Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 19. März 2010, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 3523;BBl 2009 6617,6631). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss des Textes. ↩
Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 29. Sept. 2023 (Prämienverbilligung), in Kraft seit 1. Jan. 2026 (AS 2025 568;BBl 2021 2383). ↩
SR 642.11 ↩
Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 29. Sept. 2023 (Prämienverbilligung), in Kraft seit 1. Jan. 2026 (AS 2025 568;BBl 2021 2383). ↩
Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. März 2005 (Prämienverbilligung (AS 2005 3587;BBl 2004 4327). Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 17. März 2017, in Kraft seit 1. Jan. 2019 (AS 2018 1843;BBl 2016 7213,7943). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss dieses Textes. ↩
Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 29. Sept. 2023 (Prämienverbilligung), in Kraft seit 1. Jan. 2026 (AS 2025 568;BBl 2021 2383). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss dieses Textes. ↩
Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 29. Sept. 2023 (Prämienverbilligung), in Kraft seit 1. Jan. 2026 (AS 2025 568;BBl 2021 2383). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss dieses Textes. ↩
Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 29. Sept. 2023 (Prämienverbilligung), in Kraft seit 1. Jan. 2026 (AS 2025 568;BBl 2021 2383). ↩
Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 29. Sept. 2023 (Prämienverbilligung), in Kraft seit 1. Jan. 2026 (AS 2025 568;BBl 2021 2383). ↩
Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 19. März 2010, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 3523;BBl 2009 6617,6631). ↩
Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 19. März 2010, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 3523;BBl 2009 6617,6631). ↩
Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 19. März 2010, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 3523;BBl 2009 6617,6631). ↩
Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 18. März 2005 (Prämienverbilligung), in Kraft seit 1. Jan. 2006 (AS 2005 3587;BBl 2004 4327). ↩
48 commentaries
Die Kantone bezahlen den Beitrag der Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen die berechtigten Personen versichert sind. In einzelnen Kantonen (z. B. Kanton Zürich) wird die Prämienverbilligung mit den Ergänzungsleistungen ausgerichtet. Gemäss Art. 106c Abs. 4 KVV hat der Versicherer die Prämienverbilligung je versicherte Person und Monat in der Prämienrechnung auszuweisen; nach Art. 106c Abs. 5 KVV zahlt er der versicherten Person die Differenz, falls seine übrigen Prämienforderungen und sonstigen fälligen Forderungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für das laufende Kalenderjahr kleiner sind als die vom Kanton gewährte Prämienverbilligung.
“Die Kantone gewähren den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen nach Art. 65 Abs. 1 KVG Prämienverbilligungen; sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Bei Personen mit Anspruch auf Ergänzungsleistungen nach dem Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG) wird im Kanton Zürich die Prämienverbilligung mit den Ergänzungsleistungen ausgerichtet (§ 14 des kantonalen Einführungsgesetzes zum Krankenversicherungsgesetz [EG KVG] in den verschiedenen Fassungen seit 2008). Gemäss Art. 106c Abs. 4 Satz 1 KVV gibt der Versicherer die Prämienverbilligung je versicherte Person und Monat auf der Prämienrechnung an. Ferner bezahlt er der versicherten Person gestützt auf Art. 106c Abs. 5 KVV die Differenz, wenn seine restlichen Prämienforderungen für das laufende Kalenderjahr und seine anderen fälligen Forderungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, für die kein Verlustschein vorliegt, kleiner sind als die vom Kanton gewährte Prämienverbilligung (lit.”
Bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen haben die Kantone insbesondere auf Antrag der versicherten Person die aktuellsten Einkommens‑ und Familienverhältnisse zu berücksichtigen. Nach Feststellung der Bezugsberechtigung ist die Auszahlung so zu regeln, dass anspruchsberechtigte Personen ihre Prämienpflicht nicht vorschussweise erfüllen müssen.
“Die Kantone gewähren Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen gemäss Art. 65 Abs. 1 KVG Prämienverbilligungen. Sie sorgen ausserdem dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden und - nach der Feststellung der Bezugsberechtigung - dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen (Art. 65 Abs. 3 KVG).”
“Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Nach der Feststellung der Bezugsberechtigung sorgen sie zudem dafür, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen (Art. 65 Abs. 3 KVG). Die für den Vollzug zuständigen Kantone haben in ihren Ausführungserlassen sodann die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge zu bestimmen (etwa BGE 136 I 220 E. 4.1).”
“In diesem Zusammenhang ist zwischen den Parteien insbesondere strittig, ob die Rekurrentin über ein IPV-ausschliessendes Vermögen verfügt. Nach Art. 65 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) haben die Kantone den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen IPV zu gewähren. Die Kantone haben dafür zu sorgen, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden und nach der Feststellung der Bezugsberechtigung die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen (Art. 65 Abs. 3 KVG). Dazu haben die Kantone nach Art. 97 Abs. 1 KVG Ausführungsbestimmungen zu erlassen. Für den Kanton St. Gallen sind die näheren Voraussetzungen und das Verfahren im Einführungsgesetz zur Bundesgesetzgebung über die Krankenversicherung (EG-KVG; sGS 331.11) sowie in der Verordnung zum Einführungsgesetz zur Bundesgesetzgebung über die Krankenversicherung (Vo-EG-KVG; sGS 331.111) geregelt. Gemäss Art. 10 Abs. 1 EG-KVG wird eine Prämienverbilligung Personen gewährt, die am 1. Januar des Jahres, für das die Prämienverbilligung beansprucht wird, ihren zivilrechtlichen Wohnsitz im Kanton St. Gallen haben (lit.”
Der automatische Versand von Antrags- bzw. Informationsmaterial ist eine dienstleistende Leistung im Sinne von Art. 65 Abs. 4 KVG, auf die kein einklagbarer Anspruch besteht. Die Behörde hat den Versand nach den Grundsätzen einer pflichtbewussten Aufgabenerledigung zu veranlassen und sich um die Zustellung an alle Berechtigten zu bemühen. Führt eine trotz pflichtbewusster Aufgabenerledigung nicht erfolgte Zustellung dazu, dass das Formular nicht bei der betroffenen Person ankommt, entfällt dadurch der Anspruch auf Prämienverbilligung nicht automatisch. Die versicherte Person ist grundsätzlich gehalten, ihren Anspruch innert des betreffenden Anspruchsjahres selbst geltend zu machen; wer über längere Zeit untätig bleibt, muss damit rechnen, dass Ansprüche später nicht mehr durchsetzbar sind.
“Die Verwirkungsbestimmung von § 9c Abs. 2 EG KVG kommt lediglich dann zum Zug, wenn der betroffenen Person ein Antragsformular tatsächlich zugestellt worden ist. Hiermit soll gewährleistet werden, dass die Anspruchsberechtigung auch jener Personen, welchen allenfalls kurz vor Ablauf des jeweiligen Anspruchsjahres ein Formular zugestellt wird, nicht sogleich wieder verwirkt. Wurde kein Antragsformular zugestellt, gelangt § 9c Abs. 1 EG KVG zur Anwendung, wonach die Gesuche um Prämienverbilligung bis Ende des Anspruchsjahres einzureichen sind. Unabhängig von der Zustellung eines Antragsformulars durch die Kasse ist daher grundsätzlich jede Person selber für die Geltendmachung der Beiträge verantwortlich. Die Zustellung des Anmeldeformulars stellt keine Verfügung dar, die Rechte und Pflichten begründet und aus deren fehlender Zustellung keine Nachteile für die betroffene Person entstehen dürfen. Beim automatischen Versand des Antragsformulars gemäss § 10 Abs. 1 PVV handelt es sich vielmehr um eine Dienstleistung im Sinne von Art. 65 Abs. 4 KVG, auf die jedoch kein Anspruch besteht. Trotzdem hat die Behörde sich um die Zustellung an alle berechtigten Personen zu bemühen. Die Behörde hat den Versand nach den Grundsätzen einer pflichtbewussten Aufgabenerledigung vorzunehmen, was jedoch nicht ausschliessen kann, dass eine berechtigte Person im Einzelfall das Formular nicht erhält. Tritt dieser Fall ein, ist die betroffene Person - sofern sie von der Möglichkeit der Prämienverbilligung Kenntnis hatte oder hätte haben müssen - nach Treu und Glauben gehalten, diesen Anspruch auch ohne Erhalt des Antragsformulars geltend zu machen. Wer über eine längere Zeit untätig bleibt, muss in Kauf nehmen, dass die Ansprüche nach einer gewissen Zeit nicht mehr eingefordert werden können. Wird der betroffenen Person trotz pflichtbewusster Aufgabenerledigung kein Antragsformular zugestellt oder kann es mangels steuerrechtlicher Angaben nicht zugestellt werden, ist die versicherte Person mit Blick auf das Verhältnis zwischen Mitwirkungspflicht und einem geordneten Verwaltungshandeln mit anderen Worten gehalten, sich innert des fraglichen Anspruchsjahres selbst zum Bezug von Prämienverbilligung anzumelden, ansonsten ihr Anspruch verwirkt (vgl.”
In den Materialien wird für den Kanton Waadt ausgeführt, dass bei Bezügern von Ergänzungsleistungen die Prämien bis zur kantonalen Durchschnittsprämie subsidiär übernommen werden bzw. speziell koordiniert werden. Weiter wird festgehalten, dass das Recht auf Prämienverbilligung für Asylsuchende während einer teilweisen oder ganzen Gewährung von Sozialhilfe ausgesetzt ist (vgl. Art. 82a Abs. 7 LAsi).
“4 Sur le plan fédéral, la législation prévoit que les primes de l’assurance-maladie entrent dans le calcul de la prestation complémentaire au chapitre des dépenses (art. 10 al. 3 let. d LPC). Le montant pris en compte n’est pas la prime individuelle, mais un forfait correspondant à la prime moyenne dans le canton ou la région tarifaire considérés. Dans le canton de Vaud, le montant de la prime moyenne est fixé par l’art. 4 de l’ordonnance du Département fédéral de l’intérieur relative aux primes moyennes 2019 de l’assurance obligatoire des soins pour le calcul des prestations complémentaires (RS 831.309.1). Contrairement à la prestation complémentaire annuelle, le montant forfaitaire annuel pour l’assurance obligatoire des soins visé à l’art. 10 al. 3 let. d LPC est versé directement à l’assureur-maladie, conformément à l’art. 21a LPC, en vigueur depuis le 1er janvier 2012. Cette règle signifie que le versement de la prestation complémentaire doit être réduit du montant forfaitaire. Selon l’art. 65 LAMal, les cantons accordent une réduction de primes aux assurés de condition économique modeste. Ils versent directement le montant correspondant aux assureurs concernés. Le système qui consiste à financer le forfait de la prime moyenne par la réduction de prime implique dès lors une coordination des prestations complémentaires avec la réduction des primes prévues par la LAMal. En pratique, dans le canton de Vaud, le montant forfaitaire de la prime d’assurance est pris en charge par l’Office vaudois de l’assurance-maladie sous la forme d’un subside pour le paiement des primes de l’assurance obligatoire des soins. L’art. 18 al. 2 LVLAMal énonce donc que les primes des bénéficiaires des prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI sont subsidiées jusqu'à concurrence de la prime moyenne cantonale fixée par ordonnance du Département fédéral de l'intérieur pour le calcul des prestations complémentaires. Ainsi, les bénéficiaires de prestations complémentaires ont droit à une réduction de prime entière jusqu’à concurrence de la prime moyenne cantonale (art.”
“Le montant des primes d’assurance maladie ne serait donc pas en lien de causalité avec l’omission de payer l’avance de frais pour le recours déposé devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal et ne devrait pas être pris en compte dans le dommage de l’appelant. 3.2.3 A teneur de l’art. 10 al. 1 et 2 RLARA, la prise en charge des frais médicaux des bénéficiaires de l’aide de l’EVAM – primes pour l’assurance obligatoire des soins, franchise, quote-part, contributions au frais de séjour hospitalier notamment – est portée sur le décompte d’assistance sous forme d’un forfait mensuel de 433 fr. pour un adulte. Les personnes qui sont affiliées par l’établissement n’ont, en principe, pas droit à la réduction des primes pour le paiement de leurs primes d’assurance obligatoire des soins (art. 11 al. 1 RLARA). En effet, conformément à l’art. 82a al. 7 LAsi (loi sur l’asile du 26 juin 1998 ; RS 142.31), les requérants d’asile et les personnes à protéger qui ne sont pas titulaires d’une autorisation de séjour voient leur droit à une réduction des primes visé à l’art. 65 LAMal suspendu aussi longtemps qu’ils bénéficient d’une aide sociale partielle ou totale. Le droit renaît lorsqu’ils sont reconnus comme réfugiés ou qu’ils ne bénéficient plus de l’aide sociale, ou encore que, s’agissant des personnes à protéger, elles ont droit à une autorisation de séjour. 3.2.4 Sur le plan fédéral, la législation prévoit que les primes de l’assurance-maladie entrent dans le calcul de la prestation complémentaire au chapitre des dépenses (art. 10 al. 3 let. d LPC). Le montant pris en compte n’est pas la prime individuelle, mais un forfait correspondant à la prime moyenne dans le canton ou la région tarifaire considérés. Dans le canton de Vaud, le montant de la prime moyenne est fixé par l’art. 4 de l’ordonnance du Département fédéral de l’intérieur relative aux primes moyennes 2019 de l’assurance obligatoire des soins pour le calcul des prestations complémentaires (RS 831.309.1). Contrairement à la prestation complémentaire annuelle, le montant forfaitaire annuel pour l’assurance obligatoire des soins visé à l’art.”
“4 Sur le plan fédéral, la législation prévoit que les primes de l’assurance-maladie entrent dans le calcul de la prestation complémentaire au chapitre des dépenses (art. 10 al. 3 let. d LPC). Le montant pris en compte n’est pas la prime individuelle, mais un forfait correspondant à la prime moyenne dans le canton ou la région tarifaire considérés. Dans le canton de Vaud, le montant de la prime moyenne est fixé par l’art. 4 de l’ordonnance du Département fédéral de l’intérieur relative aux primes moyennes 2019 de l’assurance obligatoire des soins pour le calcul des prestations complémentaires (RS 831.309.1). Contrairement à la prestation complémentaire annuelle, le montant forfaitaire annuel pour l’assurance obligatoire des soins visé à l’art. 10 al. 3 let. d LPC est versé directement à l’assureur-maladie, conformément à l’art. 21a LPC, en vigueur depuis le 1er janvier 2012. Cette règle signifie que le versement de la prestation complémentaire doit être réduit du montant forfaitaire. Selon l’art. 65 LAMal, les cantons accordent une réduction de primes aux assurés de condition économique modeste. Ils versent directement le montant correspondant aux assureurs concernés. Le système qui consiste à financer le forfait de la prime moyenne par la réduction de prime implique dès lors une coordination des prestations complémentaires avec la réduction des primes prévues par la LAMal. En pratique, dans le canton de Vaud, le montant forfaitaire de la prime d’assurance est pris en charge par l’Office vaudois de l’assurance-maladie sous la forme d’un subside pour le paiement des primes de l’assurance obligatoire des soins. L’art. 18 al. 2 LVLAMal énonce donc que les primes des bénéficiaires des prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI sont subsidiées jusqu'à concurrence de la prime moyenne cantonale fixée par ordonnance du Département fédéral de l'intérieur pour le calcul des prestations complémentaires. Ainsi, les bénéficiaires de prestations complémentaires ont droit à une réduction de prime entière jusqu’à concurrence de la prime moyenne cantonale (art.”
Bei der Ablösung der Vergangenheits- durch die Gegenwartsbemessung können naturgemäss Bemessungslücken entstehen, die hinzunehmen sind. Ein solcher Systemwechsel ist nach der bundesgerichtlichen Praxis zulässig, soweit damit der Zweck von Art. 65 KVG nicht ausgehebelt oder vereitelt wird.
“Im Weiteren erkannte die Vorinstanz, dass der Übergang von den alten zu den neuen Bestimmungen des totalrevidierten EG KVG und der VEG KVG in Bezug auf die Einkommens- und Vermögensverhältnisse des Jahres 2020 zu einer Bemessungslücke führe: Zwar würden die Verhältnisse dieses Jahres gemäss § 6 Abs. 1 VEG KVG grundsätzlich zur provisorischen Bestimmung der Prämienverbilligung für eines der nachfolgenden Anspruchsjahre herbeigezogen. Es treffe jedoch zu, dass bei der definitiven Bestimmung der Prämienverbilligung für kein Anspruchsjahr darauf abgestellt werde. Unter Hinweis auf das Urteil 9C_154/2008 vom 18. August 2008 sowie auf das Urteil des damaligen Eidg. Versicherungsgerichts H 319/01 BGE 149 I 172 S. 177 vom 28. Januar 2003 führte die Vorinstanz sodann aus, bei der Umstellung zum neuen System von provisorischer und definitiver Prämienverbilligung handle es sich um eine Ablösung der Vergangenheits- durch die Gegenwartsbemessung. Diese sei mit Blick auf die zitierte Praxis des Bundes- bzw. des Eidg. Versicherungsgerichts als zulässig zu erachten. Eine Bemessungslücke lasse sich bei einem derartigen Systemwechsel naturgemäss nicht vermeiden und sei hinzunehmen. Inwiefern damit gegen den Sinn und Geist von Art. 65 KVG verstossen bzw. dessen Zweck beeinträchtigt oder gar vereitelt würde, werde vom Beschwerdeführer nicht näher dargetan und sei auch nicht ersichtlich.”
“Vorliegend handelt es sich im Ergebnis ebenfalls um eine Ablösung der Vergangenheits- durch die Gegenwartsbemessung im Bereich der individuellen Prämienverbilligung. Diese ist mit Blick auf die zitierte Praxis des Bundesgerichts (E. 3.6-7) als zulässig zu erachten. Eine Bemessungslücke lässt sich bei einem derartigen Systemwechsel naturgemäss nicht vermeiden und ist hinzunehmen. Inwiefern damit gegen den Sinn und Geist von Art. 65 KVG verstossen und dessen Zweck beeinträchtigt oder gar vereitelt würde (vgl. BGE 134 I 125 E. 2.1), wurde vom Beschwerdeführer nicht näher dargetan und ist auch nicht ersichtlich.”
Bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen sind insbesondere auf Antrag die aktuellsten Einkommens‑ und Familienverhältnisse zu berücksichtigen. Nach Feststellung der Bezugsberechtigung haben die Kantone sicherzustellen, dass die Prämienverbilligung so ausgezahlt wird, dass die anspruchsberechtigten Personen ihre Prämien nicht vorschussweise bezahlen müssen.
“Die Kantone gewähren Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen gemäss Art. 65 Abs. 1 KVG Prämienverbilligungen. Sie sorgen ausserdem dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden und - nach der Feststellung der Bezugsberechtigung - dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen (Art. 65 Abs. 3 KVG).”
“Gemäss Art. 65 Abs. 1 KVG gewähren die Kantone den versicherten Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Gemäss Abs. 3 dieser Bestimmung sorgen die Kantone dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Nach der Feststellung der Bezugsberechtigung sorgen die Kantone zudem dafür, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen.”
“Nach Art. 65 Abs. 1 KVG gewähren die Kantone den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Gemäss Abs. 3 sorgen die Kanton dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Nach der Feststellung der Bezugsberechtigung sorgen die Kantone zudem dafür, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen. Nach Abs. 4 informieren die Kantone die Versicherten regelmässig über das Recht auf Prämienverbilligung.”
Für den Vollzug der Prämienverbilligung verfügen die Kantone über einen weiten Gestaltungsspielraum. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG bestimmen sie die Anspruchsberechtigung und können dabei insbesondere autonom festlegen, was unter «bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen» zu verstehen ist; diese Bestimmungen gelten als kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht.
“Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65 Abs. 3 KVG). Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenversicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar (BGE 136 I 220 E. 4.1, 134 I 313 E. 3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E. 3.1). Im Kanton Zürich traten am 1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25.”
“Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Nach der Feststellung der Bezugsberechtigung sorgen die Kantone zudem dafür, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen (Art. 65 Abs. 3 KVG). Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenversicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar (BGE 136 I 220 E. 4.1, 134 I 313 E. 3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E. 3.1).”
Richtprämie für Kinder: monatlich CHF 90 (jährlich CHF 1'080).
“pro Kind (Richtprämie monatlich CHF 90.00, pro Jahr CHF 1'080.00; Art. 65 Abs. 1bis KVG; Botschaft und Entwurf des Regierungsrates an den Kantons- rat von O.4. vom 31.10.2023, RRB Nr. 2023/1791, S. 10 und vom 29.10.2024, RRB Nr. 2024/1737, S. 9). Vom Bedarf von C. ist entsprechend eine Prämi- enverbilligung von CHF”
“pro Kind (Richtprämie monatlich CHF 90.00, pro Jahr CHF 1'080.00; Art. 65 Abs. 1bis KVG; Botschaft und Entwurf des Regierungsrates an den Kantons- rat von O.4. vom 31.10.2023, RRB Nr. 2023/1791, S. 10 und vom 29.10.2024, RRB Nr. 2024/1737, S. 9). Vom Bedarf von C. ist entsprechend eine Prämi- enverbilligung von CHF”
Zur Berechnung des Anspruchs auf Prämienverbilligung nach Art. 65 Abs. 1 KVG hat die Rechtsprechung im Kanton Waadt die Bezugnahme auf den auf der Website des Kantons verfügbaren Online‑Rechner ("calculateur du droit aux subsides mensuels") als zulässige Referenz anerkannt.
“Or le loyer moyen pour un appartement de deux pièces en 2019 se situait aux alentours de 1'100 fr. (https://www.vd.ch/fileadmin/user_upload/ organisation/dfin/statvd/Dom_09/Tableaux/T09.02.12.xlsx), montant qui peut être retenu et auquel il convient d’ajouter les frais accessoires, par 150 francs. C’est ainsi un loyer de 1'250 fr. qu’il convient de retenir. L’intimé fait valoir que l’appelante a un loyer proche du sien, soit de 1'490 fr. par mois. S’il est vrai que ce loyer est également élevé au vu des revenus de l’appelante et de la situation précaire des parties, ce point sera examiné dans le cadre de l’examen des charges de l’appelante (cf. infra consid. 5.2.1). Il ne constitue toutefois pas un argument pour admettre que l’intimé conserve un loyer excessif. 4.3 4.3.1 L’appelante fait valoir que l’intimé pourrait obtenir des subsides concernant son assurance-maladie. L’intimé le conteste : il a expliqué en avoir bénéficié par le passé mais avoir vu ce droit supprimé par la suite. 4.3.2 Selon l’art. 65 al. 1 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladi ; RS 832.10), les cantons accordent une réduction de primes aux assurés de condition économique modeste. Les cantons veillent, lors de l’examen des conditions d’octroi, à ce que les circonstances économiques et familiales les plus récentes soient prises en considération, notamment à la demande de l’assuré (art. 65 al. 3 LAMal). Dans le canton de Vaud, cette disposition a été concrétisée par les art. 9 ss LVLAMal (loi d’application vaudoise du 25 juin 1996 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie ; RSV 832.01). En vertu de l’art. 9 al. 1 LVLAMal, les assurés de condition économique modeste peuvent bénéficier d'un subside pour le paiement de tout ou partie de leurs primes de l'assurance obligatoire des soins. Sont considérés, selon l’art. 9 al. 2 LVLAMal, comme assurés de condition économique modeste, les personnes dont le revenu est égal ou inférieur au revenu déterminant calculé conformément aux art. 11 et 12 LVLAMal. Il est admissible pour calculer le montant du subside de se référer au calculateur du droit aux subsides mensuels qui figure sur le site internet de l’Etat de Vaud (Juge délégué CACI 6 août 2019/451 ; Juge délégué CACI 18 février 2018/96).”
Die Voraussetzungen und der Zeitpunkt der Auszahlung von Prämienverbilligungen sind nicht bundesrechtlich geregelt und liegen im Bereich des kantonalen Rechts; vor allem der Wohnsitz im Kanton ist grundsätzliche Anspruchsvoraussetzung. In der kantonalen Praxis wurde jedoch die Regelung, wonach im Zuzugsjahr kein Anspruch bestehe, im konkreten Verfahren mit Art. 65 Abs. 3 KVG gerügt.
“Gemäss § 14 der Verordnung über die Prämienverbilligung in der Krankenpflegeversicherung (Prämienverbilligungsverordnung, PVV) vom 12. November 2002 können Personen, die aus dem Ausland zuziehen und nicht der Quellensteuer unterliegen, der Ausgleichskasse bis zum 31. Dezember des dem Zuzugsjahr folgenden Anspruchsjahrs ein schriftliches Gesuch um Prämienverbilligung einreichen (Abs. 1). Das mass-gebende Jahreseinkommen im Sinne von § 9 Abs. 1 EG KVG wird für das Anspruchsjahr anhand der rechtskräftigen Steuerveranlagung für das Vorjahr ermittelt und auf ein ganzes Jahr umgerechnet (Abs. 2). 3. Streitig ist der Anspruch auf Prämienverbilligung im Jahr des Zuzugs aus dem Ausland. Die Beschwerdeführenden machen geltend, diesbezüglich sei die kantonale Regelung unklar und unvollständig. Die kantonale Praxis, wonach im Jahr des Zuzugs aus dem Ausland kein Anspruch auf Prämienverbilligung bestünde, verstosse gegen Art. 65 Abs. 1 KVG, der einen uneingeschränkten Anspruch auf Prämienverbilligung statuiere. Die Einführung einer Karenzfrist sei unzulässig. Zudem verletzte die kantonale Praxis Art. 65 Abs. 3 KVG, wonach die aktuellen Einkommens- und Familienverhältnisse zu berücksichtigen seien und die Kantone dafür zu sorgen hätten, dass anspruchsberechtigte Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschüssig nachkommen müssten. Schliesslich sei die Verweigerung der Prämienverbilligung im Zuzugsjahr willkürlich und verletze den Rechtsgleichheitsgrundsatz, da eine im Frühjahr in die Schweiz einreisende Person in rechtlich nicht zu vertretender Weise schlechter fahre als eine Person, die im Dezember einreise und damit bereits im Folgemonat Anspruch auf Prämienverbilligung habe. 4.1 Wie in Erwägung 2.1 ausgeführt, sind die Voraussetzungen, unter denen Prämienverbilligungen ausbezahlt werden, im Bundesrecht nicht geregelt (vgl. BGE 136 I 220 E. 4.1; BGE 124 V 19 E. 2.a). Die Frage, ab wann einer aus dem Ausland in den Kanton Basel-Landschaft einreisenden Person ein Anspruch zusteht, betrifft vielmehr autonomes kantonales Recht. Grundsätzliche Voraussetzung für den Anspruch auf Prämienverbilligung im Kanton Basel-Landschaft ist der Wohnsitz im Kanton.”
“Gemäss § 14 der Verordnung über die Prämienverbilligung in der Krankenpflegeversicherung (Prämienverbilligungsverordnung, PVV) vom 12. November 2002 können Personen, die aus dem Ausland zuziehen und nicht der Quellensteuer unterliegen, der Ausgleichskasse bis zum 31. Dezember des dem Zuzugsjahr folgenden Anspruchsjahrs ein schriftliches Gesuch um Prämienverbilligung einreichen (Abs. 1). Das mass-gebende Jahreseinkommen im Sinne von § 9 Abs. 1 EG KVG wird für das Anspruchsjahr anhand der rechtskräftigen Steuerveranlagung für das Vorjahr ermittelt und auf ein ganzes Jahr umgerechnet (Abs. 2). 3. Streitig ist der Anspruch auf Prämienverbilligung im Jahr des Zuzugs aus dem Ausland. Die Beschwerdeführenden machen geltend, diesbezüglich sei die kantonale Regelung unklar und unvollständig. Die kantonale Praxis, wonach im Jahr des Zuzugs aus dem Ausland kein Anspruch auf Prämienverbilligung bestünde, verstosse gegen Art. 65 Abs. 1 KVG, der einen uneingeschränkten Anspruch auf Prämienverbilligung statuiere. Die Einführung einer Karenzfrist sei unzulässig. Zudem verletzte die kantonale Praxis Art. 65 Abs. 3 KVG, wonach die aktuellen Einkommens- und Familienverhältnisse zu berücksichtigen seien und die Kantone dafür zu sorgen hätten, dass anspruchsberechtigte Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschüssig nachkommen müssten. Schliesslich sei die Verweigerung der Prämienverbilligung im Zuzugsjahr willkürlich und verletze den Rechtsgleichheitsgrundsatz, da eine im Frühjahr in die Schweiz einreisende Person in rechtlich nicht zu vertretender Weise schlechter fahre als eine Person, die im Dezember einreise und damit bereits im Folgemonat Anspruch auf Prämienverbilligung habe. 4.1 Wie in Erwägung 2.1 ausgeführt, sind die Voraussetzungen, unter denen Prämienverbilligungen ausbezahlt werden, im Bundesrecht nicht geregelt (vgl. BGE 136 I 220 E. 4.1; BGE 124 V 19 E. 2.a). Die Frage, ab wann einer aus dem Ausland in den Kanton Basel-Landschaft einreisenden Person ein Anspruch zusteht, betrifft vielmehr autonomes kantonales Recht. Grundsätzliche Voraussetzung für den Anspruch auf Prämienverbilligung im Kanton Basel-Landschaft ist der Wohnsitz im Kanton.”
“Gemäss § 14 der Verordnung über die Prämienverbilligung in der Krankenpflegeversicherung (Prämienverbilligungsverordnung, PVV) vom 12. November 2002 können Personen, die aus dem Ausland zuziehen und nicht der Quellensteuer unterliegen, der Ausgleichskasse bis zum 31. Dezember des dem Zuzugsjahr folgenden Anspruchsjahrs ein schriftliches Gesuch um Prämienverbilligung einreichen (Abs. 1). Das mass-gebende Jahreseinkommen im Sinne von § 9 Abs. 1 EG KVG wird für das Anspruchsjahr anhand der rechtskräftigen Steuerveranlagung für das Vorjahr ermittelt und auf ein ganzes Jahr umgerechnet (Abs. 2). 3. Streitig ist der Anspruch auf Prämienverbilligung im Jahr des Zuzugs aus dem Ausland. Die Beschwerdeführenden machen geltend, diesbezüglich sei die kantonale Regelung unklar und unvollständig. Die kantonale Praxis, wonach im Jahr des Zuzugs aus dem Ausland kein Anspruch auf Prämienverbilligung bestünde, verstosse gegen Art. 65 Abs. 1 KVG, der einen uneingeschränkten Anspruch auf Prämienverbilligung statuiere. Die Einführung einer Karenzfrist sei unzulässig. Zudem verletzte die kantonale Praxis Art. 65 Abs. 3 KVG, wonach die aktuellen Einkommens- und Familienverhältnisse zu berücksichtigen seien und die Kantone dafür zu sorgen hätten, dass anspruchsberechtigte Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschüssig nachkommen müssten. Schliesslich sei die Verweigerung der Prämienverbilligung im Zuzugsjahr willkürlich und verletze den Rechtsgleichheitsgrundsatz, da eine im Frühjahr in die Schweiz einreisende Person in rechtlich nicht zu vertretender Weise schlechter fahre als eine Person, die im Dezember einreise und damit bereits im Folgemonat Anspruch auf Prämienverbilligung habe. 4.1 Wie in Erwägung 2.1 ausgeführt, sind die Voraussetzungen, unter denen Prämienverbilligungen ausbezahlt werden, im Bundesrecht nicht geregelt (vgl. BGE 136 I 220 E. 4.1; BGE 124 V 19 E. 2.a). Die Frage, ab wann einer aus dem Ausland in den Kanton Basel-Landschaft einreisenden Person ein Anspruch zusteht, betrifft vielmehr autonomes kantonales Recht. Grundsätzliche Voraussetzung für den Anspruch auf Prämienverbilligung im Kanton Basel-Landschaft ist der Wohnsitz im Kanton.”
Im Kanton Genf ist nach Art. 19 Abs. 3 LAMal das Service de l'assurance-maladie (SAM) für den Datenaustausch mit den Versicherern gemäss Art. 65 Abs. 2 KVG zuständig.
“3 ; 130 V 445 consid. 1 et les références ; 129 V 1 consid. 1.2 et les références). En l’espèce, la décision litigieuse porte sur le subside de l’assurance-maladie pour l’année 2022, de sorte que la LaLAMal et son règlement d'application (règlement d'exécution de la loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 15 décembre 1997 [RaLAMal - J 3 05.01]) sont applicables dans leur version en vigueur jusqu’au 31 décembre 2022. 4. 4.1 Selon l’art. 65 al. 1 LAMal, les cantons accordent une réduction de primes aux assurés de condition économique modeste. À teneur de l’art. 19 al. 1 LaLAMal, l’État de Genève accorde aux assurés de condition économique modeste des subsides destinés à la couverture totale ou partielle des primes de l’assurance-maladie, conformément aux art. 65 ss LAMal. Selon l’art. 19 al. 3 LaLAMal, le SAM est chargé du versement des subsides destinés à la réduction des primes. Il est également compétent pour l’échange des données avec les assureurs selon l’art. 65 al. 2 LAMal. À teneur de l’art. 20 al. 1 LaLAMal, les ayants droits sont les assurés de condition économique modeste, définis selon des limites de revenus (let. a), ainsi que les assurés bénéficiaires des prestations complémentaires à l'AVS/AI ou de prestations complémentaires familiales accordées par le service des prestations complémentaires (let. b). Selon l'art. 21 LaLAMal, le droit aux subsides est ouvert lorsque le revenu déterminant ne dépasse pas certains montants fixés par la loi, répartis dans des groupes identifiés par des lettres (al. 1). D'après l'al. 3 de cette disposition, le revenu déterminant est celui résultant de la loi sur le revenu déterminant unifié du 19 mai 2005 (LRDU - J 4 06), dont le socle est calculé automatiquement sur la base de la dernière taxation fiscale définitive (art. 9 al. 1 LRDU). À teneur de l’art. 24 LaLAMal, l'assuré imposé à la source de condition économique modeste doit présenter une requête dûment motivée au service de l'assurance-maladie, accompagnée des documents justifiant de sa situation de revenus et de sa fortune (al.”
Art. 65 Abs. 1bis KVG legt lediglich Mindestprozentsätze für Prämienverbilligungen fest; daraus ergibt sich kein Anspruch auf vollständige Übernahme der Prämie. Kantone können die Höhe der Reduktionen begrenzen (z. B. durch eine Kappung auf 65% der regionalen Durchschnittsprämie), ohne dass dies nach den zitierten Entscheidungen ersichtlich gegen das Gesetz verstösst.
“1 LSub, selon lequel les subventions doivent notamment être fixées en fonction de la capacité financière du requérant, n'est pas pertinent non plus, dès lors que le système mis en place par le législateur cantonal tient manifestement compte de cet élément pour fixer le montant des réductions de primes, au moyen de toute une série de paramètres; qu'on ne saurait déduire de l'énoncé selon lequel "plus le revenu déterminant est faible, plus le pourcentage de la prime nette est élevée", que la réduction doit impérativement être portée à 100% de la prime moyenne, d'autant moins que l'al. 2 précise que les aides financières doivent en outre être déterminées en fonction de leur caractère incitatif et de l'intérêt de l'Etat à assurer ou promouvoir l'accomplissement de la tâche; qu'une subvention, au sens de la LSub, est une contribution octroyée par l'Etat à un bénéficiaire extérieur à l'administration cantonale, sans qu'il y ait une contre-prestation fournie directement à l'Etat. Elle est octroyée sous la forme d'aide financière, d'indemnité ou de contribution individuelle (art. 2 LSub); que le fait que la loi fixe un plafond au montant total des aides financières et indemnités octroyées par des collectivités publiques pour un objet donné (80% des dépenses subventionnables; cf. art. 23 al. 1 LSub) ne signifie pas que, dans le cas d'une contribution individuelle au sens de l'art. 5 LSub, il existe un droit à la prise en charge de la totalité des dépenses concernées; qu'il y a par ailleurs lieu de souligner que l'art. 65 al. 1bis LAMal prévoit uniquement que, pour les bas et moyens revenus, les cantons réduisent de 80% au moins les primes des enfants et de 50% au moins celles des jeunes adultes en formation. Il ne saurait en revanche être question de devoir impérativement prendre en charge l'intégralité de la prime moyenne, qui plus est pour le recourant qui ne fait pas partie des catégories d'assurés visés par la disposition précitée; qu'autrement dit, le fait de plafonner à 65% de la prime moyenne régionale le montant de la réduction n'apparaît pas contraire au droit; que le recourant perd manifestement de vue que la prestation litigieuse consiste en une aide, respectivement en une participation au paiement des primes d’assurance-maladie, et non en une prise en charge totale, même en cas de situation financière précaire; qu'au vu de ce qui précède, les nouveaux arguments du recourant ne justifient pas de s'écarter des conclusions retenues par la Cour de céans dans son précédent arrêt (608 2022 57); qu'autrement dit, le fait de plafonner à 65% de la prime moyenne régionale le montant de la réduction n'apparaît pas contraire au droit; que le recours doit dès lors être rejeté et la décision sur réclamation attaquée confirmée; qu'au vu de l'issue du recours, le recourant n'a pas droit à des dépens; que celui-ci a requis l'octroi de l'assistance judiciaire gratuite totale (608 2023 52); que, dans la mesure où il a agi seul, sans être représenté par un mandataire professionnel, et où la procédure est gratuite, dite requête doit être rejetée, respectivement déclarée sans objet; qu'au demeurant, le recourant ne pouvait ignorer la faiblesse de ses chances de succès, vu l'issue de la précédente procédure; que, dans ce contexte, il sied de rappeler que, bien que la procédure devant le Tribunal cantonal est en règle générale gratuite pour les parties en matière d'assurances sociales, des émoluments de justice et des frais de procédure peuvent toutefois être mis à la charge de la partie qui agit de manière téméraire ou témoigne de légèreté (art.”
“1 LSub, selon lequel les subventions doivent notamment être fixées en fonction de la capacité financière du requérant, n'est pas pertinent non plus, dès lors que le système mis en place par le législateur cantonal tient manifestement compte de cet élément pour fixer le montant des réductions de primes, au moyen de toute une série de paramètres; qu'on ne saurait déduire de l'énoncé selon lequel "plus le revenu déterminant est faible, plus le pourcentage de la prime nette est élevée", que la réduction doit impérativement être portée à 100% de la prime moyenne, d'autant moins que l'al. 2 précise que les aides financières doivent en outre être déterminées en fonction de leur caractère incitatif et de l'intérêt de l'Etat à assurer ou promouvoir l'accomplissement de la tâche; qu'une subvention, au sens de la LSub, est une contribution octroyée par l'Etat à un bénéficiaire extérieur à l'administration cantonale, sans qu'il y ait une contre-prestation fournie directement à l'Etat. Elle est octroyée sous la forme d'aide financière, d'indemnité ou de contribution individuelle (art. 2 LSub); que le fait que la loi fixe un plafond au montant total des aides financières et indemnités octroyées par des collectivités publiques pour un objet donné (80% des dépenses subventionnables; cf. art. 23 al. 1 LSub) ne signifie pas que, dans le cas d'une contribution individuelle au sens de l'art. 5 LSub, il existe un droit à la prise en charge de la totalité des dépenses concernées; qu'il y a par ailleurs lieu de souligner que l'art. 65 al. 1bis LAMal prévoit uniquement que, pour les bas et moyens revenus, les cantons réduisent de 80% au moins les primes des enfants et de 50% au moins celles des jeunes adultes en formation. Il ne saurait en revanche être question de devoir impérativement prendre en charge l'intégralité de la prime moyenne, qui plus est pour le recourant qui ne fait pas partie des catégories d'assurés visés par la disposition précitée; qu'autrement dit, le fait de plafonner à 65% de la prime moyenne régionale le montant de la réduction n'apparaît pas contraire au droit; que le recourant perd manifestement de vue que la prestation litigieuse consiste en une aide, respectivement en une participation au paiement des primes d’assurance-maladie, et non en une prise en charge totale, même en cas de situation financière précaire; qu'au vu de ce qui précède, les nouveaux arguments du recourant ne justifient pas de s'écarter des conclusions retenues par la Cour de céans dans son précédent arrêt (608 2022 57); qu'autrement dit, le fait de plafonner à 65% de la prime moyenne régionale le montant de la réduction n'apparaît pas contraire au droit; que le recours doit dès lors être rejeté et la décision sur réclamation attaquée confirmée; qu'au vu de l'issue du recours, le recourant n'a pas droit à des dépens; que celui-ci a requis l'octroi de l'assistance judiciaire gratuite totale (608 2023 52); que, dans la mesure où il a agi seul, sans être représenté par un mandataire professionnel, et où la procédure est gratuite, dite requête doit être rejetée, respectivement déclarée sans objet; qu'au demeurant, le recourant ne pouvait ignorer la faiblesse de ses chances de succès, vu l'issue de la précédente procédure; que, dans ce contexte, il sied de rappeler que, bien que la procédure devant le Tribunal cantonal est en règle générale gratuite pour les parties en matière d'assurances sociales, des émoluments de justice et des frais de procédure peuvent toutefois être mis à la charge de la partie qui agit de manière téméraire ou témoigne de légèreté (art.”
Sind die definitiven Steuerveranlagungen für das massgebende Jahr noch nicht verfügbar, kann die vorläufige IPV auf Grundlage der eingereichten Steuerdeklarationen berechnet werden. Dieses Vorgehen entspricht kantonalen Vorschriften und trägt — wie Art. 65 Abs. 3 KVG verlangt — dazu bei, dass die Auszahlung so erfolgt, dass anspruchsberechtigte Personen ihre Prämien nicht vorschussweise leisten müssen. Die Verfügungen sollten auf die provisorische Berechnungsgrundlage hinweisen; nach Eingang der definitiven Veranlagung ist eine Neuberechnung möglich (mit Rückforderung oder Nachzahlung).
“3; SVR 2008 AHV Nr. 13 S. 41 E. 4.1 f.; Urteile des Bundesgerichts vom 10. März 2009, 8C_556/2008, E. 2.2 f., und 10. März 2008, 8C_594/2007, E. 5.1 f.; vgl. zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts vom 19. August 2009, 8C_888/2008, E. 3.2). Da die für die definitive Berechnung des IPV-Anspruchs massgebenden definitiven Steuerveranlagungen für das jeweils vorletzte Jahr noch nicht vorlagen, berechnete die Vorinstanz das massgebende Einkommen für den Anspruch der Rekurrenten auf IPV für die Jahre 2018 und 2019 gestützt auf die zum damaligen Zeitpunkt vorliegenden Steuerdeklarationen zum jeweils vorletzten Kalenderjahr (vgl. Art. 12 Abs. 1 lit. a Vo-EG-KVG). Gestützt auf diese Informationen sprach die Vorinstanz den Rekurrenten mit Verfügungen vom 3. Oktober 2018 bzw. 1. Februar 2019 die IPV für die Jahre 2018 und 2019 vorläufig zu (IPV-2018-act. 12 und IPV-2019-act. 2). Dieses Vorgehen entspricht den kantonalen Vorschriften und ist somit rechtens. Damit wird denn auch sichergestellt, wie es Art. 65 Abs. 3 KVG vorsieht, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen. Auf beiden Verfügungen wurde auf der zweiten Seite zudem jeweils festgehalten, dass diese auf einer provisorischen Berechnungsgrundlage beruhen würden. Für die Festsetzung des definitiven Anspruchs benötige die Vorinstanz die Veranlagung über die Kantons- und Gemeindesteuern des massgebenden Jahres. Auch ohne Zusendung der Veranlagung werde basierend auf den massgebenden definitiven Steuerdaten eine Neuberechnung veranlasst (vgl. dazu auch den Wortlaut von Art. 12 Abs. 5 Vo-EG-KVG), was zu einer Rückforderung oder einer Nachzahlung führen könne (IPV-2018-act. 12-2 und IPV-2019-act. 2-2). Von Leistungsbezügern kann erwartet werden, dass sie eine Verfügung aufmerksam und vollständig durchlesen. Die Rekurrenten mussten bei gebührender Sorgfalt demnach aufgrund der verständlich formulierten Hinweise in den beiden Verfügungen vom 3.”
Die Kantone zahlen die Prämienverbilligungen gemäss Art. 65 Abs. 1 direkt an die Versicherer; diese haben insoweit nur die Stellung einer Zahlstelle. Kantonszahlungen sind zweckgebunden: Die Versicherer dürfen sie nur zur Verbilligung der Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verwenden und nur für das Jahr anrechnen, für welches die Verbilligung gewährt wird. Eine Verrechnung mit anderen Forderungen der Kasse gegenüber der versicherten Person (z. B. Mahnungen, Kostenbeteiligungen, Zusatzversicherungsprämien oder sonstige Schulden) ist nicht zulässig. Verrechnungen und Buchungen der Versicherer müssen nachvollziehbar dokumentiert sein, da sich aus den Akten sonst die Verwendung der Mittel nicht klären lässt.
“1 Satz 2 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG] vom 18. März 1994). Die direkte Auszahlung an die Versicherten ist nicht mehr möglich (Rolf Frick, in: Blechta/Colatrella/Rüedi/Staffelbach [Hrsg.], Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, Basel 2020, N 32 zu Art. 65 KVG). Mit der Direktzahlung wird sichergestellt, dass die Beiträge tatsächlich zur Verbilligung der Prämien der anspruchsberechtigten Personen eingesetzt werden (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_716/2020 vom 20. Juli 2021 E. 4.3.2). Die Versicherer dürfen die Zahlungen des Kantons nur für die Verbilligung der Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verwenden. Zudem dürfen diese Beträge nur an die Prämien des Jahres angerechnet werden, für welches die Prämien verbilligt werden. Der Versicherer darf diese Beiträge auch nicht mit Forderungen gegenüber dem Versicherten wegen Mahnungen, ausstehenden Kostenbeteiligungen, Prämien aus Zusatzversicherungen oder anderen Schulden verrechnen (Frick, a.a.O., N 33 zu Art. 65 KVG).”
“Wie vorstehend ausgeführt (vgl. E. 6.4 hiervor), werden die Prämienverbilligungen direkt an die Krankenkassen und nicht an die Versicherten ausgerichtet, um sicherzustellen, dass die Beiträge tatsächlich zur Verbilligung der Prämien der versicherten Personen eingesetzt werden. Aufgrund von Art. 65 Abs. 1 Satz 2 KVG haben die Versicherer im Rahmen der Direktauszahlung die Rechtsstellung einer blossen Zahlstelle. Ihnen kommen deshalb nach Bundesrecht keine Rechte und Pflichten aus dem Leistungsverhältnis zu, die sich aus dem Anspruch der versicherten Person auf Prämienverbilligung ergeben (Frick, a.a.O., N 34 zu Art. 65 KVG). Gestützt auf die Akten kann nicht nachvollzogen werden, in welchem Umfang und wofür die Krankenkasse Verrechnungen vorgenommen hat. Unklar bleibt auch, aus welchem Grund die Krankenkasse trotz der von der Mutter des Beschwerdeführers im Zeitraum März bis November 2021 geleisteten Prämienzahlungen die Verbilligung an die Prämien von April bis und mit Juli 2021 angerechnet hat. Das Vorgehen der Krankenkasse ist umso weniger nachvollziehbar, als diese mit Schreiben vom 28. Juli 2021 gegenüber der Mutter des Beschwerdeführers bestätigte, die Prämienzahlungen für die Monate Mai und Juni 2021 in der Höhe von Fr. 1'796.80 (2x Fr. 898.40) für sie selber und deren Sohn erhalten zu haben. Die von der Krankenkasse erstellte Auflistung vermag die geschilderten Unübersichtlichkeiten bzw. Widersprüchlichkeiten nicht auszuräumen. Aus den Akten ergibt sich somit nicht, ob, in welchem Umfang und für welchen Zeitraum die Prämien von der Mutter oder aus der Prämienverbilligung des Beschwerdeführers und/oder seiner Mutter bezahlt wurden.”
“Gemäss § 18 Abs. 2 aEG KVG beziehungsweise § 15 Abs. 2 EG KVG wird die durch die Prämienverbilligung nicht gedeckte Prämie direkt dem Versicherer überwiesen. Diese Regelung will sicherstellen, dass der Beitrag der öffentlichen Hand an die Krankenkassenprämien zweckgebunden verwendet wird, was durch die direkte Überweisung garantiert wird. Diese eindeutige Regelung belässt den Behörden keinen Entscheidungsspielraum, den monatlichen Prämienbetrag der versicherten Person zu überweisen, damit diese die Krankenkassenprämie selbst bezahlen kann. Dies gilt besonders auch im vorliegenden Fall, da sich aus den Akten ergibt, dass bei der Beschwerdeführerin häufig auch die Bezahlung von Prämienausständen angemahnt werden musste (vgl. Kontoauszug des Krankenversicherers, Urk. 9/II/6). Die zuständige Sozialbehörde konnte daher gar nicht anders vorgehen, als der Krankenkasse der Beschwerdeführerin die monatlichen Prämien direkt zu überweisen. Die Prämienverbilligung gemäss Art. 65 KVG ist nicht dem ATSG unterstellt (Art. 1 Abs. 2 lit. c KVG); die durch die Kantone zu gewährende Prämienverbilligung beruht auf autonomem kantonalem Recht (BGE 124 V 21; Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Aufl. 2020, N 68 zu Art. 2 ATSG). Die Anwendung von Art. 20 ATSG betreffend die Auszahlung von Geldleistungen zur Gewährleistung zweckgemässer Verwendung, welche als Kann-Vorschrift dem Versicherungsträger ein gewisses Entschliessungsermessen einräumt (Kieser, a.a.O., N 17 zu Art. 20 ATSG), fällt daher ausser Acht. Damit erweist sich die Beschwerde als unbegründet, und sie ist abzuweisen. Das Gericht erkennt:”
Die Kantone verfügen nach der Rechtsprechung über einen erheblichen Gestaltungs- und Beurteilungsspielraum bei der Ausgestaltung der individuellen Prämienverbilligung (z. B. Abgrenzung der Anspruchsberechtigten, Auslegung von «bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen», Verfahrens- und Ausführungsregelung). Diese kantonalen Regelungen gelten als autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht. Gleichzeitig hat die Rechtsprechung klargestellt, dass die Kantone dabei den Sinn und Zweck der LAMal/Art. 65 KVG respektieren müssen und ihre Regelung nicht so ausgestalten dürfen, dass das vom Bund verfolgte Solidaritätsziel vereitelt wird.
“Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65 Abs. 3 KVG). Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenversicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar (BGE 136 I 220 E. 4.1, 134 I 313 E. 3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E. 3.1). Im Kanton Zürich traten am 1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die neue VEG KVG erstmals für das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar.”
“Interjeté en temps utile et dans les formes légales auprès de l'autorité judiciaire compétente par un assuré directement touché par la décision sur réclamation attaquée, le recours est recevable. 2. 2.1. L'art. 65 al. 1 1ère phr. de la loi du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal; RS 832.10) dispose que les cantons accordent des réductions de primes aux assurés de condition économique modeste. A teneur de l'art. 97 LAMal, les cantons sont compétents pour édicter les dispositions d'exécution. Le canton de Fribourg l'a fait dans sa loi du 24 novembre 1995 d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LALAMal; RSF 842.1.1), dont l'art. 11 al. 1 prévoit que les assurés de condition économique modeste peuvent présenter une demande tendant à la réduction de leurs primes auprès de la Caisse. Le législateur fédéral a renoncé à définir plus avant le cercle des ayants droit en la matière et laissé cette compétence aux cantons. Les règles cantonales régissant la réduction des primes dans l’assurance-maladie conformément à l’art. 65 LAMal constituent dès lors du droit cantonal autonome (ATF 136 I 220 consid. 4.1; 124 V 19 consid. 2a). Dans leur réglementation d'application, ces derniers doivent déterminer le droit aux prestations, la procédure d'information aux assurés ainsi que la fixation et le versement des contributions. Selon la volonté du législateur, les cantons disposent ainsi d'une importante liberté d'appréciation dans la mise en œuvre des réductions de primes et cela même lorsqu'il s'agit de définir ce qu'il faut comprendre par "assurés de condition économique modeste". Cela ne signifie pas pour autant que les cantons disposent d'une totale liberté pour concevoir leur réglementation. Ils doivent respecter le sens et l'esprit de la LAMal et ils ne peuvent pas empêcher la réalisation du but visé par le législateur fédéral (cf. ATF 149 I 172 consid. 5.3.2; 145 I 26 consid. 3.3 et 6.1; 124 V 19; 122 I 343; arrêt TC FR 5S 1999 534 du 16 novembre 2000 in RFJ 2000 p. 401; Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, p.”
“Interjeté en temps utile et dans les formes légales auprès de l'autorité judiciaire compétente par un assuré directement touché par la décision sur réclamation attaquée, le recours est recevable. 2. 2.1. L'art. 65 al. 1 1ère phr. de la loi du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal; RS 832.10) dispose que les cantons accordent des réductions de primes aux assurés de condition économique modeste. A teneur de l'art. 97 LAMal, les cantons sont compétents pour édicter les dispositions d'exécution. Le canton de Fribourg l'a fait dans sa loi du 24 novembre 1995 d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LALAMal; RSF 842.1.1), dont l'art. 11 al. 1 prévoit que les assurés de condition économique modeste peuvent présenter une demande tendant à la réduction de leurs primes auprès de la Caisse. Le législateur fédéral a renoncé à définir plus avant le cercle des ayants droit en la matière et laissé cette compétence aux cantons. Les règles cantonales régissant la réduction des primes dans l’assurance-maladie conformément à l’art. 65 LAMal constituent dès lors du droit cantonal autonome (ATF 136 I 220 consid. 4.1; 124 V 19 consid. 2a). Dans leur réglementation d'application, ces derniers doivent déterminer le droit aux prestations, la procédure d'information aux assurés ainsi que la fixation et le versement des contributions. Selon la volonté du législateur, les cantons disposent ainsi d'une importante liberté d'appréciation dans la mise en œuvre des réductions de primes et cela même lorsqu'il s'agit de définir ce qu'il faut comprendre par "assurés de condition économique modeste". Cela ne signifie pas pour autant que les cantons disposent d'une totale liberté pour concevoir leur réglementation. Ils doivent respecter le sens et l'esprit de la LAMal et ils ne peuvent pas empêcher la réalisation du but visé par le législateur fédéral (cf. ATF 124 V 19; 122 I 343; arrêt TC FR 5S 1999 534 du 16 novembre 2000 in RFJ 2000 p. 401; Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 152). Les dispositions cantonales en matière de réduction des primes d'assurance-maladie ne doivent pas être de nature à engendrer des retards dans les décisions, lesquels ne sont pas conformes à l'obligation des cantons de veiller à ce que les montants versés au titre de la réduction des primes le soient de manière à ce que les ayants droit n'aient pas à satisfaire à l'avance à leur obligation de payer les primes (cf.”
Für Kinder in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen ist, gestützt auf die kantonalen Ausführungsvorschriften, eine einheitliche Prämienverbilligung von mindestens 85 % der regionalen Durchschnittsprämie vorzusehen. Der Anspruch wird nach den in den Ausführungsvorschriften geregelten Stichtags- und Steuerregelungen beurteilt (insbesondere Stichtag 1. April und Feststellung der wirtschaftlichen Verhältnisse aufgrund der am Stichtag vorliegenden jüngsten Steuereinschätzung).
“Laut § 8 aEG KVG wird die Prämienverbilligung Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen mit steuerrechtlichem Aufenthalt oder Wohnsitz und zivilrechtlichem Wohnsitz im Kanton gewährt (Abs. 1). Der Regierungsrat legt die Einkommens- und Vermögensgrenzen, unter denen der Anspruch besteht, so fest, dass mindestens 30 % der Versicherten und mindestens 30 % der Haushalte mit Kindern anspruchsberechtigt sind (Abs. 2). Für Kinder in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen nach Art. 65 Abs. 1 KVG ist eine einheitliche Verbilligung in Höhe von mindestens 85 % der regionalen Durchschnittsprämie zu gewähren (§ 17 Abs. 4 aEG KVG). Der Anspruch auf Prämienverbilligung beurteilt sich nach den persönlichen Verhältnissen am 1. April des dem Auszahlungsjahr vorangehenden Jahres (Stichtag) und den am Stichtag bekannten wirtschaftlichen Verhältnissen (§ 9 Abs. 1 EG KVG). Die wirtschaftlichen Verhältnisse bestimmen sich nach dem steuerbaren Gesamteinkommen und steuerbaren Gesamtvermögen gemäss der am Stichtag im Kanton vorliegenden jüngsten Steuereinschätzung. Einschätzungen für Steuerperioden, die mehr als vier Jahre hinter dem Auszahlungsjahr zurückliegen, werden nicht berücksichtigt (§ 9 Abs. 2 EG KVG). Liegt am Stichtag keine den Anforderungen von Abs. 2 genügende Einschätzung vor oder weichen die aktuellen persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse von jenen gemäss Abs. 1 bzw. Abs. 2 ab, wird auf Antrag der anspruchsberechtigten Person auf die jüngste Steuererklärung abgestellt (§ 9 Abs.”
Fehlt eine gesetzliche oder verordnungsmässige Pflicht zur Verwendung eines bestimmten Formulars, kann die SVA mehrere, fristgerecht gestellte Anträge volljähriger Familienmitglieder in einem einzigen Formular entgegennehmen und weiterbearbeiten. Das Verwaltungsgericht hat ausgeführt, dass das Legalitätsprinzip verlangt, dass eine Formpflicht, die bei Nichteinhaltung zum Verlust des Anspruchs führen soll, in Gesetz oder Verordnung festgelegt sein muss.
“Entscheid Verwaltungsgericht, 18.12.2023 Individuelle Prämienverbilligung. Art. 65 Abs. 1 KVG (SR 832.10). Art. 11bis Abs. 1 EG-KVG (sGS 331.11). Zu klären war die Frage, ob für einen Antrag auf IPV einer volljährigen Person in jedem Fall die Einreichung eines separaten Formulars vorausgesetzt ist (Standpunkt SVA) oder ob die SVA auch mehrere, in einem einzigen Formular (fristgerecht) gestellte Anträge von volljährigen Familienmitgliedern zur weiteren Bearbeitung entgegennehmen muss (Standpunkt der Vorinstanz und des Beschwerdegegners). Hierzu führte das Verwaltungsgericht aus, dass das Legalitätsprinzip auch für die Regelung der Modalitäten der Leistungsantragstellung bei der SVA gelte. Soweit die Nichteinhaltung einer bestimmten Form bei der Leistungsantragstellung die Anspruchsverwirkung zur Folge haben solle, müsse dies aus einer entsprechenden Norm (Gesetz, Verordnung) ersichtlich sein. Vorliegend fehle es an einem gesetzlichen oder verordnungsmässigen Formulargebot in dem Sinn, dass ein IVP-Antrag einer volljährigen Person, für welche keine Ausbildungszulage bezogen werde, nur in einem separaten (individuellen) Formular gültig und fristwahrend gestellt werden könne.”
“Entscheid Verwaltungsgericht, 18.12.2023 Individuelle Prämienverbilligung. Art. 65 Abs. 1 KVG (SR 832.10). Art. 11bis Abs. 1 EG-KVG (sGS 331.11). Zu klären war die Frage, ob für einen Antrag auf IPV einer volljährigen Person in jedem Fall die Einreichung eines separaten Formulars vorausgesetzt ist (Standpunkt SVA) oder ob die SVA auch mehrere, in einem einzigen Formular (fristgerecht) gestellte Anträge von volljährigen Familienmitgliedern zur weiteren Bearbeitung entgegennehmen muss (Standpunkt der Vorinstanz und des Beschwerdegegners). Hierzu führte das Verwaltungsgericht aus, dass das Legalitätsprinzip auch für die Regelung der Modalitäten der Leistungsantragstellung bei der SVA gelte. Soweit die Nichteinhaltung einer bestimmten Form bei der Leistungsantragstellung die Anspruchsverwirkung zur Folge haben solle, müsse dies aus einer entsprechenden Norm (Gesetz, Verordnung) ersichtlich sein. Vorliegend fehle es an einem gesetzlichen oder verordnungsmässigen Formulargebot in dem Sinn, dass ein IVP-Antrag einer volljährigen Person, für welche keine Ausbildungszulage bezogen werde, nur in einem separaten (individuellen) Formular gültig und fristwahrend gestellt werden könne.”
Bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen sind die aktuellsten Einkommens‑ und Familienverhältnisse zu berücksichtigen. Nach Feststellung der Bezugsberechtigung ist die Auszahlung so zu regeln, dass anspruchsberechtigte Personen ihre Prämien nicht vorschussweise entrichten müssen.
“Die Kantone gewähren Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen gemäss Art. 65 Abs. 1 KVG Prämienverbilligungen. Sie sorgen ausserdem dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden und - nach der Feststellung der Bezugsberechtigung - dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen (Art. 65 Abs. 3 KVG).”
“Nach Art. 65 Abs. 1 KVG gewähren die Kantone den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Gemäss Abs. 3 sorgen die Kanton dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Nach der Feststellung der Bezugsberechtigung sorgen die Kantone zudem dafür, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen. Nach Abs. 4 informieren die Kantone die Versicherten regelmässig über das Recht auf Prämienverbilligung.”
Kantonale Ausführungsvorschriften dürfen nicht zu Verzögerungen bei der Entscheidungsfindung führen, die zur Folge haben, dass anspruchsberechtigte Personen die Prämien im Voraus zahlen müssen. Die Kantone sind dafür zu organisieren, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die Anspruchsberechtigten ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorgängig nachkommen müssen.
“Selon la volonté du législateur, les cantons disposent ainsi d'une importante liberté d'appréciation dans la mise en œuvre des réductions de primes et cela même lorsqu'il s'agit de définir ce qu'il faut comprendre par "assurés de condition économique modeste". Cela ne signifie pas pour autant que les cantons disposent d'une totale liberté pour concevoir leur réglementation. Ils doivent respecter le sens et l'esprit de la LAMal et ils ne peuvent pas empêcher la réalisation du but visé par le législateur fédéral (cf. ATF 149 I 172 consid. 5.3.2; 145 I 26 consid. 3.3 et 6.1; 124 V 19; 122 I 343; arrêt TC FR 5S 1999 534 du 16 novembre 2000 in RFJ 2000 p. 401; Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 152). Les dispositions cantonales en matière de réduction des primes d'assurance-maladie ne doivent pas être de nature à engendrer des retards dans les décisions, lesquels ne sont pas conformes à l'obligation des cantons de veiller à ce que les montants versés au titre de la réduction des primes le soient de manière que les ayants droit n'aient pas à satisfaire à l'avance à leur obligation de payer les primes (cf. art. 65 al. 3 LAMal). 2.2. Selon l'art. 12 LALAMal, sont considérées comme des personnes de condition économique modeste celles dont le revenu déterminant n’atteint pas les limites fixées par le Conseil d’Etat. Le calcul du revenu déterminant, du revenu et de la fortune est effectué sur la base des critères ressortant de la taxation de la dernière période fiscale ou du revenu soumis à l'impôt à la source (art. 14 al. 1 LALAMal). Le Conseil d'Etat fixe les éléments de revenu et de fortune qui sont pris en considération (art. 14 al. 2 LALAMal). Le droit à la réduction est réexaminé lors de chaque période fiscale (art. 19 al. 1 LALAMal). L'art. 5 al. 1 let. a de l'ordonnance cantonale du 8 novembre 2011 concernant la réduction des primes d'assurance-maladie (ORP; RSF 842.1.13) prévoit que le revenu déterminant est donné par le revenu annuel net de l'avis de taxation du canton de Fribourg (code 4.910) de la période fiscale qui précède de deux ans l'année pour laquelle le droit à la réduction des primes est examiné (année x – 2 ans), auquel sont ajoutés, pour les personnes salariées ou rentières, de même que pour les personnes ayant une activité indépendante, divers éléments.”
“Dans leur réglementation d'application, ces derniers doivent déterminer le droit aux prestations, la procédure d'information aux assurés ainsi que la fixation et le versement des contributions. Selon la volonté du législateur, les cantons disposent ainsi d'une importante liberté d'appréciation dans la mise en œuvre des réductions de primes et cela même lorsqu'il s'agit de définir ce qu'il faut comprendre par "assurés de condition économique modeste". Cela ne signifie pas pour autant que les cantons disposent d'une totale liberté pour concevoir leur réglementation. Ils doivent respecter le sens et l'esprit de la LAMal et ils ne peuvent pas empêcher la réalisation du but visé par le législateur fédéral (cf. ATF 124 V 19; 122 I 343; arrêt TC FR 5S 1999 534 du 16 novembre 2000 in RFJ 2000 p. 401; Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 152). Les dispositions cantonales en matière de réduction de primes d'assurance-maladie ne doivent pas être de nature à engendrer des retards dans les décisions, lesquels ne sont pas conformes à l'obligation des cantons prévue par l'art. 65 al. 3 LAMal de veiller à ce que les montants versés au titre de la réduction de primes le soient de manière à ce que les ayants droit n'aient pas à satisfaire à l'avance à leur obligation de payer les primes. 2.2. Selon l'art. 12 de la loi fribourgeoise du 24 novembre 1995 d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LALAMal; RSF 842.1.1), sont considérées comme des personnes de condition économique modeste celles dont le revenu déterminant n’atteint pas les limites fixées par le Conseil d’Etat. N'ont pas droit à une réduction de primes notamment les personnes dont le revenu ou la fortune excèdent les montants fixés par le Conseil d'Etat (cf. art. 13 al. 1 let. a LALAMal). Le calcul du revenu déterminant, du revenu et de la fortune est effectué sur la base des critères ressortant de la taxation de la dernière période fiscale ou du revenu soumis à l'impôt à la source (art. 14 al. 1 LALAMal). Le Conseil d'Etat fixe les éléments de revenu et de fortune qui sont pris en considération (art.”
Liegt eine Abweichung zwischen veralteten Steuertaxationen und dem aktuellen Ist‑Zustand vor, ist den tatsächlichen, aktuell vorliegenden Einkommens‑ und Familienverhältnissen den Vorrang zu geben. Die Kantone haben bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen — namentlich auf Antrag der versicherten Person — die aktuellsten Verhältnisse zu berücksichtigen; das Abstellen auf frühere Steuertaxationen dient lediglich der Verfahrensvereinfachung und beschleunigung, nicht als pauschales Sanktionsmittel.
“Sodann würde die Annahme einer Notwendigkeit des Vorliegens einer tatsächlichen Veränderung des Sachverhalts auch dem Sinn und Zweck von Art. 11 EG-KVG bzw. der bundesrechtlichen Vorgaben in Art. 65 KVG zuwiderlaufen. Aus Art. 11 Abs. 3 EG-KVG – der die bundesrechtliche Vorgabe von Art. 65 Abs. 3 Satz 1 KVG umsetzt, es seien bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse zu berücksichtigen – ergibt sich, dass bei Vorliegen einer Abweichung (unabhängig von der Frage nach dem Vorliegen einer Sachverhaltsveränderung) letzten Endes immer den tatsächlichen Verhältnissen der Vorrang zu geben ist. Nur so kann gewährleistet werden, dass bedürftigen Personen tatsächlich ein entsprechender Anspruch zugestanden wird (bzw. nicht mehr bedürftigen Personen keine IPV mehr gewährt wird). Hinzuzufügen bleibt, dass die (kantonalrechtliche) Vorgabe des Abstellens auf die vorletzte Steuertaxation – in Umsetzung von Art. 65 Abs. 3 KVG Satz 2 – eine Vereinfachung und Beschleunigung des Verfahrens bezweckt und nicht ein (weiteres) "Sanktionsmittel" für die fehlende/ungenügende Mitwirkung im Steuerverfahren darstellen soll, indem in der Folge auch ein IPV-Anspruch verneint werden kann. Schliesslich ist in Bezug auf Art. 12quater Vo-EG-KVG – der eine Konkretisierung der "Offensichtlichkeit" gemäss Art. 11 Abs. 3 EG-KVG darstellt (vgl. dazu auch den Entscheid des VSGR vom 24. Mai 2022, KV-SG 2021/13, E. 3.4.2) – festzuhalten, dass Abs. 1 zwar von einer "dauerhaften Veränderung" spricht, was grundsätzlich darauf hinweisen könnte, dass eine tatsächliche Veränderung des Sachverhalts (und nicht bloss ein Abweichen von der Steuertaxation) gemeint ist. Hingegen wird im Titel der Bestimmung ebenfalls bloss von einer "Abweichung" gesprochen. Zudem ist in sprachlicher Hinsicht darauf hinzuweisen, dass eine "Abweichung", wie sie grundsätzlich als Voraussetzung in Art. 11 Abs. 3 EG-KVG und auch in Art. 12quater Abs. 2 Vo-EG-KVG statuiert wird, einen konkreten Ist-Zustand (Momentaufnahme) beschreibt.”
Die Direktauszahlung der Prämienverbilligung an die Krankenversicherer sichert, dass die Mittel zur Begleichung von Krankenversicherungsprämien verwendet werden, und vermindert das Risiko von Zahlungsausständen bei den Versicherten. Diese Zweckbindung und Risikominderung wird in der Rechtsprechung und der Gesetzeskommentierung auch in Analogie zu Art. 21a ELG dargestellt.
“Bei der Berechnung der jährlichen Ergänzungsleistung ist ein jährlicher Pauschalbetrag für die obligatorische Krankenpflegeversicherung als anerkannte Ausgabe zu berücksichtigen (Art. 9 Abs. 1 i.V.m. Art. 10 Abs. 3 lit. d ELG). Der Pauschalbetrag ist in Abweichung von Art. 20 ATSG direkt dem Krankenversicherer auszuzahlen (Art. 21a ELG). Dieser bezahlt der versicherten Person die Differenz aus, wenn seine restlichen Prämienforderungen für das laufende Kalenderjahr und seine anderen fälligen Forderungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, für die kein Verlustschein vorliegt, kleiner sind als der vom Kanton gewährte Pauschalbetrag nach Art. 10 Abs. 3 lit. d ELG (Art. 106c Abs. 5 lit. b KVV [SR 832.102]). Art. 65 Abs. 1 KVG, der die direkte Auszahlung der Prämienverbilligung an den Krankenversicherer vorsieht, garantiert, dass die Beiträge tatsächlich zum Zweck der Prämienverbilligung resp. der Begleichung von Krankenversicherungsprämien für die Anspruchsberechtigten eingesetzt werden. Zudem vermindert dieses System das Risiko der Zahlungsausstände bei den Versicherten (Bericht der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Nationalrates vom 28. August 2009 zur Parlamentarischen Initiative Artikel 64a KVG und unbezahlte Prämien, BBl 2009 6623 Kommentar zu Art. 65 Abs. 1 KVG). Das gilt analog für Art. 21a ELG, der erst anlässlich der Beratungen der soeben erwähnten Parlamentarischen Initiative in den Eidgenössischen Räten formuliert und beschlossen wurde (AB 2010 N 49 f.; AB 2010 S 170; vgl. auch Botschaft vom 16. September 2016 zur Änderung des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung [EL-Reform], BBl 2016 7540 Kommentar zu Art. 21a ELG).”
“WEL) – wie mit der Direktauszahlung der individuellen Prämienverbilligung (IPV) nach Art. 65 Abs. 1 KVG (vgl. E. 3.2 hiervor) – die Zweckentfremdung des Pauschalbetrages verhindert werden (vgl. SZS 2011, S. 292 ff.; Urs Müller, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum ELG, 3. Aufl. 2015, Art. 21a N. 910), mithin handelt es sich um eine spezialgesetzlich vorgesehene Konstellation der Sicherung zweckmässiger Verwendung (vgl. Art. 20 ATSG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung erhält die Leistung somit insofern zur Verwaltung, als sie diese zur Anrechnung an die Prämien verwendet und damit sicherstellt, dass dieser Betrag von der versicherten Person nicht anderweitig eingesetzt wird. Damit ist die obligatorische Krankenpflegeversicherung – wie in Rz. 4610.05,”
Die Meldung des Kantons muss rechtzeitig erfolgen, damit die Prämienverbilligung bei der Prämienfakturierung berücksichtigt werden kann. In der Praxis – etwa im Kanton Bern – wird die Verbilligung in der Regel dem Versicherer ausgerichtet, der sie von der monatlichen Prämie abzuziehen hat.
“Der Versicherer legt die Prämien für seine Versicherten fest (Art. 61 Abs. 1 Satz 1 KVG). Die Prämien sind im Voraus und in der Regel monatlich zu bezahlen (Art. 90 KVV). Nach Art. 65 Abs. 1 KVG gewähren die Kantone den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen; sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Der Kanton meldet dem Versicherer die Versicherten, die Anspruch auf eine Prämienverbilligung haben, und die Höhe der Verbilligung so früh, dass der Versicherer die Prämienverbilligung bei der Prämienfakturierung berücksichtigen kann (Art. 65 Abs. 4bis KVG). Demgemäss wird im Kanton Bern die Prämienverbilligung in der Regel dem Versicherer ausgerichtet, welcher die Verbilligung von der monatlichen Prämie abzuziehen hat (Art. 25 Abs. 1 des kantonalen Gesetzes vom 6. Juni 2000 betreffend die Einführung der Bundesgesetze über die Kranken-, die Unfall- und die Militärversicherung [EG KUMV; BSG 842.11]). Die Verbilligung der Prämien in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist einstweilen einzustellen oder herabzusetzen, wenn sich aufgrund der provisorischen Veranlagung der Steuerperiode, die für den definitiven oder vorläufigen Prämienverbilligungsanspruch massgebend ist, ergibt, dass der Anspruch auf Verbilligung voraussichtlich dahinfallen oder sich reduzieren wird (Art. 17 Abs. 1 lit. a der kantonalen Krankenversicherungsverordnung vom 25. Oktober 2000 [KKVV; BSG 842.111.1]). Ungerechtfertigt bezogene Verbilligungsbeiträge sind zurückzuerstatten (Art. 27 Abs. 1 EG KUMV).”
Statt auf das Reineinkommen der Steuerperiode des vorletzten Jahres kann auf die aktuelle wirtschaftliche Leistungsfähigkeit abgestellt werden, wenn (1) die Einkommensgrundlagen sich dauerhaft verändert haben und (2) die Abweichung im Bezugsjahr mindestens ein Viertel (≥ 25 %) des massgebenden Reineinkommens des vorletzten Jahres beträgt. Beide Voraussetzungen müssen kumulativ erfüllt sein; in der Praxis rechtfertigt ein Abweichen von der definitiven Steuerveranlagung des vorletzten Jahres daher nur dauerhafte und tiefgreifende Änderungen der Einkommensverhältnisse.
“Entscheid Verwaltungsgericht, 19.09.2022 Individuelle Prämienverbilligung der Krankenversicherung, Art. 65 Abs. 1 KVG (SR 832.10), Art. 11 EG-KVG (sGS 331.11), Art. 12quater Vo EG-KVG (sGS 331.111). Anstelle des Reineinkommens der Steuerperiode des vorletzten Jahres wird auf die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit abgestellt, wenn sich die Einkommensgrundlagen dauerhaft verändert haben und die Abweichung im Bezugsjahr wenigstens einen Viertel des massgebenden Einkommens des vorletzten Jahres beträgt. Diese beiden Voraussetzungen müssen kumulativ erfüllt sein, weshalb ein Abweichen von der definitiven Steuerveranlagung des vorletzten Jahres praxisgemäss nur bei dauerhaften und tiefgreifenden Änderungen der Einkommensverhältnisse gerechtfertigt ist. Liegt der aus dem massgebenden Reineinkommen gemäss Steuererklärung errechnete Selbstbehalt über der Referenzprämie, besteht kein Anspruch auf Prämienverbilligung (Verwaltungsgericht, B 2022/105). Auf eine gegen dieses Urteil erhobene Beschwerde trat das Bundesgericht mit Urteil vom 28. Oktober 2022 nicht ein (Verfahren 8C_575/2022). Entscheid vom 19. September 2022 Besetzung Abteilungspräsident Zürn; Verwaltungsrichterin Bietenharder, Verwaltungsrichter Engeler; Gerichtsschreiberin Schmid Etter Verfahrensbeteiligte R.”
Kantonale Umsetzung: Die Kantone gestalten die konkrete Ausführung des Art. 65 Abs. 1 KVG. In den zitierten Entscheidungen zu Genf wird ausgeführt, dass der kantonale Dienst SAM für die Auszahlung der Prämienverbilligungen und für den Datenaustausch mit den Versicherern zuständig ist. In der dortigen kantonalen Regelung wurden Einkommensgrenzen festgelegt; in der genannten Fassung ist für eine alleinstehende Person (Gruppe A) ein massgeblicher Grenzwert von CHF 18'000 genannt.
“89A LPA), le recours est recevable. 2. Le litige porte sur le point de savoir si c'est à bon droit que l'intimé a refusé la demande rétroactive de subsides du recourant pour l'année 2022. 3. Sur le plan matériel, du point de vue temporel, sous réserve de dispositions particulières de droit transitoire, le droit applicable est déterminé par les règles en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 144 V 210 consid. 4.3.1 et les références ; 136 V 24 consid. 4.3 ; 130 V 445 consid. 1 et les références ; 129 V 1 consid. 1.2 et les références). En l’espèce, la décision litigieuse porte sur le subside de l’assurance-maladie pour l’année 2022, de sorte que la LaLAMal et son règlement d'application (règlement d'exécution de la loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 15 décembre 1997 [RaLAMal - J 3 05.01]) sont applicables dans leur version en vigueur jusqu’au 31 décembre 2022. 4. 4.1 Selon l’art. 65 al. 1 LAMal, les cantons accordent une réduction de primes aux assurés de condition économique modeste. À teneur de l’art. 19 al. 1 LaLAMal, l’État de Genève accorde aux assurés de condition économique modeste des subsides destinés à la couverture totale ou partielle des primes de l’assurance-maladie, conformément aux art. 65 ss LAMal. Selon l’art. 19 al. 3 LaLAMal, le SAM est chargé du versement des subsides destinés à la réduction des primes. Il est également compétent pour l’échange des données avec les assureurs selon l’art. 65 al. 2 LAMal. À teneur de l’art. 20 al. 1 LaLAMal, les ayants droits sont les assurés de condition économique modeste, définis selon des limites de revenus (let. a), ainsi que les assurés bénéficiaires des prestations complémentaires à l'AVS/AI ou de prestations complémentaires familiales accordées par le service des prestations complémentaires (let. b). Selon l'art. 21 LaLAMal, le droit aux subsides est ouvert lorsque le revenu déterminant ne dépasse pas certains montants fixés par la loi, répartis dans des groupes identifiés par des lettres (al.”
“Sur le plan matériel, du point de vue temporel, sous réserve de dispositions particulières de droit transitoire, le droit applicable est déterminé par les règles en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 144 V 210 consid. 4.3.1 et les références ; 132 V 215 consid. 3.1.1 et les références). 2.2 En l’espèce, la décision de restitution du 4 février 2022 porte sur le montant des subsides de l’assurance-maladie pour l’année 2019, de sorte que les dispositions applicables concernant cette question seront citées dans leur teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2019. La modification des art. 21 et 22 LaLAMal du 19 mai 2019, entrée en vigueur le 1er janvier 2020, n'est pas applicable au litige. 3. L’objet du litige consiste à déterminer si c’est à juste titre que l’intimé a requis de la part de la recourante le remboursement de CHF 2'892.- à titre de subsides d’assurance-maladie indûment perçus, par elle, pour l’année 2019. 4. 4.1 Selon l’art. 65 al. 1 LAMal, les cantons accordent une réduction de primes aux assurés de condition économique modeste. Ils jouissent d'une grande liberté dans l'aménagement de la réduction des primes, dans la mesure où ils peuvent définir de manière autonome ce qu'il faut entendre par « condition économique modeste ». À Genève, l’art. 19 LaLAMal prévoit que l’État accorde aux assurés de condition économique modeste des subsides destinés à la couverture totale ou partielle des primes de l’assurance-maladie, conformément aux art. 65 et suivants LAMal (al. 1). Le SAM est chargé notamment du versement des subsides destinés à la réduction des primes (cf. al. 3). En vertu de l'art. 20 al. 1 LaLAMal, sous réserve des exceptions prévues par l'art. 27 (non réalisées en l’espèce), les subsides sont notamment destinés aux assurés de condition économique modeste (let. a). Conformément à l'art. 21 al. 1 LaLAMal, sous réserve des assurés visés par l’art. 20 al. 2 et 3 (non applicable en l’espèce), le droit aux subsides est ouvert lorsque le revenu déterminant ne dépasse pas les montants suivants : a) groupe A, assuré seul, sans charge légale : CHF 18'000.”
Prämienverbilligungen dienen nicht als Ersatz der Sozialhilfe. Art. 65 KVG (und das kantonale Recht) sehen nur eine Reduktion der Prämien vor; eine vollständige Übernahme der Prämien ist auch für wirtschaftlich besonders prekäre Personen nicht vorgesehen.
“Cette critique tombe à faux. Contrairement à ce que sous-entend le recourant, la réduction des primes d'assurance-maladie pour les assurés de condition économique modeste n'a pas pour vocation - contrairement à l'aide sociale - d'assurer à son bénéficiaire des conditions minimales d'existence. A ce titre, l'art. 65 LAMal et le droit cantonal prévoient uniquement une réduction des primes et non pas une prise en charge intégrale de celles-ci, même pour les assurés se trouvant dans les situations économiques les plus précaires. Le fait qu'un seuil minimal de réduction est prévu pour les enfants et les jeunes adultes (cf. art. 65 al. 1 bis LAMal et 6 al. 2 ORP) n'y change rien.”
“1 let a ORP est en soi correcte, et qu’il ne pouvait y être exceptionnellement dérogé en se fondant sur l’art. 5 al. 7 ORP dès lors qu’il avait bénéficié d’une réduction de primes en 2023. Il entend néanmoins obtenir une réduction de primes pour 2024 fondée sur l’avis de taxation de 2023 car, indique-t-il d’abord, ses revenus cette année-là non seulement s’étaient écartés (baisse) de 30% de ceux de 2022, mais avaient été même 50% inférieurs à la limite de revenu de CHF 36'000.- (recte: CHF 37'000.-) s’appliquant à lui. A défaut, au vu de sa situation financière, il devrait recevoir autrement l’aide de l’Etat, par exemple en recourant à l’aide sociale. A cet égard, on relèvera que, selon le Tribunal fédéral (cf. arrêt TF 8C_521/2023 du 22 février 2024 consid. 4.3), la réduction des primes d'assurance-maladie pour les assurés de condition économique modeste n'a pas pour vocation – contrairement à l'aide sociale – d'assurer à son bénéficiaire des conditions minimales d'existence. A ce titre, l'art. 65 LAMal et le droit cantonal prévoient uniquement une réduction des primes et non pas une prise en charge intégrale de celles-ci, même pour les assurés se trouvant dans les situations économiques les plus précaires. Le fait qu'un seuil minimal de réduction est prévu pour les enfants et les jeunes adultes (cf. art. 65 al. 1bis LAMal et 6 al. 2 ORP) n'y change rien. Que l’assuré doive, cas échéant, s’adresser à l’aide sociale, qui examinera la demande selon ses règles propres, ne justifie pas de s’écarter des dispositions applicables pour la réduction de primes, sans qu’on puisse y voir un quelconque défaut de proportionnalité. 3.3. Le recourant estime qu’il ne devrait pas être exigé de lui de remplir la condition de ne pas avoir bénéficié de réduction de primes au cours des deux années précédentes car, pour 2023, cette réduction n’avait été que de CHF 10.- mensuels. La Cour pointe d’abord que l’art. 5 al. 7 ORP contient deux conditions qui doivent cumulativement être remplies pour qu’exceptionnellement, l’on s’écarte du système général de l’avis de taxation sur lequel se fonder, à savoir année en cause moins deux ans (année x – 2 ans).”
Für die Festlegung des Anspruchs auf Prämienverbilligung ist die Steuerveranlagung massgeblich. Wird in der Veranlagung das Reineinkommen einschliesslich des Einkommens des im Ausland wohnhaften Ehegatten berücksichtigt, kann dadurch ein Anspruch auf Prämienverbilligung entfallen. In einem solchen Fall rechtfertigt dies die Rückforderung zuvor zugesprochener Prämienverbilligungen nach Eintritt der (korrigierten) Veranlagungsberechnungen.
“Entscheid Versicherungsgericht, 10.10.2023 Art. 65 Abs. 1 KVG. Art. 11 EG-KVG. Art. 12 Abs. 1 und 2 Vo-EG-KVG. Art. 12quater Vo-EG-KVG. Massgeblich für die Festlegung des Anspruchs auf IPV ist die Steuerveranlagung, welche beim Reineinkommen das Einkommen des im Ausland wohnhaften Ehepartners der Rekurrentin voll berücksichtigte. Selbst wenn abweichend davon die tatsächliche Leistungsfähigkeit der Rekurrentin ausschlaggebend wäre, würde kein Anspruch auf IPV resultieren. Die Vorinstanz forderte die ursprünglich zugesprochene IPV nach Eintritt der Rechtskraft der (korrigierten) Veranlagungsberechnungen zu Recht zurück. Abweisung der Rekurse (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 10. Oktober 2023, KV-SG 2022/9 und KV-SG 2022/10). Entscheid vom 10. Oktober 2023 Besetzung Präsidentin Christiane Gallati Schneider, Versicherungsrichterinnen Mirjam Angehrn und Corinne Schambeck; Gerichtsschreiberin Katja Blättler Geschäftsnr. KV-SG 2022/9, KV-SG 2022/10 Parteien A.___, Rekurrentin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Michael Schöbi, Erlenweg 15, Postfach 232, 9450 Altstätten SG, gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons St.”
In der Praxis kann die Prüfung der Anspruchsberechtigung nach Art. 65 Abs. 3 KVG anhand kantonaler Online‑Berechnungstools erfolgen. Im Kanton Waadt hat die zuständige Instanz ausdrücklich die Bezugnahme auf den dort verfügbaren Subside‑Rechner für die Berechnung der Subsidiensumme bzw. der Prämienverbilligung als zulässig erachtet.
“L’intimé fait valoir que l’appelante a un loyer proche du sien, soit de 1'490 fr. par mois. S’il est vrai que ce loyer est également élevé au vu des revenus de l’appelante et de la situation précaire des parties, ce point sera examiné dans le cadre de l’examen des charges de l’appelante (cf. infra consid. 5.2.1). Il ne constitue toutefois pas un argument pour admettre que l’intimé conserve un loyer excessif. 4.3 4.3.1 L’appelante fait valoir que l’intimé pourrait obtenir des subsides concernant son assurance-maladie. L’intimé le conteste : il a expliqué en avoir bénéficié par le passé mais avoir vu ce droit supprimé par la suite. 4.3.2 Selon l’art. 65 al. 1 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladi ; RS 832.10), les cantons accordent une réduction de primes aux assurés de condition économique modeste. Les cantons veillent, lors de l’examen des conditions d’octroi, à ce que les circonstances économiques et familiales les plus récentes soient prises en considération, notamment à la demande de l’assuré (art. 65 al. 3 LAMal). Dans le canton de Vaud, cette disposition a été concrétisée par les art. 9 ss LVLAMal (loi d’application vaudoise du 25 juin 1996 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie ; RSV 832.01). En vertu de l’art. 9 al. 1 LVLAMal, les assurés de condition économique modeste peuvent bénéficier d'un subside pour le paiement de tout ou partie de leurs primes de l'assurance obligatoire des soins. Sont considérés, selon l’art. 9 al. 2 LVLAMal, comme assurés de condition économique modeste, les personnes dont le revenu est égal ou inférieur au revenu déterminant calculé conformément aux art. 11 et 12 LVLAMal. Il est admissible pour calculer le montant du subside de se référer au calculateur du droit aux subsides mensuels qui figure sur le site internet de l’Etat de Vaud (Juge délégué CACI 6 août 2019/451 ; Juge délégué CACI 18 février 2018/96). 4.3.3 En l’espèce, en se fondant sur le calculateur de l’état de Vaud et en prenant en compte un salaire net de 46'747 fr. (3'895 fr. 60 x 12) et une fortune immobilière estimée à 25'000 fr.”
Die Kantone verfügen über eine beträchtliche Gestaltungsfreiheit bei der Durchführung der Prämienverbilligung nach Art. 65 Abs. 1bis KVG; sie können u.a. autonom festlegen, was unter den «unteren und mittleren Einkommen» bzw. «bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Diese Regelungshoheit ist jedoch durch den Zweck des Bundesrechts begrenzt: kantonale Ausführungsbestimmungen dürfen nicht gegen Sinn und Geist der bundesrechtlichen Regelung verstossen und dürfen deren Ziel der solidarischen Entlastung wirtschaftlich schwächerer Versicherten nicht vereiteln.
“Der Bundesgesetzgeber hat sich für eine föderalistische Ausgestaltung der Prämienverbilligung entschieden. So waren für die Durchführung der Prämienverbilligung von Anbeginn an die Kantone zuständig und es war ihre Sache, den Kreis der Begünstigten, die Höhe, das Verfahren und den Auszahlungsmodus für die Prämienverbilligung festzulegen (vgl. Botschaft vom 21. September 1998 betreffend den Bundesbeschluss über die Bundesbeiträge in der Krankenversicherung und die Teilrevision des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, BBl 1999 793 ff., 805, 812). Gemäss Rechtsprechung geniessen die Kantone bezüglich Prämienverbilligung eine erhebliche Freiheit, indem sie u.a. autonom festlegen können, was unter "bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen" gemäss Art. 65 Abs. 1 KVG oder unter den "unteren und mittleren Einkommen" gemäss Art. 65 Abs. 1bis KVG zu verstehen ist (BGE 145 I 26 E. 3.2). Zusammenfassend stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenversicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar, wobei die Autonomie der Kantone dadurch beschränkt ist, dass die Ausführungsbestimmungen nicht gegen Sinn und Geist der Bundesgesetzgebung verstossen und deren Zweck nicht beeinträchtigen dürfen (BGE 145 I 26 E. 3.3 und”
“97 LAMal, les cantons sont compétents pour édicter les dispositions d'exécution. Le législateur fédéral a renoncé à définir plus avant le cercle des ayants droit en la matière et laissé cette compétence aux cantons. Les règles cantonales régissant la réduction des primes dans l’assurance-maladie conformément à l’art. 65 LAMal constituent dès lors du droit cantonal autonome (ATF 136 I 220 consid. 4.1 ; ATF 124 V 19 consid. 2a). Dans leur réglementation d'application, les cantons doivent déterminer le droit aux prestations, la procédure d'information aux assurés ainsi que la fixation et le versement des contributions. Selon la volonté du législateur, ceux-ci disposent d'une importante liberté d'appréciation dans la mise en œuvre des réductions de primes et cela même lorsqu'il s'agit de définir ce qu'il faut comprendre par "assurés de condition économique modeste". Cela ne signifie pas pour autant que les cantons disposent d'une totale liberté pour concevoir leur réglementation: ils doivent rester dans le cadre tracé par l’art. 65 al. 1bis LAMal, pour éviter de réduire à néant cette volonté du législateur fédéral d’offrir une certaine solidarité entre les personnes bénéficiant d’une situation financière différente et ils ne peuvent pas empêcher la réalisation du but visé par le législateur fédéral (cf. ATF 124 V 19; 122 I 343; arrêt TC FR 5S 1999 534 du 16 novembre 2000 in RFJ 2000 p. 401; Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 152; Eugster, Krankenversicherung in Soziale Sicherheit, 3ème éd., 2016, n° 1392 et les références). L'assurance-maladie est financée par le prélèvement de primes auprès des assurés. Il s’agit de primes par tête ("Kopfprämien"), chaque assuré s’acquittant, afin de financer sa propre couverture d’assurance, de primes individuelles. Aussi, une certaine solidarité entre riches et pauvres a été prévue aux art. 65ss LAMal (cf. Meyer, Krankenversicherung [Versicherte und Finanzierung], in Recht der sozialen Sicherheit, 2014, p. 457). La réduction des primes est la correction nécessaire de nature sociale au principe de la prime par tête qui, par définition, ne tient pas compte des revenus des assurés.”
Die Beiträge werden vom Kanton in der Regel direkt an die jeweiligen Krankenversicherer ausbezahlt; im Kanton Basel‑Stadt trifft das Amt für Sozialbeiträge (ASB) die Festlegung von Anspruch und Höhe. Die Krankenkassen reduzieren die Prämien der Begünstigten entsprechend und stellen die Differenz zwischen der reduzierten Prämie und der Prämie der obligatorischen Krankenversicherung dem Kanton/ASB in Rechnung.
“September 2019 beglichen (vgl. Beschwerde, S. 1). Demgegenüber vertritt die Beschwerdegegnerin die Ansicht, dass die Beschwerdeführerin lediglich einen Teil der Rückforderung von CHF 8'740.00 bezahlt habe (vgl. Beschwerdeantwort, Rz. 14). Deshalb sei sie zu Recht für die Differenz in der Höhe von CHF 2574.00 gemahnt und betrieben worden (vgl. Beschwerdeantwort, Rz. 7). 2.2. Umstritten und im Folgenden zu prüfen ist somit, ob die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 30. Oktober 2023 zu Recht noch CHF 2574.00 zzgl. Mahn-, Dossier- und Betreibungsgebühren von der Beschwerdeführerin fordern kann. 3. 3.1. Gemäss Art. 61 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) legt der Versicherer die Prämien für seine Versicherten fest. Grundsätzlich erhebt der Versicherer von seinen Versicherten die gleichen Prämien, ausser das Gesetz sieht eine Ausnahme vor. Prämienverbilligungen werden den versicherten Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen gemäss Art. 65 Abs. 1 KVG in der Regel durch den Wohnsitzkanton gewährt. Die Beiträge werden vom Kanton direkt an die jeweilige Versicherung ausbezahlt (vgl. § 17 Gesetz über die Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt [GKV, SG SG 834.400]). Im Kanton Basel-Stadt ist das ASB für die Festlegung der Prämienverbilligung zuständig (vgl. § 1 Abs. 3 lit. b der Verordnung vom 25. November 2008 über die Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt [KVO, SG 834.410]). Gemäss Entscheid des ASB reduzieren die Krankenkassen die Prämien der Versicherten und teilen den Versicherten die Höhe des Kantonsbeitrages mit (§ 26 Abs. 2 KVO). Die Krankenversicherungen stellen die Differenz zwischen der reduzierten Prämie und der Prämie der obligatorischen Krankenversicherung jährlich dem ASB in Rechnung (§ 27 Abs. 2 KVO). 3.2. Kommt es zu einer Anpassung oder Änderung der Prämienverbilligung sind unter Umständen die erbrachten Leistungen zurückzuerstatten. Das ATSG sowie das Gesetz über die Harmonisierung und Koordination von bedarfsabhängigen Sozialleistungen vom 25.”
“Gemäss Art. 65 Abs. 1 KVG gewähren die Kantone (in der Regel der Wohnsitzkanton) den versicherten Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Die Beiträge werden vom Kanton direkt an die jeweilige Versicherung ausbezahlt (vgl. § 17 GKV). Zuständig für die Festlegung der Prämienverbilligung im Kanton Basel-Stadt ist das Amt für Sozialbeiträge (ASB; vgl.§ 1 Abs. 3 lit. b der Verordnung vom 25. November 2008 über die Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt [KVO, SG 834.410]). Die Krankenkassen reduzieren sodann die Prämien der Versicherten gemäss Entscheid des ASB und teilen den Versicherten die Höhe des Kantonsbeitrages mit (§ 26 Abs. 2 KVO). Sie stellen die Differenz zwischen der reduzierten Prämie und der Prämie der obligatorischen Krankenversicherung jährlich dem ASB in Rechnung (§ 27 Abs. 2 KVO).”
Die Kantone verfügen bei der Ausgestaltung der Prämienverbilligungen über einen weiten Gestaltungsfreiraum. Insbesondere können sie autonom bestimmen, was unter «bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen» zu verstehen ist; die entsprechenden kantonalen Regeln werden als autonomes kantonales Recht angesehen.
“Zusammenfassend sind sich die Parteien nicht einig, ob ein allfälliger Prämienausgleich der Krankenversicherer gemäss Art. 17 KVAG Auswirkungen auf den Bundesbeitrag an die IPV zugunsten der Kantone gemäss Art. 66 KVG haben darf. Hierzu ist zunächst einleitend darzustellen, wie die beiden Verfahren in zeitlicher Hinsicht ablaufen: Die Kantone sind gemäss Art. 65 Abs. 1 KVG verpflichtet, Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen zu gewähren, wobei die Kantone - im Rahmen von Art. 65 KVG - über einen gewissen Spielraum bei der Ausgestaltung verfügen. Die Auszahlung der individuellen Prämienverbilligung hat jedenfalls so zu erfolgen, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen. Der Bund beteiligt sich seinerseits an den Kosten für die Prämienverbilligung mit dem sogenannten Bundesbeitrag gemäss Art. 66 KVG. Dieser Beitrag des Bundes wird im Jahr x-1 für das Jahr x anhand der Bruttokosten der OKP - berechnet aufgrund der in der VPVK definierten Masszahlen unter Berücksichtigung der Jahre x-4, x-3 und x-2 (vgl. dazu Art. 2 Abs. 9 VPVK) - festgesetzt, auf die Kantone verteilt und schliesslich im Jahr x in drei Tranchen an die Kantone ausbezahlt (vgl. dazu im Detail oben E. 4.3 und 4.4). Im Jahr x gewähren die Kantone ihrerseits den Versicherten allfällige ihnen zustehende Prämienverbilligungen, finanziert durch die vom Kanton bereit gestellten Mittel sowie dem Bundesbeitrag.”
“Sur le plan matériel, du point de vue temporel, sous réserve de dispositions particulières de droit transitoire, le droit applicable est déterminé par les règles en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 144 V 210 consid. 4.3.1 et les références ; 132 V 215 consid. 3.1.1 et les références). 2.2 En l’espèce, la décision de restitution du 4 février 2022 porte sur le montant des subsides de l’assurance-maladie pour l’année 2019, de sorte que les dispositions applicables concernant cette question seront citées dans leur teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2019. La modification des art. 21 et 22 LaLAMal du 19 mai 2019, entrée en vigueur le 1er janvier 2020, n'est pas applicable au litige. 3. L’objet du litige consiste à déterminer si c’est à juste titre que l’intimé a requis de la part de la recourante le remboursement de CHF 2'892.- à titre de subsides d’assurance-maladie indûment perçus, par elle, pour l’année 2019. 4. 4.1 Selon l’art. 65 al. 1 LAMal, les cantons accordent une réduction de primes aux assurés de condition économique modeste. Ils jouissent d'une grande liberté dans l'aménagement de la réduction des primes, dans la mesure où ils peuvent définir de manière autonome ce qu'il faut entendre par « condition économique modeste ». À Genève, l’art. 19 LaLAMal prévoit que l’État accorde aux assurés de condition économique modeste des subsides destinés à la couverture totale ou partielle des primes de l’assurance-maladie, conformément aux art. 65 et suivants LAMal (al. 1). Le SAM est chargé notamment du versement des subsides destinés à la réduction des primes (cf. al. 3). En vertu de l'art. 20 al. 1 LaLAMal, sous réserve des exceptions prévues par l'art. 27 (non réalisées en l’espèce), les subsides sont notamment destinés aux assurés de condition économique modeste (let. a). Conformément à l'art. 21 al. 1 LaLAMal, sous réserve des assurés visés par l’art. 20 al. 2 et 3 (non applicable en l’espèce), le droit aux subsides est ouvert lorsque le revenu déterminant ne dépasse pas les montants suivants : a) groupe A, assuré seul, sans charge légale : CHF 18'000.”
“Sodann würden der Verzicht auf die Erzielung eines Einkommens und die von Dritten erhaltenen freiwilligen Zuwendungen in keinem sachlichen Zusammenhang stehen, weshalb die kumulierte Anrechnung eines hypothetischen Einkommens mit den geleisteten Unterstützungsbeiträgen rechtmässig sei (Beschwerdeantwort Ziff. 2.2.4. f.). 2.3. Streitig und zu prüfen ist, ob bei der Berechnung des massgeblichen Einkommens ein hypothetisches Einkommen und ob dieses zusammen mit den freiwilligen Zuwendungen der Mutter des Beschwerdeführers anzurechnen ist. Die übrigen im Berechnungsblatt zur Verfügung vom 11. Mai 2021 deklarierten Einnahme- und Ausgabenposten (vgl. AB 13) sind unwidersprochen geblieben, weshalb es sich praxisgemäss rechtfertigt, von einem umfassenden Überprüfen dieser Positionen abzusehen (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] P 19/04 vom 17. August 2005 E. 4 mit Hinweis auf BGE 110 V 48, 53 E. 4a). 3. 3.1. Laut Art. 65 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) gewähren die Kantone den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung zu Art. 65 Abs. 1 KVG geniessen die Kantone grosse Freiheit bei der Gestaltung ihrer Prämienverbilligungen. Sie können autonom definieren, was unter "bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen" zu verstehen ist. Indem der Gesetzgeber darauf verzichtet hat, diesen Begriff zu präzisieren, werden die Bedingungen, von denen die Prämienverbilligungen abhängen, nicht vom Bundesrecht geregelt. Die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenversicherung stellen daher autonomes kantonales Recht dar (BGE 134 I 313, 315 E. 3 mit Hinweisen). 3.2. Grundlage für die Ermittlung und Berechnung eines Anspruchs auf Beiträge an die Krankenversicherungsprämien bilden das Gesetz vom 25. Juni 2008 über die Harmonisierung und Koordination von bedarfsabhängigen Sozialleistungen (Harmonisierungsgesetz Sozialleistungen [SoHaG; SG 890.700]) sowie die Verordnung vom 25. November 2008 über die Harmonisierung und Koordination von bedarfsabhängigen Sozialleistungen (SoHaV; SG 890.710; vgl. § 18 Abs.”
Wird eine Prämienverbilligung irrtümlich gewährt oder rückwirkend aufgehoben und ist der Zuschuss direkt an den Versicherer ausgerichtet worden, zahlt der Kanton die Prämie zunächst anstelle der versicherten Person; endet aber das Anrecht auf die Verbilligung, wird die versicherte Person gegenüber dem Versicherer wieder Schuldnerin für die volle Prämie. In einem solchen Fall kann der Versicherer die nicht gedeckten Prämien gegenüber der versicherten Person zurückfordern; dies gilt unter Vorbehalt der einschlägigen Verjährungsfristen.
“Preliminarmente, occorre osservare che il 24 giugno 2019 (9C_291/2019), in una fattispecie relativa al Cantone Ticino, il Tribunale federale si è pronunciato sulla richiesta di un assicuratore malattie di riconoscergli la legittimazione a chiedere all'assicurato, in precedenza beneficiario delle prestazioni complementari all'AVS/AI, il pagamento dei premi non più coperti dai sussidi a seguito della soppressione da parte della Cassa cantonale di compensazione, con effetto retroattivo, della riduzione del premio per il periodo da gennaio 2014 ad aprile 2016. In quel giudizio l'Alta Corte si è espressa come segue: " (…) 5.2. In alcune vertenze che riguardavano la riduzione dei premi da parte dei cantoni per gli assicurati di condizione economica modesta (art. 65 cpv. 1 LAMal), il Tribunale federale ha già avuto l'occasione di osservare come, in caso di versamento del sussidio direttamente all'assicuratore malattia, il cantone si sostituisce all'assicurato per quanto riguarda il pagamento dei premi. Se tuttavia l'assicurato non beneficia più della riduzione del premio, egli è tenuto a pagare direttamente all'assicuratore malattia l'importo dei premi. Inversamente, l'assicuratore malattia ha il diritto / dovere di riscuotere il pagamento dei premi (sentenza 9C_5/2008 del 13 febbraio 2008 consid. 1.4 con i riferimenti, v. anche GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2a ed. 2018, n. 5 ad art. 65 LAMal e SZS 2003 pag. 545). 5.3. 5.3.1. Nella fattispecie, anche se la riduzione, rispettivamente la completa presa a carico, del premio è stata riconosciuta nell'ambito del diritto alle prestazioni complementari (art. 10 cpv. 3 lett. d LPC), la soluzione non può essere diversa. Il sussidio è stato versato direttamente a Swica. Venendo a mancare il diritto alla riduzione del premio, soppresso con effetto retroattivo, all'assicuratore malattia deve essere di nuovo riconosciuta la legittimazione per richiedere il versamento del premio. In altre parole si ristabilisce la situazione anteriore al riconoscimento (poi revocato) del sussidio in base alle prestazioni complementari. L'assicurato resta pertanto debitore del premio di cassa malati, i cui importi sono da ricalcolare senza tenere conto della mancata riduzione. 5.3.2. Il riferimento del Tribunale cantonale alla normativa cantonale (art. 49 LCAMal) non muta l'esito della vertenza né permette di mettere in discussione la costante giurisprudenza federale sopracitata (consid.”
“Ensuite, à l'inverse de ce que soutient la recourante, dès que le droit au subside prend fin, l'assuré redevient débiteur du montant total de la prime fixé par l'assureur (art. 61 al. 1 LAMal, en relation avec l'art. 65 LAMal). S'il s'avère a posteriori qu'un subside a été bonifié par erreur à un assuré, l'assureur subit un préjudice financier et est tenu, dans les limites du délai légal de prescription (art. 24 LPGA), de recouvrer le montant de primes demeuré impayé auprès de l'assuré (arrêt K 13/06 du 29 juin 2007 consid. 4.2 et 4.5; sur le délai de prescription de cinq ans, voir arrêts K 99/04 du 21 janvier 2005 consid. 2.1.2, SVR 2006 KV n° 4 p. 9). Il s'ensuit que la juridiction cantonale a considéré à juste titre que les subsides bonifiés par erreur par le Service de l'assurance-maladie de la République et canton de Genève à la caisse-maladie devraient être déduits des montants versés par la recourante (pour un montant total de 2450 fr. 45 [247 fr. 20 + 610 fr. 80 + 605 fr. + 507 fr. 45 + 480 fr.]).”
Art. 65 Abs. 1bis KVG erweitert die Pflichten der Kantone im Bereich der Prämienverbilligung, indem es für bestimmte Personengruppen Mindestverbilligungen vorsieht. Die Bestimmung trat am 1. Januar 2019 in Kraft.
“Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 1 KVG gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65 Abs. 3 KVG). Am 1. Januar 2019 trat überdies Art. 65 Abs. 1bis KVG in Kraft, wonach die Kantone für untere und mittlere Einkommen die Prämien der Kinder um mindestens 80 % und die Prämien der jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens 50 % verbilligen.”
“Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65 Abs. 3 KVG). Am 1. Januar 2019 trat überdies Art. 65 Abs. 1bis KVG in Kraft, wonach die Kantone für untere und mittlere Einkommen die Prämien der Kinder um mindestens 80 % und die Prämien der jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens 50 % verbilligen.”
Prämienverbilligungen werden nicht von den Krankenkassen finanziert, sondern von den Kantonen (mit einem Beitrag des Bundes). In der dargestellten Praxis kann es sich bei Rückforderungen um Nachforderungen desjenigen Teile der Prämien handeln, die zuvor durch die Prämienverbilligung gedeckt waren.
“Dieser Vorgang ist nachvollziehbar. Dabei kann offenbleiben, ob die Beschwerdegegnerin dem ASB das Geld zurückzahlen musste oder ob sie es noch gar nicht erhalten hat. Im Ergebnis hat die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer zunächst zu tiefe Rechnungen gestellt und muss diese nun korrigieren. Streng genommen handelt es sich vorliegend nicht um eine Rückforderung der Prämienverbilligung (auch wenn die Beschwerdegegnerin dies so betitelt [vgl. Zahlungsbefehl vom 21. September 2020, AB 5]), sondern um eine Nachforderung des Teils der Krankenkassenprämien der vorher durch die Prämienverbilligung gedeckt war, (vgl. Prämienrechnungen vom 26. Februar 2020, AB 4). Denn die Prämienverbilligungen werden nicht von der Krankenkasse finanziert, sondern von den Kantonen (Art. 65 Abs. 1 KVG), welche einen Beitrag des Bundes erhalten (Art. 66 Abs. 1 KVG). Dass die Beschwerdegegnerin ihre Forderung über CHF”
Art. 65 bezweckt nach dem Gesetzgeber nicht ausschliesslich Hilfe für absolut Bedürftige, sondern auch Unterstützung für mittlere Einkommensschichten. Bei der Festlegung der Höchstbeträge hat das Parlament (und die zuständige Exekutive) dabei Einkommen und Zusammensetzung der versicherten Haushalte berücksichtigt.
“al 4.7.”) e gli effetti finanziari (op. cit., loc. cit.). Dal canto suo la Commissione sanità e sicurezza sociale nel suo Rapporto sul Messaggio 7726 concernente la riforma sociale cantonale datato 12 marzo 2020 ha analizzato il tema (dopo avere sottoposto specifici quesiti all’esecutivo) approvando le proposte del Consiglio di Stato. In sostanza le costanti scelte dal Parlamento, e che, come indicato, il Consiglio di Stato è abilitato a determinare per ogni anno di sussidio a norma dell’art. 40 lett. c LCAMal, sono il frutto di una valutazione operata dal legislatore e che ha considerato redditi e composizione dell’UR, per determinare importi massimi al di sopra dei quali la riduzione del premio è esclusa, compatibili (anche se inferiori) rispetto al passato e conformi al dettato dell’art. 65 LAMal che vuole un aiuto sociale non solo a chi è nel bisogno ma anche alle fasce medie.”
“al 4.7.”) e gli effetti finanziari (op. cit., loc. cit.). Dal canto suo la Commissione sanità e sicurezza sociale nel suo Rapporto sul Messaggio 7726 concernente la riforma sociale cantonale datato 12 marzo 2020 ha analizzato il tema (dopo avere sottoposto specifici quesiti all’esecutivo) approvando le proposte del Consiglio di Stato. In sostanza le costanti scelte dal Parlamento, e che, come indicato, il Consiglio di Stato è abilitato a determinare per ogni anno di sussidio a norma dell’art. 40 lett. c LCAMal, sono il frutto di una valutazione operata dal legislatore e che ha considerato redditi e composizione dell’UR, per determinare importi massimi al di sopra dei quali la riduzione del premio è esclusa, compatibili (anche se inferiori) rispetto al passato e conformi al dettato dell’art. 65 LAMal che vuole un aiuto sociale non solo a chi è nel bisogno ma anche alle fasce medie.”
Die Prämienverbilligungen nach Art. 65 Abs. 1bis KVG sind als Vergünstigungen begrenzt; eine vollständige Übernahme der Prämien ist nicht vorgesehen, auch nicht bei besonders prekären wirtschaftlichen Verhältnissen (vgl. BGE/Urteilssachverhalt in Quelle). «Junge Erwachsene in Ausbildung» umfasst jede berufliche Erstausbildung, für die ein Kinderabzug nach dem Steuergesetz geltend gemacht werden kann.
“Il entend néanmoins obtenir une réduction de primes pour 2024 fondée sur l’avis de taxation de 2023 car, indique-t-il d’abord, ses revenus cette année-là non seulement s’étaient écartés (baisse) de 30% de ceux de 2022, mais avaient été même 50% inférieurs à la limite de revenu de CHF 36'000.- (recte: CHF 37'000.-) s’appliquant à lui. A défaut, au vu de sa situation financière, il devrait recevoir autrement l’aide de l’Etat, par exemple en recourant à l’aide sociale. A cet égard, on relèvera que, selon le Tribunal fédéral (cf. arrêt TF 8C_521/2023 du 22 février 2024 consid. 4.3), la réduction des primes d'assurance-maladie pour les assurés de condition économique modeste n'a pas pour vocation – contrairement à l'aide sociale – d'assurer à son bénéficiaire des conditions minimales d'existence. A ce titre, l'art. 65 LAMal et le droit cantonal prévoient uniquement une réduction des primes et non pas une prise en charge intégrale de celles-ci, même pour les assurés se trouvant dans les situations économiques les plus précaires. Le fait qu'un seuil minimal de réduction est prévu pour les enfants et les jeunes adultes (cf. art. 65 al. 1bis LAMal et 6 al. 2 ORP) n'y change rien. Que l’assuré doive, cas échéant, s’adresser à l’aide sociale, qui examinera la demande selon ses règles propres, ne justifie pas de s’écarter des dispositions applicables pour la réduction de primes, sans qu’on puisse y voir un quelconque défaut de proportionnalité. 3.3. Le recourant estime qu’il ne devrait pas être exigé de lui de remplir la condition de ne pas avoir bénéficié de réduction de primes au cours des deux années précédentes car, pour 2023, cette réduction n’avait été que de CHF 10.- mensuels. La Cour pointe d’abord que l’art. 5 al. 7 ORP contient deux conditions qui doivent cumulativement être remplies pour qu’exceptionnellement, l’on s’écarte du système général de l’avis de taxation sur lequel se fonder, à savoir année en cause moins deux ans (année x – 2 ans). Ensuite, même si l’on ignorait la réduction de primes perçue en 2023, l’assuré n’aurait toujours pas droit de bénéficier d'une exception au principe susmentionnée, car c’est bien au cours des deux années avant 2024 qu’il ne devait pas avoir eu de réduction de primes.”
“Altersjahr. Bezahlen sie eine Erwachsenenprämie, erhalten sie eine Prämienverbilligung für Erwachsene (§ 12 a EG KVG). Die Prämienverbilligung für junge Erwachsene in Ausbildung gemäss Art. 65 Abs. 1bis KVG beträgt mindestens 50 % der regionalen Durchschnittsprämie für junge Erwachsene. Als Ausbildung gilt jeder berufliche Erstausbildungsgang, für den ein Kinderabzug im Sinne von § 34 Abs. 1 lit. a. des Steuergesetzes geltend gemacht werden kann (§ 13 aEG KVG).”
Die Kantone verfügen über einen erheblichen Gestaltungs- und Ermessensspielraum bei der Ausgestaltung der Prämienverbilligung; insoweit können sie autonom festlegen, was unter «bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen» (Art. 65 Abs. 1 KVG) bzw. unter den «unteren und mittleren Einkommen» zu verstehen ist. Die von den Kantonen erlassenen Ausführungsbestimmungen gelten als autonomes kantonales Recht. Diese kantonale Autonomie ist jedoch begrenzt: Die Ausführungsbestimmungen dürfen nicht dem Sinn und Geist der Bundesgesetzgebung widersprechen und den Zweck der Prämienverbilligung nicht beeinträchtigen.
“Der Bundesgesetzgeber hat sich für eine föderalistische Ausgestaltung der Prämienverbilligung entschieden. So waren für die Durchführung der Prämienverbilligung von Anbeginn an die Kantone zuständig und es war ihre Sache, den Kreis der Begünstigten, die Höhe, das Verfahren und den Auszahlungsmodus für die Prämienverbilligung festzulegen (vgl. Botschaft vom 21. September 1998 betreffend den Bundesbeschluss über die Bundesbeiträge in der Krankenversicherung und die Teilrevision des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, BBl 1999 793 ff., 805, 812). Gemäss Rechtsprechung geniessen die Kantone bezüglich Prämienverbilligung eine erhebliche Freiheit, indem sie u.a. autonom festlegen können, was unter "bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen" gemäss Art. 65 Abs. 1 KVG oder unter den "unteren und mittleren Einkommen" gemäss Art. 65 Abs. 1bis KVG zu verstehen ist (BGE 145 I 26 E. 3.2). Zusammenfassend stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenversicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar, wobei die Autonomie der Kantone dadurch beschränkt ist, dass die Ausführungsbestimmungen nicht gegen Sinn und Geist der Bundesgesetzgebung verstossen und deren Zweck nicht beeinträchtigen dürfen (BGE 145 I 26 E. 3.3 und”
“, “l’inserimento di un valore locativo nella dichiarazione fiscale era puramente <tecnico/amministrativo> e non aveva nessuna rilevanza … sull’imposta” “i dati di stima immobiliari, ancora in vigore nel 2020, non sono stati corretti dopo le espropriazioni avvenute in precedenti anni”, “il fabbisogno di RI 1 non era scandito dalla volontà della stessa ma determinato dalla malattia (da) cui era affetta e pertanto il limite del fabbisogno esistenziale ai sensi della Laps era palesemente inapplicabile ed anch’essa viola le norme costituzionali”), e, più specificatamente, il rimprovero (unico possibile) che il diritto cantonale svuoterebbe di portata e senso (nella sua determinazione dei diritti del cittadino e non certo in un caso concreto e specifico) le norme federali che stabiliscono l’obbligo cantonale di versare sussidi in favore degli assicurati di condizione economica modesta (DTF 149 I 172 e DTF 145 I 26), non può essere qui recepita. La giurisprudenza federale in materia (DTF 149 I 26 consid. 5.3.2) precisa in particolare quanto segue: " Gemäss Rechtsprechung geniessen die Kantone bezüglich Prämienverbilligung eine erhebliche Freiheit, indem sie u.a. autonom festlegen können, was unter "bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen" gemäss Art. 65 Abs. 1 KVG oder unter den "unteren und mittleren Einkommen" gemäss Art. 65 Abs. 1bis KVG zu verstehen ist (BGE 145 I 26 E. 3.2). Zusammenfassend stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenversicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar, wobei die Autonomie der Kantone dadurch beschränkt ist, dass die Ausführungsbestimmungen nicht gegen Sinn und Geist der Bundesgesetzgebung verstossen und deren Zweck nicht beeinträchtigen dürfen (BGE 145 I 26 E. 3.3 und 6.1 mit Hinweisen). (…) Wie der Beschwerdeführer zutreffend festhält, zielt die Prämienverbilligung im Allgemeinen darauf ab, im System des KVG mit einer Einheitsprämie pro Versicherer ohne Berücksichtigung der finanziellen Leistungsfähigkeit der Versicherten, für Personen in bescheidenen Verhältnissen die wirtschaftliche Last der Krankenversicherungsprämien zu mildern. Sie ist damit ein Element der Solidarität zugunsten weniger bemittelter Bevölkerungsschichten (BGE 145 I 26 E.”
“Selon l'art. 65 LAMal, les cantons accordent des réductions de primes aux assurés de condition économique modeste (al. 1); les réductions sont fixées de telle manière que les subsides annuels de la Confédération et des cantons au sens de l'art. 66 LAMal soient en principe versés intégralement (al. 2). La jurisprudence rendue à propos de l'art. 65 al. 1 LAMal considère que les cantons jouissent d'une grande liberté dans l'aménagement de la réduction des primes, dans la mesure où ils peuvent définir de manière autonome ce qu'il faut entendre par "condition économique modeste". En effet, les conditions auxquelles sont soumises les réductions des primes ne sont pas réglées par le droit fédéral, du moment que le législateur a renoncé à préciser la notion d'"assurés de condition économique modeste". Aussi, les règles édictées par les cantons en matière de réduction des primes dans l'assurance-maladie constituent du droit cantonal autonome (ATF 131 V 202 consid. 3.2.2; 125 V 183 consid. 2b), que le Tribunal fédéral n'examine que sous l'angle restreint de l'arbitraire (cf. ATF 144 II 313 consid. 5.3; 134 II 207 consid. 2; arrêts 2C_686/2018 du 21 janvier 2019 consid. 4; 2C_1117/2018 du 17 décembre 2018 consid. 4.2).”
Bei dauerhaft tiefgreifenden Änderungen der Einkommensverhältnisse kann statt des Reineinkommens der Steuerperiode des vorletzten Jahres auf die aktuelle wirtschaftliche Leistungsfähigkeit abgestellt werden. Voraussetzung dafür sind kumulativ: a) eine dauerhafte Änderung der Einkommensgrundlagen und b) eine Abweichung im Bezugsjahr von mindestens einem Viertel des massgebenden Reineinkommens des vorletzten Jahres. Ein Abweichen von der definitiven Steuerveranlagung ist daher nur bei dauerhaften und erheblichen Änderungen gerechtfertigt.
“Entscheid Verwaltungsgericht, 19.09.2022 Individuelle Prämienverbilligung der Krankenversicherung, Art. 65 Abs. 1 KVG (SR 832.10), Art. 11 EG-KVG (sGS 331.11), Art. 12quater Vo EG-KVG (sGS 331.111). Anstelle des Reineinkommens der Steuerperiode des vorletzten Jahres wird auf die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit abgestellt, wenn sich die Einkommensgrundlagen dauerhaft verändert haben und die Abweichung im Bezugsjahr wenigstens einen Viertel des massgebenden Einkommens des vorletzten Jahres beträgt. Diese beiden Voraussetzungen müssen kumulativ erfüllt sein, weshalb ein Abweichen von der definitiven Steuerveranlagung des vorletzten Jahres praxisgemäss nur bei dauerhaften und tiefgreifenden Änderungen der Einkommensverhältnisse gerechtfertigt ist. Liegt der aus dem massgebenden Reineinkommen gemäss Steuererklärung errechnete Selbstbehalt über der Referenzprämie, besteht kein Anspruch auf Prämienverbilligung (Verwaltungsgericht, B 2022/105). Auf eine gegen dieses Urteil erhobene Beschwerde trat das Bundesgericht mit Urteil vom 28. Oktober 2022 nicht ein (Verfahren 8C_575/2022). Entscheid vom 19. September 2022 Besetzung Abteilungspräsident Zürn; Verwaltungsrichterin Bietenharder, Verwaltungsrichter Engeler; Gerichtsschreiberin Schmid Etter Verfahrensbeteiligte R.”
Die Kantone müssen die Auszahlung so organisieren, dass anspruchsberechtigte Personen ihre Prämien nicht vorgängig bezahlen müssen. Kantonale Regelungen bleiben zwar möglich, dürfen aber nicht zu Verzögerungen führen; die Auszahlung ist nach Feststellung der Bezugsberechtigung zeitgerecht sicherzustellen.
“Die Kantone gewähren Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen gemäss Art. 65 Abs. 1 KVG Prämienverbilligungen. Sie sorgen ausserdem dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden und - nach der Feststellung der Bezugsberechtigung - dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen (Art. 65 Abs. 3 KVG).”
“Selon la volonté du législateur, les cantons disposent ainsi d'une importante liberté d'appréciation dans la mise en œuvre des réductions de primes et cela même lorsqu'il s'agit de définir ce qu'il faut comprendre par "assurés de condition économique modeste". Cela ne signifie pas pour autant que les cantons disposent d'une totale liberté pour concevoir leur réglementation. Ils doivent respecter le sens et l'esprit de la LAMal et ils ne peuvent pas empêcher la réalisation du but visé par le législateur fédéral (cf. ATF 149 I 172 consid. 5.3.2; 145 I 26 consid. 3.3 et 6.1; 124 V 19; 122 I 343; arrêt TC FR 5S 1999 534 du 16 novembre 2000 in RFJ 2000 p. 401; Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 152). Les dispositions cantonales en matière de réduction des primes d'assurance-maladie ne doivent pas être de nature à engendrer des retards dans les décisions, lesquels ne sont pas conformes à l'obligation des cantons de veiller à ce que les montants versés au titre de la réduction des primes le soient de manière que les ayants droit n'aient pas à satisfaire à l'avance à leur obligation de payer les primes (cf. art. 65 al. 3 LAMal). 2.2. Selon l'art. 12 LALAMal, sont considérées comme des personnes de condition économique modeste celles dont le revenu déterminant n’atteint pas les limites fixées par le Conseil d’Etat. Le calcul du revenu déterminant, du revenu et de la fortune est effectué sur la base des critères ressortant de la taxation de la dernière période fiscale ou du revenu soumis à l'impôt à la source (art. 14 al. 1 LALAMal). Le Conseil d'Etat fixe les éléments de revenu et de fortune qui sont pris en considération (art. 14 al. 2 LALAMal). Le droit à la réduction est réexaminé lors de chaque période fiscale (art. 19 al. 1 LALAMal). L'art. 5 al. 1 let. a de l'ordonnance cantonale du 8 novembre 2011 concernant la réduction des primes d'assurance-maladie (ORP; RSF 842.1.13) prévoit que le revenu déterminant est donné par le revenu annuel net de l'avis de taxation du canton de Fribourg (code 4.910) de la période fiscale qui précède de deux ans l'année pour laquelle le droit à la réduction des primes est examiné (année x – 2 ans), auquel sont ajoutés, pour les personnes salariées ou rentières, de même que pour les personnes ayant une activité indépendante, divers éléments.”
Nach der Rechtsprechung des KGer BL kann eine kantonale Regel vorsehen, dass Personen, die aus dem Ausland in den Kanton ziehen, für das laufende Kalenderjahr keine Anspruchsberechtigung auf Prämienverbilligung erhalten, sondern erst ab Beginn des Folgejahrs. Eine solche (quasi-)Wartefrist lässt sich im Rahmen des den Kantonen vom Gesetzgeber eingeräumten weiten Gestaltungsspielraums willkürfrei rechtfertigen und steht nach Auffassung der zitieren Entscheidung nicht notwendigerweise im Widerspruch zu Art. 65 Abs. 3 KVG.
“Die Frage, ob für eine rechtliche Unterscheidung ein vernünftiger Grund in den zu regelnden Verhältnissen ersichtlich ist, kann je nach den herrschenden Anschauungen und Zeitverhältnissen unterschiedlich beantwortet werden. Dem Gesetzgeber bleibt im Rahmen des Willkürverbots ein weiter Spielraum der Gestaltungsfreiheit (vgl. BGE 121 I 102 E. 4a mit Hinweisen). So kann die Auffassung vertreten werden, dass alle im Kanton wohnenden Personen ab dem Zuzug in den Genuss der Prämienverbilligung gelangen sollten. Umgekehrt kann aber auch argumentiert werden, dass Solidaritätsregelungen, die ein Kanton trifft, im Allgemeinen auf einen Kreis von Personen beschränkt werden, die eine nähere Beziehung zu diesem haben. Damit lässt sich bei einem Zuzug aus dem Ausland im Verlaufe eines Kalenderjahrs willkürfrei und ohne Verletzung des Gleichbehandlungsgebots (Art. 8 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft [BV] vom 18. April 1999) rechtfertigen, nicht sofort einen Leistungsanspruch zu gewähren, sondern quasi eine Wartefrist bis zum Beginn des nächsten Kalenderjahrs vorzusehen. Eine solche Regelung steht auch nicht im Konflikt mit Art. 65 Abs. 3 KVG, wonach die Kantone dafür zu sorgen haben, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden und die Auszahlung der Prämienverbilligung so zu erfolgen hat, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen. Da der Bundesgesetzgeber den Kantonen bewusst einen grossen Gestaltungsspielraum eröffnen wollte (vgl. BBl 1999 793 ff. Ziff. 242) und es Sache des kantonalen Gesetzgebers ist, im Einzelnen festzulegen, ab wann ein Anspruch auf Prämienverbilligung gewährt wird, ist nicht rechtsgenügend dargelegt, inwiefern die Regelung im Kanton Basel-Landschaft Bundesrecht verletzt. Zwar ist nicht zu übersehen, dass das Ergebnis des angefochtenen Einspracheentscheids die Beschwerdeführenden finanziell hart trifft und es der Gesetzeszweck nahe legen würde, für Personen, welche im Verlaufe eines Jahrs in den Kanton zuziehen, nicht erst ab dem 1.”
Die Verwaltung kann in Fällen wie Arbeitslosigkeit Nachweise verlangen (z. B. zu Stellensuche und zu Gründen für den fehlenden Bezug von Arbeitslosengeld), bevor sie die Prämienverbilligung anpasst oder überprüft.
“TRIBUNAL CANTONAL LAVAM 6/22 - 3/2023 ZL22.051215 COUR DES ASSURANCES SOCIALES _____________________________________________ Arrêt du 19 juin 2023 __________________ Composition : Mme Durussel, juge unique Greffier : M. Genilloud ***** Cause pendante entre : E.________, à [...], recourant, et Office vaudois de l'assurance-maladie, à Lausanne, intimé. _______________ Art. 65 al. 1 LAMal ; 9 LVLAMal ; 17 RLVLAMal E n f a i t : A. E.________, né en 1992, a débuté un master en sciences de l’environnement en septembre 2016. Il a bénéficié d’un subside mensuel pour le paiement de ses primes d’assurance obligatoire des soins dès le 1er septembre 2017, renouvelé à plusieurs reprises jusqu’au 31 décembre 2022. Le subside a été calculé sur la base de la situation d’étudiant d’E.________. Le 21 février 2022, E.________ a informé l’Agence d’assurances sociales (AAS) de [...] de changements relatifs à sa situation financière, à savoir qu’il n’était plus étudiant mais qu’il exerçait désormais une activité de maraîcher à temps partiel depuis le 1er janvier 2020 dans une association qu’il avait créée. Par courrier du 6 mai 2022, l’Office vaudois de l’assurance-maladie (ci-après : l’OVAM ou l’intimé), constatant qu’E.________ n’exerçait une activité lucrative qu’à temps partiel, a requis de ce dernier qu’il indique les raisons pour lesquelles il ne bénéficiait pas d’indemnités de l’assurance-chômage et de faire parvenir à l’OVAM les preuves de recherches d’emploi des trois derniers mois, ainsi que les réponses y relatives, faute de quoi l’OVAM se verrait dans l’obligation de notifier à E.”
Die Kantone haben nach Art. 97 KVG Ausführungsbestimmungen zu erlassen. Im Kanton St. Gallen sind die näheren Voraussetzungen und das Verfahren in EG‑KVG und Vo‑EG‑KVG geregelt; Art. 10 EG‑KVG enthält u. a. eine Regel zur Wohnsitzvoraussetzung (Zivilrechtlicher Wohnsitz am 1. Januar des Anspruchsjahres).
“In diesem Zusammenhang ist zwischen den Parteien insbesondere strittig, ob die Rekurrentin über ein IPV-ausschliessendes Vermögen verfügt. Nach Art. 65 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) haben die Kantone den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen IPV zu gewähren. Die Kantone haben dafür zu sorgen, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden und nach der Feststellung der Bezugsberechtigung die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen (Art. 65 Abs. 3 KVG). Dazu haben die Kantone nach Art. 97 Abs. 1 KVG Ausführungsbestimmungen zu erlassen. Für den Kanton St. Gallen sind die näheren Voraussetzungen und das Verfahren im Einführungsgesetz zur Bundesgesetzgebung über die Krankenversicherung (EG-KVG; sGS 331.11) sowie in der Verordnung zum Einführungsgesetz zur Bundesgesetzgebung über die Krankenversicherung (Vo-EG-KVG; sGS 331.111) geregelt. Gemäss Art. 10 Abs. 1 EG-KVG wird eine Prämienverbilligung Personen gewährt, die am 1. Januar des Jahres, für das die Prämienverbilligung beansprucht wird, ihren zivilrechtlichen Wohnsitz im Kanton St. Gallen haben (lit.”
Bei der Prüfung der Anspruchsberechtigung nach Art. 65 KVG sind auch Vermögen und dessen mögliche Realisation zu berücksichtigen. Das kantonale Entscheidsrecht nimmt an, dass Versicherten mit relativ hohem steuerbarem Vermögen ein teilweiser Substanzverzehr zur Prämienbezahlung zugemutet werden kann; im zitierten Entscheidungskontext wurde bei einem steuerbaren Vermögen von rund Fr. 100'000–105'000 ein Anspruch auf individuelle Prämienverbilligung verneint.
“Entscheid Versicherungsgericht, 10.08.2021 Art. 12 Abs. 3 Vo-EG-KVG: Rechtmässige Verneinung des IPV-Anspruchs für das Jahr 2020 gestützt auf Art. 65 KVG in Verbindung mit Art. 12 Abs. 3 Vo-EG-KVG zufolge steuerbaren Vermögens von über Fr. 100'000.-- (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 10. August 2021, KV-SG 2021/2). Entscheid vom 10. August 2021 Besetzung Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider (Vorsitz), Versicherungsrichter Joachim Huber und Versicherungsrichterin Miriam Lendfers; a.o. Gerichtsschreiberin Evelyne Hunziker Geschäftsnr. KV-SG 2021/2 Parteien A.___, Rekurrent, gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen, Ausgleichskasse, Brauerstrasse 54, Postfach, 9016 St. Gallen, Vorinstanz, Gegenstand individuelle Prämienverbilligung 2020”
“--; Reinvermögen – Abzug für alleinstehende Steuerpflichtige = steuerbares Vermögen von Fr. 105'148.--; vgl. act. G 7.1.13). Es wird den Versicherten, welche über Vermögen verfügen, zugemutet, einen Teil davon für die Bezahlung der Krankenkassenprämien zu verbrauchen und einen Substanzverzehr durch Realisierung von Vermögenswerten hinzunehmen. Der Umstand, dass der Rekurrent gemäss seinen Angaben gesundheitlich beeinträchtigt ist und deswegen Gesundheitskosten zu tragen hat, ist ebenfalls nicht anspruchsbegründend für eine IPV. Sinn und Zweck der IPV ist die Milderung der Last bei der Bezahlung der Krankenversicherungsprämie bei versicherten Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen. Der Anspruch auf IPV richtet sich nicht nach dem konkreten Gesundheitszustand bzw. nach dem Ausmass der Beanspruchung von Krankenversicherungsleistungen, sondern nach den steuerrechtlichen Einkommens- und Vermögensverhältnissen bzw. der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit der versicherten Person (vgl. Art. 65 KVG; vorstehende E. 1.2). Zusammengefasst ist festzuhalten, dass die Verneinung des IPV-Anspruchs des Rekurrenten für das Jahr 2020 gestützt auf Art. 65 KVG in Verbindung mit Art. 12 Abs. 3 Vo-EG-KVG zufolge steuerbaren Vermögens von über Fr. 100'000.-- rechtmässig erfolgt ist. Damit ist irrelevant, von welchem massgebenden Einkommen des Rekurrenten auszugehen wäre bzw. ob dieses einen Anspruch auf IPV für das Jahr 2020 begründen würde. Immerhin ist zu wiederholen, dass für das massgebende Einkommen das Reineinkommen zuzüglich 20% des steuerbaren Vermögens als Berechnungsgrundlage dient (vgl. Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 Vo-EG-KVG), womit beim Rekurrenten ein Einkommen ausgewiesen ist, welches ebenfalls keinen Anspruch auf IPV begründet. Unabhängig vom massgebenden Einkommen wird die Belastungsgrenze mit dem Reineinkommen des Rekurrenten nicht überschritten (vgl. Art. 5 des Regierungsbeschlusses über die Prämienverbilligung 2020 für Personen im Kanton St. Gallen [sGS 331.538]). Das Reineinkommen beträgt gemäss Steuerveranlagung 2018 Fr.”
Ist die definitive Steuerveranlagung des massgebenden (vorletzten) Jahres noch nicht vorhanden, darf die Vorinstanz die Prämienverbilligung vorläufig ausrichten. Die Vorinstanz kann sich dabei auf vorliegende Steuerdeklarationen stützen; in den Verfügungen ist auf die provisorische Berechnungsgrundlage hinzuweisen. Nach Vorliegen der definitiven Steuerveranlagung erfolgt eine Neuberechnung auf dieser Grundlage, was zu Rückforderungen oder Nachzahlungen führen kann.
“3; SVR 2008 AHV Nr. 13 S. 41 E. 4.1 f.; Urteile des Bundesgerichts vom 10. März 2009, 8C_556/2008, E. 2.2 f., und 10. März 2008, 8C_594/2007, E. 5.1 f.; vgl. zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts vom 19. August 2009, 8C_888/2008, E. 3.2). Da die für die definitive Berechnung des IPV-Anspruchs massgebenden definitiven Steuerveranlagungen für das jeweils vorletzte Jahr noch nicht vorlagen, berechnete die Vorinstanz das massgebende Einkommen für den Anspruch der Rekurrenten auf IPV für die Jahre 2018 und 2019 gestützt auf die zum damaligen Zeitpunkt vorliegenden Steuerdeklarationen zum jeweils vorletzten Kalenderjahr (vgl. Art. 12 Abs. 1 lit. a Vo-EG-KVG). Gestützt auf diese Informationen sprach die Vorinstanz den Rekurrenten mit Verfügungen vom 3. Oktober 2018 bzw. 1. Februar 2019 die IPV für die Jahre 2018 und 2019 vorläufig zu (IPV-2018-act. 12 und IPV-2019-act. 2). Dieses Vorgehen entspricht den kantonalen Vorschriften und ist somit rechtens. Damit wird denn auch sichergestellt, wie es Art. 65 Abs. 3 KVG vorsieht, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen. Auf beiden Verfügungen wurde auf der zweiten Seite zudem jeweils festgehalten, dass diese auf einer provisorischen Berechnungsgrundlage beruhen würden. Für die Festsetzung des definitiven Anspruchs benötige die Vorinstanz die Veranlagung über die Kantons- und Gemeindesteuern des massgebenden Jahres. Auch ohne Zusendung der Veranlagung werde basierend auf den massgebenden definitiven Steuerdaten eine Neuberechnung veranlasst (vgl. dazu auch den Wortlaut von Art. 12 Abs. 5 Vo-EG-KVG), was zu einer Rückforderung oder einer Nachzahlung führen könne (IPV-2018-act. 12-2 und IPV-2019-act. 2-2). Von Leistungsbezügern kann erwartet werden, dass sie eine Verfügung aufmerksam und vollständig durchlesen. Die Rekurrenten mussten bei gebührender Sorgfalt demnach aufgrund der verständlich formulierten Hinweise in den beiden Verfügungen vom 3.”
“3; SVR 2008 AHV Nr. 13 S. 41 E. 4.1 f.; Urteile des Bundesgerichts vom 10. März 2009, 8C_556/2008, E. 2.2 f., und 10. März 2008, 8C_594/2007, E. 5.1 f.; vgl. zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts vom 19. August 2009, 8C_888/2008, E. 3.2). Da die für die definitive Berechnung des IPV-Anspruchs massgebenden definitiven Steuerveranlagungen für das jeweils vorletzte Jahr noch nicht vorlagen, berechnete die Vorinstanz das massgebende Einkommen für den Anspruch der Rekurrenten auf IPV für die Jahre 2018 und 2019 gestützt auf die zum damaligen Zeitpunkt vorliegenden Steuerdeklarationen zum jeweils vorletzten Kalenderjahr (vgl. Art. 12 Abs. 1 lit. a Vo-EG-KVG). Gestützt auf diese Informationen sprach die Vorinstanz den Rekurrenten mit Verfügungen vom 3. Oktober 2018 bzw. 1. Februar 2019 die IPV für die Jahre 2018 und 2019 vorläufig zu (IPV-2018-act. 12 und IPV-2019-act. 2). Dieses Vorgehen entspricht den kantonalen Vorschriften und ist somit rechtens. Damit wird denn auch sichergestellt, wie es Art. 65 Abs. 3 KVG vorsieht, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen. Auf beiden Verfügungen wurde auf der zweiten Seite zudem jeweils festgehalten, dass diese auf einer provisorischen Berechnungsgrundlage beruhen würden. Für die Festsetzung des definitiven Anspruchs benötige die Vorinstanz die Veranlagung über die Kantons- und Gemeindesteuern des massgebenden Jahres. Auch ohne Zusendung der Veranlagung werde basierend auf den massgebenden definitiven Steuerdaten eine Neuberechnung veranlasst (vgl. dazu auch den Wortlaut von Art. 12 Abs. 5 Vo-EG-KVG), was zu einer Rückforderung oder einer Nachzahlung führen könne (IPV-2018-act. 12-2 und IPV-2019-act. 2-2). Von Leistungsbezügern kann erwartet werden, dass sie eine Verfügung aufmerksam und vollständig durchlesen. Die Rekurrenten mussten bei gebührender Sorgfalt demnach aufgrund der verständlich formulierten Hinweise in den beiden Verfügungen vom 3.”
Die Kantone zahlen den Subside in der Regel direkt an die Versicherer und informieren diese rechtzeitig über Anspruchsberechtigte und Höhe der Reduktion; damit tritt der Kanton ganz oder teilweise an die Stelle der versicherten Person für die Prämienzahlung, es sei denn, der Subside wird direkt an die versicherte Person ausgerichtet. Erhält die versicherte Person den Subside nur vorläufig oder fällt der Subside später weg, bleibt sie gegenüber dem Versicherer für die vollen Prämien verpflichtet.
“1 LAMal, toute personne domiciliée en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse, et est tenue de payer les primes fixées par son assureur-maladie, conformément à l’art. 61 al. 1 LAMal (ATF 126 V 265 consid. 3b et la référence citée). Les primes doivent, par ailleurs, être payées à l’avance et en principe tous les mois (art. 90 OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102]). bb) Selon l’art. 65 al. 1, première phrase, LAMal, les cantons accordent des réductions de primes aux assurés de condition économique modeste ; ils versent directement le montant correspondant aux assureurs concernés. Le canton communique à l’assureur les données concernant les bénéficiaires du droit à la réduction des primes et le montant de la réduction suffisamment tôt pour que celui-ci puisse en tenir compte lors de la facturation des primes ; l’assureur informe le bénéficiaire du montant effectif de la réduction des primes au plus tard lors de la facturation suivante (art. 65 al. 3 LAMal). La procédure d'octroi du subside destiné à la couverture totale ou partielle des primes de l'assurance-maladie relève exclusivement du droit cantonal. Certes les assureurs sont-ils tenus de fournir, sur demande de l'autorité compétente, les renseignements et documents nécessaires à la fixation de la réduction des primes (art. 82 LAMal). Ils ne jouissent pour le reste pas de prérogatives particulières dans ce domaine ; en particulier, ils ne sont pas parties à la procédure devant l'autorité cantonale compétente en matière d'octroi de subsides et les décisions prises à ce sujet ne sauraient créer ni droit ni obligation en leur faveur ou à leur détriment. Lorsqu'il octroie un subside destiné à la réduction des primes d'assurance-maladie, le canton se substitue, totalement ou partiellement, à l'assuré pour le paiement de ses primes, sous réserve de l'hypothèse où le subside est versé directement à l'assuré. S'il ne bénéficie plus d'un tel subside, que ce soit à titre provisoire – dans l'attente de la décision de l'autorité compétente pour l'octroi dudit subside – ou définitif, l'assuré est tenu de s'acquitter de l'intégralité des primes fixées par l'assureur (TF K 13/06 du 29 juin 2007 consid.”
“1 LAMal, toute personne domiciliée en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse, et est tenue de payer les primes fixées par son assureur-maladie, conformément à l’art. 61 al. 1 LAMal (ATF 126 V 265 consid. 3b et la référence citée). Les primes doivent, par ailleurs, être payées à l’avance et en principe tous les mois (art. 90 OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102]). bb) Selon l’art. 65 al. 1, première phrase, LAMal, les cantons accordent des réductions de primes aux assurés de condition économique modeste ; ils versent directement le montant correspondant aux assureurs concernés. Le canton communique à l’assureur les données concernant les bénéficiaires du droit à la réduction des primes et le montant de la réduction suffisamment tôt pour que celui-ci puisse en tenir compte lors de la facturation des primes ; l’assureur informe le bénéficiaire du montant effectif de la réduction des primes au plus tard lors de la facturation suivante (art. 65 al. 3 LAMal). La procédure d'octroi du subside destiné à la couverture totale ou partielle des primes de l'assurance-maladie relève exclusivement du droit cantonal. Certes les assureurs sont-ils tenus de fournir, sur demande de l'autorité compétente, les renseignements et documents nécessaires à la fixation de la réduction des primes (art. 82 LAMal). Ils ne jouissent pour le reste pas de prérogatives particulières dans ce domaine ; en particulier, ils ne sont pas parties à la procédure devant l'autorité cantonale compétente en matière d'octroi de subsides et les décisions prises à ce sujet ne sauraient créer ni droit ni obligation en leur faveur ou à leur détriment. Lorsqu'il octroie un subside destiné à la réduction des primes d'assurance-maladie, le canton se substitue, totalement ou partiellement, à l'assuré pour le paiement de ses primes, sous réserve de l'hypothèse où le subside est versé directement à l'assuré. S'il ne bénéficie plus d'un tel subside, que ce soit à titre provisoire – dans l'attente de la décision de l'autorité compétente pour l'octroi dudit subside – ou définitif, l'assuré est tenu de s'acquitter de l'intégralité des primes fixées par l'assureur (TF K 13/06 du 29 juin 2007 consid.”
Wenn eine versicherte Person nach Art. 65 Abs. 1 KVG anspruchsberechtigt wäre, aber die für Subsides erforderlichen Schritte nicht unternimmt, kann bei der Berechnung der als Belastung zu berücksichtigenden Prämien von der Prämienhöhe ausgegangen werden, die nach gewährtem Subside zu tragen wäre. Die Pflicht, die entsprechenden Gesuche zu stellen, trifft die versicherte Person; unterbliebene Antragstellung kann dazu führen, dass nur die hypothetisch subsidiierte Prämienlast anerkannt wird. Soweit relevant, ist insoweit zu beachten, dass grundsätzlich nur tatsächlich geleistete Zahlungen als Belastungen gelten.
“La première juge a retenu que la prime LAMal de l’appelant était d’un montant de 182 fr. 65 par mois, subsides déduits (soit 263 fr. 65 – 81 fr.). Or, il ressort de la facture de prime relative à la nouvelle police d’assurance de base pour l’année 2024 (cf. supra consid. 3.3) que le montant total mensuel de cette assurance obligatoire de soins a augmenté et s’élève à 345 fr. 55 par mois. Concernant les charges, seuls les montants réellement acquittés peuvent être pris en compte (ATF 121 III 20 consid. 3a ; TF 5A_378/2021 du 7 septembre 2022 consid. 7.3 ; Stoudmann, Le divorce en pratique, 2e éd. 2023, p. 157). Le poste des primes d’assurance-maladie, dont le versement est obligatoire en vertu de la loi ou du contrat de travail, est comptabilisé dans le minimum vital du droit des poursuites et correspond aux primes effectivement versées (ATF 147 III 265 consid. 7.2, SJ 2021 I 316 ; Stoudmann, op. cit., p. 173). Si un époux est en droit de bénéficier des subsides (cf. art. 65 al. 1 LAMal [loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 ; RS 832.10]), mais qu’il n’en fait pas la demande, il viole ses obligations envers la famille : il se justifie ainsi de ne prendre en considération que la part des primes qui serait à sa charge s’il avait obtenu le subside (Stoudmann, op. cit., p. 173 et réf. citées). En l’espèce, l’appelant n’a pas rendu vraisemblable qu’il payait chaque mois le montant de 345 fr. 55 à titre de prime d’assurance-maladie obligatoire dès janvier 2024, ni même qu’il en paierait un montant subsidié. Il n’a pas non plus rendu vraisemblable qu’il aurait obtenu un refus de subside après avoir entrepris les démarches à cet effet, alors que de telles démarches lui incombaient (cf. art. 65 al. 1 et al. 3 LAMal ; art. 9 ss LVLAMal [loi d’application vaudoise du 25 juin 1996 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie ; RSV 832.01]). Quant à l’appelante, elle a prétendu, dans sa réponse, que la nouvelle prime de l’appelant serait entièrement subsidiée dès lors qu’elle représenterait au moins 10 % des revenus de l’appelant, sans apporter d’autres éléments.”
“La première juge a retenu que la prime LAMal de l’appelant était d’un montant de 182 fr. 65 par mois, subsides déduits (soit 263 fr. 65 – 81 fr.). Or, il ressort de la facture de prime relative à la nouvelle police d’assurance de base pour l’année 2024 (cf. supra consid. 3.3) que le montant total mensuel de cette assurance obligatoire de soins a augmenté et s’élève à 345 fr. 55 par mois. Concernant les charges, seuls les montants réellement acquittés peuvent être pris en compte (ATF 121 III 20 consid. 3a ; TF 5A_378/2021 du 7 septembre 2022 consid. 7.3 ; Stoudmann, Le divorce en pratique, 2e éd. 2023, p. 157). Le poste des primes d’assurance-maladie, dont le versement est obligatoire en vertu de la loi ou du contrat de travail, est comptabilisé dans le minimum vital du droit des poursuites et correspond aux primes effectivement versées (ATF 147 III 265 consid. 7.2, SJ 2021 I 316 ; Stoudmann, op. cit., p. 173). Si un époux est en droit de bénéficier des subsides (cf. art. 65 al. 1 LAMal [loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 ; RS 832.10]), mais qu’il n’en fait pas la demande, il viole ses obligations envers la famille : il se justifie ainsi de ne prendre en considération que la part des primes qui serait à sa charge s’il avait obtenu le subside (Stoudmann, op. cit., p. 173 et réf. citées). En l’espèce, l’appelant n’a pas rendu vraisemblable qu’il payait chaque mois le montant de 345 fr. 55 à titre de prime d’assurance-maladie obligatoire dès janvier 2024, ni même qu’il en paierait un montant subsidié. Il n’a pas non plus rendu vraisemblable qu’il aurait obtenu un refus de subside après avoir entrepris les démarches à cet effet, alors que de telles démarches lui incombaient (cf. art. 65 al. 1 et al. 3 LAMal ; art. 9 ss LVLAMal [loi d’application vaudoise du 25 juin 1996 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie ; RSV 832.01]). Quant à l’appelante, elle a prétendu, dans sa réponse, que la nouvelle prime de l’appelant serait entièrement subsidiée dès lors qu’elle représenterait au moins 10 % des revenus de l’appelant, sans apporter d’autres éléments.”
Prämienverbilligungen werden nicht von den Krankenkassen finanziert, sondern von den Kantonen (Art. 65 Abs. 1 KVG). In den zitierten Fällen handelte es sich nicht um eine kantonale Rückforderung der Verbilligung selbst, sondern um Nachforderungen von Prämienteilen und die Rückforderung zu Unrecht ausbezahlter Überschüsse, die die Krankenkasse gegenüber Versicherten geltend machte; die Krankenkasse musste dazu ihre zuvor zu tief gestellten Rechnungen korrigieren.
“Dieser Vorgang ist nachvollziehbar. Dabei kann offenbleiben, ob die Beschwerdegegnerin dem ASB das Geld zurückzahlen musste oder ob sie es noch gar nicht erhalten hat. Im Ergebnis hat die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer zunächst zu tiefe Rechnungen gestellt und muss diese nun korrigieren. Streng genommen handelt es sich vorliegend nicht um eine Rückforderung der Prämienverbilligung (auch wenn die Beschwerdegegnerin dies so betitelt [vgl. Zahlungsbefehl vom 21. September 2020, AB 5]), sondern um eine Nachforderung des Teils der Krankenkassenprämien der vorher durch die Prämienverbilligung gedeckt war, (vgl. Prämienrechnungen vom 26. Februar 2020, AB 4). Denn die Prämienverbilligungen werden nicht von der Krankenkasse finanziert, sondern von den Kantonen (Art. 65 Abs. 1 KVG), welche einen Beitrag des Bundes erhalten (Art. 66 Abs. 1 KVG). Dass die Beschwerdegegnerin ihre Forderung über CHF”
“Dieser Vorgang ist nachvollziehbar. Dabei kann offenbleiben, ob die Beschwerdegegnerin dem ASB das Geld zurückzahlen musste oder ob sie es noch gar nicht erhalten hat. Im Ergebnis hat die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin zunächst zu tiefe Rechnungen gestellt und muss diese nun korrigieren. Streng genommen handelt es sich vorliegend nicht um eine Rückforderung der Prämienverbilligung (auch wenn die Beschwerdegegnerin dies so betitelt [vgl. Zahlungsbefehl vom 28. Januar 2021, AB 5]), sondern um eine Nachforderung des Teils der Krankenkassenprämien und weiteren Gebühren, die vorher durch die Prämienverbilligung gedeckt waren, sowie um eine Rückforderung von zu Unrecht an die Beschwerdeführerin ausbezahlten Überschüssen (vgl. Prämienrechnungen vom 26. Februar 2020, AB 4). Denn die Prämienverbilligungen werden nicht von der Krankenkasse finanziert, sondern von den Kantonen (Art. 65 Abs. 1 KVG), welche einen Beitrag des Bundes erhalten (Art. 66 Abs. 1 KVG). Dass die Beschwerdegegnerin ihre Forderung über CHF”
Gemäss der zur Änderung vom 17. März 2017 erlassenen Übergangsbestimmung hatten die Kantone nach Inkrafttreten von Art. 65 Abs. 1bis KVG zwei Jahre Zeit, das neue System der Prämienverbilligung für Kinder umzusetzen.
“Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65 Abs. 3 KVG). Am 1. Januar 2019 trat überdies Art. 65 Abs. 1bis KVG in Kraft, wonach die Kantone für untere und mittlere Einkommen die Prämien der Kinder um mindestens 80 % und die Prämien der jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens 50 % verbilligen. Gemäss der dazugehörigen Übergangsbestimmung zur Änderung vom 17. März 2017 haben die Kantone nach Inkrafttreten derselben zwei Jahre Zeit, um das neue System der Prämienverbilligung für Kinder umzusetzen.”
Nach Rechtsprechung ist der (steuerliche) Eigenmietwert als Einkommen bei der Berechnung des Anspruchs auf Prämienverbilligung zu berücksichtigen. Das Gericht hat zudem ausgeführt, dass dies mit Art. 65 KVG vereinbar erscheint.
“festgelegt wurden. Dabei führte sie in Auseinandersetzung mit den Parteivorbringen aus, weshalb bei der Anspruchsberechnung der (steuerliche) Eigenmietwert als Einkommen anzurechnen sei. Dies ergebe sich nicht nur aus dem Wortlaut von § 5 Abs. 1 EGKVG/ZH, sondern entspreche auch dem Willen des Gesetzgebers; ein Widerspruch zu Art. 65 KVG sei nicht ersichtlich”