Art. 42

“Das zentrale Rechtsgut des hier missachteten Verbots von Kinder­pornografie nach dem damals geltenden Art. 197 Ziff. 3 und 3bis StGB ist die ungestörte sexuelle Entwicklung von Kindern und Jugendlichen (BGE 131 IV 19 E. 1.2). Durch sein mit Strafurteil geahndetes Verhalten ver­letzte der Beschwerdeführer dieses Rechtsgut – und damit eine auch heute zentrale Werthaltung der Schule und Gesellschaft – wiederholt und über eine lange Zeitdauer. Soweit es um den Schutz der körperlichen und geistig-seelischen Integrität von Schülerinnen und Schülern geht, handelt es sich um ein Polizeigut, das ohne weiteres als hochrangiges öffentliches Interesse ausgewiesen ist (vgl. Art. 42 Abs. 1 KV; BVR 2011 S. 433 E. 4.1.1; vgl. auch Ziff.”

“2; mit Hinweis auf das Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K99/02 vom 23. Juni 2003 E. 3.2; Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 42 N 14.). Eine Korrektur wäre – obwohl umständlich – auch im Nachhinein noch möglich. Die Versicherten haben grundsätzlich ihre Kostenbeteiligungen für die im System des «Tiers payant» vom Versicherer beglichenen Rechnungen an den Leistungserbringer unabhängig der Zustellung und allfälligen Kritik an der Rechnung zu bezahlen. Die Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer und die Rechnungsabwicklung resp. –kontrolle sind getrennt voneinander zu betrachten (vgl. BGE 145 V 304 E. 4.4; 141 II 297 E. 5.5.1; Urteil des Bundesgerichts 9C_369/2022 vom 19. September 2022 E. 4.2.2.2). Damit kann festgehalten werden, dass die kritisierte unnötige Überdiagnostik den Beschwerdeführer nicht berechtigt, die Bezahlung der Kostenbeteiligung zu verweigern. 3.4. 3.4.1. Untersteht das Versicherungsverhältnis – wie vorliegend – dem System des «Tiers payant» (Art. 42 Abs. 2 KVG), kann lediglich der Versicherer bezahlte Vergütungen für Leistungen, die über das wirtschaftliche Mass hinausgehen, zurückverlangen. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit obliegt damit der Beschwerdegegnerin und bildet darüber hinaus nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. Das Sozialversicherungsgericht ist als Beschwerdeinstanz lediglich zuständig für die Beurteilung der Frage, ob eine in Rechnung gestellte Leistung vorgenommen und korrekt abgerechnet worden ist. 3.4.2. Es kann indessen festgehalten werden, dass keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die Behandlung vom 3. März 2019 dem Wirtschaftlichkeitsprinzip widersprochen hätte. Die Beschwerdegegnerin liess die Rechnung von ihrem Vertrauensarzt überprüfen, der ausführte, die durchgeführten Untersuchungen seien medizinisch indiziert gewesen und die abgerechneten Positionen seien plausibel und korrekt gewesen (vgl. Anhang AB 30). 3.4.3. Zusätzlich ist zu berücksichtigen, dass, obschon der Beschwerdeführer in seiner Beschwerdeschrift vom 15.”

“März 2019 vollumfänglich aufzukommen hat. 3. 3.1. Gemäss Art. 64 KVG beteiligen sich die Versicherten an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen (Abs. 1). Diese Kostenbeteiligung besteht gemäss Abs. 2 von Art. 64 KVG aus: (a.) einem festen Jahresbetrag (Franchise); (b.) 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt). 3.2. Die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 KVV erhobenen Kostenbeteiligungen stellen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person dar. Nach Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des «Tiers garant»). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des «Tiers payant»; Art. 42 Abs. 2 KVG). 3.3. Soweit die Krankenversicherung im System des Tiers payant – wie hier die Beschwerdegegnerin – ihrer Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer nachgekommen ist, hat sie Anspruch darauf, von der versicherten Person die gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen zu erhalten. Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob die versicherte Person die ihr zustehende Rechnungskopie – vom Krankenversicherer oder vom Leistungserbringer – erhalten hat (hierzu Art. 42 Abs. 3 Satz 3 KVG; vgl. auch Art. 59 Abs. 4 KVV). Es handelt sich dabei nur um ein Element der Kostenkontrolle, nicht um eine Vorleistung im Sinne eines Zug-um-Zug-Geschäfts in Analogie zu Art. 82 des Obligationenrechts vom 30. März 2011 (OR; SR 220), deren Unterlassung die Nichtbegleichung der vom Krankenversicherer in Rechnung gestellten Prämien und Kostenbeteiligungen rechtfertigen würde (vgl. u.a. die Urteile des Bundesgerichts 9C_233/2008 vom 3. Juni 2008 E. 3.2; mit Hinweis auf das Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K99/02 vom 23.”

“Wie die Beschwerdeführerin richtig einwendet, sind die Leistungserbringer gemäss Art. 42 Abs. 3 KVG verpflichtet, dem Schuldner detaillierte und verständliche Rechnungen zuzustellen und ihm alle Angaben zu machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Der Beschwerdeführerin ist weiter darin beizupflichten, dass umgekehrt die Krankenversicherer eine Rechnungskontrolle durchzuführen haben. Diese ist von der Wirtschaftlichkeitskontrolle zu unterscheiden (vgl. E. 2.2.1 hievor). So geht es bei der Rechnungskontrolle vor allem darum, die Übereinstimmung der einzelnen Positionen der Honorarrechnung mit den tarifvertraglichen Vereinbarungen sowie den für bestimmte Therapien gesetzlich umschriebenen Vorgaben zu prüfen. Dabei kann die Rechnungskontrolle durchaus Elemente der Wirtschaftlichkeitsprüfung enthalten, so etwa, wenn die korrekte Tarifanwendung zur Diskussion steht (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts [EVG] K 124/03 vom 16. Juni 2004 E. 6.1.2 mit Hinweis auf Gebhard Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter ärztlicher Leistungen mit statistischen Methoden, Diss.”

“In Bezug auf die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit einer stationären Behandlung hatte das EVG im erwähnten BGE 127 V 43 (E. 2e) erkannt, der Krankenversicherer habe nicht nur das Recht, sondern sei auch verpflichtet, diese mit Hilfe seines vertrauensärztlichen Dienstes zu kontrollieren. Die Wirksamkeit einer derartigen Kontrolle setze indes voraus, dass sie vor der Behandlung oder währenddessen ausgeübt werden könne, da die behandelnde Ärzteschaft nach einer berechtigten Intervention durch den vertrauensärztlichen Dienst möglicherweise eine kostengünstigere Massnahme als den Verbleib der Patientin oder des Patienten im Krankenhaus verschreiben müsse. Eine solche Vorabkontrolle der Wirtschaftlichkeit der Behandlung finde in der Regel statt, wenn der Krankenversicherer als Drittzahler auftrete. Sie sei aber im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1 KVG [die Versicherten schulden den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung und haben gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung]) ebenfalls denkbar, auch wenn diesfalls aus offensichtlichen praktischen Gründen eine Kontrolle meist erst im Nachgang stattfinde. So sei eine vorherige vertrauensärztliche Kontrolle höchstrichterlich etwa in einem Fall als wünschenswert beurteilt worden, in dem es um die Durchführung einer kostspieligen medikamentösen Behandlung gegangen sei, bei der eine missbräuchliche Verschreibung oder Abgabe von Medikamenten nicht habe ausgeschlossen werden können (Urteil K 85/81 vom 16. Juni 1983 E. 3b und c, in: RKUV 1984 Nr. K 566 S. 26). Es liege zudem auch im Interesse der Patienten, auf eine Weise behandelt zu werden, die den Kriterien der Wirtschaftlichkeit entspreche, damit die Leistungen des Anbieters von der OKP erstattet würden. Eine Kontrolle vor oder während der Behandlung könne den Patienten finanzielle Unannehmlichkeiten und je nach Fall sogar wirtschaftliche Probleme ersparen.”

“Zwischen ihr und dem C____ als Leistungserbringer bestehe ein Tarifvertrag, welcher die Vergütung von TARMED-Leistungen im System des Tiers payant vorsehe, weshalb die Behandlung vom 3. März 2019 mit ihr direkt abgerechnet werden musste. Der Beschwerdeführer sei in Anwendung von Art. 64 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 103 KVV (Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung, SR 832.102) zu Tragung dieser Kosten verpflichtet. 2.3. Umstritten ist demnach, ob der Beschwerdeführer für die Behandlungskosten vom 3. März 2019 vollumfänglich aufzukommen hat. 3. 3.1. Gemäss Art. 64 KVG beteiligen sich die Versicherten an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen (Abs. 1). Diese Kostenbeteiligung besteht gemäss Abs. 2 von Art. 64 KVG aus: (a.) einem festen Jahresbetrag (Franchise); (b.) 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt). 3.2. Die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 KVV erhobenen Kostenbeteiligungen stellen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person dar. Nach Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des «Tiers garant»). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des «Tiers payant»; Art. 42 Abs. 2 KVG). 3.3. Soweit die Krankenversicherung im System des Tiers payant – wie hier die Beschwerdegegnerin – ihrer Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer nachgekommen ist, hat sie Anspruch darauf, von der versicherten Person die gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen zu erhalten. Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob die versicherte Person die ihr zustehende Rechnungskopie – vom Krankenversicherer oder vom Leistungserbringer – erhalten hat (hierzu Art. 42 Abs. 3 Satz 3 KVG; vgl. auch Art. 59 Abs. 4 KVV). Es handelt sich dabei nur um ein Element der Kostenkontrolle, nicht um eine Vorleistung im Sinne eines Zug-um-Zug-Geschäfts in Analogie zu Art.”

“Die Beschwerdegegnerin erliess keine Rückforderungsverfügung, obwohl sie der Ansicht ist, sie habe zu Unrecht Leistungen erbracht und der Beschwerdeführer sei daher (i. S. v. Art. 25 Abs. 1 ATSG) zur Rückerstattung derselben verpflichtet. Vorliegend kann somit mangels Anfechtungsgegenstand nicht über eine allfällige Rückforderung entschieden werden. Auf den Antrag der Beschwerdegegnerin, wonach ihr alle bezahlten Beiträge an die Pflegeleistungen seit Oktober 2019 vollständig zurückzuerstatten seien (act. G8), ist nicht einzutreten. Bezüglich der weiteren Anträge der Beschwerdegegnerin (act. G8, G14) ist auf die nachfolgenden E. 3.5 f. zu verweisen. Nachfolgend ist die Rechtmässigkeit der von der Beschwerdegegnerin vorgenommenen Leistungskürzung zu überprüfen. Die Beschwerdegegnerin macht insbesondere geltend, die von der Arana verrechneten Pflegeleistungen seien nicht ausreichend dokumentiert. Es sei ein korrekter Leistungsnachweis in Form einer detaillierten Pflegedokumentation mit Datum, Uhrzeit, Pflegehandlung, Art der Pflegehandlung und RAI-HC-Position nötig (KV-act. 71, act. G8). Gemäss Art. 42 Abs. 3 KVG muss der Leistungserbringer dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Genügen die vorhandenen Angaben nicht für eine zuverlässige Beurteilung der Leistungspflicht, hat der Krankenversicherer ergänzende Unterlagen einzufordern. Wird dieser Aufforderung nicht oder nur ungenügend nachgekommen, so ist er befugt, die Leistungspflicht für die beantragten Massnahmen abzulehnen (BGE 131 V 178, E. 2.4). Laut Art. 10 Abs. 2 des Administrativ-Vertrags Spitex vom 1. Januar 2022 rechnet der Leistungserbringer die effektiv erbrachten Pflegeleistungen ab. Vorausrechnungen sind nicht zulässig (act. G10.2.1). Gemäss Art. 12 Abs. 2 lit. j des Administrativvertrages muss die Leistungserbringerin die erbrachten Minuten pro Leistungsart angeben. Das Bundesgericht führte in seinem Urteil vom 24. März 2016, 9C_466/2015, E. 7.2.3 (publiziert als BGE 142 V 203) ebenfalls aus, es könnten nur die effektiven Pflegeleistungen, welche im Leistungskatalog von Art.”