RS 832.105 ↩
Nuova espr. giusta l’all. cifra II n. 36 dell’O del 17 nov. 2021, in vigore dal 1° gen. 2022 (RU 2021 800). Di detta mod. é tenuto conto unicamente nelle disp. menzionate nella RU. ↩
Nuovo testo giusta la cifra I dell’O del 20 nov. 2024, in vigore dal 1° gen. 2025 (RU 2024 697). ↩
Introdotto dalla cifra I dell’O dell’8 mag. 2024, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 220). ↩
Nuovo testo giusta la cifra I dell’O del 23 nov. 2022, in vigore dal 1° gen. 2023 (RU 2022 814). ↩
22 commentaries
Für Art. 59 Abs. 2 KVV gilt, dass Leistungen, die nach KVG als Pflichtleistungen (OKP) und solche ohne KVG-Deckung klar zu trennen sind. Die Leistungserbringerin hat für die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistungen und für die übrigen Leistungen zwei getrennte Rechnungen zu erstellen. Bei der Abrechnung über die obligatorische Krankenpflegeversicherung dürfen in der für die Krankenkasse bestimmten Rechnung keine Pauschalen enthalten sein, mit denen zugleich ihrer Art nach unter Art. 7 Abs. 2 KLV fallende Pflegeleistungen und nicht von dieser Bestimmung erfasste Betreuungsleistungen abgegolten werden. Soweit die Hauspflege wegen eines offensichtlichen Missverhältnisses zwischen Spitex- und Heimkosten nicht wirtschaftlich ist, gelten auch ihrer Art nach der KLV unterfallende Pflegeleistungen nicht als Pflichtleistungen und der Tarifschutz greift für diese Leistungen nicht.
“Aus dem Tarifschutz gemäss Art. 44 Abs. 1 KVG ergibt sich, dass gesetzliche Pflichtleistungen nach KVG (sogenannte OKP-Leistungen) und Leistungen, für die keine KVG-Deckung besteht (sogenannte Nicht-OKP-Leistungen) klar voneinander getrennt werden müssen (vgl. BGer 2P.25/2000, 2P.101/1999 und 2P.311/1999 vom 12. November 2002 E. 8.2 f.; BVGE 2010/23 E. 2.6.2 f.; angefochtener Entscheid E. 64). Zudem muss die Leistungserbringerin gemäss Art. 59 Abs. 2 KVV für die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistungen und die anderen Leistungen zwei getrennte Rechnungen erstellen. Diese Pflicht betrifft allerdings nur die Deklaration von Leistungen, die ihrer Art nach nicht zum gesetzlichen Pflichtleistungskatalog gehören (vgl. Eugster, SBVR, N 1270). Bei der Abrechnung von Spitex-Leistungen über die obligatorische Krankenpflegeversicherung dürfen folglich in der für die Krankenkasse bestimmten Rechnung keine Pauschalen enthalten sein, mit denen sowohl ihrer Art nach von Art. 7 Abs. 2 KLV erfasste Pflegeleistungen als auch ihrer Art nach von dieser Bestimmung nicht erfasste Betreuungsleistungen abgegolten werden. Wenn die Hauspflege wegen eines offensichtlichen Missverhältnisses zwischen den Spitex-Kosten und den Heimkosten nicht wirtschaftlich ist, handelt es sich aber auch bei den ihrer Art nach unter Art. 7 Abs. 2 KLV fallenden Pflegeleistungen um Nichtpflichtleistungen und gilt der Tarifschutz auch für diese Leistungen nicht (vgl.”
Die Pflicht der Leistungserbringer beschränkt sich darauf, die administrativen und medizinischen Datensätze an die DAS weiterzuleiten; eine direkte Weiterleitung an die Versicherer sind sie weder verpflichtet noch berechtigt. Wünschen die Versicherer weitergehende medizinische Auskünfte der Leistungserbringer, haben sie die Versicherten gemäss Art. 42 Abs. 5 KVG über ihre Wahlmöglichkeit zu informieren.
“Demnach steht fest, dass selbst dann wenn vorliegend eine vertragliche Vereinbarung einer Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit im Sinne von Art. 56 Abs. 6 KVG vorläge, die Beklagte lediglich verpflichtet wäre, die Datensätze mit den administrativen und medizinischen Angaben nach Art. 59 Abs. 1 KVV an die DAS weiterzuleiten, und dass die Klägerinnen 1 und 2, wenn sie von der Beklagten zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur im Sinne von Art. 42 Abs. 4 KVG verlangen wollten, gemäss Art. 59 Abs. 5 KVV die versicherten Personen vorerst über ihre Wahlmöglichkeit nach Art. 42 Abs. 5 KVG in Kenntnis zu setzten hätten.”
“Nach Gesagtem besteht in Art. 42 Abs. 3 und 4 sowie Art. 84 und 84a KVG für die Krankenversicherungen in datenschutzrechtlicher Hinsicht zwar grundsätzlich eine hinreichende gesetzliche Grundlage zur Beschaffung von Patientendaten bei stationären Leistungserbringern. Die Leistungserbringer sind indes lediglich verpflichtet, die Datensätze mit den administrativen und medizinischen Angaben nach Art. 59 Abs. 1 KVV an die DAS weiterzuleiten. Letztere hat alsdann zu bestimmen, für welche Rechnungen eine weitere Prüfung benötigt wird, und die dazu notwendigen Angaben an den Versicherer weiterzuleiten. Wenn die Versicherer von den Leistungserbringern zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur im Sinne von Art. 42 Abs. 4 KVG verlangen wollen, sind sie gehalten, die versicherten Personen über ihre Wahlmöglichkeit nach Art. 42 Abs. 5 KVG zu informieren. Die stationären Leistungserbringer sind jedoch weder berechtigt noch verpflichtet, die Datensätze zusätzlich zur DAS direkt an die Versicherer weiterzuleiten.”
Fehlt in der Rechnung die erforderliche Detaillierung der erbrachten fachlichen Leistungen, kann dies die Überprüfung der Abrechnung sowie die Beurteilung des tatsächlich ausgeübten Fachprofils (z. B. welches FMH‑Titelprofil tatsächlich praktiziert wird) in Frage stellen.
“L’instruction du dossier n’a pas non plus permis de constater, par exemple, une large concordance en ce qui concernait la fréquence des positions facturées par la défenderesse concernant les deux spécialités en question. Or, selon la jurisprudence, le groupe de comparaison doit se baser sur le titre FMH du médecin concerné, dans la mesure où il exerce effectivement dans le domaine correspondant (arrêt du Tribunal fédéral 9C_517/2017 du 8 novembre 2018 consid. 6.1). La défenderesse a implicitement contesté avoir plutôt un profil de consultation d’un interniste généraliste, alléguant que ses spécialités d’interniste généraliste et d’endocrinologue/diabétologue étaient « indissociables » dans sa pratique ; d’autre part, c’était parce qu’elle était censée soigner ses patients, plutôt que d’être un « grand maître de tous les libellés du TARMED », qu’elle n’avait facturé aucune position TARMED en lien avec l’endocrinologie ou la diabétologie. Outre que cette explication est déconcertante, la défenderesse n’a pas établi cette allégation à suffisance de droit, alors même qu’elle était légalement tenue de détailler les prestations fournies conformément au tarif qui leur est applicable en vertu de l’art. 59 OAMal (dans le même sens, l’art. 42 al. 3 LAMal exige du fournisseur de prestations qu’il remette au débiteur de la rémunération « une facture détaillée et compréhensible ; il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation »). Il est du reste symptomatique que, dans sa description des nombreuses pathologies dont souffrait la patiente A, la médecin n’ait pas mentionné le diabète, tout précisant que les traitements prodigués impliquaient des soins relevant de la médecine interne et générale, sans mentionner la diabétologie (cf. courrier de la défenderesse du 29 mai 2020). Cette question peut toutefois rester ouverte à ce stade, car elle sera analysée ci-après en lien avec la spécificité de la pratique de la défenderesse. En effet, un titre postgrade supplémentaire peut également, le cas échéant, être considéré comme une particularité du cabinet médical si le médecin traite une clientèle sensiblement différente de celle de ses collègues du groupe de référence (arrêt du Tribunal fédéral K 108/01 du 15 juillet 2003 consid.”
“L’instruction du dossier n’a pas non plus permis de constater, par exemple, une large concordance en ce qui concernait la fréquence des positions facturées par la défenderesse concernant les deux spécialités en question. Or, selon la jurisprudence, le groupe de comparaison doit se baser sur le titre FMH du médecin concerné, dans la mesure où il exerce effectivement dans le domaine correspondant (arrêt du Tribunal fédéral 9C_517/2017 du 8 novembre 2018 consid. 6.1). La défenderesse a implicitement contesté avoir plutôt un profil de consultation d’un interniste généraliste, alléguant que ses spécialités d’interniste généraliste et d’endocrinologue/diabétologue étaient « indissociables » dans sa pratique ; d’autre part, c’était parce qu’elle était censée soigner ses patients, plutôt que d’être un « grand maître de tous les libellés du TARMED », qu’elle n’avait facturé aucune position TARMED en lien avec l’endocrinologie ou la diabétologie. Outre que cette explication est déconcertante, la défenderesse n’a pas établi cette allégation à suffisance de droit, alors même qu’elle était légalement tenue de détailler les prestations fournies conformément au tarif qui leur est applicable en vertu de l’art. 59 OAMal (dans le même sens, l’art. 42 al. 3 LAMal exige du fournisseur de prestations qu’il remette au débiteur de la rémunération « une facture détaillée et compréhensible ; il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation »). Il est du reste symptomatique que, dans sa description des nombreuses pathologies dont souffrait la patiente A, la médecin n’ait pas mentionné le diabète, tout précisant que les traitements prodigués impliquaient des soins relevant de la médecine interne et générale, sans mentionner la diabétologie (cf. courrier de la défenderesse du 29 mai 2020). Cette question peut toutefois rester ouverte à ce stade, car elle sera analysée ci-après en lien avec la spécificité de la pratique de la défenderesse. En effet, un titre postgrade supplémentaire peut également, le cas échéant, être considéré comme une particularité du cabinet médical si le médecin traite une clientèle sensiblement différente de celle de ses collègues du groupe de référence (arrêt du Tribunal fédéral K 108/01 du 15 juillet 2003 consid.”
Im System des «Tiers payant» erhält die versicherte Person eine Kopie der an den Versicherer gestellten Rechnung. Die Rechnung muss detailliert und verständlich sein, sodass die versicherte Person die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der erbrachten Leistung überprüfen kann.
“Nach Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des Tiers garant). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des Tiers payant; Art. 42 Abs. 2 KVG). Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des Tiers payant erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist (Art. 42 Abs. 3 KVG; vgl. auch Art. 59 Abs. 4 KVV).”
“Nach Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des Tiers garant). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des Tiers payant; Art. 42 Abs. 2 KVG). Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des Tiers payant erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist (Art. 42 Abs. 3 KVG; vgl. auch Art. 59 Abs. 4 KVV).”
Gemäss der Rechtsprechung sind auf den Rechnungen die für die Überprüfung der Vergütungsberechnung und für statistische Wirtschaftlichkeitskontrollen erforderlichen medizinischen Angaben — namentlich Diagnosen und Prozeduren — in kodierter Form anzugeben. Solange das zuständige Departement keine schweizweit verbindlichen Kodifikationen durch eine Verordnung festgelegt hat, gelten die in den anwendbaren Tarifverträgen vereinbarten Modalitäten und Kodierungen.
“Auf den 55 Rechnungen, zu denen die Beschwerdegegnerinnen Angaben aus den jeweiligen Patientendossiers einfordern, fehlen Angaben zu den Gesundheitsproblemen, die mit den jeweiligen Computertomographien diagnostisch geklärt werden sollten; dies, obwohl Art. 42 Abs. 3bis erster Satz KVG (in Kraft seit 1. Januar 2013) den Leistungserbringern zusätzlich vorschreibt, auf ihren Rechnungen die Diagnosen und Prozeduren nach den Klassifikationen in den jeweiligen vom zuständigen Departement herausgegebenen schweizerischen Fassungen kodiert aufzuführen. Bereits die Tarifpartner (Santésuisse und FMH) sahen vor, in den Rechnungen u.a. die Tarifpositionen und die Diagnosen nach dem vereinbarten Diagnosekode aufzuführen (Art. 11 Abs. 8 lit. e und g des Rahmenvertrags TARMED vom 5. Juni 2002). Diagnostische Angaben auf den Rechnungen sind für die hier interessierende systematische Wirtschaftlichkeitskontrolle auf Ebene Leistungsposition von grosser Bedeutung, wenn diese auf statistischer Grundlage erfolgen soll (dazu unten E. 5.7.3). Art. 42 Abs. 3bis zweiter Satz KVG beauftragt den Bundesrat, unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips ausführende Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten zu erlassen. Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVV haben die Leistungserbringer in ihren Rechnungen alle administrativen und medizinischen Angaben zu machen, die für die Überprüfung der Berechnung der Vergütung sowie der Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 42 Abs. 3 und 3bis KVG notwendig sind. Art. 59a bis KVV gibt dem zuständigen Departement des Innern (EDI) auf, für die Rechnungstellung im ambulanten Bereich ausführende Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Diagnosen und Prozeduren unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips zu erlassen und die für die Kodierung schweizweit anwendbaren Klassifikationen festzulegen. Eine entsprechende Departementsverordnung liegt bisher nicht vor. Damit gilt weiterhin Abs. 2 der Übergangsbestimmung zur Änderung der KVV vom 4. Juli 2012 (in der seit 1. Januar 2015 in Kraft stehenden Fassung), wonach die Leistungserbringer bis zur Festlegung der für sie anwendbaren Klassifikationen durch das EDI u.a. im ambulanten Bereich die Diagnosen und Prozeduren nach den in den anwendbaren Tarifverträgen vereinbarten Modalitäten und Kodierungen weitergeben (VOKINGER/ZOBL, a.”
Rechnungen müssen alle administrativen und medizinischen Angaben enthalten, die zur Überprüfung der Berechnungsgrundlage der Vergütung und der Wirtschaftlichkeit der Leistungen erforderlich sind. Insbesondere sind die tatsächlich erbrachten Leistungen anzugeben, und zwar detailliert gemäss dem anwendbaren Tarif, sowie die für die Tarifberechnung notwendigen Diagnosen und die durchgeführten Prozeduren.
“Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible; il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation (art. 42 al. 3 1re et 2e phrase LAMal). Selon l'art. 59 al. 1 OAMal, les fournisseurs de prestations doivent inscrire sur leurs factures toutes les indications administratives et médicales nécessaires à la vérification du calcul de la rémunération et du caractère économique des prestations conformément à l'art. 42 al. 3 et 3bis LAMal. Ils doivent en particulier indiquer les prestations fournies, détaillées comme le prévoit le tarif qui leur est applicable (art. 59 al. 1 let. b OAMal), et les diagnostics et les procédures qui sont nécessaires au calcul du tarif applicable (art. 59 al. 1 let. c OAMal). L'évaluation de l'obligation de prise en charge requiert par ailleurs des indications claires sur les mesures ordonnées et appliquées dans le cas d'espèce. La prescription ou le mandat médical détermine, sur la base de l'évaluation des soins requis et de la planification commune, les prestations à effectuer par les infirmiers ou par les organisations d'aide et de soins à domicile (ancien art. 8 al. 1 OPAS). Les assureurs peuvent exiger que leur soient communiquées les données de l'évaluation des soins requis relevant des prestations prévues à l'art.”
“Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible; il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation (art. 42 al. 3 1re et 2e phrase LAMal). Selon l'art. 59 al. 1 OAMal, les fournisseurs de prestations doivent inscrire sur leurs factures toutes les indications administratives et médicales nécessaires à la vérification du calcul de la rémunération et du caractère économique des prestations conformément à l'art. 42 al. 3 et 3bis LAMal. Ils doivent en particulier indiquer les prestations fournies, détaillées comme le prévoit le tarif qui leur est applicable (art. 59 al. 1 let. b OAMal), et les diagnostics et les procédures qui sont nécessaires au calcul du tarif applicable (art. 59 al. 1 let. c OAMal). L'évaluation de l'obligation de prise en charge requiert par ailleurs des indications claires sur les mesures ordonnées et appliquées dans le cas d'espèce. La prescription ou le mandat médical détermine, sur la base de l'évaluation des soins requis et de la planification commune, les prestations à effectuer par les infirmiers ou par les organisations d'aide et de soins à domicile (ancien art. 8 al. 1 OPAS). Les assureurs peuvent exiger que leur soient communiquées les données de l'évaluation des soins requis relevant des prestations prévues à l'art.”
“Ne sont pas soumises à la preuve du besoin, et ne sont donc pas soumises à ces limites, les personnes qui ont exercé pendant au moins trois ans dans un établissement suisse reconnu de formation postgrade (art. 55a al. 2 LAMal, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 30 juin 2021, applicable en l’espèce). Les médecins titulaires du seul diplôme fédéral ou d’un titre équivalent sont dispensés de l’autorisation lorsqu’ils suivent une formation postgrade au sens de l’art. 25 LPMéd. Ils doivent pratiquer sous la surveillance directe d’un médecin au bénéfice d'une autorisation de pratique dans la même discipline (art. 76 al. 2 LSP [loi cantonale vaudoise du 29 mai 1985 sur la santé publique ; BLV 800.01]). Un médecin autorisé à pratiquer ne peut pas s’adjoindre plusieurs assistants (art. 93 al. 7 LSP). d) Les fournisseurs de prestations doivent inscrire sur leurs factures toutes les indications administratives et médicales nécessaires à la vérification du calcul de la rémunération et du caractère économique des prestations conformément à l’art. 42, al. 3 et 3bis LAMal (art. 59 al. 1 OAMal). 4. a) Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix (art. 43 al. 1 LAMal). Le tarif est une base de calcul de la rémunération. Il peut notamment se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré), attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation) ou prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire ; art. 43 al. 2 LAMal). Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l’autorité compétente (art. 43 al. 3 LAMal). Les tarifs à la prestation doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse. Si les partenaires tarifaires ne peuvent s’entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe (art. 43 al. 5 LAMal). Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible (art.”
Das Zustellen einer Rechnungskopie ändert nichts am Anspruch des Versicherers bzw. des Leistungserbringers auf die gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen. Die Kopie dient der Kostenkontrolle; ihr Unterlassen rechtfertigt nicht die Nichtzahlung der geschuldeten Kostenbeteiligungen.
“103 KVV erhobenen Kostenbeteiligungen stellen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person dar. Nach Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des «Tiers garant»). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des «Tiers payant»; Art. 42 Abs. 2 KVG). 3.3. Soweit die Krankenversicherung im System des Tiers payant wie hier die Beschwerdegegnerin ihrer Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer nachgekommen ist, hat sie Anspruch darauf, von der versicherten Person die gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen zu erhalten. Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob die versicherte Person die ihr zustehende Rechnungskopie vom Krankenversicherer oder vom Leistungserbringer erhalten hat (hierzu Art. 42 Abs. 3 Satz 3 KVG; vgl. auch Art. 59 Abs. 4 KVV). Es handelt sich dabei nur um ein Element der Kostenkontrolle, nicht um eine Vorleistung im Sinne eines Zug-um-Zug-Geschäfts in Analogie zu Art. 82 des Obligationenrechts vom 30. März 2011 (OR; SR 220), deren Unterlassung die Nichtbegleichung der vom Krankenversicherer in Rechnung gestellten Prämien und Kostenbeteiligungen rechtfertigen würde (vgl. u.a. die Urteile des Bundesgerichts 9C_233/2008 vom 3. Juni 2008 E. 3.2; mit Hinweis auf das Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K99/02 vom 23. Juni 2003 E. 3.2; Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 42 N 14.). Eine Korrektur wäre obwohl umständlich auch im Nachhinein noch möglich. Die Versicherten haben grundsätzlich ihre Kostenbeteiligungen für die im System des «Tiers payant» vom Versicherer beglichenen Rechnungen an den Leistungserbringer unabhängig der Zustellung und allfälligen Kritik an der Rechnung zu bezahlen. Die Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer und die Rechnungsabwicklung resp.”
“Bezahlt die versicherte Person trotz Zahlungsaufforderung die Kostenbeteiligungen nicht innert der gesetzten Frist, so muss der Versicherer die Betreibung anheben (Art. 64a Abs. 2 Satz 1 KVG). 3.2. Nach Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des Tiers garant). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des Tiers payant; Art. 42 Abs. 2 KVG). Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des Tiers payant erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist (Art. 42 Abs. 3 KVG; vgl. auch Art. 59 Abs. 4 KVV). 3.3. Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung stellen die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 KVV erhobenen Kostenbeteiligungen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person dar. Soweit die Krankenversicherung im System des Tiers payant wie hier die Beschwerdegegnerin ihrer Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer nachgekommen ist, hat sie Anspruch darauf, von der versicherten Person die gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen zu erhalten. Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob die versicherte Person die ihr zustehende Rechnungskopie vom Krankenversicherer oder vom Leistungserbringer erhalten hat. Es handelt sich dabei einzig um ein weiteres Element der Kostenkontrolle, nicht aber um eine Vorleistung im Sinn eines Zug-um-Zug-Geschäfts in Analogie zu Art. 82 OR, deren Unterlassung die Nichtbegleichung der vom Krankenversicherer in Rechnung gestellten Kostenbeteiligungen rechtfertigen würde (Urteil des Bundesgerichts 9C_233/2008 vom 3.”
Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung begründen Kostenbeteiligungen, die aufgrund der vom Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person. Im Tiers-payant-System, in dem die Krankenversicherung die Zahlung an den Leistungserbringer übernommen hat, steht der Krankenversicherung der Anspruch auf Erstattung der gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen gegenüber der versicherten Person zu. Dieser Erstattungsanspruch besteht unabhängig davon, ob die versicherte Person die ihr zustehende Rechnungskopie erhalten hat (vgl. KV.2020.8, Abschn. 3.2–3.3; Urteil BG 9C_233/2008).
“Bezahlt die versicherte Person trotz Zahlungsaufforderung die Kostenbeteiligungen nicht innert der gesetzten Frist, so muss der Versicherer die Betreibung anheben (Art. 64a Abs. 2 Satz 1 KVG). 3.2. Nach Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des Tiers garant). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des Tiers payant; Art. 42 Abs. 2 KVG). Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des Tiers payant erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist (Art. 42 Abs. 3 KVG; vgl. auch Art. 59 Abs. 4 KVV). 3.3. Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung stellen die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 KVV erhobenen Kostenbeteiligungen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person dar. Soweit die Krankenversicherung im System des Tiers payant wie hier die Beschwerdegegnerin ihrer Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer nachgekommen ist, hat sie Anspruch darauf, von der versicherten Person die gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen zu erhalten. Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob die versicherte Person die ihr zustehende Rechnungskopie vom Krankenversicherer oder vom Leistungserbringer erhalten hat. Es handelt sich dabei einzig um ein weiteres Element der Kostenkontrolle, nicht aber um eine Vorleistung im Sinn eines Zug-um-Zug-Geschäfts in Analogie zu Art. 82 OR, deren Unterlassung die Nichtbegleichung der vom Krankenversicherer in Rechnung gestellten Kostenbeteiligungen rechtfertigen würde (Urteil des Bundesgerichts 9C_233/2008 vom 3.”
“Bezahlt die versicherte Person trotz Zahlungsaufforderung die Kostenbeteiligungen nicht innert der gesetzten Frist, so muss der Versicherer die Betreibung anheben (Art. 64a Abs. 2 Satz 1 KVG). 3.2. Nach Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des Tiers garant). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des Tiers payant; Art. 42 Abs. 2 KVG). Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des Tiers payant erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist (Art. 42 Abs. 3 KVG; vgl. auch Art. 59 Abs. 4 KVV). 3.3. Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung stellen die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 KVV erhobenen Kostenbeteiligungen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person dar. Soweit die Krankenversicherung im System des Tiers payant wie hier die Beschwerdegegnerin ihrer Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer nachgekommen ist, hat sie Anspruch darauf, von der versicherten Person die gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen zu erhalten. Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob die versicherte Person die ihr zustehende Rechnungskopie vom Krankenversicherer oder vom Leistungserbringer erhalten hat. Es handelt sich dabei einzig um ein weiteres Element der Kostenkontrolle, nicht aber um eine Vorleistung im Sinn eines Zug-um-Zug-Geschäfts in Analogie zu Art. 82 OR, deren Unterlassung die Nichtbegleichung der vom Krankenversicherer in Rechnung gestellten Kostenbeteiligungen rechtfertigen würde (Urteil des Bundesgerichts 9C_233/2008 vom 3.”
Bei Spitex-Abrechnungen dürfen in der Rechnung, die an die obligatorische Krankenpflegeversicherung gerichtet ist, keine Pauschalen enthalten sein, mit denen ihrer Art nach von Art. 7 Abs. 2 KLV erfasste Pflegeleistungen und nicht von der OKP gedeckte Betreuungsleistungen zusammen abgegolten werden.
“Aus dem Tarifschutz gemäss Art. 44 Abs. 1 KVG ergibt sich, dass gesetzliche Pflichtleistungen nach KVG (sogenannte OKP-Leistungen) und Leistungen, für die keine KVG-Deckung besteht (sogenannte Nicht-OKP-Leistungen) klar voneinander getrennt werden müssen (vgl. BGer 2P.25/2000, 2P.101/1999 und 2P.311/1999 vom 12. November 2002 E. 8.2 f.; BVGE 2010/23 E. 2.6.2 f.; angefochtener Entscheid E. 64). Zudem muss die Leistungserbringerin gemäss Art. 59 Abs. 2 KVV für die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistungen und die anderen Leistungen zwei getrennte Rechnungen erstellen. Diese Pflicht betrifft allerdings nur die Deklaration von Leistungen, die ihrer Art nach nicht zum gesetzlichen Pflichtleistungskatalog gehören (vgl. Eugster, SBVR, N 1270). Bei der Abrechnung von Spitex-Leistungen über die obligatorische Krankenpflegeversicherung dürfen folglich in der für die Krankenkasse bestimmten Rechnung keine Pauschalen enthalten sein, mit denen sowohl ihrer Art nach von Art. 7 Abs. 2 KLV erfasste Pflegeleistungen als auch ihrer Art nach von dieser Bestimmung nicht erfasste Betreuungsleistungen abgegolten werden. Wenn die Hauspflege wegen eines offensichtlichen Missverhältnisses zwischen den Spitex-Kosten und den Heimkosten nicht wirtschaftlich ist, handelt es sich aber auch bei den ihrer Art nach unter Art. 7 Abs. 2 KLV fallenden Pflegeleistungen um Nichtpflichtleistungen und gilt der Tarifschutz auch für diese Leistungen nicht (vgl.”
Liegt die Rechnung bereits in den nach Art. 59 Abs. 1 KVV erforderlichen Angaben vor, kann die Verwirkungsfrist für Rückforderungsansprüche mit der Rechnungsstellung beginnen. Dass der Versicherer nachträglich keine weiteren Auskünfte verlangt oder die Rechnung unbeanstandet lässt, kann in diesem Zusammenhang als Verzicht auf zusätzliche Auskünfte angesehen werden und den Fristbeginn begründen.
“Die Beklagte wendet gegen die Forderungssumme ein, der Rückforderungsanspruch nach Art. 25 ATSG sei bereits verwirkt. Die relevanten Parameter um zu bestimmen, dass es bei den 40 Stichprobenfällen bei den jeweiligen Diagnosen nicht notwendig gewesen sei, ein MRI sowohl des Hirn- als auch des Gesichtsschädels durchzuführen, sei den Klägerinnen bereits bei der Bezahlung der Rechnung bekannt bzw. erkennbar gewesen. Vieles lasse sich direkt aus der Rechnung schliessen, wie der Einweiser oder die Begleitmedikation. Auch werde die Grunderkrankung ebenfalls über die Krankenversicherung abgerechnet. Mit der Rechnungsstellung seien somit die nötigen Informationen für die Rückforderung verfügbar gewesen. Nach Art. 42 Abs. 3 KVG und Art. 59 Abs. 1 KVV seien dem Schuldner alle Angaben zu machen, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Art. 42 Abs. 4 KVG ermögliche, dass der Versicherer zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen könne. Die Rechnungen seien unbeanstandet geblieben, auch hätten die Klägerinnen nicht beanstandet, dass Angaben nach Art. 59 Abs. 1 KVG gefehlt hätten. Die Formulierungen im KVG und im KVV seien so gewählt worden, damit der Versicherungsträger mit der Rechnungsstellung ausreichend Kenntnis erhalte, um die Rechnung überprüfen zu können. Daher beginne die Verwirkungsfrist im Zeitpunkt der Rechnungsstellung. Mit dem Verzicht auf zusätzliche Angaben gemäss Art. 42 Abs. 4 KVG erkläre der Versicherungsträger implizit, genügend dokumentiert zu sein. Bei den Wirtschaftlichkeitsklagen gegenüber Ärzten sei zwar der fristauslösende Zeitpunkt die Kenntnis der Rechnungsstellerstatistik von santésuisse. Eine Überarztung, also ein gesamthaftes Zuviel an Leistung, könne ohne Statistik nicht festgestellt werden.”
“Die Beklagte wendet gegen die Forderungssumme ein, der Rückforderungsanspruch nach Art. 25 ATSG sei bereits verwirkt. Die relevanten Parameter um zu bestimmen, dass es bei den 40 Stichprobenfällen bei den jeweiligen Diagnosen nicht notwendig gewesen sei, ein MRI sowohl des Hirn- als auch des Gesichtsschädels durchzuführen, sei den Klägerinnen bereits bei der Bezahlung der Rechnung bekannt bzw. erkennbar gewesen. Vieles lasse sich direkt aus der Rechnung schliessen, wie der Einweiser oder die Begleitmedikation. Auch werde die Grunderkrankung ebenfalls über die Krankenversicherung abgerechnet. Mit der Rechnungsstellung seien somit die nötigen Informationen für die Rückforderung verfügbar gewesen. Nach Art. 42 Abs. 3 KVG und Art. 59 Abs. 1 KVV seien dem Schuldner alle Angaben zu machen, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Art. 42 Abs. 4 KVG ermögliche, dass der Versicherer zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen könne. Die Rechnungen seien unbeanstandet geblieben, auch hätten die Klägerinnen nicht beanstandet, dass Angaben nach Art. 59 Abs. 1 KVG gefehlt hätten. Die Formulierungen im KVG und im KVV seien so gewählt worden, damit der Versicherungsträger mit der Rechnungsstellung ausreichend Kenntnis erhalte, um die Rechnung überprüfen zu können. Daher beginne die Verwirkungsfrist im Zeitpunkt der Rechnungsstellung. Mit dem Verzicht auf zusätzliche Angaben gemäss Art. 42 Abs. 4 KVG erkläre der Versicherungsträger implizit, genügend dokumentiert zu sein. Bei den Wirtschaftlichkeitsklagen gegenüber Ärzten sei zwar der fristauslösende Zeitpunkt die Kenntnis der Rechnungsstellerstatistik von santésuisse. Eine Überarztung, also ein gesamthaftes Zuviel an Leistung, könne ohne Statistik nicht festgestellt werden.”
Im System des «Tiers payant» ist die Rechnung dem Versicherer zuzustellen; die versicherte Person erhält eine Kopie der an den Versicherer gerichteten Rechnung. Die Rechnung muss alle administrativen und medizinischen Angaben enthalten, die zur Überprüfung der Vergütungsberechnung und der Wirtschaftlichkeit erforderlich sind; hierzu gehören namentlich das Kalendarium der Behandlung, die vom massgeblichen Tarif verlangte Detaillierung der erbrachten Leistungen sowie die nach Art. 42 Abs. 3bis KVG codierten Diagnosen und Prozeduren.
“Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des „Tiers garant“). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des „Tiers payant“; Art. 42 Abs. 2 KVG). Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des „Tiers payant“ erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist. Bei stationärer Behandlung weist das Spital die auf Kanton und Versicherer entfallenden Anteile je gesondert aus (Art. 42 Abs. 3 KVG). Die Leistungserbringer haben gemäss Art. 42 Abs. 3bis KVG auf der Rechnung nach Abs. 3 die Diagnosen und Prozeduren nach den Klassifikationen in den jeweiligen vom zuständigen Departement herausgegebenen schweizerischen Fassungen codiert aufzuführen. Dies bedeutet, dass sie gemäss Art. 59 Abs. 1 KVV in ihren Rechnungen alle administrativen und medizinischen Angaben zu machen haben, die für die Überprüfung der Berechnung der Vergütung sowie der Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 42 Abs. 3 und 3bis KVG notwendig sind, unter anderem insbesondere Kalendarium der Behandlung (lit. a), erbrachte Leistungen im Detaillierungsgrad, den der massgebliche Tarif vorsieht (lit.”
Fehlt oder ist die detaillierte Leistungsaufstellung, wie sie Art. 59 KVV verlangt, ungenügend, kann dies einen Verstoss gegen diese Vorschrift darstellen. Im entschiedenen Fall oblag der Ärztin die Darlegung der erbrachten Einzelleistungen; zudem verhinderte ihre Verweigerung des Zugangs zu Unterlagen, dass die Abrechnung anhand der TARMED‑Positionen geprüft und vom Experten analysiert werden konnte.
“L’instruction du dossier n’a pas non plus permis de constater, par exemple, une large concordance en ce qui concernait la fréquence des positions facturées par la défenderesse concernant les deux spécialités en question. Or, selon la jurisprudence, le groupe de comparaison doit se baser sur le titre FMH du médecin concerné, dans la mesure où il exerce effectivement dans le domaine correspondant (arrêt du Tribunal fédéral 9C_517/2017 du 8 novembre 2018 consid. 6.1). La défenderesse a implicitement contesté avoir plutôt un profil de consultation d’un interniste généraliste, alléguant que ses spécialités d’interniste généraliste et d’endocrinologue/diabétologue étaient « indissociables » dans sa pratique ; d’autre part, c’était parce qu’elle était censée soigner ses patients, plutôt que d’être un « grand maître de tous les libellés du TARMED », qu’elle n’avait facturé aucune position TARMED en lien avec l’endocrinologie ou la diabétologie. Outre que cette explication est déconcertante, la défenderesse n’a pas établi cette allégation à suffisance de droit, alors même qu’elle était légalement tenue de détailler les prestations fournies conformément au tarif qui leur est applicable en vertu de l’art. 59 OAMal (dans le même sens, l’art. 42 al. 3 LAMal exige du fournisseur de prestations qu’il remette au débiteur de la rémunération « une facture détaillée et compréhensible ; il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation »). Il est du reste symptomatique que, dans sa description des nombreuses pathologies dont souffrait la patiente A, la médecin n’ait pas mentionné le diabète, tout précisant que les traitements prodigués impliquaient des soins relevant de la médecine interne et générale, sans mentionner la diabétologie (cf. courrier de la défenderesse du 29 mai 2020). Cette question peut toutefois rester ouverte à ce stade, car elle sera analysée ci-après en lien avec la spécificité de la pratique de la défenderesse. En effet, un titre postgrade supplémentaire peut également, le cas échéant, être considéré comme une particularité du cabinet médical si le médecin traite une clientèle sensiblement différente de celle de ses collègues du groupe de référence (arrêt du Tribunal fédéral K 108/01 du 15 juillet 2003 consid.”
“6 Le Dr F______ s’est également demandé si « la décision de faire rembourser à un médecin des frais facturés par des tiers et non pas encaissés par lui avait une base légale ? » (p. 4), – pareille interrogation ne laisse pas d’étonner, étant donné que la défenderesse, par l’entremise de son avocat, a admis que les coûts indirects (dans la méthode ANOVA) n’avaient pas été inclus dans les montants réclamés, contrairement à ce qu’elle avait initialement fait valoir (cf. ci-dessus, § D.g.). 16.7 Qu’aucun patient n’ait jamais contesté les honoraires de la défenderesse, que cette dernière ait une « bonne réputation citoyenne et professionnelle » ou que « ceux qui la connaissent savaient que (la défenderesse) n’était pas une "faiseuse de fric" » (observations, p. 1) n’est pas déterminant selon la jurisprudence (cf. ci-dessus consid. 12.7). 16.8 On ne décèle aucune pertinence à l’argumentation en lien avec les imperfections du TARMED, – auxquelles le TARDOC devrait remédier en particulier par les stratégies de « forfaits par cas » ou « valued-based » –, déjà parce que la défenderesse, en violation de l’art. 59 OAMal, n’a pas utilisé correctement les positions TARMED en l’occurrence. Au demeurant, les médecins du groupe de comparaison sont, eux aussi, soumis au TARMED. 16.9 En affirmant que la conclusion de l’expert selon laquelle la polypragmasie était très probable, n’était pas « très robuste » ou que le qualificatif « probable » était une « opinion, mais pas une preuve démontrée », le Dr F______ méconnaît qu’en matière de polypragmasie, le degré de preuve est celui de la vraisemblance prépondérante (ATF 144 V 427 consid. 2). Ce standard est plus élevé que la simple vraisemblance, mais nettement moins élevé que la preuve exigée en matière civile ou pénale (ATAS/440/2021 du 10.05.2021 consid. 8 f ; V. JUNOD, op. cit., p. 33). 16.10 Le Dr F______ ne saurait valablement opposer à l’expertise l’absence d’analyse des coûts basée sur les codes TARMED associés aux prestations induites pour les patients A, B, C et D, voire pour tout ou partie du reste de la patientèle. Non seulement l’expert n’a pas eu accès aux données médicales en raison de l’obstruction de la défenderesse, mais encore cette dernière, en violation de la loi, n’a jamais utilisé les positions 00.”
Fehlende oder unvollständige Angaben in der Rechnung können sich bei der Beweiswürdigung nachteilig für die nicht kooperierende Partei auswirken. Aus einem unbegründeten Kooperationsverzicht darf das Gericht jedoch nicht unmittelbar folgern, dass das behauptete Tatbestandsmerkmal bewiesen ist; die Weigerung kann vielmehr im Rahmen der freien Beweiswürdigung zu negativen Rückschlüssen berücksichtigt werden.
“Autrement dit, s’il se révèle impossible, dans le cadre de la maxime inquisitoire et en application du principe de la libre appréciation des preuves, d'établir un état de fait qui correspond, au degré de la vraisemblance prépondérante, à la réalité, il n’incombe plus à la partie qui voulait en déduire un droit d'en supporter les conséquences, si l'impossibilité de prouver un fait peut être imputée à la partie adverse (ATF 139 V 176 consid. 5.2 ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_180/2021 consid. 4). 12.4.5 Le Tribunal arbitral ne peut inférer d’un refus légitime de collaborer d’une partie ou d’un tiers que le fait allégué est prouvé (art. 162 du Code de procédure civile suisse du 19 décembre 2008 : CPC ; RS 292, par analogie). En revanche, si une partie refuse de collaborer sans motif valable, le tribunal en tient compte lors de l’appréciation des preuves (art. 164 CPC par analogie). Selon l’art. 24 al. 2, 1ère phr. LPA, l’autorité apprécie librement l’attitude d’une partie qui refuse de produire une pièce ou d’indiquer où celle-ci se trouve. 12.4.6 En lien avec son obligation de collaborer, le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible ; il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation (art. 42 al. 3 1ère et 2ème phrase LAMal). Selon l'art. 59 al. 1 OAMal, les fournisseurs de prestations doivent inscrire sur leurs factures toutes les indications administratives et médicales nécessaires à la vérification du calcul de la rémunération et du caractère économique des prestations conformément à l'art. 42 al. 3 et 3bis LAMal. Ils doivent en particulier indiquer les prestations fournies, détaillées comme le prévoit le tarif qui leur est applicable (art. 59 al. 1 let. b OAMal), et les diagnostics et les procédures qui sont nécessaires au calcul du tarif applicable (art. 59 al. 1 let. c OAMal). 12.5 En matière d’appréciation des preuves, une expertise privée n'a pas la même valeur probante qu'une expertise judiciaire, l'expert mandaté par une partie n'étant ni indépendant, ni impartial, de sorte que le résultat d'une telle expertise doit être appréhendé avec circonspection (ATF 142 II 355 consid. 6). Une expertise privée doit être appréciée avec retenue dès lors que l'expérience retient qu'une expertise privée n'est produite que si elle est favorable à son mandant (ATF 141 IV 369 consid.”
“Autrement dit, s’il se révèle impossible, dans le cadre de la maxime inquisitoire et en application du principe de la libre appréciation des preuves, d'établir un état de fait qui correspond, au degré de la vraisemblance prépondérante, à la réalité, il n’incombe plus à la partie qui voulait en déduire un droit d'en supporter les conséquences, si l'impossibilité de prouver un fait peut être imputée à la partie adverse (ATF 139 V 176 consid. 5.2 ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_180/2021 consid. 4). 12.4.5 Le Tribunal arbitral ne peut inférer d’un refus légitime de collaborer d’une partie ou d’un tiers que le fait allégué est prouvé (art. 162 du Code de procédure civile suisse du 19 décembre 2008 : CPC ; RS 292, par analogie). En revanche, si une partie refuse de collaborer sans motif valable, le tribunal en tient compte lors de l’appréciation des preuves (art. 164 CPC par analogie). Selon l’art. 24 al. 2, 1ère phr. LPA, l’autorité apprécie librement l’attitude d’une partie qui refuse de produire une pièce ou d’indiquer où celle-ci se trouve. 12.4.6 En lien avec son obligation de collaborer, le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible ; il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation (art. 42 al. 3 1ère et 2ème phrase LAMal). Selon l'art. 59 al. 1 OAMal, les fournisseurs de prestations doivent inscrire sur leurs factures toutes les indications administratives et médicales nécessaires à la vérification du calcul de la rémunération et du caractère économique des prestations conformément à l'art. 42 al. 3 et 3bis LAMal. Ils doivent en particulier indiquer les prestations fournies, détaillées comme le prévoit le tarif qui leur est applicable (art. 59 al. 1 let. b OAMal), et les diagnostics et les procédures qui sont nécessaires au calcul du tarif applicable (art. 59 al. 1 let. c OAMal). 12.5 En matière d’appréciation des preuves, une expertise privée n'a pas la même valeur probante qu'une expertise judiciaire, l'expert mandaté par une partie n'étant ni indépendant, ni impartial, de sorte que le résultat d'une telle expertise doit être appréhendé avec circonspection (ATF 142 II 355 consid. 6). Une expertise privée doit être appréciée avec retenue dès lors que l'expérience retient qu'une expertise privée n'est produite que si elle est favorable à son mandant (ATF 141 IV 369 consid.”
Wer — gestützt auf Art. 42 Abs. 4 KVG — zusätzliche medizinische Auskünfte verlangt, hat die versicherte Person vorgängig über deren Wahlmöglichkeit nach Art. 42 Abs. 5 KVG zu informieren.
“Demnach steht fest, dass selbst dann wenn vorliegend eine vertragliche Vereinbarung einer Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit im Sinne von Art. 56 Abs. 6 KVG vorläge, die Beklagte lediglich verpflichtet wäre, die Datensätze mit den administrativen und medizinischen Angaben nach Art. 59 Abs. 1 KVV an die DAS weiterzuleiten, und dass die Klägerinnen 1 und 2, wenn sie von der Beklagten zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur im Sinne von Art. 42 Abs. 4 KVG verlangen wollten, gemäss Art. 59 Abs. 5 KVV die versicherten Personen vorerst über ihre Wahlmöglichkeit nach Art. 42 Abs. 5 KVG in Kenntnis zu setzten hätten.”
Bei Leistungsabrechnungen aus dem Ausland müssen die leistungsauslösenden Tatsachen substantiiert nachgewiesen werden. Dazu gehören namentlich das Vorliegen eines medizinischen Notfalls, Art und Umfang der erbrachten Behandlungen sowie die relevanten Angaben zu den involvierten Leistungserbringern. Blosse Behauptungen oder ein blosses Glaubhaftmachen genügen nicht. Die versicherte Person hat eine weitgehende Mitwirkungspflicht bei der Beschaffung entscheidungsnotwendiger Daten, und an den Beweiswert der eingereichten Unterlagen sind hohe Anforderungen zu stellen.
“In der Schweiz hat der Leistungserbringer dem Schuldner eine verständliche Rechnung zuzustellen. Mittels Angabe des Kalendariums, der erbrachten Leistungen im Detaillierungsgrad, den der massgebliche Tarif vorsieht, sowie der Diagnosen und Prozeduren, die zur Berechnung des Tarifs notwendig sind (Art. 59 Abs. 1 KVV), wird eine korrekte Abrechnung garantiert (vgl. E. 2.2 hiervor). Auch Leistungsabrechnungen aus dem Ausland – wie im vorliegend zu beurteilenden Fall – haben die Krankenversicherungen einlässlich zu prüfen, wobei eine automatisierte Prüfung mangels Kompatibilität des schweizerischen und ausländischen Krankenversicherungssystems jeweils nicht möglich ist. Umso mehr müssen die leistungsauslösenden Tatsachen, namentlich das Vorliegen eines medizinischen Notfalls, Art und Umfang der durchgeführten Behandlungen sowie die relevanten Daten zu den involvierten Leistungserbringern enthalten sein. Das blosse Behaupten oder Glaubhaftmachen genügt auch in solchen Fällen nicht (Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 8. August 2016, 9C_721/2015, E. 3.2 und 4.3; Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 34 N. 12). Dabei besteht eine weitgehende Mitwirkungspflicht der versicherten Personen bei der Beschaffung entscheidungsnotwendiger Daten, wobei an den Beweiswert dieser eingereichten Unterlagen hohe Anforderungen zu stellen sind (Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute BGer] vom 29.”
“In der Schweiz hat der Leistungserbringer dem Schuldner eine verständliche Rechnung zuzustellen. Mittels Angabe des Kalendariums, der erbrachten Leistungen im Detaillierungsgrad, den der massgebliche Tarif vorsieht, sowie der Diagnosen und Prozeduren, die zur Berechnung des Tarifs notwendig sind (Art. 59 Abs. 1 KVV), wird eine korrekte Abrechnung garantiert (vgl. E. 2.2 hiervor). Auch Leistungsabrechnungen aus dem Ausland – wie im vorliegend zu beurteilenden Fall – haben die Krankenversicherungen einlässlich zu prüfen, wobei eine automatisierte Prüfung mangels Kompatibilität des schweizerischen und ausländischen Krankenversicherungssystems jeweils nicht möglich ist. Umso mehr müssen die leistungsauslösenden Tatsachen, namentlich das Vorliegen eines medizinischen Notfalls, Art und Umfang der durchgeführten Behandlungen sowie die relevanten Daten zu den involvierten Leistungserbringern enthalten sein. Das blosse Behaupten oder Glaubhaftmachen genügt auch in solchen Fällen nicht (Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 8. August 2016, 9C_721/2015, E. 3.2 und 4.3; Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 34 N. 12). Dabei besteht eine weitgehende Mitwirkungspflicht der versicherten Personen bei der Beschaffung entscheidungsnotwendiger Daten, wobei an den Beweiswert dieser eingereichten Unterlagen hohe Anforderungen zu stellen sind (Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute BGer] vom 29.”
Rechnungen müssen die vom massgeblichen Tarif geforderte Detaillierung der erbrachten Leistungen ausweisen, damit die Berechnung der Vergütung überprüfbar ist.
“Auch wenn die Leistungserbringer nach Art. 59 Abs. 1 KVV in ihren Rechnungen alle administrativen und medizinischen Angaben zu machen haben, die für die Überprüfung der Berechnung der Vergütung sowie der Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Artikel 42 Absätze 3 und 3bis KVG notwendig sind, unter anderem auch die erbrachten Leistungen im Detaillierungsgrad, den der massgebliche Tarif vorsieht (lit.”
“Auch wenn die Leistungserbringer nach Art. 59 Abs. 1 KVV in ihren Rechnungen alle administrativen und medizinischen Angaben zu machen haben, die für die Überprüfung der Berechnung der Vergütung sowie der Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Artikel 42 Absätze 3 und 3bis KVG notwendig sind, unter anderem auch die erbrachten Leistungen im Detaillierungsgrad, den der massgebliche Tarif vorsieht (lit.”
Die in Art. 59 Abs. 1 KVV genannten Datensätze sind gemäss Art. 59a Abs. 3 KVV gleichzeitig mit der Rechnung an die Datenannahmestelle (DAS) zu übermitteln. Dabei ist sicherzustellen, dass ausschliesslich die DAS Zugang zu den medizinischen Angaben erhält. Die DAS bestimmt, für welche Rechnungen eine weitergehende Prüfung erforderlich ist, und leitet die dafür notwendigen Angaben an den Versicherer weiter; die Leistungserbringer sind nicht befugt bzw. verpflichtet, diese Datensätze zusätzlich direkt an die Versicherer weiterzuleiten.
“Titels der KVV unter dem Titel «Rechnungsstellung» Vorschriften zur Rechnungsstellung und -kontrolle erlassen (Art. 59 - 59ater KVV). Art. 59a KVV enthält Bestimmungen zur Rechnungsstellung bei einem Vergütungsmodell vom Typus DRG. Gemäss Abs. 3 dieser Bestimmung sind die Leistungserbringer verpflichtet, die Datensätze mit den administrativen und medizinischen Angaben nach Art. 59 Abs. 1 KVV gleichzeitig mit der Rechnung an die DAS weiterzuleiten, wobei sicherzustellen ist, dass ausschliesslich diese Datenannahmestelle Zugang zu den medizinischen Angaben erhält. Gemäss Abs. 4 dieser Bestimmung bestimmt die DAS, für welche Rechnungen eine weitere Prüfung benötigt wird, und leitet die dazu notwendigen Angaben an den Versicherer weiter, wobei der Versicherer der Datenannahmestelle keine Weisungen bezüglich der Datenweitergabe in Bezug auf einzelne Rechnungen erteilen darf. In Abs. 5 dieser Bestimmung ist geregelt, dass der Versicherer, wenn er vom Leistungserbringer im Laufe der Prüfung zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur im Sinne von Art. 42 Abs. 4 KVG verlangt, die versicherte Person über ihre Wahlmöglichkeit nach Art. 42 Abs. 5 KVG zu informieren hat. Gestützt auf die Ermächtigung in Art. 59a Abs. 1 KVV hat das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) sodann die Verordnung des EDI über die Datensätze für die Datenweitergabe zwischen Leistungserbringern und Versicherern, in Kraft ab 1.”
“Nach Gesagtem besteht in Art. 42 Abs. 3 und 4 sowie Art. 84 und 84a KVG für die Krankenversicherungen in datenschutzrechtlicher Hinsicht zwar grundsätzlich eine hinreichende gesetzliche Grundlage zur Beschaffung von Patientendaten bei stationären Leistungserbringern. Die Leistungserbringer sind indes lediglich verpflichtet, die Datensätze mit den administrativen und medizinischen Angaben nach Art. 59 Abs. 1 KVV an die DAS weiterzuleiten. Letztere hat alsdann zu bestimmen, für welche Rechnungen eine weitere Prüfung benötigt wird, und die dazu notwendigen Angaben an den Versicherer weiterzuleiten. Wenn die Versicherer von den Leistungserbringern zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur im Sinne von Art. 42 Abs. 4 KVG verlangen wollen, sind sie gehalten, die versicherten Personen über ihre Wahlmöglichkeit nach Art. 42 Abs. 5 KVG zu informieren. Die stationären Leistungserbringer sind jedoch weder berechtigt noch verpflichtet, die Datensätze zusätzlich zur DAS direkt an die Versicherer weiterzuleiten.”
Leistungserbringer haben in ihren Rechnungen die administrativen und medizinischen Angaben zu machen, die zur Überprüfung der Vergütungsberechnung und der Wirtschaftlichkeit der erbrachten Leistungen erforderlich sind. Diese Verpflichtung dient der Ausübung der Prüf- und Kontrollrechte der Versicherer (innerhalb des Verhältnismässigkeitsprinzips) und umfasst nach den Quellen auch Angaben zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Spitex‑Leistungen.
“Die Versicherer sind in den Grenzen des Verhältnismässigkeitsprinzips verpflichtet, die Wirtschaftlichkeit der Behandlung zu kontrollieren (Eugster, SBVR, N 872; Eugster, RBS, Art. 56 KVG N 4 f.; vgl. auch Art. 16 Abs. 1 des Administrativvertrags). Die Leistungserbringer haben in ihren Rechnungen alle Angaben zu machen, die für die Überprüfung der Berechnung der Vergütung sowie der Wirtschaftlichkeit der Leistungen notwendig sind (vgl. Art. 42 Abs. 3 KVG; Art. 59 Abs. 1 KVV; Vokinger/Zobl, in: Basler Kommentar, 2020, Art. 42 KVG N 20; Eugster, SBVR, N 1269). Da die Wirtschaftlichkeit der Spitex-Leistungen aufgrund der Gesamtkosten der ihrer Art nach von Art.”
“Die Versicherer sind in den Grenzen des Verhältnismässigkeitsprinzips verpflichtet, die Wirtschaftlichkeit der Behandlung zu kontrollieren (Eugster, SBVR, N 872; Eugster, RBS, Art. 56 KVG N 4 f.; vgl. auch Art. 16 Abs. 1 des Administrativvertrags). Die Leistungserbringer haben in ihren Rechnungen alle Angaben zu machen, die für die Überprüfung der Berechnung der Vergütung sowie der Wirtschaftlichkeit der Leistungen notwendig sind (vgl. Art. 42 Abs. 3 KVG; Art. 59 Abs. 1 KVV; Vokinger/Zobl, in: Basler Kommentar, 2020, Art. 42 KVG N 20; Eugster, SBVR, N 1269). Da die Wirtschaftlichkeit der Spitex-Leistungen aufgrund der Gesamtkosten der ihrer Art nach von Art.”
Leistungserbringer sind gehalten, der versicherten Person Rechnungskopien zuzustellen; die Versicherten wurden in den Leistungsabrechnungen zudem ausdrücklich darauf hingewiesen, dass sie bei Bedarf Kopien direkt beim jeweiligen Leistungserbringer verlangen können.
“Schliesslich bringt die Beschwerdeführerin im vorliegenden Beschwerdeverfahren auch nicht vor, sie habe sich an den entsprechenden Daten nicht bei Dr. med. B.________ resp. in der D.________ AG in Behandlung befunden. Da beide Leistungserbringer (sowohl Dr. med. B.________ wie auch die D.________ AG) im System «Tiers payant» mit dem Krankenversicherer abrechnen, sendeten sie ihre jeweilige Originalrechnung an den Krankenversicherer, welcher ihnen die Rechnung erstattete. Die Beschwerdeführerin wiederum erhielt vom Krankenversicherer mit den Leistungsabrechnungen den Selbstbehalt (Dr. med. B.________) resp. die noch nicht ausgeschöpfte Franchise (Rechnung der D.________ AG) in Rechnung gestellt. Dieses Vorgehen entspricht den gesetzlichen Vorgaben (vgl. Art. 42 Abs. 2 und 3 KVG; Art. 59 Abs. 4 KVV). Dass die Beschwerdeführerin keine Kopie der Rechnungen erhielt, ist bedauerlich, wären doch die Leistungserbringer gehalten gewesen, ihr eine solche zuzustellen (vgl. Art. 42 Abs. 3 Satz 3 KVG; Art. 59 Abs. 4 KVV). Die Beschwerdeführerin wäre aber ohne Weiteres in der Lage gewesen, entsprechende Rechnungskopien direkt beim Leistungserbringer zu verlangen, wird doch dieser auf jeder Leistungsabrechnung namentlich genannt. Auf die Möglichkeit, eine Rechnungskopie direkt beim Leistungserbringer zu verlangen, wurde die Beschwerdeführerin denn auch mit jeder Leistungsabrechnung ausdrücklich hingewiesen. Mit ihrem Einwand, sie habe bis zum 21. September 2020 nicht gewusst, um welchen Leistungserbringer es sich konkret handle, ist sie somit nicht zu hören. Schliesslich ist festzustellen, dass auf keiner der Rechnungen von einer Schwangerschaft die Rede ist (unter der Rubrik «Beginn”
Aus Art. 59 Abs. 2 KVV folgt, dass kassenpflichtige (Pflicht‑)Leistungen und Nichtpflichtleistungen parallel erbracht und getrennt abgerechnet werden dürfen.
“Die Leistungserbringerin darf für kassenpflichtige Leistungen weder dem Versicherten noch der sozialen Krankenversicherung eine über die vertraglichen oder behördlichen Tarife hinausgehende Vergütung in Rechnung stellen. Dies gilt auch dann, wenn die versicherte Person einer zusätzlichen Vergütung zustimmt. Eine entsprechende Vereinbarung ist nichtig (Eichenberger/Helmle, a.a.O., Vor Art. 4353 KVG N 37 und Art. 44 KVG N 8, 10 und 34; vgl. Eugster, SBVR, N 1250; Eugster, RBS, Art. 44 KGV N 4). Der Tarifschutz gilt nur für gesetzliche Pflichtleistungen nach KVG (vgl. Eichenberger/Helmle, a.a.O., Art. 44 KVG N 6; Eugster, SBVR, N 1248; Eugster, RBS, Art. 44 KVG N 2). Für Leistungen, die mangels KVG-Deckung durch die Patienten selber oder allenfalls durch Zusatzversicherungen getragen werden, gilt er hingegen nicht (BGE 134 V 269 E. 2.4 S. 273). Namentlich gilt der Tarifschutz nicht für Nichtpflichtleistungen sowie für unzweckmässige und unwirtschaftliche und damit von der Krankenversicherung nicht zur Bezahlung übernommene Behandlungen (Eichenberger/Helmle, a.a.O., Art. 44 KVG N 9). Gemäss Art. 59 Abs. 2 KVV muss die Leistungserbringerin für die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistungen und die anderen Leistungen zwei getrennte Rechnungen erstellen. Daraus ergibt sich, dass Pflichtleistungen und Nichtpflichtleistungen parallel erbracht werden dürfen, wie die Rekurrentin zu Recht geltend macht (Rekursbegründung Ziff. 332 f.).”
“Die Leistungserbringerin darf für kassenpflichtige Leistungen weder dem Versicherten noch der sozialen Krankenversicherung eine über die vertraglichen oder behördlichen Tarife hinausgehende Vergütung in Rechnung stellen. Dies gilt auch dann, wenn die versicherte Person einer zusätzlichen Vergütung zustimmt. Eine entsprechende Vereinbarung ist nichtig (Eichenberger/Helmle, a.a.O., Vor Art. 4353 KVG N 37 und Art. 44 KVG N 8, 10 und 34; vgl. Eugster, SBVR, N 1250; Eugster, RBS, Art. 44 KGV N 4). Der Tarifschutz gilt nur für gesetzliche Pflichtleistungen nach KVG (vgl. Eichenberger/Helmle, a.a.O., Art. 44 KVG N 6; Eugster, SBVR, N 1248; Eugster, RBS, Art. 44 KVG N 2). Für Leistungen, die mangels KVG-Deckung durch die Patienten selber oder allenfalls durch Zusatzversicherungen getragen werden, gilt er hingegen nicht (BGE 134 V 269 E. 2.4 S. 273). Namentlich gilt der Tarifschutz nicht für Nichtpflichtleistungen sowie für unzweckmässige und unwirtschaftliche und damit von der Krankenversicherung nicht zur Bezahlung übernommene Behandlungen (Eichenberger/Helmle, a.a.O., Art. 44 KVG N 9). Gemäss Art. 59 Abs. 2 KVV muss die Leistungserbringerin für die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistungen und die anderen Leistungen zwei getrennte Rechnungen erstellen. Daraus ergibt sich, dass Pflichtleistungen und Nichtpflichtleistungen parallel erbracht werden dürfen, wie die Rekurrentin zu Recht geltend macht (Rekursbegründung Ziff. 332 f.).”
Bei stationärer Behandlung sind die auf Kanton und Versicherer entfallenden Anteile gesondert auszuweisen. Die Leistungserbringer haben in ihren Rechnungen alle administrativen und medizinischen Angaben zu machen, die zur Überprüfung der Berechnung der Vergütung und der Wirtschaftlichkeit erforderlich sind; dazu gehören insbesondere Kalendarium der Behandlung, die erbrachten Leistungen im vom massgeblichen Tarif vorgesehenen Detaillierungsgrad sowie die codierten Diagnosen und Prozeduren (vgl. Art. 42 Abs. 3 und 3bis KVG).
“Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des „Tiers garant“). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des „Tiers payant“; Art. 42 Abs. 2 KVG). Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des „Tiers payant“ erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist. Bei stationärer Behandlung weist das Spital die auf Kanton und Versicherer entfallenden Anteile je gesondert aus (Art. 42 Abs. 3 KVG). Die Leistungserbringer haben gemäss Art. 42 Abs. 3bis KVG auf der Rechnung nach Abs. 3 die Diagnosen und Prozeduren nach den Klassifikationen in den jeweiligen vom zuständigen Departement herausgegebenen schweizerischen Fassungen codiert aufzuführen. Dies bedeutet, dass sie gemäss Art. 59 Abs. 1 KVV in ihren Rechnungen alle administrativen und medizinischen Angaben zu machen haben, die für die Überprüfung der Berechnung der Vergütung sowie der Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 42 Abs. 3 und 3bis KVG notwendig sind, unter anderem insbesondere Kalendarium der Behandlung (lit. a), erbrachte Leistungen im Detaillierungsgrad, den der massgebliche Tarif vorsieht (lit.”
Nur ordnungsgemäss ausgestellte Rechnungen können im Erstattungsverfahren berücksichtigt werden; einfache Abrechnungsdeklarationen bzw. Dekontierungen genügen hierfür nicht. Rechnungen müssen die Angaben enthalten, die eine Nachvollziehbarkeit der Berechnung der Vergütung und der Wirtschaftlichkeit der Leistung erlauben; dazu gehören nach Rechtsprechung u. a. Diagnosen und Prozeduren in kodierter Form.
“Il s'ensuit que l’intimée ne s'expose pas à payer deux fois puisque c'est bien la recourante qui est créancière du remboursement et que le fournisseur de soins ne peut pas rechercher l'assureur en paiement. En conséquence, il importe peu à ce stade de savoir si les factures litigieuses ont été payées ou pas par la recourante. Il faut en revanche que l'assurée soumette des factures en vue de leur remboursement ; des décomptes ne suffisent pas. Aux termes de l'art. 42 al. 3 LAMaI, le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Les fournisseurs de prestations doivent faire figurer dans la facture au sens de l'al. 3 les diagnostics et les procédures sous forme codée, conformément aux classifications contenues dans l'édition suisse correspondante publiée par le département compétent (art. 42 al. 3bis LAMaI). Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix (art. 43 LAMaI). L'art. 59 OAMal précise encore les indications que doivent contenir les factures. L'assuré et l'assureur doivent ainsi être en mesure de vérifier le montant des prestations facturées ainsi que leur caractère économique. En conséquence, seules les factures dûment établies pourront être prises en compte. 6. La recourante a pris une conclusion en paiement chiffrée. En l'état actuel du dossier il n'est toutefois pas possible de se prononcer de manière chiffrée sur ses prétentions. On rappelle que seule la créance éventuelle de la recourante en remboursement des factures des 27 février 2014, 9 avril 2014, 22 juillet 2014 et 2 septembre 2015 du Dr A.E.________, ainsi que des autres factures de ce médecin postérieures à juin 2015 ne sont pas périmées. Ces factures ne peuvent toutefois pas être admises en entier puisqu'elles portent sur plus que 36 séances par an. Il faut en outre tenir compte des factures déjà remboursées par l’intimée pour des séances auprès du Dr A.E.________ et auprès d'autres chiropraticiens entre 2010 et 2017.”
“Il s'ensuit que l’intimée ne s'expose pas à payer deux fois puisque c'est bien la recourante qui est créancière du remboursement et que le fournisseur de soins ne peut pas rechercher l'assureur en paiement. En conséquence, il importe peu à ce stade de savoir si les factures litigieuses ont été payées ou pas par la recourante. Il faut en revanche que l'assurée soumette des factures en vue de leur remboursement ; des décomptes ne suffisent pas. Aux termes de l'art. 42 al. 3 LAMaI, le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Les fournisseurs de prestations doivent faire figurer dans la facture au sens de l'al. 3 les diagnostics et les procédures sous forme codée, conformément aux classifications contenues dans l'édition suisse correspondante publiée par le département compétent (art. 42 al. 3bis LAMaI). Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix (art. 43 LAMaI). L'art. 59 OAMal précise encore les indications que doivent contenir les factures. L'assuré et l'assureur doivent ainsi être en mesure de vérifier le montant des prestations facturées ainsi que leur caractère économique. En conséquence, seules les factures dûment établies pourront être prises en compte. 6. La recourante a pris une conclusion en paiement chiffrée. En l'état actuel du dossier il n'est toutefois pas possible de se prononcer de manière chiffrée sur ses prétentions. On rappelle que seule la créance éventuelle de la recourante en remboursement des factures des 27 février 2014, 9 avril 2014, 22 juillet 2014 et 2 septembre 2015 du Dr A.E.________, ainsi que des autres factures de ce médecin postérieures à juin 2015 ne sont pas périmées. Ces factures ne peuvent toutefois pas être admises en entier puisqu'elles portent sur plus que 36 séances par an. Il faut en outre tenir compte des factures déjà remboursées par l’intimée pour des séances auprès du Dr A.E.________ et auprès d'autres chiropraticiens entre 2010 et 2017.”