9 commentaries
Gemäss Art. 8a KLV wird die Bedarfsermittlung durch einen Pflegefachmann oder eine Pflegefachfrau nach Art. 49 KVV vorgenommen. Sie erfolgt anhand einheitlicher Kriterien und wird auf einem von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam erarbeiteten einheitlichen Formular festgehalten. Im Formular ist insbesondere der voraussichtliche Zeitaufwand anzugeben; das Ergebnis ist dem anordnenden Arzt oder der anordnenden Ärztin zur Kenntnis zuzustellen.
“8 KLV (in der seit Januar 2020 in Kraft stehenden Fassung) bestimmt der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung, ob die Patientin oder der Patient Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 benötigt. Darin kann der Arzt oder die Ärztin bestimmte Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 für notwendig erklären (Abs. 1 Satz 1 und Satz 2). Der Arzt oder die Ärztin darf den Auftrag oder die Anordnung bei Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 für maximal neun Monate erteilen (Abs. 2 lit. a). Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung gilt bei Personen, die eine Hilflosenentschädigung der Alters- und Hinterlassenenversicherung, der Invalidenversicherung oder der Unfallversicherung wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit erhalten, bezogen auf Leistungen infolge des die Hilflosigkeit verursachenden Gesundheitszustandes unbefristet (Abs. 3 Satz 1). 3.3.4. Gemäss Art. 8a KLV (in Kraft seit Januar 2020) erfolgt die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2, die zur Umsetzung des ärztlichen Auftrages oder der ärztlichen Anordnung nach Art. 8 notwendig sind (Bedarfsermittlung), durch einen Pflegefachmann oder eine Pflegefachfrau nach Art. 49 KVV in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist umgehend dem Arzt oder der Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen, welcher oder welche die Anordnung oder den Auftrag erteilt hat (Abs. 1). Ergibt die Bedarfsermittlung, dass Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b notwendig sind, so wird für diese die ausdrückliche Zustimmung des Arztes oder der Ärztin benötigt (Abs. 2). Die Bedarfsermittlung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfeldes (Abs. 3). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular, das von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam erarbeitet wurde, festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitaufwand anzugeben (Abs. 4). Der Versicherer kann verlangen, dass ihm diejenigen Elemente der Bedarfsermittlung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 betreffen (Abs. 6). Nach einer Verlängerung oder einer Erneuerung eines ärztlichen Auftrages oder einer ärztlichen Anordnung bedarf es einer neuen Bedarfsermittlung (Abs.”
“8 KLV (in der seit Januar 2020 in Kraft stehenden Fassung) bestimmt der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung, ob die Patientin oder der Patient Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 benötigt. Darin kann der Arzt oder die Ärztin bestimmte Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 für notwendig erklären (Abs. 1 Satz 1 und Satz 2). Der Arzt oder die Ärztin darf den Auftrag oder die Anordnung bei Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 für maximal neun Monate erteilen (Abs. 2 lit. a). Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung gilt bei Personen, die eine Hilflosenentschädigung der Alters- und Hinterlassenenversicherung, der Invalidenversicherung oder der Unfallversicherung wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit erhalten, bezogen auf Leistungen infolge des die Hilflosigkeit verursachenden Gesundheitszustandes unbefristet (Abs. 3 Satz 1). 3.3.4. Gemäss Art. 8a KLV (in Kraft seit Januar 2020) erfolgt die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2, die zur Umsetzung des ärztlichen Auftrages oder der ärztlichen Anordnung nach Art. 8 notwendig sind (Bedarfsermittlung), durch einen Pflegefachmann oder eine Pflegefachfrau nach Art. 49 KVV in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist umgehend dem Arzt oder der Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen, welcher oder welche die Anordnung oder den Auftrag erteilt hat (Abs. 1). Ergibt die Bedarfsermittlung, dass Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b notwendig sind, so wird für diese die ausdrückliche Zustimmung des Arztes oder der Ärztin benötigt (Abs. 2). Die Bedarfsermittlung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfeldes (Abs. 3). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular, das von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam erarbeitet wurde, festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitaufwand anzugeben (Abs. 4). Der Versicherer kann verlangen, dass ihm diejenigen Elemente der Bedarfsermittlung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 betreffen (Abs. 6). Nach einer Verlängerung oder einer Erneuerung eines ärztlichen Auftrages oder einer ärztlichen Anordnung bedarf es einer neuen Bedarfsermittlung (Abs.”
Als Leistungen im Sinn von Art. 33 lit. b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund einer Bedarfsabklärung und auf ärztliche Anordnung oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden. Dies schliesst Leistungen durch Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (Art. 49 KVV) ein.
“Als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV gelten gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV) und auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag (Art. 8 KLV) erbracht werden von: a. Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV); b. Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV); c. Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 KVG). Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 1 KLV sind gemäss Abs. 2 derselben Bestimmung Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (vgl. lit. a), Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung (vgl. lit.”
“Als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV gelten gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und nach Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV), von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) oder von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 KVG).”
“1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche auf Grund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden, wobei der Bundesrat die Pflegeleistungen bezeichnet und das Verfahren der Bedarfsermittlung regelt (Art. 25a Abs. 3 KVG). 3.1.3. Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden (Art. 25a Abs. 4 Satz 1 und 2 KVG). Der entsprechende Leistungsbereich wird gestützt auf Art. 25a Abs. 4 Satz 4 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. b der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) in Art. 7 ff. der Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV; SR 832.112.31) näher umschrieben. 3.2. Als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV gelten gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Abs. 2 lit. a und nach Art. 8 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden: a. von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV); b. von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV); c. von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 KVG). Gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV umfassen die Leistungen im Sinne von Abs. 1 der Bestimmung u.a. Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) sowie solche der Grundpflege (lit. c). 3.3. 3.3.1. Grundlage des Entschädigungsanspruchs für Leistungen von Pflegefachfrauen und -männern oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause bildet gemäss Art. 8 KLV (in der bis zum 31. Dezember 2019 anwendbar gewesenen Fassung) der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung für die erforderlichen Massnahmen, welche auf Grund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung näher zu umschreiben sind (Abs. 1). Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten sowie die Abklärung des Umfelds und des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs (Abs. 2). Sie erfolgt auf Grund einheitlicher Kriterien.”
Bei der Tariffestlegung kommt es auf die Art des Leistungserbringers an: Unterschieden wird zwischen Leistungen, die von einzelnen Pflegefachpersonen (Art. 49 KVV) erbracht werden, und solchen, die von organisationsbasierten Leistungserbringern (Art. 51 KVV) ausgeführt werden; der Tarif richtet sich entsprechend.
“Die sich mit den Beiträgen an die Kosten der Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV befassende Bestimmung des Art. 7a KLV unterscheidet gemäss ihrem klaren und unmissverständlichen Wortlaut (in allen drei sprachlichen Fassungen) danach, wer die Leistungen erbracht hat: Sind es Leistungserbringer nach Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV, das heisst Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (Art. 49 KVV) oder Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV), richtet sich der Tarif nach Abs.”
Zugelassene Pflegefachpersonen dürfen die in Art. 7 OPAS genannten Leistungen erbringen; dazu zählen insbesondere Evaluation, Beratung und Koordination sowie die in Art. 7 OPAS aufgeführten Untersuchungen und Behandlungen. Diese Leistungen erfolgen auf ärztliche Verordnung oder auf ärztlichen Auftrag.
“1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d'une prescription médicale et d'un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux. D'après l’art. 25a al. 3 et 4 LAMal, il appartient au Conseil fédéral, d'une part, de désigner les soins et de fixer la procédure d'évaluation des soins requis, et, d'autre part, de fixer en francs le montant des contributions prises en charge par l'assurance obligatoire des soins en fonction du besoin en soins. Le Département fédéral de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 let. b, h et i OAMal ; [ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102]), a édicté les art. 7 ss OPAS. 5. a) Selon l'art. 7 al. 1 OPAS, les prestations au sens de l'art. 33 let. b OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis (art. 7 al. 2 let. a et art. 8 OPAS) sur prescription médicale ou sur mandat médical par des infirmiers et infirmières (let. a ; art. 49 OAMal) ; des organisations de soins et d'aide à domicile (let. b ; art. 51 OAMal) et des établissements médico-sociaux (let. c ; art. 39 al. 3 LAMal). L’art. 7 al. 2 OPAS précise que ces prestations comprennent l’évaluation, les conseils et la coordination (let. a) ; les examens et les traitements (let. b), à savoir : contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids ; ch. 1) ; test simple du glucose dans le sang ou l’urine (ch. 2) ; prélèvement pour examen de laboratoire (ch. 3) ; mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l’administration d’oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l’aspiration ; ch. 4) ; pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés (ch. 5) ; soins en cas d’hémodialyse ou de dialyse péritonéale (ch. 6) ; préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui y sont associées (ch. 7) ; administration entérale ou parentérale de solutions nutritives (ch.”
Art. 7a Abs. 1 KLV sieht vor, dass die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a (Abklärung, Beratung, Koordination) auch für Pflegefachfrauen und -männer übernommen werden; diese werden als Leistungserbringer in Bezug auf Art. 49 KVV bezeichnet.
“Nach Art. 7a Abs. 1 KLV übernimmt sie für Leistungserbringer nach Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV (Pflegefachfrauen und -männer [Art. 49 KVV] sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe BGE 150 V 281 S. 286 zu Hause [Art. 51 KVV]): a. für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a (Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination): Fr.”
Art. 49 KVV legt die vom Bundesrecht bestimmten Zulassungsvoraussetzungen für Pflegefachpersonen konkret fest. Die entsprechenden Kriterien wurden vom Bundesrat auf der Grundlage der ihm nach Art. 36a KVG zustehenden Kompetenzen in der KVV geregelt.
“Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind u.a. Personen zugelassen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG). Als Leistungserbringer bei der Pflege zu Hause kommen gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Pflegefachfrauen und -männer sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause in Frage. Die entsprechenden Zulassungsvoraussetzungen sind aufgrund der Kompetenznorm von Art. 36a KVG durch den Bundesrat in Art. 49 KVV (SR 832.102; Pflegefachpersonen) und in Art. 51 KVV (Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause) festgesetzt.”
“Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind u.a. Personen zugelassen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG). Als Leistungserbringer bei der Pflege zu Hause kommen gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Pflegefachfrauen und -männer sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause in Frage. Die entsprechenden Zulassungsvoraussetzungen sind aufgrund der Kompetenznorm von Art. 36a KVG durch den Bundesrat in Art. 49 KVV (SR 832.102; Pflegefachpersonen) und in Art. 51 KVV (Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause) festgesetzt.”
Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 1 KLV (Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen) gelten als zulassungsrelevante Leistungen und können von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern nach Art. 49 KVV erbracht werden.
“Als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV gelten gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV) und auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag (Art. 8 KLV) erbracht werden von: a. Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV); b. Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV); c. Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 KVG). Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 1 KLV sind gemäss Abs. 2 derselben Bestimmung Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (vgl. lit. a), Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung (vgl. lit.”
Für eine Zulassung nach Art. 49 Abs. 1 KVV ist in der Regel klinische Erfahrung in der Schweiz erforderlich. Die Quelle begründet dies damit, dass die Person, welche während der verlangten praktischen Tätigkeit die Verantwortung getragen oder die Leitung innegehabt hat, selbst zugelassen sein oder die Zulassungsvoraussetzungen der KVV erfüllen muss; dies setzt eine hiesige Tätigkeit dieser verantwortlichen Person und folglich auch des Gesuchstellers voraus.
“In den eidgenössischen Räten war unbestritten, dass eine Zulassung als Arzt Kenntnisse des schweizerischen Gesundheitssystems voraussetzen muss. Die Option einer Prüfung anstellte der Berufserfahrung wurde dabei gestrichen (Sitzungen des Nationalrats vom 12. Dezember 2018 und des Ständerats vom 3. Juni 2019 zum Geschäft 18.047 [KVG. Zulassung von Leistungserbringern]). 4.1.3 Im Detail sind die weiteren Zulassungsvoraussetzungen auf Verordnungsstufe geregelt, so insbesondere für diejenigen Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen (vgl. Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG). Dazu gehören nebst den psychologischen Psychotherapeuten (Art. 50c Abs. 1 KVV) zahlreiche weitere ambulante Leistungserbringer (vgl. Art. 47 ff. KVV). Mit Ausnahme der Neuropsychologen (vgl. Art. 50b KVV) müssen auch sie alle klinische Erfahrung in der Schweiz aufweisen, um eine OKP-Zulassung zu erhalten. Mithin gilt dies für die Physiotherapeuten (Art. 47 Abs. 1 lit. b KVV), Ergotherapeuten (Art. 48 Abs. lit. b KVV), Pflegefachpersonen (Art. 49 Abs. 1 lit. b KVV), Logopäden (Art. 50 Abs. 1 lit. c KVV), Ernährungsberater (Art. 50a Abs. 1 lit. b KVV) und Podologen (Art. 50d Abs. 1 lit. c KVV). Das Erfordernis der klinischen Erfahrung in der Schweiz ergibt sich mit der Vorinstanz aus der Voraussetzung, dass der Berufsangehörige, der bei der verlangten zweijährigen praktischen Tätigkeit des jeweiligen Gesuchstellers die Verantwortung getragen oder die Leitung innegehabt hat, seinerseits zugelassen ist oder die Zulassungsvoraussetzungen der KVV erfüllt. Dies impliziert eine hiesige Tätigkeit dieses Berufsangehörigen und folglich auch des Gesuchstellers (oben, E. 3.2). 4.2 4.2.1 Der Beschwerdeführer möchte als psychologischer Psychotherapeut zulasten der OKP abrechnen können, nicht als Neuropsychologe. Für eine ordentliche Zulassung gilt daher für ihn das Erfordernis einer 12-monatigen Tätigkeit an einer vom SIWF anerkannten Weiterbildungsstätte in der Schweiz (Art. 50c Abs. 1 lit. b KVV) und es kann dahingestellt bleiben, aus welchen Gründen der Bundesrat für Neuropsychologen eine Ausnahmeregelung vorgesehen hat.”
“In den eidgenössischen Räten war unbestritten, dass eine Zulassung als Arzt Kenntnisse des schweizerischen Gesundheitssystems voraussetzen muss. Die Option einer Prüfung anstellte der Berufserfahrung wurde dabei gestrichen (Sitzungen des Nationalrats vom 12. Dezember 2018 und des Ständerats vom 3. Juni 2019 zum Geschäft 18.047 [KVG. Zulassung von Leistungserbringern]). 4.1.3 Im Detail sind die weiteren Zulassungsvoraussetzungen auf Verordnungsstufe geregelt, so insbesondere für diejenigen Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen (vgl. Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG). Dazu gehören nebst den psychologischen Psychotherapeuten (Art. 50c Abs. 1 KVV) zahlreiche weitere ambulante Leistungserbringer (vgl. Art. 47 ff. KVV). Mit Ausnahme der Neuropsychologen (vgl. Art. 50b KVV) müssen auch sie alle klinische Erfahrung in der Schweiz aufweisen, um eine OKP-Zulassung zu erhalten. Mithin gilt dies für die Physiotherapeuten (Art. 47 Abs. 1 lit. b KVV), Ergotherapeuten (Art. 48 Abs. lit. b KVV), Pflegefachpersonen (Art. 49 Abs. 1 lit. b KVV), Logopäden (Art. 50 Abs. 1 lit. c KVV), Ernährungsberater (Art. 50a Abs. 1 lit. b KVV) und Podologen (Art. 50d Abs. 1 lit. c KVV). Das Erfordernis der klinischen Erfahrung in der Schweiz ergibt sich mit der Vorinstanz aus der Voraussetzung, dass der Berufsangehörige, der bei der verlangten zweijährigen praktischen Tätigkeit des jeweiligen Gesuchstellers die Verantwortung getragen oder die Leitung innegehabt hat, seinerseits zugelassen ist oder die Zulassungsvoraussetzungen der KVV erfüllt. Dies impliziert eine hiesige Tätigkeit dieses Berufsangehörigen und folglich auch des Gesuchstellers (oben, E. 3.2). 4.2 4.2.1 Der Beschwerdeführer möchte als psychologischer Psychotherapeut zulasten der OKP abrechnen können, nicht als Neuropsychologe. Für eine ordentliche Zulassung gilt daher für ihn das Erfordernis einer 12-monatigen Tätigkeit an einer vom SIWF anerkannten Weiterbildungsstätte in der Schweiz (Art. 50c Abs. 1 lit. b KVV) und es kann dahingestellt bleiben, aus welchen Gründen der Bundesrat für Neuropsychologen eine Ausnahmeregelung vorgesehen hat.”
Nach Art. 49 KVV ist die Zulassung an den Nachweis eines anerkannten Pflege- oder gleichwertigen Diploms sowie an eine zweijährige praktische Tätigkeit unter Leitung einer zugelassenen Pflegefachperson oder in einer anerkannten Institution gebunden. Fehlt die selbstständige Tätigkeit auf eigene Rechnung oder steht die Person nicht im Dienst eines als Leistungserbringer zugelassenen Trägers, kann dies dazu führen, dass erbrachte Leistungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht übernommen werden.
“und die nach dem kantonalen Recht zugelassen sind (Abs. 2). Gemäss Art. 49 KVV haben die Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner nachzuweisen: a. ein Diplom einer Schule für Gesundheits- und Krankenpflege, die von einer durch die Kantone gemeinsam bezeichneten Stelle anerkannt ist oder ein als gleichwertig anerkanntes Diplom, oder ein nach dem Bundesgesetz vom 13. Dezember 2002 über die Berufsbildung anerkanntes Diplom, b. eine zweijährige praktische Tätigkeit bei einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann, die oder der nach dieser Verordnung zugelassen ist oder in einem Spital oder einer Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause unter der Leitung einer Pflegefachfrau oder eines Pflegefachmanns, die oder der die Zulassungsvoraussetzungen dieser Verordnung erfüllt. Gemäss BGE 133 V 218 können Leistungen, welche von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann erbracht werden, die weder selbstständig und auf eigene Rechnung tätig sind noch im Dienste einer als Leistungserbringer zugelassenen Organisation stehen, von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht übernommen werden.”
“Neben ihrer Tätigkeit als Spitexangestellte und der Tätigkeit für ihren Mann ergibt sich aus dem neuesten IK-Auszug keine verabgabte Erwerbstätigkeit, insbesondere auch nicht für die Mutter oder im Rahmen der Fusspflege. Insofern liegen auch keine Rechnungs- oder Zahlungsbelege vor, die entsprechende Forderungen oder Bezüge ausweisen würden. Es geht mithin tatsächlich einzig um die Pflege des Beschwerdeführers, und zwar im Rahmen eines zeitlich beschränkten Pensums, die ausserdem explizit als unselbstständige Erwerbstätigkeit verabgabt wurde. In diesem Zusammenhang macht der Beschwerdeführer auch nicht geltend, die zuständige Ausgleichskasse habe die Pflegetätigkeit seiner Ehefrau für ihn fälschlicherweise als unselbstständige Erwerbstätigkeit qualifiziert. Eine selbstständige Berufsausübung auf eigene Rechnung ist damit nicht erstellt. Unter diesen Umständen ist nicht zu beanstanden, wenn die Vorinstanz - jedenfalls im Zeitraum bis zum Einspracheentscheid vom 23. April 2019 - eine auf eigene Rechnung erfolgende selbstständige Tätigkeit der Ehefrau des Beschwerdeführers als Pflegefachfrau verneinte und sie diese deshalb als nicht zugelassene Person im Sinne von Art. 18 Abs. 1 UVV in Verbindung mit Art. 49 KVV betrachtete (vgl. E. 4.5.1 hiervor).”