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Die Erstattung durch die OKP setzt voraus, dass Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (WZW) sind; Verstösse gegen diese Kriterien können zu Leistungsverweigerung bzw. periodischen Einschränkungen der Leistungspflicht führen.
“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die entsprechenden Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG; sog. WZW-Kriterien) und werden periodisch dahingehend überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (Art. 56 Abs. 2 Satz 1 KVG).”
Bei der Abgrenzung von Behandlungsbedarf ist die Eintrittswahrscheinlichkeit des drohenden Gesundheitsschadens massgeblich; eine konkret drohende Gefahr gilt als Behandlung.
“Schliesslich bringt die Beschwerdeführerin vor, dass die Limitierung von Kalcipos-D3 unrichtig anmute, zeige auch der Vergleich mit beispielsweise Medikamenten gegen einen ebenso wenig spürbaren, im Unterschied zu einem Vitamin-D-Mangel aber regelmässig diagnostizierten zu hohen Blutdruck, denn diese gingen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, selbststverständlich ohne dass es dazu eines Eintrages in Art. 12b KLV bedürfte. Die Beschwerdeführerin vermag aus dem von ihr angestellten Vergleich nichts zu ihren Gunsten abzuleiten, weil sich die Abgrenzung, ob eine medizinische Vorkehr Krankheitsbehandlung im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG oder medizinische Prävention im Sinne von Art. 26 KVG darstellt, danach richtet, wie wahrscheinlich der Eintritt eines befürchteten Gesundheitsschadens ist. Geht es nicht nur um die Vorwegnahme eines bloss theoretisch möglichen künftigen Gesundheitsschadens, sondern droht ein solcher konkret, handelt es sich um Krankheitsbehandlung (vgl. SVR 2015 KV Nr. 2 S. 6, 9C_108/2014 E. 3.5.4; GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Rz. 2 zu Art. 26 KVG). In dieser Hinsicht unterscheidet sich ein Vitamin-D-Mangel massgeblich von dem in der Beschwerde genannten (behandlungsbedürftigen) Bluthochdruck.”
Bei anerkanntem krankheitswertigem Transsexualismus können geschlechtsangleichende Eingriffe (z. B. Gesichtsoperationen) als notwendige und erstattungsfähige Leistungen der KVG anerkannt werden.
“Zusammenfassend lassen die aktenkundigen medizinischen Unterlagen von Dr. med. D____ und Dr. med. E____, Prof. Dr. C____ sowie Dr. med. J____ darauf schliessen, dass das Gesicht der Beschwerdeführerin, das als Ganzes zu betrachten war, bevor sie sich den Eingriffen unterzog, aus objektiver Sicht mit einem weiblichen Erscheinungsbild unvereinbar war und dass die durchgeführten Eingriffe (Abtragen des knöchernen Brauenwulstes über einen koronaren Zugang, dabei gleichzeitig Vorverlagerung des Haaransatzes und Anheben der seitlichen Brauenpartie, Verkürzung des Philtrums durch Bullhorn-Exzision sowie eine feminisierende Verfeinerung der Nasenspitze, Volumenaufbau im Mittelgesichtsbereich durch eine Eigenfetttransplantation sowie eine Reduktion der Kieferwinkel über einen enoralen Zugang) hinsichtlich des anerkannten echten d.h. gemäss Art. 25 KVG in Verbindung mit Art. 3 ATSG krankheitswertigem Transsexualismus der Beschwerdeführerin wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich waren. Die Beschwerdegegnerin hat daher zu Unrecht ihre Leistungspflicht für die beantragten und am 10. Mai 2022 durchgeführten Eingriffe mit Verfügung vom 22. März 2023, bestätigt mit Einspracheentscheid vom 5. Juni 2023, abgelehnt, womit die Beschwerde gutzuheissen ist.”
Vor stationärer Rehabilitation ist in der Praxis in der Regel eine vorgängige Kostengutsprache des Versicherers erforderlich.
“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Darunter fallen in erster Linie die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG). Eine stationäre Rehabilitation bedarf der vorgängigen Kostengutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes berücksichtigt (vgl. Anhang 1 Ziff. 11 zur Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, KLV).”
Bei Pflegekosten können KVG‑Leistungen gegenüber früherer ausländischer Versicherung eingeschränkt oder schlechter sein; fehlende bzw. unzureichende Pflegedeckung macht Gleichwertigkeit häufig unmöglich.
“Januar 2025] sowie § 8d der Verordnung vom 25. November 2008 über die Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt [KVO; SG 834.410]). Schliesslich ist darauf hinzuweisen, dass der Beschwerdeführer, wäre er noch bei der D____ versichert, hinsichtlich der Pflegekosten auch insoweit gegenüber einer KVG-Versicherungsdeckung schlechter gestellt wäre, als der Tarifschutz gemäss Art. 44 KVG respektive die Tarifstruktur TARMED nicht für ausländischen, nicht KVG-versicherten Personen gilt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_146/2023 vom 10. Mai 2023 E. 5.3.4; vgl. Thomas Eichenberger/Claudio Helmle, Art. 44 N 43, in: Gabor P. Blechta/Philomena Colatrella/Hubert Rüedi/Daniel Staffelbach (Hrsg.), Basler Kommentar zum Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichts-gesetz, 1. Auflage, Basel 2020). 7.2.2. Nach dem Gesagten ist, insbesondere mit Blick auf die Limitierung der Pflegekosten in der Versicherung durch die D____ und der in Folge davon in Zweifel zu ziehenden Gewährleistung der Leistungen gemäss Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 KLV (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_875/2017 vom 20. Februar 2018 E. 2.2 und E. 3.3; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_86/2016 vom 18. November 2016 E. 4.3), vorliegend zumindest fraglich, ob das Leistungsrecht der obligatorischen Krankenversicherung (OKP) eine hinreichend erhebliche Verschlechterung des vormaligen, anwartschaftlich gesicherten Versicherungsschutzes bei der deutschen D____ bedeutet. Auch wenn man die vom Beschwerdeführer geltend gemachte bessere Kostendeckung bei der D____, etwa hinsichtlich Medikamenten, Hilfsmitteln und Zahnarztkosten (vgl. Replik, Rz. 18 ff.), berücksichtigen würde, ist es vor dem Hintergrund des Pflegeleistungsvergleichs zumindest nicht offensichtlich, dass der Verbleib in der obligatorischen Krankenversicherungspflege eine klare Verschlechterung des Versicherungsschutzes bedeutet (vgl. E. 7.2.1. hiervor). Wie bereits vorstehend erwähnt (vgl. E. 7.1. hiervor), kann dies offenbleiben, da die Voraussetzungen für die Bejahung eines besonderen Grunds im Sinne von Art.”
“2 Von Gleichwertigkeit kann nur gesprochen werden, wenn die versicherte Person im Versicherungsfall nicht oder nicht wesentlich höhere Kosten selber zu tragen hätte, als wenn sie in der OKP versichert wäre. Die Deckung muss mithin in diesem Sinne grundsätzlich unbeschränkt sein, da Personen ohne OKP wegen des fehlenden Tarifschutzes von Art. 44 Abs. 1 KVG mit Privatpatiententarifen rechnen müssen (Eugster, a.a.O., S. 428 Rz. 61). Keine Gleichwertigkeit besteht bei erheblichen Lücken im Versicherungsschutz wie auch bei einer gesetzlichen Deckung von 80 Prozent der Krankheitskosten und einer Zusatzversicherung für die restlichen 20 Prozent (BGE 134 V 34 E. 5.9). Es dürfen beispielsweise bei der ausländischen Krankenversicherung keine Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder maximale Versicherungsdeckung bestehen, da das KVG keine solchen Limitierungen kennt. Die Leistungspositionen der ausländischen Versicherung müssen in der Hauptsache im Minimum dem gesetzlichen Pflichtleistungskatalog entsprechen (BGE 134 V 34 E. 5.8; Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 5. November 2010 E. 4.3). Die fehlende Deckung für Pflegekosten, wie sie in Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 der Verordnung des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI) über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) vom 29. September 1995 vorgesehen ist, stellt gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung daher einen schwerwiegenden Mangel der bisherigen Versicherung dar (Urteile des Bundesgerichts 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 2.2.2; 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 2.2.2; 9C_510/2011 vom 12. September 2011 E. 4.4.2 und 4.4.3 und 9C_86/2016 vom 18. November 2016 E. 2.2). Ein angemessener Pflegebeitrag muss gewährleistet sein. Wo die versicherte Person bei Behandlungen in der Schweiz keinen Anspruch auf Tarifschutz hat, ist Gleichwertigkeit nur gegeben, wenn die ausländische oder im Inland abgeschlossene private Versicherung die Mehrkosten aus der fehlenden gesetzlichen Tarifbindung übernehmen kann (vgl. zum Ganzen Eugster, a.a.O., S. 426 Rz. 58; Urteil des Bundesgerichts 9C_510/2011 vom 12. September 2011 E. 4.4.3). Unabdingbar und praktisch nicht kompensierbar ist namentlich, wenn die Erstattung der Kosten für Pflege in einem Pflegeheim und für die häusliche Krankenpflege den Umfang und die Leistungsdauer nicht wenigstens annähernd erreicht (Urteil des Bundesgerichts 9C_8/2017 E.”
Die obligatorische Leistungspflicht der KVG umfasst auch Langzeitpflegeleistungen, sowohl ambulant als auch stationär (Heim); es handelt sich nicht nur um Akut- oder Übergangspflege.
“Bei den für eine Gleichwertigkeit geforderten Pflegeleistungen handelt es sich jedoch gerade nicht um medizinische Leistungen bzw. (ambulante) Spitex-Leistungen, weshalb dieser Einwand nichts an den vorstehenden Ausführungen zu ändern vermag und daher nicht näher darauf einzugehen ist. Im Gegensatz zur im KVG vorgesehenen Leistungspflicht bei Pflegebedürftigkeit, besteht eine solche beim Versicherungsplan der Beschwerdeführerin nicht. Demnach liegt weder ein Deckungszertifikat der D. vor noch hat die D. eine entsprechende Bestätigung ausgesprochen. Damit hat die Beschwerdeführerin keine Bestätigung eingereicht, wonach der nach KVG gewährte Pflegeversicherungsschutz eingeschlossen ist. 5.1.4 Der auf einen jährlichen Maximalbetrag beschränkten Deckung der Krankenversicherung bei der D. steht der Deckungsumfang gemäss KVG gegenüber. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 KVG). Nach Art. 25a Abs. 1 KVG leisten die obligatorischen Krankenversicherungen einen Beitrag an Pflegeleistungen, die aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs, ambulant oder stationär, erbracht werden. Begrenzt sind dabei nicht die Leistungen an sich, sondern lediglich der zu vergütende Stundenansatz (Art. 7a KLV). Als Leistungen gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden (Art. 7 Abs. 1 KLV). Nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV gelten als Massnahmen der Grundpflege die allgemeine Grundpflege bei Patientinnen und Patienten, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie etwa Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen, Betten, Lagern, Bewegungsübungen, Mobilisieren, Hilfe beim An- und Auskleiden oder beim Essen und Trinken. Mit der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG sind nicht nur Leistungen der Akut- und Übergangspflege (im Anschluss an einen Spitalaufenthalt), sondern auch solche der Langzeitpflege (ambulant oder im Pflegeheim) abgedeckt (vgl.”
Transport‑, Rettungs‑ sowie weitere Leistungen sind in ihrem Umfang auf medizinisch notwendige Beiträge begrenzt; die Kostendeckung kann abklärungsbedürftig sein.
“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen insbesondere einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten (Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG).”
Art. 25 Abs. 5 KV begründet eine Entschädigungspflicht nicht nur für widerrechtlich (rechtswidrig) angeordneten Freiheitsentzug, sondern auch für Fälle, in denen eine zwar rechtmässig angeordnete Freiheitsentziehung sich nachträglich als unbegründet bzw. ungerechtfertigt erweist.
“Der Kanton haftet für den Schaden, den die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in Ausübung ihrer amtlichen Tätigkeit Dritten widerrechtlich zugefügt haben (Art. 100 Abs. 1 PG; vgl. auch Art. 71 Abs. 1 der Verfassung des Kantons Bern [KV; BSG 101.1]). Für Verletzungen der körperlichen Integrität und schwere Persönlichkeitsverletzungen haben die Geschädigten Anspruch auf eine angemessene Genugtuung (Art. 100 Abs. 3 PG). Die Haftung setzt somit einen Schaden, eine widerrechtliche amtliche Handlung sowie einen (natürlichen und adäquaten) Kausalzusammenhang zwischen dieser und dem Schaden voraus; die Haftungsvoraussetzungen müssen kumulativ erfüllt sein (statt vieler BVR 2022 S. 433 E. 2.2.1 mit Hinweisen, auch zum Folgenden). Im Bereich des Freiheitsentzugs gilt zudem gestützt auf Art. 25 Abs. 5 KV, dass eine Entschädigungspflicht nicht nur im Fall von Widerrechtlichkeit besteht, sondern auch dann, wenn der Freiheitsentzug ungerechtfertigt war. Widerrechtlich bzw. rechtswidrig ist eine Haft, wenn ihre Anordnung auf einer Verletzung von Rechtsnormen beruht. Als ungerechtfertigt gilt Haft, die zwar rechtmässig angeordnet worden ist, sich aber nachträglich als unbegründet erweist. Der Kanton steht weiter für den Schaden ein, den er rechtmässig verursacht hat, wenn Einzelne unverhältnismässig schwer betroffen sind und ihnen nicht zugemutet werden kann, den Schaden selber zu tragen (sog. Billigkeitshaftung; Art. 100 Abs. 2 PG). Während die geschädigte Person gemäss der allgemeinen Beweislastregel von Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB; SR 210) die Beweislast für die Haftungsvoraussetzungen trägt, ist das Gemeinwesen beweispflichtig hinsichtlich möglicher Entlastungstatbestände (Rechtmässigkeit der Amtshandlung, Selbstverschulden etc.; vgl. BVR 2022 S. 433 E. 2.2.1 mit Hinweisen).”
“Im Bereich des Freiheitsentzugs gilt zudem gestützt auf Art. 25 Abs. 5 KV, dass eine Entschädigungspflicht nicht nur im Fall von Widerrechtlichkeit besteht, sondern auch dann, wenn der Freiheitsentzug ungerechtfertigt war (vgl. Kälin/Bolz, Handbuch des bernischen Verfassungsrechts, 1995, Art. 25 N. 11a f. mit Hinweisen). Widerrechtlich bzw. rechtswidrig ist eine Haft, wenn ihre Anordnung auf einer Verletzung von Rechtsnormen beruht. Als ungerechtfertigt gilt Haft, die zwar rechtmässig angeordnet worden ist, sich aber nachträglich als unbegründet erweist (vgl. BGE 117 IV 209 E. 4c; BGer 2C_809/2018 vom”
“E. 4.1). Im Bereich des Freiheitsentzugs gilt zudem gestützt auf Art. 25 Abs. 5 KV, dass eine Entschädigungspflicht nicht nur im Fall von Widerrechtlichkeit besteht, sondern auch dann, wenn der Freiheitsentzug ungerechtfertigt war (vgl. Kälin/Bolz, Handbuch des bernischen Verfassungsrechts, 1995, Art. 25 N. 11a f. mit Hinweisen). Widerrechtlich bzw. rechtswidrig ist eine Haft, wenn ihre Anordnung auf einer Verletzung von Rechtsnormen beruht. Als ungerechtfertigt gilt Haft, die zwar rechtmässig angeordnet worden ist, sich aber nachträglich als unbegründet erweist (vgl. BGE 117 IV 209 E. 4c; BGer 2C_809/2018 vom”
Stationäre Rehabilitation erfordert in der Regel bzw. Praxis meist eine vorgängige Kostengutsprache des Versicherers; bei Reha in spezialisierten Kliniken ist die Spitalbedürftigkeit anhand Behandlungsintensität und Pflegebedarf zu prüfen und bei Chronischkranken kann das Rehabilitationsziel auch Erhaltung oder Stabilisierung des Funktionsvermögens sein.
“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Darunter fallen in erster Linie die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG). Eine stationäre Rehabilitation bedarf der vorgängigen Kostengutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes berücksichtigt (vgl. Anhang 1 Ziff. 11 zur Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, KLV).”
“Der Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG wird im Gesetz nicht näher umschrieben (BGE 126 V 323 E. 2c). Nach Lehre und Rechtsprechung besteht ihr besonderes Merkmal darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Sie schliesst, mit anderen Worten, an eine eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, ist also auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtigter Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_253/2020 vom 2. Juni 2020 E. 2.1). Eine medizinische Rehabilitation kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen. Im letzten Fall ist eine Spitalbedürftigkeit vorausgesetzt, welche nach der notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist (BGE 126 V 323 E.”
“Wie eingangs erörtert, schliesst die medizinische Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG alsdann an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, sie ist also auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtigter Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet. Zu ergänzen ist, dass sie bei Chronischkranken insbesondere der Erhaltung und allenfalls Verbesserung des verbliebenen Funktionsvermögens dient. Ein Rehabilitationspotenzial setzt somit letztlich voraus, dass nach wissenschaftlich begründeten Erfahrungen mit einer Verbesserung des Funktionsvermögens unter vernünftigem Therapieaufwand gerechnet werden kann bzw. bei progredienten Erkrankungen - wenigstens - mit einer Stabilisierung (vgl. von Parteien zitiertes Urteil des Bundesgerichts 9C_413/2012 vom 14. Februar 2013 E. 4.1).”
Die Leistungspflicht für Spitalkosten setzt im Stationärbereich die Akutspitalbedürftigkeit bzw. Spitalbedürftigkeit voraus; zu prüfen sind medizinische Notwendigkeit, Spitalbedingtheit und Wirtschaftlichkeit der stationären Behandlung (einschliesslich Prüfungsfragen bei Reha und ob Leistungen dem Spitalstandard der allgemeinen Abteilung entsprechen).
“Sie erscheint aufgrund der Umstellung der Neuroleptika im Juli 2019 und Ende 2019 als vollumfänglich nachvollziehbar und bedarf keiner weiteren Ausführungen (vgl. auch Einspracheentscheid, AB 39 Rz. 18). 2.2. Strittig und zu prüfen ist damit nur die Frage, ob die Akutspitalbedürftigkeit für den stationären Aufenthalt des Versicherten im Zeitraum vom 1. Januar 2020 bis 14. Februar 2022 gegeben war. 3. 3.1. Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). 3.2. Eine versicherte Person hat nur dann Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Wirtschaftlichkeit bedeutet, dass sich die medizinischen und pflegerischen Leistungen auf das zu beschränken haben, was im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck notwendig ist (vgl. Art. 56 Abs. 1 KVG). 3.3. 3.3.1. Bei einem stationären Aufenthalt muss aus Gründen der Wirtschaftlichkeit eine Krankheit vorliegen, welche nur in einem Spital behandelt werden kann, d.h. es muss eine Spitalbedürftigkeit vorliegen (vgl. dazu Erwägung 3.4. hiernach). Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt ferner voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art.”
“Sie erscheint aufgrund der Umstellung der Neuroleptika im Juli 2019 und Ende 2019 als vollumfänglich nachvollziehbar und bedarf keiner weiteren Ausführungen (vgl. auch Einspracheentscheid, AB 39 Rz. 18). 2.2. Strittig und zu prüfen ist damit nur die Frage, ob die Akutspitalbedürftigkeit für den stationären Aufenthalt des Versicherten im Zeitraum vom 1. Januar 2020 bis 14. Februar 2022 gegeben war. 3. 3.1. Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). 3.2. Eine versicherte Person hat nur dann Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Wirtschaftlichkeit bedeutet, dass sich die medizinischen und pflegerischen Leistungen auf das zu beschränken haben, was im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck notwendig ist (vgl. Art. 56 Abs. 1 KVG). 3.3. 3.3.1. Bei einem stationären Aufenthalt muss aus Gründen der Wirtschaftlichkeit eine Krankheit vorliegen, welche nur in einem Spital behandelt werden kann, d.h. es muss eine Spitalbedürftigkeit vorliegen (vgl. dazu Erwägung 3.4. hiernach). Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt ferner voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). 3.3.2. Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif (vereinbarte Pauschale), solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf (Satz 1).”
“Eine Leistungspflicht bis 31. Dezember 2019 ist deshalb nicht mehr Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. Sie erscheint aufgrund der Umstellung der Neuroleptika im Juli 2019 und Ende 2019 als vollumfänglich nachvollziehbar und bedarf keiner weiteren Ausführungen (vgl. auch Einspracheentscheid, AB 39 Rz. 18). 2.2. Strittig und zu prüfen ist damit nur die Frage, ob die Akutspitalbedürftigkeit für den stationären Aufenthalt des Versicherten im Zeitraum vom 1. Januar 2020 bis 14. Februar 2022 gegeben war. 3. 3.1. Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). 3.2. Eine versicherte Person hat nur dann Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Wirtschaftlichkeit bedeutet, dass sich die medizinischen und pflegerischen Leistungen auf das zu beschränken haben, was im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck notwendig ist (vgl. Art. 56 Abs. 1 KVG). 3.3. 3.3.1. Bei einem stationären Aufenthalt muss aus Gründen der Wirtschaftlichkeit eine Krankheit vorliegen, welche nur in einem Spital behandelt werden kann, d.h. es muss eine Spitalbedürftigkeit vorliegen (vgl. dazu Erwägung 3.4. hiernach). Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt ferner voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art.”
“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Darunter fallen in erster Linie die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG). Eine stationäre Rehabilitation bedarf der vorgängigen Kostengutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes berücksichtigt (vgl. Anhang 1 Ziff. 11 zur Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, KLV).”
Bei der Prüfung der Rechtmässigkeit des Freiheitsentzugs kann auf vorangehende Ausführungen Bezug genommen werden. Ergibt sich, dass die Ausübung öffentlicher Gewalt rechtmässig war, entfällt ein Anspruch auf vollen Ersatz des Schadens oder auf Genugtuung nach Art. 25 Abs. 5 KV, da sich der Freiheitsentzug nicht als nachträglich widerrechtlich bzw. unbegründet erwiesen hat.
“Art. 25 Abs. 5 KV/BE, dessen Verletzung der Beschwerdeführer ebenfalls rügt, sieht wie Art. 5 Ziff. 5 EMRK vor, dass die betroffene Person Anspruch auf vollen Ersatz des Schadens und allenfalls Genugtuung hat, wenn sich ihr Freiheitsentzug als widerrechtlich erweist. Hinsichtlich der Rechtmässigkeit des Freiheitsentzugs kann somit auf oben Gesagtes verwiesen werden (vgl. vorstehende E. 6).”
“Der geltend gemachte Schaden erscheint vielmehr als hinzunehmende Begleiterscheinung der staatlichen Aufgabenerfüllung durch die Vollzugsbehörden. Diese bemühten sich umgehend nach der Einweisung des Beschwerdeführers zum vorzeitigen Massnahmenvollzug um einen Platz in einer Therapieeinrichtung und verfolgten dieses Vorhaben zielgerichtet bis zu seinem Eintritt in die Klinik Königsfelden. Sie haben ihre Amtspflicht, eine geeignete Institution für die Unterbringung des Beschwerdeführers zu finden, ordnungsgemäss erfüllt und den Grundsatz der Verhältnismässigkeit gewahrt. Das Verhalten der ASMV wirkt somit rechtfertigend. Die rechtmässige Ausübung der öffentlichen Gewalt schliesst die Widerrechtlichkeit aus (vgl. vorne E. 5.1 f.). Die weiteren (kumulativen) Voraussetzungen für eine Haftung des Kantons nach Art. 100 Abs. 1 und Art. 100 Abs. 1 i.V.m. Abs. 3 PG müssen daher nicht geprüft werden (vgl. vorne E. 2.2.1). Es besteht unter diesem Titel kein Anspruch auf Schadenersatz oder Genugtuung. Ebenso entfällt ein Anspruch aus Art. 25 Abs. 5 KV, da sich der Freiheitsentzug nicht als nachträglich unbegründet und damit ungerechtfertigt erwiesen hat (vgl. vorne E. 2.2.1).”
Bei Spitalkostenprüfungen ist oft strittig, ob die stationäre Behandlung medizinisch notwendig und spitalbedingt war.
“Sie erscheint aufgrund der Umstellung der Neuroleptika im Juli 2019 und Ende 2019 als vollumfänglich nachvollziehbar und bedarf keiner weiteren Ausführungen (vgl. auch Einspracheentscheid, AB 39 Rz. 18). 2.2. Strittig und zu prüfen ist damit nur die Frage, ob die Akutspitalbedürftigkeit für den stationären Aufenthalt des Versicherten im Zeitraum vom 1. Januar 2020 bis 14. Februar 2022 gegeben war. 3. 3.1. Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). 3.2. Eine versicherte Person hat nur dann Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Wirtschaftlichkeit bedeutet, dass sich die medizinischen und pflegerischen Leistungen auf das zu beschränken haben, was im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck notwendig ist (vgl. Art. 56 Abs. 1 KVG). 3.3. 3.3.1. Bei einem stationären Aufenthalt muss aus Gründen der Wirtschaftlichkeit eine Krankheit vorliegen, welche nur in einem Spital behandelt werden kann, d.h. es muss eine Spitalbedürftigkeit vorliegen (vgl. dazu Erwägung 3.4. hiernach). Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt ferner voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art.”
Die Leistungspflicht der Grundversicherung umfasst primär Massnahmen zur Diagnose oder Behandlung von Krankheit und deren Folgen; rein präventive Leistungen sind ausgeschlossen.
“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Darunter fallen in erster Linie die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG).”
Art. 25 Abs. 5 KV begründet für die betroffene Person Anspruch auf vollen Schadenersatz und allenfalls Genugtuung, wenn sich ein Freiheitsentzug als widerrechtlich oder als nachträglich unbegründet erweist. Darin eingeschlossen ist die Haftung auch für rechtmässig angeordnete, später als ungerechtfertigt erkannte Haft; daneben kann eine Billigkeitshaftung bestehen, wenn Einzelne unverhältnismässig schwer betroffen sind. Die Geschädigte trägt die Beweislast für die Haftungsvoraussetzungen; das Gemeinwesen hat die Beweislast für mögliche Entlastungsgründe.
“Der Kanton haftet für den Schaden, den die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in Ausübung ihrer amtlichen Tätigkeit Dritten widerrechtlich zugefügt haben (Art. 100 Abs. 1 PG; vgl. auch Art. 71 Abs. 1 der Verfassung des Kantons Bern [KV; BSG 101.1]). Für Verletzungen der körperlichen Integrität und schwere Persönlichkeitsverletzungen haben die Geschädigten Anspruch auf eine angemessene Genugtuung (Art. 100 Abs. 3 PG). Die Haftung setzt somit einen Schaden, eine widerrechtliche amtliche Handlung sowie einen (natürlichen und adäquaten) Kausalzusammenhang zwischen dieser und dem Schaden voraus; die Haftungsvoraussetzungen müssen kumulativ erfüllt sein (statt vieler BVR 2022 S. 433 E. 2.2.1 mit Hinweisen, auch zum Folgenden). Im Bereich des Freiheitsentzugs gilt zudem gestützt auf Art. 25 Abs. 5 KV, dass eine Entschädigungspflicht nicht nur im Fall von Widerrechtlichkeit besteht, sondern auch dann, wenn der Freiheitsentzug ungerechtfertigt war. Widerrechtlich bzw. rechtswidrig ist eine Haft, wenn ihre Anordnung auf einer Verletzung von Rechtsnormen beruht. Als ungerechtfertigt gilt Haft, die zwar rechtmässig angeordnet worden ist, sich aber nachträglich als unbegründet erweist. Der Kanton steht weiter für den Schaden ein, den er rechtmässig verursacht hat, wenn Einzelne unverhältnismässig schwer betroffen sind und ihnen nicht zugemutet werden kann, den Schaden selber zu tragen (sog. Billigkeitshaftung; Art. 100 Abs. 2 PG). Während die geschädigte Person gemäss der allgemeinen Beweislastregel von Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB; SR 210) die Beweislast für die Haftungsvoraussetzungen trägt, ist das Gemeinwesen beweispflichtig hinsichtlich möglicher Entlastungstatbestände (Rechtmässigkeit der Amtshandlung, Selbstverschulden etc.; vgl. BVR 2022 S. 433 E. 2.2.1 mit Hinweisen).”
“Der angefochtene Entscheid stützt sich auf kantonales Staatshaftungsrecht sowie Art. 5 EMRK: Gemäss Art. 71 Abs. 1 der Verfassung des Kantons Bern vom 6. Juni 1993 (KV/BE; SR 131.212; BSG 101.1) haften der Kanton und die anderen Träger öffentlicher Aufgaben für den Schaden, den ihre Organe bei der Ausübung ihrer hoheitlichen Tätigkeiten widerrechtlich verursachen. Das Gesetz umschreibt die Haftung in weiteren Fällen; es regelt die Verantwortlichkeit der Behörden und des Personals der kantonalen Verwaltung (Art. 71 Abs. 2 KV/BE). Nach Art. 100 Abs. 1 des Personalgesetzes (des Kantons Bern) vom 16. September 2004 (PG/BE; BSG 153.01) haftet der Kanton für Schaden, den die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter und die nebenamtlich Tätigen in Ausübung ihrer amtlichen Tätigkeit Dritten widerrechtlich zugefügt haben. Für Verletzungen der körperlichen Integrität und schwere Persönlichkeitsverletzungen haben die Geschädigten Anspruch auf eine angemessene Genugtuung (Art. 100 Abs. 3 PG/BE). Gemäss Art. 25 Abs. 5 KV/BE schuldet das Gemeinwesen der betroffenen Person sodann vollen Ersatz des Schadens und allenfalls Genugtuung, wenn sich ein Freiheitsentzug als widerrechtlich oder ungerechtfertigt erweist. Gestützt auf Art. 5 Ziff. 5 EMRK hat jede Person, die von Festnahme oder Freiheitsentzug betroffen ist, Anspruch auf Schadenersatz, falls dabei materielle oder formelle Vorschriften, wie sie sich aus Ziff. 1-4 von Art. 5 EMRK ergeben, verletzt worden sind.”
Fehlende oder unzureichende Deckung von Pflegeleistungen in einer ausländischen Versicherung (insbesondere Heim‑ und Spitexkosten) führt dazu, dass eine Police nicht als gleichwertig gilt und die Unterstellung unter die schweizerische Versicherung nicht ausgeschlossen ist; bei fehlendem Tarifschutz muss die Versicherung Pflegekosten für Heim‑ und häusliche Pflege angemessen abdecken.
“zu KLV). Ein Nachteil gegenüber der bestehenden Versicherung wird die Beschwerdeführerin hinsichtlich der schlechteren Leistung in Bezug auf die Kurzsichtigkeit haben, was jedoch – wie vorstehend dargelegt – die fehlende Versicherungsleistung in Bezug auf die Pflegeleistungen nicht aufwiegt. Angesichts der restriktiven Vorgaben des Gesetzes und der Rechtsprechung zum Versicherungsobligatorium liegt in der Regel keine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV vor, wenn die bestehende Versicherung Pflegekosten nicht so deckt, dass auch die Leistungen gemäss Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 KLV (zumindest annähernd) gewährleistet sind (Urteile des Bundesgerichts 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 4.2 und 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 4.3; Urteil des Sozialversicherungsgerichts Zürich [KV.2023.00019] vom 23. Juni 2023 E. 2.5), mag die ausländische Versicherungsdeckung noch so reichhaltig ausgestattet sein. Mangels gleichwertiger Versicherungsdeckung ist eine klare Verschlechterung des Versicherungsschutzes oder der Kostendeckung durch Unterstellung unter die schweizerische Versicherung zu verneinen und demzufolge fällt eine Befreiung der Beschwerdeführerin von der Krankenversicherungspflicht in der Schweiz auch unter diesem Aspekt ausser Betracht.”
“2 Von Gleichwertigkeit kann nur gesprochen werden, wenn die versicherte Person im Versicherungsfall nicht oder nicht wesentlich höhere Kosten selber zu tragen hätte, als wenn sie in der OKP versichert wäre. Die Deckung muss mithin in diesem Sinne grundsätzlich unbeschränkt sein, da Personen ohne OKP wegen des fehlenden Tarifschutzes von Art. 44 Abs. 1 KVG mit Privatpatiententarifen rechnen müssen (Eugster, a.a.O., S. 428 Rz. 61). Keine Gleichwertigkeit besteht bei erheblichen Lücken im Versicherungsschutz wie auch bei einer gesetzlichen Deckung von 80 Prozent der Krankheitskosten und einer Zusatzversicherung für die restlichen 20 Prozent (BGE 134 V 34 E. 5.9). Es dürfen beispielsweise bei der ausländischen Krankenversicherung keine Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder maximale Versicherungsdeckung bestehen, da das KVG keine solchen Limitierungen kennt. Die Leistungspositionen der ausländischen Versicherung müssen in der Hauptsache im Minimum dem gesetzlichen Pflichtleistungskatalog entsprechen (BGE 134 V 34 E. 5.8; Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 5. November 2010 E. 4.3). Die fehlende Deckung für Pflegekosten, wie sie in Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 der Verordnung des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI) über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) vom 29. September 1995 vorgesehen ist, stellt gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung daher einen schwerwiegenden Mangel der bisherigen Versicherung dar (Urteile des Bundesgerichts 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 2.2.2; 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 2.2.2; 9C_510/2011 vom 12. September 2011 E. 4.4.2 und 4.4.3 und 9C_86/2016 vom 18. November 2016 E. 2.2). Ein angemessener Pflegebeitrag muss gewährleistet sein. Wo die versicherte Person bei Behandlungen in der Schweiz keinen Anspruch auf Tarifschutz hat, ist Gleichwertigkeit nur gegeben, wenn die ausländische oder im Inland abgeschlossene private Versicherung die Mehrkosten aus der fehlenden gesetzlichen Tarifbindung übernehmen kann (vgl. zum Ganzen Eugster, a.a.O., S. 426 Rz. 58; Urteil des Bundesgerichts 9C_510/2011 vom 12. September 2011 E. 4.4.3). Unabdingbar und praktisch nicht kompensierbar ist namentlich, wenn die Erstattung der Kosten für Pflege in einem Pflegeheim und für die häusliche Krankenpflege den Umfang und die Leistungsdauer nicht wenigstens annähernd erreicht (Urteil des Bundesgerichts 9C_8/2017 E.”
Ambulante und stationäre ärztliche Untersuchungen sowie Spitalaufenthalte gelten praktisch als gedeckte Leistungen; die Aufzählung in Abs. 2 konkretisiert, welche diagnostischen und therapeutischen Leistungen die OKP übernimmt und definiert damit erstattungspflichtige Leistungen.
“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt unter anderem die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 24 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG] sowie Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]). Darunter fallen gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG ambulant oder stationär durchgeführte Untersuchungen und Behandlungen durch Ärzte und Ärztinnen (lit. a Ziff. 1) sowie der Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. e). Die Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Art. 32 Abs. 1 KVG).”
“Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Nach Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die OKP die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog solcher Leistungen, die unter die Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen.”
Die KVG übernimmt Beiträge zu medizinisch notwendigen Rettungs- und Transportkosten (Transport- und Rettungskosten können von der obligatorischen Versicherung getragen werden).
“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen insbesondere einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten (Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG).”
Bei rein ästhetischen Beeinträchtigungen entfällt in der Regel die Leistungspflicht der Grundversicherung.
“Laut den im angefochtenen Urteil zutreffend dargelegten Bestimmungen übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung u.a. die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 24 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 1 KVG), sofern die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Als Krankheit gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 ATSG). Korrekt ist zudem der Hinweis auf Art. 33 Abs. 1 KVG und Anhang 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV), worin die von der obligatorischen Krankenversicherung unter den Voraussetzungen von Art. 32 Abs. 1 KVG zu übernehmenden und die nicht von der obligatorischen Versicherung zu vergütenden Leistungen aufgelistet sind. Darauf wird verwiesen. Das kantonale Gericht hat sodann auch die Grundsätze wiedergegeben, die für die Qualifikation eines als störend empfundenen ästhetischen Mangels als Krankheit im Rechtssinne massgebend sind, wenn dieser nicht auf einen pathologischen Prozess zurückzuführen ist. Dabei gilt es zu beachten, dass ein ausschliesslich ästhetischer Mangel prinzipiell nicht zu den durch das KVG versicherten (Krankheits-) Risiken zu zählen ist.”
Die MiGeL ist eine abschliessende Positivliste; nicht in ihr aufgeführte Mittel sind nicht zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erstattungsfähig.
“Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung unter anderem die ärztlich verordneten, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Die Mittel und Gegenstände sind in der Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL) im Anhang 2 der der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) nach Produktgruppen aufgeführt (Art. 20a Abs. 1 KLV). Nach der Rechtsprechung handelt es sich bei der MiGeL um eine abschliessende (Positiv-) Liste. Mittel und Gegenstände, die nicht auf der MiGeL aufgeführt sind, gehen nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (BGE 136 V 84 E. 2.2 mit Hinweisen). Gemäss Art. 24 Abs. 1 KLV werden die Mittel und Gegenstände höchstens zu dem Betrag vergütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist. Liegt der von der Abgabestelle für ein Produkt in Rechnung gestellte Betrag über dem in der Liste für die entsprechende Produkteart angegebenen Betrag, so geht die Differenz zu Lasten der versicherten Person (Art.”
Bei Haftprüfungen sind Art. 25 KV und Art. 5 EMRK gemeinsam heranzuziehen.
“En tant qu'il concerne la fixation d'indemnités de défenseur d'office, cet arrêt peut faire l'objet de la part du défenseur d'office d'un recours au Tribunal pénal fédéral (art. 135 al. 3 let. b CPP) dans les dix jours dès la notification de l'arrêt rédigé (art. 396 al. 1 CPP). La procédure est régie par les art. 379 à 397 CPP (art. 39 de la loi du 19 mars 2010 sur l'organisation des autorités pénales de la Confédération, RS 173.71). L'acte de recours doit être adressé au Tribunal pénal fédéral, case postale 2720, 6501 Bellinzone. Fribourg, le 5 mai 2023/dbe La Vice-Présidente : La Greffière-rapporteure : 501 2022 177 6B_1015/2021 501 2020 142 6B_1015/2021 BGE 104 IV 276ATF 104 IV 276DTF 104 IV 276 6B_187/2015 BGE 135 III 334ATF 135 III 334DTF 135 III 334 6B_817/2015 6B_977/2008 Art. 19 BetmGart. 19 LStupart. 19 LStup 6B_1329/2018 6B_1027/2018 Art. 19 BetmGart. 19 LStupart. 19 LStup Art. 5 KVart. 5 Cst.art. 5 KV Art. 5 BVart. 5 Cst.art. 5 Costituzione federale della Confederazione Svizzera BGE 144 IV 332ATF 144 IV 332DTF 144 IV 332 6B_704/2019 Art. 8 EMRKart. 8 CEDHart. 8 EMRK Art. 25 KVart. 25 Cst.art. 25 KV Art. 25 BVart. 25 Cst.art. 25 Costituzione federale della Confederazione Svizzera Art. 33 FKart. 33 Convention relative au statut des réfugiésart. 33 FK Art. 3 Übereinkommen gegen Folter und andere grausame, unmenschliche oder erniedrigende Behandlung oder Strafeart. 3 Convention contre la torture et autres peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradantsart. 3 Übereinkommen gegen Folter und andere grausame, unmenschliche oder erniedrigende Behandlung oder Strafe BGE 145 IV 455ATF 145 IV 455DTF 145 IV 455 6B_38/2021 6B_1392/2022 Art. 5 AsylGart. 5 LAsiart. 5 LAsi Art. 3 AsylGart. 3 LAsiart. 3 LAsi Art. 5 AsylGart. 5 LAsiart. 5 LAsi Art. 65 AsylGart. 65 LAsiart. 65 LAsi Art. 63 AIGart. 63 LEIart. 63 LStrI 6B_38/2021 Art. 25 KVart. 25 Cst.art. 25 KV Art. 25 BVart. 25 Cst.art. 25 Costituzione federale della Confederazione Svizzera Art. 3 EMRKart. 3 CEDHart. 3 EMRK Art. 3 EMRKart. 3 CEDHart. 3 EMRK Art. 3 EMRKart. 3 CEDHart. 3 EMRK 6B_38/2021 6B_1015/2021 Art. 3 AsylGart.”
Ist der Freiheitsentzug nicht nachträglich als unbegründet bzw. widerrechtlich festgestellt, besteht kein Anspruch aus Art. 25 Abs. 5 KV.
“In Übereinstimmung mit der Vorinstanz ergibt sich zusammenfassend, dass dem MIDI im Zusammenhang mit der durch den Beschwerdeführer ausgestandenen Ausschaffungshaft keine widerrechtliche amtliche Handlung vorzuwerfen ist; es liegt insoweit entgegen seinen Vorbringen (vgl. Beschwerde S. 7 Ziff. 2) keine unvollständige Sachverhaltsfeststellung vor. Die weiteren (kumulativen) Voraussetzungen für eine Haftung des Kantons nach Art. 100 Abs. 1 i.V.m. Abs. 3 PG müssen daher nicht geprüft werden (vorne E. 3.1). Es besteht unter diesem Titel kein Anspruch auf Genugtuung. Ebenso entfällt ein Anspruch aus Art. 25 Abs. 5 KV, da sich der Freiheitsentzug nicht als nachträglich unbegründet und damit ungerechtfertigt erwiesen hat (E. 4.6 hiervor).”
“Eine Verletzung der Persönlichkeit oder der körperlichen Integrität ist zwar nicht nachgewiesen, umgekehrt ist aber nicht ausgeschlossen, dass sich die Unterbringung in ungeeigneten Einrichtungen tendenziell negativ auf die Persönlichkeit des Beschwerdeführers ausgewirkt haben könnte. Die geltend gemachte Verletzung von Persönlichkeit und körperlicher Integrität wäre aber als Begleiterscheinung der staatlichen Aufgabenerfüllung durch die Vollzugsbehörden nicht als widerrechtlich zu bezeichnen. Diese haben ihre Amtspflicht, eine geeignete Institution für die Unterbringung des Beschwerdeführers zu finden, ordnungsgemäss erfüllt und den Grundsatz der Verhältnismässigkeit gewahrt. Das Verhalten der ASMV wirkt somit rechtfertigend für die gerügten Verletzungen. Dies schliesst die Widerrechtlichkeit aus (vgl. vorne E. 5.1 f.). Die weiteren (kumulativen) Voraussetzungen für eine Haftung des Kantons nach Art. 100 Abs. 1 i.V.m. Abs. 3 PG müssen daher nicht geprüft werden (vgl. vorne E. 2.2.1). Es besteht unter diesem Titel kein Anspruch auf Schadenersatz oder Genugtuung. Ebenso entfällt ein Anspruch aus Art. 25 Abs. 5 KV, da sich der Freiheitsentzug nicht als nachträglich unbegründet und damit ungerechtfertigt erwiesen hat (vgl. vorne E. 2.2.1).”
“Der geltend gemachte Schaden erscheint vielmehr als hinzunehmende Begleiterscheinung der staatlichen Aufgabenerfüllung durch die Vollzugsbehörden. Diese bemühten sich umgehend nach der Einweisung des Beschwerdeführers zum vorzeitigen Massnahmenvollzug um einen Platz in einer Therapieeinrichtung und verfolgten dieses Vorhaben zielgerichtet bis zu seinem Eintritt in die Klinik Königsfelden. Sie haben ihre Amtspflicht, eine geeignete Institution für die Unterbringung des Beschwerdeführers zu finden, ordnungsgemäss erfüllt und den Grundsatz der Verhältnismässigkeit gewahrt. Das Verhalten der ASMV wirkt somit rechtfertigend. Die rechtmässige Ausübung der öffentlichen Gewalt schliesst die Widerrechtlichkeit aus (vgl. vorne E. 5.1 f.). Die weiteren (kumulativen) Voraussetzungen für eine Haftung des Kantons nach Art. 100 Abs. 1 und Art. 100 Abs. 1 i.V.m. Abs. 3 PG müssen daher nicht geprüft werden (vgl. vorne E. 2.2.1). Es besteht unter diesem Titel kein Anspruch auf Schadenersatz oder Genugtuung. Ebenso entfällt ein Anspruch aus Art. 25 Abs. 5 KV, da sich der Freiheitsentzug nicht als nachträglich unbegründet und damit ungerechtfertigt erwiesen hat (vgl. vorne E. 2.2.1).”
Die Spezialitätenliste (SL) und die MiGeL (als abschliessende Positivliste) bestimmen praktisch und massgeblich, welche arztverordneten Mittel, Gegenstände und Spezialitäten die OKP übernimmt; die MiGeL-Listung ist entscheidend für die Erstattungsfähigkeit.
“Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung unter anderem die ärztlich verordneten, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Die Mittel und Gegenstände sind in der Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL) im Anhang 2 der der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) nach Produktgruppen aufgeführt (Art. 20a Abs. 1 KLV). Nach der Rechtsprechung handelt es sich bei der MiGeL um eine abschliessende (Positiv-) Liste. Mittel und Gegenstände, die nicht auf der MiGeL aufgeführt sind, gehen nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (BGE 136 V 84 E. 2.2 mit Hinweisen). Gemäss Art. 24 Abs. 1 KLV werden die Mittel und Gegenstände höchstens zu dem Betrag vergütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist. Liegt der von der Abgabestelle für ein Produkt in Rechnung gestellte Betrag über dem in der Liste für die entsprechende Produkteart angegebenen Betrag, so geht die Differenz zu Lasten der versicherten Person (Art. 24 Abs. 3 KLV). Gemäss Art. 22 KLV kann die Aufnahme in die Liste mit einer Limitierung verbunden werden.”
“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Dazu gehören insbesondere die ärztlich verordneten und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Die Leistungen nach den Art. 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG). Gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG und Art. 33 lit. e KVV (SR 832.102) erliess das Eidg. Departement des Inneren u.a. folgende Bestimmungen der KLV (SR 832.112.31) : Die Versicherung leistet eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen und die auf Anordnung eines Arztes oder einer Ärztin von einer Abgabestelle nach Art. 55 KVV abgegeben und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Person angewendet werden (Art. 20 Abs. 1 lit. a KLV). Die Mittel und Gegenstände, die nach Art. 20 Abs. 1 vergütet werden, sind in der Liste nach Anhang 2 nach Produktgruppen aufgeführt (Art. 20a Abs. 1 KLV). Gemäss Ziff. 24.03.01.00.1 der Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung "Prothesen der Extremitäten, inkl.”
“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Welche Arzneimittel die OKP zu übernehmen hat, ist behördlich festgelegt: Zum einen erlässt das BAG gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG die Spezialitätenliste (SL). Als Positivliste hat die SL gleichzeitig abschliessenden und verbindlichen Charakter. Auf Grund des in Art. 34 Abs. 1 KVG verankerten Listenprinzips können die Krankenversicherer grundsätzlich nur die darin vorgesehenen Arzneimittel übernehmen (BGE 146 V 240 E. 5.2 mit Hinweisen).”
Leistungen umfassen auch Hausbesuche, teilstationäre Pflege und Behandlungen im Pflegeheim durch Ärztinnen/Ärzte oder deren beauftragte Drittpersonen; dies ist praktisch relevant für Delegationsabrechnung.
“Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).”
Bei ungenügenden Kenntnissen der Verfahrenssprache genügt es grundsätzlich, die Haftgründe und die Verfahrensrechte in einer für die betroffene Person verständlichen, gegebenenfalls einfachen und nicht‑technischen Sprache zu erläutern; eine vollständige schriftliche Übersetzung der Haftanordnung ist nicht zwingend. Die mündliche Orientierung ist grundsätzlich ausreichend. Ist die Person anwaltlich vertreten, ist die Eröffnung auch gegenüber der Rechtsvertretung vorzunehmen. Die Haftanordnung muss zudem eine Rechtsmittelbelehrung bzw. den Hinweis auf die Möglichkeit der Haftüberprüfung enthalten.
“Gemäss Art. 30 Abs. 1 EG AIG und AsylG ist die Administrativhaft schriftlich und begründet anzuordnen, wobei für das Haftanordnungsverfahren im Übrigen die Vorschriften des VRPG gelten (Art. 41 Abs. 1 EG AIG und AsylG). Die Haftanordnung ist der betroffenen Person deshalb nach den Vorschriften von Art. 44 VRPG formgültig zu eröffnen, ansonsten die Anordnung nicht rechtswirksam wird und als inexistent gilt (BVR 2014 S. 105 E. 3.3; Michel Daum, a.a.O., Art. 44 N. 1 mit Hinweisen). Namentlich wenn die inhaftierte Person über ungenügende Kenntnisse der Verfahrenssprache verfügt, sind ihr neben der Eröffnung der Haftanordnung in einer für sie verständlichen, gegebenenfalls einfachen und nicht-technischen Sprache die Haftgründe und ihre Verfahrensrechte zu erläutern (Art. 30 Abs. 2 EG AIG und AsylG; Art. 5 Ziff. 2 EMRK; Art. 31 Abs. 2 BV; Art. 25 Abs. 2 KV). Eine eigentliche Übersetzung der Haftanordnung ist indes nicht nötig. Auch genügt es grundsätzlich, wenn die Orientierung mündlich erfolgt (BVR 2014 S. 105 E. 3.3 mit Hinweisen; Martin Businger, Ausländerrechtliche Haft, Diss. Zürich 2015, S. 220). Wenn die ausländische Person anwaltlich vertreten ist, so hat die Eröffnung auch an die Rechtsvertretung zu erfolgen (Art. 44 Abs. 4 VRPG i.V.m. Art. 137 der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 [Zivilprozessordnung, ZPO; SR 272]; Martin Businger, a.a.O., S. 220; Michel Daum, a.a.O., Art. 15 N. 6 f. und Art. 44 N. 53). Die Haftanordnung muss sodann eine Rechtsmittelbelehrung bzw. den Hinweis auf die Möglichkeit der Haftüberprüfung enthalten (Art. 41 Abs. 1 EG AIG und AsylG i.V.m. Art. 52 Abs. 1 Bst. d VRPG; Martin Businger, a.a.O., S. 225).”
“Der Beschwerdeführer macht geltend, die Haftanordnung sei ihm «nicht eröffnet» und er sei nicht darüber informiert worden, dass er eine richterliche Haftprüfung verlangen könne. 4.1 Gemäss Art. 30 Abs. 1 EG AIG und AsylG ist die Administrativhaft schriftlich und begründet anzuordnen, wobei für das Haftanordnungsverfahren im Übrigen die Vorschriften des VRPG gelten (Art. 41 Abs. 1 EG AIG und AsylG). Die Haftanordnung ist der betroffenen Person deshalb nach den Vorschriften von Art. 44 VRPG formgültig zu eröffnen, ansonsten die Anordnung nicht rechtswirksam wird und als inexistent gilt (BVR 2014 S. 105 E. 3.3; Michel Daum, a.a.O., Art. 44 N. 1 mit Hinweisen). Namentlich wenn die inhaftierte Person über ungenügende Kenntnisse der Verfahrenssprache verfügt, sind ihr neben der Eröffnung der Haftanordnung in einer für sie verständlichen, gegebenenfalls einfachen und nicht-technischen Sprache die Haftgründe und ihre Verfahrensrechte zu erläutern (Art. 30 Abs. 2 EG AIG und AsylG; Art. 5 Ziff. 2 EMRK; Art. 31 Abs. 2 BV; Art. 25 Abs. 2 KV). Eine eigentliche Übersetzung der Haftanordnung ist indes nicht nötig. Auch genügt es grundsätzlich, wenn die Orientierung mündlich erfolgt (BVR 2014 S. 105 E. 3.3 mit Hinweisen; Martin Businger, Ausländerrechtliche Haft, Diss. Zürich 2015, S. 220). Wenn die ausländische Person anwaltlich vertreten ist, so hat die Eröffnung auch an die Rechtsvertretung zu erfolgen (Art. 44 Abs. 4 VRPG i.V.m. Art. 137 der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 [Zivilprozessordnung, ZPO; SR 272]; Martin Businger, a.a.O., S. 220; Michel Daum, a.a.O., Art. 15 N. 6 f. und Art. 44 N. 53). Die Haftanordnung muss sodann eine Rechtsmittelbelehrung bzw. den Hinweis auf die Möglichkeit der Haftüberprüfung enthalten (Art. 41 Abs. 1 EG AIG und AsylG i.V.m. Art. 52 Abs. 1 Bst. d VRPG; Martin Businger, a.a.O., S. 225). 4.2 Aus den Akten ergibt sich, dass die vom 13. April 2023 datierende Haftanordnung dem Beschwerdeführer am 1. Mai 2023 eröffnet und er in einer ihm verständlichen Sprache (Dari) über seine Rechte informiert wurde.”
“Der Beschwerdeführer macht geltend, die Haftanordnung sei ihm «nicht eröffnet» und er sei nicht darüber informiert worden, dass er eine richterliche Haftprüfung verlangen könne. 4.1 Gemäss Art. 30 Abs. 1 EG AIG und AsylG ist die Administrativhaft schriftlich und begründet anzuordnen, wobei für das Haftanordnungsverfahren im Übrigen die Vorschriften des VRPG gelten (Art. 41 Abs. 1 EG AIG und AsylG). Die Haftanordnung ist der betroffenen Person deshalb nach den Vorschriften von Art. 44 VRPG formgültig zu eröffnen, ansonsten die Anordnung nicht rechtswirksam wird und als inexistent gilt (BVR 2014 S. 105 E. 3.3; Michel Daum, a.a.O., Art. 44 N. 1 mit Hinweisen). Namentlich wenn die inhaftierte Person über ungenügende Kenntnisse der Verfahrenssprache verfügt, sind ihr neben der Eröffnung der Haftanordnung in einer für sie verständlichen, gegebenenfalls einfachen und nicht-technischen Sprache die Haftgründe und ihre Verfahrensrechte zu erläutern (Art. 30 Abs. 2 EG AIG und AsylG; Art. 5 Ziff. 2 EMRK; Art. 31 Abs. 2 BV; Art. 25 Abs. 2 KV). Eine eigentliche Übersetzung der Haftanordnung ist indes nicht nötig. Auch genügt es grundsätzlich, wenn die Orientierung mündlich erfolgt (BVR 2014 S. 105 E. 3.3 mit Hinweisen; Martin Businger, Ausländerrechtliche Haft, Diss. Zürich 2015, S. 220). Wenn die ausländische Person anwaltlich vertreten ist, so hat die Eröffnung auch an die Rechtsvertretung zu erfolgen (Art. 44 Abs. 4 VRPG i.V.m. Art. 137 der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 [Zivilprozessordnung, ZPO; SR 272]; Martin Businger, a.a.O., S. 220; Michel Daum, a.a.O., Art. 15 N. 6 f. und Art. 44 N. 53). Die Haftanordnung muss sodann eine Rechtsmittelbelehrung bzw. den Hinweis auf die Möglichkeit der Haftüberprüfung enthalten (Art. 41 Abs. 1 EG AIG und AsylG i.V.m. Art. 52 Abs. 1 Bst. d VRPG; Martin Businger, a.a.O., S. 225). 4.2 Aus den Akten ergibt sich, dass die vom 13. April 2023 datierende Haftanordnung dem Beschwerdeführer am 1. Mai 2023 eröffnet und er in einer ihm verständlichen Sprache (Dari) über seine Rechte informiert wurde.”
Bei medizinischer Rehabilitation besteht grundsätzlich ein uneingeschränkter Kostenvergütungsanspruch.
“2). Wie die Beschwerdegegnerin zu Recht bemängelte, enthalten sodann die von der Beschwerdeführerin eingereichten AVB (Urk. 12/2) zahlreiche Leistungseinschränkungen und -ausschlüsse. Vorab hält die Barmenia Krankenversicherung AG gemäss § 2 Ziff. 1 der Musterbedingungen fest, dass keine Leistung erbracht wird, für Versicherungsfälle, die vor Versicherungsbeginn eingetreten sind. Eine derartige Einschränkung der Leistungspflicht kennt das KVG nicht. Des Weiteren erbringt die Barmenia Krankenversicherung AG keine oder nur eingeschränkte Leistungen für Folgen von Kriegsereignissen sowie auf Vorsatz beruhenden Krankheiten, für Entziehungsmassnahmen, Kur- und Sanatoriumsbehandlungen und Rehabilitationsmassnahmen oder für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung (vgl. § 5 Ziff. 1). Dies, obwohl die genannten Einschränkungen auf dem Formular A von der Barmenia Krankenversicherung AG nicht angegeben wurden (vgl. Urk. 6/2/4 S. 3). Demgegenüber besteht gemäss Art. 25 Abs. 2 lit d KVG ein uneingeschränkter Kostenvergütungsanspruch bei medizinischer Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG). Sodann ist die Barmenia Krankenversicherung AG gemäss den AVB höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet, die sie bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte, wenn die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in die Schweiz verlegt (§ 1 Ziff. 5 und Ziff. 5.1). Auch werden allgemeine und besondere Wartezeiten statuiert (vgl. § 3), welche so im KVG nicht enthalten sind (vgl. Art. 5 KVG). Abschliessend wies die Beschwerdegegnerin auch berechtigterweise darauf hin, dass die Pflegegeldleistungen der Barmenia Krankenversicherung AG im Pflegefall in Abhängigkeit der Pflegestufe 1-5 null bis maximal 901 Euro im Monat betragen würden (AVB für die private Pflegeversicherung [Urk. 12/3], Tarifstufe PVN S. 4), wodurch die im schweizerischen Obligatorium nach Art. 7 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) vorgesehenen Pflegeleistungen nicht annähernd gedeckt seien, da neben Leistungen der Akut- und Übergangspflege auch die Langzeitpflege umfasst werde (vgl.”
Bei Helikoptereinsätzen endet die Leistungspflicht nicht, wenn der Transport nicht zu einem medizinischen Leistungserbringer erfolgte.
“Obschon die Beschwerdegegnerin die erste (formlose) Leistungsablehnung vom 19. September 2022 unter Hinweis auf Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG i.V.m. Art. 26 KLV erklärte (BB 9), steht vorliegend nicht die Übernahme von medizinisch notwendigen Transportkosten (vgl. E. 2.3 hiervor) zu Diskussion (so nunmehr auch die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid, S. 5 oben [AB 9/5]). Denn der Leistungsgrund für Transportkosten liegt in der primären Zielsetzung, dass die versicherte Person zum Zweck der Durchführung notwendiger medizinischer Massnahmen zu einem Leistungserbringer gebracht werden muss, ohne sich indessen in der Notlage einer Rettungssituation zu befinden (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, S. 548 N. 465). Vorliegend ist unbestrittenermassen nicht von einem Transport auszugehen, zumal der Helikoptereinsatz vom 8. Juli 2022 (mangels erkennbarer Verletzungen bei den Passagieren) im Heliport Zermatt und nicht bei einem Leistungserbringer endete (AB 1).”
Bei ungenügenden Sprachkenntnissen genügt grundsätzlich eine mündliche, in einfacher und nicht-technischer Sprache erfolgte Erläuterung; eine vollständige schriftliche Übersetzung ist nicht erforderlich.
“Der Beschwerdeführer macht geltend, die Haftanordnung sei ihm «nicht eröffnet» und er sei nicht darüber informiert worden, dass er eine richterliche Haftprüfung verlangen könne. 4.1 Gemäss Art. 30 Abs. 1 EG AIG und AsylG ist die Administrativhaft schriftlich und begründet anzuordnen, wobei für das Haftanordnungsverfahren im Übrigen die Vorschriften des VRPG gelten (Art. 41 Abs. 1 EG AIG und AsylG). Die Haftanordnung ist der betroffenen Person deshalb nach den Vorschriften von Art. 44 VRPG formgültig zu eröffnen, ansonsten die Anordnung nicht rechtswirksam wird und als inexistent gilt (BVR 2014 S. 105 E. 3.3; Michel Daum, a.a.O., Art. 44 N. 1 mit Hinweisen). Namentlich wenn die inhaftierte Person über ungenügende Kenntnisse der Verfahrenssprache verfügt, sind ihr neben der Eröffnung der Haftanordnung in einer für sie verständlichen, gegebenenfalls einfachen und nicht-technischen Sprache die Haftgründe und ihre Verfahrensrechte zu erläutern (Art. 30 Abs. 2 EG AIG und AsylG; Art. 5 Ziff. 2 EMRK; Art. 31 Abs. 2 BV; Art. 25 Abs. 2 KV). Eine eigentliche Übersetzung der Haftanordnung ist indes nicht nötig. Auch genügt es grundsätzlich, wenn die Orientierung mündlich erfolgt (BVR 2014 S. 105 E. 3.3 mit Hinweisen; Martin Businger, Ausländerrechtliche Haft, Diss. Zürich 2015, S. 220). Wenn die ausländische Person anwaltlich vertreten ist, so hat die Eröffnung auch an die Rechtsvertretung zu erfolgen (Art. 44 Abs. 4 VRPG i.V.m. Art. 137 der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 [Zivilprozessordnung, ZPO; SR 272]; Martin Businger, a.a.O., S. 220; Michel Daum, a.a.O., Art. 15 N. 6 f. und Art. 44 N. 53). Die Haftanordnung muss sodann eine Rechtsmittelbelehrung bzw. den Hinweis auf die Möglichkeit der Haftüberprüfung enthalten (Art. 41 Abs. 1 EG AIG und AsylG i.V.m. Art. 52 Abs. 1 Bst. d VRPG; Martin Businger, a.a.O., S. 225). 4.2 Aus den Akten ergibt sich, dass die vom 13. April 2023 datierende Haftanordnung dem Beschwerdeführer am 1. Mai 2023 eröffnet und er in einer ihm verständlichen Sprache (Dari) über seine Rechte informiert wurde.”
Vor Bundesgericht prüft das Bundesgericht Rügen wegen Verletzung von Art. 25 Abs. 5 KV frei, sofern sie hinreichend substantiiert sind. Dagegen wird die Anwendung einfachgesetzlicher kantonaler Staatshaftungsnormen nur auf Willkür hin überprüft. Ansprüche, die über die EMRK hinaus nach kantonalem Recht geltend gemacht werden, hat der Beschwerdeführer substanziiert darzulegen.
“Vor Bundesgericht rügt der Beschwerdeführer u.a. eine Verletzung von Art. 5 Ziff. 1 lit. a und e EMRK, Art. 5 Ziff. 5 EMRK sowie eine Verletzung von Art. 25 Abs. 5 KV/BE i.V.m. Art. 101 Abs. 1 PG/BE. Soweit sich diese Rügen auf die EMRK (Art. 5 Ziff. 1 und 5 EMRK) sowie das kantonale Verfassungsrecht (Art. 25 Abs. 5 KV/BE) beziehen und hinreichend substantiiert sind, prüft das Bundesgericht den angefochtenen Entscheid frei (vgl. vorstehende E. 2.1 und 2.2; nachstehende E. 4-7). Die Anwendung des einfachgesetzlichen kantonalen Staatshaftungsrechts hingegen prüft das Bundesgericht nur auf Willkür hin, falls eine hinreichend substantiierte Rüge vorliegt (vgl. vorstehende E. 2.1 und 2.2; nachstehende E. 8). Weil der Beschwerdeführer allfällige über Art. 5 Ziff. 5 EMRK hinausgehende Ansprüche nach kantonalem Recht nicht näher begründet (vgl. nachstehende E. 7.2 und 8), gilt es im Folgenden zunächst die Rüge einer Verletzung von Art. 5 EMRK zu prüfen (vgl. nachstehende E. 4-6).”
Transport- und Rettungskosten werden nur übernommen, wenn sie medizinisch notwendig und dem Behandlungszweck dienlich sind; der Verordnungsgeber legt konkret fest, welche Transport‑ und Rettungskosten die obligatorische Krankenpflegeversicherung trägt.
“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen insbesondere einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten (Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG).”
“Obschon die Beschwerdegegnerin die erste (formlose) Leistungsablehnung vom 19. September 2022 unter Hinweis auf Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG i.V.m. Art. 26 KLV erklärte (BB 9), steht vorliegend nicht die Übernahme von medizinisch notwendigen Transportkosten (vgl. E. 2.3 hiervor) zu Diskussion (so nunmehr auch die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid, S. 5 oben [AB 9/5]). Denn der Leistungsgrund für Transportkosten liegt in der primären Zielsetzung, dass die versicherte Person zum Zweck der Durchführung notwendiger medizinischer Massnahmen zu einem Leistungserbringer gebracht werden muss, ohne sich indessen in der Notlage einer Rettungssituation zu befinden (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, S. 548 N. 465). Vorliegend ist unbestrittenermassen nicht von einem Transport auszugehen, zumal der Helikoptereinsatz vom 8. Juli 2022 (mangels erkennbarer Verletzungen bei den Passagieren) im Heliport Zermatt und nicht bei einem Leistungserbringer endete (AB 1).”
“Die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung umfassen insbesondere einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten (Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG). Die nähere Bezeichnung der Leistungen wurde an den Verordnungsgeber delegiert (Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG).”
Arzneimittel gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG müssen die HMG‑Definition von Arzneimitteln erfüllen (HMG/Art.4 Abs.1 lit. a); andernfalls erfolgt keine Kostenübernahme.
“Die OKP übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Ein Arzneimittel im Sinne dieser Bestimmung kann nur sein, was auch ein Arzneimittel im Sinne von Art. 4 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes vom 15. Dezember 2000 über Arzneimittel und Medizinprodukte ist (Heilmittelgesetz [HMG; SR 812.21]; Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 619 Rz. 693). Letztere Bestimmung definiert die Arzneimittel als Produkte chemischen oder biologischen Ursprungs, die zur medizinischen Einwirkung auf den menschlichen oder tierischen Organismus bestimmt sind oder angepriesen werden, insbesondere zur Erkennung, Verhütung oder Behandlung von Krankheiten, Verletzungen und Behinderungen (BGE 144 V 333 E. 3.1 S. 336).”
“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Ein Arzneimittel im Sinne dieser Bestimmung kann nur sein, was auch ein Arzneimittel im Sinne von Art. 4 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes vom 15. Dezember 2000 über Arzneimittel und Medizinprodukte ist (Heilmittelgesetz [HMG; SR 812.21]; Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 619 Rz. 693). Letztere Bestimmung definiert die Arzneimittel als Produkte chemischen oder biologischen Ursprungs, die zur medizinischen Einwirkung auf den menschlichen oder tierischen Organismus bestimmt sind oder angepriesen werden, insbesondere zur Erkennung, Verhütung oder Behandlung von Krankheiten, Verletzungen und Behinderungen.”
Die Spezialitätenliste des BAG bestimmt abschliessend, welche Arzneimittel von der OKP übernommen werden dürfen; die OKP deckt nur behördlich gelistete Arzneimittel.
“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Welche Arzneimittel die OKP zu übernehmen hat, ist behördlich festgelegt: Zum einen erlässt das BAG gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG die Spezialitätenliste (SL). Als Positivliste hat die SL gleichzeitig abschliessenden und verbindlichen Charakter. Auf Grund des in Art. 34 Abs. 1 KVG verankerten Listenprinzips können die Krankenversicherer grundsätzlich nur die darin vorgesehenen Arzneimittel übernehmen (BGE 146 V 240 E. 5.2 mit Hinweisen).”
Die Auflistung erstattungsfähiger Mittel ist abschliessend; nicht gelistete Produkte gehen nicht zulasten der KVG, wobei in Einzelfällen bei fehlender Listung eine Prüfung anhand der WZW‑Kriterien erfolgt.
“Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung unter anderem die ärztlich verordneten, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Die Mittel und Gegenstände sind in der Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL) im Anhang 2 der der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) nach Produktgruppen aufgeführt (Art. 20a Abs. 1 KLV). Nach der Rechtsprechung handelt es sich bei der MiGeL um eine abschliessende (Positiv-) Liste. Mittel und Gegenstände, die nicht auf der MiGeL aufgeführt sind, gehen nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (BGE 136 V 84 E. 2.2 mit Hinweisen). Gemäss Art. 24 Abs. 1 KLV werden die Mittel und Gegenstände höchstens zu dem Betrag vergütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist. Liegt der von der Abgabestelle für ein Produkt in Rechnung gestellte Betrag über dem in der Liste für die entsprechende Produkteart angegebenen Betrag, so geht die Differenz zu Lasten der versicherten Person (Art. 24 Abs. 3 KLV). Gemäss Art. 22 KLV kann die Aufnahme in die Liste mit einer Limitierung verbunden werden.”
“Entscheid Versicherungsgericht, 17.01.2024 Art. 24 KVG i. V. m. Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG; MiGeL. Der SVOT-Tarifvertrag vermag den sozialversicherungsrechtlichen, formellgesetzlichen Leistungsanspruch der versicherten Person gegenüber dem Versicherer auf ein Hilfsmittel – auch im Bereich des KVG – nicht rechtswirksam zu beschränken. Aus der fehlenden Aufführung der Genium-Prothese in der Passteilliste kann nicht abgeleitet werden, eine solche müsse a priori gar nicht vergütet werden. Prüfung nach den WZW-Kriterien. Zweckmässigkeit des C-Leg 4 im vorliegenden Fall gegeben, weshalb diesem im Sinne der Wirtschaftlichkeit der Vorzug gegenüber der teureren Genium-Prothese zu geben ist. Abweisung der Beschwerde (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 17. Januar 2024, KV 2023/7). Bestätigt durch Urteil des Bundesgerichts 9C_138/2024. Entscheid vom 17. Januar 2024 Besetzung Präsidentin Christiane Gallati Schneider, Versicherungsrichterin Tanja Patrik-Haltiner und Versicherungsrichter Michael Rutz; a.o. Gerichtsschreiberin Lea Schneider Geschäftsnr. KV 2023/7 Parteien A.”
Bei Sachleistungen der Krankenpflegeversicherung sind Kürzungen wegen Fahrlässigkeit oder Vorsatz ausgeschlossen.
“lit. a der Regulations ausgeschlossen («No benefits shall be paid in respect of medical care in case of illness or injury deliberately contracted or inflicted upon him/herself by a protected person.»), was die Beschwerdegegnerin ebenfalls zu Recht bemängelte. Denn Grundvoraussetzung für den Anspruch auf Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach Art. 25 KVG bildet das Vorliegen einer Krankheit. Gemäss Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat, als Krankheit. Bei fahrlässigem Verhalten der versicherten Person ist eine Kürzung oder Verweigerung der Leistungen der Krankenversicherung ausgeschlossen. Art. 21 Abs. 1 ATSG lässt lediglich die Kürzung von Geldleistungen zu. Auch bei vorsätzlichem Verhalten fällt die Kürzung oder Verweigerung einer Sachleistung vollständig ausser Betracht. Die Krankenpflegeversicherung erbringt grundsätzlich keine Geldleistungen, sondern Sachleistungen, weshalb gestützt auf Art. 21 Abs. 1 ATSG keine Kürzungen vorgenommen werden können (Urteil des hiesigen Gerichts KV.2022.00038 vom 15. November 2022 E. 3.3 sowie KV.2021.00008 vom 11. Mai 2021 E.”
Die Kosten zahnärztlicher Leistungen sind grundsätzlich nicht von der obligatorischen Krankenversicherung gedeckt; eine Kostenübernahme erfolgt nur ausnahmsweise und subsidiär, namentlich in engen Ausnahmefällen wie seltenen, schweren Kausystem- oder Allgemeinerkrankungen bzw. den in Art. 31 KVG genannten Ausnahmen.
“Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 KVG in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen (BGE 129 V 80 E. 1.1 S. 82, 128 V 135 E. 2a S. 136, 127 V 328 E. 2 S. 330). Die Leistungen der Zahnärzte und Zahnärztinnen sind in Art. 25 KVG nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).”