein, der Rückforderungsanspruch nach Art. 25 ATSG sei bereits verwirkt. Die relevanten Parameter um zu bestimmen, dass es bei den 40 Stichprobenfällen bei den jeweiligen Diagnosen nicht notwendig gewesen sei, ein MRI sowohl des Hirn- als auch des Gesichtsschädels durchzuführen, sei den Klägerinnen bereits bei der Bezahlung der Rechnung bekannt bzw. erkennbar gewesen. Vieles lasse sich direkt aus der Rechnung schliessen, wie der Einweiser oder die Begleitmedikation. Auch werde die Grunderkrankung ebenfalls über die Krankenversicherung abgerechnet. Mit der Rechnungsstellung seien somit die nötigen Informationen für die Rückforderung verfügbar gewesen. Nach Art. 42 Abs. 3 KVG und Art. 59 Abs. 1 KVV seien dem Schuldner alle Angaben zu machen, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Art. 42 Abs. 4 KVG ermögliche, dass der Versicherer zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen könne. Die Rechnungen seien unbeanstandet geblieben, auch hätten die Klägerinnen nicht beanstandet, dass Angaben nach Art. 59 Abs. 1 KVG gefehlt hätten. Die Formulierungen im KVG und im KVV seien so gewählt worden, damit der Versicherungsträger mit der Rechnungsstellung ausreichend Kenntnis erhalte, um die Rechnung überprüfen zu können. Daher beginne die Verwirkungsfrist im Zeitpunkt der Rechnungsstellung. Mit dem Verzicht auf zusätzliche Angaben gemäss Art. 42 Abs. 4 KVG erkläre der Versicherungsträger implizit, genügend dokumentiert zu sein. Bei den Wirtschaftlichkeitsklagen gegenüber Ärzten sei zwar der fristauslösende Zeitpunkt die Kenntnis der Rechnungsstellerstatistik von santésuisse. Eine Überarztung, also ein gesamthaftes Zuviel an Leistung, könne ohne Statistik nicht festgestellt werden.”

“Die Beklagte wendet gegen die Forderungssumme ein, der Rückforderungsanspruch nach Art. 25 ATSG sei bereits verwirkt. Die relevanten Parameter um zu bestimmen, dass es bei den 40 Stichprobenfällen bei den jeweiligen Diagnosen nicht notwendig gewesen sei, ein MRI sowohl des Hirn- als auch des Gesichtsschädels durchzuführen, sei den Klägerinnen bereits bei der Bezahlung der Rechnung bekannt bzw. erkennbar gewesen. Vieles lasse sich direkt aus der Rechnung schliessen, wie der Einweiser oder die Begleitmedikation. Auch werde die Grunderkrankung ebenfalls über die Krankenversicherung abgerechnet. Mit der Rechnungsstellung seien somit die nötigen Informationen für die Rückforderung verfügbar gewesen. Nach Art. 42 Abs. 3 KVG und Art. 59 Abs. 1 KVV seien dem Schuldner alle Angaben zu machen, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Art. 42 Abs. 4 KVG ermögliche, dass der Versicherer zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen könne. Die Rechnungen seien unbeanstandet geblieben, auch hätten die Klägerinnen nicht beanstandet, dass Angaben nach Art. 59 Abs. 1 KVG gefehlt hätten. Die Formulierungen im KVG und im KVV seien so gewählt worden, damit der Versicherungsträger mit der Rechnungsstellung ausreichend Kenntnis erhalte, um die Rechnung überprüfen zu können. Daher beginne die Verwirkungsfrist im Zeitpunkt der Rechnungsstellung. Mit dem Verzicht auf zusätzliche Angaben gemäss Art. 42 Abs. 4 KVG erkläre der Versicherungsträger implizit, genügend dokumentiert zu sein. Bei den Wirtschaftlichkeitsklagen gegenüber Ärzten sei zwar der fristauslösende Zeitpunkt die Kenntnis der Rechnungsstellerstatistik von santésuisse. Eine Überarztung, also ein gesamthaftes Zuviel an Leistung, könne ohne Statistik nicht festgestellt werden.”

“30 KVV; oben E. 2.2.3). Dabei sind die rechtsstaatlichen Grundsätze zu beachten, namentlich das Gebot der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 BV; BGE 148 II 475 E. 5). Über die auf der Rechnung standardmässig aufzuführenden Angaben (Art. 42 Abs. 3 zweiter Satz und Abs. 3bis KVG) hinaus kann der Versicherer vom Leistungserbringer zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen (Art. 42 Abs. 4 KVG). Diese Auskünfte müssen - unter Berücksichtigung der administrativen Belastung für den Leistungserbringer - objektiv geeignet und erforderlich sein, um die Wirtschaftlichkeitsprüfung (resp. die Rechnungskontrolle) durchführen zu können (BGE 133 V 359 E. 6.5). Sind die Eignung und Erforderlichkeit gegeben, dürfte die Mitteilung relevanter Daten regelmässig auch zumutbar (d.h. im engeren Sinn verhältnismässig) sein, zumal das Gesetz die betreffende Abwägung in Art. 42 Abs. 3, 3bis und 4 KVG vorwegnimmt und eine angemessene Umsetzung des Datenflusses verlangt (vgl. auch Art. 59 ff. KVV sowie Art. 42 Abs. 5 KVG). In Fällen, in denen die Verhältnismässigkeit nicht gegeben ist, fehlt es letztlich bereits an einer gesetzlichen Grundlage für eine Datenherausgabe. Soweit es noch um personenbezogene Rechnungsdaten geht, gilt der datenschutzrechtliche Grundsatz der Zweckbindung. Danach dürfen Personendaten nur zu einem bestimmten und für die betroffene Person erkennbaren Zweck beschafft werden; sie dürfen nur so bearbeitet werden, dass es mit diesem Zweck vereinbar ist (Art. 6 Abs. 3 DSG). Ist dies nicht der Fall - d.h. bringen die Angaben im Rahmen der gegebenen Methode der Wirtschaftlichkeitsprüfung keinen Nutzen -, so ist die Datenerhebung weder durch Art. 42 Abs. 3 zweiter Satz KVG noch durch Art. 42 Abs. 4 KVG gedeckt. Dies gilt bei der hier strittigen Aktenedition mit ausschliesslich anonymisierten Patienten- und Leistungsdaten ebenso, weil das Verhältnismässigkeitsgebot auch im Verhältnis zum Leistungserbringer (namentlich mit Blick auf dessen administrative Belastung; BGE 133 V 359 E. 6.5) besteht.”

“Die Rückforderung wegen Unwirtschaftlichkeit und die zugrundeliegende Wirtschaftlichkeitsprüfung beruhen auf einer Rechtsbeziehung öffentlich-rechtlicher Natur (BGE 135 V 124 E. 4.3.1; VASELLA, a.a.O., N. 30 zu Art. 56 KVG). Das Gesetz gibt den Kassen resp. deren Verbänden für die Umsetzung ihrer Kontrollbefugnisse Auskunftsrechte, die für die Leistungserbringer verpflichtend wirken (Art. 42 Abs. 3, 3bis und 4 KVG; vgl. auch Art. 59a Abs. 1 KVG, Art. 30 KVV; oben E. 2.2.3). Dabei sind die rechtsstaatlichen Grundsätze zu beachten, namentlich das Gebot der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 BV; BGE 148 II 475 E. 5). Über die auf der Rechnung standardmässig aufzuführenden Angaben (Art. 42 Abs. 3 zweiter Satz und Abs. 3bis KVG) hinaus kann der Versicherer vom Leistungserbringer zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen (Art. 42 Abs. 4 KVG). Diese Auskünfte müssen - unter Berücksichtigung der administrativen Belastung für den Leistungserbringer - objektiv geeignet und erforderlich sein, um die Wirtschaftlichkeitsprüfung (resp. die Rechnungskontrolle) durchführen zu können (BGE 133 V 359 E. 6.5). Sind die Eignung und Erforderlichkeit gegeben, dürfte die Mitteilung relevanter Daten regelmässig auch zumutbar (d.h. im engeren Sinn verhältnismässig) sein, zumal das Gesetz die betreffende Abwägung in Art. 42 Abs. 3, 3bis und 4 KVG vorwegnimmt und eine angemessene Umsetzung des Datenflusses verlangt (vgl. auch Art. 59 ff. KVV sowie Art. 42 Abs. 5 KVG). In Fällen, in denen die Verhältnismässigkeit nicht gegeben ist, fehlt es letztlich bereits an einer gesetzlichen Grundlage für eine Datenherausgabe. Soweit es noch um personenbezogene Rechnungsdaten geht, gilt der datenschutzrechtliche Grundsatz der Zweckbindung. Danach dürfen Personendaten nur zu einem bestimmten und für die betroffene Person erkennbaren Zweck beschafft werden; sie dürfen nur so bearbeitet werden, dass es mit diesem Zweck vereinbar ist (Art.”

“Sind die Eignung und Erforderlichkeit gegeben, dürfte die Mitteilung relevanter Daten regelmässig auch zumutbar (d.h. im engeren Sinn verhältnismässig) sein, zumal das Gesetz die betreffende Abwägung in Art. 42 Abs. 3, 3bis und 4 KVG vorwegnimmt und eine angemessene Umsetzung des Datenflusses verlangt (vgl. auch Art. 59 ff. KVV sowie Art. 42 Abs. 5 KVG). In Fällen, in denen die Verhältnismässigkeit nicht gegeben ist, fehlt es letztlich bereits an einer gesetzlichen Grundlage für eine Datenherausgabe. Soweit es noch um personenbezogene Rechnungsdaten geht, gilt der datenschutzrechtliche Grundsatz der Zweckbindung. Danach dürfen Personendaten nur zu einem bestimmten und für die betroffene Person erkennbaren Zweck beschafft werden; sie dürfen nur so bearbeitet werden, dass es mit diesem Zweck vereinbar ist (Art. 6 Abs. 3 DSG). Ist dies nicht der Fall - d.h. bringen die Angaben im Rahmen der gegebenen Methode der Wirtschaftlichkeitsprüfung keinen Nutzen -, so ist die Datenerhebung weder durch Art. 42 Abs. 3 zweiter Satz KVG noch durch Art. 42 Abs. 4 KVG gedeckt. Dies gilt bei der hier strittigen Aktenedition mit ausschliesslich anonymisierten Patienten- und Leistungsdaten ebenso, weil das Verhältnismässigkeitsgebot auch im Verhältnis zum Leistungserbringer (namentlich mit Blick auf dessen administrative Belastung; BGE 133 V 359 E. 6.5) besteht.”

“Die Rückforderung wegen Unwirtschaftlichkeit und die zugrundeliegende Wirtschaftlichkeitsprüfung beruhen auf einer Rechtsbeziehung öffentlich-rechtlicher Natur (BGE 135 V 124 E. 4.3.1; VASELLA, a.a.O., N. 30 zu Art. 56 KVG). Das Gesetz gibt den Kassen resp. deren Verbänden für die Umsetzung ihrer Kontrollbefugnisse Auskunftsrechte, die für die Leistungserbringer verpflichtend wirken (Art. 42 Abs. 3, 3bis und 4 KVG; vgl. auch Art. 59a Abs. 1 KVG, Art. 30 KVV; oben E. 2.2.3). Dabei sind die rechtsstaatlichen Grundsätze zu beachten, namentlich das Gebot der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 BV; BGE 148 II 475 E. 5). Über die auf der Rechnung standardmässig aufzuführenden Angaben (Art. 42 Abs. 3 zweiter Satz und Abs. 3bis KVG) hinaus kann der Versicherer vom Leistungserbringer zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen (Art. 42 Abs. 4 KVG). Diese Auskünfte müssen - unter Berücksichtigung der administrativen Belastung für den Leistungserbringer - objektiv geeignet und erforderlich sein, um die Wirtschaftlichkeitsprüfung (resp. die Rechnungskontrolle) durchführen zu können (BGE 133 V 359 E. 6.5). Sind die Eignung und Erforderlichkeit gegeben, dürfte die Mitteilung relevanter Daten regelmässig auch zumutbar (d.h. im engeren Sinn verhältnismässig) sein, zumal das Gesetz die betreffende Abwägung in Art. 42 Abs. 3, 3bis und 4 KVG vorwegnimmt und eine angemessene Umsetzung des Datenflusses verlangt (vgl. auch Art. 59 ff. KVV sowie Art. 42 Abs. 5 KVG). In Fällen, in denen die Verhältnismässigkeit nicht gegeben ist, fehlt es letztlich bereits an einer gesetzlichen Grundlage für eine Datenherausgabe. Soweit es noch um personenbezogene Rechnungsdaten geht, gilt der datenschutzrechtliche Grundsatz der Zweckbindung. Danach dürfen Personendaten nur zu einem bestimmten und für die betroffene Person erkennbaren Zweck beschafft werden; sie dürfen nur so bearbeitet werden, dass es mit diesem Zweck vereinbar ist (Art.”

“Le 20 août 2024, la défenderesse a tenu à faire savoir à la présidente du Tribunal de céans qu'elle ne partageait pas son avis. Elle a également demandé à ce qu'un délai lui soit imparti afin qu'elle puisse désigner un nouvel arbitre, « pour d'évidents motifs de composition régulière du Tribunal et d'égalité des armes ». Cette demande a été rejetée le 28 août 2024, Nicolas FRÖLICHER ayant été désigné comme arbitre par la Clinique le 2 avril 2024 déjà, soit avant l'entrée en vigueur des nouvelles dispositions de la LaLAMal. c. Sur ce, la cause a été gardée à juger.   EN DROIT 1. 1.1 Selon l’art. 89 al. 1 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal), les litiges entre assureurs et fournisseurs sont jugés par le Tribunal arbitral. Est compétent le Tribunal arbitral du canton dont le tarif est appliqué ou dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent (art. 89 al. 2 LAMal). Le Tribunal arbitral est aussi compétent si le débiteur de la rémunération est l’assuré (système du tiers garant, art. 42 al. 1 LAMal) ; en pareil cas, l’assureur représente, à ses frais, l’assuré au procès (art. 89 al. 3 LAMal). La procédure est régie par le droit cantonal (art. 89 al. 5 LAMal). 1.2 En l’espèce, la qualité de fournisseur de prestations au sens des art. 35ss LAMal et 38ss de l’ordonnance sur l’assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal) de la défenderesse n’est pas contestée. Elle est un établissement hospitalier au sens de l'art. 39 LAMal. Elle fait partie de l'association des cliniques privées suisses de Genève et est membre des Hôpitaux de Suisse - H+ (cf. pce 6 chargé dem. du 27 novembre 2023). Quant à la demanderesse, elle entre dans la catégorie des assureurs au sens de la LAMal. La compétence du Tribunal arbitral du canton de Genève est ainsi acquise ratione materiae. Elle l'est également ratione loci, dans la mesure où la défenderesse est une clinique médicale installée à Genève à titre permanent. 1.3 La demanderesse a déposé à l'encontre de la défenderesse une demande en paiement auprès du Tribunal arbitral le 28 octobre 2020, demande enregistrée sous le numéro de cause A/3464/2020.”

“Outre ses précédents arguments, il a fait valoir que la partie de la convention‑cadre du TARMED qui prévoyait une solidarité entre les médecins d'une institution de santé, relevait de la compétence du tribunal prévue par cette convention dont le for était à Soleure. Sur le fond, la clause prévoyant cette solidarité était excessive, dans la mesure où elle obligeait les médecins employés par une institution de santé à se porter garant de leur employeur et de leurs collègues à hauteur d'un montant indéterminé et illimité.     EN DROIT 1.               1.1 Selon l’art. 89 al. 1 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10), les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par le Tribunal arbitral. Est compétent le Tribunal arbitral du canton dont le tarif est appliqué ou dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent (art. 89 al. 2 LAMal). Le Tribunal arbitral est aussi compétent si le débiteur de la rémunération est l’assuré (système du tiers garant, art. 42 al. 1 LAMal) ; en pareil cas, l’assureur représente, à ses frais, l’assuré au procès (art. 89 al. 3 LAMal). La procédure est régie par le droit cantonal (art. 89 al. 5 LAMal). 1.2 La notion de litige susceptible d'être soumis au tribunal arbitral doit être interprétée au sens large. Il faut toutefois que des rapports juridiques résultent de la LAMal ou ont été établis en vertu de cette loi. Il s'agit en particulier des contestations portant sur des questions relatives aux honoraires ou aux tarifs. Le litige doit opposer un assureur-maladie à la personne appelée à fournir des prestations, ce qui se détermine en fonction des parties qui s'opposent en réalité. En d'autres termes, le litige doit concerner la position particulière de l'assureur ou du fournisseur de prestations dans le cadre de la LAMal. La compétence du Tribunal arbitral se détermine au regard des prétentions que fait valoir la partie demanderesse et de leur fondement (ATF 141 V 557 consid. 2.1 p. 260 et arrêts cités). 1.3 Le Tribunal fédéral a considéré que le Tribunal arbitral des assurances était compétent pour connaître des litiges entre SANTÉSUISSE et un fournisseur de prestations concernant le refus d'attribution d'un RCC, alors même que l'attribution de ce code était déléguée à SANTÉSUISSE (aujourd'hui SASIS SA) qui n'est pas un assureur-maladie.”

“2024 ( ARBIT ) Par ces motifs rÉpublique et canton de genÈve POUVOIR JUDICIAIRE   A/2578/2019 et A/2733/2023 ATAS/17/2024 COUR DE JUSTICE Tribunal arbitral des assurances Arrêt incident du 16 janvier 2024 Chambre 7   En la cause CSS ASSURANCE-MALADIE SA SUPRA-1846 SA CONCORDIA ASSURANCE SUISSE DE MALADIE ET ACCIDENTS SA ATUPRI GESUNDHEITSVERSICHERUNG AVENIR ASSURANCE MALADIE SA KPT CAISSE-MALADIE SA EASY SANA ASSURANCE MALADIE SA EGK GRUNDVERSICHERUNGEN AG SODALIS GESUNDHEITSGRUPPE SWICA ASSURANCE-MALADIE SA MUTUEL ASSURANCE MALADIE SA VISANA SA SANITAS GRUNDVERSICHERUNGEN AG PHILOS ASSURANCE MALADIE SA ASSURA-BASIS SA HELSANA VERSICHERUNGEN AG SANA24 AG VIVACARE AG SUMISWALDER KRANKEN- UND UNFALLKASSE toutes représentées par SANTÉSUISSE, représentée par Me Julien CHAPPUIS, avocat   demanderesses contre   A______ représenté par Me Nicolas ROUILLER, avocat       défendeur   ATTENDU EN FAIT Que les 5 juillet et 14 novembre 2019, et le 30 juin 2021, plusieurs caisses-maladie, toutes représentées par SANTÉSUISSE, ont déposé auprès du Tribunal arbitral des assurances (ci-après : le Tribunal de céans) trois demandes visant à la restitution par le docteur A______ (ci‑après : le défendeur) de montants considérés comme ayant été indûment perçus par lui en raison de la violation du principe de caractère économique des prestations, pour les années statistiques 2017, 2018 et 2019 ; Que les causes ont été respectivement enregistrées sous les n° A/2578/2019, A/4241/2019 et A/2311/2021 ; Qu'elles ont été jointes, les 3 décembre 2019 et 28 mars 2023, sous le no A/2578/2019 ; Que les 3 décembre 2019 et 19 octobre 2021, le Tribunal de céans a constaté l’échec de la tentative obligatoire de conciliation dans ces causes ; Que les parties ont désigné leur arbitre, soit Monsieur Luciano DE TORO pour les demanderesses et le docteur Jacques-Alain WITZIG pour le défendeur ; Que le 31 août 2023, les caisses-maladie ont déposé une nouvelle demande portant sur les années statistiques 2020 et 2021 ; que celle-ci a été enregistrée sous le n° de cause A/2733/2023 ; que les parties ont été convoquées pour une tentative de conciliation ; que le défendeur a sollicité le report de l'audience, indiquant souffrir de troubles cognitifs affectant sa mémoire et le rendant « inapte à participer à une procédure juridique » selon certificat médical du 18 octobre 2023 ; qu'il a été dispensé de comparaitre ; que l'audience a cependant été maintenue à la date initialement prévue, le 23 octobre 2023, en présence du mandataire de celui-ci ; que le mandataire a indiqué n'avoir reçu aucune instruction ; qu'un délai lui a été accordé pour préciser quel était l'état de santé du défendeur, et dire s'il continuera à le représenter ; Que par courrier du 24 novembre 2023, le mandataire a informé le Tribunal de céans que le diagnostic de maladie d'Alzheimer était confirmé et qu'il restait mandaté en l'état ; qu'il sollicite par ailleurs la suspension des causes pour une durée de deux mois, la famille ayant besoin de temps pour s'organiser ; CONSIDÉRANT EN DROIT Que selon l’art. 89 al. 1 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal ; RS 832.10), les litiges entre assureurs et fournisseurs sont jugés par le Tribunal arbitral ; qu'est compétent le Tribunal arbitral du canton dont le tarif est appliqué ou dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent (art. 89 al. 2 LAMal) ; que le Tribunal arbitral est aussi compétent si le débiteur de la rémunération est l’assuré (système du tiers garant, art. 42 al. 1 LAMal) ; en pareil cas, l’assureur représente, à ses frais, l’assuré au procès (art. 89 al. 3 LAMal) ; que la procédure est régie par le droit cantonal (art. 89 al. 5 LAMal) ; Qu'en l’espèce, la qualité de fournisseur de prestations au sens des art. 35ss LAMal et 38ss de l’ordonnance sur l’assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal) des demanderesses n’est pas contestée ; que les demanderesses entrent dans la catégorie des assureurs au sens de la LAMal ; que la compétence du Tribunal arbitral du canton de Genève est également acquise ratione loci, dans la mesure où le cabinet du défendeur y est installé à titre permanent ; Que sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie ; Qu'aux termes de l’art. 14 de la loi sur la procédure administrative, du 12 septembre 1985 (LPA - E 5 10), la procédure peut être suspendue lorsque son sort dépend de la solution d’une question de nature civile, pénale ou administrative pendante devant une autre autorité, jusqu’à droit connu sur ces questions ; Qu'en l'espèce, la suspension est demandée pour laisser à la famille du défendeur le temps de s'organiser ; qu'on ne voit cependant pas comment et à quel titre elle pourrait intervenir dans le présent litige en lieu et place du défendeur ; qu'il lui appartient d'engager le cas échéant une procédure de mise sous curatelle ; Qu'il ne se justifie dès lors pas de suspendre les causes A/2578/2019, A/4241/2019 et A/2311/2021, jointes sous le no A/2578/2019 ; Qu'en revanche, la cause A/2733/2023, pour laquelle aucune conciliation n'a encore été tentée, peut être suspendue jusqu'à droit jugé dans la cause A/2578/2019.”

“Titels der KVV unter dem Titel «Rechnungsstellung» Vorschriften zur Rechnungsstellung und -kontrolle erlassen (Art. 59 - 59ater KVV). Art. 59a KVV enthält Bestimmungen zur Rechnungsstellung bei einem Vergütungsmodell vom Typus DRG. Gemäss Abs. 3 dieser Bestimmung sind die Leistungserbringer verpflichtet, die Datensätze mit den administrativen und medizinischen Angaben nach Art. 59 Abs. 1 KVV gleichzeitig mit der Rechnung an die DAS weiterzuleiten, wobei sicherzustellen ist, dass ausschliesslich diese Datenannahmestelle Zugang zu den medizinischen Angaben erhält. Gemäss Abs. 4 dieser Bestimmung bestimmt die DAS, für welche Rechnungen eine weitere Prüfung benötigt wird, und leitet die dazu notwendigen Angaben an den Versicherer weiter, wobei der Versicherer der Datenannahmestelle keine Weisungen bezüglich der Datenweitergabe in Bezug auf einzelne Rechnungen erteilen darf. In Abs. 5 dieser Bestimmung ist geregelt, dass der Versicherer, wenn er vom Leistungserbringer im Laufe der Prüfung zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur im Sinne von Art. 42 Abs. 4 KVG verlangt, die versicherte Person über ihre Wahlmöglichkeit nach Art. 42 Abs. 5 KVG zu informieren hat. Gestützt auf die Ermächtigung in Art. 59a Abs. 1 KVV hat das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) sodann die Verordnung des EDI über die Datensätze für die Datenweitergabe zwischen Leistungserbringern und Versicherern, in Kraft ab 1. Januar 2013 erlassen.”

“Dem erwähnten Kommentar des BAG zur Änderung der KVV (vorstehend E. 11.9) ist zu entnehmen, dass der Bundesrat, welcher gemäss Art. 42 Abs. 3 Satz 4 KVG zur Regelung der Einzelheiten bei der Rechnungsstellung und gemäss Art. 42 Abs. 3bis Satz 2 KVG zum Erlass ausführender Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten ermächtigt wurde, bei Erlass von Art. 59 ff. KVV sicher stellen wollte, dass die Leistungserbringer den Versicherern im Rahmen der Rechnungsstellung die für eine Rechnungskontrolle und eine Überprüfung der Wirtschaftlichkeit die erforderlichen Angaben machen, dass bei einem DRG-Vergütungsmodell eine systematische Übermittlung medizinischer Angaben ausschliesslich an eine zertifizierte Datenannahmestelle erfolgen sollte, und dass, wenn im Einzelfall weitere Auskünfte medizinischer Natur erforderlich sein sollten und der Versicherer vom Leistungserbringer zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur im Sinne von Art. 42 Abs. 4 KVG verlangen sollte, der Versicherer in Einklang mit Art. 42 Abs. 5 KVG die versicherte Person über ihre Wahlmöglichkeit informieren muss, wonach die Möglichkeit besteht, die Einsicht nur dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu gewähren (vgl. Art. 59a Abs. 5 KVV).”

“Demnach steht fest, dass selbst dann wenn vorliegend eine vertragliche Vereinbarung einer Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit im Sinne von Art. 56 Abs. 6 KVG vorläge, die Beklagte lediglich verpflichtet wäre, die Datensätze mit den administrativen und medizinischen Angaben nach Art. 59 Abs. 1 KVV an die DAS weiterzuleiten, und dass die Klägerinnen 1 und 2, wenn sie von der Beklagten zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur im Sinne von Art. 42 Abs. 4 KVG verlangen wollten, gemäss Art. 59 Abs. 5 KVV die versicherten Personen vorerst über ihre Wahlmöglichkeit nach Art. 42 Abs. 5 KVG in Kenntnis zu setzten hätten.”

“Nach Gesagtem besteht in Art. 42 Abs. 3 und 4 sowie Art. 84 und 84a KVG für die Krankenversicherungen in datenschutzrechtlicher Hinsicht zwar grundsätzlich eine hinreichende gesetzliche Grundlage zur Beschaffung von Patientendaten bei stationären Leistungserbringern. Die Leistungserbringer sind indes lediglich verpflichtet, die Datensätze mit den administrativen und medizinischen Angaben nach Art. 59 Abs. 1 KVV an die DAS weiterzuleiten. Letztere hat alsdann zu bestimmen, für welche Rechnungen eine weitere Prüfung benötigt wird, und die dazu notwendigen Angaben an den Versicherer weiterzuleiten. Wenn die Versicherer von den Leistungserbringern zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur im Sinne von Art. 42 Abs. 4 KVG verlangen wollen, sind sie gehalten, die versicherten Personen über ihre Wahlmöglichkeit nach Art. 42 Abs. 5 KVG zu informieren. Die stationären Leistungserbringer sind jedoch weder berechtigt noch verpflichtet, die Datensätze zusätzlich zur DAS direkt an die Versicherer weiterzuleiten.”

“En cas de recours, seule la décision qui règle le rapport juridique concernant la partie recourante peut ainsi être examinée, les décisions de la liste hospitalière n’ayant pas été contestées entrant en vigueur (arrêt du TAF C-190/2020 du 15 mai 2024 consid. 4.5). 3.3 Aux termes de l’art. 41 LAMal, en cas de traitement hospitalier, l’assuré a le libre choix entre les hôpitaux aptes à traiter sa maladie et figurant sur la liste de son canton de résidence ou celle du canton où se situe l’hôpital (hôpital répertorié). En cas de traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l’assureur et le canton de résidence prennent en charge leur part respective de rémunération au sens de l’art. 49a LAMal jusqu’à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de résidence (al. 1bis). Si, pour des raisons médicales, l’assuré se soumet à un traitement hospitalier fourni par un hôpital non répertorié du canton de résidence, l’assureur et le canton de résidence prennent à leur charge leur part respective de rémunération au sens de l’art. 49a. À l’exception du cas d’urgence, une autorisation du canton de résidence est nécessaire (al. 3). L’art. 42 LAMal prévoit que, sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l’assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L’assuré a, dans ce cas, le droit d’être remboursé par son assureur (al. 1 1ère phrase ; système du tiers garant). Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l’assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). En cas de traitement hospitalier, l’assureur, en dérogation à l’al. 1, est le débiteur de sa part de rémunération (al. 2). 3.4 Aux termes de l’art. 49 al. 1 1re phrase LAMal, pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l’hôpital ou dans une maison de naissance, les parties à une convention conviennent de forfaits. L’art. 49a institue le principe du partage de la rémunération du traitement hospitalier entre le canton et les assureurs (al. 1). Les cantons prennent en charge la part cantonale des assurés qui résident sur leur territoire (al.”

“6 KVG festzulegen habe, wenn Versicherer und die Leistungserbringer sich nicht fristgemäss vertraglich auf eine Methode geeinigt haben, kann aus dem Wortlaut der Bestimmung von Art. 56 Abs. 6 KVG nicht geschlossen werden, dass dieser Bestimmung ausschliesslich für die Ärzteschaft im ambulanten Sektor Geltung zukommen soll. Vielmehr ist in Übereinstimmung mit der erwähnten Lehrmeinung von Eugster (Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, a.a.O., Art. 56 KVG N 46; vorstehend E. 9.2) davon auszugehen, dass diese Bestimmung nicht nur auf Leistungen des ambulanten Sektors, sondern auch auf Leistungen des stationären Sektors anzuwenden ist. Dies legt den Schluss nahe, dass der Regelungsgehalt dieser Bestimmung auch die retrospektive Wirtschaftlichkeitsprüfung der stationär durchgeführten Leistungen eines stationären Leistungserbringers gemäss der analytischen Methode umfasst. Nicht von dieser Bestimmung erfasst ist indes die Wirtschaftlichkeitsprüfung einer einzelnen stationär durchgeführten ärztlichen Leistung im Rahmen der Rechnungskontrolle (vgl. Art. 42 Abs. 3 KVG) oder prospektiv im Zusammenhang mit der Behandlung von Kostengutsprachegesuchen.”

“Les parties demandent à la Cour de céans d’interpeller le fournisseur de soins. Dans sa décision du 23 juillet 2018, confirmée par décision sur opposition, A.________ a mentionné, à titre purement indicatif, que les interventions aux deux seins pourraient être codifiées sous le SwissDRG J24A et qu’il en résulterait dans ce cas une prise en charge de 3'665 fr. 45, pour autant que la recourante ait effectivement été hospitalisée durant deux jours et une nuit. En l’absence de toute facturation, il était impossible à Assura de fournir un chiffre précis quant à sa prise en charge. Il s’ensuit que le montant précis que l’intimée devra verser pour les interventions prises en charge ne fait pas partie du présent litige. Par surabondance, il est rappelé qu’en vertu des principes légaux et jurisprudentiels rappelés ci-avant (consid. 5), il appartient à l’assureur d’instruire la cause en priorité, soit de prendre d’office les mesures d’instruction nécessaires et de recueillir les renseignements dont il a besoin. L’art. 42 LAMal fixe les modalités de facturation et définit le débiteur de la prestation. Ainsi, le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. En l’occurrence, il ne ressort pas du dossier transmis par l’intimée que celle-ci ait interpelé le Dr N.________ ou la Clinique [...]. Il est par ailleurs étonnant que la recourante n’ait pu fournir aucune facture concernant les diverses interventions. Il appartient dès lors à l’intimée, en vertu du principe inquisitoire applicable dans le domaine de l’assurance-maladie obligatoire (art. 43 al. 1 LPGA), de compléter l’instruction en interpellant les fournisseurs de prestations et en leur rappelant leurs obligations (art. 42 al. 3 LAMal), le cas échéant en mettant en demeure la recourante de produire les diverses factures reçues, et en cas d’échec des démarches, de rendre une décision, susceptible de recours, fixant le montant des prestations légales dues pour ces différentes interventions.”

“Gemäss Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des „Tiers garant“). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des „Tiers payant“; Art. 42 Abs. 2 KVG). Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des „Tiers payant“ erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist. Bei stationärer Behandlung weist das Spital die auf Kanton und Versicherer entfallenden Anteile je gesondert aus (Art. 42 Abs. 3 KVG). Die Leistungserbringer haben gemäss Art. 42 Abs. 3bis KVG auf der Rechnung nach Abs. 3 die Diagnosen und Prozeduren nach den Klassifikationen in den jeweiligen vom zuständigen Departement herausgegebenen schweizerischen Fassungen codiert aufzuführen. Dies bedeutet, dass sie gemäss Art. 59 Abs. 1 KVV in ihren Rechnungen alle administrativen und medizinischen Angaben zu machen haben, die für die Überprüfung der Berechnung der Vergütung sowie der Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 42 Abs. 3 und 3bis KVG notwendig sind, unter anderem insbesondere Kalendarium der Behandlung (lit. a), erbrachte Leistungen im Detaillierungsgrad, den der massgebliche Tarif vorsieht (lit.”

“Gemäss der Rechtsprechung haben besondere Bestimmungen, wie etwa Art. 42 KVG, Vorrang vor der allgemeinen Regelung (von Art. 84 und 84a KVG; BGE 133 V 359 E. 6.4). Nach Art. 42 Abs. 3 KVG muss der Leistungserbringer dem Schuldner (im System des Tiers payant dem Versicherer) eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen (Satz 1) und ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können (Satz 2). Der Bundesrat regelt die Einzelheiten (Satz 4). Nach Art. 42 Abs. 3bis KVG haben die Leistungserbringer auf der Rechnung nach Art. 42 Abs. 3 KVG die Diagnosen und Prozeduren nach den Klassifikationen in den jeweiligen vom zuständigen Departement herausgegebenen schweizerischen Fassungen codiert aufzuführen, wobei der Bundesrat ausführende Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips erlässt. Nach Art. 42 Abs. 4 KVG kann der Versicherer zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen. Gemäss der Rechtsprechung stellen Art. 42 Abs. 3 und 4 sowie Art. 84 und 84a KVG eine nach Art. 17 Abs. 2 DSG erforderliche gesetzliche Grundlage und damit eine hinreichende Grundlage für die Beschaffung von Patientendaten vom Leistungserbringer dar (BGE 131 II 413 E. 2.3 und Urteil des Bundesgerichts K 34/01 vom 9. Oktober 2001 E. 5b).”