4 commentaries
Die Zulassung nach Art. 51 KVV umfasst Spitex-Leistungen auch für Heimbewohner und in Institutionen für Behinderte, selbst wenn keine Tagesstruktur besteht oder keine Betriebsbewilligung als Pflegeheim vorliegt; Spitex-Organisationen dürfen ihre Dienste auf einen definierten Personenkreis (z.B. Bewohner einer bestimmten Institution) beschränken.
“Dass die Beschwerdegegnerin die in Art. 51 KVV statuierten Voraussetzungen für die Anerkennung als Spitex-Organisation erfüllt, steht aufgrund des vorinstanzlichen Urteils verbindlich fest und wird in der Beschwerde lediglich pauschal bestritten, ohne dass substanziiert aufgezeigt würde, welches der in lit. a bis e der Bestimmung genannten Erfordernisse nicht erfüllt sein soll. Soweit sich die Beschwerdeführerin daran stört, dass die Beschwerdegegnerin nur den Bewohnerinnen und Bewohnern der Institution B. zur Verfügung steht, sei darauf hingewiesen, dass eine Spitex-Organisation nicht verpflichtet ist, ihre Leistungen einem unbestimmten Personenkreis anzubieten (vgl. Art. 51 lit. b KVV). Vor allem aber scheint die Beschwerdeführerin nicht einsehen zu wollen, dass ein Behindertenwohnheim wie die Institution B. zwar eine stationäre Einrichtung für Personen mit einer Behinderung ist, aber - anders als ein Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3 KVG) - kein stationärer Leistungserbringer im Sinne des KVG. An dieser Qualifikation ändert auch nichts, dass die Bewohnerinnen und Bewohner der Institution B.”
“Aufgrund des angefochtenen Urteils steht folgender Sachverhalt verbindlich fest: Die Spitex A. (Beschwerdegegnerin) ist als Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause gemäss Art. 51 KVV zugelassen und lässt ihre Leistungen den Bewohnerinnen und den Bewohnern der Institution B., einer Institution für Menschen mit Behinderung, zukommen. Sie weist weder eine Tages- oder Nachtstruktur im Sinne von Art. 7 Abs. 2ter KLV auf noch verfügt sie über eine Betriebsbewilligung für eine stationäre Einrichtung der Krankenpflege im Sinne von Art. 39 Abs. 3 KVG (Pflegeheim).”
Die Zulassungsvoraussetzungen für Organisationen nach Art. 51 KVV sind durch den Bundesrat festgelegt und müssen von den Organisationen erfüllt werden.
“Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind u.a. Personen zugelassen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG). Als Leistungserbringer bei der Pflege zu Hause kommen gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Pflegefachfrauen und -männer sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause in Frage. Die entsprechenden Zulassungsvoraussetzungen sind aufgrund der Kompetenznorm von Art. 36a KVG durch den Bundesrat in Art. 49 KVV (SR 832.102; Pflegefachpersonen) und in Art. 51 KVV (Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause) festgesetzt.”
Organisationen der Spitex können Leistungen gerichtlich gegen Krankenkassen einklagen; die Zulassung ist streitentscheidrelevant.
“Sachverhalt ab Seite 282 BGE 150 V 281 S. 282 A. A.a Am 8. Mai 2020 erhob die Spitex A. beim Schiedsgericht in Krankenversicherungsstreitigkeiten des Kantons Basel-Landschaft Klage gegen die SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) mit dem Rechtsbegehren, es sei festzustellen, dass es sich bei ihr um eine Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause gemäss Art. 51 KVV (SR 832.102) handle und dass die Ausrichtung BGE 150 V 281 S. 283 von Beiträgen der kantonalen Behindertenhilfe des Kantons Basel-Landschaft nicht zum Entfallen oder zur Kürzung der krankenversicherungsrechtlichen Pflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV (SR 832.112.31) berechtige. Weiter sei die SWICA zu verpflichten, ihr Fr. 68'049.45 und Fr. 36'352.60 zu bezahlen. In ihrer Klageantwort beantragte die SWICA, auf die Feststellungsbegehren sei nicht einzutreten und die Leistungsbegehren seien abzuweisen; eventualiter sei ihre Leistungspflicht auf den Pflegeheimtarif zu begrenzen. Im zweiten Schriftenwechsel hielten beide Parteien an ihren Rechtsbegehren fest, wobei die Spitex A. replicando neu die Bezahlung von Fr. 77'564.75 und Fr. 35'749.40 forderte und beantragte, es sei ihr vor Abschluss des Verfahrens die Gelegenheit zu geben, die eingeklagte Summe auf den im Urteilszeitpunkt ausstehenden Betrag zu aktualisieren. A.b Das Schiedsgericht erliess am 27. Januar 2022 ein "Teilurteil".”
Organisationen der Krankenpflege/Hilfe zu Hause (Spitex) erbringen ärztlich angeordnete Untersuchungs-, Behandlungs- und Pflegemassnahmen sowie Abklärungs-, Beratungs- und Koordinationsleistungen; dazu gehören sowohl Pflegefachpersonen als auch entsprechende Organisationen.
“Als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV gelten gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV) und auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag (Art. 8 KLV) erbracht werden von: a. Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV); b. Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV); c. Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 KVG). Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 1 KLV sind gemäss Abs. 2 derselben Bestimmung Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (vgl. lit. a), Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung (vgl. lit.”
“Nach Art. 7a Abs. 1 KLV übernimmt sie für Leistungserbringer nach Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV (Pflegefachfrauen und -männer [Art. 49 KVV] sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe BGE 150 V 281 S. 286 zu Hause [Art. 51 KVV]): a. für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a (Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination): Fr.”
“Die sich mit den Beiträgen an die Kosten der Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV befassende Bestimmung des Art. 7a KLV unterscheidet gemäss ihrem klaren und unmissverständlichen Wortlaut (in allen drei sprachlichen Fassungen) danach, wer die Leistungen erbracht hat: Sind es Leistungserbringer nach Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV, das heisst Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (Art. 49 KVV) oder Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV), richtet sich der Tarif nach Abs.”