4 commentaries
Bei Zwangszuweisung beginnt die Versicherung frühestens mit dem Eingang der Anmeldung beim Krankenversicherer; erst ab diesem Zeitpunkt können Prämien erhoben werden. Die Zuständigkeit zur Festsetzung des Prämienzuschlags sowie zu dessen Herabsetzung liegt beim Krankenversicherer.
“, Rz. 3 zu Art. 5 KVG). Die Zwangszuweisung bei Verspätung bedeutet nicht die Herstellung jenes Zustandes, der bestanden hätte, wenn die beitrittspflichtige Person rechtzeitig gehandelt hätte. Die Versicherung beginnt daher auch bei Zwangszuweisung frühestens im Zeitpunkt des Anmeldungseingangs beim Krankenversicherer (Eugster SBVR, S. 450 f. Rz. 146 mit Hinweisen). Es ist denn auch nicht ersichtlich, weshalb es einen Unterschied machen sollte, ob die nicht rechtzeitig Versicherten sich selber verspätet versichert haben oder ob sie zwangsversichert respektive einer Versicherung zugewiesen wurden. Es folgt, dass die Versicherung im Zeitpunkt des (hier unfreiwilligen) Beitritts respektive der Zuweisung begonnen hat, wobei es nach vorstehend Gesagtem auf den Eingang beim Krankenversicherer ankommt und erst ab dann Prämien erhoben werden können. Bei verspätetem Beitritt, dessen Verspätung nicht entschuldbar ist, ist indes in der Regel ein Prämienzuschlag zu erheben (Art. 5 Abs. 2 KVG, Art. 8 KVV). Die Zuständigkeit, um über die Pflicht zu befinden, bei verspätetem Versicherungsbeitritt einen Prämienzuschlag zu entrichten, um den Beitragszuschlag festzusetzen sowie um über dessen Herabsetzung zu entscheiden, liegt beim Krankenversicherer (BGE 129 V 159 Regeste und E. 2.4-2.5; Eugster SBVR, a.a.O., S. 452 Rz. 151; Eugster KVG, a.a.O., Rz. 4 zu Art. 5 KVG). Diese Frage bildet indessen nicht Streitgegenstand, denn im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung beziehungsweise eines Einspracheentscheids – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein Einspracheentscheid ergangen ist (BGE 131 V 164 E.”
Der Bundesrat hat indikative Richtsätze über die Höhe des Prämienzuschlags erlassen. Der Zuschlag dient als abschreckende Massnahme gegen selektives Spätbeitreten. Nach der Systematik der Gesetzgebung begründet Art. 5 Abs. 2 LAMal die Pflicht des Versicherers, bei unentschuldigtem verspätetem Beitritt einen Zuschlag festzusetzen; dieser stellt keine Nachforderung rückständiger Prämien dar, sondern ist als Zuschlag zu den laufenden Prämien zu verstehen.
“L'assuré doit verser un supplément de prime si le retard n'est pas excusable. Le Conseil fédéral fixe, à cette fin, des taux indicatifs en tenant compte du niveau des primes au lieu de résidence de l'assuré et de la durée du retard. Si le paiement du supplément de prime met l'assuré dans la gêne, l'assureur réduit ce montant en tenant compte équitablement de la situation de l'assuré et des circonstances du retard (al. 2). La couverture d'assurance prend fin lorsque l'assuré cesse d'être soumis à l'obligation de s'assurer (al. 3). Le supplément de prime prévu par l'al. 2 de l'art. 5 LAMal est destiné à exercer un effet dissuasif sur toute personne qui serait tentée d'abuser du système en n'y adhérant qu'au moment où elle a besoin de soins coûteux ou devient plus exposée à la maladie (Message du Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie, du 6 novembre 1991, FF 1992 I 77 ss spéc. 125). Faisant usage de la compétence qui lui a été déléguée (art. 5 al. 2 LAMal), le Conseil fédéral a édicté l'art. 8 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102). Aux termes de cette disposition, le supplément de prime prévu à l'art. 5 al. 2 de la loi est prélevé pour le double de la durée du retard d'affiliation. Il se situe entre 30 et 50% de la prime. L'assureur fixe le supplément en fonction de la situation financière de l'assuré. Si le paiement du supplément met celui-ci dans la gêne, l'assureur fixe un taux inférieur à 30%, en tenant compte équitablement de la situation de l'assuré et des circonstances du retard (al. 1). Il n'est pas perçu de supplément lorsque les primes sont prises en charge par l'autorité compétente d'aide sociale (al. 2). L'art. 5 al. 2 LAMal ne permet pas la perception de primes arriérées, mais impose la fixation par l'assureur à l'assuré qui s'est affilié tardivement d'une prime supérieure à celle de ses autres assurés (Message du Conseil fédéral, loc. cit.). Aussi la sanction n'a-t-elle, d'emblée, pas été conçue sous la forme d'une prime unique exigible à l'affiliation, mais comme un supplément aux primes mensuelles dont la durée de perception correspond au double de la durée du retard d'affiliation mais à un taux n'excédant pas 50% (ATF 129 V 267 p.”
Bei Kostenübernahme der Prämien durch eine Sozialhilfebehörde wird kein Prämienzuschlag erhoben.
“Jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz muss sich innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Vertreterin versichern lassen (Art. 3 Abs. 1 KVG). Gemäss Art. 5 Abs. 2 KVG sind die Krankenversicherer verpflichtet, bei einem verspäteten Beitritt, der nicht entschuldbar ist, von der versicherten Person einen Prämienzuschlag zu erheben. In Art. 8 Abs. 1 KVV werden die Erhebungsdauer und die Höhe des Prämienzuschlags geregelt. Der Zuschlag muss während der doppelten Dauer der Verspätung höchstens jedoch fünf Jahre lang erhoben werden und beträgt 30 bis 50 % der Prämie. Der Versicherer hat den Zuschlag nach der finanziellen Lage der Versicherten festzusetzen. Hat die Zahlung des Prämienzuschlags eine Notlage für die Versicherten zur Folge, setzt der Versicherer einen Zuschlag von weniger als 30 % fest und trägt dabei der Lage der Versicherten und den Umständen der Verspätung angemessen Rechnung. Wenn eine Sozialhilfebehörde für die Prämien aufkommt, wird kein Prämienzuschlag erhoben (Art. 8 Abs. 2 KVV). Die von der Beschwerdegegnerin in Betreibung gesetzte Prämienforderung nach KVG im Betrag von Fr.”
“Jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz muss sich innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Vertreterin versichern lassen (Art. 3 Abs. 1 KVG). Gemäss Art. 5 Abs. 2 KVG sind die Krankenversicherer verpflichtet, bei einem verspäteten Beitritt, der nicht entschuldbar ist, von der versicherten Person einen Prämienzuschlag zu erheben. In Art. 8 Abs. 1 KVV werden die Erhebungsdauer und die Höhe des Prämienzuschlags geregelt. Der Zuschlag muss während der doppelten Dauer der Verspätung höchstens jedoch fünf Jahre lang erhoben werden und beträgt 30 bis 50 % der Prämie. Der Versicherer hat den Zuschlag nach der finanziellen Lage der Versicherten festzusetzen. Hat die Zahlung des Prämienzuschlags eine Notlage für die Versicherten zur Folge, setzt der Versicherer einen Zuschlag von weniger als 30 % fest und trägt dabei der Lage der Versicherten und den Umständen der Verspätung angemessen Rechnung. Wenn eine Sozialhilfebehörde für die Prämien aufkommt, wird kein Prämienzuschlag erhoben (Art. 8 Abs. 2 KVV). Die von der Beschwerdegegnerin in Betreibung gesetzte Prämienforderung nach KVG im Betrag von Fr.”
Der Prämienzuschlag ist als finanzielle Folge bzw. pekuniäre Sanktion bei verspäteter Anmeldung zu verstehen und nicht als Ersatz für eine strafrechtliche Sanktion; die Rechtsprechung und Literatur halten eine strafrechtliche Bestrafung der schlichten Unterlassung der Anmeldung für nicht naheliegend (vgl. u. a. E. zu Art. 146 StGB).
“87 LAVS). Enfin, l'art. 92 al. 1 let. a LAMal est particulièrement susceptible d'entrer en concours idéal avec l'infraction d'escroquerie de l'art. 146 CP dont il est particulièrement proche s'agissant de ses éléments constitutifs (en ce sens : S. DE VITO BIERI / M. DANNACHER, Basler Kommentar KVG, Bâle 2020, n. 5 et 7 ad art. 92 LAMal). Or, l'art. 146 CP ne punit pas la simple omission par l'administré d'informer l'autorité sociale (ATF 140 IV 206 consid. 6.3.2.2). Les conséquences pécuniaires pour l'autorité d'une affiliation tardive à l'assurance font l'objet des art. 5 al. 2 LAMal et 8 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal), qui prévoient d'une part une absence de prise en charge (jusqu'à son affiliation) des frais médicaux de l'administré qui ne s'est pas assuré dans le délai légal, et, d'autre part, un supplément de prime d'un montant de 30 à 50% dès l'affiliation, et ce sur une durée équivalant au double de la durée du retard d'affiliation, mais au maximum de cinq ans (art. 8 al. 1 OAMal). Vu la sévérité de ces règles, il semble incohérent de conclure que le législateur fédéral aurait en outre voulu punir la simple omission de s'assurer en tant que délit pénal. La menace d'une telle sanction risquerait même d'avoir l'effet inverse de celui recherché, qui est que l'administré s'affilie et comble la perte financière potentielle engendrée par son affiliation tardive en payant un supplément de prime. Le but de l'art. 92 al. 1 let. a LAMal est donc de protéger l'obligation de vérité due par l'administré à l'autorité sociale (S. DE VITO BIERI / M. DANNACHER, op.cit., Bâle 2020, n. 6 ad art. 92 LAMal), et pas les intérêts financiers des assureurs LAMal. 5.1.2.3. Au vu ce qui précède, l'art. 92 al. 1 let. a LAMal doit être compris en ce sens que cette norme punit uniquement les actes actifs de tromperie, et en particulier le recours à des indications fausses ou incomplètes, menant à une absence d'affiliation. La simple omission de s'affilier à une assurance LAMal dans le délai légal fixé par les art.”