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Für bestimmte angeborene Verhaltensstörungen (z. B. Verhaltensstörungen ohne Intelligenzminderung) gelten als Anspruchsvoraussetzungen für medizinische Massnahmen, dass die Diagnose durch einen Facharzt oder eine Fachärztin gestellt und die Behandlung vor Vollendung des 9. Lebensjahrs begonnen worden ist.
“b LAI, le DFI dresse la liste des infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l'art. 13 LAI. Il peut édicter des prescriptions détaillées concernant la liste (art. 3bis al. 2 RAI). Les infirmités congénitales sont énumérées dans l'OIC-DFI. 2.2 Selon l'art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales. D'après l'art. 13 al. 2 LAI, les mesures médicales au sens de l'al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l'objet d'un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c) nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l'art. 14 LAI (let. e). L'étendue des mesures médicales et les conditions de prise en charge sont définies à l'art. 14 LAI. 2.3 Conformément au ch. 404 de l'annexe à l'OIC-DFI, jugé conforme à la loi par le Tribunal fédéral, sont reconnus en tant qu'infirmité congénitale les troubles congénitaux du comportement chez les enfants non atteints d’un retard mental, avec preuves cumulatives de troubles du comportement au sens d’une atteinte pathologique de l'affectivité ou de la capacité d’établir des contacts (ch. 1), de troubles de l'impulsion (ch. 2), de troubles de la perception (fonctions perceptives; ch. 3), de troubles de la capacité de concentration (ch. 4), ainsi que de troubles de la mémorisation (ch. 5). Le diagnostic doit être posé et le traitement débuté avant l’accomplissement de la neuvième année de l'intéressé, de même que le traitement de ces troubles doit avoir débuté avant cette date. Il s'agit de conditions du droit à la prestation pour les mesures médicales au sens de l'art. 13 LAI, auxquelles il ne peut être renoncé (ATF 122 V 113 c. 1b; TF 9C_435/2014 du 10 septembre 2014 c. 4.1 et les références).”
Art. 14 Abs. 1 IVG umfasst die Behandlung, die von der Ärztin oder dem Arzt selbst oder auf deren/seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird. Ausgenommen sind logopädische und psychomotorische Therapien. Zum Leistungsumfang gehört ferner die Abgabe der vom Arzt verordneten Arzneien; die Bestimmung nennt die Leistungen abschliessend und schliesst auch medizinische Pflegeleistungen ein, soweit sie so bezeichnet werden.
“Die medizinischen Massnahmen umfassen nach Art. 14 Abs. 1 IVG die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien, sowie die Abgabe der vom Arzt verordneten Arzneien. Erfolgt die ärztliche Behandlung in einer Kranken- oder Kuranstalt, so hat der Versicherte überdies Anspruch auf Unterkunft und Verpflegung in der allgemeinen Abteilung (Abs. 2). In der ab 1. Januar 2022 gültigen Fassung konkretisiert Art. 14 Abs. 1 IVG die Harmonisierung von IV und obligatorischer Krankenpflegeversicherung (vgl. BBl 2017 2651). Die Bestimmung zählt die Leistungen abschliessend auf und nennt unter anderem die Behandlungen und die dazugehörigen Untersuchungen, die ambulant oder stationär von Ärztinnen oder Ärzten durchgeführt werden oder von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag einer Ärztin oder eines Arztes Leistungen erbringen, oder medizinische Pflegeleistungen, die ambulant erbracht werden.”
“Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG die Behandlung, die vom Arzt oder von der Ärztin selbst oder auf ihre Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien (lit.”
“Die medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 13 IVG umfassen die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird und die Abgabe der vom Arzt verordneten Arzneien (Art. 14 Abs. 1 IVG). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).”
“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten nach Art. 2 Abs. 3 GgV sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben. Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien (lit.”
“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen. Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden (Art. 13 Abs. 2 Satz 1 IVG). Dies ist, gestützt auf den Verweis in Art. 3 IVV, in der GgV und ihrem Anhang erfolgt. Gemäss Art. 2 Abs. 3 GgV gelten als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben. Die medizinischen Massnahmen umfassen die Behandlung, die von der Ärztin oder vom Arzt selbst oder auf ihre respektive seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien (Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG), und die Abgabe der ärztlich verordneten Arzneien (Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG).”
Der Umfang und die Voraussetzungen für die Übernahme medizinischer Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen richten sich nach Art. 14 IVG.
“Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Der Umfang der medizinischen Massnahmen und die Voraussetzungen für die Leistungsübernahme richten sich nach Art. 14 IVG.”
Als ambulant erbrachte medizinische Pflegeleistungen im Sinne von Art. 14 Abs. 1 IVG gelten nach Verordnung solche Massnahmen, die von Pflegefachpersonen erbracht werden und der Abklärung, Koordination sowie der Untersuchung und Behandlung der versicherten Person dienen. Die IV übernimmt demgegenüber keinen Beitrag an die Grundpflege (im Gegensatz zur OKP). Die IV-Stelle bestimmt im Einzelfall die anrechenbare Dauer der Leistungen und berücksichtigt dabei die effektiv notwendige Präsenzzeit der jeweiligen Pflegefachperson.
“Gemäss Art. 3bis IVV hat der Bundesrat diese Kompetenz an das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) delegiert, welches die als Geburtsgebrechen anerkannten Leiden, für die ein Anspruch auf Leistungen der IV besteht, in der vorliegend seit 1. Januar 2022 zur Anwendung gelangenden GgV aufgeführt hat. Die im Anhang der GgV entsprechende Liste der Geburtsgebrechen ist abschliessend. Eine blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 IVV). 2.3 Medizinische Massnahmen werden gemäss Art. 13 Abs. 2 IVG gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die fachärztlich diagnostiziert sind (lit. a), die Gesundheit beeinträchtigen (lit. b), einen bestimmten Schweregrad aufweisen (lit. c), eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern (lit. d) und mit medizinischen Massnahmen nach Art. 14 IVG behandelbar sind (lit. e). Sie umfassen unter anderem auch medizinische Pflegeleistungen (Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG). Der Bundesrat bestimmt die medizinischen Pflegeleistungen, für welche die Kosten von der IV übernommen werden (Art. 14ter Abs. 1 lit. c IVG). Von dieser Delegationsnorm hat er Gebrauch gemacht und in Art. 3quinquies Abs. 1 IVV festgelegt, dass als ambulant erbrachte medizinische Pflegeleistungen gemäss Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG jene Massnahmen gelten, die von Pflegefachpersonen erbracht werden und die der Abklärung, Koordination sowie der Untersuchung und Behandlung der versicherten Person dienen. In Nachachtung von Art. 3quinquies Abs. 4 IVV hat das EDI Eidgenössische Departement des Innern (EDI) in seiner Verordnung vom 3. November 2021 (in Kraft seit 1. Januar 2022) schliesslich konkretisierende Erläuterungen zu den ambulanten medizinischen Pflegeleistungen erlassen und festgehalten, dass die IV im Gegensatz zur obligatorischen Krankenpflege (OKP) keinen Beitrag an die Grundpflege übernimmt (a.a.O., Art. 1). Die IV-Stelle hat die im Einzelfall anrechenbare Dauer der Leistungen zu bestimmen, wobei sie die effektiv notwendige Präsenzzeit der jeweiligen Pflegefachperson zu berücksichtigen hat (a.”
“Die im Anhang der GgV entsprechende Liste der Geburtsgebrechen ist abschliessend. Eine blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 IVV). 2.3 Medizinische Massnahmen werden gemäss Art. 13 Abs. 2 IVG gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die fachärztlich diagnostiziert sind (lit. a), die Gesundheit beeinträchtigen (lit. b), einen bestimmten Schweregrad aufweisen (lit. c), eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern (lit. d) und mit medizinischen Massnahmen nach Art. 14 IVG behandelbar sind (lit. e). Sie umfassen unter anderem auch medizinische Pflegeleistungen (Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG). Der Bundesrat bestimmt die medizinischen Pflegeleistungen, für welche die Kosten von der IV übernommen werden (Art. 14ter Abs. 1 lit. c IVG). Von dieser Delegationsnorm hat er Gebrauch gemacht und in Art. 3quinquies Abs. 1 IVV festgelegt, dass als ambulant erbrachte medizinische Pflegeleistungen gemäss Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG jene Massnahmen gelten, die von Pflegefachpersonen erbracht werden und die der Abklärung, Koordination sowie der Untersuchung und Behandlung der versicherten Person dienen. In Nachachtung von Art. 3quinquies Abs. 4 IVV hat das EDI Eidgenössische Departement des Innern (EDI) in seiner Verordnung vom 3. November 2021 (in Kraft seit 1. Januar 2022) schliesslich konkretisierende Erläuterungen zu den ambulanten medizinischen Pflegeleistungen erlassen und festgehalten, dass die IV im Gegensatz zur obligatorischen Krankenpflege (OKP) keinen Beitrag an die Grundpflege übernimmt (a.a.O., Art. 1). Die IV-Stelle hat die im Einzelfall anrechenbare Dauer der Leistungen zu bestimmen, wobei sie die effektiv notwendige Präsenzzeit der jeweiligen Pflegefachperson zu berücksichtigen hat (a.a.O., Abs. 3 Satz 2). 2.4 Bereits unter der Geltung der noch vor 1. Januar 2022 geltenden Rechtslage hatte das Bundesgericht festgehalten, dass die tägliche Krankenpflege nicht zu den medizinischen Massnahmen im Sinne der GgV gehöre.”
“Die im Anhang der GgV entsprechende Liste der Geburtsgebrechen ist abschliessend. Eine blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 IVV). 2.3 Medizinische Massnahmen werden gemäss Art. 13 Abs. 2 IVG gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die fachärztlich diagnostiziert sind (lit. a), die Gesundheit beeinträchtigen (lit. b), einen bestimmten Schweregrad aufweisen (lit. c), eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern (lit. d) und mit medizinischen Massnahmen nach Art. 14 IVG behandelbar sind (lit. e). Sie umfassen unter anderem auch medizinische Pflegeleistungen (Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG). Der Bundesrat bestimmt die medizinischen Pflegeleistungen, für welche die Kosten von der IV übernommen werden (Art. 14ter Abs. 1 lit. c IVG). Von dieser Delegationsnorm hat er Gebrauch gemacht und in Art. 3quinquies Abs. 1 IVV festgelegt, dass als ambulant erbrachte medizinische Pflegeleistungen gemäss Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG jene Massnahmen gelten, die von Pflegefachpersonen erbracht werden und die der Abklärung, Koordination sowie der Untersuchung und Behandlung der versicherten Person dienen. In Nachachtung von Art. 3quinquies Abs. 4 IVV hat das EDI Eidgenössische Departement des Innern (EDI) in seiner Verordnung vom 3. November 2021 (in Kraft seit 1. Januar 2022) schliesslich konkretisierende Erläuterungen zu den ambulanten medizinischen Pflegeleistungen erlassen und festgehalten, dass die IV im Gegensatz zur obligatorischen Krankenpflege (OKP) keinen Beitrag an die Grundpflege übernimmt (a.a.O., Art. 1). Die IV-Stelle hat die im Einzelfall anrechenbare Dauer der Leistungen zu bestimmen, wobei sie die effektiv notwendige Präsenzzeit der jeweiligen Pflegefachperson zu berücksichtigen hat (a.a.O., Abs. 3 Satz 2). 2.4 Bereits unter der Geltung der noch vor 1. Januar 2022 geltenden Rechtslage hatte das Bundesgericht festgehalten, dass die tägliche Krankenpflege nicht zu den medizinischen Massnahmen im Sinne der GgV gehöre.”
Die Kinderspitex‑Leistungen sind in amtlichen IV‑Rundschreiben (Leistungskataloge) konkret aufgeführt. Für die Übernahme nach Art. 14 Abs. 1 IVG kommt es auf das Vorliegen von Behandlungspflege und auf eine erforderliche medizinische Berufsqualifikation an; die Rundschreiben konkretisieren die betroffenen Leistungen, ersetzen aber nicht die Prüfung der Voraussetzungen nach Art. 14 Abs. 1 IVG.
“IVG setzen voraus, dass deren Durchführung eine medizinische Berufsqualifikation erfordert (BGE 136 V 209; Urteil des Bundesgerichts 9C_140/2021 vom 25. Mai 2021 E. 4.5). Auch muss es sich um Behandlungspflege und nicht um Grundpflege handeln (vgl. u.a. die Urteile des Bundesgerichts 9C_140/2021 vom 25. Mai 2021 E. 4.5 und 9C_88/2020 vom 8. Juli 2020 E. 6.1). 3.3.3. Im Nachgang zu BGE 136 V 209 erstellte das Bundesamt für Sozialversicherungen mit IV-Rundschreiben Nr. 297 vom 1. Februar 2011 eine abschliessende Liste derjenigen Leistungen im Bereich der Kinderspitex, welche nach Art. 13 bzw. 14 IVG als medizinische Massnahmen von der Invalidenversicherung übernommen werden, und gab bei jeder einzelnen Leistung den maximal anrechenbaren (zu vergütenden) Zeitaufwand an. Im IV-Rundschreiben Nr. 308 vom 27. Februar 2012 wurden Präzisierungen (am maximalen Zeitaufwand) vorgenommen. Das Bundesgericht erkannte allerdings, dass für die Kostenübernahme durch die Invalidenversicherung allein entscheidend ist, ob bzw. dass in Bezug auf die (einzelnen) Leistungen der Kinderspitex die Voraussetzungen nach Art. 13 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG gegeben sind. Die Begrenzung nach Zeitaufwand im damals geltenden IV-Rundschreiben Nr. 308 vom 27. Februar 2012 bezeichnete es als nicht massgebend (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 9C_299/2016 vom 13. Februar 2017 E. 4.4; siehe auch das Urteil 9C_46/2017 vom 6. Juni 2017 E. 3.1). Daraufhin wurde das IV-Rundschreiben Nr. 308 vom 27. Februar 2012 zwecks Umsetzung des Urteils 9C_299/2016 vom 13. Februar 2017 durch das IV-Rundschreiben Nr. 362 vom 23. März 2017 ("Kinderspitex-Leistungen nach Art. 13 IVG in Verbindung mit Art. 14 IVG") ersetzt. Dieses Rundschreiben war ab dem 1. April 2017 (bis zum 31. Dezember 2019) gültig. Es wurden darin die einzelnen "Massnahmen der Abklärung und Beratung" sowie die "Massnahmen der Untersuchung und Behandlung" aufgeführt (vgl. insb. S. 1-3 des Rundschreibens). Seit Januar 2020 ist das IV-Rundschreiben Nr. 394 vom 12. Dezember 2019 in Kraft. Es handelt sich bei diesem Rundschreiben um eine Aktualisierung des IV-Rundschreibens Nr. 362 und es werden darin auch Änderungen im Leistungskatalog berücksichtigt, die bereits mit dem IV-Rundschreiben Nr.”
“IVG setzen voraus, dass deren Durchführung eine medizinische Berufsqualifikation erfordert (BGE 136 V 209; Urteil des Bundesgerichts 9C_140/2021 vom 25. Mai 2021 E. 4.5). Auch muss es sich um Behandlungspflege und nicht um Grundpflege handeln (vgl. u.a. die Urteile des Bundesgerichts 9C_140/2021 vom 25. Mai 2021 E. 4.5 und 9C_88/2020 vom 8. Juli 2020 E. 6.1). 3.3.3. Im Nachgang zu BGE 136 V 209 erstellte das Bundesamt für Sozialversicherungen mit IV-Rundschreiben Nr. 297 vom 1. Februar 2011 eine abschliessende Liste derjenigen Leistungen im Bereich der Kinderspitex, welche nach Art. 13 bzw. 14 IVG als medizinische Massnahmen von der Invalidenversicherung übernommen werden, und gab bei jeder einzelnen Leistung den maximal anrechenbaren (zu vergütenden) Zeitaufwand an. Im IV-Rundschreiben Nr. 308 vom 27. Februar 2012 wurden Präzisierungen (am maximalen Zeitaufwand) vorgenommen. Das Bundesgericht erkannte allerdings, dass für die Kostenübernahme durch die Invalidenversicherung allein entscheidend ist, ob bzw. dass in Bezug auf die (einzelnen) Leistungen der Kinderspitex die Voraussetzungen nach Art. 13 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG gegeben sind. Die Begrenzung nach Zeitaufwand im damals geltenden IV-Rundschreiben Nr. 308 vom 27. Februar 2012 bezeichnete es als nicht massgebend (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 9C_299/2016 vom 13. Februar 2017 E. 4.4; siehe auch das Urteil 9C_46/2017 vom 6. Juni 2017 E. 3.1). Daraufhin wurde das IV-Rundschreiben Nr. 308 vom 27. Februar 2012 zwecks Umsetzung des Urteils 9C_299/2016 vom 13. Februar 2017 durch das IV-Rundschreiben Nr. 362 vom 23. März 2017 ("Kinderspitex-Leistungen nach Art. 13 IVG in Verbindung mit Art. 14 IVG") ersetzt. Dieses Rundschreiben war ab dem 1. April 2017 (bis zum 31. Dezember 2019) gültig. Es wurden darin die einzelnen "Massnahmen der Abklärung und Beratung" sowie die "Massnahmen der Untersuchung und Behandlung" aufgeführt (vgl. insb. S. 1-3 des Rundschreibens). Seit Januar 2020 ist das IV-Rundschreiben Nr. 394 vom 12. Dezember 2019 in Kraft. Es handelt sich bei diesem Rundschreiben um eine Aktualisierung des IV-Rundschreibens Nr. 362 und es werden darin auch Änderungen im Leistungskatalog berücksichtigt, die bereits mit dem IV-Rundschreiben Nr.”
Für die Leistungsübernahme kommt es nicht auf das Vorliegen einer ärztlichen Verordnung an, sondern darauf, ob tatsächlich Massnahmen erbracht werden, die die gesetzlichen Anforderungen erfüllen. Nichtärztlich erbrachte Behandlungen fallen in der Regel nur dann unter Art. 14 Abs. 1 IVG, wenn sie durch oder auf Anordnung einer Ärztin bzw. eines Arztes erfolgen. Zudem müssen medizinische Massnahmen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein; die Wirksamkeit ist nach wissenschaftlichen Methoden nachzuweisen.
“Das Bundesgericht führte unter Bezugnahme darauf insbesondere aus, rechtsprechungsgemäss sei für eine Leistungsübernahme durch die Invalidenversicherung unter dem Titel der medizinischen Massnahmen gerade nicht entscheidend, ob eine ärztliche Verordnung für eine solche vorliegt, sondern ob - unabhängig von der Örtlichkeit - tatsächlich Massnahmen durchgeführt werden, welche die diesbezüglichen gesetzlichen Anforderungen erfüllen. Weiter wies das Bundesgericht darauf hin, dass die seinerzeitige Anfrage beim Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD; Stellungnahme vom 31. August 2021) gerade bezweckt habe abzuklären, ob die in der Spitex-Bedarfserhebung vom 18. März 2021 gelisteten Vorkehren notwendigerweise durch eine Arztperson oder - auf deren Anordnung hin - durch medizinische Hilfspersonen vorzunehmen sind. Das Bundesgericht hielt weiter fest, es fehle sowohl in der Beschwerde der CSS wie in jener der Versicherten an einer inhaltlichen Auseinandersetzung mit eben dieser Stellungnahme, der die Vorinstanz Beweiswert beigemessen und gestützt auf welche sie geschlossen habe, einzig die Verabreichung der intramuskulären Injektion des Vitamins B12 sei als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 13 Abs. 1 i.V.m. Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG zu qualifizieren. Anders als die Vorbringen im vorliegenden Revisionsgesuch suggerieren, bestand für das Bundesgericht insbesondere im Lichte der damals (fehlenden) Rügen keine Veranlassung für diesbezügliche Weiterungen. Abgesehen davon, dass auch das vorliegende Revisionsgesuch keine inhaltliche Auseinandersetzung mit der regionalärztlichen Stellungnahme enthält (zu den Vorbringen betreffend deren Beweiswert vgl. nachfolgend E. 2.2.3), würde das Revisionsverfahren ohnehin nicht dazu dienen, derlei Unterlassungen der Prozessparteien nachträglich korrigieren zu können (vgl. E. 1.1 hievor).”
“Gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG umfassen die medizinischen Massnahmen - in Anlehnung an die Regeln der obligatorischen Krankenversicherung - unter anderem die Behandlungen und die dazugehörenden Untersuchungen, die von Ärztinnen oder Ärzten oder Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag einer Ärztin oder eines Arztes Leistungen erbringen, durchgeführt werden (lit. a). Für die nichtärztliche, seit dem 17. Juni 2021 bei F.___ durchgeführte Heileurhythmie (vgl. Urk. 8/9), für welche Kostengutsprache beantragt wird, fehlt eine entsprechende Anordnung durch einen Arzt. Unabhängig davon müssen die medizinischen Massnahmen gemäss Art. 14 Abs. 2 IVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. Die Definition der Wissenschaftlichkeit ist prinzipiell dieselbe wie in der obligatorischen Krankenversicherung. Eine Vorkehr, welche mangels Wissenschaftlichkeit nicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu übernehmen ist, kann grundsätzlich auch nicht als medizinische Massnahme nach Art.”
Bei stationärer Behandlung im Sinne von Art. 14 Abs. 1 IVG, die in einem nach Art. 39 KVG zugelassenen Spital erbracht wird, werden die Behandlungskosten zu 80% von der Versicherung und zu 20% vom Wohnkanton getragen. Der Wohnkanton entrichtet seinen Anteil direkt dem Spital; die Vergütung erfolgt nach dem für das Spital geltenden Tarif.
“die Abgabe der vom Arzt verordneten Arzneien (Art. 14 Abs. 1 IVG). Erfolgt die ärztliche Behandlung in einer Kranken- oder Kuranstalt, so hat der Versicherte überdies Anspruch auf Unterkunft und Verpflegung in der allgemeinen Abteilung (Art. 14 Abs. 2 Satz 1 IVG). Die Kostenvergütung für stationäre Behandlungen im Sinne von Art. 14 Abs. 1 und 2 IVG, die in einem nach Art. 39 KVG zugelassenen Spital erbracht werden, wird zu 80 % durch die Versicherung und zu 20 % durch den Wohnkanton des Versicherten geleistet. Der Wohnkanton entrichtet seinen Anteil direkt dem Spital (Art. 14bis IVG). Die Behandlungskosten nach Art. 14bis IVG werden nach dem Tarif vergütet, der für das Spital gilt, in dem die Behandlung durchgeführt wird (Art. 3quater IVV).”
Zahnärztliche Behandlungen, soweit sie der Behandlung eines Geburtsgebrechens dienen, gelten als medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 14 Abs. 1 IVG.
“Gestützt auf Art. 13 IVG erliess der Bundesrat die Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV; vgl. auch Art. 3 IVV, welcher besagt, dass die Liste der Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG Gegenstand einer besonderen Verordnung bildet). Gemäss Anhang II. A. GgV gelten Systemerkrankungen des Skeletts, unter anderem angeborene Hemihypertrophien und andere Körperasymmetrien, sofern eine Operation notwendig ist, als Geburtsgebrechen (Ziff. 125). Im Anhang Ziff. IV. GgV sind sodann die Geburtsgebrechen im Bereich des Gesichts (Ziff. 201-218) aufgelistet. Soweit zahnärztliche Behandlungen von Geburtsgebrechen durchzuführen sind, gelten diese als medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG (vgl. ausserdem die Gleichstellung der Zahnärztinnen und Zahnärzte mit den Ärztinnen und Ärzten im Bereich des KVG, wenn zahnärztliche Behandlungen im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung durchzuführen sind [Art. 36 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 31 KVG]).”
Für Leistungsansprüche, die ab dem 1. Januar 2022 entstehen, sind die in der ab diesem Datum geltenden Fassungen des IVG und der IVV anzuwenden. Dies betrifft insbesondere die medizinischen Massnahmen nach Art. 14 Abs. 1 IVG.
“Nach den allgemeinen Grundsätzen des intertemporalen Rechts und des zeitlich massgebenden Sachverhalts (statt vieler: BGE 144 V 210 E. 4.3.1; 129 V 354 E. 1 mit Hinweisen) sind daher für Ansprüche ab dem 1. Januar 2022 die Bestimmungen des IVG und diejenigen der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV; SR 831.201) in der ab 1. Januar 2022 geltenden Fassung anwendbar (vgl. etwa Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG i.V.m. Art. 3quinquies IVV und Art. 1 der Verordnung des EDI über ambulant erbrachte medizinische Pflegeleistungen; vgl. auch die Erläuterungen des BSV zur Verordnung des EDI vom”
Bei nicht erwerbstätigen Personen unter 25 Jahren besteht ein Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen in Form einer Integrationsmassnahme zur Vorbereitung auf die berufliche Eingliederung; in dem entschiedenen Fall wurde eine solche Massnahme vorgestellt und deren Finanzierung durch die Leistungsträgerin implizit angeboten.
“Unter den Parteien ist zu Recht unbestritten (Beschwerde S. 5 Ziff. 3, Beschwerdeantwort S. 2 Ziff. 4), dass der Beschwerdeführer als nicht erwerbstätige Person unter 25 Jahren von einer Invalidität bedroht ist (Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG) und dass er Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen in Form einer Integrationsmassnahme zur Vorbereitung auf die berufliche Eingliederung im Sinne von Massnahmen zur sozial-beruflichen Rehabilitation hat (Art. 8 Abs. 3 lit. ater IVG i.V.m. Art. 14a Abs. 2 lit. a IVG). Den Akten ist zu entnehmen, dass ihm anlässlich eines Gesprächs am 31. März 2022 in der F.________ eine solche Integrationsmassnahme vorgestellt wurde (act. II 85, 90, 93), mit welcher die notwendige Präsenz- und Leistungsfähigkeit für eine Folgemassnahme erreicht werden könnte (Art. 14a Abs. 1bis IVG), und dass die Beschwerdegegnerin – wie im Schreiben vom 4. April 2022 dargelegt ("Somit konnte für Sie ein passendes Angebot bei einem unserer Vertragspartner, der F.________ gefunden werden" [act. II 93]) – implizit deren Finanzierung anbot. Der Beschwerdeführer zog es indessen vor, am 5. April 2022 eine Massnahme bei der Institution G.________ zu beginnen (act. II 100). Zu prüfen ist nachfolgend, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der durch die Institution G.”
Von den in Art. 14 Abs. 1 IVG genannten durch ärztliche Anordnung erbrachten Behandlungen durch medizinische Hilfspersonen sind logopädische und psychomotorische Therapien ausgenommen.
“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten nach Art. 2 Abs. 3 GgV sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben. Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien (lit.”
“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten nach Art. 2 Abs. 3 GgV sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben. Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien (lit.”
Auch Geräte, die keine eigenständige therapeutische Wirkung entfalten, können nach Art. 14 Abs. 2 IVG gedeckt sein, sofern sie das Ziel der medizinischen Rehabilitationsmassnahme gezielt unterstützen (z. B. Inhalatoren, Brillen, Vernebler). Es ist nicht erforderlich, dass das Gerät selbst therapeutische Wirkung entfaltet; massgeblich ist seine gezielte Unterstützung des Rehabilitationsziels.
“211), entrée en vigueur le 1er janvier 2022. Cette ordonnance a remplacé l’OIC, abrogée au 31 décembre 2021 (RO 2021 706). c) Selon l’art. 14 al. 1 LAI, les mesures médicales comprennent notamment : a. les traitements et examens liés à ces traitements qui sont dispensés sous forme ambulatoire ou en milieu hospitalier ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins (ch. 1), des chiropraticiens (ch. 2) ou des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (ch. 3) ; b. les prestations de soins fournies sous forme ambulatoire ; c. les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien. Les mesures médicales doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques ; dans le cas des maladies rares, la fréquence de l’apparition d’une maladie est prise en considération (art. 14 al. 2 LAI). Le chiffre 1216 de la Circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l’AI (ci-après : CMRM), dans sa teneur en vigueur depuis le 1er janvier 2022, dispose que si des appareils de traitement sont requis pour l’application de mesures médicales accordées par l’AI (par ex. inhalateurs ; lunettes lors d’infirmités congénitales de la réfraction ; nébuliseurs, appareils à distiller et coussins de caoutchouc mousse en cas de mucoviscidose ; balles médicinales et tapis pour les enfants IMC ainsi que, pour les cas sévères de troubles moteurs comme les paralysies cérébrales, Haverich à trois roues), les frais qui en résultent sont à la charge de l’AI dans le cadre des art. 12 LAI et 13 LAI. Il n’est pas nécessaire que l’appareil de traitement déploie lui-même des effets thérapeutiques ; il suffit qu’il soutienne le but thérapeutique de la mesure médicale de réadaptation de manière ciblée (TF 9C_197/2013 du 20 juin 2013 consid. 5.1 et les références citées). 5. En l’espèce, il est constant que la recourante est atteinte d’infirmités congénitales figurant aux chiffres 152 et 405 de l’annexe à l’OIC-DFI, en vigueur depuis le 1er janvier 2022 (respectivement aux chiffres 152 et 405 de l’annexe à l’ancienne OIC jusqu’au 31 décembre 2021), qui ouvrent le droit à des mesures médicales au sens de l’art.”
Art. 14 Abs. 1 IVG schliesst logopädische und psychomotorische Therapien von den dort genannten medizinischen Massnahmen aus.
Bei polysymptomatischen Befunden können einzelne medizinische Massnahmen anerkannt werden, sofern jede für sich der in der OIC‑DFI/Anhang OIC vorgesehenen Begriffs‑ und Bedingungsanforderung entspricht. Ebenfalls können Massnahmen für sekundäre Erkrankungen übernommen werden, soweit zwischen der angeborenen Invalidität und der sekundären Erkrankung ein sehr enger, adäquater Kausalzusammenhang besteht; eine direkte Verknüpfung ist nicht erforderlich, auch indirekte Folgen können genügen.
“Il est toutefois possible, dans les cas d'affections polysymptomatiques, de reconnaître des mesures médicales appropriées au traitement des divers troubles en cause, à la condition toutefois que ceux-ci, considérés isolément, correspondent à la notion d'infirmité congénitale selon l'annexe à l’OIC-DFI et que les conditions prévues au chiffre correspondant soient données (TF 9C_635/2017 du 5 avril 2018 consid. 2.3 et les références citées). Il est également admis que les mesures médicales au sens de l'art. 13 LAI puissent traiter une affection secondaire, qui n'appartient certes pas à la symptomatologie de l'infirmité congénitale, mais qui, à la lumière des connaissances médicales, en est une conséquence fréquente ; il doit, en d'autres termes, exister entre l'infirmité congénitale et l'affection secondaire un lien très étroit de causalité adéquate. Il n'est pas nécessaire, cependant, que l'affection secondaire soit directement liée à l'infirmité ; des conséquences même indirectes de l'affection congénitale de base peuvent également satisfaire à l'exigence de la causalité adéquate (ATF 129 V 207 consid. 3.3 ; TF 9C_635/2017 précité loc. cit.). c) En vertu de l’art. 14 al. 1 LAI, les mesures médicales comprennent notamment les traitements et examens liés à ces traitements qui sont dispensés sous forme ambulatoire ou en milieu hospitalier ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens ou des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (let. a), les prestations de soins fournies sous forme ambulatoire (let. b), ainsi que les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien (let. c). Sont considérés comme prestations de soins fournies sous forme ambulatoire au sens de l’art. 14 al. 1 let. b LAI les mesures prises par du personnel soignant à des fins d’évaluation, de conseil et de coordination ainsi que d’examen et de traitement de l’assuré (art. 3quinquies al. 1 RAI ; voir également l’ordonnance du Département fédéral de l’intérieur sur les prestations de soins fournies sous forme ambulatoire du 3 novembre 2021 [RS 831.”
Nächtliche Überwachungsleistungen der Kinderspitex können — sofern sie von der Kinderspitex bzw. einer medizinischen Hilfsperson und nicht von den Eltern erbracht werden — als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 14 Abs. 1 IVG anerkannt und abgerechnet werden.
“Im Anschluss an das Rückweisungsurteil 9C_46/2017 vom 6. Juni 2017 hatte die IV-Stelle weitere Abklärungen zu medizinischen Massnahmen getroffen. Mit Verfügung vom 3. Januar 2018 hatte sie - für die Zeit vom 1. Januar 2015 bis zum 30. Juni 2019 - insbesondere einen Anspruch auf Leistungen der Kinderspitex während täglich maximal acht Stunden für die Einsätze in der Nacht und einer Stunde für die Tageseinsätze anerkannt. Mit Urteil 9C_653/2019 vom 11. März 2020 hatte das Bundesgericht den Anspruch auf medizinische Massnahmen in diesem Umfang bestätigt. Vorbehalten blieb lediglich, dass die Massnahmen durch die Kinderspitex resp. eine medizinische Hilfsperson vorgenommen werden (vgl. Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG). Damit steht die vorinstanzliche Auffassung im angefochtenen Entscheid, wonach die nächtliche Überwachung, würde sie durch die Kinderspitex statt durch die Eltern erbracht, vollständig als medizinische Massnahme abgerechnet werden könnte, im Einklang. Die IV-Stelle bringt nichts gegen diese vorinstanzliche Erwägung vor und macht insbesondere keine Veränderung des Anspruchs auf medizinische Massnahmen ab 1. Juli 2019 geltend (vgl. zur Begründungs- und Rügeobliegenheit der Beschwerdegegnerin Art. 42 Abs. 1 und Art. 106 Abs. 2 BGG; BGE 140 III 115 E. 2; 86 E. 2).”
“Im Anschluss an das Rückweisungsurteil 9C_46/2017 vom 6. Juni 2017 hatte die IV-Stelle weitere Abklärungen zu medizinischen Massnahmen getroffen. Mit Verfügung vom 3. Januar 2018 hatte sie - für die Zeit vom 1. Januar 2015 bis zum 30. Juni 2019 - insbesondere einen Anspruch auf Leistungen der Kinderspitex während täglich maximal acht Stunden für die Einsätze in der Nacht und einer Stunde für die Tageseinsätze anerkannt. Mit Urteil 9C_653/2019 vom 11. März 2020 hatte das Bundesgericht den Anspruch auf medizinische Massnahmen in diesem Umfang bestätigt. Vorbehalten blieb lediglich, dass die Massnahmen durch die Kinderspitex resp. eine medizinische Hilfsperson vorgenommen werden (vgl. Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG). Damit steht die vorinstanzliche Auffassung im angefochtenen Entscheid, wonach die nächtliche Überwachung, würde sie durch die Kinderspitex statt durch die Eltern erbracht, vollständig als medizinische Massnahme abgerechnet werden könnte, im Einklang. Die IV-Stelle bringt nichts gegen diese vorinstanzliche Erwägung vor und macht insbesondere keine Veränderung des Anspruchs auf medizinische Massnahmen ab 1. Juli 2019 geltend (vgl. zur Begründungs- und Rügeobliegenheit der Beschwerdegegnerin Art. 42 Abs. 1 und Art. 106 Abs. 2 BGG; BGE 140 III 115 E. 2; 86 E. 2).”
Bei seltenen Krankheiten ist die Häufigkeit des Auftretens bei der Beurteilung, ob die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen ist, zu berücksichtigen.
“Medizinische Massnahmen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (sog. WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein; im Fall von seltenen Krankheiten wird die Häufigkeit des Auftretens einer Krankheit berücksichtigt (Art. 14 Abs. 2 IVG). Wirksam ist eine medizinische Leistung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen. Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der Behandlung voraus. Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist. Zweckmässigkeit versteht sich demnach als angemessene Eignung im Einzelfall. Schliesslich setzt die Wirtschaftlichkeit die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (BGE 145 V 116 E. 3.2.1-3.2.3 S. 120; vgl. Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Hans-Ulrich Stauffer und Basile Cardinaux [Hrsg.], 2. Aufl. 2018, Art. 32 N.”
“Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag einer Ärztin oder eines Arztes beziehungsweise einer Chiropraktorin oder eines Chiropraktors Leistungen erbringen; b. medizinische Pflegeleistungen, die ambulant erbracht werden; c. die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktorinnen oder Chiropraktoren verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände; d. die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation; e. den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung; f. die Leistung der Apothekerinnen und Apotheker bei der Abgabe von nach Buchstabe c verordneten Arzneimitteln; g. die medizinisch notwendigen Transportkosten. Die medizinischen Massnahmen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein; im Fall von seltenen Krankheiten wird die Häufigkeit des Auftretens einer Krankheit berücksichtigt (Art. 14 Abs. 2 IVG; bis Ende 2021 vgl. Art. 2 Abs. 1 IVV und Art. 2 Abs. 3 GgV). Beim Entscheid über die Gewährung von ambulanten oder stationären medizinischen Behandlungen ist auf den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin und auf die persönlichen Verhältnisse der Versicherten in angemessener Weise Rücksicht zu nehmen (Art. 14 Abs. 4 IVG, bis Ende 2021: Abs. 3). Ferner vergütet die Invalidenversicherung der versicherten Person die für die Durchführung von Eingliederungsmassnahmen notwendigen Reisekosten im Inland (Art. 51 Abs. 1 IVG).”
Bei angeborenen Verhaltensstörungen verlangt die Praxis kumulative Nachweise der in der einschlägigen Anlage genannten Funktionsstörungen. Die Anlage nennt namentlich Beeinträchtigungen der Affektivität bzw. der Kontaktfähigkeit, der Impulskontrolle, der Wahrnehmungsfunktionen, der Konzentrationsfähigkeit und des Gedächtnisses.
“Il doit en revanche s'en écarter lorsqu'elles établissent des normes qui ne sont pas conformes aux règles légales applicables (ATF 148 V 144 consid. 3.1.3 ; 133 V 257 consid. 3.2 ; 126 V 64 consid. 4b et les références citées). 5. a) Aux termes de l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales, au sens de l’art. 3 al. 2 LPGA, soit toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. L’art. 13 al. 2 LAI précise que les mesures médicales au sens de l’al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et qui peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 LAI (let. e). Dans le cadre des prestations de l’assurance-invalidité, les infirmités congénitales occupent une place particulière, car d'après l'art. 8 al. 2 LAI en relation avec l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus, quelles que soient les possibilités de réadaptation à la vie professionnelle ou à l’accomplissement de leurs travaux habituels. La prise en charge de l’assurance-invalidité a pour but de supprimer ou réduire l’atteinte à la santé résultant d’une infirmité congénitale (ATF 115 V 202 consid. 4e/cc). b) Sous le titre XVI "Maladies mentales congénitales et profonds retards du développement", le ch. 404 de l'annexe à l'OIC-DFI (dont la teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2021 a été jugée conforme à la loi par le Tribunal fédéral ; cf. TF 9C_622/2016 du 30 mars 2017 consid. 4.2.1 ; 9C_435/2014 du 10 septembre 2014 consid. 4.1 et les références citées) prévoit la prise en charge des troubles congénitaux du comportement chez les enfants non atteints d’un retard mental, avec preuves cumulatives de troubles du comportement au sens d’une atteinte pathologique de l’affectivité ou de la capacité d’établir des contacts (1), de troubles de l’impulsion (2), de troubles de la perception (fonctions perceptives) (3), de troubles de la capacité de concentration (4) et de troubles de la mémorisation (5).”
“Il doit en revanche s'en écarter lorsqu'elles établissent des normes qui ne sont pas conformes aux règles légales applicables (ATF 148 V 144 consid. 3.1.3 ; 133 V 257 consid. 3.2 ; 126 V 64 consid. 4b et les références citées). 5. a) Aux termes de l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales, au sens de l’art. 3 al. 2 LPGA, soit toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. L’art. 13 al. 2 LAI précise que les mesures médicales au sens de l’al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et qui peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 LAI (let. e). Dans le cadre des prestations de l’assurance-invalidité, les infirmités congénitales occupent une place particulière, car d'après l'art. 8 al. 2 LAI en relation avec l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus, quelles que soient les possibilités de réadaptation à la vie professionnelle ou à l’accomplissement de leurs travaux habituels. La prise en charge de l’assurance-invalidité a pour but de supprimer ou réduire l’atteinte à la santé résultant d’une infirmité congénitale (ATF 115 V 202 consid. 4e/cc). b) Sous le titre XVI "Maladies mentales congénitales et profonds retards du développement", le ch. 404 de l'annexe à l'OIC-DFI (dont la teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2021 a été jugée conforme à la loi par le Tribunal fédéral ; cf. TF 9C_622/2016 du 30 mars 2017 consid. 4.2.1 ; 9C_435/2014 du 10 septembre 2014 consid. 4.1 et les références citées) prévoit la prise en charge des troubles congénitaux du comportement chez les enfants non atteints d’un retard mental, avec preuves cumulatives de troubles du comportement au sens d’une atteinte pathologique de l’affectivité ou de la capacité d’établir des contacts (1), de troubles de l’impulsion (2), de troubles de la perception (fonctions perceptives) (3), de troubles de la capacité de concentration (4) et de troubles de la mémorisation (5).”
Als medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 14 Abs. 1 IVG gelten nur Vorkehren, deren Durchführung eine medizinische Berufsqualifikation erfordert, namentlich solche, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen vorgenommen werden. Vorkehren, die (mit oder ohne Anleitung) durch Personen ohne medizinische Spezialausbildung erbracht werden können, gelten nicht als medizinische Massnahmen und sind dementsprechend nicht unter Art. 14 Abs. 1 IVG subsumierbar; seinfalls kann der Mehraufwand allenfalls über Hilflosenentschädigung bzw. Intensivpflegezuschlag zu berücksichtigen sein.
“Die Vorinstanz hat die gesetzlichen Grundlagen betreffend den Anspruch auf medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung (Art. 12 bis 14 IVG) und die Rechtsprechung zur Kostenübernahme der Leistungen der Kinderspitex (BGE 136 V 209 E. 7-10; vgl. statt vieler auch Urteil 9C_511/2022, 9C_516/2022 vom 23. August 2023 E. 5.2 mit Hinweise) richtig dargelegt. Darauf wird verwiesen. Zu betonen ist Folgendes: Bei Geburtsgebrechen sieht die Invalidenversicherung Leistungen sowohl für die eigentliche therapeutische Behandlung im Sinne von Art. 2 Abs. 3 GgV (in Kraft bis 31. Dezember 2021) als auch für die nichttherapeutische Pflege und Betreuung vor. Die therapeutische Behandlung wird durch medizinische Massnahmen nach Art. 13 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG abgedeckt. Darunter fallen nur Vorkehren, welche notwendigerweise durch den Arzt oder - auf seine Anordnung - durch medizinische Hilfspersonen vorzunehmen sind, nicht aber solche, welche (mit oder ohne Anleitung) durch Personen ohne medizinische Spezialausbildung durchgeführt werden können. Die nichttherapeutische Pflege und Betreuung kann nicht unter dem Titel der medizinischen Massnahmen übernommen werden, aber unter Umständen einen Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung und einen Intensivpflegezuschlag begründen (BGE 136 V 209 E. 7-10; Urteile 9C_511/2022, 9C_516/2022 vom 23. August 2023 E. 5.2; 9C_772/2020 vom 15. März 2021 E. 3.2, 9C_310/2020 vom 13. Oktober 2020 E. 3.1.2, 9C_88/2020 vom 8. Juli 2020 E. 5.2 und 9C_95/2020 vom 16. April 2020 E. 4.2; vgl. auch MEYER/REICHMUTH, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung [IVG], 4. Aufl. 2022, N. 4 und 10 zu Art. 14 IVG).”
“Entscheidend ist einzig, ob - unabhängig von der Örtlichkeit - tatsächlich Massnahmen durchgeführt werden, welche die diesbezüglichen gesetzlichen Anforderungen erfüllen (vgl. Urteil 8C_541/2018 vom 10. April 2018 E. 4.3.1). Dies trifft nach dem Dargelegten auf die hier streitbetroffenen Vorkehren nicht zu. Mit Blick darauf vermag die CSS auch aus dem Hinweis auf die E. 3.2 des Urteils 9C_46/2017 vom 6. Juni 2017, wonach ein "Selber-Ausführen" den Leistungsanspruch der Eltern bei Einsatz einer Pflegefachperson nicht ausschliesst, nichts zu ihren Gunsten ableiten, ging es im damals zu beurteilenden Sachverhalt doch um Massnahmen, die grundsätzlich durch eine Pflegefachperson vorzunehmen waren. In diesem Sinne ist auch der Versicherten beizupflichten, dass Behandlungspflege Behandlungspflege bleibt, unabhängig davon, von wem sie erbracht wird. Vorkehren wie die vorliegend streitbetroffenen, welche nach dem Dargelegten keine medizinische Berufsqualifikation erfordern, stellen aber - unabhängig davon, ob die Eltern diese Massnahmen tatsächlich übernehmen oder nicht - per se keine medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 13 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG und Art. 2 Abs. 3 GgV dar.”
“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Laut Art. 1 GgV gelten als Geburtsgebrechen im Sinne von Art 13 IVG Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen (Abs. 1 Satz 1). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt (Abs. 2 Satz 1). 3.3. 3.3.1. Gemäss Art. 2 Abs. 3 GgV gelten als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben. Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien (lit. a). Es geht somit um eine therapeutische Behandlung, die durch medizinische Massnahmen nach Art. 13 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG abgedeckt wird. Darunter fallen nur Vorkehren, welche notwendigerweise durch den Arzt oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen vorzunehmen sind, nicht aber solche, welche (mit oder ohne Anleitung) durch Personen ohne medizinische Spezialausbildung durchgeführt werden können. Die nichttherapeutische Pflege und Betreuung kann nicht unter dem Titel der medizinischen Massnahmen übernommen werden, aber unter Umständen einen Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung und einen Intensivpflegezuschlag begründen (BGE 136 V 209 E. 7-10 S. 211 ff., vgl. auch die Urteile des Bundesgerichts 9C_773/2020 vom 15. März 2021 E. 3.2., 9C_310/2020 vom 13. Oktober 2020 E. 3.1.2, 9C_88/2020 vom 8. Juli 2020 E. 5.2 und 9C_95/2020 vom 16. April 2020 E. 4.2). 3.3.2. Medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 13 f. IVG setzen voraus, dass deren Durchführung eine medizinische Berufsqualifikation erfordert (BGE 136 V 209; Urteil des Bundesgerichts 9C_140/2021 vom 25. Mai 2021 E. 4.5). Auch muss es sich um Behandlungspflege und nicht um Grundpflege handeln (vgl.”
Nur medizinische Pflegeleistungen, die zwingend von medizinischem Fachpersonal erbracht werden müssen, sind nach Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG vergütungsfähig. Medizinische Pflegeleistungen, die nicht zwingend von Fachpersonen zu erbringen sind, gehören hingegen zum Aufwand, der für die Festsetzung der Hilflosenentschädigung bzw. des Intensivpflegezuschlags massgeblich ist. Wird im Einzelfall zusätzlich medizinisches Hilfspersonal eingesetzt, ist dieser Umstand bei der Bemessung der genannten Leistungen zu berücksichtigen.
“Januar 2018 habe sich also nicht auf einen Abklärungsbericht aus dem Jahr 2009 gestützt, wie das Versicherungsgericht angenommen habe, sondern auf jenen vom Februar 2015. Da der Bericht aus dem Jahr 2015 aktuell genug sei, erübrige sich eine weitere Abklärung in der Wohnung der Eltern der Versicherten. Der damalige Bericht müsse nur neu so gegliedert werden, dass er klar aufzeige, welcher Aufwand für die „nicht-medizinische“ Pflege anfalle. Der für den Intensivpflegezuschlag massgebende behinderungsbedingte Mehraufwand für die „Grundpflege“ (Unterstützung bei den alltäglichen Lebensverrichtungen) belaufe sich auf drei Stunden und zwei Minuten pro Tag. Bezüglich der dauernden Hilfe im Rahmen der medizinischen Behandlungspflege müsse entgegen der – vom Sachbearbeiter augenscheinlich missinterpretierten – Ausführungen des Versicherungsgerichtes unterschieden werden: Nur jene medizinischen Pflegeleistungen, die zwingend von einer medizinischen Fachperson erbracht werden müssten, könnten in Anwendung des Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG vergütet werden; medizinische Pflegeleistungen, die nicht zwingend von einer medizinischen Fachperson zu erbringen seien, gehörten zum für die Hilflosenentschädigung und den Intensivpflegezuschlag massgebenden Aufwand. Wenn im Einzelfall medizinische Hilfspersonen zur Entlastung der Eltern eingesetzt würden, müsse diesem Umstand bei der Festsetzung der Hilflosenentschädigung respektive des Intensivpflegezuschlages Rechnung getragen werden. Der Gesamtaufwand für die „Behandlungspflege“ belaufe sich auf vier Stunden und elf Minuten pro Tag. Effektiv habe der Schweizerische Kinderspitex Verein im Jahr 2015 jeweils während zwei Stunden und 42 Minuten pro Tag medizinische Leistungen durch medizinisches Fachpersonal erbracht; ab Januar 2016 hätten sich diese Leistungen auf zwei Stunden und 18 Minuten pro Tag belaufen. Diese Leistungen seien vom Gesamtaufwand für die „Behandlungspflege“ abzuziehen, sodass sich ein für den Intensivpflegezuschlag massgebender Aufwand für die „Behandlungspflege“ von einer Stunde und 29 Minuten pro Tag ab Juli 2015 und von einer Stunde und 53 Minuten pro Tag ab Januar 2016 ergebe.”
Art. 14 Abs. 1 IVG konkretisiert die Harmonisierung mit der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und zählt die medizinischen Massnahmen abschliessend auf. Dazu gehören nach der Rechtsprechung ärztliche Behandlungen und die dazugehörigen Untersuchungen (ambulant oder stationär), Leistungen von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag einer Ärztin oder eines Arztes tätig sind, sowie ambulant erbrachte medizinische Pflegeleistungen. Erfolgt die Behandlung in einer Kranken- oder Kuranstalt, besteht zudem Anspruch auf Unterkunft und Verpflegung in der allgemeinen Abteilung.
“Die medizinischen Massnahmen umfassen nach Art. 14 Abs. 1 IVG die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien, sowie die Abgabe der vom Arzt verordneten Arzneien. Erfolgt die ärztliche Behandlung in einer Kranken- oder Kuranstalt, so hat der Versicherte überdies Anspruch auf Unterkunft und Verpflegung in der allgemeinen Abteilung (Abs. 2). In der ab 1. Januar 2022 gültigen Fassung konkretisiert Art. 14 Abs. 1 IVG die Harmonisierung von IV und obligatorischer Krankenpflegeversicherung (vgl. BBl 2017 2651). Die Bestimmung zählt die Leistungen abschliessend auf und nennt unter anderem die Behandlungen und die dazugehörigen Untersuchungen, die ambulant oder stationär von Ärztinnen oder Ärzten durchgeführt werden oder von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag einer Ärztin oder eines Arztes Leistungen erbringen, oder medizinische Pflegeleistungen, die ambulant erbracht werden.”
Für den Entscheid über die Gewährung von ambulanten oder stationären medizinischen Behandlungen bedarf es verlässlicher medizinischer Entscheidungsgrundlagen zur Beurteilung des Leistungsanspruchs.
“Art, Dauer und Umfang einer medizinischen Massnahme nach Art. 13 IVG und der Leistungserbringer werden in der Leistungszusprache festgehalten (Art. 3 Abs. 4 IVV). Zur Beurteilung des Leistungsanspruchs bedarf es verlässlicher medizinischer Entscheidungsgrundlagen (vgl. Entscheid des BGer vom 5. Juni 2023, 8C_109/2023, E. 4.2). Nach Art. 14 Abs. 4 IVG ist beim Entscheid über die Gewährung von ambulanten oder stationären medizinischen Behandlungen auf den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin und auf die persönlichen Verhältnisse der Versicherten in angemessener Weise Rücksicht zu nehmen.”
Die Invalidenversicherung übernimmt medizinische Massnahmen nach Art. 14 Abs. 1 IVG, wenn diese ärztlich verordnet oder ärztlich verantwortet sind und den WZW‑Kriterien (wirksam, einfach, zweckmässig) entsprechen.
“Als Behandlung eines Geburtsgebrechens gilt jede ärztliche oder ärztlich verantwortete medizinisch-therapeutische Vorkehr zur Besserung oder Erhaltung des Gesundheitszustandes, dies unter Einschluss (regelmässiger) Kontrollen. Der Anspruch auf medizinische Massnahmen gemäss Art. 3 ATSG und Art. 13 IVG entsteht, sobald das Geburtsgebrechen behandlungsbedürftig ist. Damit Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen seitens der IV-Stellen gewährt werden können, müssen diese nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sein und den Eingliederungserfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 1 IVV). Die Invalidenversicherung übernimmt die notwendigen und ärztlich angeordneten medizinischen Massnahmen, welche wirksam, einfach und zweckmässig (WZW-Kriterien) sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_289/2010 vom 6. Dezember 2010, E. 2.1). Die medizinischen Massnahmen umfassen die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien (Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG), und die Abgabe der vom Arzt verordneten Arzneien (Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG, vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_541/2018 vom 10. April 2019, E. 3.2.). 4. 4.1. 4.1.1. Erhält die Invalidenversicherung die Anmeldung einer versicherten Person zum Bezug von medizinischen Leistungen aufgrund eines Geburtsgebrechens, so erlässt sie nach Abklärung des medizinischen”
Fehlt bei komplementärmedizinischen Leistungen der Wirksamkeitsnachweis nach wissenschaftlichen Methoden, schliesst dies eine Kostenübernahme nach Art. 14 Abs. 2 IVG aus; eine Leistung, die mangels Wissenschaftlichkeit nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen wird, kann grundsätzlich auch nicht zu Lasten der Invalidenversicherung gehen. Zudem kann es Voraussetzungen wie eine ärztliche Anordnung geben, deren Fehlen ebenfalls gegen eine Leistungsübernahme spricht.
“Gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG umfassen die medizinischen Massnahmen - in Anlehnung an die Regeln der obligatorischen Krankenversicherung - unter anderem die Behandlungen und die dazugehörenden Untersuchungen, die von Ärztinnen oder Ärzten oder Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag einer Ärztin oder eines Arztes Leistungen erbringen, durchgeführt werden (lit. a). Für die nichtärztliche, seit dem 17. Juni 2021 bei F.___ durchgeführte Heileurhythmie (vgl. Urk. 8/9), für welche Kostengutsprache beantragt wird, fehlt eine entsprechende Anordnung durch einen Arzt. Unabhängig davon müssen die medizinischen Massnahmen gemäss Art. 14 Abs. 2 IVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. Die Definition der Wissenschaftlichkeit ist prinzipiell dieselbe wie in der obligatorischen Krankenversicherung. Eine Vorkehr, welche mangels Wissenschaftlichkeit nicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu übernehmen ist, kann grundsätzlich auch nicht als medizinische Massnahme nach Art. 12 oder 13 IVG zu Lasten der Invalidenversicherung gehen (BGE 145 V 97 E. 7.1). Die Heileurhythmie findet unter dem Titel der auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbrachten Leistungen in der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) ebenso wenig Erwähnung wie als ärztliche komplementärmedizinische Leistung; sie stellt somit keine Leistung dar, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen wird (Art. 4b KLV, Art. 5-11c KLV, Art. 33 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, KVG, i.”
Bei polysymptomatischen Störungen können einzelne, isoliert als Geburtsgebrechen anerkannte Leiden als Anspruchsgrundlage berücksichtigt werden. Zudem können medizinische Massnahmen auch zur Behandlung von sekundären Folgeleiden übernommen werden, sofern zwischen dem Geburtsgebrechen und dem Folgeleiden ein sehr enger, adäquater Kausalzusammenhang besteht; es ist nicht erforderlich, dass die Folge unmittelbar, d. h. direkt, mit dem Geburtsgebrechen verbunden ist.
“Il est toutefois possible, dans les cas d'affections polysymptomatiques, de reconnaître des mesures médicales appropriées au traitement des divers troubles en cause, à la condition toutefois que ceux-ci, considérés isolément, correspondent à la notion d'infirmité congénitale selon l'annexe à l’OIC-DFI et que les conditions prévues au chiffre correspondant soient données (TF 9C_635/2017 du 5 avril 2018 consid. 2.3 et les références citées). Il est également admis que les mesures médicales au sens de l'art. 13 LAI puissent traiter une affection secondaire, qui n'appartient certes pas à la symptomatologie de l'infirmité congénitale, mais qui, à la lumière des connaissances médicales, en est une conséquence fréquente ; il doit, en d'autres termes, exister entre l'infirmité congénitale et l'affection secondaire un lien très étroit de causalité adéquate. Il n'est pas nécessaire, cependant, que l'affection secondaire soit directement liée à l'infirmité ; des conséquences même indirectes de l'affection congénitale de base peuvent également satisfaire à l'exigence de la causalité adéquate (ATF 129 V 207 consid. 3.3 ; TF 9C_635/2017 précité loc. cit.). c) En vertu de l’art. 14 al. 1 LAI, les mesures médicales comprennent notamment les traitements et examens liés à ces traitements qui sont dispensés sous forme ambulatoire ou en milieu hospitalier ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens ou des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (let. a), les prestations de soins fournies sous forme ambulatoire (let. b), ainsi que les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien (let. c). Sont considérés comme prestations de soins fournies sous forme ambulatoire au sens de l’art. 14 al. 1 let. b LAI les mesures prises par du personnel soignant à des fins d’évaluation, de conseil et de coordination ainsi que d’examen et de traitement de l’assuré (art. 3quinquies al. 1 RAI ; voir également l’ordonnance du Département fédéral de l’intérieur sur les prestations de soins fournies sous forme ambulatoire du 3 novembre 2021 [RS 831.”
Die Rückerstattung geleisteter Kostenvorschüsse kann im Entscheid über medizinische Leistungen angeordnet werden.
“________ wird der geleistete Kostenvorschuss von CHF 400.- zurückerstattet. IV. Zustellung. Gegen diesen Entscheid kann innerhalb einer Frist von 30 Tagen ab Erhalt beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden. Diese Frist kann weder verlängert noch unterbrochen werden. Die Beschwerdeschrift muss in drei Exemplaren abgefasst und unterschrieben werden. Dabei müssen die Gründe angegeben werden, weshalb die Änderung dieses Urteils verlangt wird. Damit das Bundesgericht die Beschwerde behandeln kann, sind die verfügbaren Beweismittel und der angefochtene Entscheid mit dem dazugehörigen Briefumschlag beizulegen. Das Verfahren vor dem Bundesgericht ist grundsätzlich kostenpflichtig. Freiburg, 16. Dezember 2022/mpo Der Präsident: Der Gerichtsschreiber: 608 2022 47 BGE 148 V 174ATF 148 V 174DTF 148 V 174 Art. 13 IVGart. 13 LAIart. 13 LAI Art. 3 ATSGart. 3 LPGAart. 3 LPGA Art. 13 IVGart. 13 LAIart. 13 LAI Art. 14 IVGart. 14 LAIart. 14 LAI Art. 14ter IVGart. 14ter LAIart. 14ter LAI Art. 13 IVGart. 13 LAIart. 13 LAI Art. 14ter IVGart. 14ter LAIart. 14ter LAI Art. 3 IVVart. 3 RAIart. 3 OAI Art. 13 IVGart. 13 LAIart. 13 LAI Art. 3bis IVVart. 3bis RAIart. 3bis OAI Art. 14ter IVGart. 14ter LAIart. 14ter LAI 9C_37/2020 Art. 12 IVGart. 12 LAIart. 12 LAI Art. 12 IVGart. 12 LAIart. 12 LAI Art. 12 IVGart. 12 LAIart. 12 LAI Art. 12 IVGart. 12 LAIart. 12 LAI erster Eintragvorheriger Eintragnächster Eintragletzter EintragDokument im Originalformat anzeigenDossierinfos608 2022 4716.12.2022Urteil des II. Sozialversicherungsgerichtshofes des KantonsgerichtsNormen BundArt. 3 ATSGArt. 12 IVGArt. 13 IVGRechtsprechung BundBGE 148 V 1749C_37/2020Normen KantonRechtsprechung Kanton608 2022 47Normen Bund/Kanton”
Für die Anwendung von Art. 14 Abs. 3 IVG ist zu beachten, dass der Umfang medizinischer Leistungen nach Art. 14 Abs. 2 IVG an Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu messen ist; bei seltenen Krankheiten wird dabei die Häufigkeit des Auftretens berücksichtigt.
“Der Umfang der medizinischen Massnahmen und die Voraussetzungen für die Leistungsübernahme richten sich nach Art. 14 IVG. Gemäss Art. 14 Abs. 2 IVG müssen die medizinischen Massnahmen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein; im Fall von seltenen Krankheiten wird die Häufigkeit des Auftretens einer Krankheit berücksichtigt. Die Versicherung übernimmt gemäss Art. 14 Abs. 3 IVG keine Kosten für logopädische Massnahmen.”
Liegt die Fortsetzung einer physiotherapeutischen Behandlung nur rein prophylaktisch vor, kann sie nach Art. 14 Abs. 2 IVG als nicht mehr zweckmässig und damit nicht mehr wirtschaftlich beurteilt werden, wenn aus medizinischen Berichten ersichtlich ist, dass ohne die Behandlung nicht überwiegend mit einer konkreten Verschlechterung zu rechnen ist und anderweitige prophylaktische Massnahmen (z.B. betriebenen Sport) sowie eine langjährige Instruktion der Patientin als hinreichende Prophylaxe gelten.
“Aufgrund dieses Berichts ist nicht überwiegend wahrscheinlich erstellt, dass ohne die beantragten Massnahmen mit einer gesundheitlichen Verschlechterung konkret zu rechnen wäre. Vielmehr legten die RAD-Ärzte Dres. med. G.________ und D.________ überzeugend dar, dass der von der Beschwerdeführerin betriebene Sport als hinreichende Prophylaxe vor einer möglichen Verschlechterung des Gesundheitszustandes diene (act. II 89 S. 9; 91 S. 2). Hinzu kommt, dass die im Verfügungszeitpunkt bereits gut 16-jährige Beschwerdeführerin während 15 Jahren in physiotherapeutischer Behandlung stand und demzufolge im Hinblick auf die für den Erhalt der Funktionalität der rechten Schulter und des rechten Arms erforderlichen Vorkehren bestens instruiert sein dürfte. Somit handelt es sich bei der beantragten Fortsetzung der Physiotherapie um eine prophylaktische Massnahme (act. II 89 S. 9; 91 S. 3). Demnach erweist sich eine weitere Gewährung von Physiotherapie als nicht mehr zweckmässig und damit auch nicht mehr als wirtschaftlich im Sinne von Art. 14 Abs. 2 IVG (vgl. E. 2.3.2 vorne).”
“Aufgrund dieses Berichts ist nicht überwiegend wahrscheinlich erstellt, dass ohne die beantragten Massnahmen mit einer gesundheitlichen Verschlechterung konkret zu rechnen wäre. Vielmehr legten die RAD-Ärzte Dres. med. G.________ und D.________ überzeugend dar, dass der von der Beschwerdeführerin betriebene Sport als hinreichende Prophylaxe vor einer möglichen Verschlechterung des Gesundheitszustandes diene (act. II 89 S. 9; 91 S. 2). Hinzu kommt, dass die im Verfügungszeitpunkt bereits gut 16-jährige Beschwerdeführerin während 15 Jahren in physiotherapeutischer Behandlung stand und demzufolge im Hinblick auf die für den Erhalt der Funktionalität der rechten Schulter und des rechten Arms erforderlichen Vorkehren bestens instruiert sein dürfte. Somit handelt es sich bei der beantragten Fortsetzung der Physiotherapie um eine prophylaktische Massnahme (act. II 89 S. 9; 91 S. 3). Demnach erweist sich eine weitere Gewährung von Physiotherapie als nicht mehr zweckmässig und damit auch nicht mehr als wirtschaftlich im Sinne von Art. 14 Abs. 2 IVG (vgl. E. 2.3.2 vorne).”
Bei bestimmten Behandlungsarten (z. B. Aligneuren) kann die Qualifikation des Behandlers die tatsächliche Wirksamkeit der Methode beeinflussen und damit für die Frage der Leistungspflicht nach Art. 14 Abs. 2 IVG von Bedeutung sein. Die Quelle weist darauf hin, dass Aligneure zunehmend auch durch nicht auf Kieferorthopädie spezialisierte Personen angewendet werden, während früher die Wirksamkeit insbesondere bei Anwendung durch erfahrene Kieferorthopäden anerkannt wurde.
“Les directives antérieures à 2022 évoquaient cependant le risque que cette méthode ne soit pratiquée par des personnes insuffisamment qualifiées. Il semble que cette problématique soit devenue davantage présente, puisque dans les directives entrées en vigueur le 1er janvier 2022, l’OFAS constate que les aligneurs sont de plus en plus utilisés comme moyens de traitement orthodontique, y compris par des dentistes sans formation en tant que médecin dentiste spécialiste en orthodontie, et parfois même sur la dentition de lait. Cette situation, certes regrettable, ne permet pas pour autant de nier de manière générale le droit à la prise en charge d’aligneurs à titre de mesures médicales. L’OFAS mentionne dans les directives actuelles qu’il « n’a pas été prouvé scientifiquement qu’il s’agissait d’une méthode de traitement appropriée et économique pour le traitement de situations complexes qui relèvent typiquement de l’AI ». Ce n’est toutefois que l’efficacité d’un traitement qui doit être prouvée selon des méthodes scientifiques (art. 14 al. 2 LAI et 32 al. 1 LAMal), étant précisé que le caractère approprié dépend quant à lui de l’indication médicale dans le cas d’espèce (cf. consid. 3e/bb supra). L’OFAS n’explique par ailleurs pas pourquoi il s’écarte de ce qu’il avait retenu dans ses directives antérieures, à savoir qu’au fil du temps, des orthodontistes expérimentés se sont familiarisés avec la technique des aligneurs, pouvant ainsi effectuer des corrections plus complexes, et qu’il s’agit d’une méthode de traitement généralement reconnue. Il convient également de souligner que l’OFAS n’exclut pas la prise en charge du traitement par aligneurs au motif que son efficacité ne serait pas établie, puisqu’il l’admet exceptionnellement, et à certaines conditions, dans le cas d’infirmités congénitales relevant du ch. 205 OIC-DFI, à savoir en cas de dysplasies dentaires congénitales (cf. ch. 205.8 CMRM). e) L’OFAS n’apporte ainsi aucun élément laissant à penser que le traitement par aligneurs, auparavant reconnu comme étant efficace lorsqu’il est appliqué par un médecin spécialiste en orthodontie, ne le serait plus désormais.”
Nach der Rechtsprechung war die nächtliche Überwachung der Sauerstoffsättigung durch eine medizinische Fachperson bereits durch ein "Kostendach" im Sinne von Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG abgedeckt. Weil die Eltern diese Überwachung jedoch oft selbst übernommen hatten, änderte die IV-Stelle ihre Praxis dahingehend, einen Teil dieses elterlichen Aufwands über den Intensivpflegezuschlag zumindest geringfügig zu vergüten. Das Bundesgericht bezeichnete diese Vergütung als lediglich beschränkten Ausgleich (als "Trinkgeld") und stellte fest, dass die gesetzliche Konzeption keinen höheren Betrag zulasse.
“Die Vorinstanz hat erwogen, anders als sie es noch in ihrem Rückweisungsentscheid vom 27. August 2019 vertreten habe, bemesse sich der Intensivpflegezuschlag am gesamten Zeitaufwand für die Pflege - Behandlungs- und Grundpflege - abzüglich jenes Zeitaufwandes, der über Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG (medizinische Pflegemassnahmen) entschädigt worden sei. Obwohl spätestens seit dem Urteil 9C_46/2017 vom 6. Juni 2017 klar sei, dass die Überwachung der Sauerstoffsättigung durch eine medizinische Fachperson für jede Nacht durch ein "Kostendach" im Sinne des Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG abgedeckt gewesen sei, hätten die Eltern diese Überwachung während der meisten Nächte selbst übernommen. Nach der im Entscheid vom 27. August 2019 vertretenen Auffassung hätte dieser Aufwand der Eltern weder als medizinische Massnahme noch im Rahmen des Intensivpflegezuschlags vergütet werden können. Dieses Ergebnis wäre aber stossend gewesen, worauf die IV-Stelle zu Recht hingewiesen habe. Zwar könne die Entschädigung dieses Aufwands über den Intensivpflegezuschlag nur als "Trinkgeld" qualifiziert werden, indessen lasse die gesetzliche Konzeption keinen höheren Betrag zu. Mit dieser Praxisänderung resultiere wenigstens eine geringfügige Entschädigung. Das bestehende "Kostendach" würde aber die Eltern der Versicherten vollständig von der Überwachung der Sauerstoffsättigung während der Nacht entlasten.”
“Die Vorinstanz hat erwogen, anders als sie es noch in ihrem Rückweisungsentscheid vom 27. August 2019 vertreten habe, bemesse sich der Intensivpflegezuschlag am gesamten Zeitaufwand für die Pflege - Behandlungs- und Grundpflege - abzüglich jenes Zeitaufwandes, der über Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG (medizinische Pflegemassnahmen) entschädigt worden sei. Obwohl spätestens seit dem Urteil 9C_46/2017 vom 6. Juni 2017 klar sei, dass die Überwachung der Sauerstoffsättigung durch eine medizinische Fachperson für jede Nacht durch ein "Kostendach" im Sinne des Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG abgedeckt gewesen sei, hätten die Eltern diese Überwachung während der meisten Nächte selbst übernommen. Nach der im Entscheid vom 27. August 2019 vertretenen Auffassung hätte dieser Aufwand der Eltern weder als medizinische Massnahme noch im Rahmen des Intensivpflegezuschlags vergütet werden können. Dieses Ergebnis wäre aber stossend gewesen, worauf die IV-Stelle zu Recht hingewiesen habe. Zwar könne die Entschädigung dieses Aufwands über den Intensivpflegezuschlag nur als "Trinkgeld" qualifiziert werden, indessen lasse die gesetzliche Konzeption keinen höheren Betrag zu. Mit dieser Praxisänderung resultiere wenigstens eine geringfügige Entschädigung. Das bestehende "Kostendach" würde aber die Eltern der Versicherten vollständig von der Überwachung der Sauerstoffsättigung während der Nacht entlasten. Damit erweise sich die Verfügung vom 26. Mai 2020 im Ergebnis als rechtmässig, auch wenn sie in rechtswidriger Missachtung der verbindlichen Vorgaben im Rückweisungsentscheid vom 27. August 2019 ergangen sei.”
“Die Vorinstanz hat erwogen, anders als sie es noch in ihrem Rückweisungsentscheid vom 27. August 2019 vertreten habe, bemesse sich der Intensivpflegezuschlag am gesamten Zeitaufwand für die Pflege - Behandlungs- und Grundpflege - abzüglich jenes Zeitaufwandes, der über Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG (medizinische Pflegemassnahmen) entschädigt worden sei. Obwohl spätestens seit dem Urteil 9C_46/2017 vom 6. Juni 2017 klar sei, dass die Überwachung der Sauerstoffsättigung durch eine medizinische Fachperson für jede Nacht durch ein "Kostendach" im Sinne des Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG abgedeckt gewesen sei, hätten die Eltern diese Überwachung während der meisten Nächte selbst übernommen. Nach der im Entscheid vom 27. August 2019 vertretenen Auffassung hätte dieser Aufwand der Eltern weder als medizinische Massnahme noch im Rahmen des Intensivpflegezuschlags vergütet werden können. Dieses Ergebnis wäre aber stossend gewesen, worauf die IV-Stelle zu Recht hingewiesen habe. Zwar könne die Entschädigung dieses Aufwands über den Intensivpflegezuschlag nur als "Trinkgeld" qualifiziert werden, indessen lasse die gesetzliche Konzeption keinen höheren Betrag zu. Mit dieser Praxisänderung resultiere wenigstens eine geringfügige Entschädigung. Das bestehende "Kostendach" würde aber die Eltern der Versicherten vollständig von der Überwachung der Sauerstoffsättigung während der Nacht entlasten.”
Die Revision qualifiziert medizinische Eingliederungsmassnahmen nach Art. 14 Abs. 1 IVG (insbesondere ambulant erbrachte medizinische Pflegeleistungen) als Sachleistungen im Sinn des Naturalleistungsprinzips; damit können diese Massnahmen die bisherige Funktion der Geldleistung «Hilflosenentschädigung» teilweise verdrängen.
“IVG-Revision als medizinische (Eingliederungs-) Massnahme (Art. 13 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG) - mithin als Sachleistung (vgl. Art. 14 ATSG) - die Funktion der Geldleistung "Hilflosenentschädigung", die bis dahin erst nach Vollendung des”
“Altersjahr beanspruchbaren medizinischen Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen der Invalidenversicherung (Art. 13 IVG in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG), darunter ambulant erbrachte medizinische Pflegeleistungen (Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG), im Sinn eines normativ verstandenen Naturalleistungsprinzips Sachleistungen (dazu MEYER/REICHMUTH, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 4. Aufl. 2022, N. 3 zu Art. 14 IVG; zur absoluten Priorität der medizinischen Massnahmen der Invalidenversicherung gegenüber den Pflegebeiträgen der Krankenversicherung: Art. 64 Abs. 2 ATSG). Hingegen gilt in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung das Kostenvergütungsprinzip, wonach die versicherte Person Schuldnerin des Leistungserbringers ist (Botschaft vom 16. Februar 2005 zum Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, BBl 2005 2042 Fn. 9; KIESER, ATSG-Kommentar, N. 14 ff. zu Art. 14 ATSG); dies jedenfalls im System des tiers garant (Art. 42 Abs. 1 KVG), aber wohl auch im System des tiers payant (Art. 42 Abs. 2 KVG; EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, N. 1 zu Art. 24 KVG). Auch die Pflegebeiträge der Krankenversicherung sind tarifvertraglich geregelte Kostenvergütungen (vgl.”
Art. 14 Abs. 1 IVG umfasst auch die in Spitälern erbrachten Pflegeleistungen.
“Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG: a. die Behandlungen und die dazugehörenden Untersuchungen, die ambulant oder stationär, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von:”
“Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG: a. die Behandlungen und die dazugehörenden Untersuchungen, die ambulant oder stationär, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von:”
Für Ansprüche, die ab dem 1. Januar 2022 entstehen, sind die in der am 1. Januar 2022 geltenden Fassungen des IVG und der IVV enthaltenen Bestimmungen anzuwenden, wobei dies auch die in diesen Erlassen geregelten Vorschriften zu ambulant erbrachten Pflegeleistungen umfasst.
“Nach den allgemeinen Grundsätzen des intertemporalen Rechts und des zeitlich massgebenden Sachverhalts (statt vieler: BGE 144 V 210 E. 4.3.1; 129 V 354 E. 1 mit Hinweisen) sind daher für Ansprüche ab dem 1. Januar 2022 die Bestimmungen des IVG und diejenigen der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV; SR 831.201) in der ab 1. Januar 2022 geltenden Fassung anwendbar (vgl. etwa Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG i.V.m. Art. 3quinquies IVV und Art. 1 der Verordnung des EDI über ambulant erbrachte medizinische Pflegeleistungen; vgl. auch die Erläuterungen des BSV zur Verordnung des EDI vom”
Zu den medizinischen Massnahmen gehören die vom Arzt selbst erbrachte Behandlung sowie auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalt oder in der Hauspflege vorgenommene Behandlungen und die Abgabe der vom Arzt verordneten Arzneien. Übernommen werden nur notwendige und ärztlich angeordnete Massnahmen, die den WZW‑Kriterien (wirksam, einfach und zweckmässig) entsprechen.
“Als Behandlung eines Geburtsgebrechens gilt jede ärztliche oder ärztlich verantwortete medizinisch-therapeutische Vorkehr zur Besserung oder Erhaltung des Gesundheitszustandes, dies unter Einschluss (regelmässiger) Kontrollen. Der Anspruch auf medizinische Massnahmen gemäss Art. 3 ATSG und Art. 13 IVG entsteht, sobald das Geburtsgebrechen behandlungsbedürftig ist. Damit Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen seitens der IV-Stellen gewährt werden können, müssen diese nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sein und den Eingliederungserfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 1 IVV). Die Invalidenversicherung übernimmt die notwendigen und ärztlich angeordneten medizinischen Massnahmen, welche wirksam, einfach und zweckmässig (WZW-Kriterien) sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_289/2010 vom 6. Dezember 2010, E. 2.1). Die medizinischen Massnahmen umfassen die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien (Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG), und die Abgabe der vom Arzt verordneten Arzneien (Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG, vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_541/2018 vom 10. April 2019, E. 3.2.). 4. 4.1. 4.1.1. Erhält die Invalidenversicherung die Anmeldung einer versicherten Person zum Bezug von medizinischen Leistungen aufgrund eines Geburtsgebrechens, so erlässt sie nach Abklärung des medizinischen”
“Als Behandlung eines Geburtsgebrechens gilt jede ärztliche oder ärztlich verantwortete medizinisch-therapeutische Vorkehr zur Besserung oder Erhaltung des Gesundheitszustandes, dies unter Einschluss (regelmässiger) Kontrollen. Der Anspruch auf medizinische Massnahmen gemäss Art. 3 ATSG und Art. 13 IVG entsteht, sobald das Geburtsgebrechen behandlungsbedürftig ist. Damit Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen seitens der IV-Stellen gewährt werden können, müssen diese nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sein und den Eingliederungserfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 1 IVV). Die Invalidenversicherung übernimmt die notwendigen und ärztlich angeordneten medizinischen Massnahmen, welche wirksam, einfach und zweckmässig (WZW-Kriterien) sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_289/2010 vom 6. Dezember 2010, E. 2.1). Die medizinischen Massnahmen umfassen die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien (Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG), und die Abgabe der vom Arzt verordneten Arzneien (Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG, vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_541/2018 vom 10. April 2019, E. 3.2.). 4. 4.1. 4.1.1. Erhält die Invalidenversicherung die Anmeldung einer versicherten Person zum Bezug von medizinischen Leistungen aufgrund eines Geburtsgebrechens, so erlässt sie nach Abklärung des medizinischen”
Gemäss Art. 2 Abs. 1 IVV gehören unter anderem psychotherapeutische Vorkehren zu den medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 12 IVG; dies wird in der Rechtsprechung auch im Zusammenhang mit Art. 14 Abs. 1 IVG erwähnt.
“Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG die Behandlung, die vom Arzt oder von der Ärztin selbst oder auf ihre Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird (lit. a), mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien sowie die Abgabe der vom Arzt oder der Ärztin verordneten Arzneien (lit. b). Als medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 12 IVG gelten gemäss Art. 2 Abs. 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) unter anderem psychotherapeutische Vorkehren.”
Vorkehren, deren Durchführung keine medizinische Berufsqualifikation erfordert (z. B. tägliche Krankenpflege, Grundpflege oder einfache hauspflegerische Verrichtungen), gelten nicht als medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 14 Abs. 1 IVG. Solche Leistungen können jedoch gegebenenfalls Ansprüche auf eine Hilflosenentschädigung und auf einen Intensivpflegezuschlag begründen.
“Beim Entscheid über die Gewährung von ärztlicher Behandlung in Anstalts- oder Hauspflege ist auf den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin und auf die persönlichen Verhältnisse der versicherten Person in angemessener Weise Rücksicht zu nehmen (Art. 14 Abs. 3 IVG). Als medizinische Massnahmen im Sinne dieser Bestimmung gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). Nicht zu den medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 2 Abs. 3 GgV gehört die tägliche Krankenpflege, weil ihr kein therapeutischer Charakter im eigentlichen Sinn zukommt. Nicht zu den medizinischen Massnahmen im genannten Sinn zählt eine Vorkehr – auch lebenserhaltender Art –, wenn eine medizinisch nicht geschulte Person in der Lage ist (oder dazu angeleitet werden kann), sie vorzunehmen (BGE 136 V 209 E. 7 mit Hinweisen). Bei Hauspflege vorgenommene Vorkehren, deren Durchführung keine medizinische Berufsqualifikation erfordert, stellen keine medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 13 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG und Art. 2 Abs. 3 GgV dar, sondern begründen gegebenenfalls einen Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung und auf einen Intensivpflegezuschlag (Urteil 9C_310/2020 vom 13. Oktober 2020, E. 3.1.2 mit Hinweisen).”
“In der Beschwerde wird vorab geltend gemacht, die Invalidenversicherung sei nach der gesetzlichen Konzeption für alle zur Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendigen Massnahmen leistungspflichtig, und es sei nicht nachvollziehbar, weshalb Pflegeleistungen als Teil der medizinischen Behandlung nicht zu den versicherten Massnahmen zählen sollen. Diesem Vorbringen ist entgegenzuhalten, dass das Gesetz (Art. 13 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG) ausdrücklich vorsieht, dass unter dem Titel der medizinischen Massnahmen lediglich Anspruch auf die Behandlung besteht, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung hin durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird. Damit gehören die Vorkehren, welchen kein therapeutischer Charakter zukommt, wie dies bei der hier streitigen täglichen Krankenpflege der Fall ist, nicht zu den zulasten der Invalidenversicherung gehenden medizinischen Massnahmen (sondern begründen allenfalls einen Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung und einen Intensivpflegezuschlag; vgl. vorstehende E. 3.2 in fine). Dieser im Gesetz vorgenommenen Differenzierung trägt die vom Beschwerdeführer kritisierte Praxis Rechnung. Im Übrigen hat das Bundesgericht wiederholt bestätigt, dass die nach Massgabe der medizinischen Berufsqualifikation vorgenommene Differenzierung rechtmässig ist und es eine sachlich begründete und zulässige Anspruchsvoraussetzung darstellt, für bestimmte Leistungen berufliche Anforderungen zu verlangen (vgl.”
“1 LAI prévoit que les mesures médicales comprennent le traitement entrepris dans un établissement hospitalier ou à domicile par le médecin ou, sur ses prescriptions, par le personnel paramédical, à l'exception de la logopédie et de la thérapie psychomotrice (let. a) et les médicaments ordonnés par le médecin (let. b). b) A teneur de l’art. 26bis al. 1 LAI, l’assuré peut choisir librement le personnel paramédical, les établissements et les ateliers ou encore les entreprises présentes sur le marché ordinaire du travail qui mettent en œuvre des mesures de réadaptation et les fournisseurs de moyens auxiliaires, pour autant qu’ils satisfassent aux prescriptions cantonales et aux exigences de l’assurance. c) Il découle de ces dispositions qu'une prescription médicale est nécessaire pour les mesures médicales fournies par un agent du personnel paramédical. Cette exigence implique qu'un médecin ordonne le traitement en cause, en assume la responsabilité et en surveille l'application ; il n'y a pas prescription médicale lorsque le médecin se contente d'adresser un patient chez un autre fournisseur de prestations (TFA I 174/03 précité consid. 6.1). d) La jurisprudence précise que ne peuvent être qualifiées de personnel paramédical au sens de l'art. 14 al. 1 LAI que les personnes qui, comme les physiothérapeutes, les logopédistes et les chiropraticiens reconnus etc., disposent d'une formation spécifique appropriée et exercent leur profession selon les dispositions cantonales dans chaque cas particulier (TFA I 174/03 précité consid. 5.2 et jurisprudence citée). e) Le Tribunal fédéral a par ailleurs jugé que les dispositions en vue de soins à domicile, dont la mise en œuvre ne nécessite pas de qualifications professionnelles du point de vue médical, ne constituent pas des mesures médicales au sens de l'art. 13 al. 1 LAI en relation avec l'art. 14 al. 1, let. a, LAI et l'art. 2 al. 3 OIC, mais elles ouvrent le droit, le cas échéant, à une allocation pour impotent et à un supplément pour soins intenses (ATF 136 V 209 consid. 7 et 10, en particulier 10.2 in fine). 6. a) En l’espèce, il est incontesté que le recourant souffre de sévères troubles du sommeil depuis novembre 2019, ainsi que l’a attesté la Dre H.________, notamment dans le certificat établi le 9 novembre 2020.”
Nach Art. 14 Abs. 1 IVG zählen zu den medizinischen Massnahmen auch ärztliche Behandlungen und von Ärzten angeordnete Leistungen durch medizinische Hilfspersonen; logopädische und psychomotorische Therapien werden dabei als Ausnahme genannt.
“Die medizinischen Massnahmen umfassen nach Art. 14 Abs. 1 IVG die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien, sowie die Abgabe der vom Arzt verordneten Arzneien. Erfolgt die ärztliche Behandlung in einer Kranken- oder Kuranstalt, so hat der Versicherte überdies Anspruch auf Unterkunft und Verpflegung in der allgemeinen Abteilung (Abs. 2). In der ab 1. Januar 2022 gültigen Fassung konkretisiert Art. 14 Abs. 1 IVG die Harmonisierung von IV und obligatorischer Krankenpflegeversicherung (vgl. BBl 2017 2651). Die Bestimmung zählt die Leistungen abschliessend auf und nennt unter anderem die Behandlungen und die dazugehörigen Untersuchungen, die ambulant oder stationär von Ärztinnen oder Ärzten durchgeführt werden oder von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag einer Ärztin oder eines Arztes Leistungen erbringen, oder medizinische Pflegeleistungen, die ambulant erbracht werden.”
“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten nach Art. 2 Abs. 3 der Verordnung vom 9. Dezember 1985 über Geburtsgebrechen (GgV; SR 831.232.21; hier anwendbar und in Kraft gestanden bis 31. Dezember 2021) sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben. Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien (lit.”
“Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen. Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden (Art. 13 Abs. 2 Satz 1 IVG). Dies ist, gestützt auf den Verweis in Art. 3 IVV, in der GgV und ihrem Anhang erfolgt. Gemäss Art. 2 Abs. 3 GgV gelten als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben. Die medizinischen Massnahmen umfassen die Behandlung, die von der Ärztin oder vom Arzt selbst oder auf ihre respektive seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien (Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG), und die Abgabe der ärztlich verordneten Arzneien (Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG).”
Art. 14 Abs. 1 IVG umfasst die medizinischen Massnahmen zur Behandlung (u. a.) von Geburtsgebrechen: ambulante und stationäre Behandlungen sowie die in Spital erbrachten Pflegeleistungen; medizinische Pflegeleistungen ambulant; ärztlich oder — unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen — von Chiropraktorinnen und Chiropraktoren verordnete Analysen, Arzneimittel und Hilfsmittel; ärztlich durchgeführte oder angeordnete Massnahmen der medizinischen Rehabilitation; den Spitalaufenthalt entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung; und medizinisch notwendige Transportkosten. Bei Geburtsgebrechen erlischt der Anspruch am Ende des Monats, in dem die versicherte Person das 20. Altersjahr vollendet hat.
“Bei diesen kann erst dann von Behandlungs- oder Kontrollbedürftigkeit gesprochen werden, wenn erstmals Anzeichen des Beschwerdebildes vorhanden sind oder wenn Standarduntersuchungen auf das Bestehen eines Geburtsgebrechens hinweisen (vgl. Ulrich Meyer/Marco Reichmuth, a.a.O., Art. 13 N 9 f. mit Verweis auf Urteil des EVG I 372/95 vom 29. Februar 1996). Der Anspruch auf Behandlung eines Geburtsgebrechen erlischt am Ende des Monats, in dem die versicherte Person das 20. Altersjahr vollendet hat (Art. 3ter Abs. 2 IVV). 3.2. Gemäss Art. 13 Abs. 2 IVG werden medizinische Massnahmen nach Absatz 1 für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden gewährt, die fachärztlich diagnostiziert sind (lit. a), die Gesundheit beeinträchtigen (lit. b), einen bestimmten Schweregrad aufweisen (lit. c), eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern (lit. d) und mit medizinischen Massnahmen nach Artikel 14 behandelbar sind (lit. e). 3.3. Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG die Behandlungen und die dazugehörenden Untersuchungen, die ambulant oder stationär, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Ärztinnen oder Ärzten, Chiropraktorinnen oder Chiropraktoren und Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag einer Ärztin oder eines Arztes beziehungsweise einer Chiropraktorin oder eines Chiropraktors Leistungen erbringen (lit. a Ziff. 1-3), medizinische Pflegeleistungen, die ambulant erbracht werden (lit. b), die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktorinnen oder Chiropraktoren verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (lit. c), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (lit. d), den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (lit. e), die Leistung der Apothekerinnen und Apotheker bei der Abgabe von nach Buchstabe c verordneten Arzneimitteln (lit. f) und die medizinisch notwendigen Transportkosten (lit.”
“Altersjahr An- spruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen. Die medizinischen Massnah- men umfassen die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anord- nung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vor- genommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotori- schen Therapien (Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG) sowie die Abgabe der vom Arzt verordneten Arzneien (Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG). Gemäss Art. 1 Abs. 2 der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV; SR 831.232.21) sind die Ge- burtsgebrechen in der Liste im Anhang aufgeführt. Ziff. 247 des Anhangs der GgV nennt als Geburtsgebrechen das Syndrom der hyalinen Membra- nen.”
Art. 14 Abs. 1 IVG umfasst ärztliche Behandlungen, die der Arzt selbst erbringt oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Spital- oder Hauspflege durchführen lässt, sowie die Abgabe vom Arzt verordneter Arzneimittel.
“La question de savoir si un thorax en entonnoir exige une opération doit être évaluée du point de vue médico-scientifique par un spécialiste compétent et non à l’aune de considérations psychologiques ou esthétiques (TFA I 693/02 du 10 février 2003 consid. 3.1.4 et 3.3 ; cf. également Michel Valterio, Commentaire de la loi sur l’assurance-invalidité, Genève/Zurich/Bâle 2018, n° 20 ad art. 13 LAI). d) Sur le plan temporel, si l’infirmité doit exister à la naissance, le moment où elle est reconnue comme telle n’est pas déterminant (art. 3 al. 1 et 3 RAI). Celle-ci tombe donc également sous le coup de l’art. 13 LAI lorsqu’elle n’était pas reconnaissable à la naissance accomplie, mais que plus tard, apparaissent des symptômes nécessitant un traitement, symptômes dont la présence permet de conclure qu’une infirmité congénitale ou que les éléments présidant à son émergence existaient déjà à la naissance accomplie (ATF 120 V 89 consid. 3 ; TF 9C_635/2017 du 5 avril 2018 consid. 4.1). e) Selon l’art. 14 al. 1 LAI, les mesures médicales comprennent notamment : - les traitements et examens liés à ces traitements qui sont dispensés sous forme ambulatoire ou en milieu hospitalier ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens ou des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (let. a) ; - les prestations de soins fournies sous forme ambulatoire (let. b) ; - les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien (let. c) ; et - le séjour à l’hôpital correspondant au standard de la division commune (let. e). 4. a) Les décisions et les décisions sur opposition formellement passées en force sont soumises à révision si la personne assurée ou l’assureur découvre subséquemment des faits nouveaux importants ou trouve des nouveaux moyens de preuve qui ne pouvaient être produits auparavant (révision procédurale ; art.”
“Altersjahr An- spruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen. Die medizinischen Massnah- men umfassen die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anord- nung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vor- genommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotori- schen Therapien (Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG) sowie die Abgabe der vom Arzt verordneten Arzneien (Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG). Gemäss Art. 1 Abs. 2 der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV; SR 831.232.21) sind die Ge- burtsgebrechen in der Liste im Anhang aufgeführt. Ziff. 247 des Anhangs der GgV nennt als Geburtsgebrechen das Syndrom der hyalinen Membra- nen.”
Fehlt eine medizinisch adäquate Alternative, kann auch eine kostenintensive Spezialtherapie als wirksam und zweckmässig anerkannt und damit übernommen werden; die Prüfung der Wirtschaftlichkeit kann in solchen Einzelfällen zurücktreten.
“L’appareillage avait ainsi dû être enlevé d’urgence pour ne pas risquer la perte des quatre incisives supérieures. Il a précisé que ce traitement ne pouvait être repris sous aucun prétexte, au risque de mettre en péril ces dents. Pour minimiser ce risque, la seule alternative était un traitement avec des gouttières. Dans la mesure où celles-ci sont portées environ 20h par jour et enlevées pour manger, les forces provoquées sont intermittentes, ce qui réduit le risque de raccourcissement des racines des dents. Il résulte des rapports motivés du Dr C.________ que le seul traitement approprié de l’infirmité congénitale est en l’occurrence un traitement par aligneurs, plus spécifiquement un traitement par gouttières Invisalign. Faute d’alternative, on ne saurait refuser la prise en charge de ce traitement, estimé à 8'000 fr., au motif qu’il ne serait pas économique. f) En définitive, il se justifie de reconnaître qu’au vu des circonstances particulières du cas présent, un traitement par gouttières est une mesure qui répond aux critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité au sens de l’art. 14 al. 2 LAI. La recourante a dès lors droit à la prise en charge de cette mesure pour le traitement de l’infirmité congénitale dont elle souffre, en application de l’art. 13 al. 1 LAI. 5. a) Le recours est par conséquent admis. La décision rendue par l’OAI le 25 mars 2022 est réformée en ce sens que la recourante a droit à la prise en charge d’un traitement par gouttières dans le cadre de sa micromandibulie congénitale (ch. 208 OIC-DFI). b) La procédure de recours en matière de contestations portant sur l’octroi ou le refus de prestations de l’assurance-invalidité est soumise à des frais de justice (art. 69 al. 1bis LAI). Il convient de les fixer à 400 fr. et de les mettre à la charge de la partie intimée, vu l’issue du litige. c) Il n’y a pas lieu d’allouer des dépens, la partie recourante ayant procédé sans mandataire qualifié (ATF 127 V 205 consid. 4b). Par ces motifs, le juge unique prononce : I. Le recours est admis. II. La décision rendue le 25 mars 2022 par l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud est réformée en ce sens que A.”
Bei der Entscheidung über die Gewährung ärztlicher Behandlung in Anstalts- oder Hauspflege ist dem Vorschlag des behandelnden Arztes bzw. der behandelnden Ärztin sowie den persönlichen Verhältnissen der versicherten Person in angemessener Weise Rechnung zu tragen.
“sowie die Abgabe der vom Arzt oder der Ärztin verordneten Arzneien (lit. b). Beim Entscheid über die Gewährung von ärztlicher Behandlung in Anstalts- oder Hauspflege ist auf den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin und auf die persönlichen Verhältnisse der versicherten Person in angemessener Weise Rücksicht zu nehmen (Art. 14 Abs. 3 IVG). Der Anspruch umfasst ferner die erforderlichen Behandlungsgeräte (BGE 109 V 166).”
“sowie die Abgabe der vom Arzt oder der Ärztin verordneten Arzneien (lit. b). Beim Entscheid über die Gewährung von ärztlicher Behandlung in Anstalts- oder Hauspflege ist auf den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin und auf die persönlichen Verhältnisse der versicherten Person in angemessener Weise Rücksicht zu nehmen (Art. 14 Abs. 3 IVG).”
Bei seltenen Krankheiten ist die geringe Häufigkeit des Auftretens bei der Beurteilung des Nachweises der Wirksamkeit zu berücksichtigen. Dies erlaubt eine an die Seltenheit angepasste Beurteilung des Evidenzgrades und damit eine gewisse Flexibilisierung der Anforderungen an den Wirksamkeitsnachweis.
“Der Umfang der medizinischen Massnahmen und die Voraussetzungen für die Leistungsübernahme richten sich nach Art. 14 IVG. Gemäss Art. 14 Abs. 2 IVG müssen die medizinischen Massnahmen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein; im Fall von seltenen Krankheiten wird die Häufigkeit des Auftretens einer Krankheit berücksichtigt. Die Versicherung übernimmt gemäss Art. 14 Abs. 3 IVG keine Kosten für logopädische Massnahmen.”
“Medizinische Massnahmen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (sog. WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein; im Fall von seltenen Krankheiten wird die Häufigkeit des Auftretens einer Krankheit berücksichtigt (Art. 14 Abs. 2 IVG). Wirksam ist eine medizinische Leistung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen. Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der Behandlung voraus. Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist. Zweckmässigkeit versteht sich demnach als angemessene Eignung im Einzelfall. Schliesslich setzt die Wirtschaftlichkeit die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (BGE 145 V 116 E. 3.2.1-3.2.3 S. 120; vgl. Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Hans-Ulrich Stauffer und Basile Cardinaux [Hrsg.], 2. Aufl. 2018, Art. 32 N.”
“2 LAI signifie une affection dont l’évolution peut être influencée favorablement par les mesures médicales visées à l’art. 14 LAI pour le traitement de l’infirmité congénitale (art. 3 al. 1 let. h RAI). Selon l’art. 14 al. 1 LAI, les mesures médicales comprennent notamment : a. les traitements et examens liés à ces traitements qui sont dispensés sous forme ambulatoire ou en milieu hospitalier ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins (ch. 1), des chiropraticiens (ch. 2) ou des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (ch. 3) ; b. les prestations de soins fournies sous forme ambulatoire ; c. les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien. e) Les mesures médicales doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques ; dans le cas des maladies rares, la fréquence de l’apparition d’une maladie est prise en considération (art. 14 al. 2 LAI). aa) D’après la jurisprudence applicable dans le domaine de l’assurance-maladie sociale, laquelle s’applique également aux mesures médicales de l’assurance-invalidité (ATF 123 V 53 consid. 2b/cc ; TF 9C_648/2014 du 3 mars 2015 consid. 2.1), une prestation est efficace lorsqu’il est démontré selon des méthodes scientifiques qu’elle permet d’obtenir le résultat diagnostique ou thérapeutique recherché (ATF 145 V 116 consid. 3.2.1 ; 139 V 135 consid. 4.4.1 ; cf. art. 32 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). bb) L’adéquation d’une mesure s’examine sur la base de critères médicaux. L’examen consiste à évaluer, en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou avec la solution consistant à renoncer à toute mesure. Est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique (ATF 145 V 116 consid.”
Art. 14 Abs. 3 IVG sieht vor, dass die IV keine Kosten für logopädische Massnahmen übernimmt. Nach der Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgaben zwischen Bund und Kantonen (NFA) sind Logopädie und weitere pädagogische bzw. Sonderschulmassnahmen (u.a. schulische/klinische Heilpädagogik, Psychomotorik, Früherziehung, sozialpädagogische Massnahmen) seit dem 1. Januar 2008 in die Zuständigkeit der Kantone übergegangen.
“Die IV übernimmt keine logopädischen Massnahmen (vgl. Art. 14 Abs. 3 IVG), da alle Sonderschulmassnahmen und pädagogischen Massnahmen (u.a. auch psychomotorische Therapien) durch die Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgaben zwischen Bund und Kantonen (NFA) vom 1. Januar 2008 in die alleinige Verantwortung der Kantone übergegangen sind (Botschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [Weiterentwicklung der IV] vom 15. Februar 2017 [BBl 2017 2651 f.]). Hierzu gehören neben der Logopädie und den Sonderschulmassnahmen weitere pädagogische Massnahmen wie die schulische und klinische Heilpädagogik, die Psychomotorik, die Früherziehung sowie sozialpädagogische Massnahmen (vgl. Rz. 1026 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherungen über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der IV [KSME]).”
Findet gleichzeitig ein Anspruch auf Langzeitüberwachung statt, ist für Kinderspitex-Leistungen die im IV‑Rundschreiben Nr. 394 vom 12. Dezember 2019 festgelegte Berechnungsregelung zur Höhe des Intensivpflegezuschlags anzuwenden (Bezug zu Art. 14 IVG in Verbindung mit Art. 13 IVG).
Bei therapeutischer (stufenweiser) Wiedereingliederung können begleitende Massnahmen wie Anpassungen des Arbeitsplatzes oder der Aufgabenverteilung angezeigt sein; im konkreten Fall wurden etwa vereinfachte Aufgaben und eine schrittweise Erhöhung des Pensums vorgesehen.
“L’assurée envisageait une reprise thérapeutique à 20% dès le 1er septembre 2020. e. Selon un rapport d’évaluation IP (intervention précoce) établi par la division de réadaptation professionnelle de l’OAI le 9 septembre 2020, l’assurée était en incapacité de travail à 100% depuis le 21 mars 2019, avec une reprise thérapeutique à compter du 15 septembre 2020. Dans un premier temps, l’assurée était en incapacité de travail partielle (50%). Durant cette période, elle avait indiqué avoir travaillé plus qu’elle ne l’aurait dû avant que sa responsable lui dise d’arrêter. Elle avait suivi des séances de Mindfullness qui avaient eu un effet positif. Elle avait été cheffe durant plusieurs années, mais avait dû laisser le management en 2018, car à la fin elle travaillait même le week-end. Elle vivait une période difficile également dans sa sphère privée. Une reprise progressive de son activité était prévue dès le 15 septembre 2020 (deux demi-journées). Des mesures d’accompagnement seraient envisageables ainsi que des mesures de réinsertion, selon l’art. 14 LAI. f. Le 2 octobre 2020, le service de réadaptation a noté, suite à un contact avec l’assurée, que celle-ci avait effectué deux matinées par semaine comme prévu. Cela se passait bien, elle avait de l’enthousiasme, mais sentait quand même la fatigue et s’accordait des siestes l’après-midi. Au niveau des tâches, des dossiers simples lui seraient attribués à un taux de 10%, pour qu’elle ne soit pas confrontée à des situations trop complexes. Une augmentation progressive avait été évoquée pour la fin de l’année. g. Selon une note de travail IP du 30 octobre 2020, depuis le 15 septembre 2020 l’assurée effectuait une reprise thérapeutique à 20%. Actuellement, malgré une certaine fatigue parfois encore présente, tout se passait bien et elle envisageait de tenter une augmentation à 30%. h. Selon les indications relatives à la grande indemnité journalière transmises le 5 février 2021 par la division de réadaptation professionnelle à la caisse, il était demandé à cette dernière de calculer la prestation en espèces, d’établir la décision et de l’envoyer à l’assurée.”
Als medizinische Massnahmen im Sinn von Art. 14 Abs. 1 IVG gelten nur solche Behandlungen, die notwendigerweise vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen vorgenommen werden müssen. Vorkehren, deren Durchführung keine medizinische Berufsqualifikation erfordert (insbesondere grundpflegerische oder durch Laien mit oder ohne Anleitung ausführbare Tätigkeiten), gehören nicht zu den medizinischen Massnahmen. Solche nichttherapeutischen Pflege- und Betreuungsleistungen können jedoch allenfalls Ansprüche wie eine Hilflosenentschädigung oder einen Intensivpflegezuschlag begründen.
“Die Vorinstanz hat die gesetzlichen Grundlagen betreffend den Anspruch auf medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung (Art. 12 bis 14 IVG) und die Rechtsprechung zur Kostenübernahme der Leistungen der Kinderspitex (BGE 136 V 209 E. 7-10; vgl. statt vieler auch Urteil 9C_511/2022, 9C_516/2022 vom 23. August 2023 E. 5.2 mit Hinweise) richtig dargelegt. Darauf wird verwiesen. Zu betonen ist Folgendes: Bei Geburtsgebrechen sieht die Invalidenversicherung Leistungen sowohl für die eigentliche therapeutische Behandlung im Sinne von Art. 2 Abs. 3 GgV (in Kraft bis 31. Dezember 2021) als auch für die nichttherapeutische Pflege und Betreuung vor. Die therapeutische Behandlung wird durch medizinische Massnahmen nach Art. 13 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG abgedeckt. Darunter fallen nur Vorkehren, welche notwendigerweise durch den Arzt oder - auf seine Anordnung - durch medizinische Hilfspersonen vorzunehmen sind, nicht aber solche, welche (mit oder ohne Anleitung) durch Personen ohne medizinische Spezialausbildung durchgeführt werden können. Die nichttherapeutische Pflege und Betreuung kann nicht unter dem Titel der medizinischen Massnahmen übernommen werden, aber unter Umständen einen Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung und einen Intensivpflegezuschlag begründen (BGE 136 V 209 E. 7-10; Urteile 9C_511/2022, 9C_516/2022 vom 23. August 2023 E. 5.2; 9C_772/2020 vom 15. März 2021 E. 3.2, 9C_310/2020 vom 13. Oktober 2020 E. 3.1.2, 9C_88/2020 vom 8. Juli 2020 E. 5.2 und 9C_95/2020 vom 16. April 2020 E. 4.2; vgl. auch MEYER/REICHMUTH, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung [IVG], 4. Aufl. 2022, N. 4 und 10 zu Art. 14 IVG).”
“BGE 140 V 41, 44 E. 6.3.1 mit Hinweisen) sind die Bestimmungen des ATSG, des IVG, der Verordnung vom 17. Januar 1961 (IVV; SR 831.201) und der GgV in der bis Ende 2021 geltenden Fassung anwendbar. Sie werden im Folgenden jeweils in dieser Version wiedergegeben, zitiert und angewendet. 3.2. Gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Laut Art. 1 GgV gelten als Geburtsgebrechen im Sinne von Art 13 IVG Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen (Abs. 1 Satz 1). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt (Abs. 2 Satz 1). 3.3. 3.3.1. Gemäss Art. 2 Abs. 3 GgV gelten als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben. Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien (lit. a). Es geht somit um eine therapeutische Behandlung, die durch medizinische Massnahmen nach Art. 13 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG abgedeckt wird. Darunter fallen nur Vorkehren, welche notwendigerweise durch den Arzt oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen vorzunehmen sind, nicht aber solche, welche (mit oder ohne Anleitung) durch Personen ohne medizinische Spezialausbildung durchgeführt werden können. Die nichttherapeutische Pflege und Betreuung kann nicht unter dem Titel der medizinischen Massnahmen übernommen werden, aber unter Umständen einen Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung und einen Intensivpflegezuschlag begründen (BGE 136 V 209 E. 7-10 S. 211 ff., vgl. auch die Urteile des Bundesgerichts 9C_773/2020 vom 15. März 2021 E. 3.”
“Im Urteil 8C_81/2010 vom 7. Juli 2010 (BGE 136 V 209) hat das Bundesgericht entschieden, dass bei Hauspflege vorgenommene Vorkehren, deren Durchführung keine medizinische Berufsqualifikation erfordert, keine medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 13 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG und Art. 2 Abs. 3 GgV darstellen, sondern gegebenenfalls einen Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung und auf einen Intensivpflegezuschlag begründen (E. 11.2, nicht publ. in: BGE 136 V 209, aber in: SVR 2011 IV Nr. 21 S. 56). Im Urteil 8C_517/2011 vom 2. April 2012 hat das Bundesgericht sodann dargelegt, dass die nach Massgabe der medizinischen Berufsqualifikation vorgenommene Differenzierung bzw. das ihr zugrunde liegende Kriterium der notwendigen medizinischen Berufsqualifikation innerhalb des IV-Leistungssystems rechtmässig sei. Dass für bestimmte Leistungen berufliche Anforderungen erfüllt sein müssten, sei eine sachlich begründete, in verschiedenen Bereichen des Sozialversicherungsrechts übliche und zulässige Anspruchsvoraussetzung (vgl. E. 2.3.2). Mit Urteil 8C_229/2018 vom 28. Januar 2019 wurde daran festgehalten, dass nur Vorkehren, welche notwendigerweise durch die Ärztin oder den Arzt respektive - auf ihre oder seine Anordnung hin - durch medizinische Hilfspersonen vorzunehmen seien, als medizinische Massnahmen im Sinne von Art.”
Für Ansprüche ab dem 1. Januar 2022 sind die in dieser Fassung geltenden Bestimmungen des IVG und der IVV massgeblich. Die medizinischen Massnahmen nach Art. 14 Abs. 1 IVG sind als Sachleistungen/Naturalleistungen zu verstehen und haben gegenüber den Pflegebeiträgen der Krankenversicherung Vorrang (vgl. Art. 64 Abs. 2 ATSG). Die Krankenversicherung folgt dem Kostenvergütungsprinzip.
“Nach den allgemeinen Grundsätzen des intertemporalen Rechts und des zeitlich massgebenden Sachverhalts (statt vieler: BGE 144 V 210 E. 4.3.1; 129 V 354 E. 1 mit Hinweisen) sind daher für Ansprüche ab dem 1. Januar 2022 die Bestimmungen des IVG und diejenigen der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV; SR 831.201) in der ab 1. Januar 2022 geltenden Fassung anwendbar (vgl. etwa Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG i.V.m. Art. 3quinquies IVV und Art. 1 der Verordnung des EDI über ambulant erbrachte medizinische Pflegeleistungen; vgl. auch die Erläuterungen des BSV zur Verordnung des EDI vom”
“Altersjahr beanspruchbaren medizinischen Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen der Invalidenversicherung (Art. 13 IVG in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG), darunter ambulant erbrachte medizinische Pflegeleistungen (Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG), im Sinn eines normativ verstandenen Naturalleistungsprinzips Sachleistungen (dazu MEYER/REICHMUTH, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 4. Aufl. 2022, N. 3 zu Art. 14 IVG; zur absoluten Priorität der medizinischen Massnahmen der Invalidenversicherung gegenüber den Pflegebeiträgen der Krankenversicherung: Art. 64 Abs. 2 ATSG). Hingegen gilt in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung das Kostenvergütungsprinzip, wonach die versicherte Person Schuldnerin des Leistungserbringers ist (Botschaft vom 16. Februar 2005 zum Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, BBl 2005 2042 Fn. 9; KIESER, ATSG-Kommentar, N. 14 ff. zu Art. 14 ATSG); dies jedenfalls im System des tiers garant (Art. 42 Abs. 1 KVG), aber wohl auch im System des tiers payant (Art. 42 Abs. 2 KVG; EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, N. 1 zu Art. 24 KVG). Auch die Pflegebeiträge der Krankenversicherung sind tarifvertraglich geregelte Kostenvergütungen (vgl.”