RS 830.1 ↩
122 commentaries
Medizinische Massnahmen nach Art. 13 Abs. 2 IVG werden nur gewährt, wenn die betroffenen angeborenen Missbildungen, genetischen Erkrankungen bzw. prä‑ oder perinatal aufgetretenen Leiden fachärztlich diagnostiziert sind, die Gesundheit beeinträchtigen, einen bestimmten Schweregrad aufweisen und eine langandauernde oder komplexe Behandlung erfordern.
“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Als Geburtsgebrechen gelten nach Art. 3 Abs. 2 ATSG diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen. Medizinische Massnahmen werden gemäss Art. 13 Abs. 2 IVG gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die fachärztlich diagnostiziert sind (Bst. a), die Gesundheit beeinträchtigen (Bst. b), einen bestimmten Schweregrad aufweisen (Bst. c), eine langandauernde oder komplexe Behandlung erfordern (Bst.”
“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Als Geburtsgebrechen gelten gemäss Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen. Medizinische Massnahmen werden gemäss Art. 13 Abs. 2 IVG gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die fachärztlich diagnostiziert sind (lit. a), die Gesundheit beeinträchtigen (lit. b), einen bestimmten Schweregrad aufweisen (lit. c), eine langandauernde oder komplexe Behandlung erfordern (lit.”
Bei der Abklärung der medizinischen Indikation kann die IV-Stelle externe Fachberichte oder Gutachten heranziehen (z. B. SAHB-Bericht), worauf auch in der entschiedenen Sache abgestellt wurde.
“Juni 2020 lehnte die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die am 12. Juli 2019 gelieferten Oberschenkelorthesen mangels Vorliegen einer medizinischen Indikation ab. Die Beschwerdegegnerin stützte sich hierbei im Wesentlichen auf den Bericht der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft Hilfsmittelberatung für Behinderte und Betagte (nachfolgend: SAHB) vom 12. Februar 2019 (IV-Akte 149). 2.2. Die Beschwerdeführerin vertritt dagegen die Ansicht, die Beschwerdegegnerin hätte die Abklärungen betreffend die Kostenübernahme für die Oberschenkelorthesen statt beim C____ bei der behandelnden Ärztin, D____, Fachärztin für orthopädische Chirurgie und Traumatologie, FMH, einholen müssen. Die ablehnende Verfügung vom 8. Juni 2020 sei daher nicht haltbar und die Kosten für die Oberschenkelorthesen seien von der Beschwerdegegnerin zu tragen. 2.3. Streitig und zu prüfen ist daher, ob die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die am 12. Juli 2019 gelieferten Oberschenkelorthesen zu Recht abgelehnt hat. 3. 3.1. Nach Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Als Geburtsgebrechen gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrecht; ATSG [SR 830.1] und Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden (Art. 13 Abs. 2 Satz 1 IVG). Die Liste der Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bildet Gegenstand einer besonderen Verordnung (Art. 3 Verordnung über die Invalidenversicherung vom 17. Januar 1961; IVV [SR 831.201]). Sie ist im Anhang zur GgV aufgeführt (vgl. Art. 1 Abs. 2 Satz GgV]). Bei der Fussfehlstellung in Form des Klumpfusses (Pes equinovarus congenitus) handelt es sich um ein zu Lasten der Invalidenversicherung zu behandelndes Geburtsgebrechen (GgV-Anhang Ziff. 182; vgl. BGE 142 V 58, 59 E. 2.1). 3.2. Damit Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen seitens der IV-Stellen gewährt werden können, müssen diese nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sein und den Eingliederungserfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art.”
Nach Art. 13 IVG wird der kongenitale Pes varo equinovarus (OIC Nr. 182) nach der Praxis der STC als durch die IV zu übernehmende Gesundheitsmassnahme angesehen. Die in den Entscheidungen beschriebenen, von Geburt an durchgeführten Behandlungsmassnahmen der Ponseti‑Methode—manipulative Sitzungen mit Gipsapplikation, gegebenenfalls eine Tenotomie des Achillessehnenbereichs sowie die anschliessende Erhaltungsphase mit einem Ponseti‑Tutors (Schuh‑und‑Stab‑Apparat)—werden von der IV getragen. Die Erhaltungs‑Apparatur wird in den Entscheiden bis zu einem Alter von rund 3–4 Jahren genannt; die Massnahmen dienen der Vermeidung von Rezidiven.
“L’art. 2 cpv. 1 OIC dispone che il diritto nasce con l’inizio dei provvedimenti sanitari, ma al più presto a nascita avvenuta. Se la cura di un’infermità congenita viene assunta perché è necessaria una terapia precisata nell’allegato, il diritto nasce con l’inizio del provvedimento; esso si estende in seguito a tutti i provvedimenti sanitari necessari alla cura dell’infermità congenita (cpv. 2). Sono reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv. 3 OIC). 2.4. In concreto è pacifica la presa a carico da parte dell’AI del trattamento della patologia congenita n. 182 OIC (piede varo equino congenito), in particolare al piede destro, come da garanzia di provvedimenti sanitari resa per la cura dell’infermità congenita in base all’art. 13 LAI. Nel caso di specie, la patologia di cui è affetto il ricorrente è trattata con il metodo “Ponseti”. Come emerge dalla STCA 32.2020.65 del 7 dicembre 2020, consid. 2.5., tale trattamento consiste, sin dalla nascita, in interventi e sedute di manipolazione del piede con applicazione di gessi allo scopo di correggere la posizione del piede grazie a principi biomeccanici specifici. Al termine della prima fase, se necessario, si procede con una tenotomia del tendine d’Achille. L’ultima fase concerne la conservazione della correzione con l’uso di un tutore e una barra per mantenere il piede in abduzione. Si tratta di apparecchiature dotate di scarpette collegate tra loro da una barretta nominate tutore di tipo Ponseti od altre che tendono ad evitare la recidiva della deformità, mantenendo la posizione di correzione ottenuta. L’apparecchio è mantenuto nel bimbo sino all’età di circa 3-4 anni.”
“2 cpv. 1 OIC dispone che il diritto nasce con l’inizio dei provvedimenti sanitari, ma al più presto a nascita avvenuta. Se la cura di un’infermità congenita viene assunta perché è necessaria una terapia precisata nell’allegato, il diritto nasce con l’inizio del provvedimento; esso si estende in seguito a tutti i provvedimenti sanitari necessari alla cura dell’infermità congenita (cpv. 2). Sono reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv. 3 OIC). 2.5. In concreto è pacifica la presa a carico da parte dell’AI del trattamento della patologia congenita n. 182 OIC (piede varo equino congenito), in particolare al piede destro, come da garanzia di provvedimenti sanitari resa per la cura dell’infermità congenita in base all’art. 13 LAI (cfr. anche doc. VI, pag. 2, punto 3.1). Nel caso di specie, la patologia di cui è affetto il ricorrente è trattata con il metodo “Ponseti”. Come emerge dalla risposta di causa e dalla presa di posizione del 5 ottobre 2020 del dr. med. __________ (doc. XII/3), tale trattamento consiste, sin dalla nascita, in interventi e sedute di manipolazione del piede con applicazione di gessi allo scopo di correggere la posizione del piede grazie a principi biomeccanici specifici. Al termine della prima fase, se necessario, si procede con una tenotomia del tendine d’Achille. L’ultima fase concerne la conservazione della correzione con l’uso di un tutore e una barra per mantenere il piede in abduzione. Si tratta di apparecchiature dotate di scarpette collegate tra loro da una barretta nominate tutore di tipo Ponseti od altre che tendono ad evitare la recidiva della deformità, mantenendo la posizione di correzione ottenuta.”
“L’art. 2 cpv. 1 OIC dispone che il diritto nasce con l’inizio dei provvedimenti sanitari, ma al più presto a nascita avvenuta. Se la cura di un’infermità congenita viene assunta perché è necessaria una terapia precisata nell’allegato, il diritto nasce con l’inizio del provvedimento; esso si estende in seguito a tutti i provvedimenti sanitari necessari alla cura dell’infermità congenita (cpv. 2). Sono reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv. 3 OIC). 2.4. In concreto è pacifica la presa a carico da parte dell’AI del trattamento della patologia congenita n. 182 OIC (piede varo equino congenito), in particolare al piede destro, come da garanzia di provvedimenti sanitari resa per la cura dell’infermità congenita in base all’art. 13 LAI. Nel caso di specie, la patologia di cui è affetto il ricorrente è trattata con il metodo “Ponseti”. Come emerge dalla STCA 32.2020.65 del 7 dicembre 2020, consid. 2.5., tale trattamento consiste, sin dalla nascita, in interventi e sedute di manipolazione del piede con applicazione di gessi allo scopo di correggere la posizione del piede grazie a principi biomeccanici specifici. Al termine della prima fase, se necessario, si procede con una tenotomia del tendine d’Achille. L’ultima fase concerne la conservazione della correzione con l’uso di un tutore e una barra per mantenere il piede in abduzione. Si tratta di apparecchiature dotate di scarpette collegate tra loro da una barretta nominate tutore di tipo Ponseti od altre che tendono ad evitare la recidiva della deformità, mantenendo la posizione di correzione ottenuta. L’apparecchio è mantenuto nel bimbo sino all’età di circa 3-4 anni.”
Anspruch nach Art. 13 IVG besteht nur für Gebrechen, die bei vollendeter Geburt vorgelegen haben; eine blosse Veranlagung zu einer Krankheit gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, zu dem ein Gebrechen als solches erkannt wird, ist unbeachtlich. Das Leistungsrecht entsteht frühestens mit der vollendeten Geburt; der Beginn der Anspruchsberechtigung richtet sich jedoch nach dem Beginn der medizinischen Massnahmen, die für die Behandlung des Gebrechens erforderlich sind.
“Die für die Beurteilung des Rechtsstreits anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen finden sich im angefochtenen Gerichtsentscheid zutreffend und einlässlich dargelegt (Art. 13 IVG i.V.m. Art. 3 Abs. 2 ATSG). Darauf kann verwiesen werden. Bezüglich Art. 1 der Verordnung vom 9. Dezember 1985 über Geburtsgebrechen (GgV; SR 831.232.21) rechtfertigt sich eine Wiederholung: Danach gelten als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen. Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Abs. 1). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang (GgV Anhang) aufgeführt (Abs. 2 Satz 1).”
“7 LPGA, est réputée incapacité de gain toute diminution de l'ensemble ou d'une partie des possibilités de gain de l'assuré sur un marché du travail équilibré dans son domaine d'activité, si cette diminution résulte d'une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique et qu'elle persiste après les traitements et les mesures de réadaptation exigibles (al. 1). Seules les conséquences de l'atteinte à la santé sont prises en compte pour juger de la présence d'une incapacité de gain. De plus, il n'y a incapacité de gain que si celle-ci n'est pas objectivement surmontable (al. 2). Selon l'art. 4 al. 1 LAI, dite invalidité peut résulter d'une infirmité congénitale, d'une maladie ou d'un accident. 2.2. Aux termes de l'art. 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus (al. 1). Le Conseil fédéral établit une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il peut exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes (al. 2). Selon l'art. 1er de l'ordonnance du 9 décembre 1985 sur les infirmités congénitales (OIC; RS 831.232.21; en vigueur jusqu'au 31 décembre 2021), sont réputées infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l’enfant. La simple prédisposition à une maladie n’est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n’est pas déterminant. Les infirmités congénitales sont énumérées dans la liste en annexe. Le Département fédéral de l’intérieur peut adapter la liste chaque année pour autant que les dépenses supplémentaires d’une telle adaptation à la charge de l’assurance n’excèdent pas trois millions de francs par an au total. La liste annexée à l'OIC mentionne parmi les infirmités congénitales au sens de ce qui précède l'hyperodontie congénitale, lorsque la ou les dents surnuméraires provoquent une déviation intramaxillaire ou intramandibulaire qui nécessitent un traitement au moyen d’appareils (ch. 207). 2.3. Selon l'art. 2 OIC, le droit prend naissance au début de l’application des mesures médicales, mais au plus tôt à la naissance accomplie de l’enfant (al. 1). Lorsque le traitement d’une infirmité congénitale n’est pris en charge que parce qu’une thérapie figurant dans l’annexe est nécessaire, le droit prend naissance au début de l’application de cette mesure; il s’étend à toutes les mesures médicales qui se révèlent par la suite nécessaires au traitement de l’infirmité congénitale (al.”
“1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d), et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 LPGA (let. e). En application des art. 13 al. 2 LAI et 3 du règlement du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité (RAI; RS 831.201), le Conseil fédéral a établi une liste exhaustive des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées; cependant, la liste peut être complétée, s'agissant d'infirmités congénitales évidentes, par le Département fédéral de l'intérieur (Duc, L'assurance-invalidité, in : Meyer, Soziale Sicherheit, 2ème éd. 2007, p. 1438; voir également Pratique VSI 1999, p. 170). Au sens de l’art. 1 l'ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales (OIC; RS 831.232.21), sont réputées infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI, les infirmités présentes à la naissance accomplie de l’enfant. La simple prédisposition à une maladie n’est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n’est pas déterminant. L’al. 2 de cette disposition précise que les infirmités congénitales sont énumérées dans la liste en annexe. Conformément à l'art. 2 al. 1 OIC, le droit prend naissance au début de l'application des mesures médicales, mais au plus tôt à la naissance accomplie de l'enfant. L'al. 2 énonce que le droit s'étend à toutes les mesures médicales qui se révèlent par la suite nécessaires au traitement de l'infirmité congénitale. L'al. 3 précise que sont réputées mesures médicales nécessaires au traitement d'une infirmité congénitale tous les actes dont la science médicale a reconnu qu'ils sont indiqués et qu'ils tendent au but thérapeutique visé d'une manière simple et adéquate. Aux termes de l'art. 3 OIC, le droit au traitement d'une infirmité congénitale s'éteint à la fin du mois au cours duquel l'assuré a accompli sa 20ème année, même si une mesure entreprise avant ce délai est poursuivie.”
Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr haben Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Als Geburtsgebrechen gelten Krankheiten, die bereits bei vollendeter Geburt bestehen; eine blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Die vom Bundesrat/EDI anerkannten Geburtsgebrechen sind in der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) aufgeführt (abschliessende Liste; Ergänzungsmöglichkeiten für eindeutige Geburtsgebrechen sind vorgesehen).
“Die Rechtsprechung betrachtet als schutzwürdiges Interesse jedes praktische oder rechtliche Interesse, welches eine von einer Verfügung betroffene Person an deren Änderung oder Aufhebung geltend machen kann. Das schutzwürdige Interesse besteht somit im praktischen Nutzen, den die Gutheissung der Beschwerde der Verfügungsadressatin bzw. dem Verfügungsadressaten verschaffen würde (BGE 127 V 1 E. 1b; vgl. zum Ganzen auch: Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Auflage, 2020, Art. 59 Rz. 9 ff.). Als schutzwürdiges Interesse, das einen praktischen Nutzen einbringt, kann nicht jedes irgendwie geartete Interesse bzw. jede entfernte Möglichkeit gelten, dass ein anderer Verfahrensausgang dereinst noch irgendwo eine Rolle spielen könnte. Vielmehr ist erforderlich, dass die tatsächliche oder rechtliche Situation der beschwerdeführenden Partei durch den Ausgang des Verfahrens mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit beeinflusst werden könnte (Urteil des Bundesgerichts vom 1. März 2018, 8C_596/2017, E. 5.3.2 mit Hinweis). 2.2 Nach Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden (Art. 13 Abs. 2 Satz 1 IVG). Als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG und Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]). Die einzelnen Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang zur GgV aufgeführt; das Eidgenössische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in dieser Liste enthalten sind, als solche im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).”
“Juni 2020 lehnte die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die am 12. Juli 2019 gelieferten Oberschenkelorthesen mangels Vorliegen einer medizinischen Indikation ab. Die Beschwerdegegnerin stützte sich hierbei im Wesentlichen auf den Bericht der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft Hilfsmittelberatung für Behinderte und Betagte (nachfolgend: SAHB) vom 12. Februar 2019 (IV-Akte 149). 2.2. Die Beschwerdeführerin vertritt dagegen die Ansicht, die Beschwerdegegnerin hätte die Abklärungen betreffend die Kostenübernahme für die Oberschenkelorthesen statt beim C____ bei der behandelnden Ärztin, D____, Fachärztin für orthopädische Chirurgie und Traumatologie, FMH, einholen müssen. Die ablehnende Verfügung vom 8. Juni 2020 sei daher nicht haltbar und die Kosten für die Oberschenkelorthesen seien von der Beschwerdegegnerin zu tragen. 2.3. Streitig und zu prüfen ist daher, ob die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die am 12. Juli 2019 gelieferten Oberschenkelorthesen zu Recht abgelehnt hat. 3. 3.1. Nach Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Als Geburtsgebrechen gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrecht; ATSG [SR 830.1] und Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden (Art. 13 Abs. 2 Satz 1 IVG). Die Liste der Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bildet Gegenstand einer besonderen Verordnung (Art. 3 Verordnung über die Invalidenversicherung vom 17. Januar 1961; IVV [SR 831.201]). Sie ist im Anhang zur GgV aufgeführt (vgl. Art. 1 Abs. 2 Satz GgV]). Bei der Fussfehlstellung in Form des Klumpfusses (Pes equinovarus congenitus) handelt es sich um ein zu Lasten der Invalidenversicherung zu behandelndes Geburtsgebrechen (GgV-Anhang Ziff. 182; vgl. BGE 142 V 58, 59 E. 2.1). 3.2. Damit Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen seitens der IV-Stellen gewährt werden können, müssen diese nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sein und den Eingliederungserfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art.”
“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV] vom 9. Dezember 1985). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang zur GgV aufgeführt. Ziffer 182 des Anhangs zur GgV umfasst den sog. Klumpfuss. Es handelt sich bei der Fussfehlstellung in Form des Klumpfusses (Pes equinovarus congenitus) um ein zu Lasten der Invalidenversicherung zu behandelndes Geburtsgebrechen (GgV-Anhang Ziff. 182; vgl. BGE 142 V 58 E. 2.1).”
Sind für den Anspruch nach Art. 13 Abs. 1 IVG massgebliche Tatsachen vor dem 1. Januar 2022, sind nach den allgemeinen intertemporalrechtlichen Grundsätzen die bis Ende 2021 geltenden Fassungen des ATSG, des IVG und der GgV anzuwenden.
“Die Beschwerdegegnerin macht im Wesentlichen geltend, man habe den Antrag auf Leistungen der Kinderspitex zu Lasten der IV zu Recht abgelehnt; denn die infrage stehenden Massnahmen würden bereits im Rahmen der bewilligten Physiotherapie im D____ durchgeführt. Auch könnten die Massnahmen von der Mutter des Beschwerdeführers vorgenommen werden. Für die Terminkoordination durch die Spitex bestehe ebenfalls keine Leistungspflicht der IV (vgl. insb. die Beschwerdeantwort). Diese Einschätzung wird vom Beschwerdeführer als falsch erachtet (vgl. insb. die Beschwerde). 2.2. Zu prüfen ist daher im Folgenden, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht mit Verfügung vom 22. März 2021 (IV-Akte 311) einen Anspruch des Beschwerdeführers auf Leistungen der Kinderspitex verneint hat. 3. 3.1. Nach den allgemeinen intertemporalrechtlichen Grundsätzen (vgl. BGE 140 V 41, 44 E. 6.3.1 mit Hinweisen) sind die Bestimmungen des ATSG, des IVG, der Verordnung vom 17. Januar 1961 (IVV; SR 831.201) und der GgV in der bis Ende 2021 geltenden Fassung anwendbar. Sie werden im Folgenden jeweils in dieser Version wiedergegeben, zitiert und angewendet. 3.2. Gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Laut Art. 1 GgV gelten als Geburtsgebrechen im Sinne von Art 13 IVG Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen (Abs. 1 Satz 1). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt (Abs. 2 Satz 1). 3.3. 3.3.1. Gemäss Art. 2 Abs. 3 GgV gelten als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben. Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien (lit. a). Es geht somit um eine therapeutische Behandlung, die durch medizinische Massnahmen nach Art.”
Der Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 13 Abs. 2 IVG ist auf solche angeborenen Missbildungen, genetischen Krankheiten sowie prä‑ und perinatal aufgetretene Leiden beschränkt, die in der vom EDI geführten Liste (Anhang zur GgV‑EDI; seit 1.1.2022 in Kraft) aufgeführt sind; diese Liste gilt als abschliessend. Eine blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen.
“1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnah- men. Als Geburtsgebrechen gelten grundsätzlich diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] vom 6. Oktober 2022). Der Bundesrat bezeichnet dabei jene Gebrechen, für welche medizinische Massnahmen gewährt werden (Art. 14ter Abs. 1 lit b IVG). Gemäss Art. 3bis IVV hat der Bundesrat diese Kompetenz an das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) delegiert, welches die als Geburtsgebrechen anerkannten Leiden, für die ein Anspruch auf Leistungen der IV besteht, in der vorliegend seit 1. Januar 2022 zur Anwendung gelangenden GgV aufgeführt hat. Die im Anhang der GgV entsprechende Liste der Geburtsgebrechen ist abschliessend. Eine blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 IVV). 2.3 Medizinische Massnahmen werden gemäss Art. 13 Abs. 2 IVG gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die fachärztlich diagnostiziert sind (lit. a), die Gesundheit beeinträchtigen (lit. b), einen bestimmten Schweregrad aufweisen (lit. c), eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern (lit. d) und mit medizinischen Massnahmen nach Art. 14 IVG behandelbar sind (lit. e). Sie umfassen unter anderem auch medizinische Pflegeleistungen (Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG). Der Bundesrat bestimmt die medizinischen Pflegeleistungen, für welche die Kosten von der IV übernommen werden (Art. 14ter Abs. 1 lit. c IVG). Von dieser Delegationsnorm hat er Gebrauch gemacht und in Art. 3quinquies Abs. 1 IVV festgelegt, dass als ambulant erbrachte medizinische Pflegeleistungen gemäss Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG jene Massnahmen gelten, die von Pflegefachpersonen erbracht werden und die der Abklärung, Koordination sowie der Untersuchung und Behandlung der versicherten Person dienen. In Nachachtung von Art.”
“Januar 2022 geltenden Fassung anwendbar (Urteil des Bundesgerichts vom 23. Februar 2022, 8C_455/2021, E. 2). Sie werden im Folgenden jeweils in dieser Version wiedergegeben, zitiert und angewendet. 2.1 In der angefochtenen Verfügung vom 28. April 2023 lehnte die IV-Stelle einen Anspruch auf medizinische Massnahmen sowohl unter dem Aspekt des Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV-EDI als auch dem Aspekt der Leistungen nach Art. 12 IVG ab. 2.2 Gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG haben versicherte Personen bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Medizinische Massnahmen nach Abs. 1 werden gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die fachärztlich diagnostiziert sind (lit. a), die Gesundheit beeinträchtigen (lit. b), einen bestimmten Schweregrad aufweisen (lit. c), eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern (lit. d) und mit medizinischen Massnahmen nach Art. 14 behandelbar sind (lit. e; Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Nach Art. 14ter Abs. 1 lit. b IVG bestimmt der Bundesrat die Geburtsgebrechen, für welche medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG gewährt werden. Das EDI erstellte eine entsprechende Liste (Art. 3bis Abs. 1 IVV). Die als Geburtsgebrechen anerkannten Leiden, für die ein Anspruch auf Leistungen der IV besteht, sind in der seit 1. Januar 2022 in Kraft stehenden abschliessenden Liste der GgV-EDI aufgeführt. 2.3 Das Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV-EDI erfasst angeborene Störungen des Verhaltens bei Kindern ohne Intelligenzminderung mit kumulativem Nachweis von: 1. Störungen des Verhaltens im Sinne einer krankhaften Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, 2. Störungen des Antriebes, 3. Störungen des Erfassens (perzeptive Funktionen), 4. Störungen der Konzentrationsfähigkeit und 5. Störungen der Merkfähigkeit. Die Diagnosestellung und der Beginn der Behandlung müssen vor der Vollendung des neunten Lebensjahres erfolgt sein.”
“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist grundsätzlich unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt.”
Ist das gesamte in Ziff. 404 GgV/Anhang verlangte Spektrum an Teilleistungsstörungen nicht erfüllt, besteht nach den zitierten Entscheiden kein Anspruch auf Kostenübernahme für medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG.
“KSME für zahlreiche Beispiele derartiger Störungen [S. 189]). Der Beschwerdegegnerin ist folglich beizupflichten, dass das gesamte Spektrum der Teilleistungsstörungen im Sinne eines Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 404 GgV-EDI nicht abgedeckt ist, weshalb auch aus diesem Grund keine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen gestützt auf Art. 13 IVG erfolgen kann. Daran ändern die gegenteiligen, nicht weiter begründeten Ausführungen durch Dr. Z.___ in der Beschwerde nichts, denn diese zeigt illustrativ auf, dass ein Rollenwechsel vom behandelnden Arzt zum Parteivertreter stattgefunden hat, welcher Umstand die Beweiskraft seiner ärztlichen Aussage mindert (vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts 8C_635/2022 vom 16. Februar 2023 E. 4.8 mit Hinweisen)..”
“des Anhangs 7 zum KSME), was gegen das Vorliegen einer eindeutigen, schwereren und gut diagnostizierbaren Verhaltensstörung in Form einer ADHS mit sämtlichen erforderlichen Teilleistungsstörungen im Sinne von Ziff. 404 GgV-Anhang spricht (Urteil 8C_316/2018 vom 23. Oktober 2018 E. 5.2.1 mit Hinweisen). Die Schlussfolgerung des Neuropädiaters Dr. med. D.___, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), vom 5. Mai 2021, wonach die beim Versicherten diagnostizierte ADHS mit unter anderem Impulsivität nicht unter Ziff. 404 GgV-Anhang subsumiert werden könne (Urk. 6/21/2), erweist sich folglich als zutreffend. Dementsprechend besteht auch kein Anspruch auf medizinische Massnahmen gestützt auf Art. 13 IVG.”
“mit Hinweisen; vgl. auch das IV-Rundschreiben Nr. 298 vom 14. April 2011). Beim Beschwerdeführer wurden nebst dem ADHS zwar eine schwere Spracherwerbsstörung, eine auditive Merkfähigkeits- und Wahrnehmungsschwäche sowie leichte motorische Auffälligkeiten festgestellt (Bericht des schulpsychologischen Dienstes vom 30. Juni 2015 [Urk. 5/24/2] und Bericht von Dr. Z.___ vom 4. Oktober 2010 [Urk. 5/24/4]). Das gesamte Spektrum der Teilleistungsstörungen im Sinne eines Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 404 GgV-Anhang wurde damit jedoch nicht abgedeckt. Dies erklärt auch, weshalb vom Kinderarzt keine entsprechende Anmeldung bei der Beschwerdegegnerin veranlasst wurde, worauf dieser selbst hinwies (vgl. vorstehend E. 3.2). Dementsprechend besteht auch kein Anspruch auf Kostenübernahme der Psychotherapie gestützt auf Art. 13 IVG.”
Ausnahmen für Behandlungen im Ausland: Medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG werden grundsätzlich in der Schweiz erbracht; eine Kostenübernahme für im Ausland erbrachte Behandlungen kommt nur ausnahmsweise in Betracht, wenn eine Durchführung in der Schweiz nicht möglich ist (z.B. fehlende Institutionen oder Spezialisten). Die IV kann die Vergütung im Ausland auf den Umfang beschränken, in dem solche Leistungen in der Schweiz zu erbringen gewesen wären, beziehungsweise auf den Tarif der Sozialversicherung des Wohnsitzstaates. Für Angehörige entsandter Arbeitnehmer übernimmt die obligatorische Krankenversicherung im Ausland höchstens das Doppelte des in der Schweiz vergüteten Betrags.
“1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-invalidité (art. 1 al. 1 LAI [loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.20]). Les décisions des offices AI cantonaux peuvent directement faire l’objet d’un recours devant le tribunal des assurances du siège de l’office concerné (art. 56 al. 1 LPGA et art. 69 al. 1 let. a LAI), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA). b) En l’occurrence, déposé en temps utile compte tenu des féries (art. 38 al. 4 let. a LPGA) auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable. 2. Le litige porte sur le droit de la recourante à la prise en charge par l’assurance-invalidité des coûts d’un traitement intensif tel que dispensé par le Centre E.________, en Pologne. 3. a) Conformément à l’art. 13 LAI, les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales. Sont réputées infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI, les infirmités présentes à la naissance accomplie de l’enfant (art. 1 al. 1 première phrase OIC [ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales ; RS 831.232.21] et qui figurent dans la liste annexée à l’OIC (art. 1 al. 2 première phrase OIC). Le ch. 390 OIC de l’annexe à l’OIC qualifie d’infirmité congénitale les « paralysies cérébrales congénitales (spastiques, dyskinétiques dystoniques et choréo-athétosiques, ataxiques) ». b) Selon l’art. 9 LAI, les mesures de réadaptation sont appliquées en Suisse, elles peuvent l’être exceptionnellement aussi à l’étranger. Conformément à l’art. 23bis RAI (règlement du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.201), l’assurance prend en charge le coût d’une mesure de réadaptation effectuée de manière simple et adéquate à l’étranger lorsqu’il s’avère impossible de l’effectuer en Suisse, notamment parce que les institutions requises ou les spécialistes font défaut (al.”
“Januar 2019 von der Schweiz in die USA, wo der Ehemann als entsandter Mitarbeiter für einen Arbeitgeber mit Sitz in der Schweiz tätig war. Am (...) 2020 wurde der gemeinsame Sohn B._______ (nachfolgend: Versicherter oder Beigeladener) mit den Geburtsgebrechen Ziff. 313 und Ziff. 494 gemäss Anhang zur Verordnung über Geburtsgebrechen vom 9. Dezember 1985 (GgV, SR 831.232.21, in Kraft bis 31. Dezember 2021) in den USA geboren und medizinisch behandelt. Der Versicherte war bei der A._______ AG (nachfolgend: Beschwerdeführerin) grundversichert. Am 23. September 2020 wurde der minderjährige Versicherte zum Bezug von medizinischen Massnahmen bei der schweizerischen Invalidenversicherung angemeldet (vgl. Akten der IVSTA [IVSTA-act.] 1 ff.). Im Januar 2021 kam die Familie wieder in die Schweiz zurück (IVSTA-act. 25). A.b Mit Verfügungen vom 12. Januar 2021 (IVSTA-act. 19 f.) sprach die IV-Stelle für Versicherte im Ausland (nachfolgend: IVSTA oder Vorinstanz) dem Versicherten medizinische Massnahmen gemäss Art. 13 IVG zu, im Einzelnen verfügte sie die Übernahme der Kosten einerseits für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 313 ab dem (...) 2020 bis (...) 2025 und andererseits für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 494 ab dem (...) 2020 bis zum Erreichen des Gewichtes von 3'000 Gramm. In beiden Fällen hielt die IVSTA zudem fest, die Kostenvergütung erfolge in der Schweiz zum IV-Tarif, im Ausland zum Tarif der Sozialversicherung des Wohnsitzstaates, höchstens jedoch bis zu dem Umfang, in welchem solche Leistungen in der Schweiz zu erbringen gewesen wären. B. B.a Gegen die Verfügungen vom 12. Januar 2021 erhob die A._______ AG mit Eingabe vom 1. Februar 2021 Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht und beantragte die Aufhebung der beiden Verfügungen vom 12. Januar 2021. Zudem sei die IVSTA zu verpflichten, die Kosten für die stationäre Behandlung im Ausland gemäss Art. 23bis Abs. 2 IVV zu übernehmen (Akten des Bundesverwaltungsgerichts [BVGer-act.] 1). B.b Die Beschwerdeführerin wurde mit Zwischenverfügung vom 4.”
“Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des vorliegenden Beschwerdeverfahrens (vgl. BGE 131 V 164 E. 2.1) bilden die Verfügungen vom 12. Januar 2020, mit welchen die Vorinstanz dem Versicherten medizinische Massnahmen gemäss Art. 13 IVG zugesprochen hat, deren Kostenvergütung im Ausland jedoch auf höchstens den Umfang, in welchem solche Leistungen in der Schweiz zu erbringen gewesen wären, beschränkt hat. Streitig und nachfolgend zu prüfen ist einzig die Zulässigkeit der Beschränkung des Leistungsumfangs. Unbestritten und daher nicht zu prüfen ist hingegen der Leistungsanspruch an sich und dessen zeitliche Beschränkung.”
“Im vorliegenden Fall hat die Vorinstanz dem Versicherten medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG zugesprochen, jedoch hat sie den Umfang der Kostenvergütung für im Ausland erbrachte Leistungen auf höchstens den Umfang, in welchem solche Leistungen in der Schweiz zu erbringen gewesen wären, beschränkt. Einzig gegen diese Leistungseinschränkung richtet sich die Beschwerde, weshalb das Rechtsmittel zugunsten des Adressats erfolgt (Drittbeschwerde «pro Adressat»). In einer solchen Konstellation werden die Legitimationsvoraussetzungen ohne weiteres bejaht, wenn der einen Anspruch verneinende Entscheid des verfügenden Versicherers unmittelbar die prinzipielle Leistungspflicht des anfechtungswilligen Trägers begründet (vgl. BGE 134 V 153 E. 5.3.1). Da der obligatorische Krankenversicherer für die Behandlung von Familienangehörigen von entsandten Arbeitnehmern im Ausland höchstens den doppelten Betrag der Kosten übernimmt, die in der Schweiz vergütet würden (vgl. Art. 36 Abs. 4 KVV), sind allfällige, die Limite der Leistungseinschränkung überschreitende Kosten, die sich aufgrund der von der Vorinstanz verfügungsweise festgelegten Leistungen ergeben, von der Krankenversicherung bzw.”
Bei Gesuchen um medizinische Massnahmen, die nach dem 31.12.2021 gestellt wurden, ist das seit dem 1.1.2022 geltende Recht anzuwenden. Dabei ist die neu eingeführte Unterscheidung zwischen Massnahmen zur (beruflichen) Re‑/Réadaptation nach Art. 12 LAI und Massnahmen zum Behandlung der Geburtsgebrechen nach Art. 13 LAI zu beachten.
“E n d r o i t : 1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-invalidité (art. 1 al. 1 LAI [loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.20]). Les décisions des offices AI cantonaux peuvent directement faire l’objet d’un recours devant le tribunal des assurances du siège de l’office concerné (art. 56 al. 1 LPGA et art. 69 al. 1 let. a LAI), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA). b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable. 2. a) Le litige porte sur le droit du recourant à des mesures médicales au sens de l’art. 13 LAI pour le traitement de l’infirmité congénitale référencée au ch. 163 l’annexe de l’OIC-DFI pour la période courant entre le 1er juillet 2024 et le 30 septembre 2026. b) Dans le cadre du « développement continu de l’AI », la LAI, le RAI (règlement du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.201) et la LPGA – notamment – ont été modifiés avec effet au 1er janvier 2022 (RO 2021 705 ; FF 2017 2535). En l’absence de disposition transitoire spéciale, ce sont les principes généraux de droit intertemporel qui prévalent, à savoir l’application du droit en vigueur lorsque les faits déterminants se sont produits (ATF 148 V 21 consid. 5.3). Dans le cas présent, la demande de mesures médicales a été déposée le 28 septembre 2023. De plus, le diagnostic de pectus excavatum a été retenu pour la première fois en octobre 2022 par les médecins du [...] (cf. rapport du 28 mars 2024 du Dr F.________). Les pièces médicales au dossier (rapports et tests effectués) sont au demeurant toutes postérieures au 1er janvier 2022, si bien qu’il convient d’appliquer le nouveau droit.”
“Dans le cas d’espèce, les conditions pour l’extension à une question qui excède l’objet de la contestation ne sont pas remplies car il n’existe pas de lien étroit entre l’objet du litige et la demande d’extension à d’autres mesures, formulée in abstracto par l’assuré, sans compter que l’intimé ne s’est jamais prononcé auparavant sur une telle demande ; dès lors, les conclusions portant sur toutes autres mesures médicales, mesures d’ordre professionnel et/ou de moyens auxiliaires et notamment de mesures d’accompagnement sont exorbitantes au présent litige et doivent être déclarées irrecevables. 3. Le 1er janvier 2022, sont entrées en vigueur les modifications de la LAI du 19 juin 2020 (développement continu de l’AI ; RO 2021 705). La demande de mesures médicales étant postérieure au 31 décembre 2021, le nouveau droit s’applique (cf. arrêt du Tribunal fédéral 9C_60/2023 du 20 juillet 2023 consid. 2.2. et les références). 4. Par renvoi de l’art. 1 al. 1 LAI, les dispositions de la LPGA s’appliquent à l’assurance-invalidité, à moins que la loi n’y déroge expressément. 4.1 Dans le cadre du nouveau droit, les mesures médicales, selon le nouvel art. 12 LAI, diffèrent désormais de celles en vertu du nouvel art. 13 LAI (cf., à ce sujet, Message du Conseil fédéral concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-invalidité [Développement continu de l’AI] du 15 février 2017, FF 2017 2363, en particulier p. 2409 et 2474 à 2479, [ci-après : Message]). Notamment, le nouvel art. 12 LAI a pour titre « droit à des mesures médicales dans un but de réadaptation » et le nouvel art. 13 LAI « droit à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales » ; en outre, conformément au nouvel art. 14ter LAI, le Conseil fédéral – en particulier dans le règlement sur l’assurance-invalidité du 17 janvier 1961 (RAI ‑ RS 831.201) – détermine : les conditions auxquelles doivent satisfaire les mesures médicales de réadaptation au sens de l’art. 12 al. 3 LAI (let. a) ; les infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI (let. b) ; les prestations de soins dont le coût est pris en charge (let. c). À teneur du Message précité, le titre du nouvel art. 12 LAI est adapté afin de préciser que les mesures médicales visées ici ont pour but la réadaptation professionnelle ; cette adaptation met également en évidence la distinction avec les mesures médicales pour le traitement de l’affection en tant que telle (à savoir l’infirmité congénitale), qui sont réglées à l’art.”
“a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-invalidité (art. 1 al. 1 LAI). Les décisions des offices AI cantonaux peuvent directement faire l’objet d’un recours devant le tribunal des assurances du siège de l’office concerné (art. 56 al. 1 LPGA et art. 69 al. 1 let. a LAI), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA). b) En l’occurrence, déposé en temps utile – compte tenu des féries de Pâques (art. 38 al. 4 let. a LPGA) – auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable. 2. a) Le litige porte sur le droit du recourant à la prise en charge par l’assurance-invalidité de mesures médicales sous la forme de physiothérapie et d’ergothérapie, plus particulièrement le point de savoir s’il souffre d’une infirmité congénitale (art. 13 LAI) ou d’une autre atteinte (art. 12 LAI) ouvrant le droit à de telles mesures. b) Dans le cadre du « développement continu de l'AI », la LAI, le RAI (règlement du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.201) et la LPGA – notamment – ont été modifiés avec effet au 1er janvier 2022 (RO 2021 705 ; FF 2017 2535). En l’absence de disposition transitoire spéciale, ce sont les principes généraux de droit intertemporel qui prévalent, à savoir l’application du droit en vigueur lorsque les faits déterminants se sont produits (ATF 148 V 21 consid. 5.3). Dans le cas présent, dès lors que la demande du recourant portant sur la prolongation des mesures médicales au-delà du 30 juin 2021 a été déposée en date du 6 juillet 2021, il convient d’appliquer l’ancien droit, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021. 3. a) Aux termes de l'art. 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus (al. 1). Le Conseil fédéral établit une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées.”
In Einzelfällen kann auch eine kostspieligere Behandlung übernommen werden, wenn aus medizinischen Gründen nur diese Behandlung als geeignet festgestellt wird und keine tragfähige, wirtschaftlichere Alternative besteht (z. B. Behandlung mit Alignern/Gummischienen, z. B. Invisalign).
“Pour minimiser ce risque, la seule alternative était un traitement avec des gouttières. Dans la mesure où celles-ci sont portées environ 20h par jour et enlevées pour manger, les forces provoquées sont intermittentes, ce qui réduit le risque de raccourcissement des racines des dents. Il résulte des rapports motivés du Dr C.________ que le seul traitement approprié de l’infirmité congénitale est en l’occurrence un traitement par aligneurs, plus spécifiquement un traitement par gouttières Invisalign. Faute d’alternative, on ne saurait refuser la prise en charge de ce traitement, estimé à 8'000 fr., au motif qu’il ne serait pas économique. f) En définitive, il se justifie de reconnaître qu’au vu des circonstances particulières du cas présent, un traitement par gouttières est une mesure qui répond aux critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité au sens de l’art. 14 al. 2 LAI. La recourante a dès lors droit à la prise en charge de cette mesure pour le traitement de l’infirmité congénitale dont elle souffre, en application de l’art. 13 al. 1 LAI. 5. a) Le recours est par conséquent admis. La décision rendue par l’OAI le 25 mars 2022 est réformée en ce sens que la recourante a droit à la prise en charge d’un traitement par gouttières dans le cadre de sa micromandibulie congénitale (ch. 208 OIC-DFI). b) La procédure de recours en matière de contestations portant sur l’octroi ou le refus de prestations de l’assurance-invalidité est soumise à des frais de justice (art. 69 al. 1bis LAI). Il convient de les fixer à 400 fr. et de les mettre à la charge de la partie intimée, vu l’issue du litige. c) Il n’y a pas lieu d’allouer des dépens, la partie recourante ayant procédé sans mandataire qualifié (ATF 127 V 205 consid. 4b). Par ces motifs, le juge unique prononce : I. Le recours est admis. II. La décision rendue le 25 mars 2022 par l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud est réformée en ce sens que A.M.________ a droit à la prise en charge d’un traitement par gouttières dans le cadre de sa micromandibulie congénitale.”
Die Aufzählung der Geburtsgebrechen in der zu Art. 13 IVG gehörenden Verordnungsanlage ist abschliessend. Fehlt die Zugehörigkeit zu einem in dieser Liste genannten Geburtsgebrechen, entfällt ein Leistungsanspruch nach Art. 13 IVG. Ein allgemeiner Entwicklungsrückstand oder eine blosse Krankheits‑/Disposition genügt nicht, um ein Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG zu begründen.
“Gemäss Rz. 2 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSMW, Stand: 1. Januar 2022) kann die IV nur dann Leistungen nach Art. 13 IVG erbringen, wenn es sich um Geburtsgebrechen handelt, die im Anhang zur GgV-EDI enthalten sind. Die Liste der Geburtsgebrechen hat abschliessenden Charakter (BGE 122 V 113 E. 3a/cc). Medizinische Massnahmen im Rahmen der Ziffer 395 GgV-EDI können maximal bis zum vollendeten”
“KSME). Dementsprechend hielten die behandelnden Neuropädiater ausdrücklich fest, die Kriterien eines Geburtsgebrechens nach Ziffer 390 GgV-EDI-Anhang seien nicht sicher gegeben; die Symptome seien schwer einzuordnen. Im Zusammenhang mit dem allgemeinen und insbesondere motorischen Entwicklungsrückstand mit Spitzfüssigkeit und erhöhtem Muskeltonus der Beine wurde auch kein anderes, konkretes Geburtsgebrechen festgehalten. Daran ändert auch nichts, wenn Dr. B.___ einen hochgradigen Verdacht auf eine syndromale Erkrankung festhielt. Beim Fehlen eines Geburtsgebrechens nach GgV-EDI-Anhang fällt ein Leistungsanspruch gestützt auf Art. 13 IVG ausser Betracht (vgl. E. 1.4). Darauf hinzuweisen ist auch, dass ein Entwicklungsrückstand nicht als Geburtsgebrechen im Sinne der IV gilt. Eine Physiotherapie mit dem Ziel der Entwicklungsförderung oder der Behandlung eines Entwicklungsrückstandes kann folglich nicht von der IV übernommen werden (Rz.”
“Elles ont notamment pour but d’éviter, dans la mesure du possible, que l’administration ne rende des décisions viciées qu’il faudra ensuite annuler ou révoquer, et d’établir des critères généraux d’après lesquels sera tranché chaque cas d’espèce et cela aussi bien dans l’intérêt de la praticabilité que pour assurer une égalité de traitement des ayants droit. Les instructions de l’administration, en particulier de l’autorité de surveillance, ont valeur de simple ordonnance administrative. Selon la jurisprudence, ces directives n’ont d’effet qu’à l’égard de l’administration. Elles ne créent pas de nouvelles règles de droit et donnent le point de vue de l’administration sur l’application d’une règle de droit et non pas une interprétation contraignante de celles-ci. Le juge des assurances sociales n’est pas lié par les ordonnances administratives. Il doit toutefois en tenir compte dans la mesure où elles permettent une application correcte des dispositions légales dans un cas d’espèce, voire qu’elles présentent la jurisprudence du Tribunal fédéral en vigueur. Il doit en revanche s’en écarter lorsqu’elles établissent des normes qui ne sont pas conformes aux règles légales applicables (ATF 133 V 587 consid. 6.1). 3.3. Constituant une forme d’exception à la règle générale prévue à l’art. 12 LAI, l’art. 13 LAI prévoit par ailleurs que les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales (art. 3 al. 2 LPGA) jusqu’à l’âge de vingt ans révolus. Le Conseil fédéral a établi une liste des infirmités auxquelles s’applique cette règle spécifique. Au sens de l'art. 1 al. 1 et 2 de l'ordonnance concernant les infirmités congénitales du 9 décembre 1985 (OIC; RS 831.232.21), en vigueur jusqu'au 31 décembre 2021, sont réputées infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l’enfant. La simple prédisposition à une maladie n’est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n’est pas déterminant (al. 1). Les infirmités congénitales sont énumérées dans la liste en annexe (al. 2). 4. Question litigieuse En l'espèce, la gravité des troubles dont souffre le recourant et l'indication médicale à la poursuite des traitements de physiothérapie et d'ergothérapie ne sont nullement remises en question.”
“des medizinischen Leitfadens). Mangels Vorliegens einer Minderintelligenz ist ein Anspruch auf medizinische Massnahmen gestützt auf das Geburtsgebrechen Ziff. 403 GgV-EDI abzulehnen. Weiter ist gemäss Bericht der E.____ vom 14. Dezember 2016 davon auszugehen, dass bei A.____ keine Autismus-Spektrum-Störung (Geburtsgebrechen Ziff. 405 GgV-EDI) zu diagnostizieren ist. Dies wird vom Beschwerdeführer auch nicht bestritten. Damit bleibt im Rahmen von Art. 13 IVG zu prüfen, ob die IV-Stelle bei A.____ das Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV-EDI zu Recht nicht anerkannt hat.”
Obwohl Trisomie 21 medizinisch grundsätzlich keiner wissenschaftlich anerkannten Behandlung zugänglich ist, wurde sie ausdrücklich und aus politischen Gründen in die Aufzählung der Geburtsgebrechen aufgenommen; deshalb ist sie im Rahmen von Art. 13 IVG gesondert zu berücksichtigen.
“Das AS gilt als solches nicht als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG. Die Geburtsgebrechenliste lässt als Positivliste (vgl. etwa Gächter/Meier, Rechtsprechung des Bundesgerichts im Bereich der Invalidenversicherung, in: SZS 2017, S. 302) entgegen der Argumentation des Beschwerdeführers nicht etwa „Spielräume offen“ (Beschwerde S. 4 Ziff. II Ziff. 3), handelt es sich bei der vom Beschwerdeführer exemplarisch erwähnten Trisomie 21 (Down-Syndrom) doch um eine Ausnahme eines Leidens, welches an sich keiner wissenschaftlich anerkannten medizinischen Behandlung zugänglich ist und daher grundsätzlich nicht als Geburtsgebrechen gelten könnte (vgl. BGE 114 V 22 S. 26 E. 2c), jedoch aus politischen Gründen dennoch explizit in die Liste aufgenommen wurde (Rz.”
“Das AS gilt als solches nicht als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG. Die Geburtsgebrechenliste lässt als Positivliste (vgl. etwa Gächter/Meier, Rechtsprechung des Bundesgerichts im Bereich der Invalidenversicherung, in: SZS 2017, S. 302) entgegen der Argumentation des Beschwerdeführers nicht etwa „Spielräume offen“ (Beschwerde S. 4 Ziff. II Ziff. 3), handelt es sich bei der vom Beschwerdeführer exemplarisch erwähnten Trisomie 21 (Down-Syndrom) doch um eine Ausnahme eines Leidens, welches an sich keiner wissenschaftlich anerkannten medizinischen Behandlung zugänglich ist und daher grundsätzlich nicht als Geburtsgebrechen gelten könnte (vgl. BGE 114 V 22 S. 26 E. 2c), jedoch aus politischen Gründen dennoch explizit in die Liste aufgenommen wurde (Rz.”
Eine blosse genetische Prädisposition gilt nicht als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 Abs. 2 IVG. Danach fallen Leiden, bei denen nur eine genetische Veranlagung, nicht aber eine angeborene Erkrankung vorliegt (z. B. Zöliakie), nicht unter Art. 13 Abs. 2 IVG.
“und mit medizinischen Massnahmen nach Art. 14 behandelbar sind (lit. e)". Leiden, welche die Definitionskriterien nicht erfüllten, seien aus der Liste gestrichen worden. Rund 40 Ziffern der bisherigen GG-Liste seien aufgehoben worden, wobei nur 30 davon tatsächlich gestrichen worden seien. Bei den gestrichenen Leiden handle es sich um Geburtsgebrechen, die einfach zu beheben seien, also z.B. mit einer einmaligen Operation beseitigt werden können, oder die nur einer einfachen Behandlung bedürfen. Im neuen Art. 3 Abs. 1 IVV sind die Begriffe nach Art. 13 Abs. 2 IVG präzisiert worden und in Art. 3 Abs. 2 IVV wird festgehalten, dass die blosse Veranlagung zu einem Leiden nicht als Geburtsgebrechen gilt. Gemäss dem Erläuternden Bericht zur Eröffnung des Vernehmlassungsverfahrens zu den Ausführungsbestimmungen zur Änderung des IVG (WEIV) vom 4. Dezember 2020 (Anhang: Tabellarische Gegenüberstellung der Geburtsgebrechen-Liste in Anhang GgV [bisher] und GgV-EDI [neu], S. 114) handelt es sich bei der Zöliakie um eine genetische Prädisposition. Die Zöliakie sei nicht angeboren und entspreche somit nicht den Kriterien des neuen Art. 13 IVG. Im Rahmen der gesetzlichen Neuordnung der medizinischen Massnahmen bei Kindern, welche namentlich die Kriterien für eine Anerkennung als Geburtsgebrechen neu auf Gesetzesstufe definiert und die auch eine ausreichende Delegationsnorm für die Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben enthält, war es folgerichtig und zulässig, die Liste der anerkannten Geburtsgebrechen zu aktualisieren. Dass dabei die Zöliakie − bei der nach den aktuellen Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft zwar die genetische Veranlagung, nicht aber die Erkrankung selbst angeboren ist − von der Liste gestrichen worden ist, kann nicht als rechtswidrig bezeichnet werden.”
“In Art. 3 Abs. 1 der Verordnung vom 17. Januar 1961 über die Invalidenversicherung (IVV; SR 831.201) hat der Bundesrat die Begriffe gemäss Art. 13 Abs. 2 IVG präzisiert und zudem in Abs. 2 festgelegt, dass die blosse Veranlagung zu einem Leiden nicht als Geburtsgebrechen gelte. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Abs. 3). Mit Art. 3bis IVV wurde die Kompetenz zum Verfassen der Liste der Geburtsgebrechen nach Art. 14ter Abs. 1 lit. b IVG an das EDI delegiert und die Bundesratsverordnung vom 9. Dezember 1985 über Geburtsgebrechen (GgV; SR 831.232.21) aufgehoben.”
Die seit Januar 2022 aktualisierte Liste der Geburtsgebrechen (Art. 1 GgV‑EDI) enthält die Ziffer 279 (Zöliakie) nicht mehr. Das Hintergrunddokument stellt dar, dass die Behandlung solcher heute mit geringem Aufwand zu behandelnden Leiden künftig von der Krankenversicherung übernommen werden soll. Mit der WEIV wurden zudem die Kriterien in Art. 13 Abs. 2 IVG verankert; die aufgeführten Merkmale umfassen unter anderem fachärztliche Diagnose, Beeinträchtigung der Gesundheit, einen bestimmten Schweregrad sowie eine langdauernde oder komplexe Behandlung.
“Januar 2022 gültigen Liste der Geburtsgebrechen, für die medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG gewährt werden (Art. 1 GgV-EDI, SR 831.232.211), ist die Ziffer 279 bzw. die Zöliakie nicht mehr aufgeführt. Laut dem Hintergrunddokument "Medizinische Behandlung von Kindern: Aktualisierung der Geburtsgebrechenliste" vom 3. November 2021 (act. G 1.6, IV 2022/76 und IV 2022/77) ist die Liste der Geburtsgebrechen, die seit 1985 nicht mehr revidiert worden ist, mit der WEIV auf den neuesten Stand gebracht worden. Die alte Liste habe in gewissen Gebieten nicht mehr dem aktuellen wissenschaftlichen Stand entsprochen. Sie habe nicht nur heute obsolete Begriffe, sondern auch Leiden enthalten, die keine Geburtsgebrechen im Sinne der IV seien, weil sie heute einfach respektive mit geringem Aufwand zu behandeln seien. Die Behandlung solcher Leiden werde künftig von der Krankenversicherung statt von der IV übernommen. Mit der WEIV seien die Kriterien zur Definition der Geburtsgebrechen im IVG verankert worden. Der neue Art. 13 Abs. 2 IVG laute: "Medizinische Massnahmen nach Absatz 1 werden gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die fachärztlich diagnostiziert sind (lit. a), die Gesundheit beeinträchtigen (lit. b), einen bestimmten Schweregrad aufweisen (lit. c), eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern (lit.”
Fehlt die Anerkennung einer angeborenen Infirmität bzw. eines Geburtsgebrechens (z. B. Ziff. 390), besteht kein Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG und damit auch nicht auf daraus abgeleitete spezifische Behandlungsgeräte oder Hilfsmittel.
“Das Bestehen einer solchen „Anerkennungspraxis“ der kantonalen IV-Stellen wurde indes beschwerdeweise nicht durch entsprechende Beweismittel untermauert und seitens des BSV sogar explizit bestritten (Akten des Beschwerdeführers [act. I] 3/1; vgl. auch Beschwerdeantwort S. 3 lit. C Ziff. 11). Daran ändert auch eine geltend gemachte Auskunft des privatrechtlichen Vereins „I.________“ (Beschwerde S. 6 Ziff. 6 sowie Eingabe des Beschwerdeführers vom 28. Oktober 2024 S. 2 f.) nichts. Abgesehen davon, dass eine solche „Praxis“ nicht ausgewiesen ist, bestünde auch eine Gleichbehandlung im Unrecht (BGE 131 V 9 E. 3.7 S. 20, 126 V 390 E. 6a S. 392) und damit kein Anspruch auf Anerkennung des Geburtsgebrechens Ziff. 390 gemäss Anhang zur GgV-EDI (Beschwerde S. 9 Ziff. II Ziff. 10), wenn die Beschwerdegegnerin eine widerrechtliche Praxis aufgäbe. Mangels anerkanntem Geburtsgebrechen Ziff. 390 und damit mangels eines Anspruchs auf medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 390 gemäss Anhang zur GgV-EDI kann daher auch der beantragte „Heidelberger Liegebär“ (act. II 38, 52; vgl. <www.rehatec.com>, Rubrik: Unsere Hilfsmittel/Stehen) nicht als Behandlungsgerät (Rz. 1216 ff. des KSME) unter dem Titel von Art. 13 IVG zugesprochen werden.”
“Bien que suivi par l’ergothérapeute depuis le 19 octobre 2018 et pour de la physiothérapie depuis le 14 mai 2018, ces traitements ne pouvaient pas être pris en charge par l’assurance-invalidité car ils n’étaient pas motivés par l’une des infirmités congénitales reconnues. L’OAI a observé que, dans son rapport du 11 octobre 2018, la physiothérapeute affirmait que les nombreux problèmes de santé et la lourde prise en charge médicale entravaient un développement moteur normal. L’objectif de la physiothérapie était de stimuler le développement moteur global, prévoir une durée de la prise en charge était difficile. Le pronostic était favorable. Par ailleurs, de l’ergothérapie était aussi effectuée à raison d’une séance par semaine à domicile par L.________ et un suivi ponctuel par le service d’ergothérapie ambulatoire du Q.________ pour l’appareillage de l'oreille gauche ainsi que pour le coussin de positionnement de la tête. Outre la physiothérapie respiratoire admise par ses soins, bien que la physiothérapie et I’ergothérapie hebdomadaires ambulatoires étaient médicalement justifiées, ces traitements n’étaient pas motivés par une infirmité congénitale reconnue et relevant de l’assurance-invalidité. Une prise en charge sous l’angle de l’art. 13 LAI était exclue. Quant à l’art. 12 LAI, le SMR concluait que l’ergothérapie et la physiothérapie traitaient l’affection comme telle et n'avaient pas un but de réhabilitation. La durée de ces mesures était vraisemblablement longue, car il s’agissait d’un assuré très jeune, qui présentait des comorbidités susceptibles de diminuer l’autonomie et la perte de gain par elles-mêmes, chez qui il était difficile de faire un pronostic. Dans de telles circonstances, une intervention de sa part sous l’angle de l’art. 12 LAI était également exclue. Faisant suite à ce projet, dans son rapport du 18 juillet 2019 à l’attention de l’OAI, la Dre B.________, spécialiste en pédiatrie, a expliqué que les multiples affections congénitales dont souffrait l’assuré avaient mené à de multiples hospitalisations. Ces hospitalisations qui avaient pour conséquence un alitement pendant des semaines, avaient eu un impact sur le développement moteur de l’assuré, qui avait développé une hypotonie globale, ainsi qu’une plagiocéphalie, lesquelles avaient nécessité une prise en charge par l’ergothérapie et la physiothérapie dès ses premiers mois de vie.”
Syndrome, Chromosomenanomalien und komplexe genetische Erkrankungen gelten nicht allgemein als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG/GgV. Die IV kann aber medizinische Massnahmen übernehmen für einzelne, isoliert betrachtete Symptome oder für nahe sekundäre Folgen, sofern diese für sich genommen den Anforderungen der Liste bzw. der GgV genügen und ein adäquater Kausalzusammenhang zum Grundleiden besteht. Bei nicht in der Liste aufgeführten genetischen Erkrankungen bleibt die Kostenübernahme für die Gesamterkrankung in der Regel ausgeschlossen; die Finanzierung spezifischer Behandlungen kann je nach Einzelfall über andere Leistungsträger erfolgen.
“Die Zusprache von medizinischen Massnahmen unterliege in diesem Sinne also nicht formaljuristischen, sondern vorwiegend medizinischen Kriterien. Dies entspreche vollständig den gesetzlichen Grundlagen. Einzelne Gebrechen, die schon seit Geburt bestehen würden, wie das CAPS, würden vielfältige Symptome aufweisen. Diese Symptome seien in ihrer Gesamtheit weder kausal behandelbar, noch könnten mittels der verfügbaren anerkannten medizinischen Massnahmen Komplikationen oder ein Fortschreiten aller Symptome mit einer anerkannten Therapie verhindert werden. Die IV könne bei diesen Fällen medizinische Massnahmen zur Behandlung nur für diejenigen Symptome erbringen, welche die Anspruchsvoraussetzungen für ein von der IV anerkanntes Geburtsgebrechen erfüllen würden. Die medizinische Behandlung von genetisch bedingten Krankheiten mit komplexen Symptomen, zu denen auch das CAPS zähle, werde in Abhängigkeit vom jeweiligen Einzelfall über verschiedene Träger finanziert. Für die Heilbehandlung sei, mit Ausnahme der von der IV anerkannten Geburtsgebrechen gemäss Art. 13 IVG, die Krankenversicherung zuständig. Zum jetzigen Zeitpunkt würden keine wissenschaftlich anerkannte medizinische Behandlung des CAPS in seiner Gesamtheit bestehen. Mit Ilaris sei zwar von Swissmedic eine Therapiemöglichkeit zugelassen worden, die eine Verbesserung einzelner Symptome und Laborparameter des CAPS bewirke. Das Arzneimittel sei auf der Spezialitätenliste aufgeführt und werde bei Vorliegen einer Kostengutsprache des Krankenversicherers aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vergütet. Da dies jedoch noch keine medizinische Behandlung des CAPS in seiner Gesamtheit darstelle, sei eine Aufnahme des CAPS in die Liste der Geburtsgebrechen derzeit nicht gerechtfertigt.”
“des KSME). Syndrome sind Entitäten, die durch eine Kombination von Symptomen, die typischerweise gleichzeitig und gemeinsam auftreten, gekennzeichnet werden. Syndrome als solche sind, wie auch Chromosomenanomalien, keiner wissenschaftlich anerkannten Behandlung zugänglich und gelten daher nicht als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG. Die Invalidenversicherung kann aber bei Kindern, welche unter einem Syndrom (oder einer Chromosomenanomalie) leiden, medizinische Massnahmen zur Behandlung jener Symptome in Zusammenhang mit dem Grundleiden übernehmen, bei denen es sich um ein Geburtsgebrechen im Sinne der Invalidenversicherung handelt (Rz. 10 des KSME).”
“1 RAI dans leur teneur depuis le 1er janvier 2022), le Département fédéral de l’intérieur a édicté l’OIC, remplacée depuis le 1er janvier 2022 par l’OIC-DFI, afin de déterminer les infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI. Les atteintes en question sont ainsi listées dans l’annexe à ladite réglementation. Les affections qui ne sont pas susceptibles d'être traitées directement dans leur ensemble par l'application d'un traitement scientifiquement reconnu ne sont pas susceptibles de figurer comme telles dans la liste des infirmités congénitales. Il est toutefois possible, dans les cas d'affections polysymptomatiques, de reconnaître des mesures médicales appropriées au traitement des divers troubles en cause, à la condition toutefois que ceux-ci, considérés isolément, correspondent à la notion d'infirmité congénitale selon l'annexe à l’OIC-DFI et que les conditions prévues au chiffre correspondant soient données (TF 9C_635/2017 du 5 avril 2018 consid. 2.3 et les références citées). Il est également admis que les mesures médicales au sens de l'art. 13 LAI puissent traiter une affection secondaire, qui n'appartient certes pas à la symptomatologie de l'infirmité congénitale, mais qui, à la lumière des connaissances médicales, en est une conséquence fréquente ; il doit, en d'autres termes, exister entre l'infirmité congénitale et l'affection secondaire un lien très étroit de causalité adéquate. Il n'est pas nécessaire, cependant, que l'affection secondaire soit directement liée à l'infirmité ; des conséquences même indirectes de l'affection congénitale de base peuvent également satisfaire à l'exigence de la causalité adéquate (ATF 129 V 207 consid. 3.3 ; TF 9C_635/2017 précité loc. cit.). c) En vertu de l’art. 14 al. 1 LAI, les mesures médicales comprennent notamment les traitements et examens liés à ces traitements qui sont dispensés sous forme ambulatoire ou en milieu hospitalier ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens ou des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (let.”
“Allerdings musste beim Beschwerdeführer aufgrund der als Folge der Behandlung entstandenen Polyurie und Polydypsie (zu hoher Flüssigkeitsverlust über die Nieren mit damit verbundenem überhöhten Flüssigkeitsbedarf) eine PEG-Sonde installiert werden, über welche ihm nachts mehr als das Doppelte des altersentsprechenden Flüssigkeitsbedarfs zugeführt wird (vgl. IV-Akte 182, S. 10). 2.2. Zwischen den Parteien ist die Kostenübernahme für den obenstehenden Behandlungskomplex bestehend aus künstlicher Ernährung, Ernährungsberatung und Spezialnahrung ([...]) umstritten. 2.3. Die Beschwerdegegnerin begründete die Leistungsablehnung in beiden Verfügungen dahingehend, dass die Ernährungsproblematik gemäss den medizinischen Unterlagen aufgrund des Williams-Beuren- und des Laron-Syndroms bestehe, welche als genetische Erkrankungen keinem Geburtsgebrechen gemäss der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) zugeordnet werden könnten. Ferner führte sie aus, es fehle an den Anspruchsvoraussetzungen für eine Kostengutsprache nach Art. 12 IVG (vgl. IV-Akten 164, S. 1 und 165, S. 1) ohne dies jedoch näher zu begründen. 2.4. Unstreitig ist, dass es sich beim Williams-Beuren- und dem Laron-Syndrom um keine anerkannten Geburtsgebrechen gemäss GgV handelt und eine Kostenübernahme gestützt auf Art. 13 IVG daher nicht in Betracht kommt (vgl. Beschwerdeantwort, S. 1; vgl. ferner Beschwerde, S. 3). Fraglich und zu prüfen ist somit lediglich, ob die Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 12 IVG die Kosten für künstliche Ernährung, Ernährungsberatung und Spezialnahrung zu übernehmen hat. 3. 3.1. Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Gemäss Art. 12 IVG besteht ein Anspruch auf Übernahme medizinischer Massnahmen durch die Invalidenversicherung, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, um die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.”
Die in Art. 13 Abs. 2 IVG genannten Voraussetzungen (lit. a–e) sind kumulativ zu erfüllen; es bedarf somit gleichzeitig aller dort aufgeführten Merkmale.
“Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Gemäss Art. 13 Abs. 2 IVG werden medizinische Massnahmen nach Abs. 1 gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal (zur Präzisierung dieser Begriffe vgl. Art. 3 Abs. 1 der Verordnung vom 17. Januar 1961 über die Invalidenversicherung [IVV; SR 831.201]) aufgetretener Leiden, die: a. fachärztlich diagnostiziert sind; b. die Gesundheit beeinträchtigen; c. einen bestimmten Schweregrad aufweisen; d. eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern; und e. mit medizinischen Massnahmen nach Art. 14 behandelbar sind.”
“Le litige porte sur le droit de la recourante à la prise en charge par l’OAI du traitement orthodontique par gouttières Invisalign en lien avec sa micromandibulie congénitale (chiffre 208 OIC). 3. a) Des modifications législatives et réglementaires sont entrées en vigueur au 1er janvier 2022 dans le cadre du « développement continu de l'AI » (loi fédérale sur l’assurance-invalidité [LAI] [Développement continu de l’AI], modification du 19 juin 2020, RO 2021 705, et règlement sur l’assurance-invalidité [RAI], modification du 3 novembre 2021, RO 2021 706). Il convient de les appliquer en l’espèce étant donné que la demande de prise en charge du traitement date du 7 mars 2022 et que la décision attaquée a été rendue le 25 mars 2022 (ATF 144 V 210 consid. 4.3.1 ; 138 V 176 consid. 7.1 ; TF 9C_881/2018 du 6 mars 2019 consid. 4.1). b) La notion d’infirmité congénitale est définie de manière générale à l’art. 3 al. 2 LPGA comme toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. Aux termes de l'art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales. L’art. 13 al. 2 LAI stipule que les mesures médicales au sens de l’al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 (let. e). c) Le Conseil fédéral a délégué au Département fédéral de l’intérieur (DFI) la compétence de déterminer les infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI (art. 3bis RAI [règlement du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.201] en lien avec les art. 14ter al. 1 let. b et al. 4 LAI). Sur la base de cette délégation, le DFI a édicté l’OIC-DFI (ordonnance du DFI du 3 novembre 2021 concernant les infirmités congénitales ; RS 831.232.211), entrée en vigueur le 1er janvier 2022.”
Für bestimmte Geburtsgebrechen bestehen alters- bzw. fristbezogene Beschränkungen der Leistungsdauer (z. B. ch. 395 OIC: Übernahme bis zum Ende des Monats der Vollendung des 2. Lebensjahrs). Bei der Anwendung solcher Grenzen sind praktische Abgrenzungen sowie der Zeitpunkt von Diagnose und Beginn der Behandlung massgeblich.
“S’il existe des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre. En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, il est déterminant que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et l’appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions soient bien motivées. Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante, n’est ni l’origine du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a ; TF 8C_510/2020 du 15 avril 2021 consid. 2.4). 4. a) En l’espèce, l’intimé a refusé au recourant de prolonger la prise en charge des séances de physiothérapie et d’ergothérapie après le 30 juin 2021, conformément à l’art. 13 LAI. Il s’est ainsi fondé sur l’avis du 4 août 2022 de la Dre Y.________, du SMR, laquelle a déclaré que ces traitements n’étaient pas en lien avec l’une des infirmités congénitales reconnues par l’OIC. aa) Concernant la prise en charge sur la base du ch. 395 OIC (« Légers troubles moteurs cérébraux »), cette disposition indique que les traitements sont accordés jusqu'à l'accomplissement de la deuxième année de la vie de l’assuré. Cette règle est également reprise au ch. 395 CMRM (Circulaire de l’OFAS sur les mesures médicales de réadaptation de l’assurance-invalidité, état au 1er juillet 2021), lequel précise que la physiothérapie ne peut être prise en charge que jusqu’à l’âge de deux ans. Au regard de ces éléments, c’est donc à juste titre que l’intimé – en ce qui concerne cette infirmité congénitale – a limité le droit du recourant à de telles mesures médicales jusqu’au 30 juin 2021, soit à la fin du mois auquel celui-ci a atteint sa deuxième année. Certes, comme l’a fait remarquer l’assuré, le ch.”
“Der Bundesrat habe daher sowohl die generelle Regel von Art. 1 GgV-Anhang als auch die speziellen Voraussetzungen in einzelnen GgV-Ziffern aufstellen dürfen, wobei er auch Zwecke der Praktikabilität habe berücksichtigen können. Bei verschiedenen Geburtsgebrechen ergäben sich Abgrenzungsschwierigkeiten bezüglich der Frage, ob diese Gebrechen bei vollendeter Geburt bestanden hätten (Art. 1 GgV) oder erst später eingetreten seien. Aus Gründen der Praktikabilität sei in Ziffer 404 GgV-Anhang die Abgrenzung in der medizinisch begründeten Annahme gefunden worden, dass das Gebrechen vor Vollendung des neunten Altersjahres diagnostiziert und behandelt worden wäre, wenn es angeboren gewesen wäre. Eine solche Abgrenzung sei durchaus berechtigt. Es könne keine Rede davon sein, dass die Umschreibung in Ziffer 404 GgV-Anhang den Rahmen der delegierten Kompetenz offensichtlich sprenge (BGE 105 V 21, BGE 122 V 113). Nach dem Gesagten steht somit fest, dass Ziff. 404 GgV-Anhang gesetzeskonform ist, mithin die darin statuierte Altersgrenze nicht gegen Art. 13 IVG verstösst. Denn ist, je näher die Diagnose erst beim Stichtag (Vollendung des”
“Il ressort en outre de ce rapport qu’une évaluation cognitive avait été effectuée en mars 2015 par la psychologue scolaire dont le bilan était plutôt rassurant. Le 29 novembre 2016, le Dr A.________ a établi un rapport à l’attention de l’OAI dans lequel il a posé les diagnostics de dyslexie, de dysorthographie et de difficulté d’attention. Il a indiqué qu’un traitement avait été suivi du 15 décembre 2015 au 18 novembre 2016, date du dernier examen, en précisant que l’assuré avait besoin d’un traitement par Ritaline et d’un suivi logopédique, psychologique et pédagogique. Il n’a pas répondu à la question de savoir quand le diagnostic de trouble du déficit de l’attention a été posé. Le 28 septembre 2017, la Dre C.________, spécialiste en psychiatrie auprès du Service médical régional de l’assurance-invalidité (ci-après : le SMR) a constaté que le traitement avait été commencé après l’âge de neuf ans. Dans un projet de décision du 30 octobre 2017, l’OAI a fait savoir à l’assuré qu’il envisageait de lui nier le droit à des mesures médicales sous l’angle de l’art. 13 LAI (loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.20), au motif que les conditions cumulatives de l’infirmité congénitale au sens du chiffre 404 de l’annexe à l’OIC n’étaient pas remplies, le traitement ayant débuté après l’âge de neuf ans. L’assuré n’a pas formulé d’observations à l’égard de ce projet. Par décision du 15 décembre 2017, l’OAI a confirmé son refus d’octroyer des mesures médicales. Dans les moyens de droit, il était mentionné la possibilité de recourir auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal. Dans un courrier « recours, opposition » daté du 27 décembre 2017 et adressé à la Caisse de compensation AVS/AI/APG de K.________, l’assuré, représenté par sa mère, a demandé la reconsidération de la décision rendue par l’OAI, en précisant qu’il était suivi par le Dr G.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, et qu’il souffrait d’un trouble chronique jusqu’à l’âge adulte et même plus tard. Ce courrier a été transmis à l’OAI le 4 janvier 2018 comme objet de sa compétence.”
Der Anspruch nach Art. 13 Abs. 1 besteht bis zum vollendeten 20. Altersjahr unabhängig von der Möglichkeit einer späteren beruflichen Wiedereingliederung bzw. von einer Erwerbs- oder Haushaltsfähigkeit.
“Selon la jurisprudence, les directives administratives s'adressent aux organes d'exécution. Elles ne créent pas de nouvelles règles de droit mais sont destinées à assurer l'application uniforme des prescriptions légales, en visant à unifier, voire à codifier la pratique des organes d'exécution. Elles ont notamment pour but d'établir des critères généraux d'après lesquels sera tranché chaque cas d'espèce et cela aussi bien dans l'intérêt de la praticabilité que pour assurer une égalité de traitement des ayants droit. Le juge des assurances sociales n'est pas lié par les ordonnances administratives. Il peut les prendre en considération lorsqu'elles permettent une application correcte des dispositions légales dans un cas d'espèce. Il doit en revanche s'en écarter lorsqu'elles établissent des normes qui ne sont pas conformes aux règles légales applicables (ATF 148 V 144 consid. 3.1.3 ; 133 V 257 consid. 3.2 ; 126 V 64 consid. 4b et les références citées). 5. a) Aux termes de l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales, au sens de l’art. 3 al. 2 LPGA, soit toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. L’art. 13 al. 2 LAI précise que les mesures médicales au sens de l’al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et qui peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 LAI (let. e). Dans le cadre des prestations de l’assurance-invalidité, les infirmités congénitales occupent une place particulière, car d'après l'art. 8 al. 2 LAI en relation avec l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus, quelles que soient les possibilités de réadaptation à la vie professionnelle ou à l’accomplissement de leurs travaux habituels.”
“Conformément aux principes généraux en matière de droit transitoire, l'ancien droit reste applicable au cas particulier, au vu de la date de la décision litigieuse (ATF 144 V 210 consid. 4.3.1 ; 138 V 176 consid. 7.1 ; TF 9C_881/2018 du 6 mars 2019 consid. 4.1). 4. a) Selon l'art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales au sens de l’art. 3 al. 2 LPGA jusqu’à l’âge de vingt ans révolus (al. 1). Ces prestations relèvent des mesures de réadaptation (art. 8 al. 3 let. a LAI). Dans ce contexte, la personne assurée n'a droit, en règle générale, qu'aux mesures qui sont nécessaires et adaptées au but de réadaptation visé, mais pas aux actes les meilleurs possibles selon les circonstances données (dans ce sens, art. 8 al. 1 LAI). En effet, la loi entend simplement garantir une réadaptation qui soit nécessaire mais aussi suffisante dans le cas d'espèce. En outre, le résultat prévisible d'une mesure de réadaptation doit se situer dans un rapport raisonnable avec son coût (TFA I 174/03 du 28 décembre 2004 consid. 3.1 et jurisprudence citée). Par ailleurs, le droit aux mesures prévues par l'art. 13 al. 1 LAI existe indépendamment de la possibilité d'une future réadaptation dans la vie professionnelle (art. 8 al. 2 LAI), contrairement au droit visé par la disposition générale de l'art. 12 LAI. Le but de la réadaptation est de supprimer ou de diminuer l'atteinte à la santé intervenue à la suite d'une infirmité congénitale (TFA I 174/03 précité, loc. cit.). b) Aux termes de l'art. 13 al. 2 LAI, le Conseil fédéral établira une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées ; il pourra exclure la prise en charge du traitement d’infirmités peu importantes. c) Faisant usage de cette délégation de compétence, le Conseil fédéral a édicté l’OIC, laquelle contient, en annexe, une liste des infirmités réputées congénitales au sens de l’art. 13 LAI. Cette liste comprend notamment les troubles du spectre autistique, lorsque leurs symptômes ont été manifestes avant l’accomplissement de la cinquième année (ch. 405 de l’Annexe à l’OIC), dont souffre le recourant. d) Aux termes de l'art. 2 al.”
“A cet effet, il peut notamment préciser la nature et l'étendue des mesures incombant à l'assurance et régler la naissance et la durée du droit aux prestations. D’après l'art. 2 al. 1 du règlement fédéral du 17 janvier 1961 sur l'assurance-invalidité (RAI, RS 831.201), sont considérées comme mesures médicales au sens de l'art. 12 LAI notamment les actes chirurgicaux, physiothérapeutiques et psycho-thérapeutiques qui visent à supprimer ou à atténuer les séquelles d'une infirmité congénitale, d'une maladie ou d'un accident – caractérisées par une diminution de la mobilité du corps, des facultés sensorielles ou des possibilités de contact – pour améliorer de façon durable et importante la capacité de gain ou la capacité d'accomplir des travaux habituels ou préserver cette capacité d'une diminution notable. Les mesures doivent être considérées comme indiquées dans l'état actuel des connaissances médicales et permettre de réadapter l'assuré d'une manière simple et adéquate. 2.3 En vertu de l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu’à l’âge de 20 ans révolus. Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant (art. 3 al. 2 LPGA) et sont réputées mesures médicales nécessaires au traitement d'une infirmité congénitale tous les actes dont la science médicale a reconnu qu'ils sont indiqués et qu'ils tendent au but thérapeutique visé d'une manière simple et adéquate (art. 2 al. 3 OIC). Les infirmités congénitales constituent une particularité dans l’AI. Conformément à l’art. 8 al. 2 LAI, les assurés, jusqu'à l'âge de vingt ans révolus, peuvent demander les mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales indépendamment de la possibilité d’une insertion ultérieure dans la vie active. Le but de l’insertion est de supprimer ou d’atténuer les atteintes résultant d’une infirmité congénitale (ATF 115 V 202 c. 4e/cc; SVR 2003 IV n° 16 c. 2.3). A teneur de l’art.”
Ob eine fachärztliche Diagnose als «gesichert oder überwiegend wahrscheinlich» im Sinne von Art. 13 Abs. 2 IVG gilt, ist anhand des konkreten Einzelfalls zu bestimmen. Entscheidend ist der Zeitpunkt, ab dem eine fachärztliche Diagnosestellung angenommen werden kann.
“Die IV-Stelle führte in den Mitteilungen vom 3. Oktober und 15. Dezember 2022 und schliesslich in der angefochtenen Verfügung vom 24. Januar 2023 aus, sie habe den Anspruch des Versicherten auf medizinische Massnahmen (im Sinne von Art. 13 IVG; vgl. diesbezüglich auch die Anfrage an den Regionalen Ärztlichen Dienst [RAD] vom 22. September 2022) geprüft. Sie schloss, es würden die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 291 ab dem 20. April (Mitteilung vom 3. Oktober 2022) bzw. ab dem 15. April 2022 (Mitteilung vom 15. Dezember 2022 und Verfügung vom 24. Januar 2023) bis zum 28. Februar 2042 übernommen. Diese Ausführungen lassen sich kaum anders deuten, als dass über die hier nicht mehr streitige Frage verfügt wurde, ab wann das Geburtsgebrechen Ziffer 291 als fachärztlich diagnostiziert und damit als gesichert oder überwiegend wahrscheinlich im Sinne von Art. 13 Abs. 2 IVG zu gelten habe. Inwiefern die Verfügung vom 24. Januar 2023 darüber hinaus auch einen abschlägigen Entscheid über vorgängige, nicht von der IV-Stelle veranlasste Abklärungsmassnahmen enthalten soll, erschliesst sich nicht. Es fehlen überhaupt Hinweise, dass im Verwaltungsverfahren je thematisiert wurde, inwiefern die von dritter Seite veranlassten Abklärungen im Spital D.________ für die Beurteilung des Anspruchs auf medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 291 unerlässlich im Sinne von Art. 45 Abs. 1 ATSG waren (vgl. dazu E. 2.2 hievor).”
“Die IV-Stelle führte in den Mitteilungen vom 3. Oktober und 15. Dezember 2022 und schliesslich in der angefochtenen Verfügung vom 24. Januar 2023 aus, sie habe den Anspruch des Versicherten auf medizinische Massnahmen (im Sinne von Art. 13 IVG; vgl. diesbezüglich auch die Anfrage an den Regionalen Ärztlichen Dienst [RAD] vom 22. September 2022) geprüft. Sie schloss, es würden die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 291 ab dem 20. April (Mitteilung vom 3. Oktober 2022) bzw. ab dem 15. April 2022 (Mitteilung vom 15. Dezember 2022 und Verfügung vom 24. Januar 2023) bis zum 28. Februar 2042 übernommen. Diese Ausführungen lassen sich kaum anders deuten, als dass über die hier nicht mehr streitige Frage verfügt wurde, ab wann das Geburtsgebrechen Ziffer 291 als fachärztlich diagnostiziert und damit als gesichert oder überwiegend wahrscheinlich im Sinne von Art. 13 Abs. 2 IVG zu gelten habe. Inwiefern die Verfügung vom 24. Januar 2023 darüber hinaus auch einen abschlägigen Entscheid über vorgängige, nicht von der IV-Stelle veranlasste Abklärungsmassnahmen enthalten soll, erschliesst sich nicht. Es fehlen überhaupt Hinweise, dass im Verwaltungsverfahren je thematisiert wurde, inwiefern die von dritter Seite veranlassten Abklärungen im Spital D.________ für die Beurteilung des Anspruchs auf medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 291 unerlässlich im Sinne von Art. 45 Abs. 1 ATSG waren (vgl. dazu E. 2.2 hievor).”
Für einen Anspruch nach Art. 13 Abs. 2 IVG müssen kumulativ vorliegen: eine fachärztliche Diagnose, eine Beeinträchtigung der Gesundheit, ein bestimmter Schweregrad sowie der Bedarf an einer langdauernden oder komplexen Behandlung. Zudem müssen die Leiden mit medizinischen Massnahmen nach Art. 14 behandelbar sein.
“Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Gemäss Art. 13 Abs. 2 IVG werden medizinische Massnahmen nach Abs. 1 gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal (zur Präzisierung dieser Begriffe vgl. Art. 3 Abs. 1 der Verordnung vom 17. Januar 1961 über die Invalidenversicherung [IVV; SR 831.201]) aufgetretener Leiden, die: a. fachärztlich diagnostiziert sind; b. die Gesundheit beeinträchtigen; c. einen bestimmten Schweregrad aufweisen; d. eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern; und e. mit medizinischen Massnahmen nach Art. 14 behandelbar sind.”
“Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Gemäss Art. 13 Abs. 2 IVG werden medizinische Massnahmen nach Abs. 1 gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal (zur Präzisierung dieser Begriffe vgl. Art. 3 Abs. 1 der Verordnung vom 17. Januar 1961 über die Invalidenversicherung [IVV; SR 831.201]) aufgetretener Leiden, die: a. fachärztlich diagnostiziert sind; b. die Gesundheit beeinträchtigen; c. einen bestimmten Schweregrad aufweisen; d. eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern; und e. mit medizinischen Massnahmen nach Art. 14 behandelbar sind.”
Bei polysymptomatischen angeborenen Syndromen, die nicht ausdrücklich in der Liste aufgeführt sind, kann ein in der Anlage genanntes Teilbild (z. B. ein Autismus‑Spektrum) eine Leistungspflicht nach Art. 13 IVG begründen. Daraus folgt jedoch nicht automatisch, dass sämtliche Behandlungsarten gedeckt sind; dies hängt von der konkreten Zuordnung und dem Umfang der anerkannten Beeinträchtigung ab.
“________, ce syndrome est caractérisé par une hypotonie néonatale, un retard global du développement modéré à sévère associé à un retard du langage (lequel peut être absent dans certains cas), ainsi que des troubles du comportement (trouble du spectre de l’autisme, anxiété, stéréotypie, mâchonnement). Les personnes affectées par ce syndrome présentent également une haute tolérance à la douleur et sont de surcroît prédisposés aux coups de chaleur en raison de troubles de la transpiration. Certains patients peuvent en outre développer une épilepsie qui survient habituellement à la puberté. Des anomalies à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale et des malformations cardiaques ou rénales ont aussi été associés à ce syndrome. En tant que tel, le syndrome de Phelan-McDermid ne figure pas parmi les atteintes énumérées dans l’annexe à l’OIC-DFI. Ce syndrome ne peut donc pas être considéré comme une infirmité congénitale donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI. Sous cet angle, la prise en charge de séances de physiothérapie est par conséquent exclue. cc) Le syndrome de Phelan-McDermid est toutefois polysymptomatique et, dans ce cadre, l’office intimé a retenu que le recourant pouvait prétendre à la prise en charge du traitement de l’infirmité congénitale reconnue au ch. 405 de l’annexe à l’OIC-DFI, visant les troubles du spectre de l’autisme. On précisera, à ce sujet, que de tels troubles sont essentiellement caractérisés par une altération au niveau des capacités d’interaction sociale et de communication, ainsi que par un répertoire d’intérêts et d’activités restreint, stéréotypé et répétitif (sur la problématique, voir TF 9C_764/2019 & 9C_779/2019 du 6 mars 2020 consid. 6.2.2 et TF 9C_680/2018 du 22 juillet 2019 consid. 3.6.1 et 3.6.2 avec les références citées ; voir également les éléments de définition proposés par la Classification internationale des maladies [F84ss CIM-10 et 6A02ss CIM-11]). Contrairement à ce qu’allègue le recourant, il apparaît toutefois que la prise en charge de séances de physiothérapie ne peut intervenir au titre de mesure médicale pour le traitement de l’infirmité congénitale répertoriée au ch.”
Für medizinische Massnahmen nach Art. 13 Abs. 2 IVG werden vorgängige Abklärungsmassnahmen, die nicht von der IV‑Stelle veranlasst wurden, nicht automatisch mitumfasst. Solche nicht von der IV‑Stelle initiierten Abklärungen sind gesondert nach Art. 45 ATSG zu prüfen.
“Abgesehen davon, dass sich die Beschwerdeführerin mit diesem Einwand in Widerspruch zu ihrem eigenen (unzutreffenden; vgl. nachfolgend E. 4.2) Vorbringen setzt, die IV-Stelle habe über derlei Massnahmen sehr wohl - wenn auch implizit - verfügt, lässt sie ausser Acht, was folgt: In ihren E-Mails vom 7. November und 20. Dezember 2022 ersuchte die Beschwerdeführerin darum, dass "das Geburtsgebrechen bereits ab dem 12. April 2022 übernommen" werde. Zur Begründung dieses Einwands verwies sie auf BGE 111 V 117 und machte geltend, dieses Urteil sei auch auf Geburtsgebrechen anwendbar. Den Standpunkt, es gehe hier gar nicht primär um medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens, sondern um die für dessen Diagnose notwendigen Abklärungsmassnahmen, vertrat die Beschwerdeführerin - soweit ersichtlich - erstmals im kantonalen verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren. Im Lichte dessen erhellt nicht, inwiefern bereits in ihren Ausführungen vom 7. November und 20. Dezember 2022 - jenseits der damals offensichtlich thematisierten Frage, ab wann die Invalidenversicherung im Rahmen von Art. 13 Abs. 2 IVG die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 291 zu übernehmen hat - ein Antrag auf Kostenübernahme für nicht von Seiten der IV-Stelle veranlasste vorgängige Abklärungsmassnahmen im Rahmen von Art. 45 Abs. 1 ATSG erblickt werden könnte. Insbesondere befasst sich der seinerzeit zur Begründung angerufene BGE 111 V 117 nicht mit derlei Abklärungsmassnahmen, sondern mit der Frage, ab wann bei medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Versicherungsfall als eingetreten gilt. Eine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör im Verwaltungsverfahren liegt nicht vor.”
Nicht sämtliche genetischen oder seltenen Syndrome fallen unter Art. 13 IVG. So gelten das Williams‑Beuren‑ und das Laron‑Syndrom nicht als anerkannte Geburtsgebrechen gemäss GgV; eine Kostenübernahme nach Art. 13 IVG kommt daher nicht in Betracht. In solchen Fällen ist die Übernahme von medizinischen Leistungen allenfalls gestützt auf Art. 12 IVG zu prüfen.
“Allerdings musste beim Beschwerdeführer aufgrund der als Folge der Behandlung entstandenen Polyurie und Polydypsie (zu hoher Flüssigkeitsverlust über die Nieren mit damit verbundenem überhöhten Flüssigkeitsbedarf) eine PEG-Sonde installiert werden, über welche ihm nachts mehr als das Doppelte des altersentsprechenden Flüssigkeitsbedarfs zugeführt wird (vgl. IV-Akte 182, S. 10). 2.2. Zwischen den Parteien ist die Kostenübernahme für den obenstehenden Behandlungskomplex bestehend aus künstlicher Ernährung, Ernährungsberatung und Spezialnahrung ([...]) umstritten. 2.3. Die Beschwerdegegnerin begründete die Leistungsablehnung in beiden Verfügungen dahingehend, dass die Ernährungsproblematik gemäss den medizinischen Unterlagen aufgrund des Williams-Beuren- und des Laron-Syndroms bestehe, welche als genetische Erkrankungen keinem Geburtsgebrechen gemäss der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) zugeordnet werden könnten. Ferner führte sie aus, es fehle an den Anspruchsvoraussetzungen für eine Kostengutsprache nach Art. 12 IVG (vgl. IV-Akten 164, S. 1 und 165, S. 1) ohne dies jedoch näher zu begründen. 2.4. Unstreitig ist, dass es sich beim Williams-Beuren- und dem Laron-Syndrom um keine anerkannten Geburtsgebrechen gemäss GgV handelt und eine Kostenübernahme gestützt auf Art. 13 IVG daher nicht in Betracht kommt (vgl. Beschwerdeantwort, S. 1; vgl. ferner Beschwerde, S. 3). Fraglich und zu prüfen ist somit lediglich, ob die Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 12 IVG die Kosten für künstliche Ernährung, Ernährungsberatung und Spezialnahrung zu übernehmen hat. 3. 3.1. Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Gemäss Art. 12 IVG besteht ein Anspruch auf Übernahme medizinischer Massnahmen durch die Invalidenversicherung, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, um die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.”
Verwaltungsanweisungen (insbesondere die CMRM des OFAS und die IV‑Rundschreiben) konkretisieren, welche medizinischen Massnahmen nach Art. 13 IVG in Betracht kommen und ordnen diese in Leistungskategorien. Solche administrativen Weisungen dienen der einheitlichen Anwendung und Präzisierung der gesetzlichen Voraussetzungen, ohne neue Rechtsnormen zu schaffen.
“1 LAI, les assurés invalides ou menacés d'une invalidité (art. 8 LPGA) ont droit à des mesures de réadaptation pour autant que ces mesures soient nécessaires et de nature à rétablir, maintenir ou améliorer leur capacité de gain ou leur capacité d'accomplir leurs travaux habituels (let. a) et que les conditions d'octroi des différentes mesures soient remplies (let. b). Les mesures médicales, au sens de l'art. 8 al. 3 let. a LAI en relation avec les art. 12 ss LAI, font partie de ces mesures de réadaptation. Les assurés mineurs sans activité lucrative sont réputés invalides s’ils présentent une atteinte à leur santé physique, mentale ou psychique qui provoquera probablement une incapacité de gain totale ou partielle (art. 8 al. 2 LPGA). b) Conformément à l’art. 14ter al. 1 LAI, le Conseil fédéral détermine notamment les conditions auxquelles doivent satisfaire les mesures médicales de réadaptation au sens de l’art. 12 al. 3 LAI (let. a), les infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI (let. b) et les prestations de soins dont le coût est pris en charge (let. c). Il peut déléguer au Département fédéral de l’intérieur (DFI) ou à l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) les compétences visées aux alinéas 1 à 3 (art. 14ter al. 4 LAI). c) Les conditions d’octroi des mesures médicales selon les art. 12 et 13 LAI ainsi que la nature des mesures pouvant entrer en considération sont précisées dans la CMRM (Circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l’AI dans sa teneur en vigueur à partir du 1er janvier 2022) édictée par l’OFAS. Selon la jurisprudence, les directives administratives s'adressent aux organes d'exécution. Elles ne créent pas de nouvelles règles de droit mais sont destinées à assurer l'application uniforme des prescriptions légales, en visant à unifier, voire à codifier la pratique des organes d'exécution. Elles ont notamment pour but d'établir des critères généraux d'après lesquels sera tranché chaque cas d'espèce et cela aussi bien dans l'intérêt de la praticabilité que pour assurer une égalité de traitement des ayants droit.”
“14 IVG als medizinische Massnahmen von der Invalidenversicherung übernommen werden, und gab bei jeder einzelnen Leistung den maximal anrechenbaren (zu vergütenden) Zeitaufwand an. Im IV-Rundschreiben Nr. 308 vom 27. Februar 2012 wurden Präzisierungen (am maximalen Zeitaufwand) vorgenommen. Das Bundesgericht erkannte allerdings, dass für die Kostenübernahme durch die Invalidenversicherung allein entscheidend ist, ob bzw. dass in Bezug auf die (einzelnen) Leistungen der Kinderspitex die Voraussetzungen nach Art. 13 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG gegeben sind. Die Begrenzung nach Zeitaufwand im damals geltenden IV-Rundschreiben Nr. 308 vom 27. Februar 2012 bezeichnete es als nicht massgebend (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 9C_299/2016 vom 13. Februar 2017 E. 4.4; siehe auch das Urteil 9C_46/2017 vom 6. Juni 2017 E. 3.1). Daraufhin wurde das IV-Rundschreiben Nr. 308 vom 27. Februar 2012 zwecks Umsetzung des Urteils 9C_299/2016 vom 13. Februar 2017 durch das IV-Rundschreiben Nr. 362 vom 23. März 2017 ("Kinderspitex-Leistungen nach Art. 13 IVG in Verbindung mit Art. 14 IVG") ersetzt. Dieses Rundschreiben war ab dem 1. April 2017 (bis zum 31. Dezember 2019) gültig. Es wurden darin die einzelnen "Massnahmen der Abklärung und Beratung" sowie die "Massnahmen der Untersuchung und Behandlung" aufgeführt (vgl. insb. S. 1-3 des Rundschreibens). Seit Januar 2020 ist das IV-Rundschreiben Nr. 394 vom 12. Dezember 2019 in Kraft. Es handelt sich bei diesem Rundschreiben um eine Aktualisierung des IV-Rundschreibens Nr. 362 und es werden darin auch Änderungen im Leistungskatalog berücksichtigt, die bereits mit dem IV-Rundschreiben Nr. 384 vom 9. Januar 2019 (neuer Spitex-Tarif) kommuniziert wurden. Im IV-Rundschreiben Nr. 394 werden die medizinischen Massnahmen in vier Kategorien unterteilt, nämlich Massnahmen der Abklärung und Beratung, Massnahmen der Untersuchung und Behandlung 1, Massnahmen der Untersuchung und Behandlung 2 (Kurzzeitüberwachung) und Massnahmen der Langzeitüberwachung. 3.4. Vorliegend war der Zeitaufwand für "Massnahmen der Abklärung und Beratung" (pro Verfügungsdauer) in der ersten Bedarfsermittlung vom 12.”
Bei Abgrenzungsfragen: Wenn Verfügung und Parteischriften sich ausschliesslich auf Ansprüche nach Art. 13 IVG beschränken, kommt eine Ausdehnung des Verfahrens auf Art. 12 IVG grundsätzlich nicht in Betracht. Allerdings kann eine eigenständige Anmeldung bei der IV-Stelle einen Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Eingliederung nach Art. 12 IVG (anders als Art. 13 IVG) auslösen.
“Anfechtungsobjekt bildet die Verfügung vom 15. April 2024 (act. II 53). Streitig und zu prüfen ist der Anspruch des Beschwerdeführers auf medizinische Massnahmen gemäss Art. 13 IVG und dabei insbesondere das Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV-EDI Anhang. Da in der angefochtenen Verfügung vom 15. April 2024 (act. II 53) ein Anspruch auf medizinische Massnahmen einzig unter dem Titel von Art. 13 IVG geprüft wurde und die Parteien in ihren Rechtsschriften ebenfalls allein den Aspekt des Geburtsgebrechens thematisierten, fällt im vorliegenden Beschwerdeverfahren eine Ausdehnung des Anfechtungsgegenstandes (vgl. dazu BGE 130 V 501 E. 1.2 S. 503, 122 V 34 E. 2a S. 36; SVR 2012 IV Nr. 35 S. 137 E. 3.1) auf die Frage nach dem Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Eingliederung (Art. 12 IVG) ausser Betracht.”
Endet die Leistungs‑pflicht der IV mit Vollendung des 20. Altersjahrs für Behandlungen von Geburtsgebrechen, tritt die obligatorische Krankenversicherung nach den Koordinationsregeln an deren Stelle und kann unter diesen Voraussetzungen die Kosten übernehmen. Als nach der 20. notwendige Behandlungen gelten nur solche, die aus medizinischer Sicht erst nach dem 20. Altersjahr erforderlich sind; Behandlungen, die vor dem 20. Jahr hätten ausgeführt und damit von der IV übernommen werden können, sind von der KVG nicht zu tragen, wenn ihr Unterlassen nicht in der Verantwortung der Krankenversicherung liegt.
“1 OPAS, l’assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales énumérées à l’al. 2 lorsque les traitements sont nécessaires après la vingtième année (let. a) ou lorsque les traitements sont nécessaires avant la vingtième année pour un assuré soumis à la LAMal mais qui n’est pas assuré par l’assurance-invalidité fédérale (let. b) L’art. 27 LAMal a pour but de coordonner les réglementations de l’assurance-invalidité et de l’assurance-maladie en cas d’infirmité congénitale au sens de l’annexe à l’OIC (ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales ; RS 831.232.21). Selon la jurisprudence, l’assurance-maladie doit prendre en charge les coûts à la place de l’assurance-invalidité dès que celle-ci met un terme à ses prestations. Ainsi, par exemple, elle doit suppléer l’assurance-invalidité lorsque, en raison de l’accomplissement de la vingtième année, les suites d’une infirmité congénitale au sens de l’art. 1 al. 1 OIC ne peuvent plus être prises en charge par l’assurance-invalidité (art. 13 al. 1 LAI [loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.20]) ou lorsqu’en raison de son importance minime, cette infirmité a été biffée de la liste des infirmités congénitales mentionnée à l’annexe à l’OIC (art. 13 al. 2, seconde phrase, LAI ; ATF 126 V 103 consid. 3b/aa et la référence citée). Le Tribunal fédéral des assurances a précisé ces principes dans l’arrêt publié aux ATF 130 V 294. Aux termes de cette jurisprudence, seuls doivent être considérés comme nécessaires après la vingtième année (art. 19a al. 1 let. a OPAS) les traitements dentaires occasionnés par une infirmité congénitale qui, en raison d’une indication médicale, requièrent des soins après l’accomplissement de la vingtième année. C’est pourquoi l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie ne peut être appelée à prendre en charge des frais occasionnés par des traitements qui auraient pu être exécutés avant l’accomplissement de la vingtième année – partant, être pris en charge par l’assurance-invalidité – et qui ne l’ont pas été pour des motifs échappant à la sphère d’influence de l’assurance-maladie (ATF 130 V 294 consid.”
“1 OPAS, l’assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales énumérées à l’al. 2 lorsque les traitements sont nécessaires après la vingtième année (let. a) ou lorsque les traitements sont nécessaires avant la vingtième année pour un assuré soumis à la LAMal mais qui n’est pas assuré par l’assurance-invalidité fédérale (let. b) L’art. 27 LAMal a pour but de coordonner les réglementations de l’assurance-invalidité et de l’assurance-maladie en cas d’infirmité congénitale au sens de l’annexe à l’OIC (ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales ; RS 831.232.21). Selon la jurisprudence, l’assurance-maladie doit prendre en charge les coûts à la place de l’assurance-invalidité dès que celle-ci met un terme à ses prestations. Ainsi, par exemple, elle doit suppléer l’assurance-invalidité lorsque, en raison de l’accomplissement de la vingtième année, les suites d’une infirmité congénitale au sens de l’art. 1 al. 1 OIC ne peuvent plus être prises en charge par l’assurance-invalidité (art. 13 al. 1 LAI [loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.20]) ou lorsqu’en raison de son importance minime, cette infirmité a été biffée de la liste des infirmités congénitales mentionnée à l’annexe à l’OIC (art. 13 al. 2, seconde phrase, LAI ; ATF 126 V 103 consid. 3b/aa et la référence citée). Le Tribunal fédéral des assurances a précisé ces principes dans l’arrêt publié aux ATF 130 V 294. Aux termes de cette jurisprudence, seuls doivent être considérés comme nécessaires après la vingtième année (art. 19a al. 1 let. a OPAS) les traitements dentaires occasionnés par une infirmité congénitale qui, en raison d’une indication médicale, requièrent des soins après l’accomplissement de la vingtième année. C’est pourquoi l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie ne peut être appelée à prendre en charge des frais occasionnés par des traitements qui auraient pu être exécutés avant l’accomplissement de la vingtième année – partant, être pris en charge par l’assurance-invalidité – et qui ne l’ont pas été pour des motifs échappant à la sphère d’influence de l’assurance-maladie (ATF 130 V 294 consid.”
Bei anerkanntem frühkindlichem Autismus (ICD‑10 F84.0) besteht grundsätzlich ein Anspruch auf die zur Behandlung dieses Geburtsgebrechens notwendigen medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 13 IVG. Streitpunkt kann sein, ob geltend gemachte sekundäre Beschwerden (z. B. Inkontinenz) dem Symptomkreis des anerkannten Geburtsgebrechens zuzuordnen sind oder als sekundäres Leiden in einem qualifizierten adäquaten Kausalzusammenhang stehen.
“Vorab ist festzuhalten, dass aufgrund der medizinischen Aktenlage feststeht und allseits unbestritten ist, dass der Versicherte an keiner funktionellen Störung des Magendarmtraktes oder des Urogenitalsystems leidet. Insoweit liegt kein mit SVR 1996 IV Nr. 91 S. 273 (vgl. Beschwerde S. 5 Ziff. 4) vergleichbarer Fall vor. Es steht weiter ausser Frage, dass er jedoch an dem unter Ziff. 405 Anhang GgV-EDI fallenden frühkindlichen Autismus (ICD-10 F84.0) leidet (AB 17 S. 2 f.), womit er grundsätzlich Anspruch auf die zu dessen Behandlung notwendigen medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 13 IVG hat (vgl. hierzu auch AB 18). Streitig ist jedoch, ob die geltend gemachte Inkontinenz zum Symptomkreis des von der Beschwerdegegnerin anerkannten Geburtsgebrechens gehört oder zumindest ein sekundäres Leiden bildet, das damit in einem qualifizierten adäquaten Kausalzusammenhang steht (vgl. E. 2.5 f. hiervor).”
“Vorab ist festzuhalten, dass aufgrund der medizinischen Aktenlage feststeht und allseits unbestritten ist, dass der Versicherte an keiner funktionellen Störung des Magendarmtraktes oder des Urogenitalsystems leidet. Insoweit liegt kein mit SVR 1996 IV Nr. 91 S. 273 (vgl. Beschwerde S. 5 Ziff. 4) vergleichbarer Fall vor. Es steht weiter ausser Frage, dass er jedoch an dem unter Ziff. 405 Anhang GgV-EDI fallenden frühkindlichen Autismus (ICD-10 F84.0) leidet (AB 17 S. 2 f.), womit er grundsätzlich Anspruch auf die zu dessen Behandlung notwendigen medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 13 IVG hat (vgl. hierzu auch AB 18). Streitig ist jedoch, ob die geltend gemachte Inkontinenz zum Symptomkreis des von der Beschwerdegegnerin anerkannten Geburtsgebrechens gehört oder zumindest ein sekundäres Leiden bildet, das damit in einem qualifizierten adäquaten Kausalzusammenhang steht (vgl. E. 2.5 f. hiervor).”
Als Geburtsgebrechen gelten Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen; eine blosse Veranlagung gilt nicht als Geburtsgebrechen und der Zeitpunkt der Erkennbarkeit ist unerheblich. Der Bundesrat bezeichnet die begünstigten Gebrechen und kann Leistungen für geringfügige Gebrechen ausschliessen. Erstattungsfähig sind die medizinischen Massnahmen, die nach bewährter medizinischer Erkenntnis angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben.
“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).”
“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art.”
Bei polysymptomatischen Syndromen begründet das Vorliegen des Syndroms allein keinen Anspruch, wenn das Syndrom selbst nicht in der Liste der Infirmitäten aufgeführt ist. Gleichwohl können medizinische Massnahmen für einzelne Störungsbilder innerhalb eines solchen Syndroms übernommen werden, sofern diese Störungsbilder für sich genommen den in der Anlage zum OIC‑DFI aufgeführten Infirmitäten entsprechen und die dafür jeweils geltenden Voraussetzungen erfüllt sind.
“e) Sont réputés mesures médicales nécessaires au traitement d'une infirmité congénitale tous les actes dont la science médicale a reconnu qu'ils sont indiqués et qu'ils tendent au but thérapeutique visé d'une manière simple et adéquate (art. 2 al. 3 OIC). Les affections qui ne sont pas susceptibles d'être traitées directement dans leur ensemble par l'application d'un traitement scientifiquement reconnu ne peuvent pas figurer comme telles dans la liste des infirmités congénitales. D'après la jurisprudence, il est toutefois possible, dans les cas d'affections poly-symptomatiques, de reconnaître des mesures médicales appropriées au traitement des divers troubles en cause, à la condition toutefois que ceux-ci, considérés isolément, correspondent à l'une ou l'autre des infirmités congénitales énumérées dans l'annexe à l'OIC et que les conditions prévues au chiffre correspondant soient réalisées (cf. VSI 1999 p. 174 consid. 4a et les références; arrêts I 718/05 du 8 novembre 2006 consid. 3.1 et I 22/02 du 28 mai 2002 consid. 5a). On ajoutera que la jurisprudence admet également que les mesures médicales au sens de l'art. 13 LAI puissent traiter une affection secondaire, qui n'appartient certes pas à la symptomatologie de l'infirmité congénitale, mais qui, à la lumière des connaissances médicales, en est une conséquence fréquente; il doit, en d'autres termes, exister entre l'infirmité congénitale et l'affection secondaire un lien très étroit de causalité adéquate (ATF 129 V 207 consid. 3.3 p. 209). Il n'est pas nécessaire, cependant, que l'affection secondaire soit directement liée à l'infirmité; des conséquences même indirectes de l'affection congénitale de base peuvent également satisfaire à l'exigence de la causalité adéquate (ATF 129 V 207 consid. 3.3 p. 209; arrêt 9C_817/2009 du 14 avril 2010 consid. 3.1 et les références, arrêt TF 9C_635/2017 du 5 avril 2018, consid. 2.3 ; SVR 2011 IV n° 14 p. 37). 4. a) En l’espèce, le recourant conteste l’absence de prise en charge de la pose, respectivement de la surveillance par des infirmiers à domicile d’une sonde nasogastrique, nécessaire à sa nutrition en raison d’importants troubles alimentaires et de déglutition.”
“________, ce syndrome est caractérisé par une hypotonie néonatale, un retard global du développement modéré à sévère associé à un retard du langage (lequel peut être absent dans certains cas), ainsi que des troubles du comportement (trouble du spectre de l’autisme, anxiété, stéréotypie, mâchonnement). Les personnes affectées par ce syndrome présentent également une haute tolérance à la douleur et sont de surcroît prédisposés aux coups de chaleur en raison de troubles de la transpiration. Certains patients peuvent en outre développer une épilepsie qui survient habituellement à la puberté. Des anomalies à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale et des malformations cardiaques ou rénales ont aussi été associés à ce syndrome. En tant que tel, le syndrome de Phelan-McDermid ne figure pas parmi les atteintes énumérées dans l’annexe à l’OIC-DFI. Ce syndrome ne peut donc pas être considéré comme une infirmité congénitale donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI. Sous cet angle, la prise en charge de séances de physiothérapie est par conséquent exclue. cc) Le syndrome de Phelan-McDermid est toutefois polysymptomatique et, dans ce cadre, l’office intimé a retenu que le recourant pouvait prétendre à la prise en charge du traitement de l’infirmité congénitale reconnue au ch. 405 de l’annexe à l’OIC-DFI, visant les troubles du spectre de l’autisme. On précisera, à ce sujet, que de tels troubles sont essentiellement caractérisés par une altération au niveau des capacités d’interaction sociale et de communication, ainsi que par un répertoire d’intérêts et d’activités restreint, stéréotypé et répétitif (sur la problématique, voir TF 9C_764/2019 & 9C_779/2019 du 6 mars 2020 consid. 6.2.2 et TF 9C_680/2018 du 22 juillet 2019 consid. 3.6.1 et 3.6.2 avec les références citées ; voir également les éléments de définition proposés par la Classification internationale des maladies [F84ss CIM-10 et 6A02ss CIM-11]). Contrairement à ce qu’allègue le recourant, il apparaît toutefois que la prise en charge de séances de physiothérapie ne peut intervenir au titre de mesure médicale pour le traitement de l’infirmité congénitale répertoriée au ch.”
Ausnahmsweise können gemäss Art. 13 IVG auch medizinische Massnahmen zur Behandlung sekundärer Gesundheitsschäden übernommen werden. Voraussezt ist, dass zwischen dem Geburtsgebrechen und dem sekundären Leiden ein qualifizierter, adäquater Kausalzusammenhang besteht; an dessen Nachweis sind strenge Anforderungen zu stellen. Dabei ist es nicht erforderlich, dass die Folge unmittelbar ist; auch mittelbare bzw. indirekte Folgen können genügen, sofern der qualifizierte Kausalzusammenhang im Einzelfall gegeben und die Behandlung notwendig ist.
“Nach einer alten, aber immer noch gültigen (Meyer/Reichmuth, a.a.O., Art. 13 N. 14) Rechtsprechung erstreckt sich der Anspruch auf medizinische Massnahmen ausnahmsweise auch auf die Behandlung sekundärer Gesundheitsschäden, die zwar nicht mehr zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens gehören, aber nach medizinischer Erfahrung häufig die Folge dieses Gebrechens sind. Zwischen dem Geburtsgebrechen und dem sekundären Leiden muss demnach ein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Für dessen Bejahung ist die Häufigkeit des Leidens, welche sich nicht aufgrund einer statistisch erfassten Gesamtbevölkerung, sondern mit Bezug auf vergleichbare Kinder mit dem gleichen Geburtsgebrechen beurteilt, praxisgemäss nicht das allein entscheidende Kriterium. Nur wenn im Einzelfall dieser qualifizierte ursächliche Zusammenhang zwischen sekundärem Gesundheitsschaden und Geburtsgebrechen gegeben ist und sich die Behandlung überdies als notwendig erweist, hat die Invalidenversicherung im Rahmen des Art. 13 IVG für die medizinischen Massnahmen aufzukommen. Nicht erforderlich ist, dass das sekundäre Leiden unmittelbare Folge des Geburtsgebrechens ist; auch mittelbare Folgen des angeborenen Grundleidens können zu diesem in einem qualifiziert adäquaten Kausalzusammenhang stehen. An die Erfüllung der Voraussetzungen des rechtserheblichen Kausalzusammenhangs sind strenge Anforderungen zu stellen (BGE 100 V 41 E. 1a S. 41; SVR 2019 IV Nr. 14 S. 41 E. 5.2 und S. 42 E. 8.2, 2011 IV Nr. 14 S. 38 E. 3.1).”
“210 OIC) peuvent se présenter comme des anomalies congénitales ou des affections acquises. Elles ne peuvent être reconnues comme infirmités congénitales que s’il existe des déviations verticales ou sagittales extrêmes dans le développement du squelette de la mâchoire. L’AI est tenue à prestations dès le moment où les critères de déviation sont remplis. 4.3 Selon la pratique, le droit à des mesures médicales s’étend exceptionnellement aussi au traitement d’atteintes à la santé secondaires qui ne font certes plus partie du cercle des symptômes de l’infirmité congénitale, mais qui, selon l’expérience médicale, sont souvent la conséquence de cette infirmité. Il doit donc exister un lien de causalité adéquate qualifié entre l’infirmité congénitale et l’affection secondaire. Ce n’est que si, dans un cas particulier, ce lien de causalité qualifié entre l’atteinte à la santé secondaire et l’infirmité congénitale existe et que le traitement s’avère en outre nécessaire que l’assurance-invalidité doit prendre en charge les mesures médicales dans le cadre de l’art. 13 LAI (ATF 129 V 207 consid. 3.3 ; 100 V 41 ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_842/2016 du 27 avril 2017 consid. 6.1 et les références). Des exigences strictes doivent être posées quant à la réalisation des conditions du lien de causalité juridiquement pertinent (arrêt du Tribunal fédéral 8C_203/2018 du 9 octobre 2018 consid. 5.2 et la référence au chiffre 11 de la circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l’AI [CMRM]). Il n’est pas nécessaire, cependant, que l’affection secondaire soit directement liée à l’infirmité ; des conséquences même indirectes de l’infirmité congénitale peuvent également satisfaire à l’exigence d’un lien qualifié de causalité adéquate (arrêt du Tribunal fédéral I 576/05 du 25 novembre 2005 consid. 3.1 et les références). Le chiffre 11 CMRM précise en outre : « Le traitement d’atteintes à la santé qui constituent une conséquence de l’infirmité congénitale est à la charge de l’AI si les manifestations pathologiques secondaires sont en étroite connexion avec les symptômes de l’infirmité congénitale et qu’aucun événement extérieur n’intervient de manière déterminante dans le processus.”
“1 de cette disposition sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d), et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 LAI. Conformément à l’art. 3 al. 2 LPGA, est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. Faisant usage de la délégation de compétence prévue par la loi (art. 13 al. 2 LAI dans sa teneur jusqu’au 31 décembre 2021 ; art. 14ter al. 1 let. b LAI et 3bis al. 1 RAI dans leur teneur depuis le 1er janvier 2022), le Département fédéral de l’intérieur a édicté l’OIC, remplacée depuis le 1er janvier 2022 par l’OIC-DFI, afin de déterminer les infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI. Les atteintes en question sont ainsi listées dans l’annexe à ladite réglementation. Les affections qui ne sont pas susceptibles d'être traitées directement dans leur ensemble par l'application d'un traitement scientifiquement reconnu ne sont pas susceptibles de figurer comme telles dans la liste des infirmités congénitales. Il est toutefois possible, dans les cas d'affections polysymptomatiques, de reconnaître des mesures médicales appropriées au traitement des divers troubles en cause, à la condition toutefois que ceux-ci, considérés isolément, correspondent à la notion d'infirmité congénitale selon l'annexe à l’OIC-DFI et que les conditions prévues au chiffre correspondant soient données (TF 9C_635/2017 du 5 avril 2018 consid. 2.3 et les références citées). Il est également admis que les mesures médicales au sens de l'art. 13 LAI puissent traiter une affection secondaire, qui n'appartient certes pas à la symptomatologie de l'infirmité congénitale, mais qui, à la lumière des connaissances médicales, en est une conséquence fréquente ; il doit, en d'autres termes, exister entre l'infirmité congénitale et l'affection secondaire un lien très étroit de causalité adéquate.”
Ergänzende Untersuchungen, die nach Ablauf der einschlägigen Altersgrenze (insbesondere vor dem Vollenden des 9. Lebensjahrs bei den in Ziff. 404 OIC genannten Störungen) vorgenommen werden, können nach der Rechtsprechung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit feststellen, dass die vollständige Symptomatik bereits vor dieser Altersgrenze bestanden hat; in einem solchen Fall kann dadurch ein Anspruch nach Art. 13 IVG begründet werden.
“b LAI, le Département fédéral de l’intérieur (ci-après : le DFI) dresse la liste des infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI. Selon le chiffre 404 l’OIC-DFI (ordonnance du 3 novembre 2021 du DFI concernant les infirmités congénitales du 3 novembre 2021 ; RS 831.232.211), lequel a été jugé conforme à la loi par le Tribunal fédéral (ATF 122 V 113 consid. 1b), constituent une infirmité congénitale les troubles du comportement des enfants doués d'une intelligence normale, au sens d'une atteinte pathologique de l'affectivité ou de la capacité d'établir des contacts, en concomitance avec des troubles de l'impulsion, de la perception, de la cognition, de la concentration et de la mémorisation, lorsqu'ils ont été diagnostiqués et traités comme tels avant l'accomplissement de la neuvième année. Le diagnostic des troubles mentionnés doit ainsi avoir été posé avant l'accomplissement de la neuvième année de l'intéressé, de même que le traitement de ces troubles doit avoir débuté avant cette date ; il s'agit de conditions du droit à la prestation pour les mesures médicales au sens de l'art. 13 LAI (ATF 122 V 113 consid. 1b ; TF 9C_932/2010 du 11 janvier 2011 consid. 2.2), auxquelles il ne peut être renoncé (TF 8C_23/2012 du 5 juin 2012 consid. 5.1.1 ; TFA I 695/06 du 12 mars 2007) (sur le tout : TF 9C_435/2014 du 10 septembre 2014 consid. 4.1). La jurisprudence a précisé qu'un diagnostic établi après la limite d'âge ne permet pas de renverser la présomption d'un syndrome psycho-organique acquis (c'est-à-dire non congénital). Il est toutefois possible que des examens complémentaires pratiqués après l'âge-limite permettent d'établir avec un degré de vraisemblance prépondérante que l'assuré présentait déjà avant l'accomplissement de la neuvième année la symptomatique complète de l'infirmité congénitale en cause (ATF 122 V 122 consid. 3c/bb et 3c/cc ; TF 9C_105/2013 du 8 juillet 2013 consid. 2.2 ; TFA I 115/03 du 13 avril 2004 consid. 3). 3.3 3.3.1 En l’occurrence, l’appelante fait tout d’abord valoir que la présidente aurait substitué sa propre appréciation, sans en expliquer les raisons, à celles – pourtant très claires – de G.”
“Il est toutefois possible que des examens complémentaires pratiqués après l'âge-limite permettent d'établir avec un degré de vraisemblance prépondérante que l'assuré présentait déjà avant l'accomplissement de la neuvième année la symptomatique complète de l'infirmité congénitale en cause (ATF 122 V 122 consid. 3c/bb et 3c/cc ; TF 9C_105/2013 du 8 juillet 2013 consid. 2.2 ; TFA I 115/03 du 13 avril 2004 consid. 3). Ainsi, sur le plan temporel, si l’infirmité doit exister à la naissance, le moment où elle est reconnue comme telle n’est pas déterminant (art. 1 al. 1, troisième phrase, OIC). Celle-ci tombe donc également sous le coup de l’art. 13 LAI lorsqu’elle n’était pas reconnaissable à la naissance accomplie, mais que plus tard, apparaissent des symptômes nécessitant un traitement, symptômes dont la présence permet de conclure qu’une infirmité congénitale ou que les éléments présidant à son émergence existaient déjà à la naissance accomplie (ATF 120 V 89 consid. 3 ; TF 9C_635/2017 du 5 avril 2018 consid. 4.1 ; cf. Michel Valterio, Commentaire de la Loi fédérale sur l'assurance-invalidité, Genève/Zurich/Bâle 2018, n° 7 ad art. 13 LAI, p. 176). Sont réputées mesures médicales nécessaires au traitement d'une infirmité congénitale tous les actes dont la science médicale a reconnu qu'ils sont indiqués et qu'ils tendent au but thérapeutique visé d'une manière simple et adéquate (art. 2 al. 3 OIC). Le droit aux mesures médicales prévues à l’art. 13 LAI est ainsi indépendant de la possibilité d’une future intégration professionnelle. La prise en charge de l’assurance-invalidité a pour but de supprimer ou réduire l’atteinte à la santé résultant d’une infirmité congénitale (ATF 115 V 202 consid. 4e/cc). 4. Dans le cas d’espèce, l’assuré, par sa mère, a déposé le 31 juillet 2020 une demande de mesures médicales en cas d’infirmités congénitales, expliquant qu’il souffrait d’un trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité, présent depuis la naissance. Par la décision querellée, l’office intimé a refusé de prendre en charge les mesures médicales sollicitées, en estimant que les conditions du chiffre 404 OIC n’étaient pas remplies.”
“Si, jusqu’au jour où l’enfant atteint l’âge de neuf ans, seuls certains symptômes indiqués sont médicalement attestés, les conditions du chiffre 404 OIC ne sont pas remplies (Circulaire de l’Office fédéral des assurances sociales concernant les mesures médicales de réadaptation de l’AI dans sa teneur valable à partir du 1er juillet 2021, CMRM, ch. 404.5 et Annexe 7 ch. 2.1 ; cf. également TF 9C_622/2016 du 30 mars 2017 consid. 4.2.1). La jurisprudence a précisé qu'un diagnostic établi après la limite d'âge ne permet pas de renverser la présomption d'un syndrome psycho-organique acquis (c'est-à-dire non congénital). Il est toutefois possible que des examens complémentaires pratiqués après l'âge-limite permettent d'établir avec un degré de vraisemblance prépondérante que l'assuré présentait déjà avant l'accomplissement de la neuvième année la symptomatique complète de l'infirmité congénitale en cause (ATF 122 V 122 consid. 3c/bb et 3c/cc ; TF 9C_105/2013 du 8 juillet 2013 consid. 2.2 ; TFA I 115/03 du 13 avril 2004 consid. 3). Ainsi, sur le plan temporel, si l’infirmité doit exister à la naissance, le moment où elle est reconnue comme telle n’est pas déterminant (art. 1 al. 1, troisième phrase, OIC). Celle-ci tombe donc également sous le coup de l’art. 13 LAI lorsqu’elle n’était pas reconnaissable à la naissance accomplie, mais que plus tard, apparaissent des symptômes nécessitant un traitement, symptômes dont la présence permet de conclure qu’une infirmité congénitale ou que les éléments présidant à son émergence existaient déjà à la naissance accomplie (ATF 120 V 89 consid. 3 ; TF 9C_635/2017 du 5 avril 2018 consid. 4.1 ; cf. Michel Valterio, Commentaire de la Loi fédérale sur l'assurance-invalidité, Genève/Zurich/Bâle 2018, n° 7 ad art. 13 LAI, p. 176). Sont réputées mesures médicales nécessaires au traitement d'une infirmité congénitale tous les actes dont la science médicale a reconnu qu'ils sont indiqués et qu'ils tendent au but thérapeutique visé d'une manière simple et adéquate (art. 2 al. 3 OIC). Le droit aux mesures médicales prévues à l’art. 13 LAI est ainsi indépendant de la possibilité d’une future intégration professionnelle. La prise en charge de l’assurance-invalidité a pour but de supprimer ou réduire l’atteinte à la santé résultant d’une infirmité congénitale (ATF 115 V 202 consid.”
“Il est toutefois possible que des examens complémentaires pratiqués après l'âge-limite permettent d'établir avec un degré de vraisemblance prépondérante que l'assuré présentait déjà avant l'accomplissement de la neuvième année la symptomatique complète de l'infirmité congénitale en cause (ATF 122 V 122 ss consid. 3c/bb et 3c/cc ; TF 9C_105/2013 du 8 juillet 2013 consid. 2.2 ; TFA I 115/03 du 13 avril 2004 consid. 3). Ainsi, sur le plan temporel, si l’infirmité doit exister à la naissance, le moment où elle est reconnue comme telle n’est pas déterminant (art. 1 al. 1, 3ème phrase, OIC). Celle-ci tombe donc également sous le coup de l’art. 13 LAI lorsqu’elle n’était pas reconnaissable à la naissance accomplie, mais que plus tard, apparaissent des symptômes nécessitant un traitement, symptômes dont la présence permet de conclure qu’une infirmité congénitale ou que les éléments présidant à son émergence existaient déjà à la naissance accomplie (ATF 120 V 89 consid. 3 ; TF 9C_635/2017 du 5 avril 2018 consid. 4.1 ; cf. Michel Valterio, Commentaire de la Loi fédérale sur l'assurance-invalidité, Genève/Zurich/Bâle 2018, n° 7 ad art. 13 LAI, p. 176). Sont réputées mesures médicales nécessaires au traitement d'une infirmité congénitale tous les actes dont la science médicale a reconnu qu'ils sont indiqués et qu'ils tendent au but thérapeutique visé d'une manière simple et adéquate (art. 2 al. 3 OIC). Le droit aux mesures médicales prévues à l’art. 13 LAI est ainsi indépendant de la possibilité d’une future intégration professionnelle. La prise en charge de l’assurance-invalidité a pour but de supprimer ou réduire l’atteinte à la santé résultant d’une infirmité congénitale (ATF 115 V 202 consid. 4e/cc). b) En l’espèce, aucune infirmité congénitale au sens du chiffre 404 de l’annexe à l’OIC n’a été détectée et traitée avant que le recourant n’atteigne l’âge de neuf ans, comme l’a retenu l’intimé dans la décision du 15 décembre 2017. Il ressort des pièces du dossier que le diagnostic de trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité a été posé pour la première fois en mars 2016, soit après que le recourant ait atteint l’âge de neuf ans, par la neuropsychologue Z.”
Bei Kindern ohne allgemeinen Intelligenzrückstand werden kongenitale Verhaltensstörungen nur anerkannt, wenn kumulative Nachweise mehrerer Verhaltensstörungen vorliegen. Anerkannt sind dabei insbesondere pathologische Störungen der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit sowie Störungen der Impulssteuerung, der Wahrnehmungsfunktionen, der Konzentrationsfähigkeit und der Gedächtnisleistung.
“d) et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l'art. 14 LAI (let. e). L'étendue des mesures médicales et les conditions de prise en charge sont définies à l'art. 14 LAI. 2.3 Conformément au ch. 404 de l'annexe à l'OIC-DFI, jugé conforme à la loi par le Tribunal fédéral, sont reconnus en tant qu'infirmité congénitale les troubles congénitaux du comportement chez les enfants non atteints d’un retard mental, avec preuves cumulatives de troubles du comportement au sens d’une atteinte pathologique de l'affectivité ou de la capacité d’établir des contacts (ch. 1), de troubles de l'impulsion (ch. 2), de troubles de la perception (fonctions perceptives; ch. 3), de troubles de la capacité de concentration (ch. 4), ainsi que de troubles de la mémorisation (ch. 5). Le diagnostic doit être posé et le traitement débuté avant l’accomplissement de la neuvième année de l'intéressé, de même que le traitement de ces troubles doit avoir débuté avant cette date. Il s'agit de conditions du droit à la prestation pour les mesures médicales au sens de l'art. 13 LAI, auxquelles il ne peut être renoncé (ATF 122 V 113 c. 1b; TF 9C_435/2014 du 10 septembre 2014 c. 4.1 et les références). 2.4 L'assureur examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin (art. 43 al. 1 LPGA). Il détermine la nature et l’étendue de l’instruction nécessaire (art. 43 al. 1bis LPGA). Le principe de l'instruction d'office signifie que l'instance rendant une décision doit instruire et établir l'état de fait déterminant d'office, de sa propre initiative et sans être liée par les arguments et réquisitions de preuve des parties. Sont juridiquement déterminants, tous les faits dont l'existence a une incidence sur les éléments litigieux. Dans ce contexte, les autorités administratives doivent toujours entreprendre des mesures supplémentaires lorsque les allégués des parties ou d'autres pièces du dossier ne constituent pas des éléments suffisants permettant de statuer (ATF 117 V 282 c. 4a). Le principe de l'instruction d'office ne s'applique néanmoins pas de manière illimitée, mais a pour corollaire le devoir de collaborer des parties (ATF 146 V 240 c.”
“74 ss de la loi cantonale du 23 mai 1989 sur la procédure et la juridiction administratives [LPJA, RSB 155.21]). 1.3 Le jugement de la cause incombe à la Cour des affaires de langue française du TA dans sa composition ordinaire de trois juges (art. 54 al. 1 let. c et 56 al. 1 de la loi cantonale du 11 juin 2009 sur l'organisation des autorités judiciaires et du Ministère public [LOJM, RSB 161.1]). 1.4 Le Tribunal examine librement la décision contestée et n'est pas lié par les conclusions des parties (art. 61 let. c et d LPGA; art. 80 let. c ch. 1 et 84 al. 3 LPJA). 2. 2.1 Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l'enfant (art. 3 al. 2 LPGA). La simple prédisposition à une maladie n'est pas réputée infirmité congénitale (art. 3 al. 2 RAI). Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n'est pas déterminant (art. 3 al. 3 RAI). Selon l'art. 3bis al. 1 RAI, en vertu de l'art. 14ter al. 1 let. b LAI, le DFI dresse la liste des infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l'art. 13 LAI. Il peut édicter des prescriptions détaillées concernant la liste (art. 3bis al. 2 RAI). Les infirmités congénitales sont énumérées dans l'OIC-DFI. 2.2 Selon l'art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales. D'après l'art. 13 al. 2 LAI, les mesures médicales au sens de l'al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l'objet d'un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c) nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l'art. 14 LAI (let. e). L'étendue des mesures médicales et les conditions de prise en charge sont définies à l'art. 14 LAI. 2.3 Conformément au ch. 404 de l'annexe à l'OIC-DFI, jugé conforme à la loi par le Tribunal fédéral, sont reconnus en tant qu'infirmité congénitale les troubles congénitaux du comportement chez les enfants non atteints d’un retard mental, avec preuves cumulatives de troubles du comportement au sens d’une atteinte pathologique de l'affectivité ou de la capacité d’établir des contacts (ch.”
“Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant (al. 2). Aux termes de l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3 al. 2 LPGA). Selon l’al. 2 de cette même disposition, les mesures médicales au sens de l’al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d), et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 LPGA (let. e). Conformément à l'art. 14ter al. 1 let. b LAI, le Conseil fédéral détermine les infirmités congénitales pour lesquelles des mesures médicales sont accordées en vertu de l'art. 13 LAI. Il peut notamment confier cette tâche au Département fédéral de l'intérieur (DFI) (cf. art. 14ter al. 4 LAI). A l'art. 3 al. 1 RAI, le Conseil fédéral a précisé les notions définies à l'art. 13 al. 2 LAI et a en outre stipulé à l'al. 2 que la simple prédisposition à une affection n'était pas considérée comme une infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue en tant que telle n'est pas important (al. 3). L'art. 3bis RAI a délégué au DFI la compétence d'établir la liste des infirmités congénitales selon l'art. 14ter al. 1 let. b LAI et a abrogé l'ordonnance du Conseil fédéral du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales (OIC; RS 831.232.21). 5. S'agissant du chiffre 404 OIC-DFI, les recourants estiment que des troubles de la perception ont été clairement établis et que l'autorité intimée ne tient pas compte du trouble de l'attention avec hyperactivité, pourtant confirmé par D.________. 5.1. Selon le chiffre 404 OIC-DFI, font partie des infirmités congénitales les troubles congénitaux du comportement chez les enfants non atteints d’un retard mental, avec preuves cumulatives de troubles du comportement au sens d’une atteinte pathologique de l’affectivité ou de la capacité d’établir des contacts (ch.”
“1 et les références citées) prévoit la prise en charge des troubles congénitaux du comportement chez les enfants non atteints d’un retard mental, avec preuves cumulatives de troubles du comportement au sens d’une atteinte pathologique de l’affectivité ou de la capacité d’établir des contacts (1), de troubles de l’impulsion (2), de troubles de la perception (fonctions perceptives) (3), de troubles de la capacité de concentration (4) et de troubles de la mémorisation (5). Il est encore précisé que le diagnostic doit être posé et le traitement débuté avant l’accomplissement de la neuvième année. Selon la jurisprudence rendue par le Tribunal fédéral sous l’empire de l’OIC (en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021) – dont aucun motif ne commande de s’écarter sous l’empire de l’OIC-DFI – ces conditions de diagnostic et de traitement sont cumulatives et constituent des critères de reconnaissance propres à déterminer si le trouble est congénital ou acquis. L'absence d'au moins une de ces deux caractéristiques conduit à la présomption irréfragable qu'il n'y a pas d'infirmité congénitale au sens juridique ; par ailleurs, pour déterminer s'il s'agit d'une infirmité congénitale, les troubles acquis doivent être exclus du diagnostic (TF 9C_418/2016 du 4 novembre 2016 consid. 4 ; 9C_419/2016 du 2 novembre 2016 consid. 4.1 et les références citées ; SVR 2016 IV n° 2 consid. 3.2). Il s'agit de conditions du droit à la prestation pour les mesures médicales au sens de l'art. 13 LAI auxquelles il ne peut être renoncé (TF 9C_435/2014 précité consid. 4.1 et les références citées, en particulier ATF 122 V 113 consid. 3c/bb). Cette systématisation de la pratique de prise en charge des troubles du comportement vise à garantir l'égalité de traitement dans les décisions. L'exigence d'un diagnostic médical cumulatif de toute une série de symptômes devant être apparus jusqu'au jour où l'enfant atteint l'âge de 9 ans vise également à différencier les infirmités congénitales prises en charge par l'AI des atteintes "acquises" survenues par la suite, dont le traitement de l'affection comme telle n'est pas assumé par l'AI, mais par l'assurance-maladie (ATF 122 V 113 consid. 2a). Le rôle du SMR, le cas échéant à l'aide d'examens complémentaires, n'est pas d'estimer les besoins thérapeutiques, mais de déterminer quelle est l'assurance compétente. 6. Selon le principe de la libre appréciation des preuves (art. 61 let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves médicales sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse des preuves.”
Die Verordnungsliste im Anhang bestimmt, welche Geburtsgebrechen Leistungen nach Art. 13 IVG begründen; die dort aufgeführten Ziffern sind massgeblich. In der Rechtsprechung und den Verordnungsunterlagen werden als Beispiele genannt: malformative Gehirnerkrankungen (z. B. Agensis des Corpus callosum), Augenfehlstellungen wie Strabismus, Gesichts‑ und Skelettfehlbildungen sowie Naevus congenitus. Die Zöliakie infolge kongenitaler Gliadinintoleranz war bis Ende 2021 in der Liste enthalten.
“1 LAI, les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales. L’art. 13 al. 2 LAI stipule que les mesures médicales au sens de l’alinéa 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 (let. e). Les mesures médicales doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 14 al. 2 LAI). b) La notion d’infirmité congénitale est définie de manière générale à l’art. 3 al. 2 LPGA comme toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. Le Conseil fédéral a délégué au Département fédéral de l’intérieur (DFI) la compétence de déterminer les infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI (art. 3bis RAI [règlement du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.201] en lien avec les art. 14ter al. 1 let. b et al. 4 LAI). Sur la base de cette délégation, le Département fédéral de l’intérieur a édicté l’OIC-DFI (ordonnance du DFI du 3 novembre 2021 concernant les infirmités congénitales ; RS 831.232.211), entrée en vigueur le 1er janvier 2022. Cette ordonnance a remplacé l’OIC. Selon le chiffre 381 OIC-DFI (respectivement ch. 381 OIC jusqu’au 31 décembre 2021), sont considérées comme infirmités congénitales les malformations du système nerveux central et ses enveloppes, ainsi que les malformations du système nerveux périphérique et végétatif. Les malformations cérébrales telle que l’agénésie du corps calleux sont prises en charge dans le cadre du chiffre 381 OIC-DFI (ch. 381.3 CMRM ; Circulaire de l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) sur les mesures médicales de réadaptation de l’assurance-invalidité, état au 1er juillet 2022). c) Selon le principe de la libre appréciation des preuves (art.”
“Gestützt auf Art. 13 IVG erliess der Bundesrat die Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV; vgl. auch Art. 3 IVV, welcher besagt, dass die Liste der Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG Gegenstand einer besonderen Verordnung bildet). Gemäss Anhang II. A. GgV gelten Systemerkrankungen des Skeletts, unter anderem angeborene Hemihypertrophien und andere Körperasymmetrien, sofern eine Operation notwendig ist, als Geburtsgebrechen (Ziff. 125). Im Anhang Ziff. IV. GgV sind sodann die Geburtsgebrechen im Bereich des Gesichts (Ziff. 201-218) aufgelistet. Soweit zahnärztliche Behandlungen von Geburtsgebrechen durchzuführen sind, gelten diese als medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG (vgl. ausserdem die Gleichstellung der Zahnärztinnen und Zahnärzte mit den Ärztinnen und Ärzten im Bereich des KVG, wenn zahnärztliche Behandlungen im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung durchzuführen sind [Art. 36 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 31 KVG]).”
“Streitig und zu prüfen ist somit, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für eine Farblasertherapie aufgrund eines Geburtsgebrechens zu Recht abgelehnt hat. 3. 3.1. Nach Art. 13 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]) Als Geburtsgebrechen gelten Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Abs. 2). Der Bundesrat hat von dieser Kompetenz Gebrauch gemacht und in der Liste im Anhang zur einschlägigen Verordnung die in Betracht fallenden Geburtsgebrechen aufgeführt (Art. 1 Abs. 2 der Verordnung vom 9. Dezember 1985 über Geburtsgebrechen [GgV; SR 831.232.21] in Verbindung mit Art. 3 der Verordnung vom 17. Januar 1961 über die Invalidenversicherung [IVV; SR 831.201]). Die IV kann nur dann Leistungen gemäss Art. 3 ATSG; Art. 13 IVG erbringen, wenn es sich um Geburtsgebrechen handelt, die im Anhang zur GgV enthalten sind oder gemäss Art. 1 Abs. 2 GgV durch das Eidgenössische Departement des Innern als solche bezeichnet wurden. Die Liste der Geburtsgebrechen hat (unter Vorbehalt von Erweiterungen gemäss Art. 1 Abs. 2 Satz 2 GgV) abschliessenden Charakter (BGE 122 V 113 E. 3a/cc). 3.2. Nach Ziff. 109 GgV Anhang gelten als Geburtsgebrechen «Naevus Congenitus (Muttermale), sofern eine Behandlung wegen maligner Entartung notwendig ist oder wegen der Grösse der Lokalisation eine einfache Excision nicht genügt.». Gemäss RZ 109 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (nachfolgend: KSME, Stand: 1. Juli 2020) muss der Naevus bereits bei Geburt vorhanden sein. Unter diese Ziffer fallen auch die Naevi flammei. Sowohl die chirurgische Excision in zwei oder mehr Etappen als auch eine unerlässliche Laserbehandlung bei einem Feuermal gelten nicht als einfache Excision. 3.3. Verwaltungsweisungen richten sich grundsätzlich nur an die Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich.”
“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen. Der Bundesrat bezeichnete die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt wurden (aArt. 13 Abs. 2 IVG in der bis 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Fassung). Die Liste der Geburtsgebrechen im Sinne von aArt. 13 IVG bildete Gegenstand einer besonderen Verordnung (aArt. 3 der Verordnung vom 17. Januar 1961 über die Invalidenversicherung [IVV; SR 831.201]). Sie war im Anhang zur GgV (in Kraft gestanden bis 31. Dezember 2021) aufgeführt (aArt. 1 Abs. 2 Satz 1 GgV). Gemäss GgV-Anhang Ziff. 279 (in Kraft gestanden bis 31. Dezember 2021) wurde die Zöliakie infolge kongenitaler Gliadinintoleranz als Geburtsgebrechen angesehen.”
“(…)” Dal canto suo la patologia reumatologica descritta come artrite idiopatica giovanile non è contemplata dalla lista delle affezioni congenite riconosciute dall’AI. 2.5. Innanzitutto, risulta privo di pertinenza il riferimento della ricorrente all’affezione congenita di cui alla cifra 428 OIC (cifra che riguarda, come detto, un’affezione agli occhi e meglio le “Paresi congenite dei muscoli dell’occhio - se sono necessari prismi, operazioni o trattamento ortottico -”). In effetti, come ha esposto l’amministrazione, nel caso del piccolo PI 1, in evasione della relativa richiesta del dicembre 2010, dopo gli accertamenti medici del caso, è stata riconosciuta quale infermità congenita agli occhi quella di cui alla cifra 427 OIC (Strabismo e microstrabismo concomitante unilaterale), mediante provvedimento del 14 marzo 2011, con il quale l’amministrazione ha garantito la presa a carico di provvedimenti sanitari ex art. 13 LAI dal 1. gennaio 2009 al 30 giugno 2018 (doc. AI 9). In effetti, i trattamenti per lo strabismo con necessità di correzione del vizio rifrattivo e trattamento dell’ambliopia (cfr. referto dr. __________, oftalmologo, del 28 febbraio 2011, doc. AI 6), e in particolare l’intervento subito dall’assicurato nel 2015, sono stati coperti dall’Ufficio AI sulla base di tale comunicazione. La dott.ssa __________ del SMR, nelle sue Annotazioni del 5 febbraio e 17 marzo 2017, ha con pertinenza concluso che quanto descritto dal dr. __________ (nel rapporto medico del 27 dicembre 2016 e negli scritti 13 febbraio e 8 marzo 2017; doc. AI 19, 23, 24) non evidenziava alcun riscontro relativo all’affezione di cui alla cifra 428 IC, ma rientrava nella diagnosi di strabismo concomitante, patologia (e le relative cure) già riconosciuta quale affezione congenita cifra 427 (Annotazione SMR del 17 marzo 2017, doc. AI 26). A tale conclusione, espressa dopo attenta valutazione dal medico specialista in pediatria del SMR, va prestata adesione.”
Verwaltungsweisungen (z. B. KSME, Kreisschreiben, Ziffernerläuterungen) konkretisieren die Anwendung von Art. 13 IVG und sind für die Verwaltung leitend. Sie schaffen jedoch keine für die Gerichte verbindliche Rechtsnorm; der Richter ist nicht strikt an diese Anweisungen gebunden. Die vom EDI/BSV geführte Liste der Geburtsgebrechen hat indes nach der Rechtsprechung und den Verwaltungsvorschriften einen abschliessenden Charakter und ist für die Leistungspflicht der IV massgeblich. In der Literatur bzw. Rechtsprechung wird vereinzelt beanstandet, dass bestimmte Ausklammerungen in der Liste nicht näher begründet sind.
“Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 IVV). Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 3 Abs. 3 IVV). Nach Art. 3bis Abs. 1 IVV erstellt das EDI die Liste nach Art. 14ter Abs. 1 lit. b IVG mit den Geburtsgebrechen, für die medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG gewährt werden. Das EDI kann nähere Vorschriften über die Liste erlassen (Art. 3bis Abs. 2 IVV). Die Geburtsgebrechen sind in der GgV-EDI aufgeführt. Die Invalidenversicherung kann nur dann Leistungen gemäss Art. 13 IVG erbringen, wenn es sich um Geburtsgebrechen handelt, die im Anhang zur GgV-EDI enthalten sind. Die Liste der Geburtsgebrechen hat abschliessenden Charakter (Rz. 2 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherungen [BSV] über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der IV [KSME]; zur Bedeutung von Verwaltungsweisungen vgl. BGE 148 V 385 E. 5.2 S. 391, 147 V 79 E. 7.3.2 S. 82, 146 V 224 E. 4.4.2 S. 228). Leiden, die als solche keiner wissenschaftlich anerkannten Behandlung zugänglich sind, figurieren nicht in der Geburtsgebrechenliste. Sie können aber gegebenenfalls Ansprüche auf andere Leistungen (berufliche Eingliederungsmassnahmen, Hilfsmittel oder Rente) begründen (Rz. 6 des KSME). Wenn indessen einzelne Symptome, aus denen das Syndrom besteht, die Kriterien eines Geburtsgebrechens erfüllen, können diese unter der entsprechenden Ziff. übernommen werden. Das Syndrom selbst stellt dagegen kein Geburtsgebrechen im Sinne der Invalidenversicherung dar (Rz.”
“Elles ont notamment pour but d’éviter, dans la mesure du possible, que l’administration ne rende des décisions viciées qu’il faudra ensuite annuler ou révoquer, et d’établir des critères généraux d’après lesquels sera tranché chaque cas d’espèce et cela aussi bien dans l’intérêt de la praticabilité que pour assurer une égalité de traitement des ayants droit. Les instructions de l’administration, en particulier de l’autorité de surveillance, ont valeur de simple ordonnance administrative. Selon la jurisprudence, ces directives n’ont d’effet qu’à l’égard de l’administration. Elles ne créent pas de nouvelles règles de droit et donnent le point de vue de l’administration sur l’application d’une règle de droit et non pas une interprétation contraignante de celles-ci. Le juge des assurances sociales n’est pas lié par les ordonnances administratives. Il doit toutefois en tenir compte dans la mesure où elles permettent une application correcte des dispositions légales dans un cas d’espèce, voire qu’elles présentent la jurisprudence du Tribunal fédéral en vigueur. Il doit en revanche s’en écarter lorsqu’elles établissent des normes qui ne sont pas conformes aux règles légales applicables (ATF 133 V 587 consid. 6.1). 3.3. Constituant une forme d’exception à la règle générale prévue à l’art. 12 LAI, l’art. 13 LAI prévoit par ailleurs que les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales (art. 3 al. 2 LPGA) jusqu’à l’âge de vingt ans révolus. Le Conseil fédéral a établi une liste des infirmités auxquelles s’applique cette règle spécifique. Au sens de l'art. 1 al. 1 et 2 de l'ordonnance concernant les infirmités congénitales du 9 décembre 1985 (OIC; RS 831.232.21), en vigueur jusqu'au 31 décembre 2021, sont réputées infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l’enfant. La simple prédisposition à une maladie n’est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n’est pas déterminant (al. 1). Les infirmités congénitales sont énumérées dans la liste en annexe (al. 2). 4. Question litigieuse En l'espèce, la gravité des troubles dont souffre le recourant et l'indication médicale à la poursuite des traitements de physiothérapie et d'ergothérapie ne sont nullement remises en question.”
“KSME beschränkt sich allein auf die Festellung, dass solche Gebrechen kein Geburtsgebrechen im Sinne des Art. 13 IVG darstellten. Was der Grund für die „Ausklammerung“ dieser Gebrechen aus dem Anwendungsbereich der Ziff. 177 Anh. GgV sein soll, ist nicht ersichtlich. Für den Rechtsanwender lässt sich also nicht nachvollziehen, weshalb er keine Kostengutsprache gestützt auf den Art. 13 IVG erteilen darf, wenn eines der in der Rz.”
“Gemäss Rz. 2 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSMW, Stand: 1. Januar 2022) kann die IV nur dann Leistungen nach Art. 13 IVG erbringen, wenn es sich um Geburtsgebrechen handelt, die im Anhang zur GgV-EDI enthalten sind. Die Liste der Geburtsgebrechen hat abschliessenden Charakter (BGE 122 V 113 E. 3a/cc). Medizinische Massnahmen im Rahmen der Ziffer 395 GgV-EDI können maximal bis zum vollendeten”
Die CMRM präzisiert die in der Praxis massgeblichen angeborenen Leiden sowie die Bedingungen und Abgrenzungskriterien für die Gewährung medizinischer Massnahmen nach Art. 13 IVG. Als Verwaltungsrichtlinie dient sie der einheitlichen Anwendung der gesetzlichen Vorschriften.
“1 LAI, les assurés invalides ou menacés d'une invalidité (art. 8 LPGA) ont droit à des mesures de réadaptation pour autant que ces mesures soient nécessaires et de nature à rétablir, maintenir ou améliorer leur capacité de gain ou leur capacité d'accomplir leurs travaux habituels (let. a) et que les conditions d'octroi des différentes mesures soient remplies (let. b). Les mesures médicales, au sens de l'art. 8 al. 3 let. a LAI en relation avec les art. 12 ss LAI, font partie de ces mesures de réadaptation. Les assurés mineurs sans activité lucrative sont réputés invalides s’ils présentent une atteinte à leur santé physique, mentale ou psychique qui provoquera probablement une incapacité de gain totale ou partielle (art. 8 al. 2 LPGA). b) Conformément à l’art. 14ter al. 1 LAI, le Conseil fédéral détermine notamment les conditions auxquelles doivent satisfaire les mesures médicales de réadaptation au sens de l’art. 12 al. 3 LAI (let. a), les infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI (let. b) et les prestations de soins dont le coût est pris en charge (let. c). Il peut déléguer au Département fédéral de l’intérieur (DFI) ou à l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) les compétences visées aux alinéas 1 à 3 (art. 14ter al. 4 LAI). c) Les conditions d’octroi des mesures médicales selon les art. 12 et 13 LAI ainsi que la nature des mesures pouvant entrer en considération sont précisées dans la Circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l’AI (CMRM) édictée par l’OFAS. Selon la jurisprudence, les directives administratives s'adressent aux organes d'exécution. Elles ne créent pas de nouvelles règles de droit mais sont destinées à assurer l'application uniforme des prescriptions légales, en visant à unifier, voire à codifier la pratique des organes d'exécution. Elles ont notamment pour but d'établir des critères généraux d'après lesquels sera tranché chaque cas d'espèce et cela aussi bien dans l'intérêt de la praticabilité que pour assurer une égalité de traitement des ayants droit.”
Vertraglich festgelegte Bedingungen gelten nach Art. 24 Abs. 3 IVV als Mindestanforderungen auch für Leistungserbringer, die einem Vertrag nicht beigetreten sind. Das freie Wahlrecht der Versicherten für medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG steht unter dem Vorbehalt solcher vertraglich festgelegter Anforderungen.
“1 IVG ist neu nicht mehr der Bundesrat, sondern das BSV befugt, mit der Ärzteschaft, den Berufsverbänden der Medizinalpersonen und der medizinischen Hilfspersonen (und anderen Leistungserbringern) Verträge zu schliessen, um wie erwähnt die Zusammenarbeit mit den Organen der Versicherung und die Tarife zu regeln. Der Bundesrat hat ausserdem in Art. 24 Abs. 3 IVV statuiert, dass die vertraglich festgelegten Bedingungen für Personen (und Stellen), die Eingliederungsmassnahmen durchführen, ohne einem bestehenden Vertrag beizutreten, als Mindestanforderung der Versicherung im Sinn von Art. 26bis Abs. 1 IVG gelten. Mit dieser Bestimmung hat der Bundesrat die "Anforderungen der Versicherung" im Sinn von Art. 26bis Abs. 1 IVG näher ausgeführt. Das in Art. 26bis Abs. 1 IVG hinsichtlich der medizinischen Hilfspersonen (und anderer Leistungserbringer) statuierte freie Wahlrecht der Versicherten steht somit unter dem zusätzlichen Vorbehalt der in einem Vertrag festgelegten Anforderungen. Diese gelten für alle Personen (und Stellen), welche Eingliederungsmassnahmen – oder nach dem eben Angeführten und gestützt auf Art. 8 Abs. 2 i.V.m. Art. 13 IVG medizinische Massnahmen zur Behandlung von GG – durchführen, gleichgültig, ob sie dem Vertrag beigetreten sind oder nicht (Urteil des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] I 187/00 vom”
Der Anspruch umfasst die von der IV zu übernehmenden medizinischen Massnahmen, die nach bewährter medizinischer Erkenntnis für die Behandlung von Geburtsgebrechen nötig sind. Welche Erkrankungen und welche Voraussetzungen für die Leistungspflicht gelten, sind in den verweisenden Bestimmungen (u.a. Art. 13 Abs. 2 LAI / GgV, Art. 3 Abs. 2 LPGA) näher bestimmt.
“a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable. c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30’000 fr., la cause est de la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD). 2. Le litige porte sur le droit de la recourante à la prise en charge par l’assurance-invalidité des frais de motorisation d’un vélo à titre de mesures médicales. 3. Des modifications législatives et réglementaires sont entrées en vigueur au 1er janvier 2022 dans le cadre du « développement continu de l'AI » (loi fédérale sur l’assurance-invalidité [LAI] [Développement continu de l’AI], modification du 19 juin 2020, RO 2021 705, et règlement sur l’assurance-invalidité [RAI], modification du 3 novembre 2021, RO 2021 706). Les dispositions légales seront citées ci-après dans leur teneur en vigueur depuis le 1er janvier 2022. 4. a) Aux termes de l'art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales. L’art. 13 al. 2 LAI stipule que les mesures médicales au sens de l’al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 (let. e). b) La notion d’infirmité congénitale est définie de manière générale à l’art. 3 al. 2 LPGA comme toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. Le Conseil fédéral a délégué au Département fédéral de l’intérieur (DFI) la compétence de déterminer les infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art.”
“Die Beschwerdegegnerin macht im Wesentlichen geltend, man habe den Antrag auf Leistungen der Kinderspitex zu Lasten der IV zu Recht abgelehnt; denn die infrage stehenden Massnahmen würden bereits im Rahmen der bewilligten Physiotherapie im D____ durchgeführt. Auch könnten die Massnahmen von der Mutter des Beschwerdeführers vorgenommen werden. Für die Terminkoordination durch die Spitex bestehe ebenfalls keine Leistungspflicht der IV (vgl. insb. die Beschwerdeantwort). Diese Einschätzung wird vom Beschwerdeführer als falsch erachtet (vgl. insb. die Beschwerde). 2.2. Zu prüfen ist daher im Folgenden, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht mit Verfügung vom 22. März 2021 (IV-Akte 311) einen Anspruch des Beschwerdeführers auf Leistungen der Kinderspitex verneint hat. 3. 3.1. Nach den allgemeinen intertemporalrechtlichen Grundsätzen (vgl. BGE 140 V 41, 44 E. 6.3.1 mit Hinweisen) sind die Bestimmungen des ATSG, des IVG, der Verordnung vom 17. Januar 1961 (IVV; SR 831.201) und der GgV in der bis Ende 2021 geltenden Fassung anwendbar. Sie werden im Folgenden jeweils in dieser Version wiedergegeben, zitiert und angewendet. 3.2. Gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Laut Art. 1 GgV gelten als Geburtsgebrechen im Sinne von Art 13 IVG Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen (Abs. 1 Satz 1). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt (Abs. 2 Satz 1). 3.3. 3.3.1. Gemäss Art. 2 Abs. 3 GgV gelten als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben. Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien (lit. a). Es geht somit um eine therapeutische Behandlung, die durch medizinische Massnahmen nach Art.”
Anmeldungen von Minderjährigen dienen in der Praxis wiederholt dazu, die Weiterführung bereits begonnener Therapien zu beantragen. Die IV-Stelle prüft solche Gesuche daraufhin, ob die Voraussetzungen von Art. 13 IVG erfüllt sind; dies umfasst namentlich die Frage, ob eine Störung als angeborene/«congénitale» Infirmität im Sinne von Art. 13 einzustufen ist (bei TDA/H verlangt die Rechtsprechung etwa Diagnose und Behandlung vor Vollendung des 9. Lebensjahrs) sowie die im Gesetz vorgesehene Altersgrenze (Anspruch bis zum vollendeten 20. Lebensjahr).
“Sachverhalt: 1. Die Eltern des am 7. Juli 2012 geborenen X.___ (Urk. 6/2/1) meldeten ihren Sohn am 6. Juli 2020 (Urk. 6/1) unter Hinweis auf «F90.0, einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung mit deutlichen Schwierigkeiten in der Impulskontrolle und Frustrationstoleranz» bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, tätigte daraufhin medizinische Abklärungen und erteilte am 31. Mai 2021 Kostengutsprachen für medizinische Massnahmen gemäss Art. 12 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) in Form ambulanter Ergotherapie vom 1. November 2019 bis 30. November 2021 (Urk. 6/13) sowie für ambulante Psychotherapie vom 1. April 2020 bis 30. April 2022 (Urk. 6/14). Gleichentags stellte sie die Ablehnung der Kostengutsprache für medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 13 IVG in Aussicht (Urk. 6/15) und entschied mit Verfügung vom 12. Juli 2021 (Urk. 2) im angekündigten Sinne. 2. Dagegen erhoben die Eltern des Versicherten am 9. September 2021 (Urk. 1) unter Beilage dreier Arztberichte (Urk. 3/1-3) Beschwerde und beantragten die Kostengutsprache zur Weiterführung der aktuell in Anspruch genommenen Therapien und zwar – sinngemäss – im Rahmen medizinischer Massnahmen gemäss Art. 13 IVG. Mit Beschwerdeantwort vom 8. Oktober (Urk. 5) schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde, was den Eltern des Versicherten mit Verfügung vom 11. Oktober 2021 (Urk. 7) zur Kenntnis gebracht wurde. Das Gericht zieht in”
“1 et les références) prévoit que constituent notamment une infirmité congénitale les troubles du comportement des enfants doués d'une intelligence normale, au sens d'une atteinte pathologique de l'affectivité ou de la capacité d'établir des contacts, en concomitance avec des troubles de l'impulsion, de la perception, de la cognition, de la concentration et de la mémorisation (TDA/H), lorsqu'ils ont été diagnostiqués et traités comme tels avant l'accomplissement de la neuvième année. De jurisprudence constante, le TF considère que ces conditions de diagnostic et de traitement sont cumulatives et constituent des critères de reconnaissance propres à déterminer si le trouble est congénital ou acquis. L'absence d'au moins une de ces deux caractéristiques conduit à la présomption irréfragable qu'il n'y a pas d'infirmité congénitale au sens juridique; par ailleurs, pour déterminer s'il s'agit d'une infirmité congénitale, les troubles acquis doivent être exclus du diagnostic (TF 9C_418/2016 du 4 novembre 2016 c. 4, 9C_419/2016 du 2 novembre 2016 c. 4.1 s. et les références; SVR 2016 IV n° 2 c. 3.2). Il s'agit de conditions du droit à la prestation pour les mesures médicales au sens de l'art. 13 LAI auxquelles il ne peut être renoncé (TF 9C_435/2014 du 10 septembre 2014 c. 4.1 s. et les références, en particulier ATF 122 V 113 c. 3c/bb). Les troubles cérébraux congénitaux qui ne sont traités effectivement qu'après l'accomplissement de la neuvième année doivent être appréciés à la lumière de l'art. 12 LAI, de la même manière que les autres troubles psychiques. On ne peut non plus admettre l'existence d'une infirmité congénitale lorsqu'il est exclusivement fait valoir qu'un traitement eût été nécessaire déjà avant l'accomplissement de la neuvième année (TF 9C_418/2016 précité; VSI 1997 p. 126, 2002 p. 61; Circulaire de l'Office fédéral des assurances sociales [OFAS] sur les mesures médicales de réadaptation de l'AI [CMRM] ch. 404.3). La teneur du ch. 404 de l'annexe à l'aOIC (en vigueur jusqu'au 31 décembre 2021), du ch. 404 OIC-DFI (en vigueur depuis le 1er janvier 2022), du ch. 404.5 CMRM et de son annexe 7 (jusqu'au 31 décembre 2021) respectivement 4 (depuis le 1er janvier 2022) reprend la pratique qui avait déjà été formulée dans la lettre circulaire AI n° 298 du 14 avril 2011.”
Die medizinischen Massnahmen sind unabhängig von der beruflichen Rehabilitationsfähigkeit zu gewähren.
“2 LAI (dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2021), la compétence a été donnée au Conseil fédéral de déterminer, parmi l’ensemble des infirmités congénitales médicalement reconnues, celles pour lesquelles des prestations de l’AI doivent être garanties (infirmités congénitales au sens de la LAI; ATF 122 V 113 c. 3a/cc). Le Conseil fédéral dispose ainsi d’une large marge d’appréciation législative (ATF 105 V 21; VSI 1999 p. 170 c. 2b). Les infirmités congénitales sont énumérées dans l’annexe à l'aOIC. La question de savoir s’il s’agit d’une infirmité congénitale au sens juridique n’a pas de caractère pronostique, mais doit être tranchée de façon rétrospective. Les conditions de prestations ne sont notamment pas remplies, si un diagnostic d’infirmité congénitale est certes initialement établi mais se révèle postérieurement erroné (SVR 2009 IV n° 18 c. 3.3 et 3.4). 2.3.3 Dans le cadre des prestations de l’assurance-invalidité, les infirmités congénitales occupent une place particulière, car d'après l'art. 8 al. 2 en relation avec l'anc. art. 13 al. 1 LAI (dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2021), les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus, quelles que soient les possibilités de réadaptation à la vie professionnelle. Le but de réadaptation visé par ces mesures consiste à pallier les handicaps consécutifs à une infirmité congénitale, en tendant à résorber ou à atténuer ceux-ci (ATF 115 V 202 c. 4e/cc; SVR 2019 IV n° 59 c. 4.2.2). Sont réputées mesures médicales nécessaires au traitement d’une infirmité congénitale tous les actes dont la science médicale a reconnu qu’ils sont indiqués et qu’ils tendent au but thérapeutique visé d’une manière simple et adéquate (art. 2 al. 3 aOIC dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2021; ATF 142 V 58 c. 2.2). Une méthode de traitement est considérée comme éprouvée par la science médicale, c'est-à-dire scientifiquement reconnue, si elle est largement admise par les chercheurs et les praticiens. L'élément décisif à cet égard réside dans le résultat des expériences et dans le succès d'une thérapie déterminée.”
“Die Rechtsprechung betrachtet als schutzwürdiges Interesse jedes praktische oder rechtliche Interesse, welches eine von einer Verfügung betroffene Person an deren Änderung oder Aufhebung geltend machen kann. Das schutzwürdige Interesse besteht somit im praktischen Nutzen, den die Gutheissung der Beschwerde der Verfügungsadressatin bzw. dem Verfügungsadressaten verschaffen würde (BGE 127 V 1 E. 1b; vgl. zum Ganzen auch: Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Auflage, 2020, Art. 59 Rz. 9 ff.). Als schutzwürdiges Interesse, das einen praktischen Nutzen einbringt, kann nicht jedes irgendwie geartete Interesse bzw. jede entfernte Möglichkeit gelten, dass ein anderer Verfahrensausgang dereinst noch irgendwo eine Rolle spielen könnte. Vielmehr ist erforderlich, dass die tatsächliche oder rechtliche Situation der beschwerdeführenden Partei durch den Ausgang des Verfahrens mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit beeinflusst werden könnte (Urteil des Bundesgerichts vom 1. März 2018, 8C_596/2017, E. 5.3.2 mit Hinweis). 2.2 Nach Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden (Art. 13 Abs. 2 Satz 1 IVG). Als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG und Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]). Die einzelnen Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang zur GgV aufgeführt; das Eidgenössische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in dieser Liste enthalten sind, als solche im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).”
ADHS allein begründet den Anspruch auf Leistungen nach Art. 13 IVG nicht. Ein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 404 GgV wird nur anerkannt, wenn zusätzlich sämtliche relevanten Teilleistungsstörungen kumulativ ausgewiesen sind. Störungen des Erfassens, der Konzentrations- und der Merkfähigkeit sind mittels standardisierter testpsychologischer Untersuchungen (vgl. Anhang 4 KSME) nachzuweisen. Diagnosestellung und Beginn der Behandlung vor Vollendung des neunten Lebensjahres sind kumulative Anspruchsvoraussetzungen zur Abgrenzung angeborener von erworbenen Störungen.
“Es ist an dieser Stelle noch einmal zu verdeutlichen, dass ein Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 GgV-EDI nur dann anzuerkennen ist und die entsprechend notwendigen medizinischen Massnahmen nur dann nach Art. 13 IVG von der Invalidenversicherung zu übernehmen sind, wenn zusätzlich zur diagnostizierten angeborenen Verhaltensstörung des normal intelligenten Kindes auch sämtliche Teilleistungsstörungen kumulativ ausgewiesen sind (vgl. vorstehend E. 1.2 und 1.3), die Störungen des Erfassens, der Konzentrations- und der Merkfähigkeit sind mittels standardisierter testpsychologischer Untersuche nachzuweisen (Anhang 4 KSME). Die Definition des Geburtsgebrechens im Sinne von Ziffer 404 GgVEDI geht damit weit über das Vorliegen einer ADHS hinaus, indem eben zusätzlich weitere Teilleistungsstörungen diagnostiziert werden müssen. Bei der Alterslimite - Diagnosestellung und Beginn der Behandlung vor Voll-endung des neunten Lebensjahres – handelt es sich um zwei kumulativ zu erfüllende Anspruchsvoraussetzungen im Sinne von Abgrenzungskriterien, um zu entscheiden, ob die Störung angeboren oder erworben ist. Auf diese beiden Voraussetzungen kann nicht verzichtet werden. Sie beruhen auf der naturwissenschaftlichen (medizinischen) Erkenntnis, dass ein erst später diagnostiziertes und behandeltes Leiden nicht mehr auf einem angeborenen, sondern auf einem erworbenen POS beruht, welches nicht von der Invaliden-, sondern von der Krankenversicherung zu übernehmen ist.”
“Anhang 7 KSME). Ein Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 GgV ist nur dann anzuerkennen und die entsprechend notwendigen medizinischen Massnahmen sind nur dann nach Art. 13 IVG von der Invalidenversicherung zu übernehmen, wenn zusätzlich zur diagnostizierten angeborenen Verhaltensstörung des normal intelligenten Kindes auch sämtliche Teilleistungsstörungen kumulativ ausgewiesen sind (E. 1.3). Die Definition des Geburtsgebrechens im Sinne von Ziff. 404 GgV geht damit weit über das Vorliegen einer ADHS hinaus. Mit der Alterslimite (Diagnosestellung und Beginn der Behandlung vor Vollendung des neunten Lebensjahres) werden die eindeutigen, schwereren und gut diagnostizierbaren Verhaltensstörungen in Form eines ADHS mit Teilleistungsstörungen von den weniger schweren, mit einem blossen ADHS auftretenden Störungen abgegrenzt; diese Alterslimite beruht auf naturwissenschaftlichen (medizinischen) Erkenntnissen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_316/2018 vom 23. Oktober 2018 E. 5.2 und 5.2.1).”
“Ein Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 GgV-EDI ist nur dann anzuerkennen und die entsprechend notwendigen medizinischen Massnahmen sind nur dann nach Art. 13 IVG von der Invalidenversicherung zu übernehmen, wenn zusätzlich zur diagnostizierten angeborenen Verhaltensstörung des normal intelligenten Kindes auch sämtliche Teilleistungsstörungen kumulativ aus-gewiesen sind (vgl. E. 1.3). Die Definition des Geburtsgebrechens im Sinne von Ziffer 404 GgVEDI geht damit weit über das Vorliegen einer ADHS hinaus, indem zusätzlich weitere Teilleistungsstörungen diagnostiziert werden müssen; mit der Alterslimite (Diagnosestellung und Beginn der Behandlung vor Voll-endung des neunten Lebensjahres) werden die eindeutigen, schwereren und gut diagnostizierbaren Verhaltensstörungen in Form eines ADHS mit Teilleistungs-störungen von den weniger schweren, mit einem blossen ADHS auftretenden Störungen abgegrenzt; diese Alterslimite beruht auf naturwissenschaftlichen (medizinischen) Erkenntnissen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_316/2018 vom 23. Oktober 2018 E. 5.2 und”
Zu Art. 13 Abs. 1 IVG gehören nach Rechtsprechung regelmässige ärztlich verantwortete Kontrollen zu den medizinischen Massnahmen. Behandlungen, die auf ärztliche Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in der Hauspflege (z. B. Spitex) erbracht werden, können ebenfalls zu den notwendigen Massnahmen zählen, sind jedoch im Einzelfall zu prüfen. Bei unklarer Sachlage sind Abklärungen bei und Stellungnahmen von behandelnden Fachärztinnen und -ärzten für die Beurteilung der Leistungspflicht der IV-Stelle bedeutsam. Bereits bewilligte Therapien (etwa Physiotherapie) können bei der Frage, ob zusätzliche Leistungen erforderlich sind, berücksichtigt werden.
“Die Beschwerdegegnerin macht im Wesentlichen geltend, man habe den Antrag auf Leistungen der Kinderspitex zu Lasten der IV zu Recht abgelehnt; denn die infrage stehenden Massnahmen würden bereits im Rahmen der bewilligten Physiotherapie im D____ durchgeführt. Auch könnten die Massnahmen von der Mutter des Beschwerdeführers vorgenommen werden. Für die Terminkoordination durch die Spitex bestehe ebenfalls keine Leistungspflicht der IV (vgl. insb. die Beschwerdeantwort). Diese Einschätzung wird vom Beschwerdeführer als falsch erachtet (vgl. insb. die Beschwerde). 2.2. Zu prüfen ist daher im Folgenden, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht mit Verfügung vom 22. März 2021 (IV-Akte 311) einen Anspruch des Beschwerdeführers auf Leistungen der Kinderspitex verneint hat. 3. 3.1. Nach den allgemeinen intertemporalrechtlichen Grundsätzen (vgl. BGE 140 V 41, 44 E. 6.3.1 mit Hinweisen) sind die Bestimmungen des ATSG, des IVG, der Verordnung vom 17. Januar 1961 (IVV; SR 831.201) und der GgV in der bis Ende 2021 geltenden Fassung anwendbar. Sie werden im Folgenden jeweils in dieser Version wiedergegeben, zitiert und angewendet. 3.2. Gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Laut Art. 1 GgV gelten als Geburtsgebrechen im Sinne von Art 13 IVG Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen (Abs. 1 Satz 1). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt (Abs. 2 Satz 1). 3.3. 3.3.1. Gemäss Art. 2 Abs. 3 GgV gelten als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben. Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien (lit. a). Es geht somit um eine therapeutische Behandlung, die durch medizinische Massnahmen nach Art.”
“Die Beschwerdegegnerin ist der Ansicht, die am 23. Oktober 2019 gelieferte Oberschenkelorthese sei ohne vorgängige ärztliche Verschreibung angefertigt worden. So sei der Kostenvoranschlag vom 18. Dezember 2019 (IV-Akte 76) nicht ärztlich visiert worden. Ins Gewicht falle zudem, dass die Orthese lediglich bis zum 5. November 2019 (vgl. Bericht des D____, nachfolgend D____, vom 6. November 2019, IV-Akte 79) getragen worden sei. Angesichts der Kosten der Oberschenkelorthese von rund CHF 4'200.00 (IV-Akte 76) sei eine Tragezeit von kaum zwei Wochen nicht verhältnismässig. Die Kosten für die Orthese seien daher nicht von der Invalidenversicherung zu tragen. 2.2. Der Beschwerdeführer macht demgegenüber geltend, die Orthese habe aufgrund des Wachstums angefertigt werden müssen. Die entsprechenden Kosten seien von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen. 2.3. Streitig und zu prüfen ist daher, ob die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die am 23. Oktober 2019 gelieferte Oberschenkelorthese zu Recht verneint hat. 3. 3.1. Nach Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Als Geburtsgebrechen gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG [SR 830.1] und Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden (Art. 13 Abs. 2 Satz 1 IVG). Die Liste der Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bildet Gegenstand einer besonderen Verordnung (Art. 3 Verordnung über die Invalidenversicherung vom 17. Januar 1961 [IVV; SR 831.201]). Sie ist im Anhang zur GgV aufgeführt (Art. 1 Abs. 2 Satz GgV). Bei der Fussfehlstellung in Form des Klumpfusses (Pes equinovarus congenitus) handelt es sich um ein zu Lasten der Invalidenversicherung zu behandelndes Geburtsgebrechen (GgV-Anhang Ziff. 182; vgl. BGE 142 V 58, 59 E. 2.1). 3.2. Als Behandlung eines Geburtsgebrechens gilt jede ärztliche oder ärztlich verantwortete medizinisch-therapeutische Vorkehr zur Besserung oder Erhaltung des Gesundheitszustandes, dies unter Einschluss (regelmässiger) Kontrollen.”
“Juni 2020 lehnte die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die am 12. Juli 2019 gelieferten Oberschenkelorthesen mangels Vorliegen einer medizinischen Indikation ab. Die Beschwerdegegnerin stützte sich hierbei im Wesentlichen auf den Bericht der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft Hilfsmittelberatung für Behinderte und Betagte (nachfolgend: SAHB) vom 12. Februar 2019 (IV-Akte 149). 2.2. Die Beschwerdeführerin vertritt dagegen die Ansicht, die Beschwerdegegnerin hätte die Abklärungen betreffend die Kostenübernahme für die Oberschenkelorthesen statt beim C____ bei der behandelnden Ärztin, D____, Fachärztin für orthopädische Chirurgie und Traumatologie, FMH, einholen müssen. Die ablehnende Verfügung vom 8. Juni 2020 sei daher nicht haltbar und die Kosten für die Oberschenkelorthesen seien von der Beschwerdegegnerin zu tragen. 2.3. Streitig und zu prüfen ist daher, ob die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die am 12. Juli 2019 gelieferten Oberschenkelorthesen zu Recht abgelehnt hat. 3. 3.1. Nach Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Als Geburtsgebrechen gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrecht; ATSG [SR 830.1] und Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden (Art. 13 Abs. 2 Satz 1 IVG). Die Liste der Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bildet Gegenstand einer besonderen Verordnung (Art. 3 Verordnung über die Invalidenversicherung vom 17. Januar 1961; IVV [SR 831.201]). Sie ist im Anhang zur GgV aufgeführt (vgl. Art. 1 Abs. 2 Satz GgV]). Bei der Fussfehlstellung in Form des Klumpfusses (Pes equinovarus congenitus) handelt es sich um ein zu Lasten der Invalidenversicherung zu behandelndes Geburtsgebrechen (GgV-Anhang Ziff. 182; vgl. BGE 142 V 58, 59 E. 2.1). 3.2. Damit Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen seitens der IV-Stellen gewährt werden können, müssen diese nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sein und den Eingliederungserfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art.”
Die Rechtsprechung zeigt, dass die IV in Einzelfällen Kostenübernahmen gewährt hat (z. B. für eine Inhalationstherapie). Entscheidend ist eine einzelfallbezogene Prüfung, insbesondere unter Beachtung der Voraussetzungen von Art. 13 IVG und der in der GgV aufgeführten Geburtsgebrechen.
“Im Ergebnis kann somit festgehalten werden, dass die Beschwerdegegne- rin die Kostenübernahmepflicht der Invalidenversicherung für die bean- tragte Inhalationstherapie als medizinische Massnahme i.S.v. Art. 13 IVG zu Unrecht verneint hat. Die Beschwerde erweist sich demnach als begrün- det, weshalb sie gutzuheissen ist. Die Verfügung vom 15. Juni 2020 ist auf- zuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten für die beantragten Behandlungen (in Verlängerung des Geburtsgebrechens) zu übernehmen.”
“1 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20). 1.2. Da auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 2. 2.1. Die gesetzliche Vertreterin der Beschwerdeführerin bringt anlässlich ihrer Beschwerde vor, das Feuermal der Beschwerdeführerin stelle ein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 109 GgV dar. Da das Feuermal nicht durch eine einfache Excision, sondern nur mittels einer Farblasertherapie entfernt werden könne, bestehe eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin. 2.2. Die Beschwerdegegnerin vertritt demgegenüber die Auffassung, die Kosten seien von ihr nicht zu übernehmen. Es handle sich beim Feuermal der Beschwerdeführerin nicht um eine maligne Entartung. Zudem erfolge die Farblasertherapie aus rein ästhetischer Indikation. 2.3. Streitig und zu prüfen ist somit, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für eine Farblasertherapie aufgrund eines Geburtsgebrechens zu Recht abgelehnt hat. 3. 3.1. Nach Art. 13 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]) Als Geburtsgebrechen gelten Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Abs. 2). Der Bundesrat hat von dieser Kompetenz Gebrauch gemacht und in der Liste im Anhang zur einschlägigen Verordnung die in Betracht fallenden Geburtsgebrechen aufgeführt (Art. 1 Abs. 2 der Verordnung vom 9. Dezember 1985 über Geburtsgebrechen [GgV; SR 831.232.21] in Verbindung mit Art. 3 der Verordnung vom 17. Januar 1961 über die Invalidenversicherung [IVV; SR 831.201]). Die IV kann nur dann Leistungen gemäss Art. 3 ATSG; Art. 13 IVG erbringen, wenn es sich um Geburtsgebrechen handelt, die im Anhang zur GgV enthalten sind oder gemäss Art.”
Bei normalintelligenten Kindern mit diagnostizierter Verhaltensstörung sind die nach Art. 13 IVG zu übernehmenden medizinischen Massnahmen nur dann anzuerkennen, wenn zusätzlich sämtliche Teilleistungsstörungen kumulativ ausgewiesen sind. Fehlt dieser kumulative Nachweis, sind die Massnahmen nicht nach Art. 13 IVG zu übernehmen.
“Altersjahres auch behandelt worden sind) ist nur dann anzuerkennen und die entsprechend notwendigen medizinischen Massnahmen sind nur dann nach Art. 13 IVG von der Invalidenversicherung zu übernehmen, wenn zusätzlich zur diagnostizierten Verhaltensstörung des normal intelligenten Kindes auch sämtliche Teilleistungsstörungen kumulativ ausgewiesen sind (vgl. Ziff.”
“Altersjahres auch behandelt worden sind) ist nur dann anzuerkennen und die entsprechend notwendigen medizinischen Massnahmen sind nur dann nach Art. 13 IVG von der Invalidenversicherung zu übernehmen, wenn zusätzlich zur diagnostizierten Verhaltensstörung des normal intelligenten Kindes auch sämtliche Teilleistungsstörungen kumulativ ausgewiesen sind (vgl. Ziff.”
Laufende Therapien können von Eltern bzw. gesetzlichen Vertretern im Verwaltungs- oder Beschwerdeverfahren geltend gemacht werden. Es kann dabei gesondert geprüft werden, ob neben einer Eingliederungswirkung ein unmittelbarer Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG besteht (also zusätzliche / neben Eingliederungsleistungen).
“0, einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung mit deutlichen Schwierigkeiten in der Impulskontrolle und Frustrationstoleranz» bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, tätigte daraufhin medizinische Abklärungen und erteilte am 31. Mai 2021 Kostengutsprachen für medizinische Massnahmen gemäss Art. 12 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) in Form ambulanter Ergotherapie vom 1. November 2019 bis 30. November 2021 (Urk. 6/13) sowie für ambulante Psychotherapie vom 1. April 2020 bis 30. April 2022 (Urk. 6/14). Gleichentags stellte sie die Ablehnung der Kostengutsprache für medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 13 IVG in Aussicht (Urk. 6/15) und entschied mit Verfügung vom 12. Juli 2021 (Urk. 2) im angekündigten Sinne. 2. Dagegen erhoben die Eltern des Versicherten am 9. September 2021 (Urk. 1) unter Beilage dreier Arztberichte (Urk. 3/1-3) Beschwerde und beantragten die Kostengutsprache zur Weiterführung der aktuell in Anspruch genommenen Therapien und zwar – sinngemäss – im Rahmen medizinischer Massnahmen gemäss Art. 13 IVG. Mit Beschwerdeantwort vom 8. Oktober (Urk. 5) schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde, was den Eltern des Versicherten mit Verfügung vom 11. Oktober 2021 (Urk. 7) zur Kenntnis gebracht wurde. Das Gericht zieht in”
“Gegenstand des angefochtenen Entscheids ist der Anspruch des Versicherten auf medizinische Massnahmen gemäss Art. 13 IVG im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen nach Ziff. 404 GgV-Anhang. Soweit die Eltern des Versicherten mit der vorliegenden Beschwerde einen Anspruch auf medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 12 IVG in Form von Ergo- sowie Psychotherapie beantragen, ist auf die Beschwerde nicht einzutreten, wurden dem Versicherten doch mit Verfügungen vom 31. Mai 2021 bereits Kostengutsprachen für die ambulante Ergotherapie (Urk. 6/13) und für die ambulante Psychotherapie (Urk. 6/14) erteilt. Auch wurde in beiden Verfügungen darauf hingewiesen, dass er sich frühzeitig bei der Beschwerdegegnerin melden könne, sollten weitere Behandlungen nach Ablauf der Kostengutsprachen benötigt werden, worauf die Beschwerdegegnerin mit der Beschwerdeantwort neuerlich verwies (Urk. 5 S. 2). Zu prüfen bleibt im Folgenden, ob der Versicherte zusätzlich und damit unabhängig von der Eingliederungswirksamkeit der jeweiligen Massnahme einen Anspruch auf medizinische Massnahmen gemäss Art. 13 IVG hat.”
Im vorliegenden Fall wurde festgestellt, dass die 1960 geborene Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf orthopädische Schuheinlagen aus Art. 13 Abs. 1 IVG hat. Das Gericht begründete dies damit, dass bei ihr kein Anspruch auf medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 12 Abs. 1 bzw. Art. 13 Abs. 1 IVG bestehe, weshalb die Kostenübernahme zu Recht abgelehnt wurde.
“dargelegt – geprüft werden, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für ein Paar Schuheinlagen nach Abdruck und für die 10 mm Schuherhöhung links zu übernehmen hat. Dabei ist bereits an dieser Stelle mit der Beschwerdegegnerin festzustellen, dass die Beschwerdeführerin aufgrund der vorstehend gemachten Ausführungen keinen Anspruch auf orthopädische Schuheinlagen hat. Bei der 1960 geborenen Beschwerdeführerin besteht nachweislich kein Anspruch auf medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 12 Abs. 1 bzw. Art. 13 Abs. 1 IVG, weshalb sie die Voraussetzungen von Ziffer 4.05* HVI nicht erfüllt. Das Gesuch um Kostenübernahme für ein Paar Schuheinlagen nach Abdruck wurde daher zu Recht abgelehnt.”
Die vom EDI in der GgV‑EDI geführte Liste der Geburtsgebrechen ist abschliessend. Leistungen nach Art. 13 IVG können nur für Gebrechen gewährt werden, die im Anhang der GgV‑EDI aufgeführt sind.
“Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 IVV). Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 3 Abs. 3 IVV). Nach Art. 3bis Abs. 1 IVV erstellt das EDI die Liste nach Art. 14ter Abs. 1 lit. b IVG mit den Geburtsgebrechen, für die medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG gewährt werden. Das EDI kann nähere Vorschriften über die Liste erlassen (Art. 3bis Abs. 2 IVV). Die Geburtsgebrechen sind in der GgV-EDI aufgeführt. Die Invalidenversicherung kann nur dann Leistungen gemäss Art. 13 IVG erbringen, wenn es sich um Geburtsgebrechen handelt, die im Anhang zur GgV-EDI enthalten sind. Die Liste der Geburtsgebrechen hat abschliessenden Charakter (Rz. 2 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherungen [BSV] über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der IV [KSME]; zur Bedeutung von Verwaltungsweisungen vgl. BGE 148 V 385 E. 5.2 S. 391, 147 V 79 E. 7.3.2 S. 82, 146 V 224 E. 4.4.2 S. 228). Leiden, die als solche keiner wissenschaftlich anerkannten Behandlung zugänglich sind, figurieren nicht in der Geburtsgebrechenliste. Sie können aber gegebenenfalls Ansprüche auf andere Leistungen (berufliche Eingliederungsmassnahmen, Hilfsmittel oder Rente) begründen (Rz. 6 des KSME). Wenn indessen einzelne Symptome, aus denen das Syndrom besteht, die Kriterien eines Geburtsgebrechens erfüllen, können diese unter der entsprechenden Ziff. übernommen werden. Das Syndrom selbst stellt dagegen kein Geburtsgebrechen im Sinne der Invalidenversicherung dar (Rz.”
“Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Im Bereich der Geburtsgebrechen gewährt die Invalidenversicherung unter gewissen Voraussetzungen die Leistungen einer Krankenversicherung. Gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG haben versicherte Personen bis zum vollendeten 20. Altersjahr gegenüber der Invalidenversicherung Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen, wenn folgende Tatbestandselemente erfüllt sind: die angeborene Missbildung, die genetische Krankheit, oder das prä- und perinatal aufgetretene Leiden, muss fachärztlich diagnostiziert sein (lit. a), die Gesundheit beeinträchtigen (lit. b), einen bestimmten Schweregrad aufweisen (lit. c), eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern (lit. d) und mit medizinischen Massnahmen nach Art. 14 behandelbar sein (lit. e; Art. 13 Abs. 2 IVG). In Art. 3 Abs. 1 IVV werden diese Tatbestandsmerkmale weiter präzisiert. 3.3. Nach Art. 14ter Abs. 1 lit. b IVG bestimmt der Bundesrat die Geburtsgebrechen, für die medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG gewährt werden. Das EDI hat eine entsprechende Liste, die GgV-EDI erstellt (Art. 3bis Abs. 1 IVV). Die als Geburtsgebrechen anerkannten Leiden, für die ein Anspruch auf Leistungen der IV besteht, sind in dieser seit 1. Januar 2022 in Kraft stehenden Liste abschliessend aufgeführt. 3.4. Nach Ziff. 103 GgV-EDI gelten angeborene Dermoidzysten dann als Geburtsgebrechen, wenn sie sich in die Orbita oder den intrakraniellen Raum ausdehnen und eine Operation notwendig ist. Ziff. 103.1 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der IV (KSME) erläutert, die Beschränkung auf bestimmte Lokalisationen erlaube es, Dermoidzysten von geringfügiger Bedeutung auszuschliessen. 4. 4.1. Nicht in Frage gestellt wird im vorliegenden Fall, dass die Dermoidzyste bei der dreieinhalbjährigen C____ bereits angeboren war und somit die zeitliche Bedingung von Art. 3 Abs. 2 ATSG gegeben ist. Strittig ist hingegen, ob auch die oben aufgezählten Tatbestandsvoraussetzungen von Ziff. 103 GgV-EDI gegeben sind.”
“Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Nach Art. 3bis Abs. 1 IVV erstellt das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) die Liste nach Art. 14ter Abs. 1 lit. b IVG mit den Geburtsgebrechen, für die medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG gewährt werden. Diese Geburtsgebrechen sind im Anhang der Verordnung vom 3. November 2021 des EDI über Geburtsgebrechen (GgV-EDI; SR 831.232.211) aufgeführt (Art. 1 GgV-EDI).”
Der Bundesrat kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist.
“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).”
“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von GG (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]) notwendigen medizinischen Massnahmen. Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als GG im Sinn von Art. 13 IVG gelten diejenigen, die bei vollendeter Geburt bestehen und in der Verordnung über GG (GgV; SR 831.232.21) aufgeführt sind (Art. 1 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines GG notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).”
“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt (Art. 1 Abs. 2 GgV).”
Diagnostische Massnahmen zur Abklärung eines Geburtsgebrechens fallen nach der Rechtsprechung nicht unter die "medizinischen Massnahmen" von Art. 13 IVG, sondern sind als Abklärungsmassnahmen i.S.v. Art. 45 Abs. 1 ATSG einzuordnen. Dementsprechend begründet Art. 13 IVG für solche diagnostischen Abklärungen keinen direkten Leistungsanspruch.
“Neben einem Klinefelter Syndrom diagnostizierten die dortigen Ärzte den Verdacht auf eine Gallengangsatresie und überwiesen den Versicherten an ein Leberzentrum (Austrittsbericht vom 14. April 2022). Die Vorinstanz stellte fest, es sei zwischen den Parteien unumstritten, dass die Diagnose des Geburtsgebrechens Ziffer 291 frühestens nach dem Aufenthalt im Spital D.________ als fachärztlich diagnostiziert und damit als gesichert oder überwiegend wahrscheinlich im Sinne von Art. 13 Abs. 2 IVG zu gelten habe. Folglich schloss das kantonale Gericht, es sei nicht zu beanstanden, dass die IV-Stelle mit Verfügung vom 24. Januar 2023 Kostengutsprache für medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 291 ab dem 15. April 2022 erteilt habe. Darüber hinaus vergüte die Invalidenversicherung gemäss Art. 3novies Abs. 2 lit. b IVV wohl auch Massnahmen, die der Diagnose oder Behandlung eines Geburtsgebrechens und seiner Folgen dienten. Diese diagnostischen Massnahmen gehörten indessen nicht zu den medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 13 IVG, sondern zu den Abklärungsmassnahmen gemäss Art. 45 Abs. 1 ATSG; über solche sei im vorliegenden Fall nicht verfügt worden. Soweit sich die Beschwerdeführerin trotzdem zum Anspruch auf derlei Massnahmen äussere, fehle es an einem Anfechtungsgegenstand im Sinne von Art. 56 Abs. 1 ATSG, weshalb in diesem Umfang auf die Beschwerde nicht einzutreten sei.”
Art. 13 IVG nimmt eine besondere, weitgehend privilegierte Stellung im System der Invalidenversicherung ein: Bei Versicherten bis zum vollendeten 20. Altersjahr besteht der Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen unabhängig von Eingliederungsmöglichkeiten. Nach der zitierten Rechtsprechung gelten Geburtsgebrechen weder als Krankheit noch als Unfall, weshalb ihre Behandlung begrifflich nicht in den Bereich der Kranken‑ oder der Unfallversicherung fällt.
“Im Weiteren ist darauf hinzuweisen, dass der Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen bei bis zu 20-jährigen Versicherten gemäss Art. 13 IVG - anders als nach der allgemeinen Bestimmung des Art. 12 IVG - unabhängig von der Möglichkeit einer Eingliederung in das Erwerbsleben besteht. Die Behandlung des Leidens an sich ist hier nicht ausgeschlossen. Art. 13 IVG nimmt mit der weitgehenden Privilegierung seiner Anwendungsfälle eine besondere Stellung im System der Invalidenversicherung ein. Er trägt der Erkenntnis Rechnung, dass es sich bei den Geburtsgebrechen weder um Krankheiten noch um Unfälle handelt, so dass deren Behandlung begrifflich weder in das Gebiet der Krankenversicherung noch in das der Unfallversicherung fällt (BGE 122 V 113 E. 3a/cc). Die Voraussetzungen für eine prozessuale Revision gemäss Art. 53 Abs. 1 ATSG sind damit nicht erfüllt.”
“Im Weiteren ist darauf hinzuweisen, dass der Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen bei bis zu 20-jährigen Versicherten gemäss Art. 13 IVG - anders als nach der allgemeinen Bestimmung des Art. 12 IVG - unabhängig von der Möglichkeit einer Eingliederung in das Erwerbsleben besteht. Die Behandlung des Leidens an sich ist hier nicht ausgeschlossen. Art. 13 IVG nimmt mit der weitgehenden Privilegierung seiner Anwendungsfälle eine besondere Stellung im System der Invalidenversicherung ein. Er trägt der Erkenntnis Rechnung, dass es sich bei den Geburtsgebrechen weder um Krankheiten noch um Unfälle handelt, so dass deren Behandlung begrifflich weder in das Gebiet der Krankenversicherung noch in das der Unfallversicherung fällt (BGE 122 V 113 E. 3a/cc). Die Voraussetzungen für eine prozessuale Revision gemäss Art. 53 Abs. 1 ATSG sind damit nicht erfüllt.”
Für Leistungen nach Art. 13 Abs. 1 IVG kommen nur medizinische Massnahmen in Betracht, die gemäss Art. 14 wirksam, angemessen und wirtschaftlich sind. Die Wirksamkeit ist mittels wissenschaftlicher Methoden nachzuweisen; bei seltenen Krankheiten ist dabei die Häufigkeit ihres Auftretens zu berücksichtigen. "Geburtsgebrechen" ist dabei als "angeborene Gebrechen (Infirmitäten)" zu verstehen.
“Le litige porte sur le droit de la recourante à la prise en charge par l’assurance-invalidité des coûts de compléments alimentaires et d’un séjour de rééducation intensive à titre de mesures médicales. 3. Des modifications législatives et réglementaires sont entrées en vigueur au 1er janvier 2022 dans le cadre du « développement continu de l'AI » (loi fédérale sur l’assurance-invalidité [LAI] [Développement continu de l’AI], modification du 19 juin 2020, RO 2021 705, et règlement sur l’assurance-invalidité [RAI], modification du 3 novembre 2021, RO 2021 706). En l’absence de disposition transitoire spéciale, ce sont les principes généraux de droit intertemporel qui prévalent, à savoir l’application du droit en vigueur lorsque les faits déterminants se sont produits (ATF 148 V 21 consid. 5.3). En l’espèce, le nouveau droit en vigueur depuis le 1er janvier 2022 est applicable dès lors que les demandes des prestations litigieuses et les décisions attaquées ont été rendues après cette date. 4. a) Aux termes de l'art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales. L’art. 13 al. 2 LAI stipule que les mesures médicales au sens de l’alinéa 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 (let. e). Les mesures médicales doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 14 al. 2 LAI). b) La notion d’infirmité congénitale est définie de manière générale à l’art. 3 al. 2 LPGA comme toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. Le Conseil fédéral a délégué au Département fédéral de l’intérieur (DFI) la compétence de déterminer les infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art.”
“Quant à l’examen d’une prise en charge de la psychothérapie sous l’angle de l’art. 12 LAI, il permettait de constater qu’au vu de l’important retard mental et des troubles du comportement, une telle mesure ne pouvait pas améliorer de manière notable la capacité de gain ou la préserver d’une diminution importante, dans la mesure où seule une activité occupationnelle était envisageable et non une activité en atelier protégé. En outre, le psychiatre traitant n’indiquait pas de durée pour la psychothérapie, ni de délai dans lequel celle-ci était susceptible de déployer des effets importants. c/aa) Cela posé, il convient d’examiner en premier lieu si l’instruction complémentaire effectuée par l’intimé à la suite de l’arrêt rendu par la CASSO permet de répondre à la question de savoir si la psychothérapie suivie par le recourant constitue une mesure appropriée, nécessaire et proportionnée afin de soigner l’infirmité congénitale dont il souffre et doit, partant, être prise en charge par l’assurance-invalidité sous l’angle de l’art. 13 LAI. bb) L’art. 13 al. 1 LAI prévoit que les assurés ont doit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3 al. 2 LPGA). Les mesures médicales au sens de l’al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que les affections prénatales et périnatales qui (a) font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste ; (b) engendrent une atteinte à la santé ; (c) présentent un certain degré de gravité ; (d) nécessitent un traitement de longue durée ou complexe, et (e) peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14. Aux termes de l’art. 14 LAI, les mesures médicales comprennent notamment les traitement et examens liés à ces traitements qui sont dispensés sous forme ambulatoire (a). Les mesures médicales doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques ; dans le cadre des maladies rares, la fréquence de l’apparition d’une maladie est prise en considération (al.”
In den Verfügungen wurde darauf hingewiesen, dass sich die versicherte Person bei Bedarf rechtzeitig an die IV‑Stelle wenden kann, sollten nach Ablauf der bewilligten Kostengutsprachen weitere Behandlungen erforderlich sein. Bereits bewilligte Kostengutsprachen können demnach nach Ablauf erneut thematisiert werden.
“Gegenstand des angefochtenen Entscheids ist der Anspruch des Versicherten auf medizinische Massnahmen gemäss Art. 13 IVG im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen nach Ziff. 404 GgV-Anhang. Soweit die Eltern des Versicherten mit der vorliegenden Beschwerde einen Anspruch auf medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 12 IVG in Form von Ergo- sowie Psychotherapie beantragen, ist auf die Beschwerde nicht einzutreten, wurden dem Versicherten doch mit Verfügungen vom 31. Mai 2021 bereits Kostengutsprachen für die ambulante Ergotherapie (Urk. 6/13) und für die ambulante Psychotherapie (Urk. 6/14) erteilt. Auch wurde in beiden Verfügungen darauf hingewiesen, dass er sich frühzeitig bei der Beschwerdegegnerin melden könne, sollten weitere Behandlungen nach Ablauf der Kostengutsprachen benötigt werden, worauf die Beschwerdegegnerin mit der Beschwerdeantwort neuerlich verwies (Urk. 5 S. 2). Zu prüfen bleibt im Folgenden, ob der Versicherte zusätzlich und damit unabhängig von der Eingliederungswirksamkeit der jeweiligen Massnahme einen Anspruch auf medizinische Massnahmen gemäss Art. 13 IVG hat.”
“Sachverhalt: 1. Die Eltern des am 7. Juli 2012 geborenen X.___ (Urk. 6/2/1) meldeten ihren Sohn am 6. Juli 2020 (Urk. 6/1) unter Hinweis auf «F90.0, einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung mit deutlichen Schwierigkeiten in der Impulskontrolle und Frustrationstoleranz» bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, tätigte daraufhin medizinische Abklärungen und erteilte am 31. Mai 2021 Kostengutsprachen für medizinische Massnahmen gemäss Art. 12 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) in Form ambulanter Ergotherapie vom 1. November 2019 bis 30. November 2021 (Urk. 6/13) sowie für ambulante Psychotherapie vom 1. April 2020 bis 30. April 2022 (Urk. 6/14). Gleichentags stellte sie die Ablehnung der Kostengutsprache für medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 13 IVG in Aussicht (Urk. 6/15) und entschied mit Verfügung vom 12. Juli 2021 (Urk. 2) im angekündigten Sinne. 2. Dagegen erhoben die Eltern des Versicherten am 9. September 2021 (Urk. 1) unter Beilage dreier Arztberichte (Urk. 3/1-3) Beschwerde und beantragten die Kostengutsprache zur Weiterführung der aktuell in Anspruch genommenen Therapien und zwar – sinngemäss – im Rahmen medizinischer Massnahmen gemäss Art. 13 IVG. Mit Beschwerdeantwort vom 8. Oktober (Urk. 5) schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde, was den Eltern des Versicherten mit Verfügung vom 11. Oktober 2021 (Urk. 7) zur Kenntnis gebracht wurde. Das Gericht zieht in”
Bei angeborener Makroglossie oder Mikroglossie, wenn eine Operation wegen Sprachstörungen in Betracht gezogen wird, muss vor dem Eingriff der Zusammenhang zwischen der Zungenvergrösserung und der Sprachstörung durch ein fachärztliches Gutachten eines HNO-Arztes mit phoniatrischer Spezialisierung bestätigt werden.
“Des modifications législatives et réglementaires sont entrées en vigueur au 1er janvier 2022 dans le cadre du « développement continu de l'AI » (loi fédérale sur l’assurance-invalidité [LAI] [Développement continu de l’AI], modification du 19 juin 2020, RO 2021 705, et règlement sur l’assurance-invalidité [RAI], modification du 3 novembre 2021, RO 2021 706). Conformément aux principes généraux en matière de droit transitoire, l'ancien droit reste en l'espèce applicable, au vu de la date de la décision litigieuse rendue le 4 novembre 2021 (ATF 144 V 210 consid. 4.3.1 ; 138 V 176 consid. 7.1 ; TF 9C_881/2018 du 6 mars 2019 consid. 4.1). 4. a) Conformément à l'art. 13 LAI (dans sa teneur en vigueur au 31 décembre 2021), les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus (al. 1). Le Conseil fédéral établira une liste de ces infirmités. Il pourra exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes (al. 2). Sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant (art. 1 al. 1 première phrase OIC [ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales ; RS 831.232.21]) et qui figurent dans la liste annexée à l'OIC (art. 1 al. 2 première phrase OIC). Le ch. 214 de l’annexe à l’OIC (dans sa version alors en vigueur à partir du 1er mars 2016, applicable en l’espèce, abrogée le 1er janvier 2022) qualifie d’infirmité congénitale les « macroglossie et microglossie congénitales, lorsqu’une opération de la langue est nécessaire ». Le ch. 214 de l’Ordonnance du DFI concernant les infirmités congénitales (OIC-DFI) (entrée en vigueur le 1er janvier 2022) retient désormais comme infirmité congénitale les macroglossie et microglossie congénitales, lorsqu’une opération de la langue est nécessaire. Ledit ch. précise qu’une opération est nécessaire : 1. lorsque l’hypertrophie de la langue provoque des troubles de la respiration ou de la déglutition chez le nourrisson; 2. en cas de troubles du langage, lorsqu’ils sont liés à la grosseur de la langue et que ce lien est confirmé avant l’opération au moyen d’une expertise médicale menée par un médecin oto-rhino-laryngologiste spécialiste en phoniatrie, ou 3.”
Bei unklarer oder widersprüchlicher medizinischer Aktenlage sind ergänzende fachärztliche Abklärungen vorzunehmen; andernfalls ist die Sachverhaltsfeststellung unvollständig.
“C____, FMH Hals-, Nasen-, und Ohrenkrankheiten, FMH Phoniatrie, welche beidseitig eine mittel- bis hochgradige Schallempfindungsstörung diagnostizierte und retrospektiv von einem Geburtsgebrechen 446 ausgeht, wobei sie sich u. a. auf die in Messungen des [...]spitals [...] aus den Jahren 2013 und 2014 bezieht, welchen beidseitig nicht bestandene otoakustische Emissionen ergaben (vgl. E. 5.2.2.-5.2.5. hiervor). Zur Einschätzung von Dr. med. C____ ist anzumerken, dass weder der Umstand, dass den Akten zufolge die Beschwerdeführerin keine fachärztliche Behandlung wegen ihrer Höreinschränkung zu einem früheren Zeitpunkt in Anspruch genommen hatte noch die Tatsache, dass diese keine Schwierigkeiten beim Erwerb der Zweitsprache (Schweizerdeutsch) gehabt haben soll, die Beweiskraft der fachärztlichen Einschätzung der Behandlerin nicht ohne weiteres zu entkräften vermögen (vgl. E. 2.2. hiervor), zumal der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, unerheblich ist (E. 3.1.2. hiervor) . Sie geben jedoch Anstoss dazu, die medizinische Sachlage eingehender abzuklären. Demzufolge hätte die Beschwerdegegnerin ergänzende fachärztliche Abklärungen (Art. 13 Abs. 2 lit. a IVG und Rz. 7 KSME) vornehmen müssen (vgl. BGE 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2), was sie jedoch unterlassen hat. Damit hat sie den Sachverhalt unvollständig festgestellt und den Untersuchungsgrundsatz verletzt (vgl. E. 4.1. hiervor). Im Rahmen der erneuten Sachverhaltsabklärung hat die Beschwerdegegnerin insbesondere auch die Akten des [...]spitals [...], welche die vorliegende Angelegenheit betreffen, einzuholen. 5.4. Aus dem Gesagten lässt sich zusammenfassend festhalten, dass angesichts der vorliegend dünnen medizinischen Aktenlage und der entgegenstehenden fachärztlichen Einschätzung von Dr. med. C____ der Meinung der Beschwerdegegnerin, wonach mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht von einem Geburtsgebrechen auszugehen sei, nicht gefolgt werden kann. Die Beschwerdegegnerin hat daher auf unvollständiger Sachlage mit Verfügung vom 23. Februar 2024 den Anspruch der Beschwerdeführerin auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen abgelehnt. Da der medizinisch relevante Sachverhalt unzureichend abgeklärt worden ist, hat die Beschwerdegegnerin diesen in phoniatrisch-pädaudiologischer Hinsicht vertiefter abzuklären.”
Als medizinische Massnahmen im Sinn von Art. 13 Abs. 1 IVG gelten nur solche Vorkehren, die notwendig durch Ärztinnen und Ärzte oder auf deren Anordnung durch medizinisch qualifizierte Hilfspersonen vorgenommen werden. Vorkehren, die von Personen ohne medizinische Fachausbildung (Laienpflege) erbracht werden können oder die nicht therapeutischer Betreuung dienen, fallen dagegen nicht unter diese Leistungspflicht und können allenfalls Ansprüche wie Hilflosenentschädigung oder Intensivpflegezuschlag begründen.
“Die IV-Stelle hat die im Einzelfall anrechenbare Dauer der Leistungen zu bestimmen, wobei sie die effektiv notwendige Präsenzzeit der jeweiligen Pflegefachperson zu berücksichtigen hat (a.a.O., Abs. 3 Satz 2). 2.4 Bereits unter der Geltung der noch vor 1. Januar 2022 geltenden Rechtslage hatte das Bundesgericht festgehalten, dass die tägliche Krankenpflege nicht zu den medizinischen Massnahmen im Sinne der GgV gehöre. Nicht zu den medizinischen Massnahmen zähle eine – allenfalls auch lebenserhaltende – Vorkehr, wenn eine nicht geschulte Person in der Lage sei oder dazu angeleitet werden könne, diese selbst vorzunehmen. Als medizinische Hilfspersonen seien nur jene Personen zu verstehen, welche eine angemessene berufliche Fachausbildung erhalten hätten und ihren Beruf nach den im betreffenden Fall gültigen Vorschriften ausüben würden. Im entsprechenden Leitentscheid BGE 136 V 209 hielt das Bundesgericht zusammenfassend fest, dass nur Vorkehren, welche notwendigerweise durch Ärztinnen bzw. Ärzte oder auf deren Anordnung hin durch medizinische Hilfspersonen vorgenommen würden, als medizinische Massnahmen gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG gelten. Dies treffe nicht zu bei Vorkehren, welche, ob nun mit oder ohne Anleitung, durch Personen ohne medizinische Spezialausbildung durchgeführt würden. Diese Rechtsprechung gestatte die Abgrenzung zu Vorkehren, welche ausserhalb der medizinischen Ausbildung anzusiedeln seien und gegebenenfalls einen Anspruch auf Hilflosenentschädigung sowie Intensivpflegezuschlag begründen könnten. Eine entsprechende Differenzierung sei jedoch nicht möglich, wenn eine «Laienpflege» den medizinischen Massnahmen zugerechnet würde (a.a.O., E. 10.3). An dieser Rechtslage hat das Bundesgericht auch in seiner neuesten Rechtsprechung festgehalten (Urteil des Bundesgerichts 9C_511/2022 und 9C_516/2022, vom 23. August 2023, E. 7.3). Eine nichttherapeutische Pflege und Betreuung kann somit nicht unter dem Titel der medizinischen Massnahmen übernommen werden, kann aber unter Umständen einen Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung und einen Intensivpflegezuschlag begründen (BGE 136 V 209 E. 7-10; Urteile 9C_772/2020 vom 15.”
“Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht vom 20. Juni 2024 (720 23 311 / 143) Invalidenversicherung Übernahme von Kinderspitex-Leistungen bei Geburtsgebrechen. Nur Vorkehren, welche notwendigerweise durch Ärztinnen bzw. Ärzte oder auf deren Anordnung hin durch medizinische Hilfspersonen vorgenommen werden, gelten als medizinische Massnahmen gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG. Besetzung Präsident Dieter Freiburghaus, Kantonsrichter Daniel Noll, Kantonsrichter Jgnaz Jermann, Gerichtsschreiber Stephan Paukner Parteien A. , vertreten durch B. , Beschwerdeführerin, wiederum vertreten durch Raffaella Biaggi, Advokatin, Advokatur Biaggi, St. Jakobs-Strasse 11, Postfach, 4010 Basel gegen IV-Stelle Basel-Landschaft, Hauptstrasse 109, 4102 Binningen, Beschwerdegegnerin Betreff Medizinische Massnahmen A. Die 2019 geborene A. leidet an einer seltenen genetischen Anomalie in Form eines Ringchromosom 18-Syndroms mit Dysmorphiezeichen, an einer globalen Entwicklungsverzögerung und an muskulärer Hypotonie mit betonter Verzögerung der motorischen Entwicklung, an einem hochgradigen Verdacht auf einen Lupus Erythematodes sowie an mehreren Geburts- gebrechen, so insbesondere an einer angeborenen Atresie und Hypoplasie der Gallenwege gemäss Geburtsgebrechen Ziffer 291 der Verordnung des Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) über Geburtsgebrechen vom 3. November 2021mit konsekutiver Lebertransplantation im Jahre 2019.”
Der Bundesrat kann Leistungen nach Art. 13 Abs. 2 IVG ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist. Als Geburtsgebrechen gelten Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen; die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt der Erkennung eines Geburtsgebrechens ist unerheblich. Die einzelnen Geburtsgebrechen sind in der Liste der Verordnung über Geburtsgebrechen aufgeführt; das Eidgenössische Departement des Innern kann diese Liste jährlich anpassen, sofern die dadurch entstehenden Mehrausgaben für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen. Als notwendige medizinische Massnahmen gelten im Sinne der Verordnung diejenigen Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben.
“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt (Art. 1 Abs. 2 GgV).”
“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung; IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).”
“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).”
“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).”
Der Anspruch beginnt erst, wenn das Geburtsgebrechen objektiv behandlungs‑ oder kontrollbedürftig ist; kann sich der Behandlungsbedarf erst später zeigen, bestimmt dieser spätere Zeitpunkt den Eintritt der Invalidität.
“Sind medizinische Massnahmen ab dem Zeitpunkt der vollendeten Geburt erforderlich, ist damit gleichzeitig die Invalidität nach Art. 13 IVG eingetreten. Hingegen sind Zeitpunkt der vollendeten Geburt und leistungsspezifischer Invaliditätseintritt im Rahmen von Art. 13 IVG nicht identisch, wenn das Geburtsgebrechen erst im Verlaufe der Zeit eine medizinische Behandlung erforderlich macht (BGE 98 V 270). Die Rechtsprechung, wonach die Invalidität in dem Zeitpunkt eintritt, da das Leiden objektiv behandlungs- oder kontrollbedürftig ist (BGE 111 V 117), gilt auch für Geburtsgebrechen. Bei diesen kann erst dann von Behandlungs- oder Kontrollbedürftigkeit gesprochen werden, wenn erstmals Anzeichen des Beschwerdebildes vorhanden sind oder wenn Standarduntersuchungen auf das Bestehen eines Geburtsgebrechens hinweisen (vgl. Ulrich Meyer/Marco Reichmuth, a.a.O., Art. 13 N 9 f. mit Verweis auf Urteil des EVG I 372/95 vom 29. Februar 1996). Der Anspruch auf Behandlung eines Geburtsgebrechen erlischt am Ende des Monats, in dem die versicherte Person das 20. Altersjahr vollendet hat (Art. 3ter Abs. 2 IVV). 3.2. Gemäss Art. 13 Abs. 2 IVG werden medizinische Massnahmen nach Absatz 1 für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden gewährt, die fachärztlich diagnostiziert sind (lit. a), die Gesundheit beeinträchtigen (lit. b), einen bestimmten Schweregrad aufweisen (lit. c), eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern (lit. d) und mit medizinischen Massnahmen nach Artikel 14 behandelbar sind (lit. e). 3.3. Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG die Behandlungen und die dazugehörenden Untersuchungen, die ambulant oder stationär, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Ärztinnen oder Ärzten, Chiropraktorinnen oder Chiropraktoren und Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag einer Ärztin oder eines Arztes beziehungsweise einer Chiropraktorin oder eines Chiropraktors Leistungen erbringen (lit. a Ziff. 1-3), medizinische Pflegeleistungen, die ambulant erbracht werden (lit. b), die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktorinnen oder Chiropraktoren verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (lit.”
Der Bundesrat bezeichnete die Gebrechen, für welche medizinische Massnahmen gewährt werden; sie sind im Anhang der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) aufgeführt. Im damaligen GgV‑Anhang war unter Ziff. 279 die Coeliakie infolge kongenitaler Gliadinintoleranz genannt. Die IV richtete für eine ärztlich verordnete und überwachte glutenfreie Diät pauschale Beiträge aus (vgl. KSME).
“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Als Geburtsgebrechen galten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestanden (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Weitere Kriterien zur Eingrenzung der Anspruchsvoraussetzungen enthielt das Gesetz nicht. Nach aArt. 13 Abs. 2 IVG hatte der Bundesrat die Gebrechen, für welche medizinische Massnahmen gewährt wurden, zu bezeichnen. Gestützt auf diese Delegationsnorm hatte der Bundesrat die Verordnung über Geburtsgebrechen erlassen (aGgV, SR 831.232.21, vgl, aArt. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung [IVV, SR 831.201]). In Ziffer 279 der im Anhang zur aGgV enthaltenen Liste der Geburtsgebrechen war die "Coeliakie infolge kongenitaler Gliadinintoleranz (angeborene Schleimhauterkrankung infolge Gliadin-Unverträglichkeit)" aufgeführt. Laut Rz. 279 des Kreisschreibens des BSV über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME, Stand 1. Juli 2021) hatte die IV an die Mehrkosten für eine ärztlich verordnete und überwachte glutenfreie Diät Pauschalbeiträge ausgerichtet. In der Altersklasse 1-2 Jahre hatten die Pauschalbeiträge Fr. 600.-- pro Jahr, in der Altersklasse 3-6 Fr. 700.--, in der Altersklasse 7-12 Fr. 1'050.-- und in der Altersklasse 13-20 Jahre Fr. 1'450.-- betragen. Bis zum absolvierten”
“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist grundsätzlich unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt.”
“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen. Der Bundesrat bezeichnete die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt wurden (aArt. 13 Abs. 2 IVG in der bis 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Fassung). Die Liste der Geburtsgebrechen im Sinne von aArt. 13 IVG bildete Gegenstand einer besonderen Verordnung (aArt. 3 der Verordnung vom 17. Januar 1961 über die Invalidenversicherung [IVV; SR 831.201]). Sie war im Anhang zur GgV (in Kraft gestanden bis 31. Dezember 2021) aufgeführt (aArt. 1 Abs. 2 Satz 1 GgV). Gemäss GgV-Anhang Ziff. 279 (in Kraft gestanden bis 31. Dezember 2021) wurde die Zöliakie infolge kongenitaler Gliadinintoleranz als Geburtsgebrechen angesehen.”
Erweist sich eine Beeinträchtigung nicht als Geburtsgebrechen oder sind die für einen Anspruch erforderlichen Kriterien (z. B. die in der HVI genannten Voraussetzungen) nicht erfüllt, besteht kein Anspruch auf Leistungen nach Art. 13 Abs. 1 IVG.
“dargelegt – geprüft werden, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für ein Paar Schuheinlagen nach Abdruck und für die 10 mm Schuherhöhung links zu übernehmen hat. Dabei ist bereits an dieser Stelle mit der Beschwerdegegnerin festzustellen, dass die Beschwerdeführerin aufgrund der vorstehend gemachten Ausführungen keinen Anspruch auf orthopädische Schuheinlagen hat. Bei der 1960 geborenen Beschwerdeführerin besteht nachweislich kein Anspruch auf medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 12 Abs. 1 bzw. Art. 13 Abs. 1 IVG, weshalb sie die Voraussetzungen von Ziffer 4.05* HVI nicht erfüllt. Das Gesuch um Kostenübernahme für ein Paar Schuheinlagen nach Abdruck wurde daher zu Recht abgelehnt.”
Nach Ziff. 404 OIC‑DFI werden bei Kindern ohne Intelligenzminderung angeborene Verhaltensstörungen nur anerkannt, wenn kumulative Nachweise vorliegen; dazu gehören insbesondere eine pathologische Störung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit bzw. Störungen der Impulskontrolle.
“4 Le Tribunal examine librement la décision contestée et n'est pas lié par les conclusions des parties (art. 61 let. c et d LPGA; art. 80 let. c ch. 1 et 84 al. 3 LPJA). 2. 2.1 Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l'enfant (art. 3 al. 2 LPGA). La simple prédisposition à une maladie n'est pas réputée infirmité congénitale (art. 3 al. 2 RAI). Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n'est pas déterminant (art. 3 al. 3 RAI). Selon l'art. 3bis al. 1 RAI, en vertu de l'art. 14ter al. 1 let. b LAI, le DFI dresse la liste des infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l'art. 13 LAI. Il peut édicter des prescriptions détaillées concernant la liste (art. 3bis al. 2 RAI). Les infirmités congénitales sont énumérées dans l'OIC-DFI. 2.2 Selon l'art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales. D'après l'art. 13 al. 2 LAI, les mesures médicales au sens de l'al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l'objet d'un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c) nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l'art. 14 LAI (let. e). L'étendue des mesures médicales et les conditions de prise en charge sont définies à l'art. 14 LAI. 2.3 Conformément au ch. 404 de l'annexe à l'OIC-DFI, jugé conforme à la loi par le Tribunal fédéral, sont reconnus en tant qu'infirmité congénitale les troubles congénitaux du comportement chez les enfants non atteints d’un retard mental, avec preuves cumulatives de troubles du comportement au sens d’une atteinte pathologique de l'affectivité ou de la capacité d’établir des contacts (ch. 1), de troubles de l'impulsion (ch.”
“1 LAI, les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3 al. 2 LPGA). Selon l’al. 2 de cette même disposition, les mesures médicales au sens de l’al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d), et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 LPGA (let. e). Conformément à l'art. 14ter al. 1 let. b LAI, le Conseil fédéral détermine les infirmités congénitales pour lesquelles des mesures médicales sont accordées en vertu de l'art. 13 LAI. Il peut notamment confier cette tâche au Département fédéral de l'intérieur (DFI) (cf. art. 14ter al. 4 LAI). A l'art. 3 al. 1 RAI, le Conseil fédéral a précisé les notions définies à l'art. 13 al. 2 LAI et a en outre stipulé à l'al. 2 que la simple prédisposition à une affection n'était pas considérée comme une infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue en tant que telle n'est pas important (al. 3). L'art. 3bis RAI a délégué au DFI la compétence d'établir la liste des infirmités congénitales selon l'art. 14ter al. 1 let. b LAI et a abrogé l'ordonnance du Conseil fédéral du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales (OIC; RS 831.232.21). 5. S'agissant du chiffre 404 OIC-DFI, les recourants estiment que des troubles de la perception ont été clairement établis et que l'autorité intimée ne tient pas compte du trouble de l'attention avec hyperactivité, pourtant confirmé par D.________. 5.1. Selon le chiffre 404 OIC-DFI, font partie des infirmités congénitales les troubles congénitaux du comportement chez les enfants non atteints d’un retard mental, avec preuves cumulatives de troubles du comportement au sens d’une atteinte pathologique de l’affectivité ou de la capacité d’établir des contacts (ch.”
Diagnostische Abklärungen zur Feststellung eines Geburtsgebrechens gehören nicht zu den „medizinischen Massnahmen“ im Sinne von Art. 13 IVG, sondern sind Abklärungsmassnahmen im Sinne von Art. 45 ATSG. Ob und in welchem Umfang die Kosten solcher Abklärungen übernommen werden, kann strittig sein und bedarf einer gesonderten Prüfung.
“Neben einem Klinefelter Syndrom diagnostizierten die dortigen Ärzte den Verdacht auf eine Gallengangsatresie und überwiesen den Versicherten an ein Leberzentrum (Austrittsbericht vom 14. April 2022). Die Vorinstanz stellte fest, es sei zwischen den Parteien unumstritten, dass die Diagnose des Geburtsgebrechens Ziffer 291 frühestens nach dem Aufenthalt im Spital D.________ als fachärztlich diagnostiziert und damit als gesichert oder überwiegend wahrscheinlich im Sinne von Art. 13 Abs. 2 IVG zu gelten habe. Folglich schloss das kantonale Gericht, es sei nicht zu beanstanden, dass die IV-Stelle mit Verfügung vom 24. Januar 2023 Kostengutsprache für medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 291 ab dem 15. April 2022 erteilt habe. Darüber hinaus vergüte die Invalidenversicherung gemäss Art. 3novies Abs. 2 lit. b IVV wohl auch Massnahmen, die der Diagnose oder Behandlung eines Geburtsgebrechens und seiner Folgen dienten. Diese diagnostischen Massnahmen gehörten indessen nicht zu den medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 13 IVG, sondern zu den Abklärungsmassnahmen gemäss Art. 45 Abs. 1 ATSG; über solche sei im vorliegenden Fall nicht verfügt worden. Soweit sich die Beschwerdeführerin trotzdem zum Anspruch auf derlei Massnahmen äussere, fehle es an einem Anfechtungsgegenstand im Sinne von Art. 56 Abs. 1 ATSG, weshalb in diesem Umfang auf die Beschwerde nicht einzutreten sei.”
“Auch den medizinischen Unterlagen lassen sich keine konkreten Massnahen entnehmen, zumal wiederholt festgestellt wird, dass der Versicherte zurzeit keine Therapie (Physio-/Ergotherapie) verfolge. Wie hiervor dargelegt, gelten als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). Im Hinblick auf die Verhältnismässigkeit der Massnahmen ist zu beachten, dass der Eingliederungszweck die Behebung oder Milderung der als Folge eines Geburtsgebrechens eingetretenen Beeinträchtigung ist (BGE 115 V 202 E. 4e/cc; Frey Félix/Mosimann Hans-Jakob/Bollinger Susanne, AHVG/IVG Kommentar, Bundesgesetze über die Alters- und Hinterlassenenversicherung, die Invalidenversicherung und den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) mit weiteren Erlassen, 2018, Art. 13 IVG, Rz. 6). Fraglich ist, ob der Anspruch nach Art. 13 IVG auch die Kostenübernahme für medizinische Massnahmen umfasst, die zur Feststellung eines allfälligen Geburtsgebrechens erforderlich sind. Davon ist das Kantonsgericht jedenfalls in seinem Urteil vom 7. Mai 2020 (720 19 268/94) ausgegangen. Gegenstand der leistungsablehnenden Verfügung vom 19. Januar 2021 bilden indessen auch keine konkreten medizinischen Untersuchungen in dieser Hinsicht, zumal der Versicherte die Abklärung bei der Institution D.____ erst im Anschluss an die entsprechende Verfügung veranlasst hat. Daher wäre vorliegend die Frage eingehender zu diskutieren, ob die Aufhebung der Verfügung die tatsächliche oder rechtliche Situation des Beschwerdeführers mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit beeinflussen würde, ob dieser mithin ein schutzwürdiges Interesse an der Aufhebung der angefochtenen Verfügung hat. Wie es sich damit im Detail verhält, braucht vorliegend indessen nicht abschliessend beantwortet zu werden. Wie sogleich darzulegen sein wird, ist das Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziffer 390 gestützt auf die beweiskräftigen medizinischen Unterlagen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu verneinen, womit auch eine Übernahme allfälliger medizinische Massnahmen unter dem Titel von Ziffer 390 GgV ausser Betracht fällt.”
Der Klumpfuss (Pes equinovarus congenitus) ist im Anhang zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV, Ziff. 182) aufgeführt und gilt damit als Geburtsgebrechen, für das nach Art. 13 Abs. 1 IVG notwendige medizinische Massnahmen gewährt werden können.
“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV] vom 9. Dezember 1985). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang zur GgV aufgeführt. Ziffer 182 des Anhangs zur GgV umfasst den sog. Klumpfuss. Es handelt sich bei der Fussfehlstellung in Form des Klumpfusses (Pes equinovarus congenitus) um ein zu Lasten der Invalidenversicherung zu behandelndes Geburtsgebrechen (GgV-Anhang Ziff. 182; vgl. BGE 142 V 58 E. 2.1).”
Fehlt der Nachweis eines Geburtsgebrechens, entfällt ein Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG; in solchen Fällen hat die IV-Stelle den Leistungsanspruch zu verneinen. Eine solche Verneinung ist—wie die Rechtsprechung ausführt—ein versicherungsrechtlicher Entscheid über die Zuständigkeit des Leistungsträgers und nicht per se eine Feststellung, dass beim Versicherten keinerlei Behandlungsbedarf bestehe. Bei der Beurteilung kommt der Substanz und Begründung der medizinischen Unterlagen erhebliche Bedeutung zu.
“En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, il est déterminant que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et l’appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions soient bien motivées. Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante, n’est ni l’origine du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a ; TF 8C_510/2020 du 15 avril 2021 consid. 2.4). 7. a) En l’espèce, sans remettre en cause le diagnostic de TDAH, tout en rappelant que le ch. 404 de l’annexe à l’OIC-DFI correspond à une entité médico-assurantielle nécessitant un certain nombre de critères dont des troubles de la perception au sens d’un déficit avéré de la vision, de l’audition ou du traitement central des perceptions visuelles, auditives, tactiles, stéréognosiques ou proprioceptives, le SMR estime que, dans le cas du recourant, le trouble de la perception n’est pas décrit dans la documentation médicale au dossier, de sorte que le droit aux mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI doit lui être nié. b) Cette analyse du SMR doit être confirmée. En effet, l'annexe 4 à la CMRM décrit précisément ce que recouvre la notion de troubles de la perception. Concernant les troubles de la perception auditive (p. 190 s.), elle mentionne ce qui suit : Au premier plan se trouvent des déficits avérés de la perception visuelle et auditive, qui peuvent entraver l’acquisition du langage. Il n’y a trouble de la perception qu’en présence d’une baisse de certaines performances visuelles ou auditives partielles ou spécifiques. La démarche recommandée ici est de demander des tests standardisés afin d’établir un bilan clair et détaillé. Etant donné l’importance de ce domaine pour les mesures de soutien pédagogiques, il existe un vaste choix de procédures. Il n’est pas toujours facile de distinguer les troubles instrumentaux spécifiques de la perception acoustique des perturbations de l’attention. Pour faire la différence entre une atteinte de la capacité à différencier les sons et une atteinte du traitement séquentiel, on procède à une analyse quantitative des erreurs (par ex.”
“Nach dem Gesagten ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin eine Kostenübernahme nach Art. 13 IVG zu Recht verneint hat. Zu ergänzen ist, dass die Ablehnung des Antrags durch die Invalidenversicherung nicht ein Entscheid gegen das Kind oder eine Verneinung seiner Behandlungsbedürftigkeit, sondern ein versicherungsrechtlicher Entscheid ist, bei welchem es um die Zuordnung des Leistungsträgers geht (Ziffer”
“Dass der streitige stationäre Rehabilitationsaufenthalt der Versicherten von 29. Juli bis 22. November 2019, wie von der IV-Stelle ausgeführt (vgl. Urk. 2/1), mangels Vorliegens eines Geburtsgebrechens nicht gestützt auf Art. 13 IVG übernommen werden kann, wird von der Beschwerdeführerin vorliegend zu Recht nicht bestritten. Zu prüfen ist folglich, ob der Rehabilitationsaufenthalt in einem engen sachlichen und zeitlichen Zusammenhang mit den primären Unfallfolgen stand, mithin ob der Rehabilitationsaufenthalt mit der Unfallbehandlung einen einheitlichen Komplex bildete (vgl. vorstehend E. 1.3 f.).”
Gemäss der in der OIC-DFI aufgeführten Regelung werden unter Art. 13 Abs. 2 IVG auch angeborene Verhaltensstörungen bei Kindern ohne Intelligenzminderung anerkannt; hierfür sind kumulative Nachweise bestimmter störungsbildbezogener Kriterien erforderlich (z. B. pathologische Beeinträchtigung der Affektivität oder der Fähigkeit, Kontakte zu knüpfen, sowie Störungen der Impulskontrolle), wie sie in der OIC-DFI aufgeführt sind.
“4 Le Tribunal examine librement la décision contestée et n'est pas lié par les conclusions des parties (art. 61 let. c et d LPGA; art. 80 let. c ch. 1 et 84 al. 3 LPJA). 2. 2.1 Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l'enfant (art. 3 al. 2 LPGA). La simple prédisposition à une maladie n'est pas réputée infirmité congénitale (art. 3 al. 2 RAI). Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n'est pas déterminant (art. 3 al. 3 RAI). Selon l'art. 3bis al. 1 RAI, en vertu de l'art. 14ter al. 1 let. b LAI, le DFI dresse la liste des infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l'art. 13 LAI. Il peut édicter des prescriptions détaillées concernant la liste (art. 3bis al. 2 RAI). Les infirmités congénitales sont énumérées dans l'OIC-DFI. 2.2 Selon l'art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales. D'après l'art. 13 al. 2 LAI, les mesures médicales au sens de l'al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l'objet d'un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c) nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l'art. 14 LAI (let. e). L'étendue des mesures médicales et les conditions de prise en charge sont définies à l'art. 14 LAI. 2.3 Conformément au ch. 404 de l'annexe à l'OIC-DFI, jugé conforme à la loi par le Tribunal fédéral, sont reconnus en tant qu'infirmité congénitale les troubles congénitaux du comportement chez les enfants non atteints d’un retard mental, avec preuves cumulatives de troubles du comportement au sens d’une atteinte pathologique de l'affectivité ou de la capacité d’établir des contacts (ch. 1), de troubles de l'impulsion (ch.”
Die Änderungen der IV («Weiterentwicklung der IV») traten am 1. Januar 2022 in Kraft. Mangels spezieller Übergangsbestimmung ist nach der Rechtsprechung das am Zeitpunkt der für die Entscheidung massgeblichen Tatsachen geltende Recht anzuwenden. Ergeben sich daher die entscheidenden Tatsachen, die Antragstellung oder die angefochtenen Entscheide nach dem 1. Januar 2022, ist das seit diesem Datum geltende Recht zu Art. 13 Abs. 1 IVG anzuwenden. Dazu gehören der Anspruch auf medizinische Massnahmen bis zum vollendeten 20. Altersjahr, die in Art. 13 Abs. 2 genannten kumulativen Voraussetzungen sowie die vom Bundesrat/DFI festgelegte Liste der anerkannten Geburtsgebrechen.
“163 l’annexe de l’OIC-DFI pour la période courant entre le 1er juillet 2024 et le 30 septembre 2026. b) Dans le cadre du « développement continu de l’AI », la LAI, le RAI (règlement du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.201) et la LPGA – notamment – ont été modifiés avec effet au 1er janvier 2022 (RO 2021 705 ; FF 2017 2535). En l’absence de disposition transitoire spéciale, ce sont les principes généraux de droit intertemporel qui prévalent, à savoir l’application du droit en vigueur lorsque les faits déterminants se sont produits (ATF 148 V 21 consid. 5.3). Dans le cas présent, la demande de mesures médicales a été déposée le 28 septembre 2023. De plus, le diagnostic de pectus excavatum a été retenu pour la première fois en octobre 2022 par les médecins du [...] (cf. rapport du 28 mars 2024 du Dr F.________). Les pièces médicales au dossier (rapports et tests effectués) sont au demeurant toutes postérieures au 1er janvier 2022, si bien qu’il convient d’appliquer le nouveau droit. 3. a) Aux termes de l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales au sens de l’art. 3 al. 2 LPGA, soit toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. L’art. 13 al. 2 LAI précise que les mesures médicales sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et qui peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 LAI (let. e). Conformément à l’art. 14ter al. 1 let. b et c LAI, le Conseil fédéral détermine les infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI et les prestations de soins dont le coût est pris en charge. b) Se fondant sur l’art.”
“b) Dans le cadre du « développement continu de l'AI », la LAI, le RAI (règlement du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.201) et la LPGA – notamment – ont été modifiés avec effet au 1er janvier 2022 (RO 2021 705 ; FF 2017 2535). En l’absence de disposition transitoire spéciale, ce sont les principes généraux de droit intertemporel qui prévalent, à savoir l’application du droit en vigueur lorsque les faits déterminants se sont produits (ATF 148 V 21 consid. 5.3). En l’occurrence, la prise en charge litigieuse a fait l’objet d’une demande déposée le 28 octobre 2021 et d’une décision rendue le 2 novembre 2023. Dans la mesure où il apparaît qu’hormis le dépôt de la demande, l’essentiel des faits déterminants pour statuer est postérieur au 1er janvier 2022, il y a lieu de considérer que le nouveau droit s’applique. 3. a) Selon l’art. 3 al. 2 LPGA, est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. D’après l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3 al. 2 LPGA). Au sens de l’alinéa 2 de cette disposition, les mesures médicales au sens de l’al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales aux conditions cumulatives suivantes : - elles font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a) ; - elles engendrent une atteinte à la santé (let. b) ; - elles présentent un certain degré de gravité (let. c) ; - elles nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et - elles peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 LAI (let. e). Selon l’art. 3bis al. 1 RAI, en vertu de l’art. 14ter al. 1 let. b LAI, le Département fédéral de l’intérieur (DFI) dresse la liste des infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art.”
“Le litige porte sur le droit de la recourante à la prise en charge par l’assurance-invalidité des coûts de compléments alimentaires et d’un séjour de rééducation intensive à titre de mesures médicales. 3. Des modifications législatives et réglementaires sont entrées en vigueur au 1er janvier 2022 dans le cadre du « développement continu de l'AI » (loi fédérale sur l’assurance-invalidité [LAI] [Développement continu de l’AI], modification du 19 juin 2020, RO 2021 705, et règlement sur l’assurance-invalidité [RAI], modification du 3 novembre 2021, RO 2021 706). En l’absence de disposition transitoire spéciale, ce sont les principes généraux de droit intertemporel qui prévalent, à savoir l’application du droit en vigueur lorsque les faits déterminants se sont produits (ATF 148 V 21 consid. 5.3). En l’espèce, le nouveau droit en vigueur depuis le 1er janvier 2022 est applicable dès lors que les demandes des prestations litigieuses et les décisions attaquées ont été rendues après cette date. 4. a) Aux termes de l'art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales. L’art. 13 al. 2 LAI stipule que les mesures médicales au sens de l’alinéa 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 (let. e). Les mesures médicales doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 14 al. 2 LAI). b) La notion d’infirmité congénitale est définie de manière générale à l’art. 3 al. 2 LPGA comme toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. Le Conseil fédéral a délégué au Département fédéral de l’intérieur (DFI) la compétence de déterminer les infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art.”
“Le litige porte sur le droit de la recourante à la prise en charge par l’OAI du traitement orthodontique par gouttières Invisalign en lien avec sa micromandibulie congénitale (chiffre 208 OIC). 3. a) Des modifications législatives et réglementaires sont entrées en vigueur au 1er janvier 2022 dans le cadre du « développement continu de l'AI » (loi fédérale sur l’assurance-invalidité [LAI] [Développement continu de l’AI], modification du 19 juin 2020, RO 2021 705, et règlement sur l’assurance-invalidité [RAI], modification du 3 novembre 2021, RO 2021 706). Il convient de les appliquer en l’espèce étant donné que la demande de prise en charge du traitement date du 7 mars 2022 et que la décision attaquée a été rendue le 25 mars 2022 (ATF 144 V 210 consid. 4.3.1 ; 138 V 176 consid. 7.1 ; TF 9C_881/2018 du 6 mars 2019 consid. 4.1). b) La notion d’infirmité congénitale est définie de manière générale à l’art. 3 al. 2 LPGA comme toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. Aux termes de l'art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales. L’art. 13 al. 2 LAI stipule que les mesures médicales au sens de l’al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 (let. e). c) Le Conseil fédéral a délégué au Département fédéral de l’intérieur (DFI) la compétence de déterminer les infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI (art. 3bis RAI [règlement du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.201] en lien avec les art. 14ter al. 1 let. b et al. 4 LAI).”
“Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g : 1.1 Auf die beim örtlich und sachlich zuständigen Gericht und im Weiteren form- und fristgerecht eingereichte Beschwerde ist einzutreten. 1.2 Am 1. Januar 2022 trat die vom Gesetzgeber am 19. Juni 2020 beschlossene Änderung des IVG ("Weiterentwicklung der IV", WEIV) in Kraft. Die vorliegend angefochtene Verfügung erging nach dem 1. Januar 2022. Nach den allgemeinen Grundsätzen des intertemporalen Rechts und des zeitlich massgebenden Sachverhalts (statt vieler: BGE 144 V 210 E. 4.3.1, 129 V 354 E. 1 mit Hinweisen) sind daher grundsätzlich die Bestimmungen des IVG und diejenigen der IVV sowie des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in der ab 1. Januar 2022 gültigen Fassung anwendbar. 2.1 In der angefochtenen Verfügung vom 31. Januar 2023 lehnte die IV-Stelle einen Anspruch auf medizinische Massnahmen sowohl unter dem Aspekt des Geburtsgebrechens Ziffer 404 als auch dem Aspekt der Leistungen nach Art. 12 IVG ab. 2.2 Gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG haben versicherte Personen bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Medizinische Massnahmen nach Abs. 1 werden gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die fachärztlich diagnostiziert sind (lit. a), die Gesundheit beeinträchtigen (lit. b), einen bestimmten Schweregrad aufweisen (lit. c), eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern (lit. d) und mit medizinischen Massnahmen nach Art. 14 behandelbar sind (lit. e; Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Nach Art. 14ter Abs. 1 lit. b IVG bestimmt der Bundesrat die Geburtsgebrechen, für welche medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG gewährt werden. Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) erstellte eine entsprechende Liste (Art. 3bis Abs. 1 IVV). Die als Geburtsgebrechen anerkannten Leiden, für die ein Anspruch auf Leistungen der IV besteht, sind in der seit 1.”
Kostenübernahme richtet sich danach, ob die Massnahme konkret der Behandlung der anerkannten angeborenen Gebrechen dient. Massnahmen, die primär der allgemeinen Entwicklungsförderung oder der Stimulierung des motorischen Gesamtentwicklungsprozesses dienen und nicht als Behandlung einer anerkannten angeborenen Infirmität ausgewiesen sind, wurden in den zitierten Entscheiden nicht gemäss Art. 13 IVG übernommen.
“rapport du 23 juillet 2019), n’apparaît pas suffisant pour qu’il devienne autonome, d’autant plus que la physiothérapeute a elle-même indiqué qu’il lui était difficile de prévoir une durée de prise en charge (cf. rapport du 11 octobre 2018 de C.________). Il convient dès lors de se rallier aux conclusions du SMR, la durée des mesures médicales n’étant pas déterminée et restant aléatoire. dd) A titre exhaustif, il faut souligner que l’indication du traitement d’ergothérapie n’est pas justifiée par des troubles neurologiques tant les spécialistes en neurochirurgie (les Drs N.________ et P.________ dans leur rapport du 16 octobre 2018) que le pédiatre traitant du recourant, le Dr W.________ (cf. rapport du 26 juin 2019), exposant que le recourant ne présente pas de problèmes neurologiques. b) Au vu de ce qui précède, il apparaît que plusieurs conditions d’octroi de mesures médicales sous l’angle de l’art. 12 LAI ne sont pas réalisées et que l’intimé était fondé à refuser la prise en charge de la physiothérapie et de l’ergothérapie. c) Finalement, le recourant ne conteste pas le refus de la prise en charge des frais d’ergothérapie et de physiothérapie sous l’angle de l’art. 13 LAI. S’agissant toutefois de sa remarque sur « le code 208 OIC (…) accepté le 7 octobre 2019 », lequel pouvait « donc [être mis en] lien direct [avec] les différentes prestations mentionnées et le code OIC en question » (cf. acte de recours), il sied de relever que l’intimé a octroyé au recourant la prise en charge des coûts du traitement de l'infirmité congénitale ch. 208 OIC, y compris les consultations en chirurgie maxillo-faciale, ORL, orthodontie et examens radiologiques, du 22 novembre 2018 au 30 avril 2038, sans mention des frais de physiothérapie ou d’ostéopathie. Le recourant ne formule aucun autre argument ni n’élève aucune prétention à l’égard de l’art. 13 LAI et le dossier constitué ne fournit pas d’élément permettant d’admettre que les conditions citées pour l’application de l’art. 13 LAI sont remplies en l’espèce, d’autant plus que les mesures réclamées par le recourant n’ont pas pour but de traiter l’une des infirmités congénitales reconnues mais consistent à stimuler son développement moteur global.”
“12 LAI ne sont pas réalisées et que l’intimé était fondé à refuser la prise en charge de la physiothérapie et de l’ergothérapie. c) Finalement, le recourant ne conteste pas le refus de la prise en charge des frais d’ergothérapie et de physiothérapie sous l’angle de l’art. 13 LAI. S’agissant toutefois de sa remarque sur « le code 208 OIC (…) accepté le 7 octobre 2019 », lequel pouvait « donc [être mis en] lien direct [avec] les différentes prestations mentionnées et le code OIC en question » (cf. acte de recours), il sied de relever que l’intimé a octroyé au recourant la prise en charge des coûts du traitement de l'infirmité congénitale ch. 208 OIC, y compris les consultations en chirurgie maxillo-faciale, ORL, orthodontie et examens radiologiques, du 22 novembre 2018 au 30 avril 2038, sans mention des frais de physiothérapie ou d’ostéopathie. Le recourant ne formule aucun autre argument ni n’élève aucune prétention à l’égard de l’art. 13 LAI et le dossier constitué ne fournit pas d’élément permettant d’admettre que les conditions citées pour l’application de l’art. 13 LAI sont remplies en l’espèce, d’autant plus que les mesures réclamées par le recourant n’ont pas pour but de traiter l’une des infirmités congénitales reconnues mais consistent à stimuler son développement moteur global. C’est donc à juste titre que l’intimé a également rejeté la demande du recourant sous cet angle. 8. a) En conclusion, le recours, mal fondé, doit être rejeté dans la mesure de sa recevabilité et la décision entreprise confirmée. b) La procédure de recours en matière de contestations portant sur des prestations de l’assurance-invalidité est soumise à des frais de justice (art. 69 al. 1bis LAI). Il convient de les fixer à 200 fr. et de les mettre à la charge de la partie recourante, vu le sort de ses conclusions. c) Enfin, il n’y a pas lieu d’allouer de dépens, le recourant n’obtenant pas gain de cause et ayant procédé sans mandataire qualifié (art. 61 let. g LPGA ; ATF 127 V 205 consid. 4b). Par ces motifs, la Cour des assurances sociales prononce : I. Le recours est rejeté, dans la mesure où il est recevable.”
“Bien que suivi par l’ergothérapeute depuis le 19 octobre 2018 et pour de la physiothérapie depuis le 14 mai 2018, ces traitements ne pouvaient pas être pris en charge par l’assurance-invalidité car ils n’étaient pas motivés par l’une des infirmités congénitales reconnues. L’OAI a observé que, dans son rapport du 11 octobre 2018, la physiothérapeute affirmait que les nombreux problèmes de santé et la lourde prise en charge médicale entravaient un développement moteur normal. L’objectif de la physiothérapie était de stimuler le développement moteur global, prévoir une durée de la prise en charge était difficile. Le pronostic était favorable. Par ailleurs, de l’ergothérapie était aussi effectuée à raison d’une séance par semaine à domicile par L.________ et un suivi ponctuel par le service d’ergothérapie ambulatoire du Q.________ pour l’appareillage de l'oreille gauche ainsi que pour le coussin de positionnement de la tête. Outre la physiothérapie respiratoire admise par ses soins, bien que la physiothérapie et I’ergothérapie hebdomadaires ambulatoires étaient médicalement justifiées, ces traitements n’étaient pas motivés par une infirmité congénitale reconnue et relevant de l’assurance-invalidité. Une prise en charge sous l’angle de l’art. 13 LAI était exclue. Quant à l’art. 12 LAI, le SMR concluait que l’ergothérapie et la physiothérapie traitaient l’affection comme telle et n'avaient pas un but de réhabilitation. La durée de ces mesures était vraisemblablement longue, car il s’agissait d’un assuré très jeune, qui présentait des comorbidités susceptibles de diminuer l’autonomie et la perte de gain par elles-mêmes, chez qui il était difficile de faire un pronostic. Dans de telles circonstances, une intervention de sa part sous l’angle de l’art. 12 LAI était également exclue. Faisant suite à ce projet, dans son rapport du 18 juillet 2019 à l’attention de l’OAI, la Dre B.________, spécialiste en pédiatrie, a expliqué que les multiples affections congénitales dont souffrait l’assuré avaient mené à de multiples hospitalisations. Ces hospitalisations qui avaient pour conséquence un alitement pendant des semaines, avaient eu un impact sur le développement moteur de l’assuré, qui avait développé une hypotonie globale, ainsi qu’une plagiocéphalie, lesquelles avaient nécessité une prise en charge par l’ergothérapie et la physiothérapie dès ses premiers mois de vie.”
Art. 13 IVG gewährt bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen; dieser Anspruch besteht unabhängig von einer Eingliederungsmöglichkeit. Zu den medizinischen Massnahmen zählen die ärztliche Behandlung, die auf Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalt oder in der Hauspflege erbrachte Behandlung sowie die Abgabe der vom Arzt verordneten Arzneien. Als notwendig gelten die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigten Vorkehren, die den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben.
“Gemäss Art. 8 Abs. 2 IVG besteht nach Massgabe der Art. 13 IVG (Anspruch bei Geburtsgebrechen) und 21 IVG (Anspruch auf Hilfsmittel) der Anspruch auf Leistungen unabhängig von der Möglichkeit einer Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich.”
“Die medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 13 IVG umfassen die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird und die Abgabe der vom Arzt verordneten Arzneien (Art. 14 Abs. 1 IVG). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).”
Art. 13 Abs. 2 IVG überträgt dem Bundesrat die Zuständigkeit, aus den medizinisch anerkannten angeborenen Gebrechen diejenigen festzulegen, für welche Leistungen gewährt werden; diese Zuständigkeit kann vom Bundesrat an das Eidgenössische Departement des Innern (DFI) delegiert worden sein. Der Bundesrat/DFI verfügt über einen weiten normativen Ermessensspielraum.
“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen. Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden; er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (aArt. 13 Abs. 2 IVG). Mit aArt. 13 Abs. 2 IVG wurde dem Bundesrat die Kompetenz erteilt, aus der Gesamtheit der Geburtsgebrechen im medizinischen Sinne jene auszuwählen, für welche medizinische Massnahmen der IV zu gewähren sind (Geburtsgebrechen im Rechtssinne des IVG; BGE 122 V 113 E. 3a cc S. 119). Der Bundesrat verfügt dabei über einen weiten normativen Ermessensspielraum (BGE 105 V 21; AHI 1999 S. 168 E. 2b). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang zur aGgV aufgeführt.”
“Le litige porte sur le droit de la recourante à la prise en charge par l’assurance-invalidité des coûts de compléments alimentaires et d’un séjour de rééducation intensive à titre de mesures médicales. 3. Des modifications législatives et réglementaires sont entrées en vigueur au 1er janvier 2022 dans le cadre du « développement continu de l'AI » (loi fédérale sur l’assurance-invalidité [LAI] [Développement continu de l’AI], modification du 19 juin 2020, RO 2021 705, et règlement sur l’assurance-invalidité [RAI], modification du 3 novembre 2021, RO 2021 706). En l’absence de disposition transitoire spéciale, ce sont les principes généraux de droit intertemporel qui prévalent, à savoir l’application du droit en vigueur lorsque les faits déterminants se sont produits (ATF 148 V 21 consid. 5.3). En l’espèce, le nouveau droit en vigueur depuis le 1er janvier 2022 est applicable dès lors que les demandes des prestations litigieuses et les décisions attaquées ont été rendues après cette date. 4. a) Aux termes de l'art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales. L’art. 13 al. 2 LAI stipule que les mesures médicales au sens de l’alinéa 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 (let. e). Les mesures médicales doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 14 al. 2 LAI). b) La notion d’infirmité congénitale est définie de manière générale à l’art. 3 al. 2 LPGA comme toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. Le Conseil fédéral a délégué au Département fédéral de l’intérieur (DFI) la compétence de déterminer les infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI (art. 3bis RAI [règlement du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.”
“12 LAI notamment les traitements chirurgicaux, physiothérapeutiques et psychothérapeutiques (première phrase). L'art. 12 LAI vise notamment à tracer une limite entre le champ d'application de l'assurance-invalidité et celui de l'assurance-maladie et accidents. Cette délimitation repose sur le principe que le traitement d'une maladie ou d'une lésion, sans égard à la durée de l'affection, ressortit en premier lieu au domaine de l'assurance-maladie et accidents (ATF 140 V 246 consid. 7.5.1 ; 104 V 81 consid. 1). Ainsi, les mesures médicales au sens de l’art. 12 LAI ne doivent pas uniquement viser le traitement du trouble originaire et doivent permettre d'atteindre un résultat certain dans un laps de temps déterminé (TF 9C_588/2021 du 27 juin 2022 consid. 6.2.2 et les références citées). bb) Aux termes de l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu'à ce qu’ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales au sens de l’art. 3 al. 2 LPGA. L’art. 13 al. 2 LAI précise que les mesures médicales au sens de l’al. 1 de cette disposition sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d), et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 LAI. Conformément à l’art. 3 al. 2 LPGA, est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. Faisant usage de la délégation de compétence prévue par la loi (art. 13 al. 2 LAI dans sa teneur jusqu’au 31 décembre 2021 ; art. 14ter al. 1 let. b LAI et 3bis al. 1 RAI dans leur teneur depuis le 1er janvier 2022), le Département fédéral de l’intérieur a édicté l’OIC, remplacée depuis le 1er janvier 2022 par l’OIC-DFI, afin de déterminer les infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art.”
Art. 13 Abs. 2 IVG enthält die Kriterien für die Anerkennung von Geburtsgebrechen: die Störung muss durch einen Facharzt diagnostiziert sein, die Gesundheit beeinträchtigen, einen bestimmten Schweregrad aufweisen, eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern und sich durch medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 14 behandeln lassen. Der Bundesrat hat diese Begriffe in der Verordnung (RAI/OIC-DFI) weiter präzisiert und die Kompetenz zur Führung der Liste der Geburtsgebrechen delegiert.
“Januar 2022 gültigen Liste der Geburtsgebrechen, für die medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG gewährt werden (Art. 1 GgV-EDI, SR 831.232.211), ist die Ziffer 279 bzw. die Zöliakie nicht mehr aufgeführt. Laut dem Hintergrunddokument "Medizinische Behandlung von Kindern: Aktualisierung der Geburtsgebrechenliste" vom 3. November 2021 (act. G 1.6, IV 2022/76 und IV 2022/77) ist die Liste der Geburtsgebrechen, die seit 1985 nicht mehr revidiert worden ist, mit der WEIV auf den neuesten Stand gebracht worden. Die alte Liste habe in gewissen Gebieten nicht mehr dem aktuellen wissenschaftlichen Stand entsprochen. Sie habe nicht nur heute obsolete Begriffe, sondern auch Leiden enthalten, die keine Geburtsgebrechen im Sinne der IV seien, weil sie heute einfach respektive mit geringem Aufwand zu behandeln seien. Die Behandlung solcher Leiden werde künftig von der Krankenversicherung statt von der IV übernommen. Mit der WEIV seien die Kriterien zur Definition der Geburtsgebrechen im IVG verankert worden. Der neue Art. 13 Abs. 2 IVG laute: "Medizinische Massnahmen nach Absatz 1 werden gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die fachärztlich diagnostiziert sind (lit. a), die Gesundheit beeinträchtigen (lit. b), einen bestimmten Schweregrad aufweisen (lit. c), eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern (lit.”
“In Art. 3 Abs. 1 der Verordnung vom 17. Januar 1961 über die Invalidenversicherung (IVV; SR 831.201) hat der Bundesrat die Begriffe gemäss Art. 13 Abs. 2 IVG präzisiert und zudem in Abs. 2 festgelegt, dass die blosse Veranlagung zu einem Leiden nicht als Geburtsgebrechen gelte. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Abs. 3). Mit Art. 3bis IVV wurde die Kompetenz zum Verfassen der Liste der Geburtsgebrechen nach Art. 14ter Abs. 1 lit. b IVG an das EDI delegiert und die Bundesratsverordnung vom 9. Dezember 1985 über Geburtsgebrechen (GgV; SR 831.232.21) aufgehoben.”
“Dans la perspective de l’entrée en vigueur des nouvelles dispositions dans la LAI, l’office fédéral des assurances sociales (ci-après : OFAS) a, par lettre circulaire du 30 novembre 2021, informé les associations faîtières des prestataires de soins médicaux et des assureurs maladie des modifications de l’ordonnance du département fédéral de l’intérieur (ci-après : DFI) concernant les infirmités congénitales du 3 novembre 2021 (OIC-DFI – RS 831.232.211). L’OFAS a notamment précisé que « jusqu'à présent, la LAI ne contenait pas de critères clairs permettant d'inscrire une infirmité congénitale sur la liste des infirmités congénitales. Avec le développement continu de l'AI, les conditions de reconnaissance d'une infirmité congénitale sont inscrites (ou ancrées) au niveau de la loi (art. 13n LAI). Les critères d'admission d'une infirmité congénitale dans la liste des infirmités congénitales sont désormais fixés dans le règlement sur l'assurance-invalidité (RAI) ». 4.2 Aux termes de l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit, jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans, à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3 al. 2 LPGA). Selon l’art. 3 al. 2 LPGA, est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. L’art 13 al. 2 LAI précise que les mesures médicales sont accordées pour le traitement des malformations congénitales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), qui engendrent une atteinte à la santé (let. b), qui présentent un certain degré de gravité (let. c), qui nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et enfin, qui peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 LAI. Par renvoi de l’art. 14ter al. 1 let. a LAI, c’est le Conseil fédéral qui détermine les infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI, étant précisé qu’il peut déléguer cette compétence au DFI ou à l’OFAS. Dans sa nouvelle mouture de l’art. 3 RAI, le Conseil fédéral a précisé plusieurs notions relatives aux infirmités congénitales. Il a rappelé, à l’art. 3 al. 2 RAI, que la simple prédisposition à une maladie n’est pas réputée infirmité congénitale. Par renvoi de l’art. 3bis al. 1 RAI, le Conseil fédéral a délégué au DFI le soin de dresser la liste des infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales.”
Erfüllen sich die für ein Geburtsgebrechen erforderlichen Voraussetzungen nach den Vorgaben der GgV nicht, besteht keine Leistungspflicht nach Art. 13 Abs. 1 IVG; eine diesbezügliche Ablehnung der Leistung kann daher als rechtens gelten.
“Lebensjahres zu gelten hat. Damit sind die Voraussetzungen einer Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin aus Art. 13 Abs. 1 IVG mangels Erfüllens der Voraussetzungen für das Vorliegen eines Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV-Anhang nicht gegeben. Die angefochtene Verfügung (Urk. 2/1) erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.”
Bei strittigen Leistungsfragen ist zu prüfen, ob die Beeinträchtigung als Geburtsgebrechen bzw. angeborene Infirmität im Sinne der einschlägigen Verwaltungspraxis und Verordnungsbestimmungen (z. B. OIC / GgV) zu qualifizieren ist. Nur sofern dies bejaht wird, greift die Leistungspflicht nach Art. 13 IVG.
“KSME erwähnten Gebrechen von der Leistungspflicht nach Art. 13 IVG in Verbindung mit der Ziff. 177 Anh. GgV auszunehmen, so zu begründen, dass es der Beschwerdegegnerin möglich sein wird, ihre Begründungspflicht nach Art. 49 Abs. 3 ATSG zu erfüllen. Im Sinne eines obiter dictum ist darauf hinzuweisen, dass die angefochtene Verfügung augenscheinlich nur die Leistungspflicht nach Art. 13 (in Verbindung mit der Ziff. 177 Anh. GgV) betroffen hat. Das Verwaltungsverfahren hat sich nämlich durchwegs auf die Frage beschränkt, ob es sich beim Genu recurvatum rechts, an dem der Beschwerdeführer leidet, um ein Geburtsgebrechen handelt, für das die Invalidenversicherung eine Leistungspflicht treffe. Der in der RAD-Stellungnahme, im Vorbescheid und in der Verfügung auftauchende Hinweis, dass auch eine Leistungspflicht nach Art. 12 IVG ausgeschlossen sei, ist allein darauf zurückzuführen, dass die Beschwerdegegnerin ihren Entscheid im Wesentlichen wortwörtlich mit der Rz.”
“A noter que le trouble de la marche n’est aucunement lié à sa naissance prématurée, de laquelle il s’est très bien remis, mais est apparu des années plus tard, à la suite d’une chute à ski, et s’est aggravé avec l’utilisation d’un fauteuil roulant. Les rapports des physiothérapeutes W.________ et Q.________ produits en procédure, qui confirment le diagnostic de trouble fonctionnel et n’apportent pas d’éléments nouveaux, ne permettent pas de faire un autre constat. Si l’intimé a déclaré ne pas être insensible aux préoccupations des parents du recourant et a admis les bienfaits de la physiothérapie entreprise, ces éléments ne permettent pas de déroger au cadre légal, comme l’a relevé à juste titre l’Office AI. Les difficultés financières que le refus de prise en charge pourrait occasionner à la famille du recourant ne sont pas des considérations entrant en ligne de compte dans le cadre de l’examen du droit à des mesures médicales par l’assurance-invalidité. Enfin, il n’incombe pas à l’intimé de compléter la liste des infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI, étant rappelé que le trouble du recourant n’est de toute manière pas de nature congénitale. Quand bien même le refus de prise en charge de l’ergothérapie n’est plus contesté au stade du recours, il est précisé, à toutes fins utiles, que ce traitement, également prescrit pour le trouble fonctionnel du recourant, ne relève pas de l’assurance-invalidité sous l’angle de l’art. 13 LAI, dès lors que le trouble fonctionnel caractérisé par un syndrome douloureux ne correspond pas à une infirmité congénitale selon l’OIC comme vu précédemment. Les conditions de l’art. 13 LAI pour une prise en charge des consultations réalisées à l’hôpital SL.________ et à l’hôpital N.________ depuis janvier 2020 ne sont pas non plus réalisées, ces consultations n’ayant pas été effectuées en raison d’une infirmité congénitale au sens de l’OIC. En effet, la densitométrie osseuse effectuée le 3 juin 2020 a montré des résultats dans la norme et n’a révélé aucune pathologie. L’examen effectué au service d’audiologie pédiatrique et à la consultation de néphrologie de l’hôpital SL.”
Autismus-Spektrum-Störungen und andere angeborene Verhaltensstörungen sind in der vom Bundesrat festgelegten Liste der Infirmitäten aufgeführt (u. a. wenn die Symptome vor Vollendung des fünften Lebensjahrs manifest waren). Erforderlich für Leistungen nach Art. 13 Abs. 1 IVG ist, dass die Störung die gesetzlichen Voraussetzungen (Ärztediagnose, Beeinträchtigung der Gesundheit, gewisser Schweregrad und ggf. ein langdauernder oder komplexer Behandlungsbedarf) erfüllt. In diesem Fall rechtfertigt das Gesetz die Gewährung medizinischer Massnahmen bis zum 20. Altersjahr unabhängig von einer späteren beruflichen Wiedereingliederung.
“Conformément aux principes généraux en matière de droit transitoire, l'ancien droit reste applicable au cas particulier, au vu de la date de la décision litigieuse (ATF 144 V 210 consid. 4.3.1 ; 138 V 176 consid. 7.1 ; TF 9C_881/2018 du 6 mars 2019 consid. 4.1). 4. a) Selon l'art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales au sens de l’art. 3 al. 2 LPGA jusqu’à l’âge de vingt ans révolus (al. 1). Ces prestations relèvent des mesures de réadaptation (art. 8 al. 3 let. a LAI). Dans ce contexte, la personne assurée n'a droit, en règle générale, qu'aux mesures qui sont nécessaires et adaptées au but de réadaptation visé, mais pas aux actes les meilleurs possibles selon les circonstances données (dans ce sens, art. 8 al. 1 LAI). En effet, la loi entend simplement garantir une réadaptation qui soit nécessaire mais aussi suffisante dans le cas d'espèce. En outre, le résultat prévisible d'une mesure de réadaptation doit se situer dans un rapport raisonnable avec son coût (TFA I 174/03 du 28 décembre 2004 consid. 3.1 et jurisprudence citée). Par ailleurs, le droit aux mesures prévues par l'art. 13 al. 1 LAI existe indépendamment de la possibilité d'une future réadaptation dans la vie professionnelle (art. 8 al. 2 LAI), contrairement au droit visé par la disposition générale de l'art. 12 LAI. Le but de la réadaptation est de supprimer ou de diminuer l'atteinte à la santé intervenue à la suite d'une infirmité congénitale (TFA I 174/03 précité, loc. cit.). b) Aux termes de l'art. 13 al. 2 LAI, le Conseil fédéral établira une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées ; il pourra exclure la prise en charge du traitement d’infirmités peu importantes. c) Faisant usage de cette délégation de compétence, le Conseil fédéral a édicté l’OIC, laquelle contient, en annexe, une liste des infirmités réputées congénitales au sens de l’art. 13 LAI. Cette liste comprend notamment les troubles du spectre autistique, lorsque leurs symptômes ont été manifestes avant l’accomplissement de la cinquième année (ch. 405 de l’Annexe à l’OIC), dont souffre le recourant. d) Aux termes de l'art. 2 al.”
“4b et les références citées). 5. a) Aux termes de l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitale, au sens de l’art. 3 al. 2 LPGA, soit toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. L’art. 13 al. 2 LAI précise que les mesures médicales au sens de l’al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et qui peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 LAI (let. e). Dans le cadre des prestations de l’assurance-invalidité, les infirmités congénitales occupent une place particulière, car d'après l'art. 8 al. 2 LAI en relation avec l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus, quelles que soient les possibilités de réadaptation à la vie professionnelle ou à l’accomplissement de leur travaux habituels. La prise en charge de l’assurance-invalidité a pour but de supprimer ou réduire l’atteinte à la santé résultant d’une infirmité congénitale (ATF 115 V 202 consid. 4e/cc). b) Sous le titre XVI "Maladies mentales congénitales et profonds retards du développement", le ch. 404 de l'annexe à l'OIC-DFI (dont la teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2021 a été jugée conforme à la loi par le Tribunal fédéral (cf. TF 9C_622/2016 du 30 mars 2017 consid. 4.2.1 ; 9C_435/2014 du 10 septembre 2014 consid. 4.1 et les références citées) prévoit la prise en charge les troubles congénitaux du comportement chez les enfants non atteints d’un retard mental, avec preuves cumulatives de troubles du comportement au sens d’une atteinte pathologique de l’affectivité ou de la capacité d’établir des contacts (1.”
“________ maintient le 4 juillet 2024 que les critères pour le TSA sont remplis et précise, exemples à l'appui, les difficultés typiques de ce trouble dont souffre l'assuré: inadéquation dans l'intensité de ses réponses émotionnelles ainsi qu'intérêt anormal pour certains objets, qu'il manipule de manière répétitive jusqu'à l'épuisement en excluent toute tentative d'interaction; résistance active et anormale aux changements de tâches, l'assuré répondant toutefois favorablement à un cadre structuré et connu à l'avance; regard fuyant; réaction légèrement excessive à certains bruits (trouble sensoriel); difficulté à prendre en compte et à partager l'intérêt de l'autre; difficultés à ajuster le comportement dans les interactions sociales. 4. Selon l’art. 3 LPGA, est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail (al. 1). Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant (al. 2). Aux termes de l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3 al. 2 LPGA). Selon l’al. 2 de cette même disposition, les mesures médicales au sens de l’al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d), et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 LPGA (let. e). Conformément à l'art. 14ter al. 1 let. b LAI, le Conseil fédéral détermine les infirmités congénitales pour lesquelles des mesures médicales sont accordées en vertu de l'art. 13 LAI. Il peut notamment confier cette tâche au Département fédéral de l'intérieur (DFI) (cf. art. 14ter al. 4 LAI). A l'art.”
Ob bei angeborenen thorakalen Fehlbildungen (z. B. Trichterbrust) oder sonstigen angeborenen Deformationen des Skeletts eine Operation erforderlich ist, ist nach Art. 13 IVG fachärztlich unter medizinisch‑wissenschaftlichen Kriterien zu beurteilen. Ästhetische oder rein psychologische Erwägungen sind für die Beurteilung der Operationsbedürftigkeit nicht massgeblich.
“Les pièces médicales au dossier (rapports et tests effectués) sont au demeurant toutes postérieures au 1er janvier 2022, si bien qu’il convient d’appliquer le nouveau droit. 3. a) Aux termes de l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales au sens de l’art. 3 al. 2 LPGA, soit toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. L’art. 13 al. 2 LAI précise que les mesures médicales sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et qui peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 LAI (let. e). Conformément à l’art. 14ter al. 1 let. b et c LAI, le Conseil fédéral détermine les infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI et les prestations de soins dont le coût est pris en charge. b) Se fondant sur l’art. 14ter al. 4 LAI, le Conseil fédéral a délégué au Département fédéral de l’intérieur (ci-après : le DFI) la compétence de déterminer les infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI (art. 3bis RAI). Sur cette base, le DFI a édicté l’OIC-DFI, entrée en vigueur le 1er janvier 2022. Cette ordonnance a remplacé l’OIC, abrogée au 31 décembre 2021 (RO 2021 706). c) Sous le titre II « Squelette », le ch. 163 de l’annexe à l’OIC-DFI prévoit la prise en charge des malformations régionales du squelette, soit, en l’occurrence, un thorax en entonnoir congénital et des déformations congénitales combinées de la paroi thoracique, lorsqu’une opération est nécessaire. La question de savoir si un thorax en entonnoir exige une opération doit être évaluée du point de vue médico-scientifique par un spécialiste compétent et non à l’aune de considérations psychologiques ou esthétiques (TFA I 693/02 du 10 février 2003 consid.”
“4 LAI, le Conseil fédéral a délégué au Département fédéral de l’intérieur (ci-après : le DFI) la compétence de déterminer les infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI (art. 3bis RAI). Sur cette base, le DFI a édicté l’OIC-DFI, entrée en vigueur le 1er janvier 2022. Cette ordonnance a remplacé l’OIC, abrogée au 31 décembre 2021 (RO 2021 706). c) Sous le titre II « Squelette », le ch. 163 de l’annexe à l’OIC-DFI prévoit la prise en charge des malformations régionales du squelette, soit, en l’occurrence, un thorax en entonnoir congénital et des déformations congénitales combinées de la paroi thoracique, lorsqu’une opération est nécessaire. La question de savoir si un thorax en entonnoir exige une opération doit être évaluée du point de vue médico-scientifique par un spécialiste compétent et non à l’aune de considérations psychologiques ou esthétiques (TFA I 693/02 du 10 février 2003 consid. 3.1.4 et 3.3 ; cf. également Michel Valterio, Commentaire de la loi sur l’assurance-invalidité, Genève/Zurich/Bâle 2018, n° 20 ad art. 13 LAI). d) Sur le plan temporel, si l’infirmité doit exister à la naissance, le moment où elle est reconnue comme telle n’est pas déterminant (art. 3 al. 1 et 3 RAI). Celle-ci tombe donc également sous le coup de l’art. 13 LAI lorsqu’elle n’était pas reconnaissable à la naissance accomplie, mais que plus tard, apparaissent des symptômes nécessitant un traitement, symptômes dont la présence permet de conclure qu’une infirmité congénitale ou que les éléments présidant à son émergence existaient déjà à la naissance accomplie (ATF 120 V 89 consid. 3 ; TF 9C_635/2017 du 5 avril 2018 consid. 4.1). e) Selon l’art. 14 al. 1 LAI, les mesures médicales comprennent notamment : - les traitements et examens liés à ces traitements qui sont dispensés sous forme ambulatoire ou en milieu hospitalier ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens ou des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (let.”
Bei unklarer oder unvollständiger medizinischer Aktenlage darf die IV-Stelle nicht materiell abschliessend über Ansprüche nach Art. 13 IVG entscheiden. Sie hat den medizinisch relevanten Sachverhalt vertieft abzuklären (gegebenenfalls durch fachärztliche Abklärungen) oder formell nicht einzutreten und bei Bedarf beim Versicherten nachzufragen, welche konkreten medizinischen Massnahmen beantragt werden.
“Aus dem Gesagten lässt sich zusammenfassend festhalten, dass angesichts der vorliegend dünnen medizinischen Aktenlage und der entgegenstehenden fachärztlichen Einschätzung von Dr. med. C____ der Meinung der Beschwerdegegnerin, wonach mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht von einem Geburtsgebrechen auszugehen sei, nicht gefolgt werden kann. Die Beschwerdegegnerin hat daher auf unvollständiger Sachlage mit Verfügung vom 23. Februar 2024 den Anspruch der Beschwerdeführerin auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen abgelehnt. Da der medizinisch relevante Sachverhalt unzureichend abgeklärt worden ist, hat die Beschwerdegegnerin diesen in phoniatrisch-pädaudiologischer Hinsicht vertiefter abzuklären. Danach muss die Beschwerdegegnerin nochmals über einen Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin entscheiden. Da vorliegend dem Gesuchsformular vom 21. März 2023 (IV-Akte 3) nicht entnommen werden kann, welche medizinischen Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen gemäss Art. 13 IVG konkret beantragt wurden, hat die Beschwerdegegnerin überdies bei der Beschwerdeführerin nachzufragen, welche Leistungen sie ersucht. Fraglich ist überdies, weshalb die Beschwerdegegnerin in ihrer Verfügung vom 23. Februar 2023 einen Anspruch der Beschwerdeführerin auf medizinische Massnahmen zur Eingliederung gemäss Art. 12 IVG abgelehnt hat, obwohl die Beschwerdeführerin mit ihrem Gesuch vom 21. März 2023 (IV-Akte 3) neben der Zusprache von Hilfsmitteln (Hörgeräte) einzig medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen nach Art. 13 IVG beantragt hatte. Auch diesbezüglich hat die Beschwerdegegnerin in ihrer erneuten Verfügung Klarheit zu schaffen. 6. 6.1. Aufgrund der obigen Ausführungen ist die Beschwerde gutzuheissen und die Sache zur Vornahme weiterer Sachverhaltsabklärungen und zum Erlass einer neuen Verfügung über die Leistungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. 6.2. Nach Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht in Streitigkeiten um Bewilligung oder Verweigerung von Leistungen der Invalidenversicherung kostenpflichtig.”
“Verwaltungsverfügungen sind nicht nach ihrem (zuweilen nicht sehr treffend verfassten) Wortlaut zu verstehen, sondern es ist vorbehältlich der hier nicht interessierenden Problematik des Vertrauensschutzes nach ihrem tatsächlichen rechtlichen Gehalt zu fragen (BGE 132 V 74 E. 2). Die angefochtene Verfügung vom 14. Februar 2024 (Urk. 2) trägt zwar den Titel «Keine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen nach Art. 12 und 13 IVG» und es wurde die Abweisung des Leistungsbegehrens verfügt. Tatsächlich fand jedoch keine materielle Anspruchsprüfung statt; die Beschwerdegegnerin hielt fest, dass die Kriterien für die Anerkennung eines Geburtsgebrechens Ziff. 404 und die Übernahme der Ergotherapie nach Art. 12 und Art. 13 IVG nicht abschliessend prüfbar seien. Faktisch wurde damit auf das Leistungsgesuch des Versicherten nicht eingetreten. Im vorliegenden Fall ist ein Nichteintreten ohnehin die korrekte Vorgehensweise. Denn ein Entscheid aufgrund der Akten könnte nur dann gefällt werden, wenn anhand der vorhandenen - unvollständigen - Akten eine Leistungsabweisung mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit begründet werden könnte, was vorliegend gerade nicht zutrifft (vgl. auch Rz. 5012 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherungen über das Verfahren in der Invalidenversicherung [KSVI], Stand: 1. Januar 2024). Strittig und zu prüfen ist demnach im Folgenden, ob die Mutter des Versicherten durch ihre Untätigkeit ihre Auskunfts- und Mitwirkungspflicht gemäss Art. 43 Abs. 3 ATSG verletzt hat, so dass die Beschwerdegegnerin gestützt darauf zu Recht einen (faktischen) Nichteintretensentscheid gefällt hat.”
Bei Versicherten bis zum vollendeten 20. Altersjahr kommt es nicht in erster Linie auf die Diagnose an, sondern auf die Eingliederungswirksamkeit der medizinischen Massnahme. Auch Behandlungen von unbestimmter Dauer können übernommen werden, wenn sie darauf gerichtet und geeignet sind, die Eingliederung zu fördern oder die Erwerbsfähigkeit wesentlich zu erhalten bzw. zu verbessern.
“Altersjahr einen Anspruch auf jene medizinischen Massnahmen haben, die nicht auf die Behandlung eines Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor einer wesentlichen Beeinträchtigung zu bewahren. Anders als im Anwendungsbereich des Art. 13 IVG hängt die Leistungspflicht der Invalidenversicherung also nicht primär von der Art des Gebrechens oder davon ab, auf welche Ursache die Gesundheitsbeeinträchtigung zurückzuführen ist; ausschlaggebend ist vielmehr die Eingliederungswirksamkeit der Behandlung. Das geht bereits aus der Botschaft zum Entwurf eines Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (BBl 1958 II 1137 ff.) eindeutig hervor: „Die Abgrenzung der von der Versicherung [nach Art. 12 IVG] zu gewährenden Massnahmen gegenüber den weitern medizinischen Massnahmen soll somit weder durch eine Aufzählung der in Betracht fallenden Gesundheitsschädigungen noch durch Aufstellen einer Liste der einzelnen Massnahmen erfolgen, sondern es soll einzig auf den Zweck abgestellt werden zu dem eine medizinische Massnahme im Einzelfall durchgeführt wird“ (BBl 1958 II 1177). Dieser Zielsetzung Rechnung tragend hat das Bundesgericht vor der Beschränkung des Anspruchs auf weniger als 20 Jahre alte Versicherte für minderjährige, noch nicht erwerbstätige Versicherte eine Ausnahme von seiner Grundsatzpraxis („keine Vergütung von Kosten einer Dauerbehandlung“) eine Vergütung der Kosten selbst für eine Behandlung von unbestimmt langer Dauer gestützt auf den Art.”
Für angeborene Makroglossie bzw. Microglossie sieht die Verordnung eine Operationsnotwendigkeit nur bei bestimmten klinischen Kriterien vor. Als Indikationen gelten u. a. bei Säuglingen Atem‑ oder Schluckstörungen sowie Sprachstörungen, wenn diese mit der Zungengrösse zusammenhängen. Bei sprachlichen Störungen ist vor der Operation eine fachärztliche Expertise durch einen HNO‑Arzt mit Phoniatrie erforderlich.
“Des modifications législatives et réglementaires sont entrées en vigueur au 1er janvier 2022 dans le cadre du « développement continu de l'AI » (loi fédérale sur l’assurance-invalidité [LAI] [Développement continu de l’AI], modification du 19 juin 2020, RO 2021 705, et règlement sur l’assurance-invalidité [RAI], modification du 3 novembre 2021, RO 2021 706). Conformément aux principes généraux en matière de droit transitoire, l'ancien droit reste en l'espèce applicable, au vu de la date de la décision litigieuse rendue le 4 novembre 2021 (ATF 144 V 210 consid. 4.3.1 ; 138 V 176 consid. 7.1 ; TF 9C_881/2018 du 6 mars 2019 consid. 4.1). 4. a) Conformément à l'art. 13 LAI (dans sa teneur en vigueur au 31 décembre 2021), les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus (al. 1). Le Conseil fédéral établira une liste de ces infirmités. Il pourra exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes (al. 2). Sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant (art. 1 al. 1 première phrase OIC [ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales ; RS 831.232.21]) et qui figurent dans la liste annexée à l'OIC (art. 1 al. 2 première phrase OIC). Le ch. 214 de l’annexe à l’OIC (dans sa version alors en vigueur à partir du 1er mars 2016, applicable en l’espèce, abrogée le 1er janvier 2022) qualifie d’infirmité congénitale les « macroglossie et microglossie congénitales, lorsqu’une opération de la langue est nécessaire ». Le ch. 214 de l’Ordonnance du DFI concernant les infirmités congénitales (OIC-DFI) (entrée en vigueur le 1er janvier 2022) retient désormais comme infirmité congénitale les macroglossie et microglossie congénitales, lorsqu’une opération de la langue est nécessaire. Ledit ch. précise qu’une opération est nécessaire : 1. lorsque l’hypertrophie de la langue provoque des troubles de la respiration ou de la déglutition chez le nourrisson; 2. en cas de troubles du langage, lorsqu’ils sont liés à la grosseur de la langue et que ce lien est confirmé avant l’opération au moyen d’une expertise médicale menée par un médecin oto-rhino-laryngologiste spécialiste en phoniatrie, ou 3.”
Für Leistungen nach Art. 13 IVG ist keine gesonderte Feststellung eines Invaliditätsgrades erforderlich. Der Leistungsanspruch richtet sich nach dem behandlungsbedürftigen Geburtsgebrechen selbst; eine zusätzliche, leistungsspezifische Invaliditätsfeststellung entfällt.
“II 24]) zu Recht vorbringen, ist die obligatorische Krankenpflegeversicherung gegenüber der Invalidenversicherung gemäss Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG vorleistungspflichtig und erbringt – falls die entsprechenden Voraussetzungen erfüllt sind – die Leistungen nach dem Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung KVG; SR 832.10). Zudem organisieren Schulen notwendige Fördermassnahmen. Im Übrigen steht es dem Beschwerdeführer frei, im Nachgang zu einer allfälligen diagnostischen Verifizierung gestützt auf das ärztlich geforderte funktionale Setting (vgl. act. II 12/4) sich erneut zum Leistungsbezug anzumelden Soweit der Beschwerdeführer schliesslich vorbringt, hinsichtlich seines Leistungsanspruchs wären alle relevanten Aspekte abzuklären, spezifisch sein Invaliditätsgrad (Beschwerde S. 7 Ziff. 4), ist ihm nicht zu folgen. Die Beschwerdegegnerin hat einzig über die geltend gemachten medizinischen Massnahmen befunden. Der Abklärung eines Invaliditätsgrads (vgl. Beschwerde S. 7) bedarf es nicht. Der strittige Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG setzt – anders als ein hier ausserhalb des Anfechtungsgegenstandes liegender Anspruch auf medizinische Massnahmen unter den Titel von Art. 12 IVG – keine eigentliche leistungsspezifische Invalidität voraus (vgl. Erwin Murer, Handkommentar zum Invalidenversicherungsgesetz, 2014, Art. 13 N. 20) bzw. sie ist einem ausgewiesenen behandlungsbedürftigen Geburtsgebrechen bereits inhärent.”
Bei wiederkehrenden Leistungen (z. B. ärztlich verordnete Kontaktlinsen) kann nach der Rechtsprechung ein Leistungsanspruch bis mindestens zum vollendeten 20. Lebensjahr bestehen.
“Secondo la giurisprudenza, la rettifica è di notevole importanza se viene stabilito con il grado probatorio della verosimiglianza preponderante che una corretta valutazione della concreta questione avrebbe portato ad un risultato ben diverso (STFA U 378/05 del 10 maggio 2006, consid. 5.3. in fine). Fanno eccezione i casi in cui si tratti di importi di poche centinaia di franchi, a meno che non si tratti di prestazioni ricorrenti (cfr. Kieser, op. cit., n. 65 e segg. ad art. 53 LPGA). In concreto, come già accertato (cfr. supra consid. 2.4.2.) se l’amministrazione avesse fin dal principio saputo che il ricorrente in realtà non necessitava dell’operazione per la correzione del nistagmo, essa non avrebbe concesso la garanzia per la copertura dei costi dell’infermità congenita (cfr. doc. IV, pag. 4). Pertanto già per questo motivo anche il secondo presupposto risulta adempiuto. Inoltre, con la garanzia per la cifra 417 il ricorrente si vedeva riconosciute, tra l’altro, le lenti a contatto previa prescrizione medica (cfr. doc. 71 incarto AI), ovvero prestazioni ricorrenti e che sarebbero verosimilmente perdurate fino almeno al compimento del 20mo anno di età (cfr. art. 13 LAI), ragione per cui anche per questo motivo la rettifica della decisione del 23 settembre 2016 risulta di notevole importanza. Pertanto, tutte le condizioni per poter procedere all’annullamento in via di riconsiderazione della comunicazione del 23 settembre 2016 risultano adempiute e l’agire dell’amministrazione è conforme al diritto. 2.5. Sulla scorta delle considerazioni che precedono, il gravame va integralmente respinto e la decisione impugnata confermata. 2.6. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI in vigore dal 1. gennaio 2021 ed applicabile in concreto (cfr. anche la disposizione transitoria dell’art. 83 LPGA in combinazione con l’art. 69 let. a e fbis LPGA nel tenore in vigore dal 1. gennaio 2021) la procedura di ricorso dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni in caso di controversie relative a prestazioni dell’AI è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200 e 1'000 franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (cfr.”
Eine Änderung der Geburtsgebrechenliste kann dazu führen, dass zuvor gewährte medizinische Behandlungen nicht mehr gedeckt sind. Fehlen in der Gesetzgebung Übergangsbestimmungen, ist die intertemporale Rechtslage zu prüfen. Gerichtliche Rechtsprechung hat in einem Fall die Anpassung einer Dauerverfügung an die geänderte Rechtslage geprüft und dabei ein wohlerverworbenes Leistungsrecht sowie einen Anspruch aus Vertrauensschutz verneint; eine Anpassung an die neue Ordnung ist damit unter bestimmten Voraussetzungen möglich.
“21 LAI, l’assuré a droit, d’après une liste que dressera le Conseil fédéral, aux moyens auxiliaires dont il a besoin pour exercer une activité lucrative ou accomplir ses travaux habituels, pour maintenir ou améliorer sa capacité de gain, pour étudier, apprendre un métier ou suivre une formation continue, ou à des fins d’accoutumance fonctionnelle (al. 1, première phrase). Par ailleurs, l'assuré qui, par suite de son invalidité, a besoin d'appareils coûteux pour se déplacer, établir des contacts avec son entourage ou développer son autonomie personnelle, a droit, sans égard à sa capacité de gain, à de tels moyens auxiliaires conformément à une liste qu'établira le Conseil fédéral (al. 2). L'assurance prend en charge les moyens auxiliaires d'un modèle simple et adéquat et les remet en toute propriété ou en prêt ou les rembourse à forfait. L'assuré supporte les frais supplémentaires d'un autre modèle (al. 3). On entend par moyen auxiliaire au sens de la LAI un objet ayant pour but de pallier la perte d'un membre ou d'une fonction du corps humain (ATF 131 V 9 consid. 3.3). 6. En premier lieu, il convient de déterminer si le recourant peut prétendre à la prise en charge de séances de physiothérapie au titre de mesure médicale. a) Sous l’angle de l’art. 13 LAI, une telle prise en charge dépend de l’existence d’une infirmité congénitale reconnue par l’assurance-invalidité. aa) A ce propos, il y a préalablement lieu de souligner que, selon la réglementation applicable jusqu’au 31 décembre 2021, la prise en charge du traitement de l’infirmité congénitale définie au ch. 395 de l’annexe à l’OIC, visant les troubles moteurs cérébraux légers, était limitée à l’accomplissement de la deuxième année de vie. C’est dans ce contexte que le recourant, né le [...] 2020, a bénéficié de mesures médicales pour la période du 2 août 2020 au 31 juillet 2022 compte tenu d’un retard de développement avec hypotonie. Le ch. 395 de l’annexe à l’OIC-DFI, en vigueur depuis le 1er janvier 2022, vise désormais les symptômes précoces possibles d’une paralysie cérébrale apparaissant durant les deux premières années de vie et exclut le retard de développement moteur. Cette définition n’est plus compatible avec la situation du recourant, ce qui n’est du reste pas disputé entre les parties.”
“Entscheid Versicherungsgericht, 16.01.2024 Änderung des IVG (Art. 13 IVG, Art. 14ter IVG), der IVV (Art. 3 IVV, Art. 3bis IVV) und der GgV (GgV-EDI) im Rahmen der Gesetzesrevision "Weiterentwicklung der Invalidenversicherung" (WEIV). Änderung der Geburtsgebrechenliste (Streichung von Ziffer 279; Zöliakie). Intertemporales Recht bei Fehlen entsprechender Übergangsbestimmungen im Gesetz. Anpassung einer Dauerverfügung an eine nachträgliche Rechtsänderung im Rahmen einer unechten Rückwirkung der neuen Bestimmungen. Natur des sozialversicherungsrechtlichen Leistungsanspruchs als der eines wohlerworbenes Rechts verneint. Ebenso Anspruch auf Weiterausrichtung der Leistung aus Gründen des Vertrauensschutzes verneint (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 16. Januar 2024, IV 2022/76 und IV 2022/77). Entscheid vom 16. Januar 2024 Besetzung Versicherungsrichterin Karin Huber-Studerus (Vorsitz), Versicherungsrichterinnen Mirjam Angehrn und Tanja Petrik-Haltiner; Gerichtsschreiberin Lea Hilzinger Geschäftsnr. IV 2022/76 (A.___), IV 2022/77 (B.”
Zur Anerkennung eines Geburtsgebrechens nach Ziff. 404 des GgV-Anhangs im Sinne von Art. 13 IVG verlangt die Rechtsprechung, dass neben der Verhaltensstörung (z. B. ADHS) auch die dort aufgeführten Teilleistungsstörungen kumulativ nachgewiesen sind. Das Erfordernis reicht über das Vorliegen einer isolierten ADHS-Diagnose hinaus.
“Ein Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 GgV-Anhang ist nur dann anzuerkennen und die entsprechend notwendigen medizinischen Massnahmen sind nur dann nach Art. 13 IVG von der Invalidenversicherung zu übernehmen, wenn zusätzlich zur diagnostizierten Verhaltensstörung des normal intelligenten Kindes auch sämtliche Teilleistungsstörungen kumulativ ausgewiesen sind (vgl. E. 1.3). Die Definition des Geburtsgebrechens im Sinne von Ziff. 404 GgV-Anhang geht damit weit über das Vorliegen eines ADHS hinaus, indem zusätzlich weitere Teilleistungsstörungen diagnostiziert werden müssen (Urteil des Bundesgerichts 8C_316/2018 vom 23. Oktober 2018 E. 5.2 und”
Angeborene Verhaltensstörungen ohne Intelligenzminderung (z.B. bestimmte Formen des Autismus‑Spektrums) können bis zum vollendeten 20. Altersjahr als Infirmitäten im Sinne von Art. 13 Abs. 1 IVG berücksichtigt werden. Soweit medizinisch indiziert, können hierzu auch häusliche Pflegeleistungen, namentlich nächtliche Veillen durch professionelles Pflegepersonal, übernommen werden. Für durch paramedizinisches Personal erbrachte medizinische Massnahmen ist eine ärztliche Verordnung sowie medizinische Verantwortlichkeit erforderlich; nicht‑professionelle häusliche Betreuung stellt dagegen keine medizinische Massnahme im Sinne von Art. 13 Abs. 1 dar.
“4b et les références citées). 5. a) Aux termes de l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitale, au sens de l’art. 3 al. 2 LPGA, soit toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. L’art. 13 al. 2 LAI précise que les mesures médicales au sens de l’al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et qui peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 LAI (let. e). Dans le cadre des prestations de l’assurance-invalidité, les infirmités congénitales occupent une place particulière, car d'après l'art. 8 al. 2 LAI en relation avec l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus, quelles que soient les possibilités de réadaptation à la vie professionnelle ou à l’accomplissement de leur travaux habituels. La prise en charge de l’assurance-invalidité a pour but de supprimer ou réduire l’atteinte à la santé résultant d’une infirmité congénitale (ATF 115 V 202 consid. 4e/cc). b) Sous le titre XVI "Maladies mentales congénitales et profonds retards du développement", le ch. 404 de l'annexe à l'OIC-DFI (dont la teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2021 a été jugée conforme à la loi par le Tribunal fédéral (cf. TF 9C_622/2016 du 30 mars 2017 consid. 4.2.1 ; 9C_435/2014 du 10 septembre 2014 consid. 4.1 et les références citées) prévoit la prise en charge les troubles congénitaux du comportement chez les enfants non atteints d’un retard mental, avec preuves cumulatives de troubles du comportement au sens d’une atteinte pathologique de l’affectivité ou de la capacité d’établir des contacts (1.”
“2 et jurisprudence citée). e) Le Tribunal fédéral a par ailleurs jugé que les dispositions en vue de soins à domicile, dont la mise en œuvre ne nécessite pas de qualifications professionnelles du point de vue médical, ne constituent pas des mesures médicales au sens de l'art. 13 al. 1 LAI en relation avec l'art. 14 al. 1, let. a, LAI et l'art. 2 al. 3 OIC, mais elles ouvrent le droit, le cas échéant, à une allocation pour impotent et à un supplément pour soins intenses (ATF 136 V 209 consid. 7 et 10, en particulier 10.2 in fine). 6. a) En l’espèce, il est incontesté que le recourant souffre de sévères troubles du sommeil depuis novembre 2019, ainsi que l’a attesté la Dre H.________, notamment dans le certificat établi le 9 novembre 2020. Il est également établi que ces troubles sont une conséquence directe du trouble du spectre autistique reconnu sous ch. 405 de l’Annexe à l’OIC, dont est affecté le recourant. De ce fait, il bénéficie de la prise en charge de diverses mesures médicales au sens de l’art. 13 al. 1 LAI, dont des soins pédiatriques à domicile, lesquels comprennent des veilles nocturnes dispensées par des infirmières spécialisées du CMS à compter d’août 2020, selon communication de l’OAI du 15 décembre 2020. b) On peut observer que la situation du recourant a sensiblement empiré, dans la mesure où les veilles de nuit, comptabilisées à hauteur de 16 heures de surveillance par le CMS le 26 août 2020, ont été majorées à 40 heures selon le formulaire complété par le CMS le 21 décembre 2020. Cette aggravation a, du reste, été prise en compte par l’intimé aux termes de sa communication du 8 février 2021. c) Cela étant, selon les indications fournies par la mère du recourant, corroborées par le certificat de la Dre H.________ du 9 novembre 2020, on peut retenir que la péjoration des troubles du sommeil du recourant s’est manifestée dès novembre 2020. Il n’y a, dans ce contexte, pas lieu de douter du bien-fondé du recours aux services d’un tiers compter de novembre 2020, vu la sévérité des troubles du sommeil du recourant et l’épuisement maternel consécutif.”
“c) Il découle de ces dispositions qu'une prescription médicale est nécessaire pour les mesures médicales fournies par un agent du personnel paramédical. Cette exigence implique qu'un médecin ordonne le traitement en cause, en assume la responsabilité et en surveille l'application ; il n'y a pas prescription médicale lorsque le médecin se contente d'adresser un patient chez un autre fournisseur de prestations (TFA I 174/03 précité consid. 6.1). d) La jurisprudence précise que ne peuvent être qualifiées de personnel paramédical au sens de l'art. 14 al. 1 LAI que les personnes qui, comme les physiothérapeutes, les logopédistes et les chiropraticiens reconnus etc., disposent d'une formation spécifique appropriée et exercent leur profession selon les dispositions cantonales dans chaque cas particulier (TFA I 174/03 précité consid. 5.2 et jurisprudence citée). e) Le Tribunal fédéral a par ailleurs jugé que les dispositions en vue de soins à domicile, dont la mise en œuvre ne nécessite pas de qualifications professionnelles du point de vue médical, ne constituent pas des mesures médicales au sens de l'art. 13 al. 1 LAI en relation avec l'art. 14 al. 1, let. a, LAI et l'art. 2 al. 3 OIC, mais elles ouvrent le droit, le cas échéant, à une allocation pour impotent et à un supplément pour soins intenses (ATF 136 V 209 consid. 7 et 10, en particulier 10.2 in fine). 6. a) En l’espèce, il est incontesté que le recourant souffre de sévères troubles du sommeil depuis novembre 2019, ainsi que l’a attesté la Dre H.________, notamment dans le certificat établi le 9 novembre 2020. Il est également établi que ces troubles sont une conséquence directe du trouble du spectre autistique reconnu sous ch. 405 de l’Annexe à l’OIC, dont est affecté le recourant. De ce fait, il bénéficie de la prise en charge de diverses mesures médicales au sens de l’art. 13 al. 1 LAI, dont des soins pédiatriques à domicile, lesquels comprennent des veilles nocturnes dispensées par des infirmières spécialisées du CMS à compter d’août 2020, selon communication de l’OAI du 15 décembre 2020. b) On peut observer que la situation du recourant a sensiblement empiré, dans la mesure où les veilles de nuit, comptabilisées à hauteur de 16 heures de surveillance par le CMS le 26 août 2020, ont été majorées à 40 heures selon le formulaire complété par le CMS le 21 décembre 2020.”
Bei Entscheiden über die Gewährung nach Art. 13 IVG sind für die Leistungsbeurteilung verlässliche medizinische Entscheidungsgrundlagen erforderlich. Art, Dauer und Umfang der bewilligten medizinischen Massnahme sowie der Leistungserbringer werden in der Leistungszusprache festgehalten. Im Verwaltungsverfahren sind gegebenenfalls die Durchführungsstelle, die Modalitäten und die Vergütung festzusetzen; beim Entscheid ist in angemessener Weise auf den Vorschlag des behandelnden Arztes und auf die persönlichen Verhältnisse der Versicherten Rücksicht zu nehmen.
“Art, Dauer und Umfang einer medizinischen Massnahme nach Art. 13 IVG und der Leistungserbringer werden in der Leistungszusprache festgehalten (Art. 3 Abs. 4 IVV). Zur Beurteilung des Leistungsanspruchs bedarf es verlässlicher medizinischer Entscheidungsgrundlagen (vgl. Entscheid des BGer vom 5. Juni 2023, 8C_109/2023, E. 4.2). Nach Art. 14 Abs. 4 IVG ist beim Entscheid über die Gewährung von ambulanten oder stationären medizinischen Behandlungen auf den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin und auf die persönlichen Verhältnisse der Versicherten in angemessener Weise Rücksicht zu nehmen.”
“Die Prognose, dass mittels einer Ergotherapie ein wesentlich besserer Zustand erreicht werden kann, ist hinreichend plausibel, um eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu begründen. Folglich ist festzustellen, dass die Beschwerdeführerin gestützt auf den Art. 12 IVG einen Anspruch auf die Vergütung der Kosten einer Ergotherapie mit Wirkung ab August 2013 durch die Beschwerdegegnerin hat. Die Sache ist zur Fortsetzung des Verwaltungsverfahrens (Bestimmung einer Durchführungsstelle, Festsetzung der Modalitäten und Vergütung der effektiven Kosten) an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Die angesichts des durchschnittlichen Verfahrensaufwandes praxisgemäss auf 600 Franken festzusetzenden Gerichtskosten sind der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Der Beschwerdeführerin wird der von ihr geleistete Kostenvorschuss von 600 Franken zurückerstattet. Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung auszurichten. Der für deren Bemessung massgebende erforderliche Vertretungsaufwand ist angesichts des äusserst geringen Aktenumfangs als deutlich unterdurchschnittlich zu qualifizieren. Die Ausführungen des Rechtsvertreters zum Art. 13 IVG gehören nicht zum erforderlichen Vertretungsaufwand, weil sie sich nicht auf den Gegenstand dieses Beschwerdeverfahrens bezogen haben. Insgesamt erweist sich die Honorarforderung des Rechtsvertreters damit als deutlich übersetzt. Die Parteientschädigung ist auf 2’000 Franken (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen. Entscheid im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP Es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin ab August 2013 einen Anspruch auf die Vergütung der Kosten einer Ergotherapie gestützt auf den Art. 12 IVG hat; die Sache wird zur Fortsetzung des Verwaltungsverfahrens im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen. Die Beschwerdegegnerin hat die Gerichtskosten von 600 Franken zu bezahlen; der Beschwerdeführerin wird der von ihr geleistete Kostenvorschuss von 600 Franken zurückerstattet. Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführerin mit 2’000 Franken zu entschädigen.”
Bei angeborenem (konkomitantem) Strabismus können augenchirurgische Eingriffe von der Versicherung übernommen werden. Die Leistungsgewährung richtet sich nach der diagnoserelevanten Einordnung als angeborene Affektion und der Beurteilung durch die zuständigen Spezialisten.
“In effetti, i trattamenti per lo strabismo con necessità di correzione del vizio rifrattivo e trattamento dell’ambliopia (cfr. referto dr. __________, oftalmologo, del 28 febbraio 2011, doc. AI 6), e in particolare l’intervento subito dall’assicurato nel 2015, sono stati coperti dall’Ufficio AI sulla base di tale comunicazione. La dott.ssa __________ del SMR, nelle sue Annotazioni del 5 febbraio e 17 marzo 2017, ha con pertinenza concluso che quanto descritto dal dr. __________ (nel rapporto medico del 27 dicembre 2016 e negli scritti 13 febbraio e 8 marzo 2017; doc. AI 19, 23, 24) non evidenziava alcun riscontro relativo all’affezione di cui alla cifra 428 IC, ma rientrava nella diagnosi di strabismo concomitante, patologia (e le relative cure) già riconosciuta quale affezione congenita cifra 427 (Annotazione SMR del 17 marzo 2017, doc. AI 26). A tale conclusione, espressa dopo attenta valutazione dal medico specialista in pediatria del SMR, va prestata adesione. In forza della garanzia ex art. 13 LAI concessa con la menzionata comunicazione del 14 marzo 2011, l’Ufficio AI ha del resto assicurato la copertura dei costi in relazione agli interventi subiti il 15 gennaio e 10 giugno 2016 (per il riposizionamento del muscolo dell’occhio; doc. AI 24; cfr. scritto 20 marzo 2017 all’RI 1, doc. AI 27). La presente vertenza riguarda per contro esclusivamente la richiesta, formulata dall’assicuratore malattia con gli scritti del 7 novembre 2016 e 24 marzo 2017, di presa a carico delle spese di cura (in particolare medicamenti e apparecchi su prescrizione medica; doc. AI 28), in relazione alla nuova diagnosi, non oftalmologica ma reumatologica, di artrite giovanile idiopatiaca (“juvenile idiopatische Arthritis”) posta nel gennaio 2015 (doc. AI 12, 28). La richiesta principale formulata nel suo ricorso dalla Cassa, vertente sulla copertura dei “provvedimenti (Ilaris, Actemra, ecc.) in merito all’artrite giovanile idiopatica sistemica cifra 428 allegato OIC”, è quindi, così come formulata, manifestamente irricevibile, considerato come i costi menzionati si riferiscano appunto solo ed esclusivamente alla cura della menzionata patologia reumatologica e non al trattamento delle problematiche oftalmologiche di cui è affetto l’assicurato e che la ricorrente riconduce - peraltro erroneamente - alla cifra 428 Allegato OIC.”
Dermoidzysten mit intrakranieller Ausdehnung sind nach der Neufassung der Verordnungsbestimmung nicht mehr als geringfügig einzustufen und können daher unter Art. 13 Abs. 2 IVG fallen; dies gilt nach den Erläuterungen auch bei nur minimaler Invasion des intrakraniellen Raums.
“103.1), wonach es die Beschränkung auf bestimmte Lokalisationen erlaube, Dermoidzysten von geringfügiger Bedeutung auszuschliessen. Die Beschwerdegegnerin macht damit sinngemäss geltend, dass bei Fällen, in denen die Schädelkarotte nur minimal durchbrochen ist, Ziff. 103 GgV-EDI nicht erfüllt sei, wenn der Fall insgesamt aufgrund der Lokalisation der Läsion sowie eines komplikationslosen Operationsverlaufs als geringfügig anzusehen sei. Eine solche Fallkonstellation erblickt sie im zugrundeliegenden Fall, da der Ort, an dem sich die Dermoidzyste befand, für einen geringfügigen Fall spreche (vgl. Beschwerdeantwort). Dieser Argumentation ist entgegenzuhalten, dass der Wortlaut von Ziff. 103 GgV-EDI eindeutig ist. Wohl erläutert Ziff. 103.1 KSME dass es die Beschränkung auf bestimmte Lokalisationen erlaube, Dermoidzysten von geringfügiger Bedeutung auszuschliessen. Tatsächlich ist die Invalidenversicherung nicht verpflichtet, die medizinische Behandlung aller Geburtsgebrechen zu übernehmen. Art. 13 Abs. 2 IVG verlangt einen gewissen Schweregrad des Leidens (vgl. Saskia Hiltbrunner, Seltene Krankheiten in der Invalidenversicherung, Diss. Zürich 2024, RZ 81). Im Vergleich zur bis zum 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Fassung von Ziff. 103 GgV wonach angeborene Dermoidzysten der Orbita, der Nasenwurzel, des Halses, des Mediastinums und des Sacrums als Geburtsgebrechen galten, gelten seit dem 1. Januar 2022 solche Dermoidzysten als Geburtsgebrechen im Sinne der Invalidenversicherung, die sich in die Orbita oder intrakraniell ausdehnen und deren operative Entfernung notwendig ist. Die neue Nennung der Ausdehnung erfasst und ersetzt folglich die bisher genannten Körperregionen (vgl. die tabellarische Gegenüberstellung in den Erläuterungen zur Verordnung des EDI vom 03.11.2021 über Geburtsgebrechen [GgV-EDI], S. 3). Es entspricht demnach dem klaren Willen des Verordnungsgebers, dass Dermoidzysten, die den intrakraniellen Raum befallen haben und sei es auch nur eine minime Invasion -- als nicht mehr geringfügig einzustufen sind.”
“103.1), wonach es die Beschränkung auf bestimmte Lokalisationen erlaube, Dermoidzysten von geringfügiger Bedeutung auszuschliessen. Die Beschwerdegegnerin macht damit sinngemäss geltend, dass bei Fällen, in denen die Schädelkarotte nur minimal durchbrochen ist, Ziff. 103 GgV-EDI nicht erfüllt sei, wenn der Fall insgesamt aufgrund der Lokalisation der Läsion sowie eines komplikationslosen Operationsverlaufs als geringfügig anzusehen sei. Eine solche Fallkonstellation erblickt sie im zugrundeliegenden Fall, da der Ort, an dem sich die Dermoidzyste befand, für einen geringfügigen Fall spreche (vgl. Beschwerdeantwort). Dieser Argumentation ist entgegenzuhalten, dass der Wortlaut von Ziff. 103 GgV-EDI eindeutig ist. Wohl erläutert Ziff. 103.1 KSME dass es die Beschränkung auf bestimmte Lokalisationen erlaube, Dermoidzysten von geringfügiger Bedeutung auszuschliessen. Tatsächlich ist die Invalidenversicherung nicht verpflichtet, die medizinische Behandlung aller Geburtsgebrechen zu übernehmen. Art. 13 Abs. 2 IVG verlangt einen gewissen Schweregrad des Leidens (vgl. Saskia Hiltbrunner, Seltene Krankheiten in der Invalidenversicherung, Diss. Zürich 2024, RZ 81). Im Vergleich zur bis zum 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Fassung von Ziff. 103 GgV wonach angeborene Dermoidzysten der Orbita, der Nasenwurzel, des Halses, des Mediastinums und des Sacrums als Geburtsgebrechen galten, gelten seit dem 1. Januar 2022 solche Dermoidzysten als Geburtsgebrechen im Sinne der Invalidenversicherung, die sich in die Orbita oder intrakraniell ausdehnen und deren operative Entfernung notwendig ist. Die neue Nennung der Ausdehnung erfasst und ersetzt folglich die bisher genannten Körperregionen (vgl. die tabellarische Gegenüberstellung in den Erläuterungen zur Verordnung des EDI vom 03.11.2021 über Geburtsgebrechen [GgV-EDI], S. 3). Es entspricht demnach dem klaren Willen des Verordnungsgebers, dass Dermoidzysten, die den intrakraniellen Raum befallen haben und sei es auch nur eine minime Invasion -- als nicht mehr geringfügig einzustufen sind.”
Gestützt auf die dem Bund und sodann dem Departement des Innern (DFI) übertragene Delegation hat das DFI eine Verordnung (OIC‑DFI) erlassen; die in dieser Verordnung bzw. deren Anlage aufgeführten Geburtsgebrechen bilden die Liste der Anspruchsgründe nach Art. 13 IVG. Das DFI kann die Liste im Rahmen der ihm verliehenen Befugnis ergänzen (z. B. um offensichtlich angeborene Geburtsgebrechen).
“1 LAI, les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales. L’art. 13 al. 2 LAI stipule que les mesures médicales au sens de l’al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 (let. e). b) La notion d’infirmité congénitale est définie de manière générale à l’art. 3 al. 2 LPGA comme toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. Le Conseil fédéral a délégué au Département fédéral de l’intérieur (DFI) la compétence de déterminer les infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI (art. 3bis RAI en lien avec les art. 14ter al. 1 let. b et al. 4 LAI). Sur la base de cette délégation, le DFI a édicté l’OIC-DFI (ordonnance du DFI du 3 novembre 2021 concernant les infirmités congénitales ; RS 831.232.211), entrée en vigueur le 1er janvier 2022. Cette ordonnance a remplacé l’OIC, abrogée au 31 décembre 2021 (RO 2021 706). c) Selon l’art. 14 al. 1 LAI, les mesures médicales comprennent notamment : a. les traitements et examens liés à ces traitements qui sont dispensés sous forme ambulatoire ou en milieu hospitalier ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins (ch. 1), des chiropraticiens (ch. 2) ou des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (ch. 3) ; b. les prestations de soins fournies sous forme ambulatoire ; c. les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien.”
“Les critères d'admission d'une infirmité congénitale dans la liste des infirmités congénitales sont désormais fixés dans le règlement sur l'assurance-invalidité (RAI) ». 4.2 Aux termes de l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit, jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans, à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3 al. 2 LPGA). Selon l’art. 3 al. 2 LPGA, est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. L’art 13 al. 2 LAI précise que les mesures médicales sont accordées pour le traitement des malformations congénitales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), qui engendrent une atteinte à la santé (let. b), qui présentent un certain degré de gravité (let. c), qui nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et enfin, qui peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 LAI. Par renvoi de l’art. 14ter al. 1 let. a LAI, c’est le Conseil fédéral qui détermine les infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI, étant précisé qu’il peut déléguer cette compétence au DFI ou à l’OFAS. Dans sa nouvelle mouture de l’art. 3 RAI, le Conseil fédéral a précisé plusieurs notions relatives aux infirmités congénitales. Il a rappelé, à l’art. 3 al. 2 RAI, que la simple prédisposition à une maladie n’est pas réputée infirmité congénitale. Par renvoi de l’art. 3bis al. 1 RAI, le Conseil fédéral a délégué au DFI le soin de dresser la liste des infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales. Étant rappelé que sous l’ancien droit, le Conseil fédéral avait déjà délégué au DFI le soin de rédiger une liste des infirmités congénitales, ce que ce dernier avait fait en édictant l’OIC-DFI. 4.3 L’unique art. 1er OIC-DFI précise que « les infirmités congénitales pour le traitement desquelles des mesures médicales sont accordées en vertu de l’art. 13 de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité sont énumérées dans l’annexe ». Cette dernière mentionne, en détail, quelles sont les troubles de la santé qui sont reconnus comme étant des infirmités congénitales.”
“1 LAI, les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales. L’art. 13 al. 2 LAI stipule que les mesures médicales au sens de l’alinéa 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 (let. e). Les mesures médicales doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 14 al. 2 LAI). b) La notion d’infirmité congénitale est définie de manière générale à l’art. 3 al. 2 LPGA comme toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. Le Conseil fédéral a délégué au Département fédéral de l’intérieur (DFI) la compétence de déterminer les infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI (art. 3bis RAI [règlement du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.201] en lien avec les art. 14ter al. 1 let. b et al. 4 LAI). Sur la base de cette délégation, le Département fédéral de l’intérieur a édicté l’OIC-DFI (ordonnance du DFI du 3 novembre 2021 concernant les infirmités congénitales ; RS 831.232.211), entrée en vigueur le 1er janvier 2022. Cette ordonnance a remplacé l’OIC. Selon le chiffre 381 OIC-DFI (respectivement ch. 381 OIC jusqu’au 31 décembre 2021), sont considérées comme infirmités congénitales les malformations du système nerveux central et ses enveloppes, ainsi que les malformations du système nerveux périphérique et végétatif. Les malformations cérébrales telle que l’agénésie du corps calleux sont prises en charge dans le cadre du chiffre 381 OIC-DFI (ch. 381.3 CMRM ; Circulaire de l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) sur les mesures médicales de réadaptation de l’assurance-invalidité, état au 1er juillet 2022). c) Selon le principe de la libre appréciation des preuves (art.”
“Il peut exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes (al. 2). La notion d’infirmité congénitale est définie de manière générale à l’art. 3 al. 2 LPGA comme toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. Faisant usage de la délégation prévue à l’art. 13 al. 2, première phrase, LAI, le Conseil fédéral a édicté l’OIC qui contient une liste, en annexe, énumérant les infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI (art. 1 al. 2 OIC). Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) est autorisé à compléter cette liste en y ajoutant des infirmités dont la nature congénitale est évidente, mais qui ne figurent pas encore dans celle-ci (art. 1 al. 2, deuxième phrase, OIC ; cf. Michel Valterio, Droit de l'assurance-vieillesse et survivants [AVS] et de l'assurance-invalidité [AI], Genève/Zurich/Bâle 2011, p. 416). Sur le plan temporel, si l’infirmité doit exister à la naissance, le moment où elle est reconnue comme telle n’est pas déterminant (art. 1 al. 1, troisième phrase, OIC). Celle-ci tombe donc également sous le coup de l’art. 13 LAI lorsqu’elle n’était pas reconnaissable à la naissance accomplie, mais que plus tard, apparaissent des symptômes nécessitant un traitement, symptômes dont la présence permet de conclure qu’une infirmité congénitale ou que les éléments présidant à son émergence existaient déjà à la naissance accomplie (ATF 120 V 89 consid. 3 ; TF 9C_635/2017 du 5 avril 2018 consid. 4.1 ; cf. Valterio, op. cit., p. 424). Sont réputées mesures médicales nécessaires au traitement d'une infirmité congénitale tous les actes dont la science médicale a reconnu qu'ils sont indiqués et qu'ils tendent au but thérapeutique visé d'une manière simple et adéquate (art. 2 al. 3 OIC). b) Selon l’art. 12 al. 1 LAI, l’assuré a droit, jusqu’à l’âge de 20 ans, aux mesures médicales qui n’ont pas pour objet le traitement de l’affection comme telle, mais sont directement nécessaires à sa réadaptation professionnelle ou à sa réadaptation en vue de l’accomplissement de ses travaux habituels, et sont de nature à améliorer de façon durable et importante sa capacité de gain ou l’accomplissement de ses travaux habituels, ou à les préserver d’une diminution notable.”
“________, comme appelé en cause à la procédure, a été ordonnée au vu des circonstances du cas d'espèce, dès lors qu'il a également un intérêt digne de protection ou juridique dans la présente procédure, à savoir l’annulation de la décision du 17 août 2021. Il doit en conséquence pouvoir disposer d'un droit de recours cas échéant. 2. a) Le litige porte sur le droit de l’assuré à des mesures médicales de l’assurance-invalidité. Se pose singulièrement la question de savoir s’il souffre d’une infirmité congénitale ouvrant le droit à de telles mesures. b) Des modifications législatives et réglementaires sont entrées en vigueur au 1er janvier 2022 dans le cadre du « développement continu de l'AI » (loi fédérale sur l’assurance-invalidité [LAI] [Développement continu de l’AI], modification du 19 juin 2020, RO 2021 705, et règlement sur l’assurance-invalidité [RAI], modification du 3 novembre 2021, RO 2021 706). Conformément aux principes généraux en matière de droit transitoire, l'ancien droit reste en l'espèce applicable, au vu de la date de la décision litigieuse rendue le 17 août 2021 (ATF 144 V 210 consid. 4.3.1 ; 138 V 176 consid. 7.1 ; TF 9C_881/2018 du 6 mars 2019 consid. 4.1). 3. Aux termes de l'art. 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus (al. 1). Le Conseil fédéral établira une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il pourra exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes (al. 2). La notion d’infirmité congénitale est définie de manière générale à l’art. 3 al. 2 LPGA comme toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. Faisant usage de la délégation prévue à l’art. 13 al. 2, première phrase, LAI, le Conseil fédéral a édicté l’OIC en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021 (RO 2021 706) qui contient une liste, en annexe, énumérant les infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI (art. 1 al. 2 OIC). Sont réputées infirmités congénitales les infirmités présentes à la naissance accomplie de l’enfant (art. 1 al. 1 OIC) et qui figurent dans la liste annexée à l’OIC (art. 1 al. 2, première phrase, OIC). Selon le chiffre 404 de cette liste, jugé conforme à la loi par le Tribunal fédéral (ATF 122 V 113 consid.”
Für Art. 13 IVG gilt in der Praxis bei Störungen des Autismus‑Spektrums (TSA), dass medizinische Massnahmen als Geburtsgebrechen anerkannt werden können, wenn symptombezogene, behandlungsbedürftige Anzeichen vor Vollendung des 5. Lebensjahres vorgelegen haben (Diagnosestellung vor diesem Alter ist nicht erforderlich). Für das in der Liste aufgeführte Geburtsgebrechen Ziff. 404 verlangt die Regelung hingegen, dass Diagnosestellung und Behandlungsbeginn vor Vollendung des 9. Lebensjahres erfolgt sein müssen.
“Le droit applicable est déterminé par les règles en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits, étant précisé que le juge n'a pas à prendre en considération les modifications du droit ou de l'état de fait postérieurs à la date déterminante de la décision litigieuse (ATF 130 V 445 consid. 1.2.1 et les références citées). Les nouvelles dispositions légales introduites dans le cadre du développement continu de l'AI entrées en vigueur le 1er janvier 2022 ne sont ici pas applicables au vu de la date de la décision querellée. 3. Le litige porte sur le point de savoir si l'atteinte présentée par l'assuré peut être considérée comme une infirmité congénitale au sens de la LAI. Aux termes de l’art. 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu’à l’âge de 20 ans révolus (al. 1). Le Conseil fédéral établit une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il peut exclure la prise en charge du traitement d’infirmités peu importantes (al. 2). Sont réputées infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l’enfant (art. 1 al. 1 OIC) et qui figurent dans la liste annexée à l’OIC (art. 1 al. 2, 1ère phrase OIC). Le chiffre 405 de la liste annexée à l'OIC mentionne parmi les infirmités congénitales au sens de ce qui précède les troubles du spectre autistique, lorsque leurs symptômes ont été manifestes avant l'accomplissement de la 5ème année. Sous le même chiffre, la circulaire sur les mesures médicales de réadaptation édictée par l’Office fédéral des assurances sociales (ci-après CMRM) confirme qu’en cas de troubles du spectre autistique, des mesures médicales sont octroyées quand les symptômes nécessitant un traitement se sont manifestés avant l’accomplissement de la 5ème année. La circulaire précise encore que les symptômes ne peuvent pas être reconnus après coup comme "présents avant la 5ème année" s’il n’est pas prouvé qu’ils existaient avant cet âge. Selon la conception de l’OIC, notamment en comparaison avec le chiffre 404 de l’annexe de l’OIC, il n’est pas nécessaire que les symptômes du trouble cité au chiffre 405 de l’annexe de l’OIC présents avant l’accomplissement de la cinquième année aient été si développés qu’il aurait été possible déjà à ce moment-là de poser le diagnostic définitif.”
“3 Dans son courrier du 26 octobre 2020, la grand-mère du recourant, qui affirme être enseignante spécialisée, a indiqué que celui-ci faisait des crises pour des détails anodins, présentait une intolérance au changement, se focalisait sur un centre d'intérêt, souffrait lorsqu’il était dérangé dans une tâche et avait des difficultés à comprendre les normes sociales et à se faire des amis. Elle a ajouté que d'autres membres de la famille présentaient des traits autistiques. 5.4 Dans sa lettre du 27 octobre 2020, la mère du recourant a notamment relaté que celui-ci était depuis toujours "différent" et qu'il avait été un bébé très exigeant qui pleurait beaucoup et demandait une attention constante. Elle a ajouté que le comportement de son enfant envers les autres enfants était inadapté et avait entraîné une investigation de la part des services sociaux. La mère du recourant a également indiqué que depuis tout petit son fils faisait des crises, qu'il avait des centres d'intérêts très précis et avait été suivi par divers spécialistes pour trouver une solution. 6. Il convient dans un premier temps d'examiner si le recourant a droit à des mesures médicales au sens de l'art. 13 LAI. 6.1 6.1.1 Selon la circulaire de l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS), des mesures médicales sont octroyées quand les symptômes nécessitant un traitement se sont manifestés avant l'accomplissement de la cinquième année (ch. 405 de la circulaire de l'OFAS sur les mesures médicales de réadaptation de l'AI [CMRM], dans sa teneur du 1er janvier 2021 [identique à la teneur en vigueur à la date de la décision attaquée]). Cela doit permettre de distinguer les troubles du spectre autistique pré- ou péri-nataux des affections similaires qui surviennent après la naissance (cf. art. 3 al. 2 LPGA). C'est pourquoi la limite d'âge à laquelle l'infirmité doit s'être manifestée est fixée relativement bas (TF 9C_37/2020 du 19 mai 2020 c. 2.3.1, 9C_680/2018 du 22 juillet 2019 c. 3.3, 9C_682/2012 du 1er mai 2013 c. 3.2.1). 6.1.2 Le ch. 405 annexe OIC n'exige pas qu'un diagnostic ait été posé avant l'âge de cinq ans. L'exigence de "symptômes nécessitant un traitement" (en allemand "krankheitsspezifischen, therapiebedürftigen Symptome") ne doit pas non plus être comprise dans le sens que la symptomatologie doit avoir été si clairement développée avant le cinquième anniversaire que le diagnostic spécifique applicable aurait déjà pu être posé à ce moment-là.”
“Il y a par contre atteinte à la santé psychique lorsque les troubles sont d’ordre émotionnel ou cognitif (troubles de la perception), comme c’est le cas des personnes atteintes de schizophrénie, de dépression ou de troubles de la personnalité (FF 2001 3107). Dans sa version en vigueur jusqu’au 31 décembre 2009, l’annexe à l’ordonnance concernant les infirmités congénitales (OIC – RS 831.232.21) indiquait sous le chiffre 401 de la rubrique « maladies mentales et retards graves du développement » les psychoses primaires du jeune enfant et l’autisme infantile, lorsque leurs symptômes ont été manifestes avant l’accomplissement de la cinquième année. Depuis le 1er janvier 2010, les troubles du spectre autistique figurent au chiffre 405 et les psychoses primaires au chiffre 406 de l’OIC. La Circulaire publiée par l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) portant sur les codes pour la statistique des infirmités et des prestations (CSIP-C) liste les troubles du spectre autistique figurant au chiffre 405 de l’OIC sous le chapitre XVI intitulé « maladies mentales et retards graves du développement ». On rappellera que selon l’art. 1 al. 1 OIC, sont réputées infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l’enfant. La simple prédisposition à une maladie n’est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n’est pas déterminant. La condition de la présence de l’infirmité à la naissance est également réalisée lorsque l’infirmité congénitale n’est pas encore reconnaissable comme telle à ce moment-là, mais qu’apparaissent ultérieurement des symptômes nécessitant un traitement, symptômes dont la présence permet de conclure qu’une infirmité congénitale ou que les éléments nécessaires à son émergence existaient déjà à la naissance de l’assuré (TF 9C_607/2017 du 15 décembre 2017 consid. 2.2). d) La loi s’interprète en premier lieu selon sa lettre. Selon la jurisprudence, il n’y a lieu de déroger au sens littéral d’un texte clair par voie d’interprétation que lorsque des raisons objectives permettent de penser que ce texte ne restitue pas le sens véritable de la disposition en cause. De tels motifs peuvent découler des travaux préparatoires, du but et du sens de la disposition, ainsi que de la systématique de la loi.”
“13 IVG bezogen auf das Geburtsgebrechen 404 gemäss dem medizinischen Leitfaden aus versicherungsmedizinischer Sicht nur dann erfolgen könne, wenn die Symptomatik eines POS vollumfänglich mit geeigneten Testmethoden vor dem vollendeten 9. Lebensjahr abschliessend und eindeutig nachgewiesen sei. Es genüge bereits die Abwesenheit nur einer Anspruchsvoraussetzung, um die Zusprache des Geburtsgebrechens 404 aus versicherungsmedizinischer Sicht nicht empfehlen zu können. Die Anspruchsvoraussetzungen müssten kumulativ vorliegen. Bereits im Bericht der KJP vom 18. Juli 2022 (recte: 11. Juli 2022) werde erwähnt, dass die Diagnostik am 6. April 2022 und damit erst nach dem vollendeten 9. Lebensjahr abgeschlossen gewesen sei. Dies decke sich auch mit den Datumsangaben auf den zielführenden neuropsychologischen Tests (WUT Monroe / Lautverschmelzung Monroe). Es sei dabei aus versicherungsmedizinischer Sicht nicht von Relevanz, dass sich klinisch vor dem vollendeten 9. Lebensjahr bereits Hinweise auf entsprechende Symptome gezeigt hätten. Die POS müsse mit neuropsychologischen Tests gesichert sein. Somit seien die Anspruchsvoraussetzungen zur Zusprache von Leistungen nach Art. 13 IVG bezogen auf das Geburtsgebrechen 404 nicht erfüllt. Leistungen nach Art. 12 IVG könnten aus medizinischer Sicht nur dann zugesprochen werden, wenn diese nach den Randziffern 645-647 KSME nicht einer dauernden Behandlung bedürfen. Dies gelte auch für Leiden, welche einer Therapie zumindest über längere Zeit hinweg bedürfen, ohne dass sich eine zuverlässige Prognose stellen lasse. Explizit würden hier die hyperkinetischen Störungen als Ausschlussdiagnose bezogen auf die Leistungen nach Art. 12 IVG genannt. Da der Versicherte laut Bericht der KJP vom 11. Juli 2022 an einer ADS leide, liege eine solche Ausschlussdiagnose vor. 4.5 Nachdem der Versicherte gegen den ablehnenden Vorbescheid vom 27. Oktober 2022 Einwand erhoben hatte, holte die IV-Stelle eine weitere Stellungnahme bei Dr. F. ein. Am 28. November 2022 hielt diese fest, dass der Fall dem Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) vorgelegt werden solle. Geklärt werden solle die Frage, ob für die Zusprache betreffend das Geburtsgebrechen 404 relevante neuropsychologische Tests auch dann anerkannt werden könnten, wenn diese aus unverschuldeten organisatorischen Gründen nach dem vollendeten 9.”
“Januar 2023 lehnte die IV-Stelle einen Anspruch auf medizinische Massnahmen sowohl unter dem Aspekt des Geburtsgebrechens Ziffer 404 als auch dem Aspekt der Leistungen nach Art. 12 IVG ab. 2.2 Gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG haben versicherte Personen bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Medizinische Massnahmen nach Abs. 1 werden gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die fachärztlich diagnostiziert sind (lit. a), die Gesundheit beeinträchtigen (lit. b), einen bestimmten Schweregrad aufweisen (lit. c), eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern (lit. d) und mit medizinischen Massnahmen nach Art. 14 behandelbar sind (lit. e; Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Nach Art. 14ter Abs. 1 lit. b IVG bestimmt der Bundesrat die Geburtsgebrechen, für welche medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG gewährt werden. Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) erstellte eine entsprechende Liste (Art. 3bis Abs. 1 IVV). Die als Geburtsgebrechen anerkannten Leiden, für die ein Anspruch auf Leistungen der IV besteht, sind in der seit 1. Januar 2022 in Kraft stehenden abschliessenden Liste gemäss Anhang zur Verordnung des EDI über Geburtsgebrechen (GgV-EDI) aufgeführt. 2.3 Das Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV-EDI erfasst angeborene Störungen des Verhaltens bei Kindern ohne Intelligenzminderung mit kumulativem Nachweis von: 1. Störungen des Verhaltens im Sinne einer krankhaften Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, 2. Störungen des Antriebes, 3. Störungen des Erfassens (perzeptive Funktionen), 4. Störungen der Konzentrationsfähigkeit und 5. Störungen der Merkfähigkeit. Die Diagnosestellung und der Beginn der Behandlung müssen vor der Vollendung des 9. Lebensjahres erfolgt sein. 2.4.1 Die bei der Frage eines Anspruchs auf medizinische Massnahmen hinsichtlich des Geburtsgebrechens Ziff.”
Für das Vorliegen einer «infirmité congénitale» im Sinne von Art. 13 LAI muss die Beeinträchtigung als bei der Geburt vorhanden gelten. Bei Störungen des Autismus-Spektrums (Ziff. 405 OIC) ist anerkannt, dass die für eine Behandlung massgeblichen Symptome vor dem vollendeten 5. Lebensjahr manifest gewesen sein müssen. Treten Symptome erst später auf, können sie nur dann als angeboren gewertet werden, wenn aus den späteren Befunden geschlossen werden kann, dass die erforderlichen Elemente bereits bei der Geburt vorhanden waren.
“Il y a par contre atteinte à la santé psychique lorsque les troubles sont d’ordre émotionnel ou cognitif (troubles de la perception), comme c’est le cas des personnes atteintes de schizophrénie, de dépression ou de troubles de la personnalité (FF 2001 3107). Dans sa version en vigueur jusqu’au 31 décembre 2009, l’annexe à l’ordonnance concernant les infirmités congénitales (OIC – RS 831.232.21) indiquait sous le chiffre 401 de la rubrique « maladies mentales et retards graves du développement » les psychoses primaires du jeune enfant et l’autisme infantile, lorsque leurs symptômes ont été manifestes avant l’accomplissement de la cinquième année. Depuis le 1er janvier 2010, les troubles du spectre autistique figurent au chiffre 405 et les psychoses primaires au chiffre 406 de l’OIC. La Circulaire publiée par l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) portant sur les codes pour la statistique des infirmités et des prestations (CSIP-C) liste les troubles du spectre autistique figurant au chiffre 405 de l’OIC sous le chapitre XVI intitulé « maladies mentales et retards graves du développement ». On rappellera que selon l’art. 1 al. 1 OIC, sont réputées infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l’enfant. La simple prédisposition à une maladie n’est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n’est pas déterminant. La condition de la présence de l’infirmité à la naissance est également réalisée lorsque l’infirmité congénitale n’est pas encore reconnaissable comme telle à ce moment-là, mais qu’apparaissent ultérieurement des symptômes nécessitant un traitement, symptômes dont la présence permet de conclure qu’une infirmité congénitale ou que les éléments nécessaires à son émergence existaient déjà à la naissance de l’assuré (TF 9C_607/2017 du 15 décembre 2017 consid. 2.2). d) La loi s’interprète en premier lieu selon sa lettre. Selon la jurisprudence, il n’y a lieu de déroger au sens littéral d’un texte clair par voie d’interprétation que lorsque des raisons objectives permettent de penser que ce texte ne restitue pas le sens véritable de la disposition en cause. De tels motifs peuvent découler des travaux préparatoires, du but et du sens de la disposition, ainsi que de la systématique de la loi.”
“Est en particulier applicable l’ordonnance concernant les infirmités congénitales du 9 décembre 1985 (OIC – RS 831.232.21). 3. Le litige porte sur le point de savoir si l’intimé était fondé, par sa décision du 18 janvier 2023, à refuser la prise en charge d’un traitement orthodontique au titre d’un mordex clausus congénital (ch. 209 OIC) et/ou d’affection secondaire au TSA (ch. 405 OIC) dont le recourant est atteint. 4. 4.1 Aux termes de l’art. 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales (art. 3 al. 2 LPGA) jusqu’à l’âge de 20 ans révolus (al. 1). Le Conseil fédéral établira une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il pourra exclure la prise en charge du traitement d’infirmités peu importantes (al. 2). Selon l’art. 3 al. 2 LPGA, est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. Sont réputées infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l’enfant. La simple prédisposition à une maladie n’est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n’est pas déterminant (art. 1 al. 1 OIC). Sont réputés mesures médicales nécessaires au traitement d’une infirmité congénitale tous les actes dont la science médicale a reconnu qu’ils sont indiqués et qu’ils tendent au but thérapeutique visé d’une manière simple et adéquate (art. 2 al. 3 OIC). L’OIC énumère de manière exhaustive les différentes infirmités congénitales donnant droit à des prestations (sous réserve d’adaptations selon l’art. 1 al. 2, 2e phrase, OIC) et les décrit parfois de manière plus précise sur le plan qualitatif ou temporel (ATF 122 V 113 consid. 3a/cc ; arrêt du Tribunal 8C_203/2018 du 9 octobre 2018 consid. 5.1). 4.2 Selon le ch. 405 de la liste des infirmités congénitales de l’OIC (ci-après : ch. 405 OIC), le traitement des troubles du spectre autistique est pris en charge par l’assurance-invalidité, lorsque leurs symptômes ont été manifestes avant l’accomplissement de la cinquième année.”
“Le droit applicable est déterminé par les règles en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits, étant précisé que le juge n'a pas à prendre en considération les modifications du droit ou de l'état de fait postérieurs à la date déterminante de la décision litigieuse (ATF 130 V 445 consid. 1.2.1 et les références citées). Les nouvelles dispositions légales introduites dans le cadre du développement continu de l'AI entrées en vigueur le 1er janvier 2022 ne sont ici pas applicables au vu de la date de la décision querellée. 3. Le litige porte sur le point de savoir si l'atteinte présentée par l'assuré peut être considérée comme une infirmité congénitale au sens de la LAI. Aux termes de l’art. 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu’à l’âge de 20 ans révolus (al. 1). Le Conseil fédéral établit une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il peut exclure la prise en charge du traitement d’infirmités peu importantes (al. 2). Sont réputées infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l’enfant (art. 1 al. 1 OIC) et qui figurent dans la liste annexée à l’OIC (art. 1 al. 2, 1ère phrase OIC). Le chiffre 405 de la liste annexée à l'OIC mentionne parmi les infirmités congénitales au sens de ce qui précède les troubles du spectre autistique, lorsque leurs symptômes ont été manifestes avant l'accomplissement de la 5ème année. Sous le même chiffre, la circulaire sur les mesures médicales de réadaptation édictée par l’Office fédéral des assurances sociales (ci-après CMRM) confirme qu’en cas de troubles du spectre autistique, des mesures médicales sont octroyées quand les symptômes nécessitant un traitement se sont manifestés avant l’accomplissement de la 5ème année. La circulaire précise encore que les symptômes ne peuvent pas être reconnus après coup comme "présents avant la 5ème année" s’il n’est pas prouvé qu’ils existaient avant cet âge. Selon la conception de l’OIC, notamment en comparaison avec le chiffre 404 de l’annexe de l’OIC, il n’est pas nécessaire que les symptômes du trouble cité au chiffre 405 de l’annexe de l’OIC présents avant l’accomplissement de la cinquième année aient été si développés qu’il aurait été possible déjà à ce moment-là de poser le diagnostic définitif.”
Strittig ist, ob Art. 13 IVG auch die Kosten für medizinische Abklärungsuntersuchungen zur Feststellung eines allfälligen Geburtsgebrechens umfasst. Das Kantonsgericht hat in einem früheren Urteil die Kostenübernahme bejaht; im hier zitierten Entscheid wurde die Frage jedoch nicht abschliessend beantwortet, weil weder konkrete Untersuchungen Gegenstand der Verfügung waren noch geklärt war, ob die Aufhebung der Verfügung die tatsächliche oder rechtliche Lage des Versicherten mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit beeinflussen würde (schutzwürdiges Interesse).
“Auch den medizinischen Unterlagen lassen sich keine konkreten Massnahen entnehmen, zumal wiederholt festgestellt wird, dass der Versicherte zurzeit keine Therapie (Physio-/Ergotherapie) verfolge. Wie hiervor dargelegt, gelten als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). Im Hinblick auf die Verhältnismässigkeit der Massnahmen ist zu beachten, dass der Eingliederungszweck die Behebung oder Milderung der als Folge eines Geburtsgebrechens eingetretenen Beeinträchtigung ist (BGE 115 V 202 E. 4e/cc; Frey Félix/Mosimann Hans-Jakob/Bollinger Susanne, AHVG/IVG Kommentar, Bundesgesetze über die Alters- und Hinterlassenenversicherung, die Invalidenversicherung und den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) mit weiteren Erlassen, 2018, Art. 13 IVG, Rz. 6). Fraglich ist, ob der Anspruch nach Art. 13 IVG auch die Kostenübernahme für medizinische Massnahmen umfasst, die zur Feststellung eines allfälligen Geburtsgebrechens erforderlich sind. Davon ist das Kantonsgericht jedenfalls in seinem Urteil vom 7. Mai 2020 (720 19 268/94) ausgegangen. Gegenstand der leistungsablehnenden Verfügung vom 19. Januar 2021 bilden indessen auch keine konkreten medizinischen Untersuchungen in dieser Hinsicht, zumal der Versicherte die Abklärung bei der Institution D.____ erst im Anschluss an die entsprechende Verfügung veranlasst hat. Daher wäre vorliegend die Frage eingehender zu diskutieren, ob die Aufhebung der Verfügung die tatsächliche oder rechtliche Situation des Beschwerdeführers mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit beeinflussen würde, ob dieser mithin ein schutzwürdiges Interesse an der Aufhebung der angefochtenen Verfügung hat. Wie es sich damit im Detail verhält, braucht vorliegend indessen nicht abschliessend beantwortet zu werden. Wie sogleich darzulegen sein wird, ist das Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziffer 390 gestützt auf die beweiskräftigen medizinischen Unterlagen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu verneinen, womit auch eine Übernahme allfälliger medizinische Massnahmen unter dem Titel von Ziffer 390 GgV ausser Betracht fällt.”
“Auch den medizinischen Unterlagen lassen sich keine konkreten Massnahen entnehmen, zumal wiederholt festgestellt wird, dass der Versicherte zurzeit keine Therapie (Physio-/Ergotherapie) verfolge. Wie hiervor dargelegt, gelten als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). Im Hinblick auf die Verhältnismässigkeit der Massnahmen ist zu beachten, dass der Eingliederungszweck die Behebung oder Milderung der als Folge eines Geburtsgebrechens eingetretenen Beeinträchtigung ist (BGE 115 V 202 E. 4e/cc; Frey Félix/Mosimann Hans-Jakob/Bollinger Susanne, AHVG/IVG Kommentar, Bundesgesetze über die Alters- und Hinterlassenenversicherung, die Invalidenversicherung und den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) mit weiteren Erlassen, 2018, Art. 13 IVG, Rz. 6). Fraglich ist, ob der Anspruch nach Art. 13 IVG auch die Kostenübernahme für medizinische Massnahmen umfasst, die zur Feststellung eines allfälligen Geburtsgebrechens erforderlich sind. Davon ist das Kantonsgericht jedenfalls in seinem Urteil vom 7. Mai 2020 (720 19 268/94) ausgegangen. Gegenstand der leistungsablehnenden Verfügung vom 19. Januar 2021 bilden indessen auch keine konkreten medizinischen Untersuchungen in dieser Hinsicht, zumal der Versicherte die Abklärung bei der Institution D.____ erst im Anschluss an die entsprechende Verfügung veranlasst hat. Daher wäre vorliegend die Frage eingehender zu diskutieren, ob die Aufhebung der Verfügung die tatsächliche oder rechtliche Situation des Beschwerdeführers mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit beeinflussen würde, ob dieser mithin ein schutzwürdiges Interesse an der Aufhebung der angefochtenen Verfügung hat. Wie es sich damit im Detail verhält, braucht vorliegend indessen nicht abschliessend beantwortet zu werden. Wie sogleich darzulegen sein wird, ist das Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziffer 390 gestützt auf die beweiskräftigen medizinischen Unterlagen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu verneinen, womit auch eine Übernahme allfälliger medizinische Massnahmen unter dem Titel von Ziffer 390 GgV ausser Betracht fällt.”
“Weder der angefochtenen Verfügung noch der Beschwerde lässt sich indessen entnehmen, um welche konkreten Massnahmen es sich hierbei handeln soll. Auch den medizinischen Unterlagen lassen sich keine konkreten Massnahen entnehmen, zumal wiederholt festgestellt wird, dass der Versicherte zurzeit keine Therapie (Physio-/Ergotherapie) verfolge. Wie hiervor dargelegt, gelten als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). Im Hinblick auf die Verhältnismässigkeit der Massnahmen ist zu beachten, dass der Eingliederungszweck die Behebung oder Milderung der als Folge eines Geburtsgebrechens eingetretenen Beeinträchtigung ist (BGE 115 V 202 E. 4e/cc; Frey Félix/Mosimann Hans-Jakob/Bollinger Susanne, AHVG/IVG Kommentar, Bundesgesetze über die Alters- und Hinterlassenenversicherung, die Invalidenversicherung und den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) mit weiteren Erlassen, 2018, Art. 13 IVG, Rz. 6). Fraglich ist, ob der Anspruch nach Art. 13 IVG auch die Kostenübernahme für medizinische Massnahmen umfasst, die zur Feststellung eines allfälligen Geburtsgebrechens erforderlich sind. Davon ist das Kantonsgericht jedenfalls in seinem Urteil vom 7. Mai 2020 (720 19 268/94) ausgegangen. Gegenstand der leistungsablehnenden Verfügung vom 19. Januar 2021 bilden indessen auch keine konkreten medizinischen Untersuchungen in dieser Hinsicht, zumal der Versicherte die Abklärung bei der Institution D.____ erst im Anschluss an die entsprechende Verfügung veranlasst hat. Daher wäre vorliegend die Frage eingehender zu diskutieren, ob die Aufhebung der Verfügung die tatsächliche oder rechtliche Situation des Beschwerdeführers mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit beeinflussen würde, ob dieser mithin ein schutzwürdiges Interesse an der Aufhebung der angefochtenen Verfügung hat. Wie es sich damit im Detail verhält, braucht vorliegend indessen nicht abschliessend beantwortet zu werden. Wie sogleich darzulegen sein wird, ist das Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziffer 390 gestützt auf die beweiskräftigen medizinischen Unterlagen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu verneinen, womit auch eine Übernahme allfälliger medizinische Massnahmen unter dem Titel von Ziffer 390 GgV ausser Betracht fällt.”
In der vorliegenden Entscheidung hat die IV-Stelle den Anspruch nicht nach Art. 13, sondern nach Art. 12 geprüft und für die juvenile idiopathische Arthritis präventive bzw. integrative Massnahmen übernommen, während die Kosten für spezifische Medikamente (Ilaris, Actemra) ausdrücklich ausgeschlossen wurden.
“PI 1, nato nel 2007, è stato posto al beneficio di provvedimenti sanitari per il trattamento dell’infermità congenita cifra 427 (strabismo e astigmatismo) dal 1. gennaio 2009 al 30 giugno 2018 (cfr. comunicazione del 14 marzo 2011, doc. AI 8). 1.2. Con scritto del 7 novembre 2016 la RI 1 (di seguito: RI 1), presso cui PI 1 – tramite i suoi genitori – è assicurato, ha notificato all’Ufficio AI l’infermità congenita “JIA-juvenile idiopathische Artritis”, artrite giovanile idiopatica, chiedendo all’AI l’assunzione delle spese di cura. Con ulteriore scritto del 24 marzo 2017 la Cassa ha precisato la richiesta nel senso di valutarla secondo l’art. 12 LAI, chiedendo la garanzia per i provvedimenti sanitari che includesse “l’assunzione dei costi per le cure, i medicamenti (Ilaris, Actemra, etc), gli apparecchi su prescrizione medica” (doc. AI 28). Esperiti i necessari accertamenti, con progetto di decisione del 14 dicembre 2018, l’Ufficio AI, premesso che la possibile presa a carico andava esaminata in base all’art. 12 LAI e non secondo l’art. 13 LAI, l’artrite idiopatica giovanile non essendo un’infermità congenita riconosciuta dall’AI, ha comunicato l’assunzione di provvedimenti preventivi connessi alla patologia in base all’art. 12 LAI, negando tuttavia espressamente la presa a carico dei costi per la cura diretta della malattia e, quindi, dei medicamenti somministrati (Ilaris e Acterma). Con separata comunicazione del 14 dicembre 2018 l’Ufficio AI ha riconosciuto, per il periodo dal 10 novembre 2015 al 30 giugno 2027, la garanzia per provvedimenti sanitari per il trattamento dell’artrite idiopatica giovanile ex art. 12 LAI nei limiti della cifra marginale 731/931.2 CPSI (ossia limitatamente ai provvedimenti preventivi per impedire future complicazioni stabili, quali la fisioterapia, gli apparecchi tecnici per il trattamento ortopedico, le sinovectomie e le operazioni ortopediche e ad esclusione di endoprotesi articolari e medicamenti). Dopo aver preso conoscenza delle osservazioni 22 gennaio 2019 della RI 1 (che postulava l’assunzione dei costi dei medicamenti inerenti alle cure dell’artrite idiopatica giovanile), con decisione 2 aprile 2019 l’Ufficio AI, facendo espresso riferimento alla nota marginale 731/931.”
In der Praxis ist häufig streitig, ob die Kosten für diagnostische Abklärungen zur Feststellung eines Geburtsgebrechens übernommen werden. Die Rechtsprechung verlangt, dass konkrete medizinische Massnahmen bezeichnet werden; sie prüft die Verhältnismässigkeit der Massnahmen und beurteilt das Vorliegen des Geburtsgebrechens anhand der medizinischen Unterlagen, wobei eine Entscheidung oft nach dem Massstab der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erfolgt.
“Weder der angefochtenen Verfügung noch der Beschwerde lässt sich indessen entnehmen, um welche konkreten Massnahmen es sich hierbei handeln soll. Auch den medizinischen Unterlagen lassen sich keine konkreten Massnahen entnehmen, zumal wiederholt festgestellt wird, dass der Versicherte zurzeit keine Therapie (Physio-/Ergotherapie) verfolge. Wie hiervor dargelegt, gelten als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). Im Hinblick auf die Verhältnismässigkeit der Massnahmen ist zu beachten, dass der Eingliederungszweck die Behebung oder Milderung der als Folge eines Geburtsgebrechens eingetretenen Beeinträchtigung ist (BGE 115 V 202 E. 4e/cc; Frey Félix/Mosimann Hans-Jakob/Bollinger Susanne, AHVG/IVG Kommentar, Bundesgesetze über die Alters- und Hinterlassenenversicherung, die Invalidenversicherung und den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) mit weiteren Erlassen, 2018, Art. 13 IVG, Rz. 6). Fraglich ist, ob der Anspruch nach Art. 13 IVG auch die Kostenübernahme für medizinische Massnahmen umfasst, die zur Feststellung eines allfälligen Geburtsgebrechens erforderlich sind. Davon ist das Kantonsgericht jedenfalls in seinem Urteil vom 7. Mai 2020 (720 19 268/94) ausgegangen. Gegenstand der leistungsablehnenden Verfügung vom 19. Januar 2021 bilden indessen auch keine konkreten medizinischen Untersuchungen in dieser Hinsicht, zumal der Versicherte die Abklärung bei der Institution D.____ erst im Anschluss an die entsprechende Verfügung veranlasst hat. Daher wäre vorliegend die Frage eingehender zu diskutieren, ob die Aufhebung der Verfügung die tatsächliche oder rechtliche Situation des Beschwerdeführers mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit beeinflussen würde, ob dieser mithin ein schutzwürdiges Interesse an der Aufhebung der angefochtenen Verfügung hat. Wie es sich damit im Detail verhält, braucht vorliegend indessen nicht abschliessend beantwortet zu werden. Wie sogleich darzulegen sein wird, ist das Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziffer 390 gestützt auf die beweiskräftigen medizinischen Unterlagen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu verneinen, womit auch eine Übernahme allfälliger medizinische Massnahmen unter dem Titel von Ziffer 390 GgV ausser Betracht fällt.”
“Auch den medizinischen Unterlagen lassen sich keine konkreten Massnahen entnehmen, zumal wiederholt festgestellt wird, dass der Versicherte zurzeit keine Therapie (Physio-/Ergotherapie) verfolge. Wie hiervor dargelegt, gelten als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). Im Hinblick auf die Verhältnismässigkeit der Massnahmen ist zu beachten, dass der Eingliederungszweck die Behebung oder Milderung der als Folge eines Geburtsgebrechens eingetretenen Beeinträchtigung ist (BGE 115 V 202 E. 4e/cc; Frey Félix/Mosimann Hans-Jakob/Bollinger Susanne, AHVG/IVG Kommentar, Bundesgesetze über die Alters- und Hinterlassenenversicherung, die Invalidenversicherung und den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) mit weiteren Erlassen, 2018, Art. 13 IVG, Rz. 6). Fraglich ist, ob der Anspruch nach Art. 13 IVG auch die Kostenübernahme für medizinische Massnahmen umfasst, die zur Feststellung eines allfälligen Geburtsgebrechens erforderlich sind. Davon ist das Kantonsgericht jedenfalls in seinem Urteil vom 7. Mai 2020 (720 19 268/94) ausgegangen. Gegenstand der leistungsablehnenden Verfügung vom 19. Januar 2021 bilden indessen auch keine konkreten medizinischen Untersuchungen in dieser Hinsicht, zumal der Versicherte die Abklärung bei der Institution D.____ erst im Anschluss an die entsprechende Verfügung veranlasst hat. Daher wäre vorliegend die Frage eingehender zu diskutieren, ob die Aufhebung der Verfügung die tatsächliche oder rechtliche Situation des Beschwerdeführers mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit beeinflussen würde, ob dieser mithin ein schutzwürdiges Interesse an der Aufhebung der angefochtenen Verfügung hat. Wie es sich damit im Detail verhält, braucht vorliegend indessen nicht abschliessend beantwortet zu werden. Wie sogleich darzulegen sein wird, ist das Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziffer 390 gestützt auf die beweiskräftigen medizinischen Unterlagen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu verneinen, womit auch eine Übernahme allfälliger medizinische Massnahmen unter dem Titel von Ziffer 390 GgV ausser Betracht fällt.”
Bei einzelnen Ziff.-Konstellationen der OIC‑DFI (z. B. Ziff. 152; Ziff. 177) kann die Frage der Anerkennung nach Art. 13 IVG strittig sein oder mangels medizinischer bzw. radiologischer Abklärung nicht als erfüllt angesehen werden. In den zitierten Fällen führten diesbezügliche Befunde zu verneinten Anerkennungen durch SMR bzw. Entscheiden der IV‑Stelle.
“Le infermità congenite per le quali sono concessi provvedimenti sanitari secondo l’articolo 13 sono stabilite dal Consiglio federale (art. 14ter cpv. 1 lett. b LAI). Facendo uso della delega di cui sopra, l’Esecutivo federale ha emanato l’ordinanza sulle infermità congenite (OIC), abrogata e riformulata in un’ordinanza dipartimentale, ovvero l’OIC-DFI, il 1° gennaio 2022. Giusta l’art. 1 OIC-DFI le infermità congenite per le quali sono concessi provvedimenti sanitari secondo l’articolo 13 della LAI sono enumerate in allegato. Secondo la cifra 152 OIC-DFI costituiscono delle patologie congenite interessanti la colonna vertebrale che possono essere prese a carico dall’AI le “malformazioni vertebrali congenite (vertebra fortemente a cuneo, vertebre saldate a blocco tipo Klippel-Feil, aplasia della vertebra, forte displasia della vertebra)”. 2.4. Occorre quindi esaminare se la patologia dell’assicurata costituisca un’infermità congenita per la quale sono concessi provvedimenti sanitari secondo l’art. 13 LAI ai sensi della menzionata ordinanza dipartimentale. In caso contrario bisognerà esaminare se la fisioterapia di cui necessita l’assicurata possa essere assunta dall’AI in virtù del marg. 737/937.2 della CPSI. 2.4.1 Con rapporto 27 gennaio 2023 il dr. med. __________ ha posto la diagnosi di “Scoliosi associata ad ipercifosi”, D7-L2 a convessità sinistra con angolo di Cobb 7°. Ha inoltre osservato che “non sono visibili malformazioni vertebrali alla radiografia, solo una TAC potrebbe rivelarcele, esame che al momento non è stato effettuato in quanto irradiante ed inutile per il trattamento”, indicando quale trattamento necessario a evitare un peggioramento e un busto ortopedico, la fisioterapia. Il medico SMR ha ritenuto che, sulla base di tale rapporto medico, “non vi sono le condizioni per riconoscere la garanzia N. 152 OIC-DFI”. Ha inoltre indicato che “In forza alla c.m. 737/937.1 CPSI non è possibile assumere i costi per la fisioterapia ambulatoriale in quanto si tratta della cura vera e propria della patologia.”
“Sonographisch habe sich ein korrektes Alignement des Gelenks mit einer orthotopen Patella gezeigt. In der Folge sei eine Redressionstherapie mit einer begleitenden Physiotherapie in die Wege geleitet worden. Am 14. April 2021 empfahl das Ostschweizer Kinderspital eine Kostengutsprache für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 177 Anh. GgV (IV-act. 45). Am 23. April 2021 berichtete es (IV-act. 49), im Rahmen der Redressionstherapie falle ein zusätzlicher Mehraufwand an. In der sonographischen Verlaufsuntersuchung habe sich eine mittlerweile zentrierte Patella Wiberg Typ II/III im Sulcus trochlearis in regelrechter Position gezeigt. Der Versicherte werde eine unterstützende Physiotherapie benötigen. Am 7. Juni 2021 (IV-act. 60) hielt med. pract. D.___ vom IV-internen regionalen ärztlichen Dienst (RAD) fest: „Gemäss Rz. 177.4 KSME (Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung) besteht kein Leistungsanspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG im Sinne der Ziff. 177 Anh. GgV. Das Leiden des Versicherten, das Genu recurvatum rechts mit Patella in lateraler Subluxationsstellung und mit mittlerweile zentrierter Patella Wiberg Typ II/III im Sulcus trochlearis in regelrechter Position ist gemäss KSME explizit von einem Leistungsanspruch für medizinische Massnahmen nach Art. 12 und 13 IVG ausgeschlossen“. Am 26. Mai 2021 erteilte die IV-Stelle eine Kostengutsprache für die zur Behandlung der Geburtsgebrechen Ziff. 183, 303, 355 und 395 Anh. GgV notwendigen medizinischen Massnahmen (IV-act. 56 ff.). Mit einem Vorbescheid vom 15. Juni 2021 teilte sie der Mutter des Versicherten mit (IV-act. 62), dass sie die Abweisung des Begehrens um medizinische Massnahmen gestützt auf den Art. 13 IVG in Verbindung mit der Ziff. 177 Anh. GgV vorsehe. Zur Begründung führte sie an: „Gemäss den medizinischen Unterlagen liegt ein Genu recurvatum rechts mit Patella in lateraler Subluxationsstellung und mit mittlerweile zentrierter Patella Wiberg Typ II/III im Sulcus trochlearis in regelrechter Position vor.”
Nichtärztliche/alternativtherapeutische Verfahren wie Eurhythmie oder Heileurhythmie gelten nicht als medizinische Massnahmen im Sinne der Invalidenversicherung und sind daher nicht nach Art. 13 IVG gedeckt. Demgegenüber kann eine medikamentöse Therapie (beispielsweise mit Methylphenidat/Ritalin) unter den Voraussetzungen des Einzelfalls als anerkannte Therapie bei Geburtsgebrechen im Rahmen von Art. 13 IVG gewährt werden.
“Was die begonnene Heileurhythmie anbelange, gälten weder die Eurhythmie noch die Heileurhythmie als medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung (Art. 12 und Art. 13 IVG). Die ab dem 12. April 2022 über das Ambulatorium A.___ durchgeführte Ritalin-Medikation gelte grundsätzlich als anerkannte Therapie bei Geburtsgebrechen Ziffer”
Für medizinische Massnahmen zur Behandlung der Trisomie 21 entfällt die in Art. 13 Abs. 2 Buchstabe e genannte Voraussetzung (Behandelbarkeit mit Massnahmen nach Art. 14). Die übrigen Voraussetzungen von Abs. 2 (insbesondere Diagnosestellung, Beeinträchtigung der Gesundheit und Schweregrad) bleiben massgeblich.
“Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG). Medizinische Massnahmen nach Absatz 1 werden gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die: a. fachärztlich diagnostiziert sind; b. die Gesundheit beeinträchtigen; c. einen bestimmten Schweregrad aufweisen; d. eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern; und e. mit medizinischen Massnahmen nach Artikel 14 behandelbar sind. Für medizinische Massnahmen zur Behandlung der Trisomie 21 gilt Absatz 2 Buchstabe e nicht (Art. 13 Abs. 3 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 der Verordnung über die Invalidenversicherung; IVV). Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 3 Abs. 3 IVV). Der Anspruch auf Behandlung eines Geburtsgebrechens beginnt mit der Einleitung von medizinischen Massnahmen, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt (Art. 3ter Abs. 1 IVV). Er erlischt am Ende des Monats, in dem die versicherte Person das”
Gemäss der einschlägigen Liste in der OIC‑DFI (Ziff. 404) können kongenitale Verhaltensstörungen bei Kindern ohne Intelligenzminderung als angeborene Infirmität anerkannt werden, wenn kumulative Nachweise einer pathologischen Beeinträchtigung der Affektivität oder der Fähigkeit, Kontakte herzustellen, beziehungsweise von Störungen der Impulskontrolle vorliegen.
“4 Le Tribunal examine librement la décision contestée et n'est pas lié par les conclusions des parties (art. 61 let. c et d LPGA; art. 80 let. c ch. 1 et 84 al. 3 LPJA). 2. 2.1 Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l'enfant (art. 3 al. 2 LPGA). La simple prédisposition à une maladie n'est pas réputée infirmité congénitale (art. 3 al. 2 RAI). Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n'est pas déterminant (art. 3 al. 3 RAI). Selon l'art. 3bis al. 1 RAI, en vertu de l'art. 14ter al. 1 let. b LAI, le DFI dresse la liste des infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l'art. 13 LAI. Il peut édicter des prescriptions détaillées concernant la liste (art. 3bis al. 2 RAI). Les infirmités congénitales sont énumérées dans l'OIC-DFI. 2.2 Selon l'art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales. D'après l'art. 13 al. 2 LAI, les mesures médicales au sens de l'al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l'objet d'un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c) nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l'art. 14 LAI (let. e). L'étendue des mesures médicales et les conditions de prise en charge sont définies à l'art. 14 LAI. 2.3 Conformément au ch. 404 de l'annexe à l'OIC-DFI, jugé conforme à la loi par le Tribunal fédéral, sont reconnus en tant qu'infirmité congénitale les troubles congénitaux du comportement chez les enfants non atteints d’un retard mental, avec preuves cumulatives de troubles du comportement au sens d’une atteinte pathologique de l'affectivité ou de la capacité d’établir des contacts (ch. 1), de troubles de l'impulsion (ch.”
Bei Ziffer 404 ist nach der Rechtsprechung für einen Anspruch auf medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 13 IVG die abschliessende und eindeutige Diagnosestellung der entsprechenden Symptomatik vor Vollendung des 9. Altersjahres erforderlich. Fehlt ein solcher rechtzeitiger, mit geeigneten Befunden belegter Nachweis, so ist damit eine der kumulativen Anspruchsvoraussetzungen nicht erfüllt und die Zusprache von Leistungen nach Art. 13 IVG für Ziff. 404 kann verneint werden.
“13 IVG bezogen auf das Geburtsgebrechen 404 gemäss dem medizinischen Leitfaden aus versicherungsmedizinischer Sicht nur dann erfolgen könne, wenn die Symptomatik eines POS vollumfänglich mit geeigneten Testmethoden vor dem vollendeten 9. Lebensjahr abschliessend und eindeutig nachgewiesen sei. Es genüge bereits die Abwesenheit nur einer Anspruchsvoraussetzung, um die Zusprache des Geburtsgebrechens 404 aus versicherungsmedizinischer Sicht nicht empfehlen zu können. Die Anspruchsvoraussetzungen müssten kumulativ vorliegen. Bereits im Bericht der KJP vom 18. Juli 2022 (recte: 11. Juli 2022) werde erwähnt, dass die Diagnostik am 6. April 2022 und damit erst nach dem vollendeten 9. Lebensjahr abgeschlossen gewesen sei. Dies decke sich auch mit den Datumsangaben auf den zielführenden neuropsychologischen Tests (WUT Monroe / Lautverschmelzung Monroe). Es sei dabei aus versicherungsmedizinischer Sicht nicht von Relevanz, dass sich klinisch vor dem vollendeten 9. Lebensjahr bereits Hinweise auf entsprechende Symptome gezeigt hätten. Die POS müsse mit neuropsychologischen Tests gesichert sein. Somit seien die Anspruchsvoraussetzungen zur Zusprache von Leistungen nach Art. 13 IVG bezogen auf das Geburtsgebrechen 404 nicht erfüllt. Leistungen nach Art. 12 IVG könnten aus medizinischer Sicht nur dann zugesprochen werden, wenn diese nach den Randziffern 645-647 KSME nicht einer dauernden Behandlung bedürfen. Dies gelte auch für Leiden, welche einer Therapie zumindest über längere Zeit hinweg bedürfen, ohne dass sich eine zuverlässige Prognose stellen lasse. Explizit würden hier die hyperkinetischen Störungen als Ausschlussdiagnose bezogen auf die Leistungen nach Art. 12 IVG genannt. Da der Versicherte laut Bericht der KJP vom 11. Juli 2022 an einer ADS leide, liege eine solche Ausschlussdiagnose vor. 4.5 Nachdem der Versicherte gegen den ablehnenden Vorbescheid vom 27. Oktober 2022 Einwand erhoben hatte, holte die IV-Stelle eine weitere Stellungnahme bei Dr. F. ein. Am 28. November 2022 hielt diese fest, dass der Fall dem Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) vorgelegt werden solle. Geklärt werden solle die Frage, ob für die Zusprache betreffend das Geburtsgebrechen 404 relevante neuropsychologische Tests auch dann anerkannt werden könnten, wenn diese aus unverschuldeten organisatorischen Gründen nach dem vollendeten 9.”
“Le recours déposé contre la décision du 15 décembre 2017 est par conséquent irrecevable. Même s’il avait été recevable, il aurait de toute manière dû être rejeté pour les motifs mentionnés au considérant 2 ci-dessous. 2. Dans sa décision du 15 décembre 2017, l’intimé a nié le droit aux mesures médicales, au motif que les conditions de l’art. 13 LAI n’étaient pas réalisées. a) Aux termes de l'art. 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus (al. 1). Le Conseil fédéral établira une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il pourra exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes (al. 2). La notion d’infirmité congénitale est définie de manière générale à l’art. 3 al. 2 LPGA comme toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. Faisant usage de la délégation prévue à l’art. 13 al. 2, première phrase, LAI, le Conseil fédéral a édicté l’OIC qui contient une liste, en annexe, énumérant les infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI (art. 1 al. 2 OIC). Sont réputées infirmités congénitales les infirmités présentes à la naissance accomplie de l’enfant (art. 1 al. 1 OIC) et qui figurent dans la liste annexée à l’OIC (art. 1 al. 2, première phrase, OIC). Selon le chiffre 404 de cette liste, jugé conforme à la loi par le Tribunal fédéral (ATF 122 V 113 consid. 1b), constituent une infirmité congénitale les troubles du comportement des enfants doués d'une intelligence normale, au sens d'une atteinte pathologique de l'affectivité ou de la capacité d'établir des contacts, en concomitance avec des troubles de l'impulsion, de la perception, de la cognition, de la concentration et de la mémorisation, lorsqu'ils ont été diagnostiqués et traités comme tels avant l'accomplissement de la neuvième année. Ces symptômes ne doivent pas nécessairement apparaître simultanément, mais peuvent, selon les circonstances, survenir les uns après les autres. Si, jusqu’au jour où l’enfant atteint l’âge de neuf ans, seuls certains symptômes indiqués sont médicalement attestés, les conditions du chiffre 404 OIC ne sont pas remplies (Circulaire de l’Office fédéral des assurances sociales concernant les mesures médicales de réadaptation de l’AI, CMRM, ch.”
“Aktuell sei der Versicherte in einer Integrationsklasse beschult. Auch könne nicht davon ausgegangen werden, dass eine weitere Behandlung dazu führen werde, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Auswirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit zu einem grossen Teil verhindert werden könne. Vielmehr sei davon auszugehen, dass der Versicherte auf umfangreiche Unterstützung in der erstmaligen beruflichen Ausbildung auch bei andauernder Behandlung angewiesen sein werde. Das spätere Ausmass der Erwerbsfähigkeit bleibe ungewiss. 5.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich in der angefochtenen Verfügung vom 31. Januar 2023 bei der Beurteilung des medizinischen Sachverhalts bzw. der Ablehnung des Leistungsanspruchs in erster Linie auf die vorstehend zitierten RAD-Beurteilungen vom 28. September 2022 und 23. Januar 2023 sowie die Stellungnahme des BSV vom 8. Dezember 2022. Auf dieser Grundlage gelangte sie zur Auffassung, dass weder die Anspruchsvoraussetzungen nach Art. 12 noch jene nach Art. 13 IVG erfüllt seien. 5.2. Diese vorinstanzliche Beweiswürdigung ist im Ergebnis nicht zu beanstanden. Die Beurteilungen von Dr. F. erfüllen sämtliche Voraussetzungen, die das Bundesgericht an eine beweistaugliche Beurteilungsgrundlage stellt (vgl. E. 3.2 hiervor). 5.3.1 Zunächst trifft es entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers nicht zu, dass anhand der Aktenlage Unklarheit darüber besteht, wann die Diagnose eines POS abschliessend gestellt worden ist. Sowohl im Bericht der KJP vom 11. Juli 2022 selbst als auch im Zusatzblatt wird als Datum für die Diagnosestellung eines POS übereinstimmend der 6. April 2022 genannt. Zu diesem Zeitpunkt war der am 11. November 2012 geborene Versicherte rund 9,5 Jahre alt. Ferner ist auch der Antrag auf medizinische Massnahmen vom 7. Dezember 2021 erst nach Vollendung des 9. Altersjahres bei der IV-Stelle eingegangen. 5.3.2. Diese Tatsache allein schliesst einen Anspruch nach Art. 13 IVG für das Geburtsgebrechen 404 zwar nicht grundsätzlich aus. Wie hiervor dargelegt (vgl.”
“Fehlt es nach dem Gesagten an der rechtzeitigen Diagnosestellung, ist bereits eine der zwei kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen für die Ausrichtung medizinischer Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 404 nicht gegeben (vorstehend E. 1.3.2). Deshalb braucht nicht näher geprüft zu werden, wie es sich mit der zweiten Leistungsvoraussetzung, dem Beginn der Behandlung vor der Vollendung des neunten Altersjahres, verhält. Es ist nicht zu beanstanden, dass die IV-Stelle eine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 13 IVG mit Verfügung vom 4. Januar 2022 abgelehnt hat. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. Abschliessend bleibt darauf hinzuweisen, dass die Kosten der Therapie des Versicherten bei diesem Ergebnis grundsätzlich von der obligatorischen Krankenversicherung zu übernehmen sind. Zudem besteht möglicherweise ein Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Eingliederung im Sinne von Art. 12 IVG (also nicht zur Behandlung eines Geburtsgebrechens im Sinne von Art. 13 IVG), wozu die Eltern den Versicherten bei der IV-Stelle anmelden können.”
Der Bundesrat legt die Liste der Geburtsgebrechen sowie die Abgrenzung und den Umfang der Leistungspflicht fest; er kann diese Zuständigkeiten an das zuständige Departement/ die zuständigen Ämter delegieren. Die CMRM und die OIC präzisieren die Gewährungsbedingungen und die Art der in Betracht kommenden medizinischen Massnahmen; diese Verwaltungsvorschriften dienen der einheitlichen Vollzugsanwendung und richten sich an die Vollzugsorgane.
“1 LAI, les assurés invalides ou menacés d'une invalidité (art. 8 LPGA) ont droit à des mesures de réadaptation pour autant que ces mesures soient nécessaires et de nature à rétablir, maintenir ou améliorer leur capacité de gain ou leur capacité d'accomplir leurs travaux habituels (let. a) et que les conditions d'octroi des différentes mesures soient remplies (let. b). Les mesures médicales, au sens de l'art. 8 al. 3 let. a LAI en relation avec les art. 12 ss LAI, font partie de ces mesures de réadaptation. Les assurés mineurs sans activité lucrative sont réputés invalides s’ils présentent une atteinte à leur santé physique, mentale ou psychique qui provoquera probablement une incapacité de gain totale ou partielle (art. 8 al. 2 LPGA). b) Conformément à l’art. 14ter al. 1 LAI, le Conseil fédéral détermine notamment les conditions auxquelles doivent satisfaire les mesures médicales de réadaptation au sens de l’art. 12 al. 3 LAI (let. a), les infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI (let. b) et les prestations de soins dont le coût est pris en charge (let. c). Il peut déléguer au Département fédéral de l’intérieur (DFI) ou à l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) les compétences visées aux alinéas 1 à 3 (art. 14ter al. 4 LAI). c) Les conditions d’octroi des mesures médicales selon les art. 12 et 13 LAI ainsi que la nature des mesures pouvant entrer en considération sont précisées dans la CMRM (Circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l’AI dans sa teneur en vigueur à partir du 1er janvier 2022) édictée par l’OFAS. Selon la jurisprudence, les directives administratives s'adressent aux organes d'exécution. Elles ne créent pas de nouvelles règles de droit mais sont destinées à assurer l'application uniforme des prescriptions légales, en visant à unifier, voire à codifier la pratique des organes d'exécution. Elles ont notamment pour but d'établir des critères généraux d'après lesquels sera tranché chaque cas d'espèce et cela aussi bien dans l'intérêt de la praticabilité que pour assurer une égalité de traitement des ayants droit.”
“1 LAI (dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2021; RO 2007 5129) dispose que l'assuré a droit, jusqu'à l'âge de 20 ans, aux mesures médicales qui n'ont pas pour objet le traitement de l'affection comme telle, mais sont directement nécessaires à sa réadaptation professionnelle ou à sa réadaptation en vue de l'accomplissement de ses travaux habituels, et sont de nature à améliorer de façon durable et importante sa capacité de gain ou l'accomplissement de ses travaux habituels, ou à les préserver d'une diminution notable. L'al. 2 de la même disposition habilite le Conseil fédéral à délimiter les mesures prévues à l'al. 1 par rapport à celles qui relèvent du traitement de l'affection comme telle. A cet effet, il peut notamment préciser la nature et l'étendue des mesures incombant à l'assurance et régler la naissance et la durée du droit aux prestations. 2.3 2.3.1 Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant (art. 3 al. 2 LPGA). Selon l’anc. art. 13 LAI (dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2021), les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu’à l’âge de 20 ans révolus (al. 1; RO 2002 3371). Le Conseil fédéral établit une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il pourra exclure la prise en charge du traitement d’infirmités peu importantes (al. 2; RO 1987 447). 2.3.2 Avec l’anc. art. 13 al. 2 LAI (dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2021), la compétence a été donnée au Conseil fédéral de déterminer, parmi l’ensemble des infirmités congénitales médicalement reconnues, celles pour lesquelles des prestations de l’AI doivent être garanties (infirmités congénitales au sens de la LAI; ATF 122 V 113 c. 3a/cc). Le Conseil fédéral dispose ainsi d’une large marge d’appréciation législative (ATF 105 V 21; VSI 1999 p. 170 c. 2b). Les infirmités congénitales sont énumérées dans l’annexe à l'aOIC. La question de savoir s’il s’agit d’une infirmité congénitale au sens juridique n’a pas de caractère pronostique, mais doit être tranchée de façon rétrospective.”
“Dans le même sens, les conclusions qui vont au-delà de l’objet de la contestation, tel que défini par la décision litigieuse, sont en principe irrecevables (ATF 142 I 155 consid. 4.4.2 ; 134 V 418 consid. 5.2.1). b) Il s’agit en l’occurrence de déterminer si l’office intimé était fondé à refuser la prise en charge de soins à domicile en lien avec les troubles alimentaires présentés par le recourant, précisément la pose et la surveillance d’une sonde nasogastrique, au motif que ce support nutritionnel tel que prescrit ne trouvait pas dans la liste de l’OIC de rubrique qui s’y rapporte. c) Avec l’intimé, on constate que l’instruction médicale se poursuit actuellement concernant les possibles troubles épileptiques (OIC 387) du recourant. La prise en charge du traitement de cette pathologie par l’OAI fera l’objet, au terme de l’instruction, d’une communication, respectivement d’une décision, que le recourant pourra le cas échéant contester. Ainsi, la prise en charge des mesures médicales propres à cette affection ne saurait être traitée dans le cadre du présent recours, faute de décision formelle à ce sujet. 3. a) Aux termes de l'art. 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus (al. 1). Le Conseil fédéral établira une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il pourra exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes (al. 2). b) La notion d’infirmité congénitale est définie de manière générale à l’art. 3 al. 2 LPGA comme toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. Faisant usage de la délégation prévue à l’art. 13 al. 2, première phrase, LAI, le Conseil fédéral a édicté l’OIC (ordonnance concernant les infirmités congénitales ; RS 831.232.21) qui contient une liste, en annexe, énumérant les infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI (art. 1 al. 2 OIC). La liste dressée à cette fin, parfois en tenant compte d'impératifs légitimes de praticabilité, présente un caractère technique marqué. Dans ces conditions, la jurisprudence a posé le principe que, si la norme édictée restait dans les limites autorisées par la délégation, le juge n'avait pas à décider si la solution adoptée représentait la solution la meilleure pour atteindre le but visé par la loi, étant donné qu'il ne pouvait substituer sa propre appréciation à celle du Conseil fédéral ou du département compétent (ATF 125 V 21 consid.”
Spezifische Ausstattungen von Hilfsmitteln (z. B. die Motorisierung eines therapeutischen Velos) können strittig sein; für die Kostenübernahme ist die medizinische Indikation und der zielgerichtete therapeutische Beitrag der Ausstattung massgeblich.
“inhalateurs ; lunettes lors d’infirmités congénitales de la réfraction ; nébuliseurs, appareils à distiller et coussins de caoutchouc mousse en cas de mucoviscidose ; balles médicinales et tapis pour les enfants IMC ainsi que, pour les cas sévères de troubles moteurs comme les paralysies cérébrales, Haverich à trois roues), les frais qui en résultent sont à la charge de l’AI dans le cadre des art. 12 LAI et 13 LAI. Il n’est pas nécessaire que l’appareil de traitement déploie lui-même des effets thérapeutiques ; il suffit qu’il soutienne le but thérapeutique de la mesure médicale de réadaptation de manière ciblée (TF 9C_197/2013 du 20 juin 2013 consid. 5.1 et les références citées). 5. En l’espèce, il est constant que la recourante est atteinte d’infirmités congénitales figurant aux chiffres 152 et 405 de l’annexe à l’OIC-DFI, en vigueur depuis le 1er janvier 2022 (respectivement aux chiffres 152 et 405 de l’annexe à l’ancienne OIC jusqu’au 31 décembre 2021), qui ouvrent le droit à des mesures médicales au sens de l’art. 13 LAI. L’intimé a accepté de prendre en charge un vélo thérapeutique à titre de moyen de traitement sous l’angle de l’article 13 LAI. La décision contestée, et partant le litige, porte uniquement sur le refus de prise en charge des frais liés à la motorisation de ce vélo. Pour rendre la décision attaquée, l’intimé s’est fondé sur l’avis de la Dre N.________ du SMR, qui a estimé qu’un système de motorisation pouvait difficilement être recommandé médicalement pour la thérapie compte tenu des objectifs de rééducation visés et des atteintes liées au trouble du spectre de l’autisme (retard mental et particularités comportementales) présentées par la recourante. Or cet avis est contredit par les autres pièces médicales versées au dossier. En effet, l’ordonnance de la Dre U.________ concerne expressément un vélo adapté à assistance électrique dans le but de travailler la posture, la musculature du rachis, l’endurance, l’équilibre et la concentration. Dans l’ordonnance, la médecin traitante a ajouté la nécessité d’un apprentissage avec un ergothérapeute.”
“L’existence d’un système nerveux entérique (digestif) a été démontrée et depuis les travaux de Michael Gershon en 1999, le lien qui existe entre les atteintes cérébrales et les troubles de la mobilité digestive est connu : les lésions du cerveau principal, en particulier dans les paralysies cérébrales et congénitales de type spastiques, affectent le cerveau entérique et induisent des troubles de la motilité intestinale qui se manifestent par des troubles de la déglutition et des dysmotilités digestives incluant le reflux gastro-œsophagien. Il existe une abondante littérature médicale à ce sujet. L’incapacité à s’alimenter normalement et la nécessité d’une nutrition par sonde, quel qu’en soit le mode (sonde nasogastrique, gastrostomie) est la conséquence des troubles de la déglutition et des dysmotilités digestives liés aux troubles neurologiques du recourant, en particulier spastiques, admis par la reconnaissance du chiffre 390 OIC. Cela correspond aux mesures médicales nécessaires au traitement d’une infirmité congénitale pour tous les actes dont la science médicale a reconnu qu’ils sont indiqués et qu’ils tendent au but thérapeutique visé d’une manière simple et adéquate (art. 2 al. 3 OIC). g) Les troubles de la déglutition et le besoin d’un support nutritionnel sont attestés dès la naissance. Il n’est pas nécessaire que le diagnostic soit posé à ce moment, le moment où elle est reconnue comme telle n’étant pas déterminant (art. 1 al. 1, 3ème phrase OIC). L’infirmité tombe en effet sous le coup de l’art. 13 LAI qui admet qu’elle puisse ne pas être reconnaissable à la naissance accomplie de l’enfant, mais que plus tard, lorsqu’apparaissent les symptômes nécessitant un traitement, ceux-ci permettant de conclure que l’affection existait à la naissance. Le chiffre 390 OIC reconnu par le SMR, doit donc être admis dès la naissance. h) Sur le vu de ce qui précède, les conditions pour la prise en charge d’une sonde nasogastrique et sa surveillance à domicile, afin de pallier aux troubles alimentaires présentés par le recourant en raison d’importantes régurgitations, sont réunies car faisant partie de l’infirmité répertoriée par l’OIC sous chiffre 390, et ce dès la naissance. Il sied encore de relever que la prise en charge de mineurs atteints de maladies poly-symptomatiques ne se limite pas à la reconnaissance et à la prise en charge médicale d’infirmités congénitales, mais également par le biais d’une rente pour impotence (art. 42 et ss LAI). En effet, est réputée impotente toute personne qui, en raison d’une atteinte à sa santé, a besoin de façon permanente de l’aide d’autrui ou d’une surveillance personnelle pour accomplir des actes élémentaires de la vie quotidienne (art.”
Anspruch nach Art. 13 Abs. 1 IVG besteht nur, wenn ein behandelnder Facharzt ein günstiges Prognoseurteil abgibt, das die Schwere der Infirmität berücksichtigt und einen in einem bestimmten Zeitrahmen erreichbaren Behandlungserfolg in Aussicht stellt.
“Le droit à ces mesures n’existe que si le médecin traitant spécialisé a posé un pronostic favorable tenant compte de la gravité de l’infirmité. L’art. 2 al. 1 RAI énonce que sont considérées comme mesures médicales au sens de l’art. 12 LAI notamment les traitements chirurgicaux, physiothérapeutiques et psychothérapeutiques (première phrase). L'art. 12 LAI vise notamment à tracer une limite entre le champ d'application de l'assurance-invalidité et celui de l'assurance-maladie et accidents. Cette délimitation repose sur le principe que le traitement d'une maladie ou d'une lésion, sans égard à la durée de l'affection, ressortit en premier lieu au domaine de l'assurance-maladie et accidents (ATF 140 V 246 consid. 7.5.1 ; 104 V 81 consid. 1). Ainsi, les mesures médicales au sens de l’art. 12 LAI ne doivent pas uniquement viser le traitement du trouble originaire et doivent permettre d'atteindre un résultat certain dans un laps de temps déterminé (TF 9C_588/2021 du 27 juin 2022 consid. 6.2.2 et les références citées). bb) Aux termes de l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu'à ce qu’ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales au sens de l’art. 3 al. 2 LPGA. L’art. 13 al. 2 LAI précise que les mesures médicales au sens de l’al. 1 de cette disposition sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d), et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 LAI. Conformément à l’art. 3 al. 2 LPGA, est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. Faisant usage de la délégation de compétence prévue par la loi (art. 13 al. 2 LAI dans sa teneur jusqu’au 31 décembre 2021 ; art. 14ter al.”
“Le droit à ces mesures n’existe que si le médecin traitant spécialisé a posé un pronostic favorable tenant compte de la gravité de l’infirmité. L’art. 2 al. 1 RAI énonce que sont considérées comme mesures médicales au sens de l’art. 12 LAI notamment les traitements chirurgicaux, physiothérapeutiques et psychothérapeutiques (première phrase). L'art. 12 LAI vise notamment à tracer une limite entre le champ d'application de l'assurance-invalidité et celui de l'assurance-maladie et accidents. Cette délimitation repose sur le principe que le traitement d'une maladie ou d'une lésion, sans égard à la durée de l'affection, ressortit en premier lieu au domaine de l'assurance-maladie et accidents (ATF 140 V 246 consid. 7.5.1 ; 104 V 81 consid. 1). Ainsi, les mesures médicales au sens de l’art. 12 LAI ne doivent pas uniquement viser le traitement du trouble originaire et doivent permettre d'atteindre un résultat certain dans un laps de temps déterminé (TF 9C_588/2021 du 27 juin 2022 consid. 6.2.2 et les références citées). bb) Aux termes de l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu'à ce qu’ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales au sens de l’art. 3 al. 2 LPGA. L’art. 13 al. 2 LAI précise que les mesures médicales au sens de l’al. 1 de cette disposition sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d), et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 LAI. Conformément à l’art. 3 al. 2 LPGA, est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. Faisant usage de la délégation de compétence prévue par la loi (art. 13 al. 2 LAI dans sa teneur jusqu’au 31 décembre 2021 ; art. 14ter al.”
Bei in der Verordnungsauflistung genannten Geburtsgebrechen (z. B. Klumpfuss, Behandlung nach Ponseti) entsteht der Anspruch auf medizinische Massnahmen mit der Einleitung der Behandlung; diese Massnahmen können bereits ab der vollendeten Geburt beginnen. Erforderlich werdende Behandlungen, die erst später anfallen, bleiben gedeckt, sofern das Geburtsgebrechen bei der vollendeten Geburt bestanden hat (der Zeitpunkt der Anerkennung ist unerheblich).
“2 cpv. 1 OIC dispone che il diritto nasce con l’inizio dei provvedimenti sanitari, ma al più presto a nascita avvenuta. Se la cura di un’infermità congenita viene assunta perché è necessaria una terapia precisata nell’allegato, il diritto nasce con l’inizio del provvedimento; esso si estende in seguito a tutti i provvedimenti sanitari necessari alla cura dell’infermità congenita (cpv. 2). Sono reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv. 3 OIC). 2.5. In concreto è pacifica la presa a carico da parte dell’AI del trattamento della patologia congenita n. 182 OIC (piede varo equino congenito), in particolare al piede destro, come da garanzia di provvedimenti sanitari resa per la cura dell’infermità congenita in base all’art. 13 LAI (cfr. anche doc. VI, pag. 2, punto 3.1). Nel caso di specie, la patologia di cui è affetto il ricorrente è trattata con il metodo “Ponseti”. Come emerge dalla risposta di causa e dalla presa di posizione del 5 ottobre 2020 del dr. med. __________ (doc. XII/3), tale trattamento consiste, sin dalla nascita, in interventi e sedute di manipolazione del piede con applicazione di gessi allo scopo di correggere la posizione del piede grazie a principi biomeccanici specifici. Al termine della prima fase, se necessario, si procede con una tenotomia del tendine d’Achille. L’ultima fase concerne la conservazione della correzione con l’uso di un tutore e una barra per mantenere il piede in abduzione. Si tratta di apparecchiature dotate di scarpette collegate tra loro da una barretta nominate tutore di tipo Ponseti od altre che tendono ad evitare la recidiva della deformità, mantenendo la posizione di correzione ottenuta.”
“3a/cc; vgl. Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der IV (KSME), Stand 1. Januar 2023, Rz. 2). 3.1.2. Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 IVV). Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 3 Abs. 3 IVV); davon ausgenommen ist Ziff. 404 GgV-EDI (vgl. Ulrich Meyer/Marco Reichmuth, in: Hans-Ulrich Stauffer/Basile Cardinaux [Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Bundesgesetz über die Invalidenversicherung IVG, 4. Auflage, Zürich 2023, Art. 13 N 5; vgl. KSME, Rz. 5). Der Anspruch auf Behandlung eines Geburtsgebrechens beginnt mit der Einleitung von medizinischen Massnahmen, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt (Art. 3ter Abs. 1 IVV). Sind medizinische Massnahmen ab dem Zeitpunkt der vollendeten Geburt erforderlich, ist damit gleichzeitig die Invalidität nach Art. 13 IVG eingetreten. Hingegen sind Zeitpunkt der vollendeten Geburt und leistungsspezifischer Invaliditätseintritt im Rahmen von Art. 13 IVG nicht identisch, wenn das Geburtsgebrechen erst im Verlaufe der Zeit eine medizinische Behandlung erforderlich macht (BGE 98 V 270). Die Rechtsprechung, wonach die Invalidität in dem Zeitpunkt eintritt, da das Leiden objektiv behandlungs- oder kontrollbedürftig ist (BGE 111 V 117), gilt auch für Geburtsgebrechen. Bei diesen kann erst dann von Behandlungs- oder Kontrollbedürftigkeit gesprochen werden, wenn erstmals Anzeichen des Beschwerdebildes vorhanden sind oder wenn Standarduntersuchungen auf das Bestehen eines Geburtsgebrechens hinweisen (vgl. Ulrich Meyer/Marco Reichmuth, a.a.O., Art. 13 N 9 f. mit Verweis auf Urteil des EVG I 372/95 vom 29. Februar 1996). Der Anspruch auf Behandlung eines Geburtsgebrechen erlischt am Ende des Monats, in dem die versicherte Person das 20. Altersjahr vollendet hat (Art. 3ter Abs. 2 IVV). 3.2. Gemäss Art. 13 Abs. 2 IVG werden medizinische Massnahmen nach Absatz 1 für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden gewährt, die fachärztlich diagnostiziert sind (lit.”
“En l’absence de disposition transitoire spéciale, ce sont les principes généraux de droit intertemporel qui prévalent, à savoir l’application du droit en vigueur lorsque les faits déterminants se sont produits (ATF 148 V 21 consid. 5.3). Dans le cas présent, dès lors que la demande du recourant portant sur la prolongation des mesures médicales au-delà du 30 juin 2021 a été déposée en date du 6 juillet 2021, il convient d’appliquer l’ancien droit, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021. 3. a) Aux termes de l'art. 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus (al. 1). Le Conseil fédéral établit une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il peut exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes (al. 2). La notion d’infirmité congénitale est définie de manière générale à l’art. 3 al. 2 LPGA comme toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. Faisant usage de la délégation prévue à l’art. 13 al. 2, première phrase, LAI, le Conseil fédéral a édicté l’OIC qui contient une liste, en annexe, énumérant les infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI (art. 1 al. 2 OIC). Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) est autorisé à compléter cette liste en y ajoutant des infirmités dont la nature congénitale est évidente, mais qui ne figurent pas encore dans celle-ci (art. 1 al. 2, deuxième phrase, OIC ; cf. Michel Valterio, Droit de l'assurance-vieillesse et survivants [AVS] et de l'assurance-invalidité [AI], Genève/Zurich/Bâle 2011, p. 416). Sur le plan temporel, si l’infirmité doit exister à la naissance, le moment où elle est reconnue comme telle n’est pas déterminant (art. 1 al. 1, troisième phrase, OIC). Celle-ci tombe donc également sous le coup de l’art. 13 LAI lorsqu’elle n’était pas reconnaissable à la naissance accomplie, mais que plus tard, apparaissent des symptômes nécessitant un traitement, symptômes dont la présence permet de conclure qu’une infirmité congénitale ou que les éléments présidant à son émergence existaient déjà à la naissance accomplie (ATF 120 V 89 consid. 3 ; TF 9C_635/2017 du 5 avril 2018 consid. 4.1 ; cf.”
“1d ; Ulrich MEYER/Marco REICHMUTH, Rechtsprechung des Bundesgerichts über die Invalidenversicherung [IVG], 4e éd., 2022, p. 151, n. 10 ad art. 13 LAI). En l’occurrence, c’est lors du contrôle effectué le 5 novembre 2021 auprès du CUMD qu’a été constatée la nécessité d’un traitement orthodontique. Ce moment étant antérieur à l’entrée en vigueur, le 1er janvier 2022, des dispositions légales et réglementaires précitées, l’éventuel droit du recourant aux prestations d’assurance doit être examiné à la lumière de ces dispositions dans la teneur qui était la leur jusqu’au 31 décembre 2021. Est en particulier applicable l’ordonnance concernant les infirmités congénitales du 9 décembre 1985 (OIC – RS 831.232.21). 3. Le litige porte sur le point de savoir si l’intimé était fondé, par sa décision du 18 janvier 2023, à refuser la prise en charge d’un traitement orthodontique au titre d’un mordex clausus congénital (ch. 209 OIC) et/ou d’affection secondaire au TSA (ch. 405 OIC) dont le recourant est atteint. 4. 4.1 Aux termes de l’art. 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales (art. 3 al. 2 LPGA) jusqu’à l’âge de 20 ans révolus (al. 1). Le Conseil fédéral établira une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il pourra exclure la prise en charge du traitement d’infirmités peu importantes (al. 2). Selon l’art. 3 al. 2 LPGA, est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. Sont réputées infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l’enfant. La simple prédisposition à une maladie n’est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n’est pas déterminant (art. 1 al. 1 OIC). Sont réputés mesures médicales nécessaires au traitement d’une infirmité congénitale tous les actes dont la science médicale a reconnu qu’ils sont indiqués et qu’ils tendent au but thérapeutique visé d’une manière simple et adéquate (art.”
“Die für die Beurteilung des Rechtsstreits anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen finden sich im angefochtenen Gerichtsentscheid zutreffend und einlässlich dargelegt (Art. 13 IVG i.V.m. Art. 3 Abs. 2 ATSG). Darauf kann verwiesen werden. Bezüglich Art. 1 der Verordnung vom 9. Dezember 1985 über Geburtsgebrechen (GgV; SR 831.232.21) rechtfertigt sich eine Wiederholung: Danach gelten als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen. Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Abs. 1). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang (GgV Anhang) aufgeführt (Abs. 2 Satz 1).”
Gemäss der Verwaltungsliste (Ziff. 404 OIC‑DFI) können bestimmte Verhaltensstörungen — bei normaler Intelligenz und mit pathologischen Beeinträchtigungen der Affektivität/Kontaktfähigkeit sowie begleitenden Störungen von Impuls, Wahrnehmung, Kognition, Konzentration und Gedächtnis — als infirmité congénitale im Sinne von Art. 13 Abs. 1 IVG gelten, sofern sie vor Vollendung des 9. Lebensjahres diagnostiziert und behandelt wurden. Ebenso wird in den Quellen das Vorliegen eines Autismus‑Spektrums in rechtlicher Bewertung behandelt. Voraussetzung ist jeweils eine fachärztliche Diagnosestellung und das Vorliegen der weiteren gesetzlichen Kriterien für eine angeborene Infirmität.
“Le choix de la mesure nécessite en effet une part importante d'anticipation et de pronostic quant à l'évolution des circonstances déterminantes ; il dépendra de toutes les données concrètes du cas, non seulement sous l'angle juridique, mais aussi en fonction des aspects sociaux, médicaux et éducatifs de la situation et de la constellation familiale (ATF 120 II 384 consid. 4d ; TF 5A_64/2023 du 21 juin 2023 consid. 3.1 ; TF 5A_603/2022 précité consid. 3.1.1 ; TF 5A_733/2020 du 18 novembre 2021 consid. 6.2). Aux termes de l’art. 307 al. 3 CC, l’autorité de protection de l’enfant peut, en particulier, rappeler les père et mère à leurs devoirs, donner des indications ou instructions relatives au soin, à l’éducation et à la formation de l’enfant, et désigner une personne ou un office qualifiés qui aura un droit de regard et d’information. La formulation de la loi étant ouverte, la liste des mesures proposées n’est pas exhaustive (CCUR 1er avril 2021/78 et la réf. citée ; Meier in Commentaire romand du Code civil I, 2e éd., Bâle 2024, ad. art. 307 n. 9). 3.2.2 Selon l’art. 13 al. 1 LAI (loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.20), les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales. Aux termes de l’art. 3 al. 2 LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1), est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. L’art. 3bis RAI (règlement du 17 janvier 1961 sur l'assurance-invalidité ; RS 831.201) prévoit qu’en vertu de l’art. 14ter al. 1 let. b LAI, le Département fédéral de l’intérieur (ci-après : le DFI) dresse la liste des infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI. Selon le chiffre 404 l’OIC-DFI (ordonnance du 3 novembre 2021 du DFI concernant les infirmités congénitales du 3 novembre 2021 ; RS 831.232.211), lequel a été jugé conforme à la loi par le Tribunal fédéral (ATF 122 V 113 consid. 1b), constituent une infirmité congénitale les troubles du comportement des enfants doués d'une intelligence normale, au sens d'une atteinte pathologique de l'affectivité ou de la capacité d'établir des contacts, en concomitance avec des troubles de l'impulsion, de la perception, de la cognition, de la concentration et de la mémorisation, lorsqu'ils ont été diagnostiqués et traités comme tels avant l'accomplissement de la neuvième année.”
“________ maintient le 4 juillet 2024 que les critères pour le TSA sont remplis et précise, exemples à l'appui, les difficultés typiques de ce trouble dont souffre l'assuré: inadéquation dans l'intensité de ses réponses émotionnelles ainsi qu'intérêt anormal pour certains objets, qu'il manipule de manière répétitive jusqu'à l'épuisement en excluent toute tentative d'interaction; résistance active et anormale aux changements de tâches, l'assuré répondant toutefois favorablement à un cadre structuré et connu à l'avance; regard fuyant; réaction légèrement excessive à certains bruits (trouble sensoriel); difficulté à prendre en compte et à partager l'intérêt de l'autre; difficultés à ajuster le comportement dans les interactions sociales. 4. Selon l’art. 3 LPGA, est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail (al. 1). Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant (al. 2). Aux termes de l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3 al. 2 LPGA). Selon l’al. 2 de cette même disposition, les mesures médicales au sens de l’al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d), et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 LPGA (let. e). Conformément à l'art. 14ter al. 1 let. b LAI, le Conseil fédéral détermine les infirmités congénitales pour lesquelles des mesures médicales sont accordées en vertu de l'art. 13 LAI. Il peut notamment confier cette tâche au Département fédéral de l'intérieur (DFI) (cf. art. 14ter al. 4 LAI). A l'art.”
Für Leistungen nach Art. 13 Abs. 2 IVG ist nach lit. a in der Regel ein durch einen Facharzt gestellter Befund erforderlich. Fehlt ein solcher fachärztlicher Nachweis und lässt der Aktenstand keine sonstigen Anhaltspunkte zu, kann der Anspruch mangels glaubhaft gemachter Diagnose durch einen Spezialisten abgelehnt werden; weitergehende Untersuchungen sind nur anzuordnen, wenn aus dem Dossier oder den Vorbringen konkrete Anhaltspunkte dafür ergeben, dass dies die Beurteilung noch ändern könnte.
“Elles ne créent pas de nouvelles règles de droit mais sont destinées à assurer l'application uniforme des prescriptions légales, en visant à unifier, voire à codifier la pratique des organes d'exécution. Elles ont notamment pour but d'établir des critères généraux d'après lesquels sera tranché chaque cas d'espèce et cela aussi bien dans l'intérêt de la praticabilité que pour assurer une égalité de traitement des ayants droit. Le juge des assurances sociales n'est pas lié par les ordonnances administratives. Il peut les prendre en considération lorsqu'elles permettent une application correcte des dispositions légales dans un cas d'espèce. Il doit en revanche s'en écarter lorsqu'elles établissent des normes qui ne sont pas conformes aux règles légales applicables (ATF 148 V 144 consid. 3.1.3 ; 133 V 257 consid. 3.2 ; 126 V 64 consid. 4b et les références citées). 5. a) Aux termes de l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales, au sens de l’art. 3 al. 2 LPGA, soit toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. L’art. 13 al. 2 LAI précise que les mesures médicales au sens de l’al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et qui peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 LAI (let. e). Dans le cadre des prestations de l’assurance-invalidité, les infirmités congénitales occupent une place particulière, car d'après l'art. 8 al. 2 LAI en relation avec l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus, quelles que soient les possibilités de réadaptation à la vie professionnelle ou à l’accomplissement de leurs travaux habituels. La prise en charge de l’assurance-invalidité a pour but de supprimer ou réduire l’atteinte à la santé résultant d’une infirmité congénitale (ATF 115 V 202 consid.”
“Or, en dépit de ses critiques sévères, l’assuré ne produit pas la moindre pièce médicale, rédigée par un médecin spécialiste, dont le diagnostic contredirait l’appréciation du Dr D______ selon laquelle l’assuré ne souffre pas d’une infirmité congénitale. Pas plus qu’il ne soulève d’éventuelles contradictions dans les appréciations des médecins traitants sur l’absence d’origine congénitale des infirmités ou ne mentionne des éléments, même indiciels, qui pourraient renforcer son argumentation. Étant rappelé que le juge doit ordonner des investigations supplémentaires uniquement lorsqu’il y a suffisamment de raisons pour le faire, eu égard aux griefs invoqués par les parties ou aux indices résultant du dossier, ce qui n’est pas le cas en l’espèce. Partant, la chambre de céans considère qu’il est établi, au degré de la vraisemblance prépondérante, que l’assuré a échoué à apporter la preuve, par un diagnostic posé par un médecin spécialiste (art. 13 al. 2 let. a LAI), de l’existence d’une infirmité congénitale qui lui donnerait droit à la prise en charge de mesures médicales par l’OAI. Les cinq critères de l’art. 13 al. 2 LAI étant cumulatifs (Message, FF 2017 2476), en l’absence de cette condition nécessaire, il est inutile d’examiner les quatre autres conditions posées par l’art. 13 al. 2 LAI. 6.3 S’agissant des mesures d’instruction requises par l’assuré, il sera rappelé que, si l’administration ou le juge, se fondant sur une appréciation consciencieuse des preuves fournies par les investigations auxquelles ils doivent procéder d’office, sont convaincus que certains faits présentent un degré de vraisemblance prépondérante et que d’autres mesures probatoires ne pourraient plus modifier cette appréciation, il est superflu d’administrer d’autres preuves (appréciation anticipée des preuves ; ATF 122 II 464 consid. 4a ; 122 III 219 consid. 3c). Une telle manière de procéder ne viole pas le droit d’être entendu selon l’art. 29 al. 2 de la Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 (Cst. ‑ RS 101 ; SVR 2001 IV n. 10 p. 28 consid. 4b), la jurisprudence rendue sous l’empire de l’art. 4 aCst.”
Bei bestimmten angeborenen Verhaltensstörungen (beispielsweise Formen von TDA‑H) setzt der Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG voraus, dass die betreffenden Störungen als solche diagnostiziert und die Behandlung vor Vollendung des neunten Lebensjahrs begonnen wurden. Diagnosestellung und Behandlungsbeginn vor dem neunten Geburtstag sind nach der einschlägigen Regelung des Verzeichnisses (Ziff. 404 OIC-DFI) und der Rechtsprechung kumulative Voraussetzungen des Leistungsanspruchs.
“d) et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l'art. 14 LAI (let. e). L'étendue des mesures médicales et les conditions de prise en charge sont définies à l'art. 14 LAI. 2.3 Conformément au ch. 404 de l'annexe à l'OIC-DFI, jugé conforme à la loi par le Tribunal fédéral, sont reconnus en tant qu'infirmité congénitale les troubles congénitaux du comportement chez les enfants non atteints d’un retard mental, avec preuves cumulatives de troubles du comportement au sens d’une atteinte pathologique de l'affectivité ou de la capacité d’établir des contacts (ch. 1), de troubles de l'impulsion (ch. 2), de troubles de la perception (fonctions perceptives; ch. 3), de troubles de la capacité de concentration (ch. 4), ainsi que de troubles de la mémorisation (ch. 5). Le diagnostic doit être posé et le traitement débuté avant l’accomplissement de la neuvième année de l'intéressé, de même que le traitement de ces troubles doit avoir débuté avant cette date. Il s'agit de conditions du droit à la prestation pour les mesures médicales au sens de l'art. 13 LAI, auxquelles il ne peut être renoncé (ATF 122 V 113 c. 1b; TF 9C_435/2014 du 10 septembre 2014 c. 4.1 et les références). 2.4 L'assureur examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin (art. 43 al. 1 LPGA). Il détermine la nature et l’étendue de l’instruction nécessaire (art. 43 al. 1bis LPGA). Le principe de l'instruction d'office signifie que l'instance rendant une décision doit instruire et établir l'état de fait déterminant d'office, de sa propre initiative et sans être liée par les arguments et réquisitions de preuve des parties. Sont juridiquement déterminants, tous les faits dont l'existence a une incidence sur les éléments litigieux. Dans ce contexte, les autorités administratives doivent toujours entreprendre des mesures supplémentaires lorsque les allégués des parties ou d'autres pièces du dossier ne constituent pas des éléments suffisants permettant de statuer (ATF 117 V 282 c. 4a). Le principe de l'instruction d'office ne s'applique néanmoins pas de manière illimitée, mais a pour corollaire le devoir de collaborer des parties (ATF 146 V 240 c.”
“3 CC, l’autorité de protection de l’enfant peut, en particulier, rappeler les père et mère à leurs devoirs, donner des indications ou instructions relatives au soin, à l’éducation et à la formation de l’enfant, et désigner une personne ou un office qualifiés qui aura un droit de regard et d’information. La formulation de la loi étant ouverte, la liste des mesures proposées n’est pas exhaustive (CCUR 1er avril 2021/78 et la réf. citée ; Meier in Commentaire romand du Code civil I, 2e éd., Bâle 2024, ad. art. 307 n. 9). 3.2.2 Selon l’art. 13 al. 1 LAI (loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.20), les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales. Aux termes de l’art. 3 al. 2 LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1), est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. L’art. 3bis RAI (règlement du 17 janvier 1961 sur l'assurance-invalidité ; RS 831.201) prévoit qu’en vertu de l’art. 14ter al. 1 let. b LAI, le Département fédéral de l’intérieur (ci-après : le DFI) dresse la liste des infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI. Selon le chiffre 404 l’OIC-DFI (ordonnance du 3 novembre 2021 du DFI concernant les infirmités congénitales du 3 novembre 2021 ; RS 831.232.211), lequel a été jugé conforme à la loi par le Tribunal fédéral (ATF 122 V 113 consid. 1b), constituent une infirmité congénitale les troubles du comportement des enfants doués d'une intelligence normale, au sens d'une atteinte pathologique de l'affectivité ou de la capacité d'établir des contacts, en concomitance avec des troubles de l'impulsion, de la perception, de la cognition, de la concentration et de la mémorisation, lorsqu'ils ont été diagnostiqués et traités comme tels avant l'accomplissement de la neuvième année. Le diagnostic des troubles mentionnés doit ainsi avoir été posé avant l'accomplissement de la neuvième année de l'intéressé, de même que le traitement de ces troubles doit avoir débuté avant cette date ; il s'agit de conditions du droit à la prestation pour les mesures médicales au sens de l'art. 13 LAI (ATF 122 V 113 consid. 1b ; TF 9C_932/2010 du 11 janvier 2011 consid.”
“Celle-ci y affirme, en particulier, que le recourant souffre d’un « trouble de type TDA-H avec des difficultés attentionnelles et exécutives légères, mais avec une prédominance de l’impulsivité qui se traduit par des comportements à risques et par des relations peu respectueuses aussi bien dans le cadre familial que social » (dossier AI, p. 49). Il ressort dès lors de ce qui précède que l’on peut admettre que le diagnostic déterminant a bien été posé avant que l’assuré ait atteint ses neuf ans. A côté de cela, les critères reconnus en la matière étaient, avant cette même date, remplis, y compris celui du trouble de la perception. 5.4. Dans un tel contexte, on doit considérer que l’ensemble des critères pour qu’un TDA-H soit reconnu comme infirmité congénitale au sens du ch. 404 OIC étaient remplis avant que le recourant n’ait atteint ses neuf ans. La Cour retient qu’une infirmité congénitale au sens du ch. 404 OIC doit être reconnue et que c’est dès lors à tort que l’OAI a, sur le principe, refusé de prendre en charge ce trouble via mesures médicales au sens de l’art. 13 LAI. Cela étant, face à un refus pur et simple des prestations, la Cour n’est pas en mesure de déterminer exactement l’étendue des prestations auquel l’assuré doit se voir reconnaître le droit, le seul fait que l’atteinte soit ici qualifiée d’infirmité congénitale n'impliquant pas automatiquement un droit à des prestations précises. Dans son rapport, la Dre D.________ précise à cet égard fournir ces informations en tant que médecin traitant et non comme spécialiste en assécurologie, laissant l’appréciation sur ce plan aux institutions compétentes. Ce constat est de facto également applicable au rapport de la Dre I.________. La cause doit, de ce fait, être renvoyée à l’autorité intimée pour qu’elle examine l’étendue des prestations à sa charge dans le cas concret, sous la forme, notamment, des mesures à mettre en place comme du montant des prestations à verser. 6. Sort du recours - frais - indemnité 6.1. Le recours, bien fondé, doit être admis et la décision annulée. Quant à son principe, le droit à des mesures médicales au sens de l’art.”
Als "medizinische Massnahmen" im Sinne von Art. 13 Abs. 1 IVG gelten nur Vorkehren, die notwendigerweise durch Ärztinnen/Ärzte oder auf deren Anordnung durch medizinisch ausgebildetes Personal vorgenommen werden. Vorkehren, die auch von nicht fachlich ausgebildeten Personen — gegebenenfalls nach Anleitung — erbracht werden können (sog. Laienpflege) sind keine medizinischen Massnahmen nach Art. 13 Abs. 1 IVG; sie können jedoch gegebenenfalls Ansprüche wie Hilflosenentschädigung oder einen Intensivpflegezuschlag begründen.
“Die IV-Stelle hat die im Einzelfall anrechenbare Dauer der Leistungen zu bestimmen, wobei sie die effektiv notwendige Präsenzzeit der jeweiligen Pflegefachperson zu berücksichtigen hat (a.a.O., Abs. 3 Satz 2). 2.4 Bereits unter der Geltung der noch vor 1. Januar 2022 geltenden Rechtslage hatte das Bundesgericht festgehalten, dass die tägliche Krankenpflege nicht zu den medizinischen Massnahmen im Sinne der GgV gehöre. Nicht zu den medizinischen Massnahmen zähle eine – allenfalls auch lebenserhaltende – Vorkehr, wenn eine nicht geschulte Person in der Lage sei oder dazu angeleitet werden könne, diese selbst vorzunehmen. Als medizinische Hilfspersonen seien nur jene Personen zu verstehen, welche eine angemessene berufliche Fachausbildung erhalten hätten und ihren Beruf nach den im betreffenden Fall gültigen Vorschriften ausüben würden. Im entsprechenden Leitentscheid BGE 136 V 209 hielt das Bundesgericht zusammenfassend fest, dass nur Vorkehren, welche notwendigerweise durch Ärztinnen bzw. Ärzte oder auf deren Anordnung hin durch medizinische Hilfspersonen vorgenommen würden, als medizinische Massnahmen gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG gelten. Dies treffe nicht zu bei Vorkehren, welche, ob nun mit oder ohne Anleitung, durch Personen ohne medizinische Spezialausbildung durchgeführt würden. Diese Rechtsprechung gestatte die Abgrenzung zu Vorkehren, welche ausserhalb der medizinischen Ausbildung anzusiedeln seien und gegebenenfalls einen Anspruch auf Hilflosenentschädigung sowie Intensivpflegezuschlag begründen könnten. Eine entsprechende Differenzierung sei jedoch nicht möglich, wenn eine «Laienpflege» den medizinischen Massnahmen zugerechnet würde (a.a.O., E. 10.3). An dieser Rechtslage hat das Bundesgericht auch in seiner neuesten Rechtsprechung festgehalten (Urteil des Bundesgerichts 9C_511/2022 und 9C_516/2022, vom 23. August 2023, E. 7.3). Eine nichttherapeutische Pflege und Betreuung kann somit nicht unter dem Titel der medizinischen Massnahmen übernommen werden, kann aber unter Umständen einen Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung und einen Intensivpflegezuschlag begründen (BGE 136 V 209 E. 7-10; Urteile 9C_772/2020 vom 15.”
Fehlt ein in der GgV/EDI erfasstes Leiden, begründet dies nach der vorliegenden Rechtsprechung nicht ohne Weiteres einen Anspruch auf Hilfsmittel (z. B. Inkontinenzmaterial) nach Art. 13 IVG; in der zitierten Verfügung wurde die Kostengutsprache für Inkontinenz bei frühkindlichem Autismus aus diesem Grund abgelehnt.
“Nach dem Dargelegten ist die Beschwerdegegnerin zu Recht davon ausgegangen, dass mit der im Rahmen des frühkindlichen Autismus (ICD-10 F84.0) beklagten Inkontinenz kein von der GgV-EDI erfasstes Leiden vorliegt, welches nach Art. 13 IVG die Leistungspflicht für medizinische Massnahmen auslösen vermöchte. Demnach hat die Beschwerdegegnerin die Kostengutsprache für das Inkontinenzmaterial zu Recht abgelehnt, womit die gegen die Verfügung vom 28. April 2023 (AB 61) erhobene Beschwerde abzuweisen ist.”
Bei Ziff. 404 sind die im medizinischen Leitfaden (KSME/GgV-Anhang) geforderten Kriterien sorgfältig zu prüfen; die IV-Stelle entscheidet, ob — bei unklarer Diagnosestellung — weitere externe Expertinnen oder Experten beizuziehen sind. Die Kriterien sind kumulativ nachzuweisen; sind sie nicht erfüllt, besteht kein Anspruch nach Art. 13 IVG.
“Auf dieser Grundlage gelangte sie zur Auffassung, dass weder die Anspruchsvoraussetzungen nach Art. 12 noch jene nach Art. 13 IVG erfüllt seien. 5.2. Diese vorinstanzliche Beweiswürdigung ist im Ergebnis nicht zu beanstanden. Die Beurteilungen von Dr. F. erfüllen sämtliche Voraussetzungen, die das Bundesgericht an eine beweistaugliche Beurteilungsgrundlage stellt (vgl. E. 3.2 hiervor). 5.3.1 Zunächst trifft es entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers nicht zu, dass anhand der Aktenlage Unklarheit darüber besteht, wann die Diagnose eines POS abschliessend gestellt worden ist. Sowohl im Bericht der KJP vom 11. Juli 2022 selbst als auch im Zusatzblatt wird als Datum für die Diagnosestellung eines POS übereinstimmend der 6. April 2022 genannt. Zu diesem Zeitpunkt war der am 11. November 2012 geborene Versicherte rund 9,5 Jahre alt. Ferner ist auch der Antrag auf medizinische Massnahmen vom 7. Dezember 2021 erst nach Vollendung des 9. Altersjahres bei der IV-Stelle eingegangen. 5.3.2. Diese Tatsache allein schliesst einen Anspruch nach Art. 13 IVG für das Geburtsgebrechen 404 zwar nicht grundsätzlich aus. Wie hiervor dargelegt (vgl. E. 2.4.1), ist gemäss Ziff. 404.5 KSME, im Falle von ärztlich festgestellten Symptomen eines POS, aus medizinischer Sicht vielmehr sorgfältig zu überprüfen, ob die geforderten Kriterien gemäss dem medizinischen Leitfaden zur Ziff. 404 GgV-EDI effektiv vorliegen. Dabei entscheidet die IV-Stelle, ob allenfalls weitere (externe) Expertinnen oder Experten beizuziehen sind. Die entsprechenden Voraussetzungen sind vorliegend jedoch nicht erfüllt. Entsprechend den Ausführungen der RAD-Ärztin trifft es zu, dass die Diagnose einer AD(H)S – welche vorliegend unstreitig vor dem 9. Altersjahr des Versicherten gestellt wurde – nicht mit dem Geburtsgebrechen nach Ziff. 404 GgV-EDI gleichzusetzen ist. Indessen könnte man durchaus dafürhalten, dass Zweifel hinsichtlich der Frage nach der rechtzeitigen Diagnosestellung bestehen. Zum einen erscheint die Sachlage in Bezug auf die Verzögerungen bei der Diagnostik nicht derart klar, wie dies seitens der Beschwerdegegnerin geltend gemacht wird.”
“Anhang 7 KSME ausgewiesen ist. Da die Kriterien für die Anerkennung eines Geburtsgebrechens im Sinne von Ziff. 404 GgV-Anhang kumulativ nachgewiesen sein müssen (vgl. vorstehend E. 1.3-1.4 und 4.2), kann vorliegend auf die Prüfung der weiteren Kriterien verzichtet werden. Ein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 404 GgV-Anhang ist somit zu verneinen, weshalb kein Anspruch auf Kostenübernahme der Psychotherapie gestützt auf Art. 13 IVG besteht.”
Bei unklaren medizinischen Feststellungen kann die IV‑Stelle fehlende Abklärungen verlangen bzw. die Befunde durch geeignete zusätzliche Tests, eine von der IV‑Stelle angeordnete spezialärztliche Untersuchung oder durch Beiziehung externer Expertinnen oder Experten überprüfen lassen. Werden die hierfür erforderlichen Unterlagen oder Abklärungen nicht erbracht, kann dies zur Verneinung der Anerkennung des Geburtsgebrechens und damit zum Wegfall des Anspruchs auf medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG führen.
“Lebensjahr stattgefunden hätten, jedoch nicht aus, um einen Anspruch auf medizinische Massnahmen gemäss Art. 13 IVG abzulehnen. Die IV-Stelle bzw. der RAD wäre gehalten gewesen, in einem Fall wie diesem die ärztlichen Feststellungen vom Antragssteller durch zusätzliche adäquate Testresultate nachvollziehbar belegen zu lassen oder aber durch eine von der IV-Stelle angeordnete spezialärztliche Untersuchung zu überprüfen. Diese Vorgehensweise wird denn auch in Ziff.”
“Die Anspruchsvoraussetzungen auf eine Kosten-gutsprache für das Geburtsgebrechen Ziffer 404 seien nicht erfüllt. Eine allfällige Psychotherapie könne nicht gutgeheissen werden, da diese im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen gesehen werde (Urk. 2). In ihrer Beschwerdeantwort vom 1. Juni 2023 ergänzte die Beschwerdegegnerin, damit der RAD ein Geburtsgebrechen nach Ziffer 404 abschliessend beurteilen könne, seien weitere Unterlagen notwendig gewesen. Es seien das Datum der Diagnosestellung, die Beschreibung der Störung des Erfassens und des Erkennens, inklusive entsprechender Testresultate sowie die Beschreibung der Gedächtnis- und Merkfähigkeitsstörung, ebenfalls mit entsprechenden Testresultaten, angefordert worden. Aufgrund der Tatsache, dass die genannten Voraussetzungen kumulativ erfüllt sein müssten, der Beschwerdeführer (richtig der Beigeladene X.___) jedoch darauf verzichtet habe, die noch fehlenden Abklärungen vorzunehmen, könne keine Anerkennung des Geburtsgebrechens nach Ziffer 404 erfolgen. Damit einhergehend sei ein Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG zu verneinen (Urk. 10).”
“Auf dieser Grundlage gelangte sie zur Auffassung, dass weder die Anspruchsvoraussetzungen nach Art. 12 noch jene nach Art. 13 IVG erfüllt seien. 5.2. Diese vorinstanzliche Beweiswürdigung ist im Ergebnis nicht zu beanstanden. Die Beurteilungen von Dr. F. erfüllen sämtliche Voraussetzungen, die das Bundesgericht an eine beweistaugliche Beurteilungsgrundlage stellt (vgl. E. 3.2 hiervor). 5.3.1 Zunächst trifft es entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers nicht zu, dass anhand der Aktenlage Unklarheit darüber besteht, wann die Diagnose eines POS abschliessend gestellt worden ist. Sowohl im Bericht der KJP vom 11. Juli 2022 selbst als auch im Zusatzblatt wird als Datum für die Diagnosestellung eines POS übereinstimmend der 6. April 2022 genannt. Zu diesem Zeitpunkt war der am 11. November 2012 geborene Versicherte rund 9,5 Jahre alt. Ferner ist auch der Antrag auf medizinische Massnahmen vom 7. Dezember 2021 erst nach Vollendung des 9. Altersjahres bei der IV-Stelle eingegangen. 5.3.2. Diese Tatsache allein schliesst einen Anspruch nach Art. 13 IVG für das Geburtsgebrechen 404 zwar nicht grundsätzlich aus. Wie hiervor dargelegt (vgl. E. 2.4.1), ist gemäss Ziff. 404.5 KSME, im Falle von ärztlich festgestellten Symptomen eines POS, aus medizinischer Sicht vielmehr sorgfältig zu überprüfen, ob die geforderten Kriterien gemäss dem medizinischen Leitfaden zur Ziff. 404 GgV-EDI effektiv vorliegen. Dabei entscheidet die IV-Stelle, ob allenfalls weitere (externe) Expertinnen oder Experten beizuziehen sind. Die entsprechenden Voraussetzungen sind vorliegend jedoch nicht erfüllt. Entsprechend den Ausführungen der RAD-Ärztin trifft es zu, dass die Diagnose einer AD(H)S – welche vorliegend unstreitig vor dem 9. Altersjahr des Versicherten gestellt wurde – nicht mit dem Geburtsgebrechen nach Ziff. 404 GgV-EDI gleichzusetzen ist. Indessen könnte man durchaus dafürhalten, dass Zweifel hinsichtlich der Frage nach der rechtzeitigen Diagnosestellung bestehen. Zum einen erscheint die Sachlage in Bezug auf die Verzögerungen bei der Diagnostik nicht derart klar, wie dies seitens der Beschwerdegegnerin geltend gemacht wird.”
Art. 13 Abs. 1 IVG gewährt Anspruch auf medizinische Massnahmen bis zum vollendeten 20. Lebensjahr für Geburtsgebrechen, wobei nach Art. 3 Abs. 2 ATSG als Geburtsgebrechen Krankheiten gelten, die bei vollendeter Geburt bestehen. Das DFI führt eine Liste der anerkannten angeborenen Infirmitäten; für bestimmte in dieser Liste genannten Störungen (beispielsweise die unter Ziff. 404 aufgeführten Verhaltensstörungen) verlangt die Regelung eine Diagnosestellung und Behandlung vor Vollendung des 9. Lebensjahrs.
“Le choix de la mesure nécessite en effet une part importante d'anticipation et de pronostic quant à l'évolution des circonstances déterminantes ; il dépendra de toutes les données concrètes du cas, non seulement sous l'angle juridique, mais aussi en fonction des aspects sociaux, médicaux et éducatifs de la situation et de la constellation familiale (ATF 120 II 384 consid. 4d ; TF 5A_64/2023 du 21 juin 2023 consid. 3.1 ; TF 5A_603/2022 précité consid. 3.1.1 ; TF 5A_733/2020 du 18 novembre 2021 consid. 6.2). Aux termes de l’art. 307 al. 3 CC, l’autorité de protection de l’enfant peut, en particulier, rappeler les père et mère à leurs devoirs, donner des indications ou instructions relatives au soin, à l’éducation et à la formation de l’enfant, et désigner une personne ou un office qualifiés qui aura un droit de regard et d’information. La formulation de la loi étant ouverte, la liste des mesures proposées n’est pas exhaustive (CCUR 1er avril 2021/78 et la réf. citée ; Meier in Commentaire romand du Code civil I, 2e éd., Bâle 2024, ad. art. 307 n. 9). 3.2.2 Selon l’art. 13 al. 1 LAI (loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.20), les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales. Aux termes de l’art. 3 al. 2 LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1), est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. L’art. 3bis RAI (règlement du 17 janvier 1961 sur l'assurance-invalidité ; RS 831.201) prévoit qu’en vertu de l’art. 14ter al. 1 let. b LAI, le Département fédéral de l’intérieur (ci-après : le DFI) dresse la liste des infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI. Selon le chiffre 404 l’OIC-DFI (ordonnance du 3 novembre 2021 du DFI concernant les infirmités congénitales du 3 novembre 2021 ; RS 831.232.211), lequel a été jugé conforme à la loi par le Tribunal fédéral (ATF 122 V 113 consid. 1b), constituent une infirmité congénitale les troubles du comportement des enfants doués d'une intelligence normale, au sens d'une atteinte pathologique de l'affectivité ou de la capacité d'établir des contacts, en concomitance avec des troubles de l'impulsion, de la perception, de la cognition, de la concentration et de la mémorisation, lorsqu'ils ont été diagnostiqués et traités comme tels avant l'accomplissement de la neuvième année.”
Für medizinische Massnahmen zur Behandlung der Trisomie 21 entfällt die Voraussetzung nach Absatz 2 Buchstabe e, d.h. die (in Absatz 2 aufgeführte) Erforderlichkeit, dass die Massnahme gemäss Artikel 14 behandelbar sein muss.
“Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG). Medizinische Massnahmen nach Absatz 1 werden gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die: a. fachärztlich diagnostiziert sind; b. die Gesundheit beeinträchtigen; c. einen bestimmten Schweregrad aufweisen; d. eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern; und e. mit medizinischen Massnahmen nach Artikel 14 behandelbar sind. Für medizinische Massnahmen zur Behandlung der Trisomie 21 gilt Absatz 2 Buchstabe e nicht (Art. 13 Abs. 3 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 der Verordnung über die Invalidenversicherung; IVV). Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 3 Abs. 3 IVV). Der Anspruch auf Behandlung eines Geburtsgebrechens beginnt mit der Einleitung von medizinischen Massnahmen, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt (Art. 3ter Abs. 1 IVV). Er erlischt am Ende des Monats, in dem die versicherte Person das”
“Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Medizinische Massnahmen nach Absatz 1 werden gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die: a. fachärztlich diagnostiziert sind; b. die Gesundheit beeinträchtigen; c. einen bestimmten Schweregrad aufweisen; d. eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern; und e. mit medizinischen Massnahmen nach Artikel 14 behandelbar sind. Für medizinische Massnahmen zur Behandlung der Trisomie 21 gilt Absatz 2 Buchstabe e nicht (Art. 13 Abs. 3 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 IVV). Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 3 Abs. 3 IVV). Der Anspruch auf Behandlung eines Geburtsgebrechens beginnt mit der Einleitung von medizinischen Massnahmen, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt (Art. 3ter Abs. 1 IVV). Er erlischt am Ende des Monats, in dem die versicherte Person das”
“Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Medizinische Massnahmen nach Absatz 1 werden gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die: a. fachärztlich diagnostiziert sind; b. die Gesundheit beeinträchtigen; c. einen bestimmten Schweregrad aufweisen; d. eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern; und e. mit medizinischen Massnahmen nach Artikel 14 behandelbar sind. Für medizinische Massnahmen zur Behandlung der Trisomie 21 gilt Absatz 2 Buchstabe e nicht (Art. 13 Abs. 3 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 IVV). Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 3 Abs. 3 IVV). Der Anspruch auf Behandlung eines Geburtsgebrechens beginnt mit der Einleitung von medizinischen Massnahmen, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt (Art. 3ter Abs. 1 IVV). Er erlischt am Ende des Monats, in dem die versicherte Person das”
Der Anspruch nach Art. 13 IVG besteht unabhängig von der Möglichkeit einer Eingliederung in das Erwerbsleben oder den Aufgabenbereich.
Der Anspruch auf Leistungen nach Art. 13 Abs. 2 entsteht mit dem Beginn der medizinischen Massnahmen, jedoch frühestens ab der vollendeten Geburt des Kindes. Die in der Praxis massgebende Liste der anerkannten Infirmitäten ist abschliessend; sie kann in offenkundigen Fällen durch das zuständige Departement ergänzt werden.
“1), est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail (al. 1). Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant (al. 2). 3.2. Aux termes de l’art. 13 al. 1 de la loi du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI; RS 831.20), les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3 al. 2 LPGA). Selon l’al. 2 de cette même disposition, les mesures médicales au sens de l’al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d), et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 LPGA (let. e). En application des art. 13 al. 2 LAI et 3 du règlement du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité (RAI; RS 831.201), le Conseil fédéral a établi une liste exhaustive des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées; cependant, la liste peut être complétée, s'agissant d'infirmités congénitales évidentes, par le Département fédéral de l'intérieur (Duc, L'assurance-invalidité, in : Meyer, Soziale Sicherheit, 2ème éd. 2007, p. 1438; voir également Pratique VSI 1999, p. 170). Au sens de l’art. 1 l'ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales (OIC; RS 831.232.21), sont réputées infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI, les infirmités présentes à la naissance accomplie de l’enfant. La simple prédisposition à une maladie n’est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n’est pas déterminant. L’al. 2 de cette disposition précise que les infirmités congénitales sont énumérées dans la liste en annexe. Conformément à l'art. 2 al. 1 OIC, le droit prend naissance au début de l'application des mesures médicales, mais au plus tôt à la naissance accomplie de l'enfant.”
Bei Ziff. 404 (Verhaltensstörungen ohne Intelligenzminderung) sind die Voraussetzungen des Anspruchs nach Art. 13 IVG kumulativ: Der relevante Befund muss fachärztlich diagnostiziert worden sein und die Behandlung muss vor Vollendung des 9. Lebensjahres begonnen haben. Beide Voraussetzungen gelten als verbindliche Anspruchsvoraussetzungen und können nicht ausser Kraft gesetzt werden.
“d) et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l'art. 14 LAI (let. e). L'étendue des mesures médicales et les conditions de prise en charge sont définies à l'art. 14 LAI. 2.3 Conformément au ch. 404 de l'annexe à l'OIC-DFI, jugé conforme à la loi par le Tribunal fédéral, sont reconnus en tant qu'infirmité congénitale les troubles congénitaux du comportement chez les enfants non atteints d’un retard mental, avec preuves cumulatives de troubles du comportement au sens d’une atteinte pathologique de l'affectivité ou de la capacité d’établir des contacts (ch. 1), de troubles de l'impulsion (ch. 2), de troubles de la perception (fonctions perceptives; ch. 3), de troubles de la capacité de concentration (ch. 4), ainsi que de troubles de la mémorisation (ch. 5). Le diagnostic doit être posé et le traitement débuté avant l’accomplissement de la neuvième année de l'intéressé, de même que le traitement de ces troubles doit avoir débuté avant cette date. Il s'agit de conditions du droit à la prestation pour les mesures médicales au sens de l'art. 13 LAI, auxquelles il ne peut être renoncé (ATF 122 V 113 c. 1b; TF 9C_435/2014 du 10 septembre 2014 c. 4.1 et les références). 2.4 L'assureur examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin (art. 43 al. 1 LPGA). Il détermine la nature et l’étendue de l’instruction nécessaire (art. 43 al. 1bis LPGA). Le principe de l'instruction d'office signifie que l'instance rendant une décision doit instruire et établir l'état de fait déterminant d'office, de sa propre initiative et sans être liée par les arguments et réquisitions de preuve des parties. Sont juridiquement déterminants, tous les faits dont l'existence a une incidence sur les éléments litigieux. Dans ce contexte, les autorités administratives doivent toujours entreprendre des mesures supplémentaires lorsque les allégués des parties ou d'autres pièces du dossier ne constituent pas des éléments suffisants permettant de statuer (ATF 117 V 282 c. 4a). Le principe de l'instruction d'office ne s'applique néanmoins pas de manière illimitée, mais a pour corollaire le devoir de collaborer des parties (ATF 146 V 240 c.”
“3 CC, l’autorité de protection de l’enfant peut, en particulier, rappeler les père et mère à leurs devoirs, donner des indications ou instructions relatives au soin, à l’éducation et à la formation de l’enfant, et désigner une personne ou un office qualifiés qui aura un droit de regard et d’information. La formulation de la loi étant ouverte, la liste des mesures proposées n’est pas exhaustive (CCUR 1er avril 2021/78 et la réf. citée ; Meier in Commentaire romand du Code civil I, 2e éd., Bâle 2024, ad. art. 307 n. 9). 3.2.2 Selon l’art. 13 al. 1 LAI (loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.20), les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales. Aux termes de l’art. 3 al. 2 LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1), est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. L’art. 3bis RAI (règlement du 17 janvier 1961 sur l'assurance-invalidité ; RS 831.201) prévoit qu’en vertu de l’art. 14ter al. 1 let. b LAI, le Département fédéral de l’intérieur (ci-après : le DFI) dresse la liste des infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI. Selon le chiffre 404 l’OIC-DFI (ordonnance du 3 novembre 2021 du DFI concernant les infirmités congénitales du 3 novembre 2021 ; RS 831.232.211), lequel a été jugé conforme à la loi par le Tribunal fédéral (ATF 122 V 113 consid. 1b), constituent une infirmité congénitale les troubles du comportement des enfants doués d'une intelligence normale, au sens d'une atteinte pathologique de l'affectivité ou de la capacité d'établir des contacts, en concomitance avec des troubles de l'impulsion, de la perception, de la cognition, de la concentration et de la mémorisation, lorsqu'ils ont été diagnostiqués et traités comme tels avant l'accomplissement de la neuvième année. Le diagnostic des troubles mentionnés doit ainsi avoir été posé avant l'accomplissement de la neuvième année de l'intéressé, de même que le traitement de ces troubles doit avoir débuté avant cette date ; il s'agit de conditions du droit à la prestation pour les mesures médicales au sens de l'art. 13 LAI (ATF 122 V 113 consid. 1b ; TF 9C_932/2010 du 11 janvier 2011 consid.”
“April 2023 lehnte die IV-Stelle einen Anspruch auf medizinische Massnahmen sowohl unter dem Aspekt des Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV-EDI als auch dem Aspekt der Leistungen nach Art. 12 IVG ab. 2.2 Gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG haben versicherte Personen bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Medizinische Massnahmen nach Abs. 1 werden gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die fachärztlich diagnostiziert sind (lit. a), die Gesundheit beeinträchtigen (lit. b), einen bestimmten Schweregrad aufweisen (lit. c), eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern (lit. d) und mit medizinischen Massnahmen nach Art. 14 behandelbar sind (lit. e; Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Nach Art. 14ter Abs. 1 lit. b IVG bestimmt der Bundesrat die Geburtsgebrechen, für welche medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG gewährt werden. Das EDI erstellte eine entsprechende Liste (Art. 3bis Abs. 1 IVV). Die als Geburtsgebrechen anerkannten Leiden, für die ein Anspruch auf Leistungen der IV besteht, sind in der seit 1. Januar 2022 in Kraft stehenden abschliessenden Liste der GgV-EDI aufgeführt. 2.3 Das Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV-EDI erfasst angeborene Störungen des Verhaltens bei Kindern ohne Intelligenzminderung mit kumulativem Nachweis von: 1. Störungen des Verhaltens im Sinne einer krankhaften Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, 2. Störungen des Antriebes, 3. Störungen des Erfassens (perzeptive Funktionen), 4. Störungen der Konzentrationsfähigkeit und 5. Störungen der Merkfähigkeit. Die Diagnosestellung und der Beginn der Behandlung müssen vor der Vollendung des neunten Lebensjahres erfolgt sein. 2.4.1 Die bei der Frage eines Anspruchs auf medizinische Massnahmen hinsichtlich des Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV-EDI massgeblichen Kriterien sind im Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME, gültig ab 1.”
“1 et les références) prévoit que constituent notamment une infirmité congénitale les troubles du comportement des enfants doués d'une intelligence normale, au sens d'une atteinte pathologique de l'affectivité ou de la capacité d'établir des contacts, en concomitance avec des troubles de l'impulsion, de la perception, de la cognition, de la concentration et de la mémorisation (TDA/H), lorsqu'ils ont été diagnostiqués et traités comme tels avant l'accomplissement de la neuvième année. De jurisprudence constante, le TF considère que ces conditions de diagnostic et de traitement sont cumulatives et constituent des critères de reconnaissance propres à déterminer si le trouble est congénital ou acquis. L'absence d'au moins une de ces deux caractéristiques conduit à la présomption irréfragable qu'il n'y a pas d'infirmité congénitale au sens juridique; par ailleurs, pour déterminer s'il s'agit d'une infirmité congénitale, les troubles acquis doivent être exclus du diagnostic (TF 9C_418/2016 du 4 novembre 2016 c. 4, 9C_419/2016 du 2 novembre 2016 c. 4.1 s. et les références; SVR 2016 IV n° 2 c. 3.2). Il s'agit de conditions du droit à la prestation pour les mesures médicales au sens de l'art. 13 LAI auxquelles il ne peut être renoncé (TF 9C_435/2014 du 10 septembre 2014 c. 4.1 s. et les références, en particulier ATF 122 V 113 c. 3c/bb). Les troubles cérébraux congénitaux qui ne sont traités effectivement qu'après l'accomplissement de la neuvième année doivent être appréciés à la lumière de l'art. 12 LAI, de la même manière que les autres troubles psychiques. On ne peut non plus admettre l'existence d'une infirmité congénitale lorsqu'il est exclusivement fait valoir qu'un traitement eût été nécessaire déjà avant l'accomplissement de la neuvième année (TF 9C_418/2016 précité; VSI 1997 p. 126, 2002 p. 61; Circulaire de l'Office fédéral des assurances sociales [OFAS] sur les mesures médicales de réadaptation de l'AI [CMRM] ch. 404.3). La teneur du ch. 404 de l'annexe à l'aOIC (en vigueur jusqu'au 31 décembre 2021), du ch. 404 OIC-DFI (en vigueur depuis le 1er janvier 2022), du ch. 404.5 CMRM et de son annexe 7 (jusqu'au 31 décembre 2021) respectivement 4 (depuis le 1er janvier 2022) reprend la pratique qui avait déjà été formulée dans la lettre circulaire AI n° 298 du 14 avril 2011.”
“Conformément aux principes généraux en matière de droit transitoire, l'ancien droit reste en l'espèce applicable, au vu de la date de la décision litigieuse rendue le 17 août 2021 (ATF 144 V 210 consid. 4.3.1 ; 138 V 176 consid. 7.1 ; TF 9C_881/2018 du 6 mars 2019 consid. 4.1). 3. Aux termes de l'art. 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus (al. 1). Le Conseil fédéral établira une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il pourra exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes (al. 2). La notion d’infirmité congénitale est définie de manière générale à l’art. 3 al. 2 LPGA comme toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. Faisant usage de la délégation prévue à l’art. 13 al. 2, première phrase, LAI, le Conseil fédéral a édicté l’OIC en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021 (RO 2021 706) qui contient une liste, en annexe, énumérant les infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI (art. 1 al. 2 OIC). Sont réputées infirmités congénitales les infirmités présentes à la naissance accomplie de l’enfant (art. 1 al. 1 OIC) et qui figurent dans la liste annexée à l’OIC (art. 1 al. 2, première phrase, OIC). Selon le chiffre 404 de cette liste, jugé conforme à la loi par le Tribunal fédéral (ATF 122 V 113 consid. 1b), constituent une infirmité congénitale les troubles du comportement des enfants doués d'une intelligence normale, au sens d'une atteinte pathologique de l'affectivité ou de la capacité d'établir des contacts, en concomitance avec des troubles de l'impulsion, de la perception, de la cognition, de la concentration et de la mémorisation, lorsqu'ils ont été diagnostiqués et traités comme tels avant l'accomplissement de la neuvième année. Ces symptômes ne doivent pas nécessairement apparaître simultanément, mais peuvent, selon les circonstances, survenir les uns après les autres. Si, jusqu’au jour où l’enfant atteint l’âge de neuf ans, seuls certains symptômes indiqués sont médicalement attestés, les conditions du chiffre 404 OIC ne sont pas remplies (Circulaire de l’Office fédéral des assurances sociales concernant les mesures médicales de réadaptation de l’AI dans sa teneur valable à partir du 1er juillet 2021, CMRM, ch.”
“Le recours déposé contre la décision du 15 décembre 2017 est par conséquent irrecevable. Même s’il avait été recevable, il aurait de toute manière dû être rejeté pour les motifs mentionnés au considérant 2 ci-dessous. 2. Dans sa décision du 15 décembre 2017, l’intimé a nié le droit aux mesures médicales, au motif que les conditions de l’art. 13 LAI n’étaient pas réalisées. a) Aux termes de l'art. 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus (al. 1). Le Conseil fédéral établira une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il pourra exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes (al. 2). La notion d’infirmité congénitale est définie de manière générale à l’art. 3 al. 2 LPGA comme toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. Faisant usage de la délégation prévue à l’art. 13 al. 2, première phrase, LAI, le Conseil fédéral a édicté l’OIC qui contient une liste, en annexe, énumérant les infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI (art. 1 al. 2 OIC). Sont réputées infirmités congénitales les infirmités présentes à la naissance accomplie de l’enfant (art. 1 al. 1 OIC) et qui figurent dans la liste annexée à l’OIC (art. 1 al. 2, première phrase, OIC). Selon le chiffre 404 de cette liste, jugé conforme à la loi par le Tribunal fédéral (ATF 122 V 113 consid. 1b), constituent une infirmité congénitale les troubles du comportement des enfants doués d'une intelligence normale, au sens d'une atteinte pathologique de l'affectivité ou de la capacité d'établir des contacts, en concomitance avec des troubles de l'impulsion, de la perception, de la cognition, de la concentration et de la mémorisation, lorsqu'ils ont été diagnostiqués et traités comme tels avant l'accomplissement de la neuvième année. Ces symptômes ne doivent pas nécessairement apparaître simultanément, mais peuvent, selon les circonstances, survenir les uns après les autres. Si, jusqu’au jour où l’enfant atteint l’âge de neuf ans, seuls certains symptômes indiqués sont médicalement attestés, les conditions du chiffre 404 OIC ne sont pas remplies (Circulaire de l’Office fédéral des assurances sociales concernant les mesures médicales de réadaptation de l’AI, CMRM, ch.”
Bei körperlichen Fehlbildungen kann eine erhebliche psychische Beeinträchtigung als relevanter Umstand für die Übernahme medizinischer Massnahmen nach Art. 13 IVG berücksichtigt werden; dies zeigt die zitierte Rechtssache, in der beim pectus excavatum die grosse psychische Belastung des Versicherten im Verfahren dokumentiert wurde.
“TRIBUNAL CANTONAL AI 209/24 – 72/2025 ZD24.031364 COUR DES ASSURANCES SOCIALES _____________________________________________ Arrêt du 14 mars 2025 __________________ Composition : Mme BERBERAT, présidente MM. Neu, juge, et Perreten, assesseur Greffier : M. Reding ***** Cause pendante entre : N.________, à [...], recourant, et OFFICE DE L’ASSURANCE-INVALIDITÉ POUR LE CANTON DE VAUD, à Vevey, intimé. _______________ Art. 9 Cst ; art. 53 al. 2 LPGA ; art. 13 LAI ; ch. 163 de l’annexe à l’OIC-DFI E n f a i t : A. Le 28 septembre 2023, N.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en [...], a déposé, par l’intermédiaire de sa mère, une demande de mesures médicales pour mineurs auprès de l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après : l’OAI ou l’intimé), laquelle tendait à la prise en charge du traitement de l’infirmité congénitale répertoriée au ch. 163 de l’annexe à l’OIC (désormais OIC-DFI [ordonnance du Département fédéral de l’intérieur du 3 novembre 2021 concernant les infirmités congénitales ; RS 831.232.211], en vigueur dès le 1er janvier 2022). Dans le cadre de l’instruction de cette demande, l’OAI a recueilli diverses pièces, dont : - un rapport du 19 juillet 2023 du Dr Z.________, spécialiste en pédiatrie aux hôpitaux K.________, lequel posait le diagnostic de pectus excavatum ; et - un rapport du 5 octobre 2023 du Dr F.________, spécialiste en chirurgie aux mêmes hôpitaux, lequel faisait état d’une malformation thoracique qui était à l’origine d’une grande gêne sur le plan psychologique pour l’assuré.”
Medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG werden nur übernommen, wenn die jeweilige Behandlung medizinisch-wissenschaftlich anerkannt ist. Zudem gelten die allgemeinen Prinzipien der Eignung, Notwendigkeit und Verhältnismässigkeit: Die Massnahme muss geeignet und notwendig sein, um das Behandlungsziel zu erreichen, und das Verhältnis zwischen Erfolgschancen und Kosten muss angemessen sein.
“Il n'est pas nécessaire, cependant, que l'affection secondaire soit directement liée à l'infirmité ; des conséquences même indirectes de l'affection congénitale de base peuvent également satisfaire à l'exigence de la causalité adéquate (ATF 129 V 207 consid. 3.3 ; TF 9C_635/2017 du 5 avril 2018 consid. 2.3 et références citées). c) Une méthode de traitement est considérée comme reconnue par la science médicale, si elle est largement admise par les chercheurs et les praticiens. L’élément déterminant réside dans le succès obtenu grâce à une thérapie déterminée. Cette définition, qui est valable dans le domaine des soins médicaux de l’assurance-maladie, s’applique aussi en principe aux mesures médicales de l’assurance-invalidité. Il s’ensuit qu’en principe, un traitement qui n’est pas à charge de l’assurance obligatoire de soins en cas de maladie, faute de caractère scientifiquement reconnu, ne peut également pas être pris en charge sur la base de l’art. 13 LAI (ATF 123 V 53 consid. 2b/cc et les références, ATF 114 V 22 consid. 1a ; Michel Valterio, Commentaire de la Loi fédérale sur l’assurance-invalidité, Genève/Zurich/Bâle 2018, n. 18 ad art. 13 LAI). De plus, comme toute mesure de réadaptation, le traitement médical des infirmités congénitales est également soumis au principe de proportionnalité. Pour que la mesure puisse être mise à la charge de l’assurance-invalidité, elle doit ainsi être appropriée et nécessaire pour atteindre le but visé (Pratique VSI 1/2001 p. 71 consid. 4b et la référence). Les mesures nécessaires engagent également celles qui sont destinées à maintenir le patient en vie et qui sont propres à agir sur l’infirmité congénitale ou ses conséquences (ATF 102 V 45 consid. 1). Aux termes de l’art. 2 al. 2 OIC, lorsque le traitement d’une infirmité congénitale n’est pris en charge que parce qu’une thérapie figurant dans l’annexe à l’OIC est nécessaire, le droit prend naissance au début de l’application de cette mesure ; il s’étend à toutes les mesures médicales qui se révèlent par la suite nécessaires au traitement de l’infirmité congénitale. Le traitement médical est donc pris en charge aussi longtemps qu’il est indiqué et que le rapport entre les chances de succès et son coût reste raisonnable.”
“Selon le chiffre 403 OIC (dans sa version en vigueur au 1er mars 2016), seuls sont pris en charge, en cas d’oligophrénie congénitale, les traitements médicaux relatifs à un comportement éréthique ou apathique. En règle générale, pour les cas d’oligophrénie (retard mental), la psychothérapie n’est pas considérée comme une thérapie simple et adéquate (rapport investissement-gain) (chiffre 403.4 CMRM, valable dès le 1er juillet 2020). b) Une méthode de traitement est considérée comme reconnue par la science médicale, si elle est largement admise par les chercheurs et les praticiens. L’élément déterminant réside dans le succès obtenu grâce à une thérapie déterminée. Cette définition, qui est valable dans le domaine des soins médicaux de l’assurance-maladie, s’applique aussi en principe aux mesures médicales de l’assurance-invalidité. Il s’ensuit qu’en principe, un traitement qui n’est pas à charge de l’assurance obligatoire de soins en cas de maladie, faute de caractère scientifiquement reconnu, ne peut également pas être pris en charge sur la base de l’art. 13 LAI (ATF 123 V 53 consid. 2b/cc et les références, ATF 114 V 22 consid. 1a ; Michel Valterio, Commentaire de la Loi fédérale sur l’assurance-invalidité, Genève/Zurich/Bâle 2018, n. 18 ad art. 13 LAI). De plus, comme toute mesure de réadaptation, le traitement médical des infirmités congénitales est également soumis au principe de proportionnalité. Pour que la mesure puisse être mise à la charge de l’assurance-invalidité, elle doit ainsi être appropriée et nécessaire pour atteindre le but visé (Pratique VSI 1/2001 p. 71 consid. 4b et la référence). Les mesures nécessaires engagent également celles qui sont destinées à maintenir le patient en vie et qui sont propres à agir sur l’infirmité congénitale ou ses conséquences (ATF 102 V 45 consid. 1). La psychothérapie constitue en principe une méthode de traitement scientifiquement reconnue pour le traitement de personnes affichant un comportement irritable ou apathique ; dans le cadre d’oligophrénie congénitale, une telle conclusion ne s’interdit pas d’elle-même : il est nécessaire d’examiner si de l’avis des médecins appelés à se prononcer sur le cas particulier, une psychothérapie constitue une mesure appropriée, nécessaire et proportionnée au regard du comportement évoqué (TFA [Tribunal fédéral des assurances] I 309/05 du 1er décembre 2005 consid.”
“En règle générale, pour les cas d’oligophrénie (retard mental), la psychothérapie n’est pas considérée comme une thérapie simple et adéquate (rapport investissement-gain) (chiffre 403.4 CMRM, valable dès le 1er juillet 2020). b) Une méthode de traitement est considérée comme reconnue par la science médicale, si elle est largement admise par les chercheurs et les praticiens. L’élément déterminant réside dans le succès obtenu grâce à une thérapie déterminée. Cette définition, qui est valable dans le domaine des soins médicaux de l’assurance-maladie, s’applique aussi en principe aux mesures médicales de l’assurance-invalidité. Il s’ensuit qu’en principe, un traitement qui n’est pas à charge de l’assurance obligatoire de soins en cas de maladie, faute de caractère scientifiquement reconnu, ne peut également pas être pris en charge sur la base de l’art. 13 LAI (ATF 123 V 53 consid. 2b/cc et les références, ATF 114 V 22 consid. 1a ; Michel Valterio, Commentaire de la Loi fédérale sur l’assurance-invalidité, Genève/Zurich/Bâle 2018, n. 18 ad art. 13 LAI). De plus, comme toute mesure de réadaptation, le traitement médical des infirmités congénitales est également soumis au principe de proportionnalité. Pour que la mesure puisse être mise à la charge de l’assurance-invalidité, elle doit ainsi être appropriée et nécessaire pour atteindre le but visé (Pratique VSI 1/2001 p. 71 consid. 4b et la référence). Les mesures nécessaires engagent également celles qui sont destinées à maintenir le patient en vie et qui sont propres à agir sur l’infirmité congénitale ou ses conséquences (ATF 102 V 45 consid. 1). La psychothérapie constitue en principe une méthode de traitement scientifiquement reconnue pour le traitement de personnes affichant un comportement irritable ou apathique ; dans le cadre d’oligophrénie congénitale, une telle conclusion ne s’interdit pas d’elle-même : il est nécessaire d’examiner si de l’avis des médecins appelés à se prononcer sur le cas particulier, une psychothérapie constitue une mesure appropriée, nécessaire et proportionnée au regard du comportement évoqué (TFA [Tribunal fédéral des assurances] I 309/05 du 1er décembre 2005 consid.”
Treten behandlungsbedürftige Symptome erst nach der Geburt auf, reicht es, dass aus deren Vorliegen geschlossen werden kann, dass die betreffende Schädigung bereits bei der Geburt bestanden hat. Erforderlich ist hierfür der Nachweis, gestützt auf eine begründete fachärztliche Beurteilung (unter Berufung auf die Lehrmeinung), wonach nach überwiegender Wahrscheinlichkeit ein bereits bei der Geburt vorhandenes, wenn noch nicht äusserlich erkennbares Element der Erkrankung vorlag und ein enger kausaler Zusammenhang besteht.
“En l’absence de disposition transitoire spéciale, ce sont les principes généraux de droit intertemporel qui prévalent, à savoir l’application du droit en vigueur lorsque les faits déterminants se sont produits (ATF 148 V 21 consid. 5.3). Dans le cas présent, dès lors que la demande du recourant portant sur la prolongation des mesures médicales au-delà du 30 juin 2021 a été déposée en date du 6 juillet 2021, il convient d’appliquer l’ancien droit, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021. 3. a) Aux termes de l'art. 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus (al. 1). Le Conseil fédéral établit une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il peut exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes (al. 2). La notion d’infirmité congénitale est définie de manière générale à l’art. 3 al. 2 LPGA comme toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. Faisant usage de la délégation prévue à l’art. 13 al. 2, première phrase, LAI, le Conseil fédéral a édicté l’OIC qui contient une liste, en annexe, énumérant les infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI (art. 1 al. 2 OIC). Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) est autorisé à compléter cette liste en y ajoutant des infirmités dont la nature congénitale est évidente, mais qui ne figurent pas encore dans celle-ci (art. 1 al. 2, deuxième phrase, OIC ; cf. Michel Valterio, Droit de l'assurance-vieillesse et survivants [AVS] et de l'assurance-invalidité [AI], Genève/Zurich/Bâle 2011, p. 416). Sur le plan temporel, si l’infirmité doit exister à la naissance, le moment où elle est reconnue comme telle n’est pas déterminant (art. 1 al. 1, troisième phrase, OIC). Celle-ci tombe donc également sous le coup de l’art. 13 LAI lorsqu’elle n’était pas reconnaissable à la naissance accomplie, mais que plus tard, apparaissent des symptômes nécessitant un traitement, symptômes dont la présence permet de conclure qu’une infirmité congénitale ou que les éléments présidant à son émergence existaient déjà à la naissance accomplie (ATF 120 V 89 consid. 3 ; TF 9C_635/2017 du 5 avril 2018 consid. 4.1 ; cf.”
“2). La notion d’infirmité congénitale est définie de manière générale à l’art. 3 al. 2 LPGA comme toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. Faisant usage de la délégation prévue à l’art. 13 al. 2, première phrase, LAI, le Conseil fédéral a édicté l’OIC qui contient une liste, en annexe, énumérant les infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI (art. 1 al. 2 OIC). Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) est autorisé à compléter cette liste en y ajoutant des infirmités dont la nature congénitale est évidente, mais qui ne figurent pas encore dans celle-ci (art. 1 al. 2, deuxième phrase, OIC ; cf. Michel Valterio, Droit de l'assurance-vieillesse et survivants [AVS] et de l'assurance-invalidité [AI], Genève/Zurich/Bâle 2011, n° 1537 et 1538 p. 416). Sur le plan temporel, si l’infirmité doit exister à la naissance, le moment où elle est reconnue comme telle n’est pas déterminant (art. 1 al. 1, troisième phrase, OIC). Celle-ci tombe donc également sous le coup de l’art. 13 LAI lorsqu’elle n’était pas reconnaissable à la naissance accomplie, mais que plus tard, apparaissent des symptômes nécessitant un traitement, symptômes dont la présence permet de conclure qu’une infirmité congénitale ou que les éléments présidant à son émergence existaient déjà à la naissance accomplie (ATF 120 V 89 consid. 3 ; TF 9C_635/2017 du 5 avril 2018 consid. 4.1 ; cf. Valterio, op. cit., n° 1566 p. 424). b) Sont réputées mesures médicales nécessaires au traitement d'une infirmité congénitale tous les actes dont la science médicale a reconnu qu'ils sont indiqués et qu'ils tendent au but thérapeutique visé d'une manière simple et adéquate (art. 2 al. 3 OIC). La jurisprudence admet également que les mesures médicales au sens de l'art. 13 LAI puissent traiter une affection secondaire, qui n'appartient certes pas à la symptomatologie de l'infirmité congénitale, mais qui, à la lumière des connaissances médicales, en est une conséquence fréquente ; il doit, en d'autres termes, exister entre l'infirmité congénitale et l'affection secondaire un lien très étroit de causalité adéquate.”
“Als Geburtsgebrechen ausser Betracht fallen demnach solche Leiden, die im Zeitpunkt der Geburt noch nicht vorlagen oder bloss im Sinne einer konstitutionellen Veranlagung (Prädisposition) bestanden (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Aufl. 2020, N. 58 zu Art. 3 ATSG; Meyer/Reichmuth, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung [IVG], 3. Aufl. 2014, N. 2 zu Art. 13 IVG; Andreas Traub, in: Basler Kommentar, Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts, 2020, N. 68 zu Art. 3 ATSG; Stéphanie Perrenoud, in: Commentaire romand, Loi sur la partie générale des assurances sociales, 2018, N. 18 zu Art. 3 LPGA). Treten behandlungsbedürftige Symptome erst nach vollendeter Geburt auf, bedarf es des Nachweises, dass bereits in diesem Zeitpunkt eine vorläufig nach aussen hin noch nicht manifeste Schädigung vorlag (ZAK 1989 S. 208 E. 3, I 356/88). Diesfalls gilt es namentlich bei festgestellter genetischer Veränderung zu klären, ob damit auf blosse Veranlagung oder auf ein notwendiges Element des Krankheitsausbruchs ("un élément nécessaire à son émergence") zu schliessen ist (vgl. Urteil 9C_607/2017 vom 15. Dezember 2017 E. 4.2). Bei Leiden, die sowohl in angeborener als auch in erworbener Form vorkommen, bestehen im Einzelfall mitunter Zweifel. Hier verlangt die Verwaltungspraxis, dass der Nachweis nach begründeter, auf die Lehrmeinung gestützter fachärztlicher Ansicht, nach überwiegender Wahrscheinlichkeit zu erbringen ist (Ziff.”
Der Anspruch nach Art. 13 IVG umfasst grundsätzlich auch die zur Abklärung des Vorliegens eines Geburtsgebrechens erforderlichen diagnostischen Vorkehren. Das Vorliegen eines Geburtsgebrechens ist dabei nicht prognostisch, sondern retrospektiv zu beurteilen.
“Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). Der Anspruch nach Art. 13 IVG umfasst grundsätzlich auch die zur Abklärung des Vorliegens eines Geburtsgebrechens erforderlichen diagnostischen Vorkehren. Dabei ist die Frage, ob ein Geburtsgebrechen vorliegt nicht prognostisch, sondern retrospektiv zu beurteilen (vgl. Meyer/Reichmuth, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 3. Auflage, 2014, Art. 13 N 17 mit weiterem Hinweis).”
Liegt der massgebliche Feststellungszeitpunkt des Leistungsbedarfs vor dem 1. Januar 2022, so ist auf die bis zum 31. Dezember 2021 geltende Rechtslage (insbesondere die frühere OIC-/Listenregelung) abzustellen.
“Le 1er janvier 2022, les modifications de la LAI du 19 juin 2020 (développement continu de l’AI ; RO 2021 705) ainsi que celles du 3 novembre 2021 du règlement sur l’assurance-invalidité du 17 janvier 1961 (RAI – RS 831.201 ; RO 2021 706) et de l’ordonnance concernant les infirmités congénitales du 3 novembre 2021 (OIC-DFI – RS 831.232.211) sont entrées en vigueur. En l’absence de disposition transitoire spéciale, ce sont les principes généraux de droit intertemporel qui prévalent, à savoir l’application du droit en vigueur lorsque les faits déterminants se sont produits (cf. ATF 144 V 210 consid. 4.3.1). Lors de l’examen d’une demande d’octroi de prestation est déterminant le moment de la naissance du droit éventuel à cette prestation (arrêt du Tribunal fédéral 9C_60/2023 du 20 juillet 2023 consid. 2.2). La jurisprudence selon laquelle la survenance de l’invalidité a lieu au moment où le trouble nécessite objectivement un traitement ou un contrôle est également valable en matière d’infirmités congénitales (ATF 111 V 117 consid. 1d ; Ulrich MEYER/Marco REICHMUTH, Rechtsprechung des Bundesgerichts über die Invalidenversicherung [IVG], 4e éd., 2022, p. 151, n. 10 ad art. 13 LAI). En l’occurrence, c’est lors du contrôle effectué le 5 novembre 2021 auprès du CUMD qu’a été constatée la nécessité d’un traitement orthodontique. Ce moment étant antérieur à l’entrée en vigueur, le 1er janvier 2022, des dispositions légales et réglementaires précitées, l’éventuel droit du recourant aux prestations d’assurance doit être examiné à la lumière de ces dispositions dans la teneur qui était la leur jusqu’au 31 décembre 2021. Est en particulier applicable l’ordonnance concernant les infirmités congénitales du 9 décembre 1985 (OIC – RS 831.232.21). 3. Le litige porte sur le point de savoir si l’intimé était fondé, par sa décision du 18 janvier 2023, à refuser la prise en charge d’un traitement orthodontique au titre d’un mordex clausus congénital (ch. 209 OIC) et/ou d’affection secondaire au TSA (ch. 405 OIC) dont le recourant est atteint. 4. 4.1 Aux termes de l’art. 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales (art.”
“En réplique, la mère du recourant a indiqué « Quant à l’ergothérapie je ne demande pas le remboursement ». On peut donc considérer que le recours ne porte plus sur ce point, mais uniquement sur le refus de prise en charge de la physiothérapie et des consultations effectuées à l’hôpital SL.________ et à l’hôpital N.________ depuis janvier 2020. 3. Des modifications législatives et réglementaires sont entrées en vigueur au 1er janvier 2022 dans le cadre du « développement continu de l'AI » (loi fédérale sur l’assurance-invalidité [LAI] [Développement continu de l’AI], modification du 19 juin 2020, RO 2021 705, et règlement sur l’assurance-invalidité [RAI], modification du 3 novembre 2021, RO 2021 706). Conformément aux principes généraux en matière de droit transitoire, l'ancien droit reste en l'espèce applicable, au vu de la date des décisions litigieuses rendues le 7 décembre 2021 (ATF 144 V 210 consid. 4.3.1 ; 138 V 176 consid. 7.1 ; TF 9C_881/2018 du 6 mars 2019 consid. 4.1). 4. a) Aux termes de l'art. 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus (al. 1). Le Conseil fédéral établira une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il pourra exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes (al. 2). La notion d’infirmité congénitale est définie de manière générale à l’art. 3 al. 2 LPGA comme toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. Faisant usage de la délégation prévue à l’art. 13 al. 2, première phrase, LAI, le Conseil fédéral a édicté l’OIC qui contient une liste, en annexe, énumérant les infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI (art. 1 al. 2 OIC). Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) est autorisé à compléter cette liste en y ajoutant des infirmités dont la nature congénitale est évidente, mais qui ne figurent pas encore dans celle-ci (art. 1 al. 2, deuxième phrase, OIC ; cf. Michel Valterio, Droit de l'assurance-vieillesse et survivants [AVS] et de l'assurance-invalidité [AI], Genève/Zurich/Bâle 2011, n° 1537 et 1538 p.”
“De surcroît, dans le cadre de l’objet du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont des liens étroits avec la question litigieuse (ATF 134 V 418 consid. 5.2.1, 131 V 164 et 125 V 413 consid. 2c ; TF 9C_678/2011 du 4 janvier 2012 consid. 3.1). b) Le litige porte sur le droit de la recourante à la prise en charge par l’assurance-invalidité de l’intervention de réduction de la langue pratiquée par le DrS.________ le 3 décembre 2020, en raison d’une macroglossie. 3. Des modifications législatives et réglementaires sont entrées en vigueur au 1er janvier 2022 dans le cadre du « développement continu de l'AI » (loi fédérale sur l’assurance-invalidité [LAI] [Développement continu de l’AI], modification du 19 juin 2020, RO 2021 705, et règlement sur l’assurance-invalidité [RAI], modification du 3 novembre 2021, RO 2021 706). Conformément aux principes généraux en matière de droit transitoire, l'ancien droit reste en l'espèce applicable, au vu de la date de la décision litigieuse rendue le 4 novembre 2021 (ATF 144 V 210 consid. 4.3.1 ; 138 V 176 consid. 7.1 ; TF 9C_881/2018 du 6 mars 2019 consid. 4.1). 4. a) Conformément à l'art. 13 LAI (dans sa teneur en vigueur au 31 décembre 2021), les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus (al. 1). Le Conseil fédéral établira une liste de ces infirmités. Il pourra exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes (al. 2). Sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant (art. 1 al. 1 première phrase OIC [ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales ; RS 831.232.21]) et qui figurent dans la liste annexée à l'OIC (art. 1 al. 2 première phrase OIC). Le ch. 214 de l’annexe à l’OIC (dans sa version alors en vigueur à partir du 1er mars 2016, applicable en l’espèce, abrogée le 1er janvier 2022) qualifie d’infirmité congénitale les « macroglossie et microglossie congénitales, lorsqu’une opération de la langue est nécessaire ». Le ch. 214 de l’Ordonnance du DFI concernant les infirmités congénitales (OIC-DFI) (entrée en vigueur le 1er janvier 2022) retient désormais comme infirmité congénitale les macroglossie et microglossie congénitales, lorsqu’une opération de la langue est nécessaire.”
Der Anspruch nach Art. 13 IVG entsteht erst zu dem Zeitpunkt, in dem die Diagnose gesichert oder zumindest überwiegend wahrscheinlich ist, das Geburtsgebrechen behandlungsbedürftig ist und eine erfolgsversprechende Behandlungsmöglichkeit besteht. Im Fall stationärer Leistungen beginnt die Kostenübernahme erst ab dem Zeitpunkt, in dem die medizinische Bestätigung der Diagnose vorliegt.
“Allerdings entsteht der Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG erst in dem Zeitpunkt, in welchem die Diagnose gesichert oder zumindest überwiegend wahrscheinlich ist, das Geburtsgebrechen behandlungsbedürftig ist und eine erfolgsversprechende Behandlungsmöglichkeit besteht (vgl. Rz. 14 1/22 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME], Version 20). Nach dem vorstehend Ausgeführten diente der Aufenthalt der Beschwerdeführerin unter anderem der ASS-Diagnostik (neben Krisenintervention und therapeutischer Vorbereitung für den Übergang in ein Sonderschulheim; Urk. 6/27 S. 4), was darauf schliessen lässt, dass zu Beginn ihres Aufenthaltes die Diagnose des atypischen Autismus nicht gesichert war. Darüber hinaus war sie offenbar auch nicht überwiegend wahrscheinlich, zumal die initiale Einweisung – wie die Beschwerdeführerin selbst anführt (vgl. E. 2.2) – aufgrund eines Schulabsentismus seit Mai 2022, eines zunehmenden sozialen Rückzuges und einer belastenden intrafamiliären Situation erfolgte und bis zu diesem Zeitpunkt lediglich ein Verdacht auf eine ASS im Raum stand (vgl.”
“Die IV-Stelle erwog in der angefochtenen Verfügung, der stationäre Aufenthalt habe vom 8. August 2022 bis 15. Dezember 2022 gedauert und gemäss den medizinischen Unterlagen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 405 GgV-EDI gestanden. Dieses sei indes erst am 6. Dezember 2022 anerkannt worden, weshalb die Kosten des stationären Aufenthaltes ab diesem Zeitpunkt übernommen werden könnten. Der Aufenthalt in der Zeit vom 8. August 2022 bis 5. Dezember 2022 stünde hingegen nicht in direktem Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 405 GgV-EDI, weshalb dessen Kosten nicht übernommen werden könnten (Urk. 2). In ihrer Vernehmlassung vom 7. Dezember 2023 führte die IV-Stelle ergänzend aus, die Frage, ob beim stationären Aufenthalt die Behandlung eines Geburtsgebrechens im Sinne von Art. 13 IVG oder eine Abklärung nach Art. 12 IVG im Vordergrund gestanden sei, habe sich erst aufgrund des Berichtes der Z.___ vom 22. Juni 2023 beantworten lassen. Aus diesem gehe hervor, dass die Diagnose eines atypischen Autismus (ICD-10: F84.1) am 6. Dezember 2022 habe bestätigt werden können und dass die Behandlung (Psychotherapie sowie der stationäre Aufenthalt) im Zusammenhang mit der Autismus-Spektrum-Störung gestanden habe. Folglich könne die IV-Stelle die Kosten des stationären Aufenthaltes erst ab 6. Dezember 2022 übernehmen (Urk. 5).”
Für das Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 der GgV-EDI ist die Diagnosestellung und der Beginn der Behandlung vor Vollendung des neunten Lebensjahres eine Anspruchsvoraussetzung nach Art. 13 IVG. Fehlt Diagnose und Behandlung vor diesem Alterslimit, kann der Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG verneint werden. Es ist jedoch möglich, dass ergänzende Untersuchungen, die nach dem neunten Geburtstag erfolgen, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachweisen, dass die vollständige Symptomatik bereits vor Erreichen des neunten Jahres bestanden hat.
“b LAI, le Département fédéral de l’intérieur (ci-après : le DFI) dresse la liste des infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI. Selon le chiffre 404 l’OIC-DFI (ordonnance du 3 novembre 2021 du DFI concernant les infirmités congénitales du 3 novembre 2021 ; RS 831.232.211), lequel a été jugé conforme à la loi par le Tribunal fédéral (ATF 122 V 113 consid. 1b), constituent une infirmité congénitale les troubles du comportement des enfants doués d'une intelligence normale, au sens d'une atteinte pathologique de l'affectivité ou de la capacité d'établir des contacts, en concomitance avec des troubles de l'impulsion, de la perception, de la cognition, de la concentration et de la mémorisation, lorsqu'ils ont été diagnostiqués et traités comme tels avant l'accomplissement de la neuvième année. Le diagnostic des troubles mentionnés doit ainsi avoir été posé avant l'accomplissement de la neuvième année de l'intéressé, de même que le traitement de ces troubles doit avoir débuté avant cette date ; il s'agit de conditions du droit à la prestation pour les mesures médicales au sens de l'art. 13 LAI (ATF 122 V 113 consid. 1b ; TF 9C_932/2010 du 11 janvier 2011 consid. 2.2), auxquelles il ne peut être renoncé (TF 8C_23/2012 du 5 juin 2012 consid. 5.1.1 ; TFA I 695/06 du 12 mars 2007) (sur le tout : TF 9C_435/2014 du 10 septembre 2014 consid. 4.1). La jurisprudence a précisé qu'un diagnostic établi après la limite d'âge ne permet pas de renverser la présomption d'un syndrome psycho-organique acquis (c'est-à-dire non congénital). Il est toutefois possible que des examens complémentaires pratiqués après l'âge-limite permettent d'établir avec un degré de vraisemblance prépondérante que l'assuré présentait déjà avant l'accomplissement de la neuvième année la symptomatique complète de l'infirmité congénitale en cause (ATF 122 V 122 consid. 3c/bb et 3c/cc ; TF 9C_105/2013 du 8 juillet 2013 consid. 2.2 ; TFA I 115/03 du 13 avril 2004 consid. 3). 3.3 3.3.1 En l’occurrence, l’appelante fait tout d’abord valoir que la présidente aurait substitué sa propre appréciation, sans en expliquer les raisons, à celles – pourtant très claires – de G.”
“April 2023 lehnte die IV-Stelle einen Anspruch auf medizinische Massnahmen sowohl unter dem Aspekt des Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV-EDI als auch dem Aspekt der Leistungen nach Art. 12 IVG ab. 2.2 Gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG haben versicherte Personen bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Medizinische Massnahmen nach Abs. 1 werden gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die fachärztlich diagnostiziert sind (lit. a), die Gesundheit beeinträchtigen (lit. b), einen bestimmten Schweregrad aufweisen (lit. c), eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern (lit. d) und mit medizinischen Massnahmen nach Art. 14 behandelbar sind (lit. e; Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Nach Art. 14ter Abs. 1 lit. b IVG bestimmt der Bundesrat die Geburtsgebrechen, für welche medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG gewährt werden. Das EDI erstellte eine entsprechende Liste (Art. 3bis Abs. 1 IVV). Die als Geburtsgebrechen anerkannten Leiden, für die ein Anspruch auf Leistungen der IV besteht, sind in der seit 1. Januar 2022 in Kraft stehenden abschliessenden Liste der GgV-EDI aufgeführt. 2.3 Das Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV-EDI erfasst angeborene Störungen des Verhaltens bei Kindern ohne Intelligenzminderung mit kumulativem Nachweis von: 1. Störungen des Verhaltens im Sinne einer krankhaften Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, 2. Störungen des Antriebes, 3. Störungen des Erfassens (perzeptive Funktionen), 4. Störungen der Konzentrationsfähigkeit und 5. Störungen der Merkfähigkeit. Die Diagnosestellung und der Beginn der Behandlung müssen vor der Vollendung des neunten Lebensjahres erfolgt sein. 2.4.1 Die bei der Frage eines Anspruchs auf medizinische Massnahmen hinsichtlich des Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV-EDI massgeblichen Kriterien sind im Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME, gültig ab 1.”
“Zum in Ziff. 404 GgV-Anhang statuierten Erfordernis der Behandlung vor vollendetem neunten Altersjahr unter gestellter Diagnose hat das Bundesgericht (mehrfach) klargestellt, dass dieses gesetzeskonform sei. Es stelle eine Anspruchsvoraussetzung und – im Unterschied zu anderen Ziffern der Geburtsgebrechensliste – nicht nur eine widerlegbare Vermutung auf (BGE 122 V 113, ZAK 1984 32, Urteil des Bundesgerichts 8C_23/2012 vom 5. Juni 2012 E. 5.1.1, Meyer Ulrich/Reichmuth Marco, in: Stauffer Hans-Ulrich/Cardinaux Basile (Hrsg.), Bundesgesetz über die Invalidenversicherung (IVG), 3. Aufl., Zürich - Basel - Genf 2014, Art. 13 N 51). Weiter hat das Bundesgericht festgehalten, die in Ziffer 404 GgV-Anhang festgesetzte Altersgrenze stehe nicht im Widerspruch zu Art. 13 Abs. 1 IVG. So habe der Gesetzgeber dem Bundesrat in Art. 13 Abs. 2 Satz 1 IVG eine umfassende Kompetenz erteilt, aus der Gesamtheit der Geburtsgebrechen im medizinischen Sinne jene Gebrechen auszuwählen, für welche die Massnahmen nach Art. 13 IVG zu gewähren seien. Soweit die gesetzliche Delegationsnorm dem Bundesrat einen Spielraum des Ermessens lasse, habe sich der Richter, da er nicht sein Ermessen an die Stelle desjenigen des Bundesrates treten lassen könne, auf die Prüfung zu beschränken, ob die Verordnungsvorschriften offensichtlich aus dem Rahmen der delegierten Kompetenz herausfallen würden. Der Bundesrat habe daher sowohl die generelle Regel von Art. 1 GgV-Anhang als auch die speziellen Voraussetzungen in einzelnen GgV-Ziffern aufstellen dürfen, wobei er auch Zwecke der Praktikabilität habe berücksichtigen können. Bei verschiedenen Geburtsgebrechen ergäben sich Abgrenzungsschwierigkeiten bezüglich der Frage, ob diese Gebrechen bei vollendeter Geburt bestanden hätten (Art. 1 GgV) oder erst später eingetreten seien. Aus Gründen der Praktikabilität sei in Ziffer 404 GgV-Anhang die Abgrenzung in der medizinisch begründeten Annahme gefunden worden, dass das Gebrechen vor Vollendung des neunten Altersjahres diagnostiziert und behandelt worden wäre, wenn es angeboren gewesen wäre.”
“Ce n’est qu’en mars 2022, lorsque la recourante avait 9 ans, qu’un examen neuropsychologique a été réalisé par la psychologue T.________ en raison d’une suspicion de TDAH et que le diagnostic a été posé. Il ressort par ailleurs de ce rapport d’examen neuropsychologique que le père de la recourante avait indiqué que les personnes qui l’avaient suivies au Centre P.________ ne partageaient pas son avis quant au fait que sa fille était hyperactive (p. 2 du rapport d’examen neuropsychologique du 4 mars 2022), ce qui confirme que le diagnostic de TDAH n’avait pas été retenu par les médecins de ce centre et que ce trouble n’avait dès lors pas été traité par le Dr K.________. Dans ces circonstances, un rapport complémentaire du Dr K.________ n’est pas déterminant pour l’issue du litige et l’intimé n’a pas manqué à son devoir d’instruction en n’investiguant pas davantage ce point. Au vu de ce qui précède, l’intimé était fondé à refuser les mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI, faute de traitement avant l’âge de 9 ans. 8. a) Reste à examiner si les conditions pour une prise en charge selon l’art. 12 LAI sont remplies. b) Selon l’art. 12 al. 1 LAI, l’assuré a droit, jusqu’à ce qu’il atteigne l’âge de 20 ans, aux mesures médicales de réadaptation qui n’ont pas pour objet le traitement de l’affection comme telle, mais sont directement nécessaires à sa réadaptation pour lui permettre de fréquenter l’école obligatoire, de suivre une formation professionnelle initiale, d’exercer une activité lucrative ou d’accomplir ses travaux habituels. L’art. 12 LAI vise notamment à tracer une limite entre le champ d’application de l’assurance-invalidité et celui de l’assurance-maladie et accidents. Cette délimitation repose sur le principe que le traitement d’une maladie ou d’une lésion, sans égard à la durée de l’affection, ressortit en premier lieu au domaine de l’assurance-maladie et accidents (ATF 104 V 79 consid. 1 ; 102 V 40 consid.”
“On ne saurait toutefois dénier toute valeur probante aux rapports de synthèse du SMR, dès lors qu'ils contiennent des informations utiles à la prise de décision pour l'administration ou les tribunaux, sous forme d'un résumé de la situation médicale et d'une appréciation de celle-ci. Selon le principe de la libre appréciation des preuves, les autorités appelées à statuer ont en effet le devoir d'examiner objectivement tous les documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis de décider s'ils permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux (Arrêts du TF 9C_542/2011 du 26 janvier 2012 consid. 4.1 et I 501/04 du 13 décembre 2005 consid. 4 et les références citées). La jurisprudence a souligné que le rapport d'un Service médical régional qui ne se fonde pas sur un examen clinique est une simple recommandation qui ne peut avoir pour objet que d’indiquer quelle opinion médicale il convient de suivre ou, cas échéant, de proposer des investigations complémentaires (arrêt du TF 9C_839/2015 du 2 mai 2016 consid. 3.3). 5. Droit à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 13 LAI) Le litige porte d’abord sur le point de savoir si l'atteinte présentée par l'assuré peut être considérée comme une infirmité congénitale selon le chiffre 404 OIC. 5.1. Pour être admis comme une infirmité congénitale, le traitement de ces troubles doit tout d’abord avoir débuté avant l'accomplissement de la neuvième année de l'intéressé, étant précisé que l’assuré est né le 2 septembre 2012 et a atteint ses neuf ans le 2 septembre 2021. S’agissant de cette condition, l’assuré avait certes plus de neuf ans lorsque la Dre D.________, spécialiste en neurologie et en psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents lui a administré un traitement spécifique pour lutter contre les symptômes du TDA-H, sous la forme d’une prise de Concerta, à savoir un médicament généralement indiqué pour traiter un trouble déficitaire de l'attention/hyperactivité (TDA-H) persistant depuis l'enfance (cf. la fiche produit disponible sur https://compendium.ch, consulté le 15 avril 2024). Pour autant, cela ne remet pas en cause la réalisation du premier critère exigé par la loi.”
Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG entsteht in dem Zeitpunkt, in dem die Diagnose gesichert oder zumindest überwiegend wahrscheinlich ist und die Behandlung indiziert bzw. erfolgsversprechend erscheint. Die IV-Stelle kann in ihren Verfügungen den Beginn der Kostenübernahme konkret festlegen. Kosten für vorgängig durch Dritte (nicht von der IV-Stelle) veranlasste Abklärungen fallen nicht ohne Weiteres in den Leistungsumfang der IV und wurden in den zitierten Fällen nicht übernommen bzw. als nicht von Art. 13 IVG gedeckt erachtet.
“Allerdings entsteht der Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG erst in dem Zeitpunkt, in welchem die Diagnose gesichert oder zumindest überwiegend wahrscheinlich ist, das Geburtsgebrechen behandlungsbedürftig ist und eine erfolgsversprechende Behandlungsmöglichkeit besteht (vgl. Rz. 14 1/22 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME], Version 20). Nach dem vorstehend Ausgeführten diente der Aufenthalt der Beschwerdeführerin unter anderem der ASS-Diagnostik (neben Krisenintervention und therapeutischer Vorbereitung für den Übergang in ein Sonderschulheim; Urk. 6/27 S. 4), was darauf schliessen lässt, dass zu Beginn ihres Aufenthaltes die Diagnose des atypischen Autismus nicht gesichert war. Darüber hinaus war sie offenbar auch nicht überwiegend wahrscheinlich, zumal die initiale Einweisung – wie die Beschwerdeführerin selbst anführt (vgl. E. 2.2) – aufgrund eines Schulabsentismus seit Mai 2022, eines zunehmenden sozialen Rückzuges und einer belastenden intrafamiliären Situation erfolgte und bis zu diesem Zeitpunkt lediglich ein Verdacht auf eine ASS im Raum stand (vgl.”
“4), was darauf schliessen lässt, dass zu Beginn ihres Aufenthaltes die Diagnose des atypischen Autismus nicht gesichert war. Darüber hinaus war sie offenbar auch nicht überwiegend wahrscheinlich, zumal die initiale Einweisung – wie die Beschwerdeführerin selbst anführt (vgl. E. 2.2) – aufgrund eines Schulabsentismus seit Mai 2022, eines zunehmenden sozialen Rückzuges und einer belastenden intrafamiliären Situation erfolgte und bis zu diesem Zeitpunkt lediglich ein Verdacht auf eine ASS im Raum stand (vgl. Urk. 3/3 [= Urk. 6/43]; Urk. 6/27 S. 11). Die Diagnose des atypischen Autismus wurde von den Ärzten erst am 6. Dezember 2022 gestellt, nachdem die ASS-Diagnostik Anfang Dezember 2022 abgeschlossen wurde (vgl. Urk. 6/30). Folglich entstand der Anspruch der Beschwerdeführerin auf medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 13 IVG am 6. Dezember 2022, mithin in dem Zeitpunkt, in welchem die gesicherte Diagnose vorlag, weshalb die IV-Stelle die Übernahme der Kosten des stationären Aufenthaltes vor dem 6. Dezember 2022 gestützt auf Art. 13 IVG zu Recht verneinte. Daran vermag das Vorbringen der Beschwerdeführerin, eine stationäre Abklärung hätte schon vor Jahren gemacht werden müssen (Urk. 1 S. 1), nichts zu ändern. Das Sozialversicherungsgericht hat einzig über die Rechtmässigkeit der angefochtenen Verfügung vom 4. Oktober 2023 zu entscheiden, ihm kommt keine Aufsichtsfunktion über die IV-Stelle zu. Es ist dem Gericht daher verwehrt, darüber zu befinden, ob eine stationäre Abklärung bereits zu einem früheren Zeitpunkt indiziert gewesen wäre. Ebenso wenig kann das Gericht der Beschwerdeführerin Leistungen zusprechen, weil sie einen ausgewiesenen langen Leidensweg hat; solche Ermessensleistungen sind in der Invalidenversicherung nicht vorgesehen. Anzumerken ist, dass die Diagnose eines ADHS bereits im August 2019 gestellt wurde und dass die Invalidenversicherung an den stationären Aufenthalt vom 8. August bis 15. Dezember 2022 gar keine Leistungen hätte erbringen müssen, wenn dieser einzig aufgrund des Schulabsentismus seit Mai 2022, des sozialen Rückzuges und der belasteten intrafamiliären Situation indiziert gewesen wäre, was die Beschwerdeführerin unter Beilage eines Austrittsberichts der Z.”
“Die IV-Stelle führte in den Mitteilungen vom 3. Oktober und 15. Dezember 2022 und schliesslich in der angefochtenen Verfügung vom 24. Januar 2023 aus, sie habe den Anspruch des Versicherten auf medizinische Massnahmen (im Sinne von Art. 13 IVG; vgl. diesbezüglich auch die Anfrage an den Regionalen Ärztlichen Dienst [RAD] vom 22. September 2022) geprüft. Sie schloss, es würden die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 291 ab dem 20. April (Mitteilung vom 3. Oktober 2022) bzw. ab dem 15. April 2022 (Mitteilung vom 15. Dezember 2022 und Verfügung vom 24. Januar 2023) bis zum 28. Februar 2042 übernommen. Diese Ausführungen lassen sich kaum anders deuten, als dass über die hier nicht mehr streitige Frage verfügt wurde, ab wann das Geburtsgebrechen Ziffer 291 als fachärztlich diagnostiziert und damit als gesichert oder überwiegend wahrscheinlich im Sinne von Art. 13 Abs. 2 IVG zu gelten habe. Inwiefern die Verfügung vom 24. Januar 2023 darüber hinaus auch einen abschlägigen Entscheid über vorgängige, nicht von der IV-Stelle veranlasste Abklärungsmassnahmen enthalten soll, erschliesst sich nicht. Es fehlen überhaupt Hinweise, dass im Verwaltungsverfahren je thematisiert wurde, inwiefern die von dritter Seite veranlassten Abklärungen im Spital D.”
“Die Beschwerdeführerin stellt vor Bundesgericht nicht in Abrede, dass der Versicherte ab dem 15. April 2022 Anspruch auf medizinische Massnahmen für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 291 hat und die IV-Stelle deshalb zumindest im Rahmen von Art. 13 IVG nicht für die Kosten im Zusammenhang mit den vorgängig (im Zeitraum vom 12. bis zum 14. April 2022) im Spital D.________ vorgenommenen Abklärungen aufzukommen hat. Weiterungen dazu erübrigen sich (vgl. E. 1 hievor). Die Beschwerdeführerin stellt sich demgegenüber auf den Standpunkt, das angefochtene Urteil verstosse deshalb gegen Bundesrecht, weil es die entsprechenden Kosten nicht als Abklärungsmassnahme im Sinne von Art. 45 Abs. 1 ATSG der IV-Stelle überbunden habe.”
Syndrome und Chromosomenanomalien gelten nicht grundsätzlich als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG. Medizinische Massnahmen können jedoch für einzelne Symptome oder für daraus folgende Erkrankungen übernommen werden, sofern diese Symptome oder Folgeerkrankungen isoliert die Anforderungen an ein Geburtsgebrechen erfüllen und zwischen dem Grundleiden und der zu behandelnden Erscheinung ein enger, adäquater Kausalzusammenhang besteht.
“des KSME). Syndrome sind Entitäten, die durch eine Kombination von Symptomen, die typischerweise gleichzeitig und gemeinsam auftreten, gekennzeichnet werden. Syndrome als solche sind, wie auch Chromosomenanomalien, keiner wissenschaftlich anerkannten Behandlung zugänglich und gelten daher nicht als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG. Die Invalidenversicherung kann aber bei Kindern, welche unter einem Syndrom (oder einer Chromosomenanomalie) leiden, medizinische Massnahmen zur Behandlung jener Symptome in Zusammenhang mit dem Grundleiden übernehmen, bei denen es sich um ein Geburtsgebrechen im Sinne der Invalidenversicherung handelt (Rz. 10 des KSME).”
“1 RAI dans leur teneur depuis le 1er janvier 2022), le Département fédéral de l’intérieur a édicté l’OIC, remplacée depuis le 1er janvier 2022 par l’OIC-DFI, afin de déterminer les infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI. Les atteintes en question sont ainsi listées dans l’annexe à ladite réglementation. Les affections qui ne sont pas susceptibles d'être traitées directement dans leur ensemble par l'application d'un traitement scientifiquement reconnu ne sont pas susceptibles de figurer comme telles dans la liste des infirmités congénitales. Il est toutefois possible, dans les cas d'affections polysymptomatiques, de reconnaître des mesures médicales appropriées au traitement des divers troubles en cause, à la condition toutefois que ceux-ci, considérés isolément, correspondent à la notion d'infirmité congénitale selon l'annexe à l’OIC-DFI et que les conditions prévues au chiffre correspondant soient données (TF 9C_635/2017 du 5 avril 2018 consid. 2.3 et les références citées). Il est également admis que les mesures médicales au sens de l'art. 13 LAI puissent traiter une affection secondaire, qui n'appartient certes pas à la symptomatologie de l'infirmité congénitale, mais qui, à la lumière des connaissances médicales, en est une conséquence fréquente ; il doit, en d'autres termes, exister entre l'infirmité congénitale et l'affection secondaire un lien très étroit de causalité adéquate. Il n'est pas nécessaire, cependant, que l'affection secondaire soit directement liée à l'infirmité ; des conséquences même indirectes de l'affection congénitale de base peuvent également satisfaire à l'exigence de la causalité adéquate (ATF 129 V 207 consid. 3.3 ; TF 9C_635/2017 précité loc. cit.). c) En vertu de l’art. 14 al. 1 LAI, les mesures médicales comprennent notamment les traitements et examens liés à ces traitements qui sont dispensés sous forme ambulatoire ou en milieu hospitalier ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens ou des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (let.”
In Verfahren über die Frage, ob ein Leiden als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG zu qualifizieren ist (etwa ob ein Genu recurvatum ein derartiges Geburtsgebrechen darstellt), ist regelmässig streitig, ob Art. 13 IVG einschlägig ist.
“KSME erwähnten Gebrechen von der Leistungspflicht nach Art. 13 IVG in Verbindung mit der Ziff. 177 Anh. GgV auszunehmen, so zu begründen, dass es der Beschwerdegegnerin möglich sein wird, ihre Begründungspflicht nach Art. 49 Abs. 3 ATSG zu erfüllen. Im Sinne eines obiter dictum ist darauf hinzuweisen, dass die angefochtene Verfügung augenscheinlich nur die Leistungspflicht nach Art. 13 (in Verbindung mit der Ziff. 177 Anh. GgV) betroffen hat. Das Verwaltungsverfahren hat sich nämlich durchwegs auf die Frage beschränkt, ob es sich beim Genu recurvatum rechts, an dem der Beschwerdeführer leidet, um ein Geburtsgebrechen handelt, für das die Invalidenversicherung eine Leistungspflicht treffe. Der in der RAD-Stellungnahme, im Vorbescheid und in der Verfügung auftauchende Hinweis, dass auch eine Leistungspflicht nach Art. 12 IVG ausgeschlossen sei, ist allein darauf zurückzuführen, dass die Beschwerdegegnerin ihren Entscheid im Wesentlichen wortwörtlich mit der Rz.”