Art. 32

“338) und bezwecken, eine effiziente, qualitativ hochstehende und zweckmässige Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen (BGE 127 V 80 E. 3c/aa; Urteil 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.2 mit Hinweisen, in: SVR 2024 KV Nr. 8 S. 34). Sie sind auf zwei Ebenen zu beachten: Zum einen bei der Bezeichnung der von der OKP zu vergütenden Leistungen durch den Verordnungsgeber, in welchem Bereich sie die allgemeinen Zulassungsvoraussetzungen einschränken, und zum andern als Vergütungsvoraussetzung im konkreten Einzelfall, in dem der Leistungserbringer stets zu prüfen hat, ob die Voraussetzungen vorliegen. Art. 32 KVG enthält mithin eine allgemeingültige Regel, der stets Rechnung zu tragen ist - sowohl bei den generellen Festlegungen des Verordnungsgebers als auch bei der Beurteilung der jeweiligen einzelnen Konstellation (Willy Oggier/Kerstin Noëlle Vokinger, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 3 f. zu Art. 32 KVG; Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG [nachfolgend: Rechtsprechung], 2. Aufl. 2018, N. 1 zu Art. 32 KVG; Thomas Gächter/Bernhard Rütsche, Gesundheitsrecht, Ein Grundriss für Studium und Praxis, 2018, S. 274 Rz. 1055).”

“Zweckmässig ist jene Anwendung, die gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken aus vorausschauender Sicht den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen im Einzelfall aufweist (Oggier/Vokinger, a.a.O., N. 12 ff. zu Art. 32 KVG; Eugster, Rechtsprechung, N. 9 ff. zu Art. 32 KVG; ferner BGE 130 V 299 E. 6.1, 532 E. 2.2).”

“338) und bezwecken, eine effiziente, qualitativ hochstehende und zweckmässige Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen (BGE 127 V 80 E. 3c/aa; Urteil 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.2 mit Hinweisen, in: SVR 2024 KV Nr. 8 S. 34). Sie sind auf zwei Ebenen zu beachten: Zum einen bei der Bezeichnung der von der OKP zu vergütenden Leistungen durch den Verordnungsgeber, in welchem Bereich sie die allgemeinen Zulassungsvoraussetzungen einschränken, und zum andern als Vergütungsvoraussetzung im konkreten Einzelfall, in dem der Leistungserbringer stets zu prüfen hat, ob die Voraussetzungen vorliegen. Art. 32 KVG enthält mithin eine allgemeingültige Regel, der stets Rechnung zu tragen ist - sowohl bei den generellen Festlegungen des Verordnungsgebers als auch bei der Beurteilung der jeweiligen einzelnen Konstellation (Willy Oggier/Kerstin Noëlle Vokinger, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 3 f. zu Art. 32 KVG; Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG [nachfolgend: Rechtsprechung], 2. Aufl. 2018, N. 1 zu Art. 32 KVG; Thomas Gächter/Bernhard Rütsche, Gesundheitsrecht, Ein Grundriss für Studium und Praxis, 2018, S. 274 Rz. 1055).”

“Die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gehören zu den grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen der von der OKP zu übernehmenden Leistungen (BGE 125 V 95 E. 2a; Urteil K 39/01 vom 14. Oktober 2002 E. 1.2). Sie stellen die allgemeinen Anspruchsvoraussetzungen dar (Urteil K 42/00 vom 21. September 2000 E. 2d, in: RKUV 2000 KV Nr. 135 S. 338) und bezwecken, eine effiziente, qualitativ hochstehende und zweckmässige Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen (BGE 127 V 80 E. 3c/aa; Urteil 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.2 mit Hinweisen, in: SVR 2024 KV Nr. 8 S. 34). Sie sind auf zwei Ebenen zu beachten: Zum einen bei der Bezeichnung der von der OKP zu vergütenden Leistungen durch den Verordnungsgeber, in welchem Bereich sie die allgemeinen Zulassungsvoraussetzungen einschränken, und zum andern als Vergütungsvoraussetzung im konkreten Einzelfall, in dem der Leistungserbringer stets zu prüfen hat, ob die Voraussetzungen vorliegen. Art. 32 KVG enthält mithin eine allgemeingültige Regel, der stets Rechnung zu tragen ist - sowohl bei den generellen Festlegungen des Verordnungsgebers als auch bei der Beurteilung der jeweiligen einzelnen Konstellation (Willy Oggier/Kerstin Noëlle Vokinger, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 3 f. zu Art. 32 KVG; Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG [nachfolgend: Rechtsprechung], 2. Aufl. 2018, N. 1 zu Art. 32 KVG; Thomas Gächter/Bernhard Rütsche, Gesundheitsrecht, Ein Grundriss für Studium und Praxis, 2018, S. 274 Rz. 1055).”

“Hervorzuheben ist insbesondere, dass ein Arzneimittel nach Art. 65b Abs. 1 KVV als wirtschaftlich gilt, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet. Diese Bestimmung konkretisiert das in Art. 43 Abs. 6 KVG festgehaltene Sparsamkeitsgebot bzw. das Ziel der periodischen Überprüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG im Sinne der Sicherstellung, dass die Arzneimittel der SL die WZW-Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG jederzeit erfüllen (BGE 143 V 369 E. 5.3.2 mit Hinweisen). Die Wirtschaftlichkeit wird auf Grund von Vergleichen mit dem Preis in Referenzländern (APV) und mit anderen Arzneimitteln (TQV) beurteilt (aArt. 65b Abs. 2 lit. a und b KVV [in den vorliegend massgeblichen, vom 1. März 2017 bis 31. Dezember 2023 gültig gewesenen Fassungen - nachstehend jeweils mit "a" gekennzeichnet -, vgl. auch Abs. 2 der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 22. September 2023, AS 2023 570; "Änderungen und Kommentar im Wortlaut" des BAG vom 22. September 2023 zu den KVV- und KLV-Änderungen per 1. Januar 2024, S. 31 Ziff. 23, abrufbar unter www.bag.admin.ch]; BGE 142 V 26 E. 5.2.2 und 5.2.3; ferner BGE 147 V 194 E. 3.2.2; 142 V 368 E. 5.3, 488 E. 8.2 f.; Urteil 9C_309/2020 vom 4. Dezember 2020 E. 3). Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im APV und des durchschnittlichen Preises anderer Arzneimittel im TQV werden beide Preise je hälftig gewichtet (aArt.”

“Die im Rahmen der periodischen Überprüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG zu treffende Auswahl der Vergleichsarzneimittel richtet sich nach den folgenden Grundlagen. 6.2.1.1. Das Ziel der periodischen Überprüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG besteht darin, sicherzustellen, dass die Arzneimittel der SL die WZW-Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG jederzeit, d.h. nicht nur im Zeitpunkt der Aufnahme in die SL, sondern auch danach erfüllen (BGE 148 V 128 E. 4.4; 143 V 369 E. 5.3.2 mit Hinweisen). Nach aArt. 65b Abs. 1 KVV gilt ein Arzneimittel als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet, womit das in Art. 43 Abs. 6 KVG festgehaltene Sparsamkeitsgebot konkretisiert wird. Bei der Durchführung des TQV ist die Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels gemäss aArt. 65b Abs. 2 lit. b KVV aufgrund des Vergleichs mit anderen Arzneimitteln zu beurteilen. Dabei wird der Kreis der für den TQV heranzuziehenden Arzneimittel auf solche festgelegt, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden (aArt. 65b Abs.”

“1 KVG erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der ärztlichen und chiropraktorischen Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist (BGE 125 V 21 E. 5b). Diese gesetzliche Ordnung enthält insofern eine für die um Kostenvergütung ersuchende versicherte Person vorteilhafte Ordnung, als im Falle einer beispielsweise ärztlicherseits erbrachten Leistung die Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern jene nicht (seitens des Bundesrats bzw. des Eidgenössischen Departements des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) explizit von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärztinnen und Ärzten als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die OKP entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b). Hält ein Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene ärztliche (oder chiropraktorische) Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes die Verhältnisse abzuklären (z.B. durch Einholung eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu verfügen (BGE 129 V 167 E. 3.2 und 4; vgl. auch BGE 136 V 84 E. 2.1). Die Pflichtleistungsvermutung kann somit im Einzelfall durch den Krankenversicherer im Rahmen einer Verfügung oder gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber im Sinne einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden (Urteil 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.3 mit diversen Hinweisen, in: SVR 2024 KV Nr. 8 S. 34; Kerstin Noëlle Vokinger/Martin Zobl, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 2 zu Art. 33 KVG).”

“Zwar ist im Zusammenhang mit Leistungen pflegender Familienangehöriger ein Missbrauchspotenzial vorhanden. Indessen ist nicht ersichtlich, dass dieses in Bezug auf die allgemeine und die psychiatrische Grundpflege unterschiedlich ausfallen soll. Im Übrigen kann dem Missbrauchspotenzial in atypischen Konstellationen, insbesondere wo die Tätigkeit als Angestellte einer Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause einzig in der Pflege von Familienangehörigen besteht, begegnet werden, indem die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG durch den Vertrauensarzt (vgl. Art. 57 Abs. 4 KVG) überprüft werden (Art. 8c KLV; BGE 145 V 161 E. 3.3.2).”

“1 KVG erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der ärztlichen und chiropraktorischen Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist (BGE 125 V 21 E. 5b). Diese gesetzliche Ordnung enthält insofern eine für den die Kostenvergütung anbegehrenden Versicherten vorteilhafte Ordnung, als im Falle einer seitens einer Ärztin oder eines Arztes (oder Chiropraktors) erbrachten Leistung die Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern die ärztlich erbrachte Leistung nicht (seitens des Bundesrates bzw. des Eidgenössischen Departementes des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärzten (und Chiropraktoren) als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b). Hält ein Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene ärztliche (oder chiropraktorische) Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes die Verhältnisse abzuklären (z.B. durch Einholung eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu verfügen (BGE 129 V 167 E. 3.2 und 4; vgl. auch BGE 136 V 84 E. 2.1). Die Pflichtleistungsvermutung kann somit im Einzelfall durch den Krankenversicherer im Rahmen einer Verfügung oder gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber im Sinne einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden (Urteile 9C_41/2022 vom 8. September 2022 E. 3.2, in: SVR, 2023 KV Nr. 2 S. 6; 9C_712/2020 vom 24. Januar 2022 E. 3.3, in: SVR, 2022 KV Nr. 13 S. 75; KERSTIN NOËLLE VOKINGER/MARTIN ZOBL, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz / Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 2 zu Art. 33 KVG).”                              2.4.  L’art. 1 OPre, nel tenore in vigore dal 1° luglio 2020, prevede che l’allegato 1 indica le prestazioni di cui all’articolo 33 lettere a e c OAMal, che sono state esaminate dalla Commissione federale delle prestazioni generali e delle questioni fondamentali e di cui l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (assicurazione) assume i costi (lett.”

“1 KVG erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der ärztlichen und chiropraktorischen Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist (BGE 125 V 21 E. 5b). Diese gesetzliche Ordnung enthält insofern eine für den die Kostenvergütung anbegehrenden Versicherten vorteilhafte Ordnung, als im Falle einer seitens einer Ärztin oder eines Arztes (oder Chiropraktors) erbrachten Leistung die Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern die ärztlich erbrachte Leistung nicht (seitens des Bundesrates bzw. des Eidgenössischen Departementes des Innern nach Anhörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärzten (und Chiropraktoren) als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b). Hält ein Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene ärztliche (oder chiropraktorische) Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes die Verhältnisse abzuklären (z.B. durch Einholung eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu verfügen (BGE 129 V 167 E. 3.2 und 4; vgl. auch BGE 136 V 84 E. 2.1). Die Pflichtleistungsvermutung kann somit im Einzelfall durch den Krankenversicherer im Rahmen einer Verfügung oder gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber im Sinne einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden (Urteile 9C_41/2022 vom 8. September 2022 E. 3.2, in: SVR, 2023 KV Nr. 2 S. 6; 9C_712/2020 vom 24. Januar 2022 E. 3.3, in: SVR, 2022 KV Nr. 13 S. 75; KERSTIN NOËLLE VOKINGER/MARTIN ZOBL, in: Basler Kommentar Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 2 zu Art. 33 KVG).”

“Dabei wird der Kreis der für den TQV heranzuziehenden Arzneimittel auf solche festgelegt, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden (aArt. 65b Abs. 4bis KVV). Die Bestimmung von aArt. 34f Abs. 1 KLV ("Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre; therapeutischer Quervergleich") konkretisiert, dass beim TQV nach aArt. 65b Abs. 2 lit. b KVV diejenigen Originalpräparate berücksichtigt werden, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der SL aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit dienen. 6.2.1.2. Dem BAG steht bei der Auswahl der Vergleichspräparate ein weiter Ermessensspielraum zu. Es liegt in seinem Ermessen, im jeweiligen Einzelfall darüber zu befinden, welche der in Frage kommenden (d.h. vergleichbaren) Arzneimittel dem TQV effektiv zugrunde zu legen sind, um eine in ihrer Qualität einwandfreie gesundheitliche Versorgung zu tragbaren Kosten zu erreichen (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.3.3). Nach ständiger Praxis zur Wirtschaftlichkeit von Arzneimitteln kommt dem Kriterium der Wirksamkeit (Art. 32 Abs. 1 KVG), im Besonderen bei der vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel, massgebende Bedeutung zu. Lässt ein Arzneimittel, durch wissenschaftliche Studien nachgewiesen, den Heilerfolg in kürzerer Zeit, mit weniger Nebenwirkungen und geringerer Rückfallrate erwarten als ein anderes Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise, ist diesem Umstand beim Preisvergleich, allenfalls unter dem Gesichtspunkt der Kosten der Anwendung, Rechnung zu tragen (BGE 147 V 194 E. 5.5; 137 V 295 E. 6.3.2; 127 V 275 E. 2b). Es ist zulässig, beim TQV Therapien, die wirksamer und/oder verträglicher sind als das Ausgangspräparat, unberücksichtigt zu lassen, mithin den Vergleich auf gleich wirksame, günstigere Arzneimittel zu beschränken (BGE 143 V 369; SVR 2021 KV Nr. 6 S. 29, 9C_190/2020 E. 4.2). 6.2.1.3. Nach dem Rundschreiben des BAG betreffend die Umsetzung der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre vom 6. Dezember 2018 sind für die Auswahl der Vergleichstherapie insbesondere der Einsatz in gleicher Indikation (Therapiealternative) und/oder gleicher Wirkstoffklasse sowie der Einsatz in derselben Therapielinie massgebend (Ziffer”

“Im angefochtenen Urteil werden die hier massgebenden Bestimmungen und Grundsätze des KVG zutreffend dargelegt, so insbesondere zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 25-31 KVG (Art. 32 Abs. 1 KVG [sog. WZW-Kriterien]; zum komparativen Charakter der Wirtschaftlichkeit: BGE 142 V 26 E. 5.2.1), zur periodischen Überprüfung dieser Voraussetzungen (Art. 32 Abs. 2 KVG; BGE 142 V 26 E. 5.2.3 und 5.3), zum Ziel der qualitativ hochstehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG) sowie zur SL (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Richtig wiedergegeben wurden auch die gestützt auf Art. 96 KVG erlassenen Ausführungsbestimmungen der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102) und der Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV, SR 832.112.31), insbesondere zur Überprüfung der SL-Aufnahmebedingungen alle drei Jahre (jeweils in den vorliegend anwendbaren, vom 1. März 2017 bis 31. Dezember 2023 gültig gewesenen Fassungen [nachstehend mit "a" gekennzeichnet]). Darauf wird verwiesen.”

“Die im Rahmen der periodischen Überprüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG zu treffende Auswahl der Vergleichsarzneimittel richtet sich nach den folgenden Grundlagen. 6.2.1.1. Das Ziel der periodischen Überprüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG besteht darin, sicherzustellen, dass die Arzneimittel der SL die WZW-Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG jederzeit, d.h. nicht nur im Zeitpunkt der Aufnahme in die SL, sondern auch danach erfüllen (BGE 148 V 128 E. 4.4; 143 V 369 E. 5.3.2 mit Hinweisen). Nach aArt. 65b Abs. 1 KVV gilt ein Arzneimittel als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet, womit das in Art. 43 Abs. 6 KVG festgehaltene Sparsamkeitsgebot konkretisiert wird. Bei der Durchführung des TQV ist die Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels gemäss aArt. 65b Abs. 2 lit. b KVV aufgrund des Vergleichs mit anderen Arzneimitteln zu beurteilen. Dabei wird der Kreis der für den TQV heranzuziehenden Arzneimittel auf solche festgelegt, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden (aArt. 65b Abs. 4bis KVV). Die Bestimmung von aArt. 34f Abs. 1 KLV ("Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre; therapeutischer Quervergleich") konkretisiert, dass beim TQV nach aArt. 65b Abs. 2 lit. b KVV diejenigen Originalpräparate berücksichtigt werden, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der SL aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit dienen.”

“Die massgeblichen rechtlichen Grundlagen wurden im angefochtenen Urteil zutreffend wiedergegeben. Es betrifft dies namentlich die Bestimmungen und Grundsätze des KVG zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 25-31 KVG (Art. 32 Abs. 1 KVG [sog. WZW-Kriterien]; zum komparativen Charakter der Wirtschaftlichkeit: BGE 142 V 26 E. 5.2.1), zur periodischen Überprüfung dieser Voraussetzungen (Art. 32 Abs. 2 KVG; BGE 142 V 26 E. 5.2.3 und 5.3), zum Ziel der qualitativ hoch stehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG) sowie zur SL (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Korrekt dargelegt wurden ferner die gestützt auf Art. 96 KVG erlassenen Ausführungsbestimmungen der KVV und der KLV zu den Bedingungen für die Aufnahme von Arzneimitteln in die SL, zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit im Allgemeinen und zur Überprüfung der SL-Aufnahmebedingungen alle drei Jahre. Darauf wird verwiesen.”

“Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit dient als Massstab für die Auswahl unter den wirksamen und zweckmässigen Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen gilt die kostengünstigste Alternative als wirtschaftlich; zwischen Kosten und Nutzen soll ein optimales Verhältnis erreicht werden. Eine vergleichsweise grössere medizinische Zweckmässigkeit kann die Übernahme einer teureren Applikation rechtfertigen (BGE 139 V 135 E. 4.4; 130 V 532 E. 2.2; ferner Oggier/Vokinger, a.a.O., N. 15 ff. zu Art. 32 KVG; Eugster, Rechtsprechung, N. 13 ff. zu Art. 32 KVG). Unwirksame und unzweckmässige Behandlungen sind stets auch unwirtschaftlich (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 510 Rz. 336 mit Hinweisen).”

“Die Überprüfung der WZW-Kriterien durch den Krankenversicherer resp. die Anordnung von Massnahmen zur Gewährleistung derselben kann sich folglich entgegen dem von der Beschwerdeführerin Vertretenen unmittelbar auf Art. 32 KVG stützen. So hat bereits das damalige Eidg. Versicherungsgericht (EVG) mit Blick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot (dazu Näheres in E. 3.3.3 hiernach) erkannt, dieses ergebe sich - neben dem heutigen Art. 32 Abs. 1 KVG - auch aus Art. 56 Abs. 1 KVG, wonach der Leistungserbringer seine Leistungen auf das Mass beschränken müsse, welches das Interesse der versicherten Person und der Zweck der Behandlung erfordere. Die Krankenversicherer seien daher berechtigt, die Übernahme der Kosten für unnötige therapeutische Massnahmen oder für Massnahmen, die durch andere, weniger kostspielige Vorkehren hätten ersetzt werden können, zu verweigern; sie seien dazu sogar verpflichtet, da sie für die Einhaltung des Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit der Behandlung zu sorgen hätten (BGE 127 V 43 E. 2b mit Hinweisen u.a. auf BGE 125 V 95 E. 2b; Urteil K 75/97 vom 17. März 1998 E. 7, nicht publ. in: BGE 124 V 128, aber in: SVR 1999 KV Nr. 6 S. 12).”

“1) insbesondere Folgendes: Die Leistungspflicht von Art. 26 Abs. 1 KLV ist nicht auf Fahrten mit einem speziell für den Krankentransport ausgerüsteten Fahrzeug beschränkt. Massgeblich ist vielmehr, dass die versicherte Person für die Anreise zu einem Leistungserbringer aus medizinischen Gründen - die von einem Arzt bescheinigt werden müssen ("raisons médicales - attestées par un médecin") - weder öffentliche Verkehrsmittel noch ihr eigenes Transportmittel (Auto, Fahrrad usw.) benutzen kann und deswegen auf einen Transport angewiesen ist. Stellt in diesem Fall die Inanspruchnahme eines Taxiunternehmens eine angemessene Lösung dar, hat der Versicherte innerhalb der festgelegten Grenzen Anspruch auf Erstattung der damit verbundenen Kosten. Die geringe Höhe des von der Versicherung gedeckten Betrags (die Hälfte der tatsächlichen Kosten, jedoch höchstens Fr. 500.- pro Kalenderjahr) ist in jedem Fall das wirksamste Mittel, um einen missbräuchlichen (resp. unzweckmässigen oder nicht wirtschaftlichen; vgl. Art. 32 KVG) Leistungsbezug zu vermeiden. Es besteht kein Anlass, von dieser Rechtsprechung abzuweichen (vgl. zu den Voraussetzungen für eine Praxisänderung BGE 149 II 381 E. 7.3.1; 149 II 354 E. 2.3; 149 V 177 E. 4.5).”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die entsprechenden Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG; sog. WZW-Kriterien) und werden periodisch dahingehend überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (Art. 56 Abs. 2 Satz 1 KVG).”

“Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Es handelt sich bei den in dieser Bestimmung statuierten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (sog. WZW-Kriterien) um die grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung. Ihr Zweck ist es, eine effiziente, qualitativ hochstehende und zweckmässige Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen. An diesem Ziel haben sich alle Akteure im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (d.h. neben den Versicherten insbesondere auch die Leistungserbringer und die Tarifgenehmigungsbehörden) zu orientieren (BGE 127 V 80 E. 3c/aa; Urteil 9C_176/2016 vom 21. Februar 2017 E. 6.2.1 in fine, in: SVR 2017 KV Nr. 13 S. 59). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG).”

“Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 KVG nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG hat eine Leistung wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich zu sein (vgl. BGE 145 V 116 E. 3.2 S. 119)”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt unter anderem die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 24 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG] sowie Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]). Darunter fallen gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG ambulant oder stationär durchgeführte Untersuchungen und Behandlungen durch Ärzte und Ärztinnen (lit. a Ziff. 1) sowie der Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. e). Die Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Art. 32 Abs. 1 KVG).”

“Sodann beruft sich die Beschwerdeführerin auf Art. 19 und 25 des Übereinkommens vom 13. Dezember 2006 über die Rechte von Menschen mit Behinderungen (SR 0.109; nachfolgend: BRK). Dabei führt sie aus, die "erzwungene" Weiterverwendung des "C-Leg 4" führe zu schwerwiegenden Gesundheitsfolgen bis hin zu einer weiteren Amputation oder Rollstuhlpflichtigkeit, wodurch das durch Art. 19 BRK garantierte selbstständige Leben im eigenen Haushalt in Frage gestellt werde. Art. 25 BRK ziele auf das erreichbare Höchstmass an Gesundheit; das "C-Leg 4" erfülle ihre spezifischen Ansprüche der "Mobilitätsklasse 3-4" aber nicht. Diese Argumentation, soweit sie nicht ohnehin auf bloss spekulativen Behauptungen beruht, zielt ins Leere: Es erhellt nicht (und ergibt sich auch nicht aus dem von der Beschwerdeführerin angerufenen Urteil 8C_633/2021 vom 14. April 2022), inwiefern eine Behindertendiskriminierung vorliegen soll und weshalb Art. 19 oder 25 BRK den umstrittenen Anspruch begründen resp. die in Art. 32 Abs. 1 KVG statuierten Kriterien (insbesondere jenes der Wirtschaftlichkeit) obsolet machen könnte.”

“Um eine Leistungspflicht des Krankenversicherers aus der OKP zu begründen, muss eine medizinische Massnahme gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG sodann wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (sogenannte WZW-Kriterien), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.     Nach ständiger Rechtsprechung ist eine medizinische Leistung wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (BGE 145 V 116 E. 3.2.1).     Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der Behandlung voraus. Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (BGE 145 V 116 E. 3.2.2, 137 V 295 E. 6.2).     Die Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl.”

“Im angefochtenen Urteil werden die hier massgebenden Bestimmungen und Grundsätze des KVG zutreffend dargelegt, so insbesondere zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 25-31 KVG (Art. 32 Abs. 1 KVG [sog. WZW-Kriterien]; zum komparativen Charakter der Wirtschaftlichkeit: BGE 142 V 26 E. 5.2.1), zur periodischen Überprüfung dieser Voraussetzungen (Art. 32 Abs. 2 KVG; BGE 142 V 26 E. 5.2.3 und 5.3), zum Ziel der qualitativ hochstehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG) sowie zur SL (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Richtig wiedergegeben wurden auch die gestützt auf Art. 96 KVG erlassenen Ausführungsbestimmungen der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102) und der Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV, SR 832.112.31), insbesondere zur Überprüfung der SL-Aufnahmebedingungen alle drei Jahre (jeweils in den vorliegend anwendbaren, vom 1. März 2017 bis 31. Dezember 2023 gültig gewesenen Fassungen [nachstehend mit "a" gekennzeichnet]). Darauf wird verwiesen.”

“Die massgeblichen rechtlichen Grundlagen wurden im angefochtenen Urteil zutreffend wiedergegeben. Es betrifft dies namentlich die Bestimmungen und Grundsätze des KVG zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 25-31 KVG (Art. 32 Abs. 1 KVG [sog. WZW-Kriterien]; zum komparativen Charakter der Wirtschaftlichkeit: BGE 142 V 26 E. 5.2.1), zur periodischen Überprüfung dieser Voraussetzungen (Art. 32 Abs. 2 KVG; BGE 142 V 26 E. 5.2.3 und 5.3), zum Ziel der qualitativ hoch stehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG) sowie zur SL (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Korrekt dargelegt wurden ferner die gestützt auf Art. 96 KVG erlassenen Ausführungsbestimmungen der KVV und der KLV zu den Bedingungen für die Aufnahme von Arzneimitteln in die SL, zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit im Allgemeinen und zur Überprüfung der SL-Aufnahmebedingungen alle drei Jahre. Darauf wird verwiesen.”

“1, 9C_123/2022 vom 28. November 2022 E. 3.3 und 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 3.2.1) bestätigte das Bundesgericht – nachdem es bereits einige (Leit-)Entscheide zur grundsätzlichen KVG-Leistungspflicht betreffend medizinischen Leistungen im Zusammenhang mit echtem Transsexualismus gefällt hatte (vgl. BGE 105 V 180; 114 V 153 E. 4; 114 V 162 E. 4; 120 V 463; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute: Bundesgericht, sozialrechtliche Abteilungen] K 142/03 vom 24. Juni 2004) – , dass eine Geschlechtsumwandlung bei Geschlechtsdysphorie (oder Störungen der Geschlechtsidentität) sowohl aus physischen als auch aus psychologischen Gründen ganzheitlich betrachtet werden muss. Wenn die Voraussetzungen für einen chirurgischen Eingriff zur Geschlechtsumwandlung erfüllt seien, würden zusätzliche Eingriffe zur Veränderung der sekundären Geschlechtsmerkmale grundsätzlich zu den Pflichtleistungen gehören, die von den Krankenversicherungen übernommen werden müssten, sofern die Voraussetzungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt seien (BGE 142 V 316 E. 5.1; 120 V 463 E. 6b). 3.4. 3.4.1. Das Bundesgericht befasste sich in seiner weiteren Rechtsprechung eingehend mit dem Begriff der Geschlechtsmerkmale (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_331/2020 vom 29. September 2020 E. 5.2.2, 9C_123/2022 vom 28. November 2022 E. 3.3 und 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 2.3.1). Demnach bezeichnen die bei Frauen und Männern unterschiedlichen primären Geschlechtsmerkmale die Gesamtheit der Genitalien, welche die Fortpflanzung ermöglichen und in der Gebärmutter nach einigen Wochen der Schwangerschaft auftreten. Sie werden von den sekundären Geschlechtsmerkmalen unterschieden, die dem Individuum ebenfalls ein weibliches oder männliches Aussehen verleihen, aber erst in der Pubertät auftreten. Aus medizinischer Sicht werden in diesem Zusammenhang insbesondere das Auftreten von Haaren im Gesicht und an anderen Körperteilen, der Stimmbruch aufgrund einer Veränderung des Kehlkopfes oder die Zunahme des Muskelvolumens bei Männern und die Entwicklung der Brust sowie der Fähigkeit zur Milchsekretion oder das Einsetzen des Menstruationszyklus bei Frauen genannt.”

“hiernach zur Prüfung der sog. WZW-Kriterien) und über die notwendige Fachkompetenzen auf den vorliegend einschlägigen Gebieten der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgie, der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie sowie Psychiatrie verfügen, um die Frage betreffend der Verein- bzw. Unvereinbarkeit des Gesichts der Beschwerdeführerin mit dem von ihr angestrebten weiblichen Geschlecht zu beurteilen. Die Frage, ob das Gesicht der Beschwerdeführerin als Erscheinungsbild eines sekundären Geschlechtsmerkmals oder einer körperlichen Besonderheit (vgl. E. 3.4.1-3.4.2. und E. 3.5-3.6. hiervor) als typisch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive als unvereinbar mit dem angestrebten neuen Geschlecht zu qualifizieren ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 2.3.3; vgl. E. 3.6. und E. 6.3.1. hiervor), ist somit zu bejahen. In einem zweiten Schritt ist zu untersuchen, ob die geplanten Eingriffe wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (sog. WZW-Kriterien; Art. 32 Abs. 1 KVG; vgl. (Urteil des Bundesgerichts 9C_331/2020 vom 29. September 2020 E. 5.2.2 und Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2022.00031 vom 23. März 2023 E. 5.1).”

“Dies erscheint auch angesichts der in der MiGeL statuierten Anwendbarkeit des an sich für die UV/MV/IV abgeschlossenen SVOT-Tarifvertrags konsequent und sachgerecht. Demnach kann aus Punkt 18 der Bemerkungen zum SVOT-Tarif, welcher festhält, dass die Passteilliste Prothetik abschliessend ist, nicht abgeleitet werden, ein nicht gelistetes Hilfsmittel müsse a priori gar nicht vergütet werden. Dass die beantragte Versorgung mit der Genium-Kniegelenkprothese nicht in der Passteilliste aufgeführt ist, führt somit – wie beschwerdeweise geltend gemacht (act. G 1-13 Ziff. 38) – nicht automatisch zur berechtigten Anspruchsverweigerung der Beschwerdegegnerin. Eine solche Interpretation würde – wie vorstehend (E. 3.2) dargelegt – den formellgesetzlichen Leistungsanspruch (Art. 25 Abs. 1 und 2 KVG) in unzulässiger Weise schmälern, zumal im vorliegenden Fall die Genium-Prothese auch durch die MiGeL Position Nr. 24.03.01.00.1 (Prothesen der Extremitäten) nicht ausgeschlossen ist. Vielmehr umfasst der Überbegriff der "Extremitäten" sowohl das C-Leg 4 wie auch das Genium.   Nachfolgend ist deshalb in Anwendung von Art. 32 Abs. 1 KVG bzw. mit Blick auf die WZW-Kriterien zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin für die Kosten der Genium-Prothese aufzukommen oder zu Recht lediglich Kostengutsprache für ein C-Leg 4 erteilt hat. Die WZW-Kriterien müssen kumulativ erfüllt sein (vgl. hierzu BGE 128 V 159 E. 5a/bb). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg, der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren wirksamen und zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischen Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen (BGE 130 V 532 E.”

“Zusammenfassend ist eine Kürzung der Übernahme der vom Streitgegenstand erfassten Pflegeleistungen infolge mangelnder Dokumentation derselben vorliegend nicht gerechtfertigt. Da eine allfällige künftige Leistungskürzung bzw. -verweigerung nicht zum Streitgegenstand gehört, muss hier nicht abschliessend geklärt werden, welche Anforderungen die Pflegedokumentation bezüglich zeitlicher Erfassung der effektiv erbrachten Leistungen künftig erfüllen muss. Ein Entschädigungsanspruch im Rahmen der OKP besteht nur für klar ausgewiesene und effektiv durchgeführte Leistungen von Pflegefachfrauen und -männern (Urteil des Bundesgerichts vom 6. Dezember 2018, 9C_912/2017, E. 2.3.1 mit Hinweisen). Angestellte Familienangehörige können grundsätzlich auch ohne pflegerische Fachausbildung Massnahmen der Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zulasten der OKP erbringen (vgl. BGE 145 V 161, E. 5). Mit Blick auf das hier bestehende Missbrauchspotential müssen dann Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG, allenfalls durch einen Vertrauensarzt, genauer überprüft werden (vgl. Art. 57 Abs. 4 KVG). Ebenfalls zu beachten ist, dass der OKP lediglich Kosten in Rechnung gestellt werden können, welche eine Pflege zu Hause durch aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würde. Nicht verrechenbar ist, was dem Familienangehörigen im Rahmen der Schadenminderungspflicht und dem Ehegatten im Besonderen aufgrund der ehelichen Beistandspflicht nach Art. 159 Abs. 3 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB; SR 210) an Pflege zuzumuten ist. Dabei ist den Spitex-Verantwortlichen von der Natur der Sache her bei der Frage, was an Hilfestellung von den Familienangehörigen erwartet werden kann, ein vernünftiger und praktikabler Beurteilungsspielraum zuzugestehen (Urteil des Bundesgerichts vom 21. Dezember 2010, 9C_702/2010, E. 7.1 mit diversen Hinweisen, BGE 145 V 161, E. 3.3.2, SBVR Soziale Sicherheit, 2016, Krankenversicherung, Rz. 378). Dies ist im Folgenden bei der detaillierten Prüfung der umstrittenen Übernahme von Pflegeleistungen zu berücksichtigen.”

“Zwar ist im Zusammenhang mit Leistungen pflegender Familienangehöriger ein Missbrauchspotenzial vorhanden. Indessen ist nicht ersichtlich, dass dieses in Bezug auf die allgemeine und die psychiatrische Grundpflege unterschiedlich ausfallen soll. Im Übrigen kann dem Missbrauchspotenzial in atypischen Konstellationen, insbesondere wo die Tätigkeit als Angestellte einer Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause einzig in der Pflege von Familienangehörigen besteht, begegnet werden, indem die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG durch den Vertrauensarzt (vgl. Art. 57 Abs. 4 KVG) überprüft werden (Art. 8c KLV; BGE 145 V 161 E. 3.3.2).”

“Im angefochtenen Urteil werden die hier massgebenden Bestimmungen und Grundsätze des KVG zutreffend dargelegt, so insbesondere zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 25-31 KVG (Art. 32 Abs. 1 KVG [sog. WZW-Kriterien]; zum komparativen Charakter der Wirtschaftlichkeit: BGE 142 V 26 E. 5.2.1), zur periodischen Überprüfung dieser Voraussetzungen (Art. 32 Abs. 2 KVG; BGE 142 V 26 E. 5.2.3 und 5.3), zum Ziel der qualitativ hochstehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG) sowie zur SL (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Richtig wiedergegeben wurden auch die gestützt auf Art. 96 KVG erlassenen Ausführungsbestimmungen der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102) und der Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV, SR 832.112.31), insbesondere zur Überprüfung der SL-Aufnahmebedingungen alle drei Jahre (jeweils in den vorliegend anwendbaren, vom 1. März 2017 bis 31. Dezember 2023 gültig gewesenen Fassungen [nachstehend mit "a" gekennzeichnet]). Darauf wird verwiesen.”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die entsprechenden Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG; sog. WZW-Kriterien) und werden periodisch dahingehend überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (Art. 56 Abs. 2 Satz 1 KVG).”

“Um eine Leistungspflicht des Krankenversicherers aus der OKP zu begründen, muss eine medizinische Massnahme gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG sodann wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (sogenannte WZW-Kriterien), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.     Nach ständiger Rechtsprechung ist eine medizinische Leistung wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (BGE 145 V 116 E. 3.2.1).     Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der Behandlung voraus. Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (BGE 145 V 116 E. 3.2.2, 137 V 295 E. 6.2).     Die Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl.”

“Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Es handelt sich bei den in dieser Bestimmung statuierten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (sog. WZW-Kriterien) um die grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung. Ihr Zweck ist es, eine effiziente, qualitativ hochstehende und zweckmässige Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen. An diesem Ziel haben sich alle Akteure im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (d.h. neben den Versicherten insbesondere auch die Leistungserbringer und die Tarifgenehmigungsbehörden) zu orientieren (BGE 127 V 80 E. 3c/aa; Urteil 9C_176/2016 vom 21. Februar 2017 E. 6.2.1 in fine, in: SVR 2017 KV Nr. 13 S. 59). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG).”

“Eine versicherte Person hat nur dann Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Wirtschaftlichkeit bedeutet, dass sich die medizinischen und pflegerischen Leistungen auf das zu beschränken haben, was im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck notwendig ist (vgl. Art. 56 Abs. 1 KVG).”

“Strittig und zu prüfen ist damit nur die Frage, ob die Akutspitalbedürftigkeit für den stationären Aufenthalt des Versicherten im Zeitraum vom 1. Januar 2020 bis 14. Februar 2022 gegeben war. 3. 3.1. Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 – 34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). 3.2. Eine versicherte Person hat nur dann Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Wirtschaftlichkeit bedeutet, dass sich die medizinischen und pflegerischen Leistungen auf das zu beschränken haben, was im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck notwendig ist (vgl. Art. 56 Abs. 1 KVG). 3.3. 3.3.1. Bei einem stationären Aufenthalt muss aus Gründen der Wirtschaftlichkeit eine Krankheit vorliegen, welche nur in einem Spital behandelt werden kann, d.h. es muss eine Spitalbedürftigkeit vorliegen (vgl. dazu Erwägung 3.4. hiernach). Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt ferner voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). 3.3.2. Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif (vereinbarte Pauschale), solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf (Satz 1).”

“Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG).”

“Die Überprüfung der WZW-Kriterien durch den Krankenversicherer resp. die Anordnung von Massnahmen zur Gewährleistung derselben kann sich folglich entgegen dem von der Beschwerdeführerin Vertretenen unmittelbar auf Art. 32 KVG stützen. So hat bereits das damalige Eidg. Versicherungsgericht (EVG) mit Blick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot (dazu Näheres in E. 3.3.3 hiernach) erkannt, dieses ergebe sich - neben dem heutigen Art. 32 Abs. 1 KVG - auch aus Art. 56 Abs. 1 KVG, wonach der Leistungserbringer seine Leistungen auf das Mass beschränken müsse, welches das Interesse der versicherten Person und der Zweck der Behandlung erfordere. Die Krankenversicherer seien daher berechtigt, die Übernahme der Kosten für unnötige therapeutische Massnahmen oder für Massnahmen, die durch andere, weniger kostspielige Vorkehren hätten ersetzt werden können, zu verweigern; sie seien dazu sogar verpflichtet, da sie für die Einhaltung des Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit der Behandlung zu sorgen hätten (BGE 127 V 43 E. 2b mit Hinweisen u.a. auf BGE 125 V 95 E. 2b; Urteil K 75/97 vom 17. März 1998 E. 7, nicht publ. in: BGE 124 V 128, aber in: SVR 1999 KV Nr. 6 S. 12).”

“Eine Leistung gilt als wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten medizinischen (diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen) Nutzen hinzuwirken bzw. wenn sie den Verlauf einer Krankheit günstig beeinflusst (Oggier/Vokinger, a.a.O., N. 6 zu Art. 32 KVG; Eugster, Rechtsprechung, N. 2 ff. zu Art. 32 KVG; vgl. auch BGE 143 V 95 E. 3.1 mit Hinweisen; 133 V 115 E. 3.1). Der Behandlungserfolg im Einzelfall ist von den Begleitumständen der Patientin oder des Patienten, beispielsweise Komorbiditäten oder Alter, abhängig (Oggier/Vokinger, a.a.O., N. 13 zu Art. 32 KVG).”

“Dabei wird der Kreis der für den TQV heranzuziehenden Arzneimittel auf solche festgelegt, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden (aArt. 65b Abs. 4bis KVV). Die Bestimmung von aArt. 34f Abs. 1 KLV ("Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre; therapeutischer Quervergleich") konkretisiert, dass beim TQV nach aArt. 65b Abs. 2 lit. b KVV diejenigen Originalpräparate berücksichtigt werden, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der SL aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit dienen. 6.2.1.2. Dem BAG steht bei der Auswahl der Vergleichspräparate ein weiter Ermessensspielraum zu. Es liegt in seinem Ermessen, im jeweiligen Einzelfall darüber zu befinden, welche der in Frage kommenden (d.h. vergleichbaren) Arzneimittel dem TQV effektiv zugrunde zu legen sind, um eine in ihrer Qualität einwandfreie gesundheitliche Versorgung zu tragbaren Kosten zu erreichen (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.3.3). Nach ständiger Praxis zur Wirtschaftlichkeit von Arzneimitteln kommt dem Kriterium der Wirksamkeit (Art. 32 Abs. 1 KVG), im Besonderen bei der vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel, massgebende Bedeutung zu. Lässt ein Arzneimittel, durch wissenschaftliche Studien nachgewiesen, den Heilerfolg in kürzerer Zeit, mit weniger Nebenwirkungen und geringerer Rückfallrate erwarten als ein anderes Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise, ist diesem Umstand beim Preisvergleich, allenfalls unter dem Gesichtspunkt der Kosten der Anwendung, Rechnung zu tragen (BGE 147 V 194 E. 5.5; 137 V 295 E. 6.3.2; 127 V 275 E. 2b). Es ist zulässig, beim TQV Therapien, die wirksamer und/oder verträglicher sind als das Ausgangspräparat, unberücksichtigt zu lassen, mithin den Vergleich auf gleich wirksame, günstigere Arzneimittel zu beschränken (BGE 143 V 369; SVR 2021 KV Nr. 6 S. 29, 9C_190/2020 E. 4.2). 6.2.1.3. Nach dem Rundschreiben des BAG betreffend die Umsetzung der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre vom 6. Dezember 2018 sind für die Auswahl der Vergleichstherapie insbesondere der Einsatz in gleicher Indikation (Therapiealternative) und/oder gleicher Wirkstoffklasse sowie der Einsatz in derselben Therapielinie massgebend (Ziffer”

“Die im Rahmen der periodischen Überprüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG zu treffende Auswahl der Vergleichsarzneimittel richtet sich nach den folgenden Grundlagen. 6.2.1.1. Das Ziel der periodischen Überprüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG besteht darin, sicherzustellen, dass die Arzneimittel der SL die WZW-Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG jederzeit, d.h. nicht nur im Zeitpunkt der Aufnahme in die SL, sondern auch danach erfüllen (BGE 148 V 128 E. 4.4; 143 V 369 E. 5.3.2 mit Hinweisen). Nach aArt. 65b Abs. 1 KVV gilt ein Arzneimittel als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet, womit das in Art. 43 Abs. 6 KVG festgehaltene Sparsamkeitsgebot konkretisiert wird. Bei der Durchführung des TQV ist die Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels gemäss aArt. 65b Abs. 2 lit. b KVV aufgrund des Vergleichs mit anderen Arzneimitteln zu beurteilen. Dabei wird der Kreis der für den TQV heranzuziehenden Arzneimittel auf solche festgelegt, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden (aArt. 65b Abs. 4bis KVV). Die Bestimmung von aArt. 34f Abs. 1 KLV ("Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre; therapeutischer Quervergleich") konkretisiert, dass beim TQV nach aArt. 65b Abs. 2 lit. b KVV diejenigen Originalpräparate berücksichtigt werden, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der SL aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit dienen.”

“Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit spielt eine Rolle, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. Dann ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mittels der anderen Massnahmen möglich wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme (vgl. BGE 145 V 116 E. 3.2.3 mit Hinweisen, BGE 139 V 135 E. 4.4.3 mit Hinweisen = Praxis 2014 Nr. 52, BGE 136 V 395 E. 7.4). Die Frage der Wirtschaftlichkeit stellt sich grundsätzlich nicht, wenn es nur eine Behandlungsmöglichkeit bzw. keine Behandlungsalternative gibt, weil sich das in Art. 32 Abs. 1 KVG verankerte Erfordernis auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Behandlungsalternativen bezieht (BGE 142 V 144 E. 6; 142 V 26 E. 5.2.1).”

“Hervorzuheben ist insbesondere, dass ein Arzneimittel nach Art. 65b Abs. 1 KVV als wirtschaftlich gilt, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet. Diese Bestimmung konkretisiert das in Art. 43 Abs. 6 KVG festgehaltene Sparsamkeitsgebot bzw. das Ziel der periodischen Überprüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG im Sinne der Sicherstellung, dass die Arzneimittel der SL die WZW-Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG jederzeit erfüllen (BGE 143 V 369 E. 5.3.2 mit Hinweisen). Die Wirtschaftlichkeit wird auf Grund von Vergleichen mit dem Preis in Referenzländern (APV) und mit anderen Arzneimitteln (TQV) beurteilt (aArt. 65b Abs. 2 lit. a und b KVV [in den vorliegend massgeblichen, vom 1. März 2017 bis 31. Dezember 2023 gültig gewesenen Fassungen - nachstehend jeweils mit "a" gekennzeichnet -, vgl. auch Abs. 2 der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 22. September 2023, AS 2023 570; "Änderungen und Kommentar im Wortlaut" des BAG vom 22. September 2023 zu den KVV- und KLV-Änderungen per 1. Januar 2024, S. 31 Ziff. 23, abrufbar unter www.bag.admin.ch]; BGE 142 V 26 E. 5.2.2 und 5.2.3; ferner BGE 147 V 194 E. 3.2.2; 142 V 368 E. 5.3, 488 E. 8.2 f.; Urteil 9C_309/2020 vom 4. Dezember 2020 E. 3). Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im APV und des durchschnittlichen Preises anderer Arzneimittel im TQV werden beide Preise je hälftig gewichtet (aArt. 65b Abs. 5 KVV).”

“Entgegen dem Dafürhalten der Beschwerdeführerin sind die Vorteile jedoch nicht derart gewichtig, dass sie eine Kostengutsprache für ein Genium-Kniegelenk rechtfertigen würden bzw. vermag die reine Steigerung der Lebensqualität nicht den Nachweis zu erbringen, dass die Beschwerdeführerin auf eine derart ausgerüstete Oberschenkel-Prothese angewiesen wäre. Im vorliegenden Fall sind folglich keine höheren Ansprüche an die Prothese, als sie eine C-Leg 4-Prothese würde, ausgewiesen und ist somit nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, dass eine Neuversorgung mit einem C-Leg 4 den Anforderungen des privaten Alltags der Beschwerdeführerin nicht zu genügen vermag bzw. der angestrebte Therapieerfolg mit einer solchen Versorgung nicht erreichbar wäre. Es liegen deshalb keine Gründe vor, dem C-Leg 4 die Zweckmässigkeit im Sinne der WZW-Kriterien abzusprechen. Im Ergebnis steht somit fest, dass das C-Leg 4 im vorliegenden Fall eine wirksame und zweckmässige Massnahme im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG darstellt.   Nachdem also mehrere wirksame und zweckmässige Behandlungsmethoden bzw. Hilfsmittel vorliegen, ist – im Sinne der Wirtschaftlichkeit – der kostengünstigeren Variante, d. h. dem C-Leg 4, den Vorzug zu geben. Die Oberschenkelprothese mit C-Leg 4-Kniegelenksystem wird gemäss den Akten nämlich mit CHF 30'697.10 veranschlagt (KV-act. 13-1 f.), wohingegen sich die Kosten der Prothese mit einem Genium-Kniegelenk auf CHF 44'548.70 belaufen würden (KV-act. 6). Betreffend das Wirtschaftlichkeitserfordernis legte Fürsprecher Goecke dar, dass rein statistisch die behinderungsbedingte absolut notwendige Abgabe eines Geniums ein äusserst seltener Fall sei, welcher deshalb die Wirtschaftlichkeit nicht in Frage stelle, da die Krankenkassen dadurch nur in geringem Ausmass belastet würden (act. G 1 Ziff. 37). Diesem Argument kann nicht gefolgt werden, da sich das Wirtschaftlichkeitserfordernis, wie ausgeführt, auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen bezieht.”

“Dies erscheint auch angesichts der in der MiGeL statuierten Anwendbarkeit des an sich für die UV/MV/IV abgeschlossenen SVOT-Tarifvertrags konsequent und sachgerecht. Demnach kann aus Punkt 18 der Bemerkungen zum SVOT-Tarif, welcher festhält, dass die Passteilliste Prothetik abschliessend ist, nicht abgeleitet werden, ein nicht gelistetes Hilfsmittel müsse a priori gar nicht vergütet werden. Dass die beantragte Versorgung mit der Genium-Kniegelenkprothese nicht in der Passteilliste aufgeführt ist, führt somit – wie beschwerdeweise geltend gemacht (act. G 1-13 Ziff. 38) – nicht automatisch zur berechtigten Anspruchsverweigerung der Beschwerdegegnerin. Eine solche Interpretation würde – wie vorstehend (E. 3.2) dargelegt – den formellgesetzlichen Leistungsanspruch (Art. 25 Abs. 1 und 2 KVG) in unzulässiger Weise schmälern, zumal im vorliegenden Fall die Genium-Prothese auch durch die MiGeL Position Nr. 24.03.01.00.1 (Prothesen der Extremitäten) nicht ausgeschlossen ist. Vielmehr umfasst der Überbegriff der "Extremitäten" sowohl das C-Leg 4 wie auch das Genium.   Nachfolgend ist deshalb in Anwendung von Art. 32 Abs. 1 KVG bzw. mit Blick auf die WZW-Kriterien zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin für die Kosten der Genium-Prothese aufzukommen oder zu Recht lediglich Kostengutsprache für ein C-Leg 4 erteilt hat. Die WZW-Kriterien müssen kumulativ erfüllt sein (vgl. hierzu BGE 128 V 159 E. 5a/bb). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg, der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren wirksamen und zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischen Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen (BGE 130 V 532 E.”

“Indessen beruft sich die Versicherte auf den Vertrauensgrundsatz. (…). 3.7 Obwohl die Versicherte bereits im Juli 2011 von der IV-Stelle Bern zur Durchführung eines Opiatentzugs aufgefordert wurde (Urteil 8C_545/2013 vom 12. November 2013 E. 4.8), setzten ihre Ärzte die Behandlung mit Transtec und Morphin fort. Dafür kam die Unfallversicherung (laut ihrer Verfügung vom 12. Dezember 2013) bis Ende Januar 2014 auf. Die KPT erstellte für die zwischen Anfang Februar und Ende August 2014 bezogenen Medikamente sukzessive (über rund sechs Monate) zwölf Abrechnungen und erstattete jeweils die Kosten - unter Abzug von Franchise und Selbstbehalt (vgl. Art 64 Abs. 2 KVG) - im formlosen Verfahren (Art. 51 ATSG) und damit vorbehaltlos. Dadurch begründete sie bei der Versicherten ein berechtigtes Vertrauen, dass die Arzneimittel weiterhin von der Sozialversicherung übernommen würden (vgl. Urteil 9C_918/2007 vom 14. Januar 2009 E. 3.3 mit Hinweisen), auch wenn objektiv die Leistungsvoraussetzungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG nicht mehr erfüllt waren (E. 3.5). Erst mit Erhalt der Verfügung vom 1. Oktober 2014 durfte die Versicherte nicht mehr davon ausgehen, dass die Behandlung zu Lasten der Krankenpflegeversicherung fortgesetzt werden konnte. Mindestens bis zu diesem Zeitpunkt ist die Leistungspflicht der KPT zu bejahen, da keine Anhaltspunkte ersichtlich sind, dass die übrigen Voraussetzungen des Vertrauensschutzes (E. 3.6.2) nicht erfüllt sein sollen. Darüber hinaus ist einer versicherten Person die notwendige Zeit zuzugestehen, um sich an eine geänderte, nunmehr richtige Praxis der Krankenpflegeversicherung anzupassen (Urteil 9C_918/2007 vom 14. Januar 2009 E. 3.3). In concreto ist insbesondere zu berücksichtigen, dass sich das den Arzneimitteln immanente Abhängigkeitsrisiko manifestiert hat. Laut Fachinformation des Arzneimittel-Kompendiums soll Morphin schrittweise abgesetzt werden und können auch beim Absetzen von Transtec Entzugssymptome wie beim Opiatentzug nicht ausgeschlossen werden. Somit ist es sachgerecht, die Versicherte so zu stellen, wie wenn nach Erhalt der Verfügung vom 1.”

“Entsprechend dem Grundsatz, dass ein in der SL aufgeführtes Arzneimittel die Aufnahmebedingungen gemäss der Zielsetzung von Art. 32 Abs. 2 KVG jederzeit erfüllen muss (ansonsten es von der SL gestrichen wird; vgl. Art. 68 Abs. 1 lit. a KVV), kann das BAG dafür auch anlässlich der dreijährlichen Überprüfung nach aArt. 65d KVV Bedingungen und Auflagen anordnen, um die Einhaltung der Aufnahmebedingung weiterhin zu garantieren (BGE 148 V 128 E. 4.4; 143 V 369 E. 5.3.2; 142 V 26 E. 5.4). Dies gilt auch für die Einführung einer Limitierung.”

“a KLV von 116 Minuten (entsprechend 1 Stunde und 56 Minuten) sowie Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV von 4'889 Minuten (entsprechend 81 Stunden und 29 Minuten) ein (KV-act. 51). Das Bedarfsmeldeformular für die Verordnungsperiode vom 1. Januar bis 31. März 2023 wies monatliche Leistungen nach Art. 7 Abs. 1 lit. a KLV von 146 Minuten (entsprechend 2 Stunden und 26 Minuten) sowie Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV von 4'737 Minuten (entsprechend 78 Stunden und 57 Minuten) auf (KV-act. 56). Für die Verordnungsperiode vom 1. April bis 30. September 2023 reichte die Arana der Beschwerdegegnerin schliesslich ein Bedarfsmeldeformular ein, auf welchem Leistungen nach Art. 7 Abs. 1 lit. a KLV von 146 Minuten (entsprechend 2 Stunden und 26 Minuten) sowie Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV von 5'269 Minuten (entsprechend 87 Stunden und 49 Minuten) aufgeführt waren (KV-act. 64). Die Beschwerdegegnerin macht insbesondere geltend, die verordneten Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV entsprächen nicht den Voraussetzungen nach Art. 32 KVG, insbesondere seien sie nicht wirtschaftlich. Sie kürzte die (von der Ehefrau des Beschwerdeführers erbrachten) Leistungen daher auf zwei Stunden pro Tag, entsprechend 60 Stunden pro Monat. Dabei stützte sich die Beschwerdegegnerin auf die Beurteilungen ihres Vertrauensarztes Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, sowie ihres Vertrauenspflegefachmanns D.___ (KV-act. 75). Diese hatten zusammenfassend beurteilt, aufgrund der Diagnose der Multiplen Sklerose mit chronisch progredientem Verlauf und des in der Pflegebedarfsabklärung beschriebenen Gesundheitszustandes seien auch unter Berücksichtigung der von der Arana erstellten Bedarfsmeldungen ab 1. Oktober 2020 maximal zwei Einsätze pro Tag für Grundpflege plus Toilettengänge nachvollziehbar. Damit sei ein maximaler Pflegebedarf von 120 Minuten pro Tag, entsprechend 60 Stunden pro Monat, anzunehmen (KV-act. 75). Sie begründeten ihre Einschätzung bezüglich der verordneten Leistungen ab dem vorliegend relevanten Zeitpunkt vom 1.”