Art. 32

“Im Folgenden ist anhand der von den Klägerinnen eingereichten 40 Beispielfälle zu prüfen, ob die Vornahme eines MRI des Gesichtsschädels (Tarifposition 39.5070) zweckmässig ist. Dabei ist mit Blick auf den die WZW-Kriterien statuierenden Art. 32 Abs. 1 KVG zu unterscheiden, welchem Zweck die Bildgebung jeweils diente. Damit ist der diagnostische Nutzen im Einzelfall entscheidend. Dieser bestimmt sich auf Basis der im Auftrag enthaltenen Indikation.”

“24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 de cette même loi en tenant compte des conditions prévues aux art. 32 à 34 LAMal. Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent, en particulier, les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, par des chiropraticiens ou par des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien (al. 2 let. a ch. 1 à 3), ainsi que les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits notamment par un médecin (al. 2 let. b), le séjour à l’hôpital correspondant au standard de la division commune (al. 2 let. e) et une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires (al. 2 let. g). L'art. 32 al. 1 LAMal précise que les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 de cette loi doivent être efficaces, appropriées et économiques, l’efficacité devant être démontrée selon des méthodes scientifiques. Une prestation est efficace lorsqu’on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible de l’atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 159 consid. 5c/aa). La question de son caractère approprié s’apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l’application dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se confond avec la question de l’indication médicale : lorsque l’indication médicale est clairement établie, le caractère approprié de la prestation l’est également (ATF 125 V 95 consid. 4a). Le critère de l’économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice de la mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes de traitement efficaces et appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une maladie (ATF 127 V 138 consid.”

“L’intimée ne s’est toutefois pas prononcée sur la question de savoir si les formes du visage (nez, menton et front) peuvent être qualifiées de caractères sexuels secondaires, l’objet du litige étant désormais la question de la prise en charge d’une intervention à l’étranger. 3. a) En vertu de l’art. 24 LAMaI, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMaI. Selon l’art. 25 al. 1 LAMaI, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social, ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins (al. 2 let. a ch. 1), de même que les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin (al. 2 let. b). b) L’art. 32 al. 1 LAMal précise que les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 de cette loi doivent être efficaces, appropriées et économiques. Une prestation est efficace lorsqu’on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible de l’atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 159 consid. 5c/aa). La question de son caractère approprié s’apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l’application dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se confond avec la question de l’indication médicale : lorsque l’indication médicale est clairement établie, le caractère approprié de la prestation l’est également (ATF 125 V 95 consid. 4a). Le critère de l’économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice de la mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes de traitement efficaces et appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une maladie (ATF 127 V 138 consid.”

“Les prestations servant au maintien de la fertilité avaient également été examinées par la CFPP, qui était arrivée à la conclusion que les mesures visant à maintenir la fertilité des personnes suivant un traitement limitant la fertilité n’étaient prises en charge par l’assurance obligatoire des soins que dans certaines conditions. Or, le traitement limitant la fertilité pour cause de dysphorie de genre n’y figurait pas. Il ne s’agissait dès lors pas d’une prestation obligatoire selon la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10). C. a. Par acte du 19 mai 2022, l’assurée a recouru devant la chambre des assurances sociales de la Cour de justice contre cette décision, concluant à son annulation et à ce que la caisse-maladie soit condamnée à prendre en charge la facture du 9 août 2021 relative à la cryoconservation de spermatozoïdes s’élevant à CHF 364.70. Dès lors que le DFI et la CFPP n’avaient pas exclu de manière explicite la prise en charge du traitement litigieux, l’intimée devait passer par une évaluation du cas individuel par le médecin-conseil compétent. Afin de prévenir l’aspect indésirable de l’infertilité, l’extraction et la conservation des spermatozoïdes devenaient nécessaires. Les conditions de l’art. 32 al. 1 LAMal étaient clairement réalisées. La mesure était efficace, appropriée (aucune autre mesure ne saurait atteindre le même but) et économique (CHF 150.- par an). b. Par réponse du 15 juillet 2022, la caisse-maladie a conclu au rejet du recours. L’annexe 1 de l’OPAS comportait des prestations dont la prise en charge était limitée, à certaines conditions seulement. Cette liste était exclusive et contraignante. La cryoconservation de spermatozoïdes n’était prise en charge obligatoirement qu’à certaines conditions et pour certaines maladies ou traitement limitativement listées et pour autant que ce risque d’infertilité dépassait les 20%. La dysphorie de genre n’apparaissait pas dans cette liste. Il en allait de même de tout traitement hormonal qui pourrait causer une infertilité et qui serait pris dans le traitement de toute autre affection ou maladie qui n’y étaient pas mentionnés. Aucune mention d’une évaluation en cours d’un traitement lié à la dysphorie de genre qui pourrait causer un risque d’infertilité n’y était indiquée, ni réservée.”

“In quel caso la restrizione all’assunzione dei costi, figurante nell’OPre fino al 31 dicembre 1998, era stata tolta a partire dal 1° gennaio 1999 (consid. 1b). Inoltre essa era contraria all’uguaglianza di trattamento già dall’entrata in vigore della LAMal il 1° gennaio 1996 (consid. 3b).                                     Né può sovvertire l’esito del ricorso il contenuto della DTF 124 V 200 al consid. 3. In quell’occasione il Tribunale federale ha stabilito che le cure dentarie di cui agli art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal e 19 OPre comprendono pure il ripristino della funzione masticatoria mediante protesi dentaria qualora sia stato necessario procedere all'estrazione di denti ed ha affermato che tra i vari trattamenti riconosciuti dalla LAMal (art. 32 LAMal), in particolare a parità di efficacia (cfr. RAMI 1999, pag. 498, consid. 3b), occorre prendere in considerazione quello più economico (protesi in luogo di impianto).                                   In concreto, considerato che la terapia al laser non è a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie poiché non rispetta tutti i criteri di cui all’art. 32 LAMal, la questione non si pone.                                     In queste condizioni la censura di arbitrio (violazione dell’art. 9 Cot. Fed.) della decisione su opposizione impugnata va respinta siccome infondata.                             2.7.  Non occorre esaminare se nel caso di specie, alla luce del contenuto dello scritto del 17 febbraio 2023 (doc. 8: “Il nostro medico di fiducia ha riesaminato il dossier. Basandoci sul suo parere possiamo comunicare che la CO 1 rimborserà i costi di cinque sedute di laserterapia tramite l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie [AOMS], in conformità con le convenzioni vigenti e fatturate secondo tariffario TARMED”), secondo il principio della buona fede, peraltro non più sollevato dalla ricorrente in sede di ricorso, l’assicurata avrebbe avuto diritto al rimborso per ulteriori prestazioni, oltre a quella del 28 febbraio 2023.                                     La ricorrente, che ha effettuato la seconda seduta di laser terapia  il 4 aprile 2023, ossia alcune settimane dopo aver ricevuto la lettera del 17 marzo 2023 con cui CO 1 era ritornata sulla sua presa di posizione negando il rimborso del trattamento (doc.”

“Non può essere d’aiuto alla ricorrente la sentenza dell’8 settembre 1999, pubblicata in RAMI 1999, pag. 498, relativa alla presa a carico della risonanza magnetica per immagini (RMI), poiché la fattispecie era differente. In quel caso la restrizione all’assunzione dei costi, figurante nell’OPre fino al 31 dicembre 1998, era stata tolta a partire dal 1° gennaio 1999 (consid. 1b). Inoltre essa era contraria all’uguaglianza di trattamento già dall’entrata in vigore della LAMal il 1° gennaio 1996 (consid. 3b).                                     Né può sovvertire l’esito del ricorso il contenuto della DTF 124 V 200 al consid. 3. In quell’occasione il Tribunale federale ha stabilito che le cure dentarie di cui agli art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal e 19 OPre comprendono pure il ripristino della funzione masticatoria mediante protesi dentaria qualora sia stato necessario procedere all'estrazione di denti ed ha affermato che tra i vari trattamenti riconosciuti dalla LAMal (art. 32 LAMal), in particolare a parità di efficacia (cfr. RAMI 1999, pag. 498, consid. 3b), occorre prendere in considerazione quello più economico (protesi in luogo di impianto).                                   In concreto, considerato che la terapia al laser non è a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie poiché non rispetta tutti i criteri di cui all’art. 32 LAMal, la questione non si pone.                                     In queste condizioni la censura di arbitrio (violazione dell’art. 9 Cot. Fed.) della decisione su opposizione impugnata va respinta siccome infondata.                             2.7.  Non occorre esaminare se nel caso di specie, alla luce del contenuto dello scritto del 17 febbraio 2023 (doc. 8: “Il nostro medico di fiducia ha riesaminato il dossier. Basandoci sul suo parere possiamo comunicare che la CO 1 rimborserà i costi di cinque sedute di laserterapia tramite l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie [AOMS], in conformità con le convenzioni vigenti e fatturate secondo tariffario TARMED”), secondo il principio della buona fede, peraltro non più sollevato dalla ricorrente in sede di ricorso, l’assicurata avrebbe avuto diritto al rimborso per ulteriori prestazioni, oltre a quella del 28 febbraio 2023.”

“In quel caso la restrizione all’assunzione dei costi, figurante nell’OPre fino al 31 dicembre 1998, era stata tolta a partire dal 1° gennaio 1999 (consid. 1b). Inoltre essa era contraria all’uguaglianza di trattamento già dall’entrata in vigore della LAMal il 1° gennaio 1996 (consid. 3b).                                     Né può sovvertire l’esito del ricorso il contenuto della DTF 124 V 200 al consid. 3. In quell’occasione il Tribunale federale ha stabilito che le cure dentarie di cui agli art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal e 19 OPre comprendono pure il ripristino della funzione masticatoria mediante protesi dentaria qualora sia stato necessario procedere all'estrazione di denti ed ha affermato che tra i vari trattamenti riconosciuti dalla LAMal (art. 32 LAMal), in particolare a parità di efficacia (cfr. RAMI 1999, pag. 498, consid. 3b), occorre prendere in considerazione quello più economico (protesi in luogo di impianto).                                   In concreto, considerato che la terapia al laser non è a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie poiché non rispetta tutti i criteri di cui all’art. 32 LAMal, la questione non si pone.                                     In queste condizioni la censura di arbitrio (violazione dell’art. 9 Cot. Fed.) della decisione su opposizione impugnata va respinta siccome infondata.                             2.7.  Non occorre esaminare se nel caso di specie, alla luce del contenuto dello scritto del 17 febbraio 2023 (doc. 8: “Il nostro medico di fiducia ha riesaminato il dossier. Basandoci sul suo parere possiamo comunicare che la CO 1 rimborserà i costi di cinque sedute di laserterapia tramite l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie [AOMS], in conformità con le convenzioni vigenti e fatturate secondo tariffario TARMED”), secondo il principio della buona fede, peraltro non più sollevato dalla ricorrente in sede di ricorso, l’assicurata avrebbe avuto diritto al rimborso per ulteriori prestazioni, oltre a quella del 28 febbraio 2023.                                     La ricorrente, che ha effettuato la seconda seduta di laser terapia  il 4 aprile 2023, ossia alcune settimane dopo aver ricevuto la lettera del 17 marzo 2023 con cui CO 1 era ritornata sulla sua presa di posizione negando il rimborso del trattamento (doc.”

“Un changement de jurisprudence ne se justifie, en principe, que lorsque la nouvelle solution procède d'une meilleure compréhension de la ratio legis, repose sur des circonstances de fait modifiées ou répond à l'évolution des conceptions juridiques; sinon, la pratique en cours doit être maintenue. Un changement doit par conséquent reposer sur des motifs sérieux et objectifs qui, dans l'intérêt de la sécurité du droit, doivent être d'autant plus importants que la pratique considérée comme erronée, ou désormais inadaptée aux circonstances, est ancienne (ATF 144 V 72 consid. 5.3.2; 142 V 112 consid. 4.4 et les références). Ces conditions ne sont pas remplies en l'espèce. Les critiques développées par la recourante ne tiennent en effet pas compte du fait que selon l'art. 32 al. 1 LAMal, les prestations remboursées par l'assurance-maladie sociale doivent être efficaces, appropriées et économiques et que l'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. Or en l'espèce, l'efficacité de l'huile de cannabis n'est pas établie d'un point de vue général, que ce soit sous l'angle de l'art. 32 LAMal ou de l'art. 71a OAMal, en relation avec l'art. 71b OAMal. En conséquence les coûts du traitement litigieux ne doivent pas être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins.”

“Un changement de jurisprudence ne se justifie, en principe, que lorsque la nouvelle solution procède d'une meilleure compréhension de la ratio legis, repose sur des circonstances de fait modifiées ou répond à l'évolution des conceptions juridiques; sinon, la pratique en cours doit être maintenue. Un changement doit par conséquent reposer sur des motifs sérieux et objectifs qui, dans l'intérêt de la sécurité du droit, doivent être d'autant plus importants que la pratique considérée comme erronée, ou désormais inadaptée aux circonstances, est ancienne (ATF 144 V 72 consid. 5.3.2; 142 V 112 consid. 4.4 et les références). Ces conditions ne sont pas remplies en l'espèce. Les critiques développées par la recourante ne tiennent en effet pas compte du fait que selon l'art. 32 al. 1 LAMal, les prestations remboursées par l'assurance-maladie sociale doivent être efficaces, appropriées et économiques et que l'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. Or en l'espèce, l'efficacité de l'huile de cannabis n'est pas établie d'un point de vue général, que ce soit sous l'angle de l'art. 32 LAMal ou de l'art. 71a OAMal, en relation avec l'art. 71b OAMal. En conséquence les coûts du traitement litigieux ne doivent pas être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins.”

“Concernant l’huile de cannabis : du point de vue formel de la médecine des assurances, il convient de souligner une fois de plus qu’il existe de nombreux analgésiques et antirhumatismaux autorisés pour le traitement de la douleur. En ce qui concerne le contrôle des critères EAE, de nombreuses questions demeurent en suspens, et ce dès le premier E, à savoir l’efficacité. D’autant plus que les études disponibles sont peu pertinentes puisque bien souvent, seules des descriptions de cas (rapports de cas) et des études comprenant très peu de cas (déficits d’étude) sont disponibles. Les rapports de cas peuvent indiquer un effet, mais ne peuvent pas prouver formellement l’efficacité selon la LAMal. Seules de bonnes études cliniques peuvent le faire. L’effet d’un traitement doit être objectivement vérifiable selon des critères scientifiques, les résultats doivent pouvoir être reproduits, et le lien de causalité entre l’agent et son effet doit être démontré (G. Eugster, jurisprudence du Tribunal fédéral sur la LAMal, 2e édition, N. 5 à l’art. 32 LAMal). Il n’est pas suffisant d’évaluer l’efficacité d’une méthode de traitement au cas par cas et rétrospectivement, sur la base des résultats concrets respectifs du traitement (ATF 133 V 115 consid. 3.2.1 ; ATF 123 V 53 consid. 4b). Cela n’est pas non plus approprié car des alternatives (analgésiques, antirhumatismaux) existent. Concernant Sativex® : ici, une étude pivot est nécessairement disponible, sans laquelle ce médicament confectionné n’aurait pas été autorisé. Toutefois comme je l’ai déjà décrit, Sativex® n’est autorisé que pour la spasticité sévère dans la SEP, c’est-à-dire pour un spectre très limité. Il est également « off label » pour une autre indication ». Le 5 août 2020, l’assurée a complété son opposition. Tout en admettant que l’huile de cannabis ne figurait pas dans la liste des spécialités (LS), elle a fait valoir que les conditions d’une prise en charge au titre de médicament autorisé par l’institut mais ne figurant pas dans la liste des spécialités, au sens de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal ; RS 832.”

“Secondo l'insorgente, la Cassa malati ha limitato l'esame della fattispecie all'adempimento delle condizioni dell'art. 19b lett. b OPre, ritenendo, erroneamente, che l'intervento a cui essa si è sottoposta fosse di natura odontoiatrica. A suo dire, invece, l'estrazione dei quattro denti e della cisti è stata dovuta all'infezione apicale cronica che ha comportato la ripetuta assunzione di antibiotici, con conseguente importante rischio di complicazioni sistemiche. L'intervento eseguito non aveva quale scopo di migliorare la funzionalità dell'apparato masticatorio, ma di evitare l'insorgere di ulteriori infezioni in una paziente affetta da grave disabilità fisica, con elevato rischio di complicanze ed emorragie. Senza questo intervento, l'infezione avrebbe potuto comportare complicazioni sistemiche in particolare a livello cardiaco. Si è perciò trattato di prestazioni mediche ai sensi dell'art. 25 LAMal e non di prestazioni dentarie giusta l'art. 31 LAMal. Fa quindi stato il principio secondo cui la misura adottata deve essere efficace, adeguata ed economica (art. 32 LAMal), ciò che in concreto si è realizzato con l'esecuzione dell'intervento in regime stazionario e in anestesia generale, modalità che il suo grave stato di salute imponeva. Il pericolo di insorgenza di emorragie, l'età e la sua situazione personale hanno inoltre richiesto una sorveglianza postoperatoria in ambito ospedaliero. Qualora si dovesse ritenere che si è trattato di una cura dentaria, per l'assicurata i costi della degenza ospedaliera e dell'anestesia generale devono essere assunti in virtù dell'art. 18 cpv. 1 lett. a cifra 5 OPre rispettivamente dell'art. 19b lett. b OPre. In merito a questa ultima norma, la ricorrente ha criticato la Cassa malati che si è basata unicamente sul parere superficiale e incompleto del suo medico di fiducia, il quale ha dato un'interpretazione soggettiva dei certificati medici che essa ha prodotto, senza basarsi sulla scienza medica e sul suo stato di salute generale. Come attestato da quattro medici curanti, in virtù del principio precauzionale era necessario effettuare il trattamento dentario in via stazionaria, perché rendeva l'intervento in ambito ospedaliero certamente più sicuro.”

“1) insbesondere Folgendes: Die Leistungspflicht von Art. 26 Abs. 1 KLV ist nicht auf Fahrten mit einem speziell für den Krankentransport ausgerüsteten Fahrzeug beschränkt. Massgeblich ist vielmehr, dass die versicherte Person für die Anreise zu einem Leistungserbringer aus medizinischen Gründen - die von einem Arzt bescheinigt werden müssen ("raisons médicales - attestées par un médecin") - weder öffentliche Verkehrsmittel noch ihr eigenes Transportmittel (Auto, Fahrrad usw.) benutzen kann und deswegen auf einen Transport angewiesen ist. Stellt in diesem Fall die Inanspruchnahme eines Taxiunternehmens eine angemessene Lösung dar, hat der Versicherte innerhalb der festgelegten Grenzen Anspruch auf Erstattung der damit verbundenen Kosten. Die geringe Höhe des von der Versicherung gedeckten Betrags (die Hälfte der tatsächlichen Kosten, jedoch höchstens Fr. 500.- pro Kalenderjahr) ist in jedem Fall das wirksamste Mittel, um einen missbräuchlichen (resp. unzweckmässigen oder nicht wirtschaftlichen; vgl. Art. 32 KVG) Leistungsbezug zu vermeiden. Es besteht kein Anlass, von dieser Rechtsprechung abzuweichen (vgl. zu den Voraussetzungen für eine Praxisänderung BGE 149 II 381 E. 7.3.1; 149 II 354 E. 2.3; 149 V 177 E. 4.5).”

“1) insbesondere Folgendes: Die Leistungspflicht von Art. 26 Abs. 1 KLV ist nicht auf Fahrten mit einem speziell für den Krankentransport ausgerüsteten Fahrzeug beschränkt. Massgeblich ist vielmehr, dass die versicherte Person für die Anreise zu einem Leistungserbringer aus medizinischen Gründen - die von einem Arzt bescheinigt werden müssen ("raisons médicales - attestées par un médecin") - weder öffentliche Verkehrsmittel noch ihr eigenes Transportmittel (Auto, Fahrrad usw.) benutzen kann und deswegen auf einen Transport angewiesen ist. Stellt in diesem Fall die Inanspruchnahme eines Taxiunternehmens eine angemessene Lösung dar, hat der Versicherte innerhalb der festgelegten Grenzen Anspruch auf Erstattung der damit verbundenen Kosten. Die geringe Höhe des von der Versicherung gedeckten Betrags (die Hälfte der tatsächlichen Kosten, jedoch höchstens Fr. 500.- pro Kalenderjahr) ist in jedem Fall das wirksamste Mittel, um einen missbräuchlichen (resp. unzweckmässigen oder nicht wirtschaftlichen; vgl. Art. 32 KVG) Leistungsbezug zu vermeiden. Es besteht kein Anlass, von dieser Rechtsprechung abzuweichen (vgl. zu den Voraussetzungen für eine Praxisänderung BGE 149 II 381 E. 7.3.1; 149 II 354 E. 2.3; 149 V 177 E. 4.5).”

“1 LAMal – intitulé « prestations générales en cas de maladie » –, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. L’art. 28 LAMal dispose qu’en cas d’accident au sens de l’art. 1 (recte : 1a) al. 2 let. b de ladite loi, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie. Conformément à l’art. 31 LAMal – intitulé « soins dentaires » –, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires : s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c ; al. 1). Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l’art. 1 (recte : 1a) al. 2 let. b de la loi (al. 2). 3.2 Pour ce qui est des « conditions et étendue de la prise en charge des coûts » (section 2), l’art. 32 LAMal prévoit que les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (al. 1). L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement (al. 2). 3.2.1 En particulier, selon l’art. 56 LAMal – au titre « caractère économique des prestations » –, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (al. 1). La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée (al. 2, 1ère phr.). À teneur de l’art. 33 let. d de ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal - RS 832.102), le Département fédéral de l’intérieur (ci-après : DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente, les mesures de prévention visées à l’art. 26 LAMal, les prestations en cas de maternité visées à l’art. 29 al. 2 let. a et c LAMal et les soins dentaires visés à l’art.”

“1 LAMal – intitulé « prestations générales en cas de maladie » –, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. L’art. 28 LAMal dispose qu’en cas d’accident au sens de l’art. 1 (recte : 1a) al. 2 let. b de ladite loi, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie. Conformément à l’art. 31 LAMal – intitulé « soins dentaires » –, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires : s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c ; al. 1). Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l’art. 1 (recte : 1a) al. 2 let. b de la loi (al. 2). 3.2 Pour ce qui est des « conditions et étendue de la prise en charge des coûts » (section 2), l’art. 32 LAMal prévoit que les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (al. 1). L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement (al. 2). 3.2.1 En particulier, selon l’art. 56 LAMal – au titre « caractère économique des prestations » –, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (al. 1). La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée (al. 2, 1ère phr.). À teneur de l’art. 33 let. d de ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal - RS 832.102), le Département fédéral de l’intérieur (ci-après : DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente, les mesures de prévention visées à l’art. 26 LAMal, les prestations en cas de maternité visées à l’art. 29 al. 2 let. a et c LAMal et les soins dentaires visés à l’art.”

“c OPAS (établissements médico-sociaux), les montants par jour suivants :   ·                    jusqu'à 20 minutes de soins requis : 9 fr. 60 (let. a) ; ·                    de 21 à 40 minutes de soins requis : 19 fr. 20 (let. b) ; ·                    de 41 à 60 minutes de soins requis : 28 fr. 80 (let. c) ; ·                    de 61 à 80 minutes de soins requis : 38 fr. 40 (let d) ; ·                    de 81 à 100 minutes de soins requis : 48 francs (let. e) ; ·                    de 101 à 120 minutes de soins requis : 57 fr. 60 (let. f) ; ·                    de 121 à 140 minutes de soins requis : 67 fr. 20 (let. g) ; ·                    de 141 à 160 minutes de soins requis : 76 fr. 80 (let. h) ; ·                    de 161 à 180 minutes de soins requis : 86 fr. 40 (let. i) ; ·                    de 181 à 200 minutes de soins requis : 96 francs (let. j) ; ·                    de 201 à 220 minutes de soins requis : 105 fr. 60 (let. k) ; ·                    plus de 220 minutes de soins requis : 115 fr. 20 (let. l).   6.              a) Selon l’art. 32 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (al. 1). L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement (al. 2).                 b) Une prestation est efficace lorsqu’on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible de l’atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 159 consid. 5c/aa). L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques fondées sur la recherche et la pratique médicale et non sur le résultat obtenu dans un cas particulier (ATF 142 V 249 consid. 4.2 ; 131 V 271 consid. 3.1 ; 133 V 115 consid. 3 ; 125 V 95 consid. 4a).                 c) L'adéquation d'une mesure s'examine sur la base de critères médicaux. L'examen consiste à évaluer, en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou par rapport à la solution consistant à renoncer à toute mesure ; est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique (ATF 127 V 138 consid.”

“c OPAS (établissements médico-sociaux), les montants par jour suivants :   ·                    jusqu'à 20 minutes de soins requis : 9 fr. 60 (let. a) ; ·                    de 21 à 40 minutes de soins requis : 19 fr. 20 (let. b) ; ·                    de 41 à 60 minutes de soins requis : 28 fr. 80 (let. c) ; ·                    de 61 à 80 minutes de soins requis : 38 fr. 40 (let d) ; ·                    de 81 à 100 minutes de soins requis : 48 francs (let. e) ; ·                    de 101 à 120 minutes de soins requis : 57 fr. 60 (let. f) ; ·                    de 121 à 140 minutes de soins requis : 67 fr. 20 (let. g) ; ·                    de 141 à 160 minutes de soins requis : 76 fr. 80 (let. h) ; ·                    de 161 à 180 minutes de soins requis : 86 fr. 40 (let. i) ; ·                    de 181 à 200 minutes de soins requis : 96 francs (let. j) ; ·                    de 201 à 220 minutes de soins requis : 105 fr. 60 (let. k) ; ·                    plus de 220 minutes de soins requis : 115 fr. 20 (let. l).   6.              a) Selon l’art. 32 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (al. 1). L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement (al. 2).                 b) Une prestation est efficace lorsqu’on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible de l’atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 159 consid. 5c/aa). L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques fondées sur la recherche et la pratique médicale et non sur le résultat obtenu dans un cas particulier (ATF 142 V 249 consid. 4.2 ; 131 V 271 consid. 3.1 ; 133 V 115 consid. 3 ; 125 V 95 consid. 4a).                 c) L'adéquation d'une mesure s'examine sur la base de critères médicaux. L'examen consiste à évaluer, en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou par rapport à la solution consistant à renoncer à toute mesure ; est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique (ATF 127 V 138 consid.”

“L’al. 1 de l’art. 34 LAMal dispose que les assureurs ne peuvent pas prendre en charge, au titre de l’assurance obligatoire des soins, d’autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33 LAMal. L’art. 25 LAMal prévoit que l’assurance obligatoire de soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent, entre autres, les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social, ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (al. 2 let. a ch. 1 à 3), de même que les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien (al. 2 let. b). Conformément à l’art. 32 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (al. 1). L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement (al. 2). Une prestation est efficace au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal, lorsqu'elle est démontrée selon des méthodes scientifiques et que l’on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie (ATF 139 V 135 consid. 4.4.1 et les références citées), à savoir la suppression la plus complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 130 V 532 consid. 2.2 ; 128 V 165 consid. 5c/aa ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_912/2010 du 31 octobre 2011 consid. 3.2 et les références citées ; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281 consid. 2b). La question du caractère approprié d’une prestation s'apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 146 consid.”

“L’al. 1 de l’art. 34 LAMal dispose que les assureurs ne peuvent pas prendre en charge, au titre de l’assurance obligatoire des soins, d’autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33 LAMal. L’art. 25 LAMal prévoit que l’assurance obligatoire de soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent, entre autres, les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social, ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (al. 2 let. a ch. 1 à 3), de même que les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien (al. 2 let. b). Conformément à l’art. 32 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (al. 1). L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement (al. 2). Une prestation est efficace au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal, lorsqu'elle est démontrée selon des méthodes scientifiques et que l’on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie (ATF 139 V 135 consid. 4.4.1 et les références citées), à savoir la suppression la plus complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 130 V 532 consid. 2.2 ; 128 V 165 consid. 5c/aa ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_912/2010 du 31 octobre 2011 consid. 3.2 et les références citées ; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281 consid. 2b). La question du caractère approprié d’une prestation s'apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 146 consid.”

“4.5 in fine). Le droit au traitement ne comprend pas toutes les mesures médicales imaginables mais uniquement celles qui, par des moyens adéquats, sont nécessaires à la guérison de l'atteinte à la santé. Il s'ensuit que lesdites mesures doivent, suivant l'art. 54 LAA, se limiter à ce qui est exigé par le but du traitement (ATF 136 V 141 consid. 4.1 ; 109 V 43 consid. 2a). L’art. 67 OLAA, dans sa teneur en vigueur depuis le 1er janvier 2017, précise que les assureurs garantissent aux assurés des soins suffisants, de qualité et appropriés, au coût le plus avantageux possible (al. 1). Le traitement et les moyens auxiliaires sont appropriés lorsque, en fonction des circonstances concrètes du cas d’espèce, ils sont adéquats et propres à atteindre le but légal dans un rapport coût-bénéfice raisonnable (al. 2). b) Le traitement doit non seulement être approprié, c'est-à-dire adéquat, mais également économique et efficace, comme cela est également le cas en matière d’assurance-maladie selon l’art. 32 LAMal, dont il y a lieu de s’inspirer de la jurisprudence (Jean-Maurice Frésard/Margit Moser-Szeless, in : Ulrich Meyer [éd.], Soziale Sicherheit/Sécurité sociale, 3e éd., Bâle 2016, L'assurance-accidents obligatoire, n° 198 et n° 647 pp. 969 et 1074 s. ; Kurt Pärli/Laura Kunz in : Frésard-Fellay, Leuzinger, Pärli [éd.], Unfallversicherungsgesetz, Bâle 2019, n° 10 ad art. 54 ; Thomas Gächter/Sarah Hack-Leoni, in : Marc Hürzeler/Ueli Kieser [éd.], UVG Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Berne 2018, nos 1 et 2 ad art. 54). aa) L’art. 32 al. 1 LAMal prévoit que l’assurance obligatoire des soins prend en charge les différentes prestations médicales mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal, pour autant qu’elles soient efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon les méthodes scientifiques. Conformément à l’art. 32 al. 2 LAMal, l’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement. Aux termes de l’art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou ne le sont qu’à certaines conditions.”

“terapia della luce (ultravioletta, infrarossa, luce rossa), 4. ultrasuoni, 5. idroterapia, 6. massaggio muscolare e massaggio del tessuto connettivo. 2L'assicurazione assume al massimo, per ogni prescrizione medica, i costi di nove sedute, fermo restando che il primo trattamento deve avvenire entro cinque settimane dalla prescrizione medica. 3Per la rimunerazione di ulteriori sedute è necessaria una nuova prescrizione medica. 4Se la fisioterapia dev'essere continuata a carico dell'assicuratore dopo una cura equivalente a 36 sedute, il medico curante deve informarne il medico di fiducia e trasmettergli una proposta debitamente motivata in merito alla continuazione della terapia. Il medico di fiducia la esamina e propone se, in quale misura e per quale durata fino al prossimo rapporto la terapia può essere continuata a carico dell'assicurazione.”                             2.3.  Va ancora rilevato che i presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32 LAMal. Giusta l'art. 32 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal). L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275, RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002). Inoltre, per l'assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33 (art. 34 cpv. 1 LAMal).   Una misura è efficace quando è dimostrata secondo metodi scientifici e permette oggettivamente di ottenere il risultato diagnostico o terapeutico ricercato (STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.1, pubblicata in DTF 139 V 135; DTF 128 V 159 consid. 5c/aa pag. 165; cfr. anche sentenza K 151/99 del 7 luglio 2000 consid.”

“terapia della luce (ultravioletta, infrarossa, luce rossa), 4. ultrasuoni, 5. idroterapia, 6. massaggio muscolare e massaggio del tessuto connettivo. 2L'assicurazione assume al massimo, per ogni prescrizione medica, i costi di nove sedute, fermo restando che il primo trattamento deve avvenire entro cinque settimane dalla prescrizione medica. 3Per la rimunerazione di ulteriori sedute è necessaria una nuova prescrizione medica. 4Se la fisioterapia dev'essere continuata a carico dell'assicuratore dopo una cura equivalente a 36 sedute, il medico curante deve informarne il medico di fiducia e trasmettergli una proposta debitamente motivata in merito alla continuazione della terapia. Il medico di fiducia la esamina e propone se, in quale misura e per quale durata fino al prossimo rapporto la terapia può essere continuata a carico dell'assicurazione.”                             2.3.  Va ancora rilevato che i presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32 LAMal. Giusta l'art. 32 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal). L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275, RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002). Inoltre, per l'assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33 (art. 34 cpv. 1 LAMal).   Una misura è efficace quando è dimostrata secondo metodi scientifici e permette oggettivamente di ottenere il risultato diagnostico o terapeutico ricercato (STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.1, pubblicata in DTF 139 V 135; DTF 128 V 159 consid. 5c/aa pag.”

“Le cure sono terminate il 25 febbraio 2021 e il costo del trattamento realizzato è stato fatturato il 1° marzo 2021 (doc. X/1) dal dr. med. dent. __________ in CHF 29'503,40.                                      6.   L’assicuratore ha rifiutato d’assumere i costi di prestazioni diverse da quelle basilari ammesse (riparazione della protesi per un costo di CHF 3'898.90).   Secondo CO 1, la soluzione proposta dagli specialisti che ha consultato rispecchiava le condizioni di un trattamento efficace, adeguato ed economico come prescrive l'art. 32 LAMal, mentre la terapia inizialmente prevista dal dentista curante (8 corone in metallo-resina) non era economica.                                      7.   Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.   I presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite all'art. 31 cpv. 2 LAMal (cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio) sono specificati all'art. 32 LAMal.   Giusta l'art. 32 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.   L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275, RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002).   L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid.”

“Concernant l’huile de cannabis : du point de vue formel de la médecine des assurances, il convient de souligner une fois de plus qu’il existe de nombreux analgésiques et antirhumatismaux autorisés pour le traitement de la douleur. En ce qui concerne le contrôle des critères EAE, de nombreuses questions demeurent en suspens, et ce dès le premier E, à savoir l’efficacité. D’autant plus que les études disponibles sont peu pertinentes puisque bien souvent, seules des descriptions de cas (rapports de cas) et des études comprenant très peu de cas (déficits d’étude) sont disponibles. Les rapports de cas peuvent indiquer un effet, mais ne peuvent pas prouver formellement l’efficacité selon la LAMal. Seules de bonnes études cliniques peuvent le faire. L’effet d’un traitement doit être objectivement vérifiable selon des critères scientifiques, les résultats doivent pouvoir être reproduits, et le lien de causalité entre l’agent et son effet doit être démontré (G. Eugster, jurisprudence du Tribunal fédéral sur la LAMal, 2e édition, N. 5 à l’art. 32 LAMal). Il n’est pas suffisant d’évaluer l’efficacité d’une méthode de traitement au cas par cas et rétrospectivement, sur la base des résultats concrets respectifs du traitement (ATF 133 V 115 consid. 3.2.1 ; ATF 123 V 53 consid. 4b). Cela n’est pas non plus approprié car des alternatives (analgésiques, antirhumatismaux) existent. Concernant Sativex® : ici, une étude pivot est nécessairement disponible, sans laquelle ce médicament confectionné n’aurait pas été autorisé. Toutefois comme je l’ai déjà décrit, Sativex® n’est autorisé que pour la spasticité sévère dans la SEP, c’est-à-dire pour un spectre très limité. Il est également « off label » pour une autre indication ». Le 5 août 2020, l’assurée a complété son opposition. Tout en admettant que l’huile de cannabis ne figurait pas dans la liste des spécialités (LS), elle a fait valoir que les conditions d’une prise en charge au titre de médicament autorisé par l’institut mais ne figurant pas dans la liste des spécialités, au sens de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal ; RS 832.”

“9), che però non era una soluzione definitiva, ma un semplice palliativo non funzionale per permettere all'assicurata di mascherare temporaneamente la rottura. La paziente poteva così sorridere, ma doveva evitare di addentare sulla zona incollata. Questo adattamento della protesi ha dovuto essere ripetuto più volte (doc. X). In attesa di una decisione da parte della sua Cassa malati, l'assicurata ha usato la protesi così riparata a titolo provvisorio.   Il dr. __________ ha quindi provveduto a risanare la situazione come alla sua iniziale proposta ma eseguita in metallo-ceramica.   Le cure sono terminate il 25 febbraio 2021 e il costo del trattamento realizzato è stato fatturato il 1° marzo 2021 (doc. X/1) dal dr. med. dent. __________ in CHF 29'503,40.                                      6.   L’assicuratore ha rifiutato d’assumere i costi di prestazioni diverse da quelle basilari ammesse (riparazione della protesi per un costo di CHF 3'898.90).   Secondo CO 1, la soluzione proposta dagli specialisti che ha consultato rispecchiava le condizioni di un trattamento efficace, adeguato ed economico come prescrive l'art. 32 LAMal, mentre la terapia inizialmente prevista dal dentista curante (8 corone in metallo-resina) non era economica.                                      7.   Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.   I presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite all'art. 31 cpv. 2 LAMal (cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio) sono specificati all'art. 32 LAMal.   Giusta l'art. 32 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.   L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275, RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002).   L'art.”

“Il preventivo per questo intervento di confezionamento e posa di 6 corone provvisorie in resina e di 6 corone in metallo-ceramica sui denti 13-23 sarebbe di CHF 11'110,05, di cui CHF 5'232,45 di costi di laboratorio.   CO 1, il 24 luglio 2019, ha deciso di non assumersi i costi del preventivo di cura e il 4 settembre 2019 (doc. B) il dr. med. dent. __________, che si è riferito - rivolgendosi alla Cassa malati - ai contributi di due autori, secondo i quali tutte le soluzioni in cui si renda necessario eliminare della sostanza dentale sana per ragioni puramente ricostruttive sarebbero controindicate privilegiando un approccio il più conservativo possibile, la soluzione diretta tramite compositi o l'applicazione di ceramiche mini-invasive (feather edge ceramics) che non necessitano praticamente nessun tipo di preparazione sono equivalenti, si è opposto a questa decisione.   A dire del dr. __________, sia la soluzione diretta con compositi sia la soluzione indiretta sono efficaci nell'ottica dell'art. 32 LAMAl, poiché entrambe permettono il ripristino della situazione pre-patologica.   Il ripristino della sostanza dentale persa tramite compositi diretti sarebbe senza dubbio la soluzione più economica, ma il dentista ha elevato seri dubbi sul fatto che sia anche la più appropriata. Citando uno studio scientifico pubblicato nel 2009, il dr. med. dent. __________ ha indicato che gli autori erano giunti alla conclusione che, dopo 3 anni, la maggior parte dei restauri raggiungevano uno score beta (discreto) e che tutti i restauri fatti sui 6 pazienti necessitavano di interventi di manutenzione o il loro rifacimento, ciò nonostante i pazienti fossero in generale soddisfatti del risultato ottenuto. Secondo questi autori, tale modalità di trattamento avrebbe dunque le caratteristiche di una riabilitazione a medio termine, quindi il ripristino di dette lesioni in tecnica diretta sarebbe una valida opzione come terapia intermedia in attesa di potere eseguire le ricostruzioni definitive (per esempio in pazienti giovani), ma non costituisce una terapia definitiva in pazienti adulti, desiderosi di ripristinare la funzione e l'estetica dopo aver sconfitto un problema alimentare.”

“terapia della luce (ultravioletta, infrarossa, luce rossa), 4. ultrasuoni, 5. idroterapia, 6. massaggio muscolare e massaggio del tessuto connettivo. 2L'assicurazione assume al massimo, per ogni prescrizione medica, i costi di nove sedute, fermo restando che il primo trattamento deve avvenire entro cinque settimane dalla prescrizione medica. 3Per la rimunerazione di ulteriori sedute è necessaria una nuova prescrizione medica. 4Se la fisioterapia dev'essere continuata a carico dell'assicuratore dopo una cura equivalente a 36 sedute, il medico curante deve informarne il medico di fiducia e trasmettergli una proposta debitamente motivata in merito alla continuazione della terapia. Il medico di fiducia la esamina e propone se, in quale misura e per quale durata fino al prossimo rapporto la terapia può essere continuata a carico dell'assicurazione.”                             2.3.  Va ancora rilevato che i presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32 LAMal. Giusta l'art. 32 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal). L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275, RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002). Inoltre, per l'assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33 (art. 34 cpv. 1 LAMal).   Una misura è efficace quando è dimostrata secondo metodi scientifici e permette oggettivamente di ottenere il risultato diagnostico o terapeutico ricercato (STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.1, pubblicata in DTF 139 V 135; DTF 128 V 159 consid. 5c/aa pag.”

“A questo proposito, il medico fiduciario della Cassa ha affermato che di fronte a una evidente grossa sofferenza dell'assicurato, le sue condizioni di salute permettevano soltanto di alleviarla momentaneamente con la fisioterapia, non senza rilevare che questa terapia non ha comunque un effetto duraturo e sostenibile a lungo termine, perciò non occorreva aumentarne la frequenza.   La scrivente Corte non è concorde con quest'ultima affermazione alla luce delle considerazioni del dr. med. __________, il quale ha invece evidenziato come sia importante mantenere la mobilità e la forza residue dell'arto inferiore sinistro, esercitandole in maniera specifica e costante per poter far sì che il ricorrente mantenga la sua autonomia. E questo risultato è possibile, nel caso concreto, soltanto praticando due volte alla settimana specifiche terapie con/sulla gamba sinistra e destra come pure del tronco.   Considerata l’esposta situazione medica va ritenuto, secondo il principio della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali (DTF 138 V 218 consid. 6), che nel 2021, 2022 e 2023 le condizioni di salute dell'insorgente imponevano per l’esistente necessità medica, una riabilitazione costante e intensa con una frequenza di due sedute alla settimana. Questo tipo di trattamento risulta efficace, appropriato ed economico ai sensi dell'art. 32 LAMal per mantenere, e comunque certamente per non lasciare regredire lo stato di salute residuo del ricorrente. Ne discende che nemmeno occorre procedere alle audizioni testimoniali richieste dal ricorrente, compresa la sua (doc. VIII), che si rivelano superflue alla luce delle conclusioni tratte sulla scorta della perizia giudiziaria.                                     Il ricorso deve pertanto essere accolto e la decisione impugnata annullata. Di conseguenza, CO 1 deve assumersi secondo la LAMal i costi derivanti da un trattamento fisioterapico intenso effettuato in ragione di 104 sedute all'anno (fatturato con la posizione 7311) per ciascun anno dal 2021 al 2023 compreso.   Vincente in causa e patrocinato da un legale, il ricorrente ha diritto all'attribuzione di indennità per ripetibili (art. 61 lett. g LPGA), mentre non è tenuto al carico di tasse e spese siccome il legislatore non ne ha previsto il prelievo (art. 61 lett. fbis LPGA). Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG).”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG werden die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG werden die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt gemäss Art. 25 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Abs. 1). Diese Leistungen umfassen u.a. die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Abs. 2 Bst. b). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; sog. WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG werden die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG werden die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft.”

“Zwar ist im Zusammenhang mit Leistungen pflegender Familienangehöriger ein Missbrauchspotenzial vorhanden. Indessen ist nicht ersichtlich, dass dieses in Bezug auf die allgemeine und die psychiatrische Grundpflege unterschiedlich ausfallen soll. Im Übrigen kann dem Missbrauchspotenzial in atypischen Konstellationen, insbesondere wo die Tätigkeit als Angestellte einer Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause einzig in der Pflege von Familienangehörigen besteht, begegnet werden, indem die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG durch den Vertrauensarzt (vgl. Art. 57 Abs. 4 KVG) überprüft werden (Art. 8c KLV; BGE 145 V 161 E. 3.3.2).”

“Le numéro 8 est par ailleurs mentionné sur le mémoire-demande et correspond à D1.________ dans la liste des assureurs-maladie établie par l’Office fédéral de la santé publique et l’ensemble des prétentions des demanderesses sont fondées sur la LAMal, ce qui permet aisément d’identifier D1.________, plutôt que [...], comme étant l’une des demanderesses. Enfin, le défendeur n’a soulevé aucun grief relatif au défaut de légitimation active de l’une des demanderesses. 2. Le litige porte sur le point savoir si santésuisse, pour les demanderesses, est en droit d’exiger le remboursement, par le défendeur, d’un montant de 3'076'860 fr. qu’il leur aurait facturé à tort en 2016 et 2017. 3. a) Aux termes de l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Seules les prestations efficaces, appropriées et économiques sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins, conformément à l’art. 32 al. 1 LAMal. Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt du patient et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée et le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort (art. 56 al. 2 LAMal). Outre l’obligation de restituer tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée, l’art. 59 al. 1 LAMal prévoit la possibilité, pour le Tribunal arbitral des assurances, de sanctionner le fournisseur de prestations qui ne respecte pas les exigences relatives au caractère économique et à la qualité des prestations par un avertissement, une amende et, en cas de récidive, l’exclusion temporaire ou définitive de toute activité à charge de l’assurance obligatoire des soins (art. 59 al. 1 let. a à d LAMal). Le Tribunal arbitral prononce la sanction appropriée sur proposition d’un assureur ou d’une fédération d’assureurs (art.”

“Le prestataire de soins doit limiter ses prestations à ce qui est indiqué dans l’intérêt du patient et nécessaire à la réussite du traitement (ATF 145 V 116 consid. 3.2.3). d) Selon l’art. 35a OAMal, l’évaluation de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité des prestations de médecine complémentaire se fonde en particulier sur la tradition de recherche et d’application de la discipline dans laquelle les prestations sont fournies (let. a), les preuves scientifiques et l’expérience médicale sur lesquelles les prestations se fondent (let. b) et sur la formation postgrade spécifique complémentaire durant laquelle les connaissances, les aptitudes et les capacités nécessaires pour fournir les prestations sont transmises (let c). Un bénéfice doit avoir été observé dans un nombre suffisamment élevé de cas cliniques pour ne pas être attribué aux pouvoirs naturels d'autoguérison ou au caractère suggestif du traitement (effet placebo ; [Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgrichts zum KGV, 2e éd., Zurich 2018, N. 6 ad art. 32 LAMal]). 5. a) A titre exceptionnel, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d’un médicament «prêt à l’emploi autorisé par l’institut (Swissmedic)» qui ne figure pas sur la liste des spécialités, qu’il soit utilisé pour les indications mentionnées sur la notice ou en dehors de celle-ci, si son usage permet d’escompter un bénéfice élevé contre une maladie susceptible d’être mortelle pour l’assuré ou de lui causer des problèmes de santé graves et chroniques et que, faute d’alternative thérapeutique, il n’existe pas d’autre traitement efficace autorisé (art. 71b al. 1 OAMal cum art. 71a al. 1 let. a et b OAMal ; ATF 144 V 333, JdT 2019 I p. 179). Cette règle s'applique non seulement aux médicaments prêts à l'emploi autorisés par l'institut ne figurant pas dans la liste des spécialités, mais aussi aux préparations magistrales prêtes à l'emploi dispensées de l'obligation d'autorisation (ATF 144 V 333 consid. 10.6). b) L'existence d'un bénéfice thérapeutique est une question de fait.”

“terapia della luce (ultravioletta, infrarossa, luce rossa), 4. ultrasuoni, 5. idroterapia, 6. massaggio muscolare e massaggio del tessuto connettivo. 2L'assicurazione assume al massimo, per ogni prescrizione medica, i costi di nove sedute, fermo restando che il primo trattamento deve avvenire entro cinque settimane dalla prescrizione medica. 3Per la rimunerazione di ulteriori sedute è necessaria una nuova prescrizione medica. 4Se la fisioterapia dev'essere continuata a carico dell'assicuratore dopo una cura equivalente a 36 sedute, il medico curante deve informarne il medico di fiducia e trasmettergli una proposta debitamente motivata in merito alla continuazione della terapia. Il medico di fiducia la esamina e propone se, in quale misura e per quale durata fino al prossimo rapporto la terapia può essere continuata a carico dell'assicurazione.”                             2.3.  Va ancora rilevato che i presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32 LAMal. Giusta l'art. 32 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal). L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275, RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002). Inoltre, per l'assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33 (art. 34 cpv. 1 LAMal).   Una misura è efficace quando è dimostrata secondo metodi scientifici e permette oggettivamente di ottenere il risultato diagnostico o terapeutico ricercato (STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.1, pubblicata in DTF 139 V 135; DTF 128 V 159 consid. 5c/aa pag. 165; cfr. anche sentenza K 151/99 del 7 luglio 2000 consid.”

“56 LAMal et, d'autre part, qu'aucune cession de créance n'a été produite pour les demandes en lien avec la facturation des positions TARMED. Or, l'art. 17 des statuts de SANTÉSUISSE prévoit que celle-ci « … agit en tant que représentant des membres et est investie des mandats nécessaires … », de sorte qu'elle dispose d'un mandat général. SANTÉSUISSE a par ailleurs produit les procurations des demanderesses non-membres de SANTÉSUISSE (pièces 3 et 4 chargé dem. du 2 juillet 2021). 14.4 Le Tribunal de céans admet en conséquence la qualité pour agir des demanderesses, et le droit de SANTÉSUISSE de les représenter, s'agissant de leur demande en restitution de prestations litigieuses au regard de l'absence d'attestations de valeurs intrinsèques. 15. Reste à déterminer si le défendeur a ou non utilisé les positions TARMED susmentionnées sans droit pour les années 2017, 2018 et 2019. 15.1 Les prestations facturées à charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS) doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 LAMal). Elles doivent être prodiguées par des fournisseurs qui remplissent les conditions des art. 36 à 40 LAMal. Dans sa teneur valable du 21 juin 2012 au 31 décembre 2021, l’art. 36 LAMal prévoit que sont admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins, les médecins titulaires du diplôme fédéral et d’une formation post-graduée reconnue par le Conseil fédéral (al. 1). Le Conseil fédéral règle l’admission des médecins titulaires d’un certificat scientifique équivalent (al. 2). Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix (art. 43 al. 1 LAMal). Selon l’art. 43 al. 2 LAMal, dans sa teneur jusqu’au 31 décembre 2021, le tarif est une base de calcul de la rémunération ; il peut notamment : a. se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré) ; b. attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation) ; c. prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire) ; d.”

“Dans ces circonstances, il n'y a pas lieu de retrancher des coûts directs les montants afférant aux frais de laboratoire. 9.3.8.6 Le défendeur fait valoir qu'il est spécialisé dans les analyses et qu'il procède à de nombreux contrôles (entretien d'information du 16 mai 2019). Il a ajouté, lors de l'entretien d'information du 17 mars 2017, qu'il vérifiait le cholestérol de tous ses patients et qu'il faisait appel, le cas échéant, à la médecine préventive. Le médecin-conseil a confirmé avoir constaté que le défendeur procédait à des examens fréquents et importants, identiques pour pratiquement tous les patients, avec parfois des facturations doubles ou triples (albumine, ALAT, ASAT, Ca, glucose) incompréhensibles et des blocs d'oxymétrie respectifs. Il en conclut qu'il y a des tests non ciblés ou des blocs de laboratoire sans indication réelle (rapport du Dr B______ du 28 mai 2024). Ce qui relève de la prévention et du check-up ne peut être mis à la charge de l'assurance obligatoire des soins, car il ne s'agit pas alors de traiter la maladie au sens de l'art. 3 LPGA (art. 32 LAMal ; ATAS/118/2016). Or, il apparaît des constatations du médecin-conseil et des déclarations du défendeur lui-même, que celui-ci procède à des examens de façon systématique pour tous ses patients et/ou relevant de la médecine préventive, ce qui n'est pas compatible avec une pratique économique. 9.3.8.7 Aussi le coût moyen par patient supérieur à la moyenne, s'agissant des frais de laboratoire, ne peut-il être justifié. 9.3.9 Force est de constater que la pratique médicale du défendeur ne présente aucune spécificité marquée dont il conviendrait de tenir compte au titre de particularité qui justifierait de calculer un supplément à la marge de tolérance. 10.    Reste à déterminer quelle méthode statistique doit être utilisée pour calculer le montant de la somme à restituer. 10.1 En l’espèce, les demanderesses réclament au défendeur, pour les années statistiques 2017, 2018 et 2019, la restitution, compte tenu d'une marge de tolérance de 20%, principalement, de montants calculés selon l’indice de régression et, subsidiairement, selon l’indice ANOVA, étant précisé qu'il conviendra le cas échéant de prendre également en considération les prestations facturées par celui-ci à l’assurance obligatoire des soins sur la base de positions TARMED pour lesquelles il ne dispose pas des valeurs intrinsèques requises.”

“2 Il peut être délicat de juger, à satisfaction de droit, si c'est effectivement la qualité des soins prodigués par le défendeur de manière ambulatoire qui a permis de réduire le nombre d'hospitalisations, ou si c'est le fait d'avoir une patientèle moins morbide que celle des médecins composant le groupe de comparaison. Il y a toutefois lieu de rappeler, d'une part, qu'en application de l'art. 32 LAMal, les prestations médicales à charge de l'assurance obligatoire des soins doivent d'emblée être efficaces, appropriées et économiques. Il paraît en conséquence difficile d'admettre que l'argument du défendeur, fondé sur l'acuité de ses diagnostics et sur le fait de dispenser des traitements efficaces, puisse être retenu à titre de particularité justifiant un coût moyen plus élevé. Au surplus, il est douteux qu'un faible taux d'hospitalisation, qui serait dû à des traitements particulièrement efficaces et à des diagnostics sûrs, puisse conduire à une économie, dans la mesure où les indices de régression du défendeur sont supérieurs à 200, et étant rappelé que les médecins praticiens composant le groupe de comparaison sont eux aussi soumis à l'obligation de respecter l'art. 32 LAMal Le Tribunal de céans relève, d'autre part, que le fait de compter davantage de « cas lourds » dans une patientèle devrait en principe impliquer un plus grand nombre d'hospitalisations. Moins d'hospitalisations indiquerait au contraire que la patientèle du médecin en cause est moins morbide que celle des autres médecins. Or, en l'espèce, il n'a pas été admis, selon l'indicateur PCG, que le nombre de patients dits « cas lourds » du défendeur était plus important que celui des médecins du groupe de comparaison (cf. infra consid. 9.3.2). 9.3.3.3 Il convient d'ajouter que, selon les réponses aux questions du 22 octobre 2019 ch. 15, le facteur « séjour à l'hôpital » pour les patients du défendeur a un effet minime et n'implique ni baisse, ni augmentation de son indice, tant en 2017 qu'en 2018. 9.3.4 Le défendeur allègue qu'un grand nombre de ses patients sont âgés. Il fait valoir que leur prise en charge est complexe et nécessite des examens approfondis. Or, la moyenne d'âge des patients du défendeur est de 49,8 pour 2017, de 50,07 pour 2018 et de 48,3 pour 2019, alors que celle du groupe est respectivement de 48,7, de 49,7 et de 50,1 pour ces trois années (pièce 5 chargé dem.”

“Das Wirtschaftlichkeitserfordernis im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG bezieht sich nach der Rechtsprechung auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Behandlungsalternativen: Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen (BGE 136 V 395 E. 7.4 S. 407). Die Versicherten haben nach einem Zahnunfall Anspruch auf alle zahnärztlichen Massnahmen, die den Zahnschaden auf zweckmässige und wirtschaftliche Weise beheben und die Kaufähigkeit wiederherstellen (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 564 N. 505). Von verschiedenen Massnahmen, welche die Kaufähigkeit auf zumutbare Weise wiederherstellen oder verbessern, ist nur die spürbar kostengünstigere Pflichtleistung (Eugster, a.a.O., S.”

“1 KVG erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der ärztlichen und chiropraktorischen Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist (BGE 125 V 21 E. 5b). Diese gesetzliche Ordnung enthält insofern eine für die um Kostenvergütung ersuchende versicherte Person vorteilhafte Ordnung, als im Falle einer beispielsweise ärztlicherseits erbrachten Leistung die Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern jene nicht (seitens des Bundesrats bzw. des Eidgenössischen Departements des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) explizit von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärztinnen und Ärzten als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die OKP entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b). Hält ein Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene ärztliche (oder chiropraktorische) Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes die Verhältnisse abzuklären (z.B. durch Einholung eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu verfügen (BGE 129 V 167 E. 3.2 und 4; vgl. auch BGE 136 V 84 E. 2.1). Die Pflichtleistungsvermutung kann somit im Einzelfall durch den Krankenversicherer im Rahmen einer Verfügung oder gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber im Sinne einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden (Urteil 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.3 mit diversen Hinweisen, in: SVR 2024 KV Nr. 8 S. 34; Kerstin Noëlle Vokinger/Martin Zobl, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 2 zu Art. 33 KVG).”

“Die gesetzliche Ordnung ist für den die Kostenvergütung anbegehrenden Versicherten insofern vorteilhaft, als im Falle einer von einem Arzt oder einer Ärztin (oder einem Chiropraktor oder einer Chiropraktorin) erbrachten Leistung die Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern die entsprechende Leistung nicht (seitens des Bundesrates bzw. des Eidgenössischen Departements des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärzten oder Ärztinnen (oder Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen) als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b). Hält ein Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene ärztliche (oder chiropraktorische) Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes die Verhältnisse abzuklären (z.B. durch Einholung eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu verfügen (BGE 129 V 167 E. 3.2; vgl. auch BGE 136 V 84 E. 2.1). Die gesetzliche Pflichtleistungsvermutung kann somit im Einzelfall durch den Krankenversicherer im Rahmen einer Verfügung oder gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber im Sinne einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden (zum Ganzen: Urteil 9C_712/2020 vom 24. Januar 2022 E. 3.3; vgl. KERSTIN NOËLLE VOKINGER/MARTIN ZOBL, Basler Kommentar Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 2 zu Art. 33 KVG).”

“Die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gehören zu den grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen der von der OKP zu übernehmenden Leistungen (BGE 125 V 95 E. 2a; Urteil K 39/01 vom 14. Oktober 2002 E. 1.2). Sie stellen die allgemeinen Anspruchsvoraussetzungen dar (Urteil K 42/00 vom 21. September 2000 E. 2d, in: RKUV 2000 KV Nr. 135 S. 338) und bezwecken, eine effiziente, qualitativ hochstehende und zweckmässige Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen (BGE 127 V 80 E. 3c/aa; Urteil 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.2 mit Hinweisen, in: SVR 2024 KV Nr. 8 S. 34). Sie sind auf zwei Ebenen zu beachten: Zum einen bei der Bezeichnung der von der OKP zu vergütenden Leistungen durch den Verordnungsgeber, in welchem Bereich sie die allgemeinen Zulassungsvoraussetzungen einschränken, und zum andern als Vergütungsvoraussetzung im konkreten Einzelfall, in dem der Leistungserbringer stets zu prüfen hat, ob die Voraussetzungen vorliegen. Art. 32 KVG enthält mithin eine allgemeingültige Regel, der stets Rechnung zu tragen ist - sowohl bei den generellen Festlegungen des Verordnungsgebers als auch bei der Beurteilung der jeweiligen einzelnen Konstellation (Willy Oggier/Kerstin Noëlle Vokinger, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 3 f. zu Art. 32 KVG; Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG [nachfolgend: Rechtsprechung], 2. Aufl. 2018, N. 1 zu Art. 32 KVG; Thomas Gächter/Bernhard Rütsche, Gesundheitsrecht, Ein Grundriss für Studium und Praxis, 2018, S. 274 Rz. 1055).”

“135 S. 338) und bezwecken, eine effiziente, qualitativ hochstehende und zweckmässige Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen (BGE 127 V 80 E. 3c/aa; Urteil 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.2 mit Hinweisen, in: SVR 2024 KV Nr. 8 S. 34). Sie sind auf zwei Ebenen zu beachten: Zum einen bei der Bezeichnung der von der OKP zu vergütenden Leistungen durch den Verordnungsgeber, in welchem Bereich sie die allgemeinen Zulassungsvoraussetzungen einschränken, und zum andern als Vergütungsvoraussetzung im konkreten Einzelfall, in dem der Leistungserbringer stets zu prüfen hat, ob die Voraussetzungen vorliegen. Art. 32 KVG enthält mithin eine allgemeingültige Regel, der stets Rechnung zu tragen ist - sowohl bei den generellen Festlegungen des Verordnungsgebers als auch bei der Beurteilung der jeweiligen einzelnen Konstellation (Willy Oggier/Kerstin Noëlle Vokinger, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 3 f. zu Art. 32 KVG; Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG [nachfolgend: Rechtsprechung], 2. Aufl. 2018, N. 1 zu Art. 32 KVG; Thomas Gächter/Bernhard Rütsche, Gesundheitsrecht, Ein Grundriss für Studium und Praxis, 2018, S. 274 Rz. 1055).”

“338) und bezwecken, eine effiziente, qualitativ hochstehende und zweckmässige Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen (BGE 127 V 80 E. 3c/aa; Urteil 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.2 mit Hinweisen, in: SVR 2024 KV Nr. 8 S. 34). Sie sind auf zwei Ebenen zu beachten: Zum einen bei der Bezeichnung der von der OKP zu vergütenden Leistungen durch den Verordnungsgeber, in welchem Bereich sie die allgemeinen Zulassungsvoraussetzungen einschränken, und zum andern als Vergütungsvoraussetzung im konkreten Einzelfall, in dem der Leistungserbringer stets zu prüfen hat, ob die Voraussetzungen vorliegen. Art. 32 KVG enthält mithin eine allgemeingültige Regel, der stets Rechnung zu tragen ist - sowohl bei den generellen Festlegungen des Verordnungsgebers als auch bei der Beurteilung der jeweiligen einzelnen Konstellation (Willy Oggier/Kerstin Noëlle Vokinger, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 3 f. zu Art. 32 KVG; Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG [nachfolgend: Rechtsprechung], 2. Aufl. 2018, N. 1 zu Art. 32 KVG; Thomas Gächter/Bernhard Rütsche, Gesundheitsrecht, Ein Grundriss für Studium und Praxis, 2018, S. 274 Rz. 1055).”

“Bei dem vom Bundesrat gestützt auf Art. 96 KVG erlassenen Art. 65b KVV "Beurteilung der Wirtschaftlichkeit", welcher eine unmittelbare Umsetzung des in Art. 32 Abs. 1 KVG verankerten Wirtschaftlichkeitsgebots darstellt (vgl. nicht publ. E. 2.2 und 2.2.1), handelt es sich um eine unselbstständige Verordnungsnorm im Sinne einer Vollziehungsverordnungsbestimmung. Damit sind dem Bundesrat durch das Legalitäts- und Gewaltenteilungsprinzip in vierfacher Hinsicht Schranken gesetzt. Die Vollziehungsverordnung muss sich auf eine Materie beziehen, die Gegenstand des zu vollziehenden Gesetzes bildet (1.), darf dieses weder aufheben noch abändern (2.), muss der Zielsetzung des Gesetzes folgen und dabei lediglich die Regelung, die in grundsätzlicher Weise bereits im Gesetz Gestalt angenommen hat, aus- und weiterführen, also ergänzen und spezifizieren (3.), und darf den Bürgern keine neuen, nicht schon aus dem Gesetz folgende Pflichten auferlegen (4.), und zwar selbst dann nicht, wenn diese Ergänzungen mit dem Zweck des Gesetzes in Einklang stehen ( BGE 142 V 26 E. 5.1 mit Hinweisen; Urteil 2C_60/2018 vom 31. Mai 2019 E. 6.5).”

“Die massgeblichen rechtlichen Grundlagen wurden im angefochtenen Urteil zutreffend wiedergegeben. Es betrifft dies namentlich die Bestimmungen und Grundsätze des KVG zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 25-31 KVG (Art. 32 Abs. 1 KVG [sog. WZW-Kriterien]; zum komparativen Charakter der Wirtschaftlichkeit: BGE 142 V 26 E. 5.2.1), zur periodischen Überprüfung dieser Voraussetzungen (Art. 32 Abs. 2 KVG; BGE 142 V 26 E. 5.2.3 und 5.3), zum Ziel der qualitativ hoch stehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG) sowie zur SL (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Korrekt dargelegt wurden ferner die gestützt auf Art. 96 KVG erlassenen Ausführungsbestimmungen der KVV und der KLV zu den Bedingungen für die Aufnahme von Arzneimitteln in die SL, zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit im Allgemeinen und zur Überprüfung der SL-Aufnahmebedingungen alle drei Jahre. Darauf wird verwiesen.”

“1 Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 – 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 – 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Als allgemeine Leistungen bei Krankheit übernimmt sie gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Die Leistungen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant durchgeführt werden von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder eine Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziffer 3 KVG). Dazu gehört die Physiotherapie (Art. 5 Abs. 1 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV] vom 29. September 1995). 3.2 Die Leistungen nach den Art. 25 – 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25 – 33 KVG übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG). Die drei Kriterien müssen kumulativ erfüllt sein: Wirksam ist eine Leistung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten medizinischen Nutzen hinzuwirken bzw. wenn sie den Verlauf einer Krankheit günstig beeinflusst. Für Physiotherapien ist die Vermutung der Wirksamkeit mit Blick auf Art. 5 Abs. 4 KLV auf 36 physiotherapeutische Sitzungen beschränkt; darüber hinausgehend soll der Miteinbezug des Vertrauensarztes bzw. der Vertrauensärztin sicherstellen, dass nicht über das erforderliche Mass therapiert wird. Ob eine Leistung zweckmässig ist, beurteilt sich nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung.”

“Zusammenfassend ist eine Kürzung der Übernahme der vom Streitgegenstand erfassten Pflegeleistungen infolge mangelnder Dokumentation derselben vorliegend nicht gerechtfertigt. Da eine allfällige künftige Leistungskürzung bzw. -verweigerung nicht zum Streitgegenstand gehört, muss hier nicht abschliessend geklärt werden, welche Anforderungen die Pflegedokumentation bezüglich zeitlicher Erfassung der effektiv erbrachten Leistungen künftig erfüllen muss. Ein Entschädigungsanspruch im Rahmen der OKP besteht nur für klar ausgewiesene und effektiv durchgeführte Leistungen von Pflegefachfrauen und -männern (Urteil des Bundesgerichts vom 6. Dezember 2018, 9C_912/2017, E. 2.3.1 mit Hinweisen). Angestellte Familienangehörige können grundsätzlich auch ohne pflegerische Fachausbildung Massnahmen der Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zulasten der OKP erbringen (vgl. BGE 145 V 161, E. 5). Mit Blick auf das hier bestehende Missbrauchspotential müssen dann Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG, allenfalls durch einen Vertrauensarzt, genauer überprüft werden (vgl. Art. 57 Abs. 4 KVG). Ebenfalls zu beachten ist, dass der OKP lediglich Kosten in Rechnung gestellt werden können, welche eine Pflege zu Hause durch aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würde. Nicht verrechenbar ist, was dem Familienangehörigen im Rahmen der Schadenminderungspflicht und dem Ehegatten im Besonderen aufgrund der ehelichen Beistandspflicht nach Art. 159 Abs. 3 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB; SR 210) an Pflege zuzumuten ist. Dabei ist den Spitex-Verantwortlichen von der Natur der Sache her bei der Frage, was an Hilfestellung von den Familienangehörigen erwartet werden kann, ein vernünftiger und praktikabler Beurteilungsspielraum zuzugestehen (Urteil des Bundesgerichts vom 21. Dezember 2010, 9C_702/2010, E. 7.1 mit diversen Hinweisen, BGE 145 V 161, E. 3.3.2, SBVR Soziale Sicherheit, 2016, Krankenversicherung, Rz. 378). Dies ist im Folgenden bei der detaillierten Prüfung der umstrittenen Übernahme von Pflegeleistungen zu berücksichtigen.”

“________ und fakturiert den Krankenversicherern im System des tiers payant (Art. 42 Abs. 2 KVG) unter zwei Zahlstellenregister- (ZSR-) Nummern. Mit Schreiben vom 12. Dezember 2019 teilte die Tarifsuisse AG der A.________ AG mit, gemäss einer provisorischen Auswertung habe sie Computertomographien der Wirbelsäule (TARMED-Position 39.4100) im Vergleich der Jahre 2017 und 2019 mehr als sieben Mal häufiger zulasten der Krankenversicherer verrechnet. Zudem sei praktisch dieselbe Anzahl von "CT Gesichtsschädel, Nasennebenhöhlen, Oberkiefer, Unterkiefer, Zähne, Kiefergelenke und Schädelbasis" (Tarifposition 39.4030) und "CT Neurokranium" (Tarifposition 39.4020) verrechnet worden. Dies erwecke den Eindruck, dass die beiden Leistungen häufig zusammen erbracht und fakturiert würden. Die um eine Stellungnahme gebetene A.________ AG signalisierte Gesprächsbereitschaft. Die Tarifsuisse AG teilte ihr am 28. Mai 2020 mit, sie beabsichtige, die fakturierten Computertomographien anhand der gesetzlichen Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (Art. 32 Abs. 1 KVG) detailliert zu analysieren. In diesem Zusammenhang bat die Tarifsuisse AG die Leistungserbringerin unter Hinweis auf die gesetzliche Auskunftspflicht (Art. 42 Abs. 3 KVG), zu 55 anonymisierten Rechnungen (hauptsächlich aus den Jahren 2018 und 2019), die sie von Krankenversicherern erhalten hatte, jeweils "eine Kopie der Befundung sowie des ärztlichen Auftrages des Zuweisers" zuhanden ihres Vertrauensarztes einzureichen. Da die Rechnungen hinsichtlich Namen, Adressen, Patienten- und Versichertennummern anonymisiert seien, bitte man darum, die einzureichenden Dokumente jeweils mit der Rechnungsnummer und dem Jahrgang des Patienten zu ergänzen, damit die betreffenden medizinischen Informationen den Rechnungen zugeordnet werden könnten. Die Tarifsuisse AG übermittelte der A.________ AG auf deren Verlangen hin die Vollmachten der vertretenen Versicherer. Gleichzeitig kündigte sie an, die Akteneinsicht über ihren vertrauensärztlichen Dienst abzuwickeln, auch wenn dies an sich nicht erforderlich sei.”

“September 2012, 9C_940/2011, E. 3.1). 2.4 Der Anspruch auf stationäre Leistungen erfordert zunächst, dass sich die versicherte Person tatsächlich in einem Spital, d.h. einer Anstalt oder deren Abteilung aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Zusätzlich bedarf es einer Spitalbedürftigkeit. Diese ist dann gegeben, wenn die versicherte Person an einer Krankheit leidet und die Akutbehandlung, die Überwachung des Gesundheitszustands oder die medizinische Rehabilitation notwendigerweise unter Spitalbedingungen erfolgen müssen (Gebhard Eugster, a.a.O., Rz. 444). Eine Spitalbedürftigkeit liegt mithin vor, wenn diagnostische oder therapeutische Anwendungen wegen der apparativen und personellen Anforderungen nur in einem Spital zweckmässig vorgenommen werden können. Das Erfordernis der Spitalbedürftigkeit ist für den Regelfall ein Ausfluss des Gebots wirtschaftlicher Behandlungsweise (vgl. Art 32 Abs. 1 KVG); es gilt der Grundsatz der Nachrangigkeit der Hospitalisation gegenüber kostengünstigeren Alternativen (Gebhard Eugster, a.a.O., Rz. 445). Spitalbedürftigkeit ist jedoch gegeben, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlungsalternativen ausgeschöpft sind und einzig ein Spitalaufenthalt noch Aussicht auf Erfolg verspricht. Die Spitalbedürftigkeit im Zusammenhang namentlich mit Rehabilitationsmassnahmen ist nach der erforderlichen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen (BGE 126 V 323 E. 2c). Ziel ist die Sicherstellung einer notwendigen medizinischen Behandlung, die sonst nicht durchführbar wäre, und zwar auch nicht mit den Mitteln der Krankenpflege zu Hause oder in einem Kurhaus (Urteil des Bundesgerichts vom 2. Juni 2020, 9C_253/2020, E. 2.2 und 2.3 mit Hinweis auf BGE 126 V 323 E. 2c). In einem solchen Fall kann eine Hospitalisation selbst dann gerechtfertigt sein, wenn die in der Heilanstalt durchgeführte Behandlung für sich allein, prognostisch beurteilt, keine Spitalbedingungen erfordert hätte.”

“Strittig und zu prüfen ist damit nur die Frage, ob die Akutspitalbedürftigkeit für den stationären Aufenthalt des Versicherten im Zeitraum vom 1. Januar 2020 bis 14. Februar 2022 gegeben war. 3. 3.1. Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 – 34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). 3.2. Eine versicherte Person hat nur dann Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Wirtschaftlichkeit bedeutet, dass sich die medizinischen und pflegerischen Leistungen auf das zu beschränken haben, was im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck notwendig ist (vgl. Art. 56 Abs. 1 KVG). 3.3. 3.3.1. Bei einem stationären Aufenthalt muss aus Gründen der Wirtschaftlichkeit eine Krankheit vorliegen, welche nur in einem Spital behandelt werden kann, d.h. es muss eine Spitalbedürftigkeit vorliegen (vgl. dazu Erwägung 3.4. hiernach). Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt ferner voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). 3.3.2. Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif (vereinbarte Pauschale), solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf (Satz 1).”

“September 2012, 9C_940/2011, E. 3.1). 2.4 Der Anspruch auf stationäre Leistungen erfordert zunächst, dass sich die versicherte Person tatsächlich in einem Spital, d.h. einer Anstalt oder deren Abteilung aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Zusätzlich bedarf es einer Spitalbedürftigkeit. Diese ist dann gegeben, wenn die versicherte Person an einer Krankheit leidet und die Akutbehandlung, die Überwachung des Gesundheitszustands oder die medizinische Rehabilitation notwendigerweise unter Spitalbedingungen erfolgen müssen (Gebhard Eugster, a.a.O., Rz. 444). Eine Spitalbedürftigkeit liegt mithin vor, wenn diagnostische oder therapeutische Anwendungen wegen der apparativen und personellen Anforderungen nur in einem Spital zweckmässig vorgenommen werden können. Das Erfordernis der Spitalbedürftigkeit ist für den Regelfall ein Ausfluss des Gebots wirtschaftlicher Behandlungsweise (vgl. Art 32 Abs. 1 KVG); es gilt der Grundsatz der Nachrangigkeit der Hospitalisation gegenüber kostengünstigeren Alternativen (Gebhard Eugster, a.a.O., Rz. 445). Spitalbedürftigkeit ist jedoch gegeben, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlungsalternativen ausgeschöpft sind und einzig ein Spitalaufenthalt noch Aussicht auf Erfolg verspricht. Die Spitalbedürftigkeit im Zusammenhang namentlich mit Rehabilitationsmassnahmen ist nach der erforderlichen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen (BGE 126 V 323 E. 2c). Ziel ist die Sicherstellung einer notwendigen medizinischen Behandlung, die sonst nicht durchführbar wäre, und zwar auch nicht mit den Mitteln der Krankenpflege zu Hause oder in einem Kurhaus (Urteil des Bundesgerichts vom 2. Juni 2020, 9C_253/2020, E. 2.2 und 2.3 mit Hinweis auf BGE 126 V 323 E. 2c). In einem solchen Fall kann eine Hospitalisation selbst dann gerechtfertigt sein, wenn die in der Heilanstalt durchgeführte Behandlung für sich allein, prognostisch beurteilt, keine Spitalbedingungen erfordert hätte.”

“Der Spezialitätenliste kommt Publizitätswirkung zu. Sie dient der Rechtssicherheit und auch dem Gleichbehandlungsgebot. Aufgrund des verpflichtenden Charakters der SL haben Krankenversicherer die darin aufgeführten Arzneimittel zu übernehmen, wenn, soweit und solange sie eine wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Leistung im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG darstellen (vgl. Urteil des EVG K 63/02 vom 1. September 2003 E. 3.1.1). B._______, welches zur Behandlung und zur Prophylaxe eines D._______- und C._______mangels bei erwachsenen Personen sowie zur Unterstützung der Vorbeugung und der Therapie von F._______ indiziert ist, wurde im Jahr (...) ohne Limitierung in die SL aufgenommen. Allerdings ergibt sich aus dem seit 1996 in Kraft getretenen Art. 12(...) KLV eine Einschränkung der Vergütung durch die OKP für die prophylaktische Anwendung von D._______-Präparaten dahingehend, dass eine D._______-Gabe lediglich zur G._______ bei (...) im (...) durch die OKP vergütet wird. Eine darüber hinaus gehende Vergütung prophylaktischer Anwendungen von D._______ ist aufgrund des abschliessenden Charakters von Art. 12(...) KLV nicht rechtmässig. Weshalb die Vorinstanz B._______ nicht mit einer der Einschränkung von Art. 12(...) KLV entsprechenden Limitierung in die SL aufgenommen hat, lässt sie offen. Es könnte sich um ein Versehen gehandelt haben oder die Vorinstanz ist womöglich davon ausgegangen, dass den Rechtsanwendenden die aus Art.”

“Gemäss Art. 24 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind ärztlich verordnete Arzneimittel nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu vergüten. Hervorzuheben ist dabei insbesondere die in Art. 32 Abs. 1 KVG enthaltene Regelung, wonach die Leistungen der Krankenversicherung wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.     Das Bundesamt (für Gesundheit) erstellt laut Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 34 und Art. 64 ff. der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) sowie Art. 30 ff. der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste).     Die Vergütungspflicht erstreckt sich nach Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG grundsätzlich nur auf Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind und gemäss der dort festgelegten Limitierung, die sich auf die Menge oder die medizinischen Indikationen beziehen kann (Art. 73 KVV), eingesetzt werden. Kassenpflichtig sind pharmazeutische Spezialitäten des Weiteren lediglich im Rahmen der von der Heilmittelbehörde (Swissmedic) registrierten Indikationen und Anwendungsvorschriften (BGE 142 V 325 E.”

“Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Das Wirtschaftlichkeitsgebot erstreckt sich auf sämtliche Teile der ärztlichen Behandlung und findet auf alle gesetzlichen Leistungen (Art. 25 Abs. 2 KVG) Anwendung, insbesondere auch auf die Verordnung von Arzneimitteln, Analysen sowie Mitteln und Gegenständen oder die Anordnung von Leistungen anderer Leistungserbringer gemäss Art. 35 Abs. 2 lit. e - g KVG (BGE 137 V 43 E. 2.3 S. 46).”

“Es bestehen zahlreiche Instrumente der Wirtschaftlichkeitskontrolle. Eines davon ist die vor oder nach der Behandlung mögliche Prüfung der Wirtschaftlichkeit als Anspruchsaussetzung im konkreten einzelnen Leistungsfall. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit einer einzelnen Behandlung bemisst sich in erster Linie gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG (BGE 145 V 116). Sie kann bereits bei der Abwicklung des einzelnen Behandlungsfalles stattfinden, was regelmässig a posteriori erfolgt, aber auch prospektiv oder während einer Behandlung geschehen kann (BGE 127 V 43 E. 2a und 48 f.). Dabei beruht die Prüfung im Wesentlichen auf einem Alternativkostenvergleich (Eugster, SBVR; a.a.O., Rz. 872).”

“Dr. C. empfahl der Beschwerdegegnerin in seiner Stellungnahme vom 30. August 2022, am ablehnenden Entscheid festzuhalten. Da die Versicherte die obligatorische Krankenpflegeversicherung abgeschlossen habe, komme Art. 32 KVG zur Anwendung. Die durchgeführte Behandlung sei weder zweckmässig noch wirtschaftlich, da der Schaden an den Porzellankronen gemäss den Fotoaufnahmen so minim gewesen sei, dass dieser mit einer Politur nicht mehr erkennbar gewesen wäre und damit hätte behoben werden können. Gestützt darauf erliess die Beschwerdegegnerin die Verfügung vom 8. September”

“Dr. C. empfahl der Beschwerdegegnerin in seiner Stellungnahme vom 30. August 2022, am ablehnenden Entscheid festzuhalten. Da die Versicherte die obligatorische Krankenpflegeversicherung abgeschlossen habe, komme Art. 32 KVG zur Anwendung. Die durchgeführte Behandlung sei weder zweckmässig noch wirtschaftlich, da der Schaden an den Porzellankronen gemäss den Fotoaufnahmen so minim gewesen sei, dass dieser mit einer Politur nicht mehr erkennbar gewesen wäre und damit hätte behoben werden können. Gestützt darauf erliess die Beschwerdegegnerin die Verfügung vom 8. September”

“Le cure sono terminate il 25 febbraio 2021 e il costo del trattamento realizzato è stato fatturato il 1° marzo 2021 (doc. X/1) dal dr. med. dent. __________ in CHF 29'503,40.                                      6.   L’assicuratore ha rifiutato d’assumere i costi di prestazioni diverse da quelle basilari ammesse (riparazione della protesi per un costo di CHF 3'898.90).   Secondo CO 1, la soluzione proposta dagli specialisti che ha consultato rispecchiava le condizioni di un trattamento efficace, adeguato ed economico come prescrive l'art. 32 LAMal, mentre la terapia inizialmente prevista dal dentista curante (8 corone in metallo-resina) non era economica.                                      7.   Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.   I presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite all'art. 31 cpv. 2 LAMal (cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio) sono specificati all'art. 32 LAMal.   Giusta l'art. 32 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.   L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275, RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002).   L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid.”

“Le cure sono terminate il 25 febbraio 2021 e il costo del trattamento realizzato è stato fatturato il 1° marzo 2021 (doc. X/1) dal dr. med. dent. __________ in CHF 29'503,40.                                      6.   L’assicuratore ha rifiutato d’assumere i costi di prestazioni diverse da quelle basilari ammesse (riparazione della protesi per un costo di CHF 3'898.90).   Secondo CO 1, la soluzione proposta dagli specialisti che ha consultato rispecchiava le condizioni di un trattamento efficace, adeguato ed economico come prescrive l'art. 32 LAMal, mentre la terapia inizialmente prevista dal dentista curante (8 corone in metallo-resina) non era economica.                                      7.   Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.   I presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite all'art. 31 cpv. 2 LAMal (cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio) sono specificati all'art. 32 LAMal.   Giusta l'art. 32 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.   L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275, RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002).   L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid.”

“9), che però non era una soluzione definitiva, ma un semplice palliativo non funzionale per permettere all'assicurata di mascherare temporaneamente la rottura. La paziente poteva così sorridere, ma doveva evitare di addentare sulla zona incollata. Questo adattamento della protesi ha dovuto essere ripetuto più volte (doc. X). In attesa di una decisione da parte della sua Cassa malati, l'assicurata ha usato la protesi così riparata a titolo provvisorio.   Il dr. __________ ha quindi provveduto a risanare la situazione come alla sua iniziale proposta ma eseguita in metallo-ceramica.   Le cure sono terminate il 25 febbraio 2021 e il costo del trattamento realizzato è stato fatturato il 1° marzo 2021 (doc. X/1) dal dr. med. dent. __________ in CHF 29'503,40.                                      6.   L’assicuratore ha rifiutato d’assumere i costi di prestazioni diverse da quelle basilari ammesse (riparazione della protesi per un costo di CHF 3'898.90).   Secondo CO 1, la soluzione proposta dagli specialisti che ha consultato rispecchiava le condizioni di un trattamento efficace, adeguato ed economico come prescrive l'art. 32 LAMal, mentre la terapia inizialmente prevista dal dentista curante (8 corone in metallo-resina) non era economica.                                      7.   Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.   I presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite all'art. 31 cpv. 2 LAMal (cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio) sono specificati all'art. 32 LAMal.   Giusta l'art. 32 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.   L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275, RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002).   L'art.”

“Di conseguenza, non vi è fondamentalmente nessun diritto al trattamento con impianti, se l'occlusione della parte anteriore mascellare può essere ripristinata in modo adeguato ed economico anche con un restauro protesico convenzionale. Nella fattispecie, il TF ha concluso che il trattamento con impianti avrebbe potuto offrire vantaggi per la ricorrente in termini di estetica e comfort rispetto alla protesi amovibile. Contrariamente però a quanto preteso dall'assicurata, nel suo caso gli inconvenienti tra i due tipi di trattamento non erano così significativi da giustificare la presa a carico dei costi di un impianto (cfr. consid. 4.4).                                2.13.   Nel caso qui in esame, alla luce delle considerazioni espresse dai medici dentisti fiduciari della Cassa di compensazione e dal ricorrente, tenuto conto dell'art. 14 cpv. 2 LPC e dell'art. 13 cpv. 1 LaLPC secondo cui soltanto le spese per trattamenti dentari semplici, economici e appropriati sono rimborsate, come pure della consolidata citata giurisprudenza in materia - ribadita ancora anche in ambito di assicurazione malattia con riferimento all'art. 32 LAMal, la cui nozione è identica a quella utilizzata nel contesto delle prestazioni complementari (STF 9C_648/2009 del 20 marzo 2010 consid. 3.1) -, delle summenzionate Raccomandazioni dell'AMDCS e del Regolamento della Cassa sul rimborso delle cure dentarie, non è possibile, allo stato degli accertamenti, giungere a una conclusione sull'obbligo della Cassa di compensazione di prendersi a carico le spese per i trattamenti dentari preventivati in Fr. 2'537,30 dal dr. med. dent. __________ l'8 gennaio 2020. In effetti, non essendo stato chiarito quale sia, secondo la Commissione medico dentistica, il piano terapeutico da adottare per ogni singolo dente, piano che rispetti i principi della semplicità, dell'adeguatezza e dell'economicità, è prematuro pronunciarsi sul riconoscimento dei costi di cura secondo i predetti criteri legali.   Va ricordato che la Legge federale sulle prestazioni complementari all'AVS/AI (LPC) – tanto quella del 19 marzo 1965 entrata in vigore il 1° gennaio 1966, quanto quella del 6 ottobre 2006 in vigore dal 1° gennaio 2008 - persegue lo scopo di garantire un "reddito minimo" per far fronte ai "fabbisogni vitali" di cui all'art.”

“Sulla scorta dei pareri specialistici esposti, emerge che le opinioni degli odontoiatri intervenuti sono discordanti sul trattamento da adottare per risanare il cavo orale in modo efficace, adeguato ed economico.                                            Acquisito pacificamente, per la natura delle affezioni riscontrate e la loro causa, l’obbligo prestativo dell’assicuratore sociale fondato sull’art. 18 cpv. 1 lett. c cifra 7 OPre, obbligo che deve rispettare i dettami dell’art. 32 LAMal, occorre in questa sede verificare se le cure preventivate dal dr. med. dent. __________ (confezione di 6 corone provvisorie e di 6 definitive) siano efficaci, appropriate ed economiche, o se esista altra possibilità di cura, come proposto dal medico dentista fiduciario di CO 1, e condiviso dal nuovo curante dell’assicurata dr. med. dent. __________, ossia la ricostruzione diretta in composito, che risponda ai precetti legali di efficacia, adeguatezza e economicità.”

“Sulla scorta dei pareri specialistici esposti, emerge che le opinioni degli odontoiatri intervenuti sono discordanti sul trattamento da adottare per risanare il cavo orale in modo efficace, adeguato ed economico.                                            Acquisito pacificamente, per la natura delle affezioni riscontrate e la loro causa, l’obbligo prestativo dell’assicuratore sociale fondato sull’art. 18 cpv. 1 lett. c cifra 7 OPre, obbligo che deve rispettare i dettami dell’art. 32 LAMal, occorre in questa sede verificare se le cure preventivate dal dr. med. dent. __________ (confezione di 6 corone provvisorie e di 6 definitive) siano efficaci, appropriate ed economiche, o se esista altra possibilità di cura, come proposto dal medico dentista fiduciario di CO 1, e condiviso dal nuovo curante dell’assicurata dr. med. dent. __________, ossia la ricostruzione diretta in composito, che risponda ai precetti legali di efficacia, adeguatezza e economicità.”

“ch/behandlungsempfehlungen/) prevedono, in lingua tedesca e francese, una serie di linee guida e consigli ai dentisti esercitanti in Svizzera su come procedere in ambito di pianificazione e di trattamenti dentari con pazienti richiedenti l'asilo, rifugiati, beneficiari di assistenza sociale, di prestazioni complementari e di aiuto urgente.   Nel testo, per quanto riferito alle pianificazioni ed ai trattamenti, in specie le raccomandazioni per gli standard dei trattamenti dentari in ambito di prestazioni complementari, aiuto sociale e asilo, nel capitolo introduttivo redatto nel gennaio 2018 (https://kantonszahnaerzte.ch/wp-content/uploads/2018/03/ VKZS_Einleitung.pdf), a pagina 7 in tedesco e 9 nel testo in francese, sono evocati i criteri di efficacia, adeguatezza ed economicità, non senza prima rilevare che gli esami ed i trattamenti devono rispondere ad un bisogno e spesso essi non coprono i bisogni soggettivi del trattamento. Il dentista e il paziente sono quindi, per ciò che concerne la pianificazione e l'esecuzione del trattamento, legati ai criteri di pianificazione specifici fissati dalla Conferenza Svizzera delle istituzioni di Azione Sociale (COSAS). Per analogia con l'art. 32 LAMal, questi criteri sono l'efficacia, l'adeguatezza, l'economicità o ancora i criteri di "economico e adeguato" dell'art. 14 LPC.   Secondo queste direttive, una prestazione medica è efficace quando contribuisce oggettivamente all'ottenimento del risultato desiderato sul piano diagnostico, terapeutico e delle cure paramediche. L'efficacia designa il nesso di causalità tra il provvedimento medico e il successo medico del trattamento.   L'adeguatezza si valuta di principio secondo criteri medici; un'applicazione è adeguata quando presenta i migliori vantaggi diagnostici e terapeutici.   L'economicità è il criterio determinante per scegliere tra i differenti trattamenti appropriati: fra vantaggi medici comparabili, la variante meno costosa ossequia il criterio d'economicità. Su questo specifico aspetto il Tribunale federale ha stabilito che se più trattamenti entrano in considerazione conviene, nell'ambito delle prestazioni complementari, come in quello della malattia, comparare i rispettivi costi e i benefici dei trattamenti previsti.”

“Indessen beruft sich die Versicherte auf den Vertrauensgrundsatz. (…). 3.7 Obwohl die Versicherte bereits im Juli 2011 von der IV-Stelle Bern zur Durchführung eines Opiatentzugs aufgefordert wurde (Urteil 8C_545/2013 vom 12. November 2013 E. 4.8), setzten ihre Ärzte die Behandlung mit Transtec und Morphin fort. Dafür kam die Unfallversicherung (laut ihrer Verfügung vom 12. Dezember 2013) bis Ende Januar 2014 auf. Die KPT erstellte für die zwischen Anfang Februar und Ende August 2014 bezogenen Medikamente sukzessive (über rund sechs Monate) zwölf Abrechnungen und erstattete jeweils die Kosten - unter Abzug von Franchise und Selbstbehalt (vgl. Art 64 Abs. 2 KVG) - im formlosen Verfahren (Art. 51 ATSG) und damit vorbehaltlos. Dadurch begründete sie bei der Versicherten ein berechtigtes Vertrauen, dass die Arzneimittel weiterhin von der Sozialversicherung übernommen würden (vgl. Urteil 9C_918/2007 vom 14. Januar 2009 E. 3.3 mit Hinweisen), auch wenn objektiv die Leistungsvoraussetzungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG nicht mehr erfüllt waren (E. 3.5). Erst mit Erhalt der Verfügung vom 1. Oktober 2014 durfte die Versicherte nicht mehr davon ausgehen, dass die Behandlung zu Lasten der Krankenpflegeversicherung fortgesetzt werden konnte. Mindestens bis zu diesem Zeitpunkt ist die Leistungspflicht der KPT zu bejahen, da keine Anhaltspunkte ersichtlich sind, dass die übrigen Voraussetzungen des Vertrauensschutzes (E. 3.6.2) nicht erfüllt sein sollen. Darüber hinaus ist einer versicherten Person die notwendige Zeit zuzugestehen, um sich an eine geänderte, nunmehr richtige Praxis der Krankenpflegeversicherung anzupassen (Urteil 9C_918/2007 vom 14. Januar 2009 E. 3.3). In concreto ist insbesondere zu berücksichtigen, dass sich das den Arzneimitteln immanente Abhängigkeitsrisiko manifestiert hat. Laut Fachinformation des Arzneimittel-Kompendiums soll Morphin schrittweise abgesetzt werden und können auch beim Absetzen von Transtec Entzugssymptome wie beim Opiatentzug nicht ausgeschlossen werden. Somit ist es sachgerecht, die Versicherte so zu stellen, wie wenn nach Erhalt der Verfügung vom 1.”

“Indessen beruft sich die Versicherte auf den Vertrauensgrundsatz. (…). 3.7 Obwohl die Versicherte bereits im Juli 2011 von der IV-Stelle Bern zur Durchführung eines Opiatentzugs aufgefordert wurde (Urteil 8C_545/2013 vom 12. November 2013 E. 4.8), setzten ihre Ärzte die Behandlung mit Transtec und Morphin fort. Dafür kam die Unfallversicherung (laut ihrer Verfügung vom 12. Dezember 2013) bis Ende Januar 2014 auf. Die KPT erstellte für die zwischen Anfang Februar und Ende August 2014 bezogenen Medikamente sukzessive (über rund sechs Monate) zwölf Abrechnungen und erstattete jeweils die Kosten - unter Abzug von Franchise und Selbstbehalt (vgl. Art 64 Abs. 2 KVG) - im formlosen Verfahren (Art. 51 ATSG) und damit vorbehaltlos. Dadurch begründete sie bei der Versicherten ein berechtigtes Vertrauen, dass die Arzneimittel weiterhin von der Sozialversicherung übernommen würden (vgl. Urteil 9C_918/2007 vom 14. Januar 2009 E. 3.3 mit Hinweisen), auch wenn objektiv die Leistungsvoraussetzungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG nicht mehr erfüllt waren (E. 3.5). Erst mit Erhalt der Verfügung vom 1. Oktober 2014 durfte die Versicherte nicht mehr davon ausgehen, dass die Behandlung zu Lasten der Krankenpflegeversicherung fortgesetzt werden konnte. Mindestens bis zu diesem Zeitpunkt ist die Leistungspflicht der KPT zu bejahen, da keine Anhaltspunkte ersichtlich sind, dass die übrigen Voraussetzungen des Vertrauensschutzes (E. 3.6.2) nicht erfüllt sein sollen. Darüber hinaus ist einer versicherten Person die notwendige Zeit zuzugestehen, um sich an eine geänderte, nunmehr richtige Praxis der Krankenpflegeversicherung anzupassen (Urteil 9C_918/2007 vom 14. Januar 2009 E. 3.3). In concreto ist insbesondere zu berücksichtigen, dass sich das den Arzneimitteln immanente Abhängigkeitsrisiko manifestiert hat. Laut Fachinformation des Arzneimittel-Kompendiums soll Morphin schrittweise abgesetzt werden und können auch beim Absetzen von Transtec Entzugssymptome wie beim Opiatentzug nicht ausgeschlossen werden. Somit ist es sachgerecht, die Versicherte so zu stellen, wie wenn nach Erhalt der Verfügung vom 1.”

“a KLV von 116 Minuten (entsprechend 1 Stunde und 56 Minuten) sowie Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV von 4'889 Minuten (entsprechend 81 Stunden und 29 Minuten) ein (KV-act. 51). Das Bedarfsmeldeformular für die Verordnungsperiode vom 1. Januar bis 31. März 2023 wies monatliche Leistungen nach Art. 7 Abs. 1 lit. a KLV von 146 Minuten (entsprechend 2 Stunden und 26 Minuten) sowie Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV von 4'737 Minuten (entsprechend 78 Stunden und 57 Minuten) auf (KV-act. 56). Für die Verordnungsperiode vom 1. April bis 30. September 2023 reichte die Arana der Beschwerdegegnerin schliesslich ein Bedarfsmeldeformular ein, auf welchem Leistungen nach Art. 7 Abs. 1 lit. a KLV von 146 Minuten (entsprechend 2 Stunden und 26 Minuten) sowie Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV von 5'269 Minuten (entsprechend 87 Stunden und 49 Minuten) aufgeführt waren (KV-act. 64). Die Beschwerdegegnerin macht insbesondere geltend, die verordneten Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV entsprächen nicht den Voraussetzungen nach Art. 32 KVG, insbesondere seien sie nicht wirtschaftlich. Sie kürzte die (von der Ehefrau des Beschwerdeführers erbrachten) Leistungen daher auf zwei Stunden pro Tag, entsprechend 60 Stunden pro Monat. Dabei stützte sich die Beschwerdegegnerin auf die Beurteilungen ihres Vertrauensarztes Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, sowie ihres Vertrauenspflegefachmanns D.___ (KV-act. 75). Diese hatten zusammenfassend beurteilt, aufgrund der Diagnose der Multiplen Sklerose mit chronisch progredientem Verlauf und des in der Pflegebedarfsabklärung beschriebenen Gesundheitszustandes seien auch unter Berücksichtigung der von der Arana erstellten Bedarfsmeldungen ab 1. Oktober 2020 maximal zwei Einsätze pro Tag für Grundpflege plus Toilettengänge nachvollziehbar. Damit sei ein maximaler Pflegebedarf von 120 Minuten pro Tag, entsprechend 60 Stunden pro Monat, anzunehmen (KV-act. 75). Sie begründeten ihre Einschätzung bezüglich der verordneten Leistungen ab dem vorliegend relevanten Zeitpunkt vom 1.”

“Unter diesen Vorgaben ist die Beurteilung der Vorinstanz nicht zu beanstanden. Wie das kantonale Gericht verbindlich (Art. 105 Abs. 1 BGG) festgestellt hat (oben E. 1.2), stehen den potentiellen und tatsächlichen Vorteilen einer Behandlung mit B.B.________ mögliche erhebliche Nebenwirkungen gegenüber. Wenn sodann ein Gewebeverlust und eine beschränkte Wiederholbarkeit als Nachteile der Operation (offene Strangexzision) stark ins Gewicht fallen würden, müsste sich die alternative medikamentöse Therapie wohl als Behandlungsstandard etabliert haben und entsprechend auch weiterhin heilmittelrechtlich zugelassen sowie in der Spezialitätenliste aufgeführt sein. Das trifft aber nicht mehr zu. In einer Gesamtbetrachtung - auch unter Einbezug etwa der jeweiligen therapiebedingten Arbeitsunfähigkeiten - kann jedenfalls nicht gesagt werden, dass die Risikoabwägung so eindeutig zugunsten der medikamentös-minimalinvasiven Behandlung im Ausland ausfällt, dass die operative Behandlung in der Schweiz als nach Art. 32 Abs. 1 KVG unzweckmässig bezeichnet werden müsste. Zu Recht hat die Vorinstanz daher eine Ausnahme vom Territorialitätsprinzip nach Art. 36 Abs. 1 KVV verneint.”

“1, 9C_123/2022 vom 28. November 2022 E. 3.3 und 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 3.2.1) bestätigte das Bundesgericht – nachdem es bereits einige (Leit-)Entscheide zur grundsätzlichen KVG-Leistungspflicht betreffend medizinischen Leistungen im Zusammenhang mit echtem Transsexualismus gefällt hatte (vgl. BGE 105 V 180; 114 V 153 E. 4; 114 V 162 E. 4; 120 V 463; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute: Bundesgericht, sozialrechtliche Abteilungen] K 142/03 vom 24. Juni 2004) – , dass eine Geschlechtsumwandlung bei Geschlechtsdysphorie (oder Störungen der Geschlechtsidentität) sowohl aus physischen als auch aus psychologischen Gründen ganzheitlich betrachtet werden muss. Wenn die Voraussetzungen für einen chirurgischen Eingriff zur Geschlechtsumwandlung erfüllt seien, würden zusätzliche Eingriffe zur Veränderung der sekundären Geschlechtsmerkmale grundsätzlich zu den Pflichtleistungen gehören, die von den Krankenversicherungen übernommen werden müssten, sofern die Voraussetzungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt seien (BGE 142 V 316 E. 5.1; 120 V 463 E. 6b). 3.4. 3.4.1. Das Bundesgericht befasste sich in seiner weiteren Rechtsprechung eingehend mit dem Begriff der Geschlechtsmerkmale (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_331/2020 vom 29. September 2020 E. 5.2.2, 9C_123/2022 vom 28. November 2022 E. 3.3 und 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 2.3.1). Demnach bezeichnen die bei Frauen und Männern unterschiedlichen primären Geschlechtsmerkmale die Gesamtheit der Genitalien, welche die Fortpflanzung ermöglichen und in der Gebärmutter nach einigen Wochen der Schwangerschaft auftreten. Sie werden von den sekundären Geschlechtsmerkmalen unterschieden, die dem Individuum ebenfalls ein weibliches oder männliches Aussehen verleihen, aber erst in der Pubertät auftreten. Aus medizinischer Sicht werden in diesem Zusammenhang insbesondere das Auftreten von Haaren im Gesicht und an anderen Körperteilen, der Stimmbruch aufgrund einer Veränderung des Kehlkopfes oder die Zunahme des Muskelvolumens bei Männern und die Entwicklung der Brust sowie der Fähigkeit zur Milchsekretion oder das Einsetzen des Menstruationszyklus bei Frauen genannt.”

“In seiner jüngeren Rechtsprechung (BGE 142 V 316 = Pra 106 [2017] Nr. 58 E. 5.1 sowie Urteile 9C_331/2020 vom 29. September 2020 E. 5.2.1, 9C_123/2022 vom 28. November 2022 E. 3.3 und 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 3.2.1) bestätigte das Bundesgericht, dass eine Geschlechtsumwandlungsoperation im Fall der Genderdysphorie (oder echtem Transsexualismus) sowohl aus physischen wie auch psychischen Gründen ganzheitlich zu betrachten sei. Soweit die Voraussetzungen für einen solchen chirurgischen Eingriff gegeben seien, würden auch die ergänzenden Massnahmen zur Veränderung der sekundären Geschlechtsmerkmale zu den Pflichtleistungen gehören, soweit die Voraussetzungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt seien.     Dabei befasste sich das Bundesgericht in den Entscheiden 9C_331/2020 E. 5.2.2, 9C_123/2022 E. 3.3 und 9C_269/2022 E. 2.3.1 auch eingehend mit dem Begriff der Geschlechtsmerkmale. Demnach bezeichnen die bei Frauen und Männern unterschiedlichen primären Geschlechtsmerkmale die Gesamtheit der Genitalien, die die Fortpflanzung ermöglichen und in der Gebärmutter nach einigen Wochen der Schwangerschaft auftreten. Sie werden von den sekundären Geschlechtsmerkmalen unterschieden, die dem Individuum zwar ebenfalls ein weibliches oder männliches Aussehen verleihen, aber erst in der Pubertät auftreten. Aus medizinischer Sicht werden insbesondere das Auftreten von Gesichtsbehaarung sowie von Haaren an anderen Körperteilen, der Stimmbruch infolge einer Veränderung des Kehlkopfes oder die Zunahme des Muskelvolumens bei Männern und die Entwicklung der Brust sowie der Fähigkeit zur Milchsekretion oder das Einsetzen des Menstruationszyklus bei Frauen genannt. Daneben gibt es noch weitere körperliche Merkmale, die aus ästhetischer Sicht eine wichtige Rolle spielen und grundsätzlich zum weiblichen oder männlichen Erscheinungsbild eines Menschen beitragen (körperliche Besonderheiten).”

“1, 9C_123/2022 vom 28. November 2022 E. 3.3 und 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 3.2.1) bestätigte das Bundesgericht – nachdem es bereits einige (Leit-)Entscheide zur grundsätzlichen KVG-Leistungspflicht betreffend medizinischen Leistungen im Zusammenhang mit echtem Transsexualismus gefällt hatte (vgl. BGE 105 V 180; 114 V 153 E. 4; 114 V 162 E. 4; 120 V 463; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute: Bundesgericht, sozialrechtliche Abteilungen] K 142/03 vom 24. Juni 2004) – , dass eine Geschlechtsumwandlung bei Geschlechtsdysphorie (oder Störungen der Geschlechtsidentität) sowohl aus physischen als auch aus psychologischen Gründen ganzheitlich betrachtet werden muss. Wenn die Voraussetzungen für einen chirurgischen Eingriff zur Geschlechtsumwandlung erfüllt seien, würden zusätzliche Eingriffe zur Veränderung der sekundären Geschlechtsmerkmale grundsätzlich zu den Pflichtleistungen gehören, die von den Krankenversicherungen übernommen werden müssten, sofern die Voraussetzungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt seien (BGE 142 V 316 E. 5.1; 120 V 463 E. 6b). 3.4. 3.4.1. Das Bundesgericht befasste sich in seiner weiteren Rechtsprechung eingehend mit dem Begriff der Geschlechtsmerkmale (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_331/2020 vom 29. September 2020 E. 5.2.2, 9C_123/2022 vom 28. November 2022 E. 3.3 und 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 2.3.1). Demnach bezeichnen die bei Frauen und Männern unterschiedlichen primären Geschlechtsmerkmale die Gesamtheit der Genitalien, welche die Fortpflanzung ermöglichen und in der Gebärmutter nach einigen Wochen der Schwangerschaft auftreten. Sie werden von den sekundären Geschlechtsmerkmalen unterschieden, die dem Individuum ebenfalls ein weibliches oder männliches Aussehen verleihen, aber erst in der Pubertät auftreten. Aus medizinischer Sicht werden in diesem Zusammenhang insbesondere das Auftreten von Haaren im Gesicht und an anderen Körperteilen, der Stimmbruch aufgrund einer Veränderung des Kehlkopfes oder die Zunahme des Muskelvolumens bei Männern und die Entwicklung der Brust sowie der Fähigkeit zur Milchsekretion oder das Einsetzen des Menstruationszyklus bei Frauen genannt.”

“________ a bénéficié de l’injection des doses suivantes de novoseven entre les mois d’août 2010 et décembre 2013 : 2x7 mg le 22 septembre 2010, en raison de douleurs importantes du genou gauche avec limitation du mouvement, 1x7 mg le 11 octobre 2010 ensuite d’un choc sur le pied gauche, 1x7 mg le 6 janvier et 1x7 mg le 9 janvier 2011 en raison d’une hémarthose de la cheville gauche, 4x7 mg le 5 mars 2011 et 4x7 mg le 6 mars 2011 ensuite d’une contusion du membre inférieur gauche, 1x7 mg le 14 avril 2011 en raison d’un épisode douloureux au niveau du genou et de la cheville gauche, 1x7 mg le 30 mai 2011 ensuite d’un choc sur le pied droit, 2x7 mg le 12 juin 2011 ensuite d’une chute ou d’une glissade dans sa baignoire, 1x7 mg le 11 août 2011 ensuite d’un choc sur le pied gauche, 24x7 mg les 23, 24 et 25 août 2011 (au total) dans le contexte de l’ablation de dents de sagesse, 1x7 mg le 23 décembre 2011 ensuite d’un coup sur le ventre, 1x7 mg le 21 février 2012 ensuite de douleurs au niveau du dos, 1x7 mg le 30 avril 2012 à la suite d’un choc sur le genou droit, 1x7 mg le 26 juin 2012 en raison de douleurs à la hanche, 1x7 mg le 30 juillet 2012 ensuite d’un coup à la tête, 1x7 mg le 6 octobre 2012 ensuite d’un coup sur le genou droit, 1x7 mg le 10 octobre 2012 ensuite d’un coup sur le quadriceps, 1x7 mg le 27 octobre 2012 ensuite de douleurs du poignet droit, 1x7 mg le 19 juin 2013 en raison d’une hémorragie au pied gauche, 1x7 mg le 7 juillet 2013 à la suite d’un coup sur le mélangeur de la douche, 1x7 mg le 24 septembre 2013, puis 1x7 mg le 25 septembre 2013, ensuite d’une hémarthrose spontanée à la cheville droite, et enfin 1x7 mg le 24 décembre 2013 en raison de douleurs au genou gauche. b) Rien ne permet de considérer que ces injections auraient été effectuées sans indication médicale valable et contrairement aux critères d’adéquation et d’économicité fixés à l’art. 32 LAMal. Elles correspondent, au total, à 55x7 mg, soit 55x5 mg et 55x2 mg. A contrario, la documentation produite par le CHUV ne permet pas d’établir que les doses remises à l’assuré entre le mois d’août 2010 et le mois de décembre 2013 étaient justifiées médicalement dans la mesure où elles excèdent ce qui précède. Les doses excédentaires sont de 72x5 mg et 72x2 mg (127x5 mg – 55x5 mg et 127x2 mg – 55x2 mg). Sur ce point, l’Etat de Vaud supporte les conséquences de l’absence de preuve, faute d’avoir mieux documenté le traitement alors même qu’EasySana ne payait plus les factures relatives au novoseven depuis le fin du mois de mars 2010, avait demandé des renseignements complémentaires sur le diagnostic précis, les raisons médicales justifiant l’injection de novoseven et la fréquence des injections, les 13 avril et 24 juin 2010, puis avait expressément mis en doute l’efficience du traitement, le 8 septembre 2010 (voir, pour le surplus, consid. 11 d/bb in fine). Il résulte de ce qui précède que sur les factures du CHUV à EasySana pour la période d’août 2010 à décembre 2013, un montant de 442’080 fr.”

“A défaut pour le CHUV d’avoir tenu un dossier médical permettant d’établir l’indication à la remise de doses importantes de novoseven pendant une période prolongée, l’Etat de Vaud supporte le fardeau de l’absence de preuve. On rappellera dans ce contexte qu’Easysana avait demandé au CHUV, dès le 13 avril 2010, des renseignements précis sur le diagnostic et les raisons médicales pour lesquelles du novoseven et du feiba avaient été prescrits à B.________ ainsi que la fréquence des injections. Il convient de souligner qu’indépendamment de ces demandes de renseignements, on pouvait attendre du CHUV qu’il documente rigoureusement les modalités et les raisons de la prescription de novoseven au vu de son coût particulièrement élevé et des doses très importantes remises à l’assuré ; cela n’a pas été le cas. cc) Au vu de ce qui précède, on ne peut pas admettre qu’un éventuel traitement de B.________ par novoseven pour la période du 5 avril au 6 juin 2010 répondait à une indication médicale conforme au compendium suisse et, partant, qu’il remplissait les critères d’adéquation et d’économicité prévus par l’art. 32 LAMal. Il en va de même des doses excédentaires de novoseven remises à l’assuré depuis le 16 février 2010, par rapport aux prescriptions médicales admises ci-avant. On admettra que ces doses ont été conservées en réserve par l’assuré, pour autant qu’elles n’aient pas été consommées sans indication médicale, éventuellement à des fins de prophylaxie secondaire non admise par le compendium. Si l’on prend en considération ce qui a été remis à B.________ du 16 février au 6 juin 2010, soit 3’270 mg au total (578x5 mg + 190x2 mg ; consid. 10a/aa et 11a/aa), et que l’on déduit les doses prescrites et consommées conformément aux principes d’adéquation et d’économicité pendant la même période, soit 2’140 mg (402x5 mg + 65x2 mg), ces doses excédentaires correspondent à 1’130 mg au total (176x5 mg + 125x2 mg). 12. Au début du mois de juin 2010, l’assuré a consulté le Dr S.________ ensuite d’une « entorse » du genou, selon ses déclarations du 18 juin 2018 à la Prof. I.________ (notice du 18 juin 2010 [pièce 74 produite par EasySana]).”

“56 LAMal et, d'autre part, qu'aucune cession de créance n'a été produite pour les demandes en lien avec la facturation des positions TARMED. Or, l'art. 17 des statuts de SANTÉSUISSE prévoit que celle-ci « … agit en tant que représentant des membres et est investie des mandats nécessaires … », de sorte qu'elle dispose d'un mandat général. SANTÉSUISSE a par ailleurs produit les procurations des demanderesses non-membres de SANTÉSUISSE (pièces 3 et 4 chargé dem. du 2 juillet 2021). 14.4 Le Tribunal de céans admet en conséquence la qualité pour agir des demanderesses, et le droit de SANTÉSUISSE de les représenter, s'agissant de leur demande en restitution de prestations litigieuses au regard de l'absence d'attestations de valeurs intrinsèques. 15. Reste à déterminer si le défendeur a ou non utilisé les positions TARMED susmentionnées sans droit pour les années 2017, 2018 et 2019. 15.1 Les prestations facturées à charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS) doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 LAMal). Elles doivent être prodiguées par des fournisseurs qui remplissent les conditions des art. 36 à 40 LAMal. Dans sa teneur valable du 21 juin 2012 au 31 décembre 2021, l’art. 36 LAMal prévoit que sont admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins, les médecins titulaires du diplôme fédéral et d’une formation post-graduée reconnue par le Conseil fédéral (al. 1). Le Conseil fédéral règle l’admission des médecins titulaires d’un certificat scientifique équivalent (al. 2). Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix (art. 43 al. 1 LAMal). Selon l’art. 43 al. 2 LAMal, dans sa teneur jusqu’au 31 décembre 2021, le tarif est une base de calcul de la rémunération ; il peut notamment : a. se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré) ; b. attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation) ; c. prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire) ; d.”

“Das in Art. 32 Abs. 1 KVG statuierte Gebot der Wirtschaftlichkeit der Leistung als eine Voraussetzung der Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung dient der konkreten Umsetzung des - im Gesetz zwar nicht ausdrücklich genannten - Zwecks der Kosteneindämmung im Gesundheitswesen (vgl. BVGE 2015/51 E. 4.2). Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG hat vergleichenden Charakter: Bestehen zwischen zwei alternativen Behandlungsmethoden vom medizinischen Standpunkt keine ins Gewicht fallenden Unterschiede, ist grundsätzlich die kostengünstigere und damit wirtschaftlichere Anwendung zu wählen. Weist jedoch eine bestimmte Behandlungsmethode gegenüber anderen Anwendungen Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht auf (u.a. geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen), kann dies die Übernahme der Kosten dieser teureren Applikation rechtfertigen (Urteil des BGer 9C_170/2021 vom 14. April 2021 E. 4.4 mit Verweis auf BGE 142 V 26 E. 5.2.1, sowie weiteren Hinweisen). Durch die in Art. 32 Abs. 2 KVG vorgeschriebene periodische Überprüfung der WZW-Kriterien sollen insbesondere unnötige Kosten gespart werden (vgl. Urteil des BGer 9C_224/2009 vom 11. September 2009 E. 1.2). Das Bundesamt hat sich beim Erstellen der Spezialitätenliste überdies am allgemein gültigen Ziel einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art.”

“Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG hat, wie bereits erwähnt (vorstehend E. 1.4), vergleichenden Charakter. Bestehen zwischen zwei alternativen Behandlungsmethoden vom medizinischen Standpunkt keine ins Gewicht fallenden Unterschiede, ist grundsätzlich die kostengünstigere und damit wirtschaftlichere Anwendung zu wählen. Weist jedoch eine bestimmte Behandlungsmethode gegenüber anderen Anwendungen Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht auf, wie beispielsweise geringere Risiken, weniger Komplikationen, eine günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen, kann dies die Übernahme der Kosten dieser teureren Applikation rechtfertigen (BGE 142 V 26 E. 5.2.1). Gibt es nur eine Behandlungsmöglichkeit, stellt sich die Frage der Wirtschaftlichkeit nicht (vgl. BGE 145 V 116 E. 3.2.3); es sei denn, zwischen Aufwand und Heilerfolg bestehe ein grobes Missverhältnis (BGE 136 V 395 E. 7.4).     Vorliegend stellt die beantragte endovaskuläre Revaskularisation der vaskulär bedingten erektilen Dysfunktion beim Beschwerdeführer die einzige kurative Behandlungsoption dar.”

“Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 128 V 159 E. 5c/aa, vgl. auch: BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art.”

“Von zwei gleichermassen zweckmässigen Behandlungsalternativen gilt grundsätzlich nur die kostengünstigere als notwendig und wirtschaftlich. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Massnahme der Fall wäre, hat die versicherte Person daher keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme (BGE 145 V 116 E. 3.2.3, 142 V 26 E. 5.2.1, 139 V 135 E. 4.4.3 und 136 V 395 E. 7.4; Eugster, SBVR, a.a.O., Rz. 336 ff.). Demgegenüber kann eine vergleichsweise grössere medizinische Zweckmässigkeit (durch Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht wie beispielsweise geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen) unter Umständen die Übernahme einer teureren Massnahme rechtfertigen (BGE 145 V 116 E. 3.2.3, 142 V 26 E. 5.2.1 und 137 V 295 E. 6.3.2). Die Frage der Wirtschaftlichkeit stellt sich grundsätzlich nicht, wenn es nur eine Behandlungsmöglichkeit beziehungsweise keine Behandlungsalternative gibt, weil sich das in Art. 32 Abs. 1 KVG verankerte Erfordernis auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Behandlungsalternativen bezieht (BGE 145 V 116 E. 3.2.3, 142 V 144 E. 6 und 139 V 135 E. 4.4.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_195/2013 vom 15. November 2013 E. 5). Beim Kostenvergleich ist auf die massgebenden Tarife der sozialen Krankenversicherung abzustellen; es sind die Kosten zu vergleichen, die der obligatorische Krankenversicherer effektiv zu übernehmen hat (BGE 126 V 334 E. 2c, RKUV 1998 Nr. KV 988 S. 4 f. E. 3c).”

“Im KVG statuiert Art. 32 Abs. 1 ein allgemein geltendes Wirtschaftlichkeitsgebot. Die Rechtsprechung hat dazu im Zusammenhang mit der Restfinanzierung festgehalten, es sei "die Aufgabe der Kantone, welchen die Restfinanzierung für die Pflegekosten obliegt, die Einhaltung der entsprechenden Vorgaben sicherzustellen, allenfalls in Form von Tarifvorschriften, [...]". Seien diese "im Einzelfall jedoch nicht kostendeckend, erweisen sie sich als mit der Regelung von Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG nicht vereinbar." ( BGE 144 V 280 E. 7.4.3; zur Bedarfsermittlung, die ebenfalls eine Facette der Wirtschaftlichkeitsprüfung bildet, vgl. BGE 144 V 280 E. 6.2 und 7.4.4.2). Das ist zu präzisieren wie folgt: Der Leistungserbringer hat von Bundesrechts wegen keinen Anspruch auf Entschädigung seiner Vollkosten unbesehen der Wirtschaftlichkeit. Das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot (Art. 32 Abs. 1 KVG) limitiert einerseits den zu deckenden Pflegebedarf (vgl. zur Pflegebedarfsermittlung aktuell Art. 8a ff. KLV [SR 832.112.31]; bis 31. Dezember 2019 aArt. 8 KLV; vgl. ausserdem BGE 144 V 280 E. 7.4.4.2). Anderseits verlangt es, dass der ermittelte Bedarf möglichst kostengünstig gedeckt wird. Das Erfordernis der Wirtschaftlichkeit begrenzt zum vornherein den Umfang der versicherten Leistungen. Sämtliche der im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung involvierten Akteure haben zu gewährleisten, dass das Ziel von Art. 32 KVG, nämlich die Sicherstellung einer effizienten, qualitativ hochstehenden und zweckmässigen Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Konditionen, erreicht wird (SVR 2017 KV Nr. 13 S. 59, 9C_176/2016 E. 6.2.1; vgl. analog auch den Wortlaut des Art. 43 Abs. 6 KVG, der so die Wirtschaftlichkeit definiert). Vor diesem - bundesrechtlichen - Hintergrund ist die Freiheit des kantonalen Gesetzgebers zu verstehen, Tarife, Höchstpreise oder Fallpauschalen vorzusehen, um auf die Kosten der Bedarfsdeckung mässigend einzuwirken (vgl.”

“Regeste Art. 25a Abs. 5, Art. 32 Abs. 1 KVG; Restfinanzierung von Pflegekosten; Wirtschaftlichkeit. Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG verschafft einem Leistungserbringer keinen unbeschränkten Anspruch auf Entschädigung seiner Vollkosten. Er schreibt den Kantonen nur die Deckung der Kosten einer wirtschaftlichen Leistungserbringung im Sinne einer Restfinanzierung vor. In deren Ausgestaltung (inkl. der konkreten Modalitäten der Wirtschaftlichkeitsprüfung) sind sie grundsätzlich frei (E. 4). Im konkreten Fall: Keine willkürliche Anwendung des kantonalen Rechts durch die Vorinstanz, welche die Tariffestsetzung durch die Restfinanziererin schützte, die nach konkreter Wirtschaftlichkeitsprüfung vom durch den Leistungserbringer errechneten Vollkostentarif abwich. Keine Verletzung von Bundes(verfassungs)recht (E. 5).”

“Ainsi, conformément aux principes jurisprudentiels, une fois qu'un fournisseur de prestations a été autorisé à exercer à la charge de l'assurance obligatoire des soins, un canton ne peut plus assujettir le règlement du financement résiduel à d'autres conditions, comme par exemple la reconnaissance d'utilité publique (ATF 138 II 191 consid. 4.2.3), mais peut seulement en régler les modalités de versement (ATF 142 V 94 consid. 5.1; arrêt 9C_176/2016 cité consid. 3.2). En conséquence, le canton qui ne prendrait pas entièrement à sa charge le coût résiduel, le cas échéant tarifé, des soins dispensés par les fournisseurs de prestations en cause, violerait le droit social fédéral. Ceci dit, pour pouvoir retenir une telle incompatibilité du droit cantonal avec le droit fédéral, encore faudrait-il constater que les tarifs prévus par le droit cantonal ne suffisent pas à couvrir le coût effectif des prestations fournies par les fournisseurs de prestations concernés (cf. arrêt 2C_228/2011 cité consid. 3.2.2). A cet égard, le Tribunal fédéral a cependant précisé que le fournisseur de prestations n'a pas droit, en vertu du droit fédéral, à la prise en charge des coûts effectifs sans considération de l'économicité. Le principe général du caractère économique des prestations (art. 32 al. 1 LAMal) limite d'une part le besoin en prestations de soins à couvrir (cf. pour l'évaluation des soins requis l'art. 8a ss OPAS; cf. aussi ATF 144 V 280 consid. 7.4.4.2). D'autre part, il exige que le besoin évalué soit couvert de la manière la plus économique possible. L'exigence du caractère économique limite par avance l'étendue des prestations assurées. L'ensemble des acteurs impliqués dans le domaine de l'assurance-obligatoire des soins doit assurer que le but de l'art. 32 LAMal, à savoir la garantie d'une couverture des soins efficace, d'une qualité de haut niveau et appropriée, tout en étant la plus avantageuse possible, soit atteint (arrêt 9C_176/2016 cité consid. 6.2.1). C'est dans ce contexte - de droit fédéral - que doit être comprise la liberté du législateur cantonal de prévoir des tarifs, des prix maximaux ou des forfaits, pour influer de manière pondératrice sur les coûts relatifs à la couverture du besoin (arrêt 9C_625/2020 du 10 septembre 2021 consid. 4.1 et les références, destiné à la publication).”

“Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehört die Übernahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Dazu zählen nach Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die ärztlich verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (lit. b).     Diese Leistungen umfassen auch die ärztlich verordneten Arzneimittel der Spezialitätenliste (SL; Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. b sowie Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Einzelfall ist neben der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von der Heilmittelbehörde (Swissmedic, Schweizerisches Heilmittelinstitut) genehmigten medizinischen Indikationen und Dosierungen (BGE 131 V 349) sowie gemäss den Limitierungen nach Art. 73 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; zu deren Bedeutung: BGE 130 V 532 E. 3.1) erfolgt (BGE 136 V 395 E. 5.1, 142 V 325 E. 2.1 mit Hinweisen).     Gemäss Art. 73 KVV kann die Aufnahme in eine Liste unter der Bedingung einer Limitierung erfolgen. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen beziehen.”

“Deshalb sei die Hochdosistherapie mit anschliessender Stammzelltransplantation im Frühjahr 2020 als zu riskant eingeschätzt worden. Eine Stammzelltransplantation sei zudem nicht möglich gewesen, da sich im Knochenmark nicht genügend Stammzellen hätten mobilisieren lassen. Somit sei schon im Sommer 2020 klar gewesen, dass die Stammzelltransplantation als Therapie mit heilendem Charakter nicht zur Verfügung gestanden habe. Deshalb sei einzig die Therapie mit «Kymriah» als Therapie mit heilendem Charakter verblieben (S. 12). Die Therapie mit Rituximab und Temodal habe keinen heilenden Charakter. Vorliegend sei diese Therapie als gut verträgliche überbrückende Behandlung bis zur CAR-T-Zelltherapie gewählt worden (S. 13 f.). Da es keine Therapiealternativen mit vergleichbarem Nutzen gegeben habe, die Behandlung mit «Kymriah» dem Therapiestandard/anerkannten Therapieschema in solchen Fällen entsprochen habe und er ohne die Behandlung mit einer Wahrscheinlichkeit von mehr als 90 % innerhalb der nächsten 12 Monate am DLBCL verstorben wäre, sei die Wirtschaftlichkeit nach Art. 32 KVG zu bejahen (S. 15).”

“%. Dieser Wert liege weit im gefässschädigenden Bereich. Dies zeige sich auch darin, dass als Spätkomplikation eine diabetische Retinopathie bestehe. Zudem leide der Beschwerdeführer unter einer Dyslipidämie, einer Coronarsklerose sowie unter einem CT-gesicherten muskulären Durchflusshindernis im Beckenboden im Sinne eines beidseits komprimierenden Alcock-Kanals. Demzufolge sei von einem langjährigen Krankheitsverlauf mit Schädigung insbesondere der peripheren Gefässe auszugehen. Unter diesen Voraussetzungen bestehe ein erhöhtes Risikoprofil mit eingeschränkter Prognose, wobei mit einer postoperativ fortschreitenden Schädigung der peripheren Endstrombahn zu rechnen sei. Aus diesen Gründen seien die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nach Art. 32 KVG vorliegend nicht erfüllt.”

“S'agissant des rapports médicaux des médecins traitants, le juge peut et doit même tenir compte du fait que ceux-ci se trouvent dans le cadre d'une relation de confiance issue du mandat qui leur a été confié. 3. En l'espèce, le recourant soutient que l'assureur ne conteste pas "le principe même" de son devoir de prendre en charge les coûts des traitements en cause, mais nie uniquement que les critères d'efficacité et d'économicité au sens de l'art. 32 LAMal soient respectés, ce qu'il s'emploie d'abord à réfuter. Ensuite, "par sécurité", il explique pourquoi les conditions de l'art. 31 al. 1 LAMal étaient également remplies. La Cour ne distingue pas où serait mentionné dans la décision attaquée que les conditions d'une des let. de l'art. 31 al. 1 LAMal ainsi que de celles de l'art. 17 à 19a OPAS l'illustrant étaient remplies. Ce point doit de toute manière être examiné d'office ici, et ce en premier lieu. Ce n'est en effet que si une obligation légale de prester fondée sur l'art. 31 al. 1 LAMal existait effectivement qu'il faudra, dans un second temps, vérifier en sus les conditions de l'art. 32 LAMal. 3.1. La situation médicale déterminante peut être résumée ainsi, compte tenu également des pièces produites en procédure de recours uniquement. 3.1.1. L'assuré, atteint d'un syndrome adréno-congénital, a été traité depuis des années par corticostéroïdes/glucocorticoïdes (Dexamethasone; corticostéroïde). Il a développé une ostéoporose cortico-induite. Il présente également une spondylarthrite (ankylosante), maladie rhumatismale inflammatoire. Ces pathologies et leurs traitements au long court induisent des risques de fracture (du fait de la diminution de la densité minérale osseuse) ainsi que de développement d'une infection (grave; du fait de l'usage d'immunosuppresseurs) plus importants que la normale. Aux fins de les contrôler (voire de les prévenir) l'assuré a été mis au bénéfice, d'une part, d'un traitement d'Aclasta, inhibiteur de la résorption osseuse (anti-résorbeur, anti-résorptif de la famille des bisphosphonates), reçu entre 2000 et 2003, puis en février 2015, 2016 et 2017, et, d'autre part, d'immunosuppresseur (Imurek).”

“S'agissant des rapports médicaux des médecins traitants, le juge peut et doit même tenir compte du fait que ceux-ci se trouvent dans le cadre d'une relation de confiance issue du mandat qui leur a été confié. 3. En l'espèce, le recourant soutient que l'assureur ne conteste pas "le principe même" de son devoir de prendre en charge les coûts des traitements en cause, mais nie uniquement que les critères d'efficacité et d'économicité au sens de l'art. 32 LAMal soient respectés, ce qu'il s'emploie d'abord à réfuter. Ensuite, "par sécurité", il explique pourquoi les conditions de l'art. 31 al. 1 LAMal étaient également remplies. La Cour ne distingue pas où serait mentionné dans la décision attaquée que les conditions d'une des let. de l'art. 31 al. 1 LAMal ainsi que de celles de l'art. 17 à 19a OPAS l'illustrant étaient remplies. Ce point doit de toute manière être examiné d'office ici, et ce en premier lieu. Ce n'est en effet que si une obligation légale de prester fondée sur l'art. 31 al. 1 LAMal existait effectivement qu'il faudra, dans un second temps, vérifier en sus les conditions de l'art. 32 LAMal. 3.1. La situation médicale déterminante peut être résumée ainsi, compte tenu également des pièces produites en procédure de recours uniquement. 3.1.1. L'assuré, atteint d'un syndrome adréno-congénital, a été traité depuis des années par corticostéroïdes/glucocorticoïdes (Dexamethasone; corticostéroïde). Il a développé une ostéoporose cortico-induite. Il présente également une spondylarthrite (ankylosante), maladie rhumatismale inflammatoire. Ces pathologies et leurs traitements au long court induisent des risques de fracture (du fait de la diminution de la densité minérale osseuse) ainsi que de développement d'une infection (grave; du fait de l'usage d'immunosuppresseurs) plus importants que la normale. Aux fins de les contrôler (voire de les prévenir) l'assuré a été mis au bénéfice, d'une part, d'un traitement d'Aclasta, inhibiteur de la résorption osseuse (anti-résorbeur, anti-résorptif de la famille des bisphosphonates), reçu entre 2000 et 2003, puis en février 2015, 2016 et 2017, et, d'autre part, d'immunosuppresseur (Imurek).”

“terapia della luce (ultravioletta, infrarossa, luce rossa), 4. ultrasuoni, 5. idroterapia, 6. massaggio muscolare e massaggio del tessuto connettivo. 2L'assicurazione assume al massimo, per ogni prescrizione medica, i costi di nove sedute, fermo restando che il primo trattamento deve avvenire entro cinque settimane dalla prescrizione medica. 3Per la rimunerazione di ulteriori sedute è necessaria una nuova prescrizione medica. 4Se la fisioterapia dev'essere continuata a carico dell'assicuratore dopo una cura equivalente a 36 sedute, il medico curante deve informarne il medico di fiducia e trasmettergli una proposta debitamente motivata in merito alla continuazione della terapia. Il medico di fiducia la esamina e propone se, in quale misura e per quale durata fino al prossimo rapporto la terapia può essere continuata a carico dell'assicurazione.”                             2.3.  Va ancora rilevato che i presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32 LAMal. Giusta l'art. 32 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal). L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275, RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002). Inoltre, per l'assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33 (art. 34 cpv. 1 LAMal).   Una misura è efficace quando è dimostrata secondo metodi scientifici e permette oggettivamente di ottenere il risultato diagnostico o terapeutico ricercato (STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.1, pubblicata in DTF 139 V 135; DTF 128 V 159 consid. 5c/aa pag.”

“terapia della luce (ultravioletta, infrarossa, luce rossa), 4. ultrasuoni, 5. idroterapia, 6. massaggio muscolare e massaggio del tessuto connettivo. 2L'assicurazione assume al massimo, per ogni prescrizione medica, i costi di nove sedute, fermo restando che il primo trattamento deve avvenire entro cinque settimane dalla prescrizione medica. 3Per la rimunerazione di ulteriori sedute è necessaria una nuova prescrizione medica. 4Se la fisioterapia dev'essere continuata a carico dell'assicuratore dopo una cura equivalente a 36 sedute, il medico curante deve informarne il medico di fiducia e trasmettergli una proposta debitamente motivata in merito alla continuazione della terapia. Il medico di fiducia la esamina e propone se, in quale misura e per quale durata fino al prossimo rapporto la terapia può essere continuata a carico dell'assicurazione.”                             2.3.  Va ancora rilevato che i presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32 LAMal. Giusta l'art. 32 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal). L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275, RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002). Inoltre, per l'assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33 (art. 34 cpv. 1 LAMal).   Una misura è efficace quando è dimostrata secondo metodi scientifici e permette oggettivamente di ottenere il risultato diagnostico o terapeutico ricercato (STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.1, pubblicata in DTF 139 V 135; DTF 128 V 159 consid. 5c/aa pag.”

“Il convient donc de réformer la décision sur opposition litigieuse dans ce sens puis de renvoyer la cause à l’intimée afin qu’elle examine le droit éventuel de la recourante à une rente d’invalidité de l’assurance-accidents et fixe l’indemnité pour atteinte à l’intégrité. 5. La recourante fait ensuite valoir que l’intimée a violé l’art. 10 LAA en refusant de prendre en charge l’intervention chirurgicale s’agissant de l’allogreffe ostéochondrale du 28 avril 2017. Invoquant l’art. 10 LAA, les art. 15 ss OLAA (ordonnance du 20 décembre 1982 sur l’assurance-accidents ; RS 832.202), ainsi que la jurisprudence rendue en matière d’allocation de prestations dans les cas relevant de l’assurance-maladie (cf. notamment TF 8C_55/2015 du 12 février 2016) qui trouve application par analogie, elle expose que la liste des prestations prises en charge par le Département fédéral de l’intérieur (DFI) n’est pas exhaustive, en sorte qu’il convient d’examiner lorsqu’un traitement n’y figure pas les critères de l’art. 32 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10), à savoir s’il est efficace, approprié et économique. Le point de savoir si le traitement figure ou non dans le système de tarification Swiss DRG n’est pas pertinent pour déterminer s’il doit être pris en charge, dès lors qu’il s’agit d’un système tarifaire, non d’une ordonnance. A titre d’indice que le traitement répond aux conditions légales permettant sa prise en charge par l’assurance obligatoire des soins, la recourante fait valoir que dès le 1er janvier 2017, l’ordonnance du 29 septembre 1995 du Département fédéral de l’intérieur sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (ci-après : l’OPAS ; RS 832.112.31) contient une position « greffe ostéochondrale », ce qui démontre que l’intervention réalisée est scientifiquement reconnue ; par ailleurs, elle s’est montrée efficace à atteindre le but visé, en permettant une nette amélioration de son état santé, alors qu’aucun argument au dossier n’établit qu’un autre traitement aurait pu avoir le même résultat dans le même laps de temps mais à moindre coût, en sorte que les autres traitements n’étaient pas envisageables.”

“2 § 2 du rapport de cet organisme, disponible à l'adresse internet citée dans l'arrêt du TF 9C_508/2020 du 19 novembre 2020 c. 3.3). 7.3.3 Enfin, au cas particulier, on ne peut ignorer que, même si le médecin-conseil de l'intimée a retenu que l'efficacité du traitement n'était pas prouvée scientifiquement, ce médecin a uniquement repris à son compte la conclusion de l'expert, qu'il n'a du reste aucunement discuté. Or, s'il est vrai que celui-ci a d'abord relevé que le bénéfice à long terme de la liposuccion restait discuté au niveau international et qu'aucune directive définitive n'avait pu être établie en la matière, en particulier en Suisse, ce spécialiste a tout de même finalement admis l'efficacité de ce traitement (dossier [dos.] de l'intimée 50). 7.4 Dans ces circonstances, il y a donc lieu de retenir que, même si la situation n'est pas définitivement arrêtée du point de vue scientifique, il existe un consensus tendant à démontrer que la liposuccion constitue un traitement efficace des douleurs liées aux lipœdèmes, au sens de l'art. 32 LAMal. L'intégration de cette intervention dans l'annexe 1 de l'OPAS, au 1er juillet 2021, plaide d'ailleurs fortement en faveur de cette conclusion. Certes, cette modification ne peut être considérée en tant que telle en l'espèce (voir c. 6). Toutefois, force est de constater qu'elle concrétise uniquement l'état des connaissances scientifiques, tel qu'il se présentait déjà au moment des faits déterminants. En effet, cette modification correspond en tous points aux conclusions du "Gemeinsamer Bundesausschuss", qui recommandaient la poursuite de l'évaluation de ce traitement. De plus, l'obligation de prise en charge mentionnée à l'annexe 1 de l'OPAS ne vaut que pour le traitement des douleurs et, entre autres conditions, seulement comme alternative, si celles-ci répondent insuffisamment à des thérapies conservatrices intensives et documentées (traitement compressif conséquent et drainage lymphatique manuel) pendant au moins 12 mois. Ainsi, à la date de l'opération litigieuse, c'est-à-dire avant l'introduction de la liposuccion dans l'annexe 1 de l'OPAS, le caractère efficace de cette opération n'était aucunement nié.”

“XIV, Soziale Sicherheit, 3a edizione 2016, pagina 618 n. 691 con riferimenti, in particolare a DTF 139 V 509 consid. 5.3 e DTF 129 V 167 consid. 3.4). A questo proposito, è rilevante che l'articolo 26 LAMal non richiede che tutte le misure preventive siano incluse in un elenco positivo. In questo senso, corrisponde al sistema previsto dal legislatore che sia stato incluso solo un numero limitato di misure di prevenzione medica nell’OPre. Dal fatto che non è stata adottata una specifica misura, quindi, non è quasi mai possibile concludere che sussista una vera lacuna che richiederebbe l'intervento del giudice. L’arbitrio esiste se l’autorità esecutiva viola in modo inaccettabile, offensivo e infondato gli obiettivi della legge tramite una lacuna nelle prestazioni (GEBHARD EUGSTER, loc. cit., p. 618 n. 691). In particolare, al giudice è fatto divieto di ampliare per analogia gli elenchi esaustivi ed esaminare autonomamente i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità di cui all’art. 32 LAMal (GEBHARD EUGSTER, loc. cit., p. 618 n. 691 con riferimenti, in particolare DTF 125 V 21 e DTF 134 V 83 consid. 4.1).                                     Circa la FIVETE, il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), con sentenza pubblicata in DTF 125 V 21, a proposito dell'allegato 1 OPre, al consid. 6a ha in particolare affermato che in linea di principio, il Tribunale federale delle assicurazioni esamina liberamente la legittimità delle disposizioni di esecuzione adottate dal Consiglio federale. I provvedimenti adottati dal DFI non sfuggono al controllo del giudice, sotto il profilo della legalità e della loro costituzionalità. Quando si pronuncia su un'ordinanza del Consiglio federale su delega del Parlamento (o su un'ordinanza di un dipartimento federale in caso di subdelega del Consiglio federale), il Tribunale federale delle assicurazioni deve limitarsi a verificare se le disposizioni litigiose esulano manifestamente dall'ambito della delega di competenza conferita dal legislatore all'autorità esecutiva o se, per altri motivi, sono contrarie alla legge o alla Costituzione.”

“XIV, Soziale Sicherheit, 3a edizione 2016, pagina 618 n. 691 con riferimenti, in particolare a DTF 139 V 509 consid. 5.3 e DTF 129 V 167 consid. 3.4). A questo proposito, è rilevante che l'articolo 26 LAMal non richiede che tutte le misure preventive siano incluse in un elenco positivo. In questo senso, corrisponde al sistema previsto dal legislatore che sia stato incluso solo un numero limitato di misure di prevenzione medica nell’OPre. Dal fatto che non è stata adottata una specifica misura, quindi, non è quasi mai possibile concludere che sussista una vera lacuna che richiederebbe l'intervento del giudice. L’arbitrio esiste se l’autorità esecutiva viola in modo inaccettabile, offensivo e infondato gli obiettivi della legge tramite una lacuna nelle prestazioni (GEBHARD EUGSTER, loc. cit., p. 618 n. 691). In particolare, al giudice è fatto divieto di ampliare per analogia gli elenchi esaustivi ed esaminare autonomamente i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità di cui all’art. 32 LAMal (GEBHARD EUGSTER, loc. cit., p. 618 n. 691 con riferimenti, in particolare DTF 125 V 21 e DTF 134 V 83 consid. 4.1).                                     Circa la FIVETE, il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), con sentenza pubblicata in DTF 125 V 21, a proposito dell'allegato 1 OPre, al consid. 6a ha in particolare affermato che in linea di principio, il Tribunale federale delle assicurazioni esamina liberamente la legittimità delle disposizioni di esecuzione adottate dal Consiglio federale. I provvedimenti adottati dal DFI non sfuggono al controllo del giudice, sotto il profilo della legalità e della loro costituzionalità. Quando si pronuncia su un'ordinanza del Consiglio federale su delega del Parlamento (o su un'ordinanza di un dipartimento federale in caso di subdelega del Consiglio federale), il Tribunale federale delle assicurazioni deve limitarsi a verificare se le disposizioni litigiose esulano manifestamente dall'ambito della delega di competenza conferita dal legislatore all'autorità esecutiva o se, per altri motivi, sono contrarie alla legge o alla Costituzione.”

“Il y est rappelé que le coût des traitements consécutifs à des MGF était déjà remboursé par l’assurance obligatoire des soins pour autant que les prestations fussent efficaces, appropriées et économiques ; le codage des diagnostics CIM-10-GM version 2014 énonçant les MGF au titre de diagnostic et de maladie devait favoriser le remboursement uniforme et équitable par l’assurance obligatoire des soins des prestations permettant de traiter les séquelles physiques et psychiques de ces interventions (p. 32, note 55). Le diagnostic posé en l’espèce par le Prof. R.________ d’antécédents personnels de mutilation génitale féminine, type 2, Z91.72, qui n’est pas remis en cause par l’intimée, est ainsi reconnu comme diagnostic ayant valeur de maladie. La prise en charge médico-chirurgicale et psychosexuelle de ces complications est donc remboursée par l’assurance maladie si elle est efficace, économique et appropriée (art. 32 al. 1 LAMal). b) A cet égard, le traitement par la reconstruction chirurgicale du clitoris bénéficie de la présomption selon laquelle il répond aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal. L’intimée ne rend aucunement vraisemblable que le traitement ne satisferait pas à ces exigences. La position du Dr G.________ ne saurait être suivie. Comme vu plus haut, il part de la fausse prémisse que les MGF n’ont pas valeur de maladie. Puis il interprète de manière erronée le rapport de la Dre P.________ en retenant que, sur le plan psychiatrique, le motif principal du traitement n’était pas l’excision mais des éléments dépressifs sévères en lien avec des événements actuels. Or la Dre P.________ a décrit les répercussions de la MGF sur la santé psychique de la recourante, à savoir que cet élément avait impacté de diverses manières son psychisme. La psychiatre a noté des éléments dépressifs sévères en lien avec des événements actuels venant réactiver la mémoire traumatique liée à cette mutilation. Sur ce point, il importe peu que la mémoire traumatique de la recourante ait été réveillée par des événements récents dès lors que le traumatisme lié à la MGF est bien présent. La psychiatre a en outre étayé l’impact de la MGF sur la vie de la recourante et a notamment relevé des difficultés à faire confiance à autrui ; ayant vécu cette excision comme une non-protection du milieu familial, l’intéressée présentait une insécurité marquée dans les relations interpersonnelles.”

“hiernach zur Prüfung der sog. WZW-Kriterien) und über die notwendige Fachkompetenzen auf den vorliegend einschlägigen Gebieten der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgie, der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie sowie Psychiatrie verfügen, um die Frage betreffend der Verein- bzw. Unvereinbarkeit des Gesichts der Beschwerdeführerin mit dem von ihr angestrebten weiblichen Geschlecht zu beurteilen. Die Frage, ob das Gesicht der Beschwerdeführerin als Erscheinungsbild eines sekundären Geschlechtsmerkmals oder einer körperlichen Besonderheit (vgl. E. 3.4.1-3.4.2. und E. 3.5-3.6. hiervor) als typisch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive als unvereinbar mit dem angestrebten neuen Geschlecht zu qualifizieren ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 2.3.3; vgl. E. 3.6. und E. 6.3.1. hiervor), ist somit zu bejahen. In einem zweiten Schritt ist zu untersuchen, ob die geplanten Eingriffe wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (sog. WZW-Kriterien; Art. 32 Abs. 1 KVG; vgl. (Urteil des Bundesgerichts 9C_331/2020 vom 29. September 2020 E. 5.2.2 und Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2022.00031 vom 23. März 2023 E. 5.1).”

“abgerechnete Bildgebung «Gesichtsschädel/Nasennebenhöhlen» tatsächlich erforderlich ist. Dies ist im Folgenden mit den Grundsätzen des KVG zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 25-31 KVG (Art. 32 Abs. 1 KVG [sog. WZW-Kriterien]) zu prüfen.”

“Dies erscheint auch angesichts der in der MiGeL statuierten Anwendbarkeit des an sich für die UV/MV/IV abgeschlossenen SVOT-Tarifvertrags konsequent und sachgerecht. Demnach kann aus Punkt 18 der Bemerkungen zum SVOT-Tarif, welcher festhält, dass die Passteilliste Prothetik abschliessend ist, nicht abgeleitet werden, ein nicht gelistetes Hilfsmittel müsse a priori gar nicht vergütet werden. Dass die beantragte Versorgung mit der Genium-Kniegelenkprothese nicht in der Passteilliste aufgeführt ist, führt somit – wie beschwerdeweise geltend gemacht (act. G 1-13 Ziff. 38) – nicht automatisch zur berechtigten Anspruchsverweigerung der Beschwerdegegnerin. Eine solche Interpretation würde – wie vorstehend (E. 3.2) dargelegt – den formellgesetzlichen Leistungsanspruch (Art. 25 Abs. 1 und 2 KVG) in unzulässiger Weise schmälern, zumal im vorliegenden Fall die Genium-Prothese auch durch die MiGeL Position Nr. 24.03.01.00.1 (Prothesen der Extremitäten) nicht ausgeschlossen ist. Vielmehr umfasst der Überbegriff der "Extremitäten" sowohl das C-Leg 4 wie auch das Genium.   Nachfolgend ist deshalb in Anwendung von Art. 32 Abs. 1 KVG bzw. mit Blick auf die WZW-Kriterien zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin für die Kosten der Genium-Prothese aufzukommen oder zu Recht lediglich Kostengutsprache für ein C-Leg 4 erteilt hat. Die WZW-Kriterien müssen kumulativ erfüllt sein (vgl. hierzu BGE 128 V 159 E. 5a/bb). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg, der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren wirksamen und zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischen Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen (BGE 130 V 532 E.”

“Der Sanktionenkatalog von Art. 59 Abs. 1 KVG (und damit auch die Busse) richtet sich gegen Leistungserbringer. Die WZW-Kriterien (vgl. Art. 32 KVG) haben alle Leistungserbringer, die berechtigt sind, zu Lasten der von den Versicherten solidarisch getragenen Sozialversicherung ihre Tätigkeit abzurechnen unbesehen ihrer Rechtsform zu beachten. Die Busse nach Art. 59 Abs. 1 Abs. 1 lit. c KVG unterscheidet sich zufolge der besonderen Stellung der Leistungserbringer innerhalb der sozialen Krankenversicherung denn auch wesentlich von einer Strafandrohung des Strafrechts gegenüber natürlichen Personen. Gemäss Art. 1 des Bundesgesetzes vom 22. März 1974 über das Verwaltungsstrafrecht (VStrR; SR 313.0) findet jenes Gesetz Anwendung auf Verfahren, in denen die Verfolgung und Beurteilung von Widerhandlungen einer Verwaltungsbehörde des Bundes übertragen ist. Dies ist hier gerade nicht der Fall. Das Schiedsgericht ist keine Verwaltungsbehörde des Bundes. Das bedeutet einerseits, dass sowohl eine Grundlage für die Anwendbarkeit der allgemeinen Bestimmungen des Strafgesetzbuches (vgl. Art. 2 VStrR) als auch die Basis für eine mögliche Umwandlung der Busse in eine Haftstrafe (vgl.”

“Januar des Überprüfungsjahres geltenden Fabrikabgabepreise der Referenzländer massgebend (Art. 34e Abs. 1 KLV). Für den TQV sind auf die Gegebenheiten am 1. Juli des Überprüfungsjahres abzustellen (Art. 34f Abs. 3 KLV). Daraus folgt, dass für die hier streitgegenständliche, im Jahr 2017 eingeleitete dreijährliche Überprüfung von «B._______» die am 1. Januar 2017 (APV) bzw. am 1. Juli 2017 (TQV) geltenden Berechnungsgrundlagen massgebend sind (vgl. in diesem Sinne auch Urteile des BGer 9C_188/2021 vom 17. März 2022 E. 2.2.2, 9C_309/2020 vom 4. Dezember 2020 E. 2.3.1 f. und E. 4.3). Der blosse Umstand, dass das Überprüfungsverfahren aufgrund der Wiedererwägungsverfügung vom 17. Oktober 2018, des Rückweisungsentscheids vom C-3805/2018 vom 12. November 2020 und der neuen Verfügung vom 21. Juni 2021 verzögert worden ist, rechtfertigt es nicht, die für eine Überprüfung im Jahr 2017 massgebenden Berechnungsgrundlagen zu ändern. Sinn und Zweck der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen ist es, dass die Arzneimittel der SL die Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit) jederzeit erfüllen. Demzufolge hat «B._______» grundsätzlich im jeweiligen Überprüfungsjahr die Aufnahmebedingungen zu erfüllen und nicht erst im - letztlich rein zufälligen - Zeitpunkt des Verfügungserlasses. Des Weiteren würde das Abstellen auf aktualisierte Berechnungsgrundlagen zu einer ungerechtfertigten Ungleichbehandlung bei der Überprüfung von «B._______» im Vergleich zu den anderen, ebenfalls im Jahr 2017 auf der Grundlage der im Überprüfungsjahr 2017 massgebenden Gegebenheiten überprüften Arzneimitteln führen.”

“Selon le Tribunal fédéral, il n'est pas arbitraire, faute d'éléments établissant le contraire, de retenir comme point de départ du délai de péremption, la date figurant sur les documents intitulés « préparation des données » et correspondant à la prise de connaissance par les caisses-maladie des statistiques légitimant leurs réclamations (ATF 150 V 129 consid. 2.2). 4.2 Les statistiques de SASIS SA pour les années 2017 et 2018 ont été préparées respectivement le 17 juillet 2018 et le 17 juillet 2019. Les demanderesses devraient donc en avoir pris connaissance, au plus tôt, le même jour. Le droit au remboursement qui en découle n'était donc pas encore périmé au moment de l'introduction des demandes en paiement déposées devant le tribunal de céans, respectivement les 8 juillet 2019 et 14 janvier 2020. À juste titre, la défenderesse ne le conteste pas. 5.             Les prestations facturées à la charge de l'assurance obligatoire des soins doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal). Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à ce qui est dans l'intérêt des assurés et nécessaire au but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). Des sanctions sont prises à l'encontre des fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences d'économicité et de qualité prévues par la loi. Il s'agit notamment du remboursement total ou partiel des honoraires perçus pour des prestations inappropriées (art. 59 al. 1 let. b, et al. 3 let. a LAMal). 6.             Il y a polypragmasie lorsqu'un médecin, en comparaison avec d'autres médecins dans le même bassin de population et avec à peu près le même type de malades, facture en moyenne nettement plus, sans pouvoir faire valoir des particularités qui influencent la moyenne (ATF 137 V 43 consid. 2.2 ; 136 V 415 consid. 6.2). La condition préalable à l'évaluation du caractère économique selon la méthode statistique est tout d'abord que le groupe de référence soit composé de manière suffisamment similaire (ATF 137 V 43 consid.”

“Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Der Leistungserbringer muss seine Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen verstossen, werden Sanktionen ergriffen. Dazu gehört die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a KVG). Eine "Überarztung" (frz. polypragmasie, it. polipragmasia) liegt vor, wenn ein Arzt im Vergleich mit anderen Ärzten im gleichen Einzugsgebiet und mit etwa gleichem Krankengut im Durchschnitt erheblich mehr verrechnet, ohne dass er Besonderheiten geltend machen könnte, die den Durchschnitt beeinflussen (BGE 137 V 43 E. 2.2; 136 V 415 E. 6.2). Im Gegensatz zur analytischen Methode der Einzelfallprüfung, auch systematische Methode genannt, die in einer konkreten Beurteilung der einzelnen Rechnungen eines Leistungserbringers auf ihre Wirtschaftlichkeit hin besteht (Urteil K 90/01 vom 27.”

“Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Der Leistungserbringer muss seine Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen verstossen, werden Sanktionen ergriffen. Dazu gehört die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a KVG). Eine "Überarztung" (frz. polypragmasie, it. polipragmasia) liegt vor, wenn ein Arzt im Vergleich mit anderen Ärzten im gleichen Einzugsgebiet und mit etwa gleichem Krankengut im Durchschnitt erheblich mehr verrechnet, ohne dass er Besonderheiten geltend machen könnte, die den Durchschnitt beeinflussen (BGE 137 V 43 E. 2.2; BGE 136 V 415 E. 6.2). Voraussetzung für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit nach der statistischen Methode (dazu E. 4.2) ist zunächst, dass die Referenzgruppe hinreichend ähnlich zusammengesetzt ist (BGE 137 V 43 E.”

“Auch das Erfordernis der Zweckmässigkeit ist nicht erfüllt. Selbst wenn erwiesen wäre, dass der Beschwerdeführer unter einem behandlungsbedürftigen und krankheitswertigen Leiden litte, bildet die Behandlung mit Estradiol und Progesteron keine zweckmässige Behandlung eines Late-onset-Hypogonadismus im Sinne von Art. 32 Abs.  1 KVG. Denn bei der zweckmässigen Behandlung eines solchen Leidens handelte es sich gemäss den erwähnten Leitlinien (vorstehend E. 4.3 - E. 4.5) ausschliesslich um die Testosteronbehandlung.”

“Auch das Erfordernis der Zweckmässigkeit ist nicht erfüllt. Selbst wenn erwiesen wäre, dass der Beschwerdeführer unter einem behandlungsbedürftigen und krankheitswertigen Leiden litte, bildet die Behandlung mit Estradiol und Progesteron keine zweckmässige Behandlung eines Late-onset-Hypogonadismus im Sinne von Art. 32 Abs.  1 KVG. Denn bei der zweckmässigen Behandlung eines solchen Leidens handelte es sich gemäss den erwähnten Leitlinien (vorstehend E. 4.3 - E. 4.5) ausschliesslich um die Testosteronbehandlung.”

“Eine Leistung gilt als wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten medizinischen (diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen) Nutzen hinzuwirken bzw. wenn sie den Verlauf einer Krankheit günstig beeinflusst (Oggier/Vokinger, a.a.O., N. 6 zu Art. 32 KVG; Eugster, Rechtsprechung, N. 2 ff. zu Art. 32 KVG; vgl. auch BGE 143 V 95 E. 3.1 mit Hinweisen; 133 V 115 E. 3.1). Der Behandlungserfolg im Einzelfall ist von den Begleitumständen der Patientin oder des Patienten, beispielsweise Komorbiditäten oder Alter, abhängig (Oggier/Vokinger, a.a.O., N. 13 zu Art. 32 KVG).”

“En conséquence de ce qui précède, les coûts de l'intervention subie par la recourante n'ont pas à être pris en charge par l'assurance-maladie (art. 32 LAMal). Compte tenu des différents avis médicaux, ainsi que des autres pièces au dossier, la juridiction cantonale était en droit de se forger une conviction sans nouvelle mesure d'instruction. Le recours est mal fondé.”

“Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV setzt weiter voraus, dass wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist.     Die fehlende Behandlungsalternative ist generell dort zu bejahen, wo der Off-Label-Use medizinisch ein wesentlich besseres Risiko-Nutzen-Verhältnis verspricht als regulär zugelassene Alternativen. Das Kriterium ist damit erfüllt, wenn zwar eine Behandlungsalternative besteht, diese aber gegenüber einer Anwendung im Off-Label-Use so deutlich unterlegen ist, dass ein hoher therapeutischer Nutzen begründet wird (BGE 146 V 240 E. 6.2.1). Eine Alternativbehandlung fällt ausser Betracht, wenn sie nicht wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (Art. 32 Abs. 1 KVG) oder wenn sie im Einzelfall nicht zumutbar ist (Urteil des Bundesgerichts K 83/04 vom 2. Mai 2005 E. 4.2.1; Urteil des Bundesgerichts 9C_752/2011 vom 7. Dezember 2011; Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 534 Rz 419).”

“Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV setzt weiter voraus, dass wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist.     Die fehlende Behandlungsalternative ist generell dort zu bejahen, wo der Off-Label-Use medizinisch ein wesentlich besseres Risiko-Nutzen-Verhältnis verspricht als regulär zugelassene Alternativen. Das Kriterium ist damit erfüllt, wenn zwar eine Behandlungsalternative besteht, diese aber gegenüber einer Anwendung im Off-Label-Use so deutlich unterlegen ist, dass ein hoher therapeutischer Nutzen begründet wird (BGE 146 V 240 E. 6.2.1). Eine Alternativbehandlung fällt ausser Betracht, wenn sie nicht wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (Art. 32 Abs. 1 KVG) oder wenn sie im Einzelfall nicht zumutbar ist (Urteil des Bundesgerichts K 83/04 vom 2. Mai 2005 E. 4.2.1; Urteil des Bundesgerichts 9C_752/2011 vom 7. Dezember 2011; Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 534 Rz 419).”

“Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung handelt es sich beim Wirksamkeits-, Zweckmässigkeits- und Wirtschaftlichkeitsgebot von Art. 32 Abs. 1 KVG um kumulativ zu erfüllende Voraussetzungen jeder Leistung (Oggier/Vokinger, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 32 KVG Rz. 3 mit Hinweis auf BGE 125 V 95 E. 2a). Weiter setzt die Zweckmässigkeit ihrerseits die Wirksamkeit einer medizinischen Leistung voraus (Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 12 mit Hinweis auf BGE 133 V 115 E. 2.2; vgl. auch Eugster, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 2 und 9), während die Wirtschaftlichkeit sowohl die Wirksamkeit als auch die Zweckmässigkeit voraussetzt (Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 15 m.w.H. und Rz. 69; Eugster, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 13). Damit erübrigt sich die Diskussion der Wirtschaftlichkeit, wenn Wirksamkeit und/oder Zweckmässigkeit entfallen (Wildi, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 52/52a Rz. 32).”

“Um eine Leistungspflicht des Krankenversicherers aus der OKP zu begründen, muss eine medizinische Massnahme gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG sodann wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (sogenannte WZW-Kriterien), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.     Nach ständiger Rechtsprechung ist eine medizinische Leistung wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (BGE 145 V 116 E. 3.2.1).     Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der Behandlung voraus. Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (BGE 145 V 116 E. 3.2.2, 137 V 295 E. 6.2).     Die Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl.”

“Wie eingangs dargelegt, hält Art. 32 Abs. 1 KVG fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Es handelt sich bei den in dieser Bestimmung statuierten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien) um die grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung.     Wirksam ist eine medizinische Leistung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (BGE 143 V 95 E. 3.1; 137 V 295 E. 6.1; 133 V 115 E. 3.1).     Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der Behandlung voraus (BGE 137 V 295 E. 6.2). Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (BGE 139 V 135 E. 4.4.2; 137 V 295 E. 6.2; 130 V 299 E.”

“Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Es handelt sich bei den in dieser Bestimmung statuierten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (sog. WZW-Kriterien) um die grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung. Ihr Zweck ist es, eine effiziente, qualitativ hochstehende und zweckmässige Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen. An diesem Ziel haben sich alle Akteure im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (d.h. neben den Versicherten insbesondere auch die Leistungserbringer und die Tarifgenehmigungsbehörden) zu orientieren (BGE 127 V 80 E. 3c/aa; Urteil 9C_176/2016 vom 21. Februar 2017 E. 6.2.1 in fine, in: SVR 2017 KV Nr. 13 S. 59). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG).”

“5; DTF 109 V 43 consid. 2b), sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1). Pertanto, dei meri vantaggi di tipo estetico e di comodità non sono certo sufficienti per riconoscere la cura più costosa come ha rammentato il Tribunale federale nella DTF 128 V 54 consid. 3c:   " (…) Il est vrai que, par rapport au traitement par prothèses amovibles, le traitement par implants présente des avantages sur les plans de l'esthétique et du confort, tout en assurant éventuellement aussi un meilleur résultat en ce qui concerne la fonction masticatoire. Toutefois, sous l'angle des désagréments pour la patiente, la différence entre les deux types de traitement n'est pas si sensible en l'occurrence qu'elle justifierait d'admettre la prise en charge du traitement le moins économique (…). Par conséquent, le traitement au moyen d'implants ne peut en l'occurrence pas être considéré comme économique au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal, si bien que la recourante n'a pas droit à sa prise en charge."   Le motivazioni addotte dal dr. __________ per giustificare il riconoscimento da parte di CO 1 dei costi della cura dentaria preventivata non sono dunque sufficienti per attuare un piano terapeutico basato su manufatti protesici indiretti. Non vi è quindi motivo particolare, dettato dalla eccezionalità della situazione, per concludere che il metodo diretto di ricostruzione in materiale composito suggerito dal medico dentista di fiducia dell’assicuratore sia nella fattispecie inadeguato.”

“In seiner Aktennotiz vom 30. November 2021 empfahl Dr. C. die Ablehnung der Leistungspflicht, da die Zahnschäden auf den vorhandenen Fotos nicht ersichtlich und somit nicht nachgewiesen seien. Zudem entspreche der Kostenvoranschlag nicht Art. 32 KVG.”

“Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit spielt eine Rolle, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. Dann ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mittels der anderen Massnahmen möglich wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme (vgl. BGE 145 V 116 E. 3.2.3 mit Hinweisen, BGE 139 V 135 E. 4.4.3 mit Hinweisen = Praxis 2014 Nr. 52, BGE 136 V 395 E. 7.4). Die Frage der Wirtschaftlichkeit stellt sich grundsätzlich nicht, wenn es nur eine Behandlungsmöglichkeit bzw. keine Behandlungsalternative gibt, weil sich das in Art. 32 Abs. 1 KVG verankerte Erfordernis auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Behandlungsalternativen bezieht (BGE 142 V 144 E. 6; 142 V 26 E. 5.2.1).”

“Das in Art. 32 Abs. 1 KVG statuierte Gebot der Wirtschaftlichkeit der Leistung als eine Voraussetzung der Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung dient der konkreten Umsetzung des - im Gesetz zwar nicht ausdrücklich genannten - Zwecks der Kosteneindämmung im Gesundheitswesen (vgl. BVGE 2015/51 E. 4.2). Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG hat vergleichenden Charakter: Bestehen zwischen zwei alternativen Behandlungsmethoden vom medizinischen Standpunkt keine ins Gewicht fallenden Unterschiede, ist grundsätzlich die kostengünstigere und damit wirtschaftlichere Anwendung zu wählen. Weist jedoch eine bestimmte Behandlungsmethode gegenüber anderen Anwendungen Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht auf (u.a. geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen), kann dies die Übernahme der Kosten dieser teureren Applikation rechtfertigen (Urteil des BGer 9C_170/2021 vom 14. April 2021 E. 4.4 mit Verweis auf BGE 142 V 26 E.”

“Die Wirtschaftlichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. Diesfalls ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Massnahme der Fall wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme. Demgegenüber kann eine vergleichsweise grössere medizinische Zweckmässigkeit (durch Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht wie beispielsweise geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen) die Übernahme einer teureren Massnahme rechtfertigen. Die Frage der Wirtschaftlichkeit stellt sich grundsätzlich nicht, wenn es nur eine Behandlungsmöglichkeit bzw. keine Behandlungsalternative gibt, weil sich das in Art. 32 Abs. 1 KVG verankerte Erfordernis auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Behandlungsalternativen bezieht (BGE 145 V 116 E. 3 mit zahlreichen Hinweisen auf Rechtsprechung und Literatur).”

“Die Überprüfung der WZW-Kriterien durch den Krankenversicherer resp. die Anordnung von Massnahmen zur Gewährleistung derselben kann sich folglich entgegen dem von der Beschwerdeführerin Vertretenen unmittelbar auf Art. 32 KVG stützen. So hat bereits das damalige Eidg. Versicherungsgericht (EVG) mit Blick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot (dazu Näheres in E. 3.3.3 hiernach) erkannt, dieses ergebe sich - neben dem heutigen Art. 32 Abs. 1 KVG - auch aus Art. 56 Abs. 1 KVG, wonach der Leistungserbringer seine Leistungen auf das Mass beschränken müsse, welches das Interesse der versicherten Person und der Zweck der Behandlung erfordere. Die Krankenversicherer seien daher berechtigt, die Übernahme der Kosten für unnötige therapeutische Massnahmen oder für Massnahmen, die durch andere, weniger kostspielige Vorkehren hätten ersetzt werden können, zu verweigern; sie seien dazu sogar verpflichtet, da sie für die Einhaltung des Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit der Behandlung zu sorgen hätten (BGE 127 V 43 E. 2b mit Hinweisen u.a. auf BGE 125 V 95 E. 2b; Urteil K 75/97 vom 17. März 1998 E. 7, nicht publ. in: BGE 124 V 128, aber in: SVR 1999 KV Nr. 6 S. 12).”

“Ainsi, conformément aux principes jurisprudentiels, une fois qu'un fournisseur de prestations a été autorisé à exercer à la charge de l'assurance obligatoire des soins, un canton ne peut plus assujettir le règlement du financement résiduel à d'autres conditions, comme par exemple la reconnaissance d'utilité publique (ATF 138 II 191 consid. 4.2.3), mais peut seulement en régler les modalités de versement (ATF 142 V 94 consid. 5.1; arrêt 9C_176/2016 cité consid. 3.2). En conséquence, le canton qui ne prendrait pas entièrement à sa charge le coût résiduel, le cas échéant tarifé, des soins dispensés par les fournisseurs de prestations en cause, violerait le droit social fédéral. Ceci dit, pour pouvoir retenir une telle incompatibilité du droit cantonal avec le droit fédéral, encore faudrait-il constater que les tarifs prévus par le droit cantonal ne suffisent pas à couvrir le coût effectif des prestations fournies par les fournisseurs de prestations concernés (cf. arrêt 2C_228/2011 cité consid. 3.2.2). A cet égard, le Tribunal fédéral a cependant précisé que le fournisseur de prestations n'a pas droit, en vertu du droit fédéral, à la prise en charge des coûts effectifs sans considération de l'économicité. Le principe général du caractère économique des prestations (art. 32 al. 1 LAMal) limite d'une part le besoin en prestations de soins à couvrir (cf. pour l'évaluation des soins requis l'art. 8a ss OPAS; cf. aussi ATF 144 V 280 consid. 7.4.4.2). D'autre part, il exige que le besoin évalué soit couvert de la manière la plus économique possible. L'exigence du caractère économique limite par avance l'étendue des prestations assurées. L'ensemble des acteurs impliqués dans le domaine de l'assurance-obligatoire des soins doit assurer que le but de l'art. 32 LAMal, à savoir la garantie d'une couverture des soins efficace, d'une qualité de haut niveau et appropriée, tout en étant la plus avantageuse possible, soit atteint (arrêt 9C_176/2016 cité consid. 6.2.1). C'est dans ce contexte - de droit fédéral - que doit être comprise la liberté du législateur cantonal de prévoir des tarifs, des prix maximaux ou des forfaits, pour influer de manière pondératrice sur les coûts relatifs à la couverture du besoin (arrêt 9C_625/2020 du 10 septembre 2021 consid. 4.1 et les références, destiné à la publication).”

“Regeste Art. 25a Abs. 5, Art. 32 Abs. 1 KVG; Restfinanzierung von Pflegekosten; Wirtschaftlichkeit. Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG verschafft einem Leistungserbringer keinen unbeschränkten Anspruch auf Entschädigung seiner Vollkosten. Er schreibt den Kantonen nur die Deckung der Kosten einer wirtschaftlichen Leistungserbringung im Sinne einer Restfinanzierung vor. In deren Ausgestaltung (inkl. der konkreten Modalitäten der Wirtschaftlichkeitsprüfung) sind sie grundsätzlich frei (E. 4). Im konkreten Fall: Keine willkürliche Anwendung des kantonalen Rechts durch die Vorinstanz, welche die Tariffestsetzung durch die Restfinanziererin schützte, die nach konkreter Wirtschaftlichkeitsprüfung vom durch den Leistungserbringer errechneten Vollkostentarif abwich. Keine Verletzung von Bundes(verfassungs)recht (E. 5).”

“Alla luce della costante e consolidata giurisprudenza federale e di quanto previsto dall’OPre, di principio, è a giusta ragione che l’assicuratore si è rifiutato di assumersi i costi del trattamento di laser terapia per la guarigione dei cheloidi.                                     Infatti, proprio perché il capitolo 5 dell’allegato 1 dell’OPre esclude espressamente tale trattamento non vi è comunque spazio per la presa a carico della LAMal della terapia al laser per la cura di tale patologia (cfr. DTF 142 V 249; cfr. anche sentenza 9C_702/2023 del 15 febbraio 2024, consid. 4.3 e sentenza 9C_12/2022 del 26 ottobre 2022).                                   Il trattamento è stato esplicitamente escluso dal rimborso delle cure medico-sanitarie, inserendolo in una lista negativa, di carattere esaustivo (cfr. sentenza 9C_702/2023 del 15 febbraio 2024, consid. 4.3), in applicazione della delega conferita al Consiglio federale sulla base dell’art. 33 cpv. 1 LAMal.                                     La commissione di esperti si è chinata sulla questione e non ha ritenuto adempiuti tutti i presupposti di cui all’art. 32 LAMal circa l’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità della prestazione per poter mettere a carico dell’assicurazione obbligatoria i costi del trattamento (circa l’efficacia cfr. anche il doc. 27: Dr. Ilias G. Petrou, Eva Meia Rüegg, Ali Modarressi e Pr. Brigitte Pittet-Cuénod: “Traitement des chéloides: où en sommes-nous?”, in: Revue medicale Suisse, 2019, pag. 1213-6, in particolare pag. 1215).                                     Quali siano le ragioni che hanno spinto la Commissione competente ad escludere la terapia litigiosa dagli interventi a carico delle casse malati, non è rilevante nella misura in cui, in un campo dove le questioni mediche sono particolarmente complesse, il giudice non deve intervenire ed ampliare il contenuto delle liste non avendo le conoscenze scientifiche per poter decidere autonomamente.                                     Ciò vale in particolare quando la Commissione di esperti ha già deciso circa l’obbligo o meno da parte dell’assicuratore malattie di assumere i costi di una terapia oppure se sta effettuando delle valutazioni.”

“Alla luce della costante e consolidata giurisprudenza federale e di quanto previsto dall’OPre, di principio, è a giusta ragione che l’assicuratore si è rifiutato di assumersi i costi del trattamento di laser terapia per la guarigione dei cheloidi.                                     Infatti, proprio perché il capitolo 5 dell’allegato 1 dell’OPre esclude espressamente tale trattamento non vi è comunque spazio per la presa a carico della LAMal della terapia al laser per la cura di tale patologia (cfr. DTF 142 V 249; cfr. anche sentenza 9C_702/2023 del 15 febbraio 2024, consid. 4.3 e sentenza 9C_12/2022 del 26 ottobre 2022).                                   Il trattamento è stato esplicitamente escluso dal rimborso delle cure medico-sanitarie, inserendolo in una lista negativa, di carattere esaustivo (cfr. sentenza 9C_702/2023 del 15 febbraio 2024, consid. 4.3), in applicazione della delega conferita al Consiglio federale sulla base dell’art. 33 cpv. 1 LAMal.                                     La commissione di esperti si è chinata sulla questione e non ha ritenuto adempiuti tutti i presupposti di cui all’art. 32 LAMal circa l’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità della prestazione per poter mettere a carico dell’assicurazione obbligatoria i costi del trattamento (circa l’efficacia cfr. anche il doc. 27: Dr. Ilias G. Petrou, Eva Meia Rüegg, Ali Modarressi e Pr. Brigitte Pittet-Cuénod: “Traitement des chéloides: où en sommes-nous?”, in: Revue medicale Suisse, 2019, pag. 1213-6, in particolare pag. 1215).                                     Quali siano le ragioni che hanno spinto la Commissione competente ad escludere la terapia litigiosa dagli interventi a carico delle casse malati, non è rilevante nella misura in cui, in un campo dove le questioni mediche sono particolarmente complesse, il giudice non deve intervenire ed ampliare il contenuto delle liste non avendo le conoscenze scientifiche per poter decidere autonomamente.                                     Ciò vale in particolare quando la Commissione di esperti ha già deciso circa l’obbligo o meno da parte dell’assicuratore malattie di assumere i costi di una terapia oppure se sta effettuando delle valutazioni.”

“Non può essere d’aiuto alla ricorrente la sentenza dell’8 settembre 1999, pubblicata in RAMI 1999, pag. 498, relativa alla presa a carico della risonanza magnetica per immagini (RMI), poiché la fattispecie era differente. In quel caso la restrizione all’assunzione dei costi, figurante nell’OPre fino al 31 dicembre 1998, era stata tolta a partire dal 1° gennaio 1999 (consid. 1b). Inoltre essa era contraria all’uguaglianza di trattamento già dall’entrata in vigore della LAMal il 1° gennaio 1996 (consid. 3b).                                     Né può sovvertire l’esito del ricorso il contenuto della DTF 124 V 200 al consid. 3. In quell’occasione il Tribunale federale ha stabilito che le cure dentarie di cui agli art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal e 19 OPre comprendono pure il ripristino della funzione masticatoria mediante protesi dentaria qualora sia stato necessario procedere all'estrazione di denti ed ha affermato che tra i vari trattamenti riconosciuti dalla LAMal (art. 32 LAMal), in particolare a parità di efficacia (cfr. RAMI 1999, pag. 498, consid. 3b), occorre prendere in considerazione quello più economico (protesi in luogo di impianto).                                   In concreto, considerato che la terapia al laser non è a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie poiché non rispetta tutti i criteri di cui all’art. 32 LAMal, la questione non si pone.                                     In queste condizioni la censura di arbitrio (violazione dell’art. 9 Cot. Fed.) della decisione su opposizione impugnata va respinta siccome infondata.                             2.7.  Non occorre esaminare se nel caso di specie, alla luce del contenuto dello scritto del 17 febbraio 2023 (doc. 8: “Il nostro medico di fiducia ha riesaminato il dossier. Basandoci sul suo parere possiamo comunicare che la CO 1 rimborserà i costi di cinque sedute di laserterapia tramite l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie [AOMS], in conformità con le convenzioni vigenti e fatturate secondo tariffario TARMED”), secondo il principio della buona fede, peraltro non più sollevato dalla ricorrente in sede di ricorso, l’assicurata avrebbe avuto diritto al rimborso per ulteriori prestazioni, oltre a quella del 28 febbraio 2023.”

“In quel caso la restrizione all’assunzione dei costi, figurante nell’OPre fino al 31 dicembre 1998, era stata tolta a partire dal 1° gennaio 1999 (consid. 1b). Inoltre essa era contraria all’uguaglianza di trattamento già dall’entrata in vigore della LAMal il 1° gennaio 1996 (consid. 3b).                                     Né può sovvertire l’esito del ricorso il contenuto della DTF 124 V 200 al consid. 3. In quell’occasione il Tribunale federale ha stabilito che le cure dentarie di cui agli art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal e 19 OPre comprendono pure il ripristino della funzione masticatoria mediante protesi dentaria qualora sia stato necessario procedere all'estrazione di denti ed ha affermato che tra i vari trattamenti riconosciuti dalla LAMal (art. 32 LAMal), in particolare a parità di efficacia (cfr. RAMI 1999, pag. 498, consid. 3b), occorre prendere in considerazione quello più economico (protesi in luogo di impianto).                                   In concreto, considerato che la terapia al laser non è a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie poiché non rispetta tutti i criteri di cui all’art. 32 LAMal, la questione non si pone.                                     In queste condizioni la censura di arbitrio (violazione dell’art. 9 Cot. Fed.) della decisione su opposizione impugnata va respinta siccome infondata.                             2.7.  Non occorre esaminare se nel caso di specie, alla luce del contenuto dello scritto del 17 febbraio 2023 (doc. 8: “Il nostro medico di fiducia ha riesaminato il dossier. Basandoci sul suo parere possiamo comunicare che la CO 1 rimborserà i costi di cinque sedute di laserterapia tramite l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie [AOMS], in conformità con le convenzioni vigenti e fatturate secondo tariffario TARMED”), secondo il principio della buona fede, peraltro non più sollevato dalla ricorrente in sede di ricorso, l’assicurata avrebbe avuto diritto al rimborso per ulteriori prestazioni, oltre a quella del 28 febbraio 2023.                                     La ricorrente, che ha effettuato la seconda seduta di laser terapia  il 4 aprile 2023, ossia alcune settimane dopo aver ricevuto la lettera del 17 marzo 2023 con cui CO 1 era ritornata sulla sua presa di posizione negando il rimborso del trattamento (doc.”

“Il convient donc de réformer la décision sur opposition litigieuse dans ce sens puis de renvoyer la cause à l’intimée afin qu’elle examine le droit éventuel de la recourante à une rente d’invalidité de l’assurance-accidents et fixe l’indemnité pour atteinte à l’intégrité. 5. La recourante fait ensuite valoir que l’intimée a violé l’art. 10 LAA en refusant de prendre en charge l’intervention chirurgicale s’agissant de l’allogreffe ostéochondrale du 28 avril 2017. Invoquant l’art. 10 LAA, les art. 15 ss OLAA (ordonnance du 20 décembre 1982 sur l’assurance-accidents ; RS 832.202), ainsi que la jurisprudence rendue en matière d’allocation de prestations dans les cas relevant de l’assurance-maladie (cf. notamment TF 8C_55/2015 du 12 février 2016) qui trouve application par analogie, elle expose que la liste des prestations prises en charge par le Département fédéral de l’intérieur (DFI) n’est pas exhaustive, en sorte qu’il convient d’examiner lorsqu’un traitement n’y figure pas les critères de l’art. 32 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10), à savoir s’il est efficace, approprié et économique. Le point de savoir si le traitement figure ou non dans le système de tarification Swiss DRG n’est pas pertinent pour déterminer s’il doit être pris en charge, dès lors qu’il s’agit d’un système tarifaire, non d’une ordonnance. A titre d’indice que le traitement répond aux conditions légales permettant sa prise en charge par l’assurance obligatoire des soins, la recourante fait valoir que dès le 1er janvier 2017, l’ordonnance du 29 septembre 1995 du Département fédéral de l’intérieur sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (ci-après : l’OPAS ; RS 832.112.31) contient une position « greffe ostéochondrale », ce qui démontre que l’intervention réalisée est scientifiquement reconnue ; par ailleurs, elle s’est montrée efficace à atteindre le but visé, en permettant une nette amélioration de son état santé, alors qu’aucun argument au dossier n’établit qu’un autre traitement aurait pu avoir le même résultat dans le même laps de temps mais à moindre coût, en sorte que les autres traitements n’étaient pas envisageables.”

“Dabei haben von Ärzten erbrachte Leistungen die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b).     Die Pflichtleistungsvermutung kann im Einzelfall jedoch entweder durch den Krankenversicherer im Rahmen einer Verfügung (vgl. BGE 129 V 167 E. 3.2; vgl. auch BGE 136 V 84 E. 2.1) oder gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber im Sinne einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden. Der Verordnungsgeber kann auch neue oder umstrittene Behandlungen von den Pflichtleistungen ausschliessen, bis sie einer methodischen Überprüfung auf Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit standhalten (Art. 33 Abs. 3 KVG). Er hat zudem die Möglichkeit, neue Techniken oder Methoden lediglich für bestimmte Indikationen zuzulassen, wenn nur in diesem Bereich Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt ist. Ebenso kann er sich noch in Abklärung befindliche Leistungen auf Zusehen hin und unter der Auflage des definitiven Nachweises der Voraussetzungen von Art. 32 KVG zulassen (vgl. im Detail: Urteile des Bundesgerichts 9C_224/2009 vom 11. September 2009 E. 2.2 und 9C_712/2020 vom 24. Januar 2020 E. 3.3).     Es ist Anhang 1 zur Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV), der im umschriebenen Sinne diejenigen Leistungen bezeichnet, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen, nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen oder aber nicht übernommen werden (Art. 1 KLV).”

“Dabei haben von Ärzten erbrachte Leistungen die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b).     Die Pflichtleistungsvermutung kann im Einzelfall jedoch entweder durch den Krankenversicherer im Rahmen einer Verfügung (vgl. BGE 129 V 167 E. 3.2; vgl. auch BGE 136 V 84 E. 2.1) oder gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber im Sinne einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden. Der Verordnungsgeber kann auch neue oder umstrittene Behandlungen von den Pflichtleistungen ausschliessen, bis sie einer methodischen Überprüfung auf Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit standhalten (Art. 33 Abs. 3 KVG). Er hat zudem die Möglichkeit, neue Techniken oder Methoden lediglich für bestimmte Indikationen zuzulassen, wenn nur in diesem Bereich Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt ist. Ebenso kann er sich noch in Abklärung befindliche Leistungen auf Zusehen hin und unter der Auflage des definitiven Nachweises der Voraussetzungen von Art. 32 KVG zulassen (vgl. im Detail: Urteile des Bundesgerichts 9C_224/2009 vom 11. September 2009 E. 2.2 und 9C_712/2020 vom 24. Januar 2020 E. 3.3).     Es ist Anhang 1 zur Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV), der im umschriebenen Sinne diejenigen Leistungen bezeichnet, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen, nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen oder aber nicht übernommen werden (Art. 1 KLV).”

“2 § 2 du rapport de cet organisme, disponible à l'adresse internet citée dans l'arrêt du TF 9C_508/2020 du 19 novembre 2020 c. 3.3). 7.3.3 Enfin, au cas particulier, on ne peut ignorer que, même si le médecin-conseil de l'intimée a retenu que l'efficacité du traitement n'était pas prouvée scientifiquement, ce médecin a uniquement repris à son compte la conclusion de l'expert, qu'il n'a du reste aucunement discuté. Or, s'il est vrai que celui-ci a d'abord relevé que le bénéfice à long terme de la liposuccion restait discuté au niveau international et qu'aucune directive définitive n'avait pu être établie en la matière, en particulier en Suisse, ce spécialiste a tout de même finalement admis l'efficacité de ce traitement (dossier [dos.] de l'intimée 50). 7.4 Dans ces circonstances, il y a donc lieu de retenir que, même si la situation n'est pas définitivement arrêtée du point de vue scientifique, il existe un consensus tendant à démontrer que la liposuccion constitue un traitement efficace des douleurs liées aux lipœdèmes, au sens de l'art. 32 LAMal. L'intégration de cette intervention dans l'annexe 1 de l'OPAS, au 1er juillet 2021, plaide d'ailleurs fortement en faveur de cette conclusion. Certes, cette modification ne peut être considérée en tant que telle en l'espèce (voir c. 6). Toutefois, force est de constater qu'elle concrétise uniquement l'état des connaissances scientifiques, tel qu'il se présentait déjà au moment des faits déterminants. En effet, cette modification correspond en tous points aux conclusions du "Gemeinsamer Bundesausschuss", qui recommandaient la poursuite de l'évaluation de ce traitement. De plus, l'obligation de prise en charge mentionnée à l'annexe 1 de l'OPAS ne vaut que pour le traitement des douleurs et, entre autres conditions, seulement comme alternative, si celles-ci répondent insuffisamment à des thérapies conservatrices intensives et documentées (traitement compressif conséquent et drainage lymphatique manuel) pendant au moins 12 mois. Ainsi, à la date de l'opération litigieuse, c'est-à-dire avant l'introduction de la liposuccion dans l'annexe 1 de l'OPAS, le caractère efficace de cette opération n'était aucunement nié.”

“Im vorliegenden Fall beanstandet die Beschwerdeführerin den durchgeführten TQV. Wie dargelegt (vgl. E. 6 und 7 vorstehend), ist dieser jedoch auf nachvollziehbare und sachgerechte Weise erfolgt. Der TQV stützt sich auf Art. 65 ff. KVV, die wiederum gestützt auf Art. 32 und 52 KVG erlassen worden sind. Der Vorinstanz kommt bei der Wahl der Vergleichsarzneimittel für den TQV ein weiter Ermessensspielraum zu (vgl. E. 6.5.2 vorstehend). Sie ist insbesondere nicht verpflichtet, sämtliche zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehende Arzneimittel in den Vergleich einzubeziehen. Den Bestrebungen des Gesetzgebers zur Kosteneindämmung im Gesundheitswesen entsprechend ist vielmehr zu prüfen, ob (gleich wirksame und zweckmässige) Arzneimittel zur Verfügung stehen, welche kostengünstiger als das zu überprüfende Arzneimittel sind (vgl. BGE 147 V 194 E. 5.5, 143 V 369 E. 5.4.3). Damit wird die Vorinstanz ihrem gesetzlichen Auftrag und dem öffentlichen Interesse an der Einhaltung der WZW-Kriterien (Art. 32 KVG) und des Sparsamkeitsgebots (Art. 43 Abs. 6 KVG) gerecht. Eine entsprechende Ermessensausübung ist nach der höchstgerichtlichen Rechtsprechung als pflichtgemäss zu erachten und wahrt namentlich allgemeine Rechtsprinzipien wie den Grundsatz der Verhältnismässigkeit (BGE 147 V 194 E. 6.2, 143 V 369 E. 5.4). Selbst wenn der Schutzbereich der Wirtschaftsfreiheit vorliegend eröffnet wäre, wären die Voraussetzungen für eine Einschränkung der Wirtschaftsfreiheit (vgl. Art. 36 BV) erfüllt. Die Beschwerdeführerin dringt daher mit ihrer Rüge nicht durch.”

“Regeste Art. 32 KVG; Art. 65d Abs. 1 KVV; Art. 33, 34d und 34f KLV; Therapeutischer Quervergleich (TQV) im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen; Begriff der Zweckmässigkeit. Die Frage der Packungsgrösse des zu überprüfenden Arzneimittels ist, obgleich gewisse Schnittstellen zum Kriterium der Wirtschaftlichkeit aufweisend, unter dem Titel der Zweckmässigkeit zu prüfen (E. 4.3).”

“hervorgehoben worden, dass bei der Aufnahme von Arzneimitteln in die SL von den Herstellern geeignete Packungsgrössen gefordert würden, um das Kriterium der Zweckmässigkeit zur Anerkennung der Pflichtleistung in der sozialen Krankenversicherung zu erfüllen (Art. 32 KVG). Die Prüfung der zweckmässigen Packungsgrösse allein vermöge allerdings noch keinen entscheidenden Fortschritt zur Senkung der Gesundheitskosten zu bewirken. Es sei Aufgabe sämtlicher Akteure im Gesundheitswesen, mittels effektiver Zusammenarbeit eine hohe und möglichst kostengünstige Behandlung der Versicherten durchzusetzen. Nur auf diese Weise könne eine Medikamentenüberversorgung vermieden werden.”

“Eine Geschlechtsumwandlung bei Geschlechtsdysphorie (oder Störungen der Geschlechtsidentität) muss sowohl aus physischen als auch aus psychologischen Gründen ganzheitlich betrachtet werden. Wenn die Voraussetzungen für einen chirurgischen Eingriff zur Geschlechtsumwandlung erfüllt sind, gehören zusätzliche Eingriffe zur Veränderung der sekundären Geschlechtsmerkmale grundsätzlich zu den Pflichtleistungen, die von den Krankenversicherungen übernommen werden müssen, sofern die Voraussetzungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt sind (BGE 142 V 316 E. 5.1 S. 320; 120 V 463 E. 6b S. 471). Überdies gibt es körperliche Besonderheiten, die zwar keine sekundären Geschlechtsmerkmale bilden, die jedoch mit einem weiblichen Erscheinungsbild nicht vereinbar sind, wenn sie ein typisches männliches Ausmass erreichen. Nach der Rechtsprechung ist beispielsweise eine Glatze in typisch männlichem Ausmass einem sekundären Geschlechtsmerkmal gleichzusetzen. Die Behandlung zu ihrer Behebung ist wie ein zusätzlicher Eingriff zur Veränderung eines sekundären Geschlechtsmerkmals von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, sofern diese Massnahme Teil eines umfassenden Therapieplans ist, der unter Berücksichtigung aller erhobenen Befunde erstellt wird, und innerhalb dieses Plans als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich angesehen werden kann (Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 29. September 2020, 9C_331/2020, E. 5.2.2; vgl. auch Entscheid des BGer vom 13. Juli 2012, 9C_550/2012, E. 3).”

“Les prestations servant au maintien de la fertilité avaient également été examinées par la CFPP, qui était arrivée à la conclusion que les mesures visant à maintenir la fertilité des personnes suivant un traitement limitant la fertilité n’étaient prises en charge par l’assurance obligatoire des soins que dans certaines conditions. Or, le traitement limitant la fertilité pour cause de dysphorie de genre n’y figurait pas. Il ne s’agissait dès lors pas d’une prestation obligatoire selon la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10). C. a. Par acte du 19 mai 2022, l’assurée a recouru devant la chambre des assurances sociales de la Cour de justice contre cette décision, concluant à son annulation et à ce que la caisse-maladie soit condamnée à prendre en charge la facture du 9 août 2021 relative à la cryoconservation de spermatozoïdes s’élevant à CHF 364.70. Dès lors que le DFI et la CFPP n’avaient pas exclu de manière explicite la prise en charge du traitement litigieux, l’intimée devait passer par une évaluation du cas individuel par le médecin-conseil compétent. Afin de prévenir l’aspect indésirable de l’infertilité, l’extraction et la conservation des spermatozoïdes devenaient nécessaires. Les conditions de l’art. 32 al. 1 LAMal étaient clairement réalisées. La mesure était efficace, appropriée (aucune autre mesure ne saurait atteindre le même but) et économique (CHF 150.- par an). b. Par réponse du 15 juillet 2022, la caisse-maladie a conclu au rejet du recours. L’annexe 1 de l’OPAS comportait des prestations dont la prise en charge était limitée, à certaines conditions seulement. Cette liste était exclusive et contraignante. La cryoconservation de spermatozoïdes n’était prise en charge obligatoirement qu’à certaines conditions et pour certaines maladies ou traitement limitativement listées et pour autant que ce risque d’infertilité dépassait les 20%. La dysphorie de genre n’apparaissait pas dans cette liste. Il en allait de même de tout traitement hormonal qui pourrait causer une infertilité et qui serait pris dans le traitement de toute autre affection ou maladie qui n’y étaient pas mentionnés. Aucune mention d’une évaluation en cours d’un traitement lié à la dysphorie de genre qui pourrait causer un risque d’infertilité n’y était indiquée, ni réservée.”

“Selon le Tribunal fédéral, il n'est pas arbitraire, faute d'éléments établissant le contraire, de retenir comme point de départ du délai de péremption, la date figurant sur les documents intitulés « préparation des données » et correspondant à la prise de connaissance par les caisses-maladie des statistiques légitimant leurs réclamations (ATF 150 V 129 consid. 2.2). 4.2 Les statistiques de SASIS SA pour les années 2017 et 2018 ont été préparées respectivement le 17 juillet 2018 et le 17 juillet 2019. Les demanderesses devraient donc en avoir pris connaissance, au plus tôt, le même jour. Le droit au remboursement qui en découle n'était donc pas encore périmé au moment de l'introduction des demandes en paiement déposées devant le tribunal de céans, respectivement les 8 juillet 2019 et 14 janvier 2020. À juste titre, la défenderesse ne le conteste pas. 5.             Les prestations facturées à la charge de l'assurance obligatoire des soins doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal). Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à ce qui est dans l'intérêt des assurés et nécessaire au but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). Des sanctions sont prises à l'encontre des fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences d'économicité et de qualité prévues par la loi. Il s'agit notamment du remboursement total ou partiel des honoraires perçus pour des prestations inappropriées (art. 59 al. 1 let. b, et al. 3 let. a LAMal). 6.             Il y a polypragmasie lorsqu'un médecin, en comparaison avec d'autres médecins dans le même bassin de population et avec à peu près le même type de malades, facture en moyenne nettement plus, sans pouvoir faire valoir des particularités qui influencent la moyenne (ATF 137 V 43 consid. 2.2 ; 136 V 415 consid. 6.2). La condition préalable à l'évaluation du caractère économique selon la méthode statistique est tout d'abord que le groupe de référence soit composé de manière suffisamment similaire (ATF 137 V 43 consid.”

“Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Der Leistungserbringer muss seine Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen verstossen, werden Sanktionen ergriffen. Dazu gehört die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a KVG). Eine "Überarztung" (frz. polypragmasie, it. polipragmasia) liegt vor, wenn ein Arzt im Vergleich mit anderen Ärzten im gleichen Einzugsgebiet und mit etwa gleichem Krankengut im Durchschnitt erheblich mehr verrechnet, ohne dass er Besonderheiten geltend machen könnte, die den Durchschnitt beeinflussen (BGE 137 V 43 E. 2.2; BGE 136 V 415 E. 6.2). Voraussetzung für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit nach der statistischen Methode (dazu E. 4.2) ist zunächst, dass die Referenzgruppe hinreichend ähnlich zusammengesetzt ist (BGE 137 V 43 E.”

“Eine Leistung gilt als wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten medizinischen (diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen) Nutzen hinzuwirken bzw. wenn sie den Verlauf einer Krankheit günstig beeinflusst (Oggier/Vokinger, a.a.O., N. 6 zu Art. 32 KVG; Eugster, Rechtsprechung, N. 2 ff. zu Art. 32 KVG; vgl. auch BGE 143 V 95 E. 3.1 mit Hinweisen; 133 V 115 E. 3.1). Der Behandlungserfolg im Einzelfall ist von den Begleitumständen der Patientin oder des Patienten, beispielsweise Komorbiditäten oder Alter, abhängig (Oggier/Vokinger, a.a.O., N. 13 zu Art. 32 KVG).”

“Eine Leistung gilt als wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten medizinischen (diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen) Nutzen hinzuwirken bzw. wenn sie den Verlauf einer Krankheit günstig beeinflusst (Oggier/Vokinger, a.a.O., N. 6 zu Art. 32 KVG; Eugster, Rechtsprechung, N. 2 ff. zu Art. 32 KVG; vgl. auch BGE 143 V 95 E. 3.1 mit Hinweisen; 133 V 115 E. 3.1). Der Behandlungserfolg im Einzelfall ist von den Begleitumständen der Patientin oder des Patienten, beispielsweise Komorbiditäten oder Alter, abhängig (Oggier/Vokinger, a.a.O., N. 13 zu Art. 32 KVG).”

“Eine Leistung gilt als wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten medizinischen (diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen) Nutzen hinzuwirken bzw. wenn sie den Verlauf einer Krankheit günstig beeinflusst (Oggier/Vokinger, a.a.O., N. 6 zu Art. 32 KVG; Eugster, Rechtsprechung, N. 2 ff. zu Art. 32 KVG; vgl. auch BGE 143 V 95 E. 3.1 mit Hinweisen; 133 V 115 E. 3.1). Der Behandlungserfolg im Einzelfall ist von den Begleitumständen der Patientin oder des Patienten, beispielsweise Komorbiditäten oder Alter, abhängig (Oggier/Vokinger, a.a.O., N. 13 zu Art. 32 KVG).”

“Eine Leistung gilt als wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten medizinischen (diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen) Nutzen hinzuwirken bzw. wenn sie den Verlauf einer Krankheit günstig beeinflusst (Oggier/Vokinger, a.a.O., N. 6 zu Art. 32 KVG; Eugster, Rechtsprechung, N. 2 ff. zu Art. 32 KVG; vgl. auch BGE 143 V 95 E. 3.1 mit Hinweisen; 133 V 115 E. 3.1). Der Behandlungserfolg im Einzelfall ist von den Begleitumständen der Patientin oder des Patienten, beispielsweise Komorbiditäten oder Alter, abhängig (Oggier/Vokinger, a.a.O., N. 13 zu Art. 32 KVG).”

“Eine Leistung gilt als wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten medizinischen (diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen) Nutzen hinzuwirken bzw. wenn sie den Verlauf einer Krankheit günstig beeinflusst (Oggier/Vokinger, a.a.O., N. 6 zu Art. 32 KVG; Eugster, Rechtsprechung, N. 2 ff. zu Art. 32 KVG; vgl. auch BGE 143 V 95 E. 3.1 mit Hinweisen; 133 V 115 E. 3.1). Der Behandlungserfolg im Einzelfall ist von den Begleitumständen der Patientin oder des Patienten, beispielsweise Komorbiditäten oder Alter, abhängig (Oggier/Vokinger, a.a.O., N. 13 zu Art. 32 KVG).”

“S'agissant des rapports médicaux des médecins traitants, le juge peut et doit même tenir compte du fait que ceux-ci se trouvent dans le cadre d'une relation de confiance issue du mandat qui leur a été confié. 3. En l'espèce, le recourant soutient que l'assureur ne conteste pas "le principe même" de son devoir de prendre en charge les coûts des traitements en cause, mais nie uniquement que les critères d'efficacité et d'économicité au sens de l'art. 32 LAMal soient respectés, ce qu'il s'emploie d'abord à réfuter. Ensuite, "par sécurité", il explique pourquoi les conditions de l'art. 31 al. 1 LAMal étaient également remplies. La Cour ne distingue pas où serait mentionné dans la décision attaquée que les conditions d'une des let. de l'art. 31 al. 1 LAMal ainsi que de celles de l'art. 17 à 19a OPAS l'illustrant étaient remplies. Ce point doit de toute manière être examiné d'office ici, et ce en premier lieu. Ce n'est en effet que si une obligation légale de prester fondée sur l'art. 31 al. 1 LAMal existait effectivement qu'il faudra, dans un second temps, vérifier en sus les conditions de l'art. 32 LAMal. 3.1. La situation médicale déterminante peut être résumée ainsi, compte tenu également des pièces produites en procédure de recours uniquement. 3.1.1. L'assuré, atteint d'un syndrome adréno-congénital, a été traité depuis des années par corticostéroïdes/glucocorticoïdes (Dexamethasone; corticostéroïde). Il a développé une ostéoporose cortico-induite. Il présente également une spondylarthrite (ankylosante), maladie rhumatismale inflammatoire. Ces pathologies et leurs traitements au long court induisent des risques de fracture (du fait de la diminution de la densité minérale osseuse) ainsi que de développement d'une infection (grave; du fait de l'usage d'immunosuppresseurs) plus importants que la normale. Aux fins de les contrôler (voire de les prévenir) l'assuré a été mis au bénéfice, d'une part, d'un traitement d'Aclasta, inhibiteur de la résorption osseuse (anti-résorbeur, anti-résorptif de la famille des bisphosphonates), reçu entre 2000 et 2003, puis en février 2015, 2016 et 2017, et, d'autre part, d'immunosuppresseur (Imurek).”

“S'agissant des rapports médicaux des médecins traitants, le juge peut et doit même tenir compte du fait que ceux-ci se trouvent dans le cadre d'une relation de confiance issue du mandat qui leur a été confié. 3. En l'espèce, le recourant soutient que l'assureur ne conteste pas "le principe même" de son devoir de prendre en charge les coûts des traitements en cause, mais nie uniquement que les critères d'efficacité et d'économicité au sens de l'art. 32 LAMal soient respectés, ce qu'il s'emploie d'abord à réfuter. Ensuite, "par sécurité", il explique pourquoi les conditions de l'art. 31 al. 1 LAMal étaient également remplies. La Cour ne distingue pas où serait mentionné dans la décision attaquée que les conditions d'une des let. de l'art. 31 al. 1 LAMal ainsi que de celles de l'art. 17 à 19a OPAS l'illustrant étaient remplies. Ce point doit de toute manière être examiné d'office ici, et ce en premier lieu. Ce n'est en effet que si une obligation légale de prester fondée sur l'art. 31 al. 1 LAMal existait effectivement qu'il faudra, dans un second temps, vérifier en sus les conditions de l'art. 32 LAMal. 3.1. La situation médicale déterminante peut être résumée ainsi, compte tenu également des pièces produites en procédure de recours uniquement. 3.1.1. L'assuré, atteint d'un syndrome adréno-congénital, a été traité depuis des années par corticostéroïdes/glucocorticoïdes (Dexamethasone; corticostéroïde). Il a développé une ostéoporose cortico-induite. Il présente également une spondylarthrite (ankylosante), maladie rhumatismale inflammatoire. Ces pathologies et leurs traitements au long court induisent des risques de fracture (du fait de la diminution de la densité minérale osseuse) ainsi que de développement d'une infection (grave; du fait de l'usage d'immunosuppresseurs) plus importants que la normale. Aux fins de les contrôler (voire de les prévenir) l'assuré a été mis au bénéfice, d'une part, d'un traitement d'Aclasta, inhibiteur de la résorption osseuse (anti-résorbeur, anti-résorptif de la famille des bisphosphonates), reçu entre 2000 et 2003, puis en février 2015, 2016 et 2017, et, d'autre part, d'immunosuppresseur (Imurek).”

“1 mit Hinweisen) sowie an der Gefahr missbräuchlicher Verwendung (BGE 129 V 32 E. 4.1). Die Zweckmässigkeit richtet sich dabei nach objektiven medizinischen Kriterien: Ist eine Massnahme medizinisch indiziert, gilt sie als zweckmässig (BGE 130 V 532 E. 2.2 mit Hinweisen; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 508 f. Rz. 331 und 333; OGGIER/VOKINGER, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 13 zu Art. 32 KVG). Nach der Verwaltungspraxis erfolgt die Beurteilung der Zweckmässigkeit auf Grund des Verhältnisses von Erfolg und Misserfolg (Fehlschlägen) einer Anwendung sowie der Häufigkeit von Komplikationen (BGE 127 V 138 E. 5 mit Hinweisen; vgl. auch OGGIER/VOKINGER, a.a.O., N. 45 zu Art. 32 KVG). Zweckmässigkeit der durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) zu vergütenden Leistung setzt deren Wirksamkeit voraus (BGE 133 V 115 E. 2.2; OGGIER/VOKINGER, a.a.O., N. 12 zu Art. 32 KVG).”

“Entscheidend für das Kriterium der Zweckmässigkeit ist der diagnostische oder therapeutische Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung (BGE 130 V 299 E. 6.1 mit Hinweisen) sowie an der Gefahr missbräuchlicher Verwendung (BGE 129 V 32 E. 4.1). Die Zweckmässigkeit richtet sich dabei nach objektiven medizinischen Kriterien: Ist eine Massnahme medizinisch indiziert, gilt sie als zweckmässig (BGE 130 V 532 E. 2.2 mit Hinweisen; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 508 f. Rz. 331 und 333; OGGIER/VOKINGER, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 13 zu Art. 32 KVG). Nach der Verwaltungspraxis erfolgt die Beurteilung der Zweckmässigkeit auf Grund des Verhältnisses von Erfolg und Misserfolg (Fehlschlägen) einer Anwendung sowie der Häufigkeit von Komplikationen (BGE 127 V 138 E. 5 mit Hinweisen; vgl. auch OGGIER/VOKINGER, a.a.O., N. 45 zu Art. 32 KVG). Zweckmässigkeit der durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) zu vergütenden Leistung setzt deren Wirksamkeit voraus (BGE 133 V 115 E. 2.2; OGGIER/VOKINGER, a.a.O., N. 12 zu Art. 32 KVG).”

“Entscheidend für das Kriterium der Zweckmässigkeit ist der diagnostische oder therapeutische Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung (BGE 130 V 299 E. 6.1 mit Hinweisen) sowie an der Gefahr missbräuchlicher Verwendung (BGE 129 V 32 E. 4.1). Die Zweckmässigkeit richtet sich dabei nach objektiven medizinischen Kriterien: Ist eine Massnahme medizinisch indiziert, gilt sie als zweckmässig (BGE 130 V 532 E. 2.2 mit Hinweisen; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 508 f. Rz. 331 und 333; OGGIER/VOKINGER, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 13 zu Art. 32 KVG). Nach der Verwaltungspraxis erfolgt die Beurteilung der Zweckmässigkeit auf Grund des Verhältnisses von Erfolg und Misserfolg (Fehlschlägen) einer Anwendung sowie der Häufigkeit von Komplikationen (BGE 127 V 138 E. 5 mit Hinweisen; vgl. auch OGGIER/VOKINGER, a.a.O., N. 45 zu Art. 32 KVG). Zweckmässigkeit der durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) zu vergütenden Leistung setzt deren Wirksamkeit voraus (BGE 133 V 115 E. 2.2; OGGIER/VOKINGER, a.a.O., N. 12 zu Art. 32 KVG).”

“1 mit Hinweisen) sowie an der Gefahr missbräuchlicher Verwendung (BGE 129 V 32 E. 4.1). Die Zweckmässigkeit richtet sich dabei nach objektiven medizinischen Kriterien: Ist eine Massnahme medizinisch indiziert, gilt sie als zweckmässig (BGE 130 V 532 E. 2.2 mit Hinweisen; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 508 f. Rz. 331 und 333; OGGIER/VOKINGER, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 13 zu Art. 32 KVG). Nach der Verwaltungspraxis erfolgt die Beurteilung der Zweckmässigkeit auf Grund des Verhältnisses von Erfolg und Misserfolg (Fehlschlägen) einer Anwendung sowie der Häufigkeit von Komplikationen (BGE 127 V 138 E. 5 mit Hinweisen; vgl. auch OGGIER/VOKINGER, a.a.O., N. 45 zu Art. 32 KVG). Zweckmässigkeit der durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) zu vergütenden Leistung setzt deren Wirksamkeit voraus (BGE 133 V 115 E. 2.2; OGGIER/VOKINGER, a.a.O., N. 12 zu Art. 32 KVG).”

“Entscheidend für das Kriterium der Zweckmässigkeit ist der diagnostische oder therapeutische Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung (BGE 130 V 299 E. 6.1 mit Hinweisen) sowie an der Gefahr missbräuchlicher Verwendung (BGE 129 V 32 E. 4.1). Die Zweckmässigkeit richtet sich dabei nach objektiven medizinischen Kriterien: Ist eine Massnahme medizinisch indiziert, gilt sie als zweckmässig (BGE 130 V 532 E. 2.2 mit Hinweisen; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 508 f. Rz. 331 und 333; OGGIER/VOKINGER, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 13 zu Art. 32 KVG). Nach der Verwaltungspraxis erfolgt die Beurteilung der Zweckmässigkeit auf Grund des Verhältnisses von Erfolg und Misserfolg (Fehlschlägen) einer Anwendung sowie der Häufigkeit von Komplikationen (BGE 127 V 138 E. 5 mit Hinweisen; vgl. auch OGGIER/VOKINGER, a.a.O., N. 45 zu Art. 32 KVG). Zweckmässigkeit der durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) zu vergütenden Leistung setzt deren Wirksamkeit voraus (BGE 133 V 115 E. 2.2; OGGIER/VOKINGER, a.a.O., N. 12 zu Art. 32 KVG).”

“Mesures de sensibilisation et de prévention » a clairement condamné les MGF constitutives de violation des droits de l’homme et a annoncé les mesures prises par la Confédération consistant notamment à offrir des soins pour répondre aux conséquences de telles mutilations (pp. 7 et 32 du rapport). Il y est rappelé que le coût des traitements consécutifs à des MGF était déjà remboursé par l’assurance obligatoire des soins pour autant que les prestations fussent efficaces, appropriées et économiques ; le codage des diagnostics CIM-10-GM version 2014 énonçant les MGF au titre de diagnostic et de maladie devait favoriser le remboursement uniforme et équitable par l’assurance obligatoire des soins des prestations permettant de traiter les séquelles physiques et psychiques de ces interventions (p. 32, note 55). Le diagnostic posé en l’espèce par le Prof. R.________ d’antécédents personnels de mutilation génitale féminine, type 2, Z91.72, qui n’est pas remis en cause par l’intimée, est ainsi reconnu comme diagnostic ayant valeur de maladie. La prise en charge médico-chirurgicale et psychosexuelle de ces complications est donc remboursée par l’assurance maladie si elle est efficace, économique et appropriée (art. 32 al. 1 LAMal). b) A cet égard, le traitement par la reconstruction chirurgicale du clitoris bénéficie de la présomption selon laquelle il répond aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal. L’intimée ne rend aucunement vraisemblable que le traitement ne satisferait pas à ces exigences. La position du Dr G.________ ne saurait être suivie. Comme vu plus haut, il part de la fausse prémisse que les MGF n’ont pas valeur de maladie. Puis il interprète de manière erronée le rapport de la Dre P.________ en retenant que, sur le plan psychiatrique, le motif principal du traitement n’était pas l’excision mais des éléments dépressifs sévères en lien avec des événements actuels. Or la Dre P.________ a décrit les répercussions de la MGF sur la santé psychique de la recourante, à savoir que cet élément avait impacté de diverses manières son psychisme. La psychiatre a noté des éléments dépressifs sévères en lien avec des événements actuels venant réactiver la mémoire traumatique liée à cette mutilation. Sur ce point, il importe peu que la mémoire traumatique de la recourante ait été réveillée par des événements récents dès lors que le traumatisme lié à la MGF est bien présent.”

“Voraussetzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (BGE 121 V 211 E. 4; RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 E. 4.1). Sowohl Dr. G.___ als auch PD Dr. Y.___ stellten fest, dass das überschüssige Gewebe im Bereich des Gesässes beim Sitzen durch Einklemmung Schmerzen verursacht, was namentlich bezüglich der vorwiegend sitzenden Bürotätigkeit der Beschwerdeführerin ungünstig ist. Die beim Sitzen auftretenden Schmerzen stellte die Beschwerdegegnerin zwar nicht in Frage, mass ihnen aber keinen Krankheitswert bei. Angesichts der ärztlichen Darlegungen kann dieser Einschätzung aber nicht gefolgt werden. Es ist von einer erheblichen Beeinträchtigung auszugehen, da jegliches Sitzen Schmerzen verursacht. Es liegt mithin ein erheblicher funktioneller Nachteil vor, was es rechtfertigt, von einer krankheitswertigen Beeinträchtigung auszugehen. Der beantragte chirurgische Eingriff erscheint nicht nur als wirksame, sondern auch als zweckmässige und wirtschaftliche Massnahme (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG). Weder aus den Darlegungen der Ärzte noch aus denjenigen der Beschwerdegegnerin ergibt sich, inwiefern mittels nicht invasiver und kostengünstigerer Massnahmen die Beeinträchtigung zufriedenstellend behoben werden könnte. Die Indikation für den Eingriff im Bereich des Gesässes ist gegeben, weswegen diesbezüglich Anspruch auf eine Kostenübernahme besteht.”

“Nach der unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) ergangenen Rechtsprechung (vgl. BGE 121 V 211 E. 4 und E. 5), welche im Rahmen der in Art. 32 Abs. 1 KVG statuierten Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen auch unter der Herrschaft des neuen Krankenversicherungsrechts Gültigkeit hat (Urteil des Bundesgerichts K 15/04 vom 26. August 2004 E. 2.1; RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357; vgl. auch BGE 130 V 299 E. 2), stellt die operative Brustreduktion zur Korrektur einer Mammahypertrophie dann eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar, wenn die Hypertrophie körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache ist (RKUV 1994 Nr. K 931 S. 57 E. 2b mit Hinweisen). Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (RKUV 1991 Nr. K 876 S. 249 E. 3b). Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 7 E.”

“10), les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent, dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA), qu’en l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable ; que l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal), ces prestations devant être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal), que la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins d'une réduction mammaire dépend – en plus des critères de l'efficacité, du caractère approprié et de l'économicité (art. 32 al. 1 LAMal) – de conditions dégagées par la jurisprudence sous l'empire de la LAMA qui ont continué à s'appliquer avec l'entrée en vigueur, au 1er janvier 1997, de la LAMal (RAMA 2000 n° KV 138 p. 360 consid. 3b), que l'opération de réduction du sein constitue une prestation à la charge des caisses-maladie si l'hypertrophie mammaire est à l'origine de troubles physiques ou psychiques ayant eux-mêmes valeur de maladie au sens juridique et que le but de l'intervention est d'éliminer ces atteintes secondaires, que la présence de troubles pathologiques n'est pas en soi déterminante, mais bien le point de savoir si les troubles sont importants et que d'autres raisons, en particulier d'ordre esthétique, peuvent être écartées (ATF 121 V 213 consid. 4 et 5a ; RAMA 1996 n° K 972 p. 3 consid. 4 ; TFA K 171/00 du 29 janvier 2001), qu’une indication médicale à une intervention est admise à partir du moment où une réduction de poids d'environ 500 grammes ou plus de chaque côté est envisagée ou exécutée et pour autant que l'assurée souffre de douleurs dues à l'hypertrophie et ne présente pas d'adiposité, le critère déterminant étant l'existence d'un lien de causalité entre l'hypertrophie et les troubles physiques ou psychiques (ATF 130 V 301 consid.”

“An einer anderen Stelle führte sie aus, dass der Beschwerdeführer darüber informiert sei, dass er lange Zeit (zwei bis drei Jahre) Therapie nach der Handtransplantation benötigen würde, und je nach Verlauf weitere Eingriffe notwendig seien (Urk. 37 S. 9 Mitte).     Zu berücksichtigen ist damit der weitere gewichtige Aspekt, dass es nach der erfolgten Transplantation noch mehrere Jahre benötigt, bis überhaupt ein zufriedenstellendes Funktionsniveau der transplantierten Hände erreicht werden kann. Dies führt zu einer weiteren Verkürzung der Zeitspanne bis zur Abstossung der Transplantate, in welcher überhaupt von einem guten Funktionsniveau gesprochen werden kann.     In Anbetracht der massiven Risiken und Einschränkungen durch die Immunsuppression sowie der im Verhältnis relativ kurzen Dauer der gewünschten Funktionsfähigkeit der Handtransplantate muss vorliegend trotz zweifelsohne ausgewiesenem Leidensdruck des Beschwerdeführers und seinem verständlichen Wunsch nach mehr Autonomie das eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin begründende Erfordernis der Zweckmässigkeit im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG verneint werden.”

“Aufgrund des Gesagten erfüllt die vom Beschwerdeführer beantragte beidseitige Handtransplantation das Kriterium der Zweckmässigkeit im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG nicht. Da die Voraussetzungen von Art. 32 Abs. 1 KVG kumulativ erfüllt sein müssen, erübrigt sich eine weitere Prüfung des Erfordernisses der Wirtschaftlichkeit. Es besteht demnach keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für den beantragten Eingriff aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.     Der angefochtene Einspracheentscheid (Urk. 2) erweist sich demnach als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.”

“Aufgrund des Gesagten erfüllt die vom Beschwerdeführer beantragte beidseitige Handtransplantation das Kriterium der Zweckmässigkeit im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG nicht. Da die Voraussetzungen von Art. 32 Abs. 1 KVG kumulativ erfüllt sein müssen, erübrigt sich eine weitere Prüfung des Erfordernisses der Wirtschaftlichkeit. Es besteht demnach keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für den beantragten Eingriff aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.     Der angefochtene Einspracheentscheid (Urk. 2) erweist sich demnach als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.”

“Gemäss der Rechtsprechung (Urteile des Bundesgerichts K 7/05 vom 18. Mai 2006 E. 4.2 und K 34/01 vom 9. Oktober 2001 E. 4) beinhaltet die in Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG statuierte Auskunftspflicht der Leistungserbringer keine verfahrensrechtliche, sondern eine materiellrechtliche Editionspflicht. Der Leistungserbringer hat der Verwaltung des Versicherers im Hinblick auf die Überprüfung der Berechnung der Vergütung und der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die medizinische Dokumentation in geeigneter Form zukommen zu lassen. Dabei richtet sich der Umfang der Auskunftspflicht danach, was der Schuldner für die Durchsetzung seiner Rechte (und der Pflicht zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 KVG) als notwendig erachtet. Für die Editionspflicht des Leistungserbringers ist ohne Belang, ob im Sinne von Art. 56 Abs. 2 KVG der Schuldner die Leistung verweigern oder die Vergütung zurückfordern will. Sie stellt eine unabhängig von Art. 56 Abs. 2 KVG bestehende, eigenständige Verpflichtung dar. Das Rechtsschutzinteresse des Versicherten (im System des Tiers garant) beziehungsweise des Versicherers (im System des Tiers payant) liegt darin, die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit im Sinne von Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG überprüfen zu können (zur Pflicht des Krankenversicherers, eine Spitalbehandlung mit Hilfe des Vertrauensarztes laufend zu kontrollieren: BGE 127 V 43; Urteil des Bundesgerichts 9C_447/2010 vom 18. August 2010 E. 4.2). Das Recht von Versicherten und Versicherern auf Herausgabe aller notwendigen Angaben und Patientendaten durch den Leistungserbringer kann gegebenenfalls vor Einleitung eines Wirtschaftlichkeitsverfahrens gerichtlich selbstständig durchgesetzt werden.”

“Deshalb müssten aseptische Rekonstitutionen und Herstellungen von Präparaten, bei denen für die Mitarbeitenden ein gesundheitliches Risiko bestehe, in einer kontrollierten Umgebung und in einer Sicherheitswerkbank erfolgen. Mit diesen Ausführungen äussert sich die KAV zur Frage (Auskunftsschreiben vom 25. Januar 2022, S. 4 lit. b), ob sie im Rahmen ihrer Kontrollen eine Aufbereitung von Zytostatika durch Verwendung von sterilisierten Aufziehspritzen beanstanden würde. Die KAV stellt mit ihren Darlegungen zu dieser Frage den Aspekt der grösstmöglichen Sicherheit entsprechend dem Stand der pharmazeutischen und medizinischen Wissenschaft sowohl für Patienten als auch Fachpersonal bei der Anwendung von Zytostatika in den Vordergrund. Diese Äusserungen der KAV sind auch hinsichtlich des Kriteriums der Zweckmässigkeit relevant. Die KAV bringt damit unmissverständlich, wie schon die swissmedic, zum Ausdruck, dass nur die den hohen Anforderungen im Sinne von ALT II D 2 genügende Vorgehensweise auch zweckmässig ist. 6.3. 6.3.1. Das Wirtschaftlichkeitserfordernis im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG bezieht sich nach der Rechtsprechung auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Behandlungsalternativen: Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Unter dem allgemeinen Gesichtspunkt der Verhältnismässigkeit ist eine Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht, was eine Beurteilung des Verhältnisses von Kosten und Nutzen voraussetzt (BGE 136 V 395 E. 7.4). 6.3.2. In der Klage mit ergänzter Klagbegründung (S. 10 Rz 18) legt die Klägerin dar, je nach Wirkstoffkomponente sei es möglich, soweit Lagerfähigkeit gegeben sei, die Restmengen zur Weiterverwendung zu lagern. Bei Einhaltung der aseptischen Herstellungstechnik und in der Umgebung der Spitalapotheke könnten somit auch angebrochene Packungen, welche unter anderen Bedingungen entsorgt werden müssten, weiterverwendet werden. Diese Ausführungen werden in der ergänzten Klageantwort vom 16. Juni 2020 (S.”

“6 zweiter Satzteil KVV, wodurch verhindert werden soll, dass die Therapiekosten durch neue, nur leicht modifizierte Originalpräparate, deren Wirksamkeit sich nur wenig vom Vorgängerpräparat unterscheidet (sogenannte Scheininnovation; nicht publ. E. 2.2.3), weiterhin auf hohem Preisniveau gehalten werden (vgl. "Änderungen und Kommentar im Wortlaut" der KVV und KLV des BAG zu den per 1. Juni 2015 vorgesehenen Änderungen, S. 7 Ziff. 4 [nachfolgend: Kommentar BAG 1. Juni 2015], abrufbar unter www.bag.admin.ch [dazu im Detail nicht publ. E. 2.2.3]). Inwiefern die Anwendung der Bestimmung (auch) bei der dreijährlichen Überprüfung der Zielsetzung von Art. 32 Abs. 2 KVG zuwiderlaufen respektive dazu führen sollte, dass der gesetzlichen Regelung nicht gehörig nachgelebt würde, ist nicht erkennbar. Im Gegenteil gebieten es gerade das in Art. 43 Abs. 6 KVG statuierte Sparsamkeitsgebot sowie die mit der periodischen Überprüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG angestrebte Stossrichtung, nämlich die Sicherstellung, dass die Arzneimittel der SL die WZW-Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG jederzeit erfüllen ( BGE 143 V 369 E. 5.3.2; BGE 142 V 26 E. 5.4), ein infolge von Scheininnovationen unwirtschaftliches Preisniveau möglichst rasch zu senken. BGE 147 V 328 S. 334”

“Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Es handelt sich bei den in dieser Bestimmung statuierten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (sog. WZW-Kriterien) um die grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung. Ihr Zweck ist es, eine effiziente, qualitativ hochstehende und zweckmässige Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen. An diesem Ziel haben sich alle Akteure im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (d.h. neben den Versicherten insbesondere auch die Leistungserbringer und die Tarifgenehmigungsbehörden) zu orientieren (BGE 127 V 80 E. 3c/aa; Urteil 9C_176/2016 vom 21. Februar 2017 E. 6.2.1 in fine, in: SVR 2017 KV Nr. 13 S. 59). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG).”

“Art. 24 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt dabei als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, dass Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen. Bei den genannten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien) handelt es sich um die grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung. Ihr Zweck ist es, eine effiziente, qualitativ hochstehende und zweckmässige Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen. An diesem Ziel haben sich alle Akteure im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (d.h. neben den Versicherten insbesondere auch die Leistungserbringer und die Tarifgenehmigungsbehörden) zu orientieren. Wirksam ist eine medizinische Leistung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen. Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der Behandlung voraus.”

“Als allgemeine Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Kranken-pflegeversicherung verlangt Art. 32 Abs. 1 KVG, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Satz 1), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Satz 2). Es handelt sich bei den in dieser Bestimmung statuierten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien) um die grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung. Ihr Zweck ist es, eine effiziente, qualitativ hochstehende und zweckmässige Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen. An diesem Ziel haben sich alle Akteure im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu orientieren (BGE 145 V 116 E. 3.2).”

“1 KVG (nunmehr Art. 32 Abs. 1 KVG) nicht länger erfüllt seien. Mit diesem Vorgehen sollten diejenigen Leistungen aus dem Katalog gestrichen werden können, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit nicht mehr gegeben sei. Das Gesetz ziele in erster Linie auf ein anforderungsgerechtes Leistungsangebot und damit auf die Ausmusterung medizinisch nicht mehr zweckmässiger Leistungen ab (BBl 1992 I 93 159 zu Art. 26 Abs. 2 KVG; heute: Art. 32 Abs. 2 KVG). In den Kommissionen sei ferner betont worden, bei der Überprüfung gemäss Abs. 2 handle es sich nicht um eine "einmalige Festlegung", sondern um eine "Nachkontrolle" der medizinischen, pharmakologischen und pflegerischen Leistung; diese (Nachkontrolle) sei dauernd in Bewegung und kontrolliere das Neue mit (Protokoll der Sitzung der ständerätlichen Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit vom 17. Dezember 1992, S. 1303). Demnach habe der Gesetzgeber klare Vorstellungen davon gehabt, wie die periodische Überprüfung der Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG zu erfolgen habe, nämlich umfassend. Denn nur eine umfassende Überprüfung, unter Einschluss einer Kosten-Nutzen-Analyse, ermögliche es, "überholte Leistungen auszumustern" (oder deren Preise zu senken) bzw. sicherzustellen, dass die im Rahmen der Aufnahme eines Arzneimittels in die SL gestellten Anforderungen während der gesamten Verweildauer auf der SL erfüllt seien. Da KVV und KLV auch in ihren ab 1. Juni 2015 in Kraft stehenden Fassungen nicht ausdrücklich erwähnten, dass die WZW-Kriterien im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen stets zu kontrollieren waren und ein TQV immer zu erfolgen hatte, passte der Verordnungsgeber die Bestimmungen per 1. März 2017 in diesem Sinne an (vgl. dazu Kommentar BAG, S. 4 Ziff. 1.1; BGE 147 V 194 E. 5.3.2). Der Beginn des neuen dreijährlichen Überprüfungsrhythmus gemäss Art. 65d Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 34f KLV wurde auf 2017 terminiert (vgl. jeweilige Übergangsbestimmungen zur Änderung von KVV und KLV vom 1. Februar 2017; ferner Kommentar BAG, S.”

“Die im Rahmen der periodischen Überprüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG zu treffende Auswahl der Vergleichsarzneimittel richtet sich nach den folgenden Grundlagen. 6.2.1.1. Das Ziel der periodischen Überprüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG besteht darin, sicherzustellen, dass die Arzneimittel der SL die WZW-Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG jederzeit, d.h. nicht nur im Zeitpunkt der Aufnahme in die SL, sondern auch danach erfüllen (BGE 148 V 128 E. 4.4; 143 V 369 E. 5.3.2 mit Hinweisen). Nach aArt. 65b Abs. 1 KVV gilt ein Arzneimittel als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet, womit das in Art. 43 Abs. 6 KVG festgehaltene Sparsamkeitsgebot konkretisiert wird. Bei der Durchführung des TQV ist die Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels gemäss aArt. 65b Abs. 2 lit. b KVV aufgrund des Vergleichs mit anderen Arzneimitteln zu beurteilen. Dabei wird der Kreis der für den TQV heranzuziehenden Arzneimittel auf solche festgelegt, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden (aArt. 65b Abs. 4bis KVV). Die Bestimmung von aArt. 34f Abs. 1 KLV ("Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre; therapeutischer Quervergleich") konkretisiert, dass beim TQV nach aArt. 65b Abs. 2 lit. b KVV diejenigen Originalpräparate berücksichtigt werden, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der SL aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit dienen.”

“Einig sind sich die Verfahrensbeteiligten hinsichtlich der Wirtschaftlichkeitsprüfung sodann zumindest darin, dass ein APV nicht durchgeführt werden kann, da das zu überprüfende Arzneimittel in den massgebenden Vergleichsländern nicht im Handel ist (vgl. BAG-act. 1). Für den TQV mit B._______ hat die Vorinstanz die Arzneimittel J._______ Tropfen (...) E/ml (...) ml (Wirkstoff: C._______) und N._______ Tropfen (...) E/ml (...) ml (Wirkstoff: C._______) herangezogen. Das errechnete TQV-Niveau von Fr. (...) lag dabei (...) % unter dem aktuellen Fabrikabgabepreis für B._______ Tropfen (...) E/ml (...) ml (BAG-act. 1). 6.1 In einem ersten Schritt sind zunächst die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze zur dreijährlichen Überprüfung und dabei insbesondere zum TQV darzulegen. 6.1.1 Das Bundesgericht hat in BGE 142 V 26 bezüglich der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen erkannt, dass diese nach dem Willen des Gesetzgebers umfassend zu erfolgen hat, das heisst - sofern entsprechende Vergleichsarzneimittel vorhanden sind - unter Einschluss einer Kosten-Nutzenanalyse (E. 5.2.3), wie sie im Rahmen des TQV stattfindet (E. 5.3). Nur eine umfassende Überprüfung der Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG ermöglicht es sicherzustellen, dass die im Rahmen der Aufnahme eines Arzneimittels in die SL gestellten Anforderungen während der gesamten Verweildauer auf der SL erfüllt sind (E. 5.2.3). Eine ausschliesslich preisbezogene Überprüfung hält vor dem Legalitätsprinzip nicht stand (E. 5.4 betreffend Art. 65d Abs. 1bis KVV [in der von 1. Juni 2013 bis 31. Mai 2015 in Kraft gestandenen Fassung], welcher lediglich eine preisbezogene Überprüfung mittels APV vorsah; vgl. auch BVGE 2015/51; Urteil des BVGer C-5675/2018 vom 10. August 2021 E. 4.2.6). 6.1.2 Nach ständiger Rechtsprechung wird der in der SL festgelegte Höchstpreis nicht mit direktem Bezug zum medizinischen Nutzen des Arzneimittels festgelegt. Mittels des therapeutischen Quervergleichs (TQV) findet indes eine indirekte Kosten-Nutzen-Analyse statt. Dabei wird die Wirksamkeit des Arzneimittels einer vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel unterzogen und in Zusammenhang gesetzt mit den Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten der anderen Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise (BGE 142 V 26 E.”

“Auch bei Palliativpatienten setzt die Vergütung eines Spitalaufenthalts durch die Grundversicherung voraus, dass «der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege im Spital bedarf» (Art. 49 Abs. 4 KVG), mithin vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (BGE 124 V 362 E. 1b). Dieser Grundsatz entspricht dem Wirtschaftlichkeitsgebot (Art. 32 Abs. 1 KVG), wonach die spitalbedürftige versicherte Person diejenige Heilanstalt oder Spitalabteilung zu wählen hat, in die sie vom medizinischen Standpunkt aus gehört. Der Krankenversicherer hat aus der Grundversicherung nicht für Mehrkosten aufzukommen, die sich daraus ergeben, dass die versicherte Person sich in eine für intensive Pflege und Behandlung spezialisierte und damit teure Klinik begibt, obwohl sie einer solchen Behandlung nicht bedarf und ebenso gut in einer einfacher eingerichteten und daher weniger kostspieligen Heilanstalt sachgerecht behandelt werden könnte (BGE 124 V 362 E. 1a). Eine Vergütung zum Spitaltarif kann auch nicht durch Verbleiben in einer Heilanstalt ohne Spitalbehandlungsbedürftigkeit erlangt werden. Der Krankenversicherer hat nicht dafür aufzukommen, wenn eine versicherte Person mit einem Bedarf an palliativer Pflege trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit aus sozialen Überlegungen oder mangels Platzangebot in einem Pflegeheim weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht bleibt (Urteile des Bundesgerichts 4A_67/2014 vom 4.”

“Wie alle anderen medizinischen Massnahmen auch muss der hier zu prüfende stationäre Rehabilitationsaufenthalt der Beschwerdeführerin zudem den Kriterien der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit entsprechen (Art. 32 Abs. 1 KVG). Eine medizinische Behandlung ist in der Regel wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken (Gebhard Eugster, a.a.O., Rz. 329). Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit voraus. Eine Behandlung ist zweckmässig, wenn sie aus medizinischer Sicht geboten oder zumindest vertretbar ist. Es geht um die angemessene Eignung im Einzelfall (Gebhard Eugster, a.a.O., Rz. 331). Wirtschaftlichkeit setzt Wirksamkeit und Zweckmässigkeit voraus. Sie ist das massgebende Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen und beurteilt sich nach objektiven Kriterien. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem medizinischem Nutzen die kostengünstigere Variante (Gebhard Eugster, a.a.O., Rz. 336). Auch die vom Arzt veranlassten Leistungen müssen wirtschaftlich sein. Das Wirtschaftlichkeitsgebot bezieht sich nicht nur auf Art und Umfang der durchzuführenden diagnostischen und therapeutischen Massnahmen, sondern auch auf die Behandlungsform, insbesondere die Frage, ob eine bestimmte Massnahme ambulant oder stationär durchzuführen ist und in welche Heilanstalt oder Abteilung einer solchen die versicherte Person vom medizinischen Standpunkt aus hingehört (BGE 126 V 334 E.”

“Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach den Art. 25–31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Beim Wirksamkeits-, Zweckmässigkeits- und Wirtschaftlichkeitsgebot handelt es sich um kumulative Anspruchsvoraussetzungen. Fehlt davon eine, so entfällt die Kostenübernahmepflicht des Versicherers (Oggier/Vokinger, in: Basler Kommentar, 2020, Art. 32 KVG N 3). Das Erfordernis der Wirtschaftlichkeit bezieht sich nicht nur auf die Art und den Umfang der Leistung, sondern auch auf deren Form, insbesondere auf die Frage, ob eine bestimmte Massnahme ambulant oder stationär durchzuführen ist (vgl. BGE 139 V 135 E. 4.4.3 S. 140, 126 V 334 E. 2b S. 339; Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 32 KVG N 17). Das Wirtschaftlichkeitsgebot wird in Art. 56 Abs. 1 KVG wiederholt und näher ausgeführt (Vasella, in: Basler Kommentar KGV, 2020, Art. 56 N 3 f.). Gemäss dieser Bestimmung muss die Leistungserbringerin ihre Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die entsprechenden Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG; sog. WZW-Kriterien) und werden periodisch dahingehend überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (Art. 56 Abs. 2 Satz 1 KVG).”

“Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG).”

“Zur Frage der Wirtschaftlichkeit (Art. 32 KVG) des Arzneimittels Inspra haben sich die Parteien nicht geäussert. Diese ist indes ohne Weiteres mangels Alternative (vgl. BGE 142 V 144 E. 6, 145 V 116 E. 3.2.3) und mangels eines groben Missverhältnisses zwischen Aufwand und Heilerfolg (vgl. BGE 136 V 395 E. 7.4, 145 V 116 E. 5) ebenfalls zu bejahen. Denn die Behandlung mit Inspra ist mit einem Publikumspreis von Fr.”

“Zur Frage der Wirtschaftlichkeit (Art. 32 KVG) des Arzneimittels Inspra haben sich die Parteien nicht geäussert. Diese ist indes ohne Weiteres mangels Alternative (vgl. BGE 142 V 144 E. 6, 145 V 116 E. 3.2.3) und mangels eines groben Missverhältnisses zwischen Aufwand und Heilerfolg (vgl. BGE 136 V 395 E. 7.4, 145 V 116 E. 5) ebenfalls zu bejahen. Denn die Behandlung mit Inspra ist mit einem Publikumspreis von Fr.”

“Da dem Bundesverwaltungsgericht im vorliegenden Verfahren zudem grundsätzlich volle Kognition zusteht, wäre - falls überhaupt von einer nicht besonders schwerwiegenden Gehörsverletzung hinsichtlich der gerügten Begründungspflicht auszugehen wäre - diese ohnehin zu heilen, da die Vorinstanz in ihrer Vernehmlassung ihre Entscheidgründe weiter dargelegt hat und die Beschwerdeführerin sich in ihrer Replik dazu äussern konnte (vgl. auch oben E. 4.1.2). 5. Nachfolgend sind zunächst die im vorliegenden Beschwerdeverfahren relevanten Grundlagen in Gesetz (E. 5.1) und Verordnungen (E. 5.2) - in den gemäss der Erwägung 2.4 hier anwendbaren Fassungen - sowie Verwaltungsweisungen (E. 5.3) darzulegen: 5.1 Das KVG enthält zur vorliegend umstrittenen Streichung von B._______, xx mg, xy Stk., folgende Bestimmungen: 5.1.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). 5.1.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 5.1.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grund-sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten.”

“1) die verordnete Menge bei einer Verschreibung mittels sogenannten einfachen Rezeptes den Bedarf für die Behandlung während eines Monates grundsätzlich nicht überschreiten dürfe. Langzeitbehandlungen mit D._______ sollten zwar in der Therapie der (...)störung aufgrund des hohen (...) grundsätzlich vermieden werden. Sei eine solche Therapie dennoch nötig, werde nochmals darauf hingewiesen, dass D._______ bei äquipotenter Dosis therapeutisch austauschbar seien. Dem Patienten und dem verordnenden Arzt würden genügend weitere kostengünstige Therapiealternativen für B._______ auf der SL zur Verfügung stehen (vgl. Rz. 31, 33, 37). 6.2 Nachfolgend sind vorab die von der Rechtsprechung und Lehre entwickelten Grundsätze zu den Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen (vgl. oben E. 5) - und dabei insbesondere zum Kriterium der Zweckmässigkeit sowie der Streichung aus der SL - darzulegen: 6.2.1 Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung handelt es sich beim Wirksamkeits-, Zweckmässigkeits- und Wirtschaftlichkeitsgebot von Art. 32 Abs. 1 KVG um kumulativ zu erfüllende Voraussetzungen jeder Leistung (Oggier/Vokinger, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 32 KVG Rz. 3 mit Hinweis auf BGE 125 V 95 E. 2a). Weiter setzt die Zweckmässigkeit ihrerseits die Wirksamkeit einer medizinischen Leistung voraus (Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 12 mit Hinweis auf BGE 133 V 115 E. 2.2; vgl. auch Eugster, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 2 und 9), während die Wirtschaftlichkeit sowohl die Wirksamkeit als auch die Zweckmässigkeit voraussetzt (Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 15 m.w.H. und Rz. 69; Eugster, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 13). Damit erübrigt sich die Diskussion der Wirtschaftlichkeit, wenn Wirksamkeit und/oder Zweckmässigkeit entfallen (Wildi, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 52/52a Rz. 32). 6.2.2 Zum Kriterium der Zweckmässigkeit ist der Rechtsprechung und der Lehre sodann Folgendes zu entnehmen: 6.2.2.”

“Um eine Leistungspflicht des Krankenversicherers zu begründen, muss die medizinische Massnahme den Kriterien der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit entsprechen (Art. 32 Abs. 1 KVG). Eine medizinische Behandlung ist in der Regel wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken (Gebhard Eugster, a.a.O., Rz. 329). Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit voraus. Eine Behandlung ist zweckmässig, wenn sie aus medizinischer Sicht geboten oder zumindest vertretbar ist. Es geht um die angemessene Eignung im Einzelfall (Gebhard Eugster, a.a.O., Rz. 331). Wirtschaftlichkeit setzt Wirksamkeit und Zweckmässigkeit voraus. Sie ist das massgebende Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen. Sie beurteilt sich nach objektiven Kriterien. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem medizinischem Nutzen die kostengünstigere Variante (Gebhard Eugster, a.a.O., Rz. 336). Auch die vom Arzt veranlassten Leistungen müssen wirtschaftlich sein. Das Wirtschaftlichkeitsgebot bezieht sich nicht nur auf Art und Umfang der durchzuführenden diagnostischen und therapeutischen Massnahmen, sondern auch auf die Behandlungsform, insbesondere die Frage, ob eine bestimmte Massnahme ambulant oder stationär durchzuführen ist und in welche Heilanstalt oder Abteilung einer solchen die versicherte Person vom medizinischen Standpunkt aus gehört (BGE 126 V 334 E.”

“Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Der Leistungserbringer muss seine Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen verstossen, werden Sanktionen ergriffen. Dazu gehört die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a KVG).”

“Eine versicherte Person hat nur dann Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Wirtschaftlichkeit bedeutet, dass sich die medizinischen und pflegerischen Leistungen auf das zu beschränken haben, was im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck notwendig ist (vgl. Art. 56 Abs. 1 KVG).”

“Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Abs. 2). Das Wirtschaftlichkeitsgebot erstreckt sich auf sämtliche Teile der ärztlichen Behandlung und findet auf alle gesetzlichen Leistungen (Art. 25 Abs. 2 KVG) Anwendung, insbesondere auch auf die Verordnung von Arzneimitteln, Analysen sowie Mitteln und Gegenständen oder die Anordnung von Leistungen anderer Leistungserbringer gemäss Art. 35 Abs. 2 lit. e-g KVG (BGE 137 V 43 E. 2.3 S. 46).”

“Die Leistungen nach den Art. 25 – 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25 bis 33 KVG übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG).”

“Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung handelt es sich beim Wirksamkeits-, Zweckmässigkeits- und Wirtschaftlichkeitsgebot von Art. 32 Abs. 1 KVG um kumulativ zu erfüllende Voraussetzungen jeder Leistung (Oggier/Vokinger, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 32 KVG Rz. 3 mit Hinweis auf BGE 125 V 95 E. 2a). Weiter setzt die Zweckmässigkeit ihrerseits die Wirksamkeit einer medizinischen Leistung voraus (Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 12 mit Hinweis auf BGE 133 V 115 E. 2.2; vgl. auch Eugster, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 2 und 9), während die Wirtschaftlichkeit sowohl die Wirksamkeit als auch die Zweckmässigkeit voraussetzt (Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 15 m.w.H. und Rz. 69; Eugster, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 13). Damit erübrigt sich die Diskussion der Wirtschaftlichkeit, wenn Wirksamkeit und/oder Zweckmässigkeit entfallen (Wildi, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 52/52a Rz. 32).”

“Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung handelt es sich beim Wirksamkeits-, Zweckmässigkeits- und Wirtschaftlichkeitsgebot von Art. 32 Abs. 1 KVG um kumulativ zu erfüllende Voraussetzungen jeder Leistung (Oggier/Vokinger, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 32 KVG Rz. 3 mit Hinweis auf BGE 125 V 95 E. 2a). Weiter setzt die Zweckmässigkeit ihrerseits die Wirksamkeit einer medizinischen Leistung voraus (Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 12 mit Hinweis auf BGE 133 V 115 E. 2.2; vgl. auch Eugster, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 2 und 9), während die Wirtschaftlichkeit sowohl die Wirksamkeit als auch die Zweckmässigkeit voraussetzt (Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 15 m.w.H. und Rz. 69; Eugster, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 13). Damit erübrigt sich die Diskussion der Wirtschaftlichkeit, wenn Wirksamkeit und/oder Zweckmässigkeit entfallen (Wildi, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 52/52a Rz. 32).”

“Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung handelt es sich beim Wirksamkeits-, Zweckmässigkeits- und Wirtschaftlichkeitsgebot von Art. 32 Abs. 1 KVG um kumulativ zu erfüllende Voraussetzungen jeder Leistung (Oggier/Vokinger, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 32 KVG Rz. 3 mit Hinweis auf BGE 125 V 95 E. 2a). Weiter setzt die Zweckmässigkeit ihrerseits die Wirksamkeit einer medizinischen Leistung voraus (Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 12 mit Hinweis auf BGE 133 V 115 E. 2.2; vgl. auch Eugster, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 2 und 9), während die Wirtschaftlichkeit sowohl die Wirksamkeit als auch die Zweckmässigkeit voraussetzt (Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 15 m.w.H. und Rz. 69; Eugster, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 13). Damit erübrigt sich die Diskussion der Wirtschaftlichkeit, wenn Wirksamkeit und/oder Zweckmässigkeit entfallen (Wildi, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 52/52a Rz. 32).”

“_______ sollten zwar in der Therapie der (...)störung aufgrund des hohen (...) grundsätzlich vermieden werden. Sei eine solche Therapie dennoch nötig, werde nochmals darauf hingewiesen, dass D._______ bei äquipotenter Dosis therapeutisch austauschbar seien. Dem Patienten und dem verordnenden Arzt würden genügend weitere kostengünstige Therapiealternativen für B._______ auf der SL zur Verfügung stehen (vgl. Rz. 31, 33, 37). 6.2 Nachfolgend sind vorab die von der Rechtsprechung und Lehre entwickelten Grundsätze zu den Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen (vgl. oben E. 5) - und dabei insbesondere zum Kriterium der Zweckmässigkeit sowie der Streichung aus der SL - darzulegen: 6.2.1 Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung handelt es sich beim Wirksamkeits-, Zweckmässigkeits- und Wirtschaftlichkeitsgebot von Art. 32 Abs. 1 KVG um kumulativ zu erfüllende Voraussetzungen jeder Leistung (Oggier/Vokinger, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 32 KVG Rz. 3 mit Hinweis auf BGE 125 V 95 E. 2a). Weiter setzt die Zweckmässigkeit ihrerseits die Wirksamkeit einer medizinischen Leistung voraus (Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 12 mit Hinweis auf BGE 133 V 115 E. 2.2; vgl. auch Eugster, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 2 und 9), während die Wirtschaftlichkeit sowohl die Wirksamkeit als auch die Zweckmässigkeit voraussetzt (Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 15 m.w.H. und Rz. 69; Eugster, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 13). Damit erübrigt sich die Diskussion der Wirtschaftlichkeit, wenn Wirksamkeit und/oder Zweckmässigkeit entfallen (Wildi, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 52/52a Rz. 32). 6.2.2 Zum Kriterium der Zweckmässigkeit ist der Rechtsprechung und der Lehre sodann Folgendes zu entnehmen: 6.2.2.1 Entscheidend ist der diagnostische oder therapeutische Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie an der Missbrauchsgefahr.”

“Dem Patienten und dem verordnenden Arzt würden genügend weitere kostengünstige Therapiealternativen für B._______ auf der SL zur Verfügung stehen (vgl. Rz. 31, 33, 37). 6.2 Nachfolgend sind vorab die von der Rechtsprechung und Lehre entwickelten Grundsätze zu den Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen (vgl. oben E. 5) - und dabei insbesondere zum Kriterium der Zweckmässigkeit sowie der Streichung aus der SL - darzulegen: 6.2.1 Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung handelt es sich beim Wirksamkeits-, Zweckmässigkeits- und Wirtschaftlichkeitsgebot von Art. 32 Abs. 1 KVG um kumulativ zu erfüllende Voraussetzungen jeder Leistung (Oggier/Vokinger, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 32 KVG Rz. 3 mit Hinweis auf BGE 125 V 95 E. 2a). Weiter setzt die Zweckmässigkeit ihrerseits die Wirksamkeit einer medizinischen Leistung voraus (Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 12 mit Hinweis auf BGE 133 V 115 E. 2.2; vgl. auch Eugster, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 2 und 9), während die Wirtschaftlichkeit sowohl die Wirksamkeit als auch die Zweckmässigkeit voraussetzt (Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 15 m.w.H. und Rz. 69; Eugster, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 13). Damit erübrigt sich die Diskussion der Wirtschaftlichkeit, wenn Wirksamkeit und/oder Zweckmässigkeit entfallen (Wildi, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 52/52a Rz. 32). 6.2.2 Zum Kriterium der Zweckmässigkeit ist der Rechtsprechung und der Lehre sodann Folgendes zu entnehmen: 6.2.2.1 Entscheidend ist der diagnostische oder therapeutische Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie an der Missbrauchsgefahr. Nach der Verwaltungspraxis erfolgt die Beurteilung der Zweckmässigkeit aufgrund des Verhältnisses von Erfolg und Misserfolg (Fehlschlägen) einer Anwendung sowie der Häufigkeit von Komplikationen (BGE 145 V 116 E.”

“31, 33, 37). 6.2 Nachfolgend sind vorab die von der Rechtsprechung und Lehre entwickelten Grundsätze zu den Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen (vgl. oben E. 5) - und dabei insbesondere zum Kriterium der Zweckmässigkeit sowie der Streichung aus der SL - darzulegen: 6.2.1 Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung handelt es sich beim Wirksamkeits-, Zweckmässigkeits- und Wirtschaftlichkeitsgebot von Art. 32 Abs. 1 KVG um kumulativ zu erfüllende Voraussetzungen jeder Leistung (Oggier/Vokinger, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 32 KVG Rz. 3 mit Hinweis auf BGE 125 V 95 E. 2a). Weiter setzt die Zweckmässigkeit ihrerseits die Wirksamkeit einer medizinischen Leistung voraus (Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 12 mit Hinweis auf BGE 133 V 115 E. 2.2; vgl. auch Eugster, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 2 und 9), während die Wirtschaftlichkeit sowohl die Wirksamkeit als auch die Zweckmässigkeit voraussetzt (Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 15 m.w.H. und Rz. 69; Eugster, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 13). Damit erübrigt sich die Diskussion der Wirtschaftlichkeit, wenn Wirksamkeit und/oder Zweckmässigkeit entfallen (Wildi, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 52/52a Rz. 32). 6.2.2 Zum Kriterium der Zweckmässigkeit ist der Rechtsprechung und der Lehre sodann Folgendes zu entnehmen: 6.2.2.1 Entscheidend ist der diagnostische oder therapeutische Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie an der Missbrauchsgefahr. Nach der Verwaltungspraxis erfolgt die Beurteilung der Zweckmässigkeit aufgrund des Verhältnisses von Erfolg und Misserfolg (Fehlschlägen) einer Anwendung sowie der Häufigkeit von Komplikationen (BGE 145 V 116 E. 3.2.2; BGE 137 V 295 E. 6.2; Urteile des BGer 9C_736/2020 vom 10. Dezember 2021 E.”

“Sei eine solche Therapie dennoch nötig, werde nochmals darauf hingewiesen, dass D._______ bei äquipotenter Dosis therapeutisch austauschbar seien. Dem Patienten und dem verordnenden Arzt würden genügend weitere kostengünstige Therapiealternativen für B._______ auf der SL zur Verfügung stehen (vgl. Rz. 31, 33, 37). 6.2 Nachfolgend sind vorab die von der Rechtsprechung und Lehre entwickelten Grundsätze zu den Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen (vgl. oben E. 5) - und dabei insbesondere zum Kriterium der Zweckmässigkeit sowie der Streichung aus der SL - darzulegen: 6.2.1 Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung handelt es sich beim Wirksamkeits-, Zweckmässigkeits- und Wirtschaftlichkeitsgebot von Art. 32 Abs. 1 KVG um kumulativ zu erfüllende Voraussetzungen jeder Leistung (Oggier/Vokinger, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 32 KVG Rz. 3 mit Hinweis auf BGE 125 V 95 E. 2a). Weiter setzt die Zweckmässigkeit ihrerseits die Wirksamkeit einer medizinischen Leistung voraus (Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 12 mit Hinweis auf BGE 133 V 115 E. 2.2; vgl. auch Eugster, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 2 und 9), während die Wirtschaftlichkeit sowohl die Wirksamkeit als auch die Zweckmässigkeit voraussetzt (Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 15 m.w.H. und Rz. 69; Eugster, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 13). Damit erübrigt sich die Diskussion der Wirtschaftlichkeit, wenn Wirksamkeit und/oder Zweckmässigkeit entfallen (Wildi, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 52/52a Rz. 32). 6.2.2 Zum Kriterium der Zweckmässigkeit ist der Rechtsprechung und der Lehre sodann Folgendes zu entnehmen: 6.2.2.1 Entscheidend ist der diagnostische oder therapeutische Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie an der Missbrauchsgefahr. Nach der Verwaltungspraxis erfolgt die Beurteilung der Zweckmässigkeit aufgrund des Verhältnisses von Erfolg und Misserfolg (Fehlschlägen) einer Anwendung sowie der Häufigkeit von Komplikationen (BGE 145 V 116 E.”

“Sei eine solche Therapie dennoch nötig, werde nochmals darauf hingewiesen, dass D._______ bei äquipotenter Dosis therapeutisch austauschbar seien. Dem Patienten und dem verordnenden Arzt würden genügend weitere kostengünstige Therapiealternativen für B._______ auf der SL zur Verfügung stehen (vgl. Rz. 31, 33, 37). 6.2 Nachfolgend sind vorab die von der Rechtsprechung und Lehre entwickelten Grundsätze zu den Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen (vgl. oben E. 5) - und dabei insbesondere zum Kriterium der Zweckmässigkeit sowie der Streichung aus der SL - darzulegen: 6.2.1 Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung handelt es sich beim Wirksamkeits-, Zweckmässigkeits- und Wirtschaftlichkeitsgebot von Art. 32 Abs. 1 KVG um kumulativ zu erfüllende Voraussetzungen jeder Leistung (Oggier/Vokinger, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 32 KVG Rz. 3 mit Hinweis auf BGE 125 V 95 E. 2a). Weiter setzt die Zweckmässigkeit ihrerseits die Wirksamkeit einer medizinischen Leistung voraus (Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 12 mit Hinweis auf BGE 133 V 115 E. 2.2; vgl. auch Eugster, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 2 und 9), während die Wirtschaftlichkeit sowohl die Wirksamkeit als auch die Zweckmässigkeit voraussetzt (Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 15 m.w.H. und Rz. 69; Eugster, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 13). Damit erübrigt sich die Diskussion der Wirtschaftlichkeit, wenn Wirksamkeit und/oder Zweckmässigkeit entfallen (Wildi, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 52/52a Rz. 32). 6.2.2 Zum Kriterium der Zweckmässigkeit ist der Rechtsprechung und der Lehre sodann Folgendes zu entnehmen: 6.2.2.1 Entscheidend ist der diagnostische oder therapeutische Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie an der Missbrauchsgefahr. Nach der Verwaltungspraxis erfolgt die Beurteilung der Zweckmässigkeit aufgrund des Verhältnisses von Erfolg und Misserfolg (Fehlschlägen) einer Anwendung sowie der Häufigkeit von Komplikationen (BGE 145 V 116 E.”

“hervorgehoben worden, dass bei der Aufnahme von Arzneimitteln in die SL von den Herstellern geeignete Packungsgrössen gefordert würden, um das Kriterium der Zweckmässigkeit zur Anerkennung der Pflichtleistung in der sozialen Krankenversicherung zu erfüllen (Art. 32 KVG). Die Prüfung der zweckmässigen Packungsgrösse allein vermöge allerdings noch keinen entscheidenden Fortschritt zur Senkung der Gesundheitskosten zu bewirken. Es sei Aufgabe sämtlicher Akteure im Gesundheitswesen, mittels effektiver Zusammenarbeit eine hohe und möglichst kostengünstige Behandlung der Versicherten durchzusetzen. Nur auf diese Weise könne eine Medikamentenüberversorgung vermieden werden.”

“Die sachliche und örtliche Zuständigkeit sind als Prozessvoraussetzungen von Amtes wegen zu prüfen. Die örtliche Zuständigkeit (Art. 89 Abs. 2 KVG) des Schiedsgerichts ist gegeben, da die Klägerin ein Verein mit Sitz in Zürich ist (vgl. Auszug aus dem Handelsregister des Kantons Zürich, Urk. 2/2). Auch sachlich ist das Schiedsgericht zuständig, da es nach Auffassung beider Parteien nicht um die Beurteilung von Leistungen nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz, VVG) geht, sondern gemäss den klägerischen Ausführungen im Schiedsbegehren und in der Klageergänzung um krankenversicherungspflichtige Leistungen gemäss Art. 25a KVG, Art. 32 KVG und im Besonderen im Bereich der ambulanten Krankenpflege nach Art. 7 f. der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; Urk. 1 S. 5, Urk. 10 S. 3 f. und im Besonderen Urk. 31 S. 3 f.; Urk. 22 S. 3-4) und damit um die Frage der Tarifvertragsanwendung geht.     Auf die Klage ist somit entgegen der Ansicht der Genossenschaft SLKK VERSICHERUNGEN (Urk. 22 S. 3) einzutreten.”

“Die sachliche und örtliche Zuständigkeit sind als Prozessvoraussetzungen von Amtes wegen zu prüfen. Die örtliche Zuständigkeit (Art. 89 Abs. 2 KVG) des Schiedsgerichts ist gegeben, da die Klägerin ein Verein mit Sitz in Zürich ist (vgl. Auszug aus dem Handelsregister des Kantons Zürich, Urk. 2/2). Auch sachlich ist das Schiedsgericht zuständig, da es nach Auffassung beider Parteien nicht um die Beurteilung von Leistungen nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz, VVG) geht, sondern gemäss den klägerischen Ausführungen im Schiedsbegehren und in der Klageergänzung um krankenversicherungspflichtige Leistungen gemäss Art. 25a KVG, Art. 32 KVG und im Besonderen im Bereich der ambulanten Krankenpflege nach Art. 7 f. der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; Urk. 1 S. 5, Urk. 10 S. 3 f. und im Besonderen Urk. 31 S. 3 f.; Urk. 22 S. 3-4) und damit um die Frage der Tarifvertragsanwendung geht.     Auf die Klage ist somit entgegen der Ansicht der Genossenschaft SLKK VERSICHERUNGEN (Urk. 22 S. 3) einzutreten.”

“Un risanamento efficace e adeguato consiste in: - estrazione di denti irrecuperabili e di residui di radici; -  conservazione dei denti strategicamente importanti; - otturazioni; - conservazione durevole della capacità masticatoria. Capacità masticatoria: adattamento funzionale; normalmente bisogna disporre di almeno 10 paia di antagonisti funzionali.   Misure di cura: colmare gli spazi con delle protesi amovibili; le protesi fisse non rientrano generalmente nella definizione di un risanamento semplice.   A pagina 7 in tedesco e 9 nel testo in francese, sono spiegati i criteri di efficacia, adeguatezza ed economicità, non senza prima rilevare che gli esami ed i trattamenti devono rispondere ad un bisogno e spesso essi non coprono i bisogni soggettivi del trattamento. Il dentista ed il paziente sono quindi, per ciò che concerne la pianificazione e l'esecuzione del trattamento, legati ai criteri di pianificazione specifici fissati dalla Conferenza Svizzera delle istituzioni di Azione Sociale (COSAS). Per analogia con l'art. 32 LAMal, questi criteri sono concretamente l'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità o ancora i criteri di "economico ed adeguato" dell'art. 14 LPC.   Secondo queste direttive, una prestazione medica è efficace quando contribuisce oggettivamente all'ottenimento del risultato desiderato sul piano diagnostico, terapeutico e delle cure paramedicali. L'efficacia designa il nesso di causalità tra il provvedimento medico e il successo medico del trattamento. L'adeguatezza ha per condizione l'efficacia e si valuta principalmente secondo criteri medici; un'applicazione è adeguata quando presenta i migliori vantaggi diagnostici e terapeutici. L'economicità nell'ambito della LAMal presuppone sia l'efficacia sia l'adeguatezza di un trattamento. È il criterio determinante per scegliere tra i differenti trattamenti appropriati: fra vantaggi medici comparabili, la variante meno cara corrisponde al criterio d'economicità. Adeguatezza ed economicità presuppongono inoltre la necessità di un provvedimento medico.”

“2'537,30 dell'8 gennaio 2020, è opportuno evocare che sono rimborsate (soltanto) le spese per trattamenti dentari semplici, economici ed adeguati (art. 13 cpv. 1 LaLPC), criteri che vanno qui esplicitati alla luce della giurisprudenza.   Nella STF 9C_648/2009 del 26 marzo 2010, il Tribunale federale si è pronunciato sul caso di una giovane donna, nata nel 1979 con diverse patologie agli occhi, che necessitava di numerose ore di intervento per prestazioni di cure fornite da Spitex, che la Cassa di compensazione non si è assunta interamente non ritenendo che alcune prestazioni fossero a carico delle PC. Secondo l'assicurata, il rimborso delle spese ai sensi dell'art. 13 cpv. 1 OMPC non doveva essere collegato ai requisiti dell'art. 32 LAMal, altrimenti il legislatore avrebbe fatto riferimento alla LAMal. Per il Tribunale federale, invece, questa obiezione non era da tutelare. Il fatto che un'ordinanza dipartimentale descriva senza lacune i termini che utilizza può essere previsto quasi come per un'emanazione di una norma a livello legislativo, quindi l'assenza di un riferimento nell'art. 13 cpv. 1 OMPC all'art. 32 LAMal non è significativa. Come deciso dall'allora Tribunale federale delle assicurazioni nel contesto dell'art. 8 OMPC, il rimborso dei necessari costi per cure dentistiche attraverso le prestazioni complementari è legato ai requisiti di semplicità, economicità ed adeguatezza (DTF 131 V 263). Questo approccio, che si basa sulle corrispondenti condizioni richieste in ambito LAMal, si applica anche nel contesto dell'art. 13 cpv. 1 OMPC (cfr. consid. 3.1).   Come evocato nella citata STCA 33.2014.31 del 16 gennaio 2015, il 15 aprile 2014 (STF 9C_576/2013) il Tribunale federale si è pronunciato su una presunta violazione del diritto federale che avrebbe commesso il Tribunale delle assicurazioni sociali del Cantone di Basilea Città esaminando il diritto del ricorrente al rimborso del costo di una prestazione dentaria alla luce, soltanto, delle Raccomandazioni dell'associazione dei medici dentisti cantonali della Svizzera (VKZS-Empfehlungen pubblicate in https://kantonszahnaerzte.ch/ behandlungsempfehlungen/).”

“Di conseguenza, non vi è fondamentalmente nessun diritto al trattamento con impianti, se l'occlusione della parte anteriore mascellare può essere ripristinata in modo adeguato ed economico anche con un restauro protesico convenzionale. Nella fattispecie, il TF ha concluso che il trattamento con impianti avrebbe potuto offrire vantaggi per la ricorrente in termini di estetica e comfort rispetto alla protesi amovibile. Contrariamente però a quanto preteso dall'assicurata, nel suo caso gli inconvenienti tra i due tipi di trattamento non erano così significativi da giustificare la presa a carico dei costi di un impianto (cfr. consid. 4.4).                                2.13.   Nel caso qui in esame, alla luce delle considerazioni espresse dai medici dentisti fiduciari della Cassa di compensazione e dal ricorrente, tenuto conto dell'art. 14 cpv. 2 LPC e dell'art. 13 cpv. 1 LaLPC secondo cui soltanto le spese per trattamenti dentari semplici, economici e appropriati sono rimborsate, come pure della consolidata citata giurisprudenza in materia - ribadita ancora anche in ambito di assicurazione malattia con riferimento all'art. 32 LAMal, la cui nozione è identica a quella utilizzata nel contesto delle prestazioni complementari (STF 9C_648/2009 del 20 marzo 2010 consid. 3.1) -, delle summenzionate Raccomandazioni dell'AMDCS e del Regolamento della Cassa sul rimborso delle cure dentarie, non è possibile, allo stato degli accertamenti, giungere a una conclusione sull'obbligo della Cassa di compensazione di prendersi a carico le spese per i trattamenti dentari preventivati in Fr. 2'537,30 dal dr. med. dent. __________ l'8 gennaio 2020. In effetti, non essendo stato chiarito quale sia, secondo la Commissione medico dentistica, il piano terapeutico da adottare per ogni singolo dente, piano che rispetti i principi della semplicità, dell'adeguatezza e dell'economicità, è prematuro pronunciarsi sul riconoscimento dei costi di cura secondo i predetti criteri legali.   Va ricordato che la Legge federale sulle prestazioni complementari all'AVS/AI (LPC) – tanto quella del 19 marzo 1965 entrata in vigore il 1° gennaio 1966, quanto quella del 6 ottobre 2006 in vigore dal 1° gennaio 2008 - persegue lo scopo di garantire un "reddito minimo" per far fronte ai "fabbisogni vitali" di cui all'art.”

“47), sulla replica del ricorrente del 28 dicembre 2020, segnalando in particolare tutte le fatture che sono loro pervenute per valutazione dal 2007 e indicando per ciascuna di esse in quale misura concernevano delle cure conservative, per giungere a un totale di richiesta di rimborso di Fr. 22'011,55, di cui Fr. 15'006,60 per cure conservative.                                2.10.   Per decidere sulla questione della rimborsabilità, e in quale misura, del preventivo di cura di Fr. 2'537,30 dell'8 gennaio 2020, è opportuno evocare che sono rimborsate (soltanto) le spese per trattamenti dentari semplici, economici ed adeguati (art. 13 cpv. 1 LaLPC), criteri che vanno qui esplicitati alla luce della giurisprudenza.   Nella STF 9C_648/2009 del 26 marzo 2010, il Tribunale federale si è pronunciato sul caso di una giovane donna, nata nel 1979 con diverse patologie agli occhi, che necessitava di numerose ore di intervento per prestazioni di cure fornite da Spitex, che la Cassa di compensazione non si è assunta interamente non ritenendo che alcune prestazioni fossero a carico delle PC. Secondo l'assicurata, il rimborso delle spese ai sensi dell'art. 13 cpv. 1 OMPC non doveva essere collegato ai requisiti dell'art. 32 LAMal, altrimenti il legislatore avrebbe fatto riferimento alla LAMal. Per il Tribunale federale, invece, questa obiezione non era da tutelare. Il fatto che un'ordinanza dipartimentale descriva senza lacune i termini che utilizza può essere previsto quasi come per un'emanazione di una norma a livello legislativo, quindi l'assenza di un riferimento nell'art. 13 cpv. 1 OMPC all'art. 32 LAMal non è significativa. Come deciso dall'allora Tribunale federale delle assicurazioni nel contesto dell'art. 8 OMPC, il rimborso dei necessari costi per cure dentistiche attraverso le prestazioni complementari è legato ai requisiti di semplicità, economicità ed adeguatezza (DTF 131 V 263). Questo approccio, che si basa sulle corrispondenti condizioni richieste in ambito LAMal, si applica anche nel contesto dell'art. 13 cpv. 1 OMPC (cfr. consid. 3.1).   Come evocato nella citata STCA 33.2014.31 del 16 gennaio 2015, il 15 aprile 2014 (STF 9C_576/2013) il Tribunale federale si è pronunciato su una presunta violazione del diritto federale che avrebbe commesso il Tribunale delle assicurazioni sociali del Cantone di Basilea Città esaminando il diritto del ricorrente al rimborso del costo di una prestazione dentaria alla luce, soltanto, delle Raccomandazioni dell'associazione dei medici dentisti cantonali della Svizzera (VKZS-Empfehlungen pubblicate in https://kantonszahnaerzte.”

“47), sulla replica del ricorrente del 28 dicembre 2020, segnalando in particolare tutte le fatture che sono loro pervenute per valutazione dal 2007 e indicando per ciascuna di esse in quale misura concernevano delle cure conservative, per giungere a un totale di richiesta di rimborso di Fr. 22'011,55, di cui Fr. 15'006,60 per cure conservative.                                2.10.   Per decidere sulla questione della rimborsabilità, e in quale misura, del preventivo di cura di Fr. 2'537,30 dell'8 gennaio 2020, è opportuno evocare che sono rimborsate (soltanto) le spese per trattamenti dentari semplici, economici ed adeguati (art. 13 cpv. 1 LaLPC), criteri che vanno qui esplicitati alla luce della giurisprudenza.   Nella STF 9C_648/2009 del 26 marzo 2010, il Tribunale federale si è pronunciato sul caso di una giovane donna, nata nel 1979 con diverse patologie agli occhi, che necessitava di numerose ore di intervento per prestazioni di cure fornite da Spitex, che la Cassa di compensazione non si è assunta interamente non ritenendo che alcune prestazioni fossero a carico delle PC. Secondo l'assicurata, il rimborso delle spese ai sensi dell'art. 13 cpv. 1 OMPC non doveva essere collegato ai requisiti dell'art. 32 LAMal, altrimenti il legislatore avrebbe fatto riferimento alla LAMal. Per il Tribunale federale, invece, questa obiezione non era da tutelare. Il fatto che un'ordinanza dipartimentale descriva senza lacune i termini che utilizza può essere previsto quasi come per un'emanazione di una norma a livello legislativo, quindi l'assenza di un riferimento nell'art. 13 cpv. 1 OMPC all'art. 32 LAMal non è significativa. Come deciso dall'allora Tribunale federale delle assicurazioni nel contesto dell'art. 8 OMPC, il rimborso dei necessari costi per cure dentistiche attraverso le prestazioni complementari è legato ai requisiti di semplicità, economicità ed adeguatezza (DTF 131 V 263). Questo approccio, che si basa sulle corrispondenti condizioni richieste in ambito LAMal, si applica anche nel contesto dell'art. 13 cpv. 1 OMPC (cfr. consid. 3.1).   Come evocato nella citata STCA 33.2014.31 del 16 gennaio 2015, il 15 aprile 2014 (STF 9C_576/2013) il Tribunale federale si è pronunciato su una presunta violazione del diritto federale che avrebbe commesso il Tribunale delle assicurazioni sociali del Cantone di Basilea Città esaminando il diritto del ricorrente al rimborso del costo di una prestazione dentaria alla luce, soltanto, delle Raccomandazioni dell'associazione dei medici dentisti cantonali della Svizzera (VKZS-Empfehlungen pubblicate in https://kantonszahnaerzte.”

“Sulla scorta dei pareri specialistici esposti, emerge che le opinioni degli odontoiatri intervenuti sono discordanti sul trattamento da adottare per risanare il cavo orale in modo efficace, adeguato ed economico.                                            Acquisito pacificamente, per la natura delle affezioni riscontrate e la loro causa, l’obbligo prestativo dell’assicuratore sociale fondato sull’art. 18 cpv. 1 lett. c cifra 7 OPre, obbligo che deve rispettare i dettami dell’art. 32 LAMal, occorre in questa sede verificare se le cure preventivate dal dr. med. dent. __________ (confezione di 6 corone provvisorie e di 6 definitive) siano efficaci, appropriate ed economiche, o se esista altra possibilità di cura, come proposto dal medico dentista fiduciario di CO 1, e condiviso dal nuovo curante dell’assicurata dr. med. dent. __________, ossia la ricostruzione diretta in composito, che risponda ai precetti legali di efficacia, adeguatezza e economicità.”

“7), hanno contestato il rifiuto dell’assunzione dei costi emesso l'8 maggio 2018 da CO 1 (doc. 5). Tali rimostranze hanno condotto l’assicuratore a ribadire, il 20 luglio 2018 (doc. 8), il suo diniego di presa a carico delle cure. Anche tale rifiuto, motivato dall’assenza di economicità della cura preventivata dall'odontoiatra curante siccome possibile ripristinare la funzione masticatoria mediante ricostruzione diretta in composito, è stato avversato dal dr. med. dent. __________ il 27 settembre 2018 (doc. 9). Secondo il curante i restauri in composito confezionati direttamente in bocca costituiscono strutture provvisorie che necessitano di successiva sostituzione con restauri definitivi confezionati in laboratorio.                                            Interpellato il medico e medico dentista di fiducia il 19 febbraio 2019 (doc. 12), con decisione formale del 7 marzo 2019 (doc. 13) CO 1 ha rifiutato di assumersi i costi di CHF 26'690,90, non adempiendo, questo trattamento, i presupposti dell'art. 32 LAMal, siccome il piano protesico troppo invasivo e non abbastanza conservativo. L’assicuratore ha ribadito che il ripristino della dimensione dell'occlusione verticale poteva essere eseguito con la tecnica della ricostruzione diretta in composito. Tale provvedimento non è stato impugnato ulteriormente.                                  1.4.   Il 10 aprile 2019 (doc. 15) il nuovo curante dell’assicurata dr. med. dent. __________, si è rivolto a CO 1 informandola, in merito alla situazione buccale della signora RI 1, che, poiché la perdita di sostanza dentale era limitata, le erosioni erano confinate soprattutto nei sestanti anteriori e la dimensione verticale era sì diminuita, ma non in maniera tale da compromettere la funzione masticatoria e l'estetica, il ripristino dell'aspetto estetico poteva avvenire con delle corone micro invasive ai denti frontali superiori eseguite in disilicato di litio. Questa tecnica permette di assicurare un miglior risultato estetico rispetto a delle ricostruzioni dirette o semidirette in resina composita e il costo preventivato è di CHF 11'110,05, di cui circa la metà di spese di laboratorio.”

“Ha quindi prodotto delle nuove considerazioni del suo curante e ha concluso che in primo luogo è stato effettuato quanto richiesto e riconosciuto dalla Cassa malati, ma visto l'insuccesso il dentista curante ha dovuto ripiegare su un'altra soluzione avendo l'assicuratore scartato la proposta iniziale.                                            La Cassa malati ha ribadito il 24 novembre 2021 (doc. XXIV) che la prestazione riconosciuta all'assicurata a suo tempo era ed è adeguata, economica e appropriata a garantire la funzione masticatoria.                                     G.   Il 15 dicembre 2021 (doc. XXVII) ha avuto luogo un'udienza di discussione, le parti hanno considerato che, se data l’inadeguatezza della soluzione ritenuta nella decisione di CO 1 siccome fallita a due riprese (funzione masticatoria non ripristinata), la Cassa avrebbe dovuto assumere costi differenti e più importanti.                                          Ne è scaturita la proposta di considerare costi complessivi per un importo di CHF 15'000 siccome apparentemente adeguato alla soluzione rispettosa dell’art. 32 LAMal, proposta cui le parti hanno aderito (doc. XXVIII e XXX).                                            Non sono state acquisite altre prove.               considerato                    in diritto                                            in ordine                                      1.   La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può quindi decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'art. 49 cpv. 2 LOG, come a costante giurisprudenza del Tribunale federale (fra le ultime, STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015 consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003). Su questi temi si veda Ivano Ranzanici: La possibilità concessa dall'art. 49 cpv. 2 LOG alla Sezione di diritto pubblico del Tribunale di Appello di emanare giudizi monocratici alla luce della recente giurisprudenza federale, in RtiD I – 2016, pagg.”

“Le cure sono terminate il 25 febbraio 2021 e il costo del trattamento realizzato è stato fatturato il 1° marzo 2021 (doc. X/1) dal dr. med. dent. __________ in CHF 29'503,40.                                      6.   L’assicuratore ha rifiutato d’assumere i costi di prestazioni diverse da quelle basilari ammesse (riparazione della protesi per un costo di CHF 3'898.90).   Secondo CO 1, la soluzione proposta dagli specialisti che ha consultato rispecchiava le condizioni di un trattamento efficace, adeguato ed economico come prescrive l'art. 32 LAMal, mentre la terapia inizialmente prevista dal dentista curante (8 corone in metallo-resina) non era economica.                                      7.   Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.   I presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite all'art. 31 cpv. 2 LAMal (cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio) sono specificati all'art. 32 LAMal.   Giusta l'art. 32 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.   L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275, RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002).   L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid.”

“Le 20 novembre 2018, Concordia a octroyé une garantie de paiement pour le traitement dentaire occasionné par l'événement du 15 septembre 2018, conformément à un devis établi le 18 octobre 2018, selon lequel l'extraction des dents 31 et 41 et la pose de deux implants étaient prévues, pour un montant estimé à 8299 fr. 30. Un devis complémentaire du 15 mai 2019 portant sur une augmentation osseuse au niveau des dents 31 et 41 avant implantations, dont les coûts étaient estimés à 1175 fr. 40, a ensuite été soumis à la caisse-maladie pour approbation. Par décision du 12 août 2019, confirmée sur opposition le 11 novembre suivant, Concordia a refusé de prendre en charge les coûts liés à la pose d'implants. En bref, elle a considéré que le traitement envisagé ne répondait plus au critère de l'économicité étant donné qu'une augmentation osseuse constituait un préalable nécessaire à la pose des implants. Elle a également expliqué que comme le fournisseur de prestations faisait dépendre le traitement projeté d'une nouvelle intervention, il était légitime de réexaminer l'entier du traitement sous l'angle de l'art. 32 LAMal, et qu'elle prendrait en charge les coûts de ponts collés, traitement qui constituait selon elle une alternative plus économique. Dans la décision sur opposition du 11 novembre 2019, la caisse-maladie a par ailleurs nié que l'événement du 15 septembre 2018 pût être constitutif d'un accident, à défaut de cause extérieure. B. A.________ a formé recours contre la décision sur opposition du 11 novembre 2019 devant le Tribunal cantonal du canton de Fribourg, IIe Cour des assurances sociales. Après avoir invité la caisse-maladie à déposer une éventuelle prise de position écrite de son dentiste consultant, en l'informant qu'à défaut il serait statué en l'état du dossier (ordonnance du 14 juillet 2020), la juridiction cantonale a admis le recours par jugement du 10 novembre 2020. Elle a annulé la décision sur opposition du 11 novembre 2019 et condamné la caisse-maladie à prendre en charge les frais relatifs à une augmentation osseuse suivie de la pose d'implants selon les devis établis en conformité avec les tarifs en vigueur.”

“Le litige porte sur l'obligation de la recourante de prendre en charge les coûts du traitement dentaire sollicité par l'intimée, soit une augmentation osseuse suivie de la pose d'implants. Compte tenu des motifs et conclusions du recours, il s'agit de déterminer si c'est à bon droit que les premiers juges ont admis que l'événement du 15 septembre 2018 était un accident au sens de l'art. 4 LPGA et que le traitement litigieux satisfaisait au critère d'économicité posé par l'art. 32 LAMal.”

“Le litige porte sur l'obligation de la recourante de prendre en charge les coûts du traitement dentaire sollicité par l'intimée, soit une augmentation osseuse suivie de la pose d'implants. Compte tenu des motifs et conclusions du recours, il s'agit de déterminer si c'est à bon droit que les premiers juges ont admis que l'événement du 15 septembre 2018 était un accident au sens de l'art. 4 LPGA et que le traitement litigieux satisfaisait au critère d'économicité posé par l'art. 32 LAMal.”

“Le 20 novembre 2018, Concordia a octroyé une garantie de paiement pour le traitement dentaire occasionné par l'événement du 15 septembre 2018, conformément à un devis établi le 18 octobre 2018, selon lequel l'extraction des dents 31 et 41 et la pose de deux implants étaient prévues, pour un montant estimé à 8299 fr. 30. Un devis complémentaire du 15 mai 2019 portant sur une augmentation osseuse au niveau des dents 31 et 41 avant implantations, dont les coûts étaient estimés à 1175 fr. 40, a ensuite été soumis à la caisse-maladie pour approbation. Par décision du 12 août 2019, confirmée sur opposition le 11 novembre suivant, Concordia a refusé de prendre en charge les coûts liés à la pose d'implants. En bref, elle a considéré que le traitement envisagé ne répondait plus au critère de l'économicité étant donné qu'une augmentation osseuse constituait un préalable nécessaire à la pose des implants. Elle a également expliqué que comme le fournisseur de prestations faisait dépendre le traitement projeté d'une nouvelle intervention, il était légitime de réexaminer l'entier du traitement sous l'angle de l'art. 32 LAMal, et qu'elle prendrait en charge les coûts de ponts collés, traitement qui constituait selon elle une alternative plus économique. Dans la décision sur opposition du 11 novembre 2019, la caisse-maladie a par ailleurs nié que l'événement du 15 septembre 2018 pût être constitutif d'un accident, à défaut de cause extérieure. B. A.________ a formé recours contre la décision sur opposition du 11 novembre 2019 devant le Tribunal cantonal du canton de Fribourg, IIe Cour des assurances sociales. Après avoir invité la caisse-maladie à déposer une éventuelle prise de position écrite de son dentiste consultant, en l'informant qu'à défaut il serait statué en l'état du dossier (ordonnance du 14 juillet 2020), la juridiction cantonale a admis le recours par jugement du 10 novembre 2020. Elle a annulé la décision sur opposition du 11 novembre 2019 et condamné la caisse-maladie à prendre en charge les frais relatifs à une augmentation osseuse suivie de la pose d'implants selon les devis établis en conformité avec les tarifs en vigueur.”

“Damit ist der Beklagte und nicht die C.___ GmbH betreffend die Rückforderungen aus den über die ZSR-Nummer M.___ abgerechneten Kosten passivlegitimiert. Allfällige zwischen dem Beklagten und der von Familienangehörigen beherrschten C.___ GmbH vereinbarten davon abweichenden Ertragsaufteilungen sind deshalb vorliegend nicht geeignet, seine Stellung als den Anforderungen von Art. 56 KVG verpflichteter Leistungserbringer zu beseitigen. Zu prüfen ist nachfolgend, ob der Beklagte in den Jahren 2014 und 2015 Behandlungskosten in einem Umfang verursachte, die nicht mehr mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot im Einklang stehen. Nach Art. 56 Abs. 1 KVG haben sich Leistungserbringer (vgl. Art. 35 Abs. 2 KVG) in der Behandlung, in der Verordnung und Abgabe von Arzneimitteln sowie in der Anordnung und Durchführung von wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen und Analysen auf das im Interesse der versicherten Person liegende und für den Behandlungszweck erforderliche Mass zu beschränken (vgl. auch Art. 32 KVG; SVR 2002 KV Nr. 10 S. 37). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Nach dem am 1. Januar 2013 in Kraft getretenen Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. In einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 abgeschlossenen Vertrag haben die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit die Varianzanalyse (ANOVA) festgelegt (Ziff. 1 des Vertrags; Urteil des Bundesgerichts vom 8. November 2018, 9C_517/2017, E. 5.1). Mit Urteil vom 20. Dezember 2018 (publiziert in BGE 144 V 79) erkannte das Bundesgericht, dass die Verständigung der Leistungserbringer und Versicherer auf das Varianzanalysenmodell (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit nicht als gesetzwidrig bezeichnet werden könne.”

“Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach den Art. 25–31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Beim Wirksamkeits-, Zweckmässigkeits- und Wirtschaftlichkeitsgebot handelt es sich um kumulative Anspruchsvoraussetzungen. Fehlt davon eine, so entfällt die Kostenübernahmepflicht des Versicherers (Oggier/Vokinger, in: Basler Kommentar, 2020, Art. 32 KVG N 3). Das Erfordernis der Wirtschaftlichkeit bezieht sich nicht nur auf die Art und den Umfang der Leistung, sondern auch auf deren Form, insbesondere auf die Frage, ob eine bestimmte Massnahme ambulant oder stationär durchzuführen ist (vgl. BGE 139 V 135 E. 4.4.3 S. 140, 126 V 334 E. 2b S. 339; Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 32 KVG N 17). Das Wirtschaftlichkeitsgebot wird in Art. 56 Abs. 1 KVG wiederholt und näher ausgeführt (Vasella, in: Basler Kommentar KGV, 2020, Art. 56 N 3 f.). Gemäss dieser Bestimmung muss die Leistungserbringerin ihre Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach dem KVG der Leistungserbringerin zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Mit der Erwähnung der Versicherteninteressen in Art. 56 Abs. 1 KVG wird zum Ausdruck gebracht, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht zu eng ausgelegt werden darf (vgl. BGE 127 V 43 E. 3 S. 50, 126 V 334 E. 2d S. 341; Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 56 KVG N 2; a. M. Eugster, SBVR, S. 385 ff. N 348).”

“Le Tribunal fédéral a rajouté qu'il ne pouvait d'autant moins conclure à l'arbitraire au vu des photographies du visage de la recourante avant l'opération figurant au dossier et précisé que, s'agissant du visage, il fallait tenir compte de la manière dont la caractéristique en question faisait apparaître le visage dans son ensemble d'un point de vue objectif, c'est-à-dire selon le point de vue d'un observateur impartial (arrêt du Tribunal fédéral 9C_269/2022 du 31 janvier 2023 ; RSAS 2023 pp. 304 – 306). Dans un arrêt du 28 novembre 2022, le Tribunal fédéral s'est penché sur le cas d'une personne qui, à la suite d'une dysphorie de genre, avait requis la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins d'une chirurgie faciale consistant en un rabotage de l'arcade sourcilière afin de féminiser le front. Le Tribunal fédéral a laissé indécise la question de savoir si les arcades sourcilières devaient être qualifiées de caractère sexuel secondaire ou de particularité physique ayant un rôle important du point de vue esthétique et participant en principe de l'apparence féminine ou masculine d'un individu. Il a considéré que dans les deux hypothèses, une intervention complémentaire ne pouvait être mise à la charge de l'assurance obligatoire des soins que pour autant que les conditions de l'art. 32 al. 1 LAMal soient réalisées. Or, le Tribunal fédéral a retenu que l'intervention litigieuse n'était pas nécessaire pour atteindre l'objectif thérapeutique visé dans le cadre du traitement de dysphorie de genre, à savoir principalement le fait de donner à la personne concernée une apparence extérieure correspondant à son nouveau sexe. Pour parvenir à la conclusion que la protubérance des arcades sourcilières de la recourante n'était pas incompatible avec une apparence féminine, l'instance cantonale avait apprécié les différents rapports médicaux versés au dossier ainsi que les photographies prises par le médecin avant et après l'intervention chirurgicale, et retenu qu'il n'était pas établi que la protubérance des arcades sourcilières de la recourante était incompatible avec une apparence féminine. Le Tribunal fédéral a jugé que cette appréciation n'était pas arbitraire, précisant que les juges cantonaux avaient par ailleurs eux-mêmes apprécié les photographies au dossier. De plus, le Tribunal fédéral a relevé que compte tenu des différents avis médicaux, ainsi que des autres pièces au dossier, la juridiction cantonale était en droit de se forger une conviction sans nouvelle mesure d'instruction (arrêt du Tribunal fédéral 9C_123/2022 du 28 novembre 2022).”

“3 Dem SL-Handbuch der Vorinstanz, bei dem es sich um eine Verwaltungsverordnung handelt, sind weitere Regelungen zur Praxis zu entnehmen (vgl. auch oben E. 2.2.2). Gemäss Ziffer A.12.1.1 des SL-Handbuchs wird ein Arzneimittel zusätzlich aus der SL gestrichen, wenn es in der Schweiz nicht mehr im Handel erhältlich ist. 6. Unbestritten ist vorliegend, dass das Arzneimittel B._______ wirksam ist und über eine gültige Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic verfügt (vgl. auch die Liste der zugelassenen Präparate unter https://www.swissmedicinfo.ch, zuletzt besucht am 7. November 2024). Nachfolgend ist zu prüfen, ob die Vorinstanz zu Recht die Streichung von B._______, xx mg, xy Stk., aus der SL angeordnet hat (vgl. zum vorliegend relevanten Streitgegenstand oben E. 3.3). 6.1 Die Parteien äussern sich hierzu im Wesentlichen folgendermassen: 6.1.1 Beschwerdeweise bringt die Beschwerdeführerin insbesondere vor, die Streichung eines Arzneimittels sei nur unter ganz bestimmten, in Art. 68 KVV näher präzisierten Voraussetzungen zulässig. Dieser Artikel sei sodann gestützt auf Art. 52 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 Abs. 1 KVG zu interpretieren und im Rahmen von Art. 32 Abs. 2 KVG anzuwenden. Art. 32 Abs. 2 KVG sehe lediglich vor, dass die WZW-Voraussetzungen periodisch überprüft würden, was auch für Arzneimittel gelte. Eine Streichung wegen fehlender Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit setze somit voraus, dass sich das BAG in einem Überprüfungsverfahren fundiert damit auseinandersetze, ob sämtliche Aufnahmebedingungen immer noch erfüllt seien oder nicht. Alleine die Behauptung oder Vermutung, eine Aufnahmebedingung könnte nicht mehr erfüllt sein, reiche für eine Streichung aus der SL nicht aus. Hierfür fehle es nach dem Gesagten an der erforderlichen Grundlage auf Gesetzesstufe. Ausserdem begründe die Vorinstanz die fehlende Zweckmässigkeit in Bezug auf B._______, xx mg, lediglich damit, dass die Aufrechterhaltung der Vergütung ohne die weitere Verfügbarkeit der xy mg-Dosierung angeblich zu einer Verteuerung bei Therapiebeginn führen würde. Eine nähere Begründung hierfür fehle und die Vorinstanz habe gar keine fundierte Überprüfung sämtlicher Voraussetzungen durchgeführt, was Art.”

“La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée (al. 2, 1ère phr.). À teneur de l’art. 33 let. d de ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal - RS 832.102), le Département fédéral de l’intérieur (ci-après : DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente, les mesures de prévention visées à l’art. 26 LAMal, les prestations en cas de maternité visées à l’art. 29 al. 2 let. a et c LAMal et les soins dentaires visés à l’art. 31 al. 1 LAMal. Toutefois, ni le chapitre 5 de l’ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS - RS 832.112.31) consacré aux « soins dentaires » (art. 17 à 19b) ni les annexes de cette ordonnance ne traitent la question des soins dentaires dus à un accident, ni ne contiennent de précisions ici pertinentes au sujet de traitements qui seraient ou non efficaces, appropriés et économiques. 3.2.2 Une prestation est efficace au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal, lorsqu'elle est démontrée selon des méthodes scientifiques et que l’on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie (ATF 139 V 135 consid. 4.4.1 et les références citées), à savoir la suppression la plus complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 130 V 532 consid. 2.2 ; 128 V 159 consid. 5c/aa ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_912/2010 du 31 octobre 2011 consid. 3.2 et les références citées ; ATF 128 V 165 consid. 5c/aa ; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281 consid. 2b). La question du caractère approprié d’une prestation s'apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5). L'adéquation d'une mesure s'examine sur la base de critères médicaux. L'examen consiste à évaluer, en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou par rapport à la solution consistant à renoncer à toute mesure ; est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique.”

“25 LAMal prévoit que l’assurance obligatoire de soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent, entre autres, les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social, ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (al. 2 let. a ch. 1 à 3), de même que les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien (al. 2 let. b). Conformément à l’art. 32 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (al. 1). L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement (al. 2). Une prestation est efficace au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal, lorsqu'elle est démontrée selon des méthodes scientifiques et que l’on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie (ATF 139 V 135 consid. 4.4.1 et les références citées), à savoir la suppression la plus complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 130 V 532 consid. 2.2 ; 128 V 165 consid. 5c/aa ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_912/2010 du 31 octobre 2011 consid. 3.2 et les références citées ; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281 consid. 2b). La question du caractère approprié d’une prestation s'apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 146 consid. 5). L'adéquation d'une mesure s'examine sur la base de critères médicaux. L'examen consiste à évaluer, en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou par rapport à la solution consistant à renoncer à toute mesure ; est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique.”

“Pour qu’une altération de la santé ou un dysfonctionnement du corps humain soient considérés comme une maladie au sens juridique, il faut qu’ils aient valeur de maladie (« Krankheitswert ») ou, en d’autres termes, atteignent une certaine ampleur ou intensité et rendent nécessaires des soins médicaux ou provoquent une incapacité de travail (arrêt du Tribunal fédéral 9C_465/2010 du 6 décembre 2010 consid. 4.1). Le transsexualisme est un phénomène pathologique ayant le caractère d’une maladie (ATF 114 V 154). 3.2 Conformément à l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 (al. 1). Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement (al. 2). Selon l’art. 25 LAMal, l’assurance obligatoire de soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (al. 2 let. a ch. 3). Aux termes de l’art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques, fondées sur la recherche et la pratique médicale et non sur le résultat obtenu dans un cas particulier (cf. ATF 142 V 249 consid. 4.1 ; ATF 133 V 115 consid. 3 et les références citées ; ATF 125 V 95 consid. 4a).   L’adéquation d’une mesure s’examine sur la base de critères médicaux. L’examen consiste à évaluer, en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou par rapport à la solution consistant à renoncer à toute mesure ; est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique. La réponse à cette question se confond normalement avec celle de l’indication médicale ; lorsque l’indication médicale est clairement établie, il convient d’admettre que l’exigence du caractère approprié de la mesure est réalisée (ATF 139 V 135 consid.”

“Si la prestation est classée « controversée », le fournisseur de prestation doit déposer un dossier de demande qui permettra d’examiner si les critères d’efficacité, d’économicité et d’adéquation sont remplis. L’instruction est complétée, notamment, par la consultation de la Commission fédérale des prestations, pour qu’elle fournisse une recommandation de prise en charge obligatoire, de refus de prise en charge ou de prise en charge soumise à certaines conditions. L’OFSP propose alors les modifications nécessaires de l’annexe 1 à l’OPAS au DFI, qui statue (sur cette procédure d’évaluation : Felix Gurtner, Procédure de désignation des prestations médicales et non médicales, in CHSS 3/2018 p. 14 ss). c) Les prestations pour soins sont des prestations en nature fournies par l’assurance-accidents. Comme dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie, le traitement doit être efficace, approprié et économique, l’efficacité devant être démontrée selon des méthodes scientifiques (cf. art. 32 al. 1 LAMal ; ATF 123 V 53 consid. 2b/bb ; Jean-Maurice Frésard/Margit Moser-Szeless, op. cit., n° 198 p. 969 ; Martina Filipo, in Frésard-Fellay/Leuzinger/Pärli [éd.], Basler Kommentar, Unfallversicherunfsgesetz, Bâle 2019, n° 6 ad art. 10 ; André Nabold, Basler Kommentar UVG, n° 6 ad art. 48 LAA). Une prestation médicale est ainsi considérée comme efficace lorsqu’il est largement admis par les chercheurs et les scientifiques, dans le domaine médical, qu’elle permet objectivement d'obtenir le résultat diagnostique ou thérapeutique recherché (ATF 145 V 116 consid. 3.2.1 ; 139 V 135 consid. 4.4.1 ; 133 V 115 consid. 3.1). L'adéquation d'une mesure nécessite d’évaluer, toujours sur la base de critères scientifiques, la somme des effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou par rapport à la solution consistant à renoncer à toute mesure. Est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique (ATF 145 V 116 consid.”

“2) ou des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (ch. 3) ; b. les prestations de soins fournies sous forme ambulatoire ; c. les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien. e) Les mesures médicales doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’effi­cacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques ; dans le cas des maladies rares, la fréquence de l’appa­rition d’une maladie est prise en considération (art. 14 al. 2 LAI). aa) D’après la jurisprudence applicable dans le domaine de l’assurance-maladie sociale, laquelle s’applique également aux mesures médicales de l’assurance-invalidité (ATF 123 V 53 consid. 2b/cc ; TF 9C_648/2014 du 3 mars 2015 consid. 2.1), une prestation est efficace lorsqu’il est démontré selon des méthodes scientifiques qu’elle permet d’obtenir le résultat diagnostique ou thérapeutique recherché (ATF 145 V 116 consid. 3.2.1 ; 139 V 135 consid. 4.4.1 ; cf. art. 32 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). bb) L’adéquation d’une mesure s’examine sur la base de critères médicaux. L’examen consiste à évaluer, en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou avec la solution consistant à renoncer à toute mesure. Est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique (ATF 145 V 116 consid. 3.2.2 ; 139 V 135 consid. 4.4.2). La question de l’adéquation se confond normalement avec celle de l’indication médicale : lorsque l’indication médicale est clairement établie, il convient d’admettre que l’exigence du caractère approprié de la mesure est réalisée (ATF 139 V 135 loc. cit.). cc) Le critère de l’économicité intervient lorsqu’il existe, dans le cas particulier, plusieurs alternatives diagnostiques ou thérapeutiques appropriées. Il y a alors lieu de procéder à une balance entre les coûts et bénéfices de chaque mesure.”

“681), et du règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale (ci-après : le règlement n° 883/2004 ; RS 0.831.109.268.1), auquel renvoie l’ALCP, le point de savoir s’ils peuvent se rendre dans un autre Etat partie pour y suivre un traitement à la charge de l’assurance-accidents de l’Etat partie dans lequel ils sont assurés dépend, en cas d’accident professionnel, des art. 20 et 36 du règlement no 883/2004. Selon ces dispositions, une autorisation préalable de l’assurance-accidents concernée est en principe nécessaire, qui ne peut toutefois pas être refusée si le traitement indiqué ne peut pas lui être dispensé sur le territoire de l’Etat compétent dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de son état de santé actuel et de l’évolution probable de sa maladie. 5. a) Les prestations pour soins sont des prestations en nature fournies par l’assurance-accidents. Comme dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie, le traitement doit être efficace, approprié et économique, l’efficacité devant être démontrée selon des méthodes scientifiques (cf. art. 32 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10] ; ATF 123 V 53 consid. 2b/bb ; Jean-Maurice Frésard / Margit Moser-Szeless, L’assurance-accidents obligatoire, in Soziale Sicherheit, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Vol. XIV, 3e éd., Bâle 2016, n° 198 p. 969 ; Filippo, op. cit., n° 6 ad art. 10 ; André Nabold, Basler Kommentar, op. cit., n° 6 ad art. 48 LAA). Une prestation médicale est ainsi considérée comme efficace lorsqu’il est largement admis par les chercheurs et les scientifiques, dans le domaine médical, qu’elle permet objectivement d'obtenir le résultat diagnostique ou thérapeutique recherché (ATF 145 V 116 consid. 3.2.1 ; 139 V 135 consid. 4.4.1 ; 133 V 115 consid. 3.1). L'adéquation d'une mesure nécessite d’évaluer, toujours sur la base de critères scientifiques, la somme des effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou par rapport à la solution consistant à renoncer à toute mesure.”

“Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung handelt es sich beim Wirksamkeits-, Zweckmässigkeits- und Wirtschaftlichkeitsgebot von Art. 32 Abs. 1 KVG um kumulativ zu erfüllende Voraussetzungen jeder Leistung (Oggier/Vokinger, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 32 KVG Rz. 3 mit Hinweis auf BGE 125 V 95 E. 2a). Weiter setzt die Zweckmässigkeit ihrerseits die Wirksamkeit einer medizinischen Leistung voraus (Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 12 mit Hinweis auf BGE 133 V 115 E. 2.2; vgl. auch Eugster, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 2 und 9), während die Wirtschaftlichkeit sowohl die Wirksamkeit als auch die Zweckmässigkeit voraussetzt (Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 15 m.w.H. und Rz. 69; Eugster, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 13). Damit erübrigt sich die Diskussion der Wirtschaftlichkeit, wenn Wirksamkeit und/oder Zweckmässigkeit entfallen (Wildi, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 52/52a Rz. 32).”

“Voraussetzung für die Übernahme der Kosten der im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbrachten Leistungen ist nach Art. 32 Abs. 1 KVG neben Wirksamkeit und Zweckmässigkeit auch ihre Wirtschaftlichkeit. Ist eine Leistung nicht zweckmässig, ist sie auch nicht wirtschaftlich. Damit erfüllen die strittigen Tarifpositionen”

“Il y a faux matériel lorsque l'auteur réel ne coïncide pas avec l'auteur apparent, alors que le faux intellectuel vise un titre qui émane de son auteur apparent, mais qui est mensonger dans la mesure où son contenu ne correspond pas à la réalité (ATF 126 IV 65 consid. 2a). Il y a faux dans les titres lorsqu'un médecin établit une feuille de maladie ou une facture mensongère et fait valoir pour lui ou son patient des prestations auprès d'une caisse-maladie, dès lors que ces documents émanent d'un professionnel qui bénéficie d'une position privilégiée et jouit de ce fait d'une confiance particulière (ATF 117 IV 165 consid. 4 ; ATF 103 IV 178 consid. 2c ; TF 6B_589/2009 du 14 septembre 2009 consid. 2.1.1 ; ATF 6S.22/2007 du 4 mai 2007 consid. 9.2 ; ATF 6S.491/1999 du 23 septembre 1999 consid. 7). L'assurance-maladie obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal). Ces prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal). En cas de traitement hospitalier, l'assureur est le débiteur de sa part de rémunération (cf. art. 42 al. 2, 2e phrase LAMal). Le fournisseur de prestations doit lui remettre une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation (art. 42 al. 2 LAMal). Il doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). Si, avant de régler ces factures, l'assureur procède à un certain contrôle, sa vérification reste cependant limitée, dès lors qu'il se fie en principe aux indications du fournisseur de soins. La facture est propre à établir, à l'égard de l'assureur, l'exactitude des indications qui y figurent et la réalité des prestations comptabilisées. Ainsi, en raison de la situation particulière du médecin, qui bénéficie d'une position privilégiée et jouit de ce fait d'une confiance particulière, et du pouvoir de vérification relativement limité des assureurs, les factures litigieuses revêtent une valeur probante accrue (TF 6B_589/2009 du 14 septembre 2009 consid.”

“Unter den Begriff der ambulanten Pflegeleistungen im Sinne von Art. 25a Abs. 1 KVG fallen Pflegeleistungen, welche nicht stationär (mithin nicht unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes während mehr als eines Tages, vgl. BGE 103 V 74 E. 1) in einem Spital, in einem Geburtshaus oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Darunter fällt insbesondere auch die Pflege zu Hause (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 20 zu Art. 25a KVG); es ist kein Grund ersichtlich, weshalb solche Leistungen - so lange die Kriterien der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit (Art. 32 KVG) eingehalten sind - nicht auch an einem geeigneten anderen Ort durchgeführt werden können (vgl. auch Stéphanie Perrenoud, Soins à domicile, soins en EMS: de quelles alternatives dispose la personne âgée dépendante de soins? in: Jusletter 30. März 2015, Rz. 75). Der Umstand, dass die vorliegend streitigen Pflegeleistungen nicht am Wohnsitz der Beschwerdeführerin, sondern während ihres Aufenthaltes in der Stiftung C.________ erbracht werden, stellt demnach kein Ausschlussgrund für einen Beitrag der Krankenversicherung an die Kosten dieser Leistungen dar.”

“Der in der SL festgelegte Höchstpreis wird praxisgemäss nicht mit direktem Bezug zum medizinischen Nutzen des Arzneimittels bestimmt. Mittels des TQV findet indes - wie erwähnt - eine indirekte Kosten-Nutzen-Analyse statt. Dabei wird die Wirksamkeit des Arzneimittels einer vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel unterzogen und in Zusammenhang gesetzt mit den Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten der anderen Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise (BGE 147 V 194 E. 5.3.1; 142 V 26 E. 5.3, je m.H.). Nach ständiger Praxis zur Wirtschaftlichkeit von Arzneimitteln kommt dem Kriterium der Wirksamkeit (Art. 32 Abs. 1 KVG), im Besonderen bei der vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehenden Heilmittel, massgebende Bedeutung zu. Lässt ein Arzneimittel, durch wissenschaftliche Studien nachgewiesen, den Heilerfolg in kürzerer Zeit, mit weniger Nebenwirkungen und geringerer Rückfallrate erwarten als ein anderes Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise, ist dem beim Preisvergleich, allenfalls unter dem Gesichtspunkt der Kosten der Anwendung, Rechnung zu tragen (BGE 147 V 194 E. 5.5; 137 V 295 E. 6.3.2, je m.H.). Die vergleichende Wertung hat zwischen Arzneimitteln zu erfolgen, welche sich mit Bezug auf die Indikation oder die Wirkungsweise nicht wesentlich voneinander unterscheiden. Nicht massgebend sind in diesem Zusammenhang Art und Menge des Wirkstoffs der zu vergleichenden Präparate. Auch kann sich der Preisvergleich unter Umständen auf ein einziges (Konkurrenz-)Präparat beschränken (BGE 147 V 194 E. 5.3.1; 143 V 369 E. 5.3.2, je m.H.). Dem BAG ist es zudem nicht verwehrt, im Rahmen des TQV grundsätzlich Referenzarzneimittel zu berücksichtigen, die derselben galenischen Form wie das zu vergleichende Medikament angehören und daher in der Gammeneinteilung der gleichen Gamme zuzuordnen sind (BGE 147 V 464 E.”

“Die massgeblichen rechtlichen Grundlagen wurden im angefochtenen Urteil zutreffend wiedergegeben. Es betrifft dies namentlich die Bestimmungen und Grundsätze des KVG zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 25-31 KVG (Art. 32 Abs. 1 KVG [sog. WZW-Kriterien]; zum komparativen Charakter der Wirtschaftlichkeit: BGE 142 V 26 E. 5.2.1), zur periodischen Überprüfung dieser Voraussetzungen (Art. 32 Abs. 2 KVG; BGE 142 V 26 E. 5.2.3 und 5.3), zum Ziel der qualitativ hoch stehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG) sowie zur SL (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Korrekt dargelegt wurden ferner die gestützt auf Art. 96 KVG erlassenen Ausführungsbestimmungen der KVV und der KLV zu den Bedingungen für die Aufnahme von Arzneimitteln in die SL, zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit im Allgemeinen und zur Überprüfung der SL-Aufnahmebedingungen alle drei Jahre (jeweils in den vorliegend anwendbaren, vom 1. März 2017 bis 31. Dezember 2023 gültig gewesenen Fassungen - nachstehend mit "a" gekennzeichnet -, vgl. auch Abs. 2 der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 22. September 2023, AS 2023 570; "Änderungen und Kommentar im Wortlaut" des BAG vom 22. September 2023 zu den KVV- und KLV-Änderungen per 1.”

“Das Bundesverwaltungsgericht hat die massgeblichen Grundlagen gemäss Gesetz und Rechtsprechung zutreffend dargelegt. Dies betrifft namentlich die Bestimmungen und Grundsätze des KVG zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 25-31 KVG (Art. 32 Abs. 1 KVG [sog. WZW-Kriterien]; zum komparativen Charakter der Wirtschaftlichkeit: BGE 142 V 26 E. 5.2.1 S. 34 f.), zur periodischen Überprüfung dieser Voraussetzungen (Art. 32 Abs. 2 KVG; BGE 142 V 26 E. 5.2.3 und”

“Einig sind sich die Verfahrensbeteiligten hinsichtlich der Wirtschaftlichkeitsprüfung sodann zumindest darin, dass ein APV nicht durchgeführt werden kann, da das zu überprüfende Arzneimittel in den massgebenden Vergleichsländern nicht im Handel ist (vgl. BAG-act. 1). Für den TQV mit B._______ hat die Vorinstanz die Arzneimittel J._______ Tropfen (...) E/ml (...) ml (Wirkstoff: C._______) und N._______ Tropfen (...) E/ml (...) ml (Wirkstoff: C._______) herangezogen. Das errechnete TQV-Niveau von Fr. (...) lag dabei (...) % unter dem aktuellen Fabrikabgabepreis für B._______ Tropfen (...) E/ml (...) ml (BAG-act. 1). 6.1 In einem ersten Schritt sind zunächst die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze zur dreijährlichen Überprüfung und dabei insbesondere zum TQV darzulegen. 6.1.1 Das Bundesgericht hat in BGE 142 V 26 bezüglich der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen erkannt, dass diese nach dem Willen des Gesetzgebers umfassend zu erfolgen hat, das heisst - sofern entsprechende Vergleichsarzneimittel vorhanden sind - unter Einschluss einer Kosten-Nutzenanalyse (E. 5.2.3), wie sie im Rahmen des TQV stattfindet (E. 5.3). Nur eine umfassende Überprüfung der Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG ermöglicht es sicherzustellen, dass die im Rahmen der Aufnahme eines Arzneimittels in die SL gestellten Anforderungen während der gesamten Verweildauer auf der SL erfüllt sind (E. 5.2.3). Eine ausschliesslich preisbezogene Überprüfung hält vor dem Legalitätsprinzip nicht stand (E. 5.4 betreffend Art. 65d Abs. 1bis KVV [in der von 1. Juni 2013 bis 31. Mai 2015 in Kraft gestandenen Fassung], welcher lediglich eine preisbezogene Überprüfung mittels APV vorsah; vgl. auch BVGE 2015/51; Urteil des BVGer C-5675/2018 vom 10. August 2021 E. 4.2.6). 6.1.2 Nach ständiger Rechtsprechung wird der in der SL festgelegte Höchstpreis nicht mit direktem Bezug zum medizinischen Nutzen des Arzneimittels festgelegt. Mittels des therapeutischen Quervergleichs (TQV) findet indes eine indirekte Kosten-Nutzen-Analyse statt. Dabei wird die Wirksamkeit des Arzneimittels einer vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel unterzogen und in Zusammenhang gesetzt mit den Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten der anderen Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise (BGE 142 V 26 E.”

“2 Umstritten und zu prüfen ist hingegen, ob die von der Vorinstanz im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen für das Basispräparat B._______ (und in der Folge auch für die beiden Co-Marketing-Arzneimittel) angeordnete Preisreduktion rechtmässig ist. Die Beschwerdeführerin rügt in diesem Zusammenhang insbesondere die Anwendung der FTU-Methode durch die Vorinstanz beim TQV für das Basispräparat B._______ (BVGer-act. 1; BVGer1-act. 1; BVGer2-act. 1). 6. Vorab sind die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze zur dreijährlichen Überprüfung und dabei insbesondere zum TQV darzulegen. 6.1 Das Bundesgericht hat in BGE 142 V 26 bezüglich der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen erkannt, dass diese nach dem Willen des Gesetzgebers umfassend zu erfolgen hat, das heisst - sofern entsprechende Vergleichsarzneimittel vorhanden sind - unter Einschluss einer Kosten-Nutzenanalyse (E. 5.2.3), wie sie im Rahmen des TQV stattfindet (E. 5.3). Nur eine umfassende Überprüfung der Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG ermöglicht es sicherzustellen, dass die im Rahmen der Aufnahme eines Arzneimittels in die SL gestellten Anforderungen während der gesamten Verweildauer auf der SL erfüllt sind (E. 5.2.3). Eine ausschliesslich preisbezogene Überprüfung hält vor dem Legalitätsprinzip nicht stand (E. 5.4 betreffend Art. 65d Abs. 1bis KVV [in der von 1. Juni 2013 bis 31. Mai 2015 in Kraft gestandenen Fassung], welcher lediglich eine preisbezogene Überprüfung mittels APV vorsah; vgl. auch BVGE 2015/51; Urteil des BVGer C-5675/2018 vom 10. August 2021 E. 4.2.6). 6.2 Nach ständiger Rechtsprechung wird der in der SL festgelegte Höchstpreis nicht mit direktem Bezug zum medizinischen Nutzen des Arzneimittels festgelegt. Mittels des therapeutischen Quervergleichs (TQV) findet indes eine indirekte Kosten-Nutzen-Analyse statt. Dabei wird die Wirksamkeit des Arzneimittels einer vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel unterzogen und in Zusammenhang gesetzt mit den Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten der anderen Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise (BGE 142 V 26 E.”

“Nach ständiger Praxis zur Wirtschaftlichkeit von Arzneimitteln kommt dem Kriterium der Wirksamkeit (Art. 32 Abs. 1 KVG), im Besonderen bei der vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel, massgebende Bedeutung zu. Ein Preisvergleich darf nicht vorgenommen werden, ohne dass zur Frage der allenfalls besseren Wirksamkeit des streitigen Präparates Stellung genommen wird (BGE 127 V 275 2b m.H.). Lässt ein Arzneimittel, durch wissenschaftliche Studien nachgewiesen, den Heilerfolg in kürzerer Zeit, mit weniger Nebenwirkungen und geringerer Rückfallrate erwarten als ein anderes Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise, ist dem beim Preisvergleich, allenfalls unter dem Gesichtspunkt der Kosten der Anwendung, Rechnung zu tragen (BGE 147 V 194 E. 5.5; 137 V 295 E. 6.3.2; 127 V 275 E. 2b m.H. auf BGE 109 V 191 E. 5a; Urteil des BGer 9C_792/2016 vom 27. November 2017 E. 6.2 m.w.H.; Urteil C-923/2020 E. 6.2 m.H.).”

“Dabei wird der Kreis der für den TQV heranzuziehenden Arzneimittel auf solche festgelegt, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden (aArt. 65b Abs. 4bis KVV). Die Bestimmung von aArt. 34f Abs. 1 KLV ("Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre; therapeutischer Quervergleich") konkretisiert, dass beim TQV nach aArt. 65b Abs. 2 lit. b KVV diejenigen Originalpräparate berücksichtigt werden, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der SL aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit dienen. 6.2.1.2. Dem BAG steht bei der Auswahl der Vergleichspräparate ein weiter Ermessensspielraum zu. Es liegt in seinem Ermessen, im jeweiligen Einzelfall darüber zu befinden, welche der in Frage kommenden (d.h. vergleichbaren) Arzneimittel dem TQV effektiv zugrunde zu legen sind, um eine in ihrer Qualität einwandfreie gesundheitliche Versorgung zu tragbaren Kosten zu erreichen (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.3.3). Nach ständiger Praxis zur Wirtschaftlichkeit von Arzneimitteln kommt dem Kriterium der Wirksamkeit (Art. 32 Abs. 1 KVG), im Besonderen bei der vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel, massgebende Bedeutung zu. Lässt ein Arzneimittel, durch wissenschaftliche Studien nachgewiesen, den Heilerfolg in kürzerer Zeit, mit weniger Nebenwirkungen und geringerer Rückfallrate erwarten als ein anderes Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise, ist diesem Umstand beim Preisvergleich, allenfalls unter dem Gesichtspunkt der Kosten der Anwendung, Rechnung zu tragen (BGE 147 V 194 E. 5.5; 137 V 295 E. 6.3.2; 127 V 275 E. 2b). Es ist zulässig, beim TQV Therapien, die wirksamer und/oder verträglicher sind als das Ausgangspräparat, unberücksichtigt zu lassen, mithin den Vergleich auf gleich wirksame, günstigere Arzneimittel zu beschränken (BGE 143 V 369; SVR 2021 KV Nr. 6 S. 29, 9C_190/2020 E. 4.2). 6.2.1.3. Nach dem Rundschreiben des BAG betreffend die Umsetzung der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre vom 6. Dezember 2018 sind für die Auswahl der Vergleichstherapie insbesondere der Einsatz in gleicher Indikation (Therapiealternative) und/oder gleicher Wirkstoffklasse sowie der Einsatz in derselben Therapielinie massgebend (Ziffer”

“Der in der SL festgelegte Höchstpreis wird praxisgemäss nicht mit direktem Bezug zum medizinischen Nutzen des Arzneimittels bestimmt. Mittels des TQV findet indes - wie erwähnt - eine indirekte Kosten-Nutzen-Analyse statt. Dabei wird die Wirksamkeit des Arzneimittels einer vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel unterzogen und in Zusammenhang gesetzt mit den Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten der anderen Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise (BGE 147 V 194 E. 5.3.1; 142 V 26 E. 5.3, je m.H.). Nach ständiger Praxis zur Wirtschaftlichkeit von Arzneimitteln kommt dem Kriterium der Wirksamkeit (Art. 32 Abs. 1 KVG), im Besonderen bei der vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehenden Heilmittel, massgebende Bedeutung zu. Lässt ein Arzneimittel, durch wissenschaftliche Studien nachgewiesen, den Heilerfolg in kürzerer Zeit, mit weniger Nebenwirkungen und geringerer Rückfallrate erwarten als ein anderes Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise, ist dem beim Preisvergleich, allenfalls unter dem Gesichtspunkt der Kosten der Anwendung, Rechnung zu tragen (BGE 147 V 194 E. 5.5; 137 V 295 E. 6.3.2, je m.H.). Die vergleichende Wertung hat zwischen Arzneimitteln zu erfolgen, welche sich mit Bezug auf die Indikation oder die Wirkungsweise nicht wesentlich voneinander unterscheiden. Nicht massgebend sind in diesem Zusammenhang Art und Menge des Wirkstoffs der zu vergleichenden Präparate. Auch kann sich der Preisvergleich unter Umständen auf ein einziges (Konkurrenz-)Präparat beschränken (BGE 147 V 194 E. 5.3.1; 143 V 369 E. 5.3.2, je m.H.). Dem BAG ist es zudem nicht verwehrt, im Rahmen des TQV grundsätzlich Referenzarzneimittel zu berücksichtigen, die derselben galenischen Form wie das zu vergleichende Medikament angehören und daher in der Gammeneinteilung der gleichen Gamme zuzuordnen sind (BGE 147 V 464 E.”

“_______ wirksam ist und für dieses Arzneimittel eine gültige Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic vorliegt (vgl. auch die Liste der zugelassenen Präparate unter https://www.swissmedicinfo.ch, zuletzt besucht am 20. August 2024). 4. Nachfolgend sind zunächst die im vorliegenden Beschwerdeverfahren relevanten Grundlagen in Gesetz (E. 4.1), Verordnungen (E. 4.2) - in den gemäss der Erwägung 2.1 hier anwendbaren Fassungen - und Verwaltungsweisungen (E. 4.3) darzulegen: 4.1 Das KVG enthält zur vorliegend streitigen Überprüfung der Aufnahme-bedingungen von B._______ folgende Bestimmungen: 4.1.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). 4.1.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 4.1.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten.”

“9/26); dies hinsichtlich des Medikamentenbezugs vom 18. Januar 2021 (Urk. 2 S. 6 Ziff. 5). Das Betreibungsverfahren bildet hingegen Gegenstand einer separaten Verfügung (Urk. 9/24), gegen welche ebenfalls Einsprache erhoben wurde (Urk. 9/25), wobei jedoch - soweit aufgrund der Akten ersichtlich - noch kein Einspracheentscheid ergangen ist. Darüber ist vorliegend nach dem Gesagten nicht zu entscheiden. Dementsprechend ist auf die diesbezüglich im Rahmen des vorliegenden Beschwerdeverfahrens - welches sich nach Art. 56 ff. des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) und nicht nach der Zivilprozessordnung (ZPO) richtet - erhobene Widerklage (Urk. 1 S. 2) nicht einzutreten. 2. 2.1    Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 3234 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kostenübernahme verlangt, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. Nach Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach Art. 25-33 KVG übernehmen. 2.2    Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehört die Übernahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel. Gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG erstellt das zuständige Bundesamt eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste; SL).     Gestützt auf Art. 65 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) kann ein Arzneimittel dann in die Spezialitätenliste aufgenommen werden, wenn es über eine gültige Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic verfügt.”

“Deshalb müssten aseptische Rekonstitutionen und Herstellungen von Präparaten, bei denen für die Mitarbeitenden ein gesundheitliches Risiko bestehe, in einer kontrollierten Umgebung und in einer Sicherheitswerkbank erfolgen. Mit diesen Ausführungen äussert sich die KAV zur Frage (Auskunftsschreiben vom 25. Januar 2022, S. 4 lit. b), ob sie im Rahmen ihrer Kontrollen eine Aufbereitung von Zytostatika durch Verwendung von sterilisierten Aufziehspritzen beanstanden würde. Die KAV stellt mit ihren Darlegungen zu dieser Frage den Aspekt der grösstmöglichen Sicherheit entsprechend dem Stand der pharmazeutischen und medizinischen Wissenschaft sowohl für Patienten als auch Fachpersonal bei der Anwendung von Zytostatika in den Vordergrund. Diese Äusserungen der KAV sind auch hinsichtlich des Kriteriums der Zweckmässigkeit relevant. Die KAV bringt damit unmissverständlich, wie schon die swissmedic, zum Ausdruck, dass nur die den hohen Anforderungen im Sinne von ALT II D 2 genügende Vorgehensweise auch zweckmässig ist. 6.3. 6.3.1. Das Wirtschaftlichkeitserfordernis im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG bezieht sich nach der Rechtsprechung auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Behandlungsalternativen: Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Unter dem allgemeinen Gesichtspunkt der Verhältnismässigkeit ist eine Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht, was eine Beurteilung des Verhältnisses von Kosten und Nutzen voraussetzt (BGE 136 V 395 E. 7.4). 6.3.2. In der Klage mit ergänzter Klagbegründung (S. 10 Rz 18) legt die Klägerin dar, je nach Wirkstoffkomponente sei es möglich, soweit Lagerfähigkeit gegeben sei, die Restmengen zur Weiterverwendung zu lagern. Bei Einhaltung der aseptischen Herstellungstechnik und in der Umgebung der Spitalapotheke könnten somit auch angebrochene Packungen, welche unter anderen Bedingungen entsorgt werden müssten, weiterverwendet werden. Diese Ausführungen werden in der ergänzten Klageantwort vom 16. Juni 2020 (S.”

“25 – 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 – 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Als allgemeine Leistungen bei Krankheit übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Bei Unfällen werden die gleichen Leistungen wie bei Krankheit übernommen, sofern keine Unfallversicherung dafür aufkommt (Art. 28 KVG in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG). Die Leistungen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant durchgeführt werden von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder eine Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziffer 3 KVG). Dazu gehört die Physiotherapie (Art. 5 Abs. 1 über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV] vom 29. September 1995). 2.2 Die Leistungen nach den Art. 25 – 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25 bis 33 KVG übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG). 3. Dass es sich bei den streitigen Leistungen um solche nach Art. 5 Abs. 1 KLV handelt, ist unbestritten. Ebenfalls unbestritten ist, dass die zur Diskussion stehenden Physiotherapie-Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Aus den Akten ist auch nicht ersichtlich, dass die Beschwerdegegnerin bisher angefallene Kosten der erbrachten Physiotherapiebehandlungen nicht übernommen hat. Dies wird denn auch vom Beschwerdeführer nicht vorgebracht. Der Beschwerdeführer moniert lediglich, dass die Beschwerdegegnerin die Anordnungen der Ärztinnen und Ärzte nicht als sogenannte "Langzeitverordnungen" taxiert, sondern jeweils lediglich für neun Sitzungen bzw. mit Verfügung vom 3. März 2022 für 18 Sitzungen Kostengutsprache erteilt habe. Insbesondere führt der Beschwerdeführer aus, seit dem 31.”

“Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art.”

“Die Wirtschaftlichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. Diesfalls ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Massnahme der Fall wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme (BGE 142 V 26 E. 5.2.1; 139 V 135 E. 4.4.3; 136 V 395 E. 7.4). Demgegenüber kann eine vergleichsweise grössere medizinische Zweckmässigkeit (durch Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht wie beispielsweise geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen) die Übernahme einer teureren Massnahme rechtfertigen (BGE 142 V 26 E. 5.2.1; 137 V 295 E. 6.3.2). Die Frage der Wirtschaftlichkeit stellt sich grundsätzlich nicht, wenn es nur eine Behandlungsmöglichkeit bzw. keine Behandlungsalternative gibt, weil sich das in Art. 32 Abs. 1 KVG verankerte Erfordernis auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Behandlungsalternativen bezieht (BGE 142 V 144 E. 6; 139 V 135 E. 4.4.3; zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 9C_744/2018 vom 1. April 2019 E. 3.2.1-3.2.3). 4. 4.1. Das Lipödem wird umschrieben als lokalisierte schmerzhafte symmetrische Lipohypertrophie der Extremitäten mit Ödem - im Stadium II mit unebener, wellenartiger Hautoberfläche, mit knotigen Strukturen in verdickter Subkutis (ICD-10: E88.21) – im Stadium III mit ausgeprägter Umfangsvermehrung und grosslappig überhängenden Gewebeanteilen von Haut und Subkutis (ICD-10: E88.22, vgl. Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2020.00007 vom 19. März 2021 E. 4.3, sowie ICD-10 GM [German Modification] Version 2021, Pos. E88.21 und E88.22, abrufbar unter https://www.dimdi.de/static/de/klassifikationen/icd/icd-10-gm/kode-suche/htmlgm2021/block-e70-e90.htm, eingesehen am 11. August 2021). Die von der behandelnden Ärztin D____ erhobene Diagnose eines symptomatisch-progredienten Lipödems vom Stadium II vom Ganzbeintyp (vgl.”

“Die im Rahmen der periodischen Überprüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG zu treffende Auswahl der Vergleichsarzneimittel richtet sich nach den folgenden Grundlagen. 6.2.1.1. Das Ziel der periodischen Überprüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG besteht darin, sicherzustellen, dass die Arzneimittel der SL die WZW-Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG jederzeit, d.h. nicht nur im Zeitpunkt der Aufnahme in die SL, sondern auch danach erfüllen (BGE 148 V 128 E. 4.4; 143 V 369 E. 5.3.2 mit Hinweisen). Nach aArt. 65b Abs. 1 KVV gilt ein Arzneimittel als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet, womit das in Art. 43 Abs. 6 KVG festgehaltene Sparsamkeitsgebot konkretisiert wird. Bei der Durchführung des TQV ist die Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels gemäss aArt. 65b Abs. 2 lit. b KVV aufgrund des Vergleichs mit anderen Arzneimitteln zu beurteilen. Dabei wird der Kreis der für den TQV heranzuziehenden Arzneimittel auf solche festgelegt, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden (aArt. 65b Abs. 4bis KVV). Die Bestimmung von aArt. 34f Abs. 1 KLV ("Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre; therapeutischer Quervergleich") konkretisiert, dass beim TQV nach aArt. 65b Abs. 2 lit. b KVV diejenigen Originalpräparate berücksichtigt werden, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der SL aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit dienen.”

“Hervorzuheben ist insbesondere, dass ein Arzneimittel nach aArt. 65b Abs. 1 KVV als wirtschaftlich gilt, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet. Diese Bestimmung konkretisiert das in Art. 43 Abs. 6 KVG festgehaltene Sparsamkeitsgebot bzw. das Ziel der periodischen Überprüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG im Sinne der Sicherstellung, dass die Arzneimittel der SL die WZW-Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG jederzeit erfüllen (BGE 143 V 369 E. 5.3.2 mit Hinweisen). Die Wirtschaftlichkeit wird auf Grund von Vergleichen mit dem Preis in Referenzländern (APV) und mit anderen Arzneimitteln (TQV) beurteilt (aArt. 65b Abs. 2 lit. a und b KVV; BGE 142 V 26 E. 5.2.2 und 5.2.3; ferner BGE 147 V 194 E. 3.2.2; 142 V 368 E. 5.3, 488 E. 8.2 f.; Urteil 9C_309/2020 vom 4. Dezember 2020 E. 3). Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im APV und des durchschnittlichen Preises anderer Arzneimittel im TQV werden beide Preise je hälftig gewichtet (aArt. 65b Abs. 5 KVV).”

“Hervorzuheben ist insbesondere, dass ein Arzneimittel nach Art. 65b Abs. 1 KVV als wirtschaftlich gilt, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet. Diese Bestimmung konkretisiert das in Art. 43 Abs. 6 KVG festgehaltene Sparsamkeitsgebot bzw. das Ziel der periodischen Überprüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG im Sinne der Sicherstellung, dass die Arzneimittel der SL die WZW-Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG jederzeit erfüllen (BGE 143 V 369 E. 5.3.2 mit Hinweisen). Die Wirtschaftlichkeit wird auf Grund von Vergleichen mit dem Preis in Referenzländern (APV) und mit anderen Arzneimitteln (TQV) beurteilt (aArt. 65b Abs. 2 lit. a und b KVV [in den vorliegend massgeblichen, vom 1. März 2017 bis 31. Dezember 2023 gültig gewesenen Fassungen - nachstehend jeweils mit "a" gekennzeichnet -, vgl. auch Abs. 2 der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 22. September 2023, AS 2023 570; "Änderungen und Kommentar im Wortlaut" des BAG vom 22. September 2023 zu den KVV- und KLV-Änderungen per 1. Januar 2024, S. 31 Ziff. 23, abrufbar unter www.bag.admin.ch]; BGE 142 V 26 E. 5.2.2 und 5.2.3; ferner BGE 147 V 194 E. 3.2.2; 142 V 368 E. 5.3, 488 E. 8.2 f.; Urteil 9C_309/2020 vom 4. Dezember 2020 E. 3). Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im APV und des durchschnittlichen Preises anderer Arzneimittel im TQV werden beide Preise je hälftig gewichtet (aArt. 65b Abs. 5 KVV).”

“Zu wiederholen ist, dass ein Arzneimittel nach Art. 65b Abs. 1 KVV als wirtschaftlich gilt, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet. Diese Bestimmung konkretisiert das in Art. 43 Abs. 6 KVG festgehaltene Sparsamkeitsgebot bzw. das Ziel der periodischen Überprüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG im Sinne der Sicherstellung, dass die Arzneimittel der SL die WZW-Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG jederzeit erfüllen (BGE 143 V 369 E. 5.3.2 mit Hinweisen). Die Wirtschaftlichkeit wird aufgrund von Vergleichen mit dem Preis in Referenzländern (Auslandpreisvergleich; APV) und mit anderen Arzneimitteln (therapeutischer Quervergleich; TQV) beurteilt (Art. 65b Abs. 2 KVV; dazu grundlegend: BGE 142 V 26 E. 5.2.2 und 5.2.3; vgl. auch BGE 147 V 194 E. 3.2.2), wobei die beiden im APV und im TQV ermittelten durchschnittlichen Preise je hälftig gewichtet werden (Art. 65b Abs. 5 KVV). Gegenstand der Überprüfung im Rahmen des TQV (wie er hier aus den in E. 4.1 nachfolgend erwähnten Gründen allein durchzuführen ist) bilden gemäss Art. 65b Abs. 4bis KVV die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden, und die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden. Diese hier anwendbare, auf 1. März 2017 in Kraft getretene Bestimmung löste den bisherigen Art.”

“Hervorzuheben ist insbesondere, dass ein Arzneimittel nach Art. 65b Abs. 1 KVV als wirtschaftlich gilt, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet. Diese Bestimmung konkretisiert das in Art. 43 Abs. 6 KVG festgehaltene Sparsamkeitsgebot bzw. das Ziel der periodischen Überprüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG im Sinne der Sicherstellung, dass die Arzneimittel der SL die WZW-Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG jederzeit erfüllen (BGE 143 V 369 E. 5.3.2 mit Hinweisen). Die Wirtschaftlichkeit wird auf Grund von Vergleichen mit dem Preis in Referenzländern (Auslandpreisvergleich [APV]) und mit anderen Arzneimitteln (therapeutischer Quervergleich [TQV]) beurteilt (Art. 65b Abs. 2 lit. a und b KVV; dazu grundlegend: BGE 142 V 26 E. 5.2.2 und 5.2.3; vgl. auch BGE 147 V 194 E. 3.2.2; 142 V 368 E. 5.3, 488 E. 8.2 f.; Urteil 9C_309/2020 vom 4. Dezember 2020 E. 3). Beim TQV werden gemäss Art. 65b Abs. 4bis KVV zum einen die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln überprüft, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden (lit. a), und zum andern die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden (lit. b). Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im APV und des durchschnittlichen Preises anderer Arzneimittel im TQV werden beide Preise je hälftig gewichtet (Art.”

“82 und 84 zu Art. 52/52a KVG). Im Zuge des Leiturteils BGE 142 V 26 (vom 14. Dezember 2015) kam das Bundesgericht demgegenüber zum Schluss, es gehe nicht an, sich anlässlich der dreijährlichen Überprüfung der SL-Aufnahmebedingungen bei der Beurteilung des Kriteriums der Wirtschaftlichkeit einzig auf einen APV zu beschränken, wie dies noch gemäss der bis Ende Mai 2015 geltenden Fassung von Art. 65d KVV vorgesehen gewesen sei. Vielmehr sei auch der TQV periodisch durchzuführen. Es begründete seinen Entscheid insbesondere damit (E. 5.2.3), dass die Überprüfung der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen in Art. 32 Abs. 2 KVG statuiert werde, wobei diese "periodisch" zu erfolgen habe. Gesetzgeberisch sei die Einführung dieser Überprüfung mit dem Argument unterlegt worden, dass mit der Zeit gewisse Leistungen infolge des medizinischen Fortschritts als überholt gälten, zum Teil sogar relativ schnell, womit die kumulativen Anforderungen von Art. 26 Abs. 1 KVG (nunmehr Art. 32 Abs. 1 KVG) nicht länger erfüllt seien. Mit diesem Vorgehen sollten diejenigen Leistungen aus dem Katalog gestrichen werden können, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit nicht mehr gegeben sei. Das Gesetz ziele in erster Linie auf ein anforderungsgerechtes Leistungsangebot und damit auf die Ausmusterung medizinisch nicht mehr zweckmässiger Leistungen ab (BBl 1992 I 93 159 zu Art. 26 Abs. 2 KVG; heute: Art. 32 Abs. 2 KVG). In den Kommissionen sei ferner betont worden, bei der Überprüfung gemäss Abs. 2 handle es sich nicht um eine "einmalige Festlegung", sondern um eine "Nachkontrolle" der medizinischen, pharmakologischen und pflegerischen Leistung; diese (Nachkontrolle) sei dauernd in Bewegung und kontrolliere das Neue mit (Protokoll der Sitzung der ständerätlichen Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit vom 17. Dezember 1992 S. 1303). Demnach habe der Gesetzgeber klare Vorstellungen davon gehabt, wie die periodische Überprüfung der Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG zu erfolgen habe, nämlich umfassend.”

“Nel caso di specie, dai pareri medici esposti discende chiaramente che le opinioni dei medici intervenuti sui rimedi sanitari attuabili sono discordanti le une dalle altre, mentre sullo stato di salute dell'assicurato essi sono in sostanza concordi. Da questi certificati medici emerge infatti una differenza di pareri in merito alla quantità delle prestazioni riabilitative necessarie al ricorrente stanti le sue condizioni di salute.   L'insorgente sostiene che vi siano dei motivi di ordine medico affinché la Cassa malati si assuma i costi di due sedute di fisioterapia alla settimana, appuntamenti che, a suo dire, sono assolutamente necessari per continuare a mantenere lo stato di salute che gli permette di potere vivere da solo e in modo indipendente. La Cassa malati è dell'avviso opposto, rifiutando di assumersi i costi derivanti da ulteriori cicli di fisioterapia oltre ai cinque riconosciuti con la garanzia del 17 dicembre 2021, sostenendo che aumentare la cadenza delle sedute non porta a un miglioramento dello stato di salute dell'assicurato e quindi un numero maggiore di sedute di fisioterapia non è una misura adeguata, appropriata ed economica ai sensi dell'art. 32 LAMal.   Occorre dunque esaminare, alla luce dei referti medici agli atti, quale numero di sedute di fisioterapia rispetta i predetti criteri e permette all'insorgente di mantenere il suo stato neurologico residuo esistente nel 2021, 2022 e 2023, anni per cui la Cassa malati gli ha riconosciuto 5 cicli di fisioterapia e 3 di ergoterapia.                             2.8.  Eccetto per l'anno 2016, durante il quale l'assicurato ha beneficiato di un periodo di riabilitazione stazionaria e poi di 11 cicli di fisioterapia di 9 sedute ciascuno, oltre a 5 serie di 9 sedute per l'ergoterapia, in seguito la Cassa malati si è assunta ogni anno i costi per al massimo quattro cicli di fisioterapia e per almeno due di ergoterapia al di fuori delle cure stazionarie (v. consid. 2.4. che precede).   Nel 2021, dopo una prima garanzia rilasciata, come in passato, per 36 sedute di fisioterapia all'anno e 18 di ergoterapia, le obiezioni sollevate dall'assicurato hanno portato la Cassa malati, sentito il suo medico di fiducia, a riconoscere un ciclo in più sia per la fisioterapia che l'ergoterapia, assumendosi così ogni anno i costi per 5 cicli di fisioterapia e 3 di ergoterapia fino al 2023.”

“Nel caso di specie, dai pareri medici esposti discende chiaramente che le opinioni dei medici intervenuti sui rimedi sanitari attuabili sono discordanti le une dalle altre, mentre sullo stato di salute dell'assicurato essi sono in sostanza concordi. Da questi certificati medici emerge infatti una differenza di pareri in merito alla quantità delle prestazioni riabilitative necessarie al ricorrente stanti le sue condizioni di salute.   L'insorgente sostiene che vi siano dei motivi di ordine medico affinché la Cassa malati si assuma i costi di due sedute di fisioterapia alla settimana, appuntamenti che, a suo dire, sono assolutamente necessari per continuare a mantenere lo stato di salute che gli permette di potere vivere da solo e in modo indipendente. La Cassa malati è dell'avviso opposto, rifiutando di assumersi i costi derivanti da ulteriori cicli di fisioterapia oltre ai cinque riconosciuti con la garanzia del 17 dicembre 2021, sostenendo che aumentare la cadenza delle sedute non porta a un miglioramento dello stato di salute dell'assicurato e quindi un numero maggiore di sedute di fisioterapia non è una misura adeguata, appropriata ed economica ai sensi dell'art. 32 LAMal.   Occorre dunque esaminare, alla luce dei referti medici agli atti, quale numero di sedute di fisioterapia rispetta i predetti criteri e permette all'insorgente di mantenere il suo stato neurologico residuo esistente nel 2021, 2022 e 2023, anni per cui la Cassa malati gli ha riconosciuto 5 cicli di fisioterapia e 3 di ergoterapia.                             2.8.  Eccetto per l'anno 2016, durante il quale l'assicurato ha beneficiato di un periodo di riabilitazione stazionaria e poi di 11 cicli di fisioterapia di 9 sedute ciascuno, oltre a 5 serie di 9 sedute per l'ergoterapia, in seguito la Cassa malati si è assunta ogni anno i costi per al massimo quattro cicli di fisioterapia e per almeno due di ergoterapia al di fuori delle cure stazionarie (v. consid. 2.4. che precede).   Nel 2021, dopo una prima garanzia rilasciata, come in passato, per 36 sedute di fisioterapia all'anno e 18 di ergoterapia, le obiezioni sollevate dall'assicurato hanno portato la Cassa malati, sentito il suo medico di fiducia, a riconoscere un ciclo in più sia per la fisioterapia che l'ergoterapia, assumendosi così ogni anno i costi per 5 cicli di fisioterapia e 3 di ergoterapia fino al 2023.”

“Nel caso di specie, dai pareri medici esposti discende chiaramente che le opinioni dei medici intervenuti sui rimedi sanitari attuabili sono discordanti le une dalle altre, mentre sullo stato di salute dell'assicurato essi sono in sostanza concordi. Da questi certificati medici emerge infatti una differenza di pareri in merito alla quantità delle prestazioni riabilitative necessarie al ricorrente stanti le sue condizioni di salute.   L'insorgente sostiene che vi siano dei motivi di ordine medico affinché la Cassa malati si assuma i costi di due sedute di fisioterapia alla settimana, appuntamenti che, a suo dire, sono assolutamente necessari per continuare a mantenere lo stato di salute che gli permette di potere vivere da solo e in modo indipendente. La Cassa malati è dell'avviso opposto, rifiutando di assumersi i costi derivanti da ulteriori cicli di fisioterapia oltre ai cinque riconosciuti con la garanzia del 17 dicembre 2021, sostenendo che aumentare la cadenza delle sedute non porta a un miglioramento dello stato di salute dell'assicurato e quindi un numero maggiore di sedute di fisioterapia non è una misura adeguata, appropriata ed economica ai sensi dell'art. 32 LAMal.   Occorre dunque esaminare, alla luce dei referti medici agli atti, quale numero di sedute di fisioterapia rispetta i predetti criteri e permette all'insorgente di mantenere il suo stato neurologico residuo esistente nel 2021, 2022 e 2023, anni per cui la Cassa malati gli ha riconosciuto 5 cicli di fisioterapia e 3 di ergoterapia.                             2.8.  Eccetto per l'anno 2016, durante il quale l'assicurato ha beneficiato di un periodo di riabilitazione stazionaria e poi di 11 cicli di fisioterapia di 9 sedute ciascuno, oltre a 5 serie di 9 sedute per l'ergoterapia, in seguito la Cassa malati si è assunta ogni anno i costi per al massimo quattro cicli di fisioterapia e per almeno due di ergoterapia al di fuori delle cure stazionarie (v. consid. 2.4. che precede).   Nel 2021, dopo una prima garanzia rilasciata, come in passato, per 36 sedute di fisioterapia all'anno e 18 di ergoterapia, le obiezioni sollevate dall'assicurato hanno portato la Cassa malati, sentito il suo medico di fiducia, a riconoscere un ciclo in più sia per la fisioterapia che l'ergoterapia, assumendosi così ogni anno i costi per 5 cicli di fisioterapia e 3 di ergoterapia fino al 2023.”

“Nel caso di specie, dai pareri medici esposti discende chiaramente che le opinioni dei medici intervenuti sui rimedi sanitari attuabili sono discordanti le une dalle altre, mentre sullo stato di salute dell'assicurato essi sono in sostanza concordi. Da questi certificati medici emerge infatti una differenza di pareri in merito alla quantità delle prestazioni riabilitative necessarie al ricorrente stanti le sue condizioni di salute.   L'insorgente sostiene che vi siano dei motivi di ordine medico affinché la Cassa malati si assuma i costi di due sedute di fisioterapia alla settimana, appuntamenti che, a suo dire, sono assolutamente necessari per continuare a mantenere lo stato di salute che gli permette di potere vivere da solo e in modo indipendente. La Cassa malati è dell'avviso opposto, rifiutando di assumersi i costi derivanti da ulteriori cicli di fisioterapia oltre ai cinque riconosciuti con la garanzia del 17 dicembre 2021, sostenendo che aumentare la cadenza delle sedute non porta a un miglioramento dello stato di salute dell'assicurato e quindi un numero maggiore di sedute di fisioterapia non è una misura adeguata, appropriata ed economica ai sensi dell'art. 32 LAMal.   Occorre dunque esaminare, alla luce dei referti medici agli atti, quale numero di sedute di fisioterapia rispetta i predetti criteri e permette all'insorgente di mantenere il suo stato neurologico residuo esistente nel 2021, 2022 e 2023, anni per cui la Cassa malati gli ha riconosciuto 5 cicli di fisioterapia e 3 di ergoterapia.                             2.8.  Eccetto per l'anno 2016, durante il quale l'assicurato ha beneficiato di un periodo di riabilitazione stazionaria e poi di 11 cicli di fisioterapia di 9 sedute ciascuno, oltre a 5 serie di 9 sedute per l'ergoterapia, in seguito la Cassa malati si è assunta ogni anno i costi per al massimo quattro cicli di fisioterapia e per almeno due di ergoterapia al di fuori delle cure stazionarie (v. consid. 2.4. che precede).   Nel 2021, dopo una prima garanzia rilasciata, come in passato, per 36 sedute di fisioterapia all'anno e 18 di ergoterapia, le obiezioni sollevate dall'assicurato hanno portato la Cassa malati, sentito il suo medico di fiducia, a riconoscere un ciclo in più sia per la fisioterapia che l'ergoterapia, assumendosi così ogni anno i costi per 5 cicli di fisioterapia e 3 di ergoterapia fino al 2023.”

“En conséquence de ce qui précède, les coûts de l'intervention subie par la recourante n'ont pas à être pris en charge par l'assurance-maladie (art. 32 LAMal). Compte tenu des différents avis médicaux, ainsi que des autres pièces au dossier, la juridiction cantonale était en droit de se forger une conviction sans nouvelle mesure d'instruction. Le recours est mal fondé.”

“En conséquence de ce qui précède, les coûts de l'intervention subie par la recourante n'ont pas à être pris en charge par l'assurance-maladie (art. 32 LAMal). Compte tenu des différents avis médicaux, ainsi que des autres pièces au dossier, la juridiction cantonale était en droit de se forger une conviction sans nouvelle mesure d'instruction. Le recours est mal fondé.”

“Le juge des assurances sociales apprécie librement les preuves, sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse. Dès lors, il doit examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. Si les rapports médicaux sont contradictoires, il ne peut trancher l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et non pas sur une autre (ATF 125 V 351). S'agissant des rapports médicaux des médecins traitants, le juge peut et doit même tenir compte du fait que ceux-ci se trouvent dans le cadre d'une relation de confiance issue du mandat qui leur a été confié. 3. En l'espèce, le recourant soutient que l'assureur ne conteste pas "le principe même" de son devoir de prendre en charge les coûts des traitements en cause, mais nie uniquement que les critères d'efficacité et d'économicité au sens de l'art. 32 LAMal soient respectés, ce qu'il s'emploie d'abord à réfuter. Ensuite, "par sécurité", il explique pourquoi les conditions de l'art. 31 al. 1 LAMal étaient également remplies. La Cour ne distingue pas où serait mentionné dans la décision attaquée que les conditions d'une des let. de l'art. 31 al. 1 LAMal ainsi que de celles de l'art. 17 à 19a OPAS l'illustrant étaient remplies. Ce point doit de toute manière être examiné d'office ici, et ce en premier lieu. Ce n'est en effet que si une obligation légale de prester fondée sur l'art. 31 al. 1 LAMal existait effectivement qu'il faudra, dans un second temps, vérifier en sus les conditions de l'art. 32 LAMal. 3.1. La situation médicale déterminante peut être résumée ainsi, compte tenu également des pièces produites en procédure de recours uniquement. 3.1.1. L'assuré, atteint d'un syndrome adréno-congénital, a été traité depuis des années par corticostéroïdes/glucocorticoïdes (Dexamethasone; corticostéroïde). Il a développé une ostéoporose cortico-induite.”

“__________, medico di fiducia di CO 1, si è pronunciato sulla questione ricordando il contenuto del primo referto dell'11 gennaio 2019 redatto dai medici della __________ in risposta alla lettera del 27 dicembre 2018 della Cassa malati, secondo i quali gli obiettivi di disintossicazione e di rivalutazione della terapia farmacologica non sarebbero stati perseguibili con trattamento ambulatoriale a causa del quadro clinico necessitante di un'ulteriore valutazione sulla farmaco-terapia, mentre lo stato clinico presente avrebbe reso impossibile una prosecuzione del trattamento in ambito ambulatoriale. In base a queste affermazioni, il medico fiduciario ha dedotto che l'assicurato presentava una dipendenza cronica da etile e che ha interrotto il processo in corso di disassuefazione. Il 14 gennaio 2019 è stato valutato che non esistevano sufficienti elementi di carattere medico per giustificare un ricovero, ma che un trattamento avrebbe potuto essere eseguito ambulatorialmente; pertanto, il ricovero in esame non era giustificato dal lato medico e non rispecchiava i criteri dell'art. 32 LAMal, dato che con alta probabilità, vista l'anamnesi, alla dimissione la situazione per quanto riguardava la dipendenza da alcol non sarebbe cambiata e anche un ulteriore percorso specifico avrebbe avuto poche chances di successo. Il dr. __________ ha infine precisato che stante la contestazione della sua decisione, la Cassa malati ha deciso di chiedere una valutazione specialistica.   La dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, si è infatti pronunciata il 25 febbraio 2019 (doc. 13) sulla 10a ammissione dell'assicurato presso la Clinica psichiatrica __________ di __________. La psichiatra ha affermato che, dalla documentazione analizzata, non sono emersi elementi che giustificassero una necessità di ricovero psichiatrico acuto e quindi che la disassuefazione da sostanze alcoliche non necessitasse un ricovero in quella struttura. Essa ha in particolare evidenziato che le parole del dr. med. __________, secondo cui la condizione psicofisica dell'assicurato non consentiva una rapida dimissione dalla struttura a causa della sintomatologia ansiosa, non risultavano confermate dall'analisi della cartella di decorso, dove il 31 dicembre 2018 è invece riportato un "decorso stazionario con andamento favorevole.”

“Visto l’esito del gravame può rimanere aperta la questione a sapere se le cure prestate dal professionista all'estero, oltre a quelle fornite d’urgenza, rispettino i criteri di efficacia, adeguatezza ed economicità prescritti dall'art. 32 LAMal; ciò siccome solo le giustificate cure eseguite in via d’urgenza sono da ammettere a carico dell’assicurazione sociale (come meglio sarà precisato nelle considerazioni seguenti) e la loro presa a carico, già avvenuta a cura di CO 1, ha considerato gli importi riconosciuti in Svizzera al doppio del loro valore (art. 36 cpv. 4 OAMal).”

“Visto l’esito del gravame può rimanere aperta la questione a sapere se le cure prestate dal professionista all'estero, oltre a quelle fornite d’urgenza, rispettino i criteri di efficacia, adeguatezza ed economicità prescritti dall'art. 32 LAMal; ciò siccome solo le giustificate cure eseguite in via d’urgenza sono da ammettere a carico dell’assicurazione sociale (come meglio sarà precisato nelle considerazioni seguenti) e la loro presa a carico, già avvenuta a cura di CO 1, ha considerato gli importi riconosciuti in Svizzera al doppio del loro valore (art. 36 cpv. 4 OAMal).”

“A prescindere dal fatto che dall'unico materiale radiografico a disposizione, ossia l'ortopantomografia del 22 aprile 2021 eseguita in Ticino, non è possibile verificare l'effettiva realizzazione del rinforzo del provvisorio non essendo un materiale radioopaco, è indubbio che i trattamenti effettuati dall'odontoiatra vanno oltre un trattamento d'urgenza dei postumi del trauma occorso alla ricorrente. Infatti, dopo tre ore di intervento (secondo la ricorrente), l'assicurata è stata invitata a ripresentarsi il giorno successivo dal dentista per la posa della protesi provvisoria che, nel frattempo, era stata fatta confezionare all'odontotecnico. Questo lavoro protesico e l’intervento del dentista potevano essere eseguiti – con pari sollecitudine – in Svizzera nell’ambito di un regolare piano terapeutico. Nulla impediva infatti all'interessata, una volta ricevute le prime cure, d'urgenza in senso stretto, tese in primis ad alleviare il dolore, svolte il giorno medesimo dell’evento, di rientrare al domicilio e di continuare in loco il trattamento dentario necessario nel rispetto dei criteri di efficacia, adeguatezza ed economicità previsti dall'art. 32 LAMal.   Non può poi, manifestamente, essere considerato come trattamento d’urgenza il confezionamento e la posa della protesi definitiva che il dottor __________ avrebbe ordinato al laboratorio, apparentemente, il giorno stesso in cui ha curato per la prima volta l'assicurata o, al più tardi, il giorno seguente e posto in sito mesi dopo. Anche ammettendo che la protesi definitiva sia una conseguenza dell'infortunio del 10 febbraio 2021, è pacifico che non la si può considerare quale trattamento effettuato d’urgenza, visto che il dentista ha ordinato il manufatto almeno quattro mesi prima della sua posa, che è avvenuta verosimilmente nel giugno”

“________, elle a retenu que celui-ci n'était pas disponible en Suisse, mais que d'autres traitements standardisés et reconnus, soit des traitements par chimiothérapie de FOLFIRINOX ou de Gemcitabine et Nabpaclitaxel, étaient possibles en Suisse et ne faisaient pas courir des risques plus importants au patient. De plus, elle a souligné que, même si l'adjonction d'une thérapie d'oxygène hyperbare, d'une hyperthermie et d'un régime cétogène au traitement de chimiothérapie FOLFIRINOX constituait un plus par rapport au traitement de chimiothérapie seul, cela ne suffisait pas pour admettre la prise en charge selon la LAMal. Par ailleurs, elle a indiqué que le traitement en question n'avait pas été testé dans une étude randomisée et ne faisait pas partie des traitements reconnus. Elle a dès lors estimé que la littérature à disposition ne permettait pas d'établir un bénéfice pour ce protocole thérapeutique, de sorte que le traitement à l'étranger ne remplissait pas les critères d'économicité, d'efficacité et d'adéquation au sens de l'art. 32 LAMal. Enfin, elle a rappelé que le fait que le traitement ait été bénéfique pour l'assuré ne suffisait pas pour déduire que celui-ci était approprié et que tant l'efficacité d'une prestation que son caractère adéquat en tant que critères de la prise en charge par l'AOS devaient être appréciés de manière pronostique. C. Contre la décision sur opposition, feu A.________, représenté par Me Charles Guerry, avocat, a interjeté un recours de droit administratif en date du 29 novembre 2022, concluant, sous suite de frais et dépens, à l'annulation de la décision querellée et à la prise en charge par la CSS de la totalité des frais de traitement prodigués par E.________ en G.________, du 14 juin au 15 décembre 2021 et du 31 janvier au 31 mars 2022. A l'appui de ses conclusions, il relève tout d'abord que le Dr C.________ a attesté dans son rapport du 19 janvier 2022 qu'il n'existe aucun centre en Suisse administrant un traitement identique à celui prodigué auprès du E.________ en G.________, ce qui a été confirmé par le médecin-conseil de l'autorité intimée dans son rapport du 22 avril 2022.”

“Die Beschwerdeführerin hält replikweise dagegen, dass nicht nachvollziehbar sei, weshalb die Vorinstanz die bundesgerichtliche Rechtsprechung, wonach die Zugehörigkeit zu einer bestimmten Wirkstoffgruppe nicht als Kriterium zur Vergleichsgruppenbildung verwendet werden dürfe, nicht umsetzen wolle, zumal sie diese im vorinstanzlichen Verfahren bereits anerkannt habe. Die Vorinstanz führe mit keinem Wort aus, ob und inwieweit sich B._______ und E._______ im Nebenwirkungs- und Wechselwirkungsprofil sowie in den Kontraindikationen unterschieden. Das von der Beschwerdeführerin zitierte Urteil des Bundesverwaltungsgericht C-613/2018 vom 7. September 2021 beschäftige sich gar nicht mit den Substanzklassen, was unzulässig wäre, sondern mit den Indikationen. Das Kostengünstigkeitsprinzip sei ein Teilaspekt der Wirtschaftlichkeit und die Wirtschaftlichkeit wiederum sei eines von insgesamt drei gleichberechtigten Kriterien (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit, Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Vorinstanz verstehe das Kostengünstigkeitsprinzip als reines Billigstprinzip und benutze es als Deckmantel, um stets die billigsten Vergleichspräparate in den TQV aufzunehmen. Beim Kostengünstigkeitsprinzip handle es sich jedoch nicht um einen Freipass. Vielmehr werde das Prinzip von den rechtlichen Grundlagen sowie den BAG-eigenen Regelungen im SL-Handbuch begrenzt. Dementsprechend stehe es der Vorinstanz nicht zu, entgegen der rechtlichen Grundlagen, d.h. unter Verletzung von Art. 65b Abs. 2 Bst. b und Abs. 4bis Bst. a und b KVV sowie Art. 34f Abs. 1 KLV, ein indikationsmässig deckungsgleiches Arzneimittel (E._______) nicht zu berücksichtigen, sondern nur ein nicht deckungsgleiches und patentabgelaufenes Originalpräparat (G._______) zu berücksichtigen, obwohl ein nicht patentabgelaufenes Originalpräparat zur Verfügung stehe (vgl. BVGer-act. 15).”

“Il est vrai en l'espèce que, pour 2019, le nombre de malades avec séjour en hôpital/EMS au cours de l'année précédente du défendeur, de 5% de sa patientèle, est plus faible que celui du groupe de comparaison, qui est de 10,3% (pièce 7 chargé dem. du 2 juillet 2021). Il est toutefois utile de préciser que pour calculer le taux d'hospitalisation, seuls les séjours d'au moins 3 nuits consécutives dans un hôpital ou un EMS sont pris en compte (art. 2c Ordonnance sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie – OcOR). Aussi le défendeur ne peut-il influencer le fait d'avoir moins d'hospitalisation. Un taux d'hospitalisations plus faible que celui des médecins du groupe de comparaison, dans ces conditions, impliquerait, partant, plutôt une patientèle comportant moins de « cas lourds ». 9.3.3.2 Il peut être délicat de juger, à satisfaction de droit, si c'est effectivement la qualité des soins prodigués par le défendeur de manière ambulatoire qui a permis de réduire le nombre d'hospitalisations, ou si c'est le fait d'avoir une patientèle moins morbide que celle des médecins composant le groupe de comparaison. Il y a toutefois lieu de rappeler, d'une part, qu'en application de l'art. 32 LAMal, les prestations médicales à charge de l'assurance obligatoire des soins doivent d'emblée être efficaces, appropriées et économiques. Il paraît en conséquence difficile d'admettre que l'argument du défendeur, fondé sur l'acuité de ses diagnostics et sur le fait de dispenser des traitements efficaces, puisse être retenu à titre de particularité justifiant un coût moyen plus élevé. Au surplus, il est douteux qu'un faible taux d'hospitalisation, qui serait dû à des traitements particulièrement efficaces et à des diagnostics sûrs, puisse conduire à une économie, dans la mesure où les indices de régression du défendeur sont supérieurs à 200, et étant rappelé que les médecins praticiens composant le groupe de comparaison sont eux aussi soumis à l'obligation de respecter l'art. 32 LAMal Le Tribunal de céans relève, d'autre part, que le fait de compter davantage de « cas lourds » dans une patientèle devrait en principe impliquer un plus grand nombre d'hospitalisations. Moins d'hospitalisations indiquerait au contraire que la patientèle du médecin en cause est moins morbide que celle des autres médecins.”

“Pour qu’une altération de la santé ou un dysfonctionnement du corps humain soient considérés comme une maladie au sens juridique, il faut qu’ils aient valeur de maladie (« Krankheitswert ») ou, en d’autres termes, atteignent une certaine ampleur ou intensité et rendent nécessaires des soins médicaux ou provoquent une incapacité de travail (arrêt du Tribunal fédéral 9C_465/2010 du 6 décembre 2010 consid. 4.1). Le transsexualisme est un phénomène pathologique ayant le caractère d’une maladie (ATF 114 V 154). 3.2 Conformément à l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 (al. 1). Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement (al. 2). Selon l’art. 25 LAMal, l’assurance obligatoire de soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (al. 2 let. a ch. 3). Aux termes de l’art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques, fondées sur la recherche et la pratique médicale et non sur le résultat obtenu dans un cas particulier (cf. ATF 142 V 249 consid. 4.1 ; ATF 133 V 115 consid. 3 et les références citées ; ATF 125 V 95 consid. 4a).   L’adéquation d’une mesure s’examine sur la base de critères médicaux. L’examen consiste à évaluer, en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou par rapport à la solution consistant à renoncer à toute mesure ; est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique. La réponse à cette question se confond normalement avec celle de l’indication médicale ; lorsque l’indication médicale est clairement établie, il convient d’admettre que l’exigence du caractère approprié de la mesure est réalisée (ATF 139 V 135 consid.”

“Strittig und zu prüfen ist damit nur die Frage, ob die Akutspitalbedürftigkeit für den stationären Aufenthalt des Versicherten im Zeitraum vom 1. Januar 2020 bis 14. Februar 2022 gegeben war. 3. 3.1. Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 – 34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). 3.2. Eine versicherte Person hat nur dann Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Wirtschaftlichkeit bedeutet, dass sich die medizinischen und pflegerischen Leistungen auf das zu beschränken haben, was im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck notwendig ist (vgl. Art. 56 Abs. 1 KVG). 3.3. 3.3.1. Bei einem stationären Aufenthalt muss aus Gründen der Wirtschaftlichkeit eine Krankheit vorliegen, welche nur in einem Spital behandelt werden kann, d.h. es muss eine Spitalbedürftigkeit vorliegen (vgl. dazu Erwägung 3.4. hiernach). Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt ferner voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). 3.3.2. Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif (vereinbarte Pauschale), solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf (Satz 1).”

“Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach den Art. 25–31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Beim Wirksamkeits-, Zweckmässigkeits- und Wirtschaftlichkeitsgebot handelt es sich um kumulative Anspruchsvoraussetzungen. Fehlt davon eine, so entfällt die Kostenübernahmepflicht des Versicherers (Oggier/Vokinger, in: Basler Kommentar, 2020, Art. 32 KVG N 3). Das Erfordernis der Wirtschaftlichkeit bezieht sich nicht nur auf die Art und den Umfang der Leistung, sondern auch auf deren Form, insbesondere auf die Frage, ob eine bestimmte Massnahme ambulant oder stationär durchzuführen ist (vgl. BGE 139 V 135 E. 4.4.3 S. 140, 126 V 334 E. 2b S. 339; Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 32 KVG N 17). Das Wirtschaftlichkeitsgebot wird in Art. 56 Abs. 1 KVG wiederholt und näher ausgeführt (Vasella, in: Basler Kommentar KGV, 2020, Art. 56 N 3 f.). Gemäss dieser Bestimmung muss die Leistungserbringerin ihre Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.”

“Die Vorinstanz vertritt demgegenüber den Standpunkt, dass der von ihr verfügte Rückerstattungsbetrag korrekterweise gestützt auf das geltende Recht und damit auf der Grundlage sowohl eines APV als auch eines TQV berechnet worden sei. Aus den von der Beschwerdeführerin genannten Übergangsbestimmungen gehe nicht hervor, dass ausschliesslich ein APV durchzuführen sei. Eine solche Beurteilung würde BGE 142 V 26 bzw. Art. 32 KVG sowie dem geltenden Art. 65b Abs. 2 KVV widersprechen. Die richtige Anwendung der besagten Übergangsbestimmungen verlange lediglich, dass für den APV die vor dem 1. Juni 2015 geltenden sechs Referenzländer zu berücksichtigen seien (BVGer-act. 6 Rz. 19, 28, 33, 38).”

“Es ist keine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes nach Art. 43 ATSG ersichtlich, wenn die A.________ das Kriterium der Wirksamkeit nach Art. 32 Abs. 1 KVG nicht im Sinn eines fundierten Vergleichs der verschiedenen Operationstechniken geklärt hat. Die Wirksamkeit der in der Schweiz geleisteten ärztlichen Behandlungen wird vermutet (vgl. E. 2.2). Die A.________ hat zudem ein externes Gutachten in Auftrag gegeben, um zu klären, ob die in der Schweiz angebotenen Methoden bei der Beschwerdeführerin angewendet werden könnten resp. ob diese bei ihr wirksam und zweckmässig wären. Wie bereits ausgeführt, hätte die kombinierte Methode zur Verfügung gestanden, je nach dem auch die Methode nach Preecha (vgl. E. 4.4.1). Einen Vergleich zwischen den inländischen und ausländischen Methoden musste die A.________ somit nicht vornehmen, denn es besteht kein Anspruch auf eine bestimmte Vorkehr oder gar die bestmögliche Versorgung (BGer-Urteil 9C_615/2021 vom”

“(…) 2. 2.1. Laut Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Krankheit. Nach Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) ist unter dem Begriff Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit zu verstehen, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. 2.2. Gemäss Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt dabei als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der OKP, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind; die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) der in der Schweiz geleisteten ärztlichen Behandlungen werden vermutet (vgl. BGE 145 V 170 E. 2.2). 2.3. 2.3.1. Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der OKP keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach Art. 25 - 31 KVG übernehmen. Darin verankert ist ebenso das sog. Territorialitätsprinzip. Nach diesem Prinzip werden in der OKP grundsätzlich nur die in der Schweiz von zugelassenen Leistungserbringern erbrachten Pflichtleistungen bezahlt. Gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG kann der Bundesrat vorsehen, dass die OKP die Kosten von Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG oder Art. 29 KVG übernimmt, die aus medizinischen Gründen oder im Rahmen der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit für in der Schweiz wohnhafte Versicherte im Ausland erbracht werden (lit. a). Die OKP übernimmt zudem die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden. Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist.”

“] erfolgte Eingriff nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung (vgl. insb. die Beschwerdeantwort; siehe auch den Einspracheentscheid). 2.2. Diese Einschätzung wird von der Beschwerdeführerin als falsch erachtet. Sie macht zur Hauptsache geltend, die erforderliche Extraktion von Biopolymeren aus dem Körper sei in der Schweiz nicht möglich. Daher habe die Beschwerdegegnerin für die in [...] durchgeführte Operation aufzukommen (vgl. insb. die Beschwerde; siehe auch die Replik). 2.3. Umstritten unter den Parteien und im Folgenden zu prüfen ist somit, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht mit Verfügung vom 10. März 2021, bestätigt mit Einspracheentscheid vom 17. Mai 2022, eine Übernahme der von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Kosten der am 17. Oktober 2018 in [...] durchgeführten Behandlung (geltend gemachte Extraktion von Biopolymeren) abgelehnt hat. 3. 3.1. Die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein; die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Ist die medizinische Indikation einer wirksamen Behandlungsmethode gegeben, ist auch die Zweckmässigkeit zu bejahen (BGE 148 V 128, 132 E. 4.1; BGE 130 V 532, 536 E. 2.2). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der in der Schweiz erbrachten ärztlichen Behandlungen werden vermutet (BGE 145 V 170, 173 E. 2.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_310/2007 vom 24. Juni 2008 E. 2.2, publiziert in Pra 98 [2009] Nr. 70). 3.2. Im KVG gilt im Allgemeinen das Territoritalitätsprinzip. Danach sind Heilbehandlungen grundsätzlich nur kassenpflichtig, wenn die Leistung im Inland, in der Schweiz erbracht wird oder bei verordnungspflichtigen Leistungen von einem in der Schweiz zugelassenen Leistungserbringer zur Erbringung in der Schweiz veranlasst wird (BSK KVG-Zobl/Vokinger, Art. 34 N 3). Dies ergibt sich aus Art. 34 Abs. 2 Satz 1 KVG (vgl. auch Art. 41 KVG). In Abweichung vom Territorialitätsprinzip können in Ausnahmefällen gewisse Leistungen im Ausland erbracht werden. Gemäss Art. 34 Abs.”

“Wird hingegen in der Schweiz eine in Fachkreisen breit anerkannte und zweckmässige Behandlungsmethode üblicherweise praktiziert, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine im Ausland vorgenommene therapeutische Vorkehr. Bloss geringfügige, schwer abschätzbare oder gar umstrittene Vorteile einer auswärts praktizierten Behandlungsmethode, aber auch der Umstand, dass eine spezialisierte Klinik im Ausland über grössere Erfahrung auf dem betreffenden Fachgebiet verfügt bzw. höhere Fallzahlen ausweist, vermögen für sich allein noch keinen medizinischen Grund im Sinne von Art. 34 Abs. 2 KVG abzugeben (BGE 145 V 170, 173 E. 2.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_310/2007 vom 24. Juni 2008 E. 2.3, publiziert in Pra 98 [2009] Nr. 70). 4.2.3. Der Begriff der medizinischen Gründe gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG ist also eng zu fassen. Dies führt dazu, dass es auch vorliegend zu klären gilt, ob das innerstaatliche Angebot im Vergleich zur selben auswärtigen Behandlung wegen der hierzulande tiefen Operationsfrequenz derart höhere Komplikationsrisiken birgt, dass mit Blick auf den angestrebten Heilungserfolg in der Schweiz nicht mehr von einer medizinisch verantwortbaren und zumutbaren, d.h. zweckmässigen Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG) ausgegangen werden kann (vgl. so schon BGE 145 V 170 E. 7.5). Den obligatorisch Versicherten die Wahlfreiheit einzuräumen, sich durch führende Spezialisten im Ausland behandeln zu lassen, obgleich die betreffenden medizinischen Vorkehren auch in der Schweiz unter annehmbaren Bedingungen angeboten werden, würde das System der tarifvertraglich geprägten Spitalfinanzierung (Art. 49 KVG) gefährden, was wiederum die Qualität der medizinischen Versorgung in der Schweiz beeinträchtigen könnte. Unter anderem deswegen kann eine versicherte Person bei fehlendem medizinischem Grund auch keine Erstattung im Umfang der bei einer Behandlung in der Schweiz hypothetisch anfallenden Kosten beanspruchen (BGE 145 V 170, 174 E. 2.4). An der Gerichtspraxis, Ausnahmen vom Territorialitätsprinizip nur mit grosser Zurückhaltung zuzulassen, ist auch bei sehr seltenen Therapien festzuhalten (BGE 145 V 170, 183 E. 7.2). 4.3. Die Beantwortung der entsprechenden Frage hat konkret zu erfolgen. Damit der Krankenversicherer beurteilen kann, ob die oben erwähnten, sehr restriktiven, Voraussetzungen für eine Auslandsbehandlung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erfüllt sind, ist er naturgemäss auf entsprechende Unterlagen angewiesen.”

“Im angefochtenen Urteil werden die hier massgebenden Bestimmungen und Grundsätze des KVG zutreffend dargelegt, so insbesondere zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 25-31 KVG (Art. 32 Abs. 1 KVG [sog. WZW-Kriterien]; zum komparativen Charakter der Wirtschaftlichkeit: BGE 142 V 26 E. 5.2.1), zur periodischen Überprüfung dieser Voraussetzungen (Art. 32 Abs. 2 KVG; BGE 142 V 26 E. 5.2.3 und 5.3), zum Ziel der qualitativ hochstehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG) sowie zur SL (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Richtig wiedergegeben wurden auch die gestützt auf Art. 96 KVG erlassenen Ausführungsbestimmungen der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102) und der Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV, SR 832.112.31), insbesondere zur Überprüfung der SL-Aufnahmebedingungen alle drei Jahre (jeweils in den vorliegend anwendbaren, vom 1. März 2017 bis 31. Dezember 2023 gültig gewesenen Fassungen [nachstehend mit "a" gekennzeichnet]). Darauf wird verwiesen.”

“1 KVG (nunmehr Art. 32 Abs. 1 KVG) nicht länger erfüllt seien. Mit diesem Vorgehen sollten diejenigen Leistungen aus dem Katalog gestrichen werden können, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit nicht mehr gegeben sei. Das Gesetz ziele in erster Linie auf ein anforderungsgerechtes Leistungsangebot und damit auf die Ausmusterung medizinisch nicht mehr zweckmässiger Leistungen ab (BBl 1992 I 93 159 zu Art. 26 Abs. 2 KVG; heute: Art. 32 Abs. 2 KVG). In den Kommissionen sei ferner betont worden, bei der Überprüfung gemäss Abs. 2 handle es sich nicht um eine "einmalige Festlegung", sondern um eine "Nachkontrolle" der medizinischen, pharmakologischen und pflegerischen Leistung; diese (Nachkontrolle) sei dauernd in Bewegung und kontrolliere das Neue mit (Protokoll der Sitzung der ständerätlichen Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit vom 17. Dezember 1992 S. 1303). Demnach habe der Gesetzgeber klare Vorstellungen davon gehabt, wie die periodische Überprüfung der Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG zu erfolgen habe, nämlich umfassend. Denn nur eine umfassende Überprüfung, unter Einschluss einer Kosten-Nutzen-Analyse, ermögliche es, "überholte Leistungen auszumustern" (oder deren Preise zu senken) bzw. sicherzustellen, dass die im Rahmen der Aufnahme eines Arzneimittels in die SL gestellten Anforderungen während der gesamten Verweildauer auf der SL erfüllt seien. Da KVV und KLV auch in ihren ab 1. Juni 2015 in Kraft stehenden Fassungen nicht ausdrücklich erwähnten, dass die WZW-Kriterien im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen stets zu kontrollieren waren und ein TQV immer zu erfolgen hatte, passte der Verordnungsgeber die Bestimmungen per 1. März 2017 in diesem Sinne an (vgl. dazu die vom BAG herausgegebenen "Änderungen und Kommentar im Wortlaut" vom 1. Februar 2017 zu den KVV- und KLV-Änderungen per 1. März 2017 [nachfolgend: Kommentar BAG], S. 4 Ziff. 1.1, abrufbar unter www.bag.admin.ch [zum rechtlichen Stellenwert entsprechender bundesamtlicher Kommentierungen siehe BGE 145 V 289 E.”

“Hervorzuheben ist insbesondere, dass ein Arzneimittel nach Art. 65b Abs. 1 KVV als wirtschaftlich gilt, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet. Diese Bestimmung konkretisiert das in Art. 43 Abs. 6 KVG festgehaltene Sparsamkeitsgebot bzw. das Ziel der periodischen Überprüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG im Sinne der Sicherstellung, dass die Arzneimittel der SL die WZW-Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG jederzeit erfüllen (BGE 143 V 369 E. 5.3.2 mit Hinweisen). Die Wirtschaftlichkeit wird auf Grund von Vergleichen mit dem Preis in Referenzländern (Auslandpreisvergleich [APV]) und mit anderen Arzneimitteln (TQV) beurteilt (Art. 65b Abs. 2 lit. a und b KVV; dazu grundlegend: BGE 142 V 26 E. 5.2.2 und 5.2.3; vgl. auch BGE 147 V 194 E. 3.2.2; 142 V 368 E. 5.3, 488 E. 8.2 f.; Urteil 9C_309/2020 vom 4. Dezember 2020 E. 3). Beim TQV werden gemäss Art. 65b Abs. 4bis KVV zum einen die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln überprüft, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden (lit. a), und zum andern die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden (lit. b). Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im APV und des durchschnittlichen Preises anderer Arzneimittel im TQV werden beide Preise je hälftig gewichtet (Art. 65b Abs. 5 KVV).”

“Lässt ein Arzneimittel, durch wissenschaftliche Studien nachgewiesen, den Heilerfolg in kürzerer Zeit, mit weniger Nebenwirkungen und geringerer Rückfallrate erwarten als ein anderes Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise, stellt es also einen bedeutenden therapeutischen Fortschritt dar (vgl. BGE 147 V 328 E. 7.1), ist dem - wie bereits erwähnt (E. 5.2.3) - beim Preisvergleich, allenfalls unter dem Gesichtspunkt der Kosten der Anwendung, Rechnung zu tragen (statt vieler: Urteil des BGer 9C_710/2020 vom 10. August 2021 E. 4.2.1 m.w.H.). In Frage kommt die Gewährung eines Innovationszuschlages gemäss Art. 65b Abs. 7 KVV (vgl. Urteile des BGer 9C_190/2021 vom 3. November 2021 E. 5.1.3.1 und 9C_117/2021 vom 2. November 2021 E. 5.2.1). Der therapeutische Fortschritt definiert sich anhand des Nutzens eines Arzneimittels für die medizinische Behandlung. Der Innovationszuschlag verdeutlicht den Mehrnutzen eines Medikaments gegenüber einem anderen, bereits auf der SL aufgeführten Arzneimittel. Der Fortschritt respektive therapeutische Mehrwert in der medizinischen Behandlung ist auf der Basis von kontrollierten klinischen Studien zu belegen, d.h. es ist nachzuweisen, dass das Medikament einen Vorteil hinsichtlich Wirksamkeit, Sicherheit oder Behandlungscompliance ergibt (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG [Wirksamkeitsnachweis mit wissenschaftlichen Methoden]; Art. 65a KVV analog; BGE 147 V 328 E. 7.1; vgl. ausserdem SL-Handbuch 2017 Ziff. C.2.2]). Darunter sind in der Regel in wissenschaftlichen Fachzeitschriften publizierte Doppelblindstudien zu verstehen (BGE 147 V 328, a.a.O.; zit. Urteil des BGer 9C_190/2021 E. 5.1.3.1 m.H.).”

“Lässt ein Arzneimittel, durch wissenschaftliche Studien nachgewiesen, den Heilerfolg in kürzerer Zeit, mit weniger Nebenwirkungen und geringerer Rückfallrate erwarten als ein anderes Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise, stellt es also einen bedeutenden therapeutischen Fortschritt dar (vgl. BGE 147 V 328 E. 7.1), ist dem - wie bereits erwähnt (E. 5.2.3) - beim Preisvergleich, allenfalls unter dem Gesichtspunkt der Kosten der Anwendung, Rechnung zu tragen (statt vieler: Urteil des BGer 9C_710/2020 vom 10. August 2021 E. 4.2.1 m.w.H.). In Frage kommt die Gewährung eines Innovationszuschlages gemäss Art. 65b Abs. 7 KVV (vgl. Urteile des BGer 9C_190/2021 vom 3. November 2021 E. 5.1.3.1 und 9C_117/2021 vom 2. November 2021 E. 5.2.1). Der therapeutische Fortschritt definiert sich anhand des Nutzens eines Arzneimittels für die medizinische Behandlung. Der Innovationszuschlag verdeutlicht den Mehrnutzen eines Medikaments gegenüber einem anderen, bereits auf der SL aufgeführten Arzneimittel. Der Fortschritt respektive therapeutische Mehrwert in der medizinischen Behandlung ist auf der Basis von kontrollierten klinischen Studien zu belegen, d.h. es ist nachzuweisen, dass das Medikament einen Vorteil hinsichtlich Wirksamkeit, Sicherheit oder Behandlungscompliance ergibt (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG [Wirksamkeitsnachweis mit wissenschaftlichen Methoden]; Art. 65a KVV analog; BGE 147 V 328 E. 7.1; vgl. ausserdem SL-Handbuch 2017 Ziff. C.2.2]). Darunter sind in der Regel in wissenschaftlichen Fachzeitschriften publizierte Doppelblindstudien zu verstehen (BGE 147 V 328, a.a.O.; zit. Urteil des BGer 9C_190/2021 E. 5.1.3.1 m.H.).”

“1 KVG erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der ärztlichen und chiropraktorischen Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist (BGE 125 V 21 E. 5b). Diese gesetzliche Ordnung enthält insofern eine für die um Kostenvergütung ersuchende versicherte Person vorteilhafte Ordnung, als im Falle einer beispielsweise ärztlicherseits erbrachten Leistung die Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern jene nicht (seitens des Bundesrats bzw. des Eidgenössischen Departements des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) explizit von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärztinnen und Ärzten als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die OKP entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b). Hält ein Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene ärztliche (oder chiropraktorische) Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes die Verhältnisse abzuklären (z.B. durch Einholung eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu verfügen (BGE 129 V 167 E. 3.2 und 4; vgl. auch BGE 136 V 84 E. 2.1). Die Pflichtleistungsvermutung kann somit im Einzelfall durch den Krankenversicherer im Rahmen einer Verfügung oder gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber im Sinne einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden (Urteil 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.3 mit diversen Hinweisen, in: SVR 2024 KV Nr. 8 S. 34; Kerstin Noëlle Vokinger/Martin Zobl, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 2 zu Art. 33 KVG).”

“Gemäss Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt dabei als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der OKP, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind; die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) der in der Schweiz geleisteten ärztlichen Behandlungen werden vermutet (vgl. BGE 145 V 170 E. 2.2).”

“Für die Vergütung von Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen und von Ärzten oder Chiropraktoren erbracht werden, gilt gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG eine Pflichtleistungsvermutung. Demnach wird vermutet, dass diese Leistungen den in Art. 32 Abs. 1 KVG festgeschriebenen allgemeinen Vergütungskriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit genügen. Die Pflichtleistungsvermutung kann im Einzelfall durch die jeweilige Krankenversicherung mittels Verfügung sowie gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber in Form einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden. Gemäss dieser Bestimmung kann der Bundesrat insbesondere die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung grundsätzlich keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25–33 KVG übernehmen.”

“Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG).”

“Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG).”

“Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG).”

“Krankenversicherung, no 338 ; Juana Vasella, in Blecht et al. [édit.], Commentaire bâlois, Krankenversicherungsgesetz – Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, Bâle 2020, no 19 ad Art. 56 KVG ; TF 9C_940/2011 du 21 septembre 2012 consid. 3.4). L’intérêt de la personne assurée constitue en tout cas un critère à prendre en considération pour éviter une interprétation trop rigoureuse de l’économicité (ATF 127 V 43 consid. 3 ; 126 V 334 consid. 2d). e) L’examen de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité d’un traitement doit être effectué selon les connaissances au moment où le traitement est dispensé. Les prestataires de soins disposent dans ce contexte d’une marge d’appréciation que l’assureur-maladie et le juge doivent respecter (TF 9C_224/2009 du 11 septembre 2009 consid. 1.1 et 9C_567/2007 du 25 septembre 2008 consid. 1.2 ; Willy Ogier/Kerstin Noëlle Vokinger, in Blecht et al. [édit.], Commentaire bâlois, Krankenversicherungsgesetz – Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, Bâle 2020, no 5 ad Art. 32 KVG). Le caractère économique du traitement ne peut pas être remis en question par le fait que le montant total des coûts résultant de nombreuses interventions médicales, dont chacune répondrait individuellement au critère d’économicité, est a posteriori contesté de manière globale. Par ailleurs, la jurisprudence du Tribunal fédéral n’a pas fixé de limite absolue à la prise en charge des coûts par l’assurance obligatoire des soins lorsqu’il n’y a pas d’alternative à un traitement onéreux (ATF 145 V 116 consid. 5.4 et 6.2 ss). f) L’art. 52 al. 1 let. b LAMal délègue à l’OFSP la compétence d’établir une liste des médicaments confectionnés (liste des spécialités), avec les prix, sur la base des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. En principe, un médicament figurant sur cette liste répond donc à ces critères, pour autant qu’il soit prescrit et administré conformément à l’indication médicale définie par Swissmedic, Institut suisse des produits thérapeutiques, dans son autorisation de mise sur le marché (art.”

“Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.1).”

“Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die OKP (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.1).”

“Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). 5.1.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 5.1.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grund-sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.1). 5.2 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (formelle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste erlassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30 ff. KLV, die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen hat (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.2). 5.2.1 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis besteht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art.”

“_______ wirksam ist und für dieses Arzneimittel eine gültige Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic vorliegt (vgl. auch die Liste der zugelassenen Präparate unter https://www.swissmedicinfo.ch, zuletzt besucht am 20. August 2024). 4. Nachfolgend sind zunächst die im vorliegenden Beschwerdeverfahren relevanten Grundlagen in Gesetz (E. 4.1), Verordnungen (E. 4.2) - in den gemäss der Erwägung 2.1 hier anwendbaren Fassungen - und Verwaltungsweisungen (E. 4.3) darzulegen: 4.1 Das KVG enthält zur vorliegend streitigen Überprüfung der Aufnahme-bedingungen von B._______ folgende Bestimmungen: 4.1.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). 4.1.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 4.1.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten.”

“Die massgeblichen rechtlichen Grundlagen wurden im angefochtenen Urteil zutreffend wiedergegeben. Es betrifft dies namentlich die Bestimmungen und Grundsätze des KVG zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 25-31 KVG (Art. 32 Abs. 1 KVG [sog. WZW-Kriterien]; zum komparativen Charakter der Wirtschaftlichkeit: BGE 142 V 26 E. 5.2.1), zur periodischen Überprüfung dieser Voraussetzungen (Art. 32 Abs. 2 KVG; BGE 142 V 26 E. 5.2.3 und 5.3), zum Ziel der qualitativ hoch stehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG) sowie zur SL (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Korrekt dargelegt wurden ferner die gestützt auf Art. 96 KVG erlassenen Ausführungsbestimmungen der KVV und der KLV zu den Bedingungen für die Aufnahme von Arzneimitteln in die SL, zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit im Allgemeinen und zur Überprüfung der SL-Aufnahmebedingungen alle drei Jahre. Darauf wird verwiesen.”

“Quoi qu'en disent d'abord les parties, le point de savoir si les arcades sourcilières doivent être qualifiées de caractère sexuel secondaire ou de particularité physique ayant un rôle important du point de vue esthétique et participant en principe de l'apparence féminine ou masculine d'un individu peut en l'espèce être laissé ouvert. En effet, dans les deux hypothèses, une intervention complémentaire ne peut être mise à la charge de l'assurance obligatoire des soins que pour autant que les conditions de l'art. 32 al. 1 LAMal soient réalisées (consid. 3.3 supra). Pour cette raison déjà, c'est en vain que la recourante reproche à la juridiction de première instance de ne pas l'avoir entendue sur son revirement de jurisprudence. Si la juridiction cantonale a certes considéré dans un arrêt rendu le 22 mai 2018 (ATAS/423/2018) que les arcades sourcilières étaient à qualifier de caractère sexuel secondaire, elle a alors retenu que la nécessité d'une intervention de correction de cet attribut doit être niée si, dans le cas concret, il n'est pas particulièrement développé, et en tout cas pas au point de provoquer une souffrance ou de participer à la détresse de la patiente. A cet égard, dans le cadre du traitement de la dysphorie de genre, l'objectif thérapeutique recherché doit être non seulement d'accéder au désir de la personne concernée de changer de sexe mais aussi de soulager les effets négatifs du diagnostic, c'est-à-dire de procurer à la personne concernée un bien-être subjectif en éliminant ou en réduisant le malaise et la détresse cliniquement significatifs liés aux difficultés d'ordre somatique et psychique rencontrés lors d'une réassignation sexuelle.”

“In diesem Sinne entspricht es dem vom Gesetzgeber vorgesehenen System, dass der Verordnungsgeber nur eine beschränkte Anzahl medizinischer Präventivmassnahmen in die KLV aufgenommen hat. Aus der Nichtaufnahme einer bestimmten Massnahme kann daher kaum je auf eine echte Lücke geschlossen werden, die ein Eingreifen des Richters erfordern würde. Aus dem gleichen Grund fällt die Nichtaufnahme grundsätzlich auch nicht aus dem Rahmen der an den Verordnungsgeber delegierten Kompetenz (vgl. GEBHARD EUGSTER, a.a.O., S. 570 Rz. 529 und Urteil K 23/04 vom 17. Februar 2005 E. 2.1, je mit Hinweis auf Urteil K 92/04 28. Oktober 2004 E. 3.1). Ein willkürliches Handeln des Verordnungsgebers liegt dann vor, wenn er die von ihm zu erfüllenden gesetzlichen Ziele durch eine Leistungslücke in unannehmbarer, stossender und unbegründeter Weise missachtet (GEBHARD EUGSTER, a.a.O., S. 618 Rz. 691). Dem Richter ist es insbesondere verwehrt, die als abschliessend konzipierten Listen durch Analogieschlüsse zu erweitern oder etwa die WZW-Kriterien (Art. 32 KVG) eigenmächtig zu überprüfen (GEBHARD EUGSTER, a.a.O., S. 618 Rz. 691 mit Hinweisen, insbesondere auf BGE 125 V 21 [E. 6a]; vgl. BGE 134 V 83 E. 4.1 f. mit Hinweisen).”

“In diesem Sinne entspricht es dem vom Gesetzgeber vorgesehenen System, dass der Verordnungsgeber nur eine beschränkte Anzahl medizinischer Präventivmassnahmen in die KLV aufgenommen hat. Aus der Nichtaufnahme einer bestimmten Massnahme kann daher kaum je auf eine echte Lücke geschlossen werden, die ein Eingreifen des Richters erfordern würde. Aus dem gleichen Grund fällt die Nichtaufnahme grundsätzlich auch nicht aus dem Rahmen der an den Verordnungsgeber delegierten Kompetenz (vgl. GEBHARD EUGSTER, a.a.O., S. 570 Rz. 529 und Urteil K 23/04 vom 17. Februar 2005 E. 2.1, je mit Hinweis auf Urteil K 92/04 28. Oktober 2004 E. 3.1). Ein willkürliches Handeln des Verordnungsgebers liegt dann vor, wenn er die von ihm zu erfüllenden gesetzlichen Ziele durch eine Leistungslücke in unannehmbarer, stossender und unbegründeter Weise missachtet (GEBHARD EUGSTER, a.a.O., S. 618 Rz. 691). Dem Richter ist es insbesondere verwehrt, die als abschliessend konzipierten Listen durch Analogieschlüsse zu erweitern oder etwa die WZW-Kriterien (Art. 32 KVG) eigenmächtig zu überprüfen (GEBHARD EUGSTER, a.a.O., S. 618 Rz. 691 mit Hinweisen, insbesondere auf BGE 125 V 21 [E. 6a]; vgl. BGE 134 V 83 E. 4.1 f. mit Hinweisen).”

“In diesem Sinne entspricht es dem vom Gesetzgeber vorgesehenen System, dass der Verordnungsgeber nur eine beschränkte Anzahl medizinischer Präventivmassnahmen in die KLV aufgenommen hat. Aus der Nichtaufnahme einer bestimmten Massnahme kann daher kaum je auf eine echte Lücke geschlossen werden, die ein Eingreifen des Richters erfordern würde. Aus dem gleichen Grund fällt die Nichtaufnahme grundsätzlich auch nicht aus dem Rahmen der an den Verordnungsgeber delegierten Kompetenz (vgl. GEBHARD EUGSTER, a.a.O., S. 570 Rz. 529 und Urteil K 23/04 vom 17. Februar 2005 E. 2.1, je mit Hinweis auf Urteil K 92/04 28. Oktober 2004 E. 3.1). Ein willkürliches Handeln des Verordnungsgebers liegt dann vor, wenn er die von ihm zu erfüllenden gesetzlichen Ziele durch eine Leistungslücke in unannehmbarer, stossender und unbegründeter Weise missachtet (GEBHARD EUGSTER, a.a.O., S. 618 Rz. 691). Dem Richter ist es insbesondere verwehrt, die als abschliessend konzipierten Listen durch Analogieschlüsse zu erweitern oder etwa die WZW-Kriterien (Art. 32 KVG) eigenmächtig zu überprüfen (GEBHARD EUGSTER, a.a.O., S. 618 Rz. 691 mit Hinweisen, insbesondere auf BGE 125 V 21 [E. 6a]; vgl. BGE 134 V 83 E. 4.1 f. mit Hinweisen).”

“Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). 5.1.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 5.1.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grund-sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.1). 5.2 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (formelle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste erlassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30 ff. KLV, die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen hat (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.2). 5.2.1 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis besteht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art.”

“Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grund-sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste oder SL). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.1). Arzneimittel dürfen höchstens nach den Preisen gemäss Abs. 1 verrechnet werden (Art. 52 Abs. 3 KVG).”

“Hervorzuheben ist insbesondere, dass ein Arzneimittel nach Art. 65b Abs. 1 KVV als wirtschaftlich gilt, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet. Diese Bestimmung konkretisiert das in Art. 43 Abs. 6 KVG festgehaltene Sparsamkeitsgebot bzw. das Ziel der periodischen Überprüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG im Sinne der Sicherstellung, dass die Arzneimittel der SL die WZW-Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG jederzeit erfüllen (BGE 143 V 369 E. 5.3.2 mit Hinweisen). Die Wirtschaftlichkeit wird auf Grund von Vergleichen mit dem Preis in Referenzländern (Auslandpreisvergleich [APV]) und mit anderen Arzneimitteln (TQV) beurteilt (Art. 65b Abs. 2 lit. a und b KVV; dazu grundlegend: BGE 142 V 26 E. 5.2.2 und 5.2.3; vgl. auch BGE 147 V 194 E. 3.2.2; 142 V 368 E. 5.3, 488 E. 8.2 f.; Urteil 9C_309/2020 vom 4. Dezember 2020 E. 3). Beim TQV werden gemäss Art. 65b Abs. 4bis KVV zum einen die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln überprüft, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden (lit. a), und zum andern die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden (lit. b). Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im APV und des durchschnittlichen Preises anderer Arzneimittel im TQV werden beide Preise je hälftig gewichtet (Art. 65b Abs. 5 KVV).”

“Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.1).”

“Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grund-sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste oder SL). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.1). Arzneimittel dürfen höchstens nach den Preisen gemäss Abs. 1 verrechnet werden (Art. 52 Abs. 3 KVG).”

“Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.1). Arzneimittel dürfen höchstens nach den Preisen gemäss Abs. 1 verrechnet werden (Art. 52 Abs. 3 KVG).”

“23 de l'ancienne loi sur l'assurance-maladie (LAMA, en vigueur jusqu'au 31 décembre 1995), dont le contenu était analogue, les caisses sont en droit de refuser la prise en charge de mesures thérapeutiques inutiles ou de mesures qui auraient pu être remplacées par d'autres, moins onéreuses ; elles y sont d'ailleurs obligées, dès lors qu'elles sont tenues de veiller au respect du principe de l'économie du traitement (François-Xavier DESCHENAUX, Le précepte de l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in : Mélanges pour le 75ème anniversaire du TFA, Berne 1992, p. 537). Ce principe ne concerne pas uniquement les relations entre caisses et fournisseurs de soins. Il est également opposable à l'assuré, qui n'a aucun droit au remboursement d'un traitement non économique (ATF 125 V 98 consid. 2b et la jurisprudence citée). 4.             Selon l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal. D'après l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine également dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation. Le Département fédéral de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l'art. 33 let. a et c de l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 [OAMal - RS 832.102]), a promulgué l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS ‑ RS 832.112.31). Conformément à l'art. 1 OPAS, l'annexe 1 de cette ordonnance énumère les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal - dispositions reprenant textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal - dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l'assurance-maladie (CFPP) et dont l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec ou sans condition, ou ne les prend pas en charge.”

“Die Überprüfung der WZW-Kriterien durch den Krankenversicherer resp. die Anordnung von Massnahmen zur Gewährleistung derselben kann sich folglich entgegen dem von der Beschwerdeführerin Vertretenen unmittelbar auf Art. 32 KVG stützen. So hat bereits das damalige Eidg. Versicherungsgericht (EVG) mit Blick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot (dazu Näheres in E. 3.3.3 hiernach) erkannt, dieses ergebe sich - neben dem heutigen Art. 32 Abs. 1 KVG - auch aus Art. 56 Abs. 1 KVG, wonach der Leistungserbringer seine Leistungen auf das Mass beschränken müsse, welches das Interesse der versicherten Person und der Zweck der Behandlung erfordere. Die Krankenversicherer seien daher berechtigt, die Übernahme der Kosten für unnötige therapeutische Massnahmen oder für Massnahmen, die durch andere, weniger kostspielige Vorkehren hätten ersetzt werden können, zu verweigern; sie seien dazu sogar verpflichtet, da sie für die Einhaltung des Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit der Behandlung zu sorgen hätten (BGE 127 V 43 E. 2b mit Hinweisen u.a. auf BGE 125 V 95 E. 2b; Urteil K 75/97 vom 17. März 1998 E. 7, nicht publ. in: BGE 124 V 128, aber in: SVR 1999 KV Nr. 6 S. 12).”

“In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a+b mit Hinweisen).     Bei der Frage nach der Leistungspflicht für einen stationären Spitalaufenthalt ist das Wirtschaftlichkeitsgebot in Art. 49 Abs. 4 KVG konkretisiert. Nach Satz 1 dieser Bestimmung richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 KVG, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf, mithin spitalbedürftig ist.”

“Décision : 15min 3x/jour au lieu de 125 min / jours (cf explication dans le 5ème paragraphe ci-dessus)   Position 10114 – Aide à l’habillage : L’habillage du matin est compris dans le temps de la prestation 10102 toilette complète.   Décision : 1x10min / jour au lieu de 2x 15 min / jour   Position 10503 – Lever coucher avec aide : Cette prestation est déjà comptabilisée dans les temps de soins accordés.   Décision : 10 min / jour prestation refusée   Et peuvent être facturés comme suit :   Tarif A : 4 heures 34 minutes par mois (comme ordonné) Tarif B : 15 heures par mois (au lieu de 26 heures et 32 minutes) Tarif C : 60 heures par mois (au lieu de 148 heures 24 minutes)   En vertu de l’art. 25 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie ou ses séquelles. Ces prestations comprennent notamment, les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social. Au sens de l’art. 32 LAMal, les prestations mentionnées aux arts. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques.”                 L’assuré a formé opposition à cette décision le 29 septembre 2023.                 Par décision sur opposition rendue le 1er décembre 2023, l’assureur a confirmé sa décision du 31 août 2023 limitant la prise en charge des soins infirmiers à domicile dispensés du 1er au 30 avril 2023 par H.________ Sàrl en faveur de l’assuré.   B.              Le 22 janvier 2024, le recourant agissant par sa sœur et curatrice, O.________, représentée par Me Grégoire Ventura, a recouru contre cette décision sur opposition auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, en concluant principalement à sa réforme et à la prise en charge des prestations de soins litigieuses par l’intimée, et subsidiairement à son annulation et au renvoi de la cause à l’intimée pour nouvelle décision.                 Par réponse du 13 mars 2024, l’intimée a conclu au rejet du recours et à la confirmation de sa décision sur opposition du 1er décembre 2023.”

“Décision : 15min 3x/jour au lieu de 125 min / jours (cf explication dans le 5ème paragraphe ci-dessus)   Position 10114 – Aide à l’habillage : L’habillage du matin est compris dans le temps de la prestation 10102 toilette complète.   Décision : 1x10min / jour au lieu de 2x 15 min / jour   Position 10503 – Lever coucher avec aide : Cette prestation est déjà comptabilisée dans les temps de soins accordés.   Décision : 10 min / jour prestation refusée   Et peuvent être facturés comme suit :   Tarif A : 4 heures 34 minutes par mois (comme ordonné) Tarif B : 15 heures par mois (au lieu de 26 heures et 32 minutes) Tarif C : 60 heures par mois (au lieu de 148 heures 24 minutes)   En vertu de l’art. 25 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie ou ses séquelles. Ces prestations comprennent notamment, les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social. Au sens de l’art. 32 LAMal, les prestations mentionnées aux arts. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques.”                 L’assuré a formé opposition à cette décision le 29 septembre 2023.                 Par décision sur opposition rendue le 1er décembre 2023, l’assureur a confirmé sa décision du 31 août 2023 limitant la prise en charge des soins infirmiers à domicile dispensés du 1er au 30 avril 2023 par H.________ Sàrl en faveur de l’assuré.   B.              Le 22 janvier 2024, le recourant agissant par sa sœur et curatrice, O.________, représentée par Me Grégoire Ventura, a recouru contre cette décision sur opposition auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, en concluant principalement à sa réforme et à la prise en charge des prestations de soins litigieuses par l’intimée, et subsidiairement à son annulation et au renvoi de la cause à l’intimée pour nouvelle décision.                 Par réponse du 13 mars 2024, l’intimée a conclu au rejet du recours et à la confirmation de sa décision sur opposition du 1er décembre 2023.”

“338) und bezwecken, eine effiziente, qualitativ hochstehende und zweckmässige Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen (BGE 127 V 80 E. 3c/aa; Urteil 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.2 mit Hinweisen, in: SVR 2024 KV Nr. 8 S. 34). Sie sind auf zwei Ebenen zu beachten: Zum einen bei der Bezeichnung der von der OKP zu vergütenden Leistungen durch den Verordnungsgeber, in welchem Bereich sie die allgemeinen Zulassungsvoraussetzungen einschränken, und zum andern als Vergütungsvoraussetzung im konkreten Einzelfall, in dem der Leistungserbringer stets zu prüfen hat, ob die Voraussetzungen vorliegen. Art. 32 KVG enthält mithin eine allgemeingültige Regel, der stets Rechnung zu tragen ist - sowohl bei den generellen Festlegungen des Verordnungsgebers als auch bei der Beurteilung der jeweiligen einzelnen Konstellation (Willy Oggier/Kerstin Noëlle Vokinger, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 3 f. zu Art. 32 KVG; Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG [nachfolgend: Rechtsprechung], 2. Aufl. 2018, N. 1 zu Art. 32 KVG; Thomas Gächter/Bernhard Rütsche, Gesundheitsrecht, Ein Grundriss für Studium und Praxis, 2018, S. 274 Rz. 1055).”

“Die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gehören zu den grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen der von der OKP zu übernehmenden Leistungen (BGE 125 V 95 E. 2a; Urteil K 39/01 vom 14. Oktober 2002 E. 1.2). Sie stellen die allgemeinen Anspruchsvoraussetzungen dar (Urteil K 42/00 vom 21. September 2000 E. 2d, in: RKUV 2000 KV Nr. 135 S. 338) und bezwecken, eine effiziente, qualitativ hochstehende und zweckmässige Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen (BGE 127 V 80 E. 3c/aa; Urteil 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.2 mit Hinweisen, in: SVR 2024 KV Nr. 8 S. 34). Sie sind auf zwei Ebenen zu beachten: Zum einen bei der Bezeichnung der von der OKP zu vergütenden Leistungen durch den Verordnungsgeber, in welchem Bereich sie die allgemeinen Zulassungsvoraussetzungen einschränken, und zum andern als Vergütungsvoraussetzung im konkreten Einzelfall, in dem der Leistungserbringer stets zu prüfen hat, ob die Voraussetzungen vorliegen. Art. 32 KVG enthält mithin eine allgemeingültige Regel, der stets Rechnung zu tragen ist - sowohl bei den generellen Festlegungen des Verordnungsgebers als auch bei der Beurteilung der jeweiligen einzelnen Konstellation (Willy Oggier/Kerstin Noëlle Vokinger, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 3 f. zu Art. 32 KVG; Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG [nachfolgend: Rechtsprechung], 2. Aufl. 2018, N. 1 zu Art. 32 KVG; Thomas Gächter/Bernhard Rütsche, Gesundheitsrecht, Ein Grundriss für Studium und Praxis, 2018, S. 274 Rz. 1055).”

“135 S. 338) und bezwecken, eine effiziente, qualitativ hochstehende und zweckmässige Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen (BGE 127 V 80 E. 3c/aa; Urteil 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.2 mit Hinweisen, in: SVR 2024 KV Nr. 8 S. 34). Sie sind auf zwei Ebenen zu beachten: Zum einen bei der Bezeichnung der von der OKP zu vergütenden Leistungen durch den Verordnungsgeber, in welchem Bereich sie die allgemeinen Zulassungsvoraussetzungen einschränken, und zum andern als Vergütungsvoraussetzung im konkreten Einzelfall, in dem der Leistungserbringer stets zu prüfen hat, ob die Voraussetzungen vorliegen. Art. 32 KVG enthält mithin eine allgemeingültige Regel, der stets Rechnung zu tragen ist - sowohl bei den generellen Festlegungen des Verordnungsgebers als auch bei der Beurteilung der jeweiligen einzelnen Konstellation (Willy Oggier/Kerstin Noëlle Vokinger, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 3 f. zu Art. 32 KVG; Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG [nachfolgend: Rechtsprechung], 2. Aufl. 2018, N. 1 zu Art. 32 KVG; Thomas Gächter/Bernhard Rütsche, Gesundheitsrecht, Ein Grundriss für Studium und Praxis, 2018, S. 274 Rz. 1055).”

“ch/behandlungsempfehlungen/) prevedono, in lingua tedesca e francese, una serie di linee guida e consigli ai dentisti esercitanti in Svizzera su come procedere in ambito di pianificazione e di trattamenti dentari con pazienti richiedenti l'asilo, rifugiati, beneficiari di assistenza sociale, di prestazioni complementari e di aiuto urgente.   Nel testo, per quanto riferito alle pianificazioni ed ai trattamenti, in specie le raccomandazioni per gli standard dei trattamenti dentari in ambito di prestazioni complementari, aiuto sociale e asilo, nel capitolo introduttivo redatto nel gennaio 2018 (https://kantonszahnaerzte.ch/wp-content/uploads/2018/03/ VKZS_Einleitung.pdf), a pagina 7 in tedesco e 9 nel testo in francese, sono evocati i criteri di efficacia, adeguatezza ed economicità, non senza prima rilevare che gli esami ed i trattamenti devono rispondere ad un bisogno e spesso essi non coprono i bisogni soggettivi del trattamento. Il dentista e il paziente sono quindi, per ciò che concerne la pianificazione e l'esecuzione del trattamento, legati ai criteri di pianificazione specifici fissati dalla Conferenza Svizzera delle istituzioni di Azione Sociale (COSAS). Per analogia con l'art. 32 LAMal, questi criteri sono l'efficacia, l'adeguatezza, l'economicità o ancora i criteri di "economico e adeguato" dell'art. 14 LPC.   Secondo queste direttive, una prestazione medica è efficace quando contribuisce oggettivamente all'ottenimento del risultato desiderato sul piano diagnostico, terapeutico e delle cure paramediche. L'efficacia designa il nesso di causalità tra il provvedimento medico e il successo medico del trattamento.   L'adeguatezza si valuta di principio secondo criteri medici; un'applicazione è adeguata quando presenta i migliori vantaggi diagnostici e terapeutici.   L'economicità è il criterio determinante per scegliere tra i differenti trattamenti appropriati: fra vantaggi medici comparabili, la variante meno costosa ossequia il criterio d'economicità. Su questo specifico aspetto il Tribunale federale ha stabilito che se più trattamenti entrano in considerazione conviene, nell'ambito delle prestazioni complementari, come in quello della malattia, comparare i rispettivi costi e i benefici dei trattamenti previsti.”

“Dans ces circonstances, il n'y a pas lieu de retrancher des coûts directs les montants afférant aux frais de laboratoire. 9.3.8.6 Le défendeur fait valoir qu'il est spécialisé dans les analyses et qu'il procède à de nombreux contrôles (entretien d'information du 16 mai 2019). Il a ajouté, lors de l'entretien d'information du 17 mars 2017, qu'il vérifiait le cholestérol de tous ses patients et qu'il faisait appel, le cas échéant, à la médecine préventive. Le médecin-conseil a confirmé avoir constaté que le défendeur procédait à des examens fréquents et importants, identiques pour pratiquement tous les patients, avec parfois des facturations doubles ou triples (albumine, ALAT, ASAT, Ca, glucose) incompréhensibles et des blocs d'oxymétrie respectifs. Il en conclut qu'il y a des tests non ciblés ou des blocs de laboratoire sans indication réelle (rapport du Dr B______ du 28 mai 2024). Ce qui relève de la prévention et du check-up ne peut être mis à la charge de l'assurance obligatoire des soins, car il ne s'agit pas alors de traiter la maladie au sens de l'art. 3 LPGA (art. 32 LAMal ; ATAS/118/2016). Or, il apparaît des constatations du médecin-conseil et des déclarations du défendeur lui-même, que celui-ci procède à des examens de façon systématique pour tous ses patients et/ou relevant de la médecine préventive, ce qui n'est pas compatible avec une pratique économique. 9.3.8.7 Aussi le coût moyen par patient supérieur à la moyenne, s'agissant des frais de laboratoire, ne peut-il être justifié. 9.3.9 Force est de constater que la pratique médicale du défendeur ne présente aucune spécificité marquée dont il conviendrait de tenir compte au titre de particularité qui justifierait de calculer un supplément à la marge de tolérance. 10.    Reste à déterminer quelle méthode statistique doit être utilisée pour calculer le montant de la somme à restituer. 10.1 En l’espèce, les demanderesses réclament au défendeur, pour les années statistiques 2017, 2018 et 2019, la restitution, compte tenu d'une marge de tolérance de 20%, principalement, de montants calculés selon l’indice de régression et, subsidiairement, selon l’indice ANOVA, étant précisé qu'il conviendra le cas échéant de prendre également en considération les prestations facturées par celui-ci à l’assurance obligatoire des soins sur la base de positions TARMED pour lesquelles il ne dispose pas des valeurs intrinsèques requises.”

“________ und fakturiert den Krankenversicherern im System des tiers payant (Art. 42 Abs. 2 KVG) unter zwei Zahlstellenregister- (ZSR-) Nummern. Mit Schreiben vom 12. Dezember 2019 teilte die Tarifsuisse AG der A.________ AG mit, gemäss einer provisorischen Auswertung habe sie Computertomographien der Wirbelsäule (TARMED-Position 39.4100) im Vergleich der Jahre 2017 und 2019 mehr als sieben Mal häufiger zulasten der Krankenversicherer verrechnet. Zudem sei praktisch dieselbe Anzahl von "CT Gesichtsschädel, Nasennebenhöhlen, Oberkiefer, Unterkiefer, Zähne, Kiefergelenke und Schädelbasis" (Tarifposition 39.4030) und "CT Neurokranium" (Tarifposition 39.4020) verrechnet worden. Dies erwecke den Eindruck, dass die beiden Leistungen häufig zusammen erbracht und fakturiert würden. Die um eine Stellungnahme gebetene A.________ AG signalisierte Gesprächsbereitschaft. Die Tarifsuisse AG teilte ihr am 28. Mai 2020 mit, sie beabsichtige, die fakturierten Computertomographien anhand der gesetzlichen Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (Art. 32 Abs. 1 KVG) detailliert zu analysieren. In diesem Zusammenhang bat die Tarifsuisse AG die Leistungserbringerin unter Hinweis auf die gesetzliche Auskunftspflicht (Art. 42 Abs. 3 KVG), zu 55 anonymisierten Rechnungen (hauptsächlich aus den Jahren 2018 und 2019), die sie von Krankenversicherern erhalten hatte, jeweils "eine Kopie der Befundung sowie des ärztlichen Auftrages des Zuweisers" zuhanden ihres Vertrauensarztes einzureichen. Da die Rechnungen hinsichtlich Namen, Adressen, Patienten- und Versichertennummern anonymisiert seien, bitte man darum, die einzureichenden Dokumente jeweils mit der Rechnungsnummer und dem Jahrgang des Patienten zu ergänzen, damit die betreffenden medizinischen Informationen den Rechnungen zugeordnet werden könnten. Die Tarifsuisse AG übermittelte der A.________ AG auf deren Verlangen hin die Vollmachten der vertretenen Versicherer. Gleichzeitig kündigte sie an, die Akteneinsicht über ihren vertrauensärztlichen Dienst abzuwickeln, auch wenn dies an sich nicht erforderlich sei.”

“Aus den Akten ergibt sich, dass die Vorinstanz die Zweckmässigkeit von B._______ mit den Packungen à (...) mcg und (...) mcg seit der Aufnahme in die SL per (...) (Verfügung vom [...]; Beilage 18 zu BVGer-act. 1) zwar jeweils ohne Auflage bejaht hat und auch zuletzt im Rahmen der Erweiterung der Limitierung um die Kinderindikation in der Verfügung vom 16. März 2018 nicht in Frage gestellt hat (vgl. Beilage 21 zu BVGer-act. 1). Zu beachten ist aber, dass ein in der SL aufgeführtes Arzneimittel die Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit) jederzeit erfüllen muss (BGE 142 V 26 E. 5.4; 143 V 369 E. 5.3.2), weshalb dessen Verbleib auf der SL unter dem Vorbehalt der regelmässigen Überprüfung der Aufnahmebedingungen steht. Die Bejahung des Kriteriums der Zweckmässigkeit im Rahmen formell rechtkräftig gewordener Verfügungen darf somit nicht als Zusicherung verstanden werden, dass die Zweckmässigkeit auch im Rahmen künftiger Prüfungen bejaht wird und begründet damit diesbezüglich grundsätzlich kein schutzwürdiges Vertrauen. Die Vorinstanz hat zudem aufgezeigt, dass im Fall von B._______ die Einführung einer kleineren Packung bereits im Jahr 2010 thematisiert und die Aufnahme des Vorgängerpräparats «B._______ (...) 1 Vitr. [... mcg» mit der Auflage verbunden wurde, innerhalb des Jahres ¨(...) ein Vitr. 100 mcg zur SL-Aufnahme anzumelden, um den Anfang der Behandlung mit einer adäquaten Dosierung einleiten zu können (Verfügung vom (...); Beilage 19 zu BVGer-act. 1). Die Beschwerdeführerin ist sodann in ihrem Aufnahmegesuch vom heutigen B.”

“«Einsparpotential bei der Medikamentenversorgung» festgehalten, dass bei der Aufnahme von Arzneimitteln in die Spezialitätenliste (SL) geeignete Packungsgrössen von den Herstellern gefordert werden, um das Kriterium der Zweckmässigkeit zur Anerkennung als Pflichtleistung in der sozialen Krankenversicherung zu erfüllen. Folglich bilden Art. 32 Abs. 2 KVG und Art. 33 KLV eine genügende gesetzliche Grundlage für die umstrittene Auflage. Im Übrigen ist für Auflagen nicht zwingend eine ausdrückliche gesetzliche Grundlage erforderlich, sofern die Zulässigkeit der Auflage aus dem mit dem Gesetz verfolgten Zweck, aus dem mit der Hauptanordnung zusammenhängenden Interesse hervorgehen. Unzulässig sind hingegen Auflagen, die sachfremd sind (Häfelin/Müller/Uhlmann, Allgemeines Verwaltungsrecht, 7. Aufl. 2016, S. 203 Rz. 926; vgl. dazu auch BVGE 2018 V/3 E. 7.2). Die umstrittene Anordnung steht im Einklang mit dem Ziel der periodischen Überprüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG, nämlich der Sicherstellung, dass die Arzneimittel der SL die Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit) jederzeit erfüllen (BGE 142 V 26 E. 5.4; 143 V 369 E. 5.3.2). Überdies steht das Ziel der Verminderung von Verwurf auch im Einklang mit dem in Art. 43 Abs. 6 KVG statuierten Sparsamkeitsgebot. Von einer sachfremden Auflage ist vorliegend also nicht auszugehen. Dies umso weniger, als auch die Zulassungsinhaberin (vgl. ihr Schreiben vom 21. September 2018 an das BAG [Beilage 16 zu BVGer-act. 1]) der Ansicht ist, dass mit der Einführung der 125 mcg-Packung der «Waste»-Problematik bei niedrigen Dosierungen Rechnung getragen werde.”

“Der Umstand, dass B._______ von Swissmedic auch ohne eine 125 mcg-Packung für den schweizerischen Markt zugelassen wurde, steht der umstrittenen Auflage nicht entgegen. Die heilmittelrechtliche Zulassung betrifft allein die gesundheitspolizeiliche Marktzulassung (vgl. Gächter/Meienberger, a.a.O., S. 29 Rz. 34) und stellt nur den Mindeststandard einer wirksamen und zweckmässigen Behandlung im Sinn von Art. 32 Abs. 1 KVG sicher (vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 622 Rz. 701). Die Frage, ob B._______ mit den angebotenen Packungen und Dosierungen auch aus Sicht der OKP eine zweckmässige Behandlung erlaubt, ist vom BAG in den SL-Zulassungs- und Überprüfungsverfahren zu klären. So sieht Art. 33 Abs. 2 KLV denn auch vor, dass das BAG zur Prüfung neben den Unterlagen der Swissmedic auch weitere Unterlagen verlangen kann.”

“Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 128 V 159 E. 5c/aa, vgl. auch: BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art.”

“Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art.”

“] erfolgte Eingriff nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung (vgl. insb. die Beschwerdeantwort; siehe auch den Einspracheentscheid). 2.2. Diese Einschätzung wird von der Beschwerdeführerin als falsch erachtet. Sie macht zur Hauptsache geltend, die erforderliche Extraktion von Biopolymeren aus dem Körper sei in der Schweiz nicht möglich. Daher habe die Beschwerdegegnerin für die in [...] durchgeführte Operation aufzukommen (vgl. insb. die Beschwerde; siehe auch die Replik). 2.3. Umstritten unter den Parteien und im Folgenden zu prüfen ist somit, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht mit Verfügung vom 10. März 2021, bestätigt mit Einspracheentscheid vom 17. Mai 2022, eine Übernahme der von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Kosten der am 17. Oktober 2018 in [...] durchgeführten Behandlung (geltend gemachte Extraktion von Biopolymeren) abgelehnt hat. 3. 3.1. Die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein; die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Ist die medizinische Indikation einer wirksamen Behandlungsmethode gegeben, ist auch die Zweckmässigkeit zu bejahen (BGE 148 V 128, 132 E. 4.1; BGE 130 V 532, 536 E. 2.2). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der in der Schweiz erbrachten ärztlichen Behandlungen werden vermutet (BGE 145 V 170, 173 E. 2.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_310/2007 vom 24. Juni 2008 E. 2.2, publiziert in Pra 98 [2009] Nr. 70). 3.2. Im KVG gilt im Allgemeinen das Territoritalitätsprinzip. Danach sind Heilbehandlungen grundsätzlich nur kassenpflichtig, wenn die Leistung im Inland, in der Schweiz erbracht wird oder bei verordnungspflichtigen Leistungen von einem in der Schweiz zugelassenen Leistungserbringer zur Erbringung in der Schweiz veranlasst wird (BSK KVG-Zobl/Vokinger, Art. 34 N 3). Dies ergibt sich aus Art. 34 Abs. 2 Satz 1 KVG (vgl. auch Art. 41 KVG). In Abweichung vom Territorialitätsprinzip können in Ausnahmefällen gewisse Leistungen im Ausland erbracht werden. Gemäss Art. 34 Abs.”

“Es bestehen zahlreiche Instrumente der Wirtschaftlichkeitskontrolle. Eines davon ist die vor oder nach der Behandlung mögliche Prüfung der Wirtschaftlichkeit als Anspruchsaussetzung im konkreten einzelnen Leistungsfall. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit einer einzelnen Behandlung bemisst sich in erster Linie gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG (BGE 145 V 116). Sie kann bereits bei der Abwicklung des einzelnen Behandlungsfalles stattfinden, was regelmässig a posteriori erfolgt, aber auch prospektiv oder während einer Behandlung geschehen kann (BGE 127 V 43 E. 2a und 48 f.). Dabei beruht die Prüfung im Wesentlichen auf einem Alternativkostenvergleich (Eugster, SBVR; a.a.O., Rz. 872).”

“La question du caractère approprié d’une prestation s'apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5). L'adéquation d'une mesure s'examine sur la base de critères médicaux. L'examen consiste à évaluer, en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou par rapport à la solution consistant à renoncer à toute mesure ; est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique. La réponse à cette question se confond normalement avec celle de l'indication médicale ; lorsque l'indication médicale est clairement établie, il convient d'admettre que l'exigence du caractère approprié de la mesure est réalisée (ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_685/2012 du 6 mars 2013 consid. 4.4.2 et les références citées ; ATF 125 V 95 consid. 4a ; RAMA 2000 n° KV 132 p. 282 consid. 2c). Quant à l'exigence du caractère économique d’une prestation – toujours selon l'art. 32 al. 1 LAMal –, elle ressort également de l'art. 56 al. 1 LAMal, selon lequel le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. Comme le Tribunal fédéral des assurances l'a déjà relevé à propos de l'art. 23 de l'ancienne loi sur l'assurance‑maladie (LAMA, en vigueur jusqu'au 31 décembre 1995), dont le contenu était analogue, les caisses sont en droit de refuser la prise en charge de mesures thérapeutiques inutiles ou de mesures qui auraient pu être remplacées par d'autres, moins onéreuses ; elles y sont d'ailleurs obligées, dès lors qu'elles sont tenues de veiller au respect du principe de l'économie du traitement. Ce principe ne concerne pas uniquement les relations entre caisses et fournisseurs de soins. Il est également opposable à l'assuré, qui n'a aucun droit au remboursement d'un traitement non économique (ATF 127 V 43 consid. 2b ; 125 V 95 consid. 2b et la jurisprudence citée ; François-Xavier DESCHENAUX, Le précepte de l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in : Mélanges pour le 75ème anniversaire du TFA, Berne 1992, p.”

“25-31 KVG gehört die Übernahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel. Gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG erstellt das zuständige Bundesamt eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste; SL).     Gestützt auf Art. 65 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) kann ein Arzneimittel dann in die Spezialitätenliste aufgenommen werden, wenn es über eine gültige Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic verfügt. Dabei kann mit der Aufnahme eines zugelassenen Arzneimittels in die Spezialitätenliste keine Leistungspflicht statuiert werden, die über die Grenzen der von Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwendungsvorschriften hinausgeht; diese Indikationen und Anwendungsvorschriften stellen den Mindeststandard einer wirksamen und zweckmässigen Behandlung im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG dar. Hingegen hat das Bundesamt gestützt auf Art. 73 KVV die Möglichkeit, für ein Arzneimittel, das es in die Spezialitätenliste aufnimmt, eine weitergehende, über die heilmittelrechtliche Begrenzung hinausreichende Limitierung festzulegen; diese kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen beziehen (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 3. Auflage, Basel 2016, S. 622 Rz 701 f.; vgl. BGE 142 V 478 E. 6.2, 130 V 532 E. 3.3 und E. 5.2). Ist eine derartige zusätzliche Limitierung statuiert, so ist deren Einhaltung Voraussetzung für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (BGE 142 V 478 E. 6.2).     Die Aufzählung in der Spezialitätenliste ist abschliessend (BGE 142 V 325 E. 2.2). Die Anwendung eines Arzneimittels ausserhalb der registrierten Indikationen und Anwendungsvorschriften macht dieses zu einem solchen «ausserhalb der Liste» beziehungsweise zu einem «Off-Label-Use» und damit grundsätzlich zur Nichtpflichtleistung (BGE 142 V 325 E.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG werden die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft.”

“Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen unter anderem bei Krankheit (Art. 3 ATSG; Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dürfen die Versicherer keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25-33 KVG übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG). Dazu zählen die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Voraussetzung für eine Kostenübernahme ist die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung; die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG).”

“25 LAMal prévoit que l’assurance obligatoire de soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent, entre autres, les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social, ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (al. 2 let. a ch. 1 à 3), de même que les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien (al. 2 let. b). Conformément à l’art. 32 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (al. 1). L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement (al. 2). Une prestation est efficace au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal, lorsqu'elle est démontrée selon des méthodes scientifiques et que l’on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie (ATF 139 V 135 consid. 4.4.1 et les références citées), à savoir la suppression la plus complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 130 V 532 consid. 2.2 ; 128 V 165 consid. 5c/aa ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_912/2010 du 31 octobre 2011 consid. 3.2 et les références citées ; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281 consid. 2b). La question du caractère approprié d’une prestation s'apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 146 consid. 5). L'adéquation d'une mesure s'examine sur la base de critères médicaux. L'examen consiste à évaluer, en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou par rapport à la solution consistant à renoncer à toute mesure ; est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique.”

“a et c OAMal [ordonnance fédérale du 27 juin 1995 ; RS 832.102]), a promulgué l'ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS ; RS 832.112.31). Conformément à l'art. 1 OPAS, l'annexe 1 à cette ordonnance énumère les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal – dispositions reprenant textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal – dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission fédérale des prestations générales et des principes et dont les coûts sont pris en charge, avec ou sans condition, ou ne sont pas pris en charge. Cette annexe ne contient pas une énumération exhaustive des prestations (cf. remarques préliminaires à l’annexe 1 de l'OPAS). En effet, d'innombrables traitements médicaux, moyens et appareils ne figurent pas dans les listes, soit parce qu'ils bénéficient de la présomption susmentionnée (selon laquelle ils répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal), soit parce que les commissions d'experts ne les ont pas (ou pas encore) évalués, faute de temps ou de moyens. Dès lors, il ne suffit pas qu'une caisse-maladie soutienne qu'un traitement est nouveau ou controversé et pas encore reconnu pour qu'elle soit affranchie de son obligation de fournir des prestations. Il lui incombe au contraire, en tant qu'organe d'exécution de l'assurance-maladie obligatoire, de vérifier l'efficacité, l'adéquation et le caractère économique du traitement en question ou d'établir qu'il est controversé (ATF 129 V 167 consid. 4). d) Le médecin-conseil donne son avis à l'assureur sur des questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la rémunération et à l'application de tarifs ; il examine en particulier si les conditions d'une prise en charge d'une prestation sont remplies (art. 57 al. 4 LAMal). Il évalue les cas en toute indépendance ; ni l'assureur ni le fournisseur de prestations ni leurs fédérations ne peuvent lui donner de directives (art. 57 al.”

“Unter "wissenschaftlichen Studien" sind in der Regel in wissenschaftlichen Fachzeitschriften publizierte Doppelblindstudien zu verstehen (Urteil des BGer 9C_354/2017 vom 26. Januar 2018 E. 8.1 mit Hinweisen). Auch wenn an den therapeutischen Fortschritt im Sinne von Art. 65b Abs. 6 KVV nicht die gleich hohen Anforderungen wie bei der Prüfung eines Innovationszuschlags im Sinne von Art. 65b Abs. 7 KVV gestellt werden dürfen (wofür ein bedeutender therapeutischer Fortschritt erforderlich ist), genügt es für die Annahme eines solchen nicht, dass sich ein Medikament zum Vorgängerpräparat nur unwesentlich unterscheidet (sog. Scheininnovation). Vielmehr muss - grundsätzlich wie beim Innovationszuschlag nach Art. 65b Abs. 7 KVV - mittels klinischer Studien rechtsgenüglich nachgewiesen werden, dass sich aus dem veränderten patentgeschützten Element (beispielsweise Indikation, Darreichungsform, Verabreichungsweg, Dosisstärke und/oder Dosierungsempfehlung) ein Vorteil hinsichtlich Wirksamkeit, Sicherheit oder Behandlungscompliance ergibt (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG [Wirksamkeitsnachweis mit wissenschaftlichen Methoden] und Art. 65a KVV; BGE 147 V 328 E. 7.1 mit Hinweisen).”

“Bei dieser Rechtslage wäre die Sache unter Aufhebung des kantonalen Urteils und des angefochtenen Einspracheentscheides an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie zur Frage, ob die bei der Beschwerdeführerin durchgeführte Liposuktion zur Behandlung des Lipödems die Kriterientrias des Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt, ein fachspezifisches Gutachten einhole (vgl. E. 3.2). Allerdings kann ihr dieser Beweis hinsichtlich der Wirksamkeit und der Zweckmässigkeit nicht gelingen, weil davon auszugehen ist, dass eine (wenn auch vorläufig befristete und mit dem Zusatz "in Evaluation" versehene) Aufnahme als Pflichtleistung in Anhang 1 KLV auf den 1. Juli 2021 nicht erfolgt wäre, wenn die Unwirksamkeit oder Unzweckmässigkeit nach dem für die Beurteilung des vorliegenden Falles massgebenden Wissensstand im Jahr 2019 (vgl. E. 3.1 hiervor) bereits festgestanden hätte. Allenfalls verhält es sich sogar so, dass erst die vom BAG in seinem Kommentar zu den entsprechenden Änderungen des Anhangs 1 der KLV vom 8. Juni 2021 per 1. Juli 2021 als Grund für die befristete Aufnahme genannte, in Deutschland laufende Multicenterstudie, welche nach dem Bundesamt die mittelfristige Evidenz zur Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Liposuktion liefern soll, die erforderliche Klarheit bringen wird (zur Erfolgsdauer als wesentlichem Wirksamkeitsfaktor: BGE 128 V 159 E.”

“Aus den Erwägungen: 1. Streitig und zu prüfen ist, ob die Krankenversicherung A.________ zu Recht ihre Leistungspflicht für die feminisierende genitalangleichende Operation (SRS) der Beschwerdeführerin im Ausland verneint hat. (…) 2. 2.1. Laut Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Krankheit. Nach Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) ist unter dem Begriff Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit zu verstehen, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. 2.2. Gemäss Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt dabei als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der OKP, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind; die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) der in der Schweiz geleisteten ärztlichen Behandlungen werden vermutet (vgl. BGE 145 V 170 E. 2.2). 2.3. 2.3.1. Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der OKP keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach Art. 25 - 31 KVG übernehmen. Darin verankert ist ebenso das sog. Territorialitätsprinzip. Nach diesem Prinzip werden in der OKP grundsätzlich nur die in der Schweiz von zugelassenen Leistungserbringern erbrachten Pflichtleistungen bezahlt. Gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG kann der Bundesrat vorsehen, dass die OKP die Kosten von Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG oder Art. 29 KVG übernimmt, die aus medizinischen Gründen oder im Rahmen der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit für in der Schweiz wohnhafte Versicherte im Ausland erbracht werden (lit.”

“Es ist keine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes nach Art. 43 ATSG ersichtlich, wenn die A.________ das Kriterium der Wirksamkeit nach Art. 32 Abs. 1 KVG nicht im Sinn eines fundierten Vergleichs der verschiedenen Operationstechniken geklärt hat. Die Wirksamkeit der in der Schweiz geleisteten ärztlichen Behandlungen wird vermutet (vgl. E. 2.2). Die A.________ hat zudem ein externes Gutachten in Auftrag gegeben, um zu klären, ob die in der Schweiz angebotenen Methoden bei der Beschwerdeführerin angewendet werden könnten resp. ob diese bei ihr wirksam und zweckmässig wären. Wie bereits ausgeführt, hätte die kombinierte Methode zur Verfügung gestanden, je nach dem auch die Methode nach Preecha (vgl. E. 4.4.1). Einen Vergleich zwischen den inländischen und ausländischen Methoden musste die A.________ somit nicht vornehmen, denn es besteht kein Anspruch auf eine bestimmte Vorkehr oder gar die bestmögliche Versorgung (BGer-Urteil 9C_615/2021 vom”

“La commission s’était exclusivement prononcée à la requête des fournisseurs de prestations sur un certain nombre d’autres indications médicales. La juridiction cantonale ne pouvait ainsi être suivie lorsqu’elle affirmait que l’énumération des conditions pour qu’une électrostimulation des structures cérébrales profondes soit prise en charge était exhaustive. En présence d’une prestation prescrite par un médecin pour une indication qui n’avait pas été soumise à l’avis de la commission ou qui n’avait pas été écartée implicitement par celle-ci, la présomption légale que le traitement répondait aux exigences de la loi quant à son efficacité, son caractère approprié et économique s’appliquait pleinement. D’innombrables prestations médicales ne figuraient pas dans l’annexe 1 OPAS parce que la CFPP ne les avait pas (ou pas encore) évaluées, faute de temps ou de moyens, respectivement de demande du fournisseur. Le Tribunal fédéral a ainsi renvoyé la cause à la juridiction cantonale afin qu’elle examine si la mesure en cause était couverte par la présomption légale posée par l’art. 32 al. 1 LAMal (arrêt du Tribunal fédéral 9C_328/2016 du 10 octobre 2016 consid. 6.1). Dans une affaire plus récente portant sur la prise en charge, par l’assurance-obligatoire, d’une mastectomie prophylactique bilatérale chez une assurée porteuse d’une mutation génétique PALB2, soit d’une mutation ne figurant pas dans la liste de l’art. 12b OPAS, le Tribunal fédéral a retenu que, compte tenu de la documentation médicale récente, son absence de cette disposition constituait un silence qualifié du législateur. Cela était du reste confirmé après la consultation d’un document intitulé « schéma de référence » mentionné à l’art. 12d al. 1 let. d OPAS, dans lequel les connaissances médicales les plus récentes avaient été intégrées. La non-inscription de cette mesure était conforme au système restrictif prévu par le législateur avec les listes positives (arrêt du Tribunal fédéral 9C_12/2022 du 26 octobre 2022). 3.6 Dans le cas particulier, il est constant que la mesure visant à conserver la fertilité chez les personnes recevant des traitements qui nuisent à la fertilité a été admise par le DFI pour certaines indications (traitement contre le cancer, transplantation de cellules souches, traitement par cyclophosphamide) n’incluant pas le traitement hormonal dans le cadre d’une dysphorie de genre.”

“Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 26. November 2021 wurden die gesetzlichen Bestimmungen und Grundsätze zur Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 24 ff. des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, KVG), insbesondere zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 25-31 KVG (Art. 32 Abs. 1 KVG), dargelegt (Urk. 2/10 E. 1.2 und E. 1.5-6, vgl. auch Urk. 1 E. 3.1). Darauf wird verwiesen.     Ergänzend wies das Bundesgericht in seinem Urteil vom 8. September 2022 (Urk. 1) darauf hin, dass hinsichtlich einer im Anhang 1 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) nicht genannten ärztlichen (und chiropraktischen) Heilanwendung die gesetzliche Vermutung gilt, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entspricht (E. 3.2). Es stellte fest, dass davon hinsichtlich der konkret streitigen Liposuktion bei krankheitswertigem (vgl. dazu E. 4.1) Lipödem gestützt auf die bis 30. Juni 2021 in Kraft gewesene Fassung des Anhangs 1 der KLV auszugehen sei, weshalb grundsätzlich eine Leistungspflicht des Krankenversicherers bestanden habe (E. 3.3, E. 5.1).”

“On notera finalement que selon la psychiatre traitant, la correction du défaut de symétrie a eu pour effet d'améliorer nettement l'état de santé psychique de l'intéressée, notamment en ce qui concerne l'estime de soi, et que cet état aurait pu stagner ou s'aggraver et nécessiter un traitement plus conséquent que celui déjà dispensé. 4.5 Au regard de ce qui précède et selon la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances développée sous l'empire de la LAMA - applicable dans les cas soumis à la LAMal (cf. notamment RAMA 2000 n° KV 138 p. 357 consid. 3b p. 360) - l'asymétrie mammaire en question est donc constitutive d'une atteinte esthétique d'une certaine ampleur secondaire à la maladie initiale et à laquelle il appartenait à la caisse recourante de remédier (cf. ATF 121 V 119 consid. 1 p. 120 sv., 111 V 229 consid. 1c p. 232 et 3b p. 234, 102 V 69 consid. 3 p. 71 sv. et les références). Pour ce motif déjà, le recours doit être rejeté. 5. L'assureur soutient encore que la juridiction cantonale n'avait pas analysé le caractère approprié de l'intervention litigieuse (art. 32 LAMal). Son argument est erroné dès lors que le docteur C.________ qui a pratiqué l'opération initiale et traité les complications subséquentes, ainsi que la doctoresse S.________, spécialiste en maladies infectieuses, qui a collaboré avec le premier, ne voyaient pas de contre-indication à l'opération envisagée. On ajoutera que le raisonnement de la caisse recourante, selon lequel l'intimée pouvait présenter un comportement contraphobique et souhaiter pour des motifs inconscients s'exposer encore une fois à l'événement traumatique, ce qui constituerait une contre-indication à une correction opérative, n'est pas pertinente puisqu'il ne s'agit que d'une hypothèse et que l'existence de troubles psychiques ne joue aucun rôle dans la résolution du cas. Le recours est donc en tout point mal fondé.”                                     In una sentenza 9C_365/2010 del 28 febbraio 2011, al consid. 2, il TF ha ricordato che un difetto estetico non configura di per sé un rischio (di malattia) assicurato dalla LAMal (cfr.”

“A questo proposito, il medico fiduciario della Cassa ha affermato che di fronte a una evidente grossa sofferenza dell'assicurato, le sue condizioni di salute permettevano soltanto di alleviarla momentaneamente con la fisioterapia, non senza rilevare che questa terapia non ha comunque un effetto duraturo e sostenibile a lungo termine, perciò non occorreva aumentarne la frequenza.   La scrivente Corte non è concorde con quest'ultima affermazione alla luce delle considerazioni del dr. med. __________, il quale ha invece evidenziato come sia importante mantenere la mobilità e la forza residue dell'arto inferiore sinistro, esercitandole in maniera specifica e costante per poter far sì che il ricorrente mantenga la sua autonomia. E questo risultato è possibile, nel caso concreto, soltanto praticando due volte alla settimana specifiche terapie con/sulla gamba sinistra e destra come pure del tronco.   Considerata l’esposta situazione medica va ritenuto, secondo il principio della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali (DTF 138 V 218 consid. 6), che nel 2021, 2022 e 2023 le condizioni di salute dell'insorgente imponevano per l’esistente necessità medica, una riabilitazione costante e intensa con una frequenza di due sedute alla settimana. Questo tipo di trattamento risulta efficace, appropriato ed economico ai sensi dell'art. 32 LAMal per mantenere, e comunque certamente per non lasciare regredire lo stato di salute residuo del ricorrente. Ne discende che nemmeno occorre procedere alle audizioni testimoniali richieste dal ricorrente, compresa la sua (doc. VIII), che si rivelano superflue alla luce delle conclusioni tratte sulla scorta della perizia giudiziaria.                                     Il ricorso deve pertanto essere accolto e la decisione impugnata annullata. Di conseguenza, CO 1 deve assumersi secondo la LAMal i costi derivanti da un trattamento fisioterapico intenso effettuato in ragione di 104 sedute all'anno (fatturato con la posizione 7311) per ciascun anno dal 2021 al 2023 compreso.   Vincente in causa e patrocinato da un legale, il ricorrente ha diritto all'attribuzione di indennità per ripetibili (art. 61 lett. g LPGA), mentre non è tenuto al carico di tasse e spese siccome il legislatore non ne ha previsto il prelievo (art. 61 lett. fbis LPGA). Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr.”

“Nel suo lungo e dettagliato referto (composto da 8 fitte pagine che contemplano il riassunto degli atti medici prodotti dalle parti, l’analisi degli atti processuali, l’anamnesi dettagliata, il resoconto dell’esame clinico, la diagnosi e la valutazione del procedere) l’esperto ha in particolare evidenziato, a fronte delle patologie riscontrate, assenza di altre soluzioni terapeutiche possibili. Dopo valutazione clinico-anamnestica il dr. med. __________ ha ritenuto che “il paziente non può esercitare in maniera autonoma un’attività fisica di rinforzo muscolare dell’arto inferiore sx è necessaria una fisioterapia di almeno 45-50 minuti due volte alla settimana”. Per il perito ciò permetterebbe al paziente di mantenere un certo grado di indipendenza e quindi di rimanere al domicilio (doc. XXVI).   La Cassa malati resistente ha ribadito il 14 febbraio 2023 (doc. XXVIII) la posizione, come pure ha fatto il ricorrente. Il 27 febbraio 2023 (doc. XXX) l'assicurato ha rilevato come il perito, oltre al suo medico curante, ha evidenziato che lo scopo della fisioterapia è il mantenimento del suo stato attuale e la sua indipendenza, che non vi sono altre terapie meno costose e che dunque i criteri dell'art. 32 LAMal sono dati.   considerato                 in diritto                             2.1.  Oggetto del contendere è la presa a carico da parte della Cassa malati dei costi dei trattamenti fisioterapici per gli anni 2021, 2022 e 2023 prescritti dal dr. med. __________ a beneficio di RI 1, affetto da emisindrome spastica a sinistra, completa all'arto superiore parziale, ma avanzata all'arto inferiore, a seguito dell'incidente vascolare cerebrale del 2013.                             2.2.  Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.   A norma dell'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi, fra cui (cpv. 2) gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, le cure in ospedale dispensate dal medico, dal chiropratico, da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico (lett.”

“A questo proposito, il medico fiduciario della Cassa ha affermato che di fronte a una evidente grossa sofferenza dell'assicurato, le sue condizioni di salute permettevano soltanto di alleviarla momentaneamente con la fisioterapia, non senza rilevare che questa terapia non ha comunque un effetto duraturo e sostenibile a lungo termine, perciò non occorreva aumentarne la frequenza.   La scrivente Corte non è concorde con quest'ultima affermazione alla luce delle considerazioni del dr. med. __________, il quale ha invece evidenziato come sia importante mantenere la mobilità e la forza residue dell'arto inferiore sinistro, esercitandole in maniera specifica e costante per poter far sì che il ricorrente mantenga la sua autonomia. E questo risultato è possibile, nel caso concreto, soltanto praticando due volte alla settimana specifiche terapie con/sulla gamba sinistra e destra come pure del tronco.   Considerata l’esposta situazione medica va ritenuto, secondo il principio della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali (DTF 138 V 218 consid. 6), che nel 2021, 2022 e 2023 le condizioni di salute dell'insorgente imponevano per l’esistente necessità medica, una riabilitazione costante e intensa con una frequenza di due sedute alla settimana. Questo tipo di trattamento risulta efficace, appropriato ed economico ai sensi dell'art. 32 LAMal per mantenere, e comunque certamente per non lasciare regredire lo stato di salute residuo del ricorrente. Ne discende che nemmeno occorre procedere alle audizioni testimoniali richieste dal ricorrente, compresa la sua (doc. VIII), che si rivelano superflue alla luce delle conclusioni tratte sulla scorta della perizia giudiziaria.                                     Il ricorso deve pertanto essere accolto e la decisione impugnata annullata. Di conseguenza, CO 1 deve assumersi secondo la LAMal i costi derivanti da un trattamento fisioterapico intenso effettuato in ragione di 104 sedute all'anno (fatturato con la posizione 7311) per ciascun anno dal 2021 al 2023 compreso.   Vincente in causa e patrocinato da un legale, il ricorrente ha diritto all'attribuzione di indennità per ripetibili (art. 61 lett. g LPGA), mentre non è tenuto al carico di tasse e spese siccome il legislatore non ne ha previsto il prelievo (art. 61 lett. fbis LPGA). Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr.”

“Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). 4.1.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 4.1.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.1). 4.2 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (formelle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste erlassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30 ff. KLV, die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen hat (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.2). 4.2.1 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis besteht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art.”

“25-31 KVG gehört die Übernahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel. Gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG erstellt das zuständige Bundesamt eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste; SL).     Gestützt auf Art. 65 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) kann ein Arzneimittel dann in die Spezialitätenliste aufgenommen werden, wenn es über eine gültige Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic verfügt. Dabei kann mit der Aufnahme eines zugelassenen Arzneimittels in die Spezialitätenliste keine Leistungspflicht statuiert werden, die über die Grenzen der von Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwendungsvorschriften hinausgeht; diese Indikationen und Anwendungsvorschriften stellen den Mindeststandard einer wirksamen und zweckmässigen Behandlung im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG dar. Hingegen hat das Bundesamt gestützt auf Art. 73 KVV die Möglichkeit, für ein Arzneimittel, das es in die Spezialitätenliste aufnimmt, eine weitergehende, über die heilmittelrechtliche Begrenzung hinausreichende Limitierung festzulegen; diese kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen beziehen (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 3. Auflage, Basel 2016, S. 622 Rz 701 f.; vgl. BGE 142 V 478 E. 6.2, 130 V 532 E. 3.3 und E. 5.2). Ist eine derartige zusätzliche Limitierung statuiert, so ist deren Einhaltung Voraussetzung für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (BGE 142 V 478 E. 6.2).     Die Aufzählung in der Spezialitätenliste ist abschliessend (BGE 142 V 325 E. 2.2). Die Anwendung eines Arzneimittels ausserhalb der registrierten Indikationen und Anwendungsvorschriften macht dieses zu einem solchen «ausserhalb der Liste» beziehungsweise zu einem «Off-Label-Use» und damit grundsätzlich zur Nichtpflichtleistung (BGE 142 V 325 E.”

“Das vom Verordnungsgeber vorgesehene Vorgehen betreffend Erstellung von Positivlisten dient der Verwirklichung der für das Leistungsrecht der OKP fundamentalen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien, Art. 32 Abs. 1 KVG; vgl. Urteil K 55/05 vom 24. Oktober 2005 E. 1.2). Die Stellungnahmen der Fachkommission sind aus medizinischer Sicht geeignet, dem Inhalt einer Positivliste eine gewisse Homogenität zu verleihen (BGE 125 V 21 E. 6a). Die von der OKP zu übernehmenden Leistungen haben insbesondere gemein, dass bei frühzeitiger Erkennung wirksame Therapien vorhanden bzw. überdurchschnittlich hohe Heilungschancen möglich sind (vgl. VOKINGER/GUTZWILLER in: BSK KVG/KVAG, N 17 f. zu Art. 26 KVG). Als departementale Verordnung sind die Änderung und fortlaufende Anpassung der KLV (und damit auch der darin enthaltenen Positivlisten) an die Bedürfnisse der Praxis zudem einfach möglich (BGE 124 V 185 E. 6a).”

“Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehört die Übernahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Dazu zählen nach Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die ärztlich verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (lit. b).     Diese Leistungen umfassen auch die ärztlich verordneten Arzneimittel der Spezialitätenliste (SL; Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. b sowie Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Einzelfall ist neben der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von der Heilmittelbehörde (Swissmedic, Schweizerisches Heilmittelinstitut) genehmigten medizinischen Indikationen und Dosierungen (BGE 131 V 349) sowie gemäss den Limitierungen nach Art. 73 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; zu deren Bedeutung: BGE 130 V 532 E. 3.1) erfolgt (BGE 136 V 395 E. 5.1, 142 V 325 E. 2.1 mit Hinweisen).     Gemäss Art. 73 KVV kann die Aufnahme in eine Liste unter der Bedingung einer Limitierung erfolgen. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen beziehen.”

“25-31 KVG gehört die Übernahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel. Gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG erstellt das zuständige Bundesamt eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste).     Gestützt auf Art. 65 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) kann ein Arzneimittel dann in die Spezialitätenliste aufgenommen werden, wenn es über eine gültige Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic verfügt. Dabei kann mit der Aufnahme eines zugelassenen Arzneimittels in die Spezialitätenliste keine Leistungspflicht statuiert werden, die über die Grenzen der von der Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwendungsvorschriften hinausgeht; diese Indikationen und Anwendungsvorschriften stellen den Mindeststandard einer wirksamen und zweckmässigen Behandlung im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG dar. Hingegen hat das Bundesamt gestützt auf Art. 73 KVV die Möglichkeit, für ein Arzneimittel, das es in die Spezialitätenliste aufnimmt, eine weitergehende, über die heilmittelrechtliche Begrenzung hinausreichende Limitierung festzulegen; diese kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen beziehen (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 3. Auflage, Basel 2016, S. 622 Rz 701 f.; vgl. BGE 142 V 478 E. 6.2, 130 V 532 E. 3.3 und E. 5.2). Ist eine derartige zusätzliche Limitierung statuiert, so ist deren Einhaltung Voraussetzung für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (BGE 142 V 478 E. 6.2).     Die Aufzählung in der Spezialitätenliste ist abschliessend (BGE 142 V 325 E. 2.2). In Art. 71a Abs. 1 und - im hier nicht weiter interessierenden - Art. 71b Abs. 1 KVV ist jedoch geregelt, unter welchen Voraussetzungen die obligatorische Krankenpflegeversicherung auch für Arzneimittel aufzukommen hat, die von der Swissmedic zwar zugelassen, aber nicht in die Spezialitätenliste aufgenommen worden sind (Art.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dürfen die Versicherer keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25-33 KVG übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG). Dazu zählen auch die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen u.a. die ärztlich verordneten Arzneimittel der Spezialitätenliste (SL; Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. b sowie Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Einzelfall ist neben der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von der Heilmittelbehörde (Swissmedic) genehmigten medizinischen Indikationen und Dosierungen (BGE 131 V 349) sowie gemäss den Limitierungen nach Art. 73 KVV (SR 832.102) (zu deren Bedeutung: BGE 130 V 532 E. 3.1; RKUV 2001 KV Nr. 158 S. 155, K 43/99 E. 2d) erfolgt (BGE 142 V 325 E. 2.1 mit Hinweisen).”

“Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). 5.1.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 5.1.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grund-sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.1). 5.2 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (formelle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste erlassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30 ff. KLV, die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen hat (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.2). 5.2.1 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis besteht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art.”

“Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.1). Arzneimittel dürfen höchstens nach den Preisen gemäss Abs. 1 verrechnet werden (Art. 52 Abs. 3 KVG).”

“Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grund-sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.1). Arzneimittel dürfen höchstens nach den Preisen gemäss Abs. 1 verrechnet werden (Art. 52 Abs. 3 KVG).”

“1 KVG erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der ärztlichen und chiropraktorischen Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist (BGE 125 V 21 E. 5b). Diese gesetzliche Ordnung enthält insofern eine für den die Kostenvergütung anbegehrenden Versicherten vorteilhafte Ordnung, als im Falle einer seitens einer Ärztin oder eines Arztes (oder Chiropraktors) erbrachten Leistung die Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern die ärztlich erbrachte Leistung nicht (seitens des Bundesrates bzw. des Eidgenössischen Departementes des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärzten (und Chiropraktoren) als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b). Hält ein Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene ärztliche (oder chiropraktorische) Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes die Verhältnisse abzuklären (z.B. durch Einholung eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu verfügen (BGE 129 V 167 E. 3.2 und 4; vgl. auch BGE 136 V 84 E. 2.1). Die Pflichtleistungsvermutung kann somit im Einzelfall durch den Krankenversicherer im Rahmen einer Verfügung oder gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber im Sinne einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden (Urteile 9C_41/2022 vom 8. September 2022 E. 3.2, in: SVR, 2023 KV Nr. 2 S. 6; 9C_712/2020 vom 24. Januar 2022 E. 3.3, in: SVR, 2022 KV Nr. 13 S. 75; KERSTIN NOËLLE VOKINGER/MARTIN ZOBL, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz / Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 2 zu Art. 33 KVG).”                              2.4.  L’art. 1 OPre, nel tenore in vigore dal 1° luglio 2020, prevede che l’allegato 1 indica le prestazioni di cui all’articolo 33 lettere a e c OAMal, che sono state esaminate dalla Commissione federale delle prestazioni generali e delle questioni fondamentali e di cui l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (assicurazione) assume i costi (lett.”

“In diesen Bereichen sind die Kosten vom Krankenversicherer grundsätzlich nur dann zu übernehmen, wenn die fragliche Leistung vom Verordnungsgeber auf einer Liste positiv aufgeführt ist (Positivlisten), wobei der Bundesrat das EDI zum Erlass der Positivlisten ermächtigt hat (Art. 33 lit. b–d KVV). Gemäss der Rechtsprechung (BGE 125 V 21 E. 5b) hat das Listenprinzip zum Ziel, den gesetzlichen Leistungskatalog genau festzulegen, und entspringt einem System, das vom Gesetzgeber gemäss Art. 34 KVG als umfassend und verbindlich angestrebt wurde. In der abschliessenden Negativliste des EDI sind gewisse Leistungen von der Leistungspflicht ausgenommen (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a KVV, Art. 1 KLV und Anhang 1 zur KLV; BGE 136 V 84 E. 2.1; vgl. auch Urteil 9C_539/2013 vom 8. April 2014 E. 3.1.1). Hält ein Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene beziehungsweise nicht in der abschliessenden Negativliste des EDI von der Leistungspflicht ausgenommene ärztliche Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes die Verhältnisse abzuklären (zum Beispiel durch Einholung eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu verfügen (BGE 136 V 84 E. 2.1 und 129 V 167 E. 3.2; Urteile des Bundesgerichts 9C_170/2021 vom 14. April 2021 E. 3 und 9C_539/2013 vom 8. April 2014 E. 3.1.1).”

“1 KVG erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der ärztlichen und chiropraktorischen Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist (BGE 125 V 21 E. 5b). Diese gesetzliche Ordnung enthält insofern eine für den die Kostenvergütung anbegehrenden Versicherten vorteilhafte Ordnung, als im Falle einer seitens eines Arztes (oder Chiropraktors) erbrachten Leistung die Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern die ärztlich erbrachte Leistung nicht (seitens des Bundesrates bzw. des Eidgenössischen Departementes des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärzten (und Chiropraktoren) als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b). Hält ein Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene ärztliche (oder chiropraktorische) Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes die Verhältnisse abzuklären (z.B. durch Einholung eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu verfügen (BGE 129 V 167 E. 3.2; vgl. auch BGE 136 V 84 E. 2.1). Die Pflichtleistungsvermutung kann somit im Einzelfall durch den Krankenversicherer im Rahmen einer Verfügung oder gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber im Sinne einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden (vgl. KERSTIN NOËLLE VOKINGER/MARTIN ZOBL, Basler Kommentar Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 2 zu Art. 33 KVG).”

“Im vorliegenden Fall beanstandet die Beschwerdeführerin den durchgeführten TQV. Wie dargelegt (vgl. E. 6 und 7 vorstehend), ist dieser jedoch auf nachvollziehbare und sachgerechte Weise erfolgt. Der TQV stützt sich auf Art. 65 ff. KVV, die wiederum gestützt auf Art. 32 und 52 KVG erlassen worden sind. Der Vorinstanz kommt bei der Wahl der Vergleichsarzneimittel für den TQV ein weiter Ermessensspielraum zu (vgl. E. 6.5.2 vorstehend). Sie ist insbesondere nicht verpflichtet, sämtliche zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehende Arzneimittel in den Vergleich einzubeziehen. Den Bestrebungen des Gesetzgebers zur Kosteneindämmung im Gesundheitswesen entsprechend ist vielmehr zu prüfen, ob (gleich wirksame und zweckmässige) Arzneimittel zur Verfügung stehen, welche kostengünstiger als das zu überprüfende Arzneimittel sind (vgl. BGE 147 V 194 E. 5.5, 143 V 369 E. 5.4.3). Damit wird die Vorinstanz ihrem gesetzlichen Auftrag und dem öffentlichen Interesse an der Einhaltung der WZW-Kriterien (Art. 32 KVG) und des Sparsamkeitsgebots (Art. 43 Abs. 6 KVG) gerecht. Eine entsprechende Ermessensausübung ist nach der höchstgerichtlichen Rechtsprechung als pflichtgemäss zu erachten und wahrt namentlich allgemeine Rechtsprinzipien wie den Grundsatz der Verhältnismässigkeit (BGE 147 V 194 E. 6.2, 143 V 369 E. 5.4). Selbst wenn der Schutzbereich der Wirtschaftsfreiheit vorliegend eröffnet wäre, wären die Voraussetzungen für eine Einschränkung der Wirtschaftsfreiheit (vgl. Art. 36 BV) erfüllt. Die Beschwerdeführerin dringt daher mit ihrer Rüge nicht durch.”

“4). Selon ces principes, tel est le cas si l'affection entraîne des troubles physiques ou psychiques qui ont valeur de maladie et si le but de l'intervention est de remédier à ces circonstances pathologiques. Ce qui est déterminant, ce n'est donc pas l'existence d'un tableau clinique déterminé, mais que les troubles soient importants et qu'ils éludent suffisamment d'autres motifs, avant tout esthétiques. Ainsi, il suffit que les troubles et leur lien de causalité soient établis au degré de preuve de la vraisemblance prépondérante (ATF 121 V 211 c. 4 et 6b et les références), degré de preuve usité en droit des assurances sociales (voir c. 2.3 ci-dessus). Au cas particulier, il n'est pas remis en cause, et rien au dossier ne permet d'en douter, que les douleurs résultent des lipœdèmes. Il faut donc leur reconnaître le caractère de maladie. Se pose dès lors seulement la question de savoir si l'intervention du 8 mai 2020 était une prestation efficace, appropriée et économique au sens de l'art. 32 LAMal. 6. Conformément à l'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a délégué les compétences mentionnées à l’art. 33 al. 1 à 3 LAMal au Département fédéral de l'intérieur (DFI; voir art. 33 de l'ordonnance fédérale du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie [OAMal, RS 832.102]; ATF 128 V 159 c. 3a). Le DFI a fait usage de cette délégation de compétence en arrêtant l’ordonnance fédérale du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS, RS 832.112.31). L'annexe 1 de l'OPAS désigne ainsi les prestations qui ont été examinées par la commission compétente selon l'art. 33 let. a et c OAMal, dont les coûts sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins, ne sont pris en charge qu'à certaines conditions ou ne sont pas pris en charge (art. 1 OPAS). La liposuccion pour le traitement des douleurs en cas de lipœdème y figure depuis le 1er juillet 2021 (ch. 1.1), cette mesure étant en cours d'évaluation jusqu'au 31 décembre 2025. Certes, comme l'a relevé l'intimée (ch.”

“1, 9C_123/2022 vom 28. November 2022 E. 3.3 und 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 3.2.1) bestätigte das Bundesgericht – nachdem es bereits einige (Leit-)Entscheide zur grundsätzlichen KVG-Leistungspflicht betreffend medizinischen Leistungen im Zusammenhang mit echtem Transsexualismus gefällt hatte (vgl. BGE 105 V 180; 114 V 153 E. 4; 114 V 162 E. 4; 120 V 463; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute: Bundesgericht, sozialrechtliche Abteilungen] K 142/03 vom 24. Juni 2004) – , dass eine Geschlechtsumwandlung bei Geschlechtsdysphorie (oder Störungen der Geschlechtsidentität) sowohl aus physischen als auch aus psychologischen Gründen ganzheitlich betrachtet werden muss. Wenn die Voraussetzungen für einen chirurgischen Eingriff zur Geschlechtsumwandlung erfüllt seien, würden zusätzliche Eingriffe zur Veränderung der sekundären Geschlechtsmerkmale grundsätzlich zu den Pflichtleistungen gehören, die von den Krankenversicherungen übernommen werden müssten, sofern die Voraussetzungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt seien (BGE 142 V 316 E. 5.1; 120 V 463 E. 6b). 3.4. 3.4.1. Das Bundesgericht befasste sich in seiner weiteren Rechtsprechung eingehend mit dem Begriff der Geschlechtsmerkmale (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_331/2020 vom 29. September 2020 E. 5.2.2, 9C_123/2022 vom 28. November 2022 E. 3.3 und 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 2.3.1). Demnach bezeichnen die bei Frauen und Männern unterschiedlichen primären Geschlechtsmerkmale die Gesamtheit der Genitalien, welche die Fortpflanzung ermöglichen und in der Gebärmutter nach einigen Wochen der Schwangerschaft auftreten. Sie werden von den sekundären Geschlechtsmerkmalen unterschieden, die dem Individuum ebenfalls ein weibliches oder männliches Aussehen verleihen, aber erst in der Pubertät auftreten. Aus medizinischer Sicht werden in diesem Zusammenhang insbesondere das Auftreten von Haaren im Gesicht und an anderen Körperteilen, der Stimmbruch aufgrund einer Veränderung des Kehlkopfes oder die Zunahme des Muskelvolumens bei Männern und die Entwicklung der Brust sowie der Fähigkeit zur Milchsekretion oder das Einsetzen des Menstruationszyklus bei Frauen genannt.”

“In seiner jüngeren Rechtsprechung (BGE 142 V 316 = Pra 106 [2017] Nr. 58 E. 5.1 sowie Urteile 9C_331/2020 vom 29. September 2020 E. 5.2.1, 9C_123/2022 vom 28. November 2022 E. 3.3 und 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 3.2.1) bestätigte das Bundesgericht, dass eine Geschlechtsumwandlungsoperation im Fall der Genderdysphorie (oder echtem Transsexualismus) sowohl aus physischen wie auch psychischen Gründen ganzheitlich zu betrachten sei. Soweit die Voraussetzungen für einen solchen chirurgischen Eingriff gegeben seien, würden auch die ergänzenden Massnahmen zur Veränderung der sekundären Geschlechtsmerkmale zu den Pflichtleistungen gehören, soweit die Voraussetzungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt seien.     Dabei befasste sich das Bundesgericht in den Entscheiden 9C_331/2020 E. 5.2.2, 9C_123/2022 E. 3.3 und 9C_269/2022 E. 2.3.1 auch eingehend mit dem Begriff der Geschlechtsmerkmale. Demnach bezeichnen die bei Frauen und Männern unterschiedlichen primären Geschlechtsmerkmale die Gesamtheit der Genitalien, die die Fortpflanzung ermöglichen und in der Gebärmutter nach einigen Wochen der Schwangerschaft auftreten. Sie werden von den sekundären Geschlechtsmerkmalen unterschieden, die dem Individuum zwar ebenfalls ein weibliches oder männliches Aussehen verleihen, aber erst in der Pubertät auftreten. Aus medizinischer Sicht werden insbesondere das Auftreten von Gesichtsbehaarung sowie von Haaren an anderen Körperteilen, der Stimmbruch infolge einer Veränderung des Kehlkopfes oder die Zunahme des Muskelvolumens bei Männern und die Entwicklung der Brust sowie der Fähigkeit zur Milchsekretion oder das Einsetzen des Menstruationszyklus bei Frauen genannt. Daneben gibt es noch weitere körperliche Merkmale, die aus ästhetischer Sicht eine wichtige Rolle spielen und grundsätzlich zum weiblichen oder männlichen Erscheinungsbild eines Menschen beitragen (körperliche Besonderheiten).”

“On rappellera également, à la suite des premiers juges, que l'opération de changement de sexe en cas de dysphorie de genre (ou troubles de l'identité sexuelle) doit être envisagée de façon globale tant pour des raisons physiques que psychologiques. Aussi, lorsque les conditions justifiant l'opération chirurgicale évoquée sont réalisées, les interventions complémentaires visant à modifier les caractères sexuels secondaires font en principe partie des prestations obligatoires devant être mises à la charge des assureurs-maladie, pour autant que les conditions de l'art. 32 al. 1 LAMal soient réalisées (ATF 142 V 316 consid. 5.1; 120 V 463 consid. 6b). Les caractères sexuels primaires différents chez les femmes et chez les hommes désignent l'ensemble des organes génitaux qui permettent la reproduction et apparaissent in utero après quelques semaines de gestation. On les distingue des caractères sexuels secondaires qui confèrent également à l'individu une apparence féminine ou masculine mais apparaissent à la puberté. Sous l'angle médical, sont notamment mentionnés à cet égard l'apparition d'une pilosité du visage ainsi que d'autres parties du corps, la mue de la voix due à une modification du larynx ou l'augmentation du volume musculaire pour les hommes et le développement de la poitrine ainsi que des capacités de sécrétion lactée ou l'apparition des cycles menstruels chez les femmes (cf. dictionnaire médical Pschyrembel Online, sous www.pschyrembel.de, ad Geschlechtsmerkmale). Il existe encore des particularités physiques qui ont un rôle important du point de vue esthétique et participent en principe de l'apparence féminine ou masculine d'un individu.”

“Eine Geschlechtsumwandlung bei Geschlechtsdysphorie (oder Störungen der Geschlechtsidentität) muss sowohl aus physischen als auch aus psychologischen Gründen ganzheitlich betrachtet werden. Wenn die Voraussetzungen für einen chirurgischen Eingriff zur Geschlechtsumwandlung erfüllt sind, gehören zusätzliche Eingriffe zur Veränderung der sekundären Geschlechtsmerkmale grundsätzlich zu den Pflichtleistungen, die von den Krankenversicherungen übernommen werden müssen, sofern die Voraussetzungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt sind (BGE 142 V 316 E. 5.1 S. 320; 120 V 463 E. 6b S. 471). Überdies gibt es körperliche Besonderheiten, die zwar keine sekundären Geschlechtsmerkmale bilden, die jedoch mit einem weiblichen Erscheinungsbild nicht vereinbar sind, wenn sie ein typisches männliches Ausmass erreichen. Nach der Rechtsprechung ist beispielsweise eine Glatze in typisch männlichem Ausmass einem sekundären Geschlechtsmerkmal gleichzusetzen. Die Behandlung zu ihrer Behebung ist wie ein zusätzlicher Eingriff zur Veränderung eines sekundären Geschlechtsmerkmals von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, sofern diese Massnahme Teil eines umfassenden Therapieplans ist, der unter Berücksichtigung aller erhobenen Befunde erstellt wird, und innerhalb dieses Plans als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich angesehen werden kann (Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 29. September 2020, 9C_331/2020, E. 5.2.2; vgl. auch Entscheid des BGer vom 13. Juli 2012, 9C_550/2012, E. 3).”

“Eine fehlende Spitalbedürftigkeit schliesst indes die Übernahme der Kosten von einzelnen während des stationären Aufenthalts durchgeführten Massnahmen der Diagnose und Therapie nicht aus. Solche Vorkehren sind als ambulante Behandlungen nach Massgabe des Art. 41 Abs. 1 zweiter Satz KVG zu übernehmen, wenn und soweit sie medizinisch indiziert und die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 KVG erfüllt waren (Urteile des Bundesgerichts K 68/06 vom 27. November 2006 E. 3 und K 42/04 vom 6. September 2004 E. 3; RKUV 2000 Nr. KV 100 S. 6). Die entsprechende Leistungspflicht wird von der Beklagten zu Recht nicht bestritten (vgl. Urk. 6 und Urk. 19).”

“Ihr Vorbringen ändert nämlich nichts an der gemäss KVG gegebenen grundsätzlichen Deckung von Pflegeleistungen und dem grundsätzlichen Ausschluss derselben Leistungen durch die D. , weshalb es nicht zu hören ist. Wie das Bundesgericht mehrfach festgehalten hat, fällt das Fehlen der Pflegeleistungen in einer Versicherungsdeckung – selbst wenn dies der einzige Nachteil darstellt – schwer ins Gewicht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 2.2.2). Da die Gleichwertigkeit der beiden Versicherungsleistungen bereits aufgrund der in der ausländischen Versicherung fehlenden Deckung der Pflegeleistungen verneint werden muss, erübrigen sich weitere Ausführungen hierzu. Insbesondere braucht die von der versicherten Person zu übernehmende Kostendifferenz nicht näher betrachtet zu werden. 5.2 Hinzu kommt im vorliegenden Fall, dass in der obligatorischen Grundversicherung eine unbeschränkte Leistungspflicht besteht, solange die einzelnen medizinischen Massnahmen die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllen. Analoge Kriterien liegen auch der aktuellen Versicherung der Beschwerdeführerin zugrunde, wenn ausgeführt wird, dass die Deckung auf medizinisch nötige, angemessene und übliche Massnahmen beschränkt ist. An der grundsätzlichen Beschränkung der jährlichen Deckung der Versicherung der Beschwerdeführerin ändert sich indes wenig. Von einer Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes kann auch unter dem wesentlichen Gesichtspunkt des grundsätzlichen Deckungsumfangs nicht gesprochen werden. Gemäss den vorstehenden”

“Ihr Vorbringen ändert nämlich nichts an der gemäss KVG gegebenen grundsätzlichen Deckung von Pflegeleistungen und dem grundsätzlichen Ausschluss derselben Leistungen durch die D. , weshalb es nicht zu hören ist. Wie das Bundesgericht mehrfach festgehalten hat, fällt das Fehlen der Pflegeleistungen in einer Versicherungsdeckung – selbst wenn dies der einzige Nachteil darstellt – schwer ins Gewicht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 2.2.2). Da die Gleichwertigkeit der beiden Versicherungsleistungen bereits aufgrund der in der ausländischen Versicherung fehlenden Deckung der Pflegeleistungen verneint werden muss, erübrigen sich weitere Ausführungen hierzu. Insbesondere braucht die von der versicherten Person zu übernehmende Kostendifferenz nicht näher betrachtet zu werden. 5.2 Hinzu kommt im vorliegenden Fall, dass in der obligatorischen Grundversicherung eine unbeschränkte Leistungspflicht besteht, solange die einzelnen medizinischen Massnahmen die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllen. Analoge Kriterien liegen auch der aktuellen Versicherung der Beschwerdeführerin zugrunde, wenn ausgeführt wird, dass die Deckung auf medizinisch nötige, angemessene und übliche Massnahmen beschränkt ist. An der grundsätzlichen Beschränkung der jährlichen Deckung der Versicherung der Beschwerdeführerin ändert sich indes wenig. Von einer Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes kann auch unter dem wesentlichen Gesichtspunkt des grundsätzlichen Deckungsumfangs nicht gesprochen werden. Gemäss den vorstehenden”

“Laut den im angefochtenen Urteil zutreffend dargelegten Bestimmungen übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung u.a. die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 24 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 1 KVG), sofern die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Als Krankheit gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 ATSG). Korrekt ist zudem der Hinweis auf Art. 33 Abs. 1 KVG und Anhang 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV), worin die von der obligatorischen Krankenversicherung unter den Voraussetzungen von Art. 32 Abs. 1 KVG zu übernehmenden und die nicht von der obligatorischen Versicherung zu vergütenden Leistungen aufgelistet sind. Darauf wird verwiesen. Das kantonale Gericht hat sodann auch die Grundsätze wiedergegeben, die für die Qualifikation eines als störend empfundenen ästhetischen Mangels als Krankheit im Rechtssinne massgebend sind, wenn dieser nicht auf einen pathologischen Prozess zurückzuführen ist. Dabei gilt es zu beachten, dass ein ausschliesslich ästhetischer Mangel prinzipiell nicht zu den durch das KVG versicherten (Krankheits-) Risiken zu zählen ist.”

“5; DTF 109 V 43 consid. 2b), sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1). Pertanto, dei meri vantaggi di tipo estetico e di comodità non sono certo sufficienti per riconoscere la cura più costosa come ha rammentato il Tribunale federale nella DTF 128 V 54 consid. 3c:   " (…) Il est vrai que, par rapport au traitement par prothèses amovibles, le traitement par implants présente des avantages sur les plans de l'esthétique et du confort, tout en assurant éventuellement aussi un meilleur résultat en ce qui concerne la fonction masticatoire. Toutefois, sous l'angle des désagréments pour la patiente, la différence entre les deux types de traitement n'est pas si sensible en l'occurrence qu'elle justifierait d'admettre la prise en charge du traitement le moins économique (…). Par conséquent, le traitement au moyen d'implants ne peut en l'occurrence pas être considéré comme économique au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal, si bien que la recourante n'a pas droit à sa prise en charge."   Le motivazioni addotte dal dr. __________ per giustificare il riconoscimento da parte di CO 1 dei costi della cura dentaria preventivata non sono dunque sufficienti per attuare un piano terapeutico basato su manufatti protesici indiretti. Non vi è quindi motivo particolare, dettato dalla eccezionalità della situazione, per concludere che il metodo diretto di ricostruzione in materiale composito suggerito dal medico dentista di fiducia dell’assicuratore sia nella fattispecie inadeguato.”

“Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA). b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable. 2. Le litige a pour objet la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins des lésions dentaires subies par la partie recourante à la suite des évènements des 2 février 2014 et 19 mars 2014. 3. a) L’assurance obligatoire de soins alloue des prestations en cas d’accident, dans la mesure où aucune assurance-accidents n’en assume la prise en charge (art. 1a al. 2 let. b LAMal). Elle couvre notamment les coûts de traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident (art. 31 al. 2 LAMal). L’art. 32 LAMal stipule que les prestations mentionnées aux articles 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. Selon l’art. 28 LAMal, en cas d’accident au sens de l’art. 1a al. 2 let. b LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie. Ces prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques, l’efficacité devant être démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal). Une prestation est efficace lorsqu’on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible de l’atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 159 consid. 5c/aa). La question de son caractère approprié s’apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l’application dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se confond avec la question de l’indication médicale : lorsque l’indication médicale est clairement établie, le caractère approprié de la prestation l’est également (ATF 139 V 135 consid.”

“L'insorgente ha sostenuto che questo intervento era necessario "a causa dell'infezione apicale cronica che ha comportato la ripetuta assunzione di antibiotici. Tale condizione determinava un importante rischio di complicazioni sistemiche. L'intervento prospettato non si prefiggeva di migliorare la funzionalità dell'apparato masticatorio, bensì di evitare l'insorgere di ulteriori infezioni in una paziente affetta da una grave disabilità fisica, il cui stato di comorbidità implicava un elevato rischio di complicanze e di emorragie. Senza l'intervento, l'infezione avrebbe potuto comportare complicazioni sistemiche soprattutto a livello cardiaco in una paziente già affetta da una severa patologia cardiaca. Le prestazioni eseguite non costituivano delle cure dentarie ai sensi dell'art. 31 LAMal bensì delle prestazioni mediche ai sensi dell'art. 25 LAMal, i cui costi sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se la misura è efficace, opportuna ed economica, criteri in concreto adempiuti (art. 32 LAMal)" (doc. I punto 5 pag. 7).   Per sapere se una prestazione effettuata da un medico dentista rientri nell'art. 25 LAMal o nell'art. 31 LAMal, la giurisprudenza ha stabilito che mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli artt. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005, consid. 2.3).   Inoltre, la nostra Massima istanza ha avuto modo di stabilire che i criteri atti in primo luogo a delimitare la cura medica da quella dentaria sono la sede d'applicazione e lo scopo terapeutico della medesima. Con riferimento alla sede d'applicazione, configurano cure dentarie sostanzialmente i provvedimenti terapeutici applicati all'apparato masticatorio, mentre per quanto concerne lo scopo terapeutico - criterio, questo, ritenuto decisivo -, esso va determinato avuto riguardo alla parte del corpo o alla funzione che direttamente deve essere curata o ripristinata (DTF 128 V 143; cfr.”

“La rimozione chirurgica di questa cisti dentale aveva infatti per scopo di curare il mascellare superiore dell'assicurata ripristinando la funzione masticatoria ad esso connessa che era/sarebbe stata compromessa se la cisti non fosse stata asportata (scopo terapeutico). Di principio, una cisti dentale può causare mal di denti, gonfiore delle gengive, delle guance, delle labbra, alitosi e mobilità dentale. Non va però dimenticato che questa formazione cistica aveva già causato un ascesso e quindi un'infiammazione acuta e che se lasciata crescere avrebbe poi potuto indebolire l'osso mascellare fino al punto di rendere probabile una frattura.   Ne consegue che l'intervento effettuato dal dr. med. dr. med. dent. Martin Beyer costituisce un trattamento dentario, perciò la tesi della ricorrente non può essere tutelata. Pertanto, per stabilire se i relativi costi devono essere assunti dalla Cassa malati nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, occorre che siano date le condizioni per un obbligo di prestazione ai sensi dell'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli artt. 17-19a OPre applicando i criteri dell'art. 31 LAMal e non dell'art. 32 LAMal.                             2.7.  Già si è detto che l'estrazione degli elementi dentari 11, 13, 21 e 22 e la cistectomia non rientrano fra le malattie dell'apparato masticatorio (art. 17 OPre) e fra le malattie sistemiche (art. 18 OPre), perciò i relativi costi (Fr. 11'095.-) non sono riconosciuti dall'assicurazione malattia né presi a carico dalla Cassa malati.   Quest'ultima ha poi ulteriormente analizzato l'ipotesi a sapere se debba assumersi i costi della narcosi (Fr. 2'114,40).   Dal 1° luglio 2020, la presa a carico delle anestesie generali in caso di cure dentarie è regolata dall'art. 19b OPre (prima di allora, questa prestazione figurava nell'Allegato 1 OPre). Da una parte, le anestesie generali sono prese a carico per le cure dentarie che sono rimborsate dall'assicurazione obbligatoria conformemente agli artt. 17-19a OPre (art. 19b lett. a OPre). Dall'altra, v'è un obbligo di assunzione dei costi delle narcosi per tutte le altre cure dentarie, non contemplate dagli artt.”

“XVI/1) il dottor __________ si è così espresso: "in pratica, esse si sono rivelate insufficienti allo scopo, infatti, dopo la consegna della riparazione, i denti protesici, sottoposti ad una normale masticazione, si sono nuovamente staccati dopo pochi giorni tanto che, in data 14.12.2020, hanno dovuto essere nuovamente rifissati al telaio, semplicemente incollandoli, a titolo di riparazione provvisoria non funzionale, in attesa di decidere sul da farsi." (doc. XVI/1).   Il trattamento riconosciuto non è, quindi, efficace.                                   10.   La decisione impugnata va, quindi, annullata e gli atti sono da rinviare alla Cassa per un nuovo provvedimento.   Il dr. med. _______ aveva individuato l'11 dicembre 2020 una soluzione efficace nel confezionamento e nella posa di 8 corone in metallo-resina del costo, laboratorio compreso, di CHF 12'407,80.   Spetta dunque ora alla Cassa malati, a cui gli atti vanno rinviati, verificare se questo piano terapeutico adempia ai criteri dell'art. 32 LAMal.   Nell'esaminare questa soluzione CO 1 terrà altresì in considerazione che la ricorrente ha accettato la proposta di un rimborso complessivo di CHF 15'000 suggerita dal giudice durante l'udienza del 15 dicembre 2021.                                   11.   Sulla scorta di quanto esposto, la decisione su opposizione con cui la Cassa malati ha riconosciuto all'assicurata il versamento di CHF 3'898,90 per il trattamento suggerito dal suo dentista di fiducia quale soluzione risolutiva del ripristino della sua funzione masticatoria va annullata e il ricorso accolto ai sensi delle considerazioni espresse.   Vincente in causa, ma non rappresentata da un legale, la ricorrente non ha diritto a delle indennità per ripetibili (art. 61 lett. g LPGA).                                   12.   Il 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L'art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica, ma non più anche gratuita per le parti.”

“XVI/1) il dottor __________ si è così espresso: "in pratica, esse si sono rivelate insufficienti allo scopo, infatti, dopo la consegna della riparazione, i denti protesici, sottoposti ad una normale masticazione, si sono nuovamente staccati dopo pochi giorni tanto che, in data 14.12.2020, hanno dovuto essere nuovamente rifissati al telaio, semplicemente incollandoli, a titolo di riparazione provvisoria non funzionale, in attesa di decidere sul da farsi." (doc. XVI/1).   Il trattamento riconosciuto non è, quindi, efficace.                                   10.   La decisione impugnata va, quindi, annullata e gli atti sono da rinviare alla Cassa per un nuovo provvedimento.   Il dr. med. _______ aveva individuato l'11 dicembre 2020 una soluzione efficace nel confezionamento e nella posa di 8 corone in metallo-resina del costo, laboratorio compreso, di CHF 12'407,80.   Spetta dunque ora alla Cassa malati, a cui gli atti vanno rinviati, verificare se questo piano terapeutico adempia ai criteri dell'art. 32 LAMal.   Nell'esaminare questa soluzione CO 1 terrà altresì in considerazione che la ricorrente ha accettato la proposta di un rimborso complessivo di CHF 15'000 suggerita dal giudice durante l'udienza del 15 dicembre 2021.                                   11.   Sulla scorta di quanto esposto, la decisione su opposizione con cui la Cassa malati ha riconosciuto all'assicurata il versamento di CHF 3'898,90 per il trattamento suggerito dal suo dentista di fiducia quale soluzione risolutiva del ripristino della sua funzione masticatoria va annullata e il ricorso accolto ai sensi delle considerazioni espresse.   Vincente in causa, ma non rappresentata da un legale, la ricorrente non ha diritto a delle indennità per ripetibili (art. 61 lett. g LPGA).                                   12.   Il 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L'art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica, ma non più anche gratuita per le parti.”

“De son côté, le recourant soutient, sur la base des rapports de son dentiste traitant, qu’une réparation en technique directe n’aurait pas été appropriée dans son cas. 7. a) Le droit au traitement ne comprend pas toutes les mesures médicales imaginables mais uniquement celles qui, par des moyens adéquats, sont nécessaires à la guérison de l'atteinte à la santé. Il s'ensuit que lesdites mesures doivent, suivant l'art. 54 LAA, se limiter à ce qui est exigé par le but du traitement (ATF 136 V 141 consid. 4.1 ; 109 V 43, consid. 2a). L’art. 67 OLAA précise que les assureurs garantissent aux assurés des soins suffisants, de qualité et appropriés, au coût le plus avantageux possible (al. 1). Le traitement et les moyens auxiliaires sont appropriés lorsque, en fonction des circonstances concrètes du cas d’espèce, ils sont adéquats et propres à atteindre le but légal dans un rapport coût-bénéfice raisonnable (al. 2). Le traitement doit non seulement être approprié, c'est-à-dire adéquat, mais également économique et efficace, comme cela est également le cas en matière d’assurance-maladie selon l’art. 32 LAMal, dont il y a lieu de s’inspirer de la jurisprudence (Frésard/Moser-Szeless, in : Ulrich Meyer [éd.], Soziale Sicherheit/Sécurité sociale, 3e éd., Bâle 2016, L'assurance-accidents obligatoire, ch. 198 et 647 ; Kurt Pärli/Laura Kunz in : Frésard-Fellay, Leuzinger, Pärli [éd.], Unfallversicherungs­gesetz, Bâle 2019, n° 10 ad art. 54 ; Thomas Gächter/Sarah Hack-Leoni, in : Marc Hürzeler/Ueli Kieser [éd.], UVG Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Berne 2018, nos 1 et 2 ad art. 54). aa) Une prestation est efficace lorsqu’il est démontré selon des méthodes scientifiques qu’elle permet d’obtenir le résultat diagnostique ou thérapeutique recherché (ATF 145 V 116 consid. 3.2.1 ; 139 V 135 consid. 4.4.1). bb) L’adéquation d’une mesure s’examine sur la base de critères médicaux. L’examen consiste à évaluer, en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou avec la solution consistant à renoncer à toute mesure.”

“De son côté, le recourant soutient, sur la base des rapports de son dentiste traitant, qu’une réparation en technique directe n’aurait pas été appropriée dans son cas. 7. a) Le droit au traitement ne comprend pas toutes les mesures médicales imaginables mais uniquement celles qui, par des moyens adéquats, sont nécessaires à la guérison de l'atteinte à la santé. Il s'ensuit que lesdites mesures doivent, suivant l'art. 54 LAA, se limiter à ce qui est exigé par le but du traitement (ATF 136 V 141 consid. 4.1 ; 109 V 43, consid. 2a). L’art. 67 OLAA précise que les assureurs garantissent aux assurés des soins suffisants, de qualité et appropriés, au coût le plus avantageux possible (al. 1). Le traitement et les moyens auxiliaires sont appropriés lorsque, en fonction des circonstances concrètes du cas d’espèce, ils sont adéquats et propres à atteindre le but légal dans un rapport coût-bénéfice raisonnable (al. 2). Le traitement doit non seulement être approprié, c'est-à-dire adéquat, mais également économique et efficace, comme cela est également le cas en matière d’assurance-maladie selon l’art. 32 LAMal, dont il y a lieu de s’inspirer de la jurisprudence (Frésard/Moser-Szeless, in : Ulrich Meyer [éd.], Soziale Sicherheit/Sécurité sociale, 3e éd., Bâle 2016, L'assurance-accidents obligatoire, ch. 198 et 647 ; Kurt Pärli/Laura Kunz in : Frésard-Fellay, Leuzinger, Pärli [éd.], Unfallversicherungs­gesetz, Bâle 2019, n° 10 ad art. 54 ; Thomas Gächter/Sarah Hack-Leoni, in : Marc Hürzeler/Ueli Kieser [éd.], UVG Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Berne 2018, nos 1 et 2 ad art. 54). aa) Une prestation est efficace lorsqu’il est démontré selon des méthodes scientifiques qu’elle permet d’obtenir le résultat diagnostique ou thérapeutique recherché (ATF 145 V 116 consid. 3.2.1 ; 139 V 135 consid. 4.4.1). bb) L’adéquation d’une mesure s’examine sur la base de critères médicaux. L’examen consiste à évaluer, en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou avec la solution consistant à renoncer à toute mesure.”

“Zusammenfassend stellt die streitige Behandlung mit Estradiol und Progesteron keine wirksame und zweckmässige Behandlung im Sinne von Art. 32 KVG dar. Daran ändert nichts, dass die Wirkstoffe «Estradiol hemihydrate Ph. Eur» und «Progesteronum Ph. Eur» in der ALT gelistet sind.     Demzufolge ist die Beschwerde abzuweisen. Das Gericht erkennt:”

“Zusammenfassend stellt die streitige Behandlung mit Estradiol und Progesteron keine wirksame und zweckmässige Behandlung im Sinne von Art. 32 KVG dar. Daran ändert nichts, dass die Wirkstoffe «Estradiol hemihydrate Ph. Eur» und «Progesteronum Ph. Eur» in der ALT gelistet sind.     Demzufolge ist die Beschwerde abzuweisen. Das Gericht erkennt:”

“Un risanamento efficace e adeguato consiste in: - estrazione di denti irrecuperabili e di residui di radici; -  conservazione dei denti strategicamente importanti; - otturazioni; - conservazione durevole della capacità masticatoria. Capacità masticatoria: adattamento funzionale; normalmente bisogna disporre di almeno 10 paia di antagonisti funzionali.   Misure di cura: colmare gli spazi con delle protesi amovibili; le protesi fisse non rientrano generalmente nella definizione di un risanamento semplice.   A pagina 7 in tedesco e 9 nel testo in francese, sono spiegati i criteri di efficacia, adeguatezza ed economicità, non senza prima rilevare che gli esami ed i trattamenti devono rispondere ad un bisogno e spesso essi non coprono i bisogni soggettivi del trattamento. Il dentista ed il paziente sono quindi, per ciò che concerne la pianificazione e l'esecuzione del trattamento, legati ai criteri di pianificazione specifici fissati dalla Conferenza Svizzera delle istituzioni di Azione Sociale (COSAS). Per analogia con l'art. 32 LAMal, questi criteri sono concretamente l'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità o ancora i criteri di "economico ed adeguato" dell'art. 14 LPC.   Secondo queste direttive, una prestazione medica è efficace quando contribuisce oggettivamente all'ottenimento del risultato desiderato sul piano diagnostico, terapeutico e delle cure paramedicali. L'efficacia designa il nesso di causalità tra il provvedimento medico e il successo medico del trattamento. L'adeguatezza ha per condizione l'efficacia e si valuta principalmente secondo criteri medici; un'applicazione è adeguata quando presenta i migliori vantaggi diagnostici e terapeutici. L'economicità nell'ambito della LAMal presuppone sia l'efficacia sia l'adeguatezza di un trattamento. È il criterio determinante per scegliere tra i differenti trattamenti appropriati: fra vantaggi medici comparabili, la variante meno cara corrisponde al criterio d'economicità. Adeguatezza ed economicità presuppongono inoltre la necessità di un provvedimento medico.”

“En exécution de cette disposition, les art. 17 à 19a de l'ordonnance du 29 septembre 1995 du DFI sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins (ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS; RS 832.112.31) ont été édictés. Illustration du caractère exceptionnel d'une prise en charge de soins dentaires, ces articles contiennent la liste exhaustive, et non pas exemplative, des affections pouvant entraîner l'intervention de l'AOS (cf. ATF 124 V 185 consid. 5; 130 V 464 consid. 2.3; arrêts TF 9C_316/2013 du 25 février 2024 consid. 3; 9C_364/2017 du 4 août 2017 consid. 4; 9C_725/2017 du 28 mars 2018 consid. 2 et les réf.). Ce n'est en particulier que si la nature de l'atteinte en jeu relève bien de l'un de ces états de fait médicaux figurant dans ces dispositions (cf. ATF 126 V 319 consid. 3) que l'assureur social et éventuellement le juge devront encore, dans un second temps, examiner si les conditions cumulatives légales (générales) d'efficacité, d'adéquation et d'économicité mises par l'art. 32 LAMal pour toute prise en charge d'une prestation prévue aux art. 25 à 31 LAMal étaient remplies relativement aux soins dentaires en cause. 2.2. Chacun des art. 17 à 19 OPAS transpose spécifiquement l'une des trois hypothèses, let. a, b ou c de l'art. 31 al. 1 LAMal (cf. Eugster, art. 31 n. 4, 27 et les réf.; phrase introductive de chacun de ces art. OPAS). Aucune ne saurait donc être appliquée en corrélation d'un cas de figure différent (une autre de ces trois let.) que celui qu'elle illustre; pas même par analogie. Les art. 17 OPAS en rapport avec l'art. 31 al. 1 let. a LAMal et 18 OPAS en corrélation avec l'art. 31 al. 1 let. b LAMal visent les soins dentaires nécessaires qu'a (déjà) occasionnés soit une maladie grave et non évitable du système de la mastication, soit une autre maladie grave ou des séquelles de celle-ci. L'art. 19 OPAS et l'art. 31 al. 1 let. c LAMal qu'il illustre tendent à favoriser le traitement (futur) de certaines maladies par une prise en charge des soins dentaires (préalablement) nécessaires à l'intervention concrète envisagée; un tel geste dentaire préventif ou, cas échéant, curatif, ne sera en outre pas pris en charge par l'AOS s'il est lié à une atteinte survenue seulement après le traitement médical mentionné à l'art.”

“Wenn die medizinische Rehabilitation praktisch keine nennenswerte Verbesserung der beeinträchtigten Funktionen mehr verspricht, ist das Stadium des Pflegefalles erreicht (Gebhard Eugster, a.a.O., Rz. 457). Die medizinische Rehabilitation kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen. Erfolgt die medizinische Rehabilitation in einer dafür spezialisierten Klinik, ist eine Spitalbedürftigkeit (dazu Erwägung 2.4 hiernach) vorausgesetzt. Eine stationäre Rehabilitation bedarf der vorgängigen Kostengutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes bzw. -ärztin berücksichtigt (vgl. Anhang 1 Ziff. 11 zur Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) vom 29. September 1995). 2.3 Um eine Leistungspflicht des Krankenversicherers zu begründen, muss die medizinische Massnahme den Kriterien der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit entsprechen (Art. 32 Abs. 1 KVG). Eine medizinische Behandlung ist in der Regel wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken (Gebhard Eugster, a.a.O., Rz. 329). Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit voraus. Eine Behandlung ist zweckmässig, wenn sie aus medizinischer Sicht geboten oder zumindest vertretbar ist. Es geht um die angemessene Eignung im Einzelfall (Gebhard Eugster, a.a.O., Rz. 331). Wirtschaftlichkeit setzt Wirksamkeit und Zweckmässigkeit voraus. Sie ist das massgebende Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen. Sie beurteilt sich nach objektiven Kriterien. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem medizinischem Nutzen die kostengünstigere Variante (Gebhard Eugster, a.a.O., Rz. 336). Auch die vom Arzt veranlassten Leistungen müssen wirtschaftlich sein. Das Wirtschaftlichkeitsgebot bezieht sich nicht nur auf Art und Umfang der durchzuführenden diagnostischen und therapeutischen Massnahmen, sondern auch auf die Behandlungsform, insbesondere die Frage, ob eine bestimmte Massnahme ambulant oder stationär durchzuführen ist und in welche Heilanstalt oder Abteilung einer solchen die versicherte Person vom medizinischen Standpunkt aus gehört (BGE 126 V 334 E.”

“Wie alle anderen medizinischen Massnahmen auch muss der hier zu prüfende stationäre Rehabilitationsaufenthalt der Beschwerdeführerin zudem den Kriterien der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit entsprechen (Art. 32 Abs. 1 KVG). Eine medizinische Behandlung ist in der Regel wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken (Gebhard Eugster, a.a.O., Rz. 329). Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit voraus. Eine Behandlung ist zweckmässig, wenn sie aus medizinischer Sicht geboten oder zumindest vertretbar ist. Es geht um die angemessene Eignung im Einzelfall (Gebhard Eugster, a.a.O., Rz. 331). Wirtschaftlichkeit setzt Wirksamkeit und Zweckmässigkeit voraus. Sie ist das massgebende Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen und beurteilt sich nach objektiven Kriterien. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem medizinischem Nutzen die kostengünstigere Variante (Gebhard Eugster, a.a.O., Rz. 336). Auch die vom Arzt veranlassten Leistungen müssen wirtschaftlich sein. Das Wirtschaftlichkeitsgebot bezieht sich nicht nur auf Art und Umfang der durchzuführenden diagnostischen und therapeutischen Massnahmen, sondern auch auf die Behandlungsform, insbesondere die Frage, ob eine bestimmte Massnahme ambulant oder stationär durchzuführen ist und in welche Heilanstalt oder Abteilung einer solchen die versicherte Person vom medizinischen Standpunkt aus hingehört (BGE 126 V 334 E.”

“__________, medico di fiducia di CO 1, si è pronunciato sulla questione ricordando il contenuto del primo referto dell'11 gennaio 2019 redatto dai medici della __________ in risposta alla lettera del 27 dicembre 2018 della Cassa malati, secondo i quali gli obiettivi di disintossicazione e di rivalutazione della terapia farmacologica non sarebbero stati perseguibili con trattamento ambulatoriale a causa del quadro clinico necessitante di un'ulteriore valutazione sulla farmaco-terapia, mentre lo stato clinico presente avrebbe reso impossibile una prosecuzione del trattamento in ambito ambulatoriale. In base a queste affermazioni, il medico fiduciario ha dedotto che l'assicurato presentava una dipendenza cronica da etile e che ha interrotto il processo in corso di disassuefazione. Il 14 gennaio 2019 è stato valutato che non esistevano sufficienti elementi di carattere medico per giustificare un ricovero, ma che un trattamento avrebbe potuto essere eseguito ambulatorialmente; pertanto, il ricovero in esame non era giustificato dal lato medico e non rispecchiava i criteri dell'art. 32 LAMal, dato che con alta probabilità, vista l'anamnesi, alla dimissione la situazione per quanto riguardava la dipendenza da alcol non sarebbe cambiata e anche un ulteriore percorso specifico avrebbe avuto poche chances di successo. Il dr. __________ ha infine precisato che stante la contestazione della sua decisione, la Cassa malati ha deciso di chiedere una valutazione specialistica.   La dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, si è infatti pronunciata il 25 febbraio 2019 (doc. 13) sulla 10a ammissione dell'assicurato presso la Clinica psichiatrica __________ di __________. La psichiatra ha affermato che, dalla documentazione analizzata, non sono emersi elementi che giustificassero una necessità di ricovero psichiatrico acuto e quindi che la disassuefazione da sostanze alcoliche non necessitasse un ricovero in quella struttura. Essa ha in particolare evidenziato che le parole del dr. med. __________, secondo cui la condizione psicofisica dell'assicurato non consentiva una rapida dimissione dalla struttura a causa della sintomatologia ansiosa, non risultavano confermate dall'analisi della cartella di decorso, dove il 31 dicembre 2018 è invece riportato un "decorso stazionario con andamento favorevole.”

“Nel caso di specie l’assicuratore con la decisione formale del 2 marzo 2020 aveva sostenuto che “nel presente caso non è la limitazione del preparato a rappresentare un problema” (doc. A, punto 2.5) e con la decisione su opposizione impugnata non sembrava aver modificato la propria opinione (doc. A).                                            Ciò di principio implica la presa a carico del costo del farmaco (cfr. RAMI 2004 KV 272, pag. 117, consid. 4.3.1.1 e DTF 130 V 532 consid. 5.1), restando comunque riservata la questione di sapere se l’utilizzo del medicamento nel preciso caso concreto è indicato per la cura della patologia e se rispetta il principio dell’economicità (Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], 2010, pag. 137 n. 33 ad art. 25; cfr. anche art. 32 LAMal).                                            Nelle more processuali tuttavia il medico fiduciario, dr. med. __________, ha messo in dubbio che la patologia di cui è affetta la ricorrente rientra nella limitazione prevista per il farmaco in questione, sostenendo non essere adempiuto il criterio della sindrome provocata dall’assenza di anticorpi e l’assicuratore ha fatto propria questa contestazione (doc. 12; cfr. anche risposta, doc. IV, pag. 12).                                            L’opinione del medico curante, dr. med. __________ e del medico fiduciario, dr. med. __________, entrambi specialisti, divergono su questo punto.                                          Il curante sembra infatti sostenere che la ricorrente rientra nella limitatio del farmaco Privigen® giacché sarebbe affetta da una carenza immunitaria umorale, caratterizzata da deficit in sottoclassi IgG2 e IgG3 con pertinenza clinica (doc. XXIII).                                            La divergenza non ha potuto essere risolta neppure dopo l’interpello da parte del TCA del dr.”

“Or, il n’existe pas au dossier d’avis médical permettant de constater la nécessité des soins proposés après la vingtième année de la recourante aux conditions posées par la jurisprudence. On ignore si le traitement litigieux aurait pu être exécuté avant l’accomplissement de la vingtième année et, si tel a été le cas, les motifs pour lesquels il n’a pas été réalisé avant que l’assurée n’ait atteint 20 ans. L’intimée relève à cet égard que cela ne ressortait pas du dossier, mais en réalité ce point n’a pas du tout été instruit et devra faire l’objet d’un complément d’instruction. On relève en outre que le cas n’a pas été soumis à un médecin de l’assurance, alors que la question de la nécessité du traitement en cause après la vingtième année doit faire l’objet d’une indication médicale soumise à l’appréciation d’un médecin. En définitive, en l’état du dossier, il n’est pas possible de déterminer si les conditions posées par l’art. 19a al. 1 let. a OPAS, justifiant une prise en charge en application de cette disposition, sont réunies. e) Au demeurant, l’intimée n’a pas soumis la question du caractère efficace, approprié et économique des prestations (art. 32 LAMal) envisagées à un médecin et ne s’est pas prononcée sur cette question. Son premier avis exprimé dans sa décision du 12 novembre 2019, selon lequel le traitement n’était pas en lien de causalité (soit pas approprié) avec la maladie du système de la mastication au sens de l’art. 17 OPAS, n’était pas suffisamment étayé, étant précisé qu’il ne reposait sur aucun avis médical. Ceci est toutefois sans incidence puisqu’après réception d’un avis médical plus détaillé pendant la procédure d’opposition, l’intimée a modifié son examen en admettant l’existence d’une infirmité congénitale et a examiné le cas à la lumière de l’art. 19a OPAS. Dans sa décision sur opposition du 8 avril 2021, l’intimée a fondé son refus de prester sur un autre motif lié aux conditions qui devaient être remplies en application de l’art. 19a al. 1 OPAS et ne s’est pas prononcée sur le caractère efficace, approprié et économique du traitement sollicité. Or, ces éléments sont indispensables pour admettre une prise en charge, qu’elle soit d’ailleurs fondée sur l’art.”

“Nel caso di specie l’assicuratore con la decisione formale del 2 marzo 2020 aveva sostenuto che “nel presente caso non è la limitazione del preparato a rappresentare un problema” (doc. A, punto 2.5) e con la decisione su opposizione impugnata non sembrava aver modificato la propria opinione (doc. A).                                            Ciò di principio implica la presa a carico del costo del farmaco (cfr. RAMI 2004 KV 272, pag. 117, consid. 4.3.1.1 e DTF 130 V 532 consid. 5.1), restando comunque riservata la questione di sapere se l’utilizzo del medicamento nel preciso caso concreto è indicato per la cura della patologia e se rispetta il principio dell’economicità (Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], 2010, pag. 137 n. 33 ad art. 25; cfr. anche art. 32 LAMal).                                            Nelle more processuali tuttavia il medico fiduciario, dr. med. __________, ha messo in dubbio che la patologia di cui è affetta la ricorrente rientra nella limitazione prevista per il farmaco in questione, sostenendo non essere adempiuto il criterio della sindrome provocata dall’assenza di anticorpi e l’assicuratore ha fatto propria questa contestazione (doc. 12; cfr. anche risposta, doc. IV, pag. 12).                                            L’opinione del medico curante, dr. med. __________ e del medico fiduciario, dr. med. __________, entrambi specialisti, divergono su questo punto.                                          Il curante sembra infatti sostenere che la ricorrente rientra nella limitatio del farmaco Privigen® giacché sarebbe affetta da una carenza immunitaria umorale, caratterizzata da deficit in sottoclassi IgG2 e IgG3 con pertinenza clinica (doc. XXIII).                                            La divergenza non ha potuto essere risolta neppure dopo l’interpello da parte del TCA del dr.”

“Ha quindi prodotto delle nuove considerazioni del suo curante e ha concluso che in primo luogo è stato effettuato quanto richiesto e riconosciuto dalla Cassa malati, ma visto l'insuccesso il dentista curante ha dovuto ripiegare su un'altra soluzione avendo l'assicuratore scartato la proposta iniziale.                                            La Cassa malati ha ribadito il 24 novembre 2021 (doc. XXIV) che la prestazione riconosciuta all'assicurata a suo tempo era ed è adeguata, economica e appropriata a garantire la funzione masticatoria.                                     G.   Il 15 dicembre 2021 (doc. XXVII) ha avuto luogo un'udienza di discussione, le parti hanno considerato che, se data l’inadeguatezza della soluzione ritenuta nella decisione di CO 1 siccome fallita a due riprese (funzione masticatoria non ripristinata), la Cassa avrebbe dovuto assumere costi differenti e più importanti.                                          Ne è scaturita la proposta di considerare costi complessivi per un importo di CHF 15'000 siccome apparentemente adeguato alla soluzione rispettosa dell’art. 32 LAMal, proposta cui le parti hanno aderito (doc. XXVIII e XXX).                                            Non sono state acquisite altre prove.               considerato                    in diritto                                            in ordine                                      1.   La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può quindi decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'art. 49 cpv. 2 LOG, come a costante giurisprudenza del Tribunale federale (fra le ultime, STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015 consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003). Su questi temi si veda Ivano Ranzanici: La possibilità concessa dall'art. 49 cpv. 2 LOG alla Sezione di diritto pubblico del Tribunale di Appello di emanare giudizi monocratici alla luce della recente giurisprudenza federale, in RtiD I – 2016, pagg.”

“Strittig und zu prüfen ist damit nur die Frage, ob die Akutspitalbedürftigkeit für den stationären Aufenthalt des Versicherten im Zeitraum vom 1. Januar 2020 bis 14. Februar 2022 gegeben war. 3. 3.1. Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 – 34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). 3.2. Eine versicherte Person hat nur dann Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Wirtschaftlichkeit bedeutet, dass sich die medizinischen und pflegerischen Leistungen auf das zu beschränken haben, was im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck notwendig ist (vgl. Art. 56 Abs. 1 KVG). 3.3. 3.3.1. Bei einem stationären Aufenthalt muss aus Gründen der Wirtschaftlichkeit eine Krankheit vorliegen, welche nur in einem Spital behandelt werden kann, d.h. es muss eine Spitalbedürftigkeit vorliegen (vgl. dazu Erwägung 3.4. hiernach). Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt ferner voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). 3.3.2. Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif (vereinbarte Pauschale), solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf (Satz 1).”

“Wenn die medizinische Rehabilitation praktisch keine nennenswerte Verbesserung der beeinträchtigten Funktionen mehr verspricht, ist das Stadium des Pflegefalles erreicht (Gebhard Eugster, a.a.O., Rz. 457). Die medizinische Rehabilitation kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen. Erfolgt die medizinische Rehabilitation in einer dafür spezialisierten Klinik, ist eine Spitalbedürftigkeit (dazu Erwägung 2.4 hiernach) vorausgesetzt. Eine stationäre Rehabilitation bedarf der vorgängigen Kostengutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes bzw. -ärztin berücksichtigt (vgl. Anhang 1 Ziff. 11 zur Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) vom 29. September 1995). 2.3 Um eine Leistungspflicht des Krankenversicherers zu begründen, muss die medizinische Massnahme den Kriterien der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit entsprechen (Art. 32 Abs. 1 KVG). Eine medizinische Behandlung ist in der Regel wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken (Gebhard Eugster, a.a.O., Rz. 329). Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit voraus. Eine Behandlung ist zweckmässig, wenn sie aus medizinischer Sicht geboten oder zumindest vertretbar ist. Es geht um die angemessene Eignung im Einzelfall (Gebhard Eugster, a.a.O., Rz. 331). Wirtschaftlichkeit setzt Wirksamkeit und Zweckmässigkeit voraus. Sie ist das massgebende Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen. Sie beurteilt sich nach objektiven Kriterien. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem medizinischem Nutzen die kostengünstigere Variante (Gebhard Eugster, a.a.O., Rz. 336). Auch die vom Arzt veranlassten Leistungen müssen wirtschaftlich sein. Das Wirtschaftlichkeitsgebot bezieht sich nicht nur auf Art und Umfang der durchzuführenden diagnostischen und therapeutischen Massnahmen, sondern auch auf die Behandlungsform, insbesondere die Frage, ob eine bestimmte Massnahme ambulant oder stationär durchzuführen ist und in welche Heilanstalt oder Abteilung einer solchen die versicherte Person vom medizinischen Standpunkt aus gehört (BGE 126 V 334 E.”

“Nach Abklärung des Sachverhalts teilte ihr der Zusatzversicherer mit Verfügung vom 8. September 2022 mit, dass die Voraussetzungen einer Leistungspflicht nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 bezüglich des Kostenvoranschlags der behandelnden Zahnärztin Dr. (H) B. im Betrag von Fr. 1'687.65 und von Fr. 29'585.10 sowie der Rechnung in der Höhe von Fr. 545.90 nicht erfüllt seien, weshalb die Kostenübernahme über die obligatorische Krankenpflegeversicherung abgelehnt werde. Gemäss vertrauenszahnärztlicher Beurteilung von Dr. med. dent. C. stehe der Zahnschaden in keinem natürlichen und zweckmässigen Zusammenhang mit dem gemeldeten Ereignis. Die Zahnschäden seien auf den vorhandenen Fotos nicht ersichtlich und somit nicht nachgewiesen. Anhand der Fotos sei der Schaden an den Porzellankronen so minim, dass dieser mit einer Politur nicht mehr erkennbar und somit behoben gewesen wäre. Ausserdem entspreche die Kostenschätzung von Fr. 1'687.65 und Fr. 29'585.10 nicht Art. 32 KVG. Für die in Rechnung gestellten Leistungen habe man zudem nie Kostengutsprache erteilt. Das behauptete Unfallereignis vom 10. Juni 2021 sei lediglich möglich, jedoch trotz Abklärungen mangels entsprechender Indizien oder Beweise (Fotos) nicht nach dem im Sozialversicherungsrecht erforderlichen Beweisgrad überwiegend wahrscheinlich. Das Unfallereignis sei damit nicht rechtsgenüglich nachgewiesen und es existiere keine Leistungspflicht. Dagegen erhob die Versicherte am 10. Oktober 2022 Einsprache. Mit Einspracheentscheid vom 22. November 2022 wies der Zusatzversicherer unter Hinweis auf eine Stellungnahme des Vertrauenszahnarztes vom 7. November 2022 die Einsprache ab. In der Begründung hielt er fest, dass Dr. C. zum Schluss gekommen sei, dass die von Dr. B. vorgeschlagene Therapie weder zweckmässig noch wirtschaftlich sei. Das Polieren der defekten Stellen anstelle einer Neuanfertigung wäre wirtschaftlicher gewesen und hätte ausgereicht. B. Gegen diesen Entscheid erhob A. , vertreten durch Advokat Gaël Jenoure, mit Eingabe vom 6.”

“A prescindere dal fatto che dall'unico materiale radiografico a disposizione, ossia l'ortopantomografia del 22 aprile 2021 eseguita in Ticino, non è possibile verificare l'effettiva realizzazione del rinforzo del provvisorio non essendo un materiale radioopaco, è indubbio che i trattamenti effettuati dall'odontoiatra vanno oltre un trattamento d'urgenza dei postumi del trauma occorso alla ricorrente. Infatti, dopo tre ore di intervento (secondo la ricorrente), l'assicurata è stata invitata a ripresentarsi il giorno successivo dal dentista per la posa della protesi provvisoria che, nel frattempo, era stata fatta confezionare all'odontotecnico. Questo lavoro protesico e l’intervento del dentista potevano essere eseguiti – con pari sollecitudine – in Svizzera nell’ambito di un regolare piano terapeutico. Nulla impediva infatti all'interessata, una volta ricevute le prime cure, d'urgenza in senso stretto, tese in primis ad alleviare il dolore, svolte il giorno medesimo dell’evento, di rientrare al domicilio e di continuare in loco il trattamento dentario necessario nel rispetto dei criteri di efficacia, adeguatezza ed economicità previsti dall'art. 32 LAMal.   Non può poi, manifestamente, essere considerato come trattamento d’urgenza il confezionamento e la posa della protesi definitiva che il dottor __________ avrebbe ordinato al laboratorio, apparentemente, il giorno stesso in cui ha curato per la prima volta l'assicurata o, al più tardi, il giorno seguente e posto in sito mesi dopo. Anche ammettendo che la protesi definitiva sia una conseguenza dell'infortunio del 10 febbraio 2021, è pacifico che non la si può considerare quale trattamento effettuato d’urgenza, visto che il dentista ha ordinato il manufatto almeno quattro mesi prima della sua posa, che è avvenuta verosimilmente nel giugno”

“Le litige porte sur l'obligation de la recourante de prendre en charge les coûts du traitement dentaire sollicité par l'intimée, soit une augmentation osseuse suivie de la pose d'implants. Compte tenu des motifs et conclusions du recours, il s'agit de déterminer si c'est à bon droit que les premiers juges ont admis que l'événement du 15 septembre 2018 était un accident au sens de l'art. 4 LPGA et que le traitement litigieux satisfaisait au critère d'économicité posé par l'art. 32 LAMal.”

“Dr. med. Z.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, stellte in seinem auf Grund der Akten verfassten Bericht vom 6. August 2020 (Urk. 9/21) die folgenden Diagnosen (S. 1): - Late onset male Hypogonadism - Schweissausbrüche am Tag und in der Nacht - Schlafstörungen - Haarausfall - vermehrt Anfälle von Traurigkeit und Lebensunlust - trockene Schleimhäute - Libidoverlust     Der Vertrauensarzt führte aus, dass die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (gemäss Art. 32 KVG) bei den vorliegenden Diagnosen und Symptomen nicht erfüllt seien. In erster Linie fehle eine klare medizinische Diagnose. Der Umstand, dass die männlichen Hormone im Alter abfielen, sei physiologisch. Die Indikation für die streitige Magistralrezeptur mit Progesteron und Estradiol wäre bei einer Frau nach der Menopause gegeben, nicht jedoch bei einem Manne. Eine Übernahme der vorliegenden Magistralrezeptur mit Progesteron und Estradiol durch die Krankenversicherung sei daher nicht möglich. Zudem handle es sich bei der Andropause beziehungsweise beim Late onset male Hypogonadism nicht um eine Krankheit im Sinne der ICD, sondern um einen natürlichen, physiologischen Verlauf beim Manne, weshalb ein Anspruch auf Übernahme des streitigen Arzneimittels durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu verneinen sei (S. 2).”

“Im vorliegenden Fall beanstandet die Beschwerdeführerin den durchgeführten TQV. Wie dargelegt (vgl. E. 6 und 7 vorstehend), ist dieser jedoch auf nachvollziehbare und sachgerechte Weise erfolgt. Der TQV stützt sich auf Art. 65 ff. KVV, die wiederum gestützt auf Art. 32 und 52 KVG erlassen worden sind. Der Vorinstanz kommt bei der Wahl der Vergleichsarzneimittel für den TQV ein weiter Ermessensspielraum zu (vgl. E. 6.5.2 vorstehend). Sie ist insbesondere nicht verpflichtet, sämtliche zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehende Arzneimittel in den Vergleich einzubeziehen. Den Bestrebungen des Gesetzgebers zur Kosteneindämmung im Gesundheitswesen entsprechend ist vielmehr zu prüfen, ob (gleich wirksame und zweckmässige) Arzneimittel zur Verfügung stehen, welche kostengünstiger als das zu überprüfende Arzneimittel sind (vgl. BGE 147 V 194 E. 5.5, 143 V 369 E. 5.4.3). Damit wird die Vorinstanz ihrem gesetzlichen Auftrag und dem öffentlichen Interesse an der Einhaltung der WZW-Kriterien (Art. 32 KVG) und des Sparsamkeitsgebots (Art. 43 Abs. 6 KVG) gerecht. Eine entsprechende Ermessensausübung ist nach der höchstgerichtlichen Rechtsprechung als pflichtgemäss zu erachten und wahrt namentlich allgemeine Rechtsprinzipien wie den Grundsatz der Verhältnismässigkeit (BGE 147 V 194 E. 6.2, 143 V 369 E. 5.4). Selbst wenn der Schutzbereich der Wirtschaftsfreiheit vorliegend eröffnet wäre, wären die Voraussetzungen für eine Einschränkung der Wirtschaftsfreiheit (vgl. Art. 36 BV) erfüllt. Die Beschwerdeführerin dringt daher mit ihrer Rüge nicht durch.”

“Regeste Art. 32 KVG; Art. 65d Abs. 1 KVV; Art. 33, 34d und 34f KLV; Therapeutischer Quervergleich (TQV) im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen; Begriff der Zweckmässigkeit. Die Frage der Packungsgrösse des zu überprüfenden Arzneimittels ist, obgleich gewisse Schnittstellen zum Kriterium der Wirtschaftlichkeit aufweisend, unter dem Titel der Zweckmässigkeit zu prüfen (E. 4.3).”

“hervorgehoben worden, dass bei der Aufnahme von Arzneimitteln in die SL von den Herstellern geeignete Packungsgrössen gefordert würden, um das Kriterium der Zweckmässigkeit zur Anerkennung der Pflichtleistung in der sozialen Krankenversicherung zu erfüllen (Art. 32 KVG). Die Prüfung der zweckmässigen Packungsgrösse allein vermöge allerdings noch keinen entscheidenden Fortschritt zur Senkung der Gesundheitskosten zu bewirken. Es sei Aufgabe sämtlicher Akteure im Gesundheitswesen, mittels effektiver Zusammenarbeit eine hohe und möglichst kostengünstige Behandlung der Versicherten durchzusetzen. Nur auf diese Weise könne eine Medikamentenüberversorgung vermieden werden.”

“Regeste Art. 32 KVG; Art. 65d Abs. 1 KVV; Art. 33, 34d und 34f KLV; Therapeutischer Quervergleich (TQV) im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen; Begriff der Zweckmässigkeit. Die Frage der Packungsgrösse des zu überprüfenden Arzneimittels ist, obgleich gewisse Schnittstellen zum Kriterium der Wirtschaftlichkeit aufweisend, unter dem Titel der Zweckmässigkeit zu prüfen (E. 4.3).”

“Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grund-sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (BGE 145 V 289 E. 2.1; 139 V 375 E. 4.2 mit Hinweisen). Die SL zählt die pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel im Sinne einer Positivliste abschliessend auf (BGE 142 V 325 E. 2.2).”

“Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). 5.1.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 5.1.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grund-sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.1). 5.2 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (formelle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste erlassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30 ff. KLV, die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen hat (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.2). 5.2.1 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis besteht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art.”

“52 al. 1 let. b LAMal (en corrélation avec les art. 34 et 37e OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102]), l'OFSP, après avoir consulté la Commission fédérale des médicaments et conformément aux principes des art. 32 al. 1 et 43 al. 6 LAMal, établit une liste, avec des prix, des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (liste des spécialités). La LS a un caractère à la fois exhaustif et contraignant, parce que les assureurs-maladie ne peuvent, en vertu de l'art. 34 al. 1 LAMal, prendre en charge que les prestations prévues aux art. 25 à 33 LAMal. En d'autres termes, le système légal exclut la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins d'un médicament qui n'est pas mentionné dans la LS (ATF 139 V 509 consid. 4.1 et les références citées). En particulier, même si un médicament qui ne figure pas sur la LS (ou la liste des médicaments avec tarif) est prescrit par un médecin et est efficace, approprié et économique (au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal), il n'a pas à être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins (ATF 134 V 83 consid. 4.1 ; TF 9C_912/2010 du 31 octobre 2011 consid. 3.5 et les références citées). d) En vertu de l'art. 71b al. 1 OAMal (en corrélation avec l'art. 71a al. 1 let. a ou b OAMal), l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d’un médicament prêt à l’emploi autorisé par l’institut qui ne figure pas sur la LS, qu’il soit utilisé pour les indications mentionnées sur la notice ou en dehors de celles-ci, si : a. l’usage du médicament constitue un préalable indispensable à la réalisation d’une autre prestation prise en charge par l’assurance obligatoire des soins et que celle-ci est largement prédominante, ou ; b. l’usage du médicament permet d’escompter un bénéfice élevé contre une maladie susceptible d’être mortelle pour l’assuré ou de lui causer des problèmes de santé graves et chroniques et que, faute d’alternative thérapeutique, il n’existe pas d’autre traitement efficace autorisé. 4.”

“Cela ne signifie toutefois pas que l'assurance obligatoire, en l'absence d'une alternative efficace et appropriée, doive prendre en charge tous les coûts. Même dans ce cas, il doit exister un rapport raisonnable entre les coûts et les prestations, conformément au principe constitutionnel de la proportionnalité (art. 5 al. 2 Const.; ATF 142 V 144 consid. 7; 139 V 375 consid. 4.4 in fine; 136 V 395 consid. 7.4). 2.7. Le caractère économique du traitement est une condition légale pour la prise en charge des coûts. Pour les médicaments de la liste, ce caractère économique est examiné de manière générale dans le cadre de l'admission dans la liste des spécialités et est garantis par la fixation du prix. En revanche, pour les médicaments qui ne figurent pas sur la liste, cet examen général n'a pas eu lieu. Le caractère économique doit donc être examiné au cas par cas dans le cadre de l'évaluation visant à déterminer si un médicament ne figurant pas sur la liste peut être exceptionnellement remboursé car sinon, un examen du caractère économique n'aurait jamais lieu du tout, ce qui serait contraire à l'art. 32 al. 1 LAMal (ATF 136 V 395 consid. 7.1). L'exigence d'économicité se réfère au choix entre plusieurs alternatives de traitement appropriées: En cas d'utilité médicale comparable, il faut choisir la variante la plus avantageuse ou celle qui présente le meilleur rapport coût/utilité. Cela ne signifie toutefois pas que là où il n'existe qu'une seule possibilité de traitement, celle-ci doit être considérée dans tous les cas comme économique, indépendamment de son coût. Du point de vue général de la proportionnalité, qui s'applique à l'ensemble de l'action de l'Etat, une prestation doit être refusée s'il existe une disproportion grossière entre les dépenses et le résultat de la guérison, ce qui suppose une évaluation du rapport entre les coûts et les bénéfices. Il n'est donc pas possible de considérer séparément l'efficacité thérapeutique élevée et le caractère économique, en ce sens qu'il serait possible de répondre à la question de l'utilité thérapeutique élevée par un oui ou un non catégoriel et que, dans l'affirmative, les coûts devraient être pris en charge à hauteur de n'importe quel montant.”

“Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG hat, wie bereits erwähnt (vorstehend E. 1.4), vergleichenden Charakter. Bestehen zwischen zwei alternativen Behandlungsmethoden vom medizinischen Standpunkt keine ins Gewicht fallenden Unterschiede, ist grundsätzlich die kostengünstigere und damit wirtschaftlichere Anwendung zu wählen. Weist jedoch eine bestimmte Behandlungsmethode gegenüber anderen Anwendungen Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht auf, wie beispielsweise geringere Risiken, weniger Komplikationen, eine günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen, kann dies die Übernahme der Kosten dieser teureren Applikation rechtfertigen (BGE 142 V 26 E. 5.2.1). Gibt es nur eine Behandlungsmöglichkeit, stellt sich die Frage der Wirtschaftlichkeit nicht (vgl. BGE 145 V 116 E. 3.2.3); es sei denn, zwischen Aufwand und Heilerfolg bestehe ein grobes Missverhältnis (BGE 136 V 395 E. 7.4).     Vorliegend stellt die beantragte endovaskuläre Revaskularisation der vaskulär bedingten erektilen Dysfunktion beim Beschwerdeführer die einzige kurative Behandlungsoption dar.”

“Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG hat vergleichenden Charakter: Bestehen zwischen zwei alternativen Behandlungsmethoden vom medizinischen Standpunkt keine ins Gewicht fallenden Unterschiede, ist grundsätzlich die kostengünstigere und damit wirtschaftlichere Anwendung zu wählen. Weist jedoch eine bestimmte Behandlungsmethode gegenüber anderen Anwendungen Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht auf (u.a. geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen), kann dies die Übernahme der Kosten dieser teureren Applikation rechtfertigen (BGE 142 V 26 E. 5.2.1 S. 34 ff.). Gibt es nur eine Behandlungsmöglichkeit, stellt sich die Frage der Wirtschaftlichkeit nicht (vgl. BGE 145 V 116 E. 3.2.3 S. 120 f.); es sei denn, zwischen Aufwand und Heilerfolg bestehe ein grobes Missverhältnis (BGE 136 V 395 E. 7.4 S. 407). Gemäss den verbindlichen Feststellungen des kantonalen Gerichts stellt die beantragte Therapie die einzige kurative Behandlungsoption dar; die übrigen vorgeschlagenen Therapieansätze sind palliativer Natur und damit nicht gleichwertig zu einer kurativen Therapie.”

“Die Überprüfung der WZW-Kriterien durch den Krankenversicherer resp. die Anordnung von Massnahmen zur Gewährleistung derselben kann sich folglich entgegen dem von der Beschwerdeführerin Vertretenen unmittelbar auf Art. 32 KVG stützen. So hat bereits das damalige Eidg. Versicherungsgericht (EVG) mit Blick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot (dazu Näheres in E. 3.3.3 hiernach) erkannt, dieses ergebe sich - neben dem heutigen Art. 32 Abs. 1 KVG - auch aus Art. 56 Abs. 1 KVG, wonach der Leistungserbringer seine Leistungen auf das Mass beschränken müsse, welches das Interesse der versicherten Person und der Zweck der Behandlung erfordere. Die Krankenversicherer seien daher berechtigt, die Übernahme der Kosten für unnötige therapeutische Massnahmen oder für Massnahmen, die durch andere, weniger kostspielige Vorkehren hätten ersetzt werden können, zu verweigern; sie seien dazu sogar verpflichtet, da sie für die Einhaltung des Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit der Behandlung zu sorgen hätten (BGE 127 V 43 E. 2b mit Hinweisen u.a. auf BGE 125 V 95 E. 2b; Urteil K 75/97 vom 17. März 1998 E. 7, nicht publ. in: BGE 124 V 128, aber in: SVR 1999 KV Nr. 6 S. 12).”

“Die Überprüfung der WZW-Kriterien durch den Krankenversicherer resp. die Anordnung von Massnahmen zur Gewährleistung derselben kann sich folglich entgegen dem von der Beschwerdeführerin Vertretenen unmittelbar auf Art. 32 KVG stützen. So hat bereits das damalige Eidg. Versicherungsgericht (EVG) mit Blick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot (dazu Näheres in E. 3.3.3 hiernach) erkannt, dieses ergebe sich - neben dem heutigen Art. 32 Abs. 1 KVG - auch aus Art. 56 Abs. 1 KVG, wonach der Leistungserbringer seine Leistungen auf das Mass beschränken müsse, welches das Interesse der versicherten Person und der Zweck der Behandlung erfordere. Die Krankenversicherer seien daher berechtigt, die Übernahme der Kosten für unnötige therapeutische Massnahmen oder für Massnahmen, die durch andere, weniger kostspielige Vorkehren hätten ersetzt werden können, zu verweigern; sie seien dazu sogar verpflichtet, da sie für die Einhaltung des Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit der Behandlung zu sorgen hätten (BGE 127 V 43 E. 2b mit Hinweisen u.a. auf BGE 125 V 95 E. 2b; Urteil K 75/97 vom 17. März 1998 E. 7, nicht publ. in: BGE 124 V 128, aber in: SVR 1999 KV Nr. 6 S. 12).”

“Le cure sono terminate il 25 febbraio 2021 e il costo del trattamento realizzato è stato fatturato il 1° marzo 2021 (doc. X/1) dal dr. med. dent. __________ in CHF 29'503,40.                                      6.   L’assicuratore ha rifiutato d’assumere i costi di prestazioni diverse da quelle basilari ammesse (riparazione della protesi per un costo di CHF 3'898.90).   Secondo CO 1, la soluzione proposta dagli specialisti che ha consultato rispecchiava le condizioni di un trattamento efficace, adeguato ed economico come prescrive l'art. 32 LAMal, mentre la terapia inizialmente prevista dal dentista curante (8 corone in metallo-resina) non era economica.                                      7.   Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.   I presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite all'art. 31 cpv. 2 LAMal (cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio) sono specificati all'art. 32 LAMal.   Giusta l'art. 32 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.   L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275, RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002).   L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid.”

“Der Umfang der Auskunftspflicht richtet sich danach, was der Versicherer für die Durchsetzung seiner Rechte und der Pflicht zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 KVG als notwendig erachtet (BGE 133 V 359 e. 6.5; Urteil des Bundesgerichts K 34/01 vom 9. Oktober 2001 E. 4). Die Auskunftspflicht unterliegt zudem dem Verhältnismässigkeitsprinzip; sie kann sich sowohl im Lichte des Datenschutzrechts als auch unter Berücksichtigung der administrativen Belastung für den Leistungserbringer nur auf Angaben erstrecken, die objektiv erforderlich und geeignet sind, um die Wirtschaftlichkeit der Leistungen überprüfen zu können (BGE 131 II 413 E. 2.5; Urteil des Bundesgerichts K 90/01 vom 27. November 2001 E. 2). Dem Versicherer muss dabei indes ein gewisser Beurteilungsspielraum eingeräumt werden, auf welche Weise und mit welchen Angaben er diese Überprüfung vornimmt (BGE 133 V 359 E. 6.5). In Bezug auf die Einhaltung des Datenschutzes ist eine persönliche Einwilligung des Patienten in die Datenherausgabe nicht erforderlich, wenn dafür eine genügende gesetzliche Grundlage besteht (BGE 131 II 413 E. 2.5; Urteil des Bundesgerichts K 12/06 vom 21. März 2007 E. 8.3).”

“Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen; er muss ihm alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können (Art. 42 Abs. 3 KVG). Der Versicherer kann dabei zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen (Art. 42 Abs. 4 KVG). In diesem Zusammenhang ist nicht vom Leistungserbringer zu beurteilen, welche Angaben er dem Versicherer macht; vielmehr richtet sich der Umfang der Auskunftspflicht danach, was der Versicherer für die Durchsetzung seiner Rechte und der Pflicht zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 KVG als notwendig erachtet (BGE 133 V 359 E. 6.4 f.; vgl. auch Eugster, a.a.O., Art. 42 N. 16 f.). Der Leistungserbringer ist indes in begründeten Fällen berechtigt, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt des Versicherers weiterzugeben (Art. 42 Abs. 5 KVG), wodurch dem Arztgeheimnis Rechnung getragen wird (BGE 133 V 359 E. 8.3; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts K 7/05 vom 18. Mai 2006 E. 4.2 f.).”

“Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen; er muss ihm alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können (Art. 42 Abs. 3 KVG). Der Versicherer kann dabei zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen (Art. 42 Abs. 4 KVG). In diesem Zusammenhang ist nicht vom Leistungserbringer zu beurteilen, welche Angaben er dem Versicherer macht; vielmehr richtet sich der Umfang der Auskunftspflicht danach, was der Versicherer für die Durchsetzung seiner Rechte und der Pflicht zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 KVG als notwendig erachtet (BGE 133 V 359 E. 6.4 f.; vgl. auch Eugster, a.a.O., Art. 42 N. 16 f.). Der Leistungserbringer ist indes in begründeten Fällen berechtigt, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt des Versicherers weiterzugeben (Art. 42 Abs. 5 KVG), wodurch dem Arztgeheimnis Rechnung getragen wird (BGE 133 V 359 E. 8.3; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts K 7/05 vom 18. Mai 2006 E. 4.2 f.).”

“Ein Arzneimittel gilt gemäss Art. 65b Abs. 1 KVV als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet (vgl. E. 5.4.3 hievor). Die Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels beurteilt sich teils unter dem Gesichtspunkt der vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel, teils nach der Höhe des Preises des in Frage stehenden Präparates an sich (BGE 137 V 295 E. 6.3.2). Die entsprechenden Vorschriften stehen jedoch unter dem allgemeinen Wirtschaftlichkeitsgebot von Art. 32 Abs. 1 KVG, weshalb auch Wirtschaftlichkeitsaspekte berücksichtigt werden können, die in der KVV oder KLV nicht expressis verbis angesprochen werden, aber sich aus Art. 32 Abs. 1 KVG herleiten lassen. Es findet ein hauptsächlich preisbezogener Wirtschaftlichkeitsbegriff Anwendung. So muss nach dem allgemeinen leistungsrechtlichen Grundprinzip gemäss Art. 43 Abs. 6 KVG bei der Preisbestimmung darauf geachtet werden, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (vgl. Gebhard Eugster, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, Bd. XIV, Rz. 710 mit Hinweis auf BGE 110 V 199 E. 3c). Sodann beschränkt sich die behördliche Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung nicht auf eine Kontrolle missbräuchlicher Ausnützung der freien Preisgestaltung durch offensichtlich übersetzte Medikamentenpreise. Die Überwachung der Wirtschaftlichkeit bedeutet aber auch keine eigentliche Preiskontrolle im Sinne einer Preisfestsetzung nach Massgabe der Gestehungskosten zuzüglich einer angemessenen Gewinnmarge (vgl.”

“Ein Arzneimittel gilt gemäss Art. 65b Abs. 1 KVV als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet (vgl. E. 5.4.3 hievor). Die Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels beurteilt sich teils unter dem Gesichtspunkt der vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel, teils nach der Höhe des Preises des in Frage stehenden Präparates an sich (BGE 137 V 295 E. 6.3.2). Die entsprechenden Vorschriften stehen jedoch unter dem allgemeinen Wirtschaftlichkeitsgebot von Art. 32 Abs. 1 KVG, weshalb auch Wirtschaftlichkeitsaspekte berücksichtigt werden können, die in der KVV oder KLV nicht expressis verbis angesprochen werden, aber sich aus Art. 32 Abs. 1 KVG herleiten lassen. Es findet ein hauptsächlich preisbezogener Wirtschaftlichkeitsbegriff Anwendung. So muss nach dem allgemeinen leistungsrechtlichen Grundprinzip gemäss Art. 43 Abs. 6 KVG bei der Preisbestimmung darauf geachtet werden, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (vgl. Gebhard Eugster, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, Bd. XIV, Rz. 710 mit Hinweis auf BGE 110 V 199 E. 3c). Sodann beschränkt sich die behördliche Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung nicht auf eine Kontrolle missbräuchlicher Ausnützung der freien Preisgestaltung durch offensichtlich übersetzte Medikamentenpreise. Die Überwachung der Wirtschaftlichkeit bedeutet aber auch keine eigentliche Preiskontrolle im Sinne einer Preisfestsetzung nach Massgabe der Gestehungskosten zuzüglich einer angemessenen Gewinnmarge (vgl. BGE 136 V 395 E.”

“Ein Arzneimittel gilt gemäss Art. 65b Abs. 1 KVV als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet (vgl. E. 5.4.3 hievor). Die Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels beurteilt sich teils unter dem Gesichtspunkt der vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel, teils nach der Höhe des Preises des in Frage stehenden Präparates an sich (BGE 137 V 295 E. 6.3.2). Die entsprechenden Vorschriften stehen jedoch unter dem allgemeinen Wirtschaftlichkeitsgebot von Art. 32 Abs. 1 KVG, weshalb auch Wirtschaftlichkeitsaspekte berücksichtigt werden können, die in der KVV oder KLV nicht expressis verbis angesprochen werden, aber sich aus Art. 32 Abs. 1 KVG herleiten lassen. Es findet ein hauptsächlich preisbezogener Wirtschaftlichkeitsbegriff Anwendung. So muss nach dem allgemeinen leistungsrechtlichen Grundprinzip gemäss Art. 43 Abs. 6 KVG bei der Preisbestimmung darauf geachtet werden, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (vgl. Gebhard Eugster, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, Bd. XIV, Rz. 710 mit Hinweis auf BGE 110 V 199 E. 3c). Sodann beschränkt sich die behördliche Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung nicht auf eine Kontrolle missbräuchlicher Ausnützung der freien Preisgestaltung durch offensichtlich übersetzte Medikamentenpreise. Die Überwachung der Wirtschaftlichkeit bedeutet aber auch keine eigentliche Preiskontrolle im Sinne einer Preisfestsetzung nach Massgabe der Gestehungskosten zuzüglich einer angemessenen Gewinnmarge (vgl. BGE 136 V 395 E.”

“Ein Arzneimittel gilt gemäss Art. 65b Abs. 1 KVV als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet (vgl. E. 5.4.3 hievor). Die Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels beurteilt sich teils unter dem Gesichtspunkt der vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel, teils nach der Höhe des Preises des in Frage stehenden Präparates an sich (BGE 137 V 295 E. 6.3.2). Die entsprechenden Vorschriften stehen jedoch unter dem allgemeinen Wirtschaftlichkeitsgebot von Art. 32 Abs. 1 KVG, weshalb auch Wirtschaftlichkeitsaspekte berücksichtigt werden können, die in der KVV oder KLV nicht expressis verbis angesprochen werden, aber sich aus Art. 32 Abs. 1 KVG herleiten lassen. Es findet ein hauptsächlich preisbezogener Wirtschaftlichkeitsbegriff Anwendung. So muss nach dem allgemeinen leistungsrechtlichen Grundprinzip gemäss Art. 43 Abs. 6 KVG bei der Preisbestimmung darauf geachtet werden, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (vgl. Gebhard Eugster, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, Bd. XIV, Rz. 710 mit Hinweis auf BGE 110 V 199 E. 3c). Sodann beschränkt sich die behördliche Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung nicht auf eine Kontrolle missbräuchlicher Ausnützung der freien Preisgestaltung durch offensichtlich übersetzte Medikamentenpreise. Die Überwachung der Wirtschaftlichkeit bedeutet aber auch keine eigentliche Preiskontrolle im Sinne einer Preisfestsetzung nach Massgabe der Gestehungskosten zuzüglich einer angemessenen Gewinnmarge (vgl. BGE 136 V 395 E.”

“September 2022 des KVG (Massnahmen zur Kostendämpfung - Paket 1b; AS 2023 630; Botschaft des Bundesrates vom 21. August 2019 [BBl 2019 6071]). 4. Nachfolgend sind zunächst die für die dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen relevanten Grundlagen in Gesetz (E. 4.1), Verordnungen (E. 4.2 f.) - in den gemäss der Erwägung 3.5 hier noch anwendbaren Fassungen - und Verwaltungsweisungen (E. 4.4) darzulegen: 4.1 Das KVG enthält zur vorliegend streitigen Überprüfung der Aufnahme-bedingungen von B._______, C._______ und D._______ folgende Bestimmungen: 4.1.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG werden die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft. 4.1.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 4.1.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten.”

“Im angefochtenen Urteil werden die hier massgebenden Bestimmungen und Grundsätze des KVG zutreffend dargelegt, so insbesondere zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 25-31 KVG (Art. 32 Abs. 1 KVG [sog. WZW-Kriterien]; zum komparativen Charakter der Wirtschaftlichkeit: BGE 142 V 26 E. 5.2.1), zur periodischen Überprüfung dieser Voraussetzungen (Art. 32 Abs. 2 KVG; BGE 142 V 26 E. 5.2.3 und 5.3), zum Ziel der qualitativ hochstehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG) sowie zur SL (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Richtig wiedergegeben wurden auch die gestützt auf Art. 96 KVG erlassenen Ausführungsbestimmungen der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102) und der Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV, SR 832.112.31), insbesondere zur Überprüfung der SL-Aufnahmebedingungen alle drei Jahre (jeweils in den vorliegend anwendbaren, vom 1. März 2017 bis 31. Dezember 2023 gültig gewesenen Fassungen [nachstehend mit "a" gekennzeichnet]). Darauf wird verwiesen.”

“Die massgeblichen rechtlichen Grundlagen wurden im angefochtenen Urteil zutreffend wiedergegeben. Es betrifft dies namentlich die Bestimmungen und Grundsätze des KVG zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 25-31 KVG (Art. 32 Abs. 1 KVG [sog. WZW-Kriterien]; zum komparativen Charakter der Wirtschaftlichkeit: BGE 142 V 26 E. 5.2.1), zur periodischen Überprüfung dieser Voraussetzungen (Art. 32 Abs. 2 KVG; BGE 142 V 26 E. 5.2.3 und 5.3), zum Ziel der qualitativ hoch stehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG) sowie zur SL (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Korrekt dargelegt wurden ferner die gestützt auf Art. 96 KVG erlassenen Ausführungsbestimmungen der KVV und der KLV zu den Bedingungen für die Aufnahme von Arzneimitteln in die SL, zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit im Allgemeinen und zur Überprüfung der SL-Aufnahmebedingungen alle drei Jahre (jeweils in den vorliegend anwendbaren, vom 1. März 2017 bis 31. Dezember 2023 gültig gewesenen Fassungen - nachstehend mit "a" gekennzeichnet -, vgl. auch Abs. 2 der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 22. September 2023, AS 2023 570; "Änderungen und Kommentar im Wortlaut" des BAG vom 22. September 2023 zu den KVV- und KLV-Änderungen per 1.”

“Die massgeblichen rechtlichen Grundlagen wurden im angefochtenen Urteil zutreffend dargelegt. Es betrifft dies namentlich die Bestimmungen und Grundsätze des KVG zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 25-31 KVG (Art. 32 Abs. 1 KVG [sog. WZW-Kriterien]; zum komparativen Charakter der Wirtschaftlichkeit: BGE 142 V 26 E. 5.2.1), zur periodischen Überprüfung dieser Voraussetzungen (Art. 32 Abs. 2 KVG; BGE 142 V 26 E. 5.2.3 und 5.3), zum Ziel der qualitativ hoch stehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG) sowie zur SL (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Korrekt wiedergegeben wurden ferner die gestützt auf Art. 96 KVG erlassenen Ausführungsbestimmungen der KVV und der KLV zu den Bedingungen für die Aufnahme von Arzneimitteln in die SL, zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit im Allgemeinen und zur Überprüfung der SL-Aufnahmebedingungen alle drei Jahre. Darauf wird verwiesen.”

“La commission s’était exclusivement prononcée à la requête des fournisseurs de prestations sur un certain nombre d’autres indications médicales. La juridiction cantonale ne pouvait ainsi être suivie lorsqu’elle affirmait que l’énumération des conditions pour qu’une électrostimulation des structures cérébrales profondes soit prise en charge était exhaustive. En présence d’une prestation prescrite par un médecin pour une indication qui n’avait pas été soumise à l’avis de la commission ou qui n’avait pas été écartée implicitement par celle-ci, la présomption légale que le traitement répondait aux exigences de la loi quant à son efficacité, son caractère approprié et économique s’appliquait pleinement. D’innombrables prestations médicales ne figuraient pas dans l’annexe 1 OPAS parce que la CFPP ne les avait pas (ou pas encore) évaluées, faute de temps ou de moyens, respectivement de demande du fournisseur. Le Tribunal fédéral a ainsi renvoyé la cause à la juridiction cantonale afin qu’elle examine si la mesure en cause était couverte par la présomption légale posée par l’art. 32 al. 1 LAMal (arrêt du Tribunal fédéral 9C_328/2016 du 10 octobre 2016 consid. 6.1). Dans une affaire plus récente portant sur la prise en charge, par l’assurance-obligatoire, d’une mastectomie prophylactique bilatérale chez une assurée porteuse d’une mutation génétique PALB2, soit d’une mutation ne figurant pas dans la liste de l’art. 12b OPAS, le Tribunal fédéral a retenu que, compte tenu de la documentation médicale récente, son absence de cette disposition constituait un silence qualifié du législateur. Cela était du reste confirmé après la consultation d’un document intitulé « schéma de référence » mentionné à l’art. 12d al. 1 let. d OPAS, dans lequel les connaissances médicales les plus récentes avaient été intégrées. La non-inscription de cette mesure était conforme au système restrictif prévu par le législateur avec les listes positives (arrêt du Tribunal fédéral 9C_12/2022 du 26 octobre 2022). 3.6 Dans le cas particulier, il est constant que la mesure visant à conserver la fertilité chez les personnes recevant des traitements qui nuisent à la fertilité a été admise par le DFI pour certaines indications (traitement contre le cancer, transplantation de cellules souches, traitement par cyclophosphamide) n’incluant pas le traitement hormonal dans le cadre d’une dysphorie de genre.”

“Un complément reste cependant possible, lorsque l'énumération donnée par la liste n'est pas exhaustive (TFA K 46/05 du 13 février 2006 consid. 5.1 ; K 63/04 du 13 septembre 2004 consid. 2.4). d) S’agissant en revanche des prestations énumérées à l’art. 25 al. 2 let. b LAMal, le DFI a élaboré des listes dites « positives » de prestations, à savoir la LiMA (annexe 2 OPAS), la liste des analyses (LAna, annexe 3 OPAS), la liste des médicaments avec tarifs (LMT, annexe 4 OPAS) et la liste des spécialités (LS, art. 30 à 38 OPAS). Ces listes positives de prestations ont pour caractéristique d’être à la fois exhaustives et contraignantes. En d’autres termes, le système légal exclut la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins d’une prestation sous forme, notamment, de médicament, d’appareil ou de moyen qui n’est pas mentionné dans la liste des spécialités ou dans la LiMA (ATF 139 V 509). Ainsi, même si un médicament, qui ne figure pas sur la liste des spécialités (ou la liste des médicaments avec tarif), est prescrit par un médecin et est efficace, approprié et économique (au sens de l’art. 32 al. 1 LAMal), il n’a pas à être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins. De même, un nouveau moyen ou nouvel appareil doit être inclus dans la LiMA pour constituer une prestation à charge de l’assurance-maladie obligatoire (ATF 134 V 83 consid. 4.1). En d’autres termes, le fait qu’un moyen ou appareil thérapeutique ne figure pas dans la LiMA justifie le refus de prise en charge, même s’il s’avère aussi efficace et moins coûteux qu’un autre moyen ou appareil thérapeutique figurant sur la LiMA (cf. TF 9C_92/2012 du 12 avril 2012 consid. 4.2). 6. a) En l’occurrence, le ch. 1.5 de l'annexe 1 de l'OPAS (dans sa teneur applicable au moment où la décision attaquée a été rendue, en novembre 2021) exclut de l'assurance obligatoire des soins la prise en charge du traitement chirurgical des troubles de l'érection par prothèses péniennes ou par chirurgie de revascularisation. Le Tribunal fédéral des assurances a déjà été amené à examiner si l’exclusion de la prise en charge chirurgicale des troubles de l’érection dans l’annexe 1 de l’OPAS était conforme au droit.”

“Im vorliegenden Fall beanstandet die Beschwerdeführerin den durchgeführten TQV. Wie dargelegt (vgl. E. 6 und 7 vorstehend), ist dieser jedoch auf nachvollziehbare und sachgerechte Weise erfolgt. Der TQV stützt sich auf Art. 65 ff. KVV, die wiederum gestützt auf Art. 32 und 52 KVG erlassen worden sind. Der Vorinstanz kommt bei der Wahl der Vergleichsarzneimittel für den TQV ein weiter Ermessensspielraum zu (vgl. E. 6.5.2 vorstehend). Sie ist insbesondere nicht verpflichtet, sämtliche zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehende Arzneimittel in den Vergleich einzubeziehen. Den Bestrebungen des Gesetzgebers zur Kosteneindämmung im Gesundheitswesen entsprechend ist vielmehr zu prüfen, ob (gleich wirksame und zweckmässige) Arzneimittel zur Verfügung stehen, welche kostengünstiger als das zu überprüfende Arzneimittel sind (vgl. BGE 147 V 194 E. 5.5, 143 V 369 E. 5.4.3). Damit wird die Vorinstanz ihrem gesetzlichen Auftrag und dem öffentlichen Interesse an der Einhaltung der WZW-Kriterien (Art. 32 KVG) und des Sparsamkeitsgebots (Art. 43 Abs. 6 KVG) gerecht. Eine entsprechende Ermessensausübung ist nach der höchstgerichtlichen Rechtsprechung als pflichtgemäss zu erachten und wahrt namentlich allgemeine Rechtsprinzipien wie den Grundsatz der Verhältnismässigkeit (BGE 147 V 194 E. 6.2, 143 V 369 E. 5.4). Selbst wenn der Schutzbereich der Wirtschaftsfreiheit vorliegend eröffnet wäre, wären die Voraussetzungen für eine Einschränkung der Wirtschaftsfreiheit (vgl. Art. 36 BV) erfüllt. Die Beschwerdeführerin dringt daher mit ihrer Rüge nicht durch.”

“Vorinstanz und Beschwerdegegner vertreten diesbezüglich den Standpunkt, die für den Zeitraum vom 1. August 2014 (Aufnahme BGE 149 V 119 S. 123 von C. in die SL) bis 31. Januar 2018 (freiwillige Preissenkung per 1. Februar 2018) zurückzuerstattenden Mehreinnahmen seien korrekterweise gestützt auf die bei Erlass der Verfügung des Beschwerdegegners vom 3. September 2018 geltende Rechtslage und damit - im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung - auf der Basis sowohl eines APV als auch eines TQV zu berechnen. Aus den Übergangsbestimmungen zu den KVV- sowie KLV-Änderungen vom 29. April und 21. Oktober 2015 gehe entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin nicht hervor, dass ausschliesslich ein APV durchzuführen sei. Eine derartige Vorgehensweise widerspräche vielmehr BGE 142 V 26 respektive Art. 32 KVG und Art. 67a KVV in Verbindung mit Art. 37e KLV (SR 832.112.31) und Art. 65b Abs. 2 KVV (in der seit 1. März 2017 in Kraft stehenden Fassung). Die besagten Übergangsbestimmungen verlangten lediglich, dass für den APV die vor dem 1. Juni 2015 geltenden Referenzländer und Wechselkurse zu berücksichtigen seien.”

“En exécution de cette disposition, les art. 17 à 19a de l'ordonnance du 29 septembre 1995 du DFI sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins (ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS; RS 832.112.31) ont été édictés. Illustration du caractère exceptionnel d'une prise en charge de soins dentaires, ces articles contiennent la liste exhaustive, et non pas exemplative, des affections pouvant entraîner l'intervention de l'AOS (cf. ATF 124 V 185 consid. 5; 130 V 464 consid. 2.3; arrêts TF 9C_316/2013 du 25 février 2024 consid. 3; 9C_364/2017 du 4 août 2017 consid. 4; 9C_725/2017 du 28 mars 2018 consid. 2 et les réf.). Ce n'est en particulier que si la nature de l'atteinte en jeu relève bien de l'un de ces états de fait médicaux figurant dans ces dispositions (cf. ATF 126 V 319 consid. 3) que l'assureur social et éventuellement le juge devront encore, dans un second temps, examiner si les conditions cumulatives légales (générales) d'efficacité, d'adéquation et d'économicité mises par l'art. 32 LAMal pour toute prise en charge d'une prestation prévue aux art. 25 à 31 LAMal étaient remplies relativement aux soins dentaires en cause. 2.2. Chacun des art. 17 à 19 OPAS transpose spécifiquement l'une des trois hypothèses, let. a, b ou c de l'art. 31 al. 1 LAMal (cf. Eugster, art. 31 n. 4, 27 et les réf.; phrase introductive de chacun de ces art. OPAS). Aucune ne saurait donc être appliquée en corrélation d'un cas de figure différent (une autre de ces trois let.) que celui qu'elle illustre; pas même par analogie. Les art. 17 OPAS en rapport avec l'art. 31 al. 1 let. a LAMal et 18 OPAS en corrélation avec l'art. 31 al. 1 let. b LAMal visent les soins dentaires nécessaires qu'a (déjà) occasionnés soit une maladie grave et non évitable du système de la mastication, soit une autre maladie grave ou des séquelles de celle-ci. L'art. 19 OPAS et l'art. 31 al. 1 let. c LAMal qu'il illustre tendent à favoriser le traitement (futur) de certaines maladies par une prise en charge des soins dentaires (préalablement) nécessaires à l'intervention concrète envisagée; un tel geste dentaire préventif ou, cas échéant, curatif, ne sera en outre pas pris en charge par l'AOS s'il est lié à une atteinte survenue seulement après le traitement médical mentionné à l'art.”

“5b), purché l'affezione dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 130 V 472; DTF 128 V 59). Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli artt. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).   L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 3; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005 consid. 2.3; DTF 130 V 472 consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a).                                  2.3.   Va ancora evidenziato che i presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32 LAMal.   Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere provata secondo metodi scientifici. L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).   L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid.”

“Die Beschwerdeführerin hält replikweise dagegen, dass nicht nachvollziehbar sei, weshalb die Vorinstanz die bundesgerichtliche Rechtsprechung, wonach die Zugehörigkeit zu einer bestimmten Wirkstoffgruppe nicht als Kriterium zur Vergleichsgruppenbildung verwendet werden dürfe, nicht umsetzen wolle, zumal sie diese im vorinstanzlichen Verfahren bereits anerkannt habe. Die Vorinstanz führe mit keinem Wort aus, ob und inwieweit sich B._______ und E._______ im Nebenwirkungs- und Wechselwirkungsprofil sowie in den Kontraindikationen unterschieden. Das von der Beschwerdeführerin zitierte Urteil des Bundesverwaltungsgericht C-613/2018 vom 7. September 2021 beschäftige sich gar nicht mit den Substanzklassen, was unzulässig wäre, sondern mit den Indikationen. Das Kostengünstigkeitsprinzip sei ein Teilaspekt der Wirtschaftlichkeit und die Wirtschaftlichkeit wiederum sei eines von insgesamt drei gleichberechtigten Kriterien (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit, Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Vorinstanz verstehe das Kostengünstigkeitsprinzip als reines Billigstprinzip und benutze es als Deckmantel, um stets die billigsten Vergleichspräparate in den TQV aufzunehmen. Beim Kostengünstigkeitsprinzip handle es sich jedoch nicht um einen Freipass. Vielmehr werde das Prinzip von den rechtlichen Grundlagen sowie den BAG-eigenen Regelungen im SL-Handbuch begrenzt. Dementsprechend stehe es der Vorinstanz nicht zu, entgegen der rechtlichen Grundlagen, d.h. unter Verletzung von Art. 65b Abs. 2 Bst. b und Abs. 4bis Bst. a und b KVV sowie Art. 34f Abs. 1 KLV, ein indikationsmässig deckungsgleiches Arzneimittel (E._______) nicht zu berücksichtigen, sondern nur ein nicht deckungsgleiches und patentabgelaufenes Originalpräparat (G._______) zu berücksichtigen, obwohl ein nicht patentabgelaufenes Originalpräparat zur Verfügung stehe (vgl. BVGer-act. 15).”

“3 Das Gebot der Wirtschaftlichkeit setzt Wirksamkeit und Zweckmässigkeit voraus. Sind gleichzeitig mehrere Leistungen als zweckmässig zu qualifizieren, beurteilt sich die Leistungspflicht des Krankenversicherers unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit (vgl. Art. 56 KVG). Nach dieser Vorschrift haben die Krankenversicherer die Leistungen auf jenes Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Abs. 1). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (Abs. 2). Indem das Gesetz auf das Interesse der Versicherten Bezug nimmt, wird zum Ausdruck gebracht, dass der Begriff der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht eng auszulegen ist. Dennoch haben die Krankenversicherer dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a/b mit Hinweisen). Zweck von Art. 32 KVG ist die Sicherstellung einer effizienten, qualitativ hochstehenden und zweckmässigen Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten (vgl. Eugster, Krankenversicherung, a.a.O., S. 510 ff., BGE 127 V 80 E. 3c). 4.1 Gemäss Art. 5 Abs. 1 KLV werden die Kosten für die in lit. a bis c genannten Massnahmen (physiotherapeutische Untersuchung und Abklärung; Behandlung, Beratung und Instruktion; physikalische Therapie) übernommen, wenn sie auf ärztliche Anordnung hin von Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen im Sinne der Art. 46 und 47 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) vom 27. Juni 1995 oder von Organisationen im Sinne von Art. 52a KVV und im Rahmen der Behandlung von Krankheiten des muskuloskelettalen oder neurologischen Systems oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugänglich sind, erbracht werden. 4.2 Nach Art. 5 Abs. 1ter KLV beginnt die MTT mit einer Einführung in das Training an Geräten und ist maximal drei Monate nach der Einführung abgeschlossen.”

“Das Gebot der Wirtschaftlichkeit setzt Wirksamkeit und Zweckmässigkeit voraus. Sind gleichzeitig mehrere Leistungen als zweckmässig zu qualifizieren, beurteilt sich die Leistungspflicht des Krankenversicherers unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit (vgl. Art. 56 KVG). Nach dieser Vorschrift haben die Krankenversicherer die Leistungen auf jenes Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Abs. 1). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (Abs. 2). Indem das Gesetz auf das Interesse der Versicherten Bezug nimmt, wird zum Ausdruck gebracht, dass der Begriff der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht eng auszulegen ist. Dennoch haben die Krankenversicherer dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a/b mit Hinweisen). Zweck von Art. 32 KVG ist die Sicherstellung einer effizienten, qualitativ hochstehenden und zweckmässigen Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten (vgl. Eugster, Krankenversicherung, a.a.O., S. 510 ff., BGE 127 V 80 E. 3c).”

“3 Das Gebot der Wirtschaftlichkeit setzt Wirksamkeit und Zweckmässigkeit voraus. Sind gleichzeitig mehrere Leistungen als zweckmässig zu qualifizieren, beurteilt sich die Leistungspflicht des Krankenversicherers unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit (vgl. Art. 56 KVG). Nach dieser Vorschrift haben die Krankenversicherer die Leistungen auf jenes Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Abs. 1). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (Abs. 2). Indem das Gesetz auf das Interesse der Versicherten Bezug nimmt, wird zum Ausdruck gebracht, dass der Begriff der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht eng auszulegen ist. Dennoch haben die Krankenversicherer dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a/b mit Hinweisen). Zweck von Art. 32 KVG ist die Sicherstellung einer effizienten, qualitativ hochstehenden und zweckmässigen Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten (vgl. Eugster, Krankenversicherung, a.a.O., S. 510 ff., BGE 127 V 80 E. 3c). 4.1 Gemäss Art. 5 Abs. 1 KLV werden die Kosten für die in lit. a bis c genannten Massnahmen (physiotherapeutische Untersuchung und Abklärung; Behandlung, Beratung und Instruktion; physikalische Therapie) übernommen, wenn sie auf ärztliche Anordnung hin von Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen im Sinne der Art. 46 und 47 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) vom 27. Juni 1995 oder von Organisationen im Sinne von Art. 52a KVV und im Rahmen der Behandlung von Krankheiten des muskuloskelettalen oder neurologischen Systems oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugänglich sind, erbracht werden. 4.2 Nach Art. 5 Abs. 1ter KLV beginnt die MTT mit einer Einführung in das Training an Geräten und ist maximal drei Monate nach der Einführung abgeschlossen.”

“Das Gebot der Wirtschaftlichkeit setzt Wirksamkeit und Zweckmässigkeit voraus. Sind gleichzeitig mehrere Leistungen als zweckmässig zu qualifizieren, beurteilt sich die Leistungspflicht des Krankenversicherers unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit (vgl. Art. 56 KVG). Nach dieser Vorschrift haben die Krankenversicherer die Leistungen auf jenes Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Abs. 1). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (Abs. 2). Indem das Gesetz auf das Interesse der Versicherten Bezug nimmt, wird zum Ausdruck gebracht, dass der Begriff der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht eng auszulegen ist. Dennoch haben die Krankenversicherer dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a/b mit Hinweisen). Zweck von Art. 32 KVG ist die Sicherstellung einer effizienten, qualitativ hochstehenden und zweckmässigen Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten (vgl. Eugster, Krankenversicherung, a.a.O., S. 510 ff., BGE 127 V 80 E. 3c).”

“3 Das Gebot der Wirtschaftlichkeit setzt Wirksamkeit und Zweckmässigkeit voraus. Sind gleichzeitig mehrere Leistungen als zweckmässig zu qualifizieren, beurteilt sich die Leistungspflicht des Krankenversicherers unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit (vgl. Art. 56 KVG). Nach dieser Vorschrift haben die Krankenversicherer die Leistungen auf jenes Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Abs. 1). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (Abs. 2). Indem das Gesetz auf das Interesse der Versicherten Bezug nimmt, wird zum Ausdruck gebracht, dass der Begriff der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht eng auszulegen ist. Dennoch haben die Krankenversicherer dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a/b mit Hinweisen). Zweck von Art. 32 KVG ist die Sicherstellung einer effizienten, qualitativ hochstehenden und zweckmässigen Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten (vgl. Eugster, Krankenversicherung, a.a.O., S. 510 ff., BGE 127 V 80 E. 3c). 4.1 Gemäss Art. 5 Abs. 1 KLV werden die Kosten für die in lit. a bis c genannten Massnahmen (physiotherapeutische Untersuchung und Abklärung; Behandlung, Beratung und Instruktion; physikalische Therapie) übernommen, wenn sie auf ärztliche Anordnung hin von Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen im Sinne der Art. 46 und 47 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) vom 27. Juni 1995 oder von Organisationen im Sinne von Art. 52a KVV und im Rahmen der Behandlung von Krankheiten des muskuloskelettalen oder neurologischen Systems oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugänglich sind, erbracht werden. 4.2 Nach Art. 5 Abs. 1ter KLV beginnt die MTT mit einer Einführung in das Training an Geräten und ist maximal drei Monate nach der Einführung abgeschlossen.”

“3 Das Gebot der Wirtschaftlichkeit setzt Wirksamkeit und Zweckmässigkeit voraus. Sind gleichzeitig mehrere Leistungen als zweckmässig zu qualifizieren, beurteilt sich die Leistungspflicht des Krankenversicherers unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit (vgl. Art. 56 KVG). Nach dieser Vorschrift haben die Krankenversicherer die Leistungen auf jenes Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Abs. 1). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (Abs. 2). Indem das Gesetz auf das Interesse der Versicherten Bezug nimmt, wird zum Ausdruck gebracht, dass der Begriff der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht eng auszulegen ist. Dennoch haben die Krankenversicherer dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a/b mit Hinweisen). Zweck von Art. 32 KVG ist die Sicherstellung einer effizienten, qualitativ hochstehenden und zweckmässigen Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten (vgl. Eugster, Krankenversicherung, a.a.O., S. 510 ff., BGE 127 V 80 E. 3c). 4.1 Gemäss Art. 5 Abs. 1 KLV werden die Kosten für die in lit. a bis c genannten Massnahmen (physiotherapeutische Untersuchung und Abklärung; Behandlung, Beratung und Instruktion; physikalische Therapie) übernommen, wenn sie auf ärztliche Anordnung hin von Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen im Sinne der Art. 46 und 47 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) vom 27. Juni 1995 oder von Organisationen im Sinne von Art. 52a KVV und im Rahmen der Behandlung von Krankheiten des muskuloskelettalen oder neurologischen Systems oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugänglich sind, erbracht werden. 4.2 Nach Art. 5 Abs. 1ter KLV beginnt die MTT mit einer Einführung in das Training an Geräten und ist maximal drei Monate nach der Einführung abgeschlossen.”

“Hervorzuheben ist insbesondere, dass ein Arzneimittel nach Art. 65b Abs. 1 KVV als wirtschaftlich gilt, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet. Diese Bestimmung konkretisiert das in Art. 43 Abs. 6 KVG festgehaltene Sparsamkeitsgebot bzw. das Ziel der periodischen Überprüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG im Sinne der Sicherstellung, dass die Arzneimittel der SL die WZW-Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG jederzeit erfüllen (BGE 143 V 369 E. 5.3.2 mit Hinweisen). Die Wirtschaftlichkeit wird auf Grund von Vergleichen mit dem Preis in Referenzländern (APV) und mit anderen Arzneimitteln (TQV) beurteilt (aArt. 65b Abs. 2 lit. a und b KVV [in den vorliegend massgeblichen, vom 1. März 2017 bis 31. Dezember 2023 gültig gewesenen Fassungen - nachstehend jeweils mit "a" gekennzeichnet -, vgl. auch Abs. 2 der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 22. September 2023, AS 2023 570; "Änderungen und Kommentar im Wortlaut" des BAG vom 22. September 2023 zu den KVV- und KLV-Änderungen per 1. Januar 2024, S. 31 Ziff. 23, abrufbar unter www.bag.admin.ch]; BGE 142 V 26 E. 5.2.2 und 5.2.3; ferner BGE 147 V 194 E. 3.2.2; 142 V 368 E. 5.3, 488 E. 8.2 f.; Urteil 9C_309/2020 vom 4. Dezember 2020 E. 3). Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im APV und des durchschnittlichen Preises anderer Arzneimittel im TQV werden beide Preise je hälftig gewichtet (aArt. 65b Abs. 5 KVV).”

“Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b Abs. 1 KVV als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet. Diese Bestimmung konkretisiert das im Gesetz statuierte Sparsamkeitsgebot von Art. 43 Abs. 6 KVG bzw. das Ziel der periodischen Überprüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG im Sinne der Sicherstellung, dass die Arzneimittel der SL die WZW-Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG jederzeit erfüllen (Urteil des BGer 9C_401/2020 vom 5. März 2021 E. 2.4 mit Verweis auf BGE 143 V 369). Die Wirtschaftlichkeit wird gemäss Art. 65b Abs. 2 KVV aufgrund eines Vergleichs mit dem Preis in Referenzländern (Auslandpreisvergleich; Bst.”

“Ohne vorgängige Kostengutsprache oder Prüfung des Behandlungsfalls übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gestützt auf Art. 3 KLV die Kosten für höchstens 40 Abklärungs- und Therapiesitzungen, welche den Geboten der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nach Art. 32 Abs. 1 KVG zu entsprechen haben. Dies bedeutet indes nicht, dass die Zahl von 40 Stunden in jedem Fall ausgeschöpft werden darf oder muss; entsprechende vertrauensärztliche Interventionen sind deshalb bereits vor Abschluss der 40 Sitzungen zulässig.     Länger dauernde Psychotherapien sind einem in Art. 3b KLV geregelten vorgängigen Kontroll- und Bewilligungsverfahren unterworfen, welches zum Ziel hat, unnötige Langzeitbehandlungen zu vermeiden (Eugster, Rechtsprechung, a.a.O., Art. 25 Rz. 24).”

“Décision : 15min 3x/jour au lieu de 125 min / jours (cf explication dans le 5ème paragraphe ci-dessus)   Position 10114 – Aide à l’habillage : L’habillage du matin est compris dans le temps de la prestation 10102 toilette complète.   Décision : 1x10min / jour au lieu de 2x 15 min / jour   Position 10503 – Lever coucher avec aide : Cette prestation est déjà comptabilisée dans les temps de soins accordés.   Décision : 10 min / jour prestation refusée   Et peuvent être facturés comme suit :   Tarif A : 4 heures 34 minutes par mois (comme ordonné) Tarif B : 15 heures par mois (au lieu de 26 heures et 32 minutes) Tarif C : 60 heures par mois (au lieu de 148 heures 24 minutes)   En vertu de l’art. 25 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie ou ses séquelles. Ces prestations comprennent notamment, les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social. Au sens de l’art. 32 LAMal, les prestations mentionnées aux arts. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques.”                 L’assuré a formé opposition à cette décision le 29 septembre 2023.                 Par décision sur opposition rendue le 1er décembre 2023, l’assureur a confirmé sa décision du 31 août 2023 limitant la prise en charge des soins infirmiers à domicile dispensés du 1er au 30 avril 2023 par H.________ Sàrl en faveur de l’assuré.   B.              Le 22 janvier 2024, le recourant agissant par sa sœur et curatrice, O.________, représentée par Me Grégoire Ventura, a recouru contre cette décision sur opposition auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, en concluant principalement à sa réforme et à la prise en charge des prestations de soins litigieuses par l’intimée, et subsidiairement à son annulation et au renvoi de la cause à l’intimée pour nouvelle décision.                 Par réponse du 13 mars 2024, l’intimée a conclu au rejet du recours et à la confirmation de sa décision sur opposition du 1er décembre 2023.”

“Unter "wissenschaftlichen Studien" sind in der Regel in wissenschaftlichen Fachzeitschriften publizierte Doppelblindstudien zu verstehen (Urteil des BGer 9C_354/2017 vom 26. Januar 2018 E. 8.1 mit Hinweisen). Auch wenn an den therapeutischen Fortschritt im Sinne von Art. 65b Abs. 6 KVV nicht die gleich hohen Anforderungen wie bei der Prüfung eines Innovationszuschlags im Sinne von Art. 65b Abs. 7 KVV gestellt werden dürfen (wofür ein bedeutender therapeutischer Fortschritt erforderlich ist), genügt es für die Annahme eines solchen nicht, dass sich ein Medikament zum Vorgängerpräparat nur unwesentlich unterscheidet (sog. Scheininnovation). Vielmehr muss - grundsätzlich wie beim Innovationszuschlag nach Art. 65b Abs. 7 KVV - mittels klinischer Studien rechtsgenüglich nachgewiesen werden, dass sich aus dem veränderten patentgeschützten Element (beispielsweise Indikation, Darreichungsform, Verabreichungsweg, Dosisstärke und/oder Dosierungsempfehlung) ein Vorteil hinsichtlich Wirksamkeit, Sicherheit oder Behandlungscompliance ergibt (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG [Wirksamkeitsnachweis mit wissenschaftlichen Methoden] und Art. 65a KVV; BGE 147 V 328 E. 7.1 mit Hinweisen).”

“Pour qu’une altération de la santé ou un dysfonctionnement du corps humain soient considérés comme une maladie au sens juridique, il faut qu’ils aient valeur de maladie (« Krankheitswert ») ou, en d’autres termes, atteignent une certaine ampleur ou intensité et rendent nécessaires des soins médicaux ou provoquent une incapacité de travail (arrêt du Tribunal fédéral 9C_465/2010 du 6 décembre 2010 consid. 4.1). Le transsexualisme est un phénomène pathologique ayant le caractère d’une maladie (ATF 114 V 154). 3.2 Conformément à l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 (al. 1). Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement (al. 2). Selon l’art. 25 LAMal, l’assurance obligatoire de soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (al. 2 let. a ch. 3). Aux termes de l’art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques, fondées sur la recherche et la pratique médicale et non sur le résultat obtenu dans un cas particulier (cf. ATF 142 V 249 consid. 4.1 ; ATF 133 V 115 consid. 3 et les références citées ; ATF 125 V 95 consid. 4a).   L’adéquation d’une mesure s’examine sur la base de critères médicaux. L’examen consiste à évaluer, en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou par rapport à la solution consistant à renoncer à toute mesure ; est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique. La réponse à cette question se confond normalement avec celle de l’indication médicale ; lorsque l’indication médicale est clairement établie, il convient d’admettre que l’exigence du caractère approprié de la mesure est réalisée (ATF 139 V 135 consid.”

“Im angefochtenen Urteil wird zutreffend dargelegt, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen übernimmt, so nach Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Richtig wiedergegeben wird auch die Bestimmung des Art. 32 Abs. 1 KVG, wonach die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Satz 2; vgl. dazu auch BGE 145 V 116 E. 3.2), und dass die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem Wissen im Zeitpunkt der Anordnung der Therapie beurteilt werden muss (vgl. auch Urteil 9C_224/2009 vom 11. September 2009 E. 1.1, in: SVR 2010 KV Nr. 2 S. 5; GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 1 zu Art. 32 KVG). Darauf wird verwiesen.”

“Bei dieser Rechtslage wäre die Sache unter Aufhebung des kantonalen Urteils und des angefochtenen Einspracheentscheides an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie zur Frage, ob die bei der Beschwerdeführerin durchgeführte Liposuktion zur Behandlung des Lipödems die Kriterientrias des Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt, ein fachspezifisches Gutachten einhole (vgl. E. 3.2). Allerdings kann ihr dieser Beweis hinsichtlich der Wirksamkeit und der Zweckmässigkeit nicht gelingen, weil davon auszugehen ist, dass eine (wenn auch vorläufig befristete und mit dem Zusatz "in Evaluation" versehene) Aufnahme als Pflichtleistung in Anhang 1 KLV auf den 1. Juli 2021 nicht erfolgt wäre, wenn die Unwirksamkeit oder Unzweckmässigkeit nach dem für die Beurteilung des vorliegenden Falles massgebenden Wissensstand im Jahr 2019 (vgl. E. 3.1 hiervor) bereits festgestanden hätte. Allenfalls verhält es sich sogar so, dass erst die vom BAG in seinem Kommentar zu den entsprechenden Änderungen des Anhangs 1 der KLV vom 8. Juni 2021 per 1. Juli 2021 als Grund für die befristete Aufnahme genannte, in Deutschland laufende Multicenterstudie, welche nach dem Bundesamt die mittelfristige Evidenz zur Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Liposuktion liefern soll, die erforderliche Klarheit bringen wird (zur Erfolgsdauer als wesentlichem Wirksamkeitsfaktor: BGE 128 V 159 E.”

“GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Vol. XIV, Soziale Sicherheit, 3a edizione 2016, pagina 618 n. 691 con riferimenti, in particolare a DTF 139 V 509 consid. 5.3 e DTF 129 V 167 consid. 3.4). L’arbitrio esiste se l’autorità esecutiva viola in modo inaccettabile, offensivo e infondato gli obiettivi della legge tramite una lacuna nelle prestazioni (GEBHARD EUGSTER, loc. cit., p. 618 n. 691). In particolare, al giudice è fatto divieto di ampliare per analogia gli elenchi esaustivi ed esaminare autonomamente i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità di cui all’art. 32 LAMal (GEBHARD EUGSTER, loc. cit., p. 618 n. 691 con riferimenti, in particolare DTF 125 V 21 e DTF 134 V 83 consid. 4.1).                                     Per quanto concerne gli elenchi negativi, con sentenza 9C_702/2023 del 15 febbraio 2024, al consid. 4.3 il Tribunale federale ha rammentato che la presunzione secondo la quale le prestazioni fornite dai medici soddisfano i principi stabiliti dall'art. 32 LAMal può essere sovvertita in singoli casi tramite una decisione dell’assicuratore malattie oppure tramite un’ordinanza emessa dall’Esecutivo sulla base dell’art. 33 cpv. 1 OAMal con un elenco esaustivo delle prestazioni escluse (“Die Pflichtleistungsvermutung kann somit im Einzelfall durch den Krankenversicherer im Rahmen einer Verfügung oder gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber im Sinne einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden (Urteile 9C_41/2022 vom 8. September 2022 E. 3.2, in: SVR, 2023 KV Nr. 2 S. 6; 9C_712/2020 vom 24. Januar 2022 E. 3.3, in: SVR, 2022 KV Nr. 13 S. 75; KERSTIN NOËLLE VOKINGER/MARTIN ZOBL, in: Basler Kommentar Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 2 zu Art. 33 KVG)”).                                     In DTF 129 V 167 (consid. 5) il Tribunale federale ha rifiutato di mettere a carico dell’assicuratore malattie i costi di un intervento che figurava nella lista negativa dell’OPre, malgrado allora fosse ancora in “valutazione”.”

“Per questo motivo gli elenchi positivi sono soggetti ad un limitato potere d’esame da parte del giudice, che deve lasciare al Dipartimento un ampio margine di manovra. Un controllo giudiziario di eventuali lacune dal punto di vista della legalità è possibile solo entro limiti molto stretti e con grande riserbo. Può entrare in considerazione laddove vi sia una lacuna evidente dovuta ad una chiara dimenticanza o svista o se la limitazione poggia su considerazioni arbitrarie (cfr. GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Vol. XIV, Soziale Sicherheit, 3a edizione 2016, pagina 618 n. 691 con riferimenti, in particolare a DTF 139 V 509 consid. 5.3 e DTF 129 V 167 consid. 3.4). L’arbitrio esiste se l’autorità esecutiva viola in modo inaccettabile, offensivo e infondato gli obiettivi della legge tramite una lacuna nelle prestazioni (GEBHARD EUGSTER, loc. cit., p. 618 n. 691). In particolare, al giudice è fatto divieto di ampliare per analogia gli elenchi esaustivi ed esaminare autonomamente i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità di cui all’art. 32 LAMal (GEBHARD EUGSTER, loc. cit., p. 618 n. 691 con riferimenti, in particolare DTF 125 V 21 e DTF 134 V 83 consid. 4.1).                                     Per quanto concerne gli elenchi negativi, con sentenza 9C_702/2023 del 15 febbraio 2024, al consid. 4.3 il Tribunale federale ha rammentato che la presunzione secondo la quale le prestazioni fornite dai medici soddisfano i principi stabiliti dall'art. 32 LAMal può essere sovvertita in singoli casi tramite una decisione dell’assicuratore malattie oppure tramite un’ordinanza emessa dall’Esecutivo sulla base dell’art. 33 cpv. 1 OAMal con un elenco esaustivo delle prestazioni escluse (“Die Pflichtleistungsvermutung kann somit im Einzelfall durch den Krankenversicherer im Rahmen einer Verfügung oder gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber im Sinne einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden (Urteile 9C_41/2022 vom 8. September 2022 E. 3.2, in: SVR, 2023 KV Nr. 2 S. 6; 9C_712/2020 vom 24. Januar 2022 E. 3.3, in: SVR, 2022 KV Nr.”

“Per questo motivo gli elenchi positivi sono soggetti ad un limitato potere d’esame da parte del giudice, che deve lasciare al Dipartimento un ampio margine di manovra. Un controllo giudiziario di eventuali lacune dal punto di vista della legalità è possibile solo entro limiti molto stretti e con grande riserbo. Può entrare in considerazione laddove vi sia una lacuna evidente dovuta ad una chiara dimenticanza o svista o se la limitazione poggia su considerazioni arbitrarie (cfr. GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Vol. XIV, Soziale Sicherheit, 3a edizione 2016, pagina 618 n. 691 con riferimenti, in particolare a DTF 139 V 509 consid. 5.3 e DTF 129 V 167 consid. 3.4). L’arbitrio esiste se l’autorità esecutiva viola in modo inaccettabile, offensivo e infondato gli obiettivi della legge tramite una lacuna nelle prestazioni (GEBHARD EUGSTER, loc. cit., p. 618 n. 691). In particolare, al giudice è fatto divieto di ampliare per analogia gli elenchi esaustivi ed esaminare autonomamente i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità di cui all’art. 32 LAMal (GEBHARD EUGSTER, loc. cit., p. 618 n. 691 con riferimenti, in particolare DTF 125 V 21 e DTF 134 V 83 consid. 4.1).                                     Per quanto concerne gli elenchi negativi, con sentenza 9C_702/2023 del 15 febbraio 2024, al consid. 4.3 il Tribunale federale ha rammentato che la presunzione secondo la quale le prestazioni fornite dai medici soddisfano i principi stabiliti dall'art. 32 LAMal può essere sovvertita in singoli casi tramite una decisione dell’assicuratore malattie oppure tramite un’ordinanza emessa dall’Esecutivo sulla base dell’art. 33 cpv. 1 OAMal con un elenco esaustivo delle prestazioni escluse (“Die Pflichtleistungsvermutung kann somit im Einzelfall durch den Krankenversicherer im Rahmen einer Verfügung oder gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber im Sinne einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden (Urteile 9C_41/2022 vom 8. September 2022 E. 3.2, in: SVR, 2023 KV Nr. 2 S. 6; 9C_712/2020 vom 24. Januar 2022 E. 3.3, in: SVR, 2022 KV Nr.”

“En effet, cette modification correspond en tous points aux conclusions du "Gemeinsamer Bundesausschuss", qui recommandaient la poursuite de l'évaluation de ce traitement. De plus, l'obligation de prise en charge mentionnée à l'annexe 1 de l'OPAS ne vaut que pour le traitement des douleurs et, entre autres conditions, seulement comme alternative, si celles-ci répondent insuffisamment à des thérapies conservatrices intensives et documentées (traitement compressif conséquent et drainage lymphatique manuel) pendant au moins 12 mois. Ainsi, à la date de l'opération litigieuse, c'est-à-dire avant l'introduction de la liposuccion dans l'annexe 1 de l'OPAS, le caractère efficace de cette opération n'était aucunement nié. C'est donc à tort que l'intimée a retenu la solution inverse, dans la décision sur opposition contestée. En procédant de la sorte, elle s'est du reste distanciée sans raison valable de la présomption légale postulant qu'un traitement fourni par un médecin, comme au cas particulier, satisfait aux conditions de l'art. 32 LAMal, à défaut de mention contraire à l'annexe 1 de l'OPAS (voir c. 2.2). 8. Se pose ensuite la question de savoir si le traitement est approprié. 8.1 Le caractère approprié d'une prestation suppose qu'elle soit efficace. La question du caractère approprié de la prestation s’apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l’application dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique visé par le traitement, à savoir la suppression la plus complète possible de l’atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 145 V 116 c. 3.2.2, 137 V 295 c. 6.2, 130 V 299 c. 6.1). La question du caractère approprié d'une prestation relève dès lors en principe de critères médicaux et coïncide à celle de l'indication médicale. Lorsque l'indication médicale d'un traitement efficace est clairement établie, la prestation est considérée comme appropriée. A l'inverse, des mesures thérapeutiques ou diagnostiques médicalement non indiquées sont en règle générale inappropriées (ATF 139 V 135 c.”

“Ainsi, conformément aux principes jurisprudentiels, une fois qu'un fournisseur de prestations a été autorisé à exercer à la charge de l'assurance obligatoire des soins, un canton ne peut plus assujettir le règlement du financement résiduel à d'autres conditions, comme par exemple la reconnaissance d'utilité publique (ATF 138 II 191 consid. 4.2.3), mais peut seulement en régler les modalités de versement (ATF 142 V 94 consid. 5.1; arrêt 9C_176/2016 cité consid. 3.2). En conséquence, le canton qui ne prendrait pas entièrement à sa charge le coût résiduel, le cas échéant tarifé, des soins dispensés par les fournisseurs de prestations en cause, violerait le droit social fédéral. Ceci dit, pour pouvoir retenir une telle incompatibilité du droit cantonal avec le droit fédéral, encore faudrait-il constater que les tarifs prévus par le droit cantonal ne suffisent pas à couvrir le coût effectif des prestations fournies par les fournisseurs de prestations concernés (cf. arrêt 2C_228/2011 cité consid. 3.2.2). A cet égard, le Tribunal fédéral a cependant précisé que le fournisseur de prestations n'a pas droit, en vertu du droit fédéral, à la prise en charge des coûts effectifs sans considération de l'économicité. Le principe général du caractère économique des prestations (art. 32 al. 1 LAMal) limite d'une part le besoin en prestations de soins à couvrir (cf. pour l'évaluation des soins requis l'art. 8a ss OPAS; cf. aussi ATF 144 V 280 consid. 7.4.4.2). D'autre part, il exige que le besoin évalué soit couvert de la manière la plus économique possible. L'exigence du caractère économique limite par avance l'étendue des prestations assurées. L'ensemble des acteurs impliqués dans le domaine de l'assurance-obligatoire des soins doit assurer que le but de l'art. 32 LAMal, à savoir la garantie d'une couverture des soins efficace, d'une qualité de haut niveau et appropriée, tout en étant la plus avantageuse possible, soit atteint (arrêt 9C_176/2016 cité consid. 6.2.1). C'est dans ce contexte - de droit fédéral - que doit être comprise la liberté du législateur cantonal de prévoir des tarifs, des prix maximaux ou des forfaits, pour influer de manière pondératrice sur les coûts relatifs à la couverture du besoin (arrêt 9C_625/2020 du 10 septembre 2021 consid. 4.1 et les références, destiné à la publication).”

“5 LAMal ne fait pas obstacle à la fixation d'un tel tarif forfaitaire par les cantons, notamment par le biais d'une subvention, en dépit du schématisme inhérent à ce système (ATF 144 V 280 consid. 7.2 et les références). Un tel système ne peut toutefois servir qu'à des fins de planification. Le droit fédéral garantit en revanche que l'intégralité des coûts que ni l'assurance obligatoire des soins ni l'assuré ne prennent à leur charge, soit assumée par les collectivités publiques (ATF 144 V 280 consid. 7.4.3), soit par le canton ou, si ce dernier décide de les mettre (également) à contribution, par les communes (ATF 144 V 280 consid. 7.4.3.2; arrêt 2C_864/2010 du 24 mars 2011 consid. 4.2). Un barème ne saurait par conséquent permettre à un canton de refuser de prendre en charge le coût résiduel effectif des soins en augmentant la part à charge de la personne assurée, soit directement, soit indirectement en contraignant l'EMS à lui facturer p. ex. un forfait socio-hôtelier plus élevé. Le Tribunal fédéral a en revanche précisé que le fournisseur de prestations n'a pas droit, en vertu du droit fédéral, à la prise en charge des coûts effectifs sans considération de l'économicité (art. 32 al. 1 LAMal). L'ensemble des acteurs impliqués dans le domaine de l'assurance-obligatoire des soins doit assurer que le but de l'art. 32 LAMal, à savoir la garantie d'une couverture des soins efficace, d'une qualité de haut niveau et appropriée, tout en étant la plus avantageuse possible, soit atteint. C'est dans ce contexte - de droit fédéral - que doit être comprise la liberté du législateur cantonal de prévoir des tarifs, des prix maximaux ou des forfaits, pour influer de manière pondératrice sur les coûts relatifs à la couverture du besoin (ATF 147 V 450 consid. 4.1; arrêt 9C_770/2020 du 28 octobre 2021 consid. 3.1.2).”

“toutefois Lino Etter, in Basler Kommentar zum KVG, Basel 2020, n. 5 ad. art. 48 LAMal); contrairement par ailleurs à la mesure de prolongation au sens de l'art. 47 al. 3 LAMal, les effets du tarif-cadre ne sont pas limités à une durée d'une année. Le tarif-cadre adopté conformément à l'art. 48 LAMal sera en outre amené à s'appliquer à l'échéance d'une convention tarifaire, lorsque des circonstances procédurales ou matérielles retardent l'entrée en vigueur d'un nouveau tarif (cf. ainsi arrêts du TAF C-7336/2018 et C-7338/2018 précité consid. 8). Visant en définitive à combler une situation de vide tarifaire au côté des autres instruments aménagés par l'art. 47 LAMal, le tarif-cadre s'intègre bel et bien dans le principe de la primauté conventionnelle et respecte la grande marge de manoeuvre reconnue aux autorités compétentes en matière de tarification. Par ailleurs et quoiqu'en dise la Surveillance des prix, le régime de l'art. 48 LAMal ne contrevient ni au principe de l'économicité consacré par l'art. 32 LAMal, ni aux mesures de maîtrise des coûts mises en place par la loi. Il est vrai qu'en permettant aux médecins concernés de facturer leurs prestations à un prix quelque peu supérieur à la convention dénoncée, cet instrument présente le risque de provoquer une hausse des coûts de la santé pour la durée de sa validité. Une telle éventualité - qui a au demeurant été acceptée par le législateur pour avoir été expressément abordée dans le cadre des travaux préparatoires - n'apparait toutefois ni évidente, ni décisive puisque même lors de la mise en oeuvre du tarif-cadre, « la concurrence [entre médecins] devrait [...] contribuer à ne pas appliquer uniquement les taxes maximales » (FF 1992 I 77 p. 164). Ainsi, les fournisseurs de prestations désireux d'intégrer des réseaux de soins fondés sur l'art. 41 al. 4 LAMal peuvent-ils s'engager à pratiquer des taxes inférieures aux maximas fixés par le tarif-cadre et, le cas échéant, conclure de nouvelles conventions tarifaires indépendamment des associations de médecins visée par l'art.”

“toutefois Lino Etter, in Basler Kommentar zum KVG, Basel 2020, n. 5 ad. art. 48 LAMal); contrairement par ailleurs à la mesure de prolongation au sens de l'art. 47 al. 3 LAMal, les effets du tarif-cadre ne sont pas limités à une durée d'une année. Le tarif-cadre adopté conformément à l'art. 48 LAMal sera en outre amené à s'appliquer à l'échéance d'une convention tarifaire, lorsque des circonstances procédurales ou matérielles retardent l'entrée en vigueur d'un nouveau tarif (cf. ainsi arrêts du TAF C-7336/2018 et C-7338/2018 précité consid. 8). Visant en définitive à combler une situation de vide tarifaire au côté des autres instruments aménagés par l'art. 47 LAMal, le tarif-cadre s'intègre bel et bien dans le principe de la primauté conventionnelle et respecte la grande marge de manoeuvre reconnue aux autorités compétentes en matière de tarification. Par ailleurs et quoiqu'en dise la Surveillance des prix, le régime de l'art. 48 LAMal ne contrevient ni au principe de l'économicité consacré par l'art. 32 LAMal, ni aux mesures de maîtrise des coûts mises en place par la loi. Il est vrai qu'en permettant aux médecins concernés de facturer leurs prestations à un prix quelque peu supérieur à la convention dénoncée, cet instrument présente le risque de provoquer une hausse des coûts de la santé pour la durée de sa validité. Une telle éventualité - qui a au demeurant été acceptée par le législateur pour avoir été expressément abordée dans le cadre des travaux préparatoires - n'apparait toutefois ni évidente, ni décisive puisque même lors de la mise en oeuvre du tarif-cadre, « la concurrence [entre médecins] devrait [...] contribuer à ne pas appliquer uniquement les taxes maximales » (FF 1992 I 77 p. 164). Ainsi, les fournisseurs de prestations désireux d'intégrer des réseaux de soins fondés sur l'art. 41 al. 4 LAMal peuvent-ils s'engager à pratiquer des taxes inférieures aux maximas fixés par le tarif-cadre et, le cas échéant, conclure de nouvelles conventions tarifaires indépendamment des associations de médecins visée par l'art.”

“Damit ist der Beklagte und nicht die C.___ GmbH betreffend die Rückforderungen aus den über die ZSR-Nummer M.___ abgerechneten Kosten passivlegitimiert. Allfällige zwischen dem Beklagten und der von Familienangehörigen beherrschten C.___ GmbH vereinbarten davon abweichenden Ertragsaufteilungen sind deshalb vorliegend nicht geeignet, seine Stellung als den Anforderungen von Art. 56 KVG verpflichteter Leistungserbringer zu beseitigen. Zu prüfen ist nachfolgend, ob der Beklagte in den Jahren 2014 und 2015 Behandlungskosten in einem Umfang verursachte, die nicht mehr mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot im Einklang stehen. Nach Art. 56 Abs. 1 KVG haben sich Leistungserbringer (vgl. Art. 35 Abs. 2 KVG) in der Behandlung, in der Verordnung und Abgabe von Arzneimitteln sowie in der Anordnung und Durchführung von wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen und Analysen auf das im Interesse der versicherten Person liegende und für den Behandlungszweck erforderliche Mass zu beschränken (vgl. auch Art. 32 KVG; SVR 2002 KV Nr. 10 S. 37). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Nach dem am 1. Januar 2013 in Kraft getretenen Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. In einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 abgeschlossenen Vertrag haben die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit die Varianzanalyse (ANOVA) festgelegt (Ziff. 1 des Vertrags; Urteil des Bundesgerichts vom 8. November 2018, 9C_517/2017, E. 5.1). Mit Urteil vom 20. Dezember 2018 (publiziert in BGE 144 V 79) erkannte das Bundesgericht, dass die Verständigung der Leistungserbringer und Versicherer auf das Varianzanalysenmodell (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit nicht als gesetzwidrig bezeichnet werden könne.”

“4 LAMal), può delegare al Dipartimento o all’Ufficio federale le competenze di cui ai capoversi 1–3 (art. 33 cpv. 5 LAMal).                                     Questa disposizione si fonda sulla presunzione che medici e chiropratici applichino trattamenti e misure conformi all'art. 32 cpv. 1 LAMal.                                   È pertanto compito del Consiglio federale stilare una lista negativa di prestazioni che non rispettano questi criteri o che li rispettano solo parzialmente o a determinate condizioni (RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid. 4a; DTF 125 V 28 consid. 5b).                                     Le citate competenze sono state delegate al Dipartimento federale dell'interno (DFI) che, in data 29 settembre 1995, ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre).                                     La legge ha posto la presunzione secondo cui le prestazioni fornite dai medici soddisfano i principi stabiliti dall'art. 32 LAMal, in particolare soddisfano il criterio dell'efficacia/ riconoscimento scientifico (cfr. DTF 134 V 87; DTF 129 V 173).                                   Per una questione di chiarezza, di sicurezza del diritto e di garanzia della parità di trattamento degli assicurati, il Consiglio federale è stato incaricato di allestire una lista delle prestazioni che, invece, non soddisfano i presupposti di tale disposto (cfr. sentenza del 25 marzo 2000, inc. 36.1999.148).                             2.4.  In concreto al fine di evitare la nascita di un secondo figlio malato la ricorrente ha intrapreso un percorso di PMA (procreazione medicalmente assistita) con FIVETE (fecondazione in vitro) / ICSI (iniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo, in vitro) in modo da poter effettuare un’analisi genetica (diagnosi preimpianto) sull’embrione e poter trasferire solo un embrione sano (non affetto dall’alterazione genetica in questione; cfr. doc. I).                                     L’analisi genetica degli embrioni ha richiesto la tecnica dell’iniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo, in vitro per evitare contaminazioni di materiale genetico da altri spermatozoi e conseguenti risultati inattendibili.”

“4 LAMal), può delegare al Dipartimento o all’Ufficio federale le competenze di cui ai capoversi 1–3 (art. 33 cpv. 5 LAMal).                                     Questa disposizione si fonda sulla presunzione che medici e chiropratici applichino trattamenti e misure conformi all'art. 32 cpv. 1 LAMal.                                   È pertanto compito del Consiglio federale stilare una lista negativa di prestazioni che non rispettano questi criteri o che li rispettano solo parzialmente o a determinate condizioni (RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid. 4a; DTF 125 V 28 consid. 5b).                                     Le citate competenze sono state delegate al Dipartimento federale dell'interno (DFI) che, in data 29 settembre 1995, ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre).                                     La legge ha posto la presunzione secondo cui le prestazioni fornite dai medici soddisfano i principi stabiliti dall'art. 32 LAMal, in particolare soddisfano il criterio dell'efficacia/ riconoscimento scientifico (cfr. DTF 134 V 87; DTF 129 V 173).                                   Per una questione di chiarezza, di sicurezza del diritto e di garanzia della parità di trattamento degli assicurati, il Consiglio federale è stato incaricato di allestire una lista delle prestazioni che, invece, non soddisfano i presupposti di tale disposto (cfr. sentenza del 25 marzo 2000, inc. 36.1999.148).                             2.4.  In concreto al fine di evitare la nascita di un secondo figlio malato la ricorrente ha intrapreso un percorso di PMA (procreazione medicalmente assistita) con FIVETE (fecondazione in vitro) / ICSI (iniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo, in vitro) in modo da poter effettuare un’analisi genetica (diagnosi preimpianto) sull’embrione e poter trasferire solo un embrione sano (non affetto dall’alterazione genetica in questione; cfr. doc. I).                                     L’analisi genetica degli embrioni ha richiesto la tecnica dell’iniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo, in vitro per evitare contaminazioni di materiale genetico da altri spermatozoi e conseguenti risultati inattendibili.”

“4 LAMal), può delegare al Dipartimento o all’Ufficio federale le competenze di cui ai capoversi 1–3 (art. 33 cpv. 5 LAMal).                                     Questa disposizione si fonda sulla presunzione che medici e chiropratici applichino trattamenti e misure conformi all'art. 32 cpv. 1 LAMal.                                   È pertanto compito del Consiglio federale stilare una lista negativa di prestazioni che non rispettano questi criteri o che li rispettano solo parzialmente o a determinate condizioni (RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid. 4a; DTF 125 V 28 consid. 5b).                                     Le citate competenze sono state delegate al Dipartimento federale dell'interno (DFI) che, in data 29 settembre 1995, ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre).                                     La legge ha posto la presunzione secondo cui le prestazioni fornite dai medici soddisfano i principi stabiliti dall'art. 32 LAMal, in particolare soddisfano il criterio dell'efficacia/ riconoscimento scientifico (cfr. DTF 134 V 87; DTF 129 V 173).                                   Per una questione di chiarezza, di sicurezza del diritto e di garanzia della parità di trattamento degli assicurati, il Consiglio federale è stato incaricato di allestire una lista delle prestazioni che, invece, non soddisfano i presupposti di tale disposto (cfr. sentenza del 25 marzo 2000, inc. 36.1999.148).                             2.4.  In concreto al fine di evitare la nascita di un secondo figlio malato la ricorrente ha intrapreso un percorso di PMA (procreazione medicalmente assistita) con FIVETE (fecondazione in vitro) / ICSI (iniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo, in vitro) in modo da poter effettuare un’analisi genetica (diagnosi preimpianto) sull’embrione e poter trasferire solo un embrione sano (non affetto dall’alterazione genetica in questione; cfr. doc. I).                                     L’analisi genetica degli embrioni ha richiesto la tecnica dell’iniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo, in vitro per evitare contaminazioni di materiale genetico da altri spermatozoi e conseguenti risultati inattendibili.”

“Chiamata ora a pronunciarsi, questa Corte non può confermare la decisione su opposizione dell’amministrazione che ha fondato il rifiuto della presa a carico dei costi dell’intervento di mastopessia e pessia delle braccia sulla base delle scarne prese di posizione del medico fiduciario, dr. med. __________, che si è in sostanza limitato a sostenere che non sarebbero adempiuti i criteri di cui all’art. 3 LPGA (definizione di malattia), dell’art. 32 LAMal (efficacia, appropriatezza ed economicità) e della DTF 130 V 299 dove il Tribunale federale ha stabilito la necessità di esaminare se vi sono provvedimenti conservativi che possono essere attuati.                                            Il medico fiduciario, e con esso, l’assicuratore, non hanno tuttavia approfondito e motivato sufficientemente le loro valutazioni, non si sono confrontati adeguatamente con il preciso caso di specie, non hanno effettuato accertamenti specifici e non hanno esaminato se la più recente giurisprudenza federale (sentenza 9C_592/2019 del 25 maggio 2020), dove l’Alta Corte ha stabilito che una perdita di peso superiore alla metà del proprio peso corporeo a seguito di un bypass gastrico, costituisce di per sé un’anomalia che adempie il concetto di malattia, trova applicazione nel caso di specie.                                            D’altra parte anche la ricorrente ha prodotto numerose certificazioni mediche, che, pur supportando in parte la sua tesi, non sono sufficientemente motivate per poter concludere, senza prima effettuare ulteriori accertamenti, per un obbligo prestativo a carico dell’assicuratore.”

“Chiamata ora a pronunciarsi, questa Corte non può confermare la decisione su opposizione dell’amministrazione che ha fondato il rifiuto della presa a carico dei costi dell’intervento di mastopessia e pessia delle braccia sulla base delle scarne prese di posizione del medico fiduciario, dr. med. __________, che si è in sostanza limitato a sostenere che non sarebbero adempiuti i criteri di cui all’art. 3 LPGA (definizione di malattia), dell’art. 32 LAMal (efficacia, appropriatezza ed economicità) e della DTF 130 V 299 dove il Tribunale federale ha stabilito la necessità di esaminare se vi sono provvedimenti conservativi che possono essere attuati.                                            Il medico fiduciario, e con esso, l’assicuratore, non hanno tuttavia approfondito e motivato sufficientemente le loro valutazioni, non si sono confrontati adeguatamente con il preciso caso di specie, non hanno effettuato accertamenti specifici e non hanno esaminato se la più recente giurisprudenza federale (sentenza 9C_592/2019 del 25 maggio 2020), dove l’Alta Corte ha stabilito che una perdita di peso superiore alla metà del proprio peso corporeo a seguito di un bypass gastrico, costituisce di per sé un’anomalia che adempie il concetto di malattia, trova applicazione nel caso di specie.                                            D’altra parte anche la ricorrente ha prodotto numerose certificazioni mediche, che, pur supportando in parte la sua tesi, non sono sufficientemente motivate per poter concludere, senza prima effettuare ulteriori accertamenti, per un obbligo prestativo a carico dell’assicuratore.”

“Il y a faux matériel lorsque l'auteur réel ne coïncide pas avec l'auteur apparent, alors que le faux intellectuel vise un titre qui émane de son auteur apparent, mais qui est mensonger dans la mesure où son contenu ne correspond pas à la réalité (ATF 126 IV 65 consid. 2a). Il y a faux dans les titres lorsqu'un médecin établit une feuille de maladie ou une facture mensongère et fait valoir pour lui ou son patient des prestations auprès d'une caisse-maladie, dès lors que ces documents émanent d'un professionnel qui bénéficie d'une position privilégiée et jouit de ce fait d'une confiance particulière (ATF 117 IV 165 consid. 4 ; ATF 103 IV 178 consid. 2c ; TF 6B_589/2009 du 14 septembre 2009 consid. 2.1.1 ; ATF 6S.22/2007 du 4 mai 2007 consid. 9.2 ; ATF 6S.491/1999 du 23 septembre 1999 consid. 7). L'assurance-maladie obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal). Ces prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal). En cas de traitement hospitalier, l'assureur est le débiteur de sa part de rémunération (cf. art. 42 al. 2, 2e phrase LAMal). Le fournisseur de prestations doit lui remettre une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation (art. 42 al. 2 LAMal). Il doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). Si, avant de régler ces factures, l'assureur procède à un certain contrôle, sa vérification reste cependant limitée, dès lors qu'il se fie en principe aux indications du fournisseur de soins. La facture est propre à établir, à l'égard de l'assureur, l'exactitude des indications qui y figurent et la réalité des prestations comptabilisées. Ainsi, en raison de la situation particulière du médecin, qui bénéficie d'une position privilégiée et jouit de ce fait d'une confiance particulière, et du pouvoir de vérification relativement limité des assureurs, les factures litigieuses revêtent une valeur probante accrue (TF 6B_589/2009 du 14 septembre 2009 consid.”

“Die Zweckmässigkeit setze die Wirksamkeit voraus und beschreibe die angemessene Eignung im Einzelfall. Zweckmässig sei eine Anwendung dann, wenn sie gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist. Vorliegend sei sodann erstellt, dass die Operation vom 11. Januar 2019 wirksam und zweckmässig gewesen sei. Wirtschaftlichkeit bedeute, dass bei vergleichbarem medizinischem Nutzen die kostengünstigste Behandlungsalternative zu wählen sei, wobei einzig die Kosten für die OKP in Betracht zu ziehen seien. Für die OKP habe es keinerlei wirtschaftliche Auswirkungen, ob Hernienoperationen stationär oder ambulant durchgeführt würden. Dementsprechend könne sich weder die OKP noch die Zusatzversicherung auf Unwirtschaftlichkeit der stationären Behandlung berufen. Vor der Änderung der Rechtslage seien über 60% der Hernienoperationen in einem stationären Setting erfolgt, was bedeute, dass die Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG als gegeben betrachtet werden könne. Auch sei erstellt, dass die Spitalbedürftigkeit gemäss KVG vor dem 1. Januar 2019 per se erstellt sei, da mehr als die Hälfte der Hernienoperationen stationär durchgeführt worden seien. Darüber hinaus hänge die Spitalbedürftigkeit nicht nur von der Intensität der ärztlichen Behandlung, sondern auch von weiteren Faktoren ab, beispielsweise wenn eine Person alleine lebe.”

“Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grund-sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.1).”

“Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grund-sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Spezialitätenliste. Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (BGE 145 V 289 E. 2.1). Arzneimittel dürfen höchstens nach den Preisen gemäss Absatz 1 verrechnet werden (Art. 52 Abs. 3 KVG).”

“Das in Art. 32 Abs. 1 KVG statuierte Gebot der Wirtschaftlichkeit der Leistung als eine Voraussetzung der Kostenübernahme durch die obligatorischen Krankenpflegeversicherung dient der konkreten Umsetzung des - im Gesetz zwar nicht ausdrücklich genannten - Zwecks der Kosteneindämmung im Gesundheitswesen (vgl. BVGE 2015/51 E. 4.2). Durch die in Art. 32 Abs. 2 KVG vorgeschriebene periodische Überprüfung der WZW-Kriterien sollen insbesondere unnötige Kosten gespart werden (vgl. Urteil des BGer 9C_224/2009 vom 22. September 2009 E. 1.2). Das Bundesamt hat sich beim Erstellen der Spezialitätenliste überdies am allgemein gültigen Ziel einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG) zu orientieren (vgl. BGE 129 V 44 E. 6.1.1 mit Hinweisen). Die Berechtigung und die Verpflichtung zur Prüfung der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit von Arzneimitteln ergeben sich somit aus dem Gesetz und bezwecken die Sicherstellung einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten.”

“Die im Rahmen der periodischen Überprüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG zu treffende Auswahl der Vergleichsarzneimittel richtet sich nach den folgenden Grundlagen. 6.2.1.1. Das Ziel der periodischen Überprüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG besteht darin, sicherzustellen, dass die Arzneimittel der SL die WZW-Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG jederzeit, d.h. nicht nur im Zeitpunkt der Aufnahme in die SL, sondern auch danach erfüllen (BGE 148 V 128 E. 4.4; 143 V 369 E. 5.3.2 mit Hinweisen). Nach aArt. 65b Abs. 1 KVV gilt ein Arzneimittel als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet, womit das in Art. 43 Abs. 6 KVG festgehaltene Sparsamkeitsgebot konkretisiert wird. Bei der Durchführung des TQV ist die Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels gemäss aArt. 65b Abs. 2 lit. b KVV aufgrund des Vergleichs mit anderen Arzneimitteln zu beurteilen. Dabei wird der Kreis der für den TQV heranzuziehenden Arzneimittel auf solche festgelegt, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden (aArt. 65b Abs. 4bis KVV). Die Bestimmung von aArt. 34f Abs. 1 KLV ("Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre; therapeutischer Quervergleich") konkretisiert, dass beim TQV nach aArt. 65b Abs. 2 lit. b KVV diejenigen Originalpräparate berücksichtigt werden, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der SL aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit dienen.”

“De plus, les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix, lesquels sont fixés par convention avec les assureurs (conventions tarifaires) ou, dans les cas prévus par la loi, par l’autorité compétente (art. 43 LAMal). Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l’hôpital (au sens de l’art. 39 al. 1 LAMal), les parties à une convention conviennent de forfaits ; en règle générale, il s’agit de forfaits par cas (art. 49 al. 1 LAMal). Dans ce contexte légal, les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l’autorité compétente ; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la LAMal (protection tarifaire, art. 44 LAMal). c) Aux termes de l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal. L'art. 33 al. 3 LAMal prévoit également que le Conseil fédéral détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation. Le Département fédéral de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l'art. 33 let. a et c OAMal [ordonnance fédérale du 27 juin 1995 ; RS 832.102]), a promulgué l'ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS ; RS 832.112.31). Conformément à l'art. 1 OPAS, l'annexe 1 à cette ordonnance énumère les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal – dispositions reprenant textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal – dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission fédérale des prestations générales et des principes et dont les coûts sont pris en charge, avec ou sans condition, ou ne sont pas pris en charge.”

“En revanche, le tribunal revoit librement une disposition de l'ordonnance lorsqu'il apparaît que les commissions des spécialistes – dont les avis sont à la base d'une décision du DFI – se fondent non sur des considérations médicales, mais sur des appréciations générales ou de nature juridique (ATF 142 V 249 consid. 4.3). cc) En pratique, la procédure suivie pour l’inscription d’une prestation à l’OPAS passe par deux étapes. Dans un premier temps, si le caractère efficace, économique et adéquat d’une prestation est mis en doute, le prestataire de soins peut demander au DFI – par l’intermédiaire de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) – de clarifier la question. L’OFSP examine les renseignements communiqués par ce fournisseur de prestations et consulte notamment les autres intéressés (organisations d’assureurs et associations de médecins, par exemple). Sur la base de ce premier examen, le DFI inscrit la prestation en question dans l’OPAS, avec la mention « controversée » (c’est-à-dire nécessitant que l’on vérifie si les critères posés par l’art. 32 al. 1 LAMal sont remplis) ; s’il considère que la présomption d’efficacité, d’économicité et d’adéquation ne peut s’appliquer, un examen plus approfondi est nécessaire. La décision de prise en charge obligatoire (prestation « non controversée ») n’est prise que si toutes les parties prenantes estiment que les critères d’efficacité, d’économicité et d’adéquation sont remplis et qu’un examen plus approfondi est superflu. Si la prestation est classée « controversée », le fournisseur de prestation doit déposer un dossier de demande qui permettra d’examiner si les critères d’efficacité, d’économicité et d’adéquation sont remplis. L’instruction est complétée, notamment, par la consultation de la Commission fédérale des prestations, pour qu’elle fournisse une recommandation de prise en charge obligatoire, de refus de prise en charge ou de prise en charge soumise à certaines conditions. L’OFSP propose alors les modifications nécessaires de l’annexe 1 à l’OPAS au DFI, qui statue (sur cette procédure d’évaluation : Felix Gurtner, Procédure de désignation des prestations médicales et non médicales, in CHSS 3/2018 p.”

“Entgegen den Vorbringen der Beschwerdeführerinnen haben die Leistungserbringer im KVG keinen Anspruch auf Entschädigung ihrer Kosten unbesehen ihrer Wirtschaftlichkeit. Das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot (Art. 32 Abs. 1 KVG) limitiert einerseits den zu deckenden Pflegebedarf, verlangt aber andererseits auch, dass der ermittelte Bedarf möglichst kostengünstig gedeckt wird. Sämtliche der im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung involvierten Akteure haben zu gewährleisten, dass das Ziel von Art. 32 KVG, nämlich die Sicherstellung einer effizienten, qualitativ hochstehenden und zweckmässigen Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Konditionen, erreicht wird. Vor diesem - bundesrechtlichen - Hintergrund ist die Freiheit des kantonalen Gesetzgebers zu verstehen, Tarife, Höchstpreise oder Fallpauschalen vorzusehen, um auf die Kosten der Bedarfsdeckung mässigend einzuwirken (BGE 147 V 450 E. 4.1 mit weiteren Hinweisen; vgl. auch Urteil 9C_770/2020 vom 28. Oktober 2021 E. 3.1.2).”

“Im KVG statuiert Art. 32 Abs. 1 ein allgemein geltendes Wirtschaftlichkeitsgebot. Die Rechtsprechung hat dazu im Zusammenhang mit der Restfinanzierung festgehalten, es sei "die Aufgabe der Kantone, welchen die Restfinanzierung für die Pflegekosten obliegt, die Einhaltung der entsprechenden Vorgaben sicherzustellen, allenfalls in Form von Tarifvorschriften, [...]". Seien diese "im Einzelfall jedoch nicht kostendeckend, erweisen sie sich als mit der Regelung von Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG nicht vereinbar." ( BGE 144 V 280 E. 7.4.3; zur Bedarfsermittlung, die ebenfalls eine Facette der Wirtschaftlichkeitsprüfung bildet, vgl. BGE 144 V 280 E. 6.2 und 7.4.4.2). Das ist zu präzisieren wie folgt: Der Leistungserbringer hat von Bundesrechts wegen keinen Anspruch auf Entschädigung seiner Vollkosten unbesehen der Wirtschaftlichkeit. Das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot (Art. 32 Abs. 1 KVG) limitiert einerseits den zu deckenden Pflegebedarf (vgl. zur Pflegebedarfsermittlung aktuell Art. 8a ff. KLV [SR 832.112.31]; bis 31. Dezember 2019 aArt. 8 KLV; vgl. ausserdem BGE 144 V 280 E. 7.4.4.2). Anderseits verlangt es, dass der ermittelte Bedarf möglichst kostengünstig gedeckt wird. Das Erfordernis der Wirtschaftlichkeit begrenzt zum vornherein den Umfang der versicherten Leistungen. Sämtliche der im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung involvierten Akteure haben zu gewährleisten, dass das Ziel von Art. 32 KVG, nämlich die Sicherstellung einer effizienten, qualitativ hochstehenden und zweckmässigen Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Konditionen, erreicht wird (SVR 2017 KV Nr. 13 S. 59, 9C_176/2016 E. 6.2.1; vgl. analog auch den Wortlaut des Art. 43 Abs. 6 KVG, der so die Wirtschaftlichkeit definiert). Vor diesem - bundesrechtlichen - Hintergrund ist die Freiheit des kantonalen Gesetzgebers zu verstehen, Tarife, Höchstpreise oder Fallpauschalen vorzusehen, um auf die Kosten der Bedarfsdeckung mässigend einzuwirken (vgl.”

“Ainsi, conformément aux principes jurisprudentiels, une fois qu'un fournisseur de prestations a été autorisé à exercer à la charge de l'assurance obligatoire des soins, un canton ne peut plus assujettir le règlement du financement résiduel à d'autres conditions, comme par exemple la reconnaissance d'utilité publique (ATF 138 II 191 consid. 4.2.3), mais peut seulement en régler les modalités de versement (ATF 142 V 94 consid. 5.1; arrêt 9C_176/2016 cité consid. 3.2). En conséquence, le canton qui ne prendrait pas entièrement à sa charge le coût résiduel, le cas échéant tarifé, des soins dispensés par les fournisseurs de prestations en cause, violerait le droit social fédéral. Ceci dit, pour pouvoir retenir une telle incompatibilité du droit cantonal avec le droit fédéral, encore faudrait-il constater que les tarifs prévus par le droit cantonal ne suffisent pas à couvrir le coût effectif des prestations fournies par les fournisseurs de prestations concernés (cf. arrêt 2C_228/2011 cité consid. 3.2.2). A cet égard, le Tribunal fédéral a cependant précisé que le fournisseur de prestations n'a pas droit, en vertu du droit fédéral, à la prise en charge des coûts effectifs sans considération de l'économicité. Le principe général du caractère économique des prestations (art. 32 al. 1 LAMal) limite d'une part le besoin en prestations de soins à couvrir (cf. pour l'évaluation des soins requis l'art. 8a ss OPAS; cf. aussi ATF 144 V 280 consid. 7.4.4.2). D'autre part, il exige que le besoin évalué soit couvert de la manière la plus économique possible. L'exigence du caractère économique limite par avance l'étendue des prestations assurées. L'ensemble des acteurs impliqués dans le domaine de l'assurance-obligatoire des soins doit assurer que le but de l'art. 32 LAMal, à savoir la garantie d'une couverture des soins efficace, d'une qualité de haut niveau et appropriée, tout en étant la plus avantageuse possible, soit atteint (arrêt 9C_176/2016 cité consid. 6.2.1). C'est dans ce contexte - de droit fédéral - que doit être comprise la liberté du législateur cantonal de prévoir des tarifs, des prix maximaux ou des forfaits, pour influer de manière pondératrice sur les coûts relatifs à la couverture du besoin (arrêt 9C_625/2020 du 10 septembre 2021 consid. 4.1 et les références, destiné à la publication).”

“1) die verordnete Menge bei einer Verschreibung mittels sogenannten einfachen Rezeptes den Bedarf für die Behandlung während eines Monates grundsätzlich nicht überschreiten dürfe. Langzeitbehandlungen mit D._______ sollten zwar in der Therapie der (...)störung aufgrund des hohen (...) grundsätzlich vermieden werden. Sei eine solche Therapie dennoch nötig, werde nochmals darauf hingewiesen, dass D._______ bei äquipotenter Dosis therapeutisch austauschbar seien. Dem Patienten und dem verordnenden Arzt würden genügend weitere kostengünstige Therapiealternativen für B._______ auf der SL zur Verfügung stehen (vgl. Rz. 31, 33, 37). 6.2 Nachfolgend sind vorab die von der Rechtsprechung und Lehre entwickelten Grundsätze zu den Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen (vgl. oben E. 5) - und dabei insbesondere zum Kriterium der Zweckmässigkeit sowie der Streichung aus der SL - darzulegen: 6.2.1 Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung handelt es sich beim Wirksamkeits-, Zweckmässigkeits- und Wirtschaftlichkeitsgebot von Art. 32 Abs. 1 KVG um kumulativ zu erfüllende Voraussetzungen jeder Leistung (Oggier/Vokinger, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 32 KVG Rz. 3 mit Hinweis auf BGE 125 V 95 E. 2a). Weiter setzt die Zweckmässigkeit ihrerseits die Wirksamkeit einer medizinischen Leistung voraus (Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 12 mit Hinweis auf BGE 133 V 115 E. 2.2; vgl. auch Eugster, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 2 und 9), während die Wirtschaftlichkeit sowohl die Wirksamkeit als auch die Zweckmässigkeit voraussetzt (Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 15 m.w.H. und Rz. 69; Eugster, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 13). Damit erübrigt sich die Diskussion der Wirtschaftlichkeit, wenn Wirksamkeit und/oder Zweckmässigkeit entfallen (Wildi, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 52/52a Rz. 32). 6.2.2 Zum Kriterium der Zweckmässigkeit ist der Rechtsprechung und der Lehre sodann Folgendes zu entnehmen: 6.2.2.”

“1) die verordnete Menge bei einer Verschreibung mittels sogenannten einfachen Rezeptes den Bedarf für die Behandlung während eines Monates grundsätzlich nicht überschreiten dürfe. Langzeitbehandlungen mit D._______ sollten zwar in der Therapie der (...)störung aufgrund des hohen (...) grundsätzlich vermieden werden. Sei eine solche Therapie dennoch nötig, werde nochmals darauf hingewiesen, dass D._______ bei äquipotenter Dosis therapeutisch austauschbar seien. Dem Patienten und dem verordnenden Arzt würden genügend weitere kostengünstige Therapiealternativen für B._______ auf der SL zur Verfügung stehen (vgl. Rz. 31, 33, 37). 6.2 Nachfolgend sind vorab die von der Rechtsprechung und Lehre entwickelten Grundsätze zu den Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen (vgl. oben E. 5) - und dabei insbesondere zum Kriterium der Zweckmässigkeit sowie der Streichung aus der SL - darzulegen: 6.2.1 Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung handelt es sich beim Wirksamkeits-, Zweckmässigkeits- und Wirtschaftlichkeitsgebot von Art. 32 Abs. 1 KVG um kumulativ zu erfüllende Voraussetzungen jeder Leistung (Oggier/Vokinger, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 32 KVG Rz. 3 mit Hinweis auf BGE 125 V 95 E. 2a). Weiter setzt die Zweckmässigkeit ihrerseits die Wirksamkeit einer medizinischen Leistung voraus (Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 12 mit Hinweis auf BGE 133 V 115 E. 2.2; vgl. auch Eugster, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 2 und 9), während die Wirtschaftlichkeit sowohl die Wirksamkeit als auch die Zweckmässigkeit voraussetzt (Oggier/Vokinger, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 15 m.w.H. und Rz. 69; Eugster, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 13). Damit erübrigt sich die Diskussion der Wirtschaftlichkeit, wenn Wirksamkeit und/oder Zweckmässigkeit entfallen (Wildi, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 52/52a Rz. 32). 6.2.2 Zum Kriterium der Zweckmässigkeit ist der Rechtsprechung und der Lehre sodann Folgendes zu entnehmen: 6.2.2.”

“Gemäss Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt dabei als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der OKP, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind; die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) der in der Schweiz geleisteten ärztlichen Behandlungen werden vermutet (vgl. BGE 145 V 170 E. 2.2).”

“2), de sorte que l'intimée ne peut déduire quoi que ce soit du fait que la liposuccion n'y figurait pas à la date déterminante (TF 9C_890/2015 du 14 avril 2016 c. 3.2). Au contraire, en présence de prestations fournies par un médecin (ou un chiropraticien), qui n'ont pas été soumises à l'avis de la commission compétente, il convient d'appliquer la présomption légale que le traitement répond aux exigences de la loi quant à son efficacité, son caractère approprié et économique. En effet, nombre de traitements remplissent ces conditions sans pour autant figurer dans l'annexe 1 de l'OPAS (TF 9C_328/2016 du 10 octobre 2016 c. 3.2 et la référence). Pour cette même raison, peu importe également, contrairement à l'avis de l'intimée (ch. 17 de la réponse), que le traitement en cause n'ait été inscrit dans l'annexe 1 de l'OPAS qu'avec la mention "en cours d'évaluation" (voir aussi en ce sens: JTA CM/2019/195 du 13 juillet 2020 c. 5.1). 7. 7.1 Une prestation médicale est considérée comme efficace au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal, si elle peut objectivement conduire au succès du traitement de la maladie. En d’autres termes, elle doit être objectivement propre à apporter le bénéfice diagnostique, thérapeutique ou en termes de soins visé par la mesure, ou encore avoir une influence favorable sur l'évolution de la maladie. L'efficacité qualifie le lien de causalité entre une mesure médicale et ses effets (succès médical; ATF 145 V 116 c. 3.2.1, 133 V 115 c. 3.1, 130 V 299 c. 6.1). L'efficacité (et l'adéquation) d'un traitement s'apprécie au regard de l'avantage visé dans chaque cas individuel (ATF 143 V 95 c. 3.1). D'après l'art. 32 al. 1 phr. 2 LAMal, l'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. Tel est le cas si le traitement envisagé est considéré par une grande partie des chercheurs et des praticiens de la science médicale comme étant adéquat, sur la base des résultats, de l'expérience et des succès de la thérapie en question; à cet égard, il y a lieu en règle générale de se fonder sur des études scientifiques à long terme effectuées selon des directives internationalement reconnues.”

“Gerade auch in Anbetracht der Rechtsprechung des Bundesgerichts kann zur Bestimmung des Pflegebedarfes im vorliegenden Fall nicht ohne Weiteres allein auf die internen Aktenbeurteilungen der Beschwerdegegnerin abgestellt werden. Denn gemäss der höchstrichterlichen Rechtsprechung steht es grundsätzlich im pflichtgemässen Ermessen der Leitung des Spitex-Vereins und der für die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztperson, welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind. Die Bedarfsabklärung ist daher in der Regel massgebend für die Kostenübernahme der Krankenversicherung. Bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt den zuständigen Personen ein gewisser Spielraum zu, in welchen nur zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es sich bei der die Leistungen anordnenden Arztperson um die Hausärztin handelt, die jederzeit über den Gesundheitszustand der versicherten Person im Bilde ist. Darüber hinaus gilt die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Demgegenüber sieht die KLV zwar vor, dass der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen überprüfen kann, wenn eine gewisse Anzahl Pflegestunden überschritten wird; indes kann daraus nicht abgeleitet werden, dass der vertrauensärztlichen Einschätzung generell Vorrang zukommt. Diese ist in der Regel nicht geeignet, die Anordnung des oder der mit den gesundheitlichen Verhältnissen der versicherten Person vertrauten (Haus-)Arztes oder (Haus-)Ärztin in Frage zu stellen, wenn sie ohne vorgängige persönliche Begutachtung erfolgte und lediglich auf Erfahrungswerten beruht (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts 9C_912/2017 vom 6. Dezember 2018 E. 4.3.).”

“zur von der Beschwerdegegnerin verfügten Kostenübernahme (Fr. 2'400.85 - Fr. 1'829.--). Angesichts dieser geringen Differenz ist das Kriterium der Wirtschaftlichkeit immer noch erfüllt, umso mehr, als keine Massnahme ersichtlich ist, die den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger erreichen würde. Darüber hinaus gilt ohnehin die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Urteil des Bundesgerichts vom 16. Oktober 2018, 9C_1/2018, E. 4.2.2.2; BGE 129 V 167 E. 3.2 am Ende und E. 4). Zu erinnern ist abschliessend, dass es sich vorliegend lediglich um den Zeitraum vom 3. Februar 2020 bis zum 4. August 2020 handelt. Sollte sich die gesundheitliche Situation der Versicherten seit dann verändert haben, steht es der Beschwerdegegnerin frei, den Umfang für eine allfällige weitere Kostenübernahme von APP-Leistungen erneut zu prüfen.”

“La question du caractère approprié d’une prestation s'apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5). L'adéquation d'une mesure s'examine sur la base de critères médicaux. L'examen consiste à évaluer, en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou par rapport à la solution consistant à renoncer à toute mesure ; est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique. La réponse à cette question se confond normalement avec celle de l'indication médicale ; lorsque l'indication médicale est clairement établie, il convient d'admettre que l'exigence du caractère approprié de la mesure est réalisée (ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_685/2012 du 6 mars 2013 consid. 4.4.2 et les références citées ; ATF 125 V 95 consid. 4a ; RAMA 2000 n° KV 132 p. 282 consid. 2c). Quant à l'exigence du caractère économique d’une prestation – toujours selon l'art. 32 al. 1 LAMal –, elle ressort également de l'art. 56 al. 1 LAMal, selon lequel le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. Comme le Tribunal fédéral des assurances l'a déjà relevé à propos de l'art. 23 de l'ancienne loi sur l'assurance‑maladie (LAMA, en vigueur jusqu'au 31 décembre 1995), dont le contenu était analogue, les caisses sont en droit de refuser la prise en charge de mesures thérapeutiques inutiles ou de mesures qui auraient pu être remplacées par d'autres, moins onéreuses ; elles y sont d'ailleurs obligées, dès lors qu'elles sont tenues de veiller au respect du principe de l'économie du traitement. Ce principe ne concerne pas uniquement les relations entre caisses et fournisseurs de soins. Il est également opposable à l'assuré, qui n'a aucun droit au remboursement d'un traitement non économique (ATF 127 V 43 consid. 2b ; 125 V 95 consid. 2b et la jurisprudence citée ; François-Xavier DESCHENAUX, Le précepte de l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in : Mélanges pour le 75ème anniversaire du TFA, Berne 1992, p.”

“EasySana soutient, enfin, qu’un autre traitement de substitution, le feiba, aurait dû être administré. b) L’Etat de Vaud soutient pour sa part que le traitement litigieux était efficace, adéquat et économique. Il conteste notamment tout renvoi prématuré de l’assuré à domicile et allègue que les doses de novoseven remises à B.________ l’ont été d’abord pour traiter une hémartrose récidivante du genou, puis pour qu’il en ait en réserve et puisse en administrer en cas de saignement. Il soutient que la surveillance médicale mise en place dans ce contexte était suffisante et adéquate. 7. a) Aux termes de l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Ces prestations comprennent notamment les médicaments prescrits par un médecin (art. 25 al. 2 let. b LAMal). Comme on l’a vu, seules les prestations efficaces, appropriées et économiques sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins, conformément à l’art. 32 al. 1 LAMal. b) Une prestation médicale est efficace lorsqu'elle est démontrée selon des méthodes scientifiques et qu’elle permet objectivement d'obtenir le résultat diagnostique ou thérapeutique recherché (ATF 145 V 116 consid. 3.2.1 ; ATF 139 V 135 consid. 4.4.1). Elle peut être efficace si elle permet de limiter les symptômes d’une maladie, quand bien même elle n’en attaquerait pas les causes (ATF 143 V 95 consid. 3.1). c) L'adéquation d'une mesure s'examine sur la base de critères médicaux. L'examen consiste à évaluer, en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou par rapport à la solution consistant à renoncer à toute mesure. Est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique (ATF 145 V 116 consid. 3.2.2 ; ATF 139 V 135 consid. 4.4.2). La question de l’adéquation se confond normalement avec celle de l'indication médicale : lorsque l'indication médicale est établie, il convient d'admettre que l'exigence du caractère approprié de la mesure est réalisée (ATF 139 V 135 précité).”

“24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Als allgemeine Leistungen bei Krankheit übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Bei Unfällen werden die gleichen Leistungen wie bei Krankheit übernommen, sofern keine Unfallversicherung dafür aufkommt (Art. 28 KVG in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG). Die Leistungen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant durchgeführt werden von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziffer 3 KVG). Dazu gehört die Physiotherapie (Art. 5 Abs. 1 der Verordnung des EDI über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV] vom 29. September 1995). 3.2 Nach Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Diese Voraussetzungen müssen kumulativ erfüllt sein (vgl. BBl 1992, Band I, S. 159; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl., Basel/Genf/München 2016 [nachfolgend: Eugster, Krankenversicherung], S. 507; vgl. auch BGE 125 V 95 E. 2a). Wirksamkeit und Zweckmässigkeit setzen voraus, dass die Massnahme geeignet ist, das angestrebte Ziel zu erreichen. Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit müssen nach dem Wissen im Zeitpunkt der Therapie beurteilt werden (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 25. September 2008, 9C_567/2007, E. 1.2). Den Ärzten steht dabei ein gewisser Ermessensspielraum zu (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 11. September 2009, 9C_224/2009, E. 1.1). 3.3.1 Wirksam ist eine Leistung im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten medizinischen Nutzen hinzuwirken bzw. wenn sie den Verlauf einer Krankheit günstig beeinflusst (vgl.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt gemäss Art. 31 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht worden sind, soweit keine Unfallversicherung dafür aufkommt. Gemäss Art. 28 KVG werden dabei die gleichen Leistungen wie bei Krankheit vergütet. Nach Art. 24 KVG werden die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen übernommen. Bedingung für die Übernahme der Kosten ist nach Art. 32 Abs. 1 KVG ihre Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Die genannten Kriterien enthalten einen gewissen ärztlichen Ermessensspielraum. Eine Therapie kann nicht schon als gegen das Gebot einer wirksamen, zweckmässigen und wirtschaftlichen Behandlung verstossend betrachtet werden, weil im Nachhinein eine Behandlung als suboptimal oder wenig erfolgreich erscheint (Urteil des Bundesgerichts vom 11. September 2009, 9C_224/2009, E. 1.1).”

“Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Es handelt sich bei den in dieser Bestimmung statuierten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien) um die grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung.     Wirksam ist eine medizinische Leistung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen.     Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der Behandlung voraus. Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist.     Die Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG werden die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft.”

“Wird hingegen in der Schweiz eine in Fachkreisen breit anerkannte und zweckmässige Behandlungsmethode üblicherweise praktiziert, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine im Ausland vorgenommene therapeutische Vorkehr. Bloss geringfügige, schwer abschätzbare oder gar umstrittene Vorteile einer auswärts praktizierten Behandlungsmethode, aber auch der Umstand, dass eine spezialisierte Klinik im Ausland über grössere Erfahrung auf dem betreffenden Fachgebiet verfügt bzw. höhere Fallzahlen ausweist, vermögen für sich allein noch keinen medizinischen Grund im Sinne von Art. 34 Abs. 2 KVG abzugeben (BGE 145 V 170, 173 E. 2.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_310/2007 vom 24. Juni 2008 E. 2.3, publiziert in Pra 98 [2009] Nr. 70). 4.2.3. Der Begriff der medizinischen Gründe gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG ist also eng zu fassen. Dies führt dazu, dass es auch vorliegend zu klären gilt, ob das innerstaatliche Angebot im Vergleich zur selben auswärtigen Behandlung wegen der hierzulande tiefen Operationsfrequenz derart höhere Komplikationsrisiken birgt, dass mit Blick auf den angestrebten Heilungserfolg in der Schweiz nicht mehr von einer medizinisch verantwortbaren und zumutbaren, d.h. zweckmässigen Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG) ausgegangen werden kann (vgl. so schon BGE 145 V 170 E. 7.5). Den obligatorisch Versicherten die Wahlfreiheit einzuräumen, sich durch führende Spezialisten im Ausland behandeln zu lassen, obgleich die betreffenden medizinischen Vorkehren auch in der Schweiz unter annehmbaren Bedingungen angeboten werden, würde das System der tarifvertraglich geprägten Spitalfinanzierung (Art. 49 KVG) gefährden, was wiederum die Qualität der medizinischen Versorgung in der Schweiz beeinträchtigen könnte. Unter anderem deswegen kann eine versicherte Person bei fehlendem medizinischem Grund auch keine Erstattung im Umfang der bei einer Behandlung in der Schweiz hypothetisch anfallenden Kosten beanspruchen (BGE 145 V 170, 174 E. 2.4). An der Gerichtspraxis, Ausnahmen vom Territorialitätsprinizip nur mit grosser Zurückhaltung zuzulassen, ist auch bei sehr seltenen Therapien festzuhalten (BGE 145 V 170, 183 E. 7.2). 4.3. Die Beantwortung der entsprechenden Frage hat konkret zu erfolgen. Damit der Krankenversicherer beurteilen kann, ob die oben erwähnten, sehr restriktiven, Voraussetzungen für eine Auslandsbehandlung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erfüllt sind, ist er naturgemäss auf entsprechende Unterlagen angewiesen.”

“Unter diesen Vorgaben ist die Beurteilung der Vorinstanz nicht zu beanstanden. Wie das kantonale Gericht verbindlich (Art. 105 Abs. 1 BGG) festgestellt hat (oben E. 1.2), stehen den potentiellen und tatsächlichen Vorteilen einer Behandlung mit B.B.________ mögliche erhebliche Nebenwirkungen gegenüber. Wenn sodann ein Gewebeverlust und eine beschränkte Wiederholbarkeit als Nachteile der Operation (offene Strangexzision) stark ins Gewicht fallen würden, müsste sich die alternative medikamentöse Therapie wohl als Behandlungsstandard etabliert haben und entsprechend auch weiterhin heilmittelrechtlich zugelassen sowie in der Spezialitätenliste aufgeführt sein. Das trifft aber nicht mehr zu. In einer Gesamtbetrachtung - auch unter Einbezug etwa der jeweiligen therapiebedingten Arbeitsunfähigkeiten - kann jedenfalls nicht gesagt werden, dass die Risikoabwägung so eindeutig zugunsten der medikamentös-minimalinvasiven Behandlung im Ausland ausfällt, dass die operative Behandlung in der Schweiz als nach Art. 32 Abs. 1 KVG unzweckmässig bezeichnet werden müsste. Zu Recht hat die Vorinstanz daher eine Ausnahme vom Territorialitätsprinzip nach Art. 36 Abs. 1 KVV verneint.”