Art. 59

“Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen. Diese umfassen unter anderem die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (lit. b). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbands der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach kein Verschulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4).”

“Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, werden gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG Sanktionen ergriffen. Diese umfassen: - die Verwarnung (Art. 59 Abs. 1 lit. a KVG); - die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG); - eine Busse (Art. 59 Abs. 1 lit. c KVG); oder - im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG). Diese verschiedenen Sanktionsarten nach Art. 59 Abs. 1 KVG sind kombinierbar. Zu beachten ist allerdings, dass auch die Gesamtsanktion dem Verhältnismässigkeitsprinzip zu entsprechen hat (Urteile 9C_259/2023 vom 18. September 2023 E. 3.1, nicht publ. in: BGE 149 II 381, und 9C_656/2020 vom 22. September 2021 E. 5).”

“e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht keine Anwendung. Das Verfahren richtet sich nach dem KVG. Dieses schreibt vor, dass die Kantone ein Schiedsgericht bezeichnen. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl (Art. 89 Abs. 4 KVG). Die Kantone regeln das Verfahren; dieses hat einfach und rasch zu sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest, wobei es die notwendigen Beweise erhebt und in der Beweiswürdigung frei ist (Art. 89 Abs. 5 KVG). Das Verfahren vor Schiedsgericht richtet sich im Kanton Basel-Landschaft nach §§ 2-24 und §§ 59-63 VPO. Den Vorsitz führt die präsidierende Person der Abteilung Sozialversicherungsrecht des Kantonsgerichts. Jede Partei ernennt ein Mitglied des Schiedsgerichts (§ 60 Abs. 1 VPO). 1.2 Die Aktivlegitimation der klagenden Krankenversicherer ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 2 KVG. Als Kläger treten vorliegend Krankenkassen auf, die in den Jahren 2014 und 2015 vom Beklagten ausgestellte Rechnungen vergütet und santésuisse zur Aufnahme in die RSS gemeldet haben. Die in den Klagen vom 13. Juli 2016 und 22. Januar 2020 aufgeführten Kläger bzw. BAG-Nummern stimmen teilweise insofern nicht mehr mit den im Rubrum aufgeführten Krankenkassen überein, als seither gewisse Krankenkassen miteinander fusioniert haben (vgl. Rubrum und www.zefix.ch). Ihre Aktivlegitimation im Sinne der materiellen Anspruchsberechtigung in den Verfahren betreffend Rückerstattung ist auf die neuen Krankenkassen übergegangen und wird seitens des Beklagten auch nicht bestritten. Soweit unterschiedliche Parteibezeichnungen bloss auf einen Wechsel der Firma der klagenden Krankenkassen zurückgehen, liegt darin von vornherein kein rechtlich relevanter Parteiwechsel vor (Entscheid des Bundesgerichts vom 10. Dezember 2009, 9C_457/2009, E. 5). Nach der Rechtsprechung ist eine Kollektivklage aller Versicherer, vertreten durch den Krankenkassenverband, zulässig und eine Spezifikation der auf den einzelnen Versicherer entfallenden Beträge nicht erforderlich.”

“Rechtsprechungsgemäss hat die Gesamtsanktion im Sinne von Art. 59 KVG dem Verhältnismässigkeitsprinzip zu entsprechen (vgl. E. 4.1 hiervor). In diesem Zusammenhang ist indessen zu beachten, dass die Honorarrückerstattung gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG zwar gemäss Wortlaut des Gesetzes als "Sanktion" bezeichnet wird, es sich dabei indessen um einen administrativen Rechtsnachteil handelt, mit welchem ein unrechtmässig erlangter Vorteil zurückgefordert wird (vgl. Isabelle Häner, BSK KVG/KVAG 2020, N 28 zu Art. 59 KVG; vgl. auch BGE 141 V 25 E. 8.4). Somit erscheint es nicht prinzipiell unverhältnismässig, bereits beim erstmaligen Feststellen einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise den Leistungserbringer zu einer vollen Rückerstattung der entsprechenden Honorare zu verurteilen. Ein besonderer Härtefall, aufgrund dessen sich eine bloss teilweise Rückerstattung rechtfertigen würde (vgl. Isabelle Häner, a.a.O., N 30 zu Art. 59 KVG), ist vorliegend nicht ersichtlich.”

“Streitig und zu prüfen ist, ob das kantonale Schiedsgericht Bundesrecht verletzt hat, als es den Beschwerdeführer in Anwendung von Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG zu einer Honorarrückerstattung wegen Überarztung in den Jahren 2012 und 2013 im Betrag von Fr. 284'790.- verpflichtete.”

“Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen. Diese umfassen unter anderem die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (lit. b). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbands der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach kein Verschulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4).”

“Rechtsprechungsgemäss hat die Gesamtsanktion im Sinne von Art. 59 KVG dem Verhältnismässigkeitsprinzip zu entsprechen (vgl. E. 4.1 hiervor). In diesem Zusammenhang ist indessen zu beachten, dass die Honorarrückerstattung gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG zwar gemäss Wortlaut des Gesetzes als "Sanktion" bezeichnet wird, es sich dabei indessen um einen administrativen Rechtsnachteil handelt, mit welchem ein unrechtmässig erlangter Vorteil zurückgefordert wird (vgl. Isabelle Häner, BSK KVG/KVAG 2020, N 28 zu Art. 59 KVG; vgl. auch BGE 141 V 25 E. 8.4). Somit erscheint es nicht prinzipiell unverhältnismässig, bereits beim erstmaligen Feststellen einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise den Leistungserbringer zu einer vollen Rückerstattung der entsprechenden Honorare zu verurteilen. Ein besonderer Härtefall, aufgrund dessen sich eine bloss teilweise Rückerstattung rechtfertigen würde (vgl. Isabelle Häner, a.a.O., N 30 zu Art. 59 KVG), ist vorliegend nicht ersichtlich.”

“103 KVV erhobenen Kostenbeteiligungen stellen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person dar. Nach Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des «Tiers garant»). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des «Tiers payant»; Art. 42 Abs. 2 KVG). 3.3. Soweit die Krankenversicherung im System des Tiers payant – wie hier die Beschwerdegegnerin – ihrer Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer nachgekommen ist, hat sie Anspruch darauf, von der versicherten Person die gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen zu erhalten. Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob die versicherte Person die ihr zustehende Rechnungskopie – vom Krankenversicherer oder vom Leistungserbringer – erhalten hat (hierzu Art. 42 Abs. 3 Satz 3 KVG; vgl. auch Art. 59 Abs. 4 KVV). Es handelt sich dabei nur um ein Element der Kostenkontrolle, nicht um eine Vorleistung im Sinne eines Zug-um-Zug-Geschäfts in Analogie zu Art. 82 des Obligationenrechts vom 30. März 2011 (OR; SR 220), deren Unterlassung die Nichtbegleichung der vom Krankenversicherer in Rechnung gestellten Prämien und Kostenbeteiligungen rechtfertigen würde (vgl. u.a. die Urteile des Bundesgerichts 9C_233/2008 vom 3. Juni 2008 E. 3.2; mit Hinweis auf das Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K99/02 vom 23. Juni 2003 E. 3.2; Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 42 N 14.). Eine Korrektur wäre – obwohl umständlich – auch im Nachhinein noch möglich. Die Versicherten haben grundsätzlich ihre Kostenbeteiligungen für die im System des «Tiers payant» vom Versicherer beglichenen Rechnungen an den Leistungserbringer unabhängig der Zustellung und allfälligen Kritik an der Rechnung zu bezahlen. Die Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer und die Rechnungsabwicklung resp.”

“Sachverhalt fällt somit in den Bereich der Rechnungsprüfung und nicht in den der Wirtschaftlichkeitskontrolle gemäss Art. 56 und Art. 59 KVG. Daher ist im vorliegenden Verfahren auf die Rückforderungsbegehren Ziff. 2 der Klage und der Klagergänzung vom 22. Januar 2020 nicht einzutreten. 1.5 Der Beklagte macht weiter eine (teilweise) Verwirkung der Rückforderungsansprüche geltend. Nach der Rechtsprechung erlischt der Rückforderungsanspruch gemäss Art. 56 Abs. 2 KVG mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat (BGE 133 V 579 E. 4.1). Für die Kenntnisnahme ist das Datum der Erstellung der Statistik massgeblich (Urteil des Bundesgerichts vom 12. Dezember 2023, 9C_135/2022, E. 2.2, nicht publ. In BGE 150 V 129). Aus den Akten ergibt sich, dass die Datenaufbereitung des Datenpools der SASIS AG für das Statistikjahr 2014 am 15. Juli 2015 und für das Statistikjahr 2015 am 15. Juli 2016 vorgenommen und santésuisse zur Kenntnis gebracht wurde. In der Folge reichten die Kläger beim Schiedsgericht der Kantonalen Paritätischen Kommission Ärzte Baselland am 13. Juli 2016 und am 21. Juni 2017 ein Schlichtungsbegehren ein und wahrten damit die einjährige relative Verwirkungsfrist für die Rückforderung für die Statistikjahre 2014 und 2015.”