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Bei der Prüfung eines Gesuchs um Befreiung von der Versicherungspflicht können vorgelegte Unterlagen — etwa Nachweise über ausländische Renteneinkünfte oder Bestätigungen, dass eine ausländische Pflege- bzw. Krankenversicherung weltweite Deckung gewährleistet — die Beurteilung stützen. Massgeblich bleibt jedoch, dass die ausländische Versicherung insgesamt als gleichwertig zur schweizerischen Krankenversicherung angesehen werden kann; dies setzt insbesondere eine Deckung der wesentlichen Leistungen (ambulant, hospitalär, semihospitalär, Mutterschaft und Spitalaufenthalte im Gemeinschafs-/vergleichbaren Bereich) voraus. Ausnahmen vom Obligatorium sind restriktiv zu handhaben.
“Secondo la dottrina e la giurisprudenza l'equivalenza è data se l'assicurazione estera copre sostanzialmente le spese integrali di trattamento ambulatoriale, ospedaliero e semiospedaliero in caso di malattia, infortunio e maternità, come pure quelle legate alla degenza ospedaliera nel reparto comune di un ospedale pubblico o di una struttura semiospedaliera in Svizzera (cfr. DTF 134 V 34 consid. 5.8; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 3a ed. 2016, pag. 426, n. 58). Equivalenza non significa però accordo su una copertura legale esattamente su tutti i punti, altrimenti un'esenzione dall'obbligo assicurativo non sarebbe quasi mai possibile. Deve in linea di principio bastare se l'assicurazione estera comprende come l'assicurazione svizzera almeno le principali forniture di prestazioni assicurative. 5.3. Il Tribunale federale ha già più volte avuto l'occasione di affermare che eccezioni al principio dell'assicurazione malattie obbligatoria sono ammesse solo in maniera restrittiva. L'obbligo assicurativo non dev'essere infatti considerato quale fine a sé stesso, bensì quale strumento insostituibile per garantire la necessaria solidarietà tra persone sane e persone malate. Questo principio dev'essere ritenuto di regola anche nell'ambito dell'applicazione dell'art. 6 OAMal (cfr. DTF 134 V 34 consid. 5.5).” 2.3. In concreto, interpellati dal TCA in seguito alla sentenza di rinvio del Tribunale federale, i ricorrenti hanno prodotto, segnatamente: - attestazioni degli importi delle rendite conseguite annualmente da RI 2 dal 2007 al 2020, da cui emerge che l’interessato nel 2007 ha conseguito una rendita pensionistica netta lorda di fr. 114'792.36 (doc. N), che negli anni è aumentata sino a raggiungere nel 2020 l’importo di fr. 134'014.56 (doc. N); - spiegazioni in merito all’applicazione di quanto previsto dalla Sezione H delle condizioni assicurative (doc. O), unitamente alle conferme di assicurazione dei coniugi __________ (doc. P) e ad uno scritto del 9 giugno 2021 di __________, HR interlocutor dell’__________ __________, che ha affermato (traduzione in italiano ad opera dei ricorrenti): " (…) L’__________ __________ è un’__________ __________ con un proprio sistema di assistenza sociale. Come tale, ha un’assicurazione contro le malattie e la non autosufficienza (ndr: Pflegeversicherung), che garantisce una copertura mondiale.”
“Secondo la dottrina e la giurisprudenza l'equivalenza è data se l'assicurazione estera copre sostanzialmente le spese integrali di trattamento ambulatoriale, ospedaliero e semiospedaliero in caso di malattia, infortunio e maternità, come pure quelle legate alla degenza ospedaliera nel reparto comune di un ospedale pubblico o di una struttura semiospedaliera in Svizzera (cfr. DTF 134 V 34 consid. 5.8; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 3a ed. 2016, pag. 426, n. 58). Equivalenza non significa però accordo su una copertura legale esattamente su tutti i punti, altrimenti un'esenzione dall'obbligo assicurativo non sarebbe quasi mai possibile. Deve in linea di principio bastare se l'assicurazione estera comprende come l'assicurazione svizzera almeno le principali forniture di prestazioni assicurative. 5.3. Il Tribunale federale ha già più volte avuto l'occasione di affermare che eccezioni al principio dell'assicurazione malattie obbligatoria sono ammesse solo in maniera restrittiva. L'obbligo assicurativo non dev'essere infatti considerato quale fine a sé stesso, bensì quale strumento insostituibile per garantire la necessaria solidarietà tra persone sane e persone malate. Questo principio dev'essere ritenuto di regola anche nell'ambito dell'applicazione dell'art. 6 OAMal (cfr. DTF 134 V 34 consid. 5.5).” 2.3. In concreto, interpellati dal TCA in seguito alla sentenza di rinvio del Tribunale federale, i ricorrenti hanno prodotto, segnatamente: - attestazioni degli importi delle rendite conseguite annualmente da RI 2 dal 2007 al 2020, da cui emerge che l’interessato nel 2007 ha conseguito una rendita pensionistica netta lorda di fr. 114'792.36 (doc. N), che negli anni è aumentata sino a raggiungere nel 2020 l’importo di fr. 134'014.56 (doc. N); - spiegazioni in merito all’applicazione di quanto previsto dalla Sezione H delle condizioni assicurative (doc. O), unitamente alle conferme di assicurazione dei coniugi __________ (doc. P) e ad uno scritto del 9 giugno 2021 di __________, HR interlocutor dell’__________ __________, che ha affermato (traduzione in italiano ad opera dei ricorrenti): " (…) L’__________ __________ è un’__________ __________ con un proprio sistema di assistenza sociale. Come tale, ha un’assicurazione contro le malattie e la non autosufficienza (ndr: Pflegeversicherung), che garantisce una copertura mondiale.”
Personen mit den in Art. 2 Abs. 2 lit. a und c des Gesetzes über das Gaststaatenverhältnis genannten Vorrechten, Immunitäten und Erleichterungen sind nach Art. 6 Abs. 1 KVV grundsätzlich vom Versicherungsobligatorium ausgenommen; private Hausangestellte bilden hiervon eine Ausnahme. Diese Personenkategorien können auf Gesuch der schweizerischen Versicherung unterstellt werden.
“Les travailleurs au bénéfice d'une autorisation de séjour ou d'établissement sont domiciliés en Suisse au sens des art. 23 et ss CC et assujettis au droit suisse des assurances sociales (Sylvie PÉTREMAND, La situation actuelle en Suisse des travailleurs migrants en provenance de l'Union européenne au regard des assurances sociales, in Annuaire suisse de droit européen 2020/2021, 2021, p. 536). 3.2 Aux termes de l'art. 3 al. 1 LAMal, toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse. Selon l'alinéa 2 de cette disposition, le Conseil fédéral peut excepter de l'assurance obligatoire certaines catégories de personnes, notamment les personnes bénéficiaires de privilèges, d’immunités et de facilités visées à l’art. 2, al. 2, de la loi du 22 juin 2007 sur l’état hôte (LEH – RS 192.12). Faisant usage de cette compétence, le Conseil fédéral a édicté l'art. 6 al. 1 OAMal, selon lequel les personnes bénéficiaires de privilèges, d’immunités et de facilités visées à l’art. 2, al. 2, let. a et c, de la loi du 22 juin 2007 sur l’État hôte, à l’exception des domestiques privés, ne sont pas tenues de s’assurer. Elles peuvent demander à être soumises à l’assurance suisse. Le Conseil fédéral a également édicté l'art. 2 OAMal qui prévoit les autres exceptions à l'obligation de s'assurer. Compte tenu des principes de l'universalité et de l'obligatoriété de l'assurance sociale des soins, ainsi que de la solidarité entre les personnes en bonne santé et malades, les exceptions à l'obligation de s'assurer doivent être interprétées de manière stricte (ATF 132 V 310 consid. 8.3 ; 129 V 78 consid. 4.2). 3.3 Selon l'art. 6 LAMal, les cantons veillent au respect de l'obligation de s'assurer (al. 1). L'autorité désignée par le canton affilie d'office toute personne tenue de s'assurer qui n'a pas donné suite à cette obligation en temps utile (al. 2). Selon l'art. 4 al. 1 loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 29 mai 1997 (LaLAMal - J 3 05), le service de l'assurance-maladie contrôle l'affiliation des assujettis.”
“C'est aux cantons qu'il incombe de veiller au respect de cette obligation et, s'il y a lieu, de procéder, conformément à l'art. 6 LAMal, à une affiliation d'office d'une personne tenue de s'assurer qui n'a pas donné suite à cette obligation en temps utile (ATF 126 V 265). 5.2 À teneur de l’art. 3 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral peut excepter de l’assurance obligatoire certaines catégories de personnes, notamment les personnes bénéficiaires de privilèges, d’immunités et de facilités visées à l’art. 2 al. 2 de la loi du 22 juin 2007 sur l’état hôte (LEH - RS 192.12). Faisant usage de cette délégation, l'autorité exécutive a distingué les groupes de personnes qui font d’emblée l’objet d’une exemption (exception automatique ou d’office) des personnes qui peuvent être exceptées en faisant la demande expresse auprès de l’autorité compétente (exemption sur requête ; par exemple, art. 2 al. 2 à 8 OAMal). 5.2.1 Parmi les personnes qui sont exceptées d’office figurent notamment les diplomates et autres personnes qui jouissent de privilèges et d’immunités internationales (art. 6 OAMal). En effet, aux termes de l’art. 6 al. 1 OAMal, les personnes bénéficiaires de privilèges, d’immunités et de facilités visées à l’art. 2 al. 2 let. a et c LEH notamment, à l’exception des domestiques privés, ne sont pas tenues de s’assurer. Elles peuvent demander à être soumises à l’assurance suisse. À teneur de l’art. 2 al. 2 LEH, la Confédération peut accorder des privilèges, des immunités et des facilités aux personnes physiques (personnes bénéficiaires) suivantes : les personnes appelées, à titre permanent ou non, en qualité officielle auprès de l’un des bénéficiaires institutionnels mentionnés à l’al. 1 (let. a) ainsi que les personnes autorisées à accompagner les personnes bénéficiaires (let. c). Sont notamment considérés comme des bénéficiaires institutionnels au sens de l’art. 2 LEH les organisations intergouvernementales (Organisation des Nations Unies [ONU], Association européenne de libre-échange [AELE], Organisation mondiale du commerce [OMC], etc.), les institutions internationales, les organisations internationales quasi gouvernementales, les missions diplomatiques ou d’autres organismes internationaux (cf.”
“Art. 3 Abs. 2 KVG ermächtigt den Bundesrat, Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorzusehen. In Art. 2 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) und in Art. 6 Abs. 1 KVV hat er gestützt darauf die Personenkategorien aufgezählt, die von vornherein vom Versicherungsobligatorium ausgenommen sind. Es handelt sich um die aktiven und pensionierten Bundesbediensteten, die der Militärversicherung unterstellt sind (Art. 2 Abs. 1 lit. a KVV), um Personen, die sich ausschliesslich zur ärztlichen Behandlung oder zur Kur in der Schweiz aufhalten (Art. 2 Abs. 1 lit. b KVV), und um gewisse Personen mit Vorrechten nach internationalem Recht (Art. 6 Abs. 1 KVV). Ausserdem sind in Art. 2 Abs. 1 lit. c-g KVV insbesondere diejenigen Personenkategorien aufgezählt, die aufgrund des Abkommens zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft sowie ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit (Freizügigkeitsabkommen) sowie dem Abkommen zur Änderung des Übereinkommens zur Errichtung der Europäischen Freihandelsassoziation (EFTA-Abkommen) gar nicht den schweizerischen Rechtsvorschriften unterstehen. Sodann ist in Art. 2 Abs. 2-8 KVV die Möglichkeit für verschiedene Personenkategorien geregelt, auf Gesuch hin vom Versicherungsobligatorium befreit zu werden. So können nach Art. 2 Abs. 4 KVV diejenigen Personen ein Gesuch um Befreiung von der Versicherungspflicht stellen, die sich im Rahmen einer Aus- oder Weiterbildung in der Schweiz aufhalten, wie namentlich Studierende, Schüler und Schülerinnen, Praktikanten und Praktikantinnen sowie Stagiaires, sofern sie während der gesamten Geltungsdauer der Befreiung für Behandlungen in der Schweiz über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen.”
Bei der Änderung von 2008 wurden die mitversicherten Familienangehörigen formell versehentlich aus dem Anwendungsbereich gestrichen. Mit der Revision, die per 1. Januar 2018 (teilweise 2019) in Kraft trat, wurde die Möglichkeit einer Befreiung für mitversicherte Personen formell wieder eingeführt.
“Ora, nel caso di specie, che si tratti della versione al momento della nascita dell'obbligo assicurativo di cui si chiede l'esenzione o di quella al momento dell'adozione del provvedimento non è decisivo, in quanto materialmente i presupposti sono sempre i medesimi. In effetti, l'art. 6 cpv. 3 OAMal in vigore dal 1° gennaio 1996 al 31 dicembre 2007 prevedeva per gli ex funzionari di organizzazioni internazionali, come pure per i loro familiari, la possibilità di domandare l'esenzione dall'obbligo assicurativo in Svizzera in caso di copertura equivalente presso l'assicurazione malattie della primitiva assicurazione. Dal 1° gennaio 2008, a seguito dell'entrata in vigore, alla stessa data, della LSO e della OSOsp, l'art. 6 cpv. 3 OAMal era stato modificato e, se da un lato rimaneva l'esenzione in caso di copertura assicurativa equivalente per i beneficiari di privilegi, rispettivamente d'immunità, d'altro lato sono stati involontariamente omessi i familiari. Per eliminare tale lacuna formale, il 1° gennaio 2018 è entrato in vigore il nuovo disposto del cpv. 3, rispettivamente il cpv. 4 dell'art. 6 OAMal, che ha reintrodotto formalmente la possibilità di esenzione per le persone assicurate insieme al titolare principale (sul tema cfr. Rapporto esplicativo del novembre 2017 dell'Ufficio federale della sanità pubblica relativo alle modifiche dell'OAMal in vigore dal 1° gennaio 2018, rispettivamente 1° gennaio 2019, consultabile nel sito Internet: www.bag.admin-ch).”
Die Gleichwertigkeit kann nicht gegeben sein, wenn der ausländische Versicherungsschutz den Deckungsumfang im Voraus jährlich begrenzt oder lediglich einen prozentualen Kostenanteil (z. B. 80 %) übernimmt; solche Merkmale sprechen gegen einen mit dem KVG vergleichbaren Versicherungsschutz.
“Unter Berücksichtigung des Umstandes aber, dass die eigentlichen Spitalleistungen, verstanden als medizinische Leistungen bei stationärer Behandlung, überwiegend - ebenso wie nach KVG (Art. 25 Abs. 3 lit. e KVG) - voll vergütet werden (Urk. 3/5 S. 9), ist ein wesentlicher Unterschied zur schweizerischen Ordnung hier zu verneinen. Die von der Beschwerdegegnerin errechneten Differenzen erweisen sich nicht als gravierend. Gesamthaft betrachtet vermag dieser Aspekt aber nicht darüber hinwegzutäuschen, dass die Krankenversicherung der CIGNA International Health Services der Beschwerdeführerin keinen mit der Krankenpflegeversicherung nach KVG vergleichbaren Versicherungsschutz bietet. Im Vordergrund steht dabei, dass der Versicherungsschutz gemäss KVG - anders als derjenige, den die Beschwerdeführerin über die CIGNA International Health Services geniesst - im Deckungsumfang nicht im vornherein jährlich begrenzt ist, und dass ohne eine zusätzliche Versicherung nur ein prozentualer Anteil von 80 % der Kosten von der Versicherung übernommen wird. Damit ist die für den Befreiungsgrund von Art. 6 Abs. 3 KVV entscheidende Voraussetzung der Gleichwertigkeit nicht erfüllt.”
“Unter Berücksichtigung des Umstandes aber, dass die eigentlichen Spitalleistungen, verstanden als medizinische Leistungen bei stationärer Behandlung, überwiegend - ebenso wie nach KVG (Art. 25 Abs. 3 lit. e KVG) - voll vergütet werden (Urk. 3/5 S. 9), ist ein wesentlicher Unterschied zur schweizerischen Ordnung hier zu verneinen. Die von der Beschwerdegegnerin errechneten Differenzen erweisen sich nicht als gravierend. Gesamthaft betrachtet vermag dieser Aspekt aber nicht darüber hinwegzutäuschen, dass die Krankenversicherung der CIGNA International Health Services der Beschwerdeführerin keinen mit der Krankenpflegeversicherung nach KVG vergleichbaren Versicherungsschutz bietet. Im Vordergrund steht dabei, dass der Versicherungsschutz gemäss KVG - anders als derjenige, den die Beschwerdeführerin über die CIGNA International Health Services geniesst - im Deckungsumfang nicht im vornherein jährlich begrenzt ist, und dass ohne eine zusätzliche Versicherung nur ein prozentualer Anteil von 80 % der Kosten von der Versicherung übernommen wird. Damit ist die für den Befreiungsgrund von Art. 6 Abs. 3 KVV entscheidende Voraussetzung der Gleichwertigkeit nicht erfüllt.”
Die in Art. 6 Abs. 1 KVV geregelte Ausnahme vom Versicherungsobligatorium ist als Teil der abschliessenden Ausnahmen restriktiv auszulegen. Personen, die unter diese Bestimmung fallen, sind grundsätzlich nicht versicherungspflichtig; sie können sich jedoch auf eigenes Gesuch der schweizerischen Krankenversicherung unterstellen lassen.
“Les travailleurs au bénéfice d'une autorisation de séjour ou d'établissement sont domiciliés en Suisse au sens des art. 23 et ss CC et assujettis au droit suisse des assurances sociales (Sylvie PÉTREMAND, La situation actuelle en Suisse des travailleurs migrants en provenance de l'Union européenne au regard des assurances sociales, in Annuaire suisse de droit européen 2020/2021, 2021, p. 536). 3.2 Aux termes de l'art. 3 al. 1 LAMal, toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse. Selon l'alinéa 2 de cette disposition, le Conseil fédéral peut excepter de l'assurance obligatoire certaines catégories de personnes, notamment les personnes bénéficiaires de privilèges, d’immunités et de facilités visées à l’art. 2, al. 2, de la loi du 22 juin 2007 sur l’état hôte (LEH – RS 192.12). Faisant usage de cette compétence, le Conseil fédéral a édicté l'art. 6 al. 1 OAMal, selon lequel les personnes bénéficiaires de privilèges, d’immunités et de facilités visées à l’art. 2, al. 2, let. a et c, de la loi du 22 juin 2007 sur l’État hôte, à l’exception des domestiques privés, ne sont pas tenues de s’assurer. Elles peuvent demander à être soumises à l’assurance suisse. Le Conseil fédéral a également édicté l'art. 2 OAMal qui prévoit les autres exceptions à l'obligation de s'assurer. Compte tenu des principes de l'universalité et de l'obligatoriété de l'assurance sociale des soins, ainsi que de la solidarité entre les personnes en bonne santé et malades, les exceptions à l'obligation de s'assurer doivent être interprétées de manière stricte (ATF 132 V 310 consid. 8.3 ; 129 V 78 consid. 4.2). 3.3 Selon l'art. 6 LAMal, les cantons veillent au respect de l'obligation de s'assurer (al. 1). L'autorité désignée par le canton affilie d'office toute personne tenue de s'assurer qui n'a pas donné suite à cette obligation en temps utile (al. 2). Selon l'art. 4 al. 1 loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 29 mai 1997 (LaLAMal - J 3 05), le service de l'assurance-maladie contrôle l'affiliation des assujettis.”
“Art. 3 Abs. 2 KVG ermächtigt den Bundesrat, Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorzusehen. Die gestützt auf Art. 2 Abs. 2 KVG erlassenen Ausnahmebestimmungen finden sich in Art. 2 Abs. 1-8 KVV und in Art. 6 Abs. 1 KVV. In Art. 2 Abs. 1 KVV und Art. 6 Abs. 1 KVV werden die Personenkategorien aufgezählt, welche von vornherein vom Versicherungsobligatorium ausgenommen sind, worunter unter anderem Personen fallen, welche aufgrund des FZA oder des EFTA-Abkommens gar nicht den schweizerischen Rechtsvorschriften unterstehen. Sodann ist in Art. 2 Abs. 2-8 KVV die Möglichkeit für verschiedene Personenkategorien vorgesehen, auf Gesuch hin vom Versicherungsobligatorium befreit zu werden. Diese Ausnahmen gemäss Verordnung stellen eine abschliessende Aufzählung dar und unterliegen grundsätzlich einer restriktiven Interpretation (vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3. Auflage, Basel 2016, S. 423 Rz. 46; ferner BGE 129 V 77 E. 4.2).”
Bei der Prüfung der Gleichwertigkeit i.S.v. Art. 6 Abs. 4 KVV ist auf die konkreten Versicherungsbedingungen und die effektive Belastung der versicherten Person abzustellen. Dazu gehören insbesondere die Höhe von Franchise und Selbstbehalt (Restkosten) sowie allfällige Leistungsausschlüsse. Führt die ausländische Deckung zu höheren Restkosten oder enthält sie Leistungsausschlüsse, die die obligatorische schweizerische Krankenversicherung nicht kennt, ist Gleichwertigkeit zu verneinen.
“Ausgewiesen und unbestritten ist, dass der Vater des Beschwerdeführers als Person mit Vorrechten nach internationalem Recht im Sinne von Art. 6 Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 2 Abs. 2 lit. a GSG zu qualifizieren ist (vgl. Urk. 7/8/1). Der Beschwerdeführer seinerseits ist gemäss der Versicherungsbestätigung der UNIQA GlobalCare SA vom 8. Juli 2019 (Urk. 7/5/3) über seinen Vater mitversichert, ohne selber Vorrechte oder Immunitäten zu geniessen. Er erfüllt somit die erste Voraussetzung nach Art. 6 Abs. 4 KVV. Strittig und zu prüfen ist die zweite Voraussetzung, nämlich ob die Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes gegeben ist und der Beschwerdeführer deshalb von der Krankenversicherungspflicht befreit werden kann. Zu Recht nicht mehr umstritten ist dabei die Frage, ob dem Beschwerdeführer durch die ausländische Versicherung höhere Restkosten als durch die obligatorische Krankenversicherung auferlegt werden. Sie ist zu verneinen.”
“Gemäss Versicherungsbestätigung der UNIQA GlobalCare SA sei der Beschwerdeführer über seinen Vater mitversichert und geniesse selber keine Vorrechte oder Immunitäten. Der Beschwerdeführer erfülle somit die erste Voraussetzung von Art. 6 Abs. 4 KVV (S. 3 Mitte Ziff. 4). Indes sei der Versicherungsschutz des Beschwerdeführers nicht gleichwertig im Sinne von Art. 6 Abs. 4 KVV (vorstehend E. 2.3 f.), wie sich aus dem von der privaten Krankenversicherung ausgefüllten Formular A ergebe. Zum einen würden ihm von seiner privaten Krankenversicherung höhere Restkosten auferlegt als mit der schweizerischen obligatorischen Krankenversicherung, welche eine maximale Kostenbeteiligung von Fr. 3'200.-- vorsehe, nämlich eine Höchstfranchise von Fr. 2'500.-- und einen maximalen Selbstbehalt von Fr. 700.-- pro Jahr. Zudem schliesse die Versicherung des Beschwerdeführers Leistungen für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und deren Folgen aus. Eine solche Einschränkung kenne das KVG nicht. Mangels gleichwertigen Versicherungsschutzes sei eine Befreiung vom Versicherungsobligatorium gestützt auf Art. 6 Abs. 4 KVV nicht möglich (S. 4 unten Ziff. 4).”
Fällt der begünstigte Status weg (z. B. bei Erreichen einer Altersgrenze oder Wegfall der Angehörigenstellung), endet die Befreiung nach Art. 6 Abs. 3 KVV; die betroffene Person unterliegt von diesem Zeitpunkt an wieder der allgemeinen Versicherungspflicht und ist entsprechend dem allgemein geltenden Recht zu versichern (kantonale Vollzugsvorschriften fordern in der Praxis meist eine unverzügliche Anmeldung).
“2 al. 2 let. c et 20 al. 1 let. d et al. 2 let. c OLEH) En d’autres termes, conformément au système voulu par le législateur suisse, dès qu’il a atteint l’âge de 25 ans ou dès qu’il n’est plus à la charge de ses parents, l’enfant d’un fonctionnaire international ne bénéficie plus de la dispense de l’obligation de s’assurer au sens de l’art. 6 OAMal. C’est, selon toute vraisemblance, ce qui s’est passé lorsque la recourante a atteint sa trentième année. À partir de ce moment, elle n’était plus couverte par l’assurance de son père et, partant, ne pouvait plus bénéficier d’une dispense au sens de l’art. 6 al. 4 OAMal. En d’autres termes, avec l’avènement de sa trentième année, compte tenu de son domicile en Suisse, la recourante a à nouveau été soumise aux dispositions générales en matière d’assujettissement à l’assurance-maladie obligatoire. En effet, le législateur suisse a souhaité maintenir la possibilité d’une dispense uniquement pour les anciens fonctionnaires internationaux (cf. art. art. 6 al. 3 OAMal) et non pour leurs enfants, ces derniers basculant ainsi automatiquement dans le système général dès qu’ils ne sont plus considérés comme des personnes autorisées à accompagner au sens de l’art. 20 LEH (art. 6 al. 4 OAMal et 20 al. 1 let. d et al. 2 let. c OLEH a contrario). À noter, dans ce contexte, que si la LaLAMal ne comporte pas de dispositions particulières en cas d’expiration d’une dispense, il n’en va pas de même, par exemple, des lois d’application vaudoise et neuchâteloise qui prévoient que les personnes au bénéfice d’une dispense dont les conditions d’octroi ne sont plus remplies sont tenues de s’affilier sans délai conformément à la loi (cf. art. 15e du règlement vaudois concernant la loi du 25 juin 1996 d'application vaudoise de la loi fédérale sur l'assurance-maladie [RLVLAMal] ; art. 24 du règlement neuchâtelois d'application de la loi d'introduction de la loi fédérale sur l'assurance-maladie [RALILAMal]). C’est donc avec effet au 31 décembre 2011 que la dispense octroyée à la recourante sur la base de l’art.”
“2 al. 2 let. c et 20 al. 1 let. d et al. 2 let. c OLEH) En d’autres termes, conformément au système voulu par le législateur suisse, dès qu’il a atteint l’âge de 25 ans ou dès qu’il n’est plus à la charge de ses parents, l’enfant d’un fonctionnaire international ne bénéficie plus de la dispense de l’obligation de s’assurer au sens de l’art. 6 OAMal. C’est, selon toute vraisemblance, ce qui s’est passé lorsque la recourante a atteint sa trentième année. À partir de ce moment, elle n’était plus couverte par l’assurance de son père et, partant, ne pouvait plus bénéficier d’une dispense au sens de l’art. 6 al. 4 OAMal. En d’autres termes, avec l’avènement de sa trentième année, compte tenu de son domicile en Suisse, la recourante a à nouveau été soumise aux dispositions générales en matière d’assujettissement à l’assurance-maladie obligatoire. En effet, le législateur suisse a souhaité maintenir la possibilité d’une dispense uniquement pour les anciens fonctionnaires internationaux (cf. art. art. 6 al. 3 OAMal) et non pour leurs enfants, ces derniers basculant ainsi automatiquement dans le système général dès qu’ils ne sont plus considérés comme des personnes autorisées à accompagner au sens de l’art. 20 LEH (art. 6 al. 4 OAMal et 20 al. 1 let. d et al. 2 let. c OLEH a contrario). À noter, dans ce contexte, que si la LaLAMal ne comporte pas de dispositions particulières en cas d’expiration d’une dispense, il n’en va pas de même, par exemple, des lois d’application vaudoise et neuchâteloise qui prévoient que les personnes au bénéfice d’une dispense dont les conditions d’octroi ne sont plus remplies sont tenues de s’affilier sans délai conformément à la loi (cf. art. 15e du règlement vaudois concernant la loi du 25 juin 1996 d'application vaudoise de la loi fédérale sur l'assurance-maladie [RLVLAMal] ; art. 24 du règlement neuchâtelois d'application de la loi d'introduction de la loi fédérale sur l'assurance-maladie [RALILAMal]). C’est donc avec effet au 31 décembre 2011 que la dispense octroyée à la recourante sur la base de l’art.”
Für ein Gesuch nach Art. 6 Abs. 4 KVV ist eine für Behandlungen in der Schweiz «äquivalente» Versicherungsschutz zu verlangen; dies entspricht der in den Quellen dargestellten Abgrenzung zum weitergehenden Schutz, der unter einer anderen Rechtsgrundlage gefordert wird.
“Avec l’expiration de la dispense, la recourante s’est retrouvée, dans les faits, dans une situation similaire à celle d’une personne s’installant en Suisse, situation qui n’a pas été examinée ni même évoquée dans l’ATAS susmentionné. Dans cette mesure, se pose donc la question de l’application de l’art. 2 al. 8 OAMal dans des cas où les conditions d’une dispense préalablement octroyée ne sont plus réalisées, comme c’est le cas en l’espèce. Il n’est toutefois pas nécessaire de la trancher, dès lors que même en cas d’application de la disposition précitée, c’est à juste titre que le SAM a refusé d’accorder une nouvelle dispense, comme cela ressort des considérations qui suivent. 8.2.2 Sur le fond, la chambre de céans constate, à titre liminaire, qu’alors qu'il est question à l'art. 6 al. 4 OAMal, concernant les dispenses demandées pour les enfants d’un fonctionnaire international, d'une « couverture d'assurance équivalente » pour les traitements en Suisse, l'art. 2 al. 8 OAMal invoqué par la recourante requiert une protection d'assurance plus étendue, soit une assurance privée, dont la couverture va au-delà des prestations de la LAMal. En d’autres termes, dans le cadre de la dispense fondée sur l’art. 6 al. 4 OAMal, dont la recourante a bénéficié jusqu’au 31 décembre 2011, la couverture d’assurance devait être équivalente. En revanche, afin de pouvoir bénéficier, à compter du 1er janvier 2012, d’une nouvelle dispense, cette fois-ci sur la base de l’art. 2 al. 8 OAMal, la couverture d’assurance invoquée par la recourante doit aller au-delà des prestations de la LAMal. Cela étant précisé, il y a lieu de rappeler que pour pouvoir bénéficier d’une dispense fondée sur l’art. 2 al. 8 OAMal, la recourante doit rendre vraisemblable, d’une part, que sa couverture d’assurance étrangère offre une garantie supérieure à la LAMal et, d’autre part, qu’elle est empêchée de maintenir son standard de protection en concluant une assurance complémentaire et ce en raison de son âge et/ou de problèmes de santés antérieurs à son arrivée en Suisse, ces deux conditions étant cumulatives. Or, force est de constater que selon les conditions générales de DKV, produites par la recourante, les mesures de sevrage et cures de désintoxication ne sont prises en charge que de manière limitée, sur autorisation préalable lorsqu’il s’agit de la première mesure et pour trois mesures au maximum (cf.”
Die Gleichwertigkeit kann als nicht nachgewiesen gelten, wenn kein von der ausländischen Versicherung unterzeichnetes Formular W vorgelegt wird oder wenn aus den Versicherungsunterlagen Deckungsbeschränkungen (z. B. Prozentsätze oder jährliche Höchstbeträge) hervorgehen.
“Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung ihres Entscheides aus, die Beschwerdeführerin habe im Abklärungsverfahren kein von ihrer ausländischen Versicherung unterzeichnetes Formular W eingereicht, welches die Gleichwertigkeit ihrer Versicherung mit der schweizerischen belege. Die Durchsicht der eingereichten Versicherungsunterlagen habe vielmehr gezeigt, dass für diverse Leistungen die Deckung auf 80 % beschränkt und die jährlichen Versicherungsleistungen auf EUR 1'040'000.-- respektive auf USD 1'000'000.-- begrenzt seien. Damit könne nicht von einer unbegrenzten Versicherungsdeckung entsprechend dem KVG gesprochen werden. Aus diesem Grund sei eine Befreiung gestützt auf Art. 6 Abs. 3 KVV nicht möglich. Ob die Z.___ als frühere Arbeitgeberin der Beschwerdeführerin ein institutioneller Begünstigter im Sinne der betreffenden Bestimmung sei, könne daher offenbleiben. Da die Gleichwertigkeit zu verneinen sei, komme auch eine Befreiung von der Versicherungspflicht gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV nicht in Betracht. Es könne dann auch nicht von einer klaren Verschlechterung ausgegangen werden. Die Ablehnung des Gesuches erweise sich vor diesem Hintergrund als korrekt. Die Beschwerdeführerin sei verpflichtet, einer schweizerischen Krankenpflegeversicherung beizutreten (Urk. 2 S. 1 f.).”
Eine nach Art. 6 Abs. 4 KVV gewährte Befreiung für Kinder internationaler Funktionäre gilt grundsätzlich bis zum vollendeten 25. Lebensjahr; eine Verlängerung darüber hinaus ist lediglich ausnahmsweise möglich, wenn das Kind weiterhin als zu Lasten der Eltern stehend nachgewiesen ist.
“Pour les 20% restants, elle était assurée par GPAFI du ______ 1981 au 30 juin 1987 puis par DKV du 1er juillet 1987 au 31 décembre 2011. En d’autres termes, jusqu’au 31 décembre 1995, la recourante était assurée auprès de l’assurance-maladie de ses parents sur une base volontaire. En revanche, dès le 1er janvier 1996, elle aurait dû être obligatoirement assurée auprès d’une caisse-maladie suisse mais elle a, de toute évidence, bénéficié d’une dispense compte tenu du statut de fonctionnaires internationaux de ses parents (cf. art. 2 LAMal et 6 OAMal). En effet, conformément à l’art 6 al. 4 OAMAl, afin de pouvoir bénéficier de la dispense, une requête a dû être formulée et les parents de la recourante ont dû rendre vraisemblable que l’assurance- maladie proposée par leur employeur offrait une couverture équivalente à l’assurance-maladie suisse. Une telle dispense n’est toutefois valable que jusqu’au 25 ans de l’enfant, exceptionnellement au-delà, si celui-ci est toujours à la charge de ses parents (cf. art. 6 al. 4 OAMal cum art. 2 al. 2 let. c et 20 al. 1 let. d et al. 2 let. c OLEH) En d’autres termes, conformément au système voulu par le législateur suisse, dès qu’il a atteint l’âge de 25 ans ou dès qu’il n’est plus à la charge de ses parents, l’enfant d’un fonctionnaire international ne bénéficie plus de la dispense de l’obligation de s’assurer au sens de l’art. 6 OAMal. C’est, selon toute vraisemblance, ce qui s’est passé lorsque la recourante a atteint sa trentième année. À partir de ce moment, elle n’était plus couverte par l’assurance de son père et, partant, ne pouvait plus bénéficier d’une dispense au sens de l’art. 6 al. 4 OAMal. En d’autres termes, avec l’avènement de sa trentième année, compte tenu de son domicile en Suisse, la recourante a à nouveau été soumise aux dispositions générales en matière d’assujettissement à l’assurance-maladie obligatoire. En effet, le législateur suisse a souhaité maintenir la possibilité d’une dispense uniquement pour les anciens fonctionnaires internationaux (cf.”
“4 OAMAl, afin de pouvoir bénéficier de la dispense, une requête a dû être formulée et les parents de la recourante ont dû rendre vraisemblable que l’assurance- maladie proposée par leur employeur offrait une couverture équivalente à l’assurance-maladie suisse. Une telle dispense n’est toutefois valable que jusqu’au 25 ans de l’enfant, exceptionnellement au-delà, si celui-ci est toujours à la charge de ses parents (cf. art. 6 al. 4 OAMal cum art. 2 al. 2 let. c et 20 al. 1 let. d et al. 2 let. c OLEH) En d’autres termes, conformément au système voulu par le législateur suisse, dès qu’il a atteint l’âge de 25 ans ou dès qu’il n’est plus à la charge de ses parents, l’enfant d’un fonctionnaire international ne bénéficie plus de la dispense de l’obligation de s’assurer au sens de l’art. 6 OAMal. C’est, selon toute vraisemblance, ce qui s’est passé lorsque la recourante a atteint sa trentième année. À partir de ce moment, elle n’était plus couverte par l’assurance de son père et, partant, ne pouvait plus bénéficier d’une dispense au sens de l’art. 6 al. 4 OAMal. En d’autres termes, avec l’avènement de sa trentième année, compte tenu de son domicile en Suisse, la recourante a à nouveau été soumise aux dispositions générales en matière d’assujettissement à l’assurance-maladie obligatoire. En effet, le législateur suisse a souhaité maintenir la possibilité d’une dispense uniquement pour les anciens fonctionnaires internationaux (cf. art. art. 6 al. 3 OAMal) et non pour leurs enfants, ces derniers basculant ainsi automatiquement dans le système général dès qu’ils ne sont plus considérés comme des personnes autorisées à accompagner au sens de l’art. 20 LEH (art. 6 al. 4 OAMal et 20 al. 1 let. d et al. 2 let. c OLEH a contrario). À noter, dans ce contexte, que si la LaLAMal ne comporte pas de dispositions particulières en cas d’expiration d’une dispense, il n’en va pas de même, par exemple, des lois d’application vaudoise et neuchâteloise qui prévoient que les personnes au bénéfice d’une dispense dont les conditions d’octroi ne sont plus remplies sont tenues de s’affilier sans délai conformément à la loi (cf.”
Art. 6 Abs. 1 KVV erfasst nach den zitier ten Quellen bestimmte Personen mit Vorrechten nach internationalem Recht (z. B. Diplomaten).
“Art. 3 Abs. 2 KVG ermächtigt den Bundesrat, Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorzusehen. In Art. 2 Abs. 1 KVV und in Art. 6 Abs. 1 KVV hat er gestützt darauf die Personenkategorien aufgezählt, die von vornherein vom Versicherungsobligatorium ausgenommen sind. Es handelt sich um die aktiven und pensionierten Bundesbediensteten, die der Militärversicherung unterstellt sind (Art. 2 Abs. 1 lit. a KVV), um Personen, die sich ausschliesslich zur ärztlichen Behandlung oder zur Kur in der Schweiz aufhalten (Art. 2 Abs. 1 lit. b KVV), und um gewisse Personen mit Vorrechten nach internationalem Recht (Art. 6 Abs. 1 KVV). Ausserdem sind in Art. 2 Abs. 1 lit. c-g KVV insbesondere diejenigen Personenkategorien aufgezählt, die aufgrund der oben zitierten Kollisionsnormen des Freizügigkeitsabkommens gar nicht den schweizerischen Rechtsvorschriften unterstehen. Sodann ist in Art. 2 Abs. 2-8 KVV die Möglichkeit für verschiedene Personenkategorien geregelt, auf Gesuch hin vom Versicherungsobligatorium befreit zu werden. So können nach Art. 2 Abs. 4 KVV diejenigen Personen ein Gesuch um Befreiung von der Versicherungspflicht stellen, die sich im Rahmen einer Aus- oder Weiterbildung in der Schweiz aufhalten, wie namentlich Studierende, Schüler und Schülerinnen, Praktikanten und Praktikantinnen sowie Stagiaires, sofern sie während der gesamten Geltungsdauer der Befreiung für Behandlungen in der Schweiz über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen. In der Schweiz nebenerwerbstätige Studierende („Werkstudenten“) können sich ebenfalls auf Art. 2 Abs. 4 KVV berufen, wenn das Aus- oder Weiterbildungsziel und nicht die Erwerbstätigkeit im Vordergrund steht (vgl.”
“Art. 3 Abs. 2 KVG ermächtigt den Bundesrat, Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorzusehen. In Art. 2 Abs. 1 KVV und in Art. 6 Abs. 1 KVV hat er gestützt darauf die Personenkategorien aufgezählt, die von vornherein vom Versicherungsobligatorium ausgenommen sind. Es handelt sich um die aktiven und pensionierten Bundesbediensteten, die der Militärversicherung unterstellt sind (Art. 2 Abs. 1 lit. a KVV), um Personen, die sich ausschliesslich zur ärztlichen Behandlung oder zur Kur in der Schweiz aufhalten (Art. 2 Abs. 1 lit. b KVV), und um gewisse Personen mit Vorrechten nach internationalem Recht (Art. 6 Abs. 1 KVV). Ausserdem sind in Art. 2 Abs. 1 lit. c-g KVV insbesondere diejenigen Personenkategorien aufgezählt, die aufgrund der oben zitierten Kollisionsnormen des Freizügigkeitsabkommens gar nicht den schweizerischen Rechtsvorschriften unterstehen. Sodann ist in Art. 2 Abs. 2-8 KVV die Möglichkeit für verschiedene Personenkategorien geregelt, auf Gesuch hin vom Versicherungsobligatorium befreit zu werden. So können nach Art. 2 Abs. 4 KVV diejenigen Personen ein Gesuch um Befreiung von der Versicherungspflicht stellen, die sich im Rahmen einer Aus- oder Weiterbildung in der Schweiz aufhalten, wie namentlich Studierende, Schüler und Schülerinnen, Praktikanten und Praktikantinnen sowie Stagiaires, sofern sie während der gesamten Geltungsdauer der Befreiung für Behandlungen in der Schweiz über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen.”
“Art. 3 Abs. 2 KVG ermächtigt den Bundesrat, Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorzusehen. In Art. 2 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) und in Art. 6 Abs. 1 KVV hat er gestützt darauf die Personenkategorien aufgezählt, die von vornherein vom Versicherungsobligatorium ausgenommen sind. Es handelt sich um die aktiven und pensionierten Bundesbediensteten, die der Militärversicherung unterstellt sind (Art. 2 Abs. 1 lit. a KVV), um Personen, die sich ausschliesslich zur ärztlichen Behandlung oder zur Kur in der Schweiz aufhalten (Art. 2 Abs. 1 lit. b KVV), und um gewisse Personen mit Vorrechten nach internationalem Recht (Art. 6 Abs. 1 KVV). Ausserdem sind in Art. 2 Abs. 1 lit. c-g KVV insbesondere diejenigen Personenkategorien aufgezählt, die aufgrund des Abkommens zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft sowie ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit (Freizügigkeitsabkommen) sowie dem Abkommen zur Änderung des Übereinkommens zur Errichtung der Europäischen Freihandelsassoziation (EFTA-Abkommen) gar nicht den schweizerischen Rechtsvorschriften unterstehen. Sodann ist in Art. 2 Abs.”
Die Mitversicherung von Familienangehörigen über eine privilegierte Drittperson kann die erste Voraussetzung von Art. 6 Abs. 1 KVV (in Verbindung mit Art. 2 Abs. 2 lit. a GSG bzw. Art. 6 Abs. 4 KVV) erfüllen. Sodann ist zu prüfen, ob der ausländische Versicherungsschutz der mitversicherten Person in seiner Leistungsgleichwertigkeit der obligatorischen Krankenversicherung entspricht, damit eine Befreiung von der Krankenversicherungspflicht in Betracht kommt.
“Aus den Akten der Beschwerdegegnerin geht hervor, dass der Vater der Beschwerdeführerin als Person mit Vorrechten nach internationalem Recht im Sinne von Art. 6 Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 2 Abs. 2 lit. a GSG zu qualifizieren ist (vgl. hierzu auch das von der Gesundheitsdirektion ausgehändigte Formular V, welches Bezug nimmt auf Art. 6 Abs. 4 KVV; Urk. 9/15). Die Beschwerdeführerin ihrerseits ist gemäss den Versicherungsbestätigungen des C.___ vom 13. Januar (Urk. 9/6), 12. Oktober 2021 (Urk. 9/13/2) und 29. September 2023 (Urk. 3/1) über ihren Vater mitversichert. Somit erfüllt sie die erste Voraussetzung nach Art. 6 Abs. 4 KVV. Strittig und zu prüfen ist die zweite Voraussetzung, nämlich ob die Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes gegeben ist und die Beschwerdeführerin deshalb von der Krankenversicherungspflicht befreit werden kann.”
“Ausgewiesen und unbestritten ist, dass der Vater des Beschwerdeführers als Person mit Vorrechten nach internationalem Recht im Sinne von Art. 6 Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 2 Abs. 2 lit. a GSG zu qualifizieren ist (vgl. Urk. 7/8/1). Der Beschwerdeführer seinerseits ist gemäss der Versicherungsbestätigung der UNIQA GlobalCare SA vom 8. Juli 2019 (Urk. 7/5/3) über seinen Vater mitversichert, ohne selber Vorrechte oder Immunitäten zu geniessen. Er erfüllt somit die erste Voraussetzung nach Art. 6 Abs. 4 KVV. Strittig und zu prüfen ist die zweite Voraussetzung, nämlich ob die Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes gegeben ist und der Beschwerdeführer deshalb von der Krankenversicherungspflicht befreit werden kann. Zu Recht nicht mehr umstritten ist dabei die Frage, ob dem Beschwerdeführer durch die ausländische Versicherung höhere Restkosten als durch die obligatorische Krankenversicherung auferlegt werden. Sie ist zu verneinen.”
Gleichwertiger Versicherungsschutz im Sinne von Art. 6 Abs. 3 KVV ist materiell zu beurteilen. Er liegt vor, wenn die ausländische Versicherung während der ganzen Dauer der Befreiung die Kosten des Aufenthalts nach den Standards der allgemeinen Abteilung eines zugelassenen Spitals in der Schweiz im Wesentlichen in gleicher Weise voll deckt wie das KVG. Keine Gleichwertigkeit besteht bei erheblichen Lücken im Versicherungsschutz. Weiterhin darf die versicherte Person im Versicherungsfall nicht oder nicht wesentlich höhere Kosten selber tragen müssen als bei einer Versicherung nach dem KVG; ins Gewicht fallende, im KVG nicht vorgesehene Begrenzungen (z. B. maximale Kosten pro Tag oder Beschränkungen der Leistungsdauer) sprechen gegen Gleichwertigkeit.
“Das Kriterium der Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes nach Art. 6 Abs. 3 KVV bemisst sich nach Massgabe des KVG (Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 5. November 2010 E. 4.3 = SVR 2011 Nr. 3) und ist als Gleichwertigkeit in materieller Hinsicht zu verstehen. Gleichwertiger Versicherungsschutz liegt vor, wenn die ausländische Versicherung während der ganzen Geltungsdauer der Befreiung die Kosten des Aufenthalts nach den Standards der allgemeinen Abteilung eines zugelassenen Spitals in der Schweiz im Wesentlichen in gleicher Weise voll deckt wie das KVG. Keine Gleichwertigkeit besteht bei erheblichen Lücken im Versicherungsschutz (BGE 134 V 34 E. 5.9). Von Gleichwertigkeit kann ferner nur gesprochen werden, wenn die versicherte Person im Versicherungsfall nicht oder nicht wesentlich höhere Kosten selber zu tragen hätte, als wenn sie in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert wäre. Es dürfen beispielsweise bei der ausländischen Krankenversicherung keine im KVG unbekannte, ins Gewicht fallende Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder Beschränkungen der Leistungsdauer vorkommen (vgl.”
Gleichwertig ist eine ausländische Versicherung, wenn sie im Wesentlichen die Kosten für ambulante, stationäre und teilstationäre Behandlungen bei Krankheit, Unfall und Mutterschaft sowie die stationäre Behandlung im allgemeinen Spital oder in einer teilstationären Einrichtung in der Schweiz deckt. Eine gesetzlich vollständige Übereinstimmung in allen Punkten ist nicht erforderlich; massgeblich sind die wesentlichen Leistungsbereiche. Ausnahmen vom obligatorischen Versicherungsschutz sind restriktiv auszulegen.
“Secondo la dottrina e la giurisprudenza l'equivalenza è data se l'assicurazione estera copre sostanzialmente le spese integrali di trattamento ambulatoriale, ospedaliero e semiospedaliero in caso di malattia, infortunio e maternità, come pure quelle legate alla degenza ospedaliera nel reparto comune di un ospedale pubblico o di una struttura semiospedaliera in Svizzera (cfr. DTF 134 V 34 consid. 5.8; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 3a ed. 2016, pag. 426, n. 58). Equivalenza non significa però accordo su una copertura legale esattamente su tutti i punti, altrimenti un'esenzione dall'obbligo assicurativo non sarebbe quasi mai possibile. Deve in linea di principio bastare se l'assicurazione estera comprende come l'assicurazione svizzera almeno le principali forniture di prestazioni assicurative. 5.3. Il Tribunale federale ha già più volte avuto l'occasione di affermare che eccezioni al principio dell'assicurazione malattie obbligatoria sono ammesse solo in maniera restrittiva. L'obbligo assicurativo non dev'essere infatti considerato quale fine a sé stesso, bensì quale strumento insostituibile per garantire la necessaria solidarietà tra persone sane e persone malate. Questo principio dev'essere ritenuto di regola anche nell'ambito dell'applicazione dell'art. 6 OAMal (cfr. DTF 134 V 34 consid. 5.5).” 2.3. In concreto, interpellati dal TCA in seguito alla sentenza di rinvio del Tribunale federale, i ricorrenti hanno prodotto, segnatamente: - attestazioni degli importi delle rendite conseguite annualmente da RI 2 dal 2007 al 2020, da cui emerge che l’interessato nel 2007 ha conseguito una rendita pensionistica netta lorda di fr. 114'792.36 (doc. N), che negli anni è aumentata sino a raggiungere nel 2020 l’importo di fr. 134'014.56 (doc. N); - spiegazioni in merito all’applicazione di quanto previsto dalla Sezione H delle condizioni assicurative (doc. O), unitamente alle conferme di assicurazione dei coniugi __________ (doc. P) e ad uno scritto del 9 giugno 2021 di __________, HR interlocutor dell’__________ __________, che ha affermato (traduzione in italiano ad opera dei ricorrenti): " (…) L’__________ __________ è un’__________ __________ con un proprio sistema di assistenza sociale. Come tale, ha un’assicurazione contro le malattie e la non autosufficienza (ndr: Pflegeversicherung), che garantisce una copertura mondiale.”
“Secondo la dottrina e la giurisprudenza l'equivalenza è data se l'assicurazione estera copre sostanzialmente le spese integrali di trattamento ambulatoriale, ospedaliero e semiospedaliero in caso di malattia, infortunio e maternità, come pure quelle legate alla degenza ospedaliera nel reparto comune di un ospedale pubblico o di una struttura semiospedaliera in Svizzera (cfr. DTF 134 V 34 consid. 5.8; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 3a ed. 2016, pag. 426, n. 58). Equivalenza non significa però accordo su una copertura legale esattamente su tutti i punti, altrimenti un'esenzione dall'obbligo assicurativo non sarebbe quasi mai possibile. Deve in linea di principio bastare se l'assicurazione estera comprende come l'assicurazione svizzera almeno le principali forniture di prestazioni assicurative. 5.3. Il Tribunale federale ha già più volte avuto l'occasione di affermare che eccezioni al principio dell'assicurazione malattie obbligatoria sono ammesse solo in maniera restrittiva. L'obbligo assicurativo non dev'essere infatti considerato quale fine a sé stesso, bensì quale strumento insostituibile per garantire la necessaria solidarietà tra persone sane e persone malate. Questo principio dev'essere ritenuto di regola anche nell'ambito dell'applicazione dell'art. 6 OAMal (cfr. DTF 134 V 34 consid. 5.5).” 2.3. In concreto, interpellati dal TCA in seguito alla sentenza di rinvio del Tribunale federale, i ricorrenti hanno prodotto, segnatamente: - attestazioni degli importi delle rendite conseguite annualmente da RI 2 dal 2007 al 2020, da cui emerge che l’interessato nel 2007 ha conseguito una rendita pensionistica netta lorda di fr. 114'792.36 (doc. N), che negli anni è aumentata sino a raggiungere nel 2020 l’importo di fr. 134'014.56 (doc. N); - spiegazioni in merito all’applicazione di quanto previsto dalla Sezione H delle condizioni assicurative (doc. O), unitamente alle conferme di assicurazione dei coniugi __________ (doc. P) e ad uno scritto del 9 giugno 2021 di __________, HR interlocutor dell’__________ __________, che ha affermato (traduzione in italiano ad opera dei ricorrenti): " (…) L’__________ __________ è un’__________ __________ con un proprio sistema di assistenza sociale. Come tale, ha un’assicurazione contro le malattie e la non autosufficienza (ndr: Pflegeversicherung), che garantisce una copertura mondiale.”
Bei Gesuchen ist darzulegen, dass gesundheitliche Probleme bereits vor dem Eintritt in das schweizerische Versicherungssystem bestanden; sind die Probleme erst nach dem Eintritt entstanden, spricht die Rechtsprechung dagegen, und eine Befreiung wird in der Regel abgelehnt.
“Arrêt du Tribunal fédéral 9C_750/2009 du 16 juin 2010 consid. 3). Eu égard à ce qui précède, c’est à juste titre que le SAM a considéré que la couverture d’assurance proposée par DKV n’était pas équivalente - et encore moins supérieure - à la couverture proposée par la LAMal, de sorte que la condition de la détérioration évidente de la couverture d’assurance n’est pas remplie. La première condition cumulative n’étant pas réalisée, le SAM n’avait pas à examiner la seconde. Cela étant, dans un souci d’exhaustivité, la chambre de céans relèvera tout de même, s’agissant de la seconde condition, que la recourante est encore loin de l’âge considéré comme critique par la jurisprudence fédérale (55 ans) pour la conclusion d’une assurance complémentaire, puisqu’au jour de la demande de dispense, elle était âgée de 41 ans. En outre, les problèmes de santé doivent être antérieurs au passage dans le système suisse soit, dans le cas de la recourante, antérieurs au 31 décembre 2011 (expiration de la dispense octroyée sur la base de l’art. 6 al. 4 OAMal), ce qui n’est pas le cas, dès lors que les accidents ayant entraîné les atteintes au dos datent de 2017 et 2018. Il en va de même si l’on devait retenir un retour à Genève en 2013 en provenance de France. Même dans une telle hypothèse, les problèmes de santé que la recourante invoque désormais à l’appui de sa dispense sont postérieurs. Ainsi, même si la recourante avait rendu vraisemblable une détérioration de sa couverture d’assurance (première condition), l’impossibilité de conclure une assurance complémentaire ne saurait être due ni à son âge ni à des problèmes de santé antérieurs au passage dans le système suisse, de sorte que la deuxième condition ferait également défaut. 8.3 Eu égard à ce qui précède, force est de constater que la recourante ne remplit pas les conditions de l’art. 2 al. 8 OAMal, de sorte que c’est à juste titre que l’intimé a rejeté sa demande de dispense. Partant, la décision sur opposition doit être confirmée. 9. Le recours doit donc être rejeté.”
Mit Ablauf einer Dispense endet deren besonderer Schutz. Die betroffene Person muss innerhalb von drei Monaten entweder der obligatorischen Krankenversicherung beitreten oder beim SAM eine neue Dispense beantragen. Unterlässt sie dies, kann eine Zwangs‑Affiliation erfolgen. Eine nachträgliche (auch verspätete) Gesuchsprüfung ist vorzunehmen; ist die Dispense begründet, kann die bereits erfolgte Affiliation aufgehoben werden. Bei hängiger Gesuchstellung kann die Affiliation ausgesetzt werden.
“3 OAMal) et non pour leurs enfants, ces derniers basculant ainsi automatiquement dans le système général dès qu’ils ne sont plus considérés comme des personnes autorisées à accompagner au sens de l’art. 20 LEH (art. 6 al. 4 OAMal et 20 al. 1 let. d et al. 2 let. c OLEH a contrario). À noter, dans ce contexte, que si la LaLAMal ne comporte pas de dispositions particulières en cas d’expiration d’une dispense, il n’en va pas de même, par exemple, des lois d’application vaudoise et neuchâteloise qui prévoient que les personnes au bénéfice d’une dispense dont les conditions d’octroi ne sont plus remplies sont tenues de s’affilier sans délai conformément à la loi (cf. art. 15e du règlement vaudois concernant la loi du 25 juin 1996 d'application vaudoise de la loi fédérale sur l'assurance-maladie [RLVLAMal] ; art. 24 du règlement neuchâtelois d'application de la loi d'introduction de la loi fédérale sur l'assurance-maladie [RALILAMal]). C’est donc avec effet au 31 décembre 2011 que la dispense octroyée à la recourante sur la base de l’art. 6 al. 4 OAMal a expiré et la recourante devait, dans un délai de trois mois à compter du 1er janvier 2012, soit s’affilier à une assurance obligatoire de soins (art. 3 al. 1 LAMal) soit saisir le SAM d’une nouvelle requête de dispense (art. 3 al. 2 LAMAl et art. 2 OAMal). La recourante n’ayant entrepris aucune démarche pendant près de 10 ans, c’est à juste titre que l’intimé l’a affiliée d’office conformément à l’art. 6 al. 2 LAMal. Toutefois, à teneur de l’art. 6 al. 4 LaLAMal, l’affiliation d’office est annulée si elle se révèle injustifiée. C’est dans ce contexte que la requête de dispense – même tardive – doit être examinée, étant précisé que l’affiliation d’office a été suspendue dans le cas d’espèce compte tenu de la demande de dispense en cours. 8.2 À l’appui de sa demande de dispense, la recourante invoque l'art. 2 al. 8 OAMal, estimant qu'en s'affiliant à une caisse-maladie suisse pour l'assurance obligatoire des soins, elle subirait une péjoration de sa couverture d'assurance. C’est le lieu de rappeler que la disposition précitée prévoit que sont exceptées sur requête les personnes dont l’adhésion à l’assurance suisse engendrerait une nette dégradation de la protection d’assurance ou de la couverture des frais et qui, en raison de leur âge et/ou de leur état de santé, ne pourraient pas conclure une assurance complémentaire ayant la même étendue ou ne pourraient le faire qu’à des conditions difficilement acceptables.”
Familienangehörige ohne eigene Vorrechte wurden formal wieder in die Möglichkeit der Befreiung von der Versicherungspflicht aufgenommen; die entsprechende Änderung trat am 1. Januar 2018 in Kraft.
“Ora, nel caso di specie, che si tratti della versione al momento della nascita dell'obbligo assicurativo di cui si chiede l'esenzione o di quella al momento dell'adozione del provvedimento non è decisivo, in quanto materialmente i presupposti sono sempre i medesimi. In effetti, l'art. 6 cpv. 3 OAMal in vigore dal 1° gennaio 1996 al 31 dicembre 2007 prevedeva per gli ex funzionari di organizzazioni internazionali, come pure per i loro familiari, la possibilità di domandare l'esenzione dall'obbligo assicurativo in Svizzera in caso di copertura equivalente presso l'assicurazione malattie della primitiva assicurazione. Dal 1° gennaio 2008, a seguito dell'entrata in vigore, alla stessa data, della LSO e della OSOsp, l'art. 6 cpv. 3 OAMal era stato modificato e, se da un lato rimaneva l'esenzione in caso di copertura assicurativa equivalente per i beneficiari di privilegi, rispettivamente d'immunità, d'altro lato sono stati involontariamente omessi i familiari. Per eliminare tale lacuna formale, il 1° gennaio 2018 è entrato in vigore il nuovo disposto del cpv. 3, rispettivamente il cpv. 4 dell'art. 6 OAMal, che ha reintrodotto formalmente la possibilità di esenzione per le persone assicurate insieme al titolare principale (sul tema cfr. Rapporto esplicativo del novembre 2017 dell'Ufficio federale della sanità pubblica relativo alle modifiche dell'OAMal in vigore dal 1° gennaio 2018, rispettivamente 1° gennaio 2019, consultabile nel sito Internet: www.bag.admin-ch).”
Personen, die gemäss Art. 2 Abs. 2 lit. a und c des Gaststaatgesetzes Vorrechte, Immunitäten und Erleichterungen geniessen, sind nach Art. 6 Abs. 1 KVV vom schweizerischen Versicherungsobligatorium ausgenommen; private Hausangestellte sind hiervon ausgenommen. Diese Personen können sich auf Gesuch der schweizerischen Krankenversicherung unterstellen lassen.
“Les travailleurs au bénéfice d'une autorisation de séjour ou d'établissement sont domiciliés en Suisse au sens des art. 23 et ss CC et assujettis au droit suisse des assurances sociales (Sylvie PÉTREMAND, La situation actuelle en Suisse des travailleurs migrants en provenance de l'Union européenne au regard des assurances sociales, in Annuaire suisse de droit européen 2020/2021, 2021, p. 536). 3.2 Aux termes de l'art. 3 al. 1 LAMal, toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse. Selon l'alinéa 2 de cette disposition, le Conseil fédéral peut excepter de l'assurance obligatoire certaines catégories de personnes, notamment les personnes bénéficiaires de privilèges, d’immunités et de facilités visées à l’art. 2, al. 2, de la loi du 22 juin 2007 sur l’état hôte (LEH – RS 192.12). Faisant usage de cette compétence, le Conseil fédéral a édicté l'art. 6 al. 1 OAMal, selon lequel les personnes bénéficiaires de privilèges, d’immunités et de facilités visées à l’art. 2, al. 2, let. a et c, de la loi du 22 juin 2007 sur l’État hôte, à l’exception des domestiques privés, ne sont pas tenues de s’assurer. Elles peuvent demander à être soumises à l’assurance suisse. Le Conseil fédéral a également édicté l'art. 2 OAMal qui prévoit les autres exceptions à l'obligation de s'assurer. Compte tenu des principes de l'universalité et de l'obligatoriété de l'assurance sociale des soins, ainsi que de la solidarité entre les personnes en bonne santé et malades, les exceptions à l'obligation de s'assurer doivent être interprétées de manière stricte (ATF 132 V 310 consid. 8.3 ; 129 V 78 consid. 4.2). 3.3 Selon l'art. 6 LAMal, les cantons veillent au respect de l'obligation de s'assurer (al. 1). L'autorité désignée par le canton affilie d'office toute personne tenue de s'assurer qui n'a pas donné suite à cette obligation en temps utile (al. 2). Selon l'art. 4 al. 1 loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 29 mai 1997 (LaLAMal - J 3 05), le service de l'assurance-maladie contrôle l'affiliation des assujettis.”
“Art. 3 Abs. 2 KVG ermächtigt den Bundesrat, Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorzusehen. In Art. 2 Abs. 1 KVV und in Art. 6 Abs. 1 KVV hat er gestützt darauf die Personenkategorien aufgezählt, die von vornherein vom Versicherungsobligatorium ausgenommen sind. Es handelt sich um die aktiven und pensionierten Bundesbediensteten, die der Militärversicherung unterstellt sind (Art. 2 Abs. 1 lit. a KVV), um Personen, die sich ausschliesslich zur ärztlichen Behandlung oder zur Kur in der Schweiz aufhalten (Art. 2 Abs. 1 lit. b KVV), und um gewisse Personen mit Vorrechten nach internationalem Recht (Art. 6 Abs. 1 KVV). Ausserdem sind in Art. 2 Abs. 1 lit. c-g KVV insbesondere diejenigen Personenkategorien aufgezählt, die aufgrund des Freizügigkeitsabkommens oder des EFTA-Abkommens gar nicht den schweizerischen Rechtsvorschriften unterstehen. Sodann ist in Art. 2 Abs. 2-8 KVV die Möglichkeit für verschiedene Perso-nenkategorien geregelt, auf Gesuch hin vom Versicherungsobligatorium befreit zu werden.”
“Art. 3 Abs. 2 KVG ermächtigt den Bundesrat, Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorzusehen. In Art. 2 Abs. 1 KVV und in Art. 6 Abs. 1 KVV hat er gestützt darauf die Personenkategorien aufgezählt, die von vornherein vom Versicherungsobligatorium ausgenommen sind. Ausserdem sind in Art. 2 Abs. 1 lit. c - g KVV insbesondere diejenigen Personenkategorien aufgezählt, die aufgrund der Kollisionsnormen des Freizügigkeitsabkommens gar nicht den schweizerischen Rechtsvorschriften unterstehen. Es unterstehen nicht der Versicherungspflicht: Personen, die nach dem FZA sowie seinem Anhang II, dem EFTA-Abkommen, seinem Anhang K und Anlage 2 zu Anhang K oder einem Abkommen über soziale Sicherheit wegen ihrer Erwerbstätigkeit in einem anderen Staat den Rechtsvorschriften dieses Staates unterstellt sind (Art. 2 Abs. 1 lit. c KVV). Personen, die als Familienangehörige einer unter den Buchstaben c, d oder e erwähnten Person in deren ausländischen Krankenversicherung mitversichert sind und entweder Anspruch auf Leistungsaushilfe haben oder für Behandlungen in der Schweiz über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen (Art. 2 Abs. 1 lit.”
Für eine Befreiung nach Art. 6 Abs. 4 KVV ist vorausgesetzt, dass die betreffende Person über eine nach Art. 6 Abs. 1 KVV begünstigte Person mitversichert ist (z. B. Mitversicherung über den Vater). Ferner ist gesondert zu prüfen, ob der ausländische Versicherungsschutz der schweizerischen obligatorischen Krankenversicherung gleichwertig ist.
“Aus den Akten der Beschwerdegegnerin geht hervor, dass der Vater der Beschwerdeführerin als Person mit Vorrechten nach internationalem Recht im Sinne von Art. 6 Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 2 Abs. 2 lit. a GSG zu qualifizieren ist (vgl. hierzu auch das von der Gesundheitsdirektion ausgehändigte Formular V, welches Bezug nimmt auf Art. 6 Abs. 4 KVV; Urk. 9/15). Die Beschwerdeführerin ihrerseits ist gemäss den Versicherungsbestätigungen des C.___ vom 13. Januar (Urk. 9/6), 12. Oktober 2021 (Urk. 9/13/2) und 29. September 2023 (Urk. 3/1) über ihren Vater mitversichert. Somit erfüllt sie die erste Voraussetzung nach Art. 6 Abs. 4 KVV. Strittig und zu prüfen ist die zweite Voraussetzung, nämlich ob die Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes gegeben ist und die Beschwerdeführerin deshalb von der Krankenversicherungspflicht befreit werden kann.”
“Aus den Akten der Beschwerdegegnerin geht hervor, dass der Vater der Beschwerdeführerin als Person mit Vorrechten nach internationalem Recht im Sinne von Art. 6 Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 2 Abs. 2 lit. a GSG zu qualifizieren ist (vgl. hierzu auch das von der Gesundheitsdirektion ausgehändigte Formular V, welches Bezug nimmt auf Art. 6 Abs. 4 KVV; Urk. 9/15). Die Beschwerdeführerin ihrerseits ist gemäss den Versicherungsbestätigungen des C.___ vom 13. Januar (Urk. 9/6), 12. Oktober 2021 (Urk. 9/13/2) und 29. September 2023 (Urk. 3/1) über ihren Vater mitversichert. Somit erfüllt sie die erste Voraussetzung nach Art. 6 Abs. 4 KVV. Strittig und zu prüfen ist die zweite Voraussetzung, nämlich ob die Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes gegeben ist und die Beschwerdeführerin deshalb von der Krankenversicherungspflicht befreit werden kann.”
Für Gesuche nach Art. 6 Abs. 4 ist in den zitierten Entscheiden eine «gleichwertige» Deckung für Behandlungen in der Schweiz gefordert. Demgegenüber verlangt die in den Entscheidungen erwähnte Bestimmung von Art. 2 Abs. 8 einen weitergehenden Versicherungsstandard (private Versicherung mit Deckung, die über die Leistungen der LAMal hinausgeht).
“Avec l’expiration de la dispense, la recourante s’est retrouvée, dans les faits, dans une situation similaire à celle d’une personne s’installant en Suisse, situation qui n’a pas été examinée ni même évoquée dans l’ATAS susmentionné. Dans cette mesure, se pose donc la question de l’application de l’art. 2 al. 8 OAMal dans des cas où les conditions d’une dispense préalablement octroyée ne sont plus réalisées, comme c’est le cas en l’espèce. Il n’est toutefois pas nécessaire de la trancher, dès lors que même en cas d’application de la disposition précitée, c’est à juste titre que le SAM a refusé d’accorder une nouvelle dispense, comme cela ressort des considérations qui suivent. 8.2.2 Sur le fond, la chambre de céans constate, à titre liminaire, qu’alors qu'il est question à l'art. 6 al. 4 OAMal, concernant les dispenses demandées pour les enfants d’un fonctionnaire international, d'une « couverture d'assurance équivalente » pour les traitements en Suisse, l'art. 2 al. 8 OAMal invoqué par la recourante requiert une protection d'assurance plus étendue, soit une assurance privée, dont la couverture va au-delà des prestations de la LAMal. En d’autres termes, dans le cadre de la dispense fondée sur l’art. 6 al. 4 OAMal, dont la recourante a bénéficié jusqu’au 31 décembre 2011, la couverture d’assurance devait être équivalente. En revanche, afin de pouvoir bénéficier, à compter du 1er janvier 2012, d’une nouvelle dispense, cette fois-ci sur la base de l’art. 2 al. 8 OAMal, la couverture d’assurance invoquée par la recourante doit aller au-delà des prestations de la LAMal. Cela étant précisé, il y a lieu de rappeler que pour pouvoir bénéficier d’une dispense fondée sur l’art. 2 al. 8 OAMal, la recourante doit rendre vraisemblable, d’une part, que sa couverture d’assurance étrangère offre une garantie supérieure à la LAMal et, d’autre part, qu’elle est empêchée de maintenir son standard de protection en concluant une assurance complémentaire et ce en raison de son âge et/ou de problèmes de santés antérieurs à son arrivée en Suisse, ces deux conditions étant cumulatives. Or, force est de constater que selon les conditions générales de DKV, produites par la recourante, les mesures de sevrage et cures de désintoxication ne sont prises en charge que de manière limitée, sur autorisation préalable lorsqu’il s’agit de la première mesure et pour trois mesures au maximum (cf.”
“Depuis cette date, toute personne domiciliée en Suisse est tenue de s’assurer auprès d’une caisse-maladie suisse ou doit avoir été dispensée de cette obligation. La recourante, de nationalité suisse et allemande, est née à Genève le ______ 1981, où elle est domiciliée depuis selon CALVIN, hormis possiblement, selon ses dires, une période de deux ans passée en France entre 2011 et 2013. De sa naissance au 31 décembre 2011, elle était couverte par les assurances-maladie de ses parents, fonctionnaires internationaux, à raison de 80%. Pour les 20% restants, elle était assurée par GPAFI du ______ 1981 au 30 juin 1987 puis par DKV du 1er juillet 1987 au 31 décembre 2011. En d’autres termes, jusqu’au 31 décembre 1995, la recourante était assurée auprès de l’assurance-maladie de ses parents sur une base volontaire. En revanche, dès le 1er janvier 1996, elle aurait dû être obligatoirement assurée auprès d’une caisse-maladie suisse mais elle a, de toute évidence, bénéficié d’une dispense compte tenu du statut de fonctionnaires internationaux de ses parents (cf. art. 2 LAMal et 6 OAMal). En effet, conformément à l’art 6 al. 4 OAMAl, afin de pouvoir bénéficier de la dispense, une requête a dû être formulée et les parents de la recourante ont dû rendre vraisemblable que l’assurance- maladie proposée par leur employeur offrait une couverture équivalente à l’assurance-maladie suisse. Une telle dispense n’est toutefois valable que jusqu’au 25 ans de l’enfant, exceptionnellement au-delà, si celui-ci est toujours à la charge de ses parents (cf. art. 6 al. 4 OAMal cum art. 2 al. 2 let. c et 20 al. 1 let. d et al. 2 let. c OLEH) En d’autres termes, conformément au système voulu par le législateur suisse, dès qu’il a atteint l’âge de 25 ans ou dès qu’il n’est plus à la charge de ses parents, l’enfant d’un fonctionnaire international ne bénéficie plus de la dispense de l’obligation de s’assurer au sens de l’art. 6 OAMal. C’est, selon toute vraisemblance, ce qui s’est passé lorsque la recourante a atteint sa trentième année. À partir de ce moment, elle n’était plus couverte par l’assurance de son père et, partant, ne pouvait plus bénéficier d’une dispense au sens de l’art.”
Die Gleichwertigkeit ist materiell nach Massgabe des KVG zu beurteilen. Gleichwertiger Versicherungsschutz liegt vor, wenn die ausländische Versicherung während der gesamten Geltungsdauer der Befreiung die Kosten des Aufenthalts nach den Standards der allgemeinen Abteilung eines zugelassenen Spitals in der Schweiz im Wesentlichen in gleicher Weise wie das KVG deckt. Keine Gleichwertigkeit besteht bei erheblichen Leistungslücken; namentlich dürfen keine im KVG unbekannten, ins Gewicht fallenden Limitierungen (z. B. maximale Kosten pro Tag oder Beschränkungen der Leistungsdauer) vorhanden sein. Weiter darf die versicherte Person im Versicherungsfall nicht wesentlich höhere Kosten selbst tragen müssen als bei der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
“Das Kriterium der Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes nach Art. 6 Abs. 3 KVV bemisst sich nach Massgabe des KVG (Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 5. November 2010 E. 4.3 = SVR 2011 Nr. 3) und ist als Gleichwertigkeit in materieller Hinsicht zu verstehen. Gleichwertiger Versicherungsschutz liegt vor, wenn die ausländische Versicherung während der ganzen Geltungsdauer der Befreiung die Kosten des Aufenthalts nach den Standards der allgemeinen Abteilung eines zugelassenen Spitals in der Schweiz im Wesentlichen in gleicher Weise voll deckt wie das KVG. Keine Gleichwertigkeit besteht bei erheblichen Lücken im Versicherungsschutz (BGE 134 V 34 E. 5.9). Von Gleichwertigkeit kann ferner nur gesprochen werden, wenn die versicherte Person im Versicherungsfall nicht oder nicht wesentlich höhere Kosten selber zu tragen hätte, als wenn sie in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert wäre. Es dürfen beispielsweise bei der ausländischen Krankenversicherung keine im KVG unbekannte, ins Gewicht fallende Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder Beschränkungen der Leistungsdauer vorkommen (vgl.”
Art. 6 KVV findet keine Anwendung auf Personen, die nicht unter die in Art. 2 Abs. 2 lit. a und c GSG fallenden Kategorien fallen; insb. Personen ohne diplomatischen Status bzw. Personen, die für ein privates Unternehmen tätig sind, können sich nicht auf Art. 6 KVV berufen.
“Der vom Beschwerdeführer angeführte Art. 6 Abs. 1 KVV besagt, dass Personen nach Art. 2 Abs. 2 lit. a und c des Bundesgesetzes über die von der Schweiz als Gaststaat gewährten Vorrechte, Immunitäten und Erleichterungen sowie finanziellen Beiträge (Gaststaatgesetz, GSG), welche Vorrechte, Immunitäten und Erleichterungen geniessen, mit Ausnahme der privaten Hausangestellten nicht versicherungspflichtig sind. In Art. 2 Abs. 2 lit. a und c GSG werden Personen aufgeführt, die in offizieller Eigenschaft für einen institutionellen Begünstigten nach Art. 2 Abs. 1 GSG tätig sind (BGE 129 V 159 E. 3.6.1). Da der Beschwerdeführer bei der Y.___ - mithin einem privaten Unternehmen - arbeitet (Urk. 6/1 S. 4), wird er nicht vom persönlichen Geltungsbereich von Art. 6 KVV erfasst. Eine Anwendung von Art. 6 Abs. 1 KVV fällt daher ausser Betracht.”
“5 OAMal prévoit que sont exceptés sur requête les travailleurs détachés en Suisse qui sont exemptés de l’obligation de payer les cotisations de l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité suisse (AVS/AI) en vertu d’une convention internationale de sécurité sociale, ainsi que les membres de leur famille au sens de l’art. 3 al. 2, lorsque leur employeur s’engage à ce que, pendant toute la durée de validité de l’exception, au moins les prestations prévues par la LAMal soient assurées pour les traitements en Suisse. Cette disposition est applicable par analogie aux autres personnes exemptées de l’obligation de payer des cotisations de l’AVS/AI par une autorisation exceptionnelle prévue dans une convention internationale en cas de séjour temporaire en Suisse. Or en l’espèce, il appert que le recourant est salarié d’une entreprise dont le siège est à [...] et qu’il est soumis au paiement des charges sociales en Suisse. Il ne peut, par conséquent, pas se prévaloir de l’exception prévue par l’art. 2 al. 5 OAMal. Il convient également de relever que l’intéressé ne peut pas non plus invoquer l’art. 6 OAMal, dès lors qu’il ne bénéficie pas du statut diplomatique et n’est pas membre du personnel d’une organisation internationale. d) Dans un autre moyen, le recourant soutient qu’en lui demandant de se conformer à l’obligation de s’assurer en Suisse, l’OVAM ne respecterait pas le principe de libre concurrence entre les assureurs de l’Union européenne et les assureurs suisses tel qu’instauré par l’art. 8A al. 2 let. a du Projet d’Accord-cadre. On relèvera à titre liminaire que cet argument tombe à faux, dans la mesure où le recourant se prévaut d’un projet législatif, lequel n’est au demeurant jamais entré en vigueur, les négociations entreprises au sujet de l’Accord institutionnel Suisse-UE n’ayant pas abouti (cf. Communiqué de presse du Conseil fédéral du 26 mai 2021, disponible sur le site internet du Département fédéral des affaires étrangères [DFAE] à l’adresse suivante : https://www.dfae.admin.ch/eda/fr/dfae/dfae/aktuell/news.html/content/eda/de/meta/news/2021/5/26/83705). En tout état de cause, il convient, avec l’office intimé, de rejeter ce grief.”
Die Ausnahme nach Art. 6 Abs. 3 KVV ist im Rahmen der vom Gesetzgeber verfolgten Solidarität eng auszulegen; für solche Befreiungen gelten daher strenge Anforderungen und Massstäbe.
“In Anbetracht dieser gesetzgeberischen Absicht ist es folgerichtig, dass die Ausnahmen von der Versicherungspflicht und damit von der Zugehörigkeit zur Solidargemeinschaft eng umschrieben werden. Der Zweck des Obligatoriums besteht nicht nur darin zu verhindern, dass infolge Fehlens einer Versicherung unter Umständen bei Risikoeintritt das Gemeinwesen für höhere oder alle Kosten aufkommen muss, sondern auch darin, die Solidarität zwischen Gesunden und Kranken zu gewährleisten (BGE 132 V 310 E. 8.5.6). 3.1.2 Der Bundesrat kann indessen Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorsehen (Art. 3 Abs. 2 KVG), namentlich für Personen, die im Sinne von Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die von der Schweiz als Gaststaat gewährten Vorrechte, Immunitäten und Erleichterungen sowie finanziellen Beiträge (Gaststaatgesetz, GSG) vom 22. Juni 2007 mit Vorrechten, Immunitäten und Erleichterungen begünstigt sind. Die Ausnahmen gemäss KVV sind eng umschrieben, stellen abschliessende Aufzählungen dar und unterliegen grundsätzlich einer restriktiven Interpretation (vgl. BGE 132 V 310 E. 8.3). Unter anderem ermöglicht Art. 6 Abs. 3 KVV denjenigen Personen auf Gesuch hin eine Ausnahme von der Versicherungspflicht, die ihre Tätigkeit bei einem institutionellen Begünstigten nach Art. 2 Abs. 1 lit. a, b, i oder k GSG eingestellt haben, sofern ihr Versicherungsschutz für Behandlungen in der Schweiz gleichwertig ist. Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen Stelle ihres früheren institutionellen Begünstigten mit allen erforderlichen Angaben beizulegen. Die betreffende Person kann die Befreiung oder den Verzicht auf eine Befreiung nicht widerrufen. Ferner werden nach Art. 2 Abs. 8 KVV Personen, für welche eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich aufgrund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustands nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten (Satz 1), auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht befreit. Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen erforderlichen Angaben beizulegen (Satz 2).”
“Art. 3 Abs. 2 KVG ermächtigt den Bundesrat, auf dem Verordnungsweg Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorzusehen. Die Ausnahmen gemäss Verordnung stellen abschliessende Aufzählungen dar und unterliegen grundsätzlich einer restriktiven Interpretation (Gebhard Eugster, a.a.O., S. 423 Rz 46). Unter anderem ermöglicht Art. 2 Abs. 8 KVV denjenigen Personen auf Gesuch hin eine Ausnahme von der Versicherungspflicht, für welche eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich aufgrund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten (Satz 1). Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen erforderlichen Angaben beizulegen (Satz 2). Ferner werden gemäss Art. 6 Abs. 3 KVV Personen, die ihre Tätigkeit bei einem institutionellen Begünstigten nach Artikel 2 Absatz 1 Buchstabe a, b, i oder k des Gaststaatgesetzes eingestellt haben, auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht befreit, sofern ihr Versicherungsschutz für Behandlungen in der Schweiz gleichwertig ist. Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen Stelle ihres früheren institutionellen Begünstigten mit allen erforderlichen Angaben beizulegen. Die betreffende Person kann die Befreiung oder den Verzicht auf eine Befreiung nicht widerrufen. Mit Blick auf die gesetzgeberisch gewollte Solidarität zwischen Gesunden und Kranken sind die Ausnahmen von der Versicherungspflicht generell eng zu halten, und es ist der Befürchtung des Gesetzgebers Rechnung zu tragen, dass sich das schweizerische Obligatorium unterlaufen liesse, wenn beispielsweise der Nachweis einer ausländischen freiwilligen privaten Versicherung allgemein als Befreiungsgrund akzeptiert würde. Es haben daher strenge Massstäbe zu gelten.”
Begrenzte jährliche Deckungssummen, Ausschlüsse von Leistungen für auf Vorsatz beruhende Krankheiten sowie eine höhere effektive Kostenbeteiligung gegenüber dem KVG können die Gleichwertigkeit im Sinne von Art. 6 Abs. 4 KVV verneinen. Liegen derartige Einschränkungen vor, wurde in den zitierten Entscheiden die Befreiung vom schweizerischen Versicherungsobligatorium abgelehnt.
“Gemäss Versicherungsbestätigung des C.___ sei die Beschwerdeführerin über ihren Vater mitversichert und geniesse selber keine Vorrechte oder Immunitäten. Indes sei der Versicherungsschutz der Beschwerdeführerin nicht gleichwertig im Sinne von Art. 6 Abs. 4 KVV, wie sich aus der Versicherungsbestätigung des C.___ sowie den Regulations and administrative rules of the C.___ ergäben. Zum einen betrage die jährliche Deckungssumme 150'000.-- USD beziehungsweise 600'000.-- USD bei einem Entscheid des Sekretariats, welche zwar durch das Management Committee für weitere Zahlungen erhöht werden könne, jedoch daraus keine Verpflichtung abgeleitet werden könne, womit die Deckung als nicht unbegrenzt angesehen werden müsse. Zum anderen schlössen die Bestimmungen Leistungen für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und deren Folgen aus. Eine solche Einschränkung kenne das KVG nicht. Mangels gleichwertigen Versicherungsschutzes sei eine Befreiung vom schweizerischen Versicherungsobligatorium gestützt auf Art. 6 Abs. 4 KVV nicht möglich (S 2 f.).”
“Gemäss Versicherungsbestätigung der UNIQA GlobalCare SA sei der Beschwerdeführer über seinen Vater mitversichert und geniesse selber keine Vorrechte oder Immunitäten. Der Beschwerdeführer erfülle somit die erste Voraussetzung von Art. 6 Abs. 4 KVV (S. 3 Mitte Ziff. 4). Indes sei der Versicherungsschutz des Beschwerdeführers nicht gleichwertig im Sinne von Art. 6 Abs. 4 KVV (vorstehend E. 2.3 f.), wie sich aus dem von der privaten Krankenversicherung ausgefüllten Formular A ergebe. Zum einen würden ihm von seiner privaten Krankenversicherung höhere Restkosten auferlegt als mit der schweizerischen obligatorischen Krankenversicherung, welche eine maximale Kostenbeteiligung von Fr. 3'200.-- vorsehe, nämlich eine Höchstfranchise von Fr. 2'500.-- und einen maximalen Selbstbehalt von Fr. 700.-- pro Jahr. Zudem schliesse die Versicherung des Beschwerdeführers Leistungen für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und deren Folgen aus. Eine solche Einschränkung kenne das KVG nicht. Mangels gleichwertigen Versicherungsschutzes sei eine Befreiung vom Versicherungsobligatorium gestützt auf Art. 6 Abs. 4 KVV nicht möglich (S. 4 unten Ziff. 4).”
Fehlt die Gleichwertigkeit der ausländischen Krankenversicherung im Vergleich zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung, besteht kein Anspruch auf Befreiung nach Art. 6 Abs. 3 KVV. Erhebliche Lücken oder ausdrückliche Leistungsausschlüsse in der ausländischen Versicherung (z. B. begrenzte Deckung psychotherapeutischer Leistungen oder Ausschluss von Leistungen bei Gesetzesverletzungen) stehen der Gleichwertigkeit entgegen und verhindern somit die Befreiung.
“Sämtliche weiteren psychologischen Behandlungen werden nur zu 50 % und bis zu einem maximalen Betrag von EUR 832.--, jeweils halbjährlich gedeckt. Nach Art. 11b KLV übernimmt die Versicherung die Kosten für Leistungen der psychologischen Psychotherapien in einem grösseren Umfang. Die Versicherung der Beschwerdeführerin schliesst sodann Leistungen, die aufgrund der Verletzung von anwendbarem Recht (z.B. im Rahmen einer Schlägerei oder eines Aufstandes) entstehen, aus. Eine Beschränkung für Leistungen von Behandlungen, die als Folge eines Gesetzesbruches nötig werden, ist dem KVG fremd. Damit liegt auch unter diesem Aspekt eine erhebliche Lücke im Versicherungsschutz der D. vor und es fehlt an einer Gleichwertigkeit der beiden Versicherungsleistungen (D. und schweizerische Versicherung nach KVG). Zusammenfassend kann gestützt auf die vorstehenden Ausführungen festgehalten werden, dass eine Gleichwertigkeit der Versicherungsleistungen der D. nicht gegeben ist und demzufolge keine Verletzung von Art. 6 Abs. 3 KVV vorliegt.”
“Aus den vorstehenden Erwägungen ergibt sich, dass es an der Grundvoraussetzung der Gleichwertigkeit der Versicherungsleistungen der ausländischen Krankenversicherung im Vergleich zu jenen des KVG fehlt. Da die D. in grundlegenden Bereichen nicht mit der OKP gleichwertig ist, hat die Unterstellung der Beschwerdeführerin unter die schweizerische Versicherung keine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge. Demzufolge liegt weder eine Verletzung von Art. 6 Abs. 3 KVV noch von Art. 2 Abs. 8 KVV vor und die Beschwerde ist vollumfänglich abzuweisen.”
“Sämtliche weiteren psychologischen Behandlungen werden nur zu 50 % und bis zu einem maximalen Betrag von EUR 832.--, jeweils halbjährlich gedeckt. Nach Art. 11b KLV übernimmt die Versicherung die Kosten für Leistungen der psychologischen Psychotherapien in einem grösseren Umfang. Die Versicherung der Beschwerdeführerin schliesst sodann Leistungen, die aufgrund der Verletzung von anwendbarem Recht (z.B. im Rahmen einer Schlägerei oder eines Aufstandes) entstehen, aus. Eine Beschränkung für Leistungen von Behandlungen, die als Folge eines Gesetzesbruches nötig werden, ist dem KVG fremd. Damit liegt auch unter diesem Aspekt eine erhebliche Lücke im Versicherungsschutz der D. vor und es fehlt an einer Gleichwertigkeit der beiden Versicherungsleistungen (D. und schweizerische Versicherung nach KVG). Zusammenfassend kann gestützt auf die vorstehenden Ausführungen festgehalten werden, dass eine Gleichwertigkeit der Versicherungsleistungen der D. nicht gegeben ist und demzufolge keine Verletzung von Art. 6 Abs. 3 KVV vorliegt.”