Art. 3

“Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 ATSG setzt eine psychiatrische, lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus (vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). Eine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen (vgl. BGE 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c, je mit Hinweisen; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG).”

“20]), et dans les formes légales auprès de l'autorité judiciaire compétente à raison du lieu et de la matière par une assurée directement touchée par la décision attaquée, dûment représentée et s’étant acquittée en temps utile de l’avance de frais requise, le recours est recevable. 2. En réputée invalidité, au sens de l'art. 8 al. 1 LPGA, l'incapacité de gain totale ou partielle qui est présumée permanente ou de longue durée. 2.1. L’incapacité de gain se définit, selon l’art. 7 al. 1 LPGA (dans sa version, ici applicable, en vigueur jusqu’au 31 décembre 2020), comme toute diminution de l’ensemble ou d’une partie des possibilités de gain de l’assuré sur un marché du travail équilibré dans son domaine d’activité, si cette diminution résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique et qu’elle persiste après les traitements et les mesures de réadaptation exigibles. L’art. 7 al. 2 LPGA précise que seules les conséquences de l’atteinte à la santé sont prises en compte pour juger de la présence d’une incapacité de gain. De plus, il n’y a incapacité de gain que si celle-ci n’est pas objectivement surmontable. 2.2. D'après l'art. 4 al. 1 LAI, l’invalidité peut notamment résulter d’une maladie. Par maladie, on entend, au sens de l’art. 3 al. 1 LPGA, toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. 2.3. Il découle de la notion d'invalidité que ce n'est pas l'atteinte à la santé en soi qui est assurée. Ce sont bien plutôt les conséquences économiques de celle-ci, c'est-à-dire une incapacité de gain qui sera probablement permanente ou du moins de longue durée (ATF 127 V 294). 3. La jurisprudence a dégagé au cours de ces dernières années un certain nombre de principes et de critères normatifs pour permettre d'apprécier – sur les plans médical et juridique – le caractère invalidant de syndromes sans pathogenèse ni étiologie claires et sans constat de déficit organique (arrêt TF 9C_49/2013 du 2 juillet 2013 consid. 4.1). 3.1. La reconnaissance de l'existence d'une atteinte à la santé psychique, de troubles somatoformes douloureux persistants ou de fibromyalgie, ou encore d’un syndrome de fatigue chronique, suppose d’abord la présence d'un diagnostic émanant d'un psychiatre et s'appuyant lege artis sur les critères d'un système de classification reconnu, tel la CIM ou le DSM (ATF 143 V 418 et 141 V 281; arrêts TF 9C_808/2019 du 18 août 2020 consid.”

“Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 ATSG setzt eine psychiatrische, lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus (vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). Eine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen (vgl. BGE 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c, je mit Hinweisen; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG). In BGE 143 V 409 und 143 V 418 hat das Bundesgericht entschieden, dass grundsätzlich sämtliche psychischen Erkrankungen einem strukturierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen sind.”

“2 Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA). 3.2.1 La notion d'accident se décompose ainsi en cinq éléments ou conditions, qui doivent être cumulativement réalisés : une atteinte dommageable ; le caractère soudain de l'atteinte ; le caractère involontaire de l'atteinte ; le facteur extérieur de l'atteinte ; enfin, le caractère extraordinaire du facteur extérieur. Il suffit que l'un d'entre eux fasse défaut pour que l'événement ne puisse pas être qualifié d'accident (ATF 142 V 219 consid. 4.31 ; 129 V 402 consid. 2.1 et les références ; arrêt du Tribunal fédéral 8C_159/2023 du 9 novembre 2023 consid. 3.1). 3.2.2 La condition que l’atteinte à la santé doit trouver son origine dans un facteur extérieur signifie qu’elle doit résulter d’une cause exogène au corps humain. Cet élément, qui s’oppose à la cause interne qui caractérise la maladie (art. 3 al. 1 LPGA), permet de distinguer ces deux éventualités. La cause extérieure peut être d’origine mécanique (un choc, une chute, etc.), électrique (une électrocution, p. ex.), chimique (l’émanation de vapeurs toxiques, p. ex.), thermique (une explosion, une brûlure provoquée par de l’eau bouillante ou des jets de vapeur, etc.) ou encore ionisante (des radiations, p. ex. ; arrêt du Tribunal fédéral 8C_418/2018 du 12 juillet 2019 consid. 6.2 ; Stéphanie PERRENOUD, in Commentaire romand, LPGA, 2018, n. 19 s. ad art. 4 LPGA). En revanche, un événement qui se produit à l'intérieur du corps (processus biologique, physiologique ou psychique), tel qu'une hémorragie cérébrale, un infarctus du myocarde ou encore la rupture d'une prothèse défectueuse de la hanche qui survient en l'absence de tout événement extérieur anormal ne saurait être considéré comme un accident, faute de cause extérieure (ATF 142 V 219 ; arrêt du Tribunal fédéral 8C_418/2018 précité consid. 6.2 ; Stéphanie PERRENOUD, op. cit., n. 22 ad art.”

“2 Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA). 3.2.1 La notion d'accident se décompose ainsi en cinq éléments ou conditions, qui doivent être cumulativement réalisés : une atteinte dommageable ; le caractère soudain de l'atteinte ; le caractère involontaire de l'atteinte ; le facteur extérieur de l'atteinte ; enfin, le caractère extraordinaire du facteur extérieur. Il suffit que l'un d'entre eux fasse défaut pour que l'événement ne puisse pas être qualifié d'accident (ATF 142 V 219 consid. 4.3.1 ; 129 V 402 consid. 2.1 et les références ; arrêt du Tribunal fédéral 8C_159/2023 du 9 novembre 2023 consid. 3.1). 3.2.2 La condition que l’atteinte à la santé doit trouver son origine dans un facteur extérieur signifie qu’elle doit résulter d’une cause exogène au corps humain. Cet élément, qui s’oppose à la cause interne qui caractérise la maladie (art. 3 al. 1 LPGA), permet de distinguer ces deux éventualités. La cause extérieure peut être d’origine mécanique (un choc, une chute, etc.), électrique (une électrocution, p. ex.), chimique (l’émanation de vapeurs toxiques, p. ex.), thermique (une explosion, une brûlure provoquée par de l’eau bouillante ou des jets de vapeur, etc.) ou encore ionisante (des radiations, p. ex. ; arrêt du Tribunal fédéral 8C_418/2018 du 12 juillet 2019 consid. 6.2 ; Stéphanie PERRENOUD, in Commentaire romand, LPGA, 2018, n. 19 s. ad art. 4 LPGA). En revanche, un événement qui se produit à l'intérieur du corps (processus biologique, physiologique ou psychique), tel qu'une hémorragie cérébrale, un infarctus du myocarde ou encore la rupture d'une prothèse défectueuse de la hanche qui survient en l'absence de tout événement extérieur anormal ne saurait être considéré comme un accident, faute de cause extérieure (ATF 142 V 219 ; arrêt du Tribunal fédéral 8C_418/2018 précité consid. 6.2 ; Stéphanie PERRENOUD, op. cit., n. 22 ad art.”

“Als Unfall, der die Leistungspflicht des Unfallversicherers auslöst (Art. 6 Abs. 1 UVG), gilt gemäss Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. Fehlt eines dieser Elemente, ist das Ereignis nicht als Unfall zu qualifizieren, sondern die durch das Ereignis verursachte Gesundheitsbeeinträchtigung gegebenenfalls als Krankheit (Art. 3 Abs. 1 ATSG; BGE 129 V 402 E. 2.1; BGE 122 V 230 E. 1), für welche nicht die soziale Unfallversicherung, sondern die soziale Krankenversicherung zuständig ist (Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG; BGE 102 V 131).”

“Die Zusprechung von Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung setzt grundsätzlich das Vorliegen eines Berufsunfalles, eines Nichtberufsunfalles oder einer Berufskrankheit voraus (Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung [UVG; SR 832.20). Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG). Fehlt eines dieser Elemente, ist das Ereignis nicht als Unfall zu qualifizieren, sondern die durch das Ereignis verursachte Gesundheitsbeeinträchtigung gegebenenfalls als Krankheit (Art. 3 Abs. 1 ATSG; BGE 150 V 229 E. 3 S. 230).”

“1 ou 3 LSAMal (loi fédérale du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie ; RS 832.12). L'assurance d'indemnités journalières peut être conclue sous la forme d'une assurance collective, notamment par des employeurs, pour leurs travailleurs ou pour eux-mêmes (art. 67 al. 3 let. a LAMal). L'assureur convient avec le preneur d'assurance du montant des indemnités journalières assurées (art. 72 al. 1, 1ère phrase, LAMal). Le droit aux indemnités journalières prend naissance lorsque l'assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié (al. 2). Les contractants peuvent limiter la couverture aux risques de la maladie et de la maternité (al. 1). Aux termes de l’art. 5 des Conditions générales de l’assurance collective d’une indemnité journalière selon la LAMal, édition au 1er janvier 2011, du Groupe W.________ (ci-après : les Conditions générales), l’assureur accorde sa garantie pour les conséquences économiques d’une incapacité de travail résultant notamment de la maladie. La notion de maladie est décrite à l’art. 3 LPGA. Il s’agit de toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. L’art. 13 ch. 1 des Conditions générales prévoit que l’indemnité journalière est allouée en cas d’incapacité de travail à partir de 25%. La notion d’incapacité de travail est définie à l’art. 6 LPGA comme toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa profession ou dans son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique. Les indemnités journalières doivent être versées, pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 730 jours dans une période de 900 jours (art. 7 ch. 1 des Conditions générales). b) En vertu de l’art. 71 LAMal, lorsqu'un assuré sort de l'assurance collective parce qu'il cesse d'appartenir au cercle des assurés défini par le contrat ou parce que le contrat est résilié, il a le droit de passer dans l'assurance individuelle de l'assureur.”

“L’assurance d’indemnités journalières peut être conclue sous la forme d’une assurance collective, notamment par des employeurs, pour leurs travailleurs ou pour eux-mêmes (art. 67 al. 3 let. a LAMal). L’assureur convient avec le preneur d’assurance du montant des indemnités journalières assurées (art. 72 al. 1, première phrase, LAMal). Les contractants peuvent limiter la couverture aux risques de la maladie et de la maternité (al. 1). Le droit aux indemnités journalières prend naissance lorsque l’assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié (al. 2). Il est admis qu’une incapacité de travail inférieure à 50% soit indemnisée lorsque les conditions générales de l’assureur le prévoient ou lorsque cela a été expressément convenu avec le preneur d’assurance. Aux termes de l’art. 5 des Conditions générales de l’assurance collective d’une indemnité journalière selon la LAMal, édition au 1er janvier 2011, du X.________ SA (ci-après : les Conditions générales), l’assureur accorde sa garantie pour les conséquences économiques d’une incapacité de travail résultant notamment de la maladie. La notion de maladie est décrite à l’art. 3 LPGA. Il s’agit de toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. L’art. 13 ch. 1 des Conditions générales prévoit que l’indemnité journalière est allouée en cas d’incapacité de travail à partir de 25 %. La notion d’incapacité de travail est définie à l’art. 6 LPGA comme toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa profession ou dans son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique. Selon la jurisprudence, le degré d’incapacité de travail doit être fixé sur la base de la profession exercée jusqu’alors, aussi longtemps qu’on ne peut raisonnablement exiger de l’assuré qu’il mette à profit sa capacité de travail résiduelle dans une autre branche professionnelle (obligation de diminuer le dommage ; ATF 129 V 460 consid. 4.2 et 114 V 281 consid.”

“L’assurance d’indemnités journalières peut être conclue sous la forme d’une assurance collective, notamment par des employeurs, pour leurs travailleurs ou pour eux-mêmes (art. 67 al. 3 let. a LAMal). L’assureur convient avec le preneur d’assurance du montant des indemnités journalières assurées (art. 72 al. 1, première phrase, LAMal). Les contractants peuvent limiter la couverture aux risques de la maladie et de la maternité (al. 1). Le droit aux indemnités journalières prend naissance lorsque l’assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié (al. 2). Il est admis qu’une incapacité de travail inférieure à 50 % soit indemnisée lorsque les conditions générales de l’assureur le prévoient ou lorsque cela a été expressément convenu avec le preneur d’assurance. Aux termes de l’art. 5 des Conditions générales de l’assurance collective d’une indemnité journalière selon la LAMal, catégorie [...], édition au 1er janvier 2011, du [...] (dont fait partie B.________) (ci-après : CGA), l’assureur accorde sa garantie pour les conséquences économiques d’une incapacité de travail résultant notamment de la maladie. La notion de maladie est décrite à l’art. 3 LPGA. Il s’agit de toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. L’art. 13 CGA prévoit que l’indemnité journalière est allouée en cas d’incapacité de travail à partir de 25 %. La notion d’incapacité de travail est définie à l’art. 6 LPGA comme toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa profession ou dans son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique. Les indemnités journalières doivent être versées, pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 730 jours dans une période de 900 jours (art. 7 ch. 1 CGA). Selon la jurisprudence, l'assurance facultative d'indemnités journalières selon les articles 67 ss LAMal est une assurance de perte de gain (TF 9C_131/2020 du 5 février 2021 consid. 3.2 et les références citées). Le droit à une indemnité journalière est donc subordonné à la condition que l'ayant droit subisse une perte de salaire ou de gain effective en raison d'une atteinte à la santé due à une maladie (TFA K 56/05 du 31 août 2006 consid.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt - unter Vorbehalt der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (sog. WZW-Kriterien; Art. 32 Abs. 1 KVG) - die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Krankheit ist dabei jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 ATSG in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG).”

“24 LAMaI, l'assurance obligatoire des soins (ci-après : AOS) prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMaI, en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMaI. Selon l'art. 25 LAMaI, l'AOS prend en charge les coûts des prestations servant à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des chiropraticiens (art. 25 al. 2 let a ch. 2 LAMal dans sa version en vigueur dès le 1er janvier 2011). Sont également compris dans ces prestations les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien (art. 25 al. 2 let. b LAMaI). b) Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail (art. 3 al. 1 LPGA). La notion de maladie suppose, d'une part, une atteinte à la santé physique, mentale ou psychique dans le sens d'un état physique, psychique ou mental qui s'écarte de la norme et, d'autre part, la nécessité d'un examen ou d'un traitement médical (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2e éd., n° 248 p. 477 cité dans ATF 134 V 83 consid. 3.1). La prise en charge des conséquences d'une maladie suppose également que celles-ci relèvent d'une altération de la santé et puissent ainsi être qualifiées de maladie (ATF 129 V 32 consid. 4.2.1). La notion de maladie est une notion juridique qui ne se recoupe pas nécessairement avec la définition médicale de la maladie (ATF 124 V 118 consid. 3b et les références). Pour qu'une altération de la santé ou un dysfonctionnement du corps humain soient considérés comme une maladie au sens juridique, il faut qu'ils aient valeur de maladie (« Krankheitswert ») ou, en d'autres termes, atteignent une certaine ampleur ou intensité et rendent nécessaires des soins médicaux ou provoquent une incapacité de travail.”

“3 LPGA dispose qu’est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail (al. 1). Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant (al. 2). La maladie est une notion juridique qui ne se recoupe pas systématiquement avec la définition médicale de la maladie (ATF 124 V 118 consid. 3b). La présence d’une maladie au sens juridique du terme suppose que la personne soit atteinte dans sa santé physique, mentale ou psychique. Une atteinte matérielle au corps, aux facultés intellectuelles (maladies mentales et retards graves du développement par exemple) ou émotionnelles et cognitives (dépression névrotique ou réactionnelle, anorexie nerveuse et boulimie, transsexualisme vrai, alcoolisme, dépendance à la nicotine ou toxicomanie, etc.) doit donc être constatée. Lorsque tel est le cas, encore faut-il que l’atteinte à la santé entraîne la nécessité d’un examen ou d’un traitement médical ou qu’elle provoque une incapacité de travail pour que l’événement entre dans la définition de la maladie donnée par l’art. 3 al. 1 LPGA (Stéphanie Perrenoud in Loi sur la partie générale des assurances sociales, Commentaire romand, 2018, n. 17 ad art. 3 LPGA). La définition de la maladie contenue à l’art. 3 LPGA a également été revue dans le contexte de la 4ème révision de l’AI, afin d’y citer les atteintes psychiques en sus des atteintes physiques et mentales qui y étaient déjà mentionnées. Il ne s’agissait là que d’une adaptation formelle consacrant la pratique et la jurisprudence constantes sur ce point (TFA I 257/06 du 3 novembre 2006 consid. 3.2). b) La nouvelle Constitution fédérale (Cst. ; RS 101), entrée en vigueur le 1er janvier 2000, consacre l’interdiction de la discrimination notamment à raison d’une déficience corporelle, mentale ou psychique (art. 8 al. 2 Cst.). Lors des débats parlementaires, un des rapporteurs a noté que la notion « tripartite » de handicap (corporel, mental ou psychique) était admise dans la pratique de l’assurance-invalidité et qu’elle faisait l’objet de la 4ème révision de l’AI, qui soulignait l’importance d’une mention expresse du handicap psychique dans la loi.”

“Gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG ist Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Nicht jede Abweichung von einem idealen ("normalen") Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren. Die Beeinträchtigung muss eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr "Krankheitswert" zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu. Eine Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränkt, dass die versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (BGE 137 V 295 E.”

“Nicht strittig ist die Kostengutsprache für die ebenfalls anlässlich der Operation vom 10. Mai 2022 vorgenommene Vorverlagerung des Haaransatzes, welche mit Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 7. Januar 2022 (Beilage Eingabe BG 3) erteilt wurde. 3. 3.1. Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Krankheit. Nach Art. 3 Abs. 1 ATSG ist unter dem Begriff Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit zu verstehen, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. 3.2. Nicht jede Abweichung von einem idealen («normalen») Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren. Die Beeinträchtigung muss eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr «Krankheitswert» zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu. Eine Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränkt, dass die versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (BGE 137 V 295 E. 4.2.2). 3.3. In seiner jüngeren Rechtsprechung (BGE 142 V 316 = Pra 106 [2017] Nr. 58 E. 5.1 sowie Urteile des Bundesgerichts 9C_331/2020 vom 29. September 2020 E. 5.2.1, 9C_123/2022 vom 28. November 2022 E. 3.3 und 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 3.2.1) bestätigte das Bundesgericht – nachdem es bereits einige (Leit-)Entscheide zur grundsätzlichen KVG-Leistungspflicht betreffend medizinischen Leistungen im Zusammenhang mit echtem Transsexualismus gefällt hatte (vgl. BGE 105 V 180; 114 V 153 E. 4; 114 V 162 E. 4; 120 V 463; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute: Bundesgericht, sozialrechtliche Abteilungen] K 142/03 vom 24.”

“Gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG ist Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Nicht jede Abweichung von einem idealen („normalen“) Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren. Die Beeinträchtigung muss eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr „Krankheitswert“ zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu. Eine Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränkt, dass die versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert an­gemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (BGE 137 V 295 E. 4.2.2 S. 298; SVR 2020 KV Nr. 27 S. 132 E. 2.2).”

“Zusammenfassend lassen die aktenkundigen medizinischen Unterlagen von Dr. med. D____ und Dr. med. E____, Prof. Dr. C____ sowie Dr. med. J____ darauf schliessen, dass das Gesicht der Beschwerdeführerin, das als Ganzes zu betrachten war, bevor sie sich den Eingriffen unterzog, aus objektiver Sicht mit einem weiblichen Erscheinungsbild unvereinbar war und dass die durchgeführten Eingriffe (Abtragen des knöchernen Brauenwulstes über einen koronaren Zugang, dabei gleichzeitig Vorverlagerung des Haaransatzes und Anheben der seitlichen Brauenpartie, Verkürzung des Philtrums durch Bullhorn-Exzision sowie eine feminisierende Verfeinerung der Nasenspitze, Volumenaufbau im Mittelgesichtsbereich durch eine Eigenfetttransplantation sowie eine Reduktion der Kieferwinkel über einen enoralen Zugang) hinsichtlich des anerkannten echten – d.h. gemäss Art. 25 KVG in Verbindung mit Art. 3 ATSG krankheitswertigem – Transsexualismus der Beschwerdeführerin wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich waren. Die Beschwerdegegnerin hat daher zu Unrecht ihre Leistungspflicht für die beantragten und am 10. Mai 2022 durchgeführten Eingriffe mit Verfügung vom 22. März 2023, bestätigt mit Einspracheentscheid vom 5. Juni 2023, abgelehnt, womit die Beschwerde gutzuheissen ist.”

“12 LAI ne doivent pas uniquement viser le traitement du trouble originaire et doivent permettre d'atteindre un résultat certain dans un laps de temps déterminé (TF 9C_588/2021 du 27 juin 2022 consid. 6.2.2 et les références citées).                 bb) Aux termes de l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu'à ce qu’ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales au sens de l’art. 3 al. 2 LPGA. L’art. 13 al. 2 LAI précise que les mesures médicales au sens de l’al. 1 de cette disposition sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d), et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 LAI.                 Conformément à l’art. 3 al. 2 LPGA, est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. Faisant usage de la délégation de compétence prévue par la loi (art. 13 al. 2 LAI dans sa teneur jusqu’au 31 décembre 2021 ; art. 14ter al. 1 let. b LAI et 3bis al. 1 RAI dans leur teneur depuis le 1er janvier 2022), le Département fédéral de l’intérieur a édicté l’OIC, remplacée depuis le 1er janvier 2022 par l’OIC-DFI, afin de déterminer les infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI. Les atteintes en question sont ainsi listées dans l’annexe à ladite réglementation.                 Les affections qui ne sont pas susceptibles d'être traitées directement dans leur ensemble par l'application d'un traitement scientifiquement reconnu ne sont pas susceptibles de figurer comme telles dans la liste des infirmités congénitales. Il est toutefois possible, dans les cas d'affections polysymptomatiques, de reconnaître des mesures médicales appropriées au traitement des divers troubles en cause, à la condition toutefois que ceux-ci, considérés isolément, correspondent à la notion d'infirmité congénitale selon l'annexe à l’OIC-DFI et que les conditions prévues au chiffre correspondant soient données (TF 9C_635/2017 du 5 avril 2018 consid.”

“Betreffend die Erkrankung der Zähne als Teil des Kausystems gemäss Art. 17 lit. a KLV sind die Kosten einerseits bei Vorliegen eines idiopathischen internen Zahngranuloms von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen (Ziff. 1) und andererseits bei Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (Ziff. 2). Nach der Rechtsprechung stellt der Krankheitswert gemäss Art. 17 lit. a KLV einen gegenüber dem allgemein definierten Begriff der Krankheit gemäss aArt. 2 KVG (heute Art. 3 Abs. 1 ATSG) qualifizierten Begriff dar, welchem Abgrenzungsfunktion zukommt, indem er die Behandlung nicht schwerer Erkrankungen der Zähne von der Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung ausschliesst. Bei der Verlagerung von Zähnen und Zahnkeimen handelt es sich um eine Abweichung von Lage und Achsenrichtung, wobei das Wort "und" nicht in dem Sinne verwendet worden ist, dass es kumulativ sowohl einer Abweichung von der Lage wie auch von der Achsenrichtung bedarf. Der qualifizierte Krankheitswert liegt nach der Rechtsprechung bei bleibender Dentition (bei Erwachsenen) in einem pathologischen Geschehen. Neben den in Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV in Klammern aufgeführten Beispielen des Abszesses und der Zyste kann ein qualifizierter Krankheitswert in der Form von pathologischem Geschehen bei Erscheinungsformen darin liegen, dass erhebliche Schäden an den benachbarten Zähnen, am Kieferknochen und an benachbarten Weichteilen verursacht wurden oder gemäss klinischem und allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit verursachen werden (BGE 130 V 464 E.”

“19 KLV nennt schliesslich jene schweren Allgemeinerkrankungen, bei denen die zahnärztliche Massnahme einen notwendigen Bestandteil der ärztlichen Behandlung darstellt. Die in der KLV enthaltene Liste der Erkrankungen, welche zu einer Pflichtleistung der Krankenkasse führen, ist gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung abschliessend konzipiert (BGE 130 V 464 E. 2.3, 127 V 328 E. 3a, 127 V 339 E. 3b und 124 V 185 E. 4). 3.4 Betreffend die Erkrankung der Zähne als Teil des Kausystems gemäss Art. 17 lit. a KLV sind die Kosten einerseits bei Vorliegen eines idiopathischen internen Zahngranuloms von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen (Ziff. 1) und andererseits bei Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z.B. Abszess, Zyste, Ziff. 2). Das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG; heute: Bundesgericht, öffentlichrechtliche Abteilungen) erkannte nach Einholen eines Grundsatzgutachtens in seiner Rechtsprechung, dass der Krankheitswert gemäss Art. 17 lit. a KLV einen gegenüber dem allgemein definierten Begriff der Krankheit gemäss aArt. 2 KVG (heute: Art. 3 Abs. 1 ATSG) qualifizierten Begriff darstellt, welchem Abgrenzungsfunktion zukommt, indem er die Behandlung nicht schwerer Erkrankungen der Zähne von der Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung ausschliesst. Was zunächst den Begriff der Verlagerung von Zähnen und Zahnkeimen anbelangt, hat das Gericht darin eine Abweichung von Lage und Achsenrichtung gesehen, wobei das Wort "und" nicht in dem Sinne verwendet worden ist, dass es kumulativ sowohl einer Abweichung von der Lage wie auch von der Achsenrichtung bedarf. Den qualifizierten Krankheitswert sieht das Gericht sodann bei der Dentition in Entwicklung – im Sinne eines Richtwertes bis zum 18. Altersjahr – in der Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung oder in einem pathologischen Geschehen, bei bleibender Dentition (bei Erwachsenen) in einem pathologischen Geschehen. Neben den in Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV in Klammern aufgeführten Beispielen des Abszesses und der Zyste hat das Gericht das Erfordernis des qualifizierten Krankheitswerts in Form von pathologischem Geschehen bei Erscheinungsformen als erfüllt gesehen, die erhebliche Schäden an den benachbarten Zähnen, am Kieferknochen und an benachbarten Weichteilen verursacht haben oder gemäss klinischem und allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit verursachen werden.”

“Le litige porte, initialement, sur la prise en charge de deux factures relatives à des médicaments prescrits par un médecin-dentiste, singulièrement sur la question de savoir s’il s’agit de frais de traitement à charge de l’assurance obligatoire des soins. 3. a) Selon l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMaI. Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33 (art. 34 al. 1 LAMal). Selon l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Est réputée maladie au sens de l’art. 3 LPGA toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. L’atteinte à la santé doit atteindre un certain niveau de gravité, pour valoir comme maladie. La nécessité d’un traitement au sens de l’art. 3 LPGA existe lorsque l’atteinte à la santé limite les fonctions corporelles ou psychiques dans une telle mesure que le patient a besoin d’aide médicale, que le rétablissement sans aide médicale ne pourrait vraisemblablement pas être atteint ou pas dans un délai convenable, ou lorsqu’il ne peut pas être exigé du patient de vivre sans au moins une tentative de traitement. Selon l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c). Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail les prestations prévues à l'art. 31 al. 1 LAMal. Le Conseil fédéral, sur la base de l'art. 33 al. 5 LAMal, a délégué cette compétence au Département fédéral de l'intérieur (ci-après : DFI).”

“Il sera fait état des arguments, invoquées par elles à l'appui de leurs conclusions respectives, dans les considérants en droit du présent arrêt pour autant que cela soit utile à la solution du litige. en droit 1. Interjeté en temps utile et dans les formes légales auprès de l'autorité judiciaire compétente par un assuré directement touché par la décision attaquée et dûment représenté, le recours est recevable, sous réserve de la conclusion tendant à la prise en charge par Helsana du traitement destiné à perdre du poids proposé par le Dr C.________, laquelle est en l'état irrecevable car n'ayant pas fait l'objet d'un examen et d'une décision de la part d'Helsana. Il appartiendra toutefois à l'assureur de se prononcer à cet égard par une décision formelle. 2. 2.1. Conformément à l'art. 1a al. 2 let. a de la loi du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal, RS 832.10), l'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas de maladie (art. 3 de la loi du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales [LPGA; RS 830.1], applicable par le biais de l'art. 1 al. 1 LAMal). L'art. 3 al. 1 LPGA définit la maladie comme étant toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. Soulignons que les défauts esthétiques en tant que conséquence d'une maladie ou d'un accident n'ont en principe pas valeur de maladie. La jurisprudence reconnaît cependant que l'assurance obligatoire des soins est tenue de prendre en charge un traitement chirurgical lorsque, servant à l'élimination d'une atteinte secondaire due à la maladie ou à un accident, il permet de corriger des altérations externes de certaines parties du corps - en particulier le visage - visibles et spécialement sensibles sur le plan esthétique; aussi longtemps que subsiste une imperfection de ce genre due à la maladie ou à un accident, ayant une certaine ampleur et à laquelle une opération de chirurgie esthétique peut remédier, l'assurance doit assumer les frais de cette intervention, à condition qu'elle eût à répondre également des suites immédiates de l'accident ou de la maladie.”

“a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable. c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la cause est de la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD). 2. Le litige porte, d’une part, sur le droit de la recourante à la prise en charge au titre de l’assurance obligatoire des soins d’interventions de lipofilling sur sa joue gauche et, d’autre part, sur le droit à l’assistance gratuite d’un conseil juridique dans la procédure administrative conduite par l’intimée. 3. a) Conformément à l’art. 1a al. 2 LAMal, l’assurance-maladie sociale alloue des prestations, en particulier, en cas de maladie (art. 3 LPGA). Est réputée maladie tout atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail (art. 3 al. 1 LPGA). La notion de maladie au sens de ces dispositions est une notion juridique qui ne se recoupe pas nécessairement avec la définition médicale de la maladie. Elle suppose, d'une part, une atteinte à la santé physique, mentale ou psychique dans le sens d'un état physique, psychique ou mental qui s'écarte de la norme et, d'autre part, la nécessité d'un examen ou d'un traitement médical. La prise en charge des conséquences d'une maladie suppose également que celles-ci relèvent d'une altération de la santé et puissent ainsi être qualifiées de maladie (ATF 134 V 83 consid. 3.2). Pour qu'une altération de la santé ou un dysfonctionnement du corps humain soient considérés comme une maladie au sens juridique, il faut qu'ils aient valeur de maladie (« Krankheitswert ») ou, en d'autres termes, atteignent une certaine ampleur ou intensité et rendent nécessaires des soins médicaux ou provoquent une incapacité de travail. Un traitement ou un examen médical est nécessaire lorsque l'atteinte à la santé limite à ce point les fonctions physiques ou mentales que le patient a besoin d'un soutien médical ou que le processus de guérison n'est plus possible sans un tel appui ou du moins pas avec de réelles chances de succès, ou encore qu'on ne saurait exiger du patient qu'il vive sans avoir pu essayer au moins un type de traitement (ATF 137 V 295 consid.”

“En outre, un cumul ou une compensation entre les deux dispositions est exclu. Par conséquent, il n’est pas possible de compléter la période de cotisation manquante avec des périodes pendant lesquelles l’assuré est libéré des conditions relatives à la période de cotisation et inversement (TF 8C_750/2010 du 11 mai 2010 consid. 7.2). b) Selon la jurisprudence relative à l’art. 13 al. 1 LACI, la seule condition du droit à l’indemnité de chômage est, en principe, que l’assuré ait exercé une activité soumise à cotisation pendant la période minimale de cotisation. Le paiement effectif d’un salaire n’est donc pas exigé, bien que la preuve qu’un salaire a bel et bien été payé reste un indice important de l’exercice d’une activité soumise à cotisation (ATF 133 V 515 consid. 2.2 et les références citées). L’art. 13 al. 2 let. c LACI assimile par ailleurs à des périodes de cotisation le temps durant lequel l’assuré est partie à un rapport de travail, mais ne touche pas de salaire parce qu’il est malade (art. 3 LPGA) ou victime d’un accident (art. 4 LPGA) et, partant, ne paie pas de cotisations. Cette disposition s’applique aux cas de maladie et d’accident qui surviennent durant un rapport de travail, lorsque le droit au salaire a pris fin (art. 324a CO [loi fédérale du 30 mars 1911 complétant le Code civil suisse (livre cinquième : Droit des obligations) ; RS 220]) ou lorsque la perte de gain est compensée par des indemnités journalières (art. 324b CO) non-soumises à cotisation (art. 6 al. 2 let. b RAVS [règlement du 31 octobre 1947 sur l’assurance-vieillesse et survivants ; RS 831.101]). La jurisprudence a en outre précisé que les jours pendant lesquels le travailleur n’a plus travaillé, mais pour lesquels l’employeur devait encore verser le salaire jusqu’à l’échéance du délai de congé déterminant en cas de résiliation injustifiée du contrat de travail, sont réputés période de cotisation au sens de l’art. 13 LACI, les prétentions du travailleur à cet égard empêchant la survenance d’une perte de travail à prendre en considération conformément à l’art.”

“3 AVIG) während mindestens zwölf Monaten eine beitragspflichtige Beschäftigung ausgeübt hat (Art. 13 Abs. 1 AVIG). Unter beitragspflichtiger Beschäftigung ist jede Tätigkeit der versicherten Person zu verstehen, die der Erzielung eines beitragspflichtigen Einkommens während der Dauer eines Arbeitsverhältnisses dient (BGE 133 V 515, 521 E. 2.4 mit Hinweisen). Es wird vorausgesetzt, dass die versicherte Person für ihre Beschäftigung nachweislich und tatsächlich einen Lohn von der Arbeitgeberin respektive dem Arbeitgeber bekommen hat. Dem Nachweis tatsächlicher Lohnzahlung kommt dabei nicht der Sinn einer selbständigen Anspruchsvoraussetzung zu, wohl aber jene eines bedeutsamen und in kritischen Fällen unter Umständen ausschlaggebenden Indizes für die Ausübung einer beitragspflichtigen Beschäftigung (vgl. Urteil des Bundesgerichts C 83/06 vom 18. August 2006, E. 2.2; AVIG-Praxis ALE B144). Angerechnet werden auch Zeiten, in denen die versicherte Person zwar in einem Arbeitsverhältnis steht, aber wegen Krankheit (Art. 3 ATSG) oder Unfalls (Art. 4 ATSG) keinen Lohn erhält und keine Beiträge bezahlt (Art. 13 Abs. 2 lit. c AVIG). 3.4. Bei der Berechnung der Beitragszeit zählt gemäss Art. 11 Abs. 1 AVIV jeder volle Kalendermonat, in dem die versicherte Person beitragspflichtig ist, als Beitragsmonat. Dabei ist unerheblich, ob die versicherte Person regelmässig oder unregelmässig, stunden- oder tageweise, teil- oder vollzeitlich beschäftigt war. Hat die versicherte Person bei der gleichen Arbeitgeberin beziehungsweise beim gleichen Arbeitgeber und in jedem Kalendermonat gearbeitet, kann die ganze Dauer des Arbeitsverhältnisses als Beitragszeit angerechnet werden. Wird jedoch eine beitragspflichtige Beschäftigung nicht auf Beginn eines Kalendermonats aufgenommen, beziehungsweise nicht auf Ende eines Kalendermonats beendet, werden die entsprechenden Werktage des angebrochenen Monats mit Faktor 1.4 in Kalendertage umgerechnet (vgl. AVIG-Praxis ALE B149 ff.). Beitragszeiten, die nicht einen vollen Kalendermonat umfassen, werden zusammengezählt, wobei je 30 Kalendertage als Beitragsmonat zählen (Art.”

“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen. Der Bundesrat bezeichnete die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt wurden; er konnte die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung war (aArt. 13 Abs. 2 IVG). Die Geburtsgebrechen sind in der bis zum 31. Dezember 2021 gültigen Liste im Anhang zur GgV aufgeführt. Die Frage, ob ein Geburtsgebrechen im Rechtssinne vorliegt, ist nicht prognostisch, sondern retrospektiv zu beurteilen; wird zwar ursprünglich eine Geburtsgebrechen-Diagnose gestellt, erweist sich diese aber nachträglich als falsch, sind die Leistungsvoraussetzungen nicht erfüllt (SVR 2009 IV Nr. 18 S. 48 E. 3.3 und 3.4).”

“En outre, est (uniquement) litigieux le moment de la naissance du droit aux mesures médicales. Or, celui-ci survient (par principe) dès l'application des mesures médicales, mais au plus tôt à la naissance accomplie de l'enfant (ATF 120 V 89 c. 1; voir aussi art. 2 al. 1 de l'ordonnance fédérale du 9 décembre 1958 concernant les infirmités congénitales [OIC, RS 831.232.21], abrogée au 1er janvier 2022, voir RO 2021 706). Partant, le présent litige doit être examiné à l'aune des dispositions de la LAI applicables jusqu'au 31 décembre 2021. Dans la mesure toutefois où les normes de la LAI relatives au début du droit aux mesures médicales n'ont pas été modifiées dans le contexte de la modification du 19 juin 2020, ce point pourrait néanmoins rester indécis. 2.2 Selon l'anc. art. 13 al. 1 LAI (dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2021), les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu’à l’âge de 20 ans révolus. Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant (art. 3 al. 2 LPGA). Le Conseil fédéral établit une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées. Avec l’anc. art. 13 al. 2 LAI, la compétence a été donnée au Conseil fédéral de déterminer, parmi l’ensemble des infirmités congénitales médicalement reconnues, celles pour lesquelles des prestations de l’AI doivent être garanties (infirmités congénitales au sens de la LAI; ATF 122 V 113 c. 3a/cc). Le Conseil fédéral dispose ainsi d’une large marge d’appréciation législative (ATF 105 V 21; VSI 1999 p. 170 c. 2b). Les infirmités congénitales sont énumérées dans l’annexe à l'OIC. La question de savoir s’il s’agit d’une infirmité congénitale au sens juridique n’a pas de caractère pronostique, mais doit être tranchée de façon rétrospective. Les conditions de prestations ne sont pas remplies, si un diagnostic d’infirmité congénitale est certes initialement établi mais se révèle postérieurement erroné (SVR 2009 IV n° 18 c. 3.3 et 3.4). 2.3 Si un assuré ayant droit à des mesures médicales présente sa demande plus de douze mois après la naissance de ce droit, la prestation, en dérogation à l’art.”

“Eine Kostenübernahme der Operation durch die obligatorische Krankenversicherung sei daher abzulehnen. 2.2. Die Beschwerdeführerin hält dem entgegen, es handle sich nicht um eine reine Schönheitsoperation. Die gestellten Diagnosen der Lipodystrophie und des Lipödems würden Krankheitswert aufweisen. Die Kriterien für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenversicherung seien daher erfüllt. Eventualiter habe die Beschwerdegegnerin ihren ablehnenden Kostenentscheid in unzulässiger Weise auf die vertrauensärztlichen Berichte abgestützt. Es sei daher ein Gerichtsgutachten in Auftrag zu geben oder die Sache zur neuerlichen Abklärung an die Vorinstanz zurückzuweisen. 3. 3.1. Die Krankenversicherer haben im Falle einer Krankheit (Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG] vom 18. März 1994) die Kosten für Leistungen gemäss den Art. 25 bis 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG festgelegten Voraussetzungen im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung zu übernehmen (Art. 24 KVG). 3.2. Gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG i.V.m. Art. 1 Abs. 1 KVG und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat, als Krankheit. Wesentliche Begriffsmerkmale einer Krankheit sind demnach die Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, verstanden als ein von der Norm abweichender Körper- oder Geisteszustand sowie das Erfordernis einer medizinischen Untersuchung oder Behandlung (statt vieler BGE 137 V 295, 298 E. 4.2.2. mit Hinweisen). Nicht jede Abweichung von einem idealen «normalen» Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren (a.a.O. mit Hinweis auf BGE 124 V 118, 121 E. 3b). So müssen Beeinträchtigungen eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihnen Krankheitswert zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu. Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art.”

“Laut den im angefochtenen Urteil zutreffend dargelegten Bestimmungen übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung u.a. die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 24 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 1 KVG), sofern die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Als Krankheit gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 ATSG). Korrekt ist zudem der Hinweis auf Art. 33 Abs. 1 KVG und Anhang 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV), worin die von der obligatorischen Krankenversicherung unter den Voraussetzungen von Art. 32 Abs. 1 KVG zu übernehmenden und die nicht von der obligatorischen Versicherung zu vergütenden Leistungen aufgelistet sind. Darauf wird verwiesen. Das kantonale Gericht hat sodann auch die Grundsätze wiedergegeben, die für die Qualifikation eines als störend empfundenen ästhetischen Mangels als Krankheit im Rechtssinne massgebend sind, wenn dieser nicht auf einen pathologischen Prozess zurückzuführen ist. Dabei gilt es zu beachten, dass ein ausschliesslich ästhetischer Mangel prinzipiell nicht zu den durch das KVG versicherten (Krankheits-) Risiken zu zählen ist. Kosmetische Behandlungen zur Behebung von Abweichungen von der Ideal- oder Normalform äusserer Erscheinung zielen in der Regel nicht auf die Heilung, Linderung oder Verhinderung pathologischer Zustände oder auf die Erhaltung der Gesundheit.”

“Nicht strittig ist die Kostengutsprache für die ebenfalls anlässlich der Operation vom 10. Mai 2022 vorgenommene Vorverlagerung des Haaransatzes, welche mit Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 7. Januar 2022 (Beilage Eingabe BG 3) erteilt wurde. 3. 3.1. Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Krankheit. Nach Art. 3 Abs. 1 ATSG ist unter dem Begriff Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit zu verstehen, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. 3.2. Nicht jede Abweichung von einem idealen («normalen») Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren. Die Beeinträchtigung muss eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr «Krankheitswert» zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu. Eine Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränkt, dass die versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (BGE 137 V 295 E. 4.2.2). 3.3. In seiner jüngeren Rechtsprechung (BGE 142 V 316 = Pra 106 [2017] Nr. 58 E. 5.1 sowie Urteile des Bundesgerichts 9C_331/2020 vom 29. September 2020 E. 5.2.1, 9C_123/2022 vom 28. November 2022 E. 3.3 und 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 3.2.1) bestätigte das Bundesgericht – nachdem es bereits einige (Leit-)Entscheide zur grundsätzlichen KVG-Leistungspflicht betreffend medizinischen Leistungen im Zusammenhang mit echtem Transsexualismus gefällt hatte (vgl. BGE 105 V 180; 114 V 153 E. 4; 114 V 162 E. 4; 120 V 463; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute: Bundesgericht, sozialrechtliche Abteilungen] K 142/03 vom 24.”

“Es steht fest und ist letztinstanzlich unbestritten, dass die Beschwerdeführerin an einem Lipödem Stadium II vom Reiterhosen-/Oberschenkeltyp mit Knien (ICD-10 E88.21) litt und dieses aufgrund der damit verbundenen Schmerzen behandlungsbedürftig war. In diesem Sinne hat das kantonale Gericht zutreffend erkannt, dass das bei der Beschwerdeführerin diagnostizierte Lipödem ein Leiden mit Krankheitswert darstellt (Art. 25 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 ATSG).”

“Das kantonale Gericht hat zutreffend erkannt, dass das bei der Beschwerdeführerin diagnostizierte Lymphödem ein Leiden mit Krankheitswert darstellt (Art. 25 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 3 Abs. 1 ATSG) und dass die LVA in Anhang 1 der KLV nicht geregelt ist. Damit besteht grundsätzlich eine Leistungspflicht des Krankenversicherers, es sei denn, ihm gelinge im Einzelfall der Nachweis, dass die Therapie entgegen der gesetzlichen Vermutung unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich wäre (vgl. E. 3.3).”

“Obwohl die Mechanismen der Entstehung von ME/CFS noch nicht genügend erforscht sind, wurde mit dem Gesagten aufgezeigt, dass es sich bei ME/CFS um eine Beeinträchtigung vorab der körperlichen Gesundheit handelt, die nicht die Folge eines Unfalls ist, eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert und bei den betroffenen Personen eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge haben kann. Damit sind die gesetzlichen Definitionen einer Krankheit (Art. 3 Abs. 1 ATSG) erfüllt. Angesichts der von der Gutachterin gestellten Diagnose und der konkret vorliegenden Erscheinungsformen des Krankheitsbildes ME/CFS, die mit erheblichen Funktionseinschränkungen einhergehen, ist nicht nachvollziehbar, dass der RAD von einem unspezifischen chronischen Müdigkeitssyndrom ausgeht. Zudem äussert er sich insofern widersprüchlich, als er abschliessend die Diagnose ME/CFS, ICD-10 G93.3, bestätigt, wenn auch ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit. Gestützt auf die Feststellungen der Gutachterin liegt eine Krankheit vor, die im anerkannten ICD-10 der WHO codiert ist und für die es seit 2005 medizinisch anerkannte Diagnosekriterien (Kanadische Kriterien, a.a.O.) gibt. Diese Krankheit kann durch medizinische Sachverständige mittels Ausschlussdiagnosen und einer Prüfung anhand der Kanadischen Kriterien lege artis festgestellt werden. Folglich kann grundsätzlich eine durch ME/CFS hervorgerufene Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG) und eine daraus resultierende Erwerbsunfähigkeit (Art.”

“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen. Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden (Art. 13 Abs. 2 Satz 1 IVG). Dies ist, gestützt auf den Verweis in Art. 3 IVV, in der GgV und ihrem Anhang erfolgt. Gemäss Art. 2 Abs. 3 GgV gelten als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben. Die medizinischen Massnahmen umfassen die Behandlung, die von der Ärztin oder vom Arzt selbst oder auf ihre respektive seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien (Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG), und die Abgabe der ärztlich verordneten Arzneien (Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG).”

“Ins Gewicht falle zudem, dass die Orthese lediglich bis zum 5. November 2019 (vgl. Bericht des D____, nachfolgend D____, vom 6. November 2019, IV-Akte 79) getragen worden sei. Angesichts der Kosten der Oberschenkelorthese von rund CHF 4'200.00 (IV-Akte 76) sei eine Tragezeit von kaum zwei Wochen nicht verhältnismässig. Die Kosten für die Orthese seien daher nicht von der Invalidenversicherung zu tragen. 2.2. Der Beschwerdeführer macht demgegenüber geltend, die Orthese habe aufgrund des Wachstums angefertigt werden müssen. Die entsprechenden Kosten seien von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen. 2.3. Streitig und zu prüfen ist daher, ob die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die am 23. Oktober 2019 gelieferte Oberschenkelorthese zu Recht verneint hat. 3. 3.1. Nach Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Als Geburtsgebrechen gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG [SR 830.1] und Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden (Art. 13 Abs. 2 Satz 1 IVG). Die Liste der Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bildet Gegenstand einer besonderen Verordnung (Art. 3 Verordnung über die Invalidenversicherung vom 17. Januar 1961 [IVV; SR 831.201]). Sie ist im Anhang zur GgV aufgeführt (Art. 1 Abs. 2 Satz GgV). Bei der Fussfehlstellung in Form des Klumpfusses (Pes equinovarus congenitus) handelt es sich um ein zu Lasten der Invalidenversicherung zu behandelndes Geburtsgebrechen (GgV-Anhang Ziff. 182; vgl. BGE 142 V 58, 59 E. 2.1). 3.2. Als Behandlung eines Geburtsgebrechens gilt jede ärztliche oder ärztlich verantwortete medizinisch-therapeutische Vorkehr zur Besserung oder Erhaltung des Gesundheitszustandes, dies unter Einschluss (regelmässiger) Kontrollen. Der Anspruch auf medizinische Massnahmen gemäss Art. 3 ATSG und Art. 13 IVG entsteht, sobald das Geburtsgebrechen behandlungsbedürftig ist.”

“Nach Art. 28 Abs. 1 AVIG haben Versicherte, die wegen Krankheit (Art. 3 ATSG), Unfall (Art. 4 ATSG) oder Schwangerschaft vorübergehend nicht oder nur vermindert arbeits- und vermittlungsfähig sind und deshalb die Kontrollvorschriften nicht erfüllen können, sofern sie die übrigen Anspruchsvoraussetzungen erfüllen, Anspruch auf das volle Taggeld. Dieser dauert längstens bis zum”

“Gemäss Art. 28 Abs. 1 AVIG haben Versicherte, die wegen Krankheit (Art. 3 ATSG), Unfall (Art. 4 ATSG) oder Schwangerschaft vorübergehend nicht oder nur vermindert arbeits- und vermittlungsfähig sind und deshalb die Kontrollvorschriften nicht erfüllen können, Anspruch auf das volle Taggeld, sofern sie die übrigen Anspruchsvoraussetzungen erfüllen. Dieser dauert längstens bis zum”

“Hervorzuheben ist, dass nach Art. 28 Abs. 1 AVIG Versicherte, die wegen Krankheit (Art. 3 ATSG), Unfall (Art. 4 ATSG) oder Schwangerschaft vorübergehend nicht oder nur vermindert arbeits- und vermittlungsfähig sind und deshalb die Kontrollvorschriften nicht erfüllen können, Anspruch auf das volle Taggeld haben, sofern sie die übrigen Anspruchsvoraussetzungen erfüllen. Dieser dauert längstens bis zum”

“b) En l’occurrence, le recours est réputé déposé en temps utile auprès de l’intimée, qui l’a transmis d’office au tribunal de céans compétent (art. 30 LPGA et 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]). Respectant par ailleurs les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable.                 c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30’000 fr., la cause est de la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).   2.              Le litige porte sur le bien-fondé de la suspension du droit du recourant à l’indemnité de chômage d'une durée de deux jours pour violation de l’obligation de renseigner, eu égard à l’annonce tardive de son incapacité de travail.   3.              a) Selon l’art. 28 al. 1 LACI, les assurés qui, passagèrement, ne sont aptes ni à travailler ni à être placés ou ne le sont que partiellement en raison d’une maladie (cf. art. 3 LPGA), d’un accident (cf. art. 4 LPGA) ou d’une grossesse et qui, de ce fait, ne peuvent satisfaire aux prescriptions de contrôle, ont droit à la pleine indemnité journalière s’ils remplissent les autres conditions dont dépend le droit à l’indemnité. Leur droit persiste au plus jusqu'au 30e jour suivant le début de l'incapacité totale ou partielle de travail et se limite à 44 indemnités journalières durant le délai-cadre.                 Faisant usage de la délégation de compétence figurant à l’art. 28 al. 3 LACI, le Conseil fédéral a édicté l’art. 42 OACI, dont l’ancien Tribunal fédéral des assurances a reconnu la légalité (ATF 117 V 244 consid. 3c). Aux termes de cette disposition, les assurés qui entendent faire valoir leur droit à l’indemnité journalière en cas d’incapacité passagère totale ou partielle de travail sont tenus d’annoncer leur incapacité de travail à l’ORP, dans un délai d’une semaine à compter du début de celle-ci (al. 1). Si l’assuré annonce son incapacité de travail après ce délai sans excuse valable et qu’il ne l’a pas non plus indiquée sur la formule « Indications de la personne assurée » (IPA), il perd son droit à l’indemnité journalière pour les jours d’incapacité précédant sa communication (al.”

“Eine Kostenübernahme der Operation durch die obligatorische Krankenversicherung sei daher abzulehnen. 2.2. Die Beschwerdeführerin hält dem entgegen, es handle sich nicht um eine reine Schönheitsoperation. Die gestellten Diagnosen der Lipodystrophie und des Lipödems würden Krankheitswert aufweisen. Die Kriterien für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenversicherung seien daher erfüllt. Eventualiter habe die Beschwerdegegnerin ihren ablehnenden Kostenentscheid in unzulässiger Weise auf die vertrauensärztlichen Berichte abgestützt. Es sei daher ein Gerichtsgutachten in Auftrag zu geben oder die Sache zur neuerlichen Abklärung an die Vorinstanz zurückzuweisen. 3. 3.1. Die Krankenversicherer haben im Falle einer Krankheit (Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG] vom 18. März 1994) die Kosten für Leistungen gemäss den Art. 25 bis 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG festgelegten Voraussetzungen im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung zu übernehmen (Art. 24 KVG). 3.2. Gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG i.V.m. Art. 1 Abs. 1 KVG und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat, als Krankheit. Wesentliche Begriffsmerkmale einer Krankheit sind demnach die Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, verstanden als ein von der Norm abweichender Körper- oder Geisteszustand sowie das Erfordernis einer medizinischen Untersuchung oder Behandlung (statt vieler BGE 137 V 295, 298 E. 4.2.2. mit Hinweisen). Nicht jede Abweichung von einem idealen «normalen» Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren (a.a.O. mit Hinweis auf BGE 124 V 118, 121 E. 3b). So müssen Beeinträchtigungen eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihnen Krankheitswert zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu. Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art.”

“Gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG ist Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Nicht jede Abweichung von einem idealen ("normalen") Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren. Die Beeinträchtigung muss eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr "Krankheitswert" zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu. Eine Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränkt, dass die versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (BGE 137 V 295 E. 4.2.2 S. 298).”

“Mai 2022 durchgeführten gesichtsfeminisierenden Operationen (Reduktion des knöchernen Brauenwulstes und orbital reshaping, Kieferwinkelreduktion; feminisierende Rhinoplastik durch Nasenspitzenformung; autologes fatgrafting mit Entnahme vom Bauch zur Volumenaugmentation im Mittelgesichtsbereich sowie temporal und Lippen beidseits; Liplift durch modifizierte Bullhornexzision; laterales inneres Browlift durch suspendierende Nähte; vgl. Operationsberichte vom 8. Juni 2022 von Dr. med. G____, FMH Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie; vom 23. Mai 2022 von Dr. med. Dr. med. dent. H____, FMH Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie; vom 8. Juni 2022 von Dr. med. G____, Beilage Eingabe BG 10; Austrittsbericht Universitätsspital I____ vom 13. Mai 2022, Beilage Eingabe BG 10) abgelehnt hat. Nicht strittig ist die Kostengutsprache für die ebenfalls anlässlich der Operation vom 10. Mai 2022 vorgenommene Vorverlagerung des Haaransatzes, welche mit Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 7. Januar 2022 (Beilage Eingabe BG 3) erteilt wurde. 3. 3.1. Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Krankheit. Nach Art. 3 Abs. 1 ATSG ist unter dem Begriff Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit zu verstehen, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. 3.2. Nicht jede Abweichung von einem idealen («normalen») Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren. Die Beeinträchtigung muss eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr «Krankheitswert» zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu. Eine Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränkt, dass die versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (BGE 137 V 295 E.”

“Ästhetische Einbussen als Folge einer Krankheit oder eines Unfalles stellen rechtsprechungsgemäss grundsätzlich keine Krankheit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG dar. Die Ausnahme bilden Verunstaltungen oder Entstellungen von erheblichem Ausmass, vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfindlichen Körperteilen, wobei sich die Entstellung nach objektiven Kriterien bestimmt (Eugster, a.a.O., S. 497 Rz 305 mit Hinweisen). Die Fotodokumentation von PD Dr. Y.___ (Urk. 6/1/3 S. 3-5) zeigt am unteren vorderen Stamm deutliche Gewebeüberschüsse. Im Bereich der Brüste sind diese weniger ausgeprägt. Dass nur noch «Lappen» vorhanden sind (Urk. 6/3 S. 2), das heisst in jeder Hinsicht deformierte Brüste im Sinne einer eigentlichen Entstellung, lässt sich aus objektiver Sicht nicht nachvollziehen. Im Sinne der vertrauensärztlichen Beurteilung vom 22. Mai 2019 ist vielmehr von einer leichten Mammaptose auszugehen (Urk. 12/5).     Bezüglich der Hautüberschüsse im Bauch- und Schambereich hielt die Beschwerdegegnerin fest, diese überdeckten die Scham nicht (vgl. Urk. 12/5). Diese Einschätzung wird durch die Fotografien bestätigt (Urk. 6/1/3 S.”

“Eine solche ist dann vorzuziehen, wenn sie bei vergleichbarem medizinischem Nutzen kostengünstiger ist bzw. ein besseres Kosten-/Nutzen-Verhältnis bietet (vgl. BGE 136 V 395 E. 7.4 S. 407). Vorliegend kann die abschliessende Beurteilung der Blepharoplastik unter dem Gesichtspunkt von Art. 32 Abs. 1 KVG aber unterbleiben, da aufgrund der überzeugenden Einschätzungen von Dr. med. D.________ (act. II 25 ff.) nicht vom Vorhandensein einer krankheitswertigen Trichiasis auszugehen ist. Im Übrigen ist kein mit der Dermatochalasis verbundenes psychisches Leiden – das gegebenenfalls eine Pflichtleistung der Beschwerdegegnerin auslösen könnte – ersichtlich und wird denn auch nicht geltend gemacht (vgl. E. 2.3.2 hiervor). Ebenso lassen sich die Schlupflider nicht als in erheblichem Masse von der Ideal- oder Normalvorstellung abweichend und nach objektiven Kriterien als entstellend bezeichnen (vgl. hierzu E. 2.3.1 hiervor; SVR 2020 KV Nr. 14 S. 65 E. 3), weshalb auch diesbezüglich eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ausscheidet. Es besteht demnach vorliegend keine Krankheit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG, weshalb der angefochtene Einspracheentscheid vom 29. April 2020 (act. II 20) nicht zu beanstanden und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist.”

“Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG).     Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Der Anspruch auf Behandlung eines Geburtsgebrechens beginnt mit der Einleitung von medizinischen Massnahmen, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt (Art. 3ter Abs. 1 IVV). Er erlischt am Ende des Monats, in dem die versicherte Person das”

“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsgesetzes, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).     Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).     Der Anspruch nach Art. 13 IVG umfasst grundsätzlich auch die zur Abklärung des Vorliegens eines Geburtsgebrechens erforderlichen diagnostischen Vorkehren. Dabei ist die Frage, ob ein Geburtsgebrechen vorliegt nicht prognostisch, sondern retrospektiv zu beurteilen (vgl.”

“Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Der Umfang der medizinischen Massnahmen und die Voraussetzungen für die Leistungsübernahme richten sich nach Art. 14 IVG. Nach dessen Abs. 1 umfassen die medizinischen Massnahmen a. die Behandlungen und die dazugehörenden Untersuchungen, die ambulant oder stationär, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Ärztinnen oder Ärzten (Ziff. 1), Chiropraktorinnen oder Chiropraktoren (Ziff. 2) oder Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag einer Ärztin oder eines Arztes beziehungsweise einer Chiropraktorin oder eines Chiropraktors Leistungen erbringen (Ziff. 3); b. medizinische Pflegeleistungen, die ambulant erbracht werden; c. die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktorinnen oder Chiropraktoren verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände; d. die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation; e. den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung; f.”

“Dans un premier grief, la recourante reproche à l'instance de premier recours d'avoir examiné le point de savoir si l'infertilité dont elle souffre constitue une maladie. Elle soutient à cet égard que dans son arrêt de renvoi, le Tribunal fédéral avait uniquement demandé à la juridiction cantonale de procéder à une évaluation individualisée de l'efficacité du traitement litigieux. Ce grief n'est pas fondé. Dans son arrêt du 10 mai 2016, le Tribunal fédéral a en effet renvoyé la cause à la juridiction de première instance afin qu'elle détermine, d'une part, si l'infertilité de l'assurée avait valeur juridique de maladie et, d'autre part, si le traitement litigieux était efficace (ATF 142 V 249 consid. 8 p. 258). Or la prise en charge, par l'assurance-maladie, des coûts des prestations diagnostiques et thérapeutiques au sens de l'art. 25 LAMal est subordonnée, entre autres conditions, à celles que la personne assurée soit atteinte d'une maladie (art. 3 al. 1 LPGA) et que la prestation réponde aux exigences d'efficacité, d'adéquation et d'économicité fixées par la loi (art. 32 et 56 LAMal). A cet égard, selon l'art. 3 al. 1 LPGA, est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical, ou provoque une incapacité de travail. La nécessité d'un examen ou d'un traitement médical, qui implique notamment de déterminer si un traitement est efficace, représente ainsi une composante de la notion juridique de maladie. Il découle de ce qui précède que le point de savoir si un traitement par insémination intra-utérine est à la charge de l'assurance-maladie obligatoire présuppose de déterminer si les troubles de la fertilité ont valeur de maladie et si le traitement est efficace et approprié. Il s'agit de questions qui doivent être examinées conjointement, en relation notamment avec l'âge de l'assurée (PERRENOUD, op. cit., p. 97). En conséquence, en examinant si la cause des troubles présentés par la recourante était pathologique ou physiologique, la juridiction cantonale n'a pas excédé les limites de son pouvoir d'appréciation.”

“4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la LAMal. Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 1.2 Interjeté dans les forme et délai prescrits par la loi, le recours est recevable (art. 60 al. 1 LPGA [applicable par le renvoi de l’art. 1 al. 1 LAMal] ; art. 89B de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 ‑ [LPA - E 5 10]). 2.             Le litige porte sur la question de savoir si les frais médicaux relatifs à l’extraction et à la cryoconservation de spermatozoïdes sont à la charge de l’assurance‑maladie de base. 3.             L’assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas de maladie (art. 1a al. 2 let. a LAMal). 3.1 Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail (art. 3 LPGA). La notion de maladie suppose, d’une part, une atteinte à la santé physique, mentale ou psychique dans le sens d’un état physique, psychique ou mental qui s’écarte de la norme et, d’autre part, la nécessité d’un examen ou d’un traitement médical. La notion de maladie est une notion juridique qui ne se recoupe pas nécessairement avec la définition médicale de la maladie (ATF 124 V 118 consid. 3b et les références). Pour qu’une altération de la santé ou un dysfonctionnement du corps humain soient considérés comme une maladie au sens juridique, il faut qu’ils aient valeur de maladie (« Krankheitswert ») ou, en d’autres termes, atteignent une certaine ampleur ou intensité et rendent nécessaires des soins médicaux ou provoquent une incapacité de travail (arrêt du Tribunal fédéral 9C_465/2010 du 6 décembre 2010 consid. 4.1). Le transsexualisme est un phénomène pathologique ayant le caractère d’une maladie (ATF 114 V 154). 3.2 Conformément à l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art.”

“4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la LAMal. Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 1.2 Interjeté dans les forme et délai prescrits par la loi, le recours est recevable (art. 60 al. 1 LPGA [applicable par le renvoi de l’art. 1 al. 1 LAMal] ; art. 89B de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 ‑ [LPA - E 5 10]). 2.             Le litige porte sur la question de savoir si les frais médicaux relatifs à l’extraction et à la cryoconservation de spermatozoïdes sont à la charge de l’assurance‑maladie de base. 3.             L’assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas de maladie (art. 1a al. 2 let. a LAMal). 3.1 Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail (art. 3 LPGA). La notion de maladie suppose, d’une part, une atteinte à la santé physique, mentale ou psychique dans le sens d’un état physique, psychique ou mental qui s’écarte de la norme et, d’autre part, la nécessité d’un examen ou d’un traitement médical. La notion de maladie est une notion juridique qui ne se recoupe pas nécessairement avec la définition médicale de la maladie (ATF 124 V 118 consid. 3b et les références). Pour qu’une altération de la santé ou un dysfonctionnement du corps humain soient considérés comme une maladie au sens juridique, il faut qu’ils aient valeur de maladie (« Krankheitswert ») ou, en d’autres termes, atteignent une certaine ampleur ou intensité et rendent nécessaires des soins médicaux ou provoquent une incapacité de travail (arrêt du Tribunal fédéral 9C_465/2010 du 6 décembre 2010 consid. 4.1). Le transsexualisme est un phénomène pathologique ayant le caractère d’une maladie (ATF 114 V 154). 3.2 Conformément à l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art.”

“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen. Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden; er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Mit Art. 13 Abs. 2 IVG wurde dem Bundesrat die Kompetenz erteilt, aus der Gesamtheit der Geburtsgebrechen im medizinischen Sinne jene auszuwählen, für welche medizinische Massnahmen der IV zu gewähren sind (Geburtsgebrechen im Rechtssinne des IVG; BGE 122 V 113 E. 3a cc S. 119). Der Bundesrat verfügt dabei über einen weiten normativen Ermessensspielraum (BGE 105 V 21; AHI 1999 S. 168 E. 2b). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang der GgV aufgeführt.”

“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen. Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden; er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (aArt. 13 Abs. 2 IVG).”

“Le litige porte, initialement, sur la prise en charge de deux factures relatives à des médicaments prescrits par un médecin-dentiste, singulièrement sur la question de savoir s’il s’agit de frais de traitement à charge de l’assurance obligatoire des soins. 3. a) Selon l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMaI. Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33 (art. 34 al. 1 LAMal). Selon l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Est réputée maladie au sens de l’art. 3 LPGA toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. L’atteinte à la santé doit atteindre un certain niveau de gravité, pour valoir comme maladie. La nécessité d’un traitement au sens de l’art. 3 LPGA existe lorsque l’atteinte à la santé limite les fonctions corporelles ou psychiques dans une telle mesure que le patient a besoin d’aide médicale, que le rétablissement sans aide médicale ne pourrait vraisemblablement pas être atteint ou pas dans un délai convenable, ou lorsqu’il ne peut pas être exigé du patient de vivre sans au moins une tentative de traitement. Selon l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c). Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail les prestations prévues à l'art. 31 al. 1 LAMal. Le Conseil fédéral, sur la base de l'art. 33 al. 5 LAMal, a délégué cette compétence au Département fédéral de l'intérieur (ci-après : DFI).”

“c) Au vu de la valeur litigieuse du cas d’espèce, inférieure à 30'000 fr., un membre de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétent pour statuer en qualité de juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).   2.              Le litige porte sur la prise en charge, au titre de l’assurance obligatoire des soins, des frais liés au traitement dentaire préconisé par le docteur L.________ (extraction de la dent n° 41 et confection d’un pont [dents nos 42 à 31]).   3.              a) Selon l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Est réputée maladie au sens de l’art. 3 LPGA toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. L’atteinte à la santé doit atteindre un certain niveau de gravité, pour valoir comme maladie. La nécessité d’un traitement au sens de l’art. 3 LPGA existe lorsque l’atteinte à la santé limite les fonctions corporelles ou psychiques dans une telle mesure que le patient a besoin d’aide médicale, que le rétablissement sans aide médicale ne pourrait vraisemblablement pas être atteint ou pas dans un délai convenable, ou lorsqu’il ne peut pas être exigé du patient de vivre sans au moins une tentative de traitement.                 b) En vertu de l’art. 31 al. 1 LAMal, l’assurance prend en charge les coûts des soins dentaires : a.              s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou b.              s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou c.              s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.                 c) Conformément à l'art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en corrélation avec l'art. 33 let. d OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102), le Département fédéral de l'Intérieur a édicté les art.”

“Nach Art. 8 Abs. 1 lit. e AVIG hat Anspruch auf Arbeitslosenentschädigung, wer die Beitragszeit erfüllt hat (Art. 13 AVIG) oder von der Erfüllung der Beitragszeit befreit ist (Art. 14 AVIG). Die Beitragszeit hat laut Art. 13 Abs. 1 AVIG erfüllt, wer innerhalb der dafür vorgesehenen Rahmenfrist für die Beitragszeit während mindestens zwölf Monaten eine beitragspflichtige Beschäftigung ausgeübt hat. Angerechnet werden gemäss Art. 13 Abs. 2 lit. c AVIG auch Zeiten, in denen der Versicherte zwar in einem Arbeitsverhältnis steht, aber wegen Krankheit (Art. 3 ATSG) oder Unfalls (Art. 4 ATSG) keinen Lohn erhält und daher keine Beiträge bezahlt. Die Rahmenfrist für die Beitragszeit beginnt zwei Jahre vor dem Tag, für den sämtliche Anspruchsvoraussetzungen erfüllt sind (Art. 9 Abs. 3 in Verbindung mit Abs. 2 AVIG).”

“36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable. 2. En l’espèce, le litige porte sur le droit du recourant aux prestations de l’assurance-chômage dès le 1er août 2020, plus particulièrement le point de savoir s’il remplit les conditions relatives à la période de cotisation ou s’il peut en être libéré. 3. a) Pour avoir droit à l’indemnité de chômage, l’assuré doit notamment remplir les conditions relatives à la période de cotisation ou en être libéré (art. 8 al. 1 let. e LACI). b) Satisfait aux conditions relatives à la période de cotisation celui qui a exercé durant douze mois au moins une activité soumise à cotisation dans les limites du délai-cadre de cotisation, à savoir dans les deux ans précédant le premier jour où toutes les conditions du droit à l’indemnité sont réunies (art. 13 al. 1 et 9 al. 1 à 3 LACI). Compte également comme période de cotisation le temps durant lequel l’assuré est partie à un rapport de travail, mais ne touche pas de salaire parce qu’il est malade (art. 3 LPGA) ou victime d’un accident (art. 4 LPGA) et, partant, ne paie pas de cotisations (art. 13 al. 2 let. c LACI). Le SECO, autorité de surveillance en matière d'exécution de la LACI et d'application uniforme du droit, a édicté une circulaire relative à l'indemnité de chômage (Bulletin LACI-IC). Selon la circulaire, compte comme mois de cotisation, chaque mois civil entier durant lequel l’assuré est partie à un rapport de travail. La manière dont il a été occupé – régulièrement ou irrégulièrement, à l’heure ou à la journée, à temps partiel ou à plein temps pendant un rapport de travail […] – n’importe pas. Si l’assuré a travaillé chez le même employeur et tous les mois, toute la durée du rapport de travail peut être comptée. Les périodes pendant lesquelles l’assuré a été empêché d’accepter un emploi, pour cause de maladie par exemple ou d’accident comptent également comme période de cotisation (Bulletin LACI-IC, chiffre B149 ; cf. également Bulletin LACI-IC, chiffre B164). c) L’indemnité journalière de l’assurance-invalidité versée durant l’exécution d’une mesure de réadaptation au sens de l’art.”

“Nach Art. 8 Abs. 1 lit. e AVIG hat Anspruch auf Arbeitslosenentschädigung, wer die Beitragszeit erfüllt hat (Art. 13 AVIG) oder von der Erfüllung der Beitragszeit befreit ist (Art. 14 AVIG). Die Beitragszeit hat laut Art. 13 Abs. 1 AVIG erfüllt, wer innerhalb der dafür vorgesehenen Rahmenfrist für die Beitragszeit während mindestens zwölf Monaten eine beitragspflichtige Beschäftigung ausgeübt hat. Angerechnet werden gemäss Abs. 2 unter anderem auch Zeiten, in denen die versicherte Person zwar in einem Arbeitsverhältnis steht, aber wegen Krankheit (Art. 3 ATSG) oder Unfalls (Art. 4 ATSG) keinen Lohn erhält und daher keine Beiträge bezahlt (Art. 13 Abs. 1 lit. c AVIG). Die Rahmenfrist für die Beitragszeit beginnt zwei Jahre vor dem Tag, für den sämtliche Anspruchsvoraussetzungen erfüllt sind (Art. 9 Abs. 3 i.V.m. Abs. 2 AVIG). Von der Erfüllung der Beitragszeit befreit ist sodann gemäss Art. 14 Abs. 1 AVIG unter anderem, wer innerhalb der Rahmenfrist für die Beitragszeit während insgesamt mehr als zwölf Monaten wegen Krankheit (Art. 3 ATSG), Unfall (Art. 4 ATSG) oder Mutterschaft (Art. 5 ATSG) nicht in einem Arbeitsverhältnis stand und deshalb die Beitragszeit nicht erfüllen konnte, sofern während dieser Zeit Wohnsitz in der Schweiz bestand (Art. 14 Abs. 1 lit. b AVIG). Die Befreiungstatbestände von Art. 14 Abs. 1 AVIG sind im Verhältnis zur Beitragszeit subsidiär. Sie gelangen daher nur zur Anwendung, wenn die in Art. 13 Abs. 1 AVIG verlangte Erfüllung der Mindestbeitragszeit aus den in Art. 14 Abs. 1 AVIG genannten Gründen nicht möglich ist (BGE 141 V 674 E.”

“Les périodes de cotisations qui n’atteignent pas un mois civil entier sont additionnées ; trente jours sont réputés constituer un mois de cotisation (al. 2). Lorsque le début ou la fin de l'activité soumise à cotisation ne coïncide pas avec le début ou la fin d'un mois civil, les jours ouvrables correspondants sont convertis en jours civils au moyen du facteur 1,4 (7 jours ÷ 5 jours). Seuls sont réputés jours ouvrables les jours du lundi au vendredi (TF 8C_646/2013 du 11 août 2014 consid. 4.2 non publié aux ATF 140 V 379 et les références ; Bulletin LACI IC [Indemnité de chômage] du Secrétariat d'Etat à l'économie [SECO], juillet 2024, ch. B150). En outre, les périodes de cotisation qui se chevauchent dans le temps ne peuvent être comptées qu'une fois (Bulletin LACI IC précité, ch. B150c).                 Aux termes de l’art. 13 al. 2 let. c LACI, compte également comme période de cotisation le temps durant lequel l’assuré est partie à un rapport de travail, mais ne touche pas de salaire parce qu’il est malade (art. 3 LPGA) ou victime d’un accident (art. 4 LPGA) et, partant, ne paie pas de cotisations. Cette disposition s’applique aux cas de maladie et d’accident qui surviennent durant un rapport de travail, lorsque le droit au salaire a pris fin (art. 324a CO) ou lorsque la perte de gain est compensée par des indemnités journalières (art. 324b CO) non-soumises à cotisation (art. 6 al. 2 let. b RAVS [règlement du 31 octobre 1947 sur l’assurance-vieillesse et survivants ; RS 831.101]). Lorsqu’un cas de maladie ou d’accident intervient hors d’un rapport de travail, l’application de l’art. 13 al. 2 LACI est exclue ; seul l’art. 14 al. 1 let. b LACI peut, à certaines conditions, entrer en ligne de compte sous la forme d’une libération de la condition relative à la période de cotisation. La condition déterminante pour admettre l’existence d’une période assimilée plutôt que celle d’un motif de libération n’est pas le fait que la personne assurée a payé des cotisations, mais bien plutôt le fait qu’elle a été partie à un rapport de travail (TF 8C_782/2017 du 16 mai 2018 consid.”

“Lebensjahrs gegebenen Erkennbarkeit soll es ermöglichen, die prä- oder perinatale Autismus-Spektrum-Störung von nachgeburtlich entstandenen gleichartigen Leiden abzugrenzen (vgl. Art. 3 Abs. 2 ATSG). Daher ist die Altersgrenze, bis zu welcher sich das Gebrechen manifestiert haben muss, relativ tief angesetzt. Ziff. 405 Anhang GgV setzt aber keine diagnostische Festlegung bis zum festgesetzten Alter voraus.     Gemäss KSME Ziff. 405 sind hinreichend bestimmte Anhaltspunkte für eine autistische Störung gegeben, wenn zum vollendeten”

“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).     Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt.”

“Die für die Beurteilung des Rechtsstreits anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen finden sich im angefochtenen Gerichtsentscheid zutreffend und einlässlich dargelegt (Art. 13 IVG i.V.m. Art. 3 Abs. 2 ATSG). Darauf kann verwiesen werden. Bezüglich Art. 1 der Verordnung vom 9. Dezember 1985 über Geburtsgebrechen (GgV; SR 831.232.21) rechtfertigt sich eine Wiederholung: Danach gelten als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen. Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Abs. 1). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang (GgV Anhang) aufgeführt (Abs. 2 Satz 1).”

“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsgesetzes, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).     Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).     Der Anspruch nach Art. 13 IVG umfasst grundsätzlich auch die zur Abklärung des Vorliegens eines Geburtsgebrechens erforderlichen diagnostischen Vorkehren. Dabei ist die Frage, ob ein Geburtsgebrechen vorliegt nicht prognostisch, sondern retrospektiv zu beurteilen (vgl.”

“Die Beschwerdegegnerin hat die Übernahme der Kosten gemäss Gesuch vom 11. Dezember 2019 (AB 2) für eine geplante Operation («Liposuction Reiterhosen Oberschenkel Knie Unterschenkel In 2-3 Sitzungen») zu Lasten der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgelehnt. Strittig ist, ob diese auch mit dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 16. November 2020 bestätigte Ablehnung zu schützen ist. 3. 3.1. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt - unter Vorbehalt der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (Art. 32 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]) - die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 ATSG). Anhang 1 zur Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; SR 832.112.31) bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen, nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen oder aber nicht übernommen werden (Art. 1 KLV). Die Liposuktion (Fettabsaugung) wird darin nicht aufgeführt. Da Anhang 1 KLV keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen enthält (einleitende Bemerkung zu Anhang 1 KLV), ergibt sich daraus, wie auch aus der KLV selber, noch nichts für die Beurteilung der umstrittenen Leistungspflicht. Das Bundesgericht erwog diesbezüglich, im Zusammenhang mit der Korrektur einer Mammahypertrophie stelle die operative Brustreduktion dann eine Pflichtleistung der Krankenkassen dar, wenn die Hypertrophie körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursache und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache sei.”

“a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable. c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la cause est de la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD). 2. Le litige porte, d’une part, sur le droit de la recourante à la prise en charge au titre de l’assurance obligatoire des soins d’interventions de lipofilling sur sa joue gauche et, d’autre part, sur le droit à l’assistance gratuite d’un conseil juridique dans la procédure administrative conduite par l’intimée. 3. a) Conformément à l’art. 1a al. 2 LAMal, l’assurance-maladie sociale alloue des prestations, en particulier, en cas de maladie (art. 3 LPGA). Est réputée maladie tout atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail (art. 3 al. 1 LPGA). La notion de maladie au sens de ces dispositions est une notion juridique qui ne se recoupe pas nécessairement avec la définition médicale de la maladie. Elle suppose, d'une part, une atteinte à la santé physique, mentale ou psychique dans le sens d'un état physique, psychique ou mental qui s'écarte de la norme et, d'autre part, la nécessité d'un examen ou d'un traitement médical. La prise en charge des conséquences d'une maladie suppose également que celles-ci relèvent d'une altération de la santé et puissent ainsi être qualifiées de maladie (ATF 134 V 83 consid. 3.2). Pour qu'une altération de la santé ou un dysfonctionnement du corps humain soient considérés comme une maladie au sens juridique, il faut qu'ils aient valeur de maladie (« Krankheitswert ») ou, en d'autres termes, atteignent une certaine ampleur ou intensité et rendent nécessaires des soins médicaux ou provoquent une incapacité de travail. Un traitement ou un examen médical est nécessaire lorsque l'atteinte à la santé limite à ce point les fonctions physiques ou mentales que le patient a besoin d'un soutien médical ou que le processus de guérison n'est plus possible sans un tel appui ou du moins pas avec de réelles chances de succès, ou encore qu'on ne saurait exiger du patient qu'il vive sans avoir pu essayer au moins un type de traitement (ATF 137 V 295 consid.”

“Si aucune décision n’a été rendue, la contestation n’a pas d’objet et un jugement sur le fond ne peut pas être prononcé (ATF 134 V 418 consid. 5.2.1). Dans le même sens, les conclusions qui vont au-delà de l’objet de la contestation, tel que défini par la décision litigieuse, sont en principe irrecevables (ATF 142 I 155 consid. 4.4.2 ; 134 V 418 consid. 5.2.1). b) En l’occurrence, la décision sur opposition du 13 novembre 2019, qui délimite l’objet de la contestation, examine le droit de la recourante à des indemnités de chômage à partir du 24 juillet 2020, cette dernière ayant bénéficié d’indemnités de chômage dès le 1er juin 2020. L’intéressée soutient avoir droit à des indemnités journalières jusqu’au 10 juillet 2020, puis implicitement à des indemnités de chômage dès le 11 juillet 2020 durant 30 jours conformément à l’art. 28 al. 1 LACI. 3. a) L’art. 8 al. 1 LACI énumère les conditions, cumulatives, dont dépend le droit à l’indemnité de chômage. b) Selon l’art. 28 al. 1 LACI, les assurés qui, passagèrement, ne sont aptes ni à travailler ni à être placés ou ne le sont que partiellement en raison d’une maladie (art. 3 LPGA), d’un accident (art. 4 LPGA) ou d’une grossesse et qui, de ce fait, ne peuvent satisfaire aux prescriptions de contrôle, ont droit à la pleine indemnité journalière s’ils remplissent les autres conditions dont dépend le droit à l’indemnité. Leur droit persiste au plus jusqu’au 30e jour suivant le début de l’incapacité totale ou partielle de travail et se limite à 44 indemnités journalières durant le délai-cadre. aa) Le chômeur doit apporter la preuve de son incapacité ou de sa capacité de travail en produisant un certificat médical ; l’autorité cantonale ou la caisse peut toujours ordonner, aux frais de l’assurance, un examen médical par un médecin-conseil (art. 28 al. 5 LACI). Le but de l’art. 28 LACI est de combler, durant une période limitée, une lacune de couverture perte de gain (coordination ; ATF 128 V 149 consid. 3b ; DTA 2004 p. 50 consid. 2.2). Lorsque l’incapacité totale de travail se prolonge au-delà de la période maximale, le droit à l’indemnité prend fin en raison d’une inaptitude au placement.”

“8 in fine OLAA, le Tribunal fédéral des assurances a eu l’occasion de préciser que l’assuré victime d’une rechute ou de séquelles d’un accident assuré qui, juste avant cette incapacité de travail, ne percevait ni revenu d’une activité lucrative ni revenu de substitution, a droit à des indemnités journalières calculées sur un salaire déterminant fixé à 10 % du montant maximum du gain journalier assuré (SVR 1997 UV n° 91 p. 331 consid. 3b) 4. a) L’assurance-chômage vise en particulier à combattre le chômage existant et à favoriser l’intégration rapide et durable des assurés dans le marché du travail (art. 1a al. 2 LACI). Un assuré a droit à l’indemnité de chômage (art. 8 al. 1 LACI) s’il est sans emploi ou partiellement sans emploi (let. a), s’il a subi une perte de travail à prendre en considération (let. b), s’il est domicilié en Suisse (let. c), s’il a achevé sa scolarité obligatoire, n’a pas encore atteint l’âge donnant droit à une rente AVS et ne touche pas de rente de vieillesse AVS (let. d), s’il remplit les conditions relatives à la période de cotisation ou en est libéré (let. e), s’il est apte au placement (let. f) et s’il satisfait aux exigences de contrôle (let. g). Selon l’art. 28 al. 1 LACI, les assurés qui, passagèrement, ne sont aptes ni à travailler ni à être placés ou ne le sont que partiellement en raison d’une maladie (art. 3 LPGA), d’un accident (art. 4 LPGA) ou d’une grossesse et qui, de ce fait, ne peuvent satisfaire aux prescriptions de contrôle, ont droit à la pleine indemnité journalière s’ils remplissent les autres conditions dont dépend le droit à l’indemnité. Leur droit persiste au plus jusqu’au trentième jour suivant le début de l’incapacité totale ou partielle de travail et se limite à quarante-quatre indemnités journalières durant le délai-cadre. Ainsi, les personnes assurées qui sont passagèrement inaptes à travailler ou à être placées en raison d’une maladie notamment et qui, de ce fait, ne peuvent satisfaire aux obligations qui leur incombent (rechercher un emploi, se présenter aux entretiens fixés par leur office régional de placement) ont droit aux indemnités journalières de chômage, pour autant que toutes les autres conditions du droit soient remplies. Ce droit est de relativement courte durée puisqu’il persiste au plus tard jusqu’au trentième jour civil suivant le début de l’incapacité totale ou partielle de travail.”

“Aux termes de l'art. 28 al. 1 LACI, les assurés qui, passagèrement, ne sont aptes ni à travailler ni à être placés ou ne le sont que partiellement en raison d'une maladie (art. 3 LPGA [RS 830.1]), d'un accident (art. 4 LPGA) ou d'une grossesse et qui, de ce fait, ne peuvent pas satisfaire aux prestations de contrôle ont droit à la pleine indemnité journalière s'ils remplissent les autres conditions dont dépend le droit à l'indemnité (première phrase); leur droit persiste au plus jusqu'au trentième jour suivant le début de l'incapacité totale ou partielle de travail et se limite à 44 indemnités journalières durant le délai-cadre (seconde phrase).”

“Le droit à l'indemnité de chômage suppose notamment que l'assuré soit apte au placement (art. 8 al. 1 let. f de la loi fédérale du 25 juin 1982 sur l’assurance-chômage obligatoire et l’indemnité en cas d’insolvabilité, LACI; RS 837.0). Est réputé apte à être placé le chômeur qui est disposé à accepter un travail convenable et à participer à des mesures d’intégration et qui est en mesure et en droit de le faire (art. 15 al. 1 LACI). D’après l’art. 28 al. 1 LACI, les assurés qui, passagèrement, ne sont aptes ni à travailler ni à être placés ou ne le sont que partiellement en raison d’une maladie (art. 3 LPGA), d’un accident (art. 4 LPGA) ou d’une grossesse et qui, de ce fait, ne peuvent satisfaire aux prescriptions de contrôle, ont droit à la pleine indemnité journalière s’ils remplissent les autres conditions dont dépend le droit à l’indemnité. Leur droit persiste au plus jusqu’au 30e jour suivant le début de l’incapacité totale ou partielle de travail et se limite à 44 indemnités journalières durant le délai-cadre.”

“Der Begriff der Vermittlungs(un)fähigkeit als Anspruchsvoraussetzung schliesst graduelle Abstufungen aus. Entweder ist die versicherte Person vermittlungsfähig, insbesondere bereit, eine zumutbare Arbeit (im Umfang von mindestens 20 % eines Normalarbeitspensums (vgl. Art. 5 AVIV; BGE 145 V 399 E. 2.2 mit Hinweisen) anzunehmen, oder nicht (BGE 126 V 124 E. 2, 125 V 51 E. 6a). Die Vermittlungsfähigkeit kann sich dabei beispielsweise auf ein kleineres Pensum beziehen, während sie für ein höheres Pensum nicht gegeben sein kann; im Rahmen eines bestimmten (mindestens 20%igen) Pensums kann die Vermittlungsfähigkeit indessen nur erfüllt oder nicht erfüllt sein. 3.2.1 Im Falle eingeschränkter Leistungsfähigkeit ist grundsätzlich zu unterscheiden zwischen vorübergehend fehlender oder verminderter Arbeitsfähigkeit im Sinne von Art. 28 AVIG und den behinderten Versicherten im Sinne von Art. 15 Abs. 2 AVIG (BGE 135 V 189 E. 6.1.3). 3.2.2 Nach Art. 28 Abs. 1 AVIG haben versicherte Personen, die wegen Krankheit (Art. 3 ATSG), Unfall (Art. 4 ATSG) oder Schwangerschaft vorübergehend nicht oder nur vermindert arbeits- und vermittlungsfähig sind und deshalb die Kontrollvorschriften nicht erfüllen können, sofern sie die übrigen Anspruchsvoraussetzungen erfüllen, Anspruch auf das volle Taggeld; dieser dauert längstens bis zum 30. Tag nach Beginn der ganzen oder teilweisen Arbeitsunfähigkeit und ist innerhalb der Rahmenfrist auf 44 Taggelder beschränkt. Taggelder der Kranken- oder Unfallversicherung, die Erwerbsersatz darstellen, werden von der Arbeitslosenentschädigung abgezogen (Art. 28 Abs. 2 AVIG). Arbeitslose, die ihren Anspruch nach Abs. 1 ausgeschöpft haben und weiterhin vorübergehend vermindert arbeitsfähig sind, haben, sofern sie unter Berücksichtigung ihrer verminderten Arbeitsfähigkeit vermittelbar sind und alle übrigen Anspruchsvoraussetzungen erfüllen, Anspruch auf das volle Taggeld, wenn sie zu mindestens 75 %, und auf das halbe Taggeld, wenn sie zu mindestens 50 % arbeitsfähig sind (Art. 28 Abs. 4 AVIG).”

“a), avoir subi une perte de travail à prendre en considération (let. b), être domicilié en Suisse (let. c), avoir achevé sa scolarité obligatoire et n'avoir pas encore atteint l'âge donnant droit à une rente AVS et ne pas toucher de rente de vieillesse de l'AVS (let. d), remplir les conditions relatives à la période de cotisation ou en être libéré (let. e), être apte au placement (let. f) et satisfaire aux exigences de contrôle (let. g). Conformément à l'art. 15 al. 1 LACI, auquel renvoie l'art. 8 al. 1 let. f LACI, est réputé apte à être placé le chômeur qui est disposé à accepter un travail convenable et à participer à des mesures d'intégration et qui est en mesure et en droit de le faire. 3.2 Au niveau fédéral, le droit à l'indemnité de chômage en cas d'incapacité de travail passagère est réglé à l'art. 28 LACI (ATF 126 V 127 consid. 3b). À teneur de l’al. 1 de cette disposition, les assurés qui, passagèrement, ne sont aptes ni à travailler, ni à être placés ou ne le sont que partiellement en raison d’une maladie (art. 3 LPGA), d’un accident (art. 4 LPGA) ou d’une grossesse et qui, de ce fait, ne peuvent satisfaire aux prescriptions de contrôle, ont droit à la pleine indemnité journalière fédérale s’ils remplissent les autres conditions dont dépend le droit à l’indemnité. Leur droit persiste au plus jusqu’au 30e jour suivant le début de l’incapacité totale ou partielle de travail et se limite à 44 indemnités journalières durant le délai-cadre. L'art. 21 LACI prévoit que cinq indemnités journalières sont payées par semaine. 4.             S’ils ne sont pas assurés à titre individuel auprès d’une assurance perte de gain privée, les chômeurs ayant épuisé leurs droits selon l’art. 28 LACI peuvent se retrouver privés d’une compensation de leur perte de gain. C’est pourquoi, certains cantons, dont le canton de Genève, ont institué une assurance sociale perte de gain en faveur des chômeurs, appelée à compléter les prestations servies par l’assurance-chômage (Boris RUBIN, Commentaire de la loi sur l'assurance-chômage, 2014, n.”

“56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10). Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 1.2 Interjeté dans les formes et délai prescrits par la loi, le recours est recevable (art. 60 al. 1 LPGA [applicable par le renvoi de l'art. 1 al. 1 LAMal] ; art. 89B de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 [LPA - E 5 10]). 2.             Le litige porte sur le droit de la recourante à la prise en charge par l'intimée, à titre de prestations couvertes par la LAMal, des coûts de la chirurgie de féminisation du visage dans le cadre d'une dysphorie de genre. 3.             L'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas de maladie (art. 1a al. 2 let. a LAMal). Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail (art. 3 al. 1 LPGA). Conformément à l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 (al. 1). Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement (al. 2). Selon l’art. 25 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (al. 2 let. a ch. 3). Aux termes de l'art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.”

“Demgegenüber begründete der behandelnde Orthopäde seinen Standpunkt, wonach der „Schlag in den Boden“ wahrscheinlich Ursache des Risses sei (act. I 8 S. 1), nicht weiter und setzte sich insbesondere nicht damit auseinander, dass die Rotatorenmanschette und folglich auch die Supraspinatussehne beim … eher eine untergeordnete Rolle spielen (vgl. kreisärztliche Beurteilung vom 13. Juni 2023 S. 5 oben; in den Gerichtsakten). Sofern der behandelnde Orthopäde zudem ausführt, die Tendinitis calcarea führe in der Regel nicht zu zunehmenden Sehnenläsionen, zugleich aber sagt, die Sehne des Beschwerdeführers sei wegen einer solchen geschwächt gewesen (act. I 8 S. 1), ist daraus zu folgern, dass in concreto eben eine massgebliche Schwächung vorlag, was gerade die kreisärztliche Beurteilung stützt. Die Frage, ob eine Tendinitis calcarea als degenerative Krankheit (was von Dr. med. E.________ verneint wird [act. I 8 S. 1]) oder als sonstige Krankheit einzustufen ist, kann offen bleiben, da die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin auch dann entfällt, wenn eine sonstige Krankheit (zum Krankheitsbegriff vgl. Art. 3 Abs. 1 ATSG und BGE 137 V 295 E. 4.2.2 S. 298; SVR 2020 KV Nr. 27 S. 132 E. 2.2) vorliegt (vgl. Art. 6 Abs. 2 UVG). Insofern sind die Berichte des behandelnden Orthopäden nicht geeignet, die Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der kreisärztlichen Beurteilung in Frage zu stellen.”

“Der Beschwerdeführer machte geltend (Urk. 1), dass die Leistungspflicht bei auf Vorsatz beruhenden Krankheiten und Unfällen im KVG nicht vorgesehen sei. Wie die Beschwerdegegnerin zu Recht ausführte, werden diese Leistungen jedoch von der Grundversicherung nach KVG übernommen. Grundvoraussetzung für den Anspruch auf Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach Art. 25 KVG bildet das Vorliegen einer Krankheit. Gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat als Krankheit. Bei fahrlässigem Verhalten der versicherten Person ist eine Kürzung oder Verweigerung der Leistungen der Krankenversicherung ausgeschlossen. Art. 21 Abs. 1 ATSG lässt lediglich die Kürzung von Geldleistungen zu. Auch bei vorsätzlichem Verhalten fällt die Kürzung oder Verweigerung einer Sachleistung vollständig ausser Betracht. Gemäss schweizerischem Krankenversicherungsrecht wird der Sucht ein leistungsbegründender Krankheitswert zugemessen (BGE 118 V 109 E. 1b, BGE 101 V 79 E. 1a, BGE 137 V 295 E. 5.3.2). Die Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) anerkennt denn auch in ihrem Anhang 1, Ziffer 8, die Substitutionsbehandlung bei Opiatabhängigkeit ausdrücklich als Pflichtleistungen. Eine Einschränkung wie sie in § 5 Abs. 1 lit. b AVB sowie auf dem Bestätigungsformular H (Urk.”

“Altersjahr An- spruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen. Die medizinischen Massnah- men umfassen die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anord- nung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vor- genommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotori- schen Therapien (Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG) sowie die Abgabe der vom Arzt verordneten Arzneien (Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG). Gemäss Art. 1 Abs. 2 der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV; SR 831.232.21) sind die Ge- burtsgebrechen in der Liste im Anhang aufgeführt. Ziff. 247 des Anhangs der GgV nennt als Geburtsgebrechen das Syndrom der hyalinen Membra- nen.”

“1b; vgl. zum Ganzen auch: Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Auflage, 2020, Art. 59 Rz. 9 ff.). Als schutzwürdiges Interesse, das einen praktischen Nutzen einbringt, kann nicht jedes irgendwie geartete Interesse bzw. jede entfernte Möglichkeit gelten, dass ein anderer Verfahrensausgang dereinst noch irgendwo eine Rolle spielen könnte. Vielmehr ist erforderlich, dass die tatsächliche oder rechtliche Situation der beschwerdeführenden Partei durch den Ausgang des Verfahrens mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit beeinflusst werden könnte (Urteil des Bundesgerichts vom 1. März 2018, 8C_596/2017, E. 5.3.2 mit Hinweis). 2.2 Nach Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden (Art. 13 Abs. 2 Satz 1 IVG). Als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG und Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]). Die einzelnen Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang zur GgV aufgeführt; das Eidgenössische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in dieser Liste enthalten sind, als solche im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). 2.3 Das Dispositiv der angefochtenen Verfügung vom 19. Januar 2021 lautet auf Ablehnung des Leistungsbegehrens. Zur Begründung machte die IV-Stelle im Wesentlichen geltend, dass keine angeborene zerebrale Lähmung im Sinne eines Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 390 GgV ausgewiesen sei. In seiner Beschwerde vom 19. Februar 2021 beantragt der Beschwerdeführer in Aufhebung der angefochtenen Verfügung zwar die Zusprache medizinischer Massnahmen wegen Vorliegens des Geburtsgebrechens Ziffer 390.”

“b) Des modifications législatives et réglementaires sont entrées en vigueur au 1er janvier 2022 dans le cadre du « développement continu de l'AI » (loi fédérale sur l’assurance-invalidité [LAI] [Développement continu de l’AI], modification du 19 juin 2020, RO 2021 705, et règlement sur l’assurance-invalidité [RAI], modification du 3 novembre 2021, RO 2021 706). Conformément aux principes généraux en matière de droit transitoire, l'ancien droit reste en l'espèce applicable, au vu de la date de la décision litigieuse rendue le 17 août 2021 (ATF 144 V 210 consid. 4.3.1 ; 138 V 176 consid. 7.1 ; TF 9C_881/2018 du 6 mars 2019 consid. 4.1). 3. Aux termes de l'art. 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus (al. 1). Le Conseil fédéral établira une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il pourra exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes (al. 2). La notion d’infirmité congénitale est définie de manière générale à l’art. 3 al. 2 LPGA comme toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. Faisant usage de la délégation prévue à l’art. 13 al. 2, première phrase, LAI, le Conseil fédéral a édicté l’OIC en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021 (RO 2021 706) qui contient une liste, en annexe, énumérant les infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI (art. 1 al. 2 OIC). Sont réputées infirmités congénitales les infirmités présentes à la naissance accomplie de l’enfant (art. 1 al. 1 OIC) et qui figurent dans la liste annexée à l’OIC (art. 1 al. 2, première phrase, OIC). Selon le chiffre 404 de cette liste, jugé conforme à la loi par le Tribunal fédéral (ATF 122 V 113 consid. 1b), constituent une infirmité congénitale les troubles du comportement des enfants doués d'une intelligence normale, au sens d'une atteinte pathologique de l'affectivité ou de la capacité d'établir des contacts, en concomitance avec des troubles de l'impulsion, de la perception, de la cognition, de la concentration et de la mémorisation, lorsqu'ils ont été diagnostiqués et traités comme tels avant l'accomplissement de la neuvième année.”

“Le chiffre 1 de cette même disposition prévoit également la prise en charge en cas d’arthrose de l’articulation temporo-mandibulaire dans ces mêmes conditions. Dans la mesure où elle suppose l’existence d’une atteinte qualifiée à la santé, la notion de maladie au sens des art. 17 (phrase introductive) et 17 let. a ch. 2 OPAS est plus restrictive que celle qui s’applique de manière générale dans l’assurance-maladie sociale, selon l’art. 1a al. 2 let. a LAMal. En d’autres termes, le degré de gravité de la maladie est une des conditions de la prise en charge par l’assurance-maladie des traitements dentaires ; les maladies qui ne présentent pas ce degré de gravité n’entrent pas dans les prévisions de l’art. 31 al. 1 LAMal (ATF 129 V 275 consid. 4.2 ; 127 V 328 consid. 5a et 5b ; TF K 146/05 du 29 décembre 2006 consid. 2.2). c) En cas d’infirmité congénitale non couverte par l’assurance-invalidité, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie (art. 27 LAMal). Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant (art. 3 al. 2 LPGA). Aux termes de l’art. 19a al. 1 OPAS, l’assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales énumérées à l’al. 2 lorsque les traitements sont nécessaires après la vingtième année (let. a) ou lorsque les traitements sont nécessaires avant la vingtième année pour un assuré soumis à la LAMal mais qui n’est pas assuré par l’assurance-invalidité fédérale (let. b) L’art. 27 LAMal a pour but de coordonner les réglementations de l’assurance-invalidité et de l’assurance-maladie en cas d’infirmité congénitale au sens de l’annexe à l’OIC (ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales ; RS 831.232.21). Selon la jurisprudence, l’assurance-maladie doit prendre en charge les coûts à la place de l’assurance-invalidité dès que celle-ci met un terme à ses prestations. Ainsi, par exemple, elle doit suppléer l’assurance-invalidité lorsque, en raison de l’accomplissement de la vingtième année, les suites d’une infirmité congénitale au sens de l’art.”

“Altersjahr beanspruchbaren medizinischen Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen der Invalidenversicherung (Art. 13 IVG in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG), darunter ambulant erbrachte medizinische Pflegeleistungen (Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG), im Sinn eines normativ verstandenen Naturalleistungsprinzips Sachleistungen (dazu MEYER/REICHMUTH, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 4. Aufl. 2022, N. 3 zu Art. 14 IVG; zur absoluten Priorität der medizinischen Massnahmen der Invalidenversicherung gegenüber den Pflegebeiträgen der Krankenversicherung: Art. 64 Abs. 2 ATSG). Hingegen gilt in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung das Kostenvergütungsprinzip, wonach die versicherte Person Schuldnerin des Leistungserbringers ist (Botschaft vom 16. Februar 2005 zum Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, BBl 2005 2042 Fn. 9; KIESER, ATSG-Kommentar, N. 14 ff. zu Art. 14 ATSG); dies jedenfalls im System des tiers garant (Art. 42 Abs. 1 KVG), aber wohl auch im System des tiers payant (Art. 42 Abs. 2 KVG; EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, N. 1 zu Art. 24 KVG). Auch die Pflegebeiträge der Krankenversicherung sind tarifvertraglich geregelte Kostenvergütungen (vgl.”

“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).     Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).”

“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).     Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).”

“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).     Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).”

“Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Medizinische Massnahmen nach Absatz 1 werden gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die: a.    fachärztlich diagnostiziert sind; b.    die Gesundheit beeinträchtigen; c.    einen bestimmten Schweregrad aufweisen; d.    eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern; und e.    mit medizinischen Massnahmen nach Artikel 14 behandelbar sind.     Für medizinische Massnahmen zur Behandlung der Trisomie 21 gilt Absatz 2 Buchstabe e nicht (Art. 13 Abs. 3 IVG).     Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 IVV). Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 3 Abs. 3 IVV). Der Anspruch auf Behandlung eines Geburtsgebrechens beginnt mit der Einleitung von medizinischen Massnahmen, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt (Art.”

“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).     Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art.”

“Dans la perspective de l’entrée en vigueur des nouvelles dispositions dans la LAI, l’office fédéral des assurances sociales (ci-après : OFAS) a, par lettre circulaire du 30 novembre 2021, informé les associations faîtières des prestataires de soins médicaux et des assureurs maladie des modifications de l’ordonnance du département fédéral de l’intérieur (ci-après : DFI) concernant les infirmités congénitales du 3 novembre 2021 (OIC-DFI – RS 831.232.211). L’OFAS a notamment précisé que « jusqu'à présent, la LAI ne contenait pas de critères clairs permettant d'inscrire une infirmité congénitale sur la liste des infirmités congénitales. Avec le développement continu de l'AI, les conditions de reconnaissance d'une infirmité congénitale sont inscrites (ou ancrées) au niveau de la loi (art. 13n LAI). Les critères d'admission d'une infirmité congénitale dans la liste des infirmités congénitales sont désormais fixés dans le règlement sur l'assurance-invalidité (RAI) ». 4.2 Aux termes de l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit, jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans, à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3 al. 2 LPGA). Selon l’art. 3 al. 2 LPGA, est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. L’art 13 al. 2 LAI précise que les mesures médicales sont accordées pour le traitement des malformations congénitales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), qui engendrent une atteinte à la santé (let. b), qui présentent un certain degré de gravité (let. c), qui nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et enfin, qui peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 LAI. Par renvoi de l’art. 14ter al. 1 let. a LAI, c’est le Conseil fédéral qui détermine les infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI, étant précisé qu’il peut déléguer cette compétence au DFI ou à l’OFAS. Dans sa nouvelle mouture de l’art. 3 RAI, le Conseil fédéral a précisé plusieurs notions relatives aux infirmités congénitales. Il a rappelé, à l’art. 3 al. 2 RAI, que la simple prédisposition à une maladie n’est pas réputée infirmité congénitale.”

“Im angefochtenen Urteil werden die gesetzlichen Bestimmungen und die Grundsätze der Rechtsprechung korrekt dargelegt. Dies gilt insbesondere in Bezug auf die Leistungspflicht im Rahmen der OKP bei Krankheit (Art. 3 Abs. 1 ATSG, Art. 24-31 und 32-34 KVG; BGE 145 V 116 E. 3) und im Zusammenhang mit der Veränderung von primären und sekundären Geschlechtsmerkmalen sowie körperlichen Besonderheiten (insbesondere auch im Gesicht) bei einer Geschlechterdysphorie respektive einem Transsexualismus, sofern einzig die Morphologie betroffen ist (BGE 142 V 316; 120 V 463; Urteile 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023, 9C_123/2022 vom 28. November 2022, 9C_331/2020 vom 29. September 2020 und 9C_255/2016 vom 17. Februar 2017). Darauf wird im Wesentlichen verwiesen.”

“56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10). Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 1.2 Interjeté dans les formes et délai prescrits par la loi, le recours est recevable (art. 60 al. 1 LPGA [applicable par le renvoi de l'art. 1 al. 1 LAMal] ; art. 89B de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 [LPA - E 5 10]). 2.             Le litige porte sur le droit de la recourante à la prise en charge par l'intimée, à titre de prestations couvertes par la LAMal, des coûts de la chirurgie de féminisation du visage dans le cadre d'une dysphorie de genre. 3.             L'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas de maladie (art. 1a al. 2 let. a LAMal). Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail (art. 3 al. 1 LPGA). Conformément à l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 (al. 1). Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement (al. 2). Selon l’art. 25 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (al. 2 let. a ch. 3). Aux termes de l'art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.”

“Der vorliegende Genetikbefund ändert an der gestellten und anerkannten Epilepsiediagnose nichts, wie auch in der Beschwerdeschrift richtigerweise festgehalten wurde. Dieser ist jedoch zur Abgrenzung einer angeborenen oder erworbenen Epilepsie und damit zur Beurteilung des Geburtsgebrechens Ziffer 387 GgV-Anhang dennoch von Bedeutung, da einzig diejenigen Krankheiten als Geburtsgebrechen gelten, welche bereits bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV), wobei die blosse Veranlagung zu einem Leiden nicht als Geburtsgebrechen gilt. Letztlich ist für die Annahme eines Geburtsgebrechens entscheidend, ob die Epilepsie nach begründeter, auf die Lehrmeinung gestützter fachärztlicher Ansicht überwiegend wahrscheinlich angeboren ist oder nicht (vgl. Rz 7 KSME).”

“Das kantonale Gericht, auf dessen Erwägungen verwiesen wird, hat die massgeblichen rechtlichen Grundlagen zutreffend wiedergegeben. Es betrifft dies insbesondere die Bestimmungen und Grundsätze zum Anspruch auf medizinische Massnahmen bei Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG, Art. 12 f. IVG; Art. 2 GgV), zur Rechtsprechung hinsichtlich der Operationsnotwendigkeit (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts I 693/02 vom 10. Februar 2003 E. 3.1; BGE 142 V 58 E. 3.2 f.) und zum Beweiswert medizinischer Berichte (BGE 143 V 124 E. 2.2.2; 134 V 231 E. 5.1; 124 V 351 E. 3a). Ebenfalls zutreffend sind die vorinstanzlichen Ausführungen zu den Voraussetzungen hinsichtlich des Beweiswerts von Aktengutachten, die auch für Berichte und Stellungnahmen der Regionalen Ärztlichen Dienste gelten (vgl. Urteil 9C_647/2020 vom 26. August 2021 E. 4.2 mit Hinweisen). Zu ergänzen ist, dass bei der Entscheidung eines Versicherungsfalls ohne Einholung eines externen Gutachtens bereits geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit an den versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen genügen, damit ergänzende Abklärungen vorzunehmen sind (BGE 145 V 97 E. 8.5 mit Hinweisen).”

“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden (Art. 13 Abs. 2 Satz 1 IVG). Als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG und Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]). Die einzelnen Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang zur GgV aufgeführt; das Eidgenössische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in dieser Liste enthalten sind, als solche im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).”

“Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Gemäss Art. 13 Abs. 2 IVG werden medizinische Massnahmen nach Abs. 1 gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal (zur Präzisierung dieser Begriffe vgl. Art. 3 Abs. 1 der Verordnung vom 17. Januar 1961 über die Invalidenversicherung [IVV; SR 831.201]) aufgetretener Leiden, die: a. fachärztlich diagnostiziert sind; b. die Gesundheit beeinträchtigen; c. einen bestimmten Schweregrad aufweisen; d. eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern; und e. mit medizinischen Massnahmen nach Art. 14 behandelbar sind.”

“3.3. Nach Art. 14ter Abs. 1 lit. b IVG bestimmt der Bundesrat die Geburtsgebrechen, für die medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG gewährt werden. Das EDI hat eine entsprechende Liste, die GgV-EDI erstellt (Art. 3bis Abs. 1 IVV). Die als Geburtsgebrechen anerkannten Leiden, für die ein Anspruch auf Leistungen der IV besteht, sind in dieser seit 1. Januar 2022 in Kraft stehenden Liste abschliessend aufgeführt. 3.4. Nach Ziff. 103 GgV-EDI gelten angeborene Dermoidzysten dann als Geburtsgebrechen, wenn sie sich in die Orbita oder den intrakraniellen Raum ausdehnen und eine Operation notwendig ist. Ziff. 103.1 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der IV (KSME) erläutert, die Beschränkung auf bestimmte Lokalisationen erlaube es, Dermoidzysten von geringfügiger Bedeutung auszuschliessen. 4. 4.1. Nicht in Frage gestellt wird im vorliegenden Fall, dass die Dermoidzyste bei der dreieinhalbjährigen C____ bereits angeboren war und somit die zeitliche Bedingung von Art. 3 Abs. 2 ATSG gegeben ist. Strittig ist hingegen, ob auch die oben aufgezählten Tatbestandsvoraussetzungen von Ziff. 103 GgV-EDI gegeben sind. Demnach hätte die IV-Stelle die Kosten für die durch die Dermoidzyste verursachten medizinischen Massnahmen dann zu tragen, wenn sich diese in die Orbita oder intrakraniell ausgedehnt hat und eine Operation notwendig war. Diese Frage ist anhand der vorliegenden medizinischen Unterlagen zu beurteilen. 4.2. 4.2.1. In seinem Bericht vom 11. Dezember 2023 gibt der zuständige Prof. Dr. med. F____ am E____ an, im MRI vom 4. Dezember 2023 habe sich eine kontrastmittelaufnehmende Läsion mit maximalem Durchmesser von ca. 17mm dargestellt, in der Diffusion habe sich eine Diffusionsrestriktion gezeigt. Differenzialdiagnostisch handle es sich am ehesten um eine Epidermoidzyste oder eine Lagerhans-Zell-Histiozyste. Es zeige sich ein Durchbrechen der Kalotte, aber keine klare Invasion der Dura Mater und keine Invasion des Sinus sagittalis superior. Aufgrund der durchbrochenen Schädelkalotte und der Nähe zum Sinus sagittalis superior und zur Dura Mater werde eine Resektion für die Diagnostik empfohlen (vgl.”

“Altersjahr An- spruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen. Die medizinischen Massnah- men umfassen die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anord- nung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vor- genommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotori- schen Therapien (Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG) sowie die Abgabe der vom Arzt verordneten Arzneien (Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG). Gemäss Art. 1 Abs. 2 der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV; SR 831.232.21) sind die Ge- burtsgebrechen in der Liste im Anhang aufgeführt. Ziff. 247 des Anhangs der GgV nennt als Geburtsgebrechen das Syndrom der hyalinen Membra- nen.”

“Oktober 2000 kann gegen Verfügungen der IV-Stelle beim Versicherungsgericht am Ort der IV-Stelle innert 30 Tagen Beschwerde erhoben werden. Zur Beurteilung der Beschwerde sachlich zuständig ist im Kanton Basel-Landschaft, gemäss § 54 Abs. 1 lit. d des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 das Kantonsgericht, Abteilung Sozialversicherungsrecht. Auf die beim zuständigen Gericht form- und fristgerecht eingereichte Beschwerde vom 18. März 2021 kann demnach eingetreten werden. 2. Zu prüfen ist, ob die IV-Stelle den Anspruch von A.____ auf Kostengutsprache für medizinische Massnahmen sowie Schuhzurichtungen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 182 zu Recht abgelehnt hat. 3. Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV] vom 9. Dezember 1985). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang zur GgV aufgeführt. Ziffer 182 des Anhangs zur GgV umfasst den sog. Klumpfuss. Es handelt sich bei der Fussfehlstellung in Form des Klumpfusses (Pes equinovarus congenitus) um ein zu Lasten der Invalidenversicherung zu behandelndes Geburtsgebrechen (GgV-Anhang Ziff. 182; vgl. BGE 142 V 58 E. 2.1). 4.1 Die medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 13 IVG umfassen die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird und die Abgabe der vom Arzt verordneten Arzneien (Art. 14 Abs. 1 IVG). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art.”

“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen. Der Bundesrat bezeichnete die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt wurden (aArt. 13 Abs. 2 IVG in der bis 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Fassung). Die Liste der Geburtsgebrechen im Sinne von aArt. 13 IVG bildete Gegenstand einer besonderen Verordnung (aArt. 3 der Verordnung vom 17. Januar 1961 über die Invalidenversicherung [IVV; SR 831.201]). Sie war im Anhang zur GgV (in Kraft gestanden bis 31. Dezember 2021) aufgeführt (aArt. 1 Abs. 2 Satz 1 GgV). Gemäss GgV-Anhang Ziff. 279 (in Kraft gestanden bis 31. Dezember 2021) wurde die Zöliakie infolge kongenitaler Gliadinintoleranz als Geburtsgebrechen angesehen.”

“Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Nach Art. 3bis Abs. 1 IVV erstellt das EDI die Liste nach Art. 14ter Abs. 1 lit. b IVG mit den Geburtsgebrechen, für die medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG gewährt werden. Diese Geburtsgebrechen sind im Anhang der GgV-EDI aufgeführt (Art. 1 GgV-EDI).”

“Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin mit der angefochtenen Verfügung das Begehren um Kostengutsprache für medizinische Massnahmen (Geburtsgebrechen Ziff. 103) zu Recht abgelehnt hat. 3. 3.1. Im Zug der per 1. Januar 2022 in Kraft getretenen WEIV wurden die von der Rechtsprechung entwickelten Voraussetzungen zur Anerkennung eines Geburtsgebrechens auf Gesetzesstufe kodifiziert. Die Kriterien zur Aufnahme eines Geburtsgebrechens in die Geburtsgebrechenliste sind neu in der IVV festgehalten. Diese wurde in Rahmen der Revision an die aktuellen medizinischen Kenntnisse angepasst, geringfügig und veraltete Elemente wurden daraus entfernt und ihr eine kohärentere Struktur verliehen. Gewissen Beeinträchtigungen wurden bei Bedarf Kriterien wie der Schweregrad, das Ausmass oder die Funktionalität hinzugefügt (vgl. Botschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [Weiterentwicklung der Invalidenversicherung] vom 15. Februar 2017, BBl 2017 2557 ff.). 3.2. Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Im Bereich der Geburtsgebrechen gewährt die Invalidenversicherung unter gewissen Voraussetzungen die Leistungen einer Krankenversicherung. Gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG haben versicherte Personen bis zum vollendeten 20. Altersjahr gegenüber der Invalidenversicherung Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen, wenn folgende Tatbestandselemente erfüllt sind: die angeborene Missbildung, die genetische Krankheit, oder das prä- und perinatal aufgetretene Leiden, muss fachärztlich diagnostiziert sein (lit. a), die Gesundheit beeinträchtigen (lit. b), einen bestimmten Schweregrad aufweisen (lit. c), eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern (lit. d) und mit medizinischen Massnahmen nach Art. 14 behandelbar sein (lit. e; Art. 13 Abs. 2 IVG). In Art. 3 Abs. 1 IVV werden diese Tatbestandsmerkmale weiter präzisiert. 3.3. Nach Art. 14ter Abs. 1 lit. b IVG bestimmt der Bundesrat die Geburtsgebrechen, für die medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG gewährt werden.”

“Für die Beurteilung des Vorliegens einer Arbeitsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Arbeitsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist. Diese letzte Bestimmung entspricht im Wesentlichen Art. 6 und Art. 7 Abs. 2 ATSG. Auch ohne expliziten Verweis auf die Bestimmungen des ATSG besteht aufgrund des klaren Wortlauts der Versicherungsbestimmungen kein Raum für eine Auslegung. Eine ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit allein genügt noch nicht zur Begründung eines Leistungsanspruchs. Vorausgesetzt wird vielmehr eine gesundheitliche Beeinträchtigung, welche die Arbeitsfähigkeit objektiv betrachtet nachweislich beeinträchtigt. Ob die Beklagte angesichts der engen Anlehnung an das ATSG für ein Krankheitsgeschehen aufzukommen hat, dass einzig in psychosozialen oder soziokulturellen Faktoren gründet, das Beschwerdebild also keine davon psychiatrisch zu unterscheidende Befunde mitumfasst und insofern keine verselbständigte psychische Störung bzw. Krankheit im Sinne von Art. 3 ATSG besteht (vgl. BGE 141 V 281 E. 4.3.3; 127 V 294 E. 5a; Urteil des Bundesgerichts 9C_543/2018 vom 21. November 2018 E. 2.2), braucht vorliegend nicht abschliessend geklärt zu werden.”

“Auch ohne expliziten Verweis auf die Bestimmungen des ATSG besteht aufgrund des klaren Wortlauts der Versicherungsbestimmungen kein Raum für eine Auslegung. Eine ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit allein genügt noch nicht zur Begründung eines Leistungsanspruchs. Vorausgesetzt wird vielmehr eine gesundheitliche Beeinträchtigung, welche die Arbeitsfähigkeit objektiv betrachtet nachweislich beeinträchtigt. Weshalb angesichts des Wortlauts von Art. 3 Ziff. 4 AB die bundesgerichtliche Rechtsprechung, wonach eine psychiatrische Diagnose alleine noch keinen Schluss auf eine gesundheitlich bedingte Einschränkung zulasse, keine Berücksichtigung finden sollte, legte der Kläger nicht substantiiert dar (Urk. 13 S 12 unten). Ob die Beklagte angesichts der engen Anlehnung an das ATSG für ein Krankheitsgeschehen aufzukommen hat, das einzig in psychosozialen oder soziokulturellen Faktoren gründet, das Beschwerdebild also keine davon psychiatrisch zu unterscheidenden Befunde mitumfasst und insofern keine verselbständigte psychische Störung bzw. Krankheit im Sinne von Art. 3 ATSG besteht (vgl. BGE 141 V 281 E. 4.3.3; 127 V 294 E. 5a; Urteil des Bundesgerichts 9C_543/2018 vom 21. November 2018 E. 2.2), braucht vorliegend nicht abschliessend geklärt zu werden.”

“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Als Geburtsgebrechen galten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestanden (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Weitere Kriterien zur Eingrenzung der Anspruchsvoraussetzungen enthielt das Gesetz nicht. Nach aArt. 13 Abs. 2 IVG hatte der Bundesrat die Gebrechen, für welche medizinische Massnahmen gewährt wurden, zu bezeichnen. Gestützt auf diese Delegationsnorm hatte der Bundesrat die Verordnung über Geburtsgebrechen erlassen (aGgV, SR 831.232.21, vgl, aArt. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung [IVV, SR 831.201]). In Ziffer 279 der im Anhang zur aGgV enthaltenen Liste der Geburtsgebrechen war die "Coeliakie infolge kongenitaler Gliadinintoleranz (angeborene Schleimhauterkrankung infolge Gliadin-Unverträglichkeit)" aufgeführt. Laut Rz. 279 des Kreisschreibens des BSV über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME, Stand 1. Juli 2021) hatte die IV an die Mehrkosten für eine ärztlich verordnete und überwachte glutenfreie Diät Pauschalbeiträge ausgerichtet. In der Altersklasse 1-2 Jahre hatten die Pauschalbeiträge Fr. 600.-- pro Jahr, in der Altersklasse 3-6 Fr.”

“L'argumentation de la recourante, qui s'apparente à une demande de changement de la jurisprudence constante du Tribunal fédéral, est mal fondée. Un changement de jurisprudence ne se justifie, en principe, que lorsque la nouvelle solution procède d'une meilleure compréhension de la ratio legis, repose sur des circonstances de fait modifiées ou répond à l'évolution des conceptions juridiques; sinon, la pratique en cours doit être maintenue. Un changement doit par conséquent reposer sur des motifs sérieux et objectifs qui, dans l'intérêt de la sécurité du droit, doivent être d'autant plus importants que la pratique considérée comme erronée, ou désormais inadaptée aux circonstances, est ancienne (ATF 144 V 72 consid. 5.3.2 p. 77 s. et les références). Ces conditions ne sont pas remplies en l'espèce. Les critiques développées par la recourante ne tiennent en effet pas compte du fait que selon l'art. 1a al. 2 LAMal, l'assurance-maladie sociale alloue des prestations lors de la survenance de trois éventualités, à savoir la maladie (art. 3 LPGA), l'accident (art. 4 LPGA), dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge, et la maternité (art. 5 LPGA). Or comme le fait justement valoir l'intimée, l'âge ne figure pas au sein de cette liste exhaustive d'éventualités fondant l'obligation de l'assurance-maladie d'allouer des prestations. Par ailleurs, contrairement à ce que soutient la recourante, les troubles de la fertilité dus à l'âge ne peuvent pas être comparés aux maladies liées à l'âge, compte tenu déjà de la cause rendant nécessaire le recours à des prestations médicales. Alors qu'une prise en charge médicale en cas de maladies liées à l'âge est nécessaire en raison d'une atteinte (ou d'un risque d'atteinte) à la santé, à l'inverse, la dispensation de prestations en cas de diminution de la fertilité liée à l'âge découle du désir d'enfant de la personne assurée, et ne trouve donc pas sa cause dans une maladie qui nécessiterait l'octroi de prestations pour traiter une atteinte à la santé ou en éviter la survenance (cf.”

“________ s'est soumise n'est pas mentionnée comme telle dans le catalogue de l'OPAS, ce qui ne dit encore rien sur l'obligation ou non des caisses-maladie de la prendre en charge. Dans le cas particulier, cette mesure a visé avant tout le rétablissement chez l'intimée de l'apparence caractéristique d'une poitrine féminine qui lui faisait totalement défaut (le docteur I.________ a apparenté le status de l'assurée à une amastie ou à une mutilation post-masectomie, ce que viennent confirmer les photos préopératoires figurant au dossier). Eu égard à son caractère particulièrement grave et anormal, il y a lieu de qualifier l'hypoplasie présentée par l'intimée - que la science médicale range d'ailleurs parmi les pathologies mammaires pubertaires (cf. Catherine Duflos-Cohade, op. cit.; également Keith Edmonds, Practical Paediatric and Adolescent Gynecology, Butterworths 1989, p. 95-101) - comme étant un défaut hors du commun ayant valeur de maladie et de reconnaître une indication médicale à un traitement chirurgical (art. 3 LPGA). On est loin ici d'une imperfection esthétique d'une partie du corps dans le cadre de son développement naturel (comme par exemple des seins trop petits ou trop gros par rapport à la norme idéale) dont la correction ne saurait être mise à la charge de l'assurance obligatoire des soins (voir Gebhard Eugster,  Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 85).   5.2 On peut aussi, comme les premiers juges, établir un parallèle avec l'hypertrophie mammaire et ses conséquences sur l'état de santé des assurées.  Dans le cas présent, selon le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, une malformation aussi marquée et visible qui touche les caractères sexuels secondaires d'une personne - et donc le sentiment profond de l'identité personnelle - est de nature, surtout à l'adolescence, à provoquer une atteinte psychique durable si elle n'est pas traitée de façon adéquate. En outre, le fait que ce type de malformation est rarissime parmi la population constitue un facteur de surcharge psychologique supplémentaire pour la personne qui en souffre.”

“Chiamata ora a pronunciarsi, questa Corte non può confermare la decisione su opposizione dell’amministrazione che ha fondato il rifiuto della presa a carico dei costi dell’intervento di mastopessia e pessia delle braccia sulla base delle scarne prese di posizione del medico fiduciario, dr. med. __________, che si è in sostanza limitato a sostenere che non sarebbero adempiuti i criteri di cui all’art. 3 LPGA (definizione di malattia), dell’art. 32 LAMal (efficacia, appropriatezza ed economicità) e della DTF 130 V 299 dove il Tribunale federale ha stabilito la necessità di esaminare se vi sono provvedimenti conservativi che possono essere attuati.                                            Il medico fiduciario, e con esso, l’assicuratore, non hanno tuttavia approfondito e motivato sufficientemente le loro valutazioni, non si sono confrontati adeguatamente con il preciso caso di specie, non hanno effettuato accertamenti specifici e non hanno esaminato se la più recente giurisprudenza federale (sentenza 9C_592/2019 del 25 maggio 2020), dove l’Alta Corte ha stabilito che una perdita di peso superiore alla metà del proprio peso corporeo a seguito di un bypass gastrico, costituisce di per sé un’anomalia che adempie il concetto di malattia, trova applicazione nel caso di specie.                                            D’altra parte anche la ricorrente ha prodotto numerose certificazioni mediche, che, pur supportando in parte la sua tesi, non sono sufficientemente motivate per poter concludere, senza prima effettuare ulteriori accertamenti, per un obbligo prestativo a carico dell’assicuratore.”

“TRIBUNAL CANTONAL AM 9/23 - 19/2024 ZE23.013844 COUR DES ASSURANCES SOCIALES _____________________________________________ Arrêt du 20 août 2024 __________________ Composition : M. Wiedler, juge unique Greffière : Mme Jeanneret ***** Cause pendante entre : P.________, à [...], recourante, représentée par Me Lucas Di Lallo, avocat à Lausanne, et E.________ SA, à [...], intimée. _______________ Art. 3 LPGA ; 24, 25 al. 1, 32, 33 al. 1 LAMal ; 33 OAMal E n f a i t : A. P.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en [...], est assurée auprès d’E.________ SA (ci-après : [...] ou l’intimée) depuis le 1er janvier 2019 au titre de l’assurance obligatoire des soins. Elle bénéficie du modèle alternatif d’assurance « Réseau de soins », avec une franchise de 500 fr. et sans couverture du risque accident. En juin 2020, l’assurée a souffert d’une cellulite dentaire, infection qui s’est étendue à la joue gauche et a provoqué une modification de son aspect extérieur. Le 10 mars 2022, l’assurée a consulté le Dr T.________, spécialiste en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique, lequel a adressé le lendemain à E.________ SA une demande de prise en charge pour une pluri-intervention de greffe d’adipocytes dans la joue gauche. Le spécialiste exposait que la cellulite dentaire avait entraîné une dermo-hypodermite de la joue gauche avec une probable nécrose des tissus graisseux conduisant à une atrophie.”

“Ins Gewicht falle zudem, dass die Orthese lediglich bis zum 5. November 2019 (vgl. Bericht des D____, nachfolgend D____, vom 6. November 2019, IV-Akte 79) getragen worden sei. Angesichts der Kosten der Oberschenkelorthese von rund CHF 4'200.00 (IV-Akte 76) sei eine Tragezeit von kaum zwei Wochen nicht verhältnismässig. Die Kosten für die Orthese seien daher nicht von der Invalidenversicherung zu tragen. 2.2. Der Beschwerdeführer macht demgegenüber geltend, die Orthese habe aufgrund des Wachstums angefertigt werden müssen. Die entsprechenden Kosten seien von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen. 2.3. Streitig und zu prüfen ist daher, ob die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die am 23. Oktober 2019 gelieferte Oberschenkelorthese zu Recht verneint hat. 3. 3.1. Nach Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Als Geburtsgebrechen gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG [SR 830.1] und Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden (Art. 13 Abs. 2 Satz 1 IVG). Die Liste der Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bildet Gegenstand einer besonderen Verordnung (Art. 3 Verordnung über die Invalidenversicherung vom 17. Januar 1961 [IVV; SR 831.201]). Sie ist im Anhang zur GgV aufgeführt (Art. 1 Abs. 2 Satz GgV). Bei der Fussfehlstellung in Form des Klumpfusses (Pes equinovarus congenitus) handelt es sich um ein zu Lasten der Invalidenversicherung zu behandelndes Geburtsgebrechen (GgV-Anhang Ziff. 182; vgl. BGE 142 V 58, 59 E. 2.1). 3.2. Als Behandlung eines Geburtsgebrechens gilt jede ärztliche oder ärztlich verantwortete medizinisch-therapeutische Vorkehr zur Besserung oder Erhaltung des Gesundheitszustandes, dies unter Einschluss (regelmässiger) Kontrollen. Der Anspruch auf medizinische Massnahmen gemäss Art. 3 ATSG und Art. 13 IVG entsteht, sobald das Geburtsgebrechen behandlungsbedürftig ist.”

“Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG).     Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Der Anspruch auf Behandlung eines Geburtsgebrechens beginnt mit der Einleitung von medizinischen Massnahmen, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt (Art. 3ter Abs. 1 IVV). Er erlischt am Ende des Monats, in dem die versicherte Person das”

“Die Beschwerdeführerin macht geltend, als Folge der Gewebeüberschüsse leide sie unter wiederkehrenden lokalen Entzündungen. Sie reichte dazu verschiedene Fotografien ein (Urk. 12/7 S. 2 f., Urk. 12/10 S. 1 f., Urk. 12/16 S. 3-6, Urk. 12/20 S. 3-6). Den für eine Leistungspflicht erforderlichen Krankheitswert erachtet die Beschwerdegegnerin als nicht gegeben, dies mit der Begründung, es seien diesbezüglich keine besonderen Kosten für ärztliche Behandlungen abgerechnet worden. Konkrete Angaben, beispielsweise Leistungsabrechnungen, sind nicht aktenkundig. Allerdings gibt die Beschwerdeführerin selber an, bezüglich der Hautprobleme keinen Arzt zu konsultieren, sondern diese jeweils selber zu behandeln (Urk. 12/7 S. 3, Urk. 12/16 S. 2). Nach Art. 3 Abs. 1 ATSG kommt einer Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit namentlich dann Krankheitswert zu, wenn sie eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert (vgl. vorstehende E. 1.1). Entsprechend finden sich in den Darlegungen der behandelnden Ärzte auch keine Angaben im Zusammenhang mit Hautproblemen. Wird - insbesondere über eine längere Zeit - weder eine ärztliche Untersuchung veranlasst noch eine Behandlung in Anspruch genommen, ist ein Krankheitswert aus sozialversicherungsrechtlicher Sicht nicht ausgewiesen (vgl. Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Aufl., Zürich 2020, S. 82 Rz 31).”

“Der Begriff der Vermittlungs(un)fähigkeit als Anspruchsvoraussetzung schliesst graduelle Abstufungen aus. Entweder ist die versicherte Person vermittlungsfähig, insbesondere bereit, eine zumutbare Arbeit (im Umfang von mindestens 20 % eines Normalarbeitspensums (vgl. Art. 5 AVIV; BGE 145 V 399 E. 2.2 mit Hinweisen) anzunehmen, oder nicht (BGE 126 V 124 E. 2, 125 V 51 E. 6a). Die Vermittlungsfähigkeit kann sich dabei beispielsweise auf ein kleineres Pensum beziehen, während sie für ein höheres Pensum nicht gegeben sein kann; im Rahmen eines bestimmten (mindestens 20%igen) Pensums kann die Vermittlungsfähigkeit indessen nur erfüllt oder nicht erfüllt sein. 3.2.1 Im Falle eingeschränkter Leistungsfähigkeit ist grundsätzlich zu unterscheiden zwischen vorübergehend fehlender oder verminderter Arbeitsfähigkeit im Sinne von Art. 28 AVIG und den behinderten Versicherten im Sinne von Art. 15 Abs. 2 AVIG (BGE 135 V 189 E. 6.1.3). 3.2.2 Nach Art. 28 Abs. 1 AVIG haben versicherte Personen, die wegen Krankheit (Art. 3 ATSG), Unfall (Art. 4 ATSG) oder Schwangerschaft vorübergehend nicht oder nur vermindert arbeits- und vermittlungsfähig sind und deshalb die Kontrollvorschriften nicht erfüllen können, sofern sie die übrigen Anspruchsvoraussetzungen erfüllen, Anspruch auf das volle Taggeld; dieser dauert längstens bis zum 30. Tag nach Beginn der ganzen oder teilweisen Arbeitsunfähigkeit und ist innerhalb der Rahmenfrist auf 44 Taggelder beschränkt. Taggelder der Kranken- oder Unfallversicherung, die Erwerbsersatz darstellen, werden von der Arbeitslosenentschädigung abgezogen (Art. 28 Abs. 2 AVIG). Arbeitslose, die ihren Anspruch nach Abs. 1 ausgeschöpft haben und weiterhin vorübergehend vermindert arbeitsfähig sind, haben, sofern sie unter Berücksichtigung ihrer verminderten Arbeitsfähigkeit vermittelbar sind und alle übrigen Anspruchsvoraussetzungen erfüllen, Anspruch auf das volle Taggeld, wenn sie zu mindestens 75 %, und auf das halbe Taggeld, wenn sie zu mindestens 50 % arbeitsfähig sind (Art. 28 Abs. 4 AVIG).”

“1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-chômage obligatoire et l'indemnité en cas d'insolvabilité, du 25 juin 1982 (loi sur l’assurance-chômage, LACI - RS 837.0). Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 1.2 Interjeté en temps utile dans les formes prévues par la loi, le recours est recevable (art. 49 al. 3 de loi en matière de chômage du 11 novembre 1983 - LMC - J 2 20 et 89B de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 - LPA - E 5 10). 2.             La LMC ne contenant aucune norme de renvoi, la LPGA n’est pas applicable s’agissant des prestations complémentaires cantonales (art. 1 et 2 LPGA). Toutefois, la procédure est régie par les art. 89A ss LPA (ATAS/456/2019 du 21  mai 2019 consid. 2). 3.             Le litige porte sur le bien-fondé de la décision de l’intimé de reporter le droit aux PCM du recourant au 4 septembre 2023. 3.1 Conformément à l’art. 28 al. 1 LACI, les assurés qui, passagèrement, ne sont aptes ni à travailler ni à être placés ou ne le sont que partiellement en raison d’une maladie (art. 3 LPGA), d’un accident (art. 4 LPGA) ou d’une grossesse et qui, de ce fait, ne peuvent satisfaire aux prescriptions de contrôle, ont droit à la pleine indemnité journalière s’ils remplissent les autres conditions dont dépend le droit à l’indemnité ; leur droit persiste au plus jusqu’au 30e jour suivant le début de l’incapacité totale ou partielle de travail et se limite à 44 indemnités journalières durant le délai-cadre. Toutefois, les indemnités frappées de suspension sont déduites du nombre maximum d'indemnités (Boris RUBIN, Assurance-chômage et service public de l'emploi, 2019, n. 421, p. 89 et n. 589, p. 122). S’ils ne sont pas assurés à titre individuel auprès d’une assurance perte de gain privée, les chômeurs ayant épuisé leurs droits selon l’art. 28 LACI peuvent se retrouver privés d’une compensation de leur perte de gain. C’est pourquoi certains cantons ont institué une assurance sociale perte de gain en faveur des chômeurs, appelée à compléter les prestations servies par l’assurance-chômage (Boris RUBIN, Commentaire de la loi sur l’assurance-chômage, 2014, n.”

“L’assurance d’indemnités journalières peut être conclue sous la forme d’une assurance collective, notamment par des employeurs, pour leurs travailleurs ou pour eux-mêmes (art. 67 al. 3 let. a LAMal). L’assureur convient avec le preneur d’assurance du montant des indemnités journalières assurées (art. 72 al. 1, première phrase, LAMal). Les contractants peuvent limiter la couverture aux risques de la maladie et de la maternité (al. 1). Le droit aux indemnités journalières prend naissance lorsque l’assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié (al. 2). Il est admis qu’une incapacité de travail inférieure à 50 % soit indemnisée lorsque les conditions générales de l’assureur le prévoient ou lorsque cela a été expressément convenu avec le preneur d’assurance. Aux termes de l’art. 5 des Conditions générales de l’assurance collective d’une indemnité journalière selon la LAMal, catégorie [...], édition au 1er janvier 2011, du [...] (dont fait partie B.________) (ci-après : CGA), l’assureur accorde sa garantie pour les conséquences économiques d’une incapacité de travail résultant notamment de la maladie. La notion de maladie est décrite à l’art. 3 LPGA. Il s’agit de toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. L’art. 13 CGA prévoit que l’indemnité journalière est allouée en cas d’incapacité de travail à partir de 25 %. La notion d’incapacité de travail est définie à l’art. 6 LPGA comme toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa profession ou dans son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique. Les indemnités journalières doivent être versées, pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 730 jours dans une période de 900 jours (art. 7 ch. 1 CGA). Selon la jurisprudence, l'assurance facultative d'indemnités journalières selon les articles 67 ss LAMal est une assurance de perte de gain (TF 9C_131/2020 du 5 février 2021 consid. 3.2 et les références citées). Le droit à une indemnité journalière est donc subordonné à la condition que l'ayant droit subisse une perte de salaire ou de gain effective en raison d'une atteinte à la santé due à une maladie (TFA K 56/05 du 31 août 2006 consid.”

“________, de sorte que la Cour de céans ne saurait se prononcer à cet égard. Il en va de même des observations du recourant ayant trait à la question de l’impotence, dont les décisions font l’objet de procédures judiciaires spécifiques, traitées par la Cour de céans sous les numéros de cause AI 342/21 et AI 343/21 3. Des modifications législatives et réglementaires sont entrées en vigueur au 1er janvier 2022 dans le cadre du Développement continu de l'assurance-invalidité (LAI, modification du 19 juin 2020, RO 2021 705 ; RAI [règlement du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.201], modification du 3 novembre 2021, RO 2021 706). Conformément aux principes généraux en matière de droit transitoire, l'ancien droit reste applicable au cas particulier, au vu de la date de la décision litigieuse (ATF 144 V 210 consid. 4.3.1 ; 138 V 176 consid. 7.1 ; TF 9C_881/2018 du 6 mars 2019 consid. 4.1). 4. a) Selon l'art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales au sens de l’art. 3 al. 2 LPGA jusqu’à l’âge de vingt ans révolus (al. 1). Ces prestations relèvent des mesures de réadaptation (art. 8 al. 3 let. a LAI). Dans ce contexte, la personne assurée n'a droit, en règle générale, qu'aux mesures qui sont nécessaires et adaptées au but de réadaptation visé, mais pas aux actes les meilleurs possibles selon les circonstances données (dans ce sens, art. 8 al. 1 LAI). En effet, la loi entend simplement garantir une réadaptation qui soit nécessaire mais aussi suffisante dans le cas d'espèce. En outre, le résultat prévisible d'une mesure de réadaptation doit se situer dans un rapport raisonnable avec son coût (TFA I 174/03 du 28 décembre 2004 consid. 3.1 et jurisprudence citée). Par ailleurs, le droit aux mesures prévues par l'art. 13 al. 1 LAI existe indépendamment de la possibilité d'une future réadaptation dans la vie professionnelle (art. 8 al. 2 LAI), contrairement au droit visé par la disposition générale de l'art. 12 LAI. Le but de la réadaptation est de supprimer ou de diminuer l'atteinte à la santé intervenue à la suite d'une infirmité congénitale (TFA I 174/03 précité, loc.”

“4 Le 1er janvier 2022, les modifications de la LAI du 19 juin 2020 (développement continu de l’AI ; RO 2021 705) ainsi que celles du 3 novembre 2021 du règlement sur l’assurance-invalidité du 17 janvier 1961 (RAI – RS 831.201 ; RO 2021 706) sont entrées en vigueur. En l’absence de disposition transitoire spéciale, ce sont les principes généraux de droit intertemporel qui prévalent, à savoir l’application du droit en vigueur lorsque les faits déterminants se sont produits (ATF 144 V 210 consid. 4.3.1 et la référence). En l’occurrence, un éventuel droit à des mesures médicales ne pourrait naitre que postérieurement à juin 2022, date à laquelle le père du recourant allègue un domicile de son fils en Suisse, de sorte que les dispositions légales applicables seront citées dans leur nouvelle teneur. 2.             Le litige porte sur le droit du recourant à des mesures médicales, singulièrement sur la question de son domicile et de sa résidence habituelle. 3.               3.1 Selon l’art. 13 al. 1 et 2 LAI, les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3 al. 2 LPGA) (al. 1) . Les mesures médicales au sens de l’al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 (let. e) (al. 2). 3.2 Selon l’art. 9 al. 3 LAI, les ressortissants étrangers âgés de moins de 20 ans qui ont leur domicile et leur résidence habituelle (art. 13 LPGA) en Suisse ont droit aux mesures de réadaptation s’ils remplissent eux-mêmes les conditions prévues à l’art. 6 al. 2 ou si lors de la survenance de l’invalidité, leur père ou mère compte, s’il s’agit d’une personne étrangère, au moins une année entière de cotisations ou dix ans de résidence ininterrompue en Suisse (let. a), et si eux-mêmes sont nés invalides en Suisse ou, lors de la survenance de l’invalidité, résidaient en Suisse sans interruption depuis une année au moins ou depuis leur naissance.”

“Dezember 1985 durch GgV-EDI ersetzt. Die vorliegend angefochtene Verfügung erging nach dem 1. Januar 2022. Nach den allgemeinen Grundsätzen des intertemporalen Rechts und des zeitlich massgebenden Sachverhalts (statt vieler: BGE 144 V 210 E. 4.3.1, 129 V 354 E. 1 mit Hinweisen) sind daher die Bestimmungen des IVG und diejenigen der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 17. Januar 1961 sowie des ATSG in der ab 1. Januar 2022 geltenden Fassung anwendbar (Urteil des Bundesgerichts vom 23. Februar 2022, 8C_455/2021, E. 2). Sie werden im Folgenden jeweils in dieser Version wiedergegeben, zitiert und angewendet. 2.1 In der angefochtenen Verfügung vom 28. April 2023 lehnte die IV-Stelle einen Anspruch auf medizinische Massnahmen sowohl unter dem Aspekt des Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV-EDI als auch dem Aspekt der Leistungen nach Art. 12 IVG ab. 2.2 Gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG haben versicherte Personen bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Medizinische Massnahmen nach Abs. 1 werden gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die fachärztlich diagnostiziert sind (lit. a), die Gesundheit beeinträchtigen (lit. b), einen bestimmten Schweregrad aufweisen (lit. c), eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern (lit. d) und mit medizinischen Massnahmen nach Art. 14 behandelbar sind (lit. e; Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Nach Art. 14ter Abs. 1 lit. b IVG bestimmt der Bundesrat die Geburtsgebrechen, für welche medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG gewährt werden. Das EDI erstellte eine entsprechende Liste (Art. 3bis Abs. 1 IVV). Die als Geburtsgebrechen anerkannten Leiden, für die ein Anspruch auf Leistungen der IV besteht, sind in der seit 1. Januar 2022 in Kraft stehenden abschliessenden Liste der GgV-EDI aufgeführt. 2.3 Das Geburtsgebrechen Ziff.”

“Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin mit der angefochtenen Verfügung das Begehren um Kostengutsprache für medizinische Massnahmen (Geburtsgebrechen Ziff. 103) zu Recht abgelehnt hat. 3. 3.1. Im Zug der per 1. Januar 2022 in Kraft getretenen WEIV wurden die von der Rechtsprechung entwickelten Voraussetzungen zur Anerkennung eines Geburtsgebrechens auf Gesetzesstufe kodifiziert. Die Kriterien zur Aufnahme eines Geburtsgebrechens in die Geburtsgebrechenliste sind neu in der IVV festgehalten. Diese wurde in Rahmen der Revision an die aktuellen medizinischen Kenntnisse angepasst, geringfügig und veraltete Elemente wurden daraus entfernt und ihr eine kohärentere Struktur verliehen. Gewissen Beeinträchtigungen wurden bei Bedarf Kriterien wie der Schweregrad, das Ausmass oder die Funktionalität hinzugefügt (vgl. Botschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [Weiterentwicklung der Invalidenversicherung] vom 15. Februar 2017, BBl 2017 2557 ff.). 3.2. Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Im Bereich der Geburtsgebrechen gewährt die Invalidenversicherung unter gewissen Voraussetzungen die Leistungen einer Krankenversicherung. Gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG haben versicherte Personen bis zum vollendeten 20. Altersjahr gegenüber der Invalidenversicherung Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen, wenn folgende Tatbestandselemente erfüllt sind: die angeborene Missbildung, die genetische Krankheit, oder das prä- und perinatal aufgetretene Leiden, muss fachärztlich diagnostiziert sein (lit. a), die Gesundheit beeinträchtigen (lit. b), einen bestimmten Schweregrad aufweisen (lit. c), eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern (lit. d) und mit medizinischen Massnahmen nach Art. 14 behandelbar sein (lit. e; Art. 13 Abs. 2 IVG). In Art. 3 Abs. 1 IVV werden diese Tatbestandsmerkmale weiter präzisiert. 3.3. Nach Art. 14ter Abs. 1 lit. b IVG bestimmt der Bundesrat die Geburtsgebrechen, für die medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG gewährt werden.”

“Elles ne créent pas de nouvelles règles de droit mais sont destinées à assurer l'application uniforme des prescriptions légales, en visant à unifier, voire à codifier la pratique des organes d'exécution. Elles ont notamment pour but d'établir des critères généraux d'après lesquels sera tranché chaque cas d'espèce et cela aussi bien dans l'intérêt de la praticabilité que pour assurer une égalité de traitement des ayants droit. Le juge des assurances sociales n'est pas lié par les ordonnances administratives. Il peut les prendre en considération lorsqu'elles permettent une application correcte des dispositions légales dans un cas d'espèce. Il doit en revanche s'en écarter lorsqu'elles établissent des normes qui ne sont pas conformes aux règles légales applicables (ATF 148 V 144 consid. 3.1.3 ; 133 V 257 consid. 3.2 ; 126 V 64 consid. 4b et les références citées).   5.              a) Aux termes de l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales, au sens de l’art. 3 al. 2 LPGA, soit toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. L’art. 13 al. 2 LAI précise que les mesures médicales au sens de l’al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et qui peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 LAI (let. e).                 Dans le cadre des prestations de l’assurance-invalidité, les infirmités congénitales occupent une place particulière, car d'après l'art. 8 al. 2 LAI en relation avec l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus, quelles que soient les possibilités de réadaptation à la vie professionnelle ou à l’accomplissement de leurs travaux habituels.”

“Cela étant, il est constaté que les conditions du droit aux mesures médicales pour les troubles du comportement en question sont pour l’essentiel restées les mêmes avec l’introduction du nouveau droit au 1er janvier 2022 (voir annexe au rapport explicatif relatif à l’ordonnance du DFI du 3 novembre 2021 concernant les infirmités congénitales [OIC_DFI], tableau de comparaison entre les versions actuelle et nouvelle, disponible sous www.bsv.admin.ch, p. 32). La question peut ainsi être laissée ouverte. Par mesure de simplification et afin d’éviter d’alourdir inutilement la motivation de l’arrêt, il sera fait référence à l’ancien droit. 3. Dispositions relatives aux infirmités médicales 3.1. Selon l’art. 3 de la loi du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA; RS 830.1), est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail (al. 1). Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant (al. 2). 3.2. Aux termes de l’art. 13 al. 1 de la loi du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI; RS 831.20), les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3 al. 2 LPGA). Selon l’al. 2 de cette même disposition, les mesures médicales au sens de l’al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d), et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 LPGA (let. e). En application des art. 13 al. 2 LAI et 3 du règlement du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité (RAI; RS 831.201), le Conseil fédéral a établi une liste exhaustive des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées; cependant, la liste peut être complétée, s'agissant d'infirmités congénitales évidentes, par le Département fédéral de l'intérieur (Duc, L'assurance-invalidité, in : Meyer, Soziale Sicherheit, 2ème éd. 2007, p. 1438; voir également Pratique VSI 1999, p.”

“Nicht strittig ist die Kostengutsprache für die ebenfalls anlässlich der Operation vom 10. Mai 2022 vorgenommene Vorverlagerung des Haaransatzes, welche mit Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 7. Januar 2022 (Beilage Eingabe BG 3) erteilt wurde. 3. 3.1. Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Krankheit. Nach Art. 3 Abs. 1 ATSG ist unter dem Begriff Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit zu verstehen, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. 3.2. Nicht jede Abweichung von einem idealen («normalen») Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren. Die Beeinträchtigung muss eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr «Krankheitswert» zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu. Eine Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränkt, dass die versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (BGE 137 V 295 E. 4.2.2). 3.3. In seiner jüngeren Rechtsprechung (BGE 142 V 316 = Pra 106 [2017] Nr. 58 E. 5.1 sowie Urteile des Bundesgerichts 9C_331/2020 vom 29. September 2020 E. 5.2.1, 9C_123/2022 vom 28. November 2022 E. 3.3 und 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 3.2.1) bestätigte das Bundesgericht – nachdem es bereits einige (Leit-)Entscheide zur grundsätzlichen KVG-Leistungspflicht betreffend medizinischen Leistungen im Zusammenhang mit echtem Transsexualismus gefällt hatte (vgl. BGE 105 V 180; 114 V 153 E. 4; 114 V 162 E. 4; 120 V 463; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute: Bundesgericht, sozialrechtliche Abteilungen] K 142/03 vom 24.”

“Il sera fait état des arguments, invoquées par elles à l'appui de leurs conclusions respectives, dans les considérants en droit du présent arrêt pour autant que cela soit utile à la solution du litige. en droit 1. Interjeté en temps utile et dans les formes légales auprès de l'autorité judiciaire compétente par un assuré directement touché par la décision attaquée et dûment représenté, le recours est recevable, sous réserve de la conclusion tendant à la prise en charge par Helsana du traitement destiné à perdre du poids proposé par le Dr C.________, laquelle est en l'état irrecevable car n'ayant pas fait l'objet d'un examen et d'une décision de la part d'Helsana. Il appartiendra toutefois à l'assureur de se prononcer à cet égard par une décision formelle. 2. 2.1. Conformément à l'art. 1a al. 2 let. a de la loi du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal, RS 832.10), l'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas de maladie (art. 3 de la loi du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales [LPGA; RS 830.1], applicable par le biais de l'art. 1 al. 1 LAMal). L'art. 3 al. 1 LPGA définit la maladie comme étant toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. Soulignons que les défauts esthétiques en tant que conséquence d'une maladie ou d'un accident n'ont en principe pas valeur de maladie. La jurisprudence reconnaît cependant que l'assurance obligatoire des soins est tenue de prendre en charge un traitement chirurgical lorsque, servant à l'élimination d'une atteinte secondaire due à la maladie ou à un accident, il permet de corriger des altérations externes de certaines parties du corps - en particulier le visage - visibles et spécialement sensibles sur le plan esthétique; aussi longtemps que subsiste une imperfection de ce genre due à la maladie ou à un accident, ayant une certaine ampleur et à laquelle une opération de chirurgie esthétique peut remédier, l'assurance doit assumer les frais de cette intervention, à condition qu'elle eût à répondre également des suites immédiates de l'accident ou de la maladie.”

“Da der Beschwerdeführer einen gesamten Testosteronspiegel im Normbereich und nicht einen durchgängig niedrigen gesamten Testosteronserumspiegel unter dem Normbereich aufwies, fehlte es ihm gemäss den erwähnten medizinischen Leitlinien beziehungsweise Guidelines an einer der Voraussetzungen für die Stellung der Diagnose eines Hypogonadismus des alternden Mannes beziehungsweise eines Late-onset-Hypogonadismus. Unter diesen Umständen ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheent-scheid vom 27. August 2020 (Urk. 2) gestützt auf die vertrauensärztliche Stellungnahme von Dr. Z.___ vom 5. August 2020 (vorstehend E. 3.4) davon ausging, dass der Beschwerdeführer nicht unter einer versicherten, krankheitswertigen, behandlungsbedürftigen Krankheit, sondern unter den Folgen eines natürlichen, physiologischen Alterungsprozesses leide. Denn der Beschwerdeführer, welcher einen gesamten Testosteronspiegel im Normalbereich aufwies, litt gemäss den erwähnten Leitlinien nicht unter einem behandlungsbedürftigen männlichen Hypogonadismus. Die dadurch verursachte gesundheitliche Beeinträchtigung wies daher nicht das erforderliche Mindestmass für einen Krankheitswert auf. Demzufolge handelte es sich bei der streitigen gesundheitlichen Beeinträchtigung des Beschwerdeführers nicht um eine Krankheit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG.”

“Le reste des fonctions cognitives investiguées – perception verbale, planification et flexibilité mentale, cognition sociale – est préservé. Sur la base des éléments à disposition, les psychologues confirment la présence d'un trouble déficitaire de l'attention sous la forme mixte (inattention et impulsivité-hyperactivité). Enfin, la Dre E.________ maintient le 4 juillet 2024 que les critères pour le TSA sont remplis et précise, exemples à l'appui, les difficultés typiques de ce trouble dont souffre l'assuré: inadéquation dans l'intensité de ses réponses émotionnelles ainsi qu'intérêt anormal pour certains objets, qu'il manipule de manière répétitive jusqu'à l'épuisement en excluent toute tentative d'interaction; résistance active et anormale aux changements de tâches, l'assuré répondant toutefois favorablement à un cadre structuré et connu à l'avance; regard fuyant; réaction légèrement excessive à certains bruits (trouble sensoriel); difficulté à prendre en compte et à partager l'intérêt de l'autre; difficultés à ajuster le comportement dans les interactions sociales.   4. Selon l’art. 3 LPGA, est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail (al. 1). Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant (al. 2). Aux termes de l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3 al. 2 LPGA). Selon l’al. 2 de cette même disposition, les mesures médicales au sens de l’al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d), et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art.”

“Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG). Fehlt eines dieser Elemente, ist das Ereignis nicht als Unfall zu qualifizieren, sondern die durch das Ereignis verursachte Gesundheitsbeeinträchtigung gegebenenfalls als Krankheit (Art. 3 Abs. 1 ATSG; Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 3. Mai 2024, 8C_348/2023 [zur Publikation vorgesehen], E. 3).”

“4 LPGA, toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. Conformément à l’art. 9 al. 2 de l'ordonnance du 20 décembre 1982 sur l’assurance-accidents (OLAA; RS 832.202) dans sa version en vigueur jusqu’au 31 décembre 2016, respectivement à l’art. 6 al. 2 LAA dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 2017, l’assurance alloue aussi ses prestations pour les lésions corporelles – assimilées à des accidents – suivantes, pour autant qu’elles ne soient pas dues de manière prépondérante à l’usure ou à une maladie: a. les fractures; b. les déboîtements d’articulations; c. les déchirures du ménisque; d. les déchirures de muscles; e. les élongations de muscles; f. les déchirures de tendons; g. les lésions de ligaments; et h. les lésions du tympan. A défaut de pouvoir être qualifiée d’accident au sens de l'art. 4 LPGA ou de lésion assimilée à un accident au sens des art. 9 al. 2 OLAA, respectivement 6 al. 2 LAA précités, une atteinte à la santé (physique, mentale ou psychique) doit être qualifiée de maladie, conformément à l’art. 3 al. 1 LPGA, et ce pour autant qu’elle exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. 4. Causalité naturelle Le droit à des prestations découlant d'un accident assuré suppose d'abord, entre l'événement dommageable de caractère accidentel et l'atteinte à la santé, un lien de causalité naturelle. Cette exigence est remplie lorsqu'il y a lieu d'admettre que, sans cet événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu'il ne serait pas survenu de la même manière. Il n'est pas nécessaire que l'accident soit la cause unique ou immédiate de l'atteinte à la santé: il suffit qu'associé éventuellement à d'autres facteurs, il ait provoqué l'atteinte à la santé, c'est-à-dire qu'il apparaisse comme la condition sine qua non de cette atteinte (arrêt TF 8C_580/2021 du 20 avril 2022 consid. 3.2. et la référence citée). Savoir si l'événement assuré et l'atteinte en question sont liés par un rapport de causalité naturelle est une question de fait que l'administration ou, le cas échéant, le juge, examine en se fondant essentiellement sur des renseignements d'ordre médical, et qui doit être tranchée à la lumière de la règle du degré de vraisemblance prépondérante (cf.”

“Im angefochtenen Urteil werden die gesetzlichen Bestimmungen und die Grundsätze der Rechtsprechung korrekt dargelegt. Dies gilt insbesondere in Bezug auf die Leistungspflicht im Rahmen der OKP bei Krankheit (Art. 3 Abs. 1 ATSG, BGE 137 V 295 E. 4.2.2; Art. 25 Abs. 1 und Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG) und im Zusammenhang mit der Veränderung von sekundären Geschlechtsmerkmalen und körperlichen Besonderheiten bei einer Geschlechtsumwandlung im Rahmen einer Geschlechterdysphorie (BGE 142 V 316 E. 5.1; 120 V 463 E. 6b; Urteil 9C_331/2020 vom 29. September 2020 E. 5.2.2). Gleiches gilt betreffend den Beweiswert von Arztberichten und die freie Beweiswürdigung (BGE 143 V 124 E. 2.2.2; 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a und E. 3b/ee). Darauf wird verwiesen.”

“Im angefochtenen Urteil werden die gesetzlichen Bestimmungen und die Grundsätze der Rechtsprechung korrekt dargelegt. Dies gilt insbesondere in Bezug auf die Leistungspflicht im Rahmen der OKP bei Krankheit (Art. 3 Abs. 1 ATSG, BGE 137 V 295 E. 4.2.2; Art. 25 Abs. 1 und Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG) und im Zusammenhang mit der Veränderung von sekundären Geschlechtsmerkmalen und körperlichen Besonderheiten bei einer Geschlechtsumwandlung im Rahmen einer Geschlechterdysphorie (BGE 142 V 316 E. 5.1; 120 V 463 E. 6b; Urteil 9C_331/2020 vom 29. September 2020 E. 5.2.2). Gleiches gilt betreffend den Beweiswert von Arztberichten und die freie Beweiswürdigung (BGE 143 V 124 E. 2.2.2; 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a und E. 3b/ee). Darauf wird verwiesen.”

“Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 der Verordnung vom 17. Januar 1961 über die Invalidenversicherung [IVV; SR 831.201]). Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 3 Abs. 3 IVV). Nach Art. 3bis Abs. 1 IVV erstellt das EDI die Liste nach Art. 14ter Abs. 1 lit. b IVG mit den Geburtsgebrechen, für die medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG gewährt werden. Das EDI kann nähere Vorschriften über die Liste erlassen (Art. 3bis Abs. 2 IVV). Die Geburtsgebrechen sind in der GgV-EDI aufgeführt.”

“Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Medizinische Massnahmen nach Absatz 1 werden gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die: a.    fachärztlich diagnostiziert sind; b.    die Gesundheit beeinträchtigen; c.    einen bestimmten Schweregrad aufweisen; d.    eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern; und e.    mit medizinischen Massnahmen nach Artikel 14 behandelbar sind.     Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 IVV). Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 3 Abs. 3 IVV); davon ausgenommen ist Ziff. 404 GgV-EDI (E. 1.3 hernach). Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) erstellt die Liste nach Artikel 14ter Absatz 1 Buchstabe b IVG mit den Geburtsgebrechen, für die medizinische Massnahmen nach Artikel 13 IVG gewährt werden (Art. 3bis Abs. 1 IVV). Es kann nähere Vorschriften über die Liste erlassen (Art. 3bis Abs. 2 IVV).”

“201) et la LPGA – notamment – ont été modifiés avec effet au 1er janvier 2022 (RO 2021 705 ; FF 2017 2535). En l’absence de disposition transitoire spéciale, ce sont les principes généraux de droit intertemporel qui prévalent, à savoir l’application du droit en vigueur lorsque les faits déterminants se sont produits (ATF 148 V 21 consid. 5.3). Dans le cas présent, dès lors que la demande du recourant portant sur la prolongation des mesures médicales au-delà du 30 juin 2021 a été déposée en date du 6 juillet 2021, il convient d’appliquer l’ancien droit, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021. 3. a) Aux termes de l'art. 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus (al. 1). Le Conseil fédéral établit une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il peut exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes (al. 2). La notion d’infirmité congénitale est définie de manière générale à l’art. 3 al. 2 LPGA comme toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. Faisant usage de la délégation prévue à l’art. 13 al. 2, première phrase, LAI, le Conseil fédéral a édicté l’OIC qui contient une liste, en annexe, énumérant les infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI (art. 1 al. 2 OIC). Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) est autorisé à compléter cette liste en y ajoutant des infirmités dont la nature congénitale est évidente, mais qui ne figurent pas encore dans celle-ci (art. 1 al. 2, deuxième phrase, OIC ; cf. Michel Valterio, Droit de l'assurance-vieillesse et survivants [AVS] et de l'assurance-invalidité [AI], Genève/Zurich/Bâle 2011, p. 416). Sur le plan temporel, si l’infirmité doit exister à la naissance, le moment où elle est reconnue comme telle n’est pas déterminant (art. 1 al. 1, troisième phrase, OIC). Celle-ci tombe donc également sous le coup de l’art. 13 LAI lorsqu’elle n’était pas reconnaissable à la naissance accomplie, mais que plus tard, apparaissent des symptômes nécessitant un traitement, symptômes dont la présence permet de conclure qu’une infirmité congénitale ou que les éléments présidant à son émergence existaient déjà à la naissance accomplie (ATF 120 V 89 consid.”

“Chiamata ora a pronunciarsi, questa Corte non può confermare la decisione su opposizione dell’amministrazione che ha fondato il rifiuto della presa a carico dei costi dell’intervento di mastopessia e pessia delle braccia sulla base delle scarne prese di posizione del medico fiduciario, dr. med. __________, che si è in sostanza limitato a sostenere che non sarebbero adempiuti i criteri di cui all’art. 3 LPGA (definizione di malattia), dell’art. 32 LAMal (efficacia, appropriatezza ed economicità) e della DTF 130 V 299 dove il Tribunale federale ha stabilito la necessità di esaminare se vi sono provvedimenti conservativi che possono essere attuati.                                            Il medico fiduciario, e con esso, l’assicuratore, non hanno tuttavia approfondito e motivato sufficientemente le loro valutazioni, non si sono confrontati adeguatamente con il preciso caso di specie, non hanno effettuato accertamenti specifici e non hanno esaminato se la più recente giurisprudenza federale (sentenza 9C_592/2019 del 25 maggio 2020), dove l’Alta Corte ha stabilito che una perdita di peso superiore alla metà del proprio peso corporeo a seguito di un bypass gastrico, costituisce di per sé un’anomalia che adempie il concetto di malattia, trova applicazione nel caso di specie.                                            D’altra parte anche la ricorrente ha prodotto numerose certificazioni mediche, che, pur supportando in parte la sua tesi, non sono sufficientemente motivate per poter concludere, senza prima effettuare ulteriori accertamenti, per un obbligo prestativo a carico dell’assicuratore.”

“Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 ATSG setzt eine psychiatrische, lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus (vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). Eine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen (vgl. BGE 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c, je mit Hinweisen; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG).”

“Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 ATSG setzt eine psychiatrische, lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus (vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). Eine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen (vgl. BGE 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c, je mit Hinweisen; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG).”

“Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt (Satz 2). Als Invalidität gilt nach Art. 8 ATSG die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit. Sie kann im IV-Bereich Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 IVG). Unter Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden allgemeinen Arbeitsmarkt zu verstehen (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind nach Art. 7 Abs. 2 ATSG ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen (Satz 1). Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Satz 2). 2.3 Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 ATSG setzt eine psychiatrische, lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus (vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). Eine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen (vgl. BGE 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c, je mit Hinweisen; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG). 2.4 Gemäss Art. 28 Abs. 2 IVG wird die Rente nach dem Grad der Invalidität wie folgt abgestuft: Die versicherte Person hat Anspruch auf eine ganze Rente, wenn sie zu mindestens 70%, auf eine Dreiviertelsrente, wenn sie zu mindestens 60%, auf eine halbe Rente, wenn sie zu mindestens 50% und auf eine Viertelsrente, wenn sie zu mindestens 40% invalid ist.”

“Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA). En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable. c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la cause est de la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD). 2. Le litige porte, d’une part, sur le droit de la recourante à la prise en charge au titre de l’assurance obligatoire des soins d’interventions de lipofilling sur sa joue gauche et, d’autre part, sur le droit à l’assistance gratuite d’un conseil juridique dans la procédure administrative conduite par l’intimée. 3. a) Conformément à l’art. 1a al. 2 LAMal, l’assurance-maladie sociale alloue des prestations, en particulier, en cas de maladie (art. 3 LPGA). Est réputée maladie tout atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail (art. 3 al. 1 LPGA). La notion de maladie au sens de ces dispositions est une notion juridique qui ne se recoupe pas nécessairement avec la définition médicale de la maladie. Elle suppose, d'une part, une atteinte à la santé physique, mentale ou psychique dans le sens d'un état physique, psychique ou mental qui s'écarte de la norme et, d'autre part, la nécessité d'un examen ou d'un traitement médical. La prise en charge des conséquences d'une maladie suppose également que celles-ci relèvent d'une altération de la santé et puissent ainsi être qualifiées de maladie (ATF 134 V 83 consid. 3.2). Pour qu'une altération de la santé ou un dysfonctionnement du corps humain soient considérés comme une maladie au sens juridique, il faut qu'ils aient valeur de maladie (« Krankheitswert ») ou, en d'autres termes, atteignent une certaine ampleur ou intensité et rendent nécessaires des soins médicaux ou provoquent une incapacité de travail.”

“Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen unter anderem bei Krankheit (Art. 3 ATSG; Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dürfen die Versicherer keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25-33 KVG übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG). Dazu zählen die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Voraussetzung für eine Kostenübernahme ist die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung; die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG).”

“Lebensjahr erkennbar sein. Dies soll es ermöglichen, die prä- oder perinatale Autismus-Spektrum-Störung von nachgeburtlich entstandenen gleichartigen Leiden abzugrenzen (vgl. Art. 3 Abs. 2 ATSG). Daher ist die Altersgrenze, bis zu welcher sich das Gebrechen manifestiert haben muss, relativ tief angesetzt (Urteil des Bundesgerichts 9C_37/2020 vom 19. Mai 2020 E. 2.3.1 mit weiterem Hinweis).”

“Elle a ajouté que le comportement de son enfant envers les autres enfants était inadapté et avait entraîné une investigation de la part des services sociaux. La mère du recourant a également indiqué que depuis tout petit son fils faisait des crises, qu'il avait des centres d'intérêts très précis et avait été suivi par divers spécialistes pour trouver une solution. 6. Il convient dans un premier temps d'examiner si le recourant a droit à des mesures médicales au sens de l'art. 13 LAI. 6.1 6.1.1 Selon la circulaire de l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS), des mesures médicales sont octroyées quand les symptômes nécessitant un traitement se sont manifestés avant l'accomplissement de la cinquième année (ch. 405 de la circulaire de l'OFAS sur les mesures médicales de réadaptation de l'AI [CMRM], dans sa teneur du 1er janvier 2021 [identique à la teneur en vigueur à la date de la décision attaquée]). Cela doit permettre de distinguer les troubles du spectre autistique pré- ou péri-nataux des affections similaires qui surviennent après la naissance (cf. art. 3 al. 2 LPGA). C'est pourquoi la limite d'âge à laquelle l'infirmité doit s'être manifestée est fixée relativement bas (TF 9C_37/2020 du 19 mai 2020 c. 2.3.1, 9C_680/2018 du 22 juillet 2019 c. 3.3, 9C_682/2012 du 1er mai 2013 c. 3.2.1). 6.1.2 Le ch. 405 annexe OIC n'exige pas qu'un diagnostic ait été posé avant l'âge de cinq ans. L'exigence de "symptômes nécessitant un traitement" (en allemand "krankheitsspezifischen, therapiebedürftigen Symptome") ne doit pas non plus être comprise dans le sens que la symptomatologie doit avoir été si clairement développée avant le cinquième anniversaire que le diagnostic spécifique applicable aurait déjà pu être posé à ce moment-là. Au contraire, selon la conception légale de l'OIC (voir TF 9C_244/2012 du 25 avril 2012 c. 3.2.2), en cas de diagnostic ultérieur, la certitude que le trouble remonte à la naissance est suffisante, si des symptômes typiques de l'autisme ont été relevés jusqu'au cinquième anniversaire. Sur la base de ceux-ci, il faut avoir constaté l'existence d'un trouble au sens médical du terme (lequel ne doit pas encore être spécifié de manière définitive en termes de diagnostic différentiel) et les constatations faites à l'époque doivent être incluses dans le diagnostic définitif ultérieur (TF 9C_37/2020 du 19 mai 2020 c.”

“3 et les références citées). Les rechutes et les séquelles tardives ont ceci en commun qu'elles sont attribuables à une atteinte à la santé qui, en apparence seulement, mais non dans les faits, était considérée comme guérie. Il y a rechute lorsque c'est la même affection qui se manifeste à nouveau. On parle de séquelles tardives lorsqu'une atteinte apparemment guérie produit, au cours d'un laps de temps prolongé, des modifications organiques ou psychiques qui conduisent souvent à un état pathologique différent (arrêt TF 8C_232/2019 du 26 juin 2020 consid. 3.3 et les références citées). On rappellera que les rechutes ne peuvent faire naître une obligation de l'assureur-accidents (initial) de verser des prestations que s'il existe un lien de causalité naturelle et adéquate entre les nouvelles plaintes de l'intéressé et l'atteinte à la santé causée à l'époque par l'accident assuré (arrêt TF 8C_335/2018 du 7 mai 2019 consid. 3 et les références citées). 6. Est réputée maladie, au sens de l’art. 3 LPGA, toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. En d’autres termes, à défaut de pouvoir être qualifiée d’accident, une atteinte à la santé doit être qualifiée de maladie, et ce pour autant qu’elle exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. 7. Selon le principe de la libre appréciation des preuves – consacré également à l'art. 61 let. c LPGA selon lequel le tribunal établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige, administre les preuves nécessaires et les apprécie librement –, le juge apprécie librement les preuves médicales qu'il a recueillies, sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse des preuves (arrêt TF 8C_510/2020 du 15 avril 2021 consid. 2.4 et les références citées). L’insuffisance de preuve d’un événement remplissant les caractéristiques d’un accident ne peut que rarement être remplacée par des constatations médicales.”

“Celui-ci pourra toutefois se libérer de son obligation s'il apporte la preuve que la lésion est due de manière prépondérante, c'est-à-dire à plus de 50% de tous les facteurs en cause, à l'usure ou à une maladie (ATF 146 V 51 consid. 8; arrêt TC FR 605 2019 214 du 15 juillet 2020 consid. 2.4. et les références citées). Cela suppose que, dans le cadre de son devoir d'instruction de la demande, l'assureur, après avoir reçu l'annonce d'une lésion selon la liste de l'art. 6 al. 2 LAA, clarifie précisément les circonstances de la lésion. L'ensemble des causes de la lésion corporelle en question doit être évalué en premier lieu par des spécialistes du domaine médical. Outre l'état antérieur, les circonstances de la première apparition des plaintes doivent également être examinées plus en détail. Les différents indices qui parlent pour ou contre l'usure ou la maladie doivent être pondérés d'un point de vue médical (ATF 146 V 51 consid. 8; arrêt TF 8C_267/2019 du 30 octobre 2019 consid. 6; arrêt TC FR 605 2019 339 du 24 novembre 2020 consid. 3 avec les références citées). 4. Maladie professionnelle En vertu de l'art. 9 al. 1 LAA, une maladie (art. 3 LPGA) est assimilée à un accident professionnel, et par conséquent assurée comme maladie professionnelle, lorsqu'elle est due exclusivement ou de manière prépondérante, dans l'exercice de l'activité professionnelle, à des substances nocives ou à certains travaux. Ces substances et travaux, ainsi que les affections dues à ceux-ci, sont énumérés de manière exhaustive (cf. arrêt TF 8C_117/2016 du 27 janvier 2017 consid. 3.2.1) à l'annexe 1 de l'ordonnance du 20 décembre 1982 sur l'assurance-accidents (OLAA; RS 832.202). Selon l'art. 9 al. 2 LAA, sont aussi réputées maladies professionnelles les autres maladies dont il est prouvé qu'elles ont été causées exclusivement ou de manière nettement prépondérante par l'exercice de l'activité professionnelle. Cette condition est remplie lorsque la part causale de l'activité professionnelle dans la maladie atteint au moins 75%, ce qui doit être prouvé selon le critère de la vraisemblance prépondérante (126 V 186 consid. 2b; 119 V 200 consid. 2). En outre, selon la jurisprudence, la prise en charge d'une maladie professionnelle présuppose l'existence d'une affection typique de la profession considérée, à savoir que les cas d'atteinte pour un groupe professionnel déterminé sont quatre fois plus nombreux que ceux enregistrés dans la population en général (ATF 116 V 136 consid.”

“C O N S I D E R A N T en droit 1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable. 2. Selon l'article 8 al. 1 let. e LACI, l'assuré a droit à l'indemnité de chômage s'il remplit les conditions relatives à la période de cotisation ou en est libéré. Celui qui, dans les limites du délai-cadre prévu à cet effet (art. 9 al. 3 LACI) – c'est-à-dire dans les deux ans précédant le jour où toutes les conditions du droit à l'indemnité sont remplies –, a exercé durant douze mois au moins une activité soumise à cotisation remplit les conditions relatives à la période de cotisation (art. 13 al. 1 LACI). Selon l’article 14 al. 1 let. b LACI, sont libérées des conditions relatives à la période de cotisation les personnes qui, dans les limites du délai-cadre et pendant plus de douze mois au total, n’étaient pas parties à un rapport de travail et, partant, n’ont pu remplir les conditions relatives à la période de cotisation, parce qu’elles ont été empêchées de travailler en raison de maladie (art. 3 LPGA), d’accident (art. 4 LPGA) ou de maternité (art. 5 LPGA), à la condition qu’elles aient été domiciliées en Suisse pendant la période correspondante. Il doit exister une relation de causalité entre le non-accomplissement de la période de cotisation et l'empêchement mentionné dans la loi. En matière de maladie ou d’accident, la condition de causalité n’est réalisée que s’il n’était pas possible ni raisonnablement exigible pour l’assuré d’exercer une activité adaptée aux restrictions liées à la santé, et ce même à temps partiel (ATF 126 V 384, cons. 2b). 3. On relève qu'il résulte d'un certificat médical de l'Hôpital neuchâtelois du 31 octobre 2017 que dès le 1er octobre 2017, suite à une incapacité de travail pour accident, le recourant était apte à travailler dans une activité adaptée à son handicap fonctionnel dû à une cervico-brachialgie et une lombosciatalgie. Il paraît dès lors peu probable que les problèmes liés à ses lombosciatalgies, qui peuvent certes présenter des épisodes aigus, n'aient pas été connus des assureurs.”

“12 LAI, il permettait de constater qu’au vu de l’important retard mental et des troubles du comportement, une telle mesure ne pouvait pas améliorer de manière notable la capacité de gain ou la préserver d’une diminution importante, dans la mesure où seule une activité occupationnelle était envisageable et non une activité en atelier protégé. En outre, le psychiatre traitant n’indiquait pas de durée pour la psychothérapie, ni de délai dans lequel celle-ci était susceptible de déployer des effets importants. c/aa) Cela posé, il convient d’examiner en premier lieu si l’instruction complémentaire effectuée par l’intimé à la suite de l’arrêt rendu par la CASSO permet de répondre à la question de savoir si la psychothérapie suivie par le recourant constitue une mesure appropriée, nécessaire et proportionnée afin de soigner l’infirmité congénitale dont il souffre et doit, partant, être prise en charge par l’assurance-invalidité sous l’angle de l’art. 13 LAI. bb) L’art. 13 al. 1 LAI prévoit que les assurés ont doit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3 al. 2 LPGA). Les mesures médicales au sens de l’al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que les affections prénatales et périnatales qui (a) font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste ; (b) engendrent une atteinte à la santé ; (c) présentent un certain degré de gravité ; (d) nécessitent un traitement de longue durée ou complexe, et (e) peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14. Aux termes de l’art. 14 LAI, les mesures médicales comprennent notamment les traitement et examens liés à ces traitements qui sont dispensés sous forme ambulatoire (a). Les mesures médicales doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques ; dans le cadre des maladies rares, la fréquence de l’apparition d’une maladie est prise en considération (al. 2). Comme toute mesure de réadaptation, le traitement médical des infirmités congénitales est également soumis au principe de proportionnalité.”

“Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Gemäss Art. 13 Abs. 2 IVG werden medizinische Massnahmen nach Abs. 1 gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal (zur Präzisierung dieser Begriffe, vgl. Art. 3 Abs. 1 IVV) aufgetretener Leiden, die: a. fachärztlich diagnostiziert sind; b. die Gesundheit beeinträchtigen; c. einen bestimmten Schweregrad aufweisen; d. eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern; und e. mit medizinischen Massnahmen nach Art. 14 behandelbar sind. Der Umfang der medizinischen Massnahmen und die Voraussetzungen für die Leistungsübernahme richten sich nach Art. 14 IVG. Gemäss Art. 14 Abs. 2 IVG müssen die medizinischen Massnahmen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein; im Fall von seltenen Krankheiten wird die Häufigkeit des Auftretens einer Krankheit berücksichtigt.”

“Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Gemäss Art. 13 Abs. 2 IVG werden medizinische Massnahmen nach Abs. 1 gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal (zur Präzisierung dieser Begriffe, vgl. Art. 3 Abs. 1 IVV) aufgetretener Leiden, die: a. fachärztlich diagnostiziert sind; b. die Gesundheit beeinträchtigen; c. einen bestimmten Schweregrad aufweisen; d. eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern; und e. mit medizinischen Massnahmen nach Art. 14 behandelbar sind. Der Umfang der medizinischen Massnahmen und die Voraussetzungen für die Leistungsübernahme richten sich nach Art. 14 IVG. Gemäss Art. 14 Abs. 2 IVG müssen die medizinischen Massnahmen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein; im Fall von seltenen Krankheiten wird die Häufigkeit des Auftretens einer Krankheit berücksichtigt.”

“Selon l'art. 9 al. 1 LAA, sont réputées maladies professionnelles les maladies (art. 3 LPGA) dues exclusivement ou de manière prépondérante, dans l'exercice de l'activité professionnelle, à des substances nocives ou à certains travaux; le Conseil fédéral établit la liste de ces substances ainsi que celle de ces travaux et des affections qu'ils provoquent. Faisant usage de cette délégation de compétence, le Conseil fédéral a énuméré à l'annexe 1 de l'OLAA (RS 832.202), à laquelle renvoie l'art. 14 OLAA, les substances nocives et les maladies dues à certains travaux au sens de l'art. 9 al. 1 LAA (ATF 114 V 109 consid. 2a p. 110). Cette énumération est exhaustive (arrêt 8C_117/2016 du 27 janvier 2017 consid. 3.2.1; RAMA 1988 n° U 61, p. 447 consid. 1a).”

“Als Berufskrankheiten gelten gemäss Art. 9 Abs. 1 UVG Krankheiten (vgl. Art. 3 ATSG), die bei der beruflichen Tätigkeit ausschliesslich oder vorwiegend durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten verursacht worden sind. Der Bundesrat erstellt eine Liste dieser Stoffe und Arbeiten sowie der arbeitsbedingten Erkrankungen. Gestützt auf diese Delegationsnorm und Art. 14 der Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202) hat der Bundesrat in Anhang 1 zur UVV eine Liste der schädigenden Stoffe und der arbeitsbedingten Erkrankungen erstellt (BGE 133 V 421 E. 4.1 S. 425, 119 V 200 E. 2a S. 200; SVR 2011 UV Nr. 5 S. 17 E. 2.2; Entscheid des BGer vom 6. November 2014, 8C_429/2013, E. 5.1 f.).”

“Dans le même sens, les conclusions qui vont au-delà de l’objet de la contestation, tel que défini par la décision litigieuse, sont en principe irrecevables (ATF 142 I 155 consid. 4.4.2 ; 134 V 418 consid. 5.2.1). b) En l’espèce, le litige porte sur le point de savoir si le recourant peut prétendre à des prestations d’assurance au titre de maladie professionnelle (art. 9 LAA) comme il l’a fait valoir dans son écriture du 25 avril 2018 à l’intimée. c) Les modifications introduites par la novelle du 25 septembre 2015, entrée en vigueur le 1er janvier 2017 et modifiant diverses dispositions de la LAA, sont applicables au cas d'espèce, vu la date de l’accident assuré et celle du dépôt de la demande de reconnaissance d’une maladie professionnelle (cf. ch. 1 des dispositions transitoires relatives à cette modification [RO 2016 4388]). 3. a) Aux termes de l’art. 6 al. 1 LAA, si la loi n’en dispose pas autrement, les prestations d’assurance sont allouées en cas d’accident professionnel, d’accident non professionnel et de maladie professionnelle. b) En vertu de l’art. 9 al. 1 LAA, sont réputées maladies professionnelles les maladies (art. 3 LPGA) dues exclusivement ou de manière prépondérante, dans l’exercice de l’activité professionnelle, à des substances nocives ou à certains travaux ; le Conseil fédéral établit la liste de ces substances ainsi que celle de ces travaux et des affections qu’ils provoquent. c) Faisant usage de cette délégation de compétence, le Conseil fédéral a dressé au ch. 2 de l’annexe 1 de l’ordonnance du 20 décembre 1982 sur l’assurance-accidents (OLAA ; RS 832.202) – annexe à laquelle renvoie l’art. 14 OLAA – la liste des affections et des travaux auxquelles elles sont dues au sens de l’art. 9 al. 1 LAA. Cette énumération est exhaustive (TF 8C_516/2020 du 3 février 2021 consid. 3.1.1). d) Sont aussi réputées maladies professionnelles les autres maladies dont il est prouvé qu’elles ont été causées exclusivement ou de manière nettement prépondérante par l’exercice de l’activité professionnelle (art. 9 al. 2 LAA). Cette clause – dite générale – répond au besoin de combler d’éventuelles lacunes qui subsisteraient dans la liste que le Conseil fédéral a été chargé d’établir selon l’art.”

“Als Berufskrankheiten gelten nach Art. 9 Abs. 1 UVG Krankheiten (Art. 3 ATSG), die bei der beruflichen Tätigkeit ausschliesslich oder vorwiegend durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten verursacht worden sind, wobei der Bundesrat die Liste dieser Stoffe und Arbeiten sowie der arbeitsbedingten Erkrankungen erstellen soll. Diese Liste findet sich in Anhang 1 UVV (SR 832.202). Während in dessen Ziff. 1 die schädigenden Stoffe aufgeführt werden, enthält Ziff. 2 neben den durch physikalische Einwirkungen verursachten Erkrankungen (lit.”

“Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG).     Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Der Anspruch auf Behandlung eines Geburtsgebrechens beginnt mit der Einleitung von medizinischen Massnahmen, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt (Art. 3ter Abs. 1 IVV). Er erlischt am Ende des Monats, in dem die versicherte Person das”

“Art. 4 ATSG umschreibt den Unfall als die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (vgl. zu den Merkmalen des Unfallbegriffs auch BGE 134 V 72 E. 2.2 und BGE 122 V 230 E. 1 = Pra 86/1997 Nr. 82). Das Unfallereignis zeichnet sich durch vier Merkmale (Plötzlichkeit, Unfreiwilligkeit, Ungewöhnlichkeit und äusserer Faktor) aus. Zudem wird verlangt, dass das Unfallereignis eine bestimmte Folge (Beeinträchtigung der Gesundheit oder Tod) nach sich zieht (Ueli Kieser, Kommentar ATSG, 4. Auflage, 2020, Art. 4 ATSGN 14 f.). Die Begriffsmerkmale des Unfalls dienen der (negativen) Umschreibung des Krankheitsbegriffs und damit der Abgrenzung der sozialen Unfall- von der Krankenversicherung (vgl. BGE 134 V 72 E. 5.1). Die Krankheit wird in Art. 3 ATSG definiert als Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Irene Hofer, in: Frésard-Fellay/Klett/Leuzinger [Hrsg.], Basler Kommentar ATSG, 2020, Art. 4 ATSGN 2 f.). Die in der Praxis nicht immer einfache Zuordnung eines Sachverhalts zu den Merkmalen des gesetzlichen Unfall- bzw. Krankheitsbegriffs kann in leistungsrechtlicher Hinsicht von entscheidender Bedeutung sein, da der Versicherungsschutz nach UVG umfassender und daher für die Versicherten in der Regel vorteilhafter ist als derjenige nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 (Hofer, a.a.O., Art. 4 ATSGN 2 f.).”

“Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen bei Krankheit (Art. 3 ATSG) und Unfall (Art. 4 ATSG), soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt (Art. 1a Abs. 2 lit. a und b des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Die OKP übernimmt bei Unfällen nach Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit (Art. 28 KVG).”

“Gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG ist Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Die Pflichtleistungen gemäss Art. 25 ff. des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) umfassen nicht nur die Massnahmen, die der Beseitigung körperlicher oder psychischer Beeinträchtigungen des Gesundheitszustandes dienen. Es gehören dazu auch Vorkehren, mit welchen der Eintritt eines drohenden Gesundheitsschadens oder die Verschlimmerung eines bestehenden Leidens verhindert werden soll. Voraussetzung ist, dass bereits ein krankhafter Zustand vorliegt. Keine Leistungspflicht besteht bei rein vorsorglichen Massnahmen, die im Hinblick auf eine bloss mögliche künftige Schädigung durchgeführt werden (BGE 118 V 107 E. 7c S. 117).”

“Das kantonale Gericht hat zutreffend erkannt, dass das bei der Beschwerdeführerin diagnostizierte Lymphödem ein Leiden mit Krankheitswert darstellt (Art. 25 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 3 Abs. 1 ATSG) und dass die LVA in Anhang 1 der KLV nicht geregelt ist. Damit besteht grundsätzlich eine Leistungspflicht des Krankenversicherers, es sei denn, ihm gelinge im Einzelfall der Nachweis, dass die Therapie entgegen der gesetzlichen Vermutung unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich wäre (vgl. E. 3.3).”

“Das kantonale Gericht hat zutreffend erkannt, dass das bei der Beschwerdeführerin diagnostizierte Lymphödem ein Leiden mit Krankheitswert darstellt (Art. 25 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 3 Abs. 1 ATSG) und dass die LVA in Anhang 1 der KLV nicht geregelt ist. Damit besteht grundsätzlich eine Leistungspflicht des Krankenversicherers, es sei denn, ihm gelinge im Einzelfall der Nachweis, dass die Therapie entgegen der gesetzlichen Vermutung unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich wäre (vgl. E. 3.3).”

“Dans un premier grief, la recourante reproche à l'instance de premier recours d'avoir examiné le point de savoir si l'infertilité dont elle souffre constitue une maladie. Elle soutient à cet égard que dans son arrêt de renvoi, le Tribunal fédéral avait uniquement demandé à la juridiction cantonale de procéder à une évaluation individualisée de l'efficacité du traitement litigieux. Ce grief n'est pas fondé. Dans son arrêt du 10 mai 2016, le Tribunal fédéral a en effet renvoyé la cause à la juridiction de première instance afin qu'elle détermine, d'une part, si l'infertilité de l'assurée avait valeur juridique de maladie et, d'autre part, si le traitement litigieux était efficace (ATF 142 V 249 consid. 8 p. 258). Or la prise en charge, par l'assurance-maladie, des coûts des prestations diagnostiques et thérapeutiques au sens de l'art. 25 LAMal est subordonnée, entre autres conditions, à celles que la personne assurée soit atteinte d'une maladie (art. 3 al. 1 LPGA) et que la prestation réponde aux exigences d'efficacité, d'adéquation et d'économicité fixées par la loi (art. 32 et 56 LAMal). A cet égard, selon l'art. 3 al. 1 LPGA, est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical, ou provoque une incapacité de travail. La nécessité d'un examen ou d'un traitement médical, qui implique notamment de déterminer si un traitement est efficace, représente ainsi une composante de la notion juridique de maladie. Il découle de ce qui précède que le point de savoir si un traitement par insémination intra-utérine est à la charge de l'assurance-maladie obligatoire présuppose de déterminer si les troubles de la fertilité ont valeur de maladie et si le traitement est efficace et approprié. Il s'agit de questions qui doivent être examinées conjointement, en relation notamment avec l'âge de l'assurée (PERRENOUD, op. cit., p. 97). En conséquence, en examinant si la cause des troubles présentés par la recourante était pathologique ou physiologique, la juridiction cantonale n'a pas excédé les limites de son pouvoir d'appréciation.”

“1a Abs. 2 lit. a KVG gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat, als Krankheit. Wesentliche Begriffsmerkmale einer Krankheit sind demnach die Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, verstanden als ein von der Norm abweichender Körper- oder Geisteszustand sowie das Erfordernis einer medizinischen Untersuchung oder Behandlung (statt vieler BGE 137 V 295, 298 E. 4.2.2. mit Hinweisen). Nicht jede Abweichung von einem idealen «normalen» Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren (a.a.O. mit Hinweis auf BGE 124 V 118, 121 E. 3b). So müssen Beeinträchtigungen eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihnen Krankheitswert zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu. Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränkt, dass die versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (Urteil des Bundesgerichts 9C_69/2011 vom 11. Juli 2011 E. 4.2.2.) 3.3. Art. 32 Abs. 1 KVG statuiert, dass die Leistungen nach Art. 25 bis 31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. Eine Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten medizinischen Nutzen hinzuwirken, beziehungsweise den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (BGE 145 V 116, 120 E. 3.2.1 mit Hinweisen auf BGE 143 V 95, 98 E. 3.1.; BGE 137 V 295, 301 E.”

“Nicht jede Abweichung von einem idealen ("normalen") Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren. Die Beeinträchtigung muss eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr "Krankheitswert" zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu. Eine Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränkt, dass die versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (BGE 137 V 295 E. 4.2.2 S. 298).”

“Wesentliche Begriffsmerkmale einer Krankheit sind demnach die Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, verstanden als ein von der Norm abweichender Körper- oder Geisteszustand, sowie das Erfordernis einer medizinischen Untersuchung oder Behandlung (BGE 129 V 32 E. 4.2.1). Nicht jede Abweichung von einem idealen Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren. Die Beeinträchtigung muss eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr Krankheitswert zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu (Urteile des Bundesgerichts vom 11. Juli 2011, 9C_69/2011, E. 4.2.2 und vom 3. November 2005, K 92/05, E. 2.2.2, je mit weiteren Hinweisen). Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränkt, dass die versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (Urteil des Bundesgerichts vom 11. Juli 2011, 9C_69/2011, E. 4.2.2)”

“Le reste des fonctions cognitives investiguées – perception verbale, planification et flexibilité mentale, cognition sociale – est préservé. Sur la base des éléments à disposition, les psychologues confirment la présence d'un trouble déficitaire de l'attention sous la forme mixte (inattention et impulsivité-hyperactivité). Enfin, la Dre E.________ maintient le 4 juillet 2024 que les critères pour le TSA sont remplis et précise, exemples à l'appui, les difficultés typiques de ce trouble dont souffre l'assuré: inadéquation dans l'intensité de ses réponses émotionnelles ainsi qu'intérêt anormal pour certains objets, qu'il manipule de manière répétitive jusqu'à l'épuisement en excluent toute tentative d'interaction; résistance active et anormale aux changements de tâches, l'assuré répondant toutefois favorablement à un cadre structuré et connu à l'avance; regard fuyant; réaction légèrement excessive à certains bruits (trouble sensoriel); difficulté à prendre en compte et à partager l'intérêt de l'autre; difficultés à ajuster le comportement dans les interactions sociales.   4. Selon l’art. 3 LPGA, est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail (al. 1). Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant (al. 2). Aux termes de l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3 al. 2 LPGA). Selon l’al. 2 de cette même disposition, les mesures médicales au sens de l’al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d), et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art.”

“Ainsi, l’inaction du recourant pendant plus de trois ans ne respecte pas le principe de la bonne foi et se prévaloir à ce stade de l’absence de transmission de son recours auprès de l’autorité compétente relève de l’abus de droit, faute de contestation dans un délai raisonnable du constat que la décision du 15 décembre 2017 était entrée en force. Le recours déposé contre la décision du 15 décembre 2017 est par conséquent irrecevable. Même s’il avait été recevable, il aurait de toute manière dû être rejeté pour les motifs mentionnés au considérant 2 ci-dessous. 2. Dans sa décision du 15 décembre 2017, l’intimé a nié le droit aux mesures médicales, au motif que les conditions de l’art. 13 LAI n’étaient pas réalisées. a) Aux termes de l'art. 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus (al. 1). Le Conseil fédéral établira une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il pourra exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes (al. 2). La notion d’infirmité congénitale est définie de manière générale à l’art. 3 al. 2 LPGA comme toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. Faisant usage de la délégation prévue à l’art. 13 al. 2, première phrase, LAI, le Conseil fédéral a édicté l’OIC qui contient une liste, en annexe, énumérant les infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI (art. 1 al. 2 OIC). Sont réputées infirmités congénitales les infirmités présentes à la naissance accomplie de l’enfant (art. 1 al. 1 OIC) et qui figurent dans la liste annexée à l’OIC (art. 1 al. 2, première phrase, OIC). Selon le chiffre 404 de cette liste, jugé conforme à la loi par le Tribunal fédéral (ATF 122 V 113 consid. 1b), constituent une infirmité congénitale les troubles du comportement des enfants doués d'une intelligence normale, au sens d'une atteinte pathologique de l'affectivité ou de la capacité d'établir des contacts, en concomitance avec des troubles de l'impulsion, de la perception, de la cognition, de la concentration et de la mémorisation, lorsqu'ils ont été diagnostiqués et traités comme tels avant l'accomplissement de la neuvième année.”

“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Abs. 1). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (aArt. 13 Abs. 2 IVG). Die Liste der Geburtsgebrechen bildet Gegenstand einer besonderen Verordnung (aArt. 3 IVV). Gemäss Ziffer 404 des Anhangs der Verordnung über Geburtsgebrechen (aGgV Anhang; SR 831.232.21) liegt ein Geburtsgebrechen vor bei Störungen des Verhaltens bei Kindern mit normaler Intelligenz, im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder Kontaktfähigkeit, bei Störungen des Antriebes, des Erfassens, der perzeptiven Funktionen, der Wahrnehmung, der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit, sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor der Vollendung des”

“Le choix de la mesure nécessite en effet une part importante d'anticipation et de pronostic quant à l'évolution des circonstances déterminantes ; il dépendra de toutes les données concrètes du cas, non seulement sous l'angle juridique, mais aussi en fonction des aspects sociaux, médicaux et éducatifs de la situation et de la constellation familiale (ATF 120 II 384 consid. 4d ; TF 5A_64/2023 du 21 juin 2023 consid. 3.1 ; TF 5A_603/2022 précité consid. 3.1.1 ; TF 5A_733/2020 du 18 novembre 2021 consid. 6.2). Aux termes de l’art. 307 al. 3 CC, l’autorité de protection de l’enfant peut, en particulier, rappeler les père et mère à leurs devoirs, donner des indications ou instructions relatives au soin, à l’éducation et à la formation de l’enfant, et désigner une personne ou un office qualifiés qui aura un droit de regard et d’information. La formulation de la loi étant ouverte, la liste des mesures proposées n’est pas exhaustive (CCUR 1er avril 2021/78 et la réf. citée ; Meier in Commentaire romand du Code civil I, 2e éd., Bâle 2024, ad. art. 307 n. 9). 3.2.2 Selon l’art. 13 al. 1 LAI (loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.20), les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales. Aux termes de l’art. 3 al. 2 LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1), est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. L’art. 3bis RAI (règlement du 17 janvier 1961 sur l'assurance-invalidité ; RS 831.201) prévoit qu’en vertu de l’art. 14ter al. 1 let. b LAI, le Département fédéral de l’intérieur (ci-après : le DFI) dresse la liste des infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI. Selon le chiffre 404 l’OIC-DFI (ordonnance du 3 novembre 2021 du DFI concernant les infirmités congénitales du 3 novembre 2021 ; RS 831.232.211), lequel a été jugé conforme à la loi par le Tribunal fédéral (ATF 122 V 113 consid. 1b), constituent une infirmité congénitale les troubles du comportement des enfants doués d'une intelligence normale, au sens d'une atteinte pathologique de l'affectivité ou de la capacité d'établir des contacts, en concomitance avec des troubles de l'impulsion, de la perception, de la cognition, de la concentration et de la mémorisation, lorsqu'ils ont été diagnostiqués et traités comme tels avant l'accomplissement de la neuvième année.”

“Mai 2022 durchgeführten gesichtsfeminisierenden Operationen (Reduktion des knöchernen Brauenwulstes und orbital reshaping, Kieferwinkelreduktion; feminisierende Rhinoplastik durch Nasenspitzenformung; autologes fatgrafting mit Entnahme vom Bauch zur Volumenaugmentation im Mittelgesichtsbereich sowie temporal und Lippen beidseits; Liplift durch modifizierte Bullhornexzision; laterales inneres Browlift durch suspendierende Nähte; vgl. Operationsberichte vom 8. Juni 2022 von Dr. med. G____, FMH Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie; vom 23. Mai 2022 von Dr. med. Dr. med. dent. H____, FMH Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie; vom 8. Juni 2022 von Dr. med. G____, Beilage Eingabe BG 10; Austrittsbericht Universitätsspital I____ vom 13. Mai 2022, Beilage Eingabe BG 10) abgelehnt hat. Nicht strittig ist die Kostengutsprache für die ebenfalls anlässlich der Operation vom 10. Mai 2022 vorgenommene Vorverlagerung des Haaransatzes, welche mit Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 7. Januar 2022 (Beilage Eingabe BG 3) erteilt wurde. 3. 3.1. Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Krankheit. Nach Art. 3 Abs. 1 ATSG ist unter dem Begriff Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit zu verstehen, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. 3.2. Nicht jede Abweichung von einem idealen («normalen») Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren. Die Beeinträchtigung muss eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr «Krankheitswert» zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu. Eine Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränkt, dass die versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (BGE 137 V 295 E.”

“Mai 2022 durchgeführten gesichtsfeminisierenden Operationen (Reduktion des knöchernen Brauenwulstes und orbital reshaping, Kieferwinkelreduktion; feminisierende Rhinoplastik durch Nasenspitzenformung; autologes fatgrafting mit Entnahme vom Bauch zur Volumenaugmentation im Mittelgesichtsbereich sowie temporal und Lippen beidseits; Liplift durch modifizierte Bullhornexzision; laterales inneres Browlift durch suspendierende Nähte; vgl. Operationsberichte vom 8. Juni 2022 von Dr. med. G____, FMH Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie; vom 23. Mai 2022 von Dr. med. Dr. med. dent. H____, FMH Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie; vom 8. Juni 2022 von Dr. med. G____, Beilage Eingabe BG 10; Austrittsbericht Universitätsspital I____ vom 13. Mai 2022, Beilage Eingabe BG 10) abgelehnt hat. Nicht strittig ist die Kostengutsprache für die ebenfalls anlässlich der Operation vom 10. Mai 2022 vorgenommene Vorverlagerung des Haaransatzes, welche mit Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 7. Januar 2022 (Beilage Eingabe BG 3) erteilt wurde. 3. 3.1. Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Krankheit. Nach Art. 3 Abs. 1 ATSG ist unter dem Begriff Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit zu verstehen, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. 3.2. Nicht jede Abweichung von einem idealen («normalen») Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren. Die Beeinträchtigung muss eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr «Krankheitswert» zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu. Eine Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränkt, dass die versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (BGE 137 V 295 E.”

“Gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG ist Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Die Pflichtleistungen gemäss Art. 25 ff. des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) umfassen nicht nur die Massnahmen, die der Beseitigung körperlicher oder psychischer Beeinträchtigungen des Gesundheitszustandes dienen. Es gehören dazu auch Vorkehren, mit welchen der Eintritt eines drohenden Gesundheitsschadens oder die Verschlimmerung eines bestehenden Leidens verhindert werden soll. Voraussetzung ist, dass bereits ein krankhafter Zustand vorliegt. Keine Leistungspflicht besteht bei rein vorsorglichen Massnahmen, die im Hinblick auf eine bloss mögliche künftige Schädigung durchgeführt werden (BGE 118 V 107 E. 7c S. 117).”

“Der Beschwerdeführer machte geltend (Urk. 1), dass die Leistungspflicht bei auf Vorsatz beruhenden Krankheiten und Unfällen im KVG nicht vorgesehen sei. Wie die Beschwerdegegnerin zu Recht ausführte, werden diese Leistungen jedoch von der Grundversicherung nach KVG übernommen. Grundvoraussetzung für den Anspruch auf Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach Art. 25 KVG bildet das Vorliegen einer Krankheit. Gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat als Krankheit. Bei fahrlässigem Verhalten der versicherten Person ist eine Kürzung oder Verweigerung der Leistungen der Krankenversicherung ausgeschlossen. Art. 21 Abs. 1 ATSG lässt lediglich die Kürzung von Geldleistungen zu. Auch bei vorsätzlichem Verhalten fällt die Kürzung oder Verweigerung einer Sachleistung vollständig ausser Betracht. Gemäss schweizerischem Krankenversicherungsrecht wird der Sucht ein leistungsbegründender Krankheitswert zugemessen (BGE 118 V 109 E. 1b, BGE 101 V 79 E. 1a, BGE 137 V 295 E. 5.3.2). Die Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) anerkennt denn auch in ihrem Anhang 1, Ziffer 8, die Substitutionsbehandlung bei Opiatabhängigkeit ausdrücklich als Pflichtleistungen. Eine Einschränkung wie sie in § 5 Abs. 1 lit. b AVB sowie auf dem Bestätigungsformular H (Urk.”

“Le juge retiendra un intérêt pour agir lorsqu'une incertitude plane sur les relations juridiques des parties et qu'une constatation judiciaire sur l'existence de l'objet du rapport pourrait l'éliminer. Une incertitude quelconque ne suffit cependant pas. Il faut bien plus qu'en se prolongeant, elle empêche le demandeur de prendre ses décisions et qu'elle lui soit, de ce fait, insupportable (ATF 142 V 2 consid. 1.1). Dans le domaine de l'assurance-maladie plus précisément, l'intérêt digne de protection à la constatation immédiate de l'étendue de prestations assurées fait généralement défaut s'agissant d'une demande d'un requérant formée dans l'abstrait, indépendamment de la nécessité, plus ou moins imminente, d'un traitement médical ou d'un séjour hospitalier (arrêt TF K 110/01 du 17 janvier 2002 consid. 2a). 3. 3.1. En l'espèce, le recourant n'a pas un intérêt direct et concret à la qualification de son atteinte, dès lors que les prestations de l'assureur sont identiques dans les deux hypothèses. Selon l'art. 1a al. 2 let. a-c LAMal, l'assurance-maladie sociale accorde des prestations en cas de maladie (art. 3 LPGA), d'accident (art. 4 LPGA) dans la mesure où aucune assurance-accidents n’en assume la prise en charge, et de maternité (art. 5 LPGA). La couverture des accidents peut être suspendue tant que l’assuré est entièrement couvert pour ce risque, à titre obligatoire, en vertu de la LAA (art. 8 al. 1 1ère phrase LAMal). Sont notamment assurés à titre obligatoire conformément à la LAA les travailleurs occupés en Suisse, y compris les travailleurs à domicile, les apprentis, les stagiaires, les volontaires ainsi que les personnes travaillant dans des écoles de métiers ou des ateliers protégés (art. 1a al. 1 let. a LAA). Les accidents sont couverts en vertu de la LAMal dès que la couverture au sens de la LAA cesse totalement ou en partie (art. 8 al. 2 LAMal). Les personnes qui ne sont pas soumises à l'assurance-accident obligatoire ou qui ne disposent pas d'une assurance-accident privée sont automatiquement couvertes par l'assurance-maladie pour les risques d'accident (arrêt TA ZG S 2020 13 consid.”

“Celui-ci pourra toutefois se libérer de son obligation s'il apporte la preuve que la lésion est due de manière prépondérante, c'est-à-dire à plus de 50% de tous les facteurs en cause, à l'usure ou à une maladie (arrêt TF 8C_13/2021 du 6 septembre 2021 consid. 2.2 et les références). Cela suppose que, dans le cadre de son devoir d'instruction de la demande, l'assureur, après avoir reçu l'annonce d'une lésion selon la liste de l'art. 6 al. 2 LAA, clarifie précisément les circonstances de la lésion. L'ensemble des causes de la lésion corporelle en question doit être évalué en premier lieu par des spécialistes du domaine médical. Outre l'état antérieur, les circonstances de la première apparition des plaintes doivent également être examinées plus en détail. Les différents indices qui parlent pour ou contre l'usure ou la maladie doivent être pondérés d'un point de vue médical (ATF 146 V 51 consid. 8; arrêt TF 8C_267/2019 du 30 octobre 2019 consid. 6). 4. Règles relatives à la notion de maladie professionnelle au sens de l’art. 9 LAA En vertu de l'art. 9 al. 1 LAA, une maladie (art. 3 LPGA) est assimilée à un accident professionnel, et par conséquent assurée comme maladie professionnelle, lorsqu'elle est due exclusivement ou de manière prépondérante, dans l'exercice de l'activité professionnelle, à des substances nocives ou à certains travaux. Ces substances et travaux, ainsi que les affections dues à ceux-ci, sont énumérés de manière exhaustive (arrêt TF 8C_117/2016 du 27 janvier 2017 consid. 3.2.1) à l'annexe 1 de l'ordonnance du 20 décembre 1982 sur l'assurance-accidents (OLAA; RS 832.202). Selon l'art. 9 al. 2 LAA, sont aussi réputées maladies professionnelles les autres maladies dont il est prouvé qu'elles ont été causées exclusivement ou de manière nettement prépondérante par l'exercice de l'activité professionnelle. S'agissant de la condition d'un lien exclusif ou nettement prépondérant - parfois appelé causalité qualifiée -, elle n'est réalisée que si la maladie a été causée à 75 % au moins par l'exercice de l'activité professionnelle. Le Tribunal fédéral a précisé que ce taux de 75 % signifie, pour certaines affections qui ne sont pas typiques d'une profession déterminée, qu'il doit être démontré, sur la base des statistiques épidémiologiques ou des expériences cliniques, que les cas de lésions pour un groupe professionnel déterminé sont quatre fois plus nombreux que ceux enregistrés dans la population en général.”

“1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003). Su questi temi si veda Ivano Ranzanici: La possibilità concessa dall'art. 49 cpv. 2 LOG alla Sezione di diritto pubblico del Tribunale di Appello di emanare giudizi monocratici alla luce della recente giurisprudenza federale, in RtiD I – 2016, pagg. 307 e segg.   nel merito                                      2.   Oggetto del contendere è sapere se la riparazione della protesi della ricorrente come ritenuta nella decisione formale del 20 aprile 2021 (e confermata con la decisione su opposizione (doc. A)) sia rispettosa del precetto dell’art. 32 LAMal e sia dunque adeguata.                                      3.   Secondo quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa. Per l'art. 1a cpv. 2, la LAMal accorda prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito dall'art. 4 LPGA) - per quanto l'evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 5 LPGA).   La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, 3a ed. 2016, N. 323 pag. 505).   Nel caso di specie trova applicazione la LAMal, giacché l'evento capitato all'insorgente, su cui essa ha fondato il riconoscimento del costo del trattamento proposto dal dr. med. dent.”

“La sua priorità, dato il fortissimo dolore, era trovare una soluzione d'urgenza visto anche l'orario, mentre il giorno seguente ha contattato la centrale d'allarme della Cassa malati, che però non ha saputo fornire risposte adeguate su come comportarsi, così come dimostra la trascrizione della telefonata. Il 22 ottobre 2021 (doc. VII) CO 1 si è riconfermata nelle sue conclusioni. La ricorrente non si è ulteriormente espressa (doc. VIII).   considerato                    in diritto                                  2.1.   Oggetto del contendere è la questione di sapere se la Cassa malati sia tenuta ad assumersi i costi derivanti dalle cure dentarie prestate alla ricorrente dal dottor __________ a __________ il 10 e l'11 febbraio 2021 e ad inizio giugno 2021, fatturate € 15'502 in totale, a seguito della caduta avvenuta a __________ nel tardo pomeriggio del 10 febbraio 2021.                                  2.2.   Secondo quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa. Per l'art. 1a cpv. 2, la LAMal accorda prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito dall'art. 4 LPGA) - per quanto l'evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 5 LPGA).   La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, 3a ed. 2016, N. 323 pag. 505).   Nel caso di specie trova applicazione la LAMal, giacché l'evento capitato in Italia all'insorgente il 10 febbraio 2021, su cui essa ha fondato il riconoscimento del costo dei trattamenti eseguiti dal dottor __________, medico dentista, non risulta essere a carico di un altro assicuratore contro gli infortuni.”

“Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen bei Krankheit (Art. 3 ATSG) und Unfall (Art. 4 ATSG), soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt (Art. 1a Abs. 2 lit. a und b des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Die OKP übernimmt bei Unfällen nach Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit (Art. 28 KVG).”

“Dans un premier grief, la recourante reproche à l'instance de premier recours d'avoir examiné le point de savoir si l'infertilité dont elle souffre constitue une maladie. Elle soutient à cet égard que dans son arrêt de renvoi, le Tribunal fédéral avait uniquement demandé à la juridiction cantonale de procéder à une évaluation individualisée de l'efficacité du traitement litigieux. Ce grief n'est pas fondé. Dans son arrêt du 10 mai 2016, le Tribunal fédéral a en effet renvoyé la cause à la juridiction de première instance afin qu'elle détermine, d'une part, si l'infertilité de l'assurée avait valeur juridique de maladie et, d'autre part, si le traitement litigieux était efficace (ATF 142 V 249 consid. 8 p. 258). Or la prise en charge, par l'assurance-maladie, des coûts des prestations diagnostiques et thérapeutiques au sens de l'art. 25 LAMal est subordonnée, entre autres conditions, à celles que la personne assurée soit atteinte d'une maladie (art. 3 al. 1 LPGA) et que la prestation réponde aux exigences d'efficacité, d'adéquation et d'économicité fixées par la loi (art. 32 et 56 LAMal). A cet égard, selon l'art. 3 al. 1 LPGA, est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical, ou provoque une incapacité de travail. La nécessité d'un examen ou d'un traitement médical, qui implique notamment de déterminer si un traitement est efficace, représente ainsi une composante de la notion juridique de maladie. Il découle de ce qui précède que le point de savoir si un traitement par insémination intra-utérine est à la charge de l'assurance-maladie obligatoire présuppose de déterminer si les troubles de la fertilité ont valeur de maladie et si le traitement est efficace et approprié. Il s'agit de questions qui doivent être examinées conjointement, en relation notamment avec l'âge de l'assurée (PERRENOUD, op. cit., p. 97). En conséquence, en examinant si la cause des troubles présentés par la recourante était pathologique ou physiologique, la juridiction cantonale n'a pas excédé les limites de son pouvoir d'appréciation.”

“Das kantonale Gericht hat zutreffend erkannt, dass das bei der Beschwerdeführerin diagnostizierte Lymphödem ein Leiden mit Krankheitswert darstellt (Art. 25 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 3 Abs. 1 ATSG) und dass die LVA in Anhang 1 der KLV nicht geregelt ist. Damit besteht grundsätzlich eine Leistungspflicht des Krankenversicherers, es sei denn, ihm gelinge im Einzelfall der Nachweis, dass die Therapie entgegen der gesetzlichen Vermutung unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich wäre (vgl. E. 3.3).”

“Ins Gewicht falle zudem, dass die Orthese lediglich bis zum 5. November 2019 (vgl. Bericht des D____, nachfolgend D____, vom 6. November 2019, IV-Akte 79) getragen worden sei. Angesichts der Kosten der Oberschenkelorthese von rund CHF 4'200.00 (IV-Akte 76) sei eine Tragezeit von kaum zwei Wochen nicht verhältnismässig. Die Kosten für die Orthese seien daher nicht von der Invalidenversicherung zu tragen. 2.2. Der Beschwerdeführer macht demgegenüber geltend, die Orthese habe aufgrund des Wachstums angefertigt werden müssen. Die entsprechenden Kosten seien von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen. 2.3. Streitig und zu prüfen ist daher, ob die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die am 23. Oktober 2019 gelieferte Oberschenkelorthese zu Recht verneint hat. 3. 3.1. Nach Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Als Geburtsgebrechen gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG [SR 830.1] und Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden (Art. 13 Abs. 2 Satz 1 IVG). Die Liste der Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bildet Gegenstand einer besonderen Verordnung (Art. 3 Verordnung über die Invalidenversicherung vom 17. Januar 1961 [IVV; SR 831.201]). Sie ist im Anhang zur GgV aufgeführt (Art. 1 Abs. 2 Satz GgV). Bei der Fussfehlstellung in Form des Klumpfusses (Pes equinovarus congenitus) handelt es sich um ein zu Lasten der Invalidenversicherung zu behandelndes Geburtsgebrechen (GgV-Anhang Ziff. 182; vgl. BGE 142 V 58, 59 E. 2.1). 3.2. Als Behandlung eines Geburtsgebrechens gilt jede ärztliche oder ärztlich verantwortete medizinisch-therapeutische Vorkehr zur Besserung oder Erhaltung des Gesundheitszustandes, dies unter Einschluss (regelmässiger) Kontrollen. Der Anspruch auf medizinische Massnahmen gemäss Art. 3 ATSG und Art. 13 IVG entsteht, sobald das Geburtsgebrechen behandlungsbedürftig ist.”

“3.3. Nach Art. 14ter Abs. 1 lit. b IVG bestimmt der Bundesrat die Geburtsgebrechen, für die medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG gewährt werden. Das EDI hat eine entsprechende Liste, die GgV-EDI erstellt (Art. 3bis Abs. 1 IVV). Die als Geburtsgebrechen anerkannten Leiden, für die ein Anspruch auf Leistungen der IV besteht, sind in dieser seit 1. Januar 2022 in Kraft stehenden Liste abschliessend aufgeführt. 3.4. Nach Ziff. 103 GgV-EDI gelten angeborene Dermoidzysten dann als Geburtsgebrechen, wenn sie sich in die Orbita oder den intrakraniellen Raum ausdehnen und eine Operation notwendig ist. Ziff. 103.1 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der IV (KSME) erläutert, die Beschränkung auf bestimmte Lokalisationen erlaube es, Dermoidzysten von geringfügiger Bedeutung auszuschliessen. 4. 4.1. Nicht in Frage gestellt wird im vorliegenden Fall, dass die Dermoidzyste bei der dreieinhalbjährigen C____ bereits angeboren war und somit die zeitliche Bedingung von Art. 3 Abs. 2 ATSG gegeben ist. Strittig ist hingegen, ob auch die oben aufgezählten Tatbestandsvoraussetzungen von Ziff. 103 GgV-EDI gegeben sind. Demnach hätte die IV-Stelle die Kosten für die durch die Dermoidzyste verursachten medizinischen Massnahmen dann zu tragen, wenn sich diese in die Orbita oder intrakraniell ausgedehnt hat und eine Operation notwendig war. Diese Frage ist anhand der vorliegenden medizinischen Unterlagen zu beurteilen. 4.2. 4.2.1. In seinem Bericht vom 11. Dezember 2023 gibt der zuständige Prof. Dr. med. F____ am E____ an, im MRI vom 4. Dezember 2023 habe sich eine kontrastmittelaufnehmende Läsion mit maximalem Durchmesser von ca. 17mm dargestellt, in der Diffusion habe sich eine Diffusionsrestriktion gezeigt. Differenzialdiagnostisch handle es sich am ehesten um eine Epidermoidzyste oder eine Lagerhans-Zell-Histiozyste. Es zeige sich ein Durchbrechen der Kalotte, aber keine klare Invasion der Dura Mater und keine Invasion des Sinus sagittalis superior. Aufgrund der durchbrochenen Schädelkalotte und der Nähe zum Sinus sagittalis superior und zur Dura Mater werde eine Resektion für die Diagnostik empfohlen (vgl.”

“Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Die Geburtsgebrechen sind in der bis zum 31. Dezember 2021 gültigen Liste im Anhang zur GgV aufgeführt (Art. 1 Abs. 2 Satz 1 GgV). Ziff. 405 Anhang GgV nennt das Geburtsgebrechen "Autismus-Spektrum-Störungen, sofern diese bis zum vollendeten”

“En l’espèce, le nouveau droit en vigueur depuis le 1er janvier 2022 est applicable dès lors que les demandes des prestations litigieuses et les décisions attaquées ont été rendues après cette date. 4. a) Aux termes de l'art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales. L’art. 13 al. 2 LAI stipule que les mesures médicales au sens de l’alinéa 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 (let. e). Les mesures médicales doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 14 al. 2 LAI). b) La notion d’infirmité congénitale est définie de manière générale à l’art. 3 al. 2 LPGA comme toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. Le Conseil fédéral a délégué au Département fédéral de l’intérieur (DFI) la compétence de déterminer les infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI (art. 3bis RAI [règlement du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.201] en lien avec les art. 14ter al. 1 let. b et al. 4 LAI). Sur la base de cette délégation, le Département fédéral de l’intérieur a édicté l’OIC-DFI (ordonnance du DFI du 3 novembre 2021 concernant les infirmités congénitales ; RS 831.232.211), entrée en vigueur le 1er janvier 2022. Cette ordonnance a remplacé l’OIC. Selon le chiffre 381 OIC-DFI (respectivement ch. 381 OIC jusqu’au 31 décembre 2021), sont considérées comme infirmités congénitales les malformations du système nerveux central et ses enveloppes, ainsi que les malformations du système nerveux périphérique et végétatif. Les malformations cérébrales telle que l’agénésie du corps calleux sont prises en charge dans le cadre du chiffre 381 OIC-DFI (ch.”

“Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Abs. 1; Art. 3 Abs. 2 ATSG). Medizinische Massnahmen nach Absatz 1 werden gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die: a. fachärztlich diagnostiziert sind; b. die Gesundheit beeinträchtigen; c. einen bestimmten Schweregrad aufweisen; d. eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern; und e. mit medizinischen Massnahmen nach Artikel 14 behandelbar sind (Abs. 2). Der Bundesrat hat seine Kompetenz, die Geburtsgebrechen, für die medizinische Massnahmen gewährt werden, zu bestimmen (Art. 14 ter Abs. 1 lit. b IVG), an das Eidgenössische Departement des Innern delegiert (Art. 14 ter Abs. 4 IVG i.V.m. Art. 3 bis IVV). Gemäss Ziffer 404 des Anhangs der Verordnung des EDI über Geburtsgebrechen (GgV-EDI Anhang; SR 831.232.211) liegt ein Geburtsgebrechen vor bei angeborenen Störungen des Verhaltens bei Kindern ohne Intelligenzminderung mit kumulativem Nachweis von”

“Die AVB der Beklagten verweisen insofern auf das Sozialversicherungsrecht, als bei der Definition des Begriffs «Krankheit» in Art. 7 Abs. 1 AVB auf Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) verwiesen wurde (vorstehend E 3.5). Zudem entspricht die Definition des Begriffs «Krankheit» in Art. 7 Abs. 1 AVB wörtlich derjenigen von Art. 3 Abs. 1 ATSG.”

“5a ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_144/2010 du 10 décembre 2010 consid. 4.1). Le code Z des atteintes répertoriées dans la CIM-10 vise à la classification de circonstances qui influent sur l’état de santé d’une personne mais ne constituent pas une atteinte ou une maladie. Ce code concerne les facteurs supplémentaires qui doivent être pris en compte lorsqu’une personne est traitée pour un état pathologique. Ces facteurs ne correspondent pas en tant que tels à la définition de l’atteinte à la santé au sens juridique. Les facteurs psychosociaux et socioculturels ont toutefois des répercussions sur l’invalidité lorsqu’ils conduisent à une véritable altération de l’intégrité psychique, laquelle entrave la capacité de gain, lorsqu’ils entretiennent une atteinte à la santé distincte ou en aggravent les conséquences, qui elles-mêmes existent indépendamment des facteurs étrangers à l’invalidité (SVR 2008 IV N°15, consid. 2.2.2.2). Un état d’épuisement de type burn out ne constitue pas non plus une atteinte à la santé au sens de l’art. 3 al. 1 LPGA (arrêts du Tribunal fédéral 9C_298/2020 du 28 septembre 2020 consid. 3 et 9C_552/2018 du 21 décembre 2018 consid. 5.4.2). 8.             Il convient d’examiner le contenu du rapport du Dr H______. Celui-ci a résumé le dossier, relaté l’anamnèse et les plaintes du demandeur, et a décrit la journée-type et son évolution depuis 2020. Le demandeur a exposé à l’expert que lorsque le conflit au travail était devenu aigu, il était devenu irritable et avait été au bord de la rupture. Après le licenciement, il y avait eu une période très pénible où il se sentait amorphe, très fatigué, n'avait plus envie de rien faire, cela jusqu'à ce qu'il reprenne peu à peu de l'énergie et du plaisir à vivre, à partir du printemps 2021. Dans les antécédents, le demandeur disait avoir souffert en 2014 d'une « petite dépression » en relation avec un conflit au travail dans un précédent emploi, épisode ayant nécessité un arrêt de travail « d'un ou deux mois ». Selon les renseignements communiqués à l’expert par le Dr E______, le traitement avait en réalité duré de 2013 à 2015, et ce psychiatre signalait une deuxième période de traitement en 2018 pour un second épisode dépressif, dont le demandeur ne se souvenait pas.”

“Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Medizinische Massnahmen nach Abs. 1 werden gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die fachärztlich diagnostiziert sind (lit. a), die Gesundheit beeinträchtigen (lit. b), einen bestimmten Schweregrad aufweisen (lit. c), eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern (lit.”

“4 Le 1er janvier 2022, les modifications de la LAI du 19 juin 2020 (développement continu de l’AI ; RO 2021 705) ainsi que celles du 3 novembre 2021 du règlement sur l’assurance-invalidité du 17 janvier 1961 (RAI – RS 831.201 ; RO 2021 706) sont entrées en vigueur. En l’absence de disposition transitoire spéciale, ce sont les principes généraux de droit intertemporel qui prévalent, à savoir l’application du droit en vigueur lorsque les faits déterminants se sont produits (ATF 144 V 210 consid. 4.3.1 et la référence). En l’occurrence, un éventuel droit à des mesures médicales ne pourrait naitre que postérieurement à juin 2022, date à laquelle le père du recourant allègue un domicile de son fils en Suisse, de sorte que les dispositions légales applicables seront citées dans leur nouvelle teneur. 2.             Le litige porte sur le droit du recourant à des mesures médicales, singulièrement sur la question de son domicile et de sa résidence habituelle. 3.               3.1 Selon l’art. 13 al. 1 et 2 LAI, les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3 al. 2 LPGA) (al. 1) . Les mesures médicales au sens de l’al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 (let. e) (al. 2). 3.2 Selon l’art. 9 al. 3 LAI, les ressortissants étrangers âgés de moins de 20 ans qui ont leur domicile et leur résidence habituelle (art. 13 LPGA) en Suisse ont droit aux mesures de réadaptation s’ils remplissent eux-mêmes les conditions prévues à l’art. 6 al. 2 ou si lors de la survenance de l’invalidité, leur père ou mère compte, s’il s’agit d’une personne étrangère, au moins une année entière de cotisations ou dix ans de résidence ininterrompue en Suisse (let. a), et si eux-mêmes sont nés invalides en Suisse ou, lors de la survenance de l’invalidité, résidaient en Suisse sans interruption depuis une année au moins ou depuis leur naissance.”

“Die progredienten Veränderungen im betroffenen Knie stellen vielmehr eine ausschliessliche Folge eines von der Versicherten zuvor erlittenen Unfalls dar. Dass die Vorschädigung zusätzlich auf allfällige krankhafte, innere Ursachen zurückzuführen wäre, geht aus keiner der zitierten medizinischen Akten hervor und wird auch von keiner Seite behauptet. Indessen kann nur der Nachweis eines vorwiegend degenerativ oder krankhaft verursachten Schadens zu einer Verneinung der Leistungspflicht des Unfallversicherers führen. Das in Art. 6 Abs. 2 UVG statuierte Begriffspaar «Abnützung oder Erkrankung» ist einem Verschleiss gleichzusetzen. Mit Blick auf das Vorliegen einer Listenverletzung gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG sollen damit jene Sachverhalte ausgeschlossen werden, bei denen Körperschädigungen durch wiederkehrende, mehr oder minder stets gleiche Belastungen entstehen. Die vorwiegenden Folgen nur solcher Vorgänge sind nach Art. 6 Abs. 2 UVG von der Unfallversicherung nicht zu übernehmen. Gleiches resultiert in systematischer Hinsicht aus der Gegenüberstellung von Art. 4 ATSG (Unfall) und Art. 3 ATSG (Krankheit). Unter dem Begriff der Erkrankung werden Beeinträchtigungen der Gesundheit verstanden, welche nicht Folge eines Unfalls sind. Das Begriffspaar «Abnützung oder Erkrankung» ist deshalb als Gegenstück zu einer traumatischen Pathogenese zu verstehen (Samuelsson, a.a.O., S. 355 f.). Aus der Logik der in Art. 6 Abs. 2 UVG vorgesehenen Möglichkeit des Entlastungsbeweises folgt damit, dass es sich bei dem Erfordernis der Abnutzung und Erkrankung um das ergänzende Gegenstück zu einem spezifischen Ereignis handeln muss (BGE 146 V 51, E. 8.2.3).”

“Dass die ursprüngliche Vorschädigung und deren operative Sanierung im Jahre 2022 zusätzlich auf allfällige krankhafte, innere Ursachen zurückzuführen wäre, geht aus keiner der zitierten medizinischen Akten hervor und wird auch von keiner Seite behauptet. Indessen kann nur der Nachweis eines vorwiegend degenerativ oder krankhaft verursachten Schadens zu einer Verneinung der Leistungspflicht des Unfallversicherers führen. Das in Art. 6 Abs. 2 UVG statuierte Begriffspaar «Abnützung oder Erkrankung» ist einem Verschleiss gleichzusetzen. Mit Blick auf das Vorliegen einer Listenverletzung gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG sollen damit jene Sachverhalte ausgeschlossen werden, bei denen Körperschädigungen durch wiederkehrende, mehr oder minder stets gleiche Belastungen ohne eigentliche Sinnfälligkeit entstehen. Die vorwiegenden Folgen nur solcher Vorgänge sind nach Art. 6 Abs. 2 UVG von der Unfallversicherung nicht zu übernehmen, was sich auch daran zeigt, dass Schäden an ursprünglich unfallbedingt eingesetzten Transplantaten vom Ausschluss in Art. 9 UVV gerade nicht erfasst werden (oben, Erwägung 5.4). Gleiches resultiert in systematischer Hinsicht aus der Gegenüberstellung von Art. 4 ATSG (Unfall) und Art. 3 ATSG (Krankheit). Unter dem Begriff der Erkrankung werden Beeinträchtigungen der Gesundheit verstanden, welche nicht Folge eines Unfalls sind. Das Begriffspaar «Abnützung oder Erkrankung» ist deshalb als Gegenstück zu einer traumatischen Pathogenese zu verstehen (Samuelsson, a.a.O., S. 355 f.). Aus der Logik der in Art. 6 Abs. 2 UVG vorgesehenen Möglichkeit des Entlastungsbeweises folgt damit, dass es sich bei dem Erfordernis der Abnutzung und Erkrankung um das ergänzende Gegenstück zu einem spezifischen Ereignis handeln muss (BGE 146 V 51, E. 8.2.3).”

“Celui-ci pourra toutefois se libérer de son obligation s'il apporte la preuve que la lésion est due de manière prépondérante, c'est-à-dire à plus de 50% de tous les facteurs en cause, à l'usure ou à une maladie (ATF 146 V 51 consid. 8; arrêt TC FR 605 2019 214 du 15 juillet 2020 consid. 2.4. et les références citées). Cela suppose que, dans le cadre de son devoir d'instruction de la demande, l'assureur, après avoir reçu l'annonce d'une lésion selon la liste de l'art. 6 al. 2 LAA, clarifie précisément les circonstances de la lésion. L'ensemble des causes de la lésion corporelle en question doit être évalué en premier lieu par des spécialistes du domaine médical. Outre l'état antérieur, les circonstances de la première apparition des plaintes doivent également être examinées plus en détail. Les différents indices qui parlent pour ou contre l'usure ou la maladie doivent être pondérés d'un point de vue médical (ATF 146 V 51 consid. 8; arrêt TF 8C_267/2019 du 30 octobre 2019 consid. 6; arrêt TC FR 605 2019 339 du 24 novembre 2020 consid. 3 avec les références citées). 4. Maladie professionnelle En vertu de l'art. 9 al. 1 LAA, une maladie (art. 3 LPGA) est assimilée à un accident professionnel, et par conséquent assurée comme maladie professionnelle, lorsqu'elle est due exclusivement ou de manière prépondérante, dans l'exercice de l'activité professionnelle, à des substances nocives ou à certains travaux. Ces substances et travaux, ainsi que les affections dues à ceux-ci, sont énumérés de manière exhaustive (cf. arrêt TF 8C_117/2016 du 27 janvier 2017 consid. 3.2.1) à l'annexe 1 de l'ordonnance du 20 décembre 1982 sur l'assurance-accidents (OLAA; RS 832.202). Selon l'art. 9 al. 2 LAA, sont aussi réputées maladies professionnelles les autres maladies dont il est prouvé qu'elles ont été causées exclusivement ou de manière nettement prépondérante par l'exercice de l'activité professionnelle. Cette condition est remplie lorsque la part causale de l'activité professionnelle dans la maladie atteint au moins 75%, ce qui doit être prouvé selon le critère de la vraisemblance prépondérante (126 V 186 consid. 2b; 119 V 200 consid. 2). En outre, selon la jurisprudence, la prise en charge d'une maladie professionnelle présuppose l'existence d'une affection typique de la profession considérée, à savoir que les cas d'atteinte pour un groupe professionnel déterminé sont quatre fois plus nombreux que ceux enregistrés dans la population en général (ATF 116 V 136 consid.”

“________ s'est soumise n'est pas mentionnée comme telle dans le catalogue de l'OPAS, ce qui ne dit encore rien sur l'obligation ou non des caisses-maladie de la prendre en charge. Dans le cas particulier, cette mesure a visé avant tout le rétablissement chez l'intimée de l'apparence caractéristique d'une poitrine féminine qui lui faisait totalement défaut (le docteur I.________ a apparenté le status de l'assurée à une amastie ou à une mutilation post-masectomie, ce que viennent confirmer les photos préopératoires figurant au dossier). Eu égard à son caractère particulièrement grave et anormal, il y a lieu de qualifier l'hypoplasie présentée par l'intimée - que la science médicale range d'ailleurs parmi les pathologies mammaires pubertaires (cf. Catherine Duflos-Cohade, op. cit.; également Keith Edmonds, Practical Paediatric and Adolescent Gynecology, Butterworths 1989, p. 95-101) - comme étant un défaut hors du commun ayant valeur de maladie et de reconnaître une indication médicale à un traitement chirurgical (art. 3 LPGA). On est loin ici d'une imperfection esthétique d'une partie du corps dans le cadre de son développement naturel (comme par exemple des seins trop petits ou trop gros par rapport à la norme idéale) dont la correction ne saurait être mise à la charge de l'assurance obligatoire des soins (voir Gebhard Eugster,  Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 85).   5.2 On peut aussi, comme les premiers juges, établir un parallèle avec l'hypertrophie mammaire et ses conséquences sur l'état de santé des assurées.  Dans le cas présent, selon le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, une malformation aussi marquée et visible qui touche les caractères sexuels secondaires d'une personne - et donc le sentiment profond de l'identité personnelle - est de nature, surtout à l'adolescence, à provoquer une atteinte psychique durable si elle n'est pas traitée de façon adéquate. En outre, le fait que ce type de malformation est rarissime parmi la population constitue un facteur de surcharge psychologique supplémentaire pour la personne qui en souffre.”

“Selon l'art. 9 al. 1 LAA, sont réputées maladies professionnelles les maladies (art. 3 LPGA [RS 830.1]) dues exclusivement ou de manière prépondérante, dans l'exercice de l'activité professionnelle, à des substances nocives ou à certains travaux; le Conseil fédéral établit la liste de ces substances ainsi que celle de ces travaux et des affections qu'ils provoquent. Se fondant sur cette délégation de compétence - à laquelle renvoie l'art. 14 OLAA -, le Conseil fédéral a dressé à l'annexe 1 de l'OLAA la liste des substances nocives, d'une part, et la liste de certaines affections, ainsi que des travaux qui les provoquent, d'autres part. Ces substances et travaux, ainsi que les affections dues à ceux-ci, sont énumérés de manière exhaustive (arrêt 8C_800/2019 du 18 novembre 2020 consid. 3.1.1 et la référence). Selon la jurisprudence, l'exigence d'une relation prépondérante requise par l'art. 9 al. 1 LAA est réalisée lorsque la maladie est due pour plus de 50 % à l'action d'une substance nocive ou à certains travaux mentionnés à l'annexe 1 de l'OLAA (ATF 133 V 421 consid. 4.1 et les références).”

“Die Beschwerdeführerin arbeite einerseits nicht in einem Spital oder einer ähnlichen Institution und andererseits habe keine viermal höhere Ansteckungswahrscheinlichkeit als bei der Allgemeinbevölkerung bestanden. Hinzu komme, dass die von der Beschwerdeführerin geltend gemachte Post-Covid-Diagnose nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit anzunehmen sei. Die Ablehnung des Leistungsanspruches sei daher zu Recht erfolgt. 2.2. Die Beschwerdeführerin hält dagegen, ihre Covid-19-Erkrankung sei als Berufskrankheit zu qualifizieren. Ferner leide sie infolge ihrer in Ausübung der Berufstätigkeit erfolgten Ansteckung an einem Post- bzw. Long-Covid-Syndrom, das als Berufskrankheit gemäss Art. 9 UVG anzuerkennen sei. 2.3. Streitig und zu prüfen ist demnach, ob die Beschwerdegegnerin das Vorliegen einer Berufskrankheit und somit den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin zu Recht verneinte. 3. 3.1. Nach Art. 6 Abs. 1 UVG gewährt die Unfallversicherung einer versicherten Person bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten Versicherungsleistungen, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt. 3.2. 3.2.1. Gemäss Art. 9 Abs. 1 Satz 1 UVG gelten als Berufskrankheiten Krankheiten (Art. 3 ATSG), die bei der beruflichen Tätigkeit ausschliesslich oder vorwiegend durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten verursacht worden sind. Der Bundesrat erstellt die Liste dieser Stoffe und Arbeiten sowie der arbeitsbedingten Erkrankungen (Art. 9 Abs. 1 Satz 2 UVG). Gestützt auf Art. 9 Abs. 1 Satz 2 UVG und Art. 14 der Verordnung über die Unfallversicherung vom 20. Dezember 1982 (UVV; SR 832.202) hat der Bundesrat in Anhang 1 zur UVV eine Liste der schädigenden Stoffe und der arbeitsbedingten Erkrankungen erstellt. Eine vorwiegende Verursachung liegt rechtsprechungsgemäss dann vor, wenn diese mehr wiegen als alle anderen mitbeteiligten Ursachen, mithin im gesamten Ursachenspektrum mehr als 50 % ausmachen. Ausschliessliche Verursachung hingegen meint praktisch 100 % des ursächlichen Anteils der schädigenden Stoffe oder bestimmten Arbeiten an der Berufskrankheit (BGE 119 V 200 E. 2a mit Hinweis auf BGE 117 V 355 E. 2a mit Hinweisen). Das Erfordernis eines Kausalzusammenhangs ist demgemäss zu bejahen, wenn die Krankheit zu mehr als 50 % durch einen im Anhang 1 zur UVV erwähnten schädigenden Stoff oder eine erwähnte Arbeit verursacht worden ist (BGE 119 V 200 E.”

“62 ad art. 4 LPGA). 5.1.2 Le droit à des prestations de l'assurance-accidents suppose un lien de causalité naturelle et adéquate entre l'événement dommageable de caractère accidentel et l'atteinte à la santé (arrêt du Tribunal fédéral 8C_614/2020 du 7 septembre 2021 consid. 2.1). L’exigence du lien de causalité naturelle est remplie lorsqu'il y a lieu d'admettre que, sans cet événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout ou qu'il ne serait pas survenu de la même manière (arrêt du Tribunal fédéral 8C_140/2021 du 3 août 2021 consid. 3.2). La causalité est adéquate si, d'après le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, le fait considéré était propre à entraîner un effet du genre de celui qui s'est produit, la survenance de ce résultat paraissant de façon générale favorisée par une telle circonstance (arrêt du Tribunal fédéral 8C_140/2021 consid. 3.3). 6.               6.1 Selon l'art. 9 al. 1 LAA, sont réputées maladies professionnelles les maladies (art. 3 LPGA) dues exclusivement ou de manière prépondérante, dans l’exercice de l’activité professionnelle, à des substances nocives ou à certains travaux. Le Conseil fédéral établit la liste de ces substances ainsi que celle de ces travaux et des affections qu'ils provoquent. Se fondant sur cette délégation de compétence, ainsi que sur l'art. 14 de l’ordonnance du 20 décembre 1982 sur l’assurance-accidents (OLAA ; RS 832.202), le Conseil fédéral a dressé à l’annexe 1 de l’OLAA la liste des substances nocives, d'une part, et la liste de certaines affections, ainsi que des travaux qui les provoquent, d'autre part. Cette énumération est exhaustive (arrêt du Tribunal fédéral 8C_516/2020 du 3 février 2021 consid. 3.1.1). Selon la jurisprudence, l'exigence d'une relation prépondérante requise par l'art. 9 al. 1 LAA est réalisée lorsque la maladie est due pour plus de 50% à l'action d'une substance nocive mentionnée dans la première liste, ou que, dans la mesure où elle figure parmi les affections énumérées dans la seconde liste, elle a été causée à raison de plus de 50% par les travaux indiqués en regard.”

“Monaten ist nicht zu beanstanden (vgl. E. 2.4 hiervor i.V.m. Ziff. B150 AVIG-Praxis ALE und act. II 106 f.). Die Beschwerdeführerin weist somit keine mindestens zwölfmonatige beitragspflichtige Beschäftigung im Sinne von Art. 13 Abs. 1 AVIG aus. Die Beschwerdeführerin erlitt am 22. September 2018 (act. I 6) und 25. Februar 2019 (act. IIa 27 f.) Unfälle, welche beide zu Arbeitsunfähigkeiten geführt haben (vgl. E. 3.3 hiernach), wobei während deren Dauer kein Lohnanspruch bestand (vgl. Art. 17 des Rahmenvertrages für Temporärarbeit der D.________ AG [act. I 33]). Da die Beschwerdeführerin mit Blick auf die vorstehenden Ausführungen zum Rahmen­arbeitsvertrag mit der D.________ AG (vgl. E. 3.2.1 hiervor) während der Dauer der Arbeitsun­fähigkeiten nicht in einem Arbeitsverhältnis im Sinne von Art. 13 Abs. 1 AVIG stand, kommt Art. 13 Abs. 2 lit. c AVIG, wonach Zeiten, in denen die versicherte Person zwar in einem Arbeitsverhältnis steht, aber wegen Krankheit (Art. 3 ATSG) oder Unfalls (Art. 4 ATSG) keinen Lohn erhält und daher keine Beiträge bezahlt, auch als Beitragszeiten angerechnet werden, nicht zur Anwendung. Die im Zusammenhang mit den beiden erwähnten Unfällen bezogenen Taggelder der Unfallversicherung (act. I 36; act. II 15, 22, 72) bilden keinen anrechenbaren beitragspflichtigen Verdienst (vgl. Art. 2 Abs. 1 lit. a AVIG i.V.m. Art. 6 Abs. 2 lit. b der Verordnung vom 31. Oktober 1947 über die Alters- und Hinterlassenenversicherung [AHVV; SR 831.101]). Folglich ändert auch die Tatsache, dass die Versicherung C.________ im Zusammenhang mit dem Unfall vom 22. September 2018 nun doch noch vom 22. September 2018 bis 17. Februar 2019 Unfalltaggelder ausrichtet (act. I 36; vgl. Eingabe der Beschwerdeführerin vom 7. Dezember 2020), nichts am Umstand, dass die Beschwerdeführerin die zwölfmonatige Beitragszeit nicht erfüllt hat.”

“Soweit die Beschwerdeführerin geltend macht, sie sei bereits vom 1. März bis 16. Mai 2019 bei der Z.___ GmbH angestellt gewesen, vermag dies nicht zu überzeugen. Gemäss Arbeitsvertrag zwischen der Beschwerdeführerin und der Z.___ GmbH sowie Arbeitgeberbescheinigung vom 6. Oktober 2020 war der Vertragsbeginn der 7. März 2019 (Urk. 7/64, Urk. 7/48). Im Übrigen entspricht dies auch ihren Angaben im Antrag auf Arbeitslosenentschädigung vom 5. September 2020 (Urk. 7/79 Ziff. 29). Gemäss Aktenlage erlitt die Beschwerdeführerin am 9. Mai 2019 und somit während des Arbeitsverhältnisses bei der Z.___ GmbH einen Unfall (Urk. 7/72, Urk. 7/77). Vom 18. Mai bis 31. August 2019 erhielt sie Leistungen des Unfallversicherers (Urk. 7/12). Gemäss Art. 13 Abs. 2 lit. c AVIG werden auch Zeiten angerechnet, in denen die Versicherte zwar in einem Arbeitsverhältnis steht, aber wegen Krankheit (Art. 3 ATSG) oder Unfalls (Art. 4 ATSG) keinen Lohn erhält und daher keine Beiträge bezahlt. Ausschlaggebend für die Anwendung von Art. 13 Abs. 2 lit. c AVIG ist somit das Vorliegen eines Arbeitsverhältnisses. Gemäss Kündigungsschreiben vom 10. Mai 2019 wurde der Beschwerdeführerin während der vereinbarten dreimonatigen Probezeit (Urk. 7/64) per 17. Mai 2019 gekündigt (Urk. 7/61), was sich mit ihren Angaben im Antrag auf Arbeitslosenentschädigung deckt (Urk. 7/79 Ziff. 29). Demzufolge ist der Zeitraum vom 18. Mai bis 31. August 2019, in welchem Leistungen durch den Versicherer gewährt wurden, nicht als Beitragszeit anzurechnen. Auch Art. 14 Abs. 1 lit. b AVIG fällt vorliegend als Befreiungstatbestand ausser Betracht, da die Tatbestände von Art. 13 und Art. 14 AVIG nicht zu kumulieren sind.”

“Il periodo di calcolo decorre dal giorno che precede l’inizio della perdita di guadagno computabile, indipendentemente dalla data dell’annuncio alla disoccupazione. A quel momento, l’assicurato deve aver versato contributi per almeno dodici mesi durante il termine quadro per il periodo di contribuzione (cfr. art. 37 cpv. 3 OADI).                                          Se il salario varia in seguito all'orario di lavoro usuale nel ramo, il guadagno assicurato è calcolato conformemente ai capoversi 1-3, al massimo tuttavia in base all'orario annuo medio convenuto contrattualmente (cfr. art. 37 cpv. 3bis OADI).                                            Il Consiglio federale ha pure stabilito che per periodi che, secondo l’art. 13 cpv. 2 lett. b-d LADI, sono computati come periodi di contribuzione, è determinante il salario che l’assicurato avrebbe normalmente ottenuto (cfr. art. 39 OADI).                                          L’art. 13 cpv. 2 lett. c LADI stabilisce che sono computati quali periodi di contribuzione i periodi in cui l’assicurato è vincolato da un rapporto di lavoro, ma, per malattia (art. 3 LPGA) o infortunio (art. 4 LPGA), non riceve salario e non paga quindi i contributi.                                  2.4.   Per costante giurisprudenza, determinanti ai fini del calcolo del guadagno assicurato ai sensi dell’art. 23 LADI sono i redditi effettivamente percepiti sotto forma di salario durante il periodo di calcolo (cfr. DTF 123 V 72 consid. 3; DLA 1995 Nr. 15 pag. 81 consid. 2c).                                            Il Tribunale federale, in una sentenza C 180/01 del 5 giugno 2002, pubblicata in DTF 128 V 189, ha confermato il principio secondo il quale il guadagno assicurato è stabilito in funzione dei redditi effettivamente percepiti sotto forma di salario durante il periodo di calcolo. Soltanto in casi eccezionali e giustificati il guadagno assicurato è determinato fondandosi sull'accordo salariale tra il datore di lavoro e il lavoratore. Più precisamente è possibile derogare al reddito effettivamente percepito unicamente qualora possa essere escluso un abuso nel senso di accordi in merito a salari fittizi.”

“Wenn die Unfallversicherung die Leistung der Taggelder einstellt, weil der Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der Beeinträchtigung der Gesundheit entfallen ist, kommt eine Ablösung der Unfalltaggelder durch Taggelder einer Krankentaggeldversicherung in Betracht. Bei einem Entfall des Kausalzusammenhangs ist von einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit auszugehen (vgl. Art. 3 Abs. 1 ATSG) und besteht bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen ein Anspruch gegenüber der Krankentaggeldversicherung (vgl. Häberli/Husmann, Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, Bern 2015, N 784–796; Pärli/Hug/Petrik, Arbeit, Krankheit, Invalidität. Arbeits- und sozialversicherungsrechtliche Aspekte, Bern 2015, N 861).”

“Wenn die Unfallversicherung die Leistung der Taggelder einstellt, weil der Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der Beeinträchtigung der Gesundheit entfallen ist, kommt eine Ablösung der Unfalltaggelder durch Taggelder einer Krankentaggeldversicherung in Betracht. Bei einem Entfall des Kausalzusammenhangs ist von einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit auszugehen (vgl. Art. 3 Abs. 1 ATSG) und besteht bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen ein Anspruch gegenüber der Krankentaggeldversicherung (vgl. Häberli/Husmann, Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, Bern 2015, N 784–796; Pärli/Hug/Petrik, Arbeit, Krankheit, Invalidität. Arbeits- und sozialversicherungsrechtliche Aspekte, Bern 2015, N 861).”

“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).     Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt.”

“a) Le litige porte sur la prise en charge, par l’assurance-invalidité, du traitement dentaire de la recourante en lien avec l’ankylose dentaire dont elle est atteinte et singulièrement sur le point de savoir si cette atteinte est une infirmité congénitale au sens du chiffre 218 OIC.                 b) Dans le cadre du « développement continu de l'AI », la LAI, le RAI (règlement du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.201) et la LPGA – notamment – ont été modifiés avec effet au 1er janvier 2022 (RO 2021 705 ; FF 2017 2535). En l’absence de disposition transitoire spéciale, ce sont les principes généraux de droit intertemporel qui prévalent, à savoir l’application du droit en vigueur lorsque les faits déterminants se sont produits (ATF 148 V 21 consid. 5.3).                 En l’occurrence, la prise en charge litigieuse a fait l’objet d’une demande déposée le 28 octobre 2021 et d’une décision rendue le 2 novembre 2023. Dans la mesure où il apparaît qu’hormis le dépôt de la demande, l’essentiel des faits déterminants pour statuer est postérieur au 1er janvier 2022, il y a lieu de considérer que le nouveau droit s’applique.   3.              a) Selon l’art. 3 al. 2 LPGA, est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant.                 D’après l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3 al. 2 LPGA).                             Au sens de l’alinéa 2 de cette disposition, les mesures médicales au sens de l’al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales aux conditions cumulatives suivantes : -         elles font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a) ; -         elles engendrent une atteinte à la santé (let. b) ; -         elles présentent un certain degré de gravité (let. c) ; -         elles nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et -         elles peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 LAI (let. e).                             Selon l’art.”

“Betreffend die Erkrankung der Zähne als Teil des Kausystems gemäss Art. 17 lit. a KLV sind die Kosten einerseits bei Vorliegen eines idiopathischen internen Zahngranuloms von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen (Ziff. 1) und andererseits bei Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (Ziff. 2). Nach der Rechtsprechung stellt der Krankheitswert gemäss Art. 17 lit. a KLV einen gegenüber dem allgemein definierten Begriff der Krankheit gemäss aArt. 2 KVG (heute Art. 3 Abs. 1 ATSG) qualifizierten Begriff dar, welchem Abgrenzungsfunktion zukommt, indem er die Behandlung nicht schwerer Erkrankungen der Zähne von der Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung ausschliesst. Bei der Verlagerung von Zähnen und Zahnkeimen handelt es sich um eine Abweichung von Lage und Achsenrichtung, wobei das Wort "und" nicht in dem Sinne verwendet worden ist, dass es kumulativ sowohl einer Abweichung von der Lage wie auch von der Achsenrichtung bedarf. Der qualifizierte Krankheitswert liegt nach der Rechtsprechung bei bleibender Dentition (bei Erwachsenen) in einem pathologischen Geschehen. Neben den in Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV in Klammern aufgeführten Beispielen des Abszesses und der Zyste kann ein qualifizierter Krankheitswert in der Form von pathologischem Geschehen bei Erscheinungsformen darin liegen, dass erhebliche Schäden an den benachbarten Zähnen, am Kieferknochen und an benachbarten Weichteilen verursacht wurden oder gemäss klinischem und allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit verursachen werden (BGE 130 V 464 E.”

“Im angefochtenen Entscheid wird zutreffend dargelegt, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen übernimmt, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Richtig wiedergegeben werden auch der Begriff der Krankheit (Art. 3 Abs. 1 ATSG) sowie die Bestimmung des Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG, wonach die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (vgl. dazu auch BGE 145 V 116 E. 3.2 S. 119, zur hier interessierenden Wirksamkeit insbesondere E. 3.2.1 S. 120). Darauf wird verwiesen.”

“19 KLV nennt schliesslich jene schweren Allgemeinerkrankungen, bei denen die zahnärztliche Massnahme einen notwendigen Bestandteil der ärztlichen Behandlung darstellt. Die in der KLV enthaltene Liste der Erkrankungen, welche zu einer Pflichtleistung der Krankenkasse führen, ist gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung abschliessend konzipiert (BGE 130 V 464 E. 2.3, 127 V 328 E. 3a, 127 V 339 E. 3b und 124 V 185 E. 4). 3.4 Betreffend die Erkrankung der Zähne als Teil des Kausystems gemäss Art. 17 lit. a KLV sind die Kosten einerseits bei Vorliegen eines idiopathischen internen Zahngranuloms von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen (Ziff. 1) und andererseits bei Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z.B. Abszess, Zyste, Ziff. 2). Das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG; heute: Bundesgericht, öffentlichrechtliche Abteilungen) erkannte nach Einholen eines Grundsatzgutachtens in seiner Rechtsprechung, dass der Krankheitswert gemäss Art. 17 lit. a KLV einen gegenüber dem allgemein definierten Begriff der Krankheit gemäss aArt. 2 KVG (heute: Art. 3 Abs. 1 ATSG) qualifizierten Begriff darstellt, welchem Abgrenzungsfunktion zukommt, indem er die Behandlung nicht schwerer Erkrankungen der Zähne von der Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung ausschliesst. Was zunächst den Begriff der Verlagerung von Zähnen und Zahnkeimen anbelangt, hat das Gericht darin eine Abweichung von Lage und Achsenrichtung gesehen, wobei das Wort "und" nicht in dem Sinne verwendet worden ist, dass es kumulativ sowohl einer Abweichung von der Lage wie auch von der Achsenrichtung bedarf. Den qualifizierten Krankheitswert sieht das Gericht sodann bei der Dentition in Entwicklung – im Sinne eines Richtwertes bis zum 18. Altersjahr – in der Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung oder in einem pathologischen Geschehen, bei bleibender Dentition (bei Erwachsenen) in einem pathologischen Geschehen. Neben den in Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV in Klammern aufgeführten Beispielen des Abszesses und der Zyste hat das Gericht das Erfordernis des qualifizierten Krankheitswerts in Form von pathologischem Geschehen bei Erscheinungsformen als erfüllt gesehen, die erhebliche Schäden an den benachbarten Zähnen, am Kieferknochen und an benachbarten Weichteilen verursacht haben oder gemäss klinischem und allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit verursachen werden.”

“c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la cause est de la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD). 2. Le litige porte sur le droit de la recourante à la prise en charge par l’OAI du traitement orthodontique par gouttières Invisalign en lien avec sa micromandibulie congénitale (chiffre 208 OIC). 3. a) Des modifications législatives et réglementaires sont entrées en vigueur au 1er janvier 2022 dans le cadre du « développement continu de l'AI » (loi fédérale sur l’assurance-invalidité [LAI] [Développement continu de l’AI], modification du 19 juin 2020, RO 2021 705, et règlement sur l’assurance-invalidité [RAI], modification du 3 novembre 2021, RO 2021 706). Il convient de les appliquer en l’espèce étant donné que la demande de prise en charge du traitement date du 7 mars 2022 et que la décision attaquée a été rendue le 25 mars 2022 (ATF 144 V 210 consid. 4.3.1 ; 138 V 176 consid. 7.1 ; TF 9C_881/2018 du 6 mars 2019 consid. 4.1). b) La notion d’infirmité congénitale est définie de manière générale à l’art. 3 al. 2 LPGA comme toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. Aux termes de l'art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales. L’art. 13 al. 2 LAI stipule que les mesures médicales au sens de l’al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 (let. e). c) Le Conseil fédéral a délégué au Département fédéral de l’intérieur (DFI) la compétence de déterminer les infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI (art. 3bis RAI [règlement du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.”

“Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Der Umfang der medizinischen Massnahmen und die Voraussetzungen für die Leistungsübernahme richten sich nach Art. 14 IVG. Nach dessen Abs. 1 umfassen die medizinischen Massnahmen a. die Behandlungen und die dazugehörenden Untersuchungen, die ambulant oder stationär, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Ärztinnen oder Ärzten (Ziff. 1), Chiropraktorinnen oder Chiropraktoren (Ziff. 2) oder Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag einer Ärztin oder eines Arztes beziehungsweise einer Chiropraktorin oder eines Chiropraktors Leistungen erbringen (Ziff. 3); b. medizinische Pflegeleistungen, die ambulant erbracht werden; c. die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktorinnen oder Chiropraktoren verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände; d. die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation; e. den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung; f.”

“Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Der Umfang der medizinischen Massnahmen und die Voraussetzungen für die Leistungsübernahme richten sich nach Art. 14 IVG.”

“Zur Begründung erklärt sie, dass sein Lungenleiden keine Berufskrankheit darstelle. In medizinischer Hinsicht stellt sie dabei im Wesentlichen auf das Gutachten und die ergänzenden Stellungnahmen von Prof. Dr. D____ ab. 2.2. Der Beschwerdeführer macht geltend, die Auffassung der Beschwerdegegnerin sei nicht haltbar. Es sprächen zahlreiche Argumente dafür, dass er sich die gesundheitlichen Beschwerden am Arbeitsplatz zugezogen habe. Das Gutachten von Prof. Dr. D____ könne hinsichtlich der Frage, ob der Beschwerdeführer eine Berufskrankheit aufweise, nicht als schlüssig bezeichnet werden, weshalb auch nicht darauf abgestellt werden könne. 2.3. Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer zufolge einer Berufskrankheit einen Anspruch auf Leistungen der Beschwerdegegnerin hat. 3. 3.1. Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) erbringt die obligatorische Unfallversicherung unter anderem auch bei Berufskrankheiten Leistungen. Als Berufskrankheiten gelten Krankheiten (vgl. Art. 3 ATSG), die bei der beruflichen Tätigkeit ausschliesslich oder vorwiegend durch die schädigenden Stoffe oder bestimmte Arbeiten verursacht worden sind (Art. 9 Abs. 1 UVG). Die vom Bundesrat erstellte Liste dieser Stoffe und Arbeiten befindet sich in Anhang 1 zur Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202). Überdies gelten gemäss Art. 9 Abs. 2 UVG auch andere Krankheiten, von denen nachgewiesen wird, dass sie ausschliesslich oder stark überwiegend durch berufliche Tätigkeit verursacht worden sind, als Berufskrankheiten. Soweit nichts Anderes bestimmt ist, sind Berufskrankheiten von ihrem Ausbruch an einem Berufsunfall gleichgestellt. Sie gelten als ausgebrochen, sobald der Betroffene erstmals ärztlicher Behandlung bedarf oder arbeitsunfähig (vgl. Art. 6 ATSG) ist (Art. 9 Abs. 3 UVG). 3.2. Im Sozialversicherungsverfahren prüft der Versicherungsträger die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein (Art.”

“Pour déterminer les chances de succès d'un recours, le juge peut prendre en considération la décision de première instance, en comparant celle-ci avec les griefs soulevés. De la sorte, l'examen sommaire des chances de succès auquel il doit procéder est simplifié. Cet examen ne doit toutefois pas conduire à ce qu'une partie voit quasiment rendu impossible le contrôle d'une décision qu'elle conteste (arrêt du Tribunal fédéral 5A_572/2015 du 8 octobre 2015 consid. 4.1). L'absence de chances de succès peut résulter des faits ou du droit. L'assistance judiciaire sera ainsi refusée s'il apparaît d'emblée que les faits pertinents allégués sont invraisemblables ou ne pourront pas être prouvés. Il en sera de même si, en droit, la démarche du requérant paraît d'emblée irrecevable ou juridiquement infondée (arrêt du Tribunal fédéral 5D_83/2020 du 28 octobre 2020 consid. 5.3.2). La situation doit être appréciée à la date du dépôt de la requête et sur la base d'un examen sommaire (ATF 142 III 138 consid. 5.1; 133 III 614 consid. 5). 3.2 Selon l'art. 9 LAA, sont réputées maladies professionnelles les maladies (art. 3 LPGA) dues exclusivement ou de manière prépondérante, dans l'exercice de l'activité professionnelle, à des substances nocives ou à certains travaux. Le Conseil fédéral établit la liste de ces substances ainsi que celle de ces travaux et des affections qu'ils provoquent (al. 1). Sont aussi réputées maladies professionnelles les autres maladies dont il est prouvé qu'elles ont été causées exclusivement ou de manière nettement prépondérante par l'exercice de l'activité professionnelle (al. 2). L'art. 9 al. 2 LAA constitue une clause générale visant à combler les lacunes qui pourraient résulter de ce que la liste dressée par le Conseil fédéral à l'annexe 1 de l'OLAA ne mentionne pas une substance nocive qui a causé une maladie ou une maladie causée par l'exercice de l'activité professionnelle. Selon la jurisprudence, la condition d'un lien exclusif ou nettement prépondérant au sens de l'art. 9 al. 2 LAA - parfois appelé causalité qualifiée - n'est réalisée que si la maladie a été causée à 75% au moins par l'exercice de l'activité professionnelle.”

“Die Beschwerdeführerin erwähnte gegenüber dem psychiatrischen Teilgutachter, sie habe massive Todesangst gehabt (act. G9.1.297, S. 91 f.). Dies ist zwar angesichts der wiederholten Vorfälle häuslicher Gewalt durchaus nachvollziehbar. Dennoch ist das Geschehen vergleichbar mit den Fällen der in E. 2.3.2 erwähnten Rechtsprechung, welche als nicht geeignet betrachtet wurden, bei den Opfern einen dauernden, erheblichen psychischen Schaden mit anhaltender Erwerbsunfähigkeit zu verursachen. Die adäquate Kausalität der über die Verfügung vom 9. Mai 2022 hinaus und mithin über drei Jahre nach dem Ereignis vom 5. Februar 2019 geklagten psychischen Beschwerden ist somit selbst bei Annahme eines Schreckereignisses zu verneinen. Weiter ist zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht bezüglich der Covid-19-Erkrankung der Beschwerdeführerin (positiver Test am 7. April 2020 [act. G9.1.19]) zu Recht mit der Begründung abgelehnt hat, es handle sich dabei nicht um eine Berufskrankheit im unfallversicherungsrechtlichen Sinne (act. G9.1.377). Als Berufskrankheiten gelten namentlich Krankheiten (Art. 3 ATSG), die bei der beruflichen Tätigkeit ausschliesslich oder vorwiegend durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten verursacht worden sind. Der Bundesrat erstellt die Liste dieser Stoffe und Arbeiten sowie der arbeitsbedingten Erkrankungen (Art. 9 Abs. 1 UVG). Nach der Rechtsprechung ist eine "vorwiegende" Verursachung von Krankheiten durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten im Sinne von Art. 9 Abs. 1 UVG nur dann gegeben, wenn diese mehr wiegen als alle andern mitbeteiligten Ursachen, mithin im gesamten Ursachenspektrum mehr als 50 % ausmachen. "Ausschliessliche" Verursachung hingegen meint praktisch 100 % des ursächlichen Anteils der schädigenden Stoffe oder bestimmten Arbeiten an der Berufskrankheit (BGE 119 V 200 E. 2a, 117 V 355 E. 2a mit Hinweis). Gestützt auf die Delegationsnorm von Art. 9 Abs. 1 UVG und Art. 14 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202) hat der Bundesrat in Anhang 1 zur UVV eine Liste der schädigenden Stoffe (Ziff. 1) und der arbeitsbedingten Erkrankungen (Ziff.”

“Celui-ci pourra toutefois se libérer de son obligation s'il apporte la preuve que la lésion est due de manière prépondérante, c'est-à-dire à plus de 50% de tous les facteurs en cause, à l'usure ou à une maladie (ATF 146 V 51 consid. 8; arrêt TC FR 605 2019 214 du 15 juillet 2020 consid. 2.4. et les références citées). Cela suppose que, dans le cadre de son devoir d'instruction de la demande, l'assureur, après avoir reçu l'annonce d'une lésion selon la liste de l'art. 6 al. 2 LAA, clarifie précisément les circonstances de la lésion. L'ensemble des causes de la lésion corporelle en question doit être évalué en premier lieu par des spécialistes du domaine médical. Outre l'état antérieur, les circonstances de la première apparition des plaintes doivent également être examinées plus en détail. Les différents indices qui parlent pour ou contre l'usure ou la maladie doivent être pondérés d'un point de vue médical (ATF 146 V 51 consid. 8; arrêt TF 8C_267/2019 du 30 octobre 2019 consid. 6; arrêt TC FR 605 2019 339 du 24 novembre 2020 consid. 3 avec les références citées). 4. Maladie professionnelle En vertu de l'art. 9 al. 1 LAA, une maladie (art. 3 LPGA) est assimilée à un accident professionnel, et par conséquent assurée comme maladie professionnelle, lorsqu'elle est due exclusivement ou de manière prépondérante, dans l'exercice de l'activité professionnelle, à des substances nocives ou à certains travaux. Ces substances et travaux, ainsi que les affections dues à ceux-ci, sont énumérés de manière exhaustive (cf. arrêt TF 8C_117/2016 du 27 janvier 2017 consid. 3.2.1) à l'annexe 1 de l'ordonnance du 20 décembre 1982 sur l'assurance-accidents (OLAA; RS 832.202). Selon l'art. 9 al. 2 LAA, sont aussi réputées maladies professionnelles les autres maladies dont il est prouvé qu'elles ont été causées exclusivement ou de manière nettement prépondérante par l'exercice de l'activité professionnelle. Cette condition est remplie lorsque la part causale de l'activité professionnelle dans la maladie atteint au moins 75%, ce qui doit être prouvé selon le critère de la vraisemblance prépondérante (126 V 186 consid. 2b; 119 V 200 consid. 2). En outre, selon la jurisprudence, la prise en charge d'une maladie professionnelle présuppose l'existence d'une affection typique de la profession considérée, à savoir que les cas d'atteinte pour un groupe professionnel déterminé sont quatre fois plus nombreux que ceux enregistrés dans la population en général (ATF 116 V 136 consid.”

“Celui-ci pourra toutefois se libérer de son obligation s'il apporte la preuve que la lésion est due de manière prépondérante, c'est-à-dire à plus de 50% de tous les facteurs en cause, à l'usure ou à une maladie (arrêt TF 8C_13/2021 du 6 septembre 2021 consid. 2.2 et les références). Cela suppose que, dans le cadre de son devoir d'instruction de la demande, l'assureur, après avoir reçu l'annonce d'une lésion selon la liste de l'art. 6 al. 2 LAA, clarifie précisément les circonstances de la lésion. L'ensemble des causes de la lésion corporelle en question doit être évalué en premier lieu par des spécialistes du domaine médical. Outre l'état antérieur, les circonstances de la première apparition des plaintes doivent également être examinées plus en détail. Les différents indices qui parlent pour ou contre l'usure ou la maladie doivent être pondérés d'un point de vue médical (ATF 146 V 51 consid. 8; arrêt TF 8C_267/2019 du 30 octobre 2019 consid. 6). 4. Règles relatives à la notion de maladie professionnelle au sens de l’art. 9 LAA En vertu de l'art. 9 al. 1 LAA, une maladie (art. 3 LPGA) est assimilée à un accident professionnel, et par conséquent assurée comme maladie professionnelle, lorsqu'elle est due exclusivement ou de manière prépondérante, dans l'exercice de l'activité professionnelle, à des substances nocives ou à certains travaux. Ces substances et travaux, ainsi que les affections dues à ceux-ci, sont énumérés de manière exhaustive (arrêt TF 8C_117/2016 du 27 janvier 2017 consid. 3.2.1) à l'annexe 1 de l'ordonnance du 20 décembre 1982 sur l'assurance-accidents (OLAA; RS 832.202). Selon l'art. 9 al. 2 LAA, sont aussi réputées maladies professionnelles les autres maladies dont il est prouvé qu'elles ont été causées exclusivement ou de manière nettement prépondérante par l'exercice de l'activité professionnelle. S'agissant de la condition d'un lien exclusif ou nettement prépondérant - parfois appelé causalité qualifiée -, elle n'est réalisée que si la maladie a été causée à 75 % au moins par l'exercice de l'activité professionnelle. Le Tribunal fédéral a précisé que ce taux de 75 % signifie, pour certaines affections qui ne sont pas typiques d'une profession déterminée, qu'il doit être démontré, sur la base des statistiques épidémiologiques ou des expériences cliniques, que les cas de lésions pour un groupe professionnel déterminé sont quatre fois plus nombreux que ceux enregistrés dans la population en général.”

“Wenn die Unfallversicherung die Leistung der Taggelder einstellt, weil der Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der Beeinträchtigung der Gesundheit entfallen ist, kommt eine Ablösung der Unfalltaggelder durch Taggelder einer Krankentaggeldversicherung in Betracht. Bei einem Entfall des Kausalzusammenhangs ist von einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit auszugehen (vgl. Art. 3 Abs. 1 ATSG) und besteht bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen ein Anspruch gegenüber der Krankentaggeldversicherung (vgl. Häberli/Husmann, Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, Bern 2015, N 784–796; Pärli/Hug/Petrik, Arbeit, Krankheit, Invalidität. Arbeits- und sozialversicherungsrechtliche Aspekte, Bern 2015, N 861).”

“L’intimée n’a certes pas instruit cette question avant de rendre sa décision du 15 août 2022, mais a prié l’intéressée de fournir des certificats médicaux en procédure d’opposition, avant de s’adresser directement au Dr T.________. S’agissant des troubles fonctionnels, celui-ci a alors fait part d’une « tendance » à se mordre la joue gauche plus souvent que la joue droite, tout en répétant que la problématique était essentiellement esthétique. Pour sa part, la Dre K.________ a indiqué qu’elle avait adressé sa patiente au Dr T.________ en raison des répercussions psychiques et la recourante a déclaré qu’elle n’avait pas de suivi psychiatrique en cours ni consulté d’autres médecins pour les autres troubles fonctionnels dont elle avait fait part. Ainsi, il faut constater avec l’intimée que les informations obtenues des médecins traitants de la recourante ne mentionnaient pas de troubles somatiques ou psychiques atteignant une ampleur ou une intensité suffisante pour rendre nécessaires des soins médicaux ou provoquer une incapacité de travail. Ces éléments ne permettaient ainsi pas de reconnaître à l’atrophie de la joue gauche une valeur de maladie au sens de l’art. 3 LPGA. Cela étant, la question de savoir si l’intimée aurait dû instruire plus avant sur ce point, par la mise en œuvre d’un examen médical ou d’une expertise, peut rester indécise compte tenu des considérations qui suivent. c) Dans un second moyen, la recourante s’est prévalue d’une altération importante de l’aspect de son visage justifiant le recours à la chirurgie plastique. Comme déjà relevé, le Dr C.________, dont l’intimée a suivi les conclusions, n’a remis en question ni l’existence d’une atrophie de la joue gauche ni le caractère séquellaire de cette problématique, mais a nié que la modification de l’aspect du visage qui en découlait puisse être qualifié d’importante au point de nécessiter un traitement. Dans son attestation du 29 août 2022, la Dre K.________ a indiqué qu’elle avait adressé la recourante au Dr T.________ parce que son visage présentait un changement morphologique sous la forme d’une asymétrie au niveau des joues, avec un creux persistant à gauche. Le Dr T.________ a décrit l’atrophie comme un « trou » dans la joue gauche rendant le visage asymétrique, respectivement une conséquence séquellaire sur la joue « extrêmement concrète ».”

“Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA). En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable. c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la cause est de la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD). 2. Le litige porte, d’une part, sur le droit de la recourante à la prise en charge au titre de l’assurance obligatoire des soins d’interventions de lipofilling sur sa joue gauche et, d’autre part, sur le droit à l’assistance gratuite d’un conseil juridique dans la procédure administrative conduite par l’intimée. 3. a) Conformément à l’art. 1a al. 2 LAMal, l’assurance-maladie sociale alloue des prestations, en particulier, en cas de maladie (art. 3 LPGA). Est réputée maladie tout atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail (art. 3 al. 1 LPGA). La notion de maladie au sens de ces dispositions est une notion juridique qui ne se recoupe pas nécessairement avec la définition médicale de la maladie. Elle suppose, d'une part, une atteinte à la santé physique, mentale ou psychique dans le sens d'un état physique, psychique ou mental qui s'écarte de la norme et, d'autre part, la nécessité d'un examen ou d'un traitement médical. La prise en charge des conséquences d'une maladie suppose également que celles-ci relèvent d'une altération de la santé et puissent ainsi être qualifiées de maladie (ATF 134 V 83 consid. 3.2). Pour qu'une altération de la santé ou un dysfonctionnement du corps humain soient considérés comme une maladie au sens juridique, il faut qu'ils aient valeur de maladie (« Krankheitswert ») ou, en d'autres termes, atteignent une certaine ampleur ou intensité et rendent nécessaires des soins médicaux ou provoquent une incapacité de travail.”

“Von der Erfüllung der Beitragszeit befreit sind namentlich Personen, die innerhalb der Rahmenfrist (Art. 9 Abs. 3 AVIG) während insgesamt mehr als zwölf Monaten nicht in einem Arbeitsverhältnis standen und die Beitragszeit wegen Krankheit (Art. 3 ATSG) nicht erfüllen konnten (Art. 14 Abs. 1 lit. b AVIG).”

“Nach Art. 8 Abs. 1 lit. e AVIG hat Anspruch auf Arbeitslosenentschädigung, wer die Beitragszeit erfüllt hat (Art. 13 AVIG) oder von der Erfüllung der Beitragszeit befreit ist (Art. 14 AVIG). Die Beitragszeit hat laut Art. 13 Abs. 1 AVIG erfüllt, wer innerhalb der dafür vorgesehenen Rahmenfrist für die Beitragszeit während mindestens zwölf Monaten eine beitragspflichtige Beschäftigung ausgeübt hat. Die Rahmenfrist für die Beitragszeit beginnt zwei Jahre vor dem Tag, für den sämtliche Anspruchsvoraussetzungen erfüllt sind (Art. 9 Abs. 3 in Verbindung mit Abs. 2 AVIG). Von der Erfüllung der Beitragszeit befreit ist gemäss Art. 14 Abs. 1 AVIG unter anderem, wer innerhalb der Rahmenfrist für die Beitragszeit während insgesamt mehr als zwölf Monaten wegen Krankheit (Art. 3 ATSG), Unfall (Art. 4 ATSG) oder Mutterschaft (Art. 5 ATSG) nicht in einem Arbeitsverhältnis stand und deshalb die Beitragszeit nicht erfüllen konnte, sofern während dieser Zeit Wohnsitz in der Schweiz bestand (Art. 14 Abs. 1 lit. b AVIG). Die Befreiungstatbestände von Art. 14 Abs. 1 AVIG sind im Verhältnis zur Beitragszeit subsidiär. Sie gelangen daher nur zur Anwendung, wenn die in Art. 13 Abs. 1 AVIG verlangte Erfüllung der Mindestbeitragszeit aus den in Art. 14 Abs. 1 AVIG genannten Gründen nicht möglich ist (BGE 141 V 674 E. 2.1 mit Verweis auf THOMAS NUSSBAUMER, Arbeitslosenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 2334 Rz. 233; Urteil 8C_539/2019 vom 20. November 2019 E. 3.1).”

“b) Satisfait aux conditions relatives à la période de cotisation celui qui a exercé durant douze mois au moins une activité soumise à cotisation dans les limites du délai-cadre de cotisation, à savoir dans les deux ans précédant le premier jour où toutes les conditions du droit à l’indemnité sont réunies (art. 13 al. 1 et 9 al. 1 à 3 LACI). Compte également comme période de cotisation le temps durant lequel l’assuré est partie à un rapport de travail, mais ne touche pas de salaire parce qu’il est malade (art. 3 LPGA) ou victime d’un accident (art. 4 LPGA) et, partant, ne paie pas de cotisations (art. 13 al. 2 let. c LACI). c) Aux termes de l’art. 14 al. 1 let. b LACI, sont libérées des conditions relatives à la période de cotisation les personnes qui, dans les limites de leur délai-cadre de cotisation et pendant plus de douze mois au total, n’étaient pas partie à un rapport de travail et, partant, n’ont pu remplir les conditions relatives à la période de cotisation en raison d’une maladie (art. 3 LPGA), d’un accident (art. 4 LPGA) ou de maternité (art. 5 LPGA), à la condition qu’elles aient été domiciliées en Suisse pendant la période correspondante. Il doit exister un lien de causalité entre les motifs de libération énumérés à l'art. 14 al. 1 LACI et l'absence d'une durée minimale de cotisation. Cette causalité n’est donnée que si, pour des motifs énumérés, il n’était pas possible ni raisonnablement exigible pour l’assuré d’exercer une activité, même à temps partiel. C’est d’ailleurs en considération de cette exigence que le législateur a voulu que l’empêchement dure plus de douze mois au moins : en cas d’empêchement de plus courte durée, l’assuré dispose, en règle ordinaire, d’un laps de temps suffisant, dans le délai-cadre de deux ans, pour exercer une activité soumise à cotisation de douze mois (TF 8C_174/2015 du 11 février 2016 consid. 3 ; C 98/03 du 10 juillet 2003 consid. 3.1 et les références). 4. En l’espèce, la recourante ne conteste pas qu’elle ne remplit pas les conditions relatives à la période de cotisation, dès lors que la période de cotisation dont elle peut se prévaloir est de onze mois et dix-neuf jours.”

“Von der Erfüllung der Beitragszeit befreit sind gemäss Art. 14 Abs. 1 AVIG Personen, die innerhalb der Rahmenfrist (Art. 9 Abs. 3 AVIG) während insgesamt mehr als zwölf Monaten nicht in einem Arbeitsverhältnis standen und die Beitragszeit nicht erfüllen konnten wegen: a.    einer Schulausbildung, einer Umschulung, einer Aus- und Weiterbildung, sofern sie während mindestens zehn Jahren in der Schweiz Wohnsitz hatten; b.    Krankheit (Art. 3 ATSG), Unfall (Art. 4 ATSG) oder Mutterschaft (Art. 5 ATSG), sofern sie während dieser Zeit Wohnsitz in der Schweiz hatten; c.    eines Aufenthaltes in einer schweizerischen Haft- oder Arbeitserziehungsanstalt oder in einer ähnlichen schweizerischen Einrichtung.”

“AVB wörtlich derjenigen von Art. 3 Abs. 1 ATSG. Im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung tritt der Versicherungsfall erst im Zeitpunkt der erstmaligen Inanspruchnahme medizinischer Hilfe für ein bestimmtes Krankheitsgeschehen ein (BGE 139 V 244 E. 3.3.1). Auch bei der freiwilligen Taggeldversicherung nach Art. 67 ff. KVG besteht das versicherte Risiko im Erwerbsausfall, dessen Deckung Zweck der Versicherung ist (vgl. BGE 142 III 671 E. 3.8). Sodann werden die versicherten Leistungen in Art.”

“Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Abs. 1; Art. 3 Abs. 2 ATSG). Medizinische Massnahmen nach Absatz 1 werden gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die: a. fachärztlich diagnostiziert sind; b. die Gesundheit beeinträchtigen; c. einen bestimmten Schweregrad aufweisen; d. eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern; und e. mit medizinischen Massnahmen nach Artikel 14 behandelbar sind (Abs. 2). Der Bundesrat hat seine Kompetenz, die Geburtsgebrechen, für die medizinische Massnahmen gewährt werden, zu bestimmen (Art. 14 ter Abs. 1 lit. b IVG), an das Eidgenössische Departement des Innern delegiert (Art. 14 ter Abs. 4 IVG i.V.m. Art. 3 bis IVV). Gemäss Ziffer 404 des Anhangs der Verordnung des EDI über Geburtsgebrechen (GgV-EDI Anhang; SR 831.232.211) liegt ein Geburtsgebrechen vor bei angeborenen Störungen des Verhaltens bei Kindern ohne Intelligenzminderung mit kumulativem Nachweis von”

“a) Le litige porte sur la prise en charge, par l’assurance-invalidité, du traitement dentaire de la recourante en lien avec l’ankylose dentaire dont elle est atteinte et singulièrement sur le point de savoir si cette atteinte est une infirmité congénitale au sens du chiffre 218 OIC.                 b) Dans le cadre du « développement continu de l'AI », la LAI, le RAI (règlement du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.201) et la LPGA – notamment – ont été modifiés avec effet au 1er janvier 2022 (RO 2021 705 ; FF 2017 2535). En l’absence de disposition transitoire spéciale, ce sont les principes généraux de droit intertemporel qui prévalent, à savoir l’application du droit en vigueur lorsque les faits déterminants se sont produits (ATF 148 V 21 consid. 5.3).                 En l’occurrence, la prise en charge litigieuse a fait l’objet d’une demande déposée le 28 octobre 2021 et d’une décision rendue le 2 novembre 2023. Dans la mesure où il apparaît qu’hormis le dépôt de la demande, l’essentiel des faits déterminants pour statuer est postérieur au 1er janvier 2022, il y a lieu de considérer que le nouveau droit s’applique.   3.              a) Selon l’art. 3 al. 2 LPGA, est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant.                 D’après l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3 al. 2 LPGA).                             Au sens de l’alinéa 2 de cette disposition, les mesures médicales au sens de l’al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales aux conditions cumulatives suivantes : -         elles font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a) ; -         elles engendrent une atteinte à la santé (let. b) ; -         elles présentent un certain degré de gravité (let. c) ; -         elles nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et -         elles peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 LAI (let. e).                             Selon l’art.”

“S'il est établi qu'elle est disposée à accepter un emploi dans une mesure correspondant à sa capacité résiduelle de travail, la personne assurée a droit, en vertu de l'art. 15 al. 2 LACI, en relation avec l'art. 15 al. 3 OACI, à une indemnité de chômage pleine et entière, pour autant que l'on puisse admettre qu'il rechercherait une activité avec un horaire de travail à temps complet s'il n'était pas atteint dans sa santé. La personne assurée, qui, en raison des limitations dues à son état de santé, ne veut plus travailler ou qui se considère comme étant incapable de le faire, est inapte au placement. En raison de l'absence de disposition à accepter un travail convenable, l'inaptitude au placement subsiste, même si un médecin, contrairement à l'appréciation subjective de la personne nouvellement invalide, atteste une capacité de travail (ATF 145 V 399 c. 2.4, 136 V 95 c. 7.3; DTA 2015 p. 157 c. 2.2, 2011 p. 55 c. 5.2). 2.5 A teneur de l'art. 28 al. 1 LACI, les assurés qui, passagèrement, ne sont aptes ni à travailler ni à être placés ou ne le sont que partiellement en raison d’une maladie (art. 3 LPGA), d’un accident (art. 4 LPGA) ou d’une grossesse et qui, de ce fait, ne peuvent satisfaire aux prescriptions de contrôle, ont droit à la pleine indemnité journalière s’ils remplissent les autres conditions dont dépend le droit à l’indemnité. Leur droit persiste au plus jusqu’au 30e jour suivant le début de l’incapacité totale ou partielle de travail et se limite à 44 indemnités journalières durant le délai-cadre. 3. 3.1 Dans la décision entreprise et sa réponse, l'intimé a rappelé qu'une incapacité de travail à 100% avait été attestée du 28 janvier au 8 septembre 2020 et que le recourant avait demandé des prestations de l'AI le 14 avril 2020, en raison de problèmes ophtalmologiques. Il a également constaté que, le 26 juillet 2020, l'assuré avait produit un certificat médical attestant d'une incapacité de travail à 80% du 22 juillet au 8 septembre 2020. Sur cette base, et en prenant également en compte l'avis d'une clinique ophtalmologique traitant l'assuré, l'intimé a conclu que celui-ci ne se considérait pas capable de travailler.”

“Toutefois, dès lors qu’il se considérait lui-même comme totalement incapable de travailler et qu’il n’avait effectué des recherches d’emploi que pour la forme, la condition subjective de la disponibilité à travailler faisait défaut, et c’était ainsi à bon droit que son aptitude au placement avait été niée (arrêt du Tribunal fédéral 8C_406/2010 du 18 mai 2011 consid. 5.2). Un assuré ayant indiqué être capable de travailler dans le formulaire « Indications de la personne assurée », tout en y ayant simultanément indiqué être malade et que l’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie le considérait totalement apte au travail, et n’ayant procédé à aucune recherche d’emploi, a été considéré comme inapte au placement (arrêt du tribunal des assurances sociales du canton de St. Gall du 28 mars 2008 AVI 2007/75). 3.             Selon l’art. 28 LACI, les assurés qui, passagèrement, ne sont aptes ni à travailler ni à être placés ou ne le sont que partiellement en raison d’une maladie (art. 3 LPGA), d’un accident (art. 4 LPGA) ou d’une grossesse et qui, de ce fait, ne peuvent satisfaire aux prescriptions de contrôle, ont droit à la pleine indemnité journalière s’ils remplissent les autres conditions dont dépend le droit à l’indemnité. Leur droit persiste au plus jusqu’au 30e jour suivant le début de l’incapacité totale ou partielle de travail et se limite à 44 indemnités journalières durant le délai-cadre (al. 1) Les chômeurs qui ont épuisé leur droit selon l’al. 1, sont encore passagèrement frappés d’incapacité restreinte de travail et touchent des indemnités journalières d’une assurance, ont droit, dans la mesure où cette incapacité partielle n’entrave pas leur placement et où ils remplissent les autres conditions dont dépend le droit à l’indemnité à la pleine indemnité journalière s’ils sont aptes au travail à raison de 75% au moins (let. a) ; à une indemnité journalière réduite de 50% s’ils le sont à raison de 50% au moins (let. b) (al. 4). Le chômeur doit apporter la preuve de son incapacité ou de sa capacité de travail en produisant un certificat médical.”

“Von der Erfüllung der Beitragszeit befreit sind gemäss Art. 14 Abs. 1 AVIG Personen, die innerhalb der Rahmenfrist (Art. 9 Abs. 3) während insgesamt mehr als zwölf Monaten nicht in einem Arbeitsverhältnis standen und die Beitragszeit nicht erfüllen konnten wegen: a.     einer Schulausbildung, Umschulung oder Weiterbildung, sofern sie während mindestens zehn Jahren in der Schweiz Wohnsitz hatten; b.    Krankheit (Art. 3 ATSG), Unfall (Art. 4 ATSG) oder Mutterschaft (Art. 5 ATSG), sofern sie während dieser Zeit Wohnsitz in der Schweiz hatten; c.    eines Aufenthaltes in einer schweizerischen Haft- oder Arbeitserziehungsanstalt oder in einer ähnlichen schweizerischen Einrichtung.     Nach dem klaren Wortlaut von Art. 14 Abs. 1 AVIG muss die versicherte Person durch einen der in dieser Bestimmung genannten Gründe an der Ausübung einer beitragspflichtigen Beschäftigung gehindert worden sein. Zwischen dem Befreiungsgrund und der Nichterfüllung der Beitragszeit muss ein Kausalzusammenhang bestehen. Dabei muss das Hindernis während mehr als zwölf Monaten bestanden haben. Da eine Teilzeitbeschäftigung mit Bezug auf die Erfüllung der Beitragszeit einer Vollzeitbeschäftigung gleichgestellt ist (Art. 11 Abs. 4 Satz 1 AVIV), liegt die erforderliche Kausalität zudem nur vor, wenn es der versicherten Person aus einem der in Art. 14 Abs. 1 lit. a bis c AVIG genannten Gründe auch nicht möglich und zumutbar war, ein Teilzeitarbeitsverhältnis einzugehen (BGE 139 V 37 E.”

“Von der Erfüllung der Beitragszeit befreit sind gemäss Art. 14 Abs. 1 AVIG Personen, die innerhalb der Rahmenfrist (Art. 9 Abs. 3 AVIG) während insgesamt mehr als zwölf Monaten nicht in einem Arbeitsverhältnis standen und die Beitragszeit nicht erfüllen konnten wegen: a.    einer Schulausbildung, einer Umschulung, einer Aus- und Weiterbildung, sofern sie während mindestens zehn Jahren in der Schweiz Wohnsitz hatten; b.    Krankheit (Art. 3 ATSG), Unfall (Art. 4 ATSG) oder Mutterschaft (Art. 5 ATSG), sofern sie während dieser Zeit Wohnsitz in der Schweiz hatten; c.    eines Aufenthaltes in einer schweizerischen Haft- oder Arbeitserziehungsanstalt oder in einer ähnlichen schweizerischen Einrichtung.     Nach dem klaren Wortlaut von Art. 14 Abs. 1 AVIG muss die versicherte Person durch einen der in dieser Bestimmung genannten Gründe an der Ausübung einer beitragspflichtigen Beschäftigung gehindert worden sein. Zwischen dem Befreiungsgrund und der Nichterfüllung der Beitragszeit muss ein Kausalzusammenhang bestehen. Dabei muss das Hindernis während mehr als zwölf Monaten bestanden haben. Da eine Teilzeitbeschäftigung mit Bezug auf die Erfüllung der Beitragszeit einer Vollzeitbeschäftigung gleichgestellt ist (Art. 11 Abs. 4 Satz 1 AVIV), liegt die erforderliche Kausalität zudem nur vor, wenn es der versicherten Person aus einem der in Art. 14 Abs. 1 lit. a bis c AVIG genannten Gründe auch nicht möglich und zumutbar war, ein Teilzeitarbeitsverhältnis einzugehen (BGE 139 V 37 E.”

“Von der Erfüllung der Beitragszeit befreit sind gemäss Art. 14 Abs. 1 AVIG Personen, die innerhalb der Rahmenfrist (Art. 9 Abs. 3 AVIG) während insgesamt mehr als zwölf Monaten nicht in einem Arbeitsverhältnis standen und die Beitragszeit nicht erfüllen konnten wegen: a.    einer Schulausbildung, einer Umschulung, einer Aus- und Weiterbildung, sofern sie während mindestens zehn Jahren in der Schweiz Wohnsitz hatten; b.    Krankheit (Art. 3 ATSG), Unfall (Art. 4 ATSG) oder Mutterschaft (Art. 5 ATSG), sofern sie während dieser Zeit Wohnsitz in der Schweiz hatten; c.    eines Aufenthaltes in einer schweizerischen Haft- oder Arbeitserziehungsanstalt oder in einer ähnlichen schweizerischen Einrichtung.     Nach dem klaren Wortlaut von Art. 14 Abs. 1 AVIG muss die versicherte Person durch einen der in dieser Bestimmung genannten Gründe an der Ausübung einer beitragspflichtigen Beschäftigung gehindert worden sein. Zwischen dem Befreiungsgrund und der Nichterfüllung der Beitragszeit muss ein Kausalzusammenhang bestehen. Dabei muss das Hindernis während mehr als zwölf Monaten bestanden haben. Da eine Teilzeitbeschäftigung mit Bezug auf die Erfüllung der Beitragszeit einer Vollzeitbeschäftigung gleichgestellt ist (Art. 11 Abs. 4 Satz 1 AVIV), liegt die erforderliche Kausalität zudem nur vor, wenn es der versicherten Person aus einem der in Art. 14 Abs. 1 lit. a bis c AVIG genannten Gründe auch nicht möglich und zumutbar war, ein Teilzeitarbeitsverhältnis einzugehen (BGE 139 V 37 E.”

“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).     Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).”

“Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollen­deter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Die blosse Veranlagung zu ei­nem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 der Verordnung vom 17. Januar 1961 über die Invalidenversicherung [IVV; SR 831.201]). Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 3 Abs. 3 IVV). Nach Art. 3bis Abs. 1 IVV erstellt das EDI die Liste nach Art. 14ter Abs. 1 lit. b IVG mit den Geburtsgebrechen, für die medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG gewährt werden. Das EDI kann nähere Vorschriften über die Liste erlassen (Art. 3bis Abs. 2 IVV). Die Geburtsgebrechen sind in der GgV-EDI aufgeführt.”

“Dans la perspective de l’entrée en vigueur des nouvelles dispositions dans la LAI, l’office fédéral des assurances sociales (ci-après : OFAS) a, par lettre circulaire du 30 novembre 2021, informé les associations faîtières des prestataires de soins médicaux et des assureurs maladie des modifications de l’ordonnance du département fédéral de l’intérieur (ci-après : DFI) concernant les infirmités congénitales du 3 novembre 2021 (OIC-DFI – RS 831.232.211). L’OFAS a notamment précisé que « jusqu'à présent, la LAI ne contenait pas de critères clairs permettant d'inscrire une infirmité congénitale sur la liste des infirmités congénitales. Avec le développement continu de l'AI, les conditions de reconnaissance d'une infirmité congénitale sont inscrites (ou ancrées) au niveau de la loi (art. 13n LAI). Les critères d'admission d'une infirmité congénitale dans la liste des infirmités congénitales sont désormais fixés dans le règlement sur l'assurance-invalidité (RAI) ». 4.2 Aux termes de l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit, jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans, à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3 al. 2 LPGA). Selon l’art. 3 al. 2 LPGA, est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. L’art 13 al. 2 LAI précise que les mesures médicales sont accordées pour le traitement des malformations congénitales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), qui engendrent une atteinte à la santé (let. b), qui présentent un certain degré de gravité (let. c), qui nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et enfin, qui peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 LAI. Par renvoi de l’art. 14ter al. 1 let. a LAI, c’est le Conseil fédéral qui détermine les infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI, étant précisé qu’il peut déléguer cette compétence au DFI ou à l’OFAS. Dans sa nouvelle mouture de l’art. 3 RAI, le Conseil fédéral a précisé plusieurs notions relatives aux infirmités congénitales. Il a rappelé, à l’art. 3 al. 2 RAI, que la simple prédisposition à une maladie n’est pas réputée infirmité congénitale.”

“Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 IVV). Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 3 Abs. 3 IVV). Gemäss Ziff. 405 Anhang GgV-EDI gelten als Geburtsgebrechen Autismus-Spektrum-Störungen, sofern die Diagnose durch eine Fachärztin oder einen Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt Neuropädiatrie oder eine Fachärztin oder einen Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt Entwicklungspädiatrie bestätigt worden ist.”

“Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 IVV). Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 3 Abs. 3 IVV). Gemäss Ziff. 405 Anhang GgV-EDI gelten als Geburtsgebrechen Autismus-Spektrum-Störungen, sofern die Diagnose durch eine Fachärztin oder einen Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt Neuropädiatrie oder eine Fachärztin oder einen Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt Entwicklungspädiatrie bestätigt worden ist.”

“En outre, un EMS n’est pas amené à prendre en charge, en premier recours, des personnes atteintes par une maladie infectieuse et n’est pas en contact direct avec du matériel biologique infectieux. Elle soutient ainsi que le personnel travaillant dans un EMS ne présente pas un risque plus élevé qu’une masseuse, une esthéticienne ou un barbier. De plus, la contamination par un collègue constitue une infection fortuite sur le lieu de travail. Finalement, elle rappelle que la partie qui désire bénéficier de droits doit supporter les conséquences du fardeau de la preuve. Elle a ainsi, à juste titre, refusé l’octroi de prestations selon la LAA, étant donné que l’origine professionnelle de l’infection n’a pas été prouvée, les causes de contamination étant multiples. C O N S I D E R A N T en droit 1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable. 2. a) Selon l'article 6 al. 1 LAA, les prestations d'assurance sont allouées en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel et de maladie professionnelle. En vertu de l’article 9 al. 1 LAA, sont réputées maladies professionnelles les maladies (art. 3 LPGA) dues exclusivement ou de manière prépondérante, dans l'exercice de l'activité professionnelle, à des substances nocives ou à certains travaux. Le Conseil fédéral établit la liste de ces substances ainsi que celle de ces travaux et des affections qu'ils provoquent. Faisant usage de cette délégation de compétence, le Conseil fédéral les a énumérés à l'annexe 1 de l'OLAA (RS 832.202). Cette énumération est exhaustive (arrêt du TF du 03.02.2021 [8C_516/2020] cons. 3.1.1 et les références jurisprudentielles citées). Les maladies infectieuses sont des maladies professionnelles pour autant que les victimes travaillent dans des hôpitaux, laboratoires, instituts de recherche ou établissements analogues (annexe 1 OLAA chapitre 2b). Pour qu’il y ait maladie professionnelle, il faut une relation de causalité naturelle et adéquate entre l’agent nocif (substance ou travail) et la survenance de la maladie. En plus d’une relation de causalité naturelle et adéquate, la reconnaissance d’une maladie professionnelle selon la liste impose un rapport de causalité prépondérant, c’est-à-dire qualifié.”

“Als Berufskrankheiten gelten gemäss Art. 9 Abs. 1 UVG Krankheiten (vgl. Art. 3 ATSG), die bei der beruflichen Tätigkeit ausschliesslich oder vorwiegend durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten verursacht worden sind. Der Bundesrat erstellt eine Liste dieser Stoffe und Arbeiten sowie der arbeitsbedingten Erkrankungen. Gestützt auf diese Delegationsnorm und Art. 14 der Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202) hat der Bundesrat in Anhang 1 zur UVV eine Liste der schädigenden Stoffe und der arbeitsbedingten Erkrankungen erstellt. Nach der Rechtsprechung ist eine "vorwiegende" Verursachung von Krankheiten durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten gegeben, wenn diese mehr wiegen als alle anderen mitbeteiligten Ursachen, mithin im gesamten Ursachenspektrum mehr als 50 % ausmachen (BGE 133 V 421 E. 4.1 S. 425, 119 V 200 E. 2a S. 200; SVR 2011 UV Nr. 5 S. 17 E. 2.2; BGer vom 6. November 2014, 8C_429/2013, E. 5.1 f.). Gemäss Anhang 1 Ziff. 2 lit. b UVV gelten als Erkrankung i.S.v. Art. 9 Abs. 1 UVG unter anderem Infektionskrankheiten bei Arbeiten in Spitälern, Laboratorien, Versuchsanstalten und dergleichen.”

“Die Beschwerdeführerin arbeite einerseits nicht in einem Spital oder einer ähnlichen Institution und andererseits habe keine viermal höhere Ansteckungswahrscheinlichkeit als bei der Allgemeinbevölkerung bestanden. Hinzu komme, dass die von der Beschwerdeführerin geltend gemachte Post-Covid-Diagnose nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit anzunehmen sei. Die Ablehnung des Leistungsanspruches sei daher zu Recht erfolgt. 2.2. Die Beschwerdeführerin hält dagegen, ihre Covid-19-Erkrankung sei als Berufskrankheit zu qualifizieren. Ferner leide sie infolge ihrer in Ausübung der Berufstätigkeit erfolgten Ansteckung an einem Post- bzw. Long-Covid-Syndrom, das als Berufskrankheit gemäss Art. 9 UVG anzuerkennen sei. 2.3. Streitig und zu prüfen ist demnach, ob die Beschwerdegegnerin das Vorliegen einer Berufskrankheit und somit den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin zu Recht verneinte. 3. 3.1. Nach Art. 6 Abs. 1 UVG gewährt die Unfallversicherung einer versicherten Person bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten Versicherungsleistungen, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt. 3.2. 3.2.1. Gemäss Art. 9 Abs. 1 Satz 1 UVG gelten als Berufskrankheiten Krankheiten (Art. 3 ATSG), die bei der beruflichen Tätigkeit ausschliesslich oder vorwiegend durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten verursacht worden sind. Der Bundesrat erstellt die Liste dieser Stoffe und Arbeiten sowie der arbeitsbedingten Erkrankungen (Art. 9 Abs. 1 Satz 2 UVG). Gestützt auf Art. 9 Abs. 1 Satz 2 UVG und Art. 14 der Verordnung über die Unfallversicherung vom 20. Dezember 1982 (UVV; SR 832.202) hat der Bundesrat in Anhang 1 zur UVV eine Liste der schädigenden Stoffe und der arbeitsbedingten Erkrankungen erstellt. Eine vorwiegende Verursachung liegt rechtsprechungsgemäss dann vor, wenn diese mehr wiegen als alle anderen mitbeteiligten Ursachen, mithin im gesamten Ursachenspektrum mehr als 50 % ausmachen. Ausschliessliche Verursachung hingegen meint praktisch 100 % des ursächlichen Anteils der schädigenden Stoffe oder bestimmten Arbeiten an der Berufskrankheit (BGE 119 V 200 E. 2a mit Hinweis auf BGE 117 V 355 E. 2a mit Hinweisen). Das Erfordernis eines Kausalzusammenhangs ist demgemäss zu bejahen, wenn die Krankheit zu mehr als 50 % durch einen im Anhang 1 zur UVV erwähnten schädigenden Stoff oder eine erwähnte Arbeit verursacht worden ist (BGE 119 V 200 E.”

“Es steht fest und ist letztinstanzlich unbestritten, dass die Beschwerdeführerin an einem Lipödem Stadium II vom Reiterhosen-/Oberschenkeltyp mit Knien (ICD-10 E88.21) litt und dieses aufgrund der damit verbundenen Schmerzen behandlungsbedürftig war. In diesem Sinne hat das kantonale Gericht zutreffend erkannt, dass das bei der Beschwerdeführerin diagnostizierte Lipödem ein Leiden mit Krankheitswert darstellt (Art. 25 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 ATSG).”

“Le litige porte sur le droit de la recourante à la prise en charge, par l'intimée, des coûts des traitements d'inséminations intra-utérines avec stimulations ovariennes dont elle a bénéficié les 28 mars et 31 août 2012, alors qu'elle était âgée de 44 ans. Les conditions de ce droit relèvent de la jurisprudence sur la notion de maladie (cf. art. 3 LPGA). Il suffit de rappeler que les troubles liés à la fertilité, notamment la stérilité, constituent une maladie à laquelle il peut être remédié au moyen d'un traitement par inséminations intra-utérines. Un tel traitement est alors obligatoirement à charge de la caisse-maladie, aux conditions fixées par la législation (cf. le ch. 3 "Gynécologie, obstétrique" de l'annexe 1 à l'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie [OPAS; RS 832.112.31], en relation avec les art. 25, 32 et 33 LAMal et 33 OAMal; ATF 142 V 249 consid. 4 p. 251 s.), le but étant l'induction d'une grossesse et la naissance d'un enfant (cf. ATF 121 V 302 consid. 3 p. 304 et 121 V 289 consid. 5 et 6 p. 295 ss). En revanche, l'état corporel lié au développement naturel de l'être humain n'est pas compris dans cette définition. La diminution de la fertilité due uniquement à l'âge est un phénomène physiologique naturel qui ne constitue pas une maladie. C'est pourquoi les mesures médicales visant l'amélioration de la capacité à procréer en cas de baisse de la fertilité liée exclusivement à l'âge ne constituent pas le traitement d'une maladie (ATF 142 V 249 consid.”

“L'argumentation de la recourante, qui s'apparente à une demande de changement de la jurisprudence constante du Tribunal fédéral, est mal fondée. Un changement de jurisprudence ne se justifie, en principe, que lorsque la nouvelle solution procède d'une meilleure compréhension de la ratio legis, repose sur des circonstances de fait modifiées ou répond à l'évolution des conceptions juridiques; sinon, la pratique en cours doit être maintenue. Un changement doit par conséquent reposer sur des motifs sérieux et objectifs qui, dans l'intérêt de la sécurité du droit, doivent être d'autant plus importants que la pratique considérée comme erronée, ou désormais inadaptée aux circonstances, est ancienne (ATF 144 V 72 consid. 5.3.2 p. 77 s. et les références). Ces conditions ne sont pas remplies en l'espèce. Les critiques développées par la recourante ne tiennent en effet pas compte du fait que selon l'art. 1a al. 2 LAMal, l'assurance-maladie sociale alloue des prestations lors de la survenance de trois éventualités, à savoir la maladie (art. 3 LPGA), l'accident (art. 4 LPGA), dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge, et la maternité (art. 5 LPGA). Or comme le fait justement valoir l'intimée, l'âge ne figure pas au sein de cette liste exhaustive d'éventualités fondant l'obligation de l'assurance-maladie d'allouer des prestations. Par ailleurs, contrairement à ce que soutient la recourante, les troubles de la fertilité dus à l'âge ne peuvent pas être comparés aux maladies liées à l'âge, compte tenu déjà de la cause rendant nécessaire le recours à des prestations médicales. Alors qu'une prise en charge médicale en cas de maladies liées à l'âge est nécessaire en raison d'une atteinte (ou d'un risque d'atteinte) à la santé, à l'inverse, la dispensation de prestations en cas de diminution de la fertilité liée à l'âge découle du désir d'enfant de la personne assurée, et ne trouve donc pas sa cause dans une maladie qui nécessiterait l'octroi de prestations pour traiter une atteinte à la santé ou en éviter la survenance (cf.”

“Dans ces circonstances, il n'y a pas lieu de retrancher des coûts directs les montants afférant aux frais de laboratoire. 9.3.8.6 Le défendeur fait valoir qu'il est spécialisé dans les analyses et qu'il procède à de nombreux contrôles (entretien d'information du 16 mai 2019). Il a ajouté, lors de l'entretien d'information du 17 mars 2017, qu'il vérifiait le cholestérol de tous ses patients et qu'il faisait appel, le cas échéant, à la médecine préventive. Le médecin-conseil a confirmé avoir constaté que le défendeur procédait à des examens fréquents et importants, identiques pour pratiquement tous les patients, avec parfois des facturations doubles ou triples (albumine, ALAT, ASAT, Ca, glucose) incompréhensibles et des blocs d'oxymétrie respectifs. Il en conclut qu'il y a des tests non ciblés ou des blocs de laboratoire sans indication réelle (rapport du Dr B______ du 28 mai 2024). Ce qui relève de la prévention et du check-up ne peut être mis à la charge de l'assurance obligatoire des soins, car il ne s'agit pas alors de traiter la maladie au sens de l'art. 3 LPGA (art. 32 LAMal ; ATAS/118/2016). Or, il apparaît des constatations du médecin-conseil et des déclarations du défendeur lui-même, que celui-ci procède à des examens de façon systématique pour tous ses patients et/ou relevant de la médecine préventive, ce qui n'est pas compatible avec une pratique économique. 9.3.8.7 Aussi le coût moyen par patient supérieur à la moyenne, s'agissant des frais de laboratoire, ne peut-il être justifié. 9.3.9 Force est de constater que la pratique médicale du défendeur ne présente aucune spécificité marquée dont il conviendrait de tenir compte au titre de particularité qui justifierait de calculer un supplément à la marge de tolérance. 10.    Reste à déterminer quelle méthode statistique doit être utilisée pour calculer le montant de la somme à restituer. 10.1 En l’espèce, les demanderesses réclament au défendeur, pour les années statistiques 2017, 2018 et 2019, la restitution, compte tenu d'une marge de tolérance de 20%, principalement, de montants calculés selon l’indice de régression et, subsidiairement, selon l’indice ANOVA, étant précisé qu'il conviendra le cas échéant de prendre également en considération les prestations facturées par celui-ci à l’assurance obligatoire des soins sur la base de positions TARMED pour lesquelles il ne dispose pas des valeurs intrinsèques requises.”