Art. 51

“Dass die Beschwerdegegnerin die in Art. 51 KVV statuierten Voraussetzungen für die Anerkennung als Spitex-Organisation erfüllt, steht aufgrund des vorinstanzlichen Urteils verbindlich fest und wird in der Beschwerde lediglich pauschal bestritten, ohne dass substanziiert aufgezeigt würde, welches der in lit. a bis e der Bestimmung genannten Erfordernisse nicht erfüllt sein soll. Soweit sich die Beschwerdeführerin daran stört, dass die Beschwerdegegnerin nur den Bewohnerinnen und Bewohnern der Institution B. zur Verfügung steht, sei darauf hingewiesen, dass eine Spitex-Organisation nicht verpflichtet ist, ihre Leistungen einem unbestimmten Personenkreis anzubieten (vgl. Art. 51 lit. b KVV). Vor allem aber scheint die Beschwerdeführerin nicht einsehen zu wollen, dass ein Behindertenwohnheim wie die Institution B. zwar eine stationäre Einrichtung für Personen mit einer Behinderung ist, aber - anders als ein Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3 KVG) - kein stationärer Leistungserbringer im Sinne des KVG. An dieser Qualifikation ändert auch nichts, dass die Bewohnerinnen und Bewohner der Institution B.”

“Aufgrund des angefochtenen Urteils steht folgender Sachverhalt verbindlich fest: Die Spitex A. (Beschwerdegegnerin) ist als Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause gemäss Art. 51 KVV zugelassen und lässt ihre Leistungen den Bewohnerinnen und den Bewohnern der Institution B., einer Institution für Menschen mit Behinderung, zukommen. Sie weist weder eine Tages- oder Nachtstruktur im Sinne von Art. 7 Abs. 2ter KLV auf noch verfügt sie über eine Betriebsbewilligung für eine stationäre Einrichtung der Krankenpflege im Sinne von Art. 39 Abs. 3 KVG (Pflegeheim).”

“Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind u.a. Personen zugelassen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG). Als Leistungserbringer bei der Pflege zu Hause kommen gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Pflegefachfrauen und -männer sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause in Frage. Die entsprechenden Zulassungsvoraussetzungen sind aufgrund der Kompetenznorm von Art. 36a KVG durch den Bundesrat in Art. 49 KVV (SR 832.102; Pflegefachpersonen) und in Art. 51 KVV (Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause) festgesetzt.”

“Als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV gelten gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV) und auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag (Art. 8 KLV) erbracht werden von: a. Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV); b. Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV); c. Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 KVG). Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 1 KLV sind gemäss Abs. 2 derselben Bestimmung Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (vgl. lit. a), Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung (vgl. lit.”

“Die Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten erfolgt im Rahmen des ELG maximal bis zu den dort aufgeführten Höchstbeträgen (Art. 6 Abs. 1 des glarnerischen Einführungsgesetzes vom 6. Mai 2007 zum ELG [GS VIII D/13/1; nachfolgend: GL/ELG]). Es werden ausschliesslich Ausgaben vergütet, die einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung entsprechen. Der Regierungsrat regelt die Einzelheiten (Art. 6 Abs. 2 GL/ELG). Art. 14 der glarnerischen Verordnung vom 27. November 2007 über den Vollzug des GL/ELG (Ergänzungsleistungsverordnung, ELV; GS VIII D/13/2; nachfolgend: GL/ELV) enthält folgende Vorgaben zur Vergütung von "Kosten für direkt angestelltes Pflegepersonal und von Leistungen Familienangehöriger": Zu Hause wohnenden Bezügern mit einer Hilflosenentschädigung für schwere oder mittelschwere Hilflosigkeit werden die Kosten nur für den Teil der Pflege und Betreuung vergütet, der nicht durch eine anerkannte Spitexorganisation im Sinne von Art. 51 KVV (SR 832.102) erbracht werden kann (Abs. 1). Erbringen Familienangehörige derartige Pflege- und Betreuungsleistungen, werden diese nur vergütet, wenn die betreffenden Familienangehörigen nicht in der Ergänzungsleistungs-Berechnung eingeschlossen sind und durch die Pflege und Betreuung eine länger dauernde, wesentliche Erwerbseinbusse erleiden (Abs. 1a). Der Spitex-Kantonalverband Glarus legt den Umfang der Pflege und Betreuung sowie das Anforderungsprofil der Betreuungsperson im konkreten Fall fest. Wird dieser Verband nicht beigezogen oder werden dessen Vorgaben nicht eingehalten, werden die Kosten nicht vergütet (Abs. 2). Die Kosten werden höchstens im Umfang des Erwerbsausfalls vergütet (Abs. 2a). Ein Anspruch auf einen Assistenzbeitrag der IV geht den Ansprüchen gemäss diesem Artikel vor (Abs. 3 in der bis Ende 2020 geltenden Fassung).”

“1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d'une prescription médicale et d'un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux. D'après l’art. 25a al. 3 et 4 LAMal, il appartient au Conseil fédéral, d'une part, de désigner les soins et de fixer la procédure d'évaluation des soins requis, et, d'autre part, de fixer en francs le montant des contributions prises en charge par l'assurance obligatoire des soins en fonction du besoin en soins. Le Département fédéral de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 let. b, h et i OAMal ; [ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102]), a édicté les art. 7 ss OPAS.   5.              a) Selon l'art. 7 al. 1 OPAS, les prestations au sens de l'art. 33 let. b OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis (art. 7 al. 2 let. a et art. 8 OPAS) sur prescription médicale ou sur mandat médical par des infirmiers et infirmières (let. a ; art. 49 OAMal) ; des organisations de soins et d'aide à domicile (let. b ; art. 51 OAMal) et des établissements médico-sociaux (let. c ; art. 39 al. 3 LAMal). L’art. 7 al. 2 OPAS précise que ces prestations comprennent l’évaluation, les conseils et la coordination (let. a) ; les examens et les traitements (let. b), à savoir : contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids ; ch. 1) ; test simple du glucose dans le sang ou l’urine (ch. 2) ; prélèvement pour examen de laboratoire (ch. 3) ; mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l’administration d’oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l’aspiration ; ch. 4) ; pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés (ch. 5) ; soins en cas d’hémodialyse ou de dialyse péritonéale (ch. 6) ; préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui y sont associées (ch. 7) ; administration entérale ou parentérale de solutions nutritives (ch. 8) ; surveillance de perfusions, de transfusions ou d’appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical (ch.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 erster Satz KVG [eingefügt durch das Bundesgesetz vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, in Kraft seit 1. Januar 2011]; vgl. Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG; Art. 33 lit. b und Art. 51 KVV; Art. 7 ff. KLV). Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest (Art. 25a Abs. 4 erster Satz KVG). Von den Pflegekosten, die nicht von Sozialversicherungen gedeckt sind, dürfen höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages auf die versicherte Person überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung (Art. 25a Abs. 5 erster und zweiter Satz KVG). Leistungen nach Art. 25a KVG sind Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund einer Bedarfsabklärung und auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag u.a. von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Spitex; Art. 51 KVV) erbracht werden (Art. 7 Abs. 1 KLV). Art. 7 Abs. 2 KLV bezeichnet die Pflegeleistungen, im Einzelnen die Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), der Untersuchung und der Behandlung ("Behandlungspflege"; lit.”

“Als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV gelten gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und nach Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV), von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) oder von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 KVG).”

“Der Streit dreht sich um die Frage, ob die Vorinstanz zu Recht verneinte, dass die Beschwerdeführerin gegenüber der Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme von erbrachten Leistungen nach Art. 18 UVV (nachstehende E. 3.2.1) verweigern kann. Es ist dabei nicht strittig, dass die Beschwerdegegnerin Anspruch auf Heilbehandlungen und Pflegeleistungen (Art. 10-13 UVG) hat, sprach ihr doch die Beschwerdeführerin gestützt auf Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG (Heilbehandlung nach Festsetzung der Rente) entsprechende Leistungen zu. Ebenfalls steht ausser Frage, dass die leistungserbringende Spitex B. zur Tätigkeit zulasten der Unfallversicherung zugelassene Organisation im Sinne von Art. 51 KVV ist (Art. 53 Abs. 2 UVG in Verbindung mit Art. 18 Abs. 1 UVV; vgl. nachstehende E. 3.2.1). Sie ist aber keine Vertragsorganisation, da der gesamte Spitex Verband des Kantons Graubünden, somit auch die Spitex B., dem Spitex-Vertrag nicht angehört.”

“Sachverhalt ab Seite 282 BGE 150 V 281 S. 282 A. A.a Am 8. Mai 2020 erhob die Spitex A. beim Schiedsgericht in Krankenversicherungsstreitigkeiten des Kantons Basel-Landschaft Klage gegen die SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) mit dem Rechtsbegehren, es sei festzustellen, dass es sich bei ihr um eine Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause gemäss Art. 51 KVV (SR 832.102) handle und dass die Ausrichtung BGE 150 V 281 S. 283 von Beiträgen der kantonalen Behindertenhilfe des Kantons Basel-Landschaft nicht zum Entfallen oder zur Kürzung der krankenversicherungsrechtlichen Pflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV (SR 832.112.31) berechtige. Weiter sei die SWICA zu verpflichten, ihr Fr. 68'049.45 und Fr. 36'352.60 zu bezahlen. In ihrer Klageantwort beantragte die SWICA, auf die Feststellungsbegehren sei nicht einzutreten und die Leistungsbegehren seien abzuweisen; eventualiter sei ihre Leistungspflicht auf den Pflegeheimtarif zu begrenzen. Im zweiten Schriftenwechsel hielten beide Parteien an ihren Rechtsbegehren fest, wobei die Spitex A. replicando neu die Bezahlung von Fr. 77'564.75 und Fr. 35'749.40 forderte und beantragte, es sei ihr vor Abschluss des Verfahrens die Gelegenheit zu geben, die eingeklagte Summe auf den im Urteilszeitpunkt ausstehenden Betrag zu aktualisieren. A.b Das Schiedsgericht erliess am 27. Januar 2022 ein "Teilurteil".”

“Als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV gelten gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV) und auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag (Art. 8 KLV) erbracht werden von: a. Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV); b. Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV); c. Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 KVG). Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 1 KLV sind gemäss Abs. 2 derselben Bestimmung Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (vgl. lit. a), Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung (vgl. lit.”

“Il convient de souligner ici que le litige ne concerne que le droit d'accès au marché vaudois sur la base de la LMI (dans cette mesure, la configuration du cas d’espèce se rapproche de celle de l’arrêt de la CDAP GE.2022.0275 du 14 août 2022 consid. 6 notamment). En d'autres termes, la question de l'application ou non de la législation sur l'assurance maladie à la recourante, plus spécialement de son admission en tant que fournisseur de prestations admis à œuvrer à la charge de l'assurance obligatoire des soins n'est pas pertinente – même si cette question est sous-jacente dans le cadre du présent dossier (sur cette question, il convient de citer ici le régime mis en place par la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance maladie [LAMal; RS 832.10], spécialement son art. 35, complété, s'agissant des OSAD, par l'art. 51 de l'ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance maladie [OAMal; RS 832.102]). En effet, l'autorité intimée a fait valoir à plusieurs reprises, dans le cadre de la présente procédure, le régime prévalant en application de cette législation et notamment les conditions posées par l'art. 51 OAMal à l'admission des OSAD comme fournisseurs de prestations; cet aspect n'a toutefois pas à être examiné ici. On relève toutefois que la Conférence des directrices et directeurs cantonaux de la santé a émis une prise de position à ce sujet en date du 26 janvier 2023, plus précisément s'agissant des OSAD s'appuyant sur le concours de proches aidants: aux termes de celle-ci, la Conférence renonce à formuler des directives ou des recommandations sur l'admission des OSAD pratiquant ce modèle d'affaires; autrement dit, elle laisse ce type de décision à l'appréciation des cantons. On se bornera à signaler encore à ce sujet que le Tribunal fédéral a admis la possibilité de facturer à la charge de l'assurance obligatoire des soins les prestations correspondant à des soins de base dispensés par des proches aidants au service d'une OSAD (ATF 145 V 161 consid. 5). Cette question et plus généralement les conditions d'admission de cette pratique à la charge de l'assurance obligatoire des soins sont d'ailleurs fortement débattues au Parlement fédéral (on se réfère ici, notamment, à la motion Thomas Rechsteiner, Curia vista, objet n° 23.”

“Il convient de souligner ici que le litige ne concerne que le droit d'accès au marché vaudois sur la base de la LMI (dans cette mesure, la configuration du cas d’espèce se rapproche de celle de l'arrêt de la CDAP GE.2022.0275 du 14 août 2022 consid. 6 notamment). En d'autres termes, la question de l'application ou non de la législation sur l'assurance maladie à la recourante, plus spécialement de son admission en tant que fournisseur de prestations admis à œuvrer à la charge de l'assurance obligatoire des soins n'est pas pertinente – même si cette question est sous-jacente dans le cadre du présent dossier (sur cette question, il convient de citer ici le régime mis en place par la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance maladie [LAMal; RS 832.10], spécialement son art. 35, complété, s'agissant des OSAD, par l'art. 51 de l'ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance maladie [OAMal; RS 832.102]). En effet, l'autorité intimée a fait valoir à plusieurs reprises, dans le cadre de la présente procédure, le régime prévalant en application de cette législation et notamment les conditions posées par l'art. 51 OAMal à l'admission des OSAD comme fournisseurs de prestations; cet aspect n'a toutefois pas à être examiné ici. On relève toutefois que la Conférence des directrices et directeurs cantonaux de la santé a émis une prise de position à ce sujet en date du 26 janvier 2023, plus précisément s'agissant des OSAD s'appuyant sur le concours de proches aidants: aux termes de celle-ci, la Conférence renonce à formuler des directives ou des recommandations sur l'admission des OSAD pratiquant ce modèle d'affaires; autrement dit, elle laisse ce type de décision à l'appréciation des cantons. On se bornera à signaler encore à ce sujet que le Tribunal fédéral a admis la possibilité de facturer à la charge de l'assurance obligatoire des soins les prestations correspondant à des soins de base dispensés par des proches aidants au service d'une OSAD (ATF 145 V 161 consid. 5). Cette question et plus généralement les conditions d'admission de cette pratique à la charge de l'assurance obligatoire des soins sont d'ailleurs fortement débattues au Parlement fédéral (on se réfère ici, notamment, à la motion Thomas Rechsteiner, Curia vista, objet n° 23.”

“Die Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten erfolgt im Rahmen des ELG maximal bis zu den dort aufgeführten Höchstbeträgen (Art. 6 Abs. 1 des glarnerischen Einführungsgesetzes vom 6. Mai 2007 zum ELG [GS VIII D/13/1; nachfolgend: GL/ELG]). Es werden ausschliesslich Ausgaben vergütet, die einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung entsprechen. Der Regierungsrat regelt die Einzelheiten (Art. 6 Abs. 2 GL/ELG). Art. 14 der glarnerischen Verordnung vom 27. November 2007 über den Vollzug des GL/ELG (Ergänzungsleistungsverordnung, ELV; GS VIII D/13/2; nachfolgend: GL/ELV) enthält folgende Vorgaben zur Vergütung von "Kosten für direkt angestelltes Pflegepersonal und von Leistungen Familienangehöriger": Zu Hause wohnenden Bezügern mit einer Hilflosenentschädigung für schwere oder mittelschwere Hilflosigkeit werden die Kosten nur für den Teil der Pflege und Betreuung vergütet, der nicht durch eine anerkannte Spitexorganisation im Sinne von Art. 51 KVV (SR 832.102) erbracht werden kann (Abs. 1). Erbringen Familienangehörige derartige Pflege- und Betreuungsleistungen, werden diese nur vergütet, wenn die betreffenden Familienangehörigen nicht in der Ergänzungsleistungs-Berechnung eingeschlossen sind und durch die Pflege und Betreuung eine länger dauernde, wesentliche Erwerbseinbusse erleiden (Abs. 1a). Der Spitex-Kantonalverband Glarus legt den Umfang der Pflege und Betreuung sowie das Anforderungsprofil der Betreuungsperson im konkreten Fall fest. Wird dieser Verband nicht beigezogen oder werden dessen Vorgaben nicht eingehalten, werden die Kosten nicht vergütet (Abs. 2). Die Kosten werden höchstens im Umfang des Erwerbsausfalls vergütet (Abs. 2a). Ein Anspruch auf einen Assistenzbeitrag der IV geht den Ansprüchen gemäss diesem Artikel vor (Abs. 3 in der bis Ende 2020 geltenden Fassung).”

“Die sich mit den Beiträgen an die Kosten der Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV befassende Bestimmung des Art. 7a KLV unterscheidet gemäss ihrem klaren und unmissverständlichen Wortlaut (in allen drei sprachlichen Fassungen) danach, wer die Leistungen erbracht hat: Sind es Leistungserbringer nach Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV, das heisst Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (Art. 49 KVV) oder Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV), richtet sich der Tarif nach Abs.”

“Die sich mit den Beiträgen an die Kosten der Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV befassende Bestimmung des Art. 7a KLV unterscheidet gemäss ihrem klaren und unmissverständlichen Wortlaut (in allen drei sprachlichen Fassungen) danach, wer die Leistungen erbracht hat: Sind es Leistungserbringer nach Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV, das heisst Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (Art. 49 KVV) oder Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV), richtet sich der Tarif nach Abs.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 erster Satz KVG [eingefügt durch das Bundesgesetz vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, in Kraft seit 1. Januar 2011]; vgl. Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG; Art. 33 lit. b und Art. 51 KVV; Art. 7 ff. KLV). Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest (Art. 25a Abs. 4 erster Satz KVG). Von den Pflegekosten, die nicht von Sozialversicherungen gedeckt sind, dürfen höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages auf die versicherte Person überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung (Art. 25a Abs. 5 erster und zweiter Satz KVG). Leistungen nach Art. 25a KVG sind Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund einer Bedarfsabklärung und auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag u.a. von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Spitex; Art. 51 KVV) erbracht werden (Art. 7 Abs. 1 KLV). Art. 7 Abs. 2 KLV bezeichnet die Pflegeleistungen, im Einzelnen die Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), der Untersuchung und der Behandlung ("Behandlungspflege"; lit.”

“Als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV gelten gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und nach Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV), von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) oder von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 KVG).”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 erster Satz KVG [eingefügt durch das Bundesgesetz vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, in Kraft seit 1. Januar 2011]; vgl. Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG; Art. 33 lit. b und Art. 51 KVV; Art. 7 ff. KLV). Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest (Art. 25a Abs. 4 erster Satz KVG). Von den Pflegekosten, die nicht von Sozialversicherungen gedeckt sind, dürfen höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages auf die versicherte Person überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung (Art. 25a Abs. 5 erster und zweiter Satz KVG). Leistungen nach Art. 25a KVG sind Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund einer Bedarfsabklärung und auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag u.a. von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Spitex; Art. 51 KVV) erbracht werden (Art. 7 Abs. 1 KLV). Art. 7 Abs. 2 KLV bezeichnet die Pflegeleistungen, im Einzelnen die Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), der Untersuchung und der Behandlung ("Behandlungspflege"; lit.”

“Als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV gelten gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und nach Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV), von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) oder von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 KVG).”

“1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche auf Grund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden, wobei der Bundesrat die Pflegeleistungen bezeichnet und das Verfahren der Bedarfsermittlung regelt (Art. 25a Abs. 3 KVG). 3.1.3. Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden (Art. 25a Abs. 4 Satz 1 und 2 KVG). Der entsprechende Leistungsbereich wird – gestützt auf Art. 25a Abs. 4 Satz 4 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. b der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) – in Art. 7 ff. der Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV; SR 832.112.31) näher umschrieben. 3.2. Als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV gelten gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Abs. 2 lit. a und nach Art. 8 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden: a. von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV); b. von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV); c. von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 KVG). Gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV umfassen die Leistungen im Sinne von Abs. 1 der Bestimmung u.a. Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) sowie solche der Grundpflege (lit. c). 3.3. 3.3.1. Grundlage des Entschädigungsanspruchs für Leistungen von Pflegefachfrauen und -männern oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause bildet gemäss Art. 8 KLV (in der bis zum 31. Dezember 2019 anwendbar gewesenen Fassung) der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung für die erforderlichen Massnahmen, welche auf Grund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung näher zu umschreiben sind (Abs. 1). Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten sowie die Abklärung des Umfelds und des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs (Abs. 2). Sie erfolgt auf Grund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben (Abs.”

“Das EDI hat gestützt auf diese Kompetenznorm in Art. 7 der Verordnung vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungs­verordnung, KLV; SR 832.11.31) den Leistungsbereich der Krankenpflege ambulant oder im Pflegeheim umschrieben. Nach Abs. 1 dieser Norm übernimmt die Versicherung Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und nach aArt. 8 KLV (in der bis zum 31. Dezember 2019 gültigen Fassung) auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag unter anderem von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) erbracht werden.”