Art. 49

“Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF 134 V 330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).                                   In DTF 134 V 330, il TF ha evidenziato come i "motivi d'ordine medico" di cui all’art. 34 cpv. 2 LAMal vanno interpretati in maniera rigorosa (DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275 con riferimento a GUY LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, tesi Losanna 2004, pag. 262). Occorre infatti evitare che i pazienti ricorrano su grande scala a una forma di "turismo medico" a carico dell'assicurazione malattia obbligatoria. A tal proposito va ricordato che il sistema della LAMal si basa su un regime di convenzioni tariffarie con gli stabilimenti ospedalieri. Una parte del finanziamento ospedaliero si fonda su tali convenzioni (art. 49 LAMal). Orbene, volere riconoscere agli assicurati il diritto di farsi curare a spese dell'assicurazione obbligatoria presso uno stabilimento altamente specializzato all'estero alfine di ottenere - comprensibilmente - le migliori possibilità di guarigione oppure di farsi curare dai migliori specialisti all'estero per la cura di una patologia in particolare, significherebbe minare nelle sue fondamenta questo sistema di finanziamento e, di conseguenza, anche la pianificazione ospedaliera che gli è intrinsecamente connessa. Con il tempo, ciò potrebbe in effetti compromettere il mantenimento di una offerta terapeutica di qualità in Svizzera, essenziale per la sanità pubblica (DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 276 con riferimento alle analoghe considerazioni espresse in materia, ma in ambito comunitario, dalla Corte di giustizia delle Comunità europee [CGCE] per giustificare delle restrizioni alla libera prestazione dei servizi: v. sentenza del 5 ottobre 2010, Commissione contro Francia, C-512/08, Racc.”

“En revanche, quand des traitements appropriés sont couramment pratiqués en Suisse et qu'ils correspondent à des protocoles largement reconnus, l'assuré n'a pas droit à la prise en charge d'un traitement à l'étranger en vertu de l'art. 34 al. 2 LAMal. C'est pourquoi les avantages minimes, difficiles à estimer ou encore contestés d'une prestation fournie à l'étranger, ne constituent pas des raisons médicales au sens de cette disposition; il en va de même du fait qu'une clinique à l'étranger dispose d'une plus grande expérience dans le domaine considéré (ATF 145 V 170 consid. 2.2 et 2.3; 131 V 271 consid. 3.2 et les références citées). Une interprétation stricte des raisons médicales doit être de mise. Il convient en effet d'éviter que les patients ne recourent à grande échelle à une forme de "tourisme médical" à la charge de l'assurance-maladie obligatoire. A cet égard, il ne faut pas perdre de vue que le système de la LAMal est fondé sur le régime des conventions tarifaires avec les établissements hospitaliers. Une partie du financement des hôpitaux repose sur ces conventions (art. 49 LAMal). Ce serait remettre en cause ce financement - et la planification hospitalière qui lui est intrinsèquement liée - que de reconnaître aux assurés le droit de se faire soigner aux frais de l'assurance obligatoire dans un établissement très spécialisé à l'étranger afin d'obtenir les meilleures chances de guérison possibles ou de se faire traiter par les meilleurs spécialistes à l'étranger pour le traitement d'une affection en particulier. A terme, cela pourrait compromettre le maintien d'une capacité de soins ou d'une compétence médicale en Suisse, essentiel pour la santé publique. C'est une des raisons d'ailleurs pour lesquelles l'assuré n'a pas droit, en l'absence de raisons médicales, au remboursement d'un montant équivalant aux frais qui auraient été occasionnés si le traitement avait eu lieu en Suisse. En ce sens l'assuré ne peut pas se prévaloir du droit à la substitution de la prestation (cf. ATF 145 V 170 consid. 2.4; 131 V 271 consid. 3.2 et les références citées). 3. 3.1. En l'espèce, il n'est pas contesté qu'en Suisse, il existe des traitements de la maladie de feu le recourant, sous la forme d'une chimiothérapie par FOLFIRINOX ou par Gemcitabine et Nabpaclitaxel.”

“C'est pourquoi les avantages minimes, difficiles à estimer ou encore contestés d'une prestation fournie à l'étranger, ne constituent pas des raisons médicales au sens de cette disposition ; il en va de même du fait qu'une clinique à l'étranger dispose d'une plus grande expérience dans le domaine considéré (ATF 134 V 330 consid. 2.3 ; ATF 131 V 271 consid. 3.2 ; TF 9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid. 3.1 ; RAMA 5/2003, n° KV 253, consid. 2). Une interprétation stricte des raisons médicales doit être de mise (ATF 145 V 170 consid. 2.3 et 2.4 puis 7.1 et 7.2 ; TF 9C_566/2010 du 25 février 2011 consid. 3 et les références citées). Il convient en effet d’éviter que les patients ne recourent à grande échelle à une forme de « tourisme médical » à la charge de l’assurance-maladie obligatoire. A cet égard, il ne faut pas perdre de vue que le système de la LAMal est fondé sur le régime des conventions tarifaires avec les établissements hospitaliers. Une partie du financement des hôpitaux repose sur ces conventions (art. 49 LAMal). Ce serait remettre en cause ce financement – et la planification hospitalière qui lui est intrinsèquement liée – que de reconnaître aux assurés le droit de se faire soigner aux frais de l’assurance obligatoire dans un établissement très spécialisé à l’étranger afin d’obtenir les meilleures chances de guérison possibles ou de se faire traiter par les meilleurs spécialistes à l’étranger pour le traitement d’une affection en particulier. A terme, cela pourrait compromettre le maintien d’une capacité de soins ou d’une compétence médicale en Suisse, essentielles pour la santé publique (ATF 145 V 170 consid. 2.4 ; 131 V 271 consid. 3.2 ; TF 9C_136/2021 consid. 6.2). C’est une des raisons d’ailleurs pour lesquelles l’assuré n’a pas droit, en l’absence de raisons médicales, au remboursement d’un montant équivalent aux frais qui auraient été occasionnés si le traitement avait eu lieu en Suisse. En ce sens, l’assuré ne peut pas se prévaloir du droit à la substitution de la prestation (ATF 145 V 170 consid.”

“Die Klägerinnen begründeten ihr Begehren auf Herausgabe der Unterlagen mit dem Bestreben, die Wirtschaftlichkeit der einzelnen Leistungen und namentlich die Kodierung gemäss der Tarifstruktur SwissDRG (vgl. Art. 49 Abs. 2 KVG) zur Bemessung der Fallpauschalen der einzelnen Patienten überprüfen zu können. Bei der Auswahl der Patientendossiers zur stichprobenweisen Einzelfallprüfung stützten sich die Klägerinnen auf eine statistische Auswertung der Daten zu den stationären Hospitalisationen beim Spital X.___ im Vergleich zu anderen vergleichbaren Spitälern. Da diese Auffälligkeiten ergeben habe, seien ihnen bezüglich 26 Patienten Einsicht in die Standarddokumente, welche das Minimal Clinical Dataset, Austritts- und Operationsberichte, ärztliche Verlaufseinträge und Laborbefunde umfassten, sowie in Bezug auf weitere 9 Patienten zusätzlich Einsicht in die Pflegedokumentation zu gewähren (Urk 1 S. 3 und S. 15).”

“Der Darstellung im Gutachten Eugster ist zu folgen, wonach die Invalidenversicherung das aufgrund von Art. 49 Abs. 1 KVG entwickelte SwissDRG-System auf vertraglicher Basis mittels Zusammenarbeits- und Tarifverträgen mit den Spitälern übernommen hat. Die Invalidenversicherung vergütet stationäre Leistungen wie im KVG mittels Vollkostenpauschalen. Wo ein solcher Spitalvertrag besteht, sind Belegzahnärzte im stationären Bereich nicht mehr Auftragnehmer der Versicherer. Auftragnehmer der Invalidenversicherung ist nunmehr ausschliesslich das Spital. Die Invalidenversicherung hat damit die bisher für sie tätigen Belegzahnärzte mit den neu abgeschlossenen Spitalverträgen als Leistungserbringer und Auftragnehmer für stationäre Leistungen in Belegarztspitälern ausgeschlossen, was sich nicht als unzulässig erweist (vgl. Urk. 2/4 S. 20 sowie nachstehend E. 4.4.3). Der Kläger praktiziert bei der Y.___ als Belegzahnarzt. Er ist Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und verfügt über eine Doppelapprobation, das heisst sowohl über ein abgeschlossenes Studium der Zahnmedizin als auch der Humanmedizin (gemäss Ziff.”

“E. 5 betreffend die TARMED-Tarifstruktur für die Vergütung ambulanter medizinischer Leistun­gen; Thomas Brumann, Tarif- und Tarifstrukturverträge im Krankenversiche­rungsrecht, 2012, S. 86; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Ulrich Meyer [Hrsg.], Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 385 ff., N. 1138). Die ge­nehmigte Tarifstruktur ist eine generell-abstrakte Regelung, die im konkreten Anwendungsfall vorfrageweise überprüft werden kann (vgl. BGE 134 V 443 E. 3.3; BGer 9C_562/2014 vom 7.11.2014, je betreffend die TARMED-Tarifstruktur für die Vergütung ambulanter medizinischer Leistungen; Wald­ner/Egli, a.a.O., Art. 49 KVG N. 61). Die Vorinstanz hat die Tarifstruktur SwissDRG somit zu Recht im Rahmen einer konkreten Normenkontrolle auf ihre Vereinbarkeit mit übergeordnetem Recht überprüft.”

“Die Vorinstanz hat zunächst die Rechtsnatur der Tarifstruktur SwissDRG geprüft. Sie hat erwogen, bei der Tarifstruktur der SwissDRG AG handle es sich um einen Erlass, konkret um eine unselbständige Verordnung (vgl. angefochtener Entscheid E. 4.4 f.). Die Beschwerdeführerin äussert sich nicht zur Rechtsnatur des SwissDRG-Fallpauschalen-Katalogs. – Die Tarifpartner legen die von der SwissDRG AG erarbeitete bzw. angepasste Tarifstruktur dem Bundesrat zur Genehmigung vor (Art. 49 Abs. 2 Satz 5 KVG; Art. 59d der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversiche­rung [KVV; SR 832.102]). Diese ist konstitutiver Natur, d.h. die Tarifstruktur wird erst mit der bundesrätlichen Genehmigung anwendbar (vgl. Waldner/Egli, a.a.O., Art. 49 KVG N. 56; Bernhard Rütsche, Rechtsgutachten: Ge­nehmigung und Festsetzung von Tarifstrukturen für Einzelleistungstarife, Rz. 16, einsehbar unter: <www.unilu.ch>, Rubriken «Fakultäten/‌Rechtswissenschaftliche Fakultät/‌Professuren/‌Rütsche Bernhard/‌News/‌15.5.2018»; vgl. auch BGer 9C_413/2009 vom”

“E. 5 betreffend die TARMED-Tarifstruktur für die Vergütung ambulanter medizinischer Leistun­gen; Thomas Brumann, Tarif- und Tarifstrukturverträge im Krankenversiche­rungsrecht, 2012, S. 86; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Ulrich Meyer [Hrsg.], Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 385 ff., N. 1138). Die ge­nehmigte Tarifstruktur ist eine generell-abstrakte Regelung, die im konkreten Anwendungsfall vorfrageweise überprüft werden kann (vgl. BGE 134 V 443 E. 3.3; BGer 9C_562/2014 vom 7.11.2014, je betreffend die TARMED-Tarifstruktur für die Vergütung ambulanter medizinischer Leistungen; Wald­ner/Egli, a.a.O., Art. 49 KVG N. 61). Die Vorinstanz hat die Tarifstruktur SwissDRG somit zu Recht im Rahmen einer konkreten Normenkontrolle auf ihre Vereinbarkeit mit übergeordnetem Recht überprüft.”

“Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind zugelassen, wenn sie unter anderem der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen, wobei private Trägerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen sind (Art. 39 Abs. 1 lit. d KVG), und auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG). Die Kantone koordinieren ihre Planung (Art. 39 Abs. 2 KVG); der Bundesrat erlässt einheitliche Planungskriterien auf der Grundlage von Qualität und Wirtschaftlichkeit (Art. 39 Abs. 2ter KVG; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_540/2018 vom 29. August 2019 E. 2.2).     Weil die Pauschalen nicht kosten-, sondern leistungsbezogen festgelegt werden und auf einer Vollkostenrechnung beruhen, kann es keine unterschiedlichen Tarife für innerkantonale und ausserkantonale Versicherte mehr geben (BGE 141 V 206 E. 3.3.2). Mit den Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1 und 4 KVG (letzterer regelt die Abgrenzung des Spitaltarifs vom Pflegeheimtarif) sind alle Ansprüche des Spitals für die Leistungen nach diesem Gesetz abgegolten (Art. 49 Abs. 5 KVG). Damit im Einklang steht die Tarifschutzbestimmung von Art. 44 Abs. 1 Satz 1 KVG: Die Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen berechnen.”

“Die Leistungserbringer erstellen ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen (Art. 43 Abs. 1 KVG). Tarife und Preise werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt (Art. 43 Abs. 4 KVG). Die Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach BGE 147 II 248 S. 254 diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen berechnen (Tarifschutz) (Art. 44 Abs. 1 Satz 1 KVG). Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen (Art. 49 Abs. 1 Satz 1 KVG). Mit diesen Vergütungen sind alle Ansprüche des Spitals für die Leistungen nach diesem Gesetz abgegolten (Art. 49 Abs. 5 KVG).”

“Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital (Art. 39 Abs. 1 KVG) oder einem Geburtshaus (Art. 29 KVG) vereinbaren die Vertragsparteien gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG Pauschalen. In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen. Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen. Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden. Die Spitaltarife orientieren sich an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Bei Spitalaufenthalten richtet sich die Vergütung gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG nach dem Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 KVG, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Mit diesen Vergütungen sind gemäss Art. 49 Abs. 5 KVG alle Ansprüche des Spitals für die Leistungen nach KVG abgegolten.”

“Die Leistungserbringer erstellen ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen (Art. 43 Abs. 1 KVG). Tarife und Preise werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt (Art. 43 Abs. 4 KVG). Die Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach BGE 147 II 248 S. 254 diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen berechnen (Tarifschutz) (Art. 44 Abs. 1 Satz 1 KVG). Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen (Art. 49 Abs. 1 Satz 1 KVG). Mit diesen Vergütungen sind alle Ansprüche des Spitals für die Leistungen nach diesem Gesetz abgegolten (Art. 49 Abs. 5 KVG).”

“Die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital oder einem Geburtshaus erfolgt mittels Pauschalen, in der Regel Fallpauschalen. Die Pauschalen sind leistungsbe­zogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen (Art. 49 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Kranken­versicherung [KVG; SR 832.10]). Für die Erarbeitung und Weiterentwicklung der gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifstruktur haben die Tarifpartner (Versicherer und Leistungserbringer) gemeinsam mit den Kantonen die SwissDRG AG eingesetzt; die erarbeitete Tarifstruktur und deren Anpassun­gen sind vom Bundesrat zu genehmigen (vgl. Art. 49 Abs. 2 KVG). Für die Vergütung der akutstationären Behandlungen hat die SwissDRG AG die Ta­rifstruktur SwissDRG entwickelt. Es handelt sich um ein Fallpauschalen-Sys­tem, bei dem jeder Spitalaufenthalt anhand demographischer und klinischer Kriterien wie Hauptdiagnose, Nebendiagnose und Behandlungen, sowie wei­terer Faktoren (z.B. Schweregrad, Geburtsgewicht bei Neugeborenen) einer Fallgruppe (Diagnosis Related Group [DRG]) zugeordnet wird. Jeder der rund 1000 Fallgruppen ist ein Kostengewicht zugewiesen, basierend auf dem erwarteten Ressourcenverbrauch. Die Fallgruppen und die jeweiligen Kostengewichte werden schweizweit einheitlich definiert und im SwissDRG-Fallpauschalen-Katalog festgehalten. Die Vergütung einer stationären Be­handlung als leistungsbezogene Pauschale ergibt sich, indem das Kosten­gewicht der Fallpauschale mit einem durch die Tarifpartner vereinbarten, für das konkrete Spital bzw. Geburtshaus geltenden Basispreis multipliziert wird (vgl. Waldner/Egli, in Basler Kommentar, 2020, Art.”

“Die erste Ebene bildet der Vertrag über die Tarifstruktur (Waldner/Egli, Basler Kommentar Krankenversicherungsgesetz/Kranken-versicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 10 zu Art. 49 KVG). Für den Bereich der akutstationären Behandlungen hat die SwissDRG AG, die Organisation der Tarifpartner i.S.v. Art. 49 Abs. 2 KVG, die Tarifstruktur SwissDRG entwickelt. SwissDRG kommt bei allen stationären Akut-Aufenthalten in Akutspitälern, Akutabteilungen und Geburtshäusern sowie allen stationären Palliativbehandlungen zur Anwendung (Waldner/Egli, a.a.O., N. 31 zu Art. 49 KVG). Bei einer SwissDRG-Vergütung wird jeder Patient eines Spitals einer Fallgruppe zugeteilt. Die dabei massgebenden Informationen sind die Hauptdiagnose sowie die Nebendiagnosen nach der Diagnoseklassifikation ICD-10 GM und die chirurgischen und diagnostischen Eingriffe nach der Schweizerischen Operationsklassifikation CHOP (nachfolgend CHOP) sowie weitere Faktoren wie das Alter, das Geschlecht, die Austrittsart, das Geburtsgewicht (bei Neugeborenen) und die Beatmungsstunden (bei intensivmedizinischen Patienten [Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 713 Rz. 1021]).”

“des Merkblatts «Vollzug von stationären Massnahmen nach Art. 59 StGB» des Ostschweizer Strafvollzugkonkordats; im Internet abrufbar).     Für das Vorliegen einer Leistungspflicht der Krankenkasse nach Spitaltarif ist demgegenüber entscheidend, ob der Patient nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf (Art. 49 Abs. 4 KVG). Vor diesem Hintergrund kann der Umstand, dass eine Massnahme nach Art. 59 StGB noch notwendig ist, nicht automatisch dazu führen, dass die Krankenkasse die Kosten zum Spitaltarif zu tragen hat. Von dieser gesetzlich vorgesehenen Regelung der Kostenübernahme zu Lasten der Krankenversicherung kann auch nicht aus pragmatischen Gründen und auf vertraglicher Basis abgewichen werden.     Die Auffassung der spezifischen Kostenverteilung entspricht auch den gesetzlichen Grundlagen, wonach die Kantone die Kosten des Straf- und Massnahmenvollzugs tragen (Art. 380 Abs. 1 StGB). Von dieser Regelung betroffen sind justizspezifische Leistungen wie etwa die Kosten für die notwendigen baulichen und betrieblichen Massnahmen zur Sicherung und Bewachung von flucht- und/ oder gemeingefährlichen Patientinnen und Patienten, die Kosten für die Durchführung kriminalpräventiver Gruppenangebote, die Kosten für die Durchführung regelmässiger interdisziplinärer Standortbestimmungen unter Einbeziehung der einweisenden Behörde zur Überprüfung des jeweiligen Behandlungsverlaufs mit Fokus auf die deliktorientierten Behandlungsziele oder die Kosten für die Erstellung von Behandlungsberichten mit legalprognostischen Aussagen.”

“42), dass der Instruktionsrichter die Sistierung auf entsprechende übereinstimmende Gesuche der Beschwerdeführerin vom 29. Oktober 2024 respektive vom 19. Dezember 2024 und der Beschwerdegegnerin vom 5. November 2024 respektive vom 23. Dezember 2024 hin zuletzt am 27. Dezember 2024 bis zum 31. Januar 2025 verlängert hat (BVGer-act. 43-45, 47-49), dass die Vorinstanz mit Eingabe vom 18. Dezember 2024 (Datum Postaufgabe) eine Kopie des Genehmigungsentscheids vom 17. Dezember 2024 vorlegte (Beschluss Nr. 831), die Beschwerdeführerin daraufhin mit Eingabe vom 13. Januar 2025 die Abschreibung des Verfahrens zufolge regierungsrätlich genehmigten Vertragsnachtrags zum Tarifvertrag beantragt hat und sich die Beschwerdegegnerin mit Eingabe vom 5. Februar 2025 mit der Verfahrensabschreibung einverstanden erklärt hat (BVGer-act. 46, 50, 53), dass im System der Tarifgestaltung des Bundesgesetzes über die obligatorische Krankenpflegeversicherung Tarifverträge die Regel und die hoheitliche Tariffestsetzungen die Ausnahme bilden sollen, was bereits aus dem Wortlaut von Art. 43 Abs. 4, Art. 47 Abs. 1 und Art. 49 KVG (vgl. auch BVGE 2013/8 E. 2.4.6) erhellt (BVGE 2014/37 E. 3.5.1), dass das Primat des Tarifvertrages bereits in der Botschaft des Bundesrats vom 6. November 1991 über die Revision der Krankenversicherung (BBl 1992 I 93 ff.; nachfolgend: Botschaft KVG 1991) hervorgehoben wurde (vgl. S. 172 und 178) und mit dem KVG die Vertragsfreiheit zwischen Versicherungsträgern und Leistungserbringern gestärkt werden sollte (Botschaft KVG 1991, S. 118 und 179) (BVGE 2014/37 E. 3.5.1), dass der Bundesrat in seiner Rechtsprechung festhielt, dass dieses der vertraglichen Vereinbarung von Tarifen den klaren Vorrang einräumende System den Tarifpartnern gestattet, während eines vertragslosen Zustandes jederzeit Tarife zu vereinbaren; dass es den Parteien daher nicht verwehrt sei, auch während eines hängigen Beschwerdeverfahrens Vertragsverhandlungen zu führen und einen Vertrag abzuschliessen (RKUV 3/2002 E. II 2 S. 214), dass der Bundesrat weiter erwog, dass wenn die Kantonsregierung einen solchen Vertrag genehmigt, das normalerweise zur Folge habe, dass die Beschwerde gegenstandslos werde, falls der zeitliche Geltungsbereich der festgesetzten Tarife sich mit jenem der vertraglichen Vereinbarung deckt (RKUV 3/2002 E.”

“Januar 2019 für im Kanton Appenzell Ausserrhoden erbrachte ärztliche Leistungen nach TARMED rückwirkend ab 1. Januar 2019 genehmigt hat (BVGer-act. 53), dass aufgrund des Vorliegens des Regierungsratsbeschlusses vom 7. Januar 2025 mit Instruktionsverfügung vom 14. Januar 2025 die Sistierung des Beschwerdeverfahrens aufgehoben worden ist (BVGer-act. 54), dass die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 16. Januar 2025 die Abschreibung des Verfahrens zufolge Gegenstandslosigkeit, die hälftige Teilung allfällig zu erhebender Verfahrenskosten sowie die Wettschlagung der Parteikosten beantragt hat (BVGer-act. 55), dass die Beschwerdegegnerin am 31. Januar 2025 mitgeteilt hat, die Beschwerde könne wegen Gegenstandslosigkeit abgeschrieben werden (BVGer-act. 56), dass im System der Tarifgestaltung des Bundesgesetzes über die obligatorische Krankenpflegeversicherung Tarifverträge die Regel und die hoheitliche Tariffestsetzungen die Ausnahme bilden sollen, was bereits aus dem Wortlaut von Art. 43 Abs. 4, Art. 47 Abs. 1 und Art. 49 KVG (vgl. auch BVGE 2013/8 E. 2.4.6) erhellt (BVGE 2014/37 E. 3.5.1), dass das Primat des Tarifvertrages bereits in der Botschaft vom 6. November 1991 über die Revision der Krankenversicherung hervorgehoben wurde (BBl 1992 I 93, 172 und 178) und mit dem KVG die Vertragsfreiheit zwischen Versicherungsträgern und Leistungserbringern gestärkt werden sollte (BBl 1992 I 93, 118 und 179; BVGE 2014/37 E. 3.5.1), dass der Bundesrat in seiner Rechtsprechung festhielt, dass dieses der vertraglichen Vereinbarung von Tarifen den klaren Vorrang einräumende System den Tarifpartnern gestattet, während eines vertragslosen Zustandes jederzeit Tarife zu vereinbaren; dass es den Parteien daher nicht verwehrt sei, auch während eines hängigen Beschwerdeverfahrens Vertragsverhandlungen zu führen und einen Vertrag abzuschliessen (RKUV 3/2002 E. II 2 S. 214), dass der Bundesrat weiter erwog, dass wenn die Kantonsregierung einen solchen Vertrag genehmigt, das normalerweise zur Folge habe, dass die Beschwerde gegenstandslos werde, falls der zeitliche Geltungsbereich der festgesetzten Tarife sich mit jenem der vertraglichen Vereinbarung deckt (RKUV 3/2002 E.”

“November 2024 beantragt haben, es sei das vorliegende Beschwerdeverfahren infolge Genehmigung des zwischen den Parteien abgeschlossenen Tarifvertrages (Vertragsnummer 01.500.2538B) als gegenstandslos abzuschreiben; die entstandenen Verfahrenskosten seien, sofern solche aufgrund der gütlichen Einigung zwischen den Parteien erhoben werden sollten, hälftig zwischen den Parteien aufzuteilen und die Parteikosten seien wettzuschlagen (BVGer-act. 37), dass die Beschwerdegegnerin am 25. November 2024 mitgeteilt hat, sie sei mit der Verfahrensabschreibung und mit der Wettschlagung der Parteikosten einverstanden (Ziffern 1 und 3); mit einer hälftigen Aufteilung der Verfahrenskosten sei man nicht einverstanden (Ziffer 3; BVGer-act. 38), dass im System der Tarifgestaltung des Bundesgesetzes über die obligatorische Krankenpflegeversicherung Tarifverträge die Regel und die hoheitliche Tariffestsetzungen die Ausnahme bilden sollen, was bereits aus dem Wortlaut von Art. 43 Abs. 4, Art. 47 Abs. 1 und Art. 49 KVG (vgl. auch BVGE 2013/8 E. 2.4.6) erhellt (BVGE 2014/37 E. 3.5.1), dass das Primat des Tarifvertrages bereits in der Botschaft des Bundesrats vom 6. November 1991 über die Revision der Krankenversicherung (BBl 1992 I 93 ff.; im Folgenden: Botschaft KVG 1991) hervorgehoben wurde (vgl. S. 172 und 178) und mit dem KVG die Vertragsfreiheit zwischen Versicherungsträgern und Leistungserbringern gestärkt werden sollte (Botschaft KVG 1991 S. 118 und 179; vgl. BVGE 2014/37 E. 3.5.1), dass der Bundesrat in seiner Rechtsprechung festhielt, dass dieses der vertraglichen Vereinbarung von Tarifen den klaren Vorrang einräumende System den Tarifpartnern gestatte, während eines vertragslosen Zustandes jederzeit Tarife zu vereinbaren; dass es den Parteien daher nicht verwehrt sei, auch während eines hängigen Beschwerdeverfahrens Vertragsverhandlungen zu führen und einen Vertrag abzuschliessen (RKUV 3/2002 E. II 2 S. 214), dass der Bundesrat weiter erwog, dass die Genehmigung eines solchen Vertrages durch die Kantonsregierung normalerweise zur Folge habe, dass die Beschwerde gegenstandslos werde, falls der zeitliche Geltungsbereich der festgesetzten Tarife sich mit jenem der vertraglichen Vereinbarung decke (RKUV 3/2002 E.”

“Januar 2021 ersuchten, dass sich die Leistungserbringer mit Eingabe vom 30. August 2024 mit der von den Versicherern der Einkaufsgemeinschaft HSK beantragten Verfahrenssistierung einverstanden erklärt haben, dass daraufhin mit Verfügung vom 4. September 2024 das vorliegende Verfahren antragsgemäss vorläufig bis am 30. November 2024 sistiert wurde, dass die Vorinstanz mit Eingabe vom 18. November 2024 den Regierungsratsbeschluss vom 16. Oktober 2024 (RRB 984/2024), mit welchem unter anderem der Tarifvertrag vom 24. Juli 2024 betreffend den Taxpunktwert TARMED ab dem 1. Januar 2021 zwischen diespitäler.be und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG genehmigt worden ist, vorlegelegt und die Abschreibung des vorliegenden Verfahrens infolge Gegenstandslosigkeit beantragt hat, dass im System der Tarifgestaltung des Bundesgesetzes über die obligatorische Krankenpflegeversicherung Tarifverträge die Regel und die hoheitliche Tariffestsetzungen die Ausnahme bilden sollen, was bereits aus dem Wortlaut von Art. 43 Abs. 4, Art. 47 Abs. 1 und Art. 49 KVG (vgl. auch BVGE 2013/8 E. 2.4.6) erhellt (BVGE 2014/37 E. 3.5.1), dass das Primat des Tarifvertrages bereits in der Botschaft des Bundesrats vom 6. November 1991 über die Revision der Krankenversicherung (BBl 1992 I 93 ff.; nachfolgend: Botschaft KVG 1991) hervorgehoben wurde (vgl. S. 172 und 178) und mit dem KVG die Vertragsfreiheit zwischen Versicherungsträgern und Leistungserbringern gestärkt werden sollte (Botschaft KVG 1991, S. 118 und 179) (BVGE 2014/37 E. 3.5.1), dass der Bundesrat in seiner Rechtsprechung festhielt, dass dieses der vertraglichen Vereinbarung von Tarifen den klaren Vorrang einräumende System den Tarifpartnern gestattet, während eines vertragslosen Zustandes jederzeit Tarife zu vereinbaren; dass es den Parteien daher nicht verwehrt sei, auch während eines hängigen Beschwerdeverfahrens Vertragsverhandlungen zu führen und einen Vertrag abzuschliessen (RKUV 3/2002 E. II 2 S. 214), dass der Bundesrat weiter erwog, dass wenn die Kantonsregierung einen solchen Vertrag genehmigt, das normalerweise zur Folge habe, dass die Beschwerde gegenstandslos werde, falls der zeitliche Geltungsbereich der festgesetzten Tarife sich mit jenem der vertraglichen Vereinbarung deckt (RKUV 3/2002 E.”

“38), dass der Instruktionsrichter die Sistierung auf entsprechende übereinstimmende Gesuche der Beschwerdeführerinnen vom 28. Oktober 2024 und der Beschwerdegegnerin vom 30. Oktober 2024 hin mit Instruktionsverfügung vom 13. November 2024 bis zum 31. Dezember 2024 verlängert hat (BVGer-act. 39, 40, 41), dass die Vorinstanz mit Eingabe vom 12. November 2024 eine Kopie des zwischen den Parteien neu abgeschlossenen Tarifvertrags TARMED einschliesslich des Genehmigungsbeschlusses der Vorinstanz vom 5. November 2024 vorlegte (RRB ohne Nummer), die Beschwerdeführerinnen mit Eingabe vom 20. November 2024 die Abschreibung des Verfahrens zufolge regierungsrätlich genehmigter Tarifeinigung beantragt haben und sich die Beschwerdegegnerin mit Eingabe vom 25. November 2024 mit der Verfahrensabschreibung einverstanden erklärt hat (BVGer-act. 42, 43, 44), dass im System der Tarifgestaltung des Bundesgesetzes über die obligatorische Krankenpflegeversicherung Tarifverträge die Regel und die hoheitliche Tariffestsetzungen die Ausnahme bilden sollen, was bereits aus dem Wortlaut von Art. 43 Abs. 4, Art. 47 Abs. 1 und Art. 49 KVG (vgl. auch BVGE 2013/8 E. 2.4.6) erhellt (BVGE 2014/37 E. 3.5.1), dass das Primat des Tarifvertrages bereits in der Botschaft des Bundesrats vom 6. November 1991 über die Revision der Krankenversicherung (BBl 1992 I 93 ff.; nachfolgend: Botschaft KVG 1991) hervorgehoben wurde (vgl. S. 172 und 178) und mit dem KVG die Vertragsfreiheit zwischen Versicherungsträgern und Leistungserbringern gestärkt werden sollte (Botschaft KVG 1991, S. 118 und 179) (BVGE 2014/37 E. 3.5.1), dass der Bundesrat in seiner Rechtsprechung festhielt, dass dieses der vertraglichen Vereinbarung von Tarifen den klaren Vorrang einräumende System den Tarifpartnern gestattet, während eines vertragslosen Zustandes jederzeit Tarife zu vereinbaren; dass es den Parteien daher nicht verwehrt sei, auch während eines hängigen Beschwerdeverfahrens Vertragsverhandlungen zu führen und einen Vertrag abzuschliessen (RKUV 3/2002 E. II 2 S. 214), dass der Bundesrat weiter erwog, dass wenn die Kantonsregierung einen solchen Vertrag genehmigt, das normalerweise zur Folge habe, dass die Beschwerde gegenstandslos werde, falls der zeitliche Geltungsbereich der festgesetzten Tarife sich mit jenem der vertraglichen Vereinbarung deckt (RKUV 3/2002 E.”

“Gemäss Art. 36 Abs. 4 KVV wird von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für Notfallbehandlungen im Ausland nach Art. 36 Abs. 2 KVV höchstens der doppelte Betrag der Kosten übernommen, die in der Schweiz vergütet würden. Für die Vergütung stationärer Behandlungen einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital in der Schweiz haben die Vertragsparteien nach Art. 49 Abs. 1 KVG Pauschalen (in der Regel Fallpauschalen) zu vereinbaren. Die Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1 KVG werden vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Art. 49a Abs. 1 KVG; zur Gruppe der Personen, für welche der Kanton einen Anteil an die stationären Behandlungen zu bezahlen hat; vgl. Art. 49a Abs. 2 KVG [alle Kantonseinwohnerinnen und Kantonseinwohner]). Der Wohnkanton entrichtet seinen Anteil in der Regel direkt dem Spital, jedoch können die Versicherer und der Kanton auch vereinbaren, dass der Kanton seinen Anteil dem Versicherer leistet und dieser dem Spital beide Anteile überweist (Art. 49 Abs. 3 KVG). Jeder Kanton hat für das Kalenderjahr jeweils spätestens neun Monate vor dessen Beginn den kantonalen Anteil festzulegen, wobei dieser mindestens 55 % betragen muss (Art. 49a Abs. 2ter KVG). Art. 21 des Gesetzes über die Spitalplanung und -finanzierung (SPFG; sGS 320.1) bestimmt, dass der Anteil des Kantons an den Abgeltungen der stationären Leistungen nach Art. 49a KVG im Kanton St. Gallen 55 % beträgt. Aufgrund des Anteils von 55 %, der bei einer Behandlung in der Schweiz vom Kanton getragen worden wäre, hat die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin 90 % (das Doppelte ihres Anteils von 45 %) der gesamten Kosten, die bei einem Spitalaufenthalt in der Schweiz angefallen wären, vergütet (vgl. Art. 36 Abs. 4 KVV; vgl. dazu ferner auch https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/versicherungen/krankenversicherung/ krankenversicherung-leistungen-tarife/Leistungen-im-Ausland/Behandlungen-im-Ausland -fuer-Versicherte-mit-Wohnsitz-in-der-Schweiz.html; abgerufen am 6. April 2022). Die Beschwerdeführerin bestreitet nicht, dass die Beschwerdegegnerin nach den rechtlichen Vorgaben ihr grundsätzlich lediglich 90 % der gesamten Kosten, die beim Spitalaufenthalt in der Schweiz angefallen wären, zu vergüten hat.”

“Gemäss Art. 36 Abs. 4 KVV wird von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für Notfallbehandlungen im Ausland nach Art. 36 Abs. 2 KVV höchstens der doppelte Betrag der Kosten übernommen, die in der Schweiz vergütet würden. Für die Vergütung stationärer Behandlungen einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital in der Schweiz haben die Vertragsparteien nach Art. 49 Abs. 1 KVG Pauschalen (in der Regel Fallpauschalen) zu vereinbaren. Die Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1 KVG werden vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Art. 49a Abs. 1 KVG; zur Gruppe der Personen, für welche der Kanton einen Anteil an die stationären Behandlungen zu bezahlen hat; vgl. Art. 49a Abs. 2 KVG [alle Kantonseinwohnerinnen und Kantonseinwohner]). Der Wohnkanton entrichtet seinen Anteil in der Regel direkt dem Spital, jedoch können die Versicherer und der Kanton auch vereinbaren, dass der Kanton seinen Anteil dem Versicherer leistet und dieser dem Spital beide Anteile überweist (Art. 49 Abs. 3 KVG). Jeder Kanton hat für das Kalenderjahr jeweils spätestens neun Monate vor dessen Beginn den kantonalen Anteil festzulegen, wobei dieser mindestens 55 % betragen muss (Art. 49a Abs. 2ter KVG). Art. 21 des Gesetzes über die Spitalplanung und -finanzierung (SPFG; sGS 320.1) bestimmt, dass der Anteil des Kantons an den Abgeltungen der stationären Leistungen nach Art. 49a KVG im Kanton St. Gallen 55 % beträgt. Aufgrund des Anteils von 55 %, der bei einer Behandlung in der Schweiz vom Kanton getragen worden wäre, hat die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin 90 % (das Doppelte ihres Anteils von 45 %) der gesamten Kosten, die bei einem Spitalaufenthalt in der Schweiz angefallen wären, vergütet (vgl. Art. 36 Abs. 4 KVV; vgl. dazu ferner auch https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/versicherungen/krankenversicherung/ krankenversicherung-leistungen-tarife/Leistungen-im-Ausland/Behandlungen-im-Ausland -fuer-Versicherte-mit-Wohnsitz-in-der-Schweiz.html; abgerufen am 6. April 2022). Die Beschwerdeführerin bestreitet nicht, dass die Beschwerdegegnerin nach den rechtlichen Vorgaben ihr grundsätzlich lediglich 90 % der gesamten Kosten, die beim Spitalaufenthalt in der Schweiz angefallen wären, zu vergüten hat.”

“Mio. Damit hätte man es mit einer teuerungsbereinigten Steigerung des Defizits von lediglich rund 50% zu tun, was unter dem Aspekt der clausula vergleichsweise moderat sei. Weiter sei zu berücksichtigen, dass die Kantone einen erheblichen Spielraum bei der Spitalplanung hätten. Sie könnten insbesondere regionale Aspekte berücksichtigen, was sich aus Art. 49 Abs. 3 lit. a KVG ergebe. In diesem Kontext wäre auch zu prüfen, ob in der Inneren Medizin im Spital Laufen ein Schwerpunkt gebildet werden könnte, der Patientinnen und Patienten aus anderen Bezirken des Kantons Basel-Landschaft oder aus anderen Kantonen anziehen könnte (Gutachten L.____, S. 22).”

“Mio. Damit hätte man es mit einer teuerungsbereinigten Steigerung des Defizits von lediglich rund 50% zu tun, was unter dem Aspekt der clausula vergleichsweise moderat sei. Weiter sei zu berücksichtigen, dass die Kantone einen erheblichen Spielraum bei der Spitalplanung hätten. Sie könnten insbesondere regionale Aspekte berücksichtigen, was sich aus Art. 49 Abs. 3 lit. a KVG ergebe. In diesem Kontext wäre auch zu prüfen, ob in der Inneren Medizin im Spital Laufen ein Schwerpunkt gebildet werden könnte, der Patientinnen und Patienten aus anderen Bezirken des Kantons Basel-Landschaft oder aus anderen Kantonen anziehen könnte (Gutachten L.____, S. 22).”

“Nach Art. 49 Abs. 1 KVG vereinbaren die Vertragsparteien für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) Pauschalen. In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen. Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen. Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden. Die Spitaltarife orientieren sich an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Nach Abs. 2 setzen die Tarifpartner gemeinsam mit den Kantonen eine Organisation ein, die für die Erarbeitung und Weiterentwicklung sowie die Anpassung und Pflege der Strukturen zuständig ist. Zur Finanzierung der Tätigkeiten kann ein kostendeckender Beitrag pro abgerechnetem Fall erhoben werden. Die Spitäler haben der Organisation die dazu notwendigen Kosten- und Leistungsdaten abzuliefern.”

“des Merkblatts «Vollzug von stationären Massnahmen nach Art. 59 StGB» des Ostschweizer Strafvollzugkonkordats; im Internet abrufbar).     Für das Vorliegen einer Leistungspflicht der Krankenkasse nach Spitaltarif ist demgegenüber entscheidend, ob der Patient nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf (Art. 49 Abs. 4 KVG). Vor diesem Hintergrund kann der Umstand, dass eine Massnahme nach Art. 59 StGB noch notwendig ist, nicht automatisch dazu führen, dass die Krankenkasse die Kosten zum Spitaltarif zu tragen hat. Von dieser gesetzlich vorgesehenen Regelung der Kostenübernahme zu Lasten der Krankenversicherung kann auch nicht aus pragmatischen Gründen und auf vertraglicher Basis abgewichen werden.     Die Auffassung der spezifischen Kostenverteilung entspricht auch den gesetzlichen Grundlagen, wonach die Kantone die Kosten des Straf- und Massnahmenvollzugs tragen (Art. 380 Abs. 1 StGB). Von dieser Regelung betroffen sind justizspezifische Leistungen wie etwa die Kosten für die notwendigen baulichen und betrieblichen Massnahmen zur Sicherung und Bewachung von flucht- und/ oder gemeingefährlichen Patientinnen und Patienten, die Kosten für die Durchführung kriminalpräventiver Gruppenangebote, die Kosten für die Durchführung regelmässiger interdisziplinärer Standortbestimmungen unter Einbeziehung der einweisenden Behörde zur Überprüfung des jeweiligen Behandlungsverlaufs mit Fokus auf die deliktorientierten Behandlungsziele oder die Kosten für die Erstellung von Behandlungsberichten mit legalprognostischen Aussagen.”

“Die vorliegend streitbetroffenen fototherapeutischen Behandlungen wurden im Jahr 2020 durchgeführt. Sowohl Geburtshäuser als auch Akutspitäler hatten ihre Behandlungen in diesem Jahr nach Fallpauschalen abzurechnen, wie dies in Art. 49 Abs. 1 KVG auch als Regelfall definiert ist. Anwendbar ist für das Jahr 2020 die Tarifstruktur SwissDRG. Nach dieser wird jeder Behandlungsfall aufgrund verschiedener Parameter einer DRG zugeordnet. Aufgrund der im Einzelfall zutreffenden DRG kann daraufhin das jeweilige Kostengewicht (Cost Weight) bestimmt werden. Die Gesamtvergütung des Leistungserbringers ergibt sich aus der Multiplikation des so bestimmten Kostengewichts mit dem leistungserbringerspezifischen Basispreis (Baserate), welcher entweder vertraglich vereinbart oder hoheitlich festgesetzt wurde (vgl. zum System der SwissDRG: Waldner/Egli, Basler Kommentar Krankenversicherungsgesetz Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N 31 ff. zu Art. 49 KVG). Unbestritten ist, dass der Preis eines Falles sich je nach Leistungserbringer dann unterscheiden darf, wenn die verschiedenen Leistungserbringer mit unterschiedlichen Basispreisen abrechnen. Als gegen die Rechtsgleichheit verstossend erachtet die Beschwerdeführerin demgegenüber, dass eine fototherapeutische Behandlung eines Neugeborenen in einem Geburtshaus einer anderen DRG (mit geringerem Kostengewicht) zugeordnet wird, als ein entsprechender Fall in einem Akutspital.”

“Spitäler und Geburtshäuser stellen je eine eigene Leistungserbrin­gerkategorie gemäss KVG dar (vgl. Art. 35 Abs. 2 Bst. h und i KVG). Der SwissDRG-Fallpauschalen-Katalog enthält einen «Teil a» für Akutspitäler und einen «Teil b» für Geburtshäuser (vgl. die hier anwendbare SwissDRG-Version 9.0, Abrechnungsversion 2020, Stand 16.12.2019, einsehbar unter: <www.swissdrg.org>, Rubriken «Akutsomatik/‌Archiv SwissDRG System/ SwissDRG System 9.0»). Die Vergütungen stationärer Leistungen gemäss den Fallpauschalen nach Art. 49 Abs. 1 KVG werden vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Art. 49a Abs. 1 KVG). Der Anteil des Kantons Bern beträgt 55 % (vgl. Art. 49a Abs. 2ter Satz 2 KVG; <www.gsi.be.ch>, Rubriken «Themen/‌Gesundheit/‌Gesundheitsversorger/‌Spitäler, Psychiatrie und Rehabilitation/‌Spitalfinanzierung»).”

“in Kraft stehenden Fassung [AS 2019 2145]) verursacht werden (vgl. Hardy Landolt, Pflegefinanzierung in a nutshell, 2021, S. 26 f.; derselbe, Handbuch Pflegerecht, 2023, S. 297). Zur transparenten Ermittlung der Pflegekosten sind die Pflegeheime verpflichtet, eine Kostenrechnung zu führen (Art. 50 i.V.m. Art. 49 Abs. 7 KVG). Darin sind die Kosten nach dem Leistungsort und dem Leistungsbezug sachgerecht auszuweisen, wobei die Kostenrechnung insbesondere die Elemente Kostenarten, Kostenstellen, Kostenträger und die Leistungserfassung umfassen muss (vgl. Art. 9 Abs. 1 und 2 der Verordnung vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung [VKL; SR 832.104]). Die dergestalt ausgewiesenen Kosten für die eigentlichen Pflegeleistungen dienen als Grundlage auch für die Restfinanzierung durch die Kantone bzw. Gemeinden (BGE 144 V 280 E. 6.2). Gemäss Art. 32 KVG müssen die Leistungen, deren Kosten die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt, wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Abs. 1). Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Abs. 2). Infolge des allgemeinen Wirtschaftlichkeitsgebots von Art. 32 KVG wird das Gemeinwesen zur Übernahme der Restkosten nur insoweit verpflichtet, als diesen eine wirtschaftliche Leistungserbringung zugrunde liegt (BGE 147 V 450 E.”

“in Kraft stehenden Fassung [AS 2019 2145]) verursacht werden (vgl. Hardy Landolt, Pflegefinanzierung in a nutshell, 2021, S. 26 f.; derselbe, Handbuch Pflegerecht, 2023, S. 297). Zur transparenten Ermittlung der Pflegekosten sind die Pflegeheime verpflichtet, eine Kostenrechnung zu führen (Art. 50 i.V.m. Art. 49 Abs. 7 KVG). Darin sind die Kosten nach dem Leistungsort und dem Leistungsbezug sachgerecht auszuweisen, wobei die Kostenrechnung insbesondere die Elemente Kostenarten, Kostenstellen, Kostenträger und die Leistungserfassung umfassen muss (vgl. Art. 9 Abs. 1 und 2 der Verordnung vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung [VKL; SR 832.104]). Die dergestalt ausgewiesenen Kosten für die eigentlichen Pflegeleistungen dienen als Grundlage auch für die Restfinanzierung durch die Kantone bzw. Gemeinden (BGE 144 V 280 E. 6.2). Gemäss Art. 32 KVG müssen die Leistungen, deren Kosten die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt, wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Abs. 1). Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Abs. 2). Infolge des allgemeinen Wirtschaftlichkeitsgebots von Art. 32 KVG wird das Gemeinwesen zur Übernahme der Restkosten nur insoweit verpflichtet, als diesen eine wirtschaftliche Leistungserbringung zugrunde liegt (BGE 147 V 450 E.”

“Die vorliegend streitbetroffenen fototherapeutischen Behandlungen wurden im Jahr 2020 durchgeführt. Sowohl Geburtshäuser als auch Akutspitäler hatten ihre Behandlungen in diesem Jahr nach Fallpauschalen abzurechnen, wie dies in Art. 49 Abs. 1 KVG auch als Regelfall definiert ist. Anwendbar ist für das Jahr 2020 die Tarifstruktur SwissDRG. Nach dieser wird jeder Behandlungsfall aufgrund verschiedener Parameter einer DRG zugeordnet. Aufgrund der im Einzelfall zutreffenden DRG kann daraufhin das jeweilige Kostengewicht (Cost Weight) bestimmt werden. Die Gesamtvergütung des Leistungserbringers ergibt sich aus der Multiplikation des so bestimmten Kostengewichts mit dem leistungserbringerspezifischen Basispreis (Baserate), welcher entweder vertraglich vereinbart oder hoheitlich festgesetzt wurde (vgl. zum System der SwissDRG: Waldner/Egli, Basler Kommentar Krankenversicherungsgesetz Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N 31 ff. zu Art. 49 KVG). Unbestritten ist, dass der Preis eines Falles sich je nach Leistungserbringer dann unterscheiden darf, wenn die verschiedenen Leistungserbringer mit unterschiedlichen Basispreisen abrechnen. Als gegen die Rechtsgleichheit verstossend erachtet die Beschwerdeführerin demgegenüber, dass eine fototherapeutische Behandlung eines Neugeborenen in einem Geburtshaus einer anderen DRG (mit geringerem Kostengewicht) zugeordnet wird, als ein entsprechender Fall in einem Akutspital.”

“49 KVG) zu den leistungsbezogenen Fallpauschalen umgesetzt. Bei SwissDRG handelt es sich um ein Patientenklassifikationssystem, das Patientinnen und Patienten anhand von medizinischen und weiteren Kriterien (z.B. Haupt- und Nebendiagnosen, Behandlungen, Aufenthaltsdauer usw.) in möglichst homogene Gruppen (sog. Fallgruppen) einteilt. Jeder Fallgruppe wird ein empirisch ermitteltes, relatives Kostengewicht zugeordnet, das den durchschnittlichen Behandlungsaufwand der betreffenden Fallgruppe beschreibt. Die Kostengewichte wurden auf der Grundlage der Fallkostendaten ausgewählter Spitäler ermittelt und werden in der Regel jährlich anhand von aktualisierten Daten neu berechnet. Die Entschädigung eines Spitals für einen stationären Aufenthalt zur Behandlung einer akutsomatischen Krankheit erfolgt durch die Multiplikation des betreffenden Kostengewichts mit der für das Spital anwendbaren Baserate. Wie hoch die Baserate in Franken ist, legt nicht die SwissDRG fest, sondern ist Gegenstand von Vereinbarungen zwischen den Tarifpartnern (Art. 49 Abs. 1 KVG; BEATRICE GROSS HAWK, Leistungserbringer und Tarife in verschiedenen Sozialversicherungszweigen, in: Recht der Sozialen Sicherheit, 2014, S. 1227 Rz. 34.60; GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 712 ff. Rz.1018 ff.; IV-Rundschreiben Nr. 316 des BSV vom 2. Oktober 2012).”

“Den Kantonen sei es aber nicht verwehrt, auch nicht bedarfsnotwendige Spitalkapazitäten aufrechtzuerhalten; dies bedinge die Erteilung eines Leistungsauftrags für gemeinwirtschaftliche Leistungen und die Gewährleistung, dass die Kosten für diese Leistungen nicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) belastet werden. Mit Art. 49 Abs. 3 KVG schliesse der Bundesgesetzgeber allein die Finanzierung gemeinwirtschaftlicher Leistungen von Spitälern über das System der obligatorischen Krankenversicherung aus; die krankenversicherungsrechtlichen Bestimmungen verhinderten für sich aber nicht, dass im Rahmen der Spitalplanung und der Festlegung der Spitalliste aus strukturpolitischen Überlegungen in peripheren Gebieten oder zur Vermeidung regionaler Versorgungsunterschiede auch gemeinwirtschaftliche Aspekte einfliessen würden. Grundlage dafür bilde die kantonale Rechtsordnung, welche wie vorliegend Spitalstandorte und/oder -angebote explizit fixiere. Die Aufrechterhaltung der betreffenden Kapazität werde dem Spital als rechtliche Verpflichtung auferlegt. Falsch sei in diesem Zusammenhang auch die Behauptung, wonach Art. 49 Abs. 3 KVG den kantonalen Handlungsspielraum bei der Spitalplanung neuerdings einschränke, da sich die Krankenversicherungen an Spitalkapazitäten, die aus rein regionalpolitischen Gründen aufrechterhalten würden, nicht mehr beteiligen müssten. Letzteres sei bereits vor der KVG-Revision zur Spitalfinanzierung der Fall gewesen, d.h. bereits vor der KVG-Revision hätten Betriebskostenanteile aus Überkapazitäten (sowie generell Investitionskosten) nicht an die durch die Spitalpauschalen gedeckten Kosten angerechnet werden dürfen (Stellungnahme L.____, S. 8 f.).”

“Daran ändert auch der Verweis der Beschwerdeführer auf die Möglichkeit der Finanzierung von gemeinwirtschaftlichen Leistungen gemäss Art. 49 Abs. 3 lit. a KVG nichts. Der Bundesgesetzgeber will mit dieser Bestimmung sicherstellen, dass die Kosten für die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regionalpolitischen Gründen nicht in die Tarifberechnung einfliessen. Es ist unklar, in welchen Konstellationen angesichts der bewusst auf den Abbau von Überkapazitäten abzielenden Vorschriften zur Spitalplanung noch Spielraum für die Aufrechterhaltung von Überkapazitäten aus regionalpolitischen Gründen verbleibt (vgl. Michael Waldner/Philipp Egli, in: BSK-KVG, Rz. 130 zu Art. 49 KVG). Die Möglichkeit der Finanzierung gemeinwirtschaftlicher Leistungen ändert jedenfalls nichts an der Tatsache, dass die Aufnahme eines nicht bedarfsnotwendigen Spitals in die Spitalliste den bundesrechtlichen Anforderungen an die Spitalplanung zuwiderläuft (E. 7.5.2 hiervor). Vor diesem Hintergrund erweist sich auch die Argumentation der Beschwerdeführer, die Weiterführung des Spitals Laufen sei dem Kanton Basel-Landschaft finanziell zumutbar, als unbehelflich. Wie bereits dargelegt (E.”

“L’autorité cantonale, pour sa part, n’est pas partie à ces conventions d’admission fondées sur l’art. 49 al. 4 LAMal; elle n’assume donc pas d’obligation de ce chef. En revanche, le médecin traitant, ainsi que l’établissement hospitalier ont certaines obligations d’information à l’égard du patient; on peut penser que ce dernier, dans ses relations avec l’Etat, doit supporter les conséquences d’éventuels manquements de ses mandataires. Enfin, l’assureur social, mais aussi l’assureur complémentaire devraient être au clair sur les relations entre ces différents régimes (régime ordinaire de l’AOS; régimes "conventionné" ou "non-conventionné").”

“La planification hospitalière cantonale, une fois les besoins arrêtés, comporte à l'étape suivante la détermination de l'offre nécessaire pour satisfaire ces besoins; dans ce contexte, l'autorité cantonale procède à un appel d'offres qui débouche ensuite sur la sélection des établissements considérés comme aptes à répondre aux besoins: concrètement il s'agit de désigner les hôpitaux figurant dans la liste des hôpitaux répertoriés (art. 39 al. 1 let. e LAMal et 58f OAMal). On relève que ces listes cantonales spécifient pour chaque hôpital, suivant l’art. 58f OAMal, les groupes de prestations correspondants aux mandats de prestations (al. 3); ces mandats peuvent contenir diverses charges, par exemple un nombre minimum de cas à traiter (al. 4 let. f), ainsi qu'un budget global au sens de l'art. 51 LAMal ou les volumes de prestations maximaux (al. 6 let. a). bb) Par ailleurs, la contribution due en contrepartie d’une prestation de soin stationnaire est régie par une convention arrêtant la tarification de ces prestations, conclue entre les groupements d’assureurs et les organisations faîtières des établissements hospitaliers (art. 49 LAMal; voir aussi art. 46, sur les règles générales applicables aux conventions passées avec les fournisseurs de soins). Le modèle suivi en la matière est celui d’un forfait par cas. Cette rémunération est censée couvrir à la fois le coût des soins et les investissements nécessaires au fonctionnement de l’établissement hospitalier. cc) Les rémunérations résultant de l’application de ce tarif sont ensuite prises en charge par le canton et les assureurs, selon leur part respective (art. 49a al. 1 LAMal). La part cantonale s’élève à 55% au moins, le solde étant à la charge de l’assureur social (al. 2ter; cette même disposition précise que le canton fixe pour chaque année civile, la part cantonale qu’il prend en charge; elle s’élevait à 55% dans le canton de Vaud pour la période en cause). dd) La règlementation qui précède soulève de très nombreuses difficultés; la jurisprudence a eu l’occasion d’en traiter quelques-unes. aaa) Il faut toutefois souligner à titre liminaire que le droit fédéral arrête en matière de planification hospitalière une réglementation-cadre.”

“Par ailleurs, la contribution due en contrepartie d’une prestation de soin stationnaire est régie par une convention arrêtant la tarification de ces prestations, conclue entre les groupements d’assureurs et les organisations faîtières des établissements hospitaliers (art. 49 LAMal; voir aussi art. 46, sur les règles générales applicables aux conventions passées avec les fournisseurs de soins). Le modèle suivi en la matière est celui d’un forfait par cas. Cette rémunération est censée couvrir à la fois le coût des soins et les investissements nécessaires au fonctionnement de l’établissement hospitalier.”

“Wird hingegen in der Schweiz eine in Fachkreisen breit anerkannte und zweckmässige Behandlungsmethode üblicherweise praktiziert, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine im Ausland vorgenommene therapeutische Vorkehr. Bloss geringfügige, schwer abschätzbare oder gar umstrittene Vorteile einer auswärts praktizierten Behandlungsmethode, aber auch der Umstand, dass eine spezialisierte Klinik im Ausland über grössere Erfahrung auf dem betreffenden Fachgebiet verfügt bzw. höhere Fallzahlen ausweist, vermögen für sich allein noch keinen medizinischen Grund im Sinn von Art. 34 Abs. 2 KVG abzugeben (BGE 145 V 170 E. 2.3 mit Hinweisen). In diesem Sinn sind medizinische Gründe nach Art. 34 Abs. 2 KVG denn auch nur mit Zurückhaltung anzunehmen bzw. eng zu fassen (vgl. BGE 145 V 170 E. 2.3 f.). Den obligatorisch Versicherten die Wahlfreiheit einzuräumen, sich durch führende Spezialisten im Ausland behandeln zu lassen, obgleich die betreffenden medizinischen Vorkehren auch in der Schweiz unter annehmbaren Bedingungen angeboten werden, bedeutete, das System der tarifvertraglich geprägten Spitalfinanzierung (Art. 49 KVG) zu gefährden, was wiederum die Güte der medizinischen Versorgung in der Schweiz beeinträchtigen könnte (BGE 131 V 271 E. 3.2). Unter anderem deswegen kann eine versicherte Person bei fehlendem medizinischem Grund auch keine Erstattung im Umfang der bei einer Behandlung in der Schweiz hypothetisch anfallenden Kosten beanspruchen. Es besteht auch kein Anspruch im Umfang dessen, was eine Behandlung in der Schweiz gekostet hätte (sogenannte Austauschbefugnis; BGE 134 V 330 E. 2.4; vgl. zum Ganzen auch BGE 145 V 170 E. 2.4). 2.5. Zur Abklärung medizinischer”

“Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF 134 V 330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).                                   In DTF 134 V 330, il TF ha evidenziato come i "motivi d'ordine medico" di cui all’art. 34 cpv. 2 LAMal vanno interpretati in maniera rigorosa (DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275 con riferimento a GUY LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, tesi Losanna 2004, pag. 262). Occorre infatti evitare che i pazienti ricorrano su grande scala a una forma di "turismo medico" a carico dell'assicurazione malattia obbligatoria. A tal proposito va ricordato che il sistema della LAMal si basa su un regime di convenzioni tariffarie con gli stabilimenti ospedalieri. Una parte del finanziamento ospedaliero si fonda su tali convenzioni (art. 49 LAMal). Orbene, volere riconoscere agli assicurati il diritto di farsi curare a spese dell'assicurazione obbligatoria presso uno stabilimento altamente specializzato all'estero alfine di ottenere - comprensibilmente - le migliori possibilità di guarigione oppure di farsi curare dai migliori specialisti all'estero per la cura di una patologia in particolare, significherebbe minare nelle sue fondamenta questo sistema di finanziamento e, di conseguenza, anche la pianificazione ospedaliera che gli è intrinsecamente connessa. Con il tempo, ciò potrebbe in effetti compromettere il mantenimento di una offerta terapeutica di qualità in Svizzera, essenziale per la sanità pubblica (DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 276 con riferimento alle analoghe considerazioni espresse in materia, ma in ambito comunitario, dalla Corte di giustizia delle Comunità europee [CGCE] per giustificare delle restrizioni alla libera prestazione dei servizi: v. sentenza del 5 ottobre 2010, Commissione contro Francia, C-512/08, Racc.”

“En revanche, quand des traitements appropriés sont couramment pratiqués en Suisse et qu'ils correspondent à des protocoles largement reconnus, l'assuré n'a pas droit à la prise en charge d'un traitement à l'étranger en vertu de l'article 34 al. 2 LAMal. C'est pourquoi les avantages minimes, difficiles à estimer ou encore contestés d'une prestation fournie à l'étranger, ne constituent pas des raisons médicales au sens de cette disposition ; il en va de même du fait qu'une clinique à l'étranger dispose d'une plus grande expérience dans le domaine considéré (ATF 145 V 170 cons. 2.3 et les références citées ; arrêt du TF du 10.12.2021 [9C_136/2021] cons. 2.2). La notion de raisons médicales au sens de l'article 34 al. 2 LAMal doit être interprétée de manière restrictive. Il convient en effet d’éviter que les patients ne recourent à grande échelle à une forme de « tourisme médical » à la charge de l’assurance-maladie obligatoire. A cet égard, il ne faut pas perdre de vue que le système de la LAMal est fondé sur le régime des conventions tarifaires avec les établissements hospitaliers. Une partie du financement des hôpitaux repose sur ces conventions (cf. art. 49 LAMal). Ce serait remettre en cause ce financement – et la planification hospitalière qui lui est intrinsèquement liée – que de reconnaître aux assurés le droit de se faire soigner aux frais de l’assurance obligatoire dans un établissement très spécialisé à l’étranger afin d’obtenir les meilleures chances de guérison possibles ou de se faire traiter par les meilleurs spécialistes à l’étranger pour le traitement d’une affection en particulier ou par les dernières innovations en date en matière de chirurgie (arrêt du TF du 10.12.2021 [9C_136/2021] cons. 6.2). À terme, cela pourrait compromettre le maintien d’une capacité de soins ou d’une compétence médicale en Suisse, essentielles pour la santé publique. C’est une des raisons d’ailleurs pour lesquelles l’assuré n’a pas droit, en l’absence de raisons médicales, au remboursement d’un montant équivalent aux frais qui auraient été occasionnés si le traitement avait eu lieu en Suisse. En ce sens, l’assuré ne peut pas se prévaloir du droit à la substitution de la prestation (ATF 145 V 170 cons.”

“2 KVG abzugeben (BGE 145 V 170, 173 E. 2.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_310/2007 vom 24. Juni 2008 E. 2.3, publiziert in Pra 98 [2009] Nr. 70). 4.2.3. Der Begriff der medizinischen Gründe gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG ist also eng zu fassen. Dies führt dazu, dass es auch vorliegend zu klären gilt, ob das innerstaatliche Angebot im Vergleich zur selben auswärtigen Behandlung wegen der hierzulande tiefen Operationsfrequenz derart höhere Komplikationsrisiken birgt, dass mit Blick auf den angestrebten Heilungserfolg in der Schweiz nicht mehr von einer medizinisch verantwortbaren und zumutbaren, d.h. zweckmässigen Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG) ausgegangen werden kann (vgl. so schon BGE 145 V 170 E. 7.5). Den obligatorisch Versicherten die Wahlfreiheit einzuräumen, sich durch führende Spezialisten im Ausland behandeln zu lassen, obgleich die betreffenden medizinischen Vorkehren auch in der Schweiz unter annehmbaren Bedingungen angeboten werden, würde das System der tarifvertraglich geprägten Spitalfinanzierung (Art. 49 KVG) gefährden, was wiederum die Qualität der medizinischen Versorgung in der Schweiz beeinträchtigen könnte. Unter anderem deswegen kann eine versicherte Person bei fehlendem medizinischem Grund auch keine Erstattung im Umfang der bei einer Behandlung in der Schweiz hypothetisch anfallenden Kosten beanspruchen (BGE 145 V 170, 174 E. 2.4). An der Gerichtspraxis, Ausnahmen vom Territorialitätsprinizip nur mit grosser Zurückhaltung zuzulassen, ist auch bei sehr seltenen Therapien festzuhalten (BGE 145 V 170, 183 E. 7.2). 4.3. Die Beantwortung der entsprechenden Frage hat konkret zu erfolgen. Damit der Krankenversicherer beurteilen kann, ob die oben erwähnten, sehr restriktiven, Voraussetzungen für eine Auslandsbehandlung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erfüllt sind, ist er naturgemäss auf entsprechende Unterlagen angewiesen. Der Leistungserbringer resp. die versicherte Person haben den Versicherer (allenfalls zu Handen des Vertrauensarztes) mit den entsprechenden zweckdienlichen Unterlagen auszustatten (vgl.”

“Se invece un metodo di trattamento ampiamente riconosciuto e appropriato negli ambienti specialistici è comunemente praticato in Svizzera, la persona assicurata non ha diritto al rimborso delle spese di una prestazione terapeutica effettuata all'estero. Vantaggi solo minori, difficili da valutare o addirittura controversi di un metodo di trattamento praticato all'estero, ma anche la circostanza che una clinica specializzata all'estero abbia una maggiore esperienza nel campo specialistico in questione o disponga di un numero maggiore di casi, non sono di per sé in grado di fornire un motivo medico ai sensi dell'art. 34 cpv. 2 LAMal (DTF 145 V 170 consid. 2.3). Il concetto di ragioni mediche secondo l'art. 34 cpv. 2 LAMal deve quindi essere definito in modo restrittivo. Dare alle persone assicurate obbligatoriamente la libertà di scelta di farsi curare dai migliori specialisti all'estero, anche se le procedure mediche in questione sono offerte pure in Svizzera a condizioni accettabili, metterebbe in pericolo il sistema di finanziamento ospedaliero basato su accordi tariffari (art. 49 LAMal), che a sua volta potrebbe compromettere la qualità dell'assistenza medica in Svizzera (cfr. sul tema cfr. DTF 145 V 170 consid. 7.1 con riferimenti, come pure cfr. GEBHARD EUGSTER, op. cit., n. 551 pag. 577). 7.4. Nel caso in rassegna occorre determinare se l'operazione eseguita dal Prof. dott. med. C.________ fosse stata possibile in Svizzera. Gli accertamenti operati dalla Corte cantonale sono chiari ed espliciti. Interpellato dal Tribunale cantonale, il Prof. Dr. med D.________, direttore, specialista in neurochirurgia dell'Ospedale E.________ - già consultato in precedenza da Helsana - ha affermato nell'aprile 2020 che il medesimo intervento sarebbe potuto essere eseguito nel 2017 anche presso l'Inselspital di Berna, nell'Ospedale universitario di Zurigo, l'HUG di Ginevra e anche nell'Ospedale universitario di Basilea. Egli ha poi specificato che quanto svolto dal Prof. Dr. med. C.________ è un intervento standard nel caso di tumori come quelli della ricorrente e sarebbe stato applicato il medesimo metodo.”

“Die Abrechnung von Leistungen nach SwissDRG setzt das Vorliegen eines kantonalen Leistungsauftrags voraus, welcher die betroffene Behandlung abdeckt (Waldner/Egli, a.a.O., N. 31 zu Art. 49 KVG). Dies ändert jedoch nichts daran, dass zwischen der Spitalplanung und dem auf kantonaler Ebene erteilten Leistungsauftrag einerseits (vgl. E. 2.1.2 und E. 3.2.2 vorne) und den bundesrechtlich geregelten einheitlichen Tarifstrukturen zur Abgeltung der erbrachten Leistungen (vgl. E. 2.2 f. vorne) andererseits zu unterscheiden ist. Aufgrund dessen werden die Leistungen gesamtschweizerisch über die Regionen und Grenzen der Spitaltypen und -kategorien hinaus vergleichbar und transparent (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, 2018, Rz. 4 zu Art. 49). Mit andern Worten soll das SwissDRG-System für alle Kantone und alle Versicherten rechtsgleich über die ganze Schweiz die Leistungsabrechnung regeln.”

“Entsprechende Vorkehren zu treffen fällt indessen nicht in die Zuständigkeit des angerufenen Schiedsgerichts. Nach dem Wegfall der Akutspitalbedürftigkeit ist nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung eine Umplatzierung beispielsweise in ein Heim innerhalb eines Monats zumutbar (vgl. BSK KVG-Landolt, N 16 zu Art. 25a mit Hinweisen, insbesondere auf BGE 124 V 362, sowie vorstehend E. 2.3; wobei sich diverse Autoren kritisch zu dieser Praxis äussern, vgl. Hinweise in Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, in: Hans-Ulrich Stauffer/Basile Cardinaux (Hrsg.), Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2. Aufl., Rz. 60 zu Art. 49). Die Klägerin bezieht sich auf diese Rechtsprechung und möchte vorliegend analog eine Übergangsfrist angewendet sehen. Diesbezüglich weist die Beklagte zu Unrecht darauf hin, dass diese Rechtsprechung vor Einführung der Fallpauschalen per 1. Januar 2012 ergangen sei, weshalb sie nicht mehr anwendbar sein könne (vgl. act. G4 Ziff, III/3.3), denn der massgebliche Art. 49 Abs. 4 KVG (bis zum 31. Dezember 2008 Art. 49 Abs. 3 aKVG; vgl. vorstehend E. 2.1) galt bereits vorher und wurde nicht verändert. Das Bundesgericht etablierte diese Rechtsprechung, weil es befand, es laufe dem berechtigten Interesse von Versicherten, welche nicht mehr der bisherigen Spitalbehandlung bedürfen, aber anderweitig stationär untergebracht werden müssen (Pflegeheim oder Pflegeabteilung) und für die im Hinblick auf die Umplatzierung erst noch entsprechende Dispositionen getroffen werden müssen, zuwider, wenn die Leistungspflicht des Krankenversicherers mit sofortiger Wirkung und ohne jede Übergangsfrist mit Wegfall der Akutspitalbedürftigkeit erlöschen würde. Das Bundesgericht räumte diese Übergangsfrist jedoch explizit mit der Begründung ein, der versicherten Person selbst die Zeit für das Treffen von notwendigen Dispositionen für die Umplatzierung zuzugestehen (Urteile des Bundesgerichts vom 28. Februar 2012, 9C_794/2011, E. 2.2 mit Hinweis auf BGE 115 V 53, E. 3d und vom 20. Oktober 2006, K 20/06, E.”

“Patienten mit psychischen und solche mit somatischen Dauererkrankungen sind im Rahmen von Art. 49 Abs. 4 KVG grundsätzlich gleich zu behandeln. Die Vergütungen für stationäre psychiatrische Dauerpatienten sind ebenfalls nach den Regeln zu bemessen, wie sie für Pflegeheimpatienten vorgesehen sind (Art. 50 KVG). Langzeitpflegebedürftigkeit ist erreicht, wenn von einer weiteren Behandlung keine wesentliche Verbesserung der Gesundheit mehr erwartet werden darf. Ist kein Akutspital mehr notwendig, erlischt der Anspruch für stationäre Spitalleistungen mit sofortiger Wirkung. Doch gewährt die Praxis für den Wechsel ins Pflegeheim eine Übergangszeit bis zu einem Monat, während der noch die stationären Spitalleistungen auszurichten sind. Die Übergangsfrist kann sich auch für den Wechsel in eine geeignete Wohngemeinschaft für psychisch kranke Menschen rechtfertigen (Eugster KVG, a.a.O., Art. 49 KVG Rz 59 f. mit Hinweisen, S. 464).”

“2 KVG). Für die Vergütung der akutstationären Behandlungen hat die SwissDRG AG die Ta­rifstruktur SwissDRG entwickelt. Es handelt sich um ein Fallpauschalen-Sys­tem, bei dem jeder Spitalaufenthalt anhand demographischer und klinischer Kriterien wie Hauptdiagnose, Nebendiagnose und Behandlungen, sowie wei­terer Faktoren (z.B. Schweregrad, Geburtsgewicht bei Neugeborenen) einer Fallgruppe (Diagnosis Related Group [DRG]) zugeordnet wird. Jeder der rund 1000 Fallgruppen ist ein Kostengewicht zugewiesen, basierend auf dem erwarteten Ressourcenverbrauch. Die Fallgruppen und die jeweiligen Kostengewichte werden schweizweit einheitlich definiert und im SwissDRG-Fallpauschalen-Katalog festgehalten. Die Vergütung einer stationären Be­handlung als leistungsbezogene Pauschale ergibt sich, indem das Kosten­gewicht der Fallpauschale mit einem durch die Tarifpartner vereinbarten, für das konkrete Spital bzw. Geburtshaus geltenden Basispreis multipliziert wird (vgl. Waldner/Egli, in Basler Kommentar, 2020, Art. 49 KVG N. 31 ff.; Statio­näre Tarifstrukturen, Bundesamt für Gesundheit, einsehbar unter: <www.bag.admin.ch>, Rubriken «Versicherungen/‌Krankenversicherung/‌Leistungen und Tarife/‌Spitalbehandlung/‌Stationäre Tarifstrukturen»; SwissDRG – die Tarifstruktur in der stationären Akutsomatik, Version vom 28.9.2023, einsehbar unter: <www.swissdrg.org>, Rubrik «Akutsomatik»). Die rechtlichen Grundlagen dieses Systems der Spitalfinanzierung sind im Rahmen der Teilrevision des KVG vom 21. Dezember 2007 am 1. Januar 2009 in Kraft getreten, wobei der Systemwechsel auf den 1. Januar 2012 vollzogen wurde (vgl. Übergangsbestimmung zur Änderung des KVG vom 21.12.2007; Spitalfinanzierung). Im neuen System der Leistungsfinanzierung steht bei der Tarifierung das Preis-Leistungs-Verhältnis im Vordergrund. Die leistungsbezogene Pauschale ist der «Preis», den der Leistungserbringer er­hält. In diesem System wird nicht mehr auf die anrechenbaren Kosten Bezug genommen. Massgebend ist die Vergütung der jeweiligen Leistung (Bot­schaft betreffend die Änderung des KVG [Spitalfinanzierung] vom 15.”

“49a KVGart. 49a LAMalart. 49a LAMal Art. 35 KVGart. 35 LAMalart. 35 LAMal Art. 49 KVGart. 49 LAMalart. 49 LAMal Art. 49 KVGart. 49 LAMalart. 49 LAMal 9C_413/2009 BGE 134 V 443ATF 134 V 443DTF 134 V 443 9C_562/2014 Art. 49 KVGart. 49 LAMalart. 49 LAMal Art. 8 BVart. 8 Cst.art. 8 Cost. Art. 8 BVart. 8 Cst.art. 8 Cost. Art. 190 BVart. 190 Cst.art. 190 Cost. BVR 2023 51 BVR 2023 8 Art. 8 BVart. 8 Cst.art. 8 Cost. BGE 147 V 423ATF 147 V 423DTF 147 V 423 BGE 147 I 225ATF 147 I 225DTF 147 I 225 BVR 2021 159 BVR 2019 450 Art. 35 KVGart. 35 LAMalart. 35 LAMal Art. 35 KVGart. 35 LAMalart. 35 LAMal Art. 55a KVVart. 55a OAMalart. 55a OAMal Art. 39 KVGart. 39 LAMalart. 39 LAMal Art. 55a KVVart. 55a OAMalart. 55a OAMal Art. 49 KVGart. 49 LAMalart. 49 LAMal Art. 50 SpVGart. 50 LSHart. 50 SpVG Art. 54 SpVGart. 54 LSHart. 54 SpVG Art. 49 KVGart. 49 LAMalart. 49 LAMal Art. 29 KVGart. 29 LAMalart. 29 LAMal Art. 25 KVGart. 25 LAMalart. 25 LAMal Art. 49 KVGart. 49 LAMalart. 49 LAMal Art. 49 KVGart. 49 LAMalart. 49 LAMal Art. 49 KVGart. 49 LAMalart. 49 LAMal BVGer C-8245/2015TAF C-8245/2015TAF C-8245/2015 BVGer C-31/2016TAF C-31/2016TAF C-31/2016 Art. 8 BVart. 8 Cst.art. 8 Cost. Art. 108 VRPGart. 108 LPJAart. 108 VRPG Art. 108 VRPGart. 108 LPJAart. 108 VRPG Art. 104 VRPGart. 104 LPJAart. 104 VRPG erster Eintragvorheriger Eintragnächster Eintragletzter EintragDokument im Originalformat anzeigenDossierinfos100 2022 29612.10.2023Abgeltung von medizinischen Leistungen (Entscheid der Gesundheits-, Sozial- und Integrationsdirektion des Kantons Bern vom 22. August 2022; 2021.GSI.1503)Eine gegen dieses Urteil erhobene Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten hat das Bundesgericht am 15. Februar 2024 abgewiesen (BGer 9C_721/2023). 9C_721/2023 Normen BundArt. 8 BVArt. 190 BVArt. 25 KVGRechtsprechung BundBGE 147 I 225BGE 147 V 423BGE 134 V 4439C_721/20239C_562/20149C_413/2009BVGer C-31/2016BVGer C-8245/2015Normen KantonArt. 50 SpVGArt. 54 SpVGArt. 137 SpVGRechtsprechung KantonVGE 12BVR 2023 51BVR 2023 8Normen Bund/Kanton”

“unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolgt besteht. Akutspitalbedürftig sind rechtsprechungsgemäss in der Regel plötzlich auftretende, meist kurzfristige und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche eine kurzfristige, intensive ärztliche oder pflegerische Betreuung erfordern. Das KVG nennt keine zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder Krankheit die Akutphase abgeschlossen ist; eine allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehen. Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie sie von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist. Unter dieser Voraussetzung kann auch eine längere stationäre Behandlung in einer psychiatrischen Klinik noch den Charakter einer Akutbehandlung haben (BGE 126 V 323, 326 E. 2a mit Hinweisen und BGE 124 V 362, 364 E. 1a sowie Urteile des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E. 2.2, 9C_477/2010 vom 18. August 2010 E. 2.1 und 9C_369/2009 vom 18. September 2009 E. 2.2, jeweils mit Hinweisen). Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Verfügung bei Spitalaufenthalten nach dem (für den Aufenthalt in Akutspitälern im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG geltenden) Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 KVG, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung (vgl. dazu BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist der massgebende Leistungstarif bei versicherten Personen mit Daueraufenthalt in psychiatrischen Kliniken nach den Regeln zu bemessen, wie sie in Art. 50 KVG für versicherte Personen in Pflegeheimen vorgesehen sind. Entscheidend für die Abgrenzung im Zusammenhang mit stationären Leistungen ist die Frage, ob es möglich ist, die versicherte Person in einer Einrichtung für Langzeitpatienten medizinisch und pflegerisch ausreichend und zweckmässig zu versorgen (Urteile des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28.”

“Die Vorschrift von Art. 49 Abs. 4 KVG verlangt für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs die Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit oder Rehabilitationsbedürftigkeit im Spitalmilieu einerseits und Pflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege (Art. 35 Abs. 2 lit. k KVG; Art. 39 Abs. 3 KVG) andererseits. Man kann für die Unterscheidung auch das Begriffspaar von Behandlungs- und Pflegefall verwenden oder von Langzeitpatienten oder Langzeitpflege sprechen (Eugster KVG, a.a.O., Art. 49 Rz 58; Eugster SBVR, a.a.O., S. 543 Rz 450). Diesbezüglich ist festzuhalten, dass Langzeitpflegebedürftigkeit erreicht ist, wenn von einer weiteren Behandlung keine wesentliche Verbesserung der Gesundheit mehr erwartet werden darf (Eugster KVG, a.a.O., Art. 49 Rz 60 mit Hinweisen).     Dies war vorliegend im Frühjahr 2015 der Fall, zumal die Positivsymptomatik – wie erwähnt - im März 2015 bereits weitestgehend remittiert war (Urk. 9/10 S. 1). Im Behandlungsplan vom 26. Februar 2015 wurden denn selbst bei den kurzfristigen Zielen vor allem solche stabilisierender Art festgehalten, nämlich die Krankheits- und Behandlungsakzeptanz weiter fördern, eine Medikamentenoptimierung, die Alltagsbelastbarkeit steigern, Motivation zur Eigeninitiative fördern, eine Dishabituation der Angstreaktionen und Reservemedikation in sozialen Situationen (Urk.”

“Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital (Art. 39 Abs. 1 KVG) oder einem Geburtshaus (Art. 29 KVG) vereinbaren die Vertragsparteien gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG Pauschalen. In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen. Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen. Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden. Die Spitaltarife orientieren sich an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Bei Spitalaufenthalten richtet sich die Vergütung gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG nach dem Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 KVG, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Mit diesen Vergütungen sind gemäss Art. 49 Abs. 5 KVG alle Ansprüche des Spitals für die Leistungen nach KVG abgegolten.”

“Dezember 2011 abgeschlossen sein musste (vgl. auch AB SR 2007 S. 764 Votum Forster-Vannini). Eine Regelung für Jahresüberlieger, welche dazu führte, dass nach dem 31. Dezember 2011 erbrachte Leistungen noch nach alter Finanzierungsregelung vergütet werden, widerspräche demnach dem Zweck der bestehenden Übergangsregelung. Weiter ist zu beachten, dass eine zeitliche Abgrenzung per 31. Dezember 2011 – das heisst eine Vergütung der bis zu diesem Datum erbrachten Leistungen nach alter und der nach diesem Datum erbrachten Leistungen nach neuer Finanzierungsregelung – nicht infrage kommt: Die alte und die neue Finanzierungsregelung beruhen auf unterschiedlichen Konzepten, die sich nicht miteinander mischen lassen. Zudem wäre eine solche Pro-rata-temporis-Betrachtung jedenfalls im System mit Fallpauschalen wesensfremd, da bei derartigen Pauschaltarifen die Höhe der Entschädigung unabhängig von den im Einzelfall tatsächlich erbrachten Behandlungsleistungen ist (Michael Waldner/Philipp Egli, Basler Kommentar, 2020, Art. 49 KVG N. 16; Eugster, S. 385 ff., Rz. 971 und 1020 ff.). Es kommt hinzu, dass sich eine solche Vermischung zweier Tarife nicht mit dem in Art. 44 Abs. 1 KVG vorgeschriebenen Tarifschutz vereinbaren liesse (vgl. hierzu Eugster, Rz. 1248 ff.). Zum gleichen Schluss führen schliesslich auch praktische Überlegungen: Wie bereits die Vorinstanz zutreffend festgestellt hat, ist die Festlegung eines pauschalierten Entgelts erst beim Austritt möglich, weil erst in diesem Zeitpunkt die endgültige Diagnose feststeht. Der massgebende Sachverhalt hat sich damit erst unter neuem Recht erfüllt, was gemäss allgemeinen intertemporalrechtlichen Grundsätzen zur Anwendung des neuen Rechts führt (vgl. BGE 144 V 210 E. 4.3.1, 139 V 335 E. 6.2, 121 V 97 E. 1a). Nach dem Gesagten drängt sich auf, bei Personen, deren stationäre Spitalbehandlung im Jahr 2011 begann und erst im Jahr 2012 endete, für die gesamte Behandlungsdauer die neue Spitalfinanzierung zur Anwendung zu bringen. Dies entspricht im Übrigen auch der Übergangsbestimmung gemäss Ziff.”

“beträgt. Der Vergütungsbetrag für einen bestimmten Fall wird berechnet, indem das Kostengewicht der SwissDRG, welcher der betreffende Fall zugeteilt ist, mit dem Basispreis multipliziert wird (Eugster, a.a.O., S. 714 Rz. 1025). Dabei ist die genehmigte Tarifstruktur gemäss dem Vertrag auf der ersten Ebene auf dieser zweiten Ebene zum integralen Vertragsbestandteil zu erheben, was eine Voraussetzung für die Genehmigungsfähigkeit des Tarifvertrages i.e.S. bildet (Waldner/Egli, a.a.O., N. 11 zu Art. 49 KVG). Vorliegend regelt der zwischen verschiedenen Leistungserbringern – darunter der Klägerin – und diversen Versicherern – so auch der Beklagten – im März bzw. Juni 2018 unterzeichnete und ab 1. Januar 2018 gültige Tarifvertrag Nr. 10.500.1459A (act. I 8) die Leistungsabgeltung nach SwissDRG für akutstationäre Behandlungen.”

“beträgt. Der Vergütungsbetrag für einen bestimmten Fall wird berechnet, indem das Kostengewicht der SwissDRG, welcher der betreffende Fall zugeteilt ist, mit dem Basispreis multipliziert wird (Eugster, a.a.O., S. 714 Rz. 1025). Dabei ist die genehmigte Tarifstruktur gemäss dem Vertrag auf der ersten Ebene auf dieser zweiten Ebene zum integralen Vertragsbestandteil zu erheben, was eine Voraussetzung für die Genehmigungsfähigkeit des Tarifvertrages i.e.S. bildet (Waldner/Egli, a.a.O., N. 11 zu Art. 49 KVG). Vorliegend regelt der zwischen verschiedenen Leistungserbringern – darunter der Klägerin – und diversen Versicherern – so auch der Beklagten – im März bzw. Juni 2018 unterzeichnete und ab 1. Januar 2018 gültige Tarifvertrag Nr. 10.500.1459A (act. I 8) die Leistungsabgeltung nach SwissDRG für akutstationäre Behandlungen.”

“Soweit nach Spitalaustritt eine weitere Behandlung abgedeckt werden solle, müsste im Einzelfall geklärt werden, ob es sich noch um eine akutsomatische Behandlung oder nicht viel eher um Akut- und Übergangspflege oder um Pflege handle, die in einem Pflegeheim erbracht werden könne. Bei der Akut- und Übergangspflege handle es sich gemäss den gesetzlichen Vorgaben um eine Pflege- und nicht um eine Spitalleistung. Bei der postoperativen Behandlung gemäss der Beschreibung im Leistungsauftrag AVQ dürfte es sich in der Regel nicht um Leistungen der Akutsomatik, sondern höchstens noch um Akut- und Übergangspflege oder auch Langzeitpflege handeln (vgl. BVGer-act. 1 S. 13 ff.). Die Vorinstanz begründe ihr Vorgehen damit, dass gemäss Leistungsauftrag AVQ Personen aufgenommen würde, die pro Tag mindestens sechs Stunden Pflege benötigen würde. Dies übersteige die Möglichkeiten der Pflegefinanzierung. Eine Finanzierungslücke könne jedoch kein Argument für die Aufnahme eines Leistungserbringers auf einer Spitalliste sein. Die Finanzierung über Art. 49 KVG könne nicht über die Missachtung von Bundesrecht erfolgen. Gestützt auf Art. 25a Abs. 5 KVG würden die Kantone die Restfinanzierung der nicht über die Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten regeln. Nicht ersichtlich sei, weshalb ab sechs Stunden Pflegebedarf keine Pflegefinanzierungsmöglichkeit bestehen solle. Die Rückfrage in Zürcher Pflegeeinrichtungen habe ergeben, dass diese auch Patientinnen und Patienten mit höherem Pflegebedarf aufnehmen würden (vgl. S. 16).”

“Gemäss Art. 36 Abs. 4 KVV wird von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für Notfallbehandlungen im Ausland nach Art. 36 Abs. 2 KVV höchstens der doppelte Betrag der Kosten übernommen, die in der Schweiz vergütet würden. Für die Vergütung stationärer Behandlungen einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital in der Schweiz haben die Vertragsparteien nach Art. 49 Abs. 1 KVG Pauschalen (in der Regel Fallpauschalen) zu vereinbaren. Die Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1 KVG werden vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Art. 49a Abs. 1 KVG; zur Gruppe der Personen, für welche der Kanton einen Anteil an die stationären Behandlungen zu bezahlen hat; vgl. Art. 49a Abs. 2 KVG [alle Kantonseinwohnerinnen und Kantonseinwohner]). Der Wohnkanton entrichtet seinen Anteil in der Regel direkt dem Spital, jedoch können die Versicherer und der Kanton auch vereinbaren, dass der Kanton seinen Anteil dem Versicherer leistet und dieser dem Spital beide Anteile überweist (Art. 49 Abs. 3 KVG). Jeder Kanton hat für das Kalenderjahr jeweils spätestens neun Monate vor dessen Beginn den kantonalen Anteil festzulegen, wobei dieser mindestens 55 % betragen muss (Art. 49a Abs. 2ter KVG). Art. 21 des Gesetzes über die Spitalplanung und -finanzierung (SPFG; sGS 320.1) bestimmt, dass der Anteil des Kantons an den Abgeltungen der stationären Leistungen nach Art. 49a KVG im Kanton St. Gallen 55 % beträgt. Aufgrund des Anteils von 55 %, der bei einer Behandlung in der Schweiz vom Kanton getragen worden wäre, hat die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin 90 % (das Doppelte ihres Anteils von 45 %) der gesamten Kosten, die bei einem Spitalaufenthalt in der Schweiz angefallen wären, vergütet (vgl. Art. 36 Abs. 4 KVV; vgl. dazu ferner auch https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/versicherungen/krankenversicherung/ krankenversicherung-leistungen-tarife/Leistungen-im-Ausland/Behandlungen-im-Ausland -fuer-Versicherte-mit-Wohnsitz-in-der-Schweiz.html; abgerufen am 6. April 2022). Die Beschwerdeführerin bestreitet nicht, dass die Beschwerdegegnerin nach den rechtlichen Vorgaben ihr grundsätzlich lediglich 90 % der gesamten Kosten, die beim Spitalaufenthalt in der Schweiz angefallen wären, zu vergüten hat.”

“Le critère de l’économicité ne concerne pas seulement le type et l’étendue des mesures diagnostiques ou thérapeutiques à accomplir, mais touche également la forme du traitement, notamment les questions de savoir si une mesure doit être effectuée sous forme ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et de quelle institution de soins ou service de celle-ci le cas de la personne assurée relève d’un point de vue médical (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3 ; 126 V 334 consid. 2b). b) Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation (art. 42 al. 3 LAMal). De plus, les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix, lesquels sont fixés par convention avec les assureurs (conventions tarifaires) ou, dans les cas prévus par la loi, par l’autorité compétente (art. 43 LAMal). Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l’hôpital (au sens de l’art. 39 al. 1 LAMal), les parties à une convention conviennent de forfaits ; en règle générale, il s’agit de forfaits par cas (art. 49 al. 1 LAMal). Dans ce contexte légal, les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l’autorité compétente ; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la LAMal (protection tarifaire, art. 44 LAMal). c) Aux termes de l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal. L'art. 33 al. 3 LAMal prévoit également que le Conseil fédéral détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.”

“November 2024 mitgeteilt hat, die Beschwerde könne wegen Gegenstandslosigkeit abgeschrieben werden (BVGer-act. 55), dass die Beschwerdeführerinnen mit Eingabe vom 20. November 2024 die Abschreibung des Verfahrens zufolge Gegenstandslosigkeit, die hälftige Teilung allfällig zu erhebender Verfahrenskosten sowie die Wettschlagung der Parteikosten beantragt haben (BVGer-act. 56), dass die Beschwerdegegnerin mit Eingabe vom 25. November 2024 erklärt hat, sie sei mit der Verfahrensabschreibung sowie der Wettschlagung der Parteikosten einverstanden, nicht jedoch mit einer hälftigen Teilung der Verfahrenskosten, da der gesamte Verfahrensaufwand letztlich auf die Beschwerden der Beschwerdeführerinnen zurückzuführen sei (BVGer-act. 59), dass im System der Tarifgestaltung des Bundesgesetzes über die obligatorische Krankenpflegeversicherung Tarifverträge die Regel und die hoheitliche Tariffestsetzungen die Ausnahme bilden sollen, was bereits aus dem Wortlaut von Art. 43 Abs. 4, Art. 47 Abs. 1 und Art. 49 KVG (vgl. auch BVGE 2013/8 E. 2.4.6) erhellt (BVGE 2014/37 E. 3.5.1), dass das Primat des Tarifvertrages bereits in der Botschaft vom 6. November 1991 über die Revision der Krankenversicherung hervorgehoben wurde (BBl 1992 I 93, 172 und 178) und mit dem KVG die Vertragsfreiheit zwischen Versicherungsträgern und Leistungserbringern gestärkt werden sollte (BBl 1992 I 93, 118 und 179; BVGE 2014/37 E. 3.5.1), dass der Bundesrat in seiner Rechtsprechung festhielt, dass dieses der vertraglichen Vereinbarung von Tarifen den klaren Vorrang einräumende System den Tarifpartnern gestattet, während eines vertragslosen Zustandes jederzeit Tarife zu vereinbaren; dass es den Parteien daher nicht verwehrt sei, auch während eines hängigen Beschwerdeverfahrens Vertragsverhandlungen zu führen und einen Vertrag abzuschliessen (RKUV 3/2002 E. II 2 S. 214), dass der Bundesrat weiter erwog, dass wenn die Kantonsregierung einen solchen Vertrag genehmigt, das normalerweise zur Folge habe, dass die Beschwerde gegenstandslos werde, falls der zeitliche Geltungsbereich der festgesetzten Tarife sich mit jenem der vertraglichen Vereinbarung deckt (RKUV 3/2002 E.”

“Wird hingegen in der Schweiz eine in Fachkreisen breit anerkannte und zweckmässige Behandlungsmethode üblicherweise praktiziert, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine im Ausland vorgenommene therapeutische Vorkehr. Bloss geringfügige, schwer abschätzbare oder gar umstrittene Vorteile einer auswärts praktizierten Behandlungsmethode, aber auch der Umstand, dass eine spezialisierte Klinik im Ausland über grössere Erfahrung auf dem betreffenden Fachgebiet verfügt bzw. höhere Fallzahlen ausweist, vermögen für sich allein noch keinen medizinischen Grund im Sinn von Art. 34 Abs. 2 KVG abzugeben (BGE 145 V 170 E. 2.3 mit Hinweisen). In diesem Sinn sind medizinische Gründe nach Art. 34 Abs. 2 KVG denn auch nur mit Zurückhaltung anzunehmen bzw. eng zu fassen (vgl. BGE 145 V 170 E. 2.3 f.). Den obligatorisch Versicherten die Wahlfreiheit einzuräumen, sich durch führende Spezialisten im Ausland behandeln zu lassen, obgleich die betreffenden medizinischen Vorkehren auch in der Schweiz unter annehmbaren Bedingungen angeboten werden, bedeutete, das System der tarifvertraglich geprägten Spitalfinanzierung (Art. 49 KVG) zu gefährden, was wiederum die Güte der medizinischen Versorgung in der Schweiz beeinträchtigen könnte (BGE 131 V 271 E. 3.2). Unter anderem deswegen kann eine versicherte Person bei fehlendem medizinischem Grund auch keine Erstattung im Umfang der bei einer Behandlung in der Schweiz hypothetisch anfallenden Kosten beanspruchen. Es besteht auch kein Anspruch im Umfang dessen, was eine Behandlung in der Schweiz gekostet hätte (sogenannte Austauschbefugnis; BGE 134 V 330 E. 2.4; vgl. zum Ganzen auch BGE 145 V 170 E. 2.4).”

“Der Begriff der medizinischen Gründe gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG ist eng zu fassen. Den obligatorisch Versicherten die Wahlfreiheit einzuräumen, sich durch führende Spezialisten im Ausland behandeln zu lassen, obgleich die betreffenden medizinischen Vorkehren auch in der Schweiz unter annehmbaren Bedingungen angeboten werden, würde das System der tarifvertraglich geprägten Spitalfinanzierung (Art. 49 KVG) gefährden, was die Qualität der medizinischen Versorgung in der Schweiz beeinträchtigen könnte. Unter anderem deswegen kann eine versicherte Person bei fehlendem medizinischem Grund auch keine Erstattung im Umfang der bei einer Behandlung in der Schweiz hypothetisch anfallenden Kosten beanspruchen (Austauschbefugnis, vgl. BGE 145 V 170 E. 2.4; 134 V 330 E. 2.4; 131 V 271 E. 3.2).”

“42), dass der Instruktionsrichter die Sistierung auf entsprechende übereinstimmende Gesuche der Beschwerdeführerin vom 29. Oktober 2024 respektive vom 19. Dezember 2024 und der Beschwerdegegnerin vom 5. November 2024 respektive vom 23. Dezember 2024 hin zuletzt am 27. Dezember 2024 bis zum 31. Januar 2025 verlängert hat (BVGer-act. 43-45, 47-49), dass die Vorinstanz mit Eingabe vom 18. Dezember 2024 (Datum Postaufgabe) eine Kopie des Genehmigungsentscheids vom 17. Dezember 2024 vorlegte (Beschluss Nr. 831), die Beschwerdeführerin daraufhin mit Eingabe vom 13. Januar 2025 die Abschreibung des Verfahrens zufolge regierungsrätlich genehmigten Vertragsnachtrags zum Tarifvertrag beantragt hat und sich die Beschwerdegegnerin mit Eingabe vom 5. Februar 2025 mit der Verfahrensabschreibung einverstanden erklärt hat (BVGer-act. 46, 50, 53), dass im System der Tarifgestaltung des Bundesgesetzes über die obligatorische Krankenpflegeversicherung Tarifverträge die Regel und die hoheitliche Tariffestsetzungen die Ausnahme bilden sollen, was bereits aus dem Wortlaut von Art. 43 Abs. 4, Art. 47 Abs. 1 und Art. 49 KVG (vgl. auch BVGE 2013/8 E. 2.4.6) erhellt (BVGE 2014/37 E. 3.5.1), dass das Primat des Tarifvertrages bereits in der Botschaft des Bundesrats vom 6. November 1991 über die Revision der Krankenversicherung (BBl 1992 I 93 ff.; nachfolgend: Botschaft KVG 1991) hervorgehoben wurde (vgl. S. 172 und 178) und mit dem KVG die Vertragsfreiheit zwischen Versicherungsträgern und Leistungserbringern gestärkt werden sollte (Botschaft KVG 1991, S. 118 und 179) (BVGE 2014/37 E. 3.5.1), dass der Bundesrat in seiner Rechtsprechung festhielt, dass dieses der vertraglichen Vereinbarung von Tarifen den klaren Vorrang einräumende System den Tarifpartnern gestattet, während eines vertragslosen Zustandes jederzeit Tarife zu vereinbaren; dass es den Parteien daher nicht verwehrt sei, auch während eines hängigen Beschwerdeverfahrens Vertragsverhandlungen zu führen und einen Vertrag abzuschliessen (RKUV 3/2002 E. II 2 S. 214), dass der Bundesrat weiter erwog, dass wenn die Kantonsregierung einen solchen Vertrag genehmigt, das normalerweise zur Folge habe, dass die Beschwerde gegenstandslos werde, falls der zeitliche Geltungsbereich der festgesetzten Tarife sich mit jenem der vertraglichen Vereinbarung deckt (RKUV 3/2002 E.”

“Mai 2024 auch die Beschwerdegegnerin um Sistierung des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bis auf Weiteres ersuchte, dass zur Begründung jeweils angegeben wurde, die Beschwerdeführerinnen und die Beschwerdegegnerin hätten im Rahmen aussergerichtlicher Tarifgespräche eine Einigung in Bezug auf den Gegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens erzielen können, dass der Instruktionsrichter nach Anhörung der Vorinstanz mit verfahrensleitender Verfügung vom 27. Mai 2024 das vorliegende Beschwerdeverfahren antragsgemäss vorläufig bis am 31. Oktober 2024 sistiert hat, dass die Vorinstanz mit Eingabe vom 3. Juli 2024 eine Kopie des Genehmigungsentscheids vom (...) Juli 2024 vorlegte (Beschluss Nr. [...]) und mit separater Eingabe vom 5. Juli 2024 um Abschreibung des Beschwerdeverfahrens C-7166/2023 ersuchte, und die Beschwerdeführerinnen mit Eingabe vom 5. August 2024 den Rückzug der Beschwerde erklärten und die Abschreibung des Verfahrens zufolge rechtskräftig genehmigter Tarifeinigung beantragt haben, dass im System der Tarifgestaltung des Bundesgesetzes über die obligatorische Krankenpflegeversicherung Tarifverträge die Regel und die hoheitliche Tariffestsetzungen die Ausnahme bilden sollen, was bereits aus dem Wortlaut von Art. 43 Abs. 4, Art. 47 Abs. 1 und Art. 49 KVG (vgl. auch BVGE 2013/8 E. 2.4.6) erhellt (BVGE 2014/37 E. 3.5.1), dass das Primat des Tarifvertrages bereits in der Botschaft des Bundesrats vom 6. November 1991 über die Revision der Krankenversicherung (BBl 1992 I 93 ff.; nachfolgend: Botschaft KVG 1991) hervorgehoben wurde (vgl. S. 172 und 178) und mit dem KVG die Vertragsfreiheit zwischen Versicherungsträgern und Leistungserbringern gestärkt werden sollte (Botschaft KVG 1991, S. 118 und 179) (BVGE 2014/37 E. 3.5.1), dass der Bundesrat in seiner Rechtsprechung festhielt, dass dieses der vertraglichen Vereinbarung von Tarifen den klaren Vorrang einräumende System den Tarifpartnern gestattet, während eines vertragslosen Zustandes jederzeit Tarife zu vereinbaren; dass es den Parteien daher nicht verwehrt sei, auch während eines hängigen Beschwerdeverfahrens Vertragsverhandlungen zu führen und einen Vertrag abzuschliessen (RKUV 3/2002 E. II 2 S. 214), dass der Bundesrat weiter erwog, dass wenn die Kantonsregierung einen solchen Vertrag genehmigt, das normalerweise zur Folge habe, dass die Beschwerde gegenstandslos werde, falls der zeitliche Geltungsbereich der festgesetzten Tarife sich mit jenem der vertraglichen Vereinbarung deckt (RKUV 3/2002 E.”

“Mai 2024 auf übereinstimmenden Antrag der Beschwerdeführerinnen und der Beschwerdegegnerin vor dem Hintergrund, dass die Tarifparteien eine Einigung erzielt haben, der noch durch den Regierungsrat zu genehmigen sei, vorläufig bis zum 31. Oktober 2024 sistiert hat (vgl. BVGer-act. 33-39), dass der von den Beschwerdeführerinnen und der Beschwerdegegnerin ausgehandelte Vertragsnachtrag vom 24. Mai 2024/4. Juni 2024 zum Tarifvertrag vom Oktober und November 2015 mit Beschluss des Regierungsrates des Kantons Glarus vom 4. Juli 2024 (RRB 2024-913) rückwirkend ab dem 1. Januar 2021 genehmigt worden ist (BVGer-act. 40), dass die Beschwerdeführerinnen mit Eingabe vom 12. August 2024 den Rückzug der Beschwerde erklärt und die Abschreibung des Beschwerdeverfahrens zufolge einer rechtskräftig genehmigten Tarifeinigung beantragt haben (BVGer-act. 41), dass im System der Tarifgestaltung des Bundesgesetzes über die obligatorische Krankenpflegeversicherung Tarifverträge die Regel und die hoheitliche Tariffestsetzungen die Ausnahme bilden sollen, was bereits aus dem Wortlaut von Art. 43 Abs. 4, Art. 47 Abs. 1 und Art. 49 KVG (vgl. auch BVGE 2013/8 E. 2.4.6) erhellt (BVGE 2014/37 E. 3.5.1), dass das Primat des Tarifvertrages bereits in der Botschaft vom 6. November 1991 über die Revision der Krankenversicherung hervorgehoben wurde (BBl 1992 I 93, 172 und 178) und mit dem KVG die Vertragsfreiheit zwischen Versicherungsträgern und Leistungserbringern gestärkt werden sollte (BBl 1992 I 93, 118 und 179; BVGE 2014/37 E. 3.5.1), dass der Bundesrat in seiner Rechtsprechung festhielt, dass dieses der vertraglichen Vereinbarung von Tarifen den klaren Vorrang einräumende System den Tarifpartnern gestattet, während eines vertragslosen Zustandes jederzeit Tarife zu vereinbaren; dass es den Parteien daher nicht verwehrt sei, auch während eines hängigen Beschwerdeverfahrens Vertragsverhandlungen zu führen und einen Vertrag abzuschliessen (RKUV 3/2002 E. II 2 S. 214), dass der Bundesrat weiter erwog, dass wenn die Kantonsregierung einen solchen Vertrag genehmigt, das normalerweise zur Folge habe, dass die Beschwerde gegenstandslos werde, falls der zeitliche Geltungsbereich der festgesetzten Tarife sich mit jenem der vertraglichen Vereinbarung deckt (RKUV 3/2002 E.”

“Wird hingegen in der Schweiz eine in Fachkreisen breit anerkannte und zweckmässige Behandlungsmethode üblicherweise praktiziert, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine im Ausland vorgenommene therapeutische Vorkehr. Bloss geringfügige, schwer abschätzbare oder gar umstrittene Vorteile einer auswärts praktizierten Behandlungsmethode, aber auch der Umstand, dass eine spezialisierte Klinik im Ausland über grössere Erfahrung auf dem betreffenden Fachgebiet verfügt bzw. höhere Fallzahlen ausweist, vermögen für sich allein noch keinen medizinischen Grund im Sinn von Art. 34 Abs. 2 KVG abzugeben (BGE 145 V 170 E. 2.3 mit Hinweisen). In diesem Sinn sind medizinische Gründe nach Art. 34 Abs. 2 KVG denn auch nur mit Zurückhaltung anzunehmen bzw. eng zu fassen (vgl. BGE 145 V 170 E. 2.3 f.). Den obligatorisch Versicherten die Wahlfreiheit einzuräumen, sich durch führende Spezialisten im Ausland behandeln zu lassen, obgleich die betreffenden medizinischen Vorkehren auch in der Schweiz unter annehmbaren Bedingungen angeboten werden, bedeutete, das System der tarifvertraglich geprägten Spitalfinanzierung (Art. 49 KVG) zu gefährden, was wiederum die Güte der medizinischen Versorgung in der Schweiz beeinträchtigen könnte (BGE 131 V 271 E. 3.2). Unter anderem deswegen kann eine versicherte Person bei fehlendem medizinischem Grund auch keine Erstattung im Umfang der bei einer Behandlung in der Schweiz hypothetisch anfallenden Kosten beanspruchen. Es besteht auch kein Anspruch im Umfang dessen, was eine Behandlung in der Schweiz gekostet hätte (sogenannte Austauschbefugnis; BGE 134 V 330 E. 2.4; vgl. zum Ganzen auch BGE 145 V 170 E. 2.4). 2.5. Zur Abklärung medizinischer”

“2 KVG abzugeben (BGE 145 V 170, 173 E. 2.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_310/2007 vom 24. Juni 2008 E. 2.3, publiziert in Pra 98 [2009] Nr. 70). 4.2.3. Der Begriff der medizinischen Gründe gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG ist also eng zu fassen. Dies führt dazu, dass es auch vorliegend zu klären gilt, ob das innerstaatliche Angebot im Vergleich zur selben auswärtigen Behandlung wegen der hierzulande tiefen Operationsfrequenz derart höhere Komplikationsrisiken birgt, dass mit Blick auf den angestrebten Heilungserfolg in der Schweiz nicht mehr von einer medizinisch verantwortbaren und zumutbaren, d.h. zweckmässigen Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG) ausgegangen werden kann (vgl. so schon BGE 145 V 170 E. 7.5). Den obligatorisch Versicherten die Wahlfreiheit einzuräumen, sich durch führende Spezialisten im Ausland behandeln zu lassen, obgleich die betreffenden medizinischen Vorkehren auch in der Schweiz unter annehmbaren Bedingungen angeboten werden, würde das System der tarifvertraglich geprägten Spitalfinanzierung (Art. 49 KVG) gefährden, was wiederum die Qualität der medizinischen Versorgung in der Schweiz beeinträchtigen könnte. Unter anderem deswegen kann eine versicherte Person bei fehlendem medizinischem Grund auch keine Erstattung im Umfang der bei einer Behandlung in der Schweiz hypothetisch anfallenden Kosten beanspruchen (BGE 145 V 170, 174 E. 2.4). An der Gerichtspraxis, Ausnahmen vom Territorialitätsprinizip nur mit grosser Zurückhaltung zuzulassen, ist auch bei sehr seltenen Therapien festzuhalten (BGE 145 V 170, 183 E. 7.2). 4.3. Die Beantwortung der entsprechenden Frage hat konkret zu erfolgen. Damit der Krankenversicherer beurteilen kann, ob die oben erwähnten, sehr restriktiven, Voraussetzungen für eine Auslandsbehandlung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erfüllt sind, ist er naturgemäss auf entsprechende Unterlagen angewiesen. Der Leistungserbringer resp. die versicherte Person haben den Versicherer (allenfalls zu Handen des Vertrauensarztes) mit den entsprechenden zweckdienlichen Unterlagen auszustatten (vgl.”

“Die Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1 KVG werden vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Art. 49a Abs. 1 KVG). Jeder Kanton setzt jeweils für das Kalenderjahr spätestens neun Monate vor dessen Beginn den kantonalen Anteil fest. Dieser muss mindestens 55 Prozent betragen (Art. 49 Abs. 2ter KVG).”

“Die Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1 KVG werden vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Art. 49a Abs. 1 KVG). Jeder Kanton setzt jeweils für das Kalenderjahr spätestens neun Monate vor dessen Beginn den kantonalen Anteil fest. Dieser muss mindestens 55 Prozent betragen (Art. 49 Abs. 2ter KVG).”

“Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital (Art. 39 Abs. 1 KVG) oder einem Geburtshaus (Art. 29 KVG) vereinbaren die Vertragsparteien gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG Pauschalen. In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen. Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen. Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden. Die Spitaltarife orientieren sich an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Bei Spitalaufenthalten richtet sich die Vergütung gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG nach dem Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 KVG, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Mit diesen Vergütungen sind gemäss Art. 49 Abs. 5 KVG alle Ansprüche des Spitals für die Leistungen nach KVG abgegolten.”

“Die erste Ebene bildet der Vertrag über die Tarifstruktur (Waldner/Egli, Basler Kommentar Krankenversicherungsgesetz/Kranken-versicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 10 zu Art. 49 KVG). Für den Bereich der akutstationären Behandlungen hat die SwissDRG AG, die Organisation der Tarifpartner i.S.v. Art. 49 Abs. 2 KVG, die Tarifstruktur SwissDRG entwickelt. SwissDRG kommt bei allen stationären Akut-Aufenthalten in Akutspitälern, Akutabteilungen und Geburtshäusern sowie allen stationären Palliativbehandlungen zur Anwendung (Waldner/Egli, a.a.O., N. 31 zu Art. 49 KVG). Bei einer SwissDRG-Vergütung wird jeder Patient eines Spitals einer Fallgruppe zugeteilt. Die dabei massgebenden Informationen sind die Hauptdiagnose sowie die Nebendiagnosen nach der Diagnoseklassifikation ICD-10 GM und die chirurgischen und diagnostischen Eingriffe nach der Schweizerischen Operationsklassifikation CHOP (nachfolgend CHOP) sowie weitere Faktoren wie das Alter, das Geschlecht, die Austrittsart, das Geburtsgewicht (bei Neugeborenen) und die Beatmungsstunden (bei intensivmedizinischen Patienten [Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 713 Rz.”

“Die erste Ebene bildet der Vertrag über die Tarifstruktur (Waldner/Egli, Basler Kommentar Krankenversicherungsgesetz/Kranken-versicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 10 zu Art. 49 KVG). Für den Bereich der akutstationären Behandlungen hat die SwissDRG AG, die Organisation der Tarifpartner i.S.v. Art. 49 Abs. 2 KVG, die Tarifstruktur SwissDRG entwickelt. SwissDRG kommt bei allen stationären Akut-Aufenthalten in Akutspitälern, Akutabteilungen und Geburtshäusern sowie allen stationären Palliativbehandlungen zur Anwendung (Waldner/Egli, a.a.O., N. 31 zu Art. 49 KVG). Bei einer SwissDRG-Vergütung wird jeder Patient eines Spitals einer Fallgruppe zugeteilt. Die dabei massgebenden Informationen sind die Hauptdiagnose sowie die Nebendiagnosen nach der Diagnoseklassifikation ICD-10 GM und die chirurgischen und diagnostischen Eingriffe nach der Schweizerischen Operationsklassifikation CHOP (nachfolgend CHOP) sowie weitere Faktoren wie das Alter, das Geschlecht, die Austrittsart, das Geburtsgewicht (bei Neugeborenen) und die Beatmungsstunden (bei intensivmedizinischen Patienten [Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 713 Rz.”

“Die erste Ebene bildet der Vertrag über die Tarifstruktur (Waldner/Egli, Basler Kommentar Krankenversicherungsgesetz/Kranken-versicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 10 zu Art. 49 KVG). Für den Bereich der akutstationären Behandlungen hat die SwissDRG AG, die Organisation der Tarifpartner i.S.v. Art. 49 Abs. 2 KVG, die Tarifstruktur SwissDRG entwickelt. SwissDRG kommt bei allen stationären Akut-Aufenthalten in Akutspitälern, Akutabteilungen und Geburtshäusern sowie allen stationären Palliativbehandlungen zur Anwendung (Waldner/Egli, a.a.O., N. 31 zu Art. 49 KVG). Bei einer SwissDRG-Vergütung wird jeder Patient eines Spitals einer Fallgruppe zugeteilt. Die dabei massgebenden Informationen sind die Hauptdiagnose sowie die Nebendiagnosen nach der Diagnoseklassifikation ICD-10 GM und die chirurgischen und diagnostischen Eingriffe nach der Schweizerischen Operationsklassifikation CHOP (nachfolgend CHOP) sowie weitere Faktoren wie das Alter, das Geschlecht, die Austrittsart, das Geburtsgewicht (bei Neugeborenen) und die Beatmungsstunden (bei intensivmedizinischen Patienten [Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 713 Rz. 1021]).”

“In Frage steht hier ein stationärer Aufenthalt in einem Spital von sieben Tagen (vgl. das Kostengutsprache-Gesuch vom 27. Januar 2021 [Urk. 8/2/17]). Gemäss Art. 3 lit. a der Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL) gilt mitunter ein Aufenthalt zur Untersuchung, Behandlung und Pflege im Spital von mindestens 24 Stunden als stationäre Behandlung nach Art. 49 Abs. 1 KVG.”

“Im Rahmen seiner Stellungnahme führt Prof. L.____ ergänzend aus, der Kanton sei berechtigt, den Spitalstandort Laufen aus regionalpolitischen Gründen aufrechtzuerhalten. Zwar müssten die Leistungsaufträge nach Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG an Listenspitäler grundsätzlich bedarfsnotwendig sein. Den Kantonen sei es aber nicht verwehrt, auch nicht bedarfsnotwendige Spitalkapazitäten aufrechtzuerhalten; dies bedinge die Erteilung eines Leistungsauftrags für gemeinwirtschaftliche Leistungen und die Gewährleistung, dass die Kosten für diese Leistungen nicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) belastet werden. Mit Art. 49 Abs. 3 KVG schliesse der Bundesgesetzgeber allein die Finanzierung gemeinwirtschaftlicher Leistungen von Spitälern über das System der obligatorischen Krankenversicherung aus; die krankenversicherungsrechtlichen Bestimmungen verhinderten für sich aber nicht, dass im Rahmen der Spitalplanung und der Festlegung der Spitalliste aus strukturpolitischen Überlegungen in peripheren Gebieten oder zur Vermeidung regionaler Versorgungsunterschiede auch gemeinwirtschaftliche Aspekte einfliessen würden. Grundlage dafür bilde die kantonale Rechtsordnung, welche wie vorliegend Spitalstandorte und/oder -angebote explizit fixiere. Die Aufrechterhaltung der betreffenden Kapazität werde dem Spital als rechtliche Verpflichtung auferlegt. Falsch sei in diesem Zusammenhang auch die Behauptung, wonach Art. 49 Abs. 3 KVG den kantonalen Handlungsspielraum bei der Spitalplanung neuerdings einschränke, da sich die Krankenversicherungen an Spitalkapazitäten, die aus rein regionalpolitischen Gründen aufrechterhalten würden, nicht mehr beteiligen müssten.”

“Im Rahmen seiner Stellungnahme führt Prof. L.____ ergänzend aus, der Kanton sei berechtigt, den Spitalstandort Laufen aus regionalpolitischen Gründen aufrechtzuerhalten. Zwar müssten die Leistungsaufträge nach Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG an Listenspitäler grundsätzlich bedarfsnotwendig sein. Den Kantonen sei es aber nicht verwehrt, auch nicht bedarfsnotwendige Spitalkapazitäten aufrechtzuerhalten; dies bedinge die Erteilung eines Leistungsauftrags für gemeinwirtschaftliche Leistungen und die Gewährleistung, dass die Kosten für diese Leistungen nicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) belastet werden. Mit Art. 49 Abs. 3 KVG schliesse der Bundesgesetzgeber allein die Finanzierung gemeinwirtschaftlicher Leistungen von Spitälern über das System der obligatorischen Krankenversicherung aus; die krankenversicherungsrechtlichen Bestimmungen verhinderten für sich aber nicht, dass im Rahmen der Spitalplanung und der Festlegung der Spitalliste aus strukturpolitischen Überlegungen in peripheren Gebieten oder zur Vermeidung regionaler Versorgungsunterschiede auch gemeinwirtschaftliche Aspekte einfliessen würden. Grundlage dafür bilde die kantonale Rechtsordnung, welche wie vorliegend Spitalstandorte und/oder -angebote explizit fixiere. Die Aufrechterhaltung der betreffenden Kapazität werde dem Spital als rechtliche Verpflichtung auferlegt. Falsch sei in diesem Zusammenhang auch die Behauptung, wonach Art. 49 Abs. 3 KVG den kantonalen Handlungsspielraum bei der Spitalplanung neuerdings einschränke, da sich die Krankenversicherungen an Spitalkapazitäten, die aus rein regionalpolitischen Gründen aufrechterhalten würden, nicht mehr beteiligen müssten.”

“Den Kantonen sei es aber nicht verwehrt, auch nicht bedarfsnotwendige Spitalkapazitäten aufrechtzuerhalten; dies bedinge die Erteilung eines Leistungsauftrags für gemeinwirtschaftliche Leistungen und die Gewährleistung, dass die Kosten für diese Leistungen nicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) belastet werden. Mit Art. 49 Abs. 3 KVG schliesse der Bundesgesetzgeber allein die Finanzierung gemeinwirtschaftlicher Leistungen von Spitälern über das System der obligatorischen Krankenversicherung aus; die krankenversicherungsrechtlichen Bestimmungen verhinderten für sich aber nicht, dass im Rahmen der Spitalplanung und der Festlegung der Spitalliste aus strukturpolitischen Überlegungen in peripheren Gebieten oder zur Vermeidung regionaler Versorgungsunterschiede auch gemeinwirtschaftliche Aspekte einfliessen würden. Grundlage dafür bilde die kantonale Rechtsordnung, welche wie vorliegend Spitalstandorte und/oder -angebote explizit fixiere. Die Aufrechterhaltung der betreffenden Kapazität werde dem Spital als rechtliche Verpflichtung auferlegt. Falsch sei in diesem Zusammenhang auch die Behauptung, wonach Art. 49 Abs. 3 KVG den kantonalen Handlungsspielraum bei der Spitalplanung neuerdings einschränke, da sich die Krankenversicherungen an Spitalkapazitäten, die aus rein regionalpolitischen Gründen aufrechterhalten würden, nicht mehr beteiligen müssten. Letzteres sei bereits vor der KVG-Revision zur Spitalfinanzierung der Fall gewesen, d.h. bereits vor der KVG-Revision hätten Betriebskostenanteile aus Überkapazitäten (sowie generell Investitionskosten) nicht an die durch die Spitalpauschalen gedeckten Kosten angerechnet werden dürfen (Stellungnahme L.____, S. 8 f.).”

“Auch die Invalidenversicherung wollte in den akutsomatischen Spitälern - auf tarifvertraglicher Basis - flächendeckend die Vergütung mittels SwissDRG-Fallpauschalen einführen. Die Verhandlungen über einen Rahmenvertrag mit "H+ Die Spitäler der Schweiz" scheiterten aber Ende 2011, so dass es in der Folge eine "heterogene Situation bei den Spitaltarifen" gab. Mit einigen Belegarztspitälern konnte die Invalidenversicherung Zusammenarbeits- und Tarifverträge abschliessen und vereinbaren, dass die stationär erbrachten Leistungen nach dem SwissDRG-System abzugelten seien. Bei anderen Spitälern liefen die alten Spitalverträge provisorisch BGE 148 V 7 S. 14 weiter (vgl. IV-Rundschreiben Nr. 311 des BSV vom 12. März 2012). Somit hat die IV das aufgrund von Art. 49 Abs. 1 KVG entwickelte SwissDRG-System auf vertraglicher Basis mittels Zusammenarbeits- und Tarifverträgen mit Spitälern übernommen (zuhanden der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO erstattetes Gutachten von Dr. iur. Gebhard Eugster vom 30. Januar 2014 betreffend Anwendbarkeit des SSO-Zahnarzttarifs in der Invalidenversicherung [IV] auf stationär erbrachte zahnärztliche Behandlungen durch Belegzahnärztinnen und Belegzahnärzte in Belegarztspitälern nach Einführung des SwissDRG-Abrechnungssystems [nachfolgend: Gutachten Eugster], S. 12 und S. 20). In der Klinik B. wurde die Abrechnung nach SwissDRG-Fallpauschalen für den Bereich IV - wie auch für die UV und die MV - per 1. Juli 2013 eingeführt.”

“Der Darstellung im Gutachten Eugster ist zu folgen, wonach die Invalidenversicherung das aufgrund von Art. 49 Abs. 1 KVG entwickelte SwissDRG-System auf vertraglicher Basis mittels Zusammenarbeits- und Tarifverträgen mit den Spitälern übernommen hat. Die Invalidenversicherung vergütet stationäre Leistungen wie im KVG mittels Vollkostenpauschalen. Wo ein solcher Spitalvertrag besteht, sind Belegzahnärzte im stationären Bereich nicht mehr Auftragnehmer der Versicherer. Auftragnehmer der Invalidenversicherung ist nunmehr ausschliesslich das Spital. Die Invalidenversicherung hat damit die bisher für sie tätigen Belegzahnärzte mit den neu abgeschlossenen Spitalverträgen als Leistungserbringer und Auftragnehmer für stationäre Leistungen in Belegarztspitälern ausgeschlossen, was sich nicht als unzulässig erweist (vgl. Urk. 2/4 S. 20 sowie nachstehend E. 4.4.3). Der Kläger praktiziert bei der Y.___ als Belegzahnarzt. Er ist Facharzt FMH für Kiefer- und Gesichtschirurgie und verfügt über eine Doppelapprobation, das heisst sowohl über ein abgeschlossenes Studium der Zahnmedizin als auch der Humanmedizin (gemäss Ziff.”

“Schliesslich bezieht sich der Tarifvertrag Nr. 10.500.1459A vom 1. Januar 2018 (act. I 8) in Art. 2 Abs. 2 bei der Leistungsabgeltung "nach SwissDRG" zwar auf die "erteilten kantonalen Leistungsaufträge", wie die Klägerin insoweit zutreffend geltend macht (pag. 5, Rz. 9). Durch die unmissverständliche Bezugnahme auf das SwissDRG-System ist jedoch klar dargetan, dass die Leistungsabgeltung nur in dessen Rahmen und damit auch allein unter der Voraussetzung der Erfüllung der massgeblichen CHOP-Positionen erfolgen kann (vgl. E. 2.3.2 vorne). Dies verdeutlicht Art. 5: In dessen Abs. 1 wird ausdrücklich festgehalten, dass die Vergütung der Leistungen auf Basis der vom Bundesrat genehmigten gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifstruktur für stationäre akutsomatische Leistungen gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG (SwissDRG) erfolgt. Ferner bestimmt Abs. 2 lit. c dieser Bestimmung, dass – falls der vorliegende Tarifvertrag keine ausdrückliche Regelung enthält – insbesondere die Bestimmungen der Regelwerke Fallpauschalenkatalog der SwissDRG AG inklusiv Abrechnungsgrouper, Diagnosen- und Prozedurenklassifikation gelten. Wie gezeigt, stellt der Umstand, wonach Art. 2 Abs. 2 des Tarifvertrags auf den Leistungsauftrag des Kantons verweist, keine – und schon gar nicht eine "ausdrückliche" – Grundlage für ein Abweichen von den bundesweit geltenden Kodierungs- und Abrechnungsregeln dar. Demnach kann die Klägerin auch aus dem Tarifvertrag vom 1. Januar 2018 nichts zu ihren Gunsten ableiten.”

“Schliesslich bezieht sich der Tarifvertrag Nr. 10.500.1459A vom 1. Januar 2018 (act. I 8) in Art. 2 Abs. 2 bei der Leistungsabgeltung "nach SwissDRG" zwar auf die "erteilten kantonalen Leistungsaufträge", wie die Klägerin insoweit zutreffend geltend macht (pag. 5, Rz. 9). Durch die unmissverständliche Bezugnahme auf das SwissDRG-System ist jedoch klar dargetan, dass die Leistungsabgeltung nur in dessen Rahmen und damit auch allein unter der Voraussetzung der Erfüllung der massgeblichen CHOP-Positionen erfolgen kann (vgl. E. 2.3.2 vorne). Dies verdeutlicht Art. 5: In dessen Abs. 1 wird ausdrücklich festgehalten, dass die Vergütung der Leistungen auf Basis der vom Bundesrat genehmigten gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifstruktur für stationäre akutsomatische Leistungen gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG (SwissDRG) erfolgt. Ferner bestimmt Abs. 2 lit. c dieser Bestimmung, dass – falls der vorliegende Tarifvertrag keine ausdrückliche Regelung enthält – insbesondere die Bestimmungen der Regelwerke Fallpauschalenkatalog der SwissDRG AG inklusiv Abrechnungsgrouper, Diagnosen- und Prozedurenklassifikation gelten. Wie gezeigt, stellt der Umstand, wonach Art. 2 Abs. 2 des Tarifvertrags auf den Leistungsauftrag des Kantons verweist, keine – und schon gar nicht eine "ausdrückliche" – Grundlage für ein Abweichen von den bundesweit geltenden Kodierungs- und Abrechnungsregeln dar. Demnach kann die Klägerin auch aus dem Tarifvertrag vom 1. Januar 2018 nichts zu ihren Gunsten ableiten.”

“Auch bei Palliativpatienten setzt die Vergütung eines Spitalaufenthalts durch die Grundversicherung voraus, dass «der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege im Spital bedarf» (Art. 49 Abs. 4 KVG), mithin vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (BGE 124 V 362 E. 1b). Dieser Grundsatz entspricht dem Wirtschaftlichkeitsgebot (Art. 32 Abs. 1 KVG), wonach die spitalbedürftige versicherte Person diejenige Heilanstalt oder Spitalabteilung zu wählen hat, in die sie vom medizinischen Standpunkt aus gehört. Der Krankenversicherer hat aus der Grundversicherung nicht für Mehrkosten aufzukommen, die sich daraus ergeben, dass die versicherte Person sich in eine für intensive Pflege und Behandlung spezialisierte und damit teure Klinik begibt, obwohl sie einer solchen Behandlung nicht bedarf und ebenso gut in einer einfacher eingerichteten und daher weniger kostspieligen Heilanstalt sachgerecht behandelt werden könnte (BGE 124 V 362 E. 1a). Eine Vergütung zum Spitaltarif kann auch nicht durch Verbleiben in einer Heilanstalt ohne Spitalbehandlungsbedürftigkeit erlangt werden. Der Krankenversicherer hat nicht dafür aufzukommen, wenn eine versicherte Person mit einem Bedarf an palliativer Pflege trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit aus sozialen Überlegungen oder mangels Platzangebot in einem Pflegeheim weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht bleibt (Urteile des Bundesgerichts 4A_67/2014 vom 4.”

“In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a+b mit Hinweisen).     Bei der Frage nach der Leistungspflicht für einen stationären Spitalaufenthalt ist das Wirtschaftlichkeitsgebot in Art. 49 Abs. 4 KVG konkretisiert. Nach Satz 1 dieser Bestimmung richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 KVG, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf, mithin spitalbedürftig ist. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt nach Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung. Demgemäss hat die Krankenkasse nicht dafür einzustehen, wenn eine versicherte Person trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil zum Beispiel kein Platz in einem geeigneten und für die versicherte Person genügenden Pflegeheim (ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 125 V 177 E. 1b, 124 V 362 E. 1b, je mit Hinweis auf BGE 115 V 38 E. 3b/aa).”

“Im Rahmen seiner Stellungnahme führt Prof. L.____ ergänzend aus, der Kanton sei berechtigt, den Spitalstandort Laufen aus regionalpolitischen Gründen aufrechtzuerhalten. Zwar müssten die Leistungsaufträge nach Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG an Listenspitäler grundsätzlich bedarfsnotwendig sein. Den Kantonen sei es aber nicht verwehrt, auch nicht bedarfsnotwendige Spitalkapazitäten aufrechtzuerhalten; dies bedinge die Erteilung eines Leistungsauftrags für gemeinwirtschaftliche Leistungen und die Gewährleistung, dass die Kosten für diese Leistungen nicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) belastet werden. Mit Art. 49 Abs. 3 KVG schliesse der Bundesgesetzgeber allein die Finanzierung gemeinwirtschaftlicher Leistungen von Spitälern über das System der obligatorischen Krankenversicherung aus; die krankenversicherungsrechtlichen Bestimmungen verhinderten für sich aber nicht, dass im Rahmen der Spitalplanung und der Festlegung der Spitalliste aus strukturpolitischen Überlegungen in peripheren Gebieten oder zur Vermeidung regionaler Versorgungsunterschiede auch gemeinwirtschaftliche Aspekte einfliessen würden. Grundlage dafür bilde die kantonale Rechtsordnung, welche wie vorliegend Spitalstandorte und/oder -angebote explizit fixiere. Die Aufrechterhaltung der betreffenden Kapazität werde dem Spital als rechtliche Verpflichtung auferlegt. Falsch sei in diesem Zusammenhang auch die Behauptung, wonach Art. 49 Abs. 3 KVG den kantonalen Handlungsspielraum bei der Spitalplanung neuerdings einschränke, da sich die Krankenversicherungen an Spitalkapazitäten, die aus rein regionalpolitischen Gründen aufrechterhalten würden, nicht mehr beteiligen müssten.”

“Den Kantonen sei es aber nicht verwehrt, auch nicht bedarfsnotwendige Spitalkapazitäten aufrechtzuerhalten; dies bedinge die Erteilung eines Leistungsauftrags für gemeinwirtschaftliche Leistungen und die Gewährleistung, dass die Kosten für diese Leistungen nicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) belastet werden. Mit Art. 49 Abs. 3 KVG schliesse der Bundesgesetzgeber allein die Finanzierung gemeinwirtschaftlicher Leistungen von Spitälern über das System der obligatorischen Krankenversicherung aus; die krankenversicherungsrechtlichen Bestimmungen verhinderten für sich aber nicht, dass im Rahmen der Spitalplanung und der Festlegung der Spitalliste aus strukturpolitischen Überlegungen in peripheren Gebieten oder zur Vermeidung regionaler Versorgungsunterschiede auch gemeinwirtschaftliche Aspekte einfliessen würden. Grundlage dafür bilde die kantonale Rechtsordnung, welche wie vorliegend Spitalstandorte und/oder -angebote explizit fixiere. Die Aufrechterhaltung der betreffenden Kapazität werde dem Spital als rechtliche Verpflichtung auferlegt. Falsch sei in diesem Zusammenhang auch die Behauptung, wonach Art. 49 Abs. 3 KVG den kantonalen Handlungsspielraum bei der Spitalplanung neuerdings einschränke, da sich die Krankenversicherungen an Spitalkapazitäten, die aus rein regionalpolitischen Gründen aufrechterhalten würden, nicht mehr beteiligen müssten. Letzteres sei bereits vor der KVG-Revision zur Spitalfinanzierung der Fall gewesen, d.h. bereits vor der KVG-Revision hätten Betriebskostenanteile aus Überkapazitäten (sowie generell Investitionskosten) nicht an die durch die Spitalpauschalen gedeckten Kosten angerechnet werden dürfen (Stellungnahme L.____, S. 8 f.).”

“Selon la législation fédérale en vigueur jusqu’au 31 décembre 2008, en cas d’hospitalisation stationnaire, l’assurance obligatoire des soins prenait à sa charge les frais d’hospitalisation conformément au forfait convenu par convention tarifaire avec l’hôpital, mais correspondant au maximum au 50 % des coûts imputables dans la division commune d’hôpitaux publics ou subventionnés par les pouvoirs publics (art. 49 al. 1 LAMal, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2008). Le 1er janvier 2009 est entrée en vigueur la loi fédérale du 21 décembre 2007 sur le financement hospitalier, modifiant la LAMal (RO 2008 2049). Dans sa teneur en vigueur depuis cette date, l’art. 49 al. 1 LAMal prévoit toujours la négociation de tarifs forfaitaires pour couvrir les frais d’hospitalisation dans les établissements figurant sur la liste cantonale. Ces forfaits épuisent les prétentions que l’hôpital peut faire valoir pour les prestations prévues par la LAMal (art. 49 al. 5 LAMal). La question du financement résiduel des soins par le canton est désormais régie par un nouvel art. 49a LAMal. Celui-ci prévoit que les rémunérations au sens de l’art. 49 al. 1 LAMal sont prises en charge par les cantons et les assureurs, selon leurs parts respectives. La part cantonale est de 55 % au moins (art. 49a al. 2ter LAMal). Le canton verse sa part directement à l’hôpital, les modalités étant convenues entre l’hôpital et le canton. Le canton et l'assureur peuvent convenir que le canton paie sa part à l’assureur et que ce dernier verse les deux parts à l’hôpital (art. 49a al. 3 LAMal).”

“Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif (vereinbarte Pauschale), solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf (Satz 1). Besteht Spitalbedürftigkeit, dann werden die Vergütungen gemäss Art. 49a KVG vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Abs. 1; vgl. auch Art. 10 Tabs. 2 TARPSY). Der kantonale Anteil muss mindestens 55 Prozent betragen (Abs. 2ter Satz 2).”

“Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif (vereinbarte Pauschale), solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf (Satz 1). Besteht Spitalbedürftigkeit, dann werden die Vergütungen gemäss Art. 49a KVG vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Abs. 1; vgl. auch Art. 10 Tabs. 2 TARPSY [AB 17]). Der kantonale Anteil muss mindestens 55 Prozent betragen (Abs. 2ter Satz 2).”

“Die höheren Anforderungen an die medizinische Infrastruktur und Leitung, die Spitäler erfüllen müssen, sind somit bei der Festsetzung der Fallpauschalen bzw. der Kostengewichte der Fallgruppen zu berücksichtigen. Das muss grundsätzlich dazu führen, dass gleiche oder ähnliche Behandlungen auf­grund der Unterschiede hinsichtlich zwingend vorausgesetzter Infrastruktur und Personal für Spitäler und Geburtshäuser unterschiedliche Kosten­gewichte aufweisen. Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin wird da­bei der Grundsatz der Leistungsbezogenheit der SwissDRG (vgl. Art. 49 KVG; vorne E. 2.1) nicht verletzt. Zu beachten ist schliesslich, dass die Ta­rifstruktur an sich bzw. das darin einer Fallgruppe zugewiesene Kostenge­wicht nicht allein die Höhe der Vergütung einer stationären Leistung be­stimmt, sondern lediglich jeder Leistung einen abstrakten relativen Wert zu­misst und die einzelnen Leistungen dadurch in Relation zueinander sowie zum durchschnittlichen Behandlungsaufwand für alle akut-stationär behan­delten Patienten stellt (vgl. Thomas Brumann, a.a.O., S. 46, 109; Waldner/Egli, a.a.O., Art. 49 KVG N. 33). Soweit die Beschwerdeführerin die Differenz der effektiven Vergütung der Behandlung beanstandet, ist diese nicht nur durch die SwissDRG-Codierung, sondern auch durch die Basisrate bedingt, mit der das Kostengewicht multipliziert wird (vgl. vorne E. 2.1). Diese hat die Beschwerdeführerin mit den Versicherern auszuhandeln bzw. wird mangels Einigung durch den Regierungsrat festgelegt und ist hier nicht Streitgegen­stand (vgl. dazu BVGer C-8245/2015 und C-31/2016 vom 2.3.2017).”

“Auf der zweiten Ebene erfolgt die Vereinbarung von Pauschalen in den Tarifverträgen im engeren Sinne (Waldner/Egli, a.a.O., N. 11 zu Art. 49 KVG). Die Tarifpartner (Versicherer und Spitäler) bestimmen für jedes Spital (allenfalls jede Spitalgruppe und/oder alle Spitäler einer gleichen Versorgungsstufe) einen Basispreis. Dieser bezeichnet den Betrag, der für einen Behandlungsfall bezahlt wird, dessen Kostengewicht”

“1 KVG vorgeschriebenen Tarifschutz vereinbaren liesse (vgl. hierzu Eugster, Rz. 1248 ff.). Zum gleichen Schluss führen schliesslich auch praktische Überlegungen: Wie bereits die Vorinstanz zutreffend festgestellt hat, ist die Festlegung eines pauschalierten Entgelts erst beim Austritt möglich, weil erst in diesem Zeitpunkt die endgültige Diagnose feststeht. Der massgebende Sachverhalt hat sich damit erst unter neuem Recht erfüllt, was gemäss allgemeinen intertemporalrechtlichen Grundsätzen zur Anwendung des neuen Rechts führt (vgl. BGE 144 V 210 E. 4.3.1, 139 V 335 E. 6.2, 121 V 97 E. 1a). Nach dem Gesagten drängt sich auf, bei Personen, deren stationäre Spitalbehandlung im Jahr 2011 begann und erst im Jahr 2012 endete, für die gesamte Behandlungsdauer die neue Spitalfinanzierung zur Anwendung zu bringen. Dies entspricht im Übrigen auch der Übergangsbestimmung gemäss Ziff. 3.10 der Regeln und Definitionen zur Fallabrechnung unter SwissDRG, Version 4/2011, vom 19. April 2011, welche die gestützt auf Art. 49 Abs. 2 KVG von den Tarifpartnern und den Kantonen eingesetzte SwissDRG AG erarbeitet hat. 3.3 Gesundheitsdirektion und Vorinstanz verneinen eine Leistungspflicht des Beschwerdegegners auch deshalb, weil die im Februar 2012 mit der Beschwerdeführerin abgeschlossene Leistungsvereinbarung für das Jahr 2012 gemäss deren Ziff. 1 ausdrücklich nur für Fälle ab dem 1. Januar 2012 gelte. Diese Vereinbarung ist hier indes irrelevant: Die kantonalen Spitalplanungen mussten gemäss Abs. 3 der Übergangsbestimmung erst drei Jahre nach Einführung der Fallpauschalen bzw. der neuen Finanzierungsregelung den (geänderten) Anforderungen von Art. 39 KVG entsprechen. Für die Zeit zwischen Anpassung der Finanzierungsregelung und Anpassung der Spitalliste bestimmt Abs. 4 Satz 2 der Übergangsbestimmung, dass die Kantone den Kantonsanteil in allen Spitälern zu übernehmen haben, die auf den aktuell gültigen Spitallisten aufgeführt sind. Die Beschwerdeführerin war zuvor im Abschnitt B der kantonalen Spitalliste aufgeführt und somit berechtigt, zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abzurechnen.”

“Gemäss den von der SwissDRG AG herausgegebenen "Regeln und Definitionen zur Fallabrechnung unter SwissDRG und TARPSY" wird die Zuordnung eines Falles zu einer Fallgruppe alleine durch eine Gruppierungs-Software, dem sog. "Grouper" bestimmt. Eine manuelle Einflussnahme auf den Prozess (Forcierung) ist nicht zulässig (vgl. auch Waldner/Egli, a.a.O., N 32 zu Art. 49 KVG). Man kann sich fragen, ob es nicht gegen dieses tarifvertragliche Verbot der Forcierung verstösst, wenn durch das vorliegende Verfahren die Beschwerdeführerin eine vom Resultat des Groupers abweichende Einordnung der beiden Fälle erreichen will. Die Frage braucht indessen, da die Beschwerde so oder anders abzuweisen ist (vgl. E. 4.4 hiernach), nicht abschliessend geklärt zu werden. Damit kann auch offenbleiben, welche Rechtsfolgen sich aus einer Verletzung dieses Verbotes ergeben würden.”

“___ eingeleiteten therapeutischen Massnahmen eine relativ schnelle Besserung zeitigten (vgl. act. G1.13). Dass B.___ - wie Dr. F.___ weiter ausführt - bis zum Übertritt in die Rehaklinik immer wieder über Dyspnoe geklagt resp. dass bei ihm tiefe Sauerstoffsättigungen gemessen worden seien (vgl. act. G1.13), vermag jedoch entgegen der Ansicht der Klägerin keine bis zum Übertritt in die Rehabilitation andauernde Akutspitalbedürftigkeit zu begründen. Ab dem strittigen Datum des 12. April 2019 sind, wie dies vom Vertrauensarzt der Beklagten ebenfalls festgestellt wird (vgl. act. G4.2), keine Untersuchungen oder Behandlungen mehr ersichtlich, welche ein Akutspitalumfeld bedingt hätten. Laut den Verlaufsnotizen sind einzig Sauerstoffmessungen und die Abgabe eines schlaffördernden Mittels erfolgt (vgl. act. G1.4), was auch in einem Pflegeumfeld hätte geschehen können. Mit der COPD-Erkrankung musste B.___ bereits vor seinem Spitaleintritt am 1. April 2019 leben (vgl. act. G1.4, Eintrag vom 1. April 2019). Art. 49 Abs. 4 KVG macht die Anwendung des Spitaltarifs allein von der medizinischen Indikation der Behandlung und Pflege oder medizinischen Pflege im Spital abhängig; beim Fehlen dieser Indikation kommt zwingend der Tarif für das Pflegeheim nach Art. 50 KVG zur Anwendung (BGE 124 V 366 E. 2b) - und zwar selbst dann, wenn für die Patientin/den Patienten noch kein vom Akutspital abweichender Aufenthaltsort wie sein Zuhause, ein Pflegeheim, eine Pflegeabteilung oder ein Rehabilitationsplatz zur Verfügung steht. Laut höchstrichterlicher Rechtsprechung lassen sich immerhin die Begriffe "akute Krankheit" und "Akutspitalbedürftigkeit" einerseits sowie "chronische Leiden" und "Langzeitpflegebedürftigkeit" anderseits nicht streng voneinander abgrenzen, weshalb dem behandelnden Arzt ein gewisser Ermessensspielraum zuzugestehen ist, wenn es - wie hier - darum geht, die Akutspitalbedürftigkeit von einer anschliessenden blossen Pflegebedürftigkeit abzugrenzen (BGE 124 V 366, E. 2c mit Hinweisen). Vorliegend wurde B.”

“Die Vorschrift von Art. 49 Abs. 4 KVG verlangt für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs die Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit oder Rehabilitationsbedürftigkeit im Spitalmilieu einerseits und Pflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege (Art. 35 Abs. 2 lit. k KVG; Art. 39 Abs. 3 KVG) andererseits. Man kann für die Unterscheidung auch das Begriffspaar von Behandlungs- und Pflegefall verwenden oder von Langzeitpatienten oder Langzeitpflege sprechen (Eugster KVG, a.a.O., Art. 49 Rz 58; Eugster SBVR, a.a.O., S. 543 Rz 450). Diesbezüglich ist festzuhalten, dass Langzeitpflegebedürftigkeit erreicht ist, wenn von einer weiteren Behandlung keine wesentliche Verbesserung der Gesundheit mehr erwartet werden darf (Eugster KVG, a.a.O., Art. 49 Rz 60 mit Hinweisen).     Dies war vorliegend im Frühjahr 2015 der Fall, zumal die Positivsymptomatik – wie erwähnt - im März 2015 bereits weitestgehend remittiert war (Urk. 9/10 S. 1). Im Behandlungsplan vom 26. Februar 2015 wurden denn selbst bei den kurzfristigen Zielen vor allem solche stabilisierender Art festgehalten, nämlich die Krankheits- und Behandlungsakzeptanz weiter fördern, eine Medikamentenoptimierung, die Alltagsbelastbarkeit steigern, Motivation zur Eigeninitiative fördern, eine Dishabituation der Angstreaktionen und Reservemedikation in sozialen Situationen (Urk.”

“2 KVG). Für die Vergütung der akutstationären Behandlungen hat die SwissDRG AG die Ta­rifstruktur SwissDRG entwickelt. Es handelt sich um ein Fallpauschalen-Sys­tem, bei dem jeder Spitalaufenthalt anhand demographischer und klinischer Kriterien wie Hauptdiagnose, Nebendiagnose und Behandlungen, sowie wei­terer Faktoren (z.B. Schweregrad, Geburtsgewicht bei Neugeborenen) einer Fallgruppe (Diagnosis Related Group [DRG]) zugeordnet wird. Jeder der rund 1000 Fallgruppen ist ein Kostengewicht zugewiesen, basierend auf dem erwarteten Ressourcenverbrauch. Die Fallgruppen und die jeweiligen Kostengewichte werden schweizweit einheitlich definiert und im SwissDRG-Fallpauschalen-Katalog festgehalten. Die Vergütung einer stationären Be­handlung als leistungsbezogene Pauschale ergibt sich, indem das Kosten­gewicht der Fallpauschale mit einem durch die Tarifpartner vereinbarten, für das konkrete Spital bzw. Geburtshaus geltenden Basispreis multipliziert wird (vgl. Waldner/Egli, in Basler Kommentar, 2020, Art. 49 KVG N. 31 ff.; Statio­näre Tarifstrukturen, Bundesamt für Gesundheit, einsehbar unter: <www.bag.admin.ch>, Rubriken «Versicherungen/‌Krankenversicherung/‌Leistungen und Tarife/‌Spitalbehandlung/‌Stationäre Tarifstrukturen»; SwissDRG – die Tarifstruktur in der stationären Akutsomatik, Version vom 28.9.2023, einsehbar unter: <www.swissdrg.org>, Rubrik «Akutsomatik»). Die rechtlichen Grundlagen dieses Systems der Spitalfinanzierung sind im Rahmen der Teilrevision des KVG vom 21. Dezember 2007 am 1. Januar 2009 in Kraft getreten, wobei der Systemwechsel auf den 1. Januar 2012 vollzogen wurde (vgl. Übergangsbestimmung zur Änderung des KVG vom 21.12.2007; Spitalfinanzierung). Im neuen System der Leistungsfinanzierung steht bei der Tarifierung das Preis-Leistungs-Verhältnis im Vordergrund. Die leistungsbezogene Pauschale ist der «Preis», den der Leistungserbringer er­hält. In diesem System wird nicht mehr auf die anrechenbaren Kosten Bezug genommen. Massgebend ist die Vergütung der jeweiligen Leistung (Bot­schaft betreffend die Änderung des KVG [Spitalfinanzierung] vom 15.”

“In der Krankenversicherung wurden mit der Einführung der Tarifstruktur von SwissDRG per 1. Januar 2012 im Bereich der Akutsomatik die gesetzlichen Vorgaben (vgl. Art. 49 KVG) zu den leistungsbezogenen Fallpauschalen umgesetzt. Bei SwissDRG handelt es sich um ein Patientenklassifikationssystem, das Patientinnen und Patienten anhand von medizinischen und weiteren Kriterien (z.B. Haupt- und Nebendiagnosen, Behandlungen, Aufenthaltsdauer usw.) in möglichst homogene Gruppen (sog. Fallgruppen) einteilt. Jeder Fallgruppe wird ein empirisch ermitteltes, relatives Kostengewicht zugeordnet, das den durchschnittlichen Behandlungsaufwand der betreffenden Fallgruppe beschreibt. Die Kostengewichte wurden auf der Grundlage der Fallkostendaten ausgewählter Spitäler ermittelt und werden in der Regel jährlich anhand von aktualisierten Daten neu berechnet. Die Entschädigung eines Spitals für einen stationären Aufenthalt zur Behandlung einer akutsomatischen Krankheit erfolgt durch die Multiplikation des betreffenden Kostengewichts mit der für das Spital anwendbaren Baserate. Wie hoch die Baserate in Franken ist, legt nicht die SwissDRG fest, sondern ist Gegenstand von Vereinbarungen zwischen den Tarifpartnern (Art.”

“Entscheid Versicherungsgericht, 25.04.2022 Art. 49 Abs. 4 KVG: Für die Phase eines Akutspitalaufenthalts, während welcher der Patient auf einen Rehaplatz wartete und nicht mehr akutspitalbedürftig war, ist die Krankenversicherung nach dem Pflegetarif gemäss Art. 50 KVG leistungspflichtig (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 25. April 2022, KSCHG 2020/4). Entscheid vom 25. April 2022 Besetzung Präsident Joachim Huber, Schiedsrichterinnen Gabriela Helfer, Jacqueline Moser und Traudi Reimann-Forstner, Schiedsrichter Ernst Frank; Gerichtsschreiberin Karin Kobelt Geschäftsnr. KSCHG 2020/4 Parteien Spitalregion A.___, Klägerin, vertreten durch Rechtsanwältin Barbara Meier und/oder Rechtsanwalt Michael Waldner, VISCHER AG, Schützengasse 1, Postfach, 8021 Zürich 1, gegen CSS Kranken-Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern, Beklagte, Gegenstand Kostenübernahme Spitalbehandlung”

“Entscheid Versicherungsgericht, 25.04.2022 Art. 49 Abs. 4 KVG: Für die Phase eines Akutspitalaufenthalts, während welcher der Patient auf einen Rehaplatz wartete und nicht mehr akutspitalbedürftig war, ist die Krankenversicherung nach dem Pflegetarif gemäss Art. 50 KVG leistungspflichtig (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 25. April 2022, KSCHG 2020/4). Entscheid vom 25. April 2022 Besetzung Präsident Joachim Huber, Schiedsrichterinnen Gabriela Helfer, Jacqueline Moser und Traudi Reimann-Forstner, Schiedsrichter Ernst Frank; Gerichtsschreiberin Karin Kobelt Geschäftsnr. KSCHG 2020/4 Parteien Spitalregion A.___, Klägerin, vertreten durch Rechtsanwältin Barbara Meier und/oder Rechtsanwalt Michael Waldner, VISCHER AG, Schützengasse 1, Postfach, 8021 Zürich 1, gegen CSS Kranken-Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern, Beklagte, Gegenstand Kostenübernahme Spitalbehandlung”

“En revanche, quand des traitements appropriés sont couramment pratiqués en Suisse et qu'ils correspondent à des protocoles largement reconnus, l'assuré n'a pas droit à la prise en charge d'un traitement à l'étranger en vertu de l'art. 34 al. 2 LAMal. C'est pourquoi les avantages minimes, difficiles à estimer ou encore contestés d'une prestation fournie à l'étranger, ne constituent pas des raisons médicales au sens de cette disposition; il en va de même du fait qu'une clinique à l'étranger dispose d'une plus grande expérience dans le domaine considéré (ATF 145 V 170 consid. 2.2 et 2.3; 131 V 271 consid. 3.2 et les références citées). Une interprétation stricte des raisons médicales doit être de mise. Il convient en effet d'éviter que les patients ne recourent à grande échelle à une forme de "tourisme médical" à la charge de l'assurance-maladie obligatoire. A cet égard, il ne faut pas perdre de vue que le système de la LAMal est fondé sur le régime des conventions tarifaires avec les établissements hospitaliers. Une partie du financement des hôpitaux repose sur ces conventions (art. 49 LAMal). Ce serait remettre en cause ce financement - et la planification hospitalière qui lui est intrinsèquement liée - que de reconnaître aux assurés le droit de se faire soigner aux frais de l'assurance obligatoire dans un établissement très spécialisé à l'étranger afin d'obtenir les meilleures chances de guérison possibles ou de se faire traiter par les meilleurs spécialistes à l'étranger pour le traitement d'une affection en particulier. A terme, cela pourrait compromettre le maintien d'une capacité de soins ou d'une compétence médicale en Suisse, essentiel pour la santé publique. C'est une des raisons d'ailleurs pour lesquelles l'assuré n'a pas droit, en l'absence de raisons médicales, au remboursement d'un montant équivalant aux frais qui auraient été occasionnés si le traitement avait eu lieu en Suisse. En ce sens l'assuré ne peut pas se prévaloir du droit à la substitution de la prestation (cf. ATF 145 V 170 consid. 2.4; 131 V 271 consid. 3.2 et les références citées). 3. 3.1. En l'espèce, il n'est pas contesté qu'en Suisse, il existe des traitements de la maladie de feu le recourant, sous la forme d'une chimiothérapie par FOLFIRINOX ou par Gemcitabine et Nabpaclitaxel.”

“Wird hingegen in der Schweiz eine in Fachkreisen breit anerkannte und zweckmässige Behandlungsmethode üblicherweise praktiziert, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine im Ausland vorgenommene therapeutische Vorkehr. Bloss geringfügige, schwer abschätzbare oder gar umstrittene Vorteile einer auswärts praktizierten Behandlungsmethode, aber auch der Umstand, dass eine spezialisierte Klinik im Ausland über grössere Erfahrung auf dem betreffenden Fachgebiet verfügt bzw. höhere Fallzahlen ausweist, vermögen für sich allein noch keinen medizinischen Grund im Sinn von Art. 34 Abs. 2 KVG abzugeben (BGE 145 V 170 E. 2.3 mit Hinweisen). In diesem Sinn sind medizinische Gründe nach Art. 34 Abs. 2 KVG denn auch nur mit Zurückhaltung anzunehmen bzw. eng zu fassen (vgl. BGE 145 V 170 E. 2.3 f.). Den obligatorisch Versicherten die Wahlfreiheit einzuräumen, sich durch führende Spezialisten im Ausland behandeln zu lassen, obgleich die betreffenden medizinischen Vorkehren auch in der Schweiz unter annehmbaren Bedingungen angeboten werden, bedeutete, das System der tarifvertraglich geprägten Spitalfinanzierung (Art. 49 KVG) zu gefährden, was wiederum die Güte der medizinischen Versorgung in der Schweiz beeinträchtigen könnte (BGE 131 V 271 E. 3.2). Unter anderem deswegen kann eine versicherte Person bei fehlendem medizinischem Grund auch keine Erstattung im Umfang der bei einer Behandlung in der Schweiz hypothetisch anfallenden Kosten beanspruchen. Es besteht auch kein Anspruch im Umfang dessen, was eine Behandlung in der Schweiz gekostet hätte (sogenannte Austauschbefugnis; BGE 134 V 330 E. 2.4; vgl. zum Ganzen auch BGE 145 V 170 E. 2.4). 2.5. Zur Abklärung medizinischer”

“2 KVG abzugeben (BGE 145 V 170, 173 E. 2.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_310/2007 vom 24. Juni 2008 E. 2.3, publiziert in Pra 98 [2009] Nr. 70). 4.2.3. Der Begriff der medizinischen Gründe gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG ist also eng zu fassen. Dies führt dazu, dass es auch vorliegend zu klären gilt, ob das innerstaatliche Angebot im Vergleich zur selben auswärtigen Behandlung wegen der hierzulande tiefen Operationsfrequenz derart höhere Komplikationsrisiken birgt, dass mit Blick auf den angestrebten Heilungserfolg in der Schweiz nicht mehr von einer medizinisch verantwortbaren und zumutbaren, d.h. zweckmässigen Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG) ausgegangen werden kann (vgl. so schon BGE 145 V 170 E. 7.5). Den obligatorisch Versicherten die Wahlfreiheit einzuräumen, sich durch führende Spezialisten im Ausland behandeln zu lassen, obgleich die betreffenden medizinischen Vorkehren auch in der Schweiz unter annehmbaren Bedingungen angeboten werden, würde das System der tarifvertraglich geprägten Spitalfinanzierung (Art. 49 KVG) gefährden, was wiederum die Qualität der medizinischen Versorgung in der Schweiz beeinträchtigen könnte. Unter anderem deswegen kann eine versicherte Person bei fehlendem medizinischem Grund auch keine Erstattung im Umfang der bei einer Behandlung in der Schweiz hypothetisch anfallenden Kosten beanspruchen (BGE 145 V 170, 174 E. 2.4). An der Gerichtspraxis, Ausnahmen vom Territorialitätsprinizip nur mit grosser Zurückhaltung zuzulassen, ist auch bei sehr seltenen Therapien festzuhalten (BGE 145 V 170, 183 E. 7.2). 4.3. Die Beantwortung der entsprechenden Frage hat konkret zu erfolgen. Damit der Krankenversicherer beurteilen kann, ob die oben erwähnten, sehr restriktiven, Voraussetzungen für eine Auslandsbehandlung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erfüllt sind, ist er naturgemäss auf entsprechende Unterlagen angewiesen. Der Leistungserbringer resp. die versicherte Person haben den Versicherer (allenfalls zu Handen des Vertrauensarztes) mit den entsprechenden zweckdienlichen Unterlagen auszustatten (vgl.”

“Der Anspruch auf stationäre Leistungen im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG erfordert einen behandlungsbedürftigen Gesundheitsschaden, einen Aufenthalt in einem Spital und Spitalbedürftigkeit. Eine Person ist spitalbedürftig, wenn die Behandlung wegen apparativen und personellen Anforderungen notwendigerweise in einem Spital zu erfolgen hat. Sie kann es aber auch sein, wenn nach erfolgloser ambulanter Behandlung nur noch eine Hospitalisation Erfolg verspricht; die ambulanten Therapiemöglichkeiten müssen erschöpft sein (Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich 2018, Art. 25 Rz 66 mit Hinweisen [nachfolgend zit. Eugster KVG]).     Spitalbedürftigkeit kann sodann gegeben sein, wenn die Behandlung wegen besonderer persönlicher Lebensumstände im Spital durchgeführt werden muss, andernfalls die medizinische Versorgung nicht gewährleistet wäre, auch nicht mit den Mitteln der Krankenpflege zuhause oder in einem Kurhaus (Eugster KVG, a.a.O., Art. 25 Rz 67 mit Hinweisen). Von solchen besonderen Umständen abgesehen, müssen die altrechtlichen Formulierungen, wonach die Intensität der notwendigen ärztlichen Behandlung nicht alleiniges Entscheidungskriterium dafür bilde, ob ihr Zustand eine Hospitalisierung rechtfertige, unter dem KVG als überholt betrachtet werden.”

“Der Anspruch auf stationäre Leistungen im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG erfordert einen behandlungsbedürftigen Gesundheitsschaden, einen Aufenthalt in einem Spital und Spitalbedürftigkeit. Eine Person ist spitalbedürftig, wenn die Behandlung wegen apparativen und personellen Anforderungen notwendigerweise in einem Spital zu erfolgen hat. Sie kann es aber auch sein, wenn nach erfolgloser ambulanter Behandlung nur noch eine Hospitalisation Erfolg verspricht; die ambulanten Therapiemöglichkeiten müssen erschöpft sein (Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich 2018, Art. 25 Rz 66 mit Hinweisen [nachfolgend zit. Eugster KVG]).     Spitalbedürftigkeit kann sodann gegeben sein, wenn die Behandlung wegen besonderer persönlicher Lebensumstände im Spital durchgeführt werden muss, andernfalls die medizinische Versorgung nicht gewährleistet wäre, auch nicht mit den Mitteln der Krankenpflege zuhause oder in einem Kurhaus (Eugster KVG, a.a.O., Art. 25 Rz 67 mit Hinweisen). Von solchen besonderen Umständen abgesehen, müssen die altrechtlichen Formulierungen, wonach die Intensität der notwendigen ärztlichen Behandlung nicht alleiniges Entscheidungskriterium dafür bilde, ob ihr Zustand eine Hospitalisierung rechtfertige, unter dem KVG als überholt betrachtet werden.”

“49 LAMal Art. 49a KVGart. 49a LAMalart. 49a LAMal Art. 49a KVGart. 49a LAMalart. 49a LAMal Art. 35 KVGart. 35 LAMalart. 35 LAMal Art. 49 KVGart. 49 LAMalart. 49 LAMal Art. 49 KVGart. 49 LAMalart. 49 LAMal 9C_413/2009 BGE 134 V 443ATF 134 V 443DTF 134 V 443 9C_562/2014 Art. 49 KVGart. 49 LAMalart. 49 LAMal Art. 8 BVart. 8 Cst.art. 8 Cost. Art. 8 BVart. 8 Cst.art. 8 Cost. Art. 190 BVart. 190 Cst.art. 190 Cost. BVR 2023 51 BVR 2023 8 Art. 8 BVart. 8 Cst.art. 8 Cost. BGE 147 V 423ATF 147 V 423DTF 147 V 423 BGE 147 I 225ATF 147 I 225DTF 147 I 225 BVR 2021 159 BVR 2019 450 Art. 35 KVGart. 35 LAMalart. 35 LAMal Art. 35 KVGart. 35 LAMalart. 35 LAMal Art. 55a KVVart. 55a OAMalart. 55a OAMal Art. 39 KVGart. 39 LAMalart. 39 LAMal Art. 55a KVVart. 55a OAMalart. 55a OAMal Art. 49 KVGart. 49 LAMalart. 49 LAMal Art. 50 SpVGart. 50 LSHart. 50 SpVG Art. 54 SpVGart. 54 LSHart. 54 SpVG Art. 49 KVGart. 49 LAMalart. 49 LAMal Art. 29 KVGart. 29 LAMalart. 29 LAMal Art. 25 KVGart. 25 LAMalart. 25 LAMal Art. 49 KVGart. 49 LAMalart. 49 LAMal Art. 49 KVGart. 49 LAMalart. 49 LAMal Art. 49 KVGart. 49 LAMalart. 49 LAMal BVGer C-8245/2015TAF C-8245/2015TAF C-8245/2015 BVGer C-31/2016TAF C-31/2016TAF C-31/2016 Art. 8 BVart. 8 Cst.art. 8 Cost. Art. 108 VRPGart. 108 LPJAart. 108 VRPG Art. 108 VRPGart. 108 LPJAart. 108 VRPG Art. 104 VRPGart. 104 LPJAart. 104 VRPG erster Eintragvorheriger Eintragnächster Eintragletzter EintragDokument im Originalformat anzeigenDossierinfos100 2022 29612.10.2023Abgeltung von medizinischen Leistungen (Entscheid der Gesundheits-, Sozial- und Integrationsdirektion des Kantons Bern vom 22. August 2022; 2021.GSI.1503)Eine gegen dieses Urteil erhobene Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten hat das Bundesgericht am 15. Februar 2024 abgewiesen (BGer 9C_721/2023). 9C_721/2023 Normen BundArt. 8 BVArt. 190 BVArt. 25 KVGRechtsprechung BundBGE 147 I 225BGE 147 V 423BGE 134 V 4439C_721/20239C_562/20149C_413/2009BVGer C-31/2016BVGer C-8245/2015Normen KantonArt. 50 SpVGArt. 54 SpVGArt. 137 SpVGRechtsprechung KantonVGE 12BVR 2023 51BVR 2023 8Normen Bund/Kanton”

“Erwägung 3.4. hiernach). Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt ferner voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). 3.3.2. Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif (vereinbarte Pauschale), solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf (Satz 1). Besteht Spitalbedürftigkeit, dann werden die Vergütungen gemäss Art. 49a KVG vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Abs. 1; vgl. auch Art. 10 Tabs. 2 TARPSY). Der kantonale Anteil muss mindestens 55 Prozent betragen (Abs. 2ter Satz 2). 3.3.3. Liegt keine Spitalbedürftigkeit vor, so kommt gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung (vgl. auch BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs wird somit die Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit im Spitalumfeld einerseits und Pflegebedürftigkeit bzw. Langzeitpflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege (Art. 35 Abs. 2 lit. k KVG; Art. 39 Abs. 3 KVG) getroffen.”

“___ eingeleiteten therapeutischen Massnahmen eine relativ schnelle Besserung zeitigten (vgl. act. G1.13). Dass B.___ - wie Dr. F.___ weiter ausführt - bis zum Übertritt in die Rehaklinik immer wieder über Dyspnoe geklagt resp. dass bei ihm tiefe Sauerstoffsättigungen gemessen worden seien (vgl. act. G1.13), vermag jedoch entgegen der Ansicht der Klägerin keine bis zum Übertritt in die Rehabilitation andauernde Akutspitalbedürftigkeit zu begründen. Ab dem strittigen Datum des 12. April 2019 sind, wie dies vom Vertrauensarzt der Beklagten ebenfalls festgestellt wird (vgl. act. G4.2), keine Untersuchungen oder Behandlungen mehr ersichtlich, welche ein Akutspitalumfeld bedingt hätten. Laut den Verlaufsnotizen sind einzig Sauerstoffmessungen und die Abgabe eines schlaffördernden Mittels erfolgt (vgl. act. G1.4), was auch in einem Pflegeumfeld hätte geschehen können. Mit der COPD-Erkrankung musste B.___ bereits vor seinem Spitaleintritt am 1. April 2019 leben (vgl. act. G1.4, Eintrag vom 1. April 2019). Art. 49 Abs. 4 KVG macht die Anwendung des Spitaltarifs allein von der medizinischen Indikation der Behandlung und Pflege oder medizinischen Pflege im Spital abhängig; beim Fehlen dieser Indikation kommt zwingend der Tarif für das Pflegeheim nach Art. 50 KVG zur Anwendung (BGE 124 V 366 E. 2b) - und zwar selbst dann, wenn für die Patientin/den Patienten noch kein vom Akutspital abweichender Aufenthaltsort wie sein Zuhause, ein Pflegeheim, eine Pflegeabteilung oder ein Rehabilitationsplatz zur Verfügung steht. Laut höchstrichterlicher Rechtsprechung lassen sich immerhin die Begriffe "akute Krankheit" und "Akutspitalbedürftigkeit" einerseits sowie "chronische Leiden" und "Langzeitpflegebedürftigkeit" anderseits nicht streng voneinander abgrenzen, weshalb dem behandelnden Arzt ein gewisser Ermessensspielraum zuzugestehen ist, wenn es - wie hier - darum geht, die Akutspitalbedürftigkeit von einer anschliessenden blossen Pflegebedürftigkeit abzugrenzen (BGE 124 V 366, E. 2c mit Hinweisen). Vorliegend wurde B.”

“Die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital oder einem Geburtshaus erfolgt mittels Pauschalen, in der Regel Fallpauschalen. Die Pauschalen sind leistungsbe­zogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen (Art. 49 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Kranken­versicherung [KVG; SR 832.10]). Für die Erarbeitung und Weiterentwicklung der gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifstruktur haben die Tarifpartner (Versicherer und Leistungserbringer) gemeinsam mit den Kantonen die SwissDRG AG eingesetzt; die erarbeitete Tarifstruktur und deren Anpassun­gen sind vom Bundesrat zu genehmigen (vgl. Art. 49 Abs. 2 KVG). Für die Vergütung der akutstationären Behandlungen hat die SwissDRG AG die Ta­rifstruktur SwissDRG entwickelt. Es handelt sich um ein Fallpauschalen-Sys­tem, bei dem jeder Spitalaufenthalt anhand demographischer und klinischer Kriterien wie Hauptdiagnose, Nebendiagnose und Behandlungen, sowie wei­terer Faktoren (z.B. Schweregrad, Geburtsgewicht bei Neugeborenen) einer Fallgruppe (Diagnosis Related Group [DRG]) zugeordnet wird. Jeder der rund 1000 Fallgruppen ist ein Kostengewicht zugewiesen, basierend auf dem erwarteten Ressourcenverbrauch. Die Fallgruppen und die jeweiligen Kostengewichte werden schweizweit einheitlich definiert und im SwissDRG-Fallpauschalen-Katalog festgehalten. Die Vergütung einer stationären Be­handlung als leistungsbezogene Pauschale ergibt sich, indem das Kosten­gewicht der Fallpauschale mit einem durch die Tarifpartner vereinbarten, für das konkrete Spital bzw. Geburtshaus geltenden Basispreis multipliziert wird (vgl. Waldner/Egli, in Basler Kommentar, 2020, Art.”

“Die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital oder einem Geburtshaus erfolgt mittels Pauschalen, in der Regel Fallpauschalen. Die Pauschalen sind leistungsbe­zogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen (Art. 49 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Kranken­versicherung [KVG; SR 832.10]). Für die Erarbeitung und Weiterentwicklung der gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifstruktur haben die Tarifpartner (Versicherer und Leistungserbringer) gemeinsam mit den Kantonen die SwissDRG AG eingesetzt; die erarbeitete Tarifstruktur und deren Anpassun­gen sind vom Bundesrat zu genehmigen (vgl. Art. 49 Abs. 2 KVG). Für die Vergütung der akutstationären Behandlungen hat die SwissDRG AG die Ta­rifstruktur SwissDRG entwickelt. Es handelt sich um ein Fallpauschalen-Sys­tem, bei dem jeder Spitalaufenthalt anhand demographischer und klinischer Kriterien wie Hauptdiagnose, Nebendiagnose und Behandlungen, sowie wei­terer Faktoren (z.B. Schweregrad, Geburtsgewicht bei Neugeborenen) einer Fallgruppe (Diagnosis Related Group [DRG]) zugeordnet wird. Jeder der rund 1000 Fallgruppen ist ein Kostengewicht zugewiesen, basierend auf dem erwarteten Ressourcenverbrauch. Die Fallgruppen und die jeweiligen Kostengewichte werden schweizweit einheitlich definiert und im SwissDRG-Fallpauschalen-Katalog festgehalten. Die Vergütung einer stationären Be­handlung als leistungsbezogene Pauschale ergibt sich, indem das Kosten­gewicht der Fallpauschale mit einem durch die Tarifpartner vereinbarten, für das konkrete Spital bzw. Geburtshaus geltenden Basispreis multipliziert wird (vgl. Waldner/Egli, in Basler Kommentar, 2020, Art.”

“Die erste Ebene bildet der Vertrag über die Tarifstruktur (Waldner/Egli, Basler Kommentar Krankenversicherungsgesetz/Kranken-versicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 10 zu Art. 49 KVG). Für den Bereich der akutstationären Behandlungen hat die SwissDRG AG, die Organisation der Tarifpartner i.S.v. Art. 49 Abs. 2 KVG, die Tarifstruktur SwissDRG entwickelt. SwissDRG kommt bei allen stationären Akut-Aufenthalten in Akutspitälern, Akutabteilungen und Geburtshäusern sowie allen stationären Palliativbehandlungen zur Anwendung (Waldner/Egli, a.a.O., N. 31 zu Art. 49 KVG). Bei einer SwissDRG-Vergütung wird jeder Patient eines Spitals einer Fallgruppe zugeteilt. Die dabei massgebenden Informationen sind die Hauptdiagnose sowie die Nebendiagnosen nach der Diagnoseklassifikation ICD-10 GM und die chirurgischen und diagnostischen Eingriffe nach der Schweizerischen Operationsklassifikation CHOP (nachfolgend CHOP) sowie weitere Faktoren wie das Alter, das Geschlecht, die Austrittsart, das Geburtsgewicht (bei Neugeborenen) und die Beatmungsstunden (bei intensivmedizinischen Patienten [Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 713 Rz. 1021]).”

“Die Abrechnung von Leistungen nach SwissDRG setzt das Vorliegen eines kantonalen Leistungsauftrags voraus, welcher die betroffene Behandlung abdeckt (Waldner/Egli, a.a.O., N. 31 zu Art. 49 KVG). Dies ändert jedoch nichts daran, dass zwischen der Spitalplanung und dem auf kantonaler Ebene erteilten Leistungsauftrag einerseits (vgl. E. 2.1.2 und E. 3.2.2 vorne) und den bundesrechtlich geregelten einheitlichen Tarifstrukturen zur Abgeltung der erbrachten Leistungen (vgl. E. 2.2 f. vorne) andererseits zu unterscheiden ist. Aufgrund dessen werden die Leistungen gesamtschweizerisch über die Regionen und Grenzen der Spitaltypen und -kategorien hinaus vergleichbar und transparent (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, 2018, Rz. 4 zu Art. 49). Mit andern Worten soll das SwissDRG-System für alle Kantone und alle Versicherten rechtsgleich über die ganze Schweiz die Leistungsabrechnung regeln.”

“49a KVGart. 49a LAMalart. 49a LAMal Art. 35 KVGart. 35 LAMalart. 35 LAMal Art. 49 KVGart. 49 LAMalart. 49 LAMal Art. 49 KVGart. 49 LAMalart. 49 LAMal 9C_413/2009 BGE 134 V 443ATF 134 V 443DTF 134 V 443 9C_562/2014 Art. 49 KVGart. 49 LAMalart. 49 LAMal Art. 8 BVart. 8 Cst.art. 8 Cost. Art. 8 BVart. 8 Cst.art. 8 Cost. Art. 190 BVart. 190 Cst.art. 190 Cost. BVR 2023 51 BVR 2023 8 Art. 8 BVart. 8 Cst.art. 8 Cost. BGE 147 V 423ATF 147 V 423DTF 147 V 423 BGE 147 I 225ATF 147 I 225DTF 147 I 225 BVR 2021 159 BVR 2019 450 Art. 35 KVGart. 35 LAMalart. 35 LAMal Art. 35 KVGart. 35 LAMalart. 35 LAMal Art. 55a KVVart. 55a OAMalart. 55a OAMal Art. 39 KVGart. 39 LAMalart. 39 LAMal Art. 55a KVVart. 55a OAMalart. 55a OAMal Art. 49 KVGart. 49 LAMalart. 49 LAMal Art. 50 SpVGart. 50 LSHart. 50 SpVG Art. 54 SpVGart. 54 LSHart. 54 SpVG Art. 49 KVGart. 49 LAMalart. 49 LAMal Art. 29 KVGart. 29 LAMalart. 29 LAMal Art. 25 KVGart. 25 LAMalart. 25 LAMal Art. 49 KVGart. 49 LAMalart. 49 LAMal Art. 49 KVGart. 49 LAMalart. 49 LAMal Art. 49 KVGart. 49 LAMalart. 49 LAMal BVGer C-8245/2015TAF C-8245/2015TAF C-8245/2015 BVGer C-31/2016TAF C-31/2016TAF C-31/2016 Art. 8 BVart. 8 Cst.art. 8 Cost. Art. 108 VRPGart. 108 LPJAart. 108 VRPG Art. 108 VRPGart. 108 LPJAart. 108 VRPG Art. 104 VRPGart. 104 LPJAart. 104 VRPG erster Eintragvorheriger Eintragnächster Eintragletzter EintragDokument im Originalformat anzeigenDossierinfos100 2022 29612.10.2023Abgeltung von medizinischen Leistungen (Entscheid der Gesundheits-, Sozial- und Integrationsdirektion des Kantons Bern vom 22. August 2022; 2021.GSI.1503)Eine gegen dieses Urteil erhobene Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten hat das Bundesgericht am 15. Februar 2024 abgewiesen (BGer 9C_721/2023). 9C_721/2023 Normen BundArt. 8 BVArt. 190 BVArt. 25 KVGRechtsprechung BundBGE 147 I 225BGE 147 V 423BGE 134 V 4439C_721/20239C_562/20149C_413/2009BVGer C-31/2016BVGer C-8245/2015Normen KantonArt. 50 SpVGArt. 54 SpVGArt. 137 SpVGRechtsprechung KantonVGE 12BVR 2023 51BVR 2023 8Normen Bund/Kanton”

“Akutspitalbedürftig sind rechtsprechungsgemäss in der Regel plötzlich auftretende, meist kurzfristige und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche eine kurzfristige, intensive ärztliche oder pflegerische Betreuung erfordern. Das KVG nennt keine zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder Krankheit die Akutphase abgeschlossen ist; eine allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehen. Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie sie von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist. Unter dieser Voraussetzung kann auch eine längere stationäre Behandlung in einer psychiatrischen Klinik noch den Charakter einer Akutbehandlung haben (BGE 126 V 323, 326 E. 2a mit Hinweisen und BGE 124 V 362, 364 E. 1a sowie Urteile des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E. 2.2, 9C_477/2010 vom 18. August 2010 E. 2.1 und 9C_369/2009 vom 18. September 2009 E. 2.2, jeweils mit Hinweisen). Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Verfügung bei Spitalaufenthalten nach dem (für den Aufenthalt in Akutspitälern im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG geltenden) Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 KVG, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung (vgl. dazu BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist der massgebende Leistungstarif bei versicherten Personen mit Daueraufenthalt in psychiatrischen Kliniken nach den Regeln zu bemessen, wie sie in Art. 50 KVG für versicherte Personen in Pflegeheimen vorgesehen sind. Entscheidend für die Abgrenzung im Zusammenhang mit stationären Leistungen ist die Frage, ob es möglich ist, die versicherte Person in einer Einrichtung für Langzeitpatienten medizinisch und pflegerisch ausreichend und zweckmässig zu versorgen (Urteile des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E. 2.2 und 9C_477/2010 vom 18. August 2010 E. 2.3 mit Hinweisen, insbesondere auf BGE 125 V 177, 182 E. 3. und Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 158/04 vom 21.”

“Akutspitalbedürftig sind rechtsprechungsgemäss in der Regel plötzlich auftretende, meist kurzfristige und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche eine kurzfristige, intensive ärztliche oder pflegerische Betreuung erfordern. Das KVG nennt keine zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder Krankheit die Akutphase abgeschlossen ist; eine allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehen. Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie sie von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist. Unter dieser Voraussetzung kann auch eine längere stationäre Behandlung in einer psychiatrischen Klinik noch den Charakter einer Akutbehandlung haben (BGE 126 V 323, 326 E. 2a mit Hinweisen und BGE 124 V 362, 364 E. 1a sowie Urteile des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E. 2.2, 9C_477/2010 vom 18. August 2010 E. 2.1 und 9C_369/2009 vom 18. September 2009 E. 2.2, jeweils mit Hinweisen). Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Verfügung bei Spitalaufenthalten nach dem (für den Aufenthalt in Akutspitälern im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG geltenden) Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 KVG, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung (vgl. dazu BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist der massgebende Leistungstarif bei versicherten Personen mit Daueraufenthalt in psychiatrischen Kliniken nach den Regeln zu bemessen, wie sie in Art. 50 KVG für versicherte Personen in Pflegeheimen vorgesehen sind. Entscheidend für die Abgrenzung im Zusammenhang mit stationären Leistungen ist die Frage, ob es möglich ist, die versicherte Person in einer Einrichtung für Langzeitpatienten medizinisch und pflegerisch ausreichend und zweckmässig zu versorgen (Urteile des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E. 2.2 und 9C_477/2010 vom 18. August 2010 E. 2.3 mit Hinweisen, insbesondere auf BGE 125 V 177, 182 E. 3. und Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 158/04 vom 21.”

“Das kantonale Recht sieht dementsprechend bei den Bewilligungsvoraus­setzungen unterschiedliche Anforderungen an die Leitung und das Notfall­konzept von Spitälern und Geburtshäusern vor (vgl. Art. 42 und 44 der Spi­talversorgungsverordnung vom 23. Oktober 2013 [SpVV; BSG 812.112]). Für Geburtshäuser gelten somit reduzierte Anforderungen an die medizini­sche Infrastruktur und die Leitung, sind die Einrichtungen doch auf Geburten ohne vorhersehbare Komplikationen ausgelegt, nicht auf Risikogeburten (vgl. Gebhard Eugster, a.a.O., N. 853; Waldner/Egli, a.a.O., Art. 49 KVG N. 15). Bei Spitälern und Geburtshäusern handelt es sich um je eigene Ka­tegorien von Leistungserbringern, deren Rechte und Pflichten in bundes­rechtlichen und kantonalen Erlassen grundsätzlich getrennt geregelt werden. Zwar ist nicht immer eine andere Vorschrift vorgesehen (vgl. beispielsweise Art. 50 SpVG betreffend Gesamtarbeitsvertrag und Arbeitsbedingungen, Art. 54 SpVG betreffend Rechnungslegung), was aber nicht bedeutet, dass Spitäler und Geburtshäuser bei der Vergütung gleich zu behandeln wären. Art. 49 Abs. 1 KVG, der die Vergütung stationärer Behandlungen regelt, schliesst denn auch unterschiedliche Fallpauschalen für Spitäler und Ge­burtshäuser nicht aus. Nichts anderes ergibt sich aus dem Hinweis der Be­schwerdeführerin auf Art. 29 KVG: Diese Bestimmung sieht vor, dass die ob­ligatorische Krankenpflegeversicherung neben den Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit die Kosten der besonderen Leistungen bei Mut­terschaft übernimmt, wobei diese Leistungen unter anderem die Entbindung in einem Spital oder in einem Geburtshaus umfassen. Die Formulierung «die gleichen Leistungen» bezieht sich dabei – anders als es die Beschwerdefüh­rerin darstellt – nicht auf die Gleichbehandlung von Spitälern und Geburts­häusern bei der Vergütung, sondern bestimmt generell den Umfang der Leis­tungen, die bei Mutterschaft übernommen werden (gleich wie bei Krankheit gemäss Art. 25 f. KVG).”

“Das kantonale Recht sieht dementsprechend bei den Bewilligungsvoraus­setzungen unterschiedliche Anforderungen an die Leitung und das Notfall­konzept von Spitälern und Geburtshäusern vor (vgl. Art. 42 und 44 der Spi­talversorgungsverordnung vom 23. Oktober 2013 [SpVV; BSG 812.112]). Für Geburtshäuser gelten somit reduzierte Anforderungen an die medizini­sche Infrastruktur und die Leitung, sind die Einrichtungen doch auf Geburten ohne vorhersehbare Komplikationen ausgelegt, nicht auf Risikogeburten (vgl. Gebhard Eugster, a.a.O., N. 853; Waldner/Egli, a.a.O., Art. 49 KVG N. 15). Bei Spitälern und Geburtshäusern handelt es sich um je eigene Ka­tegorien von Leistungserbringern, deren Rechte und Pflichten in bundes­rechtlichen und kantonalen Erlassen grundsätzlich getrennt geregelt werden. Zwar ist nicht immer eine andere Vorschrift vorgesehen (vgl. beispielsweise Art. 50 SpVG betreffend Gesamtarbeitsvertrag und Arbeitsbedingungen, Art. 54 SpVG betreffend Rechnungslegung), was aber nicht bedeutet, dass Spitäler und Geburtshäuser bei der Vergütung gleich zu behandeln wären. Art. 49 Abs. 1 KVG, der die Vergütung stationärer Behandlungen regelt, schliesst denn auch unterschiedliche Fallpauschalen für Spitäler und Ge­burtshäuser nicht aus. Nichts anderes ergibt sich aus dem Hinweis der Be­schwerdeführerin auf Art. 29 KVG: Diese Bestimmung sieht vor, dass die ob­ligatorische Krankenpflegeversicherung neben den Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit die Kosten der besonderen Leistungen bei Mut­terschaft übernimmt, wobei diese Leistungen unter anderem die Entbindung in einem Spital oder in einem Geburtshaus umfassen. Die Formulierung «die gleichen Leistungen» bezieht sich dabei – anders als es die Beschwerdefüh­rerin darstellt – nicht auf die Gleichbehandlung von Spitälern und Geburts­häusern bei der Vergütung, sondern bestimmt generell den Umfang der Leis­tungen, die bei Mutterschaft übernommen werden (gleich wie bei Krankheit gemäss Art. 25 f. KVG).”

“Die Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1 KVG werden vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Art. 49a Abs. 1 KVG). Jeder Kanton setzt jeweils für das Kalenderjahr spätestens neun Monate vor dessen Beginn den kantonalen Anteil fest. Dieser muss mindestens 55 Prozent betragen (Art. 49 Abs. 2ter KVG).”

“Spitäler und Geburtshäuser stellen je eine eigene Leistungserbrin­gerkategorie gemäss KVG dar (vgl. Art. 35 Abs. 2 Bst. h und i KVG). Der SwissDRG-Fallpauschalen-Katalog enthält einen «Teil a» für Akutspitäler und einen «Teil b» für Geburtshäuser (vgl. die hier anwendbare SwissDRG-Version 9.0, Abrechnungsversion 2020, Stand 16.12.2019, einsehbar unter: <www.swissdrg.org>, Rubriken «Akutsomatik/‌Archiv SwissDRG System/ SwissDRG System 9.0»). Die Vergütungen stationärer Leistungen gemäss den Fallpauschalen nach Art. 49 Abs. 1 KVG werden vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Art. 49a Abs. 1 KVG). Der Anteil des Kantons Bern beträgt 55 % (vgl. Art. 49a Abs. 2ter Satz 2 KVG; <www.gsi.be.ch>, Rubriken «Themen/‌Gesundheit/‌Gesundheitsversorger/‌Spitäler, Psychiatrie und Rehabilitation/‌Spitalfinanzierung»).”

“2 KVV dann vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist. Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begeben haben. Bei der in B.___ durchgeführten Blinddarmoperation und dem damit einhergehenden Spitalaufenthalt hat es sich unbestrittenermassen um eine Notfallbehandlung gehandelt, sodass die Beschwerdegegnerin grundsätzlich eine Leistungspflicht trifft. Eine solche hat sie im angefochtenen Einspracheentscheid denn auch anerkannt. Strittig ist jedoch, in welcher Höhe sie Leistungen für die Auslandsbehandlung zu erbringen hat.   Gemäss Art. 36 Abs. 4 KVV wird von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für Notfallbehandlungen im Ausland nach Art. 36 Abs. 2 KVV höchstens der doppelte Betrag der Kosten übernommen, die in der Schweiz vergütet würden. Für die Vergütung stationärer Behandlungen einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital in der Schweiz haben die Vertragsparteien nach Art. 49 Abs. 1 KVG Pauschalen (in der Regel Fallpauschalen) zu vereinbaren. Die Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1 KVG werden vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Art. 49a Abs. 1 KVG; zur Gruppe der Personen, für welche der Kanton einen Anteil an die stationären Behandlungen zu bezahlen hat; vgl. Art. 49a Abs. 2 KVG [alle Kantonseinwohnerinnen und Kantonseinwohner]). Der Wohnkanton entrichtet seinen Anteil in der Regel direkt dem Spital, jedoch können die Versicherer und der Kanton auch vereinbaren, dass der Kanton seinen Anteil dem Versicherer leistet und dieser dem Spital beide Anteile überweist (Art. 49 Abs. 3 KVG). Jeder Kanton hat für das Kalenderjahr jeweils spätestens neun Monate vor dessen Beginn den kantonalen Anteil festzulegen, wobei dieser mindestens 55 % betragen muss (Art. 49a Abs. 2ter KVG). Art. 21 des Gesetzes über die Spitalplanung und -finanzierung (SPFG; sGS 320.1) bestimmt, dass der Anteil des Kantons an den Abgeltungen der stationären Leistungen nach Art. 49a KVG im Kanton St.”

“Dies deckt sich mit den Ansichten des Bundesamtes für Gesundheit (BAG), welches im Faktenblatt «Finanzierung von Gebärdensprachdolmetschenden im Gesundheitswesen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung» vom 27. Januar 2021 die Auffassung vertritt, dass die Kosten für das Dolmetschen als integrierter Teil der medizinischen Leistung zu betrachten seien, wenn das Gebärdensprach-Dolmetschen für die Ausführung einer medizinischen Untersuchung oder Behandlung sowie für deren therapeutischen Erfolg unabdingbar sei und kein anderer Versicherungsträger (Unfall-, Invaliden- oder Militärversicherung) hierfür aufkomme. Es hielt fest, dass die schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) in den «Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung: Ermittlung der effizienten Spitäler nach Art. 49 Abs. 1 KVG», verabschiedet am 1. März 2018, (S. 9) empfehle, die Kosten für Übersetzungs- und Dolmetschdienste, die zur Durchführung einer zweckmässigen Behandlung erforderlich seien, im stationären Bereich in den Spitälern den OKP-pflichtigen Leistungen zuzurechnen und somit in die Berechnung der Fallpauschalen einfliessen zu lassen. Dazu erläuterte das BAG, es sei an den Tarifpartnern, diese Empfehlung umzusetzen. Auch im ambulanten Bereich, der von den Kantonen nicht mitfinanziert werde, könnten die Tarifpartner Kostenanteile für notwendige Dolmetscherdienste in die Tarife einfliessen lassen. Hörende Angehörige als Dolmetschende sollten im Hinblick auf die dabei oft vorkommenden Verständigungsprobleme und die Gewährleistung der Vertraulichkeit auf seltene Ausnahmen (wie Notsituationen oder die Behandlung von Kindern) beschränkt bleiben.     Ein auf denselben Überlegungen beruhendes Faktenblatt des BAG betreffend die Finanzierung des interkulturellen Dolmetschens durch die OKP besteht schon seit dem 29.”

“Par ailleurs, la contribution due en contrepartie d’une prestation de soin stationnaire est régie par une convention arrêtant la tarification de ces prestations, conclue entre les groupements d’assureurs et les organisations faîtières des établissements hospitaliers (art. 49 LAMal; voir aussi art. 46, sur les règles générales applicables aux conventions passées avec les fournisseurs de soins). Le modèle suivi en la matière est celui d’un forfait par cas. Cette rémunération est censée couvrir à la fois le coût des soins et les investissements nécessaires au fonctionnement de l’établissement hospitalier.”

“Die höheren Anforderungen an die medizinische Infrastruktur und Leitung, die Spitäler erfüllen müssen, sind somit bei der Festsetzung der Fallpauschalen bzw. der Kostengewichte der Fallgruppen zu berücksichtigen. Das muss grundsätzlich dazu führen, dass gleiche oder ähnliche Behandlungen auf­grund der Unterschiede hinsichtlich zwingend vorausgesetzter Infrastruktur und Personal für Spitäler und Geburtshäuser unterschiedliche Kosten­gewichte aufweisen. Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin wird da­bei der Grundsatz der Leistungsbezogenheit der SwissDRG (vgl. Art. 49 KVG; vorne E. 2.1) nicht verletzt. Zu beachten ist schliesslich, dass die Ta­rifstruktur an sich bzw. das darin einer Fallgruppe zugewiesene Kostenge­wicht nicht allein die Höhe der Vergütung einer stationären Leistung be­stimmt, sondern lediglich jeder Leistung einen abstrakten relativen Wert zu­misst und die einzelnen Leistungen dadurch in Relation zueinander sowie zum durchschnittlichen Behandlungsaufwand für alle akut-stationär behan­delten Patienten stellt (vgl. Thomas Brumann, a.a.O., S. 46, 109; Waldner/Egli, a.a.O., Art. 49 KVG N. 33). Soweit die Beschwerdeführerin die Differenz der effektiven Vergütung der Behandlung beanstandet, ist diese nicht nur durch die SwissDRG-Codierung, sondern auch durch die Basisrate bedingt, mit der das Kostengewicht multipliziert wird (vgl. vorne E. 2.1). Diese hat die Beschwerdeführerin mit den Versicherern auszuhandeln bzw. wird mangels Einigung durch den Regierungsrat festgelegt und ist hier nicht Streitgegen­stand (vgl. dazu BVGer C-8245/2015 und C-31/2016 vom 2.3.2017).”

“Soweit nach Spitalaustritt eine weitere Behandlung abgedeckt werden solle, müsste im Einzelfall geklärt werden, ob es sich noch um eine akutsomatische Behandlung oder nicht viel eher um Akut- und Übergangspflege oder um Pflege handle, die in einem Pflegeheim erbracht werden könne. Bei der Akut- und Übergangspflege handle es sich gemäss den gesetzlichen Vorgaben um eine Pflege- und nicht um eine Spitalleistung. Bei der postoperativen Behandlung gemäss der Beschreibung im Leistungsauftrag AVQ dürfte es sich in der Regel nicht um Leistungen der Akutsomatik, sondern höchstens noch um Akut- und Übergangspflege oder auch Langzeitpflege handeln (vgl. BVGer-act. 1 S. 13 ff.). Die Vorinstanz begründe ihr Vorgehen damit, dass gemäss Leistungsauftrag AVQ Personen aufgenommen würde, die pro Tag mindestens sechs Stunden Pflege benötigen würde. Dies übersteige die Möglichkeiten der Pflegefinanzierung. Eine Finanzierungslücke könne jedoch kein Argument für die Aufnahme eines Leistungserbringers auf einer Spitalliste sein. Die Finanzierung über Art. 49 KVG könne nicht über die Missachtung von Bundesrecht erfolgen. Gestützt auf Art. 25a Abs. 5 KVG würden die Kantone die Restfinanzierung der nicht über die Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten regeln. Nicht ersichtlich sei, weshalb ab sechs Stunden Pflegebedarf keine Pflegefinanzierungsmöglichkeit bestehen solle. Die Rückfrage in Zürcher Pflegeeinrichtungen habe ergeben, dass diese auch Patientinnen und Patienten mit höherem Pflegebedarf aufnehmen würden (vgl. S. 16). 5.3.2 In ihrer Beschwerdeantwort bringt die Beschwerdegegnerin in diesem Zusammenhang vor, eine sachgerechte Lösung im Rahmen der Langzeitpflege - wie vom Beschwerdeführer gefordert - sei weder aufgrund der zu erbringenden spezialisierten Pflege noch aufgrund des Personalschlüssels möglich. Optimal sei die Versorgung mit spezialisierter Pflege und den nötigen medizinischen Dienstleistungen. Nur so sei es möglich, der komplexen und individuellen Versorgungssituation von Menschen mit Querschnittlähmung und querschnittähnlicher Symptomatik gerecht zu werden.”

“Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF 134 V 330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).                                   In DTF 134 V 330, il TF ha evidenziato come i "motivi d'ordine medico" di cui all’art. 34 cpv. 2 LAMal vanno interpretati in maniera rigorosa (DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275 con riferimento a GUY LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, tesi Losanna 2004, pag. 262). Occorre infatti evitare che i pazienti ricorrano su grande scala a una forma di "turismo medico" a carico dell'assicurazione malattia obbligatoria. A tal proposito va ricordato che il sistema della LAMal si basa su un regime di convenzioni tariffarie con gli stabilimenti ospedalieri. Una parte del finanziamento ospedaliero si fonda su tali convenzioni (art. 49 LAMal). Orbene, volere riconoscere agli assicurati il diritto di farsi curare a spese dell'assicurazione obbligatoria presso uno stabilimento altamente specializzato all'estero alfine di ottenere - comprensibilmente - le migliori possibilità di guarigione oppure di farsi curare dai migliori specialisti all'estero per la cura di una patologia in particolare, significherebbe minare nelle sue fondamenta questo sistema di finanziamento e, di conseguenza, anche la pianificazione ospedaliera che gli è intrinsecamente connessa. Con il tempo, ciò potrebbe in effetti compromettere il mantenimento di una offerta terapeutica di qualità in Svizzera, essenziale per la sanità pubblica (DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 276 con riferimento alle analoghe considerazioni espresse in materia, ma in ambito comunitario, dalla Corte di giustizia delle Comunità europee [CGCE] per giustificare delle restrizioni alla libera prestazione dei servizi: v. sentenza del 5 ottobre 2010, Commissione contro Francia, C-512/08, Racc.”

“Il n’y a pas urgence lorsque l’assuré se rend à l’étranger dans le but de suivre ce traitement. Ce qui est déterminant, c’est que l’assuré ait subitement besoin et de manière imprévue d’un traitement à l’étranger. Il faut que des raisons médicales s’opposent à un report du traitement et qu’un retour en Suisse apparaisse inapproprié, cette condition s’examinant sous l’angle de la proportionnalité en tenant compte également d’aspects non médicaux, tel que les coûts du retour en comparaison des coûts du traitement (TF 9C_35/2010 du 28 mai 2010 consid. 3 ; TF 9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid. 3.2 et les références citées ; TFA K 24/04 du 20 avril 2005 consid. 4). cc) Il convient en effet d’éviter que les patients ne recourent à grande échelle à une forme de « tourisme médical » à la charge de l’assurance-maladie obligatoire. A cet égard, il ne faut pas perdre de vue que le système de la LAMal est fondé sur le régime des conventions tarifaires avec les établissements hospitaliers. Une partie du financement des hôpitaux repose sur ces conventions (cf. art. 49 LAMal). Ce serait remettre en cause ce financement – et la planification hospitalière qui lui est intrinsèquement liée – que de reconnaître aux assurés le droit de se faire soigner aux frais de l’assurance obligatoire dans un établissement très spécialisé à l’étranger afin d’obtenir les meilleures chances de guérison possibles ou de se faire traiter par les meilleurs spécialistes à l’étranger pour le traitement d’une affection en particulier. A terme, cela pourrait compromettre le maintien d’une capacité de soins ou d’une compétence médicale en Suisse, essentielles pour la santé publique (ATF 145 V 170 consid. 2.4). C’est une des raisons d’ailleurs pour lesquelles l’assuré n’a pas droit, en l’absence de raisons médicales, au remboursement d’un montant équivalent aux frais qui auraient été occasionnés si le traitement avait eu lieu en Suisse. En ce sens, l’assuré ne peut pas se prévaloir du droit à la substitution de la prestation (ATF 145 V 170 consid. 2.4 ; ATF 126 V 330 consid. 1b ; TFA K 78/05 du 19 août 2005 consid.”

“42), dass der Instruktionsrichter die Sistierung auf entsprechende übereinstimmende Gesuche der Beschwerdeführerin vom 29. Oktober 2024 respektive vom 19. Dezember 2024 und der Beschwerdegegnerin vom 5. November 2024 respektive vom 23. Dezember 2024 hin zuletzt am 27. Dezember 2024 bis zum 31. Januar 2025 verlängert hat (BVGer-act. 43-45, 47-49), dass die Vorinstanz mit Eingabe vom 18. Dezember 2024 (Datum Postaufgabe) eine Kopie des Genehmigungsentscheids vom 17. Dezember 2024 vorlegte (Beschluss Nr. 831), die Beschwerdeführerin daraufhin mit Eingabe vom 13. Januar 2025 die Abschreibung des Verfahrens zufolge regierungsrätlich genehmigten Vertragsnachtrags zum Tarifvertrag beantragt hat und sich die Beschwerdegegnerin mit Eingabe vom 5. Februar 2025 mit der Verfahrensabschreibung einverstanden erklärt hat (BVGer-act. 46, 50, 53), dass im System der Tarifgestaltung des Bundesgesetzes über die obligatorische Krankenpflegeversicherung Tarifverträge die Regel und die hoheitliche Tariffestsetzungen die Ausnahme bilden sollen, was bereits aus dem Wortlaut von Art. 43 Abs. 4, Art. 47 Abs. 1 und Art. 49 KVG (vgl. auch BVGE 2013/8 E. 2.4.6) erhellt (BVGE 2014/37 E. 3.5.1), dass das Primat des Tarifvertrages bereits in der Botschaft des Bundesrats vom 6. November 1991 über die Revision der Krankenversicherung (BBl 1992 I 93 ff.; nachfolgend: Botschaft KVG 1991) hervorgehoben wurde (vgl. S. 172 und 178) und mit dem KVG die Vertragsfreiheit zwischen Versicherungsträgern und Leistungserbringern gestärkt werden sollte (Botschaft KVG 1991, S. 118 und 179) (BVGE 2014/37 E. 3.5.1), dass der Bundesrat in seiner Rechtsprechung festhielt, dass dieses der vertraglichen Vereinbarung von Tarifen den klaren Vorrang einräumende System den Tarifpartnern gestattet, während eines vertragslosen Zustandes jederzeit Tarife zu vereinbaren; dass es den Parteien daher nicht verwehrt sei, auch während eines hängigen Beschwerdeverfahrens Vertragsverhandlungen zu führen und einen Vertrag abzuschliessen (RKUV 3/2002 E. II 2 S. 214), dass der Bundesrat weiter erwog, dass wenn die Kantonsregierung einen solchen Vertrag genehmigt, das normalerweise zur Folge habe, dass die Beschwerde gegenstandslos werde, falls der zeitliche Geltungsbereich der festgesetzten Tarife sich mit jenem der vertraglichen Vereinbarung deckt (RKUV 3/2002 E.”

“November 2024 respektive vom 23. Dezember 2024 hin zuletzt am 27. Dezember 2024 bis zum 31. Januar 2025 verlängert hat (BVGer-act. 44-48, 50), dass die Vorinstanz mit Eingabe vom 23. Dezember 2024 eine Kopie des zwischen den Parteien neu abgeschlossenen Vertragsnachtrags zum Tarifvertrag einschliesslich des Genehmigungsbeschlusses der Vorinstanz vom 17. Dezember 2024 vorlegte (Beschluss AI 013.12-422.15-1238114), die Beschwerdeführerin daraufhin mit Eingabe vom 6. Januar 2025 die Abschreibung des Verfahrens zufolge regierungsrätlich genehmigten Vertragsnachtrags zum Tarifvertrag beantragt hat und sich die Beschwerdegegnerin mit Eingabe vom 5. Februar 2025 mit der Verfahrensabschreibung einverstanden erklärt hat (BVGer-act. 49, 51, 54), dass im System der Tarifgestaltung des Bundesgesetzes über die obligatorische Krankenpflegeversicherung Tarifverträge die Regel und die hoheitliche Tariffestsetzungen die Ausnahme bilden sollen, was bereits aus dem Wortlaut von Art. 43 Abs. 4, Art. 47 Abs. 1 und Art. 49 KVG (vgl. auch BVGE 2013/8 E. 2.4.6) erhellt (BVGE 2014/37 E. 3.5.1), dass das Primat des Tarifvertrages bereits in der Botschaft des Bundesrats vom 6. November 1991 über die Revision der Krankenversicherung (BBl 1992 I 93 ff.; nachfolgend: Botschaft KVG 1991) hervorgehoben wurde (vgl. S. 172 und 178) und mit dem KVG die Vertragsfreiheit zwischen Versicherungsträgern und Leistungserbringern gestärkt werden sollte (Botschaft KVG 1991, S. 118 und 179) (BVGE 2014/37 E. 3.5.1), dass der Bundesrat in seiner Rechtsprechung festhielt, dass dieses der vertraglichen Vereinbarung von Tarifen den klaren Vorrang einräumende System den Tarifpartnern gestattet, während eines vertragslosen Zustandes jederzeit Tarife zu vereinbaren; dass es den Parteien daher nicht verwehrt sei, auch während eines hängigen Beschwerdeverfahrens Vertragsverhandlungen zu führen und einen Vertrag abzuschliessen (RKUV 3/2002 E. II 2 S. 214), dass der Bundesrat weiter erwog, dass wenn die Kantonsregierung einen solchen Vertrag genehmigt, das normalerweise zur Folge habe, dass die Beschwerde gegenstandslos werde, falls der zeitliche Geltungsbereich der festgesetzten Tarife sich mit jenem der vertraglichen Vereinbarung deckt (RKUV 3/2002 E.”

“November 2024 beantragt haben, es sei das vorliegende Beschwerdeverfahren infolge Genehmigung des zwischen den Parteien abgeschlossenen Tarifvertrages (Vertragsnummer 01.500.2538B) als gegenstandslos abzuschreiben; die entstandenen Verfahrenskosten seien, sofern solche aufgrund der gütlichen Einigung zwischen den Parteien erhoben werden sollten, hälftig zwischen den Parteien aufzuteilen und die Parteikosten seien wettzuschlagen (BVGer-act. 37), dass die Beschwerdegegnerin am 25. November 2024 mitgeteilt hat, sie sei mit der Verfahrensabschreibung und mit der Wettschlagung der Parteikosten einverstanden (Ziffern 1 und 3); mit einer hälftigen Aufteilung der Verfahrenskosten sei man nicht einverstanden (Ziffer 3; BVGer-act. 38), dass im System der Tarifgestaltung des Bundesgesetzes über die obligatorische Krankenpflegeversicherung Tarifverträge die Regel und die hoheitliche Tariffestsetzungen die Ausnahme bilden sollen, was bereits aus dem Wortlaut von Art. 43 Abs. 4, Art. 47 Abs. 1 und Art. 49 KVG (vgl. auch BVGE 2013/8 E. 2.4.6) erhellt (BVGE 2014/37 E. 3.5.1), dass das Primat des Tarifvertrages bereits in der Botschaft des Bundesrats vom 6. November 1991 über die Revision der Krankenversicherung (BBl 1992 I 93 ff.; im Folgenden: Botschaft KVG 1991) hervorgehoben wurde (vgl. S. 172 und 178) und mit dem KVG die Vertragsfreiheit zwischen Versicherungsträgern und Leistungserbringern gestärkt werden sollte (Botschaft KVG 1991 S. 118 und 179; vgl. BVGE 2014/37 E. 3.5.1), dass der Bundesrat in seiner Rechtsprechung festhielt, dass dieses der vertraglichen Vereinbarung von Tarifen den klaren Vorrang einräumende System den Tarifpartnern gestatte, während eines vertragslosen Zustandes jederzeit Tarife zu vereinbaren; dass es den Parteien daher nicht verwehrt sei, auch während eines hängigen Beschwerdeverfahrens Vertragsverhandlungen zu führen und einen Vertrag abzuschliessen (RKUV 3/2002 E. II 2 S. 214), dass der Bundesrat weiter erwog, dass die Genehmigung eines solchen Vertrages durch die Kantonsregierung normalerweise zur Folge habe, dass die Beschwerde gegenstandslos werde, falls der zeitliche Geltungsbereich der festgesetzten Tarife sich mit jenem der vertraglichen Vereinbarung decke (RKUV 3/2002 E.”

“Mai 2024 auch die Beschwerdegegnerin um Sistierung des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bis auf Weiteres ersuchte, dass zur Begründung jeweils angegeben wurde, die Beschwerdeführerinnen und die Beschwerdegegnerin hätten im Rahmen aussergerichtlicher Tarifgespräche eine Einigung in Bezug auf den Gegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens erzielen können, dass der Instruktionsrichter nach Anhörung der Vorinstanz mit verfahrensleitender Verfügung vom 27. Mai 2024 das vorliegende Beschwerdeverfahren antragsgemäss vorläufig bis am 31. Oktober 2024 sistiert hat, dass die Vorinstanz mit Eingabe vom 3. Juli 2024 eine Kopie des Genehmigungsentscheids vom (...) Juli 2024 vorlegte (Beschluss Nr. [...]) und mit separater Eingabe vom 5. Juli 2024 um Abschreibung des Beschwerdeverfahrens C-7166/2023 ersuchte, und die Beschwerdeführerinnen mit Eingabe vom 5. August 2024 den Rückzug der Beschwerde erklärten und die Abschreibung des Verfahrens zufolge rechtskräftig genehmigter Tarifeinigung beantragt haben, dass im System der Tarifgestaltung des Bundesgesetzes über die obligatorische Krankenpflegeversicherung Tarifverträge die Regel und die hoheitliche Tariffestsetzungen die Ausnahme bilden sollen, was bereits aus dem Wortlaut von Art. 43 Abs. 4, Art. 47 Abs. 1 und Art. 49 KVG (vgl. auch BVGE 2013/8 E. 2.4.6) erhellt (BVGE 2014/37 E. 3.5.1), dass das Primat des Tarifvertrages bereits in der Botschaft des Bundesrats vom 6. November 1991 über die Revision der Krankenversicherung (BBl 1992 I 93 ff.; nachfolgend: Botschaft KVG 1991) hervorgehoben wurde (vgl. S. 172 und 178) und mit dem KVG die Vertragsfreiheit zwischen Versicherungsträgern und Leistungserbringern gestärkt werden sollte (Botschaft KVG 1991, S. 118 und 179) (BVGE 2014/37 E. 3.5.1), dass der Bundesrat in seiner Rechtsprechung festhielt, dass dieses der vertraglichen Vereinbarung von Tarifen den klaren Vorrang einräumende System den Tarifpartnern gestattet, während eines vertragslosen Zustandes jederzeit Tarife zu vereinbaren; dass es den Parteien daher nicht verwehrt sei, auch während eines hängigen Beschwerdeverfahrens Vertragsverhandlungen zu führen und einen Vertrag abzuschliessen (RKUV 3/2002 E. II 2 S. 214), dass der Bundesrat weiter erwog, dass wenn die Kantonsregierung einen solchen Vertrag genehmigt, das normalerweise zur Folge habe, dass die Beschwerde gegenstandslos werde, falls der zeitliche Geltungsbereich der festgesetzten Tarife sich mit jenem der vertraglichen Vereinbarung deckt (RKUV 3/2002 E.”

“Dies gilt umso mehr, als es bei der Tarifberechnung um eine Durchschnittsbetrachtung geht. Es ist weder ersichtlich noch dargetan, inwiefern sich die verbleibende Planungsunsicherheit nicht auf ein Mass reduzieren liesse, das etwa mit einer rollenden Planung nicht dringender pflegerischer Verrichtungen, der kurzfristigen Leistung bzw. Kompensation von Überstunden und/oder mit dem Einsatz von Personal auf Abruf zu bewältigen wäre. Insofern verfangen die Ausführungen des Beschwerdeführers zu den praktischen Grenzen eines flexiblen Personaleinsatzes nicht, zumal die Vorinstanz feststellte, dass das Pflegeheim B. keine Aufnahmepflicht trifft und er mithin nicht jederzeit gewisse freie Kapazitäten "vorhalten" muss. Dadurch unterscheidet er sich denn etwa auch von einem Spital, das regelmässig gewisse Vorhalteleistungen zu erbringen hat, um die mit der Erfüllung seines Leistungsauftrages einhergehenden Nachfrageunsicherheiten abdecken zu können (vgl. etwa WALDNER/EGLI, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 125 f. zu Art. 49 KVG). Nicht hinreichend substanziiert (Art. 42 Abs. 2 BGG) ist der Vorwurf, die Vorinstanz habe den tatsächlichen Effekt der Reservationstage auf die Kosten ungenügend abgeklärt und willkürlich eine lineare Kürzung vorgenommen, die etwa Skaleneffekte bei den Personalkosten nicht berücksichtige. Weiterungen dazu erübrigen sich.”

“Der Ausschluss einer Abrechnung von Zeit- oder Einzelleistungstarifen neben den Pauschaltarifen gemäss SwissDRG (vgl. WALDNER/EGLI, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/ Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 16 zu Art. 49 KVG) steht einer Aufteilung letzterer pro rata temporis nicht entgegen, weil diese nicht auf einer Vermischung zweier Tarife oder gar einer über einen vertraglichen oder behördlichen Tarif hinausgehenden Vergütung (in Verletzung des Tarifschutzes nach Art. 44 Abs. 1 KVG) beruht, sondern Resultat einer zeitlichen Aufteilung zufolge Änderung des Finanzierungssystems (Tarif und Kostenträgerschaft) ist. Dass eine solche Aufteilung nicht nur möglich sein muss, sondern auch mit Blick auf die Fallpauschalen nach SwissDRG praktisch umsetzbar ist, zeigt der Blick auf Ziffer”

“Die Kostenübernahme zum Spitaltarif (Art. 49 KVG) setzt den Aufenthalt in einer als Spital anerkannten Einrichtung (Art. 35 Abs. 2 lit. h und Art. 39 Abs. 1 KVG) voraus. Ein Pflegeheim kann unter dem KVG nicht als Spital betrachtet werden, Betreuung in einem Pflegeheim kann weder Aufenthalt noch Behandlung in einem Spital darstellen noch Spitalleistungen begründen (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich 2018, N 71 zu Art. 25 KVG, mit Hinweis auf BGE 125 V 177).     Zudem muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht (BGE 126 V 323 E. 2b).”

“Die Kostenübernahme zum Spitaltarif (Art. 49 KVG) setzt den Aufenthalt in einer als Spital anerkannten Einrichtung (Art. 35 Abs. 2 lit. h und Art. 39 Abs. 1 KVG) voraus. Ein Pflegeheim kann unter dem KVG nicht als Spital betrachtet werden, Betreuung in einem Pflegeheim kann weder Aufenthalt noch Behandlung in einem Spital darstellen noch Spitalleistungen begründen (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich 2018, N 71 zu Art. 25 KVG, mit Hinweis auf BGE 125 V 177).     Zudem muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht (BGE 126 V 323 E. 2b).”

“Gemäss den von der SwissDRG AG herausgegebenen "Regeln und Definitionen zur Fallabrechnung unter SwissDRG und TARPSY" wird die Zuordnung eines Falles zu einer Fallgruppe alleine durch eine Gruppierungs-Software, dem sog. "Grouper" bestimmt. Eine manuelle Einflussnahme auf den Prozess (Forcierung) ist nicht zulässig (vgl. auch Waldner/Egli, a.a.O., N 32 zu Art. 49 KVG). Man kann sich fragen, ob es nicht gegen dieses tarifvertragliche Verbot der Forcierung verstösst, wenn durch das vorliegende Verfahren die Beschwerdeführerin eine vom Resultat des Groupers abweichende Einordnung der beiden Fälle erreichen will. Die Frage braucht indessen, da die Beschwerde so oder anders abzuweisen ist (vgl. E. 4.4 hiernach), nicht abschliessend geklärt zu werden. Damit kann auch offenbleiben, welche Rechtsfolgen sich aus einer Verletzung dieses Verbotes ergeben würden.”

“Es handelt sich um Einrichtungen, die Frauen bei Geburtsvorbereitung, Niederkunft, Wochenbett und Säuglingspflege unterstützen (Juana Vasella, Basler Kom­mentar, 2020, Art. 35 KVG N. 39). Für die Zulassung als Leistungserbringer muss ein Geburtshaus unter anderem eine ausreichende medizinische Be­treuung durch eine Hebamme sicherstellen und Vorkehrungen zur Einleitung von Massnahmen im medizinischen Notfall getroffen haben (Art. 55a Bst. c und d KVV). Im Gegensatz zu Spitälern müssen sie keine ärztliche Betreu­ung gewährleisten (Art. 39 Abs. 1 und 3 KVG i.V.m. Art. 55a Bst. a KVV). Das kantonale Recht sieht dementsprechend bei den Bewilligungsvoraus­setzungen unterschiedliche Anforderungen an die Leitung und das Notfall­konzept von Spitälern und Geburtshäusern vor (vgl. Art. 42 und 44 der Spi­talversorgungsverordnung vom 23. Oktober 2013 [SpVV; BSG 812.112]). Für Geburtshäuser gelten somit reduzierte Anforderungen an die medizini­sche Infrastruktur und die Leitung, sind die Einrichtungen doch auf Geburten ohne vorhersehbare Komplikationen ausgelegt, nicht auf Risikogeburten (vgl. Gebhard Eugster, a.a.O., N. 853; Waldner/Egli, a.a.O., Art. 49 KVG N. 15). Bei Spitälern und Geburtshäusern handelt es sich um je eigene Ka­tegorien von Leistungserbringern, deren Rechte und Pflichten in bundes­rechtlichen und kantonalen Erlassen grundsätzlich getrennt geregelt werden. Zwar ist nicht immer eine andere Vorschrift vorgesehen (vgl. beispielsweise Art. 50 SpVG betreffend Gesamtarbeitsvertrag und Arbeitsbedingungen, Art. 54 SpVG betreffend Rechnungslegung), was aber nicht bedeutet, dass Spitäler und Geburtshäuser bei der Vergütung gleich zu behandeln wären. Art. 49 Abs. 1 KVG, der die Vergütung stationärer Behandlungen regelt, schliesst denn auch unterschiedliche Fallpauschalen für Spitäler und Ge­burtshäuser nicht aus. Nichts anderes ergibt sich aus dem Hinweis der Be­schwerdeführerin auf Art. 29 KVG: Diese Bestimmung sieht vor, dass die ob­ligatorische Krankenpflegeversicherung neben den Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit die Kosten der besonderen Leistungen bei Mut­terschaft übernimmt, wobei diese Leistungen unter anderem die Entbindung in einem Spital oder in einem Geburtshaus umfassen.”

“Es handelt sich um Einrichtungen, die Frauen bei Geburtsvorbereitung, Niederkunft, Wochenbett und Säuglingspflege unterstützen (Juana Vasella, Basler Kom­mentar, 2020, Art. 35 KVG N. 39). Für die Zulassung als Leistungserbringer muss ein Geburtshaus unter anderem eine ausreichende medizinische Be­treuung durch eine Hebamme sicherstellen und Vorkehrungen zur Einleitung von Massnahmen im medizinischen Notfall getroffen haben (Art. 55a Bst. c und d KVV). Im Gegensatz zu Spitälern müssen sie keine ärztliche Betreu­ung gewährleisten (Art. 39 Abs. 1 und 3 KVG i.V.m. Art. 55a Bst. a KVV). Das kantonale Recht sieht dementsprechend bei den Bewilligungsvoraus­setzungen unterschiedliche Anforderungen an die Leitung und das Notfall­konzept von Spitälern und Geburtshäusern vor (vgl. Art. 42 und 44 der Spi­talversorgungsverordnung vom 23. Oktober 2013 [SpVV; BSG 812.112]). Für Geburtshäuser gelten somit reduzierte Anforderungen an die medizini­sche Infrastruktur und die Leitung, sind die Einrichtungen doch auf Geburten ohne vorhersehbare Komplikationen ausgelegt, nicht auf Risikogeburten (vgl. Gebhard Eugster, a.a.O., N. 853; Waldner/Egli, a.a.O., Art. 49 KVG N. 15). Bei Spitälern und Geburtshäusern handelt es sich um je eigene Ka­tegorien von Leistungserbringern, deren Rechte und Pflichten in bundes­rechtlichen und kantonalen Erlassen grundsätzlich getrennt geregelt werden. Zwar ist nicht immer eine andere Vorschrift vorgesehen (vgl. beispielsweise Art. 50 SpVG betreffend Gesamtarbeitsvertrag und Arbeitsbedingungen, Art. 54 SpVG betreffend Rechnungslegung), was aber nicht bedeutet, dass Spitäler und Geburtshäuser bei der Vergütung gleich zu behandeln wären. Art. 49 Abs. 1 KVG, der die Vergütung stationärer Behandlungen regelt, schliesst denn auch unterschiedliche Fallpauschalen für Spitäler und Ge­burtshäuser nicht aus. Nichts anderes ergibt sich aus dem Hinweis der Be­schwerdeführerin auf Art. 29 KVG: Diese Bestimmung sieht vor, dass die ob­ligatorische Krankenpflegeversicherung neben den Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit die Kosten der besonderen Leistungen bei Mut­terschaft übernimmt, wobei diese Leistungen unter anderem die Entbindung in einem Spital oder in einem Geburtshaus umfassen.”