Art. 31

“KLV nenne denn auch Endokarditis als schwere Allgemeinerkrankung, welche eine Zahnbehandlung zulasten der OKP rechtfertige (Beschwerde S. 5). Praxisgemäss seien im Rahmen von Art. 31 KVG i.V.m. Art. 19 KLV nicht nur die Akutbehandlung (Infektionsbeseitigung bzw. Infektionsvermeidung), sondern auch die Erhaltung bzw. Wiederherstellung der Kaufähigkeit als zahnärztliche Massnahme von der OKP zu übernehmen (Beschwerde S. 5). Die Beschwerdegegnerin wendet dagegen ein, der vertrauenszahnärztliche Dienst komme zum Schluss, dass sich eine Leistungspflicht für die zahnärztliche Behandlung weder aus Art. 19 lit. a KLV noch aus 19 lit. d KLV ergebe. Nur zahnärztliche Behandlungen im Vorfeld einer operativen Behandlung gingen zu Lasten der OPK. Weiter werde in den medizinischen Unterlagen nirgends eine Endokarditis bestätigt. Es reiche nicht, dass eine solche drohe oder vermutet werde (Beschwerdeantwort S. 2 Ziff. 6, S. 3 Ziff. 8).”

“Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 KVG in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen (BGE 129 V 80 E. 1.1 S. 82, 128 V 135 E. 2a S. 136, 127 V 328 E. 2 S. 330). Die Leistungen der Zahnärzte und Zahnärztinnen sind in Art. 25 KVG nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).”

“Gemäss Art. 25 ff. KVG gelten die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und deren Folgen dienen, als KVG-Pflichtleistung. Dabei besteht für zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich keine Leistungspflicht (BGE 125 V 278 E. 6). Das KVG sieht jedoch in Art. 31 Abs. 1 KVG Ausnahmen vor. Die Kosten von zahnärztlichen Behandlungen werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur übernommen, wenn diese – alternativ – durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).”

“Auf die – im Übrigen frist- und formgerecht erhobene – Beschwerde vom 1. März 2024 ist demnach einzutreten. 2. Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Behandlungs-kosten für die geplante bimaxilläre Umstellungsosteotomie zu Recht verneinte. 3.1 Gemäss Art. 25 ff. KVG gelten die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und deren Folgen dienen, als KVG-Pflichtleistung. Dabei besteht für zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich keine Leistungspflicht (BGE 125 V 278 E. 6). Das KVG sieht jedoch in Art. 31 Abs. 1 KVG Ausnahmen vor. Die Kosten von zahnärztlichen Behandlungen werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur übernommen, wenn diese – alternativ – durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). 3.2 In Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG wurde der Bundesrat beauftragt, unter anderem die Leistungen nach Art. 31 Abs. 1 KVG für zahnärztliche Behandlungen näher zu bezeichnen oder diese Aufgabe dem Departement oder dem Bundesamt zu übertragen. Das EDI listet in der KLV die fraglichen zahnärztlichen Behandlungen in den Art. 17 – 19a auf. Art. 17 KLV bezeichnet die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems, deren zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Art. 19 KLV nennt jene schweren Allgemeinerkrankungen, bei denen die zahnärztliche Massnahme einen notwendigen Bestandteil der ärztlichen Behandlung darstellt. Die in der KLV enthaltene Liste der Erkrankungen, welche zu einer Pflichtleistung der Krankenversicherung führen, ist gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung abschliessend konzipiert (BGE 130 V 464 E. 2.3). Gemäss Art. 17 lit. f KLV zählen zu den schweren Erkrankungen des Kausystems Dysgnathien, die zu einem Schlafapnoesyndrom (Ziff.”

“Auf die – im Übrigen frist- und formgerecht erhobene – Beschwerde vom 1. März 2024 ist demnach einzutreten. 2. Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Behandlungs-kosten für die geplante bimaxilläre Umstellungsosteotomie zu Recht verneinte. 3.1 Gemäss Art. 25 ff. KVG gelten die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und deren Folgen dienen, als KVG-Pflichtleistung. Dabei besteht für zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich keine Leistungspflicht (BGE 125 V 278 E. 6). Das KVG sieht jedoch in Art. 31 Abs. 1 KVG Ausnahmen vor. Die Kosten von zahnärztlichen Behandlungen werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur übernommen, wenn diese – alternativ – durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). 3.2 In Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG wurde der Bundesrat beauftragt, unter anderem die Leistungen nach Art. 31 Abs. 1 KVG für zahnärztliche Behandlungen näher zu bezeichnen oder diese Aufgabe dem Departement oder dem Bundesamt zu übertragen. Das EDI listet in der KLV die fraglichen zahnärztlichen Behandlungen in den Art. 17 – 19a auf. Art. 17 KLV bezeichnet die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems, deren zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Art. 19 KLV nennt jene schweren Allgemeinerkrankungen, bei denen die zahnärztliche Massnahme einen notwendigen Bestandteil der ärztlichen Behandlung darstellt. Die in der KLV enthaltene Liste der Erkrankungen, welche zu einer Pflichtleistung der Krankenversicherung führen, ist gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung abschliessend konzipiert (BGE 130 V 464 E. 2.3). Gemäss Art. 17 lit. f KLV zählen zu den schweren Erkrankungen des Kausystems Dysgnathien, die zu einem Schlafapnoesyndrom (Ziff.”

“In Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG wurde der Bundesrat beauftragt, unter anderem die Leistungen nach Art. 31 Abs. 1 KVG für zahnärztliche Behandlungen näher zu bezeichnen oder diese Aufgabe dem Departement oder dem Bundesamt zu übertragen. Das EDI listet in der KLV die fraglichen zahnärztlichen Behandlungen in den Art. 17 – 19a auf. Art. 17 KLV bezeichnet die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems, deren zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Art. 19 KLV nennt jene schweren Allgemeinerkrankungen, bei denen die zahnärztliche Massnahme einen notwendigen Bestandteil der ärztlichen Behandlung darstellt. Die in der KLV enthaltene Liste der Erkrankungen, welche zu einer Pflichtleistung der Krankenversicherung führen, ist gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung abschliessend konzipiert (BGE 130 V 464 E. 2.3). Gemäss Art. 17 lit. f KLV zählen zu den schweren Erkrankungen des Kausystems Dysgnathien, die zu einem Schlafapnoesyndrom (Ziff. 1), zu schweren Schluckstörungen (Ziff. 2) oder zu schweren Schädel-Gesichts-Asymmetrien (Ziff.”

“Die Barmenia Krankenversicherung AG verneinte auf dem am 29. November 2022 unterzeichneten Formular A die Frage, ob sie die Leistungen gemäss Art. 25 bis Art. 31 KVG ausdrücklich und uneingeschränkt anerkenne und die Kosten der entstandenen Leistungen voll erstatte. Weiter lehnte sie eine Erstattung nach schweizerischen Tarifen ab (Urk. 6/2/4 S. 2).     Wie die Beschwerdegegnerin zu Recht bemängelte, enthalten sodann die von der Beschwerdeführerin eingereichten AVB (Urk. 12/2) zahlreiche Leistungseinschränkungen und -ausschlüsse. Vorab hält die Barmenia Krankenversicherung AG gemäss § 2 Ziff. 1 der Musterbedingungen fest, dass keine Leistung erbracht wird, für Versicherungsfälle, die vor Versicherungsbeginn eingetreten sind. Eine derartige Einschränkung der Leistungspflicht kennt das KVG nicht. Des Weiteren erbringt die Barmenia Krankenversicherung AG keine oder nur eingeschränkte Leistungen für Folgen von Kriegsereignissen sowie auf Vorsatz beruhenden Krankheiten, für Entziehungsmassnahmen, Kur- und Sanatoriumsbehandlungen und Rehabilitationsmassnahmen oder für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung (vgl. § 5 Ziff. 1).”

“Was die erste hier infrage kommende Anspruchsgrundlage anbelangt, nämlich Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG i.V.m. Art. 19 lit. a KLV, übernimmt die OKP die zahnärztliche Behandlung, die notwendig ist, um die medizinische Behandlung beim Herzklappenersatz, bei Gefässprothesenimplantation und kraniellen Shuntoperationen zu unterstützen und sicherzustellen; dabei ist der Zweck dieser Kostenübernahme gemäss Lehre und höchstrichterlicher Rechtsprechung die Vorbereitung des Patienten auf einen konkreten chirurgischen Eingriff, welcher durch die fehlende Pflichtleistung für zahnärztliche Behandlungen nicht gefährdet werden soll, und nicht die Belastung der OKP mit präventiven oder kurativen zahnärztlichen Behandlungen im Zusammenhang mit Schäden, die erst nach den in Art. 19 lit. a KLV erwähnten medizinischen Behandlungen auftreten (vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR, 3. Aufl. 2016, S. 558 Nr. 489; Entscheid des BGer vom 4. August 2017, 9C_364/2017, E. 4). Gestützt auf die wiedergegebenen medizinischen Berichte ist erstellt, dass der Beschwerdeführer bereits im Februar und März 2022 wegen der chronischen Aortendissektion operiert bzw.”

“Vorliegend befindet sich dieser im Kanton Basel-Landschaft, weshalb die örtliche Zuständigkeit des Kantonsgerichts zu bejahen ist. Laut § 54 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 beurteilt das Kantonsgericht als Versicherungsgericht als einzige gerichtliche Instanz des Kantons Beschwerden aus dem Bereich der Krankenversicherung. Es ist somit auch sachlich zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Auf die – im Übrigen frist- und formgerecht erhobene – Beschwerde vom 1. März 2024 ist demnach einzutreten. 2. Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Behandlungs-kosten für die geplante bimaxilläre Umstellungsosteotomie zu Recht verneinte. 3.1 Gemäss Art. 25 ff. KVG gelten die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und deren Folgen dienen, als KVG-Pflichtleistung. Dabei besteht für zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich keine Leistungspflicht (BGE 125 V 278 E. 6). Das KVG sieht jedoch in Art. 31 Abs. 1 KVG Ausnahmen vor. Die Kosten von zahnärztlichen Behandlungen werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur übernommen, wenn diese – alternativ – durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). 3.2 In Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG wurde der Bundesrat beauftragt, unter anderem die Leistungen nach Art. 31 Abs. 1 KVG für zahnärztliche Behandlungen näher zu bezeichnen oder diese Aufgabe dem Departement oder dem Bundesamt zu übertragen. Das EDI listet in der KLV die fraglichen zahnärztlichen Behandlungen in den Art. 17 – 19a auf. Art. 17 KLV bezeichnet die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems, deren zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Art. 19 KLV nennt jene schweren Allgemeinerkrankungen, bei denen die zahnärztliche Massnahme einen notwendigen Bestandteil der ärztlichen Behandlung darstellt.”

“Die zweite zu prüfende Anspruchsgrundlage ist Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG i.V.m. Art. 19 lit. d KLV. Gemäss dieser Bestimmung übernimmt die OKP die Kosten für zahnärztliche Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen bei Endokarditis notwendig sind. Eine Endokarditis ist jedoch mit Blick auf den Bericht der Herzspezialisten des Spitals D.________ vom 19. Juni 2023 sowie die Berichte des Hausarztes Dr. med. H.________ vom 25. Oktober 2023 und 17. Mai 2024 nicht erstellt. Dr. med. H.________ berichtete am 25. Oktober 2023 einleitend zwar von "Herdsanierung bei Endokarditis [Zeilenumbruch] Risiko bei bestehender Herzklappe"; diese missverständliche Überschrift kann mit Blick auf im gleichen Bericht wiedergegebene Diagnoseliste – in welcher gerade keine Endokarditis aufgeführt wird – jedoch nur so verstanden werden, dass ein Endokarditisrisiko bei bestehender Herzklappe besteht. Für diesen Aussagegehalt spricht auch der Fliesstext, gemäss welchem die Überweisung an Dr. med. dent. C.________ "wegen schmerzhaften, entzündeten, zahnzerstörenden Caries dentum sowie einem erhöhten Entzündungswert" erfolge.”