Art. 56

“Zunächst ist dem Beklagten insofern zu folgen, als der ANOVA-Index vorliegend nicht massgebend ist. Zwar haben sich die Leistungserbringer und die Versicherer in dem gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag auf die Varianzanalyse als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Es ist aber zu beachten, dass nach der Rechtsprechung die kantonale Bewilligung zur Führung einer Apotheke ein Praxismerkmal darstellt, welches bei der Bildung der Vergleichsgruppe zu berücksichtigen ist, indem Ärztinnen und Ärzte ohne diese Befähigung nicht dazu gehören können (Urteil des Bundesgerichts vom 20. Dezember 2018, 9C_67/2018, E. 12.3; vgl. auch die Urteile vom 29. August 2019, 9C_259/2019 und 9C_260/2019, E. 8.3). Der Beklagte verfügt unstreitig über eine kantonale Bewilligung zur Führung einer Praxisapotheke (sog. Selbstdispensation). Der Vergleichsgruppe können daher keine Fachärztinnen und Fachärzte angehören, deren Praxis nicht diese Besonderheit aufweist. Es ist mit dem Beklagten davon auszugehen, dass diese Spezialität die Facharztgruppe «Allgemeine Innere Medizin» nicht als genügend homogen erscheinen lässt, sind doch in dieser Gruppe sowohl Internisten mit und Internisten ohne Praxisapotheke enthalten.”

“Sachverhalt fällt somit in den Bereich der Rechnungsprüfung und nicht in den der Wirtschaftlichkeitskontrolle gemäss Art. 56 und Art. 59 KVG. Daher ist im vorliegenden Verfahren auf die Rückforderungsbegehren Ziff. 2 der Klage und der Klagergänzung vom 22. Januar 2020 nicht einzutreten. 1.5 Der Beklagte macht weiter eine (teilweise) Verwirkung der Rückforderungsansprüche geltend. Nach der Rechtsprechung erlischt der Rückforderungsanspruch gemäss Art. 56 Abs. 2 KVG mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat (BGE 133 V 579 E. 4.1). Für die Kenntnisnahme ist das Datum der Erstellung der Statistik massgeblich (Urteil des Bundesgerichts vom 12. Dezember 2023, 9C_135/2022, E. 2.2, nicht publ. In BGE 150 V 129). Aus den Akten ergibt sich, dass die Datenaufbereitung des Datenpools der SASIS AG für das Statistikjahr 2014 am 15. Juli 2015 und für das Statistikjahr 2015 am 15. Juli 2016 vorgenommen und santésuisse zur Kenntnis gebracht wurde. In der Folge reichten die Kläger beim Schiedsgericht der Kantonalen Paritätischen Kommission Ärzte Baselland am 13. Juli 2016 und am 21. Juni 2017 ein Schlichtungsbegehren ein und wahrten damit die einjährige relative Verwirkungsfrist für die Rückforderung für die Statistikjahre 2014 und 2015. Ob, wie der Beklagte geltend macht, eine Verwirkung der Rückforderungen eingetreten ist, soweit sie für das Jahr 2014 den Betrag von Fr. 692'249.-- und für das Jahr 2015 den Betrag von Fr.”

“Der Rückforderungsanspruch erlischt nach Art. 25 Abs. 2 ATSG (in der seit dem 1. Januar 2021 in Kraft stehenden Fassung) in Verbindung mit Art. 56 Abs. 2 KVG (vgl. BGE 133 V 579 E. 4.1) mit Ablauf von drei Jahren (nach Art. 25 Abs. 2 ATSG in der bis Ende 2020 geltenden Fassung: von einem Jahr) nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. Bei den genannten Fristen handelt es sich um Verwirkungsfristen (BGE 140 V 521 E. 2.1 mit Hinweisen). Beruht die unrechtmässige Leistungsausrichtung auf einem Fehler der Verwaltung, so beginnt die relative Verwirkungsfrist erst beim sogenannten "zweiten Anlass". Hingegen ist bereits die zumutbare Kenntnisnahme fristauslösend, wenn sich die Unrechtmässigkeit der Leistungserbringung direkt aus den Akten ergibt, mithin hinsichtlich des Rückforderungstatbestandes kein Abklärungsbedarf (mehr) besteht. Ob respektive inwieweit die Rückforderung verwirkt ist, stellt eine vom Bundesgericht frei überprüfbare Rechtsfrage dar (BGE 148 V 217 E. 2.2 und 5 mit Hinweisen).”

“Nach Art. 25 Abs. 2 ATSG (in der seit dem 1. Januar 2021 in Kraft stehenden Fassung) in Verbindung mit Art. 56 Abs. 2 KVG (vgl. BGE 133 V 579 E. 4.1) erlischt der Rückforderungsanspruch mit Ablauf von drei Jahren (nach Art. 25 Abs. 2 ATSG in der bis Ende 2020 geltenden Fassung: von einem Jahr), nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. Bei den genannten Fristen handelt es sich um Verwirkungsfristen (BGE 140 V 521 E. 2.1 mit Hinweisen). Beruht die unrechtmässige Leistungsausrichtung auf einem Fehler der Verwaltung, so beginnt die relative Verwirkungsfrist erst beim sogenannten "zweiten Anlass". Hingegen ist bereits die zumutbare Kenntnisnahme fristauslösend, wenn sich die Unrechtmässigkeit der Leistungserbringung direkt aus den Akten ergibt, mithin hinsichtlich des Rückforderungstatbestandes kein Abklärungsbedarf (mehr) besteht. Ob respektive inwieweit die Rückforderung verwirkt ist, stellt eine vom Bundesgericht frei überprüfbare Rechtsfrage dar (BGE 148 V 217 E. 2.2 und 5 mit Hinweisen).”

“Es liege zudem auch im Interesse der Patienten, auf eine Weise behandelt zu werden, die den Kriterien der Wirtschaftlichkeit entspreche, damit die Leistungen des Anbieters von der OKP erstattet würden. Eine Kontrolle vor oder während der Behandlung könne den Patienten finanzielle Unannehmlichkeiten und je nach Fall sogar wirtschaftliche Probleme ersparen. Neben den auf einem Rechtserlass (KVV [SR 832.102], KLV [SR 832.112.31], Spezialitätenliste [SL], Analysenliste) oder einem zwischen Krankenversicherer und Leistungserbringer geschlossenen Vertrag beruhenden, vorgängig erforderlichen Kostengutsprachen sowie der im Anhang 1 KLV und in der SL resp. der Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL) vorgesehenen, vor Behandlungsbeginn einzuholenden Genehmigung des vertrauensärztlichen Dienstes (dazu Art. 58h Abs. 1 lit. a in Verbindung mit Art. 57 Abs. 4 Satz 2 KVG) kann sich eine Wirtschaftlichkeitskontrolle daher auch in anderen Fällen prospektiv oder während einer laufenden Behandlung rechtfertigen (so ebenfalls Eugster, Rechtsprechung, N. 5 zu Art. 56 KVG). Dies dürfte sich in erster Linie bei längerdauernden Behandlungszyklen mit einem Koordinierungsbedarf als sinnvoll erweisen.”

“Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen. Diese umfassen unter anderem die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (lit. b). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbands der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach kein Verschulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4).”

“Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG).”

“Per 1. Januar 2013 führte der Kanton Basel-Landschaft mit der Änderung der §§ 55 und 56 der Kantonsverfassung (KV) vom 17. Mai 1984 und der Inkraftsetzung des IDG das Öffentlichkeitsprinzip ein und vollzog damit den Systemwechsel vom traditionellen Geheimhaltungsgrundsatz mit Öffentlichkeitsvorbehalt zum Öffentlichkeitsprinzip mit Geheimhaltungsvorbehalt (Vorlage an den Landrat 2010/199 zum Gesetz über die Information und den Datenschutz [Informations- und Datenschutzgesetz] und der Änderung der §§ 55 und 56 KV vom 11. Mai 2010). Das in § 56 KV verankerte Öffentlichkeitsprinzip gebietet nunmehr, dass die kantonalen Behörden die Öffentlichkeit über ihre Tätigkeit informieren (aktive Information; § 56 Abs. 1 KV) und jede Person Anspruch auf Zugang zu den bei den Behörden vorhandenen Informationen hat (passive Information; § 56 Abs. 2 KV). Das Nähere, insbesondere den Schutz öffentlicher und privater Interessen, regelt das Gesetz (§ 56 Abs. 3 KV). Das Anliegen des Öffentlichkeitsprinzips ist Transparenz im Verwaltungshandeln. Dabei geht es nicht um "Transparenz um der Transparenz willen", gleichsam als Selbstzweck. Vielmehr dient das Öffentlichkeitsprinzip drei Kernzielen. Es soll die freie Meinungsbildung gefördert werden, die Wahrnehmung der demokratischen Rechte gefördert werden und die Nachvollziehbarkeit und Kontrollierbarkeit staatlichen Handelns erleichtert werden. Die angestrebte Transparenz ist jedoch nicht uneingeschränkt. Transparenz darf nur so weit gehen, als nicht überwiegende öffentliche oder private Interessen entgegenstehen. Eine Grenze bilden somit besondere gesetzliche Geheimhaltungspflichten oder öffentliche oder private Geheimhaltungsinteressen, die im konkreten Fall gegenüber dem Zugangsinteresse überwiegen (vgl.”

“1 KVG sodann wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (sogenannte WZW-Kriterien), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.     Nach ständiger Rechtsprechung ist eine medizinische Leistung wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (BGE 145 V 116 E. 3.2.1).     Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der Behandlung voraus. Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (BGE 145 V 116 E. 3.2.2, 137 V 295 E. 6.2).     Die Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. Art. 56 Abs. 1 KVG). Die Wirtschaftlichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. Diesfalls ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Massnahme der Fall wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme. Demgegenüber kann eine vergleichsweise grössere medizinische Zweckmässigkeit (durch Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht wie z.B. geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen) die Übernahme einer teureren Massnahme rechtfertigen (BGE 145 V 116 E. 3.2.3 mit Hinweisen). Die Frage der Wirtschaftlichkeit stellt sich grundsätzlich nicht, wenn es nur eine Behandlungsmöglichkeit bzw. keine Behandlungsalternative gibt.”

“Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG).”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die entsprechenden Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG; sog. WZW-Kriterien) und werden periodisch dahingehend überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (Art. 56 Abs. 2 Satz 1 KVG).”

“Die Wirtschaftlichkeitskontrolle kann grundsätzlich sowohl aufgrund einer Einzelfallprüfung als auch aufgrund einer statistischen Betrachtungsweise vorgenommen werden. Mit Bezug auf die geeignete, anwendbare Methode – analytische Prüfmethode oder statistischer Vergleich – steht den Prüfinstanzen ein Auswahlermessen nach Massgabe der Zweckmässigkeit zu, wobei der statistischen wo möglich der Vorzug gegeben wird (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] vom 26. Juni 2003, K 93/02, E. 5.2). Die Frage der zweckmässigen Prüfmethode ist im Rahmen des schiedsgerichtlichen Beweisverfahrens zu klären (Urteil des EVG vom 24. April 2003, K 9/00, E. 2.2.2 = RKUV 2003 Nr. KV 250 S. 216 ff.). Sind die Voraussetzungen für die Beweistauglichkeit der statistischen Methode erfüllt, kann der geprüfte Arzt auch unter dem Blickwinkel seines Anspruchs auf rechtliches Gehör kein analytisches Gutachten zu seiner Praxisführung einfordern, auch nicht auf seine eigenen Kosten (Urteil des Bundesgerichts 9C_121/2012 vom 22. August 2012; Gebhard Eugster, a.a.O., Art. 56 KVG Rz. 9 mit Hinweisen). Der Beweis unwirtschaftlicher Behandlung ist im Grade überwiegender Wahrscheinlichkeit zu erbringen (Urteil des EVG vom 26. Juni 2003, K 93/02, E. 5). Liegt der arithmetische Mittelwert der Behandlungsfallkosten einer Ärztin oder eines Arztes erheblich über dem Mittelwert seiner Vergleichsgruppe, erbringt dies praxisgemäss den Beweis einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise, soweit die Tatsachenvermutung vom geprüften Arzt nicht durch den Nachweis von Praxisbesonderheiten widerlegt wird Gebhard Eugster, a.a.O., Art. 56 KVG Rz. 19).”

“Krankenkassen und private Versicherungsunternehmen mit entsprechender Bewilligung sind die gesetzlich vorgesehenen Durchführungsorgane der sozialen Krankenversicherung nach dem KVG (vgl. Art. 2 f. KVAG sowie aArt. 11 KVG). Das Bundesamt für Gesundheit überwacht als Aufsichtsbehörde die Durchführung der sozialen Krankenversicherung (vgl. Art. 34 Abs. 1 i.V.m. Art. 56 KVAG). Bereits aArt. 21 Abs. 1 KVG begründete - im Gegensatz zur Aufsicht unter dem früheren KUVG - eine direkte Verbandsaufsicht. Die aufsichtsrechtliche Stellung der Krankenversicherer ist gleich wie in anderen dezentralisiert vollzogenen Zweigen der Sozialversicherung (vgl. Gebhard Eugster, SBVR Krankenversicherung, Rz. 275; Urteil des EVG vom 6. Juni 1997 E. 2a, in: RKUV 4/1997 KV 7 S. 216 ff.). Die Aufsichtsbehörde kann den Krankenversicherern Weisungen zur einheitlichen Anwendung des Bundesrechts erteilen und bei ihnen Inspektionen durchführen (vgl. Art. 34 Abs. 3 KVAG sowie aArt. 21 Abs. 3 KVG).”

“Die vorgenommenen diagnostischen Massnahmen wie Röntgen, Sonographie und ein Grossteil des Blutbildes seien nicht erforderlich gewesen, womit Art. 32 Abs. 1 und Art. 56 Abs. 1 KVG nicht erfüllt seien. 2.2. Demgegenüber nimmt die Beschwerdegegnerin den Standpunkt ein, der behandelnde Arzt geniesse in den Schranken des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach Art. 32 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 56 Abs. 1 KVG eine therapeutische Freiheit, die ihm hinsichtlich Diagnostik und Therapie ein gewisses Ermessen einräume. Der Beschwerdeführer bringe zwar vor, er habe die vorgenommenen Leistungen nicht gewünscht, andererseits habe er sich deren Durchführung auch nicht widersetzt. Die entsprechenden Nachfragen beim Leistungserbringer hätten ergeben, dass sämtliche Untersuchungen mit aller Sorgfalt und Umsicht durchgeführt worden seien. Zudem habe der vertrauensärztliche Dienst die Plausibilität und Korrektheit der Rechnung bestätigt. Das Wirtschaftlichkeitsgebot sei folglich nicht verletzt, womit eine allfällige Rückforderung beim C____ gestützt auf Art. 56 Abs. 2 KVG nicht in Betracht komme. Zwischen ihr und dem C____ als Leistungserbringer bestehe ein Tarifvertrag, welcher die Vergütung von TARMED-Leistungen im System des Tiers payant vorsehe, weshalb die Behandlung vom 3. März 2019 mit ihr direkt abgerechnet werden musste. Der Beschwerdeführer sei in Anwendung von Art. 64 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 103 KVV (Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung, SR 832.102) zu Tragung dieser Kosten verpflichtet. 2.3. Umstritten ist demnach, ob der Beschwerdeführer für die Behandlungskosten vom 3. März 2019 vollumfänglich aufzukommen hat. 3. 3.1. Gemäss Art. 64 KVG beteiligen sich die Versicherten an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen (Abs. 1). Diese Kostenbeteiligung besteht gemäss Abs. 2 von Art. 64 KVG aus: (a.) einem festen Jahresbetrag (Franchise); (b.) 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt). 3.2. Die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 KVV erhobenen Kostenbeteiligungen stellen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person dar.”

“Gemäss § 56 Abs. 1 KV erlässt der Regierungsrat Vollzugsverordnungen und, soweit ihn das Gesetz dazu ermächtigt, weitere Verordnungen (sog. gesetzesvertretende Verordnungen). Der Regierungsrat ist unmittelbar gestützt auf die Verfassung zuständig, um Vollzugsverordnungen zu erlassen. Eine besondere Ermächtigung in den einzelnen Gesetzen ist nicht erforderlich, auch wenn sie gelegentlich vorkommt. Diese verfassungsmässige Kompetenz des Regierungsrats, Verordnungen zu erlassen, bezieht sich indes nur auf Vollzugsverordnungen. Diese beschränken sich im Verhältnis zum dazugehörigen Gesetz auf "sekundäres Recht", dürfen mithin keine grundsätzlich neuen Rechte und Pflichten einführen, präzisieren und konkretisieren die durch das Gesetz begründeten Verpflichtungen und Berechtigungen, führen den Gedanken des Gesetzgebers durch Aufstellen von Detailvorschriften näher aus und regeln soweit nötig das Verfahren, um auf diese Weise die Anwendbarkeit der Gesetze zu ermöglichen. Sie müssen der Zielsetzung des Gesetzes folgen und dürfen dabei lediglich die Regelung, die in grundsätzlicher Weise bereits im Gesetz Gestalt angenommen hat, aus- und weiterführen.”

“25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 – 34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). 3.2. Eine versicherte Person hat nur dann Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Wirtschaftlichkeit bedeutet, dass sich die medizinischen und pflegerischen Leistungen auf das zu beschränken haben, was im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck notwendig ist (vgl. Art. 56 Abs. 1 KVG). 3.3. 3.3.1. Bei einem stationären Aufenthalt muss aus Gründen der Wirtschaftlichkeit eine Krankheit vorliegen, welche nur in einem Spital behandelt werden kann, d.h. es muss eine Spitalbedürftigkeit vorliegen (vgl. dazu Erwägung 3.4. hiernach). Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt ferner voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). 3.3.2. Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif (vereinbarte Pauschale), solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf (Satz 1). Besteht Spitalbedürftigkeit, dann werden die Vergütungen gemäss Art. 49a KVG vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Abs. 1; vgl. auch Art. 10 Tabs. 2 TARPSY). Der kantonale Anteil muss mindestens 55 Prozent betragen (Abs.”

“Gemäss Art. 31 VGG (SR 173.32) beurteilt das Bundesverwaltungsgericht Beschwerden gegen Verfügungen nach Art. 5 VwVG, sofern keine Ausnahme nach Art. 32 VGG vorliegt. Als Vorinstanzen gelten die in Art. 33 VGG genannten Behörden. Dazu gehört auch die Vorinstanz, welche vorliegend in ihrer Funktion als Aufsichtsbehörde gemäss Art. 56 KVAG verfügt hat. Das Bundesverwaltungsgericht ist demnach zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde zuständig.”

“Die Beschwerdegegnerin liess die Rechnung von ihrem Vertrauensarzt überprüfen, der ausführte, die durchgeführten Untersuchungen seien medizinisch indiziert gewesen und die abgerechneten Positionen seien plausibel und korrekt gewesen (vgl. Anhang AB 30). 3.4.3. Zusätzlich ist zu berücksichtigen, dass, obschon der Beschwerdeführer in seiner Beschwerdeschrift vom 15. April 2024 angibt, das C____ lediglich für eine Tetanus-Impfauffrischung, Wundsalbe sowie ein Rezept für ein orales Antibiotikum aufgesucht zu haben, der Einsprache des Beschwerdeführers nicht zu entnehmen ist, dass er der Behandlung seine Zustimmung entzogen habe oder sie nicht in Anspruch genommen habe. Er führt lediglich an, dass er die zusätzlichen Behandlungen wie das Röntgen, die Sonographie und den Grossteil des Blutbildes zu Ausbildungszwecken habe durchführen lassen. Hier ist dem Umstand Rechnung zu tragen, dass dem Arzt nach Art. 27 der Bundesverfassung vom 18. April 1999 (BV, SR 101) die geschützte Therapiefreiheit – also das Recht des Arztes, im Rahmen seiner Sorgfaltspflichten und den Schranken des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach Art. 32 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 56 Abs. 1 KVG die nach seiner Einschätzung am besten geeignete Therapie anzuwenden – zusteht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 6B_730/2017 vom 7. März 2018, E. 2.3; Aebi-Müller/Fellmann/Gächter/Rütsche/Tag, Arztrecht, Bern 2016, § 1 Rz. 50). Unabhängig von den letztlich unsubstantiierten Vorbringen des Beschwerdeführers steht fest, dass die Behandlung und die Medikamentenabgabe wie in Rechnung gestellt stattgefunden haben, die Beschwerdegegnerin zur Übernahme verpflichtet ist und der Beschwerdeführer sich entsprechend seiner Police daran zu beteiligen hat. 3.5. Dementsprechend hat der Beschwerdeführer gemäss der Kostenbeteiligung (Art. 64 KVG) vollumfänglich für die Behandlungskosten aufzukommen. 3.6. Die Beschwerdegegnerin macht überdies Mahnspesen in der Höhe von Fr. 30.— geltend (vgl. AB 26). Die rechtliche Grundlage für die Erhebung von Bearbeitungsgebühren findet sich in Art. 105b Abs. 2 KVV. Die nach dieser Bestimmung erforderliche reglementarische Regelung ist in Art. 6 Ziff. 6.3 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und der freiwilligen Taggeldversicherung im Sinne des KVG enthalten.”

“Nach Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite und die santésuisse sowie die curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite haben sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Die ANOVA-Methode beruht auf der Grundlage der RSS. Vergleichsgruppe bilden die Ärztinnen und Ärzte einer Facharztgruppe (gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durchschnittskostenvergleich (BGE 137 V 43 E. 2.2; 136 V 415 E. 6.2) werden die Kosten der einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch signifikanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale wie Alter und Geschlecht der Patienten sowie Kanton, in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standardisiert.”

“852, welcher eine solche Gefahr erblickt im Fall, dass eine pflegebedürftige Person in einem nicht zugelassenen Pflegeheim Leistungen von einer zugelassenen auswärtigen Spitex-Organisation erhält). Nicht in Frage gestellt wird das gewonnene Auslegungsergebnis auch dadurch, dass aufgrund der für die Leistungserbringer finanziell interessanteren (für die Krankenversicherer aber unvorteilhaften) Abrechnung nach Art. 7a Abs. 1 KLV möglicherweise ein Anreiz besteht, die Bewohnerinnen und Bewohner des Behindertenheimes möglichst lange mit Spitex-Leistungen zu versorgen und die Pflegeheimeinweisung hinauszuschieben (mit welcher fortan der Tarif nach Art. 7a Abs. 3 KLV zur Anwendung käme). Die entsprechende Missbrauchsgefahr bietet keine Grundlage, um dem in der Verordnung vorgesehenen Tarif für Leistungen anerkannter Spitex-Organisationen die Anwendung grundsätzlich zu versagen. Vielmehr ist es Sache der Krankenversicherer, die Wirtschaftlichkeit der Leistungen im Einzelfall zu kontrollieren (Art. 56 KVG) und einzuschreiten, wenn zwischen den Kosten des Spitex-Einsatzes und denjenigen eines Pflegeheim-Aufenthaltes ein grobes Missverhältnis besteht (SVR 2019 KV Nr. 5 S. 21, 9C_912/2017 E. 5.2.1 und 5.2.2; Urteil 9C_41/2020 vom 17. Juni 2020 E. 4.2.1; BGE 126 V 334). Dass hier ein solches gegeben wäre, wurde von der Beschwerdeführerin indessen nie geltend gemacht. Aus diesem Grund erübrigen sich Weiterungen dazu.”

“Die Überprüfung der WZW-Kriterien durch den Krankenversicherer resp. die Anordnung von Massnahmen zur Gewährleistung derselben kann sich folglich entgegen dem von der Beschwerdeführerin Vertretenen unmittelbar auf Art. 32 KVG stützen. So hat bereits das damalige Eidg. Versicherungsgericht (EVG) mit Blick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot (dazu Näheres in E. 3.3.3 hiernach) erkannt, dieses ergebe sich - neben dem heutigen Art. 32 Abs. 1 KVG - auch aus Art. 56 Abs. 1 KVG, wonach der Leistungserbringer seine Leistungen auf das Mass beschränken müsse, welches das Interesse der versicherten Person und der Zweck der Behandlung erfordere. Die Krankenversicherer seien daher berechtigt, die Übernahme der Kosten für unnötige therapeutische Massnahmen oder für Massnahmen, die durch andere, weniger kostspielige Vorkehren hätten ersetzt werden können, zu verweigern; sie seien dazu sogar verpflichtet, da sie für die Einhaltung des Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit der Behandlung zu sorgen hätten (BGE 127 V 43 E. 2b mit Hinweisen u.a. auf BGE 125 V 95 E. 2b; Urteil K 75/97 vom 17. März 1998 E. 7, nicht publ. in: BGE 124 V 128, aber in: SVR 1999 KV Nr. 6 S. 12).”

“Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die entsprechenden Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG; sog. WZW-Kriterien) und werden periodisch dahingehend überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (Art. 56 Abs. 2 Satz 1 KVG).”

“Per 1. Januar 2013 führte der Kanton Basel-Landschaft mit der Änderung der §§ 55 und 56 der Kantonsverfassung (KV) vom 17. Mai 1984 und der Inkraftsetzung des IDG das Öffentlichkeitsprinzip ein und vollzog damit den Systemwechsel vom traditionellen Geheimhaltungsgrundsatz mit Öffentlichkeitsvorbehalt zum Öffentlichkeitsprinzip mit Geheimhaltungsvorbehalt (Vorlage an den Landrat 2010/199 zum Gesetz über die Information und den Datenschutz [Informations- und Datenschutzgesetz] und der Änderung der §§ 55 und 56 KV vom 11. Mai 2010). Das in § 56 KV verankerte Öffentlichkeitsprinzip gebietet nunmehr, dass die kantonalen Behörden die Öffentlichkeit über ihre Tätigkeit informieren (aktive Information; § 56 Abs. 1 KV) und jede Person Anspruch auf Zugang zu den bei den Behörden vorhandenen Informationen hat (passive Information; § 56 Abs. 2 KV). Das Nähere, insbesondere den Schutz öffentlicher und privater Interessen, regelt das Gesetz (§ 56 Abs. 3 KV). Das Anliegen des Öffentlichkeitsprinzips ist Transparenz im Verwaltungshandeln. Dabei geht es nicht um "Transparenz um der Transparenz willen", gleichsam als Selbstzweck. Vielmehr dient das Öffentlichkeitsprinzip drei Kernzielen. Es soll die freie Meinungsbildung gefördert werden, die Wahrnehmung der demokratischen Rechte gefördert werden und die Nachvollziehbarkeit und Kontrollierbarkeit staatlichen Handelns erleichtert werden. Die angestrebte Transparenz ist jedoch nicht uneingeschränkt. Transparenz darf nur so weit gehen, als nicht überwiegende öffentliche oder private Interessen entgegenstehen. Eine Grenze bilden somit besondere gesetzliche Geheimhaltungspflichten oder öffentliche oder private Geheimhaltungsinteressen, die im konkreten Fall gegenüber dem Zugangsinteresse überwiegen (vgl. zum Ganzen: Beat Rudin, in: Rudin/Baeriswyl [Hrsg.], Praxiskommentar zum Informations- und Datenschutzgesetz des Kantons Basel-Stadt, 2014, § 1 IDG BS N 6 ff.). Informationen im Sinne des IDG sind alle Aufzeichnungen, welche die Erfüllung einer öffentlichen Aufgabe betreffen, unabhängig von ihrer Darstellungsform und ihrem Informationsträger (§ 3 Abs.”

“Eine versicherte Person hat nur dann Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Wirtschaftlichkeit bedeutet, dass sich die medizinischen und pflegerischen Leistungen auf das zu beschränken haben, was im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck notwendig ist (vgl. Art. 56 Abs. 1 KVG).”