Art. 57

“Bei der Sachverhaltsermittlung sind der Versicherungsträger und das kantonale Versicherungsgericht auf verlässliche medizinische Entscheidungsgrundlagen angewiesen. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, dass er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und die Schlussfolgerungen begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweisen). Berichten und Gutachten versicherungsinterner Fachpersonen, darunter fallen auch die beratenden Ärzte und Ärztinnen bzw. die Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen der Krankenversicherer gemäss Art. 57 KVG (vgl. dazu Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 4 zu Art. 57 KVG), kommt nicht derselbe Beweiswert zu wie einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten Gutachten externer Fachpersonen oder gar wie einem Gerichtsgutachten. An die Beweiswürdigung sind strenge Anforderungen zu stellen, wenn ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden soll. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1).”

“Der Beschwerdegegner stellt im Rahmen seiner Vernehmlassung den Antrag, die Beilage 7 der Beschwerde, d.h. den englischsprachigen Bericht Swiss Cooperation Strategy Kosovo 2017 - 2020, aus dem Recht zu weisen, da dieser nicht in einer Amtssprache verfasst sei. Nach § 57 Abs. 1 der Verfassung des Kantons Basel-Landschaft (KV) vom 17. Mai 1984 ist die Amtssprache Deutsch. Alle Behörden und Amtsstellen von Kanton und Gemeinden nehmen jedoch auch Eingaben in einer anderen Amtssprache des Bundes entgegen (vgl. § 57 Abs. 2 KV). Nach der grammatikalischen Auslegung der besagten Bestimmung sind Eingaben folglich in einer Amtssprache zu verfassen, was jedoch nicht für Beilagen gilt. Der besagte Bericht wurde als Beilage eingereicht und ist überdies nur auf Englisch abrufbar. Demzufolge ist der Antrag des Beschwerdegegners abzuweisen und die Beilage 7 der Beschwerde in den Akten zu behalten.”

“Mit der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG sind nicht nur Leistungen der Akut- und Übergangspflege (im Anschluss an einen Spitalaufenthalt), sondern auch solche der Langzeitpflege (ambulant oder im Pflegeheim) abgedeckt (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 4.4). Damit kann festgehalten werden, dass die Pflegeleistungen durch die OKP grundsätzlich gedeckt sind bzw. die von der OKP vorgesehenen Pflegeleistungen von der D. nicht annähernd gedeckt werden, was eine wesentliche Lücke im Versicherungsschutz darstellt. 5.1.5 Wenn die Beschwerdeführerin der vorstehenden Argumentation einen Auszug der Webseite der Comparis entgegenhält, in welchem festgehalten werde, dass für die Spitex-Pflege einerseits eine Genehmigung der Versicherung erforderlich sei und andererseits eine Begrenzung auf 60 Stunden pro Quartal bestehe, kann ihr nicht gefolgt werden. Art. 8c KLV hält fest, dass eine Bedarfsermittlung von mehr als 60 Stunden Pflege pro Quartal von der Vertrauensärztin oder vom Vertrauensarzt (Art. 57 KVG) überprüft werden kann. Sieht die Bedarfsermittlung weniger als 60 Stunden pro Quartal vor, so führt die Vertrauensärztin oder der Vertrauensarzt systematische Stichproben durch. Leistungserbringer und Versicherer können weitere Regelungen des Kontrollverfahrens vereinbaren (Art. 8c KLV). Demzufolge kann festgestellt werden, dass die Kostenübernahme der Leistungen einer Spitex nicht auf 60 Stunden pro Quartal begrenzt ist, sondern der Bedarf im Rahmen der Bedarfsermittlung abgeklärt wird und bei einem Übersteigen von 60 Stunden weitere Regelungen hinsichtlich des Kontrollverfahrens bestehen. Damit geht das diesbezügliche Argument der Beschwerdeführerin ins Leere. 5.1.6 Weiter führt die Beschwerdeführerin unter Verweis auf einen Prospektauszug der E. -Versicherung (Pflege zu Hause und im Heim) aus, dass die Hilfe und Pflege zu Hause (Spitex) von schweizerischen Versicherungen nicht unbegrenzt übernommen würden. Nur bestimmte Leistungen seien abgedeckt, die Anzahl Stunden sei begrenzt und es sei eine Genehmigung der Versicherung erforderlich, um diese Pflegeleistungen abzudecken.”

“Zusammenfassend ist eine Kürzung der Übernahme der vom Streitgegenstand erfassten Pflegeleistungen infolge mangelnder Dokumentation derselben vorliegend nicht gerechtfertigt. Da eine allfällige künftige Leistungskürzung bzw. -verweigerung nicht zum Streitgegenstand gehört, muss hier nicht abschliessend geklärt werden, welche Anforderungen die Pflegedokumentation bezüglich zeitlicher Erfassung der effektiv erbrachten Leistungen künftig erfüllen muss. Ein Entschädigungsanspruch im Rahmen der OKP besteht nur für klar ausgewiesene und effektiv durchgeführte Leistungen von Pflegefachfrauen und -männern (Urteil des Bundesgerichts vom 6. Dezember 2018, 9C_912/2017, E. 2.3.1 mit Hinweisen). Angestellte Familienangehörige können grundsätzlich auch ohne pflegerische Fachausbildung Massnahmen der Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zulasten der OKP erbringen (vgl. BGE 145 V 161, E. 5). Mit Blick auf das hier bestehende Missbrauchspotential müssen dann Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG, allenfalls durch einen Vertrauensarzt, genauer überprüft werden (vgl. Art. 57 Abs. 4 KVG). Ebenfalls zu beachten ist, dass der OKP lediglich Kosten in Rechnung gestellt werden können, welche eine Pflege zu Hause durch aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würde. Nicht verrechenbar ist, was dem Familienangehörigen im Rahmen der Schadenminderungspflicht und dem Ehegatten im Besonderen aufgrund der ehelichen Beistandspflicht nach Art. 159 Abs. 3 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB; SR 210) an Pflege zuzumuten ist. Dabei ist den Spitex-Verantwortlichen von der Natur der Sache her bei der Frage, was an Hilfestellung von den Familienangehörigen erwartet werden kann, ein vernünftiger und praktikabler Beurteilungsspielraum zuzugestehen (Urteil des Bundesgerichts vom 21. Dezember 2010, 9C_702/2010, E. 7.1 mit diversen Hinweisen, BGE 145 V 161, E. 3.3.2, SBVR Soziale Sicherheit, 2016, Krankenversicherung, Rz. 378). Dies ist im Folgenden bei der detaillierten Prüfung der umstrittenen Übernahme von Pflegeleistungen zu berücksichtigen.   Für die Verordnungsperiode vom 19.”

“Zwar ist im Zusammenhang mit Leistungen pflegender Familienangehöriger ein Missbrauchspotenzial vorhanden. Indessen ist nicht ersichtlich, dass dieses in Bezug auf die allgemeine und die psychiatrische Grundpflege unterschiedlich ausfallen soll. Im Übrigen kann dem Missbrauchspotenzial in atypischen Konstellationen, insbesondere wo die Tätigkeit als Angestellte einer Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause einzig in der Pflege von Familienangehörigen besteht, begegnet werden, indem die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG durch den Vertrauensarzt (vgl. Art. 57 Abs. 4 KVG) überprüft werden (Art. 8c KLV; BGE 145 V 161 E. 3.3.2).”