Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 6 juin 2003, en vigueur depuis le 1erjanv. 2004 (RO 2003 3249). ↩
Nouvelle teneur selon le ch. I 1 de l’O du 26 oct. 2022 concernant la mise en œuvre de la Convention sur la coordination de la sécurité sociale entre la Confédération suisse et le Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord, en vigueur depuis le 1erjanv. 2023 (RO 2022 658). ↩
Nouvelle teneur selon le ch. I 1 de l’O du 26 oct. 2022 concernant la mise en œuvre de la Convention sur la coordination de la sécurité sociale entre la Confédération suisse et le Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord, en vigueur depuis le 1erjanv. 2023 (RO 2022 658). ↩
Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 2 nov. 2011, en vigueur depuis le 1eravr. 2012 (RO 2012 955). ↩
Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 2 nov. 2011, en vigueur depuis le 1eravr. 2012 (RO 2012 955). ↩
6 commentaries
Die Gemeinsame Einrichtung KVG nimmt für die ganze Schweiz die Anspruchsprüfung vor und koordiniert die Abrechnung der Behandlungskosten sowie deren Weiterverrechnung an die zuständige Krankenversicherung im Ausland. Dies gilt nach den Quellen nur für Personen, die einem gesetzlichen Krankenversicherungssystem angehören.
“Die Leistungsaushilfe kommt beim Auseinanderfallen von Wohnmitgliedstaat und zuständigem Staat im Falle der Inanspruchnahme von Leistungen bei Krankheit, Mutterschaft oder Vaterschaft im Wohnmitgliedstaat zum Tragen (Schreiber a.a.O., Art. 17 N. 1). Ein Versicherter oder seine Familienangehörigen, die in einem anderen als dem zuständigen Mitgliedstaat wohnen, erhalten in dem Wohnmitgliedstaat Sachleistungen, die vom Träger des Wohnorts nach den für ihn geltenden Rechtsvorschriften versichert wären (Art. 17 VO Nr. 883/2004). Bei der Anwendung von Art. 17 VO Nr. 883/2004 müssen sich der Versicherte und/oder seine Familienangehörigen beim Träger ihres Wohnorts eintragen lassen. Ihr Sachleistungsanspruch im Wohnmitgliedstaat wird durch ein Dokument bescheinigt, das vom zuständigen Träger auf Antrag des Versicherten oder auf Antrag des Trägers des Wohnorts ausgestellt wird (Art. 24 VO Nr. 987/2009). Die Gemeinsame Einrichtung KVG erfüllt in der Schweiz unter anderem Aufgaben als aushelfende Träger am Wohn- oder Aufenthaltsort der Versicherten, für die aufgrund von Art. 95a KVG Anspruch auf internationale Leistungsaushilfe besteht (Art. 18 Abs. 3 KVG i.V.m. Art. 19 Abs. 1 KVV (BGE 146 V 152 E. 1.2.1 S. 155). Sie nimmt für die ganze Schweiz die Anspruchsprüfung vor und koordiniert die Abrechnung der Behandlungskosten sowie die Weiterverrechnung an die zuständige Krankenversicherung im Ausland. Diese Regelungen gelten jedoch nur für Personen, die einem gesetzlichen Krankenversicherungssystem angehören. Wenn eine Person privat krankenversichert ist, können die von der Privatversicherung gedeckten Kosten nicht über die Gemeinsame Einrichtung KVG abgerechnet werden (Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 15. März 2017, KV.2016.00104 E. 3.4, <https://www.kvg.org/privatpersonen/assistance/ wohnsitz-in-der-schweiz/>).”
Die gemeinsame Einrichtung ist nach Art. 19 KVV für die Durchführung der internationalen Leistungsaushilfe zuständig und verfügt — entsprechend der Rechtsprechung — über die Befugnis, im Rahmen dieser Aufgaben über die Aufnahme, Fortführung oder Beendigung der Leistungsaushilfe gegenüber leistungsbegehrenden Personen zu entscheiden. Diese Entscheidungsbefugnis ist derjenigen der zugelassenen Krankenversicherer vergleichbar und folgt aus ihrer Zuständigkeit als Verbindungsstelle und aushelfender Träger.
“Conformément à l'art. 19 al. 1, 1re et 2e phrases, OAMal (en relation avec l'art. 18 al. 3 LAMal), l'institution commune remplit notamment les tâches découlant de l'art. 95a LAMal en tant qu'organisme de liaison; elle assume aussi les tâches en tant qu'institution d'entraide au lieu de résidence, ou de séjour, des assurés pour lesquels il existe un droit, fondé sur l'art. 95a LAMal, à une entraide internationale en matière de prestations. Lorsque, comme en l'espèce, une personne domiciliée en Suisse qui est affiliée à une assurance-maladie dans un Etat partie à l'ALCP requiert l'entraide internationale en matière de prestations en Suisse, l'institution commune est compétente pour assurer cette entraide et pour se prononcer sur l'admission du droit correspondant respectivement l'inscription du droit à l'entraide. Même si les dispositions légales en question (cf. art. 18 LAMal ["Institution commune"], art. 19 OAMal ("Exécution des engagements internationaux"), art. 22 OAMal ["Contentieux"]) ne prévoient pas explicitement la compétence de l'institution commune de rendre des décisions à l'égard des personnes requérant des prestations, une telle compétence de décision - correspondant à celle des assureurs-maladie autorisés - doit lui être reconnue (ATF 146 V 152 consid. 1.2 et les références; cf. aussi l'arrêt 9C_586/2020 du 23 mars 2021 sur une situation semblable où l'institution commune avait décidé d'interrompre l'entraide internationale en matière de prestations). En conséquence, l'intimée disposait de la compétence pour rendre la décision sur opposition du 28 novembre”
“Conformément à l'art. 19 al. 1, 1re et 2e phrases, OAMal (en relation avec l'art. 18 al. 3 LAMal), l'institution commune remplit notamment les tâches découlant de l'art. 95a LAMal en tant qu'organisme de liaison; elle assume aussi les tâches en tant qu'institution d'entraide au lieu de résidence, ou de séjour, des assurés pour lesquels il existe un droit, fondé sur l'art. 95a LAMal, à une entraide internationale en matière de prestations. Lorsque, comme en l'espèce, une personne domiciliée en Suisse qui est affiliée à une assurance-maladie dans un Etat partie à l'ALCP requiert l'entraide internationale en matière de prestations en Suisse, l'institution commune est compétente pour assurer cette entraide et pour se prononcer sur l'admission du droit correspondant respectivement l'inscription du droit à l'entraide. Même si les dispositions légales en question (cf. art. 18 LAMal ["Institution commune"], art. 19 OAMal ("Exécution des engagements internationaux"), art. 22 OAMal ["Contentieux"]) ne prévoient pas explicitement la compétence de l'institution commune de rendre des décisions à l'égard des personnes requérant des prestations, une telle compétence de décision - correspondant à celle des assureurs-maladie autorisés - doit lui être reconnue (ATF 146 V 152 consid. 1.2 et les références; cf. aussi l'arrêt 9C_586/2020 du 23 mars 2021 sur une situation semblable où l'institution commune avait décidé d'interrompre l'entraide internationale en matière de prestations). En conséquence, l'intimée disposait de la compétence pour rendre la décision sur opposition du 28 novembre”
Die Gemeinsame Einrichtung kann die Kollisionsnormen der VO Nr. 883/2004 verbindlich anwenden und verfügt hierfür über die entsprechenden Befugnisse (vgl. Art. 19 Abs. 1 KVV i.V.m. Art. 18 Abs. 3 KVG). Sie hat dem Beschwerdeführer zudem durch Einräumung einer Stellungnahmemöglichkeit rechtliches Gehör gewährt.
“Was den Vorwurf anbelangt, die Gemeinsame Einrichtung KVG hätte die Aufhebung der internationalen Leistungsaushilfe noch nicht verfügen dürfen, weil der Beschwerdeführer nicht die Gelegenheit hatte, sich zur französischen Position zu äussern, ist zu sagen, dass die Anwendung der Kollisionsnormen der VO Nr. 883/2004, nach denen sich die anzuwendenden Rechtsvorschriften bestimmen, für die Vertragsstaaten zwingend ist (siehe oben Erw. 3.6.). Somit hat die Gemeinsame Einrichtung KVG auch die entsprechenden Befugnisse (vgl. Art. 19 Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 18 Abs. 3 KVG), diese Bestimmungen anzuwenden. Auch hat sie dem Beschwerdeführer mit der Einräumung zur Möglichkeit einer Stellungnahme das rechtliche Gehör gewährt (siehe Schreiben der Gemeinsamen Einrichtung KVG vom 22. Juni 2018; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts vom 24. Januar 2022, 9C_263/2021, E. 4.2.). Insbesondere hat sie ihm im genannten Schreiben die für die nachfolgende Verfügung massgeblichen Gründe hinreichend benannt, nämlich dass die Überprüfung bei der Zentralen Ausgleichsstelle ZAS in Genf ergeben habe, dass der Beschwerdeführer eine Schweizer Rente beziehe, und dass er sich nunmehr nicht mehr auf eine von einem Kanton verfügte Ausnahmebestimmung gemäss Art. 2 Abs. 8 KVV stützen könne.”
“Was den Vorwurf anbelangt, die Gemeinsame Einrichtung KVG hätte die Aufhebung der internationalen Leistungsaushilfe noch nicht verfügen dürfen, weil der Beschwerdeführer nicht die Gelegenheit hatte, sich zur französischen Position zu äussern, ist zu sagen, dass die Anwendung der Kollisionsnormen der VO Nr. 883/2004, nach denen sich die anzuwendenden Rechtsvorschriften bestimmen, für die Vertragsstaaten zwingend ist (siehe oben Erw. 3.6.). Somit hat die Gemeinsame Einrichtung KVG auch die entsprechenden Befugnisse (vgl. Art. 19 Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 18 Abs. 3 KVG), diese Bestimmungen anzuwenden. Auch hat sie dem Beschwerdeführer mit der Einräumung zur Möglichkeit einer Stellungnahme das rechtliche Gehör gewährt (siehe Schreiben der Gemeinsamen Einrichtung KVG vom 22. Juni 2018; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts vom 24. Januar 2022, 9C_263/2021, E. 4.2.). Insbesondere hat sie ihm im genannten Schreiben die für die nachfolgende Verfügung massgeblichen Gründe hinreichend benannt, nämlich dass die Überprüfung bei der Zentralen Ausgleichsstelle ZAS in Genf ergeben habe, dass der Beschwerdeführer eine Schweizer Rente beziehe, und dass er sich nunmehr nicht mehr auf eine von einem Kanton verfügte Ausnahmebestimmung gemäss Art. 2 Abs. 8 KVV stützen könne.”
Die gemeinsame Einrichtung ist zuständig, die internationale Leistungsaushilfe zu gewährleisten und — soweit erforderlich — über die Zulassung beziehungsweise die Eintragung des Anspruchs auf diese Leistungsaushilfe zu entscheiden. Diese Entscheidungsbefugnis ergibt sich aus der Rechtsprechung, obwohl sie im Gesetzestext nicht ausdrücklich genannt ist.
“Conformément à l'art. 19 al. 1, 1re et 2e phrases, OAMal (en relation avec l'art. 18 al. 3 LAMal), l'institution commune remplit notamment les tâches découlant de l'art. 95a LAMal en tant qu'organisme de liaison; elle assume aussi les tâches en tant qu'institution d'entraide au lieu de résidence, ou de séjour, des assurés pour lesquels il existe un droit, fondé sur l'art. 95a LAMal, à une entraide internationale en matière de prestations. Lorsque, comme en l'espèce, une personne domiciliée en Suisse qui est affiliée à une assurance-maladie dans un Etat partie à l'ALCP requiert l'entraide internationale en matière de prestations en Suisse, l'institution commune est compétente pour assurer cette entraide et pour se prononcer sur l'admission du droit correspondant respectivement l'inscription du droit à l'entraide. Même si les dispositions légales en question (cf. art. 18 LAMal ["Institution commune"], art. 19 OAMal ("Exécution des engagements internationaux"), art. 22 OAMal ["Contentieux"]) ne prévoient pas explicitement la compétence de l'institution commune de rendre des décisions à l'égard des personnes requérant des prestations, une telle compétence de décision - correspondant à celle des assureurs-maladie autorisés - doit lui être reconnue (ATF 146 V 152 consid. 1.2 et les références; cf. aussi l'arrêt 9C_586/2020 du 23 mars 2021 sur une situation semblable où l'institution commune avait décidé d'interrompre l'entraide internationale en matière de prestations). En conséquence, l'intimée disposait de la compétence pour rendre la décision sur opposition du 28 novembre”
Der Bezug einer schweizerischen Altersrente führt nicht ohne Weiteres zur Unterbrechung der internationalen Leistungsaushilfe; es ist anhand der anwendbaren internationalen bzw. einschlägigen Vorschriften (insbesondere Regelungen zur internationalen Leistungserbringung) zu prüfen, ob eine Unterbrechung zulässig ist.
“23 du règlement n° 883/2004, la personne qui perçoit une pension ou des pensions en vertu de la législation de deux ou plusieurs Etats membres, dont l’un est l’Etat membre de résidence, et qui a droit aux prestations en nature en vertu de la législation de cet Etat membre, bénéficie, tout comme les membres de sa famille, de ces prestations en nature servies par et pour le compte de l’institution du lieu de résidence, comme si l’intéressé n’avait droit à la pension qu’en vertu de la législation de cet Etat membre. D'après l'art. 24 par. 1 du règlement n° 883/2004, la personne qui perçoit une pension ou des pensions en vertu de la législation d’un ou de plusieurs Etats membres, et qui ne bénéficie pas des prestations en nature selon la législation de l’Etat membre de résidence, a toutefois droit, pour elle-même et pour les membres de sa famille, à de telles prestations, pour autant qu’elle y aurait droit selon la législation de l’Etat membre ou d’au moins un des Etats membres auxquels il incombe de servir une pension, si elle résidait dans l’Etat membre concerné. Les prestations en nature sont servies pour le compte de l’institution visée au par. 2 par l’institution du lieu de résidence, comme si l’intéressé bénéficiait de la pension et des prestations en nature selon la législation de cet Etat membre. 2.3. En vertu de l'art. 19 OAMal, l’institution commune remplit les tâches découlant de l’art. 95a de la loi en tant qu’organisme de liaison. Elle assume aussi les tâches en tant qu’institution d’entraide au lieu de résidence, ou de séjour, des assurés pour lesquels il existe un droit, fondé sur l’art. 95a de la loi, à une entraide internationale en matière de prestations. Elle est en outre compétente pour l’exécution de l’entraide en matière de prestations et pour les tâches en tant qu’organisme de liaison en vertu d’autres accords internationaux. 3. Le litige porte en l'occurrence sur le bien-fondé de l'interruption de l'entraide internationale en matière de prestations prononcée par l'intimée à l'égard des recourants. Il importe en particulier de déterminer si le fait que les recourants bénéficient d'une rente de vieillesse suisse justifie dite interruption. Compte tenu de son caractère transfrontalier, le litige est soumis aux dispositions de droit européen et en particulier au règlement n° 883/2004 et à son règlement d'exécution, le règlement n° 987/2009, applicables pour la Suisse dès le 1er avril 2012 (ATF 143 V 81 consid.”
“23 du règlement n° 883/2004, la personne qui perçoit une pension ou des pensions en vertu de la législation de deux ou plusieurs Etats membres, dont l’un est l’Etat membre de résidence, et qui a droit aux prestations en nature en vertu de la législation de cet Etat membre, bénéficie, tout comme les membres de sa famille, de ces prestations en nature servies par et pour le compte de l’institution du lieu de résidence, comme si l’intéressé n’avait droit à la pension qu’en vertu de la législation de cet Etat membre. D'après l'art. 24 par. 1 du règlement n° 883/2004, la personne qui perçoit une pension ou des pensions en vertu de la législation d’un ou de plusieurs Etats membres, et qui ne bénéficie pas des prestations en nature selon la législation de l’Etat membre de résidence, a toutefois droit, pour elle-même et pour les membres de sa famille, à de telles prestations, pour autant qu’elle y aurait droit selon la législation de l’Etat membre ou d’au moins un des Etats membres auxquels il incombe de servir une pension, si elle résidait dans l’Etat membre concerné. Les prestations en nature sont servies pour le compte de l’institution visée au par. 2 par l’institution du lieu de résidence, comme si l’intéressé bénéficiait de la pension et des prestations en nature selon la législation de cet Etat membre. 2.3. En vertu de l'art. 19 OAMal, l’institution commune remplit les tâches découlant de l’art. 95a de la loi en tant qu’organisme de liaison. Elle assume aussi les tâches en tant qu’institution d’entraide au lieu de résidence, ou de séjour, des assurés pour lesquels il existe un droit, fondé sur l’art. 95a de la loi, à une entraide internationale en matière de prestations. Elle est en outre compétente pour l’exécution de l’entraide en matière de prestations et pour les tâches en tant qu’organisme de liaison en vertu d’autres accords internationaux. 3. Le litige porte en l'occurrence sur le bien-fondé de l'interruption de l'entraide internationale en matière de prestations prononcée par l'intimée à l'égard des recourants. Il importe en particulier de déterminer si le fait que les recourants bénéficient d'une rente de vieillesse suisse justifie dite interruption. Compte tenu de son caractère transfrontalier, le litige est soumis aux dispositions de droit européen et en particulier au règlement n° 883/2004 et à son règlement d'exécution, le règlement n° 987/2009, applicables pour la Suisse dès le 1er avril 2012 (ATF 143 V 81 consid.”
Die Gemeinsame Einrichtung KVG nimmt nach Art. 19 Abs. 1 KVV die aus Art. 95a KVG fliessenden Aufgaben als Verbindungsstelle wahr. Sie erfüllt zudem die Aufgaben als aushelfender Träger am Wohn- oder Aufenthaltsort der Versicherten. Für die ganze Schweiz nimmt sie die Anspruchsprüfung vor und koordiniert die Abrechnung der Behandlungskosten sowie die Weiterverrechnung an die zuständige ausländische Krankenversicherung.
“Die Leistungsaushilfe kommt beim Auseinanderfallen von Wohnmitgliedstaat und zuständigem Staat im Falle der Inanspruchnahme von Leistungen bei Krankheit, Mutterschaft oder Vaterschaft im Wohnmitgliedstaat zum Tragen (Schreiber a.a.O., Art. 17 N. 1). Ein Versicherter oder seine Familienangehörigen, die in einem anderen als dem zuständigen Mitgliedstaat wohnen, erhalten in dem Wohnmitgliedstaat Sachleistungen, die vom Träger des Wohnorts nach den für ihn geltenden Rechtsvorschriften versichert wären (Art. 17 VO Nr. 883/2004). Bei der Anwendung von Art. 17 VO Nr. 883/2004 müssen sich der Versicherte und/oder seine Familienangehörigen beim Träger ihres Wohnorts eintragen lassen. Ihr Sachleistungsanspruch im Wohnmitgliedstaat wird durch ein Dokument bescheinigt, das vom zuständigen Träger auf Antrag des Versicherten oder auf Antrag des Trägers des Wohnorts ausgestellt wird (Art. 24 VO Nr. 987/2009). Die Gemeinsame Einrichtung KVG erfüllt in der Schweiz unter anderem Aufgaben als aushelfende Träger am Wohn- oder Aufenthaltsort der Versicherten, für die aufgrund von Art. 95a KVG Anspruch auf internationale Leistungsaushilfe besteht (Art. 18 Abs. 3 KVG i.V.m. Art. 19 Abs. 1 KVV (BGE 146 V 152 E. 1.2.1 S. 155). Sie nimmt für die ganze Schweiz die Anspruchsprüfung vor und koordiniert die Abrechnung der Behandlungskosten sowie die Weiterverrechnung an die zuständige Krankenversicherung im Ausland. Diese Regelungen gelten jedoch nur für Personen, die einem gesetzlichen Krankenversicherungssystem angehören. Wenn eine Person privat krankenversichert ist, können die von der Privatversicherung gedeckten Kosten nicht über die Gemeinsame Einrichtung KVG abgerechnet werden (Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 15. März 2017, KV.2016.00104 E. 3.4, <https://www.kvg.org/privatpersonen/assistance/ wohnsitz-in-der-schweiz/>).”
“Gemäss Art. 18 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 19 Abs. 1 KVV nimmt die GE KVG die sich aus Art. 95a KVG ergebenden Aufgaben als Verbindungsstelle wahr. Sie erfüllt auch die Aufgaben als aushelfender Träger am Wohn- oder am Aufenthaltsort der Versicherten, für die aufgrund von Art. 95a KVG Anspruch auf internationale Leistungsaushilfe besteht. Sie ist ausserdem zuständig für die Durchführung der Leistungsaushilfe und die Aufgaben als Verbindungsstelle aufgrund anderer internationaler Vereinbarungen.”