Art. 93

“Schliesslich ist daran zu erinnern, dass die Versicherten in einem gewissen Rahmen auch besondere Versicherungsformen wählen können, wodurch sich einerseits die Höhe ihrer Prämie reduzieren lässt, umgekehrt aber im Krankheitsfall zu Lasten der Versicherten höhere Kosten anfallen (Art. 62 KVG; Art. 93 KVV). Mit der Argumentation der Vorinstanz wären auch hier die Abzüge zu begrenzen, weil sich diese Kosten hätten vermeiden lassen.”

“Die Franchise nach Art. 64 Abs. 2 lit. a KVG beträgt 300 Franken je Kalenderjahr (Art. 103 Abs. 1 der Verordnung vom 27. Juni 1955 über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]). Die Versicherer können neben der ordentlichen Krankenpflegeversicherung eine Versicherung betreiben, bei der Versicherte eine höhere Franchise als nach Art. 103 Abs. 1 KVV wählen können (wählbare Franchisen). Die wählbaren Franchisen betragen für Erwachsene und junge Erwachsene 500, 1'000, 1'500, 2'000 und 2'500 Franken, für Kinder 100, 200, 300, 400, 500 und 600 Franken. Ein Versicherer kann für Erwachsene und junge Erwachsene unterschiedliche Franchisen anbieten. Die Angebote des Versicherers müssen für den ganzen Kanton gelten (Art. 93 Abs. 1 KVV). Die Versicherung mit wählbaren Franchisen steht sämtlichen Versicherten offen. Die Wahl einer höheren Franchise kann nur auf den Beginn eines Kalenderjahres erfolgen. Der Wechsel zu einer tieferen Franchise, in eine andere Versicherungsform oder zu einem anderen Versicherer ist unter Einhaltung der in Art. 7 Abs. 1 und 2 KVG festgesetzten Kündigungsfristen auf das Ende eines Kalenderjahres möglich (Art. 94 Abs. 1 und 2 KVV).”

“1 Le Conseil d'État a fait usage de cette compétence en édictant le règlement relatif au remboursement des frais de maladie et des frais résultant de l'invalidité en matière de prestations complémentaires à l'assurance-vieillesse et survivants et à l'assurance-invalidité du 15 décembre 2010 (RFMPC - J 4 20.04). L’art. 1 al. 1 RFMPC prévoit que le règlement s’applique au remboursement des frais de maladie et d’invalidité, dûment établis, énumérés à l’art. 14 al. 1 LPC, aux bénéficiaires de prestations fédérales et cantonales complémentaires à l’AVS et à l’AI. L’art 8 RFMPC, intitulé « Participation aux coûts », dispose que sont remboursés la participation prévue par l’art. 64 LAMal aux coûts des prestations remboursées par l’assurance obligatoire des soins en vertu de l’art. 24 de cette loi (let. a) et le coût des soins répercutés sur le bénéficiaire en application de l’art. 25a al. 5 LAMal (let. b). Conformément à l’art. 9 RFMPC, si une personne opte pour une assurance avec une franchise plus élevée au sens de l’art. 93 OAMal, la participation aux coûts remboursée s’élève à CHF 1'000.- par année au maximum. 7.2.2 Le Département de la solidarité et de l’emploi du canton de Genève a adopté des Directives cantonales sur le remboursement des frais de maladie et d’invalidité en matière de prestations complémentaires à l’AVS/AI (ci-après : DFM, entrées en vigueur le 1er janvier 2011). Ces dernières prévoient notamment que la participation aux coûts prévue à l’art. 64 LAMal est prise en compte par les prestations complémentaires pour les coûts de prestations remboursées par l’assurance obligatoire des soins en vertu de l’art. 24 LAMal (art. 8 let. a RFMPC ; ch. 7.1 DFM). La participation aux coûts au sens de l’art. 64 LAMal comprend un montant fixe par année (franchise) et 10% - voire 20% pour certains médicaments - des coûts qui dépassent la franchise (quote-part ; ch. 7.2 DFM). La participation aux coûts susceptible d’être prise en compte, par bénéficiaire de prestations complémentaires, ne peut pas être supérieure à CHF 1'000.”

“- et doit payer une quote-part de CHF 325.-, le montant remboursé sera de CHF 625.-. Si une autre personne a opté en faveur d’une franchise à CHF 500.- et doit payer une quote-part de CHF 700.-, le montant remboursée sera de CHF 1’000.- (ch. 7.3 DFM). 7.3 En l'espèce, l'intimé a limité à CHF 1'000.- le montant versé à titre de participation aux coûts des prestations médicales en cas de maladie de l'année 2023. La recourante réclame en revanche le remboursement de l'ensemble des factures de frais de maladie de janvier à septembre 2023 correspondant à un montant total de CHF 3'824.25 (CHF 2'609.45 + CHF 1'214.80). En l'occurrence, il est établi, selon les décomptes de factures produits par la recourante dans le cadre de la procédure de recours, que cette dernière a souscrit une franchise à option annuelle de CHF 2'500.-, la quote-part étant, quant à elle, de CHF 700.-. Or, en application de l’art. 9 RFMPC, si une personne opte pour une assurance avec une franchise plus élevée au sens de l’art. 93 OAMal, la participation aux coûts remboursée s’élève à CHF 1'000.- par année au maximum. Force est donc de constater que la loi ne laisse pas de marge de manœuvre à l'intimé quant au montant pouvant être remboursé à la recourante à titre de participation aux coûts des frais de maladie. Ainsi, dès lors que le montant maximal de CHF 1'000.- avait été atteint après la prise en compte des montants de CHF 276.90 (décompte du 26 janvier 2023), de CHF 209.90 (décompte du 18 janvier 2023) et de CHF 513.20 (correspondant à une partie du décompte du 30 janvier 2023 d'un montant total de CHF 579.05), l'intimé ne pouvait pas rembourser les montants restants. Pour le même motif, les montants des décomptes produits dans le cadre de la présente procédure ne peuvent pas être remboursés par le SPC. Cette limitation du remboursement des frais de maladie à hauteur de CHF 1'000.- résulte en effet de la franchise à option de CHF 2'500.- choisie par la recourante. Afin d'éviter qu'une telle situation ne se reproduise, l'intimé a, à juste titre, attiré l'attention de cette dernière sur l'opportunité de baisser le montant de sa franchise pour la prochaine échéance contractuelle.”

“1 Le Conseil d'État a fait usage de cette compétence en édictant le règlement relatif au remboursement des frais de maladie et des frais résultant de l'invalidité en matière de prestations complémentaires à l'assurance-vieillesse et survivants et à l'assurance-invalidité du 15 décembre 2010 (RFMPC - J 4 20.04). L’art. 1 al. 1 RFMPC prévoit que le règlement s’applique au remboursement des frais de maladie et d’invalidité, dûment établis, énumérés à l’art. 14 al. 1 LPC, aux bénéficiaires de prestations fédérales et cantonales complémentaires à l’AVS et à l’AI. L’art 8 RFMPC, intitulé « Participation aux coûts », dispose que sont remboursés la participation prévue par l’art. 64 LAMal aux coûts des prestations remboursées par l’assurance obligatoire des soins en vertu de l’art. 24 de cette loi (let. a) et le coût des soins répercutés sur le bénéficiaire en application de l’art. 25a al. 5 LAMal (let. b). Conformément à l’art. 9 RFMPC, si une personne opte pour une assurance avec une franchise plus élevée au sens de l’art. 93 OAMal, la participation aux coûts remboursée s’élève à CHF 1'000.- par année au maximum. 7.2.2 Le Département de la solidarité et de l’emploi du canton de Genève a adopté des Directives cantonales sur le remboursement des frais de maladie et d’invalidité en matière de prestations complémentaires à l’AVS/AI (ci-après : DFM, entrées en vigueur le 1er janvier 2011). Ces dernières prévoient notamment que la participation aux coûts prévue à l’art. 64 LAMal est prise en compte par les prestations complémentaires pour les coûts de prestations remboursées par l’assurance obligatoire des soins en vertu de l’art. 24 LAMal (art. 8 let. a RFMPC ; ch. 7.1 DFM). La participation aux coûts au sens de l’art. 64 LAMal comprend un montant fixe par année (franchise) et 10% - voire 20% pour certains médicaments - des coûts qui dépassent la franchise (quote-part ; ch. 7.2 DFM). La participation aux coûts susceptible d’être prise en compte, par bénéficiaire de prestations complémentaires, ne peut pas être supérieure à CHF 1'000.”

“14 LPC représente ainsi des minima (Ralph JÖHL / Patricia USINGER-EGGER, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], vol. XIV, Soziale Sicherheit, 3ème éd. 2016, n. 333). L'énumération des frais mentionnés à l'art. 14 al. 1 LPC est exhaustive : le législateur a énuméré de manière détaillée les frais de maladie et d'invalidité qui sont remboursés aux bénéficiaires d'une prestation complémentaire. Le degré de concrétisation de la réglementation permet de conclure que le législateur a voulu déterminer en détail les frais à rembourser, ce qui indique que la réglementation est exhaustive. Les frais supplémentaires non mentionnés par la loi ne peuvent pas être pris en charge (ATF 129 V 379 consid. 3.1 ; Urs MÜLLER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum ELG, 3ème éd. 2015, p. 275-292, n. 839). Selon la jurisprudence, la réglementation fédérale autorise des restrictions par le droit cantonal de deux manières. D'une part, le remboursement de la franchise peut être limité à son montant minimal lorsqu'une franchise plus élevée (cf. art. 93 al. 1 OAMal) a été choisie pour l'assurance-maladie. Cela correspond à l'ancienne règlementation fédérale (art. 7 aOMPC). D'autre part, il est admissible de fixer un montant maximal pour le remboursement de l'ensemble des frais annuels de maladie et d'invalidité (art. 14 al. 1 let. a-g LPC ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_406/2013 du 31 août 2013 consid. 3.1.1 et les références). L'applicabilité de l’art. 14 al. 1 let. g LPC présuppose que l'assurance obligatoire des soins soit tenue de prendre en charge les coûts du traitement (cf. arrêt du Tribunal fédéral P 51/06 du 6 septembre 2007 consid. 4 ; Urs MÜLLER, op. cit. n. 836). Un remboursement des frais de médicaments par la prestation complémentaire n'est possible que dans le cadre de la franchise et de la quote-part. Cela suppose que la caisse-maladie prenne en charge des prestations de l'assurance-maladie obligatoire, car ce n'est que dans ce cas que les assurés doivent participer aux coûts des prestations qui leur sont fournies dans le cadre de la franchise et de la quote-part (art.”

“14 LPC représente ainsi des minima (Ralph JÖHL / Patricia USINGER-EGGER, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], vol. XIV, Soziale Sicherheit, 3ème éd. 2016, n. 333). L'énumération des frais mentionnés à l'art. 14 al. 1 LPC est exhaustive : le législateur a énuméré de manière détaillée les frais de maladie et d'invalidité qui sont remboursés aux bénéficiaires d'une prestation complémentaire. Le degré de concrétisation de la réglementation permet de conclure que le législateur a voulu déterminer en détail les frais à rembourser, ce qui indique que la réglementation est exhaustive. Les frais supplémentaires non mentionnés par la loi ne peuvent pas être pris en charge (ATF 129 V 379 consid. 3.1 ; Urs MÜLLER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum ELG, 3ème éd. 2015, p. 275-292, n. 839). Selon la jurisprudence, la réglementation fédérale autorise des restrictions par le droit cantonal de deux manières. D'une part, le remboursement de la franchise peut être limité à son montant minimal lorsqu'une franchise plus élevée (cf. art. 93 al. 1 OAMal) a été choisie pour l'assurance-maladie. Cela correspond à l'ancienne règlementation fédérale (art. 7 aOMPC). D'autre part, il est admissible de fixer un montant maximal pour le remboursement de l'ensemble des frais annuels de maladie et d'invalidité (art. 14 al. 1 let. a-g LPC ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_406/2013 du 31 août 2013 consid. 3.1.1 et les références). L'applicabilité de l’art. 14 al. 1 let. g LPC présuppose que l'assurance obligatoire des soins soit tenue de prendre en charge les coûts du traitement (cf. arrêt du Tribunal fédéral P 51/06 du 6 septembre 2007 consid. 4 ; Urs MÜLLER, op. cit. n. 836). Un remboursement des frais de médicaments par la prestation complémentaire n'est possible que dans le cadre de la franchise et de la quote-part. Cela suppose que la caisse-maladie prenne en charge des prestations de l'assurance-maladie obligatoire, car ce n'est que dans ce cas que les assurés doivent participer aux coûts des prestations qui leur sont fournies dans le cadre de la franchise et de la quote-part (art.”

“a) Un des buts principaux de la LAMal est de rendre l'assurance-maladie obligatoire pour l'ensemble de la population en Suisse (ATF 126 V 265 consid. 3b et la référence). Aussi consacre-t-elle le principe de l'obligation d'assurance pour toute personne domiciliée en Suisse (art. 3 al. 1 LAMal). Dans ce contexte, les personnes assurées sont légalement tenues de s'acquitter du paiement des primes (art. 61 LAMal) et des participations aux coûts (art. 64 LAMal). La participation des assurés aux coûts des prestations dont ils bénéficient comprend un montant fixe par année (franchise) et une quote-part de 10 % des coûts qui dépassent la franchise (art. 64 al. 1 et 2 LAMal). La franchise prévue à l’art. 64 al. 2 LAMal s’élève à 300 fr. par année civile (art. 103 al. 1 OAMal [ordonnance fédérale du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102]) ou, en cas de « franchise à option », à 500, 1'000, 1'500, 2'000 ou 2'500 fr. pour les adultes (art. 93 al. 1 OMAal). Le montant maximal annuel de la quote-part s'élève à 700 fr. pour les adultes (art. 103 al. 2 OAMal en relation avec l’art. 64 al. 3 LAMal ; art. 93 al. 2 OAMal). La date du traitement est déterminante pour la perception de la franchise et de la quote-part (art. 103 al. 3 OAMal). b) L’art. 64a al. 1 LAMal prévoit que lorsque l’assuré n’a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui envoie une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit. Il lui impartit un délai de trente jours et l’informe des conséquences d’un retard de paiement. L’art. 105b al. 1 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102) précise à cet égard que l’assureur envoie la sommation dans les trois mois qui suivent l’exigibilité des primes et des participations aux coûts impayées. Il l’adresse séparément de toute sommation sur d’autres retards de paiement éventuels. Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l’assureur doit engager des poursuites (art. 64a al. 2 première phrase LAMal). A cet égard, il faut souligner que les assureurs ne sont pas libres de recouvrir ou non les arriérés de primes et participations aux coûts.”

“Die Franchise nach Art. 64 Abs. 2 lit. a KVG beträgt 300 Franken je Kalenderjahr (Art. 103 Abs. 1 der Verordnung vom 27. Juni 1955 über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]). Die Versicherer können neben der ordentlichen Krankenpflegeversicherung eine Versicherung betreiben, bei der Versicherte eine höhere Franchise als nach Art. 103 Abs. 1 KVV wählen können (wählbare Franchisen). Die wählbaren Franchisen betragen für Erwachsene und junge Erwachsene 500, 1'000, 1'500, 2'000 und 2'500 Franken, für Kinder 100, 200, 300, 400, 500 und 600 Franken. Ein Versicherer kann für Erwachsene und junge Erwachsene unterschiedliche Franchisen anbieten. Die Angebote des Versicherers müssen für den ganzen Kanton gelten (Art. 93 Abs. 1 KVV). Die Versicherung mit wählbaren Franchisen steht sämtlichen Versicherten offen. Die Wahl einer höheren Franchise kann nur auf den Beginn eines Kalenderjahres erfolgen. Der Wechsel zu einer tieferen Franchise, in eine andere Versicherungsform oder zu einem anderen Versicherer ist unter Einhaltung der in Art. 7 Abs. 1 und 2 KVG festgesetzten Kündigungsfristen auf das Ende eines Kalenderjahres möglich (Art. 94 Abs. 1 und 2 KVV).”