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Kollektiv-Taggeldversicherungen nach Art. 67 Abs. 3 KVG sind in der Praxis auf arbeitsrechtliche Arbeitgeber‑Arbeitnehmer‑Modelle beschränkt; sie dienen primär Arbeitgebern zugunsten ihrer Mitarbeitenden und sind typische Arbeitgeberlösungen für die betriebliche Absicherung.
“Die Taggeldversicherung kann als Kollektivversicherung abgeschlossen werden. Das KVG lässt Kollektivversicherungen nur in arbeitsrechtlichen Zusammenhängen zu, unter anderem können Kollektivversicherungen von Arbeitgebern für sich und ihre Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen abgeschlossen werden (Art. 67 Abs. 3 lit. a KVG; Eugster, Krankenversicherung, a.a.O., S. 849 N. 1487).”
Der Vertriebsanteil wird in der Abrechnung gegenüber Versicherern/bei Abrechnung gesondert ausgewiesen und zur Preisbildung/-berechnung herangezogen.
“Für beide Konstellationen gilt ferner gemäss Art. 71d KVV, dass die OKP die Kosten des Arzneimittels nur auf besondere Gutsprache des Versicherers nach vorgängiger vertrauensärztlicher Konsultation übernimmt (Abs. 1). Der Versicherer überprüft, ob die von der OKP übernommenen Kosten in einem angemessenen Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen (Abs. 2). Der Leistungserbringer stellt dem Versicherer die effektiven Kosten in Rechnung. Bei Arzneimitteln nach Art. 71a KVV wird der Höchstpreis der SL in Rechnung gestellt, bei Arzneimitteln nach den Art. 71b der Preis, zu dem das Arzneimittel vom Leistungserbringer bezogen wurde, zuzüglich des Vertriebsanteils nach Art. 67 Abs. 1quater KVV und der Mehrwertsteuer (Abs. 4; zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 9C_318/2020, 9C_606/2021 vom 16. August 2022 E. 5).”
Bei TQV/IPV-Überprüfungen bzw. der jährlichen Überprüfung müssen Zulassungsinhaber dem BAG bis zum 15. Februar die Vergleichs-/TQV-Ergebnisse und die hierfür verwendeten Preisdaten (mit den am 1. Januar gültigen FAP) übermitteln.
“Die Arzneimittel werden auf Grund ihrer Zugehörigkeit zu einer therapeutischen Gruppe der SL in drei Einheiten aufgeteilt. Jede Einheit wird alle drei Jahre überprüft. Der APV wird dabei auf der Basis der umsatzstärksten Packung durchgeführt (Art. 65d Abs. 2 KVV). Der TQV wird auf der Basis der kleinsten Packung und Dosierung durchgeführt, es sei denn die kleinste Packung und Dosierung erlaubt insbesondere auf Grund unterschiedlicher Dosierungen bei Therapiebeginn oder unterschiedlicher Packungsgrössen keinen adäquaten Vergleich (aArt. 65d Abs. 3 KVV). Die Zulassungsinhaberin muss dem BAG bis zum 15. Februar des Überprüfungsjahres das Ergebnis des therapeutischen Quervergleichs mit den am 1. Januar des Überprüfungsjahres gültigen Fabrikationsabgabepreisen (FAP) und alle für diesen Vergleich verwendeten Daten bekannt geben (Art. 34f Abs. 2 KLV). Ergibt die Überprüfung, dass der geltende Höchstpreis zu hoch ist, verfügt das BAG auf den 1. Dezember des Überprüfungsjahrs eine Preissenkung auf den nach aArt. 65b Abs. 5 und aArt. 67 Abs. 1quater KVV ermittelten Höchstpreis (aArt. 65d Abs. 4 Satz 1 KVV). Das BAG führt die entsprechende Überprüfung einmal pro Kalenderjahr durch. Es überprüft dabei Arzneimittel, die sich in der gleichen therapeutischen Gruppe (IT-Gruppe) der SL befinden, gleichzeitig (Art. 34d Abs. 1 KLV).”
Interkantonale Konkorde werden gestützt auf Art. 65 lit. c i.V.m. Art. 67 KV als solchen Fällen Gesetzesrang beigemessen. Als Beispiel nennt die Quelle das Stipendienkonkordat; dessen Inkrafttreten ging mit kantonalen Rechtsanpassungen (III. Nachtrag zum StipG und zur StipV) einher, die zusammen mit dem Konkordat am 1. August 2015 in Kraft traten.
“und sGS 211.530). Die Anpassung des kantonalen Rechts an das Stipendienkonkordat (vgl. Art. 25 Stipendienkonkordat), welchem Gesetzesrang zukommt (vgl. Art. 65 lit. c und Art. 67 KV), erfolgte mit dem III. Nachtrag zum StipG vom 28. Januar 2014 (nGS 2015-052) resp. dem III. Nachtrag zur Stipendienverordnung (sGS 211.51, StipV) vom 28. April 2015 (nGS 2015-053), welche zusammen mit dem Stipendienkonkordat am 1. August 2015 in Kraft traten (vgl. Ziff. 3 des Kantonsratsbeschlusses je in Verbindung mit Ziff. IV des III. Nachtrags zum StipG resp. zur StipV; vgl. auch Kommentar der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Erziehungsdirektoren vom 18. Juni 2009 zur Interkantonalen Vereinbarung zur Harmonisierung von Ausbildungsbeiträgen [nachfolgend: Kommentar 2009], www.edk.ch). Gemäss Art. 12 VRP ermittelt die Behörde oder das von ihr beauftragte Verwaltungsorgan den Sachverhalt und erhebt die Beweise von Amtes wegen durch Befragen von Beteiligten, Auskunftspersonen und Zeugen, durch Beizug von Urkunden, Amtsberichten und Sachverständigen, durch Augenschein sowie auf andere geeignete Weise. Sind zur Wahrung des öffentlichen Interesses keine besonderen Erhebungen nötig, so sind nur die von den Beteiligten angebotenen und die leicht zugänglichen Beweise über erhebliche Tatsachen aufzunehmen (Art.”
“und sGS 211.530). Die Anpassung des kantonalen Rechts an das Stipendienkonkordat (vgl. Art. 25 Stipendienkonkordat), welchem Gesetzesrang zukommt (vgl. Art. 65 lit. c und Art. 67 KV), erfolgte mit dem III. Nachtrag zum StipG vom 28. Januar 2014 (nGS 2015-052) resp. dem III. Nachtrag zur Stipendienverordnung (sGS 211.51, StipV) vom 28. April 2015 (nGS 2015-053), welche zusammen mit dem Stipendienkonkordat am 1. August 2015 in Kraft traten (vgl. Ziff. 3 des Kantonsratsbeschlusses je in Verbindung mit Ziff. IV des III. Nachtrags zum StipG resp. zur StipV; vgl. auch Kommentar der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Erziehungsdirektoren vom 18. Juni 2009 zur Interkantonalen Vereinbarung zur Harmonisierung von Ausbildungsbeiträgen [nachfolgend: Kommentar 2009], www.edk.ch). Gemäss Art. 12 VRP ermittelt die Behörde oder das von ihr beauftragte Verwaltungsorgan den Sachverhalt und erhebt die Beweise von Amtes wegen durch Befragen von Beteiligten, Auskunftspersonen und Zeugen, durch Beizug von Urkunden, Amtsberichten und Sachverständigen, durch Augenschein sowie auf andere geeignete Weise. Sind zur Wahrung des öffentlichen Interesses keine besonderen Erhebungen nötig, so sind nur die von den Beteiligten angebotenen und die leicht zugänglichen Beweise über erhebliche Tatsachen aufzunehmen (Art.”
Die konkrete Ausgestaltung der freiwilligen Taggeldversicherung bzw. die Vertragsausgestaltung und -autonomie der Krankenversicherer bleibt maßgeblich den Versicherern überlassen; das KVG legt dabei nur Eckpunkte fest und die Vertragsfreiheit ist erheblich, jedoch durch zwingende KVG-, ATSG- und verwaltungsrechtliche sowie verfassungsrechtliche Grenzen eingeschränkt.
“Wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 65 Altersjahr vollendet hat, kann bei einem Versicherer nach Art. 2 Abs. 1 oder Art. 3 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12) eine Taggeldversicherung abschliessen (Art. 67 Abs. 1 KVG). Das Rechtsverhältnis zwischen den Krankenversicherern und den Versicherten beruht auf einem öffentlich-rechtlichen Versicherungsvertrag. Das KVG normiert lediglich die zentralen Eckpunkte der freiwilligen Taggeldversicherung und überlässt die weitere Ausgestaltung den Krankenversicherern. Die Vertragsautonomie wird durch das auch für die Taggeldversicherung geltende ATSG, die zwingenden Normen des KVG, das Verfassungsrecht sowie allgemeine verwaltungs- oder sozialversicherungsrechtliche Prinzipien eingeschränkt (vgl. Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Stauffer/Cardinaux [Hrsg.], 2. Aufl. 2018, N. 3 zu Art. 67; derselbe, Krankenversicherung, in Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 831 N. 1429 und N. 1431).”