21 commentaries
Wenn Ärzte als Arbeitnehmer einer juristischen Person tätig sind, gilt die juristische Person als Leistungserbringer im Sinne von Art. 36a KVG. Die ZSR‑Nummer ist der Einrichtung zuzuteilen; Abrechnung und Datenerfassung erfolgen auf Einrichtungeniveau. Entsprechend können Kosten- und Statistikzuordnungen der Einrichtung zugeordnet werden, und allenfalls trifft die juristische Person die Rückerstattungspflicht.
“Für die Vergleichsgruppenzuteilung ist grundsätzlich der erworbene FMH-Titel massgebend (vgl. E. 2.3.2 vorne; Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, a.a.O., N. 13 und 15 zu Art. 56 KVG). Üben die einzelnen Ärzte ihre Tätigkeit als Arbeitnehmer der juristischen Person aus, so sind Leistungserbringer im Sinne des KVG nicht die Ärzte, sondern es ist die juristische Person, welche eine Einrichtung im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. n bzw. Art. 36a KVG ist. Da die ZSR-Nummer an den Begriff des Leistungserbringers anknüpft, muss daher nach der Systematik des Gesetzes diese Nummer der Einrichtung als solcher zugeteilt werden (BGE 135 V 237 E. 4.4 S. 244). Hat die juristische Person als solche eine einheitliche ZSR-Nummer und rechnet sie alle Leistungen über diese ab, können die Leistungen in der Statistik nicht mehr den einzelnen Ärzten zugerechnet werden, wenn auf die ZSR-Abrechnungen abgestellt wird. Eine individuelle Zurechnung ist in diesem Fall aber auch nicht erforderlich: Ist die Einrichtung im Sinne von Art. 36a KVG bzw. die juristische Person, welche eine solche Einrichtung betreibt, als Leistungserbringerin zu betrachten, so ist konsequenterweise auch die juristische Person und nicht der einzelne darin tätige Arzt allenfalls nach Art. 56 Abs. 2 KVG rückerstattungspflichtig. Zu diesem Zweck genügt es, dass die Abrechnung und die Datenerfassung für die juristische Person gesamthaft erfolgt. Da die massgebenden Durchschnittskosten nicht pro Arzt, sondern pro Patient (bzw. pro Behandlungsfall) massgebend sind, kann grundsätzlich auch bei einer Gruppenpraxis mit mehreren Ärzten ein solcher Kostenvergleich durchgeführt werden, indem die Kosten der gesamten Gruppenpraxis in Relation zu der Gesamtzahl der darin behandelten Patienten gesetzt wird. Erschwert wird der Kostenvergleich lediglich dann, wenn in der Gruppenpraxis Ärzte verschiedener Fachrichtungen tätig sind (vgl. BGE 135 V 237 E. 4.6.4 S. 246 f.).”
Ärztinnen und Ärzte ohne eidgenössisches Diplom und ohne anerkannten postgradualen Titel werden nach der zitierten Rechtsprechung nicht zur direkten Abrechnung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (AOS/LAMal) zugelassen. In der Praxis erfolgt die Abrechnung ihrer erbrachten Leistungen daher häufig unter dem Creditor‑Code eines anderen Leistungserbringers oder der betreffenden Institution.
“des médecins qui exercent au sein d'une institution au sens de l'art. 36a LAMal ou dans le domaine ambulatoire d'un hôpital au sens de l'art. 39 LAMal (cf. également Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 24 février 2016 sur l'initiative parlementaire « Prolongation de la validité de l'art. 55a LAMal », FF 2016 3349, p. 3351). Sur le plan cantonal, l'art. 3 RaOLAF dispose également que les fournisseurs de prestations visés par la limitation d'admission sont les médecins au bénéfice d'un titre postgrade fédéral ou jugé équivalent au sens de l'article 36 de la loi fédérale qui exercent dans un cabinet une activité dépendante ou indépendante, au sein d'une institution au sens de l'article 36a de la loi fédérale, ou dans le domaine ambulatoire d'un hôpital au sens de l'article 39 de la loi fédérale (cf. supra consid. 5.4). A contrario, les médecins qui ne sont pas titulaires du diplôme fédéral et d'une formation postgrade reconnue par le Conseil fédéral ne sont pas admis à pratiquer à la charge de l'AOS, raison pour laquelle, comme l'autorité inférieure du reste l'explique, ceux-ci délivrent concrètement des soins à la charge de la LAMal sous le code créancier d'un autre médecin ou de celui de l'institution considérée (cf.”
Der TARMED übernimmt die gesetzliche Begrifflichkeit von Art. 36a KVG und wertet danach ambulante Einrichtungen mit ärztlicher Tätigkeit als Institute im Sinne dieser Bestimmung. Nach der zitierten Praxis fallen darunter auch fachärztlich geführte Einrichtungen sowie solche mit mehreren Standorten oder in AG-Form. Solche Leistungserbringer wurden den betreffenden TARMED-Tarifpositionen zugeordnet.
“Dezember 2021 (und damit anlässlich der Formulierung des TARMED) in Kraft gestandenen Fassung galt: „Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen, sind zugelassen, wenn die dort tätigen Ärzte und Ärztinnen die Voraussetzungen nach Art. 36 erfüllen.“ / „Les institutions qui offrent des soins ambulatoires dispensés par des médecins sont admises, lorsque ces médecins remplissent les conditions fixées à l’art. 36." / „Sono autorizzati gli istituti che dispensano cure ambulatoriali effettuate dai corrispettivi medici che adempiono i requisiti di cui all’articolo 36.“ Die Sprachfassungen sind inhaltlich übereinstimmend und es ist seitens der Beklagten nicht bestritten, dass sie mit ihren beiden Standorten unter die Bestimmung fiel (vgl. etwa Duplik S. 11 Ziff. 29 f.). In der französischen (ähnliches Wort) und noch mehr in der italienischen Fassung (identisches Wort) übernimmt der TARMED die der Zulassung dienende gesetzliche Begrifflichkeit des damals gültigen Art. 36a KVG. Mit Blick auf die Organisationsform und Trägerschaft steht die Beklagte als Einrichtung im Sinne von aArt. 36a KVG im Spektrum zwischen dem eine Einzelpraxis führenden allgemein-internistisch tätigen Hausarzt, der in gleicher Weise tätigen Gruppenpraxis und schliesslich dem (explizit als solches erwähnten) Spital und ist damit ein Institut im Sinne der hier interessierenden TARMED-Positionen. Leistungserbringer wie die Beklagte sind also Institute im Sinne der TARMED-Tarifpositionen 00.2510, 00.2520 und 00.2530. Es wäre denn auch nicht ersichtlich, welche anderen ärztlichen Leistungserbringer besser bzw. die Beklagte gar ausschliessend unter den Begriff fallen könnten. 6.2.2 Auch wenn die im Wortlaut klare Bestimmung sich unter dem (bei allen TARMED-Tarifpositionen gleichen) Titel „Interpretation“ bzw. „Medizinische Interpretation“ findet, so ändert dies nichts an der uneingeschränkten Gültigkeit der Festlegung. Es handelt sich entgegen der Annahme der Beklagten (vgl. Duplik S. 9 f. Ziff.”
“Dezember 2021 (und damit anlässlich der Formulierung des TARMED) in Kraft gestandenen Fassung galt: „Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen, sind zugelassen, wenn die dort tätigen Ärzte und Ärztinnen die Voraussetzungen nach Art. 36 erfüllen.“ / „Les institutions qui offrent des soins ambulatoires dispensés par des médecins sont admises, lorsque ces médecins remplissent les conditions fixées à l’art. 36." / „Sono autorizzati gli istituti che dispensano cure ambulatoriali effettuate dai corrispettivi medici che adempiono i requisiti di cui all’articolo 36.“ Die Sprachfassungen sind inhaltlich übereinstimmend und es ist seitens der Beklagten nicht bestritten, dass sie mit ihren beiden Standorten unter die Bestimmung fiel (vgl. etwa Duplik S. 11 Ziff. 29 f.). In der französischen (ähnliches Wort) und noch mehr in der italienischen Fassung (identisches Wort) übernimmt der TARMED die der Zulassung dienende gesetzliche Begrifflichkeit des damals gültigen Art. 36a KVG. Mit Blick auf die Organisationsform und Trägerschaft steht die Beklagte als Einrichtung im Sinne von aArt. 36a KVG im Spektrum zwischen dem eine Einzelpraxis führenden allgemein-internistisch tätigen Hausarzt, der in gleicher Weise tätigen Gruppenpraxis und schliesslich dem (explizit als solches erwähnten) Spital und ist damit ein Institut im Sinne der hier interessierenden TARMED-Positionen. Leistungserbringer wie die Beklagte sind also Institute im Sinne der TARMED-Tarifpositionen 00.2510, 00.2520 und 00.2530. Es wäre denn auch nicht ersichtlich, welche anderen ärztlichen Leistungserbringer besser bzw. die Beklagte gar ausschliessend unter den Begriff fallen könnten. 6.2.2 Auch wenn die im Wortlaut klare Bestimmung sich unter dem (bei allen TARMED-Tarifpositionen gleichen) Titel „Interpretation“ bzw. „Medizinische Interpretation“ findet, so ändert dies nichts an der uneingeschränkten Gültigkeit der Festlegung. Es handelt sich entgegen der Annahme der Beklagten (vgl. Duplik S. 9 f. Ziff. 25 f.) nicht um eine allein für die Sozialversicherungsträger, mithin die Klägerin, geltende Verwaltungsweisung.”
“Dezember 2021 (und damit anlässlich der Formulierung des TARMED) in Kraft gestandenen Fassung galt: „Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen, sind zugelassen, wenn die dort tätigen Ärzte und Ärztinnen die Voraussetzungen nach Art. 36 erfüllen.“ / „Les institutions qui offrent des soins ambulatoires dispensés par des médecins sont admises, lorsque ces médecins remplissent les conditions fixées à l’art. 36." / „Sono autorizzati gli istituti che dispensano cure ambulatoriali effettuate dai corrispettivi medici che adempiono i requisiti di cui all’articolo 36.“ Die Sprachfassungen sind inhaltlich übereinstimmend und es ist seitens der Beklagten nicht bestritten, dass sie mit ihren beiden Standorten unter die Bestimmung fiel (vgl. etwa Duplik S. 11 Ziff. 29 f.). In der französischen (ähnliches Wort) und noch mehr in der italienischen Fassung (identisches Wort) übernimmt der TARMED die der Zulassung dienende gesetzliche Begrifflichkeit des damals gültigen Art. 36a KVG. Mit Blick auf die Organisationsform und Trägerschaft steht die Beklagte als Einrichtung im Sinne von aArt. 36a KVG im Spektrum zwischen dem eine Einzelpraxis führenden allgemein-internistisch tätigen Hausarzt, der in gleicher Weise tätigen Gruppenpraxis und schliesslich dem (explizit als solches erwähnten) Spital und ist damit ein Institut im Sinne der hier interessierenden TARMED-Positionen. Leistungserbringer wie die Beklagte sind also Institute im Sinne der TARMED-Tarifpositionen 00.2510, 00.2520 und 00.2530. Es wäre denn auch nicht ersichtlich, welche anderen ärztlichen Leistungserbringer besser bzw. die Beklagte gar ausschliessend unter den Begriff fallen könnten. 6.2.2 Auch wenn die im Wortlaut klare Bestimmung sich unter dem (bei allen TARMED-Tarifpositionen gleichen) Titel „Interpretation“ bzw. „Medizinische Interpretation“ findet, so ändert dies nichts an der uneingeschränkten Gültigkeit der Festlegung. Es handelt sich entgegen der Annahme der Beklagten (vgl. Duplik S. 9 f. Ziff. 25 f.) nicht um eine allein für die Sozialversicherungsträger, mithin die Klägerin, geltende Verwaltungsweisung.”
Walk‑in‑Praxen mit fix besoldeten Ärztinnen und Ärzten werden in den zitierten Entscheidungen als Einrichtungen im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. n (bzw. aArt. 36a KVG) angesehen. Ferner hält das Bundesgericht fest, dass es sachlich begründet sein kann, bei der Abrechnungsberechtigung danach zu unterscheiden, ob Ärztinnen und Ärzte fix besoldet sind.
“Einigkeit besteht dahingehend bzw. unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin eine Walk-in-Praxis unterhält und sie eine Einrichtung im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG (bzw. aArt. 36a KVG; vgl. dazu BGE 135 V 237) mit fix besoldeten Ärztinnen und Ärzten ist. Im Rahmen ihrer historischen und teleologischen Auslegung weist sie zu Recht darauf hin, dass der in Vernehmlassung gegebene Vorschlag für Änderungen an der Tarifstruktur TARMED vom März 2017, wonach die TARMED-Tarifpositionen 00.2510 bis”
“fallen und deshalb die entsprechenden Pauschalen immer abrechnen dürfen, wenn die medizinischen Notfallkriterien erfüllt sind. Wie es sich damit verhält, kann hier mit Blick auf das zuvor in E. 4.3.5 Dargelegte offenbleiben. Nichts anderes gilt für die in diesem Zusammenhang erhobene Rüge, diese Kategorie an Leistungserbringern sei privilegiert und es liege deshalb eine Verletzung des Gebots der Rechtsgleichheit vor. Nicht stichhaltig ist jedenfalls die von der Beschwerdeführerin geäusserte Behauptung, die Abrechnungsberechtigung hänge davon ab, ob sich ein Leistungserbringer eine unter aArt. 36a KVG fallende Rechtsform BGE 150 V 381 S. 390 gegeben habe. So wurde bereits darauf hingewiesen und macht die Beschwerdeführerin selber geltend, dass die Tarifstruktur TARMED mit dem Begriff "Institut" (Französisch: "institut"/Italienisch: "istituti") nicht die Begrifflichkeit von Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG (bzw. aArt. 36a KVG) übernommen hat. Damit verbietet sich auch augenscheinlich der Umkehrschluss, die nicht unter diese KVG-Norm fallenden medizinischen Leistungserbringer seien keine Institute im Sinne der TARMED-Tarifpositionen. Im Übrigen gilt mit dem Schiedsgericht darauf hinzuweisen, dass es sachlich begründet ist, für die Abrechnungsberechtigung danach zu unterscheiden, ob Arztpersonen fix besoldet und damit für persönliche Inkonvenienzen entschädigt sind oder nicht. An einer sachlichen Unterscheidung fehlte es eher, wenn der Argumentation der Beschwerdeführerin folgend fix besoldete Arztpersonen einer Walk-in-Praxis die Tarifpositionen 00.2510,”
Die Zulassung erfolgt durch eine kantonale Verfügung; das Vorliegen der Zulassungsvoraussetzungen begründet nicht automatisch einen Anspruch auf Zulassung. Bei einer Ablehnung ist der Rechtsweg vor einem kantonalen Gericht vorgesehen; damit bleibt eine Zuständigkeit des Bundesverwaltungsgerichts nach Art. 53 KVG ausgeschlossen.
“1 Seit dem 1. Januar 2022 dürfen gemäss Art. 36 des revidierten Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10; Fassung gemäss Änderung vom 19. Juni 2020 [AS 2021 413]) Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 lit. a–g, m und n KVG nur zulasten der OKP tätig sein, wenn sie vom Kanton zugelassen sind, auf dessen Gebiet die Tätigkeit ausgeübt wird. Zu den Leistungserbringern zulasten der OKP gehören seit der Einführung des Anordnungsmodells in der psychologischen Psychotherapie am 1. Juli 2022 auch psychologische Psychotherapeuten, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes Leistungen erbringen (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG i. V. m. Art. 50c KVV). 1.2 1.2.1 Die Zulassungsvoraussetzungen für Personen, die auf ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen, sind auf Verordnungsstufe geregelt (Art. 47–52f KVV). Sie müssen gewährleisten können, dass qualitativ hochstehende und zweckmässige Leistungen erbracht werden (Art. 36a KVG). Eingeführt wurde somit ein förmliches Zulassungsverfahren (BBl 2018 S. 3136 ff. und 3165): Die Zulassung zur Tätigkeit zulasten der OKP erfolgt nicht mehr automatisch, wenn die Zulassungsvoraussetzungen erfüllt sind, sondern mittels Verfügung durch den jeweils zuständigen Kanton (BBl 2018 S. 3144, ferner S. 3154 f.). Lehnt der Kanton ein Zulassungsgesuch ab, so kann sich der Gesuchsteller vor "einem kantonalen Gericht" zur Wehr setzen (BBl 2018 S. 3138). Damit fällt eine Zuständigkeit des Bundesverwaltungsgerichts nach Art. 53 KVG ausser Betracht. Infolgedessen stellt sich die Frage, ob entsprechende Streitigkeiten der (kantonalen) Sozialversicherungs- oder Verwaltungsgerichtsbarkeit unterstehen. 1.2.2 Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1) finden gemäss Art. 1 Abs. 2 lit. a KVG keine Anwendung im Bereich der Zulassung und des Ausschlusses von Leistungserbringern (Art. 35–40 und 59 KVG). Daher lässt sich aus § 2 Abs.”
In der Praxis wird die Zulassung als Leistungserbringer zulasten der OKP an eine vorgängige klinische Tätigkeit in der Schweiz geknüpft. Für eine ordentliche Zulassung als psychologischer Psychotherapeut ist dabei – gestützt auf Art. 50c Abs. 1 lit. b KVV – eine 12‑monatige Tätigkeit an einer vom SIWF anerkannten Weiterbildungsstätte vorgesehen. Diese Zulassungsvoraussetzung dient nach den zitierten Erwägungen der Qualitätssicherung und soll gewährleisten, dass zweckmässige und qualitativ hochstehende Leistungen erbracht werden.
“Dies impliziert eine hiesige Tätigkeit dieses Berufsangehörigen und folglich auch des Gesuchstellers (oben, E. 3.2). 4.2 4.2.1 Der Beschwerdeführer möchte als psychologischer Psychotherapeut zulasten der OKP abrechnen können, nicht als Neuropsychologe. Für eine ordentliche Zulassung gilt daher für ihn das Erfordernis einer 12-monatigen Tätigkeit an einer vom SIWF anerkannten Weiterbildungsstätte in der Schweiz (Art. 50c Abs. 1 lit. b KVV) und es kann dahingestellt bleiben, aus welchen Gründen der Bundesrat für Neuropsychologen eine Ausnahmeregelung vorgesehen hat. Die diesbezügliche Erklärung des Beschwerdeführers, diese gründe auf einer Unterversorgung im neuropsychologischen Bereich (oben, E. 3.3), mag zutreffen. Daraus kann er jedoch nichts zu seinen Gunsten ableiten. 4.2.2 Von dieser Ausnahme abgesehen, wird die Zulassung als Leistungserbringer zulasten der OKP somit flächendeckend an die Voraussetzung einer vorgängigen klinischen Tätigkeit in der Schweiz geknüpft. Mit Blick auf die Zielsetzung der KVG-Revision und den damit übereinstimmenden Wortlaut von Art. 36a Abs. 1 KVG soll diese Zulassungsvoraussetzung gewährleisten, dass qualitativ hochstehende und zweckmässige Leistungen erbracht werden. Mithin wurden die Anforderungen an die Leistungserbringer im ambulanten Bereich damit erhöht, was gerade auch im Bereich der psychologischen Psychotherapie der Qualitätssicherung dienen soll (vgl. oben, E. 4.1.1, sowie Erläuternder Bericht des Bundesamts für Gesundheit [BAG] zur Änderung der KVV und der Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV; SR 832.112.31] betreffend Neuregelung der psychologischen Psychotherapie im Rahmen der OKP und Anpassung der Zulassungsvoraussetzungen der Hebammen sowie der Personen, die auf ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringen, Juni 2019 [fortan: Erläuternder Bericht], S. 11 Ziff. I.2.3.1). Offenkundig sind Gesetz- und Verordnungsgeber davon ausgegangen, dass eine Mindestdauer an hiesiger Berufstätigkeit nebst den weiteren Voraussetzungen eine gewisse Mindestqualität der Leistungserbringung garantiert. Dies leuchtet ein, setzt doch eine unselbständige Tätigkeit in einem Fachbereich eine Anstellung durch einen bereits zugelassenen Leistungserbringer voraus.”
“Dies impliziert eine hiesige Tätigkeit dieses Berufsangehörigen und folglich auch des Gesuchstellers (oben, E. 3.2). 4.2 4.2.1 Der Beschwerdeführer möchte als psychologischer Psychotherapeut zulasten der OKP abrechnen können, nicht als Neuropsychologe. Für eine ordentliche Zulassung gilt daher für ihn das Erfordernis einer 12-monatigen Tätigkeit an einer vom SIWF anerkannten Weiterbildungsstätte in der Schweiz (Art. 50c Abs. 1 lit. b KVV) und es kann dahingestellt bleiben, aus welchen Gründen der Bundesrat für Neuropsychologen eine Ausnahmeregelung vorgesehen hat. Die diesbezügliche Erklärung des Beschwerdeführers, diese gründe auf einer Unterversorgung im neuropsychologischen Bereich (oben, E. 3.3), mag zutreffen. Daraus kann er jedoch nichts zu seinen Gunsten ableiten. 4.2.2 Von dieser Ausnahme abgesehen, wird die Zulassung als Leistungserbringer zulasten der OKP somit flächendeckend an die Voraussetzung einer vorgängigen klinischen Tätigkeit in der Schweiz geknüpft. Mit Blick auf die Zielsetzung der KVG-Revision und den damit übereinstimmenden Wortlaut von Art. 36a Abs. 1 KVG soll diese Zulassungsvoraussetzung gewährleisten, dass qualitativ hochstehende und zweckmässige Leistungen erbracht werden. Mithin wurden die Anforderungen an die Leistungserbringer im ambulanten Bereich damit erhöht, was gerade auch im Bereich der psychologischen Psychotherapie der Qualitätssicherung dienen soll (vgl. oben, E. 4.1.1, sowie Erläuternder Bericht des Bundesamts für Gesundheit [BAG] zur Änderung der KVV und der Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV; SR 832.112.31] betreffend Neuregelung der psychologischen Psychotherapie im Rahmen der OKP und Anpassung der Zulassungsvoraussetzungen der Hebammen sowie der Personen, die auf ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringen, Juni 2019 [fortan: Erläuternder Bericht], S. 11 Ziff. I.2.3.1). Offenkundig sind Gesetz- und Verordnungsgeber davon ausgegangen, dass eine Mindestdauer an hiesiger Berufstätigkeit nebst den weiteren Voraussetzungen eine gewisse Mindestqualität der Leistungserbringung garantiert. Dies leuchtet ein, setzt doch eine unselbständige Tätigkeit in einem Fachbereich eine Anstellung durch einen bereits zugelassenen Leistungserbringer voraus.”
Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung bzw. den einschlägigen Regelungen sind Ärzte ohne eidgenössisches Diplom und ohne vom Bundesrat/den zuständigen Stellen anerkannte Weiterbildung nicht zur Leistungserbringung zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung zugelassen. Für Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten bestehen kantonale Zulassungsvoraussetzungen; nach Art. 47 OAMal gehört dazu u. a. eine kantonale Berufsausübungsbewilligung und eine vorgesehene Praxiserfahrung (zwei Jahre).
“des médecins qui exercent au sein d'une institution au sens de l'art. 36a LAMal ou dans le domaine ambulatoire d'un hôpital au sens de l'art. 39 LAMal (cf. également Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 24 février 2016 sur l'initiative parlementaire « Prolongation de la validité de l'art. 55a LAMal », FF 2016 3349, p. 3351). Sur le plan cantonal, l'art. 3 RaOLAF dispose également que les fournisseurs de prestations visés par la limitation d'admission sont les médecins au bénéfice d'un titre postgrade fédéral ou jugé équivalent au sens de l'article 36 de la loi fédérale qui exercent dans un cabinet une activité dépendante ou indépendante, au sein d'une institution au sens de l'article 36a de la loi fédérale, ou dans le domaine ambulatoire d'un hôpital au sens de l'article 39 de la loi fédérale (cf. supra consid. 5.4). A contrario, les médecins qui ne sont pas titulaires du diplôme fédéral et d'une formation postgrade reconnue par le Conseil fédéral ne sont pas admis à pratiquer à la charge de l'AOS, raison pour laquelle, comme l'autorité inférieure du reste l'explique, ceux-ci délivrent concrètement des soins à la charge de la LAMal sous le code créancier d'un autre médecin ou de celui de l'institution considérée (cf.”
“L'assurance-maladie obligatoire (ou assurance de base) est régie par la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10). Elle prévoit un catalogue de prestations prises en charge par l'assurance obligatoire (art. 24 ss LAMal; voir aussi art. 33 s. LAMal). Pour que cette assurance intervienne, il faut encore que le prestataire de soins soit admis à pratiquer à charge de cette assurance obligatoire (art. 35 ss LAMal). On note que les physiothérapeutes, à l'instar des médecins, ne peuvent pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins que s'ils sont admis à le faire par le canton sur le territoire duquel ils exercent leur activité (art. 36 LAMal). Sur la base de l'art. 36a LAMal, le Conseil fédéral a adopté des règles complémentaires relatives aux conditions d'admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à charge de l'AOS. S'agissant des physiothérapeutes, l'art. 47 de l'ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal; RS 832.102) dispose ce qui suit: "Les physiothérapeutes sont admis s'ils remplissent les conditions suivantes: a. disposer d'une autorisation cantonale d'exercer la profession de physiothérapeute octroyée conformément à l'art. 11 LPSan ou reconnue conformément à l'art. 34, al. 1, LPSan; b. avoir exercé pendant deux ans une activité pratique:”
Die Einführung des förmlichen Zulassungsverfahrens gehört zu einer Interventionsebene des Bundes, mit der die steigenden Kosten der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung unter Kontrolle gebracht werden sollten. Die Festlegung der Zulassungsvoraussetzungen wurde weitgehend an den Bundesrat delegiert. Nach dem Bundesratsauftrag müssen die Voraussetzungen gewährleisten können, dass qualitativ hochstehende und zweckmässige Leistungen erbracht werden; der Bundesrat verbindet die Zulassung zudem mit Auflagen, insbesondere hinsichtlich Qualität und Wirtschaftlichkeit.
“Schliesslich sei die Rechtsauffassung der Vorinstanz auch nicht mit dem Abkommen vom 21. Juni 1999 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit (Freizügigkeitsabkommen [FZA]; SR 0.142.112.681) vereinbar (Rz. 21). 4. 4.1 4.1.1 Die Einführung eines förmlichen Zulassungsverfahrens für die Leistungserbringer nach der OKP durch die entsprechende KVG-Revision ist Bestandteil einer von insgesamt drei Interventionsebenen des Bundes, mit welcher die steigenden Kosten für die Leistungen zulasten der OKP unter Kontrolle gebracht werden sollten. Mit dieser sogenannten zweiten Interventionsebene wurden die Anforderungen an die Leistungserbringer im ambulanten Bereich auf zwei Arten erhöht: Zum einen wurde – wie erwähnt – ein förmliches Zulassungsverfahren eingeführt. Die Festlegung der Zulassungsvoraussetzungen wurde weitgehend an den Bundesrat delegiert. Sie müssen gewährleisten können, dass qualitativ hochstehende und zweckmässige Leistungen erbracht werden (Art. 36a Abs. 1 KVG). Zum anderen verbindet der Bundesrat die Zulassung mit Auflagen, insbesondere in Bezug auf die Qualität und die Wirtschaftlichkeit, die alle Leistungserbringer berücksichtigen müssen (BBl 2018, S. 3126 f.; vgl. Art. 36a Abs. 2 KVG). 4.1.2 Für Ärzte sind auf Gesetzesstufe besondere Voraussetzungen verankert: Gemäss Art. 37 Abs. 1 KVG müssen sie mindestens drei Jahre im beantragten Fachgebiet an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet haben. Sie weisen die in ihrer Tätigkeitsregion notwendige Sprachkompetenz mittels einer in der Schweiz abgelegten Sprachprüfung nach, wobei diese Nachweispflicht unter bestimmten Voraussetzungen (lit. a–c) entfällt. Der ursprüngliche Gesetzesentwurf hatte noch die Möglichkeit vorgesehen, von den Ärzten zu verlangen, dass sie über ausreichende Kenntnisse des schweizerischen Gesundheitssystems verfügen. Ärzte, die keine dreijährige Tätigkeit nachweisen können, hätten gemäss dem Gesetzesentwurf eine Prüfung ablegen müssen, um diese Kenntnisse nachzuweisen.”
“Schliesslich sei die Rechtsauffassung der Vorinstanz auch nicht mit dem Abkommen vom 21. Juni 1999 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit (Freizügigkeitsabkommen [FZA]; SR 0.142.112.681) vereinbar (Rz. 21). 4. 4.1 4.1.1 Die Einführung eines förmlichen Zulassungsverfahrens für die Leistungserbringer nach der OKP durch die entsprechende KVG-Revision ist Bestandteil einer von insgesamt drei Interventionsebenen des Bundes, mit welcher die steigenden Kosten für die Leistungen zulasten der OKP unter Kontrolle gebracht werden sollten. Mit dieser sogenannten zweiten Interventionsebene wurden die Anforderungen an die Leistungserbringer im ambulanten Bereich auf zwei Arten erhöht: Zum einen wurde – wie erwähnt – ein förmliches Zulassungsverfahren eingeführt. Die Festlegung der Zulassungsvoraussetzungen wurde weitgehend an den Bundesrat delegiert. Sie müssen gewährleisten können, dass qualitativ hochstehende und zweckmässige Leistungen erbracht werden (Art. 36a Abs. 1 KVG). Zum anderen verbindet der Bundesrat die Zulassung mit Auflagen, insbesondere in Bezug auf die Qualität und die Wirtschaftlichkeit, die alle Leistungserbringer berücksichtigen müssen (BBl 2018, S. 3126 f.; vgl. Art. 36a Abs. 2 KVG). 4.1.2 Für Ärzte sind auf Gesetzesstufe besondere Voraussetzungen verankert: Gemäss Art. 37 Abs. 1 KVG müssen sie mindestens drei Jahre im beantragten Fachgebiet an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet haben. Sie weisen die in ihrer Tätigkeitsregion notwendige Sprachkompetenz mittels einer in der Schweiz abgelegten Sprachprüfung nach, wobei diese Nachweispflicht unter bestimmten Voraussetzungen (lit. a–c) entfällt. Der ursprüngliche Gesetzesentwurf hatte noch die Möglichkeit vorgesehen, von den Ärzten zu verlangen, dass sie über ausreichende Kenntnisse des schweizerischen Gesundheitssystems verfügen. Ärzte, die keine dreijährige Tätigkeit nachweisen können, hätten gemäss dem Gesetzesentwurf eine Prüfung ablegen müssen, um diese Kenntnisse nachzuweisen.”
Der Bundesrat verbindet die Zulassung nach Art. 36a KVG mit Auflagen; diese betreffen insbesondere Qualität und Wirtschaftlichkeit und sind von allen Leistungserbringern zu beachten.
“681) vereinbar (Rz. 21). 4. 4.1 4.1.1 Die Einführung eines förmlichen Zulassungsverfahrens für die Leistungserbringer nach der OKP durch die entsprechende KVG-Revision ist Bestandteil einer von insgesamt drei Interventionsebenen des Bundes, mit welcher die steigenden Kosten für die Leistungen zulasten der OKP unter Kontrolle gebracht werden sollten. Mit dieser sogenannten zweiten Interventionsebene wurden die Anforderungen an die Leistungserbringer im ambulanten Bereich auf zwei Arten erhöht: Zum einen wurde – wie erwähnt – ein förmliches Zulassungsverfahren eingeführt. Die Festlegung der Zulassungsvoraussetzungen wurde weitgehend an den Bundesrat delegiert. Sie müssen gewährleisten können, dass qualitativ hochstehende und zweckmässige Leistungen erbracht werden (Art. 36a Abs. 1 KVG). Zum anderen verbindet der Bundesrat die Zulassung mit Auflagen, insbesondere in Bezug auf die Qualität und die Wirtschaftlichkeit, die alle Leistungserbringer berücksichtigen müssen (BBl 2018, S. 3126 f.; vgl. Art. 36a Abs. 2 KVG). 4.1.2 Für Ärzte sind auf Gesetzesstufe besondere Voraussetzungen verankert: Gemäss Art. 37 Abs. 1 KVG müssen sie mindestens drei Jahre im beantragten Fachgebiet an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet haben. Sie weisen die in ihrer Tätigkeitsregion notwendige Sprachkompetenz mittels einer in der Schweiz abgelegten Sprachprüfung nach, wobei diese Nachweispflicht unter bestimmten Voraussetzungen (lit. a–c) entfällt. Der ursprüngliche Gesetzesentwurf hatte noch die Möglichkeit vorgesehen, von den Ärzten zu verlangen, dass sie über ausreichende Kenntnisse des schweizerischen Gesundheitssystems verfügen. Ärzte, die keine dreijährige Tätigkeit nachweisen können, hätten gemäss dem Gesetzesentwurf eine Prüfung ablegen müssen, um diese Kenntnisse nachzuweisen. Ein solcher Kenntnisnachweis für die Ärzte sei gerechtfertigt – so der Bundesrat in der Botschaft – da die Leistungserbringung in erster Linie unter ihrer Verantwortung und Führung erfolge und sie in der OKP die zentrale Rolle übernähmen, indem sie Personen beauftragten, die zulasten der OKP Leistungen erbrächten, aber auch indem sie Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel und Gegenstände verordneten (BBl 2018 S.”
“681) vereinbar (Rz. 21). 4. 4.1 4.1.1 Die Einführung eines förmlichen Zulassungsverfahrens für die Leistungserbringer nach der OKP durch die entsprechende KVG-Revision ist Bestandteil einer von insgesamt drei Interventionsebenen des Bundes, mit welcher die steigenden Kosten für die Leistungen zulasten der OKP unter Kontrolle gebracht werden sollten. Mit dieser sogenannten zweiten Interventionsebene wurden die Anforderungen an die Leistungserbringer im ambulanten Bereich auf zwei Arten erhöht: Zum einen wurde – wie erwähnt – ein förmliches Zulassungsverfahren eingeführt. Die Festlegung der Zulassungsvoraussetzungen wurde weitgehend an den Bundesrat delegiert. Sie müssen gewährleisten können, dass qualitativ hochstehende und zweckmässige Leistungen erbracht werden (Art. 36a Abs. 1 KVG). Zum anderen verbindet der Bundesrat die Zulassung mit Auflagen, insbesondere in Bezug auf die Qualität und die Wirtschaftlichkeit, die alle Leistungserbringer berücksichtigen müssen (BBl 2018, S. 3126 f.; vgl. Art. 36a Abs. 2 KVG). 4.1.2 Für Ärzte sind auf Gesetzesstufe besondere Voraussetzungen verankert: Gemäss Art. 37 Abs. 1 KVG müssen sie mindestens drei Jahre im beantragten Fachgebiet an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet haben. Sie weisen die in ihrer Tätigkeitsregion notwendige Sprachkompetenz mittels einer in der Schweiz abgelegten Sprachprüfung nach, wobei diese Nachweispflicht unter bestimmten Voraussetzungen (lit. a–c) entfällt. Der ursprüngliche Gesetzesentwurf hatte noch die Möglichkeit vorgesehen, von den Ärzten zu verlangen, dass sie über ausreichende Kenntnisse des schweizerischen Gesundheitssystems verfügen. Ärzte, die keine dreijährige Tätigkeit nachweisen können, hätten gemäss dem Gesetzesentwurf eine Prüfung ablegen müssen, um diese Kenntnisse nachzuweisen. Ein solcher Kenntnisnachweis für die Ärzte sei gerechtfertigt – so der Bundesrat in der Botschaft – da die Leistungserbringung in erster Linie unter ihrer Verantwortung und Führung erfolge und sie in der OKP die zentrale Rolle übernähmen, indem sie Personen beauftragten, die zulasten der OKP Leistungen erbrächten, aber auch indem sie Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel und Gegenstände verordneten (BBl 2018 S.”
Nach den in den Quellen dargestellten Ausgestaltungen umfasst die kantonale Zulassung für Leistungserbringer im Sinne von Art. 36a Abs. 1 KVG in der Praxis die kantonale Berufsausübungsbewilligung und weitergehende Nachweise. Für Hebammen sieht Art. 45 KVV etwa eine kantonale Berufsausübungsbewilligung, mindestens zweijährige praktische Tätigkeit und die Erfüllung der Qualitätsanforderungen gemäss Art. 58g KVV vor. Weiter haben die Kantone gemäss Art. 38 Abs. 1 KVG eine Behörde zu bezeichnen, die die Leistungserbringer beaufsichtigt und die für die Einhaltung der Zulassungsvoraussetzungen notwendigen Massnahmen trifft. Als konkrete Umsetzungsmöglichkeit haben Kantone — so der Kanton Luzern — gestützt auf Art. 36 und Art. 38 KVG kantonale Zulassungsverordnungen erlassen.
“– nur dann zulasten der OKP tätig sein, wenn sie vom Kanton zugelassen sind, auf dessen Gebiet die Tätigkeit ausgeübt wird. Art. 36a Abs. 1 KVG überträgt dem Bundesrat, die Zulassungsvoraussetzungen festzulegen, welche die soeben genannten Leistungserbringer erfüllen müssen. Er hat diese für die Hebammen in Art. 45 KVV geregelt. Danach haben diese nebst einer kantonalen Berufsausübungsbewilligung als Hebamme eine mindestens zweijährige praktische Tätigkeit und die Erfüllung der Qualitätsanforderungen gemäss Art. 58g KVV zu belegen. Ausserdem hat jeder Kanton eine Behörde zu bezeichnen, welche die Leistungserbringer beaufsichtigt sowie die in Art. 38 Abs. 2 KVG bezeichneten Massnahmen trifft, die für die Einhaltung der Zulassungsvoraussetzungen nach den Art. 36a und 37 nötig sind (Art. 38 Abs. 1 KVG). Der Kanton Luzern hat insbesondere gestützt auf Art. 36 sowie Art. 38 Abs. 1 und 2 KVG am 30. November 2021 die Verordnung über die Zulassung von Leistungserbringern zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Kantonale Zulassungsverordnung, VZL; SRL Nr. 865c) erlassen, die ebenfalls am 1. Januar 2022 in Kraft getreten ist.”
Art. 36a KVG bildet die Kompetenznorm für die Ausgestaltung der Zulassungsvoraussetzungen durch den Bundesrat. Der Bundesrat hat die entsprechenden Vorschriften für Pflegefachpersonen bzw. für Organisationen der Krankenpflege/Hilfe zu Hause in Art. 49 und Art. 51 KVV konkretisiert.
“Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind u.a. Personen zugelassen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG). Als Leistungserbringer bei der Pflege zu Hause kommen gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Pflegefachfrauen und -männer sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause in Frage. Die entsprechenden Zulassungsvoraussetzungen sind aufgrund der Kompetenznorm von Art. 36a KVG durch den Bundesrat in Art. 49 KVV (SR 832.102; Pflegefachpersonen) und in Art. 51 KVV (Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause) festgesetzt.”
Ärztinnen und Ärzte in Einrichtungen im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG (aArt. 36a KVG) dürfen die TARMED-Tarifposition 00.2510 nicht verrechnen; dies gilt grundsätzlich unabhängig davon, ob sie eine fixe Besoldung erhalten.
“Ärztinnen und Ärzte von Einrichtungen im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG (bzw. aArt. 36a KVG) generell - und damit unabhängig von der Frage einer fixen Besoldung - von der Verrechnung der TARMED-Tarifpositionen 00.2510,”
Leistungserbringer im Sinne von Art. 36a KVG können unmittelbar passivlegitimiert sein. Insbesondere gilt dies für Rückforderungsansprüche aus angeblich zu Unrecht bezahlten Vergütungen. Die Passivlegitimation ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG.
“Die Passivlegitimation der Beklagten als Leistungserbringerin im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. n bzw. Art. 36a KVG (BGE 135 V 237 E. 4.4 S. 244) ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG. Vorliegend fordern die Klägerinnen von der Beklagten als Leistungserbringerin Vergütungen zurück, von denen sie geltend machen, diese seien zu Unrecht bezahlt worden.”
“Die Passivlegitimation der Beklagten als Leistungserbringerin im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. n bzw. Art. 36a KVG (BGE 135 V 237 E. 4.4 S. 244) ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG. Vorliegend fordern die Klägerinnen von der Beklagten als Leistungserbringerin Vergütungen zurück, von denen sie geltend machen, diese seien zu Unrecht bezahlt worden.”
Ist die in Art. 36a KVG verwendete Terminologie uneinheitlich oder unklar (z. B. «Institut»/«institut»/«istituti»), sind zur Auslegung zusätzliche Elemente heranzuziehen. Dabei ist insbesondere auf andere Sprachfassungen und weitere Auslegungshilfen abzustellen, da verschiedene Interpretationen möglich sind.
“noch in Kraft gestandenen aArt. 36a KVG, welcher die gleiche Begrifflichkeit verwendete wie Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG. Hätte die Tarifstruktur TARMED der vorinstanzlichen Argumentation folgend tatsächlich die Terminologie des KVG übernehmen wollen, wäre zu erwarten, dass sich eine einheitliche Terminologie nicht auf die italienischsprachige Fassung beschränkte. Der in der Tarifstruktur verwendete Begriff "Institut" (Französisch: "institut"/Italienisch: "istituti") ist somit nicht klar und es muss, da verschiedene Interpretationen möglich sind, mit Hilfe anderer Auslegungselemente nach der wahren Tragweite gesucht werden.”
Der in den Zulassungsregeln verwendete Begriff „Institut/Einrichtung“ ist mehrdeutig und bedarf daher einer Auslegung anhand weiterer Auslegungselemente. Die TARMED-Tarifstruktur hat in früheren Fassungen die Terminologie des damals geltenden Art. 36a KVG übernommen, wobei die Gerichtsquellen hervorheben, dass die konkrete Bedeutung des Begriffs nicht als ausschliesslich klar zu gelten hat und sich aus dem Kontext erschliessen muss.
“noch in Kraft gestandenen aArt. 36a KVG, welcher die gleiche Begrifflichkeit verwendete wie Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG. Hätte die Tarifstruktur TARMED der vorinstanzlichen Argumentation folgend tatsächlich die Terminologie des KVG übernehmen wollen, wäre zu erwarten, dass sich eine einheitliche Terminologie nicht auf die italienischsprachige Fassung beschränkte. Der in der Tarifstruktur verwendete Begriff "Institut" (Französisch: "institut"/Italienisch: "istituti") ist somit nicht klar und es muss, da verschiedene Interpretationen möglich sind, mit Hilfe anderer Auslegungselemente nach der wahren Tragweite gesucht werden.”
“Dezember 2021 (und damit anlässlich der Formulierung des TARMED) in Kraft gestandenen Fassung galt: „Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen, sind zugelassen, wenn die dort tätigen Ärzte und Ärztinnen die Voraussetzungen nach Art. 36 erfüllen.“ / „Les institutions qui offrent des soins ambulatoires dispensés par des médecins sont admises, lorsque ces médecins remplissent les conditions fixées à l’art. 36." / „Sono autorizzati gli istituti che dispensano cure ambulatoriali effettuate dai corrispettivi medici che adempiono i requisiti di cui all’articolo 36.“ Die Sprachfassungen sind inhaltlich übereinstimmend und es ist seitens der Beklagten nicht bestritten, dass sie mit ihren beiden Standorten unter die Bestimmung fiel (vgl. etwa Duplik S. 11 Ziff. 29 f.). In der französischen (ähnliches Wort) und noch mehr in der italienischen Fassung (identisches Wort) übernimmt der TARMED die der Zulassung dienende gesetzliche Begrifflichkeit des damals gültigen Art. 36a KVG. Mit Blick auf die Organisationsform und Trägerschaft steht die Beklagte als Einrichtung im Sinne von aArt. 36a KVG im Spektrum zwischen dem eine Einzelpraxis führenden allgemein-internistisch tätigen Hausarzt, der in gleicher Weise tätigen Gruppenpraxis und schliesslich dem (explizit als solches erwähnten) Spital und ist damit ein Institut im Sinne der hier interessierenden TARMED-Positionen. Leistungserbringer wie die Beklagte sind also Institute im Sinne der TARMED-Tarifpositionen 00.2510, 00.2520 und 00.2530. Es wäre denn auch nicht ersichtlich, welche anderen ärztlichen Leistungserbringer besser bzw. die Beklagte gar ausschliessend unter den Begriff fallen könnten. 6.2.2 Auch wenn die im Wortlaut klare Bestimmung sich unter dem (bei allen TARMED-Tarifpositionen gleichen) Titel „Interpretation“ bzw. „Medizinische Interpretation“ findet, so ändert dies nichts an der uneingeschränkten Gültigkeit der Festlegung. Es handelt sich entgegen der Annahme der Beklagten (vgl. Duplik S. 9 f. Ziff. 25 f.) nicht um eine allein für die Sozialversicherungsträger, mithin die Klägerin, geltende Verwaltungsweisung.”
“Non valida per interventi effettuati in un ospedale o in istituti 6.2 In dieser seit dem 1. Januar 2018 gültigen und vorliegend massgebenden TARMED-Version 01.09 sind die Tarifpositionen 00.2510, 00.2520 sowie 002530 im Vergleich zu den Vorgängerversionen insoweit angepasst worden, als die Notfallkriterien während des Tages schärfer umschrieben wurden, so dass klarer wird, in welchen Fällen die Notfall-Inkonvenienzpauschalen abgerechnet werden können (vgl. BAG, Änderung 2018, S. 14 Ziff. 9). An dem vorliegend zwischen den Parteien zur Diskussion stehenden und für alle betroffenen Tarifpositionen gleichlautenden Passus „Darf nur von nicht vom Spital oder Institut fix besoldeten Fachärzten abgerechnet werden“ hat sich durch die Einführung der TARMED-Version 01.09 nichts geändert; einzig in der italienischen Fassung wurde der Begriff „istituto“ durch „istituti“ ersetzt. Diese Änderung ist jedoch allein redaktioneller Natur. 6.2.1 Gemäss dem unter dem Marginale „Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen“ stehenden aArt. 36a KVG in der vom 1. Januar 2001 bis zum 31. Dezember 2021 (und damit anlässlich der Formulierung des TARMED) in Kraft gestandenen Fassung galt: „Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen, sind zugelassen, wenn die dort tätigen Ärzte und Ärztinnen die Voraussetzungen nach Art. 36 erfüllen.“ / „Les institutions qui offrent des soins ambulatoires dispensés par des médecins sont admises, lorsque ces médecins remplissent les conditions fixées à l’art. 36." / „Sono autorizzati gli istituti che dispensano cure ambulatoriali effettuate dai corrispettivi medici che adempiono i requisiti di cui all’articolo 36.“ Die Sprachfassungen sind inhaltlich übereinstimmend und es ist seitens der Beklagten nicht bestritten, dass sie mit ihren beiden Standorten unter die Bestimmung fiel (vgl. etwa Duplik S. 11 Ziff. 29 f.). In der französischen (ähnliches Wort) und noch mehr in der italienischen Fassung (identisches Wort) übernimmt der TARMED die der Zulassung dienende gesetzliche Begrifflichkeit des damals gültigen Art.”
Nach den zitierten Entscheidsauszügen übernimmt der TARMED die der Zulassung dienende Begrifflichkeit des damals gültigen Art. 36a KVG. Einrichtungen mit mehreren Standorten können danach unter Art. 36a KVG fallen und werden im erwähnten Entscheid im Spektrum von Einzelpraxis bis Spital als «Institut» im Sinne der für die TARMED‑Positionen 00.2510, 00.2520 und 00.2530 relevanten Begriffsbildung angesehen. Die Aussage wird in den Regesten als verbindliche Festlegung der TARMED‑Terminologie interpretiert.
“Dezember 2021 (und damit anlässlich der Formulierung des TARMED) in Kraft gestandenen Fassung galt: „Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen, sind zugelassen, wenn die dort tätigen Ärzte und Ärztinnen die Voraussetzungen nach Art. 36 erfüllen.“ / „Les institutions qui offrent des soins ambulatoires dispensés par des médecins sont admises, lorsque ces médecins remplissent les conditions fixées à l’art. 36." / „Sono autorizzati gli istituti che dispensano cure ambulatoriali effettuate dai corrispettivi medici che adempiono i requisiti di cui all’articolo 36.“ Die Sprachfassungen sind inhaltlich übereinstimmend und es ist seitens der Beklagten nicht bestritten, dass sie mit ihren beiden Standorten unter die Bestimmung fiel (vgl. etwa Duplik S. 11 Ziff. 29 f.). In der französischen (ähnliches Wort) und noch mehr in der italienischen Fassung (identisches Wort) übernimmt der TARMED die der Zulassung dienende gesetzliche Begrifflichkeit des damals gültigen Art. 36a KVG. Mit Blick auf die Organisationsform und Trägerschaft steht die Beklagte als Einrichtung im Sinne von aArt. 36a KVG im Spektrum zwischen dem eine Einzelpraxis führenden allgemein-internistisch tätigen Hausarzt, der in gleicher Weise tätigen Gruppenpraxis und schliesslich dem (explizit als solches erwähnten) Spital und ist damit ein Institut im Sinne der hier interessierenden TARMED-Positionen. Leistungserbringer wie die Beklagte sind also Institute im Sinne der TARMED-Tarifpositionen 00.2510,”
“Dezember 2021 (und damit anlässlich der Formulierung des TARMED) in Kraft gestandenen Fassung galt: „Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen, sind zugelassen, wenn die dort tätigen Ärzte und Ärztinnen die Voraussetzungen nach Art. 36 erfüllen.“ / „Les institutions qui offrent des soins ambulatoires dispensés par des médecins sont admises, lorsque ces médecins remplissent les conditions fixées à l’art. 36." / „Sono autorizzati gli istituti che dispensano cure ambulatoriali effettuate dai corrispettivi medici che adempiono i requisiti di cui all’articolo 36.“ Die Sprachfassungen sind inhaltlich übereinstimmend und es ist seitens der Beklagten nicht bestritten, dass sie mit ihren beiden Standorten unter die Bestimmung fiel (vgl. etwa Duplik S. 11 Ziff. 29 f.). In der französischen (ähnliches Wort) und noch mehr in der italienischen Fassung (identisches Wort) übernimmt der TARMED die der Zulassung dienende gesetzliche Begrifflichkeit des damals gültigen Art. 36a KVG. Mit Blick auf die Organisationsform und Trägerschaft steht die Beklagte als Einrichtung im Sinne von aArt. 36a KVG im Spektrum zwischen dem eine Einzelpraxis führenden allgemein-internistisch tätigen Hausarzt, der in gleicher Weise tätigen Gruppenpraxis und schliesslich dem (explizit als solches erwähnten) Spital und ist damit ein Institut im Sinne der hier interessierenden TARMED-Positionen. Leistungserbringer wie die Beklagte sind also Institute im Sinne der TARMED-Tarifpositionen 00.2510, 00.2520 und 00.2530. Es wäre denn auch nicht ersichtlich, welche anderen ärztlichen Leistungserbringer besser bzw. die Beklagte gar ausschliessend unter den Begriff fallen könnten. 6.2.2 Auch wenn die im Wortlaut klare Bestimmung sich unter dem (bei allen TARMED-Tarifpositionen gleichen) Titel „Interpretation“ bzw. „Medizinische Interpretation“ findet, so ändert dies nichts an der uneingeschränkten Gültigkeit der Festlegung. Es handelt sich entgegen der Annahme der Beklagten (vgl. Duplik S. 9 f. Ziff.”
“Dezember 2021 (und damit anlässlich der Formulierung des TARMED) in Kraft gestandenen Fassung galt: „Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen, sind zugelassen, wenn die dort tätigen Ärzte und Ärztinnen die Voraussetzungen nach Art. 36 erfüllen.“ / „Les institutions qui offrent des soins ambulatoires dispensés par des médecins sont admises, lorsque ces médecins remplissent les conditions fixées à l’art. 36." / „Sono autorizzati gli istituti che dispensano cure ambulatoriali effettuate dai corrispettivi medici che adempiono i requisiti di cui all’articolo 36.“ Die Sprachfassungen sind inhaltlich übereinstimmend und es ist seitens der Beklagten nicht bestritten, dass sie mit ihren beiden Standorten unter die Bestimmung fiel (vgl. etwa Duplik S. 11 Ziff. 29 f.). In der französischen (ähnliches Wort) und noch mehr in der italienischen Fassung (identisches Wort) übernimmt der TARMED die der Zulassung dienende gesetzliche Begrifflichkeit des damals gültigen Art. 36a KVG. Mit Blick auf die Organisationsform und Trägerschaft steht die Beklagte als Einrichtung im Sinne von aArt. 36a KVG im Spektrum zwischen dem eine Einzelpraxis führenden allgemein-internistisch tätigen Hausarzt, der in gleicher Weise tätigen Gruppenpraxis und schliesslich dem (explizit als solches erwähnten) Spital und ist damit ein Institut im Sinne der hier interessierenden TARMED-Positionen. Leistungserbringer wie die Beklagte sind also Institute im Sinne der TARMED-Tarifpositionen 00.2510, 00.2520 und 00.2530. Es wäre denn auch nicht ersichtlich, welche anderen ärztlichen Leistungserbringer besser bzw. die Beklagte gar ausschliessend unter den Begriff fallen könnten. 6.2.2 Auch wenn die im Wortlaut klare Bestimmung sich unter dem (bei allen TARMED-Tarifpositionen gleichen) Titel „Interpretation“ bzw. „Medizinische Interpretation“ findet, so ändert dies nichts an der uneingeschränkten Gültigkeit der Festlegung. Es handelt sich entgegen der Annahme der Beklagten (vgl. Duplik S. 9 f. Ziff. 25 f.) nicht um eine allein für die Sozialversicherungsträger, mithin die Klägerin, geltende Verwaltungsweisung.”
Für die Anwendung von Art. 36a KVG ist die korrekte Abrechnung unter der zutreffenden ZSR‑Nummer relevant, damit für die Krankenversicherer ersichtlich ist, welcher konkrete Leistungserbringer als Empfänger von Leistungen bzw. gegebenenfalls als Adressat von Rückerstattungen in Frage kommt. Juristische Personen, die Ärztinnen und Ärzte beschäftigen, können eine gemeinsame ZSR‑Nummer erhalten; angestellte Ärztinnen und Ärzte erhalten dann K‑Nummern, und zusätzlich selbständig erbrachte Leistungen werden über die eigene ZSR‑Nummer abgerechnet. Nur bei Abrechnung über die korrekte ZSR‑Nummer ist der tatsächliche Leistungserbringer bzw. ein allfälliger späterer Rückerstattungspflichtiger für die Krankenversicherer ersichtlich.
“Als Leistungserbringer, gegen den sich die Rückerstattungspflicht nach Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG richtet, fallen sowohl Ärzte und Ärztinnen (Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG) als auch Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen (Art. 35 Abs. 2 lit. n und Art. 36a KVG), in Betracht. Einer juristischen Person, die Ärzte und Ärztinnen als Arbeitnehmende beschäftigt, kann eine eigene gemeinsame ZSR-Nummer zugeteilt werden. Die bei ihr angestellten Ärzte und Ärztinnen erhalten alsdann eine K-Nummer (Kontrollnummer). Sind sie daneben (d.h. neben der Tätigkeit für die juristische Person) auf eigene Rechnung tätig, rechnen sie diese Leistungen über ihre eigene ZSR-Nummer ab. Nur bei einer Abrechnung über die korrekte ZSR-Nummer ist für die Krankenversicherer der tatsächliche Leistungserbringer bzw. Empfänger von Rückerstattungen und später im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung potenziell Rückerstattungspflichtige ersichtlich (vgl. dazu auch BGE 135 V 237 E. 4.6.4).”
“Als Leistungserbringer, gegen den sich die Rückerstattungspflicht nach Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG richtet, fallen sowohl Ärzte und Ärztinnen (Art. 35 Abs. 2 lit. a KVG) als auch Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen (Art. 35 Abs. 2 lit. n und Art. 36a KVG), in Betracht. Einer juristischen Person, die Ärzte und Ärztinnen als Arbeitnehmende beschäftigt, kann eine eigene gemeinsame ZSR-Nummer zugeteilt werden. Die bei ihr angestellten Ärzte und Ärztinnen erhalten alsdann eine K-Nummer (Kontrollnummer). Sind sie daneben (d.h. neben der Tätigkeit für die juristische Person) auf eigene Rechnung tätig, rechnen sie diese Leistungen über ihre eigene ZSR-Nummer ab. Nur bei einer Abrechnung über die korrekte ZSR-Nummer ist für die Krankenversicherer der tatsächliche Leistungserbringer bzw. Empfänger von Rückerstattungen und später im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung potenziell Rückerstattungspflichtige ersichtlich (vgl. dazu auch BGE 135 V 237 E. 4.6.4).”
Die Zulassung zur Tätigkeit zulasten der OKP erfolgt durch eine kantonliche Verfügung; lehnt der Kanton das Gesuch ab, kann der Gesuchsteller sich vor «einem kantonalen Gericht» zur Wehr setzen. Damit kommt eine Zuständigkeit des Bundesverwaltungsgerichts (Art. 53 KVG) nicht in Betracht; welche kantonalen Gerichtsbarkeiten (sozialversicherungs- oder verwaltungsrechtliche Gerichte) zuständig sind, bleibt offen.
“1 Seit dem 1. Januar 2022 dürfen gemäss Art. 36 des revidierten Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10; Fassung gemäss Änderung vom 19. Juni 2020 [AS 2021 413]) Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 lit. a–g, m und n KVG nur zulasten der OKP tätig sein, wenn sie vom Kanton zugelassen sind, auf dessen Gebiet die Tätigkeit ausgeübt wird. Zu den Leistungserbringern zulasten der OKP gehören seit der Einführung des Anordnungsmodells in der psychologischen Psychotherapie am 1. Juli 2022 auch psychologische Psychotherapeuten, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes Leistungen erbringen (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG i. V. m. Art. 50c KVV). 1.2 1.2.1 Die Zulassungsvoraussetzungen für Personen, die auf ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen, sind auf Verordnungsstufe geregelt (Art. 47–52f KVV). Sie müssen gewährleisten können, dass qualitativ hochstehende und zweckmässige Leistungen erbracht werden (Art. 36a KVG). Eingeführt wurde somit ein förmliches Zulassungsverfahren (BBl 2018 S. 3136 ff. und 3165): Die Zulassung zur Tätigkeit zulasten der OKP erfolgt nicht mehr automatisch, wenn die Zulassungsvoraussetzungen erfüllt sind, sondern mittels Verfügung durch den jeweils zuständigen Kanton (BBl 2018 S. 3144, ferner S. 3154 f.). Lehnt der Kanton ein Zulassungsgesuch ab, so kann sich der Gesuchsteller vor "einem kantonalen Gericht" zur Wehr setzen (BBl 2018 S. 3138). Damit fällt eine Zuständigkeit des Bundesverwaltungsgerichts nach Art. 53 KVG ausser Betracht. Infolgedessen stellt sich die Frage, ob entsprechende Streitigkeiten der (kantonalen) Sozialversicherungs- oder Verwaltungsgerichtsbarkeit unterstehen. 1.2.2 Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1) finden gemäss Art. 1 Abs. 2 lit. a KVG keine Anwendung im Bereich der Zulassung und des Ausschlusses von Leistungserbringern (Art. 35–40 und 59 KVG). Daher lässt sich aus § 2 Abs.”
Das kantonale Schiedsgericht ist auch in Streitigkeiten mit juristischen Personen als Leistungserbringer (z. B. Aktiengesellschaften) sachlich zuständig. Die örtliche Zuständigkeit bemisst sich nach dem Sitz bzw. der Praxis des Leistungserbringers (im entschiedenen Fall Kanton Bern; vgl. Art. 89 Abs. 2 KVG). Die Prozessvertretung durch santésuisse ist für die santésuisse‑Mitglieder möglich; nicht mitgliedschaftliche Krankenversicherer müssen gesonderte Prozessvollmachten vorlegen.
“Im vorliegenden Verfahren ist eine Streitigkeit zwischen Versicherern und einer Leistungserbringerin – als solche gilt insbesondere auch eine juristische Person in Form einer Aktiengesellschaft (vgl. Art. 36a KVG; BGE 135 V 237 sowie E. 6.2.1 und E. 6.2.3.2 hinten) – zu beurteilen, weshalb die sachliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts gegeben ist. Die Praxis der Beklagten liegt im Kanton Bern (act. IIA 3), womit das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern auch örtlich zuständig ist (Art. 89 Abs. 2 KVG). Die Vertretungsvollmacht von santésuisse für das vorliegende Verfahren ergibt sich für diejenigen Krankenversicherer, die santésuisse-Mitglieder sind (vgl. Mitgliederverzeichnis von santésuisse, abrufbar unter www.santésuisse.ch), aus Art. 17 der santésuisse-Statuten (vgl. www.santésuisse.ch). Bezüglich der klagenden Krankenversicherer, die nicht Mitglied von santésuisse sind, wurden entsprechende Prozessvollmachten vorgelegt (act. I 3). Sodann ist der Rechtsvertreter von santésuisse ordnungsgemäss bevollmächtigt (pag. 40; Art. 15 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege [VRPG; BSG 155.21]) und die Klage entspricht den Formvorschriften (Art.”
Einrichtungen im Sinne von Art. 36a KVG dürfen, soweit die einschlägigen Notfallkriterien erfüllt sind, Notfall-/Inkonvenienzpauschalen abrechnen. Ein genereller Ausschluss solcher Einrichtungen von der Abrechnung dieser Pauschalen wurde vom Bundesrat verworfen.
“unter anderem dahingehend hätten präzisiert werden sollen, dass sie generell (d.h. unabhängig von weiteren Kriterien) nicht mehr von Einrichtungen im Sinne von aArt. 36a KVG hätten abgerechnet werden können, letztlich vom Bundesrat verworfen wurde. Die vorerst geplante Lösung war damit begründet worden, dass Einrichtungen nach aArt. 36a KVG (Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen), ihre Infrastruktur- und Personalausstattung explizit auf Notfälle ausgerichtet hätten. Ein Notfall würde für derlei Einrichtungen ebenso wenig eine Inkonvenienz (Unbequemlichkeit, Ungelegenheit) darstellen wie für die Spitäler (vgl. vom BAG vorgeschlagene Änderung der Verordnung über die Festlegung und die Anpassung von Tarifstrukturen in der Krankenversicherung vom März 2017 S. 12). Gemäss dem Bericht des BAG vom 18. Oktober 2017 über die Ergebnisse der Vernehmlassung hatte sich aufgrund der Rückmeldungen (von Kantonen, politischen Parteien und Kommissionen, Organisationen des Gesundheitswesens [Versicherer und Patienten] sowie Leistungserbringern) indessen gezeigt, dass eine klare Unterscheidung der diversen Angebote kaum machbar sei und diese in einigen Kantonen zur Finanzierung der ambulanten Notfallversorgung beitragen würden (S. 23 ff. des Berichts; vgl. auch das Faktenblatt des BAG über die Anpassungen des Ärztetarifs TARMED vom 18.”
“generell nicht mehr von Einrichtungen im Sinne von aArt. 36a KVG sollten abgerechnet werden können, gestrichen und es verblieb bei einer Schärfung der Notfallkriterien. Im Lichte des eben Dargelegten ist mit der Beschwerdeführerin zu folgern, dass BAG und Bundesrat beide davon ausgegangen waren, Einrichtungen nach aArt. 36a KVG dürften die Notfall-Inkonvenienzpauschalen bei Vorliegen entsprechender (allenfalls negativer) Kriterien abrechnen. Dies galt bereits im Rahmen der Tarifstruktur TARMED Version 1.08, wo im Kapitel”
Sind die in der Einrichtung tätigen Ärzte Arbeitnehmer der juristischen Person, ist nach der Rechtsprechung die juristische Person als Leistungserbringerin im Sinn von Art. 36a KVG zu betrachten. Die ZSR‑Nummer ist der Einrichtung zuzuweisen; Abrechnung und Datenerfassung können gesamthaft für die juristische Person erfolgen. Entsprechend sind auch allfällige Rückerstattungsansprüche gegenüber der juristischen Person zu richten, nicht gegenüber den einzelnen Ärzten.
“Für die Vergleichsgruppenzuteilung ist grundsätzlich der erworbene FMH-Titel massgebend (vgl. E. 2.3.2 vorne; Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, a.a.O., N. 13 und 15 zu Art. 56 KVG). Üben die einzelnen Ärzte ihre Tätigkeit als Arbeitnehmer der juristischen Person aus, so sind Leistungserbringer im Sinne des KVG nicht die Ärzte, sondern es ist die juristische Person, welche eine Einrichtung im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. n bzw. Art. 36a KVG ist. Da die ZSR-Nummer an den Begriff des Leistungserbringers anknüpft, muss daher nach der Systematik des Gesetzes diese Nummer der Einrichtung als solcher zugeteilt werden (BGE 135 V 237 E. 4.4 S. 244). Hat die juristische Person als solche eine einheitliche ZSR-Nummer und rechnet sie alle Leistungen über diese ab, können die Leistungen in der Statistik nicht mehr den einzelnen Ärzten zugerechnet werden, wenn auf die ZSR-Abrechnungen abgestellt wird. Eine individuelle Zurechnung ist in diesem Fall aber auch nicht erforderlich: Ist die Einrichtung im Sinne von Art. 36a KVG bzw. die juristische Person, welche eine solche Einrichtung betreibt, als Leistungserbringerin zu betrachten, so ist konsequenterweise auch die juristische Person und nicht der einzelne darin tätige Arzt allenfalls nach Art. 56 Abs. 2 KVG rückerstattungspflichtig. Zu diesem Zweck genügt es, dass die Abrechnung und die Datenerfassung für die juristische Person gesamthaft erfolgt. Da die massgebenden Durchschnittskosten nicht pro Arzt, sondern pro Patient (bzw. pro Behandlungsfall) massgebend sind, kann grundsätzlich auch bei einer Gruppenpraxis mit mehreren Ärzten ein solcher Kostenvergleich durchgeführt werden, indem die Kosten der gesamten Gruppenpraxis in Relation zu der Gesamtzahl der darin behandelten Patienten gesetzt wird. Erschwert wird der Kostenvergleich lediglich dann, wenn in der Gruppenpraxis Ärzte verschiedener Fachrichtungen tätig sind (vgl. BGE 135 V 237 E. 4.6.4 S. 246 f.).”
“Der Durchschnittskostenvergleich ist nur dann zulässig, wenn die Vergleichsgruppe eine hinreichende Homogenität aufweist. Für die Vergleichsgruppenzuteilung ist grundsätzlich der erworbene FMH-Titel massgebend (vgl. E. 2.3.2 vorne; Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, a.a.O., N. 13 und 15 zu Art. 56 KVG). Üben die einzelnen Ärzte ihre Tätigkeit als Arbeitnehmer der juristischen Person aus, so sind Leistungserbringer im Sinne des KVG nicht die Ärzte, sondern es ist die juristische Person, welche eine Einrichtung im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. n bzw. Art. 36a KVG ist. Da die ZSR-Nummer an den Begriff des Leistungserbringers anknüpft, muss daher nach der Systematik des Gesetzes diese Nummer der Einrichtung als solcher zugeteilt werden (BGE 135 V 237 E. 4.4 S. 244). Hat die juristische Person als solche eine einheitliche ZSR-Nummer und rechnet sie alle Leistungen über diese ab, können die Leistungen in der Statistik nicht mehr den einzelnen Ärzten zugerechnet werden, wenn auf die ZSR-Abrechnungen abgestellt wird. Eine individuelle Zurechnung ist in diesem Fall aber auch nicht erforderlich: Ist die Einrichtung im Sinne von Art. 36a KVG bzw. die juristische Person, welche eine solche Einrichtung betreibt, als Leistungserbringerin zu betrachten, so ist konsequenterweise auch die juristische Person und nicht der einzelne darin tätige Arzt allenfalls nach Art. 56 Abs. 2 KVG rückerstattungspflichtig. Zu diesem Zweck genügt es, dass die Abrechnung und die Datenerfassung für die juristische Person gesamthaft erfolgt. Da die massgebenden Durchschnittskosten nicht pro Arzt, sondern pro Patient (bzw.”