Der Bundesrat legt nach Anhörung der interessierten Organisationen jeweils für vier Jahre die Ziele im Hinblick auf die Sicherung und Förderung der Qualität der Leistungen (Qualitätsentwicklung) fest. Er kann die Ziele während der Vierjahresperiode anpassen, falls sich die Grundlagen für deren Festlegung wesentlich verändert haben.
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Wer Massnahmen zur Garantie oder Sicherung der Qualität nach Art. 58 KVG (LAMal) behindert, kann als vertrags- oder gesetzeswidrig handelnder Leistungserbringer sanktioniert werden. Zu den in der Rechtsprechung genannten Sanktionen gehört insbesondere die Rückerstattung (Recht auf Restitution) von ganz oder teilweisen Honoraren für ungeeignet erbrachte Leistungen.
“1, 1re phrase, LAMal). Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). Les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56 et 58 LAMal) ou dans un contrat font l'objet de sanctions; celles-ci sont, notamment, la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée (ancien art. 59 al. 1 let. b LAMal). Constituent notamment des manquements aux exigences légales ou contractuelles visées à l'ancien art. 59 al. 1 LAMal, le non-respect du caractère économique des prestations au sens de l'art. 56 al. 1 LAMal (art. 59 al. 3 let. a LAMal); l'inexécution ou la mauvaise exécution du devoir d'information au sens de l'art. 57 al. 6 LAMal (art. 59 al. 3 let. b LAMal); l'obstruction aux mesures de garantie de la qualité prévues à l'art. 58 LAMal (ancien art. 59 al. 3 let. c LAMal); le non-respect de la protection tarifaire visée à l'art. 44 LAMal (art. 59 al. 3 let. d LAMal); la non-répercussion d'avantages au sens de l'art. 56 al. 3 LAMal (art. 59 al. 3 let. e LAMal); la manipulation frauduleuse de décomptes ou la production d'attestations contraires à la vérité (art. 59 al. 3 let. f LAMal). Bien qu'elle soit désignée sous le terme de "sanction" (art. 59 al. 1 let. b LAMal), l'obligation de restitution des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée ne présuppose aucune faute de la part du fournisseur de prestation (ATF 141 V 25 consid. 8.4).”
“1, 1re phrase, LAMal). Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). Les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56 et 58 LAMal) ou dans un contrat font l'objet de sanctions; celles-ci sont, notamment, la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée (ancien art. 59 al. 1 let. b LAMal). Constituent notamment des manquements aux exigences légales ou contractuelles visées à l'ancien art. 59 al. 1 LAMal, le non-respect du caractère économique des prestations au sens de l'art. 56 al. 1 LAMal (art. 59 al. 3 let. a LAMal); l'inexécution ou la mauvaise exécution du devoir d'information au sens de l'art. 57 al. 6 LAMal (art. 59 al. 3 let. b LAMal); l'obstruction aux mesures de garantie de la qualité prévues à l'art. 58 LAMal (ancien art. 59 al. 3 let. c LAMal); le non-respect de la protection tarifaire visée à l'art. 44 LAMal (art. 59 al. 3 let. d LAMal); la non-répercussion d'avantages au sens de l'art. 56 al. 3 LAMal (art. 59 al. 3 let. e LAMal); la manipulation frauduleuse de décomptes ou la production d'attestations contraires à la vérité (art. 59 al. 3 let. f LAMal). Bien qu'elle soit désignée sous le terme de "sanction" (art. 59 al. 1 let. b LAMal), l'obligation de restitution des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée ne présuppose aucune faute de la part du fournisseur de prestation (ATF 141 V 25 consid. 8.4).”
Die Rechtsprechung verweist Art. 58 KVG als Grundlage für vom Bundesrat ergriffene Massnahmen zur Entwicklung der Leistungsqualität und zur Sicherstellung der Angemessenheit der Leistungen. In diesem Zusammenhang nennt das Urteil auch die Einführung bzw. Anpassung der einheitlichen Tarifstruktur TARMED und die Entwicklung des Konzepts der «valeur intrinsèque qualitative» im Rahmen der TARMED-Regelung.
“L'acte attaqué cite les normes nécessaires à la résolution du litige, singulièrement l'art. 56 al. 1 et 2 LAMal (en lien avec les art. 25 al. 1 et 32 al. 1 LAMal) relatif au caractère économique des prestations prises en charge par l'assurance obligatoire des soins, ainsi que la jurisprudence portant sur les méthodes admises pour démontrer une polypragmasie (cf. ATF 144 V 79; 137 V 43; 136 V 415; voir aussi arrêt 9C_135/2022 du 12 décembre 2023 consid. 4.1 destiné à la publication). Il rappelle aussi les mesures adoptées par le Conseil fédéral pour développer la qualité et garantir l'adéquation des prestations (art. 58 LAMal dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 mars 2021 et art. 58h LAMal dans sa teneur en vigueur depuis le 1er avril 2021) en lien avec l'application de tarifs (art. 43 et 44 LAMal) et l'adoption de la Structure tarifaire unifiée en matière de soins ambulatoires pour l'ensemble de la Suisse (Structure tarifaire TARMED; ordonnance du 20 juin 2014 sur la fixation et l'adaptation de structures tarifaires dans l'assurance-maladie [RS 832.102.5]) dans le cadre de laquelle le concept de valeur intrinsèque qualitative a été développé. Il suffit d'y renvoyer.”
“L'acte attaqué cite les normes nécessaires à la résolution du litige, singulièrement l'art. 56 al. 1 et 2 LAMal (en lien avec les art. 25 al. 1 et 32 al. 1 LAMal) relatif au caractère économique des prestations prises en charge par l'assurance obligatoire des soins, ainsi que la jurisprudence portant sur les méthodes admises pour démontrer une polypragmasie (cf. ATF 144 V 79; 137 V 43; 136 V 415; voir aussi arrêt 9C_135/2022 du 12 décembre 2023 consid. 4.1 destiné à la publication). Il rappelle aussi les mesures adoptées par le Conseil fédéral pour développer la qualité et garantir l'adéquation des prestations (art. 58 LAMal dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 mars 2021 et art. 58h LAMal dans sa teneur en vigueur depuis le 1er avril 2021) en lien avec l'application de tarifs (art. 43 et 44 LAMal) et l'adoption de la Structure tarifaire unifiée en matière de soins ambulatoires pour l'ensemble de la Suisse (Structure tarifaire TARMED; ordonnance du 20 juin 2014 sur la fixation et l'adaptation de structures tarifaires dans l'assurance-maladie [RS 832.102.5]) dans le cadre de laquelle le concept de valeur intrinsèque qualitative a été développé. Il suffit d'y renvoyer.”