Nuovo testo giusta la cifra I dell’O del 6 giu. 2003, in vigore dal 1° gen. 2004 (RU 2003 3249). ↩
RU 2003 3991 ↩
Nuovo testo giusta la cifra I dell’O del 6 giu. 2003, in vigore dal 1° gen. 2004 (RU 2003 3249). ↩
Nuovo testo giusta la cifra I dell’O del 3 dic. 2004, in vigore dal 1° gen. 2005 (RU 2004 5075). Vedi anche le disp. fin. di detta mod. alla fine del presente testo. ↩
Introdotto dalla cifra I dell’O del 3 lug. 2001 (RU 2002 915). Nuovo testo giusta la cifra I n. 1 dell’O del 26 ott. 2022 sulla modifica di ordinanze in materia di assicurazione malattie in attuazione della Convenzione sul coordinamento della sicurezza sociale tra il Regno Unito di Gran Bretagna e Irlanda del Nord e la Confederazione Svizzera, in vigore dal 1° gen. 2023 (RU 2022 658). ↩
Introdotto dalla cifra I dell’O del 3 lug. 2001 (RU 2002 915). Nuovo testo giusta la cifra I dell’O del 2 nov. 2011, in vigore dal 1° apr. 2012 (RU 2012 955). ↩
18 commentaries
Zahnbehandlungskosten gelten als ausserordentliche Kosten und bleiben bei der Berechnung der ordentlichen Beiträge unberücksichtigt; sie sind somit nicht dem jährlichen Selbstbehalt nach Art. 103 Abs. 2 KVV zuzurechnen.
“pro Jahr limitiert (Art. 64 Abs. 4 KVG [SR 832.10]; Art. 103 Abs. 2 KVV [SR 832.102]). Soweit die Berufungsbeklagte für das Jahr 2021 höhere Kostenbeteiligungen nachgewiesen hat (act. I.2.b.8), handelt es sich durchwegs um Kosten für Zahnbehandlungen. Letztere gelten indessen als aus- serordentliche Kosten, an denen sich der Berufungskläger gemäss Dispositivzif- fer 8 des Scheidungsurteils (RG act. II.1) hälftig zu beteiligen hat. Bei der Berech- nung der ordentlichen Beiträge müssen sie folglich ausser Acht bleiben. Auf die Aufnahme von besonderen Krankheitskosten im Grundbedarf der Kinder kann vor diesem Hintergrund verzichtet werden.”
“pro Jahr limitiert (Art. 64 Abs. 4 KVG [SR 832.10]; Art. 103 Abs. 2 KVV [SR 832.102]). Soweit die Berufungsbeklagte für das Jahr 2021 höhere Kostenbeteiligungen nachgewiesen hat (act. I.2.b.8), handelt es sich durchwegs um Kosten für Zahnbehandlungen. Letztere gelten indessen als aus- serordentliche Kosten, an denen sich der Berufungskläger gemäss Dispositivzif- fer 8 des Scheidungsurteils (RG act. II.1) hälftig zu beteiligen hat. Bei der Berech- nung der ordentlichen Beiträge müssen sie folglich ausser Acht bleiben. Auf die Aufnahme von besonderen Krankheitskosten im Grundbedarf der Kinder kann vor diesem Hintergrund verzichtet werden.”
Für die Anwendung der Jahresfranchise ist das Behandlungsdatum massgeblich.
“] concernant des participations aux coûts facturées entre le 12 février et le 2 avril 2021. A cet égard, on rappellera plus particulièrement que, sur le montant initialement réclamé de 2'465 fr. 60 (hors 73 fr. 30 de frais de poursuite), seul un solde de 826 fr. 70 est visé par la décision litigieuse. 3. a) Un des buts principaux de la LAMal est de rendre l'assurance-maladie obligatoire pour l'ensemble de la population en Suisse (ATF 126 V 265 consid. 3b et la référence). Aussi consacre-t-elle le principe de l'obligation d'assurance pour toute personne domiciliée en Suisse (art. 3 al. 1 LAMal). Dans ce contexte, les personnes assurées sont légalement tenues de s'acquitter du paiement des primes (art. 61 LAMal) et des participations aux coûts (art. 64 LAMal). La participation des assurés aux coûts des prestations dont ils bénéficient comprend un montant fixe par année (franchise) et une quote-part de 10 % des coûts qui dépassent la franchise (art. 64 al. 1 et 2 LAMal). La franchise prévue à l’art. 64 al. 2 LAMal s’élève à 300 fr. par année civile (art. 103 al. 1 OAMal [ordonnance fédérale du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102]) ou, en cas de « franchise à option », à 500, 1'000, 1'500, 2'000 ou 2'500 fr. pour les adultes (art. 93 al. 1 OMAal). Le montant maximal annuel de la quote-part s'élève à 700 fr. pour les adultes (art. 103 al. 2 OAMal en relation avec l’art. 64 al. 3 LAMal ; art. 93 al. 2 OAMal). La date du traitement est déterminante pour la perception de la franchise et de la quote-part (art. 103 al. 3 OAMal). b) L’art. 64a al. 1 LAMal prévoit que lorsque l’assuré n’a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui envoie une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit. Il lui impartit un délai de trente jours et l’informe des conséquences d’un retard de paiement. L’art. 105b al. 1 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102) précise à cet égard que l’assureur envoie la sommation dans les trois mois qui suivent l’exigibilité des primes et des participations aux coûts impayées.”
Der Selbstbehalt nach Art. 103 Abs. 2 KVV (max. Fr. 700.– bzw. Fr. 350.– für Kinder) gehört zu der in Art. 64 KVG geregelten Kostenbeteiligung (Franchise und 10 %). Aufwände für Selbstbehalte und Franchisen sind in der Bedarfsberechnung des betreibungsrechtlichen Existenzminimums zu berücksichtigen, sofern sie gegenwärtig oder in naher Zukunft tatsächlich anfallen und es sich um notwendige Gesundheitskosten handelt.
“Aufwände für nicht gedeckte Gesundheitskosten, wie Selbstbehalte und Franchisen, sind in der Bedarfsberechnung (genauer: im betreibungsrechtlichen Existenzminimum [BGer 5A_534/2021 vom 5. September 2022, E. 5.2.3]) zu be- rücksichtigen, wenn sie gegenwärtig oder in naher Zukunft tatsächlich anfallen (BGer 5A_730/2020 vom 21. Juni 2021, E. 5.2.2.4.1). Es muss sich indessen um notwendige Gesundheitskosten handeln (BGer 5A_534/2021 vom 5. September 2022, E. 5.2.3; BGer 5A_991/2014 vom 27. Mai 2015, E. 2.1). Nicht notwendige Gesundheitskosten gehören als Gesundheitspflege zum Grundbedarf (BlSchK 2009, S. 193). Versicherte haben sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen zu beteiligen (Art. 64 Abs. 1 KVG). Die Kostenbeteiligung besteht aus einem festen Jahresbetrag (Franchise) und 10 % der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt; Art. 64 Abs. 2 KVG). Der Selbstbehalt ist auf Fr. 700.– be- grenzt (Art. 64 Abs. 3 KVG und Art. 103 Abs. 2 KVV).”
Für die Erhebung von Franchise und Selbstbehalt ist das Behandlungsdatum massgebend. Auf Rechnungs-, Zahlungs‑ oder Fälligkeitsdaten kommt es demgegenüber nicht an. Kostenbeteiligungen werden damit dem Behandlungsjahr zugerechnet, auch wenn die Forderung erst später fällig wird oder bezahlt wird.
“3 hiervor; ferner Urteil des Bundesgerichts vom 7. Juli 2016, 9C_653/2015, E. 4.2). Nichts anderes ergibt sich aus der Kündigungsbestätigung der Beschwerdegegnerin vom 15. November 2022. Aufgrund der Tatsache, dass die Belastung der ausstehenden Forderung mittels Lastschriftverfahrens erst per 31. Januar 2023 in Aussicht gestellt wurde, erwächst dem Versicherten daher insofern kein Nachteil in der Form, dass ihm ein Wechsel zu einer anderen (wohl günstigeren) Krankenkasse verunmöglicht worden wäre und er nach wie vor Prämien bei der CSS zu entrichten hätte. Dies wird denn – soweit ersichtlich – auch nicht geltend gemacht. Der Vollständigkeit halber ist sodann darauf hinzuweisen, dass die per 31. Dezember 2022 erfolgte Kündigung einer erst im Jahr 2023 fällig werdenden Kostenbeteiligung nicht entgegensteht, da für die Erhebung der Franchise und des Selbstbehalts und somit auch für die Kostenbeteiligungen das Behandlungsdatum, vorliegend mithin der 4. November 2022 massgebend ist (vgl. Art. 103 Abs. 3 KVV). Unklar ist vor diesem Hintergrund, worauf der Beschwerdeführer mit seinem Einwand abzielt, wonach die erst per Ende Januar 2023 fällig gewordene Kostenbeteiligung "einen grösseren Aufwand für die Prämienzahler" bedeute. 5.2 Ferner kann im Vorgehen der Beschwerdegegnerin auch kein Verstoss gegen die gesetzlichen Bestimmungen erblickt werden. Wie aus der Aktenlage erhellt, sprach die CSS innerhalb der nach Art. 105b KVV vorgesehenen Frist von drei Monaten, am 25. März 2023, eine schriftliche Mahnung aus, nachdem die mit Leistungsabrechnung vom 18. November 2022 geltend gemachte Forderung aus Kostenbeteiligung in der Höhe von Fr. 328.25 fällig geworden war und nicht (mehr) per Lastschriftverfahren hatte belastet werden können. Mit Zahlungsaufforderung vom 22. April 2023 kam die CSS auch ihrer Verpflichtung nach, den Versicherten nochmals zur Zahlung anzuhalten und ihn dabei unter Einräumung einer Frist von 30 Tagen auf die Folgen bei Nichtbezahlung hinzuweisen. Als der Versicherte die fällige Kostenbeteiligung innerhalb der angesetzten Frist weiterhin nicht beglichen hatte, war die CSS gehalten, für die Forderung die Betreibung einzuleiten (Art.”
“Aussi consacre-t-elle le principe de l'obligation d'assurance pour toute personne domiciliée en Suisse (art. 3 al. 1 LAMal). Dans ce contexte, les personnes assurées sont légalement tenues de s'acquitter du paiement des primes (art. 61 LAMal) et des participations aux coûts (art. 64 LAMal). La participation des assurés aux coûts des prestations dont ils bénéficient comprend un montant fixe par année (franchise) et une quote-part de 10 % des coûts qui dépassent la franchise (art. 64 al. 1 et 2 LAMal). La franchise prévue à l’art. 64 al. 2 LAMal s’élève à 300 fr. par année civile (art. 103 al. 1 OAMal [ordonnance fédérale du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102]) ou, en cas de « franchise à option », à 500, 1'000, 1'500, 2'000 ou 2'500 fr. pour les adultes (art. 93 al. 1 OMAal). Le montant maximal annuel de la quote-part s'élève à 700 fr. pour les adultes (art. 103 al. 2 OAMal en relation avec l’art. 64 al. 3 LAMal ; art. 93 al. 2 OAMal). La date du traitement est déterminante pour la perception de la franchise et de la quote-part (art. 103 al. 3 OAMal). b) L’art. 64a al. 1 LAMal prévoit que lorsque l’assuré n’a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui envoie une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit. Il lui impartit un délai de trente jours et l’informe des conséquences d’un retard de paiement. L’art. 105b al. 1 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102) précise à cet égard que l’assureur envoie la sommation dans les trois mois qui suivent l’exigibilité des primes et des participations aux coûts impayées. Il l’adresse séparément de toute sommation sur d’autres retards de paiement éventuels. Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l’assureur doit engager des poursuites (art. 64a al. 2 première phrase LAMal). A cet égard, il faut souligner que les assureurs ne sont pas libres de recouvrir ou non les arriérés de primes et participations aux coûts. Au contraire et au regard des principes de mutualité et d'égalité de traitement prévalant dans le domaine de l'assurance-maladie sociale (art.”
Die Franchise von 300 Franken bildet die ordentliche/Standardfranchise. Zusätzlich können Versicherer Angebote mit höheren wählbaren Franchisen vorsehen.
“Die Franchise nach Art. 64 Abs. 2 lit. a KVG beträgt 300 Franken je Kalenderjahr (Art. 103 Abs. 1 der Verordnung vom 27. Juni 1955 über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]). Die Versicherer können neben der ordentlichen Krankenpflegeversicherung eine Versicherung betreiben, bei der Versicherte eine höhere Franchise als nach Art. 103 Abs. 1 KVV wählen können (wählbare Franchisen). Die wählbaren Franchisen betragen für Erwachsene und junge Erwachsene 500, 1'000, 1'500, 2'000 und 2'500 Franken, für Kinder 100, 200, 300, 400, 500 und 600 Franken. Ein Versicherer kann für Erwachsene und junge Erwachsene unterschiedliche Franchisen anbieten. Die Angebote des Versicherers müssen für den ganzen Kanton gelten (Art. 93 Abs. 1 KVV). Die Versicherung mit wählbaren Franchisen steht sämtlichen Versicherten offen. Die Wahl einer höheren Franchise kann nur auf den Beginn eines Kalenderjahres erfolgen. Der Wechsel zu einer tieferen Franchise, in eine andere Versicherungsform oder zu einem anderen Versicherer ist unter Einhaltung der in Art. 7 Abs. 1 und 2 KVG festgesetzten Kündigungsfristen auf das Ende eines Kalenderjahres möglich (Art. 94 Abs. 1 und 2 KVV).”
Der Selbstbehalt ist in der Bedarfs- bzw. Kostenberechnung nur zu berücksichtigen, wenn die dadurch entstehenden Gesundheitskosten notwendig sind und gegenwärtig oder in naher Zukunft tatsächlich anfallen. Der Selbstbehalt bemisst sich nach Art. 64 Abs. 2 KVG (10 % der die Franchise übersteigenden Kosten) und ist gemäss Art. 103 Abs. 2 KVV auf jährlich Fr. 700.– (Erwachsene) bzw. Fr. 350.– (Kinder) begrenzt.
“Aufwände für nicht gedeckte Gesundheitskosten, wie Selbstbehalte und Franchisen, sind in der Bedarfsberechnung (genauer: im betreibungsrechtlichen Existenzminimum [BGer 5A_534/2021 vom 5. September 2022, E. 5.2.3]) zu be- rücksichtigen, wenn sie gegenwärtig oder in naher Zukunft tatsächlich anfallen (BGer 5A_730/2020 vom 21. Juni 2021, E. 5.2.2.4.1). Es muss sich indessen um notwendige Gesundheitskosten handeln (BGer 5A_534/2021 vom 5. September 2022, E. 5.2.3; BGer 5A_991/2014 vom 27. Mai 2015, E. 2.1). Nicht notwendige Gesundheitskosten gehören als Gesundheitspflege zum Grundbedarf (BlSchK 2009, S. 193). Versicherte haben sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen zu beteiligen (Art. 64 Abs. 1 KVG). Die Kostenbeteiligung besteht aus einem festen Jahresbetrag (Franchise) und 10 % der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt; Art. 64 Abs. 2 KVG). Der Selbstbehalt ist auf Fr. 700.– be- grenzt (Art. 64 Abs. 3 KVG und Art. 103 Abs. 2 KVV).”
“e) Les frais de poursuite suivent le sort de la poursuite (art. 68 LP ; TFA K 88/05 du 1c septembre 2006 consid. 5) et ne peuvent donc pas faire l’objet de la décision de mainlevée. 4. a) En l’espèce, l’intimée réclame au recourant un montant de 1’616 fr. 85 pour les primes d’avril à juin 2020 (538 fr.95 x 3), lequel n’est pas contesté et ne prête pas le flanc à la critique en tant qu’il correspond à la police d’assurance émise par U.________ pour l’année 2020. La poursuite n° [...] se rapporte en outre à deux décomptes de participations aux coûts, l’un de 385 fr. pour des examens d’imagerie du 13 janvier 2020 et l’autre de 359 fr. 20 relatif à une facture de 2'287 fr. 15 pour un séjour hospitalier à la Clinique de [...] du 11 au 12 février 2020. Compte tenu d’une franchise de 500 fr. (art. 64 al. 2 let. a LAMal et art. 93 al. 1 OAMal), d’une quote-part de 10 % sur les coûts dépassant cette franchise (art. 64 al. 2 let. b LAMal) – pourcentage demeurant in casu inférieur à la limite légale (700 fr. selon l’art. 103 al. 2 OAMal) – et de la contribution journalière de 15 fr. aux frais de séjour hospitalier (art. 64 al. 5 LAMal et 104 al. 1 OAMal), ces montants n’apparaissent pas contestables et ne sont, du reste, pas disputés par le recourant. L’assuré considère, en revanche, que la créance d’U.________ devrait être compensée avec les frais d’hospitalisation encourus en février 2020 dont l’intimée n’a pas assumé la couverture – à savoir un montant de 6'091 fr. 25 dont la Caisse, par décompte du 20 mars 2020, a expressément refusé la prise en charge. Outre que les conclusions qu’il en tire ne sont pas recevables (cf. consid. 2b supra), l’argumentation ainsi formulée par le recourant ne lui est d’aucun secours sur le fond. En effet, les personnes assurées ne bénéficient d’aucun droit à la compensation (ATF 110 V 183 consid. 3 ; TF 9C_317/2019 du 24 septembre 2019 consid. 4 et la référence à l’art. 125 ch. 3 CO [code des obligations du 30 mars 1911 ; RS 220] applicable par analogie en droit public en l'absence de réglementation différente ; TF K 7/06 du 12 janvier 2007 consid.”
Der Höchstbetrag des jährlichen Selbstbehalts für Erwachsene beträgt Fr. 700.– (Art. 103 Abs. 2 KVV).
“Der Beschwerdeführer ersucht sinngemäss im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 6. September 2021 bezüglich unfallversicherungsrechtlicher Leistungen einzig um Heilbehandlung ("Unfallkosten"; vgl. Beschwerde, S. 2). Mit Blick auf die erfolgten ärztlichen Konsultationen bei Dr. med. E.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin (am 26. April 2022 sowie am 12. Mai 2022; act. II 13), die bildgebende Untersuchung durch Dr. med. F.________, Facharzt für Radiologie vom 3. Mai 2022 (act. II 31), sowie die verschriebene (konservative) entzündungshemmende Therapie mittels Salbe sowie Gel-Pflaster (act. II 13/2) würde für den Beschwerdeführer im Falle einer reformatorischen Gutheissung der Beschwerde höchstens die Kostenbeteiligung nach Art. 64 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) von maximal Fr. 3'200.-- pro Kalenderjahr (maximale Franchise von Fr. 2'500.-- [Art. 93 Abs. 1 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung {KVV; SR 832.102}] sowie maximaler Selbstbehalt von Fr. 700.-- [Art. 103 Abs. 2 KVV]) im Zweig der obligatorischen Krankenversicherung entfallen. Der Streitwert liegt daher unter Fr. 20'000.--. Folglich fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (Art. 57 Abs. 1 GSOG; vgl. dazu auch VGE UV 200 2023 537 E. 1.3.2).”
“Die medizinischen Behandlungen beschränkten sich auf die Skoliose-Operation, die ärztliche Nachbehandlung bis Juli 2024 und Physiotherapie bis ca. ein Jahr postoperativ (vgl. act. I 9). Die F.________ AG in ihrer Eigenschaft als obligatorische Krankenpflegeversicherung (act. II 1 S. 5; 37 S. 3) hat gegen die Verfügung vom 6. Mai 2024 (act. II 37) kein Rechtsmittel ergriffen (Art. 49 Abs. 4 ATSG). Dadurch akzeptiert der Krankenversicherer gleichsam seine Leistungspflicht bezüglich der jeweiligen Versicherungsdeckung (vgl. Ueli Kieser, Kommentar zum ATSG, 4. Aufl. 2020, Art. 49 N. 117). Im Falle einer Abweisung der Beschwerde würde für die Beschwerdeführerin daher höchstens die Kostenbeteiligung nach Art. 64 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) von maximal Fr. 3’200.-- pro Kalenderjahr (maximale Franchise von Fr. 2’500.-- [Art. 93 Abs. 1 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung {KVV; SR 832.102}] sowie maximaler Selbstbehalt von Fr. 700.-- [Art. 103 Abs. 2 KVV]) im Zweig der obligatorischen Krankenversicherung entfallen. Der Streitwert liegt damit unter Fr. 20’000.--, womit die Beurteilung der vorliegenden Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).”
“Die Trägerin der obligatorischen Krankenpflegeversicherung des Beschwerdeführers war bis Ende 2022 die F.________, wobei diese Rolle ab Anfang 2023 von der G.________ wahrgenommen wird (AB 20/1). Beide Krankenkassen ergriffen gegen die ihnen eröffnete (vgl. Art. 49 Abs. 4, Art. 64 Abs. 2 lit. b und d ATSG; AB 21, 24) Verfügung vom 5. Mai 2023 (AB 22), mit welcher die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht verneinte, kein Rechtsmittel. Dadurch akzeptierten die Krankenkassen gleichsam ihre Leistungspflicht bezüglich der jeweiligen Versicherungsdeckung (vgl. Ueli Kieser, Kommentar zum ATSG, 4. Aufl. 2020, Art. 49 N. 117). Somit würde für den Beschwerdeführer, im Falle einer reformatorischen Gutheissung der Beschwerde, höchstens die Kostenbeteiligung nach Art. 64 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) von maximal Fr. 3'200.-- pro Kalenderjahr (maximale Franchise von Fr. 2'500.-- [Art. 93 Abs. 1 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung {KVV; SR 832.102}] sowie maximaler Selbstbehalt von Fr. 700.-- [Art. 103 Abs. 2 KVV]) im Zweig der obligatorischen Krankenversicherung entfallen. Der Streitwert liegt daher auch dann unter Fr. 20'000.--, sofern im Jahr 2023 weitere medizinische Behandlungen im Zusammenhang mit den Beschwerden bezüglich der linken Hand erfolgt sein sollten, wofür in den Akten kein Hinweis besteht. Folglich fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (Art. 57 Abs. 1 GSOG).”
“und 10% der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt; lit. b). Die ordentliche Franchise beträgt Fr. 300.-- pro Kalenderjahr (Art. 103 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 [KVV, SR 832.102]). Die wählbaren Franchisen betragen für Erwachsene und junge Erwachsene Fr. 500.--, Fr. 1‘000.--, Fr. 1‘500.--, Fr. 2‘000.-- und Fr. 2‘500.-- (Art. 93 Abs. 1 KVV). Der Höchstbetrag des Selbstbehalts beläuft sich auf Fr. 700.-- für Erwachsene (Art. 103 Abs. 2 KVV). Der tägliche Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital beträgt Fr. 15.-- (Art. 64 Abs. 5 KVG i.V.m. Art. 104 Abs. 1 KVV).”
Bei der Berechnung des Existenzminimums darf als Gesundheitskosten höchstens der jährliche Selbstbehalt bzw. die maximale Jahresbeteiligung (Quote‑part) von 700 Franken pro erwachsener Person berücksichtigt werden.
“Se prévalant des pièces produites en deuxième instance afférentes à ses frais médicaux pour les mois de juin à août 2020, l’appelant fait valoir qu’il conviendrait d’actualiser le montant retenu à ce titre par le premier juge (à hauteur de 231 fr. 60 par mois). Au regard des pièces précitées et de celles produites en première instance, concernant les mois de mars à mai 2020, les frais en question représentent une charge mensuelle moyenne de 312 fr. 30 (([695 fr.] + [1'178 fr. 90]) / 6), soit 80 fr. 70 de plus que le montant retenu dans l’ordonnance entreprise. On ne saurait toutefois tenir compte d’un montant supérieur à la participation effective maximale de l’appelant à ses frais de santé, dite participation étant composée de sa franchise annuelle de 2'500 fr. et de 10 % des coûts dépassant cette franchise (cf. art. 64 al. 2 LAMal [loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 ; RS 832.10]), le montant maximal de cette quote-part s’élevant à 700 fr. par année pour un adulte (art. 103 al. 2 OAMal [ordonnance sur l’assurance‑maladie du 27 juin 1995 ; RS 832.102]). C’est donc d’un montant de 266 fr. 60 par mois dont il y a lieu de tenir compte à titre de frais médicaux dans le minimum vital de l’appelant, soit 35 fr. de plus que le montant de 231 fr. 60 retenu par le premier juge. Le reste de ses charges n’étant pas contesté, le montant total actualisé des dépenses composant le minimum vital élargi de l’appelant s’élève à 5'808 fr. 90 (5'773 fr. 90 + 35 fr.) par mois. 5. Pour le surplus, les revenus de l’appelant, tout comme les charges de l’intimée et les coûts directs de F.B.________, ne sont pas litigieux. La seule augmentation dérisoire (moins de 1 %) des charges de l’appelant ne justifiant pas d’entrer en matière sur une modification des contributions d’entretien fixées au stade provisionnel (cf. Juge délégué CACI 31 août 2020/317 consid. 6.5 et les arrêts cités), l’appel ne peut qu’être rejeté. 6. En définitive, l’appel doit être rejeté et l’ordonnance confirmée. Les frais judiciaires de deuxième instance, arrêtés à 600 fr.”
Auch bei Anwendung des Tiers‑payant bleibt die Kostenbeteiligung dem Versicherten geschuldet; der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehalts beträgt für Erwachsene Fr. 700. Die Kasse kann im Tiers‑payant‑Fall nach Erfüllung ihrer Zahlungspflicht die gesetzliche Teilnahme des Versicherten zurückfordern.
“________, fournisseur de prestations, ont fait usage du système du tiers payant ainsi que cela ressort des factures de l’hôpital « TP » et des décomptes de prestations « tiers payant » de l’assurance. Si un tel système n’avait pas été convenu (cf. sur ce point le mémoire de réponse du 27 février 2023, p. 4), le recourant aurait dû s’acquitter intégralement des factures de l’Hôpital X.________, puis en aurait demandé le remboursement à l’intimée, sous déduction de sa participation aux coûts (art. 64 al. 1 LAMal). Or, par l’application du système du tiers payant, le recourant n’a pas eu à s’acquitter de l’intégralité des factures auprès de l’Hôpital X.________. Il n’en reste pas moins redevable à l’intimée de sa participation aux coûts. 4. a) L’art. 64 al. 1 LAMal prévoit que les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient. Leur participation comprend un montant fixe par année (franchise) et 10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part), cela jusqu’à un montant annuel maximal de 700 fr. pour un adulte (art. 103 al. 2 OAMal). Les participations aux coûts constituent une dette de la personne assurée. En cas d’application du système du tiers payant, l’assureur a le droit, une fois exécutée son obligation de paiement envers le fournisseur de prestations, d’exiger le remboursement de la participation telle que prévue par la loi (TF 9C_233/2008 du 3 juin 2008 consid. 3.2). b) Dans la décision entreprise, l’intimée rappelle que le montant réclamé au recourant se fonde sur les décomptes de prestations des 28 juin et 26 juillet 2022 à hauteur de 558 fr. 60 faisant suite à des factures de l’Hôpital X.________ des 26 juin et 24 juillet 2022 pour des consultations ayant eu lieu le 27 mai 2022 et durant la période du 31 mai au 21 juin 2022. Comme déjà relevé (cf. considérant 3b supra), le système du tiers payant place l’assureur dans l’obligation de s’acquitter des factures que lui adresse le fournisseur de soins et ce, en lieu et place de l’assuré. Dès lors, si l’intention du recourant était de s’opposer aux factures en cause, il devait s’en ouvrir au fournisseur de soins concerné, seul à même de procéder à leur annulation éventuelle ; dans le cas contraire, l’art.”
“Die Trägerin der obligatorischen Krankenpflegeversicherung des Beschwerdeführers war bis Ende 2022 die F.________, wobei diese Rolle ab Anfang 2023 von der G.________ wahrgenommen wird (AB 20/1). Beide Krankenkassen ergriffen gegen die ihnen eröffnete (vgl. Art. 49 Abs. 4, Art. 64 Abs. 2 lit. b und d ATSG; AB 21, 24) Verfügung vom 5. Mai 2023 (AB 22), mit welcher die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht verneinte, kein Rechtsmittel. Dadurch akzeptierten die Krankenkassen gleichsam ihre Leistungspflicht bezüglich der jeweiligen Versicherungsdeckung (vgl. Ueli Kieser, Kommentar zum ATSG, 4. Aufl. 2020, Art. 49 N. 117). Somit würde für den Beschwerdeführer, im Falle einer reformatorischen Gutheissung der Beschwerde, höchstens die Kostenbeteiligung nach Art. 64 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) von maximal Fr. 3'200.-- pro Kalenderjahr (maximale Franchise von Fr. 2'500.-- [Art. 93 Abs. 1 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung {KVV; SR 832.102}] sowie maximaler Selbstbehalt von Fr. 700.-- [Art. 103 Abs. 2 KVV]) im Zweig der obligatorischen Krankenversicherung entfallen. Der Streitwert liegt daher auch dann unter Fr. 20'000.--, sofern im Jahr 2023 weitere medizinische Behandlungen im Zusammenhang mit den Beschwerden bezüglich der linken Hand erfolgt sein sollten, wofür in den Akten kein Hinweis besteht. Folglich fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (Art. 57 Abs. 1 GSOG).”
Der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehalts von Fr. 700 kann den massgeblichen Streitwert beeinflussen und damit die gerichtliche Zuständigkeit mitbestimmen.
“Die medizinischen Behandlungen beschränkten sich auf die Skoliose-Operation, die ärztliche Nachbehandlung bis Juli 2024 und Physiotherapie bis ca. ein Jahr postoperativ (vgl. act. I 9). Die F.________ AG in ihrer Eigenschaft als obligatorische Krankenpflegeversicherung (act. II 1 S. 5; 37 S. 3) hat gegen die Verfügung vom 6. Mai 2024 (act. II 37) kein Rechtsmittel ergriffen (Art. 49 Abs. 4 ATSG). Dadurch akzeptiert der Krankenversicherer gleichsam seine Leistungspflicht bezüglich der jeweiligen Versicherungsdeckung (vgl. Ueli Kieser, Kommentar zum ATSG, 4. Aufl. 2020, Art. 49 N. 117). Im Falle einer Abweisung der Beschwerde würde für die Beschwerdeführerin daher höchstens die Kostenbeteiligung nach Art. 64 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) von maximal Fr. 3’200.-- pro Kalenderjahr (maximale Franchise von Fr. 2’500.-- [Art. 93 Abs. 1 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung {KVV; SR 832.102}] sowie maximaler Selbstbehalt von Fr. 700.-- [Art. 103 Abs. 2 KVV]) im Zweig der obligatorischen Krankenversicherung entfallen. Der Streitwert liegt damit unter Fr. 20’000.--, womit die Beurteilung der vorliegenden Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).”
Eine Kündigung per Jahresende beseitigt nicht die Pflicht zur Kostenbeteiligung für Behandlungen, deren Behandlungsdatum in das Vorjahr fällt; massgeblich ist das Behandlungsdatum (Art. 103 Abs. 3 KVV).
“3 hiervor; ferner Urteil des Bundesgerichts vom 7. Juli 2016, 9C_653/2015, E. 4.2). Nichts anderes ergibt sich aus der Kündigungsbestätigung der Beschwerdegegnerin vom 15. November 2022. Aufgrund der Tatsache, dass die Belastung der ausstehenden Forderung mittels Lastschriftverfahrens erst per 31. Januar 2023 in Aussicht gestellt wurde, erwächst dem Versicherten daher insofern kein Nachteil in der Form, dass ihm ein Wechsel zu einer anderen (wohl günstigeren) Krankenkasse verunmöglicht worden wäre und er nach wie vor Prämien bei der CSS zu entrichten hätte. Dies wird denn – soweit ersichtlich – auch nicht geltend gemacht. Der Vollständigkeit halber ist sodann darauf hinzuweisen, dass die per 31. Dezember 2022 erfolgte Kündigung einer erst im Jahr 2023 fällig werdenden Kostenbeteiligung nicht entgegensteht, da für die Erhebung der Franchise und des Selbstbehalts und somit auch für die Kostenbeteiligungen das Behandlungsdatum, vorliegend mithin der 4. November 2022 massgebend ist (vgl. Art. 103 Abs. 3 KVV). Unklar ist vor diesem Hintergrund, worauf der Beschwerdeführer mit seinem Einwand abzielt, wonach die erst per Ende Januar 2023 fällig gewordene Kostenbeteiligung "einen grösseren Aufwand für die Prämienzahler" bedeute. 5.2 Ferner kann im Vorgehen der Beschwerdegegnerin auch kein Verstoss gegen die gesetzlichen Bestimmungen erblickt werden. Wie aus der Aktenlage erhellt, sprach die CSS innerhalb der nach Art. 105b KVV vorgesehenen Frist von drei Monaten, am 25. März 2023, eine schriftliche Mahnung aus, nachdem die mit Leistungsabrechnung vom 18. November 2022 geltend gemachte Forderung aus Kostenbeteiligung in der Höhe von Fr. 328.25 fällig geworden war und nicht (mehr) per Lastschriftverfahren hatte belastet werden können. Mit Zahlungsaufforderung vom 22. April 2023 kam die CSS auch ihrer Verpflichtung nach, den Versicherten nochmals zur Zahlung anzuhalten und ihn dabei unter Einräumung einer Frist von 30 Tagen auf die Folgen bei Nichtbezahlung hinzuweisen. Als der Versicherte die fällige Kostenbeteiligung innerhalb der angesetzten Frist weiterhin nicht beglichen hatte, war die CSS gehalten, für die Forderung die Betreibung einzuleiten (Art.”
Soweit die Kostenbeteiligungen (Franchise, Selbstbehalt) auf den vom Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, stellen sie eine Schuld der versicherten Person dar. Hat der Versicherer im System des Tiers‑payant die Vergütung an den Leistungserbringer geleistet, kann er von der versicherten Person die gesetzlich vorgesehenen Kostenbeteiligungen verlangen. Dieser Anspruch gilt unabhängig davon, ob die versicherte Person eine Rechnungskopie erhalten hat.
“1 KVG eine therapeutische Freiheit, die ihm hinsichtlich Diagnostik und Therapie ein gewisses Ermessen einräume. Der Beschwerdeführer bringe zwar vor, er habe die vorgenommenen Leistungen nicht gewünscht, andererseits habe er sich deren Durchführung auch nicht widersetzt. Die entsprechenden Nachfragen beim Leistungserbringer hätten ergeben, dass sämtliche Untersuchungen mit aller Sorgfalt und Umsicht durchgeführt worden seien. Zudem habe der vertrauensärztliche Dienst die Plausibilität und Korrektheit der Rechnung bestätigt. Das Wirtschaftlichkeitsgebot sei folglich nicht verletzt, womit eine allfällige Rückforderung beim C____ gestützt auf Art. 56 Abs. 2 KVG nicht in Betracht komme. Zwischen ihr und dem C____ als Leistungserbringer bestehe ein Tarifvertrag, welcher die Vergütung von TARMED-Leistungen im System des Tiers payant vorsehe, weshalb die Behandlung vom 3. März 2019 mit ihr direkt abgerechnet werden musste. Der Beschwerdeführer sei in Anwendung von Art. 64 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 103 KVV (Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung, SR 832.102) zu Tragung dieser Kosten verpflichtet. 2.3. Umstritten ist demnach, ob der Beschwerdeführer für die Behandlungskosten vom 3. März 2019 vollumfänglich aufzukommen hat. 3. 3.1. Gemäss Art. 64 KVG beteiligen sich die Versicherten an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen (Abs. 1). Diese Kostenbeteiligung besteht gemäss Abs. 2 von Art. 64 KVG aus: (a.) einem festen Jahresbetrag (Franchise); (b.) 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt). 3.2. Die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 KVV erhobenen Kostenbeteiligungen stellen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person dar. Nach Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des «Tiers garant»).”
“64a Abs. 2 Satz 1 KVG). 3.2. Nach Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des Tiers garant). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des Tiers payant; Art. 42 Abs. 2 KVG). Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des Tiers payant erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist (Art. 42 Abs. 3 KVG; vgl. auch Art. 59 Abs. 4 KVV). 3.3. Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung stellen die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 KVV erhobenen Kostenbeteiligungen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person dar. Soweit die Krankenversicherung im System des Tiers payant wie hier die Beschwerdegegnerin ihrer Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer nachgekommen ist, hat sie Anspruch darauf, von der versicherten Person die gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen zu erhalten. Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob die versicherte Person die ihr zustehende Rechnungskopie vom Krankenversicherer oder vom Leistungserbringer erhalten hat. Es handelt sich dabei einzig um ein weiteres Element der Kostenkontrolle, nicht aber um eine Vorleistung im Sinn eines Zug-um-Zug-Geschäfts in Analogie zu Art. 82 OR, deren Unterlassung die Nichtbegleichung der vom Krankenversicherer in Rechnung gestellten Kostenbeteiligungen rechtfertigen würde (Urteil des Bundesgerichts 9C_233/2008 vom 3. Juni 2008 E. 3.2 mit Hinweis auf das Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 99/02 vom 23.”
Die ordentliche Franchise beträgt Fr. 300.–. Versicherte können freiwillig eine höhere Franchise wählen (Erwachsene/junge Erwachsene: 500, 1'000, 1'500, 2'000 und 2'500 CHF; Kinder: gesonderte Staffel). Für wählbare Franchisen besteht eine Prämienreduktion. Die Wahl einer höheren Franchise ist nur auf Beginn eines Kalenderjahres möglich; ein Wechsel zu einer tieferen Franchise, in eine andere Versicherungsform oder zu einem anderen Versicherer ist unter Einhaltung der Kündigungsfristen auf das Ende eines Kalenderjahres möglich.
“Die Franchise nach Art. 64 Abs. 2 lit. a KVG beträgt 300 Franken je Kalenderjahr (Art. 103 Abs. 1 der Verordnung vom 27. Juni 1955 über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]). Die Versicherer können neben der ordentlichen Krankenpflegeversicherung eine Versicherung betreiben, bei der Versicherte eine höhere Franchise als nach Art. 103 Abs. 1 KVV wählen können (wählbare Franchisen). Die wählbaren Franchisen betragen für Erwachsene und junge Erwachsene 500, 1'000, 1'500, 2'000 und 2'500 Franken, für Kinder 100, 200, 300, 400, 500 und 600 Franken. Ein Versicherer kann für Erwachsene und junge Erwachsene unterschiedliche Franchisen anbieten. Die Angebote des Versicherers müssen für den ganzen Kanton gelten (Art. 93 Abs. 1 KVV). Die Versicherung mit wählbaren Franchisen steht sämtlichen Versicherten offen. Die Wahl einer höheren Franchise kann nur auf den Beginn eines Kalenderjahres erfolgen. Der Wechsel zu einer tieferen Franchise, in eine andere Versicherungsform oder zu einem anderen Versicherer ist unter Einhaltung der in Art. 7 Abs. 1 und 2 KVG festgesetzten Kündigungsfristen auf das Ende eines Kalenderjahres möglich (Art. 94 Abs. 1 und 2 KVV).”
“und 10 % der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt; lit. b). In Art. 41 Abs. 4 und Art. 62 KVG wird den Versicherern ermöglicht, besondere Versicherungsformen mit höherer Kostenbeteiligung oder eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers anzubieten, in denen die Versicherungsprämien entsprechend reduziert sind. Zu diesen besonderen Versicherungsformen gehört die Versicherung mit einer wählbaren Franchise, die in Art. 93-95 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) näher geregelt ist. Die versicherte Person kann danach gegen eine Prämienreduktion eine Franchise wählen, die höher ist als diejenige von Fr. 300.--, wie sie in Art. 103 Abs. 1 KVV gesetzlich festgelegt ist. Gemäss Art. 90 KVV sind die Prämien im Voraus und in der Regel monatlich zu bezahlen. Ausstehende Prämien und Kostenbeteiligungen sind nach Art. 64a Abs. 1 und Abs. 2 KVG sowie Art. 105b KVV zu mahnen und in Betreibung zu setzen. Verschuldet die versicherte Person Aufwendungen, die bei rechtzeitiger Zahlung nicht entstanden wären, so kann der Versicherer gemäss Art. 105b Abs. 2 KVV angemessene Bearbeitungsgebühren erheben, sofern er in seinen allgemeinen Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherten eine entsprechende Regelung vorsieht. Des Weiteren ist nach Art. 26 Abs. 1 ATSG und Art. 105a KVV auf fälligen Prämien ein Verzugszins von 5 % im Jahr geschuldet.”
“Nach Art. 3 Abs. 1 KVG muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz für die Krankenpflege versichern. Das Versicherungsverhältnis entsteht aber nicht automatisch (BGE 126 V 265 E. 3b). Vielmehr ist bei einem zugelassenen Krankenversicherer eine Anmeldung einzureichen. Die Begründung des Versicherungsverhältnisses setzt demzufolge eine entsprechende Willenserklärung voraus, sei es durch die versicherungspflichtige Person selber, sei es durch deren gesetzlichen oder gewillkürten Vertreter oder durch die für die Zwangszuweisung zuständige Behörde (Eugster, a.a.O., Rz. 23). Gemäss Art. 64 Abs. 2 KVG beteiligen sich die versicherten Personen an den Kosten in Form eines festen Jahresbetrags (Franchise) und 10% der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt). Der Bundesrat bestimmt die Franchise und setzt für den Selbstbehalt einen jährlichen Höchstbetrag fest (Art. 64 Abs. 3 KVG). Die ordentliche Franchise beträgt Fr. 300.-- (Art. 103 Abs. 1 KVV). Erwachsene Versicherte können freiwillig eine höhere Franchise (bis höchstens Fr. 2'500.--) wählen und damit von einer Reduktion der Prämien profitieren. Die Rechte und Pflichten der versicherten Person beruhen auf der persönlichen Zugehörigkeit zum Krankenversicherer. Mit dem Beitritt einer Person ist nur diese selbst und kann nur sie allein versichert werden. Im KVG gilt daher das Prinzip der Individualversicherung. Auch wenn häufig von einem Krankenversicherungsvertrag die Rede ist, erfolgt der Beitritt zu einem Krankenversicherer nicht durch einen Vertrag, sondern durch einen Verwaltungsakt, mit welchem der Krankenversicherer auf Anmeldung hin die Aufnahme vollzieht (Eugster, a.a.O., Rz. 25).”
Art. 103 Abs. 2 KVV bestimmt für Erwachsene einen maximalen Selbstbehalt (Quote‑part) von Fr. 700.– pro Kalenderjahr. Dieser Höchstbetrag ist bei der Berechnung der Kostenbeteiligung nach Art. 64 (Franchise plus 10% Quote‑part) massgeblich und wird in der Praxis bei Leistungsanerkennung und Abrechnung zugrunde gelegt.
“a) Un des buts principaux de la LAMal est de rendre l'assurance-maladie obligatoire pour l'ensemble de la population en Suisse (ATF 126 V 265 consid. 3b et la référence). Aussi consacre-t-elle le principe de l'obligation d'assurance pour toute personne domiciliée en Suisse (art. 3 al. 1 LAMal). Dans ce contexte, les personnes assurées sont légalement tenues de s'acquitter du paiement des primes (art. 61 LAMal) et des participations aux coûts (art. 64 LAMal). La participation des assurés aux coûts des prestations dont ils bénéficient comprend un montant fixe par année (franchise) et une quote-part de 10 % des coûts qui dépassent la franchise (art. 64 al. 1 et 2 LAMal). La franchise prévue à l’art. 64 al. 2 LAMal s’élève à 300 fr. par année civile (art. 103 al. 1 OAMal [ordonnance fédérale du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102]) ou, en cas de « franchise à option », à 500, 1'000, 1'500, 2'000 ou 2'500 fr. pour les adultes (art. 93 al. 1 OMAal). Le montant maximal annuel de la quote-part s'élève à 700 fr. pour les adultes (art. 103 al. 2 OAMal en relation avec l’art. 64 al. 3 LAMal ; art. 93 al. 2 OAMal). La date du traitement est déterminante pour la perception de la franchise et de la quote-part (art. 103 al. 3 OAMal). b) L’art. 64a al. 1 LAMal prévoit que lorsque l’assuré n’a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui envoie une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit. Il lui impartit un délai de trente jours et l’informe des conséquences d’un retard de paiement. L’art. 105b al. 1 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102) précise à cet égard que l’assureur envoie la sommation dans les trois mois qui suivent l’exigibilité des primes et des participations aux coûts impayées. Il l’adresse séparément de toute sommation sur d’autres retards de paiement éventuels. Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l’assureur doit engager des poursuites (art. 64a al. 2 première phrase LAMal).”
“Der Beschwerdeführer ersucht sinngemäss im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 6. September 2021 bezüglich unfallversicherungsrechtlicher Leistungen einzig um Heilbehandlung ("Unfallkosten"; vgl. Beschwerde, S. 2). Mit Blick auf die erfolgten ärztlichen Konsultationen bei Dr. med. E.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin (am 26. April 2022 sowie am 12. Mai 2022; act. II 13), die bildgebende Untersuchung durch Dr. med. F.________, Facharzt für Radiologie vom 3. Mai 2022 (act. II 31), sowie die verschriebene (konservative) entzündungshemmende Therapie mittels Salbe sowie Gel-Pflaster (act. II 13/2) würde für den Beschwerdeführer im Falle einer reformatorischen Gutheissung der Beschwerde höchstens die Kostenbeteiligung nach Art. 64 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) von maximal Fr. 3'200.-- pro Kalenderjahr (maximale Franchise von Fr. 2'500.-- [Art. 93 Abs. 1 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung {KVV; SR 832.102}] sowie maximaler Selbstbehalt von Fr. 700.-- [Art. 103 Abs. 2 KVV]) im Zweig der obligatorischen Krankenversicherung entfallen. Der Streitwert liegt daher unter Fr. 20'000.--. Folglich fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (Art. 57 Abs. 1 GSOG; vgl. dazu auch VGE UV 200 2023 537 E. 1.3.2).”
“Dr. med. L._____ bestätigte am 3. März 2023, dass die Gesuchstellerin seit 13. Februar 2019 regelmässig zu den psychiatrisch-psychotherapeutischen Kon- sultationen erscheine (Urk. 4/9). Es handelt sich hierbei zwar nicht um die durch die Gesuchstellerin behauptete Gelenkschmerzentherapie (Urk. 1 Rz. 28). Wegen der Therapie bei Dr. med. L._____ sind dennoch die Franchise von Fr. 300.– und ein Selbstbehalt von Fr. 700.– (Maximalbetrag gemäss Art. 103 Abs. 2 KVV) als zusätzliche Gesundheitskosten anzurechnen, was einem monatlichen Betrag von Fr. 83.– entspricht.”
Erbringt der Versicherer im System des Tiers payant die Zahlung an den Leistungserbringer, kann er von der versicherten Person die gesetzlichen Kostenbeteiligungen (Franchise und Selbstbehalt) verlangen. Die in den vom Leistungserbringer ausgestellten Rechnungen ausgewiesenen Kostenbeteiligungen begründen eine Schuld der versicherten Person.
“Das Wirtschaftlichkeitsgebot sei folglich nicht verletzt, womit eine allfällige Rückforderung beim C____ gestützt auf Art. 56 Abs. 2 KVG nicht in Betracht komme. Zwischen ihr und dem C____ als Leistungserbringer bestehe ein Tarifvertrag, welcher die Vergütung von TARMED-Leistungen im System des Tiers payant vorsehe, weshalb die Behandlung vom 3. März 2019 mit ihr direkt abgerechnet werden musste. Der Beschwerdeführer sei in Anwendung von Art. 64 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 103 KVV (Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung, SR 832.102) zu Tragung dieser Kosten verpflichtet. 2.3. Umstritten ist demnach, ob der Beschwerdeführer für die Behandlungskosten vom 3. März 2019 vollumfänglich aufzukommen hat. 3. 3.1. Gemäss Art. 64 KVG beteiligen sich die Versicherten an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen (Abs. 1). Diese Kostenbeteiligung besteht gemäss Abs. 2 von Art. 64 KVG aus: (a.) einem festen Jahresbetrag (Franchise); (b.) 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt). 3.2. Die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 KVV erhobenen Kostenbeteiligungen stellen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person dar. Nach Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des «Tiers garant»). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des «Tiers payant»; Art. 42 Abs. 2 KVG). 3.3. Soweit die Krankenversicherung im System des Tiers payant wie hier die Beschwerdegegnerin ihrer Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer nachgekommen ist, hat sie Anspruch darauf, von der versicherten Person die gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen zu erhalten. Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob die versicherte Person die ihr zustehende Rechnungskopie vom Krankenversicherer oder vom Leistungserbringer erhalten hat (hierzu Art.”
“Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung stellen die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 KVV erhobenen Kostenbeteiligungen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person dar. Soweit die Krankenversicherung im System des Tiers payant wie hier die Beschwerdegegnerin ihrer Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer nachgekommen ist, hat sie Anspruch darauf, von der versicherten Person die gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen zu erhalten. Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob die versicherte Person die ihr zustehende Rechnungskopie vom Krankenversicherer oder vom Leistungserbringer erhalten hat. Es handelt sich dabei einzig um ein weiteres Element der Kostenkontrolle, nicht aber um eine Vorleistung im Sinn eines Zug-um-Zug-Geschäfts in Analogie zu Art. 82 OR, deren Unterlassung die Nichtbegleichung der vom Krankenversicherer in Rechnung gestellten Kostenbeteiligungen rechtfertigen würde (Urteil des Bundesgerichts 9C_233/2008 vom 3. Juni 2008 E. 3.2 mit Hinweis auf das Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 99/02 vom 23.”
“64a Abs. 2 Satz 1 KVG). 3.2. Nach Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des Tiers garant). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des Tiers payant; Art. 42 Abs. 2 KVG). Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des Tiers payant erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist (Art. 42 Abs. 3 KVG; vgl. auch Art. 59 Abs. 4 KVV). 3.3. Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung stellen die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 KVV erhobenen Kostenbeteiligungen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person dar. Soweit die Krankenversicherung im System des Tiers payant wie hier die Beschwerdegegnerin ihrer Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer nachgekommen ist, hat sie Anspruch darauf, von der versicherten Person die gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen zu erhalten. Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob die versicherte Person die ihr zustehende Rechnungskopie vom Krankenversicherer oder vom Leistungserbringer erhalten hat. Es handelt sich dabei einzig um ein weiteres Element der Kostenkontrolle, nicht aber um eine Vorleistung im Sinn eines Zug-um-Zug-Geschäfts in Analogie zu Art. 82 OR, deren Unterlassung die Nichtbegleichung der vom Krankenversicherer in Rechnung gestellten Kostenbeteiligungen rechtfertigen würde (Urteil des Bundesgerichts 9C_233/2008 vom 3. Juni 2008 E. 3.2 mit Hinweis auf das Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 99/02 vom 23.”
Nach der zu Art. 103 Abs. 2 KVV zitierten Praxis gelten Zahnbehandlungen als ausserordentliche Kosten. Sie sind im Kindesunterhalt hälftig zu berücksichtigen und bleiben daher bei der Berechnung der ordentlichen Beiträge unberücksichtigt.
“pro Jahr limitiert (Art. 64 Abs. 4 KVG [SR 832.10]; Art. 103 Abs. 2 KVV [SR 832.102]). Soweit die Berufungsbeklagte für das Jahr 2021 höhere Kostenbeteiligungen nachgewiesen hat (act. I.2.b.8), handelt es sich durchwegs um Kosten für Zahnbehandlungen. Letztere gelten indessen als aus- serordentliche Kosten, an denen sich der Berufungskläger gemäss Dispositivzif- fer 8 des Scheidungsurteils (RG act. II.1) hälftig zu beteiligen hat. Bei der Berech- nung der ordentlichen Beiträge müssen sie folglich ausser Acht bleiben. Auf die Aufnahme von besonderen Krankheitskosten im Grundbedarf der Kinder kann vor diesem Hintergrund verzichtet werden.”
Bei Kindern sind subsidiierte Prämienanteile (z. B. LCA‑Subventionen) bei der Bestimmung des anzusetzenden Krankenkassenprämienbetrags zu berücksichtigen. Zudem ist zu prüfen, ob Zusatzversicherungen Leistungen übernehmen (z. B. bei Zahnersatz), da solche Leistungen die als nicht erstattungsfähig anzurechnenden Kosten reduzieren können.
“En outre, l’appelant avait accepté en première instance le principe de la prise en compte de la prime LCA de l’enfant puisqu’il avait admis l’allégué de l’appelante selon lequel l’assurance-maladie de l’enfant était de 170 fr. 45 par mois, « entendu LCA comprise » (all. 233). Partant, celle-ci sera prise en compte s’agissant de l’enfant. Selon la décision du 8 novembre 2019 de l’Office vaudois de l’assurance-maladie, la prime d’assurance-maladie 2020 de l’enfant est subsidiée à raison de 62 fr. par mois. Compte tenu de ces éléments, il sera tenu compte d’un montant de 85 fr. 25 ([103 fr. 45 - 62 fr.] + 43 fr. 80) à titre de prime d’assurance-maladie (LAMal et LCA) de l’enfant. 10.5 10.5.1 L’appelant soutient que les frais médicaux non remboursés de l’enfant D.________ s’élèveraient à 29 fr. 15, montant équivalant à celui retenu dans l’ordonnance de mesures provisionnelles rendue par le juge délégué le 28 février 2020 et correspondant au montant maximal annuel de la quote-part de 350 fr. pour les enfants (art. 103 al. 2 OAMal [Ordonnance sur l’assurance-maladie du 27 juin 1995 ; RS 832.102] ; 250 fr. : 12 mois). A l’appui de sa réponse, l’appelante a produit un tableau des frais de l’enfant établi par ses soins (P. 105), dans lequel elle indique des frais de « dentiste et hygiéniste (pas pris par l’assurance) » de 50 fr. par mois, des frais de pédiatre de 25 fr. par mois, ainsi que des frais de « sophrologue (2x par mois - séance CHF 80) » de 160 fr. par mois. Elle a également produit deux factures des 25 février et 23 décembre 2019 relatives à des soins dentaires de 80 fr. chacune, ainsi qu’une facture du 4 avril 2019 relative à deux « massage[s] des zones réflexes du pied » d’un montant total de 160 fr. (P. 109). Les premiers juges ont retenu à ce titre un montant de 54 fr. 20 (650 fr. 23 : 12 mois) correspondant à une facture de dentiste du 17 août 2018. 10.5.2 En l’espèce, le montant retenu par les premiers juges sur la base d’une facture de dentiste ne peut pas être confirmé dès lors que l’enfant bénéficie d’une assurance complémentaire « complementa extra », qui prévoit notamment une participation aux soins dentaires (cf.”
Eine verspätete Kenntnis der versicherten Person führt nicht ohne Weiteres zum Wegfall bereits gestellter Franchise‑ bzw. Selbstbehaltspflichten, wenn die Krankenkasse ihre Forderungen frist- und formgerecht geltend gemacht hat; dies entspricht dem in der zitierten Rechtssache vertretenen Ergebnis.
“2023 e del 07.04.2023" (Fr. 369,90) e per spese (Fr. 60). F. Il 20 novembre 2023 (doc. 12) l'assicurato si è opposto al rigetto dell'opposizione, rilevando di avere già richiesto diverse volte di ricevere i conteggi relativi agli importi pretesi ed escussi, non sapendo a cosa si riferissero non avendo più accesso al portale online dopo avere disdetto l'assicurazione. Egli ha inoltre fatto presente che dei farmaci non sono stati coperti dall'assicurazione di base, perciò ha chiesto l'invio di tutti i conteggi delle prestazioni per l'anno 2022 e i conteggi degli importi posti in esecuzione. Il 24 novembre 2023 (doc. 13) la Cassa malati ha trasmesso all'interessato copia dei conteggi delle prestazioni per trattamenti effettuati tra il 1° gennaio e il 31 dicembre 2022. G. Con decisione su opposizione del 6 febbraio 2024 (doc. 14) CO 1 ha respinto l'opposizione. Dopo avere esposto le norme legali applicabili (art. 64 LAMal e art. 103 OAMal), la Cassa malati ha ricordato la natura e l'origine della sua pretesa per un totale di Fr. 369,90 (Fr. 0,35 + Fr. 43,30 + Fr. 41,05 + Fr. 0,35 + Fr. 99 + Fr. 185,85), derivante da fatture di cure che essa ha saldato versando prestazioni assicurative e poi ha posto la partecipazione ai costi a carico dell'assicurato con conteggi del 10 febbraio 2023 e del 7 aprile 2023. All'osservazione dell'opponente di non conoscere il motivo e il dettaglio del debito, la Cassa malati ha evidenziato che la sua pretesa concerne i conteggi del 10 febbraio 2023 e del 7 aprile 2023, che è corretta e che è stata fatta validamente valere trattandosi di cure avvenute durante il periodo di affiliazione per cui __________, ha erogato prestazioni assicurative. All'assicurato erano state fornite le spiegazioni del caso, come da conteggi trasmessigli, perciò egli è ora tenuto al pagamento delle partecipazioni ai costi secondo l'art. 64 LAMal. Inoltre, l'assicuratore ha rilevato che la sua pretesa è stata tempestivamente rivendicata (art.”