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Art. 28

832.102OAMalFederal Council Ordinance1 janv. 1996Source originale
  1. Les assureurs transmettent régulièrement à l’OFSP, conformément à l’art. 21, al. 2, let. a à e, LAMal, les données suivantes par assuré:1 a. données sociodémographiques: 1. code de liaison, 2. âge, sexe et lieu de résidence, 3. groupe de risques au sens de l’art. 11 de l’ordonnance du 19 octobre 2016 sur la compensation des risques (OCoR)2et répartition de l’assuré en groupes de coûts pharmaceutiques au sens de l’art. 12 OCoR; b. données sur la couverture d’assurance: 1. début et fin de couverture, 2. propriétés de la prime, telles que champ territorial d’activité de l’assureur, région de prime, catégorie des formes particulières d’assurance au sens des art. 93 à 101, forme d’assurance, désignation du modèle d’assurance et son abréviation, appartenance de la personne assurée à un ménage comportant plusieurs enfants ou jeunes adultes, barème de primes dans l’assurance avec bonus, hauteur de la franchise et couverture des accidents, 3. indication du montant de la prime avec et sans la contribution du canton, supplément de prime au sens de l’art. 8, réductions de primes et autres rabais, 4. indication si la couverture d’assurance au sens de l’art. 3, al. 4, LAMal est suspendue ou non, 5. indication si l’assuré est soumis à la compensation des risques ou non, 6. raisons des mutations de couverture, telles qu’entrée et sortie, naissance, décès, changement d’assureur et changement interne, 7. coûts totaux des prestations rémunérées et participation aux coûts, 8. pour les assurés qui sont sortis l’une des années antérieures, date de sortie; c. données sur les décomptes de prestations relatifs aux couvertures au sens de la let. b: 1. numéro de décompte, sous forme pseudonymisée, 2. date du décompte, 3. dates de début et de fin de traitement, 4. coûts totaux des prestations rémunérées et participation aux coûts, 5. indications relatives au fournisseur de prestations, telles que numéro de registre créancier ou identifiant (Global Location Number , GLN), 6. domaine du catalogue de prestations, tel que maladie, prévention, infirmité congénitale, accident et maternité, 7. type de prestations, tel que type de traitement, type de tarif et type de coûts, 8. montant facturé, montant pris en charge, montant de la part de la franchise et de la quote-part, 9. dans le cas de prestations hospitalières: contribution aux frais de séjour hospitalier et durée du séjour, 10. dans le cas de prestations ambulatoires, nombre de consultations. 1bis. **** En vue de la prise en charge visée aux art. 71a à 71c , ils transmettent chaque année à l’OFSP les informations suivantes pour chaque assuré: a. la date de réception de la demande de prise en charge; b. l’indication du médicament; c. le nom du médicament; d. le nom du titulaire de l’autorisation; e. la catégorie de bénéfices; f. la décision relative aux prestations; g. la date de la décision relative aux prestations; h. le montant de la prise en charge en cas de décision positive.3
  2. Ils fournissent à l’OFSP toutes les données par voie électronique, qu’il s’agisse de données agrégées ou par assuré. En cas d’adaptation des relevés, ils peuvent en être dispensés par l’OFSP, à leur demande et pour une période limitée, s’ils ne disposent pas des moyens techniques nécessaires.
  3. Les assureurs fournissent à l’OFSP les données visées à l’al. 2 à leurs frais, de manière exacte et complète et dans les délais impartis.
  4. Ils transmettent à l’OFSP, régulièrement et à leurs frais, les données complètes du registre du code-créanciers.
  5. L’OFSP veille à ce que la communication des données requises occasionne aussi peu de travail que possible aux assureurs.
  6. Afin de limiter les coûts, il peut apparier les données visées à l’al. 1 avec d’autres sources de données pour autant que l’accomplissement des tâches visées à l’art. 21, al. 2, let. a à e*,* LAMal le requière. Il peut les apparier pour accomplir d’autres tâches fondées sur la LAMal si l’anonymat des assurés est garanti conformément à l’art. 21, al. 3, LAMal.4
  7. L’OFSP émet, après avoir consulté les assureurs, des directives sur les mesures à prendre en vertu des al. 1 à 4.
  8. L’exploitation des données au sens de l’art. 21, al. 3, LAMal comprend toute forme de traitement au sens du droit fédéral de la protection des données, y compris la communication de données.
  9. L’OFSP met les résultats issus des données visées à l’al. 2 à la disposition des organes participant à l’exécution de la LAMal, à l’exception des résultats issus des données visées à l’al. 1bis. Il veille à garantir l’anonymat des assurés.5

Footnotes

  1. Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 26 nov. 2025 (Objectifs en matière de coûts et de qualité), en vigueur depuis le 1erjanv. 2026 (RO 2025 834). ↩

  2. RS 832.112.1 ↩

  3. Introduit par le ch. I de l’O du 22 sept. 2023, en vigueur du 1erjanv. 2024 au 31 déc. 2026 (RO 2023 570). ↩

  4. Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 26 nov. 2025 (Objectifs en matière de coûts et de qualité), en vigueur depuis le 1erjanv. 2026 (RO 2025 834). ↩

  5. Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 22 sept. 2023, en vigueur du 1erjanv. 2024 au 31 déc. 2026 (RO 2023 570). ↩

4 commentaries

N1.Verknüpfung anonymisierter Datenquellen zur Aufwandsreduktion

Die Behörde kann die erhobenen Daten zur Reduktion von Aufwand und Kosten mit anderen Datenquellen verknüpfen, sofern diese zuvor anonymisiert wurden.

“Par ailleurs, les assureurs doivent également présenter plusieurs autres relevés : "Prämien TG" pour l'approbation des primes de l'assurance individuelle facultative d'indemnités journalières qui fait partie de l'assurance-maladie sociale (cf. consid. 5.1); "EF MC" pour la preuve des coûts pour les réductions de primes concernant les assurances avec choix limité de fournisseurs de prestations; "Risikobestand MC" pour la structure détaillée pour le calcul des réductions de primes admissibles pour les assurances avec choix limité de fournisseurs de prestations; "Unterjähriger Solvenztest" qui est un test de solvabilité comprenant une estimation des réserves pour l'année suivante. L'art. 28 al. 1 OAMal énumère les buts que vont servir les données récoltées conformément à l'art. 35 al. 2 LSAMal. L'OFSP veille à ce que la communication des données requises occasionne aussi peu de travail que possible aux assureurs. Afin de limiter les coûts, il peut apparier ces données avec d'autres sources de données à condition de les avoir rendues anonymes. Il met les résultats des relevés de données à la disposition des organes participant à l'application de la LAMal et de la LSAMal (art. 28 al. 2 OAMal). L'art. 28 al. 3 OAMal détaille les données que les assureurs doivent transmettre chaque année à l'OFSP, par assuré.”

N2.Anonymisierte Zusammenführung von Versicherungsdaten

Die OFSP kann die von den Versicherern übermittelten Daten mit anderen Datenquellen zusammenführen, sofern diese zuvor anonymisiert worden sind. Dies dient in der Praxis der Begrenzung des Erhebungsaufwands und der Kosten; die so gewonnenen Ergebnisse stellt die OFSP den an der Anwendung der einschlägigen Gesetze beteiligten Organen zur Verfügung.

“Le relevé pour l'approbation des primes de l'OAS doit fournir, outre l'ensemble des primes proposées pour l'année suivante, les comptes des résultats cantonaux ainsi que les effectifs détaillés (effectifs moyens, pour le calcul cf. art. 29 OAMal) pour trois ans (valeurs effectives pour l'année précédente, extrapolation pour l'année en cours et pronostic pour l'année suivante). Par ailleurs, les assureurs doivent également présenter plusieurs autres relevés : "Prämien TG" pour l'approbation des primes de l'assurance individuelle facultative d'indemnités journalières qui fait partie de l'assurance-maladie sociale (cf. consid. 5.1); "EF MC" pour la preuve des coûts pour les réductions de primes concernant les assurances avec choix limité de fournisseurs de prestations; "Risikobestand MC" pour la structure détaillée pour le calcul des réductions de primes admissibles pour les assurances avec choix limité de fournisseurs de prestations; "Unterjähriger Solvenztest" qui est un test de solvabilité comprenant une estimation des réserves pour l'année suivante. L'art. 28 al. 1 OAMal énumère les buts que vont servir les données récoltées conformément à l'art. 35 al. 2 LSAMal. L'OFSP veille à ce que la communication des données requises occasionne aussi peu de travail que possible aux assureurs. Afin de limiter les coûts, il peut apparier ces données avec d'autres sources de données à condition de les avoir rendues anonymes. Il met les résultats des relevés de données à la disposition des organes participant à l'application de la LAMal et de la LSAMal (art. 28 al. 2 OAMal). L'art. 28 al. 3 OAMal détaille les données que les assureurs doivent transmettre chaque année à l'OFSP, par assuré.”

N3.Befristete Meldepflicht zu Medikamentenanträgen

Art. 28 wird durch einen temporären neuen Absatz 1bis ergänzt: Die Versicherer müssen dem BAG jährlich Angaben zu Anträgen auf Kostenübernahme für die Erstattung von Medikamenten in besonderen Fällen übermitteln. Diese Verpflichtung ist befristet bis zum 31. Dezember 2026; sie dient der Vorbereitung einer erneuten Evaluation der Umsetzung der einschlägigen Bestimmungen (Auswertung vorgesehen 2027).

“Un besoin de transparence dans la manière dont les assureurs-maladie prennent leurs décisions en la matière a été constaté, en particulier s'agissant de l'interprétation des notions de « bénéfice thérapeutique élevé » et du « caractère économique » (pour le détail, cf. Stellungnahme des Bundesamtes für Gesundheit, Evaluation der Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall nach den Artikeln 71a-71d KVV du 18 décembre 2020 ; fiche d'information de l'OFSP du 22 septembre 2023 : Mesures relatives aux médicaments : prise en charge dans des cas particuliers, disponible sur le site internet de l'OFSP). 3.4 Suite à cette évaluation, un processus de révision de certaines dispositions de l'OAMal et de l'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS, RS 832.112.31) - devant permettre aux patients d'accéder rapidement et équitablement à des traitements vitaux, de simplifier et d'uniformiser la fixation des prix et d'améliorer la transparence - a été initié au cours de l'année 2022. Les adaptations de l'OAMal - dont certaines concernent les art. 71a ss -, et de l'OPAS sont entrées en vigueur le 1er janvier 2024. Aussi, l'art. 28 OAMal est complété par un nouvel al. 1bis prescrivant, sur le modèle de l'ancien art. 28 al. 3bis OAMal, que les assureurs sont tenus de communiquer à l'OFSP des informations sur les demandes de prise en charge des coûts pour le remboursement de médicaments dans des cas particuliers. Ce nouvel article est introduit de manière temporaire, jusqu'au 31 décembre 2026, et doit permettre à l'autorité inférieure de procéder à une nouvelle évaluation de la mise en oeuvre des art. 71a ss OAMal au cours de l'année 2027 (cf. Adaptations relatives aux médicaments : prise en charge dans des cas particuliers, mesures de réduction des coûts et mesures visant à accroître la sécurité juridique, Modifications au 1er janvier 2014. Teneur des modifications et commentaire de l'OFSP du 22 septembre 2023). 4. Il s'agit à présent de rappeler le cadre légal général applicable en matière de transparence dans l'administration. 4.1 La LTrans vise à promouvoir la transparence quant à la mission, l'organisation et l'activité du secteur public.”
“Un besoin de transparence dans la manière dont les assureurs-maladie prennent leurs décisions en la matière a été constaté, en particulier s'agissant de l'interprétation des notions de « bénéfice thérapeutique élevé » et du « caractère économique » (pour le détail, cf. Stellungnahme des Bundesamtes für Gesundheit, Evaluation der Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall nach den Artikeln 71a-71d KVV du 18 décembre 2020 ; fiche d'information de l'OFSP du 22 septembre 2023 : Mesures relatives aux médicaments : prise en charge dans des cas particuliers, disponible sur le site internet de l'OFSP). 3.4 Suite à cette évaluation, un processus de révision de certaines dispositions de l'OAMal et de l'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS, RS 832.112.31) - devant permettre aux patients d'accéder rapidement et équitablement à des traitements vitaux, de simplifier et d'uniformiser la fixation des prix et d'améliorer la transparence - a été initié au cours de l'année 2022. Les adaptations de l'OAMal - dont certaines concernent les art. 71a ss -, et de l'OPAS sont entrées en vigueur le 1er janvier 2024. Aussi, l'art. 28 OAMal est complété par un nouvel al. 1bis prescrivant, sur le modèle de l'ancien art. 28 al. 3bis OAMal, que les assureurs sont tenus de communiquer à l'OFSP des informations sur les demandes de prise en charge des coûts pour le remboursement de médicaments dans des cas particuliers. Ce nouvel article est introduit de manière temporaire, jusqu'au 31 décembre 2026, et doit permettre à l'autorité inférieure de procéder à une nouvelle évaluation de la mise en oeuvre des art. 71a ss OAMal au cours de l'année 2027 (cf. Adaptations relatives aux médicaments : prise en charge dans des cas particuliers, mesures de réduction des coûts et mesures visant à accroître la sécurité juridique, Modifications au 1er janvier 2014. Teneur des modifications et commentaire de l'OFSP du 22 septembre 2023). 4. Il s'agit à présent de rappeler le cadre légal général applicable en matière de transparence dans l'administration. 4.1 La LTrans vise à promouvoir la transparence quant à la mission, l'organisation et l'activité du secteur public.”

N4.Vorrang spezialgesetzlicher Geheimhaltungspflichten

Bei der Auslegung von Art. 28 KVV ist zu prüfen, ob spezialgesetzliche Geheimhaltungspflichten — namentlich Art. 33 LPGA — als besondere Regelungen im Verhältnis zu Art. 28 KVV Vorrang haben. Etwaige Abweichungen oder Ausnahmen von der Geheimhaltung bedürfen einer entsprechenden gesetzlichen Grundlage beziehungsweise einer näheren Auslegung im Lichte der einschlägigen Spezialnormen.

“L'on ne peut toutefois pas non plus déduire d'une obligation d'information active que toute demande d'accès plus large devrait être refusée (cf. arrêt du TF 1C_562/2017 du 2 juillet 2018 consid. 3.2). La question de savoir si une obligation d'informer activement impose dans un cas particulier des règles éventuellement plus souples ou plus strictes sur l'accès aux documents officiels doit être déterminée, par analogie avec les règles de confidentialité dans d'autres lois fédérales, par l'interprétation des normes concernées (cf. ATF 146 II 265 consid. 3.2 ; voir aussi arrêt du TAF B-1109/2018 du 16 décembre 2020 consid. 3.3). 5.4 L'art. 33 LPGA et l'art. 84a LAMal règlent l'obligation de garder le secret, respectivement la communication de certaines données de manière détaillée. Il convient donc de déterminer, au moyen de l'interprétation, si ces dispositions, mises en relation, constituent des dispositions spéciales au sens de l'art. 4 LTrans (cf. infra consid. 5.4.1 à 5.4.3). Il s'agira ensuite de déterminer si l'autorité inférieure peut exciper de l'art. 28 OAMal comme faisant obstacle à la LTrans (cf. infra consid. 5.5). 5.4.1 Conformément à l'art. 33 LPGA, les personnes qui participent à l'application des lois sur les assurances sociales ainsi qu'à son contrôle ou à sa surveillance sont tenues de garder le secret à l'égard des tiers. En tant que principe général du droit des assurances sociales, l'obligation de garder le secret a pour but de protéger la personnalité des personnes à propos desquelles des informations existent. Les personnes, notamment les médecins ou les personnes appelées à donner des renseignements, ainsi que les établissements, comme les centres de dépistage, qui transmettent des informations, sont également protégés. Des exceptions à l'obligation générale de garder le secret sont admissibles, pour autant qu'il existe une base légale dans la LPGA ou une réglementation dans une loi spécifique (cf. ATAF 2014/42 consid. 4.2 et les réf. cit ; Yves Donzallaz, Traité de droit médical, vol. II, 2021, n° 6370, p. 3013 et les réf. cit.”

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